Akutna ledvična poškodba mikrobov 10. Akutna ledvična odpoved je patologija, pri kateri je ledvična funkcija izgubljena.

Potek akutne odpovedi ledvic lahko razdelimo na začetno, oligoanurično, diuretično in fazo popolnega okrevanja.
Začetna faza lahko traja od nekaj ur do nekaj dni. V tem obdobju je resnost bolnikovega stanja določena z vzrokom akutne odpovedi ledvic, ki je povzročil razvoj patološkega mehanizma. V tem času se razvijejo vse prej opisane patološke spremembe, njihova posledica pa je celoten kasnejši potek bolezni. Pogost klinični simptom te faze je cirkulatorni kolaps, ki je pogosto tako kratkotrajen, da ostane neopažen.
Oligoanurična faza se razvije v prvih 3 dneh po epizodi izgube krvi ali izpostavljenosti strupenemu sredstvu. Menijo, da čim kasneje se razvije akutna ledvična odpoved, slabša je njena prognoza. Trajanje oligoanurije je od 5 do 10 dni. Če ta faza traja več kot 4 tedne. , lahko sklepamo, da gre za dvostransko kortikalno nekrozo, čeprav obstajajo primeri okrevanja ledvične funkcije po 11 mesecih. oligurija. V tem obdobju dnevna diureza ne presega 500 ml. Urin je temne barve in vsebuje veliko beljakovin. Njegova osmolarnost ne presega osmolarnosti plazme, vsebnost natrija pa se zmanjša na 50 mmol/l. Vsebnost sečninskega dušika in kreatinina v serumu se močno poveča. Pojavljati se začnejo elektrolitska neravnovesja: hipernatremija, hiperkalemija, fosfatemija. Pojavi se metabolna acidoza.
Bolnik v tem obdobju opazi anoreksijo, slabost in bruhanje, ki jih spremlja driska, ki jo čez nekaj časa nadomesti zaprtje. Bolniki so zaspani, letargični, pogosto padejo v komo. Hiperhidracija povzroči pljučni edem, ki se kaže s težko sapo, vlažnimi hropi, pogosto se pojavi Kussmaulovo dihanje.
Hiperkalemija povzroča hude srčne aritmije. Pogosto se perikarditis pojavi v ozadju uremije. Druga manifestacija povečanja vsebnosti sečnine v krvnem serumu je uremični gastroenterokolitis, ki povzroči krvavitev iz prebavil, ki se pojavi pri 10% bolnikov z akutno odpovedjo ledvic.
V tem obdobju pride do izrazitega zaviranja fagocitne aktivnosti, zaradi česar bolniki postanejo dovzetni za okužbe. Pojavijo se pljučnica, mumps, stomatitis, pankreatitis, okužijo se sečila in pooperativne rane. Lahko se razvije sepsa.
Diuretična faza traja 9-11 dni. Postopoma začne količina izločenega urina naraščati in po 4-5 dneh doseže 2-4 litre na dan ali več. Pri mnogih bolnikih pride do izgube velike količine kalija z urinom - hiperkaliemija se nadomesti s hipokalemijo, kar lahko povzroči hipotenzijo in celo parezo skeletnih mišic, srčne aritmije. Urin ima nizko gostoto, ima zmanjšano vsebnost kreatinina in sečnine, vendar po 1 tednu. V diuretični fazi z ugodnim potekom bolezni hiperazotemija izgine in ravnovesje elektrolitov se ponovno vzpostavi.
V fazi popolnega okrevanja pride do nadaljnjega obnavljanja delovanja ledvic. Trajanje tega obdobja doseže 6-12 mesecev, po katerem se delovanje ledvic popolnoma obnovi.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2014

Nefrologija

splošne informacije

Kratek opis

Strokovni svet
RSE na REM "Republiški center
razvoj zdravja"

Ministrstvo za zdravje
in socialni razvoj

Akutna ledvična odpoved (ARF)- sindrom, ki se razvije kot posledica hitrega (ure-dnevi) zmanjšanja hitrosti glomerularne filtracije, kar vodi do kopičenja dušikovih (vključno z sečnino, kreatininom) in nedušikovih presnovnih produktov (z motnjami ravni elektrolitov, kislinsko-baznega ravnovesje, volumen tekočine), ki ga izločajo ledvice.

Leta 2004 je ADQI (Acute Dialysis Quality Improvement Initiative) predlagal koncept "akutne ledvične poškodbe" (AKI), ki je nadomestil izraz "akutna odpoved ledvic" in klasifikacijo, imenovano RIFLE, za prve črke vsake od zaporednih razločenih stopenj AKI. : tveganje (Risk), poškodba (Injury), insuficienca (Failure), izguba (Loss), terminalna kronična ledvična odpoved (End stage renal disease) - tabela 2.

Ta izraz in nove klasifikacije smo uvedli z namenom zgodnejšega preverjanja akutne ledvične okvare, zgodnje uvedbe nadomestnega ledvičnega zdravljenja (NNT) v primeru neuspeha konzervativnih metod in preprečevanja hudih oblik ledvične odpovedi z neželenimi izidi.

I. UVOD:


Ime protokola: Akutna odpoved ledvic (akutna okvara ledvic)

Koda protokola:


Koda (kode) po ICD-10:

Akutna odpoved ledvic (N17)

N17.0 Akutna odpoved ledvic s tubularno nekrozo

Tubularna nekroza: NOS. začinjeno

N17.1 Akutna odpoved ledvic z akutno kortikalno nekrozo

Kortikalna nekroza: NOS. začinjeno. ledvična

N17.2 Akutna odpoved ledvic z medularno nekrozo

Medularna (papilarna) nekroza: NOS. začinjeno. ledvična

N17.8 Druga akutna odpoved ledvic

N17.9 Akutna odpoved ledvic, neopredeljena

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

Antinevtrofilna protitelesa ANCA

Antinuklearna protitelesa ANA

BP Krvni tlak

Pobuda za izboljšanje kakovosti akutne dialize ADQI

AKIN Acute Kidney Injury Network – skupina za študije o akutni ledvični poškodbi

Naprava za pomoč levemu prekatu LVAD

Bolezni ledvic KDIGO izboljšanje globalnih rezultatov

MDRD modifikacija diete pri ledvični bolezni

Naprava za pomoč desnemu prekatu RVAD

NOS Ni nadaljnjih specifikacij

ARB-II zaviralci receptorjev angiotenzina II

HRS Hepatorenalni sindrom

HUS Hemolitični uremični sindrom

Krvavitev iz prebavil

RRT Nadomestno ledvično zdravljenje

IHD Intermitentna (periodična) hemodializa

IVL Umetno prezračevanje pljuč

Zaviralci ACE Zaviralci angiotenzinske konvertaze

CI-AKI Kontrast - inducirana AKI

KShchS Kislinsko-bazično stanje

NSAID Nesteroidna protivnetna zdravila

AKI Akutna odpoved ledvic

AKI Akutna poškodba ledvic

RTN Akutna tubularna nekroza

ATIN Akutni tubulointersticijski nefritis

BCC Volumen krožeče krvi

Enota za intenzivno nego

CRRT Nadaljevanje nadomestnega ledvičnega zdravljenja

PHF Nadaljevanje veno-venske hemofiltracije

CVVHD Nadaljevanje veno-venske hemodialize

CVVHDF Nadaljevanje veno-venske hemodiafiltracije

GFR Hitrost glomerularne filtracije

PUŠKA Tveganje, poškodba, pomanjkljivost, izguba, ESRD

ESRD Terminalna kronična ledvična odpoved

CKD Kronična odpoved ledvic

CKD Kronična ledvična bolezen

CVP Centralni venski tlak

ECMO ekstrakorporalna membranska oksigenacija

Datum razvoja protokola: leto 2014.


