Cholera yra ūmi infekcinė liga, kuriai būdingas dehidratacija.
Istorija ir geografinis paplitimas. Cholera yra viena seniausių žmonių ligų. Iki XIX amžiaus pradžios jis buvo endeminis Gango slėnyje Indijoje. Ateityje cholera periodiškai išplito daugelyje šalių ir žemynų ir nusinešė milijonus žmonių gyvybių.
Žinomos 6 niokojančios choleros pandemijos. Pirmasis iš jų prasidėjo 1816 m. Indijoje ir per 8 metus išplito į Ceiloną, Filipinus, Kiniją, Siriją, Iraną, o vėliau per Astrachanę ir Baku į Rusiją.
Antroji pandemija prasidėjo 1828 m. Indijoje, iš kur karavanų keliu prasiskverbė į Afganistaną, Bucharą ir per Iraną iki Kaspijos ir Juodosios jūrų pakrantės, o paskui į Volgą – į daugumą Rusijos provincijų. Šios pandemijos metu cholera buvo įvežta į Ameriką ir Vakarų Europą.
Trečioji (1844-1864) ir ketvirtoji (1865-1875) choleros pandemijos taip pat išplito iš Indijos. Penktoji pandemija (1883–1896 m.) apėmė daugumą Azijos šalių, pietinius Europos ir Amerikos uostus. Šeštoji pandemija (1900–1926 m.) prasidėjo Arabijoje. To priežastis buvo piligriminė kelionė į Meką.
Septintosios choleros pandemijos pradžia siekia 1961 m. Šią pandemiją sukelia El Tor tipo Vibrio cholerae. Pirmą kartą Vibrio El Tor 1905 m. Gottschlichas išskyrė iš maldininkų, mirusių El Tor karantino stotyje Sinajaus pusiasalyje, žarnyno. Pirmą kartą El Tor tipo vibrio sukeltos ligos protrūkiai buvo pastebėti dar 1937–1940 m. Indonezijoje, kur susiformavo endeminis choleros židinys. Nuo 1961 m. El Tor cholera pradėjo plisti iš Indonezijos į Pietryčių Azijos šalis, į Indiją ir Pakistaną. Septintoji pandemija pasižymi labai sparčiu plitimu į daugumą pasaulio šalių. Daugiausia choleros atvejų užfiksuota 1971 metais (155555). Nuo 1971 metų cholera kasmet užregistruojama 30-40 pasaulio šalių. Daugiau nei pusė sergamumo pasaulyje patenka į Afrikos žemyną, kur kai kuriose šalyse susiformavo endeminiai židiniai.
Etiologija.Šiuo metu yra dvi choleros vibrio rūšys – klasikinis biotipas ir El Tor biotipas.
Tai trumpas, lenktas (kablelį primenantis) strypas su stulpu esančiu žvyneliu. Vibrio yra aerobas, nesudaro sporų ar kapsulių. Judrus, gerai auga įprastose maistinėse terpėse su šarmine reakcija. Jis dažomas anilino dažais, skystina želatiną, skaido krakmolą, sudaro indolą, atkuria nitratus ir nitritus. Jis turi O ir H antigenus. Remiantis antigenine struktūra, išskiriami trys mikroorganizmo serotipai: Inaba, Ogawa ir Gikoshima. Pastarasis yra retas. Serotipai yra stabilūs, tačiau laboratorinėmis sąlygomis ir epidemijų metu stebimi vieno serotipo transformacijos į kitą atvejai, ypač Ogawa ir Inaba.
El Tor biotipas sudaro egzotoksiną ir paprastai gali sukelti avių ir ožkų eritrocitų lizę ir nėra jautrus IV tipo fagui.
Šiuo metu Vibrio cholerae išskiriami du pagrindiniai toksinų tipai: egzotoksinas arba cholerogenas A, kuris yra pripažintas atsakingu už tipiškiausią cholerai sindromą – elektrolitinį viduriavimą ir cholerogeną B.
Vibrio cholerae gerai toleruoja žemą temperatūrą. Verdant jie žūva per 1 minutę. Ligos sukėlėjai jautrūs dezinfekcinėms medžiagoms. Druskos ir sieros rūgšties tirpalai juos žudo praskiedus 1: 100 000. Vandenyje vibrionas išlieka gyvybingas nuo kelių dienų iki kelių mėnesių ir netgi gali žiemoti lede. Jis gerai išsilaiko jūros vandenyje (iki 60 dienų).
Vadinamųjų NAG-vibrijų vaidmuo žmogaus patologijoje, ty neagliutinuojantis tipiškas choleros serumas, išskirtas iš pacientų, sergančių viduriavimu, vis dar neaiškus. NAG vibrionų ryšys su choleros biotipais neaiškus, jų vaidmuo choleros epidemiologijoje neišaiškintas.
Tačiau reikia pasakyti, kad NAG vibrio, kaip ūminių virškinimo trakto ligų sukėlėjų, vaidmuo yra nedidelis.
Epidemiologija. Cholera yra viena iš žarnyno infekcijų, kuri natūraliai pasireiškia tik žmonėms.
Kalbant apie bendruosius choleros epidemiologinius modelius, reikia tik pažymėti, kad cholera yra endeminė šalyse, kuriose yra tam tikrų gamtinių ir socialinių sąlygų (Indija, Pakistanas), kad jai būdinga ryški epidemijos plitimo tendencija, galimybė per trumpą laiką apimti dideles gyventojų mases didelėje teritorijoje.
Choleros sukėlėjų šaltinis yra žmogus, nors pastaraisiais metais buvo atlikta darbų, rodančių, kad cholerą reikėtų laikyti zooantroponoze. Visų pirma pabrėžiamas silkių šeimos žuvų, austrių, krevečių ir kitų vandens organizmų, kaip infekcijos šaltinių, vaidmuo.
Ir jei klasikinio vibrio atžvilgiu įrodyta, kad jį galima aptikti išorinėje aplinkoje tik tuo atveju, jei netoliese yra cholera sergančių pacientų, tai kalbant apie El Tor cholerą, šiuo klausimu nėra įtikinamų medžiagų. Daugumos nešiotojų ir subklinikinių infekcijos formų atveju didesnis patogeno atsparumas lemia tai, kad per išorinę aplinką (vandenį) vibracijos patenka į gyvūnų organizmą, nesant vietovėje ir šiuo metu kliniškai ryškių ligos formų. Vienaip ar kitaip, choleros infekcijos rezervuaro egzistavimo už žmogaus organizme klausimą dauguma tyrinėtojų sprendžia neigiamai. Kaip ir klausimas, kad Vibrio cholerae yra nuolatinis vandens telkinių gyventojas ir gali sukelti žmonių ligas, todėl cholera yra viena iš ligų, kurių sukėlėjai nuolat gyvena išorinėje aplinkoje.
Choleros infekcijos šaltinis yra:
1. Pacientas, sergantis tipine cholera, kurio infekcijos šaltinio vaidmuo ypač didelis pirmosiomis ligos dienomis, kadangi šiuo laikotarpiu intensyviai dauginasi sukėlėjas. Epidemiologinį paciento pavojų apsunkina tai, kad pirmosiomis dienomis atsiranda daug išmatų ir vėmimų (10–20 litrų), turinčių didelį vibracijos kiekį (10–6 laipsniai – 10–9 laipsniai). Tokią pat praktinę reikšmę turi ir pacientas, sergantis subklinikine choleros forma, išskiriantis mažesnį išmatų kiekį, bet išliekantis aktyvus, neišskirtas iš socialinės veiklos sferos.
2. Sveikstantis po tipinės ar ištrintos ligos formos, toliau išskiriantis vibrionus (gyjantis nešiotojas). Kaip ir sergant kitomis žarnyno infekcijomis, sergant cholera sveikstantis vibrionešėjas gali nuolat neišskirti patogeno, todėl sunku nustatyti šios kategorijos infekcijos šaltinius.
3. Sveikas (praeinantis) nešiotojas gali periodiškai išleisti sukėlėją į išorinę aplinką (nuo 100 iki 10 000 vibrionų 1 g išmatų).
Cholera yra liga su fekaliniu-oraliniu infekcijos mechanizmu ir, kaip ir bet kuriai kitai žarnyno infekcijai, jai būdingi keli būdai ir perdavimo veiksniai, iš kurių šiuo metu svarbiausias yra vanduo, ką įrodė choleros protrūkių mūsų šalyje pobūdis (apie protrūkius Odesoje, Astrachanėje, Kerčėje).
Vandens užteršimo būdai kiekvienos konkrečios vietovės sąlygomis gali būti įvairūs, užsikrėsti gali ne tik vandenį naudojant gerti, bet ir buitinėms reikmėms (plauti indus, vaisius, maudytis).
Tačiau, nepaisant to, kad aiškiai žinome, kad cholera perduodama per vandenį, perdavimo mechanizmas vis dar nėra pakankamai aiškus. Nustatyta, kad jei vibrionas patenka į vandenį, 1 ml vandens, geriausiu atveju, yra 1 mikrobų ląstelė (tai jau neįtikėtina tarša), o jei žmogus išgeria 250-300 ml vandens, tai į jo organizmą patenka 250-300 mikrobų kūnų. Ar to užtenka užkrėsti? Atsižvelgiant į tai, kad mes sergame, tai reiškia pakankamai. Tačiau eksperimentiškai infekuojant savanorius, 10–9 laipsnių – 10–11 laipsnių mikrobų kūnų sukėlėjo dozė geriausiu atveju sukėlė tokią ligą kaip viduriavimas, tačiau klasikinės choleros formos susirgti neįmanoma. Užsienio mokslininkai didelę reikšmę skiria infekcijos perdavimo maistui būdui. Taigi jie aprašė pieno produktų protrūkį Tailande (1960 m.), protrūkį, susijusį su žalių krevečių valgymu Filipinuose.
Nagrinėjant El Tor choleros epidemijos protrūkius įvairiose pasaulio vietose, pastebimi reikšmingi šios choleros formos epidemiologijos skirtumai, palyginti su cholera, kurią sukelia klasikinė vibrio atmaina.
1. Kontaktinio infekcijos perdavimo kelio nebuvimas.
2. Antrinių choleros židinių susidarymas.
3. Masinio besimptomio vibrionešio buvimas, vykstantis priešepideminiu laikotarpiu, kuris sudaro sąlygas plačiai išplisti patogeniniam pasireiškimui prieš prasidedant kliniškai ryškioms ligoms (10-12% tarp visų gyventojų protrūkio metu ir nuo 20 iki 30% tarp žmonių, kurie artimai bendravo su pacientais).
Patogenezė. Cholera yra klasikinis hipovoleminio šoko variantas. Visas klinikines apraiškas suteikia vienintelis patogenetinis momentas – vandens ir elektrolitų praradimas.
Naujausiais duomenimis, vandens netenkama dėl to, kad epitelio ląstelės, kurias veikia vibrio cholerae egzotoksinas, išskiria izotoninį skystį. Skystyje yra 135 mekv/l - a+, 40 mekv/l - HCO3, 18 mekv/l - K+ ir 100 mekv/l - CL-. Išoriškai epitelio ląstelės yra normalios, tačiau dėl adenilciklazės blokavimo sutrinka jų sekrecinė funkcija, išskiriamos tik tam tikros plonosios žarnos dalys. Kuo aukštesnė žarnyno dalis, tuo ryškesnis sekretas. Vėmalai taip pat yra skysti, bet į skrandį išmetami iš plonosios žarnos. Esminiuose audiniuose nėra reikšmingų pakitimų, neslysta žarnyno epitelis, kaip manyta anksčiau. Veikiant egzotoksinui, prarandamas gebėjimas rezorbuoti vandenį ir natrį gaubtinėje žarnoje.
Kaip žinote, vanduo sudaro apie 60% kūno svorio (42 litrai, kai kūno svoris 70 kg, moterims - apie 50%).
Bendras vandens kiekis yra padalintas:
1. Intraląstelinis - 30-40% kūno svorio;
2. Ekstraląstelinis – 20-22% (plazma, intersticinis skystis, smegenų skystis, sąnarių ir virškinamojo trakto vanduo).
Ekstraląstelinis skystis plauna ląsteles ir yra terpė, užtikrinanti normalų ląstelės funkcionavimą. Per tarpląstelinį skystį tiekiamas deguonis ir kitos medžiagos, pašalinami ląstelės medžiagų apykaitos produktai.
Ląstelės viduje esantys anijonai yra daugiavalenčiai, dideli ir negali prasiskverbti pro ląstelės membraną. Vienintelis katijonas, kuriam pralaidi ląstelės membrana ir kuris ląstelėje yra laisvos būsenos, yra kalis. Natris yra tarpląstelinis katijonas. Jo lokalizacija yra dėl to, kad jis turi palyginti mažą gebėjimą prasiskverbti per ląstelės membraną ir specialų natrio išstūmimo iš ląstelės mechanizmą - vadinamąjį natrio siurblį. Natrio siurblio energija, kuri yra specifinė ląstelės membranos savybė, gaunama ATP hidrolizės būdu ir yra skirta išstumti natrį iš ląstelės. Ta pati energija skatina kalio judėjimą ląstelėje.
Kūno vandens ir elektrolitų pusiausvyra yra nuolatinių dviejų tipų mainų rezultatas: vienas vyksta tarp kūno ir aplinkos, kitas – pačiame kūne – tarp ląstelės ir tarpląstelinės aplinkos.
Paprastai 60-70 kg sveriančiam žmogui per 24 valandas į žarnyno spindį ir atgal patenka apie 80-100 litrų skysčių. Pasak „Philips“, du mechanizmai prisideda prie didžiulio choleros išsiskyrimo proceso:
1. Nenugalimas vandens ir elektrolitų, be baltymų, nutekėjimas iš kraujo ir žarnyno.
2. Sumažėjęs vandens ir elektrolitų transportavimas iš žarnyno į kraują.
Elementas, sukeliantis šį judėjimą per žarnyno sienelę, yra natrio jonas. Sergant cholera natrio pompa yra slopinama. Ciklinė adenozino monofosfatazė, besikaupianti žarnyno epitelio ląstelėse, neleidžia natriui patekti iš žarnyno spindžio į žarnyno kapiliarines kraujagysles ir skatina jo tekėjimą priešinga kryptimi, įtraukdama atitinkamą vandens kiekį.
Pagrindinė choleros tragedija įvyksta plonosios žarnos kapiliarų srityje. Iš jų per epitelio ląsteles skystis patenka į žarnyno spindį. Sumažėja venų grįžimas, todėl sumažėja širdies tūris. Sumažėja arterinio baseino prisipildymas, mažėja kraujospūdis. Organizmas į tai reaguoja tachikardija (nėra choleros be tachikardijos).
Antras privalomas požymis yra diurezės sumažėjimas. Taip yra dėl padidėjusios vandens rezorbcijos inkstų kanalėliuose. Esant nuolatiniams nuostoliams, venų grįžimas smarkiai sumažėja. Tachikardija to nebegali kompensuoti, sumažėja kraujospūdis. Tokiu atveju kenčia širdis ir smegenų žievė.
Kad išsaugotų šiuos du gyvybiškai svarbius organus, organizme yra spaudimo mechanizmai. Yra kapiliarų spazmas. Taip kuriam laikui pagerėja širdies ir smegenų aprūpinimas krauju, išsilygina kraujospūdis, tačiau veninis grįžimas dar labiau sumažėja. Dėl to deguonies tiekimas į organus ir audinius, sutrinka medžiagų apykaitos produktų tiekimas, sutrinka redokso procesai, vidinė organizmo aplinka pasislenka link acidozės. Į acidozę organizmas reaguoja įjungdamas naują kompensacinį mechanizmą – dusulį. Dusulio įtakoje iš plaučių kraujotakos išplaunamas anglies dioksidas, išsivysto kvėpavimo alkalozė, tačiau didelio apskritimo srityje neatsiranda ir neišnyksta neutrali aplinka, nes sutrinka mikrocirkuliacija.
Preso mechanizmas taip pat taikomas inkstams. Inkstų kapiliarai spazmuojami, taip pat vystosi audinių acidozė, sutrinka vandens ir medžiagų apykaitos produktų rezorbcija. Tai išjungia inkstus kaip organą, reguliuojantį vidinę kūno aplinką. Kai kraujospūdis nukrenta žemiau 80 ml, inkstų filtracija visiškai sustoja. Inkstai yra labai jautrūs hipoksijai, dėl kurios atsiranda degeneracinių pokyčių susisukusių kanalėlių epitelyje. Esant nedidelei hipoksijai, šie reiškiniai yra grįžtami (atkūrimo procesas trunka mažiausiai savaitę). Jei pacientas ilgą laiką neišnyko iš hipovoleminio šoko, tada įvyksta susisukusių kanalėlių nekrozė (mirtis nuo anurijos - „šoko inkstai“). Nuolat netekus vandens, visi kompensaciniai mechanizmai negali palaikyti kraujospūdžio. Ateina savotiška dekompensacija, kuri dažniausiai sutampa su skysčių netekimu 8-12% paciento kūno svorio. Tada jau vyksta negrįžtami pokyčiai ir terapija tampa neveiksminga.
Kad nuostolių apimtys neviršytų 10%, organizmas ištraukia vandenį iš visų organų ir audinių, todėl smarkiai sumažėja ekstravaskulinio skysčio. Šiuo atveju ląstelė kenčia, nes ji gali veikti tik vandens aplinkoje. Kartu su vandens ir jonų netekimu kraujyje vyksta savotiški fizikiniai ir cheminiai pokyčiai: kraujo krešėjimas (hemoglobino padidėjimas, hematokrito indekso padidėjimas iki 99; leukocitų skaičiaus padidėjimas); baltymų kiekio padidėjimas; kraujo klampumo padidėjimas.
Iš choleros patogenezės seka pagrindinis terapinės taktikos principas – vandens ir elektrolitų praradimo atstatymas.
Pagrindinis uždavinys – atkurti veninio grįžimo apimtį. Neužtenka atkurti cirkuliuojančio kraujo tūrį (tam reikėtų tik 500-700 ml). Taip pat būtina papildyti ekstravaskulinio skysčio tūrį. Tai paaiškina intensyvios priežiūros poreikį.
