Značilnosti poteka nezapletene hipertenzivne krize. Taktika antihipertenzivne terapije pri hipertenzivni krizi. Taktika zdravljenja hipertenzivne krize

Ostri skoki krvnega tlaka se lahko pojavijo pri bolnikih s hipertenzijo, pa tudi pri ljudeh, ki nimajo hipertenzije - zaradi stresa, bolezni in vpliva škodljivih dejavnikov. Priporočljivo je, da se kriza, ki se je pojavila prvič, zdravi v bolnišnici, da bi natančno ugotovili vzroke, ki so jo povzročili.

Hipertenzivne krize so posledica stresa, pa tudi nenadnega poslabšanja hipertenzije. Prehajajo z okvarjenim delovanjem možganov, ledvic, avtonomnega živčnega sistema in pretoka krvi v koronarnih žilah. Zanje je značilno tveganje za nastanek tako hudih zapletov, kot so pljučni edem, miokardni infarkt in stanje možganske kapi.

Vzroki za krizo so odvisni od številnih dejavnikov, od genetske predispozicije, življenjskega sloga, hormonskih motenj, somatskih bolezni, škodljivih delovnih pogojev, psiho-čustvenih šokov. Toda glavni dejavnik se šteje za progresivno arterijsko hipertenzijo.

Krize ločimo po vrstah (1, 2):

Kratkoročno. Lahki, saj se hitro ustavijo in minejo v nekaj urah. Tlak se dvigne na 180/110 mm Hg. Umetnost. Tukaj je bolečina v zatilju in templjih, tresenje v telesu, omotica, zardevanje obraza, občutek slabosti, pogost srčni utrip, splošna vzburjenost.
Dolgo (hudo). Lahko traja več dni. Prisotni so vsi simptomi kot pri tipu 1, dodani pa so še bruhanje, otrplost in mravljinčenje po telesu, zmedenost in omamljenost.

Diagnostika kriz deli nujna stanja na 2 glavni vrsti - zapletena in nezapletena. Lahko jih predstavimo v obliki tabele, kot je ta:

Indikacije za hospitalizacijo so vse zapletene krize z motnjami ritma in srčne prevodnosti, hipertenzivna encefalopatija, prehodni ishemični napad, motnje krvnega obtoka v možganih, akutna koronarna insuficienca ali odpoved levega prekata.

Bolniki z zapleti so hospitalizirani na kardiološkem ali nevrološkem oddelku, v enoti za intenzivno nego. Treba jih je diagnosticirati.

Za nezapleteno krizo

POMEMBNO! Nezapletene krize se zdravijo v bolnišnici. Če se je napad zgodil prvič, se ne ustavi v predbolnišnični fazi, se ponovi v 2 dneh - obstaja nevarnost zapletov s strani srca in krvnih žil.

Bolniki so hospitalizirani na oddelku za terapijo v kraju stalnega prebivališča. Pred prihodom reševalnega vozila in hospitalizacijo v bolnišnici je treba hitro pomagati bolni osebi z vsemi sredstvi, ki so pri roki, in poskušati ublažiti hipertenzivno krizo:

Odpnite tesna oblačila, omogočite vstop zraka, pacienta namestite tako, da je glava višje od spodnjih okončin.
Dajte eno od zdravil (kaptopril, nifedipin, korinfar, hipotiazid, atenolol, nitroglicerin, farmadipin, anaprilin).
Pod jezik položite "Validol" in kapljajte 30 kapljic "Valocardin", "Corvalol" ali tinkture baldrijana.
Na golenice lahko postavite gorčične obliže.
Moralno pomirite osebo in je ne zapustite.

Zdravljenje hipertenzivne krize se izvaja glede na vrsto nujnega stanja. Zdravnik se odloči, kakšno oskrbo bo bolniku zagotovil in kje začeti. Izbrana je taktika in potrebna diagnostika.

Rešuje se vprašanje parenteralne uporabe zdravil (intravenozno, v mišico), mesta (doma, terapevtski oddelek ali na intenzivni enoti). Zbere se anamneza in razjasnijo se vzroki krize, izberejo se ustrezne metode obvladovanja bolnika. Na primer, obravnava nosečnice in bolnika z možgansko kapjo se bosta bistveno razlikovala.

POMEMBNO! Namen bolnišničnega zdravljenja z zdravili je ugotoviti možni vzrok nujnega stanja, normalizirati dobro počutje, podpreti srčni utrip, ledvični pretok krvi, preprečiti zaplete in se boriti z njimi, izbrati antihipertenzivna zdravila (primerna za določenega bolnika), hiter in nadzorovan pritisk. zmanjšanje ob upoštevanju neželenih učinkov.

Za zapleteno krizo

Faze bolnišnične terapije za krizo, ki mine z zapletom, so potrebna nujna oskrba (po oceni splošnega stanja) in opravljanje pregledov. Zdravljenje zapletene hipertenzivne krize se začne s pomočjo bolniku v predbolnišnični fazi.

Diagnostika vključuje izvajanje takih potrebnih ukrepov:

Izvedba splošnega krvnega testa (število levkocitov je pomembno, na primer, hemoliza kaže na prisotnost zapletene oblike).
Biokemični krvni test (potreben za izključitev uremije).
Rutinska analiza urina z zapleti bo vedno pokazala veliko proteinurijo in prisotnost krvi.
Ekspresni test - prisotnost sladkorja v krvi (potreben za odkrivanje hipoglikemije).
EKG - kaže na ishemične spremembe srčne aktivnosti.

Lahko predpišejo tudi rentgensko slikanje prsnega koša (pokaže stagnacijo pljučnega obtoka), računalniško tomografijo (če obstaja sum na motnje krvnega obtoka v možganih).

POMEMBNO! Napoved je lahko za bolnika neugodna le v odsotnosti ustrezne terapije in v primeru nepravočasnega obiska zdravnika. Jemanje antihipertenzivnih zdravil, njihov strokovni individualni izbor prispeva k okrevanju in nizkemu odstotku slabih rezultatov, tudi v zapletenem stanju.