Uporabniki protokola: nefrolog, zdravnik oddelka za hemodializo, anesteziolog-reanimator, splošni zdravnik, terapevt, toksikolog, urolog.


Razvrstitev

Razvrstitev


Vzroki in klasifikacije AKI


Glede na glavni mehanizem razvoja PPP je razdeljen v 3 skupine:

prerenalna;

ledvična;

postrenalno.

Slika 1. Razvrstitev glavnih vzrokov AKI

Prerenalni vzroki

Slika 2. Vzroki prerenalne akutne okvare ledvic

Morfološka klasifikacija glede na naravo morfoloških sprememb in lokalizacijo procesa:

Akutna tubularna nekroza;

Akutna kortikalna nekroza;

Akutni tubulointersticijski nefritis.


Odvisno od vrednosti diureze ločimo 2 obliki:

Oligurična (diureza manj kot 500 ml / dan);

Neoligurija (diureza več kot 500 ml / dan).

Dodatno ločite:

Nekatabolična oblika (dnevno zvišanje sečnine v krvi manj kot 20 mg / dl, 3,33 mmol / l);

Hiperkatabolna oblika (dnevno zvišanje sečnine v krvi več kot 20 mg / dl, 3,33 mmol / l).


Ker večina bolnikov s sumom na AKI/AKI nima informacij o izhodiščnem stanju delovanja ledvic, se bazalna raven kreatinina, povezana s starostjo in spolom bolnika, izračuna na dani ravni GFR (75 ml/min) z uporabo formula MDRD z uporabo ADQI, ki so jo predlagali strokovnjaki (tab. 1) .

Ocenjeni bazalni kreatinin (ADQI z znižanjem) - Tabela 1

Starost, leta

Moški, µmol/l Ženske, µmol/l
20-24 115 88
25-29 106 88
30-39 106 80
40-54 97 80
55-65 97 71
Več kot 65 88 71

PUŠKA Klasifikacija AKI (2004) - tabela 2

Razredi

Merila za glomerulno filtracijo Merila za diurezo
Tveganje Scr* za 1,5-krat ali ↓ CF** za 25 % <0,5 мл/кг/час ≥6 часов
Škoda Scr 2-krat ali ↓ CF za 50 % <0,5 мл/кг/час ≥12 часов
Neuspeh Scr 3-krat ali ↓ CF za 75 % ali Scr≥354 µmol/l s povečanjem za najmanj 44,2 µmol/l <0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
Izguba delovanja ledvic Vztrajni OPP; popolna izguba delovanja ledvic >4 tednov
terminalna odpoved ledvic ESRD >3 mesecev


Scr* - serumski kreatinin, CF** - glomerulna filtracija


Tabela 4. Faze AKI (KDIGO, 2012)


Diagnostika


II. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov

Glavni (obvezni) diagnostični pregledi, ki se izvajajo v ambulantni fazi:

Po odpustu iz bolnišnice:

Splošna analiza krvi;

Splošna analiza urina;

Biokemični krvni test (kreatinin, sečnina, kalij, natrij, kalcij);

Določanje beljakovin v urinu (kvantitativni test);

Ultrazvok ledvic.


Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:

Biokemična analiza krvi (proteinske frakcije, M-gradient, skupni in ionizirani kalcij, fosfor, lipidni spekter);

Revmatoidni faktor;

Ultrazvok ledvičnih žil;

Ultrazvok trebušnih organov.


Najmanjši seznam pregledov, ki jih je treba opraviti ob napotitvi na načrtovano hospitalizacijo:

Zaradi potrebe po nujni nujni hospitalizaciji zadoščajo podatki o volumnu izločenega urina (oligurija, anurija) in / ali zvišanju kreatinina v skladu z diagnostičnimi kriteriji iz točke 12.3.

Glavne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišnični ravni:

Biokemijska analiza krvi (serumski kreatinin, serumska sečnina, kalij, natrij, skupne serumske beljakovine in beljakovinske frakcije, ALT, AST, skupni in neposredni bilirubin, CRP);

KShchS krvi;

Koagulogram (PV-INR, APTT, fibrinogen);

Analiza urina (v prisotnosti diureze!);

Ultrazvok ledvic;


Opombe:

Vse nujne sprejeme bolnikov, načrtovane rentgenske kontrastne študije in kirurške posege je treba oceniti glede tveganja za razvoj AKI;

Vse nujne sprejeme mora spremljati analiza ravni sečnine, kreatinina in elektrolitov;

Ob pričakovanem razvoju AKI mora bolnika v prvih 12 urah pregledati nefrolog, določiti indikacije za RRT, prognozo in bolnika napotiti v multidisciplinarno bolnišnico z oddelkom za ekstrakorporalno hemokorekcijo.

Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju:

Analiza urina po Zimnitskyju;

Rebergov test (dnevno);

Dnevna albuminurija / proteinurija ali razmerje albumin / kreatinin, beljakovine / kreatinin;

Elektroforeza beljakovin v urinu + M-gradient urina;

Izločanje kalija, natrija, kalcija z urinom;

Dnevno izločanje sečne kisline;

Analiza urina za beljakovine Bence-Jones;

Bakteriološka preiskava urina za določitev občutljivosti patogena na antibiotike;

Biokemični krvni test (skupni in ionizirani kalcij, fosfor, laktat dehidrogenaza, kreatin fosfokinaza, lipidni spekter);

Revmatoidni faktor;

Imunološke preiskave: ANA, ENA, a-DNA, ANCA, antifosfolipidna protitelesa, protitelesa proti kardiolipinskemu antigenu, frakcije komplementa C3, C4, CH50;

parathormon;

Prosti hemoglobin v krvi in ​​urinu;

shizociti;

prokalcitonin v krvi;

Ultrazvok mehurja;

Dopplerografija posod ledvic;

rentgenski pregled prsnega koša;

Pregled fundusa;

TRUS prostate;

Ultrazvok plevralnih votlin;

Ultrazvok medeničnih organov;

CT torakalnega segmenta, abdominalnega segmenta, medeničnih organov (pri sumu na sistemsko bolezen z večorgansko okvaro, pri sumu na paraneoplastično nefropatijo za izključitev novotvorb, metastatskih lezij; v primeru sepse - za iskanje primarnega vira okužba);

Osmolalnost urina, osmolalnost urina;

Igelna biopsija ledvic (uporablja se za AKI v težkih diagnostičnih primerih, indicirana za ledvično AKI nejasne etiologije, AKI z obdobjem anurije, ki traja več kot 4 tedne, AKI, povezano z nefrotskim sindromom, akutnim nefritičnim sindromom, difuzno poškodbo pljuč, kot je nekrotizirajoča vaskulitis);

Biopsija kože, mišic, rektalne sluznice, dlesni - za diagnozo amiloidoze, pa tudi za preverjanje sistemske bolezni;

Elektroencefalografija - v prisotnosti nevroloških simptomov;

ELISA za markerje virusnega hepatitisa B, C;

PCR za HBV-DNA in HCV-RNA - za izključitev z virusom povezane nefropatije;

Koagulogram 2 (RFMK, etanolni test, antitrombin III, funkcija trombocitov);

CT / MRI možganov;

MRI torakalnega segmenta, abdominalnega segmenta, medeničnih organov (pri sumu na sistemsko bolezen z večorganskimi poškodbami, pri sumu na paraneoplastično nefropatijo za izključitev neoplazem, metastatskih lezij; v primeru sepse - za iskanje primarnega vira okužbe). );

Hemokultura trikrat na sterilnost iz obeh rok;

Hemokultura za hemokulturo;

Pridelki iz ran, katetrov, traheostome, žrela;

Fibroezofagogastroduodenoskopija - izključitev prisotnosti erozivnih in ulcerativnih lezij zaradi visokega tveganja krvavitve iz prebavil pri uporabi antikoagulantov med RRT; izključitev neoplazme, če obstaja sum na paraneoplastični proces;

Kolonoskopija - izključite prisotnost erozivno-ulcerativne lezije zaradi visokega tveganja črevesne krvavitve pri uporabi antikoagulantov med RRT; izključitev neoplazme, če obstaja sum na paraneoplastični proces.

