Sarkoidoza pljuč in intratorakalnih bezgavk je benigna sistemska bolezen, ki prizadene mezenhimsko in limfoidno tkivo. Njegovi glavni simptomi so: splošna šibkost, zvišana telesna temperatura, bolečine v prsih, kašelj, kožni izpuščaji. Za odkrivanje sarkoidoze se uporabljajo bronhoskopija, CT in rentgen prsnega koša, diagnostična torakoskopija. Bolezni se lahko znebite z dolgotrajno imunosupresivno in hormonsko terapijo.
Sarkoidoza intratorakalnih bezgavk je avtoimunska patologija, za katero je značilna tvorba epiteloidnih granulomov. Ta bolezen prizadene mlade in odrasle ljudi, najpogosteje ženske. Glavna razlika med to patologijo in tuberkulozo je odsotnost kazeozne nekroze in bakterij v infiltratih. Ko sarkoidoza napreduje, granulomi tvorijo velike ali majhne skupke.
Več pljučnih lezij prispevajo k razvoju kronične respiratorne odpovedi in pojavu drugih simptomov bolezni. Na zadnji stopnji se infiltrati uničijo, pljučna tkiva se nadomestijo z vlaknastimi.
Vzroki bolezni
Tako se zdaj verjame, da več vzrokov, povezanih z imunskimi, biokemičnimi in genetskimi motnjami, prispeva k nastanku sarkoidoze. Bolezen se ne šteje za nalezljivo, njen prenos z bolne osebe na zdravo je nemogoč.
Ljudje določenih poklicev so podvrženi njegovemu pojavu:
- delavci v kemični in kmetijski industriji,
- pošta,
- gasilska brigada,
- skrb za zdravje.
Tveganje za razvoj sarkoidoze se poveča s prisotnostjo tako slabe navade, kot je kajenje.
Za bolezen je značilna vpletenost več organov in sistemov v patološki proces. Pljučna oblika v zgodnjih fazah poteka s poškodbo alveolov, pojavom alveolitisa in pnevmonitisa. V prihodnosti se granulomi pojavijo v plevralni votlini, bronhih in regionalnih bezgavkah. Na zadnji stopnji se infiltrat spremeni v območje fibroze ali steklasto maso, ki ne vsebuje celic. V tem obdobju se pojavijo izraziti simptomi dihalne odpovedi, povezani tako s poškodbo pljučnega tkiva kot s stiskanjem bronhijev s povečanjem VLH.
Vrste sarkoidoze pljuč
Bolezen poteka v treh fazah, od katerih ima vsaka svoje radiološke znake.
- Na prvi stopnji opazimo asimetrično lezijo traheobronhiala in.
- V drugi fazi opazimo poškodbe pljučnih alveolov s tvorbo infiltratov.
- Za tretjo fazo je značilna zamenjava zdravih tkiv z vlaknastimi, razvoj emfizema in pnevmoskleroze.
Glede na naravo klinične slike je sarkoidoza razdeljena na naslednje vrste:
- poraz VGLU,
- infiltracija pljuč,
- mešane in generalizirane oblike, za katere je značilna poškodba več notranjih organov.
Po naravi poteka je lahko bolezen akutna, stabilizirana in umirjena. Za regresijo patološkega procesa je značilno zbijanje, uničenje ali kalcifikacija granulomov v bezgavkah in pljučih. Glede na stopnjo razvoja patološkega procesa se razlikujejo naslednje oblike sarkoidoze: zapoznela, kronična, progresivna, neuspešna.
Bolezen ne mine brez posledic.
Po zaključku tretje stopnje lahko opazimo zaplete, kot so emfizem, eksudativni plevritis, pljučna fibroza, pnevmoskleroza.
Klinična slika bolezni
Sarkoidoza pljuč in VLN običajno nima posebnih simptomov. V zgodnjih fazah se pojavijo naslednji simptomi: splošna šibkost, izguba teže, zvišana telesna temperatura, povečano potenje, nespečnost. Poraz bezgavk je asimptomatičen, zelo redko opazimo bolečino za prsnico, kašelj, bolečine v mišicah in sklepih, kožni izpuščaji. Pri tapkanju se zazna simetrično povečanje korenin pljuč. Mediastinalno-pljučna sarkoidoza vodi v težko dihanje, kašelj, bolečine v prsih. Slišijo se suhi in mokri hripi. Kasneje se dodajo simptomi poškodbe drugih organov in sistemov: žlez slinavk, kože, kosti, oddaljenih bezgavk. Za pljučno sarkoidozo so značilni znaki dihalne stiske, moker kašelj in bolečine v sklepih. Tretja stopnja bolezni je lahko zapletena zaradi razvoja srčnega popuščanja.
Najpogostejši zapleti sarkoidoze so: bronhialna obstrukcija, emfizem, akutno respiratorno in srčno popuščanje. Bolezen ustvarja idealne pogoje za razvoj tuberkuloze in drugih okužb dihal. V 5% primerov proces razpadanja sarkoidnih granulomov spremlja razvoj pnevmoskleroze. Bolj nevaren zaplet je poškodba obščitničnih žlez, kar prispeva k kopičenju kalcija v telesu. Če tega stanja ne zdravimo, je lahko usodno. Sarkoidoza očesa prispeva k popolni izgubi vida.
Diagnostika
Diagnoza bolezni vključuje laboratorijske in strojne študije. Popolna krvna slika odraža zmerno levkocitozo, povečano ESR, eozinofilijo in monocitozo. Sprememba sestave krvi kaže na razvoj vnetnega procesa. V zgodnjih fazah se poveča raven α- in β-globulinov, v kasnejših fazah - γ-globulinov. Spremembe v pljučnem in limfoidnem tkivu se odkrijejo z rentgenskim slikanjem, CT ali MRI prsnega koša. Na sliki so jasno vidne tumorske tvorbe v pljučnih koreninah, povečanje VLN, žariščne lezije (fibroza, emfizem, ciroza). V polovici primerov daje Kveimova reakcija pozitiven rezultat. Po subkutani injekciji sarkoidnega antigena opazimo rdečino mesta injiciranja.
Bronhoskopija vam omogoča odkrivanje neposrednih in posrednih znakov pljučne sarkoidoze: vazodilatacija, povečane bezgavke v območju bifurkacije, atrofični bronhitis, granulomatoza sluznice bronhijev. Histološki pregled je najbolj informativna metoda za diagnosticiranje bolezni. Material za analizo se pridobi med bronhoskopijo, torakalno punkcijo ali biopsijo pljuč. V vzorcu najdemo epiteloidne vključke, ni nekroze in razširjenega vnetja.
Načini zdravljenja bolezni
Ker v večini primerov bolezen spontano napreduje, je v zgodnjih fazah prednostna taktika opazovanja. Analiza rezultatov pregleda omogoča zdravniku, da izbere učinkovit režim zdravljenja in napoveduje nadaljnji razvoj patološkega procesa. Indikacije za zdravljenje z zdravili so: progresivna oblika sarkoidoze, njene generalizirane in mešane vrste, večkratne lezije pljučnega tkiva.
Potek zdravljenja vključuje uporabo steroidov (Prednizolon), protivnetnih zdravil, imunosupresivov, antioksidantov. Traja najmanj 6 mesecev, vrste in odmerke zdravil izbere lečeči zdravnik. Običajno začnite z največjimi odmerki in jih postopoma zmanjšajte na najmanjše učinkovite. S posamezno intoleranco za prednizolon se nadomesti z glukokortikoidi, ki se dajejo v intermitentnih tečajih. Hormonsko terapijo je treba kombinirati z beljakovinsko dieto, jemanjem dodatkov kalija in anaboličnih steroidov.
Zdravljenje s steroidi se izmenjuje z uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil. Bolnik mora redno obiskovati ftiziatra in ga pregledati. Bolniki s sarkoidozo so razdeljeni v 2 skupini: z aktivnim trenutnim patološkim procesom in bolniki, ki so bili zdravljeni. Oseba je na dispanzerski evidenci 2-5 let.
Za sarkoidozo pljuč in VLN je značilen relativno benigni potek. Pogosto je asimptomatska, v 30% primerov je bolezen nagnjena k spontani regresiji. Hude oblike sarkoidoze najdemo pri vsakem 10 bolniku. Pri generaliziranih oblikah je možen smrtni izid. Ker vzroki sarkoidoze niso pojasnjeni, posebni preventivni ukrepi niso bili razviti. Zmanjšanje tveganja za razvoj bolezni omogoča izključitev provocirajočih dejavnikov in normalizacijo imunskega sistema.
Raziskovalne metode sevanja pri diferencialni diagnozi sarkoidoze pljuč in bolezni, ki jih spremlja sindrom dvostranske pljučne diseminacije.
Dubrova S.E. Moskovski regionalni raziskovalni klinični inštitut. M.F. Vladimirski.
1.1. LOČENI VIDIKI EPIDEMIOLOGIJE, ETIOLOGIJE IN PATOGENEZE RESPIRATORNE SARKOIDOZE
Sarkoidoza je polisistemska bolezen neznane etiologije, za katero je značilen razvoj produktivnega vnetja s tvorbo epitelioidnoceličnih granulomov brez kazeacije, s težnjo po resorpciji ali izidu v fibrozo.
Prvo omembo sarkoidoze kot kožne bolezni (papilarna psoriaza) je leta 1869 opisal J. Hutchinson, nato leta 1889 E. Besnier. Leta 1899 je C. Boeck prvič uporabil izraz "sarkoidoza kože", ki temelji na zunanji podobnosti sprememb na koži s sarkomom. Leta 1917 je J. Schaumann ugotovil lezijo intratorakalnih bezgavk, značilnih za sarkoidozo, in združil vse prej opisane primere bolezni z izrazom "benigni limfogranulom". Leta 1934 so na mednarodnem kongresu dermatologov v Strasbourgu bolezen poimenovali "Beignet-Beck-Schaumannova". Od leta 1948 se na priporočilo mednarodne konference (Washington, ZDA) v mednarodni klasifikaciji bolezni uporablja pojem "sarkoidoza". Sarkoidoza je trenutno kategorizirana v razred III "Bolezni krvi, hematopoetskih organov in nekatere motnje, ki vključujejo imunski mehanizem".
V zadnjih letih je prišlo do stalnega porasta incidence sarkoidoze, letno povečanje števila bolnikov za 1,9%. To je posledica tako resničnega povečanja njegove pogostosti, aktivnosti odkrivanja in popolnosti diagnoze.
Po splošnih statističnih podatkih je razširjenost sarkoidoze v svetu v povprečju 20 na 100.000 prebivalcev (v ZDA in Evropi od 10 do 40), v Rusiji pa 12,6 na 100.000 prebivalcev. Največja razširjenost sarkoidoze na svetu je zabeležena na Švedskem, kjer je ta številka 64.
Incidenca sarkoidoze (število na novo diagnosticiranih bolnikov med letom na 100.000 prebivalcev) se giblje od 1-2 do 17 na 100.000 ljudi, v Rusiji so te številke 0,2-3,2 na 100.000 prebivalcev, medtem ko pojavnost mestnega prebivalstva presega skupno 1,3-1,5-krat.
Epidemiološki podatki kažejo, da je največja razširjenost sarkoidoze zabeležena v državah z zmernim in hladnim podnebjem.
Številna dela kažejo, da se sarkoidoza pri temnopoltih pojavi 10-17-krat pogosteje in je hujša, pri belcih pa je bolezen v večini primerov asimptomatska. Primeri sarkoidoze med Indijci, Eskimi in Novozelandci so izjemno redki.
Družbeni pomen sarkoidoze določa dejstvo, da so v 80% primerov bolni ljudje v delovni dobi - od 20 do 50 let. Znano je, da se lahko bolezen razvije v kateri koli starosti. Opisani so primeri bolezni pri otrocih in starejših. Sarkoidoza dihalnega sistema se pojavi pri obeh spolih, vendar so ženske pogosteje bolne (52-85%).
Za vsako od desetih opazovanj je značilno napredovanje procesa. Smrtnost zaradi sarkoidoze doseže 1-4% zaradi odpovedi dihanja, vpletenosti v proces srca in centralnega živčnega sistema.
Etiologija sarkoidoza ostaja neznana. Trenutno je večina raziskovalcev mnenja o polietiološki naravi bolezni.
V domači literaturi je zelo dolgo prevladovalo pojmovanje sarkoidoze kot posebne oblike tuberkuloze. Ta vidik ni imel le teoretičnega, ampak tudi uporabnega pomena, saj so bili pri nas bolniki s pljučno sarkoidozo več let opazovani v protituberkuloznih bolnišnicah. Mnenje, da je sarkoidoza etiološko neodvisna od tuberkuloze, sta oblikovala J. Crofton in A. Douglas že leta 1974. Hkrati pa ni mogoče popolnoma izključiti pojava ali napredovanja sarkoidoze zaradi izpostavljenosti Mycobacterium tuberculosis.
Trenutno obstaja mnenje, da genetska nagnjenost k sarkoidozi ne igra le vloge pri njenem pojavu, ampak tudi določa potek, kar potrjuje identifikacija nekaterih antigenov HLA pri bolnikih te kategorije. Opisani so primeri družinske sarkoidoze (pri dvojčkih), mož-žena, pa tudi pri posameznikih, ki niso povezani z družinskimi vezmi, vendar živijo v neposrednem stiku v zaprti družbi.
Tako specifičnega povzročitelja sarkoidoze še niso našli. Vendar pa glede na novejše koncepte razvoj granulomov imunskega tipa pri sarkoidozi kaže, da je sarkoidoza bodisi posledica primarnega spremenjenega imunskega statusa bodisi se razvije kot posledica izpostavljenosti številnim dednim in eksogenim dejavnikom, ki vodijo do oslabljenih imunskih mehanizmov. . Ta določba je še posebej pomembna v povezavi z močnim povečanjem različnih stanj imunske pomanjkljivosti in zmanjšanjem imunskega statusa.
V osnovi patogeneze sarkoidoza dihalnih organov ležijo kompleksne interakcije aktiviranih limfocitov in alveolarnih makrofagov, ki vodijo do nastanka granulomov v prizadetih organih in tkivih, čemur sledi preoblikovanje epiteloidnih celičnih granulomov v intersticijsko fibrozo. Izvajanje tega procesa na organski ravni lahko shematično predstavimo kot tri medsebojno povezane (vendar ne obvezne za posameznega bolnika) faze: limfocitna infiltracija (alveolitis), granulom epitelijskih celic (granulomatoza) in intersticijska fibroza.
Morfologijo sarkoidoze so opisali številni avtorji [Braude V.I., 1983, Strukov A.I., et al., 1984, Uvarova O.A. in drugi 1986, Erokhin V.V. 1987, 1988, Christ R. 1980]. I.Scadding (1967) razlikuje 3 stopnje razvoja sarkoidoze: pregranulomatozno (alveolitis), granulomatozno in fibrozno.
Faze razvoja sarkoidnega granuloma so odvisne od imunološkega stanja telesa, njihova morfologija določa naravo poteka bolezni. Torej Makarova O.V. in soavtorji (2001) razlikujejo dve vrsti tkivnih reakcij: z minimalno in hudo fibrozo. Te stopnje je mogoče zaslediti pri porazu sarkoidoze v vseh organih in tkivih, vendar so najbolj zanesljivo odkrite v bezgavkah in v pljučih.
Glavna morfološka enota sarkoidoze je žigosani granulom, katerega osrednji del sestavljajo epitelioidne in velikanske večjedrne celice tipa Pirogov-Langhans. Periferijo granuloma sestavljajo predvsem limfociti, makrofagi, fibroblasti in plazemske celice ter kolagenska vlakna.
Za granulome je značilna odsotnost kazeozne nekroze, odsotnost nagnjenosti k združitvi in možnost popolne regresije.
Granulomatozne lezije dihalnega sistema se najpogosteje začnejo z lezijami intratorakalnih bezgavk (VLNU). V pljučih so v proces vključeni intersticij, stene bronhijev in krvnih žil ter v manjši meri poprsnica.
Tako se pri sarkoidozi razvijejo številne morfološke spremembe v obliki alveolitisa, bronhiolitisa, vaskulitisa, granulomatoze in fibroze, ki tvorijo določeno sliko sevanja.
Opisane anatomske, morfološke in radiološke spremembe so bile osnova za različne klasifikacije sarkoidoze. Razširjena klasifikacija K. Wurna, predlagana leta 1958, temelji le na radioloških znakih in razlikuje tri stopnje bolezni: 1 - izolirana lezija intratorakalnih bezgavk, 2 - kombinacija lezij intratorakalnih bezgavk in pljuč, 3 - kombinirana lezija intratorakalnih bezgavk in pljuč s hudimi razširjenimi fibrotičnimi spremembami. Ko so se izkušnje kopičile, ni več zadovoljil klinikov in radiologov. Leta 1982 sta A. G. Khomenko in A. V. Aleksandrova predlagala bolj priročno klasifikacijo, v kateri je bilo ugotovljenih 5 kliničnih in radioloških različic bolezni: sarkoidoza intratorakalnih bezgavk; sarkoidoza intratorakalnih bezgavk in pljuč; sarkoidoza pljuč; sarkoidoza dihalnih organov v kombinaciji z eno ekstrapulmonalno lezijo, generalizirana sarkoidoza (dihalnih organov in več lezij drugih organov). Faze razvoja bolezni (aktivna, regresija, stabilizacija), narava poteka (spontana regresija, ugodna, ponavljajoča se, progresivna), zapleti (bronhialna stenoza, atelektaza, respiratorno in pljučno srčno popuščanje) in preostale spremembe (pnevmoskleroza). emfizem, adhezivni plevritis).