Antihipertenzivna zdravila za zapletene hipertenzivne krize:

Ime	Odmerjanje (na kg)	Začetek (min.)	Uvod	Akcija	Neželeni učinki
"Nitroprusid"	Do 10 mcg	3-5	V / v kapljanje	Odpravlja vse krize	Slabost, znojenje
"Nitroglicerin"	Do 200 mcg	5	V / v kapljanje	Ishemija miokarda, odpoved levega prekata	glavobol
	20 mg vsakih 5 minut	10	In/v curek ali kapljanje	Vse krize brez odpovedi levega prekata	Individualna nestrpnost
"nikardipin"	Do 15 mg	5	V / v kapljanje	Krize brez odpovedi levega prekata	Vročinski utripi, slabost, palpitacije
"Enalaprilat"	Do 5 mg vsakih 6 ur	12	V / v kapljanje	odpoved levega prekata, odpoved ledvic	Močan padec krvnega tlaka
"Fentolamin"	5-15 mg	1-2	V/v curek	kateholaminske krize	Glavobol, tahikardija
"Hidralazin"	Do 20 mg vsakih 30 minut	10-20	V/v curek	Eklampsija v nosečnosti	Tahikardija, vročinski utripi, močan padec tlaka
"fenoldopam"	0,3 µg/min		V / v kapljanje	Vse krize, zlasti z odpovedjo ledvic	Slabost, palpitacije, vročinski utripi

Različice krize z zapleti imajo svoje značilnosti pri terapiji, vendar so v osnovi podobne pri uporabi zdravil za znižanje tlaka in taktike:

Krize z nevrološkimi simptomi. Sekundarne nevrološke motnje lahko izginejo po normalizaciji krvnega tlaka.

Taktika: ocena splošnega stanja, izbor zdravil, obvezno posvetovanje z nevrologom, računalniška tomografija. Dokler se stanje ne normalizira, je bolnik na opazovanju v enoti intenzivne nege. Spremljajte dihanje in cirkulacijo. Lahko se uporabi trahealna intubacija. Od antihipertenzivnih zdravil se intravensko uporabljajo natrijev nitroprusid, labetalol, nitroglicerin, hidralazin (za eklampsijo pri nosečnicah), fenoldapan (ne za glavkom). Ta zdravila imajo dolgotrajno delovanje.

maligna oblika. Je progresivna.

Taktika: ocena stanja, imenovanje "nitroprusida", "labetalola". Diuretiki so prepovedani. BP je več kot 181/106 in do 235/122 mm Hg. Art., ki traja več kot 1 uro - napotitev na enoto za intenzivno nego, zdravljenje.

Disekcijska anevrizma aorte.

Taktika: diagnoza, takojšnje znižanje krvnega tlaka po oceni stanja in operacija za A-obliko (proksimalno); v B-obliki (distalno) - uporaba zdravil in opazovanje. Nanesite "Labetalol" ali "Nitroprusside".

Odpoved levega prekata in pljučni edem.

Taktika: pregled, ocena, uporaba nitroprusida (Nitroglicerin), majhni odmerki diuretikov (Lasix, Furasemide).

Ishemična stanja miokarda.

Taktika: pregled, ocena stanja, pojasnitev diagnoze z EKG diagnostiko, uporaba nitratov, zaviralcev beta. Z neučinkovitostjo je predpisan nitroprusid. Hkrati se uporabljajo antitrombotična zdravila. Redko se izvaja reperfuzija miokarda. Uporabite "Obzidan" (za tahikardijo), "Droperidol" (za bolečino), diuretike.

kateholaminske krize.

Taktika: nitroprusid, labetalol, fentolamin, kalcijevi antagonisti, zaviralci beta v kombinaciji z zaviralci alfa.

pooperativna kriza.

Taktika: "Nitroprusid", "Labetalol", "Nitroglicerin" (če obstaja obvod).

Akutni glomerulonefritis.

Taktika: pregled, ocena stanja, analiza urina, uporaba zaviralcev beta, diuretikov (Furasemide, Maninila, Lasix), spremljanje delovanja ledvic.

POMEMBNO! Pri nosečnicah s krizami se intravensko dajanje magnezijevega sulfata uporablja kot preprečevanje ali zdravljenje konvulzivnega sindroma.

Poleg glavne hipertenzivne terapije so bolniku predpisana simptomatska zdravila: za slabost in bruhanje - "Metoklopromid"; glavobol - katero koli zdravilo proti bolečinam; avtonomne motnje - "Diazepam". Uporabljajo se tudi antihipertenzivi, kot so Esmalol, Ebrantil ali Urapidil. Zadnje zdravilo vztrajno znižuje krvni tlak in nima stranskih učinkov. Ta lastnost se uporablja s protokoli za vodenje bolnikov s krizami, v skladu z veljavnimi standardi.

Taktika zdravljenja nezapletene krize

Terapija nezapletene krize je namenjena zaustavitvi stanja, njegovi stabilizaciji in podporni terapiji. Bivanje v bolnišnici tukaj ni vedno potrebno - hipertenzivno krizo lahko zdravite doma.

Doma lahko jemljete zdravila znotraj, pri čemer zdravnik natančno izračuna odmerek in ga nadzoruje. Zdravljenje v terapevtskem oddelku se lahko ponudi pacientu na njegovo zahtevo, pa tudi z diagnozo hipertenzije, da opravi predpisani tečaj zdravljenja.

Ko je bolnik sprejet v bolnišnico s hipertenzivno krizo, se zdravljenje izvaja več ur in postopoma zmanjšuje pritisk. Dobri kazalci so doseganje številk do -20%. Antihipertenzivna zdravila skrbno izbere zdravnik, ki se zdravi, ob upoštevanju bolnikove starosti, telesnega stanja, sočasnih bolezni in nagnjenosti k alergijam.
Zahteva spremljanje krvnega tlaka in njegovo kontrolo, da se prepreči razvoj vztrajnega hipotenzivnega stanja.

Kako zdraviti nezapleteno obliko patologije? Kot antihipertenzivi so predpisani zaviralci ACE - kaptopril (25 mg), stimulator alfa-adrenergičnih receptorjev klonidin (0,3 mg), labetalol (100 mg). Predpisana so tudi simptomatska zdravila.

POMEMBNO! Trenutno je uporaba zdravil, kot sta Drotaverin hidroklorid (No-shpa) in Papaverin, ki nimajo izrazitega hipotenzivnega učinka, nepraktična, zato se ne uporabljajo pri zdravljenju hipertenzivnih kriz. Vsa zgoraj navedena zdravila so nujna.