Terapinę choleros gydymo taktiką lemia paciento būklė ir, svarbiausia, dehidratacijos laipsnis, pagal šią savybę (pagal PSO klasifikaciją) choleros ligonius galima suskirstyti į 3 grupes:
1 laipsnio dehidratacija. Pacientai, netekę skysčių iki 5% kūno svorio. Paprastai šie nuostoliai nereikalauja nedelsiant atlyginti.
II dehidratacijos laipsnis. Pacientai, kuriems skysčių netenkama 6-9% kūno svorio. Tai vidutinio sunkumo pacientai, kuriems per 2 valandas reikia visiškai pakeisti prarastas druskas ir skysčius.
III dehidratacijos laipsnis. Pacientai, kurių skysčių netenkama daugiau nei 10 % kūno svorio. Be gaivinimo ši dehidratacija kelia pavojų gyvybei.
Klinika. Choleros inkubacinis laikotarpis svyruoja nuo kelių valandų iki 5 dienų (vidutiniškai 48 valandos). Klinikinės ligos apraiškos labai įvairios – nuo subklinikinių formų, kurias dažnai sunku atskirti nuo besimptomio nešiojimo iki pačių sunkiausių būklių, su sunkia dehidratacija ir mirtimi per 1-2 ligos dienas. Tačiau reikia pažymėti, kad sunkios choleros formos užfiksuojamos gana retai, o didžioji dalis sergančiųjų epidemijos protrūkių metu yra pacientai, sergantys lengva ir lengva ligos eiga.
Šiems ligoniams liga pasižymi negalavimu, silpnumu, vidutinio stiprumo troškuliu, nepaaiškinamu širdies plakimu, ūžimu pilve, laisvu viduriavimu. Kėdė minkšta arba vandeninga nuo 3 iki 5-8 kartų per dieną, negausi. Visi šie reiškiniai išlieka 1-2 dienas ir išnyksta taip pat staiga, kaip ir atsirado. Šie simptomai pasireiškia beveik visomis virškinamojo trakto ligomis, mitybos sutrikimais ir daugeliu kitų atvejų. Todėl tarpepideminiu laikotarpiu sunku įtarti cholerą, nes mes tiesiog apie tai negalvosime, o šie pacientai retai kreipiasi į medikus. Vienintelis teisingos diagnozės kriterijus šiuo atveju gali būti bakteriologinis tyrimas. Šiomis ligos formomis sergantys pacientai sudaro daugiau nei 80 proc.
Daug rečiau, 12–14 proc., cholerą galima įtarti pagal klinikines ligos apraiškas. Šiems pacientams esant visiškos sveikatos, dažniausiai ryte, pasireiškia enteritas, pasireiškiantis laisvomis išmatomis, kurios gana greitai įgauna vandeningą pobūdį, tampa gausios. Rečiau liga gali prasidėti negalavimu, silpnumu, ūžimu pilve, pykinimu, troškuliu. Tuštinimasis vyksta lengvai, dažniausiai nelydi pilvo skausmai ar tenezmas ir būtinai baigiasi tuštinimosi atpalaidavimu. Išskyros iš žarnyno praranda išmatų kvapą ir paprastai įgauna būdingą išvaizdą – balkšvą vandeningą skystį plaukiojančiais dribsniais (ryžių vandens rūšis).
Dažnai viduriavimas derinamas su vėmimu, kartais, gana retai, pasireiškia prieš viduriavimą, bet dažniausiai po. Vėmimas pilna burna, kartais fontanu, nuspalvintu įvairiomis tulžies spalvomis, yra lengvas, bet retai atneša palengvėjimą. Vėmimo ir viduriavimo įkarštyje nuolatiniai ligos požymiai yra tachikardija, dusulys, užkimimas, cianozė, sumažėjęs ar nutrūkęs šlapinimasis, matoma dehidratacija. Šiems pacientams pakinta kraujo fizikinės ir cheminės savybės: padidėja plazmos savitasis svoris, klampumas, hematokrito indeksas, hemoglobino kiekis. Leukocitai, serumo baltymai. Tuo pačiu metu sumažėja cirkuliuojančios plazmos tūris, natrio, kalio, chloro ir standartinių bikarbonato jonų kiekis.
Kreipdamiesi į gydytojus, šie pacientai dažniausiai vertinami kaip sergantys vienokiomis ar kitokiomis ūminėmis virškinamojo trakto infekcijomis ir, gydant, pasveiksta po 4-5 dienų. Tačiau jau šie ligoniai gali netekti iki 15-18 litrų skysčių per dieną ir išskirti iki 10-6 laipsnių choleros vibrio per 1 ml, tai yra, į išorinę aplinką patenka didžiulis kiekis patogeno.
Kliniškai sunkioms choleros formoms būdingi tokie patys požymiai kaip ir vidutinio sunkumo. Bet visi šie požymiai (simptomai) auga labai greitai ir po 5-8 valandų pacientas netenka 10% kūno svorio. Organizmas yra tiek išsausėjęs, kad „nebegali nieko kito duoti“, iki to laiko ligoniai nustoja vėmti ir viduriuoti, krenta kraujospūdis, neapčiuopiamas pulsas (kolapsas), nenormali kūno temperatūra, ūmi odos, gleivinių cianozė. Įdubusios akys, „tamsūs akiniai“ aplink akis. Atitraukiant voką atgal, jis negrįžta. Gleivinė pabalusi, žvilgsnis nemirksėjęs. Burna atvira, išsausėję dantys kyšo, balso nėra. Pilvas įtrauktas, peristaltikos nėra. Oda liečiant šalta, lengvai susirenka į raukšles („skalbėjos rankos“), nuožulniose vietose atsiranda melsvai violetinės dėmės. Atsiranda bendri tonizuojantys traukuliai, raumenys aiškiai kontūruoti („gladiatoriaus laikysena“), galūnės užima pretenzingą padėtį. Pacientai guli nejudėdami, visiškai sustingę, su kažkokiu pražūtimi, išvaizda primena lavoną, vienintelis dalykas, kuris sako, kad jie gyvi, yra stiprus dusulys (iki 40-60 įkvėpimų per minutę).
Šiems ligoniams būdingi dideli fiziniai ir cheminiai kraujo sutrikimai: smarkiai padidėja plazmos savitasis svoris (iki 1,055), hematokritas (iki 95-97), baltymų (iki 21,0), eritrocitų (iki 7 mln.), leukocitų (iki 20-40 tūkst.), hemoglobino (iki 110-115%) kiekis. Cirkuliuojančio kraujo tūris sumažėja iki 30 ml 1 kg svorio, natrio, kalio jonų kiekis (iki 1,8-2,0 mekv/l) ir standartinių bikarbonatų kiekis – pagrindinė buferinė sistema, užtikrinanti rūgščių ir šarmų pusiausvyrą. Negydant šie pacientai yra pasmerkti mirčiai, kuri atsiranda nuo ūminio širdies (pirmąsias tris ligos dienas) arba inkstų nepakankamumo (14-16 dienomis). Mirtingumas nuo choleros neturėtų viršyti 1%.
Iš komplikacijų, atsirandančių pacientams, sergantiems cholera, reikia paminėti pneumoniją. Pastarųjų vystymąsi, ypač vaikams ir pagyvenusiems žmonėms, skatina hipostazė ir sutrikusi kraujotaka plaučių kraujagyslėmis.
Užsitęsusi ekssikozė kai kuriais atvejais prisideda prie flegmonų, abscesų, erysipelų vystymosi.
Su intensyvia terapija siejama daugybė komplikacijų: pirogeninės reakcijos, flebitas ir tromboflebitas, hipernatremija, hiperkalemija, arterinio kraujo alkalozė.
Diferencinė diagnozė pirmiausia turėtų būti atliekama esant ūminėms žarnyno ligoms, turinčioms daugybę į ją panašių klinikinių simptomų. Tai yra: dizenterija, apsinuodijimas maistu, epideminis ir sporadinis neinfekcinis gastroenteritas. Kai kuriais atvejais apsinuodijus grybais, organinėmis ir neorganinėmis cheminėmis medžiagomis ar pesticidais.
Choleros diagnozė nustatoma atsižvelgiant į tipinį klinikinį ligos vaizdą, konkretaus paciento epidemiologinę istoriją (kontaktą su choleros ligoniais ar bakterijų nešiotojais, buvimą cholerai nepalankioje vietovėje ir kt.), epidemiologinės situacijos šalyje ir vietovėje, kurioje pacientas buvo nustatytas, analizę bei bakteriologinio tyrimo rezultatus.
Ypač atsargiai reikia diagnozuoti cholerą tarpepideminiu laikotarpiu. Čia pagrindinis vaidmuo tenka laboratorinių tyrimų rezultatams.
Pagrindinis laboratorinės diagnostikos metodas – bakteriologinis paciento ar lavono medžiagų tyrimas, siekiant išskirti ir nustatyti choleros sukėlėją.
Serologiniai metodai, taip pat ekspresiniai laboratorinės diagnostikos metodai taip pat turi tam tikrą reikšmę.
Didelę reikšmę galutiniam bakteriologinės analizės rezultatui turi medžiagos surinkimas ir pristatymas į laboratoriją. Didžiulis vibrio kiekis išmatose pirmosiomis ligos dienomis leidžia tyrimams paimti ne daugiau kaip 0,1–0,2 g medžiagos. Iš vibronešiotojų ir sergančiųjų lengva ligos forma reikėtų paimti kiek didesnį kiekį medžiagos tyrimams (sėjai). Sėti geriausia prie paciento lovos ant tankios maistinės arba skystos terpės. Jei iš karto pasėti neįmanoma, tada medžiaga dedama į konservantą, o uždarytuose stiklainiuose kurjeriu pristatoma į laboratoriją) praėjus 1-2 valandoms po medžiagos paėmimo, vibrionai pradeda intensyviai gesti). Sėjai šarminis peptono vanduo plačiausiai naudojamas dėl jo paruošimo paprastumo, mažos kainos ir dėl to, kad jame nėra inhibitorių, galinčių slopinti vibrio augimą.
Preliminarų atsakymą laboratorija pateikia po 12 valandų, o po paros – galutinį. Prieš pradedant gydymą antibiotikais, reikia paimti kultūrinę medžiagą.
Serologinio tyrimo metodus galima suskirstyti į dvi grupes:
1) antikūnų prieš choleros vibrio nustatymo kraujyje metodai;
2) Vibrio cholerae antigenų išskyrimo išmatose ir kitose medžiagose metodai.
Didelė reikšmė teikiama vibriocidinių antikūnų aptikimui.
Iš Vibrio cholerae antigeno nustatymo metodų daugiausia dėmesio nusipelno RNHA su eritrocitų diagnostika.
Pastaraisiais metais liuminescencinis-serologinis metodas buvo naudojamas daugeliu atvejų. Teigiamas rezultatas gali būti gautas praėjus 1,5–2,0 valandoms nuo tyrimo pradžios, kai choleros vibrių kiekis yra 1 mln. ir daugiau 1 ml tiriamosios medžiagos.
Gydymas. Sergančiųjų cholera gydymas yra efektyviausias net pirmosiomis ligos valandomis, todėl medicinos tarnyba turi būti nuolat pasiruošusi ir savo padaliniuose turėti reikiamas vaistų atsargas.
Žinios apie patogenetinius choleros patologinio proceso vystymosi ypatumus neatmeta galimybės atlikti sudėtingą terapiją, tačiau tais atvejais, kai yra sunki dehidratacija, pirmiausia reikia atlikti patogenetinį gydymą, kurio dėka galima išgelbėti paciento gyvybę.
Pastarasis yra vandens ir elektrolitų pusiausvyros atkūrimas ir palaikymas organizme. Terapinę taktiką pirmiausia lemia paciento organizmo dehidratacijos laipsnis.
Gydymas skirstomas į rehidrataciją ir korekcinę terapiją, skirtą nuolatiniam skysčių ir druskos netekimui. Gydymo procese būtina kontroliuoti elektrolitų kiekį ir vandens apykaitos būklę.
Terapija pagrįsta veninio grįžimo masto atkūrimu padidinant cirkuliuojančios plazmos tūrį. Kadangi skysčių netenkama plonosios žarnos kapiliarų lygyje, venų grįžimą galima padidinti vartojant į veną. Kadangi švirkščiame į veną, švirkščiame tiesiai į dešinę širdį ir taip atstatome širdies išstumiamo tūrį, dėl to pašalinamas kapiliarų spazmas, dėl to atsistato mikrocirkuliacija, pagerėja organų ir audinių perfuzija, sumažėja acidozė, dusulys, atstatoma medžiagų apykaita organuose ir audiniuose, o jei venų grįžimo lygis ir toliau bus gerai, net jei viskas bus gerai. Norint pašalinti pacientą iš hipovoleminio šoko būsenos, atkurti cirkuliuojančios plazmos tūrį, per kelias valandas reikia suleisti apie 10% paciento kūno svorio (suaugusiam apie 6-8 litrus). Sprendimų įvedimas tokiais atvejais prilyginamas gaivinimui. Prieš įvedant tirpalą reikia pašildyti iki 38-40C. Pirmieji 2–3 litrai skysčio įšvirkščiami 100–130 ml per 1 min. greičiu, po to vartojimo greitis sumažėja iki 50–60 ml per 1 min., o injekcijos pabaigoje padidinama iki 5–10 ml per 1 min.
Paciento būklės pagerėjimas pastebimas praėjus 15-20 minučių nuo gydymo pradžios. Pacientas turi pulsą, spaudimą, liežuvis tampa šlapias, atsiranda balsas, sumažėja cianozė, dusulys. Šiek tiek vėliau atsiranda vėmimas ir troškulys. Po 45 minučių pulsas ir spaudimas normalizuojasi, išnyksta dusulys, cianozė, liaujasi vėmimas, atsiranda viduriavimas. Pacientas pradeda gerti, todėl į veną leidžiamo skysčio tūris gali būti sumažintas išgerto tūrio kiekiu. Po valandos ligoniai jau sėdi, turi apetitą.
Tolesnė gydymo taktika priklauso nuo nuolatinio skysčių netekimo dydžio. Todėl kas dvi valandas būtina išmatuoti prarasto skysčio tūrį ir koreguoti tirpalo vartojimo greitį bei jo kiekį. Paprastai įveskite tiek, kiek pacientas prarado per pastarąsias 4 valandas. Dar 1,5 litro pridedama prie paros skysčių kiekio (netenkama iškvepiant ir per odą). Norint kontroliuoti teisingą pirminės rehidratacijos eigą, naudojama Phillips formulė. Vartojimui skirto skysčio tūris apskaičiuojamas pagal formulę:
4 x 10³ x P (X – 1,025) = V,
kur 4 x 10³ - koeficientas;
P – paciento svoris kg;
X – paciento kraujo plazmos savitasis svoris;
M – tirpalo kiekis mililitre, kurio reikia vartoti.
Skysčio įvedimas į veną tęsiamas tol, kol sustoja viduriavimas ir visiškai atkuriama inkstų funkcija (vidutiniškai nuo 25-30 valandų iki 3-4 dienų). Per šį laiką pacientas vidutiniškai gauna iki 20 litrų tirpalo. Tačiau kai kuriais atvejais tirpalo kiekį galima padidinti 2-4 kartus.
Sergantiesiems cholera gydyti naudojami vadinamieji Phillips tirpalai Nr. 1 ir Nr. 2 („Trisol“), kurie pagal joninę sudėtį yra gana artimi paciento su išmatomis ir vėmalais netenkamo skysčio sudėčiai. Šiems tirpalams ruošti naudojamas bepirogeninis vanduo ir chemiškai grynos druskos. Tirpalas, paruoštas atviroje talpyklėje, yra nestabilus ir tinkamas vartoti į veną ne ilgiau kaip: valandas (skilimas natrio bikarbonatu). Norint pratęsti galiojimo laiką, tirpalą reikia ruošti chemiškai švariuose stikliniuose induose ir laikyti po guminiais kamščiais (suvynioti). Šioje formoje jis gali būti laikomas iki 1 metų.
Trisol tirpalo naudojimas daugiausia kompensuoja natrio ir, kiek mažiau, kalio praradimą. Jo kiekio ("K") plazmoje korekcija gali būti atliekama naudojant formulę:
1,44 x P x (5-X) = ml 1 % KCl,
kur 1,44 yra koeficientas;
P – paciento svoris kg;
15% pacientų vietoj hipokalemijos gali išsivystyti hiperkalemija (jos požymiai). Tokiais atvejais pereinama prie Phillips tirpalo Nr. 2 vartojimo. Jis skiriamas tol, kol išnyksta hiperkalemijos reiškiniai, o po to vėl pereinama prie Phillips tirpalo Nr. 1 vartojimo. Jokių kitų sprendimų nereikia.
Šalinant pacientą nuo hipovoleminio šoko (rehidratacijos periodo), širdies ir gliukozidų bei spaudimo aminų vartoti negalima.
Antibiotikų terapija gydant pacientus neatlieka savarankiško vaidmens, pastarųjų paskyrimas patogenetinės terapijos fone tik žymiai (beveik 2 kartus) sumažina viduriavimo trukmę ir netektų skysčių kiekį, pagreitina organizmo apsivalymą nuo patogeno ir sumažina pacientų buvimo ligoninėje trukmę. Dabar tetraciklinas vartojamas po 300–500 mg 4 kartus per dieną 5 dienas.
PSO informacija apie sergamumą cholera įvairiose šalyse yra labai svarbi. Esant sunkiai epidemiologinei situacijai kaimyninėse šalyse, gali būti imamasi įvairių administracinių ir sanitarinių priemonių iki laikino valstybės sienos uždarymo.
Be to, visuose sveikatos priežiūros skyriuose yra atitinkamai patobulintos priemonės choleros įvežimo grėsmės atveju. Taip pat didelę reikšmę turi bendrųjų sanitarinių priemonių laikymasis, aiškus darbo organizavimas nustatant pacientus, sergančius virškinimo trakto infekcijomis, ir jų hospitalizavimu bei ištyrimu dėl 30 formos.
Kalbant apie specifinę profilaktiką, turima vakcina suteikia trumpalaikį nestabilų imunitetą. Skiepytų žmonių sunkių formų infekcijos dažnis praktiškai nesiskiria nuo neskiepytų žmonių dažnio. Efektyvumas yra apie 50%. Pastaruoju metu sukurta kombinuota vakcina (vibrio + toksoidas), tikimasi, kad paskiepytiesiems sumažės sunkių formų skaičius.
Choleros židinyje atliekamas antiepideminių priemonių kompleksas:
n skubiai izoliuoti, hospitalizuoti, ištyrinėti ir gydyti ligonius, sergančius cholera ir vibrio nešiotojais;
n aktyvus atvejo nustatymas atliekant vizitus namuose, laikiną hospitalizavimą ir visų pacientų, sergančių ūmiomis virškinimo trakto ligomis, tyrimus dėl choleros;
n kontaktinių asmenų nustatymas, jų izoliavimas arba tik medicininis stebėjimas 5 dienas, bakteriologinis tyrimas dėl choleros;
n epidemiologinis tyrimas protrūkio metu;
n einamoji ir galutinė dezinfekcija;
n sanitarines ir higienines priemones bei sanitarinį ir auklėjamąjį darbą.
Cholera yra ūmi infekcinė liga, priklausanti karantininių infekcijų grupei, kurią sukelia vibrio cholerae ir kuriai būdingi įvairūs klinikiniai pasireiškimai (nuo sunkių formų su gastroenteritu ir sunkia dehidratacija iki lengvo viduriavimo ir vibrio nešiojimo).
Paplitimas. Choleros pandemija prasidėjo 1816 m. nuo seniausio endeminio židinio Indijoje, kur ji egzistavo nuo neatmenamų laikų. XIX amžiaus ir XX amžiaus pradžioje beveik kiekviena pasaulio šalis buvo apimta masinių choleros epidemijų. Staigus epidemijų atsiradimas ir vystymasis, didelis sergamumas ir mirtingumas, mases apėmusi panika, sumišimas ir bejėgiškumas, kurie jau seniai buvo pastebėti tarp gydytojų ir visų šalių vyriausybių – visa tai buvo būdinga šešioms žinomoms choleros pandemijomis, palikusioms gilų pėdsaką žmonijos istorijoje. Po 1926 m. cholera pateko į Afganistaną, Iraną, Ukrainą, Kiniją, Mandžiūriją, Korėją, Egiptą ir Siriją. Per Antrąjį pasaulinį karą, nepaisant milžiniškų žmonių kontingentų migracijos srautų, reikšmingo epidemijos proceso Indijoje sustiprėjimo ir choleros įsiskverbimo į operacijų sritį, ji nesulaukė tipiško pandemijos plitimo.
Septintoji choleros pandemija, kurią sukėlė El Tor vibrio, prasidėjo 1961 m. ir pateko į epidemiologijos mokslo istoriją kaip įrodymas, kad reikia nuodugniai ištirti šią infekciją ir nuolat tobulinti prevencinių ir antiepideminių priemonių sistemą. 1958 metais Pasaulio sveikatos asamblėja paskelbė, kad cholera nebekelia realios grėsmės žmonijai ir artėja prie „spontaniško išnykimo“, o El Tor infekcija neturėtų būti laikoma cholera. Epideminis šios ligos sprogimas privertė PSO ekspertus radikaliai pakeisti savo požiūrį ir 1962 metais (praėjus tik 4 metams po ankstesnio sprendimo) El Tor cholerą įtraukė į karantininių infekcijų grupę. Nepakankamos žinios apie problemą, parengto personalo trūkumas neigiamai paveikė kovos su choleru priemonių diegimą laiku. El Tor cholera iš esmės netrukdomai plito visame pasaulyje, periodiškai pasirodydama netikėčiausiose vietose.
El Tor choleros plitimo metu galima išskirti 4 laikotarpius:
I laikotarpis (1961–1962 m.) – epidemija „pabėgo“ už savo endeminio židinio Sulavesio saloje Indonezijoje ir apėmė Pietryčių Azijos valstybes;
II laikotarpis (1963-1969) – tęsiasi intensyvus pandemijos protrūkio plitimas, kuris paveikė daugelį Azijos žemyno valstybių. Ypač atkreiptinas dėmesys į smarkią epidemiją Pietų Vietname (1964 m.), dėl kurios El Tor cholera buvo atvežta į Indiją, kur ji gana greitai pakeitė savo šimtametę pirmtaką – klasikinę cholerą. Rytų Pakistane (nuo 1971 m. Bangladešas) epidemijas vienu metu sukėlė dviejų biovarų patogenai, tačiau El Tor cholera užsikrėtusių žmonių skaičius buvo 10 kartų didesnis. Iki 1965 metų vidurio cholera priartėjo prie mūsų šalies sienų, prasiskverbė į Karakalpako ASSR ir Uzbekistano SSR Chorezmo sritį, sukeldama 570 susirgimų [Baroyan O. V., 1971]. Per pirmuosius du septintosios pandemijos laikotarpius dideli protrūkiai pakartotinai kilo tose pačiose srityse]!Pietryčių Azijoje, kur ji įsitvirtino daugelį metų;
III laikotarpis (1970–1975 m.) – choleros pandemija užėmė Artimuosius ir Vidurinius Rytus, Afriką ir Europą, sukeldama didžiausią sergamumą pasaulyje. Itin sudėtinga epideminė situacija susiklostė Afrikos žemyne, kur cholera labai intensyviai plito pakrančių jūrų lagūnose, upėse, taip pat sausringose zonose sausojo sezono įkarštyje. Protrūkių sprogumas ir laikinumas, savalaikės medicininės pagalbos trūkumas lėmė didelį mirtingumą (iki 50%).
1970 m. vasarą beveik vienu metu Kaspijos jūros baseine (Astrachanėje) buvo aptikti choleros židiniai, kuriuos sukėlė Inaba serovaro El Tor vibrionas, ir Juodosios jūros baseine (Odesa ir Kerčė), kuriuos sukėlė Ogavos serovaro patogenas [Burgasov P. II., kuris nurodė nepriklausomas šalis nuo troogeno. Išskirtinis šio laikotarpio bruožas taip pat yra didelių epidemijų protrūkių atsiradimas Turkijoje, Ispanijoje, Portugalijoje ir Italijoje, kurie galutinai pakeitė El Tor choleros, kaip nepakankamai išsivysčiusių šalių, tariamai negalinčių prasiskverbti per sanitarines kliūtis, idėją;
IV laikotarpis (1976 m. - dabar) - laipsniškai mažėjant bendram atvejų skaičiui, El Tor cholera vienu ar kitu laipsniu apėmė visus pasaulio žemynus, įskaitant tas šalis, kuriose klasikinė cholera nebuvo užregistruota per visą jos egzistavimo istoriją. Kiekvienais metais jis ir toliau buvo aptinkamas 27–43 šalyse, kartais kai kurias iš jų paveikiant pirmą kartą (11 lentelė). Endeminiai El Tor choleros židiniai susiformavo palei JAV įlankos pakrantę. Australijoje sporadinė liga pasireiškė gyvenvietėse, esančiose ant mažų upių krantų. Europos ir kitose labai išsivysčiusiose šalyse kasmet fiksuojami importiniai choleros atvejai, kurie retkarčiais sukelia antrines ligas.
Apskritai bendras choleros atvejų skaičius pasaulyje per septintąją pandemiją nustatomas pagal endemines šalis. 1961-1969 metais. Pietų (Indija, Bangladešas, Nepalas) ir Pietryčių Azijoje (Indonezija, Filipinai, Malaizija, Birma, Tailandas) susitelkė 89,4% pasaulyje užregistruotų choleros atvejų. Po 1970 metų daugelyje Afrikos šalių susiformavo nuolatiniai endeminiai židiniai (Burundi "GanaT "Zaire, Kamerūnas, Kenija, Liberija, Mozambikas, Nigerija, Tanzanija), kur kasmet užregistruojama daug choleros. Periodiškai epidemijos kyla tiek šiaurės, tiek pietų Afrikos šalyse, besiskiriančiose geografiniais-saniologiniais ir higieniniais veiksniais. Khotko N. Ir ., 1987].
Septintoji pandemija labai skiriasi nuo šešių ankstesnių tuo, kad cholera įsišaknija ilgą laiką, toli už istorinio židinio ribų. Šalims, kuriose yra nuolatinių endeminių choleros zonų, būdingas: didelis gyventojų tankis; glaudžiausias ryšys su užterštu upių, lagūnų, ežerų, kanalų, senupių, tvenkinių vandeniu; vyraujanti šarminė arba neutrali vandens reakcija paviršiniuose vandens telkiniuose; nuolat aukšta vandens temperatūra, jo prisotinimas organinėmis medžiagomis ir druskomis; mažiausios pajamos vienam gyventojui; maisto trūkumas, dėl kurio atsiranda baltymų badas ir avitaminozė; nepatenkinamos sanitarinės gyvenimo sąlygos; trūksta medicinos personalo, vaistų, dezinfekavimo priemonių, lovų; žemas sanitarinis ir kultūrinis lygis. Toks savotiškas natūralių ir socialinių gyventojų gyvenimo veiksnių derinys yra lemiama endeminių židinių susidarymo sąlyga. Šiuose židiniuose choleros sukėlėjas, įvairų laiką būdamas aplinkos objektuose ir juose daugindamasis, gali laisvai prasiskverbti per žmogaus organizmą ir taip nuolat palaikyti aukštą virulentiškumo laipsnį. Besivystančios Azijos ir Afrikos šalys patiria didelių sunkumų vykdydamos kovos su epidemijomis ir prevencines priemones, todėl kova su cholera reikalauja veiksmingo tarptautinio bendradarbiavimo.
Etiologija. Choleros sukėlėjais pripažįstami Vibrionaceae šeimos mikroorganizmai, Vibrio gentis, choleorae rūšys, 01 serogrupė, cholerae ir eltoriniai biovarai. Kiti V. cholerae atstovai, priklausantys ne 01 serologinėms grupėms (NAG-vibrios), pagal 0-antigeno specifiškumą skirstomi į 90 nepriklausomų grupių.
žymiai įvairaus dydžio (1,5-3 mikronų ilgio, 0,2-0,6 mikronų pločio) su poliariškai išsidėsčiusiu žvyneliu, užtikrinančiu aktyvų vibrionų mobilumą. Jie yra fakultatyvūs anaerobai, gerai auga šarminėse maistinėse terpėse, kuriose yra 0,5–2% NaCl, esant 35–38 ° C temperatūrai, sudarydami subtilią paviršiaus plėvelę ant mėsos-peptono sultinio ir 1% peptono vandens, o agaro plokštelėse - lygias skaidrias blizgančias kolonijas su lygiu arba šiek tiek banguotu kraštu.
Vibrio cholerae turi daug fermentų, kurie sintezuoja daugumą jiems reikalingų medžiagų. Jie naudoja D-gliukozę, kuri yra pagrindinis anglies ir energijos šaltinis, ir naudoja amonio druskas kaip azoto šaltinį. Būdami tipiški Vibrio genties atstovai, jie gamina indofenolio oksidazę, dekarboksilina liziną ir ornitiną, neturi arginino dihidrolazės ir priklauso 1-ajai Heibergo biocheminei grupei.
Tarp abiejų biovarų choleros vibrionų išskiriami 3 serologiniai variantai - Ogawa, Inaba ir Gikoshima: pastaroji užima tarpinę padėtį ir reta choleros židiniuose. El Tor choleros pandemija beveik visose šalyse prasidėjo nuo Ogavos serovaro, kuris kai kuriose iš jų išliko pirmaujantis, o kitose jį pakeitė Inaba serovaras. Choleros sukėlėjo populiacijos antigeninės struktūros pokyčiai gali atsirasti veikiant specifiniams antikūnams ir įvairioms aplinkos sąlygoms. Iš epidemiologinės praktikos žinoma, kad greitai atsirandančių atsitiktinių protrūkių metu cirkuliuoja tam tikras serovaras, o endeminiuose židiniuose ir kai cholera įsišaknija keletą metų, perėjimas prie kito serovaro yra gana tikėtinas. Nustatant epidemiologinį ryšį tarp židinių ir aiškinantis infekcijos sukėlėjo plitimo būdus, reikėtų atsižvelgti į galimybę pakeisti sukėlėjo serovarą natūraliose buveinėse.
Patikimiausi diferenciniai V. cholerae ir V. eltor požymiai yra jautrumas choleros fagams C ir El Tor 30 vnt/ml polimiksino ir gebėjimas agliutinuoti eritrocitus.
Mikrobiologinėje praktikoje yra tarpinių variantų, turinčių abiejų biovarų Vibrio cholerae požymių. Tikriausiai abu biovarai egzistavo kartu ilgą laiką, o tai
metų
|
prisidėjo prie to, kad El Tor vibrio laipsniškai įgytų kai kurių klasikiniam vibrionui būdingų bruožų.
El Tor vibrio jautrumo diagnostiniams fagams laipsnis priklauso nuo patogeno cirkuliacijos trukmės choleros židinyje. Vibrio cholerae, išskirtos iš įvairių aplinkos objektų, dažnai pasižymi atsparumu diagnostiniams fagams. El Tor choleros protrūkių metu buvo nustatytos atskiros padermės, kurias lizavo klasikinis fagas. Buvo nustatytas El Tor biovaro atsparumo polimiksinui būdingos savybės kintamumas. Tarp Bangladeše išskirtų Vibrio cholerae buvo rasta keletas padermių, kurios agliutinavo vištienos eritrocitus ir tuo pačiu turėjo visas klasikinio biovaro savybes. Filipinuose ir kitose šalyse buvo išskirtos kultūros, kurios nesukėlė hemagliutinacijos, tačiau išliko būdingos visoms kitoms El Tor vibrio savybėms. Norint nuspręsti, ar Vibrio cholerae priklauso tam tikram biovarui, būtina naudoti integruotus intraspecifinės diferenciacijos testus.
El Tor vibrionai skirstomi į tris grupes pagal choleros bakteriofagų HDF-3, 4, 5 lizę ir hemolizinį aktyvumą: virulentinius, silpnai virulentinius ir avirulentinius. Visais abejotinais atvejais virulentiškumas nustatomas pagal naujagimių triušių cholerogeniškumo tyrimo rezultatus. Galimybė panaudoti molekulinių zondų techniką leis identifikuoti Vibrio cholerae struktūrinį geną, koduojantį enterotoksino susidarymą, ir greitai nustatyti galimą aplinkos objektuose cirkuliuojančių padermių pavojų epidemijos klestėjimo sąlygomis. V. eltor virulentiškumo laipsnio įvertinimas būtinas norint išspręsti diferencijuotų kovos su choleru priemonių taikymo klausimą.
V. eltor hemolizinio aktyvumo kintamumas yra ypač svarbus taikant Greigo testą kompleksiniame virulentiškumo nustatymo metode. Septintosios pandemijos pradžioje dauguma padermių turėjo hemolizinių savybių. Po 1964 m. nehemoliziniai V, eltor variantai daugiausia cirkuliuoja Azijoje, Afrikoje ir Europoje. Hemolizinio aktyvumo svyravimai tos pačios padermės subkultūrose, rodantys jos populiacijos heterogeniškumą, būdingi silpnai virulentiškam ir avirulentiškam V. eltor. Virulentiškos padermės nesukelia eritrocitų hemolizės ir jų populiacija, kaip taisyklė, yra vienalytė pagal šį požymį. V. eltor, izoliuotas protrūkių metu, in
99,3% buvo lizuojami HDF-3, HDF-4 ir HDF-5 monofagais, o paviršiniuose vandens telkiniuose cirkuliuojančios padermės nesant žmonių ligų pasirodė esantys šiems fagams atsparios arba silpnai jautrios. Vibrio cholerae virulentiškumo laipsnis labai svyruoja ir priklauso nuo jų buvimo žmogaus organizme ir aplinkos objektuose sąlygų.
Namų fagų tipavimo schema leidžia nustatyti 8 V. cholerae fagų tipus ir 11 V. el tor fagų tipus. Fagų tipavimo metodo naudojimas esant choleros protrūkiams padeda nustatyti infekcijos sukėlėjo šaltinius ir jo plitimo būdus židinio viduje ir išorėje [Drozhevkina M. S., Arutyunov Yu. I., 1979].
Dabartinės Vibrio cholerae atsparumo vaistams didėjimo tendencijos reikalauja labiau stebėti antibiotikams atsparių padermių plitimą ir nulemti chemoprofilaktikos poreikį griežtai motyvuotoms indikacijoms. Dėl intensyvaus antibiotikų vartojimo choleros gydymui ir profilaktikai kai kuriose Azijos ir Afrikos šalyse nustatytas V. eltor padermių atsparumas vaistams. Antibiotikai prisideda prie antibiotikams atsparių Vibrio cholerae klonų, susidarančių pacientų organizme, atrankos. Taip pat galimas atsparumo vaistams perdavimas aplinkos sąlygomis. Veikiant antibiotikams, susidaro L formos. Tai verčia mus laikyti antibiotikus kaip aplinkos veiksnį, kuris labai veikia choleros sukėlėjų populiacijos biologines savybes.
V. eltoras gali ilgą laiką egzistuoti įvairiuose aplinkos objektuose, būdamas bendrai veikiamas natūralių abiotinių ir biotinių veiksnių. Gali augti ir naudoti maisto medžiagas ne žemesnėje kaip 10-12°C temperatūroje.9°C paviršinių vandens sluoksnių temperatūra jau yra kritinė virpesių išlikimui natūraliuose vandens telkiniuose. Choleros vibrio išsaugojimas tokiais atvejais gali vykti dumblo nuosėdose, kurioms būdinga stabilesnė temperatūra ir didesnis organinių medžiagų kiekis, o prasidėjus šiltajam periodui aktyvi vibrio migracija į optimalaus deguonies režimo zoną, kuri lieka paviršiniuose sluoksniuose. Nustatyta, kad iš ligonių ir iš aplinkos išskirtos choleros vibrio padermės žiočių vandenyje išgyvena daug ilgiau nei E. coll. Kai kuriais atvejais V. eltor aptikimas vandenyje nesutapo su dideliu E. coll skaičiumi, o tai sumažina jo sanitarinę ir orientacinę vertę.
