ההמצאה מתייחסת לרפואה, דהיינו להרדמה-החייאה, כירורגיה, כירורגיה פלסטית ומיילדות-גינקולוגיה. ההתאמה של דופן הבטן הקדמית נקבעת על ידי המתח של שרירי הבטן. בנוסף, ההבדל בלחץ בחלל הבטן דרך שלפוחית השתן נקבע לפני ואחרי החדרת 100 מ"ל של תמיסה איזוטונית של furacilin בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס לשלפוחית השתן. השיטה מספקת הערכה אובייקטיבית, פשוטה, מדויקת, חסכונית ודינמית של ההתאמה של דופן הבטן הקדמית על ידי הפחתה או הגדלת ההבדל בלחץ התוך בטני.
ההמצאה מתייחסת לרפואה, כלומר להרדמה-החייאה, כירורגיה, כירורגיה פלסטית, מיילדות-גינקולוגיה, וניתן להשתמש בה כדי לקבוע בעקיפין את ההתאמה של דופן הבטן הקדמית.
מחלות של איברי הבטן עם מעורבות בתהליך הצפק (כיב מחורר, דלקת הצפק), כמו גם הרדמה לא מספקת במהלך פעולות לפרוטומיה, מלווה במתח בשרירי הבטן. בנוסף, ניתוחים בדופן הבטן הקדמית עם מתח אפשרי בשולי הפצע עלולות להוביל למתח בשרירי דופן הבטן ובהתאם לירידה בהתאמה. מחלות של דופן הבטן הקדמית, כמו גם מחלות של מערכת העצבים, מלוות גם בשינוי בהתאמה של שרירי דופן הבטן הקדמית. הקומפלקס השרירי-אפונאורוטי, היוצר את דופן הבטן הקדמית, הוא תצורה יחידה פונקציונלית השומרת על סטטיקה תקינה של הגוף, ממלאת תפקיד חשוב בנשימה ובוויסות הלחץ התוך בטני (IAP). המתח של השרירים של דופן הבטן הקדמית מוביל לירידה בהתאמה שלו. דופן שלפוחית השתן משמשת כצינור IAP פסיבי, המאפשר מדידה של לחץ תוך בטני דרך שלפוחית השתן.
שיטות למדידת ההתאמה של דופן הבטן מוכרות, למשל, ממקורות. הקרוב ביותר לשיטה המוצעת יכול להיחשב שיטה לפי מקור. המטופל שוכב על גבו כשהברכיים כפופות והרגליים פשוקות מעט (בהתאמה להרפיה המרבית של שרירי הבטן). המישוש מתבצע על ידי תנועות החלקה של האצבעות והיד, מונחות שטוחות על הבטן, תוך הפעלת לחץ קל על דופן הבטן ביד. מתח השרירים נשפט לפי חומרת ההתנגדות שחשה היד המוחשת בעת נגיעה בבטן. הטונוס של השרירים בעלי השם הזהה של הצד הימני והשמאלי של דופן הבטן מושווה באותה רמה. לפי חומרת מתח השרירים יש: התנגדות קלה, מתח בולט, מתח דמוי לוח.
החיסרון של שיטה זו הוא הבא: 1) ההליך להערכת חומרת ההתנגדות של דופן הבטן הקדמית עם בטן מתוחה היא כואבת; 2) מתאפשר מתח רפלקס של שרירי הבטן לעצם הליך המישוש העמוק, מה שמקשה על דיוק ההערכה; 3) קשה לקבוע מתח עם התפתחות משמעותית של רקמת שומן; 4) הערכת חומרת ההתנגדות על ידי מישוש של דופן הבטן הקדמית היא סובייקטיבית (בהתבסס על תחושות המישוש של החוקר); 5) אין קריטריון אובייקטיבי להתאמה של דופן הבטן הקדמית בדינמיקה.
בדקנו את ההתאמה של דופן הבטן הקדמית ב-20 חולים ביחידה לטיפול נמרץ (8 חולים עם פתולוגיה טיפולית, 2 חולים עם נמק לבלב, 10 חולים לאחר ניתוח בטן). בתחילה, לאחר החדרת 25 מ"ל לשלפוחית השתן של תמיסה איזוטונית 0.02% של furacilin בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס, נקבע הלחץ התוך בטני הבסיסי, שהיה בממוצע 7.5/9.2±5.7 ס"מ אקוו. אומנות. (Me/M±; כאשר, Me - חציון, M - ממוצע, - סטיית תקן). לאחר מכן, דרך מערכת העירוי, הוזרק לשלפוחית השתן 50 מ"ל של תמיסה איזוטונית 0.02% של furatsilin בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס למשך 2-2.5 דקות. ערך הלחץ התוך בטני נרשם לאחר מתן furacilin בנפח של 50, 100, 150 ו-200 מ"ל. המחקר בוצע פעמיים עבור כל מטופל עם חישוב הערך הממוצע ושגיאת המדידה. הערך הממוצע של לחץ תוך בטני היה בהתאמה: 9.2/10.8±5.7; 11.1/12.2±5.8; 13.4/13.7±5.7; 14.9/15.1±5.9 ס"מ אקוו. אומנות. השגיאה בין שתי מדידות הייתה בממוצע 2.9±1.1%. ההבדל בין ערכי הלחץ עם החדרת furacilin בנפח של 50, 100, 150 ו 200 מ"ל והלחץ התוך בטני הבסיסי היה, בהתאמה: 1.7; 3.2; 4.8; 6.3 ס"מ. ב-2 מטופלים, לאחר החדרת יותר מ-100 מ"ל של furacilin, נצפתה עלייה חדה בלחץ התוך שלפוחית, שנקשרה במתן שתן כתוצאה מעלייה בלחץ בשלפוחית השתן עד לריקון. תופעה זו יכולה לנבוע מפעילות יתר של שלפוחית השתן. המחקר גילה מגמה של ירידה בעליית הלחץ ב-5 חולים עם מחלות עצב-שריר (1.1; 1.9; 3.0; 3.8 ס"מ) ועלייה בעליית לחץ ב-3 חולים עם מתח בטן כתוצאה מנמק הלבלב, דלקת הצפק וכאבים לאחר ניתוח - (2.8; 5.7; 118.1; 18.1 ס"מ). לפיכך, על ידי חישוב השינוי בלחץ התוך בטני כאשר נפח מסוים של נוזל מוכנס לחלל התוך בטני, ניתן להעריך את ההתאמה של דופן הבטן.
התוצאה שניתן להשיג על ידי ההמצאה היא מתן שיטה המספקת הערכה אובייקטיבית, פשוטה, חסכונית, מדויקת ודינמית של ההתאמה של דופן הבטן הקדמית על ידי הפחתה או הגדלת ההבדל בלחץ התוך בטני.
תוצאה זו מושגת בשל העובדה כי בנוסף דרך שלפוחית השתן לקבוע את הפרש הלחץ בחלל הבטן לפני ואחרי החדרה לשלפוחית השתן של 100 מ"ל של תמיסה איזוטונית של טמפרטורת furatsilina של 34-37 מעלות צלזיוס.