Faze ambulantnega zdravljenja

Ambulantno, z nezapleteno obliko, se kriza ustavi na podlagi naslednjih načel:

Terapevtski ukrepi se izvajajo po oceni bolnikovega stanja; Predpisana je hipertenzivna terapija.
Pritisk se postopoma znižuje v eni uri, s čimer se doseže zmanjšanje učinkovitosti do 25 % začetnih vrednosti napada.
Pomaga preprečiti razvoj zapletov s strani srca in krvnih žil.
Odpravite in zmanjšajte eksogene in endogene dejavnike.

Terapevtsko zdravljenje za ambulantno zdravljenje se izvaja z "Nifedipinom" ("Cordaflex") do 20 mg, zaviralcem beta "Propranolol" 10-20 mg, zaviralcem ACE "Captopril" do 50 mg. Ta skupina zdravil enakomerno zniža visok krvni tlak v 30 minutah do 1 ure.

Faze in pravila so zagotoviti nujno oskrbo, opraviti diagnostiko, izbrati antihipertenzivno zdravilo (ali zamenjati predhodno predpisano), uporabiti simptomatsko zdravljenje, izključiti provocirni dejavnik in spremljati bolnika.

Pri ambulantnem zdravljenju se lahko ljudska zdravila uporabljajo v obliki rastlinskih zbirk, ki se lahko uživajo v obliki infuzij in decokcij.

POMEMBNO! Če je bolnik pred začetkom zdravljenja že jemal katero koli antihipertenzivno zdravilo, mora zdravnik to dejstvo upoštevati in predpisati antihipertenzivno zdravilo ob upoštevanju medsebojnega delovanja s prej jemanim zdravilom.

Življenje po hipertenzivni krizi

Okrevanje bolnika po hipertenzivni krizi poteka po standardnih metodah, ki jih izvajata terapevt in psiholog.

Rehabilitacija je potrebna za telo zaradi dejstva, da ima oseba po krizi (tudi če se krvni tlak povrne) lahko dolgo časa boli glava in trpi zaradi splošnega počutja. Zato se uporablja zdravljenje z zdravili, zdravljenje z zelišči in posebna prehrana z izključitvijo ogljikovih hidratov. Telo potrebuje tudi veliko količino vode in stalen vnos antihipertenzivnih zdravil, ki so izbrana posebej za vsakega bolnika.

Po hipertenzivni krizi splošno stanje bolnika spremljata terapevt in nevropatolog. Zdravniki nekaj časa priporočajo počitek v postelji, nato pa začnejo z zmerno telesno aktivnostjo, ki je potrebna za izboljšanje krvne oskrbe tkiv in presnove kisika. Malo gimnastike zjutraj, plavanje, kolesarjenje, pol ure hoje krepijo telo.

Fitoterapija temelji na diuretičnem delovanju zeliščnih čajev. Predpisana so pomirjevalna sredstva, posvet s psihologom (zaradi fobij in glavobolov). Pomoč in podpora bližnjih, odpravljanje stresnih situacij, pozitivne vsakodnevne aktivnosti in hobiji ne bodo odveč.

Okrevanje bolnika mora spremljati vnos vitaminskih kompleksov, zlasti skupine B (na primer Neurovitana), pa tudi preventivni ukrepi, ki bodo okrepili telo in preprečili ponovitev krize. Priporočljivo je opustiti slabe navade (kajenje, uživanje alkohola ali drog). Koristno bo sanatorijsko zdravljenje v letovišču. Sprememba okolice, bivanje v ambulanti, zdravniški nadzor, svež zrak in posebna prehrana bodo pomagali obnoviti telo.

Bolniki morajo nadzorovati krvni tlak, upoštevati režim počitka in dela, spremljati svojo težo, psiho-čustveno stanje (izogibati se informacijski nevrozi), dovolj spati, jesti zelenjavo in sadje ter izključiti sladko, mastno in slano hrano. Prehrana lahko vključuje: žita, ribe, perutninsko meso, oreške, skuto, sire.

Če oseba dela ponoči, morate urnik dela spremeniti v dnevni. Hrupno delo je bolje zamenjati s tišjim. Po posvetovanju z zdravnikom je dovoljena uporaba homeopatskih zdravil, akupunkture, sprostitvenih metod, dihalnih vaj. Uporabljajo se fizioterapevtske metode (masaže, vibroakustika aparata Vitafon), balneoterapija, tople kopeli za stopala.

Naslednji pogoji zahtevajo takojšnjo korekcijo krvnega tlaka pri otrocih:

1) znatno zvišanje krvnega tlaka - nad 99. percentil;

2) pojav življenjsko nevarnih simptomov in stanj:

hipertenzivna encefalopatija, možganski edem;

hemoragična ali ishemična kap;

subarahnoidna krvavitev;

luščenje anevrizma aorte;

odpoved levega prekata;

pljučni edem;

miokardni infarkt;

akutna odpoved ledvic;

huda retinopatija.

Ni priporočljivo prehitro znižati krvnega tlaka, če obstajajo znaki vztrajne arterijske hipertenzije v anamnezi. Šteje se, da je v prvih 6 urah zdravljenja varno znižati krvni tlak za 30 % izhodiščne vrednosti in doseči popolno normalizacijo v 72-96 urah.

Asimptomatsko zmerno zvišanje krvnega tlaka v območju 95-99 percentila ne zahteva nujne antihipertenzivne terapije, izbira zdravljenja je načrtovana.

Urgentna oskrba

1. Pacienta položite z dvignjenim vzglavjem in zagotovite prehodnost zgornjih dihalnih poti.

2. Terapija s kisikom.

3. Kot prvo pomoč lahko dodelite sublingvalno ali ustno:

nifedipin (v 1 tableti - 10 in 20 mg) v odmerku 0,25-0,5 mg / kg ali

kaptopril (v 1 tableti - 12,5; 25 in 50 mg) v odmerku 0,1-0,2 mg / kg oz.

klonidin (v 1 tableti - 0,075 in 0,150 mg) v odmerku 0,002 mg / kg; parenteralno:

0,01% raztopina klonidina v odmerku 0,3-0,5-1,0 ml (odvisno od starosti) intramuskularno ali intravensko v 0,9% raztopini natrijevega klorida počasi 5-7 minut.

Kot pomoč lahko uporabimo 1% raztopino dibazola v odmerku 0,1-0,2 ml / leto življenja IM ali IV.

4. V primeru vzburjenosti in hudih nevrovegetativnih simptomov intramuskularno injicirajte 0,5% raztopino seduksena v odmerku 0,1 ml/kg (0,5 mg/kg).