Apribojus maistines medžiagas, V. eltor pereina į ramybės būseną ir miršta labai mažai. Pasninko laikotarpiu jie patiria didelių morfologinių ir fiziologinių pokyčių. Ląstelių tūris sumažėja 85% ir įgauna kokoidinę formą, žymiai sumažėja endogeninis kvėpavimas ir lipidų, angliavandenių, RNR, DNR ir baltymų kiekis. Coccoid ląstelės turi didesnį paviršiaus plotą maistinėms medžiagoms pasisavinti ir gali būti tolerantiškesnės žemai temperatūrai. Įpylus peptono ir mielių ekstrakto tirpalo, pakitusios ląstelės greitai grįžta į pradinę formą ir pradeda dalytis taip, kaip tipinė V. cholerae. Jie sugeba aktyviai panaudoti net atsitiktines vandens aplinkoje esančias maistines medžiagas. Yra žinomas kai kurių cheminių ir biogeninių elementų, patenkančių į nuotekas ir paviršinius vandens telkinius, skatinamasis poveikis V. eltor augimui ir dauginimuisi.
Choleros sukėlėjo išgyvenimo laikas įvairiuose maisto produktuose svyruoja nuo kelių valandų iki 7 dienų ir priklauso nuo jų konsistencijos bei laikymo sąlygų. Piene, virta mėsa, drebučiai, choleros virpesiai gali daugintis, bet greitai miršta rūgštiniame maiste. Parduodant daržoves ir vaisius, reikia atsižvelgti į neutralizuojantį insoliacijos poveikį. V. eltor išlikimo trukmė ant buities daiktų išsklaidytoje šviesoje yra 14-20 val., o tamsoje - 24-34 val.. Nustatytas žalingas daugelio cheminių medžiagų ir dezinfekcinių tirpalų, plačiai naudojamų einamojoje, galutinėje ir prevencinėje dezinfekcijoje, poveikis vibriams.
infekcijos sukėlėjo šaltinis. Cholera serga tik žmonės. Patekęs į virškinamąjį traktą su užkrėstu vandeniu ar maistu, Vibrio cholerae prisitvirtina prie proksimalinės plonosios žarnos gleivinės epitelio ląstelių ir gamina kompleksinį baltyminį enterotoksiną, susidedantį iš vieno biologiškai aktyvaus subvieneto A ir 5 imunogeninių subvienetų B. adenilato ciklazė, sukelianti fosfato, ciklumomono ir adenilo ciklozės padidėjimą. druskos ir vandens sekrecija, sukelianti tipišką choleros viduriavimą. Dėl gausaus viduriavimo pacientas netenka iki 10% kūno svorio su skysčiu, kurio 1 ml yra vl 07-10 "" vibrionai. Todėl epidemiologinis pavojus pacientams yra akivaizdus, tačiau jų, kaip infekcinės ligos sukėlėjo šaltinių, vaidmenį lemia savalaikis ligos plitimo nustatymas, tolesnis stacionarinis išskyrimas į ligoninę. ištrintų netipinių formų forma apsunkina klinikinę diagnozę, o tai sudaro sąlygas plačiai plisti patogenui aplinkoje. Skirtinguose choleros El Tor židiniuose susidaro skirtingas vibronešių skaičius, kurių aptikimo dažnumą lemia sergamumo lygis ir dinamika, populiacijos tyrimo laikas ir dažnis, antiepideminių priemonių kokybė ir apimtis. Ūminių El Tor choleros protrūkių metu vibronešiotojų skaičius 2 kartus viršijo sergančiųjų skaičių, kitais metais laikinai įsišaknijus infekcijai, galima nustatyti dešimtis ir net šimtus pavienėmis ligomis sergančių nešiotojų. V. eltor nešiojimas retai nustatomas inkubaciniu laikotarpiu, tačiau dažniau jis nustatomas sveikstantiems po atviros ar subklinikinės ligos formos. Besimptomiai sveiki vibronešiai užima reikšmingą vietą kaip infekcijos sukėlėjo šaltiniai, iš 1 g išmatų periodiškai išskiriantys 102-105 mikrobus, kurie dėl judėjimo aktyvumo gali užkrėsti vandenį, maistą ir buitinius perdavimo faktorius. Dauguma nešiotojų randami artimiausioje aplinkoje
pacientų ir tarp tų, kurie su jais buvo tokiomis pačiomis sąlygomis, kuriems gresia infekcija.
Patogeno buvimo paciento ir nešiotojo organizme trukmė vidutiniškai ribojama iki 1-2 savaičių. Lėtinis vibro nešiojimas yra itin retas, o jo epidemiologinė reikšmė septintosios pandemijos metu neįrodyta. Nešiotojų paieškos pašalinus choleros protrūkius, kaip taisyklė, buvo nesėkmingos. Didelis nešiotojų skaičius, jų mobilumas ir aptikimo sunkumai yra paslėptas epidemijos procesas, kuris gali prisidėti prie choleros paplitimo bet kurioje šalies vietoje ir apsunkinti teritorijos sanitarinės apsaugos problemas.
Infekcijos sukėlėjo perdavimo mechanizmas. Epidemijos protrūkių ir El Tor choleros plitimo židinyje pagrindinis vaidmuo tenka paviršiniams vandens telkiniams, užterštoms nevalytomis nuotekomis. Žmogus užsikrečia geriant vandenį buities ir gėrimo reikmėms bei naudojant vandens telkinius rekreaciniais tikslais. Choleros vibrių koncentracija paviršinio vandens šaltiniuose, priklausomai nuo aplinkos sąlygų, labai svyruoja nuo 10 iki 5000 ląstelių 1 litre. Pavieniams choleros atvejams pakanka 75 vibrionų 1 litre upės vandens. Tai prieštarauja tyrimų su savanoriais rezultatams, kai infekcinė dozė buvo 1 O "5-109 mikrobai, ir rodo, kad į organizmą patekus nedidelė patogeno dozė, galinti įveikti skrandžio barjerą, gali išsivystyti natūralus infekcinis procesas.
Septintosios pandemijos metu kaupėsi vis daugiau faktinių įrodymų, kurie leido PSO ekspertams dar 1968 metais laikyti paviršinio vandens telkinius savarankiška teršiančia aplinka. Nustatyta ilgalaikė autonominė vibrio buveinė vandens aplinkoje visiškos epidemiologinės gerovės fone, o tai tiesiogiai rodo ypatingą jo vaidmenį choleros sukėlėjo ekologijoje. Kalbama ne tik apie patogeno stabilumą ir išsaugojimą už žmogaus kūno ribų, kurie susiformavo kaip kompensacija už sunkiai įgyvendinamą išmatų-oralinį perdavimo mechanizmą, bet apie galimybę savarankiškai egzistuoti choleros vibrio aplinkoje. Ilgalaikė V. eltor cirkuliacija nustatyta upių, ežerų, jūrų pakrantės vandenyse, maudynių, kanalizacijos sistemų, biotvenkinių nuotekose, dumblo ir dugno nuosėdose. Kiekviename vandens telkinyje, nuo kurio izoliuotas V. eltoras, gali būti įkurtos palankios buveinės, kur jos veisiasi ir iš kur plinta vandens srove ar tėkmės kryptimi. Į tai reikia atsižvelgti renkantis mėginių ėmimo vietas laboratoriniams tyrimams. Choleros vibrionų buveinėms būdingas lėtas vandens tekėjimas, jos gerai įšyla iki pat dugno, kur susidarė dumblo nuosėdų sluoksnis, pasižymi šarmine aplinkos reakcija, padidėjusiu natrio chlorido, azoto junginių kiekiu, dideliu biocheminiu deguonies suvartojimu, kuris dažnai siejamas su intensyvia biologine rezervuaro tarša.
Išlikę vandens ekosistemose, Vibrio cholerae užmezga sudėtingus biocenotinius ryšius su kitais vandens organizmais ir augalais. Nustatytas asociatyvus ryšys tarp V. eltor ir vandens hiacinto, kurio šaknyse virpesių skaičius buvo 300 kartų didesnis nei jų koncentracija aplinkiniuose vandens sluoksniuose. V. eltor gebėjimas gaminti ekstraląstelinę chitinazę leidžia naudoti daugelio vandens bestuburių chitiną kaip maistinį substratą. Vibrio cholerae prisitvirtina prie gyvų planktoninių kapojų ir dauginasi jų virškinimo kanale. V. eltor ne kartą buvo izoliuotas nuo moliuskų, krevečių, austrių, omarų ir krabų, kurių vartojimas, žalias arba nepakankamai termiškai apdorotas, sukėlė choleros infekciją. Varliagyviai, žuvys ir paukščiai dalyvauja sudėtinguose choleros vibrionų cirkuliacijos mechanizmuose natūraliomis sąlygomis. Vandens paukščiai gali pernešti V. eltor didelius atstumus, todėl juos galima aptikti retai žmonių lankomuose vandens telkiniuose.
Epidemiologines choleros savybes daugiausia lemia patogeno ekologija ir kintamumas. V. eltor populiacija, turinti plačias prisitaikymo galimybes, yra adekvataus buveinei kintamumo. Labai svarbu yra Vibrio cholerae populiacijos sudėtis, atsižvelgiant į virulentiškumą ir gebėjimą jį išlaikyti patogeno buvimo aplinkoje metu. Epidemijos protrūkių metu išskirtos Vibrio cholerae padermės, neatsižvelgiant į jų kilmę, yra labai virulentiškos ir, kaip taisyklė, būdingos pagal bendrąsias ir rūšines savybes, o visa populiacija yra gana vienalytė. Epidemiologinės gerovės paviršinio vandens telkiniuose išsilaikantis V. eltor yra labai įvairus beveik visomis savybėmis, populiacijoje dominuoja avirulentiškos V. eltor padermės, o ligų rizika mažai tikėtina. Išskiriant toksikogeninius choleros virpesius nuo aplinkos objektų gana gerai prižiūrimose gyvenvietėse, tarp didelio imlumo žmonių fiksuojami tik pavieniai susirgimų atvejai, tačiau infekcija nėra išplitusi. Endeminiuose židiniuose pirmieji ligos atvejai siejami su užsikrėtimu iš vandens šaltinių, kai sukėlėjas tarpepideminiu laikotarpiu išlieka tam tikrose ekologinėse nišose, o susidarius jam palankioms sąlygoms, pradeda intensyviai daugintis paviršiniuose vandens telkiniuose. Atsiradus pirmiesiems ligoniams, vandens telkiniai užkrečiami labai virulentiškais choleros virpesiais, o vėlesnis perdavimo mechanizmo veikimas sukelia sprogstamą sergamumo padidėjimą. Vadinasi, paviršinių rezervuarų vanduo turi įvairiapusę epidemiologinę reikšmę kaip rezervuaras ir infekcijos sukėlėjo perdavimo veiksnys.
Gyvūninės ir augalinės kilmės maisto produktai neturi didelės reikšmės choleros plitimui, kai tinkama gamybos technologija, tinkamas terminis apdorojimas ir sandari pakuotė, yra antagonistinės acidofilinės mikrofloros, taip pat baktericidinių savybių turinčios medžiagos ir priedai. Choleros sukėlėjo plitimas su maisto produktais dideliais atstumais nenustatytas, maisto perdavimo būdas veikia židinio ribose. Kaip perdavimo veiksnys, maisto produktai dažniau užkrėsti užterštu vandeniu nei tiesiogiai nuo žmogaus ir vartojami * neapdoroti arba pakankamai termiškai neapdoroti. Pieno infekcija atsirado dėl prastos kokybės vandens naudojimo pieno skardinėms plauti arba pieno tiekimo tinklo etapuose buvus vibronešiklius. Nustatyti atskiri choleros sukėlėjo perdavimo per užkrėstas daržoves atvejai. Pavojus užsikrėsti daržoves, vaisius, melionus ir moliūgus siejamas laistant juos vandeniu iš paviršinių vandens telkinių arba naudojant nuotekas laukams laistyti. Maistinio užsikrėtimo būdo reikšmė išauga, kai susidaro sąlygos virto maisto užkrėsti kambarinėmis musėmis.
Kasdieniame gyvenime užsikrėsti galima esant antisanitarinėms gyventojų gyvenimo sąlygoms perpildytuose būstuose. Buitinis perdavimo būdas buvo labai svarbus choleros protrūkiams sausuose Afrikos regionuose. Praktiškai šiuolaikinėmis sąlygomis choleros sukėlėjo perdavimas iš žmogaus žmogui be aplinkos veiksnių yra labai retas.
Gyventojų jautrumas. Žmonių imlumas cholerai yra pripažintas labai dideliu, nors esant vienodoms infekcijos sąlygoms, klinikinis vaizdas yra labai įvairus – nuo algidų iki lengvų formų ir vibrio nešiotojų. Tai priklauso nuo daugelio veiksnių, turinčių įtakos bendram organizmo atsparumui, tarp kurių visų pirma yra ligos, turinčios įtakos skrandžio sekrecinei funkcijai (rūgščių rūgštingumas, hipoacidinis gastritas, alkoholizmas ir kt.) ir žarnyno imuninės sistemos apsauginių mechanizmų būklės.
Sergantieji cholera įgyja antibakterinį ir antitoksinį imunitetą. Antibakterinis komponentas turi vyraujančią reikšmę pirmosiomis organizmo infekcijos stadijomis, antitoksinis komponentas atlieka esminį vaidmenį apsaugant nuo ligos vystymosi. Endeminiuose židiniuose pakartotinio užsikrėtimo atvejai pasitaiko retai ir įrodyta, kad imunitetas po ligos apsaugo nuo pakartotinio užsikrėtimo. Tyrimų su savanoriais rezultatai rodo, kad imunitetas po užsikrėtimo trunka 3 metus. Endeminėse vietovėse vaikų sergamumas yra didelis, o vyresnio amžiaus grupėse – mažėja dėl įgyto imuniteto persirgus subklinikine choleros forma.
Šiuo metu imuninis atsakas į lipopolisacharidą ir enterotoksiną yra geriau ištirtas, o tai rodo, kad serumo vibriocidiniai antikūnai yra nukreipti daugiausia prieš lipopolisacharidų kompleksą, o antitoksinai – prieš choleros toksino B subvienetą. Sveikstančių žarnyne A klasės sekreciniai imunoglobulinai gaminasi prieš abu antigenus.
Epideminio proceso ypatumai. Epideminiam procesui sergant cholera būdingi ūmūs sprogstamieji protrūkiai, grupinės ligos ir pavieniai atvejai, nesukeliantys vietinių židinių susidarymo. Epideminės komplikacijos atsiranda tik tose vietose, kur yra palankios sąlygos įgyvendinti fekalinio-oralinio perdavimo mechanizmą masiniais infekcijos sukėlėjo perdavimo būdais. Epidemijos protrūkių ypatumus lemia paviršiaus užterštumo intensyvumas
vandens telkinių su nuotekomis ir vandens perdavimo trasos diapazonu, per trumpą laiką į epidemijos procesą įtraukiant reikšmingas gyventojų grupes daugelyje vietovių. Protrūkiai vyksta beveik vienu metu dideliuose miestuose ir miesteliuose, esančiuose upių, ežerų ir jūrų pakrantėse, o žmonių užsikrėtimas vyksta ne tik naudojant vandenį buitinėms ir geriamojo vandens reikmėms, bet ir maudantis, žvejojant, medžiojant ir kt. Viešojo ir asmeninio transporto plėtra, masinis turizmas, gyventojų noras atsipalaiduoti prie vandens telkinių apsunkina epidemijos situaciją ir sukuria didelių sunkumų kurortuose, organizuojant veiklą, ypač prieš choles. Galimybė reikšmingai išplisti beveik vienu metu atsirandančių ligų skirtinguose miesto rajonuose ir žemesnėse gyvenvietėse iš pirmo žvilgsnio sukuria įspūdį, kad jų neįmanoma susieti su bendru perdavimo faktoriumi, o tik išsamaus epidemiologinio tyrimo rezultatai leidžia nustatyti vieną infekcijos šaltinį, kuris yra rezervuaro plotas žemiau nuotekų išleidimo.
Choleros virpesių pasiskirstymo palei upę diapazonas priklauso nuo rezervuaro savaiminio išsivalymo gebėjimo. Dažnai jie buvo rasti 50-70 km atstumu nuo užkrėstų neišvalytų nuotekų išleidimo į upę vietos [Medinsky G. M. ir kt., 1989]. Reikėtų nepamiršti „relės“ infekcijos sukėlėjo perdavimo būdu, kai nuoseklios gyvenvietės, kurių gamybą ir ekonominį gyvenimą vienija vienas rezervuaras, padidina jo užkrėtimo intensyvumą. Tam tikruose nuotekų tinklų ruožuose ir nevalytas buitines nuotekas išleidžiant į lėtai tekančius vandens telkinius, susidaro palankios sąlygos V. eltoro dauginimuisi ir kaupimuisi. Ligos sukėlėjas cirkuliuoja grandine žmogus – nuotekos – paviršinis vanduo – žmogus, o aplinka tarnauja kaip pagrindinis patogeno rezervuaras. Vibrio cholerae kaupimasis vandens šaltiniuose esant palankioms aplinkos sąlygoms ir vandens perdavimo maršruto įgyvendinimas yra pagrindinės selektyvios choleros žalos tam tikrose vietovėse priežastys. Šioms vietovėms būdinga karšta vasara, žemas sanitarinių ir komunalinių patogumų lygis, gyvenamųjų namų perpildymas su lauko tualetais ir kietųjų atliekų surinkimo įrenginiais, nuotekų nebuvimas arba nepakankamas valymas, dėl ko teršiami paviršiniai vandens telkiniai.
Cholera El Tor turi ryškų sezoniškumą, susijusį su oro veiksniais, vandens naudojimo sistema, poilsio prie vandens telkinių trukme ir drėkinamos žemės ūkio ypatumais. Protrūkiai ir epidemijos šalyse, kuriose yra vidutinio klimato, atsiranda vasarą (birželio–rugsėjo mėn.) ir, kaip taisyklė, sustoja prasidėjus šaltam orui. V. eltor izoliacijos nuo aplinkos objektų dinamika sutampa su epidemijos proceso intensyvumu.
Šalyse, kuriose cholera pirmą kartą užsikrėtė, didelis sergamumas 20–50 metų suaugusiems. Infekcijai įsišaknijus, ligoniai ir nešiotojai dažniau nustatomi tarp vaikų dėl ilgo buvimo vandens telkiniuose ir maudynių. Kai kuriuose židiniuose buvo pastebėtas palyginti daug pažeidimų pirmųjų gyvenimo metų vaikams dėl infekcijos suaugusiųjų šeimose.
Vyrai, kaip judriausia gyventojų dalis, serga dažniau nei moterys. Prieš užsikrėtę jie dažnai vartojo alkoholį, o tai sutrikdė skrandžio barjerinę funkciją. Taip pat nustatyta tam tikra sergamumo ir nešiojimo rodiklių priklausomybė nuo profesijos ir darbinės veiklos pobūdžio, kuri yra tiesiogiai susijusi su infekcijos sukėlėjo perdavimo veiksniais. Tai taikoma vandens transporto darbuotojams, žvejams, plaukiojantiems plaustais, sezoniniams šieno ir drėkinamo žemės ūkio darbuotojams, kurie gerimui ir maisto ruošimui naudoja vandenį iš netoliese esančių užterštų šaltinių.
Choleros epidemijos, atsižvelgiant į pagrindinius infekcijos sukėlėjo perdavimo būdus, vertinamos kaip vanduo, maistas ir buitiniai. Vandeniu plintantiems protrūkiams būdingas staigus greitas ūminio žarnyno sergamumo padidėjimo arba didžiausio lygio atsiradimas. Protrūkio dinamika ir trukmė priklauso nuo vandens tiekimo sistemos, rezervuaro užterštumo laipsnio ir jo savaiminio išsivalymo galimybių, gyventojų naudojimo dažnumo ir trukmės masiniam poilsiui, maudynėms ir žvejybai. Dažniausiai serga vyresnio amžiaus vyrų amžiaus grupės. Daugumos užsikrėtusių asmenų epidemiologinėje istorijoje yra ryšys su tam tikra rezervuaro dalimi, kurioje buvo rasta choleros virpesių. Neįmanoma nustatyti konkrečių patekimo būdų ir pirminių infekcijos sukėlėjo šaltinių. Įvedus ribojančias priemones, kurios neleidžia gyventojams patekti į užkrėstus vandens telkinius, greitai išnyksta ligos ir vibracijų nešiotojai.
Maisto protrūkiai įvyksta tarp siauro rato žmonių, kuriuos vienija vieno užteršto produkto vartojimas. Infekcijos sukėlėjo šaltinis dažnai yra vibrio nešiotojas. Maisto užteršimas atsiranda dėl asmens higienos taisyklių nesilaikymo jį ruošiant. Protrūkiai siejami su šventėmis, vestuvėmis, minėjimais ir kitomis ritualinėmis apeigomis, kai susirenka daug žmonių iš skirtingų gyvenamų vietovių, o tai prisideda prie plataus infekcijos plitimo. Gerdami užkrėstą pieną vaikai serga dažniau, o valgant užkrėstą žuvį, vėžius ir kai kurias jūros gėrybes be tinkamo terminio apdorojimo vyrauja suaugusiųjų pralaimėjimas. Jei hidrobiontuose V. eltor randama gana dažnai, tai iš maisto produktų patogeną išskirti itin retai.
Buitiniai protrūkiai yra riboti, vystosi lėtai ir priklauso nuo infekcijos sukėlėjo šaltinių izoliavimo laiko, sanitarinės padėties ir gyventojų sanitarinės kultūros lygio.
Epideminių protrūkių analizė rodo, kad iš pradžių jų atsiradimo priežastis yra choleros virpesiais užterštas vanduo, o vėlesniuose etapuose prie jo prisijungia kiti infekcijos sukėlėjo perdavimo būdai ir veiksniai. Šaltuoju metų periodu choleros protrūkiai sustoja, o vibro nešiotojai praktiškai neaptinkami net atlikus kruopščiausią populiacijos bakteriologinį tyrimą.
lenija. Tik kai kuriose pajūrio, paežerės, pakrantės upių ir deltų regionų teritorijose tarpsezoniniu laikotarpiu V. eltor galima išskirti iš paviršinių rezervuarų ir kanalizacijos sistemų vandens, kur jie yra tipiškų ar modifikuotų formų ir prisideda prie laikinų antrinių židinių susidarymo. Tokių židinių egzistavimo trukmė priklauso nuo vandens telkinių sanitarinės apsaugos efektyvumo ir nuo choleros prevencijos priemonių komplekso kokybės, siekiant užkirsti kelią infekcijos plitimui ir įsišaknijimui.
Klinikinė ir laboratorinė diagnostika. Pirmojo choleros atvejo diagnozė yra sudėtinga, atsakinga užduotis ir reikalauja aiškaus pagrindimo. Jis nustatomas komisijos pagrindu, remiantis klinikiniu ligos paveikslu, epidemiologiniais duomenimis ir laboratorinių tyrimų rezultatais. Oficialiai choleros židinys registruojamas galutinai identifikavus iš paciento išskirtą kultūrą. Choleros centre, siekiant laiku hospitalizuoti, diagnozuoti, gydyti pacientus ir vibronešius pagal skubios pagalbos planą, yra dislokuota laikinoji choleros ligoninė ir izoliacinė palata, kurioje turi būti laikomasi griežto antiepideminio režimo [Pavlov A. V. ir kt., 1976].
Ligos inkubacinis laikotarpis svyruoja nuo 1 iki 5 dienų, į tai reikia atsižvelgti renkant epidemiologinę istoriją. Klinikinių simptomų sunkumas ir vandens-druskos terapijos intensyvumas priklauso nuo organizmo dehidratacijos laipsnio dėl viduriavimo ir vėmimo. Šiuolaikinė klinikinė ir patogenetinė choleros klasifikacija išskiria 4 dehidratacijos laipsnius, kurių kiekvienas turi aiškius klinikinius simptomus ir tam tikrus biocheminius bei patofiziologinius pokyčius [Pokrovsky V. I., Maleev V. V., 1978J. Laiku atpažinti ligą pagal klinikinius kriterijus su lengvu dehidratacijos laipsniu, kurie dažniausiai pasitaiko, kelia didelių sunkumų. Todėl protrūkio metu kiekvienas pacientas, turintis tokius signalinius požymius kaip viduriavimas ir vėmimas, laikomas įtartinu dėl choleros, o laboratoriniai tyrimai laikinojoje ligoninėje patikslina diferencinę diagnozę. Išryškėja III ir IV dehidratacijos laipsnio ligos ryškios formos, atsiranda daug vandeningų išmatų, gausus pasikartojantis vėmimas, traukuliai, cianozė, hipotermija, anurija, periferinis pulsas ir kraujospūdis, todėl būtina skubi intensyvi rehidracija, galinti išvesti pacientą iš dekompensacijos ir užtikrinti palankų rezultatą. Klinikinė diagnozė pagal nurodytą kardinalų simptomų kompleksą yra gana patikima. Choleros židiniuose jos klinikinės apraiškos labai įvairios, todėl norint teisingai diagnozuoti ligas, kurias lydi žarnyno veiklos sutrikimai, reikia patvirtinti laboratoriškai.
Laboratorinė choleros diagnostika atlieka ir epidemiologinius, ir klinikinius tikslus. Tai apima bakteriologinius ir serologinius tyrimo metodus, kuriais siekiama išskirti ir identifikuoti patogeną bei aptikti specifinius antikūnus kraujo serume. Praktikoje plačiai pritaikytas bakteriologinis išmatų, vėmalų, tulžies, vandens ir paviršinių vandens telkinių gyventojų, dumblo, nuotekų, maisto produktų ir kitų aplinkos objektų tyrimo metodas. Tyrimo sėkmė labai priklauso nuo medžiagos paėmimo laiko ir kokybės, jos pristatymo į laboratoriją savalaikiškumo. Steriliais šaukštais, guminiais kateteriais, tiesiosios žarnos tamponais arba aliuminio kilpomis iš kraujagyslės paimama iš paciento ir atliekant tyrimą dėl vibronešio 0,5 ml medžiagos, o jei išmatų nėra - tiesiai iš tiesiosios žarnos prieš gydymą antibiotikais ir siunčiama į laboratoriją natūraliame arba 1% peptono vandenyje. Šiems tikslams naudojami indai yra sterilizuojami (virinami) ir juose neturi būti dezinfekuojamųjų tirpalų pėdsakų.
Bakteriologinių tyrimų metodika pagrįsta laipsnišku 1% peptono vandens su kalio teluritu arba be jo naudojimu kaip sodrinimo terpės, inokuliavimu iš jo į tankią diferencinę terpę, kad vėliau būtų atrenkamos būdingos kolonijos ir tiriamos izoliuotų grynų vibrio kultūrų biologinės savybės. Preliminariai identifikuojant atsižvelgiama į morfologijos, mikrobinės ląstelės mobilumo ir apytikslės agliutinacijos reakcijos su choleros serumais 01, RO, Inaba ir Ogawa tyrimo rezultatus. Galutinis kultūros agliutinacijos ant stiklo identifikavimas apima išsamios agliutinacijos reakcijos su choleros serumu nustatymą, sacharozės, manozės ir arabinozės fermentacijos bei jautrumo cholerai ir diagnostinių fagų nustatymą. Specializuotose laboratorijose tiria choleros vibrio priklausomybę biovarui, jautrumą antibiotikams, fago tipą ir virulentiškumą.
Analizės atlikimo laikas priklauso nuo patogeno koncentracijos medžiagoje ir tyrimo metodų. Choleros židiniuose, organizuojant laboratorijų darbą visą parą, teigiamas atsakymas gali būti pateiktas per 3–8 valandas pagal pagreitintą pacientų, turinčių tipišką kliniką, medžiagos tyrimą ir 18–48 valandas po visų etapų pabaigos. Galutinis neigiamas atsakymas pateikiamas ne anksčiau kaip po 36 valandų nuo tyrimo pradžios.
Serologinis metodas naudojamas retrospektyviai diagnostikai, nustatant imuniteto stiprumą paskiepytiems žmonėms ir susideda iš agliutininų, vibriocidinų ir antitoksinų nustatymo. Pacientams pageidautina tirti suporuotus serumus kas 7–10 dienų. Diagnostiniu pripažįstamas bent 4 kartus padidėjęs agliutinino titras, kuris maksimalų lygį pasiekia iki 14 dienos ~ ir po to palaipsniui mažėja.
Daug didesnė reikšmė teikiama vibriocidinių antikūnų aptikimui makro- ir mikrometodais, kurių principas grindžiamas pacientų, pasveikusių pacientų ir nešiotojų serumo gebėjimu slopinti choleros virpesių dauginimąsi esant V komplementui. Vibriocidinai atsiranda nuo 1-3 ligos dienos, maksimalią reikšmę pasiekia 10-12, o sumažėja 30 dieną. Antikūnai prieš V. cholerae enterotoksiną nustatomi in vivo ir in vitro metodais. Praktikoje patartina naudoti RGTGA su eritrocitų choleros enterotoksiniu diagnostiku. Antitoksinų titras didėja lėtai, o didžiausi rodikliai stebimi 2-osios ligos savaitės pabaigoje. Šiuo metu vyksta
Vaistų kūrimas yra imunosupresiniai choleros diagnozavimo metodai.
Choleros prevencija ir kontrolė. Anticholeros priemonių sistema SSRS yra valstybinio planinio pobūdžio ir visur vykdoma pagal SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymus ir instruktažas, atsižvelgiant į epidemiologinę situaciją pasaulyje ir realią komplikacijų grėsmę mūsų šalies teritorijoje. Pirmaujančią vietą choleros prevencijoje užima aplinkos gerinimo priemonės. Ypač svarbi vandens telkinių sanitarinė apsauga, užtikrinanti visų vandens naudojimo rūšių epidemiologinę saugą. Vandens telkinių sanitarinės apsaugos priemonės numato upių, ežerų ir jūrų pakrančių zonų taršos prevenciją ir likvidavimą, siekiant sudaryti palankias higienines sąlygas gyventojams buityje, gerti, gerinti sveikatą, terapiniam ir kultūriniam gėlo ir jūros vandens naudojimui. Sanitarinės ir higieninės sąlygos vertinamos objektyviais rodikliais, apibūdinančiais vandentiekį, kanalizaciją ir apgyvendintų vietovių valymą. Vandens telkinių poilsio zonos turi atitikti higienos reikalavimus, reglamentuojančius vandens mikrobinio užterštumo lygį (GOST 17.1.5.02-80).
Septintosios pandemijos metu labai pasikeitė skubios antibiotikų profilaktikos apimtis ir taktika. Masinė chemoprofilaktika paveiktose vietovėse kelia pagrįstų prieštaravimų. Normalios žarnyno mikrofloros pašalinimas dėl ilgalaikio antibiotikų veikimo sukelia disbakteriozę ir padidina organizmo jautrumą cholerai. Asmenims, kurie buvo artimiausioje paciento aplinkoje (vibriono nešiotojas) ir tokiomis pačiomis sąlygomis dėl infekcijos rizikos, selektyviai vartoti tetracikliną arba ilgai veikiančius sulfonamidus. Gauta įtikinamų įrodymų, kad antibiotikai, turintys trumpalaikį dezinfekuojamąjį poveikį, negali būti naudojami kaip prevencijos tikslai, tęsiant infekcijos sukėlėjo perdavimo vandeniu kelią.
Kovos su epidemija priemonių apimtis choleros židinyje priklauso nuo epidemijos proceso intensyvumo. Esant sudėtingai epideminei situacijai, visų asmenų, kenčiančių nuo virškinimo trakto sutrikimų, laikinas hospitalizavimas yra visiškai pagrįstas, todėl būtinas papildomas ligoninės lovų skaičius, nustatomas pagal bendrą sergamumą ūminėmis žarnyno infekcijomis. Norint aktyviai identifikuoti ligonius, organizuojami vizitai iš namų į namus, kurių dažnis ir apimtis priklauso nuo epideminės situacijos pobūdžio, gyvenamųjų rajonų pagerinimo lygio, medicininės priežiūros prieinamumo ir gyventojų sanitarinės kultūros. Apmokytų medicinos darbuotojų operatyvinė informacija apie choleros atvejus prisideda prie aktyvaus pacientų identifikavimo įvairiais kreipiantis į gydytoją etapais. Sanitariniai būriai, visuomeniniai sanitarijos inspektoriai ir kiti aktyvistai dalyvauja aiškinant sanitarines ir higienos taisykles, tvarkant būstus, tikrinant jų būklę, nustatant asmenis, kurie nedirba tam tikros veiklos ir nuolatinio darbo.
gyvenamoji vieta, bei pagalba atrankinėje gyventojų apklausoje dėl vibro nešiojimo.
Pradiniu protrūkio laikotarpiu laboratoriniam vibro nešiojimo tyrimui atliekamos užduotys: iššifruoti epidemijos proceso tipą, tada įvertinti priemones, kurių buvo imtasi, o pabaigoje - stebėti, ar nešiotojų nėra tarp labiausiai grėsmingų kontingentų, kad būtų galima spręsti apie židinio pašalinimą. Vibrio nešiotojų tyrimo rezultatai padeda išspręsti pagrindinius epidemiologinės diagnostikos klausimus, kuriais siekiama nustatyti paslėptą epidemijos procesą, nustatyti užkrėstų gyventojų laipsnį pagal teritorinį pagrindą, o tai leidžia kovos su epidemija tarnybai sutelkti dėmesį į pavojingiausias zonas. Sukūrus mobilias mėginių ėmimo komandas, atliekama epidemiologinė žvalgyba ir priežiūra gyvenvietėse, esančiose dideliais atstumais nuo pagrindinės laboratorijos bazės.
Be paviršinio vandens telkinių bakteriologinės kontrolės, kanalizuotose gyvenvietėse patartina naudoti Moore tamponus, kurie montuojami ant pagrindinių, o esant vibroocidiniam pramoninių nuotekų poveikiui, ant gatvių ir vidinių kvartalų kolektorių. V. cholerae išskyrimas iš nuotekų leidžia atlikti tikslinę vibronešiklių paiešką atitinkamose mikro aikštelėse. V. leio atradimas lauko tualetų turinyje yra indikacija jais besinaudojančių žmonių bakteriologiniam tyrimui.
Epidemiologiniam choleros židinio tyrimui reikalingas koordinuotas epidemiologų grupės veiksmas, leidžiantis gauti patikimą informaciją, kad būtų galima greitai analizuoti sergamumą ir imtis neatidėliotinų kovos su epidemijų priemonėmis. Epidemiologas choleros ligoninėje ir izoliatoriuje renka epidemiologinius duomenis iš paciento (vibrio nešiotojo) ir su juo bendravusių asmenų. Ši informacija nedelsiant siunčiama sergamumo apskaitos ir analizės grupei, o iš čia – rajono VVD papildyti ir vykdyti antiepidemines priemones hospitalizuotų pacientų gyvenamojoje, poilsio, darbo, mokymosi vietoje.
Dėmesio centre būtina izoliuoti asmenis, kurie ne tik buvo apsupti paciento, bet pirmiausia buvo tokiomis pat sąlygomis kaip ir jis, atsižvelgiant į infekcijos riziką. Jei toks žmogus nekelia pavojaus aplinkiniams, užtenka taikyti medicininę priežiūrą, bakteriologinį tyrimą ir profilaktinį gydymą namuose. Koordinuotas pacientų, vibronešiotojų, su jais bendravusių asmenų evakuacijos, dezinfekcinio gydymo grupių darbas užtikrina kokybiškas židinių šalinimo priemones. Ypatingo dėmesio nusipelno dezinfekcijos organizavimas specializuotose ligoninėse, patikima jų nuotekų dezinfekcija prieš jas išleidžiant į bendrą kanalizaciją.
