Sindrom in Itsenko-Cushingova bolezen. Povzroča jih hiperkortizolizem – čezmerno nastajanje glukoze in v manjši meri mineralnih okortikoidov v skorji nadledvične žleze. Izraz "Itsenko-Cushingova bolezen" se nanaša na dvostransko difuzno hiperplazijo skorje nadledvične žleze s povečano proizvodnjo kortizola pod vplivom prekomerne proizvodnje ACTH v sprednjem delu hipofize ali (redkeje) kortikotropin-sproščujočega hormona v hipotalamusu. Bolezen v večini primerov povzroči benigni bazofilni adenom hipofize, pogosto mikroskopske velikosti, redkeje ektopični maligni tumorji, ki proizvajajo ACTH ali ACTH podobne peptide z lokalizacijo v bronhih, timusu, trebušni slinavki, prostati itd.
Vzrok Itsenko-Cushingovega sindroma je tumor ene od nadledvičnih žlez, ki izloča kortizol (adenom, adenokarcinom) (tako imenovani primarni nadledvični Itsenko-Cushingov sindrom) ali dolgotrajno zdravljenje z glukokortikosteroidi (eksogeni sindrom).
Pri večini bolnikov opazimo arterijsko hipertenzijo, vendar njena patogeneza ostaja nejasna. Možni mehanizmi so: 1) povečanje sinteze angiotenzina I; 2) povečana vaskularna reaktivnost glede na norepinefrin v in druge presorne snovi; 3) zadrževanje Na + in vode v ledvicah s povečanjem VCP pod vplivom presežka kortizola, pa tudi minerala okortikoidov, katerih izločanje se običajno poveča vzporedno s povečanjem proizvodnje kortizola.
Arterijska hipertenzija je pogosto blaga ali zmerna in ni razlog, da bi bolniki poiskali zdravniško pomoč. Če pa je ne prepoznamo pravočasno, pride do žilnih zapletov, ki so lahko vzrok smrti. Arterijska hipertenzija je sistolo-diastolične narave in poteka brez kriz.
Značilne klinične manifestacije hiperkortizolizma, ki jih povzroča hiperprodukcija glukoze in v manjši meri mineralokortikoidi in androgeni, omogočajo sum na bolezen (tabela 49). Sem spadajo centripetalna debelost, lunast obraz, mišična oslabelost in mišična atrofija, vijolične proge, pogosteje v spodnjem delu trebuha (striae rubrae), akne, hipertrihoza, virilizacija, hirzutizem. Splošni laboratorijski pregled je pokazal policitemijo, levkocitozo, zmanjšano toleranco za glukozo, zmerno hipokalemijo. Diagnozo je mogoče pojasniti s povečanim izločanjem 17-hidroksiketosteroidov (17-OKS) in 17-ketosteroidov (17-KS) z urinom na dan. Šele ob pozitivnem rezultatu tega presejalnega testa nadaljujejo z ugotavljanjem vzroka hiperkortizolizma z določitvijo ravni ACTH v krvi in deksametazonskim testom. Manjšo diagnostično vrednost ima zvišanje ravni kortizola v krvi.
Za hiperkortizolizem hipofiznega izvora je skupaj s povečanjem ravni kortizola značilno zvišanje ravni ACTH v krvi v bazalnih pogojih in zatiranje njegovega izločanja po zaužitju 1 mg deksametazona. Hkrati se zmanjša tudi vsebnost 17-OX v krvi in njihovo izločanje z urinom. Pri Itsenko-Cushingovem sindromu povečana proizvodnja kortizola zavira hipotalamus-hipofizno os in povzroči znižanje ravni ACTH, deksametazon pa ne povzroči zmanjšanja proizvodnje kortizola in njegove vsebnosti v krvni plazmi.
Radiodiagnostika tumorjev hipofize in nadledvične žleze je velik izziv. V večini primerov na normalni sliki lobanje ni sprememb. Bolj informativna je računalniška tomografija ali slikanje z jedrsko magnetno resonanco sella turcica, ki vam omogoča odkrivanje njene širitve in uničenja. Posredni znaki tumorja nadledvične žleze se občasno določijo z izločevalno urografijo in ultrazvočnim pregledom ledvic. V nekaterih primerih pa tudi računalniška tomografija in jedrska magnetna resonanca ne omogočata odkritja tumorja, zato je treba iti na poskusno operacijo. Pri karcinomu nadledvične žleze sta lahko koristni selektivna arteriografija in flebografija z ločenim vzorčenjem krvi iz obeh nadledvičnih ven.
Radikalno zdravljenje bolezni je kirurško in obsega odstranitev tumorja hipofize ali nadledvične žleze in, če je indicirano, nadomestno zdravljenje. Brez takšnega zdravljenja se resnost manifestacij hiperkorgizma poveča, čeprav se arterijska hipertenzija običajno odziva na antihipertenzivno terapijo.
Primarni hiperaldosteronizem (Connov sindrom) zaradi hipersekrecije aldosterona z adenomom ali karcinomom nadledvične skorje (v 70-80%) ali, redkeje, opazimo z dvostransko idiopatsko hiperplazijo. Vzrok za to hiperplazijo ni znan. Predvideva se njegova povezava s hiperprodukcijo tako imenovanega aldosteron-stimulirajočega faktorja, glikoproteina, izoliranega iz urina, krvne plazme in hipofize. Stopnja povečanja proizvodnje aldosterona in resnost manifestacij bolezni pri takih bolnikih sta običajno manjša kot pri tumorju in sta podobna kot pri hiporeninski obliki esencialne arterijske hipertenzije.
Aldosteron deluje neposredno na celično membrano distalnih ledvičnih tubulov, poveča reabsorpcijo Na + in hkrati poveča izločanje K + in H +. Posledično se najprej poveča volumen intra- in ekstravaskularne tekočine. Vendar pa se po 3-4 dneh zaradi tako imenovanega uhajanja iz ledvic reabsorpcija Na + nastavi na novo, nižjo raven in prvotno povečana VCP se zmanjša. Hkrati ostaja sproščanje K + povišano. Ta "pobeg" je verjetno posredovan s PNUF in pojasnjuje pomanjkanje edema pri teh bolnikih.
Arterijske hipertenzije ne opazimo pri vseh bolnikih s primarnim hiperaldosteronizmom, njena patogeneza pa ni jasna. Tako se krvni tlak ne spremeni v številnih pogojih z visoko vsebnostjo aldosterona v krvi, na primer pri cirozi jeter in nosečnosti, vendar lahko ostane povišan po odstranitvi nadledvične žleze pri bolnikih z idiopatskim hiperaldosteronizmom. Domneva se, da je vzrok arterijske hipertenzije povečana reaktivnost arteriol na tlačne vplive, morda deloma zaradi kopičenja Na + v njihovi steni. Ker povišane ravni aldosterona zavirajo izločanje renina, je arterijska hipertenzija odvisna od volumna (Na +).
Klinične manifestacije primarnega hiperaldosteronizma so simptomi arterijske hipertenzije in pomanjkanja K +. Pogosteje zbolijo ženske, mlajše od 40 let. Arterijska hipertenzija je običajno blaga ali zmerna, sistolično-diastolična, opazimo retinopatijo I-II stopnje, lahko opazimo posturalno arterijsko hipotenzijo. Zapleti hipertenzije so redki. Značilna je odsotnost edema. Znaki hipokalemije so pri večini bolnikov blagi, vključujejo mišično oslabelost, parestezijo, poliurijo in polidipsijo. Sum na bolezen omogoča prisotnost vztrajne hipokalemije<3,5 ммоль/л при экскреции калия >30 mmol / dan v ozadju prehrane z normalno vsebnostjo natrijevega klorida. Upoštevati pa je treba, da hipokaliemija ne more služiti kot zanesljivo merilo primarnega hiperaldosteronizma, saj jo opažamo tudi pri bolnikih z esencialno arterijsko hipertenzijo, zdravljenih s saluretiki, s sekundarnim hiperaldosteronizmom in Itsenko-Cushingovim sindromom. Nasprotno pa je pri primarnem hiperaldosteronizmu hipokalemija kombinirana z normalno ali povišano koncentracijo Na + v krvi in alkalozo. V takih primerih lahko diagnozo potrdimo z odkrivanjem povišane ravni aldosterona v krvi in dnevnem urinu v kombinaciji z zmanjšano aktivnostjo renina v plazmi. Pomembna hiporeninemija je posledica zmanjšanja izločanja renina zaradi povečanja OCP in se ne spremeni v navpičnem položaju in po jemanju saluretikov, ki ga običajno spodbujajo. Zaznava po izklopu hiponatriemije, ki poveča njegovo izločanje.