Diagnostični ukrepi, sprejeti na stopnji nujne oskrbe:

Zbiranje pritožb in anamneze, podatkov o stiku s strupeno snovjo;

Podatki o hidrobalansu, diurezi;

Zdravniški pregled;

Merjenje krvnega tlaka, korekcija krvnega tlaka, po kliničnem protokolu "Arterijska hipertenzija".

Nujna oskrba pljučnega edema po kliničnem protokolu.

Diagnostična merila***:


Splošne pritožbe:

Zmanjšano izločanje urina ali pomanjkanje urina;

periferni edem;

dispneja;

suha usta;

šibkost;

Slabost, bruhanje;

Pomanjkanje apetita.


Specifične pritožbe- odvisno od etiologije AKI.

Anamneza:

Ugotovite pogoje, ki vodijo do hipovolemije (krvavitev, driska, srčno popuščanje, operacija, travma, transfuzija krvi). Pri nedavnem gastroenteritisu, krvavi driski, se je treba spomniti na HUS, zlasti pri otrocih;

Bodite pozorni na prisotnost sistemskih bolezni, žilnih bolezni (možna je stenoza ledvične arterije), epizod vročine, možnost postinfekcijskega glomerulonefritisa;

Prisotnost arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni ali malignih novotvorb (verjetnost hiperkalcemije);

Pogosti nagoni, oslabitev curka urina pri moških so znaki postrenalne obstrukcije, ki jo povzroča bolezen prostate. Ledvično koliko z nefrolitiazo lahko spremlja zmanjšanje diureze;

Ugotovite, katera zdravila je bolnik jemal, ali je prišlo do intolerance na ta zdravila. Posebno pozornost si zasluži vnos: zaviralci ACE, ARB-II, nesteroidna protivnetna zdravila, aminoglikozidi, uvedba radioaktivnih snovi. Poiščite stik s strupenimi, strupenimi snovmi;

Simptomi poškodbe mišic (bolečina, otekanje mišic, povečana kreatin kinaza, mioglobinurija v preteklosti), prisotnost presnovnih bolezni lahko kažejo na rabdomiolizo;

Podatki o boleznih ledvic in arterijski hipertenziji ter primerih povišanega kreatinina in sečnine v preteklosti.

Glavne točke, potrebne za diagnozo v nujnih primerih z AKI:

Prisotnost okvarjenega delovanja ledvic: AKI ali kronična ledvična bolezen?

Kršitev ledvičnega pretoka krvi - arterijske ali venske.

Ali obstajajo motnje odtoka urina zaradi obstrukcije?

Zgodovina bolezni ledvic, natančna diagnoza?

Zdravniški pregled

Glavna navodila za fizični pregled so naslednja:

Ocena stopnje hidracije telesa je bistvenega pomena za določitev taktike obvladovanja bolnika (žeja, suha koža, sluznice ali prisotnost edema; izguba ali povečanje telesne mase; raven CVP; zasoplost).

Barva kože, izpuščaj. Termometrija.

Ocena stanja centralnega živčnega sistema

Ocena stanja pljuč (edem, piskanje, krvavitev itd.).

Ocena srčno-žilnega sistema (hemodinamika, krvni tlak, pulz. Pulzacija v velikih žilah). Očesno dno.

Prisotnost hepatosplenomegalije, zmanjšanje velikosti jeter.

Palpacija lahko razkrije povečane ledvice pri policistični bolezni, povečan mehur pri tumorjih in obstrukcijo sečnice.

Ocena diureze (oligurija, anurija, poliurija, nokturija).

Začetno obdobje: na začetku bolezni so klinične manifestacije AKI nespecifične. Prevladujejo simptomi osnovne bolezni.


Obdobje razvoja oligurije:

Oligurija, anurija;

Periferni in trebušni edem;

Hitro naraščajoča hiponatremija s slabostjo, konvulzijami z glavobolom in dezorientacijo je predhodnik možganskega edema;

Klinične manifestacije azotemije - anoreksija, uremični perikarditis, vonj po amoniaku iz ust;

hiperkaliemija;

Akutna insuficienca nadledvične žleze;

presnovna acidoza, huda alkaloza,

Nekardiogeni pljučni edem

sindrom dihalne stiske pri odraslih,

zmerna anemija,

Obilne krvavitve iz prebavil (pri 10-30% bolnikov, ki jih povzroča ishemija sluznice, erozivni gastritis, enterokolitis v ozadju disfunkcije trombocitov in DIC sindroma),

Aktivacija oportunistične flore (bakterijska ali glivična, v ozadju uremične imunske pomanjkljivosti se razvije pri več kot 50% bolnikov z ledvično AKI. Značilno je poškodba pljuč, sečil, za katero so značilni stomatitis, parotitis, okužba kirurških ran);

Generalizirane okužbe s septikemijo, infektivni endokarditis, peritonitis, kandida sepsa.

Obdobje okrevanja zaradi diureze:

Normalizacija funkcije izločanja dušika v ledvicah;

Poliurija (5-8 litrov na dan);

Pojavi dehidracije;

hiponatremija;

Hipokalemija (nevarnost aritmije);

Hipokalciemija (nevarnost tetanije in bronhospazma).

Laboratorijske raziskave:

UAC: povečan ESR, anemija.

OAM: proteinurija od zmerne 0,5 g / dan do hude - več kot 3,0 g / dan, makro / mikro hematurija, cilindrurija, zmanjšanje relativne gostote urina

Kemična preiskava krvi: hiperkreatininemija, zmanjšana GFR, elektrolitske motnje (hiperkalemija, hiponatremija, hipokalciemija).

KShchS krvi: acidoza, nizke ravni bikarbonata.

Diferencialno diagnostični laboratorijski znaki.

Raziskovanje

Značilno Vzroki AKI
urin

Odlitki eritrocitov, dismorfni eritrociti

Proteinurija ≥ 1 g/l

Glomerularne bolezni

Vaskulitis

TMA
. Levkociti, odlitki levkocitov OTIN

Proteinurija ≤ 1 g/l

Beljakovine z nizko molekulsko maso

Eozinofilurija

OTIN

ateroembolična bolezen
. Vidna hematurija

Postrenalni vzroki

Akutni GN

Poškodba

Hemoglobinurija

mioglobinurija

 Bolezni s pigmenturijo
. Zrnati ali epitelijski odlitki

OTN

Akutni GN, vaskulitis
kri . anemija

Krvavitev, hemoliza

CKD
. Shizociti, trombocitopenija GUS
. levkocitoza sepsa
Biokemični krvni testi

Urea

Kreatinin

Spremembe K + , Na + , Ca 2+ , PO 4 3- , Cl - , HCO 3 -

 AKI, CKD
. Hipoproteinemija, hipoalbuminemija Nefrotski sindrom, ciroza jeter
. hiperproteinemija Mielom in druge paraproteinemije
. Sečna kislina Sindrom tumorske lize
. LDH GUS
. Kreatin kinaza Poškodbe in presnovne bolezni
Biokemični . Na+, kreatinin za izračun izločene frakcije Na (FENa) Prerenalna in ledvična AKI
. Bence-Jonesove veverice multipli mielom
Posebne imunološke študije . ANA, protitelesa proti dvoverižni DNA SLE
. p- in s-ANCA Vaskulitis majhnih žil
. protitelesa proti GBM Anti-GBM nefritis (Goodpasturejev sindrom)
. titer ASL-O Poststreptokokni GN
. Krioglobulinemija, včasih + revmatoidni faktor Krioglobulinemija (esencialna ali pri različnih boleznih)
. Antifosfolipidna protitelesa (antikardiolipinska protitelesa, lupusni antikoagulant) APS sindrom
. ↓ С 3, ↓С 4, CH50 SLE, infektivni endokarditis, shunt nefritis
. ↓ C 3 , CH50 Poststreptokokni GN
. ↓C 4 , CH50 Esencialna mešana krioglobulinemija
. ↓ C 3 , CH50 MPGN tip II
. Test prokalcitonina sepsa
Analiza urina . NGAL urin Zgodnja diagnoza AKI

Instrumentalne raziskave:

. EKG: aritmije in motnje srčne prevodnosti.

. Rentgen prsnega koša: kopičenje tekočine v plevralnih votlinah, pljučni edem.

. Angiografija: za izključitev žilnih vzrokov AKI (zožitev ledvične arterije, disekcijska anevrizma trebušne aorte, ascendentna tromboza spodnje vene cave).

. Ultrazvok ledvic, trebušne votline: povečanje volumna ledvic, prisotnost kamnov v ledvičnem pelvisu ali sečilih, diagnoza različnih tumorjev.

. Radioizotopski pregled ledvic: ocena ledvične perfuzije, diagnoza obstruktivne patologije.

. Računalniška in magnetna resonanca.

. Biopsija ledvic glede na indikacije: uporabljamo ga pri AKI v težkih diagnostičnih primerih, indicirano za ledvično AKI nejasne etiologije, AKI z obdobjem anurije, ki traja več kot 4 tedne, AKI, povezano z nefrotskim sindromom, akutni nefritični sindrom, difuzna poškodba pljuč. kot nekrotizirajoči vaskulitis.

Indikacije za nasvet strokovnjaka:

Posvet z revmatologom - če se pojavijo novi simptomi ali znaki sistemske bolezni;

Posvetovanje s hematologom - za izključitev krvnih bolezni;

Posvet s toksikologom - v primeru zastrupitve;

Posvet reanimatorja - pooperativni zapleti, AKI, zaradi šoka, nujna stanja;

Posvetovanje z otorinolaringologom - za prepoznavanje vira okužbe z naknadno sanacijo;

Posvetovanje kirurga - v primeru suma kirurške patologije;

Posvet z urologom - pri diagnostiki in zdravljenju postrenalne AKI;

Posvetovanje s travmatologom - v primeru poškodb;

Zobozdravstveno posvetovanje - za prepoznavanje žarišč kronične okužbe z naknadno sanacijo;

Posvetovanje porodničarja-ginekologa - pri nosečnicah; s sumom na ginekološko patologijo; za prepoznavanje žarišč okužbe in njihovo kasnejšo sanacijo;

Posvetovanje z oftalmologom - za oceno sprememb v očesnem dnu;

Posvet s kardiologom - pri hudi arterijski hipertenziji, motnjah EKG;

Posvetovanje z nevrologom - v prisotnosti nevroloških simptomov;

Posvetovanje specialista za nalezljive bolezni - v prisotnosti virusnega hepatitisa, zoonotskih in drugih okužb

Posvetovanje s psihoterapevtom je obvezno posvetovanje zavestnih bolnikov, saj lahko bolnikova »navezanost« na aparat za umetno ledvico in strah pred »odvisnostjo« od njega negativno vplivata na duševno stanje bolnika in vodita v zavestno zavrnitev zdravljenja.

Posvet s kliničnim farmakologom - za prilagoditev odmerjanja in kombinacije zdravil ob upoštevanju očistka kreatinina pri predpisovanju zdravil z ozkim terapevtskim indeksom.


Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza

Pri motnjah, ki ustrezajo stopnjam 2-3 AKI, je treba izključiti CKD in nato določiti obliko. Morfologija in etiologija AKI.


Diferencialna diagnoza AKI in kronične ledvične bolezni .

znaki

OPP CKD
diureza Oligo-, anurija → poliurija Poliurija → Anurija
urin normalno, krvavo Brezbarven
Arterijska hipertenzija V 30% primerov brez LVH in retinopatije v 95% primerov z LVH in retinopatijo
Periferni edem pogosto ni tipično
Velikost ledvic (ultrazvok) normalno zmanjšano
Povečanje kreatinina Več kot 0,5 mg/dl/dan 0,3-0,5 mg/dl/dan
Ledvična anamneza odsoten Pogosto trajnica

Diferencialna diagnoza AKI, AKI pri KLB in KLB.

znaki

OPP AKI za CKD CKD
Zgodovina bolezni ledvic Nič ali kratko dolga dolga
Kreatinin v krvi pred AKI normalno Napredoval Napredoval
Kreatinin v krvi v ozadju AKI Napredoval Bistveno nadgrajen Napredoval
poliurija redko št Skoraj vedno
Zgodovina poliurije pred AKI št dolga dolga
AG redko pogosto pogosto
SD redko pogosto pogosto
Zgodovina nokturije št Jejte Jejte
Povzročitveni dejavnik (šok, travma..) pogosto pogosto Redko
Akutno zvišanje kreatinina >44 µmol/l Nenehno Nenehno Nikoli
Ultrazvok velikosti ledvic normalno ali povečano normalno ali zmanjšano Zmanjšano

Za potrditev diagnoze AKI je primarno izključena postrenalna oblika. Za odkrivanje obstrukcije (zgornjega urinarnega trakta, infravezikalne) v prvi fazi pregleda se uporablja ultrazvok in dinamična nefroscintigrafija. V bolnišnici se za preverjanje obstrukcije uporabljajo kromocistoskopija, digitalna intravenska urografija, CT in MRI ter antegradna pielografija. Za diagnozo okluzije ledvične arterije so indicirani ultrazvok, ledvična radiološka angiografija.

Diferencialna diagnoza prerenalne in ledvične AKI .

