אמפיאמה פלאורלית ICD קוד 10. אמפיאמה פלאורלית: גורמים, סימפטומים, סיווג, אבחון, טיפול, המלצות קליניות, סיבוכים

היא דלקת של שכבות הצדר, המלווה בהיווצרות של exudate מוגלתי בחלל הצדר. אמפיאמה פלאורלית מתרחשת עם צמרמורות, טמפרטורה גבוהה או קדחתנית מתמשכת, הזעה מרובה, טכיקרדיה, קוצר נשימה וחולשה. אבחון אמפיאמה פלאורלית מתבצע על בסיס נתוני רנטגן, אולטרסאונד של חלל הצדר, תוצאות של חזה, בדיקת מעבדה של exudate וניתוח דם היקפי. טיפול באמפיאמה פלאורלית חריפה כולל ניקוז ותברואה של חלל הצדר, טיפול אנטיביוטי מסיבי, טיפול ניקוי רעלים; עבור אמפיאמה כרונית, ניתן לבצע כריתת חזה, חזה, כריתת רחם עם עיטור ריאות.

ICD-10

J86פיותורקס

מידע כללי

המונח "אמפימה" ברפואה מתייחס בדרך כלל להצטברות מוגלה בחללים אנטומיים טבעיים. לפיכך, גסטרואנטרולוגים בפועל צריכים להתמודד עם אמפיאמה של כיס המרה (דלקת כיס מרה מוגלתית), ראומטולוגים - עם אמפיאמה של המפרקים (דלקת מפרקים מוגלתית), רופאי אף-אוזן-גרון - עם אמפיאמה של הסינוסים הפאראנזאליים (סינוסיטיס מוגלתי), נוירולוגים ו - (הצטברות מוגלה מתחת ל-dura mater או מעליה). בריאה מעשית, אמפיאמה פלאורלית (pyothorax, pleurisy purulent) מובנת כסוג של pleurisy exudative המתרחשת עם הצטברות של תפליט מוגלתי בין השכבות הקרביות והפריאטליות של הצדר.

גורם ל

בכמעט 90% מהמקרים, אמפיאמה פלאורלית היא משנית במקורה ומתפתחת עם מעבר ישיר של תהליך מוגלתי מהריאה, המדיאסטינום, קרום הלב, דופן החזה ומהחלל התת-סרעפתי.

1. לרוב, אמפיאמה פלאורלית מתרחשת במהלך תהליכים ריאתיים זיהומיים חריפים או כרוניים:

• ציסטה ריאות מנקרת,
• דלקת רחם אקסודטיבית וכו'.

במקרים מסוימים, אמפיאמה פלאורלית מסובכת על ידי mediastinitis, פריקרדיטיס, אוסטאומיאליטיס של הצלעות ועמוד השדרה, אבצס תת-פרני, אבצס בכבד ודלקת לבלב חריפה.

2. אמפיאמה פלאורלית גרורתית נגרמת מהתפשטות הזיהום בדרך המטוגנית או לימפוגנית ממוקדים מוגלתיים מרוחקים (למשל בדלקת תוספתן חריפה, דלקת שקדים, אלח דם וכו').

3. פוסט טראומה מוגלתי, ככלל, קשור לפציעות ריאות, פציעות בחזה וקרע בוושט.

4. אמפיאמה פלאורלית לאחר ניתוח יכולה להופיע לאחר כריתה של הריאות, הוושט, ניתוחי לב וניתוחים נוספים באיברי בית החזה.

פתוגנזה

בהתפתחות של אמפיאמה פלאורלית מבחינים בשלושה שלבים: סרוס, פיבריני-מוגלתי ושלב הארגון הסיבי.

• שלב רצינימתרחשת עם היווצרות תפליט זרומי בחלל הצדר. התחלה בזמן של טיפול אנטיבקטריאלי מאפשר לדכא תהליכים אקסודטיביים ולקדם ספיגת נוזלים ספונטנית. במקרה של טיפול אנטי-מיקרוביאלי שנבחר בצורה לא מספקת, הצמיחה והרבייה של הפלורה הפיוגנית מתחילה באקסודאט הפלאורלי, מה שמוביל למעבר של דלקת הצדר לשלב הבא.
• שלב סיבי-מוגלתי. בשלב זה של אמפיאמה פלאורלית, עקב עלייה במספר החיידקים, הדטריטוס והלוקוציטים הפולימורפונוקלאריים, האקסודאט הופך לעכור, מקבל אופי מוגלתי. רובד פיבריני נוצר על פני הצדר הקרביים והפריאטלי, בין שכבות הצדר מופיעות הידבקויות רופפות ולאחר מכן צפופות. ההידבקויות יוצרות תחנות תוך-פלאורליות מוגבלות המכילות הצטברות של מוגלה עבה.
• שלב הארגון הסיבי. נוצרים מיתרי פלאורל צפופים, אשר, כמו קליפה, קושרים את הריאה הדחוסה. עם הזמן, רקמת ריאה שאינה מתפקדת עוברת שינויים פיברוטיים עם התפתחות שחמת ריאה של הריאה.

מִיוּן

בהתאם למנגנונים האטיופתוגנטיים, אמפיאמה פלאורלית מובחנת:

• metapneumonic ו-parapneumonic (התפתחו בקשר לדלקת ריאות),
• שֶׁלְאַחַר נִתוּחַ
• פוסט טראומטי.

על פי משך הקורס, אמפיאמה פלאורלית יכולה להיות חריפה (עד חודש), תת-חריפה (עד 3 חודשים) וכרונית (מעל 3 חודשים). אם ניקח בחשבון את אופי האקסודאט, מובחנת אמפיאמה פלאורלית מוגלתית, רקבה, ספציפית, מעורבת. הגורמים הסיבתיים של צורות שונות של אמפיאמה פלאורלית הם מיקרואורגניזמים פיוגניים לא ספציפיים (סטרפטוקוקוס, סטפילוקוק, פנאומוקוק, אנאירובים), פלורה ספציפית (שחפת מיקובקטריום, פטריות) וזיהום מעורב.

על פי הקריטריון של לוקליזציה ושכיחות של אמפיאמה פלאורלית ישנם:

• חד צדדי ודו צדדי;
• סה"כ, סה"כ, מופרד: אפיקלי (אפיקלי), פרקוסטלי (פריאטלי), בזאלי (סופרדיאפרגמטי), אינטרלובאר, פרמדיסטינלי.

לפי נפח של exudate מוגלתי:

• קטן - בנוכחות 200-500 מ"ל של exudate מוגלתי בסינוסים פלאורליים;
• בינוני - עם הצטברות של 500-1000 מ"ל של exudate, שגבולותיו מגיעים לזווית עצם השכמה (VII intercostal space);
• גדול - כאשר כמות הפליטה היא יותר מ-1 ליטר.

Pyothorax יכול להיות סגור (לא מתקשר עם הסביבה) ופתוחה (בנוכחות פיסטולות - bronchopleural, pleurocutaneous, bronchopleural cutaneous, pleuropulmonary, וכו'). אמפיאמות פלאורליות פתוחות מסווגות כ-pyopneumothorax.

תסמינים של אמפיאמה פלאורלית

pyothorax חריף מתבטא עם התפתחות של תסמיני תסמינים, כולל צמרמורות, גבוהות מתמשכת (עד 39 מעלות צלזיוס ומעלה) או טמפרטורה קדחתנית, הזעה מרובה, קוצר נשימה גובר, טכיקרדיה, ציאנוזה של השפתיים, אקרוציאנוזה. שיכרון אנדוגני מתבטא בצורה חדה: כאבי ראש, חולשה מתקדמת, חוסר תיאבון, עייפות, אדישות.

יש כאב עז בצד הפגוע; כאב דוקר בחזה מחמיר עם נשימה, תנועה ושיעול. הכאב יכול להקרין אל השכמות והבטן העליונה. עם אמפיאמה פלאורלית סגורה, השיעול יבש, בנוכחות תקשורת bronchopleural - עם שחרור של כמות גדולה של כיח מוגלתי מסריח. חולים עם אמפיאמה פלאורלית מתאפיינים בתנוחה מאולצת - חצי ישיבה עם דגש על הזרועות הממוקמות מאחורי הגוף.

סיבוכים

עקב איבוד חלבונים ואלקטרוליטים, מתפתחות הפרעות וולמיות ומים-אלקטרוליטים המלוות בירידה במסת השריר ובירידה במשקל. הפנים והחצי הפגוע של החזה הופכים לבצקיים, ומתרחשת בצקת היקפית. על רקע היפו-ודיספרוטינמיה מתפתחים שינויים דיסטרופיים בכבד, בשריר הלב, בכליות ובאי ספיקת איברים מרובה תפקודית. עם אמפיאמה פלאורלית, הסיכון לפקקת ותסחיף ריאתי עולה בחדות, מה שמוביל למוות של חולים. ב-15% מהמקרים, אמפיאמה פלאורלית חריפה הופכת לכרונית.

אבחון

זיהוי של pyothorax דורש בדיקה גופנית, מעבדתית ומכשירית מקיפה. כאשר בודקים חולה עם אמפיאמה פלאורלית, מתגלה פיגור של הצד הפגוע של בית החזה במהלך הנשימה, הגדלה א-סימטרית של בית החזה, התרחבות, החלקה או בליטה של ​​החללים הבין-צלעיים. סימנים חיצוניים אופייניים של חולה עם אמפיאמה פלאורלית כרונית הם עקמת עם עקמומיות של עמוד השדרה בכיוון הבריא, כתף שמוטת ושכמה בולטת בצד הפגוע.

צליל הקשה בצד של פלאוריטיס מוגלתי עמום; במקרה של אמפיאמה פלאורלית מוחלטת, קהות הקשה מוחלטת נקבעת. בשמיעה, הנשימה בצד הפיותורקס נחלשת בחדות או נעדרת. התמונה הפיזית משלימה על ידי נתוני אבחון אינסטרומנטליים:

1. צילום רנטגן.רדיוגרפיה פוליפוזיציה ופלואורוסקופיה של הריאות עם אמפיאמה פלאורלית חושפות הצללה עזה. כדי להבהיר את הגודל, הצורה של האמפיאמה הצדרת encysted, ואת הנוכחות של פיסטולות, pleurography מבוצעת עם החדרת ניגוד מסיס במים לתוך חלל הצדר. כדי לא לכלול תהליכים הרסניים בריאות, CT ו-MRI של הריאות מסומנים.
2. סונוגרפיה.באבחון של אמפיאמה פלאורלית מוגבלת, אולטרסאונד של חלל הצדר הוא אינפורמטיבי ביותר, המאפשר לך לזהות אפילו כמות קטנה של exudate ולקבוע את המיקום של ניקור פלאורלי.
3. הערכת יציאות.משמעות אבחנתית מכרעת לאמפיאמה פלאורלית ניתנת לנקב של חלל הצדר, בעזרתו מאושש האופי המוגלתי של האקסודט. ניתוח בקטריולוגי ומיקרוסקופי של תפליט פלאורלי מאפשר לנו להבהיר את האטיולוגיה של אמפיאמה פלאורלית.

טיפול באמפיאמה פלאורלית

תברואה של חלל הצדר

עבור pleurisy מוגלתי של כל אטיולוגיה, העקרונות הכלליים של הטיפול מתבצעים. חשיבות רבה מיוחסת לריקון מוקדם ויעיל של חלל הצדר מתוכן מוגלתי. זה מושג באמצעות ניקוז של חלל הצדר, שאיבת ואקום של מוגלה, שטיפה פלאורלית, מתן אנטיביוטיקה ואנזימים פרוטאוליטיים וברונכוסקופיה טיפולית. פינוי של exudate מוגלתי עוזר להפחית שיכרון, ליישר את הריאה, הלחמת הצדר ולחסל את חלל האמפיאמה הפלורלית.

טיפול מערכתי

במקביל לניהול מקומי של תרופות אנטי-מיקרוביאליות, נקבע טיפול אנטיביוטי מערכתי מסיבי (צפלוספורינים, aminoglycosides, carbapenems, fluoroquinolones). ניקוי רעלים, טיפול אימונוקורקטיב, טיפול בוויטמין, עירוי של תכשירי חלבון (פלזמה בדם, אלבומין, הידרוליזטים), תמיסות גלוקוז, אלקטרוליטים. על מנת לנרמל הומאוסטזיס, להפחית שיכרון ולהגביר את היכולות העמידות למערכת החיסון של הגוף, מתבצעות הקרנה אולטרה סגולה של הדם, פלזמהציטופרזיס וספיחה.

שיקום פיזיורי

במהלך תקופת ספיגת האקסודאט, נקבעים נהלים למניעת היווצרות הידבקויות פלאורליות - תרגילי נשימה, טיפול בפעילות גופנית, אולטרסאונד, קלאסי,

אמפיאמה פלאורלית – בקרב מומחים בתחום הריאות, מחלה זו ידועה גם בשם pyothorax ו-Pleurisy מוגלתי. הפתולוגיה מאופיינת בדלקת ובהצטברות של כמויות גדולות של exudate מוגלתי בחלל הצדר. כמעט בכל המקרים, המחלה היא משנית בטבעה, כלומר היא נוצרת על רקע תהליכים חריפים או כרוניים המשפיעים לרעה על הריאות או הסמפונות. במקרים מסוימים מתפתחת דלקת לאחר פגיעה בחזה.

לפיותורקס אין תמונה קלינית ספציפית - היא אופיינית למספר רב של מחלות הפוגעות בריאות. התסמינים הבולטים ביותר נחשבים לעלייה מתמשכת בטמפרטורה, הזעה מרובה, צמרמורות וקוצר נשימה.

הקלינאי יוכל לבצע את האבחנה הנכונה רק לאחר לימוד הנתונים מהבדיקות האינסטרומנטליות של המטופל. בנוסף, תהליך האבחון כולל גם בדיקות מעבדה ומספר מניפולציות המבוצעות באופן אישי על ידי הרופא.

טקטיקות הטיפול יוכתבו על ידי מהלך התהליך הדלקתי, למשל, בצורה החריפה, שיטות שמרניות באות לידי ביטוי, ובצורה הכרונית, לעתים קרובות פונים להתערבות כירורגית.

בסיווג הבינלאומי של מחלות, גרסה עשירית, לפתולוגיה זו אין קוד נפרד, אלא מסווגת בקטגוריה "נגעים אחרים של הצדר". לפיכך, קוד ICD-10 יהיה J94.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

מכיוון שדלקת עם מיקוד בחלל הצדר יכולה להיות ראשונית או משנית, גורמים נטיים מחולקים בדרך כלל למספר קטגוריות. לרוב, בכ-80% מהמצבים, הפתולוגיה מתפתחת על רקע תהליכים פתולוגיים אחרים, הכוללים:

• היווצרות ;
• אונקולוגיה של אזור זה;
• או ;
• ריאה;
• תהליכים מוגלתיים ללא קשר למיקום;
• וכיבים בכבד;
• קרע בוושט;
• זיהומים במערכת הנשימה;
• העברה של חיידקים פתוגניים עם זרימת לימפה או דם ממוקדים אחרים. הגורמים הנפוצים ביותר של המחלה הם פטריות, חיידק שחפת וחיידקים אנאירוביים.

אמפיאמה פלאורלית ראשונית ברוב המוחלט של המצבים מתפתחת עקב:

• פצע או הפרעה טראומטית של השלמות המבנית של החזה;
• פציעות חזה של עצם החזה;
• פעולות קודמות, שעלולות לגרום להיווצרות פיסטולות הסימפונות.

מכל האמור לעיל, נובע שהטריגרים של המחלה הם ירידה בהתנגדות של המערכת החיסונית, חדירת אוויר או דם לחלל הצדר, כמו גם מיקרואורגניזמים פתוגניים.

מִיוּן

בהתבסס על הגורמים האטיולוגיים לעיל, נהוג להבחין בין סוגי המחלות הבאים:

• parapneumonic;
• שֶׁלְאַחַר נִתוּחַ;
• פוסט טראומטי;
• מטפנאומוני.

חלוקת התהליך הפתולוגי בהתאם למשך הקורס:

• אמפיאמה פלאורלית חריפה - היא כזו אם התסמינים נמשכים פחות מחודש;
• אמפיאמה פלאורלית תת-חריפה - סימנים קליניים של המחלה מפריעים לאדם במשך 1 עד 3 חודשים;
• אמפיאמה פלאורלית כרונית - התמונה הקלינית אינה שוככת במשך יותר מ-3 חודשים.

בהתחשב באופי של האקסודאט הדלקתי, pyothorax מתרחש:

• מוגלתי;
• רָקוּב;
• ספֵּצִיפִי;
• מעורב.

סיווג לפי מיקום המוקד ושכיחות הדלקת מניח את קיומם של:

• אמפיאמה פלאורלית חד צדדית ודו צדדית;
• אמפיאמה פלאורלית כוללת ותת-סך;
• אמפיאמה פלאורלית מופרדת, אשר, בתורה, מחולקת לאפיקית או אפיקלית, פאראקוסטלית או פריאטלית, בזאלית או סופרפרנית, אינטרלובארית ופאראמדיהסטינית.

בהתבסס על נפח המוגלה המופרש, הם מסווגים ל:

• אמפיאמה קטנה - מ 200 עד 250 מיליליטר;
• אמפיאמה ממוצעת - מ 500 עד 1000 מיליליטר;
• אמפיאמה גדולה - יותר מ 1 ליטר.

בנוסף, פתולוגיה מתרחשת:

• סגור - זה אומר שהנוזל הדלקתי המוגלתי לא יוצא החוצה;
• פתוח - במצבים כאלה, פיסטולות נוצרות על הגוף של המטופל, למשל, bronchopleural, pleurocutaneous, bronchopleural cutaneous ו-pleuropulmonary.

ככל שהיא מתקדמת, אמפיאמה פלאורלית עוברת מספר שלבי התפתחות:

• serous - מתרחשת עם היווצרות של תפליט סרוזי בחלל הצדר. התחלת טיפול בזמן מקדמת החלמה מלאה ללא התפתחות של סיבוכים כלשהם. במקרים של חומרים אנטיבקטריאליים שנבחרו בצורה לא מספקת, המחלה מתקדמת לצורה הבאה;
• fibropurulent - על רקע עלייה במספר החיידקים הפתוגניים, הנוזל הדלקתי הופך לעכור, כלומר מוגלתי. בנוסף, נוצרים רובד סיבי והידבקויות;
• ארגון סיבי - מתבצעת היווצרות של בלוטות פלאורליות צפופות - הן מכסות את הריאה החולה כמו קליפה.

תסמינים

התמונה הקלינית בגרסאות החריפות והכרוניות של המחלה תהיה שונה במקצת. לדוגמה, תסמינים של אמפיאמה פלאורלית בצורה חריפה מוצגים:

• שיעול יבש חזק, שאחרי זמן מה הופך להיות פרודוקטיבי, כלומר עם שחרור ליחה - עשוי להיות לו גוון אפור, ירקרק, צהבהב או חלוד. לעתים קרובות הליחה מלווה בריח רע;
• קוצר נשימה המתרחש הן במהלך פעילות גופנית והן במנוחה;
• עלייה באינדיקטורים של טמפרטורה;
• כאב בחזה המופיע בשאיפה ובנשיפה;
• גוּף;
• ירידה בביצועים;
• תחושת המום;
• חולשה ועייפות;
• תיאבון מופחת;
• כחולות של שפתיים וקצות אצבעות;
• הפרעה בקצב הלב.

בכ-15% מהמקרים, המהלך החריף הופך לכרוני, המאופיין בביטוי קל של התסמינים לעיל, אך נוכחות של דפורמציה בחזה וכאבי ראש.

אבחון

כדי לבצע אבחנה נכונה, יש צורך לבצע מגוון שלם של אמצעים - מבדיקה גופנית ועד להליכים אינסטרומנטליים.

השלב הראשון של האבחון מכוון לרופא שיבצע את המניפולציות הבאות:

• לימוד ההיסטוריה הרפואית - לחפש את הגורם הפתולוגי ששימש מקור להתפתחות התהליך הדלקתי בחלל הצדר;
• איסוף וניתוח היסטוריית החיים - כדי לבסס את העובדה של פגיעה בחזה או ניתוח באזור זה;
• בדיקה יסודית של החזה, האזנה באמצעות טלפון עם כלי הקשה חובה;
• סקר מפורט של המטופל - כדי לקבוע את המועד הראשון להופעת התסמינים ולקבוע את מידת חומרתו. מידע כזה יעזור להבהיר את אופי וצורת הפתולוגיה.

השלב השני של האבחון כולל ביצוע בדיקות המעבדה הבאות:

• בדיקת דם קלינית כללית;
• תרבות חיידקים של exudate דלקתי;
• ביוכימיה של הדם;
• בקטריוסקופיה למרוח;
• בדיקה מיקרוסקופית של נוזל נשאבים וליחה;
• ניתוח שתן כללי.

השלב האחרון של אבחון אמפיאמה פלאורלית הוא הליכים אינסטרומנטליים. אלו כוללים:

• צילום רנטגן של עצם החזה;
• pleurofistulography - יראה נוכחות של פיסטולות;
• אולטרסאונד של חלל הצדר;
• CT ו-MRI של הריאות;
• ניקור פלאורלי.

יש להבדיל בין מחלה כזו מ:

• נגעים דלקתיים של הריאה;
• ומורסה בריאות;
• נגעים ספציפיים של הצדר;
• גידולי ריאה ממאירים או שפירים.

יַחַס

חיסול מחלה כזו כרוך בטכניקות טיפוליות שמרניות וכירורגיות כאחד. טקטיקות טיפול בלתי ניתנות להפעלה כוללות:

• מתן תרופות אנטי מיקרוביאליות;
• מתן דרך הפה של חומרים אנטיבקטריאליים;
• טיפול ניקוי רעלים;
• שימוש במתחמי ויטמינים;
• עירוי של תכשירי חלבון, תמיסות עם גלוקוז ואלקטרוליטים;
• פלזמהזיס ופלסמציטופרזה;
• דימום וקרינה אולטרה סגולה של דם;
• תרגילי נשימה וטיפול בפעילות גופנית;
• אולטרסאונד;
• עיסוי חזה טיפולי, שיכול להיות רטט, כלי הקשה וקלאסי.

טיפול שמרני כרוך גם בשימוש ברפואה מסורתית, אך טיפול חלופי חייב להיות מוסכם ואושר על ידי הרופא המטפל. אפשרות זו להיפטר מהמחלה מכוונת להכנת מרתחים, שעשויים לכלול את עשבי המרפא והצמחים הבאים:

• אניס וליקריץ;
• מרשמלו ומרווה;
• זנב סוס וקאדוויד;
• פרחי טיליה וניצני ליבנה;
• כף רגל ושורש אלקמפן.

בנוסף, הרפואה המסורתית אינה אוסרת את השימוש ב:

• משקה העשוי ממיץ בצל ודבש;
• תערובות של עיסת דובדבנים ושמן זית;
• שיקויים עשויים ממיץ אלוורה ודבש טיליה;
• מיץ צנון שחור מעורבב עם דבש.

טיפול כירורגי באמפיאמה פלאורלית מאפשר:

• לפנות exudate מוגלתי;
• להפחית שיכרון;
• ליישר את הריאה;
• לחסל חללי אמפיאמה.

ניתן לבצע את הפעולה בכמה דרכים:

• ברונכוסקופיה טיפולית;
• כריתת רחם ואחריה עיקור של הריאה החולה;
• תוראקוסטומיה היא ניקוז פתוח;
• חזה תוך-פלאורלי;
• סגירה של פיסטולה ברונכופלאורלית;
• כריתת ריאות.

התערבות רפואית משמשת לרוב במהלך הכרוני של המחלה.

למרות העובדה שטיפול באמפיאמה פלאורלית הוא תהליך ארוך, קשה ומורכב, כמעט תמיד ניתן להגיע להחלמה מלאה.

סיבוכים אפשריים

דלקת בשכבות הצדר יכולה להוביל לתוצאות הבאות:

• שינויים דיסטרופיים בכבד, בכליות ובשריר הלב;
• היווצרות קרישי דם;
• ספטיקופימיה;
• פיסטולות ברונכופלאורליות;

מניעה ופרוגנוזה

כדי להפחית את הסבירות לפתח אמפיאמה פלאורלית, נעשה שימוש באמצעי מניעה כלליים, כולל:

• הגברת ההתנגדות של מערכת החיסון;
• הימנעות מטראומה ופציעה בחזה;
• אם יש צורך לבצע ניתוח על עצם החזה, העדיפו טכניקות זעיר פולשניות;
• גילוי בזמן וטיפול מקיף בכל תהליכים זיהומיים בגוף, כמו גם מחלות שעלולות להוביל לנזק דלקתי לצדר;
• ביקורים קבועים במתקן רפואי לבדיקה מונעת מלאה.

הפרוגנוזה של מחלה כזו היא לרוב חיובית - הודות לטיפול מורכב, ניתן להגיע להחלמה מלאה. עם זאת, ראוי לציין כי כ-20% מהחולים חווים סיבוכים. שיעור התמותה לאבחון של אמפיאמה פלאורלית הוא 15%.

חובר ונערך על ידי V.V. Lishenko, פרופסור חבר במחלקה לכירורגיה וטכנולוגיות חדשניות, VTsERM א.מ. Nikiforova משרד מצבי החירום של רוסיה, ראש המחלקה לניתוחי ריאות מוגלתיים של מרפאת בית החולים לכירורגיה של האקדמיה הצבאית לרפואה בתקופה 1991-1998.

Zolotarev D.V., מועמד למדעי הרפואה, ראש המחלקה לניתוחי חזה מוגלתיים של בית החולים הקליני מס' 23 בעיר מוסקבה על שם Medsantrud, מחלקת הבריאות של מוסקבה; חוקר בכיר במכון המחקר המדעי "זיהום כירורגי" של מרכז המחקר של מוסד חינוכי תקציבי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה הראשונה של האוניברסיטה לרפואה של מוסקבה על שם I.M. Sechenov ממשרד הבריאות של רוסיה, עובד המחלקה לניתוחי ריאות מוגלתיים של האקדמיה הצבאית לרפואה בתקופה 1996-1999.

Skryabin S.A., ראש המחלקה לכירורגית חזה, בית החולים הקליני האזורי מורמנסק ע"ש. פ.ג. בלנדינה.

פופוב V.I., דוקטור למדעי הרפואה, ראש המחלקה לניתוחי ריאות מוגלתיים של האקדמיה הצבאית לרפואה בתקופה 1998-2005.

Kochetkov A.V., דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מנתח ראשי של VTsERM על שמו. א.מ. ניקיפורובה, עובדת מחלקת הריאות המוגלתית של המרפאה על שמה. P.A. האקדמיה הצבאית לרפואה קופריאנוב בתקופה 1982-1986.

Egorov V.I., מועמד למדעי הרפואה, ראש המרכז לניתוחי ריאות מוגלתיים בסנט פטרבורג.

Deinega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

יועצים: פרופסור צ'פצ'רוק ג.ס. פרופסור אקופוב א.ל.

קוד ICD 10

J86.0 Pyothorax עם פיסטולה

J86.9 Pyothorax ללא פיסטולה

הַגדָרָה

אמפיאמה פלאורלית היא דלקת מוגלתית (ריקבון) המתפתחת בחלל הצדר המערבת את הצדר הקודקוד והקרבי בתהליך הפתולוגי.

אטיולוגיה ופתוגנזה

התפתחות של דלקת מוגלתית או ריקבון בחלל הצדר ברוב המוחלט של המקרים קודמת (למעט פריצות דרך של כיבים מהריאה, מדיאסטינום וכו' לתוך הצדר) בתגובה אקסודטיבית ראשונית לא חיידקית של הצדר (לא חיידקית). -פלוריטיס אקסודטיבי זיהומית). זאת בשל החדירות המוגברת של הדם והנימי הלימפה של שכבות הקורטיקליות של הריאות, המעורבים בתגובה הדלקתית הפריפוקלית בתהליכים פתולוגיים שונים, בעיקר בפרנכימה הריאתית, וכן בפציעות בדופן הריאה והחזה. הצטברות של exudate בחלל הצדר מקלה על ידי נפיחות של שכבת המזותל, חסימה של משטחי הספיגה של הצדר על ידי משקעי פיברין עליה.

לעתים קרובות, גורם נטייה להתפתחות אמפיאמה פלאורלית הוא נוכחות של דלקת פלאורלית לא נגועה ממקור אחר - זיהומית-אלרגית (ראומטית, שגרונית), דלקת פלאוריטיס עם קולגנוזיס (זאבת אריתמטית מערכתית, periarteritis nodosa), עם אינפרוזיס פוסט-אמבולי, דלקת ריאות. ומזותליומה של הצדר. נוזלים בחלל הצדר עלולים להצטבר עקב כשל במחזור הדם והכילותורקס. תגובה exudative בולטת נצפית כאשר דם דולף לתוך חלל הצדר (מה שנקרא hemopleuritis) עם פציעות סגורות בחזה.

חדירתם של מיקרואורגניזמים לפלוראלי - "זיהום בפלאוריטיס" - מתרחשת בדרכים שונות. זיהום לימפוגני של חלל הצדר קשור לזרימה לאחור של נוזל הרקמה במהלך תהליכים דלקתיים בפרנכימה הריאתית (דלקת ריאות, ברונכיטיס, ברונכיטיס מוגלתי, מורסות הריאות של הריאות), תהליכים מוגלתיים בחלל הבטן (דלקת הצפק, דלקת הלבלב, תת-פרניקס). .

חלק מהחוקרים מזהים דרך המטוגנית של זיהום לתוך חלל הצדר (אלח דם, תסחיף ספטי של כלי הדם הריאתי), אך במקרים אלה אי אפשר לסמוך עליו באופן מהימן.

לא לכלול את האופי הפרא-פנאומוני של דלקת פלאוריטיס ואמפיאמה פלאורלית עקב זיהום לימפוגני של תוכן הצדר. זיהום ישיר של חלל הצדר עם התפתחות אמפיאמה פלאורלית, כאשר מיקרואורגניזמים חודרים לחלל הצדר מהסביבה עם אוויר, גופים זרים, פצועים קליעים, אופייני לפציעות חזה פתוחות, כולל התערבויות כירורגיות באיברי חלל החזה. במקרה זה, התגובה האקסודטיבית נגרמת על ידי טראומה לצדר, גירוי על ידי הדם השפוך, והתהליך הזיהומי עצמו. במקרים אלה, חלק מהכותבים מכנים אמפיאמה פלאורלית ראשונית.

המסלול הישיר של זיהום של חלל הצדר מצוין כאשר מורסות הממוקמות תת-קורטיקה של הפרנכימה הריאתית פורצות לתוכו. כניסת כמות גדולה של תוכן אבצס לחלל הצדר גורמת לתגובה אקסודטיבית אלימה, וספיגת רעלנים מיקרוביאליים על ידי הצדר השלם בשלבים המוקדמים של התפתחות התהליך מובילה להתפתחות הלם זיהומי-רעיל. אותו מנגנון להתפתחות תהליך זיהומי בחלל הצדר נצפה עם גנגרנה של הריאה, כאשר אזורים גדולים של הפרנכימה הריאתית יחד עם הצדר הקרבי חשופים לריקבון. פלישה מתמדת של חיידקים ושכיחות התהליך (מעורבות של כל חלקי הצדר, כולל הצדר) קובעים את החומרה המסוימת של אמפיאמה פלאורלית עם מנגנון התרחשות זה.

המשך ההתפתחות והטבע של התהליך הזיהומי בחלל הצדר לאחר חדירת מיקרואורגניזמים לתוכו תלוי בגורמים רבים, אך מצבו של המקומי.

ו חסינות כללית, סוג הפתוגן.

IN המבנה האטיולוגי של אמפיאמה פלאורלית, על פי מחקרים אחרונים, נשלט על ידי סטפילוקוקוס, סטרפטוקוק, Pseudomonas aeruginosa ופרוטאוס. ביותר משליש מהמקרים, מיקרואורגניזמים אלה נמצאים בקשר עם סוגים רבים של מיקרופלורה אנאירובית לא קלוסטרידיאלית (בקטרואידים, פוסובקטריה, פפטוסטרפטוקוקים). בשלבים הראשוניים של התפתחות המחלה, יש, ככלל, עלייה בתגובה האקסודטיבית של הצדר, אשר יחד עם עיכוב ספיגה עקב חסימה של מבני רקמה בשכבות העמוקות של הצדר. תוצאה של דלקת, גורמת להצטברות נוזלים בחלל הצדר. התכולה הגבוהה של פיברינוגן באקסודט פלאורלי מובילה להיווצרות משקעים פיבריניים משמעותיים על דפנות חלל הצדר ולהיווצרות דטריטוס צפוף, בעיקר בחלקיו התחתונים. עם תגובתיות בולטת של הגוף, לויקוציטים ומקרופאגים נויטרופיליים נודדים לתוך חלל הצדר, תהליכי הפגוציטוזיס מתגברים והאקסודט הופך במהירות למוגלתי. עם הזמן, השלב האקסודטיבי של הדלקת הופך לשגשוג: נוצרים גרגירים על שכבות הצדר, אשר יוצרות לאחר מכן הידבקויות (מעגנים). זמינות של כמות גדולה

עגינות פלאורליות, הדומיננטיות של התגובה ההתרבותית על פני התגובה האקסודטיבית גורמת למהלך חיובי יותר של אמפיאמה פלאורלית. זאת בשל התיחום של התהליך הפתולוגי. עם ירידה משמעותית בתגובתיות הגוף ודיכוי תהליכי תיקון, התהליך המוגלתי או הריקבון מתפשט, אמפיאמה הופכת מוחלטת, שבהיעדר סיוע בזמן מוביל למוות מהיר של המטופל.

לעתים קרובות, התפתחות אמפיאמה פלאורלית מתרחשת על רקע ירידה מתונה בחסינות המקומית והכללית, הגורמת לעימורות של התהליך: יש כמות משמעותית של משקעים פיבריניים על שכבות הצדר, ההידבקויות ביניהן רופפות, הגרגירים רפויים, והיווצרות רקמת חיבור בוגרת מתעכבת. מאפיינים כאלה של התגובה הדלקתית קובעים את הנטייה למהלך כרוני של התהליך, כאשר מופיעים מוקדים חדשים של דלקת מוגלתית בעובי המסות הסיבים המארגנות.

עם זאת, הסיבה השכיחה ביותר למעבר של תהליך מוגלתי חריף לכרוני היא זיהום מתמיד של חלל הצדר בנוכחות התקשורת שלו עם מוקד הרס מוגלתי בריאה (מורסה, גנגרנה), בנוכחות של תהליך מוגלתי ברקמות החזה והצלעות (אוסטאומיאליטיס, כונדריטיס), עם היווצרות של סוגים שונים של פיסטולות - ברונכופלאורליות, דלקת ריאות.

יש להדגיש כי תפליט מוגלתי מחלל הצדר אינו נספג. התהליך המוגלתי המוצג במהלכו הטבעי מסתיים בהכרח בפריצת הדרך של המורסה לתוך עץ הסימפונות או כלפי חוץ כאשר רקמת דופן החזה נמסה (empyema necessitatis). לעתים רחוקות, עם נפח קטן של תפליט מוגלתי, זה יכול להיות מוגבל על ידי הידבקויות חזקות ולהימשך לאורך זמן (שנים). תוצאות כאלה, ככלל, אינן מובילות להחלמה, שכן תברואה טבעית של חלל הצדר במקרים אלה היא בלתי אפשרית, ולאחר תקופה מסוימת של רווחה קלינית, מתרחשת שוב הישנות של דלקת מוגלתית.

למרות המאפיינים המפורטים של מהלך התהליך הדלקתי בחלל הצדר, ישנם גם ביטויים ספציפיים כלליים של המחלה. אלה כוללים, קודם כל, תפקוד לקוי של הנשימה החיצונית הקשורה להדרה מהנשימה של הפרנכימה הריאתית שנדחסה על ידי exudate בצד הפגוע, ואם המדיאסטינום נעקר, בצד הנגדי. לעתים קרובות הסיבה להפרעות נשימה מסכנות חיים היא קריסה מוחלטת של הריאה כאשר מורסה ריאתית פורצת לתוך חלל הצדר עם היווצרות של מנגנון שסתום (מתח pyopneumothorax). בשלבים המאוחרים מתחילת המחלה, חומרת ההפרעות בדרכי הנשימה נקבעת על ידי שני גורמים: מידת קריסת הריאה (נפח חלל האמפיאמה) ומצב הפרנכימה הריאתית, מאז שהות ארוכה של הריאה. במצב ממוטט על רקע נזק מוגלתי לצדר הקרביים מוביל לשינויים טרשתיים עמוקים בלתי הפיכים

רקמת ריאה (שחמת ריאות של הריאה). ביטוי כללי ומערכתי אופייני נוסף של התהליך הדלקתי המוגלתי בחלל הצדר הוא שיכרון הקשור לספיגה של רעלנים מיקרוביאליים, אשר, ברמות גבוהות, מוביל לאי ספיקת איברים מרובים חמורה בתקופה החריפה (דלקת כליות רעילה, שריר הלב), ו לאחר מכן מוביל לעמילואידוזיס.

לפיכך, הקישורים המרכזיים בפתוגנזה של אמפיאמה פלאורלית הם:

1. נוכחות של נוזל בחלל הצדר כתוצאה מהתפתחות של תהליך פתולוגי ראשוני (פלאוריס לא חיידקי, הידרותורקס) או טראומה.

2. זיהום של חלל הצדר והתפתחות דלקת מוגלתית, שמהלך זה נקבע על פי מצב ההתנגדות של הגוף והארסיות של המיקרופלורה.

1. לפי תקשורת עם הסביבה החיצונית

אמפיאמה של הצדר

	סָגוּר			לִפְתוֹחַ
				מתקשר (מתקשר חיצונית
	לא מתקשר מתקשר חיצונית			סביבה חיצונית))
	סביבה חיצונית)

עם פיסטולה pleurocutaneous - עם פיסטולה bronchopleural

עם פיסטולה ברונכופלאורועורית - עם פיסטולה של איברי העור - עם פיסטולה ברונכופלאורועורית

ריאה אתמודילית (נושא שנדון)

2. לפי נפח

אמפיאמה של הצדר

סה"כ		סכום משנה		תוחם
במהלך לימודי Rg		נקבע בלבד		בעת עגינה
רקמת ריאה לא
		קודקוד הריאה		exudate
נחוש בדעתו

לפי לוקליזציה

לפי פתוגנזה

- parapneumonic;

עקב מחלות ריאה מוגלתיות-הרסניות;

- פוסט טראומטי;

- שֶׁלְאַחַר נִתוּחַ.

3. רוב המחברים מבחינים לפי משך התהליך הפתולוגי אקוטי, תת אקוטי וכרוניאמפיאמה פלאורלית. עם זאת, חלוקה זו של אמפיאמה פלאורלית רק על פי משך המחלה, ובמקרים מסוימים, נוכחותם של סימנים מורפולוגיים של דלקת כרונית (היווצרות של רקמת חיבור בוגרת) מותנית. בחלק מהחולים עם יכולות תיקון בולטות מתרחשת פיברוטיזציה מהירה של שכבות פיבריניות על הצדר, בעוד שאצל אחרים תהליכים אלו מדוכאים עד כדי כך שטיפול פיברינוליטי הולם מאפשר "לנקות" את שכבות הצדר גם בטווח הארוך (6-8 שבועות). ) מתחילת המחלה. לפיכך, כסימן סיווג של אמפיאמה פלאוראלית חריפה או כרונית (בנוכחות ריאה), יש להשתמש ככל הנראה בשינויים מורפולוגיים לא בצדר, אלא בפרנכימה הריאתית (שחמת פלאאורוגנית של הריאה), המשמשים כקריטריון. להערכת תוצאות הטיפול וקביעת נפח הולם של התערבות כירורגית. סימן להתפתחות של כרוני

אמפיאמה פלאורלית לאחר כריתת ריאות צריכה להיחשב נוכחות של תהליכים פתולוגיים - פיסטולות הסימפונות, אוסטאומיאליטיס של הצלעות ועצם החזה, כונדריטיס מוגלתי, גופים זרים - מה שהופך את זה לבלתי אפשרי לחסל את התהליך המוגלתי בחלל השיורי ללא ניתוח נוסף. לפיכך, כדי לרפא אמפיאמה פלאורלית כרונית, נדרשת התערבות כירורגית רדיקלית; עבור אמפיאמה פלאורלית חריפה ניתן להשיג ריפוי ללא ניתוח רדיקלי (כריתת פלאורקטומיה עם דקורטיקציה, בשילוב עם כריתה של הריאה, צלעות, עצם החזה וכו').

יחד עם זאת, השימוש במשך המחלה כקריטריון מכוון (עד 1 חודש - חריף, עד 3 חודשים - תת חריף, מעל 3 חודשים - כרוני) בעת גיבוש אבחנה מוקדמת נראה מוצדק, שכן הוא מאפשר לנו לשרטט. מגוון המחקרים הדרושים לאימות האבחנה ולקביעת תוכנית טיפול נאותה.

בהתחשב בנסיבות לעיל, תהליך פתולוגי הנקרא "ריאה אתמואידית" יכול להיות מיוחס גם לאמפיאמה פלאורלית כרונית. מונח זה מתייחס למצב המתפתח לאחר פצעים (ניתוחים) בחזה ובריאה, כאשר רקמת ריאה עם פיסטולות סימפונות קטנות רבות "מולחמת" לפגם נרחב בחזה.

ביטויים קליניים ואבחון

ביטויים קליניים של אמפיאמה פלאורלית מגוונים מאוד, אשר נובעים ממנגנוני התפתחות שונים של שינויים פתולוגיים בחלל הצדר, המאפיינים של מהלך התהליך הזיהומי בכל מטופל וכמות הטיפול הקודם. הם תלויים בעיקר בשכיחות ובמיקום. עם זאת, ברוב המוחלט של המקרים, הסימפטומים מופיעים בבירור

- שיכרון מוגלתי כללי

- הפרעות נשימה

- ביטויים "מקומיים" בדרגות חומרה שונות.

למרות המשותף של הביטויים הקליניים העיקריים של אמפיאמה פלאורלית, יש צורך לדעת את התכונות שיש לכמה סוגים בודדים של מחלה זו.

Pyopneumothorax הוא סוג של אמפיאמה פלאורלית חריפה (פתוחה, עם תקשורת ברונכופלוראלית, המתרחשת על רקע תהליך מוגלתי-הרס חריף בריאה), הנובעת מפריצת דרך של מורסה ריאתית לתוך חלל הצדר. מונח זה הוכנס לשימוש על ידי S.I. Spasokukotsky (1935) כדי לציין מצב חמור, "... מצב חריף המתרחש במהלך, כמו גם זמן קצר לאחר מכן, שפיכת מוגלה ושחרור אוויר לחלל הצדר ממורסה בריאותית. ..." כאשר "...נצפה מצב של זעזוע מבוטא פחות או יותר

או, בכל מקרה, הרעה משמעותית במצבו של החולה". השינויים המצוינים ב-pyopneumothorax קשורים בזמן שלו

התרחשות עם התפתחות הלם pleuropulmonary הנגרם על ידי גירוי על ידי מוגלה ואוויר של שדה הקולטן הנרחב של הצדר, הלם ספטי עקב ספיגת מספר רב של רעלנים מיקרוביאליים על ידי הצדר. עם זאת, הסכנה הגדולה ביותר לחייו של החולה היא התרחשות של מנגנון מסתם, המוביל להתפתחות פנאומוטורקס מתח, המאופיין בעלייה משמעותית בלחץ בחלל הצדר, קריסת ריאות ותזוזה חדה של המדיאסטינום עם פגיעה בדם. יציאה במערכת הווריד הנבוב. התמונה הקלינית נשלטת על ידי ביטויים של אי ספיקת לב וכלי דם (ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה) ואי ספיקת נשימה (קוצר נשימה, חנק, ציאנוזה). עיכוב במתן סיוע חירום ("פריקת" ניקור וניקוז של חלל הצדר) עלול להיות קטלני עבור המטופל. לכן, השימוש במונח "pyopneumothorax" כאבחנה מקדימה הוא לגיטימי, שכן הוא מחייב את הרופא לפקח באופן אינטנסיבי על המטופל, לאמת במהירות את האבחנה ואת כל הצוות הרפואי לספק מיד את הסיוע הדרוש.

מאפיין של הביטויים הקליניים של פוסט טראומה, כולל אמפיאמה פלאורלית לאחר ניתוח, הוא התפתחות של תהליך זיהומי על רקע שינויים חמורים הנגרמים על ידי טראומה (ניתוח): הפרה של שלמות בית החזה והפרעות נשימה חיצוניות נלוות, ריאות פגיעה הנוטה להתרחשות של תקשורת ברונכופלוראלית, אובדן דם, נוכחות של קרישי דם ואקסודט בחלל הצדר. יחד עם זאת, הביטויים המוקדמים של סוגים אלה של אמפיאמה פלאורלית (חום, בעיות נשימה, שיכרון) מוסווים על ידי סיבוכים תכופים של פציעות חזה כמו דלקת ריאות, אטלקטזיס, hemothorax, hemothorax קרושה, אשר לעתים קרובות גורם לעיכובים לא מוצדקים בתברואה המלאה. של חלל הצדר.

בתמונה הקלינית של אמפיאמה פלאורלית כרונית, שוררים סימנים של שיכרון מוגלתי כרוני, מצוינות החמרות תקופתיות של התהליך המוגלתי בחלל הצדר, המתרחשות על רקע שינויים פתולוגיים התומכים בדלקת מוגלתית כרונית: פיסטולות הסימפונות, אוסטאומייליטיס, עצם החזה, כונדריטיס מעודדת. תכונה הכרחית של אמפיאמה פלאורלית כרונית היא חלל פלאורלי שיורי מתמשך עם קירות עבים המורכבים משכבות חזקות של רקמת חיבור צפופה. בחלקים הסמוכים של הפרנכימה הריאתית מתפתחים תהליכים טרשתיים הגורמים להתפתחות תהליך כרוני בריאות - דלקת ריאות כרונית, ברונכיטיס כרונית, ברונכיאקטזיס, שיש להם תמונה קלינית אופיינית משלהם.

ברמה המודרנית של האבחון, אימות האבחנה של "אמפיאמה פלאורלית", כמו גם ייחוסה לאחד הסוגים, בלתי אפשרי ללא

יישום שיטות מחקר קרינה. השיטה האינפורמטיבית ביותר לבדיקת רנטגן עבור EP היא סריקת סי טי, שהיכולות המודרניות שלו לקבל תמונה תלת מימדית מאפשרות לקבל נתונים ישירות במהלך הבדיקה לגיבוש אבחנה לכל קטגוריות הסיווג. שיטה פשוטה יותר לבדיקת רנטגן היא

פלואורוסקופיה polypositional. זה מאפשר לך לקבוע במדויק את הלוקליזציה של התהליך הפתולוגי, לקבוע את מידת התיחום של האקסודאט (חופשי או encysted), וגם לקבוע במדויק את נפחו.

כדי לקבוע במדויק את גודל חלל האמפיאמה, תצורתו, מצב הדפנות (עובי, נוכחות של שכבות פיבריניות), כמו גם לאמת ולהבהיר את הלוקליזציה של תקשורת ברונכופלאורלית, פלורוגרפיה polypositional, כולל בתפקיד מאוחר יותר. כדי לבצע זאת, 20-40 מ"ל של חומר ניגוד מסיס במים מוזרק לתוך חלל הצדר באמצעות ניקוז (פחות נפוץ, ניקוב).

מחקר אינפורמטיבי מאוד הוא אולטרסאונד של חלל הצדר.

שיטה זו מאפשרת הערכה מפורטת יותר של אופי התוכן של חלל הצדר (מספר ואופי של משקעים פיבריניים, עובי שכבת הנוזל מיד לפני הדקירה וכו').

בנוכחות פיסטולה pleurocutaneous, מידע רב ערך ניתן לקבל על ידי פיסטולוגרפיה, המבוצעת במהלך בדיקת רנטגן או CT.

שיטות אנדוסקופיות ( ברונכוסקופיה, תורקוסקופיה), ו סריקת אולטרסאונדלאפשר לנו לקבל הבנה מפורטת יותר של אופי השינויים המורפולוגיים בשכבות הצדר, בחלל הצדר וברקמת הריאה.

ברונכוסקופיה, המבוצעת בחולים עם אמפיאמה פלאורלית, נועדה לשלול סרטן ריאות מרכזי, אשר גורם לעיתים קרובות לקרצינומטוזיס פלאורלי (פלוריטיס), אשר הופך לאמפיאמה פלאורלית כאשר האקסודט נדבק; לבצע תברואה של העץ הטראכאוברוכיאלי בנוכחות תהליך הרסני בריאות, לבחון את מי השטיפה של הסימפונות (תרבית וכו') על מנת לזהות את הגורם המיקרוביולוגי ולבחור טיפול אנטיבקטריאלי רציונלי. ניתן לקבל מידע רב ערך על ידי שילוב של ברונכוסקופיה עם החדרת תמיסת צבע חיונית לחלל הצדר באמצעות ניקוז (רטרוגרד כרומוברונכוסקופיה). לפי האופן שבו הצבע נכנס לומן של הסמפונות התת-סגמנטליים והסגמנטליים, ניתן לקבוע במדויק לא רק את המיקום, אלא גם את מידת התקשורת הברונכופלאורלית. במקרים מסוימים, ניתן לקבל מידע על לוקליזציה של פיסטולה ברונכופלאורלית באמצעות ברונכוגרפיה סלקטיבית על ידי החדרת חומר ניגוד מסיס במים דרך ערוץ ברונכוסקופ סיבאופטי המותקן בסימפונות האזוריים, עם

סדינים עם הצטברות נוספת של מסות מוגלתיות בחלל הצדר. המחלה דורשת טיפול מיידי ומקיף, שכן אחרת עלולים להתפתח שלל סיבוכים.

מידע קצר על המחלה

אמפיאמה פלאורלית (ICD-10 שהוקצה לפתולוגיה זו קוד J86) היא מחלה קשה המלווה בדלקת של שכבות הצדר. במקביל מתחילות להצטבר מסות מוגלתיות בחללים האנטומיים (במקרה זה חלל הצדר).

הסטטיסטיקה מראה כי גברים חווים את המחלה הזו פי שלושה יותר מאשר המין ההוגן. ברוב המקרים, אמפיאמה היא סיבוך של פתולוגיות אחרות.

סיבות להתפתחות המחלה

הגורמים לאמפיאמה פלאורלית יכולים להיות שונים. אם אנחנו מדברים על הצורה העיקרית של המחלה, אז מנגנוני ההדק במקרה זה הם פעילות של מיקרואורגניזמים פתוגניים, חדירת דם או אוויר לחלל, כמו גם ירידה משמעותית בחסינות. אמפיאמה ראשונית (ברפואה המחלה מכונה גם "פלוריטיס מוגלתי") מתפתחת כאשר:

• הפרה של שלמות החזה עקב טראומה או פציעה;
• התערבויות כירורגיות קודמות, אם הן הובילו להיווצרות פיסטולות הסימפונות;
• פציעות בחזה החזה.

פלאוריטיס מוגלתי משני מתפתח על רקע פתולוגיות אחרות. הרשימה שלהם די מרשימה:

• תהליכים מוגלתיים בכל מערכת איברים;
• דלקת של רקמת הריאה;
• היווצרות אבצס ברקמת הריאה;
• מחלות אונקולוגיות של מערכת הנשימה;
• pneumothorax ספונטני (הפרה של שלמות חלל הצדר);
• דלקת של התוספתן;
• כיב פפטי של הקיבה ומערכת המעיים;
• גנגרנה של הריאות;
• דלקת כיס המרה;
• דַלֶקֶת הַצֶפֶק;
• היווצרות כיבים בכבד;
• אֶלַח הַדָם;
• אוסטאומיאליטיס;
• קרע בוושט;
• דלקת של קרום הלב;
• תהליכים דלקתיים בלבלב;
• מחלות זיהומיות של מערכת הנשימה;
• שַׁחֶפֶת.

ראוי לציין כי המחלה יכולה להיגרם על ידי הפעלה של מיקרואורגניזמים פתוגניים מסוימים, בפרט פנאומוקוק, סטרפטוקוק, סטפילוקוק, חיידקי שחפת, פטריות פתוגניות וחיידקים אנאירוביים. פתוגנים יכולים להיכנס לרקמות מערכת הנשימה יחד עם זרימת הדם והלימפה מאיברים אחרים.

אמפיאמה פלאורלית: סיווג

כיום, ישנן תוכניות רבות המאפשרות לך לסווג פתולוגיה כזו, כי יש לקחת בחשבון מגוון גורמים.

לדוגמה, בהתאם למאפיינים ומשך הקורס, נבדלים אמפיאמה פלאורלית חריפה וכרונית. הסימפטומים של צורות כאלה עשויים להשתנות. לדוגמה, בתהליך דלקתי-מוגלתי חריף עולים סימני שיכרון לעין, והמחלה נמשכת פחות מחודש. אם אנחנו מדברים על צורה כרונית של המחלה, אז התסמינים מטושטשים יותר, אבל מטרידים את החולה במשך זמן רב (יותר מ-3 חודשים).

בהתאם לאופי האקסודאט, אמפיאמה יכולה להיות מוגלתית, ספציפית, רקבה ומעורבת. ישנה צורה סגורה (מסות מוגלתיות כלולות בחלל הצדר ואינן יוצאות החוצה) וצורה פתוחה של המחלה (היווצרות פיסטולות בין הצדר לריאות, הסמפונות והעור, שדרכן מסתובבת אקסודאט. ).

נפח המוגלה שנוצר נלקח גם בחשבון:

• אמפיאמה מינורית - נפח המסות המוגלתיות אינו עולה על 250 מ"ל;
• בינוני, שבו נפח exudate הוא 500-1000 מ"ל;
• אמפיאמה גדולה - יש הצטברות של כמות גדולה של מוגלה (יותר מ-1 ליטר).

בהתאם למיקום הנגע, התהליך הפתולוגי יכול להיות חד צדדי או דו צדדי. כמובן שכל המאפיינים הללו חשובים ליצירת משטר טיפול יעיל.

שלבי התפתחות המחלה

כיום, ישנם שלושה שלבים של התפתחות של פתולוגיה זו.

• השלב הראשון הוא רציני. תפליט סרווי מתחיל להצטבר בחלל הצדר. אם בשלב זה לא ניתנה למטופל סיוע מתאים, אז הפלורה הפיוגנית מתחילה להתרבות באופן פעיל בנוזל הסרוסי.
• השלב השני הוא סיבי-סרואידי. Exudate בחלל הצדר הופך מעונן, אשר קשור לפעילות של חיידקים פתוגניים. רובד סיבי נוצר על פני השכבות הפריאטליות והקרביות. בהדרגה נוצרות הידבקויות בין הסדינים. מוגלה עבה מצטברת בין העלים.
• השלב השלישי הוא סיבי. בשלב זה, נצפתה היווצרות של הידבקויות צפופות, אשר מגבילות את הריאה. מכיוון שרקמת הריאה אינה מתפקדת כרגיל, היא גם עוברת תהליכים פיברוטיים.

תסמינים של פתולוגיה

הצורה החריפה של אמפיאמה ריאתית מלווה בתסמינים אופייניים מאוד.

• טמפרטורת הגוף של המטופל עולה.
• ישנם תסמינים נוספים של שכרות, בפרט, צמרמורות, כאבים ושרירים כואבים, נמנום, חולשה והזעה.
• סימן אופייני לאמפיאמה הוא שיעול. בהתחלה זה יבש, אבל בהדרגה הופך פרודוקטיבי. בעת שיעול משתחרר ליחה בגוון ירקרק-צהוב, אפור או שיפון. לעתים קרובות יש להפרשה ריח מאוד לא נעים.
• רשימת התסמינים כוללת גם קוצר נשימה - בהתחלה זה מופיע רק בזמן פעילות גופנית, אבל אחר כך זה מפריע למטופל גם במנוחה.
• ככל שהפתולוגיה מתקדמת, מופיעים כאבים בחזה, שמתגברים בנשיפה ובשאיפה.
• שינויים בתפקוד מערכת הנשימה משפיעים גם על תפקוד הלב, וגורמים להפרעות מסוימות בקצב שלו.
• מטופלים מתלוננים על חולשה מתמדת, עייפות, ירידה בביצועים, תחושת חולשה וחוסר תיאבון.
• הפרעות במערכת הנשימה מלוות לעיתים בכמה תסמינים חיצוניים. לדוגמה, העור על שפתי המטופל וקצות אצבעותיו הופך לכחלחל.