5. S simptomi intrakranialne hipertenzije (glavobol, bruhanje, dezorientacija itd.) Intramuskularno ali intravensko injicirajte 1% raztopino Lasixa v odmerku 0,1-0,2 ml / kg (1-2 mg / kg).

6. Če ni učinka zdravljenja, predpišite:

natrijev nitroprusid (naniprus) v odmerku 0,5-1 mcg / kg na minuto IV, titriran pod nadzorom krvnega tlaka (med infundiranjem je treba vzglavje bolnikove postelje dvigniti, bolnik pa se mora izogibati nenadnim spremembam položaja telesa ) oz

hidralazin 0,1-0,5 mg/kg IV oz

diazoksid 1 mg/kg IV.

7. Pri krizah, ki jih povzroča feokromocitom, vpišite:

fentolamin v odmerku 2-5 mg IV s ponavljajočim dajanjem zdravila vsakih 5 minut do znižanja krvnega tlaka oz.

tropafen v odmerku 10-30 mg / m ali 5-15 mg / oz

fenoksibenzaminijev klorid v odmerku 10 mg/dan IV.

Pri prekomernem znižanju krvnega tlaka je indicirano intravensko dajanje izotonične raztopine natrijevega klorida in če je ta ukrep neučinkovit, uporaba mezatona.

Hospitalizacija v enoti za intenzivno nego ali enoti za intenzivno nego po nujni oskrbi. Po stabilizaciji stanja je treba bolniku predpisati antihipertenzivno zdravilo z dolgotrajnim delovanjem.

Hipertenzivna kriza- nenadno zvišanje krvnega tlaka, ki povzroči znatno poslabšanje zdravstvenega stanja in zahteva nujno oskrbo.

Pri otrocih in mladostnikih se hipertenzivne krize pojavljajo predvsem ob sekundarni (simptomatski) arterijski hipertenziji.

Vzroki sekundarne arterijske hipertenzije

Bolezni ledvic in ledvičnih žil(akutni in kronični glomerulonefritis, pielonefritis, stenoza in tromboza ledvičnih arterij, hipoplazija ledvic, refluksna nefropatija, hidronefroza, Wilmsov tumor, stanje po presaditvi ledvice itd.).

Bolezni srca in ožilja(koarktacija aorte, aortoarteritis, insuficienca aortne zaklopke).

Endokrine bolezni(feokromocitom, hiperaldosteronizem, hipertiroidizem, hiperparatiroidizem, Cushingov sindrom, diencefalni sindrom).

bolezni CNS(možganska poškodba, intrakranialna hipertenzija).

Jemanje zdravil(simpatikomimetiki, glukokortikosteroidi, anabolični steroidi, zdravila (kodein itd.)).

Pri starejših otrocih in mladostnikih pa lahko pride do hipertenzivne krize tudi ob primarni arterijski hipertenziji.

Razvrstitev hipertenzivnih kriz

Tipkam- hiperkinetična (simpatoadrenalna, nevrovegetativna).

II vrsta- hipokinetični (norepinefrin, vodna sol).

Simptomi hipertenzivne krize

Klinična slika je odvisna od vrste hipertenzivne krize.

Hipertenzivna kriza tipa I. Značilno je nenadno zvišanje sistoličnega (predvsem), diastoličnega in pulznega krvnega tlaka. Hkrati pri otrocih prevladujejo nevrovegetativne in srčne težave. Pojavijo se hud glavobol, omotica, slabost, včasih bruhanje in šibkost. Otroci so navdušeni, občutijo strah. Značilne so pritožbe zaradi palpitacij, bolečine v predelu srca. Pogosto so rdeče lise na obrazu in trupu, mrzle okončine, mrzlica, tresenje, znojenje, zamegljen vid in sluh. Po krizi se praviloma sprosti velika količina urina z nizko specifično težo. Pri laboratorijskem pregledu se v krvi določi levkocitoza, povečana vsebnost glukoze v krvnem serumu, odkrijejo se znaki hiperkoagulacije, v urinu - proteinurija, hialinski cilindri. Trajanje napada običajno ne presega 2-3 ur.

Hipertenzivna kriza tipa II razvija počasneje. Pri bolnikih se sistolični in zlasti diastolični krvni tlak znatno povečata, pulzni tlak pa se ne spremeni ali zmanjša. V klinični sliki prevladujejo spremembe v centralnem živčnem sistemu, raven norepinefrina v krvi je zvišana ob normalni vsebnosti glukoze. Trajanje je lahko od nekaj ur do nekaj dni.

Pri hipertenzivnih krizah se lahko pojavijo zapleti, ki ogrožajo življenje otroka: hipertenzivna encefalopatija, možganski edem, hemoragična ali ishemična kap, subarahnoidna krvavitev, pljučni edem, akutna odpoved ledvic, retinopatija, krvavitev v mrežnico.

Nujna pomoč pri hipertenzivni krizi

Otrokom s hipertenzivno krizo je prikazan strog počitek v postelji; pogosto (vsakih 10-15 minut) določanje krvnega tlaka, stalna ocena zdravstvenega stanja; če je potrebno, posnemite elektrokardiogram. Zdravljenje hipertenzivne krize je odvisno od prisotnosti zapletov.

Nezapletena hipertenzivna kriza

Hipertenzivna kriza tipa I. Njegovo zdravljenje, zlasti ob prisotnosti tahikardije, je priporočljivo začeti z uvedbo zaviralcev beta (atenolol se daje s hitrostjo 0,7-1,5 mg / kghsut), metoprolol - 3-5 mg / kghsut). Zdravljenje lahko začnemo tudi z nifedipinom, ki ga dajemo pod jezik ali peroralno v odmerku 0,25-0,5 mg/kg. Z nezadostnim učinkom lahko uporabite klonidin v odmerku 0,002 mg / kg pod jezikom ali znotraj, kaptopril sublingvalno, 0,25% raztopino droperidola (0,1 mg / kg) intravensko.

Hipertenzivna kriza tipa II. Najprej je treba dati nifedipin pod jezik (0,25-0,5 mg / kg). Hkrati z nifedipinom je predpisan hitro delujoči diuretik furosemid s hitrostjo 1-2 mg / kg intravensko v bolusu. Po tem je priporočljivo predpisati zaviralce ACE. Pri vznemirjenju, visoki aktivnosti simpatikoadrenalnega sistema je upravičena uporaba droperidola, diazepama (0,25-0,5 mg / kg).