Klinične manifestacije sarkoidoze so bile raziskane dovolj podrobno. Vse simptome običajno razdelimo v dve skupini: 1) zaradi poškodbe dihalnih organov in 2) drugih organov v zunajpljučnih oblikah.
Asimptomatski začetek bolezni se pojavi pri približno 10% bolnikov, postopen pri 70-75% in akuten pri 20-25%. Glede na značilnosti poteka ločimo akutno in primarno kronično obliko bolezni.
Za akutno obliko sarkoidoze je značilen Lofgrenov sindrom - zvišana telesna temperatura, limfadenopatija mediastinuma in korenin pljuč, artralgija in nodozni eritem. V 70-85% primerov je za akutno obliko značilna spontana regresija bolezni.
V 80-90% primerov je potek sarkoidoze primarno-kroničen (latentna oblika). Pri 23 bolnikih je lahko bolezen dolgo časa asimptomatska. Hkrati je najbolj značilna značilnost sarkoidoze neskladje med razmeroma zadovoljivim stanjem bolnika in izrazitimi morfološkimi spremembami v pljučih in drugih organih. V prognostičnem smislu je ta oblika najbolj neugodna in praviloma opazimo kronični recidivni potek.
Pri sarkoidozi dihalnega sistema je poraz intratorakalnih bezgavk na prvem mestu in predstavlja 50-80% primerov. Poškodba pljuč - v 25-50%.
Če povzamemo pridobljene literaturne podatke, respiratorna sarkoidoza med difuznimi pljučnimi lezijami zavzema eno vodilnih mest in ima velik družbeni pomen. Vendar pa sistemska narava lezije, odsotnost jasnih patognomoničnih simptomov in diferencialno diagnostičnih meril vodi do velikega števila diagnostičnih napak (do 50,5%), dolgih obdobij diagnoze (od 6 mesecev do 2,5 let).
Le z izboljšanjem diagnostike sarkoidoze, s čim zgodnejšim odkrivanjem te bolezni, lahko torej dosežemo boljše rezultate zdravljenja, preprečevanje fibroze in s tem funkcionalno in socialno rehabilitacijo bolnikov.
1.2. OSNOVNA DIAGNOZA RESPIRATORNE SARKOIDOZE TRENUTNO
Sprememb hemograma, značilnih za sarkoidozo, ni.
Pomembna diagnostična metoda je citološka preiskava bronhioloalveolarne izpiralne tekočine (BAL). Torej, pri aktivnem procesu je značilno znatno povečanje limfocitov (do 35-40%) v citogramu JBAL, kar kaže na prisotnost limfocitnega alveolitisa. Z regresijo procesa se zmanjša tudi odstotek limfocitov. Za alveolarne makrofage je značilna nasprotna dinamika. Dolgotrajna visoka limfocitoza in naraščajoča nevtrofilija BAL sta pokazatelja neugodnega poteka sarkoidoze.
Hkrati sta A.Venet et al. (1985) navajajo podatke, da limfocitoza v BAL ni bila pri 32% bolnikov s sarkoidozo, medtem ko so limfocitozo, ki presega 15% celične sestave, opazili pri 29% bolnikov z idiopatskim fibrozirajočim alveolitisom, 52% z difuznimi boleznimi vezivnega tkiva in 10 % s pnevmokoniozo, v 20 % primerov pljučnega raka, v 43 % pljučne tuberkuloze in 60 % aidsa.
Prisotnost in resnost respiratorne disfunkcije pri bolnikih s pljučno sarkoidozo je odvisna od stopnje bolezni. Analiza opazovanj, opravljenih na Oddelku za diferencialno diagnostiko Državnega raziskovalnega centra za pulmologijo, je omogočila ugotoviti, da je pri 90% bolnikov s pljučno sarkoidozo I. stopnje s skoraj popolno odsotnostjo radioloških sprememb v pljučnem tkivu pljučna prezračevalne motnje se pojavijo v zgornjih delih pljuč in nekaj povečanja prezračevalne funkcije v srednjih in spodnjih delih. Z napredovanjem patološkega procesa prevladujejo restriktivne motnje z zmanjšanjem vitalne in difuzijske zmogljivosti pljuč. Kršitve bronhialne prehodnosti na ravni perifernega respiratornega trakta so odkrite pri 10-13% bolnikov.
Eno od vodilnih mest pri diagnozi pljučne sarkoidoze pripada metodam sevanja za pregled organov prsnega koša. Trenutno je rentgenski pregled pri prepoznavanju sarkoidoze pljuč sestavljen iz dveh stopenj: odkrivanje patoloških sprememb, sumljivih na sarkoidozo, in razjasnitev diagnoze.
Sodobne metode sevalne diagnostike respiratorne sarkoidoze vključujejo: standardno in digitalno fluorografijo ali klasično in digitalno polipozicijsko radiografijo, računalniško tomografijo.
Glavna metoda za identifikacijo bolnikov s pljučno sarkoidozo je fluorografija. Po mnenju različnih avtorjev se delež fluorografije med drugimi metodami za odkrivanje sarkoidoze giblje od 11% do 80-84,6%. Spremembe v organih prsnega koša so v 13 primerih odkrite z asimptomatskim potekom bolezni in v 23 - ob stiku z zdravnikom o drugih boleznih. Vendar pa je fluorografska študija le metoda za odkrivanje sprememb v pljučih, sumljivih na sarkoidozo, in je ni mogoče obravnavati kot metodo za natančnejšo diagnozo.
Uporaba standardne metode radiografije prsnega koša omogoča 70% predlagati diagnozo, zagotoviti objektivne informacije o stanju pljučnega tkiva in intratorakalnih bezgavk ter oceniti dinamiko bolezni. Spremembe na radiografiji so prisotne pri 90-95% bolnikov s sarkoidozo. Uporaba digitalne radiografije zmanjša izpostavljenost sevanju in poveča možnosti klasične rentgenske preiskave zaradi širine dinamičnega razpona digitalne slike.
Vendar pa z minimalno resnostjo patološkega procesa v pljučnem tkivu niti fluorografija niti radiografija ne moreta zagotoviti zadostnih informacij.
Razjasnitvene diagnostične metode so tomo- in sonografija, ki omogočajo pridobivanje informacij o stanju intratorakalnih bezgavk, bronhialnega drevesa in struktur pljučnega ozadja. Trenutno pri bolnikih z ugotovljenimi spremembami v prsnem košu, če je mogoče opraviti računalniško tomografijo, metode tomo- in sonografije izgubijo pomen.
Prav podrobni rentgenski podatki so služili kot osnova za razdelitev respiratorne sarkoidoze na stopnje. Leta 1999 sta Odbor Evropskega respiratornega društva in Svetovna organizacija za sarkoidozo in druge granulomatozne bolezni predlagala rentgensko klasifikacijo sarkoidoze, ki vključuje 5 stopenj:
Stadij 0. Brez sprememb na RTG prsnega koša.
Stopnja I. Intratorakalna limfadenopatija. Pljučni parenhim ni spremenjen.
Stopnja II. Limfadenopatija korenin pljuč in mediastinuma. patološko
spremembe pljučnega parenhima.
Stopnja III. Patologija pljučnega parenhima brez limfadenopatije.
Faza IV Ireverzibilna pljučna fibroza.
Večina raziskovalcev se strinja s konceptom stopnje razvoja sarkoidoze od izolirane lezije intratorakalnih bezgavk do globokih sprememb v pljučih. Medtem ko drugi avtorji zagovarjajo drugačno stališče - da radiološke spremembe ne odražajo zaporednih stopenj razvoja procesa, temveč različne in precej stabilne oblike bolezni.
Na podlagi te določbe so bile glede na prevladujočo naravo radioloških sprememb v mediastinumu in pljučnem parenhimu opredeljene štiri glavne različice sevanja respiratorne sarkoidoze: mediastinalna, diseminirana, parenhimska in intersticijska.
Rentgenska slikamediastinalna varianta Za sarkoidozo je praviloma značilno dvostransko simetrično širjenje korenin pljuč zaradi povečanja bezgavk bronhopulmonalnih skupin. Korenine izgubijo svojo strukturo, njihovi zunanji obrisi so neravni. V približno 5-8% primerov je enostransko povečanje bezgavk, kar pogosto vodi do diagnostičnih napak. To dejstvo je delno razloženo z dejstvom, da je leva korenina delno prekrita s senco srca, zato lahko rahlo povečanje bezgavk te lokalizacije ostane neopaženo.
Z znatnim povečanjem bezgavk na tomogramih je mogoče zaznati zoženje lumena velikih bronhijev.
Izolirano lezijo intratorakalnih bezgavk pri sarkoidozi je treba najpogosteje razlikovati od limfoproliferativnih bolezni, tuberkuloze intratorakalnih bezgavk. Istočasno je Joseph P. Lynch, III, M.D. 2003 poročali, da je najpogostejši vzrok obojestranske limfadenopatije, v odsotnosti specifičnih simptomov, sarkoidoza, pri 74 od 100 bolnikov.