על פי הסטטיסטיקה, בכ-15% מהמקרים התהליך הופך לכרוני. עם זאת, התמונה הקלינית נראית אחרת. אין תסמינים של שיכרון, וגם אין עלייה בטמפרטורה. החולה מוטרד כל הזמן משיעול. מטופלים מתלוננים גם על כאבי ראש חוזרים. אם לא מטפלים, מתפתחים עיוותים שונים בחזה, כמו גם עקמת, הקשורה למנגנוני פיצוי מסוימים.

סיבוכים אפשריים

הסטטיסטיקה מראה שטיפול שנבחר כראוי עוזר להתמודד עם אמפיאמה פלאורלית. עם זאת, סיבוכים אפשריים. הרשימה שלהם היא כדלקמן:

• שינויים דיסטרופיים בכליות;
• נזק חמור לשריר הלב, לכליות ולכמה איברים אחרים;
• היווצרות קרישי דם, חסימה של כלי דם;
• קריסת מערכות;
• היווצרות של פיסטולות ברונכופלאורליות;
• התפתחות עמילואידוזיס;
• תסחיף ריאתי הקשור לפקקת (מצריך ניתוח חירום, שכן אחרת יש סבירות גבוהה למוות).

כפי שאתה יכול לראות, ההשלכות של המחלה מסוכנות מאוד. לכן לעולם אין להתעלם מתסמיני המחלה ולסרב לעזרתו של מומחה מוסמך.

אמצעי אבחון

אבחון של אמפיאמה פלאורלית חשוב ביותר. הרופא עומד בפני המשימה לא רק לאשר את נוכחותו של pyothorax, אלא גם לקבוע את אופי התהליך הפתולוגי, מידת התפשטותו והגורמים להתרחשותו.

• מלכתחילה נאספים אנמנזה ולומדים את הנתונים הרפואיים של המטופל. במהלך בדיקה חיצונית של בית החזה, ניתן להבחין במידה מסוימת של דפורמציה, בליטה או החלקה של החללים הבין-צלעיים. אם אנחנו מדברים על אמפיאמה פלאורלית כרונית, אז למטופל יש עקמת. אופייני מאוד הוא צניחת הכתף ובליטה של ​​עצם השכמה בצד הפגוע.
• נדרש אוסקולט.
• בהמשך, המטופל מופנה למחקרים שונים. בדיקות מעבדה של דם ושתן הן חובה, במהלכן ניתן לקבוע נוכחות של תהליך דלקתי. מבוצעת בדיקה מיקרוסקופית של כיח ונוזל שנשאב.
• דגימות אקסודאט משמשות להתרבות חיידקים. הליך זה מאפשר לקבוע את סוג וסוג הפתוגן ולבדוק את מידת הרגישות שלו לתרופות מסוימות.
• פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה של הריאות הן אינפורמטיביות. בתמונות, האזורים הפגועים מוחשכים.
• Pleurofistulography הוא הליך המסייע בזיהוי פיסטולות (אם יש).
• כמו כן יבוצע ניקור פלאוראלי ואולטרסאונד של חלל הצדר.
• לעיתים המטופל נשלח בנוסף לתהודה מגנטית ו/או טומוגרפיה ממוחשבת. מחקרים כאלה מסייעים לרופא להעריך את מבנה ותפקוד הריאות, לזהות הצטברות של אקסודאט ולהעריך את נפחו, ולאבחן נוכחות של סיבוכים מסוימים.

בהתבסס על הנתונים שהתקבלו, הרופא בוחר תרופות מתאימות ומתווה משטר טיפול יעיל.

טיפול טיפולי

טיפול באמפיאמה פלאורלית כולל בעיקר הסרת מסות מוגלתיות - ניתן לעשות זאת הן במהלך הדקירה והן באמצעות פתיחה מלאה של בית החזה (שיטה זו משמשת רק כמוצא אחרון).

מכיוון שהיווצרות של exudate מוגלתי קשורה במידה זו או אחרת לפעילות של מיקרואורגניזמים פתוגניים, יש להכניס אנטיביוטיקה רחבת טווח בצורת טבליות למשטר הטיפול. תרופות מקבוצת האמינוגליקוזידים, צפלוספורינים ופלורוקינולונים נחשבות ליעילות. בנוסף, לפעמים מזריקים חומרים אנטיבקטריאליים ישירות לחלל הצדר כדי להשיג תוצאות מקסימליות.

לפעמים חולים רושמים עירויים של תרופות חלבון, למשל, הידרוליזטים מיוחדים, אלבומין, פלזמת דם מטוהרת. בנוסף, מוכנסות פתרונות של גלוקוז ואלקטרוליטים, המסייעים בשיקום תפקוד הגוף.

טיפול אימונומודולטורי הוא חובה, כמו גם נטילת קומפלקסים של ויטמינים - זה עוזר לחזק את תפקוד המערכת החיסונית, אשר, בתורו, תורם להתאוששות מהירה של הגוף. זה מבוצע גם.לדוגמה, במקרה של חום חמור, נעשה שימוש בתרופות נוגדות חום ולא סטרואידיות.

לאחר שהתסמינים של אמפיאמה הופכים פחות חמורים, מומלץ למטופלים טיפול פיזיותרפי. תרגילי נשימה מיוחדים עוזרים לחזק את השרירים הבין צלעיים, לנרמל את תפקוד הריאות ולהרוות את הגוף בחמצן. גם עיסוי טיפולי יהיה שימושי, שכן הוא גם עוזר לנקות את הריאות מליחה ולשפר את רווחת הגוף. בנוסף, נערכים מפגשי תרגול טיפוליים. גם טיפול באולטרסאונד מניב תוצאות טובות. במהלך השיקום, הרופאים ממליצים לחולים לעבור טיפול סנטוריום-נופש משקם.

מתי יש צורך בניתוח?

למרבה הצער, לפעמים רק ניתוח עוזר להתמודד עם המחלה. אמפיאמה פלאורלית, המאופיינת בקורס כרוני ובהצטברות של כמויות גדולות של מוגלה, מצריכה התערבות כירורגית. שיטות טיפול כאלה יכולות להקל על סימפטומים של שיכרון, לחסל פיסטולות וחללים, ליישר את הריאה הפגועה, להסיר אקסודאט מוגלתי ולחטא את חלל הצדר.

לפעמים מבצעים כריתת חזה ואחריה ניקוז פתוח. לפעמים הרופא מחליט להסיר כמה אזורים של הצדר עם עיטור נוסף של הריאה הפגועה. אם יש פיסטולות בין רקמות הצדר, הסמפונות, הריאות והעור, המנתח סוגר אותן. אם התהליך הפתולוגי התפשט מעבר לריאות, הרופא עשוי להחליט על כריתה חלקית או מלאה של האיבר הפגוע.

רפואה מסורתית

הטיפול במחלה כזו חייב להיות מקיף. ולפעמים מותר שימוש בתרופות צמחיות שונות.

• בצל רגיל נחשב יעיל. הכנת התרופה היא פשוטה. קולפים בצל בינוני, שוטפים וקוצצים. לאחר מכן, אתה צריך לסחוט את המיץ ולערבב אותו עם דבש טבעי (בכמויות שוות). מומלץ ליטול את התרופה פעמיים ביום, כף אחת בכל פעם. הוא האמין כי המוצר מתמודד מצוין עם שיעול ומקל על פריקת ליחה.
• בבית, אתה יכול להכין תערובת mucolytic יעיל. אתה צריך לערבב כמויות שוות של קנה שורש אלקמפן, עשב קולט, נענע, פרחי טיליה ושורש ליקריץ. יוצקים 20 גרם מתערובת הצמחים לכוס מים רותחים, ואז הניחו לה להתבשל. לאחר הקירור, מסננים את המוצר ומחלקים אותו לשלוש מנות שוות - יש לשתות אותם במהלך היום. כל יום אתה צריך להכין תרופה טרייה.
• זנב סוס נחשב גם יעיל. יש לשפוך 20 גרם של עשב יבש (קצוץ) לתוך 0.5 ליטר מים רותחים. יש לכסות את המיכל ולהשאיר ארבע שעות במקום חמים, ולאחר מכן יש לסנן את העירוי. מומלץ ליטול 100 מ"ל ארבע פעמים ביום למשך 10-12 ימים.
• קיימת תערובת תרופתית המקלה על תהליך הנשימה ועוזרת להתמודד עם קוצר נשימה. יש צורך לערבב דשא אימורטל, פרחי קלנדולה מיובשים עם עלי דומדמניות, טנזיה ודובדבן ציפורים בכמויות שוות. כף מהתערובת מוזגת לכוס מים רותחים ונשארת להחדיר. אתה צריך לקחת 2-3 כפות שלוש פעמים ביום.
• אם יש בעיות בתפקוד של מערכת הנשימה, אז אתה צריך לערבב דבש טבעי ומיץ צנון טרי בכמויות שוות. הרבליסטים ממליצים ליטול את התרופה כף אחת (כף) שלוש פעמים ביום.

כמובן, אתה יכול להשתמש בתרופות ביתיות רק באישור של מומחה.

למרבה הצער, אין אמצעי מניעה ספציפיים. עם זאת, הרופאים ממליצים להקפיד על כמה כללים:

• כל המחלות הדלקתיות (במיוחד כשהן מלוות בתהליך מוגלתי) דורשות טיפול בזמן;
• חשוב לחזק את המערכת החיסונית, שכן זה מפחית את הסיכון לפתח מחלות כאלה (עליך לנסות נכון, לנקב את הגוף, לקחת ויטמינים, לבלות באוויר הצח);
• אין להימנע מבדיקות מניעתיות - ככל שהמחלה מתגלה מוקדם יותר, כך יקטן הסיכוי לפתח סיבוכים מסוימים.

ראוי לציין שברוב המקרים מחלה זו מגיבה היטב לטיפול. לא בכדי אמפיאמה פלאורלית נחשבת לפתולוגיה מסוכנת - אין להתעלם ממנה. על פי הסטטיסטיקה, כ-20% מהחולים מפתחים סיבוכים מסוימים. שיעור התמותה ממחלה זו נע בין 5 ל-22%.

פרופסור פ.ק. יבלונסקי (סנט פטרסבורג, פרופסור א.ג. סוקולוביץ' (סנט פטרסבורג), פרופסור חבר V.V. לישנקו (סנט פטרסבורג, פרופסור I.Ya. Motus (יקטרינבורג), מועמד למדעי הרפואה S. A. Scriabin (מורמנסק) .

אמפיאמה פלאורלית אינה מחלה עצמאית, אלא סיבוך של מצבים פתולוגיים אחרים. עם זאת, היא מוגדרת כיחידה נוזולוגית נפרדת בשל אחידות התמונה הקלינית ואמצעי הטיפול. בהנחיות קליניות אלו, אמפיאמה פלאורלית מוצגת כמחלה תלת-שלבית בהתאם לסיווג של האגודה האמריקאית לחזה (1962). גישה זו שונה מההדרגה המסורתית של אמפיאמה לאקוטית וכרונית, שאומצה בפרקטיקה הרפואית הביתית. בהצגת הטיפול במחלה ניתן היה להימנע מסתירה בין הגישה הזרה למקומית.

המלצות קליניות אלו אינן מחשיבות טקטיקות טיפול לאי-יכולת חריפה של גדם הסימפונות לאחר כריתת אונה וכריתת ריאות כגורם לאמפיאמה פלאורלית לאחר מכן, כמו גם שיטות למניעת חוסר יכולת. זו הסיבה למסמך נפרד. אמפיאמה פלאורלית שחפת (כסיבוך של שחפת סיבית-מערית וכסיבוך של התערבות כירורגית) אינה נכללת בהמלצות אלה בשל המוזרויות של הקורס והטיפול.

אמפיאמה פלאורלית (Pleural pleurisy, pyothorax) היא הצטברות של מוגלה או נוזל עם סימנים ביולוגיים של זיהום בחלל הצדר עם מעורבות של הצדר הקודקוד והקרבי בתהליך הדלקתי ודחיסה משנית של רקמת הריאה. ICD-10 קודים: J86.0 Pyothorax עם פיסטולה J86.9 Pyothorax ללא פיסטולה.

התנאים להופעת אמפיאמה פלאורלית הם:

1. נוכחות של נוזל בחלל הצדר כתוצאה מהתפתחות של תהליך פתולוגי ראשוני (פלאוריס לא חיידקי, הידרותורקס) או טראומה (כולל חדר ניתוח);
2. זיהום של חלל הצדר והתפתחות דלקת מוגלתית, שמאפייניה נקבעים על פי מצב ההתנגדות של הגוף והארסיות של המיקרופלורה;
3. היעדר תנאים להרחבת הריאה שהתמוטטה וחיסול חלל הצדר (פיסטולות, תהליכים טרשתיים בפרנכימה הריאתית).

לכן, אמצעי מניעה ספציפיים כדי למנוע התרחשות של דלקת מוגלתית בחלל הצדר הם למנוע גורמים אלה:

1. אירועים ארגוניים:
   1. יישום והקפדה על פרוטוקולים לטיפול ומניעה של דלקת ריאות נרכשת בקהילה ונוזוקומיאלית, לטיפול אנטיבקטריאלי אמפירי פרי-ניתוחי במחלקות כירורגיות בית החזה;
   2. ארגון אשפוז בזמן של חולים עם דלקת ריאות, מורסות ריאות, ברונכיאקטזיס, שחפת במחלקות ריאות מיוחדות, כירורגית בית החזה ופתיסיולוגיה;
   3. ארגון של טיפול כירורגי חירום בזמן וטיפול ניתוחי בית חזה מיוחד עבור ריאות, פציעות ושט ופציעות חזה;
2. אמצעים טיפוליים:
   1. טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי רציונלי למחלות ריאה מעודדות, המבוסס על עקרונות הסלמה, תוך התחשבות בנתונים מניטור מיקרוביולוגי מקומי של בית חולים מסוים;
   2. שיקום מהיר של תפקוד הניקוז של הסימפונות בחולים עם מחלות ריאה מעודדות;
   3. הסרת ניקוב בזמן של תפליט מחלל הצדר בחולים עם דלקת ריאות (אם יש לציין) עם בדיקה מיקרוביולוגית חובה;
   4. הסרת נקב בזמן של transudate מחלל הצדר (אם מצוין) בתנאים הגורמים להצטברותו, עם בדיקה מיקרוביולוגית חובה;
   5. הגבלת האינדיקציות לניקוז של חלל הצדר ללא סיבות משכנעות בחולים עם טרנסודאט ואקסודאט קטן (לא משמעותי מבחינה קלינית) בחלל הצדר;
   6. זיהוי בזמן של אינדיקציות לטיפול כירורגי עבור מורסות ריאות "חסומות", גנגרנה ריאות, ברונכיאקטזיס;
   7. ביצוע ניקוז חיצוני של מורסה "חסומה" (אם מצוין) רק תוך התחשבות בנתוני טומוגרפיה ממוחשבת (בנוכחות של הידבקויות תוחמות מחלל הצדר החופשי);
   8. טיפול אנטיביוטי רציונלי פרי-ניתוחי בניתוחי חזה;
   9. קבלת החלטות מהירה לגבי ניתוח בחולים עם pneumothorax ספונטני עם קריסת ריאות מתמשכת ו/או פריקת אוויר דרך ניקוז מחלל הצדר;
   10. השימוש בשיטות נוספות של אירוסטזיס של רקמת הריאה וחיזוק גדם הסימפונות במהלך התערבויות כירורגיות;
   11. ניקוז רציונלי של חלל הצדר במהלך התערבויות כירורגיות;
   12. טיפול זהיר של ניקוז בחלל הצדר;
   13. הסרה בזמן של ניקוז מחלל הצדר לאחר התערבויות כירורגיות על איברי החזה;
   14. טיפול בזמן והולם בתהליכים פתולוגיים בחלל התת-דיאפרגמטי (אבצסים, דלקת לבלב חריפה), דופן החזה.

זיהוי של אמפיאמה פלאורלית

1. רדיוגרפיה רגילה רגילה של בית החזה ולאחריה אולטרסאונד ו/או טומוגרפיה ממוחשבת (אם יש לציין) לזיהוי בזמן של תפליט בחלל הצדר בקבוצות החולים הבאות:
   1. לחולים במחלקות טיפוליות וריאות שאובחנו עם דלקת ריאות - כל 7-10 ימים; בהיעדר דינמיקה חיובית מהטיפול, מבוצעת סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של החזה, וצילומי רנטגן של הריאות מבוצעים כל 5 ימים;
   2. בחולים במחלקות כירורגיות של בית החזה עם אבחנה של "מורסה ריאות ללא ספיגה", "מורסה ריאה עם ספיגה", "גנגרנה ריאות" - כל 7-10 ימים; בהיעדר דינמיקה חיובית מהטיפול, טומוגרפיה ממוחשבת של איברי החזה חוזרת על עצמה;
   3. בחולים עם מנוחה ממושכת במיטה עם מחלות לא ריאות (בטיפול נמרץ, טוקסיקולוגיה, מחלקות נוירולוגיות ונוירוכירורגיות עם אי ספיקת נשימה, אי ספיקת נשימה, הפרעות בליעה) - כל 7-10 ימים; במקרה של שינויים מוקדים רדיולוגיים או חודרים לא ברורים, מתבצעת טומוגרפיה ממוחשבת של איברי החזה;
   4. בחולים באוורור מכני ללא דלקת ריאות - כל 10 ימים; בנוכחות חדירת רקמת ריאה ונוזל בחלל הצדר - כל 5 ימים;
   5. בחולים עם אלח דם (חוץ ריאות, ללא דלקת ריאות) - כל 7-10 ימים; בנוכחות חדירת רקמת ריאה ונוזל בחלל הצדר - כל 5 ימים; במקרה של שינויים מוקדים רדיולוגיים או חודרים לא ברורים, מתבצעת טומוגרפיה ממוחשבת של איברי החזה;
   6. בחולים עם חום ממושך ממקור לא ידוע במשך יותר משבוע, מבוצעת בדיקת רנטגן; במקרה של שינויים מוקדים רדיולוגיים או חודרים לא ברורים, מתבצעת טומוגרפיה ממוחשבת של איברי החזה;
   7. בחולים לאחר שאיפה לעץ tracheobronchial ממקורות שונים - רדיוגרפיה לאחר יום אחד, לאחר 5 ו -10 ימים; בנוכחות הסתננות ריאתית מתבצעת רדיוגרפיה עד לספיגה מלאה של ההסתננות או עד 1-1.5 חודשים.
2. ניקוב של חלל הצדר בזיהוי הצטברות משמעותית ונגישה של תפליט בחולים מהקבוצות הנ"ל עם הערכה חזותית, ניתוח קליני כללי ובקרה מיקרוביולוגית.
3. ניקור של חלל הצדר במצבים המלווים בהצטברות של טרנסודאט (במידה ויש אינדיקציות קליניות), עם בקרה מקרוסקופית, ניתוח קליני כללי ובדיקה מיקרוביולוגית.
4. ניקור של חלל הצדר בחולים בתקופה המוקדמת לאחר כריתת ריאות (אם יש אינדיקציות קליניות ורדיולוגיות).