Indikatorji

OPP
prerenalno ledvična
Relativna gostota urina > 1020 < 1010
Osmolarnost urina (mosm/kg) > 500 < 350
Razmerje med osmolarnostjo urina in osmolarnostjo plazme > 1,5 < 1,1
Koncentracija natrija v urinu (mmol/l) < 20 > 40
Izločeni delež Na (FE Na) 1 < 1 > 2
Razmerje sečnina/kreatinin v plazmi > 10 < 15
Razmerje med sečnino v urinu in sečnino v plazmi > 8 < 3
Razmerje med kreatininom v urinu in kreatininom v plazmi > 40 < 20
Indeks ledvične odpovedi 2 < 1 > 1

1* (Na+ v urinu / Na+ v plazmi) / (kreatinin v urinu/kreatinin v plazmi) x 100

2* (Na+ urin / kreatinin v urinu) / (kreatinin v plazmi) x 100

Prav tako je treba izključiti vzroke lažne oligurije, anurije

Visoke ekstrarenalne izgube

Zmanjšan vnos tekočine v telo Izločanje urina po nenaravnih poteh

Vroče podnebje

Vročina

driska

gastrostoma

IVL

Psihogena oligodipsija

pomanjkanje vode

Tumorji požiralnika

Ruminacija

Ahalazija požiralnika

Zožitve požiralnika

slabost

iatrogeni

Kloaka (veziko-rektalna fistula)

Poškodbe sečil

Uhajanje urina z nefrostomijo

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:

Zaključek iz akutnega stanja (odprava šoka, stabilizacija hemodinamike, obnova srčnega ritma itd.);

Obnova diureze;

Odprava azotemije, diselektrolitemije;

Popravek kislinsko-baznega stanja;

Lajšanje edema, konvulzij;

Normalizacija krvnega tlaka;

Preprečevanje nastanka kronične ledvične bolezni, preoblikovanje AKI v kronično ledvično bolezen.


Taktika zdravljenja:

Zdravljenje delimo na konzervativno (etiološko, patogenetsko, simptomatsko), kirurško (urološko, žilno) in aktivno - nadomestno ledvično zdravljenje - dializne metode (NRT).

Načela zdravljenja AKI

Obrazec OPP

Zdravljenje Metode zdravljenja
prerenalno konzervativen Infuzijska in protišok terapija
Akutna uratna nefropatija konzervativen infuzijska alkalizirajoča terapija, alopurinol,
RPGN, alergijski ATIN konzervativen Imunosupresivna terapija, plazmafereza
postrenalno Kirurški (urološki) Odprava akutne obstrukcije urinarnega trakta
UPS Kirurški Angioplastika ledvičnih arterij
OKN, miorenalni sindrom, PON Aktivno (dializa) Akutna HD, hemodiafiltracija (HDF), akutna PD

Uporaba dializnih tehnik v različnih stadijih AKI(smernica)

Manifestacije in stopnje AKI ledvic

Metode zdravljenja in preprečevanja
Predklinična faza z identifikacijo eksonefrotoksina Intermitentni GF, PGF, PA, HS

Zgodnja hiperkalemija (rabdomioliza, hemoliza)

Zgodnja dekompenzirana acidoza (metanol)

Hipervolemična prekomerna hidracija (sladkorna bolezen)

Hiperkalciemija (zastrupitev z vitaminom D, multipli mielom)

Intermitentni GF

PGF

Intremitentna ultrafiltracija

Intermitentna HD, akutna PD
OPP Intermitentna HD, akutna PD, PHF
OPPN

adsorpcija v plazmi, hemofiltracija, hemodiafiltracija,

Albuminska dializa

Zdravljenje brez zdravil


Način postelja prvi dan, nato oddelek, general.


Dieta: omejitev soli (predvsem natrija) in tekočine (količina prejete tekočine se izračuna ob upoštevanju diureze za prejšnji dan + 300 ml) z zadostno vsebnostjo kalorij in vitaminov. Ob prisotnosti edema, zlasti v obdobju njihove rasti, je vsebnost kuhinjske soli v hrani omejena na 0,2-0,3 g na dan, vsebnost beljakovin v dnevni prehrani pa je omejena na 0,5-0,6 g / kg telesne teže. , predvsem zaradi živalskih beljakovin, izvora.

Zdravljenje


Zdravstvena oskrba se izvaja ambulantno


(ima 100% možnost za oddajo:

V predbolnišnični fazi je nemogoče predpisati eno ali drugo zdravilo, ne da bi navedli razloge, ki so privedli do AKI.


(manj kot 100% možnost uporabe)

Furosemid 40 mg 1 tableta zjutraj, pod nadzorom diureze 2-3 krat na teden;

Adsorbix 1 kapsula x 3-krat na dan - pod kontrolo ravni kreatinina.

Zdravstvena oskrba se izvaja na bolnišnični ravni

Seznam esencialnih zdravil(s 100% možnostjo zasedbe):

Kalijev antagonist - kalcijev glukonat ali klorid 10% 20 ml IV 2-3 minute št. 1 (če ni sprememb v EKG, ponavljajoče se dajanje v istem odmerku, če ni učinka - hemodializa);

20% glukoze 500 ml + 50 ie topnega kratkodelujočega humanega inzulina intravensko kapalno 15-30 ie vsake 3 ure 1-3 dni, dokler se raven kalija v krvi ne normalizira;

Natrijev bikarbonat 4-5% v / v kap. Izračun odmerka po formuli: X= BE*masa (kg)/2;

Natrijev bikarbonat 8,4% v / v kap. Izračun doze po formuli: X= BE*0,3* teža (kg);

Natrijev klorid 0,9% v / v pokrovčku 500 ml ali 10% 20 ml v / v 1-2 krat na dan - dokler se pomanjkanje BCC ne dopolni;

Furosemid 200-400 mg IV skozi perfuzor, pod nadzorom urne diureze;

Dopamin 3 mcg / kg / min intravensko 6-24 ur, pod nadzorom krvnega tlaka, srčnega utripa - 2-3 dni;

Adsorbix 1 kapsula x 3-krat na dan - pod kontrolo ravni kreatinina.

Seznam dodatnih zdravil(manj kot 100% možnost uporabe):

Norepinefrin, mezoton, refortan, infesol, albumin, koloidne in kristaloidne raztopine, sveže zamrznjena plazma, antibiotiki, zdravila za transfuzijo krvi in ​​drugo;

Metilprednizolon, tablete 4 mg, 16 mg, prašek za raztopino za injiciranje skupaj z vehiklom 250 mg, 500 mg;

Ciklofosfamid, prašek za raztopino za intravensko dajanje 200 mg;

Torasemid, tablete 5, 10, 20 mg;

Rituksimab, 100 mg IV viala, 500 mg;

Normalni humani imunoglobulin, 10% raztopina za infundiranje 100 ml.


Zdravljenje z zdravili na stopnji nujne nujne pomoči:

Lajšanje pljučnega edema, hipertenzivne krize, konvulzivnega sindroma.


Druga zdravljenja


dializno terapijo

Če je za AKI potrebna RRT, je bolnik dializiran 2 do 6 tednov, dokler se ne povrne delovanje ledvic.


Pri zdravljenju bolnikov z AKI, ki potrebujejo nadomestno ledvično zdravljenje, je treba odgovoriti na naslednja vprašanja:

Kdaj je najboljši čas za začetek zdravljenja z RRT?

Kakšno vrsto RRT je treba uporabiti?

Kateri je najboljši dostop?

Kakšno stopnjo očistka topnih snovi je treba upoštevati?

Zaženi RRT


Absolutni odčitki za seje RRT v AKI so:

Naraščajoče ravni azotemije in oslabljena diureza po priporočilih RIFLE, AKIN, KDIGO.

Klinične manifestacije uremične zastrupitve: asteriksis, perikardialni izliv ali encefalopatija.

Nepopravljiva metabolična acidoza (pH<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).

Hiperkalemija> 6,5 mmol / l in / ali izrazite spremembe na EKG (bradiaritmija, disociacija ritma, huda upočasnitev električne prevodnosti).

Hiperhidracija (anasarka), odporna na zdravljenje z zdravili (diuretiki).


Na relativne indikacije za seje RRT vključujejo močno in progresivno povečanje ravni dušika sečnine in kreatinina v krvi brez očitnih znakov okrevanja, ko obstaja resnična nevarnost razvoja kliničnih manifestacij uremične zastrupitve.


