Eksartikulacija in amputacija udov: indikacije, tehnika, zapleti. Eksartikulacija in amputacija prsta na diabetičnem stopalu

Amputacija je operacija rezanja okončine vzdolž njenega segmenta. Odrez uda v višini sklepa imenujemo eksartikulacija ali artikulacija. Te operacije je treba obravnavati kot popolno sredstvo kirurške oskrbe bolnikov. Izvajajo se, kadar so druge metode zdravljenja neučinkovite ali nemogoče.

Indikacije za amputacijo

1. Travmatske poškodbe okončin: zdrobitev segmenta v znatnem obsegu z nesposobnostjo preživetja tkiva, ločitev segmenta okončine, če je njegova replantacija nemogoča ali če je odsotna, ne bo bistveno vplivala na funkcijo okončine ( distalne falange prstov, IV-V prst itd.). Po travmatskih odcepih se izvede primarno kirurško zdravljenje rane s tvorbo panja.

2. Travmatska toksikoza, ki je ni mogoče zdraviti in ogroža življenje bolnika.

3. Akutni gnojno-nekrotični posttravmatski procesi (anaerobna okužba,).

4. Kronični gnojni procesi okončin, ki izčrpajo bolnike in ogrožajo amiloidozo notranjih organov (ledvice) ali rakavo degeneracijo fistul (približno 10% bolnikov s kroničnim osteomielitisom), trofične razjede.

5. Tromboza in embolija, če ni bilo mogoče obnoviti krvnega pretoka ali če so se pojavili znaki demarkacijske nekroze tkiv uda.

6. Gangrena segmentov okončin zaradi vaskularne insuficience (endarteritis,), ozebline, opekline IV stopnje (včasih z endarteritisom se izvaja amputacija, dokler ne pride do nekroze tkiva zaradi hude ishemične bolečine, ki izčrpa bolnika).

7. Maligni tumorji kosti in sklepov.

8. Nepopravljive prirojene in pridobljene ortopedske deformacije, pri katerih bo po amputaciji, racionalni protetiki, funkcija uda veliko boljša.

Če obstaja kakršen koli dvom, ali je treba amputacijo opraviti ali ne, glede na resnost operacije in veliko odgovornost, mora o tem odločiti konzilij. Pred operacijo pacientu pojasnimo razloge in potrebo po amputaciji, ga seznanimo s protetiko in njegovo socialno rehabilitacijo. V primerih, ko pacient ne da privolitve v amputacijo in absolutnih indikacij zanjo, je treba svojcem pojasniti možne posledice.

Izbirastopnja amputacije udov je velikega praktičnega pomena v povezavi s protetiko. Nekoč so bile predlagane amputacijske sheme (Tzurvert, Yusevich), ki so bile zmanjšane na določeno vrsto proteze in olajšale delo protetikov. Zdaj pri izbiri stopnje amputacije kirurg upošteva naravo patološkega procesa, starost, socialni status, naravo dela (fizičnega ali duševnega) bolnika in najbolj racionalno metodo protetike. Zato je stopnja amputacije izbrana tako, da je štrcelj čim bolj vzdržljiv (večji kot je vzvod, lažja je uporaba proteze) in najbolj ugoden za protetiko. Na primer, krn spodnjega dela noge je primeren za protetiko, če ni krajši od 7-10 cm, ko gre za ohranitev kolenskega sklepa, potem je treba pri izbiri dolžine štruce izhajati iz dejstva, da zdaj lahko ga podaljšamo z odvračanjem pozornosti po G. A. Ilizarovu.

Metode amputacije

1. Giljotina: prerez vseh tkiv okončin, vključno s kostmi na isti ravni. Gre za staro metodo amputacije, ki je obstajala še pred uvedbo anestezije. Zdaj se ne uporablja, ker se rana dolgo zagnoji in celi, mehka tkiva se krčijo, kost štrli tudi po celjenju rane, potrebna je reamputacija (ponovna amputacija).

2. Krožna metoda amputacije, ki se od giljotinske razlikuje po tem, da je možno zašiti rano in zapreti kost. Če se uporablja tristopenjska metoda krožne amputacije po N. I. Pirogovu (odsek kože in fascije je na isti ravni, mišice so nekoliko višje, kosti pa še višje), se robovi kože zašijejo brez napetost, brazgotina je gibljiva, a velika, rana se celi sekundarno. Takšne štrle so v večini primerov neprimerne za protetiko.

3. Klavatna metoda amputacije je najbolj racionalna in se najpogosteje uporablja. Njegove prednosti: rez je narejen tako, da pooperativna brazgotina ni poškodovana v protezi, ustvarjeni so najboljši pogoji za celjenje ran. Po uporabi te metode rekonstruktivni posegi niso potrebni.

Razlikovati med zaprto in odprto klavatno metodo amputacije. Zaprto - to je, ko je rana po operaciji tesno zašita. Uporabljajo ga v primeru načrtovanih operacij, ko ni nevarnosti gnojenja. Oblikujejo se klasični kožno-fascialni režnji, ki dajejo krnu normalno obliko.

Odprta klavatna metoda se uporablja v vseh primerih odprtih poškodb, ko obstaja nevarnost okužbe in gnojno-vnetnih procesov.

2) potreba po oblikovanju panja, primernega za protetiko, v primerih, ko tega ni bilo mogoče storiti med amputacijo;

3) bolezni in okvare panja, razen protetike.

V povezavi s tehničnim izboljšanjem protetike in izboljšanjem kakovosti zdravljenja bolnikov s patološkim stanjem panja so se indikacije za reamputacijo znatno zmanjšale.

Reamputacija se izvaja predvsem z zaprto klavatno metodo. V vseh primerih mora biti reamputacija zadnja operacija za bolnika. Da bi to naredili, je treba oceniti lokalno patološko stanje pana, ga pripraviti, izbrati optimalen čas in metodo reamputacije, da preprečimo ponovitev zapletov. To še posebej velja za vnetno-gnojne procese panja.

Tehnika amputacije

Amputacija se izvaja v splošni ali epiduralni anesteziji. Za zmanjšanje izgube krvi lahko uporabite podvezo, vendar le v primerih, ko ni gnojno-vnetnega procesa ali vaskularne patologije. Dimenzije kožnih režnjev so izračunane tako, da lahko rano zašijemo brez napetosti. Hkrati se izvaja incizija kože, podkožja in površinske fascije.

Pri amputaciji znotraj stegna je priporočljivo najprej izolirati glavno arterijo, jo prevezati z dvema ligaturama (s končno firmware) in prečkati. Po eksangvinaciji se glavna vena podveže. Površinske mišice se križajo nekoliko nad kožnim režnjem, globoke pa še višje.

Živčno deblo izoliramo, anesteziramo z 2% raztopino novokaina, stisnemo s sponko in živec prerežemo z enim zamahom z ostro britvico, da ni fibrilacij. Živčni štrcelj izoliramo od križišča mišic in morebitnega hematoma v fascialnih ležiščih s šivom na fascijo. Razpad živčevja povzroči nastanek nevroma, njegova vpetost v brazgotino pa povzroči bolečino.

Pokostnico prerežemo s skalpelom in z rospatorjem premaknemo distalno od presečišča. Kost prečkamo z žago Gigli ali pločevino, pri čemer se umaknemo 0,5 cm pod presečišče periosteuma. Razpad pokostnice z žago povzroči nastanek eksostoz, odsek kosti, ki je od pokostnice izpostavljen do 0,5 cm večje razdalje, vodi do robne nekroze in sekvestracije krikoida.

Pri amputaciji znotraj golenice je treba z rašpo zgladiti tudi oster sprednji rob golenice, ki lahko povzroči preležanine in predrtje kožnega režnja. Če so amputacije načrtovane, po kontroli hemostaze mišice antagoniste in dele kože poplastno zašijemo in rano dreniramo 24 ur.

Pri odprti klavatni amputaciji se rana zašije in pokrije s povojem z antiseptično in antibiotično raztopino. Po amputaciji se za imobilizacijo uda namesti mavčna opornica.

eksartikulacija

eksartikulacija se izvaja zelo redko, kljub temu, da je ta poseg tehnično enostavnejši in manj krvavi, saj se presekajo vlaknasta mehka tkiva in kost ni poškodovana, manjša pa je tudi nevarnost osteomielitisa, ko se rana zagnoji. Izjema so eksartikulacije na ravni ramenskih in zlasti kolčnih sklepov, ki so tehnično zapletene, travmatične in ne ustvarjajo možnosti za polnopravnost.

Tudi panci po dezartikulaciji stopala in podkolenice so neprimerni za protetiko, saj se po protetiki zaradi funkcionalnih enot proteze segment levega uda podaljša. Glede na to je neprimerno izvajati eksartikulacijo v višini kolka, kolena, gležnja in ramenskega sklepa, ampak je bolje opraviti amputacijo na podlagi popolne proteze. Zato se dezartikulacije izvajajo predvsem znotraj roke in stopala, kjer protetika ni potrebna ali ne vpliva na funkcijo uda ali pa je le kozmetična. Poleg tega, ko gre za varčevanje vsakega milimetra prsta, dezartikulacija v mnogih primerih to omogoča.

Značilnosti amputacije pri otrocih

Pri izvajanju amputacije pri otrocih je treba upoštevati značilnosti otrokovega telesa. Prvič, pri amputaciji se morate spomniti, da je v kosteh rastni hrustanec. Če ostane v panu, se rast kosti v dolžino nadaljuje, čeprav v manjši meri, saj je stopnja obremenitve okončine v protezi nekoliko manjša. Če je torej treba amputirati distalni konec stegnenice, je zaželeno, če je mogoče, ohraniti distalni rastni hrustanec z dezartikulacijo na kolenskem sklepu ali s transekcijo stegnenice pod njim.

Pri amputaciji nad rastnim hrustancem se rast kosti bistveno zmanjša. Na primer, po amputaciji stegnenice v njeni spodnji tretjini se po nekaj letih stegnenica toliko skrajša, da komaj sega do sredine zdrave stegnenice. V tem primeru je treba pri izbiri med amputacijo spodnje tretjine in dezartikulacijo dati prednost dezartikulaciji spodnjega dela noge.

Če je potrebna amputacija spodnjega dela noge znotraj njenega zgornjega dela, je treba ohraniti tudi proksimalni (bolj aktiven kot distalni) tibialni rastni hrustanec, če je to mogoče, tudi ko nastane kratek štrcelj. V procesu rasti se štrcelj podaljša in postane primeren za popolno protetiko.