Pri študiji urina se odkrije vztrajna alkalna reakcija zaradi povečanega sproščanja H +. Obstajata tudi vztrajna hipoizostenurija in urinski sindrom, ki ga povzroča kalijeva penična nefropatija s poškodbo proksimalnih tubulov in nefrosklerozo.
Določeno diagnostično vrednost ima "dokaz ex juvantibus" - hiter, v 2-3 dneh, učinek spironolaktona v obliki znižanja krvnega tlaka in zmanjšanja izločanja K + v urinu, ko je prehrana obogatena s soljo. Isti učinek pa lahko opazimo pri hiporeninski obliki esencialne arterijske hipertenzije.
Za sekundarni hiperaldosteronizem sta značilni tudi arterijska hipertenzija in hipokaliemija. Ta sindrom je povezan s hudo esencialno hipertenzijo ali maligno hipertenzijo ali z zožitvijo ledvične arterije, ki z zmanjšanjem ledvičnega pretoka krvi spodbuja tvorbo renina in angiotenzina. Za sekundarni hiperaldosteronizem so značilni hiponatremija, supresija izločanja aldosterona zaradi obremenitve s soljo in vztrajno povišana aktivnost renina v plazmi.
Po ugotovitvi prisotnosti primarnega hiperaldosteronizma z laboratorijskimi metodami se izvede instrumentalna študija nadledvične žleze, da se ugotovi njegov vzrok (izoliran tumor ali difuzna hiperplazija). Najbolj informativno skeniranje nadledvičnih žlez z w 1-holesterolom, računalniško tomografijo in jedrsko magnetno resonanco. Za idiopatski hiperaldosteronizem je značilno tudi zvišanje ravni aldosterona v krvi v pokončnem položaju, kar kaže, da nadledvične žleze ohranjajo odziv na angiotenzin II, ki ga pri adenomu ni.
Pri adenomu je zdravljenje izbire ekonomična resekcija nadledvične žleze z odstranitvijo tumorja. To vodi do normalizacije vsebnosti aldosterona in kalija v krvi, vendar le 60-70% bolnikov "ozdravi" arterijsko hipertenzijo. Glede na to dejstvo, kot tudi potrebo po nadomestnem zdravljenju po obojestranski adrenalektomiji, se pri idiopatski hiperplaziji nadledvične skorje izvaja zdravljenje s spironolaktonom 200 mg na dan, ki dobro korigira tako arterijsko hipertenzijo kot hipokalemijo.
feokromocitom. To je tumor, ki se razvije iz kromafinskega tkiva nevroektodermalnega izvora, ki proizvaja kateholamine - adrenalin in norepinefrin. V 90% primerov je njegov vir medula nadledvične žleze. Veliko manj pogosto ima ekstranadledvični izvor - iz organa Zuckerkandl, paraaortnih teles, živčnih pleksusov organov trebušne in medenične votline s pogosto lokalizacijo v bifurkaciji aorte, hilumu ledvic, steni mehurja in danki. Takšne ekstranadledvične tumorje imenujemo tudi paraganglinomi. Pogosto so multipli, obojestranski pri 10 % bolnikov in benigni pri 90 %. Družinski primeri bolezni so precej značilni;
Velikost feokromocitoma se razlikuje od nekaj milimetrov do velikih formacij, ki tehtajo do 3 kg. Ekstranadledvični tumorji pogosteje izločajo samo norepinefrin, medtem ko nadledvični tumorji pogosteje proizvajajo oba hormona v različnih razmerjih, včasih tudi dopamin. Narava pretežno izločenega hormona vpliva na klinične manifestacije bolezni.
Čeprav je feokromocitom redka bolezen (pojavi se pri 0,5-1 % bolnikov z arterijsko hipertenzijo), je pomembna zgodnja diagnoza, saj kirurško zdravljenje omogoča popolno ozdravitev benignih tumorjev in v vseh primerih preprečuje hude zaplete hipertenzivnih kriz in smrtnih ventrikularnih aritmij. Neprepoznan tumor lahko povzroči nenadno smrt in smrt med anestezijo, porodom in v pooperativnem obdobju.
Klinične manifestacije bolezni so posledica delovanja adrenalina in norepinefrina, ki občasno ali nenehno vstopata v kri v velikih količinah. V skladu s tem se razlikujejo naslednje klinične različice bolezni: a) paroksizmalna oblika, ki se kaže v hipertenzivnih krizah v ozadju normalnega krvnega tlaka; b) vztrajna arterijska hipertenzija s krizami (najpogostejša možnost) ali brez njih. V 30% primerov je arterijska hipertenzija maligne narave. Paroksizmalna oblika je značilna predvsem za nadledvični feokromocitom in stabilna arterijska hipertenzija - noradrenalna.
Najbolj značilna klinična manifestacija feokromocitoma je hipertenzivna kriza, ki jo spremlja oster glavobol, znojenje in palpitacije ("paroksizmalna triada"). Arterijska hipertenzija je v večini primerov sistolično-diastolične narave. Občasno s prevladujočim sproščanjem adrenalina pride do izolirane sistolične arterijske hipertenzije z znižanjem diastoličnega krvnega tlaka zaradi prevlade vzbujanja p-adrenergičnih receptorjev. Bolniki so vznemirjeni, pogosto opazimo tresenje rok, slabost in včasih bruhanje. Koža je bleda, vlažna na dotik. Občasno je zaradi učinka adrenalina, nasprotno, hiperemična. Značilno je zvišanje telesne temperature do 39 ° C, tahikardija, tahiaritmija.Močno zvišanje krvnega tlaka lahko povzroči razvoj miokardne ishemije, akutne odpovedi levega prekata ali možganske kapi.
Krize se lahko pojavijo brez razloga, včasih ponoči med spanjem ali zaradi povečanega pritiska na tumor iz sosednjih tkiv pri nagibu trupa, naprezanju in palpaciji trebuha. Izzovejo jih lahko razburjenje, smeh, kihanje, uživanje hrane in pitja, pa tudi anestezija in diagnostični testi, kot je intravenska urološka angiografija. V zvezi s tem je treba pri predpisovanju invazivnega pregleda bolniku z morebitno simptomatsko arterijsko hipertenzijo izključiti feokromocitom. Krize so razmeroma kratkotrajne, običajno trajajo od 15 minut do 1 ure in pogosto spontano prenehajo. Pri večini bolnikov se ponovijo v povprečju 1-krat na teden, lahko pa tudi večkrat čez dan. Po napadu se pojavi ostra splošna šibkost.
V obdobju med krizo lahko bolnike moti zasoplost, palpitacije, prekinitve, pa tudi bolečine v trebuhu zaradi stiskanja sosednjih tkiv s tumorjem. Značilen videz bolnikov je omembe vreden: so suhi, bledi, razdražljivi, okončine so hladne, včasih cianotične, obstaja tresenje prstov. Včasih je izguba telesne teže precejšnja, opazimo lahko subfebrilno stanje. Krvni tlak je vztrajno povišan ali nespremenjen. Vendar je treba upoštevati, da se lahko v posameznih primerih, ko tumor proizvaja velike količine dopamina, krvni tlak zniža. Ortostatska arterijska hipotenzija je zelo značilna zaradi zmanjšanja resnosti refleksne reakcije simpatičnega tona na zmanjšanje venskega pritoka v pogojih dolgotrajnega prekomernega izločanja kateholaminov. Pri spremljanju bolnika lahko zaznamo paradoksalno zvišanje krvnega tlaka po jemanju zaviralcev β ali postganglijskih simpatikolitikov. Pri malignem poteku je arterijska hipertenzija zapletena s kongestivnim srčnim popuščanjem, včasih s pomembno kardiomegalijo, hudo retinopatijo in kronično odpovedjo ledvic. Pri približno 15% bolnikov se tumor določi s palpacijo trebušnih organov.
Nespecifični laboratorijski izvidi feokromocitoma vključujejo prehodno hiperglikemijo, občasno glukozurijo, levkocitozo s premikom v levo in albuminurijo po krizi. Zmanjšana toleranca za ogljikove hidrate lahko vztraja v interiktalnem obdobju.
