Gangrenozni pljučni absces je bil zapleten zaradi obilne krvavitve. Gangrena pljuč: simptomi, diagnoza, načela zdravljenja

Gangrena pljuč je gnojno-gnitni proces v pljučih, zaradi katerega se pljučno tkivo uniči in odmre. Takšen razpad in nekroza se širita enakomerno in ni jasnih meja. Gangrena velja za najhujši infekcijski destruktivni proces v pljučih, s to boleznijo je zelo resno splošno stanje bolnika. Pri bliskoviti obliki pljučne gangrene lahko smrt nastopi prvi dan bolezni.

Med vsemi bolniki z destruktivno boleznijo pljuč vsak deseti trpi za pljučno gangreno.

Kazalo:

Vzroki gangrene pljuč

Neposredni krivec za nastanek te bolezni je okužba. V večini primerov ne gre za enega samega patogena, temveč za združbo različnih mikroorganizmov (tudi anaerobnih – živih brez kisika). Najpogosteje gangreno pljuč izzovejo takšni patogeni:

Zahvaljujoč temu skupnemu delovanju mikroorganizmi:

  • medsebojno krepijo svojo virulentnost (sposobnost okužbe telesa);
  • postanejo odporni na

Patogeni lahko prodrejo v pljučni parenhim na različne načine. Najpogostejši:

  • bronhogeni;
  • aspiracija;
  • stik;
  • travmatično;
  • limfogeno;
  • hematogeno.

Bronhogeni način mikroorganizmi pridejo iz okužene ustne votline in nazofarinksa preko bronhijev v pljučno tkivo. K temu prispevajo naslednji patološki procesi:

aspiracijska pot – zaužitje tekočine, ki vsebuje povzročitelje okužb, v pljuča. Lahko bi bilo:

  • izločanje zgornjih dihalnih poti- najpogosteje gre za navaden kataralni izcedek sluznice nazofarinksa);
  • želodčne vsebine- v večini primerov takšno aspiracijo opazimo pri disfagiji (motnje požiranja), alkoholni zastrupitvi, motnjah spodnjega ezofagealnega sfinktra, anesteziji,. Včasih vsebina želodca zaide v pljuča s hudo oz.

Vendar vsi ljudje nenamerno vdihavanje tekočine iz zgornjih dihalnih poti ali želodca ne povzročijo okužbe v pljučih. To se pogosto zgodi, ko je oslabljena drenažna funkcija bronhijev, ko se ne morejo očistiti sami (na primer, ko trpi ciliarni epitelij, katerega migetalke običajno potiskajo "smeti" iz bronhijev). Pogosto se takšna okužba pljuč pojavi v ozadju:

  • obstrukcija bronhusa s tumorjem ali tujkom;
  • (blokada s trombo) pljučne arterije.

kontaktni način – to je vstop mikroorganizmov v pljučno tkivo iz sosednjih organov in tkiv, ki so že okuženi. Najvišja statistika okužbe s stikom z gnojno-vnetnimi boleznimi. Najprej to:

  • (patološka ekspanzija bronhijev s kasnejšo suppuration);
  • (pljučnica);
  • pljučni absces (omejen absces v pljučnem tkivu).

Travmatična pot – prodiranje okužbe v pljučno tkivo s prodornimi ranami prsnega koša. V tem primeru morajo biti travmatični predmeti okuženi z mikroorganizmi, ki lahko povzročijo nastanek gangrene pljuč.

Po limfogeni poti patogeni prodrejo v pljuča z limfo iz nalezljivih žarišč, ki že obstajajo v telesu, hematogeno- po istem principu, le s pretokom krvi. Limfogene in hematogene načine okužbe pljuč, po katerih se razvije njegova gangrena, je najpogosteje mogoče opaziti pri takšnih boleznih in stanjih, kot so:

  • (gnojna lezija kosti);
  • akutna (lezija parotidne žleze slinavke - vnetna ali gnojna);
  • akutno (še posebej pogosto - gnojno ali gnojno-nekrotično).

Dejavniki, ki prispevajo k nastanku bolezni

Ugotovljene so bile številne bolezni in stanja, ki ne povzročajo neposredno pljučne gangrene, vendar prispevajo k njenemu pojavu:

V takšnih pogojih najpogosteje opazimo gangrenozne lezije pljuč.

Kako se bolezen razvije

Ko bakterije prodrejo v pljučno tkivo in ga začnejo uničevati, izločajo toksine, ki vstopijo v krvni obtok in s svojim tokom v tkiva nepoškodovanih organov. Prav tako se produkti obsežnega gnitja pljučnega tkiva intenzivno absorbirajo v kri.

Vse te snovi, ki so v bistvu biološki strupi, povzročajo:

  • izločanje s tkivi snovi, katerih delovanje je usmerjeno v zaustavitev vnetja - to so tako imenovani protivnetni citokini;
  • nastajanje prostih radikalov.

Zaradi povečanega nastajanja citokinov in prostih radikalov se zlitje pljučnih tkiv še bolj okrepi, gangrenozni proces napreduje in se razširi na zdrava pljučna tkiva, poveča se tudi zastrupljenost telesa. Nastane nekakšen začaran krog, za izhod iz katerega lastne sile telesa brez medicinske podpore niso dovolj.

Simptomi gangrene pljuč

Intenzivnost simptomov je odvisna od obsega procesa.- gangrena se lahko razširi na en reženj, več reženj enega pljuča, celoten organ na eni strani ali obe pljučni krili.

Manifestacije bolezni so odvisne od njegove oblike. Takih oblik je več.:

  • bronhogeni(zaradi vnetja pljuč, vdihavanja tekočine ali kakršnekoli blokade bronha);
  • trombembolični (posledica blokade pljučne arterije);
  • posttravmatski;
  • gangrena zaradi vstopa mikroorganizmov v pljuča iz že obstoječih žarišč okužbe v telesu.

Pogosto opazimo gangreno v enem pljuču skupaj z abscesom v drugem.

Glede na stopnjo gangrenoznega uničenja pljučnega tkiva lahko opazimo:

  • zaprtje dela pljuč zaradi atelektaze (kolaps tkiva);
  • nekroza dela pljučnega tkiva;
  • nekroza majhnih delov pljuč v obliki žarišč po celotnem organu;
  • gnojno zlitje mrtvih delov pljuč .

Vse simptome, ki signalizirajo gangreno pljuč, lahko razdelimo v več skupin, katerih simptomi se pojavljajo zaporedno, skupino za skupino. To so znaki:

  • vnetje in zastrupitev;
  • poškodbe pljučnega tkiva;
  • odpoved dihanja;
  • bakterijski toksični šok.

Simptomi vnetja in zastrupitve z gangreno pljuč:

Znaki poškodbe pljuč začnejo opazovati po pojavu simptomov vnetja in zastrupitve:

  • opaziti;
  • skoraj takoj se izpljunek začne odvajati - smrdljiv, umazano siv, asfaltne barve. Izpljunek, ki se sprosti med gangreno pljuč, ko se usede v posodo, ima tri značilne plasti: zgornja je penasta, s sluzjo in gnojem, srednja je pomešana s krvjo, spodnja pa je drobna usedlina v obliki drobtin (peska) z ostanki staljenega pljučnega tkiva in gnoja. Takšne izločke izkašljujemo s polnimi usti, na dan lahko bolnik izkašlja od 0,5 do 1 litra izpljunka;
  • če se na strani lezije pojavi bolečina v prsnem košu, ki se poveča, ko poskušate globoko vdihniti, to kaže na vpletenost pleure v gangrenozni proces in razvoj njihovega vnetja.

Znaki respiratorne odpovedi se pridružijo zgoraj opisanim simptomom, ko je gangrena stopila pljučno tkivo in se pljuča ne spopadajo s svojimi nalogami. to:

  • bledica kože;
  • modrikastost konic prstov, ustnic in nosu (akrocianoza);
  • težko dihanje s tendenco povečanja.

Bakterijski toksični šok se pojavi, ko telo ne zmore več obvladovati gangrene pljuč. Njegovi znaki:

  • progresivno znižanje krvnega tlaka;
  • naraščajoče povečanje srčnega utripa;
  • zmanjšanje količine proizvedenega urina.

Lažjih oblik gangrene ni – potek je v 100% hud ali izredno hud. Torej, če se v ozadju kašlja z obilnim izpljunkom in zvišano telesno temperaturo bolnik počuti gnusno, je treba sumiti na gangreno pljuč.