המהות של השיטה טמונה בעובדה שעם מדידה כזו של ההתאמה של דופן הבטן הקדמית, ההבדל בלחץ התוך בטני מחושב לפני ואחרי החדרת 100 מ"ל של furatsilin לשלפוחית השתן, מה שנותן הערכה אובייקטיבית של העלייה בלחץ התוך בטני ומצביע בעקיפין על מתח או הרפיה של דופן הבטן של השריר. שיטת המדידה מתבצעת ברצף של שלבים פשוטים להרכבת מכשיר מדידה לקביעת לחץ תוך בטני, הזרקת 100 מ"ל פורצילין לשלפוחית השתן וחשבון הפרש הלחצים בחלל הבטן לפני ואחרי החדרת פורצילין. מכשיר המדידה מורכב מחומרים מתכלים זולים וזמינים בדרך כלל (שתי מערכות עירוי, ברז תלת כיווני אחד, מזרק 20 מ"ל, בקבוקון מדורג 500 מ"ל עם תמיסה איזוטונית סטרילית 0.02% furatsilin), סרגל מדידה ומעמד עירוי. מחקרים חוזרים מראים את ההשוואה של מדידות עם שגיאת מדידה מינימלית. החדרת תמיסה איזוטונית של furacilin בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס בנפח של 100 מ"ל לשלפוחית השתן מגבירה את הדיוק של מדידת התאימות של דופן הבטן הקדמית ומייצרת אפקט חיטוי. מדידת ההתאמה של דופן הבטן הקדמית דרך שלפוחית השתן מוגבלת בזמן שהקטטר נמצא בשלפוחית השתן.
הכנסת 50 מ"ל של תמיסה איזוטונית של furacilin בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס לשלפוחית השתן עשויה שלא להספיק כדי לקבוע את ההבדל בלחץ בחלל הבטן לפני ואחרי מתן בחולים עם התאמה גבוהה של דופן הבטן הקדמית (מחלות עצביות שרירים, שימוש בתרופות מרגיעות).
הכנסת יותר מ-100 מ"ל של תמיסה איזוטונית של furacilin בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס לשלפוחית השתן עלולה להוביל להערכת יתר של הפרשי לחץ בטני לפני ואחרי מתן כתוצאה מדחף הכרחי להטיל שתן עם שלפוחית פעילות יתר.
מכיוון שההבדל בלחץ בחלל הבטן לפני ואחרי מתן 100 מ"ל של furacilin הוא נמוך (על פי הנתונים שלנו, 1.3-7.6 ס"מ של עמודת מים), אז כדי להפחית את מתח הרפלקס של שלפוחית השתן ולהגביר את דיוק המחקר, יש לתת תמיסה מחוממת של furacilin בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס למשך 34-37 דקות.
השיטה מתבצעת כדלקמן. המטופל שוכב אופקית על גבו. בשלפוחית השתן מותקן צנתר פולי שאליו מחוברת משתנה המורכבת מתאם לחיבור לצנתר השתן, צינור ניקוז עם זין תלת כיווני המוטבע בו במרחק של 40-50 ס"מ מהמתאם, שקית לאיסוף שתן עם צינור ניקוז. סרגל מדידה (אורכו 35 ס"מ ומעלה) מחובר אנכית למעמד העירוי לווריד, שסימן האפס שלו מתאים לקצה העליון של סימפיזה הערווה. מערכת עירוי לא מלאה (קפילרית) עם מנעול פתוח קבועה לאורך סרגל המדידה (הכנס גומי / אלסטי וחיבור Luer בתחתית). מערכת העירוי (קפילרית) מקובעת על סרגל המדידה כך שחיבור Luer ממוקם במרחק של 30-40 ס"מ מסימון האפס של הסרגל. במקביל, בקבוקון מדורג של 500 מ"ל (חלוקה 50 מ"ל) עם תמיסה איזוטונית 0.02% furatsilin סטרילית בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס ומערכת עירוי שנייה עם מנעול סגור מותקנים על המעמד עבור עירוי תוך ורידי (להלן, חיבור Luer עם מחט תוך שרירית). המערכת השנייה ממולאת מראש בתמיסה של furacilin בצורה ידועה.
בתחילת המחקר, שסתום תלת כיווני סוגר את תעלת חיבור Luer-Lok לרוחב, מה שמבטיח זרימה חופשית של שתן משלפוחית השתן דרך צינור היציאה לתוך שקית איסוף השתן. חיבור Luer של מערכת העירוי (נימי) מחובר לחיבור Luer-Lok של הברז התלת-כיווני. הבורג של הברז התלת-כיווני מסובב כך שמעבר הנוזל לתוך שקית איסוף השתן נסגר. הכנס הגומי/אלסטי של מערכת העירוי (נימי) מחורר במחט ו-25 מ"ל של תמיסה איזוטונית סטרילית 0.02% furatsilin בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס מוזרקים עם מזרק למשך 30-40 שניות. תמיסה של furacilin נכנסת לשלפוחית השתן ולמערכת העירוי (נימי). לאחר החדרת furacilin, המחט מוסרת מהכנס הגומי / אלסטי. להעריך חזותית את התנודתיות של עמודת הנוזל במערכת העירוי (נימי). לחץ תוך בטני נרשם לפי רמת הסימון התחתון של עמוד הנוזל בהתאם לסימון קנה המידה של סרגל המדידה. לאחר מדידת הלחץ התוך-בטני הבסיסי, מכניסה הגומי/אלסטית של מערכת העירוי (נימי) מנוקבת במחט תוך שרירית של המערכת השנייה, נפתחת המנעול עליה למקסימום, ותמיסה איזוטונית של 0.02% פורצילין בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס בנפח של 2-30 דקות מוזרקת לשלפוחית השתן. לאחר החדרת furacilin, המחט של מערכת העירוי השנייה מוסרת מההכנסה הגומי/אלסטית. שוב להעריך חזותית ולתעד את התנודות של עמודת הנוזל במערכת לעירוי (נימי). חשב אריתמטית את ההבדל בין הלחץ לפני ואחרי החדרת 100 מ"ל של furacilin לשלפוחית השתן. לאחר מדידת ההתאמה של דופן הבטן הקדמית מסובבים את הבורג של השסתום התלת-כיווני כך שתהיה יציאה חופשית של נוזל משלפוחית השתן דרך צינור היציאה לתוך שקית איסוף השתן ובמקביל נחסמת ערוץ חיבור Luer-Lok לרוחב. חיבור Luer של מערכת העירוי (נימי) מנותק מחיבור Luer-Lok הצדדי של הברז התלת-כיווני, המכוסה בפקק תקע. מתלה עם סרגל מדידה, מערכת עירוי (נימי) ומערכת עירוי מלא בפוראצילין נעשה שימוש חוזר על פי הצורך במהלך היום בחולה אחד. לאחר 24 שעות, מערכות העירוי ובקבוקון ה-furacilin מוחלפים לחדשים.
דוגמאות קליניות.