Specifična diagnoza bolezni temelji na dokazu prekomerne tvorbe noradrenalina, adrenalina in (ali) dopamina, kar dokazuje povečanje njihove vsebnosti v urinu in (ali) krvi. Enostavnejša in hkrati informativna je določitev dnevnega izločanja produktov presnove kateholaminov v urinu: adrenalin-metadrenalin in norepinefrin normetadrenalin ter njihov skupni presnovek vanililmandljeva kislina. Za razliko od adrenalina in norepinefrina vsebnost teh snovi v urinu ni odvisna od vnosa zdravil (α-metildopa, klorpromazin, zaviralci monoaminooksidaze, tetraciklini, bronhodilatatorji itd.), Pa tudi od zlorabe kave in čokolade, kar lahko povzroči lažno pozitivne rezultate študije.
Poudariti je treba, da ob prisotnosti značilnih kliničnih znakov negativni rezultat enkratne določitve ne izključuje diagnoze, ki zahteva ponavljajoče se biokemične študije za razjasnitev. V takih primerih študija urina, zbranega takoj po krizi, pomaga prepoznati kateholaminemijo. Določitev adrenalina in norepinefrina v krvi očitno nima bistvenih prednosti pred njihovo študijo v urinu, zlasti v primerih njihovega občasnega izločanja tumorja.
Pri negativnih rezultatih biokemijskih preiskav so lahko koristne farmakološke preiskave, katerih diagnostična vrednost pa je omejena zaradi relativno nizke občutljivosti in specifičnosti (okoli 75%). Obstajata dve različici teh testov: provokativni in adrenolitični. Provokativni testi spodbujajo sproščanje kateholaminov s tumorjem z razvojem hipertenzivne krize in povečanjem vsebnosti kateholaminov v krvi in urinu. Zaradi nevarnosti razvoja hudih, potencialno smrtnih zapletov aritmij, miokardne ishemije, pljučnega edema, se trenutno uporablja predvsem glukagonski test, histaminski test pa se praktično ne uporablja.
Od adrenolitičnih vzorcev je najpogostejši klonidin. Klonidin kot osrednji a-adrenergični stimulans povzroči zmanjšanje ravni noradrenalina v krvni plazmi, ki ga izločajo živčni končiči, vendar ne vpliva na sproščanje kateholaminov s feokromocitomom. Zaradi tega se pri takih bolnikih, za razliko od zdravih ljudi in bolnikov z drugačno genezo arterijske hipertenzije, po jemanju tega zdravila vsebnost kateholaminov v krvi bistveno ne spremeni.
Zaradi večje specifičnosti, a nizke občutljivosti glukagonskega testa in, nasprotno, nizke specifičnosti in relativno visoke občutljivosti klonidinskega testa je obetavna njihova kombinirana uporaba. Negativen rezultat obeh testov nam omogoča, da z gotovostjo izključimo feokromocitom.
S pozitivnim rezultatom biokemičnih metod nadaljujejo z instrumentalno diagnozo lokalizacije tumorja. Z lokalizacijo v nadledvičnih žlezah in velikimi velikostmi se vizualizira z ultrazvočnim pregledom, posredne znake pa je včasih mogoče odkriti z izločevalno urografijo. Za odkrivanje tumorjev nadledvične žleze se uporablja selektivna arterio ali flebografija, ekstranadrenalne tumorje - aortografija. Ob upoštevanju možnosti provokacije izločanja kateholaminov in hude krize z uvedbo kontrastnega sredstva se računalniška tomografija in jedrska magnetna resonanca običajno štejejo za metode izbire, ki omogočajo odkrivanje novotvorb do 1 cm v premeru pri 90% bolnikov. Najbolj informativna pri tej bolezni je specifična metoda vizualizacije nadledvičnega tkiva - scintigrafija z metajodobenzilgvanidinom, označenim s 131 1, ki ga selektivno ujamejo kromafinske celice. Ta metoda omogoča odkrivanje tumorjev, ki jih računalniška tomografija ne odkrije, zlasti paragangliomov, za ugotavljanje adrenergičnega izvora tumorja in njegovih metastaz v malignih primerih.
V kriznem poteku arterijske hipertenzije z vegetativnimi simptomi med napadom (tresenje, pordelost ali beljenje kože, palpitacije itd.) Razlikujemo paroksizmalno obliko feokromocitoma od esencialne arterijske hipertenzije, ki se pojavi pri krizah tipa I, diencefalnem (hipotalamičnem) sindromu in paroksizmalni tahikardiji. V korist feokromocitoma govori narava dejavnikov, ki povzročajo krizo, njeno relativno kratko trajanje in spontano olajšanje z značilnimi, čeprav nespecifičnimi spremembami v urinu in krvi po znižanju krvnega tlaka. Posebnosti so lahko tudi paradoksalna reakcija krvnega tlaka na vnos zaviralcev β in nagnjenost k posturalni arterijski hipotenziji. Za pojasnitev diagnoze omogoča identifikacijo hiperkateholaminurije in kateholaminemije. Nasprotno pa je pri esencialni hipertenziji razvoj kriz povezan z drugimi dejavniki, trajajo več ur in se ne morejo ustaviti same od sebe. Za krize diencefalnega sindroma je značilna prevlada subjektivnih pritožb nad objektivnimi spremembami kardiovaskularnega sistema, pogosto spontano olajšanje s poliurijo na koncu napada. Hipertrofija levega prekata in retinopatija ter neposredni in posredni znaki patološke hiperkateholaminemije so odsotni. Ženske pogosteje zbolijo v mladosti ali v menopavzi.
Pomembne težave se lahko pojavijo pri diferencialni diagnozi feokromocitoma z nekaterimi možganskimi tumorji in karcinoidom, pri katerih zvišanje krvnega tlaka spremlja zmerno povečanje vsebnosti adrenalina in norepinefrina v krvi in urinu. V takih primerih le instrumentalne raziskovalne metode omogočajo razjasnitev diagnoze.
Paroksizmalna tahikardija z vegetativno obarvanostjo napadov se diagnosticira na podlagi značilnih podatkov EKG. Upoštevati je treba, da vsaj 50% bolnikov s feokromocitomom poteka z visoko, včasih maligno arterijsko hipertenzijo brez kriz.
Zdravljenje izbire je kirurška ekscizija tumorja. Če je nemogoče izvesti, se uporablja zdravljenje z zaviralci a-blokatorjev - fentolamin, fenoksibenzamin in prazosin. Z zniževanjem krvnega tlaka in normalizacijo krvnega tlaka ta zdravila preprečujejo ne samo dvig, ampak tudi kasnejše močno znižanje krvnega tlaka med različnimi manipulacijami in posegi, vključno z odstranitvijo samega tumorja. Fentolamin (re-gitin) je predpisan v tabletah po 10-30 mg vsakih 4-6 ur, dolgodelujoči fenoksibenzamin pa 10-50 mg 2-krat na dan. Pri tahikardiji in tahiaritmijah se α-blokatorji kombinirajo z β-blokatorji, predvsem s propranololom v relativno majhnih individualno izbranih odmerkih. Hkrati, da bi se izognili vazokonstriktornemu delovanju zaviralcev p-blokatorjev, je pred njihovim imenovanjem nujno blokada a-adrenergičnih receptorjev z uporabo ustreznih zdravil, po možnosti 1-3 dni vnaprej. Kombinirani α-, β-blokator labetalol je manj učinkovit zaradi prevalence blokade β-adrenergičnih receptorjev. Uporablja se tudi ametiltirozin, ki ima sposobnost zavirati hidroksilacijo tirozina s tvorbo dope in s tem zmanjšati sintezo tako adrenalina kot norepinefrina. Zdravilo ima dober hipotenzivni in simptomatski učinek, vendar ima neželene gastroenterološke in nevrološke stranske učinke ter lahko poslabša delovanje ledvic.
Za lajšanje hipertenzivne krize je zdravilo izbire fentolamin, ki se daje v odmerku 1-5 mg intravensko v delnih curkih vsakih 5-10 minut do stabilne normalizacije krvnega tlaka. Učinkovita je tudi intravenska kapalna infuzija natrijevega nitroprusida. Vsi drugi antihipertenzivi nimajo učinka. Propranolol (obzidan) se uporablja za tahikardijo in tahiaritmijo, 1-2 mg intravensko v frakcijskih bolusih šele po dajanju a-blokatorja.