Neeilinių priemonių atitverti židinį ir stebėti išeinančius iš jo nereikia. Praktiškai pasitvirtino karantino pakeitimo epidemiologiškai pagrįstų ribojamųjų priemonių sistema, iš kurių efektyviausias yra draudimas maudytis, naudotis individualiu upių transportu, neorganizuota žvejyba ir medžioklė užterštuose vandens telkiniuose. Vietos
vandens telkinių, kuriems taikomas vandens naudojimo draudimas, intensyvi mikrobinė tarša ir pavojingos zonos nustatomos remiantis aplinkos objektų laboratorinio tyrimo rezultatais. Mėginių ėmimo vietos parenkamos atsižvelgiant į konkrečią sanitarinę situaciją. Reguliarus paviršinio vandens, dumblo nuosėdų, o prireikus ir nuotekų bei nekanalizuotų tualetų turinio tikrinimas užtikrina nuolatinį epideminės situacijos stebėjimą.
Daržovių ir vaisių surinkimo, laikymo ir transportavimo metu sanitarinių normų ir taisyklių laikymasis leidžia jas parduoti be jokių specialių apribojimų. Geležinkelio stotyse, stovyklavietėse, turistinėse stovyklose, slaugos namuose ir neįgaliųjų namuose bei psichiatrijos ligoninėse turi būti įdiegta sustiprinta sanitarinė priežiūra. Tikslingas ir specializuotas sanitarinių ir higienos žinių skatinimas prisideda prie asmens higienos taisyklių laikymosi ir sumažina infekcijos sukėlėjo išplitimo namų ūkyje tikimybę.
Antiepideminių priemonių apimtis ir kryptis įvairiais protrūkio etapais turėtų būti nustatoma atsižvelgiant į pagrindinių veiksnių veikimo specifiką ir infekcijos sukėlėjo perdavimo būdus. Medicinos štabo specializuotų tarnybų koordinuotas darbas su visomis įmonėmis ir įstaigomis planuojant ir įgyvendinant anticholeros priemonių rinkinį, pagrįstą operacine epidemijos situacijos analize, leidžia per ribotą laiką lokalizuoti ir pašalinti choleros židinį.
Šiuo metu choleros stebėjimo sistema daugiausia grindžiama dviem kryptimis: 1) laiku nustatyti įvestų ligų atvejus ir užkirsti kelią lokalinių židinių susidarymui; 2) tikslinis paviršinio vandens telkinių vandens tyrimas ir diferencijuota sanitarinių-higieninių bei gydomųjų ir prevencinių priemonių apimtis, priklausomai nuo aplinkoje cirkuliuojančių cholerinių virpesių virulentiškumo laipsnio.
Priemones, kuriomis siekiama užkirsti kelią choleros atsiradimui, reglamentuoja SSRS teritorijos sanitarinės apsaugos taisyklės. Jie atitinka visuomenės sveikatos reglamentus, kurių pagrindinis tikslas – užtikrinti maksimalią apsaugą nuo choleros įvežimo ir plitimo, kartu sumažinant poveikį tarptautiniam transportui ir prekybai. Įgyvendinti šią užduotį įmanoma tik griežtai laikantis pasaulinės epidemiologinės priežiūros principų, pagrįsto laiku ir patikimu PSO pranešimu apie ligas, mirtis, choleros plitimo dinamiką ir taikomas antiepidemines ir prevencines priemones. Išanalizavus PSO savaitinių epidemiologinių ataskaitų apie sergamumą cholera pasaulyje duomenis, atliekant sanitarinės teritorijos apsaugos priemones, galima sutelkti dėmesį į pavojingiausius regionus.
SSRS teritorijos sanitarinę apsaugą nuo choleros įvežimo ir plitimo vykdo sveikatos priežiūros institucijos ir įstaigos, nepriklausomai nuo jų žinybinės priklausomybės. Atsižvelgiant į įvairių šalies klimato ir geografinių zonų ypatybes, gyventojų sanitarines ir higienines sąlygas, sanitarines ir higienines ūmių žarnyno infekcijų prevencijos ir kontrolės priemones sudaromi išsamūs ūminių žarnyno infekcijų prevencijos ir kontrolės organizacinių, terapinių, profilaktinių ir sanitarinių bei higienos priemonių planai, operatyviniai antiepideminių priemonių planai choleros protrūkio atveju. Medicinos ir prevencinių bei sanitarinių ir epidemiologinių įstaigų nuolatinis antiepideminis pasirengimas užtikrinamas specializuotu teoriniu ir praktiniu įvairių specialybių gydytojų mokymu, pratybomis, skirtomis specializuotų medicinos tarnybų sąveikai įgyvendinti, jų materialinei ir techninei įrangai tobulinti, vaistų, diagnostinių preparatų, reagentų ir maistinių terpių atsargoms kurti. Operatyvi epidemiologinė sergamumo ūminėmis žarnyno infekcijomis analizė leidžia laiku atkreipti dėmesį į neaiškios etiologijos ligų pagausėjimą ir imtis priemonių joms iššifruoti. Signalas imtis neatidėliotinų antiepideminių priemonių yra choleros sukėlėjo nustatymas pacientui. Skubiai reikia pagrįstai apibrėžti židinio ribas, nustatyti tikrus infekcijos sukėlėjo perdavimo būdus ir veiksnius, remiantis objektyviu duomenų apie vandens tiekimo ir kanalizacijos įrenginių sanitarinę ir higieninę būklę, masinio poilsio vietas ir gyventojų aprūpinimo maistu ypatumus. Savalaikis racionalių priemonių įgyvendinimas užtikrina patikimą choleros protrūkio lokalizaciją ir pašalinimą.
Choleros epidemiologinės priežiūros sistema numato privalomą paviršinių vandens telkinių vandens tyrimą, ar nėra choleros virpesių. Stacionarių ir laikinų vandens mėginių ėmimo laboratoriniams tyrimams taškų pasirinkimas turėtų būti epidemiologiškai pagrįstas ir taikomas vandens ėmimo vietų sanitarinėms apsaugos zonoms, masinio maudymosi vietoms, žemiau nuotekų išleidimo, uosto akvatorijos ir organizuoto individualaus naudojimo valčių ir valčių stovėjimo aikštelės. Nevalia pamiršti sąlyginai švarių valstybinės rajono elektrinės, šiluminės elektrinės, jūros pakrantėje esančių vasarnamių ir turistinių stovyklų, įlankų, rezervuarų ir silpnai tekančių telkinių terminės taršos vietų. Tyrimo laikas priklauso nuo konkrečių klimato ir geografinių sąlygų. Netiesioginę idėją apie V. eltor buvimą vandens telkiniuose galima susidaryti stebint imunologinio fono lygį tarp reprezentatyvių gyventojų grupių. Dėl antikūnų titrų padidėjimo neskiepytų žmonių kraujyje reikia atlikti bakteriologinius vandens iš tam tikrų vandens šaltinių, kuriuos gyventojai naudoja buities ir rekreaciniais tikslais, tyrimus.
Vandens telkiniuose aptikus vibrio cholera, būtina atsižvelgti į fizikinių-cheminių ir sanitarinių-bakteriologinių tyrimų rezultatus, kad būtų galima objektyviai įvertinti vandens telkinio sanitarinį režimą ir užterštumo pobūdį. V. eltor plitimas upėmis dideliais atstumais reikalauja imti mėginius aukščiau ir žemiau jų radimo vietų iki pirmųjų vandens naudojimo taškų.
Situacija dėl ilgalaikės avirulentiškų ir silpnai virulentiškų V. eltor padermių cirkuliacijos paviršinio vandens telkiniuose tose pačiose vietose epidemiologiniu požiūriu gali būti vertinama kaip gana saugi, tačiau reikalaujanti tam tikro dėmesio.
gimdymų. Esant tokiai situacijai, svarbus racionalus sanitarijos gerinimo priemonių planavimas ir įgyvendinimas.
higienos paslaugų gyventojams, o medicininių priemonių apimtys turėtų būti gerokai sumažintos. Patartina identifikuoti
anksčiau nenustatytos aplinkos objektų užkrėtimo priežastys, atlikti vienkartinį bakteriologinį choleros tyrimą pacientams, sergantiems ūminėmis žarnyno infekcijomis ligoninėje ir namuose, laikinai uždrausti naudoti užterštos rezervuaro zoną.
Virulentiškų V. eltor padermių aptikimas aplinkos objektuose laikytinas nepalankiu prognostiniu požymiu, reikalaujančiu visapusiškai įgyvendinti anticholeros priemones. Choleros stebėjimo sistema negali būti visuotinai standartizuota, todėl ją reikia koreguoti
pagal apgyvendintų vietovių klimatinių, geografinių, hidrobiologinių, sanitarinių ir higieninių sąlygų ypatumus bei epidemiologinę situaciją bendrai žarnyno infekcijų grupei.
Specifinė profilaktika atlieka pagalbinį vaidmenį bendroje anticholeros priemonių sistemoje. Vakcinacija neapsaugo nuo choleros nešiotojų susidarymo ir negali užkirsti kelio choleros plitimui per tarptautines keliones.
skiepai yra pateisinami kaip papildoma priemonė kovojant su laikinu infekcijos įsišaknijimu ir turėtų būti atliekami likus mėnesiui iki numatomo sergamumo padidėjimo.
Gyventojų imunizacija turėtų būti atliekama laikantis griežtų epidemiologinių indikacijų. Skiepijimo poreikis gali prireikti vietovėse, kuriose nuolat didelis sergamumas ūmiomis žarnyno infekcijomis išlaikomas daugiausia dėl vandens pernešimo ir yra reali choleros įvežimo grėsmė dėl neįprastai plataus jos paplitimo ne tik endeminėse šalyse, bet ir kitose užsienio šalyse, su kuriomis palaikomi intensyvūs tarpvalstybiniai, kultūriniai, prekybiniai ir turistiniai ryšiai. Pajūrio gyvenviečių gyventojų imunizacija naudojant upių vandenį iš užsienio tose valstybėse, kuriose fiksuojamas sergamumas cholera, yra pagrįstas. Nustačius virulentišką V. eltor ant aplinkos objektų, turi būti paskiepytos gyventojų grupės, pagal veiklos pobūdį susijusios su paviršinio vandens telkiniais. Tokia imunizacija iš esmės yra asmeninės apsaugos priemonė tiems, kurie yra paskiepyti, tačiau gali apriboti tolesnį infekcijos plitimą.
Parenterinių choleros vakcinų prevencinio veiksmingumo tikrinimas griežtai kontroliuojamuose epidemiologiniuose eksperimentuose 1960–1980 m. parodė savo gebėjimą užtikrinti apsaugą 50-70% paskiepytų 3-6 mėnesius, tai priklausė nuo paskiepytų asmenų amžiaus, vaisto kokybės ir dozės bei imunizacijos schemos. Mūsų šalyje gaminama korpuskulinė choleros vakcina stimuliuoja antimikrobinį, o cholerogeno-toksoidų – taip pat antitoksinį imunitetą, kai skiriama parenteriniu būdu. Sugadinta vakcina, sukurta cholerogeno toksoido pagrindu, išbandžius savanorius, anksčiau po oda vakcinuotus šiuo vaistu, pasirodė esanti imunologiškai veiksminga ir tinkama revakcinacijai nuo choleros.
Priešepideminei praktikai reikia veiksmingesnių ir nekenksmingų vaistų nuo choleros. Šiuo atžvilgiu nužudyta geriamoji vakcina turi tam tikrą pranašumą prieš gyvą vakcina, kuri yra būdinga saugai, stabilumui ir galimybe optimizuoti kiekvieno imunogeninio komponento dozę. Vakcinų gamybai skirtus padermes turėtų atstovauti ir klasikinio, ir El Tor vibrio serovai, kurie užaugę ir inaktyvuoti išlaikytų ne tik lipopolisacharidą, bet ir hemagliutininą bei kitus antigenus, būtinus stabiliam imunitetui skatinti. Kaip toksoidiniam komponentui, pirmenybė turėtų būti teikiama choleros toksino pentamero B subvienetui, kuris išsiskiria gebėjimu specifiškai jungtis prie žarnyno gleivinės ir stipriomis imunogeninėmis savybėmis.
Išgrynintos B subvieneto vakcinos, kuri buvo skiriama per burną ir į raumenis savanoriams Bangladeše, tyrimas rodo, kad antitoksino gamyba žarnyne yra veiksmingesnė, o imuninis atsakas išlieka ilgiau. Dviguba geriamoji imunizacija kombinuota visos ląstelės vakcina su B subvienetu buvo kartu su antitoksinų ir vibriocidinių antikūnų gamyba, dėl kurių žarnyne buvo sukurtas toks pat intensyvus imunitetas, kaip ir po natūralios infekcijos.
Gyvos geriamosios vakcinos gali sukurti veiksmingesnį ir ilgalaikį imunitetą dėl viso žinomų ir dar neatpažintų Vibrio cholerae apsauginių antigenų komplekso poveikio žmogaus organizmui. Išbandytos su savanoriais, gyvos susilpnintos padermės, pasiūlytos kaip potencialios vakcinos, suteikė apsaugą nuo infekcinių dozių, kurios sukėlė klinikinę cholerą mažiausiai 75 % kontrolinių grupių atvejų. Taikymas
kiekvieną iš šių padermių lydėjo lengvas ar vidutinio sunkumo viduriavimas, neatsižvelgiant į tai, ar ji visiškai prarado gebėjimą gaminti enterotoksiną, ar tik jo subvienetą A. Specifinės choleros prevencijos perspektyvos yra susijusios su veiksmingų vakcinų, susidedančių iš inaktyvuotų imunogenų arba gyvų susilpnintų padermių, skiriamų per burną ir intensyviai stimuliuojant imuninę sistemą, sukūrimu.
Septintosios choleros pandemijos pradžia laikomi 1961 metai. Pagrindinis skirtumas tarp šiuolaikinės choleros yra naujo ligos sukėlėjo – Vibrio El Tor – atsiradimas. Ilgą laiką laikomi nekenksmingais žmogui, šie vibrionai, tiksliau jų palikuonys, įgijo žmonėms patogeniškų savybių ir sugebėjimą sukelti gana sunkias choleros formas.
El Tor vibrios pradėjo palaipsniui pakeisti buvusius klasikinės choleros sukėlėjus, o dabar beveik visas ligas su šia infekcija sukelia El Tor veislė. 1970 m. El Tor cholera jau buvo išplitusi 39 šalyse ir toliau plito į naujas teritorijas. 1975 metais cholera buvo pastebėta 30 pasaulio šalių, sukėlusi 35 743 ligas, iš jų 147 žmonės dviejose Europos šalyse.
Vertinant esamą epidemiologinę situaciją, reikėtų pabrėžti tinkamo budrumo būtinybę. Choleros įvežimo iš kaimyninių šalių pavojus nepraėjo. Taip 1977 metų birželį Japonijoje kilo choleros epidemija, o tų pačių metų rugpjūčio-rugsėjo mėnesiais – stipriausia choleros epidemija Artimuosiuose Rytuose per pastaruosius 20 metų. Per vieną mėnesį ši infekcija išplito į vienuolika kaimyninių šio regiono šalių (Siriją, Jordaniją, Libaną, Iraną ir kt.), o atskiri įvežtiniai choleros atvejai nustatyti Anglijoje, Olandijoje, Vokietijoje ir Italijoje. Galimybė greitai išplisti į daugelį pasaulio šalių yra viena iš šiuolaikinės El Tor choleros epidemiologinių ypatybių.
Dėl didelio El Tor choleros paplitimo ir didelio ligos sunkumo PSO Tarptautinis karantino komitetas pripažino El Tor cholerą tapatybę klasikinei Azijos cholera ir rekomendavo kovojant su ja naudoti visus tradiciškai naudojamus choleros metodus. Nuo 1962 m. El Tor cholera buvo įtraukta į „karantinines ligas“, o „Tarptautinės sanitarijos taisyklės“ jai buvo taikomos.
choleros sukėlėjai
Choleros sukėlėjus atrado vienas iš mikrobiologijos įkūrėjų Robertas Kochas 1883 m., per didelius choleros epidemijos protrūkius Egipte ir Indijoje. Iš pacientų išmatų ir nuo choleros mirusių žmonių lavonų žarnyno turinio, taip pat iš Kocho tvenkinio vandens, naudodamas savo sukurtą mikrobų auginimo želatina dengtose stiklinėse plokštelėse metodą, jis išskyrė mikrobus, kurie atrodė kaip trumpos lenktos lazdelės su uodega, kurios turėjo didelį mobilumą ir savo išvaizda iš tolo primena komą. Visa tai paskatino choleros sukėlėjui priskirti Kocho virpamojo kablelio pavadinimą, kuris apibūdina tipiškiausius išorinius choleros sukėlėjo požymius.
Ši vibrio gentis, be choleros sukėlėjų, apima daugybę kitų atstovų, beveik nesiskiriančių nuo Kocho vibrio savo struktūra ir daugybe savybių, tačiau neturinčių pagrindinių, medicinos požiūriu, savybių - gebėjimo sukelti choleros ligas žmonėms, ty cholerogeninių. Šie saprofitiniai vibrijos yra plačiai paplitę gamtoje. Jie dažnai aptinkami užterštuose vandens telkiniuose ir vadinami vandeniniais, choleriniais, paracholeriniais ar pseudocholerikais. Kai kurie iš jų gali sukelti įvairių gyvūnų ligas, o kai kuriais atvejais – sporadines (pavienes) į cholerą panašias ligas žmonėms.
Labai sunku juos atskirti nuo tikrųjų choleros sukėlėjų.
„Karantino infekcijos“, B.A. Mokrovas
Infekcinės ligos 4 paskaita
TEMA: CHOLERA.
Cholera yra ūmi antroponozinė žarnyno infekcija, kurią sukelia Vibrio cholerae ir kuriai būdingas vandeningas viduriavimas, po kurio atsiranda vėmimas, dehidratacija, demineralizacija ir acidozė.
Dar prieš mūsų erą buvo aprašyti būdingi šios ligos požymiai, jie rodė greitą plitimą ir didelį mirtingumą.