Indikacije za "ledvično podporo" metode RRT so: zagotavljanje ustrezne prehrane, odstranjevanje tekočine pri kongestivnem srčnem popuščanju in vzdrževanje ustreznega ravnovesja tekočine pri bolniku z večorgansko odpovedjo.

Glede na trajanje terapije Obstajajo naslednje vrste RRT:

Intermitentne (prekinitvene) metode RRT, ki ne trajajo več kot 8 ur z odmorom, daljšim od trajanja naslednje seje (v povprečju 4 ure) (glej stacionarno hemodializo MES)

Razširjene metode RRT (CRRT), namenjene dolgotrajni nadomeščanju delovanja ledvic (24 ur ali več). CRRT je pogojno razdeljen na:

Polpodaljšana 8-12 ur (glejte MES polpodaljšana hemo(dia)filtracija)

Podaljšano 12-24 ur (glejte podaljšano hemo(dia)filtracijo MES)

Trajno več kot en dan (glejte trajno hemo(dia)filtracijo MES)

Merila za izbiro CRRT:

1) Ledvična:

AKI/POF pri bolnikih s hudo kardiorespiratorno odpovedjo (MI, inotropna podpora z visokimi odmerki, ponavljajoči se intersticijski pljučni edem, akutna poškodba pljuč)

AKI / PON v ozadju visokega hiperkatabolizma (sepsa, pankreatitis, mezenterična tromboza itd.)


2) Ekstrarenalne indikacije za CRRT

Volumska preobremenitev, zagotovitev infuzijske terapije

Septični šok

ARDS ali tveganje za ARDS

hud pankreatitis

Masivna rabdomioliza, opeklinska bolezen

Hiperosmolarna koma, preeklampsija nosečnosti

Metode RRT:

Intermitentna in podaljšana hemodializa

Počasna nizko učinkovita dializa (SLED) pri zdravljenju AKI je zmožnost nadzora bolnikovega tekočinskega ravnovesja brez hemodinamskih nihanj v krajšem časovnem obdobju (6-8 ur - 16-24 ur).

Podaljšana veno-venska hemofiltracija (PGF),

Podaljšana veno-venska hemodiafiltracija (PVVGDF).

Po priporočilih KDIGO (2012) se pri CRRT predlaga regionalna antikoagulacija s citratom namesto heparina v nasprotju s KVČB (če ni kontraindikacij). Ta vrsta antikoagulacije je zelo uporabna pri bolnikih s trombocitopenijo, ki jo povzroči heparin, in/ali z visokim tveganjem za krvavitev (DIC, koagulopatija), kadar je sistemska antikoagulacija absolutno kontraindicirana.

Razširjena veno-venska hemofiltracija (PHF) je zunajtelesni krog s krvno črpalko, visokopretočnim ali visoko poroznim dializatorjem in nadomestno tekočino.

Kontinuirana veno-venska hemodiafiltracija (PVVGDF) je zunajtelesni krog s krvno črpalko, dializatorjem z visokim pretokom ali visoko poroznostjo ter nadomestnimi in dializnimi tekočinami.

Najnovejši podatki priporočajo uporabo bikarbonata (ne laktata) kot pufra za dializat in nadomestne tekočine za RRT pri bolnikih z AKI, zlasti pri bolnikih z AKI in cirkulatornim šokom, tudi z odpovedjo jeter in/ali laktacidozo.

Tabela 8

stabilno


nestabilen

IGD


CRRT

Huda hiperfosfatemija stabilen/nestabilen CRRT možganski edem nestabilen CRRT

Uporabite kot alternativo za AKI peritonealna dializa (PD). Tehnika postopka je precej preprosta in ne zahteva visoko usposobljenega osebja. Uporablja se lahko tudi v primerih, ko IHD ali CRRT nista na voljo. PD je indiciran za bolnike z minimalnim povečanjem katabolizma, pod pogojem, da bolnik nima življenjsko nevarne indikacije za dializo. To je idealna možnost za bolnike z nestabilno hemodinamiko. Za kratkotrajno dializo se togi dializni kateter vstavi v trebušno votlino skozi sprednjo trebušno steno na ravni 5-10 cm pod popkom. V trebušno votlino izvedemo izmenjalno infuzijo z 1,5-2,0 l standardne raztopine za peritonealno dializo. Možni zapleti vključujejo perforacijo črevesja med vstavitvijo katetra in peritonitis.

Akutna PD zagotavlja številne prednosti v pediatrični praksi, ki jih CRRT zagotavlja odraslim z AKI. (glejte protokol "Peritonealna dializa").

V primeru toksične AKI, sepse, odpovedi jeter s hiperbilirubinemijo je priporočljiva izmenjava plazme, hemosorpcija, plazmosorpcija s posebnim sorbentom.

Kirurški poseg:

Namestitev žilnega dostopa;

Izvajanje zunajtelesnih metod zdravljenja;

Odprava obstrukcije urinarnega trakta.

Terapija postrenalne akutne okvare ledvic

Zdravljenje postrenalne AKI običajno zahteva sodelovanje urologa. Glavna naloga terapije je čim prej odpraviti motnje odtoka urina, da bi se izognili nepopravljivim poškodbam ledvic. Na primer, pri obstrukciji zaradi hipertrofije prostate je učinkovita uvedba Foleyjevega katetra. Morda boste potrebovali zdravljenje z zaviralci alfa ali kirurško odstranitev prostate. Če je obstrukcija urina v višini sečnice ali vratu mehurja, običajno zadostuje transuretralni kateter. Pri višji stopnji obstrukcije urinarnega trakta je potrebna perkutana nefrostoma. Ti ukrepi običajno vodijo do popolne obnove diureze, zmanjšanja intratubularnega tlaka in obnove glomerulne filtracije.

Če bolnik nima kronične ledvične bolezni, je treba upoštevati, da ima tak bolnik povečano tveganje za razvoj kronične ledvične bolezni in ga je treba voditi v skladu s smernicami KDOQI.”

Bolnike, pri katerih obstaja tveganje za razvoj AKI (AKI), je treba opazovati in natančno spremljati kreatinin in količino urina. Bolnike je priporočljivo razdeliti v skupine glede na stopnjo tveganja za nastanek AKI. Njihovo zdravljenje je odvisno od predispozicijskih dejavnikov. Bolnike je treba najprej pregledati glede reverzibilnih vzrokov AKI, da se lahko te dejavnike (npr. postrenalne) takoj odpravi.

V ambulantni fazi po odpustu iz bolnišnice: upoštevanje režima (odprava hipotermije, stresa, fizične preobremenitve), prehrana; zaključek zdravljenja (sanacija žarišč okužbe, antihipertenzivna terapija) dispanzersko opazovanje 5 let (v prvem letu - četrtletno merjenje krvnega tlaka, preiskave krvi in ​​urina, določanje serumskega kreatinina in izračun GFR s kreatininom - formula Cockcroft-Gault ). Če ekstrarenalni znaki vztrajajo več kot 1 mesec (arterijska hipertenzija, edem), hud urinski sindrom ali njegovo poslabšanje, je potrebna biopsija ledvice, saj bodo neugodne morfološke različice GN verjetno zahtevale imunosupresivno terapijo.


Klinika na republiškem nivoju (ugotovljena AKI ob sprejemu ali MODS pri diagnostično "težkih" bolnikih ali kot zaplet RCT, pooperativno itd.)