Prirojena hiperplazija nadledvične skorje. Nastane zaradi pomanjkanja encimov, ki sodelujejo pri sintezi kortizola - 17-a ali 11-p-hidroksilaz. Zmanjšanje ravni kortizola s povratnim mehanizmom povzroči povečanje izločanja ACTH v hipofizi, kar povzroči povečanje proizvodnje deoksikortikosterona. Posledično se pri bolnikih razvije od volumna (natrija) odvisna arterijska hipertenzija, hipokaliemija in hiporeninemija. Izločanje aldosterona je zmanjšano ali nespremenjeno.
S pomanjkanjem 17-a-hidroksilaze je blokirana tudi sinteza androgenov in estrogenov, kar preprečuje razvoj sekundarnih spolnih značilnosti in je vzrok za primarno amenorejo. V primerih pomanjkanja 11-p-hidroksilaze metabolizem androgenov ne trpi. Nasprotno, pod vplivom ACTH se njihova sinteza poveča, kar vodi do virilizacije. Zdravljenje je sestavljeno iz jemanja kortizola.
Endokrina (endokrinogena, hormonsko odvisna) arterijska hipertenzija se v bistvu razvije s sodelovanjem dveh mehanizmov. Prvi se izvaja s povečanjem proizvodnje, nastajanja in delovanja hormonov s hipertenzivnim učinkom. Drugi je s povečanjem občutljivosti krvnih žil in srca na njihove vplive. Prva pot najpogosteje vodi do nastanka ustrezne arterijske hipertenzije, druga - do "fiksiranja", stabilizacije hipertenzivne ravni krvnega tlaka pri hipertenziji drugega izvora, vključno s hipertenzijo. Pri kroničnem poteku arterijske hipertenzije se oba mehanizma praviloma izvajata sočasno.
Arterijska hipertenzija pri adrenalnih endokrinopatijah. Nadledvične žleze so glavni endokrini organ, odgovoren za uravnavanje sistemskega krvnega tlaka. Vsi nadledvični hormoni so bolj ali manj povezani z uravnavanjem krvnega tlaka, v patologiji pa sodelujejo pri nastanku in utrjevanju hipertenzije. Glavne sorte "nadledvične" arterijske hipertenzije vključujejo: "kortikosteroid" in "kateholamin".
Med "kortikosteroidno" arterijsko hipertenzijo ločimo dve klinični različici: tisto, ki jo povzroča prekomerna proizvodnja pretežno mineralokortikoidov in glukokortikoidov.
Mineralokortikoidna arterijska hipertenzija je posledica hiperprodukcije predvsem aldosterona. Je glavni mineralokortikoid pri ljudeh. Poleg tega imata kortikosteron in deoksikortikosteron podobne učinke. Vendar pa je njihova "zmogljivost" precej manjša (na primer kortikosteron približno 25-krat).
Vzrok hiperprodukcije aldosterona je najpogosteje hiperplazija ali tumor nadledvične skorje (njihova glomerularna cona). Aldosteronizem te geneze je prvič opisal leta 1955 A. Sonn in se je imenoval primarni (ali Connov sindrom), v nasprotju s sekundarnim, ki se razvije kot posledica patoloških procesov v drugih organih in fizioloških sistemih (na primer pri odpovedi srca, ledvic, jeter).
Hiperaldosteronizem katerega koli izvora običajno spremlja zvišanje krvnega tlaka.
Razvoj arterijske hipertenzije pri hiperaldosteronizmu temelji na izvajanju njegovih dveh učinkov: ledvičnega (ledvičnega) in ekstrarenalnega (ekstrarenalnega). Ledvični učinek aldosterona lahko shematično predstavimo na naslednji način: hiperprodukcija aldosterona - reabsorpcija odvečnih natrijevih ionov (v zameno za kalijeve ione) iz provizoriziranega urina v distalnih tubulih ledvic - povečanje koncentracije natrija v krvni plazmi - njegova hiperosmija - aktivacija žilnih osmoreceptorjev - stimulacija procesa nevrosekrecije ADH in njegovo sproščanje v kri - sorazmerna reabsorpcija tekočine v tubulih ledvic - normalizacija (začasna) osmotska homeostaza + povečanje volumna cirkulirajoče necelične tekočine + povečanje minutnega volumna srca - povečanje krvnega tlaka. Hkrati se uresničuje zunajledvični učinek aldosterona: hiperprodukcija aldosterona - povečan transport natrijevih ionov skozi celične membrane (vključno z mišičnimi celicami krvnih žil in srca) - kopičenje presežka natrija v celicah tkiv in organov, skupaj z zmanjšanjem njihove ravni kalija in povečanjem koncentracije slednjega v zunajcelični tekočini - otekanje celic, vključno s stenami žil + zoženje njihovega lumena + povečanje njihovega tonusa + povečanje občutljivosti krvnih žil in srca na delovanje sredstev s hipertenzivnim učinkom (mačji eholamini, vazopresin, AT-II, prostaglandini itd.) - zvišan krvni tlak.
"Glukokortikosteroidna" arterijska hipertenzija je posledica hiperprodukcije glukokortikoidov (kortizon, hidrokortizon), ki je praviloma kombinirana s povečanjem ravni aldosterona v krvi.
Vzrok hipersekrecije kortikosteroidov je največkrat hiperplazija ali hormonsko aktivni tumorji skorje nadledvične žleze – kortikosteromi. Različne oblike hiperkorticizma, ki jih povzroča prevladujoča lezija fascikularne cone nadledvične skorje, ki proizvaja predvsem glukokortikoide, imenujemo Itsenko-Cushingov sindrom. Dokazano je, da je v skorji nadledvične žleze (po odstranitvi pri bolnikih z Itsenko-Cushingovim sindromom) 62-85% kortikosteroidov sestavljeno iz hidrokortizona, 5-12% kortizona, 4-12% kortikosterona in hidroksiandrostendiola. Pogosto je razvoj arterijske hipertenzije posledica dolgotrajnega dajanja velikih odmerkov glukokortikoidov bolnikom (na primer po presaditvi homotransplantata, pri zdravljenju difuznih lezij vezivnega tkiva imunoalergijske geneze: sistemski eritematozni lupus, skleroderma itd.).
Mehanizem razvoja arterijske hipertenzije pri Itsenko-Cushingovem sindromu je povezan z dvema učinkoma glukokortikoidov:
1) sami glukokortikoidi imajo lahko neposreden hipertenzivni učinek (ne da bi spremenili raven natrija v krvi in celicah organov in tkiv). Poleg tega v pogojih visokih koncentracij glukokortikoidov v krvni plazmi opazimo povečanje občutljivosti žil na vazokonstriktorsko delovanje kateholaminov; povečana proizvodnja angiotenzinogena v jetrih; aktivacija sinteze presorskega amina - serotonina;
2) glukokortikoidi imajo mineralokortikoidni (zlasti podoben aldosteronu) učinek. Poleg tega kortikosteromi običajno proizvajajo presežek ne le glukokortikoidov, ampak tudi mineralokortikoidov. Tako je razvoj arterijske hipertenzije pri Itsenko-Cushingovem sindromu posledica hipertenzivnega delovanja gluko- in mineralokortikoidov.
"Kateholaminska" nadledvična arterijska hipertenzija se razvije zaradi znatnega kroničnega povečanja koncentracije kateholaminov v krvi - adrenalina in norepinefrina, ki nastajata v meduli nadledvične žleze. Slednji je ekvivalent živčnega ganglija simpatičnega živčnega sistema. Vendar pa obstaja razlika med njimi: če v simpatičnih nevronih biosinteza kateholaminov poteka predvsem na stopnji noradrenalina, potem v meduli nadledvične žleze le del celic proizvaja norepinefrin. V drugih celicah, ki vsebujejo encim metiltransferazo, se norepinefrin pretvori v adrenalin.
Vzrok za znatno in vztrajno zvišanje ravni kateholaminov v krvi je praviloma tumor nadledvične medule - feokromocitom.
Mehanizem hipertenzivnega delovanja presežka kateholaminov je v konjugiranem povečanju tonusa sten krvnih žil in delovanja srca pod njihovim vplivom. Norepinefrin stimulira predvsem alfa-adrenergične receptorje in v manjši meri beta-adrenergične receptorje, kar povzroči zvišanje krvnega tlaka predvsem zaradi vazokonstriktorskega učinka. Adrenalin deluje tako na alfa kot beta adrenergične receptorje. V zvezi s tem opazimo ne le vazokonstrikcijo, temveč tudi znatno poveča delo srca (zaradi pozitivnih krono- in inotropnih učinkov) in sproščanje krvi v žilno posteljo. To vodi do razvoja arterijske hipertenzije. Upoštevati je treba, da je sama hipertenzija zaradi čezmerne proizvodnje kateholaminov s feokromocitomom običajno prehodna. To je posledica dejstva, da se epinefrin in noradrenalin hitro uničita z monoaminooksidazo in ortometiltransferazo. V zvezi s tem ima zvišanje krvnega tlaka pri feokromocitomu pomembno značilnost - je prehodno, prehodno (v nekaj minutah, največ - urah). Vendar kateholamini, ki povzročijo zoženje glomerulov, ki arteriole pripeljejo do ledvic in zmanjšajo perfuzijski tlak v njih, aktivirajo sistem renin-angiotenzin-aldosteron-ADH. Slednje potencira hipertenzijo in jo lahko naredi stabilno.
Arterijska hipertenzija v hipertiroidnih stanjih. Dolgotrajno zvišanje ravni ščitničnih hormonov, ki vsebujejo jod (tiroksin, trijodotironin) in (ali) povečana občutljivost tkiv nanje, pogosto spremlja razvoj arterijske hipertenzije.
Vzrok za razvoj hipertiroidnih stanj je hiperplazija ali tumorji ščitnice, ki jih spremlja povečana proizvodnja in sproščanje presežka hormonov v kri.
Razvoj arterijske hipertenzije v hipertiroidnih stanjih temelji na kardiotoničnem učinku tiroksina in trijodotironina, ki se kaže v znatnem povečanju minutnega volumna srca. Slednje je posledica izrazite tahikardije (zaradi pozitivnega kronotropnega učinka), ki pogosto doseže 120-160 srčnih utripov na minuto, pa tudi povečanega minutnega volumna srca (zaradi pozitivnega inotropnega učinka ščitničnih hormonov). V zvezi s tem je arterijska hipertenzija v hipertiroidnih stanjih hiperkinetične narave. Skupaj z visokim sistoličnim krvnim tlakom pogosto opazimo normalen ali celo nizek diastolični tlak, kar je posledica dveh dejavnikov: kompenzacijskega (kot odgovor na povečanje srčnega izliva) širjenja uporovnih žil; neposreden škodljiv učinek presežka ščitničnih hormonov na žilne stene (pa tudi na druga tkiva). To spremlja oslabitev njihovega tonusa in zmanjšanje odpornosti uporovnih žil.
Arterijska hipertenzija pri motnjah delovanja hipotalamo-hipofiznega sistema. S povečanim izločanjem antidiuretičnega hormona (vazopresina) nevronov supraoptičnega in paraventrikularnega jedra hipotalamusa ter njegovega sproščanja iz zadnje hipofize v kri se razvije arterijska hipertenzija kot posledica znatnega povečanja volumna tekočine v žilni postelji. To je posledica aktivacije procesa reabsorpcije tekočine iz primarnega urina pod vplivom ADH v distalnih delih ledvičnih tubulov. Poleg hipertenzivnega učinka povečanega volumna krožeče tekočine je zvišanje krvnega tlaka v teh pogojih tudi posledica povečanja minutnega izliva krvi, ki teče prekomerno v srce. Slednji z raztezanjem miokarda poveča (po Frank-Starlingovem zakonu) moč in hitrost njegovih kontrakcij in posledično vrednost minutnega volumna srca. Glavni mehanizem hipertenzivnega delovanja vazopresina je njegov vazokonstriktorski učinek in v manjši meri povečanje volumna krvi v obtoku.
Povečana proizvodnja in inkrecija adrenokortikotropnega hormona (ACTH) s celicami sprednje hipofize povzroči razvoj kompleksnega kompleksa simptomov, katerega ena od komponent je arterijska hipertenzija. Na splošno se je kompleks simptomov imenoval Itsenko-Cushingova bolezen.
Vzrok te bolezni je lahko hiperplazija ali tumor bazofilnih celic sprednje hipofize, pa tudi povečana proizvodnja faktorja sproščanja kortikotropina s hipotalamičnimi nevroni. To spremlja hipersekrecija ACTH (za razliko od Itsenko-Cushingovega sindroma, ki se razvije kot posledica hiperprodukcije kortikosteroidov pri hiperplaziji ali tumorskih lezijah skorje nadledvične žleze).
Razvoj arterijske hipertenzije v pogojih zvišanja ravni ACTH v krvi je predvsem posledica hiperprodukcije gluko- in mineralokortikoidov v skorji nadledvične žleze.
Arterijska hipertenzija se lahko razvije tudi z nekaterimi drugimi endokrinopatijami, zlasti s hormonsko aktivnimi tumorji iz argentofilnih črevesnih celic - celic Kulchitsky (zaradi proizvodnje presežka presorskega amina - serotonina) ali če je trebušna slinavka poškodovana (očitno zaradi tvorbe pod vplivom njenega hormona - glukagona v mišicah arteriol in v miokardu povečane količine cikličnega a denozin monofosfat, povečanje žilnega tonusa in povečanje minutnega volumna srca). Vendar je njihov delež med vsemi arterijskimi hipertenzijami zelo majhen.
Poznamo dve vrsti arterijske hipertenzije - primarno in sekundarno (hipertenzija 1 in hipertenzija 2).
Primarna hipertenzija (hipertenzija 1) je neodvisna bolezen, ki ni povezana z okvaro organov človeškega telesa. Ta vrsta se imenuje hipertenzija. .
Sekundarna hipertenzija (hipertenzija 2) se šteje za zvišanje krvnega tlaka pod vplivom okvare nekaterih organov (na primer ledvic, ščitnice).
Identifikacija in odprava teh motenj vodi do normalizacije krvnega tlaka. .
Ko se bolnik pritožuje zaradi visokega krvnega tlaka, zdravnik predpiše splošni krvni test, določitev glukoze, kalija, sečnine, kreatinina, holesterola, EKG, rentgensko slikanje prsnega koša, pregled očesnega dna, ultrazvok trebušnih organov. Če na tej stopnji ni razloga za sum na sekundarno hipertenzijo in je mogoče s standardno terapijo doseči znižanje tlaka, se lahko pregled zaključi.
Pri bolnikih, starejših od 40 let, se sekundarna hipertenzija pojavi v 10% primerov, 30-35 let - v 25%, mlajših od 30 let - v skoraj 100% primerov.
Če sumite na sekundarno hipertenzijo, so predpisani ciljni laboratorijski testi. Ugotovimo vzroke arterijske hipertenzije, predpišemo preiskave:
Hipertenzija ledvičnega izvora. Povezano s poškodbo ledvičnih arterij, zoženjem njihovega lumena. Ledvice ne dobijo dovolj krvi in proizvajajo snovi, ki zvišujejo krvni tlak. .
- - Pri kroničnem glomerulonefritisu (kronično vnetje v glomerulih ledvic).
- - Pri kroničnem pielonefritisu (vnetna nalezljiva bolezen ledvic).
- - S policistično ledvico - degeneracija tkiva (parenhima) ledvice v več cist.
- - S prirojenim zoženjem ledvične arterije.
Predpisani so analiza urina, analiza urina po Nechiporenko, analiza urina po Zimnitskyju, krvni test za sečnino, kreatinin, bakteriološka kultura urina.
Hipertenzija hormonskega izvora. Vzrok je patologija:
- - Itsenko-Cushingova bolezen.
- - feokromocitom.
- - Kohnov sindrom(hiperaldosteronizem) .
- - Hipotiroidizem, hipertiroidizem.
- - Diabetična glomeruloskleroza z diabetes- spremembe v kapilarah ledvičnih glomerulov, ki vodijo do odpovedi ledvic, edemov in arterijske hipertenzije .
- - akromegalija.
Itsenko-Cushingova bolezen je povezana s poškodbo nadledvične skorje (par majhnih endokrinih žlez, ki se nahajajo nad ledvicami). To dramatično poveča raven hormonov. ACTH in kortizol. Bolezen spremljajo debelost, akne, izpadanje las na glavi in poraščenost okončin, arterijska hipertenzija, srčno popuščanje in povišan krvni sladkor. To stanje se lahko razvije tudi pri dolgotrajnem zdravljenju s kortikosteroidnimi zdravili (na primer pri bronhialni astmi, revmatoidnem artritisu).
Za diagnozo so predpisani testi za kortizol in ACTH (adrenokortikotropni hormon). Več o Itsenko-Cushingovi bolezni in hormonih (ACTH, kortizol) si lahko preberete v člankih na povezavah.
feokromocitom. To je tumor nadledvične žleze (večinoma benigni), ki proizvaja prekomerno količino hormonov. epinefrin in norepinefrin. Običajno krvni tlak nenadoma in močno naraste, spremljajo pa ga tresenje, potenje in povišana raven sladkorja v krvi.
Za diagnozo so predpisani testi za adrenalin, norepinefrin, dopamin. O feokromocitomu, o adrenalinu in norepinefrinu preberite članke na povezavah.
Kohnov sindrom ali hiperaldosteronizem. Ta bolezen je povezana s prisotnostjo tumorja (običajno benignega) cone glomerulov nadledvične žleze, kjer se proizvaja hormon. aldosteron. Hormon intenzivno vstopi v krvni obtok, kopiči vodo in natrij v stenah krvnih žil, zoži njihov lumen, kar vodi do zvišanja krvnega tlaka. Hkrati se kalij izloča iz telesa, kar vodi do motenj v delovanju mišic, vključno s srcem. Delo ledvic je moteno.
Dodelite teste za aldosteron, kalij, natrij. V omenjenih člankih sta opisana tudi hormon aldosteron in Kohnov sindrom.
Akromegalija je bolezen, ki jo povzroča čezmerna proizvodnja rastnega hormona ( rastni hormon). Zbolijo ljudje katere koli starosti. Velikost dlani in stopal se poveča, poteze obraza se povečajo. Glavoboli, oslabljeno delovanje sklepov in notranjih organov, povečana utrujenost, zvišan krvni tlak.
Za diagnozo je predpisana analiza za somatotropni hormon.
Hipertenzija s kršitvijo funkcij ščitnice.
- - Hipertiroidizem (povečan ščitnični hormoni). Značilna značilnost je visok sistolični tlak z normalnim diastoličnim tlakom.
- - hipotiroidizem (znižana raven ščitničnih hormonov).Značilna lastnost je visok diastolični tlak .
Za prepoznavanje patologije in vzrokov hipertenzije so predpisani testi za ščitnične hormone T3, T4, TSH.
Med endokrinimi boleznimi, ki jih spremlja hipertenzija, se difuzna toksična golša ne šteje, saj diagnoza hipertenzije v tem primeru ni težavna in ima pretežno hemodinamski mehanizem.
Klinično sliko drugih endokrinih bolezni, ki se pojavljajo s povišanim krvnim tlakom, predstavljajo naslednji sindromi:
AH in simpatično-nadledvične krize;
AH z mišično oslabelostjo in urinskim sindromom;
hipertenzija in debelost;
Hipertenzija in otipljiv tumor v trebušni votlini (redko). Odkrivanje teh sindromov na različnih stopnjah diagnostičnega iskanja nam omogoča domnevno govoriti o endokrini etiologiji AH.
Vklopljeno prva faza diagnostičnega iskanja Pritožbe bolnika o pojavu hipertenzivnih kriz, ki jih spremljajo palpitacije, mišični tremor, obilno znojenje, bledica kože, glavoboli in bolečine za prsnico, kažejo na feokromocitom.
Zunaj kriz je lahko krvni tlak normalen ali povišan. Nagnjenost k omedlevici (zlasti pri vstajanju iz postelje) v ozadju stalno visokega krvnega tlaka je značilna tudi za feokromocitom, ki se pojavi brez kriz.
Bolnikove pritožbe glede povišanega krvnega tlaka, napadov mišične oslabelosti, zmanjšane fizične vzdržljivosti, žeje in obilnega uriniranja (zlasti ponoči) ustvarjajo klasično klinično sliko primarnega hiperaldosteronizma (Connov sindrom) in omogočajo določitev možnega vzroka hipertenzije že na prvi stopnji diagnostičnega iskanja.
Če se bolnik pritožuje zaradi povečanja telesne teže, ki časovno sovpada z razvojem hipertenzije (pri prehranski debelosti se praviloma njeno povečanje pojavi že dolgo pred razvojem hipertenzije) in motnje v genitalnem področju (dismenoreja - pri ženskah, izumrtje libida - pri moških), potem lahko domnevamo Itsenko-Cushingov sindrom ali bolezen. Domnevo podpira odkritje žeje, poliurije in pruritusa pri bolniku (znaki motenj presnove ogljikovih hidratov).
Tako je prva faza diagnostičnega iskanja zelo informativna za diagnozo endokrinih bolezni, ki jih spremlja hipertenzija. Težave se pojavijo pri feokromocitomu, ki ga ne spremljajo krize, in pri hiperaldosteronizmu brez značilnih nevromuskularnih sindromov. V takšnih razmerah je vrednost naslednjih diagnostičnih stopenj (zlasti tretje) izjemno povečana.
Vklopljeno druga faza diagnostičnega iskanja Fizične metode pregleda omogočajo odkrivanje:
Spremembe v kardiovaskularnem sistemu, ki se razvijejo pod vplivom povišanega krvnega tlaka;
Prevladujoče odlaganje maščobe na telesu z relativno tankimi okončinami, rožnatimi strijami, aknami in hipertrihozo, značilno za bolezen in Itsenko-Cushingov sindrom;
Mišična oslabelost, mlahava paraliza in konvulzije, značilne za Connov sindrom.
Poudariti je treba, da kljub presežku aldosterona ti bolniki nimajo edema.
Včasih lahko pri bolnikih s feokromocitomom palpacija trebuha povzroči hipertenzivno krizo. To tehniko je treba kot diagnostični test uporabljati zelo previdno.
Tretja faza diagnostičnega iskanja postane ključnega pomena, ker omogoča:
Postavite končno diagnozo
Določite lokalizacijo tumorja;
Pojasnite njegov značaj;
Določite strategijo zdravljenja.
Laboratorijska in instrumentalna diagnoza hormonsko aktivnih tumorjev nadledvične žleze je sestavljena iz dveh stopenj:
Dokazi o obstoju bolezni, ki se pojavi s presežkom hormonov;
Odkrivanje tumorja z lokalnimi diagnostičnimi metodami.
Zelo pomembno je, da se ti koraki izvajajo v tem zaporedju in ne obratno. To je posledica dejstva, da ima približno 5% zdravih ljudi hormonsko neaktivne adenome nadledvične žleze do velikosti 2-3 cm, ki ne potrebujejo zdravljenja. Naključno odkritje takšnega adenoma pri bolniku s hipertenzijo lahko pošlje zdravnika na napačno pot in povzroči nepotreben kirurški poseg.
Pri laboratorijskem pregledu bolnika s primarnim hiperaldosteronizmom je mogoče (več kot 50% primerov) odkriti hipokalemijo (še posebej, če je bolnik predhodno prejel vsaj majhne odmerke tiazidnih diuretikov). Hormonska diagnoza temelji na določitvi koncentracije aldosterona in aktivnosti renina v plazmi. Kombinacija povišanega aldosterona z nizko (včasih ničelno) aktivnostjo renina podpira diagnozo.
Za odkrivanje hiperkortizolizma se uporablja eden od treh testov:
Določanje dnevnega izločanja kortizola v urinu;
Mali deksametazonski test (podrobna navodila za izvedbo najdete v endokrinološkem priročniku);
Določanje koncentracije nočnega kortizola v slini.
Zaradi velike dnevne variabilnosti koncentracije kortizola v krvi je treba njegovo enkratno določitev v njej obravnavati kot napako.
Zlati standard za diagnosticiranje tumorjev, ki proizvajajo kateholamine, je določanje krvne koncentracije oziroma dnevnega izločanja metiliranih derivatov kateholaminov – metanefrinov (metananefrin in normetanefrin). Do sedaj se včasih izvaja določanje dnevnega izločanja adrenalina, norepinefrina in vanilinmandljeve kisline v urinu, vendar je ta metoda manj občutljiva, zato jo je treba opustiti. Provokativni testi (vključno s histaminom) se zdaj štejejo za kategorično nesprejemljive. To lahko privede do razvoja stanja nenadzorovane hemodinamike in smrti bolnika.
Šele po potrditvi hipersekrecije enega ali drugega hormona je treba opraviti lokalno diagnozo tumorja. Najbolj optimalna metoda je CT trebušne votline in retroperitonealnega prostora, ki omogoča vizualizacijo nadledvične žleze z visoko ločljivostjo, določitev tumorja, njegovo homogenost in gostoto.
Pri sumu na Cushingovo bolezen (kortikotropna hipofiza) opravimo MRI hipofize s kontrastom.
Kot dodatna metoda za preverjanje tumorjev skorje nadledvične žleze se včasih izvaja selektivna flebografija z ločeno kateterizacijo nadledvičnih ven in odvzemom krvi za določitev koncentracije aldosterona in kortizola. Ta študija vam omogoča, da ugotovite, katera od nadledvičnih žlez ima povečano hormonsko aktivnost (na primer z dvostranskimi tumorji).
Redka oblika feokromocitoma je paragangliom (feokromocitom ekstranadledvične lokalizacije). Scintigrafija celega telesa s 131 I-metajodobenzil gvanidinom se uporablja za iskanje ekstranadledvičnega tumorja kromafinskega tkiva.
Endokrino simptomatsko hipertenzijo povzroča motnja v delovanju endokrinih žlez, ki sodelujejo pri uravnavanju krvnega tlaka. Sem spadajo hipertenzija pri Itsenko-Cushingovem sindromu, feokromocitom, Gravesova bolezen, pa tudi simptomatska hipertenzija v menopavzi. Slednje je treba razlikovati od hipertenzije, ki se pojavi ali razvije v ozadju menopavze, kar olajšajo pojavi funkcionalne oslabelosti višjih delov centralnega živčnega sistema, značilnega za te bolnike. Pri simptomatski hipertenziji v menopavzi krvni tlak običajno ne preseže 160/90 - 170/100 mm Hg. Umetnost. in se vrne v normalno stanje z oslabitvijo pojavov menopavze.
endokrina hipertenzija. Feokromocitom ali paragangliom.
Za feokromocitomi značilno paroksizmalno zvišanje krvnega tlaka (paroksizmična hipertenzija). Zunaj napadov je tlak normalen ali le rahlo povišan, vendar so tudi dolgotrajna povišanja. Med napadom se dvigneta tako sistolični kot diastolični tlak in precej pogosto do zelo visokih številk. Le nekaj napadov traja do 30 minut. Feokromocitomi so, če so obsežni, otipljivi v predelu ledvic, vendar v večini primerov niso otipljivi. Feokromocitom ni omejen na nadledvične žleze in se lahko pojavi povsod, kjer je kromafinsko tkivo, kar oteži diagnozo. Rentgenski pregled omogoča v nekaterih primerih ugotoviti premik sosednjih organov s feokromocitomom.
Za velike tumorje adrenalni pielogram zelo jasno prikazuje premik ustrezne ledvice navzdol. Vpihovanje zraka v perirenalno tkivo včasih pomaga ugotoviti, na kateri strani je tumor.
Včasih lahko povzroča tipične epileptične napade. zlasti pri velikih tumorjih, z iztiskanjem norepinefrina iz tumorja. Če je to mogoče s pomočjo palpacije, je diagnoza potrjena. Med krizo se poleg hipertenzije pojavijo vsi znaki eksperimentalne zastrupitve z adrenalinom: levkocitoza, zvišan krvni sladkor, včasih rahla glikozurija. V hujših primerih pride do pljučnega edema. Ponavljajoči se pljučni edem brez jasnega srčnega vzroka je vedno sumljiv na feokromocitom. EKG kaže interferenčno Mobitzovo disociacijo (zaradi "konkurence" simpatičnih in inhibitornih vagalnih impulzov) in močno podaljšan interval Q-T z normalno širino segmenta S-T, vendar razširjen val T (presnovna motnja v miokardu).
pri feokromocitom približno 10% vseh primerov hkrati odkrije nevrofibromatozo ali simptome Hippel-Lindauove bolezni (cerebelarni hemangioblastom v kombinaciji z angiomatozo mrežnice). Zato je hipertenzija s takšnimi nevrokutanimi manifestacijami še posebej sumljiva za feokromocitom (Glushien et al.).
Dragocene so naslednje diagnostične preiskave.
A) Histaminski test. histamin spodbuja sproščanje adrenalina. Če bolnikom s feokromocitomom hitro intravensko vbrizgamo 0,05 mg histamina v 0,5 ml fiziološke raztopine natrijevega klorida s tuberkulinsko brizgo, se ne pojavi običajna pordelost obraza, ampak ostra bledica; arterijski tlak takoj močno naraste in se po 6-10 minutah vrne v normalno stanje. Pri zelo živčnih ljudeh krvni tlak naraste tudi brez prisotnosti feokromocitoma, vendar se dviga počasneje in še počasneje pada (v 15 minutah). Večina posameznikov z lažno pozitivnim histaminskim testom se pozitivno odzove tudi na test prehlada.
Tlak se poveča 2 minuti po dajanju histamin mora biti večji od največjega povečanja tlaka pri hladnem preskusu (Kvale, Roth et al.). Ta test se opravi, če pri osebah, pri katerih obstaja sum na feokromocitom, krvni tlak v mirovanju ni zvišan ali pa se znatno poveča (do 170/110 mm).
b) Reakcija na dajanje antagonistov adrenalina. V zadnjem času se je posebej zanesljiv izkazal test z regitinom. S hitrim intravenskim dajanjem 5 mg regitina se sistolični tlak pri bolnikih s feokromocitomom zmanjša za več kot 35 mm Hg v 1-2 minutah, diastolični pa za 25 mm in ostane na tej znižani ravni približno 5 minut. Padec krvnega tlaka, čeprav ni tako izrazit, opazimo tudi pri hipertenziji drugačnega izvora. Ta test se izvaja pri sumljivih bolnikih s hipertenzijo nad 170/100 mmHg.
Pri bolnikih, pri katerih obstaja sum feokromocitom. brez zvišanja krvnega tlaka je primernejši seveda histaminski test.
c) Urin vsebuje velike količine norepinefrin. ki je neposredno določena biološko. Feokromocitomi, ki se nahajajo v bližini ledvic, očitno izločajo norepinefrin in epinefrin, tisti, ki se nahajajo drugje, pa skoraj izključno izločajo norepinefrin (Euler).
Vsaka paroksizmalna hipertenzija je treba razlikovati od vaskularnih kriz na podlagi hipertenzije in tabes dorsalis. Slednja diagnoza je lahko še posebej težka, saj pogosto govorimo o izbrisanih oblikah dorzalnega tabesa, Wassermanova reakcija pa ne daje dokončnih rezultatov. Tabetična paroksizmalna hipertenzija je očitno pogosto kombinirana s konvulzijami mišičnega obroča anusa. Paroksizmalno zvišanje krvnega tlaka je občasno tudi pri možganskih tumorjih in cistah talamusa [Penfieldov sindrom (Penfield)].
Endokrina arterijska hipertenzija
Arterijska hipertenzija je vztrajno zvišanje tlaka v arterijah nad 140/90 mm Hg. Najpogosteje (90-95% vseh primerov) vzrokov bolezni ni mogoče ugotoviti, potem se hipertenzija imenuje bistvena. V primeru, da je visok krvni tlak povezan s kakršnim koli patološkim stanjem, se šteje za sekundarno (simptomatsko). Simptomatsko hipertenzijo delimo v štiri glavne skupine: ledvično, hemodinamsko, centralno in endokrino.
V strukturi obolevnosti endokrina arterijska hipertenzija zavzema 0,1-0,3%. Glede na široko razširjenost hipertenzije se skoraj vsak zdravnik v svoji praksi večkrat srečuje z endokrino arterijsko hipertenzijo. Na žalost pogosto patologija ostane neprepoznana in bolniki več let prejemajo neučinkovito zdravljenje, kar povzroča zaplete vida, ledvic, srca in možganskih žil. V tem članku bomo razpravljali o glavnih točkah simptomov, diagnoze in zdravljenja arterijske hipertenzije, povezane s patologijo endokrinih žlez.
Kdaj je potreben natančen pregled?
Sekundarna arterijska hipertenzija se redko diagnosticira (približno 5% primerov v Rusiji). Vendar pa je mogoče domnevati, da v nekaterih primerih sekundarna narava povečanja tlaka preprosto ni zaznana. Pri katerem od bolnikov je mogoče sumiti na takšno stanje? Tu so glavne skupine bolnikov, ki potrebujejo podroben pregled:
- tisti bolniki, pri katerih največji odmerki antihipertenzivnih zdravil po standardnih shemah ne vodijo do stabilne normalizacije krvnega tlaka;
- mladi bolniki (do 45 let) s hudo hipertenzijo (180/100 mm Hg in več);
- Bolniki s hipertenzijo, katerih sorodniki so imeli možgansko kap v mladosti.