Rentgenski kompleks simptomov diseminacije pri sarkoidozi značilna prisotnost v pljučnem tkivu razpršenih več žarišč, velikosti od 2 mm do 1 cm, ki jih odkrijejo pri 80% bolnikov s sarkoidozo. Žarišča zasedajo predvsem območje srednjega in zgornjega dela pljuč. Mrežasto-celična in zankasta deformacija pljučnega vzorca je posledica infiltracije intersticijskih struktur. Bezgavke so povečane pri 10-60% bolnikov.
Parenhimska radiološka različica sarkoidoze zaradi prisotnosti območij infiltracije in hipoventilacije pljučnega tkiva. Hkrati je v ospredju infiltracijska komponenta, ki je določena pri 25-50% bolnikov s sarkoidozo. Infiltrati imajo pogosto dvostransko simetrično lokalizacijo, nahajajo se v osrednjih delih zgornjih režnjev pljuč (zadnji in apikalni segmenti), se lahko združijo z območjem pljučnih korenin in delno ali popolnoma prekrivajo pljučni vzorec. Literaturni podatki o velikosti bezgavk v tej različici so dvoumni: številni avtorji navajajo rahlo povečanje njihove velikosti, drugi pa vztrajno znatno povečanje.
Pretežno intersticijski tip sprememb pri sarkoidozi označen s pojavom, skupaj z drobno mrežasto deformacijo pljučnega vzorca, nitastih senc peribronhovaskularnih in septalnih tesnil. Tako difuzna fibrozna transformacija pleure kot pljučnega tkiva se razvije z zmanjšanjem njegove prostornine, pojavijo se parenhimsko-intersticijske spremembe distrofične narave s tvorbo cist v subplevralnih predelih in vlečnimi bronhiektazijami. Vse to vodi do deformacije in kršitve topografije korenin pljuč.
Po mnenju Sokoline I.A. 2005 - različice radiacijske slike imajo različen potek bolezni: mediastinalna varianta ima ugoden potek (v 86,7 %), diseminirana varianta ima relativno ugoden valovit potek (regresija pri 73,4 % bolnikov), parenhimska varianta ima kronični recidivni potek z razvojem parenhimsko-intersticijske fibroze in emfizema pri vseh bolnikih; v intersticijski varianti - stabilnost, s postopnim povečevanjem znakov "satja pljuča" in pljučne hipertenzije.
Poleg tega so opisane atipične manifestacije sarkoidoze, ki so pogostejše pri bolnikih nad 50 let in ne sodijo v značilnosti nobene od naštetih radioloških možnosti: 1) enostranske lezije bezgavk, pljučnega tkiva, 2) plevralne spremembe, ki se pojavijo v 1-4% bolnikov in se kažejo kot spontani pnevmotoraks, kalcifikacije plevre, 3) prisotnost tekočine v plevralnih votlinah pri 1,1% bolnikov (zaradi vpletenosti mediastinalnih bezgavk in limfnega voda v proces), 4) nastanek destrukcije v infiltratu osrednje votline zaradi aseptične nekroze (po Joseph P. Lynch, III, M.D. 2003 - pri osmih od 1254 bolnikov), 5) bronhokonstrikcija, s prevladujočo lezijo srednjega režnja desnega pljuča (zaradi njegove anatomske značilnosti), ki se pojavi pri 2 do 26% bolnikov s sarkoidozo, 6) razvoj micetomov v votlinah, ki otežujejo potek sarkoidoze v 1-3% primerov, 7) prisotnost ločenih velikih žarišč z jasnimi konture, ki spominjajo na hematogen ny metastaze.
Navadna radiografija ostaja najpogostejša, široko dostopna in poceni tehnologija za ocenjevanje stanja pljučnega tkiva, vendar ima številne pomanjkljivosti: nizko kontrastno ločljivost, prisotnost sumacijskega učinka.
Enako pomemben način odkrivanja sprememb pri sarkoidozi je endoskopski pregled - pri katerem so pri 20% bolnikov vidni tuberkulozni izpuščaji na bronhialni sluznici, prisotnost endobronchitisa pri 36,6%. Pri 30% bolnikov lahko sarkoidni tuberkulozi povzročijo obstrukcijo malih bronhijev, vendar je atelektaza zaradi bronhokonstrikcije redka. Možno je zožiti lumen velikih bronhijev zaradi stiskanja od zunaj s povečanimi bezgavkami.
Histološka verifikacija ostaja najbolj informativna metoda pri diagnozi sarkoidoze. Najprej se material za biopsijo vzame iz najbolj dostopnih mest za raziskovalca (prizadeta področja kože, povečane periferne bezgavke). Za pridobitev materiala iz pljučnega tkiva in bezgavk se izvaja transbronhialna biopsija, videotorakoskopija in mediastinoskopija ter odprta biopsija pljuč.
Metoda transbronhialne biopsije pljuč velja za eno najpreprostejših in relativno zelo učinkovitih (64-92%). Nekateri avtorji mu pripisujejo slabosti majhen volumen biopsijskega materiala in deformacijo materiala v procesu pridobivanja. Tudi diagnostične zmogljivosti te metode so odvisne od izkušenj strokovnjaka in kakovosti uporabljene opreme.
Torakalna in mediastinoskopija je indicirana v primerih, ko se povečajo intratorakalne bezgavke, bronhološke metode pa so neinformativne. Učinkovitost te metode je zelo visoka in se po mnenju številnih avtorjev približuje 100%.
Odprta biopsija pljuč je trenutno redka pri bolnikih s sarkoidozo, z razširjenimi dvostranskimi žariščnimi lezijami in brez povečanih bronhopulmonalnih bezgavk. Omogoča vam, da izberete najbolj spremenjena področja pljučnega tkiva in vzamete dovolj materiala za histološko preiskavo. Hkrati številni avtorji nasprotujejo široki uporabi te metode in verjamejo, da je treba odprto biopsijo pljuč opraviti šele po prejemu negativnih rezultatov drugih metod histološkega preverjanja. Njegova vsebnost diagnostičnih informacij je 60-80%.
V zadnjih letih je prišlo do jasnega trenda združevanja rentgenskih metod, endoskopskih metod in igelne biopsije v en sam diagnostični kompleks. Racionalna kombinacija več diagnostičnih tehnik omogoča pridobitev obsežnih informacij, potrditev domnevne diagnoze pljučne sarkoidoze v 80% primerov in zmanjšanje časa za pregled bolnikov.
Metode scintigrafije pljuč z MAA Tc-99m in Ga-67 citratom omogočajo razjasnitev lokalizacije in razširjenosti vnetnih sprememb pri sarkoidozi, stopnjo aktivnosti patološkega procesa. Hkrati ta metoda nima nosološke specifičnosti, daje negativne rezultate pri remisiji procesa in hudi pljučni fibrozi.
Slikanje z magnetno resonanco (MRI) pri bolnikih s sarkoidozo ima podobne diagnostične zmožnosti kot CT pri prepoznavanju intratorakalnih bezgavk, vendar ne daje objektivne ocene stanja pljučnega parenhima in zato nima samostojne diagnostične vrednosti.
Od neinvazivnih tehnik je trenutno najbolj obetavna rentgenska računalniška tomografija (CT). Uvedba CT v klinično prakso je zaradi visoke ločljivosti bistveno povečala možnosti radiacijske diagnostike pri prepoznavanju sprememb na prsnih organih pri sarkoidozi. Ta tehnologija omogoča podrobno oceno lokalizacije in razširjenosti poškodbe pljučnega tkiva na ravni sekundarnega pljučnega režnja, razlikovanje med infiltracijskimi conami z več majhnimi žariščnimi lezijami in oceno stanja bronhialnega drevesa.
Kljub temu sta J. Mana s soavtorji (2001) in A. Wells (1998) na podlagi primerjalne analize CT in radiografije pri bolnikih s tipičnimi kliničnimi in radiološkimi oblikami sarkoidoze ugotovila, da CT ne vpliva bistveno na diagnozo. respiratorne sarkoidoze in daje le manjše dodatne informacije, kar pa ne pomaga pri izbiri taktike zdravljenja. Hkrati pa številni avtorji poročajo, da ima CT velik potencial pri odkrivanju povečanih bezgavk in pri pridobivanju simptomov, ki jih klasična rentgenska preiskava ne zazna, kot so simptom brušenega stekla, majhne žariščne spremembe itd. A.L. (1992) - primerjava podatkov klasične radiografije in računalniške tomografije nam omogoča, da sklepamo, da je slednja boljša pri določanju funkcionalnega stanja pljučnega tkiva. Torej, z rahlim zoženjem lumna bronha, lahko hipoventilacijo zaznamo z uporabo funkcionalnega testa: skeniranje pri vdihu in izdihu (na isti ravni). Uporaba te tehnike vam omogoča, da prepoznate zgodnje znake hipoventilacije - simptom "zračne pasti", ki se pojavi pri 89% -95% bolnikov s sarkoidozo.