I. מטופל מ', בן 52, סיפור מקרים מס' 13898, 2008. אבחנה: Cholelithiasis. דלקת כיס המרה הכרונית כרונית. כריתת כיס מרה וידאו-לפרוסקופית. בשעות הראשונות לאחר הניתוח השגחה ביחידה לטיפול נמרץ. תלונות על כאבים באזור הפצע. מתח וכאב של השרירים של דופן הבטן הקדמית נראים קלינית במהלך המישוש. כדי להעריך את ההתאמה של דופן הבטן הקדמית, הלחץ בחלל הבטן נמדד דרך שלפוחית השתן. מורכב מכשיר מדידה המורכב מסרגל מדידה ("סולם מדידה מדיפיקס", B. Braun), המחובר אנכית למעמד העירוי. סימן האפס של סרגל המדידה מתאים לקצה העליון של מפרק הערווה. לחריץ של סרגל המדידה מוחדרת מערכת עירוי לא מלאה (קפילרית). ברז תלת כיווני (שסתום עירוי Discofix, B.Braun) נחתך לצינור היציאה של המשתנה במרחק של 45 ס"מ מהמחבר: צינור היציאה נחתך, חיבור הלואר של השסתום התלת-כיווני מוחדר לחלק המרוחק של צינור היציאה, החיבור הנגדי לואר-לוק אל החלק הקדמי של השסתום הפרוקסימלי. חיבור Luer של מערכת העירוי (נימי) מוחדר לחיבור Luer-Lok הצדדי של הברז התלת-כיווני. הבורג של הברז התלת-כיווני מסתובב וחוסם את מעבר הנוזל לתוך שקית איסוף השתן. 25 מ"ל של תמיסה איזוטונית 0.02% של furacilin בטמפרטורה של 34 מעלות צלזיוס מוזרקים לתוך הכנס הגומי של מערכת העירוי (נימי) עם מזרק עם מחט. שלפוחית השתן ומערכת העירוי (נימי) מתמלאים. המחט מוסרת ממכנס הגומי. התנודתיות של עמודת הנוזל בנימיים ברמה של 13.2 ס"מ אקוו. מצוינת ויזואלית. אומנות. קו מדידה. מכנס הגומי של מערכת העירוי (נימי) מחורר במחט תוך שרירית של המערכת השנייה, שנעילתה נפתחת למקסימום ותמיסה איזוטונית של 0.02% furatsilin בטמפרטורה של 34 מעלות צלזיוס בנפח של 100 מ"ל מוזרקת לשלפוחית השתן למשך 2.5 דקות (ירידה חזותית בחלוקה של הפרווה בשניים). לאחר החדרת furacilin, המחט של מערכת העירוי השנייה מוסרת מהכנס הגומי. התנודתיות של עמוד הנוזל מוערכת שוב ויזואלית ונרשמת בנימי, הממוקם ברמה של 16.7 ס"מ של סרגל המדידה. ההבדל בין הלחץ בחלל הבטן לפני ואחרי החדרת 100 מ"ל של furacilin לשלפוחית השתן היה 3.5 ס"מ aq. אומנות. לאחר מדידת הלחץ בחלל הבטן מסובבים את הבורג של השסתום התלת-כיווני כך שתהיה יציאה חופשית של נוזל משלפוחית השתן דרך צינור היציאה לתוך שקית איסוף השתן ובמקביל נחסמת ערוץ חיבור Luer-Lok לרוחב. לאחר 4 שעות, עם בטן רכה על רקע הרדמה, המטופל מדד מחדש את הפרש הלחצים, שהגיע ל-1.9 ס"מ אק. אומנות. המטופל הועבר למחלקה המתמחה. מדידה דרך שלפוחית הלחץ בחלל הבטן עם חישוב הפרש הלחצים לפני ואחרי החדרת 100 מ"ל פורצילין לשלפוחית השתן נתנה הערכה אובייקטיבית של ההתאמה של דופן הבטן הקדמית ושינויו כתוצאה מהטיפול.
II. מטופל E., בן 69, סיפור מקרים מס' 23460, 2007. אבחנה: נמק מוקדי של הלבלב. ביחידה לטיפול נמרץ טיפול נמרץ במחלה הבסיסית. ביום 1-2 של הטיפול, מציינים נפיחות ומתח של דופן הבטן הקדמית. מהיום הרביעי, הבטן רכה יותר, פריסטלטיקה של המעי מושמעת. תזונה אנטרלית סופגת. מהיום ה-10 הבטן רכה, הפריסטלטיקה של המעיים טובה. ביום ה-13 הועבר המטופל למחלקה המתמחה. מדי יומיים בוצעה מדידת הלחץ התוך בטני ותאימות של דופן הבטן הקדמית. לשם כך, דרך הכנס הגומי של מערכת העירוי (נימי) המחובר לשסתום התלת-כיווני של צינור היציאה של המשתנה, לאחר קביעת הרמה הבסיסית של הלחץ התוך בטני, תמיסה איזוטונית סטרילית 0.02% של furatsilin בטמפרטורה של 35 מעלות צלזיוס בנפח של 100 מ"ל הוזרק לפני ההפרש של הלחץ בשלפוחית השתן והוזרק לתוך השלפוחית. של furatsilin. נתוני מדידה של לחץ תוך בטני והפרש לחצים בחלל הבטן היו בהתאמה: יום ראשון - 24.6 ס"מ מים. אומנות. ו-4.4 ס"מ אק. אומנות.; יום שלישי - 19.6 ס"מ מים. אומנות. ו-2.6 ס"מ אק. אומנות.; יום 5 - 13.9 ס"מ מים. אומנות. ו-1.8 ס"מ אק. אומנות.; יום 7 - 14.5 ס"מ מים. אומנות. ו-2.2 ס"מ אק. אומנות.; יום 9 - 13.2 ס"מ מים. אומנות. ו-1.9 ס"מ אק. אומנות.; יום 11 - 10.6 ס"מ מים. אומנות. ו-2.1 ס"מ אק. אומנות. נתוני מדידה דרך שלפוחית הלחץ בחלל הבטן לפני ואחרי החדרת 100 מ"ל של פורצילין לשלפוחית השתן מצביעים על עלייה בהתאמה של דופן הבטן הקדמית כתוצאה מירידה בתהליך הדלקתי.
כך פותחה ונבדקה שיטה למדידת עמידה של דופן הבטן הקדמית דרך שלפוחית השתן, המספקת הערכה אובייקטיבית, פשוטה, חסכונית, מדויקת ודינמית של התאמה של דופן הבטן הקדמית על ידי הקטנה או הגדלת הפרש הלחץ התוך בטני.
מקורות מידע
1. אנציקלופדיה רפואית גדולה / עורך ראשי B.V. Petrovsky. מ., 1976. כרך 3. ש.488-493.
2. מחלות כירורגיות / עורך: M.I. Kuzin, O.S. Shkrob, M.A. Chistova ואחרים; אד. מ.י. קוזינה. - מ.: רפואה, 1986. S.324.
3. ניתוח: פר. מאנגלית. לְהוֹסִיף. // צ'. ed. Yu.M. Lopukhin, B.S. Saveliev - M.: GOETAR MEDICINE, 1997.
4. Goldman J.M., Rose L.S., Morgan M.D.L., Denison D.M. מדידת עמידה בדופן הבטן בנבדקים נורמליים ובמטופלים טטרפלגיים. בֵּית הַחָזֶה. 1986.41(7):P.514.
