Dažnai, sergant pažengusiu vėžiu, moterims navikas gali būti nustatomas bimanualiniu palpavimu per makštį ir priekinę pilvo sieną, vyrams – per tiesiąją žarną. Šlapimo tyrimuose dėl šlapimo pūslės vėžio pastebimas raudonųjų kraujo kūnelių padidėjimas, kraujo tyrimuose – hemoglobino sumažėjimas, rodantis besitęsiantį kraujavimą.
Vienas iš būdų diagnozuoti šlapimo pūslės vėžį – šlapimo citologinis tyrimas, kuris dažniausiai atliekamas kelis kartus. Netipinių ląstelių aptikimas šlapime yra patognomoniškas šlapimo pūslės neoplazmui. Pastaraisiais metais atsirado dar vienas laboratorinės diagnostikos metodas – vadinamasis BTA (šlapimo pūslės naviko antigeno) tyrimas. Naudojant specialią tyrimo juostelę, šlapimas tiriamas, ar nėra specifinio šlapimo pūslės naviko antigeno. Šis metodas dažniausiai naudojamas kaip atrankos diagnostikos metodas.
Ultragarsas turi didelę reikšmę diagnozuojant šlapimo pūslės vėžį. Transabdominalinis tyrimas leidžia aptikti didesnius nei 0,5 cm navikus su 82% tikimybe. Dažniausiai vizualizuojamos formacijos, esančios ant šoninių sienų. Kai navikas lokalizuotas šlapimo pūslės kaklelyje, informatyvus gali būti transrektalinis tyrimas. Mažų dydžių neoplazmus geriausia diagnozuoti naudojant transuretrinį skenavimą, kurį atlieka specialus jutiklis, įkištas per šlaplę į šlapimo pūslės ertmę. Šio tyrimo trūkumas yra jo invaziškumas. Reikia prisiminti, kad ultragarsu pacientui, kuriam įtariamas šlapimo pūslės navikas, būtinai turi būti tiriami inkstai ir viršutiniai šlapimo takai, kad būtų galima nustatyti dubens kaklelio sistemos išsiplėtimą kaip šlapimtakio angos suspaudimo požymį naviku.
Dideli navikai nustatomi atliekant ekskrecinę urografiją arba retrogradinę cistografiją. Nuosėdų cistografija pagal Knise-Schober padeda padidinti tyrimo informacijos turinį. Sraigtinė ir daugiapjūvė kontrastinė kompiuterinė tomografija turi didelę reikšmę diagnozuojant šlapimo pūslės vėžį. Taikant šiuos metodus, galima nustatyti darinio dydį ir lokalizaciją, jo santykį su šlapimtakių žiotimis, daigumą į gretimus organus, taip pat inkstų ir viršutinių šlapimo takų būklę. Tačiau šis metodas gali būti naudojamas, jei pacientas tyrimo metu gali susikaupti pilną šlapimo pūslę ir išlaikyti šlapimą. Kitas KT trūkumas yra informacijos trūkumas nustatant naviko invazijos į raumenų sluoksnį gylį dėl mažos galimybės vizualizuoti šlapimo pūslės sienelės sluoksnius.
Magnetinio rezonanso tomografija taip pat naudojama šlapimo pūslės neoplazmų diagnostikai. Priešingai nei KT, naviko invazija į šlapimo pūslės ar gretimų organų raumenų sluoksnį gali būti įvertinta daug tiksliau.
Nepaisant aukštųjų technologijų metodų informacijos turinio, pagrindinis ir galutinis būdas diagnozuoti šlapimo pūslės vėžį yra cistoskopija su biopsija. Renkantis gydymo metodą, lemia auglio vizualizacija, morfologo išvada apie šlapimo pūslės naviko piktybinį pobūdį, struktūrą ir diferenciacijos laipsnį.
Fluorescencinė cistoskopija gali padidinti cistoskopijos informacijos turinį. Šios technikos ypatumas yra tas, kad cistoskopijos metu apdorojus šlapimo pūslės gleivinę 5-aminolevulino rūgšties tirpalu, naudojant mėlynai violetinės spektro dalies šviesos srautą, naviko audinys pradeda fluorescuoti. Taip yra dėl padidėjusio fluorescencinio agento kaupimosi neoplazmo ląstelėse. Šios technikos naudojimas leidžia aptikti mažo dydžio darinius, kurių dažnai neįmanoma aptikti jokiu kitu metodu.
RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Archyvas – Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2012 m. (Įsakymai Nr. 883, Nr. 165)
Šlapimo pūslės dalis nepatikslinta (C67.9)
Bendra informacija
Trumpas aprašymas
Klinikinis protokolas "Šlapimo pūslės vėžys"
šlapimo takų vėžys burbulas yra vienas iš labiausiai paplitusių piktybinių šlapimo takų navikų. Jis užima 17 vietą pagal pasireiškimo dažnį tarp Kazachstano gyventojų (Arzykulov Zh.A., Seitkazina G.Zh., 2010). Tarp visų vėžiu sergančių pacientų ji sudaro 4,5% vyrų ir 1% moterų.
Protokolo kodas:РH-S-026 Šlapimo pūslės vėžys
ICD-X kodas: C.67 (C67.0–C67.9)
Protokole naudojamos santrumpos:
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SMP – specializuota medicinos pagalba
VSMP – labai specializuota medicinos pagalba
Ultragarsas – ultragarsas
CT – kompiuterinė tomografija
MRT - magnetinio rezonanso tomografija
ESR – eritrocitų nusėdimo greitis
PET – pozitronų emisijos tomografija
TUR – transuretrinė rezekcija
RW – Wassermano reakcija
ŽIV – žmogaus imuniteto virusas
EKG - elektrokardiografija
NVS – karcinoma in situ
BCG – Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
ROD – vienkartinė židinio dozė
Gr - pilka
SOD – bendra židinio dozė
Protokolo rengimo data: 2011 m
Protokolo vartotojai: onkologai, onkochirurgai, onkourologai, chemoterapeutai ir onkologinių dispanserų radiologai.
Rodymas, kad nėra interesų konflikto: kūrėjai yra pasirašę interesų konflikto deklaraciją dėl finansinių ar kitų interesų, susijusių su šio dokumento dalyku, nebuvimo, nesusijusių su šiame dokumente nurodytų vaistų, įrangos ir kt. pardavimu, gamyba ar platinimu.
klasifikacija
Tarptautinė histologinė šlapimo pūslės vėžio klasifikacija:
1. Vėžys in situ.
2. Pereinamoji ląstelių karcinoma.
3. Suragėjusių ląstelių karcinoma.
4. Adenokarcinoma.
5. Nediferencijuotas vėžys.
TNM klasifikacija(Tarptautinė vėžio sąjunga, 2009 m.)
T – pirminis navikas.
Norint apibrėžti kelis navikus, prie T kategorijos pridedamas indeksas m. Norint apibrėžti vėžio in situ derinį su bet kuria T kategorija, pridedama santrumpa.
TX – nepakanka duomenų pirminiam navikui įvertinti.
T0 – pirminio naviko požymių nėra.
Ta yra neinvazinė papiliarinė karcinoma.
Tis – preinvazinė karcinoma: karcinoma in situ ("plokščiasis navikas").
T1 - navikas tęsiasi iki subepitelinio jungiamojo audinio.
T2 – navikas išplito į raumenis.
T2a – navikas išplito į paviršinius raumenis (vidinę pusę).
T2b – navikas išplito į giliuosius raumenis (išorinę pusę).
T3 - navikas tęsiasi iki paravesikinio audinio:
T3a – mikroskopiškai.
T3b – makroskopiškai (ekstravesikinis naviko audinys).
T4 – navikas išplito į vieną iš šių struktūrų:
T4a – navikas išplito į prostatą, gimdą ar makštį.
T4b – navikas išplito į dubens sieną arba pilvo sieną.
Pastaba. Jei raumenų invazija nepatvirtina histologinio tyrimo, laikoma, kad navikas apima subepitelinį jungiamąjį audinį.
N – regioniniai limfmazgiai.
Šlapimo pūslės regioniniai yra mažojo dubens limfmazgiai, esantys žemiau bendrųjų klubinių kraujagyslių bifurkacijos.
NX – limfmazgių būklės nustatyti neįmanoma.
N0 – metastazės regioniniuose mazguose neaptinkamos.
N1 – metastazės viename (klubiakiniame, obturatoriniame, išoriniame klubiniame, priešsakraliniame) limfmazgiuose mažajame dubenyje.
N2 – metastazės keliuose (klubo, obturatorinio, išorinio klubinio, priešsakralinio) limfmazgiuose dubens srityje.
N3 – metastazės viename bendrame klubiniame limfmazgiuose ar keliuose.
M – tolimos metastazės.
MX – neįmanoma nustatyti tolimų metastazių.
M0 – nėra tolimų metastazių požymių.
M1 - yra tolimųjų metastazių.
Šlapimo pūslės vėžio histologinė klasifikacija be raumenų invazijos
PSO klasifikacija 1973 m
G – histopatologinė gradacija.
GX – diferenciacijos laipsnio nustatyti negalima.
1. G1 – didelis diferenciacijos laipsnis.
2. G2 – vidutinis diferenciacijos laipsnis.
3. G3-4 – menkai diferencijuoti / nediferencijuoti navikai.
PSO klasifikacija 2004 m
1. Urotelio papiliarinis navikas, turintis mažo piktybinio potencialo.
2. Žemo laipsnio papiliarinis urotelinis vėžys.
3. Didelio piktybiškumo laipsnio papiliarinis urotelinis vėžys.
Pagal 2004 m. PSO klasifikaciją šlapimo pūslės navikai skirstomi į papilomą, papiliarinį urotelinį naviką, turintį mažo piktybinio potencialo, žemo ir didelio laipsnio urotelinį vėžį.
Grupavimas pagal etapus
|
0a etapas 0 etapas |
Tis |
N0 | M0 |
| I etapas | T1 | N0 | M0 |
| II etapas |
T2a T2b |
N0 | M0 |
| III etapas |
T3a-b T4a |
N0 N0 |
M0 M0 |
| Šlapimo pūslė | |
|
Ta Tis T1 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b |
Neinvazinis papiliarinis Karcinoma in situ: "plokščias navikas" Išplito į subepitelinį jungiamąjį audinį raumenų sluoksnis vidinė pusė išorinė pusė Už raumenų sluoksnio Mikroskopiškai Peripesiniai audiniai Plinta į kitus aplinkinius organus Prostata, gimda, makštis Dubens siena, pilvo siena Vienas limfmazgis ≤ 2 cm Vienas limfmazgis > 2< 5 см, множественные ≤ 5 см Metastazės regioniniuose limfmazgiuose > 5 cm didžiausio matmens |
Diagnostika
Diagnostikos kriterijai
Klinikinės apraiškos, priklausomai nuo stadijos ir lokalizacijos: hematurija, makro- arba mikrohematurija, dažnai neskausminga hematurija; dizuriniai reiškiniai, tokie kaip šlapinimosi pasunkėjimas, skausmingas šlapinimasis, būtini potraukiai, skausmas supragaktos srityje, silpnumas, prakaitavimas naktį, subfebrilo temperatūra, svorio kritimas.
Medicininė apžiūra. Apžiūros metu gali būti vietinis jautrumas gimdoje. Privalomas bimanualinis tyrimas su tiesiosios žarnos, priešinės liaukos (vyrams) būklei, įaugimo, šių darinių mobilumo nustatymu; moterims – makšties tyrimas.
Laboratoriniai testai: normalus arba sumažėjęs raudonųjų kraujo kūnelių skaičius; gali būti nedideli, nepatognomoniniai pokyčiai (pvz., AKS padidėjimas, anemija, leukocitozė, hipoproteinemija, hiperglikemija, polinkis į hiperkoaguliaciją ir kt.).
Instrumentiniai tyrimo metodai:
1. Cistoskopija, siekiant nustatyti hematurijos šaltinį, naviko proceso vietą šlapimo pūslėje. Biopsijos paėmimas iš darinio ir (arba) iš įtartinų vietų.
2. Citologinis ir/ar histologinis piktybinio naviko diagnozės patvirtinimas.
3. Dubens organų ultragarsas, siekiant patvirtinti darinio lokalizaciją ir proceso paplitimą.
4. Rentgeno tyrimo metodai – esant reikalui diagnozei patikslinti (apklausa-ekskrecinė urografija, cistografija, KT, MRT).
Indikacijos ekspertų patarimams:
1. Gydytojas urologas, tikslas – konsultuoti nenavikinių ligų (tuberkuliozės, lėtinio cistito, hemoraginio cistito, šlapimo pūslės opų ir leukoplakijos) išskyrimo.
2. Kardiologas – nustatyti ir koreguoti gretutinės širdies patologijos gydymą.
3. Radiologas - atliekantis rentgeno tyrimus, rentgeno tyrimų aprašymas.
Diferencinė šlapimo pūslės vėžio diagnostika:ūminis arba val. cistitas, cistolitiazė, šlapimo pūslės tuberkuliozė, prostatos adenoma, OS. arba val. prostatitas, šlapimo pūslės divertikulas; tokios būklės kaip prostatos vėžys, tiesiosios žarnos vėžys, gimdos kaklelio vėžys su daigumu šlapimo pūslėje.
Pagrindinės ir papildomos diagnostikos priemonės
Privaloma apžiūros apimtis prieš planuojamą hospitalizavimą:
Anamnezė;
Medicininė apžiūra;
Bimanualinis tyrimas, skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas, makšties tyrimas;
Laboratoriniai tyrimai: bendras šlapimo tyrimas (jei reikia, citologinis šlapimo nuosėdų tyrimas), pilnas kraujo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas (baltymai, karbamidas, kreatininas, bilirubinas, gliukozė), RW, kraujas ŽIV, kraujas Australijos antigenui, kraujo grupė, Rh. - faktorius;
Koagulograma;
Cistoskopija su naviko biopsija ir iš įtartinų šlapimo pūslės gleivinės vietų;
Citologinis ar histologinis piktybinio naviko diagnozės patvirtinimas;
Dubens organų ultragarsas (vyrams - šlapimo pūslė, prostatos liauka, sėklinės pūslelės, dubens limfmazgiai; moterims - šlapimo pūslė, gimda su priedais, dubens limfmazgiai);
Pilvo ertmės ir retroperitoninių organų ultragarsas;
Krūtinės ląstos organų rentgenograma.
Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
Transuretrinis, transrektalinis ir (arba) transvaginalinis ultragarsas;
Dubens organų KT / MRT, siekiant nustatyti proceso paplitimą;
Pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės kompiuterinė tomografija;
Laboratoriniai tyrimai: K, Na, Ca, Cl jonai; ir kt.;
Ekskrecinė urografija su mažėjančia cistografija;
Fibrogastroskopija ir kolonoskopija prieš atliekant radikalią cistektomiją – pagal indikacijas;
Diagnostinė laparoskopija;
Radioizotoninė renografija;
Osteoscintigrafija;
Susijusių specialistų konsultacijos ir kiti tyrimai – esant poreikiui.
Šlapimo pūslės transuretrinė rezekcija (TUR) (A kategorija) turėtų būti atliekamas visiems pacientams, turintiems šlapimo pūslės masę gydymo ir diagnostikos tikslais (išskyrus tuos atvejus, kai patvirtintos diagnozės atveju yra aiškių invazinio proceso požymių). Esant paviršiniams navikams TUR metu rezekuojama egzofitinė naviko dalis, vėliau pamatas su raumeninio sluoksnio dalimi, 1-1,5 cm gleivinės aplink ir pakitusios šlapimo pūslės gleivinės sritys.
Esant invaziniams navikams, rezekuojama pagrindinė naviko masė arba jo dalis su raumenų audinio dalimi. Planuojant radikalią cistektomiją, būtina atlikti prostatos šlaplės biopsiją. Ligos stadija nustatoma atlikus histologinį tyrimą, remiantis duomenimis apie šlapimo pūslės sienelės invazijos gylį (pagrindinės membranos ir raumenų sluoksnio invazija).
Gydymas užsienyje
Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV
Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo
Gydymas
Šlapimo pūslės vėžio gydymo tikslai: naviko proceso pašalinimas.
Gydymo taktika
Nemedikamentiniai metodai: 1 režimas (bendrasis), dieta - lentelės numeris 7.
Šlapimo pūslės vėžio gydymo taktika priklausomai nuo ligos stadijos
|
Scena ligų |
Gydymo metodai |
| I etapas (T1N0M0, TisN0M0, Ta N0M0) |
1. Radikali chirurgija, TUR* (A kategorija) Intravesikinė BCG imunoterapija (A kategorija) arba intravesikinė chemoterapija 2. Šlapimo pūslės rezekcija 3. Radikali cistektomija** – su daugiažidininiu augimu ir ankstesnio gydymo neveiksmingumu (A kategorija) |
|
II etapas (T2aN0M0, T2bN0M0) |
1. Radikali cistektomija (TUR* dėl T2a; šlapimo pūslės rezekcija su limfmazgių išpjaustymu***) |
|
III etapas (T3aN0M0, T3bN0M0, T4a N0M0) |
1. Radikali cistektomija 2. Chemografinė spindulinė terapija – kaip multimodalinio gydymo dalis arba su kontraindikacijomis radikaliai cistektomijai |
|
IV etapas (T bet koks N bet koks M1) |
1. Paliatyvioji chemoradioterapija 3. Paliatyvioji chirurgija |
* Nesant TUR prietaiso, galima atlikti šlapimo pūslės rezekciją. Jei ši operacija buvo atlikta bendrojo medicinos tinklo urologiniame skyriuje, būtina gauti histologinę medžiagą, patvirtinančią šlapimo pūslės naviko invazijos gylį.
** Radikali cistektomija turėtų būti atliekama specializuotame (urologinės onkologijos) skyriuje. Šią operaciją galima atlikti ambulatorijose esant specializuotam skyriui ar lovoms, taip pat dalyvaujant apmokytiems specialistams.
*** Šlapimo pūslės rezekcija nėra radikali operacija ir turėtų būti atliekama tik esant radikaliai cistektomijai kontraindikacijų.
Rekomendacijos
1. Yra duomenų, kad vien radioterapija yra mažiau veiksminga nei radikalus gydymas (rekomendacijos laipsnis B).
L paviršinių šlapimo pūslės navikų gydymas
(Tis, Ta ir T1 etapai)
Organų išsaugojimo taktika (vyrauja TUR – transuretrinė rezekcija). Kaip adjuvantinis poveikis, per 24 valandas (geriausia per pirmąsias 6 valandas) 1-2 valandas atliekama vienkartinė chemoterapinių vaistų injekcija į pūslę.
Esant difuziniam nerezekuojamam paviršiniam šlapimo pūslės vėžiui ir pasikartojantiems T1G3 navikams, menkai diferencijuotiems navikams su gretutiniu CIS, jei gydymas neefektyvus, reikia atlikti organų šalinimo operaciją (radikalią cistektomiją).
Radiacinė terapija indikuojama: T1G3, daugiacentris augimas (atsisakius radikalios cistektomijos).
Paviršinių šlapimo pūslės navikų chirurginis gydymas
Organus tausojančias operacijas galima atlikti aukšto dažnio srovėmis (TUR) ir chirurginiu skalpeliu (šlapimo pūslės rezekcija).
Transuretrinė rezekcija (TUR) yra pagrindinis chirurginis paviršinių šlapimo pūslės navikų ir navikų, kurie įsiveržia į paviršinius raumenis, gydymas. Tuo pačiu metu TUR yra ir diagnostinė procedūra, nes ji leidžia nustatyti histologinę ligos formą ir stadiją.
TUR apima naviko pašalinimą iš sveikų audinių, morfologiškai kontroliuojant rezekcijos kraštus, įskaitant rezekcijos žaizdos dugną. Histologinėje ataskaitoje turėtų būti nurodytas diferenciacijos laipsnis, naviko invazijos gylis ir ar medžiagoje yra lamina propria ir raumenų audinio (rekomendacijos laipsnis C).
Tuo atveju, kai pirminis TUR buvo nepilnas, pavyzdžiui, esant dauginiams ar dideliems navikams, kilus abejonių dėl radikaliai atliktos ankstesnės TUR operacijos arba nesant raumeningo apvalkalo, taip pat esant G3 navikui, rekomenduojama antrą TUR atlikti per 2-6 savaites ("antras žvilgsnis" - terapija). Įrodyta, kad pakartotinis TUR gali padidinti išgyvenamumą be ligos (LE: 2a).
Pirminio Ta-T1 šlapimo pūslės vėžio gydymo vien TUR 5 metų išgyvenamumas yra 60-80%. TUR visiškai išgydo apie 30% pacientų. Per 5 metus 70% išsivysto atkryčiai, o 85% jų – per 1 metus.
Šlapimo pūslės rezekcija – tai chirurginis organus išsaugančio gydymo metodas, taikomas nesant TUR aparato arba kai dėl vienokių ar kitokių priežasčių TUR atlikti neįmanoma. Reikalavimai rezekcijai tokie patys kaip ir TUR – medžiagose būtinas raumens membranos buvimas (reikėtų atlikti pleištinę rezekciją).
Pagalbiniai poveikio būdai:
Vienkartinis neatidėliotinas pooperacinis chemoterapinių vaistų (mitomicino C, epirubicino ir doksorubicino) įvedimas į pūslę. Visiems pacientams, kuriems įtariamas šlapimo pūslės vėžys be raumenų invazijos po TURP, turėtų būti atliktas vienas iš karto pooperacinis chemoterapinių vaistų vartojimas. Laikas, per kurį reikia užbaigti instiliaciją, yra reikšmingas. Visuose tyrimuose sušvirkštimas buvo atliktas per 24 valandas.Jei yra akivaizdi arba įtariama intraperitoninė ar ekstraperitoninė perforacija, kuri labai tikėtina, kad jos išsivystys pailgėjus TUR, reikia vengti vartoti į veną.
Intravesikinis chemoterapinių vaistų vartojimas.
Intravesikinė chemoterapija ir imunoterapija.
Pasirinkimas tarp tolesnės chemoterapijos ar imunoterapijos labai priklauso nuo rizikos, kurią reikia sumažinti: pasikartojimo ar progresavimo rizikos. Chemoterapija neleidžia vystytis atkryčiui, bet ne ligos progresavimui. Jei atliekama chemoterapija, rekomenduojama vartoti optimalaus pH vaistus ir palaikyti jų koncentraciją lašinimo metu mažinant suvartojamų skysčių kiekį. Optimalus chemoterapijos režimas ir trukmė lieka neaiškūs, bet tikriausiai ji turėtų būti skiriama 6–12 mėnesių.
Intravesikinė chemoterapija ir imunoterapija gali būti taikomos kartu su chirurginiu gydymu, siekiant išvengti pasikartojimo ir progresavimo po operacijos. Geriausias poveikis pastebimas atliekant neatidėliotiną (per 1-2 valandas) intravesikinę chemoterapiją, siekiant užkirsti kelią navikinių ląstelių „išsisklaidymui“ ir „implantacijai“ po TUR, taigi ir sumažinti pasikartojimą (B kategorija).
Šiuo metu intravezikiniam vartojimui naudojami šie chemoterapiniai vaistai: doksorubicinas, mitomicinas C, cisplatina ir kiti chemoterapiniai vaistai.
Intravesikinės chemoterapijos režimai:
1. 50 mg epirubicino, praskiesto 50 ml fiziologinio tirpalo kartą per savaitę 6 savaites, pirmoji injekcija iškart po TUR.
2. Doksorubicinas 50 mg 50 ml fiziologinio tirpalo, į veną, po 1 valandą per dieną 10 dienų, po to 50 mg kartą per mėnesį.
3. 50 mg doksorubicino 50 ml fiziologinio tirpalo, intravezikiškai, 1 valandą per savaitę, 8 savaites.
4. Mitomicinas C 20 mg 50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, intravezikiniu būdu, 2 kartus per savaitę, 3 savaites.
5. Tiofosfamidas 60 mg 50 ml arba 30 mg 30 ml 0,5 % novokaino tirpalo, į veną, 1 val., 1-2 kartus per savaitę, iki bendros 240-300 mg dozės.
6. Cisplatina 60 mg 50-100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, į veną, kartą per mėnesį.
7. Metotreksatas 50 mg, kartą per savaitę, #3-5
Taikant intravezikinę chemoterapiją, siekiant išvengti atkryčio po TUR sergant paviršiniu šlapimo pūslės vėžiu, naudojami tie patys vaistai panašiomis dozėmis, tačiau dažniausiai jie skiriami kartą per mėnesį 1-2 metus.
Intravesikinė BCG imunoterapija
Intravezikinis BCG skyrimas indikuotinas esant nepalankiems rizikos veiksniams: navikai su dideliu piktybiškumo laipsniu (T1G3), pasikartojantys navikai, daugybiniai navikai (4 ir daugiau), neradikalios operacijos (naviko augimo židiniai ribinėje zonoje). pakraščiai), karcinomos buvimas in situ, agresyvi ikivėžinių urotelio pokyčių eiga, teigiama šlapimo nuosėdų citologija po TUR.
BCG (RIVM padermė, 2 x 108 – 3 x 109 gyvybingi vienetai viename buteliuke).
BCG režimas – imunoterapija:
3. Intravesikinis BCG įvedimas atliekamas tokiu būdu: buteliuko turinys (2 x 108 - 3 x 109 gyvybingi BCG vienetai viename buteliuke) praskiedžiamas 50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir suleidžiamas į šlapimo pūslė 2 valandas. Siekiant palengvinti vaisto sąlytį su visu šlapimo pūslės paviršiumi, pacientui rekomenduojama reguliariai keisti kūno padėtį.
Skirtingai nuo chemoterapinių preparatų, BCG negalima skirti iškart po šlapimo pūslės rezekcijos, nes gali pasireikšti sunki sisteminė infekcija. BCG gydymas paprastai pradedamas praėjus 2–3 savaitėms po TUR. Per didelis tepalų naudojimas kateteriui sutepti lašinimo metu gali sukelti kliniškai reikšmingą suleidžiamų gyvybingų mikobakterijų skaičiaus sumažėjimą ir prastą BCG kontaktą su šlapimo pūslės gleivine. Todėl šlaplės kateterizacijai reikia naudoti nedidelį lubrikanto kiekį. Pageidautina naudoti kateterius, kurių nereikia tepti.
Intravezikinės BCG imunoterapijos metu gali būti stebimos tiek vietinės, tiek bendros reakcijos, iš kurių dažniausiai pasireiškia karščiavimas. Bet kuris pacientas, kurio temperatūra viršija 39,5 °C, turi būti hospitalizuotas ir gydomas kaip dėl BCG sepsio. Jei gydymas nepradedamas greitai, sepsis gali baigtis paciento mirtimi. Dabartinės BCG sepsio gydymo rekomendacijos: skirti trijų vaistų nuo tuberkuliozės (izoniazido, rifampicino ir etambutolio) derinį kartu su didelėmis trumpo veikimo kortikosteroidų dozėmis.
Pacientams, kuriems yra buvęs BCG sepsis, BCG imunoterapija nebegali būti taikoma.
Kontraindikacijos intravezikiniam BCG skyrimui:
Anksčiau perkelta tuberkuliozė;
Stipriai teigiama odos reakcija į Mantoux testą;
Alerginės ligos;
Pirminis imunodeficitas, ŽIV infekcija;
Šlapimo pūslės talpa mažesnė nei 150 ml;
Vesikoureterinis refliuksas;
Sunkios gretutinės ligos dekompensacijos stadijoje;
Sunkus cistitas arba sunki hematurija (kol simptomai išnyks);
Trauminė kateterizacija arba kraujo atsiradimas po šlapimo pūslės kateterizavimo yra kontraindikacijos BCG instiliacijai šią dieną.
Skirtingai nuo chemoterapijos, BCG imunoterapija ne tik sumažina atkryčių dažnį, bet ir sumažina naviko progresavimo greitį ir padidina pacientų, sergančių paviršine pereinamojo laikotarpio ląstelių karcinoma, išgyvenamumą. BCG imunoterapija skiriama pacientams, kuriems yra didelė paviršinio šlapimo pūslės vėžio recidyvo ir progresavimo rizika (vėžys in situ, T1 stadija, menkai diferencijuoti navikai), taip pat pacientams, kuriems taikoma neveiksminga intravesikinė chemoterapija, esant gerai ir vidutiniškai diferencijuotiems Ta navikams.
L invazinio šlapimo pūslės vėžio gydymas
Pirminio gydymo metu invazinis navikas nustatomas 20-30% pacientų, sergančių šlapimo pūslės vėžiu, o 20-70% (priklausomai nuo piktybiškumo stadijos ir laipsnio) jau turi regionines, o 10-15% - tolimąsias metastazes. .
Radikali cistektomija (A kategorija) laikoma auksiniu standartiniu invazinio šlapimo pūslės vėžio gydymo būdu. Toliau pateikiamos įvairios chirurginės galimybės.
Chirurgija
Sergant invaziniu šlapimo pūslės vėžiu, taikomos organų išsaugojimo (TUR T2a ir šlapimo pūslės rezekcijai) ir organų šalinimo (radikalioji cistektomija) operacijos. TUR taip pat gali būti naudojamas kaip paliatyvus būdas kontroliuoti kraujavimą išplitusio šlapimo pūslės vėžio atveju.
Šlapimo pūslės rezekcija. Šlapimo pūslės rezekcija nėra radikali operacija ir turėtų būti atliekama tik tuo atveju, jei radikaliai cistektomijai yra kontraindikacijų arba pacientas jos atsisako.
Šlapimo pūslės rezekcijos indikacijos: vienas invazinis navikas šlapimo pūslės raumeninėje sienelėje, mažas naviko laipsnis, pirminis (ne pasikartojantis) navikas, atstumas nuo naviko iki šlapimo pūslės kaklelio ne mažesnis kaip 2 cm, displazijos ir vėžio in situ nebuvimas su biopsija be šlapimo pūslės gleivinės navikų. Operacijos metu būtina bent 2 cm atsitraukti nuo matomo naviko krašto, visiškai atidengus pažeistą sienelę.
Šlapimo pūslės rezekcija turi būti atliekama iki viso gylio, įskaitant greta esančios perivesinių riebalų dalies pašalinimą, histologiškai ištyrus rezekcijos žaizdos kraštus. Operacija derinama su privalomu dubens limfmazgių išpjaustymu. Pastarasis apima išorinių ir vidinių klubinių ir obturacinių limfmazgių pašalinimą nuo bendrosios klubinės arterijos išsišakojusios iki obturatorinės angos. Esant metastazavusiems limfmazgių pažeidimams, limfmazgių disekacijos apimtis gali būti išplėsta.
Jei histologinio tyrimo metu rezekcijos žaizdos kraštuose aptinkamos naviko ląstelės (R1), atliekama radikali cistektomija.
Kai procese dalyvauja šlapimtakio burna po šlapimo pūslės rezekcijos ir naviko pašalinimo, atliekama ureteroneocistoanastomozė (įvairių modifikacijų).
Optimali invazinio šlapimo pūslės vėžio operacija yra radikali cistektomija. Operacija apima vieno bloko pašalinimą kartu su šlapimo pūslės ir perivesikiniu audiniu: vyrams - prostata ir sėklinės pūslelės su gretimais riebaliniais audiniais, proksimalinės kraujagyslių dalys ir 1-2 cm proksimalinės šlaplės; moterims – gimda su priedais ir šlaplė su priekine makšties sienele. Visais atvejais atliekama dubens limfmazgių išpjaustymas (žr. aukščiau).
Išsivysčius inkstų nepakankamumui dėl šlapimo nutekėjimo iš viršutinių šlapimo takų, kaip pirmasis šlapimo pūslės pašalinimo etapas laikinai nukreipti šlapimą, taip pat neoperuotiems pacientams, atliekama paliatyvi operacija - perkutaninė nefrostomija.
Visus daugybę šlapimo nukreipimo metodų po cistektomijos galima sąlygiškai sumažinti į tris grupes:
1. Šlapimo nukreipimas nesukuriant dirbtinių rezervuarų:
Ant odos;
Į žarnyną.
2. Šlapimo nukreipimas su rezervuaro sukūrimu ir jo pašalinimas į odą.
3. Įvairūs šlapimo pūslės modeliavimo metodai su šlapinimosi atstatymu (dirbtinė pūslė).
Paprasčiausias šlapimo nukreipimo būdas pašalinus šlapimo pūslę yra oda (ureterokutaneostomija). Šis metodas taikomas nusilpusiems pacientams, kuriems yra didelė operacijos rizika.
Iki šiol patogiausias šlapimo išvedimo (nukreipimo) būdas yra klubinės žarnos kanalo sukūrimas pagal Bricker. Šiuo metodu šlapimtakiai anastomozuojami į izoliuotą plonosios žarnos segmentą, kurio vienas galas stomos pavidalu privedamas prie odos (Brikker operacija). Šiuo atveju šlapimtakiai anastomozuojami su žarnyno segmentu, o pati žarna yra savotiškas šlapimo laidininkas (Ileum Conduit). Šlapimas naudojant šį nukreipimo būdą nuolat išsiskiria ant odos, todėl būtina naudoti specialius lipnius pisuarus. Jei neįmanoma naudoti plonosios žarnos kaip šlapimo nukreipimo kanalo, galima naudoti storąją žarną (dažnai skersinę dvitaškį).
Šlapimo nukreipimas į ištisinį žarnyną buvo laikomas patogiu metodu pacientams, nes nėra atvirų stomų. Dažniausiai naudojami įvairūs ureterosigmoidinės anastomozės metodai. Pagrindinis metodo trūkumas yra anastomozinių vietų kaklitrinės deformacijos su hidronefroziniu inkstų transformavimu, taip pat galimybė susirgti enteroureteriniu refliuksu ir kylančiu pielonefritu. Dažnas tuštinimasis ir ūminis šlapimo nelaikymas yra papildomi tokio tipo operacijų šalutiniai poveikiai. Pacientai, kaip taisyklė, miršta nuo CRF dažniau nei nuo naviko proceso progresavimo. Todėl pastaraisiais metais ši technika naudojama vis rečiau.
Optimalus operacijos variantas – dirbtinės šlapimo pūslės sukūrimas iš plonosios, storosios žarnos ir skrandžio, atkuriant normalų šlapinimąsi.
Cistektomijos indikacijos yra šios:
Gebėjimas atlikti radikalią cistektomiją;
Normali inkstų funkcija (kreatininas< 150 ммоль/л);
Nėra metastazių (N0M0);
Neigiamas prostatos šlaplės biopsijos rezultatas.
Iš veikimo metodų plačiausiai naudojami Studer (U. Studer), Hautmann (E. Hautmann) metodai.
Paliatyvi chirurgija pacientams, sergantiems šlapimo pūslės vėžiu
Jų indikacijos yra šios:
Gyvybei pavojingas kraujavimas iš šlapimo pūslės naviko;
Šlapimo nutekėjimo iš viršutinių šlapimo takų pažeidimas ir inkstų nepakankamumo, ūminio obstrukcinio pielonefrito išsivystymas;
Gretutinės ligos (širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, endokrininiai sutrikimai ir kt.).
Kraujavimui sustabdyti taikyti: naviko TUR su kraujavimo sustabdymu; vidinių klubinių arterijų perrišimas arba embolizacija; sustabdyti kraujavimą ant atviros šlapimo pūslės; paliatyvi cistektomija.
Pažeidus šlapimo nutekėjimą iš viršutinių šlapimo takų, naudojama: perkutaninė punkcinė nefrostomija; atvira nefrostomija; ureterokutaneostomija; supravesical šlapimo nukreipimas į izoliuotą plonosios žarnos segmentą (Brickerio operacija ir kt.).
Invazinio šlapimo pūslės vėžio spindulinė terapija
Radiacinė terapija reikalauja patvirtinti diagnozę. Gydant šlapimo pūslės vėžį, spindulinė terapija gali būti taikoma kaip savarankiškas metodas ir kaip neatsiejama kombinuoto ir kompleksinio gydymo dalis prieš ar po operacijos.
Spindulinė terapija pagal radikalią programą skiriama tik esant kontraindikacijų radikaliai chirurgijai arba pacientui numatomas organus tausojantis gydymas bei pacientui atsisakius chirurginio gydymo.
Spindulinė terapija pagal radikalią programą vykdoma naudojant linijinio greitintuvo stabdymą arba gama terapiją tradiciniu dozės frakcionavimo būdu (vienkartinė židinio dozė (SOD) 2 Gy, bendra židinio dozė (SOD) 60-64 Gy 6- 6,5 savaitės (švitinimo ritmas - 5 kartai per savaitę) nepertraukiamu arba padalintu kursu.Tokiu atveju iš pradžių iki SOD 40-45 Gy švitinamas visas dubuo, po to tokiu pačiu režimu tik šlapimo pūslės zona iki SOD 64 Gy. Geriausi konservatyvaus šlapimo pūslės vėžio gydymo rezultatai pasiekiami taikant chemoradioterapiją arba naudojant radiomodifikatorius (elektronų akceptorių junginius, remiantis deguonies efektu ir kt.).
Nuotolinė spindulinė terapija atliekama tradiciniu režimu: ROD 1,8-2 Gy iki SOD 40 Gy. Gydymo poveikis įvertinamas po 3 savaičių. Pasiekus visišką ar reikšmingą naviko rezorbciją, chemoradioterapija tęsiama iki SOD 60-64 Gy. Esant nepilnai rezorbcijai ar augliui toliau augant, gali būti atliekama cistektomija (pacientui sutikus operacijai ir funkciniam chirurginės intervencijos toleravimui).
Paliatyviosios radioterapijos indikacija yra T3-4 stadija. Paprastai naudojamos mažesnės spinduliuotės dozės (30-40 Gy), kai vienkartinė 2-4 Gy dozė. Prasta bendra būklė (Karnofsky indeksas mažesnis nei 50%) ir reikšmingas šlapimo pūslės talpos sumažėjimas yra paliatyvios spindulinės terapijos kontraindikacijos. Toks gydymas daugiausia turi simptominį poveikį, kuris daugiausia apsiriboja bendrosios hematurijos sunkumo sumažėjimu. Jokio poveikio gyvenimo trukmei nepastebėta. Po 3 savaičių atliekama cistoskopija ir ultragarsas. Gavus efektą, galima tęsti spindulinę terapiją iki SOD 60-64Gy.
Tuo pačiu metu kai kuriems pacientams procesas tampa rezekuojamas ir tampa įmanoma atlikti radikalią operaciją.
Simptominė šlapimo pūslės vėžio spindulinė terapija naudojama kaip paliatyvioji terapija, skirta palengvinti individualias ligos apraiškas ir palengvinti paciento būklę (paprastai tai yra naviko metastazių švitinimas, siekiant sumažinti skausmo stiprumą).
Neradikalioms operacijoms (R1-R2) rekomenduojama taikyti spindulinę terapiją po operacijos. Bendra 60–64 Gy židinio dozė naudojama įprastiniu dozės frakcionavimo režimu (2 Gy) su penkių dienų švitinimo ritmu.
Kontraindikacijos spindulinei terapijai (išskyrus paliatyvųjį gydymą): susitraukusi šlapimo pūslė (tūris mažesnis nei 100 ml), ankstesnis dubens organų švitinimas, likutinis šlapimo kiekis daugiau nei 70 ml, šlapimo pūslės akmenligė, cistito ir pielonefrito paūmėjimas.
Pasirengimas prieš spinduliuotę ultragarso aparatu arba naudojant rentgeno simuliatorių numato:
paciento padėtis ant nugaros;
Tuščia šlapimo pūslė;
Privalomas informacijos, gautos iš KT, MRT, apskaita;
Šlapimo pūslės kateterizavimas Foley kateteriu, įvedant 25-30 ml kontrastinės medžiagos į šlapimo pūslę ir 15 ml į balioną;
Planuojant švitinimą iš šoninių laukų, privaloma kontrastuoti tiesiąją žarną.
Švitinimo technika
Spinduliuotės terapeutas gali laisvai pasirinkti techninius sprendimus (spinduliavimo kokybę, lokalizaciją ir laukų dydį), su sąlyga, kad spinduliuotės apimtys yra įtrauktos į 90% izodozę.
I. Standartinis viso dubens apšvitinimas atliekamas iš 4 laukų (priekinio, užpakalinio ir dviejų šoninių).
Priekinės ir galinės paraštės:
Viršutinė riba – S2 viršutinė riba;
Apatinė riba yra 1 cm žemiau apatinio obturatoriaus angos krašto;
Šoninės ribos - 1-1,5 cm į šoną nuo išorinio dubens krašto (didžiausiu matmeniu).
Šlaunikaulio, išangės kanalo ir tiesiosios žarnos galvos yra maksimaliai apsaugotos blokais.
Šoninės paraštės:
Priekinis kraštas – 1,5 cm priekyje nuo kontrastingos šlapimo pūslės priekinio paviršiaus;
Užpakalinė sienelė yra 2,5 cm už užpakalinės šlapimo pūslės sienelės.
II. Tikslinis švitinimas (padidinimas) apima dviejų (priešingų) arba trijų (tiesių priekinių ir dviejų šoninių) laukų naudojimą.
Švitinimo zona apima visą šlapimo pūslę + 2 cm už jos (jei navikas nėra aiškiai apibrėžtas). Jei auglys gerai vizualizuojamas ruošiantis prieš spinduliuotę, švitinimo laukai apima naviką + 2 cm už jo ribų.
Planuojamo spinduliuotės tūrio standartas: 90% izodozė apima šlapimo pūslę ir 1,5–2 cm už jos.
Medicininis gydymas
Sisteminė chemoterapija
Chemoterapija gali būti naudojama:
Neoadjuvantinės chemoterapijos forma prieš operaciją ar spindulinį gydymą;
Adjuvantinė chemoterapija po radikalių operacijų ar spindulinės terapijos, atliekamos pagal radikalią programą;
Savarankiškai su neoperuojamu ir metastazavusiu šlapimo pūslės vėžiu kaip paliatyviu metodu.
Didžiausią regresijų procentą suteikia polichemoterapijos režimai, kuriuose yra cisplatinos ir gemcitabino derinys, taip pat M-VAC režimas. Su beveik identiškais objektyvaus poveikio, bendro išgyvenimo rodikliais. Gemcitabino + cisplatinos režimas turi neabejotiną pranašumą dėl šalutinio poveikio dažnumo ir sunkumo, geresnės gyvenimo kokybės ir mažesnės papildomo gydymo išlaidos.
Schema: gemcitabinas 1000 mg/m 2 1, 8, 15 dienomis, cisplatina 70 mg/m 2 1, 8, 15 dienomis.
Gali būti naudojami kiti chemoterapijos režimai:
1. PG: cisplatina 50-60 mg/m 2, į veną, 1 dieną; gemcitabinas 800-1000 mg/m 2, į veną, 1 ir 8 dieną. Pakartokite ciklą po 28 dienų.
2. GO: gemcitabinas 1000 mg/m 2 į veną 1 dieną; oksaliplatinos 100 mg/m 2 2 valandų infuzija 2 dieną. Ciklų kartojimas kas 2 savaites.
Piktybinis darinys, atsirandantis šlapimo pūslėje, dažniausiai pažeidžia vyresnio amžiaus žmones – dauguma pacientų yra nuo 40 iki 60 metų amžiaus. Tuo pačiu metu TLK 10 kodo šlapimo pūslės vėžys laikomas labai dažna patologija. Vyriškoji populiacijos dalis jai jautresnė nei moteriškoji.
Tarptautinės ligų klasifikacijos 10-oji peržiūra reiškia ne tik šlapimo pūslės, bet ir inkstų bei šlapimtakio, taip pat nepatikslintų organų vėžį dėl diagnozės komplikacijų. Onkologinis procesas šlapimo pūslėje vystosi epitelio, audinių ir raumenų pokyčių fone. Remiantis tuo, priklauso ir navikų tipai. Iki šiol medicina išskiria šiuos šio organo piktybinių navikų tipus:
- tiesiogiai vėžys;
- miksosarkoma;
- retikulosarkoma;
- fibrosarkoma;
- miosarkoma.
Priklausomai nuo kilmės, auglys gali išsivystyti labai greitai, prasiskverbdamas į dubens organus, arba atvirkščiai – lėtai plisti šlapimo pūslės audiniuose, todėl labai sunku nustatyti tokį procesą ankstyvose stadijose. Greitą infiltraciją lydi kaimyninių audinių ir limfmazgių pažeidimai. Atsižvelgiant į tai, paciento būklė labai greitai pablogėja. Piktybinis procesas plinta į kitus organus vėlesnėse vėžio vystymosi stadijose.
Metastazės dažniausiai stebimos dėl vėžio ląstelių patekimo į limfmazgius ir kraują, dėl kurių jos plinta visame kūne.
Remiantis stebėjimais, jie yra lokalizuoti kepenyse, nugaros smegenyse ir plaučiuose. Taip pat pažeidžiama kraujotakos sistema.
Siekiant išvengti rimtų problemų, atsižvelgiant į šios ligos sudėtingumą, primygtinai rekomenduojama reguliariai lankytis pas gydytoją ir atlikti atitinkamus diagnostinius tyrimus. Taip pat labai svarbu atkreipti dėmesį į atsirandančius simptomus, nes šlapimo pūslės vėžys turi gana ryškų pasireiškimą.
Pagrindiniai šios ligos simptomai yra šie:
- nuolatinis kūno temperatūros padidėjimas iki subfebrilo ar aukštesnės;
- stabilaus skausmo sindromo atsiradimas kirkšnyje, kapšelyje, kryžkaulyje, kuris spinduliuoja į apatinę nugaros dalį ir net kojas;
- bendro organizmo apsinuodijimo požymiai – gausus prakaitavimas, odos blyškumas, galvos skausmai. Taip pat yra didelis nuovargis ir silpnumas, dėl kurių pacientas negali atlikti elementarių dalykų. Dingsta apetitas, todėl greitai krenta svoris (vienas iš pagrindinių bet kokio tipo vėžio simptomų);
- problemos, susijusios su šlapinimosi funkcija - nepilno šlapimo pūslės ištuštinimo jausmas, skausmas šlapinantis, dažni potraukiai (tiek dieną, tiek naktį) arba atvirkščiai -. Daugeliu atvejų šlapime atsiranda trečiųjų šalių priemaišų, daugiausia kraujo.
Jei atsiranda bet kuris iš aukščiau išvardytų simptomų, nedelsdami kreipkitės į gydytoją.
Šlapimo pūslės vėžys ICD 10, kaip taisyklė, atsiranda dėl ilgalaikio tam tikrų rizikos veiksnių poveikio, būtent:
- apsinuodijimas kancerogeninėmis medžiagomis – įvairios kilmės cheminėmis ir biologinėmis medžiagomis, genetiškai modifikuotu maistu, pramoniniais kancerogenais, patenkančiais į organizmą pavojingoje gamyboje, radioaktyviosiomis medžiagomis, tabaku ir kt.;
- paveldimumas – žinoma, kad rizika susirgti vėžiu yra daug didesnė, jei kas nors šeimoje jau turėjo problemų su piktybiniais procesais;
- įgimtos anomalijos - vėžys gali išsivystyti dėl organų, audinių ir ląstelių problemų, kurios buvo nuo gimimo. Tokiems pacientams iš pradžių gresia didelė rizika;
- nekontroliuojamas hormoninių vaistų vartojimas, kuris gali sutrikdyti daugybę fiziologinių procesų organizme;
- lėtinės infekcijos ir kitos Urogenitalinės sistemos ligos;
- reprodukcinės sistemos venerinės ligos.
Svarbų vaidmenį atlieka ir ligos, kurios vadinamos ikivėžinėmis. Beveik puse atvejų jais manipuliuojama, tai yra išsigimsta į piktybinius darinius. Dažniausiai pasitaikantys šio tipo negalavimai yra prostatos adenoma, gimdos endometriozė, leukoplakija, papiloma.
Gerybiniai dariniai, tokie kaip minėta papiloma ar cista, pagrįstai laikomi maniglizavimo pranašais. Štai kodėl net tokie navikai turi būti be nesėkmės pašalinti. Taip yra dėl to, kad esant gerybiniams navikams sutrinka naujų ląstelių augimo procesas. Mutavusių ląstelių daugėja, ir tai yra tiesioginis kelias į onkologiją.
Šiuolaikinės medicinos pagalba galima ne tik greitai diagnozuoti šią problemą, bet ir efektyviai su ja susidoroti. Šiuo metu jie naudojasi trimis pagrindiniais diagnostikos metodais, kurie suteikia 100% teisingą tyrimo rezultatą:
- Ultragarsas – ultragarsas padės nustatyti visas Urogenitalinės sistemos problemas, neatsižvelgiant į jų etimologiją. Naviką, kaip ir kitus, mažiau pastebimus patologinius procesus, detaliai ištirs patyręs uzistas. Visi kiti metodai yra skirti įvertinti rizikos laipsnį ir ligos išsivystymo stadiją, nes tai labai svarbu skiriant tinkamą gydymą.
- Cistoskopija yra invazinis tyrimo metodas, kurio metu į šlaplę įvedamas specialus instrumentas šlapimo pūslės būklei ištirti. Žarnos, įvestos į šlaplę, gale yra nedidelė kamera, kad gydytojas savo akimis galėtų matyti, kas vyksta šiame organe. Cistoskopija – labai populiarus metodas, jis nuolat tobulėja, o kiekvienais metais tampa vis saugesnis ir, svarbiausia, mažiau skausmingas ir nemalonus.
- Biopsija yra audinių paėmimas tiesiai iš pažeisto organo, kad būtų galima toliau siųsti mėginį histologiniam tyrimui. Norint nustatyti naviko tipą, šiuo atveju reikalinga biopsija. Tai taikoma ne tik jo išvaizdai, bet ir etimologijai. Tikėtina, kad tai yra gerybinis navikas. Jei taip nėra, garantuota, kad biopsija patvirtins šio proceso piktybiškumą.
Priešingai nei gerybiniai navikai, piktybiniai navikai gali būti gydomi tik chirurginiu būdu. Operacija susideda iš visiško paveikto organo, taip pat netoliese esančių audinių pašalinimo, atsižvelgiant į tai, ar yra metastazių. Taip pat ypatingas dėmesys skiriamas paciento amžiui.
Tačiau chirurgija daugeliu atvejų yra tik dalis gydymo, kurį turės atlikti vėžiu sergantis pacientas. Prieš chirurgui pašalinant paveiktą šlapimo pūslę, pacientui gali būti suteikta spinduliuotė arba chemoterapija. Taip bandoma sumažinti naviką sunaikinant vėžio ląsteles. Chemoterapija – tai gydymo kursas specialiais vaistais.
Kalbant apie spindulinę terapiją, šiuo atveju naudojamas radioaktyvusis naviko buvimo vietos švitinimas. Abi procedūros yra sudėtingos ir ilgos, be to, jos daro didelę žalą žmogaus organizmui, o plaukų slinkimas yra tik vienas menkiausių šalutinių poveikių. Tačiau vargu ar pavyks to išvengti, nebent pacientas, žinoma, nori gyventi.
Po operacijos šlapimo pūslės vėžio gydymas tęsiamas. Labai svarbu pasiekti visišką visų vėžio ląstelių, kurios nebuvo pašalintos iš organizmo kartu su pažeistu organu, slopinimą, nes tai beveik visada sukelia atkrytį. Tam pacientui skiriami papildomi spindulinės terapijos seansai, taip pat citostatiniai vaistai.
Jei vėžys nebuvo nustatytas vėlai jo vystymosi stadijoje, o operacija buvo sėkminga, prognozė daugumai pacientų bus palanki. Tai taip pat taikoma jų darbingumo išsaugojimui.
Iš bendro piktybinių navikų skaičiaus šlapimo pūslės vėžys diagnozuojamas maždaug 2-4% atvejų. Vyrams ši liga pagal diagnozavimo dažnumą yra 5 vietoje, moterims šios ligos simptomai pasireiškia beveik du kartus rečiau. Taip pat galima pastebėti, kad ši onkologijos diagnozė dažniau nustatoma civilizuotų šalių gyventojams. Pacientų amžius – daugiau nei 65-70 metų.
Kas yra šlapimo pūslės vėžys ir rizikos veiksniai
Šlapimo pūslės vėžys (Mcb10 kodas – C67) yra piktybinė šlapimo pūslės sienelės ar jos gleivinės invazija. Neretai sergamumas šlapimo pūslės vėžiu siejamas su rūkymu, o tai patvirtina ir tai, kad rūkantieji šia vėžio rūšimi serga 6 kartus dažniau. Be to, kai kurie biologiniai ir cheminiai kancerogenai turi įtakos šio vėžio formavimuisi. Ilgalaikis kontaktas su cheminėmis medžiagomis (benzenu, anilinu ir kt.) taip pat turi poveikį organizmui, po kurio gali išsivystyti šlapimo pūslės onkologija. Šia liga labai jautrūs chemijos pramonės, cheminio valymo, kirpėjų ir kt.
Kitas rizikos veiksnys yra radioterapinio gydymo perkėlimas nuo kitos dubens srities ligos (gimdos ar kiaušidžių onkologijos). Taip pat padidėja rizika susirgti šia vėžio forma, jei pacientui buvo taikyta chemoterapija ciklofosfamidu.
Įtakos onkologijos formavimosi pradžiai gali turėti ir labai chloruoto geriamojo vandens naudojimas.
Paveldimo polinkio į šią ligą klausimas neturi rimtos priežasties, nes giminaičių buvimas šios rūšies vėžiu nepadidina tikimybės susirgti šia liga.
Vieno atsakymo apie šlapimo pūslės vėžio priežastis nėra.
Pirmaujančios klinikos Izraelyje
Ligos tipai ir stadijos
Atsižvelgiant į tai, kokios ląstelės yra piktybiniame darinyje, šlapimo pūslės blastomą galima suskirstyti į tipus:
- Pereinamoji ląstelė (Cr – karcinoma). Šis tipas priklauso labiausiai paplitusiam šlapimo pūslės navikų tipui – jis diagnozuojamas 90% atvejų;
- Suragėjusios. Jis yra mažiau paplitęs nei ankstesnis tipas (3% atvejų), jo išvaizda sukelia cistitą (lėtinį uždegimą).
Dar retesnės šio organo vėžio rūšys yra limfoma, adenokarcinoma, papiloma, sarkoma.
Vėžys šlapimo pūslėje skiriasi histologija, augimo modeliais, diferenciacijos laipsniu ir polinkiu vystytis metastazėms.
Pagal ląstelių anaplazijos laipsnį toks vėžys gali būti skirstomas į mažai diferencijuotus (G3), vidutiniškai diferencijuotus (G2) ir labai diferencijuotus (G1).
Didelę reikšmę turi skirtingų šlapimo pūslės sluoksnių įsitraukimo į naviko procesą laipsnis. Pagal tai išskiriamas žemos stadijos paviršinio tipo šlapimo pūslės vėžys ir didelės stadijos invazinis vėžys.
Vėžys taip pat gali būti:
- papiliarinis;
- butas;
- infiltracinis;
- intraepitelinis;
- Mazginis;
- Mišri gamta.
Atsižvelgiant į vėžio vystymosi stadijas, galima išskirti šiuos etapus:
- 0 etapas. Šioje stadijoje navikinių ląstelių aptinkama šlapimo pūslėje, tačiau jos neplinta į šio organo sieneles, vadinamoji displazija yra ikivėžinė būklė. Gydymas 0 stadijoje leidžia visiškai išgydyti ligą. Šis etapas yra padalintas į du etapus – 0a ir 0is. 0a stadija atrodo kaip neinvazinė papiliarinė karcinoma. Šio naviko augimas atsiranda šlapimo pūslės spindžio zonoje, tačiau šis navikas nepriauga prie organo sienelių ir neplinta į limfmazgius. 0is stadija – vadinama karcinomos stadija „in situ“, kai navikas neįauga į šlapimo pūslės spindį, už jos sienelių ribų ir į limfmazgius;
- 1 stadijai (laipsniui) būdingas naviko išplitimas į giliuosius šlapimo pūslės sienelių sluoksnius, bet nepasiekia raumenų sluoksnio. Gydymas šiame etape taip pat gali sukelti visišką ligos pašalinimą;
- 2 etapas. Šiuo ligos momentu navikas išplinta organo raumenų sluoksnyje, tačiau į jį visiškai nesudygsta. Laiku gydant, išgydymo tikimybė yra 63-83%;
- 3 stadija rodo, kad neoplazma išaugo per organo sienelę ir pasiekė riebalinį audinį aplink šlapimo pūslę. Šiame etape vėžio procesas gali išplisti į sėklines pūsleles (vyrams) ir į gimdą ar makštį (moterims). Navikas dar neišplitęs į limfmazgius. Gydymas 3 ligos stadijoje suteikia galimybę išgyti apie 17-53%;
- Paskutinis, 4 etapas (laipsnis). Šiame etape liga vystosi labai greitai ir visiškai išgydyti mažai tikėtina, nes navikas jau išplitęs į limfmazgius, atsiranda metastazių.
Atsižvelgiant į tarptautinę TNM sistemą, galima išskirti šias šlapimo pūslės vėžio stadijas:
Pavyzdžiui, T1n0m0 diagnozė reiškia pradinį vėžio laipsnį be metastazių tiek gretimuose, tiek tolimuose limfmazgiuose.
Vėžio simptomai
Ankstyvosiose stadijose šlapimo pūslės onkologijos apraiškos gali būti kraujo krešulių (dėmių) išsiskyrimas su šlapimu – mikrohematurija arba makrohematurija. Tai gali būti išreikšta nedideliu šlapimo spalvos pasikeitimu (jis pasidaro šiek tiek rausvas) arba šlapime gali būti kraujo krešulių, o jo spalva tampa raudona. Hematurijos fone sumažėja hemoglobino kiekis ir atsiranda anemija.
Taip pat gali būti jaučiamas skausmas šlapinimosi metu, pats procesas tampa skausmingas ir sunkus. Gali skaudėti kirkšnį, tarpvietę, kryžkaulį. Pradinėse stadijose skausmas gali būti jaučiamas tik pilnai šlapimo pūslei, vėliau jis tampa pastovus.
Kai auglys auga, gali atsirasti šlapimtakio suspaudimas, o tai sukelia šlapimo nutekėjimo pažeidimą. Šiuo atžvilgiu atsiranda hidronefrozė, gali būti skausmas, pavyzdžiui, inkstų diegliai. Jei suspaudžiamos abi burnos, atsiranda inkstų nepakankamumas, pasibaigiantis uremija.
Jei vėžys išauga į tiesiąją žarną arba makštį, gali susidaryti pūslelių ir tiesiosios žarnos (makšties) fistulės su susijusiais simptomais. Jei atsiranda metastazių, apatinėse galūnėse ir kapšelyje gali susidaryti limfedema.
Daugelis pirmųjų naviko šlapimo pūslėje požymių nėra būdingi šios ligos simptomai ir yra panašūs į kitų urologinių ligų – prostatito, cistito, šlapimo pūslės akmenligės, prostatos adenomos, inkstų ligų – simptomus, pavyzdžiui, karščiavimą, apetito stoką. Tai kupina neteisingos diagnozės, nesavalaikio tinkamo gydymo paskyrimo, o tai pablogina ligos prognozę.
Ligos diagnozė
Diagnozei nustatyti reikalingas išsamus tyrimas. Kartais toks neoplazmas gali būti apčiuopiamas ginekologinės apžiūros (moterims) ir tiesiosios žarnos (vyrams) metu.
Standartiniai metodai, skirti įtariamam šlapimo pūslės vėžiui, yra šie:
Kraujo tyrimas taip pat naudojamas anemijai nustatyti, kuri rodo kraujavimą.
Reikia atlikti transabdominalinį šlapimo pūslės ultragarsinį tyrimą, kurio metu gali būti aptikti didesni nei 0,5 cm navikai, lokalizuoti šoninėse šlapimo pūslės sienelių srityse. Atlikite MRT tyrimus, kad ištirtumėte šlapimo pūslę ir dubens organus. Norint nustatyti vėžį, esantį kaklo srityje, naudojamas transrektalinis skenavimas. Kartais naudojama transuretrinė endoluminalinė echografija.
Privalomi šlapimo pūslės onkologijos tyrimai yra cistoskopijos (siekiant išsiaiškinti naviko dydį, vietą ir išvaizdą) ir biopsijos metodas.
Iš spindulinės diagnostikos atliekama cistografija ir ekskrecinė urografija, kurios leidžia spręsti apie naviko pobūdį. Jei yra galimybė įsitraukti į dubens venų ir limfmazgių navikinį procesą, atliekama dubens venografija ir limfangioadenografija.
Norite gauti gydymo kainą?
*Tik gavęs duomenis apie paciento ligą, klinikos atstovas galės apskaičiuoti tikslią gydymo sąmatą.
Šlapimo pūslės navikų gydymas
Jei pacientui diagnozuojamas paviršutiniškai augantis vėžys, gali būti taikoma transuretrinė rezekcija (TUR). 1-2 stadijose TUR yra radikali priemonė, kurios procesas yra įprastas - 3 etape tokio tipo gydymas atliekamas paliatyviu tikslu. Šio gydymo metodo metu navikas pašalinamas rezektoskopu per šlaplę. Tada paskiriamas chemoterapijos kursas.
Atvira cistektomija atliekama ne taip dažnai dėl didelės pasikartojimo rizikos ir prasto išgyvenamumo. Sergant invaziniu vėžiu, indikuojama radikali cistektomija, kai vyrams pašalinama šlapimo pūslė su prostatos liauka ir sėklinėmis pūslelėmis, o moterims – su gimda ir priedais.
Vietoj pašalinto burbulo reikia pakeisti, tam naudojami šie metodai:
- Šlapimas nukreipiamas į išorę (šlapimtakiai implantuojami į odą arba į žarnyno dalį, atvedami į priekinę pilvaplėvės sienelę);
- Nukreipkite šlapimą į sigmoidinę gaubtinę žarną;
- Žarnyno rezervuaras susidaro iš plonosios arba storosios žarnos audinių.
Chirurginę intervenciją šios rūšies onkologijoje papildo nuotolinė arba kontaktinė spindulinė terapija, vietinė ar sisteminė imunoterapija.
Visų rūšių gydymas skiriamas atsižvelgiant į daugelį veiksnių – ligos stadiją, paciento amžių, bendrą sveikatos būklę ir kt. Chemoterapija (gydymas vaistais) plačiai taikoma. Dažnai naudojami šie chemoterapiniai vaistai: Doksorubicinas (Adriamicinas), Metotreksatas (Rheumatrex, Trexall), Vinblastinas, Cisplatina (Platinolis). Šio tipo terapija dažnai skiriama prasidėjus naviko metastazėms, taip pat gali būti paskirta radioterapija.
Onkourologinio naviko atsiradimas moters ar vyro organizme stebimas vyresniame amžiuje. Vyrų populiacija yra jautresnė šiai patologijai. Šiandien šlapimo pūslės vėžys sudaro penkiasdešimt procentų šlapimo sistemos neoplazmų. Šlapimo pūslės naviko atsiradimo priežastys yra rizikos veiksniai. Jie apima:
- Apsinuodijimas kancerogeninėmis medžiagomis (rūkymas, gamybos pavojai, hemomodifikuoto maisto vartojimas);
- Ilgalaikis hormoninių vaistų vartojimas;
- Įgimtos anomalijos ir paveldimas genotipas;
- Infekcinės, venerinės ligos;
- Lėtinis Urogenitalinės sistemos uždegiminis procesas.
Prieš piktybinius šlapimo pūslės navikus atsiranda ikivėžinės ligos. Tai apima: įvairių etiologijų cistitą, leukoplakiją, pereinamųjų ląstelių papilomą, adenomą ir endometriozę.
Tarptautinė ligų klasifikacija 10 peržiūrų apima urologinės lokalizacijos navikus. Iš jų išskirkite:
- Mkb 10, inkstų navikas - C 64 - 65;
- Mkb 10, šlapimtakio navikas - C 66;
- Mkb 10, šlapimo pūslės navikas - C 67;
- Mkb 10, nepatikslintų šlapimo sistemos organų navikas - C 68.
Šlapimo pūslės neoplazma yra epitelio, raumenų ir jungiamojo audinio kilmės. Piktybinis navikas skiriasi šiomis formomis:
- fibrosarkoma;
- retikulosarkoma;
- miosarkoma;
- Miksosarkoma.
Gerybinio naviko atsiradimas šlapimo pūslėje yra jo piktybinio naviko rizikos veiksnys. Vėžys gali išsivystyti iš papilomos, cistos ar antinksčių šerdies (feochromocitomos). Piktybinis procesas dažnai vyksta pagal egzofitinį naviko augimo tipą, tai yra, šlapimo pūslės ertmėje. Neoplazmas, priklausomai nuo morfologinės priklausomybės, turi skirtingą formą ir vystymosi greitį. Navikas gali lėtai plisti išilgai organo sienelių arba jam būdinga greita infiltracija, sudygstant karbamido membranoms ir patekti į dubens sritį. Dažniausias vėžys yra gimdos kaklelis ir šlapimo pūslės pagrindas. Su infiltraciniu naviko augimu piktybiniame procese dalyvauja kaimyniniai limfmazgiai, audiniai ir kiti organai. Tolimų limfmazgių ir organų pralaimėjimas įvyksta vėlyvoje vėžio stadijoje. Šlapimtakio karcinomos metastazės pastebimos trečioje ir ketvirtoje naviko vystymosi stadijose. Vėžinių ląstelių, kurias nešioja limfa ir kraujas, lokalizacija stebima obturatoriaus ir klubinių kraujagyslių srities limfmazgiuose, taip pat kepenyse, nugaros smegenyse ir plaučiuose.
Piktybinio proceso šlapimo pūslėje požymiai yra šie:
- Vyrams skauda kirkšnį, kryžkaulio, apatinę nugaros dalį, kojas, tarpvietę, kapšelį;
- Kūno temperatūros padidėjimas;
- Šlapinimosi funkcijos pažeidimas: mėšlungis, nuolatinis noras, nepilnas organo ištuštinimas, kraujo atsiradimas šlapime;
- Bendras apsinuodijimas: odos blyškumas, apetito stoka, nuovargis, silpnumas, svorio kritimas.
Šlapimo pūslės patologiją diagnozuoti nesunku: ultragarsu, cistoskopija, biopsija.
Šlapimo pūslės vėžio gydymas yra naviko pašalinimas. Chirurginė intervencija atliekama atsižvelgiant į piktybinio proceso laipsnį, lokalizaciją ir išplitimą, naviko vystymosi stadiją, metastazes ir paciento amžių. Prieš chirurginį metodą, siekiant sumažinti naviką, dažnai naudojama chemoterapija arba vėžio ląstelių spinduliuotė. Po operacijos gydymas tęsiamas kompleksiniu kovos su onkologiniu procesu metodu. Visiškas vėžio ląstelių slopinimas, siekiant išvengti pasikartojimo, pasiekiamas naudojant citostatinius vaistus ir švitinimą.
Sėkmingos operacijos metu paciento gyvenimo prognozė yra palanki.
Susiję vaizdo įrašai