Kwasica kanalikowa nerkowa.

W chorobach tej grupy wydalanie kwasu przez nerki zmniejsza się nieproporcjonalnie do dowolnego poziomu spadku szybkości filtracja kłębuszkowa w wyniku czego się rozwija kwasica metaboliczna. Natomiast w przypadku niewydolności nerek aniony (siarczany i fosforany) towarzyszące jonom wodorowym zawartym w nadmiarze we krwi są normalnie wydalane, a ich brak uniemożliwia zrównoważenie spadku stężenia wodorowęglanów w surowicy krwi. Dlatego nerki ponownie wchłaniają chlorki w niezwykle dużych ilościach, a ich zawartość w surowicy krwi wzrasta, aby utrzymać neutralność ładunku elektrycznego płynu pozakomórkowego. W rezultacie rozwija się kwasica hiperchloremiczna i nie następuje znaczące przesunięcie w stronę anionów. Powszechnie przyjmuje się pogląd, że wyróżnia się cztery typy kwasicy kanalikowej nerkowej (RTA) (Tabela 228-2). Typy PCA 1 i 2 są często dziedziczne. PKA typu 3 to rzadkie połączenie PKA typu 1 i 2. PKA typu 4 jest chorobą nabytą i wiąże się z hipoaldosteronizmem hiporeninemicznym lub zmniejszoną wrażliwością kanalików na krążące mineralokortykoidy.

Nerkowy kwasica kanalikowa typ 1 (dystalny). Zdarzają się sporadyczne przypadki choroby, choć zazwyczaj dziedziczona jest ona w sposób autosomalny dominujący. Wartość pH wydalanego moczu nie ulega obniżeniu w nerkach ze względu na nadmierną odwrotną dyfuzję jonów wodorowych ze światła do krwi w kanalikach zbiorczych lub z powodu braku możliwości transportu jonów wodorowych w kierunku przeciwnym do zbyt wysoki gradient pH. Ponieważ zarówno miareczkowanie buforów moczu, jak i rozproszone wychwytywanie jonów NH 4 w kanalikach wynika z niskiej wartości pH w świetle kanalików, kwasy są wydalane w niewystarczających ilościach. Jednak wydalanie amonu z moczem odbywa się w tym samym lub nawet większym stopniu wysoki poziom niż zdrowi ludzie przy tym samym stopniu zasadowości moczu. Istnieje również tendencja do zmiany ciśnienia osmotycznego moczu i zakłócenia mechanizmu oszczędzania potasu w organizmie.

Tabela 228-2. Porównanie trzech typów kwasicy kanalikowej nerkowej”

Oznaki	Typ 1	Typ 2	Typ 4
Kwasica bez tendencji anionowej	Tak	Tak	Tak
Minimalna wartość pH moczu	>5,5	<5,5	<5,5
Frakcja wydalona (%)
przefiltrowana ilość HCO3	<10	>15	<10
Stężenie potasu w surowicy	Niski	Niski	Wysoki
Zespół Fanconiego	NIE	Tak	NIE
Kamienie/nefrokalcynoza	Tak	NIE	NIE
Codzienne wydalanie kwasu	Niski	Normalna	Niski
Wydalanie amonu	Wysoka jak na dane pH	Normalna	Niskie jak na dane pH
Dzienny wymóg VAT 3 w celu zwrotu poniesionych wydatków	<4 ммоль/кг	>4 mmol/kg	<4 ммоль/кг

HCO 3 - wodorowęglan. Kwasica kanalikowa nerkowa typu 3 jest rzadką postacią będącą połączeniem kwasicy kanalikowej nerkowej typu 1 i 2.

W przewlekłej kwasicy zmniejsza się wchłanianie zwrotne wapnia w kanalikach, co prowadzi do rozwoju hiperkalciurii nerkowej i łagodnej wtórnej nadczynności przytarczyc. Skutkiem hiperkalciurii, zwiększonej zasadowości moczu i niskiego stężenia cytrynianu (który zwykle wiąże około 40% wapnia w moczu) jest tworzenie się kamieni fosforanowo-wapniowych i nefrokalcynozy brodawkowatej. U dzieci wzrost spowalnia z powodu krzywicy; to zaburzenie wzrostu można wyeliminować korygując kwasicę wodorowęglanem sodu lub innymi zasadami. U dorosłych choroba kości przyjmuje postać osteomalacji. Zarówno u dzieci, jak i dorosłych, uszkodzenie kości może wynikać częściowo z utraty minerałów kostnych wywołanej kwasicą i niewystarczającej produkcji 1,25-dihydroksywitaminy D 3 . Ponieważ dotknięta nerka nie jest w stanie zatrzymać potasu w organizmie ani zapewnić normalnego procesu zagęszczania moczu, u pacjenta rozwija się wielomocz i hipokaliemia. Kiedy stres pojawia się na skutek przypadkowej choroby, kwasica i hipokaliemia mogą przybrać formy zagrażające życiu.

Rozpoznanie opisywanej choroby należy przyjmować na podstawie obecności takich objawów, jak osteomalacja lub krzywica, kwasica hiperchloremiczna ze zwiększoną zasadowością moczu, kamienie składające się z fosforanu wapnia i wapnica nerkowa. Aby potwierdzić, że pH moczu nie może zostać obniżone do wartości prawidłowych, należy wykonać próbę wysiłkową z chlorkiem amonu (NH 4 Cl): podać doustnie 0,1 g (1,9 mmol) NH 4 Cl na kg masy ciała i obserwować zmiany pH krwi i moczu nadgodziny. Pomimo nasilania się kwasicy ogólnoustrojowej, pH moczu nie spada poniżej 5,5. Należy upewnić się, że podczas tego badania pacjent nie cierpi na infekcję dróg moczowych, gdyż bakterie mogą wydzielać ureazę, która hydrolizując mocznik przekształca go w amoniak i przyczynia się do nadmiernej alkalizacji moczu. Jeżeli kwasica hiperchloremiczna jest ciężka, a mocz ma odczyn silnie zasadowy, badanie to nie jest konieczne.

Niejasna sytuacja może powstać, jeśli PCA typu 1 rozwinie się w wyniku wapnicy nerkowej spowodowanej dziedziczną idiopatyczną hiperkalciurią. W tym przypadku kamienie składają się zwykle ze szczawianu wapnia i nie występuje hipokaliemia. Inne choroby dziedziczne powodujące rozwój RCA, takie jak zmiany gąbczaste w rdzeniu nerkowym, galaktozemia, desmogenesis imperfecta, choroba Fabry'ego i dziedziczna owalocytoza, można wykluczyć na podstawie ich nieodłącznych cech klinicznych. Należy zbadać krewnych pacjentów z PCA typu 1, aby zidentyfikować możliwą do naprawienia przyczynę uszkodzenia nerek.

Leczenie. Do leczenia pacjentów możemy polecić tabletki wodorowęglanu sodu (10 ziarenek = 7,2 mmol zasady) i roztwór Shohla (1 mmol zasady na 1 ml, w postaci cytrynianu Na i K); dawkę 0,5-2 mmol/kg należy podzielić na 4-5 dawek dziennie. Całkowitą dawkę zasad należy zwiększać aż do ustąpienia kwasicy i hiperkalciurii. Pacjentów należy badać 2 razy w roku i oznaczyć stężenie chlorków i CO 2 w surowicy krwi oraz ilość wapnia wydalanego z moczem. Zwykle nie ma potrzeby uzupełniania diety w potas. Zapotrzebowanie na zasady zwykle wzrasta podczas sporadycznych chorób, ale zwykle wynosi mniej niż 4 mmol/kg dziennie.

Kwasica kanalikowa nerkowa typu 2 (proksymalna). Proksymalny RCA zwykle rozwija się jako część uogólnionego zaburzenia czynności kanalików bliższych. Może to być przemijające zaburzenie okresu niemowlęcego, które zwykle ustępuje w dzieciństwie. Opisano izolowaną postać kwasicy tego typu, zidentyfikowaną w jednej rodzinie, tj. bez współistniejącej fosfaturii, aminoacydurii i urykozurii. Patofizjologia bliższego RCA jest taka sama zarówno w postaci izolowanej, jak i w przypadku, gdy jest częścią uogólnionego procesu. Wchłanianie zwrotne wodorowęglanów w kanalikach proksymalnych jest upośledzone i następuje wyczerpanie zapasów wodorowęglanów w organizmie na skutek nadmiernej utraty moczu z zachowaniem prawidłowego stężenia wodorowęglanów w osoczu krwi. Wraz ze spadkiem stężenia wodorowęglanów w osoczu krwi jego frakcja filtrowalna zmniejsza się do poziomu, który może zostać ponownie wchłonięty przez uszkodzone kanaliki. Następnie wodorowęglany w moczu znikają, a wartość pH moczu spada. Zapasy potasu w organizmie wyczerpują się i rozwija się hipokaliemia, szczególnie jeśli pacjentowi podaje się dodatkowe ilości zasad, ponieważ wodorowęglany są częściowo wydalane z moczem w postaci soli potasowych. Hiperkalciuria jest umiarkowana, tworzenie się kamieni jest rzadkie. Podczas próby wysiłkowej z NH 4 Cl pH moczu spada do wartości poniżej 5,5.

Leczenie często nie jest konieczne. W przypadku ciężkiej kwasicy należy podawać pacjentowi dziennie duże ilości wodorowęglanów, często powyżej 4 mmol/kg, a nawet do 10 mmol/kg na dobę, ponieważ są one szybko wydalane z moczem. Inną metodą jest przepisanie diuretyku tiazydowego i diety bezsolnej, co pozwala nieznacznie zmniejszyć objętość płynu i zwiększyć wchłanianie zwrotne wodorowęglanów w kanalikach proksymalnych, zmniejszając w ten sposób wymaganą dawkę wodorowęglanów. W trakcie leczenia konieczna jest suplementacja potasu, gdyż nadmiar wodorowęglanu sodu dociera do dystalnego nefronu, gdzie duże ilości sodu są wymieniane na potas, który następnie jest wydalany z moczem.

Kwasica kanalikowa nerkowa typu 4. Niektórzy pacjenci mają postać kwasicy kanalikowej nerkowej, która różni się od RKA typu 1 i 2 i tę chorobę nazywa się RKA typu 4. Tacy pacjenci również mają kwasicę metaboliczną bez znaczącego przesunięcia w stronę anionów, ale różnią się od RKA typu 1 tym, że że w okresie zaostrzenia procesu mocz pacjentów staje się kwaśny (patrz tabela 228-2), a od PCA typu 2 przez to, że u tych pacjentów z moczem wydalana jest tylko niewielka ilość wodorowęglanów, a zatem wymagana dzienna dawka podawanej zasady jest mniejsza niż 4 mmol/kg masy ciała. Pacjenci ci różnią się od pacjentów z PCA typu 1 i 2 zwiększonym stężeniem potasu w surowicy krwi i niewielką ilością amoniaku wydalanego z moczem. U tych pacjentów nie rozwija się zespół Fanconiego i nie tworzą się kamienie nerkowe. Ponieważ u tych pacjentów występuje upośledzone wydalanie potasu i wodoru, uważa się, że mają uogólnioną dysfunkcję dystalnych nefronów, spowodowaną albo rzeczywistą chorobą nerek, albo nieprawidłowym poziomem aldosteronu. Hiperkaliemia zaostrza kwasicę, hamując wytwarzanie przez nerki amoniaku, najważniejszego buforu moczu, i tym samym ograniczając wydalanie kwasów z moczem.

Najczęściej hipoaldosteronizm hiporeninemiczny obserwuje się u pacjentów z PCA typu 4; stężenia reniny i aldosteronu w osoczu krwi są poniżej wartości prawidłowych, nawet przy zmniejszeniu objętości płynu pozakomórkowego. Zazwyczaj przyczyną tej choroby jest nefropatia cukrzycowa, stwardnienie nerek powstałe w wyniku nadciśnienia tętniczego oraz przewlekłe nefropatie kanalikowo-śródmiąższowe. Hiperkaliemię i kwasicę można skorygować, podając zastępcze dawki hormonu mineralokortykoidowego, takiego jak fludrokortyzon, w dawkach 0,1–0,2 mg na dobę; niektórzy pacjenci mogą wymagać dawki 0,3-0,5 mg na dobę, co sugerowałoby obecność niewrażliwości kanalików na działanie tego hormonu. Furosemid może również zmniejszać poziom hiperkaliemii i kwasicy, pod warunkiem, że ilość spożytej soli będzie wystarczająca, aby zapobiec spadkowi objętości płynu pozakomórkowego.

Mniej powszechnym schorzeniem u pacjentów z PCA typu 4 jest hiperkaliemia oporna na hormony mineralokortykoidowe; w tym przypadku nasilenie hiperkaliemii i dawka kwasu nie zmniejszają się pomimo leczenia hormonem mineralokortykoidowym. Stan ten rozwija się u niewielkiej liczby pacjentów cierpiących na chorobę nerek, u których występuje również znaczne uszczuplenie zapasów soli w organizmie z powodu uszkodzenia dystalnych nefronów. Stężenie reniny i aldosteronu w osoczu jest podwyższone, a pacjenci są predysponowani do zmniejszenia objętości płynu pozakomórkowego. Leczenie polega na dodaniu do diety soli i zasad, nie ma konieczności stosowania hormonów mineralokortykoidowych. Pozostali pacjenci z łagodną kwasicą bez objawów choroby nerek nie tracą sodu z moczem. Ich stężenia reniny i aldosteronu w osoczu są niskie, ale hiperkaliemia i kwasica są niewrażliwe na działanie hormonów mineralokortykoidowych. Uważa się, że przyczyną tego jest nienormalnie wysoka przepuszczalność kanalików dystalnych dla jonów chlorkowych; zwiększa się wchłanianie zwrotne chlorku sodu; sugerują, że zmniejsza się różnica potencjałów pomiędzy powierzchnią nabłonka kanalików dystalnych a błoną podstawną, zmniejsza się wydzielanie potasu, ponieważ jest ono zależne od ładunku przeznabłonkowego, hiperkaliemia powoduje rozwój kwasicy poprzez hamowanie tworzenia się amoniaku oraz wzrost objętość płynu pozakomórkowego w wyniku wchłaniania chlorku sodu zmniejsza stężenie reniny i aldosteronu i powoduje rozwój nadciśnienia tętniczego. Głównym dowodem na tę sekwencję zdarzeń jest to, że wlew sodu z anionami, takimi jak wodorowęglany lub siarczany, zwiększa wydalanie potasu do normalnego lub ponadnormalnego poziomu. Leczenie tej rzadkiej choroby polega na stosowaniu tiazydowych leków moczopędnych lub diecie bezsolnej.

Pierwotny niedobór mineralokortykoidów wynikający z choroby nadnerczy prowadzi również do rozwoju hiperkaliemii i kwasicy. Diagnostyka i leczenie chorób nadnerczy zostały omówione w rozdziale. 325.

Jednym z klinicznie istotnych typów tubulopatii jest grupa zaburzeń transportu w zakresie resorpcji zwrotnej wodorowęglanów, wydalania jonów wodorowych lub obu, określanych jako kwasica kanalikowa nerkowa (RTA). Częstość występowania takich wad nie jest znana, ale najwyraźniej jest znacznie większa niż ich wykrywalność. W tym artykule rozważymy bardziej szczegółowo objawy, przyczyny i metody leczenia choroby u małych dzieci.

Przyczyny kwasicy kanalików nerkowych

Kliniczne odmiany upośledzenia funkcji nerek regulującej wydzielanie kwasu żołądkowego są w większości przypadków wadą wrodzoną (przypadki dziedziczne lub sporadyczne). PTA u chłopców i dziewcząt w pierwszych miesiącach życia może być przejawem niedojrzałości czynnościowej nerek. Deformacje kości powstające na skutek kompensacyjnego wypłukiwania wapnia z tkanki kostnej w odpowiedzi na przewlekłą kwasicę metaboliczną są zwykle uważane za przejaw krzywicy z niedoboru witaminy D i nie są rozpoznawane. Zwykle w wieku 12–14 miesięcy układy enzymatyczne odpowiedzialne za regulację wydzielania kwasu żołądkowego w nerkach dojrzewają, a niemowlęca postać PTA ulega samoistnemu wygojeniu. W wielu chorobach i zatruciach możliwy jest rozwój wtórnych form PTA.

Kwasica kanalikowa nerkowa jest hiperchloremiczną kwasicą metaboliczną z prawidłowymi wartościami PAD (niedobór anionów w osoczu). Formuła PAD opiera się na idei neutralności elektrycznej plazmy. Wywodzi się z uproszczonego diagramu Gamble'a i daje wyobrażenie o stężeniu resztek, czyli niewykrywalnych anionów w osoczu. Należą do nich siarczany, fosforany, mleczany i aniony kwasów organicznych. Normalne wartości PBP wahają się od 12,0±4,0 mmol/l. Kwasicę kanalikową nerkową podejrzewa się, gdy kwasicy metabolicznej towarzyszy hiperchloremia i prawidłowe ciśnienie krwi. Kwasica metaboliczna z podwyższonymi poziomami PAD jest raczej związana z nadmierną produkcją lub niedostatecznym wydalaniem anionów niż z zaburzeniem zakwaszenia kanalików nerkowych. Ta opcja występuje w przypadku kwasicy ketonowej spowodowanej cukrzycą, na czczo, z mocznicą, z zatruciem metanolem, toluenem, glikolem etylenowym, z rozwojem kwasicy mleczanowej z powodu niedotlenienia i wstrząsu.

Jakie są rodzaje kwasicy kanalików nerkowych?

Według cech klinicznych i patofizjologicznych wyróżnia się typy PTA:

typ – dystalny,
typ – bliższy,
typ jest kombinacją typów I i II lub odmianą typu I i obecnie nie jest wyodrębniany jako odrębna forma,
typ – hiperkaliemia – występuje rzadko i prawie wyłącznie u dorosłych.

Najprostszego przybliżonego podziału PTA na wariant proksymalny i dystalny można dokonać oceniając wydalanie jonów amonowych. Wariantowi bliższemu towarzyszy prawidłowy lub zwiększony poziom dobowego wydalania NH 4, wariantowi dystalnemu – jego zmniejszenie.

Bliższy PTA(typ II) - upośledzenie wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów w kanalikach proksymalnych i obniżenie progu nerkowego wydalania wodorowęglanów. Izolowane formy pierwotnego proksymalnego PTA są dość rzadkie. Opisy kliniczne PTA typu II w literaturze są bardzo zróżnicowane. Oczywiście kwasica kanalików nerkowych typu II w przeważającej mierze łączy się z innymi wadami kanalików bliższych. Najbardziej zauważalnym objawem jest zahamowanie wzrostu. U pacjentów nie występuje wapnica nerkowa ani kamica moczowa, rzadko obserwuje się deformacje przypominające krzywicę. Możliwe jest osłabienie mięśni i patologia oczu i mięśni zewnątrzgałkowych.

Dystalny PTA(typ I) jest najczęstszą formą PTA. Wada polega na upośledzonym zakwaszeniu dystalnym, niezdolności nerek do obniżenia pH moczu poniżej 5,5 pod wpływem chlorku amonu.

Cytochemicznie istnieją 4 warianty kwasicy kanalików nerkowych:

Klasyczny lub wydzielniczy brak enzymu H-ATPazy w komórkach interkalarnych A przewodu zbiorczego. Enzym odpowiada za wydzielanie protonów.
Niedobór gradientu objawia się brakiem możliwości wytworzenia gradientu stężeń H pomiędzy błoną światła a środowiskiem wewnątrzkomórkowym na skutek zwiększonego przeciwprądu już wydzielonego protonu. Nerki zachowują zdolność do zwiększania ciśnienia parcjalnego CO2 w moczu przy maksymalnej alkalizacji i normalnego zakwaszania moczu w odpowiedzi na obciążenie furasemidem. Ten wariant kwasicy kanalików nerkowych jest czasami uważany za wadę wtórną wynikającą z wewnątrzkomórkowej kwasicy nabłonka kanalików bliższych, powodującą początkowo zwiększone wydalanie amonu, co prowadzi do uszkodzenia struktur dystalnych i rozwoju wariantu PTA z niedoborem gradientu. Zatem bliższy i dalszy PTA można uznać za wczesne i późne etapy tego samego procesu.
Wariant proporcjonalny objawia się niemożnością utrzymania przeznabłonkowej różnicy potencjałów. Ta opcja objawia się stałą, ale nieistotną kwasicą metaboliczną, po obciążeniu wodorowęglanami gradient ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi i moczu jest bardzo mały.
Wariant zależny od napięcia, w którym hiperkaliemia występuje z powodu upośledzonego wydzielania potasu. Aby zdiagnozować ten wariant u dorosłych, stosuje się dawkę amilorydu w celu zahamowania i bumetamilu w celu stymulacji zależnego od napięcia wydzielania jonów potasu i wodoru.

Jakie są objawy kwasicy kanalików nerkowych?

Najbardziej typowe objawy kliniczne PTA typu I:

znaczne opóźnienie wzrostu,
deformacja szkieletu postępuje gwałtownie w okresie przedpokwitaniowym,
charakteryzuje się wielomoczem,
hipokaliemia z okresowo narastającym osłabieniem mięśni,
stała hiperkalciuria,
nefrokalcynoza i kamica nerkowa prowadzą do rozwoju przewlekłego niewydolność nerek.

Morfologicznie u młodych dorosłych rozpoznaje się przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek skutkujące stwardnieniem. Możliwy jest odbiorczy ubytek słuchu. We wszystkich przypadkach PTA program badania musi obejmować audiogram. Uważa się, że u dzieci PTA typu dystalnego jest prawie zawsze wadą pierwotną, uwarunkowaną genetycznie. Możliwe są zarówno przypadki rodzinne, jak i sporadyczne. Zakłada się, że wada przekazywana jest w sposób autosomalny dominujący, jednak pełny obraz kliniczny występuje jedynie u homozygot.

Jak leczyć kwasicę kanalikową nerkową?

Leczenie PTA ogranicza się do łagodzenia przewlekłej kwasicy poprzez przepisywanie mieszanin cytrynianów i napojów alkalicznych oraz ostrożne przepisywanie witaminy D w indywidualnych dawkach w celu zahamowania wtórnej nadczynności przytarczyc.

Choroba nerek, w której dochodzi do zaburzenia zakwaszenia moczu na skutek utraty wodorowęglanów przez narząd, nazywana jest kwasicą nerkową. Istnieje kilka odmian tej choroby. Kwasica kanalikowa nerkowa charakteryzuje się zaburzeniami elektrolitowymi wynikającymi z niezdolności nerek do wytwarzania jonów wodorowych, problemami z ponownym wchłanianiem wodorowęglanów lub nieprawidłową produkcją aldosteronu. Może również wystąpić specyficzna reakcja na aldosteron. Choroba może być cicha, bezobjawowa lub objawiać się zaburzeniami równowagi elektrolitowej lub przewlekłą niewydolnością nerek.

Cechy choroby

Rozpoznanie kwasicy kanalikowej nerkowej opiera się na charakterystycznych zmianach kwasowości moczu i jego równowagi elektrolitowej, które zachodzą w odpowiedzi na obciążenie podstawowe lub kwasowe. W rzeczywistości choroba ta jest jednym z rodzajów tubulopatii. Leczenie tej choroby ma na celu skorygowanie kwasowości moczu i równowagi elektrolitowej. W tym celu stosuje się środki alkalizujące, specjalne elektrolity i rzadziej leki.

Kwasica kanalikowa nerkowa to rodzaj zaburzenia, w którym upośledzona jest produkcja jonów wodorowych i wchłanianie zwrotne przefiltrowanych wodorowęglanów. Wszystko to prowadzi do kwasicy metabolicznej w postaci przewlekłej na tle normalnego odstępu jonowego. Hiperchloremię diagnozuje się zwykle na tle tego zaburzenia. Czasami można znaleźć wtórne zaburzenia równowagi elektrolitowej innych substancji (na przykład wapnia i potasu).

Przewlekła postać kwasicy nerkowej często wiąże się ze zmianami w budowie kanalików nerkowych. Ta postać choroby bardzo często powoduje przewlekłą niewydolność nerek.

Odmiany

Pierwszy rodzaj choroby wyraża się w naruszeniu wytwarzania jonów wodorowych w dystalnych kanalikach nerkowych. Powoduje to utrzymujący się wzrost kwasowości moczu, a także kwasicę ogólnoustrojową. Przy tej postaci choroby zawartość wodorowęglanów w osoczu krwi wynosi zwykle poniżej 15 mEq/l. Na tym tle często obserwuje się zmniejszenie produkcji cytrynianów, hiperkalciurię i hipokaliemię. Zespół ten jest diagnozowany dość rzadko. Najczęściej występuje u osób dorosłych i może mieć charakter pierwotny lub wtórny, występując podczas przyjmowania niektórych leków lub w przypadku niektórych chorób. Dziedziczne postacie choroby są częściej rozpoznawane w dzieciństwie i przekazywane są w sposób autosomalny dominujący. Dziedziczne odmiany choroby są zwykle związane z nefrokalcynozą i hiperkalciurią.
Drugi typ choroby związane z upośledzeniem wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów w kanalikach proksymalnych nerek. Prowadzi to do wzrostu kwasowości moczu o więcej niż 7 jednostek, co obserwuje się na tle normalnego stężenia wodorowęglanów w osoczu krwi. Może również wystąpić spadek kwasowości poniżej 5,5 z powodu wyczerpania się rezerw wodorowęglanów w osoczu krwi. Ten typ może być tylko częścią dysfunkcji kanalików bliższych. Wiąże się to ze zwiększonym wydalaniem z moczem glukozy, a także fosforanów, kwasu moczowego, białek i aminokwasów. Ten typ choroby jest diagnozowany bardzo rzadko. Częściej występuje w przypadku nefropatii, zespołu Fanconiego, szpiczaka mnogiego lub po zażyciu niektórych leków. Inne przyczyny tej formy kwasicy to:

niedobór witaminy D;
przeszczep nerki;
przewlekła hipokalcemia spowodowana wtórną nadczynnością przytarczyc;
zatrucie metalami ciężkimi;
choroby dziedziczne (choroba Wilsona, cystynoza, zespół oczno-mózgowo-nerkowy, przy braku tolerancji fruktozy).

Trzeci typ PKA objawia się na tle oporności dystalnych kanalików nerkowych na aldosteron lub z powodu niedoboru aldosteronu. Aldosteron jest niezbędny do wywołania resorpcji sodu w wyniku wymiany wodoru i potasu. Z powodu braku aldosteronu wydalanie potasu ulega spowolnieniu, co powoduje hiperkaliemię, zmniejszone wydalanie kwasu i zmniejszoną produkcję amoniaku. Ten typ kwasicy nerkowej charakteryzuje się prawidłową kwasowością moczu. Stężenie wodorowęglanów w osoczu krwi zwykle odpowiada dolnej granicy normy. Jest to najczęstsza kwasica kanalików nerkowych. Najczęściej diagnozuje się ją jako postać wtórną w przypadku zaburzenia relacji pomiędzy reniną, aldosteronem a kanalikami nerkowymi. Ponadto ten typ choroby można zdiagnozować w następujących chorobach:

cukrzyca;
nefropatia spowodowana uszkodzeniem śródmiąższowym;
choroba zakaźna;
nefropatia spowodowana wirusem HIV;
przyjmowanie leków;
niewydolność nadnerczy;
zaburzenia genetyczne;
przerost nadnerczy (wrodzony).

Objawy

Kwasica kanalikowa nerkowa zwykle przebiega bezobjawowo. Mogą jednak występować objawy przewlekłych zaburzeń elektrolitowych. Jeśli w pierwszym typie kwasicy zaburzona zostanie równowaga wapnia, może to prowadzić do odkładania się kamieni nerkowych i rozwoju patologii kości.

Poważne zaburzenia równowagi elektrolitowej w tej chorobie są diagnozowane bardzo rzadko. Ale jeśli istnieją, może to zagrozić życiu pacjenta. Osoby z pierwszym i drugim typem choroby mogą mieć następujące objawy choroby:

słabe mięśnie;
objawy hipokaliemii;
paraliż;
hiporefleksja.

Trzeci typ kwasicy zwykle przebiega bez istotnych objawów. Czasami może wystąpić łagodna kwasica. Jednak wraz z rozwojem ciężkiej hiperkaliemii pacjent może doświadczyć paraliżu i arytmii. Jeśli utrata płynu nastąpi na tle wydalania elektrolitów, może to prowadzić do hipowolemii.

Kwasica kanalikowa nerkowa może powodować przewlekłą niewydolność nerek. W takim przypadku objawy uszkodzenia innych narządów mogą wiązać się z:

z nadciśnieniem tętniczym;
uszkodzenie naczyń dna oka;
problemy z ośrodkowym układem nerwowym i jego częściami obwodowymi;
objawy skórne.

Kwasicę nerek można podejrzewać, gdy rutynowe laboratoryjne badania krwi zaczynają wskazywać na słabą czynność narządów. Rozpoznanie stawia się po zebraniu wywiadu, jeśli występują oznaki uszkodzenia innych narządów (wymienione powyżej i związane z podwyższonym ciśnieniem krwi), a także po badaniu fizykalnym.

Dzięki badaniom laboratoryjnym można potwierdzić przewlekłą niewydolność nerek i wykluczyć inne możliwe przyczyny patologii nerek. Badania moczu wykazały niewielką koncentrację wałeczków i komórek w osadzie. Wydalanie substancji białkowych może być mniejsze niż 1 gram dziennie. Czasami jednak liczba ta może mieścić się w zakresie nerczycowym.

Ważne: w przypadku konieczności wykluczenia innych przyczyn przewlekłej niewydolności nerek wykonuje się badanie ultrasonograficzne. W takim przypadku może się okazać, że nerki są zmniejszone. Jeśli nawet po tym diagnoza jest niejasna, wykonuje się biopsję narządu.

Leczenie

Głównym sposobem leczenia kwasicy nerkowej jest korygowanie kwasowości moczu i równowagi elektrolitowej poprzez terapię alkalizującą. Jeśli kwasica nie będzie skutecznie leczona w dzieciństwie, może to prowadzić do opóźnienia wzrostu.

Substancje alkaliczne, takie jak cytrynian sodu i wodorowęglan sodu, pomagają osiągnąć prawidłowy poziom stężenia wodorowęglanów w osoczu krwi. Stosowanie cytrynianu potasu jest wskazane na tle tworzenia się kamieni wapniowych w nerkach, a także przy utrzymującej się hipokaliemii. Aby zmniejszyć nasilenie deformacji szkieletu występujących na tle krzywicy lub osteomalacji, wskazane jest przyjmowanie suplementów wapnia i witaminy D.

Leczenie w zależności od rodzaju kwasicy nerek:

W pierwszym typie choroby w leczeniu dorosłych stosuje się cytrynian sodu lub wodorowęglan sodu. W leczeniu dzieci dawkę dobową należy dostosowywać w miarę wzrostu dziecka i może ona osiągnąć maksymalnie 2 mEq na kilogram masy ciała (przy przyjmowaniu co 8 godzin).
Podczas leczenia drugiego typu kwasicy kanalikowej nerkowej nie można przywrócić normalnego stężenia wodorowęglanów w osoczu krwi, ale spożycie wodorowęglanów powinno być większe niż obciążenie kwasem z diety. Sole cytrynianowe kompensują utratę wodorowęglanu sodu. Są dużo lepiej tolerowane. Jeśli pacjenci z hipokaliemią przyjmują wodorowęglan sodu, wymagają leczenia suplementami potasu. Są one jednak przeciwwskazane u pacjentów z prawidłowym stężeniem potasu we krwi. W szczególnie ciężkich przypadkach przepisywany jest hydrochlorotiazyd w celu poprawy aktywności transportowej kanalików proksymalnych nerek. W przypadku uogólnionej niewydolności kanalików proksymalnych przepisuje się ergokalcyferol i fosforany. Pozwala to skorygować hipofosfatemię, zmniejszyć objawy kostne i normalizować stężenie fosforanów w osoczu krwi.

Uwaga: warto pamiętać, że nadmiar wodorowęglanów prowadzi do zwiększonej utraty wodorowęglanu potasu z moczem.

Hiperkaliemię w ostatnim, trzecim typie choroby leczy się poprzez zwiększenie objętości krwi, stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas i ograniczenie spożycia potasu w trakcie odżywiania. Czasami stosuje się leczenie zastępcze mineralokortykoidami.

Diagnostykę różnicową tego typu kwasicy nerek przeprowadza się z chorobą Addisona, niedoborem 21-hydroksylazy, hipoaldosteronizmem, przewlekłą niewydolnością nerek i pseudoaldosteronizmem.

Kwasica kanalikowa nerkowa typu 5(kwasica wapniowa nerkowa z głuchotą). Zakłada się, że ten wariant patologii ma autosomalny recesywny sposób dziedziczenia.

Obraz kliniczny choroby charakteryzuje się wyraźnym opóźnieniem wzrostu dzieci, tempem rozwoju psychomotorycznego i głuchotą.

We krwi stwierdza się kwasicę metaboliczną o różnym nasileniu i prawidłowy poziom potasu. Odczyn moczu jest zasadowy. Nefrokalcynoza zwykle nie jest wykrywana.

Wśród zidentyfikowanych objawów kwasicy kanalików nerkowych kardynalne znaczenie ma kwasica metaboliczna. Ponieważ zespół kwasicy kanalikowej występuje w wielu chorobach i stanach patologicznych, jako wtórny zespół niewydolności kanalików nerkowych, choroby te stanowią różnicową serię diagnostyczną.

Na podstawie algorytmów diagnostycznych kwasicę kanalikową nerkową identyfikuje się jako odrębną jednostkę nozologiczną lub jako wtórny zespół współistniejący.

Podstawowe zasady terapii. Leczenie kwasicy kanalikowej nerkowej należy prowadzić w trzech głównych obszarach:

1) korekcja kwasicy metabolicznej;

2) leczenie osteoporozy;

3) zapobieganie powikłaniom.

Korektę kwasicy metabolicznej przeprowadza się poprzez wprowadzenie alkalicznych zasad wód mineralnych i soli wodorowęglanowych.

Dzienną terapeutyczną dawkę wodorowęglanu sodu oblicza się w przybliżeniu ze wzoru: HCO-3 w mmol = BE (niedobór bazy krwi) x 1/3 masy ciała w kg. Niedobór zasady wykrywa się poprzez badanie krwi aparatem Astrup.

Roztworów wodorowęglanu sodu nie można sterylizować przez gotowanie (powstaje toksyczny węglan sodu), są one przygotowywane w aptece w sterylnych warunkach. Należy pamiętać, że 100 ml 5% roztworu wodorowęglanu sodu zawiera około 60 mmol HCO-3. W przypadku znacznego niedoboru zasady szybkie dożylne wyrównanie kwasicy wiąże się z ryzykiem zasadowicy oddechowej. Początkowo zaleca się jedynie częściowe (o około jedną trzecią) wyeliminowanie niedoboru zasady, a następnie stopniowe eliminowanie pozostałego niedoboru.

Wody mineralne (takie jak Borjomi) przepisywane są ciepłe, 200-500 ml w 4 dawkach dziennie.

W celu skorygowania kwasicy można zastosować tabletki Kalinor (Niemcy) zawierające cytrynian potasu, węglan potasu i kwas cytrynowy. Jedną tabletkę rozpuszcza się w 100-200 ml wody i stosuje podczas posiłków.

W procesie przeprowadzania działań naprawczych należy upewnić się, że poziom potasu w surowicy krwi mieści się w granicach A-5 mmol/l. W przypadku hipokaliemii należy podać preparaty potasu (pananginę lub jej analogi w dawce dostosowanej do wieku). W przypadku braku ciężkiej hiperchloremii, w leczeniu hipokaliemii można zastosować roztwór Hartmanna (Holandia), który zawiera mleczan potasu, chlorek potasu i wapnia, a także norminę potasu (ICN), której 1 gram zawiera 1000 mg chlorek potasu (zwykle 1-3 tabletki dziennie).

W celu skorygowania kwasicy metabolicznej stosuje się dimefosfon w postaci 15% roztworu, który przepisuje się wewnętrznie w dawce 30 mg/kg/dobę lub 1 ml 15% roztworu na 5 kg masy ciała.

W przypadku osteoporozy i osteomalacji wskazane jest podawanie preparatów witaminy D i jej metabolitów (Oxidevit itp.). Początkowe dawki witaminy D wynoszą 10 000-20 000 IU dziennie, maksymalne - 30 000-60 000 IU dziennie.

Dzienna dawka oxydevitu wynosi 0,5-2 mcg. W przypadku hipokalcemii zaleca się stosowanie suplementów wapnia (glukonian wapnia 1,5-2 g dziennie) do czasu normalizacji poziomu wapnia we krwi.

Aby zapobiec wapnicy nerkowej, zaleca się wykluczenie z diety pokarmów bogatych w szczawiany (szczaw, szpinak, sok pomidorowy, czekolada itp.).

Kontrola leczenia. Pod wpływem złożonego leczenia farmakologicznego poprawia się ogólny stan pacjentów, wskaźniki metabolizmu fosforu i wapnia, aktywność fosfatazy zasadowej we krwi, a także obserwuje się dodatnią dynamikę obrazu rentgenowskiego zmian strukturalnych w tkance kostnej. Należy szczególnie monitorować wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej (ABC) krwi (niedobór BE, pH moczu) oraz zawartość wapnia i fosforanów nieorganicznych w surowicy krwi, których oznaczenie należy przeprowadzać raz na 7-10 dni.

Chirurgia. Korekcję ortopedyczno-chirurgiczną można zalecić jedynie u dzieci z ciężkimi deformacjami kości kończyn utrudniającymi poruszanie się. W tym przypadku konieczna jest dwuletnia stabilizacja parametrów klinicznych i biochemicznych.

Prognoza Kwasica kanalikowa nerkowa jest niekorzystna, gdy towarzyszy jej odmiedniczkowe zapalenie nerek, wapnica nerek, kamica moczowa i rozwój przewlekłej niewydolności nerek.

DE TONY - DEBRE - CHOROBA FANCONIEGO

Wśród dziedzicznych chorób przypominających krzywicę szczególnie ciężkie objawy kliniczne ma choroba de Toniego-Debreu-Fanconne'a lub cukrzyca glukoaminofosforanowa.

Chorobę de Toniego-Debreu-Fanconiego wyróżnia się jako postać nozologiczną oraz jako zespół de Toniego-Debreu-Fanconiego, który może występować w wielu chorobach wrodzonych i nabytych u dzieci.

Stan ten charakteryzuje się triadą objawów: cukromoczem, uogólnioną aminoacydurią nerkową i hiperfosfaturią.

Choroba De Toniego-Debreu-Fanconiego jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Istnieją sporadyczne przypadki spowodowane mutacją denovo (nową mutacją).

Obecnie pojawiły się dowody pozwalające klasyfikować tę chorobę i zespół de Toniego-Debreu-Fanconiego jako choroby mitochondrialne. Stwierdzono u pacjentów delecje i mutacje genów mitochondrialnych, w szczególności niedobór kompleksu III łańcucha oddechowego. Ponieważ procesy resorpcji w proksymalnych kanalikach nerkowych wymagają znacznego wydatku energetycznego, zakłócenie procesów fosforylacji oksydacyjnej w nabłonku kanalików bliższych nerek podczas niewydolności mitochondrialnej prowadzi do zaburzeń w reabsorpcji glukozy, aminokwasów i nieorganicznych fosforanów.

Wtórny zespół de Toniego-Debreu-Fanconiego (lub zespół Fanconiego) jest spowodowany mutacjami genów mitochondrialnych pod wpływem patogenów środowiskowych (np. soli metali ciężkich). O zespole de Toniego-Debreu-Fanconiego możemy mówić w przypadkach, gdy u dziecka występują objawy kliniczne i metaboliczne. Zespół Fanconiego to stan, w którym cukrzycę glukoaminofosforanową rozpoznaje się przy braku typowych objawów klinicznych.

Rozwój choroby i zespołu de Toni-Debreu-Fanconiego mogą ułatwić wrodzone anomalie anatomiczne w budowie kanalików bliższych, ich przerzedzenie w postaci „łabędziej szyi”, wykryte u wielu pacjentów.

Nie można również wykluczyć heterogeniczności genetycznej choroby.

Objawy kliniczne choroby pojawiają się w pierwszym roku życia: obejmują pragnienie (polidypsję), wielomocz, czasami przedłużającą się niską gorączkę i powtarzające się wymioty. W drugim roku życia dziecka stwierdza się znaczne opóźnienie w rozwoju fizycznym i deformacje kości, głównie kończyn dolnych (typu koślawego lub szpotawego), ale osteoporoza występuje prawie we wszystkich kościach. Czasami obserwuje się późną manifestację choroby - w wieku 6-7 lat.

Rentgen kości szkieletowych ujawnia wyraźne zmiany w strukturze tkanki kostnej: osteoporozę ogólnoustrojową, ścieńczenie warstwy korowej kości rurkowych, rozluźnienie przygotowawczych stref wzrostu, opóźnienie tempa wzrostu tkanki kostnej w stosunku do wieku kalendarzowego dziecka.

Charakterystyczne cechy zaburzeń metabolicznych:

Zmniejszenie poziomu wapnia całkowitego w surowicy krwi (poniżej 2,0 mmol/l);

Spadek poziomu fosforanów nieorganicznych (poniżej 0,9 mmol/l); - zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej we krwi;

Zdekompensowana kwasica metaboliczna (BE = -10-12 mmol/l);

cukromocz (do 2 i więcej g/100 ml);

Hiperaminoacyduria (do 2 lub więcej g azotu aminowego dziennie);

Hiperfosfaturia – klirens fosforanów powyżej 18 ml/min;

Organiczna kwasica i cytraturia;

Prawie neutralna reakcja na mocz (pH 6,0 i więcej).

Dzienna diureza wzrasta do 2 lub więcej litrów moczu. W tym przypadku ciężar właściwy moczu może być wysoki (1025-1035), co wiąże się z cukromoczem. Wydalanie wapnia z moczem zwykle utrzymuje się w granicach normy (1,0–3,5 mmol/dobę).

Urografia wydalnicza może ujawnić zmiany w konturze nerek, zwiększoną ruchomość i obecność anomalii w naczyniach nerkowych.W zależności od nasilenia objawów klinicznych i zaburzeń metabolicznych wyróżnia się dwa kliniczne i biochemiczne warianty choroby de Toniego-Debreu-Fanconiego wybitny:

Pierwszy wariant choroby charakteryzuje się znacznym opóźnieniem rozwoju fizycznego (deficyt długości powyżej 20%), ciężką chorobą z ciężkimi deformacjami kości i często złamaniami kości, ciężką hipokalcemią (1,6-1,8 mmol/l), zmniejszonym wchłanianiem wapnia w jelicie (poniżej 20 %);

Drugi wariant choroby charakteryzuje się umiarkowanym opóźnieniem rozwoju fizycznego (deficyt długości poniżej 13%), łagodnym przebiegiem, umiarkowanymi deformacjami kości, normokalcemią, prawidłowym wchłanianiem wapnia w jelicie.

Opcje te wyróżniają się stopniem upośledzenia wchłaniania wapnia w jelitach.

Podobne dysfunkcje kanalików bliższych i dalszych nerek można zaobserwować w innych stanach patologicznych u dzieci, co uzasadnia potrzebę włączenia ich do diagnostyki różnicowej. Często nie jest możliwe odróżnienie pierwotnej choroby de Toniego-Debreu-Fanconiego od zespołu wtórnego.

Leczenie. Leczenie choroby przed Toni-Debra-Fanconi należy przeprowadzić w następujących obszarach:

1) korekta zaburzeń metabolizmu fosforu i wapnia;

2) korekta zaburzeń elektrolitowych (przede wszystkim niedoboru potasu);

3) kompensacja zmian w równowadze kwasów i zasad we krwi;

4) utrzymanie równowagi wodnej organizmu.

Witamina D i jej metabolity służą do korygowania zaburzeń gospodarki fosforowo-wapniowej. Początkowe dawki witaminy D wynoszą 25 000-30 000 IU dziennie, maksymalne - 75 000-100 000 IU dziennie. Dawki początkowe zwiększa się co dwa tygodnie, aż do normalizacji stężenia wapnia i fosforu we krwi i moczu. Spośród metabolitów witaminy D zaleca się stosowanie krajowego aktywnego metabolitu – Oxidevit – w dawce 0,5-1,5 mcg na dobę. W skład kompleksu leczniczego wchodzą także preparaty wapnia (glukonian wapnia 1,5-2,0 g dziennie) i fosforu (fityna 0,5-1,0 g dziennie). Leczenie witaminą D należy powtarzać, ponieważ po odstawieniu leków często występują nawroty (kryzysy metaboliczne, postęp osteoporozy, zmiany krzywicowe w kośćcu itp.).

Terapię aktywnymi metabolitami witaminy D należy prowadzić na tle diety z ograniczeniem soli kuchennej, włączeniem pokarmów o działaniu alkalizującym (mleko i produkty mleczne, soki owocowe), bogatych w potas ( suszone śliwki, suszone morele, rodzynki itp.). W przypadku znacznych niedoborów potasu stosuje się lecznicze preparaty potasu (pananginę lub asparkam w dawkach dostosowanych do wieku). Kompleks leczniczy koniecznie zawiera witaminy B, A, C, E w dawkach dostosowanych do wieku. Kiedy wskaźniki metabolizmu fosforu i wapnia normalizują się, równowaga kwasów i zasad, a gdy aktywność procesu w tkance kostnej maleje, wskazane są masaże i kąpiele sosnowe (20-30 zabiegów).

W trakcie leczenia witaminą D i jej metabolitami należy stale kontrolować (raz na 10-14 dni) stężenie wapnia, fosforu i potasu we krwi, wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej, wydalanie fosforanów przez nerki, jak również funkcja kwasoamoniogenezy. W przypadku ciężkiej hipokaliemii przeciwwskazane jest pozajelitowe podawanie stężonych roztworów glukozy (powyżej 10%), które obniżają stężenie potasu w surowicy, szczególnie w stanach kwasicy.

Korekcja chirurgiczna. W przypadku występowania znacznych deformacji kości kończyn dolnych, utrudniających poruszanie się, można zastosować chirurgiczną korekcję istniejących zaburzeń kostnych. Warunkiem jego wdrożenia jest stabilna remisja kliniczna i laboratoryjna choroby przez 1,5-2 lata.

Prognoza choroby zależy od ciężkości głównego procesu patologicznego i nasilenia powikłań (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek itp.). W miarę postępu niewydolności nerek wskazana jest hemodializa, a następnie przeszczepienie nerki.

Podstawą profilaktyki choroby de Toniego-Debreu-Fanconiego do dziś pozostaje medyczne poradnictwo genetyczne. Ryzyko genetyczne dla rodzeństwa (braci i sióstr) pacjentów wynosi 25%.

Anatomia odcinka pęcherzowo-moczowodowego

U Połączenie tyłowo-pęcherzowe (RVS) składa się z części okołopęcherzowej, części śródściennej i części podśluzówkowej, zakończonej ujściem moczowodów. Długość odcinka śródściennego zwiększa się w zależności od wieku od 0,5 do 1,5 cm.

Anatomiczne cechy prawidłowego mechanizmu UWS obejmują ukośne wejście moczowodu do trójkąta Lieto i wystarczającą długość jego odcinka śródpęcherzowego. Najważniejszym czynnikiem decydującym o sprawności mechanizmu zastawkowego jest stosunek długości kanału podśluzówkowego do średnicy moczowodu (5:1). Zastawka jest głównie bierna, chociaż zawiera również składnik aktywny, dostarczany przez mięśnie moczowodowo-trójgonalne i błony cewki moczowej, które w momencie skurczu wypieracza zamykają ujście i kanał podśluzówkowy moczowodu. Aktywna perystaltyka tego ostatniego zapobiega również refluksowi.

Cechą odcinka pęcherzowo-moczowodowego u małych dzieci jest krótki wewnętrzny odcinek moczowodu, brak powięzi Walldeyera i trzeciej warstwy mięśni dolnej jednej trzeciej części moczowodu, inny kąt nachylenia śródpęcherzowej części moczowodu do jego odcinek śródścienny (kąt prosty u noworodków i skośny u starszych dzieci), osłabienie elementów mięśniowych dna miednicy, moczowodu śródściennego, pochewki włóknisto-mięśniowej, trójkąta pęcherza Lieto.

U noworodków trójkąt Lieto jest umiejscowiony pionowo, będąc niejako kontynuacją tylnej ściany moczowodu. W pierwszym roku jest mały, słabo wyrażony i składa się z bardzo cienkich wiązek mięśni gładkich, ściśle przylegających do siebie, oddzielonych tkanką włóknistą.

Występowaniu i postępowi VUR we wczesnym wieku sprzyja niedorozwój układu nerwowo-mięśniowego i elastycznej ramy ściany moczowodu, niska kurczliwość oraz upośledzona interakcja pomiędzy perystaltyką moczowodu a skurczami pęcherza.

Etiologia i patogeneza PMR

PMR występuje z równą częstością u chłopców i dziewcząt. Jednakże do pierwszego roku życia chorobę rozpoznaje się przeważnie u chłopców w stosunku 6:1, natomiast po 3 latach najczęściej rozpoznaje się ją u dziewcząt.

Rozważane są następujące opcje rozwoju odpływu pęcherzowo-moczowodowego:

- pojawienie się refluksu na tle wrodzonego niedorozwoju obowiązkowego układu mięśniowo-szkieletowego bez infekcji układu moczowego;

- pojawienie się refluksu na tle wrodzonego niedorozwoju dróg moczowych z rozwojem infekcji układu moczowego;

- pojawienie się refluksu na skutek genetycznie uwarunkowanych defektów w budowie narządu ruchu.

Rozwój PMR opiera się na zakłóceniu procesów połączenia tkanki metanefrogennej z blastemą metanefrogenną i uchyłkiem metanefrogennym ze ścianą pęcherza moczowego. Stwierdzono bezpośrednią korelację pomiędzy stopniem VUR a ektopowymi ujściami moczowodów. Istnieje wiele teorii wyjaśniających awarię mechanizmu przeciwrefluksowego. Jednak obecnie za główną przyczynę odpływu pęcherzowo-moczowodowego uważa się dysplazję odcinka moczowodowo-pęcherzowego.

Wrodzone zaburzenia budowy UWS to głównie hipoplazja mięśni z zastąpieniem ich grubymi włóknami kolagenowymi w ścianie dalszego moczowodu, o różnym stopniu nasilenia i częstości występowania. Niedorozwój aparatu nerwowo-mięśniowego i elastycznego szkieletu ściany moczowodu, niska kurczliwość i upośledzona interakcja pomiędzy perystaltyką moczowodu a skurczami pęcherza mogą przyczyniać się do wystąpienia i postępu VUR.

W literaturze opisano rodziny, w których odruchy o różnym nasileniu występowały w kilku pokoleniach. Istnieje hipoteza o istnieniu dziedziczenia autosomalnego dominującego z niepełną penetracją genu lub typu dziedziczenia wieloczynnikowego.

Podstawowy Uważa się, że odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest spowodowany wrodzoną niewydolnością lub niedojrzałością odcinka pęcherzowo-moczowodowego. Potwierdza to duża częstość występowania VUR u dzieci w porównaniu z pacjentami dorosłymi. Im młodsze dziecko, tym częściej rozwija się u niego VUR. Wraz z wiekiem częstość występowania VUR ma tendencję do zmniejszania się. W tym przypadku częstotliwość regresji jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia VUR. Przy 1-2 stopniach VUR regresję obserwuje się w 80% przypadków, a przy 3-4 stopniach tylko u 40% W przypadkach, gdy refluks jest następstwem innych chorób zespołu przymusowego (neurogenna dysfunkcja pęcherza, zapalenie pęcherza moczowego, itp.), uważa się, że wtórny.

U dziewcząt jedną z najczęstszych przyczyn wtórnego VUR jest przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego. Odwracalne zmiany w odcinku moczowodowo-pęcherzowym o podłożu zapalnym zwykle powodują przemijający charakter refluksu. Jednak wraz ze wzrostem czasu trwania choroby wzrasta nasilenie procesu zapalnego. Rozprzestrzenia się na większym obszarze i obejmuje głębsze struktury pęcherza moczowego, co prowadzi do zaburzenia mechanizmu przeciwrefluksowego. Późniejszy postęp przewlekłego procesu zapalnego prowadzi do zmian sklerotycznych w śródściennej części moczowodu i zaniku błony mięśniowej, co powoduje sztywność, a w niektórych przypadkach cofanie się blaszki nabłonkowej zasłonowej ujść moczowodów. W rezultacie ujścia moczowodów zaczynają się otwierać, a ich krawędzie przestają się zamykać.

Zaparcia przyczyniają się do ucisku dolnej jednej trzeciej moczowodu i pęcherza moczowego, upośledzenia unaczynienia, przekrwienia w okolicy miednicy, zakażenia limfogennego pęcherza i wystąpienia zapalenia pęcherza moczowego; ponadto częste fałszywe parcie na stolec prowadzą do wzrostu ciśnienia jamy brzusznej, wywołując nieskrępowane wahania ciśnienia w pęcherzu moczowym, pęcherzu moczowym, prowokując i zaostrzając odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Cechy patogenezy odpływu pęcherzowo-moczowodowego u małych dzieci.

O znaczeniu problemu VUR u małych dzieci decyduje jego największa częstość w tej grupie pacjentów, wynikająca ze względnej niedojrzałości morfo-funkcjonalnej lub wady rozwojowej odcinka pęcherzowo-moczowodowego (S.Ya. Doletsky). Powstały we wczesnym wieku refluks przyczynia się do rozwoju moczowodu wodonercza, zmian bliznowatych i opóźnienia wzrostu nerek, wystąpienia nefropatii refluksowej, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, przewlekłej niewydolności nerek, co prowadzi do niepełnosprawności pacjentów zarówno w dzieciństwie, jak i w wieku dorosłym.

Najczęściej przyczyny prowadzące do rozwoju VUR są wrodzone. Dlatego refluks występuje częściej w młodym wieku.

Wiek i czynność zastawek są najważniejszymi czynnikami w patogenezie refluksu. Potwierdza to występowanie „refluksu niespodziewanego” u noworodków i niemowląt. Obecnie refluks uznawany jest za patologię występującą w każdym wieku. Czasami jednak w młodym wieku, w przypadku VUR stopnia 1 i 2, może dojść do samoistnego zaniku. Jednak ostatnie badania wskazują, że nawet przy niskim stopniu refluksu, nawet bez infekcji, może rozwinąć się stwardnienie nerek. Dlatego problem PMR należy traktować bardzo poważnie i zaleca się długoterminową obserwację kontrolną dzieci.

Klasyfikacja PMR

Obecnie do stosowania zaleca się klasyfikację zaproponowaną przez Międzynarodowy Komitet Badań nad PMR u Dzieci. Według tej klasyfikacji wyróżnia się pierwotny i wtórny PMR. Pierwotny VUR rozumiany jest jako izolowana anomalia rozwojowa, charakteryzująca się występowaniem różnych typów dysplazji połączenia pęcherzowo-moczowodowego. Kiedy VUR współistnieje z innymi nieprawidłowościami rozwojowymi dróg moczowych, powodując rozwój dysfunkcji połączenia pęcherzowo-moczowodowego, zwyczajowo mówi się o wtórnym VUR.

Klasyfikacja PMR (RE Berman, 1993)

Typ	Przyczyna
Podstawowy	Wrodzona niewydolność mechanizmu zastawkowego stawu moczowodowo-pęcherzowego
Pierwotny, związany z innymi anomaliami stawu moczowodowo-pęcherzowego	Podwojenie moczowodu. Ureterocele z powieleniem. Moczowód ektopowy Uchyłki okołocewkowe
Wtórne, związane ze zwiększonym ciśnieniem w pęcherzu	Pęcherz neurogenny Niedrożność ujścia pęcherza moczowego
Wtórne na skutek zmian zapalnych	Klinicznie wyraźne zapalenie pęcherza moczowego. Ciężkie bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego. Ciała obce. Kamienie pęcherza.
Wtórne z powodu manipulacji chirurgicznych w obszarze stawu moczowodowo-pęcherzowego

Istnieją gradacje PMR w zależności od stopnia zarzucania rentgenowskiego środka kontrastowego i poszerzenia układu brzusznego podczas cystografii mikcyjnej:

1 stopień- cofanie się moczu z pęcherza tylko do dalszego moczowodu, bez jego rozszerzenia;

2 stopień- refluks do moczowodu, miednicy i kielichów, bez poszerzenia i zmian ze sklepienia;

3 stopień- niewielkie lub umiarkowane poszerzenie moczowodu i miednicy przy braku lub tendencji do tworzenia kąta prostego ze sklepieniami;

4 stopień- wyraźne poszerzenie moczowodu, jego krętość, poszerzenie miednicy i kielichów, zgrubienie kąta ostrego sklepienia przy zachowaniu brodawek w większości kielichów;

5 stopień- poszerzenie i krętość moczowodu, wyraźne poszerzenie miednicy i kielichów, w większości kielichów brodawka nie jest widoczna. W tym przypadku stopnie 4 i 5 PMR to transformacja wodonerczowa.

Obraz kliniczny PMR

Obraz kliniczny VUR może być zamazany, co można wykryć podczas badania dzieci z powikłaniami VUR (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek). Niemniej jednak występują typowe objawy charakterystyczne dla dzieci z VUR: opóźnienie rozwoju fizycznego, niska masa urodzeniowa, duża liczba znamion dysembriogenezy, neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, powtarzające się „nieuzasadnione” wzrosty temperatury, bóle brzucha, zwłaszcza związane z czynność oddawania moczu. Objawy te są jednak charakterystyczne dla wielu chorób.

Najbardziej patogonicznym refluksem pęcherzowo-moczowodowym jest naruszenie aktu oddawania moczu, szczególnie o charakterze nawracającym z obecnością zmian w badaniach moczu. W tym przypadku obserwuje się objawy charakterystyczne dla nieskrępowanego pęcherza: częste oddawanie moczu w małych porcjach z pilnością, nietrzymaniem moczu, nietrzymaniem moczu, a bliżej trzeciego roku życia dość często obserwuje się rzadkie, dwuetapowe, trudne oddawanie moczu. Wysokie ciśnienie krwi częściej występuje w przypadku ciężkich zmian bliznowatych w nerkach, co jest niekorzystne rokowanie.

Klinika refluksu zależy również od charakteru jego powikłań i towarzyszącej patologii: odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, neurogenna dysfunkcja pęcherza. Jednak występujące na tle odpływu pęcherzowo-moczowodowego choroby te nabierają pewnej oryginalności. Zatem odmiedniczkowemu zapaleniu nerek, występującemu na tle tej patologii, znacznie częściej towarzyszy silny ból, który może być niemiejscowy lub zlokalizowany wzdłuż moczowodów, w obszarze projekcji pęcherza moczowego, w okolicy lędźwiowej, w okolicy okołopępkowej. W klinice powstaje wrażenie, że zaburzenia oddawania moczu wydają się wyprzedzać klinikę zapalenia nerek. Zaburzenia takie jak nietrzymanie moczu w ciągu dnia i nietrzymanie moczu, moczenie i inne zjawiska dysuryczne mogą wiązać się z manifestacją różnych postaci pęcherza neurogennego, często połączonych z VUR. Zatem w przypadku hipermotorycznych postaci pęcherza neurogennego obserwuje się pilną potrzebę oddania moczu, nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu i częste oddawanie moczu w małych porcjach. Mniej powszechne są dzieci z dysfunkcją hipomotoryczną, z osłabioną potrzebą oddawania moczu, trudnościami w oddawaniu moczu, dużymi porcjami moczu, co jest bardziej typowe dla „dorosłych pacjentów”. Zaburzenia w oddawaniu moczu często łączą się z zaparciami, które objawiają się osłabieniem parcia na stolec lub jego brakiem, trudnością w oddawaniu moczu lub jego nieregularnością, naglącą potrzebą oddania stolca przy pełnej okrężnicy z możliwą nietrzymaniem stolca.

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna PMR

Zmianom zapalnym nerek i dróg moczowych może towarzyszyć izolowany zespół moczowy, głównie leukocyturia. Białkomocz występuje częściej u starszych dzieci, a jego pojawienie się u małych dzieci wskazuje na duże zmiany w nerkach na tle PMR.

Hiperchloremiczna kwasica metaboliczna spowodowana upośledzonym wydalaniem wodorowęglanów i kwasów przez kanaliki nerkowe. GFR zwykle mieści się w granicach normy lub jest nieznacznie obniżony.

A.Kwasica kanalikowa bliższa(II typ)

1. Etiologia. W kanalikach proksymalnych reabsorpcja wodorowęglanów jest zmniejszona.

2. Badanie i diagnoza

A. Najczęstszymi objawami klinicznymi są opóźnienie rozwoju, wymioty i poważne uszkodzenie kości.

B. W badaniach gazometrycznych krwi tętniczej i stężenia elektrolitów w surowicy stwierdza się kwasicę hiperchloremiczną z hipokaliemią.

V. PH moczu zależy od stopnia kwasicy. Do określenia pH używa się świeżo uwolnionego moczu, który umieszcza się w probówce pod warstwą oleju. Przy umiarkowanej kwasicy (poziom HCO 3 w surowicy 18-22 mEq/L) pH moczu pozostaje wysokie. W przypadku ciężkiej kwasicy metabolicznej (poziom HCO 3 w surowicy poniżej 16-18 mEq/L) pH moczu wynosi poniżej 5,5.

G.Próba wodorowęglanowa. Na tle powolnego (1-2 mEq/kg przez 1 godzinę) wlewu NaHCO 3 mierzy się poziom HCO 3 w surowicy, pH i kwasowość moczu oraz wydalanie amoniaku. W przypadku kwasicy kanalików bliższych próg reabsorpcji HCO 3 ulega obniżeniu.

D. Jeśli kwasicy kanalików bliższych towarzyszy cukromocz i aminoacyduria, należy wykluczyć zespół Fanconiego.

3. Leczenie

A. Do utrzymania prawidłowych wartości pH surowicy wymagane są duże dawki wodorowęglanów (10–25 mEq/kg/dzień). Czasami wskazane jest połączenie wodorowęglanu sodu i potasu. W przypadku pierwotnej kwasicy kanalików proksymalnych po 6 miesiącach leczenia dawkę wodorowęglanów zmniejsza się w celu sprawdzenia, czy powrócił próg wchłaniania zwrotnego. Jeśli nadal będzie się zmniejszać, po zaprzestaniu leczenia kwasica rozwinie się ponownie.

B. Test z wodorowęglanem powtarza się okresowo, ponieważ poprawa jest możliwa po 2-3 latach od wystąpienia choroby.

V. Dodatkowo stosuje się leki moczopędne i dietę z ograniczoną ilością soli.

B.Dystalna kwasica kanalikowa(typ I)

1. Etiologia. Zdolność dystalnych kanalików nerkowych do utrzymywania gradientu jonów wodorowych pomiędzy krwią a moczem jest upośledzona.

2. Ankieta

A. Głównymi objawami klinicznymi są opóźnienie rozwoju, wielomocz i polidypsja.

B. W badaniach gazometrycznych krwi tętniczej i stężenia elektrolitów w surowicy stwierdza się kwasicę hiperchloremiczną, czasami z hipokaliemią.

V. Nawet przy ciężkiej kwasicy pH moczu zwykle przekracza 6,5.

G. Zdolność nerek do koncentracji jest często upośledzona.

D. Nefrokalcynoza jest możliwa na skutek zwiększonego wydalania wapnia i obniżonego poziomu cytrynianów w moczu.

mi.Test obciążeniowy chlorkiem amonu stosowany w diagnostyce różnicowej kwasicy kanalików bliższych i dystalnych. Po przyjęciu chlorku amonu (75 mEq/m2) wykonuje się seryjne pomiary pH moczu, kwasowości moczu i wydalania amoniaku. Jednocześnie co godzinę przez 5 godzin mierz pH i poziom CO 2 we krwi, a poziom HCO 3 w surowicy powinien spaść do 17 mEq/L lub niżej. W przeciwnym razie następnego dnia należy ostrożnie podać zwiększoną dawkę chlorku amonu (150 mEq/m2).

3. Diagnoza diagnozowany na podstawie następujących objawów: na tle kwasicy metabolicznej pH moczu nie spada poniżej 6,5; zmniejsza się kwasowość moczu i wydalanie jonów amonowych.

4. Leczenie

A. Wodorowęglan lub cytrynian (dawka dzienna - 5-10 mEq/kg) likwiduje kwasicę, zmniejsza ryzyko wapnicy nerkowej i normalizuje GFR. Jednocześnie normalizuje się rozwój dziecka.

B. Samoistne wyleczenie kwasicy kanalików dystalnych u dzieci jest niemożliwe, dlatego leczenie kontynuuje się przez całe życie.

V. Dawkę wodorowęglanu lub cytrynianu dostosowuje się w zależności od pH krwi. Dzienne wydalanie wapnia powinno wynosić poniżej 2 mg/kg. Konieczne jest monitorowanie stężenia potasu w osoczu. Czasami wodorowęglan należy podawać wyłącznie w postaci wodorowęglanu potasu.

W.Kwasica kanalikowa nerkowa typu IV

1. Etiologia. W dystalnych kanalikach nerkowych zakwaszenie moczu za pośrednictwem aldosteronu jest upośledzone.

2. Badanie i diagnoza

A. Historia poważnych nieprawidłowości lub częstych infekcji dróg moczowych.

B. W badaniach gazometrycznych krwi tętniczej i stężenia elektrolitów w surowicy stwierdza się kwasicę hiperchloremiczną z hiperkaliemią i hiponatremią.

V. Obserwuje się ciężką kwasicę; pH moczu wynosi zwykle poniżej 5,5.

G. Poziom aldosteronu w surowicy jest często podwyższony.

D. Wskazane jest badanie urologiczne.

3. Leczenie

A. Podaje się chlorek sodu i furosemid; ogranicz spożycie potasu.

B. Czasami skuteczny jest fludrokortyzon.

V. Kwasica kanalikowa nerkowa typu IV, spowodowana nieprawidłowościami w drogach moczowych lub infekcjami, jest zwykle nieodwracalna nawet po wyeliminowaniu przyczyny.

J. Gref (red.) „Pediatria”, Moskwa, „Praktyka”, 1997