5. Goldman J.M., Rose L.S., Morgan M.D.L., Denison D.M. מדידת עמידה בדופן הבטן בנבדקים נורמליים ובמטופלים טטרפלגיים. בֵּית הַחָזֶה. 1986. 41(7):513-518.
6. Hunter JD, Damani Z. יתר לחץ דם תוך בטני ותסמונת הבטן. הַרדָמָה. 2004.59(9):899-907.
תְבִיעָה
שיטה לקביעת ההתאמה של דופן הבטן הקדמית על ידי המתח של שרירי הבטן, המאופיינת בכך, בנוסף, דרך שלפוחית השתן, הפרש הלחצים בחלל הבטן נקבע לפני ואחרי החדרת 100 מ"ל של תמיסה איזוטונית של פורצילין בטמפרטורה של 34-37 מעלות צלזיוס לשלפוחית השתן.
יתר לחץ דם תוך בטני (YAG; אנגלית תא בטן) - עלייה בלחץ בתוך חלל הבטן מעל לנורמה, שעלולה לגרום להפרה של תפקודי הלב, הריאות, הכליות, הכבד, המעיים של המטופל.
אצל מבוגר בריא, הלחץ התוך בטני נע בין 0 ל-5 מ"מ כספית. בחולים מבוגרים במצב קריטי, לחץ תוך בטני עד 7 מ"מ כספית. גם נחשב נורמלי. עם השמנת יתר, הריון ועוד כמה מצבים, תיתכן עלייה כרונית בלחץ התוך בטני עד 10-15 מ"מ כספית, שאליו יש לאדם זמן להסתגל ושאין להם תפקיד גדול בהשוואה לעלייה חדה בלחץ התוך בטני. עם לפרוטומיה מתוכננת (חתך כירורגי של דופן הבטן הקדמית), היא יכולה להגיע ל-13 מ"מ כספית.
בשנת 2004, ועידת ה-World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) אימצה את ההגדרה הבאה: יתר לחץ דם תוך בטני הוא עלייה מתמשכת בלחץ התוך בטני עד 12 מ"מ כספית. ועוד, שנרשמת בשלוש מדידות סטנדרטיות לפחות במרווח של 4-6 שעות.
לחץ תוך בטני נמדד מגובה קו אמצע השחי כאשר המטופל נמצא בשכיבה בתום הפקיעה בהיעדר מתח שרירים בדופן הבטן הקדמית.
הדרגות הבאות של יתר לחץ דם תוך בטני נבדלות בהתאם לגודל הלחץ התוך בטני:
- תואר I - 12-15 מ"מ כספית.
- תואר II - 16-20 מ"מ כספית.
- תואר III - 21-25 מ"מ כספית.
- דרגת IV - יותר מ-25 מ"מ כספית.
יתר לחץ דם תוך בטני יכול להתפתח כתוצאה מטראומה חמורה בבטן סגורה, דלקת הצפק, נמק לבלב, מחלות אחרות של איברי הבטן והתערבויות כירורגיות.
על פי מחקר שנערך במערב אירופה, יתר לחץ דם תוך בטני מתגלה ב-32% מהחולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ. ב-4.5% מהחולים הללו מתפתחת תסמונת יתר לחץ דם תוך בטני. יחד עם זאת, התפתחות יתר לחץ דם תוך בטני בתקופת שהותו של החולה ביחידות טיפול נמרץ וטיפול נמרץ מהווה גורם עצמאי לתוצאה קטלנית, בעלת סיכון יחסי של כ-1.85%.
תסמונת יתר לחץ דם תוך בטני
יתר לחץ דם תוך בטני מוביל להפרות של תפקודים חיוניים רבים של האיברים הממוקמים בצפק ובסמוך לו (מתפתח אי ספיקת איברים מרובים). כתוצאה מכך מתפתחת התסמונת של יתר לחץ דם תוך בטני (IAH). תסמונת תא הבטן). תסמונת יתר לחץ דם תוך בטני היא קומפלקס סימפטומים המתפתח כתוצאה מלחץ מוגבר בחלל הבטן ומאופיין בהתפתחות של אי ספיקת איברים מרובה.ישנם, במיוחד, המנגנונים הבאים להשפעה של יתר לחץ דם תוך בטני על איברים ומערכות אנושיות:
- לחץ תוך בטני מוגבר על הווריד הנבוב התחתון מוביל לירידה משמעותית בהחזר הוורידי
- עקירה של הסרעפת לכיוון חלל החזה מובילה לדחיסה מכנית של הלב וכלי הדם הגדולים וכתוצאה מכך לעלייה בלחץ במערכת הריאה.
- עקירה של הסרעפת לכיוון חלל החזה מגבירה משמעותית את הלחץ התוך-חזה, וכתוצאה מכך ירידה בנפח הגאות ויכולת הריאה הפונקציונלית, הביומכניקה של הנשימה סובלת, אי ספיקת נשימה חריפה מתפתחת במהירות
- דחיסה של הפרנכימה וכלי הכליות, כמו גם שינוי הורמונלי מוביל להתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה, ירידה בסינון גלומרולרי ועם יתר לחץ דם תוך בטני של יותר מ-30 מ"מ כספית. אמנות, לאנוריה
- דחיסת מעיים מובילה להפרעה במיקרו-סירקולציה ופקקת בכלים קטנים, לאיסכמיה של דופן המעי, בצקת שלו עם התפתחות של חמצת תוך-תאית, אשר בתורה מובילה להוצאת נוזלים והוצאת נוזלים, ועלייה ביתר לחץ דם תוך בטני.
- עלייה בלחץ התוך גולגולתי וירידה בלחץ הפרפוזיה המוחי.
יתר לחץ דם תוך בטני לא תמיד מוביל להתפתחות SIAH.
שיטות למדידת לחץ תוך בטני
מדידת לחץ ישירות בחלל הבטן אפשרית עם לפרוסקופיה, עם לפרוסטומיה או עם דיאליזה פריטונאלית. זוהי השיטה הנכונה ביותר למדידת לחץ תוך בטני, עם זאת, היא די מסובכת ויקרה, ולכן, בפועל, נעשה שימוש בשיטות עקיפות, שבהן מתבצעות מדידות באיברים חלולים, שהדופן שלהם ממוקמת בחלל הבטן (סמוך לו): בשלפוחית השתן, פי הטבעת, וריד הירך, הרחם ואחרים.השיטה הנפוצה ביותר למדידת לחץ בשלפוחית השתן. השיטה מאפשרת ניטור מחוון זה למשך תקופה ארוכה של טיפול במטופל. למדידת לחץ בשלפוחית השתן משתמשים בצנתר פולי, טי, צינור שקוף ממערכת עירוי דם, סרגל או הידרומנומטר מיוחד. במהלך המדידה, המטופל על הגב. בתנאים אספטיים מוחדר צנתר פולי לשלפוחית השתן, הבלון שלו מנופח. לשלפוחית השתן, לאחר התרוקנותה המלאה, מוזרקים עד 25 מ"ל של מי מלח. הצנתר מהודק דיסטאלי לאתר המדידה, ומחברים אליו צינור שקוף מהמערכת באמצעות טי. רמת הלחץ בחלל הבטן מוערכת ביחס לסימן האפס - הקצה העליון של סימפיזה הערווה. דרך שלפוחית השתן, הלחץ בחלל הבטן אינו מוערך במקרה של פציעה, כמו גם במקרה של דחיסה של השלפוחית על ידי המטומה באגן. מדידת לחץ שלפוחית השתן אינה מתבצעת אם יש נזק לשלפוחית השתן או דחיסה של המטומה של האגן שלה. במקרים אלו, מוערך לחץ תוך קיבה. למטרות אלו (כמו גם בעת מדידת לחץ באיברים חלולים אחרים, כולל שלפוחית השתן), ניתן להשתמש בציוד המודד לחץ על פי עקרון זלוף המים, למשל, "
השיטה הבאה, אולי החשובה ביותר לבדיקת חלל הבטן, הנותנת מידע רב לאבחון נכון של דלקת תוספתן חריפה, היא מישוש דופן הבטן. יש להתחיל את המישוש מהצד ההפוך ללוקליזציה של התהליך הפתולוגי, ולעשות אותו בצורה שטחית, במיוחד בחולים שמנים ובעלי בטן רופסת, על מנת לתפוס את ההתנגדות הקטנה ביותר של שרירי דופן הבטן ולבסס בקירוב את לוקליזציה של הכאב.
