تدمير النسيج الضام في جسم الإنسان. الأنسجة الضامة وأمراض الإنسان

أمراض النسيج الضام الوراثي (خلل التنسج في النسيج الضام - CTD) - مجموعة من الأشكال التصنيفية التي تجمع بين انتهاكات البروتينات الهيكلية وأنظمة الإنزيم المتعلقة بتخليق الكولاجين واستقلابه. تتميز هذه الأمراض بتكرار حدوثها بشكل كبير في ممارسة طب الأطفال ، وآفات أعضاء متعددة ، وتعدد أشكال إكلينيكي واضح ، وتعقيد التشخيص والعلاج. مصطلح "خلل التنسج" يعني انتهاك تكوين الأعضاء والأنسجة في الفترات الجنينية وما بعد الولادة.

تنقسم جميع أمراض النسيج الضام الوراثية أو الخلقية عادةً إلى خلل التنسج الضام المتمايز ، والتي لها نوع معين من الوراثة وصورة إكلينيكية واضحة محددة (متلازمات مارفان ، ومتلازمات إهلرز-دانلوس ، وتكوُّن العظم الناقص ، وأنواع مختلفة من خلل التنسج الغضروفي) ، ومتلازمات النسيج الضام غير المتمايزة ، وغير المتمايزة.

في حين أن تواتر عيوب النسيج الضام أحادية المنشأ منخفض نسبيًا ، إلا أن UCTDs شائعة للغاية ، لا يمكن تحديدها وراثيًا فحسب ، بل تتطور أيضًا بسبب التأثيرات البيئية المختلفة. بالإضافة إلى الحالات الحادة والمهمة سريريًا ، هناك أشكال حميدة. يتم تمثيل العناصر الخلوية للنسيج الضام بواسطة الأرومات الليفية وأنواعها (بانيات العظم ، الخلايا الغضروفية ، بانيات الأسنان ، أرومات القرنية) ، الضامة (الخلايا المنسجة) والخلايا البدينة (الخلايا الشعاعية). يتم تمثيل المصفوفة خارج الخلية بثلاثة أنواع من الألياف: الكولاجين والشبكي والمرن. يؤدي النسيج الضام خمس وظائف: الميكانيكية الحيوية (إطار الدعم) ، والتغذية (التمثيل الغذائي) ، والحاجز (الواقي) ، والبلاستيك (التعويضي) والتشكل (الهيكلية التعليمية).

نظرًا لأن النسيج الضام يشكل حوالي 50 ٪ من وزن الجسم وموجود في جميع الأجهزة والأنظمة ، فإن CTD أكثر شيوعًا في الطبيعة ، وغالبًا ما يكون موضعيًا مع وجود آفة سائدة في أي أعضاء وأنظمة. في أمراض النسيج الضام الوراثية الناتجة عن خلل في جينات مختلفة ، يتم ملاحظة صورة سريرية مماثلة ،

التغيرات الهيكلية الناتجة عن فقدان الجليكوزامينوجليكان والهيدروكسي برولين ، ونتيجة لذلك تفقد الأنسجة قوتها ومرونتها. المظاهر المظهرية والعضوية تعتمد على النسيج المصاب أكثر - كثافة أو رخوة. تسمى السمات المحددة وراثيًا (ربما يتحكم فيها جين واحد) بمجففات الشعر. يمكن تقسيم جميع العلامات السريرية لـ CTD إلى 3 مجموعات وفقًا للوضع الأساسي للأعضاء في مرحلة التطور الجنيني: تشوهات الأديم المتوسط ​​، والأديم الخارجي ، والأديم الباطن. تتجلى شذوذ الأديم المتوسط ​​(تلف النسيج الضام المتشكل بكثافة) من خلال التغيرات الهيكلية وتشمل اللياقة البدنية الوهمية ، dolichostenomelia ، عنكبوت الأصابع ، تشوه في الصدر ، العمود الفقري والجمجمة ، القدم المسطحة ، الحنك القوطي ، فرط حركة المفاصل. المتغيرات ذات الآفة السائدة للأنسجة الرخوة تتميز بتغيرات الجلد (ترقق ، فرط المرونة) ، نقص تنسج العضلات والأنسجة الدهنية ، أمراض أعضاء الرؤية ، الجهاز العصبي ، القلب والأوعية الدموية (عيوب القلب ، التدلي ، زيادة في قطر الأوعية الكبيرة) والجهاز التنفسي والكلى. تصاحب اضطرابات النسيج الضام العديد من أمراض الكروموسومات وحيدة الجين (متلازمة داون ، متلازمة آرسكوغ-سكوت ، عديدات السكاريد المخاطية ، إلخ).

DST هو شذوذ في بنية الأنسجة ، يتجلى في انخفاض محتوى أنواع معينة من الكولاجين أو انتهاك نسبتها ، مما يؤدي إلى انخفاض في قوة النسيج الضام للعديد من الأعضاء والأنظمة. الاستطالة (الإدراج) ، التقصير (الحذف) لسلسلة الكولاجين والطفرات النقطية المختلفة تسبب اضطرابات في تكوين الروابط المتقاطعة في جزيء الكولاجين ، وانخفاض في ثباتها الحراري ، وتباطؤ في تكوين الندبة ، وتغير في تعديلات ما بعد التحبيب ، وزيادة في التدهور داخل الخلايا.

تعتبر اضطرابات النسيج الضام الوراثية (HHCT) أو ، كما يطلق عليها أيضًا في روسيا ، خلل تنسج النسيج الضام ، واحدة من أكثر المشكلات إثارة للجدل في الطب السريري. حتى وقت قريب ، كان هناك ارتباك في المصطلحات في بلدنا وعدم وجود نهج موحد لتقييم هذه الظروف. يتعلق هذا بشكل أساسي بما يسمى HNST غير المتمايز ، والذي تضمن جميع المتغيرات من "الضعف" الخلقي للنسيج الضام ، باستثناء متلازمات مارفان و Ehlers-Danlos أحادية الجين وعدد من المتلازمات الأخرى. أدى عدم وجود معايير تشخيصية واضحة إلى حقيقة أن أي حالات للكشف عن أي علامات على خلل التكوّن تم تصنيفها بشكل تعسفي على أنها HHCT. أدى مثل هذا التفسير الواسع وغير المعقول إلى الإفراط في التشخيص وخلق شروطًا مسبقة للعلاج النفسي المنشأ.

للتغلب على التناقضات الموجودة في التعريفات والمعايير لتشخيص بعض المتغيرات السريرية لـ HNSCT ، طورت لجنة الخبراء التابعة للجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب (VNOK) التوصيات الوطنية الأولى التي تم تبنيها في المؤتمر الوطني الروسي لأمراض القلب في عام 2009 ومراجعتها في عام 2012. جعلت هذه الجهود من الممكن جعل مقاربات تشخيص HNST في بلدنا أقرب إلى الممارسات الدولية بشكل كبير.

يجمع مصطلح "HHST" بين مجموعة من الأمراض غير المتجانسة وراثيًا وسريريًا على أساس مشترك الاضطرابات في تكوين النسيج الضام في الفترات الجنينية وما بعد الولادة. عدم التجانس الجيني لـ HHCT ينطوي على طبيعة أحادية المنشأ ومتعددة العوامل للمرض. تم تحقيق الأول في مجموعة متلازمات مارفان وإيلرز دانلوس أحادية المنشأ النادرة نسبيًا المرتبطة بالطفرات في جينات بروتينات المصفوفة خارج الخلية. تعد كل من الطفرات في عدد كبير من الجينات المختلفة وتأثير العوامل البيئية مهمة في ظهور المجموعة الأكثر عددًا من HHSTs ذات الطبيعة متعددة العوامل. يرتبط عدم التجانس السريري لـ HHCT بالتوزيع الشامل للنسيج الضام في الجسم ومجموعة متنوعة من مظاهر "الضعف" الخلقي لمكوناته الفردية.

نظرًا لعدم وجود علامات معملية محددة لمعظم HNSTs ، ولا تزال الدراسات الجينية الجزيئية غير قابلة للوصول وذات أهمية فقط فيما يتعلق بالمتغيرات أحادية المنشأ لعلم الأمراض ، تظل الأولوية في التشخيص مع العلامات السريرية. في التوصيات المذكورة أعلاه ، يتم تنظيم مثل هذه العلامات ، حيث يتم تحديد العلامات التي لها أكبر قيمة تشخيصية وإدراجها في التوصيات الأجنبية المنشورة لتشخيص HHST الأكثر دراسة (معايير غينت لمتلازمة مارفان ، ومعايير فيلفرانش لمتلازمة إيلرز دانلوس ، ومعايير برايتون لمتلازمة فرط الحركة المشتركة). من الضروري أن يتم فصل وصمات خلل التكوُّن (شذوذ نمو صغير) بوضوح عن هذه العلامات ، والتي ، على الرغم من اكتشافها في HHCT في كثير من الأحيان أكثر من عامة السكان (مما يؤكد دور اضطرابات التطور الجنيني في تكوين HHCT) ، فهي في الواقع علامات على "ضعف" النسيج الضام. ترد قائمة العلامات الخارجية والحشوية الرئيسية لـ HHCT في الجدول. 1. مجموع العلامات التي تم تحديدها في مريض معين يجعل من الممكن تشخيص نوع أو آخر من أمراض النسيج الضام.

في الوقت الحالي ، فيما يتعلق بـ HHST ، يوصى بالتخلي عن المصطلحات القديمة "متمايزة" و "غير متمايزة" ويقترح التحدث عن الاضطرابات المصنفة (بعد توصيات متفق عليها للتشخيص) وغير المصنفة (أو أنماط ظاهرية خلل التنسج) - الجدول. 2. توصيات التشخيص المتفق عليها لها: من متلازمات HHST أحادية المنشأ - مارفان وإهلرز دانلوس ، من النمط الظاهري متعدد العوامل - الكتلة الظاهرية ، تدلي الصمام التاجي الأولي ، متلازمة فرط الحركة المشتركة.

متلازمة مارفان هي اضطراب وراثي سائد ناتج عن طفرات في جين الفيبريلين 1 (FBN1). يشكل الفبريلين أساس الألياف المرنة ؛ إنه موجود بشكل خاص في المصفوفة بين الخلايا لجدار الأوعية الدموية والقلب والغضاريف والعدسة والقرنية وأربطة الزين. تؤدي الطفرات في جين FBN1 إلى دونية الفيبريلين وتعطيل بنية ووظيفة الأعضاء والأنسجة المدرجة.

يعتمد تشخيص متلازمة مارفان على معايير غينت (1996 ، 2010). في الإصدار الأخير من معايير Ghent ، تم إلغاء التقسيم إلى الميزات الرئيسية والثانوية ، وتم استبعاد عدد من الميزات الثانوية. في الوقت نفسه ، تم تحديد علامتين أكثر تحديدًا - توسع و / أو تشريح الشريان الأورطي ونبذ العدسة ، وتم اقتراح تسجيل العلامات المتبقية لحساب درجة المشاركة الجهازية للنسيج الضام (CBCT) - الجدول. 3. في حالة عدم وجود تاريخ عائلي ، يمكن إثبات تشخيص متلازمة مارفان في وجود توسع في جذر الأبهر وانتظار العدسة ، أو عندما يقترن توسع الأبهر مع طفرة جينية في FBN1 أو مع مجموعة من علامات SIDS المكونة من 7 نقاط أو أكثر. مع وجود تاريخ عائلي مثقل ، يكون التشخيص شرعيًا إذا تم الكشف عن إحدى العلامات المحددة أو إذا كان SICT هو 7 نقاط أو أكثر.

متلازمة إهلرز دانلوس هي مجموعة غير متجانسة من اعتلالات الكولاجين مع أنواع مختلفة من الوراثة والمظاهر السريرية الشائعة في شكل فرط حركة المفاصل وزيادة مرونة الجلد. يعتمد تشخيص متلازمة إيلرز دانلوس على معايير فيلفرانش. بدلاً من الأنواع العشرة المعروفة سابقًا من المرض ، هناك ستة أنواع مميزة الآن: الكلاسيكية ، مفرطة الحركة ، الأوعية الدموية ، مقوسات الحدبة ، الترنح المفصلي ، التهاب الجلد. لكل منهم ، يتم تحديد معايير التشخيص الرئيسية والثانوية. يتطلب التشخيص السريري وجود معيار رئيسي واحد على الأقل (الجدول 4).

النمط الظاهري MASS (أو متلازمة مارفان الشبيهة) هو اختصار لتدلي الصمام التاجي (تدلي الصمام التاجي) ، توسع الأبهر (توسع Aotic) ، التغيرات في الجلد (الجلد) وعظام الهيكل العظمي (الهيكل العظمي). يمكن تشخيص النمط الظاهري MASS مع توسع جذر الأبهر الحدودي ، ومظاهر هيكل عظمي واحد على الأقل ، وعلامات SIVT من 5 نقاط أو أكثر. كما يتضح ، في غياب بيانات التشخيص الجيني الجزيئي ، من الصعب (إن لم يكن من المستحيل) التمييز بين النمط الظاهري MASS من متلازمة مارفان مع مجموعة غير كاملة من الميزات.

يتم تشخيص تدلي الصمام التاجي عند الإزاحة الانقباضية لإحدى وريقات الصمام التاجي أو كليهما خلف خط حلقة الصمام في الوضع الطولي القصي بمقدار يزيد عن 2 مم. الركيزة المورفولوجية لتدلي الصمام التاجي الأولي كأحد متغيرات HHST هي الورم المخاطي النشرة ، والذي يعكس عدم تنظيم ليفات الكولاجين وتراكم الجليكوزامينوجليكان الحمضي فيها.

عند تقييم تدلي الصمام التاجي ، يوصى بالاهتمام بعمق التدلي وسماكة الوريقات ودرجة ارتجاع الصمام التاجي - هذه المعلمات ضرورية للتنبؤ باضطرابات الدورة الدموية العامة وداخل القلب. مع درجة عالية من ارتجاع الصمام التاجي وسمك المنشور الذي يزيد عن 5 مم (علامة على تنكسه المخاطي) ، تزداد احتمالية حدوث اضطرابات الدورة الدموية بشكل كبير. ترتبط الأهمية أيضًا بعلامات SIVT كتأكيد ثقل للتدلي الذي ينتمي إلى HNST (بالإضافة إلى التدلي الأولي ، هناك أيضًا تدلي الصمام التاجي الثانوي الذي لا يرتبط بـ "الضعف" الخلقي للنسيج الضام ، ولكنه يتطور مع آفات عضلة القلب البطيني الأيسر - التهاب عضلة القلب ، ضمور عضلة القلب ، أمراض الشريان التاجي). إذا كان تدلي وريقات الصمام التاجي لا يزيد عن 2 مم ، فإنها ليست سميكة ، والقلس التاجي غائب أو ضئيل ، فلا يوجد سبب لذكر علم الأمراض. في هذه الحالة ، يمكننا التحدث عن متغير من القاعدة لدى الأشخاص الذين يعانون من دستور الوهن أو تدلي "فسيولوجي" عابر عند المراهقين.

يجب تمييز تدلي الصمام التاجي الأولي عن التدلي التاجي على أنه ينتمي إلى النمط الظاهري أحادي المنشأ HHCT أو MASS. المعايير التفاضلية (لسوء الحظ ، ليست مطلقة) هي قطر الشريان الأورطي وعدد علامات SIDS.

تعتمد متلازمة فرط حركة المفصل على الطفرات في الجينات التي تشفر الكولاجين والإيلاستين والفيبرلين والتيناسين X ، مما يؤدي إلى ضعف الأربطة المفصلية. تتميز المتلازمة بنطاق مفرط من الحركة في المفاصل ، مصحوبة بأعراض إكلينيكية (الاضطرابات المعتادة ، ألم مفصلي). عند تشخيص فرط حركة المفاصل ، يتم استخدام مقياس بيتيون من تسع نقاط ، والذي يقيم القدرة على أداء الحركات الخمس التالية: الثني السلبي للمفصل V metacarpophalangeal بأكثر من 90 درجة ، التقريب السلبي للإصبع الأول إلى الساعد ، التمدد المفرط السلبي للركبة ومفاصل الكوع بأكثر من 10 درجات ، اللمس الحر للأرضية مع راحة اليد. يتم إقران الحركات الأربع الأولى (يتم تخصيص نقطة للقدرة على أداء حركة على كل جانب) ، والحركة الأخيرة غير متزاوجة (الحد الأقصى للنقاط المشتركة الممكنة هو 9 نقاط). يعد فرط حركة المفصل ، الذي لا يقل عن 4 نقاط ، وآلام المفاصل في أربعة مفاصل على الأقل لمدة ثلاثة أشهر ، من المعايير التشخيصية الرئيسية لهذه الحالة المرضية.

نظرًا لأن ضعف الجهاز الرباطي هو علامة عالمية على قصور النسيج الضام ، يتم استبعاد متلازمة فرط حركة المفصل في وجود متلازمات مارفان ، ومتلازمات Ehlers-Danlos وعدد من HHST الأخرى المماثلة في المظاهر السريرية.

تعد HHCTs غير المصنفة التي لا تستوفي معايير التشخيص المتفق عليها أكثر شيوعًا في الممارسة اليومية. يتم تنظيم مجموعة متنوعة من المتغيرات السريرية في المتغيرات التالية: النمط الظاهري الشبيه بالكتلة ، والمظهر المارفانوي ، والنمط الظاهري الشبيه بـ Ehlers ، وفرط الحركة الحميد للمفصل ، والنمط الظاهري غير المصنف. يشبه أول اثنان منهم ظاهريًا متلازمة مارفان ، والاثنان التاليان - متلازمة Ehlers-Danlos ، لا يستوفيان تمامًا معايير تشخيص هذه الحالات. يعتمد تشخيص HHCTs غير المصنفة على نفس المبادئ (مجموعة من المظاهر المظهرية الخارجية والحشوية) التي تُستخدم لتحديد HHCTs التي وافقت على التوصيات ، لكن عتبة التشخيص أقل.

يتميز النمط الظاهري الشبيه بـ MASS (الشبيه بـ Marfan) بحجم جذر الأبهر الحدودي مع قصر النظر و / أو هبوط الصمام التاجي ووجود علامات SIVT أقل من 5 نقاط (على عكس النمط الظاهري MASS ، حيث يكون 5 نقاط أو أكثر).

يتميز مظهر Marfanoid فقط بعلامات تورط نظام الهيكل العظمي (عادة في الوهن) في غياب التغيرات الحشوية. في هذه الحالة ، يُسمح بإجراء تغييرات هيكلية أقل حدة من تلك اللازمة للتحقق من متلازمة مارفان ، ومع ذلك ، فإن وجود dolichostenomelia و arachnodactyly يعتبر إلزاميًا.

الشرط الرئيسي لتصنيف المريض على أنه نمط ظاهري يشبه Ehlers هو وجود علامتين على الأقل لتورط الجلد ، باستثناء المعايير الرئيسية لمتلازمة Ehlers-Danlos.

يتم تشخيص فرط حركة المفصل الحميدة بناءً على اكتشاف نطاق مفرط من الحركة في المفاصل ، ولكن بدون أعراض إكلينيكية.

يُقترح الإشارة إلى حالات النمط الظاهري غير المصنفة للكشف عن ما لا يقل عن ستة علامات خارجية و / أو حشوية صغيرة من "الضعف" الخلقي للنسيج الضام التي لا تندرج تحت معايير المتلازمات والأنماط الظاهرية الأخرى المذكورة أعلاه.

إن عدم خصوصية العلامات الخارجية والحشوية لـ "ضعف" النسيج الضام ، والتقليد المعروف لمعايير التشخيص للأنماط الظاهرية لخلل التنسج (بعضها يختلف ليس نوعًا ، ولكن كميًا في عدد العلامات المحددة) يجعل من الصعب التعرف على HNSTs الفردية. في عملية التشخيص ، يجب أن يسترشد المرء بتسلسل هرمي غريب لـ HHST ، والذي يشكل سلسلة مستمرة من النمط الظاهري: من المتلازمات أحادية المنشأ من خلال الأنماط الظاهرية خلل التنسج إلى النمط الظاهري غير المصنف والمعيار. وفقًا لهذا النهج ، فإن وجود ميزات متلازمة مارفان أو متلازمة إهلرز دانلوس يستبعد تشخيص HHCT غير القابل للتصنيف. إن وجود معايير للنمط الظاهري MASS (بما في ذلك تدلي الصمام التاجي والتغيرات الهيكلية) لا يعطي أسبابًا للحديث عن تدلي الصمام التاجي الأولي أو المظهر المارفانوي. وبالمثل ، فإن تشخيص تدلي الصمام التاجي الأولي يرفض استنتاج أي من الأنماط الظاهرية لخلل التنسج. أقل وزن سريري وتشخيصي له نمط ظاهري غير مصنف.

الأدب

1. Zemtsovsky E.V.خلل التنسج الضام غير المتمايز. محاولة لفهم جديد لمفهوم // نشرة طب شمال القوقاز. 2008 ؛ 2: 8-14.
2. الاضطرابات الوراثية في النسيج الضام في أمراض القلب. التشخيص والعلاج. التوصيات الروسية (مراجعة) // المجلة الروسية لأمراض القلب. 2013 ؛ 1 (التطبيق 1): 1-32.
3. Loeys B.L، Dietz H. C.، Braverman A. C.وآخرون. علم تصنيف غنت المنقح لمتلازمة مارفان // J. Med. علم الوراثة. 2010 ؛ 4: 476-485.
4. بيتون بي ، دي بايبي أ ، شتاينمان ب.وآخرون. متلازمات Ehlers-Danlos: علم تصنيفات منقح ، Villefranche ، 1997 // صباحا. جيه ميد. علم الوراثة. 1998 ؛ 1: 31-37.
5. جراهام ر. ، بيرد هـ ، تشايلد أ.المعايير المنقحة (برايتون ، 1998) لتشخيص متلازمة فرط الحركة الحميدة // J. Rheumatology. 2000 ؛ 7: 1777-1779.

إيه في كليمينوف 1 دكتوراه في العلوم الطبية
A. S. Suslov

GBUZ NO GKB رقم 30 ،نيزهني نوفجورود

خلاصة. المقال مخصص للمفاهيم الحديثة للمصطلحات والتسميات للاضطرابات الوراثية للأنسجة الضامة. يضيف المؤلفون معايير تشخيصية لمتغيرات سريرية معينة لهذا المرض.

مرض النسيج الضام المختلط (MCTD) ، المعروف أيضًا باسم متلازمة شارب ، هو أحد أمراض النسيج الضام المناعي الذاتي الذي يتجلى من خلال مجموعة من الأعراض الفردية لأمراض جهازية مثل SJS و SLE و DM و SS و RA. كالعادة ، يتم الجمع بين عرضين أو ثلاثة أعراض للأمراض المذكورة أعلاه. يبلغ معدل الإصابة بمرض CTD ما يقرب من ثلاث حالات لكل مائة ألف من السكان ، ومعظمهم من النساء اللائي يعانين من سن النضج: هناك عشر نساء مريضات لرجل مريض واحد. SCTD له طابع تقدمي ببطء. في غياب العلاج المناسب ، تحدث الوفاة من المضاعفات المعدية.

على الرغم من أن أسباب المرض ليست واضحة تمامًا ، إلا أن طبيعة المناعة الذاتية للمرض تعتبر حقيقة ثابتة. يتم تأكيد ذلك من خلال وجود عدد كبير من الأجسام المضادة الذاتية لعديد الببتيد المرتبط بالبروتين النووي الريبي (RNP) U1 في دم المرضى الذين يعانون من MCTD. تعتبر لتكون علامة على هذا المرض. MCTD له تحديد وراثي: في جميع المرضى تقريبًا ، يتم تحديد وجود مستضد HLA B27. مع العلاج في الوقت المناسب ، يكون مسار المرض مناسبًا. من حين لآخر ، يكون CTD معقدًا بسبب تطور ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية والفشل الكلوي.

تشخيص مرض النسيج الضام المختلط

إنه يمثل بعض الصعوبات ، لأن CTD ليس له أعراض سريرية محددة ، وله سمات مماثلة مع العديد من أمراض المناعة الذاتية الأخرى. البيانات المختبرية السريرية العامة هي أيضًا غير محددة. ومع ذلك ، تتميز الهيئة العامة للسياحة والآثار بما يلي:

• KLA: فقر الدم الناقص الصبغي المعتدل ، قلة الكريات البيض ، تسارع ESR.
• OAM: بيلة دموية ، بيلة بروتينية ، بيلة أسطوانية.
• الكيمياء الحيوية للدم: فرط بيتا-غلوبولين الدم ، ظهور RF.
• الفحص المصلي: زيادة عيار ANF بنوع مرقش من التألق المناعي.
• تنظير الشعيرات الدموية: طيات الأظافر المتغيرة تصلب الجلد ، ووقف الدورة الدموية الشعرية في الأصابع.
• الأشعة السينية للصدر: ارتشاح أنسجة الرئة ، استسقاء الصدر.
• تخطيط صدى القلب: التهاب التامور النضحي ، أمراض الصمامات.
• اختبارات وظائف الرئة: ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

علامة غير مشروطة لـ CTD هي وجود الأجسام المضادة لـ U1-RNP في مصل الدم في عيار 1: 600 أو أكثر و 4 علامات سريرية.

علاج مرض النسيج الضام المختلط

الهدف من العلاج هو السيطرة على أعراض CTD ، والحفاظ على وظيفة الأعضاء المستهدفة ، ومنع المضاعفات. ينصح المرضى باتباع أسلوب حياة نشط واتباع القيود الغذائية. في معظم الحالات ، يتم العلاج في العيادة الخارجية. من الأدوية الأكثر شيوعًا مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، وهرمونات الكورتيكوستيرويد ، والأدوية المضادة للملاريا ومضادات الخلايا ، ومناهضات الكالسيوم ، والبروستاجلاندين ، ومثبطات مضخة البروتون. إن عدم وجود مضاعفات مع علاج الصيانة المناسب يجعل تشخيص المرض مواتياً.

الأدوية الأساسية

هناك موانع. مطلوب استشارة متخصصة.

1. (عقار جلوكوكورتيكويد اصطناعي). نظام الجرعات: في علاج CTD ، جرعة البدء من بريدنيزون هي 1 مجم / كجم / يوم. حتى يتحقق التأثير ، يتم تقليل الجرعة البطيئة (لا تزيد عن 5 مجم / أسبوع) إلى 20 مجم / يوم. يتم تقليل الجرعة بمقدار 2.5 مجم كل 2-3 أسابيع. حتى جرعة مداومة من 5-10 مجم (لفترة طويلة إلى أجل غير مسمى).
2. Imuran) هو دواء مثبط للمناعة ، مثبط للخلايا. نظام الجرعات: مع SCTD ، يتم استخدامه عن طريق الفم بمعدل 1 مجم / كجم / يوم. مسار العلاج طويل.
3. Diclofenac sodium (، Diklonat P) هو دواء مضاد للالتهابات غير ستيرويدي له تأثير مسكن. نظام الجرعات: متوسط ​​الجرعة اليومية من ديكلوفيناك في علاج CTD هو 150 مجم ، بعد تحقيق التأثير العلاجي ، يوصى بتقليله إلى الحد الأدنى الفعال (50-100 مجم / يوم).
4. هيدروكسي كلوروكوين (،) دواء مضاد للملاريا ، مثبط للمناعة. نظام الجرعات: للبالغين (بما في ذلك كبار السن) ، يوصف الدواء بأقل جرعة فعالة. يجب ألا تتجاوز الجرعة 6.5 مجم / كجم من وزن الجسم يوميًا (محسوبة من وزن الجسم المثالي وليس الفعلي) وقد تكون إما 200 مجم أو 400 مجم / يوم. في المرضى القادرين على تناول 400 مجم يومياً ، تكون الجرعة الأولية 400 مجم يومياً مقسمة على جرعات. عندما يتحقق تحسن واضح في الحالة ، يمكن تقليل الجرعة إلى 200 مجم. مع انخفاض الكفاءة ، يمكن زيادة جرعة المداومة إلى 400 مجم. يتم تناول الدواء في المساء بعد الوجبات.

زملائي الأعزاء!

مشكلة تشخيص الاضطرابات الوراثية (خلل التنسج) في بنية ووظيفة النسيج الضام (HHCT)

الذي تم الاتفاق عليه اليوم بالفعل من قبل الخبراء. بالإضافة إلى ذلك ، لخص المؤلفون تجربة تشخيص المتلازمات والأنماط الظاهرية الأكثر شيوعًا وعلاجها. من المفهوم تمامًا أن جميع جوانب هذه المشكلة المعقدة ، والتي هي متعددة التخصصات بطبيعتها ، لم تجد مكانًا لها في إطار التوصيات المقترحة. من الواضح ، في المستقبل ، أنه سيكون من الضروري وضع توصيات للأطباء من مختلف التخصصات الطبية ، والتي ستعكس الأفكار الحديثة حول ميزات تشخيص وعلاج متلازمات خلل التنسج والأنماط الظاهرية في أمراض القلب ، وأمراض الرئة ، وأمراض الدم ، والجراحة ، وجراحة العظام ، وغيرها الكثير. مجالات الطب الأخرى. ومع ذلك ، لدينا اليوم أول وثيقة تقربنا من حل هذه المهمة البالغة الأهمية لطبيب عملي. اسمحوا لي أن أعرب عن اقتناعي بأن التوصيات المطورة ستساعد الممارس على فهم هذه المشكلة المعقدة.

رئيس VNOK الأكاديمي للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية R.G.Oganov

I. مقدمة

ثانيًا. تعريف مفاهيم وأسباب HHST

ثالثا. مبادئ تشخيص HHST

1. المبادئ العامة لتشخيص اضطرابات النسيج الضام الوراثي

2. العلامات الخارجية والحشوية لاضطرابات النسيج الضام الوراثي

و المرتبطة بها انتهاكات لهيكل ووظيفة الأجهزة والأنظمة المختلفة

 عظم

 جلدي

 عضلي

 مفصلي

 عين

 القلب والأوعية الدمويةنظام

 الجهاز القصبي الرئوي

3. شذوذ صغير في التنمية

1. متلازمة مارفان

2. متلازمة اهلرز دانلو

3. تكون العظم الناقص

5. خوارزمية لتشخيص NNST

الخامس. المتلازمات والأنماط الظاهرية مجمعة على أساس التشابه في المظهر و / أو المظاهر الحشوية (خلل تنسج النسيج الضام)

1. خوارزميات لتشخيص متلازمات خلل التنسج والأنماط الظاهرية

 تدلي الصمام التاجي

 مظهر مارفانويد

 النمط الظاهري يشبه مارفان

 النمط الظاهري الشبيه بـ Ehlers

 متلازمة فرط حركة المفصل

 النمط الظاهري المختلط

 النمط الظاهري غير قابل للتصنيف

 النتائج غير التشخيصية لاضطرابات النسيج الضام

2. التشخيص التفريقي لمتلازمات خلل التنسج والأنماط الظاهرية

3. الجوانب العمرية لتشخيص HNST

4. NNST في ICD-X

السادس. تكتيكات إدارة وعلاج مرضى HHCT

1. المناهج العامة لعلاج HHCT

2. متلازمة الأوعية الدموية. تشريح وتمزق الشريان الأورطي

 أساليب الإدارة والوقاية والعلاج

3. متلازمة الصمامات. تدلي الصمام التاجي

 مبادئ التشخيص

 ميزات الدورة وطبقية المخاطر في MVP

 أسلوب الحياة

 ميزات إدارة المرضى الذين يعانون من MVP

 العلاج

4. متلازمة الخلل اللاإرادي

5. متلازمة عدم انتظام ضربات القلب والموت المفاجئ

6. الوريد

سابعا. خاتمة

ثامنا. التطبيقات

قائمة الاختصارات

م - صفة جسمية سائدة

AR - وراثي متنحي

AT - ترابيق غير طبيعي

EPF - النمط الظاهري الشبيه بـ Ehlers عالي الحركة

HMS - فرط الحركة المشتركة

DST - خلل التنسج الضام

LV - البطين الأيسر

LH - وتر كاذب

LP - الأذين الأيسر

MAC - عيوب طفيفة في القلب

النمط الظاهري الشامل (اختصار: الصمام التاجي ، الشريان الأورطي ، الهيكل العظمي ، الجلد)

MD - تنكس مخاطي لوريقات الصمام التاجي

MPF - النمط الظاهري يشبه مارفان

MR - قلس التاجي

HHCT - اضطرابات النسيج الضام الوراثي

UCTD - خلل التنسج الضام غير المصنف

PDS - زيادة وصمة خلل التنسج

PDSv - وصمة عار متزايدة ، في الغالب الحشوية ، خلل التنسج

RV - البطين الأيمن

MVP - تدلي الصمام التاجي

PTK - هبوط الصمام ثلاثي الشرفات

SHMS - متلازمة فرط الحركة المشتركة

متلازمة مارفان SM - Marfan

متلازمة EDS - Ehlers-Danlos

EPF - النمط الظاهري الشبيه بـ Ehlers

مقدمة

تعتبر الاضطرابات الوراثية في بنية ووظيفة النسيج الضام (HHCT) شائعة للغاية ومعرفة المبادئ الأساسية لتشخيصها ضرورية للأطباء من مختلف التخصصات. ومع ذلك ، فإن الأهمية الاجتماعية للجوانب القلبية لهذه المشكلة عالية بشكل خاص ، والتي كانت بمثابة الأساس لمبادرة قسم VNOK "خلل التنسج للنسيج الضام للقلب" لإعداد التوصيات الوطنية. وقد تم تشكيل لجنة خبراء وفريق عمل لصياغة هذه التوصيات. تم توزيع مسودة التوصيات على الخبراء المعنيين بقضايا NNST. بعد ذلك ، أعدت مجموعة العمل ، مع مراعاة التعليقات والاقتراحات ، وثيقة للموافقة عليها في المؤتمر الوطني الروسي لأمراض القلب. تم إعداد التوصيات الروسية بشأن مشكلة NNST لأول مرة.

1. علم تصنيف برلين لاضطرابات النسيج الضام الوراثي (Beighton P. et al. ، 1988).

(معايير فيلفرانش ، Beighton P. وآخرون ، 1998)

5. إرشادات لعلاج مرضى القلب الصمامي // Bonow R.O. وآخرون. دليل ACC / AHA 2006

لإدارة مرضى القلب الصمامي // الدورة الدموية. - 1 آب 2006. - ص 148

6. مراجعة تحليلية "متلازمات خلل التنسج وأنماط ظاهرية. قلب خلل التنسج. - إي في زيمتسوفسكي. - سان بطرسبرج. - 2007. - 80s.

لا تهدف هذه التوصيات إلى عرض جميع جوانب واحدة من أصعب مشاكل الطب الحديث ، وهي مشكلة أمراض النسيج الضام الوراثي. لا توجد بيانات عن عشرات المتلازمات التي يتم التعامل معها من قبل أطباء من مختلف التخصصات - من جراحي العظام والجراحين إلى أطباء الدم وأطباء الأسنان. تهدف التوصيات الوطنية الأولى إلى مساعدة الأطباء من مختلف التخصصات في التعرف على HHST ، لتوحيد الأساليب لتشخيص متلازمات وأنماط خلل التنسج الأكثر شيوعًا ، وجعل البيانات التي حصل عليها باحثون مختلفون قابلة للمقارنة. من المتوقع أن تتحسن التوصيات مع تراكم المعرفة العلمية والخبرة العملية.

1. التعريف بمفاهيم وأسباب اضطرابات النسيج الضام الوراثي

من الشروط المهمة للغاية لإجراء بحث منسق حول مشكلة HHST تنسيق الجهاز المفاهيمي المستخدم في عملية تشخيص علم الأمراض. يجب استخدام المصطلحات والتعريفات التالية.

اضطرابات النسيج الضام الوراثي (HHCT) - مجموعة غير متجانسة من الأمراض أحادية المنشأ ،

بسبب عيوب وراثية في تخليق و / أو انهيار بروتينات المصفوفة خارج الخلية ، أو بسبب انتهاك تشكل النسيج الضام. (تعريف Perekalskaya).

خلل التنسج الضام (CTD) -تتحد اضطرابات النسيج الضام الوراثي في ​​متلازمات وأنماط ظاهرية بناءً على قواسم مشتركة بين العلامات الخارجية و / أو الحشوية وتتميز بعدم التجانس الجيني ومجموعة متنوعة من المظاهر السريرية من الأشكال دون السريرية الحميدة إلى تطوير أمراض متعددة الأعضاء والأنظمة مع مسار تقدمي.

التشوهات التنموية الطفيفة (MAP) -انحرافات وراثية أو خلقية للأعضاء عن التركيب التشريحي الطبيعي ، غير مصحوبة بخلل وظيفي مهم سريريًا. يختفي جزء من MAP مع تقدم العمر ، بينما يمكن أن يتسبب الجزء الآخر ، في ظل ظروف معينة ، في تطور علم الأمراض.

التشوه هو انحراف للعضو عن البنية التشريحية الطبيعية ، مما يؤدي إلى انتهاكات مهمة سريريًا لوظيفته.

يعتمد تطوير HHCT على الطفرات في الجينات المسؤولة عن تخليق أو انهيار مكونات المصفوفة خارج الخلية للنسيج الضام. اليوم ، مجموعة كبيرة من HHCTs أحادية المنشأ المرتبطة بالطفرات في جينات بروتينات المصفوفة خارج الخلية (الكولاجين من أنواع مختلفة ، الفيبريلين ، تيناسكين) ، جينات مستقبلات عامل النمو ، على وجه الخصوص TGF-β (عامل النمو المحول- β) ، والمصفوفة البروتينات المعدنية (MMPs) معروفة.

تؤدي الطفرات في هذه الجينات إلى تطور العديد من HNSTs ، والتي تجاوز عددها اليوم 250 (Kadurina TI ، Gorbunova V.N. ، 2007) ومعظم هذه المتلازمات نادرة جدًا. نحن نتحدث عن متلازمة مارفان (SM) ومتلازمة إهلرز دانلوس (EDS) وتكوين العظم الناقص (OI) وغيرها الكثير. آحرون أنها تستند إلى المعروف

عيوب أحادية المنشأ في المصفوفة خارج الخلية ، موروثة عن طريق صفة جسمية سائدة (AD) أو أنواع متنحية جسمية متنحية (AR).

تشخيص معظم متلازمات وأنماط خلل التنسج محفوف بالصعوبات التي تنشأ بسبب تشابه أعراضها ومظاهرها السريرية (اضطراب النسيج الضام المتداخل). على سبيل المثال ، تعتبر علامات فرط حركة المفصل شائعة في العديد من الأمراض الوراثية المصنفة مثل متلازمة مارفان (SM) ومتلازمة إهلرز دانلوس (EDS) وتكوين العظم الناقص (Malfait F. et al. ، 2006). وبالمثل ، يمكن أن يحدث تدلي الصمام التاجي (MVP) في جميع المتلازمات الوراثية المدرجة ، ولكنه في كثير من الأحيان مرض وراثي مستقل.

على العكس من ذلك ، هناك عدد كبير جدًا من HHST مجمعة في متلازمات وأنماط ظاهرية متشابهة في العلامات الخارجية و / أو الحشوية ، والتي غالبًا ما يتعذر تحديدها بسبب صعوبات الدراسات الوراثية الجزيئية. هذه هي NNST التي يمكن أن تسمى "خلل التنسج الضام" (CTD).

لتشخيص HNSTs الأكثر دراسة ، يتم استخدام المعايير المتفق عليها ، والتي تعد أحد أهداف هذه التوصيات للتعرف على مجموعة واسعة من المجتمع الطبي الروسي. تتمثل إحدى مهامها الأخرى في تنظيم العلامات (العلامات) الكامنة وراء تشخيص أي HNST ، وجعل الخوارزميات لتشخيص المتلازمات الفردية والأنماط الظاهرية المعتمدة في روسيا متوافقة مع تلك المقبولة عمومًا.

نظرًا لأن الدراسة التفصيلية لجميع علامات HHCT شاقة للغاية ، واستخدام قائمتهم الكاملة غير مناسب للاستخدام العملي ، يتم إعطاء الأولوية لأولئك الذين لديهم أهمية تشخيصية أكبر ويتم استخدامها في التوصيات المنشورة لتشخيص HHCT الأكثر دراسة.

مبادئ تشخيص HHST

2.1. المبادئ العامة لتشخيص اضطرابات النسيج الضام الوراثي

يجب أن تستند المناهج العامة لتشخيص HNST على تحليل شامل لنتائج الدراسات الوراثية السريرية ، وعلم الأنساب ، والمختبر ، والدراسات الجينية الجزيئية.

فحص طبي بالعيادةيجب أن يتضمن توضيحًا لشكاوى المريض ، وجمع التاريخ الوراثي والعائلي ، والفحص الظاهري والجسدي. يعد فحص الأسرة جزءًا مهمًا للغاية من الفحص الشامل للمريض ، والذي يسمح بتأكيد الطبيعة الوراثية لعلم الأمراض المحدد.

البحوث المخبريةتوفير معلومات مهمة لتقييم التمثيل الغذائي للنسيج الضام. أكثر ما يمكن الوصول إليه للاستخدام العملي هو التقييم الكيميائي الحيوي لمستوى الهيدروكسي برولين (HOP) في السوائل البيولوجية (الدم ، والبول ، وعصير المعدة ، والسائل الزليلي ، وما إلى ذلك) وفقًا لطريقة H. Stegmann (1958) المعدلة بواسطة P.N. Sharaev (1990).

مستوى HOP الحر هو علامة على عمليات تدمير الكولاجين ، ويعكس HOP المرتبط بالببتيد كل من عمليات التحلل والتخليق الحيوي للكولاجين. لتحليل عمليات التخليق الحيوي للكولاجين ، يتم استخدام معامل GOP الخالي من المعامل / المرتبط بالببتيد ؛ Glycosaminoglycans (GAGs) هي علامة على عمليات انهيار البروتيوغليكان. من المعتاد تقييم تركيز البروتيوغليكان - البروتينات المرتبطة بـ GAGs في السوائل البيولوجية (P.N. Sharaev et al. ، 1987) ؛ يتم الحكم على عملية التمثيل الغذائي للبروتينات السكرية من خلال مستوى الفوكوز ، وهو علامة على استقلاب البروتين السكري (L.A. Muravyova ، E.E. Volkova ، 1989). ومع ذلك ، يجب التأكيد على أن هذه الدراسات ليست محددة. لتشخيص المتلازمات الوراثية الفردية ، من الضروري استخدام طرق خاصة ، مثل تحديد نقص هيدروكسيلاز الكولاجين ونشاط الفبرونكتين في EDS ، وتقييم إنتاج الكولاجين عن طريق زراعة الخلايا الليفية للجلد في OI ، وتحديد تركيز tenascin X في مصل الدم في HMS ، وعدد آخر.

ضمن طرق مفيدةالدراسة الأكثر أهمية هي تخطيط صدى القلب الدوبلري (ECH) ، وهو أمر إلزامي لـ HHCT المشتبه بها ، لأن المضاعفات القلبية الوعائية هي السبب الرئيسي للوفاة لدى هؤلاء المرضى. لا يقل أهمية عن الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والكلى ، والذي يسمح بتحديد تدلي الأعضاء الداخلية ، والتشوهات الصغيرة في تطور المرارة ،

الطحال والكلى. طرق الشعاع		التشخيص	(Rg- فحص مفاصل الورك ،
العمود الفقري)	يجب أن تدرج في إلزامي		مجمع الفحص الفعال للمرضى
يشتبه في إصابته بمتلازمة مارفان.
حديث	المناعية	والبحوث الجينية الجزيئية في معظمها

متوفرة للممارس ، لذا فإن معرفة السمات السريرية والمظهرية لـ HHCT مهمة بشكل خاص.

مجموعات معينة من السمات الخارجية تجعل من الممكن افتراض متلازمة وراثية أو نمط ظاهري واحد أو آخر مع احتمال كبير. وتجدر الإشارة إلى أن علامات فرط حركة المفصل لديها أقل حساسية تشخيصية من بين العلامات الخارجية لـ HHST. غالبًا ما يتم اكتشاف الأخير في مجموعة متنوعة من متلازمات وأنماط خلل التنسج.

على وجه التحديد ، بناءً على نتائج الفحص الظاهري والسريري والأسري ، من الضروري إحالة المريض للتشاور مع المتخصصين أو إجراء دراسات مفيدة أو دراسات وراثية جزيئية أو كيميائية مناعية أو دراسات خاصة أخرى لتوضيح التشخيص.

2.2 العلامات الخارجية والحشوية للاضطرابات الوراثية في النسيج الضام والاضطرابات المرتبطة بهيكل ووظيفة الأجهزة والأنظمة المختلفة

و ، المرتبطة بأشكال مختلفة من HNST ، والتغيرات من مختلف الأجهزة والأنظمة.

2.2.1 العظام

1. 1 تشوه في الرحم في الصدر

2. تشوه في شكل قمع الصدر

3. يتم تشخيص Dolichostenomelia عن طريق قياس طول مقاطع الجذع

1. 3.1 نسبة الجزء العلوي من الجسم (إلى الارتفاق) إلى الجزء السفلي أقل من 0.86

2. 3.2 امتداد / ارتفاع الذراع 1.05

3. 3.3 نسبة طول القدم: النمو فوق 15٪

4. 3.4 نسبة طول اليد: النمو فوق 11٪

4. عنكبوت الأصابع *

1. 4.1 أعراض المعصم

2. 4.2 أعراض الإبهام

5. تشوه العمود الفقري أو الانزلاق الفقاري

6. الحداب وتقوس العمود الفقري

8. الحد من تمديد الكوع إلى 170 درجة أو أقل

9. نتوء الحُق من أي درجة

10. ارتفاع السماء المقوسة

11. فشل النمو وازدحام الأسنان

12. كسور العظام

13. تشوهات الجمجمة

14. Dolichocephaly *

o نقص تنسج العظام الوجنية o عودة الفك *

2.2.2 عن طريق الجلد

1. زيادة تمدد الجلد (أكثر من 3 سم)

2. جلد رقيق وسهل التلف

3. جلد مخملي بسبب كثرة الشعر الزغابي بأطوال مختلفة

4. السطور الضامرة للأحداث (ليست بسبب السمنة أو الحمل)

5. ندبات ضامرة واسعة على شكل مناديل ورقية

6. ندوب الجدرة

7. الأورام الكاذبة الرخوية والكتل الكروية في المرفقين والركبتين

2.2.3 عضلي

1. 1 نقص التوتر العضلي و / أو سوء التغذية

2. فتق الأعضاء وتدلي و / أو الفتق الجراحي

2.2.4 مفصلي

1. فرط حركة المفصل (وفقًا لـ P. Beighton) (انظر الجدول 3)

2. داء الفقار

3. انزلاق الفقار

4. الخلع أو الخلع الجزئي في أكثر من مفصل واحد أو متكرر ولكن في مفصل واحد

5. النزوح الإنسي للكعب الإنسي

6. أقدام مسطحة وطولية و / أو عرضية

2.2.5 طب العيون

1. الصلبة الزرقاء

2. خلع جزئي للعدسة

3. القرنية المسطحة بشكل غير طبيعي (حسب قياس القرنية)

4. زيادة في المحور الطويل لمقلة العين (حسب الموجات فوق الصوتية)

5. قصر النظر

6. قزحية ناقصة التنسج أو عضلة مهدبة ناقصة التنسج تسبب تقبض الحدقة

7. Epicanthus

8. Enophthalmos

9. شقوق جفنية مائلة (شق مضاد للمغولويد في العين)

2.2.6 القلب والأوعية الدمويةنظام

1. توسع الأبهر الصاعد (انظر الملحق 1)

2. قلس الأبهر (بسبب الشريان الأورطي ثنائي الشرف أو عدم تناسق حاد في الصمام الأبهري ثلاثي الشرفات)

3. تدلي الصمام التاجي

4. التشوهات الطفيفة الأخرى في القلب: تدلي الصمامات ثلاثية الشرفات والصمام الأبهري ، وتمدد الأوعية الدموية في الحاجز الأذيني الصغير (SAIA) ، وعدم تناسق الصمام الأبهري ثلاثي الشرف (ATAV) ، والأوتار الزائفة المائلة والعرضية والمتعددة (LVCH) ، والترابيك الشاذ (ATLV) للبطين الأيسر.

5. توسع الشريان الرئوي في حالة عدم وجود تضيق رئوي صمامي أو محيطي أو أي سبب واضح آخر ، قبل سن 40 عامًا

6. تكلس الحلقة التاجية قبل سن الأربعين

7. توسع أو تشريح جدار الشريان الأورطي الصدري أو البطني قبل سن الخمسين

8. دوالي الأوردة التي تطورت في سن المراهقة

9. دوالي الخصية

10. كدمات سهلة مع آثار طفيفة

2.2.7. الجهاز القصبي الرئوي

1. خلل الحركة الرغامي القصبي (انهيار الزفيري للقصبة الهوائية والشعب الهوائية الكبيرة)

2. تلين الرغامي وتضخم القصبة الهوائية

3. ارتفاع ضغط الشريان الرئوي

4. الرئة متعددة الكيسات

5. الفقاعات القمية مؤكدة شعاعيًا

6. استرواح الصدر العفوي

2.2.8 أعضاء البطن والحوض والكلى

1. تدلي الجفون في أعضاء البطن والكلى

2. فتق الحجاب الحاجز

3. فشل القلب في المعدة

4. رتج المريء وأجزاء مختلفة من الأمعاء

5. تشوهات في شكل وموقع المعدة والاثني عشر والمرارة

6. Dolichosigma

7. عدم كفاية المثبط البوجيني

8. هبوط الأعضاء التناسلية عند النساء

9. مضاعفة الجهاز الحوضي ، مرض الكلى المتعدد الكيسات

من المهم أن نفهم أن جميع العلامات الخارجية والحشوية المدرجة تقريبًا يمكن أن تعمل في حالة واحدة كعيب مستقل معزول في النسيج الضام ، وفي الحالة الأخرى ، كمظهر من مظاهر

بالإضافة إلى التغييرات في بنية ووظيفة الأعضاء والأنظمة المدرجة ، غالبًا ما يكون HHST مصحوبًا باضطرابات في الجهاز العصبي المركزي والمستقل (Gordon I.B. et al. ، 1984 ، Gazit Y et al. ، 2003) ، الاضطرابات النزفية والتجلطية في نظام مرقئ (Barkagan Z.S. ، و Sukhanova GA ، 2004) ، واضطرابات جهاز الدفاع المناعي. هناك دليل على ارتفاع معدل اكتشاف متلازمات نقص المناعة الثانوية ، ومتلازمات المناعة الذاتية والحساسية في CTD (Yakovlev V.M. et al. ، 2005 ، Eremin M.V. et al. ، 2008)

2.3 التشوهات التنموية الطفيفة

الشذوذ النمائي البسيط (MAD) هو تغيرات في بنية الأعضاء والأنسجة المختلفة التي لا تصاحبها إعاقات كبيرة سريريًا في وظائفها. يجب تقسيم MAP ، وكذلك علامات HHCT ، إلى الخارجية والحشوية. تشمل العوامل الخارجية تشوهات في نمو الجلد وعظام جمجمة اليد والقدم (فرط تصبغ الجلد ونقص تصبغه ، بروز الأذنين ، عدم وجود شحمة الأذن ، ارتفاق الأصابع ، فجوة الصندل ، إلخ). إلى الحشوية - تغييرات في بنية الأعضاء الداخلية (مضاعفة PLA للكلى ، فصيص إضافي من الطحال ، وما إلى ذلك) بالإضافة إلى التشوهات الطفيفة المذكورة أعلاه للقلب (MAC). متوسط ​​عدد MAPs في الأفراد الذين يعانون من HHCT أعلى بكثير من السكان ، مما يؤكد فقط دورهم التشخيصي في التعرف على HHCT.

يتم اكتشاف MAPs عند الولادة أو في مرحلة الطفولة المبكرة ، وبعضها قابل لعكس التطور (الثقبة المفتوحة البيضوية- OOO) ، وصمام Eustachian المتضخم ، وما إلى ذلك) يستمر البعض الآخر طوال الحياة ، ولكن مع تقدم العمر يمكن أن يكتسبوا أهمية سريرية مستقلة ، ويساهمون في تطور علم الأمراض أو يصبحون عامل خطر لأمراض القلب (انسداد متناقض في PFO (Onishchenko، A.F. Zemtsovsky E.V. et al. ، 2006) ، مضاعفات الانصمام الخثاري في AMP (Mattioli A.V. et al. ، 2001).

بناءً على فحص النمط الظاهري ، ونتائج فحص الأسرة ، وتحليل العلامات الخارجية والحشوية ، يجب على الطبيب أن يشك في واحد أو آخر من HNST. ما سبق يجعل من الضروري لمجموعة واسعة من الأطباء أن يكونوا على دراية بالتوصيات الحالية لتشخيص أكثر HHCTs أحادية الجين شيوعًا.

3.1 متلازمة مارفان (SM)

متلازمة مارفان هي متلازمة HHST سائدة ، متعددة الأنظمة ، متعددة الاتجاهات تتميز بتنوع كبير في المظاهر السريرية. لا يزال تشخيص SM اليوم يعتمد على معايير Ghent (De Paepe A. et al. ، 1996) ، والتي تخضع حاليًا للمراجعة (Ades L ؛ 2007). ترتبط الحاجة إلى مراجعة مناهج تشخيص SM بنجاح علم الوراثة الجزيئي ، مما جعل من الممكن دراسة طبيعة الجزيئات الكبيرة الفبريلين وتحديد أنواعها الثلاثة. أصبح معروفًا أيضًا بإمكانية تطوير SM والمتلازمات ذات الصلة بسبب الطفرات في أحد الجينين (TGFBR1 و TGFBR2) اللذين يشفران مستقبلات عامل النمو المحول β-TGF-β (Neptune E.R. et al. ، 2003).

