Artroza jest poważną chorobą charakteryzującą się rozwojem procesu niszczącego w tkance chrzęstnej stawu. Dość często choroba dotyczy okolicy stawu skokowego, a przy braku odpowiedniego leczenia może spowodować całkowity zanik chrząstki i unieruchomienie stawu.
Ważne jest, aby niezwłocznie zwrócić się o pomoc do lekarza, który zaleci kompleksowe leczenie. Oprócz stosowania leków szczególnie skuteczne są ćwiczenia lecznicze na artrozę stawu skokowego.
Istota i przyczyny choroby
W przypadku artrozy stawu skokowego tkanka chrzęstna staje się cieńsza, a w szczególnie ciężkich przypadkach ulega całkowitemu zużyciu. Wraz z postępem choroby pojawia się intensywny ból, przez co pacjent świadomie lub z powodu niemożności poruszania nogą zwykle ogranicza swój ruch. Efektem tego jest jeszcze większe odkształcenie złącza.
Artroza najczęściej dotyka osoby starsze, choć chorobę często diagnozuje się u osób młodych. Rozwój patologii może wystąpić z różnych powodów:
- zmiany spowodowane wiekiem pacjenta;
- genetyczne predyspozycje;
- szkoda;
- zaburzenie metaboliczne;
- hipotermia;
- zaburzenia krążenia krwi;
- cukrzyca;
- otyłość.
Artroza powoduje duży dyskomfort. Najczęściej pacjentowi dokucza ból, który początkowo jest ledwo zauważalny i pojawia się jedynie podczas chodzenia i biegania. W miarę jak choroba postępuje do poważniejszego stadium, ból nasila się i zaczyna pojawiać się nawet w spokojnym stanie. Występuje uczucie sztywności, a z biegiem czasu - deformacja pozycji stopy. Wszystko to zakłóca aktywność fizyczną, prawidłowy ruch i znacząco pogarsza jakość życia pacjenta.
Diagnostyka i leczenie choroby
Podczas wizyty u lekarza ortopeda (lub chirurg) zbierze wywiad i zbada, czy nie występują choroby dziedziczne oraz urazy doznane w dzieciństwie. Istotną rolę w diagnostyce odgrywają skargi pacjenta oraz opis charakteru bólu i czasu jego trwania.
Aby potwierdzić diagnozę, lekarz zleci wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, czasami konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego, USG lub badania krwi, które pomogą wykryć obecność procesu zapalnego.
Po dokładnym przestudiowaniu wyników badań specjalista zaleci leczenie, w którym główną rolę odgrywają leki.
Jednak ze względu na specyfikę choroby terapia musi być kompleksowa: wyłącznie lecznicze podejście do leczenia może nie dać pozytywnego efektu, chyba że pacjent zmieni dietę i zacznie wykonywać ćwiczenia terapeutyczne.
Fizjoterapia
Pomimo tego, że ruchy przy artrozie powodują trudności, konieczna jest terapia ruchowa. Gimnastyka pomaga wzmocnić pozytywne efekty metod terapeutycznych. Zaletą jest to, że specjalne ćwiczenia możesz wykonywać samodzielnie w domu, po uprzedniej konsultacji z lekarzem.
Zasady wykonywania terapii ruchowej
Zanim zaczniesz ćwiczyć fizjoterapię, musisz poznać następujące zasady:
- Nie można uprawiać gimnastyki, gdy choroba jest w ostrej fazie, szczególnie jeśli proces zapalny rozpoczął się od artrozy i pojawił się obrzęk kostki. Ćwiczenia można rozpocząć po zakończeniu kuracji lekami przeciwzapalnymi.
- Kobiety w okresie menstruacji, pacjentki z podwyższoną temperaturą ciała lub w okresie rehabilitacji pooperacyjnej powinny unikać ćwiczeń.
- Nie należy od razu rozpoczynać wykonywania skomplikowanych ćwiczeń, najpierw należy rozgrzać mięśnie. Najpierw musisz zacząć od prostych ćwiczeń, stopniowo przechodząc do bardziej złożonych.
- Wybierając intensywność obciążenia, należy wziąć pod uwagę etap rozwoju choroby kostki.
- Ćwiczenia terapeutyczne w przypadku artrozy stawu skokowego powinny być regularne.
- Podczas ćwiczeń musisz monitorować swoje samopoczucie. Jeśli ból się pogorszy lub nasili, należy przerwać ćwiczenia.
- Po ukończeniu wychowania fizycznego należy chwilę odpocząć – puls powinien się unormować.
Ważny! Zestaw ćwiczeń należy dobrać indywidualnie dla każdej osoby, biorąc pod uwagę charakterystykę choroby, poziom wytrzymałości i samopoczucia.
Cele terapii ruchowej w różnych stadiach choroby zwyrodnieniowej stawów
Fizjoterapia na różnych etapach artrozy powinna mieć odmienne zadania. Dlatego podczas zaostrzenia nie można doświadczyć aktywności fizycznej, dlatego pacjent musi pozostać w spokojnym stanie przez 3-4 dni.
Po tym okresie można przystąpić do wykonywania ćwiczeń ruchowych, które powinny spełniać następujące zadania:
- poprawić przepływ krwi;
- łagodzić skurcze mięśni;
- normalizować funkcjonowanie organizmu.
Na etapie remisji gimnastyka ma następujące zadania:
- przywrócenie ruchomości stawów;
- poprawa samopoczucia;
- zwiększenie wytrzymałości organizmu;
- poprawa stabilności stawów.
Ćwiczenia na kostki
Najczęściej lekarze zalecają wykonywanie następujących ćwiczeń w przypadku artrozy stawu skokowego:
- Używając rąk, musisz przesunąć kostkę w okolicy kostki. Konieczne jest powolne przechylanie stopy z jednej strony na drugą. Należy unikać gwałtownych ruchów, osoba nie powinna odczuwać dyskomfortu.
- Powinieneś obracać staw skokowy zgodnie z ruchem wskazówek zegara i odwrotnie.
- W pozycji siedzącej należy skrzyżować nogi w okolicy kostek i unieść się na palcach, a następnie opuścić stopę na podłogę.
- Siedząc na krześle, musisz poruszać palcami u nóg, próbując pomarszczyć wyimaginowany materiał.
- Siedząc, powinieneś zgiąć palce w kierunku wewnętrznej strony stopy.