XIX amžiaus pradžioje, kai buvo plačiai išvystytas tarptautinis ryšys, cholera iš endeminės ligos Pietryčių Azijoje virto epidemine, pandemine patologija.
1817–1926 m. pasaulyje cholera sirgo 4,5 mln. žmonių, iš kurių 2 mln. mirė nuo choleros.
Rusijoje per tą laiką reikšmingi choleros protrūkiai įvyko 8 kartus. P.I. Čaikovskis mirė nuo choleros.
Pirmasis ligos sukėlėją aprašė italas Pacini ir, nepriklausomai nuo jo, gydytojas Nedzvetskis.
Didžiausią indėlį į patogeno tyrimą įnešė Robertas Kochas. Patogeną išskyrė grynoje kultūroje, aprašė jo savybes, rekomendavo terpę vibrio auginimui. 1906 metais vokiečių mokslininkas Friedrichas Gottliebas El Tor karantino stotyje (Sinajaus pusiasalis) išskyrė antrąjį choleros sukėlėją – El Tor vibrioną.
Šiuo metu vyksta septintoji choleros pandemija. Patogenas pasikeitė iš klasikinio vibrio į vibrio El Tor. Šiuo atveju liga vystosi gana palankiai. Mirčių dalis sumažėjo.
Kitas naujausios pandemijos bruožas yra tai, kad vibrio nešiojimas dažnai išlieka. Registruotas visuose žemynuose. Didžiausias sergamumas pastaraisiais metais Centrinės ir Pietų Amerikos šalyse. Choleros protrūkiai užsitęsė laike – padidėjusio sergamumo laikotarpis ilgėjo ir pamažu mažėja, nėra sergamumo piko.
Choleros sukėlėjo ETIOLOGINĖS CHARAKTERISTIKOS.
Yra dviejų tipų patogenai: klasikinis choleros vibrio (choleros biotipas) ir choleros vibrio El Tor biotipas. Jie skiriasi biocheminėmis savybėmis.
Morfologija: lenkta lazda su gana ilgu žvyneliu. Sporos ir kapsulės nesusidaro. Gr (-), gerai beicuoti aniliniais dažais. Gali suformuoti L raides.
Augimo ypatumai: privalomi aerobai, optimali aplinka šarminė (pH 7,6 -9,0). Skystoje terpėje jie auga pilkos arba melsvos plėvelės pavidalu. Jiems būdingas labai greitas dauginimasis. Biocheminis aktyvumas: gali suskystinti želatiną, skaidyti krakmolą, redukuoti nitratus į nitritus. Patikimiausias biocheminis kriterijus yra Heibergo triada.
Geibergo triada – tai choleros vibrionų gebėjimas suskaidyti manozę ir sacharozę bei nesugebėjimas fermentuoti arabinozės.
Antigeninė struktūra: jie turi žvynelinį H-antigeną (bendrą visiems vibriams) ir somatinį termostabilų O-antigeną. Choleros sukėlėjai priklauso O-1 serogrupei.
Atsižvelgiant į O-antigeno savybes, išskiriami 3 serovarai: Agave, Inawa, Gikoshima.
Yra NAG vibrionų, kurių neagliutinuoja O-1 serumas. Jie gali sukelti viduriavimo ligą, tačiau choleros diagnozė šiuo atveju nenustatoma. Jei NAG-vibrio izoliacijos dažnis labai padidėja, tai rodo epidemijos problemą, vandens telkinių užterštumą nuotekomis ir toksiškumą.
Vibrijos išskiria egzotoksiną – cholerogeną – svarbiausią patogenetinį veiksnį. Kai mikrobų kūnai sunaikinami, išsiskiria endotoksinai.
Trečias toksiškumo komponentas yra pralaidumo faktorius. Tai yra fermentų grupės, kurios padidina kraujagyslių sienelių, ląstelių membranų pralaidumą ir prisideda prie cholerogeno veikimo.
Stabilumas išorinėje aplinkoje yra didelis. Atviruose vandens telkiniuose jos išsilaiko kelis mėnesius, šlapiose išmatose – išlieka kiek įmanoma iki 250 dienų. Galima laikyti tiesioginiuose saulės spinduliuose iki 8 valandų.
Dezinfekavimo priemonės greitai sunaikina vibrionus (chloro turinčius preparatus, kurių koncentracija 0,2-03 mg/l). Įkaitinus iki 56 laipsnių, vibrionai užmušami per 30 minučių, užverda akimirksniu. Vibrijos jautrios silpniems rūgščių tirpalams ir atsparios šarmams. Vibrio kenkia tetraciklinui, nitrofuranams.
Choleros epidemiologija .
Tai antroponozė. Infekcijos šaltinis yra tik žmonės. Vibrio laikiklių grupės:
Pacientams, sergantiems tipine choleros forma, didžiausias vibrio paskirstymas ligos metu. Pavojingiausia sunki forma, kai yra sunkus enteritas ir stiprus vėmimas.
Pacientai, sergantys subklinikine arba išnykusia choleros forma. Klinika yra nereikšminga, tačiau reikšminga patogeno izoliacija ir infekcijos plitimas.
Gydomieji po tipinės ar subklinikinės choleros formos – vibrio-ekskretoriai – sveikstantys. Klinikinių požymių nėra, tačiau patogeno išsiskyrimas tęsiasi ilgą laiką.
Laikinas sveikas vežimas. Liga nesivysto, tačiau ligos sukėlėjų galima aptikti išmatose ilgą laiką. Labiau būdinga El Tor.
Infekcijos mechanizmas yra fekalinis-oralinis.
Paskirstymo būdai - vanduo, maistas, kontaktinis-buitinis. Dažniausias užsikrėtimo būdas yra vanduo (geriant, plaunant daržoves, vaisius, daržoves, maudantis). Reikia nurodyti moliuskų, žuvų, krevečių, varlių užkrėtimą. Šiuose organizmuose vibrio išlieka ilgą laiką. Valgant juos termiškai neapdorojus, didėja rizika susirgti šia liga.
Sezoniškumas – vasara-ruduo. Šiuo laikotarpiu suvartojama daugiau skysčių, maudynės. Padidėjęs skysčių suvartojimas taip pat lemia druskos rūgšties koncentracijos skrandžio sultyse sumažėjimą.
Jautrumas yra bendras ir didelis. Endeminėse vietovėse daugiausia serga vaikai ir pagyvenę žmonės. Infekcijai išnešus į naują vietą, dažniau pažeidžiami suaugusieji (dažniau 20-40 metų vyrai).
Predisponuojantys veiksniai:
rūgštinis gastritas
helmintinės invazijos
kai kurios anemijos formos
skrandžio rezekcija
ikivėžinės būklės ir kt.
Imunitetas yra gana stabilus, specifinis rūšiai ir antitoksiškas. Pasikartojantys choleros atvejai yra reti.
PATOGENEZĖ.
Prasiskverbęs per burną, dalis vibrio skrandyje miršta. Jei yra predisponuojančių veiksnių, padidėjęs skysčių suvartojimas, tada vibrionai prasiskverbia į žarnyną. Čia yra šarminė aplinka ir didelis peptonų kiekis (daug baltymų molekulių ir kitų maistinių medžiagų). Tai prisideda prie intensyvaus vibrionų atkūrimo. Egzotoksinų ir pralaidumo faktorių išsiskyrimas lemia pagrindines klinikines apraiškas.
Cholerogenas yra patologinio proceso sukėlėjas. Cholerogenui veikti padeda pralaidumo faktorius – fermentai, tokie kaip neuraminidazė. Neuraminidazė skaido glikoproteinus. Enterocitų membranoje yra gangliozidų G ir M. Šio gangliozido modifikacija ir pats cholerogeno buvimas lemia tai, kad suaktyvėja fermentas adenilato ciklazė. Dėl to padidėja cAMP sintezė (koncentracija enterocituose padidėja dešimtis, šimtus kartų) cAMP yra reguliuojanti medžiaga, keičianti skysčių srautus. Paprastai enterocito funkcija yra absorbuoti skystį iš žarnyno spindžio į ląstelę. Didelė cAMP koncentracija sukelia skysčio išsiskyrimą iš ląstelės į žarnyno spindį. Žarnyno sulčių tyrimas šiuo atveju rodo, kad 1 litre yra 5 g natrio chlorido, 4 g natrio bikarbonato ir 1 g kalio chlorido. Šis santykis yra labai svarbus gydymui. Elektrolitų santykis 1 litre žarnyno sulčių 5:4:1 gali būti skiriamas į veną arba gali būti vartojamas per burną kartu su cukrumi. Cukrus padeda įsisavinti elektrolitus. Kadangi netenkama daug skysčių, išsivysto hipovolemija (sumažėja BCC). Padidėja kraujo klampumas. išsivysto kraujagyslių nepakankamumas. Deguonies trūkumas audiniuose. Dėl deguonies trūkumo sutrinka medžiagų apykaita, išsivysto acidozė. Vėliau dideli medžiagų apykaitos sutrikimai gali sukelti inkstų kanalėlių nekrozę. Elektrolitai pasišalina su vandeniu. Didžiausias kalio praradimas. Hipokalemija sukelia raumenų silpnumą, o atskiros raumenų grupės gali nekoordinuotai susitraukti, o tai sukelia konvulsinio sindromo atsiradimą.
PATOLOGINĖ ANATOMIJA.
Pirogovas aprašė išsamiausią patoanatominių pokyčių vaizdą. Nurodydamas, kad raumenys yra ryškaus rigor mortis būsenoje, N.K. Rosenbergas aprašė lavono apsivertimo sindromą dėl raumenų tonuso (vieni raumenys atpalaiduojami, kiti sutraukiami). Būdinga raukšlėta oda – „skalbėjos ranka“. Konvulsinis raumenų susitraukimas lemia boksininko ir fechtuotojo laikyseną (raumenys įtempti reljefo). Atidarius, nėra aštraus kvapo. Skilimas ateina vėlai. Poodinis audinys yra tankus. Kraujagyslės yra pusiau tuščios, jose yra klampus raudonas kraujas. Pirogovas tai apibūdina kaip „aviečių želė“ simptomą. Distrofiniai miokardo, kepenų ir inkstų pokyčiai.
Skrodimo metu žarnyne randamas didelis kiekis skysčio. Mikroskopuojant žarnyno sienelę aptinkami eksudacinio uždegimo požymiai, tačiau epitelio deskvamacijos, opų nerandama. Tai leidžia atskirti choleros enteritą nuo salmonelių ir kitų enteritų.
Inkubacinis laikotarpis trunka 1-5 dienas. Šiam laikotarpiui (5 dienoms) įvedamas karantinas. Ligos laikotarpiai:
choleros enteritas
Gastroenteritas (vėmimas)
Algidny periodas - mikrocirkuliacijos pažeidimas lemia tai, kad oda tampa šalta.
Ligos vystymosi galimybės:
Atsigavimas vyksta tada, kai pakankamai išreikšta apsauginė organizmo funkcija.
Kai į organizmą patenka daug mikrobų ir nepakankamai išreikšta apsauginė funkcija, išsivysto asfiksinė choleros forma, tai yra kvėpavimo nepakankamumas, centrinės nervų veiklos sutrikimas (koma) ir galiausiai mirtis.
Akademiko Pokrovskio klasifikacija (pagal dehidratacijos laipsnį):
1 - paciento kūno svorio trūkumas 1-3 proc.
2 - deficitas 4-6%
3 - deficitas 7-9%
4-10% ar daugiau. Ketvirtasis laipsnis yra hipovoleminis dehidratacijos šokas.
Taip pat pažymimos tipinės ir netipinės ligos formos. Tipiškos formos yra tada, kai yra enteritas, po kurio pridedamas gastritas, yra dehidratacija.
Netipinė forma, kai pakitimai nežymūs, ištrinami, dehidratacija praktiškai nesivysto. Tokios ryškios formos kaip žaibinė, sausa cholera taip pat laikomos netipinėmis (stipri dehidracija, bet be dažno viduriavimo, yra staigi hipokalemija, žarnyno parezė, skystis pleuros ertmėje).
Ligos pradžia yra ūmi. Pirmasis simptomas yra laisvos išmatos. Skambučiai yra būtini. Viduriavimo sindromo ypatybės:
Temperatūra nekyla (maksimalus temperatūros padidėjimas pirmą dieną 37,2–37,5)
Skausmo sindromo nėra.
Pirmosios išmatų porcijos yra pusiau susiformavusios gamtoje, o vėliau praranda savo išmatų charakterį, nėra priemaišų, išmatos primena ryžių vandenį (balsvos, kartais su gelsvu atspalviu, su dribsniais, vandeningomis išmatomis). Vėliau prisijungia vėmimas. Pirmasis laikotarpis yra enterito laikotarpis. Po kelių valandų, kartais po 12 valandų – 24 val., prisijungia vėmimas (gastrito pasireiškimas). Dėl gastroenterito pasireiškimų greitai atsiranda dehidratacija ir demineralizacija. Skysčių netekimas sukelia hipovolemiją, o druskos netekimas sukelia traukulius. Dažniau tai yra raumenys, rankos, pėdos, kramtomieji raumenys, blauzdos raumenys.
Esant nepalankiai ligos eigai, padažnėja išmatų dažnis, mažėja kraujospūdis, pastebima aštri tachikardija, išplitusi cianozė, mažėja turgoras ir odos elastingumas, pastebimas „skalbėjos rankos“ simptomas. Hipovolemija sukelia diurezės sumažėjimą. Vystosi oligourija, o vėliau anurija.
Išsivysčius hipovoleminiam šokui (4 laipsnio dehidratacijai), pastebima difuzinė cianozė. Veido bruožai paaštrinti, akių obuoliai giliai įdubę, pats veidas išreiškia kančią. Tai vadinama facies cholerica. Balsas iš pradžių būna silpnas, tylus, o vėliau išnyksta (afonija) esant 3-4 dehidratacijos laipsniams.
Kūno temperatūra ligos aukštyje nukrenta iki 35-34 laipsnių.
Širdies garsai sergant sunkia liga negirdimi, kraujospūdis nenustatytas, dusulys padidėja iki 60 įkvėpimų per minutę. Pagalbiniai raumenys dalyvauja kvėpuojant. Taip pat sunku kvėpuoti dėl raumenų, įskaitant diafragmą, spazmų. Konvulsinis diafragmos susitraukimas paaiškina šių pacientų žagsėjimą.
Galutinis laikotarpis: sąmonė greitai prarandama ir pacientai miršta ištikti komos.
Hematograma
|
Specifinis kraujo svoris |
2 laipsnis |
3 laipsnis |
4 laipsnis |
||
|
Hematokritas, % | |||||
Ligos diagnozė.
Atsižvelgiama į subjektyvių duomenų kompleksą, įskaitant epidemiologinę anamnezę, ligos vystymosi dinamiką, enterito kaitą su gastroenteritu ir greitą dehidrataciją.
Objektyvus tyrimas: turgoro sumažėjimas, odos elastingumas, kraujospūdžio kontrolė, diurezės kontrolė.
LABORATORINĖ DIAGNOSTIKA:
pagrindiniai rodikliai: savitasis kraujo plazmos sunkumas, hematokrito, elektrolitų kontrolė
specifinė diagnozė:
išmatų mikroskopija - būdingas patogenų tipas (išskirstytas lygiagrečiai žuvų pulkų pavidalu, mobilus). Tai leidžia atlikti preliminarią diagnozę.
Pirmojo etapo klasikinis tyrimas apima inokuliavimą į 1% šarminį peptono vandenį, po to pašalinama plėvelė ir nustatoma išsami agliutinacijos reakcija su anticholeros 0-1 serumu. Kai su O-1 serumu gaunama teigiama reakcija, atliekamas tipinis agliutinacijos testas su Inaba ir Agave serumais. Tai leidžia nustatyti serotipą.
Vibrio biotipo nustatymas (klasikinis arba El Tor). Naudojami fagai (tipiški) El Tor fagas 2 ir Inkerji fagas 4. Klasikinis biotipas, kai lizuojamas Inkerji fagams. El Tor, kai vibrionus lizuoja El Tor2 fagai.
Spartinti DIAGNOZĖS METODUS.
1. Vibrio makroagliutinacijos metodas po auginimo ant peptono vandens (atsakymas po 4 val.)
2. Vibrio imobilizacijos mikroagliutinacijos metodas. Pridėjus serumo vibrionai praranda judrumą (imobilizuojasi). Atsakykite per kelias minutes.
3. Fluorescuojančių antikūnų metodas (esant fluorescenciniam mikroskopui). Atsakymas per 2 valandas.
Serologiniai metodai – vibrocidinių ir antitoksinių antikūnų nustatymas. Šie metodai yra mažiau svarbūs.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA.
Jis atliekamas su salmonelioze, apsinuodijimu maistu, escherichioze, kampilobakterioze.
Reikalinga hospitalizacija. Apie atvejus reikia pranešti PSO.
Pirmajame etape - patogenetinė terapija: skysčių netekimo papildymas - rehidratacija, atliekama dviem etapais:
Pirminė rehidratacija - priklausomai nuo dehidratacijos laipsnio (žmogui 70 kg, 4 dehidratacijos laipsnis (10%) - pilama 7 litrai).
Nuolatinių nuostolių (tų, kurie jau atsiranda klinikoje) koregavimas.
Pirminė rehidratacija atliekama į veną suleidžiant skysčio į 2-3 venas. Naudokite Philips tirpalą 1 arba Trisol tirpalą. Šiuos tirpalus būtina pašildyti iki 37 laipsnių temperatūros. Net jei reaguojant į tirpalų įvedimą atsiranda pirogeninių reakcijų, būtina toliau vartoti pipolfeną, difenhidraminą ir hormonus.
Po pirminės rehidratacijos, pagerėjus sveikatai, pakyla kraujospūdis, diurezė perkeliama į Philips 2 tirpalą arba dizolio tirpalą (natrio chloridas į bikarbonatą 6–4, kalio chlorido nėra), nes pirminės rehidratacijos metu išsivysto hiperkalemija).
