Obserwuje się zespół uszkodzenia opłucnej. Choroby opłucnej

- różne etiologicznie zmiany zapalne błony surowiczej otaczającej płuca. Zapaleniu opłucnej towarzyszy ból w klatce piersiowej, duszność, kaszel, osłabienie, gorączka, zjawiska osłuchowe (odgłos tarcia opłucnej, osłabienie oddychania). Rozpoznanie zapalenia opłucnej przeprowadza się za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego (skopii) klatki piersiowej, USG jamy opłucnej, nakłucia opłucnej, torakoskopii diagnostycznej. Leczenie może obejmować leczenie zachowawcze (antybiotyki, NLPZ, terapię ruchową, fizjoterapię), serię nakłuć leczniczych lub drenażu jamy opłucnej, taktykę chirurgiczną (pleurodeza, pleurektomia).

Informacje ogólne

Zapalenie opłucnej - zapalenie opłucnej trzewnej (płuc) i ciemieniowej (ciemieniowej). Zapaleniu opłucnej może towarzyszyć gromadzenie się wysięku w jamie opłucnej (wysiękowe zapalenie opłucnej) lub przebiegać z tworzeniem się włóknistych złogów na powierzchni zmienionych zapalnie płatów opłucnej (włóknikowe lub suche zapalenie opłucnej). Rozpoznanie „zapalenia opłucnej” stawia się u 5-10% wszystkich pacjentów leczonych w szpitalach terapeutycznych. Zapalenie opłucnej może zaostrzyć przebieg różnych chorób w pulmonologii, fitzjologii, kardiologii i onkologii. Statystycznie częściej zapalenie opłucnej diagnozuje się u mężczyzn w średnim i starszym wieku.

Przyczyny zapalenia opłucnej

Często zapalenie opłucnej nie jest niezależną patologią, ale towarzyszy wielu chorobom płuc i innych narządów. Ze względu na występowanie zapalenie opłucnej dzieli się na zakaźne i niezakaźne (aseptyczne).

Zapalenie opłucnej o etiologii niezakaźnej powoduje:

nowotwory złośliwe opłucnej (międzybłoniak opłucnej), przerzuty do opłucnej w raku płuc, raku piersi, chłoniaku, guzach jajnika itp. (u 25% pacjentów z zapaleniem opłucnej);
rozsiane zmiany tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina skóry, reumatyzm, układowe zapalenie naczyń itp.);
PE, zawał płuc, zawał mięśnia sercowego;
inne przyczyny (skaza krwotoczna, białaczka, zapalenie trzustki itp.).

Patogeneza

Mechanizm rozwoju zapalenia opłucnej o różnej etiologii ma swoją specyfikę. Czynniki wywołujące zakaźne zapalenie opłucnej bezpośrednio wpływają na jamę opłucnową, wnikając do niej na różne sposoby. Możliwe są kontaktowe, limfogenne lub krwiopochodne drogi penetracji z podopłucnowo zlokalizowanych źródeł infekcji (z ropniem, zapaleniem płuc, rozstrzeniami oskrzeli, ropiejącą torbielą, gruźlicą). Bezpośrednie wejście mikroorganizmów do jamy opłucnej następuje w przypadku naruszenia integralności klatki piersiowej (rany, urazy, interwencje chirurgiczne).

Zapalenie opłucnej może rozwinąć się w wyniku zwiększonej przepuszczalności naczyń limfatycznych i krwionośnych w ogólnoustrojowym zapaleniu naczyń, procesach nowotworowych, ostrym zapaleniu trzustki; naruszenia odpływu limfy; zmniejszenie ogólnej i lokalnej reaktywności organizmu.

Niewielka ilość wysięku może zostać ponownie wchłonięta przez opłucną, pozostawiając na jej powierzchni warstwę fibryny. W ten sposób powstaje suche (włókniste) zapalenie opłucnej. Jeśli powstawanie i gromadzenie się wysięku w jamie opłucnej przekracza szybkość i możliwość jego odpływu, rozwija się wysiękowe zapalenie opłucnej.

Ostra faza zapalenia opłucnej charakteryzuje się obrzękiem zapalnym i naciekiem komórkowym opłucnej, gromadzeniem się wysięku w jamie opłucnej. Po wchłonięciu płynnej części wysięku na powierzchni opłucnej mogą tworzyć się cumy - włókniste nakładki opłucnej, prowadzące do częściowego lub całkowitego stwardnienia opłucnej (zatarcia jamy opłucnej).

Klasyfikacja

Najczęściej w praktyce klinicznej stosuje się klasyfikację zapalenia opłucnej, zaproponowaną w 1984 roku przez profesora N.V. Putow.

Według etiologii:

zakaźny (w zależności od czynnika zakaźnego - pneumokoki, gronkowce, gruźlica i inne zapalenie opłucnej)
niezakaźny (z oznaczeniem choroby prowadzącej do rozwoju zapalenia opłucnej - raka płuc, reumatyzmu itp.)
idiopatyczny (o nieznanej etiologii)

Według obecności i charakteru wysięku:

wysiękowe (zapalenie opłucnej z surowiczym, surowiczo-włóknistym, ropnym, gnilnym, krwotocznym, cholesterolowym, eozynofilowym, chylous, wysiękiem mieszanym)
włóknisty (suchy)

W przebiegu stanu zapalnego:

ostry
podostry
chroniczny

Według lokalizacji wysięku:

rozproszony
otorbiony lub ograniczony (ciemieniowy, wierzchołkowy, przeponowy, żebrowo-przeponowy, międzypłatowy, okołośródpiersiowy).

Objawy zapalenia opłucnej

Suche zapalenie opłucnej

Z reguły będąc procesem wtórnym, powikłaniem lub zespołem innych chorób, objawy zapalenia opłucnej mogą przeważać, maskując leżącą u podstaw patologię. Klinika suchego zapalenia opłucnej charakteryzuje się kłującymi bólami w klatce piersiowej, nasilonymi przez kaszel, oddychanie i ruch. Pacjent zmuszony jest przyjąć pozycję leżącą na obolałym boku, aby ograniczyć ruchomość klatki piersiowej. Oddychanie jest powierzchowne, oszczędne, dotknięta połowa klatki piersiowej wyraźnie pozostaje w tyle podczas ruchów oddechowych. Charakterystycznym objawem suchego zapalenia opłucnej jest słyszalny podczas osłuchiwania odgłos tarcia opłucnej, osłabienie oddychania w obszarze włóknistych nacieków opłucnowych. Temperatura ciała czasami wzrasta do wartości podgorączkowych, przebiegowi zapalenia opłucnej mogą towarzyszyć dreszcze, nocne poty i osłabienie.

Przeponowe suche zapalenie opłucnej ma specyficzną klinikę: ból w podbrzuszu, klatce piersiowej i jamie brzusznej, wzdęcia, czkawka, napięcie mięśni brzucha.

Rozwój włóknistego zapalenia opłucnej zależy od choroby podstawowej. U wielu pacjentów objawy suchego zapalenia opłucnej znikają po 2-3 tygodniach, jednak możliwe są nawroty. W przypadku gruźlicy przebieg zapalenia opłucnej jest długi i często towarzyszy poceniu się wysięku do jamy opłucnej.

Wysiękowe zapalenie opłucnej

Początkowi wysięku opłucnowego towarzyszy tępy ból po dotkniętej stronie, odruchowo powstający rozdzierający suchy kaszel, opóźnienie odpowiedniej połowy klatki piersiowej w oddychaniu, hałas tarcia opłucnej. W miarę gromadzenia się wysięku ból ustępuje uczuciu ciężkości w boku, narastającej duszności, umiarkowanej sinicy i wygładzeniu przestrzeni międzyżebrowych. Wysiękowe zapalenie opłucnej charakteryzuje się ogólnymi objawami: osłabieniem, gorączką ciała (z ropniakiem opłucnej - z dreszczami), utratą apetytu, poceniem. W przypadku otorbieniowego zapalenia opłucnej okołośródpiersia obserwuje się dysfagię, chrypkę, obrzęk twarzy i szyi. W przypadku surowiczego zapalenia opłucnejspowodowane bronchogenną postacią raka często obserwuje się krwioplucie. Zapalenie opłucnej wywołane toczniem rumieniowatym układowym często łączy się z zapaleniem osierdzia, uszkodzeniem nerek i stawów. Przerzutowe zapalenie opłucnej charakteryzuje się powolnym gromadzeniem się wysięku i przebiega bezobjawowo.

Duża ilość wysięku prowadzi do przesunięcia śródpiersia w przeciwnym kierunku, zaburzeń oddychania zewnętrznego i układu sercowo-naczyniowego (znaczne zmniejszenie głębokości oddechu, jej zwiększenie, rozwój tachykardii wyrównawczej, spadek ciśnienia krwi) .

Komplikacje

Wynik zapalenia opłucnej w dużej mierze zależy od jego etiologii. W przypadku uporczywego zapalenia opłucnej w przyszłości rozwój procesu adhezyjnego w jamie opłucnej, zespolenie szczelin międzypłatowych i jam opłucnowych, tworzenie masywnych cumowań, pogrubienie płatów opłucnowych, rozwój stwardnienia opłucnej i niewydolności oddechowej, ograniczenie ruchomości kopuły przepony nie są wykluczone.

Diagnostyka

Wraz z klinicznymi objawami wysiękowego zapalenia opłucnej, podczas badania pacjenta ujawnia się asymetria klatki piersiowej, wybrzuszenie przestrzeni międzyżebrowych na odpowiedniej połowie klatki piersiowej, opóźnienie dotkniętej strony podczas oddychania. Dźwięki perkusyjne nad wysiękiem są przytłumione, bronchofonia i drżenie głosu są osłabione, oddech jest słaby lub niesłyszalny. Górną granicę wysięku określa się za pomocą opukiwania, radiografii płuc lub za pomocą ultradźwięków jamy opłucnej.

W przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej z dużą ilością wysięku uciekają się do jego ewakuacji, wykonując nakłucie opłucnej (torakocentezę) lub drenaż. Jednocześnie zaleca się ewakuację nie więcej niż 1-1,5 litra wysięku, aby uniknąć powikłań sercowo-naczyniowych (z powodu ostrego rozszerzenia płuc i odwrotnego przemieszczenia śródpiersia). W przypadku ropnego zapalenia opłucnej jamę opłucnową przemywa się roztworami antyseptycznymi. Według wskazań doopłucnowo podaje się antybiotyki, enzymy, hydrokortyzon itp.

W leczeniu suchego zapalenia opłucnej, oprócz leczenia etiologicznego, pacjentom podaje się odpoczynek. Aby złagodzić zespół bólowy, przepisuje się plastry musztardowe, kubki, okłady rozgrzewające i ciasne bandażowanie klatki piersiowej. Aby stłumić kaszel, przepisuje się kodeinę i chlorowodorek etylomorfiny. W leczeniu suchego zapalenia opłucnej skuteczne są leki przeciwzapalne: kwas acetylosalicylowy, ibuprofen itp. Po normalizacji stanu zdrowia i morfologii krwi pacjentowi z suchym zapaleniem opłucnej przepisuje się ćwiczenia oddechowe, aby zapobiec zrostom w jamie opłucnej.

W celu leczenia nawracającego wysiękowego zapalenia opłucnej wykonuje się pleurodezę (wprowadzenie do jamy opłucnej talku lub leków chemioterapeutycznych w celu sklejenia płatów opłucnej). W leczeniu przewlekłego ropnego zapalenia opłucnej stosuje się interwencję chirurgiczną - pleurektomię z dekoracją płuc. Wraz z rozwojem zapalenia opłucnej w wyniku nieoperacyjnego uszkodzenia opłucnej lub płuca z nowotworem złośliwym, zgodnie ze wskazaniami, wykonuje się paliatywną pleurektomię.

Prognozowanie i zapobieganie

Niewielka ilość wysięku może ustąpić samoistnie. Zakończenie wysięku po wyeliminowaniu choroby podstawowej następuje w ciągu 2-4 tygodni. Po ewakuacji płynu (w przypadku zakaźnego zapalenia opłucnej, w tym o etiologii gruźliczej), możliwy jest trwały przebieg z powtarzającym się gromadzeniem się wysięku w jamie opłucnej. Zapalenie opłucnej wywołane przyczynami onkologicznymi ma postępujący przebieg i niekorzystny przebieg. Ropne zapalenie opłucnej charakteryzuje się niekorzystnym przebiegiem.

Pacjenci z zapaleniem opłucnej są pod obserwacją ambulatoryjną przez 2-3 lata. Zaleca się wykluczenie zagrożeń zawodowych, wzbogacone i wysokokaloryczne odżywianie, wykluczenie czynnika zimna i hipotermii.

W profilaktyce zapalenia opłucnej wiodącą rolę odgrywa zapobieganie i leczenie głównych chorób prowadzących do ich rozwoju: ostrego zapalenia płuc, gruźlicy, reumatyzmu, a także zwiększania odporności organizmu na różne infekcje.

Rokowanie w przypadku zapalenia opłucnej zależy od przyczyny tej choroby, a także od stadium choroby ( w momencie diagnozy i rozpoczęcia postępowania terapeutycznego). Obecność reakcji zapalnej w jamie opłucnej, która towarzyszy wszelkim procesom patologicznym w płucach, jest niekorzystnym sygnałem i wskazuje na potrzebę intensywnego leczenia.

Ponieważ zapalenie opłucnej jest chorobą, która może być spowodowana dość dużą liczbą czynników chorobotwórczych, nie ma jednego schematu leczenia wskazanego we wszystkich przypadkach. W zdecydowanej większości przypadków celem terapii jest wyjściowa dolegliwość, po wyleczeniu, której towarzyszy eliminacja zapalenia opłucnej. Jednak w celu ustabilizowania pacjenta i poprawy jego stanu często uciekają się do stosowania leków przeciwzapalnych, a także leczenia chirurgicznego ( nakłucie i ekstrakcja nadmiaru płynu).

Interesujące fakty

zapalenie opłucnej jest jedną z najczęstszych patologii w terapii i występuje u prawie co dziesiątego pacjenta;
uważa się, że przyczyną śmierci francuskiej królowej Katarzyny Medycejskiej żyjącej w XIV wieku było zapalenie opłucnej;
perkusista Beatlesów Beatlesi) Ringo Starr w wieku 13 lat cierpiał na przewlekłe zapalenie opłucnej, przez co opuścił dwa lata nauki bez ukończenia szkoły;
pierwszy opis ropniaka opłucnej ( nagromadzenie ropy w jamie opłucnej) została podana przez starożytnego egipskiego lekarza i sięga trzeciego tysiąclecia p.n.e.

Pleura i jej porażka

Opłucna jest surowiczą błoną pokrywającą płuca i składa się z dwóch arkuszy - ciemieniowego lub ciemieniowego, pokrywającego wewnętrzną powierzchnię jamy klatki piersiowej i trzewnego, bezpośrednio otaczającego każde płuco. Arkusze te są ciągłe i przechodzą jeden w drugi na poziomie wrót płuc. Opłucna składa się ze specjalnych komórek mezotelialnych ( płaskonabłonkowe komórki nabłonkowe) umiejscowione na włóknie fibroelastycznym, w którym przechodzą naczynia krwionośne i limfatyczne oraz zakończenia nerwowe. Pomiędzy opłucną znajduje się wąska przestrzeń wypełniona niewielką ilością płynu, która służy ułatwieniu przesuwania się płatów opłucnej podczas ruchów oddechowych. Płyn ten powstał w wyniku wycieku ( filtrowanie) osocze przez naczynia włosowate w okolicy wierzchołków płuc, a następnie wchłaniane przez naczynia krwionośne i limfatyczne opłucnej ściennej. W stanach patologicznych może dojść do nadmiernego gromadzenia się płynu opłucnowego, co może wynikać z jego niedostatecznego wchłaniania lub nadmiernego wytwarzania.

Pod wpływem infekcji może wystąpić uszkodzenie opłucnej z powstawaniem procesu zapalnego i tworzeniem się nadmiernej ilości płynu opłucnowego ( bezpośrednio wpływające na opłucną lub pokrywające pobliskie tkanki płuc), urazy, patologie śródpiersia ( jama zlokalizowana pomiędzy płucami, zawierająca serce i ważne naczynia, tchawicę i oskrzela główne, przełyk i inne struktury anatomiczne), na tle chorób ogólnoustrojowych, a także z powodu zaburzeń metabolicznych wielu substancji. W rozwoju zapalenia opłucnej i innych chorób płuc ważne jest miejsce zamieszkania i zawód danej osoby, ponieważ czynniki te determinują niektóre aspekty negatywnego wpływu na układ oddechowy wielu toksycznych i szkodliwych substancji.

Należy zauważyć, że jednym z głównych objawów zapalenia opłucnej jest wysięk opłucnowy - nadmierne gromadzenie się płynu w jamie opłucnej. Ten stan jest opcjonalny w przypadku zapalenia błony opłucnej, ale występuje w większości przypadków. W niektórych sytuacjach wysięk opłucnowy występuje bez obecności procesu zapalnego w jamie opłucnej. Z reguły taką dolegliwość uważa się właśnie za wysięk opłucnowy, ale w niektórych przypadkach można ją sklasyfikować jako zapalenie opłucnej.

Przyczyny zapalenia opłucnej

Zapalenie opłucnej jest chorobą, która w zdecydowanej większości przypadków rozwija się na podstawie istniejącej patologii. Najczęstszą przyczyną rozwoju reakcji zapalnej w jamie opłucnej są różne infekcje. Często zapalenie opłucnej występuje na tle chorób ogólnoustrojowych, nowotworów, urazów.

Niektórzy autorzy mówią o zapaleniu opłucnej i przypadkach wysięku opłucnowego bez wyraźnej obecności reakcji zapalnej. Ta sytuacja nie jest do końca poprawna, ponieważ zapalenie opłucnej jest chorobą, która obejmuje obowiązkowy element zapalny.

Istnieją następujące przyczyny zapalenia opłucnej:

infekcja opłucnej;
alergiczna reakcja zapalna;
choroby autoimmunologiczne i układowe;
narażenie na chemikalia;
uraz klatki piersiowej;
narażenie na promieniowanie jonizujące;
ekspozycja na enzymy trzustkowe;
pierwotne i przerzutowe guzy opłucnej.

Zakażenie opłucnej

Zakaźna zmiana opłucnej jest jedną z najczęstszych przyczyn powstawania ogniska zapalnego w jamie opłucnej wraz z rozwojem ropnego lub innego patologicznego wysięku ( przydział).

Zakażenie opłucnej jest poważną dolegliwością, która w wielu przypadkach może zagrozić życiu pacjenta. Właściwa diagnostyka i leczenie tej choroby wymaga skoordynowanych działań pulmonologów, internistów, radiologów, mikrobiologów, a często także torakochirurgów. Podejście terapeutyczne zależy od charakteru patogenu, jego agresywności i wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe, a także od stadium choroby i rodzaju ogniska infekcyjnego i zapalnego.

Zapalenie opłucnej o charakterze zakaźnym dotyka pacjentów w każdym wieku, ale najczęściej występuje u osób starszych i dzieci. Mężczyźni chorują prawie dwukrotnie częściej niż kobiety.

Następujące choroby współistniejące są czynnikami ryzyka rozwoju zakaźnej zmiany opłucnej:

Cukrzyca. Cukrzyca rozwija się w wyniku naruszenia funkcji endokrynnej trzustki, która wytwarza niewystarczającą ilość insuliny. Insulina jest hormonem niezbędnym do prawidłowego metabolizmu glukozy i innych cukrów. W przypadku cukrzycy wpływa to na wiele narządów wewnętrznych, a także następuje pewne zmniejszenie odporności. Ponadto nadmierne stężenie glukozy we krwi stwarza korzystne warunki do rozwoju wielu czynników bakteryjnych.
Alkoholizm . W przewlekłym alkoholizmie cierpi wiele narządów wewnętrznych, w tym wątroba, która jest odpowiedzialna za wytwarzanie składników białkowych przeciwciał, których brak prowadzi do zmniejszenia potencjału ochronnego organizmu. Przewlekłe nadużywanie alkoholu prowadzi do zaburzenia metabolizmu wielu składników odżywczych, a także do zmniejszenia liczby i jakości komórek odpornościowych. Ponadto osoby cierpiące na alkoholizm są bardziej podatne na urazy klatki piersiowej, a także infekcje dróg oddechowych. Dzieje się tak na skutek hipotermii na tle zmniejszonej wrażliwości i zaburzeń zachowania, a także na skutek tłumienia odruchów obronnych, co zwiększa ryzyko wdychania zakażonych materiałów lub własnych wymiocin.
Reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą autoimmunologiczną, która sama w sobie może powodować uszkodzenie opłucnej. Jednak choroba ta jest również poważnym czynnikiem ryzyka rozwoju zakaźnej zmiany opłucnej. Wynika to z faktu, że często w leczeniu tej choroby stosuje się leki obniżające odporność.
Przewlekłe choroby płuc. Wiele przewlekłych chorób płuc, takich jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, przewlekła obturacyjna choroba płuc, rozedma płuc, astma i niektóre inne patologie, stwarza warunki do zakaźnego uszkodzenia opłucnej. Dzieje się tak z dwóch powodów. Po pierwsze, wiele przewlekłych chorób płuc charakteryzuje się powolnym procesem infekcyjnym i zapalnym, który z czasem może postępować i obejmować nowe tkanki i obszary płuc. Po drugie, w przypadku tych patologii normalne działanie aparatu oddechowego zostaje zakłócone, co nieuchronnie prowadzi do zmniejszenia jego potencjału ochronnego.
Patologia przewodu żołądkowo-jelitowego. Choroby aparatu dentystycznego mogą powodować gromadzenie się czynników zakaźnych w jamie ustnej, które po głębokim oddechu ( np. podczas snu) może przedostać się do płuc i spowodować zapalenie płuc z późniejszym uszkodzeniem opłucnej. refluks żołądkowo-przełykowy ( powrót pokarmu z żołądka do przełyku) przyczynia się do infekcji dróg oddechowych poprzez zwiększenie ryzyka wdychania treści żołądkowej, która może ulec zakażeniu i która obniża odporność miejscową ( ze względu na drażniące działanie kwasu solnego).

Zakaźne uszkodzenie opłucnej następuje w wyniku przenikania czynników chorobotwórczych do jamy opłucnej z rozwojem późniejszej reakcji zapalnej. W praktyce klinicznej zwyczajowo wyróżnia się 4 główne sposoby przenikania patogenów.

Czynniki zakaźne mogą przedostać się do jamy opłucnej w następujący sposób:

Kontakt z zakaźnym ogniskiem w płucach. Gdy ognisko zakaźno-zapalne znajduje się w pobliżu opłucnej, możliwe jest bezpośrednie przejście patogenów wraz z rozwojem zapalenia opłucnej.
z przepływem limfy. Wnikanie drobnoustrojów wraz z przepływem limfy wynika z faktu, że naczynia limfatyczne obwodowych obszarów płuc spływają do jamy opłucnej. Stwarza to warunki wstępne do przenikania czynników zakaźnych z obszarów, które nie mają bezpośredniego kontaktu z błoną surowiczą.
Z przepływem krwi. Niektóre bakterie i wirusy na pewnym etapie rozwoju mają zdolność przedostawania się do krwioobiegu, a jednocześnie do różnych narządów i tkanek.
Bezpośredni kontakt ze środowiskiem zewnętrznym ( urazy). Każdy penetrujący uraz jamy klatki piersiowej jest uważany za potencjalnie zakażony, a zatem za możliwe źródło zakażenia opłucnej. Otwory i nacięcia w ścianie klatki piersiowej, wykonane w celach terapeutycznych, ale w nieodpowiednich warunkach lub przy braku odpowiedniej pielęgnacji, mogą również stać się źródłem drobnoustrojów chorobotwórczych.

