Progresuojanti krūtinės angina ir jos priežastys. Stabilioji TLK krūtinės angina Progresuojanti krūtinės angina TLK kodas 10

Jai būdingi staigūs skausmo priepuoliai retrosterninėje srityje. Daugeliu atvejų ligą sukelia vainikinių arterijų aterosklerozė ir miokardo aprūpinimo krauju nepakankamumas, kuris pablogėja esant dideliam fiziniam ar emociniam stresui.

Ligos gydymas monolazerio terapijos forma atliekamas ne priepuolio laikotarpiu; ūminių apraiškų laikotarpiu gydymas atliekamas kartu su vaistais.

Koronarinės širdies ligos lazerio terapija siekiama sumažinti psichoemocinį jaudrumą, atkurti autonominio reguliavimo pusiausvyrą, padidinti kraujo eritrocitų komponento aktyvumą, pašalinti nepakankamą koronarinį kraujo tiekimą ir vėliau pašalinti miokardo metabolinius sutrikimus, normalizuoti kraujo lipidų spektrą sumažėjus aterogeninių lipidų kiekiui. Be to, farmakolazerio terapijos metu dėl lazerio spinduliuotės poveikio organizmui sumažėja šalutinis vaistų terapijos poveikis, ypač susijęs su lipoproteinų disbalansu vartojant b-blokatorius, ir padidina jautrumą vaistams, naudojamiems atkuriant ląstelės receptorių aparato struktūrinį ir funkcinį aktyvumą.

Lazerio terapijos taktika apima privalomo poveikio zonas ir antrinio pasirinkimo zonas, kuriose yra aortos lanko projekcinė zona ir galutinio pasirinkimo zonos, sujungtos po 3-4 procedūrų, išdėstytos širdies projekcijoje.

Ryžiai. 86. Širdies srities projekcinės zonos. Simboliai: poz. "1" - kairiojo prieširdžio projekcija, poz. "2" - kairiojo skilvelio projekcija.

Širdies apšvitinimas pageidautina naudojant impulsinius infraraudonųjų spindulių lazerius. Švitinimo režimas atliekamas su impulsinėmis galios vertėmis 6-8 W diapazone ir 1500 Hz dažniu (atitinka miokardo atsipalaidavimą dėl simpatinės priklausomybės sumažėjimo), ekspozicija 2-3 minutes kiekvienam laukui. Procedūrų skaičius gydymo metu yra ne mažesnis kaip 10.

Kadangi pagrindinės ligos apraiškos palengvėja, receptas apima poveikį refleksinėms zonoms: segmentinės inervacijos zonai Th1-Th7 lygyje, receptorių zonoms peties ir dilbio vidinio paviršiaus projekcijoje, plaštakos delniniam paviršiui ir krūtinkaulio sričiai.

Ryžiai. 87. Projekcinė poveikio zona segmentinės inervacijos srityje Th1-Th7.

Lazerio poveikio būdai papildomo poveikio zonose

Stabili krūtinės angina

Stabili krūtinės angina dėl krūvio: trumpas aprašymas

stabilus krūtinės anginaĮtampa- viena iš pagrindinių vainikinių arterijų ligos apraiškų. Pagrindinis ir tipiškiausias krūtinės anginos pasireiškimas yra krūtinės skausmas, atsirandantis fizinio krūvio metu, emocinio streso metu, išėjus į šaltį, einant prieš vėją, ramybėje po sunkaus valgio.

Patogenezė

Dėl neatitikimo (disbalanso) tarp miokardo deguonies poreikio ir jo tiekimo per vainikines arterijas dėl aterosklerozinio vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimo, yra: Miokardo išemija (kliniškai pasireiškia krūtinės skausmu). Atitinkamos širdies raumens dalies susitraukimo funkcijos pažeidimai. Biocheminių ir elektrinių procesų pokyčiai širdies raumenyje. Trūkstant pakankamai deguonies, ląstelės pereina prie anaerobinio oksidacijos tipo: gliukozė skyla iki laktato, sumažėja intraląstelinis pH, išsenka energijos rezervas kardiomiocituose. Pirmiausia pažeidžiami subendokardiniai sluoksniai. Sutrinka kardiomiocitų membranų funkcija, dėl to sumažėja kalio jonų ląstelėje ir padidėja natrio jonų koncentracija ląstelėse. Priklausomai nuo miokardo išemijos trukmės, pakitimai gali būti grįžtami arba negrįžtami (miokardo nekrozė, t. y. infarktas). Miokardo išemijos patologinių pokyčių seka: miokardo atsipalaidavimo pažeidimas (diastolinės funkcijos sutrikimas) - miokardo susitraukimo pažeidimas (sistolinės funkcijos sutrikimas) - EKG pokyčiai - skausmo sindromas.

klasifikacija

Kanados širdies ir kraujagyslių draugija (1976). I klasė – „Įprasta fizinė veikla nesukelia krūtinės anginos priepuolio“. Skausmas nepasireiškia einant ar lipant laiptais. Priepuoliai atsiranda esant stipriam, greitam ar ilgalaikiam stresui darbe. II klasė – „šiek tiek įprastos veiklos apribojimas“. Skausmas atsiranda greitai einant ar lipant laiptais, einant į kalną, einant ar lipant laiptais pavalgius, šaltyje, prieš vėją, esant emocinei įtampai arba per kelias valandas po pabudimo. Nueiti daugiau nei 100-200 m lygia žeme arba užlipus daugiau nei 1 laiptais įprastu tempu ir normaliomis sąlygomis. III klasė – „žymus įprasto fizinio aktyvumo apribojimas“. Vaikščiojimas lygia žeme arba lipimas 1 laiptais įprastu tempu normaliomis sąlygomis išprovokuoja krūtinės anginos priepuolį. IV klasė - "neįmanoma bet kokios fizinės veiklos be diskomforto". Priepuoliai gali atsirasti ramybėje

Stabilios krūtinės angina: požymiai, simptomai

KLINIKINĖS APRAŠYMAI

Skundai. Skausmo sindromo ypatybės. Skausmo lokalizacija – retrosterninė. Skausmo atsiradimo sąlygos – fizinis krūvis, stiprios emocijos, gausus maistas, šaltis, vaikščiojimas prieš vėją, rūkymas. Jauniems žmonėms dažnai būdingas vadinamasis „perėjimo per skausmą“ fenomenas („apšilimo“ reiškinys) – skausmo sumažėjimas arba išnykimas padidėjus ar išlaikant krūvį (dėl kraujagyslių kolateralių atsivėrimo). Skausmo trukmė – nuo 1 iki 15 minučių, turi didėjantį pobūdį („crescendo“). Jei skausmas tęsiasi ilgiau nei 15 minučių, reikia įtarti MI. Skausmo nutraukimo sąlygos – fizinio aktyvumo nutraukimas, nitroglicerino vartojimas. Skausmo pobūdis sergant krūtinės angina (suspaudimo, spaudimo, sprogimo ir kt.), taip pat mirties baimė yra labai subjektyvūs ir neturi rimtos diagnostinės vertės, nes labai priklauso nuo paciento fizinio ir intelektualinio suvokimo. Skausmo švitinimas – tiek kairėje, tiek dešinėje krūtinės ir kaklo dalyse. Klasikinis švitinimas – kairėje rankoje, apatiniame žandikaulyje.

Susiję simptomai- pykinimas, vėmimas, gausus prakaitavimas, nuovargis, dusulys, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, padidėjęs (kartais sumažėjęs) kraujospūdis.

Krūtinės anginos atitikmenys: dusulys (dėl sutrikusio diastolinio atsipalaidavimo) ir stiprus nuovargis fizinio krūvio metu (dėl sumažėjusio širdies tūrio, pažeidžiant sistolinę miokardo funkciją, esant nepakankamam skeleto raumenų aprūpinimui deguonimi). Simptomai bet kuriuo atveju turėtų sumažėti, kai nustojama veikti provokuojančiu veiksniu (mankšta, hipotermija, rūkymas) arba vartojamas nitroglicerinas.

fiziniai duomenys. Su krūtinės anginos priepuoliu - odos blyškumas, nejudrumas (pacientai „sušąla“ vienoje padėtyje, nes bet koks judesys padidina skausmą), prakaitavimas, tachikardija (rečiau bradikardija), padidėjęs kraujospūdis (rečiau jo sumažėjimas). Girdisi ekstrasistolės, „šuolio ritmas“. sistolinis ūžesys dėl mitralinio vožtuvo nepakankamumo dėl papiliarinių raumenų disfunkcijos. Krūtinės anginos priepuolio metu užfiksuota EKG gali nustatyti skilvelio komplekso galinės dalies (T bangos ir ST segmento) pakitimus, širdies ritmo sutrikimus.

Stabilios krūtinės angina: diagnozė

Laboratoriniai duomenys

- pagalbinė vertė; leisti nustatyti tik dislipidemijos buvimą, nustatyti gretutines ligas ir eilę rizikos veiksnių (DM) arba neįtraukti kitų skausmo priežasčių (uždegiminių, kraujo ligų, skydliaukės ligų).

instrumentiniai duomenys

EKG krūtinės anginos priepuolio metu: repoliarizacijos sutrikimai, pasireiškiantys T bangų pasikeitimu ir ST segmento poslinkiu aukštyn (subendokardinė išemija) arba žemyn nuo izoliacijos (transmuralinė išemija) arba širdies ritmo sutrikimai.

24 valandų EKG stebėjimas leidžia aptikti skausmingus ir neskausmingus miokardo išemijos epizodus pacientams pažįstamomis sąlygomis, taip pat galimus širdies ritmo sutrikimus visą dieną.

Dviračių ergometrija arba bėgimo takelis (streso testas, tuo pačiu metu registruojant EKG ir kraujospūdį). Jautrumas - 50-80%, specifiškumas - 80-95%. Teigiamo krūvio testo kriterijus dviračių ergometrijos metu yra EKG pokyčiai, atsirandantys kaip horizontalus ST segmento įdubimas, didesnis nei 1 mm, trunkantis ilgiau nei 0,08 s. Be to, streso testai gali atskleisti požymius, susijusius su nepalankia prognoze pacientams, sergantiems krūtinės angina: tipiškas skausmo sindromas. ST segmento įdubimas didesnis nei 2 mm. ST segmento depresija išlieka ilgiau nei 6 minutes po krūvio nutraukimo. ST segmento depresija, kai širdies susitraukimų dažnis (HR) yra mažesnis nei 120 per minutę. ST depresijos buvimas keliuose laiduose, ST pakilimas visuose laiduose, išskyrus aVR. kraujospūdžio nebuvimas arba jo sumažėjimas reaguojant į fizinį aktyvumą. širdies aritmijų (ypač skilvelių tachikardijos) atsiradimas.

Echokardiografija ramybės būsenoje leidžia nustatyti miokardo susitraukiamumą ir atlikti diferencinę skausmo sindromo diagnozę (širdies defektai, plaučių hipertenzija, kardiomiopatija, perikarditas, mitralinio vožtuvo prolapsas, kairiojo skilvelio hipertrofija sergant arterine hipertenzija).

Stresas - EchoCG (EchoCG - kairiojo skilvelio segmentų mobilumo įvertinimas, kai padažnėja širdies susitraukimų dažnis dėl dobutamino vartojimo, transesofaginio širdies stimuliatoriaus ar fizinio aktyvumo įtakos) yra tikslesnis vainikinių arterijų nepakankamumo nustatymo metodas. Vietinio miokardo susitraukimo pokyčiai yra prieš kitus išemijos pasireiškimus (EKG pokyčius, skausmo sindromą). Metodo jautrumas 65-90%, specifiškumas 90-95%. Skirtingai nuo dviračio ergometrijos, streso echokardiografija atskleidžia vainikinių arterijų nepakankamumą pažeidžiant vieną kraujagyslę. Streso – echokardiografijos indikacijos yra: . netipiškas krūtinės anginaįtampa (krūtinės anginos atitikmenų buvimas arba neryškus paciento skausmo sindromo aprašymas). sunku arba neįmanoma atlikti testavimą nepalankiausiomis sąlygomis. dviračių ergometrijos neinformatyvumas tipinėje krūtinės anginos klinikoje. nėra EKG pakitimų atliekant fizinio krūvio testus dėl His ryšulio kojų blokados, kairiojo skilvelio hipertrofijos požymių, Wolff-Parkinson-White sindromo požymių tipinėje krūtinės anginos klinikoje. teigiamas jaunų moterų dviračių ergometrijos testas nepalankiausiomis sąlygomis (nes tikimybė susirgti vainikinių arterijų liga yra maža).

Koronarinė angiografija yra „auksinis standartas“ diagnozuojant koronarinę širdies ligą, nes ji leidžia nustatyti vainikinių arterijų buvimą, vietą ir susiaurėjimo laipsnį. Indikacijos (Europos kardiologų draugijos rekomendacijos; 1997): . krūtinės anginaįtampa viršija III funkcinę klasę, nesant vaistų terapijos poveikio. krūtinės anginaįtampos I-II funkcinė klasė po MI. krūtinės anginaįtampa su His ryšulio kojų blokada kartu su išemijos požymiais pagal miokardo scintigrafiją. sunkios skilvelių aritmijos. stabilus krūtinės angina pacientams, kuriems atliekamos kraujagyslių operacijos (aortos, šlaunikaulio, miego arterijų). miokardo revaskuliarizacija (baliono išsiplėtimas, vainikinių arterijų šuntavimas). diagnozės patikslinimas dėl klinikinių ar profesinių (pavyzdžiui, pilotų) priežasčių.

Miokardo scintigrafija yra miokardo vaizdavimo metodas, leidžiantis nustatyti išemijos sritis. Metodas labai informatyvus, kai neįmanoma įvertinti EKG dėl His ryšulio kojų blokados.

Diagnostika

Paprastai stabili krūtinės angina diagnozuojama remiantis išsamia anamneze, išsamia paciento fizine apžiūra, ramybės EKG įrašymu ir vėlesne kritine radinių analize. Manoma, kad 75% atvejų tokio tipo tyrimų (anamnezės, apžiūros, auskultacijos, EKG) pakanka diagnozuoti krūtinės anginą su klasikine jos pasireiškimu. Kilus abejonių dėl diagnozės, nuosekliai atliekamas 24 valandų EKG stebėjimas, stresiniai testai (dviračių ergometrija, streso - EchoCG), esant tinkamoms sąlygoms, miokardo scintigrafija. Paskutiniame diagnozės etape būtina koronarinė angiografija.

Diferencinė diagnozė

Reikėtų nepamiršti, kad krūtinės skausmo sindromas gali būti daugelio ligų pasireiškimas. Nereikėtų pamiršti, kad krūtinės skausmą gali sukelti kelios priežastys vienu metu. SSS ligos. JUOS. krūtinės angina. Kitos priežastys. galimai išeminės kilmės: aortos stenozė, aortos vožtuvo nepakankamumas, hipertrofinė kardiomiopatija, arterinė hipertenzija, plautinė hipertenzija, sunki anemija. neišeminė: aortos disekacija, perikarditas, mitralinio vožtuvo prolapsas. Virškinimo trakto ligos. Stemplės ligos – stemplės spazmas, stemplės refliuksas, stemplės plyšimas. Skrandžio ligos - pepsinė opa. Krūtinės ląstos ir stuburo ligos. Priekinės krūtinės sienos sindromas. Priekinės skaleno sindromas. Šonkaulio chondritas (Tietze sindromas). Šonkaulių pažeidimas. Juostinė pūslelinė. Plaučių ligos. Pneumotoraksas. Pneumonija, apimanti pleurą. PE su plaučių infarktu arba be jo. Pleuros ligos.

Stabilioji krūtinės angina: gydymo metodai

Gydymas

Tikslai – pagerinti prognozę (MI ir staigios širdies mirties prevencija) bei sumažinti ligos simptomų sunkumą (pašalinti). Taikomi nemedikamentiniai, medikamentiniai (medikamentiniai) ir chirurginiai gydymo metodai.

Nemedikamentinis gydymas – įtaka ŠKL rizikos veiksniams: dietinės priemonės dislipidemijai ir svorio mažėjimui mažinti, rūkymo metimas, pakankamas fizinis aktyvumas, nesant kontraindikacijų. Taip pat būtina normalizuoti kraujospūdžio lygį ir koreguoti angliavandenių apykaitos sutrikimus.

Vaistų terapija – naudojamos trys pagrindinės vaistų grupės: nitratai, b – adrenoblokatoriai ir lėtųjų kalcio kanalų blokatoriai. Be to, skiriami antitrombocitiniai vaistai.

Nitratai.Įvedus nitratus, įvyksta sisteminis venų išsiplėtimas, dėl kurio sumažėja kraujo tekėjimas į širdį (sumažėja išankstinis krūvis), sumažėja slėgis širdies kamerose ir sumažėja miokardo įtampa. Nitratai taip pat mažina kraujospūdį, mažina atsparumą kraujotakai ir pokrūviui. Be to, svarbus yra didelių vainikinių arterijų išsiplėtimas ir kolateralinės kraujotakos padidėjimas. Ši vaistų grupė skirstoma į trumpai veikiančius nitratus (nitrogliceriną) ir ilgai veikiančius nitratus (izosorbido dinitratas ir izosorbido mononitratas).

Nitroglicerinas vartojamas krūtinės anginos priepuoliui stabdyti (tabletės susidaro po liežuviu, kai dozė yra 0,3-0,6 mg, o aerozolinės formos - purškalas - vartojama 0,4 mg dozėje ir po liežuviu). Trumpo veikimo nitratai skausmą malšina per 1-5 minutes. Kartotinės nitroglicerino dozės krūtinės anginos priepuoliui palengvinti gali būti vartojamos kas 5 minutes. Nitroglicerinas tabletėse, skirtose vartoti po liežuviu, praranda savo aktyvumą po 2 mėnesių nuo tūbelės atidarymo dėl nitroglicerino lakumo, todėl būtina reguliariai keisti vaistą.

Ilgai veikiantys nitratai (izosorbido dinitratas ir izosorbido mononitratas) naudojami siekiant išvengti krūtinės anginos priepuolių, kurie pasireiškia dažniau nei 1 r per savaitę. Izosorbido dinitratas po 10-20 mg 2-4 r per parą (kartais iki 6) 30-40 minučių prieš numatomą fizinį krūvį. Retard izosorbido dinitrato formos - 40-120 mg dozė 1-2 r / per dieną prieš numatomą fizinį aktyvumą. Isosorbido mononitratas, kai dozė yra 10–40 mg 2–4 r per parą, o retard formos - 40–120 mg 1–2 r per dieną, taip pat 30–40 minučių prieš numatomą fizinį krūvį.

Tolerancija nitratams (jautrumo praradimas, priklausomybė). Reguliarus kasdieninis nitratų vartojimas 1-2 savaites ar ilgiau gali susilpnėti arba išnykti antiangininis poveikis. Priežastis yra sumažėjęs azoto oksido susidarymas, pagreitėjęs jo inaktyvavimas dėl padidėjusio fosfodiesterazių aktyvumo ir padidėjusio endotelino-1 susidarymo, kuris turi vazokonstrikcinį poveikį. Profilaktika – asimetrinis (ekscentrinis) nitratų skyrimas (pvz., izosorbido dinitratui 8 ir 15 val. arba izosorbido mononitratui tik 8 val.). Taigi kraujagyslės sienelės SMC jautrumui nitratų poveikiui atkurti suteikiamas ilgesnis nei 6-8 valandų laikotarpis be nitratų. Paprastai pacientams rekomenduojamas laikotarpis be nitratų minimaliam fiziniam aktyvumui ir minimaliam skausmo priepuolių skaičiui (kiekvienu atveju atskirai). Iš kitų nitratų tolerancijos prevencijos metodų naudojamas sulfhidrilo grupių (acetilcisteino, metionino), AKF inhibitorių (kaptoprilio ir kt.), angiotenzino II receptorių blokatorių, diuretikų, hidralazino donorų paskyrimas, tačiau jų vartojimo tolerancijos nitratams atsiradimo dažnis šiek tiek sumažėja atsižvelgiant į nitratų vartojimą.

molsidominas- veikdamas artimas nitratams (nitro turintis kraujagysles plečiantis preparatas). Po absorbcijos molsidominas paverčiamas veikliąja medžiaga, kuri paverčiama azoto oksidu, o tai galiausiai atpalaiduoja kraujagyslių lygiuosius raumenis. Molsidomin vartojamas 2–4 mg 2–3 r per parą arba 8 mg 1–2 r per parą (pailginta forma).

b - Adrenoblokatoriai. Antianginalinis poveikis atsiranda dėl sumažėjusio miokardo deguonies poreikio dėl širdies susitraukimų dažnio ir miokardo susitraukimo sumažėjimo. Naudojamas krūtinės anginai gydyti:

Neselektyvūs b blokatoriai (veikia b1 ir b2 adrenerginius receptorius) - krūtinės anginai gydyti, propranololis vartojamas 10-40 mg 4 r / per parą, nadololis - 20-160 mg 1 r / per parą;

Kardioselektyvūs b - adrenerginiai blokatoriai (daugiausia veikia b1 - širdies adrenerginius receptorius) - atenololis 25-200 mg per parą, metoprololis 25-200 mg per parą (padalytas į 2 dozes), betaksololis (10-20 mg per parą), bisoprololis (5-20 mg per parą).

Neseniai pradėti naudoti b-blokatoriai, kurie sukelia periferinių kraujagyslių išsiplėtimą, pavyzdžiui, karvedilolis.

Lėtų kalcio kanalų blokatoriai. Antianginalinis poveikis pasireiškia vidutinio sunkumo kraujagyslių išsiplėtimu (įskaitant vainikines arterijas), sumažėjusį miokardo deguonies poreikį (verapamilio ir diltiazemo pogrupių atstovams). Taikyti: verapamilis - 80-120 mg 2-3 r / per dieną, diltiazemas - 30-90 mg 2-3 r / per dieną.

MI ir staigios širdies mirties prevencija

Klinikiniai tyrimai parodė, kad vartojant 75–325 mg acetilsalicilo rūgšties per parą dozę, žymiai sumažėja MI ir staigios širdies mirties rizika. Sergantiesiems krūtinės angina acetilsalicilo rūgštį reikia skirti nesant kontraindikacijų – pepsinės opos, kepenų ligų, padidėjusio kraujavimo, vaisto netoleravimo.

Bendrojo cholesterolio ir MTL cholesterolio koncentracijos sumažėjimas naudojant lipidų kiekį mažinančius vaistus (simvastatiną, pravastatiną) taip pat teigiamai veikia pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, prognozę. Šiuo metu optimalus bendras cholesterolio kiekis laikomas ne daugiau kaip 5 mmol/l (190 mg%), MTL cholesterolio – ne daugiau kaip 3 mmol/l (115 mg%).

Chirurgija

Nustatant stabilios krūtinės anginos chirurginio gydymo taktiką, būtina atsižvelgti į daugybę veiksnių: paveiktų vainikinių arterijų skaičių, kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, gretutinį diabetą. Taigi, esant vieno – dviejų kraujagyslių pažeidimui su normalia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, miokardo revaskuliarizacija dažniausiai pradedama perkutanine transluminaline vainikinių arterijų angioplastika ir stentavimu. Esant dviejų–trijų kraujagyslių pažeidimui ir kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai sumažėjus mažiau nei 45% arba kartu esant diabetui, tikslingiau atlikti vainikinių arterijų šuntavimą (taip pat žr. Vainikinių arterijų aterosklerozė).

Perkutaninė angioplastika (baliono išsiplėtimas) – tai dėl aterosklerozinio proceso susiaurėjusios vainikinės arterijos dalies išplėtimas miniatiūriniu balionu esant aukštam slėgiui, vizualiai kontroliuojant angiografijos metu. Procedūros sėkmė pasiekiama 95% atvejų. Angioplastikos metu galimos komplikacijos: mirštamumas yra 0,2% sergant vienos kraujagyslės liga ir 0,5% sergant daugelio kraujagyslių liga, MI pasireiškia 1% atvejų, vainikinių arterijų šuntavimo poreikis atsiranda 1% atvejų; . vėlyvosios komplikacijos yra restenozė (35-40% pacientų per 6 mėnesius po išsiplėtimo), taip pat krūtinės anginos atsiradimas (25% pacientų per 6-12 mėnesių).

Lygiagrečiai plečiant vainikinės arterijos spindį, pastaruoju metu pradėtas taikyti stentavimas – stentų (ploniausių vielinių rėmelių, užkertančių kelią restenozei) implantavimas susiaurėjimo vietoje.

Vainikinių arterijų šuntavimas – tai anastomozės sukūrimas tarp aortos (arba vidinės krūtinės ląstos arterijos) ir vainikinės arterijos žemiau (distalinėje nuo susiaurėjimo) vietos, kad būtų atkurtas veiksmingas miokardo aprūpinimas krauju. Transplantacijai naudojama šlaunies pasaitinės venos dalis, kairioji ir dešinioji vidinės pieno arterijos, dešinioji gastroepiploinė arterija ir apatinė epigastrinė arterija. Indikacijos vainikinių arterijų šuntavimui (Europos kardiologų draugijos rekomendacijos; 1997). Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra mažesnė nei 30%. Kairiosios vainikinės arterijos kamieno pažeidimas. Vienintelė nepažeista vainikinė arterija. Kairiojo skilvelio disfunkcija kartu su trijų kraujagyslių pažeidimu, ypač pažeidus priekinę tarpskilvelinę kairiosios vainikinės arterijos šaką proksimalinėje dalyje. Atliekant vainikinių arterijų šuntavimo operaciją, galimos ir komplikacijos - MI 4-5% atvejų (iki 10%). Mirtingumas nuo vienos kraujagyslės ligos yra 1%, o nuo daugelio kraujagyslių ligų - 4–5%. Vėlyvosios vainikinių arterijų šuntavimo komplikacijos yra restenozė (naudojant venų transplantaciją 10-20% atvejų pirmaisiais metais ir 2% kasmet 5-7 metus). Su arterijų transplantatais šuntai lieka atviri 90% pacientų 10 metų. Per 3 metus krūtinės angina pasikartoja 25% pacientų.

Prognozė

stabili krūtinės angina, taikant tinkamą gydymą ir pacientų stebėjimą, yra gana palanki: mirštamumas yra 2-3% per metus, mirtinas MI išsivysto 2-3% pacientų. Mažiau palanki prognozė yra pacientams, kuriems yra sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, aukšta funkcinė stabilios krūvio krūtinės anginos klasė, vyresnio amžiaus pacientams, pacientams, sergantiems daugiavagine vainikinių arterijų liga, kairiosios vainikinės arterijos pagrindinio kamieno stenoze ir kairiosios vainikinės arterijos priekinės tarpskilvelinės šakos proksimaline stenoze.

Klinikinis ligų diagnostikos ir gydymo protokolas „IŠL stabili krūtinės angina“

I. ĮVADAS:

1. Vardas: IHD stabili krūtinės angina

2. Protokolo kodas:

3. Kodai pagal MKB-10:

4. Protokole vartojamos santrumpos:

AH – arterinė hipertenzija

AA – antiangininis (terapija)

BP – kraujospūdis

CABG – vainikinių arterijų šuntavimas

ALT – alanino aminotransferazė

AO – pilvinis nutukimas

ACT – aspartato aminotransferazė

CCB – kalcio kanalų blokatoriai

GPs – bendrosios praktikos gydytojai

VPN – viršutinės ribos norma

WPW – Wolff-Parkinson-White sindromas

HCM – hipertrofinė kardiomiopatija

LVH – kairiojo skilvelio hipertrofija

DBP – diastolinis kraujospūdis

DLP – dislipidemija

PVC – skilvelių ekstrasistolė

IHD – išeminė širdies liga

KMI – kūno masės indeksas

TLK – trumpo veikimo insulinas

TIM – intima-media komplekso storis

TSH – gliukozės tolerancijos testas

U3DG – ultragarsinė doplerografija

FA – fizinis aktyvumas

FK – funkcinė klasė

RF – rizikos veiksniai

LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga

CHF – lėtinis širdies nepakankamumas

DTL cholesterolis – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis

MTL cholesterolis – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis

4KB – perkutaninė koronarinė intervencija

HR – širdies ritmas

EKG - elektrokardiografija

EKS - širdies stimuliatorius

Echokardiografija – echokardiografija

VE – kvėpavimo minutinis tūris

VCO2 – anglies dioksido kiekis, išsiskiriantis per laiko vienetą;

RER (kvėpavimo santykis) – VCO2 / VO2 santykis;

BR – kvėpavimo rezervas.

BMS – be vaistų dengtas stentas

DES – vaistų eliuavimo stentas

5. Protokolo parengimo data: 2013 metai.

7. Protokolo vartotojai: bendrosios praktikos gydytojai, kardiologai, intervenciniai kardiologai, kardiochirurgai.

8. Nurodymas, kad nėra interesų konflikto: nėra.

9. Apibrėžimas.

išeminė širdies liga- tai ūmi arba lėtinė širdies liga, kurią sukelia miokardo aprūpinimo krauju sumažėjimas arba nutrūkimas dėl skausmingo proceso vainikinėse kraujagyslėse (PSO apibrėžimas 1959).

krūtinės angina- tai klinikinis sindromas, pasireiškiantis spaudžiančio, spaudžiančio pobūdžio diskomforto ar skausmo pojūčiu krūtinėje, kuris dažniausiai lokalizuojasi už krūtinkaulio ir gali plisti į kairę ranką, kaklą, apatinį žandikaulį, epigastrinį regioną. Skausmą išprovokuoja fizinis aktyvumas, šaltis, gausūs valgiai, emocinė įtampa; išnyksta pailsėjus arba po liežuviu vartojamas nitroglicerinas nuo kelių sekundžių iki minučių.

II. DIAGNOZĖS METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS IR

10. Klinikinė klasifikacija:

1 lentelė. Stabilios krūtinės anginos sunkumo klasifikacija pagal Kanados širdies asociacijos klasifikaciją (Campeau L, 1976)

Angina:

auga
pirmą kartą pasirodžiusi įtampa
įtampa progresuoja

Tarpinis koronarinis sindromas

Angina:
angiospazinis
Princemetal
spazminis
variantas

Išeminis krūtinės skausmas

Rusijoje Tarptautinė 10-osios redakcijos ligų klasifikacija (TLK-10) yra priimta kaip vienas norminis dokumentas, skirtas atsižvelgti į sergamumą, priežastis, dėl kurių gyventojai kreipiasi į visų skyrių gydymo įstaigas, ir mirties priežastis.

TLK-10 buvo įtrauktas į sveikatos priežiūros praktiką visoje Rusijos Federacijoje 1999 m. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu, 1997 m. gegužės 27 d. №170

PSO planuoja išleisti naują versiją (TLK-11) 2017 m., 2018 m.

Su PSO pakeitimais ir papildymais.

Pakeitimų apdorojimas ir vertimas © mkb-10.com

ICD kodas išeminė širdies liga

Išeminė širdies liga (TLK-10 kodas: I20-I25)

Ligos gydymas monolazerio terapijos forma atliekamas ne priepuolio laikotarpiu; ūminių apraiškų laikotarpiu gydymas atliekamas kartu su vaistais.

Ryžiai. 86. Širdies srities projekcinės zonos. Simboliai: poz. "1" - kairiojo prieširdžio projekcija, poz. "2" - kairiojo skilvelio projekcija.

Ryžiai. 87. Projekcinė poveikio zona segmentinės inervacijos srityje Th1-Th7.

Lazerio poveikio būdai papildomo poveikio zonose

Stabili krūtinės angina

Stabili krūtinės angina dėl krūvio: trumpas aprašymas

Stabili krūtinės angina yra viena iš pagrindinių IŠL pasireiškimų. Pagrindinis ir tipiškiausias krūtinės anginos pasireiškimas yra krūtinės skausmas, atsirandantis fizinio krūvio metu, emocinio streso metu, išėjus į šaltį, einant prieš vėją, ramybėje po sunkaus valgio.

Patogenezė

Dėl miokardo deguonies poreikio ir jo tiekimo per vainikines arterijas neatitikimo (disbalanso) dėl aterosklerozinio vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimo atsiranda: Trūkstant pakankamai deguonies, ląstelės pereina prie anaerobinio oksidacijos tipo: gliukozė skyla į laktatą, mažėja intraląstelinis pH ir išsenka energijos rezervas kardiomiocituose. Pirmiausia kenčia subendokardiniai sluoksniai. Sutrinka kardiomiocitų membranų funkcija, dėl to sumažėja intracelulinių ląstelių koncentracija ir sumažėja ląstelių koncentracija. natrio jonų patologinių pokyčių seka esant miokardo išemijai: miokardo atsipalaidavimo pažeidimas (diastolinės funkcijos sutrikimas) - miokardo susitraukimo pažeidimas (sistolinės funkcijos sutrikimas) - EKG pokyčiai - skausmo sindromas.

klasifikacija

Canadian Cardiovascular Society (1976) I klasė – „Įprasta fizinė veikla nesukelia krūtinės anginos priepuolio“. Skausmas nepasireiškia einant ar lipant laiptais. Priepuoliai atsiranda esant stipriam, greitam ar ilgalaikiam krūviui darbe II klasė – „šiek tiek apribota normali veikla“. Skausmas atsiranda greitai einant ar lipant laiptais, einant į kalną, einant ar lipant laiptais pavalgius, šaltyje, prieš vėją, esant emocinei įtampai arba per kelias valandas po pabudimo. Ėjimas daugiau nei 100-200 m lygia žeme arba užlipimas daugiau nei 1 laiptais įprastu tempu ir normaliomis sąlygomis III klasė – „žymus normalaus fizinio aktyvumo apribojimas“. Vaikščiojimas lygia žeme arba lipimas vienu laiptu įprastu tempu normaliomis sąlygomis išprovokuoja IV klasės krūtinės anginos priepuolį – „neįmanoma bet kokios fizinės veiklos be diskomforto“. Priepuoliai gali atsirasti ramybėje

Stabilios krūtinės angina: požymiai, simptomai

Skundai. Skausmo sindromo ypatumai Skausmo lokalizacija – retrosterninis Skausmo atsiradimo sąlygos – fizinis aktyvumas, stiprios emocijos, gausus maisto vartojimas, šaltis, vaikščiojimas prieš vėją, rūkymas. Jauniems žmonėms dažnai būdingas vadinamasis „skausmo praeinamumas“ („apšilimo“ reiškinys) – skausmo sumažėjimas arba išnykimas padidėjus ar išsaugant apkrovą (dėl kraujagyslių kolateralių atsivėrimo). Skausmo trukmė – nuo 1 iki 15 minučių, turi didėjantį pobūdį („crescendo“). Jei skausmas tęsiasi ilgiau nei 15 minučių, reikia manyti, kad išsivysto MI. Skausmo nutraukimo sąlygos – fizinio aktyvumo nutraukimas, nitroglicerino vartojimas Skausmo pobūdis sergant krūtinės angina (suspaudimo, spaudimo, išlenkimo ir kt.), taip pat mirties baimė yra labai subjektyvi ir neturi didelės diagnostinės reikšmės tiek paciento suvokimui, tiek spinduliuotei. į kairę ir dešinę krūtinės ir kaklo dalis. Klasikinis švitinimas – kairėje rankoje, apatiniame žandikaulyje.

Kartu pasireiškiantys simptomai – pykinimas, vėmimas, gausus prakaitavimas, nuovargis, dusulys, padažnėjęs pulsas, padidėjęs (kartais sumažėjęs) kraujospūdis.

Krūtinės anginos atitikmenys: dusulys (dėl sutrikusio diastolinio atsipalaidavimo) ir stiprus nuovargis fizinio krūvio metu (dėl sumažėjusio širdies tūrio, pažeidžiant sistolinę miokardo funkciją, esant nepakankamam skeleto raumenų aprūpinimui deguonimi). Simptomai bet kuriuo atveju turėtų sumažėti, kai nustojama veikti provokuojančiu veiksniu (mankšta, hipotermija, rūkymas) arba vartojamas nitroglicerinas.

Fiziniai duomenys Krūtinės anginos priepuolio metu - odos blyškumas, nejudrumas (ligoniai „sušalo“ vienoje padėtyje, nes bet koks judesys padidina skausmą), prakaitavimas, tachikardija (rečiau bradikardija), padidėjęs kraujospūdis (rečiau jo sumažėjimas) girdisi ekstrasistolės, „šuolio ritmas“. sistolinis ūžesys dėl mitralinio vožtuvo nepakankamumo dėl papiliarinių raumenų disfunkcijos.Anginos priepuolio metu užfiksuota EKG gali nustatyti skilvelio komplekso galinės dalies (T bangos ir ST segmento) pakitimus, širdies ritmo sutrikimus.

Stabilios krūtinės angina: diagnozė

Laboratoriniai duomenys

Pagalbinė vertė; leisti nustatyti tik dislipidemijos buvimą, nustatyti gretutines ligas ir eilę rizikos veiksnių (DM) arba neįtraukti kitų skausmo priežasčių (uždegiminių, kraujo ligų, skydliaukės ligų).

instrumentiniai duomenys

24 valandų EKG stebėjimas leidžia aptikti skausmingus ir neskausmingus miokardo išemijos epizodus pacientams pažįstamomis sąlygomis, taip pat galimus širdies ritmo sutrikimus visą dieną.

Dviračių ergometrija arba bėgimo takelis (streso testas, tuo pačiu metu registruojant EKG ir kraujospūdį). Jautrumas - 50-80%, specifiškumas - 80-95%. Teigiamo krūvio testo kriterijus dviračių ergometrijos metu yra EKG pokyčiai, pasireiškiantys horizontaliu ST segmento įdubimu, didesniu nei 1 mm, trunkančiu ilgiau nei 0,08 s. Be to, fizinio krūvio testai gali atskleisti požymius, susijusius su nepalankia prognoze pacientams, sergantiems krūtinės angina: tipiškas skausmo sindromas, ST segmento depresija daugiau nei 2 mm, ST segmento depresija išlieka ilgiau nei 6 minutes po fizinio krūvio nutraukimo, ST segmento depresija, kai širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) mažesnis nei 120 per minutę, ST segmento depresijos buvimas išimtyse, ST segmento depresijos buvimas, keliose švino kraujospūdžio padidėjimas ar VR jo sumažėjimas reaguojant į fizinį krūvį, širdies ritmo atsiradimas (ypač skilvelinė tachikardija).

Stresas - EchoCG (EchoCG - kairiojo skilvelio segmentų mobilumo įvertinimas, kai padažnėja širdies susitraukimų dažnis dėl dobutamino vartojimo, transesofaginio širdies stimuliatoriaus ar fizinio aktyvumo įtakos) yra tikslesnis vainikinių arterijų nepakankamumo nustatymo metodas. Vietinio miokardo susitraukimo pokyčiai yra prieš kitus išemijos pasireiškimus (EKG pokyčius, skausmo sindromą). Metodo jautrumas 65–90%, specifiškumas 90–95%. Skirtingai nuo dviračių ergometrijos, stresinė echokardiografija leidžia nustatyti vainikinių arterijų nepakankamumą, jei pažeista viena kraujagyslė. Indikacijos streso echokardiografijai yra: netipinė krūtinės angina (krūtinės anginos atitikmenų buvimas arba neryškus paciento skausmo sindromo apibūdinimas), sunkumas arba negalėjimas atlikti streso testus, dviračio ergometrija tipinėje krūtinės anginos klinikoje nepakeitimų EKG atliekant stresinius tyrimus dėl kairiųjų venų pluoštų blokados, hipertrofinės hipertrofijos požymių, jo kairiųjų venų pluoštų blokados. son-White sindromas tipinėje krūtinės anginos klinikoje, teigiamas streso testas su dviračio ergometrija jaunoms moterims (nes tikimybė susirgti vainikinių arterijų liga yra maža).

Koronarinė angiografija yra „auksinis standartas“ diagnozuojant vainikinių arterijų ligą, nes ji leidžia nustatyti vainikinių arterijų buvimą, lokalizaciją ir susiaurėjimo laipsnį. Indikacijos (Europos kardiologų draugijos rekomendacijos; 1997): krūtinės angina, viršijanti III funkcinę klasę, nesant medikamentinio gydymo poveikio I–II funkcinės klasės krūtinės angina po MI krūtinės angina su His ryšulio šakų blokada kartu su išemijos požymiais pagal miokardo scintigrafiją; šlaunikaulio, miego arterijos) miokardo revaskuliarizacija (balioninė dilatacija, vainikinių arterijų šuntavimas) diagnozės patikslinimas dėl klinikinių ar profesinių (pavyzdžiui, pilotams) priežasčių.

Miokardo scintigrafija yra miokardo vaizdavimo metodas, leidžiantis nustatyti išemijos sritis. Metodas labai informatyvus, kai neįmanoma įvertinti EKG dėl His ryšulio kojų blokados.

Diagnostika

Diferencinė diagnozė

Reikėtų nepamiršti, kad krūtinės skausmo sindromas gali būti daugelio ligų pasireiškimas. Nereikėtų pamiršti, kad vienu metu gali būti kelios krūtinės skausmo priežastys. Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos MI Krūtinės angina Kitos galimai išeminės kilmės priežastys: aortos stenozė, aortos vožtuvo nepakankamumas, hipertrofinė kardiomiopatija, arterinė hipertenzija, dislokacinė arterinė hipertenzija, plautinė neperiorinė arterinė hipertenzija, disfunkcinė ar mitralinė hipertenzija, sunkus virškinamojo trakto palengvėjimas Stemplės ligos - stemplės spazmas, stemplės refliuksas, stemplės plyšimas Skrandžio ligos - pepsinė opa Krūtinės ląstos ir stuburo ligos Priekinės krūtinės ląstos sindromas Priekinės skalės sindromas Šonkaulinis šonkaulių sindromas Šonkaulių chondritas ungs Pneumotoraksas Pneumonija, apimanti pleurą PE su plaučių infarktu arba be jo. Pleuros ligos.

Stabilioji krūtinės angina: gydymo metodai

Gydymas

Tikslai – pagerinti prognozę (MI ir staigios širdies mirties prevencija) ir sumažinti ligos simptomų sunkumą (pašalinti). Taikomi nemedikamentiniai, medikamentiniai (medikamentiniai) ir chirurginiai gydymo metodai.

Vaistų terapija – naudojamos trys pagrindinės vaistų grupės: nitratai, b – adrenerginiai blokatoriai ir lėtųjų kalcio kanalų blokatoriai. Be to, skiriami antitrombocitiniai vaistai.

Nitratai. Įvedus nitratus, įvyksta sisteminis venų išsiplėtimas, dėl kurio sumažėja kraujo tekėjimas į širdį (sumažėja išankstinis krūvis), sumažėja slėgis širdies kamerose ir sumažėja miokardo įtampa. Nitratai taip pat mažina kraujospūdį, mažina atsparumą kraujotakai ir pokrūviui. Be to, svarbus yra didelių vainikinių arterijų išsiplėtimas ir kolateralinės kraujotakos padidėjimas. Ši vaistų grupė skirstoma į trumpai veikiančius nitratus (nitrogliceriną) ir ilgai veikiančius nitratus (izosorbido dinitratas ir izosorbido mononitratas).

Krūtinės anginos priepuoliui sustabdyti naudojamas nitroglicerinas (0,3-0,6 mg tabletės formuojamos po liežuviu, o aerozolinės formos - purškalas - taip pat vartojamos po liežuviu, kai dozė yra 0,4 mg). Trumpo veikimo nitratai skausmą malšina per 1-5 minutes. Kartotinės nitroglicerino dozės krūtinės anginos priepuoliui palengvinti gali būti vartojamos kas 5 minutes. Nitroglicerinas tabletėse, skirtose vartoti po liežuviu, praranda savo aktyvumą po 2 mėnesių nuo tūbelės atidarymo dėl nitroglicerino lakumo, todėl būtina reguliariai keisti vaistą.

Norint išvengti krūtinės anginos priepuolių, kurie pasireiškia dažniau nei 1 r per savaitę, naudojami ilgai veikiantys nitratai (izosorbido dinitratas ir izosorbido mononitratas). Retard izosorbido dinitrato formos - 40-120 mg dozė 1-2 r / per dieną prieš numatomą fizinį aktyvumą.

Tolerancija nitratams (jautrumo praradimas, priklausomybė). Reguliarus kasdieninis nitratų vartojimas 1–2 savaites ar ilgiau gali sumažinti arba visiškai išnykti antiangininis poveikis Priežastis - azoto oksido susidarymo sumažėjimas, jo inaktyvacijos pagreitėjimas dėl padidėjusio fosfodiesterazių aktyvumo ir endotelino susidarymo padidėjimo - 1, kuris turi monotoninį vazokonstritinį poveikį). Taigi kraujagyslės sienelės SMC jautrumui nitratų poveikiui atkurti suteikiamas ilgesnis nei 6–8 valandų laikotarpis be nitratų. Paprastai pacientams rekomenduojamas laikotarpis be nitratų minimalaus fizinio aktyvumo ir minimalaus skausmo priepuolių skaičiaus (kiekvienu atveju individualiai). Kiti nitratų tolerancijos prevencijos būdai yra sulfhidrilo grupių donorų (acetilcisteino, metionino), AKF inhibitorių (kaptoprilio ir kt.), angiotenzino II dažnio receptorių blokatorių, dihidramino receptorių blokatorių skyrimas. tes jų naudojimo fone šiek tiek sumažėja.laipsnis.

Molsidomin – veikdamas artimas nitratams (nitro turintis vazodilatatorius). Po absorbcijos molsidominas paverčiamas veikliąja medžiaga, kuri paverčiama azoto oksidu, o tai galiausiai atpalaiduoja kraujagyslių lygiuosius raumenis. Molsidomin vartojamas 2–4 mg 2–3 r per parą arba 8 mg 1–2 r per parą (pailginta forma).

b - Adrenoblokatoriai. Antianginalinis poveikis atsiranda dėl sumažėjusio miokardo deguonies poreikio dėl širdies susitraukimų dažnio ir miokardo susitraukimo sumažėjimo. Naudojamas krūtinės anginai gydyti:

Neselektyvūs b blokatoriai (veikia b1 ir b2 adrenerginius receptorius) - krūtinės anginai gydyti, propranololis vartojamas 10-40 mg 4 r per parą, nadololis - 20-160 mg 1 r per parą;

Kardioselektyvūs b - adrenerginiai blokatoriai (daugiausia veikia širdies b1 adrenerginius receptorius) - atenololis 25-200 mg per parą, metoprololis 25-200 mg per parą (padalytas į 2 dozes), betaksololis (10-20 mg per parą), bisoprololis (5-20 mg per parą).

Pastaruoju metu buvo naudojami b-blokatoriai, sukeliantys periferinių kraujagyslių išsiplėtimą, pavyzdžiui, karvedilolis.

Lėtų kalcio kanalų blokatoriai. Antianginalinis poveikis pasireiškia vidutinio sunkumo kraujagyslių išsiplėtimu (įskaitant vainikines arterijas), sumažėjusį miokardo deguonies poreikį (verapamilio ir diltiazemo pogrupių atstovams). Taikyti: verapamilis - 80-120 mg 2-3 r / per dieną, diltiazemas - 30-90 mg 2-3 r / per dieną.

MI ir staigios širdies mirties prevencija

Chirurgija

Nustatant stabilios krūtinės anginos chirurginio gydymo taktiką, būtina atsižvelgti į daugybę veiksnių: paveiktų vainikinių arterijų skaičių, kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, gretutinį diabetą. Taigi, esant vieno – dviejų kraujagyslių pažeidimui su normalia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, miokardo revaskuliarizacija dažniausiai pradedama perkutanine transluminaline vainikinių arterijų angioplastika ir stentavimu. Esant dviejų ar trijų kraujagyslių ligai ir kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai sumažėjus mažiau nei 45 % arba kartu esant diabetui, tikslingiau atlikti vainikinių arterijų šuntavimą (taip pat žr. Vainikinių arterijų aterosklerozė).

Perkutaninė angioplastika (baliono išsiplėtimas) – tai dėl aterosklerozinio proceso susiaurėjusios vainikinės arterijos dalies išplėtimas miniatiūriniu balionu esant aukštam slėgiui, vizualiai kontroliuojant angiografijos metu. Procedūros sėkmė pasiekiama 95% atvejų. Atliekant angioplastiką galimos komplikacijos: mirštamumas nuo vienos kraujagyslės pažeidimų – 0,2 proc., o daugiavagių – 0,5 proc., MI pasitaiko 1 proc., vainikinių arterijų šuntavimo poreikis atsiranda 1 proc. vėlyvosios komplikacijos yra restenozė (35–40% pacientų per 6 mėnesius po išsiplėtimo), taip pat krūtinės anginos atsiradimas (25% pacientų per 6–12 mėnesių).

Vainikinių arterijų šuntavimas – tai anastomozės sukūrimas tarp aortos (arba vidinės krūtinės ląstos arterijos) ir vainikinės arterijos žemiau (distalinėje nuo susiaurėjimo) vietos, kad būtų atkurtas veiksmingas miokardo aprūpinimas krauju. Kaip transplantacija naudojama dalis šlaunies juosmens venos, kairiosios ir dešiniosios vidinės pieno arterijos, dešinioji gastroepiploinė arterija ir apatinė epigastrinė arterija. Indikacijos vainikinių arterijų šuntavimui (Europos kardiologų draugijos rekomendacijos; 1997 m.) Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija mažesnė nei 30 % Kairiosios vainikinės arterijos kamieno pažeidimas Vienintelė nepažeista vainikinė arterija Kairiojo skilvelio disfunkcija kartu su trijų kraujagyslių pažeidimu, ypač kairiosios širdies vainikinės arterijos šakos pažeidimu. proksimalinis regionas Taip pat galimos vainikinių arterijų šuntavimo operacijos metu komplikacijos - MI 4-5% atvejų (iki 10%). Mirtingumas nuo vienos kraujagyslės ligos yra 1%, o nuo daugelio kraujagyslių ligų - 4–5%. Vėlyvosios vainikinių arterijų šuntavimo komplikacijos yra restenozė (naudojant venų transplantaciją 10-20% atvejų pirmaisiais metais ir 2% kasmet 5-7 metus). Su arterijų transplantatais šuntai lieka atviri 90% pacientų 10 metų. Per 3 metus krūtinės angina kartojasi 25 proc.

Prognozė

Klinikinis ligų diagnostikos ir gydymo protokolas „IŠL stabili krūtinės angina“

1. Pavadinimas: IHD stabili krūtinės angina

4. Protokole vartojamos santrumpos:

AH – arterinė hipertenzija

AA – antiangininis (terapija)

BP – kraujospūdis

CABG – vainikinių arterijų šuntavimas

AO – pilvinis nutukimas

CCB – kalcio kanalų blokatoriai

Bendrosios praktikos gydytojai – bendrosios praktikos gydytojai

VPN – viršutinės ribos norma

WPW – Wolff-Parkinson-White sindromas

HCM – hipertrofinė kardiomiopatija

LVH – kairiojo skilvelio hipertrofija

DBP – diastolinis kraujospūdis

PVC – skilvelių ekstrasistolė

IHD – išeminė širdies liga

KMI – kūno masės indeksas

TLK – trumpo veikimo insulinas

TIM – intima-media komplekso storis

TSH – gliukozės tolerancijos testas

U3DG – ultragarsinė doplerografija

FA – fizinis aktyvumas

FK – funkcinė klasė

RF – rizikos veiksniai

LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga

CHF – lėtinis širdies nepakankamumas

DTL cholesterolis – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis

MTL cholesterolis – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis

4KB – perkutaninė koronarinė intervencija

HR – širdies ritmas

VE – minutinis kvėpavimo tūris

VCO2 – per laiko vienetą išsiskiriantis anglies dioksido kiekis;

RER (kvėpavimo santykis) – VCO2/VO2 santykis;

BR – kvėpavimo rezervas.

BMS – be vaistų dengtas stentas

DES – vaistų eliuavimo stentas

5. Protokolo rengimo data: 2013 m.

7. Protokolo vartotojai: bendrosios praktikos gydytojai, kardiologai, intervenciniai kardiologai, kardiochirurgai.

8. Nurodymas, kad nėra interesų konflikto: nėra.

IŠL yra ūmi arba lėtinė širdies liga, kurią sukelia sumažėjęs arba nutrūkęs miokardo aprūpinimas krauju dėl ligos proceso vainikinėse kraujagyslėse (PSO apibrėžtis 1959).

Krūtinės angina – klinikinis sindromas, pasireiškiantis gniuždančio, spaudžiančio pobūdžio diskomforto ar skausmo pojūčiu krūtinėje, kuris dažniausiai lokalizuojasi už krūtinkaulio ir gali plisti į kairę ranką, kaklą, apatinį žandikaulį, epigastriumo sritį. Skausmą išprovokuoja fizinis aktyvumas, šaltis, gausūs valgiai, emocinė įtampa; išnyksta pailsėjus arba po liežuviu vartojamas nitroglicerinas nuo kelių sekundžių iki minučių.

II. DIAGNOZĖS METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS IR

10. Klinikinė klasifikacija:

1 lentelė. Stabilios krūtinės anginos sunkumo klasifikacija pagal Kanados kardiologų asociacijos klasifikaciją (Campeau L, 1976)

ICD stabili krūtinės angina

ir paauglių ginekologija

ir įrodymais pagrįsta medicina

ir sveikatos darbuotojas

Stabilioji krūtinės angina (krūtinės angina) – tai klinikinis sindromas, kuriam būdingas diskomfortas ar skausmas krūtinėje gniuždant ar spaudžiant, dažniausiai už krūtinkaulio, rečiau kairės rankos, pečių ašmenų, nugaros, kaklo, apatinio žandikaulio, epigastriume. Skausmas atsiranda po fizinio krūvio, šalto, gausaus maisto, emocinio streso ir išnyksta ramybėje, taip pat kelias minutes vartojant nitrogliceriną.

TLK-10 KODAS

I20 Krūtinės angina (angina pectoris)
I20.1 Krūtinės angina su įrodytu spazmu
I20.8 Kita krūtinės angina
I20.9 Krūtinės angina, nepatikslinta

Kanados širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinė krūtinės anginos klasifikacija

I funkcinė klasė: įprastas fizinis aktyvumas nesukelia diskomforto; priepuolį išprovokuoja arba užsitęsęs, arba intensyvus fizinis krūvis.
II funkcinė klasė: nedidelis normalaus fizinio aktyvumo apribojimas. Krūtinės angina susergama greitai einant ar greitai lipant laiptais, pavalgius, šaltu ar vėjuotu oru, veikiant emocinei įtampai, pirmosiomis valandomis išlipus iš lovos ir einant daugiau nei 200 m lygia žeme arba lipant laiptais daugiau nei 1 skrydį įprastu tempu normaliomis sąlygomis.
III funkcinė klasė: didelis normalaus fizinio aktyvumo apribojimas. Krūtinės anginos priepuolis įvyksta nuėjus atstumą lygia žeme arba užlipus laiptais 1 skrydis įprastu tempu normaliomis sąlygomis.
IV funkcinė klasė: nesugebėjimas atlikti bet kokios rūšies fizinės veiklos be diskomforto. Krūtinės anginos priepuolis gali pasireikšti ramybėje.

Klinikinė krūtinės anginos klasifikacija

Tipinė krūtinės angina, kuriai būdingi šie požymiai.
- Būdingos kokybės ir trukmės retrosterninis skausmas arba diskomfortas.
- Priepuolis įvyksta fizinio krūvio ar emocinio streso metu.
- Skausmas palengvėja ramybėje arba pavartojus nitroglicerino.
Netipinė krūtinės angina: du iš minėtų požymių.
Ne širdies skausmas: vienas arba nė vienas iš aukščiau išvardytų dalykų.

Pirminė ligos diagnozė ambulatorinėje stadijoje pagrįsta išsamiu anamnezės rinkimu, akcentuojant rizikos veiksnius, fizinę apžiūrą ir EKG registravimą ramybės būsenoje.

ISTORIJA IR FIZINIS APŽIŪRA

Reikėtų išsiaiškinti, ar yra rizikos veiksnių (amžius, lytis, rūkymas, hiperlipidemija, cukrinis diabetas, hipertenzija, ankstyvos širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo šeimos istorija).

Pagrindiniai krūtinės anginos priepuolio požymiai

Retrosterninė, rečiau epigastrinė skausmo lokalizacija.
Kompresinis, deginantis skausmo pobūdis.
Skausmas plinta į kaklą, žandikaulį, rankas ir nugarą.
Anginos priepuolį išprovokuoja fizinis ir emocinis stresas, valgymas, išėjimas į šaltį.
Skausmas nutrūksta, kai sustabdomas krūvis, vartojant nitrogliceriną.
Priepuolis trunka nuo 2 iki 10 minučių.

Įtarimas dėl krūtinės anginos dėl krūvio, pagrįstas klinikinėmis apraiškomis, yra indikacija tęsti paciento kardiologinį tyrimą ambulatoriškai arba stacionariai (specializuotame skyriuje).

Fizinės apžiūros metu nustatoma, ar yra šių požymių.

Apžiūrint būtina atkreipti dėmesį į lipidų apykaitos sutrikimų požymius: ksantomą, ksanthelazmą, kraštinį ragenos drumstumą („senatvinį lanką“).
Širdies nepakankamumo simptomai: dusulys, cianozė, kaklo venų patinimas, kojų ir (arba) pėdų patinimas.
Būtina įvertinti gyvybinius požymius (BP, širdies susitraukimų dažnį, kvėpavimo dažnį).
Širdies auskultacija: atskleidžiami III ir IV tonai, sistolinis ūžesys viršūnėje (išeminės papiliarinių raumenų disfunkcijos pasireiškimas); galima klausytis aortos stenozei ar hipertrofinei kardiomiopatijai būdingų garsų, kurie gali pasireikšti krūtinės anginos požymiais.
Pulsavimas ir ūžesiai periferinėse arterijose.
Aktyviai ieškokite būklių, kurios gali išprovokuoti ar paūminti išemiją, simptomų.

Privalomi testai

Bendra kraujo analizė.
Gliukozės koncentracijos kraujyje nustatymas tuščiu skrandžiu.
Lipidų profilio nevalgius tyrimas (cholesterolio koncentracija; DTL, MTL, trigliceridai).
Kreatinino kiekio kraujyje nustatymas.

Papildomi testai

Miokardo pažeidimo žymenys (troponino T arba troponino I koncentracija; kreatino fosfokinazės MB frakcijos lygis) kraujyje.
Skydliaukės hormonai.

Visiems pacientams, kuriems skauda krūtinę, skiriama ramybės EKG. EKG patartina užrašyti tuo metu, kai ištinka skausmo priepuolis už krūtinkaulio. Miokardo išemijos požymiai yra depresija arba ST segmento pakilimas 1 mm (1 mV) ar daugiau 0,06-0,08 s ar didesniu atstumu nuo QRS komplekso, aukšta „koronarinė“ T banga, T bangos inversija, patologinė Q banga.

Krūtinės ląstos rentgenograma nelaikoma priemone krūtinės anginai diagnozuoti, tačiau ji skiriama tais atvejais, kai yra įtarimas dėl lėtinio širdies nepakankamumo, širdies vožtuvų, perikardo ar disekcinės aortos aneurizmos, plaučių ligos. Kitais atvejais krūtinės ląstos rentgenograma nebūtina.

Echokardiografija nurodoma šiais atvejais.

Įtarimas dėl ankstesnio miokardo infarkto, širdies vožtuvų pažeidimo su lėtinio širdies nepakankamumo simptomais.
Sistolinis ūžesys, kurį gali sukelti aortos stenozė arba hipertrofinė kardiomiopatija.

Pacientams, kuriems įtariama krūtinės angina, esant normaliai EKG, kuriems nėra miokardo infarkto ir kuriems nėra lėtinio širdies nepakankamumo simptomų, echokardiografijos atlikti nereikia.

Mankštos testas nurodomas šiais atvejais.

Diferencinė vainikinių arterijų ligos diagnostika.
Individualios tolerancijos fiziniam aktyvumui nustatymas.
Terapinių priemonių efektyvumo įvertinimas: antiangininis gydymas ir/ar revaskuliarizacija.
Darbingumo egzaminas.
Prognozės įvertinimas.

Kontraindikacijos mankštos testams

Ūminė miokardo infarkto stadija (pirmosios 2-7 dienos).
Nestabili krūtinės angina.
Smegenų kraujotakos pažeidimas.
Ūminis tromboflebitas.
Plaučių arterijos tromboembolija (PE).
Širdies nepakankamumas III-IV klasė pagal Niujorko klasifikaciją.
Didelio laipsnio skilvelių aritmija (tachikardija), kurią sukelia fizinis krūvis.
Sunkus kvėpavimo nepakankamumas.
Karščiavimas.
Skeleto ir raumenų sistemos ligos.
Senatvė, astenija.

Neinformatyvaus apkrovos testo atvejai

Tachiaritmijos.
Visiška Jo ryšulio kairiosios kojos blokada.
Didelio laipsnio sinoatrialinė ir atrioventrikulinė blokada.

Norint padidinti tyrimo informacijos turinį, prieš tyrimą reikia atšaukti antiangininius vaistus.

Streso vaizdo tyrimai

Pratimo echokardiografija, kuri atskleidžia vietinio kairiojo skilvelio miokardo kontraktilumo pažeidimus, kuriuos sukelia miokardo išemija.
Perfuzinė dvimatė miokardo scintigrafija naudojant talį-201.
Vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija – kairiojo skilvelio miokardo hipoperfuzijos sričių nustatymas.

Indikacijos fizinio krūvio vaizdiniams tyrimams

Visiška kairiosios Hiso pluošto šakos blokada, širdies stimuliatoriaus buvimas, Wolff-Parkinson-White sindromas ir kiti EKG pokyčiai, susiję su laidumo sutrikimais.
ST segmento depresija daugiau nei 1 mm EKG ramybės būsenoje, įskaitant dėl kairiojo skilvelio hipertrofijos, vaistų (širdies glikozidų) vartojimo.
Abejotinas streso testo rezultatas: netipinis skausmas, nežymi EKG dinamika.
Paciento nesugebėjimas atlikti pakankamai intensyvaus funkcinio krūvio.
Krūtinės anginos priepuoliai po vainikinių arterijų revaskuliarizacijos [vainikinių arterijų šuntavimo operacijos ir transluminalinės balioninės koronarinės angioplastijos (TBCA)], siekiant išsiaiškinti išemijos lokalizaciją.
Būtinybė nustatyti miokardo gyvybingumą siekiant išspręsti revaskuliarizacijos problemą.

Atliekant echokardiografinę kontrolę, atsižvelgiama į miokardo susitraukimo sutrikimus dviejuose ar daugiau segmentų, o atliekant miokardo scintigrafiją taliu-201, fiksuojami vietiniai perfuzijos defektai ir kiti miokardo aprūpinimo krauju sutrikimo požymiai, lyginant su pradine būkle.

Koronarinė angiografija yra tiesioginio vainikinių arterijų vizualizavimo metodas, kuris laikomas „auksiniu standartu“ diagnozuojant vainikinių arterijų stenozinius pažeidimus. Remiantis koronarinės angiografijos rezultatais, sprendžiama dėl revaskuliarizacijos poreikio ir metodo.

Indikacijos koronarinei angiografijai sergant stabilia krūtinės angina

Sunki III-IV funkcinės klasės krūtinės angina, kuri išlieka taikant optimalų antiangininį gydymą vaistais.
Sunkios miokardo išemijos požymiai pagal neinvazinių metodų rezultatus.
Pacientui yra staigios mirties epizodų arba yra buvę pavojingų skilvelių aritmijų.
Pacientai, sergantys krūtinės angina, kuriems buvo atlikta revaskuliarizacija (koronarinis šuntavimas, TBCA).
Ligos progresavimas pagal neinvazinių tyrimų dinamiką.
Abejotini neinvazinių testų rezultatai, ypač socialiai reikšmingų profesijų žmonėms (viešojo transporto vairuotojams, pilotams ir kt.).

GYDYMO TIKSLAI

Prognozės gerinimas ir gyvenimo trukmės ilginimas (miokardo infarkto ir staigios širdies mirties prevencija).
Simptomų mažinimas arba palengvinimas.

Jei skirtingos terapinės strategijos vienodai palengvina simptomus, pirmenybė turėtų būti teikiama gydymui, kurio nauda įrodyta arba labai tikėtina, kad pagerintų prognozę.

INDIKACIJOS GYVYTI HOSITALIZACIJAI

Įtarimas dėl ūminio koronarinio sindromo.
Neaiški diagnozė, kai neįmanoma atlikti tinkamo tyrimo ambulatorinėje stadijoje.
Vaistų terapijos neveiksmingumas.
Nustatyti chirurginio gydymo indikacijas.

GYDYMAS NE MEDŽIAGOS

Modifikuojamus rizikos veiksnius reikia spręsti visapusiškai, kad sumažėtų bendra širdies ir kraujagyslių ligų rizika.
Būtina informuoti pacientą apie ligos pobūdį, paaiškinti veiksmų algoritmą ištikus anginos priepuoliui.
Reikėtų vengti fizinio aktyvumo, kuris sukelia priepuolį.

Vaistų terapija yra būtina siekiant sumažinti miokardo infarkto ir staigios mirties tikimybę (pailgėti gyvenimo trukmę) ir sumažinti krūtinės anginos simptomų sunkumą (gerėja gyvenimo kokybė).

Terapija prognozei pagerinti

Antitrombocitinė terapija

Acetilsalicilo rūgštis skiriama po mg per parą visiems pacientams, sergantiems krūtinės angina, išskyrus tuos, kurie anksčiau sirgo kraujavimu iš virškinimo trakto, hemoraginiu sindromu arba yra alergiški šiam vaistui. Senyviems pacientams, kurie sirgo pepsine opa, skiriant acetilsalicilo rūgštį skrandžio apsaugai užtikrinti, protonų siurblio inhibitoriai (20 mg omeprazolo per parą arba lygiavertės dozės) gali būti rekomenduoti neribotą laiką.
Jei yra acetilsalicilo rūgšties netoleravimas arba kontraindikacijos, klopidogrelis skiriamas 75 mg per parą.
Pacientams, kuriems buvo atlikta TBCA su stentavimu, vienerius metus skiriamas klopidogrelis (75 mg per parą) kartu su acetilsalicilo rūgštimi.

Jei, vartojant acetilsalicilo rūgštį ar klopidogrelį, pacientui atsiranda trombozinių komplikacijų (miokardo infarktas, insultas), reikia nustatyti trombocitų agregacijos lygį, kad būtų išvengta atsparumo trombocitų agregaciją slopinantiems vaistams. Jei nustatomas atsparumas, pakartotinai kontroliuojant agregacijos lygį galima padidinti vaisto dozę arba pakeisti jį kitokio veikimo mechanizmo vaistu, pavyzdžiui, netiesioginiu antikoaguliantu.

1 lentelė. Statinai

* Tarptautinis nepatentuotas pavadinimas.

Paprastai gydymas statinais yra gerai toleruojamas, tačiau gali pasireikšti šalutinis poveikis: padidėjęs kepenų fermentų (aminotransferazių) aktyvumas kraujyje, mialgija, rabdomiolizė (retai). Prieš pradedant gydymą ir po 1-1,5 mėnesio nuo gydymo pradžios būtina nustatyti alaninaminotransferazės ir kreatinfosfokinazės kiekį, o vėliau šiuos rodiklius vertinti kartą per 6 mėnesius.

Statinų skyrimo ypatybės

Gydymas statinais turi būti atliekamas nuolat, nes praėjus mėnesiui po vaisto vartojimo nutraukimo, lipidų kiekis kraujyje grįžta į pradinį.
Būtina padidinti bet kurio statino dozę, laikantis 1 mėnesio intervalo, nes šiuo laikotarpiu pasireiškia didžiausias vaisto poveikis.
Tikslinis MTL lygis sergant krūtinės angina yra mažesnis nei 2,5 mmol/l.
Statinų netoleravimo atveju skiriami alternatyvūs vaistai: fibratai, ilgai veikiantys nikotino rūgšties preparatai, ezetemibas.

Pacientams, kuriems yra krūtinės angina dėl krūvio, mažas DTL, beveik normalus MTL ir didelis trigliceridų kiekis kraujyje, fibratai nurodomi kaip pirmos eilės vaistai.

Nikotino rūgštis yra lipidų kiekį mažinantis vaistas, kurį vartojant dažnai pasireiškia šalutinis poveikis (odos paraudimas, niežulys ir bėrimas, pilvo skausmas, pykinimas), o tai riboja platų jo naudojimą. Nikotino rūgštis skiriama 2-4 g 2-3 kartus per dieną, o ilgalaikio atpalaidavimo forma - 0,5 g 3 kartus per dieną.
fibratų. Fibro rūgšties darinių (fibratų) lipidų kiekį mažinantis poveikis daugiausia pasireiškia trigliceridų kiekio sumažėjimu ir DTL koncentracijos padidėjimu; bendrojo cholesterolio kiekio kraujyje sumažėjimas yra ne toks ryškus. Skiriant fenofibratą (200 mg 1 kartą per parą) ir ciprofibratą (100 mg 1-2 kartus per dieną), MTL koncentracija sumažėja labiau nei vartojant gemfibrozilį (600 mg 2 kartus per dieną) ir bezafibratą (200 mg 2-3 kartus per dieną). Kontraindikacijos dėl fibratų skyrimo yra tulžies akmenligė, hepatitas ir nėštumas.
Ezetemibas yra naujas lipidų kiekį mažinantis vaistas, kurio veikimas yra susijęs su cholesterolio absorbcijos žarnyne sumažėjimu. Skirtingai nuo orlistato, ezetemibas nesukelia viduriavimo. Rekomenduojama paros dozė yra 10 mg.

beta blokatoriai

Šie vaistai skirti visiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, patyrusiems miokardo infarktą ir (arba) turintiems širdies nepakankamumo požymių.

AKF inhibitoriai

Šie vaistai skirti visiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, patyrusiems miokardo infarktą; pacientams, kuriems yra širdies nepakankamumo požymių; arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu ir (arba) lėtine inkstų liga.

Gydant IŠL sergančius pacientus, pirmenybė turėtų būti teikiama selektyviems beta adrenoblokatoriams, kurie neturi savo simpatomimetinio aktyvumo ir kurių pusinės eliminacijos laikas yra reikšmingas (2 lentelė).

2 lentelė. beta adrenoblokatoriai

* Vidinė simpatinė veikla.

Esant monoterapijai atspariai krūtinės anginai, vartojamas beta adrenoblokatoriaus derinys su kalcio kanalų blokatoriumi (su ilgai veikiančiu dihidropiridino vaistu), pailginto poveikio nitratai.
Dažniausias šalutinis poveikis gydymo (beta adrenoblokatorių) metu yra sinusinė bradikardija, įvairios širdies laidumo sistemos blokados, arterinė hipotenzija, silpnumas, fizinio krūvio tolerancijos pablogėjimas, miego sutrikimai, susilpnėjusi erekcijos funkcija, košmarai.
Kontraindikacijos skiriant beta adrenoblokatorius: bradikardija, atrioventrikulinė blokada, sergančio sinuso sindromas, sunki bronchinė astma ir (arba) lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL).

Kalcio kanalų blokatoriai

Jie skirstomi į 2 pogrupius: dihidropiridino (nifedipino, nikardipino, amlodipino, felodipino ir kt.) ir nedihidropiridino (verapamilio, diltiazemo) darinius (3 lentelė).

Dihidropiridinai neveikia miokardo susitraukimo ir atrioventrikulinio laidumo, todėl juos galima skirti pacientams, sergantiems sinusinio mazgo sindromu, sutrikusiu atrioventrikuliniu laidumu, sunkia sinusine bradikardija.
Nedihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai gali sulėtinti atrioventrikulinį laidumą. Nedihidropiridininių kalcio kanalų blokatorių negalima skirti sergant sinuso sindromu, sutrikus atrioventrikuliniam laidumui.
Sergantiesiems stabilia krūtinės angina kalcio kanalų blokatoriai skiriami netoleruojant β adrenoblokatorių arba kai pastarieji visiškai nepalengvina simptomų.
Pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, negalima skirti trumpo veikimo kalcio kanalų blokatorių. Jie gali būti laikomi tik vaistais krūtinės anginos priepuoliui stabdyti netoleruojant nitratų. Lentelėje. 3 pavaizduoti pagrindiniai kalcio kanalų blokatoriai.

3 lentelė. Kalcio kanalų blokatoriai

Nitratai klasifikuojami pagal dozavimo formas.

Rezorbuojasi per burnos gleivinę: nitroglicerino tabletės, skirtos vartoti po liežuviu, nitroglicerino ir izosorbido dinitrato aerozoliai.
Absorbuojamas virškinimo trakte: izosorbido dinitrato, izosorbido-5-mononitrato, ilgai veikiančio nitroglicerino tabletės ir kapsulės
Odai tepti: tepalai, pleistrai su nitroglicerinu.
Vartoti į veną: nitroglicerino ir izosorbido dinitrato tirpalai.

Pagal veikimo trukmę (4 lentelė)

Trumpo veikimo vaistai: poveikio trukmė yra trumpesnė nei 1 valanda; jie skirti greitam krūtinės anginos priepuolio palengvinimui.
Vidutiniškai užsitęsęs veikimas: poveikio trukmė 1-6 valandos.
Žymiai pailgėjęs veikimas: poveikio trukmė yra daugiau nei 6 valandos.

4 lentelė. Nitratai ir į nitratus panašūs vaistai

Visiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, turėtų būti skiriamas trumpo veikimo nitroglicerinas tablečių arba purškalo pavidalu, kad būtų sumažintas priepuolis ir išvengta tokių situacijų, kai tikėtinas stiprus fizinis ar emocinis stresas.
Siekiant išvengti priklausomybės nuo nitratų rizikos, jie skiriami su pertraukomis, kad dienos metu būtų laisvas nitratų poveikis. Tokio laikotarpio trukmė turėtų būti bent 10-12 valandų.
Ilgai veikiantys nitratai skiriami monoterapijai arba kartu su beta adrenoblokatoriais ar kalcio kanalų blokatoriais.
Nitratų trūkumai: gana dažnas šalutinis poveikis, pirmiausia galvos skausmas; priklausomybės (tolerancijos) vystymasis šiems vaistams, reguliariai juos vartojant; atoveiksmio sindromo galimybė smarkiai nutrūkus vaistų patekimui į organizmą.
Sergant I funkcinės klasės krūtinės angina, nitratai skiriami tik su pertraukomis trumpai veikiančiomis dozavimo formomis, kurios suteikia trumpą ir ryškų poveikį: žandikaulio tabletės, plokštelės, nitroglicerino ir izosorbido dinitrato aerozoliai. Tokias formas reikia vartoti likus 5-10 minučių iki numatomo fizinio krūvio, kuris dažniausiai sukelia krūtinės anginos priepuolį.
Sergant II funkcinės klasės krūtinės angina, nitratai taip pat skiriami su pertraukomis, prieš numatomą fizinį krūvį. Kartu su trumpo veikimo formomis gali būti naudojamos ir vidutiniškai pailginto veikimo formos.
Sergant III funkcinės klasės krūtinės angina, nitratai vartojami nepertraukiamai visą dieną, o periodas be nitratų yra dažnas (asimetrinis vartojimas). Šiems pacientams skiriami modernūs ilgai veikiantys 5-mononitratai.
Sergant IV funkcinės klasės krūtinės angina, kai krūtinės anginos priepuoliai gali pasireikšti ir naktį, nitratai turi būti skiriami taip, kad būtų užtikrintas jų poveikis visą parą, ir, kaip taisyklė, kartu su kitais antiangininiais vaistais, pirmiausia beta adrenoblokatoriais.
Molsidominas veikia kaip nitratai, todėl turi antiangininį poveikį. Vaistas gali būti naudojamas krūtinės anginos priepuolių profilaktikai.
Sildenafilio, tadalafilio ir vardenafilio negalima vartoti kartu su nitratais dėl gyvybei pavojingos arterinės hipotenzijos rizikos.

Miokardo citoprotektoriai ir If kanalo inhibitoriai yra mažai ištirti ir dar nerekomenduojami kaip įprasti vaistai nuo krūtinės anginos.

Pastaba! Diagnozė ir gydymas praktiškai neatliekami! Aptariami tik galimi sveikatos išsaugojimo būdai.

1 valandos kaina (nuo 02:00 iki 16:00 Maskvos laiku)

Nuo 16:00 iki 02:00/val.

Tikras konsultacinis priėmimas yra ribotas.

Anksčiau kreipęsi pacientai mane gali rasti pagal jiems žinomas detales.

kraštinės pastabos

Spustelėkite paveikslėlį -

Praneškite apie neveikiančias nuorodas į išorinius puslapius, įskaitant nuorodas, kurios tiesiogiai nenukreipia į norimą medžiagą, prašykite sumokėti, reikalauti asmens duomenų ir pan. Siekiant efektyvumo, tai galite padaryti naudodami atsiliepimų formą, esančią kiekviename puslapyje.

3-asis TLK tomas liko nesuskaitmenintas. Tie, kurie nori padėti, gali tai paskelbti mūsų forume

Svetainėje šiuo metu rengiama pilna TLK-10 – Tarptautinė ligų klasifikacija, 10 leidimo HTML versija.

Norintys dalyvauti gali tai deklaruoti mūsų forume

Pranešimus apie pasikeitimus svetainėje galima gauti per forumo skyrių „Sveikatos kompasas“ – Svetainės „Sveikatos sala“ biblioteka

Pasirinktas tekstas bus išsiųstas į svetainės redaktorių.

neturėtų būti naudojamas savidiagnostikai ir gydymui, ir negali pakeisti asmeninio medicininio patarimo.

Svetainės administracija neatsako už rezultatus, gautus atliekant savarankišką gydymą naudojant svetainės informacinę medžiagą

Svetainės medžiagos perspausdinimas leidžiamas, jei pateikiama aktyvi nuoroda į originalią medžiagą.

Autorių teisės © 2008 Blizzard. Visos teisės saugomos ir saugomos įstatymų.

2. LĖTINĖS CAD DIAGNOSTIKA

2.1. IHD diagnozė nustatoma remiantis:

Anamnezės apklausa ir rinkimas;
Medicininė apžiūra;
Instrumentiniai tyrimai;
Laboratoriniai tyrimai.

2.2. Gydytojo užduotys diagnostinės paieškos metu:

Nustatyti diagnozę ir nustatyti IHD formą;
Nustatyti ligos prognozę – komplikacijų tikimybę;
Pagal rizikos laipsnį nustatyti gydymo taktiką (medicininį, chirurginį), vėlesnių ambulatorinių tyrimų dažnumą ir apimtį.

Praktikoje diagnostiniai ir prognostiniai vertinimai atliekami vienu metu, o daugelis diagnostikos metodų turi svarbios prognostinės informacijos.

Lėtinės vainikinių arterijų ligos komplikacijų rizikos laipsnį lemia šie pagrindiniai rodikliai:

Klinikinis ligos vaizdas (miokardo išemijos sunkumas).
Didžiųjų ir vidutinių vainikinių arterijų aterosklerozės anatominis paplitimas ir sunkumas;
Sistolinė kairiojo skilvelio funkcija;
Bendra sveikatos būklė, gretutinių ligų buvimas ir papildomi rizikos veiksniai.

2.3. IHD klasifikacijos

Yra keletas IBS klasifikacijų. Rusijos klinikinėje praktikoje plačiai naudojama klasifikacija, pagrįsta Tarptautinės ligų klasifikacijos IX peržiūra ir PSO ekspertų komiteto rekomendacijomis (1979). 1984 m., priėmus SSRS VKNT AMS pakeitimus, ši klasifikacija mūsų šalyje buvo priimta.

IHD klasifikacija (pagal TLK-IX 410-414.418)

1. Krūtinės angina:
1.1. Pirmą kartą serganti krūtinės angina;
1.2. Stabili krūtinės angina su krūviu, nurodant funkcinę klasę (I-IV);
1.3. progresuojanti krūtinės angina;
1.4. Spontaninė krūtinės angina (vazospazinė, specialioji, variantinė, Prinzmetal);
2. Ūminė židininė miokardo distrofija;
3. Miokardo infarktas:
3.1. Didelis židinys (transmuralinis) - pirminis, kartotinis (data);
3.2. Mažo židinio – pirminis, kartotinis (data);
4. Poinfarktinė židininė kardiosklerozė;
5. Širdies ritmo pažeidimas (nurodant formą);
6. Širdies nepakankamumas (nurodant formą ir stadiją);
7. Neskausminga vainikinių arterijų ligos forma;
8. Staigi koronarinė mirtis.

Pastabos:

Staigi koronarinė mirtis- mirtis dalyvaujant liudininkams, įvykusi akimirksniu arba per 6 valandas nuo širdies priepuolio pradžios.

Nauja krūtinės angina- ligos trukmė iki 1 mėnesio. nuo pat jos įkūrimo.

stabili krūtinės angina- ligos trukmė yra daugiau nei 1 mėnuo.

Progresuojanti krūtinės angina- priepuolių dažnio, sunkumo ir trukmės padidėjimas, atsižvelgiant į įprastą šio paciento apkrovą, nitroglicerino veiksmingumo sumažėjimas; kartais pakinta EKG.

Spontaninė (vazospazinė, variantinė) krūtinės angina- priepuoliai ištinka ramybės būsenoje, sunkiai reaguoja į nitrogliceriną, gali būti derinami su krūtinės angina.

Poinfarktinė kardiosklerozė- dedamas ne anksčiau kaip po 2 mėnesių nuo miokardo infarkto išsivystymo.

Širdies aritmijos ir laidumo sutrikimai(nurodant formą, laipsnį).

Kraujotakos sutrikimas(nurodant formą, stadiją) – daroma diagnozavus „poinfarktinę kardiosklerozę“.

2.4. Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

IHD, vainikinių arterijų aterosklerozė. Pirmą kartą krūtinės angina.
IHD, vainikinių arterijų aterosklerozė. Krūtinės angina ir (ar) ramybė, FC IV, skilvelių ekstrasistolija. HK0.
išeminė širdies liga. Vasospazinė krūtinės angina.
IHD, vainikinių arterijų aterosklerozė. Krūtinės angina, III funkcinė klasė, poinfarktinė kardiosklerozė (data), intrakardinio laidumo pažeidimas: I laipsnio atrioventrikulinė blokada, kairiojo pluošto šakos blokada. Kraujotakos nepakankamumas II B stadija.

Tarptautinės ligų klasifikacijos X peržiūroje stabili vainikinių arterijų liga yra suskirstyta į 2 antraštes.

(I00-I99) IX KLASĖ. ORGANŲ LIGOS TIKRAI
	(I20-25) ISCHEMIJA ŠIRDIES LIGA
		I25 Lėtinis išeminė širdies liga
			I25.0	Aterosklerozinė kardio kraujagyslių liga, taip aprašyta
			I25.1	aterosklerozinė širdies liga
			I25.2	Buvęs širdies priepuolis miokardo
			I25.3	širdies aneurizma
			I25.4	Vainikinės arterijos aneurizma
			I25.5	Išeminė kardiomiopatija
			I25.6	Asimptominė miokardo išemija
			I25.8	Kitos išemijos formos širdies ligos
			I25.9	Lėtinė išeminė liga širdis, nepatikslinta

Klinikinėje praktikoje patogiau naudoti PSO klasifikaciją, nes joje atsižvelgiama į įvairias ligos formas. Statistikos reikmėms sveikatos priežiūros srityje naudojamas TLK-10.

2.5. Lėtinės išeminės širdies ligos formos

2.5.1. krūtinės angina;

Simptomai

Tipinės (neabejotina) krūtinės anginos požymiai (visi 3 požymiai):

skausmas krūtinkaulio srityje, galimai plintantis į kairę ranką, nugarą ar apatinį žandikaulį, trunkantis 2-5 minutes. Skausmo atitikmenys – dusulys, „sunkumo“, „deginimo“ jausmas.
Aukščiau aprašytas skausmas pasireiškia stipraus emocinio streso ar fizinio krūvio metu;
Nutraukus fizinį aktyvumą arba pavartojus nitroglicerino, minėtas skausmas greitai išnyksta.

Yra netipinių švitinimo variantų (į epigastrinį regioną, į mentę, į dešinę krūtinės pusę). Pagrindinis krūtinės anginos simptomas yra aiški simptomų atsiradimo priklausomybė nuo fizinio aktyvumo.

Krūtinės anginos atitikmuo gali būti dusulys (iki uždusimo), „šilumos“ pojūtis krūtinkaulio srityje, aritmijos priepuoliai fizinio krūvio metu.

Fizinio aktyvumo ekvivalentas gali būti krizinis kraujospūdžio padidėjimas, padidėjus miokardo apkrovai, taip pat sunkus maistas.

Netipinės (galimos) krūtinės anginos požymiai

Netipinės krūtinės anginos diagnozė nustatoma, jei pacientui yra 2 iš 3 aukščiau išvardytų tipinės krūtinės anginos požymių.

Neanginalinis (neanginalinis) krūtinės skausmas

Skausmas lokalizuotas dešinėje ir kairėje krūtinkaulio dalyje;
Skausmai yra vietiniai, „taškinio“ pobūdžio;
Prasidėjus skausmui ilgiau nei 30 minučių (iki kelių valandų ar dienų), jis gali būti nuolatinis arba „staiga perveriantis“;
Skausmas nesusijęs su vaikščiojimu ar kita fizine veikla, o atsiranda pakreipiant ir pasukant kūną, gulint, ilgai buvus kūnui nepatogioje padėtyje, giliai kvėpuojant įkvėpimo aukštyje;
Skausmas nesikeičia pavartojus nitroglicerino;
Skausmą sustiprina krūtinkaulio ir (arba) krūtinės apčiuopa išilgai tarpšonkaulinių ertmių.

2.5.1.1. Funkcinės krūtinės anginos klasės

Apklausos metu, priklausomai nuo toleruojamo fizinio krūvio, išskiriamos 4 funkcinės krūtinės anginos klasės (pagal Kanados kardiologų draugijos klasifikaciją):

2 lentelė. "Funkcinės krūtinės anginos klasės"

2.5.1.2. Diferencinė krūtinės anginos diagnozė

Širdies ir kraujagyslių ligos: sunki miokardo hipertrofija sergant arterine hipertenzija, aortos stenozė, hipertrofinė kardiomiopatija, koronaritas, disekcinė aortos aneurizma, vazospazinė krūtinės angina, plaučių embolija, perikarditas
Ūminės ir lėtinės viršutinės virškinimo trakto ligos: refliuksinis ezofagitas, stemplės spazmas, eroziniai pažeidimai, pepsinė opa ir stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos navikai, hiatal išvarža, cholecistitas, pankreatitas;
Ūminės ir lėtinės viršutinių kvėpavimo takų ligos: ūminis bronchitas, tracheitas, bronchinė astma;
Plaučių ligos: pleuritas, pneumonija, pneumotoraksas, plaučių vėžys;
Krūtinės ląstos traumos ir potrauminės ligos, kaklo ir krūtinės ląstos stuburo osteochondrozė su radikuliniu sindromu;
Psichogeniniai sutrikimai: neurocirkuliacinė distonija, hiperventiliacijos sindromas, panikos sutrikimai, psichogeninė kardialgija, depresija;
Tarpšonkaulinė neuralgija, mialgija;
krūtinkaulio sąnarių artritas (Tietze sindromas);
Ūminės infekcinės ligos (herpes zoster)

2.5.2. Neskausminga miokardo išemija

Didelė dalis miokardo išemijos epizodų atsiranda nesant krūtinės anginos ar jos atitikmenų simptomų – iki neskausmingo MI išsivystymo.

Lėtinės vainikinių arterijų ligos atveju išskiriami 2 neskausmingos miokardo išemijos (SIMI) tipai:

I tipas – visiškai neskausminga miokardo išemija
II tipas – neskausmingų ir skausmingų miokardo išemijos epizodų derinys

MIMS epizodai paprastai nustatomi atliekant fizinio krūvio testavimą ir 24 valandų EKG stebėjimą.

Visiškai neskausminga miokardo išemija nustatoma maždaug 18-25% asmenų, kuriems įrodyta vainikinių arterijų aterosklerozė. Kartu sergant cukriniu diabetu, I ir II tipo MIMS tikimybė yra didesnė. Remiantis 24 valandų EKG stebėjimu, dauguma MIH epizodų atsiranda dienos metu, o tai paaiškinama padidėjusiu vidutiniu širdies susitraukimų dažniu intensyvios veiklos metu. Tuo pačiu metu MIH epizodai dažnai atsiranda naktį, esant normaliam ir net sumažėjusiam širdies susitraukimų dažniui, o tai, matyt, atspindi dinaminių vainikinių arterijų stenozių (spazmų) vaidmenį. Manoma, kad jei BBIM atsiranda ir naktį, ir ryte, tai yra būdingas daugiagyslės aterosklerozės arba kairiosios vainikinės arterijos kamieno pažeidimo požymis.

Diagnostiniai neskausmingos miokardo išemijos tyrimai

Diagnozuojant ir vertinant IMIM, nepalankiausiomis sąlygomis atliekami testai ir 24 valandų EKG stebėjimas papildo vienas kitą.

Bėgimo takelio testas, VEM, CPES – leidžia aktyviai identifikuoti IMIM ir charakterizuoti jo ryšį su kraujospūdžiu, širdies ritmu, fiziniu aktyvumu. Vienu metu atliekama perfuzinė miokardo scintigrafija ir echokardiografija gali atskleisti gretutinę hipoperfuziją ir sutrikusią miokardo susitraukimo funkciją.

EKG stebėjimas leidžia nustatyti bendrą MIMS epizodų skaičių ir trukmę, taip pat nustatyti MIMS naktį ir neatsižvelgiant į fizinį krūvį.

Neskausminga II tipo išemija yra daug dažniau nei I tipo MI. Net ir žmonėms, sergantiems tipine krūtinės angina, apie 50% išemijos epizodų yra besimptomiai. Sergant cukriniu diabetu, šis skaičius yra šiek tiek didesnis. Reikia atsiminti, kad MIMI, taip pat oligosimptominis ir besimptomis MI, dažnai nustatomas žmonėms, sergantiems cukriniu diabetu, kartais tai yra vienintelė koronarinės širdies ligos indikacija. Sergant šia liga, labai dažna neuropatija su paviršinio ir gilaus jautrumo pažeidimu.

Prognozė

Žalingą išemijos poveikį miokardui lemia ne skausmas, o hipoperfuzijos sunkumas ir trukmė. Todėl neskausminga abiejų tipų miokardo išemija yra blogas prognostinis požymis. Miokardo išemijos epizodų skaičius, sunkumas ir trukmė, neatsižvelgiant į tai, ar jie skausmingi, ar neskausmingi, turi nepalankią prognostinę reikšmę. Asmenys, kuriems fizinio krūvio metu nustatytas 1 tipo MIMI, turi 4–5 kartus didesnę širdies ir kraujagyslių ligų riziką nei sveiki asmenys. MIMD epizodų nustatymas kasdieninio EKG stebėjimo metu taip pat yra nepalankus prognozės veiksnys. Kartu esantys MIMD širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniai (cukrinis diabetas, buvęs miokardo infarktas, rūkymas) dar labiau pablogina prognozę.

2.5.3. Vasospazinė krūtinės angina

Jis buvo apibūdintas 1959 m. kaip krūtinės skausmo priepuolio tipas (variantas), kurį sukelia miokardo išemija ramybės būsenoje, neatsižvelgiant į fizinį ir emocinį stresą, kartu su ST segmento pakilimu EKG. Dažnai tokia krūtinės angina vadinama variantine.

Kraujagyslių spazminę anginą gali lydėti grėsminga aritmija (skilvelinė tachikardija, skilvelių virpėjimas), kartais sukelianti MI ir net staigią mirtį.

Įrodyta, kad šio tipo krūtinės anginą sukelia vainikinių arterijų spazmas. Esant „tipinei“ vazospastinei krūtinės anginai, išemija atsiranda dėl reikšmingo vainikinių arterijų spindžio skersmens sumažėjimo ir sumažėjusios kraujotakos distalinei nuo spazmo vietos, bet ne dėl padidėjusio miokardo deguonies poreikio.

Paprastai spazmas išsivysto lokaliai, vienoje iš didžiųjų vainikinių arterijų, kurios gali būti nepažeistos arba turėti aterosklerozinių plokštelių.

Padidėjusio vietinių vainikinių arterijų sričių jautrumo vazokonstrikciniams dirgikliams priežastys neaiškios. Tarp pagrindinių perspektyvių tyrimų krypčių yra endotelio disfunkcija, kraujagyslių sienelės pažeidimas ankstyvo ateromos formavimosi metu, hiperinsulinemija.

Tarp nustatytų vazospazinės krūtinės anginos rizikos veiksnių yra peršalimas, rūkymas, sunkūs elektrolitų sutrikimai, kokaino vartojimas, skalsių alkaloidai, autoimuninės ligos.

Gali būti, kad vazospazinė krūtinės angina yra susijusi su aspirininės bronchinės astmos pirmtakais, taip pat su kitais vazospastiniais sutrikimais – Raynaud sindromu ir migrena.

Simptomai

Kraujagyslių spazminė krūtinės angina dažniausiai pasireiškia jaunesniame amžiuje nei krūtinės angina dėl krūvio dėl vainikinių arterijų aterosklerozės. Neretai vazospazine krūtinės angina sergantys pacientai nenustato daugelio tipiškų aterosklerozės rizikos veiksnių (išskyrus rūkymą).

Skausmo priepuolis sergant vazospazine angina dažniausiai būna labai stiprus, lokalizuotas „tipinėje“ vietoje – krūtinkaulio srityje. Tais atvejais, kai priepuolį lydi sinkopė, reikia įtarti gretutinę skilvelinę aritmiją. Dažnai tokie priepuoliai ištinka naktį ir anksti ryte.

Skirtingai nuo nestabilios krūtinės anginos ir krūvio krūtinės anginos, vazospazinės krūtinės anginos priepuolių intensyvumas laikui bėgant nedidėja, o pacientų fizinio krūvio tolerancija išlieka. Kartu reikia atsiminti, kad kai kuriems pacientams vazospazinė krūtinės angina išsivysto vainikinių arterijų aterosklerozės fone, todėl jiems gali būti teigiami fizinio krūvio testai su ST segmento depresija fizinio krūvio metu arba po jo, taip pat ST segmento pakilimai spontaninių vainikinių arterijų spazmų metu ne fizinės veiklos metu.

Diferencinė krūtinės anginos dėl krūvio ir vazospazinės anginos diagnostika remiantis skausmingo priepuolio aprašymu nėra lengva. Fizinis patikrinimas dažniausiai yra nespecifinis.

Neinvazinės vazospazinės krūtinės anginos diagnostikos pagrindas – priepuolio metu užfiksuoti EKG pokyčiai. Vasospazinę krūtinės anginą lydi ryškus ST segmento pakilimas. Vienu metu vykstanti T bangų inversija ir R bangų amplitudės padidėjimas gali būti grėsmingų skilvelių aritmijų pranašai. Vienu metu nustatytas ST segmento pakilimas daugelyje laidų (išsami išeminė zona) yra nepalankus staigios mirties prognozuotojas. Kartu su ST segmento pakilimais, nustatytais skausmo fone, 24 valandų EKG stebėjimas dažnai atskleidžia panašius neskausmingus pokyčius. Kartais vazospazinę krūtinės anginą lydi trumpalaikiai intrakardinio laidumo sutrikimai. Skilvelinė ekstrasistolija dažniausiai atsiranda užsitęsusios išemijos fone. Skilvelines aritmijas sergant vazospazine angina gali sukelti tiek hipoperfuzija kraujagyslių spazmo fone, tiek vėlesnė reperfuzija jam išnykus. Kartais užsitęsusio vainikinių arterijų spazmo pasekmė gali būti kardiospecifinių plazmos fermentų aktyvumo padidėjimas. Aprašyti transmuralinio MI išsivystymo atvejai po sunkių vainikinių arterijų spazmų.

Asmenų, sergančių vazospastine krūtinės angina, testavimas streso metu nėra labai informatyvus. Streso testų metu maždaug vienodais kiekiais nustatoma: 1) ST segmento depresija (gretutinės vainikinių arterijų aterosklerozės fone), 2) ST segmento pakilimas, 3) diagnostinių EKG pokyčių nebuvimas.

Echokardiografijos metu vazospazinės krūtinės anginos priepuolio metu pastebimas vietinio miokardo susitraukimo pažeidimas išeminėje zonoje.

Pagrindiniu vazospazinės krūtinės anginos diagnostikos kriterijumi laikomas vainikinių arterijų spazmas, patvirtintas CAG – spontaniškai arba atliekant farmakologinį tyrimą.

Daugumai pacientų, sergančių vazospastine krūtinės angina sergant CAH, yra hemodinamiškai reikšminga bent vienos pagrindinės vainikinės arterijos stenozė. Tokiu atveju spazmo išsivystymo vieta paprastai yra 1 cm atstumu nuo stenozės. Kartais spazmai išsivysto keliose vainikinės lovos vietose vienu metu. Tokiems ligoniams krūtinės angina siejama su fiziniu krūviu, o EKG pokyčiai dažniau fiksuojami priešširdiniuose laiduose (V1-V6).

Kai kuriems asmenims, sergantiems CAG, aptinkamos visiškai nepažeistos vainikinės arterijos. Tokiais vazospazinės krūtinės anginos atvejais ST segmento pakilimas pastebimas II, III, aVF laiduose ir niekaip nesusijęs su fiziniu krūviu.

Diagnostiniai vazospazinės krūtinės anginos tyrimai

Jie naudojami tipiškam paciento skausmo priepuoliui pavadinti. Jie nėra saugūs, todėl atliekami intensyvaus stebėjimo palatos (skyriaus) sąlygomis arba angiografijos laboratorijoje per centrinę veną ar intrakoronarinį kateterį. Atsižvelgiant į tai, kad užsitęsęs pažeistų vainikinių arterijų spazmas gali sukelti MI, provokuojantys tyrimai dažniausiai atliekami asmenims, kurių vainikinės arterijos nepažeistos arba šiek tiek pakitusios, remiantis ankstesnio angiografinio tyrimo rezultatais.

Pagrindiniai vazospazinės krūtinės anginos nustatymo tyrimai yra peršalimo testas, intrakoronarinis acetilcholino, metacholino, histamino, dopamino skyrimas.

Prognozė

Mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių komplikacijų sergant vazospazine krūtinės angina, nesant angiografinių stenozuojančios vainikinių arterijų aterosklerozės požymių, yra apie 0,5 % per metus. Tačiau, kai vainikinių arterijų spazmas derinamas su aterosklerozine stenoze, prognozė yra blogesnė.

2.5.4. Mikrovaskulinė krūtinės angina

Šio tipo krūtinės anginos sinonimas yra terminas „koronarinis sindromas X“. Jis pasižymi 3 savybių deriniu:

Tipinė ar netipinė krūtinės angina;
Miokardo išemijos požymių nustatymas pagal stresinių EKG tyrimų (bėgimo takelis, VEM, PEES) ir vaizdinių tyrimų ((daugeliu atvejų - miokardo scintigrafija; arba - streso echokardiografija) rezultatus. Jautriausias šių pacientų miokardo išemijos diagnozavimo metodas yra farmakologinių tyrimų su vienu adenoidiniu testu / VM / dobuTP testu fotole / dobuTP derinys. n miokardo emisijos kompiuterinė tomografija, įvedant 99mTc-MIBI (talio-201 analogas);
Normalių arba šiek tiek pakitusių didelių ir vidutinių vainikinių arterijų nustatymas CAG, o normali kairiojo skilvelio funkcija – atliekant ventrikulografiją.

Mikrovaskulinės krūtinės anginos priežastimi laikomi mažų 100-200 mikronų skersmens vainikinių arterijų disfunkcija vainikinės lovos priešarterioliniame segmente. CAG metodas neleidžia nustatyti arterijų, kurių skersmuo yra mažesnis nei 400 mikronų, pažeidimų. Šių arterijų disfunkcijai būdingas per didelis kraujagyslių susiaurėjimas (mikrovaskulinis spazmas) ir netinkamas vazodilatacijos atsakas (sumažėjęs vainikinių arterijų rezervas) reaguojant į fizinį krūvį. Išeminiai EKG pokyčiai ir radiofarmacinio preparato paėmimo miokardo defektai streso testų metu yra identiški pacientams, sergantiems mikrovaskuline krūtinės angina (MVS) ir obstrukcine epikardo vainikinių arterijų ateroskleroze, tačiau skiriasi tuo, kad sergant mikrovaskuline krūtinės angina nėra hipokinezės zonų, o tai yra dėl mažų jų sudobenkardializacijos zonų lokalizacijos.

Mikrovaskulinė krūtinės angina gali egzistuoti kartu su klasikine krūtinės angina pacientams, sergantiems aterosklerozine stenoze (daugiau nei 70 proc. atvejų).

Kai kuriems pacientams, sergantiems krūtinės anginos sindromu su „normaliomis“ didelėmis ir vidutinėmis vainikinėmis arterijomis, dažnai nustatoma miokardo hipertrofija arterinės hipertenzijos fone. „Hipertenzinės širdies“ sindromui būdinga vainikinių arterijų endotelio disfunkcija, miokardo ir vainikinės lovos ultrastruktūros pokyčiai, kartu mažėjantis vainikinių arterijų rezervas.

Mikrovaskulinės krūtinės anginos diagnostikos tyrimai

Pratimo echokardiografija su mankšta arba intraveniniu dobutaminu, siekiant nustatyti segmentinius miokardo susitraukimo sutrikimus.

Mikrovaskulinės krūtinės anginos prognozė

Kaip parodė naujausi tyrimai, ilgalaikė prognozė yra nepalanki: remiantis ilgalaikiais stebėjimais, širdies ir kraujagyslių reiškiniai išsivysto 5-15% pacientų.

2.6. Bendroji neinvazinė diagnostika

Gydytojas, apžiūrėdamas visus pacientus, kuriems įtariama KS, taip pat prieš keisdamas gydymą pacientams, sergantiems IS, atlieka bendrą sveikatos įvertinimą (3 lentelė).

3 lentelė. „Įtariamos lėtinės išeminės širdies ligos diagnostikos priemonės ir žmonių, sergančių lėtine išemine širdies liga, gydymo optimizavimo priemonės“

Anamnezės rinkimas, dokumentacijos analizė, gyvenimo kokybės vertinimas

Medicininė apžiūra

12 laidų EKG registracija ramybės būsenoje

12 laidų EKG registravimas krūtinės skausmo priepuolio metu arba iškart po jo

Krūtinės ląstos rentgenograma dėl įtariamo kraujotakos nepakankamumo

Krūtinės ląstos rentgenograma dėl netipinių simptomų ir įtariamos plaučių ligos

Transtorakalinė echokardiografija 1) siekiant pašalinti ne koronarines priežastis; 2) įvertinti lokalų miokardo susitraukimą; 3) įvertinti KSIF rizikos stratifikavimo tikslais; 4) įvertinti KS diastolinę funkciją

Ambulatorinis EKG stebėjimas dėl įtariamos kartu paroksizminės aritmijos

Ambulatorinis EKG stebėjimas dėl įtariamos vazospazinės krūtinės anginos

Miego arterijų ultragarsinis tyrimas siekiant nustatyti ekstrakardinę aterosklerozę (sienelių sustorėjimą, aterosklerozines plokšteles) asmenims, kuriems įtariama ŠKL

Klinikinis kraujo tyrimas su hemoglobino kiekio ir leukocitų formulės nustatymu

T2DM patikra: gliukozės kiekis kraujyje nevalgius ir HbA1C. Jei neinformatyvu – gliukozės tolerancijos testas

Plazmos kreatinino kiekis, skirtas apskaičiuoti kreatinino klirensą ir įvertinti inkstų funkciją

Kraujo lipidų spektras nevalgius (bendrojo cholesterolio, MTL-C, DTL-C, TG kiekis)

Jei įtariama skydliaukės liga, laboratoriniai skydliaukės funkcijos tyrimai

Žmonėms, kurie neseniai pradėjo vartoti statinus, kepenų funkcijos tyrimas

Asmenims, kurie vartodami statinus skundžiasi miopatijos simptomais, kreatinfosfokinazės aktyvumas kraujyje

Jei įtariamas širdies nepakankamumas, BNP/proBNP kiekis kraujyje

Pastabos: T2DM, 2 tipo cukrinis diabetas; HbA1C. - glikozilintas hemoglobinas; THC – bendras cholesterolis; MTL-C, mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; DTL-C, didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; TG, trigliceridai; BNP/proBNP – smegenų natriuretinis peptidas

2.6.1 Fizinė apžiūra

Daugeliu atvejų fizinis patikrinimas sergant lėtine vainikinių arterijų liga yra mažai specifiškas. Galima nustatyti rizikos veiksnių požymius ir koronarinės širdies ligos komplikacijų simptomus. Širdies nepakankamumo simptomai (dusulys, švokštimas plaučiuose, kardiomegalija, šuolio ritmas, jungo venų tinimas, hepatomegalija, kojų tinimas), periferinių arterijų aterosklerozė (protarpinis šlubavimas, susilpnėjusi arterijos pulsacija, hiperemija, apatinių raumenų hiperemija ir atrofija). miego arterijos turi svarbią diagnostinę ir nepalankią prognostinę reikšmę.serialas.

Be to, reikia atkreipti dėmesį į antsvorį ir išorinius anemijos, cukrinio diabeto simptomus (odos įbrėžimą, sausumą ir suglebimą, sumažėjusį odos jautrumą, odos trofinius sutrikimus). Pacientams, sergantiems šeiminėmis hipercholesterolemijos formomis, kruopštus tyrimas gali atskleisti ksantomas ant rankų, alkūnių, sėdmenų, kelių ir sausgyslių, taip pat ksanthelazmų ant akių vokų.

Būtinai apskaičiuokite kūno masės indeksą, juosmens apimtį, nustatykite širdies ritmą, išmatuokite abiejų rankų kraujospūdį (BP). Visi pacientai turi atlikti periferinio pulso palpaciją, miego, poraktinės ir šlaunikaulio arterijų auskultaciją. Jei įtariamas protarpinis šlubavimas, reikia apskaičiuoti kulkšnies-žasto sistolinį AKS indeksą. Esant netipinei krūtinės anginai, apčiuopiami parasterninės srities ir tarpšonkaulinių tarpų skausmo taškai.

2.6.2. EKG ramybės būsenoje

Visiems pacientams privaloma įrašyti 12 laidų EKG ramybės būsenoje.

Esant nekomplikuotai lėtinei vainikinių arterijų ligai už krūvio ribų, specifinių EKG miokardo išemijos požymių paprastai nėra. Vienintelis specifinis IŠL požymis ramybės EKG yra stambaus židinio židininiai miokardo pakitimai po miokardo infarkto. Pavieniai T bangos pokyčiai, kaip taisyklė, nėra labai specifiniai ir reikalauja palyginimo su ligos klinika bei kitų tyrimų duomenimis.

Daug didesnę reikšmę turi EKG registracija skausmo priepuolio krūtinėje metu. Jei skausmo metu nėra EKG pokyčių, tokių pacientų vainikinių arterijų ligos tikimybė yra maža, nors ir visiškai neatmetama. Bet kokių EKG pokyčių atsiradimas skausmo priepuolio metu arba iškart po jo žymiai padidina vainikinių arterijų ligos tikimybę. Išeminiai EKG pokyčiai keliuose iš karto yra nepalankus prognostinis požymis.

Pacientams, kuriems iš pradžių pakitusi EKG dėl poinfarktinės kardiosklerozės priepuolio metu, net esant tipinei krūtinės anginai, EKG pokyčių gali nebūti, jie gali būti žemo specifiškumo arba klaidingai teigiami (amplitudės sumažėjimas ir iš pradžių neigiamų T bangų sugrįžimas). Reikia atsiminti, kad intraventrikulinės blokados fone EKG registracija skausmo priepuolio metu yra neinformatyvi. Tokiu atveju gydytojas, atsižvelgdamas į lydinčius klinikinius simptomus, sprendžia dėl priepuolio pobūdžio ir gydymo taktikos.

2.6.3. EKG stebėjimas

EKG stebėjimas yra skirtas visiems pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimu, jei įtariama gretutinė aritmija, taip pat kai neįmanoma atlikti streso testo dėl gretutinių ligų (raumenų ir kaulų sistemos ligos, protarpinis šlubavimas, polinkis į ryškų kraujospūdžio padidėjimą dinaminio fizinio krūvio metu, detrarensas, kvėpavimo nepakankamumas).

Leidžia nustatyti skausmo ir neskausmingos miokardo išemijos dažnį, taip pat atlikti diferencinę diagnozę sergant vazospazine angina.

EKG stebėjimo jautrumas diagnozuojant vainikinių arterijų ligą yra 44-81%, specifiškumas 61-85%. Šis diagnostikos metodas yra mažiau informatyvus nustatant trumpalaikę miokardo išemiją nei fizinio krūvio testai.

Prognoziškai nepalankūs radiniai kasdieninio EKG stebėjimo metu:

Didelė bendra miokardo išemijos trukmė;
Skilvelinės aritmijos epizodai miokardo išemijos metu;
Miokardo išemija su retu širdies susitraukimų dažniu (<70 уд./мин).

Bendros miokardo išemijos trukmės nustatymas EKG stebėjimo metu > 60 min. per dieną yra gera priežastis nukreipti pacientą į CAG ir po to atlikti miokardo revaskuliarizaciją, nes tai rodo rimtą vainikinių arterijų pažeidimą.

2.6.4. Miego arterijų ultragarsinis tyrimas

Tyrimas atliekamas pacientams, kuriems diagnozuota vainikinių arterijų liga ir vidutinė sunkių komplikacijų rizika, siekiant įvertinti aterosklerozės sunkumą ir paplitimą. Nustačius daugybę hemodinamiškai reikšmingų stenozių miego arterijose, komplikacijų riziką perkvalifikuoti į didelę, net ir esant vidutinio sunkumo klinikiniams simptomams. Be to, miego arterijų echoskopija atliekama visiems sergantiems vainikinių arterijų liga, kuriems numatyta chirurginė miokardo revaskuliarizacija.

2.6.5. Rentgeno tyrimas sergant lėtine išemine širdies liga

Krūtinės ląstos rentgeno tyrimas atliekamas visiems sergantiems vainikinių arterijų liga. Tačiau šis tyrimas vertingiausias pacientams, sergantiems poinfarkcine kardioskleroze, širdies ydomis, perikarditu ir kitomis gretutinio širdies nepakankamumo priežastimis, taip pat įtariant kylančiosios aortos lanko aneurizmą. Tokiems pacientams rentgenogramose galima įvertinti širdies ir aortos lanko padidėjimą, intrapulmoninių hemodinamikos sutrikimų (venų stazės, plaučių arterinės hipertenzijos) buvimą ir sunkumą.

2.6.6. Echokardiografinis tyrimas

Tyrimas atliekamas visiems pacientams, kuriems įtariama ir įrodyta lėtinė vainikinių arterijų liga. Pagrindinis echokardiografijos (EchoCG) tikslas ramybės būsenoje – krūtinės anginos su nekoronariniu krūtinės ląstos skausmu, esant aortos vožtuvo defektams, perikarditui, kylančiosios aortos aneurizmams, hipertrofinei kardiomiopatijai, mitralinio vožtuvo prolapsui ir kitoms ligoms, diferencinė diagnostika. Be to, echokardiografija yra pagrindinis būdas nustatyti ir stratifikuoti miokardo hipertrofiją ir kairiojo skilvelio disfunkciją.

2.6.7. Laboratoriniai tyrimai

Keletas laboratorinių tyrimų turi nepriklausomą lėtinės ŠKL prognozinę reikšmę. Svarbiausias parametras yra lipidų spektras. Kiti laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimai atskleidžia anksčiau slėptas gretutines ligas ir sindromus (DM, širdies nepakankamumą, anemiją, eritremiją ir kitas kraujo ligas), kurie blogina vainikinių arterijų ligos prognozę ir reikalauja atsižvelgti į galimą paciento siuntimą chirurginiam gydymui.

Kraujo lipidų spektras

Dislipoproteinemija, pagrindinių plazmos lipidų klasių santykio pažeidimas, yra pagrindinis aterosklerozės rizikos veiksnys. Esant labai dideliam cholesterolio kiekiui, vainikinių arterijų liga išsivysto net jauniems žmonėms. Hipertrigliceridemija taip pat yra svarbi aterosklerozės komplikacijų prognozė.

Miokardas gauna kraują iš vainikinių (vainikinių) širdies kraujagyslių. Sergant vainikinių kraujagyslių ligomis, širdies raumeniui trūksta kraujo ir juo pernešamo deguonies. Širdies išemija atsiranda, kai deguonies poreikis viršija jo prieinamumą. Širdies kraujagyslėse šiuo atveju dažniausiai būna aterosklerozinių pakitimų.

Rūšys ir porūšiai

- pirmą kartą pasirodė;
- progresyvus;

- mažas židinys.

aterosklerozinė išeminė širdies liga;
širdies aneurizma;

Rizikos veiksniai

Alkoholio gėrimas.
Hipodinamija.

TLK kodas progresuojanti krūtinės angina

Vainikinių arterijų ligos klasifikacija pagal tarptautinę ligų klasifikaciją

Išeminė širdies liga yra širdies raumens patologija, susijusi su jo aprūpinimu krauju ir didėjančia hipoksija. Miokardas gauna kraują iš vainikinių (vainikinių) širdies kraujagyslių. Sergant vainikinių kraujagyslių ligomis, širdies raumeniui trūksta kraujo ir juo pernešamo deguonies. Širdies išemija atsiranda, kai deguonies poreikis viršija jo prieinamumą. Širdies kraujagyslėse šiuo atveju dažniausiai būna aterosklerozinių pakitimų.

Vainikinių arterijų liga dažnai diagnozuojama vyresniems nei 50 metų žmonėms. Su amžiumi patologija atsiranda vis dažniau.

Rūšys ir porūšiai

Išeminė liga klasifikuojama pagal klinikinių apraiškų laipsnį, jautrumą kraujagysles plečiantiems (kraujagysles plečiantiems) vaistams, atsparumą fiziniam aktyvumui. IHD formos:

Staigi koronarinė mirtis yra susijusi su miokardo laidumo sistemos sutrikimais, tai yra su staigiu sunkiu aritmija. Nesant gaivinimo priemonių arba jų nepavykus, akimirksniu sustojus širdžiai, kai tai patvirtina liudininkai, arba mirus po priepuolio per šešias valandas nuo jo pradžios, diagnozė yra „pirminis širdies sustojimas su mirtimi“. Sėkmingai gaivinant pacientą, diagnozuojama „staigi mirtis su sėkmingu gaivimu“.
Krūtinės angina yra koronarinės ligos forma, kai yra deginantis skausmas krūtinės viduryje, tiksliau, už krūtinkaulio. Pagal TLK-10 (10-oji Tarptautinė ligų klasifikacija) krūtinės angina atitinka kodą I20.

Jis taip pat turi keletą porūšių:

Krūtinės angina, arba stabili, kai sumažėja deguonies tiekimas širdies raumeniui. Reaguojant į hipoksiją (deguonies badą), atsiranda vainikinių arterijų skausmas ir spazmai. Stabilioji krūtinės angina, skirtingai nei nestabili, pasireiškia tokio paties intensyvumo fizinio krūvio metu, pavyzdžiui, įprastu žingsniu nueinant 300 metrų atstumą, o ją stabdo nitroglicerino preparatai.
Nestabili krūtinės angina (TLK kodas – 20.0) blogai kontroliuojama nitroglicerino dariniais, dažnėja skausmo priepuoliai, mažėja paciento fizinio krūvio tolerancija. Ši forma skirstoma į tipus:
- pirmą kartą pasirodė;
- progresyvus;
- ankstyvas poinfarktas arba pooperacinis.
Kraujagyslių spazmo sukelta vazospastinė angina be aterosklerozinių pakitimų.
Koronarinis sindromas (X sindromas).
Pagal tarptautinę klasifikaciją 10 (TLK-10) angiospazinė krūtinės angina (Prinzmetalio krūtinės angina, variantas) atitinka 20,1 (krūtinės angina su patvirtintu spazmu). Angina pectoris – TLK kodas 20.8. Nepatikslintai krūtinės anginai buvo suteiktas kodas 20.9.

Miokardinis infarktas. Ilgiau nei 30 minučių trunkantis krūtinės anginos priepuolis, kurio nesustabdo nitroglicerinas, baigiasi širdies priepuoliu. Širdies priepuolio diagnozė apima EKG analizę, laboratorinį širdies raumens pažeidimo žymenų lygio tyrimą (kreatino fosfokinazės ir laktatdehidrogenazės fermentų frakcijos, tropomiozinas ir kt.). Atsižvelgiant į pažeidimo mastą, yra:
- transmuralinis (didelio židinio) infarktas;
- mažas židinys.
Pagal tarptautinę 10-osios revizijos klasifikaciją ūminis infarktas atitinka kodą I21, išskiriamos jo atmainos: ūminis platus apatinės sienelės, priekinės sienelės ir kitų lokalizacijų infarktas, nepatikslinta lokalizacija. Diagnozei „pakartotinis miokardo infarktas“ buvo suteiktas kodas I22.
Poinfarktinė kardiosklerozė. Kardiosklerozės diagnozė naudojant elektrokardiogramą grindžiama laidumo sutrikimu dėl miokardo pakitimų. Ši koronarinės ligos forma nurodoma ne anksčiau kaip po 1 mėnesio nuo širdies priepuolio momento. Kardiosklerozė - cicatricial pokyčiai, atsiradę širdies raumens, sunaikinto dėl širdies priepuolio, vietoje. Juos formuoja šiurkštus jungiamasis audinys. Kardiosklerozė pavojinga, kai išjungiama didelė dalis širdies laidumo sistemos.

Kitos vainikinių arterijų ligos formos – I24-I25 kodai:

Neskausminga forma (pagal seną 1979 m. klasifikaciją).
Ūminis širdies nepakankamumas išsivysto miokardo infarkto fone arba šoko sąlygomis.
Širdies ritmo sutrikimai. Esant išeminiam pažeidimui, sutrinka ir širdies laidumo sistemos aprūpinimas krauju.

Kodas I24.0 pagal TLK-10 priskiriamas vainikinių arterijų trombozei be infarkto.

Kodas I24.1 pagal TLK – Dresslerio poinfarktinis sindromas.

Kodas I24.8 pagal TLK 10 redakciją – koronarinis nepakankamumas.

Kodas I25 pagal TLK-10 - lėtinė išeminė liga; apima:

aterosklerozinė išeminė širdies liga;
miokardo infarktas ir poinfarktinė kardiosklerozė;
širdies aneurizma;
koronarinė arterioveninė fistulė;
asimptominė širdies raumens išemija;
lėtinė nepatikslinta vainikinių arterijų liga ir kitos lėtinės išeminės širdies ligos formos, trunkančios ilgiau nei 4 savaites.

Rizikos veiksniai

Polinkis į išemiją padidėja esant šiems vainikinių arterijų ligos rizikos veiksniams:

Metabolinis, arba sindromas X, kurio metu sutrinka angliavandenių ir riebalų apykaita, padidėja cholesterolio kiekis, atsiranda atsparumas insulinui. Žmonėms, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, gresia širdies ir kraujagyslių ligos, įskaitant krūtinės anginą ir širdies priepuolį. Jei juosmens apimtis viršija 80 cm, tai yra proga daugiau dėmesio skirti sveikatai ir mitybai. Laiku diagnozavus ir pradėjus gydyti diabetą, pagerės ligos prognozė.
rūkymas. Nikotinas sutraukia kraujagysles, pagreitina širdies ritmą, padidina kraujo ir deguonies poreikį širdies raumenyje.
Kepenų ligos. Sergant kepenų ligomis, padidėja cholesterolio sintezė, dėl to padidėja nusėdimas ant kraujagyslių sienelių, toliau vykstant oksidacijai ir arterijų uždegimui.
Alkoholio gėrimas.
Hipodinamija.
Nuolatinis kalorijų perteklius dietoje.
Emocinis stresas. Kai neramumai padidina organizmo deguonies poreikį, ir širdies raumuo nėra išimtis. Be to, ilgalaikio streso metu išsiskiria kortizolis ir katecholaminai, kurie susiaurina vainikines kraujagysles, padidėja cholesterolio gamyba.
Lipidų apykaitos pažeidimas ir vainikinių arterijų aterosklerozė. Diagnozė – kraujo lipidų spektro tyrimas.
Plonosios žarnos perteklinio sėjimo sindromas, kuris sutrikdo kepenų veiklą ir yra folio rūgšties ir vitamino B12 avitaminozės priežastis. Tai padidina cholesterolio ir homocisteino kiekį. Pastarasis sutrikdo periferinę kraujotaką ir padidina širdies apkrovą.
Itsenko-Cushingo sindromas, atsirandantis dėl antinksčių hiperfunkcijos arba vartojant steroidinių hormonų preparatus.
Hormoninės skydliaukės, kiaušidžių ligos.

Vyresni nei 50 metų vyrai ir moterys menopauzės metu dažniausiai patiria krūtinės anginą ir širdies priepuolius.

Išeminės širdies ligos eigą sunkinantys vainikinių arterijų ligos rizikos veiksniai: uremija, cukrinis diabetas, plaučių nepakankamumas. IŠL apsunkina širdies laidumo sistemos sutrikimai (sinoatrialinio mazgo blokada, atrioventrikulinis mazgas, His pluošto pluoštas).

Šiuolaikinė vainikinių arterijų ligos klasifikacija leidžia gydytojams teisingai įvertinti paciento būklę ir imtis tinkamų priemonių jai gydyti. Kiekvienai formai, kuri turi kodą TLK, buvo sukurti savo diagnostikos ir gydymo algoritmai. Tik laisvai orientuodamasis šios ligos atmainose, gydytojas galės veiksmingai padėti pacientui.

Miokardo išemija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Miokardo išemija yra koronarinės širdies ligos (ŠKL) – labiausiai paplitusios žmonių širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos – pagrindas. Remiantis statistika, ja serga mažiausiai pusė vyresnio amžiaus vyrų ir trečdalis moterų, o mirtingumas nuo įvairių formų išemijos siekia 30 proc.

Liga neturi geografinių ribų, ji paplitusi tiek besivystančiose, tiek išsivysčiusiose šalyse, kuriose yra aukštas medicinos lygis. Ilgą laiką IŠL gali būti besimptomė, tik retkarčiais pasijunti nemaloniais pojūčiais širdies srityje.

Didelę reikšmę turi neskausminga miokardo išemija. Liga nepasireiškia daugelį metų, tačiau gali sukelti platų širdies priepuolį ir staigią mirtį. Remiantis kai kuriais pranešimais, ši patologijos forma paveikia iki 20% praktiškai sveikų žmonių, tačiau turi rizikos veiksnių.

Širdies išemijos priežastys ir tipai

Priežasčių, lemiančių išeminius širdies raumens pokyčius, negirdėjo, išskyrus tinginius. Pagrindiniai rizikos veiksniai yra šie:

Senyvas amžius;
Vyriška lytis;
paveldimas polinkis (šeiminė dislipidemija);
Rūkymas;
Gretutinės ligos, tokios kaip diabetas, hipertenzija, antsvoris;
Lipidų spektro sutrikimai;
Hipodinamija.

Vyresnio amžiaus pacientai yra pagrindinis kardiologijos skyrių kontingentas. Tai neatsitiktinai, nes su amžiumi kraujagyslėse atsiranda distrofinių procesų, pasunkėja medžiagų apykaitos sutrikimai, prisijungia gretutinė patologija. Reikia pažymėti, kad pastaruoju metu išemija rodo aiškius „atjaunėjimo“ ženklus, ypač tarp didžiųjų miestų gyventojų.

Moterys dėl hormoninių ypatumų yra mažiau jautrios širdies išemijai, nes estrogenai turi savotišką apsauginį poveikį, tačiau apie 70 metų, kai atsiranda nuolatinė menopauzė, jų dažnis yra toks pat kaip ir vyrų. Estrogenų nebuvimas lemia ankstyvą aterosklerozės išsivystymą ir atitinkamai išeminį širdies pažeidimą vyrams.

Riebalų apykaitos pažeidimas sukelia lipidų susidarymą ant arterijų sienelių, kurie trukdo kraujotakai ir sukelia širdies audinių deguonies badą. Šie reiškiniai gerokai paaštrėja esant bendram nutukimui ir cukriniam diabetui. Hipertenzija su krizėmis prisideda prie vidinio arterijų gleivinės pažeidimo ir žiedinio riebalų nusėdimo jose, o tai sukelia didelį kraujotakos trūkumą.

Šie veiksniai lemia tiesioginių deguonies trūkumo širdyje priežasčių atsiradimą: aterosklerozę, vazospazmą, trombozę.

Miokardo išemijos atmainos pagal tarptautinę ligų klasifikaciją yra šios:

Krūtinės angina.
Miokardinis infarktas.
Širdies ritmo sutrikimai.
Staigi koronarinė mirtis.
Kardiosklerozė dėl ankstesnio širdies priepuolio.
Širdies nepakankamumas.

Krūtinės angina yra dažniausia širdies išemijos forma, kuri diagnozuojama daugumai senyvo amžiaus žmonių, net ir be nusiskundimų (besimptomė forma). Skausmo nebuvimas neturėtų džiuginti, ypač tiems, kurie serga gretutinėmis ligomis, kurios yra linkusios į aterosklerozę ir yra veikiamos rizikos veiksnių.

Miokardo infarktas yra miokardo nekrozė, kai dėl ūmaus deguonies trūkumo miršta kardiomiocitai, o tai yra širdies veiklos pažeidimas ir didelė mirties rizika. Širdies priepuolis yra vienas iš sunkiausių ir negrįžtamų išemijos pasireiškimų. Sugijus nekrozės židiniui, traumos vietoje lieka tankus randas (poinfarktinė kardiosklerozė).

Esant dideliam nekrotizacijos kiekiui, jie kalba apie makrofokalinį infarktą, dažnai jis prasiskverbia per visą širdies raumens storį (transmuralinis infarktas). Maži nekrozės židiniai gali būti po širdies membranomis. Subepikardo išemija atsiranda po išoriniu apvalkalu (epikardu), subendokardo – viduje, po endokardu.

Visos išemijos formos anksčiau ar vėliau sukelia kompensacinių mechanizmų išsekimą, struktūrinius pokyčius ir nuolat didėjantį širdies nepakankamumą. Tokiems pacientams yra didelė tromboembolinių komplikacijų rizika, kai pažeidžiamos smegenys, inkstai ir galūnės. Ypač dažnai kraujo krešuliai atsiranda esant subendokardine išemijos formai, kai pažeidžiamas vidinis širdies sluoksnis.

Ypatinga ligos forma yra vadinamoji trumpalaikė, arba neskausminga, tyli, širdies raumens išemija. Jis pasireiškia maždaug pusei sergančiųjų vainikinių arterijų liga, nesukelia jokių simptomų, tačiau vis tiek atsiranda pakitimų miokardo ląstelėse ir juos galima nustatyti, pavyzdžiui, EKG.

Laikina širdies išemija žymiai dažniau pasireiškia hipertenzija sergantiems pacientams, rūkantiems, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu. Be išimties visi pacientai, sergantys tylia patologijos forma, turi pagrindinių širdies kraujagyslių pažeidimus, išsėtinę sunkią aterosklerozę ir didelį susiaurėjimo plotų ilgį. Vis dar neaišku, kodėl neskausminga išemija atsiranda esant dideliam kraujagyslių pažeidimui, tačiau tai gali būti dėl geros kolateralinės kraujotakos išsivystymo.

Kas nutinka širdyje išemijos metu?

Pagrindinis vainikinių arterijų ligos simptomas yra skausmas, pasireiškiantis tiek lėtine ligos eiga, tiek ūminėmis formomis. Skausmas yra pagrįstas nervų receptorių dirginimu medžiagų apykaitos produktais, kurie susidaro hipoksijos sąlygomis. Širdis nuolat dirba, pumpuodama milžiniškus kiekius kraujo, todėl deguonies ir maistinių medžiagų kaina yra labai didelė.

Kraujas į širdies raumenį patenka per vainikines kraujagysles, o kolateralinė kraujotaka širdyje yra ribota, todėl pažeidus arterijas visada kenčia miokardas. Aterosklerozinė plokštelė, trombas, staigus kraujagyslių spazmas sukuria kliūtį kraujotakai, dėl to raumenų ląstelės gauna mažiau kraujo, atsiranda skausmas, būdingi struktūriniai miokardo pakitimai.

Lėtinės miokardo išemijos atvejais, dažniausiai sergant ateroskleroze, širdies raumuo nuolat „badauja“, šiame fone stimuliuojamos fibroblastų ląstelės, formuojančios jungiamojo audinio skaidulas, vystosi kardiosklerozė. Laidžių nervų pluoštų dalyvavimas prisideda prie aritmijų.

Kraujagyslių katastrofas esant trombozei, apnašų plyšimui, spazmui lydi visiškas ir staigus kraujo tekėjimo per kraujagysles nutrūkimas, kraujas nepasiekia širdies raumens, o dėl ūminės miokardo išemijos „pasiekia“ širdies priepuolis - širdies raumens nekrozė. Dažnai ilgalaikės lėtinės išemijos fone pasireiškia ūminės ligos formos.

Išeminiai pokyčiai dažniausiai fiksuojami kairiojoje širdies pusėje, nes ji patiria žymiai didesnį krūvį nei dešiniosios. Miokardo storis čia didesnis, o norint aprūpinti jį deguonimi, reikalinga gera kraujotaka. Kairiojo skilvelio sienelės išemija dažniausiai yra IHD pagrindas, čia pagrindiniai įvykiai „atsiskleidžia“ su širdies raumens nekroze.

Miokardo išemijos apraiškos

Klinikiniai širdies išemijos požymiai priklauso nuo arterijų pažeidimo laipsnio ir patologijos eigos. Dažniausia išemijos rūšis yra krūtinės angina dėl krūvio, kai skausmas atsiranda fizinio krūvio metu. Pavyzdžiui, pacientas užlipo laiptais, bėgo, o rezultatas – krūtinės skausmas.

Krūtinės anginos simptomai yra:

Skausmas širdies srityje, už krūtinkaulio, plintantis į kairę ranką, tarpmenčių sritį, stiprėjantis arba pasireiškiantis fizinio krūvio metu;
Dusulys greitai einant, emocinė perkrova.

Jei šie simptomai trunka iki pusvalandžio, pašalinami vartojant nitrogliceriną, atsiranda fizinio krūvio metu, tada kalbama apie krūtinės anginą. Kai nusiskundimai atsiranda spontaniškai, ramybėje, kalbame apie ramybės krūtinės anginą. Skausmo paūmėjimas, sumažėjęs atsparumas fiziniam krūviui, blogas vartojamų vaistų poveikis gali būti progresuojančios krūtinės anginos požymis.

Miokardo infarktas – labai sunki išemijos forma, pasireiškianti deginimu, stipriu retrosterniniu skausmu dėl kardiomiocitų nekrozės. Pacientas neramus, yra mirties baimė, psichomotorinis sujaudinimas, dusulys, odos cianozė, galimi širdies ritmo sutrikimai. Kai kuriais atvejais nekrozė būna ne visai tipiška – su pilvo skausmais, visiškai be skausmo.

Kitas širdies išemijos pasireiškimas gali būti aritmija – prieširdžių virpėjimas, intrakardinio laidumo sutrikimai blokadų pavidalu, tachikardija. Tokiu atveju pacientai jaučia širdies veiklos sutrikimus, stiprų širdies plakimą ar išblukimo jausmą.

Pavojingiausias koronarinės širdies ligos variantas yra staigi širdies mirtis, kuri gali ištikti krūtinės anginos priepuolio, nekrozės, aritmijos fone. Pacientas praranda sąmonę, sustoja širdis ir kvėpavimas. Ši sąlyga reikalauja skubaus gaivinimo.

Išplitusioje širdies išemijos stadijoje padaugėja jos nepakankamumo požymių, atsiranda odos ir gleivinių cianozė, iš pradžių patinsta galūnės, vėliau kūno ertmėse (krūtinės, pilvo, perikardo) kaupiasi skysčiai. Pacientas skundžiasi silpnumu, stipriu dusuliu, priverstas užimti pusiau sėdimą ar sėdimą padėtį.

Miokardo išemijos diagnostika ir gydymas

Išeminės širdies ligos diagnozė grindžiama nusiskundimų, ligos eigos ypatybių, simptomų santykio su stresu išsiaiškinimu. Gydytojas išklauso plaučius, kuriuose dėl perkrovos dažnai atsiranda švokštimas, kepenų palpacija gali parodyti, kad jos padažnėja sergant lėtiniu širdies nepakankamumu. Širdies auskultacija leidžia diagnozuoti papildomo triukšmo buvimą, ritmo sutrikimus.

Patikimų požymių, leidžiančių nustatyti diagnozę tyrimo metu, nėra, todėl papildomai atliekami laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Pacientui paskiriamas biocheminis kraujo tyrimas su lipidų spektro tyrimu, EKG privaloma, taip pat ir su mankšta (veloergometrija, bėgimo takelis). Iš Holterio stebėjimo galima gauti daug informacijos.

EKG išemijos požymiais laikomi ST segmento sumažėjimas arba pakilimas daugiau nei 1 mm. Galimas aritmijos registravimas, impulsų vykdymo blokados. Didelio židinio infarktui būdinga gili Q banga, T bangos pokyčiai ūminės stadijos staigiu pakilimu, ūminiu ir poūmiu periodu jis yra neigiamas.

Siekiant laboratoriškai patvirtinti širdies priepuolį, atliekama daugybė tyrimų. Taigi bendras kraujo tyrimas parodys ESR padidėjimą, leukocitozę, kuri rodo uždegiminį atsaką į nekrozę. Baltymų frakcijų analizė leidžia nustatyti kai kurių iš jų (ALT, AST, CPK, troponinų, mioglobino ir kt.) padidėjimą. Pažymėtina, kad tokie informatyvūs rodikliai kaip troponinų, mioglobino, širdies frakcijų CPK lygis nustatomi ne visose įstaigose dėl įrangos trūkumo, todėl pacientai kreipiasi į privačių klinikų pagalbą, o kartais ir visiškai lieka be analizės.

Vainikinių arterijų būklei patikslinti atliekama koronarinė angiografija, KT su kontrastu, MSCT, scintigrafija, kurios ypač reikalingos esant neskausmingai išemijai.

Širdies išemijos gydymas priklauso nuo ligos formos, paciento būklės, gretutinių ligų. Su skirtingais IŠL tipais ji skiriasi, tačiau jos principai išlieka nepakitę.

Pagrindinės širdies išemijos gydymo kryptys:

Fizinio ir emocinio streso ribojimas išlaikant pakankamą fizinį aktyvumą (vaikščiojimas, įmanoma gimnastika);
Dieta, skirta normalizuoti riebalų ir angliavandenių apykaitą (taip pat kaip ir sergant ateroskleroze – ribojamas gyvulinės kilmės riebalai, angliavandeniai, racione vyrauja vaisiai, daržovės, pieno produktai, žuvis); svorio netekimas nutukimo atveju mažinant kalorijų kiekį maiste ir jo tūrį;
Vaistų terapija, įskaitant diuretikus, beta adrenoblokatorius, kalcio antagonistus, nitratus nuo skausmo, antitrombocitus.

Vaistų terapija yra svarbiausias ir privalomas miokardo išemijos gydymo komponentas. Vaistų sąrašas parenkamas individualiai, pacientas turi griežtai laikytis visų kardiologo rekomendacijų.

Antitrombocitinius vaistus vartoja visi pacientai, sergantys koronarine širdies liga. Įrodytas didelis acetilsalicilo rūgšties efektyvumas mažomis dozėmis, kurių pagrindu buvo sukurti saugūs ilgalaikiam vartojimui vaistai (tromboass, aspirinas kardio, kardiomagnilas). Kai kuriais atvejais skiriami antikoaguliantai (varfarinas), ištikus miokardo infarktui – heparinas.

Beta adrenoblokatoriai taip pat laikomi pagrindine vaistų grupe gydant miokardo išemiją. Jie leidžia sumažinti širdies susitraukimų dažnį ir deguonies poreikį, pailginti pacientų gyvenimą. Labiausiai paplitę yra metoprololis, bisoprololis, karvedilolis.

Atsižvelgiant į lipidų spektro pažeidimą, skiriami statinai ir fibratai, kurie sumažina aterogeninių cholesterolio frakcijų (MTL, VLDL) kiekį ir padidina antiaterogeninį (DTL). Vartojami lovastatinas, simvastatinas, klofibratas, fenofibratas.

Nitratai (nitroglicerinas) veiksmingai malšina skausmą. Jie naudojami tablečių arba injekcijų pavidalu. Šalutinis poveikis yra kraujospūdžio sumažėjimas, galvos svaigimas ir alpimas, todėl hipotenzija sergantys pacientai turi būti ypač atsargūs.

Diuretikai yra būtini norint pašalinti skysčius, kurie sukuria pernelyg didelę apkrovą miokardui. Vartojami kilpiniai (furosemidas), tiazidiniai (indapamidiniai) diuretikai.

AKF inhibitoriai yra įtraukti į daugumą miokardo išemijos gydymo schemų, nes jie ne tik palaiko normalią kraujospūdį, bet ir mažina arterijų spazmus. Skiriamas Lisinoprilis, kaproprilis, Enap.

Su aritmija nurodomi antiaritminiai vaistai. Tachikardijos atvejais bus veiksmingi beta adrenoblokatoriai, kitomis formomis - amiodaronas, kordaronas.

Esant dideliam vainikinių arterijų pažeidimui, kai gydymas vaistais neduoda norimo rezultato, imamasi chirurginės kraujagyslių pakitimų korekcijos. Naudojami endovaskuliniai metodai (balioninė angioplastika, stentavimas), taip pat radikalesnės operacijos – vainikinių arterijų šuntavimas.

Širdies išemijos prognozė visada rimta, dauguma pacientų tampa neįgalūs, komplikacijų ir mirties rizika vis dar didelė. Atsižvelgiant į pačios išemijos paplitimą ir jos atsiradimą lemiančius veiksnius bei aukštą pacientų neįgalumo lygį, problema nepraranda savo aktualumo, o specialistų dėmesys nukreiptas ieškant naujų veiksmingų šios klastingos ligos gydymo ir prevencijos būdų.

Vaizdo įrašas: koronarinė širdies liga, tablečių programa

Vaizdo įrašas: širdies išemija – akcentai

Širdies raumenų ir jos vožtuvų pakeitimas randiniu audiniu – pomiokardinė kardiosklerozė. Širdies audinio pažeidimas gali būti įvairaus pasiskirstymo: nuo mikrotraumos iki didelių randų.

Liga turi būti diagnozuota laiku, kad būtų išspręsta nepageidaujamų komplikacijų problema. TLK 10 aterosklerozinės širdies ligos kodas.

Širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo priežastys medicinoje skirstomos pagal pagrindinius etiologinius reiškinius:

Pomiokardinė kardiosklerozė. Jis vystosi dėl uždegimo židinių susidarymo širdyje.
Aterosklerozinė kardiosklerozė. Jis vystosi dėl vainikinių kraujagyslių aterosklerozės.
Poinfarktinė (miokardo) kardiosklerozė. Vystosi po miokardo infarkto.

Pomiokardinė aterosklerozė stebima žmonėms nuo 20 iki 40 metų. Tai siejama su infekcinių, lėtinių ir alerginių procesų buvimu organizme. Jis turi difuzinį pažeidimo pobūdį.

Aterosklerozinė kardiosklerozė mkb 10 pasireiškia tik žmonėms, sergantiems išemine širdies liga. Šiai ligai būdingas laipsniškas ir ilgalaikis pirmųjų simptomų vystymasis.

Taip atsitinka dėl nepakankamo kraujo tekėjimo į miokardą dėl pažeistų vainikinių kraujagyslių. Miokardo ląstelių mirtis sukelia širdies susitraukimo funkcijos pažeidimus ir įgytų defektų vystymąsi. Aterosklerozinė kardiosklerozė mkb 10 turi difuzinį pažeidimą visame raumeninio audinio paviršiuje.

Ligos priežastys

Taigi, po miokardito susidaro miokardo kardiosklerozė. Miokardito pralaimėjimas atsiranda uždegiminių ir infekcinių procesų fone.

Kiekviena patirta liga reikalauja kruopštaus tyrimo, kad būtų išvengta pavojingų komplikacijų širdyje.

Perkeltas miokarditas turi visas galimybes sukelti miokardofibrozę pagal mikrobų 10. Po uždegiminio proceso miokardo raumeninis audinys pakeičiamas jungiamuoju audiniu. Tai yra kardiosklerozės reiškinys.

Pagal tipą jis skirstomas į:

difuzinis. Kadangi rando audinio pakeitimas plinta visoje miokardo srityje. Įrodyta, kad toks pakeitimas pastebimas po koronarinės ligos.
Židinio. Tai paveikia tam tikras širdies sritis. Mikrobų 10 kardiosklerozės pažeidimai yra skirtingo dydžio.

Diagnozė ir gydymas

Žemiau yra klinikos Maskvoje ir Sankt Peterburge, kur galite kreiptis pagalbos.

I20.0 TLK-10 kodas: krūtinės angina dėl krūvio, kas tai yra ir kaip gydyti

Tokios figūros dedamos ant titulinio paciento kortelės lapo, padedančios gydytojams greitai orientuotis konkrečioje situacijoje.

Kas yra šio tipo patologija

Krūtinės angina reiškia klinikines koronarinės širdies ligos (CHD) formas. Tai liga, kuriai būdingas skausmas už krūtinkaulio, atsirandantis fizinio krūvio, streso, stiprių emocijų metu.

Šios ligos vystymąsi skatinantys veiksniai yra šie:

Priežastys, nepriklausančios nuo asmens:
amžius;
paveldimumas.
Tiesiogiai priklauso nuo paciento:
nutukimas;
rūkymas;
sėslus gyvenimo būdas;
netinkama mityba.
Susijusi patologija:
Hipertoninė liga;
Diabetas;
Hipercholesterolemija (padidėjęs „blogosios“ cholesterolio frakcijos kiekis kraujyje).

Kas atsitinka širdies kraujagyslėse krūtinės anginos metu

Bet kokios formos IŠL išsivystymo pagrindas yra aterosklerozinės plokštelės širdies kraujagyslėse. Esant „švarioms“ vainikinėms arterijoms, krūtinės angina nesivysto.

Pagrindiniai mechanizmai, lemiantys klinikinį vaizdą, yra sumažinti iki šių taškų:

Širdies kraujagyslių spindžio užsikimšimas dėl aterosklerozinės plokštelės.
Vietinis arba difuzinis pažeistų arterijų spazmas.
mikrovaskulinis pažeidimas.
Normalaus širdies (pirmiausia kairiojo skilvelio) veiklos pažeidimas.

Kai žmogus užsiima fizine veikla arba yra stipraus emocinio šoko būsenoje, širdžiai padidėja deguonies poreikis.

Atsižvelgiant į aukščiau aprašytus mechanizmus, pažeistos arterijos negali susidoroti su šia užduotimi. Dėl šio disbalanso tarp deguonies poreikio ir negalėjimo aprūpinti širdį, išsivysto klasikinis skausmo sindromas sergant krūtinės angina – „krūtinės angina“.

klasifikacija

Kardiologinėje praktikoje krūtinės angina skirstoma į du tipus:

Tokia klinikinė klasifikacija yra svarbi parenkant tinkamą gydymą, kuris atliekamas ambulatoriškai arba stacionariai.

Gydytojas, formuluodamas diagnozę, visada nurodo funkcinę klasę. Šis skirstymas padeda nustatyti ligos sunkumą.

Funkcinės krūtinės anginos klasės (FC) pagal tarptautinę Kanados kardiologų draugijos klasifikaciją.

Funkcinė klasė Kasdienio fizinio aktyvumo charakteristikos

I Širdis – sutrikdo esant didelėms apkrovoms. Įprastas fizinis aktyvumas neturi įtakos.

II Yra nedidelis kasdienio fizinio aktyvumo apribojimas. Priepuoliams atsirasti pakanka fizinio aktyvumo – greito ėjimo daugiau nei 500 m lygia žeme, lipant daugiau nei vienu laiptais.

III Žymiai sumažėja įprastas fizinis aktyvumas. Priepuoliai išprovokuojami nuėjus mažiau nei 500 m arba lipant vienu laipteliu.

IV Sunki forma, kuriai būdingas skausmo sindromas esant minimaliam krūviui ir ramybės būsenoje

Diagnozės formulavimas

Krūtinės anginos kodas pagal TLK yra I20.0.

Esant stabiliai formai, diagnozė yra tokia:

IHD: krūtinės angina I-IV FC.

Jei pastebimas nestabilumas:

IŠL: progresuojanti krūtinės angina su I–IV FC krūtinės angina.

Klinikinis vaizdas

Pagrindinis pacientų skundas – suspaudimo jausmas, spaudimas už krūtinkaulio. Skausmo sindromui būdingi būdingi simptomai:

Lokalizacija: už krūtinkaulio, kairėje krūtinės pusėje. Jis gali duoti po kairiuoju pečių ašmenimis ir apatiniame žandikaulyje.
Trukmė iki 10 min.
Priepuolis sustoja savaime ramybėje arba vartojant trumpai veikiančius nitratus.
Kartu su įprastomis apraiškomis – dusuliu, pykinimu, galvos svaigimu. Dažnai yra baimės jausmas.

Taip pat atkreipkite dėmesį į efektyvumo sumažėjimą, nuovargį, bendrą silpnumą.

Diagnostika

Diagnostinė veikla apima:

paciento skundų išaiškinimas;
rinkti gyvenimo ir ligos raidos anamnezę, nustatyti rizikos veiksnius;
objektyvūs tyrimo duomenys;
laboratoriniai ir funkciniai tyrimai.

Remiantis nacionalinėmis klinikinėmis gairėmis, koronarinė angiografija (CAG) yra „auksinis standartas“ diagnozuojant vainikinių arterijų ligą. Procedūros esmė yra vizualizuoti širdies kraujagysles po kontrastinės medžiagos įvedimo. Jei aptinkamos didelės aterosklerozinės plokštelės, CAG gali tapti ir gydomąja operacija.

Papildomi metodai (širdies ultragarsas, EKG, Holterio tyrimas) suteikia gydytojui galimybę įtarti krūtinės anginą. Jie yra nespecifiniai.

Šiek tiek apie koronarinę angiografiją

Teisingas šios procedūros pavadinimas – perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angioplastika su stentu arba be jo. Nurodo radioaktyvius tyrimo metodus.

Ji atliekama specialiose angiografinėse operacinėse taikant vietinę nejautrą. Preliminariai patikslinta alergologinė anamnezė. Gydytojas anesteziologas-reanimatologas stebi paciento būklę esant CAH.

Procedūros metu daroma šlaunikaulio ar stipininės arterijos punkcija. Per jį į širdį įvedamas specialus laidininkas. Pacientas nejaučia skausmo.

Tada suleidžiama kontrastinė medžiaga, o vainikinės arterijos stebimos monitoriuje naudojant angiografą. Tokiu atveju gali atsirasti kraujagyslių spazmas, kartu su skausmu už krūtinkaulio. Priepuolis yra trumpalaikis, praeina savaime arba pridėjus nitratų.

Šis metodas leidžia įvertinti kraujagyslių praeinamumą, aterosklerozinių plokštelių buvimą jose, pažeidimo tūrį.

Jei tyrimas atskleidžia visišką vainikinės arterijos užsikimšimą (okliuziją), tada ji stentuojama. Šiems tikslams išilgai laidininko į norimą vietą įvedamas specialus įtaisas, kuris padidina prošvaisą, ją atstatydamas. Šis plėtiklis vadinamas stentu.

Po procedūros pacientui rodomas lovos režimas. Jei CAG buvo atlikta per šlaunikaulio arterijos punkciją, tada griežtai draudžiama keltis per dieną. Ši priemonė yra veiksminga kraujavimo prevencija.

Gydymas

Pagrindiniai terapijos tikslai yra šie:

Krūtinės anginos gydymas visada apima keletą priemonių:

Bendrosios rekomendacijos:
mesti rūkyti;
svorio metimas;
paciento informavimas specialiose IŠL mokyklose;
tinkama mityba;
sveikas miegas;
susijusios patologijos gydymas.
Medicinos paskyrimai:
aspirinas - kardiomagnilas, cardiASK;
beta adrenoblokatoriai - concor, betaloc ZOK, nebilet, karvedilolis, nipertenas;
statinai - atoris, torvacard, crestor, vasilip;
AKF inhibitoriai - Enap, Diroton, Prestarium, Perineva, Lysinoton, Amprilan.

Šis vaistų receptas vadinamas ABCD terapija. Žmogui diagnozuojant krūtinės anginą, visos išvardytos vaistų grupės skiriamos vienu metu! Vaistų netoleravimo atveju gydytojas kiekvienu atveju koreguoja receptą. Narkotikus reikia vartoti visą gyvenimą!

Tai trumpo veikimo nitratai – nitroglicerinas, nitrosorbidas, nitromintas, nitropurškalas.

Jie imami po liežuviu (po liežuviu). Jų poveikis pasireiškia beveik iš karto.

Chirurginė intervencija:
CAG su stento įdėjimu (vainikinių arterijų plėtiklis);
vainikinių arterijų šuntavimas.

Progresuojančios krūtinės anginos gydymas ligoninėje yra privalomas, nes ši būklė laikoma priešinfarktu.

Komplikacijos

Svarbiausios ir baisiausios pasekmės yra šios:

Prevencija

Prevencinėmis priemonėmis siekiama nustatyti rizikos veiksnius, juos pašalinti ir laiku diagnozuoti ligą. Šiais tikslais į poliklinikos praktiką plačiai diegiama pacientų medicininė apžiūra. Šios programos privalumas – įvairaus amžiaus gyventojų grupių aprėptis, pradedant nuo 18 metų.

Būtina užkirsti kelią, nustatyti ir gydyti krūtinės anginą dalyvaujant kardiologui ir terapeutui. Paciento visų rekomendacijų laikymasis yra svarbi gydymo proceso dalis. Norėdami tai padaryti, būtina paaiškinti pacientams tokio gausybės susitikimų priežastis. Nepriimtina savarankiškai gydyti šia liga. Tai gali sukelti liūdnų pasekmių.

Krūtinės angina [krūtinės angina] (I20)

Angina:

auga
pirmą kartą pasirodžiusi įtampa
įtampa progresuoja

Tarpinis koronarinis sindromas

Angina:

angiospazinis
Princemetal
spazminis
variantas

Koronarinis lėto srauto sindromas

Išeminis krūtinės skausmas

TLK-10 buvo įtrauktas į sveikatos priežiūros praktiką visoje Rusijos Federacijoje 1999 m. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu, 1997 m. gegužės 27 d. №170

PSO planuoja išleisti naują versiją (TLK-11) 2017 m., 2018 m.

Su PSO pakeitimais ir papildymais.

IŠL ir krūvio krūtinės anginos nustatymas pagal TLK 10

IŠL ir krūvio krūtinės angina TLK-10 turi savo vietą. Yra ligų, kurių pagrindas yra širdies raumens kraujotakos pažeidimai. Tokios ligos vadinamos koronarine širdies liga. Atskirą vietą šioje grupėje užima krūtinės angina, nes tai signalizuoja, kad paciento būklė pavojinga. Pati liga nėra mirtina, tačiau ji yra mirtinų negalavimų pirmtakas.

Tarptautinėje dokumentacijoje IŠL užima kategorijas nuo I20 iki I25. I20 yra krūtinės angina, kuri dar vadinama krūtinės angina. Jei jis nėra stabilus, nurodomas skaičius 20.0. Šiuo atveju ji gali padidėti, taip pat krūtinės angina tiek pirmą kartą, tiek progresuojančioje stadijoje. Ligai, kuriai taip pat būdingi spazmai, nustatomas skaičius 20,1. Šiuo atveju liga gali būti angiospazinė, variantinė, spazminė arba Prinzmetalio sindromas. Likusios ligos atmainos nurodomos numeriu 20.8, o jei patologija nebuvo išaiškinta, naudojamas kodas 20.9.

Jei pacientas turi ūminę miokardo infarkto stadiją, tai yra I21 skyrius. Tai apima nurodytą ūmų negalavimą arba nustatytą per mėnesį (bet ne ilgiau). Kai kurie šalutiniai poveikiai po širdies priepuolio neįtraukiami, taip pat praeities ligos, lėtinės, trunkančios ilgiau nei mėnesį, taip pat vėlesnės. Be to, šis skyrius neapima poinfarktinių sindromų.

Jei pacientą ištiko pasikartojantis miokardo infarktas, tai yra I22 skyrius. Šis kodas naudojamas visų rūšių miokardo infarktui, kuris lokalizuotas bet kur, bet įvyksta per 28 dienas nuo pirmojo priepuolio momento. Tai apima recidyvuojančias, pasikartojančias ir augančias rūšis. Tačiau lėtinė liga yra atmesta. Kai kurioms dabartinėms ūminio miokardo infarkto komplikacijoms taikomas I23 skyrius.

Klasifikacija apima kitas ūminės išeminės širdies ligos formas. Visa informacija apie tai pateikta I24 skyriuje. Jei pacientas turi koronarinio tipo trombozę, kuri nesukelia miokardo infarkto, tada rašomas skaičius 24,0. Tačiau tuo pačiu metu neįtraukiama trombozė lėtinė forma arba trunkanti ilgiau nei 28 dienas. Dresslerio sindromui naudojamas skaičius 24,1. Likusios ūminės išeminės širdies ligos formos rašomos skaičiumi 24,8, o jei liga nėra iki galo patikslinta, naudojamas kodas 24,9.

Lėtinei išeminės ligos formai naudojamas kodas I25. Jei pacientas serga aterosklerozine širdies ir kraujagyslių liga, tada rašomas skaičius 25,0. Jei tik širdies aterosklerozė, tai 25.1. Jei miokardo infarktas buvo perkeltas anksčiau, tada rašomas skaičius 25,2. Širdies aneurizmai naudojamas kodas 25.3. Jei pacientui yra vainikinės arterijos aneurizma, nurodomas skaičius 25,4. Tačiau įgimta šios ligos forma neįtraukiama. Jei pacientas serga išeminio tipo kardiomiopatija, naudojamas skaičius 25,5. Kai išemija pasireiškia be matomų simptomų, diagnozė nustatoma su kodu 25.6. Likusios lėtinės eigos koronarinės širdies ligos formos žymimos skaičiumi 25,8, o jei paciento būklė nenurodyta, naudojamas kodas 25,9.

Krūtinės angina yra širdies ligos rūšis. Šis negalavimas laikomas specifiniu, todėl jį galima nustatyti pagal kai kurias savybes. Patologija išsivysto dėl to, kad susiaurėjus vainikinėms arterijoms sumažėja kraujotaka į širdį. Pagal tai, kaip šis procesas sutrikęs, išskiriamos įvairios ligos formos.

Jei paciento širdies raumens audinys palaipsniui sunaikinamas, tai yra nekrozė. Tokiu atveju gali būti išplitęs, transmuralinis ar paviršinis infarktas. Jei miokardas nėra sunaikintas, ši būklė vadinama išemija. Čia skiriama įtampos ir poilsio krūtinės angina. Pirmajai formai būdingas didelis fizinis krūvis. Tai apima nestabilias ir stabilias krūtinės anginos formas. Kalbant apie krūtinės anginą ramybėje, ji pasireiškia net ir be fizinio krūvio. Yra 2 pagrindiniai porūšiai – vazospazinė krūtinės angina ir Prinzmetal angina.

Pati krūtinės angina atsiranda:

1. Įtampos. Jam būdingas slegiančio pobūdžio skausmų atsiradimas retrosterninėje srityje, kai žmogus turi intensyvų fizinį krūvį. Skausmas gali plisti į kairę krūtinės pusę, kairę ranką, mentės sritį, kaklą. Kai tik atsiranda tokie nemalonūs pojūčiai, būtina sustabdyti bet kokį krūvį. Po kurio laiko skausmo sindromas praeis savaime. Be to, galite vartoti nitratus. Jei patologinė būklė nepraeina, tada krūtinės angina yra stabili.
2. Ramybė. Skausmas už krūtinkaulio atsiranda žmogui ilsintis. Tai atsitinka dviem atvejais. Pirma, jei vainikinio tipo kraujagyslė spazmuoja refleksiškai. Tai yra išeminės ligos priežastis. Antra, reikia atsižvelgti į Prinzmetalio krūtinės anginą. Tai ypatinga veislė, kuri staiga atsiranda dėl to, kad vainikinių arterijų spindžiai persidengia. Pavyzdžiui, tai atsitinka dėl atsiskyrusių apnašų.
3. Nestabilus. Šis terminas reiškia krūtinės anginą dėl krūvio, kuri palaipsniui progresuoja, arba ramybės krūtinės anginą, kuri yra kintama. Jei skausmo sindromo negalima sustabdyti vartojant nitratus, tada patologinio proceso nebegalima kontroliuoti, o tai labai pavojinga.

Šioms patologijoms būdingi šie bendri simptomai:

susiaurėjimo pojūtis už krūtinkaulio ir kairėje krūtinės pusėje;
ligos eiga pasireiškia traukuliais;
nemalonūs simptomai atsiranda staiga ir ne tik fizinio krūvio metu, bet ir ramybėje;
priepuolis paprastai trunka pusvalandį, o jei daugiau, tai jau yra širdies priepuolis;
pašalina priepuolio simptomus Nitroglicerinas ar kiti panašūs vaistai nitratų pagrindu.

Pagrindinis išeminės širdies ligos vystymosi momentas yra vainikinio tipo arterijų spindžių susiaurėjimas. Tai gali sukelti tokie veiksniai:

širdies kraujagyslių aterosklerozė;
aterosklerozinių plokštelių plyšimas ir kraujo krešulių susidarymas;
arterijų spazmas, dėl kurio sumažėja spindžio skersmuo;
dažnas stresas ir nuolatinė nervinė įtampa;
per didelis fizinis krūvis;
rūkymas;
dažnas ir gausus gėrimas;
hipertenzija;
hipertrofiniai miokardo pokyčiai;
kraujagyslių elastingumo pokyčiai.

Gydymas apima vaistų terapiją. Sunkiais atvejais reikalinga operacija. Kraujui skystinti skiriami vaistai iš antikoaguliantų grupės. Pavyzdžiui, tinka Fraxiparine, Heparin, Warfarin. Reikalingi ir antitrombocitai vaistai – tai Aspecard, Aspirin, Clopidogrel, Ticlopidin.

Nitratai naudojami susiaurėjusių arterijų tarpams išplėsti. Pavyzdžiui, tai yra nitroglicerinas, izosorbidas. Kartais vartojami beta adrenoblokatoriai ir kalcio kanalų blokatoriai. Aterosklerozei pašalinti naudojami vaistai, kurie veikia lipidų apykaitos procesus. Pavyzdžiui, skiriami Atoris, Atorvastatin, Lovastatin. Metabolizmo gydymas apima vitaminus, AKF inhibitorius ir kardioprotektorius.

Kas yra progresuojanti krūtinės angina ir kokie yra gydymo būdai?

Skausmas širdies srityje gali būti kelių ligų simptomas. Progresuojanti krūtinės angina yra viena iš ligų, kuri dažnai pasireiškia koronarinės širdies ligos ir aterosklerozės fone. Pavojingiausia pasekmė gali būti širdies sustojimas.

Progresuojančios krūtinės anginos gydymas reikalauja specialaus požiūrio, nes iš ligos pavadinimo aiškiai matyti, kad ji turi savo vystymosi ypatumus. Kokie yra ligos simptomai, kaip gydyti ir kaip išvengti, išsamiai aptariami straipsnyje.

Progresuojanti krūtinės angina ir jos gydymas

Krūtinės angina yra viena iš koronarinės širdies ligos (CHD) apraiškų. Yra sąvoka "progresuojanti krūtinės angina", kas tai yra, ne visi žino, bet kiekvienas gali susirgti šia liga.

Progresuojanti krūtinės angina yra nestabilios krūtinės anginos rūšis. Jei ši krūtinės anginos forma ligoniui negydoma, liga pradeda progresuoti, sukeldama blogų pasekmių.

Pagal tarptautinę ligų klasifikaciją TLK-10 progresuojančios krūtinės anginos kodas yra 120.0.

Klinikinis ligos vaizdas yra ryškus, o patyręs gydytojas jį nustatys pirmaisiais skundais dėl negalavimo.

ženklai

Negalima nepastebėti progresuojančios krūtinės anginos simptomų. Pagrindinis simptomas yra skausmas širdies srityje. Skausmas krūtinėje gali būti susijęs su kitomis ligomis, todėl toliau pateikiami visi progresuojančios krūtinės anginos simptomai:

skausmo priepuoliai tampa dažnesni ir ilgesni;
priepuoliai atsiranda esant nedideliam fiziniam krūviui;
priepuolio metu yra uždusimo jausmas;
pykinimas gali išsivystyti į vėmimą;
skausmo sritis tampa platesnė;
norint nuslopinti skausmą, reikia padidinti vaisto kiekį, ankstesnė dozė nepadeda;
priepuolis gali būti nesusijęs su stresu, bet pasireikšti be jokios priežasties net ramybėje;
EKG rezultatuose gydytojas pastebės pokyčius.

Svarbu! Progresuojanti krūtinės angina žmogų gali nustebinti net naktį, kai kūnas visiškai atsipalaidavęs. Naktiniai priepuoliai dėl intensyvumo yra daug sunkiau toleruojami nei tie, kurie atsiranda fizinio aktyvumo metu.

Liga gali būti apibūdinta kitais, nepakankamai išreikštais simptomais. Aukščiau išvardyti dalykai yra dažniausiai pasitaikantys, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį prieš kreipdamiesi į gydytoją.

Plėtros priežastys

Priežasčių, dėl kurių išsivysto progresuojanti krūtinės angina, nėra tiek daug. Dažniausios yra:

Miokardo deguonies trūkumas (dėl prasto širdies kraujagyslių pralaidumo).
Vyresnio amžiaus.

Svarbu! Progresuojančia krūtinės angina daug dažniau serga 55–60 metų žmonės nei bet kuriai kitai amžiaus grupei.

Veiksniai, didinantys pasireiškimo riziką:

alkoholio, nikotino vartojimas - blogi įpročiai, kurie neigiamai veikia ne tik širdies darbą;
nutukimas;
diabetas;
menopauzė;
paveldimumas.

Būtina rūpintis savo sveikata. Jei žmogus atsisako žalingų įpročių, tai nereiškia, kad jis visiškai atmes galimybę sirgti progresuojančia krūtinės angina. Tačiau laiku nustatyti problemą ir jos nepadidinti yra gana realu!

Progresuojančios krūtinės anginos klasifikacija

Ligos klasifikacija nėra aiški, nes kiekvienam pacientui viena forma gali pasireikšti skirtingai. Remiantis tuo, galima išskirti skirtingus progresuojančios krūtinės anginos sunkumo laipsnius:

neseniai sukėlė įtampą;
esant įtampai ir ramybėje;
ramybėje.

Taip pat yra skausmo priepuolių dažnio ir pobūdžio klasifikacija:

priepuoliai tampa dažnesni;
priepuoliai tampa dažnesni ir skausmingesni;
priepuoliai pasireiškia tuo pačiu laiko intervalu, bet tampa pastebimai ilgesni ir skausmingesni;
priepuolių būna ir esant įtampai, ir ramybėje.

Kitų progresuojančios krūtinės anginos klasifikacijų nėra.

Gydymas

Bet kokia liga reikalauja specialaus požiūrio į gydymą. Ypač kruopščiai tiriamos širdies ligos, kiekvienu atveju individualiai parenkamas vaistų kursas ir kitos rekomendacijos.

Svarbu! Esant skausmui širdyje, kategoriškai nerekomenduojama savarankiškai gydytis. Turite kreiptis į kvalifikuotą specialistą.

Iš ko gali sudaryti progresuojančios krūtinės anginos gydymas, išsamiai aptariama vėliau straipsnyje.

Gyvenimo būdo pakeitimas

Venkite alkoholio ir nikotino.
Neleiskite pernelyg didelio fizinio aktyvumo, bet neatmeskite tų, kuriuose priepuoliai neįvyksta.
Užsiimkite fizine terapija.
Išlaikykite emocinę ramybę.
Venkite per didelio darbo.
Daugiau vaikščiokite lauke.
Laikykitės dietos.

Tie žmonės, kurie nepriekaištingai laikysis aukščiau nurodytų punktų, jaus mažiau skausmo, jis taps ne toks aštrus. Be to, sveikas gyvenimo būdas padės galutinai atsikratyti progresuojančios krūtinės anginos.

Medicininė terapija

Medicina nestovi vietoje. Kasdien išrandama ir išbandoma vis daugiau naujų vaistų, skirtų įvairioms ligoms gydyti. Širdies gydymui skirtų vaistų pasirinkimas yra tiesiog neįsivaizduojamas. Progresuojanti krūtinės angina nėra išimtis.

Ištyręs visus tyrimo rezultatus, gydantis gydytojas sudaro klinikinį vaizdą. Atsižvelgdamas į bendrą paciento būklę, atsižvelgdamas į kitų ligų buvimą, gydytojas parengia gydymo planą. Paprastai narkotikų kursas apima tokius vaistus kaip:

Vaistai, mažinantys kraujospūdį, atkuriantys normalų širdies ritmą. Šių vaistų dėka sumažėja apkrova širdžiai, miokardui nustoja reikalingas didelis deguonies kiekis, dėl to sumažėja skausmo priepuolių skaičius.
Priemonės, užkertančios kelią aterosklerozės vystymuisi. Tai neleis priepuoliams tapti dažnesniais ir ūmesniais.
Aspirinas arba jo analogai. Sumažėjęs trombų susidarymas, o tai sumažina širdies sustojimo riziką.
Vaistai, kurie gali sumažinti skausmą priepuolio metu. Dažniausiai tam naudojamas nitroglicerinas ar panašūs vaistai.

Taip pat atsitinka, kad pacientas patenka į ligoninę gydytis. Tai būtina, kad pablogėjus paciento būklei jie galėtų laiku operuoti.

Fizioterapija

Pratimų terapija žmonėms, sergantiems širdies ligomis, gali būti naudinga. Kaip bebūtų keista, mankšta gali būti naudinga. Sergant progresuojančia krūtinės angina, mankštos terapija sumažina priepuolių skaičių ir jų dažnį.

Svarbu! Fiziniai pratimai reikalingi tik pagal gydytojo nurodymus ir jam kontroliuojant.

Pratimų rinkinys padeda pacientui palengvinti dusulį, pašalinti aritmiją. Veiksmingiausios bus šios apkrovos:

plaukimas;
vaikščiojimas;
slidės;
individualiai sukurtas pratimų kompleksas.

Jei fizinio krūvio metu atsiranda negalavimų, būtina kreiptis į gydytoją, nes per didelis fizinis krūvis gali tik pabloginti sveikatos būklę.

Kvėpavimo pratimai

Netradiciniai gydymo būdai kartais būna labai veiksmingi. Pavyzdžiui, kvėpavimo pratimai sergant progresuojančia krūtinės angina padės sumažinti skausmo priepuolių dažnį.

Kvėpavimo pratimus galima pasiskolinti iš jogų. Geriausiai konkrečios ligos atveju būtų:

Sėdint ant kėdės, išlaikant laikyseną, reikia pagalvoti apie kokį nors malonų momentą, daiktą, žmogų ir pan., kad visiškai atsipalaiduotumėte. Pasiekę rezultatą giliai įkvėpkite per nosį 3 sekundes, sulaikykite kvėpavimą porą sekundžių, tada 5 sekundes iškvėpkite per burną. Trys kasdienės sesijos dvi savaites sumažins skausmo priepuolių skaičių.

Gebėjimas taisyklingai kvėpuoti atsipalaidavus – labai naudingas įgūdis ne tik sergant širdies ligomis, bet ir bendrai fizinei organizmo sveikatai palaikyti.

Chirurginis gydymas

Galutinis progresuojančios krūtinės anginos gydymas yra chirurgija. Chirurgija naudojama, kai kiti gydymo būdai buvo neveiksmingi.

Chirurginis krūtinės anginos gydymas yra dviejų tipų:

Vainikinių arterijų šuntavimas – pašalinama kraujagyslė, paveikta cholesterolio plokštelės.
Angioplastika – į pažeistą kraujagyslę įkišamas specialus vamzdelis, dėl kurio kraujagyslė plečiasi.

Jei vaistai gali būti nenaudingi gydant ligą, operacija tikrai bus veiksminga. Retai nutinka taip, kad operacija pacientui nepadeda, tokiu atveju jam siūloma persodinti širdį.

Mityba

Maiste turėtų būti tokių elementų kaip baltymai, kalis ir magnis. Valgyti reikia 5-6 kartus per dieną mažomis porcijomis. Maisto nestabilumas, nereguliarus jo suvartojimas gali sukelti antsvorį.

Svarbu! Būtina atsisakyti riebaus maisto.

švieži vaisiai, uogos ir daržovės;
jūros gėrybės;
balta mėsa (vištiena, kalakutiena);
ankštiniai augalai;
Žalioji arbata.

Būtina atsisakyti riebių, rūgštaus pieno produktų, taip pat nepageidautina naudoti saldumynus.

Dietos laikymasis leis stebėti savo svorį, atsikratyti papildomų kilogramų arba panaikinti galimybę jų priaugti.

Prevencija

Nepaisant to, kad progresuojančios krūtinės anginos gydymas šiandien yra labai efektyvus, geriau užkirsti kelią ligai.

Prevencinės priemonės, skirtos sumažinti ligos riziką:

Tinkamas dienos planavimas. Svarbu teisingai apskaičiuoti savo jėgas tam tikroms užduotims atlikti, vengiant pervargimo.
Iš savo raciono pašalinkite maistą, kuriame yra didelis cholesterolio kiekis.
Kardio pratimai.
Vidutinis fizinis aktyvumas.
Blogų įpročių atsisakymas.

Svarbu reguliariai lankytis pas kardiologą ir kitus gydytojus pasitikrinti sveikatą. Rekomenduojamas profilaktinių vizitų pas siaurus specialistus dažnumas – kartą per metus. Bet kokią ligą geriau užkirsti kelią nei gydyti.

Išvada

Nebijokite diagnozės „progresuojanti krūtinės angina“, tai nėra sakinys. Tik nedidelė dalis tokių atvejų pacientui baigiasi nepalankiai. Dauguma, laiku nustačius ir nustačius ligą, apsieina be chirurginės intervencijos.

Situacija, kai dėl kraujo arterijų obstrukcijos sutrinka miokardo aprūpinimas krauju, vadinama koronarine širdies liga (CHD). Trūkstant deguonies, sutrinka vainikinės kraujotakos ir širdies raumens medžiagų apykaitos procesų pusiausvyra. Ši būklė gali sukelti ūminės patologijos - miokardo infarkto - išvaizdą arba įgyti stabilų užsitęsusį pobūdį krūtinės anginos paūmėjimo forma.

Krūtinės anginos etiologija, klasifikacija

Krūtinės angina yra klinikinis vainikinių arterijų ligos pasireiškimo sindromas. Tai nėra savarankiška liga, ją sudaro daugybė skausmo simptomų. Lokalizacijos vieta yra sutelkta krūtinkaulio srityje, toje vietoje, kur yra širdis. Šiame židinyje jaučiamas diskomfortas suspaudimo, sunkumo, deginimo, spaudimo pavidalu.

Šiuolaikinė medicina, atsižvelgdama į klinikinės patologijos eigos ypatybes, sujungia krūtinės anginą į 3 variantus, kurie tarptautinėje ligų klasifikacijoje turi savo kodus:

Bet kuri iš šių būklių yra nestabilios krūtinės anginos požymis.

Kraujagyslių spazminė krūtinės angina, TLK kodas -10: I20.1, užvaldo asmenį dėl aštraus kraujagyslių spazmo, atsirandančio dėl jo užsikimšimo. Skausmas gali atsirasti ramybės būsenoje, miegant, šaltyje ir ne visada būdingas vainikinių arterijų ligai, o sukeliamas kitų negalavimų:
1. Aortos ir širdies vožtuvų stenozė.
2. Didelio laipsnio anemija.
3. Širdies audinių peraugimas – kardiosklerozė.

Priežastys ir simptomai

Išnagrinėję patologijos klasifikaciją, galite išsamiau atsakyti į klausimą, kas yra FC 3 krūtinės angina.

Kraujotakos sistemos praeinamumo apribojimas dėl aterosklerozės yra pagrindinė krūtinės anginos FC 3 priežastis, sumažėjus 50-70%, atsiranda miokardo deguonies poreikio ir jo tiekimo disbalansas. Klinikinis ligos vaizdas pasireiškia dažnais krūtinės anginos priepuoliais. Ligai įtakos turi įvairūs veiksniai:

stenozės lokalizacija;
ilgis;
paveiktų laivų skaičius.

Be aterosklerozinės obstrukcijos, patogenezėje neatmetama ir kraujo krešulių susidarymas bei arterijų medžio spazmai. Šie veiksniai gali sukelti krūtinės anginos 3 FC provokatorius:

nutukimas;
rūkymas;
didelis cholesterolio kiekis kraujyje;
diabetas;
stiprus bet kokio pobūdžio emocinis stresas;
lėtinis stresas;
fizinis neveiklumas - sėslus gyvenimo būdas;
hipertenzija;
greitas kraujo krešėjimas, prisidedantis prie kraujo krešulių susidarymo;

Dėl minėtų priežasčių pacientui išsivysto krūtinės angina. Tačiau priepuoliui išsivystyti reikalingi provokuojantys veiksniai, tarp kurių pagrindinės įtakos turi fizinis aktyvumas, emociniai išgyvenimai ar nepalankios oro sąlygos.

Kas yra FC 3 sergant krūtinės angina? Tai yra būdingi ir dažni patologijos požymiai:

Fizinis aktyvumas įgauna ribotą pobūdį, kad neišprovokuotų krūtinės anginos priepuolio.
Skausmo pasireiškimo dažnis yra beveik kasdien. Jos palydovai – tachikardija, dusulys, šaltas prakaitas, kraujospūdžio pokyčiai, aritmija.
Greitai veikiantis "Nitroglicerinas" ne visada veiksmingas.
Remisija trunka neilgai, tik po gydymo ligoninėje kurso.
Priepuolio metu EKG parodys išemiją ir difuzinius miokardo pokyčius.

Ligos istorijoje dažnai yra širdies priepuolis arba lėtinė širdies aneurizma;
Esant aortos ir kitų arterijų aterosklerozės simptomui;
Netipinė krūtinės angina be skausmo, bet su dusuliu, aritmija ir kitais simptomais.
Širdies ritmo sutrikimai.
Širdies nepakankamumas.
Hipertenzija kartu su vainikinių arterijų liga.
Diagnostika nustato patogenines kraujagyslių šakas, susiaurėjusias iki 75 proc.

Svarbu! IHD krūtinės anginą 3 FC gydytojai vertina kaip negalią.

Konkrečių klinikinių simptomų buvimas padės diagnozuoti patologiją:

Įtampa, deginimas, susiaurėjimas širdies židinyje.
Simptomų atsiradimo vieta yra kairioji kamieno pusė: krūtinkaulis, mentė, mentė, ranka, kaklas. Neatmetama ir dešinė kūno pusė, kuri yra mažiau paplitusi.
Skausmo trukmė intervale >2 ir<15 минут.
Sąlygos vystytis staiga arba veiklos apogėjuje: vaikščiojimas, lipimas ant grindų, gausus maistas, atsparumo vėjo gūsiams įveikimas.
Priepuolio palengvinimo galimybės: atsisakymas mankštintis, skausmo malšinimas arba nitroglicerino tabletė.

Stabilioji krūtinės angina FC 3 skiriasi nuo savo kolegų gebėjimu numatyti priepuolio pradžią. Pacientui žinomi fizinio aktyvumo apribojimai. Todėl jų normų laikymasis yra skausmo nebuvimo garantija. Atsiradus įspėjamiesiems simptomams, po ranka būtina turėti „Nitrogliceriną“. Nepaisant apkrovos apribojimų, pacientas gali tarnauti pats ir jam nereikia kažkieno pagalbos, kaip FC 4 atveju.

Diagnostika

Skundas dėl skausmo krūtinkaulio židinyje, kuris yra konkrečių žmogaus veiksmų rezultatas, turi subjektyvų diagnozės kriterijų. Būtina išrauti kitus negalavimus, galinčius duoti tokį efektą.

Instrumentiniai metodai ir laboratoriniai tyrimai patvirtins teisingą patologijos diagnozę. Jie apima:

kraujo biochemija;
scintigrafija;
Širdies ultragarsas;
apkrovos bandymai;
EKG Holterio stebėjimas;
vainikinių arterijų angiografija.

Atlikus tyrimą nebeliks klausimų, kas tai yra diagnozuojant vainikinių arterijų ligą: krūtinės angina 3 FC.

Gydymas, prognozė ir prevencija

Nustačius diagnozę, parenkamas tinkamas gydymas. Jį sudaro sistemingas narkotikų vartojimas:

Nemažai nitratų, galinčių užkirsti kelią krūtinės anginos priepuoliui arba jį sustabdyti. Labiausiai paplitęs "nitroglicerinas".
Antitrombocitinės medžiagos, naikinančios kraujo krešulių susidarymą: "Klopidogrelis", "Aspirinas".
Statinai. Vaistai nuo cholesterolio: atorvastatinas, cerivastatinas, fluvastatinas, lovastatinas, mevastatinas, pitavastatinas, pravastatinas, rozuvastatinas, simvastatinas.
AKF inhibitoriai. Jie kovoja su arterine hipertenzija, lėtiniu širdies nepakankamumu (ŠN), komplikuotu krūtinės angina: Kapoten, Enam, Privinil, Lotensil, Monopril ir kt.
β adrenoblokatoriai, suskirstyti į grupes, vartojami esant ŠN ir po širdies priepuolio. Jie turėtų būti parenkami individualiai ir tik gydytojo rekomendacija, nes be tinkamos dozės jie turi žalingą poveikį organizmui.

Be jų, naudojami ir kito veikimo vaistai: struktūrinis gama-butirobetaino analogas „Metonat“, medžiagų apykaitos agentai „Capicor“.

Su krūtinės angina galimas chirurginis gydymas:

vainikinių arterijų angioplastika;
paveiktų kraujagyslių manevravimas.

Jei nekreipsite dėmesio į krūtinės anginos gydymą, gresia mirtis dėl gausių širdies priepuolių. Terapinės terapijos reguliarumas pagal prognozę prisideda prie gyvenimo kokybės gerinimo, nepaisant paciento aktyvumo apribojimų.

Veiksminga prevencija yra rizikos veiksnių pašalinimas. Siūloma dieta, svorio metimas, kraujospūdžio kontrolė ir visa kita, kas naudinga organizmui. Diagnozuojant krūtinės anginą, atliekama antrinė profilaktika. Čia reikėtų vengti emocijų, streso, sumažinti įtampą iki minimumo. Nepamirškite prieš fizinį krūvį išgerti „Nitroglicerino“. Vadovaudamiesi gydančio kardiologo patarimais, galite pailginti savo gyvenimą be traukulių.

Stabilios krūtinės anginos priežastys, diagnostika ir gydymas

Stabilioji krūtinės angina – būdingas klinikinis sindromas, kurio specifiškumas pasireiškia priepuolių skausmais retrosterninėje srityje, dėl tam tikro krūvio virstančiu gniuždančio, skaudančio ar spaudžiančio pobūdžio skausmu. Pagrindiniai šios stabilaus pobūdžio patologijos simptomai – sunkumo jausmas, spaudimas ir skausmas už krūtinkaulio esant fizinei ar emocinei įtampai, skausmas širdyje, kuris atslūgsta nuėmus krūvį ar pavartojus nitroglicerino.

Patologijos priežastys
Ligos klasifikacija
Patologinės būklės simptomai
Diagnostika
Ligos gydymas
Prognozė ir prevencija

Šio tipo patologija, pagal klasifikaciją, yra pripažinta dažniausia klinikine vainikinių arterijų ligos apraiška, kurios eiga yra pastovi, nesant pablogėjimo per 2–4 savaites. Kardiologijoje ši liga vadinama krūtinės anginos rūšimi, kuri pasireiškia būdingu simptomu – nuobodu skausmu, kuris laikui bėgant didėja didėjant krūviui, o jį pašalinus išnyksta. Tai yra ligos rūšis, kai būtinai atliekamas paciento negalios tyrimas.

Ši būklė atsiranda dėl to, kad fizinės ar emocinės kilmės streso metu arterijos nepajėgios užtikrinti didelio širdies raumens deguonies suvartojimo poreikio. Toks procesas išprovokuoja ūminę trumpalaikę išeminę miokardo patologiją, taip pat pradinės priepuolio stadijos formavimąsi.

Medicinos statistika atskleidė amžiaus ir lyties dėsningumą – šia liga serga apie 70% vyrų amžiaus grupėje nuo 50 iki 60 metų, tarp vyrų iki 50 metų – sergančiųjų procentas gerokai didesnis. Moterys šia liga serga rečiau, o 65–75 metų amžiaus.

Patologijos priežastys

Kardiologai pagrindinėmis patologijos priežastimis laiko diagnozuotą vainikinių arterijų ligą ir širdies kraujagyslių aterosklerozę, kuri ilgainiui išprovokuoja sunkią stenozę (90–97 proc. atvejų). Priepuolis galimas, jei vainikinių arterijų tarpai susiaurėja nuo 50% iki 75%.

Staigus širdies raumens aprūpinimo krauju sumažėjimas gali sukelti spazmą, kuris trunka ilgą laiką - mažųjų širdies vainikinių kraujagyslių (vainikinių) srityje. Tai sukelia vietinis padidėjęs kraujagyslių sienelių raumenų ląstelių jautrumas įvairiems stimuliuojantiems impulsams, taip pat ANS tonuso lygio pokyčiams. Senyviems pacientams krūtinės anginos priepuolis gali ne tik išprovokuoti koronarinės širdies ligos paūmėjimą, bet ir būti refleksinis tokių sisteminių ligų priepuolių, kaip pankreatitas, tulžies akmenligė, stemplės išvarža, skrandžio širdies dalies navikas, priepuolis.

Paprastai stabili krūtinės angina išsivysto esant tam tikroms sisteminėms ligoms ir patologijoms:

reumatoidinės kilmės jungiamojo audinio pažeidimas,
arterijų distrofija, susijusi su amiloidoze,
išeminė širdies liga,
širdies nepakankamumas dėl aortos stenozės ar kardiomiopatijos.

Be to, priepuolį gali sukelti ir kai kurios provokuojančios aplinkybės – nesaikingas valgymas, ilgas buvimas ore šaltu oru, pučiant aštriam vėjui, stresinės situacijos.

Remiantis statistika, tam tikros ligos ir būklės taip pat yra rizikos veiksniai, provokuojantys ligos vystymąsi:

aukštas kraujo spaudimas;
nutukimas;
hipercholesterolemija;
diabetas;
paveldimumas,
piktnaudžiavimas alkoholiu ir rūkymu;
asteninis sindromas ir fizinis neveiklumas;
moterų būdinga ankstyva menopauzė, SGK vartojimas ilgą laiką.

Diagnozuojant šią ligą būtina atsižvelgti į tai – kuo ryškesnė vainikinių arterijų patologinė būklė, tuo greičiau gali išsivystyti priepuolis, dėl provokuojančių veiksnių.

Ligos klasifikacija

Pacientų nešami kroviniai, reakcija į juos, priepuolio pasireiškimo greitis, klinikinis vaizdas jo eigoje lemia patologijos klasifikaciją.

I klasė apima lengvą ligos formą, kurią lydi pradinės apraiškos. Priepuoliai pasitaiko retai ir tik esant ryškioms apkrovoms, stipriam stresui. Simptomai išnyksta iškart po streso pašalinimo. Tokiais atvejais neįgalumo ekspertizė neskiriama.

II klasės patologijai būdingas paroksizminio skausmo atsiradimas greitai einant dideliais atstumais, lipant (į kalną, ant grindų). Ženklai gali suaktyvėti sušalus, pavalgius, esant nedideliam stresui. Tačiau skausmą širdyje galima sustabdyti pašalinus krūvį. Apriboti ėjimą – ne daugiau kaip 4 km/val.

III klasei pagal TLK būdingi sunkesni simptomai - aiškus ir akivaizdus fizinio mobilumo sumažėjimas, krūtinkaulio skausmas net lėtai einant nedidelius atstumus, dusulys keliant 1-2 skrydžius. Tokiu atveju priepuolį galima sustabdyti vartojant nitrogliceriną.

IV klasė sudaro sunkiausių pacientų grupę. Jie negali fiziškai judėti, nes priepuolis prasideda akimirksniu esant bet kokiam krūviui. Simptomai pasireiškia bet kokiu judesiu, o neretai ir ramybės būsenoje, o ištyrus nustatomas ne tik paciento nedarbingumas, bet kartais ir negalia.

Patologinės būklės simptomai

Šią ligą paprastai lydi daugybė paroksizminių simptomų, atsirandančių fizinio ir emocinio streso metu. Jų pasireiškimo laipsnis priklauso nuo klinikinio ligos eigos vaizdo, jos trukmės ir fono, kuriuo ji vystosi.

Pacientai, kuriems diagnozuota patologija, skundžiasi apraiškomis, kurios dažnai būna panašios į vainikinių arterijų ligą – sunkumas širdies srityje, akivaizdus ir stiprus retrosterninis skausmas – plyšimas, spaudimas ar deginimas. Skausmas širdyje gali būti suteiktas kairės rankos petyje, tarp menčių, virškinamajame trakte, kartais nugaroje.

Būdinga, kad tokio priepuolio metu pacientas žiūri – negalėdamas pilnai įkvėpti, delnu ar kumščiu prispaudžia prie krūtinkaulio, bandydamas sumažinti širdies plakimą ir kvėpuoti visa jėga. Be to, pacientai stengiasi sėdėti ar gulėti, nes tokioje padėtyje simptomai šiek tiek sumažėja.

Skausmo priepuolį lydi būdingos apraiškos:

baimė mirti
nuovargis,
gausus prakaitavimas,
pykinimas, kartais kartu su vėmimu,
slėgio šuoliai,
tachikardijos apraiškos - padidėjęs širdies susitraukimų dažnis.

Priepuolio stiprumas palaipsniui didėja, jis gali trukti nuo 1 minutės iki 15 minučių, skausmas širdyje akimirksniu išnyksta sumažinus krūvį arba išgėrus nitroglicerino tabletę (dažniausiai po penkių minučių). Esant situacijai, kai priepuolis trunka ilgiau nei 15-20 minučių, galima daryti prielaidą, kad jis sukėlė miokardo infarktą (Tarptautinė ligų klasifikacija).

Jaunesnio amžiaus pacientai dažnai pastebi reiškinį, sąlygiškai vadinamą „skausmo praeinimu“, kuriam būdingas skausmo sumažėjimas arba išnykimas didėjant apkrovai, paaiškinama kraujagyslių tonuso labilumu.

Diagnostika

Esant tipinėms ligos apraiškoms, 75-80% atvejų diagnozė pagal TLK lengvai nustatoma pagal anamnezę, kardiogramos rezultatus, po kurių gydytojai turi galimybę paskirti tinkamą stabilios krūtinės anginos gydymą. Ligos kriterijus – tiesioginis priepuolių ryšys su stresinėmis ir stresinėmis situacijomis bei jų sumažėjimas ramioje būsenoje arba po nitroglicerino tabletės. Netiesioginiais atvejais, jei neįmanoma iš karto nustatyti diagnozės, skiriamas tyrimas.

Ligai būdinga tai, kad daugeliui pacientų ramybės būsenos širdies elektrokardiogramoje nėra pokyčių. Tuo pačiu metu priepuolio metu padarytoje kardiogramoje požymis, kaip ir sergant IHD, laikomas ST segmento sumažėjimu, T bangos inversija ir ryšku greitu ritmu.

Jei neįmanoma iš karto nustatyti diagnozės arba nėra pakankamai informacijos apie stabilios krūtinės anginos istoriją, būtina atlikti kasdienį EKG stebėjimą, kuris leidžia nustatyti skausmo / nebuvimo kaitą ir nustatyti išeminių pokyčių momentą ir trukmę.

Klinikiniam vaizdui patikslinti atliekama veloergometrija, naudojami bėgimo takelio tyrimo rezultatai. Šie tyrimai padeda visapusiškai įvertinti streso laipsnį, kurį pacientas gali ištverti prieš prasidedant priepuoliui. Šių tyrimų metu nuolat stebimas SS dažnis, kardiogramos rezultatai, stebimas kraujospūdis.

Teigiamas apkrovos testas dviračio ergometrijos metu laikomas fiksuojant ST segmento poslinkį daugiau nei vienu mm, ilgiau nei 0,08 sekundės arba prasidėjus priepuoliui. Jei neįmanoma atlikti dviračio ergometrijos ar atlikti bėgimo takelio testo, gydytojai skiria transesofaginį širdies stimuliatorių (PE stimuliatorių) - neinvazinį terapijos metodą, kad būtų galima dirbtinai pagreitinti širdies ritmą ir išprovokuoti anginos priepuolį.

Echokardiografija ramioje būsenoje atliekama kaip diferencinės diagnostikos dalis, pagal analogiją su vainikinių arterijų ligos diagnoze, siekiant nustatyti ne koronarinės kilmės skausmo atsiradimą. Informatyvesnis ir jautresnis.

Streso echokardiografijos naudojimas leidžia gauti daugiau informacijos ir nustatyti išeminius sutrikimus, nustatyti skilvelių akinezija sergančių sričių lokalizaciją, taip pat nustatyti hipo ir diskineziją, kuri nebuvo pastebėta ramioje būsenoje.

Šios ligos laboratorinės diagnostikos metodai, priešingai nei vainikinių arterijų ligos simptomų nustatymas, yra pagalbinio pobūdžio. Jie laikomi veiksmingais ir efektyviais nustatant gretutines funkcines ligas ir patologijas, tokie metodai leidžia nustatyti rizikos veiksnius ir padeda atmesti kitas skausmo atsiradimo priežastis.

Norint visiškai ir išsamiai nustatyti vainikinių arterijų sistemos būklę, patartina naudoti KT vainikinių arterijų angiografiją, nes toks tyrimas leidžia gydytojams nustatyti vainikinių arterijų aterosklerozę, įvertinti stenozės laipsnį, o tai galiausiai leidžia pasirinkti optimalų patologijos gydymo režimą.

Ligos gydymas

Pagrindinis terapinių priemonių tikslas – sumažinti priepuolių dažnumą, palengvinti jų intensyvumą, kol išnyks pagrindiniai simptomai, o svarbiausia – pašalinti pasekmes, užkirsti kelią komplikacijų – įvairių širdies patologijų ir staigios mirties – atsiradimui. Vaistų terapija susideda iš pagrindinių grupių vaistų - nitratų, beta adrenoblokatorių ir kalcio kanalų blokatorių - vartojimo kursų, kurie gali sumažinti miokardo poreikį vartoti deguonį.

Nitroglicerinas visada turi teigiamą poveikį tam tikram ligos etapui, todėl patartina jį vartoti norint sustabdyti priepuolius, kaip ir vainikinių arterijų ligos sindromo atveju, esant 1-3 klasių patologijoms pagal klasifikaciją. Nitratus, kurie turi ilgalaikį poveikį, gydytojai skiria prevenciniais tikslais, kad pailgėtų laikotarpiai tarp priepuolių. Jų priėmimas rekomenduojamas tais atvejais, kai priepuoliai kartojasi ne dažniau kaip kartą per 5-7 dienas ir yra lydimi deginančių skausmų širdyje. Gerą poveikį suteikia lipidų kiekį mažinantys vaistai ir antitrombocitinės medžiagos.

Stabilios krūtinės anginos chirurginis gydymas (pagal TLK) susideda iš miokardo revaskuliarizavimo, kuris dažniausiai suprantamas kaip vainikinių arterijų šuntavimas, tačiau šiandien jau yra žinomi atvejai, kai ši procedūra atliekama stentuojant.

Prognozė ir prevencija

Tokio pobūdžio liga pavojinga, nes gali ilgai „užsnūsti“ ir nerodyti jokių požymių, ypač tendencijos progresuoti, be to, net rimta medicininė apžiūra negali nustatyti ligos pradžios. Taikant tinkamus gydymo metodus ir nuolat stebint pacientą kardiologui, prognozė yra gana palanki.

Medicinos statistika patvirtina palankų klinikinį vaizdą, o 97% atvejų - grįžimą į normalų gyvenimą (atsižvelgiant į gydytojų rekomendacijas, per didelio streso nebuvimą, stresą ir teisingą gyvenimo būdą).

Siekiant sumažinti pasikartojančių priepuolių rizikos veiksnių skaičių ir patologijos perėjimą prie miokardo infarkto, gydytojai rekomenduoja laikytis specialios dietos, ribojant riebaus maisto, cukraus ir marinuotų agurkų vartojimą. Tokiems pacientams svarbu nuolat stebėti kraujospūdį (jei reikia, stabilizuoti spaudimą) ir koreguoti galimą angliavandenių apykaitos sutrikimą.