יש לזכור כי בדלקת תוספתן חריפה, המתח של שרירי דופן הבטן הקדמי עשוי להיות מפוזר או מוגבל. מאידך, היא עשויה להיעדר בדלקת הצפק, באנשים עם רקמת שומן תת עורית מפותחת של דופן הבטן, וכן אצל נשים רבות שילדו וקשישים.
בשנים האחרונות, עקב השינוי בתמונה הקלאסית של דלקת התוספתן החריפה, נצפים יותר ויותר מקרים של מהלך ללא מתח של שרירי דופן הבטן, בעוד דלקת התוספתן הרסנית מתגלה במהלך הניתוח. מצד שני, מתח בשרירי דופן הבטן מופיע לפעמים בכמה תהליכים פתולוגיים חוץ-צפקיים: עם דלקת קרום הרחם של החלקים הבסיסיים של הריאה, סרעפת, המטומה רטרופריטונאלית, אוטם שריר הלב, קוליק כליות, לאחר התערבויות כירורגיות באיברי החלל וכו'.
בקרב החולים שנבדקו על ידינו, נצפה מתח בינוני של שרירי דופן הבטן ב-36.2%; בחולים עם דלקת התוספתן הרסנית, נתונים אלו גבוהים באופן מובהק סטטיסטית - 43.4% (P<0,01). Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.
מתח של שרירי דופן הבטןלרוב מקומי באזור שריר הישר הימני של הבטן הימני; המתח שלו נפוץ באותה מידה בשתי צורות המחלה (P>0.05). במקרים מפוקפקים, המטופל מתבקש להסתובב על צד שמאל ולכופף את רגליו במפרקי הברך והירכיים, ועל ידי מישוש השוואתי של שרירי הישר הימני והשמאלי בגובה הטבור נקבע או נשלל המתח שלהם.
במקום השני בתדירות נמצא המתח של שרירי דופן הבטן באזור הכסל הימני (13%), שנמצא לעתים קרובות יותר בדלקת התוספתן הרסנית (P<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях передней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболевания.
בשל העובדה שהתסמין של מתח שרירי דופן הבטן בדלקת תוספתן חריפה איבד את ערכו האבחוני, תסמינים כמו Laroka, Chugaeva, Rozanova ואחרים שכיחים הרבה פחות.
סימפטום לרוקה- הידוק (לפתח החיצוני של תעלת המפשעה) של האשכים הימניים או של שני האשכים, המתרחש באופן ספונטני או במהלך מישוש של דופן הבטן הקדמית - בתצפיות שלנו היה חיובי ב-1.8 חולים (P>0.05).
סימפטום של Chugaev- הופעה באפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני הימני של הבטן של מספר גדילים דקים מקבילים, מתוחים בצפיפות, הנקבעים על ידי תזוזה של העור והרקמה התת עורית מהשליש החיצוני של רצועת הגולם הימנית למעלה ולשמאל לכיוון הטבור במהלך המישוש. A. S. Chugaev כינה גדילים אלה "מחרוזות של דלקת התוספתן". התסמין מבוסס על התכווצות מוגברת של שריר הבטן החיצוני מימין. סימן זה נקבע על ידי Chugaev בכל החולים עם דלקת תוספתן חריפה. ראינו סימפטום זה ב-1.2% מהחולים (P>0.05).
סימפטום של "אינפלציה פעילה של הבטן" רוזאנובמורכב מהעובדה שמציעים למטופל לנפח את הקיבה, ואז למשוך אותה פנימה: במהלך תהליכים חריפים בחלל הבטן, המטופלים אינם יכולים להתגבר על המתח של דופן הבטן, ובמהלך תהליכים חוץ-בטניים, לפעמים מלווים במתח שרירים, להיפך, ניפוח ונסיגת הבטן אפשריים. סימפטום זה בדלקת תוספתן חריפה הוא נדיר מאוד - ב-0.8% מהמקרים.
מעניין להשוות חלק מהנתונים שניתנו בספרות של שנות ה-30-40 וה-60-70 לגבי המשמעות האבחנתית של סימפטום המתח בשרירי דופן הבטן הקדמית בדלקת תוספתן חריפה. אז, B. P. Abramson (1934) ראה סימפטום זה ב-92% מהחולים, P. A. Matsenko (1938) - ב-97, L. I. Skatin (1963) - ב-39, V. Ya. Makovenko (1969) - ב-34.6, V. I. Kolesov) - ב-1972% מהחולים.
לפיכך, בתקופה הפרה-אנטיביוטית, מתח בשרירי דופן הבטן הקדמי היה סימן חשוב וקבוע לדלקת התוספתן חריפה. לעתים קרובות זה התבטא בצורה של התכווצות עווית או חדה של השרירים וניתן היה לזהות אותו כבר בבדיקה אחת של הבטן: דופן הבטן לא לקחה חלק בתנועות הנשימה, קווי המתאר של שרירי הישר הוגדרו בבירור, ובאנשים עם תזונה מופחתת או שרירים מפותחים, לפעמים אפילו נראו מגשרים בגידים. לפיכך, סימפטום זה היה המוביל באבחון של דלקת תוספתן חריפה ובהחלטה בנושא ההתערבות הכירורגית.
בשלב הנוכחי, הסימפטום של מתח בשרירי דופן הבטן הוא הרבה פחות שכיח ואינו מתבטא בצורה כה חדה. קשיחות דופן הבטן לרוב אינה תואמת את חומרת השינויים הפתולוגיים הן בתוספתן והן בחלל הבטן ועשויה להיעדר גם בצורות הרסניות חמורות של דלקת התוספתן.
כדי לאשר זאת, אנו מציגים את התצפית הבאה.
מטופל ר', בן 33,אושפז במרפאה 15 שעות לאחר הופעת המחלה, עם תלונות על חולשה כללית, בחילות, הקאות חוזרות, כאבים בכל הבטן. הכיסא מעוטר, אין הפרעות דיסוריות. טמפרטורת הגוף בכניסה 39.8 מעלות צלזיוס.
