Es el más peligroso para la vida humana. Se acompaña de muchas complicaciones y rehabilitación a largo plazo. Las lesiones en la columna amenazan con discapacidad y muerte. El daño más indeseable a la columna cervical. El tratamiento debe comenzar lo antes posible con atención de emergencia, atención hospitalaria y recuperación.
La lesión de la médula espinal ocurre por las siguientes razones:
- en los accidentes de tráfico se producen diversas lesiones (hematomas, fracturas, dislocaciones, contusiones de distintas partes de la columna);
- caída desde altura;
- deportes extremos (buceo, paracaidismo);
- lesiones domésticas e industriales;
- heridas de bala, arma blanca;
- desastres ambientales (terremotos);
- enfermedad no traumática enfermedad (cáncer, artritis, inflamación)
- herida severa.
Como resultado de lesiones, se producen fracturas, arcos vertebrales, dislocaciones y desplazamientos, rupturas y esguinces, compresión, conmoción cerebral de la médula espinal. El daño se divide en cerrado y abierto, con o sin violación de la integridad del cerebro.
Los factores traumáticos causan dolor, hinchazón, hemorragia y deformidad de la columna. Síntomas comunes: pérdida de la conciencia, mal funcionamiento de los órganos (corazón, pulmones), parálisis, violación de la termorregulación del cuerpo, aparición de un estado de shock, debilidad en los músculos, entumecimiento de las extremidades, conmoción cerebral, dolor de cabeza, náuseas.
La contusión de la médula espinal se manifiesta como una violación de todo tipo de sensibilidad. Hay una disminución, pérdida de sensibilidad, entumecimiento de la piel, sensación de piel de gallina. Si los signos aumentan, es necesaria una intervención quirúrgica (con compresión del cerebro, hematoma, fragmentos óseos).
La lesión de la médula espinal puede causar trastornos visceral-vegetativos. Estos incluyen disfunción de los órganos pélvicos, tracto gastrointestinal (aumento o disminución en la formación de enzimas digestivas), disminución de la circulación sanguínea y drenaje linfático en los tejidos. 
lesiones cervicales
Son las más peligrosas y más a menudo que otras lesiones conducen a la muerte. Esto se debe al hecho de que los centros de respiración y latidos del corazón se encuentran en el bulbo raquídeo; en caso de daño, el trabajo de estos centros se detiene. Hay fracturas de la columna cervical durante deportes, caídas, accidentes. En el caso de una fractura de las vértebras superiores, la muerte se produce en un 30-40%. Cuando se disloca el atlas, se producen dolor de cabeza, tinnitus, calambres en las extremidades superiores, trastornos del sueño y dolor de espalda.
Si la columna cervical se lesiona en el nivel de C1-C4, pueden ocurrir mareos, dolor en la parte superior del cuello, afonía, paresia, parálisis, alteraciones en el trabajo del corazón, disfagia y falta de sensibilidad. Con la dislocación de las vértebras C1-C4, también se presentan dolores irradiados, dificultad para tragar y una sensación de hinchazón de la lengua.
Si hay una fractura o dislocación de las dos vértebras superiores, el síndrome radicular se manifiesta en el 25%: dolor en la parte posterior de la cabeza y el cuello, deterioro parcial de la función cerebral (manifestado por dolor intenso en los brazos, debilidad en las piernas) . En el 30%, un síntoma de daño cerebral transversal se manifiesta en forma de shock espinal (ausencia de reflejos, pérdida de sensibilidad, alteración del funcionamiento de los órganos).
El shock espinal puede ser reversible o irreversible. Por lo general, después de la restauración de los tejidos dañados, las funciones regresan. Asigne una etapa aguda de shock (los primeros 5 días), durante la cual se detiene la conducción de impulsos, no hay sensibilidad, reflejos. La etapa subaguda dura hasta 4 semanas, se restauran los tejidos dañados, se forman cambios cicatriciales, la circulación sanguínea y los movimientos del líquido cefalorraquídeo vuelven a la normalidad. El período intermedio dura de 3 a 6 meses, hay una restauración de las funciones perdidas.
En caso de traumatismo de la columna cervical: pueden producirse fracturas, dislocaciones de las vértebras cervicales medias e inferiores, edema cerebral, alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo, hemorragias y hematomas.
Lesión de la columna torácica y lumbar
Los síntomas de daño a este departamento son parálisis de varios grupos musculares: intercostales (se producen trastornos respiratorios), músculos de la pared abdominal, extremidades inferiores. Hay debilidad en las piernas, un trastorno en el funcionamiento de los órganos pélvicos, la sensibilidad disminuye por debajo del sitio de la lesión.
Diagnóstico
Para el diagnóstico y el diagnóstico, es necesario realizar una serie de estudios:
- Se realiza radiografía a todas las personas con sospecha de daño, realizada al menos en dos proyecciones;
- La tomografía computarizada es un método de investigación más preciso, proporciona información sobre diversas patologías, reproduce imágenes transversales de la columna vertebral y el cerebro;
- La resonancia magnética ayudará a revelar los detalles más pequeños en caso de daño (coágulos de sangre, astillas, hernia);
- La mielografía le permite ver con precisión todas las terminaciones nerviosas, lo cual es necesario para un diagnóstico adecuado, puede detectar la presencia de un hematoma, hernia, tumor;
- La angiografía vertebral se realiza para visualizar los vasos de la columna vertebral. Verifique la integridad de los vasos, determine la presencia de hemorragias, hematomas;
- Se realiza una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo. Puede detectar la presencia de sangre, infección, cuerpos extraños en el canal espinal.
- Al hacer un diagnóstico, se tienen en cuenta la causa de la lesión, la gravedad de los síntomas clínicos, la efectividad de los primeros auxilios, los resultados del examen y los métodos de investigación.
Provisión de atención médica de emergencia.
- es necesario limitar la movilidad: colocar a la víctima sobre una superficie dura, reparar el área lesionada;
- prevenir más daños al cuerpo;
- si es necesario, introduzca analgésicos;
- controlar la respiración y el pulso;
- al diagnosticar shock, retire al paciente de este estado.
A la hora de transportar al paciente, intentan evitar la deformación de la columna para no causarle mayores daños. En una institución médica, es necesario colocar a la víctima en una cama dura o un escudo en el que se tira de la ropa de cama. El uso del marco Stricker es efectivo, proporciona inmovilización y atención al paciente. Además, con la ayuda del tratamiento ortopédico, las deformidades se eliminan, se reparan y se asegura una posición estable de la columna vertebral.
Tratamiento
Los tratamientos ortopédicos incluyen: reducción de fracturas, dislocaciones, tracción, inmovilización a largo plazo de la columna. En caso de daño en la columna cervical, se recomienda usar un collarín ortopédico.
El tratamiento quirúrgico consiste en la extracción de cuerpos extraños, la eliminación de la presión sobre los tejidos y los vasos sanguíneos, la corrección de deformidades, la restauración de la anatomía del canal espinal y el cerebro y la estabilización del área dañada.
Si el tratamiento quirúrgico es necesario para la lesión de la médula espinal, la operación se realiza con urgencia. 6-8 horas después del daño, pueden ocurrir cambios irreversibles. Para la intervención quirúrgica, todas las contraindicaciones se eliminan con la ayuda de una terapia intensiva. Optimizan los trastornos de los sistemas cardiovascular y respiratorio, eliminan el edema cerebral y previenen infecciones.
El tratamiento médico implica el nombramiento de medicamentos. Usan analgésicos, hemostáticos, antiinflamatorios, estimulan un aumento de la inmunidad y la resistencia del cuerpo. Con el shock espinal, se usan atropina, dopamina, grandes dosis de la hormona metilprednisolona. La terapia hormonal (dexametasona, prednisolona) reduce la hinchazón del tejido nervioso, la inflamación y el dolor. Con espasticidad muscular patológica, se usan relajantes musculares de acción central (mydocalm, baclofen). Los antibióticos de amplio espectro se utilizan para tratar o prevenir la aparición de enfermedades infecciosas.