Zapleti gangrene pljuč

Gangrena je nevarna ne le sama po sebi - lahko povzroči zaplete, ki lahko privedejo do smrti bolnika . to:

Pri gangreni pljuč takšni zapleti povzročijo smrt bolnikov v 45-80%.

Diagnoza gangrene pljuč

Splošno resno stanje bolnika z naraščajočimi motnjami dihalnega sistema (zlasti kašelj z veliko količino smrdljivega izpljunka) in hudo hipertermijo omogoča sum na gangreno pljuč.

Takšni bolniki imajo zelo značilen videz:

  • neaktiven, kar je zelo presenetljivo;
  • kožni integumenti značilnega bledo zemeljskega odtenka;
  • ustnice, prsti, včasih je konica nosu cianotična.

Pri kašljanju bolniki slišijo glasno klokotanje.

Treba je uporabiti dodatne diagnostične metode:

  • razjasniti lokalizacijo in obseg gangrenoznega procesa v pljučih;
  • v izjemno redkih primerih, ko trpi reaktivnost telesa in klinični simptomi zaostajajo v svoji manifestaciji od gangrenoznega procesa v pljučnem tkivu, ki je šel daleč.

Od dodatnih instrumentalnih diagnostičnih metod je največja uporabljena vrednost v dveh projekcijah – Rentgenski aparati so na voljo tudi v majhni bolnišnici.

Na radiografiji so vidne obsežne zatemnitve - znaki razpadajoče votline in tekočine v plevralni votlini (slednje kaže na prehod procesa v plevro in opozarja na bližajoče se poslabšanje splošnega stanja bolnika). V večini primerov rentgenski pregled prsnega koša zadostuje za potrditev prisotnosti razširjene pljučne gnilobe, ki jo povzroča gangrena.

Tekočino v plevralnih sinusih lahko odkrijemo tudi z ultrazvokom plevralne votline.

Omogoča določitev začetnih žarišč nekroze, razpršene po celotni površini pljuč - to bo pomagalo diagnosticirati gangreno v zgodnjih fazah, kar je pomembno za zdravljenje.

tudi bolnik daje sputum za mikroskopsko preiskavo. V njem se z gangreno v velikem številu odkrijejo levkociti, eritrociti, mrtvi delci pljučnega tkiva, ugotavlja se odsotnost elastičnih vlaken. Za določitev patogena in razjasnitev njegove občutljivosti na antibakterijska sredstva se opravi bakteriološka kultura:

  • sputum;
  • tekočino za izpiranje, ki jo pridobimo s spiranjem zgornjih dihalnih poti, da jih saniramo.

izvajajo, da bi razjasnili, ali obstaja gnojni endobronhitis(vnetje bronhialne sluznice), ki se lahko razvije zaradi vdora patogenov iz gangrenoznih pljučnih žarišč v majhne bronhije in višje v velike.

bo potrdil izrazit vnetni proces - opazili bomo:

  • močno povečanje števila levkocitov s prevlado nevtrofilcev;
  • (ROE);
  • slabokrvnost.

Pri podrobnem krvnem testu se določi:

  • zmanjšana količina beljakovin, katerih rezerve telo "vrže" na poskuse obnovitve prizadetega pljučnega tkiva;
  • zmanjšanje količine kisika;
  • povečanje ogljikovega dioksida.

Zdravljenje gangrene pljuč

Zdravljenje gangrene pljuč je najtežja naloga, ki jo pulmologi in torakalni kirurgi rešujejo skupaj s posvetovanjem.

Vsa zdravljenja vključujejo:

  • konzervativno zdravljenje (zdravljenje z zdravili);
  • razkužilni postopki;
  • operacija.

Konzervativno zdravljenje je sestavljeno iz naslednjih dejavnosti:


Za protimikrobno delovanje se uporablja kombinacija dveh antibakterijskih učinkovin širokega spektra v najvišjih možnih odmerkih. vnesene na različne načine:

  • parenteralno (intravenozno in intramuskularno);
  • lokalno (v bronhialno drevo in v plevralno votlino).

Razstrupljanje telesa izvajamo z intenzivno infuzijsko terapijo. Intravensko kapljanje:

  • raztopine z nizko molekulsko maso - nadomestki plazme;
  • solne raztopine;
  • beljakovinski pripravki (albumin);
  • polna kri in njene sestavine (plazma in v primeru anemije - eritrocitna masa).

Za odpravo motenj homeostaze se uporabljajo zdravila:

  • vitamini;
  • antikoagulanti;
  • respiratorni analeptiki;
  • sredstva za desenzibilizacijo;
  • zdravila za srce in ožilje;

Uporabljajo se tudi konzervativne metode brez zdravil:

  • kisikova terapija, ki pomaga nasičiti tkiva s kisikom, dokler se prizadeta pljuča ne morejo spopasti s to funkcijo;
  • plazmafareza (odvzem krvi iz krvnega obtoka, čiščenje v posebnih napravah in vnos nazaj v krvni obtok);
  • inhalacije z bronhodilatatorji in encimi, ki redčijo težko ločljiv izpljunek.

Ker je telo zelo oslabljeno z gangreno pljuč, obnovitvena terapija ni nič manj pomembna od drugih ukrepov konzervativnega zdravljenja:

  • strog počitek v postelji;
  • uravnotežena kakovostna prehrana s poudarkom na živilih, ki vsebujejo beljakovine in vitamine (ne glede na parenteralno dajanje beljakovinskih in vitaminskih pripravkov);
  • v obdobju izboljšanja - izvedljiva telesna aktivnost;
  • dobro izbrana masaža.

Za neposredno delovanje na gangrenozno žarišče se uporablja terapevtska bronhoskopija, med katero:

  • aspirirajte bronhialni izcedek in produkte razpadanja pljučnega tkiva;
  • izvedite pranje bronhijev z antiseptiki;
  • dajati antibiotike.

Če se razvije plevritis, se izvede plevralna punkcija, med katero:

  • aspiracija plevralnega eksudata;
  • antibiotiki se injicirajo v plevralno votlino.

Če je bila diagnoza pljučne gangrene postavljena v zgodnjih fazah bolezni, ko še ni prišlo do izrazite nekroze tkiva, in je bila pravočasno predpisana intenzivna konzervativna terapija, je na ta način mogoče ustaviti uničenje pljučnega tkiva in mu pomagati biti omejen v obliki gangrenoznega abscesa.

Z nadaljnjim širjenjem gangrene bolnika najprej pripravimo z navedenimi konzervativnimi metodami, nato pa izvedemo kirurško zdravljenje - odstranitev prizadetega dela pljuč (do odstranitve celotnega organa, če je popolnoma prizadet). V nekaterih primerih se zaradi tehnično nemogoče odstranitve odmrlega tkiva izvede pnevmotomija - drenažni poseg, s katerim se odstrani odmrlo tkivo. Hkrati se nadaljuje intenzivno konzervativno zdravljenje, da se popolnoma zaustavi širjenje procesa.

Preprečevanje

Preprečevanje gangrene pljuč je zelo težka naloga. Preprečevanje te bolezni je učinkovito, če ni namenjeno le preprečevanju okužbe s potencialnimi povzročitelji gangrene. . Nabor dejavnosti vključuje:

  • splošna zdravstvena vzgoja prebivalstva, zlasti v regijah;
  • dvig življenjskega standarda;
  • kampanje za zdrav življenjski slog in proti slabim navadam;
  • pravilna organizacija terapevtskih ukrepov za bakterijske bolezni (zlasti gnojno-septične).

Napoved

Kljub dejstvu, da so bolniki z gangreno pljuč podvrženi takojšnjemu kirurškemu zdravljenju, ki ga podpirajo konzervativne metode, umrljivost ostaja visoka - 20-40% bolnikov z gangreno umre, najpogosteje zaradi zapletov, kot so:

  • sepsa;
  • odpoved več organov;
  • izguba krvi zaradi velike pljučne krvavitve.

S pravočasno diagnozo in ustreznim zdravljenjem je možno ozdraviti bolnika gangrene in preprečiti njene posledice.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinski komentator, kirurg, medicinski svetovalec

Vsebina članka

pljučni absces je gnojno-destruktivni proces pljučnega tkiva s tvorbo votlin. Pri pritrditvi anaerobnih patogenov se razvije pljučna gangrena.

Etiologija, patogeneza pljučnega abscesa in gangrene

Etiologija, patogeneza gnojnih procesov v pljučih je raznolika. Vodilni dejavnik je vnos povzročitelja okužbe v pljučni parenhim. Patogena mikroflora je v tem primeru mešana (stafilokoki, streptokoki, pnevmokoki). Okužba prodre skozi bronhogene, hematogene, limfogene poti. Pogosto opazimo metapnevmonske abscese, ki otežujejo potek pljučnice zaradi gripe.V nastanku pljučnega abscesa so vodilni trije patogenetski momenti: 1) bakterijska in virusna mikroflora z akutno vnetno reakcijo pljučnega parenhima; 2) kršitev drenažne funkcije bronhijev (bronhitis, tumorji, aspiracija tujkov, travma); 3) motena cirkulacija v prizadetem območju pljuč, ki ji sledi razvoj nekroze pljučnega parenhima (poškodba pljuč, srčni infarkt, pljučnica).
Prehod vnetnega procesa v nastanek abscesa in gangrene pljuč je še posebej neugoden v ozadju oslabitve obrambe telesa (kronična zastrupitev z alkoholom, diabetes mellitus, kirurški posegi na organih prsnega koša in trebušne votline).
Patološko anatomsko pri akutnih pljučnih abscesih najdemo eno ali več sosednjih votlin, obdanih z vnetno gredjo in območjem perifokalne infiltracije, pri kroničnih pa gosto piogeno membrano po obodu abscesa.

Klinika pljučnega abscesa in gangrene

Med akutnim abscesom ločimo dve obdobji: prvo je nastanek zaprtega abscesa, drugo pa njegovo drenažo v bronh ali plevralno votlino.Pred odpiranjem abscesa v bronhiju so bolniki zaskrbljeni zaradi vročine z močnim znojem, slabim počutjem , suh kašelj, bolečine v prsih. Z velikim abscesom in sočasnim plevritisom se pojavi zasoplost. Pojav kašlja z izločanjem obilnega gnojnega izpljunka z neprijetnim vonjem, včasih s primesjo krvi, kaže na preboj abscesa v bronhus. Z gangreno pljuč je bolnikovo stanje hujše. Obstajajo znaki hude zastrupitve (šibkost, mrzlica, izguba apetita, bleda polt, tahikardija), izpljunek ima smrdljiv vonj. Stran lezije zaostaja pri dihanju, opažena je otopelost tolkalnega zvoka, dihanje je oslabljeno. Po drenaži abscesa v njegovi projekciji se slišijo veliki mehurčki hropi in amforično dihanje, tolkalno se določi timpanitis. Diagnozo olajša izkašljevanje velike količine gnojnega izpljunka naenkrat (izpraznitev abscesa).

Diagnoza abscesa in gangrene pljuč

Rentgenski pregled določa sliko pljučnice; po praznjenju abscesa - votlina v pljučih, včasih z nivojem tekočine. V krvi - levkocitoza z vbodnim premikom, povečanje ESR. V sputumu najdemo veliko število nevtrofilcev, elastična vlakna, kristale maščobnih kislin, mikroflora je večinoma mešana, lahko se pojavijo anaerobi. Po praznjenju abscesa skozi bronhus se bolnikovo stanje izboljša, telesna temperatura se zmanjša, zmanjša se šibkost in bolečina v prsnem košu.Trajanje prvega obdobja bolezni je 7-10 dni. Z ustrezno drenažo abscesa, ki je odvisna od njegove lokacije in uporabljenega zdravljenja, se lahko v 3-4 tednih popolnoma izprazni in po nadaljnjih 2-3 tednih pride do okrevanja. Votlina abscesa je napolnjena z granulacijskim tkivom, ki mu sledi brazgotinjenje. Če je drenaža abscesa neustrezna ali pa drenira v plevralno votlino, postane proces kroničen ali vnetje napreduje in nastopi smrt.Diagnoza akutnega pljučnega abscesa v prvem obdobju bolezni je zelo težka. Samo temeljita ocena kliničnih znakov, rentgenski pregled v dinamiki bolezni, vključno s tomografijo, ultrazvokom, bakteriološkim in citološkim pregledom sputuma, bronhoskopijo in bronhografijo pomagajo pri ugotavljanju narave patološkega procesa. Po odprtju abscesa v bronhiju diagnoza ne povzroča težav. Diagnoza se postavi na podlagi prisotnosti znatne količine značilnega sputuma v ozadju predhodnega hudega vnetnega procesa v pljučih. Bolnikovo stanje po praznjenju abscesa se izboljša, telesna temperatura se zniža in učinki zastrupitve se zmanjšajo.

Sposobnost dela z abscesom in gangreno pljuč

Bolniki po lobektomiji so delovno sposobni 2-3 mesece po operaciji. Po pulmonektomiji se bolniki v prvem letu prenesejo na invalidnost. Potem lahko v optimalnih temperaturnih pogojih opravljajo delo, ki ni povezano s fizičnim stresom, poklicnimi nevarnostmi.

Absces se imenuje bolj ali manj omejena votlina, ki nastane kot posledica gnojne fuzije pljučnega parenhima.

Gangrena pljuč je veliko hujše patološko stanje, za katerega je značilna obsežna nekroza in ihorni razpad prizadetega pljučnega tkiva, ki ni nagnjen k jasni razmejitvi in ​​hitri gnojni fuziji.

Obstaja tudi vmesna oblika nalezljivega uničenja pljuč, pri kateri sta manj pogosta nekroza in gnojno-ihorozni razpad, v procesu njegove razmejitve pa se oblikuje votlina, ki vsebuje počasi talilne in zavračajoče sekvestre pljučnega tkiva. Ta oblika otekline se imenuje gangrenozen abs- pljučni proces . Ni vedno lahko potegniti jasne črte med temi tremi oblikami nalezljivega uničenja pljuč.

V terapevtski kliniki se izraz pogosto uporablja. "abscesna pljučnica" ki, strogo gledano, ni neodvisna diagnoza, temveč le kaže na določeno obdobje v dinamiki bolezni, ko se v ozadju klinično in radiografsko ugotovljene pljučne infiltracije pojavijo prvi znaki infekcijskega uničenja (gnojni ali ikorozni izpljunek, osvetlitev na ozadju homogenega senčenja itd.) .

Nekateri avtorji pogojno štejejo za pljučne abscese le gnojne votline, katerih premer presega 2 cm.V morfoloških je običajno vključena tvorba manjših, pogosto večkratnih žarišč uničenja, ki jih običajno najdemo pri obdukciji, na ozadju pljučne infiltracije. diagnoza na enak način kot abscesna pljučnica. V okviru klinične diagnoze je bolje, da tega izraza ne uporabljamo.

Kaj povzroča akutni absces in gangreno pljuč:

Glavne oblike nalezljivega uničenja pljuč se na splošno ne razlikujejo po etiološki specifičnosti. V zadnjih letih je prišlo do pomembnih sprememb v pogledih na etiologijo abscesov in gangrene pljuč. Če so v nedavni preteklosti piogeni koki, predvsem Staphylococcus aureus, veljali za najpogostejše povzročitelje infekcijskega uničenja, zdaj, zahvaljujoč izboljšanim metodam odvzema materiala za setev, ki izključuje njegovo kontaminacijo z mikrofloro zgornjih dihalnih poti in ustne votline, kot tudi precej zapletene metode dostave in gojenja tega materiala v anaerobnih pogojih, je bilo ugotovljeno, da so povzročitelji pljučnega abscesa in gangrene v preteklosti pogosto slabo raziskani anaerobni mikroorganizmi neklostridijskega tipa. Sem spadajo Bacteroides melanmogenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus in nekateri drugi. Po navedbah. S. Finegold [V knjigi. Fishman A., 1980], s pljučnimi abscesi, povezanimi z aspiracijo, je anaerobna flora izolirana pri 90% bolnikov, v 50-60% primerov pa najdemo izključno anaerobno mikrofloro. Staphylococcus je povzročitelj uničenja, predvsem v abscesih, ki zapletajo epidemijo gripe. Bolj redko so vzroki za tako imenovano "stafilokokno uničenje".

Patogeneza (kaj se zgodi?) med akutnim abscesom in gangreno pljuč:

V veliki večini primerov mikroorganizmi, ki so povzročitelji infekcijskega uničenja pljuč, vstopijo v pljučni parenhim skozi dihalne poti, veliko manj pogosto - hematogeno. Suppuracija je možna tudi kot posledica neposredne okužbe pljuč z ranljivim projektilom ali drugimi prodornimi poškodbami. Zelo redko se razširi na blago gnojenje iz sosednjih organov in tkiv per continuitatem, pa tudi limfogeno.

Z najbolj značilnimi transbronhialna okužbavir mikroflore so običajno ustna votlina in nazofarinks, zlasti procesi, ki se pogosto pojavljajo in so povezani z anaerobno mikrofloro, kot so parodontitis, gingivitis in zobni karies. Nazofarinks je tudi kraj obstojnosti mikroorganizmov, kot je Staphylococcus aureus in nekaterih drugih aerobov. Za prodiranje patogenov v pljučni parenhim in pojav infekcijsko-destruktivnega procesa v njem je praviloma potrebna kršitev lokalne in splošne odpornosti bolnika, pa tudi pojav nekaterih predispozicijskih situacij. Najpomembnejši med njimi je aspiracija (mikroaspiracija) v-okužena sluz in slina iz nazofarinksa in želodčne vsebine, opaženi pri stanjih, povezanih z motnjami zavesti (zastrupitev z alkoholom, kraniocerebralna poškodba, anestezija) ali z disfagijo nevrogenega ali drugega izvora. Aspiracija je glavni vzrok infekcijskega uničenja pljuč pri odraslih zunaj obdobij epidemije gripe. Posredna potrditev aspiracijskega mehanizma infekcijskega uničenja je najpogostejša lezija tistih pljučnih segmentov, kjer aspirat pade v gravitacijo, ko je bolnik v vodoravnem položaju (Ci, Cvi, Cx), medtem ko pri pljučnici, ki ni povezana z aspiracijo, so pogosteje prizadeti drugi deli pljuč.

Patogenetski pomen med aspiracijo ni le dejstvo, da mikroorganizmi prodrejo v majhne veje bronhialnega drevesa, temveč tudi zamašitev teh vej z okuženim materialom s kršitvijo njihove drenažne funkcije in razvojem atelektaze, kar prispeva k pojavu infekcijsko-nekrotični proces. Ob obsežni aspiraciji kisle želodčne vsebine in razvoju tako imenovanega Mendelsonovega sindroma so nagnjeni tudi drugi aerobni mikroorganizmi: streptokoki, Klebsiella pneumo-niae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa itd. Pri številnih bolnikih je kombinacija nekaterih anaerobnih in aerobnih mikrobov, hkrati pa ni lahko ugotoviti etiološke vloge vsakega izmed njih.

PATOLOŠKA ANATOMIJA

Kot je navedeno zgoraj, pred vsako obliko infekcijskega uničenja skoraj vedno sledi faza vnetne infiltracije pljučnega tkiva, katere trajanje je lahko zelo različno: od 2-3 dni, celo manj, do nekaj tednov. Morfološke spremembe v tem obdobju ustrezajo sliki pljučnice ustrezne etiologije. Nadaljnja dinamika je odvisna od tega, katera od treh glavnih vrst se razvije destruktivni proces. Pri oblikovanju gnojni absces v središču vnetnega infiltrata se razvije progresivna gnojna fuzija infiltriranega tkiva in votlina pridobi obliko, ki se približuje sferični. V določenem trenutku pride izbruh gnoja od votline skozi enega od bronhijev. Z dobro drenažo gnoja skozi bronhialno drevo infiltracija v obodu votline postopoma izgine, sama votlina se postopoma zmanjšuje, od znotraj je obložena z granulacijskim tkivom in se lahko popolnoma izbriše, tako da za seboj ostane majhno območje pnevmoskleroza, kar ima za posledico okrevanje. Globa velika drenažna votlina se lahko stabilizira in epitelizira od znotraj zaradi bronhialnega epitelija, ki pokriva granulacijo. Takšna votlina se včasih imenuje cista podobna votlina in velja za posebno obliko okrevanja. pri neustrezna drenaža gnojalosti, visoka virulenca okužbe, zmanjšanje odpornosti organizma ali neustrezno zdravljenje, gnoj se zadržuje v votlini abscesa, infiltracija okoliškega pljučnega parenhima se ne zmanjša ali napreduje, poveča se gnojna fuzija pljučnega tkiva, posledično , zapleti: piopkevmotoraks, pljučna krvavitev, sepsa. Če je zaradi terapevtskih ukrepov mogoče ustaviti akutno vnetje, se pogosteje lahko tvori votlina nepravilne oblike z brazgotinastimi stenami, obloženimi od znotraj z granulacijami, v kateri kronični, občasno poslabšani gnojni proces teče neomejeno dolgo. (kroničnoabsces).

pri gangrena pljuč po kratkem obdobju vnetne infiltracije zaradi izpostavljenosti odpadnim produktom mikroorganizmov in po možnosti vaskularne tromboze, obsežna nekroza pljučno tkivo, ki nima jasnih meja in se včasih razširi na celoten organ. V ekrotiziranem sivem ali rjavkastem pljučnem tkivu se oblikujejo številna, včasih majhna in brezoblična žarišča ihornega razpada, katerih vsebina se delno odvaja skozi bronhije. Proces se hitro razširi na pleuro z videzom ihorni empiem. Praviloma pride do taljenja in zavrnitve nekrotičnega substrata.

Simptomi akutnega abscesa in gangrene pljuč:

Po etiologiji infekcijsko uničenje pljuč je treba razdeliti glede na vrsto mikrobnega patogena.

Avtor: patogeneza delimo jih na: a) bronhogene (vključno z aspiracijo), b) hematogene (vključno z embolično), c) travmatske in d) limfogene. Izolacija v tem nizu tako imenovanih postpljučničnih abscesov se zdi napačna, saj je začetna (včasih zelo kratka) faza kakršnega koli infekcijskega uničenja vnetje pljučnega tkiva, tj. pljučnica, in zelo pomemben del pljučnic, vključno s tistimi, ki niso zapleteno z abscesom, ima aspiracijsko genezo.

Po vrsti patološkega procesa infekcijske destrukcije, kot smo že omenili, delimo na: a) gnojni absces, b) gangrenozni absces in c) gangreno pljuč.

V povezavi z anatomskimi elementi pljuč ločimo: a) periferne in b) centralne abscese ter glede na razširjenost lezije: a) s porazom segmenta, b) s porazom režnja in c) s porazom več kot enega režnja ali celotnega pljuča.

Poleg tega so abscesi: a) enojni, b) večkratni; a) enostransko in b) dvostransko.

Med bolniki z abscesom in gangreno pljuč prevladovalmoški srednjih let. To je posledica dejstva, da je med moškimi bistveno več ljudi, ki trpijo za alkoholizmom, kadilcev, bolnikov s kroničnim bronhitisom. Poleg tega so moški poklici pogosteje povezani z izpostavljenostjo škodljivim proizvodnim dejavnikom (neugodne temperaturne razmere, onesnaženost delovnih mest s prahom in plinom itd.).

V klinični sliki "klasične" akutni gnojniabsces običajno ločimo dve obdobji: a) obdobje nastajanja absces, dokler gnoj ne prebije skozi bronhialno drevo n b) obdobje po preboju abscesa v bronhiju.

Anamneza bolnikov z gnojnim abscesom pogosto razkriva situacije, ki ustvarjajo priložnost za aspiracijo, epidemijo gripe z značilno kliniko, pa tudi bolezni in stanja, ki prispevajo k razvoju abscesa.

Prvo obdobje najpogosteje ima akuten začetek s povišanjem temperature do visokih številk, mrzlico, močnim znojenjem, suhim kašljem, bolečino v prsnem košu na strani lezije; Fizikalno in radiološko v tem obdobju se odkrije masivna pnevmonična infiltracija pljučnega tkiva, običajno lokalizirana v posteriornih segmentih (SC, Cvi, Cx) pogosteje kot v desnem pljuču.

Krvni test je pokazal znatno levkocitozo s premikom formule v levo. Prvo obdobje traja od nekaj dni do 2-3 tednov (povprečno približno 7-10 dni).

V drugem obdobju po začetku praznjenja abscesa skozi bronhialno drevo postane slika bolj specifična. Najprej se pri bolniku pojavi izcedek gnoj-Noah, včasih z neprijeten gniloben vonj izpljunka, včasih takoj takoj zelo obilno ("polna usta") V drugih primerih se izločanje izpljunka postopoma povečuje in doseže dnevno količino 500 ml ali več. Rentgensko slikanje na ozadju infiltracije se razkrije razsvetljenje z vodoravno ravnjo tekočine, ki v večini primerov pridobi zaobljeno obliko. V nekaterih primerih, zlasti pri anaerobni okužbi, lahko pride do čiščenja in vodoravne ravni, preden pride do komunikacije z dihalnimi potmi zaradi nastajanja plinov, povezanega z bakterijsko presnovo.

Kasneje pri bolnikih z dobra naravna drenažanastanek abscesa in ugoden potek (večina teh bolnikov ne pride v specializirane kirurške oddelke), se zdravstveno stanje izboljša, temperatura se zniža, količina izpljunka se nagiba k zmanjšanju. Krvna slika se normalizira. Rentgensko slikanje pride do zmanjšanja območja infiltracije okoli votline abscesa, raven tekočine v votlini izgine, sama votlina pa se začne deformirati in zmanjšati v volumnu. Popolna izločitev votline se lahko pojavi v 6 do 8 tednih, včasih pa traja več mesecev. V drugih primerih se oblikuje tankostenska votlina brez kakršnih koli patoloških manifestacij.

pri slaba naravna drenaža votline, patološke reaktivnosti bolnika ali nepravilnega zdravljenja, se stanje ne izboljša ali se celo še poslabša. Vročina se nadaljuje z izčrpavajočo mrzlico in znojenjem. Količina gnojnega izpljunka ostaja obilna. Bolnik se postopoma izčrpava, izgublja težo. Koža pridobi zemeljsko rumenkast odtenek. V nekaj tednih dobijo prsti značilno obliko bobnarske palice, nohti pa urna stekla. Zasoplost napreduje. Izgine apetit. V krvi se odkrijejo anemija, levkocitoza, hipoproteinemija. Količina beljakovin v urinu se poveča, pojavijo se cilindri. Radiološko se vzdržuje nivo tekočine v votlini. Infiltracija pljučnega tkiva se ne zmanjša, včasih pa se poveča. Pojavijo se zapleti: piopnevmotoraks, hemoptiza, krvavitev, kar lahko na koncu privede do neugodnega izida.

Če je z intenzivnim zdravljenjem mogoče ustaviti akutni proces, se takšen absces pogosto spremeni v kronično obliko s ponavljajočimi se poslabšanji.

gangrenozni absces in še posebej gangrena pljuč klinično se razlikujejo od gnojnih abscesov po povprečno hujšem poteku in manj ugodnih izidih. Hkrati se gangrenozni procesi, ki jih povzročajo nekatere vrste anaerobne mikroflore, kot tudi gnojni abscesi, pogosto razlikujejo po relativno torpidnem poteku in relativno izbrisanih kliničnih manifestacijah, zaradi česar se prvi dnevi, včasih celo tedni bolezni poteka z noahom, ki spominja na blago virusno obolenje dihal. Bolniki zmerno hujšajo, pojavi se slabokrvnost in šele rentgenski pregled pokaže izrazito neskladje med razmeroma skromnimi simptomi in obsežnimi destrukcijami v pljučih.

V večini primerov, kmalu po pojavu panja, temperatura postane hektična, zastrupitev se hitro poveča. Praviloma so bolečine v prsih izražene na strani lezije, poslabšane s kašljanjem. Pri pritisku s stetoskopom na mölfetzer se v tem predelu stimulira refleks kašlja (Kisslingov simptom - A. Kis-sling), kar kaže na zgodnjo prizadetost plevre. Slika posameznega rezca se pogosto hitro spremeni. Območje otopelosti se poveča, na njegovem ozadju se lahko pojavijo območja z višjim zvokom zaradi hitrega razpada nekrotičnega tkiva. Luskultativno dihanje je oslabljeno ali postane bronhialno. Levkocitoza je praviloma visoka, vendar se pogosto opazi odsotnost levkocitoze ali celo levkocitoza s premikom v formuli na mladostne oblike. Anemija in hipoproteinemija hitro napredujeta. Analiza urina kaže na pojav toksičnega nefritisa. Rentgensko slikanje razkrije se masivna infiltracija brez jasnih meja, ki zaseda enega ali dva režnja, včasih pa celotna pljuča.

Po preboj propadajoči deli pljuč v bronhialnem drevesu se pojavi obilen (do 1 litra ali več na dan) izpljunek umazano sive barve in običajno smrdljivega vonja, ki se ob usedanju razdeli na tri značilne plasti: zgornjo tekoča, penasta, belkasta barva, srednja je se - roza in nižja, sestavljena iz gnojnega detritusa in ostankov topljenega pljučnega tkiva.

Rentgensko slikanje v tem obdobju se na ozadju masivnega senčenja določi več, pogosto majhnih osvetlitev nepravilne oblike, včasih s tekočimi nivoji. S težnjo po razmejitvi procesa in nastanku gangrenoznega abscesa se postopoma oblikuje velika votlina nepravilne oblike, ki vsebuje parietalne ali prosto ležeče brezoblične sekvestre, za katere je značilen visok rentgenski kontrast. Kavitete in sekvestri, ki se nahajajo v njih, so bolje odkriti na tomogramih. Z ugodnim potekom se lahko infiltracija okoli gangrenoznega abscesa postopoma zmanjša, votline pa se lahko očistijo sekvesterjev.

Pogosto razširjena gangrena in gangrenozni absces zapleteno z empiemom. Pojav plevralnega eksudata s tekočim nivojem in plinom nad njim ne kaže vedno na komunikacijo votline empiema z bronhialnim drevesom, saj je plin lahko posledica vitalne aktivnosti anaerobnih mikroorganizmov.

V primeru pojava piopnevmotoraks, značilno za katero koli obliko infekcijskega uničenja, se bolnikovo stanje močno poslabša, pojavi se huda zasoplost, cianoza in hladen znoj. Hitro se pojavi in ​​napreduje podkožnimedmišični emfizem, in mediastinalni emfizem. Fizikalno in radiografsko razkriti popolni ali delni. noe kolaps pljuč in premik mediastinuma v nasprotni smeri, pa tudi emfizem v mehkih tkivih prsne stene, na vratu, obrazu.

krvavitev pogosto pred hemoptiza. Pred obsežno krvavitvijo bolnik običajno čuti občutek toplote in polnosti s strani lezije, nato pa začne s "polnimi usti" izkašljevati škrlatno penasto kri.Hkrati se simptomi akutne anemije in odpovedi dihanja povečajo zaradi krvi, ki vstopa v bronhije neprizadetih delov pljuč "Glede na gravitacijo toka infekcijske poškodbe delimo na: a) blage, b) zmerne in c) hude.

Odvisno od odsotnost ali prisotnost zapletov lahko so: a) nezapleteni, b) zapleteni, vključno s: piopnevmotoraks, plevralni empiem, pljučna krvavitev, sepsa.

Diagnoza akutnega abscesa in gangrene pljuč:

Diferenciacija infekcijskega uničenja po vrstibudilka zelo zaželen z vidika racionalnega predpisovanja protibakterijskih učinkovin, veliko težja naloga, kot se je zdelo v preteklosti. Kultura sputuma na običajnih medijih je praviloma malo informacij. Brisi, pridobljeni z bronhoskopom, so običajno kontaminirani z mikrofloro zgornjih dihalnih poti in zato lahko dajejo tudi napačen vtis. Material za gojenje je treba vzeti neposredno iz votline abscesa ali iz votline empiema s transtorakalno punkcijo ali aspirirati neposredno iz sapnika s punkcijo na vratu z uvedbo tankega katetra skozi iglo. Ker zelo pomemben del destruktivnih procesov povzročijo neklostridijski anaerobi, je treba za gojenje slednjih uporabiti zapleteno tehniko odvzema materiala in ga čim prej dostaviti v laboratorij v posodi, napolnjeni z inertni plin in inokulirajte v anaerobnih pogojih na posebna gojišča. Ta tehnika še ni na voljo. O tem ana-aerobnega značaja uničenje je mogoče posredno oceniti po zanesljivi ali domnevni aspiraciji v anamnezi, po pretežno gangrenozni naravi lezije, po smrdljivem vonju in sivkasti barvi sputuma ali plevralnega gnoja, po pojavu plina v votlini abscesa ali empiema, ki povzroča ne komunicirajo z bronhialnim drevesom in končno zaradi odsotnosti rasti na običajnih medijih pri inokulaciji metodično pravilno zbranega materiala. Dragocene informacije zagotavlja običajna bakterioskopija brisov, pridobljenih za preučevanje materiala.

Infekcijsko uničenje pljuč (predvsem abscesi) je včasih treba razlikovati od tuberkuloznih kavern, gnojnih cist, bronhiektazij in kavitetnih oblik raka.

Potreba po razlikovanju abscesa in tuberka-gozdna votlina običajno se pojavi z včasih opaženim torpidnim začetnim potekom abscesa, pa tudi v kronični fazi slednjega. Prisotnost ali odsotnost drugih sprememb, značilnih za tuberkulozo, podatki o pregledu sputuma za mikobakterije in imunološke metode pomagajo razjasniti diagnozo. Za absces, za razliko od tuberkuloze, je v večini primerov značilna visoka vročina in obilno izločanje smrdljivega izpljunka na začetku bolezni.

Gnojne ciste značilna rahla splošna reakcija, jasne tanke stene in pravilna oblika votlin brez infiltracije v obodu. Izkašljevanje je malo in skoraj nikoli žaljivo.

Za bronhiektazije značilna dolga zgodovina, ki se pogosto začne v otroštvu, značilna lokalizacija predvsem v spodnjih režnjih, odsotnost velikih votlin in infiltracije pljučnega tkiva, značilni izvidi navadnega rentgenskega in bronhografskega pregleda.

Pri bolnikih kavitetna oblika raka običajno ni izrazite gnojne zastrupitve in temperature. Izkašljevanje je malo in brez vonja. Rentgensko slikanje v votlinski obliki tumorja opazimo razmeroma debelostensko zaobljeno votlino brez nivoja tekočine in infiltracijo v krogu z neenakomernimi notranjimi obrisi sten. Gnojenje v atelektatičnem pljučnem tkivu distalno od obturatorja-cnn bronhusa s strani osrednjega tumorja pogosto povzroči visoko vročino in izrazito splošno reakcijo. Vendar pa je količina sputuma običajno majhna, diferencialna diagnoza pa temelji na odkrivanju hilarne sence, ki ovira velik bronhus, ki se bolje odkrije s tomografijo in tudi z diagnostično bronhoskopijo.

Zdravljenje akutnega abscesa in gangrene pljuč:

Konzervativno zdravljenje akutno infekcijsko uničenje pljuč vključuje tri obvezne komponente: I) ukrepe za krepitev bolnikove moči in ponovno vzpostavitev motene homeostaze; 2) ukrepi za optimalno drenažo gnojne votline (votlin) in njihovo aktivno sanacijo; 3) ukrepi, usmerjeni neposredno v zatiranje patogene mikroflore.

Ukrepi za krepitev bolnikove moči in obnovitev homeostaze vključujejo skrbno nego, visoko kalorično prehrano, ki nadomešča velike izgube beljakovin in je precej bogata z vitamini, ter imenovanje kompleksa vitaminskih pripravkov. Za boj proti anemiji se 1-2 krat na teden uporablja transfuzija sveže krvi 250-500 ml. Pri gnoproteemiji je priporočljivo dopolniti beljakovine, dane s hrano, z intravenskimi infuzijami albumina, amino krvi, amino peptida in suhe plazme. Pri bolnikih z odpovedjo dihanja je uporaba kisikove terapije obvezna.

Ukrepi za optimalno drenažo gnojnega žarišča vključujejo tako zdravila kot aktivne endoskopske in kirurške ter češke manipulacije. Izključno zdravila (ekspektoransi, bronhodilatatorji, mukolitiki, ki se uporabljajo peroralno in v obliki inhalacij) so lahko omejeni le z ugodno tekočimi gnojnimi abscesi. Pri bolnikih z neustrezno naravno drenažo, ki so v stanju hude zastrupitve, pa tudi pri kakršnih koli gangrenoznih procesih je praviloma treba uporabiti bolj aktivne metode. Ti vključujejo predvsem ponavljajočo se terapevtsko bronhoskopijo z aktivno aspiracijo gnoja iz bronhusa, odvajanje abscesa in pranje votline z raztopinami antiseptikov, muko- in fibrinolitikov, ki prispevajo k raztapljanju in evakuaciji nekrotičnega substrata. Za večkratno izpiranje votline abscesa čez dan skozi drenažni bronhus se uporablja dolgotrajna endoskopska kateterizacija s polietilensko cevko, ki se odstrani s perkutano punkcijo sapnika na vratu.

Velike periferno locirane abscese je priporočljivo sanirati s ponavljajočimi se punkcijami ali perkutano mikrodrenažo po Monaldiju. V primeru pojava plevralni empiem slednjega dreniramo skozi medrebrni prostor z drenažo, nameščeno s troakarjem, čemur sledi aktivna aspiracija iz votline. Če pljuč ni mogoče poravnati zaradi velike bronhoplevralne komunikacije, se v zadnjih letih uporablja metoda začasne bronhoskopske okluzije odtočnega kanala z zamaškom iz sintetične gobe, ki omogoča zagotavljanje tesnosti, doseganje poravnati pljuča zaradi njegovih neprizadetih delov in dobro drenirati navzven tako empiem kot intrapulmonalno votlino, da bi jih odstranili (sl. 13, 14, 15).

V skladu s tem je antibakterijsko zdravljenje sestavljeno iz antibiotične terapije in uporabe bioloških pripravkov za povečanje specifične imunosti. Izbira antibiotikov v skladu z občutljivostjo mikrobnih patogenov nanje še zdaleč ni vedno izvedljiva zaradi zgoraj omenjenih težav pri etiološki diagnozi infekcijskega uničenja, katerega zelo pomemben del povzročajo težko gojljive ne- klostridijski anaerobi. Pri sumu na podlagi kliničnih podatkov ali potrjenem anaerobna okužbacij je treba upoštevati dejstvo, da so skoraj vsi pomembni patogeni precej občutljivi na penicilin in odporni na ta antibiotik Bact. fragilis je dovzeten za klevomicetin in linkomicijo, medtem ko so antibiotiki iz skupine aminoglukozidov (na primer streptomicin, kajamicin) v tem primeru kontraindicirani, saj poslabšajo potek procesa. V primerih, ko je mogoče izolirati zanesljivega povzročitelja uničenja (z metodami, ki izključujejo vstop mikroflore ust in zgornjih dihalnih poti v material za setev), je treba seveda voditi njegovo občutljivost na določene antibiotike. .

Najpogosteje uporabljena intravenska metoda dajanja antibakterijskih sredstev bodisi frakcijsko skozi periferno veno bodisi kapalno skozi trajni kateter, vstavljen v zgornjo votlo veno. Slednja metoda ima prednost pri hudo bolnih bolnikih, saj omogoča vzdrževanje konstantnejše koncentracije zdravila v krvi in ​​hkratno infundiranje raztopin elektrolitov, beljakovinskih pripravkov, krvi itd. Metode dajanja antibiotikov neposredno v pljučne ali bronhialne arterije Terapije so se ne uporablja široko zaradi zapletenosti in pomanjkanja jasnih dokazov o klinični koristi. Kot osnova za pripravo infuzije se uporablja 1 liter fiziološke raztopine, v kateri je raztopljen dnevni odmerek enega od naslednjih zdravil: penicilin (od 10 do 100 milijonov enot), morfociklin (do 1 milijon enot), sigmamicin ( 1, 5-2 g), raztopini dodamo ceporin (1000 mg) itd., heparin od 5 do 10 tisoč enot, vitamin C (1000 mg), hidrokortizon (25-50 mg) in nekatera druga sredstva.

Od bioloških antibakterijskih pripravkov se uporabljajo hiperimunska antistafilokokna plazma, antistafilokokni serumski poliglobulin, stafilokokni bakteriofag, ki imajo očitno poleg specifičnih tudi nespecifični stimulativni učinek.

Nekirurško zdravljenje akutnega infekcijskega uničenja pljuč je učinkovito pri večini bolnikov z omejenimi oblikami (gnojni in gangrenozni absces). Radi-kal delovanje v akutni fazi je v teh oblikah indiciran le v primerih zapletov procesa s krvavitvijo ali s popolno neučinkovitostjo intenzivnega konzervativnega zdravljenja. Razširjena gangrena redko podvržen konzervativni terapiji in v tem primeru po Yu. F. Isakov, I. S. Kolesnikov, B. A. Korolev, M. I. Perelman, V. I. Struchkov in drugi udeleženci XVIII plenuma odbora All-Union Scientific Society of Surgeons (1980) , radikalna operacija v pogojih akutnega procesa in hude zastrupitve je pogosto tvegana, vendar edini način za rešitev bolnika. Za poseg v akutni fazi infekcijskega uničenja se je treba odločiti pravočasno, če je mogoče, ne da bi bolnika pripeljali do skrajne stopnje gnojne zastrupitve, izčrpanosti ali odpovedi dihanja, saj so tako imenovane "operacije obupa" neobetavne. in povzročijo veliko smrtnost.