CT vam omogoča, da ugotovite ne le majhno žariščno diseminacijo (s premerom žarišč od 1 mm), katere vrednost je meja ločljivosti klasične rentgenske študije, temveč tudi ugotovite njihovo tipično peribronhialno in perivaskularno lokalizacijo. za sarkoidozo.
Skupaj z žariščnimi spremembami lahko le pri CT opazimo zmanjšanje preglednosti pljučnega tkiva po tipu "mletega stekla". Številni avtorji menijo, da je ta simptom alveolitis. Hkrati je Muller N.L. (1993) na podlagi študije 25 bolnikov s sarkoidozo, ki so bili podvrženi biopsiji s tanko iglo, pojasnjuje in potrjuje ta simptom z večkratnim kopičenjem granulomov, ki se nahajajo v stenah alveolov in okoli majhnih žil. Vendar pa kljub visoki ločljivosti CT med začetnim pregledom ne daje jasne morfološke značilnosti simptoma "mletega stekla", ki je lahko tako manifestacija difuzne fibroze kot aktivne faze procesa.
CT ima velik potencial pri odkrivanju povečanih intratorakalnih bezgavk. Vendar pa po mnenju nekaterih avtorjev ni mogoče ugotoviti vzroka limfadenopatije samo z rezultati CT. Medtem ko drugi opisujejo specifično lokacijo in spremembe v bezgavkah, ki so značilne za sarkoidozo.
Torej Patil S.N., Levin D.L. (1999) kažejo, da skupaj s spremembami v bronhopulmonalnih bezgavkah praviloma pride do povečanja paratrahealnih in traheobronhialnih vozlov, vendar v manjši meri. Joseph P. Lynch, III., M.D. (2003) meni, da v nasprotju s povečanjem bezgavk pri malignih limfomih bezgavke pri sarkoidozi niso nagnjene k združevanju. Fraser R.G. (1999) s soavtorji in Webb W. s soavtorji (1996) navajata podatke, da se kalcinacije v bezgavkah pojavljajo v 5 % primerov, pogosteje pri osebah, ki so prejemale kortikosteroidno terapijo. Prisotnost kalcifikatov je praviloma posledica dolgotrajnega kroničnega poteka bolezni. Vendar pa se kalcifikacije pri sarkoidozi, za razliko od tuberkuloze, praviloma nikoli ne držijo stene bronhusa in ne ustvarjajo "murvine" slike.
Uporaba računalniške tomografije s programom visoke ločljivosti (HRCT) omogoča razlikovanje med fibroznimi in žariščnimi spremembami, prepoznavanje bronho- in bronhiolektaze, majhnih peribronhialnih in plevralnih zadebelitev, bulozno-distrofičnih kavitarnih sprememb v pljučih. Hkrati HRCT ni zelo informativen pri bolnikih z rentgensko sliko miliarne diseminacije, saj so najmanjša žarišča v tem načinu izravnana glede na strukture pljučnega tkiva.
Trenutno ni enotnega sprejetega protokola za HRCT pljuč pri sarkoidozi. Nekateri predlagajo, da se najprej izvede konvencionalni (zaporedni ali spiralni) CT pregled prsne votline, ki se nato dopolni s potrebnim številom visokoločljivih tomogramov. Prednost tega pristopa je prihranek časa in zmanjšanje izpostavljenosti bolnika sevanju. Hkrati, če je študijsko območje omejeno, je mogoče preskočiti patološke spremembe. Da bi se temu izognili, drugi raziskovalci priporočajo izvedbo celotne serije tomogramov v pogojih visoke ločljivosti kot prvo in edino študijo. Vendar pa je pomanjkljivost te možnosti slaba vizualizacija intratorakalnih bezgavk, visoka izpostavljenost sevanju.
Kljub številnim študijam, ki potekajo, trenutno ni nedvoumnega mnenja o možnostih CT pri ocenjevanju aktivnosti sarkoidoze. Po mnenju nekaterih avtorjev so lahko njeni znaki: hiperplazija VLN, žariščna intersticijska diseminacija in področja infiltracije v pljučnem tkivu. Drugi avtorji menijo, da so najpomembnejši: simptom "mat stekla", prisotnost žariščnih in linearnih tesnil. Za ustrezno oceno aktivnosti sarkoidoze je treba primerjati radiološke podatke s kliniko poteka bolezni, študijo prezračevalne zmogljivosti pljuč.
CT je izjemno pomemben za določanje indikacij in izbiro metode za morfološko verifikacijo sprememb v pljučnem tkivu in bezgavkah. Uporaba CT pomaga tudi pri izbiri najprimernejših področij pljuč za biopsijo, saj so lahko pri sarkoidozi v istem pljuču tako pomembni za biopsijo - aktivni znaki manifestacije bolezni kot neinformativni - fibrozne spremembe.
Tako lahko ločimo dve različici rentgenske slike sarkoidoze: tipično, pri kateri je mogoče postaviti diagnozo z dovolj visoko natančnostjo, in atipično, v najboljšem primeru domnevno. Torej, glede na analizo 98 bolnikov s histološko potrjeno sarkoidozo - je bila prvič pravilna diagnoza postavljena v 70% na podlagi samo klasične radiografije in v 78% z uporabo CT. Večjo natančnost diagnoze lahko dosežemo z združevanjem podatkov kliničnih, radioloških in CT preiskav v en sam diagnostični algoritem. Tako je bila po Grenierju in sod. od 121 bolnikov s sarkoidozo natančna diagnoza postavljena le na podlagi kliničnih podatkov pri 34 (28%), z dodatno radiografijo pri 60 (50%) in pri 85 (71). %) z uporabo RKT.
1.3. METODE OSEVANJA PRI DIFERENCIALNI DIAGNOZI RESPIRATORNE SARKOIDOZE Z DRUGIMI BOLEZNIMI, KI JIH SPREMLJA DVOSTRANSKI PLJUČNI DISEMINACIJSKI SINDROM
Glede na raznolikost radioloških manifestacij sarkoidoze predstavlja njena diferencialna diagnoza velike težave in je pomembna praktična naloga sodobne medicine.
Trenutno je malo del, posvečenih problemu poglobljene analize diferencialnih diagnostičnih znakov pljučne sarkoidoze z boleznimi, ki so ji podobne v klinični in radiološki sliki (eksogeni alergijski alveolitis, idiopatski fibrozirajoči alveolitis, diseminirane oblike pljučne tuberkuloze, pnevmokonioze). , kronični vnetni in metastatski procesi, bronhioloalveolarni rak itd.).
Obstajajo dela o radiodiagnozi sarkoidoze s selektivno nozološko različico, od katerih sta najpogostejša tuberkuloza in idiopatski fibrozirajoči alveolitis.
Samo v delu Bottaro L. in sodelavcev (2004) je diferencialna diagnoza sarkoidoze zgrajena glede na prevladujočo naravo radioloških sprememb: obsežna področja infiltracije se razlikujejo od bronhioloalveolarnega raka; majhni infiltrati v zgornjih režnjih - s silikozo; simptom brušenega stekla - s pljučnim edemom, subakutni eksogeni alergijski alveolitis, intersticijska pljučnica, poškodba pljuč pri limfomu; kombinacija infiltratov z majhnimi žariščnimi spremembami - z bronhioloalveolarnim rakom, tuberkulozo, Wegenerjevo granulomatozo.
V zadnjem času se je pojavilo veliko publikacij, posvečenih difuznim pljučnim boleznim, v katerih je v diferencialni diagnostični seriji na kratko namenjena tipičnim manifestacijam sarkoidoze.
Najpomembnejše pri diferencialni diagnozi sarkoidoze so majhne žariščne spremembe: njihova velikost in lokalizacija. Medtem ko je v diferencialno diagnostičnem načrtu težje, so velika žarišča in območja alveolarne infiltracije manj pomembna.
Obstaja dvoumno mnenje o fibrotičnih spremembah v pljučnem tkivu: zato številni avtorji verjamejo, da je sarkoidozo mogoče razlikovati le v zgodnejših fazah bolezni, saj ko se oblikuje vzorec "satja pljuča", rentgenska slika izgubi svoje patognomonične lastnosti. Drugi avtorji menijo, da imajo lahko tudi fibrotične spremembe pri tej bolezni svoje diferencialno diagnostične značilnosti.
Vprašanja diagnosticiranja zgodnjih znakov poškodb pljučnega tkiva pri sarkoidozi praktično niso zajeta.
V literaturi obstajajo dela, posvečena diferencialni diagnozi posameznih komponent rentgenske slike sarkoidoze, kot so povečane bezgavke, spremembe v pljučnem tkivu, brez celovite ocene teh medsebojno povezanih simptomov kot manifestacije enega samega. postopek.
Splošnih del, posvečenih radiološki diagnozi respiratorne sarkoidoze, je malo in so v glavnem opisne narave tipičnih variant bolezni. In v delih, posvečenih atipičnim oblikam sarkoidoze pljuč, ni bil uporabljen celoten arzenal sodobnih metod diagnostike sevanja.