בדיקת דם: אריתרוציטים 4540000, המוגלובין 13.8%, אינדקס צבע 0.9, לויקוציטים 9200, דקירה 18%, מפולחים 71%, לימפוציטים 6%, מונוציטים 5%, ESR 9 מ"מ/שעה, סוכר בדם 142 מ"ג%. דיאסטזיס בשתן 512 יחידות. דופק 70 פעימות לדקה, מילוי ומתח משביע רצון. BP 120/65 מ"מ כספית. אומנות.
העור והריריות הנראות לעין בצבע ורוד. הקשה על פני השטח של צליל ריאתי בית החזה, נשימה אוקולטורית-שלפוחית. צלילי הלב נקיים, הקצב נכון, הלשון לחה, נקייה, הבטן בצורה נכונה, משתתפת בפעולת הנשימה; במישוש רך, ללא כאבים לכל אורכו. הכבד והטחול אינם מוגדלים. תסמינים של תחיית המתים, Rovsing,. Sitkovsky, Bartomier, Shchetkin-Blumberg הם שליליים, מתח השרירים של דופן הבטן הקדמית אינו נקבע. האבחנה אינה ברורה.
המטופל אושפז להמשך השגחה ובדיקה. רק בסוף היום השני לשהותו בבית החולים, הוא פיתח כאבים קלים בבטן התחתונה, יותר מימין, לויקוציטוזיס החלה לעלות (עד 22,600) בטמפרטורת גוף של 38.2 מעלות צלזיוס, ומצבו הכללי נותר משביע רצון. במישוש, הבטן רכה, מעט כואבת באזור הסופרפובי. התסמינים לעיל עדיין שליליים, הסימפטום של עקירת מעיים פעילה הוא חיובי. חשד לדלקת תוספתן חריפה.
במהלך הניתוח נקבע תוכן מוגלתי בחלל הבטן. במהלך התיקון: התוספתן ממוקם בחלל האגן הקטן, רפוי, נקרע בקלות, הקודקוד נמק, בצבע ירוק מלוכלך, עם חור בגודל 3X4 מ"מ; המזנטריה של התהליך היא היפרמית, בצקתית, עם נוכחות של פיברין. לומן התהליך מכיל מוגלה מעוררת, השכבות אינן מובדלות, הרירית נעדרת במקומות.
אבחון קליני: דלקת תוספתן חריפה גנגרנית-נקבה. דלקת צפק מוגלתית מקומית.
בוצעה כריתת תוספתן.
בדיקה היסטולוגית של התכשיר שהוסר אישרה את האבחנה הקלינית: דלקת תוספתן פלגמונית-גנגרנית.
בתקופה שלאחר הניתוח, המטופל פיתח suppuration עם סטייה של קצוות הפצע; הריפוי הוא משני. ביום ה-18 לאחר הניתוח, המטופל שוחרר לביתו במצב משביע רצון.
כפי שניתן לראות, בחולה עם דלקת התוספתן הרסנית ודלקת צפק מוגלתית מקומית, התסמינים היו גרועים למדי, מה שהקשה על האבחנה וגרם לעיכוב בהתערבות כירורגית.
המקרה הנ"ל מראה בצורה משכנעת שבשלב הנוכחי ירד הערך האבחוני של סימפטום קלאסי חשוב כמו הגנה על השרירים, ולאבחון נכון של דלקת תוספתן חריפה, נדרש שילוב של הסימנים הקליניים והמעבדתיים הנפוצים ביותר.
הספרות מתארת יותר מ-100 תסמיני כאב שהיו חשובים באבחון של דלקת התוספתן, אך רבים מהם איבדו את חשיבותם העליונה, וכמעט בלתי אפשרי לזכור ולזהות אותם במחקר של חולים, במיוחד בעת מתן טיפול חירום. כך, נקודות הכאב של מקבורני, קומל ולאנץ, שהיו בעבר מאוד פופולריות, איבדו את משמעותן בפועל. הם ממוקמים קרוב מאוד זה לזה, ובנוסף, בדלקת תוספתן חריפה, כל אזור הכסל הימני כואב, ולא משהו. לבסוף, עם מיקום לא טיפוסי של התוספתן, כאב בנקודות אלה עשוי להיעדר.
אורז. 8. התדירות של כמה תסמיני כאב בדלקת תוספתן חריפה
בהתבוננות בחולים עם דלקת התוספתן, חקרנו את הערך האבחוני של התסמינים שנמצאו בספרות. בעת עיבוד הנתונים המתקבלים במחשב, התברר שרבים מהתסמינים הקלאסיים כיום איבדו את חשיבותם העליונה באבחון של דלקת התוספתן חריפה, ולצורך כך ניתן להשתמש רק בתסמינים מסוימים (איור 8).
יש להעדיף באבחון דלקת תוספתן חריפה להגדרת כאב באזור הכסל הימני במהלך מישוש הבטן, המעיד על הקרנת מיקום המוקד הדלקתי. תכונה זו שכיחה באותה מידה בשתי צורות המחלה (P>0.05).
הבא במונחים של משמעות אבחנתית בקרב סימני כאב הוא סימפטום של תחיית המתים.זה מורכב מהדברים הבאים: הרופא, שנמצא מימין למטופל, עם קצות האצבע השנייה, השלישית והרביעית של יד ימין, תוך נשיפה של המטופל (עם דופן הבטן הרפויה ביותר), בלחץ מתון על הקיבה, מבצע תנועת החלקה מהירה מהאזור האפיגסטרי באלכסון למטה לאזור המעי הגס ושם עוצר את דופן הבטן משם, מבלי לקרוע את הבטן. ברגע זה המטופל מרגיש עלייה חדה בכאב ולעיתים מבטא אותו בהבעות פנים. לדברי V. M. Voskresensky, כאשר אצבעות מחליקות לאורך דופן הבטן, מתגבר מילוי הדם של העורק והווריד של המזנטריה של התוספתן, וכתוצאה מכך הכאב שלו מתגבר.
קבענו סימפטום זה ב-67% מהחולים עם דלקת תוספתן חריפה. נתונים דומים (68%) הושגו על ידי V. A. Solovyov ו-V. P. Pugleeva (1973). בשנות ה-40, V. M. Voskresensky ו- N. A. Kuznetsova צפו בסימפטום החלקה ב-97% מהמקרים. כפי שניתן לראות, המשמעות של סימפטום Voskresensky ירדה במקצת, אולם בהשוואה לסימנים אחרים, הוא נפוץ יותר ומסייע מאוד באבחון של דלקת תוספתן חריפה.
כפי שהראו התצפיות שלנו, ערכו של סימפטום זה עולה עם שינוי מסוים בשיטת היישום שלו: הרופא מחליק את ידו במהלך הנשיפה לאורך שריר הבטן הישר השמאלי בכיוון מהאפיגסטריום לאזור הסופרפובי. בחולים עם רקמת שומן מפותחת ודופן בטן רופסת, יש צורך למשוך את הבטן ביד שמאל לצד ימין ולהחליק באצבעות יד ימין. בשלב זה, המטופל מציין עלייה חדה בכאב בזווית האילאוקאלית.
בתרגול שלנו, סימפטום שונה של Voskresensky נצפה ב-83% מהחולים עם דלקת תוספתן חריפה, באופן מובהק סטטיסטית לעתים קרובות יותר עם דלקת התוספתן הרסנית - 88% (R<0,01).
המהות של סימפטום ברטומאיירשהוצע בשנת 1907, הוא הגברת או הופעת כאב במישוש של אזור הכסל הימני בנקודת מקברני במיקום החולה בצד שמאל. ברטומייר ראה בתסמין זה פתוגנומוני לדלקת התוספתן. בתצפיות שלנו, סימפטום זה היה חיובי ב-63% מהמקרים והתרחש כמעט באותה תדירות בשתי צורות המחלה (P>0.05).
סימפטום של רובינגנכנס למקצוע המנתחים מאז 1907. זה נקרא על ידי לחיצה על דופן הבטן עם יד שמאל באזור הכסל השמאלי, לפי המיקום של החלק היורד של המעי הגס; מבלי לקחת את יד שמאל, באותו זמן יד ימין נלחצת דרך דופן הבטן הקדמית על המקטע העילי של המעי הגס. סימפטום נחשב חיובי כאשר כאב מתרחש או מתגבר באזור הכסל הימני. לדברי רובסינג, גזי המעי הגס כתוצאה מלחץ על המעי הגס היורד או הסיגמואידי במהלך הדחיפה נשלחים אל המעי הגס, מה שמוביל למתיחה וניעור של הדופן והתוספתן שלו.
N. I. Gurevich, (1959) שינה במידת מה את שיטת Rovsing והציע לייצר לחץ עמוק יותר עם הקצה המדיאלי של כף היד השמאלית באזור ההיפוכונדריום הימני, בתקווה לזקק את הגז לתוך המעי הגס. מבלי לקחת את כפות הידיים, לחץ קלות ביד ימין על אזור המעי הגס. תגובת כאב חדה ברגע זה בזווית האילאוקאלית מצביעה על דלקת של התוספתן. הופעת הכאב באזור הכסל הימני בקביעת הסימפטום של רובסינג קשורה לתנועה של איברים פנימיים.
שכיחות התסמין של רובסינג בדלקת תוספתן חריפה, אך על פי מקורות ספרותיים, נעה בין 50 ל-80%. הנתונים שלנו דומים - 57.8%. לפיכך, לסימפטום של רובסינג, יחד עם הסימפטומים של ווסקרסנסקי וברטומייר, יש ערך אבחנתי מסוים.
ערך מעשי באבחון של דלקת תוספתן חריפה מתגלה גם על ידינו סימפטום של תנועת מעיים פעילה. זה מורכב מהעובדה שאצל מטופל, כאשר הוא ממוקם בצד שמאל עם רגליים כפופות במפרקי הירך והברך, עם תזוזה אקטיבית של האיברים הפנימיים על ידי יד ימין מאזור הכסל השמאלי לימין, ואחריו הורדתם המהירה, מופיע כאב באזור האילאוקאלי הימני. עם מזנטריה ארוכה של התוספתן או צרור נייד, הכאבים מועברים לטבור או משהו שמאלה.
התסמין של עקירת מעיים פעילה בדלקת תוספתן חריפה חיובי ב-95% מהמקרים, עם דומיננטיות מובהקת סטטיסטית בדלקת התוספתן הרסנית (P<0,05); при других острых заболеваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.
מטופל או., בן 29, אושפז במרפאה 9 שעות לאחר הופעת המחלה. בלילה, לאחר ארוחה בשפע, הוא התעורר מכאבי דקירה שהופיעו לפתע באזור האפיגסטרי, שעד הבוקר התמקמו באזור הכסל הימני עם הקרנה לאזור המותני. היו בחילות והקאות בודדות של תוכן הקיבה. הכיסא עצמאי, אין הפרעות דיסוריות.
עם הקבלה, מצבו של המטופל היה משביע רצון. טמפרטורת גוף 38 מעלות צלזיוס, דופק 80 פעימות לדקה, BP 125/75 מ"מ כספית. אומנות.; נשימה של 26 תנועות נשימה בדקה, חופשיות, קצביות, בעיקר בטן, אוקולטורי - שלפוחית, הקשה - קול ריאתי על כל החזה. קולות הלב ברורים, ברורים, קצביים. בבדיקה: השפתיים ורודות, יבשות, מנוקדות בסדקים: הלשון לחה, מרופדת בציפוי לבן. הבטן של הצורה הנכונה, משתתפת באופן פעיל בפעולת הנשימה; עם הקשה של הבטן, סימפטום חיובי של Razdolsky נקבע באזור הכסל הימני; במישוש, הבטן רכה, הטון של שרירי הבטן תקין, כואב באזור הכסל הימני; כאב מתבטא בנקודה של מקברני. הסימפטומים של Rovsing, Bartomier, Voskresensky, Sitkovsky ועקירת מעיים פעילה הם חיוביים.
בדיקת דם: אריתרוציטים 4420000, המוגלובין 15 גרם%, לויקוציטים 8050, אאוזינופילים 1%, דקירה 10%, גרעיני מפולח 81%, לימפוציטים 6%, מונוציטים 2%, ESR 10 מ"מ/שעה.
אבחנה: דלקת תוספתן חריפה.
בוצעה ניתוח חירום. אין שפיכה בחלל הבטן. הצפק הפריאטלי באזור הכסל הימני, הממברנה הסרוסית של המעי הגס והאומנטום הסמוך למוקד הינם היפרמיים. התוספתן מוגדל, מתוח, בצקתי, הממברנה הסרוסית היפרמית, במקומות מסוימים מכוסה בפיברין.
בוצעה כריתת תוספתן. בלומן של התהליך נמצא תוכן מוגלתי, הקרום הרירי היה היפרמי, נפוח, במקומות מסוימים עם שטפי דם פטכיאליים.
האבחנה - דלקת תוספתן פלגמונית חריפה - אושרה היסטולוגית. המהלך שלאחר הניתוח חלק, ריפוי הפצע הוא ראשוני. החולה התאושש.
הבה נפרט בקצרה את התסמינים המופיעים גם במרפאה של דלקת תוספתן חריפה, אם כי פחות משמעותיים באבחון מחלה זו.
סימפטום סיטקובסקימורכב מהופעה או התגברות של כאב באזור הימני והאיליאק כאשר המטופל מופנה לצד שמאל. התרחשות של כאב ותחושה המוגדרים על ידי המטופלים כ"משהו מושך מימין לשמאל" מוסברת על ידי המתח של הצפק המודלק באזור הצפק והמזנטריה של התוספתן עקב תנועתם. PP Sitkovsky (1922) ראה סימפטום זה בכל החולים עם דלקת תוספתן חריפה וראה בו עדות לתהליך דלקתי פעיל בתוספתן. עם זאת, בספרות של שנים שונות, שכיחות נמוכה משמעותית של התרחשות של סימפטום זה מצוינת: 26-40-50%. בחומר שלנו, התסמין היה חיובי ב-47.8% מהמקרים של דלקת תוספתן חריפה.