Zapletena hipertenzivna kriza

Hipertenzivna encefalopatija, akutna cerebrovaskularna nesreča, konvulzivni sindrom. Poleg nifedipina in furosemida je intramuskularno ali intravensko predpisana 0,01% raztopina klonidina, magnezijev sulfat, diazepam. Poleg tega je možno intravensko injicirati natrijev nitroprusid v odmerku 0,5-10 mg / kghmin) s postopnim povečevanjem ali uporabo ganglijskih blokatorjev.

Akutna odpoved levega prekata. Pri hipertenzivni krizi z manifestacijami akutne odpovedi levega prekata je priporočljivo, da se nujna oskrba začne z intravenskim dajanjem nitroglicerina, natrijevega nitroprusida (2-5 μg / kghmin)] ali hidralazina (0,2-0,5 mg / kg). Poleg tega se prepričajte (zlasti s pljučnim edemom), da je predpisan furosemid. Z nezadostnim učinkom se uporabljajo klonidin, droperidol, diazepam.

feokromocitom. Kateholaminske krize se ustavijo s pomočjo zaviralcev a-blokatorjev. Fentolamin razredčimo v 0,9% raztopini natrijevega klorida in ga dajemo intravensko zelo počasi po 0,5-1 mg vsakih 5 minut, dokler se krvni tlak ne normalizira). Tropodifen se daje intravensko zelo počasi, 1-2 mg vsakih 5 minut, dokler krvni tlak ne pade).

Neposredna naloga pri zdravljenju hipertenzivne krize je razmeroma hitro znižanje krvnega tlaka za približno 25% obstoječega. Izraziteje hitro znižanje krvnega tlaka lahko prispeva k poslabšanju krvnega pretoka v vitalnih organih in povečanju simptomov. Vendar pa je izbira zdravila (ali kompleksa zdravil), način dajanja, ocenjena stopnja in obseg znižanja krvnega tlaka neposredno odvisni od vrste hipertenzivne krize in prisotnosti zapletov. Hospitalizacija je obvezna za bolnike s kakršnim koli zapletenim potekom krize, nezadostno učinkovitostjo terapevtskih ukrepov v predbolnišničnem stadiju, pa tudi prvič, ko pride do krize, na ulici in na javnih mestih.

Pravilnost diagnoze je v veliki meri določena s temeljitim zaslišanjem bolnika. Hkrati je poleg podrobne študije pritožb ob pregledu in pridobivanja informacij o sočasnih in preteklih boleznih srca in ožilja, vaskularnih lezijah možganov, boleznih ledvic, sladkorni bolezni potrebno dobiti odgovore na naslednja vprašanja:

Ali imate v anamnezi arterijsko hipertenzijo, trajanje bolezni?

Kakšne so običajne in najvišje vrednosti krvnega tlaka?

Kakšno redno antihipertenzivno terapijo prejema?

Kaj običajno občuti bolnik ob znatnem zvišanju krvnega tlaka?

Trajanje trenutnega napada?

Ali je bolnik pred prihodom ekipe jemal kakšna zdravila?

Ali je bolnik dovolil ukinitev antihipertenzivnih zdravil in katera zdravila je ukinil?

V prisotnosti kardialgije, srčnih aritmij ali kratkega dihanja je elektrokardiografska študija še posebej pomembna. Spremembe v končnem delu ventrikularnega kompleksa (depresija ali dvig segmenta ST, nastanek simetričnega negativnega vala T) zanesljivo odražajo nastanek akutnega koronarnega sindroma ali miokardnega infarkta.

Glavni znaki nezapletene hipertenzivne krize in načela diferencirane terapije glede na hemodinamski tip so prikazani na sliki 1.

Slika 1. Diagnoza in zdravljenje nezapletene hipertenzivne krize



hiperkinetično		hipokinetično


Hiter razvoj, pretežno zvišanje sistoličnega krvnega tlaka, anksioznost, tahikardija, hiperemija kože		Počasen razvoj, znatno zvišanje diastoličnega krvnega tlaka, bledica kože, pojav simptomov iz ciljnih organov
Pogosto je možno olajšanje z enim samim zdravilom		Praviloma se za olajšanje uporablja kompleksna terapija.



	kalcijevi antagonisti ( Nifedipin, Corinfar, Cordaflex) 10-30 mg sublingvalno zaviralci ACE (Kaptopril, Kapoten) 25-50 mg v jezik


	Učinek je nezadosten



Obzidan do 5 mg intravensko delno Proksodalol 2 ml IV (možno delno dajanje vsak 5 minut do 10 ml pod nadzorom krvnega tlaka in srčnega utripa. Droperidol 2-4 ml IV		Droperidol 2-4 ml IV Proksodolol 2 mg IV (po možnosti razdeljeno dajanje vsakih 10 minut do 10 ml pod nadzorom krvnega tlaka) furosemid 40-80 mg IV
		S prevlado cerebralnih simptomov: Dibazol 1%-5,0 IV Eufilin 2,4% -5-10 ml IV



Hospitalizacija: zaradi pomanjkanja učinka terapije, v krizi, ki je nastala prvič, z javnih mest, z ulice

Vidimo, da je treba lajšanje hiperkinetičnih in hipokinetičnih GC začeti s sublingvalnim dajanjem kratkodelujočih kalcijevih antagonistov (na primer nifedipin, korinfar) v odmerku 10-30 mg.

S tem vnosom se zdravilo hitro absorbira in z znižanjem krvnega tlaka po 15-30 minutah je mogoče z visoko stopnjo gotovosti napovedati olajšanje krize. Znižanje krvnega tlaka je doseženo zaradi sproščujočega učinka tega kalcijevega antagonista na žilno steno. Kontraindikacije za uporabo teh zdravil so huda tahikardija, huda aortna stenoza, dekompenzacija krvnega obtoka.

Zaviralci ACE, kot je kaptopril v odmerku 25-50 mg, so enako učinkoviti, če jih jemljemo pod jezik, vendar nima prednosti pred nifedipinom. To zdravilo zavira pretvorbo angiotenzina I v angiotenzin II in s tem preprečuje vazokonstrikcijo. Učinek zdravila se pojavi po 10 minutah in traja do 5 ur. Upoštevati je treba, da so zaviralci ACE kontraindicirani pri hudi odpovedi ledvic, nosečnosti in dojenju.