- Stopy na podłodze, pięty złączone, palce rozstawione. Powinieneś płynnie wznosić się, a następnie opadać. Ćwiczenie wykonuje się w pozycji siedzącej.
- Musisz przejść po piramidalnym stopniu.
- Połóż stopy na niskiej butelce lub patyczku, a następnie przetaczaj się w przód i w tył.
- Ćwiczenie „rowerowe” wykonuje się stopami.
- Stojąc, musisz wykonywać płytkie przysiady. Należy uważać, aby stopy nie odrywały się od podłogi.
- Wymagany jest mały stopień podobny do wysokości stopy. Palce powinny znajdować się na stopniu, pięta powinna znajdować się na podłodze, stopa powinna być opuszczona i podniesiona.
- Stojąc przy ścianie, powinieneś unieruchomić nogi (stopy powinny być razem). Należy płynnie zbliżyć się ciałem do ściany, a następnie powrócić do pozycji wyjściowej.
- Siedząc, stopy powinny być unoszone w górę i w dół.
- Połóż się na plecach, ugnij kolana. Opierając pięty lekko o podłogę, należy zgiąć i wyprostować nogi.
- Siedząc na niskim krześle, musisz naśladować proces chodzenia w pozycji siedzącej, jednocześnie unosząc palce u nóg i pięty.
- Powinieneś położyć się na plecach, nogi proste. Przyciągamy skarpetki do siebie, a potem od siebie.
- Stopy są złączone, duże palce u nóg są odsunięte od siebie tak daleko, jak to możliwe, a następnie zbliżone.
Ważny! Szczególnie korzystne dla stawu skokowego są ćwiczenia wykonywane w wodzie, dzięki którym noga nie jest nadmiernie obciążana podczas wykonywania ćwiczeń gimnastycznych.
Terapię ruchową uznaje się za skuteczną, jeśli samopoczucie pacjenta zaczyna się poprawiać, nie pojawia się ból, a ruchomość stawów wzrasta.
Leczenie artrozy za pomocą gimnastyki, w porównaniu z innymi metodami terapeutycznymi, nie wymaga kosztów materiałowych. Aby na zawsze zapomnieć o problemach ze stawem skokowym, wystarczy siła woli i trochę wolnego czasu.
Stopy noszą nasze ciało przez całe życie. W rezultacie doświadczają ogromnego stresu, co prowadzi do stopniowego niszczenia chrząstki i rozwoju artrozy stawu skokowego. To ruch i aktywność fizyczna mogą przywrócić „główny silnik” do normy.
Dlaczego fizjoterapia jest ważna w przypadku artrozy stawu skokowego
Wielu pacjentów uważa ćwiczenia fizyczne stóp za mało znaczącą metodę leczenia. I na próżno. Aktywność fizyczna przy artrozie jest kluczem do pozbycia się bólu i poprawy samopoczucia. Jest to szczególnie ważne we wczesnych stadiach choroby.
Stopa zgina się i rozciąga dzięki mięśniom. Specjalne ćwiczenia fizyczne pomagają wzmocnić ich napięcie i elastyczność. Silne mięśnie jednocześnie zmuszają stawy do cięższej pracy, co czyni je odpornymi na duże obciążenia.
W rezultacie terapia ruchowa prowadzi do:
- Zmniejszenie sztywności podczas chodzenia.
- Zwiększony dopływ krwi do tkanek.
- Spowolnienie postępu choroby lub całkowite jej zatrzymanie.
- Poprawa jakości życia.
Kto może, a kto nie może wykonywać terapii ruchowej
Istnieje kategoria szczególnie pracowitych pacjentów. Osoby takie gorliwie podejmują się gimnastyki, wykonując ją w myśl zasady – im więcej, tym lepiej. W wyniku takiej staranności nie pomagają sobie, a jedynie pogłębiają problem. W końcu przychodzi do nich całkowite rozczarowanie i apatia. Terapia ruchowa jest rzeczywiście bardzo skuteczna w przypadku artrozy. Trzeba to jednak robić bardzo ostrożnie i nie dla każdego. Nie należy obciążać kostki:
- W okresie zaostrzenia artrozy.
- W późniejszych stadiach choroby, z ciężką deformacją stopy.
- Jeśli ćwiczenia są bolesne.
- W obecności przepuklin międzykręgowych, łąkotek i innych powikłań.
- Jeśli dołączyło zapalenie stawów.
- Na choroby układu sercowo-naczyniowego i układu krążenia.
Nie szkodzić, czyli jak prawidłowo wykonywać ćwiczenia
Gimnastyka na artrozę stawu skokowego na pierwszy rzut oka wydaje się bardzo prosta. W rzeczywistości jest tu wiele niuansów. Na początku najlepiej trenować pod okiem lekarza, aby wypracować odpowiednie umiejętności.
Zajęcia powinny być regularne, długie (około godziny), spokojne, długotrwałe. Każdego dnia, powoli, ale pewnie, musimy zmierzać do celu. Bez rozbijania. Wychowanie fizyczne powinno stać się czymś powszechnym, tak jak poranne mycie twarzy czy jedzenie. Trzeba to robić zawsze, do końca życia.
Na początek wykonuj ćwiczenia na zdrowe stawy. Następnie stopniowo, bardzo ostrożnie, angażowane są bolesne obszary. Jednocześnie musisz kontrolować swoje uczucia. Gdy tylko ból stopy się nasili, przerwij ćwiczenie. Stopniowo zwiększa się również obciążenie i zakres ruchów.
Zestaw ćwiczeń
Można go podzielić na 4 kategorie:
- Góra dół.
- Okrągły.
- Z ciężarkami.
- Z przedmiotami.
W tej kolejności zaczynamy wykonywać.
- Wentylator nr 1. W pozycji siedzącej. Nogi pod kątem prostym. Rozchylamy palce u nóg i ponownie je łączymy. Nie ostro, jak już powiedziano.
- #2 Pisklęta. W tej samej pozycji. Podnosimy i opuszczamy skarpetki tak, jakbyśmy mieli chodzić na palcach.
- #3 Chodzenie. Siedząc naśladujemy chodzenie – przetaczamy stopy od pięty do palców.