סימפטום של שצ'טקין - בלומברגנגרם מלחץ עמוק עם אצבעות יד ימין על דופן הבטן באזור המעי הגס והתוספתן, ולאחר מכן משיכה מהירה של היד. אם המטופל חווה בשלב זה כאב חד, הסימן נחשב חיובי. התרחשות של כאב במקרה זה קשורה לדלקת של הצפק הקדמי ולגירוי על ידי רטט של דופן הבטן.
בתקופה הפרה-אנטיביוטית, סימפטום זה נחשב לאחד המובילים באבחון של דלקת תוספתן חריפה. אז, Yu. Yu. Dzhanelidze (1935) צפה בזה ב-72% מהמקרים, P.A. Matsenko (1938) - בשנת 97, V. M. Voskresensky (1940) בשנת 80, P. G. Yurko (1941) - ב-82% מהמקרים. עם זאת, מומחים אחרים (I. A. Promptov, 1924; Yan Nelyubovich, 1961; V. I. Kolesov, 1972; A. T. Lidsky, 1973) אינם רואים בסימן שצ'טקין-בלומברג פתוגנומוני עבור דלקת תוספתן חריפה, מכיוון שהוא יכול להיות גם מקורו חיובי אחר עם דלקת דלקת. בתצפיות שלנו, סימפטום זה היה חיובי ב-47% מהמקרים עם דומיננטיות בדלקת התוספתן הרסנית (P<0,01).
נכון להיום, אין זה נדיר שדלקת תוספתן חריפה מתרחשת ללא תסמינים של גירוי פריטונאלי, ודלקת תוספתן מוגלתית מתגלה במהלך הניתוח. ההתבוננות הבאה חשובה בהקשר זה.
מטופל פ', בן 35, אושפז במיון במרפאה 46 שעות לאחר רגע המחלה, עם תלונות על כאבים מתמידים בכל הבטן, שעלו בפתאומיות (אך שוב ושוב), דקירה, שלאחר זמן מה התמקמה באזור הכסל הימני; ציין כאב ראש, שינה לסירוגין, יובש בפה, חוסר תיאבון; לא היו בחילות או הקאות. הכיסא מעוטר, אין הפרעות דיסוריות.
עם הקבלה, מצבו של המטופל היה משביע רצון. טמפרטורת גוף 37.5 מעלות צלזיוס. בדיקת דם: אריתרוציטים 5,450,000, המוגלובין 15.8 גרם%, אינדקס צבע 0.8, לויקוציטים 9800, דקירה 4%, מפולחים 66%, לימפוציטים 22%, מונוציטים 8%, ESR 20 מ"מ/שעה. בדיקת שתן ללא תכונות. דופק 90 פעימות לדקה, מילוי ומתח מספקים; BP 130/75 מ"מ כספית. אומנות. העור והריריות הנראות לעין הם בצבע ורוד. נשימה שלפוחית, הקשה מעל החזה - צליל ריאתי. קולות הלב הם קצביים, עמומים. שפתיים ורודות, יבשות, לעתים קרובות מלקקות; לשון לחה, מכוסה בציפוי לבן.
הבטן היא בצורה הנכונה, לוקחת חלק פעיל בפעולת הנשימה, עם כלי הקשה, נקבעת היפראסתזיה מוגברת של העור באזור הכסל הימני (תסמין של רזדולסקי); במישוש, הבטן רכה, כואבת באזור הכסל הימני, בנקודות מקבורני ולאנץ. הסימפטומים של Sitkovsky, Bartomier, Rovsing, Voskresensky הם חיוביים. מתח של השרירים של דופן הבטן הקדמית, סימפטום Shchetkin-Blumberg אינם נקבעים. בבדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת, הקיר הקדמי שלו כואב; מישוש דו-מנואלי של אזור הכסל הימני הוא גם כואב.
אבחנה: דלקת תוספתן חריפה.
במהלך הניתוח, בעת פתיחת חלל הבטן, השתחררו לפצע כ-150 מ"ל של נוזל סרוס-מוגלתי. במהלך הרוויזיה, הממברנה הקודקודית באזור הכסל הימני והממברנה הסרוסית של המעטה היו היפראמיים, האומנטום הגדול הסמוך היה גם היפרמי עם נוכחות פיברין. התוספתן מוגדל, מתוח, בצקתי, היפרמי לכל אורכו, במקומות עם נוכחות של פיברין, מולחם לרקמות שמסביב. קרוב יותר לקודקוד בצד הנגדי של המזנטריה נמצא חור מחורר. נספחי שומן, המזנטריה של התוספתן היפראמיים, מכוסים בפיברין.
בוצעה כריתת תוספתן. בלומן של התהליך - תוכן מוגלתי, הרירית היא היפרמית, עם שטפי דם מרובים, כיבים במקומות. בדיקה היסטולוגית של התכשיר שהוסר אישרה את האבחנה של דלקת תוספתן פלגמונית חריפה עם ניקוב.
המהלך שלאחר הניתוח חלק, ריפוי הפצע הוא ראשוני.
כתוצאה מכך, בשלב הנוכחי, סימפטום שצ'טקין-בלומברג איבד את משמעותו המקורית באבחון של דלקת תוספתן חריפה. שימו לב שערכה של התכונה עולה כאשר היא משולבת עם הסימפטומים של Voskresensky, Bartomier, Rovsing ותזוזה אקטיבית של המעי.
סימפטום צ'רמסקי-קושנירנקומורכב מהעובדה שהמטופל חש כאב באזור הכסל הימני בעת שיעול. הכאב מתרחש עקב עלייה בלחץ התוך בטני והשפעת תנועות קופצניות של האיברים הפנימיים על הצפק המודלק באזור התוספתן, הנתפס באופן רפלקסיבי על ידי המטופל בצורה של כאב מקומי. A.S. Cheremskikh (1951) ראה "תסמין שיעול" חיובי בדלקת התוספתן ב-74% מהמקרים, V.I. Kushnirenko (1952) ב-98%. מצאנו זאת ב-33.6% מהחולים, בתדירות שווה בשתי צורות המחלה.
סימפטום של אוברצטסובמורכב בהופעה או התגברות של כאב במישוש של אזור הכסל ברגע של הרמת רגל ימין המיושמת במפרק הברך. בתצפיות שלנו, סימפטום זה צוין ב-31% מהמקרים.
סימפטום זביאלובמוגדר כדלקמן. פני הבטן מחולקים על ידי שני קווים העוברים דרך הטבור לארבעה ריבועים. בשלוש אצבעות יד ימין הם תופסים את עור הבטן באזור הכסל השמאלי, מרימים אותו מעט ולאחר 2-3 שניות מורידים אותו כך שנוצרת מכה מסוימת. זה עלול לגרום או להגביר כאב באזור הכסל הימני. שלושת הריבועים הנותרים נבחנים באותו אופן (נגד כיוון השעון); אזור הכסל הימני שנבדק האחרון. במחקר של 337 חולים עם דלקת תוספתן חריפה, V.V. Zavyalov ציין סימפטום חיובי ב-91.7% מהמקרים. בחומר שלנו, סימפטום זה נמצא ב-26.8% מהחולים.
אבחון של מחלות דלקתיות חריפות של חלל הבטן. א.ק. ארסני, 1982.