Poseg je v večini primerov sestavljen iz pnevmonektomije ali plevropnevmonektomije, saj razširjenost procesa in obsežna vnetna infiltracija v predelu korenin redko omogočata dob ali bilobektomijo.

NAPOVED

Zdi se, da je napoved za infekcijsko uničenje pljuč precej resna. Smrtnost med kontingenti, ki vstopajo v specializirane kirurške bolnišnice, se giblje od 5 do 15%, z gangreno pljuč pa do 40% in celo več.

Med preživelimi bolniki 25-35% popolnoma ozdravi z obliteracijo destruktivne votline. Približno 50 % okrevanja se šteje za klinično. Hkrati se ohrani votlina v pljučnem parenhimu in pnevmoskleroza, ki jo obdaja, vendar dobra naravna drenaža votline in njena epitelizacija vodita do odsotnosti kliničnih manifestacij pljučne supuracije pri bolniku. Takšna stabilizacija se lahko nadaljuje za nedoločen čas, votlina pa se lahko nagiba k zmanjšanju in celo obliteraciji. Kljub temu se včasih po več letih simptomi še vedno pojavijo (izbruh okužbe, pljuvanje krvi itd.). Končno približno 15-20% bolnikov razvije kronični pljučni absces.

OPREDELITEV.

pljučni absces- gnojno ali gnilobno razpadanje nekrotičnih območij pljučnega tkiva, pogosteje znotraj segmenta s prisotnostjo ene ali več destrukcijskih votlin, napolnjenih z gostim ali tekočim gnojem in obdanih s perifokalno vnetno infiltracijo pljučnega tkiva.

Gangrena pljuč- to je gnojno-gnitna nekroza pomembnega dela pljučnega tkiva, pogosto režnja, 2 režnja ali celotnega pljuča, brez jasnih znakov razmejitve, ki se nagiba k nadaljnjemu širjenju in se kaže v izjemno težkem splošno stanje bolnika. Za razliko od abscesa, votlina s pljučno gangreno vsebuje sekvestre pljučnega tkiva.

Dodeli tudi gangrenozni absces- manj obsežna in bolj nagnjena k razmejitvi kot pri razširjeni gangreni, nekroza pljučnega tkiva, v procesu razmejitve katere nastane votlina s parietalnimi ali prosto ležečimi sekvestri pljučnega tkiva in nagnjenostjo k postopnemu čiščenju.

Vse te pogoje združujejo številni izrazi - infekcijsko ali bakterijsko uničenje pljuč, destruktivni pnevmonitis, pljučna gnojnica.

RELEVANTNOST.

Laennec je leta 1819 identificiral pljučni absces in gangreno kot ločeni nozološki obliki. Sauerbruch je predlagal združitev teh bolezni pod splošnim imenom "pljučna gnojnica". Z uvedbo antibiotikov v klinično prakso se razširjenost te patologije ni zmanjšala, vendar so se rezultati zdravljenja in prognoza izboljšali. Hkrati pa ob obsežnem uničenju, ki ga povzročajo združbe mikroorganizmov, še vedno ostajajo nezadovoljivi rezultati zdravljenja in visoka smrtnost.

KLASIFIKACIJA PLJUČNIH SUPRESIJ

1. Po etiologiji:

    posttravmatski,

    hematogeni (vključno z embolijo),

    bronhogeni (vključno z aspiracijo),

    po pljučnici,

    limfogeno.

2. Glede na klinične in morfološke značilnosti.

1) Akutni absces:

    enota,

    večkratni (enostranski ali dvostranski).

2) Gangrena pljuč:

    omejen (gangrenozni absces),

    običajni.

3. Po zapletih:

    blokiran absces,

    plevralni empiem:

    z bronhoplevralno komunikacijo,

    brez bronhoplevralne komunikacije,

    pljučna krvavitev,

    pljučna sepsa.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA.

Ni posebnih povzročiteljev infekcijskega uničenja pljuč. Vzrok so lahko skoraj vsi mikroorganizmi ali njihova združenja. Med anaerobno mikrofloro so Peptostreptococcus (anaerobni gram-negativni koki), Fusobacterium necrophorum, Bakteroidi spp. Med aerobi najpogostejši absces povzroči: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Stafilokok aureus, Streptokok pyogenes, Streptokok viridans, Enterokok fecij, Enterokok fekalis, Acinetobacter spp, gobe iz rodu Candida spp. Virusna okužba, zlasti virusi gripe, lahko napade in uniči ciliarne celice bronhialnega trakta ter moti baktericidno aktivnost fagocitov in tako prispeva k razvoju postvirusne piogene pljučnice.

Predispozicijski dejavniki za razvoj pljučne gnojnice so: nezavest, alkoholizem, odvisnost od drog, epilepsija, travmatska poškodba možganov, cerebrovaskularne motnje, koma, prevelik odmerek sedativov, splošna anestezija; stenozirajoče bolezni požiralnika, vnetne parodontalne bolezni. Najpomembnejša povezava v patogenezi je zmanjšanje delovanja splošne imunosti in lokalne bronhopulmonalne zaščite. Pri moških se pogosto razvijejo pljučne gnojnice. Analiza kaže, da ima več kot 2/3 bolnikov nedoločen socialni status: brez stalne zaposlitve, odvisniki od alkohola.

Patogeni prodrejo v pljučni parenhim skozi dihalne poti, redkeje hematogeno, limfogeno in kontaktno - ko se infekcijski proces razširi iz sosednjih organov in tkiv ali med poškodbami (modrice, stiskanje, pretres možganov ali prodorne rane prsnega koša). Pri transbronhialni okužbi je vir mikroflore ustna votlina in nazofarinks. Pomembno vlogo ima aspiracija (mikroaspiracija) okužene sluzi in sline iz nazofarinksa ter želodčne vsebine.

Z abscesom je na začetku omejena vnetna infiltracija z gnojno fuzijo pljučnega tkiva in tvorbo razpadajoče votline, obdane z granulacijsko gredjo. Kasneje (v povprečju po 2 tednih) se gnojno žarišče vdre v bronhus. Z dobro drenažo se stene votline umirijo s tvorbo brazgotine ali območja pnevmoskleroze.

Pri gangreni pljuč se po kratkem obdobju vnetne infiltracije zaradi izpostavljenosti odpadnim produktom mikroflore in vaskularne tromboze razvije obsežna nekroza pljučnega tkiva brez jasnih meja. V nekrotičnem tkivu se oblikujejo številna žarišča razpadanja, ki se delno odvajajo skozi bronhije.

KLINIČNE MANIFESTACIJE.

V začetnem obdobju (nastanek abscesa) so značilne visoka vročina, mrzlica, močno znojenje, suh kašelj ali s skromnim izpljunkom, bolečine v prsnem košu na strani lezije. Pri gangreni pljuč so ti znaki bolj izraziti. Nenaden izpust s kašljem velike količine ("polna usta") gnojnega smrdljivega izpljunka je znak preboja abscesa v bronh. Za to obdobje je z dobro drenažo abscesa značilno izboljšanje bolnikovega počutja in znižanje telesne temperature. Dnevna količina sputuma z abscesom je 200-500 ml, z gangreno pa se lahko količina sputuma, ki ima gnilobno naravo, poveča na 1000 ml.

S slabo drenažo ostane telesna temperatura visoka, mrzlica, potenje, kašelj s težko odstranljivim smrdljivim izpljunkom, zasoplost, simptomi zastrupitve, izguba apetita. Ohranjanje kliničnih simptomov več kot 2 meseca kaže na možnost nastanka kronični absces(do 10-15% bolnikov z akutnim abscesom), pride do zadebelitve končnih falang v obliki "bobničnih palic" in nohtov v obliki "urnih stekel", nastanejo znaki odpovedi desnega prekata.

Vendar je treba upoštevati, da so lahko pri starejših in bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom znaki vnetnega procesa v pljučih prikriti.

OBJEKTIVNI PREGLED.

Pred rupturo abscesa lahko opazimo blago cianozo obraza in okončin. Z obsežno poškodbo in vpletenostjo pleure v proces se določi zaostajanje prizadete strani pri dihanju. Zanj je značilna kratka sapa in tahikardija.