Drugič, pri otrocih je neenakomerna rast parnih kosti amputiranega segmenta zaradi različne aktivnosti rastnega hrustanca teh kosti. Fibula raste hitreje od golenice, radius pa hitreje od ulne. Posledično pride do ukrivljenosti štora. Zato je treba pri amputaciji spodnjega dela noge pri otrocih v starosti 10-12 let fibulo prečkati 2-3 cm višje od golenice, v mlajših letih pa 3-4 cm.

Po amputaciji pri otrocih mišična rast zaostaja v dolžini za rastjo kosti, kar sčasoma privede do koničastega trna in zapletov pri protetiki. Zato je treba pri otrocih med operacijo pri oblikovanju štora pustiti največjo količino mišic.

Zdravljenje bolnikov z amputacijami v pooperativnem obdobju

Izvaja se po splošno sprejeti tehniki v kirurgiji. Po odstranitvi šivov je bolniku predpisana fizioterapija, vadbena terapija, povijanje štora, da se zmanjša oteklina in hitro involucija. Pomembno je, da bolnik ohrani občutek fantoma (odsotnost dela uda in predvsem prstov) in gibe v njem. Za to pacient simetrično vstavi spodnje okončine in hkrati izvaja aktivne gibe v sklepih zdravega in manjkajočega dela okončine. Glede na obseg gibljivosti v sklepih zdravega uda metodičar spremlja obseg gibljivosti fantoma. Ta metoda zdravljenja vam omogoča, da preprečite nastanek fantoma, daje najboljše funkcionalne rezultate protetike.

Če pacient ne razvije gibov, se pojavijo občutki kontraktur v sklepih manjkajočega segmenta okončine, zlasti prstov in tečajev v položaju ekvinusa supiniranega stopala.

Protetika na operacijski mizi

Trenutno se pogosto uporablja zgodnja protetika pacientov na operacijski mizi - ekspresna protetika. Sama ideja o takojšnji protetiki se je pojavila že dolgo nazaj, v zdravstveni praksi pa jo je razvil in uveljavil Marshan Weiss (Varšavski rehabilitacijski center), v Ukrajini pa A. Korzh in V. A. Berdnikov. Bistvo metode je izvedba mioplastične operacije s protetiko okončin na operacijski mizi. Ekspresna protetika se uporablja predvsem pri izvajanju načrtovanih operacij (tumorske in žilne bolezni okončin, posledice poškodb itd.).

Prednostiekspresna protetika:

1) bolnik v prvih dneh po operaciji lahko vstane iz postelje in hodi, dozirano obremenjuje okončino;

2) pri obremenitvi noge bolnik po amputaciji ne izgubi občutka za podlago, stereotipa hoje in s tem prepreči nastanek fantomskih kontraktur;

3) pacient se hitreje prilagodi na protezo, kar prispeva k hitrejši pripravi krna za primarno trajno protetiko;

4) pozitiven psihološki dejavnik, saj ima bolnik sposobnost hoje.

Če bolnik nekaj časa po amputaciji ni protetičen, potem na primer v primeru vaskularne patologije to povzroči poslabšanje stanja druge preobremenjene okončine, včasih pa pride do zapletov zaradi bergel (pareza zgornjega uda ). Pacient izgubi občutek za podlago in stereotip hoje, kar vpliva na njegovo stanje po trajni protetiki.

Po klasično opravljeni mioplastični amputaciji rano 1-2 dni dreniramo z dolgo nastavno cevko, ki jo izvlečemo iz proteze. Čez aseptični povoj potegnemo sterilno nogavico, nato pa namestimo protezo z držalom za štrcelj, ki ga oblikujemo iz plastičnih ali mavčnih povojev. V tovarni protetike izdelujejo standardno ekspresno protezo za stegno in spodnji del noge. Vsebuje sklepne vozle in teleskopsko cev, ki omogoča individualno prilagajanje dolžine proteze glede na segment zdravega uda.

Po odstranitvi šivov plastično držalo za štrclje zamenjamo z mavčnim držalom za štrclje z mehkim elastičnim dnom in stenami. Ta proteza spodbuja lokalni krvni obtok, medtem ko hoja deluje kot črpalka, ki pomaga zmanjšati oteklino in nastanek štrle. Pri uporabi terapevtske in vadbene proteze postane škrbina primerna za trajno protetiko po 1-1,5 mesecih. Tako pri ekspresni protetiki pacient po amputaciji nima neaktivnega obdobja do trajne protetike.

Amputacija je ena najstarejših kirurških operacij, ki so jih izvajali stari Egipčani. To je prirez perifernega dela uda preko organa ali kosti. Operacija eksartikulacije je analog amputacije, med katero se izolira periferni del okončine, omejen s sklepom.

Takšen kirurški poseg je precej radikalen in v večini primerov lahko fizično sposobnega bolnika spremeni v invalida. Upoštevati je treba tudi psihične posledice amputacije, po kateri je potrebna kompleksna in dolgotrajna socialna in znotrajdružinska rehabilitacija.

Tako amputacije kot dezartikulacije se izvajajo le v izjemnih primerih, ko so izčrpane možnosti konzervativne medicine in obstaja neposredna življenjska nevarnost bolnika. Eksartikulacija prsta je popolna odstranitev skupaj z glavo metatarzalne kosti.

Indikacije

Ko se odločimo za disekcijo dela okončine, naj pacient aktivno sodeluje v pogovoru o tem.

Eksartikulacija prstov na nogi je potrebna v naslednjih primerih:

• poškodbe - nedavne in prejšnje. Pri primarnih poškodbah je potrebna radikalna operacija, če ni možnosti obnovitve prsta. Kronične poškodbe, pri katerih so gibi oteženi, okvarjena ali izgubljena povsem normalna funkcija uda, ni občutljivosti, prisotna je tudi intoleranca na mraz ali neuspešna rekonstrukcija, zahtevajo tudi dezartikulacijo;
• maligni tumorji;
• huda poškodba živcev
• Buergerjeva bolezen (vnetje ven in arterij okončin);
• ozebline, opekline (zoglenitev), odstop dela okončine;
• okužbe, vključno s kroničnim osteomielitisom;
• prirojena polidaktilija, hiperdaktilija (prisotnost dodatnih prstov);
• vaskularne patologije, ki jih spremlja gangrena okončin.

Pri diabetični gangreni, v kombinaciji z aterosklerozo in okužbo, so prizadete majhne distalne arterije, zato ni mogoče narediti obvoda ali protetike.

Indikacija za eksartikulacijo je tudi obsežna venska tromboza, embolija, endarteritis in periferne anevrizme. Če pride do odtrganja dela okončine, je treba uporabiti vse razpoložljive možnosti za ponovno vzpostavitev celovitosti in poskusiti ponovno pričvrstiti (replantirati) ločeni del.

Omeniti velja, da je tudi pri popolni ločitvi možna ponovna zasaditev, če jo izvaja usposobljen kirurg z izkušnjami v mikrokirurgiji. Časovni dejavnik je prav tako izjemno pomemben, in če do bolnišnice ni dolgo in je pri roki led, potem obstajajo vse možnosti, da rešite del okončine.

V primerih s prirojenimi anomalijami bo potrebno pisno soglasje bolnika - imeti mora jasno predstavo o stopnji tveganja in možnih zapletih. Omeniti velja, da se eksartikulacija izvaja razmeroma redko, kljub njeni preprostosti in majhni travmi. Med takšnimi operacijami se fibrozna mehka tkiva secirajo, kosti pa niso poškodovane. Poleg tega je nevarnost okužbe in pojav akutnega osteomielitisa minimalna.

Eksartikulacije se izvajajo predvsem na rokah in nogah, kjer protetika ni potrebna in funkcija okončine ni prizadeta. In ko gre za ohranitev vsakega milimetra tkiva (kot v primeru prstov), ​​je artikulacija na sklepu najboljša možnost.

Osnovna načela

Tako amputacije kot eksartikulacije v predelu stopal se izvajajo ob strogem upoštevanju določenih pravil, in sicer:

• kolikor je mogoče ohraniti plantarno površino in njeno občutljivost;
• ohranite aktivno delo ekstenzorskih mišic, fleksorjev, pronatorjev in opornikov loka, tako da je obremenitev stopala enakomerna;
• zagotavljajo mobilnost sklepov stopala.

Tehnika

Najpogostejša indikacija za operacijo je gangrena stopala in distalne falange prsta, če je v tkivih zadovoljiva prekrvavitev. Najprej je treba izrezati zunanji in plantarni kožno-fascialni reženj. Sklepna kapsula in ligamenti, ki se nahajajo na straneh sklepa, se secirajo. Nato obrnite glavno falango navzgor.

Zelo pomembno je, da ne poškodujete sklepne površine glave metatarzalne kosti. Ko odstranimo vse kostne strukture, rano po potrebi zašijemo in dreniramo.

Dezartikulacija prstov po Garangiu

Francoski kirurg Garanjo je to metodo predlagal v drugi polovici 17. stoletja in pokazal anatomsko možnost zapiranja glav metatarzalnih kosti s kožnim režnjem, vzetim iz plantarne regije.

Takšne operacije se izvajajo s hudimi ozeblinami nog ali po resnih poškodbah, ko so kosti zdrobljene. Operacija se začne z rezom v kožo in podkožje vzdolž plantarno-digitalne gube. Začetek reza je medialni rob palca, konec pa lateralni rob mezinca.

Za zapiranje volumetrične glave prve metatarzalne kosti se na plantarnem delu 1. prsta izreže kožna režnja, vendar nekoliko nad plantarno-digitalno gubo.

Na zunanji strani stopala se naredi rez vzdolž linije interdigitalnih gub. Začetek reza je zunanji rob s strani mezinca, konec pa medialni rob palca. Upoštevati je treba tudi, da je rez narejen nekoliko nad plantarno-digitalno gubo.

Polidaktilija je ena od indikacij za operacijo izolacije dodatnih prstov.

Nato se naredi vzdolžni rez, ki se začne na stičiščih zunanjega in plantarnega reza in se konča na ravni prve in pete metatarzalne kosti. Rez je narejen vzdolž medialnega in lateralnega roba stopala.

Po vzdolžnem rezu ločimo kožno-fascialne režnjeve zunanjega in plantarnega dela do glav metatarzalnih kosti. Nato se začne odpiranje sklepov: vse prste upognemo navzdol proti podplatu in naredimo natančen rez od leve proti desni. Hkrati se križajo tetive fleksorjev in ligamenti, ki se nahajajo ob straneh.

Sklepno ovojnico razkosamo s strani podplata in vsak prst posebej oluščimo. Na tej stopnji je treba zagotoviti, da se prsti popolnoma ne ločijo od interdigitalne gube. Šele ko so vsi prsti v zdravnikovi levi roki, jih je mogoče ločiti.

Pomembno si je zapomniti, da je treba hrustanec na glavah metatarzalnih kosti pustiti. Po odstranitvi prstov se delajo na digitalnih arterijah, ki jih je treba podvezati. Kožni reženj podplata se prišije na zunanji in operacija se šteje za zaključeno.

Operacije po metodi Garanjo vam omogočajo, da dobite najdaljšo trn stopala. Največja težava je izrezovanje kožnih režnjev, slabost pa je, da pooperativne brazgotine puščajo malo prostora za protetiko, saj so pretanke in trde.

Eksartikulacija nohtnih falangov

Najprej se izvede anestezija po metodi Brown-Usoltseva: prevodna anestezija se izvaja na območju sredine prsta ali zapestja. Igla z 1% novokainom se vstavi v dno prsta z zunanje strani roke, usmerjena proti živčnim in žilnim snopom. Običajno je potrebnih 10-15 ml anestetika. Po vstavitvi se na dno prsta namesti gumijasta podveza.

Kožno-podkožni rez, ki vključuje kite in sklepno vrečko, se začne na zunanji strani in se izvaja v skladu s projekcijo interfalangealnega sklepa. Ta projekcija se določi vzdolž ravne črte, ki poteka od sredine stranske površine druge falange do spodnjega dela falange, ki jo je treba odstraniti. Prst naj bo maksimalno upognjen.

Nato se v sklepno votlino vstavijo kirurške škarje in razrežejo stranske vezi ter tako odprejo sklepno votlino. S skalpelom se na dlančni površini odstranjenega falanga izolira kožni reženj, ki po velikosti ustreza obodu prsta na mestu eksartikulacije. Izkaže se večplastna in trdna loputa na dnu, tanjša in bolj elastična proti koncu falange. Tako je na mestu šiva koža sestavljena le iz povrhnjice in se zlahka prilagodi koži, kjer je bil narejen zunanji rez.

Pri rahli krvavitvi, ki se pojavi proti koncu operacije, se na robove rezov nanesejo svileni šivi. Nato se roka in prst rahlo upognejo, na roko pa se namesti opornica.

Eksartikulacija srednjih falang

Potek operacije je podoben prejšnjemu, vendar obstaja razlika. Po izolaciji falange v hrbtnem robu in dlančnem kožnem loputi je potrebno najti žilne in živčne snope prstov. Arterije zgrabimo nad nivojem kosti s kirurškimi sponkami, da označimo sosednje živce. Parni hrbtni in palmarni živci so odrezani, nato pa se krvne žile podvežejo in nanesejo šivi.

Eksartikulacija prstov

Če morate izolirati prste roke, se zareze naredijo, če je mogoče, z nedelujoče strani. Idealna možnost so brazgotine na hrbtni strani, toda za palec in kazalec se lahko namestijo na radialno, za mali prst pa na ulnarno površino roke.

Eksartikulacija kazalca in mezinca po Farabeufu

Kožno-podkožni rez se naredi od zadnjega dela baze kazalca do sredine radialnega roba srednje falange in naprej po dlančni površini do ulnarnega roba metakarpofalangealnega sklepa in do točke, kjer je rez se začne na hrbtu.

Isti rez je narejen blizu dna malega prsta od zgoraj in ga vodi do sredine ulnarnega roba srednje falange. Rez se konča na strani dlani ob radialnem robu metakarpofalangealnega sklepa.

Sedaj je treba ločiti in odviti kožne režnje ter disecirati tetivo iztegovalke nekoliko nad glavico metakarpalne kosti. Nato s kirurškimi škarjami odpremo metakarpofalangealni sklep in razrežemo stranske vezi. Ko se sklepna kapsula odpre, se tetive upogibalk razrežejo s strani dlani in nekoliko bližje metakarpusu.

Ko določijo projekcije palmarnih in zunanjih snopov živcev in žil, jih zajamejo s sponkami, odstranijo in odstranijo živce. Nad glavami metakarpalnih kosti je treba odrezati dva para palmarnih in zunanjih živčnih končičev. Nato se kite zašijejo in na rano se nanesejo šivi. Paziti je treba, da kožni zavihki pokrivajo glavo metakarpalne kosti.

Upoštevati je treba, da se lahko oblika reza razlikuje glede na indikacije za operacijo. Kozmetično napako je mogoče odstraniti s plastično operacijo. Zaradi ohranitve glave metakarpalne kosti in celovitosti ligamentov medkarpalnih sklepov se funkcija kosti hitro obnovi.

Dezartikulacija sredinca in prstanca z rezom z loparjem

Rez se začne od zadnjega dela metakarpalne kosti in poteka vzdolž poševne črte vzdolž stranske strani srednje falange do površine dlani. Nadalje se rez premika vzdolž dlansko-prstne gube, poteka vzdolž druge strani falange in se konča na začetni točki reza na hrbtu.

Nastale kožne zavihke ločimo in dvignemo s pomočjo kirurških kavljev. Nekoliko nad glavico metakarpalne kosti prerežemo tetivo iztegovalke, odstranjen prst potegnemo nazaj in sklepno ovojnico prerežemo s škarjami z vseh strani. Tetive fleksorjev in druga tkiva, ki držijo prst, so prav tako secirana. Pri disekciji prsta manipuliramo z živci in žilami na enak način kot pri Farabeusovi disekciji - arterije stisnemo, živce odrežemo, žile podvežemo in kite zašijemo. Rano zašijemo po plasteh, nato pa napol upognjeno krtačo položimo na opornico.

Dezartikulacija palca po Malgenu

Pri tem posegu se rez naredi v obliki podolgovatega kroga in poteka od metakarpofalangealnega sklepa na zunanji strani roke do medfalangealne gube na površini dlani in nato do izhodišča reza. .

Razrezani prst umaknemo, rob kožnega režnja na zadnji strani s kavljem potisnemo nazaj in odpremo metakarpofalangealni sklep. Sklepno kapsulo razrežemo s skalpelom s strani dlani, usmerimo instrument pod kotom 45° na metakarpalno kost, konico pa usmerimo distalno. Ta točka je najpomembnejša, saj se na ta način ohrani pritrditev mišic na sezamoidne kosti, ki se nahajajo pred sklepno ovojnico.

Po operaciji kite zašijemo, rano pa poplastno zašijemo. Treba je opozoriti, da brez prvega prsta funkcija roke precej trpi, njegova zmogljivost pade za skoraj 50%. Zato se za korekcijo uporablja falangiranje prve metakarpalne kosti.

Eksartikulacija je operacija, ki vključuje odstranitev celotnega prsta na nogi in jo dopolnjuje resekcija metatarzalne glave (glej anatomijo stopala).

Amputacija se od dezartikulacije razlikuje po tem, da se del prsta ohrani, kar je funkcionalno najprimernejše.

Eksartikulacija (amputacija) prsta na nogi je operacija, ki jo izvaja širok krog strokovnjakov. Veliko večino amputacij opravimo pri bolnikih z diabetičnim stopalom. Kljub regionalnim razlikam te operacije v večini držav izvajajo splošni, žilni in ortopedski kirurgi (zlasti tisti, ki so specializirani za kirurgijo stopal in gležnjev).

V nadaljevanju bomo na enak način obravnavali amputacijo in dezartikulacijo prsta, saj so pri operaciji diabetičnega stopala glavne indikacije, zapleti in druga vprašanja, ki niso povezana s tehniko operacije, podobni.

Indikacije.

Obstajajo tri glavne indikacije za eksartikulacijo (amputacijo) katerega koli dela telesa, in sicer:

• Gangrena
• Smrtne bolezni (na primer pandaktilitis, ki se lahko spremeni v mokro gangreno in povzroči visoko amputacijo, ozebline 4. stopnje, maligne neoplazme itd.)
• »Izklopne« bolezni, t.j. povzroči popolno izgubo funkcije (na primer kot rezultat kroničnega osteomielitisa) ali jo prepreči (na primer huda nevropatska bolečina).

Pred vsako amputacijo mora zdravnik zagotoviti, da so bile bolnikove osnovne bolezni odpravljene (tj. mora "obrniti reverzibilno"). Pri čakanju na amputacijo ta korak vključuje ukrepe, kot sta nadzor glikemije in izvajanje revaskularizacije za hude makrovaskularne lezije, da se prepreči ishemija.

Metoda amputacije prsta na nogi (eksartikulacija ali amputacija) in stopnja amputacije (del ali celotna falanga proti metatarzusu) sta odvisni od številnih okoliščin, v glavnem pa sta določeni s stopnjo bolezni in anatomijo lezije. Pri vsaki amputaciji je stopnja pooperativne funkcionalne izgube običajno neposredno sorazmerna s količino odstranjenega tkiva. Nožni palec velja za najbolj funkcionalnega med prsti. Vendar pa je amputacijo nožnega palca mogoče izvesti z majhnim funkcionalnim primanjkljajem.

Kontraindikacije.

Glavna kontraindikacija za amputacijo noge je neizoblikovana demarkacijska črta, ločevanje zdrave kože od odmrlega tkiva. V tem primeru kirurg ne pozna stopnje amputacije, saj območje ustrezne oskrbe s krvjo ni identificirano.

Če obravnavamo amputacijo v širšem smislu, potem je amputacija katerega koli dela telesa kontraindicirana, če lahko povzroči zmanjšanje kakovosti in trajanja življenja (ne upoštevajte situacij, ko je življenje osebe na tehtnici). Vendar pa ta kontraindikacija ne velja za amputacijo nosu.

Anatomija.

Iz tečaja anatomije je znano, da je število in splošna razporeditev falang enaka na rokah in nogah. Palci imajo 2 falangi, ostali prsti pa 3.
Flange stopal se od falang rok razlikujejo le po velikosti, medtem ko je telo falang stopal krajše po dolžini, zlasti v prvi vrsti, in bočno stisnjeno.
Telo vsake proksimalne falange je podobno metatarzalu, konveksno zgoraj in konkavno spodaj. Po eni strani je glava falange rahlo konkavna za artikulacijo z ustrezno metatarzalno kostjo, po drugi strani pa je glava bloku podobna površina za artikulacijo z drugo falango.

Informiranje bolnikov.

Bolniki morajo imeti informacije o možnih zapletih po operaciji, preprečevanju in zdravljenju le-teh. Pacienta je treba seznaniti s patogenezo nastanka tlačnih con, da preprečimo nadaljnje težave. Bolniki se morajo vsakodnevno ukvarjati s samokontrolo kože stopal. Za pravilno izbiro čevljev je treba bolnike napotiti po pomoč k ortopedu.

Če nosite debele bombažne nogavice in primerne čevlje, boste preprečili madeže zaradi pritiska in morebitne poškodbe kože stopal.

Predoperativna priprava.

O antibiotikih je treba razmisliti od primera do primera. Spodaj je nekaj možnosti za kombinacije zdravil:

• Cefazolin 1 g IV intraoperativno oz
• Benzilpenicilin 1,2 g vsakih 6 ur 24 ur
• plus metronidazol 500 mg. intravensko med operacijo, nato 500 mg vsakih 12 ur 24 ur.
• profilaksa trombembolizma po najnovejših smernicah

Oprema in priprave, potrebne za eksartikulacijo (amputacijo) prstov na nogi:

• Diatermija.
• Povidon-jod, klorheksidin ali drug podoben aniseptik.
• Nazobčani kavlji.
• Skalpel z rezilom št. 15.
• Raspator.
• Instrument za resekcijo kosti (klešče Luer, oscilacijska žaga...).
• Curret.
• Kirurške in anatomske klešče in sponke.
• Obloge (vključno z gazo, navlaženo z raztopino joda).
• Odvisno od specifične metode bo morda potrebna dodatna oprema.

Anestezija in položaj bolnika.

Obstaja veliko možnosti za anestezijo, jih je treba izbrati posamezno, ob upoštevanju sočasnih bolezni. Pogosto se za amputacijo prsta uporablja minimalna anestezija zaradi prisotnosti periferne nevropatije. Pogosto se uporablja lokalna anestezija, prevodna ali regionalna anestezija. Odvisno od okoliščin se lahko uporablja tudi spinalna ali epiduralna anestezija (vključno z antitrombocitno in antikoagulantno terapijo). Splošna anestezija je dovoljena.

Amputacija prsta se izvede, ko pacient leži.

pooperativno obdobje.

Zagotoviti je treba ustrezno pooperativno anestezijo, vendar so glede na periferno nevropatijo potrebe po anesteziji običajno minimalne. Pogosto je po operaciji bolečina minimalna, kar vam omogoča zgodnjo mobilizacijo. Ob prisotnosti celulita je bolje, da ne hitite z mobilizacijo, pri bolnikih s sladkorno boleznijo je treba skrbno spremljati obe nogi in nastajanje novih območij prekomernega pritiska. Ta področja pritiska so posledica sprememb v arhitekturi preostalega dela stopala (odvisno od vrste amputacije) ali majhnih sprememb v hoji, ki prizadenejo kontralateralni del stopala. Vsak dan je treba preverjati stanje obloge in jo po potrebi spremeniti.

Taktični pristop k eksartikulaciji.

Pred amputacijo prsta na nogi je treba oceniti stanje nevrovaskularnega snopa obeh okončin, vključno z dupleksnim ultrazvokom, tudi pri bolnikih z netipljivo pulzacijo. Morda se boste morali posvetovati z žilnim kirurgom. Amputacijo je treba opraviti na pravilni anatomski ravni, da se zmanjša tveganje ponovnih operacij. Po amputaciji je treba vzorec tkiva poslati na patohistološko preiskavo.

Tehnika dezartikulacije prstov.

Dostopne črte (najprimernejše za izvedbo na zadnji strani stopala).

1. stopnja - izvedba reza v obliki loparja

2. stopnja - mobilizacija metatarzofalangealnega sklepa

3. stopnja - dezartikulacija prsta iz metatarzofalangealnega sklepa

Pogled na rano po odstranitvi prsta z ohranjeno glavico metatarzalne kosti

Faza 4 - resekcija glave metatarzalne kosti

5. stopnja - odstranitev tetiv

6. stopnja - po potrebi se odstranijo nekrotična tkiva

Končni izgled rane – v tem primeru je ne šivamo zaradi motenega glavnega krvnega obtoka

Možni zapleti po amputaciji prsta na nogi:

• Nezadostna hemostaza. Morda bo potreben ponovni kirurški poseg v obliki koagulacije ali ligacije žil. Izogibajte se tesnim povojem za nadzor krvavitve po operaciji, saj lahko to povzroči ishemijo tkiva.
• Hematom, seroma - kopičenje krvi ali tekočine.
• Proksimalna gangrena - pojavi se pri nezadostni amputaciji in je povezana z neskladjem med količino arterijske krvi, ki je dostavljena tkivom, in količino, ki jo tkiva potrebujejo.
• Nekroza tkivnega režnja - povezana z nezadostnim pretokom krvi, ki se pojavi z napetostjo, ki se ji je treba izogibati.
• Neceljenje pooperativne rane je povezano tudi z nezadostno prekrvavitvijo in prisotnostjo okužbe.
• Tetanus je posledica pomanjkanja profilakse proti tetanusu, zlasti po amputacijah, povezanih s travmo.
• Fantomska bolečina je redka pri amputacijah prstov na nogi.

Amputacija je ena najstarejših kirurških operacij. Tudi med arheološkimi izkopavanji v Egiptu so našli mumije s sledovi različnih kirurških posegov, vključno z amputacijami, opravljenimi v času njihovega življenja.

Amputacija - obrezovanje (odstranitev) perifernega dela okončine vzdolž kosti (ali organa): na primer amputacija spodnjega dela noge, amputacija mlečne žleze, maternice, danke itd.

Velike izkušnje druge svetovne vojne so pripeljale N. N. Burdenka, glavnega kirurga naše vojske, do zaključka, da je "amputacija" predvsem nevrokirurška operacija.

Podobna operacija po svojih nalogah je operacija eksartikulacije, pri kateri se izvede dezartikulacija perifernega dela okončine v višini sklepa, na primer stegna, spodnjega dela noge itd.

Te operacije so hromeče, v večini primerov fizično polnopravno osebo spremenijo v invalidno osebo. Nič manj hude so duševne posledice takih operacij, ki pogosto zahtevajo zapletena in dolgotrajna prizadevanja za družinsko prilagoditev in socialno rehabilitacijo.

Amputacije in dezartikulacije je treba opraviti le iz brezpogojnih zdravstvenih razlogov, potem ko so izčrpana vsa konzervativna zdravljenja.

Obstajajo t r in skupine indikacij:

I. Žilne bolezni, ki jih spremlja gangrena okončin:

a) diabetična gangrena v kombinaciji z aterosklerozo in okužbo. Značilnost angiopatije pri sladkorni bolezni je poraz distalnih majhnih arterij, zaradi česar je operacija obvoda ali protetika skoraj nemogoča; b) ateroskleroza križno-poplitealnega segmenta s trombozo arterije; c) endarteritis ali tromboangiitis (Buergerjeva bolezen); d) periferne anevrizme, obsežna venska tromboza, embolija itd.

II. Poškodbe: avulzija okončine, zmečkanine, opekline (zoglenitev), ozebline. Če je med odstopom okončin ohranjena vsaj kakšna povezava s telesom (kožni most), potem vsekakor poskusite ud zašiti (replantacija) in računajte na dobre rezultate. S popolno ločitvijo okončine je možna ponovna implantacija, če:

1) kirurška bolnišnica je blizu mesta poškodbe;

2) obstaja led za hlajenje uda;

3) zdravnik ima vsaj nekaj izkušenj z mikrokirurgijo.

III. Tumor., Kronični neozdravljivi osteomielitis, prirojene deformacije.

Najpreprostejši način amputacije - odrezovanje okončine znotraj odmrlega tkiva, so uporabljali že v času Hipokrata. In šele v 1. stoletju našega štetja. Rimski zdravnik Celsus je predlagal amputacijo znotraj zdravega tkiva.

V srednjem veku so bile te tehnike popolnoma pozabljene in oživljene šele v XYI-XYIII stoletju. To se je zgodilo po predlogu uglednega francoskega kirurga Ambroisea Paréja, da se žile povežejo z ligaturo, namesto da se krvavitev ustavlja, kar so izvajali pred njim, z žganjem žil z razbeljenim železom ali spuščanjem uda v vrelo bezgovo olje.

Leta 1720 sta angleški kirurg Cheselden in francoski kirurg Jean Louis Petit poustvarila metodo prekrivanja kostnega trna s kožno manšeto.

Amputacije morajo ustrezati zahtevam protetike, tj. prispevajo k izdelavi takega amputacijskega štrukla, s katerim bi se pacient lahko zanesel na protezo in jo nadzoroval.

Sodobne proteze za spodnje okončine so izdelane s tako imenovano mešano oporo: ravno, tj. na koncu panja in posredno - na njegovih stranskih površinah.

Primernost pana za protetiko določajo njegova dolžina in oblika, moč in opora.

Dolžina je odvisna od stopnje opravljene amputacije, moč je odvisna od dolžine vzvoda štruce in ohranjenosti mišične funkcije, oblika in podpora od načina obdelave mehkih tkiv in kosti.

Glavne točke amputacije so:

1. Disekcija kože, podkožja in lastne fascije;

2. Disekcija mišic;

3. Ligacija žil, zdravljenje živčnih debel in periosteuma;

4. Žaganje kosti;

5. Oblikovanje škrbine.

Izbira ravni štora.

Eno od pomembnih vprašanj operativne tehnike je izbira stopnje amputacije.

Veliki uspehi protetike so določili splošno pravilo za vse vrste amputacij - maksimalno ohranitev vsakega centimetra okončine.

Na splošno je treba pri izbiri stopnje primarne amputacije voditi po načelu "amputirati čim nižje" (N.I. Pirogov).

Glavno načelo v teh primerih je amputacija okončine znotraj zdravih tkiv, tj. na ravni, ki bi zagotavljala reševanje življenja pacienta in zagotavljala ugoden pooperativni potek z največjo dolžino štruce. Pri otrocih imajo dezartikulacije prednost pred amputacijami, saj slednje ne ovirajo rasti kosti.

Seveda pri malignih tumorjih meje amputacije določajo razširjenost procesa in pravila radikalnih onkoloških operacij. Pri žilnih boleznih, zlasti pri diabetični gangreni, je stopnja amputacije odvisna od proksimalne meje žilne lezije, ki jo ugotovimo angiografsko ali na operacijski mizi s histaminskim testom. Če intradermalno dajanje raztopine histamina (1:1000) povzroči pordelost kože, potem na tej ravni še vedno obstaja kapilarni pretok krvi; če ni rdečice, potem to ustreza coni popolne ishemije.

Tako pri žilnih boleznih stopnja amputacije ne sme biti omejena na nekrektomijo, odstranitev le odmrlega tkiva.

Pri gangreni distalnega stopala so bili neugodni rezultati pri distalnih transmetatarzalnih amputacijah, ugodni pa pri amputacijah v višini zgornje 1/3 noge (smrtnost 10 %) ali spodnje 1/3 stegna ( umrljivost 28%).

Glede na čas ločimo: primarne, sekundarne, pozne in ponovljene (reamputacije).

Primarno amputacijo izvajamo po vrstnem redu primarne kirurške obdelave za odstranitev očitno neviabilnega dela uda, v prvih 24 urah, tj. pred razvojem vnetja v rani. Pri opeklinah in ozeblinah je priporočljivo počakati, da se pojavi demarkacijska črta. Pri žilnih boleznih je pred amputacijo priporočljivo antibiotično zdravljenje, hiperbarična oksigenacija in prisilna detoksikacija.

Sekundarne amputacije se opravijo pozneje, v 7-8 dneh, tj. v ozadju vnetja ali z zapletom procesa rane, ki ogroža življenje bolnika, tj. z napredovanjem okužbe, erozivne krvavitve, sepse, tromboze, izčrpanosti ran, gangrene po ozeblinah.

Primarne in sekundarne amputacije so operacije, ki se izvajajo po zgodnjih indikacijah (N.I. Burdenko).

Pozne amputacije izvajamo pri hudem, nezdravljivem osteomielitisu, ki ogroža parenhimske organe z amiloidozo, pa tudi pri multipli ankilozi v začaranem položaju, zaradi česar je ud neuporaben.

Reamputacija - ponovna amputacija, ki se izvaja v prisotnosti zlobnega panja, kavzalgije, terminalnega osteomielitisa.

metode amputacije.

Obstajajo 3 glavne skupine metod amputacije:

1. Giljotinska amputacija - amputacija, pri kateri se vsa mehka tkiva in kosti presekajo v enem koraku in na isti ravni.

Takšna amputacija se izvede zelo hitro, omogoča boljši boj proti okužbam, zlasti anaerobnim, in vam omogoča, da shranite največjo velikost okončine. Pomanjkljivost operacije je nastanek zakletve zaradi krčenja mehkih tkiv in izpostavljenosti kosti, površina rane se celi dolgo časa, lahko se razvije terminalni osteitis ali osteomielitis.

2. Standardne ali tipične amputacije.

Glede na vrsto in način kožnih rezov ločimo:

a) kožne manšetne amputacije, ki jih predlaga Petit;

b) stožčasto-krožni po Deso-Pirogovu;

c) patchwork, izvira iz Lowdhama (1679).

3. Osteoplastični, osteomioplastični z miodezo, pri katerem se kostne plošče uporabljajo za ustvarjanje podpornega panja (na primer pri amputaciji stopala po Pirogovu - segment kalcana, spodnji del noge po Gritti-Stokes-Szymanovsky - patela ).

Upoštevajte splošna pravila za disekcijo kože, mišic, kosti, zdravljenje žil in živcev med amputacijami.

Disekcija kože. Obstajajo krožni, ovalni, loparji, krožni z razcepom, enokrilni in dvokrilni kroji.

1. Krožna (krožna) metoda, ko je linija reza pravokotna na os okončine.

2. Metoda patchwork, ko se mehka tkiva razrežejo v obliki 1-2 režnjev (enega dolgega in enega kratkega).

3. Ovalna ali eliptična, metoda, pri kateri se kožni rez naredi v obliki elipse, ki se nahaja poševno glede na os okončine.

Priporočljivo je narediti en ali dva zareza na režnju. Zapomniti si morate 2 pravili:

1) skupna dolžina zavihkov mora biti enaka premeru okončine, ob upoštevanju kontraktilnosti kože, ki je 3-4 cm za stegno, 2-3 cm za ramo in 1-2 cm za spodnji del noge. V praksi to storijo: z nitjo izmerijo obseg uda na mestu predvidene amputacije. Ta nit je razdeljena na 3 dele, kar ustreza premeru okončine (C \u003d 2R), ki se mu doda dolžina za kontraktilnost kože;

2) zaželeno je postaviti pooperativno brazgotino na nedelovno površino okončine: za stegno - zadaj; za spodnji del noge - od zadaj, za ramo - ni pomembno, za podlaket - od strani.

Pri vaskularnih boleznih, zlasti pri diabetični gangreni, je nezaželeno izrezati dolge zavihke, ki so nagnjeni k nekrozi. Bolje je uporabiti metode z dvema loputama s kratkimi kožnimi režnji.

Disekcija mišic.

Pri krožnih amputacijah se mišice razrežejo z gladkim, a močnim gibanjem po obodu okončine takoj do kosti, eno- (po Pirogovu) ali v plasteh dveh ali treh trenutkov. Poleg tega obstaja metoda giljotine.

Glede na obliko disekcije mehkih tkiv ločimo naslednje vrste amputacij.

Enostopenjska amputacija po Pirogovu predvideva krožno disekcijo kože, podkožja in fascije, nato se mišice razrežejo vzdolž roba zmanjšane kože na isti ravni in kost se razreže.

Po enkratni amputaciji je vedno potrebna ponovna amputacija, da se ustvari popolna oporna štrlina.

Dvostopenjska amputacija je amputacija, pri kateri se mišice in kost prerežejo v različnih ravninah, tj. prerežemo kožo, podkožje in fascijo, nato mišice prekrižamo v višini kože, potegnemo v proksimalni smeri in prežagamo kost ob robu zakrčenih mišic.

Tristopenjska stožčasto-krožna amputacija po N.I. Pirogovu.

S tristopenjsko amputacijo:

Prvi trenutek razrežejo kožo, podkožje in fascijo;

Drugi moment - ob robu zakrčene kože prerežemo površinske mišice, po potegu kože v proksimalni smeri pa ponovno prečkamo globoko plast mišic do kosti.

Nazadnje se kost prežaga ob robu mišic, ki se krčijo.

Zdravljenje krvnih žil in živcev.

Glavne krvne žile najdemo v kirurški rani, arterijo izoliramo od vene in vsako žilo prevežemo neodvisno, običajno s katgutovo ligaturo. Velika plovila bodo zagotovo zašita, da se prepreči zdrs ligature.

Zdravljenje živcev je obvezno za vsa prerezana živčna debla, tudi kožna, ker od tega so v veliki meri odvisni takšni zapleti, kot so fantomske bolečine, bolečnost štruce itd.

V rani najdemo in skrbno izoliramo velika živčna debla, nato subepinevralno injiciramo 2% raztopino novokaina (2-5 ml) in jih z enim udarcem britvice prečkamo 4-6 cm nad nivojem mehkih tkiv, tako preprečimo možnost vpletanja razvijajočega se terminalnega nevroma v brazgotino, ki lahko kasneje povzroči neznosne bolečine. Zdrobitev živca je nesprejemljiva, kot tudi obdelava njegovih koncev s formalinom ali karbolno kislino, kot je bilo prej.

Razrez in obdelava kosti.

Obstajajo aperiostalne in subperiostalne metode obdelave kosti.

Metodo aperiostalne (nepokostnične) amputacije v izvirni različici je leta 1901 predlagal nemški kirurg Bunge, pri čemer je avtor predlagal krožno zarezati pokostnico in jo premakniti distalno 0,3-0,5 cm pod pričakovano višino reza kosti.

Poleg tega naj bi po Bungejevi metodi izvlekel majhen del kostnega mozga. Vendar pa se obdelava kostnega trupa po Bungeju ni upravičila, saj del kosti, ki ga periost ne pokriva, ni dovolj prekrvavljen, zaradi česar pogosto pride do nekroze kostnega roba s tvorbo sekvestri in osteofiti.

Trenutno se predelava kostne žagovine izvaja po modificirani subperiostalni metodi, ki se uporablja pri otrocih. Pokostnico razrežemo vzdolž oboda in obrnemo kot manšeto proksimalno za 0,1-0,2 cm, še posebej je potrebno ločiti pokostnico od grobe črte. Po žaganju kosti njen zunanji rob okoli celotne žagovine zgladimo z rašpo. Pri obdelavi kostne žagovine po Ptinini metodi je treba izdolbiti kostni mozeg. Izkopavanje kostnega mozga lahko povzroči težko ustavljivo krvavitev iz medularnega kanala in moti prehranjevanje distalne kosti. Po prežaganju kosti rez zapremo s pokostnico, njene robove zašijemo ali, kot priporoča Volkov, delno invaginiramo v medularni kanal.

Miodeza - šivanje antagonističnih mišic po amputacijah. Pri načrtovanih operacijah se miodeza šteje za obvezno. Pogosto so mišice dodatno pritrjene na robove pokostnice. Miodeza je še posebej pomembna za ustvarjanje dobro delujočih bioprotez zgornjih udov, ki delujejo na signale mišičnih biotokov. Včasih se v kosti izvrtajo posebne luknje za krepitev mišičnih tetiv.Miodeza je še posebej pomembna v pediatrični praksi. Pri načrtovanih operacijah se miodeza šteje za obvezno.

Po operaciji je nastali panj podvržen procesu "zorenja". Če miodeze ni bilo, panj opazno izgubi težo.

Oglejmo si nekaj najpogostejših amputacij spodnjih okončin. Glavni pogoj za amputacije na spodnjem udu je ustvarjanje dobrega nebolečega podpornega panja.

Trenutno obstajajo naslednje možnosti oblikovanja pana - prekrivanje kostne žagovine s kožno-mišičnimi, kožno-fascialnimi, fascioplastičnimi in tetivoplastičnimi režnji, v nekaterih primerih pa se uporablja tudi kostni presadek za povečanje nosilne sposobnosti pana.

Amputacije, ki se izvajajo po metodi patchwork, so razdeljene na enojne režnje, pri katerih ima en reženj dolžino enako premeru okončine, in dvodelne, pri katerih dolžina dveh režnjev sešteje premer okončine, medtem ko je običajno eden od režnjev je daljši, drugi pa krajši.

S tem izrezom režnja brazgotina ni nameščena na spodnji nosilni površini, temveč na zadnji ali stranski nepodporni površini in je manj izpostavljena pritisku in travmi.

Metoda z enim loputom je manj donosna: pri njej, čeprav je brazgotina lahko nameščena na nepodporni površini, je treba za to odrezati ud višje, pri čemer je žrtvovana dolžina amputacijskega panja.

Pomanjkljivost krožne (krožne) metode je, da je brazgotina nameščena na spodnji nosilni površini in je izpostavljena stalnemu pritisku. Pozitivna stran cirkularne metode v primerjavi s patchwork metodo je ta, da lahko pri njej ud odrežemo na nižji ravni in je štrlina daljša; druga prednost je, da je koža na krajši razdalji ločena od podležečih tkiv in je bolje prehranjena – to je pomembno pri amputacijah, ki se izvajajo zaradi obliterirajočega endarteritisa, ko je prehrana tkiva motena in obstaja nevarnost nekroze dolgih režnjev.

Stožčasto-krožna tristopenjska amputacija stegnenice po Pirogovu.

Ta operacija je zdaj predvsem zgodovinskega pomena.

Prvi trenutek operacije je krožni rez kože s podkožjem.

Druga točka je disekcija mišic do kosti ob robu zmanjšane kože.

Tretja točka je disekcija globokih mišic ob robu kože, ki je proksimalno močno potegnjena skupaj s površinsko plastjo mišic. Nato je v globini rane kost prepečena. Posledično nastane lijakasta rana, katere vrh je kost. Pri šivanju mehkih tkiv nastane mesnat štrcelj.

Fascioplastična amputacija stegnenice v tehniki dvojnega režnja.

Najboljše mesto za amputacijo stegna je meja med spodnjo in srednjo tretjino stegna.

Izrežemo 2 kožno-fascialna režnja: sprednji - dolg in zadnji - kratek. Mišice so razrezane vzdolž roba loput. Prežagajo kost, obdelajo žile (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), živce (n.ischiadicus ali njegove veje, n.cutaneus femoris lat., n.saphenus). Ker v območju amputacije ni točk pritrditve mišic na kost, bo zagotovo izvedena miodeza: mišice antagonisti se prišijejo med seboj in na pokostnico.

Amputacija stegna pri otrocih se izvaja po Pirogovi tristopenjski stožčasto-krožni metodi, redkeje po metodi patchwork. Pri slednjem načinu operacije je potrebno izrezati daljše režnjeve, tako da se nastajajoča brazgotina nahaja na hrbtni ali stranski površini pana. Konce skrajšanih mišic pri tipičnih amputacijah je treba zašiti čez žagovino.

Osteoplastična amputacija stegna v spodnji tretjini po Gritti-Shimanovsky-Albrecht.

Načelo osteoplastične operacije stegna N. I. Pirogova leta 1857 je razvil italijanski kirurg Gritti, praktično pa ga je leta 1861 izvedel ruski kirurg YuK Shimanovsky.

Bistvo operacije je, da se suprakondilarna žagovina distalnega konca stegnenice pokrije s sprednjo kožno-tetivno-kostno režnjo, ki vsebuje žagovino sprednjega dela pogačice. Slednji ustvarja dobro naravno oporo za protezo.

Operacija se izvaja z izrezom dveh režnjev. V predelu sprednje površine kolenskega sklepa se izreže ločni reženj, ki se začne z rezom 2 cm proksimalno od lateralnega epikondila stegnenice in poteka najprej navpično navzdol in nekoliko pod nivojem gomolja tibije, je ločno obrnjen na medialno površino in se konča 2 cm nad medialnim epikondilom. V višini prečne kožne gube poplitealne regije izrežemo rahlo konveksen posteriorni reženj. Sprednji del obsega 2/3 premera kolena, zadnji pa 1/3. Mehka tkiva sprednje in zadnje površine stegna potegnemo navzgor, približno 8 cm nad nivo sklepne špranje, krožno zarežemo pokostnico in prežagamo stegnenico.

Da bi preprečili zdrs pogačice po predlogu G. A. Albrechta leta 1925, pogačico pilijo tako, da na njeni sredini ostane štirikotna izboklina (zatič), ki bi ga lahko vstavili v kanal kostnega mozga žagovina stegnenice in prišita na pokostnico stegna s katgutovimi šivi.

Sabaneev je leta 1890 predlagal uporabo tuberosity golenice kot nosilnega dela panja. V tem primeru ni treba rezati patelarnega ligamenta in rezati pogačice. Poleg tega je tuberoznost tibije bolj prilagojena podporni funkciji kot patela.

Amputacija spodnjega dela noge v srednji tretjini s fascioplastično metodo.

Dva ločna reza tvorita sprednji in zadnji reženj. Sprednji kožni reženj se izreže brez fascije, zadnji pa fascialni reženj (iz lastne fascije, ki pokriva upogibalke - mišico triceps).

Zavihki se umaknejo proksimalno in mišice spodnjega dela noge prečkajo dva polkrožna reza v isti ravnini 3-4 cm distalno od dna kožnih zavihkov. Na nivoju amputacije se pokostnica golenice in fibule disecira in rahlo premakne v distalno smer. Najprej se žaga fibula, nato 2-3 cm nižje - golenica. Po odstranitvi distalnega kraka se žile podvežejo in živci skrajšajo. Zavihki so zašiti s šivi tipa Donati v obliki 8. Ločeni šivi na koži.

V veliki večini primerov se poseg izvaja v srednji tretjini ali na meji med srednjim in spodnjim. Glede na nadaljnjo rast pana, ki bo v prihodnosti lahko postal zelo primeren za protetiko, je pri otrocih možna amputacija tudi v predelu zgornje metafize nožnih kosti. Rez mehkih tkiv, odvisno od narave lezije, se izvede v obliki loparja po Farabeufu na patchwork ali krožni način.

Prerez kože, podkožja in površinske fascije se izvede pod nivojem žagovine golenice za 1/6 oboda spodnjega dela noge z dodatkom 3 cm zadaj in 1 cm spredaj za kontraktilnost kože. Fibulo prežagamo 2-3 cm proksimalno od golenice. Pri tipičnih amputacijah se konci skrajšanih mišic zašijejo čez žagovino golenice.

Upoštevati je treba tudi neenakomerno rast parnih kosti, kar lahko povzroči nastanek kostne štrline po amputaciji.

Tako na primer polmer in fibula rasteta hitreje kot golenica in ulna, zato je treba rez teh kosti narediti višje.

Osteoplastična amputacija stopala po N.I. Pirogovu.

To operacijo je leta 1852 predlagal N. I. Pirogov in je bila prva osteoplastična operacija na svetu.

Bistvo te operacije je predstavljeno v diagramu in je sestavljeno iz naslednjih točk.

Na dorzalni površini stopala se izvede prečni rez mehkih tkiv od spodnjega konca enega gležnja do spodnjega konca drugega, ki odpre gleženj. Drugi rez, v obliki stremena, vodi od konca prvega reza skozi podplat, pravokotno na njegovo površino, v globino do petnice.

Slednjega prežagamo v ravnini plantarne incizije, pri tem pa odstranimo celoten prednji del stopala skupaj s talusom in delom petnice. Rez ohranjenega dela petnice se nanese na rez golenice po odžaganju spodnjih epimetafiz noge.

Kot rezultat takšne operacije se oblikuje dober panj s podporo na kalcanalnem tuberkulu brez opaznega skrajšanja dolžine okončine, ki ne zahteva protetike. Takšna osteoplastična operacija je indicirana le v primeru zmečkanine stopala, uničenja gležnjevnega sklepa, pri katerem sta Ahilova tetiva in kalcaneus nepoškodovani.

Pri tej operaciji lahko opazimo nekatere zaplete, na primer nekrozo kalcanalnega tuberkula z mehkimi tkivi, ki ga pokrivajo, zaradi transekcije kalcanalnih žil, čemur se ni vedno lahko izogniti.

Poudariti je treba, da imajo v otroštvu osteoplastične amputacije na golenici in stegnu prednosti, če se pri teh operacijah ohrani rastni hrustanec in zato ne bo močnega zaostanka v rasti uda.

Amputacije in eksartikulacije na stopalu.

Pri izbiri stopnje amputacije na nogi se morate spomniti, da daljši kot je štor, bolj funkcionalen je.

Obstajajo naslednje stopnje artikulacije na stopalu:

a - po Garanzhu; b- po Lisfrancu; c - po Bona-Egerju;

Gospod Sharpe.

Dezartikulacija stopala v tarzometatarzalnem sklepu po Lisfrancu in amputacija stopala po Sharpu.

Na dorzalni površini stopala se skozi mehka tkiva naredi konveksni sprednji rez do kosti, ki se začne na lateralnem robu stopala posteriorno od tuberosity Y metatarzalne kosti in se konča na medialnem robu stopala posteriorno. iz tuberkuloze baze I metatarzalne kosti.

Kožno-tetivno-mišični reženj se loči zadaj. Pri Lisfrancovi eksartikulaciji je stopalo močno upognjeno plantarno in medialno; za gomoljem Y metatarzalne kosti z navpičnim nožem vstopijo v metatarzalno-tarzalni sklep (Lisfranc) z lateralne strani in ga z žaganjem prerežejo do II metatarzalne kosti, ki s svojo bazo štrli posteriorno v vrsta tarzalnih kosti.

Na enak način, do II metatarzalne kosti, se sklep razreže z medialne strani in vstopi vanj za tuberkulom baze I metatarzalne kosti. Nato se secirajo vezi II metatarzalne kosti; najprej se nož vstavi od spredaj nazaj z njegove lateralne strani, nato se z nožem požene v prečni smeri in nazadnje od spredaj nazaj z medialne strani - tu se prereže najmočnejši ligament, ki povezuje I (medialno ) sfenoidna kost z II metatarzalno, - lig.cuneometatarseum secundum ali tako imenovani "ključni" sklep

Lisfranc; močna plantarna fleksija odpre celoten sklep. Zarez skozi kožo orisuje plantarni reženj, ki se začne in konča na istih točkah kot hrbtni reženj; sprednji rob režnja je izrezan znotraj nepoškodovanih tkiv čim bolj distalno, običajno v višini glav metatarzalnih kosti; to je potrebno zato, ker plantarni reženj, ki služi za prekrivanje kostnega trna, ostane povezan z mišicami podplata in se posledično močno zmanjša; premajhna loputa morda ne bo pokrila štora.

Za ločevanje plantarne režnje odstranjeni del stopala primemo z ostrim kavljem na dnu metatarzalnih kosti, potegnemo spredaj, za njimi vstavimo amputacijski nož in po linijah plantarnega reza se plantarna režnja rez od zadaj naprej, od dna do vrha zavihka in od globine do površine: sprednji rob se izkaže za tanjši; vendar je treba paziti, da rob kože ne postane pretanek, saj lahko postane nekrotičen. Po odstranitvi stopala odžagamo štrleči sprednji del I sfenoidne kosti. Pri dorzalnem režnju se podvežejo dorzalne žile stopala, pri plantarnem režnju pa se podvežejo medialno in lateralno plantarno žilje. Pri povezovanju posod jih predhodno previdno izoliramo, da ne zajamejo živcev, ki jih spremljajo v ligaturi. Kožni rob plantarne režnje je povezan z zaskočnimi šivi na rob dorzalne režnje. Za večjo zanesljivost fiksacije plantarne lopute so njeni mišično-tetivni elementi povezani s šivi na pokostnico na robu dorzalne površine štora.

Pozitivna stran Lisfrancove dezartikulacije je, da ohranja pritrdišča tetiv sprednje in zadnje tibialne ter dolge peronealne mišice; zaradi tega trn stopala ne zavzame zlobnega položaja, ki se lahko pojavi med eksartikulacijo v Chopardovem sklepu: zaradi izgube pritrdilnih točk teh mišic in prevlade potiska njihovega antagonista - mišica triceps - razvije se konjsko stopalo (peseguinus), t.j. kontraktura stopala pri plantarni fleksiji.

Klasična eksartikulacija po Lisfrancu se trenutno redko uporablja, saj je zapletena in kar je najpomembneje negospodarna operacija. Pri obrezovanju stopala je treba ceniti vsak centimeter zdravega tkiva. Zato se Sharpova operacija šteje za bolj ugodno, ki se od Lisfrancove operacije razlikuje po tem, da ne povzroča izolacije, temveč amputacijo vzdolž ene ali druge dolžine metatarzalnih kosti; metatarzalne kosti so običajno prežagane blizu njihove baze in pokrite s plantarno loputo.

Artikulacija stopala v Chopardovem ali Lisfrancovem sklepu se ne izvaja več. Najboljša operacija za odstranitev dela stopala je amputacija metatarzusa po Charpu.

Sharpeova metoda z enim zavihkom z odrezanim plantarnim zavihkom ohrani celotno obliko podplata.

Disekcija vseh prstov na nogi po Garangiu.

Operacijo je konec 17. stoletja predlagal francoski kirurg Garangeot, ki je pokazal anatomsko možnost pokrivanja glav metatarzalnih kosti s kožnim pokrovom podplata.

Indikacije za to operacijo so poškodbe vseh prstov z zmečkanino ali njihovo nekrozo zaradi ozeblin.

Zarez kože in podkožja se naredi vzdolž plantarne prstne gube od medialnega roba I. prsta do dolateralnega roba Y prsta.

Da bi pokrili voluminozno glavo I metatarzalne kosti, je plantarna loputa na I prstu izrezana distalno od plantarno-digitalne gube.

Na zadnji strani je rez vzdolž črte interdigitalnih gub od zunanjega roba Y do medialnega roba I prsta; nad vsakim prstom je zarez nekoliko distalnejši od ravni medprstnih gub.

Naredi se vzdolžni rez vzdolž medialnega in lateralnega roba stopala od stičišča plantarne in dorzalne incizije do nivoja I in Y metatarzalnih kosti. Dorzalni in plantarni režnji se razrežejo do glav metatarzalnih kosti. Vsi prsti so upognjeni na plantarno stran in z enim rezom od leve proti desni zaporedno začnejo odpirati sklepe, medtem ko prečkajo tetive fleksorjev in stranske vezi. Plantarni del sklepne kapsule razrežemo in vsak prst izmenično avuliziramo na levi, ne da bi ga ločili od interdigitalne gube, dokler vsi prsti ne ostanejo v levi roki kirurga. Hrustanec se ne reže iz glave metatarzalnih kosti.

Po izolaciji prstov v intervalih med glavami metatarzalnih kosti najdemo in podvežemo digitalne arterije. Plantarni kožni reženj se zašije s prekinjenimi režnimi šivi. Pri tej operaciji ostaja nevarnost poškodbe r.dorsalis a.radialis.

Po amputaciji po Garangiu dobimo najdaljši trn stopala. Kompleksnost operacije je povezana z izrezom kožnega režnja. Njegova pomanjkljivost so tanke, spajkane in nepopolne v smislu protetike pooperativne brazgotine.

Amputacija rame v zgornji tretjini.

Da bi prihranili dolžino vzvoda in glede na naravo poškodbe pri amputaciji rame v zgornji tretjini, lahko izrežemo en kožno-fascialni reženj (zunanji ali posteriorni mišično-kožni reženj).

Amputacija rame v srednji tretjini se izvede z dvorežnjevno kožno-fascialno metodo. Koža in lastna fascija sta razrezani v obliki dveh (spredaj dolgih in zadnjih kratkih) režnjev in razrezani navzgor. Na ravni prepognjenih tkiv so mišice prekrižane; hkrati se m.biceps brachi križa malo bolj distalno od ostalih. Nekoliko proksimalno od mesta predlaganega reza kosti se pokostnica razreže in rahlo premakne navzdol, nato se kost razžaga. Izvede se ligacija posod rame in obrezovanje živcev. Robove prerezane fascije povežemo s prekinjenimi katgutovimi šivi in ​​prišijemo na kožo.

Dvoložna kožno-fascialna amputacija rame v spodnji tretjini po stožčasto-krožni tristopenjski metodi N.I. Pirogova.

Tehnika amputacije rame v spodnji tretjini: na lastno fascijo se naredi krožni kožni rez. Spredaj gre rez zaradi velike kontraktilnosti kože 2 cm bolj distalno kot zadaj. Potegnite kožo in mišice navzgor, odrežite mišice do kosti. Tukaj ne smemo pozabiti prečkati na (posteriorno-zunanji površini) blizu n.radialis kosti. Povoj a.brachialis, a.profunda brachi in a.collateralis ulnaris superior. Visoko odrežemo n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, kot tudi n.cutaneus antebrachi med. et lat.

Naslednja faza je amputacija: 0,2 cm nad nivojem predvidenega reza se pokostnica razreže in odlušči navzdol. Videl skozi kost. Zašijte si svojo masko. Nanesite kožne šive. Glede na visoko intenzivnost rasti nadlahtnice pri otrocih zaradi proksimalne rasti hrustanca, ki narekuje potrebo po pokrivanju žagovine z znatnim presežkom mehkih tkiv. Operacija se običajno izvaja po stožčasto-krožni tristopenjski metodi Pirogova. Zaradi velike kontraktilnosti kože pri otrocih se rez vzdolž sprednje površine rame izvede 3-4 cm distalneje kot vzdolž hrbta. Pri tipičnih amputacijah se konci okrnjenih mišic zašijejo čez kostno žagovino.

Amputacija podlakti.

Amputacija podlakti v spodnji tretjini se pogosto izvaja s krožno metodo z "manšeto".

Kožo, podkožje in površinsko fascijo prerežemo s krožnim rezom 4 cm pod nivojem predvidenega reza kosti. Po zajemu dela kože s pinceto se zavihek razreže navzgor od globoke fascije v obliki "manšete". Po tem se vse mišice hrbtne in dlančne površine prekrižajo v isti ravnini, nekje 3-4 cm pod nivojem domnevnega rezanja kosti, da se prepreči nastanek hudega štrukla. Sledi disekcija medkostnega septuma, obdelava pokostnice in žaganje kosti. Povežite radialno, ulnarno in medkostno arterijo. Obrezovanje ulnarja, mediane in vej radialnih živcev se izvede 5-6 cm nad pričakovano stopnjo žagovine kosti. Catgut šivi nad žagovino kosti so med seboj povezani s stranskimi in dorzalnimi loputami fascije brez mišic. Šivi na koži.

Amputacija podlakti v zgornji tretjini se izvede na način z dvema loputama. Začetne in končne točke zavihkov so označene na stranskih površinah radiusa in ulne. V tem primeru je dolžina sprednjega zunanjega režnja enaka 1/6 oboda podlakti z dodatkom 3-4 cm za kontraktilnost kože. Dolžina posteriorno-notranjega režnja je 1/6 obsega + 1,5 cm za kontraktilnost kože.

Odvisno od stopnje amputacije se obrezovanje podlakti pri otrocih izvaja krožno ali z dvema loputama (v zgornji ali srednji tretjini). Radius se odreže 1-1,5 cm proksimalno od ulne. Konci skrajšanih mišic so zašiti čez žagovino kosti.

Amputacija in izolacija falang prstov.

Glavno pravilo pri skrajšanju prstov zgornje okončine je ohraniti maksimalno ekonomičnost in prihraniti vsak milimeter dolžine štora.

Amputacija nohtne falange.

Tipično amputacijo falange lahko izvedemo v lokalni anesteziji v tehniki enojnega ali dvojnega režnja.

Amputacija falang prstov se izvaja ob upoštevanju enega načela: tako da je loputa izrezana s palmarne strani, brazgotina pa se nahaja na zadnji strani.

S skalpelom, nameščenim vzporedno s površino dlani, se izreže velik dlančni reženj in kratek dorzalni reženj. Palmarni reženj izrežemo tako dolgo, da z njim pokrijemo štrcelj. Kožo kratkega hrbtnega režnja razrežemo v prečni smeri. Pokostnico razrežemo in kost iz njenega reza odrežemo na obrobje.

Operater zgrabi falango, ki jo je treba odstraniti, jo upogne in začrta projekcijo sklepne črte, ki se določi distalno od kota, ki nastane na zadnji strani prsta, ko je ustrezna falanga upognjena (za nohtno falango - za 2 mm, za srednji in glavni - 4 oziroma 8 mm). Vsa mehka tkiva na zadnji strani prsta razrežemo s skalpelom vzdolž predvidene sklepne linije in prodremo v sklepno votlino z disekcijo stranskih ligamentov. Po tem se s falango vstavi skalpel in iz kože dlani se izreže loputa, ne da bi poškodovali žile, pri tem pa ohranili tetivo fleksorja.

Odstranjevanje hrustančnega pokrova z glave preostale falange trenutno velja za neprimerno.

Disekcija falangov prstov.

Pri izolaciji prstov se uporablja metoda z eno loputo s palmarno loputo, tako da se brazgotina, če je mogoče, nahaja na nedelujoči hrbtni površini: za prste III-IY je taka površina hrbet, za II-ulnar in hrbtni, za I prst - hrbtni in radialni.

Dosežki sodobne rekonstruktivne kirurgije omogočajo v nekaterih primerih ohranitev uda, kjer obstajajo indikacije za amputacijo, in celo replantacijo popolnoma odrezanih udov.

V. P. Demikhov in A. G. Lapchinsky sta leta 1950 prvič eksperimentalno dokazala možnost replantacije okončin pri psih z dobrimi rezultati.

Leta 1962 sta Malt in McKhan prvič poročala o dveh primerih vsaditve zgornje okončine z dobrimi rezultati pri bolnikih, sprejetih v bolnišnico 30-90 minut po poškodbi.

1395 0

Ena najbolj neprijetnih in zapletenih operacij v kirurški praksi je amputacija okončin. Zelo pogosto se ta izraz zamenjuje z eksartikulacijo, čeprav ta pojma v resnici še zdaleč nista enakovredna.

Ugotovimo, kakšna je razlika med njimi, kdaj medicinske indikacije zahtevajo tako drastične ukrepe in kako dolgo traja obdobje rehabilitacije.

Amputacija in dezartikulacija: pojem in razlika

Amputacija se razume kot prirezovanje okončine (noge ali roke) po dolžini kosti. Eksartikulacija je artikulacija okončine v sklepu. Tako je dezartikulacija na svoj način ena od vrst amputacije.

Vsakič, ko je takšen poseg potreben, se o mestu reza in načinu izvajanja operacije odloči zdravnik individualno, glede na naravo poškodbe ali bolezni in bolnikovo stanje. .

Najpogosteje se dokončna odločitev o amputaciji sprejme šele po posvetovanju z ortopedom.

Indikacije za drastične ukrepe

Zdravstvena praksa razlikuje med absolutnimi in relativnimi indikacijami za odstranitev dela ali cele okončine. Vsi morajo biti utemeljeni v zdravstveni dokumentaciji pacienta.

Absolutni odčitki:

• maligni tumorji;
• gangrena poljubnega izvora (diabetes, tromboza, električna poškodba, kot posledica opekline itd.);
• odstop okončine (ob ohranjanju povezave s kitami ali kožnimi mostovi);
• huda okužba, ki ogroža bolnikovo življenje, na primer sepsa;
• odprte poškodbe z drobljenjem kosti;
• poškodbe z rupturo glavnih žil in živčnih debel;
• poškodba mišice.

Relativni odčitki:

• hude okvare kostnega tkiva, ki izključujejo možnost protetike;
• kronična z amiloidozo;
• dolgotrajno nezdravljeni trofični ulkusi;
• prirojene težave okončin, ki izključujejo možnost protetike;
• nepopravljive paralitične ali posttravmatske spremembe okončin.

Pri načrtovanju operacije mora zdravnik upoštevati tudi možnost naknadne protetike poškodovanega uda.

Vrste operacij

Obstaja več glavnih vrst amputacije:

1. Primarni. Imenuje se tudi primarna indikacija amputacije. Proizvedeno kot primarno zdravljenje poškodb. V tem primeru kirurg hitro in natančno odstrani nesposoben ud. Operacijo izvedemo čim prej po poškodbi, ko klinični znaki okužbe še niso razviti. Specifična stopnja odreza se izbere individualno, glede na splošno stanje ranjenca in lokacijo rane.
2. Sekundarno amputacija se izvaja v primerih, ko so konzervativne metode zdravljenja že pokazale svojo neučinkovitost. Operacija se izvaja v primeru razvoja zapletov, ki ogrožajo bolnikovo življenje na kateri koli stopnji zdravljenja.
3. Pozen amputacija se izvaja kot posledica dolgotrajnega zdravljenja, ko že začne groziti degeneracija organov. Izvaja se zaradi dolgotrajnih poškodb in fistul, ki se ne celijo, pa tudi na nedelujočem udu ob prisotnosti več. Preprosto povedano, pozna amputacija se izvaja med dolgotrajnim zdravljenjem, ki ne daje pozitivnega rezultata.
4. Reamputacija. Ponovljena operacija, ki se izvaja v primerih, ko prejšnje obrezovanje ni imelo želenega rezultata. Najpogosteje se izvaja pri zlobnih štrlinah, ki ne omogočajo protetike, pri nekrozi tkiva po operaciji zaradi gangrene in v drugih podobnih primerih.

Pomembno je upoštevati: metoda anestezije se izbere posamezno, odvisno od stanja žrtve. Najbolj zaželena možnost je pod anestezijo. V večini primerov se obrezovanje izvede pod povojem ali podvezo, da se ustavi krvavitev.

Priprava na operacijo

Najprej morajo zdravniki še pred začetkom vseh posegov ugotoviti resnost poškodbe in oceniti možnost reševanja uda. V nekaterih primerih je mogoče obnoviti pretok krvi, če so bili ukrepi za obnovo krvnih žil predhodno izvedeni pravočasno in kompetentno.

Tudi v pripravah na operacijo zdravniki izvajajo ukrepe za boj proti šoku, dokler se stanje žrtve ne stabilizira. Pri diabetes mellitusu se bolezen popravi.

Z lokalno okužbo operacijo odložimo, če je mogoče, z mokro gangreno pa poskušamo zmanjšati stopnjo širjenja s polaganjem ledu na nogo.

Pacient dobi tudi anestezijo. Najpogosteje se v njeni vlogi uporablja spinalna anestezija, v nekaterih primerih pa lahko uporabimo infiltracijsko, inhalacijsko ali prevodno anestezijo.

Tehnika in koraki postopka obrezovanja

Med operacijo bolnika položimo na rob mize, prizadeto okončino čim bolj abduciramo: roko iztegnemo, nogo dvignemo, da povečamo odtok krvi. Nato se nanese podveza, odvisno od mesta lezije. Izjema je ateroskleroza, saj se v tem primeru lahko poslabša pretok krvi v panu.

Pri majhnih amputacijah se koža na poškodovanem udu zdravi z antiseptikom, elastični povoji se prebadajo na dno prstov. V primeru amputacije noge nad kolenom ali roke nad komolcem se okončina ovije s sterilno folijo.

Glavno pravilo za obrezovanje je pravilo ohranjanja največje dolžine. Pri spodnjih okončinah so možne izjeme, vendar bo zdravnik vedno poskušal rešiti koleno.

Hkrati se zaradi posebnosti krvnega obtoka pogosto izvaja suprakondilarna amputacija. Izvaja se čim hitreje in zagotavlja kasnejše celjenje v kratkem času. Najtežji sta transkondilarna in kolenska dezartikulacija, ki otežuje nadaljnjo pritrditev proteze.

Sam postopek poteka v več fazah:

• nastanek kožnih zavihkov;
• disekcija mišičnih vlaken;
• disekcija periosteuma in kasnejši premik na strani;
• žaganje kosti in obdelava žaganja;
• ligacija krvnih žil;
• zatiranje živcev;
• šivanje in previjanje ran.

Pri amputaciji noge pod kolenom se pravilo maksimalne dolžine ne uporablja zaradi kasnejših težav pri prilagajanju na protezo.

Sprednji rob golenice je poševno, kar vam omogoča, da ustvarite dolgo loputo, ki lahko pokrije kost in zagotovi prizadetemu območju zadosten krvni obtok.

Optimalna dolžina kosti za obrezovanje je od 12 do 18 cm, ko je koleno disartikulirano, kirurgi poskušajo obdržati majhen štrcelj, ki pomaga pritrditi protezo. Fibulo amputiramo nad golenico, saj ne prenese pritiska proteze.

Druge značilnosti postopka:

1. Pri amputaciji roke zdravniki poskušajo pustiti pooperativno brazgotino. To bo omogočilo pritrditev proteze na stransko površino.
2. Za prekrivanje panja med manjšimi operacijami se izrežejo plantarni ali dlančni režnji.
3. Pri skrajšanju prstov na nogi se uporabljajo zareze v obliki loparja, da se izpostavijo metatarzalne kosti. V primeru amputacije prsta se za ohranitev dolžine uporabljajo podobni zarezi. Ta različica reza močno skrajša roko ali nogo, vendar daje okončini najbolj estetski videz.
4. Arterije in vene so vezane ločeno.
5. Pri skrajšanju poskušajo živci prečkati čim višje.

obdobje rehabilitacije

Na koncu operacije se na panj nanese povoj iz bombažne gaze. Prvič, preden zabuhlost popusti, ga je treba zamenjati vsake dan. Sprva se panj dvigne na blazine in se po 1-2 dneh spusti. Po nadaljnjih 2-3 dneh se začnejo rehabilitacijske vaje.

V primeru amputacije z giljotino je potrebna posebna previdnost. Predvsem se na poškodovano območje uporabi periferna vleka, nato pa se robovi potegnejo skupaj s presaditvijo kože.

Zelo pomembno je čim prej začeti z rehabilitacijsko oskrbo – to bo skrajšalo obdobje poamputacijske depresije.

Začasna proteza se namesti takoj po odstranitvi šivov. To bo zmanjšalo bolečino po obrezovanju in pospešilo celjenje. Poleg tega ta pristop pomaga zmanjšati število psihičnih težav in pomaga bolniku, da se čim prej vrne domov in dela. Če proteza ni bila pravočasno nameščena, zdravnik predpiše poseben tečaj vaj.

Možni zapleti

Med najpogostejšimi zapleti je treba razlikovati bolečino, otekanje panja in gnojenje. Ti zgodnji simptomi so povezani s procesom celjenja rane in pooperativnega obdobja.

Ne smemo pozabiti, da to obdobje poteka v bolnišnici, zato je preprečevanje zapletov v strogem upoštevanju navodil zdravnika. Dovolj je, da pacienti natančno upoštevajo navodila in se pred samostojnim izvajanjem dejanj posvetujejo.

Kasnejše zaplete, vključno s fantomsko bolečino, trdovratno oteklino štrlečke in podobno, najpogosteje zdravimo z zdravili ali vadbeno terapijo. Primeri ponovne amputacije so precej redki.

Danes, tako kot pred mnogimi leti, je amputacija obsežna operacija. Vendar pa sodobna medicina lahko zmanjša negativne posledice za telo, sam kirurški poseg pa se opravi hitro in največkrat neboleče. Ob pravilnem upoštevanju navodil zdravnikov pride tudi do pooperativnega obdobja in okrevanja čim prej.