Uporaba podaljšane hemofiltracije, hemodiafiltracije, hemodialize. Izmenjava plazme, sorpcija plazme - po indikacijah.

Stabilizacija stanja, odprava vazopresorjev, stabilizacija ravni sečnine, kreatinina, kislinsko-bazičnega in vodno-elektrolitnega ravnovesja.


Pri vztrajni anuriji, edemu, zmerni azotemiji, premestitvi v bolnišnico na regionalni ali mestni ravni, s prisotnostjo naprave za umetno ledvico v kliniki (ne le preprosti dializni aparati, temveč tudi naprave za podaljšano nadomestno terapijo s funkcijo hemofiltracije , hemodiafiltracija).


Spremljanje in režime nadomestnega nadomestnega zdravljenja pri bolnikih z AKI je treba izvajati ločeno od bolnikov s končno odpovedjo bolezni (5. stadij KLB), ki so na programski dializi.

Kratkodelujoči humani insulin Kalcijev glukonat (kalcijev glukonat) kalcijev klorid (kalcijev klorid) Metilprednizolon (metilprednizolon) Natrijev hidrogenkarbonat (natrijev hidrogenkarbonat) Natrijev klorid (natrijev klorid) norepinefrin (norepinefrin) Plazma, sveže zamrznjena Rituksimab (Rituximab) Torasemid (Torasemide) Fenilefrin (Phenylephrine) Furosemid (Furosemide) Ciklofosfamid (ciklofosfamid)
Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Hospitalizacija


Indikacije za hospitalizacijo


Posebne rizične skupine bolnikov za razvoj JZP:

Informacije

Viri in literatura

  1. Zapisniki sej Strokovnega sveta RCHD MHSD RK, 2014
    1. 1) Akutna poškodba ledvic. Vadnica. A.B.Kanatbaeva, K.A.Kabulbaev, E.A.Karibaev. Almaty 2012. 2) Bellomo, Rinaldo, et al. "Akutna ledvična odpoved – opredelitev, merila izida, živalski modeli, tekočinska terapija in potrebe informacijske tehnologije: druga mednarodna soglasna konferenca skupine Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)." Intenzivna nega 8.4 (2004): R204. 3) KDIGO, AKI. "Delovna skupina: Smernice klinične prakse KDIGO za akutno poškodbo ledvic." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 4) Lewington, Andrew in Suren Kanagasundaram. "Smernice klinične prakse ledvičnega združenja za akutno poškodbo ledvic." Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390. 5) Cerda, Jorge in Claudio Ronco. "KLINIČNA UPORABA CRRT-TRENUTNI STATUS: Modalitete neprekinjenega ledvičnega nadomestnega zdravljenja: tehnični in klinični premisleki." Seminarji iz dialize. vol. 22. št. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 6) Chionh, Chang Yin, et al. "Akutna peritonealna dializa: kakšen je 'ustrezen' odmerek za akutno poškodbo ledvic?" Nefrološka dializna transplantacija (2010): gfq178.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI VIDIKI IZVAJANJA PROTOKOLA


Seznam razvijalcev protokola:

1) Tuganbekova Saltanat Kenesovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica JSC "Nacionalni znanstveni medicinski center", namestnica generalnega direktorja za znanost, glavni samostojni nefrolog Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan;

2) Kabulbaev Kairat Abdullaevich - doktor medicinskih znanosti, profesor republiškega državnega podjetja na REM »Kazahstanska nacionalna medicinska univerza po imenu S.D. Asfendijarova, vodja nefrološkega modula;

3) Gaipov Abduzhappar Erkinovich - kandidat medicinskih znanosti JSC "National Scientific Medical Center", vodja oddelka za zunajtelesno hemokorekcijo, nefrolog;

4) Nogaybayeva Asem Tolegenovna - JSC "Nacionalni znanstveni center za kardiokirurgijo", nefrolog oddelka laboratorija za ekstrakorporalno hemokorekcijo;

5) Zhusupova Gulnar Darigerovna - kandidatka medicinskih znanosti JSC "Astana Medical University", klinična farmakologinja, asistentka oddelka za splošno in klinično farmakologijo.


Navedba, da ni navzkrižja interesov: odsoten.


Recenzenti:
Sultanova Bagdat Gazizovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica JSC "Kazahstanska medicinska univerza za stalno izobraževanje", vodja oddelka za nefrologijo in hemodializo.


Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola po 3 letih in/ali ko se pojavijo nove metode diagnostike/zdravljenja z višjo stopnjo dokazov.


Priložene datoteke

Pozor!

  • S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
  • Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
  • O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
  • Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
  • Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

Akutna odpoved ledvic (ARF) je hitra, a reverzibilna depresija ledvične funkcije, včasih do stopnje popolne odpovedi enega ali obeh organov. Patologija je zasluženo označena kot kritično stanje, ki zahteva takojšnjo medicinsko intervencijo. V nasprotnem primeru se tveganje za neugoden izid v obliki izgube učinkovitosti organa močno poveča.

Akutna odpoved ledvic

Ledvice so glavni "filtri" človeškega telesa, katerih nefroni neprekinjeno prenašajo kri skozi svoje membrane, odstranjujejo odvečno tekočino in toksine z urinom ter pošiljajo potrebne snovi nazaj v krvni obtok.

Ledvice so organi, brez katerih je človeško življenje nemogoče. Zato v situaciji, ko pod vplivom provocirajočih dejavnikov prenehajo opravljati svojo funkcionalno nalogo, zdravniki osebi zagotovijo nujno medicinsko pomoč in mu diagnosticirajo akutno odpoved ledvic. Koda somatske patologije po ICD-10 - N17.

Do danes statistični podatki jasno kažejo, da se število ljudi, ki se soočajo s to patologijo, vsako leto povečuje.

Etiologija

Vzroki za djpybryjdtybz akutno odpoved ledvic so naslednji:

  1. Patologije kardiovaskularnega sistema, ki motijo ​​​​pretok krvi v vse organe, vključno z ledvicami:
    • aritmija;
    • ateroskleroza;
    • odpoved srca.
  2. Dehidracija v ozadju naslednjih bolezni, ki je vzrok za spremembe parametrov krvi, oziroma povečanje njegovega protrombinskega indeksa in posledično oteženo delo glomerulov:
    • dispeptični sindrom;
    • obsežne opekline;
    • izguba krvi.
  3. Anafilaktični šok, ki ga spremlja močno znižanje krvnega tlaka, kar negativno vpliva na delovanje ledvic.
  4. Akutni vnetni pojavi v ledvicah, ki vodijo do poškodb organskih tkiv:
    • pielonefritis.
  5. Fizična ovira za odtok urina pri urolitiazi, ki najprej vodi do hidronefroze, nato pa zaradi pritiska na tkiva ledvic do poškodbe njihovih tkiv.
  6. Jemanje nefrotoksičnih zdravil, ki vključujejo kontrastno sestavo za rentgenske žarke, povzroči zastrupitev telesa, s katero se ledvice ne morejo spopasti.

OPN razvrstitev

Proces akutne odpovedi ledvic je razdeljen na tri vrste:

  1. Prerenalna akutna odpoved ledvic - vzrok bolezni ni neposredno povezan z ledvicami. Najbolj priljubljen primer prerenalne vrste akutne odpovedi ledvic lahko imenujemo motnje v delovanju srca, ker se patologija pogosto imenuje hemodinamična. Manj pogosto se pojavi v ozadju dehidracije.
  2. Ledvična akutna odpoved ledvic - glavni vzrok patologije je mogoče najti v samih ledvicah, zato je drugo ime kategorije parenhimsko. Ledvična funkcionalna insuficienca je v večini primerov posledica akutnega glomerulonefritisa.
  3. Postrenalna akutna ledvična odpoved (obstruktivna) je oblika, ki se pojavi, ko so poti izločanja urina blokirane s kamni in posledično moteno odtok urina.