تعتمد خوارزمية تشخيص SM على اختيار المعايير الكبيرة والصغيرة التي تميز شدة التغيرات في النسيج الضام في مختلف الأجهزة والأنظمة. تشير المعايير الكبيرة إلى التواجد في النظام المقابل تغييرات مهمة من الناحية المرضية. تشير المعايير الصغيرة ، وفي بعض الحالات - معيار واحد كبير ، إلى مشاركة نظام أو آخر في أمراض النسيج الضام. ترد قائمة المعايير الكبيرة والصغيرة في الجدول. 1.

الجدول 1. معايير غينت لتشخيص متلازمة مارفان (De Paepe et al. ، 1996)

علامات كبيرة

علامات صغيرة

وجود 4 علامات من أصل 8 مما يلي:

تقعر القفص الصدري المعتدل

تشوه متقطع في الصدر

فرط حركة المفصل

تشوه في شكل قمع الصدر

حنك مقوس مع أسنان مزدحمة

تتطلب جراحة

تشوهات الجمجمة (dolichocephaly * ،

نقص تنسج الوجني

نسبة الجزء العلوي والسفلي من الجسم

العظام ، التهاب المفاصل ، الشقوق الجفنية المائلة ، رجوع الجفن)

<0,86 или отношение между размахом рук и

الارتفاع ≥ 1.05

4. اختبار إيجابي للمعصم و

الإبهام (شتاينبرغ)

5. الجنف> 20 درجة أو انزلاق الفقار

تقويم الكوع

وصلة تصل إلى 170 درجة

النزوح الإنسي للكعب الإنسي ،

مما يؤدي إلى أقدام مسطحة

8. نتوء الحق بأي درجة

(أكده الأشعة السينية)

التغييرات في نظام الهيكل العظمي تتوافق مع المعيار الرئيسي - مهم من الناحية المرضية

يتغير إذا تم اكتشاف 4 على الأقل من العلامات الثمانية الرئيسية المذكورة أعلاه.

يتأثر الهيكل العظمي إذا:

علامتان كبيرتان على الأقل ، أو علامتان صغيرتان كبيرتان على الأقل.

البصرية

خلع جزئي للعدسة

غير طبيعي

القرنية

(وفقا للنتائج

قياسات كيراتومترية)

استطالة المحور الأمامي الخلفي لمقلة العين (وفقًا لـ

الموجات فوق الصوتية) مع قصر النظر

قزحية ناقصة التنسج والعضلة العاصرة الحدقة ناقصة التنسج

يتم إشراك النظام البصري إذا تم تحديد علامتين صغيرتين

نظام القلب والأوعية الدموية

امتداد

تصاعدي

الأبهر * مع الأبهر

تدلي الصمام التاجي

مع أو بدون قلس ومشاركة كلاهما

توسع الشريان الرئوي في حالة عدم وجود

الحد الأدنى من الجيوب الأنفية فالسالفا ؛ أو

تضيق رئوي صمامي أو محيطي أو

تسلخ الأبهر الصاعد

أي سبب واضح آخر ، دون سن الأربعين ؛

* يتم تقدير درجة التوسع مع مراعاة

تكلس الحلقة التاجية قبل سن الأربعين ؛

العمر ومساحة سطح الجسم

التوسع أو التقسيم الطبقي

الصدر أو جدار البطن

وفقًا للمخططات (انظر الملحق 1)

الشريان الأورطي تحت سن 50

يتدخل نظام القلب والأوعية الدموية في حالة استيفاء معيار رئيسي واحد أو معيار ثانوي واحد

الجهاز الرئوي

مفتقد

استرواح الصدر العفوي

تم تأكيد الفقاعات القمية بواسطة الأشعة السينية

صدر

العمل الميكانيكي المحلي

الفتق المتكرر أو الجراحي

يصاب الجلد إذا تم العثور على علامة بسيطة واحدة

الأم الجافية

توسع الجافية القطنية العجزية ،

مفتقد

تم تحديده بواسطة التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي **

الوراثة المرهقة

أقارب

مفتقد

رضا

التشخيص

معايير؛

الطفرات في FBN1 ،

مشهور

مثل

أسباب متلازمة مارفان. أو

وجود علامات الحمض النووي لمتلازمة مارفان

المشاركة في وجود علامة واحدة كبيرة

تختلف متطلبات تشخيص SM اعتمادًا على بيانات التاريخ الوراثي.

للمريض الذي تم فحصه:

إذا لم يتم تحميل العائلة أو التاريخ الوراثي عبئًا ، يتم إنشاء SM في وجود معايير كبيرة في نظامين مختلفين على الأقل ومشاركة نظام عضو ثالث.

في حالة إنشاء طفرة معروفة بأنها تسبب SM في الآخرين ، يكفي معيار واحد كبير في نظام عضو واحد ومشاركة نظام عضو ثان.

بالنسبة للأشخاص المرتبطين بمريض تم تشخيصه بمتلازمة مارفان ، فإن وجود معيار كبير في تاريخ العائلة ، بالإضافة إلى معيار واحد كبير في نظام عضو واحد وإشراك جهاز عضو آخر ، يعد أمرًا كافيًا.

إذا تم استيفاء معايير Ghent لتشخيص SM ، فيجب إجراء دراسة وراثية جزيئية للبحث عن الطفرات في الجينات التي تشفر الفيبريلين.

من وجهة نظر المنطق الرسمي ، في حالة افتقار الموضوع إلى معيارين رئيسيين في نظامين وعلامات مشاركة النظام الثالث ، لا يمكن إجراء تشخيص SM. ومع ذلك ، أظهرت دراسة دولية حديثة أجريت على 1009 مرضى مصابين بطفرة جينية لليفريلين مؤكدة وراثيًا أن خطر حدوث مضاعفات (تسلخ الأبهر والحاجة إلى التدخل الجراحي) في الأشخاص الذين يعانون من مجموعة غير كاملة من معايير غينت هو نفسه عمليا كما هو الحال في مجموعة الأشخاص الذين لديهم مجموعة كاملة من المعايير (Faivre L. et al. ، 2008).

يترتب على ما سبق أن العديد من المرضى الذين لا يستوفون معايير Ghent يحتاجون إلى عناية وإشراف طبي أقل. من الواضح أن مثل هؤلاء المرضى لا يمكن أن يُنسبوا إلى مجموعة الأفراد الأصحاء وينبغي تحديد الانحرافات الواضحة في بنية ووظيفة النسيج الضام ، التي تم تحديدها أثناء الفحص في هذه الفئة من المرضى ، على أنها النمط الظاهري الشبيه بالمارفان (MPF). بالإضافة إلى SM ، يحدد مؤلفو معايير Ghent HHSTs المتشابهة في مظاهر النمط الظاهري.

الاضطرابات الوراثية ذات الأنماط الظاهرية المتداخلة المتعلقة بمتلازمة مارفان

التقفع الخلقي عنكبوت الأصابع (121050)

تمدد الأوعية الدموية العائلي للشريان الأورطي الصدري (في الماضي ، كانت هذه الحالة تسمى نخر إردهايم الكيسي). (OMIM 607086)

التشريح العائلي لجدار الأبهر (132900)

العدسة العائلية المنتبذة (129600)

متلازمة Loeys-Dietz ، (النوع 2B ؛ LDS2B) 610380

داء الكلب - متلازمة 604308

متلازمة تدلي الصمام التاجي الوراثي (OMIM 157700)

متلازمة ستيكلر (اعتلال المفاصل والعين الوراثي) (108300)

متلازمة شبرنتزين-غولدبرغ (182212)

بيلة هوموسيستينية (OMIM 236200)

متلازمة Ehlers-Danlos (نوع kyphoscoliotic) (نوع kyphoscoliotic ، OMIM 225400 ؛ نوع فرط الحركة ، OMIM 130020)

متلازمة فرط الحركة المشتركة (OMIM 147900).