القناة الصدرية ، القناة الصدرية (الشكل ، انظر الشكل) ، يجمع اللمف من الأطراف السفلية وأعضاء وجدران الحوض والبطن والرئة اليسرى والنصف الأيسر من القلب وجدران النصف الأيسر من الصدر ومن الطرف العلوي الأيسر و النصف الأيسر من العنق والرأس.
تتشكل القناة الصدرية في تجويف البطن على مستوى الفقرة القطنية الثانية من اندماج ثلاث أوعية ليمفاوية: الجذع القطني الأيسر والجذع القطني الأيمن ، الجذع القطني الشرير والجذع القطني dexter، و جذع الأمعاء ، الجذع المعوي.
الجذوع القطنية اليمنى واليسرى تجمع اللمف من الأطراف السفلية ، وجدران وأعضاء تجويف الحوض ، وجدار البطن ، وأعضاء الفضاء خلف الصفاق ، والأجزاء القطنية والعجزية من العمود الفقري وأغشية الحبل الشوكي. يقوم جذع الأمعاء بتجميع اللمف من الجهاز الهضمي في تجويف البطن.
يشكل كل من الجذع القطني والجذع المعوي ، عند توصيلهما ، أحيانًا قسمًا متضخمًا من القناة الصدرية - صهريج القناة الصدرية ، صهريج تشيلي. غالبًا ما يكون غائبًا ، ثم تتدفق هذه الجذوع الثلاثة مباشرة إلى القناة الصدرية. إن مستوى التعليم وشكل وحجم خزان القناة الصدرية وكذلك شكل اتصال هذه القنوات الثلاثة متغيرة بشكل فردي.
يقع خزان القناة الصدرية على السطح الأمامي للأجسام الفقرية من الجزء الثاني القطني إلى الصدري الحادي عشر ، بين ساق الحجاب الحاجز. يقع الجزء السفلي من الخزان خلف الشريان الأورطي ، والجزء العلوي على طول الحافة اليمنى. يضيق تدريجيا صعودا ويستمر مباشرة في القناة الصدرية. يمر الأخير ، مع الشريان الأورطي ، من خلال الفتحة الأبهري للحجاب الحاجز إلى تجويف الصدر.
في تجويف الصدر ، توجد القناة الصدرية في المنصف الخلفي على طول الحافة اليمنى للشريان الأورطي ، بينه وبين v. azygos ، على السطح الأمامي للأجسام الفقرية. هنا تعبر القناة الصدرية السطح الأمامي للشرايين الوربية اليمنى ، وتغطيها غشاء الجنب الجداري من الأمام.
بالتوجه إلى الأعلى ، تنحرف القناة الصدرية إلى اليسار ، وتذهب خلف المريء ، وعند مستوى الفقرة الصدرية الثالثة إلى يسارها ، وبالتالي تتبع مستوى الفقرة العنقية السابعة. ثم تستدير القناة الصدرية للأمام ، وتدور حول القبة اليسرى من غشاء الجنب ، وتمر بين الشريان السباتي الأيسر والشريان تحت الترقوة الأيسر وتتدفق إلى الزاوية الوريدية اليسرى - التقاء الخامس. jugularis و v. تحت الترقوة sinistra.
في تجويف الصدر على مستوى الفقرة السابعة والثامنة ، يمكن أن تنقسم القناة الصدرية إلى جذعين أو أكثر ، ثم يتم إعادة الاتصال. يمكن أن ينقسم القسم الطرفي أيضًا إذا كانت القناة الصدرية تتدفق إلى الزاوية الوريدية بعدة فروع. في تجويف الصدر ، تستقبل القناة الصدرية الأوعية اللمفاوية الوربية الصغيرة ، وكذلك الأوعية الدموية الكبيرة. الجذع القصبي المنصف الأيسر ، الجذع القصبي المنصف الشرير، من الأعضاء الموجودة في النصف الأيسر من الصدر: الرئة اليسرى ، والنصف الأيسر من القلب ، والمريء والقصبة الهوائية - ومن الغدة الدرقية.
عند التقاء الزاوية الوريدية اليسرى ، تأخذ القناة الصدرية في تكوينها وعاءين ليمفاويين كبيرين: 1) الجذع تحت الترقوة الأيسر ، الجذع تحت الترقوة الشريرجمع الليمفاوية من الطرف العلوي الأيسر. 2) الجذع الوداجي الأيسر ، الجذع الوداجي الشرير، - من النصف الأيسر من الرأس والرقبة.
يبلغ طول القناة الصدرية 35-45 سم ، وقطر تجويفها ليس هو نفسه في كل مكان: بالإضافة إلى التمدد الأولي - الصهريج ، فإنه يحتوي على تمدد أصغر قليلاً في القسم الطرفي ، بالقرب من التقاء الوريد. زاوية.
على طول القناة يوجد عدد كبير من العقد الليمفاوية. تتم حركة اللمف على طول القناة ، من ناحية ، نتيجة عمل الشفط للضغط السلبي في تجويف الصدر والأوعية الوريدية الكبيرة ، من ناحية أخرى ، بسبب عمل الضغط من أرجل الحجاب الحاجز ووجود الصمامات. تقع الأخيرة في جميع أنحاء القناة الصدرية. خاصة الكثير من الصمامات في قسمها العلوي. تقع الصمامات عند التقاء القناة في الزاوية الوريدية اليسرى وتمنع التدفق العكسي لللمف ودخول الدم من الأوردة إلى القناة الصدرية.
تتشكل القناة الصدرية في الفضاء خلف الصفاق على مستوى الفقرة القطنية الثانية نتيجة اندماج الجذوع اللمفاوية القطنية اليمنى واليسرى. جنبا إلى جنب مع الشريان الأورطي ، فإنه يمر من خلال الحجاب الحاجز الأبهر إلى تجويف الصدر ، حيث يقع في المنصف الخلفي ثم يتدفق إلى الزاوية الوريدية اليسرى في منطقة الرقبة - التقاء v. jugularis interna sinistra u v. تحت الترقوة sinistra (الشكل 12). في بعض الحالات ، يتدفق إلى الوريد الوداجي الداخلي أو تحت الترقوة أو الوريد العضدي الرأسي. في بعض الأحيان ، يمكن أن يكون جذر القناة الصدرية هو أيضًا الجذع اللمفاوي المعوي.
القناة الصدرية عبارة عن أنبوب عضلي بطاني متعرج قليلًا بجدران رفيعة وله عدة صمامات. تنقسم القناة الصدرية إلى أقسام صدرية وعنق رحم غير دائمة. يحتوي على صمامات: واحد فوق الحجاب الحاجز ، وواحد - اثنان - على مستوى القوس الأبهر وواحد - اثنان - في منطقة عنق الرحم ، وكذلك عند فم القناة. تمنع الصمامات التدفق الخلفي لللمف والدم من الأوردة إلى القناة الصدرية. يبلغ طولها 30-35 سم وقطرها في تجويف الصدر 2-4 ملم ، عند الفم - 7 ملم. يختلف قطر القناة الصدرية في جميع الأنحاء. الأوسع هو الجزء الأولي - الصهريج اللبني (صهريج كيلي) ، الذي يبلغ قطره 5-6 مم. في بعض الحالات ، يكون مفقودًا. في البالغين ، يحدث الخزان chyli في 3/4 حالات ، عند الأطفال - أقل في كثير من الأحيان. يمكن أن يكون الصهريج اللبني (صهريج عصير حليبي) مخروطي الشكل أو مغزلي الشكل أو ممدودًا أو على شكل حبة أو على شكل أمبولة (الشكل 13). كلما بدأت القناة الصدرية السفلية ، كان التعبير عنها أفضل. يعتبر الصهريج اللبني أكثر شيوعًا ، وأفضل تعبيرًا ، ويقع في مكان أقل في الأشكال ذات الأشكال الأقصر مما هو عليه في dolichomorphs. إنه بمثابة نوع من المحطة الوسيطة ، حيث يتراكم اللمف إلى حجم معين ، ثم يمر إلى قسم الإخلاء في القناة وإلى الوريد الرئيسي. لوحظ توسع آخر في القناة الصدرية على شكل حويصلة أو أمبولة أمام فمها. هذا يجعل من السهل العثور على القناة الصدرية العنقية أثناء الجراحة عليها. يقع أضيق جزء من القناة الصدرية على مستوى الفقرات الصدرية IV-VI.
في جميع أنحاء القناة الليمفاوية الصدرية ، يمكن أن يحدث انقسام من نوع "الجزر". يمكن أيضًا أن ينقسم القسم الطرفي للقناة الصدرية (الشكل 14) ، ثم يتدفق إلى الزاوية الوريدية بعدة فروع.
تتدفق الأوعية اللمفاوية الوربية الصغيرة والجذع القصبي المنصف الكبير إلى القناة الصدرية داخل تجويف الصدر ، مما يؤدي إلى تصريف اللمف من الأعضاء الموجودة في النصف الأيسر من الصدر (الرئة اليسرى والنصف الأيسر من القلب والمريء والحلق التنفسي) ومن الغدة الدرقية. تمر الأوعية الجانبية التي تمر عبر الحجاب الحاجز على كلا الجانبين ، وتحمل الليمفاوية من العقد الأبهرية اللاحقة ، وتتدفق باستمرار إلى القناة الصدرية الصدرية. إن وجود جذور إضافية عبر الحجاب الحاجز للقناة الصدرية ، ومسارات لمفاوية جانبية تربط الأجزاء الأولية والأخيرة من القناة الصدرية بالقنوات الليمفاوية اليمنى واليسرى ، مما يخلق إمكانية حدوث تغيير سريع في اتجاه التدفق الليمفاوي في الأجزاء الفردية من الجهاز الليمفاوي من تجويف الصدر والرقبة في ظروف النشاط الحيوي للأعضاء. يسمح وجود الضمانات في القناة الصدرية بربطها.
في تجويف الصدر ، بالإضافة إلى القناة الصدرية ، يوجد في 37٪ من الحالات قناة هيميثوراسيكوس ، تبدأ من الغدد الليمفاوية العلوية اليسرى - الأبهر أو الغدد الليمفاوية البطنية. تدخل القناة شبه الصدرية التجويف الصدري من خلال فتحة الأبهر أو من خلال فجوة في الصليبة اليسرى للحجاب الحاجز. ثم يرتفع على طول الحافة الخلفية اليسرى من الذروة وعلى مستوى أو آخر (ولكن ليس أعلى من الفقرة الصدرية الثالثة) يتحول إلى اليمين ويتدفق إلى القناة الصدرية. من النادر حدوث ازدواج كامل للقناة الصدرية مع الزاوية الوريدية.
في منطقة عنق الرحم من القناة الخام ، في المكان الذي تتدفق فيه إلى الزاوية الوريدية اليسرى ، ينضم الجذع الوداجي الأيسر فوق الترقوة والجذع الداخلي الأيسر للغدة الثديية.
تقع القناة الصدرية خلف الصفاق (الخزان اللبني) في التجويف البطني على يمين الشريان الأورطي بينها وبين الجزء الإنسي من الصلب الأيمن للحجاب الحاجز. من الخلف ، يتلامس مع اللفافة داخل الصفاق ، المراق الأيمن والشريان القطني الأول. أمام القسم خلف الصفاق من القناة الصدرية ، يوجد نسيج به عقد ليمفاوية.
يتم تحديد القناة الصدرية الصدرية في المنصف الخلفي ، في الأنسجة الموجودة على السطح الأمامي للعمود الفقري بين الشريان الأورطي الهابط والوريد الأوزاني. إلى مستوى V - IV من الفقرات الصدرية ، يرتفع إلى يمين خط الوسط أو على طوله. ثم تمر القناة الصدرية عبر خط الوسط ، وتنتقل إلى اليسار ، وأعلى وأفقياً إلى الزاوية الوريدية اليسرى. خلف القناة الصدرية توجد الشرايين الوربية اليمنى ، وفتحات الأوردة شبه المنفصلة والملحقة ، بالإضافة إلى مفاغرة مع الوريد غير المقترن. أمامه المريء والعصب المبهم الأيمن. في 67٪ من الحالات ، يتم تغطية القناة الصدرية من الأمام بغشاء الجنب للجدار الخلفي للجيب المنصف ، والذي يتكون نتيجة انتقال غشاء الجنب الضلعي الأيمن إلى الجنب المنصف. هذا القرب الشديد من القناة الصدرية وغشاء الجنب المنصف الأيمن يحدد إمكانية حدوث إصابة في الجانب الأيمن من القناة الهضمية. على يمين ويسار القناة الصدرية (عادة إلى اليسار) تقع الغدد الليمفاوية المجاورة للفقرة (من 1 إلى 11) ، والتي ترتبط بالقناة بواسطة الأوعية اللمفاوية القصيرة.
فوق القوس الأبهر وحتى مستوى الفقرة العنقية السابعة ، تقع القناة الصدرية على الأجسام الفقرية. هنا ، في 47٪ من الحالات ، تقع خلف المريء ، في 36٪ - على طول الحافة اليسرى ، وفي 16٪ - إلى الخارج منه. عندما تقع القناة الصدرية على طول الحافة اليسرى للمريء أو للخارج منه ، تلتف القناة الصدرية للأمام ، وتشكل قوسًا ، وتنحني حول القبة اليسرى من غشاء الجنب ، وتمر بين الشرايين السباتي الأيسر وتحت الترقوة ، ثم تتدفق إلى الداخل الزاوية الوريدية اليسرى. يتوافق موضع قوس القناة الصدرية مع مثلث فالداير للشريان الفقري. في هذا المثلث ، توجد القناة الصدرية إلى الخارج والخلفي للشريان السباتي المشترك الأيسر ، والعصب المبهم والوريد الوداجي الداخلي ، والأمامي والوسطى للشريان والوريد الفقري ، والعقدة السمبثاوية النجمية ، وسطي إلى العصب الحجابي. غالبًا ما تعبر القناة الصدرية هنا عقدة ليمفاوية كبيرة - وهي أدنى سلسلة من العقد العنقية العميقة الواقعة على طول الوريد الوداجي الداخلي. تتدفق الأوعية الصادرة القصيرة لهذه العقدة إلى قوس القناة الصدرية ، مما يفسر مدى تكرار الضرر الذي لحق بها أثناء العملية لإزالة العقد الليمفاوية العنقية العميقة. يمكن أن يكون قوس القناة الصدرية مرتفعًا (منحنيًا بشدة) أو منخفضًا (مائلًا). في 82٪ من الحالات ، لا يرتفع قوس القناة الصدرية العنقية فوق الحافة العلوية للفقرة العنقية السابعة ولا يقع تحت الحافة السفلية. يُعد الوضع المرتفع للقناة الصدرية أكثر شيوعًا لدى الأشخاص ذوي البنية الجسدية المتعددة الأشكال ، وهي وضعية منخفضة في الأشخاص الذين يتمتعون ببنية عضلية. في بعض الأحيان تتدفق القناة الصدرية إلى الأوردة الوداجية الخارجية والفقرية تحت الترقوة اليسرى. تم وصف حالات موقع الثنائي الصدري على الرقبة على اليمين.
هناك العديد من العقد الليمفاوية على طول القناة الصدرية. في الوقت الحاضر ، باستخدام طريقة antegrade لإدخال التباين في الأوعية اللمفاوية في الأطراف السفلية ، ثبت أن حركة الليمفاوية في القناة الصدرية تتم عن طريق الانقباضات الإيقاعية واسترخاء أجزائها كل 10-15 ثانية. اتضح أن الحركات التمعجية للقناة ، التي لها طابع موجي ، تجبر اللمف على التحرك باستمرار نحو الوريد العضدي الرأسي. لا تعتمد حركة عامل التباين عبر القناة الصدرية وإطلاقه في الوريد على تقلصات القلب أو الدورة التنفسية. يشير هذا إلى تنظيم خاص للقناة الصدرية.
يتم إمداد القناة اللمفاوية الصدرية بالدم من خلال الشرايين المجاورة. تستقبل القناة الصدرية خلف الصفاق الدم الشرياني عبر فروع الحجاب الحاجز واثنين من الشرايين القطنية العلوية. يتم توفير القناة الصدرية الصدرية من خلال فروع الشرايين الخلفية الوربية والفقرية والشعبية والمنصفية. يتم إمداد القناة الصدرية العنقية بالدم عن طريق فروع الشرايين المريئية ، بالإضافة إلى فروع الشريان الفقري ، والجذع الأيسر للغدة الدرقية وعنق الرحم ، والشريان تحت الترقوة الأيسر مباشرة.
الأوردة التي تستنزف الدم من القناة الصدرية في الرقبة تنضم إلى الأوردة تحت الترقوة اليسرى والأوردة الوداجية الداخلية وفي الزاوية الوريدية اليسرى. في منطقة المنصف الخلفي ، يتدفقون إلى الأوردة الوربية العلوية غير المزدوجة شبه المنفصلة واليسرى ، وكذلك في المفاغرة بين الأوردة غير المزدوجة وشبه المنفصلة. تصب الأوردة من القناة الصدرية خلف الصفاق في الأوردة القطنية الصاعدة.
يتضمن تعصيب القناة الصدرية خلف الصفاق فروع العصب البطني الأيسر والفرع الحادي عشر من العقدة الصدرية اليسرى المتعاطفة ، والمنطقة الصدرية - فروع الشريان الأورطي الصدري والضفيرة المريئية ، ومنطقة عنق الرحم - فروع النجم الأيسر العقدة والجذع الودي.
القناة الصدرية هي الجذع اللمفاوي الرئيسي في الجسم. إنه بمثابة جامع يتدفق فيه اللمف من النصف الأيسر بأكمله من الجسم ، والطرف السفلي الأيمن ، والنصف الأيمن من الحوض والبطن ، والجزء الخلفي الأيمن من الصدر. يتم نقل ما يصل إلى 90٪ من اللمف المنتج في الأعضاء عبر القناة الليمفاوية الصدرية. من القناة الصدرية ، يتم إرسال اللمف إلى مجرى الدم. يتراوح التدفق الليمفاوي الطبيعي من 1 إلى 2 مل / دقيقة بقطر مجرى هواء من 1-4 مم. يتراوح الضغط في نهاية القناة من 6 إلى 15 ملم من الماء. فن. يتغير قطر القناة الليمفاوية ، وحجم الضغط ، وسرعة التدفق الليمفاوي في الظروف المرضية بشكل كبير.
كل يوم ، من القناة الصدرية ، يدخل مثل هذا العدد من الخلايا اللمفاوية التائية والبائية إلى الدم ، وهو ما يزيد بمقدار 5-20 مرة عن العدد الإجمالي لها في الدم. تشارك القناة الصدرية في إعادة تدوير الخلايا الليمفاوية. معظمهم (90-95٪) عبارة عن خلايا ليمفاوية صغيرة ، والجزء الأصغر عبارة عن خلايا كبيرة لا تقوم بإعادة الدوران ويمكن أن تكون سلائف لخلايا البلازما. الجزء الرئيسي من الخلايا المعاد تدويرها هو الخلايا اللمفاوية التائية ، وتمثل الخلايا اللمفاوية البائية 17٪. تدخل الخلايا الليمفاوية من الدم الأنسجة ثم تعود مرة أخرى إلى اللمف المحيطي ، المشبع بالخلايا الليمفاوية بعد مرورها عبر العقد الليمفاوية.
تم استخدام البيانات التي تم الحصول عليها حول وظيفة القناة الصدرية ودور الدورة الليمفاوية في الحفاظ على ثبات البيئة الداخلية للجسم في السنوات العشر الماضية في الجراحة السريرية (التصريف الخارجي للقناة الصدرية ، وإنشاء اللمفاوية) - المفاغرة الوريدية ، الامتصاص اللمفاوي ، القسطرة) للأغراض التشخيصية والعلاجية للأورام وسرطان الدم وأمراض أخرى مصحوبة بتسمم حاد (التهاب البنكرياس الحاد ، اليرقان الانسدادي ، التهاب الصفاق ، التسمم الحاد ، التهاب الكبد ، تسمم الدم ، تبول الدم ، تليف الكبد ، ارتفاع ضغط الدم البابي) ، مثل وكذلك زيادة التكوين اللمفاوي ومحدودية التصريف اللمفاوي.
أرز . 1. العقدة الليمفاوية (الأوعية الدموية والأعصاب غير ظاهرة.) 1 - الترابيكولا. 2 - الأوعية اللمفاوية الصادرة. 3 - بوابة عقدة 4 - مفاغرة بين الأوعية الواردة والصادرة ؛ 5 - النخاع. 6 - جلب الأوعية اللمفاوية. 7 - كبسولة العقدة. 8 - شبكية 9 - القشرة. 10 - الجيوب الأنفية الهامشية
أرز. 2. هيكل العقدة الليمفاوية (حسب كريلينج وغراو)
تظهر الأوعية الدموية في النصف الأيسر فقط: الشرايين سوداء والأوردة خفيفة.
تشير الأسهم إلى اتجاه التدفق الليمفاوي:
1 - حبل دماغي 2 - كبسولة 3 - الترابيق ، 4 - الجيوب الأنفية الهامشية ؛
الأول ، الثاني - بصيلات اللمفاوية في القشرة.
أرز. 3 . الأوعية الدموية في جريب العقدة الليمفاوية (وفقًا لـ A. Polikar) 1 - كبسولة ؛ 2 - المنطقة القشرية. 3 - مركز الضوء ؛
4 - الشرايين ، وتشكيل شبكة شعيرية في مركز الضوء ؛
5- الأوعية الوريدية.
أرز. 4 . خيارات لاختراق الأعصاب في الغدد الليمفاوية (حسب X. Ya. Mahanik)
أ - حسب الأول ؛ ب - حسب الثانية ؛ في - في الثالث ؛ ز - حسب الخيار الرابع ؛ أ - الشريان ن - العصب لام - العقدة الليمفاوية.
الشكل 5 . رسم تخطيطي للعلاقة بين الجهاز الدوري والجهاز الليمفاوي والأنسجة الليمفاوية (وفقًا لـ V. A.
1 - الدم 2 - اللمف المحيطي. 3 - اللمف المركزي. 4 - أنسجة العقدة الليمفاوية. 5- الأنسجة اللمفاوية غير مرتبطة بالقناة اللمفاوية.
أنا - في النسيج الضام والانتقال إلى القناة اللمفاوية ؛
الثاني - من خلال الغشاء المخاطي إلى تجويف الأمعاء (القضاء) ؛
ثالثا- في نخاع العظام.
أرز. 6. رد الفعل الأولي للعقدة الليمفاوية أثناء تحفيز فرط الحساسية من النوع المتأخر ، في إنتاج الأجسام المضادة والاستجابة المختلطة (وفقًا لـ R.V. Petrov و Yu. M. Zaretskaya)
1 - النخاع. 2 - مركز جرثومي. 3 - خلايا البلازما. 4 - المنطقة المجاورة للقشرة (الخلايا المناعية حتى اليوم الخامس ، الخلايا الليمفاوية الصغيرة بعد اليوم الخامس) ؛ 5 - النخاع ، مضغوط نتيجة زيادة المناطق المجاورة للقشرة ؛ 6 - المنطقة المجاورة للقشرة (2 - اليوم الرابع - الأرومات المناعية ، بعد اليوم الخامس - الخلايا الليمفاوية الصغيرة).
أرز. 7. الغشاء المخاطي للدقاق
أنا - بصيلات اللمفاوية الانفرادية. 2 - بقع بير ؛ 3 - plicae circulares.4 - المساريق.
أرز. 8. التشريح الطبوغرافي للوزتين الحنكية
1 - الجدار الخلفي للبلعوم. 2 - اللسان 3 - اللوزتين الحنكي. 4-الحنك الرخو 5 - القوس الحنكي الخلفي ؛ 6 - القوس الحنكي الأمامي.
أرز. 9. هيكل اللوزة الحنكية
1 - سرداب 2 - بصيلات. 3 - كبسولة النسيج الضام
أرز. 10. إمدادات الدم الشرياني من اللوزتين الحنكية
1 - الشريان السباتي المشترك.
2 - الشريان السباتي الداخلي. 3 - الشريان السباتي الخارجي. 4 - الشريان الدرقي العلوي. 5 - الشريان اللساني. 6 - شريان الوجه.
7 - الشريان الحنكي الصاعد. 8 - اللوزتين الحنكي.
9 - تصاعد الشريان البلعومي. 10 - الشريان الحنكي الهابط.
11- الشريان الفكي الداخلي.
أرز. 11. مصادر تعصيب اللوزتين الحنكية واللغوية
1 - العصب الودي. 2 - العصب المبهم. 3 - الضفيرة العصبية البلعومية. 4 - العصب اللساني البلعومي. 5 - اللوزتين الحنكي. 6- اللوزه اللسانيه.
أرز. 12. التشريح الطبوغرافي لجزء عنق الرحم من القناة الصدرية (يتم وضع الوريد الوداجي الداخلي جانباً والقناة الصدرية معقوفة)
1 - القناة الصدرية 2 - الوريد الوداجي الداخلي الأيسر. 3 - الشريان الأورطي. 5 - القناة الصدرية 6 - الوريد الأجوف العلوي.
أرز. 13. خيارات لبداية القناة الصدرية
أ - انصهار بسيط للجذوع القطنية ؛ ب - خزان مزدوج من جذوع أسفل الظهر ؛ ج - خزان القناة على شكل مغزل ؛ ز - خزان مجاري الشكل مخروطي الشكل ؛ ه - خزان ممدود على شكل جيلي للقناة ؛ ه - الخزان الأمبولي للقناة.
أرز. 14. أنواع هيكل الجزء الطرفي من القناة الصدرية
أنا - مثل الشجرة: أ - فمان. ب - ثلاثة أفواه. ج - أربعة أفواه.
الثاني - دالية: أ - فمان. ب - ثلاثة أفواه. ج - أربعة أفواه.
III - طريق سريع متعدد: أ - طريق سريع ثنائي ؛ ب - ثلاثي رئيسي ؛
1 - الوريد الوداجي الداخلي. 2 - الوريد تحت الترقوة ، 3 - الوريد العضدي الرأسي الأيسر ؛ 4 - القناة الصدرية.
القناة الصدرية، القناة الصدرية ، يجمع اللمف من ثلثي جسم الإنسان: الأطراف السفلية وأعضاء وجدران الحوض والبطن ، الرئة اليسرى ، النصف الأيسر من القلب ، جدران النصف الأيسر من الصدر ، من اليسار الطرف العلوي والنصف الأيسر من العنق والرأس. تتشكل القناة الصدرية في تجويف البطن على مستوى الفقرة القطنية الثانية من اندماج ثلاث أوعية لمفاوية: الجذع القطني الأيسر والجذع القطني الأيمن ، جذع لومباليس شرير وجذع لومباليس دكستر ، وجذع معوي واحد غير دائم ، جذع الأمعاء . يجمع الجذوع القطنية اليمنى واليسرى اللمف من الأطراف السفلية وجدران وأعضاء تجويف الحوض وجدار البطن والأجزاء القطنية والعجزية للقناة الشوكية وأغشية الحبل الشوكي. ويقوم الجذع المعوي بتجميع اللمف من جميع أعضاء التجويف البطني. عند توصيل كل من الجذع القطنية والأمعاء ، فإنها تشكل أحيانًا قسمًا متضخمًا من القناة الصدرية ، يسمى خزان القناة الصدرية ، ج ذ ste rn a ducti ihoracici ، والتي غالبًا ما تكون غائبة ، ثم تتدفق هذه الجذوع الثلاثة مباشرة إلى القناة الصدرية. مستوى التعليم والشكل والحجم ج ذ ste rn القناة الصدرية ، وكذلك شكل اتصال هذه القنوات الثلاثة متغيرة بشكل فردي. ج ذ ste rn القناة الصدرية يقع على السطح الأمامي للأجسام الفقرية من القطني الثاني إلى الصدري الحادي عشر ، بين أرجل الحجاب الحاجز. يقع الجزء السفلي من الخزان خلف الشريان الأورطي ، والجزء العلوي على طول الحافة اليمنى. أعلى ج ذ ste rn القناة الصدرية يضيق تدريجيا ويستمر مباشرة في القناة الصدرية ، القناة الصدرية . تمر القناة الصدرية مع الشريان الأورطي فجوة الأورطي الحجاب الحاجز في تجويف الصدر. في تجويف الصدر ، تقع القناة الصدرية في المنصف الخلفي على طول الحافة اليمنى للشريان الأورطي ، بينه وبين الخامس. أزيجوس ، على السطح الأمامي للأجسام الفقرية. هنا تعبر القناة الصدرية السطح الأمامي للشرايين الوربية اليمنى ، وتغطيها غشاء الجنب الجداري من الأمام. بالتوجه إلى الأعلى ، تنحرف القناة الصدرية إلى اليسار ، وتقع خلف المريء وهي بالفعل في مستوى الفقرة الصدرية الثانية على يسارها وتتبع ، وبالتالي ، إلى مستوى الفقرة العنقية السابعة. ثم تلتف القناة الصدرية للأمام ، وتدور حول القبة اليسرى من غشاء الجنب ، وتمر بين الشريان السباتي الأيسر والشريان تحت الترقوة الأيسر وتتدفق إلى الزاوية الوريدية اليسرى - التقاء الخامس. jugularis interna سينسترا و الخامس. تحت الترقوة sinistra . في تجويف الصدر على مستوى الفقرة السابعة والثامنة القناة الصدرية يمكن أن تنقسم إلى اثنين أو أكثر من جذوع ، ثم إعادة الاتصال. يمكن أن ينقسم القسم الطرفي أيضًا عندما تتدفق القناة الصدرية في الزاوية الوريدية بعدة فروع. القناة الصدرية في تجويف الصدر يدخل في تكوينه الأوعية الليمفاوية الوربية الصغيرة ، وكذلك الجذع القصبي المنصف الكبير ، الجذع القصبي المنصف ، من الأعضاء الموجودة في النصف الأيسر من الصدر ، والرئة اليسرى ، والنصف الأيسر من القلب ، والمريء والقصبة الهوائية والغدة الدرقية. في المنطقة فوق الترقوة ، عند التقاء الزاوية الوريدية اليسرى ، القناة الصدرية يأخذ في تكوينه سفينتين ليمفاويتين أكبر:
الجذع الأيسر تحت الترقوة ، جذع تحت الترقوة شرير جمع الليمفاوية من الطرف العلوي الأيسر.
الجذع الوداجي الأيسر ، جذع jugularis شرير ، - من النصف الأيسر من الرأس والرقبة.
يبلغ طول القناة الصدرية 35-45 سم ، وقطر تجويفها يختلف في كل مكان: باستثناء التمدد الأولي كيس rn القناة الصدرية ، لديها توسع أصغر إلى حد ما في القسم الطرفي ، بالقرب من التقاء الزاوية الوريدية. على طول القناة يوجد عدد كبير من العقد الليمفاوية. تتم حركة اللمف على طول القناة نتيجة عمل الشفط للضغط السلبي في تجويف الصدر والأوعية الوريدية الكبيرة ، وكذلك بسبب عمل الضاغط لأرجل الحجاب الحاجز ووجود الصمامات. تقع الأخيرة في جميع أنحاء القناة الصدرية. خاصة الكثير من الصمامات في قسمها العلوي. تقع الصمامات عند التقاء القناة في الزاوية الوريدية اليسرى وتمنع التدفق العكسي لللمف ودخول الدم من الأوردة إلى مجرى الصدر.
الجزء البطني من القناة الصدرية بارس بطني قناة الصدر ، يجمع الليمفاوية على طول ثلاثة جذوع لمفاوية: الأمعاء ، جذع الأمعاء ، واثنان ، يمينًا ويسارًا ، أسفل الظهر ، ترونشي lutnbales , دكستر وآخرون شرير . الجذوع اللمفاوية القطنية هي بشكل أساسي الأوعية الصادرة من الغدد الليمفاوية القطنية ، العقدة اللمفاوية أنا lumbales ، والتي رقم 20-30 تقع في منطقة أسفل الظهر على الجانبين وأمام الشريان الأورطي والوريد الأجوف السفلي. هم ، بدورهم ، يتلقون الأوعية اللمفاوية من الغدد الليمفاوية الحرقفية الخارجية ، العقدة اللمفية الحرقفية الخارجية جمع الليمفاوية من الطرف السفلي وجدار البطن ، وكذلك من الغدد الليمفاوية الداخلية والعجزية ، العقدة الليمفاوية الحرقفية الداخلية والعجزية يحمل الليمفاوية من أعضاء الحوض.
اللمفمن كل جزء من الجسم ، مرورا بالعقد الليمفاوية ، ذهابًا إلى القنوات اللمفاوية(القناة اللمفية) و جذوع الليمفاوية(nci lymphatici). هناك ستة قنوات وجذوع لمفاوية كبيرة في جسم الإنسان. يتدفق ثلاثة منهم إلى الزاوية الوريدية اليسرى (القناة الصدرية ، وجذوع الوداج الأيسر والأيسر تحت الترقوة) ، وثلاثة في الزاوية الوريدية اليمنى (القناة الليمفاوية اليمنى ، والوداج الأيمن ، والجذوع اليمنى تحت الترقوة).
أكبر وعاء لمفاوي هو القناة الصدرية. من خلاله ، يتدفق اللمف من الأطراف السفلية وجدران وأعضاء الحوض وتجويف البطن والنصف الأيسر من تجويف الصدر. من الطرف العلوي الأيمن ، ينتقل الليمف إلى الجذع الأيمن تحت الترقوة ، من النصف الأيمن من الرأس والرقبة - إلى الجذع الوداجي الأيمن ، ومن أعضاء النصف الأيمن من تجويف الصدر - إلى الجذع القصبي الأيمن (ncus) bronchomediastinalis dexter) ، الذي يتدفق إلى القناة الليمفاوية اليمنى أو بشكل مستقل في الزاوية الوريدية اليمنى. من الطرف العلوي الأيسر ، يتدفق اللمف عبر الجذع الأيسر تحت الترقوة ، من النصف الأيسر من الرأس والرقبة - عبر الجذع الوداجي الأيسر ، ومن أعضاء النصف الأيسر من تجويف الصدر - إلى الجذع القصبي المنصف الأيسر ( ncus bronchomediastinalis sinister) ، الذي يتدفق إلى القناة الصدرية.
القناة الصدرية(القناة الصدرية) تتشكل في تجويف البطن ، في النسيج خلف الصفاق ، على مستوى الفقرات القطنية الثانية عشرة الصدرية - الثانية نتيجة اندماج الجذوع اللمفاوية القطنية اليمنى واليسرى (nci lumbales dexter et sinister). تتشكل هذه الجذوع بدورها من اندماج الأوعية اللمفاوية الصادرة ، على التوالي ، من الغدد الليمفاوية القطنية اليمنى واليسرى. في حوالي 25٪ من الحالات ، تتدفق من واحد إلى ثلاث أوعية لمفاوية صادرة من العقد الليمفاوية المساريقية ، والتي تسمى جذوع الأمعاء (nci intestinales) ، إلى الجزء الأولي من القناة الصدرية. تتدفق الأوعية الليمفاوية الصادرة من الغدد الليمفاوية ما قبل الفقرية والوربية وكذلك الحشوية (قبل الأبهري) من تجويف الصدر إلى القناة الصدرية. طول القناة الصدرية 30-40 سم.
البطني(pars abdominalis) من القناة الصدرية هو الجزء الأول منها. في 75 ٪ من الحالات ، يكون لها امتداد - خزان القناة الصدرية (cisterna chyli ، lactiferous cistern) على شكل مخروطي الشكل أو على شكل أمبولة أو مغزلي. في 25٪ من الحالات ، تبدو بداية القناة الصدرية مثل ضفيرة شبكية تتكون من الأوعية الليمفاوية الصادرة من الغدد الليمفاوية القطنية ، البطنية ، المساريقية. عادةً ما يتم دمج جدران خزان القناة الصدرية مع العصب الأيمن للحجاب الحاجز ، والذي يضغط ، أثناء حركات الجهاز التنفسي ، على القناة الصدرية ويساعد على دفع الليمفاوية من خلالها. من التجويف البطني ، تمر القناة الصدرية (اللمفاوية) عبر الفتحة الأبهري للحجاب الحاجز إلى تجويف الصدر ، إلى المنصف الخلفي ، حيث يقع على السطح الأمامي للعمود الفقري ، خلف المريء ، بين الشريان الأورطي الصدري والوريد المقوس.
الجزء الصدري(بارس صدري) القناة الصدرية هي الأطول. يمتد من فتحة الأبهر للحجاب الحاجز إلى الفتحة العلوية للصدر ، حيث تمر القناة في الجزء العلوي من عنق الرحم (بارس عنق الرحم). في الأجزاء السفلية من تجويف الصدر ، خلف القناة الصدرية ، توجد الأقسام الأولية للشرايين الوربية الخلفية اليمنى والأقسام الأخيرة من الأوردة التي تحمل الاسم نفسه ، مغطاة بلفافة داخل الصدر ، أمام المريء. على مستوى الفقرات الصدرية VI-VII ، تبدأ القناة الصدرية في الانحراف إلى اليسار ، عند مستوى الفقرات الصدرية II-III ، تخرج من أسفل الحافة اليسرى للمريء ، وترتفع خلف الجزء الأيسر تحت الترقوة والمشتركة الشرايين السباتية والعصب المبهم. هنا ، في المنصف العلوي ، على يسار القناة الصدرية توجد غشاء الجنب المنصف الأيسر ، إلى اليمين المريء ، وخلفه يوجد العمود الفقري. الجانبي للشريان السباتي المشترك وخلف الوريد الوداجي الداخلي على مستوى الفقرات العنقية V-VII ، ينحني الجزء العنقي من القناة الصدرية ويشكل قوسًا. يدور قوس القناة الصدرية (arcus ductus الموقف الصدري) حول قبة الجنبة من أعلى ومن الخلف إلى حد ما ، ثم يفتح فم القناة في الزاوية الوريدية اليسرى أو في القسم الأخير من الأوردة التي تشكلها. في حوالي 50٪ من الحالات ، تتمدد القناة الصدرية قبل أن تصب في الوريد. أيضًا ، غالبًا ما تنقسم القناة ، وفي بعض الحالات ، في شكل 3-4 جذوع ، تتدفق إلى الزاوية الوريدية أو في الأقسام الأخيرة من الأوردة التي تشكلها.
يوجد في فم القناة الصدرية صمام مزدوج يتكون من غلافه الداخلي ، مما يمنع الدم من الانطلاق من الوريد. في جميع أنحاء القناة الصدرية ، هناك 7-9 صمامات تمنع التدفق العكسي للغدة الليمفاوية. تحتوي جدران القناة الصدرية ، بالإضافة إلى الغلاف الداخلي (الغلالة الداخلية) والغلاف الخارجي (الغلالة الخارجية) ، على قشرة وسطى (عضلية) محددة جيدًا (وسائط الغلالة) ، والتي تكون قادرة على دفع اللمف بنشاط على طول القناة من بدايتها إلى الفم.
في حوالي ثلث الحالات ، هناك تضاعف في النصف السفلي من القناة الصدرية: بجانب جذعها الرئيسي ، توجد قناة صدرية إضافية. في بعض الأحيان يتم العثور على انقسام موضعي (مضاعفة) للقناة الصدرية.
القناة اللمفاوية اليمنى(ductus lymphaticus dexter) عبارة عن وعاء بطول 10-12 مم ، يتدفق فيه (في 18.8 ٪ من الحالات) جذوع تحت الترقوة اليمنى والوداجي والشعبية المنصفية. القناة الليمفاوية اليمنى ، والتي لها فم واحد ، نادرة. في كثير من الأحيان (في 80٪ من الحالات) يكون لديه 2-3 أو أكثر من السيقان. تتدفق هذه القناة إلى الزاوية المتكونة من التقاء الوريد الوداجي الداخلي الأيمن وتحت الترقوة ، أو في القسم الأخير من الوريد الوداجي الداخلي أو الوريد تحت الترقوة (نادرًا جدًا). في حالة عدم وجود القناة الليمفاوية اليمنى (81.2٪ من الحالات) ، تتدفق الأوعية الليمفاوية الصادرة من الغدد الليمفاوية للمنصف الخلفي والعقد الرغامية القصبية (الجذع القصبي المنصف الأيمن) ، تتدفق جذوع الوداجي اليمنى وتحت الترقوة بشكل مستقل في الزاوية الوريدية اليمنى ، في الوريد الوداجي الداخلي أو الوريد تحت الترقوة في مكان التقاءهما معًا.
الجذع الوداجي يمينًا ويسارًا(ncus jugularis ، dexter et sinister) ، يتكون من الأوعية اللمفاوية الصادرة من الغدد الليمفاوية العنقية العميقة الجانبية (الوداجية الداخلية) من الجانب المقابل. يتم تمثيل كل جذع الوداجي بسفينة واحدة أو عدة أوعية صغيرة الطول. يتدفق الجذع الوداجي الأيمن إلى الزاوية الوريدية اليمنى ، إلى القسم الأخير من الوريد الوداجي الداخلي الأيمن ، أو يشارك في تكوين القناة الليمفاوية اليمنى. يتدفق الجذع الوداجي الأيسر مباشرة إلى الزاوية الوريدية اليسرى ، في الوريد الوداجي الداخلي ، أو في معظم الحالات ، في الجزء الرقبي من القناة الصدرية.
يوجد 3 أنواع من الأوعية الدموية في جسم الإنسان. كل منهم يؤدي وظائف حيوية. وتشمل الشرايين والأوردة والأوعية اللمفاوية. كل هذه التكوينات موجودة في جميع أنحاء الجسم. تجمع الأوعية اللمفاوية والوريدية السوائل من كل تكوين تشريحي. مع تطور الانسداد ، تحدث انتهاكات كبيرة. لذلك ، من المهم أن يتم تنفيذ تدفق السائل البيولوجي باستمرار.
القناة اللمفاوية الصدرية - ما هذا العضو؟
كما تعلم ، تصنف التكوينات اللمفاوية على أنها أعضاء في الجهاز المناعي. إنه مهم للغاية ، لأن القدرة على محاربة العوامل المعدية المختلفة تعتمد على عملها. القناة الليمفاوية الصدرية هي واحدة من أكبر أعضاء هذا النظام. يتراوح طوله من 30 إلى 40 سم والغرض الرئيسي من هذا العضو هو جمع اللمف من جميع الهياكل التشريحية.
يشبه التركيب النسيجي للقناة الصدرية الأنسجة الوريدية. سطحه الداخلي مبطن ببطانة (كما في الأوعية الأخرى). يحتوي النسيج أيضًا على ألياف مرنة وكولاجين. توجد صمامات في الغلاف الداخلي للقناة. بمساعدتهم ، يتحرك الليمفاوية لأعلى. يتم تمثيل الطبقة الوسطى من القناة الصدرية بأنسجة عضلية ملساء. وبالتالي ، يتم الحفاظ على النغمة ويتم تقلص العضو. في الخارج ، تتكون القناة من ألياف النسيج الضام. على مستوى الحجاب الحاجز ، يثخن جدار العضو.
هيكل الجهاز اللمفاوي
يلعب الجهاز اللمفاوي دورًا مهمًا في الجسم. من الضروري الحماية من المواد الضارة. تنتمي القناة الليمفاوية الصدرية ، وكذلك الأوعية والعقد ، إلى أعضاء الجهاز المناعي. لذلك ، مع تطور الالتهاب ، تبدأ هذه التكوينات في العمل بإيقاع معزز. بالإضافة إلى ذلك ، ترتبط الأعضاء الليمفاوية ارتباطًا وثيقًا بنظام القلب والأوعية الدموية. بفضلهم ، تدخل المواد المفيدة الدم. يمثل هذا النظام الجهات التالية:
كل هذه الكيانات مترابطة. في حالة تلف أحد روابط الجهاز اللمفاوي ، تتأثر أيضًا المكونات الأخرى للجهاز. نتيجة لذلك ، تحدث اضطرابات في جميع أنحاء الجسم.
مسار القناة اللمفاوية الصدرية: علم التشريح
يشمل تكوين القناة الصدرية الجذع اللمفاوي القطني الأيمن والأيسر. أي أن العضو يتشكل في الفضاء خلف الصفاق. من أين تبدأ القناة الصدرية وأين تفرغ؟ يندمج الجذع الأيمن والأيسر مع بعضهما البعض في المستوى بين الفقرة الصدرية القطنية الأخيرة (الثانية عشرة) والفقرة القطنية الثانية. في بعض الأشخاص ، تتدفق 1-3 أوعية أخرى إلى القناة الصدرية. هذه هي جذوع معوية تحمل اللمف من عقد المساريق. على مستوى الحجاب الحاجز ، تنقسم القناة إلى جزأين - البطن والصدر. يتكون الأول من شبكة من الغدد الليمفاوية المساريقية والقطنية والبطنية. في معظم الحالات ، يوجد في الجزء البطني من المضيق شكل مخروطي (امتداد على شكل أمبولي - صهريج. يرتبط هذا التكوين التشريحي بالساق اليمنى من الحجاب الحاجز. ونتيجة لذلك ، عند التنفس ، يتم دفع الليمفاوية أعلى. تبدأ القناة الصدرية عند مستوى فتحة الأبهر الموجودة في الحجاب الحاجز. وصولا إلى 3-5 فقرات ، ينحرف الوعاء إلى اليسار. على طول القناة ، تتدفق الجذوع اللمفاوية القصبية والودادية وتحت الترقوة إلى داخلها. من الذراع اليسرى ، نصف الصدر والرقبة والرأس. عند مستوى الفقرة السابعة ، يشكل الوعاء قوسًا. بعد ذلك ، تتدفق القناة الليمفاوية الصدرية إلى الزاوية الوريدية اليسرى ، وفي فم الوعاء يوجد صمام: من الضروري منع ارتداد الدم من الجهاز الوريدي.
موقع القناة اللمفاوية
تضاريس القناة الليمفاوية الصدرية هي موقع هذا العضو بالنسبة للتركيبات التشريحية الأخرى. يقع الجزء البطني من هذه الوعاء الدموي الكبير خلف المريء وأمام العمود الفقري. تخترق القناة تجويف الصدر ، وتدخل المنصف الخلفي. هناك يقع بين الشريان الأورطي والوريد غير المقترن. على مستوى 2-3 فقرات صدرية ، تخرج القناة من تحت المريء وترتفع إلى أعلى.
يوجد أمامه: الوريد تحت الترقوة الأيسر ، والشريان السباتي المشترك ، والعصب المبهم. وبالتالي ، يكون العضو في المنصف العلوي. على يسار المضيق توجد غشاء الجنب ، وفي الخلف يوجد العمود الفقري ، وإلى اليمين المريء. يتشكل قوس القناة الصدرية على مستوى الأوعية - الوريد الوداجي والشريان السباتي المشترك. يدور حول القبة الجنبية ، ثم يدخل الفم. هناك ، يتدفق العضو إلى الزاوية الوريدية اليسرى.
وظائف القناة اللمفاوية الصدرية
تؤدي القناة الصدرية الوظائف التالية:
من الجدير بالذكر أن القناة الصدرية لا يمكنها العمل من تلقاء نفسها. يتم تنفيذ وظائفه من خلال العمل المنسق لجميع أجزاء جهاز المناعة.
موقع الأوعية اللمفاوية في الجسم
بناءً على كيفية ترتيب تشريح القناة الليمفاوية الصدرية ، يمكن للمرء أن يفهم مكان وجود الأوعية. تقع في جميع أنحاء الجسم. تنحرف الضفائر اللمفاوية الوعائية عن جميع التكوينات التشريحية. ثم يذهبون على طول الأوردة والشرايين. بالقرب من كل عضو توجد مجموعات من الغدد الليمفاوية. سائلهم البيولوجي غني بالخلايا المناعية. من العقد ، تتشكل الأوعية الصادرة التي تتدفق إلى الجذوع اللمفاوية. في المقابل ، تندمج هذه التشكيلات في القنوات اليمنى والصدرية. التالي هو اتصال الأوعية اللمفاوية والدم.
آفات القناة الصدرية: الأعراض
اعتمادًا على مستوى الضرر الذي يلحق بالقناة اللمفاوية ، يمكن ملاحظة المظاهر السريرية المختلفة. ينتمي هذا العضو إلى تكوين تشريحي كبير ، لذلك ، في حالة إصابة هذا الوعاء ، هناك حاجة إلى رعاية جراحية عاجلة. تعني الآفة أيضًا انسداد القناة أو التهاب الجدار. في هذه الحالة ، يمكن ملاحظة الأعراض التالية:
أمراض الأوعية الدموية والغدد الليمفاوية: التشخيص
في الأمراض الالتهابية للأوعية الليمفاوية والعقد ، يزداد حجمها. في هذه الحالة ، يمكن ملاحظة احتقان الدم وزيادة محلية في درجة الحرارة. تصبح العقد أكثر كثافة ، مع ملامسة الأحاسيس غير السارة. في حالة الاشتباه في عمليات الأورام في الأعضاء الليمفاوية ، يتم إجراء الخزعة والتحليل النسيجي. أيضًا ، تشمل الإجراءات التشخيصية الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب.
أي طبيب يجب أن أتصل به إذا اشتبهت في مرض القناة الصدرية؟
مع الأمراض الالتهابية المتكررة في الجهاز التنفسي والجلد والعضلات والأعصاب الوربية ، يجب استشارة الطبيب. من الممكن تشخيص أمراض القناة الصدرية بمساعدة دراسة خاصة للتصوير اللمفاوي. إذا كنت تشك في وجود التهاب أو عملية أورام ، فيجب عليك الاتصال بطبيب عام سيحيلك إلى طبيب متخصص (أخصائي المناعة ، أخصائي الأورام ، أخصائي العلاج الطبيعي).