Pri nekaterih od teh bolnikov je hipertenzija primarna, vendar je to mogoče preveriti šele po natančnem pregledu. V načrt za takšno diagnozo je treba vključiti tudi obisk endokrinologa. Ta zdravnik bo ocenil klinično sliko in morda predpisal hormonske preiskave.
Katera endokrina patologija vodi do hipertenzije?
Endokrine žleze proizvajajo posebne signalne spojine - hormone. Te snovi aktivno sodelujejo pri vzdrževanju konstantnosti notranjega okolja telesa. Ena od neposrednih ali posrednih funkcij nekaterih hormonov je vzdrževanje ustreznega krvnega tlaka. Najprej govorimo o hormonih nadledvične žleze - glukokortikosteroidih (kortizol), mineralokortikoidih (aldosteron), kateholaminih (adrenalin, norepinefrin). Ščitnični hormoni in hipofizni rastni hormon imajo tudi vlogo.
Razlog za povečanje pritiska pri endokrini patologiji je lahko, prvič, zadrževanje natrija in vode v telesu. Drugič, hipertenzijo izzove aktivacija hormonov simpatičnega živčnega sistema. Visok tonus tega dela avtonomnega živčnega sistema vodi do povečanja srčnega utripa, povečanja sile krčenja srčne mišice in zožitve premera krvnih žil. Torej, patologija nadledvičnih žlez, ščitnice, hipofize je lahko osnova arterijske hipertenzije. Oglejmo si podrobneje vsako bolezen.
akromegalija
Akromegalija je huda kronična bolezen, ki največkrat povzroči tumor hipofize, ki proizvaja rastni hormon. Ta snov med drugim vpliva na presnovo natrija v telesu, kar povzroči povečanje njegove koncentracije v krvi. Posledično se zadrži odvečna tekočina in poveča se volumen krožeče krvi. Takšne neugodne spremembe vodijo do vztrajnega zvišanja krvnega tlaka. Bolniki z akromegalijo imajo zelo značilen videz. Rastni hormon prispeva k zadebelitvi kože in mehkih tkiv, superciliarnih lokov, zadebelitvi prstov na rokah, povečanju stopal, povečajo se tudi ustnice, nos in jezik. Spremembe videza se pojavijo postopoma. Vedno jih je treba potrditi s primerjavo fotografij iz različnih let. Če ima bolnik s tipično klinično sliko tudi arterijsko hipertenzijo, je diagnoza akromegalije verjetnejša.
Za natančno diagnozo je treba določiti koncentracijo rastnega hormona v krvi na tešče in po zaužitju 75 gramov glukoze. Druga pomembna analiza je IGF-1 venske krvi. Za vizualizacijo tumorja hipofize je najboljša magnetna resonanca ali računalniška tomografija z uvedbo kontrastnega sredstva.
Pri potrditvi diagnoze akromegalije se najpogosteje izvaja kirurško zdravljenje. V bistvu se izvede transnazalna odstranitev tumorja hipofize. Če operacija ni mogoča, se izvaja radioterapija. Zdravljenje samo z zdravili (analogi somatostatina) se redko uporablja. Ta terapija ima pomožno vlogo v obdobjih pred in po radikalnih posegih.
Tirotoksikoza
Tirotoksikoza je stanje, ki ga povzroča prekomerna koncentracija ščitničnih hormonov v krvi. Najpogosteje tirotoksikozo izzove difuzna toksična golša, toksični adenom, subakutni tiroiditis. Ščitnični hormoni vplivajo na srčno-žilni sistem. Pod njihovim delovanjem se srčni utrip močno pospeši, srčni izid se poveča in lumen žil se zoži. Vse to vodi v razvoj trdovratne arterijske hipertenzije. Takšno hipertenzijo bodo vedno spremljali živčnost, razdražljivost, nespečnost, izguba teže, potenje, "toplota" v telesu, tresenje prstov.
Za potrditev diagnoze tirotoksikoze so predpisane hormonske študije: ščitnični stimulirajoči hormon (TSH), tiroksin (prosti T4), trijodotironin (prosti T3).
Če je diagnoza potrjena, se zdravljenje začne s konzervativno terapijo s tireostatiki. Nato se lahko izvede operacija ali zdravljenje z radioizotopi.
feokromocitom
V meduli nadledvične žleze normalno nastajata hormona "strahu in agresije" - adrenalin in norepinefrin. Pod njihovim vplivom se poveča srčni ritem, moč krčenja srčne mišice, lumen žil se zoži. Če se v nadledvičnih žlezah ali redkeje izven njih razvije tumor, ki te hormone nenadzorovano proizvaja, potem govorimo o bolezni feokromocitom. Glavna značilnost hipertenzije pri tej endokrini patologiji je prisotnost kriz. V 70% primerov ni trajnega povečanja pritiska. Obstajajo samo epizode močnega povečanja števila krvnega tlaka. Vzrok takšnih kriz je sproščanje kateholaminov v kri s tumorjem. Krizo v klasičnem primeru spremljajo potenje, palpitacije in občutek strahu.
Za potrditev diagnoze je bolniku predpisan dodaten pregled v obliki analize nemetanefrina in metanefrina v urinu ali krvi. Nadledvične žleze se prikažejo tudi z ultrazvokom ali računalniško tomografijo.
Edino učinkovito zdravljenje je operacija za odstranitev tumorja.
Cushingova bolezen in sindrom
Cushingova bolezen povzroči tumor v hipofizi, medtem ko sindrom povzroči tumor v nadledvični žlezi. Posledica teh bolezni je prekomerno izločanje glukokortikosteroidov (kortizola). Posledično bolnik ne aktivira samo simpatičnega oddelka avtonomnega živčnega sistema in razvije arterijsko hipertenzijo. Značilne so duševne motnje do akutne psihoze, sive mrene, debelost v trebuhu, trupu, vratu, obrazu, akne, svetlo rdečilo na licih, hirzutizem, strije na koži trebuha, mišična oslabelost, podplutbe, zlomi kosti z minimalno travmo, menstrualne nepravilnosti pri ženskah, diabetes mellitus.
Za razjasnitev diagnoze določimo koncentracijo kortizola v krvi zjutraj in ob 21. uri, nato pa lahko opravimo velike in majhne vzorce z deksametazonom. Za odkrivanje tumorja se izvaja slikanje hipofize z magnetno resonanco in ultrazvok ali računalniška tomografija nadledvičnih žlez.
Zdravljenje se prednostno izvaja kirurško, z odstranitvijo neoplazme v nadledvični žlezi ali hipofizi. Razvita je bila tudi radioterapija za Cushingovo bolezen. Konzervativni ukrepi niso vedno učinkoviti. Zato imajo zdravila podporno vlogo pri zdravljenju Cushingove bolezni in sindroma.
Primarni hiperaldosteronizem
Povečano izločanje aldosterona v nadledvičnih žlezah je lahko vzrok za arterijsko hipertenzijo. Vzrok hipertenzije v tem primeru je zastajanje tekočine v telesu, povečanje volumna krožeče krvi. Povečan pritisk je trajen. Pogoj praktično ni popravljen z običajnimi antihipertenzivnimi zdravili po standardnih shemah. To bolezen spremljajo mišična oslabelost, nagnjenost k konvulzijam, pogosto obilno uriniranje.
Za potrditev diagnoze analizirajte vsebnost kalija, natrija, renina, aldosterona v krvni plazmi. Prav tako je treba opraviti vizualizacijo nadledvične žleze.
Primarni aldosteronizem se zdravi s spironolaktonom (veroshpiron). Odmerki zdravila včasih dosežejo do 400 mg na dan. Če je vzrok bolezni tumor, je potreben kirurški poseg.
Endokrina arterijska hipertenzija ima živo klinično sliko. Poleg visokega krvnega tlaka so vedno prisotni tudi drugi znaki presežka enega ali drugega hormona. Vprašanja diagnoze in zdravljenja te patologije skupaj obravnavajo endokrinolog, kardiolog in kirurg. Zdravljenje osnovne bolezni vodi do popolne normalizacije vrednosti krvnega tlaka.
Endokrinolog Tsvetkova I.G.