Pirmosiomis valandomis klinikoje skystis suleidžiamas į veną srove (greitis 1-2 litrai per valandą). Vėliau lašų dažnis tampa normalus - 60-120 per minutę.
Lengvas ligos laipsnis – vartojama peroralinė rehidratacija (rehidrolis, gliukosoranas). Specifiniai vaistai – tetraciklinai. Tetraciklinai skiriami po 300 mg 4 kartus per dieną. Gydymo kursas yra 5 dienos.
Levomicetinas - 500 mg 4 kartus per dieną. Jei šie vaistai neveikia, geras poveikis gaunamas iš doksiciklino (pusiau sintetinio tetraciklino). Pirmą dieną 1 tab. 2 kartus per dieną. 2-3-4 dienas po 1 tab. 1 kartą per dieną. Tabletės už 0,1.
Yra darbų, rodančių gerą furadonino poveikį 0,1 4 kartus per dieną. Į dietą turėtų būti įtraukti maisto produktai, kuriuose gausu kalio (džiovinti abrikosai ir kt.).
Antibakterinis gydymas skiriamas per burną. Jei pacientas serga sunkiu gastroenteritu, vemia, tada geriamasis gydymas bus neveiksmingas. Levomicetino sukcinatas skiriamas 1 g 3 kartus per dieną į raumenis.
Pasveikę ir tris kartus neigiamai atlikus išmatų bakteriologinį tyrimą, pacientai išleidžiami. Tyrimas atliekamas praėjus 7 dienoms po gydymo antibiotikais tris kartus su 24 valandų pertrauka (sėjama ant 1% šarminės terpės). Jei tai yra dekretinis kontingentas (gydytojai, darbas su vaikais, maitinimo skyrių darbuotojai), tada būtina gauti neigiamą tulžies kultūrą.
LIGONINIŲ TIPAI DĖL CHOLEROS PROtrūkio
Choleros ligoninė – pacientai, kuriems patvirtinta bakteriologinė choleros diagnozė.
Laikinoji ligoninė - pacientams, sergantiems viduriavimo sindromu; bakteriologinis tyrimas dar nebuvo atliktas. Atlikti bakteriologinį tyrimą. Jei yra vibrio cholera, jie perkeliami į choleros ligoninę, jei salmoneliozė – į įprastą infekcinių ligų skyrių.
Stebėjimo ligoninė – visi kontaktiniai asmenys hospitalizuojami 45 dienoms. Atliekamas bakteriologinis tyrimas ir stebėjimas.
MEDICINOS TAKTIKA, NUSTATANT PACIENTĄ, SERGĮ CHOLERA.
Draudžiama įeiti ir išeiti iš patalpos, kurioje yra pacientas
Skubiai informuoti įstaigos vyriausiąjį gydytoją apie preliminarią choleros diagnozę.
Draudžiama pilti išmatas, vemti į kanalizaciją.
Perrašykite kontaktinius asmenis (pieštuku ant popieriaus lapo, kad dezinfekuojant nenubluktų).
Suteikite pacientui skubią pagalbą (pašalinkite nuo šoko).
Išmatų, vėmimo surinkimas bakteriologiniam tyrimui.
Pas pacientą turėtų atvykti epidemiologas, ypač pavojingų infekcijų konsultantas, gydymo įstaigos atstovas, kuris koordinuos veiksmus.
Vėliau pacientą identifikavęs gydytojas patenka į ligoninę kaip kontaktinis asmuo. Reikalinga skubi chemoprofilaktika (net prieš atvykstant konsultantams, epidemiologui).
PREVENCIJA
Yra vakcina ir cholerogeno toksoidas, skirtas gaminti antikūnus prieš cholerogeną.
Plat. cholera - ūminė žarnyno antroponotinė infekcija, kurią sukelia Vibrioerae bakterijos. Jam būdingas fekalinis-oralinis infekcijos mechanizmas, plonosios žarnos pažeidimas, vandeningas viduriavimas, vėmimas, greitas kūno skysčių ir elektrolitų netekimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio dehidratacija iki hipovoleminio šoko ir mirties.
Vibrio cholerae: Vibrio cholerae po elektroniniu mikroskopu Paprastai jis plinta epidemijų pavidalu. Endeminiai židiniai yra Afrikoje, Lotynų Amerikoje, Indijoje (Pietryčių Azijoje).
Dėl savo polinkio į sunkią eigą ir galimybės išsivystyti pandemijai, cholera yra įtraukta į ligų, kurioms taikomos Tarptautinės sveikatos taisyklės (karantino infekcijos), grupę.
Etiologija
Yra žinoma 140 Vibrio cholerae serogrupių, kurios skirstomos į tas, kurias agliutinuoja tipinis choleros serumas O1 (V. cholerae O1) ir tas, kurių neagliutinuoja tipinis choleros serumas O1 (non-O1 V. cholerae, NAG vibrios).
„Klasikinę“ cholerą sukelia vibrio cholerae O1 serogrupė (Vibrio cholerae O1). Yra du šios serogrupės biovarai (biotipai): klasikinis (Vibrio cholerae biovar cholerae) ir El Tor (Vibrio cholerae biovar El-Tor). Pagal morfologines, kultūrines ir serologines charakteristikas jie panašūs: trumpai lenkti judantys strypeliai su žiogeliu, gramneigiami aerobai, gerai nusidažo anilino dažais, nesudaro sporų ir kapsulių, auga šarminėje terpėje (pH 7,6-9,2) 10-40 °C temperatūroje. Vibrio cholerae El-Tor, skirtingai nei klasikiniai vibrionai, gali hemolizuoti avių eritrocitus.
Kiekvienas iš šių biotipų yra suskirstytas į serotipus pagal O antigeną (somatinis). Serotipas Inaba (Inaba) turi C frakciją, serotipas Ogawa (Ogawa) – B frakciją ir serotipas Hikojima (Hikojima) – frakcijas B ir C. Choleros vibrio H-antigenas (flagellate) – bendras visiems serotipams. Vibrio cholerae formuoja choleros toksiną – baltyminį enterotoksiną.
NAG vibrios (non-O1 Vibrio cholerae) sukelia įvairaus sunkumo į cholerą panašų viduriavimą, kuris taip pat gali būti mirtinas.
Pavyzdys yra didžiulė epidemija, kurią sukėlė Vibrio cholerae serogrupė O139 Bengalija. Ji prasidėjo 1992 m. spalį Madraso uoste Pietų Indijoje ir greitai išplito palei Bengalijos pakrantę, 1992 m. gruodį pasiekė Bangladešą, kur vien per pirmuosius 3 1993 m. mėnesius sukėlė daugiau nei 100 000 atvejų.
Epidemiologija
Visi choleros perdavimo būdai yra fekalinio-oralinio mechanizmo variantai. Infekcijos šaltinis yra žmogus – sergantis cholera ir sveikas (praeinantis) vibronešiotojas, Vibrio cholerae išskiriantis į aplinką su išmatomis ir vėmalais.
Didelę reikšmę ligos plitimui turi sveiki vibrio nešiotojai. Nešėjo ir paciento santykis gali būti net 4:1 su Vibrio cholerae O1 ir 10:1 su ne O1 Vibrio cholerae (NAG vibrios).
Daugiausia užsikrečiama geriant nedezinfekuotą vandenį, ryjant vandenį maudantis užterštose rezervuaruose, prausiant. Užkrėsti galima valgant maistą, užterštą gaminant, laikant, plaunant ar dalijant, ypač termiškai neapdorotus maisto produktus (vėžiagyviai, krevetės, džiovinta ir mažai sūdyta žuvis). Galimas kontaktinis-buitinis (per užterštas rankas) perdavimo kelias. Be to, V. cholerae gali pernešti musės.
Ligai plintant svarbų vaidmenį atlieka prastos sanitarinės ir higienos sąlygos, gyventojų perpildymas, didelė gyventojų migracija. Čia reikėtų pažymėti endeminius ir importinius choleros židinius. Endeminėse vietovėse (Pietryčių Azijoje, Afrikoje, Lotynų Amerikoje) cholera registruojama ištisus metus. Importinės epidemijos siejamos su intensyvia gyventojų migracija.
Endeminėse vietovėse vaikai dažniau serga, nes suaugusieji jau turi natūraliai įgytą imunitetą. Daugeliu atvejų sergamumo padidėjimas pastebimas šiltuoju metų laiku.
Maždaug 4-5% pasveikusių pacientų tulžies pūslėje išsivysto lėtinis vibrio nešimas. Tai ypač aktualu vyresnio amžiaus žmonėms. Po ligos susirgusiųjų organizme susidaro imunitetas, o tai neatmeta užsikrėtimo kitais Vibrio cholerae serotipais.
Patogenezė
Ligos simptomus sukelia ne pats choleros vibrio, o jo gaminamas choleros toksinas.
Infekcijos įėjimo vartai yra virškinimo traktas. Dalis vibrionų miršta rūgščioje skrandžio terpėje, veikiant druskos rūgščiai. Įveikę skrandžio barjerą, mikroorganizmai prasiskverbia į plonąją žarną, kur, radę palankią šarminę aplinką, pradeda daugintis. Sergantiesiems cholera ligos sukėlėjas gali būti aptiktas visame virškinamajame trakte, tačiau skrandyje, kai pH ne didesnis kaip 5,5, vibrionų neaptinkama.
Vibrijos kolonizuoja plonosios žarnos epitelio paviršių, tačiau neprasiskverbia į jį ir išskiria choleros toksiną (angl. CTX) – baltyminį enterotoksiną, susidedantį iš dviejų dalių: subvieneto A ir subvieneto B.
B subvienetas jungiasi prie GM1 gangliozido receptoriaus epitelio ląstelių paviršiuje. Pritvirtinus B subvienetą prie gangliozido, A subvienetas prasiskverbia pro membraną į epitelio ląstelę. Suaktyvintas subvienetas A (A1) perneša ADP-ribozės pusę suskaldyto nikotinamido adenino dinukleotido (NAD) į adenilato ciklazės komplekso reguliuojantį baltymą, esantį vidinėje epitelio ląstelės membranos pusėje. Dėl to suaktyvinama adenilato ciklazė, todėl padidėja ciklinio adenozino monofosfato (cAMP), vieno iš tarpląstelinių žarnyno sekrecijos stimuliatorių, kiekis. Esant padidėjusiam cAMP kiekiui, į žarnyno spindį išsiskiria didžiulis izotoninio skysčio kiekis, kuriame yra mažai baltymų ir didelė natrio, kalio, chlorido ir bikarbonato jonų koncentracija. Atsiranda viduriavimas, vėmimas ir dehidratacija. Skysčių, bikarbonatų ir kalio praradimas sukelia metabolinę acidozę, hipokalemiją.
Klinikinis vaizdas
Inkubacinis laikotarpis trunka nuo kelių valandų iki 5 dienų, dažniausiai 24-48 valandas. Ligos sunkumas yra įvairus – nuo ištrintų, subklinikinių formų iki sunkių būklių su sunkia dehidratacija ir mirtimi per 24-48 valandas.
Pasak PSO, „daugeliui pacientų, užsikrėtusių V. cholerae, cholera nepasireiškia, nepaisant to, kad bakterijos jų išmatose būna 7–14 dienų. 80-90% atvejų, kai liga išsivysto, ji pasireiškia lengvo ar vidutinio sunkumo formomis, kurias kliniškai sunku atskirti nuo kitų ūminio viduriavimo formų. Mažiau nei 20% sergančių žmonių suserga tipine cholera su vidutinio sunkumo ar sunkios dehidratacijos požymiais.
Tipiškas klinikinis choleros vaizdas pasižymi
Ūminė pradžia
- Viduriavimas: neskausmingas gausus tuštinimasis nuo 3 iki 30 kartų per dieną. Kai kuriais atvejais tuštinimosi tūris gali siekti 250 ml/kg žmogaus svorio per 24 valandas.
- Būdingos išmatos: purios arba skystos išmatos, iš pradžių baltai pilkos, vėliau bespalvės, bekvapės ir kraujo priemaišos, su plaukiojančiais dribsniais, visa tai primena „ryžių vandenį“.
- Vėmimas: iš pradžių suvalgytas maistas, paskui skystis kaip „ryžių vanduo“.
- Temperatūros padidėjimas: paprastai nėra, sunkiais atvejais temperatūra sumažinama iki 35-35,5 ° C.
- Dehidratacija: troškulys, sausos gleivinės, paaštrėję veido bruožai, įdubusios akys – „Hipokrato veidas“, sumažėjęs odos turgoras – „skalbėjos rankos“, hipotenzija, tachikardija, siūliškas pulsas, silpnumas, vangumas, stuporas.
- Oligurija ir anurija
- Konvulsiniai kramtymo ir blauzdos raumenų susitraukimai.
- Hipokalemija: širdies aritmijos.
Dehidratacijos lygiai
I laipsnis – skysčių netekimas neviršija 3% pradinio kūno svorio
II laipsnis - netenkama 4-6% pradinio kūno svorio
III laipsnis - netenkama 7-9% pradinio kūno svorio
IV laipsnis - daugiau nei 9% pradinio kūno svorio
Esant dideliam skysčių netekimui, išsivysto algidas (lot. algidus šaltis) – simptomų kompleksas, kurį sukelia organizmo dehidratacija, kai netenkama natrio ir kalio chloridų bei bikarbonatų, kartu su hipotermija, hemodinamikos sutrikimais, anurija, tonizuojančiais galūnių raumenų mėšlungiais, stipriu dusuliu.
Vaikų choleros ypatybės
Sunkus kursas
Ankstyvas dehidratacijos vystymasis ir sunkumas
Dažniau išsivysto centrinės nervų sistemos pažeidimas: letargija, sutrikusi sąmonė, pasireiškianti stuporu ir koma.
Priepuoliai yra dažnesni
Padidėjęs polinkis į hipokalemiją
Kūno temperatūros padidėjimas
Komplikacijos
hipovoleminis šokas
Ūminis inkstų nepakankamumas: oligurija, anurija
CNS disfunkcija: traukuliai, koma
Diagnostika
Istorija: endeminė sritis, žinoma epidemija.
Klinikinis vaizdas
Laboratorinė diagnostika
Tikslas: Vibrio Cholerae identifikavimas išmatose ir (arba) vėmaluose, agliutininų ir
vibriocidiniai antikūnai suporuotuose pacientų kraujo serumuose
Metodas
- Bakteriologinės medžiagos (išmatų, vėmalų) inokuliacija ant tiosulfato-citrato-tulžies druskos-sacharozės agaro (TCBS) arba 1% šarminio peptono vandens.
- Agliutinacijos reakcija su specifiniais serumais
- Imobilizacijos reakcija Inaba/Ogawa serotipui nustatyti
- Mikroskopinis tyrimas tamsiame lauke
Diferencinė diagnozė
salmoneliozė
Dizenterija Sonne
Gastroenteritas, kurį sukelia Escherichia coli
Virusinis viduriavimas (rotavirusai)
apsinuodijimas nuodingais grybais
Apsinuodijimas organiniais fosfatiniais pesticidais
Gydymas
Cirkuliuojančio kraujo tūrio ir audinių elektrolitų sudėties atstatymas ir palaikymas
Jis atliekamas dviem etapais:
1) Prarasto skysčių papildymas – rehidratacija (kiekiu, atitinkančiu pradinį kūno svorio deficitą).
2) nuolatinių vandens ir elektrolitų nuostolių korekcija.
Galima vartoti per burną arba parenteraliai. Vartojimo būdo pasirinkimas priklauso nuo ligos sunkumo, dehidratacijos laipsnio ir vėmimo. Pacientams, kuriems yra III ir IV laipsnio dehidratacija, tirpalų švirkštimas į veną yra absoliučiai skirtas.
Etiotropinė terapija
Pasirinktas vaistas yra tetraciklinas. Gydymas tetraciklinu pradedamas po to, kai pašalinami kraujotakos sutrikimai, vartojant 500 mg dozę. kas 6 valandas. Galima vartoti 300 mg doksiciklino. kartą. Šie vaistai nerekomenduojami vaikams iki 8 metų amžiaus. Ciprofloksacinas ir eritromicinas taip pat yra veiksmingi vaistai.
Prevencija
- endeminių židinių infekcijos prevencija
- Sanitarinių ir higienos priemonių laikymasis: vandens dezinfekcija, rankų plovimas, terminis maisto apdorojimas, bendro naudojimo patalpų dezinfekavimas ir kt.
Petras Iljičius Čaikovskis- Ankstyvas pacientų ir vibrionešiklių nustatymas, izoliavimas ir gydymas
- Specifinė profilaktika su choleros vakcina ir cholerogeno toksoidu. Vakcina nuo choleros yra trumpalaikė – 3–6 mėnesiai. galiojimas.
Šiuo metu yra šios geriamosios choleros vakcinos:
Ando Hiroshige WC/rBS vakcina- susideda iš nužudytų ištisų V. Cholerae O1 ląstelių su išgrynintu rekombinantiniu choleros toksoido B-subvienetu (WC/rBS) - užtikrina 85-90% apsaugą visose amžiaus grupėse šešis mėnesius po dviejų dozių su savaitės pertrauka.
Modifikuota WC/rBS vakcina- neturi rekombinantinio B subvieneto. Turite išgerti dvi šios vakcinos dozes su vienos savaitės pertrauka. Vakcina yra licencijuota tik Vietname.
Otto Siemens Vakcina CVD 103-HgR- susideda iš susilpnintų gyvų oralinių genetiškai modifikuotų V. Cholerae O1 padermių (CVD 103-HgR). Vienkartinė vakcinos dozė užtikrina aukštą apsaugos nuo V. cholerae lygį (95%). Praėjus trims mėnesiams po vakcinos, apsauga nuo V. cholerae El Tor buvo 65 proc.
Prognozė
Savalaikis gydymas palankus.
Žymūs žmonės, mirę nuo choleros
Inesa Armand Tarp žinomų žmonių, mirusių nuo choleros, yra rusų kompozitorius Piotras Iljičius Čaikovskis, japonų menininkas Ando Hirošige, rusų verslininkas Otto Siemensas, Rusijos socialdemokratų darbo partijos, tarptautinio darbo ir komunistinio judėjimo aktyvistas Inessa Armand.