Con lesión de la médula espinal, las hormonas están contraindicadas en la sensibilidad individual, la terapia hormonal aumenta el riesgo de coágulos de sangre.
Efectivo es el uso del tratamiento de fisioterapia. Realizar masajes terapéuticos, electroforesis, electromioestimulación y bioestimulación de partes del cuerpo con sensibilidad reducida o perdida. Realizar aplicaciones con parafina y diversos procedimientos al agua.
Complicaciones
Inmediatamente después de la lesión, se produce sangrado, hematomas, isquemia, una fuerte disminución de la presión, la aparición de un shock espinal y una fuga de LCR.
Después de una lesión en la columna, existe el riesgo de varias complicaciones: úlceras de decúbito, espasticidad muscular, disreflexia autonómica, dificultad para orinar y vaciar, disfunción sexual. Puede haber dolor en la zona de sensibilidad reducida o perdida. Mientras se cuida a los enfermos, es necesario frotar la piel, hacer ejercicios para las extremidades y ayudar con la limpieza intestinal.
Rehabilitación
La vida después de una lesión de la médula espinal puede verse significativamente limitada. Para restaurar las funciones perdidas, es necesario someterse a una larga rehabilitación, los fisioterapeutas ayudarán a restaurar la fuerza de los brazos y las piernas y enseñarán cómo realizar las tareas domésticas. Se le enseñará al paciente a utilizar equipos para minusválidos (silla de ruedas, WC). A veces es necesario cambiar el diseño de la casa para crear condiciones para el paciente y facilitar el autocuidado. Las sillas de ruedas modernas facilitan la vida de los pacientes.
La rehabilitación médica de las personas con lesión de la médula espinal implica la terapia hormonal, para el dolor crónico: analgésicos, relajantes musculares, medicamentos para mejorar el funcionamiento de los intestinos, la vejiga y los órganos genitales.
Concusión de la médula espinal. Frío en la zona dañada. El paciente debe ser transportado en decúbito supino para evitar la fijación de compresión de la médula espinal por una posible fractura del cuerpo vertebral o de su arco. Analgésicos por vía intramuscular.
Lesión espinal. Transporte en posición tumbada. Frío en el sitio de la herida. Cree la posición correcta de las extremidades paralizadas (el brazo está abducido al nivel del horizonte en la articulación del hombro, la pierna está doblada en todas las articulaciones). Las inyecciones de dexametasona comienzan con una dosis de carga de 20 mg, seguida de la administración oral de 4 mg cada 6 horas (durante 3-5 días), luego dentro de 1 tableta 4 veces, luego 3, 2 y 1 vez por día (hasta 10 días ) . Vitaminas B, prozerina 0,05% hasta 1 ml - 15 inyecciones para paresia flácida; ATP 1% - 2,0 en el músculo (15-20 inyecciones), retabolil 1,0 en el músculo (1 inyección por semana durante 4-5 semanas). Con alto tono muscular de extremidades paralizadas - Relanium 1 tableta 3 veces al día, baclofeno, midokalm - 0.5-1 tableta 2 veces al día. Con retención urinaria: cateterismo de la vejiga 2 veces al día con lavado con furacilina, ácido bórico al 2%. Ejercicios terapéuticos pasivos con la adición de movimientos activos, masaje de las extremidades afectadas.
Fisioterapia: ultrasonido con ungüento de hidrocortisona al 1% a lo largo del área de la contusión, electroforesis con yoduro de potasio al 5%, luego con lidasa - 10 días, acupuntura, terapia con láser, masaje. La rehabilitación se muestra en departamentos especializados o en centros turísticos (sanatorio "Radon" de la región de Grodno, Evpatoria, Odessa, Pyatigorsk) utilizando terapia de hidrofango, mecanoterapia.
Compresión de la médula espinal. Con tales síntomas, el transporte al departamento de neurocirugía es obligatorio para eliminar la causa que comprime la médula espinal. El transporte debe realizarse solo en posición supina después de las inyecciones de analgésicos.
El grado de lesión medular es uno de los principales factores pronósticos. Asignar daño parcial a la médula espinal y completo, o ruptura morfológica (axonal o anatómica).
El diagnóstico diferencial de la lesión medular completa y parcial en el período agudo de la lesión suele ser difícil. La disfunción incompleta siempre indica una lesión parcial de la médula espinal. Considerando que una violación completa de la conducción en la etapa aguda puede acompañar tanto a una interrupción completa de la médula espinal como a su daño parcial; al mismo tiempo, la conclusión final sobre el grado de lesión solo se puede dar en una fecha posterior, ya que se eliminan los fenómenos de shock espinal. Por lo tanto, en el período agudo de lesión de la médula espinal, es más apropiado hablar de un síndrome de violación total o parcial de la conducción de la médula espinal.
El síndrome de trastorno de conducción incompleto se caracteriza por funciones de conducción alteradas en forma de parálisis o paresia de músculos, trastornos sensoriales y pélvicos, contra los cuales hay signos que indican preservación parcial de la conducción de la médula espinal (la presencia de cualquier movimiento y / o sensibilidad por debajo del nivel de la lesión).
Con el síndrome de alteración de la conducción en su totalidad, estos signos no se observan. El signo más preciso de una lesión completa de la médula espinal es la ausencia de funciones motoras y sensoriales en los segmentos sacros; en otros casos, la alteración de la conducción es parcial.
La American Spinal Injury Association ha desarrollado una escala de trastornos de conducción de la médula espinal. 1.
El tipo "A" (perturbación completa de la conducción) corresponde a la ausencia de funciones motoras y sensoriales en los segmentos S4-S5. 2.
El tipo "B" (violación incompleta) corresponde a la presencia por debajo del nivel de la lesión (incluidos los segmentos S4-S5) de sensibilidad en ausencia de función motora. 3.
El tipo "C" (violación incompleta) corresponde a la presencia por debajo del nivel de lesión de movimientos con la fuerza de la mayoría de los músculos principales de menos de 3 puntos. 4.
Tipo "D" (violación incompleta): la presencia de movimientos por debajo del nivel de daño con la fuerza de la mayoría de los músculos principales de 3 puntos o más. 5.
Tipo "E" (normal) - preservación completa de las funciones sensoriales y motoras.
Determinar el grado de alteración de la conducción es muy importante en términos de pronóstico. Cuanto mayor sea la conservación de las funciones motoras inicialmente, más completa y rápida suele ser la recuperación. Entonces, por ejemplo, si un mes después de la lesión, la fuerza muscular es de 0 puntos, luego de un año, se puede ver que alcanza una fuerza de 3 puntos solo en el 25% de los casos; si después de un mes la fuerza muscular era de 1-2 puntos, luego de un año generalmente aumenta a 3 puntos; en pacientes con tetraplejía completa, que persiste al final del primer mes después de la lesión, rara vez se puede esperar una mejora significativa en las funciones de las extremidades inferiores.
16.2. Trauma de la columna vertebral y la médula espinal. Cirugía
El daño a la médula espinal y sus raíces es la complicación más peligrosa de la lesión de la médula espinal Se observa en el 10-15% de los que han sufrido una lesión en la columna: el 30-50% de las víctimas mueren por complicaciones causadas por la lesión de la médula espinal. La mayoría de los sobrevivientes quedan discapacitados con graves trastornos del movimiento, disfunción de los órganos pélvicos, síndromes de dolor que persisten durante muchos años, a menudo de por vida. Las lesiones de la columna vertebral y la médula espinal se dividen en abierto, en el que se viola la integridad de la piel y los tejidos blandos subyacentes, y cerrado donde estos daños están ausentes. En tiempo de paz, el trauma cerrado es el tipo predominante de lesión en la columna vertebral y la médula espinal.
Las lesiones de la columna vertebral, acompañadas de daño a la médula espinal y sus raíces, se denominan complicado .
16.2.1. Lesiones cerradas de la columna vertebral y la médula espinal.
Lesiones de la médula. Las lesiones cerradas de la columna vertebral ocurren bajo la influencia de la flexión, rotación, extensión y compresión a lo largo del eje. En algunos casos, es posible una combinación de estos efectos (por ejemplo, con la llamada lesión por latigazo cervical de la columna cervical, cuando, después de la flexión de la columna, se produce su extensión).
Como resultado del impacto de estas fuerzas mecánicas, son posibles varios cambios en la columna:
- estiramiento y ruptura de ligamentos;
– daño a los discos intervertebrales;
- subluxaciones, dislocaciones de las vértebras;
- fracturas de las vértebras;
- fracturas por luxación.
Existen los siguientes tipos de fracturas vertebrales:
- fracturas de los cuerpos vertebrales (compresión, conminutas, explosivas);
- fracturas del medio anillo posterior;
- combinado con fractura simultánea de cuerpos, arcos, procesos articulares y transversales;
- fracturas aisladas de los procesos transverso y espinoso.
De particular importancia es el estado de estabilidad de la columna vertebral. Su inestabilidad se caracteriza por la movilidad patológica de sus elementos individuales. La inestabilidad de la columna vertebral puede causar lesiones graves adicionales a la médula espinal y sus raíces.
Es más fácil comprender las causas de la inestabilidad de la columna si recurrimos al concepto de Denis, quien distingue 3 sistemas de soporte (pilares) de la columna: el complejo de soporte anterior (pilar) incluye el ligamento longitudinal anterior y el segmento anterior de la columna vertebral. cuerpo; la columna media une el ligamento longitudinal posterior y el segmento posterior del cuerpo vertebral, y la columna posterior: procesos articulares, arcos con ligamentos amarillos y procesos espinosos con su aparato ligamentoso. La violación de la integridad de dos de los complejos de soporte mencionados (pilares), por regla general, conduce a la inestabilidad de la columna vertebral.
Lesión de la médula espinal. Las causas de la lesión de la médula espinal en la lesión de la médula espinal son variadas. Pueden ser traumatismos en la médula espinal y sus raíces con un fragmento óseo, una vértebra que se ha desplazado como consecuencia de una luxación, un disco intervertebral prolapsado, un hematoma formado en el lugar de la fractura, etc.
Una rotura de la duramadre y lesión directa de la médula espinal por un fragmento óseo puede ser consecuencia de la lesión.
De manera similar a la lesión cerebral traumática en la lesión traumática de la médula espinal, se distinguen la conmoción cerebral, el hematoma y la compresión. La forma más grave de lesiones locales de la médula espinal es su ruptura anatómica completa con diástasis de los extremos en el sitio de la lesión.
Patomorfología. En la patogénesis de la lesión de la médula espinal, los trastornos circulatorios que ocurren durante la lesión son de gran importancia. Esto puede ser isquemia de áreas significativas de la médula espinal debido a la compresión o ruptura de las arterias radiculares, la arteria anterior de la médula espinal. Son posibles hemorragias en la sustancia de la médula espinal (hematomielia) o la formación de hematomas meníngeos.
La hinchazón es una consecuencia común y peligrosa de la lesión de la médula espinal. Un aumento en el volumen de la médula espinal como resultado del edema puede conducir a un aumento en su compresión, trastornos circulatorios secundarios, se produce un círculo vicioso de reacciones patológicas que pueden conducir a daños irreversibles en todo el diámetro de la médula espinal.
Además de los cambios estructurales morfológicos enumerados. también hay trastornos funcionales pronunciados, que en la etapa aguda de la lesión pueden conducir a un cese completo de la actividad motora y la actividad refleja, pérdida de sensibilidad: shock espinal.
Los síntomas del shock espinal pueden persistir durante semanas o incluso meses.
Manifestaciones clínicas de lesión medular en lesión medular. Los síntomas clínicos de una fractura espinal complicada están determinados por varias razones, principalmente el nivel y el grado de lesión de la médula espinal.
Hay síndromes de lesiones transversales completas y parciales de la médula espinal.
En síndrome de lesión transversal completa de la médula espinal desde el nivel de la lesión, todos los movimientos voluntarios están ausentes, se observa parálisis flácida, los reflejos de los tendones y la piel no están causados, todos los tipos de sensibilidad están ausentes, se pierde el control sobre las funciones de los órganos pélvicos (micción involuntaria, defecación alterada , priapismo), la inervación autonómica sufre (se altera la sudoración, la regulación de la temperatura). Con el tiempo, la parálisis flácida de los músculos puede ser reemplazada por su espasticidad, hiperreflexia, a menudo se forman automatismos de las funciones de los órganos pélvicos.
Las características de las manifestaciones clínicas de la lesión de la médula espinal dependen del nivel de la lesión. En caso de daño a la parte cervical superior de la médula espinal (CI‑IV al nivel de las vértebras cervicales I–IV), se desarrolla tetraparesia o tetraplejía de naturaleza espástica con la pérdida de todos los tipos de sensibilidad del nivel correspondiente. Si hay daño concomitante en el tronco encefálico, aparecen trastornos bulbares (disfagia, afonía, trastornos respiratorios y cardiovasculares).
El daño al engrosamiento cervical de la médula espinal (CV - ThI - a nivel de las vértebras cervicales V-VII) conduce a la paraparesia periférica de las extremidades superiores y la paraplejía espástica de las inferiores. Existen trastornos de la conducción de todo tipo de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión. Posible dolor radicular en las manos. La derrota del centro cilioespinal provoca la aparición del síntoma de Bernard-Horner, una disminución de la presión arterial y un enlentecimiento del pulso.
La lesión de la parte torácica de la médula espinal (ThII-XII a nivel de las vértebras torácicas I-IX) conduce a una paraplejía espástica inferior con ausencia de todo tipo de sensibilidad, pérdida de los reflejos abdominales: superior (ThVII - ThVIII), medio (ThIX - ThX) e inferiores (ThXI - ThXII).
En caso de daño al engrosamiento lumbar (LI-SII a nivel de X-XP de las vértebras torácicas y I lumbares), se produce parálisis periférica de las extremidades inferiores, anestesia del perineo y las piernas hacia abajo desde el ligamento inguinal (pupart) , y el reflejo cremáster se cae.
Con una lesión en el cono de la médula espinal (SIII‑V a nivel de las vértebras lumbares I–II), hay una anestesia de "silla de montar" en la región perineal.
El daño a la cauda equina se caracteriza por parálisis periférica de las extremidades inferiores, anestesia de todo tipo en el perineo y las piernas, y dolor radicular agudo en las mismas.
Las lesiones de la médula espinal en todos los niveles se acompañan de trastornos de la micción, la defecación y la función sexual. Con una lesión transversal de la médula espinal en las partes cervical y torácica, se producen disfunciones de los órganos pélvicos según el tipo de síndrome de "vejiga neurogénica hiperrefleja". En el primer tiempo después de la lesión se produce retención urinaria, que se puede observar durante un tiempo muy prolongado (meses). Se pierde la sensibilidad de la vejiga. Luego, a medida que se desinhibe el aparato segmentario de la médula espinal, la retención urinaria es reemplazada por el automatismo espinal de la micción. Con una vejiga hiperrefleja, la micción involuntaria se produce con una ligera acumulación de orina en ella. Con daño al cono de la médula espinal y las raíces de la cauda equina, el aparato segmentario de la médula espinal sufre y se desarrolla el síndrome de "vejiga neurogénica hiporrefleja". Se caracteriza por retención urinaria con síntomas de ischuria paradójica. Los trastornos de la defecación en forma de retención de heces o incontinencia fecal suelen desarrollarse en paralelo con los trastornos de la micción.
El daño a la médula espinal en cualquier parte se acompaña de escaras que ocurren en áreas con inervación alterada, donde las protuberancias óseas (sacro, crestas ilíacas, talones) se encuentran debajo de los tejidos blandos. Las úlceras por decúbito se desarrollan de forma especialmente temprana y rápida con lesión macroscópica (transversa) de la médula espinal a nivel de las regiones cervical y torácica. Las úlceras por decúbito se infectan rápidamente y causan sepsis.
Al determinar el nivel de daño a la médula espinal, es necesario tener en cuenta la posición relativa de las vértebras y los segmentos de la columna. Es más fácil comparar la ubicación de los segmentos de la médula espinal con las apófisis espinosas de las vértebras (con la excepción de la región torácica inferior). Para determinar el segmento, se debe agregar 2 al número de vértebras (por ejemplo, a nivel del proceso espinoso de la vértebra torácica III, se ubicará el segmento torácico V).
Este patrón desaparece en las regiones torácica inferior y lumbar superior, donde se ubican 11 segmentos de la médula espinal (5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo) a nivel de ThXI‑XII – LI.
Hay varios síndromes de daño parcial a la médula espinal.
Síndrome de la mitad de la médula espinal(Síndrome de Brown-Sekara): parálisis de las extremidades y violación de los tipos profundos de sensibilidad en el lado de la lesión con pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura en el lado opuesto. Debe enfatizarse que este síndrome en su forma "pura" es raro, generalmente se detectan sus elementos individuales.
Síndrome espinal anterior- paraplejía bilateral en combinación con una disminución del dolor y la sensibilidad a la temperatura. El motivo del desarrollo de este síndrome es una violación del flujo sanguíneo en la arteria espinal anterior, que está lesionada por un fragmento óseo o un disco prolapsado.
Síndrome de la médula espinal central(más a menudo ocurre con una hiperextensión aguda de la columna). Se caracteriza principalmente por paresia de los brazos, la debilidad en las piernas es menos pronunciada, hay diversos grados de alteración de la sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, retención urinaria.
En algunos casos, principalmente con una lesión acompañada de una flexión brusca de la columna, puede desarrollarse síndrome del funículo posterior- pérdida de tipos profundos de sensibilidad.
El daño a la médula espinal (especialmente con daño completo a su diámetro) se caracteriza por la desregulación de las funciones de varios órganos internos: trastornos respiratorios en lesiones cervicales, paresia intestinal, disfunción de los órganos pélvicos, trastornos tróficos con el rápido desarrollo de escaras.
En la etapa aguda de la lesión, a menudo hay violaciones de la actividad cardiovascular, una caída de la presión arterial. Con una fractura vertebral, un examen externo del paciente y la identificación de cambios tales como lesiones concomitantes de los tejidos blandos, tensión muscular refleja, dolor agudo al presionar las vértebras y, finalmente, deformación externa de la columna vertebral (por ejemplo, cifosis con un fractura por compresión en la región torácica) puede tener cierto valor en su reconocimiento).
Concusión de la médula espinal. Se caracteriza por daño a la médula espinal de tipo funcional en ausencia de daño estructural evidente. Macro y microscópicamente, edema de la sustancia del cerebro y sus membranas, generalmente se detectan hemorragias de un solo punto. Las manifestaciones clínicas se deben a cambios neurodinámicos, trastornos transitorios de hemo y licorodinamia. Hay paresia levemente expresada a corto plazo, parestesia, alteraciones sensoriales, trastornos de las funciones de los órganos pélvicos. El líquido cefalorraquídeo no cambia, la permeabilidad del espacio subaracnoideo no se ve afectada. La conmoción cerebral espinal es rara. Una lesión mucho más común y grave es la lesión de la médula espinal.
Lesión espinal. El tipo de lesión más común en las lesiones cerradas y no penetrantes de la médula espinal. Un hematoma ocurre cuando una vértebra se fractura con su desplazamiento, prolapso de disco intervertebral o subluxación vertebral. Cuando se lesiona la médula espinal, siempre se producen cambios estructurales en la sustancia del cerebro, raíces, membranas, vasos (necrosis focal, reblandecimiento, hemorragias). El daño al tejido cerebral se acompaña de shock espinal. La naturaleza de los trastornos motores y sensoriales está determinada por la ubicación y extensión de la lesión. Como resultado de una lesión de la médula espinal, se desarrollan parálisis, alteraciones sensoriales, órganos pélvicos y funciones vegetativas. El trauma a menudo conduce a la aparición de no uno, sino varios focos de hematomas. Los fenómenos circulatorios secundarios pueden causar el desarrollo de focos de mielomalacia horas o incluso días después de la lesión. Las lesiones de la médula espinal a menudo se acompañan de hemorragia subaracnoidea. En el líquido cefalorraquídeo se encuentra una mezcla de sangre. La permeabilidad del espacio subaracnoideo generalmente no se altera.
Dependiendo de la gravedad del hematoma, la restauración de las funciones deterioradas ocurre dentro de 3 a 8 semanas. Sin embargo, en hematomas severos con una interrupción anatómica completa de la médula espinal, las funciones perdidas no se restauran.
Compresión de la médula espinal. Ocurre con una fractura de las vértebras con una mezcla de fragmentos o con una dislocación, una hernia del disco intervertebral. El cuadro clínico de compresión medular puede ocurrir inmediatamente después de la lesión o ser dinámico (aumentando con los movimientos de la columna) con su inestabilidad y la presencia de fragmentos óseos móviles.
Asignar los llamados lesión por hiperextensión de la columna cervical(latigazo cervical) derivados de accidentes automovilísticos, zambullidas, caídas desde una altura. El mecanismo de esta lesión de la médula espinal es una hiperextensión aguda del cuello, que excede las capacidades anatómicas y funcionales de esta sección y conduce a un estrechamiento agudo del canal espinal con el desarrollo de isquemia o compresión de la médula espinal. Clínicamente, la lesión por hiperextensión se manifiesta por síndromes de lesión de la médula espinal de gravedad variable: disfunción radicular parcial de la médula espinal, lesión transversal completa, síndrome de la arteria espinal anterior.
Hemorragia en la médula espinal. Muy a menudo, la hemorragia ocurre cuando los vasos sanguíneos se rompen en la región del canal central y los cuernos posteriores al nivel de los engrosamientos lumbares y cervicales. Las manifestaciones clínicas de la hematomielia se deben a la compresión de los cuernos posteriores de la médula espinal por la salida de sangre, que se extiende a tres o cuatro segmentos. De acuerdo con esto, se producen de forma aguda alteraciones sensoriales segmentarias disociadas (temperatura y dolor), localizadas en el cuerpo en forma de chaqueta o media chaqueta. Con la extensión de la sangre a la región de los cuernos anteriores, se revela paresia fláccida periférica con atrofia. Con la derrota de los cuernos laterales, se observan trastornos tróficos vegetativos. Muy a menudo, en el período agudo, no solo se observan trastornos segmentarios, sino también trastornos de conducción de la sensibilidad, síntomas piramidales debido a la presión sobre los cordones laterales de la médula espinal. Con hemorragias extensas, se desarrolla una imagen de una lesión transversal completa de la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo puede contener sangre.
La hematomielia se caracteriza por un curso regresivo. Los síntomas neurológicos comienzan a disminuir después de 7 a 10 días. La recuperación de las funciones dañadas puede ser completa, pero a menudo persisten los trastornos neurológicos.
Hemorragia en los espacios que rodean la médula espinal. Puede ser epidural o subaracnoideo. Como resultado de hemorragias epidurales (de los plexos venosos), se forma un hematoma epidural que comprime gradualmente la médula espinal. Los hematomas epidurales son raros.
Manifestaciones clínicas. Los hematomas epidurales se caracterizan por un intervalo asintomático después de la lesión. A las pocas horas se presenta dolor radicular con distinta irradiación, según la localización del hematoma. Luego aparecen los síntomas de compresión transversal de la médula espinal y comienzan a aumentar.
El cuadro clínico de hemorragia intratecal (subaracnoidea) en lesiones de la médula espinal se caracteriza por un desarrollo agudo de síntomas de irritación de las membranas y raíces espinales. Hay dolores intensos en la espalda, extremidades, rigidez en los músculos del cuello, síntomas de Kernig y Brudzinsky. Muy a menudo, estos síntomas van acompañados de paresia de las extremidades, trastornos de la conducción de la sensibilidad y trastornos pélvicos debido al daño o compresión de la médula espinal por la salida de sangre. El diagnóstico de hematorraquia se verifica por punción lumbar: el líquido cefalorraquídeo está intensamente teñido de sangre o xantocrómico. El curso de la hematorraquia es regresivo, a menudo se produce una recuperación completa. Sin embargo, la hemorragia en la región de la cauda equina puede complicarse con el desarrollo de aracnoiditis adhesiva o quística.
Diagnósticos. Los métodos de investigación de rayos X, incluida la tomografía computarizada y la resonancia magnética, son de importancia decisiva para determinar la naturaleza de la lesión en la columna y la médula espinal y elegir un método de tratamiento adecuado. Estos estudios deben realizarse con cierto cuidado para no causar lesiones adicionales a la médula espinal.
Si se sospecha una fractura de la 1.ª y 2.ª vértebra, se toman imágenes con una posición especial del paciente: imágenes a través de la boca.
Para detectar la inestabilidad de la columna se toman una serie de imágenes con su flexión y extensión gradual (de 5 a 10°), lo que permite identificar los signos iniciales de inestabilidad y no provocar un deterioro del estado del paciente.
La tomografía computarizada, realizada con precisión al nivel del presunto daño, brinda información más completa sobre el daño a las estructuras óseas, los discos intervertebrales, el estado de la médula espinal y sus raíces.
En algunos casos, se utiliza mielografía con contraste hidrosoluble, que permite aclarar la naturaleza de la lesión de la médula espinal y sus raíces, para determinar la presencia de un bloqueo en el espacio subaracnoideo. En la fase aguda de la lesión, este estudio debe realizarse con mucho cuidado, ya que la introducción de contraste puede aumentar la compresión de la médula espinal en la zona del bloqueo.
En estos casos, es preferible utilizar la resonancia magnética, que proporciona la información más completa sobre el estado de la médula espinal y las estructuras de la columna.
Tratamiento. Todas las víctimas gravemente traumatizadas deben ser tratadas como si tuvieran una posible lesión en la médula espinal y la columna, especialmente en casos de alteración de la conciencia. si hay signos de dificultad respiratoria o síntomas característicos de lesiones de la columna (paresia de las extremidades, alteraciones sensoriales, priapismo, deformidad de la columna, etc.).
Primeros auxilios en el lugar consiste principalmente en la inmovilización de la columna vertebral: collarín cervical, escudo. Se requiere especial cuidado al cambiar y transportar al paciente.
En caso de lesiones graves, se lleva a cabo un complejo de medidas de cuidados intensivos para mantener la presión arterial y normalizar la respiración (si es necesario, ventilación artificial de los pulmones).
Los pacientes con lesiones de la columna y la médula espinal deben, si es posible, ser hospitalizados en instituciones especializadas.
En el hospital continúa la terapia antichoque intensiva. Hasta que se aclare la naturaleza de la lesión y se elija un método de tratamiento adecuado, se mantiene la inmovilización.
La variedad de mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas de la lesión medular determina el abordaje terapia de drogas, que depende de la naturaleza y el nivel del daño.
El período agudo puede estar acompañado (además de los síntomas de lesión de la médula espinal) por reacciones de choque con disminución de la presión arterial y alteración de la microcirculación, lo que requiere una terapia antichoque bajo el control de electrolitos, hemoglobina, hematocrito y proteínas sanguíneas.
Para prevenir cambios secundarios en la médula espinal causados por el desarrollo de edema y trastornos circulatorios en el período agudo, algunos autores consideran razonable el uso de grandes dosis de hormonas glucocorticoides (dexametasona, metilprednisolona).
El daño a la médula espinal a nivel de los segmentos ThII - ThVII puede causar arritmia de la actividad cardíaca, una disminución en la capacidad funcional del miocardio y cambios en el ECG. En estos casos, está indicado el nombramiento de glucósidos cardíacos.
Para mejorar la microcirculación, prevenir la trombosis, reducir la permeabilidad vascular, se prescriben angioprotectores, anticoagulantes y vasodilatadores.
Con violaciones del metabolismo de las proteínas, caquexia, mala cicatrización de heridas, está indicado el uso de hormonas anabólicas. A todas las víctimas se les muestra el nombramiento de nootrópicos, especialmente en el período agudo de la lesión.
La prevención y el tratamiento de las complicaciones inflamatorias se lleva a cabo mediante la introducción de agentes antibacterianos, teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora.
Tanto en el período agudo como en el posterior, los pacientes deben prescribir medicamentos sedantes, tranquilizantes y neurolépticos.
Prevención de complicaciones. La disfunción de los órganos gaseosos es una de las complicaciones más frecuentes de la lesión medular.
Con una lesión transversal completa de la médula espinal en el período agudo (en condiciones de desarrollo de shock espinal), se observa parálisis del detrusor, espasmo del esfínter de la vejiga y ausencia de su actividad refleja. La consecuencia de esto es la retención urinaria (atonía y sobredistensión de la vejiga).
Para prevención de la disfunción de los órganos pélvicos desde las primeras horas de estancia hospitalaria es necesario determinar claramente el estado de la micción y establecer una diuresis adecuada. En las primeras semanas tras la lesión es necesaria la introducción de un catéter permanente. Posteriormente, se realiza un cateterismo periódico de la vejiga 4 veces con su lavado simultáneo con soluciones asépticas. Las manipulaciones deben ir acompañadas de la más estricta observancia de las normas de asepsia y antisepsia.
Cuando pasan los fenómenos del shock espinal, se restablece la actividad refleja de la vejiga: se vacía automáticamente en un determinado llenado.
Se pueden observar trastornos de la micción más graves con ausencia o supresión de su actividad refleja e incontinencia urinaria con daño a los centros espinales de los órganos pélvicos (ThXII - LI) o daño a las raíces de la cauda equina. En estos casos, ante la presencia de una gran cantidad de orina residual, está indicado el cateterismo vesical periódico.
Una de las principales tareas en el tratamiento de pacientes con lesión medular es el desarrollo de mecanismos reflejos que aseguren el vaciado automático de la vejiga cuando se llena. El logro de este objetivo se puede facilitar mediante el uso de estimulación eléctrica de la vejiga.
El trastorno del acto de defecar, que siempre se desarrolla con una lesión de la médula espinal, puede ser la causa de temperatura subfebril e intoxicación. Para restaurar la función del recto, se recomienda prescribir una dieta, varios laxantes, supositorios y, en algunos casos, un enema de limpieza.
Para la rehabilitación oportuna y exitosa de los pacientes, la prevención de escaras en el sacro, tuberosidades isquiáticas, grandes trocánteres del fémur y talones es de suma importancia. Es necesario elegir una posición racional del paciente utilizando la posición sobre el estómago, los lados. Son condiciones indispensables el mantenimiento higiénico de la cama, volteo suave (cada 2 horas), limpieza de la piel con alcohol etílico, alcanforado o salicílico. Los colchones especiales son efectivos. proporcionando una redistribución automática de la presión sobre la superficie del cuerpo. Adecuadas varias almohadillas que le permiten dar un aspecto fisiológico o necesario en un caso particular, a la posición del torso y de las extremidades.
Para prevención de contracturas en las extremidades Son de gran importancia las osificaciones paraarticulares y paraosales, la correcta colocación de las extremidades, el masaje y los ejercicios terapéuticos.
En los períodos agudo y temprano, especialmente con lesiones de la médula espinal cervical, prevención de complicaciones inflamatorias pulmonares. Es necesario normalizar las funciones de la respiración externa, aspirar la secreción del tracto respiratorio. Las inhalaciones en aerosol de medicamentos, la gimnasia activa y pasiva son útiles. En ausencia de traumatismo en el tórax y el pulmón, se recomiendan bancos, emplastos de mostaza. Se prescriben vibromasaje, radiación ultravioleta, estimulación eléctrica del diafragma.
Para la prevención de las escaras, la radiación ultravioleta de la parte baja de la espalda, el sacro, las nalgas y los talones se usa en dosis suberitematosas.
En presencia del síndrome de dolor, las corrientes diadinámicas (DDT), las corrientes moduladas sinusoidalmente (SMT), las aplicaciones de ozocerita o lodo se usan en combinación con electroforesis de fármacos analgésicos, terapia de ejercicios y masajes.
El tratamiento de los pacientes con lesión medular y medular o sus consecuencias siempre debe ser integral. Las condiciones importantes para aumentar la eficacia del tratamiento de estos pacientes son la rehabilitación adecuada y el tratamiento de sanatorio.
Tratamiento de las fracturas vertebrales complicadas. Los principales objetivos que se persiguen en la atención al paciente con fractura complicada de columna son la eliminación de la compresión de la médula espinal y sus raíces y la estabilización de la columna.
Dependiendo de la naturaleza de la lesión, este objetivo se puede lograr de diferentes maneras:
método quirúrgico;
Con la ayuda de inmovilización externa y reposición de la columna (tracción, collares cervicales, corsés, dispositivos especiales de fijación).
Inmovilización espinal. Previene la posible dislocación de las vértebras y daños adicionales a la médula espinal; crea condiciones para la eliminación de la deformación existente de la columna vertebral y la fusión de tejidos dañados en una posición cercana a la normal.
Uno de los principales métodos para inmovilizar la columna y eliminar su deformidad es la tracción, que es más efectiva en caso de traumatismo en la columna cervical.
La tracción se lleva a cabo mediante un dispositivo especial, que consiste en un soporte fijado al cráneo y un sistema de bloques que realizan la tracción.
El bracket de Cratchfield se fija con dos tornillos de punta afilada a los tubérculos parietales. La tracción con la ayuda de pesas se lleva a cabo a lo largo del eje de la columna vertebral. La tracción generalmente comienza con una carga pequeña (3-4 kg) y aumenta gradualmente a 8-12 kg (más en algunos casos). El cambio en la deformidad de la columna bajo la influencia de la tracción se controla mediante radiografías repetidas.
En caso de daño a la columna cervical, la inmovilización de la columna se puede realizar mediante un dispositivo especial que consiste en un corsé especial como un chaleco, un aro de metal rígidamente fijado a la cabeza del paciente y varillas que conectan el aro al chaleco ( chaleco halo). En los casos en que no se requiere una inmovilización completa por lesiones de la columna cervical, se utilizan collares blandos y duros. Los corsés de un diseño especial también se usan para fracturas de la columna torácica y lumbar.
Cuando se utilizan métodos de inmovilización externa (tracción, corsés), lleva mucho tiempo (meses) eliminar la deformidad de la columna y curar las estructuras dañadas en la posición requerida.
En muchos casos, este método de tratamiento es inaceptable, especialmente cuando es necesario eliminar inmediatamente la compresión de la médula espinal. En tal situación, existe la necesidad de una intervención quirúrgica.
El propósito de la operación es eliminar la compresión de la médula espinal, corregir la deformidad de la columna y su estabilización confiable.
Cirugía. Se utilizan varios tipos de operaciones: abordaje de la médula espinal por detrás mediante laminectomía, por el lateral o por delante con resección de los cuerpos vertebrales. Se utiliza una variedad de placas de metal, tornillos para huesos y alambres para estabilizar la columna. Los fragmentos resecados de las vértebras se reemplazan con fragmentos óseos tomados del ilion o la tibia del paciente, prótesis especiales de metal y cerámica, y hueso tomado de un cadáver.
Indicaciones de cirugía con trauma en la columna vertebral y la médula espinal.
A la hora de determinar las indicaciones quirúrgicas hay que tener en cuenta que las lesiones medulares más peligrosas se producen inmediatamente en el momento de la lesión, y muchas de estas lesiones son irreversibles. Entonces, si la víctima inmediatamente después de la lesión tiene un cuadro clínico de una lesión transversal completa de la médula espinal, prácticamente no hay esperanza de una operación urgente que pueda cambiar la situación. En este sentido, muchos cirujanos consideran irrazonable la intervención quirúrgica en estos casos.
Una excepción puede ser la presencia de síntomas de ruptura completa de las raíces de la médula espinal. A pesar de la gravedad del daño, en estos casos, la intervención quirúrgica se justifica principalmente por el hecho de que es posible restablecer la conducción a lo largo de las raíces dañadas, y si se rompen, lo que es raro, se puede obtener un resultado positivo por microcirugía. sutura de los extremos de las raíces dañadas.
Si hay incluso los más mínimos signos de la preservación de parte de las funciones de la médula espinal (ligero movimiento de los dedos, la capacidad de determinar un cambio en la posición de la extremidad, la percepción de fuertes estímulos dolorosos) y al mismo tiempo vez que hay signos de compresión de la médula espinal (presencia de un bloqueo, desplazamiento de las vértebras, fragmentos óseos en el canal espinal, etc.), se muestra la operación.
En el período tardío de la lesión, la cirugía está justificada si persiste la compresión de la médula espinal y progresan los síntomas de su daño.
La operación también está indicada para deformidades graves e inestabilidad de la columna, incluso en casos de lesiones transversales completas de la médula espinal. El propósito de la operación en este caso es la normalización de la función de soporte de la columna vertebral, que es una condición importante para una rehabilitación más exitosa del paciente.
La elección del método de tratamiento más adecuado: tracción, fijación externa, intervención quirúrgica, la combinación de estos métodos está determinada en gran medida por la ubicación y la naturaleza de la lesión.
En este sentido, es recomendable considerar por separado las variantes más características de las lesiones espinales y medulares.
Trauma de la columna cervical. La columna cervical es la más susceptible al daño y la más vulnerable. Alrededor del 40% al 60% de todas las lesiones de la columna ocurren en la región cervical, especialmente en los niños, lo que puede explicarse por la debilidad de los músculos cervicales, la importante extensibilidad de los ligamentos y el gran tamaño de la cabeza.
Cabe señalar que el traumatismo en las vértebras cervicales se acompaña con mayor frecuencia que en otras partes de la columna vertebral de daño en la médula espinal (40-60% de los casos).
El daño a la columna cervical conduce a las complicaciones más graves y, más a menudo que con un traumatismo en otras partes de la columna, a la muerte del paciente: 25–40% de las víctimas con lesión localizada a nivel de las tres vértebras cervicales superiores mueren en la escena.
La peculiaridad de la estructura y el significado funcional de las vértebras cervicales I y II hacen que sea necesario considerar sus lesiones por separado. La I vértebra cervical (atlas) puede dañarse aisladamente o junto con la II vértebra (40% de los casos). La mayoría de las veces, como resultado de un trauma, el anillo del atlas se rompe en sus diversos enlaces. El daño a la segunda vértebra cervical (epistrofia) por lo general resulta en una fractura y desplazamiento de la apófisis odontoides. Se observa una peculiar fractura de la II vértebra a nivel de los procesos articulares en hombres ahorcados ("fractura del verdugo").
Las vértebras CV-ThI representan más del 70% de las lesiones: fracturas y fracturas-luxaciones con lesiones concomitantes graves, a menudo irreversibles, de la médula espinal.
Para las fracturas de la primera vértebra cervical, la tracción suele aplicarse con éxito mediante una estabilización externa rígida con un chaleco de halo, seguida del uso de collares cervicales. En caso de fracturas combinadas de las vértebras cervicales I y II, además de estos métodos, se utiliza la estabilización quirúrgica de las vértebras, que se puede lograr apretando los arcos y las apófisis espinosas de las tres primeras vértebras con alambre o fijándolas con tornillos. en el área de los procesos articulares.
En algunos casos, el acceso anterior a través de la cavidad oral puede usarse para eliminar la compresión de la médula espinal y el bulbo raquídeo por un diente roto de la II vértebra cervical.
La fijación quirúrgica está indicada para la fractura-luxación de las vértebras CIII-ThI. Dependiendo de las características del daño, se puede realizar por vía posterior con fijación de las vértebras mediante alambre u otras estructuras metálicas para los arcos y apófisis espinosas. En caso de compresión anterior de la médula espinal por fragmentos de vértebra aplastada, prolapso discal o hematoma, se aconseja utilizar un abordaje anterior con resección de los cuerpos de la vértebra afectada y estabilización de la columna con injerto óseo. . La técnica de la operación es similar a la utilizada para los discos cervicales medianos prolapsados.
Trauma de la columna torácica y lumbar. Con lesiones de la columna torácica y lumbar, las fracturas por compresión a menudo ocurren con la formación de la cuña Urban. Más a menudo, estas fracturas no se acompañan de inestabilidad de la columna y no requieren intervención quirúrgica.
Con fracturas conminutas, es posible la compresión de la médula espinal y sus raíces. Esto puede dar lugar a indicaciones para la cirugía. Es posible que se requieran abordajes laterales y anterolaterales complicados, incluidos los abordajes transpleurales, para eliminar la compresión y estabilizar la columna.
Tratamiento de pacientes con secuelas de lesión medular. Una de las consecuencias frecuentes de la lesión medular es un fuerte aumento del tono de los músculos de las piernas y del tronco, lo que complica muchas veces el tratamiento rehabilitador.
Para eliminar la espasticidad muscular con la ineficacia del tratamiento farmacológico, en algunos casos es necesario realizar una operación en la médula espinal (mielotomía), cuyo objetivo es desacoplar los cuernos anterior y posterior de la médula espinal a nivel de segmentos. LI - SI (mielotomía según Bischoff, Rothballer, etc.).
Con síndromes de dolor persistente, que a menudo ocurren cuando las raíces están dañadas, y el desarrollo del proceso adhesivo, puede haber indicaciones para cirugía en las vías de aferencia del dolor.
Cuando se producen úlceras por decúbito, se extirpan los tejidos muertos, se utilizan medicamentos que promueven la limpieza y curación rápidas de la herida (Solcoseryl). La irradiación ultravioleta o láser local es eficaz.
Empleabilidad. El pronóstico clínico y laboral depende del nivel y grado de la lesión medular. Por lo tanto, todos los pacientes que sobreviven con una interrupción anatómica completa de la médula espinal en cualquier nivel están inhabilitados en el grupo I, pero a veces pueden trabajar en condiciones creadas individualmente. Con una conmoción cerebral de la médula espinal, los trabajadores mentales están determinados por una discapacidad temporal durante 3-4 semanas. Las personas que realizan trabajo físico deben ser liberadas del trabajo durante al menos 5 a 8 semanas, seguidas de la liberación del trabajo pesado durante un máximo de 3 meses. Esto último se debe a que la lesión de la médula espinal se produce en la mayoría de los casos cuando las vértebras se desplazan, y esto implica rotura o estiramiento del aparato ligamentoso.
Con una lesión leve en la médula espinal, la baja por enfermedad se extiende hasta la restauración de las funciones, con menos frecuencia es recomendable transferir al paciente al grupo de discapacidad III.
Con un hematoma moderado, es deseable prolongar la incapacidad temporal y luego transferir al grupo de incapacidad III, pero no al II, ya que esto no estimulará la rehabilitación clínica y laboral del paciente.
Con hematomas severos, compresión y hematomielia, necrosis isquémica de la médula espinal, es más racional transferir a los pacientes a la discapacidad y continuar el tratamiento y la rehabilitación, seguidos de un nuevo examen, teniendo en cuenta los déficits neurológicos.
De particular importancia son los problemas de rehabilitación médica y social. La tarea del médico es enseñar al paciente a aprovechar al máximo las capacidades motoras restantes para compensar los defectos desarrollados después de la lesión. Por ejemplo, puede utilizar el sistema de entrenamiento de los músculos del tronco, cintura escapular en pacientes con paraparesia inferior. Muchos pacientes necesitan la supervisión de psicólogos que les ayuden a encontrar nuevos estímulos en la vida. Una tarea difícil es el regreso de los pacientes al trabajo: esto generalmente requiere el reentrenamiento de los pacientes, la creación de condiciones especiales para ellos y el apoyo de la sociedad.
l X. Ropper (AN Hopper)
Cada año en los Estados Unidos, aproximadamente 10 000 personas, la mayoría de ellas jóvenes y saludables, sufren lesiones en la médula espinal que resultan en paraplejia o tetraplejia. Se estima que hay 200.000 personas con tetraplejía en el país. La mayoría de los casos de lesiones de la médula espinal en tiempos de paz están asociados con lesiones de la columna vertebral, fracturas y desplazamiento de las vértebras. La compresión vertical con flexión es el principal mecanismo de lesión de la médula espinal torácica, y la hiperextensión o flexión es el principal mecanismo de lesión de su columna cervical. Los factores que predisponen al desarrollo de lesiones espinales severas después de efectos traumáticos de grado leve son la espondilosis, el estrechamiento congénito del canal espinal, la hipertrofia del ligamento amarillo o la inestabilidad de las articulaciones apofisarias de las vértebras adyacentes en enfermedades como la artritis reumatoide.
Fisiopatología y patología de la lesión de la médula espinal
Las lesiones de la médula espinal son causadas con mayor frecuencia por fenómenos secundarios que ocurren minutos u horas después de la lesión. Incluso en presencia de signos de una lesión transversal completa de la médula espinal inmediatamente después de la lesión, algunos fenómenos secundarios son removibles y la lesión resultante es reversible. El traumatismo directo provoca hemorragias pericapilares que se unen y aumentan de tamaño, especialmente en el área de la sustancia gris. Signos evidentes de infarto de sustancia gris y edema temprano de sustancia blanca en trauma cerrado experimental ya se observan dentro de las 4 horas, 8 horas después de la lesión, se observa un infarto total a nivel de la lesión, y solo a partir de este momento se produce necrosis de sustancia blanca y la parálisis por debajo del nivel de la lesión se vuelve irreversible. La necrosis y las hemorragias centrales aumentan de tamaño, extendiéndose uno o dos segmentos hacia arriba y hacia abajo desde el sitio original de la lesión. En unos pocos meses, se desarrolla gliosis en la zona de necrosis, es posible el proceso de formación de cavidades, lo que da un síndrome siringomielítico progresivo.
Las primeras etapas de la lesión se acompañan de una disminución del flujo sanguíneo regional debido al daño capilar directo ya una isquemia secundaria más prolongada. La importancia de intervenciones como la administración de antagonistas de los opiáceos, la hormona liberadora de tirotropina, la hipotermia local de la médula espinal, la infusión de dextrano, el bloqueo adrenérgico, los corticosteroides y la oxigenoterapia hiperbárica no es concluyente. Un factor más importante e incluso crítico para la restauración de las funciones perdidas es el período de tiempo desde el momento de la lesión hasta el inicio del tratamiento. La ruptura axonal completa con trauma directo o eventos secundarios impide la recuperación.
Tipos de lesiones medulares y manejo de los pacientes
Cualquier paciente con una lesión cerebral traumática severa tiene potencialmente inestabilidad concomitante en la columna cervical. La asistencia a tales pacientes debe comenzar en la escena. El cuello debe estar inmovilizado para evitar daños en la médula espinal. Durante el transporte, examen y examen radiológico, también se requiere observar medidas para evitar la extensión y rotación del cuello y para prevenir la rotación y rotación de la médula espinal torácica. Se debe prestar especial atención a la magnitud de la presión arterial, el estado de las funciones del sistema respiratorio y las lesiones sistémicas. La mayoría de los pacientes pueden ser intubados si es necesario mediante una técnica nasotraqueal a ciegas sin extensión del cuello. La lesión medular alta a nivel torácico o cervical provoca hipotensión leve y bradicardia por simpatectomía funcional (muchas veces confirmada por la presencia de ptosis y miosis bilateral - síndrome de Horner), susceptible a infusiones de cristaloides y coloides.
El examen neurológico de un paciente despierto presta atención al dolor en el cuello y la espalda, disminución de la fuerza en las extremidades, pérdida de sensibilidad en el tronco y reflejos tendinosos profundos, generalmente ausentes por debajo del nivel de lesión aguda de la médula espinal. Lesiones por encima del segmento CVproducir tetraplejía y dificultad respiratoria. Pérdidas a nivel CV y CV | acompañado de debilidad del bíceps braquial C IV y C V - debilidad de los músculos deltoides, supraespinoso e infraespinoso. Cuando el segmento de la sopa está afectado, se desarrolla debilidad de los músculos tríceps, extensores de la muñeca y pronadores del antebrazo. Lesiones a nivel T y por debajo conducen a la paraplejía, el nivel exacto de la lesión se puede establecer en el borde de la pérdida de sensibilidad. La compresión en los niveles torácico inferior y lumbar causa el síndrome del cono o cauda equina de la médula espinal. Las lesiones de la cola de caballo suelen ser incompletas, caracterizándose por afectación predominante de los nervios periféricos y, en menor medida, de la médula espinal; en este sentido, tales lesiones están disponibles para tratamiento quirúrgico por períodos más largos después de su ocurrencia que la compresión de la médula espinal. Los pacientes en coma deben ser examinados por la presencia de reflejos (posiblemente su pérdida) en las extremidades inferiores o inferiores y superiores, en este último caso, la pérdida de reflejos se acompaña de constricción de las pupilas o respiración paradójica con lesión de la médula espinal alta en el nivel cervical.
La siguiente tarea importante es excluir la intervención quirúrgica disponible y la compresión potencialmente reversible de la médula espinal debido a la dislocación del cuerpo vertebral. Muchas mielopatías traumáticas no muestran fracturas o dislocaciones distintas. Si los datos de rayos X indican alguna desviación en la ubicación de la vértebra, entonces su reposición debe llevarse a cabo de inmediato. La cuestión de la importancia de la mielografía no se ha resuelto por completo, pero muchos neurocirujanos inyectan unas gotas de pantopac en el espacio subaracnoideo espinal para demostrar el bloqueo del flujo de LCR. Actualmente, la tomografía computarizada y la tomografía por resonancia magnética son más efectivas. La descompresión realizada dentro de las 2 horas posteriores a una lesión grave puede contribuir a cierta recuperación de la función de la médula espinal. En el caso de mielopatías incompletas, especialmente con debilidad creciente en las extremidades, los expertos recomiendan encarecidamente la descompresión temprana, incluso muchas horas después de la lesión. La elección del método quirúrgico para la descompresión espinal depende de la naturaleza específica de la lesión. Con mielopatía transversa completa de más de 6 a 12 horas, la laminectomía de descompresión realizada para restaurar las funciones es ineficaz.
La mayor preocupación en las fracturas de columna con o sin signos concomitantes de mielopatía es causada por las siguientes circunstancias: 1) identificación de desplazamientos vertebrales que causan compresión de la médula espinal; 2) la inestabilidad de las vértebras por fracturas que conducirán a la desalineación y compresión de la médula espinal en el futuro, y 3) la elección del tratamiento correcto para las fracturas que atraviesan los arcos, las superficies articulares y los cuerpos vertebrales. Algunas fracturas se comparan con el tiempo con la inmovilización de la columna (generalmente 2-3 meses); en otros casos, se requiere cirugía para estabilizar la columna.
El desplazamiento en la articulación atlanto-axial puede conducir a la muerte inmediata del paciente como resultado de un paro respiratorio, que puede no estar acompañado de síntomas neurológicos. La artritis reumatoide predispone a esta lesión. Los cambios en la articulación atlantooccipital se observan principalmente en niños y casi siempre son fatales. Las "fracturas de Jefferson" son fracturas conminutas del anillo del atlas causadas por la fuerza que desciende desde la parte superior del cráneo, como en el buceo y los accidentes de buceo; suelen ser asintomáticos. Las "fracturas de Hagman" son causadas por hiperextensión y estiramiento longitudinal de la columna cervical superior, como ocurre en una elevación criminal o golpes del mentón al volante en colisiones frontales. En este caso suelen producirse fracturas que pasan por los arcos C con subluxación C anteriormente en relación a St. La reducción e inmovilización oportunas de la tracción aseguran la recuperación de la víctima.
El desplazamiento por hiperflexión de las vértebras cervicales suele causar tetraplejía traumática. A veces, una lesión con un desplazamiento significativo no se acompaña de disfunción neurológica y se manifiesta solo por dolor en el cuello. Pero en la mayoría de los casos, una pequeña subluxación se acompaña de graves trastornos neurológicos. Se cree que las roturas de los ligamentos conducen a la compresión de la médula espinal en el momento del impacto, pero después de esto los cuerpos vertebrales vuelven más cerca de sus posiciones originales. Por lo tanto, la subluxación de cualquier grado debe considerarse como potencialmente inestable.
Las roturas por compresión en la médula espinal cervical pueden causar daño neurológico si el fragmento óseo se desplaza hacia atrás (fractura conminuta) hacia la sustancia de la médula espinal. Las "fracturas en lágrima", caracterizadas por la fragmentación del cuerpo vertebral, tras lo cual queda un fragmento óseo en la parte anterior, suelen ir acompañadas de rotura de ligamentos e inestabilidad de la columna vertebral. Las fracturas por compresión simple de la columna torácica generalmente no causan inestabilidad debido a la función de soporte del tórax, pero en este caso puede ocurrir una compresión de la médula espinal anterior, lo que requiere descompresión y estabilización con varillas metálicas.
Las lesiones asociadas con una ligera hiperextensión solo pueden romper las estructuras ligamentosas de soporte; los pacientes los toleran satisfactoriamente. Las lesiones más graves provocan el desplazamiento de las vértebras y la compresión de la médula espinal. El "síndrome de la lesión central de la médula espinal" es causado por su compresión a corto plazo con una ruptura de la sustancia gris central. Esto suele ocurrir en pacientes con estrechamiento del canal espinal, que puede ser congénito o adquirido como resultado de la espondilosis cervical. El paciente desarrolla debilidad en las extremidades superiores, pérdida de la sensibilidad al dolor en el hombro y el antebrazo, con conservación relativa de la fuerza muscular en las extremidades inferiores y sensibilidad en el tronco y las extremidades inferiores. Posible alteración de la función urinaria. El pronóstico es favorable.
Las fracturas toracolumbares son causadas por golpes en la parte superior o media de la espalda, especialmente si el torso del paciente está doblado en ese momento. La traumatización de la médula espinal conduce a una combinación compleja de disfunción de la cauda equina y el cono de la médula espinal. Las fracturas aisladas a nivel lumbar se acompañan de compresión de la cauda equina. La mielografía y la TC permiten una localización precisa. Se recomienda la descompresión quirúrgica, e incluso si el paciente tiene una lesión completa, la operación proporciona una alta probabilidad de restaurar las funciones de los nervios periféricos.
El tratamiento adicional de pacientes con lesión de la médula espinal se realiza mejor en centros especializados.
T.P. Harrison.principios de la medicina interna.Traducción d.m.s. A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovsky