Ūminė mieloidinė leukemija (ūminė mieloidinė leukemija). Dėl subleukeminės mielozės ambulatorinės priežiūros standarto patvirtinimo Ūminės leukemijos TLK kodas

Informacija: LEUKEMIJA yra terminas, apjungiantis daugybę kraujodaros sistemos navikų, atsirandančių iš kraujodaros ląstelių ir pažeidžiančių kaulų čiulpus. Leukemijos skirstymą į dvi pagrindines grupes – ūminę ir lėtinę – nulemia navikinių ląstelių struktūra: ūminei leukemijai priklauso leukemija, kurios ląstelinį substratą sudaro blastai, ir lėtinė leukemija, kurioje didžioji dalis naviko ląstelių yra diferencijuojamos. ir daugiausia susideda iš subrendusių elementų. Nuo ligos trukmės nenustatoma, ar konkreti leukemija klasifikuojama kaip ūminė ar lėtinė. Etiologija, patogenezė. Ūminės leukemijos ir lėtinės mieloidinės leukemijos priežastis žmonėms gali būti chromosomų aparato sudėties ir struktūros sutrikimai, paveldimi arba įgyti veikiant tam tikriems mutageniniams veiksniams. Viena iš jų – jonizuojanti spinduliuotė. Leukemijos vystymosi priežastis taip pat yra cheminių mutagenų veikimas. Įrodytas ūminės leukemijos padidėjimas tarp asmenų, paveiktų benzeno, taip pat tarp pacientų, vartojančių citostatinius imunosupresantus (imuraną, ciklofosfamidą, leukaraną, sarkoliziną, mustargeną ir kt.); ūminės leukemijos dažnis tarp šios pacientų grupės padidėja šimtus kartų. Yra žinomi ūminės mieloblastinės leukemijos, ūminės eritromielozės, ilgalaikės lėtinės limfocitinės leukemijos chemoterapijos, Waldenströmo makroglobulinemijos, daugybinės mielomos, limfogranulomatozės ir kitų navikų atsiradimo faktai. Įrodytas paveldimų mieloidinio ir limfinio audinio defektų, skatinančių leukemiją, vaidmuo. Aprašyti lėtinės limfocitinės leukemijos dominuojančio ir recesyvinio paveldėjimo stebėjimai, kai kuriose etninėse grupėse pastebimas mažas šios leukemijos dažnis, kitose – padidėjęs. Dažniau šiais atvejais paveldima ne pati leukemija, o padidėjęs kintamumas – chromosomų nestabilumas, dėl kurio pirminės mieloidinės ar limfinės ląstelės yra linkusios į leukeminę transformaciją. Chromosomų analizės panaudojimas leido nustatyti, kad sergant bet kokia leukemija, auglio leukemijos ląstelių klonas – vienos iš pradžių mutavusios ląstelės palikuonys, išplinta visame kūne. Piktybinių ląstelių genotipo nestabilumas sergant leukemija sukelia naujų klonų atsiradimą pradiniame naviko klone, tarp kurių „atrenkami“ patys autonomiškiausi klonai organizmo gyvavimo metu, taip pat veikiant terapiniams agentams. Šis reiškinys paaiškina leukemijos progresavimą ir jos pabėgimą nuo citostatikų kontrolės. Leukemija yra ūminė. Pagal morfologinius (daugiausia citocheminius) kriterijus išskiriamos šios pagrindinės ūminės leukemijos formos: limfoblastinė, mieloblastinė, promielocitinė, mielomonoblastinė, monoblastinė, megakarioblastinė, eritromielozė, plazmablastinė, nediferencijuota, mažo procento ūminė leukemija. Visoms ūminėms leukemijoms būdingas didėjantis „nepagrįstas“ silpnumas, negalavimas, kartais dusulys, galvos svaigimas, sukeltas mažakraujystės. Padidėjusi kūno temperatūra ir apsinuodijimas yra dažni ne limfoblastinės ūminės leukemijos simptomai. Limfmazgių, kepenų ir blužnies padidėjimas pažengusioje stadijoje pasireiškia ne visomis ūminėmis leukemijomis, tačiau gali išsivystyti nepriklausomai nuo ūminės leukemijos formos galutinėje stadijoje. Neretas hemoraginis sindromas, kurį pirmiausia sukelia trombocitopenija: kraujavimas iš gleivinių, petechinis odos, ypač kojų, bėrimas. Leukeminiai blastiniai infiltratai gali atsirasti plaučiuose, miokarde ir kituose audiniuose bei organuose. Ūminės leukemijos diagnozė pagrįsta citologiniu kraujo ir kaulų čiulpų tyrimu, kuris atskleidžia didelį blastinių ląstelių procentą. Ankstyvosiose stadijose jų kraujyje dažniausiai nėra, tačiau citopenija yra ryški. Todėl, esant citopenijai, net ir vienam daigui, būtina kaulų čiulpų punkcija, kurią galima atlikti ambulatoriškai. Kaulų čiulpuose yra didelis (dešimtis procentų) blastų kiekis visų ūminių leukemijų atveju, išskyrus ūminę mažo procento leukemiją, kai daugelį mėnesių blastinių ląstelių procentas kraujyje ir kaulų čiulpuose gali būti mažesnis. nei 15-20, o šios formos kaulų čiulpuose Paprastai blastų procentas yra mažesnis nei kraujyje. Ūminės leukemijos forma nustatoma naudojant histocheminius metodus. Dažniausios suaugusiųjų ūminės leukemijos formos yra mieloblastinė ir mielomonoblastinė leukemija. Šių formų ligos pradžioje kepenys ir blužnis dažniausiai būna normalaus dydžio, limfmazgiai nepadidėję, tačiau neretai pasitaiko gilioji granulocitopenija, anemija, trombocitopenija. Apsinuodijimas dažnai būna sunkus, pakyla kūno temperatūra. Jėgos ląstelės turi struktūrinius branduolius su subtiliu chromatino tinklu, dažnai kelis mažus branduolius; blastinių ląstelių citoplazmoje yra azurofilinių granulių arba Auerio kūnelių, kurie teigiamai reaguoja į peroksidazę ir lipidus. Sergant mielomonoblastine leukemija, citoplazmoje aptinkamos ne tik šios medžiagos, bet ir monocitinės serijos elementams būdinga alfa-naftilesterazė; alfa-naftilesterazę slopina natrio fluoridas. Ūminė limfoblastinė leukemija dažniau pasireiškia vaikams. Paprastai nuo pat pradžių tai pasireiškia limfadenopatija, blužnies padidėjimu ir ossalgija. Kraujyje iš pradžių gali būti stebima tik vidutinio sunkumo normochrominė anemija ir leukopenija, tačiau kaulų čiulpuose – visiška blastozė. Blast ląstelės turi suapvalintą branduolį su subtiliu chromatino tinklu ir 1-2 branduoliais bei granuliuotą siaurą citoplazmą. Vykdant CHIC reakciją, citoplazmoje aptinkami glikogeno gabalėliai, susikaupę vėrinio pavidalu aplink branduolį. Ūminė promiepocitinė leukemija yra gana reta; dar visai neseniai pasižymėjo tėkmės greitumu. Jai būdinga sunki intoksikacija, kraujavimas ir hipofibrinogenemija, kurią sukelia DIC sindromas. Limfmazgiai, kepenys ir blužnis dažniausiai nepadidėja. Hemogramoje matoma anemija, sunki trombocitopenija ir didelis procentas netipinių blastų kaulų čiulpuose. Įvairių dydžių ir formų galios ląstelės turi citoplazmą, kuri vienose ląstelėse tankiai užpildyta didelėmis violetiškai rudomis granulėmis, išsidėsčiusiomis branduolyje, kitose – mažomis gausiomis azurofilinėmis granulėmis; Auer kūnai yra dažni. Kruopose yra rūgštinių sulfatuotų mukopolisacharidų. Šių leukeminių ląstelių branduoliai kraujyje dažnai būna dviskilčio formos, dar dažniau jų formą sunku atskirti dėl citoplazmos granuliuotumo gausos. Tiesioginė paciento mirties priežastis dažniausiai yra smegenų kraujavimas. Ūminė monoblastinė leukemija yra gana reta. Tipiškas šios formos pasireiškimas mažai skiriasi nuo mieloblastinės formos, tačiau intoksikacija ir kūno temperatūros padidėjimas iki febrilinio lygio yra ryškesni. Dažnas simptomas yra dantenų gleivinės hiperplazija dėl leukemijos proliferacijos jose. Kraujyje iš pradžių granulocitinė linija gali būti santykinai išsaugota; kartu su blastais randama daug subrendusių, daugiau ar mažiau apsigimusių monocitų. Jėgos ląstelės turi pupelės formos struktūrinį branduolį su keliais branduoliais ir pilkšvai mėlyna citoplazma, kartais su menku azurofiliniu granuliuotumu. Citochemiškai atskleidžiama teigiama reakcija į alfa-naftilesterazę, slopinama natrio fluorido, silpnai teigiama reakcija į peroksidazę ir lipidus. Šių pacientų kraujo serume ir šlapime lizocimo kiekis yra didelis. Ūminei plazmablastinei leukemijai būdingas plazmablastų ir plazmocitų atsiradimas kaulų čiulpuose ir kraujyje su ląstelinės atipijos požymiais; be to, randama daug nediferencijuotų sprogimų. Būdingi citocheminiai šios ūminės leukemijos formos požymiai nežinomi; jo ypatybė yra paraproteino aptikimas serume. Dažnai išreiškiami ekstrameduliniai leukemijos židiniai – padidėję limfmazgiai, kepenys, blužnis, leukemija odoje, sėklidėse. Ūminė megakarioblastinė leukemija yra labai reta. Jai būdinga tai, kad kaulų čiulpuose ir kraujyje yra megakarioblastų (ląstelių su blastiniu, bet hiperchromatiniu branduoliu, siaura citoplazma su siūlinėmis ataugomis), taip pat nediferencijuotų blastų. Neretai kraujyje ir kaulų čiulpuose randami negražūs megakariocitai ir jų branduolių fragmentai. Būdinga trombocitozė (daugiau nei 1000-lO (iki ketvirto laipsnio) µl). Ūminė eritromielozė yra gana reta. Liga pasižymi raudonųjų kraujo kūnelių hiperplazija be sunkios hemolizės požymių. Klinikiniai simptomai: normo- arba hiperchrominės anemijos progresavimas be retikulocitozės (dažniausiai iki 2%), nesunki gelta dėl eritrokariocitų irimo, didėjanti leukopenija ir trombocitopenija. Kaulų čiulpuose raudonųjų kraujo kūnelių kiekis padidėja, kai yra daugiabranduolių eritroblastų ir nediferencijuotų energijos ląstelių. Skirtingai nuo kitų ūminės leukemijos formų, raudonosios naviko ląstelės dažnai diferencijuojasi iki oksifilinių normocitų arba eritrocitų stadijos. Ūminė eritromielozė dažnai virsta ūmine mieloblastine. Neuroleukemija yra viena dažniausių ūminės leukemijos komplikacijų, rečiau – lėtinės mieloidinės leukemijos. Neuroleukemija yra leukeminis nervų sistemos pažeidimas (infiltracija). Ši komplikacija ypač dažna vaikams, sergantiems ūmine limfoblastine leukemija, rečiau – kitomis ūminės leukemijos formomis. Neuroleukemijos atsiradimą sukelia leukeminių ląstelių metastazės į galvos ir nugaros smegenų membranas arba į smegenų medžiagą (prognoziškai tai yra sunkesnis naviko augimo tipas). Klinikinį neuroleukemijos vaizdą sudaro meninginiai ir hipertenziniai sindromai. Pastebimi nuolatiniai galvos skausmai, pasikartojantis vėmimas, letargija, dirglumas, papiloma, nistagmas, žvairumas ir kiti kaukolės nervo pažeidimo bei meninginių požymių požymiai. Smegenų skystyje didelė blastinė citozė. Didelės citozės ir blastinių ląstelių aptikimas smegenų skystyje yra ankstesnis neuroleukemijos požymis nei aprašytas klinikinis vaizdas. Su intracerebrinėmis metastazėmis - smegenų auglio vaizdas be citozės. Gydymas. Ūminės leukemijos atveju nurodoma skubi hospitalizacija. Kai kuriais atvejais, nustačius tikslią diagnozę, citostatinis gydymas yra įmanomas ambulatoriškai. Patogenetinis gydymas taikomas remisijai pasiekti, kartu skiriant citostatikų, siekiant pašalinti visus akivaizdžius ir įtariamus leukemijos židinius, tuo tarpu galimas sunkus kraujodaros slopinimas. Remisija sergant ūmine leukemija – tai būklė, kai trombocitų kiekis kraujyje yra didesnis nei 10-104 1 μl, leukocitų kiekis viršija 3000 μl, kaulų čiulpuose yra mažiau nei 5% blastų ir mažiau nei 30% limfoidinių ląstelių. , ir nėra jokių papildomų leukemijos proliferacijų. Esant ūminei vaikų limfoblastinei leukemijai, privalomas visiškos remisijos kriterijus yra normali smegenų skysčio sudėtis. Vaikams, sergantiems ūmine limfoblastine leukemija, veiksmingiausias derinys yra vinkristinas, skiriamas 1,4 mg/m2 (ne daugiau kaip 2 mg) kartą per savaitę į veną, ir prednizolonas per burną kasdien po 40 mg/m2. Taikant šį gydymą, maždaug 95% vaikų remisija pasiekiama per 4–6 savaites. Jau remisijos pasiekimo laikotarpiu pradedama neuroleukemijos profilaktika: kitą dieną po ūminės limfoblastinės leukemijos diagnozės reikia atlikti pirmąją stuburo punkciją ir į juosmeninę 12,5 mg/m2 metotreksato (amethopterino) sušvirkšti. . Spinalinės punkcijos, skiriant metotreksato nurodyta doze, kartojamos kas 2 savaites, kol pasiekiama remisija. Iš karto po remisijos atliekamas specialus profilaktinis kursas, apimantis galvos apšvitinimą 2400 rad doze iš dvišalių laukų, apimančių 1 ir 2 kaklo slankstelius, bet apsaugo akis, burną ir visą plotą. veido kaukolę ir tuo pačiu metu 5 kartus (per 3 švitinimo savaites) į juosmenį suleisti metotreksato ta pačia doze (12,5 mg/m2). Nustačius neuroleukemiją juosmeninės punkcijos metu, profilaktinis galvos švitinimas atšaukiamas, neuroleukemija gydoma intralumbaliniu būdu skiriant du citostatinius vaistus: metotreksatą 10 mg/m2 (maks. 10 mg) ir citozarą (pradinė dozė 5 mg/m2). palaipsniui didinamas iki 30 mg/m2). m2). Vaikų ūminės limfoblastinės leukemijos remisijos laikotarpiu nuolatinis citostatinis gydymas atliekamas trimis citostatikais – 6-merkaptopurinu (50 mg/m2 per parą) kasdien, ciklofosfamidu (200 mg/m21 kartą per savaitę), metotreksatu (20 mg). /m21 kartą per savaitę); gydymas tęsiamas 3,5-5 metus. Ūminė limfoblastinė leukemija suaugusiems ir vaikams, kurių pradinės indikacijos yra nepalankios (gydymas vėlai pradėtas ir nutrauktas prieš pradedant gydymą pagal programą, amžius vyresnis nei 10-12 metų, pradinis leukocitų kiekis didesnis nei 20 000 1 μl) pirmąją remisijos savaitę. pagal programą, įskaitant vinkristiną, prednizoloną ir rubomiciną, skiriamas vienas iš citostatinių derinių: COAP, arba CHOP, arba POMP. COAP derinys susideda iš ciklofosfamido ir citozaro, nuo 1 iki 4 kurso dienos švirkštu švirkštu į veną po 50 mg/m2 3 kartus per dieną; vinkristinas, skiriamas 1,4 mg/m2 į veną 1 dieną, ir prednizolonas kasdien nuo 1 iki 4 dienų po 100 mg/m2. CHOP derinys susideda iš ciklofosfamido, švirkščiamo į veną po 750 mg/m2 dozę 1 kurso dieną, adriamicino - 50 mg/m2 į veną 1 dieną, vinkristino - 1,4 mg/m2 (daugiausia 2 mg) 1-ą dieną į veną. ir prednizolonas, skiriamas kasdien nuo 1 iki 5 kurso dienos po 100 mg/m2 per parą. POMP derinys skirtas 5 dienų kursui, įskaitant 6-merkaptopuriną (purinetolį) 300-500 mg/m2 per parą per burną nuo 1 iki 5 dienos, vinkristiną - 1,4 mg/m2 IV 1 dieną, metotreksatą - 7,5 mg/m2 į veną kasdien nuo 1 iki 5 dienos ir prednizolonas skiriamas per burną po 200 mg/m2 per parą. Vienas iš šių kursų atliekamas remisijos pradžioje, siekiant ją įtvirtinti. Tada (išsireiškus citopenijai – leukocitų lygis pakyla iki 3000 ląstelių 1 mm3) pradedamas gydymas remisijai palaikyti; sergant ūmine limfoblastine leukemija, atliekama nuolat tais pačiais trimis vaistais (6-merkaptopurinu, metotreksatu ir ciklofosfamidu), kaip ir 2-10 metų vaikams, bet kas pusantro mėnesio vietoj šio gydymo skiriant per burną tabletėmis arba kaip ciklofosfamidas, milteliuose, kursą atlik pakaitomis. COAP, CHOP arba POMP (visai palaikomojo gydymo trukmei, t. y. 5 gyvūnams, konkrečiam pacientui pasirinkite bet kuriuos du iš šių trijų kursų). Nepriklausomai nuo amžiaus, ūmine limfoblastine leukemija sergantys pacientai nuo neurolemijos apsaugomi dviem citostatiniais vaistais: metotreksatu (10 mg/m2, daugiausia 10 mg) ir citozaru (didėjančiomis dozėmis nuo 5 iki 30 mg – iš viso 5 injekcijos į juosmenį) arba į galvą. švitinimas (dozė 24 Gy 15 seansų) ir metotreksatas švitinamas į juosmens 5 kartus vienu metu su 12,5 mg/m2 doze. Sergant ūmine nelimfoblastine leukemija, pagrindiniai vaistai, naudojami remisijai pasiekti, yra citozaras ir rubomicinas (arba adriamicinas). Jie gali būti skiriami deriniu „7 + Z“: citozaras skiriamas 7 dienas nepertraukiamai 200 mg/m2 paros doze arba 2 kartus per dieną kas 12 valandų po 200 mg/m2 2 valandas į veną; 1, 2 ir 3 kurso dienomis rubomicinas švirkštu į veną suleidžiamas 45 mg/m2 (vyresniems nei 60 metų asmenims – 30 mg/m2) doze. Prie citozaro ir rubomicino galima pridėti 6-merkaptopurino, kuris skiriamas kas 12 valandų po 50 mg/m2, o citozaro dozė sumažinama iki 100 mg/m2, skiriama kas 12 valandų. Cytosar skiriamas 8 dienas, 6-merkaptopurinas - nuo 3 iki 9 dienos. Pasiekus remisiją, fiksuojantis kursas – konsolidacija – gali būti toks pat, kaip ir atvedęs prie remisijos. Remisijai palaikyti naudokite tą patį citozaro ir rubomicino derinį (kursas „7 + 3“), skiriamą kas mėnesį su 2,5 arba 3 savaičių intervalu, arba 5 dienas po oda 100 mg/m2 citozaro kas 12 kartų. valandų derinys (pirmąją kurso dieną) su vienu iš citostatikų, tokių kaip ciklofosfamidas (750 mg/m2) arba rubomicinas (45 mg/m2) arba vinkristinas (1,4 mg/m2 1 dieną) ir prednizolonas (40 mg/m2). m2) m2 nuo 1 iki 5 dienos) arba metotreksatu (30 mg/m2). Palaikomasis gydymas tęsiamas 5 metus, kaip ir ūminės limfoblastinės leukemijos atveju. Visiems pacientams taikoma neuroleukemijos profilaktika. Pirmoji juosmeninė punkcija skiriant 12,5 mg/m2 (maksimali 15 mg) metotreksato, atliekama esant visoms ūminės leukemijos formoms visose amžiaus grupėse pirmosiomis dienomis po ūminės leukemijos diagnozės. Suaugusiesiems pagrindinis neuroleukemijos profilaktikos kursas atliekamas pasiekus remisiją; vaikams, sergantiems ūmine limfoblastine leukemija, net ir remisijos indukcijos laikotarpiu metotreksatas kartojamas kas 2 savaites po 12,5 mg/m2 (daugiausia 15 mg). Atsiradus reakcijoms, prieš vartojant į veną skiriama 120 mg prednizolono. Leukemija yra lėtinė. Dažniausios – limfocitinė leukemija, mieloidinė leukemija, daugybinė mieloma, eritremija, rečiau lėtinė subleukeminė mielozė (osteomielosklerozė, mielofibrozė), lėtinė monocitinė leukemija, Waldenströmo makroglobulinemija. Sergant lėtine mieloidine leukemija, naviko procesas pažeidžia kaulų čiulpų granulocitų, trombocitų ir eritrocitų linijas. Auglio protėvis yra mielopoezės pirmtakas. Procesas gali išplisti į kepenis, blužnį, o galutiniame etape gali būti paveiktas bet kuris audinys. Lėtinės mieloidinės leukemijos klinikinė eiga skirstoma į pažengusią ir galutinę stadiją. Pažengusios stadijos pradžioje pacientas nesiskundžia, nepadidėja arba šiek tiek padidėja blužnis, pakinta periferinio kraujo sudėtis. Šiame etape diagnozę galima nustatyti analizuojant „nemotyvuotą“ neutrofilinės leukocitozės pobūdį su formulės poslinkiu į mielocitus ir promielocitus, nustatant žymiai padidėjusį leukocitų ir eritrocitų santykį kaulų čiulpuose ir „Philadelphia“ chromosomą kraujyje. granulocitai ir kaulų čiulpų ląstelės. Kaulų čiulpų trefine jau šiuo laikotarpiu, kaip taisyklė, stebimas beveik visiškas riebalų pasislinkimas mieloidiniu audiniu. Pailgintas etapas gali trukti vidutiniškai 4 metus. Tinkamai gydant, pacientų būklė išlieka patenkinama, jie išlieka darbingi, gyvena įprastą gyvenimo būdą, stebint ir gydant ambulatoriškai. Galutinėje stadijoje lėtinės mieloidinės leukemijos eiga įgauna piktybinių požymių: aukštą karščiavimą, sparčiai progresuojantį išsekimą, kaulų skausmą, stiprų silpnumą, greitą blužnies, kepenų padidėjimą, kartais padidėjusį limfmazgius. Šiai stadijai būdingi normalios kraujodaros slopinimo požymių atsiradimas ir greitas padidėjimas – anemija, trombocitopenija, komplikuota hemoraginiu sindromu, granulocitopenija, komplikuota infekcija, gleivinių nekrozė. Svarbiausias hematologinis lėtinės mieloidinės leukemijos galutinės stadijos požymis yra blastinė krizė – blastinių ląstelių kiekio padidėjimas kaulų čiulpuose ir kraujyje (iš pradžių dažniau mieloblastai, vėliau nediferencijuoti blastai). Kariologiškai terminalinėje stadijoje daugiau nei 80% atvejų nustatomas aneuploidinių hematopoetinių ląstelių klonų, turinčių nenormalų skaičių chromosomų, atsiradimas. Pacientų gyvenimo trukmė šiame etape dažniausiai neviršija 6-12 mėnesių. Lėtinės mieloidinės leukemijos gydymas atliekamas nuo diagnozės nustatymo momento. Pažengusioje stadijoje gydymas mielosanu 2-4 mg per parą yra veiksmingas (jei leukocitų kiekis viršija 100 000 1 mm3, skiriama iki 6 mg per parą). Gydymas atliekamas ambulatoriškai. Jei mielosanas neveiksmingas, skiriamas mielobromolis (esant reikšmingai splenomegalijai, galima atlikti blužnies švitinimą). Kai procesas patenka į galutinę stadiją, naudojami citostatinių vaistų deriniai, dažniausiai naudojami ūminei leukemijai gydyti: vinkristinas ir prednizolonas, VAMP, citozaras ir rubomicinas. Galutinės stadijos pradžioje mielobromolis dažnai būna veiksmingas. Lėtinė limfocitinė leukemija yra gerybinis imuninės sistemos navikas; naviko pagrindas yra morfologiškai subrendę limfocitai. Ligos pradžios dažnai nepavyksta nustatyti: esant visiškai paciento sveikatai ir nesant nemalonių subjektyvių pojūčių, kraujyje nustatoma nedidelė, bet palaipsniui didėjanti limfocitozė. Ankstyvosiose stadijose baltųjų kraujo kūnelių skaičius gali būti normalus. Būdingas ligos požymis yra padidėję limfmazgiai. Kartais jų padidėjimas nustatomas kartu su pokyčiais kraujyje, kartais vėliau. Padidėjusi blužnis yra dažnas simptomas; mažiau tikėtina, kad kepenys padidės. Kraujyje, kartu su limfocitų skaičiaus padidėjimu, pavienių prolimfocitų ir kartais retų limfoblastų buvimu, dažnai galima pastebėti vadinamuosius Gumprechto šešėlius, būdingus lėtinei limfoleukemijai - limfocitų branduolius, sunaikintus ruošiant tepinėlis, kuriame tarp chromatino šonų galima pamatyti branduolių. Pažengusioje ligos stadijoje neutrofilų, trombocitų ir eritrocitų kiekis gali išlikti normalus daugelį metų. Lėtinės limfocitinės leukemijos kaulų čiulpuose randamas didelis limfocitų procentas. Ligos vystymąsi dažnai lydi bendro gama globulinų kiekio sumažėjimas. Humoralinio imuniteto slopinimas pasireiškia dažnomis infekcinėmis komplikacijomis, ypač plaučių uždegimu. Kita dažna komplikacija – citopenija, dažniau anemija ir trombocitopenija. Ši komplikacija gali atsirasti dėl autoantikūnų prieš eritrocitus ir trombocitus arba prieš eritrocitus ir megakariocitus atsiradimo. Tačiau tai nėra vienintelis citopenijos mechanizmas sergant lėtine limfoleukemija; galimas slopinantis limfocitų (ypač T-limfocitų) poveikis eritropoezės arba trombocitopoezės pirmtakų ląstelėms. Galutinė lėtinės limfocitinės leukemijos stadija, pasireiškianti sarkomos augimu ar blastine krize, stebima retai, blastinė krizė – ypač reta. Kai kuriais atvejais limfosarkomos vystymąsi gali lydėti limfocitozės pasikeitimas kraujyje į neutrofiliją. Plaukuotųjų ląstelių leukemija – ypatinga lėtinės limfocitinės leukemijos forma, kai limfocitai turi vienalytį branduolį, primenantį blastinį branduolį, ir gaurelių citoplazmos ataugas. Šių ląstelių citoplazmoje yra daug rūgštinės fosfatazės, kuri yra atspari vyno rūgšties poveikiui. Klinikiniam vaizdui būdinga padidėjusi blužnis, šiek tiek padidėję periferiniai limfmazgiai ir sunki citopenija. 75% plaukuotųjų ląstelių leukemijos atvejų, atsirandančių padidėjus blužniui, splenektomija yra veiksminga. Jei citopenija nesusijusi su blužnies padidėjimu arba yra kokių nors kitų organų pakitimų ar limfadenopatijos, pasirenkamas gydymas alfa-interferonu (3 000 000-9 000 000 vienetų į raumenis kasdien daugelį mėnesių, atsižvelgiant į teigiamą kraujo rodiklių dinamiką). , pakitimai paveiktuose audiniuose).Atskira forma yra lėtinė limfocitinė leukemija su odos pažeidimais – Sezary forma. Procesas dažnai prasideda odos pažeidimais, odos niežėjimu, vietinių limfinių infiltratų atsiradimu po epidermiu, kurie vėliau gali tapti totalūs. Limfocitozė ir kraujyje pamažu didėja netinkamai suformuotų limfocitų procentas.Paprastai tai didelės ląstelės su dantytais kilpinės struktūros branduolio kontūrais, tačiau ląstelės gali būti ir mažos su pupelės formos branduoliu.Įrodyta, kad šie limfocitai priklauso T ląstelės.Limfadenopatija gali būti mišraus pobūdžio: vieni limfmazgiai padidėja reaktyviai dėl infekcijos odoje, kiti – dėl jų leukeminės infiltracijos.Blužnis gali padidėti ligos eigoje. Gydant Sezari formą, dažnai veiksmingas ilgalaikis mažų chlorobutino dozių vartojimas (2–4 mg per parą kelis mėnesius, kontroliuojant kraujo tyrimus, pirmiausia trombocitų kiekį – kartą per 2–3 savaites). kuris malšina odos niežėjimą ir sumažina leukeminę odos infiltraciją. Lėtinės limfocitinės leukemijos, pasireiškiančios leukocitozės padidėjimu ir vidutinio sunkumo limfadenopatija, gydymas pradedamas vartojant chlorbutiną. Esant dideliems limfmazgiams, naudojamas ciklofosfamidas. Steroidų terapija skiriama esant autoimuninėms komplikacijoms, hemoraginiam sindromui, taip pat kai kurių citostatikų neveiksmingumui (pastaruoju atveju chlorbutinas ar ciklofosfamidas kartais derinamas su prednizolonu). Ilgalaikis steroidų vartojimas lėtinės limfocitinės leukemijos atveju yra kontraindikuotinas. Kai yra didelis periferinių limfmazgių tankis arba pilvo limfmazgiai dalyvauja procese, sėkmingai naudojami tokių vaistų deriniai kaip VAMP arba ciklofosfamido, vinkristino arba vinblastino ir prednizolono (COP arba CVP) derinys. Apšvitinama blužnis, limfmazgiai ir oda. Vienas iš autoimuninės citopenijos gydymo lėtinės limfocitinės leukemijos metodų yra splenektomija. Ypač svarbus yra infekcinių komplikacijų gydymas. Pastaruoju metu leukocitoferezė buvo naudojama limfocitinės leukemijos gydymui su didele leukocitoze ir citopenija. Sergantieji lėtine limfoleukemija ilgus metus išlaiko gerą sveikatą ir darbingumą. Lėtinė monolitinė leukemija yra reta leukemijos forma, kuriai būdinga didelė monocitozė periferiniame kraujyje (20-40%), esant normaliam arba šiek tiek padidėjusiam leukocitų skaičiui. Kartu su brandžiais monocitais kraujyje yra ir pavienių promonocitų. Kaulų čiulpuose monocitų procentas šiek tiek padidėja, tačiau trepanate yra kaulų čiulpų audinio hiperplazija su difuziniu monocitinių elementų proliferacija. Kraujyje ir šlapime yra daug lizocimo. 50% pacientų blužnis yra apčiuopiamas. Ilgą sėkmingą lėtinės monocitinės leukemijos eigą galima pakeisti galutine stadija, kuri turi tokias pačias savybes kaip ir lėtinės mieloidinės leukemijos terminalinės stadijos. Pažengusioje stadijoje procesas nereikalauja specialaus gydymo, tik esant giliai mažakraujystei, būtini periodiniai raudonųjų kraujo kūnelių perpylimai, kuriuos galima atlikti ambulatoriškai.

Sergant ūmine mieloidine leukemija, piktybinė transformacija ir nekontroliuojamas nenormaliai diferencijuotų, ilgai gyvuojančių mieloidinių progenitorinių ląstelių dauginimasis sukelia blastinių ląstelių atsiradimą cirkuliuojančiame kraujyje, pakeičiant normalius kaulų čiulpus piktybinėmis ląstelėmis.

TLK-10 kodas

C92.0 Ūminė mieloidinė leukemija

Ūminės mieloblastinės leukemijos simptomai ir diagnozė

Simptomai yra nuovargis, blyškumas, karščiavimas, infekcija, kraujavimas ir lengvi poodiniai kraujavimai; leukeminės infiltracijos simptomai pasireiškia tik 5% pacientų (dažnai odos apraiškų pavidalu). Diagnozei nustatyti būtina ištirti periferinio kraujo ir kaulų čiulpų tepinėlį. Gydymas apima indukcinę chemoterapiją remisijai pasiekti ir gydymą po remisijos (su kamieninių ląstelių transplantacija arba be jos), kad būtų išvengta atkryčio.

Ūminės mieloidinės leukemijos dažnis didėja su amžiumi ir yra dažniausia suaugusiųjų leukemija, o vidutinis ligos pradžios amžius yra 50 metų. Ūminė mieloidinė leukemija gali išsivystyti kaip antrinis vėžys po įvairių vėžio rūšių chemoterapijos ar spindulinės terapijos.

Ūminė mieloidinė leukemija apima daugybę potipių, kurie skiriasi vienas nuo kito morfologija, imunofenotipu ir citochemija. Remiantis vyraujančiu ląstelių tipu, buvo aprašytos 5 ūminės mieloidinės leukemijos klasės: mieloidinė, mieloidinė monocitinė, monocitinė, eritroidinė ir megakariocitinė.

Ūminė promielocitinė leukemija yra ypač svarbus porūšis ir sudaro 10–15% visų ūminės mieloidinės leukemijos atvejų. Jis pasireiškia jauniausiai pacientų grupei (amžiaus mediana 31 metai) ir daugiausia tam tikros etninės grupės (ispanų). Ši parinktis dažnai debiutuoja su kraujo krešėjimo sutrikimais.

Ūminės mieloblastinės leukemijos gydymas

Pradinio ūminės mieloidinės leukemijos gydymo tikslas yra pasiekti remisiją, o skirtingai nei ūminė limfoblastinė leukemija, ūminė mieloleukemija reaguoja vartojant mažiau vaistų. Pagrindinis remisijos indukcijos režimas apima nenutrūkstamą citarabino arba didelių citarabino dozių infuziją į veną 5–7 dienas; per tą laiką daunorubicinas arba idarubicinas į veną leidžiamas 3 dienas. Kai kurie gydymo režimai apima 6-tioguaniną, etopozidą, vinkristiną ir prednizoną, tačiau šių režimų veiksmingumas neaiškus. Gydymas paprastai sukelia sunkią mielosupresiją, infekciją ir kraujavimą; Paprastai kaulų čiulpams atsigauti reikia daug laiko. Šiuo laikotarpiu labai svarbu kruopšti profilaktinė ir palaikomoji terapija.

Sergant ūmine promielocitine leukemija (APL) ir kai kuriais kitais ūminės mieloidinės leukemijos variantais, diagnozės metu gali būti diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK), kurią apsunkina prokoaguliantų išsiskyrimas iš leukemijos ląstelių. Sergant ūmine promielocitine leukemija su translokacija t (15; 17), AT-RA (transretinoinės rūgšties) vartojimas skatina blastinių ląstelių diferenciaciją ir išplitusios intravaskulinės koaguliacijos korekciją per 2-5 dienas; kartu su daunorubicinu arba idarubicinu šis režimas gali sukelti remisiją 80–90 % pacientų, kurių ilgalaikis išgyvenamumas yra 65–70 %. Arseno trioksidas taip pat veiksmingas sergant ūmine promielocitine leukemija.

Pasiekus remisiją, atliekama šių ar kitų vaistų intensyvinimo fazė; Didelės citarabino dozės gali pailginti remisijos trukmę, ypač jaunesniems nei 60 metų pacientams. Centrinės nervų sistemos pažeidimo prevencija paprastai nevykdoma, nes centrinės nervų sistemos pažeidimas yra reta komplikacija, taikant pakankamą sisteminį gydymą. Intensyviai gydomiems pacientams palaikomojo gydymo nauda nebuvo įrodyta, tačiau ji gali būti naudinga kitose situacijose. Ekstrameduliniai pažeidimai kaip atskiras pasikartojimas yra reti.

IRKUTSK REGIONO SVEIKATOS MINISTERIJA

ĮSAKYMAS

DĖL SUBLEKEMINĖS MIELOZĖS MEDICINOS PRIEŽIŪROS TEIKIMO ambulatorinio STANDARTO PATVIRTINIMO

Siekiant pagerinti Irkutsko srities gyventojų medicininės priežiūros kokybę, vadovaujantis Rusijos Federacijos pagrindiniais teisės aktais dėl Rusijos Federacijos piliečių sveikatos apsaugos, vadovaujantis ministerijos nuostatų 9 punktu. Irkutsko srities sveikatos, patvirtinto Irkutsko srities vyriausybės 2008 m. spalio 7 d. N 13-pp, įsakau:

1. Patvirtinti pridedamą ambulatorinės poleukeminės mielozės priežiūros standartą.

2. Šis įsakymas turi būti oficialiai paskelbtas regioniniame laikraštyje.

3. Įsakymo vykdymo kontrolę pavesti Irkutsko srities sveikatos apsaugos ministerijos Medicininės priežiūros organizavimo skyriaus vedėjai Gavrilovai L.L.

ministras
G. M. Gaidarov

Taikymas. SUBLEKEMINĖS MIELOZĖS MEDICINOS PRIEŽIŪROS ambulatorinis standartas

Priedas prie užsakymo

sveikatos ministerija

Irkutsko sritis

1. PACIENTO MODELIS

Nosologinė forma: subleukeminė mielozė.

TLK-10 kodas: D47.1

Fazė: bet kokia.

Etapas: bet koks.

Komplikacijos: nepriklausomai nuo komplikacijų.

Teikimo sąlygos: ambulatorinė pagalba.

1.1. DIAGNOSTIKA


vardas	Dažnis teikiant	Vidutinis kiekis
Anamnezės ir nusiskundimų dėl ligų rinkimas hematopoezės ir kraujo organai
Vizuali apžiūra val kraujodaros organų ligos ir kraujo
Palpacija sergant organų ligomis hematopoezė ir kraujas
Eritrocitų lygio tyrimas
Leukocitų lygio tyrimas
Trombocitų tyrimas
Leukocitų santykis kraujyje (kraujo formulė)
Kraujo tepinėlio peržiūra analizei nenormali eritrocitų morfologija, trombocitai ir leukocitai
Retikulocitų lygio tyrimas kraujo
Spalvų indekso nustatymas
Bendrojo lygio tyrimas hemoglobino
Šarmingumo lygio tyrimas fosfatazės kraujyje
Bendro baltymų kiekio tyrimas kraujo
Lygio tyrinėjimas alanino transferazė kraujyje
Lygio tyrinėjimas aspartato transferazė kraujyje
Natrio lygio testas kraujo serumas
Kalio kiekio serume tyrimas kraujo
Kalcio lygio testas kraujo serumas
Kreatinino lygio testas kraujo serumas
Šlapimo rūgšties lygio tyrimas kraujyje
Geležies lygio testas kraujo serumas
Lygio tyrinėjimas laktato dehidrogenazės kiekis kraujyje
Karbamido lygio tyrimas kraujo serumas
Serologinė reakcija į įvairius infekcijos, virusai
Naviko genų identifikavimas ląstelės
Citologinio preparato gavimas kaulų čiulpai
Kaulų čiulpų formulės skaičiavimas
Chromosomų aparato tyrimas (kariotipas)
Histologinio tyrimo gavimas kaulų čiulpų paruošimas
Histologinis tyrimas kaulų čiulpų preparatai
Ultragarsinis kepenų tyrimas
Ultragarsas blužnis
Citocheminis tyrimas kaulų čiulpų preparatai
Ląstelių imunofenotipų nustatymas kaulų čiulpai

2.1. GYDYMAS 365 DIENAS


Pharmakotera dainavimo grupė	ATX grupė*	Tarptautinis nepatentuotas pavadinimas	Recepto dažnumas
Antineoplastiniai, imunosupresiniai ir kartu vartojami vaistai Hidroksiurea
Interferonas alfa-2					548 milijonai TV
Prednizolonas
Antianeminiai vaistai: Epoetinas alfa Epoetinas beta				40 000 vienetų 30 000 vienetų	2080000 vienetų 1560000 vienetų
Disagregantai: Acetilsalicilo rūgštis

Liga dažnai būna besimptomė, nustatoma atliekant įprastinį klinikinį kraujo tyrimą. LML gali pasireikšti negalavimu, nedideliu karščiavimu, podagra, padidėjusiu jautrumu infekcijoms, anemija ir kraujavimo trombocitopenija (nors trombocitų skaičius taip pat gali būti padidėjęs). Taip pat pastebima splenomegalija.
Remiantis klinikinėmis charakteristikomis ir laboratoriniais duomenimis, LML dažnai skirstoma į tris fazes. Negydoma LML dažniausiai prasideda lėtine faze, per kelerius metus pereina į pagreitėjusią fazę ir galiausiai išsivysto į blastinę krizę. Blastinė krizė yra galutinė LML fazė, kliniškai panaši į ūminę leukemiją. Vienas iš progresavimo nuo lėtinės fazės iki blastinės krizės veiksnių yra naujų chromosomų anomalijų atsiradimas (be Filadelfijos chromosomos). Kai kuriems pacientams diagnozavimo metu jau gali būti įsibėgėjimo fazė arba blastinė krizė.
Maždaug 85 % pacientų, sergančių LML, diagnozės nustatymo metu yra lėtinėje fazėje. Šios fazės metu paprastai nėra jokių simptomų arba „lengvų“ simptomų, tokių kaip negalavimas ar pilnumo jausmas pilve. Lėtinės fazės trukmė yra skirtinga ir priklauso nuo to, kaip anksti liga buvo diagnozuota, taip pat nuo suteikto gydymo. Galiausiai, nesant veiksmingo gydymo, liga pereina į pagreičio fazę.
Pagreičio fazė.
Diagnostiniai kriterijai, skirti pereiti prie pagreičio fazės, gali skirtis: plačiausiai naudojami kriterijai, kuriuos nustatė Teksaso universiteto Andersono vėžio centro Sokal ir kt. bei Pasaulio sveikatos organizacijos mokslininkai. PSO kriterijai yra bene plačiausiai naudojami ir išskiria pagreičio fazę taip:
10-19% mieloblastų kraujyje arba kaulų čiulpuose.
>20% bazofilų kraujyje arba kaulų čiulpuose.
<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1 000 000, nepriklausomai nuo terapijos.
Citogenetinė evoliucija, be Filadelfijos chromosomos, atsiranda naujų anomalijų.
Splenomegalijos progresavimas arba leukocitų skaičiaus padidėjimas, nepriklausomai nuo gydymo.
Pagreičio fazė laikoma, jei yra kuris nors iš nurodytų kriterijų. Pagreičio fazė rodo ligos progresavimą ir numatomą sprogimo krizę.
Sprogimo krizė.
Blastinė krizė yra paskutinė LML vystymosi stadija, pasireiškianti panašiai kaip ūminė leukemija, greitai progresuojanti ir trumpai išgyvenama. Blastinė krizė pacientui, sergančiam LML, diagnozuojama pagal vieną iš šių požymių:
>20% mieloblastų arba limfoblastų kraujyje arba kaulų čiulpuose.
Didelės blastų grupės kaulų čiulpuose biopsijos metu.
Chloromos vystymasis (tvirtas leukemijos židinys už kaulų čiulpų ribų).

Trumpas aprašymas

Ūminė leukemija yra piktybinė kraujodaros sistemos liga; morfologinis substratas – blastinės ląstelės.

Dažnis. 13,2 atvejo vienam gyventojui tarp vyrų ir 7,7 atvejo vienam gyventojui tarp moterų.

FAB klasifikacija (frankų-amerikiečių-britų) pagrįsta leukeminių ląstelių morfologija (branduolio struktūra, branduolio ir citoplazmos dydžių santykis) Ūminė mieloblastinė (ne limfoblastinė) leukemija (AML) M0 - be ląstelių brendimo, mielogeninė diferenciacija įrodyta tik imunologiškai M1 - be ląstelių brendimo M2 - AML su ląstelių diferenciacija, M3 - promielocitinė M4 - mielomonocitinė M5 - monoblastinė leukemija M6 - eritroblastinė leukemija M7 - megakarioblastinė leukemija Ūminė limfoblastinė leukemija (ALL): L1 - be ląstelių diferenciacijos homogeninės ląstelės) L2 – su ląstelių diferenciacija (morfologiškai nevienalytė ląstelių populiacija) L3 – į Burkettą panašios leukemijos Nediferencijuota leukemija – į šią kategoriją įeina leukemijos, kurių ląstelės negali būti identifikuojamos kaip mieloblastinės ar limfoblastinės (cheminiais ar imunologiniais metodais) Mielopoetinė displazija Refrakterinė anemija be blastų (kaulų čiulpuose yra blastų ir promielocitų<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL klasifikacija (Pataisyta Europos Amerikos limfoidinių navikų klasifikacija), peržiūrėta (Europos Amerikos) limfoidinių hemoblastozių klasifikacija Pre B ląstelių navikai Pre B limfoblastinė leukemija/limfoma Pre T ląstelių navikai Pre T limfoblastinė leukemija/limfoma Periferiniai B ląstelių navikai lėtinė limfocitinė leukemija/smulki limfoma limfocitai Limfoplazmacitinė limfoma Mantijos ląstelių limfoma Folikulinė limfoma Kraštinės zonos ląstelių limfoma Plaukuotųjų ląstelių leukemija Plazmacitoma / plazmocitinė mieloma Difuzinė didelių limfocitų limfoma Burkett limfoma Periferinė T ląstelių ir NK ląstelių navikai T ląstelių lėtinė limfocitinė leukemija Angioimunoblastinė T ląstelių limfoma Angiocentrinė limfoma (NK ir T ląstelių limfoma) Žarnyno T ląstelių limfoma Leukemija / suaugusiųjų T ląstelių limfoma Anaplastinė didelių ląstelių limfoma

AML variantai (PSO klasifikacija, 1999) AML su t(8;21)(q22;q22) AML su t(15;17) (q22;q11 12) Ūminė mielomonoblastinė leukemija AML su patologine kaulų čiulpų eozinofilija (inv(16) (p13q22) ) arba t(16;16) (p13;q11) AML su 11q23 (MLL) defektais Ūminė eritroidinė leukemija Ūminė megakariocitinė leukemija Ūminė bazofilinė leukemija Ūminė panmielozė su mielofibroze A Ūminė bifenozija AML plazija su antruoju daugialypiu leukemija.

Imunohistocheminis tyrimas (ląstelių fenotipo nustatymas) būtinas norint išsiaiškinti imunologinį leukemijos variantą, kuris turi įtakos gydymo režimui ir klinikinei prognozei.

Ūminė limfoblastinė leukemija (247640, , somatinių ląstelių mutacija) – 85 % visų atvejų, iki 90 % visų vaikų leukemijų Suaugusiems ji vystosi gana retai. Citocheminės reakcijos: teigiamas galutiniam deoksinukleotidilo transferazei; neigiamas mieloperoksidozei, glikogenui. Ląstelių membranų žymenų naudojimas leido nustatyti porūšį B – ląstelinis – 75% visų atvejų Be rozetės susiformavimo T – ląstelinis Kiti variantai (reti). Diferencinė potipių diagnostika svarbi prognozei, nes T-ląstelių variantus sunku gydyti.

Ūminė mieloidinė leukemija dažniau pasireiškia suaugusiesiems, o potipis priklauso nuo ląstelių diferenciacijos lygio. Daugeliu atvejų mieloblastų klonas yra kilęs iš kraujodaros kamieninių ląstelių, galinčių daugybiškai diferencijuotis į kolonijas formuojančius granulocitų, eritrocitų, makrofagų ar megakariocitų vienetus, todėl daugumai pacientų piktybiniai klonai neturi limfoidinės ar eritroidinės linijos požymių. dažnai stebimas; turi keturis variantus (M0 - M3) M0 ir M1 - ūminė leukemija be ląstelių diferenciacijos M2 - ūminė su ląstelių diferenciacija M3 - promielocitinė leukemija, pasižyminti nenormalių promielocitų su milžiniškomis granulėmis buvimu; dažnai derinamas su DIC dėl granulių tromboplastinio poveikio, todėl kyla abejonių dėl heparino vartojimo tikslingumo gydymui. M3 prognozė yra nepalankesnė nei M0–M1.Mielomonoblastinėms ir monoblastinėms leukemijoms (atitinkamai M4 ir M5) būdingas monoblastinio tipo neeritroidinių ląstelių vyravimas. M4 ir M5 sudaro 5–10% visų AML atvejų. Dažnas požymis – ekstramedulinių kraujodaros židinių susidarymas kepenyse, blužnyje, dantenose ir odoje, hiperleukocitozė, viršijanti 50–100109/l. Jautrumas terapijai ir išgyvenamumas yra mažesni nei kitų rūšių ūminės mieloidinės leukemijos Eritroleukemija (M6). Ūminės mieloidinės leukemijos variantas, kartu su padidėjusiu eritroidinių pirmtakų proliferacija; būdingas nenormalių raudonųjų kraujo kūnelių blastinių branduolių buvimas. Eritroleukemijos gydymo veiksmingumas yra panašus arba šiek tiek mažesnis nei kitų potipių Megakarioblastinė leukemija (M7) yra retas variantas, susijęs su kaulų čiulpų fibroze (ūmine mieloskleroze). Blogai reaguoja į gydymą. Prognozė nepalanki.

Patogenezė atsiranda dėl navikinių ląstelių dauginimosi kaulų čiulpuose ir jų metastazių į įvairius organus. Normalios hematopoezės slopinimas yra susijęs su dviem pagrindiniais veiksniais: normalių kraujodaros gemalo pažeidimu ir išstūmimu blogai diferencijuotomis leukeminėmis ląstelėmis; blastinių ląstelių, slopinančių normalių kraujodaros ląstelių augimą, gamyba.

Ūminės leukemijos stadijos Pirminė – aktyvi fazė Remisija (su gydymu) – pilna klinikinė – hematologinė blastų kiekis kaulų čiulpuose yra mažesnis nei 5 % esant normaliai ląstelėms Klinikinėje vaizde proliferacinio sindromo nėra. Recidyvas (ankstyvas ir vėlyvas) Izoliuotas kaulas čiulpai – blastų kiekis kaulų čiulpuose yra daugiau nei 25 % Ekstramedulinė neuroleukemija (neurologiniai simptomai, daugiau nei 10 ląstelių citozė, blastai likvore) Sėklidė (vienos ar dviejų sėklidžių dydžio padidėjimas, blastų buvimas yra patvirtinta citologiniais ir histologiniais tyrimais) Mišri terminalinė fazė (nesant gydymo ir atsparumo vykstančiam gydymui)

Simptomai (požymiai)

Ūminės leukemijos klinikinį vaizdą lemia kaulų čiulpų infiltracijos blastinėmis ląstelėmis laipsnis ir kraujodaros daigų slopinimas Kaulų čiulpų kraujodaros slopinimas Aneminis sindromas (mieloftizinė anemija) Hemoraginis sindromas (dėl trombocitopenijos, odos kraujavimai – petechijos yra, pastebėtas kraujavimas iš gleivinės – kraujavimas iš nosies, vidinis kraujavimas) Infekcijos (leukocitų funkcijos sutrikimas) Limfoproliferacinis sindromas Hepatosplenomegalija Pabrinkę limfmazgiai Hiperplastinis sindromas Skausmas kauluose Odos pažeidimai (leukemidai), smegenų dangalai (neuroleukemija) ir vidaus organai Intoksikacijos sindromas Weight netekimas Karščiavimas Hiperhidrozė Stiprus silpnumas.

Diagnostika

Ūminės leukemijos diagnozę patvirtina blastų buvimas kaulų čiulpuose. Leukemijos potipiui nustatyti naudojami histocheminiai, imunologiniai ir citogenetiniai tyrimo metodai.

Laboratoriniai tyrimai Periferiniame kraujyje leukocitų kiekis gali skirtis nuo sunkios leukopenijos (mažiau 2,0109/l) iki hiperleukocitozės; anemija, trombocitopenija; blastinių ląstelių buvimas iki visiškos blastozės Hiperurikemija dėl pagreitėjusio ląstelių gyvavimo ciklo Hipofibrinogenemija ir fibrino naikinimo produktų kiekio padidėjimas dėl kartu esančio DIC. Narkotikų įtaka. GC negalima skirti tol, kol nenustatyta galutinė diagnozė. Didelis blastinių ląstelių jautrumas prednizolonui sukelia jų sunaikinimą ir transformaciją, o tai apsunkina diagnozę.

Gydymas yra sudėtingas; tikslas yra pasiekti visišką remisiją. Šiuo metu hematologijos centruose taikomi įvairūs chemoterapijos protokolai, pagrįsti polichemoterapijos ir gydymo intensyvinimo principais.

Chemoterapija susideda iš kelių etapų: Remisijos indukcija VIS atveju - vienas iš šių režimų: vinkristino deriniai į veną kas savaitę, prednizolonas per burną kasdien, daunorubicinas ir asparaginazė 1–2 mėnesius nepertraukiamai. , kartais kartu su tioguaninu. Intensyvesnė poindukcinė chemoterapija, kuri naikina likusias leukemijos ląsteles, pailgina remisijos trukmę. Remisijos konsolidavimas: sisteminės chemoterapijos tęsimas ir neuroleukemijos profilaktika sergant ŪLL (metotreksato endolumbalinis skyrimas sergant ALL kartu su spinduline terapija galvos smegenims su nugaros smegenimis įtraukimas) Palaikomoji terapija: periodiniai remisijos atkūrimo kursai.

AML M3 gydoma retinoine rūgštimi (tretinoinu).

Kaulų čiulpų transplantacija yra pasirinktas ūminės mieloblastinės leukemijos ir visų ūminės leukemijos atkryčių metodas. Pagrindinė transplantacijos sąlyga yra visiška klinikinė ir hematologinė remisija (blastų kiekis kaulų čiulpuose yra mažesnis nei 5%, absoliučios limfocitozės nebuvimas). Prieš operaciją chemoterapija gali būti skiriama itin didelėmis dozėmis, atskirai arba kartu su spinduline terapija (visiškai sunaikinti leukemijos ląsteles).Optimalus donoras yra identiškas dvynys arba seserys; Dažniau naudojami donorai, turintys 35% Ag HLA atitiktį. Nesant suderinamų donorų, taikoma remisijos laikotarpiu paimtų kaulų čiulpų autotransplantacija.Pagrindinė komplikacija yra transplantato prieš šeimininką liga. Jis išsivysto persodinus donoro T-limfocitus, kurie atpažįsta recipiento Ag kaip svetimkūnius ir sukelia prieš juos imuninę reakciją. Ūminė reakcija išsivysto per 20–100 dienų po transplantacijos, uždelsta reakcija pasireiškia po 6–12 mėnesių.Pagrindiniai organai taikiniai yra oda (dermatitas), virškinimo traktas (viduriavimas) ir kepenys (toksinis hepatitas).Gydymas yra ilgalaikis. , dažniausiai apsiribojama prednizolono, ciklosporino ir mažų azatioprino dozių derinių skyrimu Potransplantacijos eigai taip pat įtakos turi paruošiamieji gydymo režimai, intersticinės pneumonijos išsivystymas ir transplantato atmetimo reakcija (retai).

Pakaitinė terapija Raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas, siekiant palaikyti ne žemesnį kaip 100 g/l Hb lygį. Perpylimo sąlygos: nesusijęs donoras, leukocitų filtrų naudojimas Šviežių trombocitų perpylimas (sumažina kraujavimo riziką). Indikacijos: trombocitų kiekis mažesnis nei 20109/l; hemoraginis sindromas, kai trombocitų kiekis mažesnis nei 50109/l.

Infekcijų profilaktika yra pagrindinė pacientų, sergančių chemoterapijos sukelta neutropenija, išgyvenimo sąlyga Visiška paciento izoliacija Griežtas sanitarinis ir dezinfekcijos režimas – dažnas šlapias valymas (iki 4-5 kartų per dieną), patalpų vėdinimas ir kvarcavimas; vienkartinių instrumentų, sterilių medicinos personalo aprangos naudojimas Profilaktinis antibiotikų, priešgrybelinių ir antivirusinių vaistų vartojimas (jei segmentuotų neutrofilų kiekis mažesnis nei 0,5109/l, indikuotina Pneumocystis pneumonijos profilaktika) Padidėjus kūno temperatūrai, klinikinė ir bakteriologinė atliekami tyrimai ir nedelsiant pradedamas gydymas plataus spektro baktericidinių antibiotikų deriniais: cefalosporinai, aminoglikozidai ir pusiau sintetiniai penicilinai Antriniam kūno temperatūros padidėjimui, atsirandančiam po gydymo plataus spektro antibiotikais, empiriškai naudojami priešgrybeliniai vaistai (amfotericinas B). Neutropenijos profilaktikai ir gydymui gali būti skiriami kolonijas stimuliuojantys veiksniai (pvz., molgramostimas).

Prognozė Vaikų, sergančių ūmine limfoleukemija, prognozė yra gera: 95% ir daugiau pacientų patiria visišką remisiją. 70–80% pacientų 5 metus neturi ligos apraiškų ir yra laikomi išgydytais. Jei įvyksta atkrytis, daugeliu atvejų galima pasiekti antrą visišką remisiją. Antros remisijos pacientai yra kandidatai į kaulų čiulpų transplantaciją, kurių ilgalaikio išgyvenimo tikimybė yra 35–65 %.. Sergančiųjų ūmine mieloblastine leukemija prognozė yra nepalanki. 75% pacientų, kuriems taikomas adekvatus gydymas taikant šiuolaikinius chemoterapijos režimus, pasiekia visišką remisiją, 25% pacientų miršta (remisijos trukmė 12–18 mėnesių). Yra pranešimų, kad 20% atvejų tęsiant intensyvų gydymą po remisijos išgydoma. M3 – AML varianto prognozė pagerėja gydant retinoinės rūgšties vaistais. Jaunesniems nei 30 metų pacientams gali būti atliekama kaulų čiulpų transplantacija po pirmosios visiškos remisijos. 50% jaunų pacientų, kuriems buvo atlikta alogeninė transplantacija, išsivysto ilgalaikė remisija. Džiuginančių rezultatų buvo gauta ir atliekant autologines kaulų čiulpų transplantacijas.

Vaikai 80% visų ūminių leukemijų – VISI Nepalankūs prognostiniai veiksniai VISIEMS Vaiko amžius iki 1 metų ir vyresnis nei 10 metų Vyro lytis – VISŲ ląstelių variantas Leukocitų kiekis diagnozės metu daugiau nei 20109/l Klinikinių tyrimų nebuvimas ir hematologinė remisija indukcijos fone Prognozė ir srovė. 80% klinikinės ir hematologinės remisijos. 5 metų išgyvenamumas - 40–50%.

Senyvo amžiaus. Sumažėjusi tolerancija alogeniniams kaulų čiulpams. Maksimalus transplantacijos amžius yra 50 metų. Autologinė transplantacija gali būti atliekama vyresniems nei 50 metų pacientams, nesant organų pažeidimo ir bendros somatinės savijautos.

Santrumpos MDS – mielodisplazinis sindromas ALL – ūminė limfoblastinė leukemija AML – ūminė mieloidinė leukemija.

TLK-10 C91.0 Ūminė limfoblastinė leukemija C92 Mieloidinė leukemija [mieloidinė leukemija] C93.0 Ūminė monocitinė leukemija

Mieloidinė leukemija [mieloidinė leukemija] (C92)

Įtraukta: leukemija:

granulocitinis
mielogeninis

Ūminė mieloidinė leukemija su minimalia diferenciacija

Ūminė mieloblastinė leukemija (su brendimu)

AML (be FAB klasifikacijos) NOS

Ugniai atspari anemija su blastų pertekliumi transformacijos metu

Išimtis: lėtinės mieloidinės leukemijos paūmėjimas (C92.1)

Lėtinė mieloidinė leukemija:

Filadelfijos chromosoma (Ph1) teigiama
t(9:22)(q34; q11)
su sprogimo krize

Neįtraukta:

Netipinė lėtinė mieloidinė leukemija, BCR/ABL neigiama (C92.2)
Lėtinė mielomonocitinė leukemija (C93.1)
neklasifikuojamas mieloproliferacinis sutrikimas (D47.1)

Pastaba: nesubrendusių mieloidinių ląstelių navikas.

AML M3 su t(15; 17) ir variantais

AML M4 Eo su inv(16) arba t(16;16)

Ūminė mieloidinė leukemija su MLL geno variacija

Neapima: lėtinė eozinofilinė leukemija [hipereozinofilinis sindromas] (D47.5)

Pastaba: Ūminė mieloidinė leukemija su displazija likusios kraujodaros ir (arba) mielodisplazinės ligos istorijoje.

Rusijoje Tarptautinės ligų klasifikacijos 10-oji redakcija (TLK-10) priimta kaip vienas norminis dokumentas, fiksuojantis sergamumą, gyventojų lankymosi visų skyrių gydymo įstaigose priežastis ir mirties priežastis.

TLK-10 buvo įtrauktas į sveikatos priežiūros praktiką visoje Rusijos Federacijoje 1999 m. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu, 1997 m. gegužės 27 d. Nr.170

PSO planuoja išleisti naują versiją (TLK-11) 2017–2018 m.

Su PSO pakeitimais ir papildymais.

Pakeitimų apdorojimas ir vertimas © mkb-10.com

/ Vidaus ligos / 8 skyrius LEUKEMIJA-r

Ūminė leukemija yra mieloproliferacinis navikas, kurio substratas yra blastai, kurie nesugeba diferencijuotis į subrendusias kraujo ląsteles.

TLK10: C91.0 – Ūminė limfoblastinė leukemija.

C92.0 – Ūminė mieloidinė leukemija.

C93.0 – Ūminė monocitinė leukemija.

Latentinė virusinė infekcija, predisponuojantis paveldimumas ir jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis gali sukelti somatines kraujodaros audinio mutacijas. Tarp mutantinių pluripotentinių ląstelių, esančių arti kamieninės ląstelės, gali susidaryti klonas, kuris yra nejautrus imunoreguliaciniam poveikiui. Iš mutantinio klono susidaro auglys, susidedantis iš to paties tipo blastų, kurie intensyviai dauginasi ir metastazuoja už kaulų čiulpų ribų. Išskirtinis naviko blastų bruožas yra jų nesugebėjimas toliau diferencijuotis į subrendusias kraujo ląsteles.

Svarbiausia ūminės leukemijos patogenezės grandis yra normalaus kraujodaros audinio funkcinio aktyvumo konkurencinis metabolinis slopinimas nenormaliais blastais ir jo išstūmimas iš kaulų čiulpų. Dėl to atsiranda aplazinė anemija, agranulocitozė, trombocitopenija su būdingu hemoraginiu sindromu, sunkios infekcinės komplikacijos dėl gilių visų imuninės sistemos dalių sutrikimų, gilūs distrofiniai vidaus organų audinių pakitimai.

Pagal FAB klasifikaciją (Prancūzijos, Amerikos ir Didžiosios Britanijos hematologų kooperacinė grupė, 1990 m.) yra:

Ūminė limfoblastinė (limfoidinė) leukemija.

Ūminė ne limfoblastinė (mieloidinė) leukemija.

Ūminė limfoblastinė leukemija skirstoma į 3 tipus:

L1 – ūminis mikrolimfoblastinis tipas. Antigeniniai blastų žymenys atitinka nulines („nei T, nei B“) arba nuo užkrūčio liaukos priklausomas (T) limfopoezės linijas. Dažniausiai pasireiškia vaikams.

L2 – ūminis limfoblastinis. Jo substratas yra tipiniai limfoblastai, kurių antigeniniai žymenys yra tokie patys kaip ir ūminės leukemijos L1 tipo. Dažniau suaugusiems.

L3 – ūminė makrolimfocitinė ir prolimfocitinė leukemija. Blastai turi antigeninius B limfocitų žymenis ir yra morfologiškai panašūs į Burkitt limfomos ląsteles. Šis tipas yra retas. Jis turi labai blogą prognozę.

Ūminės nelimfoblastinės (mieloidinės) leukemijos skirstomos į 6 tipus:

M0 – ūminė nediferencijuota leukemija.

M1 – ūminė mieloblastinė leukemija be ląstelių brendimo.

M2 – ūminė mieloblastinė leukemija su ląstelių brendimo požymiais.

M3 – ūminė promielocitinė leukemija.

M4 – ūminė mielomonoblastinė leukemija.

M5 – ūminė monoblastinė leukemija.

M6 – ūminė eritromielozė.

Klinikinėje ūminės leukemijos eigoje išskiriami šie etapai:

Pradinis laikotarpis (pirminė aktyvi stadija).

Daugeliu atvejų jis prasideda ūmiai, dažnai „gripo“ forma. Staiga pakyla kūno temperatūra, atsiranda šaltkrėtis, gerklės skausmas, artralgija, stiprus bendras silpnumas. Rečiau liga pirmiausia gali pasireikšti trombocitopenine purpura, pasikartojančiu kraujavimu iš nosies, gimdos ir skrandžio. Kartais ūmus susirgimas prasideda laipsnišku paciento būklės pablogėjimu, lengvu artralgija, kaulų skausmu ir kraujavimu. Pavieniais atvejais galima besimptomė ligos pradžia.

Daugeliui pacientų ūminės ligos pradžioje nustatomas periferinių limfmazgių padidėjimas ir vidutinio sunkumo splenomegalija.

Pažengusių klinikinių ir hematologinių apraiškų stadija (pirmasis priepuolis).

Jai būdingas staigus bendros pacientų būklės pablogėjimas. Būdingi nusiskundimai yra stiprus bendras silpnumas, aukšta temperatūra, kaulų, kairiojo hipochondrijos blužnies srityje skausmas, kraujavimas. Šiame etape susidaro OL būdingi klinikiniai sindromai:

Hiperplastinis (infiltracinis) sindromas.

Limfmazgių ir blužnies padidėjimas yra vienas iš tipiškiausių leukeminio naviko plitimo apraiškų. Leukeminė infiltracija dažnai sukelia subkapsulinius kraujavimus, infarktus ir blužnies plyšimus.

Dėl leukeminės infiltracijos taip pat padidėja kepenys ir inkstai. Leukeminiai filtratai plaučiuose, pleuros ir tarpuplaučio limfmazgiuose pasireiškia kaip pneumonijos ir eksudacinio pleurito simptomai.

Leukeminė dantenų infiltracija su jų patinimu, hiperemija ir opomis yra dažnas ūminės monocitinės leukemijos atvejis.

Lokalizuotos naviko masės (leukemidės) odoje, akių obuoliuose ir kitose vietose atsiranda esant ne limfoblastinėms (mieloidinėms) leukemijos formoms vėlesnėse ligos stadijose. Kai kurių mieloblastinių leukemijų atveju leukemidai gali būti žalsvos spalvos („chloroma“) dėl mieloperoksidazės buvimo naviko blastinėse ląstelėse.

Leukemijos infiltracija ir normalios kaulų čiulpų kraujodaros metabolinis slopinimas sukelia aplazinės anemijos vystymąsi. Anemija paprastai yra normochrominė. Ūminės eritromielozės atveju jis gali turėti hiperchrominį megaloblastoidinį pobūdį su vidutiniškai ryškiu hemoliziniu komponentu. Esant stipriai splenomegalijai, gali pasireikšti hemolizinė anemija.

Sukelia trombocitopenija, DIC sindromas. Jis pasireiškia poodiniais kraujavimais (trombocitopenine purpura), dantenų kraujavimu, kraujavimu iš nosies, gimdos kraujavimu. Galimas kraujavimas iš virškinimo trakto ir plaučių, didelė hematurija. Kartu su kraujavimu dažnai pasireiškia tromboflebitas, tromboembolija ir kiti hiperkoaguliacijos sutrikimai, kuriuos sukelia diseminuoto intravaskulinio koaguliacijos sindromas. Tai vienas iš būdingų ūminės promielocitinės ir mielomonoblastinės leukemijos pasireiškimų.

Imunodeficito būsenos susidarymą sukelia normalių imunokompetentingų ląstelių klonų išstūmimas iš kaulų čiulpų dėl leukeminių blastų. Kliniškai pasireiškia karščiavimu, dažnai džiovos tipo. Atsiranda skirtingos lokalizacijos lėtinės infekcijos židiniai. Būdingas opinis nekrozinis tonzilitas, peritonziliniai abscesai, nekrozinis gingivitas, stomatitas, pioderma, pararektaliniai abscesai, pneumonija, pielonefritas. Infekcijos apibendrinimas, kai išsivysto sepsis, daugybiniai abscesai kepenyse, inkstuose, hemolizinė gelta, DIC sindromas dažnai yra paciento mirties priežastis.

Jai būdingas metastazavęs blastinio proliferacijos židinių plitimas į smegenų dangalus, smegenų medžiagą, nugaros smegenų struktūras ir nervų kamienus. Pasireiškia meninginiais simptomais – galvos skausmu, pykinimu, vėmimu, neryškiu matymu, sprando sustingimu. Didelių į naviką panašių leukemijos infiltratų susidarymą smegenyse lydi židininiai simptomai ir kaukolės nervų paralyžius.

Remisija pasiekta po gydymo.

Gydymo įtakoje išnyksta (nepilna remisija) arba net visiškai išnyksta (visiška remisija) visos klinikinės ligos apraiškos.

Recidyvas (antrasis ir vėlesni priepuoliai).

Dėl vykstančių mutacijų atsiranda naviko blastų klonas, kuris gali „išvengti“ palaikomajam gydymui naudojamų citostatinių vaistų poveikio. Liga paūmėja, kai grįžta visi sindromai, būdingi pažengusių klinikinių ir hematologinių OA apraiškų stadijai.

Taikant antirecidyvinį gydymą, vėl galima pasiekti remisiją. Optimali gydymo taktika gali padėti pasveikti. Jei yra nejautrumas gydymui, OA patenka į galutinę stadiją.

Laikoma, kad pacientas pasveiko, jei visiška klinikinė ir hematologinė remisija tęsiasi ilgiau nei 5 metus.

Jam būdinga nepakankama arba visiškai nekontroliuojama leukeminio naviko klono proliferacijos ir metastazių terapinė kontrolė. Dėl leukeminių blastų difuzinės infiltracijos į kaulų čiulpus ir vidaus organus visiškai nuslopinama normali kraujodaros sistema, išnyksta infekcinis imunitetas, atsiranda gilūs hemostatinės sistemos sutrikimai. Mirtis įvyksta dėl išplitusių infekcinių pažeidimų, sunkiai įveikiamo kraujavimo ir sunkios intoksikacijos.

Ūminės leukemijos morfologinių tipų klinikiniai požymiai.

Ūminė nediferencijuota leukemija (M0). Retai matosi. Labai greitai progresuoja, kai pablogėja sunki aplazinė anemija ir sunkus hemoraginis sindromas. Remisija pasiekiama retai. Vidutinė gyvenimo trukmė yra mažesnė nei 1 metai.

Ūminė mieloblastinė leukemija (M1-M2). Dažniausias ūminės ne limfoblastinės leukemijos tipas. Suaugusieji serga dažniau. Jis išsiskiria sunkia, nuolat progresuojančia eiga su ryškiais aneminiais, hemoraginiais ir imunosupresiniais sindromais. Būdingi opiniai-nekroziniai odos ir gleivinių pažeidimai. Remisiją galima pasiekti 60-80% pacientų. Vidutinė gyvenimo trukmė yra apie 1 metus.

Ūminė promielocitinė leukemija (M3). Vienas iš piktybiškiausių variantų. Jam būdingas sunkus hemoraginis sindromas, kuris dažniausiai baigiasi paciento mirtimi. Smarkios hemoraginės apraiškos yra susijusios su DIC sindromu, kurio priežastis yra leukeminių promielocitų tromboplastino aktyvumo padidėjimas. Jų paviršiuje ir citoplazmoje yra daug kartų daugiau tromboplastino nei normaliose ląstelėse. Laiku pradėtas gydymas leidžia pasiekti remisiją beveik kas antram pacientui. Vidutinė gyvenimo trukmė siekia 2 metus.

Ūminė mielomonoblastinė leukemija (M4).Šios ligos formos klinikiniai simptomai yra artimi ūminei mieloblastinei leukemijai. Skirtumai yra didesnis polinkis į nekrozę. DIC sindromas pasireiškia dažniau. Kas dešimtas pacientas serga neuroleukemija. Liga sparčiai progresuoja. Dažnai atsiranda sunkių infekcinių komplikacijų. Vidutinė gyvenimo trukmė ir nuolatinių remisijų dažnis yra du kartus mažesni nei ūminės mieloblastinės leukemijos atveju.

Ūminė monoblastinė leukemija (M5). Reta forma. Klinikinės apraiškos mažai skiriasi nuo mielomonoblastinės leukemijos. Jai būdingas didesnis polinkis į greitą ir nuolatinį progresavimą. Todėl vidutinė pacientų, sergančių šia leukemijos forma, gyvenimo trukmė yra dar mažesnė – apie 9 mėnesius.

Ūminė eritromielozė (M6). Reta forma. Išskirtinis šios formos bruožas yra nuolatinė, gili anemija. Hiperchrominė anemija su lengvos hemolizės simptomais. Leukeminiuose eritroblastuose nustatomi megaloblastoidiniai anomalijos. Dauguma ūminės eritromielozės atvejų yra atsparūs gydymui. Pacientų gyvenimo trukmė retai viršija 7 mėnesius.

Ūminė limfoblastinė leukemija (L1, L2, L3).Šiai formai būdingas vidutiniškai progresuojantis kursas. Kartu su periferinių limfmazgių, blužnies ir kepenų padidėjimu. Hemoraginis sindromas ir opinės-nekrozinės komplikacijos yra retos. Ūminės limfoblastinės leukemijos gyvenimo trukmė yra nuo 1,5 iki 3 metų.

Pilnas kraujo tyrimas: sumažėjęs raudonųjų kraujo kūnelių, leukocitų, trombocitų skaičius. Anemija dažnai yra normocitinė, normochrominė, tačiau pacientams, sergantiems ūmine eritromieloze, gali pasireikšti makrocitozė, branduolinių formų atsiradimas kraujyje su megaloblastozės požymiais. Gydant cianokobalaminu, megaloblastų tipo anomalijos neišnyksta. Aptinkamos sprogimo ląstelės. Leukocitų formulei būdingas "leukemijos nepakankamumo" reiškinys - blastų ir subrendusių leukocitų formų buvimas, kai nėra ("nesėkmė") tarpinio diferenciacijos laipsnio ląstelių. Tai rodo, kad vienu metu yra dvi besidauginančių ląstelių linijos. Viena linija yra normali, baigiasi subrendusiomis ląstelių formomis. Kita linija yra blastinių ląstelių, kurios negali toliau diferencijuotis, klonas. Atsižvelgiant į leukocitų kiekį ir blastinių ląstelių skaičių periferiniame kraujyje, išskiriamos trys leukemijos formos: leukeminė – su didele, iki 100x10 9 /l leukocitoze ir dideliu blastų skaičiumi; subleukemija, kai blastų skaičius šiek tiek viršija normalų leukocitų kiekį kraujyje; aleukeminis – nesant blastų periferiniame kraujyje. Pastaruoju atveju dažniausiai pastebima pancitopenija – leukopenija, anemija, trombocitopenija.

Krūtinės taškas: Negydytų pacientų kaulų čiulpuose blastai sudaro daugiau nei 50 % visų branduolinių ląstelių. Slopinami eritrocitų, granulocitų, megakariocitų daigai. Atskleidžiami megaloblastinės eritrogenezės požymiai.

Smegenų skysčio tyrimas: didelė citozė, aptinkamos blastinės ląstelės, padidėjęs baltymų kiekis.

Histocheminis blastų tyrimas: sergant ūmine mieloidine leukemija, blastinės ląstelės duoda teigiamas reakcijas į mieloperoksidazę, lipidus, chloroacetato esterazę, kai kuriomis formomis galima teigiama CHIC reakcija (ūminė eritromielozė); sergant ūmine limfoblastine leukemija, glikogenas visada aptinkamas (teigiama CHIC reakcija), tačiau nėra reakcijų į peroksidazę, lipidus, chloracetato esterazę ar katijoninius baltymus (katepsinus).

Leukemijos ląstelių imunotipų nustatymas: atskleidžia, ar limfoblastai priklauso T ar B limfocitų populiacijai, ar neapibrėžtam (nei T, nei B) tipui. Leidžia nustatyti blastinių ląstelių (CD žymenų) diferenciacijos grupių buvimą ar nebuvimą, o tai labai svarbu tiksliai diagnozuojant ūminės limfoblastinės leukemijos diferenciaciją nuo mieloblastinių.

Citogenetinis tyrimas: leidžia aptikti blastinių ląstelių chromosomų anomalijas (aneuploidiją, pseudodiploidiją), kurios dažniausiai nustatomos sergant ūmine mieloidine leukemija – beveik 50 proc.

OL diagnozės pagrindimas.

Klinikinės apraiškos aneminių, hemoraginių, imunodeficito sindromų, meninginių reiškinių pavidalu leidžia įtarti ligą ir yra priežastis atlikti krūtinkaulio punkciją. OA diagnozė pagrįsta blastinės infiltracijos kaulų čiulpuose aptikimu krūtinkaulio punkcija ir (arba) klubinio sparno trepanobiopsija.

Diferencinė diagnostika visų pirma atliekama esant leukemoidinėms reakcijoms, agranulocitozei, aplastinei anemijai.

Esant leukemoidinėms reakcijoms, atsirandančioms pacientams, sergantiems sunkiomis infekcinėmis ligomis ir piktybiniais navikais, formulės poslinkis į kairę gali pasireikšti ryški leukocitozė, kol pasirodys pavieniai blastai. Tačiau, skirtingai nei OB, tokiomis sąlygomis nėra „leukeminio provolo“ - tarpinio blastinio ir subrendusio leukocitų diferenciacijos tarpląstelinių formų nebuvimo. Anemija ir trombocitopenija nėra būdingos leukemoidinėms reakcijoms. Didelio blastinių ląstelių kiekio kaulų čiulpuose ir periferiniame kraujyje nepadidėja.

Kai atsiranda agranulocitozė, kurią sukelia toksiniai ar imuniniai veiksniai, periferiniame kraujyje atsiranda blastinių ląstelių. Gali susidaryti situacija, kai tepinėlyje matomi pavieniai subrendę leukocitai ir blastai be tarpinių ląstelių formų. Tačiau atliekant dinaminį kraujo tepinėlių tyrimą, po blastų bus stebimos tarpinės formos, o tai niekada nepastebėta pacientams, sergantiems AL. Esant agranulocitozei, skirtingai nei AL, kaulų čiulpuose nėra perteklinių blastinių ląstelių kiekio.

Skirtingai nuo OB, aplastinei anemijai nebūdingas limfmazgių ir blužnies padidėjimas. Priešingai nei OA, sergant aplazine anemija yra kaulų čiulpų išeikvojimas ir didelis riebalinio audinio kiekis. Sprogimų skaičius kaulų čiulpuose smarkiai sumažėja, o tai neįvyksta sergant AL.

Bendra kraujo analizė.

Klubinio sparno krūtinkaulio punkcija ir (arba) trepanobiopsija.

Leukeminių limfoblastų populiacijos (B arba T) priklausomybės imunotipų nustatymas.

Histocheminis blastų tipavimas, siekiant nustatyti ne limfoblastinės leukemijos morfologinį variantą.

Taikoma chemoterapija ir kaulų čiulpų transplantacija.

Ūminės leukemijos chemoterapija atliekama šiais etapais:

Ūminė mieloidinė leukemija (ūminė mieloidinė leukemija)

TLK-10 kodas

Ūminės mieloblastinės leukemijos simptomai ir diagnozė

Ūminė promielocitinė leukemija yra ypač svarbus potipis ir sudaro % visų ūminės mieloidinės leukemijos atvejų. Jis pasireiškia jauniausiai pacientų grupei (amžiaus mediana 31 metai) ir daugiausia tam tikros etninės grupės (ispanų). Ši parinktis dažnai debiutuoja su kraujo krešėjimo sutrikimais.

Su kuo kreiptis?

Ūminės mieloblastinės leukemijos gydymas

Sergant ūmine promielocitine leukemija (APL) ir kai kuriais kitais ūminės mieloidinės leukemijos variantais, diagnozės metu gali būti diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK), kurią apsunkina prokoaguliantų išsiskyrimas iš leukemijos ląstelių. Sergant ūmine promielocitine leukemija su translokacija t (15; 17), AT-RA (transretinoinės rūgšties) vartojimas skatina blastinių ląstelių diferenciaciją ir išplitusios intravaskulinės koaguliacijos korekciją per 2-5 dienas; kartu su daunorubicinu arba idarubicinu, šis režimas gali sukelti remisiją 10 % pacientų, kurių išgyvenimas ilgą laiką. Arseno trioksidas taip pat veiksmingas sergant ūmine promielocitine leukemija.

Ūminės mieloblastinės leukemijos prognozė

Remisijos sukėlimo dažnis yra nuo 50 iki 85%. Ilgalaikis išgyvenamumas be ligų pasiekiamas % visų pacientų ir % jaunų pacientų, kuriems buvo atlikta kamieninių ląstelių transplantacija.

Prognoziniai veiksniai padeda nustatyti gydymo protokolą ir jo intensyvumą; pacientams, kurių prognostiniai veiksniai yra aiškiai nepalankūs, paprastai skiriamas intensyvesnis gydymas, nes galima tokio gydymo nauda, tikėtina, pateisina didesnį protokolo toksiškumą. Svarbiausias prognostinis veiksnys yra leukeminių ląstelių kariotipas; nepalankūs kariotipai yra t (15; 17), t (8; 21), inv16 (p13; q22). Kiti nepalankūs prognostiniai veiksniai yra vyresnis amžius, mielodisplazijos fazė anamnezėje, antrinė leukemija, didelė leukocitozė, Auerio lazdelių nebuvimas. Naudojant vien tik FAB arba PSO klasifikaciją atsakas į gydymą nenumatomas.

Medicinos ekspertas redaktorius

Portnovas Aleksejus Aleksandrovičius

Išsilavinimas: Kijevo nacionalinis medicinos universitetas. A.A. Bogomoletai, specialybė „Bendroji medicina“

LEUKEMIJA

M2 – ūminė su ląstelių diferenciacija M3 – promieloblastinė leukemija, kuriai būdingi nenormalūs promielocitai su milžiniškomis granulėmis; dažnai derinamas su DIC dėl granulių tromboplastinio poveikio, todėl kyla abejonių dėl heparino vartojimo tikslingumo gydymui. M: prognozė yra palankesnė nei M0-M. Mielomonoblastinei ir monoblastinei leukemijai (atitinkamai M4 ir M5) būdinga neeritroidinių ląstelių, tokių kaip monoblastai, vyravimas. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Mieloidinė leukemija C93 Mielocitinė leukemija

C94 Kita nurodyto tipo ląstelių leukemija

C95 Nepatikslintų ląstelių tipo leukemija

Leukemijos klasifikacijos pagal TLK-10

R C91 Limfoidinė leukemija [limfocitinė leukemija]

S C91.0 Ūminė limfoblastinė leukemija

S C91.1 Lėtinė limfocitinė leukemija

S C91.2 Poūmi limfocitinė leukemija

S C91.3 Prolimfocitinė leukemija

S C91.4 Plaukuotųjų ląstelių leukemija

S C91.5 Suaugusiųjų T ląstelių leukemija

S C91.7 Kita patikslinta limfoidinė leukemija

S C91.9 Limfoidinė leukemija, nepatikslinta

R C92 Mieloidinė leukemija [mieloidinė leukemija]

S C92.0 Ūminė mieloidinė leukemija

S C92.1 Lėtinė mieloidinė leukemija

S C92.2 Poūmė mieloidinė leukemija

S C92.3 Mieloidinė sarkoma

S C92.4 Ūminė promielocitinė leukemija

S C92.5 Ūminė mielomonocitinė leukemija

S C92.7 Kita mieloidinė leukemija

S C92.9 Mieloidinė leukemija, nepatikslinta

R C93 Monocitinė leukemija

S C93.0 Ūminė monocitinė leukemija

S C93.1 Lėtinė monocitinė leukemija

S C93.2 Poūmė monocitinė leukemija

S C93.7 Kita monocitinė leukemija

S C93.9 Monocitinė leukemija, nepatikslinta

R C94 Kitų patikslintų ląstelių tipo leukemija

S C94.0 Ūminė eritremija ir eritroleukemija

S C94.1 Lėtinė eritremija

S C94.2 Ūminė megakarioblastinė leukemija

S C94.3 Putliųjų ląstelių leukemija

S C94.4 Ūminė panmielozė

S C94.5 Ūminė mielofibrozė

S C94.7 Kita patikslinta leukemija

R C95 Leukemija, nepatikslintas ląstelių tipas

S C95.0 Ūminė leukemija, ląstelių tipas nepatikslintas

S C95.1 Lėtinė leukemija, ląstelių tipas nepatikslintas

S C95.2 Poūmė leukemija, ląstelių tipas nepatikslintas

S C95.7 Kita leukemija, nepatikslintas ląstelių tipas

S C95.9 Leukemija, nepatikslinta

Lėtinė mieloidinė leukemija (LML) yra navikinio pobūdžio liga, kuri yra kloninio pobūdžio ir atsiranda dėl ankstyvųjų mielopoezės pirmtakų, kurių morfologinis substratas daugiausia yra bręstantys ir subrendę granulocitai.

Iki šiol jis nebuvo išsamiai ištirtas. Didelę reikšmę šios ligos atsiradimui turi:

Cheminių veiksnių, didinančių chromosomų aberacijų skaičių, įtaka.

Dažniau žmonės įstringa. Vienodai dažnas vyrams ir moterims. Užima 5 vietą tarp visų hemoblastozių. Per metus registruojama 1-1,5 atvejo gyventojų.

Pacientams, sergantiems LML, kraujodaros kamieninėse ląstelėse buvo aptikta specifinė chromosomų anomalija – Filadelfijos chromosoma (22q-, Ph'). Jis yra susijęs su abipuse translokacija t(9;22)(q34;qll), dėl kurios susidaro sintezės genas BCR-ABL b3a2 ir (arba) b2a2 tipo, kuris pasirodė esąs lemiamas genetinis įvykis pradedant LML ir vaidina pagrindinį patogenetinį vaidmenį tolesniam klinikinių ligos apraiškų vystymuisi.

Susiliejimo geno produktas BCR-ABL yra citoplazmos suliejimo onkoproteinas p210 BCR - ABL, kiti hibridiniai onkoproteinai susidaro rečiau (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL). Šis onkoproteinas pasižymi per dideliu tirozino kinazės aktyvumu ir yra atsakingas už beveik visas pagrindines LML klinikines apraiškas.

BCR-ABL baltymas turi nekontroliuojamą autonominį poveikį pagrindinėms ląstelių funkcijoms proto-onkogenų, aktyvuotų sergant LML, bendruomenėje. MYС, CRKL, GRB2, KIT, VAV Ir MYB t kuris veda prie nekontroliuojamo mieloidinių ląstelių dauginimosi per pagrindinį signalizacijos kelią – aktyvinant mitogeną aktyvias proteinkinazes MAPK. Taip pat sutrinka neoplastinių mielocitų sukibimas su stromos ląstelėmis ir sutrinka jose vykstantys apoptozės procesai.

Kloninio pobūdžio naviko progresavimas. Pradinėse stadijose - monokloninis navikas, galutiniame - polikloninis, gali atsirasti sarkomatinių ląstelių augimas.

· Navikinių ląstelių padidėjimas daugiau nei 1 μl gali sukelti organų kraujotakos sutrikimus, pirmiausia smegenų kraujotakos sutrikimus.

· Esant didelei leukocitozei ir irstant ląstelėms, galimas šlapimo rūgšties padidėjimas ir inkstų akmenų susidarymas.

· DIC sindromo išsivystymas.

· Hiperplastinis sindromas su mieloidine įvairių organų ir audinių infiltracija (periostas, sąnariai, neuroleukemija).

Šiuo metu išskiriami išsivystę, pereinamieji ir galutiniai etapai.

1 etapas, išplėstas. Pradinėse pažengusios stadijos pacientų savijauta nesutrikusi. Klinikinių simptomų nėra. Laboratorinio tyrimo metu atliekant profilaktinį tyrimą ar gydant bet kokią ligą, atsitiktinai nustatoma leukocitozė. Paprastai 1 µl. Būdingas leukocitų formulės poslinkis į mielocitus ir promielocitus, leukocitų/eritrocitų santykio padidėjimas kaulų čiulpuose. „Philadelphia chromosoma“ randama granulocituose ir kaulų čiulpų ląstelėse. Šio etapo trukmė apie 4 metus.

2 etapas, pereinamasis. Padidėjęs nesubrendusių formų kiekis (promielocitai sudaro iki 20-30%), bazofilija. Blast ląstelių kaulų čiulpuose iki 10 proc.

Ankstyviausi klinikiniai simptomai: silpnumas, nuovargis, prakaitavimas; kartais ankstyvas simptomas gali būti nuobodus skausmas ar sunkumas kairėje hipochondrijoje dėl padidėjusios blužnies.

Klinikiniame ligos paveiksle galima išskirti šiuos sindromus:

1) intoksikacija (prakaitavimas, silpnumas, karščiavimas be ryškių infekcijos požymių, svorio kritimas);

2) hemoraginis sindromas, sukeltas diseminuotos kraujo krešėjimo;

3) infekcinis sindromas (gerklės skausmas, bronchitas, plaučių uždegimas, kitos infekcinės ligos, sepsis);

4) šlapimo rūgšties diatezės sindromas, susijęs su dideliu naviko ląstelių irimu,

5) hiperplazinis sindromas (padidėjusi blužnis, kepenys, retai ligos pradžioje ir labiau būdingas galutiniam periodui – padidėję limfmazgiai, odos leukemija, perioste, nervinio audinio infiltracija).

1. Neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę į mielocitus ir promielocitus.

2. Raudonasis kraujas ligos pradžioje nekinta.

3. Trombocitai iš pradžių nepakitę arba vidutiniškai sumažėję.

Granulocitai beveik visiškai pakeičia riebalinį audinį. Leuko/eritro daigų santykis yra 10:1 - 20:1 (paprastai 3-4:1).

Kepenys ir blužnis

Būdinga mieloidinė infiltracija.

Patologinis procesas palaipsniui progresuoja, mažėja jautrumas gydymui vaistais. Didėja anemija ir trombocitopenija, intoksikacija.

1 – be Ph chromosomos (Philadelphia chromosoma). Jai būdinga nepalanki eiga ir trumpa pacientų gyvenimo trukmė. Hepato- ir splenomegalija atsiranda anksti. Vaikų gyvenimo trukmė yra 5-6 mėnesiai, suaugusiems - 1,5-2 metai.

2 - su Ph + chromosoma, dažniau vyresnio amžiaus žmonėms, ligos eiga yra lėta. Tačiau jei Ph chromosoma derinama su trombocitų sumažėjimu, prognozė yra nepalanki.

Filadelfijos chromosoma - 22 chromosomų poros, turinčios sutrumpintą ilgą ranką - translokacijos iš 9 chromosomos į 22, o dalių iš 22 į 9 rezultatas. Dėl to susidaro hibridinis „chimerinis“ genas, žymimas bcr/abl. Jis koduoja patologinio baltymo p210, kuris yra padidinto aktyvumo tirozino kinazė, atsakinga už ATP perkėlimą į tiroziną įvairiuose tarpląsteliniuose baltymuose, sintezę. Fosforilinimo procese suaktyvėja nemažai baltymų ir sutrinka normalus ląstelės funkcionavimas, o tai lemia piktybinę ląstelių transformaciją.

Pastaraisiais dešimtmečiais išskiriama progresuojanti (akceleracinė) LML fazė, kai ligos eiga tampa vis piktybiškesnė. Šiuo atžvilgiu būtina radikaliai pakeisti medicinos taktiką.

Svarbiausias akceleracijos fazės požymis yra blastinių ląstelių ir promielocitų skaičiaus padidėjimas periferiniame kraujyje ir (arba) KM. Mūsų nuomone, progresuojančią (pagreitėjusią) fazę rodo 15% ar daugiau tokių ląstelių (tai yra bendras blastinių ląstelių ir promielocitų skaičius) periferiniame kraujyje ir (arba) KM. Be to, yra gydymui atsparus leukocitų skaičiaus padidėjimas, didėja trombocitozė arba trombocitopenija, anemija, nesusijusi su gydymu.

Tam tikru nenuspėjamu etapu monokloninis navikas virsta polikloniniu. Tai apibūdina kitą ligos vystymosi etapą – galutinį laikotarpį. Terminalo laikotarpis apibūdinamas taip:

1. Spartus blužnies augimas.

2. Temperatūros padidėjimas.

3. Kaulų skausmas.

4. Blastinės krizės (blastinių ląstelių atsiradimas kraujyje daugiau nei 5%).

5. Sarkomatozinio augimo židiniai.

6. Leukemidų atsiradimas odoje.

8. Atsparus mielosanui.

9. Metaplastinė anemija (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Jis nustatomas remiantis visapusišku tyrimu: tipišku klinikiniu vaizdu, kraujo tyrimu, kaulų čiulpų pokyčiais, kartais ir Ph + chromosomos nustatymu. Kartais reikia diferencijuoti nuo osteomielofibrozės (trepanobiopsijos metu nustatoma kaulų čiulpų fibrozė).

Diagnozės kriterijai yra šie:

1. Leukocitozė didesnė nei 1 µl.

2. Išvaizda jaunų formų kraujyje: mieloblastai, promielocitai, mielocitai, metamielocitai.

3. Kaulų čiulpų mieloidinis proliferacija.

4. Ph + -chromosomos buvimas.

5. Padidėjusi blužnis ir (arba) kepenys.

Dažnai reikia atlikti diferencinę TVF ir LML diagnozę. Pagrindinės skirtumo savybės pateiktos lentelėje.

Pagrindiniai idiopatinės mielofibrozės ir lėtinės mieloidinės leukemijos klinikiniai ir laboratoriniai požymiai

1 etapas. Lengvai leukocitozei, ypač vyresnio amžiaus žmonėms: atkuriamoji terapija, vitaminai, adaptogenai.

Esant leukocitozei 40-50*10 9 /l, vartojamas hidroksikarbamidas, kurio dozė yra 1 mg/kg, arba bisulfanas – 4 mg per parą per burną. Dozės parenkamos taip, kad leukocitų lygis būtų apie 20 * 10 9 / l.

2 etapas. Pasirinkti vaistai:

Hidroksikarbamido 1 mg per parą dozė (paprastai palaikomoji dozė yra 1 mg per parą).

· Α-interferonas. Dozuokite 5-9 milijonus vienetų 3 kartus per savaitę IM. Leidžia pasiekti hematologinę remisiją % pacientų.

Jei blužnis žymiai padidėja, galima taikyti spindulinę terapiją.

3 etapas. Jie naudoja vaistus, naudojamus ūminės leukemijos gydymo režimuose.

Myelosan vis dar išlaiko savo poziciją gydant LML sergančius pacientus. Jo skyrimas pagrįstas pacientams, kurių negalima gydyti interferonu-α ar hidroksikarbamidu dėl sunkaus šalutinio poveikio ar dėl kitų priežasčių.

Leukocitozei gydyti skiriama daugiau nei tūkst. 1 µl.mg per dieną.

Su leukocitoze. 1 μl - dozė padidinama iki 6 mg per parą.

Esant didesnei leukocitozei – iki 8 mg per parą.

Paprastai sumažėjus leukocitų skaičiui (4-6 sav.), kartą per savaitę skiriama mg palaikomoji dozė. Leukocitų lygis palaikomas tūkst. 1 µl. Reikėtų nepamiršti, kad vaisto dozė gali skirtis dėl skirtingo individualaus jautrumo.

Jei mielosanas yra nepakankamai veiksmingas, skiriama:

Mielobromolio dozė mg per parą. Po 2-3 savaičių palaikomasis gydymas ta pačia doze skiriamas kartą per 5-10 dienų.

Dopanas – esant reikšmingai splenomegalijai, jei kiti vaistai neveiksmingi. 6-10 mg per parą 1 kartą kas 4-10 dienų.

Gydymas nutraukiamas, kai 1 μl leukocitų sumažėja iki 5-7 tūkst. Palaikomoji terapija 6-10 mg kartą per 2-4 savaites.

Heksafosfamidas (hidroksikarbamidas) yra pasirinktas vaistas. Su leukocitoze daugiau nei 1 μl - 20 mg per parą; po 1 μlmg 2 kartus per savaitę; esant leukocitų lygiui 1 μl, vaistas atšaukiamas. Palaikomoji terapija mg kas 5-15 dienų.

Citozino arabinadas ir itronas A gydant pacientus, sergančius LML

Citozino arabinadas selektyviai slopina transformuotų Ph+ progenitorinių ląstelių dauginimąsi.

Α-interferonas (itronas A). Turi ryškų antiproliferacinį aktyvumą. Vaistas yra labai veiksmingas gydant pacientus, sergančius LML. Įrodyta, kad monoterapija gali pailginti pacientų gyvenimą mėnesiu ir atitolinti blastinės krizės pradžią. Didžiausias gyvenimo pailgėjimas stebimas pacientams, kuriems nustatytas visiškas citogenetinis atsakas; 10 metų išgyvenamumas yra %.

Gleevec. Nauja pacientų, sergančių LML, gydymo kryptis – vaistų, atitinkančių aktyviąją p210 bcr/abl baltymo vietą (imatinibo mezilatas, Gleevec), vartojimas. STI 571 molekulė (2-fenilaminopiridino darinys) yra įtraukta į mutantinę abl-tirozino kinazės molekulę, blokuojančią tirozino fosforilinimą. Šių vaistų vartojimas blokuoja tarpląstelinių baltymų fosforilinimo procesus, dėl kurių miršta ląstelės, daugiausia turinčios patologinį bcr/abl baltymą. Didelis šių vaistų veiksmingumas įrodytas visose LML stadijose. Vaistas skiriamas 400 mg/m2 doze 28 dienas. Esant sprogimo krizei, dozė gali būti 600 mg/m2.

Gydymas galutiniu laikotarpiu

Mažas citozino arabinozido dozes su interferonu-α taip pat galima vartoti progresuojančioje fazėje (požiūrio keitimas turėtų prasidėti po pirmųjų LML progresavimo požymių).

Jei šis metodas neveiksmingas, gali būti taikoma polichemoterapija. Dažniausiai naudojami tradiciniai antraciklino antibiotikų ir citozino arabinozido deriniai, tokie kaip „5+2“. Į šią programą įeina rubomicinas 60 mg/m2 arba kitas antraciklinų grupės vaistas atitinkama doze pirmąsias dvi dienas ir citozino arabinozidas 100 mg/m2 du kartus per dieną penkias dienas. Jei šis gydymo režimas yra nepakankamai veiksmingas, galima naudoti „7+3“ derinį.

Ištikus LML blastinei krizei (blastų ir/ar promielocitų skaičius kaulų čiulpuose ir/ar periferiniame kraujyje viršija 30 proc.), terapinė taktika parengiama nustačius imunocitocheminį blastinės krizės variantą. Šiuo metu išlieka pozicija, kad LML blastinės krizės gydymas vykdomas pagal programas, taikomas gydant ūminę leukemiją.

Leukocitoferezė. Jis atliekamas esant dideliam leukocitų ir trombocitų kiekiui, ypač esant smegenų kraujotakos sutrikimams (galvos skausmas, klausos sutrikimas ir kt.).

Ekstrameduliarinių navikų formacijų (tonzilių hiperplazijos, neuroleukemijos, kaulų skausmo) gydymas gali būti atliekamas naudojant spindulinę terapiją.

Splenektomija atliekama dėl blužnies plyšimo, didelio diskomforto pilvo srityje ir pasikartojančio periplenito; hipersplenizmo reiškiniai.

Kaulų čiulpų transplantacija Alogeninių kraujodaros ląstelių transplantacija ilgą laiką išliko vieninteliu metodu, galinčiu išgydyti LML sergantį pacientą. Šios operacijos esmė – pacientui parenkamas donoras, suderinamas pagal HLA (žmogaus leukocitų antigenų) sistemą. KM paimamas iš donoro arba išskiriamos periferinės kamieninės ląstelės. Pacientas yra kondicionuojamas (paruošiamas) aseptinėje dėžėje, į kurią įeina subletalinės citostatinių vaistų dozės, kartais kartu su spinduliuote. Kondicionavimo tikslas – leukemijos ląstelių patologinio klono išnaikinimas (sunaikinimas). Po to atliekama transplantacija, kuri iš išorės atrodo kaip donoro (alogeninės transplantacijos atveju) kraujo infuzija į veną.

Deja, šio metodo naudojimas gali būti veiksmingas ne visiems pacientams.

Naujos pacientų, sergančių LML, gydymo kryptys

Šiuo metu diskutuojama apie daugelio naujų vaistų vartojimą: citostatinius agentus, signalo perdavimo inhibitorius (išskyrus Gleevec), farneziltransferazės arba geranilgeraniltransferazės inhibitorius, įskaitant naujus BCR-ABL tirozino kinazės, JAK2 tirozino kinazės ir scr-kinazės inhibitorius, kurie padidinti bcr-abl degradaciją, proteazės inhibitorius, imuninį gydymą.

Vidutinė gyvenimo trukmė su chemoterapija yra 3-4 metai. Po pirmosios sprogimo krizės gyvenimo trukmė paprastai yra apie 12 mėnesių. Mirties priežastys: infekcinės ir hemoraginės komplikacijos galutiniu laikotarpiu.

Nustatant gydymo taktiką atsižvelgiama į rizikos grupes: didelė rizika rodo, kad reikia anksti persodinti alogenines KM arba periferines kamienines ląsteles, būtinybę aktyviau gydyti.

Labiausiai specifiniai prastos prognozės požymiai yra šie:

Amžius 60 metų ir vyresni.
Blastozė periferiniame kraujyje yra 3% ar daugiau arba KM 5% ar daugiau.
Bazofilų periferiniame kraujyje 7% ar daugiau arba KM 3% ar daugiau.
Trombocitozė 700*10 9 /l ir daugiau.
Splenomegalija – blužnis išsikiša 10 cm ar daugiau iš po šonkaulių lanko krašto.

Lėtinė limfocitinė leukemija (LLL) yra CD5+ teigiamų B ląstelių navikas.

Lėtinė limfocitinė leukemija (LLL) – pagal PSO klasifikaciją „lėtinė limfocitinė leukemija/smulkiųjų limfocitų limfoma“ – tai limfoidinio audinio liga, kuriai būdingas kloninis proliferacija ir nuolatinis ilgai gyvenančių neoplastinių limfocitų kaupimasis periferiniame kraujyje, kaulų čiulpuose (BM). ), limfmazgiuose, blužnyje, kepenyse, o vėliau – ir kituose organuose bei audiniuose.

Sergamumas yra 0,08–2,2 vienam gyventojui. Tai labiausiai paplitusi leukemijos rūšis Europoje ir Šiaurės Amerikoje. Tai sudaro 30% visų leukemijų.

Vidutinis amžius. Etiologija nenurodyta.

Šiuo metu tiksliausiai LLL prigimtį atspindi biologinės koncepcijos, kuriomis sėkmingai bandoma paaiškinti biologinių procesų sutrikimą B ląstelėse, remiantis žiniomis apie apoptozės mechanizmus, B ląstelių ląstelių ciklą, genetinius naviko B ląstelių skirtumus ir chromosomų anomalijos, CD38, ZAP -70 ir kitų signalinių molekulių per didelė ekspresija, taip pat duomenys apie B ląstelių funkcinio aktyvumo ir jų mikroaplinkos procesų sutrikimus limfmazgiuose ir KM.

Skirtingų limfocitų klonų naviko augimas.Skirtingais atvejais naviko procese dalyvauja skirtingi limfocitų klonai. Griežtai kalbant, „lėtinė limfocitinė leukemija“ turi būti sudaryta iš daugelio ligų, nors jos turi daug bendrų bruožų.

Pagrindiniai patogenezės elementai yra T arba B limfocitų klonų hiperplazija su ryškia leukocitoze ir limfocitų infiltracija kaulų čiulpuose, limfmazgiuose, blužnyje ir kepenyse.

Kraujodaros slopinimas.Sukelia daugybė priežasčių: imuninis mechanizmas, dėl kurio susidaro antikūnai prieš kaulų čiulpų kraujodaros ląsteles arba brandžius kraujo elementus (autoimuninis hemolizės pobūdis įrodomas teigiamu tiesioginiu Kumbso testu); citolitinis leukemijos ląstelių poveikis, jei jos turi žudikų savybių; T-supresorių ląstelių (ne naviko pobūdžio) veikimas, dėl kurio slopinamas eritropoezės pirmtakų ląstelių proliferacija; hipersplenizmas; normalios hematopoezės išstūmimas navikinėmis ląstelėmis .

Leukeminių ląstelių įsiskverbimas į nervų kamienus ir centrinę nervų sistemą.

DIC sindromo vystymasis.

Įvairių organų suspaudimas limfmazgiais (ypač tarpuplaučio).

Klinikinis vaizdas (tipiškas)

Leukocitų padidėjimas iki tūkstančio gali išlikti daugelį metų. 1 µl, iš kurių 60-80% yra limfocitai. Liga dažnai nustatoma profilaktinių tyrimų metu.

Leukocitozė didėja sergant gerklės skausmais ir infekcinėmis ligomis, o pasveikus mažėja.

Limfmazgiai palaipsniui didėja, ypač kaklo ir pažastų srityse, vėliau procesas plinta į tarpuplautį, pilvo ertmę, kirkšnies sritį.

Be to, atsiranda leukemijai būdingų nespecifinių reiškinių: padidėjęs nuovargis; silpnumas; prakaitavimas

Ankstyvosiose ligos stadijose anemijos ar trombocitopenijos nėra. Kartais net esant 100 tūkstančių leukocitų kraujyje nėra anemijos.

Kaulų čiulpų punkcija (BM) – limfocitų padidėjimas mielogramoje daugiau nei 30%.

BM trefino biopsija yra būdingas limfoidinių ląstelių proliferacija, dažnai difuzinis.

Kraujo tyrimas – limfocitų skaičiaus padidėjimas. Be to, yra suirusių limfocitų branduolių – Gumprechto šešėlių (tai artefaktas, jie susidaro atliekant kraujo tepinėlį dėl padidėjusio limfocitų ardomumo). Ligai progresuojant kraujyje pradeda atsirasti pavienių prolimfocitų ir limfoblastų.

Dažnai pastebimas retikulocitų skaičiaus padidėjimas. Pirmaisiais metais raudonasis kraujas nepažeidžiamas 60% atvejų. Iki 3-7 ligos metų sergančiųjų anemija padaugėja iki 70 proc.

Trombocitopenijos vystymasis daugiausia atitinka leukemijos proceso progresavimą.

1. Pradinis etapas.

A). Nežymus kelių limfmazgių, vienos ar kelių grupių padidėjimas.

b). Leukocitozė tūkst. 1 mikrone.

V). Leukocitozė nedidėja per kelis mėnesius.

G). Pacientas somatiškai kompensuojamas.

2. Išplėstas etapas.

A). Padidėjusi leukocitozė.

b). Laipsniškas limfmazgių padidėjimas.

V). Pasikartojančių infekcijų atsiradimas.

G). Autoimuninės citopenijos.

3. Terminalo stadija.

Pagrindinis galutinio etapo kriterijus yra piktybinė LLL transformacija. Morfologinis vaizdas yra normalių hematopoetinių mikrobų slopinimas ir vietinis kaulų čiulpų pakeitimas blastinėmis ląstelėmis. LLL perėjimą į galutinę stadiją dažnai lydi limfmazgių sarkoma arba, rečiau, blastinė krizė.

0 stadijos, kai limfocitozė yra daugiau nei /L, kraujyje ir daugiau nei 40% kaulų čiulpuose, šios ligos stadijos pacientų išgyvenamumo mediana yra tokia pati kaip ir populiacijoje.

I stadija – būdinga limfocitozė ir limfmazgių padidėjimas, vidutinis išgyvenamumas 9 metai.

II stadija – su limfocitoze, blužnies ir (arba) hepatomegalija, neatsižvelgiant į limfmazgių padidėjimą ir 6 metų išgyvenamumo medianą.

III stadija – su limfocitoze ir hemoglobino kiekio sumažėjimu žemiau 11 g/dl.

IV stadija – su limfocitoze ir trombocitų kiekio sumažėjimu žemiau 100*10 9 /l, neatsižvelgiant į limfmazgių ir organų padidėjimą, o išgyvenamumo mediana tik 1,5 metų.

1. Hipogamaglobulinemija. Sumažėjęs imunoglobulino kiekis. Padidėjęs jautrumas infekcijoms (pneumonija, tonzilitas, pielonefritas ir kitos infekcijos). Sunki, kartais mirtina komplikacija yra juostinė pūslelinė.

2. Schonlein-Henoch sindromas.

4. VIII poros galvinių nervų infiltracija su klausos praradimu.

5. Neuroleukemijos vystymasis. Klinikinis vaizdas nesiskiria nuo ūminės leukemijos.

6. Pleuritas (para - arba metapneumoninis su banalia infekcija; tuberkuliozinis pleuritas).

7. Išsekimas, hipoalbuminemija.

8. Lėtinis inkstų nepakankamumas dėl infiltracijos. Klinika: staigi anurija.

Sarkominis neoplazmų augimas (limfmazgiai, blužnis ir kt.).

Išskirtinis LLL bruožas yra padidėjęs periferinio kraujo leukocitų skaičius su dideliu skaičiumi mažų subrendusių limfocitų - daugiau nei 5 * 10 9 / l (iki 95%), Gumprechto „šešėlių“ (sunaikintų paruošimo metu) identifikavimas. limfocitų tepinėlis) ir būdingas limfoidinių ląstelių imunofenotipas – CD19, CD20, CD23 ir CD5. 7-20% B-LLL sergančių pacientų trūksta CD5 (kurio buvimas yra susijęs su autoimuninėmis reakcijomis).

1. Absoliuti limfocitozė kraujyje (daugiau nei 10*10 9 /l).

2. Kaulų čiulpų taškelyje limfocitų yra daugiau nei 30 proc.

3. Limfmazgių ir blužnies padidėjimas yra neprivalomas požymis, tačiau jei yra, juose nustatoma limfocitų proliferacija.

4. Gumprechto šešėliai kraujo tepinėliuose (pagalbinis ženklas).

5. Leukeminių ląstelių B-ląstelių klono imunologinis patvirtinimas, kartais išskiriant monokloninius imunoglobulinus.

2. Progresyvus (klasikinis).

6. Lėtinė limfocitinė leukemija, komplikuota citolizės būdu.

8. LLL su paraproteinemija.

9. Plaukuotųjų ląstelių leukemija.

10. T ląstelių forma.

Įvairių LLL formų eigos ypatumai

1. Gerybinė forma:

Labai lėtas srautas;

Limfmazgiai šiek tiek padidėję;

Lėtas limfocitų augimas.

2. Progresyvi forma (klasikinė):

Pradžia tokia pati kaip ir klasikinėje formoje;

Limfocitų skaičiaus padidėjimas nuo mėnesio iki mėnesio;

Padidėję limfmazgiai.

3. Naviko forma:

Žymus limfmazgių padidėjimas;

Padidėjusi blužnis (reikšminga arba vidutinio sunkumo);

Apsvaigimas ilgą laiką yra prastai išreikštas.

4. Splenomegalinė forma:

Vidutinis limfmazgių padidėjimas;

Žymus blužnies padidėjimas.

(Norint atskirti nuo blužnies limfocitomos – kaulų čiulpų trefinu, limfmazgių biopsija – yra difuzinis limfinių elementų dauginimasis).

5. LLL kaulų čiulpų forma:

Greitai progresuojanti pancitopenija;

Kaulų čiulpų pakeitimas (visiškas arba dalinis) subrendusiais limfocitais);

Limfmazgiai ir blužnis nėra padidėję.

6. CLL komplikuotas citolizės būdu:

Būdinga hemolizė ir anemija (bilirubino padidėjimas, retikulocitozė);

Tiesioginis Kumbso testas imuninei formai nustatyti;

Trombocitopenija (su dideliu arba normaliu megakariocitų kiekiu kaulų čiulpuose, geriau aptinkama trepanate).

7. Prolimfocitinė forma:

Vyrauja prolimfocitai (kraujo tepinėliuose naviko ląstelėse yra didelis, skaidrus branduolys);

Vidutinis periferinių limfmazgių padidėjimas;

Monokloninė imunoglobulinų (dažniausiai IgM) hiperprodukcija.

8. LLL, pasireiškianti su paraproteinemija:

Įprastas klinikinis LLL vaizdas;

Monokloninė M - arba G - gamopatija (pirmuoju atveju - Waldenströmo liga);

Padidėjęs kraujo klampumas.

9. Plaukuotųjų ląstelių forma:

Ląstelių morfologija: vienalytis branduolys, panašus į blastus ir plačią šukuotą citoplazmą, suskaidytas, su daigais, primenančiais gaureles ir plaukelius. Būdinga ryški difuzinė reakcija į rūgštinę fosfatazę;

Normalus limfmazgių dydis;

Kursas skiriasi (kartais progresavimo nėra metų metus).

Giliųjų odos sluoksnių infiltracija;

Kraujo vaizdas: leukocitozė, neutropenija, anemija.

Bendrieji LLL gydymo principai

Ankstyvosiose ligos stadijose, esant nedidelei leukocitozei 20-30*10 9 /l ribose, citostatinis gydymas nevykdomas Indikacijos pradėti citostatinį LLL gydymą:

1) bendrų simptomų buvimas: nuovargis, prakaitavimas, svorio kritimas;

2) anemija arba trombocitopenija, kurią sukelia leukeminių ląstelių infiltracija į kaulų čiulpus;

3) autoimuninė anemija arba trombocitopenija;

4) masinė limfadenopatija arba splenomegalija, sukelianti suspaudimo problemas;

5) didelis limfocitų kiekis kraujyje (daugiau nei 150*10 9 /l);

6) absoliutaus limfocitų skaičiaus padvigubėjimas kraujyje per mažiau nei 12 mėnesių;

7) padidėjęs jautrumas bakterinėms infekcijoms;

8) masinė limfocitinė kaulų čiulpų infiltracija (daugiau nei 80% limfocitų mielogramoje);

9) sudėtingų chromosomų aberacijų buvimas;

10) pažengusi ligos stadija: III–IV pagal Rai.

Chlorbutinas (chlorambucilis, leukeranas) 0,1 – 0,2 mg/kg per parą esant padidėjusiems limfmazgiams ir blužniui.

Ciklofosfamidas – 2 mg/kg per dieną. Sergant leukeranui atsparia LLL, taip pat padidėjus leukocitozei, reikšmingai padidėjus limfmazgiams ar blužniui.

Steroidiniai hormonai – greitas limfmazgių padidėjimas, intoksikacijos pašalinimas, savijautos gerinimas, temperatūros normalizavimas. Tačiau gydymas šios serijos vaistais yra labai pavojingas dėl galimų komplikacijų.

Fludarabinas (Fludar), pentostatinas, kladribinas.Jie priklauso purino nukleozidų grupei. Vaistai yra įtraukiami į DNR ir RNR vietoj adenozino. Slopina daugybę fermentų, reikalingų DNR ir RNR sintezei.

Gydymas fludarabinu yra pranašesnis už atskirus vaistus ir chemoterapijos režimus. Todėl jie netgi kalba apie naują, fludorabino erą gydant LLL. Skiriamas į veną iš karto arba lašinamas per 30 minučių po 25 mg/m2 5 dienas iš eilės kas 28 dienas. Alopecija išsivysto 2% pacientų. Vaistas yra nefrotoksiškas ir jo negalima skirti, jei klirensas yra 30 ml/min. Dažniausias šalutinis poveikis yra mielosupresija (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Radiacinė terapija atliekama šiais atvejais:

Žymus limfmazgių padidėjimas, citopenijos būklės;

Arba su dideliu baltųjų kraujo kūnelių kiekiu ir trombocitopenija;

Didelis blužnies dydis;

Leukemoidinė infiltracija apatinių kamienų srityje.

Vienkartinė dozė 1,5 - 2 g. Totalgr. Su slankstelio sunaikinimu iki 25 g.

Splenektomija. Indikacijos gali būti sunkios splenomegalija ir citopenija; - milžiniška blužnis, jos greitas augimas, širdies priepuoliai, nuolatinis skausmas.

Leukoferezė atliekama, kai padaugėja leukocitų ir mažas gydymo vaistais efektyvumas (dažnai veiksminga trombocitopenijai ir agranulocitozei gydyti).

Plazmaferezė atliekama padidinus klampumą, kurį sukelia JgM ir JgG sekrecija; polineuritas (dažnai sukeliamas imuninių kompleksų).

Kaulų čiulpų transplantacija

Nurodyta, kai gydymas fludarabinu neveiksmingas.

Dauguma pacientų, sergančių LLL, gyvena 3–5 metus po diagnozės nustatymo. Lėtai progresuojant ligai, kuri prasideda vyresnio amžiaus žmonėms, gyvenimo trukmė yra apie 10 metų.

Blogos prognozės požymiai:

daugybinės chromosomų aberacijos,
greitas ligos progresavimas,
sunkios autoimuninės reakcijos,
jaunas amžius.

Ūminė mieloidinė leukemija (ūminė mieloidinė leukemija). Dėl subleukeminės mielozės ambulatorinės priežiūros standarto patvirtinimo Ūminės leukemijos TLK kodas

TLK-10 kodas

Ūminės mieloblastinės leukemijos simptomai ir diagnozė

Ūminės mieloblastinės leukemijos gydymas

Taikymas. SUBLEKEMINĖS MIELOZĖS MEDICINOS PRIEŽIŪROS ambulatorinis standartas

Trumpas aprašymas

Simptomai (požymiai)

Diagnostika

Mieloidinė leukemija [mieloidinė leukemija] (C92)

/ Vidaus ligos / 8 skyrius LEUKEMIJA-r

Ūminė mieloidinė leukemija (ūminė mieloidinė leukemija)

TLK-10 kodas

Ūminės mieloblastinės leukemijos simptomai ir diagnozė

Su kuo kreiptis?

Ūminės mieloblastinės leukemijos gydymas

Ūminės mieloblastinės leukemijos prognozė

Medicinos ekspertas redaktorius

LEUKEMIJA

Leukemijos klasifikacijos pagal TLK-10

Esame socialiniuose tinkluose

Kategorijos