סיווג של אמפיאמה:

סיווג בינלאומי מקובל של האגודה האמריקאית לחזה (1962)מבחין בין 3 שלבים קליניים ומורפולוגיים של המחלה: exudative, fibrinopurulent, ארגון. השלב האקסודטיבי מאופיין בהצטברות של אקסודאט נגוע בחלל הצדר כתוצאה מעלייה מקומית בחדירות של נימי הצדר. בנוזל הפלאורלי המצטבר, תכולת הגלוקוז וערך ה-pH נשארים תקינים. השלב הפיבריני-מוגלתי מתבטא באובדן פיברין (עקב דיכוי פעילות פיברינוליטית), היוצר הידבקויות תוחמות רופפות עם יציאת מוגלה והיווצרות כיסים מוגלתיים. התפתחות החיידקים מלווה בעלייה בריכוז חומצת החלב וירידה בערך ה-pH.

שלב הארגון מאופיין בהפעלה של ריבוי פיברובלסטים, המוביל להופעת הידבקויות פלאורליות, גשרים סיביים היוצרים כיסים וירידה בגמישות הצדר. מבחינה קלינית ורדיולוגית, שלב זה מורכב מהקלה יחסית של התהליך הדלקתי, התפתחות מתקדמת של הידבקויות תוחמות (שווארט), שהן כבר בעלות אופי של רקמת חיבור, צלקות בחלל הצדר, שעלולות להוביל לקירות הריאה, ונוכחות של חללים מבודדים על רקע זה, הנתמכים בעיקר על ידי שימור פיסטולה ברונכופלאורלית.

R.W. Light הציע כיתות של תפליט פרא-פנאומוני ואמפיאמה פלאורלית, תוך ציון כל שלב בסיווג לעיל:

• שלב אקסודטיבי:
  • סוג 1. תפליט קטן: כמות קטנה של נוזל (<10 мм).
  • Class 2. תפליט פרא-פנאומוני טיפוסי: כמות נוזל > 10 מ"מ, גלוקוז > 0.4 גרם/ליטר, pH > 7.2.
  • Class 3. תפליט גבולי לא מסובך: תוצאות שליליות של בדיקת גראם, LDH > 1000 U/L, גלוקוז > 0.4 גרם/L, pH 7.0-7.2.
• שלב מוגלתי-סיבי:
  • סוג 4. תפליט פלאורלי מסובך (פשוט): מריחת גראם חיובית, גלוקוז< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Class 5. תפליט פלאורלי מסובך (מורכב): כתם גראם חיובי, גלוקוז< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • סוג 6. אמפיאמה פשוטה: מוגלה ברורה, כיס בודד של מוגלה, או הפצה חופשית של מוגלה בכל חלל הצדר.
• שלב הארגון:
  • מחלקה 7. אמפיאמה מורכבת: מוגלה ברורה, תחנות מוגלתיות מרובות, עגינות סיביות.

המשמעות המעשית של סיווגים אלו היא שהם מאפשרים לנו להחביק את מהלך המחלה ולקבוע את שלבי הטקטיקה (Strange C., Sahn S.A., 1999). בספרות הביתית עדיין מקובלת חלוקת האמפיאמה לפי אופי הקורס (ובמידה מסוימת לפי קריטריונים של זמן): חריפה וכרונית (שלב החמרה, שלב הפוגה).

אמפיאמה פלאורלית כרונית היא תמיד אמפיאמה פלאורלית חריפה שאינה מטופלת (Kupriyanov P.A., 1955). הסיבה השכיחה ביותר למעבר של תהליך מוגלתי חריף לכרוני היא זיהום מתמיד של חלל הצדר בנוכחות התקשורת שלו עם מוקד הרס מוגלתי בריאות (מורסה, גנגרנה), בנוכחות תהליך מוגלתי ברקמות החזה והצלעות (אוסטאומיאליטיס, כונדריטיס), עם היווצרות של פיסטולות מסוגים שונים - bronchopleural, pleuropulmonary. באופן מסורתי, זה נחשב כי תקופת המעבר מאמפיאמה חריפה לכרונית היא 2-3 חודשים. עם זאת, חלוקה כזו מותנית. בחלק מהחולים עם יכולות תיקון בולטות מתרחשת פיברוטיזציה מהירה של שכבות פיבריניות על הצדר, בעוד שאצל אחרים תהליכים אלו מדוכאים עד כדי כך שטיפול פיברינוליטי הולם מאפשר "לנקות" את שכבות הצדר גם בטווח הארוך (6-8 שבועות). ) מתחילת המחלה.

הקריטריונים המהימנים ביותר לאמפיאמה כרונית מבוססת (על פי נתוני טומוגרפיה ממוחשבת) הם:

1. חלל שיורי קשיח (בלתי הפיך מבחינה אנטומית) עבה דופן, ממוטט את הריאה במידה זו או אחרת, עם או בלי פיסטולות הסימפונות;
2. שינויים מורפולוגיים בפרנכימה הריאתית (שחמת ריאות) וברקמות דופן החזה.

סימן להתפתחות של אמפיאמה פלאורלית כרונית לאחר כריתת ריאות צריך להיחשב נוכחות של תהליכים פתולוגיים (פיסטולות הסימפונות, אוסטאומיאליטיס של הצלעות והחזה, כונדריטיס מוגלתי, גופים זרים), מה שהופך את זה לבלתי אפשרי לחסל את התהליך המוגלתי בחלל השיורי ללא ניתוח נוסף (כריתת רחם, דקורטיקציה, בשילוב עם כריתת ריאות, צלעות, עצם החזה). השימוש בגורם זמן (3 חודשים) נראה מוצדק, שכן הוא מאפשר לנו לשרטט את מגוון המחקרים הדרושים לאימות האבחנה ולקביעת תוכנית טיפול נאותה. אמפיאמה כרונית בערך תואמת את שלב הארגון בסיווג הבינלאומי.

על פי התקשורת עם הסביבה החיצונית, נבדלים הבאים:

1. "סגור", ללא פיסטולה (אינו מתקשר עם הסביבה החיצונית);
2. "פתוח", עם פיסטולה (יש קשר עם הסביבה החיצונית בצורה של פיסטולה pleurocutaneous, bronchopleural, bronchopleurocutaneous, pleuroorgan, bronchopleuroorgan).

לפי נפח הנזק לחלל הצדר:

• סך הכל (רקמת ריאה אינה מזוהה ברנטגן רגיל);
• subtotal (בצילום רנטגן רגיל מזוהה רק קודקוד הריאה);
• מתוחמים (עם encystation ועגינה של exudate): אפיקי, פריאטלי paracostal, basal, interlobar, paramediastinal.

על פי גורמים אטיולוגיים, הם נבדלים:

• parapneumonic ו-metapneumonic;
• עקב מחלות הרסניות מוגלתיות של הריאות (מורסה, גנגרנה, ברונכיאקטזיס);
• פוסט טראומטי (פציעה בחזה, פגיעה בריאות, pneumothorax);
• שֶׁלְאַחַר נִתוּחַ;
• עקב סיבות חוץ-ריאה (דלקת לבלב חריפה, מורסה תת-פרנית, מורסה בכבד, דלקת של רקמות רכות ומסגרת העצם של בית החזה).

אבחון של אמפיאמה

שיטות בדיקה גופנית קלינית כללית. היעדר סימנים אנמנסטיים ופיזיים ספציפיים הופך את האבחנה של אמפיאמה פלאורלית, במיוחד פרפנאומונית, לא ברורה ללא שיטות אבחון אינסטרומנטליות. אימות האבחנה של אמפיאמה פלאורלית, כמו גם סיווגה כאחד מהסוגים, בלתי אפשרי ללא שימוש בשיטות מחקר רנטגן (כולל טומוגרפיה ממוחשבת). עם זאת, ניתן לחשוד בצורות מסוימות (החמורות והמסוכנות ביותר) של מחלה זו אפילו מבחינה קלינית.

Pyopneumothorax- סוג של אמפיאמה פלאורלית חריפה (פתוחה, עם תקשורת ברונכופלורלית), הנובעת מפריצת דרך של מורסה ריאתית לחלל הצדר. התסמונות הפתולוגיות העיקריות כאשר היא מתרחשת הן: הלם pleuropulmonary (עקב גירוי של שדה הקולטן הנרחב של הצדר על ידי מוגלה ואוויר); הלם ספטי (עקב ספיגה של מספר רב של רעלים מיקרוביאליים על ידי הצדר); pneumothorax של מתח מסתם עם קריסה של הריאה, תזוזה חדה של המדיאסטינום עם הפרעה ביציאת הדם במערכת הווריד הנבוב. התמונה הקלינית נשלטת על ידי ביטויים של אי ספיקת לב וכלי דם (ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה) ואי ספיקת נשימה (קוצר נשימה, חנק, ציאנוזה). לכן, השימוש במונח "pyopneumothorax" כאבחנה מקדימה הוא לגיטימי, שכן הוא מחייב את הרופא לפקח באופן אינטנסיבי על המטופל, לאמת במהירות את האבחנה ולספק מיד את הסיוע הדרוש ("פריקת" ניקור וניקוז של חלל הצדר) .

פוסט טראומה ואחרי ניתוח, אמפיאמה פלאורליתלהתפתח על רקע שינויים חמורים הנגרמים על ידי טראומה (ניתוח): הפרה של שלמות בית החזה והפרעות נשימה חיצוניות נלוות, פגיעה ריאתית הנוטה להתרחשות של תקשורת ברונכופלורלית, איבוד דם, נוכחות של קרישי דם ואקסודאט בפלאורל. חָלָל. יחד עם זאת, הביטויים המוקדמים של סוגים אלה של אמפיאמה פלאורלית (חום, בעיות נשימה, שיכרון) מוסווים על ידי סיבוכים תכופים של פציעות חזה כמו דלקת ריאות, אטלקטזיס, hemothorax, hemothorax קרושה, אשר לעתים קרובות גורם לעיכובים לא מוצדקים בתברואה המלאה. של חלל הצדר.

אמפיאמה פלאורלית כרוניתמאופיין בסימנים של שיכרון מוגלתי כרוני, יש החמרות תקופתיות של התהליך המוגלתי בחלל הצדר, המתרחשות על רקע שינויים פתולוגיים התומכים בדלקת מוגלתית כרונית: פיסטולות הסימפונות, אוסטאומיאליטיס של הצלעות, עצם החזה, כונדריטיס מוגלתי. תכונה הכרחית של אמפיאמה פלאורלית כרונית היא חלל פלאורלי שיורי מתמשך עם קירות עבים המורכבים משכבות חזקות של רקמת חיבור צפופה. בחלקים הסמוכים של הפרנכימה הריאתית מתפתחים תהליכים טרשתיים הגורמים להתפתחות תהליך כרוני בריאות - דלקת ריאות כרונית, ברונכיטיס כרונית, ברונכיאקטזיס, שיש להם תמונה קלינית אופיינית משלהם.

שיטות מעבדה לבדיקת דם ושתן. בדיקות דם ושתן קליניות כלליות, בדיקות דם ביוכימיות מכוונות לזהות סימנים של שיכרון ודלקת מוגלתית, ואי ספיקת איברים.

1. בתקופה החריפה של המחלה, לוקוציטוזיס נצפה עם שינוי בולט בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, ועלייה משמעותית ב-ESR. במקרים חמורים, במיוחד לאחר זיהום ויראלי קודם, כמו גם במהלך תהליכי הרס אנאירוביים, לוקוציטוזיס עשוי להיות חסר משמעות, ולעיתים מספר הלויקוציטים אף יורד, במיוחד עקב לימפוציטים, אולם מקרים אלו מתאפיינים בשינוי הדרמטי ביותר של הנוסחה (למיאלוציטים). כבר בימים הראשונים של המחלה, ככלל, אנמיה מתגברת, בולטת במיוחד במהלך הבלתי חיובי של המחלה.
2. נצפתה היפופרוטאינמיה, הקשורה הן לאובדן חלבון בכיח ואקסודאט מוגלתי, והן עם פגיעה בסינתזת חלבון בכבד עקב שיכרון. רמת החלבון C-reactive, דהידרוגנאז לקטט, קריאטין קינאז וטרנסמינאזות עולה. בשל הדומיננטיות של תהליכים קטבוליים, רמת הגלוקוז בדם עלולה לעלות. בתקופה החריפה, תכולת הפיברינוגן בפלזמה עולה משמעותית, אך עם דלדול מוגלתי מתקדם היא עלולה לרדת עקב הפרעה בסינתזה של חלבון זה בכבד. שינויים בהמוסטזיס מתבטאים בצורה של עיכוב פיברינוליזה. נפח הדם במחזור יורד אצל יותר ממחצית מהחולים, בעיקר בשל הנפח הכדורי. היפופרוטאינמיה חמורה (3040 גרם/ליטר) מובילה להופעת בצקת. אגירת נוזלים במגזר הביניים עומדת על 1.5 ליטר בממוצע, ובחולים הקשים ביותר מגיעה ל-4 ליטר. Hyperammonemia ו-hypercreatininemia מצביעים על תהליך מוגלתי כרוני חמור ומתקדם, היווצרות אי ספיקת כליות כרונית עקב עמילואידוזיס כלייתי.
3. השתן מראה אלבומינוריה בינונית, לעיתים מוצאים גבס היליני וגבס. יש צורך לעקוב אחר המשקל הסגולי של השתן, תוך התחשבות באפשרות לפתח נפרוזה עמילואיד-ליפואיד.
4. בדיקת דם בקטריולוגית (תרבית דם לסטריליות) בנוכחות סימנים קליניים ומעבדתיים של אלח דם ו/או חום ממושך.

בדיקת ליחה במעבדה.

1. יש לקרוא את הכמות היומית של ליחה שנאספה ברוקן עם מכסה הברגה. גם עלייה וגם ירידה בכמות הליחה יכולות להעיד על דינמיקה חיובית ושלילי של המחלה כאחד.
2. בדיקה בקטריוסקופית של כיח מאפשרת לשפוט באופן גס את האטיולוגיה של ההרס, שכן מיקרואורגניזמים קשים לטיפוח, בפרט אנאירובים שאינם נושאי נבגים, נראים בבירור במריחות, בעוד חיידקים אירוביים קומנסליים של חלל הפה והאף, אשר מזהמים את החומר וגדלים היטב על מדיה סטנדרטית, כמעט בלתי נראים.
3. עקב זיהום מיקרופלורה של דרכי הנשימה העליונות וחלל הפה, תרביות כיח על חומרי הזנה, כולל כאשר ננקטים אמצעי זהירות מתאימים (שטיפה יסודית של הפה והלוע עם חומרי חיטוי חלשים לפני שיעול וכו'), אינן תמיד אינפורמטיביות. ערך המידע של תרביות ליחה עולה מעט בשיטת המחקר הכמותית: המיקרואורגניזם המבודד נחשב למשמעותי מבחינה אטיולוגית כאשר ריכוזו בליחה הוא 106 גופים מיקרוביאליים ל-1 מ"ל. זיהוי בקטריולוגי של זיהום אנאירובי קשור לקשיים מתודולוגיים משמעותיים ועדיין זמין למספר קטן של מוסדות רפואיים.

רדיוגרפיה רגילה של איברי החזה.יש לבצע מיידית על ידי כל החולים עם חשד לאמפיאמה פלאורלית, ובמיוחד, pyopneumothorax. זה מאפשר לך לקבוע את הלוקליזציה של התהליך הפתולוגי, לקבוע את מידת התיחום של האקסודאט (חופשי או encysted), וגם לקבוע במדויק יחסית את נפחו. בעת ניתוח צילום רנטגן (אם זה לא נעשה על ידי רדיולוג), יש לשים לב, בנוסף להתכהות של רקמת הריאה או ההמיתורקס כולו, נוכחות של חלל בריאה עם רמת נוזלים, א. תזוזה של המדיאסטינום לצד הבריא (במיוחד עם pyothorax total או tension pyopneumothorax), נוכחות אוויר בחלל הצדר ו/או אמפיזמה מדיסטינית, תקינות הניקוז (אם הותקן בשלב הקודם). כדי לקבוע במדויק את גודל החלל של אמפיאמה כרונית, תצורתה, מצב הדפנות (עובי, נוכחות של שכבות פיבריניות), כמו גם לאמת ולהבהיר את הלוקליזציה של תקשורת ברונכופלוראלית, ניתן לבצע פלורוגרפיה polypositional, כולל ב ה-Lateroposition. כדי לבצע זאת, 20-40 מ"ל של חומר ניגוד מסיס במים מוזרק לתוך חלל הצדר דרך הניקוז.

טומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה. מאפשר לך לקבוע בצורה משכנעת את אופי הנגע הריאתי שגרם לאמפיאמה פלאורלית, לקבוע את לוקליזציה של תחנות (לבחירה שלאחר מכן של שיטת הניקוז), ולקבוע את נוכחות פיסטולה של גדם הסימפונות. טומוגרפיה ממוחשבת מרובה פרוסות היא השיטה האמינה ביותר לאימות אמפיאמה פלאורלית כרונית. בנוכחות פיסטולה pleurocutaneous בחולים עם אמפיאמה כרונית, במקרים מסוימים רצוי לבצע פיסטוגרפיה במהלך טומוגרפיה ממוחשבת.

בדיקת אולטרסאונד של חללי פלאורל. יש צורך לקבוע את הנקודה לניקוז בטוח והולם של חלל הצדר במקרה של encystation.

ניקור אבחנתי של חלל הצדר. זוהי השיטה הסופית לאימות האבחנה. השגת תוכן מוגלתי של חלל הצדר מאפשרת לנו לשקול את האבחנה המשוערת של אמפיאמה פלאורלית מהימנה לחלוטין. מבוצע בנוכחות סימנים קליניים ורדיולוגיים של pyothorax ו pyopneumothorax. האקסודאט נשלח לבדיקה ציטולוגית, בקטריוסקופית ובקטריולוגית (עם קביעת רגישות הפלורה לאנטיביוטיקה). סימנים המצביעים על הנחת תפליט פרפניאומונית הם: מריחות תפליט חיוביות לחיידקים, גלוקוז תפליט פלאורלי נמוך מ-3.33 mmol/l (פחות מ-0.4 גרם/ליטר), תרבית חיידקים חיובית של הפליט, pH של התפליט נמוך מ-7.20, תפליט LDH הוא יותר מפי 3 מהגבול העליון של הנורמה. במקרים מסוימים, בשלב האקסודטיבי, נדרשת אבחנה מבדלת בין טרנסודאט לאקסודאט. לשם כך, יש צורך למדוד את תכולת החלבון בנוזל הצדר. זה מספיק אם רמת החלבון בדם של המטופל תקינה, ותכולת החלבון בנוזל הצדר היא פחות מ-25 גרם/ליטר (טרנסודאט) או יותר מ-35 גרם/ליטר (אקסודאט). במצבים אחרים משתמשים בקריטריונים של Light.