Na žalost je večina dela o diferencialni diagnozi sarkoidoze posvečena izključno klasični radiologiji ali računalniški tomografiji in HRCT, ki je trenutno še posebej pomembna. Malo je tudi del, ki omogočajo na podlagi primerjalne analize zmožnosti radiografije, CT in HRCT najti optimalno mesto za vsako tehniko obsevanja posebej in združiti pridobljene informacije v optimalen diagnostični kompleks.
Kot je razvidno iz analize literature, diferencialna diagnoza respiratorne sarkoidoze ostaja pereč problem sodobne pulmologije in ima vrsto nerešenih in spornih vprašanj, med katerimi je pomanjkanje dokončno uveljavljenega diferencialno diagnostičnega algoritma.
torej Poglobljena študija kombiniranih podatkov klasične radiografije, CT in HRCT v diferencialni diagnozi sarkoidoze se zdi primerna in pomembna v povezavi z usmeritvijo sodobne pulmologije k odkrivanju in pravočasnemu zdravljenju najzgodnejših manifestacij te bolezni.
Rentgenska slika pljuč v neposredni projekciji
Zgodovina primera Beckove sarkoidoze
Pritožbe zaradi bolečine v zadnjih vratnih bezgavkah, povečanje na desni.
Anamneza: Meni, da je bolan od februarja.
Objektivna preiskava: KT: 130/80 mm Hg. Umetnost. Temperatura: 36,6 stopinj srčni utrip 81 utripov na minuto, NPV-16 na minuto. Nalezljivih kožnih bolezni niso odkrili. V predelu zadnjega roba desne sternokleidomastoidne mišice se palpirajo konglomerati l / vozlov gosto elastične konsistence, ki niso spajkani na kožo, b / boleče pri palpaciji. Koža na l/vozlih ni spremenjena, ostali l/vozli niso povečani. Pljuča (dihanje) vezikularna. Srčni (toni) ritmični. Jezik je čist in vlažen. Trebuh je mehak in neboleč. Jetra niso tipljiva. Blato, uriniranje: normalno. Simptom Pasternatskega je negativen.
Diagnoza: D86.1 Sarkoidoza bezgavk?
Načrt izpita: posvetovanje s ftiziatrom. Kemična preiskava krvi. Splošna analiza krvi. Splošna analiza urina , Ultrazvok posteriornih vratnih bezgavk desno, notranjih organov (n/aortno), spirogram. Pregled pri oftalmologu. Rentgenska slika pljuč.
Rentgenski protokol
Vrsta študija: Rentgenska slika pljuč
V projekciji korenin so na obeh straneh zaobljene homogene formacije (povečane bezgavke). V pljučnih poljih je zadebelitev pljučnega vzorca. Srčna senca je običajne konfiguracije. Konture diafragme in sinusi brez posebnosti.
Sarkoidoza (gr. sarx, Sarcos- meso, meso + grško. - eides podobno + -oz) je kronična multisistemska bolezen neznane etiologije, za katero je značilno kopičenje T-limfocitov in mononuklearnih fagocitov, nastanek nekazeoznih epiteloidnih granulomov in kršitev normalne arhitektonike prizadetega organa. Prizadeti so lahko vsi organi razen nadledvične žleze.
EPIDEMIOLOGIJA
Razširjenost sarkoidoze v svetu je zelo različna. V Evropi in ZDA je pojavnost bolezni v povprečju 10-40 primerov na 100.000 prebivalcev. Prevalenca sarkoidoze je največja v skandinavskih državah (64 na 100.000 prebivalcev), na Tajvanu pa skoraj nič. V Rusiji trenutno ni zanesljivih epidemioloških podatkov. Prevladujoča starost bolnikov je 20-40 let; bolezen redko prizadene otroke in starejše.
KLASIFIKACIJA
Do danes ni univerzalne klasifikacije sarkoidoze. Leta 1994 je bila razvita klasifikacija intratorakalne sarkoidoze (tabela 29-1).
Tabela 29-1. Razvrstitev intratorakalne sarkoidoze
Centralni raziskovalni inštitut za tuberkulozo Ruske akademije medicinskih znanosti (RAMS) je skupaj z madžarskimi strokovnjaki (Khomenko A.G., Schweiger O. et al., 1982) predlagal naslednjo klasifikacijo (tabela 29-2).
Tabela 29-2. Klasifikacija sarkoidoze Centralnega raziskovalnega inštituta za tuberkulozo Ruske akademije medicinskih znanosti
ETIOLOGIJA
Mnogi infekcijski in neinfekcijski dejavniki so bili obravnavani kot domnevni vzroki za razvoj sarkoidoze. Vse to ne nasprotuje dejstvu, da bolezen nastane zaradi okrepljenega celičnega imunskega odziva (pridobljenega, dednega ali obojega) na omejen razred antigenov ali na lastne antigene.
povzročitelji okužb. Kot verjeten etiološki dejavnik od odkritja sarkoidoze, Mycobacterium tuberkuloza. Domači ftiziatri do danes skupaj z drugimi zdravili bolnikom s sarkoidozo predpisujejo izoniazid. Vendar nedavne študije DNK materialov pljučne biopsije kažejo, da DNK Mycobacterium tuberkuloza pri bolnikih s sarkoidozo se ne pojavlja pogosteje kot pri zdravih ljudeh iste populacije. Etiološki dejavniki sarkoidoze domnevno vključujejo tudi klamidijo, lymsko boreliozo in latentne viruse. Vendar pomanjkanje identifikacije katerega koli povzročitelja okužbe in epidemioloških odnosov vzbuja dvom o infekcijski etiologiji sarkoidoze.
Genetski in dedni dejavniki. Ugotovljeno je bilo, da je tveganje za sarkoidozo s heterozigotnostjo za gen ACE (ACE je vključen v patofiziološke procese pri tej bolezni) 1,3 in s homozigotnostjo - 3,17. Vendar pa ta gen ne določa resnosti poteka sarkoidoze, njenih ekstrapulmonalnih manifestacij in radiološke dinamike (v 2-4 letih).
Okoljski in poklicni dejavniki. Vdihavanje kovinskega prahu ali dima lahko povzroči granulomatozne spremembe v pljučih, podobne sarkoidozi. Prah aluminija, barija, berilija, kobalta, bakra, zlata, redkih zemeljskih kovin, titana in cirkonija ima antigenske lastnosti, sposobnost spodbujanja tvorbe granulomov. Akademik A.G. Rabukhin je menil, da je cvetni prah bora eden od etioloških dejavnikov, vendar razmerje med pogostostjo bolezni in območjem, kjer prevladujejo borovi gozdovi, ni vedno ugotovljeno.
PATOGENEZA
Najzgodnejša sprememba pri sarkoidozi pljuč je limfocitni alveolitis, ki ga najverjetneje povzročijo alveolarni makrofagi in T-pomočniki, ki sproščajo citokine. Vsaj podskupina bolnikov s pljučno sarkoidozo ima oligoklonsko lokalno ekspanzijo T-limfocitov, ki izzove imunski odziv, ki ga poganja antigen. Za kasnejši razvoj granuloma je potreben alveolitis.
Sarkoidoza velja za granulomatozo, ki jo povzroča intenziven celični imunski odziv na mestu aktivnosti bolezni. Nastanek sarkoidnega granuloma nadzoruje kaskada citokinov (povezani so tudi z razvojem pljučne fibroze pri sarkoidozi). Granulomi lahko nastanejo v različnih organih (npr. pljuča, koža, bezgavke, jetra, vranica). Vsebujejo veliko število T-limfocitov. Hkrati je za bolnike s sarkoidozo značilno zmanjšanje celične in povečanje humoralne imunosti: v krvi je absolutno število T-limfocitov običajno zmanjšano, medtem ko je raven B-limfocitov normalna ali povišana.
Zamenjava limfoidnega tkiva s sarkoidnimi granulomi vodi do limfopenije in anergije na kožne teste s hipertenzijo. Anergija pogosto ne izgine niti ob kliničnem izboljšanju in je verjetno posledica migracije krožečih imunoreaktivnih celic v prizadete organe.
PATOMORFOLOGIJA
Glavni simptom sarkoidoze so nekazeozni epiteloidni granulomi v pljučih in drugih organih. Granulomi so sestavljeni iz epitelioidnih celic, makrofagov in večjedrnih velikanskih celic, obdanih s T-helperji in fibroblasti, kazeozne nekroze pa ni. Limfociti in redke plazmatke so lahko na periferiji granuloma, nevtrofilcev in eozinofilcev ni. Zanj je značilen limfocitni alveolitis v zgodnjih fazah. Razvoj sarkoidnih granulomov vodi v dvostransko limfadenopatijo korenin pljuč, spremembe v pljučih, poškodbe kože, oči in drugih organov. Kopičenje epiteloidnih celic pri sarkoidozi je treba razlikovati od granulomov, ki se pojavijo pri preobčutljivostnem pnevmonitisu, tuberkulozi, glivičnih okužbah, izpostavljenosti beriliju in malignih tumorjih.
KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOZA
Sarkoidoza prizadene različne organe in sisteme. Najpogosteje (pri 90% bolnikov) se razvijejo pljučne lezije.
Pritožbe in anamnezo. Najpogostejši problemi so utrujenost (71 % bolnikov), težko dihanje (70 %), artralgija (52 %), bolečine v mišicah (39 %), bolečine v prsih (27 %), splošna šibkost (22 %). Bolečina v prsih pri sarkoidozi je nepojasnjena. Med prisotnostjo in resnostjo limfadenopatije, prisotnostjo in lokalizacijo plevralnih in drugih sprememb v prsnem košu ter bolečino ni bilo korelacije. Anamneza je običajno neinformativna. Vendar pa je priporočljivo vprašati pacienta, če je imel nepojasnjene artralgije, izpuščaje, ki spominjajo na nodozni eritem, ali je bil po opravljeni drugi fluorografiji poklican na dodaten pregled.
objektivni raziskava. Pri pregledu se kožne lezije odkrijejo pri 25% bolnikov s sarkoidozo. Najpogostejše manifestacije vključujejo nodozni eritem, plake, makulopapulozni izpuščaj in podkožne vozliče. Skupaj z nodoznim eritemom opazimo otekanje ali hipertermijo sklepov. Najpogosteje se kombinacija teh znakov pojavi spomladi. Artritis pri sarkoidozi ima običajno benigni potek, ne vodi do uničenja sklepov, ampak se ponavlja. Zelo pogosto opazimo spremembe v perifernih bezgavkah, zlasti v vratnih, aksilarnih, komolčnih in dimeljskih. Vozlišča na palpaciji so neboleča, mobilna, stisnjena (po konsistenci spominjajo na gumo). Za razliko od tuberkuloze pri sarkoidozi ne ulcerirajo. V zgodnjih fazah bolezni se tolkalni zvok med pregledom pljuč ne spremeni. Pri hudi mediastinalni limfadenopatiji pri vitkih ljudeh je mogoče zaznati otopelost tolkalnega zvoka nad povečanim mediastinumom, pa tudi pri najtišjem tolkanju vzdolž spinoznih procesov vretenc. Pri lokalnih spremembah v pljučih je možno skrajšanje tolkalnega zvoka na prizadetih območjih. Z razvojem pljučnega emfizema tolkalni zvok pridobi škatlasto senco. Pri sarkoidozi ni posebnih avskultatornih znakov. Morda oslabljeno ali težko dihanje, piskanje ni značilno. Krvni tlak se običajno ne spremeni, tudi pri bolnikih s povišano koncentracijo ACE.
Pri sarkoidozi so opisani značilni sindromi. Löfgrenov sindrom - zvišana telesna temperatura, dvostranska limfadenopatija korenin pljuč, poliartralgija in nodozni eritem - je dober prognostični znak poteka sarkoidoze. Heerfordtov sindrom - Waldenströmu diagnosticirajo zvišano telesno temperaturo, povečane parotidne bezgavke, sprednji uveitis in paralizo obraza.
IZVENPLJUČNE MANIFESTACIJE SARKOIDOZE
Mišično-skeletne spremembe pri sarkoidozi (pojavijo se v 50-80%) se najpogosteje kažejo z artritisom gležnjev, miopatijami. Sarkoidozo oči opazimo pri približno 25% bolnikov, od tega ima 75% anteriorni uveitis, 25-35% posteriorni uveitis, možna je infiltracija veznice in solznih žlez. Sarkoidoza očesa lahko povzroči slepoto. Kožne manifestacije v obliki nekazeoznih granulomov epitelioidnih celic, nodoznega eritema, pernio lupusa, vaskulitisa in multiformnega eritema se pojavijo pri 10-35% bolnikov. Nevrosarkoidoza prizadene manj kot 5% bolnikov. Njegova diagnoza je pogosto težavna, če ni pljučnih in drugih manifestacij. Bolezen se lahko kaže kot paraliza kranialnih živcev (vključno z Bellovo paralizo), polinevritis in polinevropatija, meningitis, Guillainov sindrom. - Barre, epileptiformni napadi, množične tvorbe v možganih, hipofizno-hipotalamični sindrom in motnje spomina. Srčne lezije (manj kot 5%), na primer v obliki aritmij, blokad, ogrožajo življenje bolnika (50% smrti zaradi sarkoidoze je povezanih s poškodbo srca). Sarkoidoza grla (pogosto zgornjega dela) se kaže s hripavostjo, kašljem, disfagijo in težko dihanjem zaradi obstrukcije zgornjih dihalnih poti. Laringoskopija razkriva edem in eritem sluznice, granulome in vozle. Poškodba ledvic pri sarkoidozi je najpogosteje povezana z nefrolitiazo, ki se razvije kot posledica hiperkalcemije in hiperkalciurije. Intersticijski nefritis se razvije manj pogosto.
Laboratorij raziskovanje. V splošnem krvnem testu so značilni limfocitopenija, eozinofilija in povišan ESR, vendar nespecifični. V biokemičnih preiskavah krvi je mogoče odkriti hiperkalcemijo, hiperkalciurijo, povečanje vsebnosti ACE, hiperglobulinemijo.
Hiperkalciemija pri sarkoidozi lahko služi kot marker aktivnosti procesa. Povezan je z nihanji nenadzorovane proizvodnje 1,25-dihidroksiholekalciferola s strani alveolarnih makrofagov z največjo intenzivnostjo poleti. Huda hiperkalcemija in hiperkalciurija vodita do nefrolitiaze. Druge biokemične nenormalnosti odražajo poškodbe jeter, ledvic in drugih organov.
Pri 60% bolnikov s sarkoidozo proizvodnjo ACE povečajo epiteloidne celice nekazeoznega granuloma. V zgodnjih fazah bolezni povečana vsebnost ACE v krvnem serumu spremlja motnje prehodnosti na ravni malih bronhijev. Statistično pomembna povezava med vsebnostjo ACE in drugimi objektivnimi diagnostičnimi kazalniki ni bila ugotovljena.
Možno je povečati vsebnost lizocima v krvnem serumu (izločajo ga makrofagi in velikanske celice v granulomu).
Rentgensko slikanje študija. Pri 90% bolnikov se spremembe pojavijo na rentgenski sliki prsnega koša. V 50% primerov so spremembe ireverzibilne, v 5-15% primerov pa se odkrije progresivna pljučna fibroza.
V sodobni mednarodni praksi so radiološki znaki sarkoidoze prsnega koša razdeljeni na 5 stopenj.
Stopnja 0 - brez sprememb (pri 5% bolnikov).
Stopnja I (slika 29-1) - torakalna limfadenopatija, pljučni parenhim ni spremenjen (v 50%).
Stopnja II (sl. 29-2) - limfadenopatija korenin pljuč in mediastinuma v kombinaciji s spremembami pljučnega parenhima (v 30%).
Stopnja III - pljučni parenhim je spremenjen, limfadenopatija korenin pljuč in mediastinuma je odsotna (v 15%).
Stopnja IV - ireverzibilna pljučna fibroza (v 20%).
riž. 29-1. Rentgen za sarkoidozo. Stopnja I - torakalna limfadenopatija v ozadju nespremenjenega pljučnega parenhima.
Te stopnje sarkoidoze so informativne za prognozo, vendar niso vedno v korelaciji s kliničnimi manifestacijami bolezni. Na primer, v fazi II morda ni nobenih pritožb ali fizičnih sprememb. Skupaj s tipičnimi manifestacijami sarkoidoze obstajajo destruktivne oblike bolezni, bulozne spremembe v pljučih in celo spontani pnevmotoraks.
CT- zelo informativna metoda za diagnosticiranje sarkoidoze in spremljanje njenega poteka. Majhne, nepravilno nameščene vzdolž vaskularno-bronhialnih snopov in subplevralnih žarišč (premera 1-5 mm) je mogoče odkriti dolgo, preden se pojavijo na običajnih radiografijah. CT omogoča ogled in prezračevanje bronhograma. Fokalna brušena motnost ("alveolarna sarkoidoza") je lahko edina manifestacija bolezni pri 7% bolnikov, kar ustreza zgodnji alveolarni fazi procesa. V 54,3% primerov se na CT odkrijejo majhne žariščne sence, v 46,7% - velike. Peribronhialne spremembe so opazili pri 51,9%, zožitev bronhijev - pri 21%, prizadetost plevre - pri 11,1%, bule - pri 6,2%.
Študij FVD v zgodnjih fazah sarkoidoze (v obdobju alveolitisa) omogoča odkrivanje motenj prehodnosti na ravni malih bronhijev (potrebna je diferencialna diagnoza s kroničnim obstruktivnim bronhitisom in bronhialno astmo). Z napredovanjem bolezni se pojavljajo in povečujejo restriktivne motnje, zmanjšanje difuzijske sposobnosti pljuč in hipoksemija. Pri intersticijski pljučni bolezni, vključno s sarkoidozo, so parametri izmenjave plinov in difuzije bolj informativni po obremenitvenem testu, saj omogočajo zgodnje odkrivanje motenj v mirovanju.
EKG- pomembna sestavina pri pregledu bolnikov s sarkoidozo, saj lahko pozno diagnosticirana miokardna sarkoidoza povzroči aritmije in nenaden srčni zastoj.
Bronhoskopija. Bronhoskopija je še posebej pomembna pri začetni diagnozi sarkoidoze. Med bronhoskopijo lahko izvedemo bronhoalveolarno izpiranje, kar omogoča zlasti izključitev granulomatoze nalezljive narave. Skupno število celic v nastali tekočini in stopnja limfocitoze odražata resnost celične infiltracije (pnevmonitis), fibrozo in vaskularno poškodbo (angiitis).
Biopsija je najpomembnejši diagnostični postopek za sarkoidozo, zlasti pri otrocih. Biopsija običajno razkrije nekazeozne granulome, sestavljene iz epitelioidnih celic in posameznih Pirogovih velikanskih celic. - Langhans (pogosto vsebujejo vključke), limfociti, makrofagi s fibroblasti, ki se nahajajo okoli. Najpogosteje se material za biopsijo vzame iz pljuč. Transbronhialna biopsija odkrije spremembe pri 65-95% bolnikov, tudi če so odsotne v pljučnem parenhimu z različnimi vrstami njegove vizualizacije, mediastinoskopija (bolj invaziven postopek) - v 95%, biopsija bezgavk lestvične mišice - v 80 % Informativnost biopsije veznice v prisotnosti značilnih makroskopskih sprememb je 75%, v njihovi odsotnosti pa 25%. V odsotnosti sprememb v mediastinumu in razširjenosti pljučne diseminacije je alternativna metoda video asistirana torakoskopska biopsija.
Scintigrafija z galij. Radioaktivni 67 Ga je lokaliziran v območjih aktivnega vnetja, kjer so makrofagi in njihovi prekurzorji, epitelioidne celice v izobilju, pa tudi v normalnem tkivu jeter, vranice in kosti. Skeniranje z Ga 67 vam omogoča lokalizacijo lezije sarkoidoze v mediastinalnih bezgavkah, pljučnem parenhimu, submandibularnih in obušesnih žlezah. Metoda je nespecifična in daje pozitivne rezultate pri gobavosti, tuberkulozi, silikozi.
kožni poskusi Kveima. Kveimov test je sestavljen iz intradermalne injekcije pasterizirane suspenzije vranice, prizadete s sarkoidozo (Kveimovo Ag, Kveimov homogenat - Silzbach). Na mestu injiciranja se postopoma pojavi papula, ki po 4-6 tednih doseže največjo velikost (premer 3-8 cm). Biopsija papule pri 70-90% bolnikov razkrije spremembe, značilne za sarkoidozo (lažno pozitiven rezultat se odkrije pri 5% ali manj). Vendar ni industrijskih modelov Ag Kveima.
Tuberkulin vzorcev nespecifična za sarkoidozo (po podatkih iz Nemčije in Švice je tuberkulinski test z 0,1 TU pozitiven pri 2,2%, z 1 TU - 9,7%, z 10 TU - 29,1% in s 100 TU - 59% bolnikov s sarkoidozo ). Mantouxov test se lahko izvede za diferencialno diagnostiko pri izolirani ali prevladujoči nevrosarkoidozi, saj v teh primerih biopsija ni vedno mogoča.
ultrazvok ledvica indicirano za pravočasno odkrivanje nefrolitiaze.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Ob prisotnosti dvostranske limfadenopatije na rentgenskem slikanju prsnega koša se opravi diferencialna diagnoza med sarkoidozo in limfomom, tuberkulozo, glivičnimi okužbami, pljučnim rakom in eozinofilnim granulomom. Če biopsija odkrije nekazeozni granulom, se opravi diferencialna diagnoza med sarkoidozo in tuberkulozo, glivičnimi okužbami, boleznijo mačjih prask, beriliozo, preobčutljivostnim pnevmonitisom, gobavostjo in primarno biliarno cirozo.
ZAPLETI
Življenjsko nevarne situacije so pri sarkoidozi redke in so lahko posledica odpovedi pljuč, srca, ledvic, jeter in možganov zaradi ireverzibilne fibroze. Zaplet bulozne oblike (redke) sarkoidoze pljuč je spontani pnevmotoraks, še manj pogost je hilotoraks. Obstruktivno apnejo med spanjem opazimo pri 17% bolnikov s sarkoidozo (v splošni populaciji pri 2-4%); povezan je z nevrosarkoidozo, uporabo glukokortikoidov in obstrukcijo zgornjih dihalnih poti. Dihalna odpoved in cor pulmonale se pojavita pri ireverzibilni pljučni fibrozi. Sarkoidoza pogosto prizadene levo stran srca in ostane dolgo asimptomatska, nato pa se kaže kot nenadna srčna smrt. Ledvična odpoved se lahko razvije z granulomatoznim intersticijskim nefritisom in/ali nefrokalcinozo. Odpoved jeter je lahko posledica intrahepatične holestaze in portalne hipertenzije.
ZDRAVLJENJE
26% bolnikov s sarkoidozo trpi za določeno stopnjo duševne motnje, kar kaže na pomen psiholoških vidikov pri zdravljenju sarkoidoze in pri učenju bolnikov veščin za soočanje z boleznijo.
MEDICINSKA TERAPIJA
Čas uvedbe in optimalen režim zdravljenja sarkoidoze še nista jasno opredeljena. Pri sarkoidozi stopnje I-II ima 60-70% bolnikov možnost spontane stabilne remisije, medtem ko lahko uporabo sistemskih GC spremljajo pogosti kasnejši recidivi, zato je po odkritju bolezni potrebno opazovanje 2-6 mesecev. priporočljivo.
Najpogosteje uporabljen GC. Pri sarkoidozi I-II stopnje, zlasti pri verificiranem obstruktivnem sindromu, so bile pridobljene izkušnje z uporabo budezonida. V hujših primerih je indicirana sistemska uporaba HA. Še vedno ni univerzalnih režimov hormonske terapije za sarkoidozo. Prednizolon je predpisan v začetnem odmerku 0,5 mg / kg / dan peroralno dnevno ali vsak drugi dan, vendar se neželeni učinki pojavijo pri 20% bolnikov. Majhni odmerki zdravila (do 7,5 mg / dan) v kombinaciji s klorokinom in vitaminom E 2-3 krat manj verjetno povzročijo neželene učinke, vendar so neučinkoviti v prisotnosti infiltratov, konfluentnih žarišč, območij hipoventilacije, masivne diseminacije. , s kršitvijo dihalne funkcije, zlasti obstruktivne pri bronhialni sarkoidozi. V takih primerih je možno uporabiti pulzno terapijo s prednizolonom (10-15 mg / kg metilprednizolona intravensko kapalno vsak drugi dan 3-5 krat), čemur sledi zdravljenje z majhnimi odmerki.
Če so hormoni neučinkoviti ali jih bolniki slabo prenašajo, se namesto njih predpiše klorokin ali hidroksiklorokin, metotreksat. Za zdravljenje sarkoidoze sta priporočljiva tudi kortikotropin in kolhicin.
Kalcijevim pripravkom se je treba izogibati.
Široko uporabljene intravenske injekcije natrijevega tiosulfata v kombinaciji z intramuskularnim dajanjem vitamina E še niso potrdile svoje učinkovitosti.
Transplantacija. Danes so bolniki s končno sarkoidozo z neučinkovitim zdravljenjem z zdravili podvrženi presaditvi pljuč, presaditvi srca in pljuč, jeter in ledvic. Imunosupresivna terapija, ki se izvaja istočasno, je tudi zdravljenje sarkoidoze. Preživetje do 3. leta je 70%, do 5. - 56%. Možna pa je ponovitev bolezni v presajenih pljučih.
Klinični pregled. Nujno je stalno spremljanje pulmologa (obiski vsaj 1-krat v 6 mesecih).
NAPOVED
Napoved sarkoidoze je zelo različna in je odvisna predvsem od stopnje bolezni. Pri 60-70% bolnikov s stopnjami I-II pride do spontane (brez zdravljenja) remisije, medtem ko kronične progresivne oblike povzročijo hude posledice (tabela 29-3). Napoved poteka sarkoidoze v primerih odkritja sarkoidoze pred 30. letom starosti je boljša kot v poznejši starosti. Smrti zaradi sarkoidoze sprememb notranjih organov se pojavi pri 1-4% bolnikov s sarkoidozo. Nevrosarkoidoza povzroči smrt pri 10% bolnikov, kar je 2-krat več kot pri vseh bolnikih s sarkoidozo.
Tabela 29-3. Dejavniki, ki določajo verjetnost remisije sarkoidoze in njenega kroničnega poteka