- Nr 4 Balerina. Siadamy na podłodze i rozciągamy nogi. Przyciągamy stopy do siebie i jak baletnica od siebie. Łączymy ruchy okrężne. Skręcamy nogi najpierw w jedną stronę, potem w drugą. To samo można zrobić stojąc. Wystarczy skręcić, nie odrywając palca od podłogi.
Bardziej złożone elementy:
- #1 Przysiady. Opuszczamy się, nie odrywając stóp od podłogi. Kolana nie wychodzą poza linię skarpet.
- Wahadło nr 2. Stojąc na jednej nodze, machaj drugą jak wahadłem - z boku na bok.
- #3 Wysoki stopień. Alternatywnie przenosimy nogę zgiętą w kolanie do przodu. To tak, jakby nad czymś przechodził.
Życzliwy ze zdrowym:
- Chwytaki nr 1. Rozrzucamy na podłodze przedmioty - długopisy, małe zabawki itp. Próbujemy chwycić je palcami u nóg i przytrzymać.
- . Najlepszy wynalazek na stawy. Pedały obracają się pod wpływem pracy stóp. W tym przypadku nie ma uderzenia w powierzchnię, jak podczas biegania. Trenażer eliptyczny może być analogiem.
Uczyć się więcej…
Ćwiczenia terapeutyczne są bardzo skuteczne w przypadku artrozy stawu skokowego. Jednak niektórzy pacjenci na początku są bardzo sceptyczni wobec terapii ruchowej, ale nawet po tygodniu ostrożnych ćwiczeń można już zauważyć pozytywny wynik.
Jaki wpływ ma gimnastyka na stawy i jak ją wykonywać prawidłowo? Aby zrozumieć ten problem, musisz zrozumieć istotę samej choroby.
W większości przypadków artroza stawu skokowego rozwija się z wiekiem, a tkanka chrzęstna w stawie staje się cieńsza.
Chorobie towarzyszy również zespół bólowy, w wyniku którego zmniejsza się ruchliwość nogi, ponieważ osoba chroni kończynę przed stresem. Tym samym proces deformacji postępuje jeszcze bardziej.
Jeśli artroza stawu skokowego nie jest leczona i nie stosuje się terapii ruchowej, choroba postępuje, co ostatecznie powoduje całkowite unieruchomienie stawu.
Aby tego uniknąć, konieczne jest prowadzenie kompleksowej terapii, czyli łączenia leczenia farmakologicznego z ćwiczeniami terapeutycznymi.
Czynniki i objawy
Ale wiek nie jest jedyną przyczyną rozwoju artrozy. Do czynników korzystnie wpływających na rozwój tej patologii w młodym wieku należą:
- hipotermia;
- genetyczne predyspozycje;
- zaburzenia krążenia krwi w organizmie;
- różne urazy (skręcenia, stłuczenia, złamania);
- cukrzyca i inne zaburzenia w funkcjonowaniu układu hormonalnego;
- niektóre rodzaje działalności zawodowej (ochroniarze, sportowcy, sprzedawcy);
- zaburzenie procesów metabolicznych, w tym otyłość.
Jeśli na początkowym etapie rozwoju choroba objawia się przejściowymi bolesnymi odczuciami, wówczas w drugim etapie choroby nieprzyjemne objawy niepokoją osobę podczas odpoczynku.
W tym przypadku w stawach pojawia się sztywność, która towarzyszy człowiekowi przez cały czas.
Cechy leczenia: terapia lekowa, ćwiczenia terapeutyczne, żywienie dietetyczne
Terapia skojarzona choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego polega na wzmocnieniu tkanki kostnej i stawowej oraz przywróceniu funkcji substancji międzystawowej. Po postawieniu diagnozy pierwszą rzeczą, którą lekarz zaleci, jest przyjmowanie leków.
Ale większość leków nie jest przyjmowana długo, jedynymi wyjątkami są leki zawierające chondroitynę i glukozaminę, czyli tylko chondroprotektory, które sprzyjają odbudowie chrząstki. Przebieg leczenia takimi lekami wynosi około 6 miesięcy.
Terapia ruchowa nie zawsze jest wygodna w wykonaniu ze względu na sztywność stawów występującą przy artrozie. Jednak pomimo tego skuteczność tej metody leczenia zawsze potwierdza się w praktyce.
Ćwiczenia lecznicze na artrozę stawu skokowego są bardzo łatwe do wykonania, dlatego można je wykonywać w domu. Najpierw jednak należy skonsultować się z lekarzem, który opracuje indywidualny plan treningowy, uwzględniający specyfikę choroby i dane z wywiadu.
Ale w trakcie wykonywania terapii ruchowej nie należy zapominać o ważnych zasadach. Nie należy wykonywać ćwiczeń fizycznych w ostrej postaci choroby, zwłaszcza gdy chorobie towarzyszy stan zapalny i obrzęk. Dlatego ćwiczenia gimnastyczne można rozpocząć po zażyciu leków przeciwzapalnych.
Systematyczne wdrażanie fizykoterapii jest kluczem do właściwych obciążeń kostki. Głównym zadaniem terapii ruchowej jest poprawa krążenia krwi w uszkodzonym obszarze, wzmocnienie układu mięśniowego i zwiększenie elastyczności więzadeł.
Na początkowym etapie terapii ruchowej pacjent może odczuwać dyskomfort, ale jest to normalny stan artrozy stawu skokowego. Ale jeśli wystąpi atak ostrego bólu, musisz na chwilę zrezygnować z ćwiczeń fizycznych.
Ćwiczenia należy wykonywać w odmierzonym tempie i bez napięcia. Każdego dnia czas na gimnastykę należy zwiększyć do 1 godziny ćwiczeń dziennie.
Terapia ruchowa, która pomaga w artrozie stawu skokowego, obejmuje ruchy zginania i prostowania. Dzięki temu obciążenie rozkłada się równomiernie pomiędzy mięśnie, więzadła i stawy.
Tak więc w przypadku artrozy stawu skokowego należy wykonać następujące ćwiczenia:
- Leżenie na plecach, nogi ugięte. Stopa odrywa się od powierzchni możliwie najwyżej i staje na palcu. Podczas opuszczania musisz mocno stać na piętach.
- Pozycja jest taka sama, ale jednocześnie nogi są wyciągnięte do przodu. Następnie musisz pociągnąć skarpetki do siebie i od siebie.
- Pozycja siedząca na krześle, stopy mocno dociśnięte do podłogi. Musisz naśladować chodzenie, zastępując podnoszenie pięt unoszeniem palców u nóg.
- Pozycja leżąca na plecach, nogi wyciągnięte. Za pomocą stóp wykonujemy okrężne ruchy w lewo i w prawo.
- Na koniec co najmniej pięć razy rozsuń palce u nóg jak najdalej.
Terapia ruchowa w porównaniu z leczeniem farmakologicznym nie wymaga nakładów finansowych. Ważne jest jednak, aby wszystkie ćwiczenia były wykonywane regularnie, bo tylko w ten sposób można uzyskać pozytywny efekt.
Ważnym etapem terapii jest żywienie dietetyczne, które wraz z gimnastyką pomaga w walce z chorobą zwyrodnieniową stawów. Aby przywrócić chrząstkę, należy jeść pokarmy zwierzęce i roślinne bogate w białka i kolagen.
Mięso, ryby i produkty mleczne zawierają duże ilości białka, ale takie produkty nie powinny zawierać nadmiaru tłuszczu. Nie mniej przydatne są kasza gryczana i wszystkie rośliny strączkowe.
Oprócz tego w jadłospisie warto uwzględnić galaretki owocowe, buliony na kościach oraz galaretki mięsne. Ten pokarm zawiera żelatynę, która jest bardzo korzystna dla tkanki łącznej. W końcu żelatyna jest naturalnym rodzajem chondroprotektora.
Pacjent musi również uważnie monitorować swoją wagę, ponieważ dodatkowe kilogramy wywierają duży nacisk na tkanki stawowe. Ponadto musisz przyjmować kompleksy witaminowe i przydatne minerały. Jednocześnie należy unikać szkodliwych słonych, smażonych i pikantnych potraw. Należy również całkowicie zrezygnować z wyrobów tytoniowych i napojów alkoholowych.
- Łagodzi ból i obrzęk stawów spowodowany zapaleniem stawów i artrozą
- Przywraca stawy i tkanki, skuteczny w leczeniu osteochondrozy
Uczyć się więcej…
Wśród urazów kończyny dolnej niewątpliwie prowadzą złamania stawu skokowego – ułatwiają to niektóre cechy anatomiczne stawu. Tak naprawdę jest to najbardziej obciążony obszar układu mięśniowo-szkieletowego, na który przypada niemal cała masa ciała. Dlatego staw skokowy został stworzony przez naturę tak, aby był mocny i wytrzymały - każdego dnia musi poddawać się zarówno obciążeniom statycznym, jak i dynamicznym podczas licznych ruchów.
Ale nawet w tak niezawodnym stawie jest słaby punkt - jego boczne segmenty tworzą wyrostki kostne kości piszczelowej i strzałkowej (kości kostki). Służą nie tylko jako elementy podtrzymujące, ale są także wygodnym miejscem do przyczepienia więzadeł łączących podudzie ze stopą. Dlatego też prawie zawsze do złamania kostki dochodzi w okolicy jednej lub obu kostek i ma ona typowy charakter.
Większość tych urazów ma charakter łagodny – nawet przy dużych przemieszczeniach zazwyczaj udaje się porównać fragmenty kości i unieruchomić je za pomocą opatrunku gipsowego. Ale w rzadkich przypadkach konieczne jest skorzystanie z leczenia chirurgicznego - osteosyntezy przy użyciu konstrukcji metalowych. Jego perspektywa zawsze przeraża pacjentów, dlatego konieczne jest bardziej szczegółowe omówienie techniki interwencji, a także standardowego zestawu środków rehabilitacyjnych po operacji.
Pojęcie
Aby zrozumieć kierunek postępowania leczniczego i naprawczego, należy rozważyć złamanie kostki z punktu widzenia leżących u jego podstaw mechanizmów patologicznych. Aby doszło do poważnego urazu kostki, musi wystąpić jednocześnie kilka czynników:
- W ponad 90% przypadków uraz ma charakter pośredni - to znaczy nie ma bezpośredniego wpływu mechanicznego na obszar występu kości.
- Pierwszym czynnikiem wykonawczym jest masa ciała człowieka – zwykle rozkłada się ona wzdłuż osi kończyny dolnej. Dlatego też środkowe części stawu skokowego przenoszą główne obciążenie, a części boczne pełnią jedynie funkcję stabilizatorów. Co więcej, stosunek ten utrzymuje się zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu.
- Drugim czynnikiem jest jednoczesna utrata równowagi statycznej i dynamicznej. Typowym przykładem jest skręcona noga, gdy stopa nagle przesuwa się na zewnątrz lub do wewnątrz. W tym przypadku oś obciążenia przechodzi po prostu w obszar kostki przyśrodkowej lub bocznej.
- Trzecim czynnikiem jest elastyczność więzadeł wzmacniających staw skokowy po bokach. Nie mają zdolności do znacznego rozciągania, dlatego przy gwałtownym skręceniu nogi nacisk spada bezpośrednio na wyrostki kostne, do których są przyczepione.
Złamanie kostki z przemieszczeniem zwykle wskazuje na złożony mechanizm urazu – jednoczesne uszkodzenie stawu piszczelowo-strzałkowego i podwichnięcie stawu skokowego.
Chirurgia
Przeprowadzenie otwartego zespolenia fragmentów kości w przypadku takich urazów uważa się za drugi etap opieki nad ofiarami. Standardem jest leczenie zachowawcze – manualna repozycja i stabilizacja stawu skokowego po złamaniu za pomocą opatrunku gipsowego. Dlatego do wykonania operacji wymagane są ścisłe wskazania, które wykluczają następujące metody pomocy:
- Nieskuteczność ręcznej redukcji lub niemożność utrzymania i unieruchomienia fragmentów w wymaganej pozycji. W takim przypadku interwencję należy przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe, zanim w obszarze złamania pojawi się wyraźny obrzęk tkanek miękkich.
- W przypadku jednoczesnego uszkodzenia stawu piszczelowo-strzałkowego, co prowadzi do niestabilności „widelca” kości - górnej połowy stawu skokowego. W tym przypadku wymagane jest nie tyle unieruchomienie fragmentów stawu skokowego, ile raczej eliminacja tej patologicznej ruchomości.
- Jednoczesne złamanie obu kostek, prowadzące do całkowitego zwichnięcia stawu skokowego.
- Złożone uszkodzenie nawet jednego występu kostnego, któremu towarzyszy powstawanie wielu fragmentów. Jeżeli w wyniku RTG stwierdza się więcej niż jeden wolny fragment kości, zaleca się unieruchomienie ich za pomocą konstrukcji metalowych.
Najczęściej w praktyce obserwuje się złamanie z przemieszczeniem kostki wewnętrznej – jego powstaniu ułatwiają różnice anatomiczne pomiędzy podobnymi wyrostkami kostnymi. Po stronie przyśrodkowej tworzy ją proces kości strzałkowej, która jest znacznie cieńsza niż jej sąsiad.
Technika interwencji
Ze wszystkich opcji osteosyntezy, operacja płytkowa jest najbardziej odpowiednia w przypadku złamań kostki z przemieszczeniem. Wcześniej jego zastosowanie było ograniczone ze względu na niedoskonałą konstrukcję, co powodowało długoterminowe konsekwencje - wtórną osteoporozę. Solidna metalowa płytka wywierała nadmierny nacisk na okostną i zewnętrzną blaszkę kości, powodując ich pękanie.
Teraz powstały specjalne, modyfikowalne konstrukcje - wyglądem przypominają części metalowego zestawu konstrukcyjnego dla dzieci. Liczne w nich otwory eliminują patologiczny nacisk na tkankę kostną. Należy również powiedzieć o technice ich instalacji:
- Aby uzyskać dostęp do obszaru złamania, wykonuje się małe pionowe lub łukowate nacięcie w rzucie dotkniętej kostki.
- Następnie przeprowadza się bezpośrednie porównanie fragmentów kości, po czym dobiera się optymalną pozycję płytki.
- Jeśli jest tylko jeden fragment kości, lepiej jest użyć zwykłej płytki pionowej. Najpierw mocuje się go na leżącej nad nim stałej sekcji, a dopiero potem mocuje się swobodnie umiejscowiony fragment.
- Jeśli jest kilka fragmentów, lepiej użyć płyty o specjalnej konstrukcji - przypominającej wyglądem literę T lub U. W tym przypadku jej długi odcinek jest również najpierw wzmacniany na górnym segmencie stałym, a dopiero potem na wszystkich darmowe fragmenty.
- Liczne otwory na płycie pełnią także podwójną rolę – pozwalają na zamocowanie jej w dowolnym, dogodnym dla siebie miejscu (niekoniecznie na końcach). Odbywa się to za pomocą małych śrubek wkręcanych bezpośrednio w kość.
- Następnie ranę operacyjną zszywa się warstwa po warstwie, a płytka pozostaje wewnątrz przez cały okres gojenia się ubytku.
Zastosowanie płytek przy złamaniu kostki jest korzystne funkcjonalnie – w przeciwieństwie do stosowania prętów czy drutów, powoduje mniejsze uszkodzenia tkanki kostnej podczas zabiegu.
Rehabilitacja
Rekonwalescencja po złamaniu kostki rozpoczyna się już następnego dnia po zakończeniu leczenia. Wymagana objętość obejmuje terapię ruchową (fizykoterapię), sesje masażu refleksyjnego i powierzchownego, a także różnorodne zabiegi fizykalne. Wszystkie zapewniają nie tylko przyspieszenie powstawania kalusa, ale także pozwalają na całkowite przywrócenie funkcji statycznej i dynamicznej stawu.
Rehabilitacja po złamaniu stawu skokowego z przemieszczeniem jest zawsze indywidualna dla każdego pacjenta (uwzględniająca wiele czynników). Dlatego możemy przedstawić jedynie ogólny plan prowadzonych działań:
- Aktywność ruchową należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej – już następnego dnia po zabiegu pacjent rozpoczyna wykonywanie ćwiczeń dozowanych. Ich realizacja odbywa się wyłącznie pod nadzorem specjalisty fizjoterapii.
- Od tego momentu zaczyna się stosować różnorodne zabiegi fizjoterapeutyczne, które mają działanie rozgrzewające, przeciwbólowe i wchłanialne.
- Po około tygodniu, jeżeli nie ma przeciwwskazań, bandaż podtrzymujący usuwa się. Pozwala to na rozszerzenie zakresu programu terapii ruchowej o nowe ćwiczenia.
- Jeśli wszystko pójdzie dobrze, wówczas w tym samym okresie dozowane obciążenie osiowe może rozwinąć siłę i mobilność. Pacjent może stanąć na chorej nodze, podpierając się, aby zmniejszyć nacisk na staw.
- Zaleca się rozpoczęcie masażu po złamaniu nie wcześniej niż tydzień po zabiegu. Preferowane są techniki powierzchowne, które odwracają uwagę.
- Pełne obciążanie kończyny (przy braku powikłań) jest zwykle dopuszczalne od 4 tygodni po zabiegu.
Rehabilitacja po złamaniu kostki musi być kompleksowa, zapewniająca całkowite wykluczenie powstawania długotrwałych powikłań.
Fizjoterapia
Zabiegi fizjoterapeutyczne idealnie uzupełniają program gimnastyki stawu skokowego po złamaniu, wykazując działanie objawowe. W przeciwieństwie do leków, nie mają praktycznie żadnych przeciwwskazań ani skutków ubocznych. Zwykle stosuje się następujące metody, podzielone na grupy:
- Elektroforeza i fonoforeza z nowokainą, a także magnetoterapia mają głównie działanie przeciwbólowe. Zaleca się je stosować w pierwszych dniach po zabiegu.
- Efekty rozgrzewające i odruchowe charakteryzują się indukcyjnością, prądami DDT, UHF i laseroterapią. Mogą eliminować łagodny do umiarkowanego ból i zmniejszać obrzęk tkanek miękkich w okolicy kostki.
- Ponownie, elektroforeza lub fonoforeza, ale z enzymami, ma działanie rozdzielające. Zabieg pomaga spowolnić powstawanie blizny w okolicy złamania, zapobiegając powstawaniu poważnych deformacji.
Jednak fizjoterapia nie jest całkowitą alternatywą dla terapii ruchowej - regularne ćwiczenia pomagają przywrócić ruchomość stawu.
Masaż
Znaczenie tej techniki rehabilitacyjnej jest kontrowersyjne – nie ma ona szczególnej wartości terapeutycznej. Ponadto, biorąc pod uwagę technikę, można ją przeprowadzić nie wcześniej niż tydzień od rozpoczęcia rekonwalescencji. Dzieje się tak na skutek zewnętrznego oddziaływania mechanicznego na staw skokowy, które może prowadzić do przemieszczenia fragmentów kości.
Spośród wszystkich technik masażu stosowanych w rehabilitacji po złamaniu zalecane są tylko dwie metody. Ale są one również zróżnicowane w programie ogólnym:
- Sesje masażu powierzchownego można rozpocząć już w pierwszym tygodniu. Ponieważ metoda ta obejmuje jedynie kontakt ze skórą, można ją stosować jako procedurę rozpraszającą.
- Masaż refleksyjny podudzia i stopy należy rozpocząć znacznie później – gdy dozwolone jest obciążenie osiowe kończyny. Jego celem jest dodatkowa stymulacja mięśni, zwiększenie ich napięcia.
Złamanie kostki nie wymaga masażu podczas rehabilitacji, dlatego w razie potrzeby pacjent może samodzielnie poddać się zabiegom.
Gimnastyka
Program terapii ruchowej po każdym złamaniu zawsze wysuwa się na pierwszy plan, stając się podstawą wszelkich środków rekonwalescencji. Chociaż uraz kostki nie jest uważany za poważny uraz, jeśli nie jest odpowiednio leczony, może prowadzić do częściowej lub całkowitej utraty właściwości nośnych kończyny. Dlatego gimnastyka po złamaniu kostki jest złożona i konsekwentna:
- W pierwszych dniach po operacji staw stabilizuje się bandażem podtrzymującym. Dlatego wykonywane są tylko ćwiczenia dozowane - powtarzane zgięcie podeszwowe i wyprost stopy.
- Dodatkowo przeprowadzane są obciążenia izometryczne – powolne skurcze mięśni podudzia i uda, wykonywane bez ruchu w stawach.
- Po zdjęciu bandaża program ćwiczeń terapeutycznych po złamaniu kostki rozszerza się o aktywne ruchy w stawie skokowym. Ale wykonuje się je bez obciążenia osiowego - leżąc w łóżku lub siedząc. Okres ten trwa około 2 tygodni.
- Jednocześnie rozpoczyna się stopniowy rozwój funkcji podporowej – pacjent może wstawać i chodzić przy dodatkowym wsparciu (kulach, później lasce).
- Zwykle w 4. tygodniu dozwolone jest przejście do pełnego obciążenia osiowego kończyny. Chociaż przez jakiś czas nadal możesz używać laski podczas chodzenia.
Po ukończeniu głównego programu terapii ruchowej pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące wykonywania ćwiczeń mających na celu wzmocnienie mięśni podudzia i stopy. Samodzielne badania należy prowadzić przez co najmniej rok, w razie potrzeby uzupełnione umiarkowanymi ćwiczeniami ogólnymi - chodzeniem lub pływaniem.
Jak diagnozować i leczyć zapalenie stawów skokowych?
Zapalenie stawów stawu skokowego jest chorobą spowodowaną brakiem równowagi w proporcji obciążenia stawu i stabilności jego elementów. Kiedy pojawią się pierwsze oznaki tej choroby, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia prawidłowej diagnozy i przepisania skutecznego leczenia.
Proces zapalny rozwija się dość szybko, aktywność ruchowa jest stopniowo ograniczana, tryb życia zostaje zakłócony, pojawia się przejściowa niepełnosprawność, a w niektórych przypadkach nawet niepełnosprawność.
Główne przyczyny zapalenia stawów skokowych
Głównymi przyczynami zapalenia stawów skokowych są:
- Duże obciążenie masą ciała i ciągły ruch;
- Urazy (pourazowe zapalenie stawów);
- Infekcja, która przedostaje się do jamy stawowej wraz z przepływem krwi, a także w przypadku urazu otwartego (w takich przypadkach mówimy o reaktywnym zapaleniu stawów);
- „Utrata” małych kryształków kwasu moczowego w obszarze błony maziowej na skutek dny moczanowej lub zaburzeń metabolicznych;
- Autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej (dna moczanowa, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, łuszczyca).
Klasyfikacja
Zapalenie stawów ma podobne objawy dla wszystkich typów i stadiów choroby, dlatego prawie niemożliwe jest określenie rodzaju choroby bez pomocy specjalisty. Zapalenie stawów kostki może być:
- Ostry – w przypadku dny moczanowej i infekcji;
- Przewlekłe – w przypadku choroby autoimmunologicznej i choroby zwyrodnieniowej stawów.
Najczęściej pacjenci skarżą się na silny ból w dotkniętym stawie, zdarzają się przypadki uszkodzeń jednostronnych (w obecności infekcji) i obustronnych (w kolagenozie), a także migracji (w dnie rzekomej i dnawym zapaleniu stawów).
Długotrwałe zapalenie stawów może prowadzić do zespolenia stawów (ankylozy) i ograniczonej ruchomości. Choroba ta postępuje stopniowo, z początkiem okresowych okresów pogorszenia i poprawy, ale w każdym przypadku z czasem następuje zniszczenie stawu.
Istnieje kilka etapów zapalenia stawów skokowych:
- Etap pierwszy: Włókna kolagenowe stają się widoczne na skutek zmian związanych z wiekiem lub uszkodzenia tkanki chrzęstnej;
- Drugi etap: zniszczenie włókien chrząstki i zerwanie włókien kolagenowych. Komórki chrząstki rosną, tworząc zagęszczenia;
- Trzeci etap: pojawienie się płytek kostnych w wyniku zniszczenia tkanki chrzęstnej. Wraz ze wzrostem ciśnienia tworzą się małe ubytki zawierające tkankę kostną (kapsułki zawierające obcą substancję). Te formacje w tkance kostnej i chrzęstnej prowadzą z czasem do osadów na kościach;
- Etap czwarty: Całkowite zniszczenie tkanki kostnej i chrzęstnej.
Objawy i oznaki: jak rozpoznać nadejście choroby na czas?
Objawy zapalenia stawów skokowych zależą bezpośrednio od podstawowej aktywności patologicznej. Ale ze względu na obecność ognisk zapalnych choroba ta ma wiele typowych objawów charakterystycznych dla wszystkich jej postaci:
- Ostry ból stawów skokowych;
- Obecność obrzęku, który jest widoczny po ucisku stawu skokowego;
- Zwiększona temperatura skóry i zaczerwienienie w miejscu dotkniętego stawu;
- Trudności w chodzeniu z powodu ograniczonej ruchomości stawów;
- Obecność ogólnych objawów stanu zapalnego: wysoka gorączka, zły stan zdrowia i osłabienie.
Już na samym początku choroby można zaobserwować ostry lub stopniowy przebieg choroby. Charakterystyczne objawy kliniczne mogą być nieobecne, ale obecność choroby nadal można podejrzewać na podstawie dwóch objawów:
- Obecność bolesnych wrażeń przy pełnym zakresie wyprostu i zgięcia stawu skokowego;
- Uczucie ucisku podczas zakładania zwykłych butów, spowodowane obrzękiem stopy.
Nowoczesna diagnostyka choroby
Prawidłowa diagnoza choroby ma ogromne znaczenie, ponieważ objawy kliniczne zapalenia stawów skokowych są podobne do podobnych patologii, na przykład artrozy i artropatii. Dlatego też, gdy zauważymy pierwsze objawy, należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza, aby zapobiec przekształceniu się choroby w fazę przewlekłą lub schyłkową.
Obecnie w praktyce artrologicznej istnieje wiele metod diagnostyki chorób.
- Ogólna analiza moczu i krwi - pozwala lekarzowi określić obecność procesu zapalnego w organizmie;
- Pełne immunologiczne badanie krwi - pomaga określić obecność przeciwciał przeciwko patogenowi i pozwala wybrać odpowiednią taktykę terapii lekowej;
- Biochemia to badanie krwi, które określa stężenie we krwi substancji chemicznych tworzących się w płynie biologicznym. Analiza pozwala na identyfikację markerów stanu zapalnego i odróżnienie choroby od innych;
- Rentgen stawów - ujawnia obecność płynu lub ropy pomiędzy kościami stawowymi;
- Rezonans magnetyczny (MRI) to metoda informacyjna, która pozwala określić nawet najmniejsze odchylenia w zmianach w więzadłach, chrząstce stawowej i wszystkich ważnych strukturach stawowych;
- Tomografia komputerowa jest informacyjną i najpopularniejszą metodą wykonywania zdjęć rentgenowskich warstwa po warstwie;
- USG – pozwala na identyfikację zmian w jamie stawowej i tkankach miękkich stawu skokowego;
- Artroskopia to operacja chirurgiczna, która pozwala połączyć diagnostykę i leczenie. Miniaturowe instrumenty optyczne wprowadzane są do jamy stawowej i umożliwiają zbadanie stawów od wewnątrz, usunięcie płynu zapalnego i zatrzymanie krwawienia.
Strategia leczenia zapalenia stawów skokowych
Terapia lekowa w tym przypadku nie prowadzi do całkowitego wyleczenia, a jedynie zapewnia działanie przeciwzapalne i moczopędne. Działanie leków zmniejsza obrzęk i łagodzi stany zapalne stawów.
Skuteczną metodą leczenia stawów skokowych jest bioprotetyka, czyli stosowanie miękkich wkładek, wkładek i butów mających na celu eliminację patologii. Produkty te łagodzą ból stawów i rozluźniają mięśnie. Można także wykonać szereg specjalnie zaprojektowanych, złożonych ćwiczeń, które pomagają zmniejszyć ból i są przepisywane indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od stadium i rodzaju choroby.
Dlatego leczenie choroby stawu skokowego może przepisać wyłącznie wykwalifikowany specjalista - reumatolog lub terapeuta, który po postawieniu diagnozy zaleci kompleksowe leczenie.
Więcej szczegółów problemu w filmie:
Gimnastyka stawowa kostki
W ostatnich latach ludzie zaczęli się bardziej niepokoić. Przyczyniają się do tego nadwaga i brak ruchu. Ćwiczenia stały się ważną częścią leczenia tej choroby. Ćwiczenia lecznicze przywracają ruchomość stawów, wzmacniają szkielet mięśniowy i przygotowują mięśnie na długotrwały stres.
Jak fizjoterapia pomaga w leczeniu?
W przypadku tej choroby wskazana jest możliwa aktywność fizyczna. Specjalny kompleks terapii ruchowej składa się z ćwiczeń opracowanych specjalnie przez specjalistów.
Pozytywny wynik nie pojawia się od razu, ale po długim treningu:
- Ból zmniejsza się, dyskomfort i sztywność znikają;
- Napięcie mięśni zostaje złagodzone;
- Zwiększa napięcie mięśniowe;
- Przywraca się upośledzone krążenie krwi;
- Kompozycja otrzymuje pełne odżywianie;
- Aktywność stawu zostaje przywrócona.
Obciążenie należy zwiększać stopniowo, bez przyspieszania wydarzeń, najpierw zastosować proste ćwiczenia, a następnie przejść do bardziej skomplikowanych. Normy zadań należy porównać ze stadium choroby, a gimnastykę należy wykonywać regularnie.
Kiedy pojawia się ból, a także w okresach zaostrzenia, intensywność obciążenia maleje.
Aby wykonywać kompleks codziennie, musisz uzbroić się w cierpliwość. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia, biorąc pod uwagę wytrzymałość organizmu, ogólne samopoczucie i stopień zaawansowania choroby.
Gimnastyka w okresie zaostrzeń i remisji
W przypadku zaostrzenia stopa powinna być w spoczynku, aktywność fizyczna jest całkowicie wykluczona. Zajęcia można rozpocząć 4-5 dni po ustąpieniu bólu.
Celem gimnastyki w tym okresie jest: 
W przypadku artrozy kończyn dolnych sesje lecznicze przeprowadza się w pozycji leżącej. W tym okresie przydadzą się bierne ruchy w kierunku zgięcia i wyprostu kostki. Pod kolanem umieszcza się grubą poduszkę z koca lub dywanika, której średnica stopniowo się zwiększa.
Gimnastykę można wykonywać w pozycji siedzącej, stosując ciepłe kąpiele stóp. Pomaga to zwiększyć przestrzeń stawową i dobrze rozwinąć staw. Aby rozciągnąć kończynę wzdłuż osi, możesz użyć stałego obciążenia.
Podczas remisji
W fazie ustąpienia objawów artrozy cel ćwiczeń znacznie się rozszerza. W tym czasie do zadań można wykorzystać różne przedmioty i sprzęt gimnastyczny, pacjenci mogą wykonywać gimnastykę w basenie lub na stojąco przy ściance gimnastycznej. Przydadzą się także ćwiczenia bez przedmiotów, stojąc na podłodze w domu.
Zadania wychowania fizycznego w fazie remisji:
- Wzmocnienie szkieletu mięśni otaczających staw;
- Przywrócenie ruchomości stopy i całej kończyny;
- Konsolidacja osiągnięć;
- Zwiększona stabilność stopy;
- Przywrócenie sprawności pacjenta.
Aktywność fizyczną podczas treningu można podzielić na trzy części. W pierwszej trzeciej wykonywane są ćwiczenia wprowadzające w celu rozgrzania mięśni, w drugiej części wykonywane są ćwiczenia z większym obciążeniem, w trzeciej ponownie zmniejszana jest intensywność. Ćwiczenia na artrozę dowolnych stawów opierają się na tej zasadzie.
Wideo
Wideo - Ćwiczenia na staw skokowy z artrozą
Ćwiczenia na artrozę stawu skokowego
Ma na celu wzmocnienie wytrzymałości stawów, zwiększenie aktywności ruchowej stopy oraz poprawę ogólnego samopoczucia.
- Siedząc na krześle, podnoś na przemian skarpetki z podłogi, a następnie pięty;
- Wciśnij palce stóp w podłogę, unieś piętę i wykonuj nią okrężne ruchy;
- Skrzyżuj nogi, wykonuj ruchy obrotowe stóp w jedną i drugą stronę;
- Złącz nogi, jednocześnie przyciągając stopę do siebie tak daleko, jak to możliwe;
- Zrób to samo z palcami u nóg, umieszczając je w wachlarzu;
- Owiń dłonie wokół palców u nóg i przyciągnij je do siebie, utrzymaj tę pozycję przez 3-5 sekund, a następnie rozluźnij nogę;
- Naprzemiennie obracaj stopy, najpierw na zewnątrz, potem do wewnątrz.
Te proste ćwiczenia nie wymagają specjalnego przygotowania, należy je wykonywać codziennie, każde 6-8 razy w spokojnym tempie. Ta gimnastyka jest dobra również dlatego, że można ją wykonywać niezauważenie przez innych, siedząc przy stole, na krześle przed telewizorem, w podróży transportem czy w innych sytuacjach, gdy pacjent przyjmuje pozycję siedzącą.
Ćwiczenia na stojąco
- Wykonuj przewroty od palców do pięty i do tyłu, możesz przytrzymać się oparcia krzesła lub ściany gimnastycznej, aby zachować równowagę;
- Podnieś się na palcach, utrzymaj tę pozycję przez kilka sekund, a następnie opuść się na całą stopę;
- Przez chwilę chodź na palcach, a następnie przez kilka sekund chodź na piętach;
- Chodź po wewnętrznej krawędzi stopy, a następnie idź trochę w ten sam sposób po zewnętrznej krawędzi stopy;
- Podnieś jedną stopę, wykonuj ruchy obrotowe piętą po okręgu w jedną i drugą stronę, to samo wykonaj drugą stopą;
- Stojąc na jednej nodze, zegnij drugą nogę w kolanie, unieś ją nad podłogę i potrząśnij stopą w powietrzu przez kilka sekund, zmień położenie nóg i wykonaj te same ruchy drugą nogą.
Nie powinien być zbyt ciężki. Jeśli ten stan nie zostanie zaobserwowany, mogą wystąpić skurcze mięśni i ból. Utrzymujący się ból jest sygnałem do natychmiastowego przerwania ćwiczeń. Ćwiczenia należy odłożyć w przypadku pogorszenia się ogólnego stanu zdrowia, wzrostu ciśnienia krwi lub wewnątrzczaszkowego lub wzrostu temperatury ciała.
Wspólna gimnastyka dr Bubnovsky'ego
Zajęcia te obejmują zestaw ćwiczeń służących do statycznego i dynamicznego skurczu mięśni. Jednocześnie wzmacniane są wszystkie struktury składowe, przywracane i wzmacniane są mięśnie nóg.
Profesor Bubnovsky niezależnie opracował terapeutyczny kompleks ćwiczeń układu mięśniowo-szkieletowego 
patologie. Metoda ta polega na unikaniu leków i utrwalaczy. Według lekarza zadanie to należy rozwiązać własnymi mięśniami, których zasoby nie są w pełni wykorzystywane.
Ważny!!! Podczas jednej sesji zabiegowej obciążeniem zostaje poddany cały układ mięśniowo-szkieletowy.Ćwiczenia metodą Bubnowskiego należy wykonywać pod okiem doświadczonego specjalisty. Jednak ważną rolę odgrywa sam pacjent, który wykonuje gimnastykę.
- Pozycja wyjściowa – leżenie na plecach, na twardej powierzchni, z rękami wzdłuż ciała. Nogi są rozstawione na około pół metra, skarpetki należy przyciągnąć do siebie, tak aby można było wyczuć napięcie mięśni pleców podudzia;
- Nie zatrzymując napięcia, wykonuj okrężne ruchy palcami u nóg w jedną i drugą stronę;
- Następnie, nie zwalniając napięcia, wykonuj podobne ruchy całą stopą.
Każde ćwiczenie wykonaj 10-20 razy, uważając, aby pięty nie odrywały się od podłogi. Musisz ukończyć lekcję, zginając palce jak najbardziej w stronę podeszwy, tak jakby palce były zaciśnięte w pięść. Musisz utrzymać tę pozycję przez kilka sekund, a następnie rozluźnić palce i rozłożyć je tak szeroko, jak to możliwe. Kilkakrotnie naprzemiennie ściskaj i rozkładaj palce na boki.
Podczas zajęć bardzo ważny jest nastrój psychiczny, w osiągnięciu pozytywnego nastroju pomaga muzyka rozrywkowa lub aromaterapia. Pamiętaj, aby monitorować swój oddech, aby wzbogacić organizm w tlen i określić intensywność obciążenia na podstawie swoich odczuć.
Cykliczne powtarzanie ćwiczeń pozwala osiągnąć trwałe rezultaty przy regularnych ćwiczeniach przez kilka miesięcy.