נוזל פלאורלי הוא אקסודאט אם קיימים אחד או יותר מהקריטריונים הבאים:

• היחס בין חלבון נוזל פלאורלי לחלבון בסרום הוא יותר מ-0.5;
• היחס בין דהידרוגנאז לקטט בנוזל פלאורלי לבין דהידרוגנאז לקטט בסרום הדם הוא יותר מ-0.6;
• הלקטאט דהידרוגנאז בנוזל פלאורלי עולה על 2/3 מהגבול העליון של הנורמה עבור הלקטאט דהידרוגנאז בסרום.

ברונכוסקופיה פיברופטית. שואפת למספר מטרות: לקבוע את הסימפונות המתנקזים, אם הגורם לאמפיאמה הוא מורסה בריאות; לא לכלול סרטן ריאות מרכזי, אשר גורם לעתים קרובות קרצינומטוזיס פלאורלי (פלוריטיס), אשר הופך לאמפיאמה פלאורלית כאשר האקסודט נדבק; לבחון מי שטיפת הסימפונות כדי לזהות את הגורם המיקרוביולוגי ולבחור טיפול אנטיבקטריאלי רציונלי; לבצע תברואה של עץ tracheobronchial בנוכחות תהליך הרסני בריאות. יש לקחת בחשבון ששטיפות מעץ הסימפונות המתקבלות במהלך ברונכוסקופיה כמעט תמיד מזוהמות. תכולת המידע של חומר החיסון המתקבל במהלך ברונכוסקופיה עולה במקצת עם שיטת המחקר הכמותית: המיקרואורגניזם המבודד נחשב למשמעותי מבחינה אטיולוגית כאשר ריכוזו בשטיפה הסימפונות הוא 104 גופים מיקרוביאליים ב-1 מ"ל.

ניתן לקבל מידע רב ערך על ידי שילוב של ברונכוסקופיה עם החדרה לחלל הצדר באמצעות ניקוז של תמיסה של צבע חיוני בשילוב עם תמיסה 3% של מי חמצן (רטרוגרד כרומוברונכוסקופיה). לפי המקום שבו הצבע המקציף נכנס לומן של הסמפונות התת-סגמנטליים והסגמנטליים, ניתן לקבוע במדויק את המיקום של התקשורת הסימפונות. במקרים מסוימים, ניתן לקבל מידע על לוקליזציה של פיסטולה ברונכופלאורלית באמצעות ברונכוגרפיה סלקטיבית על ידי החדרת חומר ניגוד מסיס במים דרך ערוץ ברונכוסקופ סיבאופטי המותקן בברונכוס הזול, עם בדיקה פלואורוסקופית בו זמנית. אם יש חשד לפיסטולה ברונכוסופאגאלית, יש צורך לבצע פלואורוסקופיה ניגודית של הוושט ופיברוזופגוסקופיה.

בדיקת תפקודי ריאות. בעל ערך מעשי עצמאי מוגבל. זה עשוי להיות שימושי בקביעת האינדיקציות לניתוח ונפחו בשלב הכרוני של המחלה כדי לקבוע את הרזרבות התפקודיות של הריאות ואת הסבילות של הניתוח.

וידיאוטורקוסקופיה. זוהי שיטה לאבחון וטיפול באמפיאמה פלאורלית, אך לא בשלב הראשון. זה מאפשר לך להעריך את אופי ושכיחות התהליך המוגלתי-הרסני בריאות וצדר, שלב התהליך הדלקתי, לקבוע את המיקום והגודל של פיסטולות הסימפונות, וגם, חשוב, לנקז בצורה נאותה את חלל הצדר תחת שליטה חזותית. , במיוחד בנוכחות פיסטולות ברונכופלאורליות. הוא משמש בשלבים האקסודטיביים והפיבריניים-מוגלתיים כאשר ניקוז פשוט של חלל הצדר אינו יעיל (בנוכחות יציאות וניקוזים מתפקדים באופן לא רציונלי). ניתן להשלים את הווידאוטורקוסקופיה עם אלמנטים של ניתוח (debridement).

טיפול באמפיאמה פלאורלית

כאשר מתקבלת אבחנה של אמפיאמה פלאורלית, החולה חייב להתאשפז במחלקה כירורגית חזה מיוחד (למעט חולים עם אטיולוגיה מבוססת שחפת). במקרה זה, חולים עם pyopneumothorax, אלח דם, hypovolemia, כשל קרדיווסקולרי ונשימתי מאושפזים מיד ביחידה לטיפול נמרץ. בטיפול באמפיאמה פלאורלית משתמשים בשיטות שמרניות וכירורגיות, המיושמות במקביל זו לזו, החל מהשלב המוקדם ביותר של הטיפול.

טיפול כירורגי יכול להיות גם פליאטיבי במהותו (ניקוז חלל הצדר, סניטציה תוראקוסקופית וידאו וניקוז חלל הצדר) וגם רדיקלי באופיו (כריתת צדר, דקורטיקציה, כריתת ריאות). הבחירה בהתערבות כירורגית כזו או אחרת נקבעת על פי שלב האמפיאמה הפלאורלית (אקסודטיבית, פיברינית-מוגלתית, מארגנת), חומרת מצבו של המטופל, התהליך הפתולוגי העיקרי בריאה שהוביל לאמפיאמה והתערבויות קודמות בנושא. ריאה.

מטרת הטיפול באמפיאמה פלאורלית הינה סילוק קבוע של חלל האמפיאמה כתוצאה מהיווצרות של פלאורודזה מוגבלת (פיברותורקס), שאינה פוגעת בתפקוד הנשימה החיצונית. כדי לעשות זאת, יש צורך לפתור בו זמנית מספר בעיות טקטיות:

• הסרת מוגלה ותברואה של חלל האמפיאמה;
• הרחבה של הריאה (חיסול חלל האמפיאמה);
• דיכוי פתוגנים של התהליך הזיהומי;
• תיקון של הפרעות הומאוסטזיס הנגרמות על ידי התפתחות של דלקת מוגלתית;
• טיפול בתהליכים פתולוגיים בריאות, צלעות, עצם החזה ואיברים אחרים הגורמים לזיהום של חלל הצדר.

בהתאם לשלב המחלה (אקסודטיבי, פיברינופורולנטי, ארגון), הפתרון לכל בעיה יהיה שונה (Klopp M. Et al., 2008). יחד עם זאת, בספרות הזרה אין המלצות לגבי טיפול בשלבים II ו-III מנקודת מבט של פרקטיקה רפואית מבוססת ראיות. ממתינים לתוצאות ממחקרים פרוספקטיביים ואקראיים.

טיפול באמפיאמה פלאורלית בשלב האקסודטיבי.

מדד זה יכול להיות גם שיטת הטיפול היחידה והאחרונה במספר מקרים (אמפיאמה פלאורלית "סגורה", אמפיאמה פלאורלית עם נפח קטן של תקשורת ברונכופלורלית), ושלב הכנה להתערבות כירורגית בלתי נמנעת. ניתן להשיג הסרת מוגלה ותברואה של חלל הצדר בשתי דרכים - ניקור של חלל הצדר וניקוז "סגור" (חזה). באמצעות דקירות, מוצדק טיפול באמפיאמה פלאורלית סגורה, בנפח קטן (פחות מ-300 מ"ל) או בפלוריטיס אקסודטיבי שמתחיל להפוך למוגלתי, ללא כמות משמעותית של משקעים פיבריניים על יריעות הצדר והיווצרות הידבקויות פלאורליות. לפעמים שיטת הדקירה היא המוצדקת ביותר בטיפול באמפיאמות הממוקמות בחלקים ה"קשים להשגה" של ההמיתורקס - אפיקלי, פרמדיסטינלי, סופרדיאפרגמטי, אינטרלובאר.

עם שיטת הניקוב של תברואה של החלל יש צורך:

• לשאוב לחלוטין את תוכן החלל בכל נקב;
• שטפו את החלל בתמיסת חיטוי עד שתמיסת השטיפה נקייה. במקרה זה, נפח התמיסה המוזרקת יחיד לא יעלה על נפח המוגלה שפונתה (מניעת דיסקציה של הידבקויות וזיהום של חלקים אחרים של חלל הצדר);
• לאחר שטיפת החלל, ליצור בו ואקום מקסימלי;
• לפני הוצאת המחט יש להזריק לחלל מנה יומית של אנטיביוטיקה יעילה (קוטל חיידקים, רחב טווח עד לקבלת תוצאות בדיקה בקטריולוגית) בנפח קטן של תמיסת חיטוי (פי 10 פחות מנפח החלל). ).
• אם יש פתיתים או צרורות של פיברין באקסודט, המונעים שאיבה, הרכב התמיסה "שנשאר" בחלל מתווסף בתרופה פיברינוליטית.

תברואה פנצ'ר יכולה להימשך לא יותר מ 7-10 ימים; דקירות מבוצעות מדי יום. הקריטריון לאפקטיביות של תברואה מנקב של החלל הוא ביטול מהיר של ביטויי שיכרון, ירידה בנפח החלל (התרחבות הריאה), ירידה בקצב הצטברות האקסודאט והפיכתו ל- serous- סיבי, ולאחר מכן סרוזי. יחד עם זאת, יש ירידה בתכולת הלויקוציטים בו (לא יותר מאשר בדם ההיקפי, עלייה בתכולת הלימפוציטים ל-5-15%), ובדיקה בקטריולוגית אינה מגלה עלייה במיקרופלורה.

התווית נגד לשיטת הניקוב היאאמפיאמה פלאורלית בנפח משמעותי (1-1.5 ליטר), כמו גם נוכחות של תקשורת ברונכופלורלית, כולל עקב פיסטולה של גדם הסימפונות (במקרה זה, אי אפשר לשאוב לחלוטין את תוכן חלל הצדר, כדי ליצור בו ואקום כדי להרחיב את הריאה).

ברוב המקרים, עם אמפיאמה pleural, מה שנקרא ניקוז סגור (thoracentesis) משמש כשיטה להסרת מוגלה ותברואה של חלל הצדר. מניפולציה זו יכולה להיות בעלת אופי חירום (מתח pyopneumothorax, אמפיאמה פלאורלית מוחלטת עם עקירה של איברים mediastinal). עבור אמפיאמה פלאורלית "סגורה", שיטת הניקוז של תברואה היא לרוב שיטת הטיפול הסופית.

בשל העובדה שניקוז לא מוצדק של תפליט פלאורלי פרפנאומוני כשלעצמו יכול להיות הגורם לאמפיאמה, יש להנחות את האינדיקציות לניקוז של חלל הצדר המוצעים על ידי ה-American College of Physicians - American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society של אמריקה (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• תסמינים של דלקת ריאות חיידקית ותפליט פלאורלי;
• טמפרטורה יותר מ 380 C;
• לויקוציטוזיס יותר מ-11x109/l;
• ליחה מוגלתית;
• כאבי חזה פלאאוריטיים;
• להסתנן רדיוגרפית;
• תפליט פלאורלי encysted;
• ה-pH של תפליט פלאורלי נמוך מ-7.2;
• מוגלה בחלל הצדר;
• תרבות תפזורת חיובית.

עם אמפיאמה פלאורלית סגורה, העקרונות של תברואה בחלל אינם שונים מאלה שתוארו לניהול ניקוב. כדאי יותר להשתמש בצינורות כפול לומן, ואם הם אינם זמינים, להכין אותם מחומרים קיימים (הכנסת צנתר דק וארוך לתוך לומן של הצינור "הראשי"). זה יאפשר לך לשטוף כל הזמן את צינור הניקוז ולהימנע מהחסימה שלו עם צרורות דטריטוס ופיברין. ליצירת ואקום בחלל הצדר, נעשה שימוש במכשירי שאיבה שונים (pleuroaspirators) עם ואקום קבוע בחלל הצדר של 40-60 ס"מ מים. אומנות. אי אפשר לקוות להתרחבות מהירה ומוחלטת של הריאה עם יציאה פסיבית של מוגלה מחלל הצדר.

שטיפה של חלל הצדר צריכה להתבצע בצורה חלקית 2 פעמים ביום: דרך לומן הניקוז הדק, כשהרחב סגור, מוכנסת תמיסת חיטוי (המתאימה לנפח החלל השיורי) בצורה טיפה, ואז לומן הרחב של הניקוז נפתח, ותמיסת השטיפה מפונה. בדרך כלל משתמשים בעד 500-1000 מ"ל של תמיסת חיטוי. מדי יום, בחדר ההלבשה, שוטפים את החלל באמצעות מזרק ג'נט, תוך כדי קביעת סבלנות הניקוז, יציבות הוואקום בחלל הצדר ומצב הרקמות הרכות סביב הניקוז. בתום שטיפת החלל מוזרקת לתוכו תמיסה של אנטיביוטיקה, הניקוז נחסם למשך 1-1.5 שעות.

תברואה של חלל הצדר עם אמפיאמה פלאורלית פתוחה (עם תקשורת bronchopleural) יש מספר תכונות. חשוב ביותר לקבוע את מיקום הניקוז (פוליפוזיציוני פלואורוסקופיה או אולטרסאונד) ואת עומק החדרת הניקוז. יש להחדיר את צינור הניקוז לחלק הנמוך ביותר של החלל, שכן שאריות נוזל מצטברות תמיד מתחת לצינור הניקוז (עם אמפיאמה סגורה, הנוזל מהחלל "נסחט" החוצה אל הניקוז).

יש לבצע שטיפה של החלל כדי לא לגרום לדלקת ריאות אספירציה כאשר התמיסה חודרת לרקמת הריאה (בצד הפגוע ולהפך). לשם כך יש לבחור את נפח תמיסת השטיפה בנפרד (לא לגרום לשיעול), ולבצע את השטיפה כשהמטופל מוטה לכיוון הנגע. רמת הנדירות בחלל הצדר בתקופת הטיפול הראשונית צריכה להיות מינימלית (5-10 ס"מ של עמוד מים), מה שמבטיח פינוי נוזלים מהחלל, ואם הוא מחוטא מספיק, רצוי לעבור לפסיבי ניקוז לפי בולאו (ניקוז סיפון "כפפה"). זה עוזר לאטום פגמים ברקמת הריאה הקיימים לאחר פריצות מורסות תת-קורטיקליות קטנות לחלל הצדר או לאחר פגיעה בריאה במהלך ניקור או ניקוז (pyopneumothorax iatrogenic).

יעילות הניקוז מתבטאת בהתרחבות מהירה של הריאה, הנצפית במהלך בדיקת רנטגן (מיד לאחר הניקוז, למחרת, ולאחר מכן 1-2 פעמים בשבוע). פריקת מספר רב של פתיתי פיברין דרך הניקוז משמשת כבסיס לשימוש בטיפול פיברינוליטי תוך-פלאורלי (Sahin A. et al., 2012). למרות העובדה שמבחינה פורמלית, מקום היישום של טיפול פיברינוליטי הוא השלב הפיבריני-מוגלתי, רצוי לרשום אותו מוקדם יותר לפני הופעת מוגלה, כלומר. השלב האקסודטיבי, כאשר יש כבר סרט פיברין על הצדר. טיפול פיברינוליטי יכול להפחית את משך הניקוז של חלל הצדר, לנרמל במהירות את טמפרטורת הגוף, להשיג הצלחה בטיפול ב-3 הימים הראשונים ב-86.5% מהמטופלים ובהתאם להפחית את תדירות ההתערבויות הכירורגיות (VATS) ל-13.5%. 250,000 יחידות של סטרפטוקינאז או 100,000 יחידות של אורוקינאז ל-100 מ"ל של תמיסת מלח מוזרקות תוך-פלאורלית. הערכה השוואתית של שתי התרופות גילתה יעילות שווה (92%) עם שכיחות נמוכה יותר של סיבוכים בשימוש ב-urokinase ועלויות כלכליות נמוכות יותר בשימוש ב-streptokinase (Bouros D. et al., 1997). קיים דו"ח על השימוש ב-deoxyribonuclease (Simpson G. et al., 2003).

ככל שכמות האקסודאט יורדת (עד 30-50 מ"ל ליום), גם נפח תמיסת הכביסה המוכנסת לחלל יורד. הניקוז מוסר לאחר הפסקה מוחלטת של ההפרשה, אשר מאושרת על ידי פלורוגרפיה (חומר הניגוד המוזרק אינו מתפשט בכל חלל הצדר), ובמקרים מסוימים כאשר הניקוז מופחת (הריאה אינה קורסת). זה נצפה בדרך כלל לאחר 1-1.5 שבועות של טיפול. נדרש ניטור צילום רנטגן ואולטרסאונד לאחר הסרת הניקוז (לעתים קרובות מצטבר במיטתו אקסודאט, מה שגורם לחזרה ולהיווצרות אמפיאמה "עקמתית" או ספירה של תעלת הניקוז). אם קיים נוזל, יש לבצע ניקור פלאורלי.

חוסר ההשפעה מניקוז סגור של חלל הצדר (שימור סימנים קליניים ומעבדתיים של שיכרון, חום, הפרשה מוגלתית בלתי מופחתת מחלל הצדר) במשך 2-3 ימים אמורה להיות הסיבה לשימוש בתברואה וידאו-תוראקוסקופית של חלל הצדר. (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

התרחבות הריאה מושגת בו זמנית עם השלמת המשימה הראשונה על ידי הוצאת הנוזל עם מזרק "עד כל הדרך" או על ידי שאיבת ואקום מתמדת דרך הניקוז. כאשר התקשורת הברונכופלאורלית ממוקמת בתוך אונה אחת, שיטה יעילה מאוד לסילוקה היא חסימה זמנית של הסמפונות הלוברית או הסגמנטלית (ברונכובלוק מסתמי זמני). חוסמי סימפונות קצף מיוחדים וחוסמי סימפונות שסתומים מועברים לאזור ההתקנה באמצעות ברונכוסקופ סיבאופטי או במהלך ברונכוסקופיה תת-אלחושית קשיחה. למרות הירידה באווריריות הריאה באזור החסימה, איטום התקשורת הברונכופלאורלית מאפשרת התרחבות של הריאה עקב המקטעים המאווררים והגבהה של הסרעפת. במקרים מסוימים, רצוי להחיל pneumoperitoneum.

במידה והאטימות של חלל האמפיאמה משוחזרת לאחר 2-4 ימים, ניתן להשאיר את חוסם הסימפונות של המסתם למשך 2-4 שבועות (הזמן הדרוש לפיתוח המעגנים המקבעים את הריאה לדופן החזה). במהלך תקופה זו מתפתחת אנדוברונכיטיס מוגלתי בחלק החסום של הריאה (מה שנקרא תסמונת שלאחר החסימה). עם זאת, זה מפסיק במהירות לאחר הסרת חוסם הסימפונות. לאחר החזרת האווריריות של הפרנכימה הריאתית ה"מנותקת", ניתן להסיר ניקוזים. במקרים בהם חסימה אנדוברונכיאלית זמנית אינה יעילה תוך שבוע (כאשר פיסטולות ברונכופלאורליות ממוקמות באונות סמוכות), לא כדאי להמשיך בה.

תיתכן חסימה של הסימפונות הראשיים, אך קיים סיכון להתפתחות הפרעות נשימה קשות וסיכון להגירה של אוטמי הקצף עם התפתחות של תשניק. דרך חלופית "לכבות את כל הריאה" תהיה הנחת 2-3 חוסמים בסימפונות הלוברי. התקנה של חוסם סימפונות שסתום עבור פיסטולה של גדם הסימפונות הראשי לאחר כריתת ריאות כמעט תמיד בלתי אפשרית בגלל גודלו הקטן של הגדם עצמו. ניקוז הולם של חלל הצדר והתברואה שלו במקרה של אמפיאמה פלאורלית "פתוחה" אמור להגביל את הטיפול בחולים בבתי חולים כירורגיים כלליים, שכן שיטות כירורגיות מיוחדות לחיסול החלל בסוגים אלו של אמפיאמה יכולות להתבצע רק במוסדות מיוחדים ( תברואה thoracoscopic של החלל עם "איטום" של פיסטולות הסימפונות, חסימה אנדוברונכיאלית זמנית או ברונכובלוק מסתמי, pneumoperitoneum טיפולי).

הבחירה בתרופה אנטיבקטריאלית לטיפול אמפירי נקבעת על ידי המבנה האטיולוגי של אמפיאמה, התלוי במאפיינים של הופעת המחלה. אמפיאמה הקשורה לדלקת ריאות (עם או בלי אבצס בריאות); אמפיאמה הקשורה למורסות ממקור שאיפה. המיקרואורגניזמים העיקריים הם אנאירובים (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), לעתים קרובות בשילוב עם enterobacteriaceae עקב שאיבת תוכן אורופ-לוע, כמו גם Staph. אוראוס. במקרה זה, תרופות הבחירה הן: פניצילינים מוגנים מעכבים (אמוקסיצילין/קלבולנט, אמפיצילין/סולבקטם) בשילוב עם אמינוגליקוזידים מהדור השלישי (אמיקאצין) ו/או מטרונידזול; צפלוספורינים מהדור השלישי בשילוב עם אמינוגליקוזידים מהדור השלישי. תרופות אלטרנטיביות כוללות: צפלוספורינים מוגנים מהדור השלישי (cefoperazone/sulbactam) בשילוב עם metronidazole; cephalosporins דור IV (cefepime) בשילוב עם metronidazole; fluoroquinolones נשימתי (levofloxacin, moxifloxacin) בשילוב עם metronidazole; קרבפנמים; vancomiin, linezolid (רק אם יש סיכון גבוה למדי ל-MRSA).

אמפיאמה הקשורה לגנגרנה בריאות. המיקרואורגניזמים העיקריים הם אנאירובים (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. אוראוס. במקרה זה, תרופות הבחירה הן: צפלוספורינים דור III בשילוב עם אמינוגליקוזידים דור III ומטרונידזול; פלואורוקינולונים בדרכי הנשימה בשילוב עם אמינוגליקוזידים דור שלישי ומטרונידזול. תרופות חלופיות כוללות: צפלוספורינים דור IV בשילוב עם ונקומיצין (או לינזוליד); קרבפנמים.

אמפיאמה הקשורה למורסות ספטי. הפתוגנים העיקריים הם Staphylococcus, כולל MRSA (באלח דם תוך ורידי), Enterobacteriaceae, Str. דלקת ריאות, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. במקרה זה, תרופות הבחירה הן: צפלוספורינים דור III-IV בשילוב עם מטרונידזול; פלואורוקינולונים נשימתיים בשילוב עם מטרונידזול. תרופות חלופיות כוללות: ונקומיצין בשילוב עם קרבפנמים; לינזוליד בשילוב עם cefoperazone/sulbactam.

אמפיאמה פוסט טראומטית ולאחר ניתוח. הפתוגנים העיקריים הם Staph. аureus, Str. דלקת ריאות, H. influenza. במקרה זה, תרופות הבחירה הן: פניצילינים מוגנים מעכבים; צפלוספורינים דור III-IV. תרופות חלופיות כוללות: ונקומיצין (מונותרפיה).

אמפיאמה ריקבון, כמו גם היעדר תוצאות בקטריוסקופיות וצמיחת מיקרופלורה במהלך הזריעה. במצבים אלו יש לחשוד בתפקיד האטיולוגי של אנאירובים ו/או חיידקים גראם-שליליים. תרופות הבחירה הן: פניצילינים מוגנים במעכבים (אמפיצילין/סולבקטם, אמוקסיצילין/קלבולנט); צפלוספורינים מוגני מעכבים מהדור השלישי (cefoperazone/sulbactam). תרופות חלופיות הן: צפלוספורינים דור III-IV בשילוב עם מטרונידזול; lincosamides (clindamycin) בשילוב עם אמינוגליקוזידים דור שלישי.

בעתיד, בחירת התרופה מתבצעת בנפרד בהתאם לסוג הפתוגן המבודד ורגישותו. משך הטיפול נקבע בנפרד (יכול להגיע ל-3-4 שבועות). דרכי מתן אנטיביוטיקה: תוך שרירי, תוך ורידי. נכון להיום, לא התקבלו נתונים משכנעים לגבי היתרון של דרך המתן האזורית (לעורק הריאתי על ידי ביצוע אנגיו-פולמונוגרפיה או לתוך עורקי הסימפונות על-ידי ביצוע אאורטוגרפיה ועורקים ברונכיאליים סלקטיביים).

תיקון הפרעות הומאוסטזיס הנגרמות על ידי התפתחות דלקת מוגלתית.

• טיפול זהיר בחולה; אם נוצר כיח בעל ריח רע, רצוי לבודד את המטופל.
• מזון צריך להיות מגוון, עתיר קלוריות, ולהכיל כמות מספקת של חלבונים מלאים מהחי וויטמינים. במקרה של מצב תזונתי לא מספיק, יש צורך לרשום תזונת עזר (תערובות תזונה מאוזנות).
• שחזור פרמטרים המודינמיים בסיסיים (הבאת נפח נפח הדם לקיבולת מיטת כלי הדם), ייצוב ההמודינמיקה. לצורך כך, חובה להתקין צנתר תת-שפתי לטיפול עירוי ממושך ומסיבי בחולים הקשים ביותר (רצוי לתת אותו בצד הריאה הפגועה כדי למנוע פנאומוטורקס בצד ה"בריא"). על מנת למנוע thrombophlebitis ואלח דם אנגיוגני, יש צורך בטיפול זהיר בקטטר.
• שמירה על מאזן אנרגיה: מתן תמיסות גלוקוז מרוכזות (25-40%) בתוספת חובה של אינסולין (יחידה אחת ל-4 גרם גלוקוז).
• תיקון מאזן אלקטרוליטים: תמיסות פולייון המכילות אשלגן, מגנזיום, מלחי סידן וכו'. תמיסות אלו ניתנות 1-3 ליטר ליום, בהתאם למצב המטופל.
• החזרת מאזן החלבון (לפחות 40-50% מהדרישה היומית) באמצעות תמיסות חומצות אמינו (פוליאמין, פנמין, אמינוסטריל, אמינוסול, ואמין וכו'). במקרה של היפואלבומינמיה חמורה, מומלץ לתת אלבומין 200 מ"ל פעמיים בשבוע. תזונה פרנטרלית עזר צריכה לספק לגוף לפחות 7-10 גרם חנקן ו-1500-2000 קק"ל ליום. ספיגת החנקן המוזרק עולה עם מתן בו-זמנית של הורמונים אנאבוליים וויטמינים. קריטריונים לרישום תמיכה תזונתית: מחסור במשקל גוף של יותר מ-10%, אינדקס מסת גוף נמוך מ-20 ק"ג/מ"ר, היפופרוטאינמיה (תכולת חלבון כוללת פחות מ-60 גרם\ליטר) או היפואלבומינמיה (פלזמה אלבומין פחות מ-30 גרם\ליטר).
• הפחתת פעילות פרוטאוליטית גבוהה של סרום הדם (במיוחד עם גנגרנה ומורסות לא חיוביות): מעכבי פרוטאז (באופן נקודתי עד 100,000 יחידות ליום).
• טיפול אנטי דלקתי: תמיסת סידן כלורי 1% לווריד, 200-300 מ"ל פעמיים בשבוע.
• שיקום התגובתיות האימונולוגית של החולה בתקופה החריפה: אימונותרפיה חלופית (פאסיבית) בצורה של עירויים חוזרים ונשנים של פלזמה אנטי-סטפילוקוקלית, אנטי-סטפילוקוקלי גמא גלובולין, תכשיר אימונוגלובולין G, אימונוגלובולין מועשר המכיל את כל הקבוצות החשובות ביותר של אימונוגלובולינים (IgG, IgM, IgM ).
• שיפור המיקרו-סירקולציה באזור המוקד הדלקתי: טרנטל, הפרינים (לא מנותקים, משקל מולקולרי נמוך), קומפלקס קריופלזמה-אנטי-אנזים לפי E.ATseymakh ו- Ya.N. Shoikhetu (2006): פלזמה טריה קפואה 800-1000 מ"ל, 80,000 - 100,000 יחידות 3 פעמים ביום, הפרין 5000 יחידות 4 פעמים ביום או הפרינים במשקל מולקולרי נמוך במינונים טיפוליים.
• תיקון היפוקסמיה: טיפול בחמצן.
• תיקון אנמיה (לפי אינדיקציות): עירוי של כדוריות דם אדומות, כדוריות אדומות מופשרות שטופות.
• ניקוי רעלים חוץ גופי: פלזמפרזיס, המודיאפילטרציה בזרימה נמוכה (רק עם ניקוז נאות של חלל הצדר וכל היציאות כדי למנוע הלם רעיל חיידקי).
• הגברת ההתנגדות הלא ספציפית של הגוף: קרינה אולטרה סגולה חוץ גופית של דם, טיפול באוזון.
• טיפול באי ספיקת לב: גליקוזידים לבביים, אמינופילין, קורדיאמין.
• תמיכה נשימתית: טיפול חמצן במינון מבוקר; טיפול CPAP (לחץ חיובי מתמשך בדרכי הנשימה במהלך נשימה ספונטנית); אוורור מסכה לא פולשני; אוורור פולשני: מאולץ, מבוקר, מבוקר (מבוקר נפח ובקרת לחץ); מצבי אוורור פולשני מסייע (IVL); נשימה ספונטנית: T-tube, טיפול בחמצן, נשימה עם אוויר אטמוספרי.

טיפול בתהליכים פתולוגיים בריאות, צלעות, עצם החזה ואיברים אחרים הגורמים לזיהום של חלל הצדר. בהתחשב במשמעות האטיולוגית הגדולה ביותר של דלקת ריאות ומורסה בריאות, יש לבוא לידי ביטוי אמצעים שמטרתם להבטיח ניקוז מיטבי של מוקדי הרס בריאות דרך עץ הסימפונות. רשימת האמצעים ושיטות הטיפול ניתנת בהנחיות הקליניות הלאומיות הרלוונטיות.

טיפול באמפיאמה פלאורלית בשלב הפיבריני-מוגלתי.

הסרת מוגלה ותברואה של חלל האמפיאמה. ההסתברות לריפוי סופי של אמפיאמה על ידי ניקוז "סגור" היא הרבה פחות מאשר בשלב הקודם, אפילו עם אמפיאמה "סגורה". זה יהיה יעיל רק בתחילת השלב הפיבריני-מוגלתי (Ferguson M.K., 1999). ניקוז של חלל הצדר נחשב לעתים קרובות יותר כאמצעי חירום לביטול קומפרסיה של ההמיתורקס לצורך תברואה של האמפיאמה בסיוע וידאו לאחר מכן. ניסיונות ארוכי טווח של תברואה באמצעות ניקוז מותקן באופן עיוור אינם מוצדקים, במיוחד בנוכחות פיסטולה ברונכופלאורלית. יש צורך להגדיר אינדיקציות לתברואה תוראקוסקופית בעזרת וידאו עם התקנה ממוקדת של ניקוזים לשטיפה דרך זרימה מוקדם ככל האפשר (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). תברואה וידאו-תוראקוסקופית תהיה יעילה רק אם נעשה בה שימוש מוקדם ככל האפשר בשלב זה (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

השלב הפיבריני-מוגלתי עם תחנות מרובות מצריך שימוש במיני חזה בסיוע וידאו (VATS, ניתוח חזה בסיוע וידאו). נלקח בשלבים המוקדמים של השלב הפיברינו-פורולנטי, הוא מאפשר לבצע את מה שנקרא "דה-ברידמנט" (הסרה כירורגית של רקמות לא-קיימא, פגומות ונגועות ודברי רקמות מפני השטח של הפצע כדי לשפר את הריפוי של רקמה שעלולה להיות בריאה). , כמו גם בחלק מהמקרים עיקור חלקי (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

במספר חולים, נקזים מותקנים אינם מתמודדים עם תפקידם בשל מאפייני המחלה הבסיסית. אלה כוללים: גנגרנה של הריאה ופריצת דרך של מורסה ריאתית עם סילוק (נוכחות של ספיטים גדולים ועדיין לא נדחים מוקדים של נמק ריאות, אמפיאמה ריקבון), פגמים נרחבים ברקמות הרכות של דופן החזה, התפתחות של ליחה אנאירובית חמורה. של דופן החזה, נוכחות של תקשורת סימפונות משמעותית עם התקדמות של שיכרון מוגלתי, אמפיאמה פוסט טראומטית של הצדר לאחר פצעי ירי. במצבים כאלה, יש להעדיף את מה שנקרא "פתוח" של אמפיאמה. כריתת מיניתורה מבוצעת עם כריתה של 1-2 צלעות ותפירה של קצוות העור לצדר הקודקוד (פענסציה של דופן החזה, חזה, חזה).

תנאי חשוב לביצוע פעולה זו הוא נוכחות של הידבקויות תוחמות (מעגנים) בין הצדר הקרביים והפריאטלי באזור ההרס. בדרך כלל, מעגנים כאלה נוצרים 1-2 שבועות מתחילת המחלה (כלומר, רק בתחילת השלב הפיבריני-מוגלתי) ומזוהים בבירור על ידי טומוגרפיה ממוחשבת. אחרת, בעת ביצוע כריתת חזה, עלולה להתרחש קריסה מוחלטת של הריאה עם הפרעות נשימה חמורות, והצורך לאטום את החלל כדי לחסל אותם שולל את אפקט החיטוי של ניקוז פתוח של חלל הצדר.

יש להשתמש בהתערבויות כירורגיות רדיקליות באמצעות כריתת חזה (כריתת רחם, דקורטיקציה, כולל כריתת אונה, כריתת ריאות) בשלב זה של המחלה על פי אינדיקציות מחמירות ביותר: אלח דם עם שיכרון גובר ואי ספיקת איברים מרובה עם מורסה חסומה או גנגרנה של הריאה, למרות הניקוז של חלל הצדר וטיפול אינטנסיבי, כולל שיטות ניקוי רעלים מחוץ לגוף. הסכנה של ניתוחים כאלה קשורה בהלם חיידקי רעיל, סיבוכים טכניים עקב חדירת שורש הריאה וסיכון לכשל של גדם הסימפונות במצבים של תהליך מוגלתי. לכן, במקרה של מהלך עגום של אמפיאמה עקב פיסטולה ברונכופלאורלית, חסינות מקומית וכללית מופחתת, יש להעדיף התערבויות וידאו-תוראקוסקופיות סניטריות, לרבות מיני-תורקוטומיה בסיוע וידאו (Mackinlay T.A. et al., 1996).

התרחבות הריאה (חיסול חלל האמפיאמה). הרחבה של הריאה, כמו במקרה של טיפול בשלב האקסודטיבי, מושגת במקביל להשלמת המשימה הראשונה באמצעות שאיבת ואקום מתמדת דרך הניקוז. כאשר התקשורת הברונכופלאורלית ממוקמת בתוך אונה אחת, האינדיקציות לחסימת סימפונות מסתמיים נעשות מאוד עקשניות. למרות הירידה באווריריות הריאה באזור החסימה, איטום התקשורת הברונכופלאורלית מאפשרת התרחבות של הריאה עקב המקטעים המאווררים והגבהה של הסרעפת. ביטול תקשורת הסימפונות מאפשר חיטוי נמרץ יותר של חלל הצדר (אין סכנה לשאיבת תמיסת הכביסה).

דיכוי של גורמים זיהומיים. בשלב הפיבריני-מוגלתי נמשך טיפול אנטיבקטריאלי, שכבר יהיה בעל אופי אטיוטרופי (מכוון לפתוגן ספציפי) לאחר קבלת תוצאות מחקר מיקרוביולוגי. ייתכן שיהיה צורך לשנות את התרופה האנטיבקטריאלית עקב עמידות מיקרוביאלית או התאמת מינון.

מתנהל בהתאם לעקרונות האמורים לעיל. ניתן להתאים את נפח והרכב הטיפול בעירוי, הן בכיוון העלייה (עם שיכרון גובר) והן בכיוון הירידה (עם דומיננטיות של אנבוליזם על פני קטבוליזם).

טיפול בתהליכים פתולוגיים בריאות, צלעות, עצם החזה ואיברים אחרים הגורמים לזיהום של חלל הצדר. ממשיך בהתאם לתהליך הפתולוגי העיקרי.

טיפול באמפיאמה פלאורלית בשלב הארגון.

הסרת מוגלה ותברואה של חלל האמפיאמה. כאשר האמפיאמה נכנסת לשלב הארגון במהלך הטיפול, החלל המוגלתי נוטה להתנקות, והפרשת הניקוז פוחתת, ללא קשר לנוכחות או היעדר פיסטולה ברונכופלורלית. עם מהלך מוצלח של התהליך, עלולה להתרחש מחיקה של חלל האמפיאמה. במקרה זה, אמצעי חיטוי החלל מורכבים מהמשך שטיפה בתמיסת חיטוי מימית דרך הניקוז עד לניקוי מוחלט של החלל והוצאת הניקוז. הניקוז מוסר לאחר הפסקה מוחלטת של הפרשה, אשר מאושרת על ידי פלורוגרפיה (חומר הניגוד המוזרק אינו מתפשט בכל חלל הצדר). זה נצפה בדרך כלל לאחר 2-3 שבועות של טיפול. לאחר הסרת הניקוז נדרש ניטור רנטגן ואולטרסאונד, מכיוון שלעתים קרובות מצטבר אקסודאט במיטתו, המהווה את הגורם להישנות ולהיווצרות אמפיאמה "עקבית" או ספירה של תעלת הניקוז. אם קיים נוזל, יש לבצע ניקור פלאורלי.

עם מהלך ממושך, עגום הקשור לנוכחות של פיסטולה ברונכופלורלית, חסינות מקומית וכללית מופחתת, מחיקת החלל אינה מתרחשת, יש שחרור מתמיד של אוויר, ולא ניתן להסיר את הניקוז. מבחינת תזמון, זה מתאים לכ-1-1.5 חודשים. למעשה, אנחנו מדברים על היווצרות אמפיאמה כרונית (בהבנה המסורתית של מילה זו ברפואה ביתית). חולים כאלה נאלצים להשתחרר הביתה עם ניקוז לזמן מה, לאחר שלימדו אותם בעבר כיצד לשטוף את עצמם, כך שלאחר 2-3 חודשים הם יוכלו לעבור ניתוח רדיקלי באמצעות חזה.

קבוצה נפרדת מיוצגת על ידי חולים שאושפזו מחדש עם אמפיאמה פלאורלית כרונית שכבר נוצרה לצורך ניתוח רדיקלי מתוכנן. אם יש להם חלל של אמפיאמה כרונית עם פיסטולה pleurocutaneous סגורה או מתפקדת (כולל ניקוז) בשילוב עם סימנים של תסמונת תגובה דלקתית מערכתית, הצעד הראשון הוא לעצור את התהליך המוגלתי. זה מושג על ידי שטיפת החלל דרך ניקוז שהותקן בעבר או ניקוז שהותקן לאחרונה, על בסיס נתוני טומוגרפיה ממוחשבת או אולטרסאונד. ההפרשה המתקבלת נשלחת לבדיקה בקטריולוגית, שתוצאותיה יהיו חשובות בבחירת תרופה אנטיבקטריאלית לאחר הניתוח. לאחר הכנה קצרה מתקבלת החלטה על ביצוע ניתוח רדיקלי באמצעות כריתת חזה.

התרחבות הריאה (חיסול חלל האמפיאמה). אי אפשר להגיע ליישור הריאה עקב עגינות הדוקות והתהליך הטרשתי בחלק הפגוע של הריאה (pneumofibrosis, pneumocirrhosis, fibroatelectasis). חולים מיועדים לכריתת חזה.

דיכוי של גורמים זיהומיים. בשלב הארגון, התהליך הזיהומי בחלל האמפיאמה מופסק, או שריכוז הגופים המיקרוביאליים אינו קובע את התמונה הקלינית בשל תיחום החלל על ידי קפסולה סיבית. לכן, ניתן להפסיק טיפול אנטיביוטי מערכתי. כאשר חולה עם אמפיאמה כרונית מתקבל לניתוח רדיקלי מתוכנן, טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי לפני הניתוח מומלץ רק בנוכחות תסמונת תגובה דלקתית מערכתית לקורס קצר בתהליך ההכנה לפני הניתוח.

תיקון הפרעות הומאוסטזיס הנגרמות על ידי התפתחות דלקת מוגלתית. עם מהלך חיובי של המחלה, המעבר שלה לשלב המארגן מצביע על ירידה בהשפעה הפתולוגית על הומאוסטזיס. לכן, ניתן לדחות רק את התיקון של תפקוד לקוי ומערכות תומכות חיים. עבור חולים שאושפזו לניתוח רדיקלי מתוכנן, תיקון הומאוסטזיס בתקופה שלפני הניתוח צריך להיות מכוון להעלמת hypoproteinemia, אנמיה, hypokalemia, hyperammonemia, hypercreatininemia, אי ספיקת לב וכלי דם ונשימה וטרומבופיליה.

טיפול בתהליכים פתולוגיים בריאות, צלעות, עצם החזה ואיברים אחרים הגורמים לזיהום של חלל הצדר. יש לקחת בחשבון את אופי והיקף הנזק לאיברים שנפגעו (ריאות, צלעות, עצם החזה) בעת בחירת נפח ההתערבות הרדיקלית (ניתוח רדיקלי מורחב).

בחירת שיטת ניתוח לאמפיאמה פלאורלית בשלב הארגון בצורה מתוכננת. המטרות העיקריות של ניתוח רדיקלי מתוכנן בחולים בשלב הארגון הן: הפסקת תקשורת ברונכופלאורלית, חיסול החלל השיורי. נפח הניתוח הרדיקלי יהיה תלוי באטיולוגיה של האמפיאמה, אופי ההתערבות הקודמת על הריאה והחזה, נפח חלל האמפיאמה, מצב הפרנכימה הריאתית, נוכחות פיסטולה ברונכופלאורלית, נוכחות של חוסר יכולת של גדם הסימפונות הראשית או הלוברית, חומרת מצבו של החולה (מחלות נלוות משוחררות של מערכות תומכות חיים). הגישה הכירורגית לשלב זה היא רק כריתת חזה.

חולים עם אמפיאמה פרא-פנאומונית, כמו גם אמפיאמה עקב מורסה וגנגרנה של הריאה, דלקת רחם ודימום. עבור אמפיאמה מוגבלת בחולים שאינם מנותחים (כולל אלה עם פיסטולה ברונכופלאורלית) ופארנכימה ריאתית משומרת, נעשה שימוש בקישוט ריאות (הסרת החוט מהצודר הקרבי). ההיבט השלילי של פעולה זו הוא שימור העגינה הפריאטלית - המקור האמיתי להדבקה מחדש של חלל הצדר. במקרה של אמפיאמה תת-טואלית וטוטלית, קריסת ריאה משמעותית, אך פרנכימה ריאתית שלמה יחסית, יש לציין כריתת פלאורקטומיה - הסרה של חוט הקרביים והפריאטלי בצורה של שק אמפיאמה בודד. בנוכחות פיסטולות ברונכופלאורליות וריאה פגומה (מורסה כרונית, פיברוטלקטזיס, פנאומוצירוזיס) שאינה מסוגלת להתרחב מחדש, וכן בשל נזק תוך ניתוחי נרחב לריאה, יש צורך להרחיב את היקף הניתוח ל כריתת פלאורולוב או כריתת רחם.

חולים עם אמפיאמה כרונית לאחר הניתוח עקב פיסטולה של גדם של סימפונות גדול.היקף הניתוח במצבים כאלה תלוי במיקום פיסטולה הסימפונות. במקרה של פיסטולה של גדם הסימפונות הלוברית לאחר כריתת אונה קודמת, שתי המשימות של ניתוח רדיקלי מתוכנן נפתרות בו זמנית - מבוצעת כריתת ריאות "שיורית" עם כריתת פלאורקטומיה. אם יש פיסטולה של גדם הסימפונות הראשית לאחר כריתת ריאות, בחירת שיטת ההתערבות נקבעת לפי אורך החלק הנותר של הגדם, ולכן אפשרויות טיפול אפשריות. אם אורך הגדם לפי טומוגרפיה ממוחשבת הוא יותר מ-1.5 ס"מ, יש להעדיף כריתה טרנספריקרית של הגדם. אם אורך הגדם קטן מ-1.5 ס"מ, אז לא סביר שניתן יהיה להחיל מהדק על גדם כזה. בהקשר זה, ניתן לבצע ניתוח מיוברונכופלסטיקה טרנס-טורי (באמצעות חזה) באמצעות דשים סיבוביים של שריר ה-Latissimus dorsi או omentobronchoplasty באמצעות האומנטום הגדול יותר עם זרימת דם צירית נשמרת (Grigoriev E.G., 1989). היתרון בשימוש באומנטום הגדול יותר נובע מהעובדה שבעקבות כריתת ריאות קודמת לגנגרנה ריאות, נחתכו כלי הדם והעצבים של שריר ה-Latissimus dorsi במהלך כריתת החזה, מה שהוביל להיפוטרופיה שלהם.

ישנם דיווחים על שימוש בתאי גזע מזנכימליים אוטולוגיים על ידי ניקוב פתח הפיסטולה במהלך ברונכוסקופיה סיבים אופטיים (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). בכל מקרה, סגירה של פיסטולה הברונכופלאורלית צריכה להקדים את ההדברה הסופית של האמפיאמה (Ferguson M.K., 1999). אם, כתוצאה מכל האמצעים המוצלחים לחיסול פיסטולה של גדם הסימפונות הראשי, נשאר חלל שיורי, אז בשלב השני (מעוכב) מבוצע אחד מסוגי חזה החזה.

סוגי חזה. Thoracoplasty היא התערבות כירורגית בה מסירים חלק מהצלעות ובכך מבטיחה ניוד ונסיגת דופן בית החזה. מטרת הניתוח היא ביטול חלל אמפיאמה מתמשך, לרוב לאחר כריתת ריאות או אם הריאה אינה מסוגלת להתרחב מחדש, או אם לא ניתן לבצע דקורטיקציה או כריתת פלאורקטומיה. כל שיטות החזה מחולקות ל-2 קבוצות - תוך-פלאורלי וחוץ-פלאורלי. עם חזה תוך-פלאורלי, החלל המוגלתי בצדר נפתח לרווחה על ידי כריתה מלאה של הצלעות עם מרווחים בין-צלעי וצלקות פלאורליות (Shede thoracoplasty). החזה הנפוץ ביותר בשימוש scalene לפי לימברג. הצלעות נכרתות subperiosteally מעל חלל מוגלתי וחתכים אורכיים נעשים במקביל זה לזה דרך מיטתן. רצועות הרקמה הרכה הנוצרות לאחר דיסקציה של מצע הצלעות הכרותות חותכות מלפנים ומאחור (לסירוגין) והופכות לגבעולים עם רגל אחורית או קדמית מזינה. גבעולים אלה מונחים בתחתית חלל האמפיאמה ומוחזקים שם באמצעות טמפונדה. זה מבטל את החלל.

בנוסף לחזה, ניתן להשתמש בניתוח אומנטופלסטיקה. עם חזה חוץ-פלאורלי, מבוצעת כריתה תת-פריוסטלית של הצלעות, אך חלל הצדר אינו נפתח, וקיר החזה הנסוג מבטיח דחיסה וקריסה של רקמת הריאה. ניתוחים חזה מקיפים להעלמת חלל שיורי מתמשך באמפיאמה פלאורלית כרונית משמשים כיום לעתים רחוקות, שכן כריתה של 8-10 צלעות היא טראומטית כמו כריתת ריאות, והשלכות ארוכות טווח (התפתחות שחמת ריאות, היווצרות "לב ריאתי", פרוגרסיבית אי ספיקת נשימה) הם חמורים. ניתוחים תורקומיופלסטיים מוגבלים (שלוש וחמש צלעות) נמצאים בשימוש נרחב כיום. מהות הניתוח היא כריתה של 3-5 צלעות מעל חלל האמפיאמה וטמפונדה של החלל המחוטא עם דש שריר נטוש (אחד השרירים הגדולים של דופן החזה).

ניתוחים פליאטיביים לאמפיאמה כרונית. לפעמים חולים עם אמפיאמה כרונית צריכים לפנות לניתוח פליאטיבי - חזה עם חלל פלאורלי פתוח. התערבות זו מבוצעת בחולים עם אמפיאמה פלאורלית כרונית לאחר כריתת אונה וכריתת ריאות כאשר ניתוח רדיקלי טראומטי (ביטול פיסטולה, חזה, חזה) אינו תועלת, עם חזרת הגידול, תפקוד ריאות, לב וכליות נמוך במיוחד, וכאמצעי פליאטיבי המקל על חלל החלל. לְטַפֵּל.

בעת מתן סיוע לחולים עם אמפיאמה פלאורלית, אסור לך:

• התקן ניקוז לחלל הצדר בחולים עם טרנסודאט ואקסודאט קטן (לא משמעותי מבחינה קלינית) בחלל הצדר ללא סיבה טובה כדי למנוע את הזיהום שלו והתפתחות אמפיאמה;
• לעכב את תזמון הניקוז הפשוט (הניקוז ממוקם "באופן עיוור") במשך יותר מ-3 ימים, אם שיכרון והפרשה מוגלתית דרך הניקוז אינם פוחתים;
• תקווה להתרחבות מהירה ומלאה של הריאה עם יציאה פסיבית של מוגלה מחלל הצדר;
• המשך חסימה אנדוברונכיאלית זמנית של פיסטולה הסימפונות במשך יותר משבוע, אם במהלך תקופה זו יתברר כלא יעיל;
• להסיר ניקוז מחלל הצדר (אם מהלך המחלה חיובי) ללא מעקב רנטגן ואולטרסאונד של מצב החלל והתרחבות הריאה;
• לבצע ניקוז "פתוח" של אמפיאמה (חדירת קיר החזה, חזה, חזה), מבלי לוודא נוכחות של הידבקויות תוחמות (שווארט) בין הצדר הקרביים והפריאטלי באזור ההרס על פי נתוני טומוגרפיה ממוחשבת;
• העברת הניתוח הרדיקלי המתוכנן לשלב האקסודטיבי ולשלב הארגון עקב הסיכון להלם חיידקי רעיל, סיבוכים טכניים תוך ניתוחיים עקב חדירת שורש הריאה, סיכון לכשל מוקדם לאחר ניתוח של גדם הסימפונות במצבים של מוגלתי תהליך;
• לבצע בבתי חולים כירורגיים כלליים שיטות כירורגיות מיוחדות לחיסול החלל עם אמפיאמה "פתוחה" (תברואה תוראקוסקופית של החלל עם "מילוי" של פיסטולות הסימפונות, חסימה אנדוברונכיאלית זמנית או חסימת סימפונות מסתמיים, pneumoperitoneum טיפולית).
• בכל המקרים של חללים שיוריים שנוצרו, שואפים "לכרוך" את התהליך (חולים עם חללים שיוריים בחלל הצדר של יותר מ-5-8 ס"מ, ניקוז פלאורלי ופיסטולות ריאתיות-פלורליות פעילות).

תַחֲזִית

יש צורך לדמיין בבירור אפשרויות אפשריות לתוצאה של התהליך הפתולוגי. כל קיום ממושך של תהליך מוגלתי בצדר מלווה תמיד במוות של שכבת המזותליאלית של הצדר ובניוון הציקטרי שלה, לכן, "restitutio ad integrum" (החלמה מלאה), כתוצאה של אמפיאמה פלאורלית, היא בלתי אפשרית אפילו בתנאים הנוחים ביותר. לפיכך, החלמה מאמפיאמה פלאורלית פירושה עצירת התהליך הדלקתי המוגלתי בחלל הצדר וסילוקו עקב היווצרות הידבקויות צלקת בין דופן החזה למשטח הריאתי.

עם זאת, חיסול החלל בדרך זו לא תמיד יכול להיחשב כתוצאה חיובית לחלוטין של המחלה. למרות היעדר תנאים לחזרה של דלקת מוגלתית בחלל שנמחק, לעתים קרובות נצפית היווצרות של שכבה עבה מדי של רקמה סיבית צפופה במקום הצדר הקדמי והקרבי, מה שמוביל לירידה משמעותית בנפח של hemithorax, היצרות של החללים הבין-צלעיים, ועקירה של המדיאסטינום לכיוון הנגע. הדבר גורם לירידה משמעותית במדדים לתפקוד נשימתי חיצוני, הן כתוצאה מהפרעות אוורור והן עקב ירידה בולטת בזרימת הדם הריאתית. אותן הפרעות בתפקוד הנשימה החיצונית נצפות לאחר פעולות חזה מקיפות על מנת לחסל את החלל השיורי על ידי "טמפונדה" עם הרקמות הרכות של דופן החזה לאחר כריתת הצלעות. יתרה מכך, פגם קוסמטי גס, גם בתקופה שלאחר הניתוח לא פשוטה, מלווה בעיוות חד של עמוד השדרה בטווח הארוך.

לפיכך, מנקודת מבט מודרנית, התוצאה הסופית הרצויה ביותר של טיפול באמפיאמה פלאורלית היא חיסול קבוע של חלל האמפיאמה כתוצאה מהיווצרות של pleurodesis מוגבל (fibrothorax), אשר אינו פוגע בתפקוד הנשימה החיצונית. תוצאה לא חיובית של המחלה היא היווצרות אמפיאמה פלאורלית כרונית, שכן חיסולה בלתי אפשרי ללא ניתוח טראומטי ביותר, לעיתים רב-שלבי, שתוצאותיו טובות לעיתים רחוקות.

ניהול המטופל לאחר השחרור מבית החולים מתבצע בתחומים הבאים:

• תיקון משטר העבודה ואורח החיים;
• להפסיק לעשן;
• תזונה טובה;
• מניעת הפרעות בדרכי הנשימה;
• תרבות גופנית טיפולית, לרבות תרגילי נשימה;
• מרחיבי סימפונות, מוקוליטיים;
• טיפול ספא.

בדיקה רפואית וסוציאלית. תקופת הנכות הזמנית יכולה להגיע ל-2-4 חודשים, ובמקרה של טיפול כירורגי - 4-6 חודשים. הקריטריון לשחרור מטופל מבית החולים הוא השגת החלמה קלינית, ובמקרה של כרוניות של התהליך, השגת הפוגה קלינית ורדיולוגית. החולה אסור בסוגי עבודה הקשורים לעבודה בחדר מאובק ומלא גז, עם חשיפה לתנאים מטאורולוגיים לא נוחים (שינויי טמפרטורה חדים, לחות גבוהה), עם לחץ פיזי משמעותי. בהתחשב בסוגי ותנאי העבודה הזמינים, המטופלים מסוגלים לעבוד. במידת הצורך, לאחר השחרור, יש להעביר את המטופל ל"עבודה קלה" באמצעות ועדת מומחה קליני, או שיש צורך בשינוי באופי העבודה.

ניתן לזהות חולים עם מחלות ריאות וצדר נכים בשל חומרת הביטויים הקליניים (שיכרון) וצמצום מגוון המקצועות הזמינים. במקרה של אמפיאמה פלאורלית כרונית, נקבעת קבוצת מוגבלות II. חולים שעברו ניתוח בריאות מועברים למצב נכות. לאחר ניתוח כריתת אונה ניתן להקים כל קבוצת מוגבלות בהתאם לדרגת אי-ספיקה ריאתית (או במצבים מסוימים, העסקה באמצעות ועדת מומחה קליני מתאפשרת ללא מעבר לנכות). לאחר כריתת רחם וקישוט, חולים מועברים לקבוצת מוגבלות III או II לתקופה של שנה, ולאחר מכן בדיקה חוזרת (בהתאם לדרגת אי ספיקה ריאתית). לאחר ניתוח כריתת ריאות, נקבעת קבוצת נכות II ואף קבוצה I.