Należy zaznaczyć, że w wielu przypadkach zapalenie płuc ( zapalenie płuc) towarzyszy pojawienie się wysięku opłucnowego bez bezpośredniego zakażenia opłucnej. Dzieje się tak na skutek rozwoju odczynowego procesu zapalnego, który podrażnia opłucną, a także nieznacznego wzrostu ciśnienia płynu i przepuszczalności naczyń krwionośnych w obszarze ogniska zakaźnego.

Pod wpływem tych mikroorganizmów rozwija się proces zapalny, będący specjalną reakcją ochronną, mającą na celu wyeliminowanie czynników zakaźnych i ograniczenie ich rozprzestrzeniania się. Zapalenie opiera się na złożonym łańcuchu interakcji pomiędzy mikroorganizmami, komórkami odpornościowymi, substancjami biologicznie czynnymi, naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi oraz tkankami opłucnej i płuc.

W rozwoju zapalenia opłucnej wyróżnia się następujące kolejne etapy:

faza wysięku. Pod wpływem substancji biologicznie czynnych, które wydzielają komórki odpornościowe aktywowane w wyniku kontaktu z czynnikami zakaźnymi, następuje rozszerzenie naczyń krwionośnych wraz ze wzrostem ich przepuszczalności. Prowadzi to do zwiększonej produkcji płynu opłucnowego. Na tym etapie naczynia limfatyczne radzą sobie ze swoją funkcją i odpowiednio drenują jamę opłucnową – nie dochodzi do nadmiernego gromadzenia się płynu.
Faza powstawania ropnego wysięku. W miarę postępu reakcji zapalnej na opłucnej zaczynają gromadzić się złogi fibryny, „lepkiego” białka osocza. Dzieje się to pod wpływem szeregu substancji biologicznie czynnych, które zmniejszają aktywność fibrynolityczną komórek opłucnej ( ich zdolność do rozkładania nici fibrynowych). Prowadzi to do tego, że tarcie pomiędzy płatkami opłucnej znacznie wzrasta, a w niektórych przypadkach dochodzi do zrostów ( obszary „sklejenia” błon surowiczych). Podobny przebieg choroby przyczynia się do powstawania podzielonych obszarów w jamie opłucnej ( tzw. „kieszenie” lub „torby”), co znacznie komplikuje odpływ treści patologicznych. Po pewnym czasie w jamie opłucnej zaczyna tworzyć się ropa – mieszanina martwych bakterii, które wchłonęły ich komórki odpornościowe, osocze i szereg białek. Nagromadzenie ropy przyczynia się do postępującego obrzęku komórek i tkanek międzybłonka zlokalizowanych w pobliżu ogniska zapalnego. Prowadzi to do tego, że zmniejsza się odpływ przez naczynia limfatyczne i w jamie opłucnej zaczyna gromadzić się nadmiar płynu patologicznego.
Etap odzyskiwania. Na etapie rekonwalescencji następuje resorpcja ( resorpcja) ogniska patologiczne lub, jeśli niemożliwe jest samodzielne wyeliminowanie czynnika chorobotwórczego, tkanka łączna ( zwłóknieniowe) formacje, które ograniczają proces zakaźno-zapalny z dalszym przejściem choroby w postać przewlekłą. Ogniska zwłóknienia niekorzystnie wpływają na czynność płuc, ponieważ znacznie zmniejszają ich ruchliwość, a ponadto zwiększają grubość opłucnej i zmniejszają jej zdolność do ponownego wchłaniania płynu. W niektórych przypadkach pomiędzy opłucną ciemieniową a opłucną trzewną tworzą się oddzielne zrosty ( liny cumownicze) lub całkowite stopienie z włóknami włóknistymi ( włókniak).

Gruźlica

Pomimo faktu, że gruźlica jest infekcją bakteryjną, patologię tę często rozważa się oddzielnie od innych form mikrobiologicznego uszkodzenia narządów układu oddechowego. Wynika to po pierwsze z dużej zaraźliwości i częstości występowania tej choroby, a po drugie ze specyfiki jej rozwoju.

Gruźlicze zapalenie opłucnej powstaje w wyniku przedostania się do jamy opłucnej prątka Mycobacterium tuberculosis, zwanego także prątkiem Kocha. Chorobę tę uważa się za najczęstszą postać zakażenia pozapłucnego, które może wystąpić, gdy ogniska pierwotne zlokalizowane są zarówno w płucach, jak i innych narządach wewnętrznych. Może rozwijać się na tle pierwotnej gruźlicy, która pojawia się przy pierwszym kontakcie z patogenem ( typowe dla dzieci i młodzieży) lub wtórny, który rozwija się w wyniku powtarzającego się kontaktu z czynnikiem chorobotwórczym.

Przenikanie prątków do opłucnej możliwe jest na trzy sposoby - limfogenny i kontaktowy, gdy ognisko pierwotne zlokalizowane jest w płucach lub kręgosłupie ( rzadko) i krwiopochodny, jeśli pierwotne ognisko zakaźne zlokalizowane jest w innych narządach ( przewód pokarmowy, węzły chłonne, kości, narządy płciowe itp.).

Rozwój gruźliczego zapalenia opłucnej opiera się na odpowiedzi zapalnej wspieranej przez interakcję między komórkami odpornościowymi ( neutrofile w ciągu pierwszych kilku dni, a następnie limfocyty) i prątki. Podczas tej reakcji uwalniają się substancje biologicznie czynne, które oddziałują na tkanki płuc i błony surowicze i podtrzymują intensywność stanu zapalnego. Na tle rozszerzonych naczyń krwionośnych w ognisku zakaźnym i zmniejszonego odpływu limfy z jamy opłucnej powstaje wysięk opłucnowy, który w przeciwieństwie do infekcji o innym charakterze charakteryzuje się zwiększoną zawartością limfocytów ( ponad 85%).

Należy zauważyć, że do rozwoju zakażenia gruźlicą niezbędny jest pewien niekorzystny zespół okoliczności. Większość ludzi nie zostaje zarażona przez zwykły kontakt z Bacillus Kocha. Ponadto uważa się, że u wielu osób Mycobacterium tuberculosis może żyć w tkankach płuc, nie powodując choroby ani żadnych objawów.

Następujące czynniki przyczyniają się do rozwoju gruźlicy:

Wysoka gęstość czynników zakaźnych. Prawdopodobieństwo rozwoju infekcji wzrasta wraz z liczbą wdychanych prątków. Oznacza to, że im wyższe stężenie prątków w środowisku, tym większe ryzyko infekcji. Taki rozwój wydarzeń ułatwia przebywanie w tym samym pomieszczeniu z pacjentami chorymi na gruźlicę ( na etapie izolacji czynników chorobotwórczych), a także brak odpowiedniej wentylacji i mała kubatura pomieszczenia.
Długi czas kontaktu. Długotrwały kontakt z zakażonymi osobami lub długotrwałe przebywanie w pomieszczeniu, w którym w powietrzu znajdują się prątki, jest jednym z głównych czynników przyczyniających się do rozwoju infekcji.
Niska odporność. W normalnych warunkach, przy okresowych szczepieniach, układ odpornościowy człowieka radzi sobie z patogenami gruźlicy i zapobiega rozwojowi choroby. Jednak w obecności jakiegokolwiek stanu patologicznego, w którym następuje zmniejszenie odporności miejscowej lub ogólnej, przenikanie nawet małej dawki zakaźnej może spowodować infekcję.
Wysoka agresywność infekcji. Niektóre prątki mają większą zjadliwość, to znaczy zwiększoną zdolność do zakażania ludzi. Wnikanie takich szczepów do organizmu człowieka może spowodować infekcję nawet przy niewielkiej liczbie prątków.

Obniżona odporność to stan, który może rozwinąć się na tle wielu stanów patologicznych, a także przy stosowaniu niektórych substancji leczniczych.

Następujące czynniki przyczyniają się do zmniejszenia odporności:

przewlekłe choroby układu oddechowego ( charakter zakaźny i niezakaźny);
cukrzyca;
przewlekły alkoholizm;
leczenie lekami osłabiającymi układ odpornościowy (np. glikokortykosteroidy, cytostatyki);
Zakażenie wirusem HIV ( szczególnie w AIDS).

alergiczna reakcja zapalna

Reakcja alergiczna to patologiczna nadmierna reakcja układu odpornościowego, która rozwija się podczas interakcji z obcymi cząsteczkami. Ponieważ tkanki opłucnej są bogate w komórki odpornościowe, naczynia krwionośne i limfatyczne, a także są wrażliwe na działanie uwalnianych substancji biologicznie czynnych, które wspomagają reakcję zapalną podczas alergii, po kontakcie z alergenem, rozwoju zapalenia opłucnej i często obserwuje się wysięk opłucnowy.

Zapalenie opłucnej może rozwinąć się z następującymi rodzajami reakcji alergicznych:

Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest patologiczną reakcją zapalną, która rozwija się pod wpływem zewnętrznych cząstek obcych - alergenów. W tym przypadku często dochodzi do uszkodzenia tkanki płucnej bezpośrednio przylegającej do opłucnej. Do najczęstszych alergenów należą zarodniki grzybów, pyłki roślin, kurz domowy i niektóre substancje lecznicze.
alergia na leki. Alergia na leki jest zjawiskiem powszechnym we współczesnym świecie. Dość duża liczba osób jest uczulona na niektóre antybiotyki, środki miejscowo znieczulające i inne leki farmakologiczne. Odpowiedź patologiczna rozwija się w ciągu kilku minut lub godzin po podaniu leku ( w zależności od rodzaju reakcji alergicznej).
Inne rodzaje alergii . Niektóre inne rodzaje alergii, które nie wpływają bezpośrednio na tkankę płuc, mogą powodować aktywację komórek odpornościowych opłucnej z uwolnieniem substancji biologicznie czynnych i rozwojem obrzęku i wysięku. Po wyeliminowaniu działania alergenu zmniejsza się skala stanu zapalnego i rozpoczyna się ponowne wchłanianie nadmiaru płynu z jamy opłucnej.

Należy zauważyć, że prawdziwe reakcje alergiczne nie rozwijają się przy pierwszym kontakcie z obcą substancją, ponieważ komórki odpornościowe organizmu nie są z nią „zaznajomione” i nie mogą szybko zareagować na jej spożycie. Podczas pierwszego kontaktu alergen jest przetwarzany i prezentowany układowi odpornościowemu, który tworzy specjalne mechanizmy umożliwiające szybką aktywację przy wielokrotnym kontakcie. Proces ten trwa kilka dni, po czym kontakt z alergenem nieuchronnie powoduje reakcję alergiczną.

Należy rozumieć, że reakcja zapalna leżąca u podstaw alergii nie różni się znacząco od odpowiedzi zapalnej, która rozwija się w procesie zakaźnym. Ponadto w większości przypadków mikroorganizmy wywołują reakcję alergiczną w opłucnej, co przyczynia się do rozwoju zapalenia opłucnej i powstawania wysięku.

Choroby autoimmunologiczne i układowe

Zapalenie opłucnej jest jedną z najczęstszych postaci uszkodzenia płuc w chorobach autoimmunologicznych i układowych. Patologia ta występuje u prawie połowy pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym układowym, zapaleniem skórno-mięśniowym i innymi chorobami tkanki łącznej.

Choroby autoimmunologiczne to patologie, w których układ odpornościowy zaczyna atakować własne tkanki ( zwykle włókna tkanki łącznej). W rezultacie rozwija się przewlekła reakcja zapalna, która obejmuje wiele narządów i tkanek ( głównie stawy, skóra, płuca).

Zapalenie opłucnej może rozwijać się z następującymi patologiami ogólnoustrojowymi:

reumatoidalne zapalenie stawów;
toczeń rumieniowaty układowy;
zapalenie skórno-mięśniowe;
ziarniniakowatość Wegenera;
zespół Churga-Straussa;
sarkoidoza.

Należy rozumieć, że reakcja autoimmunologiczna opiera się na procesie zapalnym, który może bezpośrednio wpływać na tkankę opłucnej, co prowadzi do rozwoju klasycznego zapalenia opłucnej, lub pośrednio, gdy upośledzona jest funkcja innych narządów ( serce, nerki), co prowadzi do powstania wysięku opłucnowego. Należy zauważyć, że klinicznie wyraźne zapalenie opłucnej występuje dość rzadko, jednak szczegółowe badanie takich pacjentów sugeruje dość powszechne występowanie tego zjawiska.

Narażenie na chemikalia

Bezpośredni wpływ niektórych substancji chemicznych na błony opłucnej może powodować ich zapalenie, a co za tym idzie, może powodować rozwój suchego lub wysiękowego zapalenia opłucnej. Ponadto chemiczne uszkodzenie obwodowych tkanek płuc również przyczynia się do powstania procesu zapalnego, który może obejmować również błonę surowiczą.

Substancje chemiczne mogą przedostać się do jamy opłucnej w następujący sposób:

Z otwartą traumą. W przypadku otwartego urazu klatki piersiowej do jamy opłucnej mogą przedostać się różne substancje chemicznie czynne, takie jak kwasy, zasady itp.
Z zamkniętymi urazami klatki piersiowej. Zamknięte urazy klatki piersiowej mogą spowodować pęknięcie przełyku, a następnie przedostanie się pokarmu lub treści żołądkowej do śródpiersia i opłucnej ciemieniowej.
Przez wdychanie substancji chemicznych. Wdychanie niektórych niebezpiecznych substancji chemicznych może powodować oparzenia górnych i dolnych dróg oddechowych, a także proces zapalny w tkankach płuc.
Zastrzyki chemiczne. Substancje nieprzeznaczone do tego celu, podawane dożylnie, mogą przedostać się do tkanek płuc i opłucnej i spowodować poważne zaburzenia ich funkcji.

Substancje chemiczne wywołują rozwój procesu zapalnego, naruszają strukturalną i funkcjonalną integralność tkanek, a także znacznie zmniejszają lokalną odporność, co przyczynia się do rozwoju procesu zakaźnego.

Uraz klatki piersiowej

Uraz klatki piersiowej jest czynnikiem, który w niektórych przypadkach jest przyczyną rozwoju reakcji zapalnej i powstania wysięku opłucnowego. Może to być spowodowane uszkodzeniem zarówno samej opłucnej, jak i pobliskich narządów ( przełyk).

W przypadku uszkodzenia płatów opłucnej w wyniku narażenia na czynnik mechaniczny ( z urazami zamkniętymi i otwartymi) następuje reakcja zapalna, która, jak opisano powyżej, prowadzi do zwiększonej produkcji płynu opłucnowego. Ponadto efekt urazowy zakłóca krążenie limfy w uszkodzonym obszarze, co znacznie zmniejsza wypływ płynu patologicznego i przyczynia się do rozwoju wysięku opłucnowego. Kolejnym dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko rozwoju pourazowego zapalenia opłucnej jest przenikanie patogennych czynników zakaźnych.

Uszkodzeniu przełyku, które może wystąpić przy silnym uderzeniu w klatkę piersiową, towarzyszy uwolnienie pokarmu i treści żołądkowej do jamy śródpiersia. Ze względu na częste połączenie pęknięcia przełyku z naruszeniem integralności arkuszy opłucnej, substancje te mogą przedostać się do jamy opłucnej i wywołać reakcję zapalną.

Narażenie na promieniowanie jonizujące

Pod wpływem promieniowania jonizującego funkcja komórek międzybłonka opłucnej zostaje zakłócona, rozwija się lokalna reakcja zapalna, co w połączeniu prowadzi do powstania znacznego wysięku opłucnowego. Proces zapalny rozwija się, ponieważ pod wpływem promieniowania jonizującego niektóre cząsteczki zmieniają swoją funkcję i strukturę oraz powodują miejscowe uszkodzenie tkanek, co prowadzi do uwolnienia substancji biologicznych o działaniu prozapalnym.

Działanie enzymów trzustkowych

U około 10% pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki rozwija się zapalenie opłucnej i wysięk opłucnowy ( zapalenie trzustki) w ciągu 2-3 dni od wystąpienia choroby. W większości przypadków w jamie opłucnej gromadzi się niewielka ilość patologicznego płynu, który ustępuje samoistnie po normalizacji funkcji trzustki.

Zapalenie opłucnej rozwija się w wyniku niszczącego wpływu na błony surowicze enzymów trzustkowych, które dostają się do krwi, gdy ulega zapaleniu ( zwykle są transportowane bezpośrednio do dwunastnicy). Enzymy te częściowo niszczą naczynia krwionośne, podstawę tkanki łącznej opłucnej i aktywują komórki odpornościowe. W rezultacie w jamie opłucnej gromadzi się wysięk, który składa się z leukocytów, osocza krwi i zniszczonych czerwonych krwinek. Stężenie amylazy ( enzym trzustkowy) w wysięku opłucnowym może być kilkakrotnie wyższe niż stężenie we krwi.

Wysięk opłucnowy w zapaleniu trzustki jest oznaką ciężkiego uszkodzenia trzustki i według szeregu badań częściej występuje w przypadku martwicy trzustki ( śmierć znacznej części komórek organizmu).

Pierwotne i przerzutowe nowotwory opłucnej

Zapalenie opłucnej, które powstało na tle złośliwych nowotworów opłucnej, jest dość powszechną patologią, z którą muszą sobie radzić lekarze.

Zapalenie opłucnej może rozwijać się z następującymi typami nowotworów:

Pierwotne nowotwory opłucnej . Pierwotny guz opłucnej to nowotwór, który rozwinął się z komórek i tkanek tworzących prawidłową strukturę tego narządu. W większości przypadków nowotwory te powstają z komórek międzybłonka i nazywane są międzybłoniakiem. Występują jedynie w 5-10% przypadków guzów opłucnej.
Ogniska przerzutowe w opłucnej. Przerzuty do opłucnej to fragmenty nowotworu, które oddzieliły się od ogniska pierwotnego zlokalizowanego w dowolnym narządzie i migrowały do opłucnej, gdzie kontynuowały swój rozwój. W większości przypadków proces nowotworowy w opłucnej ma charakter przerzutowy.

Reakcja zapalna w procesie nowotworowym rozwija się pod wpływem patologicznych produktów przemiany materii wytwarzanych przez tkanki nowotworowe ( ponieważ funkcja tkanki nowotworowej różni się od normy).

Wysięk opłucnowy, będący najczęstszą manifestacją nowotworowego zapalenia opłucnej, powstaje w wyniku współdziałania kilku mechanizmów patologicznych działających na opłucną. Po pierwsze, ognisko nowotworowe, które zajmuje pewną objętość w jamie opłucnej, zmniejsza powierzchnię efektywnie funkcjonującej opłucnej i zmniejsza jej zdolność do ponownego wchłaniania płynu. Po drugie, pod wpływem produktów wytwarzanych w tkankach nowotworowych wzrasta stężenie białek w jamie opłucnej, co prowadzi do wzrostu ciśnienia onkotycznego ( białka mają zdolność „przyciągania” wody – jest to zjawisko zwane ciśnieniem onkotycznym). I po trzecie, reakcja zapalna rozwijająca się na tle nowotworów pierwotnych lub przerzutowych wzmaga wydzielanie płynu opłucnowego.

Rodzaje zapalenia opłucnej

W praktyce klinicznej zwyczajowo wyróżnia się kilka rodzajów zapalenia opłucnej, które różnią się charakterem wysięku powstającego w jamie opłucnej, a zatem głównymi objawami klinicznymi. Podział ten w większości przypadków jest raczej arbitralny, ponieważ jeden rodzaj zapalenia opłucnej często może przekształcić się w inny. Ponadto sucha i wysiękowa ( wylanie) zapalenie opłucnej jest uważane przez większość pulmonologów za różne etapy jednego procesu patologicznego. Uważa się, że początkowo powstaje suche zapalenie opłucnej, a wysięk rozwija się dopiero wraz z dalszym postępem reakcji zapalnej.

W praktyce klinicznej wyróżnia się następujące rodzaje zapalenia opłucnej:

suchy ( fibrynowy) zapalenie opłucnej;
wysiękowe zapalenie opłucnej;
ropne zapalenie opłucnej;
gruźlicze zapalenie opłucnej.

Suchy ( fibrynowy) zapalenie opłucnej

Suche zapalenie opłucnej rozwija się w początkowej fazie zmiany zapalnej opłucnej. Często na tym etapie patologii w jamie płucnej nadal nie ma czynników zakaźnych, a powstałe zmiany wynikają z reaktywnego zajęcia naczyń krwionośnych i limfatycznych, a także składnika alergicznego.

W przypadku suchego zapalenia opłucnej, w wyniku wzrostu przepuszczalności naczyń pod wpływem substancji prozapalnych, płynny składnik osocza i część białek zaczynają przenikać do jamy opłucnej, wśród których największe znaczenie ma fibryna. Pod wpływem środowiska w ognisku zapalnym cząsteczki fibryny zaczynają się łączyć i tworzyć mocne i lepkie nici, które osadzają się na powierzchni błony surowiczej.

Ponieważ w przypadku suchego zapalenia opłucnej ilość wysięku jest minimalna ( odpływ płynu przez naczynia limfatyczne jest nieznacznie upośledzony), nici fibrynowe znacząco zwiększają tarcie pomiędzy opłucną. Ponieważ w opłucnej znajduje się duża liczba zakończeń nerwowych, zwiększone tarcie powoduje znaczne uczucie bólu.

Proces zapalny w włóknistym zapaleniu opłucnej wpływa nie tylko na samą błonę surowiczą, ale także na receptory nerwu kaszlowego zlokalizowane w jej grubości. Z tego powodu próg ich wrażliwości zmniejsza się i pojawia się odruch kaszlowy.

Wysiękowy ( wylanie) zapalenie opłucnej

Wysiękowe zapalenie opłucnej jest kolejną fazą rozwoju choroby po suchym zapaleniu opłucnej. Na tym etapie postępuje reakcja zapalna, zwiększa się obszar dotkniętej błony surowiczej. Zmniejsza się aktywność enzymów rozkładających nici fibrynowe, zaczynają tworzyć się kieszonki opłucnowe, w których w przyszłości może gromadzić się ropa. Odpływ limfy jest zaburzony, co na tle zwiększonego wydzielania płynu ( filtracja z rozszerzonych naczyń krwionośnych w ognisku zapalnym) prowadzi do zwiększenia objętości wysięku wewnątrzopłucnowego. Wysięk ten uciska dolne odcinki płuc od strony dotkniętej chorobą, co prowadzi do zmniejszenia jego objętości życiowej. W rezultacie przy masywnym wysiękowym zapaleniu opłucnej może rozwinąć się niewydolność oddechowa – stan stanowiący bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta.

Ponieważ płyn zgromadzony w jamie opłucnej w pewnym stopniu zmniejsza tarcie między warstwami opłucnej, na tym etapie podrażnienie błon surowiczych i odpowiednio intensywność odczuwania bólu jest nieco zmniejszona.

Ropne zapalenie opłucnej

Z ropnym zapaleniem opłucnej ( ropniak opłucnej) ropny wysięk gromadzi się pomiędzy arkuszami błony surowiczej płuc. Ta patologia jest niezwykle ciężka i wiąże się z zatruciem organizmu. W przypadku braku odpowiedniego leczenia stanowi zagrożenie dla życia pacjenta.

Ropne zapalenie opłucnej może powstać zarówno z bezpośrednim uszkodzeniem opłucnej przez czynniki zakaźne, jak i z samootwarciem ropnia ( lub inny zbiór ropy) płuc do jamy opłucnej.

Ropniak rozwija się zwykle u pacjentów niedożywionych, u których występują poważne uszkodzenia innych narządów lub układów, a także u osób z obniżoną odpornością.

Gruźlicze zapalenie opłucnej

Często gruźlicze zapalenie opłucnej wyróżnia się odrębną kategorią ze względu na fakt, że dolegliwość ta jest dość powszechna w praktyce lekarskiej. Gruźlicze zapalenie opłucnej charakteryzuje się powolnym, przewlekłym przebiegiem z rozwojem zespołu ogólnego zatrucia i objawami uszkodzenia płuc ( w rzadkich przypadkach inne narządy). Wysięk w gruźliczym zapaleniu opłucnej zawiera dużą liczbę limfocytów. W niektórych przypadkach chorobie tej towarzyszy powstawanie włóknistego zapalenia opłucnej. Kiedy oskrzela topią się przez zakaźne ognisko w płucach, do jamy opłucnej może przedostać się specyficzna zsiadła ropa, charakterystyczna dla tej patologii.

Objawy zapalenia opłucnej

Obraz kliniczny zapalenia opłucnej zależy od następujących czynników:

przyczyna zapalenia opłucnej;
intensywność reakcji zapalnej w jamie opłucnej;
etap choroby;
rodzaj zapalenia opłucnej;
objętość wysięku;
charakter wysięku.

Zapalenie opłucnej charakteryzuje się następującymi objawami:

podwyższona temperatura ciała;
przemieszczenie tchawicy.

Duszność

Duszność jest najczęstszym objawem towarzyszącym zapaleniu opłucnej i wysiękowi opłucnowemu. Na tle początkowego uszkodzenia tkanki płucnej występuje duszność ( najczęstsza przyczyna zapalenia opłucnej) oraz ze względu na zmniejszenie objętości funkcjonalnej płuc ( lub płuca ze zmianami obustronnymi).

Duszność objawia się uczuciem braku powietrza. Objaw ten może wystąpić podczas wysiłku fizycznego o różnym natężeniu, a w przypadku ciężkiego przebiegu lub masywnego wysięku opłucnowego, w spoczynku. W przypadku zapalenia opłucnej duszności może towarzyszyć subiektywne poczucie niewystarczającego rozszerzenia lub wypełnienia płuc.

Zwykle duszność spowodowana izolowaną zmianą opłucnej rozwija się stopniowo. Często jest poprzedzona innymi objawami (np. ból w klatce piersiowej, kaszel).

Duszność utrzymująca się po leczeniu zapalenia opłucnej i drenażu wysięku opłucnowego wskazuje na zmniejszenie elastyczności tkanki płucnej lub powstanie zrostów pomiędzy opłucną ( liny cumownicze), które znacznie zmniejszają ruchliwość i odpowiednio objętość funkcjonalną płuc.

Należy pamiętać, że duszność może również rozwinąć się w przypadku innych patologii narządów układu oddechowego, które nie są związane z zapaleniem opłucnej, a także z zaburzeniami czynności serca.

Kaszel

Kaszel z zapaleniem opłucnej jest zwykle średnio intensywny, suchy, nieproduktywny. Jest to spowodowane podrażnieniem zakończeń nerwowych znajdujących się w opłucnej. Kaszel nasila się przy zmianie pozycji ciała, a także podczas wdechu. Ból w klatce piersiowej podczas kaszlu może się nasilić.

Pojawienie się plwociny ropny lub śluzowy) lub plamienie podczas kaszlu wskazuje na obecność choroby zakaźnej ( częściej) uszkodzenie płuc.

Ból w klatce piersiowej

Ból w klatce piersiowej pojawia się na skutek podrażnienia receptorów bólowych opłucnej pod wpływem substancji prozapalnych, a także na skutek zwiększonego tarcia między opłucną w suchym zapaleniu opłucnej. Ból opłucnej jest ostry, nasila się podczas wdechu lub kaszlu i zmniejsza się podczas wstrzymywania oddechu. Uczucie bólu obejmuje dotkniętą połowę klatki piersiowej ( lub oba w przypadku obustronnego zapalenia opłucnej) i rozciąga się na obszar barku i brzucha z odpowiedniej strony. Wraz ze wzrostem objętości wysięku opłucnowego zmniejsza się intensywność bólu.

Podwyższona temperatura ciała

Wzrost temperatury ciała jest niespecyficzną reakcją organizmu na wnikanie czynników zakaźnych lub niektórych substancji biologicznych. Zatem podwyższona temperatura ciała jest charakterystyczna dla zakaźnego zapalenia opłucnej i odzwierciedla nasilenie procesu zapalnego oraz wskazuje na naturę patogenu.

W przypadku zapalenia opłucnej możliwe są następujące opcje podwyższonej temperatury ciała:

Temperatura do 38 stopni. Temperatura ciała do 38 stopni jest typowa dla małych ognisk zakaźnych i zapalnych, a także dla niektórych czynników chorobotwórczych o niskiej zjadliwości. Czasami tę temperaturę obserwuje się na niektórych etapach chorób ogólnoustrojowych, procesów nowotworowych, a także patologii innych narządów.
Temperatura waha się w granicach 38 - 39 stopni. Wzrost temperatury ciała do 38–39 stopni obserwuje się w przypadku zapalenia płuc o charakterze bakteryjnym i wirusowym, a także w przypadku większości infekcji, które mogą wpływać na opłucną.
Temperatura powyżej 39 stopni . Temperatura powyżej 39 stopni rozwija się z ciężkim przebiegiem choroby, gromadzeniem się ropy w dowolnej jamie, a także przenikaniem patogenów do krwi i rozwojem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.

Wzrost temperatury ciała odzwierciedla stopień zatrucia organizmu produktami przemiany materii mikroorganizmów, dlatego często towarzyszy mu szereg innych objawów, takich jak ból głowy, osłabienie, ból stawów i mięśni. Przez cały okres gorączki obserwuje się zmniejszoną wydajność, spowolnienie niektórych odruchów i zmniejszenie intensywności aktywności umysłowej.

Oprócz samej temperatury ciała ważny jest charakter jej wzrostu i spadku. W większości przypadków ostrej infekcji temperatura gwałtownie wzrasta w ciągu pierwszych kilku godzin od jej wystąpienia, czemu towarzyszą dreszcze ( odzwierciedla proces aktywacji mechanizmów mających na celu zachowanie ciepła). Spadek temperatury obserwuje się wraz ze zmniejszeniem skali procesu zapalnego, po wyeliminowaniu czynników zakaźnych, a także po wyeliminowaniu gromadzenia się ropy.

Osobno należy wspomnieć o gorączce w gruźlicy. Infekcja ta charakteryzuje się podgorączkowymi wartościami temperatury ( w granicach 37 - 37,5), którym towarzyszy uczucie dreszczy, nocne poty, produktywny kaszel z wydzieliną plwociny i utrata masy ciała.

Przemieszczenie tchawicy

Przemieszczenie tchawicy jest jednym z objawów wskazujących na nadmierne ciśnienie w jednym z płuc. Podobny stan występuje w przypadku masywnego wysięku opłucnowego, gdy duża objętość nagromadzonego płynu naciska na narządy śródpiersia, powodując ich przesunięcie na zdrową stronę.

W przypadku zapalenia opłucnej mogą również występować inne objawy, które zależą od patologii leżącej u podstaw zapalenia opłucnej. Objawy te mają dużą wartość diagnostyczną, ponieważ pozwalają ustalić przyczynę choroby i rozpocząć odpowiednie leczenie.

Rozpoznanie zapalenia opłucnej

Rozpoznanie zapalenia opłucnej jako stanu klinicznego zwykle nie nastręcza szczególnych trudności. Główną trudnością diagnostyczną w tej patologii jest ustalenie przyczyny, która spowodowała zapalenie opłucnej i powstawanie wysięku opłucnowego.

W diagnostyce zapalenia opłucnej stosuje się następujące badania:

badanie i przesłuchiwanie pacjenta;
badanie kliniczne pacjenta;
badanie rentgenowskie;
analiza krwi;
analiza wysięku opłucnowego;
badania mikrobiologiczne.

Badanie i przesłuchanie pacjenta

Podczas wywiadu z pacjentem lekarz określa główne objawy kliniczne, czas ich wystąpienia, ich charakterystykę. Określono czynniki, które mogą wywołać chorobę w takim czy innym stopniu, wyjaśniono choroby współistniejące.

Podczas badania lekarz wizualnie ocenia ogólny stan pacjenta, określa istniejące odchylenia od normy.

Podczas badania można wykryć następujące objawy patologiczne:

odchylenie tchawicy w zdrowym kierunku;
niebieskawa skóra ( wskazuje na poważną niewydolność oddechową);
oznaki zamkniętego lub otwartego urazu klatki piersiowej;
obrzęk przestrzeni międzyżebrowych po stronie chorej ( ze względu na dużą objętość zgromadzonej cieczy);
przechylenie ciała na chorą stronę zmniejsza ruch płuc i odpowiednio podrażnienie opłucnej podczas oddychania);
nabrzmiałe żyły szyi z powodu zwiększonego ciśnienia w klatce piersiowej);
opóźnienie dotkniętej połowy klatki piersiowej podczas oddychania.

Badanie kliniczne pacjenta

Podczas badania klinicznego lekarz wykonuje następujące manipulacje:

Osłuchiwanie . Osłuchiwanie to metoda badania, podczas której lekarz osłuchuje za pomocą stetoskopu dźwięków występujących w organizmie człowieka ( przed wynalezieniem – bezpośrednio do ucha). Podczas osłuchiwania pacjentów z zapaleniem opłucnej można wykryć odgłos tarcia opłucnej, który pojawia się podczas pocierania opłucnej pokrytej nićmi fibrynowymi. Dźwięk ten słychać podczas ruchów oddechowych, nie zmienia się po kaszlu, utrzymuje się podczas symulacji oddychania ( wykonanie kilku ruchów oddechowych z zamkniętym nosem i ustami). W przypadku wysięku i ropnego zapalenia opłucnej w obszarze gromadzenia się płynu następuje osłabienie odgłosów oddechowych, które czasami mogą w ogóle nie być słyszalne.
Perkusja. Opukiwanie to metoda badania klinicznego pacjentów, podczas której lekarz za pomocą własnych rąk lub specjalnych urządzeń ( młotek i mała płytka - plessimetr) dotyka narządów lub formacji o różnej gęstości w jamach pacjenta. Metodę opukiwania można zastosować do określenia nagromadzenia płynu w jednym z płuc, ponieważ opukiwanie płynu powoduje powstawanie wyższego, tępego dźwięku, który różni się od dźwięku wydawanego w zdrowej tkance płuc. Po dotknięciu granic tej otępienia perkusyjnego ustala się, że płyn w jamie opłucnej nie tworzy poziomu poziomego, ale nieco ukośnego, co tłumaczy się nierównomiernym uciskiem i przemieszczeniem tkanki płucnej.
Palpacja. Za pomocą metody palpacyjnej, czyli „wyczuwania” pacjenta, można zidentyfikować strefy dystrybucji bolesnych wrażeń, a także niektóre inne objawy kliniczne. W przypadku suchego zapalenia opłucnej ból pojawia się po naciśnięciu między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a także w chrząstce dziesiątego żebra. Podczas przykładania dłoni do symetrycznych punktów klatki piersiowej, w dotkniętej połowie występuje pewne opóźnienie w oddychaniu. W obecności wysięku opłucnowego następuje osłabienie drżenia głosu.

W większości przypadków do rozpoznania zapalenia opłucnej wystarczające są dane uzyskane w wyniku badania klinicznego i wywiadu. Uzyskane informacje nie pozwalają jednak wiarygodnie ustalić przyczyny choroby, a poza tym nie są wystarczające do odróżnienia tego schorzenia od szeregu innych schorzeń, w których płyn gromadzi się także w jamie opłucnej.

Badanie rentgenowskie

Badanie rentgenowskie jest jedną z najbardziej pouczających metod diagnostycznych zapalenia opłucnej, ponieważ pozwala zidentyfikować oznaki zapalenia opłucnej, a także określić ilość płynu zgromadzonego w jamie opłucnej. Ponadto za pomocą prześwietlenia płuc można wykryć oznaki niektórych patologii, które mogą powodować rozwój zapalenia opłucnej ( zapalenie płuc, gruźlica, nowotwory itp.).

W przypadku suchego zapalenia opłucnej na zdjęciach rentgenowskich określa się następujące objawy:

po uszkodzonej stronie kopuła przepony jest powyżej normy;
zmniejszenie przezroczystości tkanki płucnej na tle zapalenia błony surowiczej.

W przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej ujawniają się następujące objawy radiologiczne:

wygładzenie kąta przeponowego ( z powodu gromadzenia się płynu);
jednolite ciemnienie dolnego obszaru pola płucnego z ukośną krawędzią;
przesunięcie śródpiersia w kierunku zdrowego płuca.

Analiza krwi

W ogólnym badaniu krwi ujawniają się oznaki reakcji zapalnej ( zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR)), a także zwiększoną zawartość leukocytów lub limfocytów ( z zakaźnym charakterem zmian w opłucnej).

Biochemiczne badanie krwi ujawnia zmianę stosunku białek w osoczu krwi w wyniku wzrostu zawartości alfa globulin i białka C-reaktywnego.

Analiza wysięku opłucnowego

Analiza wysięku opłucnowego pozwala określić wyjściową przyczynę patologii, co ma ogromne znaczenie w diagnostyce i późniejszym leczeniu.

Analiza laboratoryjna wysięku opłucnowego pozwala określić następujące wskaźniki:

ilość i rodzaj białek;
stężenie glukozy;
stężenie kwasu mlekowego;
liczba i rodzaj elementów komórkowych;
obecność bakterii.

Badania mikrobiologiczne

Badanie mikrobiologiczne plwociny lub płynu opłucnowego pozwala zidentyfikować czynniki zakaźne, które mogą powodować rozwój reakcji zapalnej w jamie opłucnej. W większości przypadków wykonuje się bezpośrednią mikroskopię rozmazów wykonanych z tych materiałów patologicznych, ale można je wysiać na korzystnych podłożach w celu dalszej identyfikacji.

Leczenie zapalenia opłucnej

Leczenie zapalenia opłucnej ma dwa główne cele - stabilizację pacjenta i normalizację jego funkcji oddechowych, a także eliminację przyczyny, która spowodowała tę dolegliwość. W tym celu stosuje się różne leki i procedury medyczne.

Leczenie zapalenia opłucnej za pomocą leków

W zdecydowanej większości przypadków zapalenie opłucnej ma charakter zakaźny, dlatego leczy się je lekami przeciwbakteryjnymi. Jednakże w leczeniu zapalenia opłucnej można stosować inne leki ( przeciwzapalne, odczulające itp.).

Należy pamiętać, że wybór leków farmakologicznych opiera się na uzyskanych wcześniej danych diagnostycznych. Antybiotyki dobiera się biorąc pod uwagę wrażliwość drobnoustrojów chorobotwórczych ( określić na podstawie badania mikrobiologicznego lub wykryć inną metodą). Schemat dawkowania leków ustalany jest indywidualnie, w zależności od ciężkości stanu pacjenta.

Leki stosowane w leczeniu zapalenia opłucnej

Grupa narkotykowa	Główni przedstawiciele	Mechanizm akcji	Dawkowanie i sposób stosowania
*Antybiotyki*	Ampicylina z sulbaktamem	Oddziałuje ze ścianą komórkową wrażliwych bakterii i blokuje ich rozmnażanie.	Stosuje się go w postaci zastrzyków dożylnych lub domięśniowych w dawce od 1,5 – 3 do 12 gramów dziennie, w zależności od ciężkości choroby. Nie dotyczy zakażeń szpitalnych.
	Imipenem w połączeniu z cylastatyną	Hamuje produkcję składników ściany komórkowej bakterii, powodując w ten sposób ich śmierć.	Jest przepisywany dożylnie lub domięśniowo w dawce 1-3 gramów dziennie w 2-3 dawkach.
	Klindamycyna	Hamuje rozwój bakterii poprzez blokowanie syntezy białek.	Stosuje się go dożylnie i domięśniowo w dawce od 300 do 2700 mg na dobę. Podawanie doustne jest możliwe w dawce 150-350 mg co 6-8 godzin.
	Ceftriakson	Narusza syntezę składników ściany komórkowej wrażliwych bakterii.	Lek podaje się dożylnie lub domięśniowo w dawce 1-2 gramów dziennie.
Diuretyki	Furosemid	Zwiększa wydalanie wody z organizmu poprzez działanie na kanaliki nerkowe. Zmniejsza odwrotną absorpcję sodu, potasu i chloru.	Podaje się go doustnie w dawce 20-40 mg. W razie potrzeby można go podawać dożylnie.
*Regulatory równowagi wodno-elektrolitowej*	Roztwór soli fizjologicznej i glukozy	Przyspiesza filtrację nerkową poprzez zwiększenie objętości krążącej krwi. Wspomaga usuwanie toksycznych produktów rozkładu.	Podawany w powolnej infuzji dożylnej ( z wlewami kroplowymi). Dawkowanie ustalane jest indywidualnie, w zależności od ciężkości schorzenia.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne	Diklofenak, ibuprofen, meloksykam	Blokują enzym cyklooksygenazę, która bierze udział w wytwarzaniu szeregu substancji prozapalnych. Mają działanie przeciwbólowe.	Dawkowanie zależy od wybranego leku. Można je podawać zarówno domięśniowo, jak i doustnie w postaci tabletek.
*Glukokortykosteroidy*	Prednizolon	Blokują rozkład kwasu arachidonowego, zapobiegając w ten sposób syntezie substancji prozapalnych. Obniżają odporność, dlatego są przepisywane tylko w połączeniu z lekami przeciwbakteryjnymi.	Doustnie lub domięśniowo w dawce 30-40 mg na dobę przez krótki okres czasu.

Kiedy potrzebne jest nakłucie w zapaleniu opłucnej?

Nakłucie opłucnej ( torakocenteza) to zabieg polegający na usunięciu z jamy opłucnej określonej ilości zgromadzonego tam płynu. Manipulację tę przeprowadza się zarówno w celach terapeutycznych, jak i diagnostycznych, dlatego jest przepisywana we wszystkich przypadkach wysiękowego zapalenia opłucnej.

Względnymi przeciwwskazaniami do nakłucia opłucnej są następujące stany:

patologia układu krzepnięcia krwi;
zwiększone ciśnienie w układzie tętnic płucnych;
przewlekła obturacyjna choroba płuc w ciężkim stadium;
mający tylko jedno sprawne płuco.

Torakocentezę wykonuje się w znieczuleniu miejscowym poprzez wprowadzenie grubej igły do jamy opłucnej na poziomie ósmej przestrzeni międzyżebrowej od strony łopatki. Zabieg ten przeprowadza się pod kontrolą ultradźwięków ( z niewielką ilością nagromadzonej cieczy) lub po wstępnym badaniu RTG. Podczas zabiegu pacjent siedzi ( ponieważ pozwala zachować najwyższy poziom płynu).

Przy znacznej ilości wysięku opłucnowego nakłucie umożliwia drenaż części płynu patologicznego, zmniejszając w ten sposób stopień ucisku tkanki płucnej i poprawiając czynność oddechową. Nakłucie lecznicze powtarzać w miarę potrzeb, czyli w miarę gromadzenia się wysięku.

Czy w leczeniu zapalenia opłucnej konieczna jest hospitalizacja?

W większości przypadków leczenie zapalenia opłucnej wymaga hospitalizacji pacjentów. Wynika to po pierwsze z wysokiego stopnia zagrożenia tą patologią, a po drugie z możliwości stałego monitorowania stanu pacjenta przez wysoko wykwalifikowany personel. Ponadto w warunkach szpitalnych można przepisać mocniejsze i skuteczniejsze leki, a także istnieje możliwość przeprowadzenia niezbędnych interwencji chirurgicznych.

Czy zapalenie opłucnej można leczyć w domu?

Domowe leczenie zapalenia opłucnej jest możliwe, choć w większości przypadków nie jest zalecane. Leczenie zapalenia opłucnej w domu jest możliwe, jeśli pacjent przeszedł wszystkie niezbędne badania, a przyczyna tej choroby została wiarygodnie zidentyfikowana. Łagodny przebieg choroby, mała aktywność procesu zapalnego, brak cech postępu choroby w połączeniu z odpowiedzialnym podejściem pacjenta do przyjmowania przepisanych leków, pozwalają na leczenie w domu.

Odżywianie na zapalenie opłucnej dieta)

Dieta na zapalenie opłucnej zależy od podstawowej patologii, która spowodowała rozwój ogniska zapalnego w jamie opłucnej. W większości przypadków zaleca się zmniejszenie ilości dostarczanych węglowodanów, ponieważ przyczyniają się one do rozwoju patogennej mikroflory w ognisku zakaźnym, a także płynu ( do 500 - 700 ml dziennie), gdyż jego nadmiar przyczynia się do szybszego powstawania wysięku opłucnowego.

Słone, wędzone, pikantne i konserwy są przeciwwskazane, ponieważ wywołują uczucie pragnienia.

Witaminy należy spożywać w odpowiednich ilościach, ponieważ są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego. W tym celu zaleca się spożywanie świeżych warzyw i owoców.

Konsekwencje zapalenia opłucnej

Zapalenie opłucnej jest poważną chorobą, która znacząco upośledza funkcję narządów układu oddechowego. W większości przypadków ta patologia wskazuje na powikłanie przebiegu choroby podstawowej ( zapalenie płuc, gruźlica, proces nowotworowy, alergie). Prawidłowa i terminowa eliminacja przyczyny zapalenia opłucnej pozwala w pełni przywrócić funkcję płuc bez żadnych konsekwencji.

Jednak w wielu przypadkach zapalenie opłucnej może powodować częściową lub całkowitą reorganizację strukturalną i funkcjonalną tkanek opłucnej lub płuc.

Konsekwencje zapalenia opłucnej obejmują:

Zrosty pomiędzy opłucną. Zrosty to pasma tkanki łącznej pomiędzy warstwami opłucnej. Tworzą się w obszarze ognisk zapalnych, które uległy organizacji, czyli stwardnieniu. Zrosty, zwane zakotwiczeniami w jamie opłucnej, znacznie ograniczają ruchliwość płuc i zmniejszają funkcjonalną objętość oddechową.
Przerost jamy opłucnej. W niektórych przypadkach masywny ropniak opłucnej może powodować całkowity „przerost” jamy opłucnej włóknami tkanki łącznej. To prawie całkowicie unieruchamia płuca i może spowodować poważną niewydolność oddechową.

Istota zespołu: rozległe, nierównomierne zmniejszenie przewiewności tkanki płucnej w obu płucach na skutek stanu zapalnego (rozsiana gruźlica płuc, sarkoidoza, zapalenie pęcherzyków płucnych, zapalenie naczyń płucnych) lub nacieku nowotworowego (rakotwórczość płuc) lub obrzęku płuc.

Objawy:

Postępująca duszność wskazuje na narastającą niewydolność oddechową, kaszel - podrażnienie stref odruchowych oskrzeli wysiękiem zapalnym, przesiękiem;

W badaniu stwierdza się sinicę (z ciężką niewydolnością oddechową), skrócenie fazy wdechu i wydechu (płytki oddech); próbie głębokiego oddychania towarzyszy kaszel;

Dane dotyczące badania palpacyjnego nie są jednoznaczne;

W przypadku perkusji dane są niejednoznaczne, rzadko można wykryć nierównomierne skrócenie tonu perkusji, dodatkowym objawem jest przesunięcie w górę granic płuc;

Podczas osłuchiwania - skrócenie faz wdechu i wydechu, trzeszczenie, klerosyfonia (dźwięczne trzeszczenie, przypominające trzaskanie celofanu).

Dodatkowe znaki:

Rentgen: śródmiąższowe lub ogniskowe rozsiane cienie;

Stan kwasowo-zasadowy krwi: hipoksemia (podczas wysiłku) charakteryzuje się dyfuzyjnym typem niewydolności oddechowej (patrz poniżej - zespół DN);

FVD: naruszenia wolumetrycznej charakterystyki zdolności wentylacyjnej płuc - charakteryzuje restrykcyjny typ DN (patrz poniżej - zespół DN);

Badanie wymiany gazowej w płucach ujawnia zmniejszenie pojemności dyfuzyjnej płuc;

Ryż. 21. Schemat zespołu rozsiewu płucnego.

Zespół rozsianej choroby płuc jest wiodącym zespołem w dużej grupie chorób zapalnych (rozsiana gruźlica płuc, kandydoza i inne pylicy płuc, pylica płuc, procesy immunozapalne: zapalenie pęcherzyków płucnych, sarkoidoza; nowotwory: rak płuc, rak pęcherzykowy oskrzeli, mięśniakowatość płuc; z chorobami naczyniowymi). i niewydolność serca: wstrząs płucny, kardiogenny hemodynamiczny obrzęk płuc).

4.2.2. ZESPÓŁY WIĘKSZEJ TKANKI PŁUC POWIETRZNYCH
Zespół jamy płucnej łączącej się z oskrzelem

Istota zespołu: tworzenie się jamy w płucach w wyniku zapadnięcia się tkanki płucnej w wyniku stanu zapalnego lub wzrostu guza.

Objawy:

Dolegliwości: kaszel, któremu towarzyszy oddzielenie obfitej cuchnącej plwociny o charakterze ropnym lub krwotocznym „pełne usta”. Oddzielenie plwociny i kaszlu zwiększa się wraz ze zmianą pozycji pacjenta, gdy ułatwione jest opróżnianie jamy. Takie dolegliwości, w zależności od pozycji ciała pacjenta, nazywane są pasterskimi.

Podczas badania: dotknięta połowa klatki piersiowej opóźnia się w oddychaniu;

Opukiwanie: w obecności cienkościennej jamy zlokalizowanej pod opłucną, w ograniczonym obszarze (lokalnie) nad jamą, określa się ton perkusyjny z odcieniem bębenkowym. W przypadku jamy otoczonej grubą torebką określa się stępione zapalenie błony bębenkowej (dotyczy dużej jamy o średnicy co najmniej 4 cm);

Podczas osłuchiwania głównym rodzajem oddychania jest rezonansowe oddychanie oskrzelowe (amforyczne). Wilgotne, szorstkie rzężenia są częstymi dźwiękami oddechowymi. W niektórych przypadkach słychać „odgłos spadającej kropli” – objaw potwierdzający obecność jamy w płucu.

Uwaga: jama powietrzna, która nie łączy się z oskrzelami (torbiel powietrzna, pęcherz) przebiega bez skarg, podczas badania dane są niejednoznaczne. Palpacja - miejscowe osłabienie drżenia głosu, z dużymi torbielami większymi niż 4 cm - drżenie głosu jest miejscowo nieobecne.

Osłuchowy - oddech jest gwałtownie osłabiony.

Ryż. 22. Schemat zespołu jamy płucnej.

Zespół jamy płucnej łączącej się z oskrzelem jest wiodącym objawem w przypadku ropnia płuc, gruźlicy jamistej, raka płuc z próchnicą. Potwierdzają to dane z badań radiografii bezpośredniej i bocznej, tomografii. Plwocina - makroskopowo trójwarstwowa (detrytus płucny, ropa, śluz). Mikroskopia ujawnia obecność granulek hemosyderyny. W przypadku nowotworów badanie mikroskopowe plwociny ujawnia komórki atypowe, w przypadku gruźlicy – Mycobacterium tuberculosis.

zespół rozedmy płuc

(bez współistniejącego zespołu obturacyjnego oskrzeli).

Istota zespołu: nadmiar powietrza w płucach, któremu towarzyszy powiększenie ich objętości na skutek nadmiernego rozciągnięcia patologicznie zmienionych pęcherzyków płucnych. Obowiązkowym podłożem morfologicznym rozedmy płuc jest zniszczenie przegród międzypęcherzykowych. W rezultacie zwiększa się zalegająca objętość wydechowa.

Objawy:

Dolegliwości: duszność w spoczynku lub podczas wysiłku jest objawem zespołu niewydolności oddechowej;

Podczas badania ujawnia się rozedma klatki piersiowej;

Perkusja: z perkusją topograficzną - poszerzenie granic płuc, zmniejszenie ruchu oddechowego dolnej krawędzi płuc; z perkusją porównawczą: ton perkusyjny w pudełku na całej powierzchni płuc.

Osłuchowe: osłabienie oddychania pęcherzykowego na całej powierzchni płuc;

Zespół rozedmy płuc zawsze łączy się z zespołem restrykcyjnej niewydolności oddechowej (z powodu zmian w charakterystyce objętościowej płuc). Obecność restrykcyjnej DN potwierdzają dane z badania funkcji oddychania zewnętrznego.

Dane rentgenowskie: zwiększona przewiewność tkanki płucnej, wyczerpanie układu płuc, rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowych, wysokie położenie wierzchołków płuc, niskie położenie przepony.

Ryż. 23. Schemat zespołu rozedmy płuc.

Zespół rozedmy płuc prowadzi w następujących chorobach: rozedma pierwotna (idiopatyczna, spowodowana niedoborem alfa-1-antytrypsyny), rozedma starcza (inwolucyjna), rozedma zastępcza (wyrównawcza), rozedma śródmiąższowa.

Rozedma okołoogniskowa ma charakter ogniskowy.

Rozedma płuc rozwija się najczęściej u pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli i astmą oskrzelową. Nazywa się to „rozedmą obturacyjną”. Jednocześnie wyraźnie klinicznie zidentyfikowano dwa wiodące zespoły: zespoły: obturacyjne oskrzeli (lub bronchospastyczne) i rozedmowe.

Zespoły opłucnej

Zespół suchego zapalenia opłucnej

Istotą tego zespołu jest zmiana zapalna lub (rzadziej) nowotworowa opłucnej bez wysięku płynu do jamy opłucnej.

Objawy:

Skargi na ból w klatce piersiowej, nasilany przez oddychanie;

Badanie ogólne: pozycja pacjenta jest wymuszona, ograniczając ruchy oddechowe klatki piersiowej. Po stronie zmiany klatka piersiowa opóźnia się w oddychaniu;

Palpacja: ból przy palpacji klatki piersiowej podczas wdechu. Zmniejszone wychylenie dotkniętej połowy klatki piersiowej zmniejsza ból (objaw Janowskiego). Drżenie głosu nie ulega zmianie;

Dane dotyczące perkusji nie są przekonujące, czasami przytępienie tonu perkusji;

Osłuchowe: osłabienie oddychania pęcherzykowego, pocieranie opłucnej.

Ryż. 24. Schemat zespołu suchego zapalenia opłucnej.

Wiodący jest zespół suchego zapalenia opłucnej, w którym występuje suche zapalenie opłucnej różnego pochodzenia. Podobny klinicznie stan występuje we wczesnych stadiach rozwoju międzybłoniaka opłucnej (nowotwór złośliwy). W takim przypadku badanie rentgenowskie może wykryć guz opłucnej.

Zespół opłucnej

Istota zespołu: nagromadzenie płynu w jamie opłucnej. Pochodzenie płynu może być różne: wysięk z zapaleniem różnego pochodzenia; przesięk w przypadku zaburzeń hemodynamicznych lub obniżenia onkotycznego ciśnienia krwi; wysięk krwotoczny - z guzami, urazami klatki piersiowej.

Objawy:

Skargi na narastającą duszność - przejaw zespołu niewydolności oddechowej typu restrykcyjnego z powodu rozwoju niedodmy uciskowej;

W przypadku wysięku zapalnego w historii pacjenta występują oznaki bólu w klatce piersiowej związanego z oddychaniem;

W badaniu: zwiększenie objętości połowy klatki piersiowej po stronie zmiany (z dużym nagromadzeniem płynu w jamie opłucnej), gładkość przestrzeni międzyżebrowych (z dużym nagromadzeniem płynu w jamie opłucnej), opóźniony w oddychaniu dotkniętej połowy klatki piersiowej (z reguły);

Palpacja: głównym objawem jest brak drżenia głosu w miejscu wysięku opłucnowego w dolnym płucu. Dodatkowo: zwiększona sztywność przestrzeni międzyżebrowych, wzmożone drżenie głosu w strefie niedodmy kompresyjnej (trójkąt Garlanda).

Perkusja: głównym objawem jest absolutnie tępy ton w obszarze wysięku opłucnowego; górną granicą absolutnej otępienia jest linia Elisse-Damoiseau. Dodatkowo: nad strefą niedodmy uciskowej występuje tępy, bębenkowy ton opukowy, tępy ton perkusyjny w rzucie trójkąta Rauchfussa-Grocka (w wyniku przemieszczenia narządów śródpiersia na stronę zdrową), brak wypadnięcie oddechowe dolnego brzegu płuc po stronie zmiany.

Osłuchowy: główny znak: oddychanie i bronchofonia poniżej linii Elisse-Damoiseau (to znaczy w obszarze wysięku) nie są osłuchiwane. Dodatkowe: w strefie trójkąta Garlanda oddychanie jest zwykle oskrzelowe, prawdopodobnie z powodu hipowentylacji, pojawienia się fałszywego trzeszczenia.

Obecność wolnego płynu w jamie opłucnej potwierdza się radiologicznie poprzez jednorodne zaciemnienie z charakterystyczną skośną górną granicą, której położenie może zmieniać się w późniejszym położeniu, lub w badaniu ultrasonograficznym.

Ryż. 25. Schemat zespołu opłucnowego.

Zespół odmy opłucnowej

Istotą tego zespołu jest stan patologiczny charakteryzujący się gromadzeniem się powietrza między opłucną trzewną a opłucną ciemieniową z powodu naruszenia integralności klatki piersiowej lub płuc.

Jako powikłanie rozedmy płuc występuje samoistna odma opłucnowa. Prowokacyjnym momentem może być atak kaszlu lub uduszenia, ostre przeciążenie fizyczne:

Objawy samoistnej odmy opłucnowej:

Skargi na nagłe (po prowokacyjnym momencie) wystąpienie ostrych, kłujących bólów w klatce piersiowej, suchy kaszel (podrażnienie powietrza strefy odruchowej opłucnej), narastającą duszność (w wyniku ostrej niewydolności oddechowej);

Podczas badania: po stronie zmiany zwiększenie objętości klatki piersiowej, gładkość przestrzeni międzyżebrowych i opóźnienie w oddychaniu;

W przypadku opukiwania: głównym objawem jest ton perkusyjny bębenka nad chorym płucem. Dodatkowy znak: w obszarze niedodmy uciskowej - otępienie tonu perkusyjnego.

Osłuchiwanie; główny objaw: oddech jest gwałtownie osłabiony
lub nieobecny, nie słychać bocznych dźwięków oddechu. Dodatkowy
znak: nad strefą niedodmy uciskowej, oddychanie oskrzelowe.

W historii pacjenta z odmą opłucnową z reguły występują oznaki wcześniejszych chorób płuc, wskazujące na możliwość rozwoju rozlanej lub ograniczonej rozedmy płuc (rodzaje rozedmy - patrz wyżej).

Ryż. 26. Schemat zespołu odmy opłucnowej.

W przypadku powikłań jakiejkolwiek choroby płuc wywołanej spontaniczną odmą opłucnową, wiodącym jest zespół odmy opłucnowej. Potwierdzone przez zwykłą radiografię i tomografię płuc.

Uwaga: w niektórych przypadkach - z ropniem lub zgorzelą płuc, ropniakiem opłucnej, urazami, może rozwinąć się odma wodna (hemo), która ma następujące cechy:

1. poziom cieczy jest zawsze poziomy;

2. nad strefą absolutnego otępienia (obszar projekcji cieczy) określa się bębenkowy ton perkusyjny;

3. Podczas osłuchiwania słychać „odgłosy pluskania”.

Jest to zapalenie opłucnej, które może towarzyszyć zapaleniu płuc, gruźlicy, zawałowi płuc i nowotworowi. Ból opłucnej przy braku danych fizykalnych i radiologicznych wskazuje na pleurodynię epidemiczną (wirusowe zapalenie mięśni międzyżebrowych). Krwioplucie i zajęcie miąższu płuc widoczne na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej sugerują infekcję lub zawał. Wysięk opłucnowy bez zajęcia miąższu chorobowego jest oznaką powikłań po gruźlicy, ropniu podprzeponowym, międzybłoniaku, DLST czy pierwotnym bakteryjnym zakażeniu przestrzeni opłucnej.

Wysięk opłucnowy

Może nie występować w przypadku zapalenia opłucnej lub mu towarzyszyć. Zasadniczo wysięk w pokonaniu opłucnej jest podobny do osocza krwi (wysięk); wysięk w normalnym stanie opłucnej jest ultrafiltratem osocza krwi (przesiękiem). Wysięki spełniają co najmniej jedno z poniższych kryteriów: wysoki stosunek białka całkowitego płynu do całkowitego białka surowicy (>0,5), aktywność LDH w płynie opłucnowym większa niż 2/3 wartości granicznej w surowicy lub stosunek aktywności LDH płynu opłucnowego do LDH w surowicy przekracza 0,6. Głównymi przyczynami przesięku wysięku opłucnowego są niewydolność lewej komory, zatorowość płucna i marskość wątroby. Głównymi przyczynami wysięku są bakteryjne zapalenie płuc, nowotwory złośliwe, infekcja wirusowa i PE. Wyniki badań laboratoryjnych w ropniaku: pH 1000/ml i niski poziom glukozy. Jeżeli lekarz podejrzewa obecność nowotworu lub gruźlicy, powinien wykonać zamkniętą biopsję opłucnej (tab. 95-1, ryc. 95-1). Pomimo pełnego badania u 25% pacjentów nie udaje się ustalić przyczyny wysięku.

Wysięk z powodu gruźlicy wtórnej

Płyn opłucnowy jest wysiękiem z przewagą limfocytów. W barwionych rozmazach rzadko stwierdza się Mycobacterium tuberculosis. Badanie bakteriologiczne daje wynik pozytywny w mniej niż 20% przypadków. Diagnoza opiera się na biopsji zamkniętej.

Tabela 95-1 Badanie płynu opłucnowego

Indeks	przesiąknąć	Wysięk
Typowy wygląd		Przejrzyste, mętne lub krwawe
Białko: stosunek wartości bezwzględnej: płyn opłucnowy/surowica		> 30 g/l* > 0,5
Aktywność LDH Wartość bezwzględna Stosunek: płyn opłucnowy/surowica		> 200 IU/l > 0,6
Poziom glukozy	> 600 mg/l (jak we krwi)	Różnie, często
Leukocyty Polimorfojądrowe		> 1000/ml > 50% w przypadku ostrego zapalenia
Czerwone krwinki		Różnie
Czy wskazana jest biopsja opłucnej?		Parapneumoniczne i/lub inne ostre zapalenie. Przewlekły, podostry lub niewyraźny wysięk

* Mniej - w warunkach hipoproteinemii. Uzyskane przez atraumatyczne nakłucie.

Wysięki o etiologii nowotworowej

Wysięk opłucnowy występuje częściej w przypadku raka płuc, piersi lub chłoniaka. Wysięk jest wysiękiem; analiza cytologiczna płynu i biopsja opłucnej wyjaśniają diagnozę w 60% przypadków; w celu leczenia może być konieczne stwardnienie opłucnej za pomocą bleomycyny lub minocykliny (Tabela 95-2).

Reumatoidalne zapalenie stawów

wysięk może poprzedzać objawy stawowe; niski poziom glukozy i pH; mężczyźni są zazwyczaj chorzy.

zapalenie trzustki

U ponad 15% pacjentów z zapaleniem trzustki występuje wysięk opłucnowy typowo lewostronny. Wysoka aktywność amylazy w płynie opłucnowym nasuwa lekarzowi na myśl zapalenie trzustki, ale występuje ono również w przypadku wysięków spowodowanych nowotworem, infekcją lub pęknięciem przełyku.

Ryż. 95-1. Diagnostyka wysięku opłucnowego. Testy specjalne podano w tabeli. 95-2 (Reprodukcja z Ingram R. H. 1d: HPIM-11, s. 1125).

Tabela 95-2 Specjalne badania wysięku opłucnowego

Indeks	przesiąknąć	Wysięk
Czerwone krwinki		> 100 000/ml w przypadku nowotworu, zawału, urazu; 10 000 do 100 000/ml - wynik nieokreślony
Leukocyty		Zwykle > 1000/ml
Formuła leukocytów	Zwykle > 50% limfocytów lub komórek jednojądrzastych	> 50% limfocyty (gruźlica, nowotwór) > 50% komórki wielojądrzaste (ostre zapalenie)

Poziom glukozy	Tak samo jak krew	Niski (infekcja) Bardzo niski (RZS; czasami guz)
Aktywność amylazy		> 500 U/ml (zapalenie trzustki, czasami guz, infekcja)
Specyficzne białka		Niskie stężenie składników dopełniacza C3, C4 (SLE, reumatoidalne zapalenie stawów) Czynnik reumatoidalny Czynnik przeciwjądrowy

Wysięk eozynofilowy

Ponad 10% eozynofilów. Nieswoista eozynofilia towarzyszy zmianom wirusowym, bakteryjnym, pourazowym i trzustkowym.

Hemothorax

Zwykle następuje po tępym lub penetrującym urazie. U pacjentów z krwawieniem spowodowanym urazem lub inwazyjną manipulacją opłucnej może rozwinąć się krwiak opłucnowy. Odpowiedni drenaż pozwala uniknąć krwiaka i „płuca syfonowego”.

Wysięk parapneumoniczny

Związane z infekcją zakaźną. Termin „powikłany wysięk parapłucny” charakteryzuje wysięk, którego ustąpienie wymaga torastomii. Ropniak to Gram-dodatnia ropa w jamie opłucnej. Wskazania do torakostomii w wysięku parapłucnym: 1) obecność dużej ilości °I, 2) drobnoustroje Gram-dodatnie w płynie opłucnowym, 3) poziom glukozy w płynie opłucnowym jest niższy niż pH krwi tętniczej. Jeżeli zamknięty drenaż jamy opłucnej nie przynosi efektu przez kilka dni (brak wyraźnej poprawy objawów klinicznych), wskazana jest ograniczona torakotomia i drenaż otwarty.

Odma płucna

Odma samoistna rozwija się zwykle u osób w wieku 20-40 lat; początek choroby jest nagły, skargi na ostry ból w klatce piersiowej i duszność. Leczenie zależy od objętości odmy opłucnowej, jeśli jest mała, wystarczy obserwacja, przy dużej objętości stosuje się drenaż zamknięty, w razie potrzeby stosując torakostomię. U 50% pacjentów z odmą opłucnową obserwuje się nawroty, w przypadku zespolenia opłucnej środki drażniące podaje się chirurgicznie lub przez cewnik (pleurodeza). Powikłania obejmują krwiak opłucnowy i zdarzenia sercowo-naczyniowe wtórne do odmy prężnej i powstania przetoki oskrzelowo-opłucnowej. Wiele śródmiąższowych i obturacyjnych chorób płuc predysponuje do odmy opłucnowej.

Tabela 95-3 Odmiany guzów śródpiersia i ich specyficzne lokalizacje

górne śródpiersie	Przód i środek
		Guzy neurogenne
	Rak przerzutowy
Guzy i cysty Najczęstszymi nowotworami śródpiersia u dorosłych są raki i chłoniaki z przerzutami. Sarkoidoza, mononukleoza zakaźna i AIDS mogą powodować powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. Dwie trzecie innych formacji śródpiersia to guzy neurogenne, dermoidy, grasiczaki i torbiele oskrzelowe. Guzy śródpiersia o różnej etiologii i ich specyficznej lokalizacji przedstawiono w tabeli. 95-3. Ocena obejmuje prześwietlenie klatki piersiowej, tomografię komputerową oraz, jeśli diagnoza jest niejasna, mediastinoskopię i biopsję. Guzy neurogenne Częściej obserwuje się pierwotne nowotwory śródpiersia, większość z nich ma charakter łagodny. Obraz kliniczny choroby charakteryzuje się niewyraźnym bólem w klatce piersiowej i kaszlem. Torbiele dermoidalne Zlokalizowane w przednim śródpiersiu. W 10-20% przypadków obserwuje się ich złośliwe zwyrodnienie. Tymomas Stanowią 10% pierwotnych nowotworów śródpiersia, 25% z nich to nowotwory złośliwe, 50% to miastenia. zespół żyły głównej górnej Poszerzenie żył górnej klatki piersiowej i szyi, obfitość, obrzęk twarzy, ból głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości. Zespół żyły głównej górnej często jest następstwem nowotworu złośliwego (w 75% przypadków raka oskrzela, pozostała część to chłoniaki). Patologia przepony Paraliż przepony Jednostronny paraliż zwykle spowodowane jest uszkodzeniem nerwu przeponowego w wyniku urazu lub guza śródpiersia, ale w połowie przypadków etiologia jest nieznana. Zwykle przebiega bezobjawowo. Diagnozę stawia się na podstawie prześwietlenia klatki piersiowej. Obustronny paraliż może być spowodowane uszkodzeniem górnej części szyjnego rdzenia kręgowego, chorobą neuronu ruchowego, poliomyelitis, polineuropatią, obustronnym uszkodzeniem nerwu przeponowego po zabiegach chirurgicznych na śródpiersiu. Podczas badania stwierdza się duszność. Charakterystyczny jest paradoksalny ruch ścian brzucha u pacjenta leżącego na plecach. (Podręcznik medycyny wewnętrznej Harrisona)