V primeru nezadostne učinkovitosti sublingvalne terapije s temi zdravili je predpisano dodatno zdravljenje.

Pri hipertenzivni krizi tipa 1 prevladuje stimulacija β-adrenergičnih receptorjev, kar se klinično kaže s povečanim številom srčnih utripov,

v zvezi s tem je priporočljivo uporabiti intravensko infuzijo blokatorjev

β-adrenergični receptorji (Obzidan, Breviblok), na primer, počasno intravensko dajanje Obzidana v odmerku 2-5 mg. Uvedbo zdravila Obzidan je treba spremljati z obveznim nadzorom ravni krvnega tlaka in srčnega utripa.

Alternativa obzidanu je proxodolol, β-blokator, ki ima tudi izrazit α-adrenolitični učinek, kar povzroči sprostitev žilnega tonusa in zmanjšanje celotnega perifernega žilnega upora. Ta lastnost zdravila omogoča njegovo uporabo v krizah hipokinetičnega tipa. Proksodolol se daje intravensko v odmerku 2 ml v 10 ml izotonične raztopine 1-2 minuti. Če ni učinka vsakih 10 minut, je možno delno dodatno dajanje zdravila (skupaj do 10 ml). Proxodolol, kot tudi Obzidan, je kontraindiciran pri bradikardiji, motnjah atrioventrikularnega prevajanja, hudem srčnem popuščanju.

Pri izrazitem razburjenju bolnika, občutku strahu, pa tudi pri "konvulzivni pripravljenosti" je potrebna intravenska uporaba Droperidola v odmerku 2-4 ml, odvisno od bolnikove teže. Poleg nevroleptičnega delovanja ima to zdravilo svoj izrazit hipotenzivni učinek.

Glede na to, da je za hipokinetično hipertenzivno krizo značilno otekanje vaskularne intime, povečanje BCC, se pogosto pojavi pri bolnikih s kongestivno cirkulacijsko odpovedjo, kronično odpovedjo ledvic, je dober učinek mogoče doseči s hitro intravensko aplikacijo 40-80 mg furosemida.

Pri prevladujočih simptomih iz možganov je priporočljivo blago antihipertenzivno zdravljenje s hkratnim zmanjšanjem odpornosti cerebralnega krvnega pretoka, kar lahko dosežemo z intravensko injekcijo 5 ml 1% dibazola ali 5-10 ml 2,4% eufillina v kombinacija s sublingvalnim dajanjem kalcijevih antagonistov (Nifedipin, Corinfar itd.).

Pogosto se GC razvije kot posledica ukinitve antihipertenzivnih zdravil. Zlasti, če je GC posledica ukinitve klonidina, je treba znižanje krvnega tlaka začeti z intravenskim dajanjem tega zdravila v odmerku 0,15 mg.

Indikacije za hospitalizacijo bolnikov z nezapletenim GC so: pomanjkanje učinka terapije, kriza, ki se je pojavila prvič, pa tudi na javnih mestih in z ulice. Prevoz bolnikov z nezapleteno hipertenzivno krizo izvajajo ekipe katere koli vrste, le na nosilih v ležečem položaju.

SRČNE ARITMIJE

Paroksizmalne tahisistolične aritmije

Paroksizmalne tahisistolične srčne aritmije zelo pogosto zapletejo potek številnih akutnih in kroničnih bolezni srca. Včasih se pojavijo paroksizmalne motnje ritma pri mladih bolnikih, ki nimajo znakov bolezni srca in ožilja. V teh primerih moramo govoriti o idiopatski obliki aritmije.

Za uspešno lajšanje paroksizma je pomembna identifikacija motenj ritma. V pogojih prehospitalne faze je glavna metoda za diagnosticiranje aritmije metoda elektrokardiografije.

V praksi je priporočljivo razlikovati med naslednjimi vrstami paroksizmalne tahiaritmije:

A. Supraventrikularne tahiaritmije:

atrijski:

- atrijska tahikardija;

- atrijska fibrilacija (atrijska fibrilacija in undulacija)

Atrioventrikularna tahikardija:

- atrioventrikularna nodalna tahikardija;

- atrioventrikularna tahikardija s sodelovanjem dodatnih poti atrioventrikularnega prevajanja.

B. Ventrikularna tahikardija:

enosmerno;

Polimorfna.

Postopek zagotavljanja zdravstvene oskrbe za tahisistolične aritmije je prikazan na sl. 2 in 3.

V predbolnišnični fazi je treba kupiti:

Supraventrikularna in ventrikularna paroksizmalna tahikardija;

"Navadni" paroksizmi atrijske fibrilacije-flutterja z anamnezo učinkovitosti v prejšnjih napadih antiaritmičnega zdravljenja;

Tahisistolične aritmije, ki se pojavljajo s hemodinamskimi zapleti; metoda izbora je elektrokardioverzija.

Ne poskušajte obnoviti sinusnega ritma:

s paroksizmom atrijske fibrilacije, ki traja več kot 2 dni;

v primerih, ko ni mogoče določiti recepta za napad.

V teh primerih, pa tudi pri stalni obliki atrijske fibrilacije, je naloga le upočasniti srčni utrip.

Posebna pozornost je potrebna pri zdravljenju tahisistolične aritmije s širokimi ventrikularnimi kompleksi, če obstaja sum na šibkost sinusnega vozla.

Slika 2. Zdravljenje paroksizmalne tahikardije

In njegovi zapleti, ki jih povzroča močno zvišanje krvnega tlaka, so zelo nevarni.

Dlje kot vztraja povišan pritisk, resnejši so zapleti hipertenzivne krize.

Kakšne so posledice, kakšna je nevarnost tega stanja in kakšno nujno pomoč je mogoče zagotoviti, bomo preučili v tem članku.

Hipertenzivna kriza je posebno stanje, ki je značilno za ljudi, ki so nagnjeni k visokemu krvnemu tlaku in niso opravili potrebnega zdravljenja ali so bili zdravljeni nekvalitetno. Pogosto lahko pride do nenadnih sprememb vremenskih razmer.

Zdravniki razlikujejo naslednje vzroke hipertenzivnega napada:

motnje v delovanju srčno-žilnega sistema;
nepravočasna uporaba antihipertenzivnih zdravil;
različne poškodbe glave;
zasvojenost z alkoholom ali drogami;
prisotnost tumorjev;
glomerulonefritis v akutni fazi.

Da bi se izognili resnim posledicam med pritiski, morate poslušati svoje telo in sprejeti preventivne ukrepe.

Značilni simptomi

Za razvoj krize so značilni številni simptomi, ki se jih morate zavedati, vendar obstajajo primeri, ko se to stanje pojavi pri bolniku brez hudih simptomov:

glavobol;
zamegljen vid;
ostre bolečine v predelu prsnega koša;
močno razburjenje, strah;
slabost;
dispneja;
izguba zavesti.

To so glavni simptomi, ki kažejo na prisotnost in zaplete hipertenzivnega napada. Lahko se pojavi tudi aritmija ali parestezija, vendar sta to precej redka znaka.

Ob prvih manifestacijah simptomov se morate obrniti na specialista, to bo pomagalo pravočasno diagnosticirati bolezen in preprečiti njen razvoj in zaplete.

Hipertenzivna kriza je zapletena in nezapletena

Glede na splošne simptome in glede na to, ali so prizadeti tarčni organi, ločimo dve vrsti krize: zapleteno in nezapleteno.

Zapletena hipertenzivna kriza na začetku prizadene tarčne organe in je resna grožnja za bolnika.

Za stabilizacijo stanja je treba takoj znižati kazalnike krvnega tlaka v največ eni uri.

Za zapleteno krizo je značilna manifestacija resnih simptomov z njihovo nadaljnjo krepitvijo. Predstavljajo nevarnost za življenje bolnika, zato jih je treba čim prej odpraviti. Prva pomoč je zagotovljena z intravenskim dajanjem potrebnih zdravil za zmanjšanje tlaka.

Nezapleten napad ne prizadene tarčnih organov in je potencialno smrtno nevaren. Znižanje krvnega tlaka je potrebno dovolj hitro - ne več kot nekaj ur.

Bolečina v predelu srca je eden od znanilcev hipertenzivnega napada.

Kljub dejstvu, da stanje pogosto ne spremljajo akutni simptomi, nezapletena hipertenzivna kriza, katere zapleti so izjemno nevarni, postane grožnja za življenje bolnika, saj vedno obstaja tveganje za pozno odkrivanje tega stanja.

Posledično lahko težava postane resnejša ali povzroči smrt. Glavni znaki krize so izrazit glavobol, bolečine v predelu srca z motnjami ritma, včasih se pojavi tresenje ali strah.

Poznati morate znake zapletenega in nezapletenega napada, da bi lahko po potrebi določili, katere ukrepe sprejeti za prvo pomoč.

Nujna pomoč pri nezapleteni hipertenzivni krizi

Za določitev nezapletenega napada je potrebno slediti resnim simptomom.

Tako se bolnikovo stanje močno poslabša, spremlja pa ga povečana razdražljivost in pomanjkanje zraka, pojavi se tresenje, glavobol in povečano potenje.

Obstaja tudi znatno zvišanje krvnega tlaka in. Če je prva pomoč zagotovljena pravočasno in kakovostno, potem bolnikovo življenje ni v nevarnosti.

Če vas je stanje krize presenetilo, morate vedno vedeti, kako to težavo odpraviti, da ne bo resnih posledic. Ljudje, ki pogosto trpijo zaradi podobnega stanja, se morajo spomniti, kako je zagotovljena nujna oskrba pri nezapletenem napadu. Zdaj lahko to stanje odpravite tako, da stabilizirate raven krvnega tlaka.

Zdravilo za zniževanje krvnega tlaka Captopril

Upoštevati morate naslednje nasvete:

ni priporočljivo zelo hitro znižati tlaka, zmanjšanje je dovoljeno za največ 20-25%;
v 6 urah od začetka krize je dovoljeno zmanjšanje na 160/100 mm. rt. Umetnost.;
V enem dnevu lahko dosežete normo tlaka.

Ukrepi za nujno oskrbo:

bolnika je treba položiti vodoravno v prezračevanem prostoru in ga ne motiti. Vzemite pod jezik, 2 kosa. Po 25-30 minutah izmerite tlak. Če ni opaziti zmanjšanja, vzemite več v skladu z navodili. Če ima bolnik povečano razdražljivost, je treba vzeti 25-40 kapljic baldrijana;
po zagotavljanju nujne prve pomoči pacientu je treba takoj iti v bolnišnico in se ne zdraviti, saj lahko nestrokovno zdravljenje povzroči poslabšanje zdravja, zaplete in smrt.

Večji zapleti

Posledice krize so lahko zelo resne, najpogostejše pa so:

kršitev krvnega obtoka možganov;
srčna aritmija, aritmija;
srčni napad;
pljučni edem;
srčna astma.

Zapleti, ki se kažejo v kardio sistemu, vodijo do spremembe v delovanju srca. To se kaže z angino pektoris in koronarno srčno boleznijo.

Pri angini pektoris zaradi motene prekrvavitve mišic začne srce biti hitreje, zaradi česar lahko bolnik čuti pekoč občutek in bolečino. Če je oskrba miokardne mišice motena, postane posledica tega koronarna bolezen. Sprva se pojavi sprememba ritma - tahikardija in angina pektoris, nato pa srčni infarkt.

Hipertenzivna kriza, zapletena s pljučnim edemom, je precej pogosta. Kadar levi prekat srca ne deluje s polno močjo, nastane zastoj krvi v pljučnem obtoku, kar je glavni razlog za nastanek pljučnega edema med hipertenzivno krizo.

Glavni znaki, po katerih je mogoče prepoznati pljučni edem:

stalno pomanjkanje zraka;
kašelj, ki ga spremlja glasno piskanje;
Bleda koža;
sprememba ritma srčnega utripa;
dispneja.

Tako resnim zapletom se je mogoče izogniti, če je bolezen diagnosticirana pravočasno, se obrnite na specialista in upoštevajte preventivne ukrepe, o katerih bomo razpravljali kasneje.

Preventivni ukrepi

Kriza je hujša oblika hipertenzije, ki je v današnjem času precej pogosta. Živčna napetost, sedeče delo, nezdrav življenjski slog - vse to lahko vpliva na zdravstveno stanje in razvoj bolezni.