Razvrstitev akutne odpovedi ledvic

Patogeneza

AKI se razvije v štirih obdobjih, ki si vedno sledijo v tem vrstnem redu:

  • začetna faza;
  • oligurična faza;
  • poliurična stopnja;
  • obnovitev.

Trajanje prve stopnje lahko traja od nekaj ur do nekaj dni, odvisno od tega, kaj je glavni vzrok bolezni.

Oligurija je izraz, ki na kratko označuje zmanjšanje volumna urina. Običajno mora človek razporediti približno količino tekočine, ki jo je zaužil, minus del, ki ga telo "porabi" za potenje in dihanje. Z oligurijo postane količina urina manjša od pol litra, kar je neposredno odvisno od količine popite tekočine, kar povzroči povečanje količine tekočine in produktov razpada v tkivih telesa.

Popolno izginotje diureze - se zgodi le v izjemno hudih primerih. In statistično se to zgodi redko.

Trajanje prve stopnje je odvisno od tega, kako hitro se je začelo ustrezno zdravljenje.

Poliurija, nasprotno, pomeni povečanje diureze, z drugimi besedami, količina urina lahko doseže pet litrov, čeprav je 2 litra urina na dan že razlog za diagnozo poliuričnega sindroma. Ta stopnja traja približno 10 dni, njena glavna nevarnost pa je, da telo izgubi potrebne snovi skupaj z urinom, pa tudi dehidracija.

Po zaključku poliurične stopnje se oseba z ugodnim razvojem situacije okreva. Vendar je pomembno vedeti, da se to obdobje lahko zamakne za eno leto, v katerem bodo odkrita odstopanja pri interpretaciji analiz.

Faze akutne odpovedi ledvic

Klinična slika

Začetna stopnja akutne ledvične odpovedi nima posebnih simptomov, po katerih bi lahko nezmotljivo prepoznali bolezen, glavne pritožbe v tem obdobju so:

  • izguba moči;
  • glavobol.

Simptomatsko sliko dopolnjujejo znaki patologije, ki je povzročila akutno odpoved ledvic:

  1. Z oligurskim sindromom v ozadju akutne ledvične odpovedi simptomi postanejo specifični, zlahka prepoznavni in se prilegajo celotni sliki patologije:
    • zmanjšanje diureze;
    • temen penast urin;
    • dispepsija;
    • letargija;
    • piskajoče dihanje v prsih zaradi tekočine v pljučih;
    • dovzetnost za okužbe zaradi zmanjšane imunosti.
  2. Za poliurično (diuretično) fazo je značilno povečanje količine izločenega urina, zato vse bolnikove pritožbe izvirajo iz tega dejstva in dejstva, da telo z urinom izgubi veliko kalija in natrija:
    • odpravljene so motnje v delovanju srca;
    • hipotenzijo.
  3. Za obdobje okrevanja, ki traja od 6 mesecev do enega leta, je značilna utrujenost, spremembe v rezultatih laboratorijskih študij urina (specifična teža, eritrociti, beljakovine), krvi (skupne beljakovine, hemoglobin, ESR, sečnina,).

Diagnostika

Diagnoza OPN se izvaja z uporabo:

  • zaslišanje in pregled bolnika, zbiranje njegove anamneze;
  • klinični krvni test, ki kaže nizek hemoglobin;
  • biokemični krvni test, ki odkriva povišan kreatinin, kalij, sečnino;
  • spremljanje diureze, to je nadzor nad tem, koliko tekočine (vključno z juhami, sadjem) človek zaužije v 24 urah in koliko izloči;
  • ultrazvočna metoda, pri akutni ledvični odpovedi pogosteje kaže fiziološko velikost ledvic, zmanjšanje kazalcev velikosti je slab znak, kar kaže na poškodbo tkiva, ki je lahko nepopravljiva;
  • nefrobiopsija - odvzem koščka organa z dolgo iglo za mikroskopsko preiskavo; izvajajo redko zaradi visoke stopnje travme.

Zdravljenje

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi poteka v enoti za intenzivno nego bolnišnice, redkeje na nefrološkem oddelku bolnišnice.

Vse medicinske manipulacije, ki jih izvaja zdravnik in medicinsko osebje, lahko razdelimo na dve stopnji:

  1. Identifikacija osnovnega vzroka patološkega stanja se izvaja z diagnostičnimi metodami, preučevanjem simptomov, specifičnimi pritožbami bolnika.
  2. Odprava vzroka akutne ledvične odpovedi je najpomembnejša stopnja zdravljenja, saj bo brez zdravljenja vzroka bolezni kakršna koli terapija neučinkovita:
    • ko se odkrije negativen učinek nefrotoksinov na ledvice, se uporablja ekstrakorporalna hemokorekcija;
    • ko se odkrije avtoimunski dejavnik, so predpisani glukokortikosteroidi (prednizolon, metipred, prenisol) in plazmafereza.
    • v primeru urolitiaze se izvede medicinska litoliza ali kirurški poseg za odstranitev kamnov;
    • proti okužbi so predpisani antibiotiki.

Na vsaki stopnji zdravnik prilagodi imenovanje glede na trenutno simptomatsko sliko.

Med oligurijo je treba predpisati diuretike, strogo dieto z minimalno količino beljakovin in kalija ter po potrebi hemodializo.

Hemodializa - postopek za čiščenje krvi produktov razpadanja in odstranjevanje odvečne tekočine iz telesa, ima dvoumen odnos nefrologov. Nekateri zdravniki trdijo, da je profilaktična hemodializa za AKI potrebna za zmanjšanje tveganja zapletov. Drugi strokovnjaki opozarjajo na trend popolne izgube delovanja ledvic od uvedbe umetnega čiščenja krvi.

V obdobju poliurije je pomembno, da pacientu dopolnite manjkajočo količino krvi, obnovite ravnovesje elektrolitov v telesu, nadaljujete z dieto št. 4 in se pazite okužbe, zlasti pri jemanju hormonskih zdravil.

Splošna načela zdravljenja akutne odpovedi ledvic

Napovedi in zapleti

AKI ob pravilnem zdravljenju ima ugodno prognozo: po bolezni le 2% bolnikov potrebuje vseživljenjsko hemodializo.

Zapleti akutne odpovedi ledvic so povezani s procesom zastrupitve telesa z lastnimi produkti razpada. Zaradi tega se slednji ne izločajo skozi ledvice z oligurijo ali z nizko stopnjo filtracije krvi v glomerulih.

Patologija vodi do:

  • kršitev kardiovaskularne aktivnosti;
  • slabokrvnost;
  • povečano tveganje za okužbe;
  • nevrološke motnje;
  • dispeptične motnje;
  • uremična koma.

Pomembno je omeniti, da se pri akutni nefrološki insuficienci za razliko od kronične le redko pojavijo zapleti.

Preprečevanje

Preprečevanje OOP je naslednje:

  1. Izogibajte se jemanju nefrotoksičnih zdravil.
  2. Pravočasno zdravite kronične bolezni sečil in žilnega sistema.
  3. Spremljajte krvni tlak, če se odkrijejo znaki kronične hipertenzije, se takoj obrnite na specialista.

V videu o vzrokih, simptomih in zdravljenju akutne odpovedi ledvic: