العلاج الكيميائي في إسرائيلهو مزيج من العلاج الإشعاعي والكيميائي ل. يمكن أن يشتمل العلاج الكيميائي أحيانًا على عامل حساس للإشعاع. بعض أدوية العلاج الكيميائي ، مثل فلورويوراسيل (5FU) ، تجعل الخلايا السرطانية أكثر حساسية للعلاج الإشعاعي. يمكن أن يكون العلاج الكيميائي متزامنًا أو تقدميًا.
تم وضع العلاج الكيميائي بالخارج كمعيار. تبلغ معدلات الحفاظ على المثانة دون تكرار موضعي غازي في بعض المرضى حوالي 80٪. العلاج الكيميائي هو خيار علاجي فعال يحافظ على الأعضاء للمرضى غير القادرين على الجراحة والذين يعانون من أورام موضعية في المريء وسرطان عنق الرحم. أظهرت الإحصائيات أن استئصال المريء القياسي أو العلاج الكيميائي الإشعاعي لهما نفس الفعالية.
يتم استخدام العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن بشكل متزايد لعلاج سرطان الرأس والعنق المتكرر وسرطان الخلايا الحرشفية المريئي ، مما يحسن بشكل كبير البقاء على قيد الحياة مقارنة بالإشعاع وحده. هذا هو النهج القياسي للسرطان المتقدم محليًا وغير القابل للجراحة. يكون استخدامه كبديل لجراحة الأورام مناسبًا في بعض الأحيان حتى بالنسبة للمرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الحرشفية القابل للاستئصال.
يتم استخدام العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن في إسرائيل بشكل متزايد. نظرًا لتفوق العلاج الكيميائي الإشعاعي لسرطان البلعوم الأنفي الأولي ، فإن هذه الاستراتيجية تمتد لتشمل الحالات المتكررة من سرطان البلعوم الأنفي.
يظل العلاج الكيميائي باستخدام 5-FU + Mitomycin والعلاج الإشعاعي المتزامن بجرعة 45 إلى 59.4 جراي هو الممارسة القياسية لعلاج سرطان الشرج في المرحلة الثانية والثالثة. العديد من المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي الإشعاعي لسرطان الشرج لديهم نتائج مناسبة ، وقد ساعد استخدام IMRT في تقليل معدل الآثار الجانبية والمضاعفات.
يهتم الناس دائمًا بالسؤال: كم يكلف العلاج الكيميائي الإشعاعي في إسرائيل. من المستحيل الإجابة على هذا السؤال بشكل لا لبس فيه. يتم احتساب السعر لكل مريض على حدة ، اعتمادًا على بروتوكول الإشعاع وتكلفة أدوية العلاج الكيميائي.
طلب علاج كيميائي إشعاعي في إسرائيل
املأ نموذج الاتصال ، الحقول * مطلوبة.
في بنية الأورام الخبيثة التي تصيب الإنسان ، يحتل سرطان الرأس والعنق حوالي 6٪. حوالي 60٪ من الحالات تكون سرطان الجهاز التنفسي العلوي في المراحل الثالثة والرابعة. يصعب علاج مراحل السرطان المهملة التي تظهر أثناء العلاج الأولي للمرضى ، كما أن معدل بقاء المرضى على قيد الحياة منخفض.
في معظم هذه الحالات يكون الاستئصال الجراحي للورم مستحيلًا أو يكون مصحوبًا بإزالة كبيرة لأنسجة الرأس والرقبة مما يؤدي إلى إعاقة المريض. يعد العلاج الكيميائي الإشعاعي إحدى الطرق الرئيسية لعلاج الأورام الشائعة لهذا التوطين. علاج هؤلاء المرضى بطريقة واحدة مضادة للورم (جراحي أو إشعاعي) يعطي نتائج أسوأ من العلاج المركب.
كان مفتاح التحسن الملحوظ في جودة علاج مرضى السرطان هو استخدام الأدوية الحديثة المضادة للسرطان. العلاج الكيميائي (CT) ، وفقًا لبروتوكولات العلاج ، يوصف في الأوضاع التالية:
- العلاج الكيميائي المساعد الجديد يليه الجراحة أو العلاج الإشعاعي ؛الجمع بين التصوير المقطعي المحوسب (يتم إجراؤه في وقت واحد مع العلاج الإشعاعي) ؛
العلاج الكيميائي المساعد (بعد الجراحة أو العلاج الإشعاعي).
يقلل التصوير المقطعي المحوسب Neoadjuvant من كتلة الورم وبالتالي يقلل من مقدار التدخل الجراحي ، ويعزز انحدار الورم بشكل أكثر فعالية خلال التشعيع التالي. في الوقت نفسه ، من الممكن تحديد حساسية الورم لأدوية العلاج الكيميائي ، وإذا كانت النتيجة مرضية ، فيمكن وصفها بعد الجراحة والعلاج الإشعاعي في النظام المساعد. يوصف العلاج الكيميائي المساعد الجديد لمدة 2 إلى 6 دورات بفاصل 3-4 أسابيع.
يساعد الاستخدام المتزامن (المشترك) للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي على تقليل حدوث التكرار الموضعي والانبثاث.
إن تعيين أدوية العلاج الكيميائي أثناء العلاج الإشعاعي يعزز التأثير العلاجي ، ووفقًا لبعض المؤلفين ، يمكن اعتباره بديلاً للتدخل الجراحي. بالإضافة إلى ذلك ، يساهم العلاج الكيميائي الإشعاعي للأورام غير القابلة للاستئصال في تراجع أنسجة الورم. في مثل هذه الحالات ، يصبح من الممكن إزالته جراحيًا.
يمكن التحكم في جودة العلاج وتحسينها من خلال تحديد التغيرات المورفولوجية في الأورام التي تحدث تحت تأثير العلاج المضاد للأورام (التشكل المرضي العلاجي) ، مما يجعل من الممكن تحديد فعالية العلاج والحاجة إلى مزيد من العلاج.
وبالتالي ، فإن علاج المرضى الذين يعانون من سرطان الجهاز التنفسي العلوي من المرحلة الثالثة إلى الرابعة باستخدام العلاج الكيميائي الإشعاعي ، سواء في شكل العلاج الكيميائي المساعد الجديد مع العلاج عن بعد (TGT) ، وفي العلاج الكيميائي المشترك مع THT هو علاج فعال للغاية. يعطي كلا خطي العلاج الكيميائي لهؤلاء المرضى استجابة موضوعية جيدة للورم للعلاج ، وقد لوحظت نسبة الانحدار الكامل للورم في نصف المرضى تقريبًا. ومع ذلك ، فإن العلاج الكيميائي المشترك مع THT له تأثير أقل على جودة حياة المرضى ، وكان معدل بقائهم على قيد الحياة لمدة ثلاث سنوات أعلى بشكل ملحوظ.
م. تيولياندين ، لوس أنجلوس ماريينا. رونتس ايم. ن. Blokhin RAMS ، موسكو
تلعب الجراحة والعلاج الإشعاعي الدور الرئيسي في علاج مرضى سرطان عنق الرحم. الجراحة هي العلاج الرئيسي في المراحل المبكرة من المرض (IA-IB) ، بينما يستخدم العلاج الإشعاعي ، بمفرده أو مع الجراحة ، على نطاق واسع في علاج سرطان عنق الرحم المتقدم محليًا (IB2-IVA). يصل معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات مع استخدام العلاج الإشعاعي إلى 65٪ ويتراوح من 15٪ إلى 80٪ حسب مدى عملية الورم. إن تطور العملية في منطقة الحوض هو السبب الأكثر شيوعًا للوفاة لدى مرضى سرطان عنق الرحم المتقدم. على الرغم من أن استخدام العلاج الإشعاعي باستخدام جرعات عالية من الإشعاع يؤدي إلى انخفاض في وتيرة التقدم الموضعي ، فإن الضرر الإشعاعي لأنسجة وأعضاء الحوض الصغير يحد من إمكانية زيادة الجرعة. بالإضافة إلى ذلك ، لا يتحكم العلاج الإشعاعي بشكل فعال في النقائل في العقد الليمفاوية خلف الصفاق ، والتي لوحظت في 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من عملية متقدمة محليًا ، ولا تؤثر على نمو النقائل البعيدة.
كل هذا كان شرطًا أساسيًا للاستخدام المشترك للعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي في علاج مرضى سرطان عنق الرحم. هذا النهج له عدد من المبررات النظرية. تعمل الأدوية المضادة للسرطان على تعزيز الضرر الإشعاعي للخلايا السرطانية عن طريق تعطيل آلية إصلاح الحمض النووي التالف ، ومزامنة دخول الخلايا السرطانية إلى مراحل دورة الخلية الأكثر حساسية للتلف الإشعاعي ، مما يقلل من عدد الخلايا السرطانية في مرحلة الراحة ، والقدرة على قتل الخلايا السرطانية المقاومة للإشعاع التي تكون في حالة نقص الأكسجة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الأدوية المضادة للأورام لها تأثير تثبيط الخلايا ليس فقط ضد الورم الأولي والنقائل الإقليمية ، ولكنها أيضًا قادرة على التحكم في النقائل البعيدة الموجودة. وبالتالي ، فإن الاستخدام المشترك للعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي يجب أن يزيد من التأثير المضاد للأورام في علاج مرضى سرطان عنق الرحم.
يمكن أن يكون استخدام العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي متسلسلين ، عند استخدام إحدى الطريقتين أولاً ، ثم الأخرى ، أو يتم وصف كلتا الطريقتين في وقت واحد. يبدو أن الاستخدام المتسلسل للعلاج الإشعاعي في المرحلة الأولى والعلاج الدوائي في المرحلة الثانية غير واعد بسبب التغيرات الليفية الواضحة في منطقة التشعيع والصعوبة الميكانيكية في إدخال الأدوية المضادة للأورام في منطقة نمو الورم. التسلسل الأكثر شيوعًا هو التسلسل الذي يتم فيه إعطاء العلاج الكيميائي (المساعد الجديد) أولاً ، يليه العلاج الإشعاعي. بالإضافة إلى المتطلبات النظرية المذكورة أعلاه ، يجب أن يقلل العلاج الكيميائي في المرحلة الأولى من حجم الورم الأساسي ويسهل العلاج الإشعاعي.
في 9 تجارب معشاة ، لم يُحسِّن العلاج الكيميائي المساعد الجديد النتائج الفورية والطويلة الأمد للعلاج الإشعاعي (الجدول 1). على العكس من ذلك ، في 8 من 9 ، كانت نتائج الاستخدام المشترك للعلاج الكيميائي المساعد الجديد والعلاج الإشعاعي أسوأ من العلاج الإشعاعي وحده ، وفي دراستين أدى هذا التدهور إلى انخفاض كبير في متوسط العمر المتوقع للمرضى. كيف يمكن شرح النتائج؟ يؤدي إجراء العلاج الكيميائي في المرحلة الأولى إلى القضاء على استنساخ الخلايا الحساسة وظهور خلايا مقاومة لكل من العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي اللاحق. إن اختيار الخلايا السرطانية المقاومة للإشعاع نتيجة العلاج الكيميائي يمكن أن يفسر فشل الأخير.
تتضح صحة هذا الافتراض من خلال نتائج دراسة أوروبية توضح ميزة العلاج الكيميائي المساعد الجديد الذي تتبعه الجراحة مقارنة بالعلاج الإشعاعي في المرضى الذين يعانون من مراحل IB-IIB من BC. العلاج الكيميائي في المرحلة الأولى ، بالإضافة إلى تأثيره على النقائل البعيدة ، يقلل من حجم الورم الأولي ويزيد من فرصة إجراء عملية جراحية جذرية. في هذه الحالة ، تم تعويض التأثير السلبي للعلاج الكيميائي على اختيار الحيوانات المستنسخة المقاومة من خلال الإزالة الجراحية الجذرية. وبالتالي ، فإن العلاج الكيميائي المساعد الجديد الذي يتبعه العلاج الإشعاعي غير ممكن حاليًا. في المرضى الذين يعانون من سرطان عنق الرحم المحتمل الجراحة ، يبدو العلاج الكيميائي المساعد الجديد متبوعًا بالجراحة والإشعاع أو العلاج الإشعاعي الكيميائي أكثر تبريرًا.
يمكن استخدام الاستخدام المتزامن للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي كطريقة مستقلة للعلاج أو كإضافة لتدخل جراحي سابق. توفر الأدبيات المتاحة نتائج 6 تجارب معشاة حول استخدام العلاج الكيميائي الإشعاعي.
تضمنت دراسة SWOG 243 مريضًا يعانون من سرطان عنق الرحم في مراحل IA2 و IB و IIA ، والذين خضعوا لعملية استئصال الرحم الجذري واستئصال العقد اللمفية في الحوض في المرحلة الأولى. تم شرح تعيين العلاج الإشعاعي أو الكيميائي من خلال وجود النقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية ، أو انتشار الورم في الأنسجة البارامترية ، أو وجود خلايا الورم على طول هامش الاستئصال. تلقى جميع المرضى العلاج الإشعاعي القياسي في SOD 49.3 Gy (ROD 1.7 Gy ، 29 كسرًا) لمدة 5 أسابيع. في مجموعة العلاج الكيميائي الإشعاعي ، تلقى المرضى سيسبلاتين بجرعة 70 مجم / م 2 لمدة يوم واحد وتسريب 5-فلورويوراسيل بجرعة يومية 1000 مجم / م 2 لمدة 4 أيام كل 3 أسابيع لمدة 4 دورات ، مع دورة واحدة ودورتين يتم إجراؤها على خلفية العلاج الإشعاعي. أدى العلاج الكيميائي إلى تحسن كبير في النتائج طويلة المدى للعلاج الإشعاعي (كانت نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 4 سنوات خالية من الانتكاس 80٪ للعلاج الكيميائي الإشعاعي و 63٪ للعلاج الإشعاعي ، وكان البقاء على قيد الحياة لمدة 4 سنوات 81٪ و 71٪ على التوالي) عن طريق تقليل تكرار كلتا الانتكاسات. والنقائل البعيدة. المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الحرشفية والسرطان الغدي استفادوا بالتساوي من العلاج الكيميائي. لقد ثبت أن التحسن في النتائج طويلة المدى لوحظ في المرضى الذين تلقوا 3 دورات على الأقل من العلاج الكيميائي. استنتج المؤلفون أن العلاج الكيميائي الإشعاعي يحسن بشكل كبير نتائج استئصال الرحم واستئصال العقد اللمفية في الحوض في المرضى الذين يعانون من مراحل مبكرة من سرطان عنق الرحم.
في دراسة أخرى أجريت على المرضى الذين يعانون من المراحل المبكرة من CC ، سبق العلاج الكيميائي الجراحة اللاحقة. في دراسة GOG-123 ، المرضى الذين يعانون من سرطان عنق الرحم في المرحلة IB مع قطر ورم أولي لا يقل عن 4 سم أو أكثر (إذا كان هناك اشتباه في تضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية وفقًا للتصوير المقطعي ، يلزم أخذ خزعة بالإبرة) في المرحلة الأولى تلقي العلاج الإشعاعي أو العلاج الإشعاعي بالاشتراك مع سيسبلاتين. كانت جرعة الإشعاع الإجمالية للباراميتريوم 75 غراي ، ولجدار الحوض 55 غراي. تم إعطاء سيسبلاتين بجرعة 40 مجم / م 2 أسبوعياً لمدة 6 أسابيع تم خلالها إجراء العلاج الإشعاعي. خضع جميع المرضى لاستئصال الرحم بعد 3-6 أسابيع من نهاية العلاج. وشملت الدراسة 183 مريضا تلقوا العلاج الكيميائي و 186 مريضا تلقوا العلاج الإشعاعي وحده. كانت الإدارة المشتركة للعلاج الإشعاعي ومضادات الخلايا جيدة التحمل ولم تؤد إلى زيادة مدة العلاج ، والتي كانت 50 يومًا في كلا المجموعتين. ومع ذلك ، أدى العلاج الكيميائي الإشعاعي إلى انخفاض كبير في معدل التقدم الموضعي (9٪ مقارنة بـ 21٪ في مجموعة العلاج الإشعاعي) ، مما أدى إلى زيادة كبيرة في متوسط العمر المتوقع. كانت معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 3 سنوات 83٪ و 74٪ في مجموعتي العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي ، على التوالي (p = 0.008). قلل الاستخدام المشترك للإشعاع ومضادات الخلايا من خطر التقدم والوفاة من سرطان عنق الرحم بنسبة 49٪ و 46٪ على التوالي.
في 4 دراسات أخرى ، تم استخدام العلاج الإشعاعي أو الكيميائي كعلاج مستقل في المرضى المصابين بسرطان عنق الرحم المتقدم محليًا. تضمنت دراسة RTOG 386 مريضًا يعانون من سرطان عنق الرحم في المرحلة IB-IIA (يبلغ قطر الورم الأساسي 5 سم أو أكثر) و IIB-IVA أو مع نقائل مؤكدة شكليًا إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية. تلقى المرضى العلاج الإشعاعي الخارجي لمنطقة الحوض حتى جرعة بؤرية إجمالية قدرها 45 غراي (مفردة 1.8 غراي) ، وبعد أسبوعين من اكتمالها - المعالجة الكثبية بالسيزيوم المشع أو الراديوم بحيث تصل جرعة الإشعاع الكلية إلى عنق الرحم (النقطة أ) كان 85 غرام. . تم إجراء العلاج الإشعاعي في 193 مريضًا ، وتلقى 193 مريضًا في وقت واحد العلاج الكيميائي مع سيسبلاتين بجرعة 75 مجم / م 2 في اليوم الأول و 5-فلورويوراسيل بجرعة 4000 جم / م 2 ، التسريب الوريدي المستمر من الأيام 1 إلى 5 ، تم تكرار دورة مماثلة في اليوم 22 ، ثم أخرى - بالتزامن مع المعالجة الكثبية. كانت نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات خالية من الانتكاس 40٪ و 67٪ في مجموعتي العلاج الإشعاعي والمركبة ، على التوالي ، وبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 58٪ و 73٪ على التوالي (P = 0.004). قلل العلاج الكيميائي بشكل كبير من حدوث النقائل البعيدة (13٪ مقارنة بـ 33٪ في مجموعة العلاج الإشعاعي) وخفض خطر الوفاة لدى مرضى سرطان عنق الرحم بنسبة 41٪ مقارنة بالعلاج الإشعاعي. كانت سمية الجمع بين العلاجين معتدلة.
في دراسة GOG-120 ، خضع 526 مريضًا بمراحل IIB و III و IVB من سرطان عنق الرحم للعلاج الإشعاعي مع الإدارة المتزامنة لـ hydroxyurea (Hydrea) 3 جم / م 2 مرتين في الأسبوع عن طريق الفم لمدة 6 أسابيع (المجموعة 1) أو سيسبلاتين في جرعة 40 مجم / م 2 أسبوعياً لمدة 6 أسابيع (المجموعة 2) ، أو مزيج من سيسبلاتين 50 مجم / م 2 في اليومين 1 و 29 ، 5-فلورويوراسيل بجرعة يومية من 1000 مجم / م 2 بالتسريب الوريدي لمدة 4 أيام في الأيام 1 و 29 ، وهيدروكسي يوريا 2 جم / م 2 شفويا مرتين في الأسبوع 6 أسابيع (المجموعة 3). تم إجراء العلاج الإشعاعي بالحزمة الخارجية حتى جرعة إجمالية قدرها 40.8 جراي (24 جزءًا) أو 51 جراي (30 جزءًا) تليها المعالجة الكثبية بجرعة 40 جراي في المرحلة IIB أو 30 جراي في المرحلة III-IVA بعد 3 أسابيع. وبالتالي ، كانت الجرعة البؤرية الإجمالية لعنق الرحم والمعلمات 80.8 جراي (المرحلة IIB) أو 81 جراي (المرحلة III-IVA) ولجدار الحوض 55 Gy و 60 Gy ، على التوالي ، بمدة علاج إجمالية تبلغ 63 يومًا. كان البقاء على قيد الحياة بدون انتكاس لمدة عامين أعلى بشكل ملحوظ في المجموعات المعالجة بالسيسبلاتين (67٪ و 64٪) مقارنة بالمجموعة المعالجة بالهيدروكسي يوريا (47٪). كان الخطر النسبي للوفاة في المرضى الذين يتلقون السيسبلاتين بمفرده أو معًا 0.61 و 0.58 على التوالي (تم أخذ خطر الوفاة في مجموعة هيدروكسي يوريا على أنه 1) ، أي بنسبة 39٪ و 42٪ (الجدول 1). بالنظر إلى السمية المنخفضة وسهولة تناول السيسبلاتين مقارنة بمزيج سيسبلاتين ، 5-فلورويوراسيل وهيدروكسي يوريا ، ينبغي اعتبار إعطاء سيسبلاتين بالتزامن مع الإشعاع هو الأفضل.
في دراسة GOG-85 ، تلقى 368 مريضًا مصابًا بسرطان عنق الرحم المرحلة IIB-IVA إما علاجًا إشعاعيًا مع ما يصاحب ذلك من استخدام Hydrea أو العلاج الإشعاعي بمزيج من cisplatin بجرعة 50 مجم / م 2 في الأيام 1 و 29 و 5-فلورويوراسيل عن طريق التسريب بجرعة يومية 1000 مجم / م 2 لمدة 4 أيام تبدأ من اليوم الأول واليوم 29. قبل بدء العلاج ، خضع جميع المرضى لإزالة الغدد الليمفاوية خلف الصفاق. لم يتم تضمين المرضى الذين يعانون من نقائل في العقد الليمفاوية المجاورة للأبواب ، أو الصفاق ، أو وجود الخلايا السرطانية في المسحات البريتونية في الدراسة. أدى العلاج الكيميائي إلى تحسين البقاء على قيد الحياة بشكل عام وخالٍ من الأمراض. كانت معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 9 سنوات 55 ٪ للعلاج الكيميائي الإشعاعي مع إدراج سيسبلاتين و 5-فلورويوراسيل و 43 ٪ لهيدريا.
هناك دراسة واحدة فقط (NCIC) حيث لم يكن هناك دليل مقنع لفائدة العلاج الكيميائي الإشعاعي. في هذه الدراسة ، تلقى 259 مريضًا يعانون من سرطان عنق الرحم في المرحلة IB-IVA مع ورم أولي أكبر من 5 سم أو نقائل مؤكدة شكليًا إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية العلاج الإشعاعي القياسي بمفرده أو بالاشتراك مع سيسبلاتين بجرعة 40 مجم / م 2 في 1 ، 8 و 15 و 22 و 29 و 35 يومًا. لم تختلف معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 3 إلى 5 سنوات بشكل كبير بين المجموعتين (69٪ و 62٪ للعلاج الكيميائي الإشعاعي و 66٪ و 58٪ للعلاج الإشعاعي وحده). انخفض خطر الوفاة من سرطان عنق الرحم خلال العلاج الكيميائي الإشعاعي بنسبة 10٪.
لذلك ، في 6 دراسات ، تلقى أكثر من 1800 مريض بسرطان عنق الرحم العلاج الكيميائي الإشعاعي. سجلت خمس دراسات انخفاضًا بنسبة 30-50 ٪ في خطر الوفاة من سرطان عنق الرحم باستخدام العلاج الكيميائي الإشعاعي مقارنةً بالعلاج الإشعاعي أو العلاج الإشعاعي بالاشتراك مع Hydrea. حتى دراسة NCIC لاحظت انخفاضًا بنسبة 10 ٪ في خطر الوفاة في مجموعة العلاج الكيميائي الإشعاعي ، على الرغم من أنه ليس كبيرًا. يشير تلخيص نتائج العلاج لجميع المرضى البالغ عددهم 1800 مريض في 6 دراسات إلى انخفاض كبير في خطر الوفاة من سرطان عنق الرحم بنسبة 36٪ في مجموعة العلاج الكيميائي الإشعاعي.
وبالتالي ، تشير البيانات المقدمة إلى استصواب الإدارة المشتركة للعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي للمرضى المصابين بسرطان عنق الرحم المتقدم محليًا. من الصعب تحديد نظام العلاج الكيميائي الذي يجب التوصية به. من الواضح أن هيدروكسي يوريا أدنى بكثير من السيسبلاتين والتركيبات التي تعتمد عليها في تقوية تأثير التشعيع. في حالة عدم وجود تجارب عشوائية حول فائدة أي توليفة في هذه المجموعة من المرضى ، يمكن التوصية بنظام إعطاء أسبوعي من سيسبلاتين بجرعة 40-50 مجم / م 2 باعتباره الأقل سمية. من الضروري مواصلة البحث عن توليفات فعالة ومنخفضة السمية من التثبيط الخلوي التي يتم دمجها جيدًا مع العلاج الإشعاعي ، بما في ذلك إدراج أدوية مثل ifosfamide ، و bleomycin ، و taxanes ، إلخ.
ربما ، في مراحل مختلفة من المرض ، يجب أن تسعى إضافة العلاج الكيميائي لتحقيق أهداف مختلفة. إذا كان من المفترض أن يحفز العلاج الكيميائي في المراحل المبكرة التأثير المحلي للعلاج الإشعاعي في المقام الأول ، فعندئذ في المراحل المتأخرة من المرض ، يكون الغرض من العلاج الكيميائي هو قمع ورم خبيث بعيد. ومن هنا يأتي الاختلاف في كل من اختيار التثبيط الخلوي وشدة العلاج الكيميائي. لا يزال هناك الكثير الذي يتعين القيام به لتحسين الجمع بين هذين النهجين العلاجين ، سواء من حيث الفعالية في مراحل مختلفة من المرض وتحمل العلاج.
العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي كطريقة مستقلة ليس لهما مزايا على العلاج الجراحي. لا يمكن تحقيق البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل في المراحل الأولى والثانية إلا في 25-30 ٪ من المرضى الذين يعانون من ارتشاف الورم بالكامل. على الجانب الإيجابي ، من الممكن تجنب مخاطر الوفاة بعد الجراحة والحفاظ على المريء. ومع ذلك ، يجب ملاحظة أن مضاعفات ما بعد العلاج الإشعاعي (التهاب المريء ، القرحة ، التضيق ، الناسور) تتطور في 30-40٪ من الحالات ، وكقاعدة عامة ، تتطلب العلاج الجراحي.
طريقة العلاج الإشعاعي.
يتم إجراء العلاج الإشعاعي عن بعد وفقًا لطريقة التشعيع التقليدي (القياسي) أو الإشعاعي المطابق ROD 1.8-2.0-2.5 Gy 5 كسور في الأسبوع حتى SOD 60-70 Gy في وضع مستقل ، SOD 40-50 Gy في ما قبل الجراحة أو بعد الجراحة وضع. يتم استخدام مسار مستمر أو منفصل من العلاج الإشعاعي. يتم إجراء التشعيع على أجهزة العلاج بأشعة جاما أو المسرعات الخطية.
يتم تشعيع الآفة الأولية إما عن طريق العلاج الإشعاعي الخارجي فقط ، أو (مع ورم أولي صغير نسبيًا وإمكانية إدخال endostats) - بمساعدة العلاج الإشعاعي التلامسي بعد جرعة من العلاج الإشعاعي الخارجي من 46-50 Gy up إلى SOD ، أي ما يعادل 70 غراي. يسمح استخدام العلاج الإشعاعي المشترك بزيادة معدل ارتشاف الورم بالكامل بأكثر من الضعف مقارنة بالعلاج الإشعاعي الخارجي وحده.
يتضمن حجم الإشعاع المخطط الورم الأساسي بالإضافة إلى 5 سم من الأنسجة الطبيعية صعودًا وهبوطًا من حدود الورم و 2 سم أفقيًا. يتم تشعيع الغدد الليمفاوية الإقليمية للحاجز الأول (N 1) بنفس جرعة الورم.
عندما يقع الورم في منطقة عنق الرحم ، يتعرض الجزء العلوي من عنق الرحم والصدر وجميع العقد الليمفاوية المجاورة ، بما في ذلك العقد فوق الترقوة ، للإشعاع.
عندما يتم توطين الورم في مناطق الصدر العلوية و / أو الوسطى ، يتعرض الجزء الصدري بأكمله إلى مستوى الحجاب الحاجز والغدد الليمفاوية المنصفية للإشعاع.
عندما يكون الورم موضعيًا في منطقة الصدر السفلية ، يتعرض القسمان الصدري والبطن تحت مستوى الحجاب الحاجز والغدد الليمفاوية المنصفية وحوالي المعدة للإشعاع.
يتراوح ارتفاع حقول التشعيع من 11 إلى 22 سم ، وعرض الحقول من 5 إلى 6 سم. يتم استخدام ما مجموعه 4 مجالات تشعيع.
يشمل العلاج الكيميائي العلاج الإشعاعي عن بعد بجرعة إجمالية ممتصة تصل إلى 50 غراي في دورة مستمرة (جرعة دون المستوى الأمثل) مع تجزئة 1.8-2 غراي. في البداية وبعد الانتهاء مباشرة من العلاج الإشعاعي ، يتم إجراء دورات من العلاج الكيميائي المتعدد وفقًا لمخطط "سيسبلاتين + 5-فلورويوراسيل" ، ثم يتم إجراء 1-2 دورات أخرى من العلاج الكيميائي بفاصل زمني مدته 28 يومًا.
موانع استخدام العلاج الإشعاعي الخارجي هي: وجود أو التهديد بتطور ناسور المريء. تفكك الورم مع علامات النزيف. إنبات جدار القصبة الهوائية بالكامل والشعب الهوائية والشريان الأورطي ؛ الأمراض المصاحبة اللا تعويضية.
إذا رفض المريض العلاج الجراحي أو إذا كانت هناك موانع للجراحة ، فيتم الإشارة إلى دورة العلاج الإشعاعي المشترك:
المرحلة الأولى - العلاج الإشعاعي بالحزمة الخارجية بجرعة دون المستوى الأمثل من 50 غراي ، 2 غراي 5 مرات في الأسبوع في دورة مستمرة لمدة 5 أسابيع.
المرحلة الثانية - المعالجة الكثبية بعد 3 أسابيع من العلاج الإشعاعي بالحزمة الخارجية في 3 جلسات من 5 جراي بفاصل 7 أيام. نقطة الحساب (النقطة المرجعية) هي 1 سم من مركز المصدر المشع.
عند التخطيط لدورة علاجية ملطفة من العلاج الإشعاعي لتضيق الورم الشديد ، يمكن أن تبدأ دورة العلاج الإشعاعي المشترك بجلسات المعالجة الكثبية.
يستخدم العلاج الكيميائي لتحسين التأثير
– سيسبلاتين 75 مجم / م 2 عن طريق الوريد في اليوم الأول ؛
– فلورويوراسيل 1000 مجم / م 2 (750 مجم / م 2) عن طريق الوريد ؛ في اليوم الأول والثاني والثالث والرابع.
نظام العلاج العام:
موانع المعالجة الكثبية:
48. طول الورم على طول المريء أكثر من 10 سم.
49. وجود نقائل بعيدة.
50. انتشار الورم إلى القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية.
51. توطين الورم في مريء عنق الرحم.
52. تضيق واضح للمريء يستحيل من خلاله تمرير المنظار.
علاج سرطان المريء حسب مكان ومرحلة عملية الورم
للاقتباس: Illarionova N.A.، Denisenko A.N.، Kuznetsov S.S.، Onoprienko O.V.، Kachalina O.V.، Ermolaeva A.M.، Grebenkina E.V.، Zinoviev S.V. العلاج الكيميائي قبل الجراحة لسرطان عنق الرحم مع إدراج تيغافور (بيانات أولية) // قبل الميلاد. 2011. №2. ص 50
ملخص. يحتل سرطان عنق الرحم المرتبة الثالثة في هيكل حدوث الأورام الخبيثة بين النساء في روسيا (بعد سرطان الثدي وسرطان بطانة الرحم). حوالي 50٪ من المرضى بسبب اكتشاف مرض شائع وقت التشخيص سيموتون خلال السنة الأولى. معيار الرعاية في المراحل المتقدمة هو العلاج الكيميائي الإشعاعي. كجزء من دراسة تجريبية ، فحص المؤلفون النتائج الفورية للعلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة مع إدراج تيغافور في المرضى المصابين بسرطان عنق الرحم المتقدم محليًا. أظهرت البيانات الأولية التحمل الجيد للنظام وكفاءته العالية مع تحقيق التشكل المرضي العلاجي للمرحلة الرابعة. في 25٪ من المرضى. تم توضيح عدم وجود تأثير سلبي للعلاج الكيميائي الإشعاعي على إمكانية إجراء المرحلة الجراحية والمضاعفات الهامة في فترة ما بعد الجراحة.
الكلمات المفتاحية: سرطان عنق الرحم ، تيغافور ، سيسبلاتين ، العلاج الإشعاعي الكيميائي ، التشوه المرضي.
يحتل سرطان عنق الرحم (CC) المرتبة الثالثة في هيكل حدوث الأورام الخبيثة لدى النساء الروسيات (بعد سرطان الثدي وسرطان بطانة الرحم) والمركز الأول في هيكل الوفيات الناجمة عن أمراض الأورام النسائية لدى النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 20 و 40 عامًا ، حيث يصل إلى 60٪ .
هناك زيادة واضحة في نسبة الإصابة بسرطان عنق الرحم بين الشابات في الفئة العمرية حتى 40 سنة. ويلاحظ بشكل خاص ارتفاع معدل الإصابة لدى النساء دون سن 29 عامًا ، حيث يبلغ حوالي 7٪ سنويًا. يموت ما يقرب من نصف النساء خلال العام الأول نتيجة اكتشاف المرض في المراحل الثالثة والرابعة.
يعتبر العلاج الإشعاعي والجراحة معيارًا لعلاج الأشكال المتقدمة محليًا من سرطان عنق الرحم. لكن نتائجهم تظل غير مرضية.
على مدى العقود الثلاثة الماضية ، عملت مراكز الأورام الرائدة في العالم على تكديس الخبرة السريرية بنشاط في العلاج الكيميائي الإشعاعي لسرطان عنق الرحم في المرضى الأساسيين غير القابلين للجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، هناك ميل لرفض العمليات الجراحية الفوق جراحية بسبب عدم وجود زيادة في متوسط العمر المتوقع للمرضى ، وارتفاع معدل حدوث مضاعفات خطيرة.
يعزز استخدام العلاج المثبط للخلايا الضرر الإشعاعي للخلايا السرطانية عن طريق تعطيل آلية إصلاح الحمض النووي ، ومزامنة دخول الخلايا السرطانية إلى مراحل دورة الخلية الأكثر حساسية للتعرض للإشعاع. بالإضافة إلى ذلك ، يساهم التثبيط الخلوي (على وجه الخصوص ، مشتقات البلاتين) في إضعاف خلايا الورم المقاومة للإشعاع الموجودة في نقص الأكسجة.
وفقًا لـ V.V. كوزنتسوفا وآخرون. (2002) و J.D. Bloss et al (1995) ، فإن استخدام السيسبلاتين بجرعة 100 مجم / م 2 والعلاج الإشعاعي يسمح بتحقيق الانحدار الكامل للورم الأولي والتشوه المرضي من الدرجة الرابعة في 30٪ على الأقل ، وأكثر من 50٪ من الانحدار والتحول المرضي من الدرجة الثالثة في 50٪ من المرضى. يتحقق الانحدار بنسبة أقل من 50٪ مع المرض من الدرجة الأولى والثانية في حوالي 20٪ من الحالات.
أكدت الدراسات التي أجراها المؤلفون المحليون (1998) أيضًا موثوقية التأثير الكبير للعلاج الكيميائي بالمقارنة مع طريقة الإشعاع وحدها. كانت معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 3 سنوات 84 ٪ في مجموعة العلاج الكيميائي و 68 ٪ في مجموعة العلاج الإشعاعي وحدها (P = 0.008). لوحظ أيضًا انخفاض بنسبة 46 ٪ في خطر الوفاة من سرطان عنق الرحم مع العلاج المعقد.
كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات الخالية من الانتكاس في المرضى الذين يعانون من المرحلة 1B-IV والذين تلقوا سيسبلاتين وحقن طويل الأمد من 5-فلورويوراسيل في وقت واحد مع العلاج الإشعاعي الخارجي 67 ٪ ؛ في المجموعة الضابطة ، حيث تم إجراء العلاج الإشعاعي فقط - 40٪. كان البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 73 ٪ و 58 ٪ على التوالي (P = 0.004). كانت نسبة حدوث النقائل البعيدة في مجموعة العلاج الكيميائي الإشعاعي أقل بثلاث مرات تقريبًا مقارنة بالمجموعة الضابطة (13٪ و 33٪ على التوالي) ، مما أدى إلى انخفاض بنسبة 48٪ في خطر الوفاة لدى مرضى سرطان عنق الرحم مقارنة بالعلاج الإشعاعي. .
وفقًا لـ I.A. كوسينكو (2000) ، العلاج الإشعاعي الكيميائي لسرطان عنق الرحم باستخدام 5-فلورويوراسيل وسيسبلاتين يؤدي إلى تراجع جزئي للورم في جميع المرضى بنسبة 20-45٪ من الحجم الأولي.
يتم تحقيق زيادة في متوسط العمر المتوقع لمرضى سرطان عنق الرحم من خلال العلاج الإشعاعي الكيميائي عن طريق تقليل تواتر الانتكاسات الموضعية (3 مرات) والنقائل البعيدة (5 مرات) مقارنة بالعلاج الإشعاعي التقليدي.
السبب الأكثر شيوعًا للوفاة بين مرضى سرطان عنق الرحم المتقدم هو تطور العملية في منطقة الحوض ، وتطور الفشل الكلوي ، نتيجة انسداد الورم وضغط الحالب ؛ ما يقرب من 4.4 ٪ من المرضى لديهم نقائل بعيدة في الرئتين والطحال والدماغ.
وبالتالي ، فإن نتائج علاج سرطان عنق الرحم المتقدم محليًا تتحسن باستخدام العلاج الكيميائي الإشعاعي ، ولكنها تظل بشكل عام غير مرضية.
قيمت هذه الدراسة سلامة وفعالية نظام العلاج الكيميائي الجديد مع سيسبلاتين الأسبوعي وتيجافور اليومي. يعتمد هذا المزيج على البيانات المعروفة عن تآزر الأدوية البلاتينية والتيجافور مع بعضها البعض ومع العلاج الإشعاعي (يتم استخدام كلا الدواءين كمعدلات إشعاعية).
Tegafur [Ftorafur®، Grindex (Latvia)] مشتق من 5-fluorouracil (5-FU) للإعطاء عن طريق الفم.
بعد الإعطاء ، يتم تحويل Ftorafura غير النشط إلى مستقلب نشط بطريقتين. يتم تحقيق الأول في الكبد عن طريق الأكسدة بمشاركة السيتوكروم P450. والثاني هو مباشرة في أنسجة الورم بسبب التحلل المائي تحت تأثير ثيميدين فسفوريلاز (TF) ويوريدين فسفوريلاز. من المعروف أن تركيز TF في الورم أعلى بكثير منه في الأنسجة غير المتغيرة. لذلك ، يحدث تكوين مستقلب 5-FU النشط بتركيزات أعلى بكثير في الخلايا السرطانية. هذا يحدد السمية الجهازية المنخفضة والنشاط المضاد للأورام العالي لـ Ftorafura®. يتم تحويل 5-FU الناتج إلى 5-فلوروديوكسيوريدين أحادي الفوسفات ، والذي يثبط إنزيم ثيميديلات ، الذي يكمن وراء التأثير المضاد للأورام. تضمن الحرائك الدوائية لـ Ftorafura® وجود تركيز منخفض ثابت من 5-FU ، على غرار ذلك مع التسريب طويل الأمد لـ 5-FU ،.
الغرض من الدراسة: تحسين النتائج الفورية والطويلة الأمد لعلاج سرطان عنق الرحم المرحلة IB2-III. من خلال استخدام أنظمة جديدة من العلاج الكيميائي الإشعاعي (CRT) جنبًا إلى جنب مع العلاج الجراحي.
أهداف البحث: لتحديد وتيرة التقدم المحلي ، ومدة الفترة الخالية من الانتكاس ، والبقاء على قيد الحياة لمدة 1 و 2 و 3 سنوات خالية من الانتكاس ؛ الآثار الجانبية لنظام العلاج الكيميائي الجديد قبل الجراحة ، وأثره على المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة.
تم إجراء تقييم مقارن للبنية المورفولوجية للورم قبل بدء العلاج وبعد العلاج الكيميائي الإشعاعي ، وكذلك تقييم التشكل المرضي العلاجي.
المواد والأساليب
من مارس إلى أكتوبر 2011 ، على أساس مستوصف نيجني نوفغورود للأورام ، تم تضمين 21 مريضًا مصابًا بسرطان عنق الرحم الحرشفية T1B2-T3N0-1M0 و IV2-III في الدراسة التجريبية.
في المرحلة الأولى ، تم إجراء العلاج الكيميائي الإشعاعي ، بما في ذلك إعطاء سيسبلاتين أسبوعيًا (20 مجم / م 2) عن طريق الوريد في الأيام 1 و 8 و 15 ، والإعطاء الفموي اليومي لـ tegafur 1200 مجم / يوم ، الأيام 1-21. في الوقت نفسه ، تم إجراء العلاج الإشعاعي بالحزمة الخارجية ROD 2 Gy يوميًا 5 مرات في الأسبوع ، حتى جرعة إجمالية قدرها 30 غراي. (رسم بياني 1).
في نهاية مرحلة العلاج الكيميائي ، تم إجراء تقييم شامل لفعالية العلاج ، في المرضى ذوي الديناميكيات الإيجابية - استئصال الرحم الجذري مع استئصال العقد اللمفية الحرقفي الثنائي وفقًا لطريقة Wertheim-Meigs ، ومراجعة العقد الليمفاوية القطنية ، وإزالة الغدد الليمفاوية القطنية. تضخم العقد القطنية. حتى الآن ، خضع 18 مريضًا لعملية جراحية. تمت مناقشة التكتيكات اللاحقة بشكل فردي.
معايير التضمين في الدراسة:
. مرضى سرطان عنق الرحم T1B2-T3NM0 ، IV2-III ؛
. موافقة المريض اللفظية على أي من طرق العلاج المخطط لها ؛
. التأكيد النسيجي للتشخيص.
. عمر المرضى - من 18 إلى 70 عامًا ؛
. متوسط العمر المتوقع لا يقل عن 3 أشهر ؛
. الحالة العامة للمريض وفقًا لمقياس منظمة الصحة العالمية - لا يزيد عن 2 ؛
. المرضى الذين لم يتلقوا من قبل علاجًا محددًا ؛
. عدد العدلات - أكثر من 2000 ، الصفائح الدموية - أكثر من 150.000 في 1 مم 3 من الدم ؛
. المؤشرات البيوكيميائية: الكرياتينين - لا يزيد عن 1.5 معيار ؛
. لا تزيد ALT أو AST عن 3 حدود عليا للطبيعي ؛
. لا يزيد البيليروبين الكلي عن 1.5 من الحد الأعلى الطبيعي.
معايير الاستبعاد من الدراسة:
. علاج محدد لسرطان عنق الرحم في الماضي ؛
. الأورام الخبيثة الأولية المتعددة أو المتزامنة ؛
. عملية التهابية واضحة في الحوض.
. الحالة العامة الخطيرة للمريض ، بسبب ما يصاحب ذلك من أمراض الكبد والكلى والجهاز القلبي الوعائي والاضطرابات العصبية والنفسية وما إلى ذلك ؛
. قرحة المعدة ، قرحة الاثني عشر (في المرحلة الحادة) ، داء السكري غير المصحح ؛
. أي إعاقة فكرية أو غيرها تؤثر على القدرة على اتباع إجراءات البروتوكول ؛
. الاستخدام المزمن للكورتيكوستيرويدات أو مثبطات المناعة ؛
. حمل؛
. أمراض عصبية مختلفة (التهاب الأعصاب ، إلخ) ؛
. دنف.
. بعد مكان إقامة المريض ، مما يمنع المراقبة المنتظمة ؛
. حساسية من الأدوية المستخدمة.
يتم تقييم التأثير السريري وفقًا لمعايير RECIST. تم تقييم السمية وفقًا لمعايير NCI-CTC (الإصدار 4.03).
تم استخدام الطرق المورفولوجية الكمية لتقييم التشكل المرضي العلاجي. تم تشكيل أساس الدراسات المورفومترية من خلال الأساليب الكمية باستخدام طرق العد "النقطية" و "الحقول" ، التي طورها G.G. أفتانديلوف. مناطق مناطق النخر والمناطق ذات البنية المحفوظة وغير المتغيرة ، والخلايا السرطانية مع وجود أشكال لا رجعة فيها من الضمور والتغيرات في النواة ، خضعت العناصر السرطانية التي كانت في حالة الانقسام الفتيلي لتقييم كمي (في نفس الوقت ، تم تحديد محتوى التخفيف المرضي بشكل منفصل في هذه المجموعة). تم استخدام الاستعدادات النسيجية للمقاطع المتدرجة والمتسلسلة من المادة الجراحية ، وتم العد في 10 مجالات رؤية مع حساب المتوسطات الحسابية. تم التعبير عن النتيجة كنسبة مئوية. البيانات العددية التي تم الحصول عليها خضعت للمعالجة الإحصائية وفقا لقواعد الإحصاء الطبي. أتاحت البيانات التي تم الحصول عليها إجراء تقييم موضوعي للتشكيل المرضي في إطار الدرجات التقليدية التي اقترحتها GA. لافنيكوفا وآخرون. .
نتائج
لتحديد مدى تحمل العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة باستخدام tegafur ، قمنا بتحليل تواتر المضاعفات أثناء العلاج. تضمنت المضاعفات شكاوى إضافية وتغيرات مرضية حدثت في المرحلة الأولى من العلاج. كانت جميع المضاعفات عابرة واستجابت بشكل جيد لعلاج الأعراض.
المظاهر الأكثر شيوعًا هي: الإسهال (المرحلة الأولى والثانية) - مريضان (10٪) ، غثيان (المرحلة الأولى) - 6 (29٪) ، دوار (المرحلة الأولى) - 3 (14٪) ، صداع (المادة الأولى) ) - 2 (10٪) - نتيجة تناول tegafur ؛ التهاب المثانة - 7 مرضى (33٪) ، التهاب irektitis - 5 (24٪) - نتيجة مضاعفات العلاج الإشعاعي.
يظهر توزيع السمية الدموية بعد مرحلة CRT في الجدول 1. والأكثر شيوعًا كان قلة الكريات البيض (المرحلة الأولى والثانية) - 9 مرضى ، فقر الدم (المرحلة الأولى) - 5 مرضى. لم يلاحظ أي مظاهر من درجة السمية III-IV.
لم يكن هناك تأثير سلبي واضح لدورة ما قبل الجراحة من العلاج الكيميائي الإشعاعي على المسار والصعوبات الفنية للتدخل الجراحي. في الوقت نفسه ، من السمات الذاتية للمكوِّن التشغيلي ، ينبغي للمرء أن يركز على الانتفاخ وزيادة "الضعف" ونزيف الأنسجة في منطقة التعرض للإشعاع ، فضلاً عن انخفاض طفيف في تمايز "الطبقات" من الأنسجة المقسمة. لم يتم ملاحظة المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة.
وبالتالي ، وفقًا لبياناتنا ، يجب التعرف على مسار العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة مع تضمين tegafur على أنه جيد التحمل وآمن.
وفقًا لمعايير RECIST ، حقق 5 مرضى (24 ٪) استجابة سريرية كاملة. في جميع هذه الحالات ، حدث سرطان الكيراتين. 13 مريضا (62٪) لديهم تأثير سريري جزئي ، منهم 10 مصابين بالسرطان الكيراتيني ، و 3 مصابين بسرطان غير كيراتيني. في 3 مرضى (14 ٪) ، لوحظ استقرار العملية ، في حالتين - سرطان الكيراتين ، في 1 - غير الكيراتينية.
كشف الفحص النسيجي للمادة الجراحية عن التغييرات التالية. بادئ ذي بدء ، تجدر الإشارة إلى أن توزيع التغييرات البديلة فسيفساء ، أي تناوب مناطق الضرر العميق الذي لا يمكن إصلاحه مع المزيد من الفوضى السطحية. ومع ذلك ، فإن هذا لا يتعارض مع تحديد درجة المرض العلاجي في إطار المخططات التقليدية.
عند تقييم النتائج التي تم الحصول عليها ، يمكن ملاحظة أن التشكل المرضي في حالاتنا تميز باكتشاف مناطق كبيرة بما فيه الكفاية من نخر الورم الكلي مع فقدان التركيب النسيجي الأصلي ، والتي تحتل ما يصل إلى 99٪ من مساحة الورم (أي. ، الدرجة الرابعة من التشكل المرضي) في 25٪ من الحالات. في هؤلاء المرضى ، تم إثبات التأثير السريري الكامل.
في 14 مريضًا (77.8 ٪) ، تم تشكيل مناطق واسعة النطاق من نخر أنسجة الورم ، أكثر وضوحًا في سرطانات التقرن. وهكذا ، بالنسبة للسرطان الكيراتيني (10 حالات) ، كانت المساحة الحجمية للنخر 91.6 ± 1.4٪ ، في السرطان غير الكيراتيني (4 حالات) - 89.8 ± 3.5٪ (الاختلافات ذات دلالة إحصائية ، р<0,05).
في بعض الحالات ، لوحظ عدد معين من عناصر الورم المحفوظة ، لكن التغييرات التي طرأت عليها كانت لا رجعة فيها ، وهي القطرة الهيالينية والحثل المائي ، والتقرن النووي ، والنواة ، وأشكال الانقسام غير القابلة للحياة (الشكل 2-5).
وبالتالي ، تسمح لنا التغييرات المورفولوجية باستنتاج أن طريقة العلاج المدروسة لها قدرة عالية على الإضرار.
كتوضيح ، نقدم وصفًا لحالة العلاج الكيميائي الإشعاعي الفعال قبل الجراحة لسرطان عنق الرحم.
اشتكى مريض يبلغ من العمر 50 عامًا من اكتشاف مخالطة من الجهاز التناسلي.
عند النظر إليه في المرايا: يخرج خارج عنق الرحم حوالي 3 سم ، ينزف عند التلامس. أثناء الفحص المستقيمي المهبلي: يتم تحديد ورم ينبع من عنق الرحم ويتسلل إلى ألياف الباراميتريا. لا يتم تكبير جسم الرحم والملاحق. جدران الحوض خالية. يظهر التنظير المهبلي في الشكل 6.
الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض: عنق الرحم - تزداد الأبعاد 40 × 34 × 42 مم ، أقرب إلى جسم الرحم ، يوجد تكوين درني منخفض الصدى ، 32 × 36 مم ، ملامح غامضة ، غير متساوية ، مع تدفق دم وفير.
تم عمل خزعة من التكوين. البيانات النسيجية: سرطان الخلايا الحرشفية المتمايز بشكل معتدل مع الميل إلى التقرن مع النمو الارتشاحي في جميع أنحاء سماكة الخزعة بأكملها. وهكذا ، تم إنشاء مرحلة T2bN0M0 (الشكل 7).
خضع المريض لدورة قبل الجراحة من العلاج الكيميائي الإشعاعي: SOD 30 Gy ، ROD 2 Gy - 5 مرات في الأسبوع. مرة في الأسبوع ، سيسبلاتين أسبوعيًا 35 مجم في الأيام 1 و 8 و 15 ، تيجافور 1200 مجم من الأيام 1 إلى 21 يوميًا.
عند تقييم فعالية العلاج بعد أسبوعين ، تم إنشاء ارتشاف كامل للورم الأساسي. تظهر نتائج التنظير المهبلي المتكرر في الشكل 8.
الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض: الرقبة مع خطوط واضحة غير مستوية 32x26 مم. يتم تتبع المحيط الخارجي بشكل جيد ، والجدران متجانسة ، وفي بعض الأماكن بإشارات مفردة. Endocervix ناقص الصدى في بعض الأماكن ، حتى تمامًا. لا يتحسن تدفق الدم.
بعد أسبوعين ، عند الانتهاء من العلاج الكيميائي الإشعاعي ، تم إجراء العلاج الجراحي في كمية استئصال الرحم الجذري مع استئصال العقد اللمفية الحرقفي الثنائي وفقًا لطريقة Wertheim-Meigs ، مراجعة العقد الليمفاوية القطنية.
أظهر الفحص المورفولوجي للمادة الجراحية: سرطان الخلايا الحرشفية لعنق الرحم مع التقرن مع مظاهر المرحلة المرضية العلاجية من المرحلة الثالثة إلى الرابعة. غزو أقل من 1 مم. لم يتم العثور على أي نقائل في 9 عقد ليمفاوية تم فحصها.
لم تكن هناك مضاعفات في فترة ما بعد الجراحة. خرج المريض في اليوم العاشر بعد العملية.
لقد مرت ثمانية أشهر على بداية العلاج ، ولا توجد علامات عودة للمرض.
المناقشة والاستنتاجات
على الرغم من التوطين البصري ، ووجود الأساليب الكلاسيكية الراسخة للوقاية والتشخيص والعلاج ، يظل سرطان عنق الرحم أحد أكثر المشاكل إلحاحًا في طب الأورام النسائية الحديث. لقد استنفدت طرق العلاج القياسية (الجراحية والإشعاعية) إمكانياتها ، وبالتالي هناك حاجة لتطوير طرق جديدة وأكثر تقدمًا للعلاج المركب والمعقد لهذه الأمراض.
مزايا طريقتنا كالتالي:
- أتاح إجراء دورة العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة باستخدام tegafur إجراء عملية جذرية في المرحلة الثانية في 18 مريضًا (87٪). تسمح الجراحة الجذرية بالتدريج المناسب ، والذي بدوره يسمح بتخطيط العلاج المساعد المناسب (العلاج الإشعاعي والكيميائي) ، ويحسن نوعية حياة المرضى ؛
- لا يوجد تأثير سلبي على نوعية حياة المرضى. السمية III-IV Art. لم يلاحظ. في ملاحظاتنا ، لم تكن هناك تفاعلات إشعاعية من المرحلة الثالثة إلى الرابعة. لوحظ تقيد كبير من المرضى بالعلاج مع tegafur ، المرتبط بالراحة والتحمل الجيد.
تسمح لنا التغييرات المورفولوجية التي حصلنا عليها (25٪ - المرحلة الرابعة) ، وتقييم الأثر السريري (24٪ - كامل ، 62٪ - جزئي) أن نستنتج أن طريقة العلاج قيد الدراسة علاجية للغاية وتتوقع إيجابية على المدى الطويل. نتائج.
أثناء تطبيق النظام الجديد (8 أشهر) ، لم يتم تسجيل أي انتكاسات.
تسمح لنا هذه المرحلة من العمل باستخلاص النتائج الأولية فقط. ومع ذلك ، حتى التجربة الأولى أظهرت مبررًا لاستخدام العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة مع تضمين تيغافور.
الأدب
1. علم الأورام: المبادئ التوجيهية الوطنية ، أد. VI Chissova ، M.I. Davydova. -M: GEOTAR-Media، 2008 ، 820 ص.
2. Mullagalieva A.M. ، Khasanov R.Sh. ، Shakirova E.Zh. العلاج المركب لمرضى سرطان عنق الرحم مع وجود مخاطر عالية للتقدم واستخدام العلاج الكيميائي المساعد الجديد. الطب العملي .. 4 (36) يونيو 2009 ص 67-70.
3. بارديشيف إم. أضرار الإشعاع. العلاج الإشعاعي للأورام الخبيثة. دليل للأطباء. تحت إشراف الأستاذ. Kiseleva E.S.، M: "Medicine"، 1996، p.437-457.
4. بيفر جي ، روتليج ف ، سميث ج. خمس فئات من استئصال الرحم الممتد للنساء المصابات بسرطان عنق الرحم. التوليد. جينيكول. 1974.44 ، ص. 265
5. Yuan C. و Wang P. و Lai C. et al. تحاليل التكرار E لـ 1115 مريضًا بسرطان عنق الرحم تم علاجهم باستخدام راديكالي في Gynecol. التوليد. الاستثمار ، 2003.52 (2) ، ص. 127-132
6. Maksimov S.A.، Guseynov K.D. العلاج المشترك لسرطان عنق الرحم. مجلة "علم الأورام العملي" ، 2002. ضد Z ، رقم 3 ، ص 200-210
7. Lushnikov E.F. الطريقة المورفولوجية لدراسة التشكل الإشعاعي للأورام البشرية. قعد. أوراق علمية "الأساليب الحديثة في تقييم فعالية العلاج الإشعاعي". أوبنينسك ، 1988 ، ص 52-56.
8. Buskley S.L.، Tritz D.M.، Van Le L.، Higgins R.، Servin B.V. وآخرون. انبثاث العقدة الليمفاوية والتشخيص في المرضى الذين يعانون من سرطان عنق الرحم في المرحلة الأولى والثانية. جينيكول. علم الأورام ، 1996.63 ، ص 4-9
9. Crentzberg C. ، Althol V. ، de Hoog M. et al. دراسة ضبط الجودة لدقة تموضع المريض في تشعيع حقول الحوض. Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys.، 1996، Vol. 34، No3، p. 697-708.
9. أ. ج. كوسنيكوف ، وإي في باخيدزه ، وس. يا. عدم التجانس الإمراضي لسرطان عنق الرحم. قضايا الأورام 1996 ، العدد 5.45-52.
10. Kostromina K.N. الإستراتيجية الحديثة للعلاج الإشعاعي لمرضى سرطان عنق الرحم. ماطر ، المؤتمر العلمي العملي "دور العلاج الإشعاعي في الأورام النسائية". أوبنينسك ، 2-3 أبريل 2002 ، ص. 107-110.
11. Inoue T. الخطيئة التنبؤية لعمق الغزو المتعلق بالانبثاث العقدي ، والتوسع البارامتراني وأنواع الخلايا. دراسة على 628 حالة مصابة بسرطان عنق الرحم في المرحلة IB و IIA و 11 B. السرطان ، 1994.54 ، ص. 3035-3042
12. Au JL ، و SadeeW. علم الأدوية من ftorafur (R، S-1- (tetrahydro-2-furanyl) -5-fluorouracil) الدقة الحديثة للسرطان 1981،76: 100-114،.
13. Au J.L، WuA.T.، Friedman M.A. و Sadee W. حركية الدواء واستقلاب ftorafur في الإنسان. ممثل علاج السرطان ، 1979 ، 63: 343-350.
14. Antilla MI، Sotaniemi E.A.، Kairaluoma M.I، et all. Pharmacokinetics of ftorafur بعد الحقن الوريدي والشفوي. السرطان الكيميائي الصيدلاني (1983) 10: 150-153.
15. Gutorov S.L. Ftorafur - آفاق للتطبيق في علم الأورام السريري الحديث. علم الأورام السريري. المجلد 9 ، N1 ، 2007
16. Avtandilov G.G. علم التشكل الطبي. م: الطب ، 1990. - 382 ص.
17. Lavnikova G.A. الطرق النسيجية للتقييم الكمي لدرجة الضرر العلاجي للورم / إرشادات. - موسكو ، 1979. - S.1-13.
18. معايير المصطلحات العامة للأحداث الضائرة (CTCAE) الإصدار 4.0. تاريخ النشر: 28 مايو 2009 (الإصدار 4.03: 14 يونيو 2010). (http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf)
19. بانيرجي أ. الإحصاء الطبي بلغة مبسطة. الناشر: الطب العملي ، 2007.