Palpacija omogoča zaznavanje bolečine vzdolž medrebrnega prostora na prizadeti strani. S subplevralno lokacijo abscesa se poveča tresenje glasu. Ko se izprazni velik absces, lahko tresenje glasu oslabi.

Tolkala. V začetni fazi abscesa na strani lezije je tolkalni zvok lahko nekoliko skrajšan. Z gangreno - dolgočasen zvok in bolečina pri tolkanju na prizadetem območju (simptom Kryukov-Sauerbach). Po preboju lahko površinske velike abscese spremlja tolkalni zvok bobniča.

Avskultacija. Med nastankom abscesa je lahko dihanje oslabljeno s trdim tonom, včasih bronhialno. Morda prisotnost suhih in mokrih drobnih mehurčkov. Po odprtju abscesa - vlažni hropki različnih kalibrov, bronhialno in zelo redko - amforično dihanje. Pri gangreni je dodatno opažen pozitiven Kisslingov simptom - pritisk s fonendoskopom na medrebrni prostor na prizadetem območju povzroči kašelj.

OBVEZNE LABORATORIJSKE IN INSTRUMENTALNE ŠTUDIJE.

5261 0

Gangrenozni proces v pljučnem tkivu nima bistvenih kliničnih razlik od manifestacije pljučnega abscesa. Razlika je le v najbolj izraziti gnojni zastrupitvi zaradi resorpcije razpadnih produktov s pljučnim tkivom, vitalne aktivnosti mikrobov in njihovih toksinov. Značilen zaradi visoke telesne temperature, hipotenzije, tahikardije, ostrega gnilega vonja iz ust pri dihanju. Ta vonj je tako močan, da je drugim ljudem zelo težko ostati v isti sobi z bolnikom z gangreno pljuč. Izpljunek je umazano siv in s primesjo krvi - rjav. Pri usedanju ima tri plasti, z mikroskopskim pregledom lahko razkrijemo elastična vlakna, kar je prej veljalo za patognomonični znak gangrene.

Odvisno od stopnje drenaže razpadajočih mas skozi bronhije se lahko stopnja zastrupitve valovito zmanjša in poveča.

Bolezen poteka v ozadju ostrega zaviranja indikatorjev celične in humoralne imunosti. Znižanje in nato odsotnost temperature in levkocitne reakcije, pojav anemije kažejo na nepopravljiv potek gnojnega procesa in neugodno prognozo.

Pri nekaterih bolnikih se razširjeni nekrotični proces spremeni v omejen z zaplembo pljučnega tkiva in nastankom gangrenoznega abscesa (včasih imenovanega velikanski absces). Preboj takega abscesa v bronhialno drevo, ki ga spremlja zgornja živa klinična slika, vodi do izboljšanja bolnikovega stanja.

Vendar pogosto v takih primerih pljučni sekvestri občasno povzročijo obstrukcijo odtočnih bronhijev, kar spet povzroči hipertermijo z mrzlico in povečanjem zastrupitve, ki ji sledi izčrpanost, razvoj odpovedi več organov in smrt.

Rentgenska slika z gangreno pljuč je zelo spremenljiva. Sestavljen je iz znakov vnetne infiltracije, razgradnje tkiva s prisotnostjo številnih votlin, ki vsebujejo plin in tekočino, in je odvisen od etiologije patološkega procesa.

Največ informacij o lokalizaciji, razširjenosti, oblikah gnojne pljučne bolezni (ki so pri istem bolniku lahko različne - absces, gangrenozni absces, gangrena), velikosti in volumnu gnojnih votlin dobi računalniška tomografija (slika 1).

riž. 1. CT bolnika s pljučnim abscesom

Kot pri pljučnem abscesu lahko tudi gangrenozni absces in gangreno pljuč spremljata pljučna krvavitev in piopnevmotoraks. V literaturi obstajajo objave o posameznih opazovanjih piopnevmoperikarda, kar se seveda nanaša na usodne zaplete.

Zdravljenje pljučne gangrene ima bogato zgodovino. Za to je bil uporabljen širok arzenal sredstev (zdravila arzena, formaldehida, natrijevega benzoata, vdihavanje kreozota, terpentina, rentgenska terapija itd.), Kar prepričljivo kaže na odsotnost zelo učinkovitih metod do našega časa.

Neučinkovitost konzervativne terapije s smrtnostjo do 46,3% je spodbudila razvoj aktivnejšega pristopa k zdravljenju tako hudega gnojnega procesa.

Želja po odpiranju in odvajanju gnojnega žarišča, s čimer se zmanjša splošna zastrupitev in ustvarjajo predpogoje za boljšo razmejitev procesa, je pripeljala do dejstva, da je doslej najpogostejša in razumna metoda kirurškega zdravljenja ostala pnevmotomija, ki se izvaja za prvič K. K. Reyer leta 1889 A. N. Bakulev in predstavniki njegove šole so bili aktivni podporniki te operacije.

Veljavnost in smotrnost pnevmotomije je v dejstvu, da sta punkcija in drenaža gnojnega žarišča pri gangreni in gangrenoznem abscesu neučinkovita zaradi blokade drenaže s sekvestri in detritusom.

Hkrati sta visoka stopnja umrljivosti in pomanjkljivosti pnevmotomije, kot so arozivna krvavitev, pogosta tvorba kroničnih bronhotorakalnih fistul, huda flegmona prsne stene, osteomielitis reber, v 70-ih in 80-ih letih prejšnjega stoletja privedli do široke uporabe radikalnih kirurški posegi - odstranitev pljučnega režnja ali celotnega pljuča na prizadeti strani (I. S. Kolesnikov, E. A. Vagner, V. I. Stručkov itd.).

Izvedba teh posegov, ki so v normalnih razmerah tehnično precej zapleteni, je v primeru gangrene pljuč izredno težka. Nevarnost zatekanja gnoja v neprizadete pljučne režnje, težave pri mobilizaciji pljuč, obdelavi elementov pljučne korenine in določanju volumna resekcije, velika verjetnost razvoja plevralnega empiema, odpoved bronhusa, flegmona prsne stene - to je nepopoln seznam nevarnosti in zapletov, ki čakajo na kirurga, ki se odloči za radikalno metodo zdravljenja

Po zadnjih podatkih V. K. Gostishchev et al. (2001), umrljivost po resekciji pljuč pri bolnikih s pljučno gangreno doseže 50-70%. Na podlagi tega so avtorji od leta 1991 pri kompleksnem zdravljenju bolnikov z gangreno pljuč pri 27 bolnikih uporabili operacijo, ki so jo poimenovali "torakoabscesostomija". Bistvo te operacije je izvedba omejene torakotomije skozi posteljo reseciranega enega (ali dveh) reber v območju, ki je najbližje gangrenoznemu pljučnemu tkivu. Ko pridejo do razpadnih votlin, se gnoj in sekvestri odstranijo na odprt način, uničijo nekrotične mase in tvorijo eno samo votlino. Viabilna tkiva ne izrežemo, majhne bronhije, ki se odpirajo v votlino, zašijemo z nevpojnim šivalnim materialom na atravmatični igli.

Da bi se izognili razvoju gnojnih zapletov v območju dostopa, so robovi parietalne pleure, periosteuma reber in kože zašiti, s čimer se oblikuje "stoma". Nadaljnje zdravljenje je sestavljeno iz postopne sanacije nastale votline. Od 27 bolnikov sta 2 (7,4%) umrla, kar precej prepričljivo kaže na izvedljivost uporabe taktike, ki so jo predlagali avtorji, v široki klinični praksi.

Seveda, ne glede na izbrano tehniko, je treba kirurško zdravljenje izvajati v ozadju intenzivne kompleksne terapije, katere obvezni elementi so:

  • vzdrževanje ali obnavljanje drenažne funkcije bronhijev (sanacijska bronhoskopija, uporaba bronhodilatatorjev, mukolitikov, ekspektoransov);
  • obsežna antibiotična terapija, ob upoštevanju občutljivosti izolirane mikrobne flore na antibiotike in z obvezno uporabo pripravkov metronidazola;
  • dopolnitev stroškov energije, izguba beljakovin, elektrolitov, odprava volemičnih in mikrocirkulacijskih motenj;
  • nadomestna ali (glede na indikacije) imunostimulacijska terapija;
  • kompleksno razstrupljevalno terapijo, vključno z uporabo aktivnih metod razstrupljanja, kot so plazmafereza, plazmadiafiltracija, hemosorpcija.