Z upoštevanjem nekaj preprostih pravil lahko bistveno zmanjšate tveganje za krizo ali zmanjšate njene zaplete:

pravi način življenja. Poskusiti je treba upoštevati režim, voditi mobilni življenjski slog, se izogibati uživanju alkohola in nikotinskih snovi;
v prisotnosti hipertenzije dosledno upoštevajte navodila zdravnika in ne zanemarjajte njegovih nasvetov;
enkrat na šest mesecev opraviti pregled pri kardiologu;
redno merjenje krvnega tlaka z namenom nadzora.

Upoštevajte te nasvete in tveganje za napad ter zaplete se bo močno zmanjšalo.

Sorodni videoposnetki

Najpogostejše posledice hipertenzivnega napada:

Če pride do ostre spremembe tlaka in zgoraj opisanih simptomov, je treba takoj zagotoviti prvo pomoč in poklicati rešilca za nadaljnji pregled in zagotavljanje potrebne zdravstvene oskrbe s strani strokovnjakov. Ne odlašajte z zdravljenjem, saj prej ko se napad ustavi, manj bo posledic in zapletov. Pazite nase in bodite zdravi!

MOSKVSKA VLADA

ODDELEK ZA ZDRAVJE

NUJNA POMOČ ZA AKUTNE

KARDIOVASKULARNA PATOLOGIJA

NA PREHOSPITALNI STADIJI

Smernice so bile sestavljene skupaj s Centrom za intervencijsko kardioangiologijo moskovskega ministrstva za zdravje, postajo nujne in nujne medicinske pomoči Moskve poimenovane po. A.S. Pučkov in Oddelek za nujno medicino MGMSU.

Sestavili: Ioseliani D.G., Elkis I.S., Tereščenko S.N., Borisova V.A.,

Ovasapjan Yu.A., Troshina E.V.

Moskva 2003

NUJNA POMOČ NEZAPLETENIH

HIPERTENZIČNA KRIZA

Uvod

Hipertenzivna kriza kot manifestacija arterijske hipertenzije se v praksi predbolnišnične stopnje nujne medicinske pomoči pojavi pri vsaj 5% vseh bolezni srca in ožilja. Hipertenzivna kriza je nujno stanje in zahteva nujno intervencijo, da preprečimo zaplete in nepopravljive spremembe organov.

Opredelitev.

Hipertenzivna kriza (HC) je akutno znatno zvišanje krvnega tlaka (KT) z njegove ravni, ki običajno obstaja pri vsaki posamezni osebi, ne glede na to, ali je ta bolnik normotenziven ali ima arterijsko hipertenzijo. Hipertenzivno krizo spremlja disfunkcija tarčnih organov in avtonomnega živčnega sistema.

Praviloma se hipertenzivna kriza pojavi pri bolnikih z esencialno ali simptomatsko arterijsko hipertenzijo, lahko pa se pojavi tudi pri zdravih ljudeh pod vplivom številnih dejavnikov (uživanje alkohola, psiho-čustveni stres itd.). Klinično je za GC značilen pojav simptomov, značilnih za disfunkcijo avtonomnega živčnega sistema in tarčnih organov: srca, možganov, ledvic. Resnost simptomov v tem primeru je v veliki meri odvisna od stopnje zvišanja krvnega tlaka, globine poškodbe teh organov, pa tudi od reakcije avtonomnega živčnega sistema.

Razmerje celotnega perifernega žilnega upora (OPVR) in minutnega volumna srca (CO) ima pomembno vlogo pri nastanku GC. Povečanje perifernega žilnega upora je posledica povečanja tonusa arteriol zaradi vegetativnih vplivov in zadrževanja natrija, povečanje CO pa je posledica povečanja srčnega utripa in povečanja volumna cirkulirajoče krvi, ki je posledica vpliva nevrohumoralnih dejavnikov.

Razvrstitev

Spodaj predlagana razvrstitev GC se zdi najprimernejša z vidika predbolnišnične faze, saj reševalcu omogoča, da na diferenciran način pristopi k izbiri patogenetsko utemeljene taktike zdravljenja. Merila za izdelavo te klasifikacije so bili kazalniki, kot sta OPSS in SV. Po tej klasifikaciji ločimo dve vrsti hipertenzivne krize:

A. HIPERKINETIČNA KRIZA (kriza tipa 1). Samo ime pove, da se ta vrsta krize oblikuje kot posledica prevladujočega povečanja minutnega volumna srca, periferni žilni upor pa ostane nespremenjen ali se rahlo poveča. Ta značilnost centralne hemodinamike pojasnjuje dejstvo, da med hiperkinetično krizo pride do izrazitega zvišanja sistoličnega krvnega tlaka; raven diastoličnega krvnega tlaka se ne spremeni ali se spremeni malo. Hiperkinetična kriza se najpogosteje pojavi v zgodnjih fazah bolezni, za katero je značilen hiter razvoj, ki ga spremljajo tahikardija in izraziti vegetativni simptomi: pikčasta hiperemija kože, znojenje, palpitacije in včasih poliurija. Trajanje krize tipa 1 običajno ne presega 2-4 ure.

B. HIPOKINETIČNA KRIZA (kriza tipa 2). V tej različici krize se hemodinamična slika spremeni, arterijski tlak se poveča zaradi visokega TPVR ob različni stopnji znižanja CO. Hkrati se poveča tako sistolični kot diastolični krvni tlak, pogosto prevladuje zvišanje diastoličnega krvnega tlaka. Razvoj 2. tipa krize je značilen za bolnike z začetno višjim krvnim tlakom, v kasnejših fazah bolezni, ko pride do poškodbe tarčnih organov. Za hipokinetično krizo je značilen počasnejši razvoj, dolg (do nekaj dni) in hud potek. Za bolnike je značilna adinamija, bledica kože, prevlada cerebralnih in srčnih simptomov.

Treba je razlikovati med nezapletenim in zapletenim potekom hipertenzivne krize.

Za nezapletene hipertenzivne krize je treba pripisati krize, ki se pojavijo z minimalnimi subjektivnimi in objektivnimi simptomi v ozadju znatnega zvišanja krvnega tlaka.

Najpogostejši zapleti GC so:

akutno odpoved levega prekata (srčna astma, pljučni edem);

akutni koronarni sindrom;

akutni miokardni infarkt;

luščenje anevrizma aorte;

encefalopatija;

prehodna cerebralna ishemija;

kap;

fibrinoidna nekroza sten ledvičnih žil in akutna odpoved ledvic.

Metode zdravljenja teh zapletov bodo predstavljene v ustreznih razdelkih smernic.

Zdravljenje nezapletene hipertenzivne krize.