Meningokokna okužba je sporadična, vendar je kljub temu ena najnevarnejših in nepredvidljivih v smislu fulminantnega toka. 1/3 vseh primerov so hipertoksične, fulminantne oblike, ki se pogosto končajo s smrtjo bolnika. Potek meningokokne okužbe je odvisen od zgodnje diagnoze in ustrezne začetne terapije v vseh fazah zdravljenja. Diagnoza meningokokne okužbe temelji na epidemioloških podatkih, podatkih, pridobljenih z anketiranjem bolnika, splošnih kliničnih in laboratorijskih raziskovalnih metodah.
Z bakterioskopijo lahko odkrijete patogen in analizirate celično sestavo cerebrospinalne tekočine. Za pridobitev čiste kulture meningokokov (Neisseria meningitidis) se izvede bakteriološka študija. Serološka metoda omogoča odkrivanje bakterijskih antigenov in protiteles v krvnem serumu.
Material za študijo je sluz iz nazofarinksa, cerebrospinalna tekočina (cerebrospinalna tekočina), kri in gnoj, kožni ostanki iz območja hemoragičnih izbruhov.
riž. 1. Na fotografiji je huda oblika meningokokne sepse pri otrocih.
Diagnoza meningokokne okužbe s splošnimi kliničnimi raziskovalnimi metodami
- Meningokokni nazofaringitis se pojavi z blago levkocitozo in normalnim ali rahlo zvišanim ESR. Pri diagnosticiranju meningokoknega nazofaringitisa se uporabljajo podatki epidemiološkega in bakteriološkega pregleda. Samo na podlagi kliničnih podatkov je to bolezen izjemno težko diagnosticirati.
- Generalizirane oblike bolezni se pojavijo s hudo nevtrofilno levkocitozo in znatnim premikom v formuli, eozinofili izginejo iz periferne krvi in ESR se poveča.
- Toksična oblika meningokokemije se pojavi s trombocitopenijo in rahlo anemijo. Povečana raven hematokrita kaže na zgoščevanje krvi v žilni postelji. Razvita levkopenija kaže na povečanje hude zastrupitve in je slab prognostični znak. Raven trombocitov v krvi pade, koagulogram se spremeni. Obstajajo znaki presnovne acidoze in motnje elektrolitske sestave krvi.
- Pojav sledi beljakovin, jeklenk in posameznih eritrocitov v urinu kaže na strupeno poškodbo ledvic. Znatno povečanje beljakovin, zrnatih valjev in eritrocitov kaže na razvoj akutne odpovedi ledvic.
Z množično smrtjo meningokokov se sproščajo endotoksini, katerih vpliv na notranje organe in telesne sisteme določa klinično sliko bolezni, katere resnost narekuje uporabo določenega števila raziskav.
riž. 2. Na fotografiji je meningokokemija pri otrocih.
Preiskava cerebrospinalne tekočine za diagnozo meningokoknega meningitisa
Študija cerebrospinalne tekočine pri diagnozi meningitisa je ključnega pomena. Cerebrospinalno tekočino zberemo z lumbalno punkcijo.
- S pojavom meningizma celična sestava cerebrospinalne tekočine ostane normalna, opazimo rahlo povečan pritisk.
- V prvih urah bolezni (faza seroznega vnetja) cerebrospinalna tekočina ostane prozorna, opazimo rahlo povečanje celičnih elementov (do 50-200 celic) s prevlado limfocitov. Antibiotska terapija v tem obdobju vedno daje pozitiven učinek.
- Do konca prvega dne serozno vnetje postane gnojno. Cerebrospinalna tekočina postane motna. Citoza doseže visoke številke (več tisoč v 1 mm 3). Do 90% njegove celične sestave so nevtrofilci. Vsebnost beljakovin je nizka. Raven sladkorja je zmerno znižana. Raven globulinov v cerebrospinalni tekočini se znatno poveča (reakcija Nonne-Apelt je izrazito pozitivna).
Cerebrospinalna tekočina je predmet splošnega kliničnega, bakteriološkega in biokemičnega pregleda, za katerega so pripravljene 3 epruvete. Likvor iz 4. epruvete ostane v oddelku. Spremlja se nastanek filma, značilnega za tuberkulozni meningitis.
riž. 3. Na levi fotografiji pogled na cerebrospinalno tekočino z gnojnim meningitisom. Na sliki desno meningokoki iz likvorja (bakterioskopija) bolnika z meningitisom.
Diagnoza meningokokne okužbe z biokemičnimi raziskovalnimi metodami
Pri generaliziranih oblikah meningokokne okužbe pregledamo kislinsko-bazično stanje in elektrolite krvne plazme. Pri meningokokni sepsi se spremljajo parametri koagulacije krvi in izvajajo ledvične preiskave.
Diagnoza meningokokne okužbe z bakterioskopsko raziskovalno metodo
Analiza na tuberkulozo z direktno bakterioskopijo je najenostavnejši in najhitrejši način za odkrivanje mikobakterij v testnem materialu. Prisotnost patogena je mogoče odkriti v eni uri. Ta tehnika se uporablja za hitro diagnostiko.
Za bakterioskopski pregled se uporabi bris iz nazofarinksa, debela kapljica krvi in cerebrospinalna tekočina. Brise obarvamo po Gramu ali obdelamo z metilen modrim.
Meningokoki so diplokoki (koki v obliki dvojnega fižola), veliki od 0,6 do 0,8 mikronov. Pri barvanju po Gramu postanejo rožnate barve (gramnegativne). Nahajajo se intracelularno in zunajcelično.
- Bris nazofarinksa se vzame na prazen želodec s posebnim sterilnim tamponom, pritrjenim na aluminijasto žico.
- Pri pripravi brisov iz cerebrospinalne tekočine je treba paziti na videz biološkega materiala. Pri gnojni naravi cerebrospinalne tekočine pripravimo brise iz usedline, ki jo dobimo s centrifugiranjem materiala.
- Krv za bakterioskopsko preiskavo se odvzame pri odvzemu iz vene. Nato pripravimo gost kapljicni preparat, ki ga obarvamo z metilen modrim.
riž. 4. Na fotografiji Neisseria meningitidis (pogled pod mikroskopom). Barvanje po Gramu.
riž. 5. Priprava razmazov debelih kapljic. V preparatu (fotografija desno) so vidni meningokoki, obarvani temno modro (metilen modro).
riž. 6. Meningokoki v citoplazmi nevtrofilnega levkocita pri bolniku s hudo generalizirano obliko meningokokne okužbe.
Diagnoza meningokokne okužbe z bakteriološko raziskovalno metodo
Analiza za meningokoke z metodo setve biološkega materiala (kulturna metoda) je bolj občutljiva kot bakterioskopija. Za raziskave se uporabljajo razmazi nazofaringealne sluzi, krvi, plevralne tekočine in cerebrospinalne tekočine. Zdravnik prejme odgovor v 4 dneh.
Meningokoki dobro rastejo na gojiščih, ki vsebujejo naravne beljakovine (serum in kri, ascitna tekočina , Beljak). Optimalna temperatura rasti 38-36°C .Mikrobi ne rastejo na enostavnih medijih. Neisseria meningitidis so aerobi (živijo in se razvijajo samo v prisotnosti kisika). Za pridobitev čiste kulture hranilnim gojiščem dodamo antibiotike, ki zavirajo rast pripadajoče mikroflore. Po pridobitvi rasti kolonij meningokokov se opravi test občutljivosti na antibiotike.
riž. 7. Neisseria meningitidis, ki raste na serumskem agarju. Kolonije meningokokov so rahlo konveksne, prosojne, z gladko površino in enakomernimi robovi, v prepuščeni svetlobi imajo modrikast odtenek.
Diagnoza meningokokne okužbe z uporabo seroloških raziskovalnih metod
Serološki testi se uporabljajo za odkrivanje protiteles v človeškem telesu, ki nastajajo proti meningokoknim antigenom. Ta tehnika se uporablja za retrospektivno diagnozo in se uporablja v intervalih od 7 do 12 dni. Za odkrivanje antigenov patogenov se uporabljajo reakcije aglutinacije.
V zadnjem času so bile uporabljene ekspresne metode za odkrivanje specifičnih protiteles v pacientovi krvi ali cerebrospinalni tekočini:
- imunofluorescenčna tehnika,
- reakcija protiteles, označenih z encimi,
- reakcija obarjanja gela,
- imunoelektroforeza s skupinskimi precipitacijskimi antiserumi,
- tehnika protiimunoelektroforeze (VIEF),
- encimski imunski test (ELISA),
- radioimunološke metode.
Uporaba PCR za diagnosticiranje meningokokne okužbe
Diagnoza oslovskega kašlja z uporabo PCR (verižne reakcije s polimerazo) je najbolj obetavna tehnika v sodobnih razmerah. Visoka občutljivost testa omogoča odkrivanje bakterijske DNK, tudi če je v testnem materialu več deset ali celo enot. Ta metoda je zelo specifična. Njegova posebna vrednost je v tem, da je odkrivanje meningokokov v biološkem materialu možno, če druge raziskovalne metode dajejo negativen rezultat.
riž. 8. Tehnika PCR je zelo specifična in omogoča odkrivanje bakterijske DNA, tudi če je v testnem materialu več deset ali celo enot.
Uporaba dodatnih raziskovalnih metod
Od dodatnih raziskovalnih metod se uporabljajo elektrokardiogram (EKG), fonokardiografija (FCG), elektroencefalogram (EEG), računalniška tomografija možganov (CT), nevrosonografija (NSG), barvno dopplersko kartiranje itd.
Po potrebi so pri pregledu bolnikov vključeni zdravniki različnih specialnosti - okulisti, otorinolaringologi, nevropatologi.
riž. 9. Elektroencefalogram vam omogoča odkrivanje strukturnih sprememb v možganih.
riž. 10. Računalniška tomografija možganov vam omogoča odkrivanje prisotnosti hematomov, hidrocefalusa in drugih volumetričnih lezij, lokaliziranih v možganih.
riž. 12. Nevrosonografija (ultrazvočni pregled) se uporablja za preučevanje struktur lobanjske votline pri otrocih, mlajših od 1 leta.
Diferencialna diagnoza meningokokne okužbe
- Meningokokni meningitis je treba razlikovati od meningitisa, ki ga povzročajo stafilokoki, streptokoki, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa in Haemophilus influenzae, glive, huda dizenterija, salmeneloza in tifus.
- Meningokokemijo z izpuščajem je treba razlikovati od rdečk, ošpic, škrlatinke, jersinioze, hemoragičnega vaskulitisa, trombopeničnih stanj in sepse.
- Meningokokno okužbo, ki se pojavi z lezijami centralnega živčnega sistema, je treba razlikovati od akutnih respiratornih virusnih okužb, vključno z gripo, ki se pojavljajo s simptomi poškodbe možganov in njihovih membran.
riž. 13. Na fotografiji je meningokokemija pri odraslem.
Zgodnja diagnoza meningokokne okužbe in pravočasno zdravljenje zagotavljata ugoden izid bolezni.
Likvor je cerebrospinalna tekočina, ki je potrebna za delovanje centralnega živčnega sistema. Laboratorijska preiskava tekočine je ena najpomembnejših diagnostičnih metod. Na podlagi rezultatov se postavi diagnoza in predpiše zdravljenje. Likvor pri meningitisu vam omogoča, da ugotovite stopnjo razvoja bolezni in stanje telesa.
Likvor - cerebrospinalna ali cerebrospinalna tekočina (cerebrospinalna tekočina). To je biološka tekočina, ki nadzoruje delovanje živčnega sistema. Laboratorijska raziskava je sestavljena iz več faz:
- Predanalitično. Pacienta pripravimo, s punkcijo odvzamemo material in dostavimo vzorce v laboratorij.
- Analitično. Izvajanje raziskav.
- Postanalitično. Prejeti podatki so dešifrirani.
Kakovost analize je odvisna od pravilne izvedbe vsake od stopenj. Likvor se začne tvoriti v pleksusih žil možganskih prekatov. Hkrati lahko v telesu odrasle osebe v subarahnoidnih prostorih kroži od 110 do 160 ml tekočine. V hrbteničnem kanalu je lahko 50-70 ml tekočine. Nastaja nenehno s hitrostjo 0,2-0,8 ml na minuto. Ta indikator je odvisen od intrakranialnega tlaka. Za trkanje lahko nastane približno 1000 ml tekočine.
Vzorec cerebrospinalne tekočine se pridobi z lumbalno punkcijo skozi hrbtenični kanal. Prve kapljice tekočine odstranimo, ostalo pa zberemo v dve epruveti. Prva je centrifugalna za kemično in splošno analizo cerebrospinalne tekočine. Druga epruveta je sterilna in se uporablja za bakteriološko analizo cerebrospinalne tekočine. Na posebnem obrazcu specialist navede ne le priimek in patronim pacienta, temveč tudi diagnozo in nalogo analize.
Za meningokokemijo ni značilen le hud potek bolezni, temveč tudi prisotnost strupenih snovi v krvi, ki prizadenejo vse organe in sisteme telesa. Zato je skupaj s študijo tekočine predpisan krvni test.
Dešifriranje indikatorjev
Cerebrospinalna tekočina v odsotnosti motenj in različnih bolezni je brezbarvna in prozorna.
V primeru, da so v cerebrospinalni tekočini prisotne različne bakterije in drugi patogeni mikroorganizmi, ta pridobi sivo-zeleno barvo. Hkrati se odkrijejo tudi levkociti.
Eritrokromija, pri kateri cerebrospinalna tekočina postane rdeča, je posledica prisotnosti krvavitev. Uporablja se tudi v primerih možganske poškodbe.
V primerih, ko se v telesu začnejo razvijati vnetni procesi, cerebrospinalna tekočina postane rumeno-rjava, v sestavi pa so zasledeni produkti razgradnje hemoglobina. V medicini se to stanje imenuje ksantokromija. Obstaja pa tudi lažna vrsta, ko se zaradi dolgotrajne uporabe zdravil pojavi sprememba odtenka tekočine.
V redkih primerih se ugotovi zelena barva cerebrospinalne tekočine. Pogosto se to opazi pri gnojnem meningitisu ali možganskem abscesu. Ko se cista zlomi, ko njena vsebina prodre v cerebrospinalno tekočino, postane rjava.
Motnost tekočine lahko nastane, če vsebuje krvne celice ali mikroorganizme. Zaradi citoze beljakovinskih spojin cerebrospinalna tekočina postane opalescentna.
Gostota cerebrospinalne tekočine je 1,006-1,007. V primeru razvoja patološkega procesa, ki prizadene možganske membrane ali poškodbe lobanje, se relativna gostota poveča na 1,015. Toda s hidrocefalusom začne upadati.
Ko ugotovimo povečano vsebnost fibrinogena, opazimo nastanek fibroznega strdka ali filma. Običajno ta proces izzove tuberkulozni meningitis.
CSF za gnojni meningitis
Pri gnojnem meningitisu cerebrospinalna tekočina ni homogena. Posebnost te oblike bolezni je, da se število celic začne hitro povečevati. Če obstaja sum na gnojno obliko patologije, je treba najpozneje eno uro po odvzemu vzorca opraviti laboratorijsko študijo cerebrospinalne tekočine.
Biološka tekočina je motna in ima lahko zelenkast, mlečno bel ali ksantohomski odtenek. V študiji cerebrospinalna tekočina vsebuje veliko število nevtrofilcev, število oblikovanih elementov pa se spreminja v širokem razponu.
Ugoden potek patologije kaže zmanjšanje števila nevrofilov in povečanje ravni limfocitov v cerebrospinalni tekočini. Toda s korelacijo, ki je precej jasno izražena, razlike med pleocitozo in resnostjo gnojnega meningitisa morda niso ugotovljene. Resnost patološkega procesa določa narava citoze. Obstajajo lahko tudi primeri, ko pride do rahle pleocitoze. Po mnenju znanstvenikov je to posledica delne blokade subarahnoidnega prostora.
Pri gnojni obliki meningitisa se beljakovina poveča, ko pa se cerebrospinalna tekočina sanira, se začne zmanjševati. Veliko število beljakovinskih spojin v cerebrospinalni tekočini opazimo najpogosteje pri hudi patologiji. V primerih, ko je povečanje njegove količine ugotovljeno že v obdobju okrevanja, to kaže na prisotnost intrakranialnih zapletov. Neugodna prognoza je ugotovljena tudi s kombinacijo pleocitoze in visoke ravni beljakovin.
Za gnojni meningitis so značilne tudi spremembe biokemičnih parametrov. Raven glukoze se zmanjša na 3 mmol / l in manj. Ugoden znak je zvišanje ravni glukoze v cerebrospinalni tekočini.
CSF pri tuberkuloznem meningitisu
Laboratorijski test za bakterije v tuberkulozni obliki meningitisa vedno daje negativen rezultat. Odstotek detekcije bacila tuberkuloze v cerebrospinalni tekočini se poveča s temeljitejšo analizo. Pri tej bolezni se padavine opazijo v 12-24 urah po postopku vzorčenja. Sediment ima videz fibrinske pajkove mreže, v nekaterih primerih je lahko v obliki kosmičev. V cerebrospinalni tekočini morda ne zaznamo patogenih mikroorganizmov, ugotovimo pa njihovo prisotnost v usedlini.
Cerebrospinalna tekočina pri gnojnem meningitisu je brezbarvna in prozorna. Citozo opazimo v širokem razponu in je odvisna od stopnje razvoja patologije. Število celic v tekočini nenehno narašča, če se etiotropna terapija ne izvaja. Pri ponovni punkciji, ki se izvede dan po prvem postopku, in študiji materiala opazimo zmanjšanje števila celic.
Tekočina vsebuje veliko število limfocitov. Neugoden znak je prisotnost znatnega števila monocitov in makrofagov v CSF.
Posebnost tuberkuloznega meningitisa je raznolikost celične sestave. Poleg limfocitov študija ugotavlja prisotnost nevtrofilcev, velikanskih limfocitov in drugih celic.
V cerebrospinalni tekočini s tuberkuloznim meningitisom se beljakovina poveča, njegova stopnja pa je od 2 do 3 g / l. Količina beljakovinskih snovi se poveča pred pleoktozo in se začne zmanjševati šele po njenem zmanjšanju.
Pri študiji cerebrospinalne tekočine opazimo zmanjšanje glukoze na 1,67-0,83 mmol / l. V nekaterih primerih pride do zmanjšanja koncentracije kloridov v cerebrospinalni tekočini.
CSF za meningokokni meningitis
Pri meningokoknem meningitisu je bakteriološka preiskava cerebrospinalne tekočine natančna metoda za ugotavljanje rasti patoloških organizmov. Hkratni pregled cerebrospinalne tekočine in cerebrospinalne tekočine daje pozitiven rezultat v 90% primerov, če je bil bolnik pregledan prvi dan po hospitalizaciji. Tretji dan razvoja bolezni se odstotek mikroorganizmov v cerebrospinalni tekočini pri otrocih zmanjša na 60%, pri odraslih pa so lahko popolnoma odsotni.
Meningokokni meningitis poteka v več fazah:
- Povečan intrakranialni tlak.
- Odkrivanje blage nevtrofilne citoze.
- Razvoj nekaterih sprememb, značilnih za gnojno obliko meningitisa.
Zato v vsakem četrtem primeru pri pregledu cerebrospinalne tekočine v prvih urah razvoja bolezni niso značilna odstopanja od norme.
Z nepravilnim zdravljenjem se sčasoma opazi gnojna vrsta cerebrospinalne tekočine, poveča se vsebnost beljakovinskih snovi in povečana nevtrofilna pleocitoza. Vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini odraža stopnjo razvoja patologije. S pravilnim zdravljenjem se pleocitoza zmanjša in jo nadomesti limfocitna citoza.
CSF pri seroznem meningitisu
V primeru seroznega tipa meningitisa je cerebrospinalna tekočina prozorna, obstaja rahla limfocitna pleocitoza. V nekaterih primerih na začetni stopnji razvoja patologije opazimo nevtrofilno pleocitozo. To kaže na hud potek bolezni in je značilna neugodna prognoza.
Pri študiji cerebrospinalne tekočine v primeru serozne oblike meningitisa opazimo rahel presežek beljakovinskih norm, najpogosteje pa so kazalniki normalni. Pri določeni skupini bolnikov opazimo zmanjšanje beljakovinskih snovi, kar je posledica zmanjšanja hiperprodukcije cerebrospinalne tekočine.
Pri meningitisu je študija cerebrospinalne tekočine ena najbolj informativnih diagnostičnih metod. Rezultati analize vam omogočajo, da ocenite bolnikovo stanje, določite prognozo in režim terapije
Meningokokni meningitis je oblika meningokokne okužbe, ki se pojavi generalizirano ali v obliki nazofaringitisa. Imenuje se meningokok, za katerega je značilen akuten začetek, hudi cerebralni in meningealni simptomi, toksemija in bakteriemija.
Meningokokni meningitis je bakterijska oblika meningitisa
Infekcijski meningitis se prenaša izključno kapljično po zraku, vir je bolna oseba in zdrav nosilec bakterije. Tudi ob pravilni diagnozi in pravočasnem zdravljenju 5-10% bolnikov umre v prvih 24-48 urah po pojavu simptomov. Meningokokni meningitis je potencialno smrtna okužba in jo je treba vedno obravnavati kot nujno medicinsko pomoč.
Statistika
Statistika razdeli vire okužbe na naslednji način:
- 1–3% so bolniki z generalizirano obliko;
- 10–30 % je bolnikov z meningokoknim nazofaringitisom;
- 70-80% je nosilcev meningokoka.
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se letno v svetu zabeleži več kot tristo primerov meningokoknega meningitisa, od tega jih je 10% smrtnih.
Med incidenco opazimo cikličnost: vsakih 10–12 let se pojavi nova epidemija, ki traja do 4–6 let (povezana s spremembo seva povzročitelja in zmanjšanjem kolektivne imunosti). Značilna je sezonskost: glavni vrh pade na marec-februar. To je razloženo z nestabilnimi vremenskimi razmerami in največjim širjenjem SARS v tem obdobju.
Majhni otroci so v nevarnosti za bakterijski meningitis.
Najbolj dovzetni za meningokoke so otroci, mlajši od treh let - ti predstavljajo do 70% vseh primerov.
Pri dojenčkih se razvijejo hude hipertoksične oblike z zapleti. Največja umrljivost v tej starostni skupini (do 50 %) je povezana prav z zapleti meningokoknega meningitisa.
Patogen in poti prenosa
Povzročitelj meningokoknega meningitisa (Neisseria meningitinus) je gram-negativni meningokok, nepokreten, zelo spremenljiv, nestabilen na okoljske dejavnike: hitro umre na mrazu, pri sušenju, temperaturnih nihanjih v katero koli smer od 37 0, pod vplivom sončna svetloba. Ima videz dvojnega kavnega zrna (diplococcus) v kapsuli. Kapsula je dejavnik patogenosti, toksične lastnosti so posledica endotoksina.
Pot prenosa je po zraku, to je posledica nizke odpornosti meningokokov v okolju. Kontaktna pot prenosa je nemogoča zaradi hitre smrti mikroba. Okužba se lahko pojavi pri govoru, kašljanju, kihanju. Najnevarnejša razdalja je 50 cm, posebno vlogo pri širjenju okužbe ima zdrav bakterijski nosilec, ki je vir največjega širjenja bolezni. Največjo nalezljivost predstavljajo osebe z nazofaringitisom. Inkubacijska doba je od 6 do 11 dni.
Bolezen se hitro razvija ali ne dobi nadaljnjega razvoja zaradi faktorja patogenosti (to je kapsula, ki ščiti patogeni mikroorganizem pred fagociti) in endotoksinov, ki povzročajo toksične manifestacije.
Ko meningokok vstopi v sluznico nazofarinksa, se 90% okuži, če je telo oslabljeno zaradi stresa, pomanjkanja spanja in sočasnih bolezni.
V primeru obstojne imunosti mikrob umre zaradi zaščitnega sistema nazofarinksa, tj. pride do zdravega prevoza. Ali pa se razvije kataralni nazofaringitis.
Mehanizem okužbe
Ko meningokok vstopi v oslabljeno telo, se pojavi bakteriemija - kratko obdobje, ki se klinično kaže s herpetičnimi izbruhi, hemoragičnim eksantemom. Če povzročitelj okužbe premaga krvno-možgansko pregrado (BBB), je naslednja stopnja razvoja bolezni poškodba membran možganov in hrbtenjače s podrobno klinično sliko. Toda še pred samim razvojem meningitisa lahko bolnik umre zaradi hude zastrupitve, ki spremlja bolezen.
Klinična slika in simptomi bolezni
Znaki meningitisa
Meningokokni meningitis ima tipično klinično sliko, ki združuje tri sindrome:
- Infektivno - strupeno.
- Meningealni.
- Hipertenzivna.
Glavni sindrom je infekcijsko-toksični: najbolj akuten začetek z visoko temperaturo nad 40 0, mrzlica, glavoboli pri premikanju zrkla, skrajna šibkost, slabost, ponavljajoče bruhanje "vodnjaka", ki ne prinaša olajšanja in ni povezano s hrano, pomanjkanje apetita, huda žeja . V prihodnosti (zelo hitro) razvijejo hiperestezijo na vse vrste draženja (svetloba, zvoki, dotik), hiperrefleksijo, pogosto - tonično-klonične konvulzije, halucinacije, delirij.
V naslednjih 10-12 urah se razvije meningealni sindrom - v proces so vključene možganske ovojnice, pojavijo se otrdele vratne mišice. Do konca prvega dne se pojavi značilna drža "psa ptičarja" - ležanje na boku z glavo vrženo nazaj (to je povezano s hudimi glavoboli, ko vsako gibanje povzroči še močnejši napad bolečine), hipotenzija mišic, hudi primeri - arefleksija. Pozneje so prizadeti kranialni živci. Že tako težko stanje se poslabša: pojavi se asimetrija obraza, sluh se poslabša do gluhote, pojavijo se različne motnje okulomotornega aparata: ptoza zgornjih vek, anizokorija, strabizem.
meningealni simptomi
Sindrom hipertenzije zaradi razvoja možganskega edema. Klinične manifestacije: psihomotorična agitacija - stupor - koma.
Zapleti
Meningokokni meningitis je usoden.
- Cerebralni edem je najnevarnejši zaplet te oblike meningitisa. Razvije se ob koncu prvega dne. Približno v tem času se manifestira meningokokemija: pojavi se hemoragični izpuščaj, ki je značilen simptom. V nekaterih primerih se lahko v prvih urah bolezni pojavi izpuščaj. To je zelo neugoden znak v poteku bolezni. Pojavlja se na stranskih površinah telesa, na bokih, lahko na obrazu, ušesih. Izpuščaj je lisastega značaja, kasneje se spremeni: v središču vsakega elementa se pojavi nekroza, število elementov se močno poveča, postane konfluenten, pokriva večji del telesa.
Hemoragični zvezdasti izpuščaj na koži
- V hudih primerih meningokokemije se pojavijo krvavitve v sluznicah vseh organov: razvije se toksično-infekcijski šok - še en zaplet, ki brez nujnih ukrepov vodi v smrt. Z razvojem tega zapleta temperatura kritično pade na normalne številke, krvni tlak močno pade, pojavi se nitast utrip, poveča se cianoza, zasoplost do 40–60 na minuto, pojavi se anurija, zmanjšajo se roženični refleksi, ni reakcije. do svetlobe, popolna izguba zavesti.
- Drugi zaplet je Waterhouse-Frideriksenov sindrom (akutna adrenalna insuficienca). Zaplete številne okužbe, vendar le pri meningokoknem meningitisu so značilne specifične lezije nadledvičnih žlez, ki vodijo v smrt bolnika, čeprav je pri meningokoknem meningitisu zelo redka. Akutna insuficienca nadledvične žleze se razvije tako hitro, da je mogoče določiti čas njenega nastanka; značilen po izrazitem sindromu zastrupitve s hladnim lepljivim znojem, splošno cianozo kože; krvni tlak se najprej dvigne, nato pa hitro pade na nič; dihanje se pospeši, pojavi se izpuščaj, ni urina, pojavi se pljučni edem. Smrtnost je 80-100%.
Diagnostika
Diagnoza meningokoknega meningitisa vključuje zbiranje anamneze, temeljit pregled, analizo pridobljenih laboratorijskih podatkov. V splošni klinični analizi krvi se odkrijejo znaki akutnega vnetja.Glavni diagnostični kriterij, ki se vodi pri postavljanju diagnoze, je stanje cerebrospinalne tekočine (cerebrospinalne tekočine). Toda rezultati študije CSF se upoštevajo v povezavi s klinično sliko. V cerebrospinalni tekočini se odkrijejo znaki hudega vnetja. CSF pridobivamo v sterilnih pogojih v treh epruvetah za biokemične, bakteriološke in citološke preiskave.
Lumbalna punkcija
Opravijo se mikroskopija, bakteriološka preiskava, citološka in serološka preiskava vseh telesnih tekočin: kri, cerebrospinalna tekočina, vsebina izpuščaja iz nazofarinksa, kadverski material.
Pri meningitisu se pri prebadanju z iglo pod visokim pritiskom sprosti cerebrospinalna tekočina, motna, vsebuje gramnegativne diplokoke, ki se nahajajo intracelularno, veliko količino beljakovin, celotno vidno polje nevtrofilcev, sladkor.
To kaže na prisotnost meningokoknega meningitisa. Odkrivanje meningokokov v cerebrospinalni tekočini med bakteriološko kulturo potrdi diagnozo. Tudi analiza cerebrospinalne tekočine se uporablja za diferencialno diagnozo pri postavljanju diagnoze.
V serološki študiji se določijo serološke skupine patogena in občutljivost na antibiotike.
Zdravljenje
Zdravljenje se začne takoj, takoj po lumbalni punkciji. Če obstaja sum na meningokokni meningitis, se pred dajanjem antibiotikov opravi analiza CSF, da se določi specifični serotip povzročitelja. Antibiotiki iz serije penicilina se uporabljajo v velikih odmerkih hkrati z uvedbo kofeina, kar izboljša penetracijo antibiotika skozi BBB. Rezervni antibiotiki so kloramfenikol, kanamicin.
Antibiotiki se uporabljajo za zdravljenje meningokoknega meningitisa
Po prejemu analize cerebrospinalne tekočine z določenim serotipom povzročitelja je možna zamenjava antibiotika ali dodajanje drugega. Izvedena detoksikacijska terapija, rehidracija, oživljanje. V hudih oblikah se zdravljenje začne z uvedbo kloramfenikola. Izbira antibiotika je odvisna od domnevnega patogena in starosti bolnika. V procesu zdravljenja se uporablja simptomatsko zdravljenje.
Kakšna je napoved?
S pravočasno diagnozo in pravočasnim zdravljenjem je lahko napoved ugodna. Z razvitimi zapleti meningokoknega meningitisa je napoved slaba.
Pri otrocih je napoved odvisna od starosti in oblike bolezni: manjši kot je otrok, večja je verjetnost smrti.
Posledice prenesenega meningokoknega meningitisa z zamujenim časom za zdravljenje so lahko gluhost, atrofija vidnega živca, pri otrocih - hidrocefalus, epileptiformni sindrom s kratkotrajno izgubo zavesti, zaostanek v razvoju. Astenični sindrom traja dolgo časa.
Preventivni ukrepi
Dajanje cepiva proti meningokoku
Cepljenje ima svetovno vlogo pri preprečevanju meningokoknega meningitisa. Toda načrtno izvajanje imunizacije je neizvedljivo. Cepivo proti meningealnemu meningitisu se uporablja po strogih indikacijah – pred potovanjem v epidemiološko nevarna območja: Kenija, Nepal, Savdska Arabija. V krajih, kjer je epidemiološka situacija neugodna, se cepljenje izvaja za nekatere kategorije prebivalstva: otroke, ki živijo v internatih, študente, ki živijo v hostlih - če je bil registriran primer bolezni. V ZDA je cepljeno vse vojaško osebje.
Preventivni ukrepi vključujejo pravočasno hospitalizacijo bolnih, sumljivih in tistih, ki so bili v stiku z bolniki, pregled ljudi z nazofaringitisom iz žarišča okužbe.
Študija cerebrospinalne tekočine je potrebna za diagnozo številnih bolezni živčnega sistema. Poleg tega je pomemben za spremljanje učinkovitosti terapije in prognoze teh bolezni. Rezultate študije likvorja moramo vrednotiti skupaj s podatki drugih raziskav, predvsem pa s klinično sliko, saj so v mnogih primerih spremembe likvorja pogoste in neznačilne. Enkratna študija je manj pomembna kot študija v dinamiki bolezni. Spremembe cerebrospinalne tekočine pri meningitisu in drugih boleznih so predstavljene v tabelah 67, 68.
Tab. 67.Koncentracija skupnih beljakovin (g / l) v lumbalni cerebrospinalni tekočini
(po Fishmanu, 1980; podano po E.M. Cvetanovi, 1986)
Tabela 68.Raven glukoze v cerebrospinalni tekočini pri različnih boleznih, mmol / l(po E.M. Tsvetanova, 1986)
Meningitis. Glede na število celic v cerebrospinalni tekočini in njihovo naravo delimo meningitis na serozni in gnojni. Za bakterijski (gnojni) meningitis je značilno povečanje števila levkocitov v cerebrospinalni tekočini za več kot 100 / µl, pri čemer prevladujejo nevtrofilci. Z bakterioskopijo razmaza cerebrospinalne tekočine je mogoče odkriti povzročitelja. Za potrditev diagnoze je indicirana kultura cerebrospinalne tekočine. Za serozni meningitis je značilno povečano število limfocitov.
Pri različnih meningitisih je večina opaženih sprememb v cerebrospinalni tekočini pogostih in sestojijo iz tako imenovanega meningealnega sindroma: povečanega tlaka cerebrospinalne tekočine, pleocitoze, pozitivnih proteinskih reakcij, hiperproteinrahije, hipoglikorakije, hipoklorahije in povečanja imunoglobulinov.
Gnojni meningitis. Tlak tekočine se poveča. Likvor - belkast, moten ali gnojen zaradi velikega števila celic. Včasih je pijača zelenkaste barve. Po 1-2 urah blata nastane groba fibrinska mreža zaradi izgube fibrinogena iz krvne plazme.
Bakterijski meningitis v eksudativni fazi se ne razlikuje po številu in vrsti celic. Pleocitoza narašča zelo hitro in je pogosto v območju 0,66-1,6. 10 9 /l celic (660-1600.10 6 /l celic). V nekaterih primerih doseže 3,0-4,0. 10 9 /l celic (3000-4000. 10 6 /l celic). V akutni eksudativni fazi (prvi dnevi) je pleocitoza skoraj vedno nevtrofilna - prevladujejo vbodni granulociti, nato jih nadomestijo segmentirani in hipersegmentirani granulociti. Tipičen levkogram: 90–95 % celic je nevtrofilnih, segmentiranih granulocitov in 1–3 % vbodnih granulocitov. Med staranjem nevtrofilni granulociti kopičijo maščobe v obliki vakuol.
V naslednji, proliferativni fazi se skupno število celic hitro zmanjša. Degenerativne spremembe nevtrofilnih granulocitov se izražajo v hipersegmentaciji, piknozi, vakuolizaciji itd. Število monocitov se poveča, postanejo aktivni in se preobrazijo v makrofage, ki najprej napadejo bakterije in nato granulocite.
V reparativni fazi granulociti izginejo, pojavijo se limfociti, monociti, plazmatke in makrofagi. Ko se število celic normalizira, v diferenciranem številu prevladujejo majhni limfociti.
Vsebnost beljakovin se močno poveča - do 2,5-3,0 g / l in celo do 5-30 g / l. Povečanje količine beljakovin do mejnih vrednosti opazimo hkrati s povečanjem pleocitoze. Ko se pleocitoza zmanjša in se levkogram normalizira, pride do zmanjšanja celotne beljakovine. Kombinacija visoke ravni beljakovin z nizko pleocitozo je dokaz slabe prognoze. Globulinske reakcije so pozitivne.
Vsebnost glukoze v cerebrospinalni tekočini se od prvih dni bolezni zmanjša in doseže zelo nizke številke (približno 0,832-0,840 mmol / l, v nekaterih primerih celo nižje). To je povezano s številom celic. S prehodom procesa iz eksudativnega v proliferativni se raven glukoze dvigne. Še posebej indikativen je izračun razmerja CSF/kri za glukozo. Že zmanjšanje pod 0,55 je precej informativno, ko je to razmerje v območju 0,4-0,2, je specifičnost indikatorja za diagnosticiranje meningitisa približno 80%, občutljivost pa 75%.
Vzporedno z glukozo je zaželeno preučevati laktat in piruvat, zlasti pri otrocih. Za razliko od nebakterijskega meningitisa je za gnojni meningitis značilno znatno povečanje ravni laktata. Na splošno velja, da nižja kot je raven glukoze, višja je koncentracija laktata.
Pri gnojnem meningitisu se redno opaža zmerno zmanjšanje količine klora (manj izrazito kot pri tuberkuloznem meningitisu). Vsebnost drugih elektrolitov pri bolnikih z gnojnim meningitisom je spremenljiva. Koncentracija kalcija je rahlo znižana, anorganskega fosforja in magnezija povečana, natrija pa ostaja v mejah normale. Spremenijo se parametri CBS cerebrospinalne tekočine - pH se premakne proti nižjim vrednostim, zmanjša se alkalna rezerva.
Zvišanje fosfolipidov in celotnega holesterola v cerebrospinalni tekočini ima lahko določen pomen pri diagnozi.
CSF za meningokokni meningitis: motno, ("apneno mleko"), z izrazito pleocitozo (od nekaj tisoč do nešteto v 1 μl). Levkociti nevtrofilne narave, povečanje beljakovin je zmerno (1-10 g / l). Vsebnost sladkorja in kloridov je nekoliko zmanjšana.
CSF za pnevmokokni meningitis: motna, gnojna, rumenkasto zelena. Citoza je zmerna - od 500 do 1500 celic na µl, nevtrofilnega značaja. Vsebnost beljakovin do 10 g/l in več. Raven sladkorja in kloridov se zmanjša.
Liker za gripo-meningitis: zmerno povečanje ravni beljakovin (do 10 g/l) z visoko nevtrofilno pleocitozo.
Povzročitelj gnojnega meningitisa se odkrije z bakterioskopskim in bakteriološkim pregledom. Povzročitelj gnojnega epidemičnega meningitisa je meningokok. Meningitis lahko povzročijo streptokok, stafilokok aureus (vključno s stafilokokom pljučnice), drugi piogeni koki in redko kvasovke. Za diagnozo gnojnega meningitisa je študija brisa cerebrospinalne tekočine, obarvana po Gramu, zelo pomembna. Brisi v prvih 24 urah v 80% primerov dajejo pozitivne rezultate, vendar je potrebna invazija vsaj 10 5 bakterij, da se odkrije 1-2 celici v vidnem polju. Bakterijske antigene določamo tudi z metodami lateksne aglutinacije in radioimunskih testov. Predlagana je metoda za diagnosticiranje meningokoknega meningitisa na podlagi verižne reakcije s polimerazo, ki omogoča zgodnjo diagnozo, kar je še posebej koristno v primeru negativnih rezultatov kulture.
tuberkulozni meningitis. Tlak v likvorju je vztrajno povišan, tudi ob ugodnem poteku bolezni in izboljšanju celične sestave likvorja. Likvor je brezbarven, prozoren, včasih rahlo opalescenten, redko ksantokromni. Pri večini bolnikov najdemo tanko fibrinsko mrežo.
Pleocitoza je podvržena precejšnjim nihanjem. V prvih dneh bolezni je 100-300. 10 6 /l celic, hitro narašča in doseže največje število na 5.-7. dan bolezni - do 800. 10 6 /l celice, vendar le redko preseže 1000. 10 6 /l. Narava citoze na začetku bolezni je limfocitno-nevtrofilna, kasneje - limfocitna. Z poslabšanjem procesa se poveča nevtrofilija, s kroničnim procesom pa se poveča limfocitoza.
Vsebnost beljakovin v CSF je vedno povečana in je odvisna od faze procesa (0,5-5,0 g/l). Povečanje njegove koncentracije se začne prej kot povečanje levkocitov (in druge patološke spremembe) in protein izgine (z okrevanjem) kasneje. Tako pri velikem deležu bolnikov opazimo disociacijo protein-celica. Globulinske reakcije so pozitivne.
Enak stalen simptom je zmanjšanje kloridov, ki se pojavi zgodaj in se vztrajno ohranja. Obstaja vzporednica med hipoklorarhijo in hiperproteinarhijo. Vsebnost ostalih elektrolitov je v mejah normale. Osnovni parametri kislinsko-bazičnega stanja so nekoliko spremenjeni (metabolična acidoza).
Pri diagnozi tuberkuloznega meningitisa je odločilno odkrivanje mikobakterije tuberkuloze v cerebrospinalni tekočini (v fibrinskem filmu). Vendar pa pogostost njihovega odkrivanja v CSF (bakterioskopske metode) redko presega 30-40%. Analiza CSF z verižno reakcijo s polimerazo za diagnozo tuberkuloznega meningitisa je veliko bolj učinkovita.
Serozni meningitis. Značilno je rahlo povečanje tlaka v cerebrospinalni tekočini. Tekočina je brezbarvna. Število celic pri nekaterih vrstah seroznega meningitisa je različno. V večini primerov je pleocitoza nepomembna (30-200,10 6 /l). Pri meningitisu, ki ga povzročajo virusi Coxsackie, je pleocitoza precej visoka 300-700. 10 6 /l, s Herpes zoster - blago ali odsotno. Med pleocitozo in resnostjo bolezni ni povezave.
Za citogram je značilna hitro prehajajoča, pogosto nedosegljiva nevtrofilna faza, po kateri se (2. ali 3. dan) pojavi limfocitoza. Slednje je značilno tudi v fazi okrevanja.
Količina skupnih beljakovin je rahlo (0,5-0,8 g/l) ali zmerno povečana. Večje povečanje beljakovin je redko. Včasih opazimo celično-proteinsko disociacijo. Razmerje albumin/globulin se spremeni. Fibrinozni film redko izpade. Pri ponavljajočem seroznem virusnem meningitisu skupaj s prisotnostjo limfocitov v cerebrospinalni tekočini najdemo znatno število plazemskih celic. Mikroflora praviloma ni odkrita.
Ravni glukoze so pogosto normalne, rahlo znižanje glukoze opazimo le pri majhnem deležu bolnikov, medtem ko je koncentracija laktata vedno normalna. To razlikuje serozni meningitis od gnojnega.
CSF za mumpsni meningitis: prozorna, brezbarvna, limfocitna citoza (do 1000 celic v 1 µl) z rahlim povečanjem (ali normalno) vsebnosti glukoze in kloridov.
Počasen odtok cerebrospinalne tekočine ali nezmožnost njegovega pridobivanja med punkcijo, ksantokromija, neskladje med resnostjo bolnikovega stanja in sestavo cerebrospinalne tekočine, simptomi masivne koagulacije cerebrospinalne tekočine ustrezajo blokiranim oblikam meningitisa.
Encefalitis in mieloencefalitis. Spremembe v cerebrospinalni tekočini pri encefalitisu so odvisne od narave vnetnega procesa, njegove lokalizacije, prisotnosti kombinacije poškodb snovi in membran možganov in hrbtenjače ter od stopnje bolezni.
epidemični encefalitis. Podatki o sestavi CSF pri tej bolezni so precej protislovni, kar je očitno povezano s pomembnim polimorfizmom kliničnega poteka encefalitisa.
Likvor je pogosto prozoren, brezbarven, manj pogosto opazimo ksantokromijo in motnost. Na začetku bolezni se najpogosteje opazi zmerna pleocitoza s prevlado limfocitov - do 40. 10 6 /l, manj pogosto do 100. 10 6 / l (z meningealno obliko do 100-200. 10 6 / l.).
Metoda bakterioskopije "debela kapljica"
"Gosto kapljico" pripravimo pri sumu na malarijo, povratno vročino, tripanosomiazo, filariozo, pri dolgotrajnih febrilnih bolnikih.
Tehnika. Kožo prsta obrišemo z alkoholom in prebodemo s sterilno sulično iglo ali debelo injekcijsko iglo. Če kri teče slabo, se od bolnika zahteva, da naredi nekaj močnih gibov z roko in rahlo masira prst.
Prvo kapljico krvi, ki izteče, obrišemo s suhim vato, nato prst obrnemo z vbodom navzdol in drugo kapljico dotaknemo z nemastnim predmetnim steklom na 2-3 mestih. Kapljice s premerom 5 mm je treba nanesti na predmetno stekelce. Vsako kapljico z drugim predmetnim stekelcem (ali iglo) razmažemo v enakomeren, debel disk s premerom 10-15 mm. Debelina diska mora biti tolikšna, da se na njem lahko prebere časopisni tisk. Predebele poteze pokajo in zaostajajo za steklom. Odtise sušimo pri sobni temperaturi najmanj 2-3 ure in brez predhodne fiksacije barvamo po Romanovsky-Giemsi 30-45 minut. Barvno kapljico speremo z vodo iz pipe in posušimo v pokončnem položaju. Od oblikovanih elementov so v tem primeru ohranjeni le levkociti in trombociti (eritrociti niso vidni zaradi izpiranja hemoglobina zaradi obarvanja).
Priprava tankega krvnega razmaza. Indikacije: intermitentna povišana telesna temperatura, anemija, povečana vranica, sum na malarijo, kronično slabo počutje, življenje v endemičnem območju ali pred kratkim (teden) odhod iz njega.
Prvo kapljico krvi iz prstanca leve roke odstranimo s suho vatirano palčko. Spodnjo površino stekelca dotaknemo štrleče kapljice krvi tako, da je kapljica, velika kot nekoliko večja glavica bucike, oddaljena 1,5-2 mm od njenega ozkega roba. Nato predmetno stekelce s kapljico obrnemo narobe in ga vzamemo v levo roko, z desno roko pa nastavimo brušeno steklo pod kotom 45° glede na prvo (z naklonom proti kapljici) in kri se širi vzdolž roba brušenega stekla do vogala, ki ga tvorita obe stekli. Polirano steklo z rahlim gibom pritisnemo, pomaknemo ga v levo vzdolž stekelca, ne da bi dosegli 1-1,5 cm od roba. Bris se posuši in pošlje v laboratorij.
Odpust rekonvalescentov po zaključku celotnega tečaja etiotropne terapije je možen, če so 2-3 negativni rezultati brisa ali debele kapljice za prisotnost malarijskega plazmodija. Rekonvalescenti morajo slediti dieti 3-6 mesecev, izključiti duševno preobremenitev za obdobje 6 mesecev.
Likvor (cerebrospinalna ali cerebrospinalna tekočina, CSF) - biološka tekočina, potrebna za delovanje centralnega živčnega sistema. Njegov študij je ena najpomembnejših vrst laboratorijskih raziskav. Sestavljen je iz predanalitične faze (priprava predmeta, zbiranje materiala in njegova dostava v laboratorij), analitične (dejanska izvedba študije) in postanalitične (dešifriranje rezultata). Samo pravilna izvedba vseh manipulacij na vsaki od teh stopenj določa kakovost analize.
Cerebrospinalna tekočina (cerebrospinalna tekočina) nastaja v horoidnih pleksusih možganskih prekatov. Pri odraslem 110-160 ml cerebrospinalne tekočine hkrati kroži v subarahnoidnih prostorih in v prekatih možganov, 50-70 ml pa v hrbteničnem kanalu. Likvor se tvori neprekinjeno s hitrostjo 0,2-0,8 ml / min, kar je odvisno od intrakranialnega tlaka. Zdrava oseba proizvede 350-1150 ml cerebrospinalne tekočine na dan.
Likvor se pridobi s punkcijo hrbteničnega kanala, pogosteje - ledvenega - v skladu s tehniko, ki je dobro znana nevropatologim in nevrokirurgom. Prve kapljice se odstranijo (»potuje« kri). Nato se cerebrospinalna tekočina zbere v vsaj 2 epruveti: v običajni epruveti (kemična, centrifuga) za splošno klinično in kemično analizo, v sterilni - za bakteriološko preiskavo. Na obrazcu za napotnico za pregled CSF mora zdravnik navesti ne le ime bolnika, temveč tudi klinično diagnozo in namen študije.
Ne smemo pozabiti, da je treba vzorce cerebrospinalne tekočine, dostavljene v laboratorij, zaščititi pred pregrevanjem ali ohlajanjem, vzorce, namenjene za odkrivanje bakterijskih polisaharidov v seroloških preiskavah, pa je treba segrevati v vodni kopeli 3 minute.
Dejanska laboratorijska študija CSF (analitična stopnja) se izvaja v skladu z vsemi pravili, sprejetimi v klinični laboratorijski diagnostiki pri analizi katere koli biološke tekočine, in vključuje naslednje korake:
Makroskopska analiza - ocena fizikalnih in kemijskih lastnosti (volumen, barva, značaj),
- štetje števila celic,
- mikroskopiranje nativnega preparata in citološki pregled obarvanega preparata;
- biokemijske raziskave,
- mikrobiološka preiskava (glede na indikacije).
V nekaterih primerih se nam zdi smiselno in informativno dopolniti študijo CSF z imunološkimi in po možnosti z drugimi preiskavami, katerih pomen je obravnavan v posebni literaturi.
Dešifriranje indikatorjev cerebrospinalne tekočine
Normalna cerebrospinalna tekočina je brezbarvna in porozna (kot destilirana voda, v primerjavi s katero običajno opisujemo fizikalne lastnosti cerebrospinalne tekočine).
Sivkasta ali sivozelena barva cerebrospinalne tekočine je običajno posledica primesi mikrobov in levkocitov. Rdeča barva cerebrospinalne tekočine različne intenzivnosti (eritrokromija) je posledica primesi eritrocitov, ki se pojavi pri svežih krvavitvah ali poškodbah možganov. Vizualno se prisotnost eritrocitov zazna, ko je njihova vsebnost večja od 500-600 na µl.
Pri patoloških procesih je lahko tekočina ksantokromna - obarvana rumeno ali rumeno rjavo zaradi razgradnih produktov hemoglobina. Prav tako se je treba spomniti na lažno ksantokromijo - barvo cerebrospinalne tekočine, ki jo povzročajo zdravila. Redkeje opazimo zelenkasto obarvanost likvorja (gnojni meningitis, možganski absces). V literaturi je opisana tudi rjava barva cerebrospinalne tekočine - s prebojem ciste kraniofaringioma v cerebrospinalni tekočini.
Motnost cerebrospinalne tekočine je lahko posledica primesi krvnih celic ali mikroorganizmov. V slednjem primeru lahko motnost odstranimo s centrifugiranjem. Ko cerebrospinalna tekočina vsebuje povečano količino grobih beljakovin, postane opalescentna.
Relativna gostota cerebrospinalne tekočine, pridobljene z lumbalno punkcijo, je 1,006-1,007. Pri vnetju možganskih ovojnic, poškodbah možganov se relativna gostota cerebrospinalne tekočine poveča na 1,015. Zmanjša se s hiperprodukcijo cerebrospinalne tekočine (hidrocefalus).
Pri povečani vsebnosti fibrinogena v cerebrospinalni tekočini pride do tvorbe fibrinoznega filma ali strdka, kar je pogostejše pri tuberkuloznem meningitisu. Včasih epruveto s tekočino pustimo en dan pri sobni temperaturi (če je treba natančno ugotoviti, ali je nastal film?). V prisotnosti fibrinoznega filma ga z disekcijsko iglo prenesemo na predmetno stekelce in obarvamo po Ziehl-Neelsenu ali drugi metodi za odkrivanje mikobakterij. Normalna cerebrospinalna tekočina je 98-99 % vode.
Kljub temu je preučevanje njegove kemične sestave pomembna naloga. Vključuje določanje ravni beljakovin, glukoze in kloridov, v nekaterih primerih pa je dopolnjen z drugimi kazalci.
Beljakovine v pijači
Več kot 80 % beljakovin CSF prihaja iz plazme z ultrafiltracijo. Vsebnost beljakovin je normalna v različnih delih: v ventrikularnem - 0,05-0,15 g / l, cisterna 0,15-0,25 g / l, ledveno 0,15-0,35 g / l. Za določitev koncentracije beljakovin v cerebrospinalni tekočini lahko uporabimo katero koli od enotnih metod (s sulfosalicilno kislino in amonijevim sulfatom ter drugimi). Povečana vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini (hiperproteinarhija) je lahko posledica različnih patogenetskih dejavnikov (tabela 1).
Študija beljakovin CSF omogoča ne samo razjasnitev narave patološkega procesa, temveč tudi oceno stanja krvno-možganske pregrade. Albumin lahko služi kot indikator za te namene, pod pogojem, da se njegova raven v cerebrospinalni tekočini določi z imunokemijskimi metodami. Določanje albumina se izvaja zaradi dejstva, da se kot krvni protein ne sintetizira lokalno in je zato lahko "marker" imunoglobulinov, ki so prodrli iz krvnega obtoka zaradi oslabljene prepustnosti pregrade. Hkratno določanje albumina v krvnem serumu (plazmi) in CSF vam omogoča izračun indeksa albumina:
Z nepoškodovano krvno-možgansko pregrado je ta indeks manjši od 9, z zmerno poškodbo - 9-14, z opazno poškodbo - 14-30, s hudo poškodbo - 30-100, povečanje za več kot 100 pa kaže na popolno poškodbo pregrada.
V zadnjih letih se je povečalo zanimanje za CSF-specifične proteine CSF - nevron-specifična enolaza, S-100 protein, mielinski bazični protein (MBP) in nekateri drugi. Ena najbolj obetavnih med njimi za klinične namene je MBM. V normalni cerebrospinalni tekočini je praktično odsoten (njegova koncentracija ne presega 4 mg / l) in se pojavi le v patoloških stanjih. Ta laboratorijski znak ni specifičen za določene nozološke oblike, ampak odraža velikost lezije (povezano predvsem z uničenjem bele snovi). Nekateri avtorji menijo, da je obetavno določiti MBM v CSF za spremljanje nevroAIDS-a. Na žalost danes še vedno obstajajo težave, povezane z neposrednim določanjem koncentracije tega proteina.
Glukoza v cerebrospinalni tekočini
Glukoza je v normalni cerebrospinalni tekočini v koncentraciji 2,00-4,18 mmol / l. Ta vrednost je tudi pri zdravem človeku podvržena znatnim nihanjem, odvisno od prehrane, telesne dejavnosti in drugih dejavnikov. Za pravilno oceno ravni glukoze v cerebrospinalni tekočini je priporočljivo sočasno določiti njeno raven v krvi, kjer je običajno 2-krat višja. Povišana glukoza v krvi (hiperglikoarhija) se pojavi pri sladkorni bolezni, akutnem encefalitisu, ishemičnih motnjah krvnega obtoka in drugih boleznih. Hipoglikoarhijo opazimo pri meningitisu različnih etiologij ali aseptičnem vnetju, tumorskih lezijah možganov in membran, manj pogosto pri herpetični okužbi, subarahnoidni krvavitvi.
Laktat (mlečna kislina) ima kot diagnostični marker nekaj prednosti pred glukozo, saj njegova koncentracija v cerebrospinalni tekočini (1,2-2,1 mmol/l) ni odvisna od koncentracije v krvi. Njegova raven se znatno poveča pri različnih stanjih, povezanih z moteno energijsko presnovo - meningitis, zlasti tisti, ki jih povzroča gram-pozitivna flora, možganska hipoksija in nekateri drugi.
Kloridi v alkoholnih pijačah
Kloridi - vsebnost v normalni cerebrospinalni tekočini - 118-132 mmol / l. Povečane koncentracije v cerebrospinalni tekočini opazimo v primeru kršitve njihovega izločanja iz telesa (bolezni ledvic, srca), z degenerativnimi boleznimi in tumorji centralnega živčnega sistema. Zmanjšanje vsebnosti kloridov opazimo pri encefalitisu in meningitisu.
Encimi v alkoholnih pijačah
Za pijačo je značilna nizka aktivnost encimov, ki jih vsebuje. Spremembe aktivnosti encimov v likvorju pri različnih boleznih so večinoma nespecifične in vzporedne z opisanimi spremembami v krvi pri teh boleznih (Tabela 2). Interpretacija sprememb v aktivnosti kreatin fosfokinaze (CPK) si zasluži drugačen pristop. Ta encim je v tkivih predstavljen s tremi frakcijami, za katere so značilne ne samo molekularne razlike, ampak tudi narava porazdelitve v tkivih: CPK-MB (miokard), CPK-MM (mišice), CPK-BB (možgani). Če skupna aktivnost CPK v cerebrospinalni tekočini nima temeljne diagnostične vrednosti (lahko se poveča pri tumorjih, možganskem infarktu, epilepsiji in drugih boleznih), potem je frakcija CPK-BB precej specifičen marker poškodbe možganskega tkiva in njegove aktivnost v CSF je v korelaciji z Glasgowsko lestvico.
Število celic in citogram CSF
Pri študiji bioloških tekočin, vključno s CSF, se običajno šteje število celic in citogram v brisih, obarvanih z azureozinom (po Romanovsky-Giemsa, Noht, Pappenheim). Izračun celičnih elementov v cerebrospinalni tekočini (definicija citoze) se izvede s kamero Fuchs-Rosenthal, ki je bila predhodno 10-krat razredčena s Samsonovim reagentom. Uporaba tega posebnega barvila in ne katerega koli drugega. omogoča barvanje celic 15 minut in ohranitev celic nespremenjenih do 2 uri.
Število celic v celotni komori delite s 3, da dobite citozo 1 µl. Za večjo natančnost upoštevajte citozo v treh komorah. Če ni kamere Fuchs-Rosenthal, lahko uporabite kamero Goryaev s štetjem celic po celotni mreži tudi v treh kamerah, rezultat pomnožite z 0,4. Do sedaj obstajajo odstopanja v merskih enotah citoze - številu celic v komori, v 1 μl ali 1 litru. Verjetno je smiselno citozo izraziti s številom celic na µl. Avtomatski sistemi se lahko uporabljajo tudi za štetje števila levkocitov in eritrocitov v cerebrospinalni tekočini.
Povečanje vsebnosti celic v CSF (pleocitoza) se pogosteje pojavi pri vnetnih boleznih, v manjši meri - pri draženju možganskih ovojnic. Najbolj izrazito pleocitozo opazimo pri bakterijski okužbi, glivičnih lezijah možganov in tuberkuloznem meningitisu. Pri epilepsiji, arahnoiditisu, hidrocefalusu, distrofičnih procesih in nekaterih drugih boleznih centralnega živčnega sistema ostane citoza normalna.
Barvanje celic nativnega preparata s Samsonovim reagentom omogoča zanesljivo razlikovanje celic. Toda njihovo natančnejšo morfološko karakterizacijo dosežemo po fiksaciji in barvanju pripravljenih citoloških pripravkov. Sodoben pristop k pripravi tovrstnih pripravkov vključuje uporabo citocentrifuge. Vendar je tudi v ZDA le 55% laboratorijev opremljenih z njimi. Zato se v praksi uporablja enostavnejša metoda - odlaganje celic na predmetno stekelce. Priprave je treba dobro posušiti na zraku in nato pobarvati.
V obarvanem preparatu preštejemo celične elemente. Predstavljajo jih predvsem krvne celice (pogosteje - limfociti in nevtrofilci, manj pogosto - monociti, eozinofili, bazofili), plazemske in mastocite, makrofagi, zrnate kroglice (degenerativne oblike posebne vrste makrofagov - lipofagi v stanju maščobe). degeneracija), arahnoendotelne celice, epindim . Morfologija vseh teh celičnih elementov je običajno dobro poznana zdravnikom laboratorijske diagnostike in je podrobno opisana v številnih priročnikih. Stopnja pleocitoze in narava citograma cerebrospinalne tekočine omogočata razjasnitev narave patološkega procesa (tabela 3).
Nevtrofilna levkocitoza pogosto spremlja akutno okužbo (lokalni in difuzni meningitis). Eozinofilijo CSF opazimo precej redko - z možgansko ehinokokozo, eozinofilnim meningitisom. Eozinofilija CSF običajno ni v korelaciji s številom eozinofilcev v krvi. Limfocitna pleocitoza cerebrospinalne tekočine se pojavi pri virusnem meningitisu, multipli sklerozi, v kronični fazi tuberkuloznega meningitisa, po operacijah na možganskih ovojnicah. Pri patoloških procesih v centralnem živčnem sistemu opazimo polimorfizem limfocitov, med katerimi so tudi aktivirani. Zanje je značilna prisotnost obilne blede citoplazme z enojnimi azurofilnimi zrnci, nekatere celice imajo čipke ali fragmentacijo citoplazme (klazmatoza). Plazemske celice se pojavijo v citogramu z virusnim ali bakterijskim meningitisom, počasnimi vnetnimi procesi, v obdobju okrevanja od nevrosifilisa. Monociti, ki v cerebrospinalni tekočini propadajo hitreje kot limfociti, so opaženi pri multipli sklerozi, progresivnem panencefalitisu in kroničnih počasnih vnetnih procesih. Makrofagi - "oskrbniki" cerebrospinalne tekočine, se pojavijo s krvavitvami, okužbami, travmatično in ishemično nekrozo.
Včasih v cerebrospinalni tekočini najdemo atipične celice - elemente, ki jih zaradi svojih morfoloških značilnosti ni mogoče pripisati določenim celičnim oblikam. Atipične celice najdemo pri kroničnih vnetnih procesih (tuberkulozni meningitis, multipla skleroza itd.), pogosto pa so to tudi tumorske celice. Verjetnost odkrivanja tumorskih celic v cerebrospinalni tekočini pri možganskih tumorjih je majhna (ne več kot 1,5%). Odkrivanje blastnih celic v cerebrospinalni tekočini pri hemoblastozi kaže na nevrolevkemijo.
Pri analizi sestave CSF je pomembno oceniti razmerje beljakovin in celičnih elementov (disociacija). Z disociacijo celic in beljakovin opazimo izrazito pleocitozo z normalno ali rahlo povečano vsebnostjo beljakovin. To je značilno za meningitis. Za disociacijo beljakovinskih celic je značilna hiperproteinarhija z normalno citozo. To stanje je značilno za stagnirajoče procese v cerebrospinalni tekočini (tumor, arahnoiditis itd.).
Klinične situacije včasih zahtevajo štetje števila eritrocitov v krvavi cerebrospinalni tekočini (za objektivizacijo volumna krvavitve). Eritrocite štejemo na enak način kot v krvi. Kot že omenjeno, se barva cerebrospinalne tekočine spremeni, če 1 µl vsebuje več kot 500-600 eritrocitov, opazno obarvanje se pojavi, ko jih je približno 2000, in postane hemoragično, če je raven eritrocitov več kot 4000/µl.
Mikrobiološka študija cerebrospinalne tekočine
Ena pogostih bolezni centralnega živčnega sistema je gnojni meningitis. V takih primerih so mikrobiološke preiskave še posebej pomembne. Vključuje indikativno preiskavo - bakterioskopijo preparatov in klasične kultivacijske tehnike. Bakterioskopija cerebrospinalne tekočine ima omejeno diagnostično vrednost, zlasti če dobimo čisto cerebrospinalno tekočino. Bris, pripravljen iz usedline cerebrospinalne tekočine, pridobljene s centrifugiranjem, obarvamo z metilen modrim ali po Gramu, čeprav nekateri avtorji menijo, da slednje barvanje "poškoduje" oblikovane elemente in ustvarja artefakte. Pri meningitisu in abscesih najdemo raznoliko floro, ki ustreza naravi bolezni. Ne glede na rezultate mikroskopije mora biti diagnoza bakterijskega meningitisa potrjena s kulturološko preiskavo, ki postane odločilna pri diagnosticiranju te skupine bolezni in izbiri ustrezne terapije. Izvaja se v skladu z odredbo št. 375 Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 23. decembra 1998 "O ukrepih za krepitev epidemiološkega nadzora in preprečevanja meningokokne okužbe in gnojnega bakterijskega meningitisa". Najpogostejši povzročitelj bakterijskega meningitisa je gramnegativni diplokok Neisseria meningitidis, ki ga v 80% primerov lahko odkrijemo že z bakterioskopijo.
Mikroskopija CSF
Običajno so v cerebrospinalni tekočini prisotni le limfociti in monociti. Pri različnih boleznih in patoloških stanjih se lahko v cerebrospinalni tekočini pojavijo druge vrste celic.
Limfociti so po velikosti podobni eritrocitom. Limfociti imajo veliko jedro in ozek neobarvan rob citoplazme. Običajno CSF vsebuje 8-10 celic limfocitov. Njihovo število se poveča s tumorji centralnega živčnega sistema. Limfocite najdemo pri kroničnih vnetnih procesih v membranah (tuberkulozni meningitis, cisticerkozni arahnoiditis).
Plazemske celice v cerebrospinalni tekočini. Celice so večje od limfocitov, jedro je veliko, ekscentrično locirano, velika količina citoplazme z relativno majhno velikostjo jedra (velikost celice - 6-12 mikronov). Plazemske celice v cerebrospinalni tekočini najdemo le v patoloških primerih z dolgotrajnimi vnetnimi procesi v možganih in membranah, z encefalitisom, tuberkuloznim meningitisom, cisticerkoznim arahnoiditisom in drugimi boleznimi, v pooperativnem obdobju, s počasnim celjenjem ran.
Tkivni monociti v cerebrospinalni tekočini. Velikost celice je od 7 do 10 mikronov. V normalni tekočini se včasih lahko pojavijo v obliki posameznih kopij. Monocite najdemo v cerebrospinalni tekočini po operaciji na centralnem živčnem sistemu z dolgotrajnimi vnetnimi procesi v membranah. Prisotnost tkivnih monocitov kaže na aktivno tkivno reakcijo in normalno celjenje ran.
Makrofagi v cerebrospinalni tekočini. Imajo lahko jedra različnih oblik, pogosteje se jedro nahaja na obodu celice, citoplazma vsebuje vključke in vakuole. Makrofagov v normalni cerebrospinalni tekočini ni. Prisotnost makrofagov z normalnim številom celic v cerebrospinalni tekočini opazimo po krvavitvi ali med vnetnim procesom. Praviloma se pojavijo v pooperativnem obdobju, kar ima prognostično vrednost in kaže na aktivno čiščenje cerebrospinalne tekočine.
Zrnate kroglice v alkoholu. Celice z maščobno infiltracijo so makrofagi z maščobnimi kapljicami v citoplazmi. V obarvanih pripravkih cerebrospinalne tekočine imajo celice majhno periferno jedro in citoplazmo z velikimi mrežami. Velikost celic je različna in odvisna od vključenih maščobnih kapljic. Zrnate kroglice najdemo v patološki tekočini, pridobljeni iz možganskih cist v žariščih razpadanja možganskega tkiva, s tumorji.
Nevtrofilci v cerebrospinalni tekočini. V komori so po videzu enaki nevtrofilcem periferne krvi. Prisotnost nevtrofilcev v cerebrospinalni tekočini, tudi v minimalnih količinah, kaže na nekdanjo ali obstoječo vnetno reakcijo. Prisotnost spremenjenih nevtrofilcev kaže na oslabitev vnetnega procesa.
Eozinofili v cerebrospinalni tekočini. Določeno v cerebrospinalni tekočini glede na obstoječo enotno, sijočo zrnatost. Eozinofile najdemo pri subarahnoidnih krvavitvah, meningitisu, tuberkuloznih in sifiličnih možganskih tumorjih.
Epitelijske celice v cerebrospinalni tekočini. Epitelijske celice, ki omejujejo subarahnoidni prostor, so v cerebrospinalni tekočini precej redke. To so velike okrogle celice z majhnimi okroglimi ali ovalnimi jedri. Najdemo jih v novotvorbah, včasih v vnetnih procesih.
Tumorske celice in kompleksi v cerebrospinalni tekočini. Najdemo jih v komori in obarvanem preparatu CSF. Maligne celice se lahko nanašajo na naslednje vrste tumorjev:
- meduloblastom;
- spongioblastom;
- astrocitom;
Kristali v alkoholu. Redko jih najdemo v cerebrospinalni tekočini, v primeru razpada tumorja.
Elementi ehinokoka v cerebrospinalni tekočini - kavlji, skoleksi, fragmenti hitinske membrane - redko najdemo v cerebrospinalni tekočini.
PCR diagnostika cerebrospinalne tekočine
V zadnjih letih so nekatere možnosti v etiološki diagnostiki nevroinfekcij povezane z razvojem molekularno genetskih tehnologij za odkrivanje nukleinskih kislin povzročiteljev nalezljivih bolezni v cerebrospinalni tekočini (PCR diagnostika).
Tako je alkohol medij, ki jasno reagira na patološke procese v centralnem živčnem sistemu. Globina in narava njegovih sprememb sta povezani z globino patofizioloških motenj. Pravilna ocena laboratorijskih likvoroloških simptomov omogoča razjasnitev diagnoze in oceno učinkovitosti zdravljenja.
V.V. Bazarski profesor Uralske državne medicinske akademije, namestnik glavnega zdravnika OKB št. 1
Za ogled omogočite JavaScript