med epidemijo davice. Simptomi davice

Okužba z davico (DI) se razlikuje po klinični raznolikosti od asimptomatskega poteka (bakterijsko prenašalstvo) do zelo hudih oblik.

Nujnost problema je v stalnem kroženju sevov v človekovem okolju. Klasična davica, ki jo povzroča C. davica(CBD), je prej veljal za izključno antroponozsko okužbo. Obstoj naravnega rezervoarja DI se kaže v kliničnih primerih povsod in v prisotnosti endemičnih žarišč z visoko pojavnostjo v podsaharski Afriki, Indiji in Indoneziji. Leta 2013 je davica povzročila 3300 smrti.

Še vedno ostaja odprto vprašanje, ali obstaja povezava med množičnim hkratnim umikom sovjetskih vojakov leta 1990 iz endemičnega Afganistana in pojavom epidemije davice v Rusiji in sovjetskih republikah v devetdesetih letih prejšnjega stoletja. Po podatkih Rdečega križa je bilo leta 1991 v ZSSR 2000 primerov davice, leta 1998 pa so se te številke povečale za 100 (!) krat in število smrti je preseglo 6000.

Trenutno je pojavnost davice na sporadični ravni. Na primer, leta 2015 sta bila v Rusiji uradno registrirana 2 primera davice.

To ne daje razloga za pomiritev, saj na eni strani poteka stalna transformacija krožečih sevov s spremembo stopnje njihove patogenosti.

Po drugi strani pa mikrobiološko povezana C. ulcerans, ki nenehno kroži v okolju, povzroča bolezen, ki je po kliniki podobna klasični davici. Primeri eksudativnega faringitisa in akutnih okužb dihal, ki jih povzroča Corynebacteruium pseudodiphtheria, Nondiphtheriae Corynebacterium vrste in netoksigenih sevov CBD. Klinične manifestacije bolezni, ki jih povzroča zgornja skupina patogenov, so lahko različne: poškodbe kože, srčnih zaklopk, urogenitalnega trakta, zgornjih in spodnjih dihalnih poti.

Prej v medicinski praksi C. ulcerans ni bil obravnavan kot povzročitelj bolezni, dokler leta 2000 ni umrl bolnik, povezan z C. ulcerans. Skoraj vse okužbe s patogenimi sevi C. ulcerans spremljal razvoj simptomov, podobnih klasični davici, kar je razloženo s prisotnostjo v kromosomu povzročitelja zmernih genov β-profaga, ki nosijo operon toksina davice.

Trenutno se bolezni, ki jih povzročajo različne patogene korinebakterije, stalno beležijo pri živalih, ki so blizu človeka (živalski vrtovi, kmetije, lovske kmetije) s potrjenim prenosom povzročitelja z bolne živali na človeka.

Ugotovitve sili znanstvenike k ponovnemu premisleku o pogledu na davico kot izključno antroponsko bolezen, še posebej potem, ko sta Bonnet in Begg (1999) dokazala možnost prenosa z živali na človeka.

Epidemične poraste davice v svetu beležimo povprečno vsakih 25 let. Kronološki opis ciklične narave epidemij DI znotraj in zunaj Ruske federacije je podrobno predstavljen v monografijah L. A. Favorova et al. (1988) in N. M. Belyaeva et al. (1996, ponatis 2012) .

Od zadnje epidemije 90-ih let XX. C. davica v vseh primerih lakunarne angine.

Situacijo poslabša dejstvo, da antitoksična imunost ne ščiti pred davico, ampak le zagotavlja nevtralizacijo davičnega toksina (DT), ki ga izločajo bakterije. Opisani so primeri ponavljajoče se davice, vključno s "strupenimi" oblikami s smrtnim izidom pri cepljenih otrocih in odraslih.

Do zdaj se okužba z davico šteje za premalo raziskano bolezen. Natančna izjava N. R. Adlerja, A. Mahonyja, N. D. Friedmana: »Diphtheria: forgotten, but not gone« o davici kot pozabljeni, a ne izginuli bolezni, najbolje poudarja aktualnost obstoječega problema.

Zadnja epidemija davice (90. leta 20. stoletja) je spodbudila mednarodno skupnost, da je leta 2000 ustanovila meddržavni odbor za preučevanje DI v Evropi in sprejela novo mednarodno klasifikacijo okužbe z davico, ki je podana spodaj.

Predlagana klasifikacija N. Begga je priročna, saj omogoča vodenje epidemiološke evidence kliničnih oblik davice na podlagi lokalizacije primarnega žarišča okužbe. Pomembna pomanjkljivost mednarodne klasifikacije je popolna odsotnost omembe specifičnih lezij notranjih organov zaradi davice (tabela 1).

Čeprav poleg klasifikacije WHO obstaja tudi ICD-10, v Rusiji zdravniki še naprej uporabljajo klasifikacijo davice, ki jo je oblikoval profesor S. N. Rozanov leta 1949 (!) (tabela 2).

Tudi v popravljeni obliki je ta klasifikacija ohranila zastarele nosološke oblike - subtoksično, toksično (I, II in III stopnje) in hipertoksično davico, medtem ko so številne študije pokazale, da se davični toksin nahaja v krvi v vseh različicah, vključno s subkliničnim potekom bolezni (slika 1).

Pri kataralni različici davice orofarinksa (stari izraz "bakterijski nosilec") so zdravniki opazili infekcijsko nefrozo in miokarditis, ki ni značilen za neškodljivega "bakterijskega nosilca".

Druga pomanjkljivost te razvrstitve je treba šteti za oceno resnosti DI na podlagi območja otekanja podkožnega tkiva vratu (PCS), ki določa I, II ali III resnost "strupene" davice. Ko je žarišče lokalizirano v orofarinksu, razvoj edema PCOS pomaga pri primarni diagnozi "toksičnih" oblik davice in vam omogoča, da določite začetni odmerek seruma proti difteriji.

Medtem ko je pri davici grla lahko odsoten ohlapen edem testaste konsistence na območju submandibularnih bezgavk in na vratu. Pri difteričnem križu odsotnost zunanjega edema PCOS pogosto vodi do diagnostičnih napak. Podobna situacija se pojavi pri davici spolnih organov z razvojem izrazitega edema spolnih organov, ki se širi po zunanji površini stegen.

Tako obstoječa klasifikacija obravnava specifični edem davice kot patognomonično merilo za resnost davice le pri respiratorni poti okužbe in ne upošteva drugih kliničnih variant (tabela 2).

Leta 1996 sta N. M. Belyaeva in osebje Oddelka za nalezljive bolezni RMAPE predlagala rusko klasifikacijo CI, ki je predpostavljala temeljno zamenjavo zastarele klasifikacije iz 50. let 20. stoletja (tabela 3) .

Predlagana klasifikacija je bila uspešnejša, saj so avtorji v njej prvič navedli, da specifična poškodba srca, živčnega sistema in ledvic, ki se razvije pri davici, ni zaplet (!), Ampak vodilni sindromi bolezni ( Tabela 3).

Hkrati sta v klasifikaciji med zapleti DI ostala serumska bolezen in anafilaktični šok, ki nista neposredno povezana s CBD in sta spremljajoča (iatrogena) bolezen, reakcija na tujo beljakovino antidifteričnega seruma. Avtorji so podobna izraza "kardiopatija" in "miokarditis" umestili v različne razdelke klasifikacije (tabela 3).

Naša lastna študija nam omogoča, da se strinjamo s sklepi avtorjev, ki menijo, da je "kardiopatija" specifična, akutna poškodba srca, ki prizadene vse njegove anatomske regije. Difterijski miokarditis (z izrazitim edemom srčne mišice, tono- in miogeno dilatacijo) je kombiniran z razvojem perikarditisa (s potrjenim sejanjem CBD iz perikardialne tekočine), s poškodbo valvularnega aparata srca, s prevodnimi motnjami ( do popolnega atrioventrikularnega bloka) in akutno srčno popuščanje.

Enako lahko rečemo za živčni sistem. Difterična "polinevropatija" poteka v demielinizirajočem ali aksonsko-demielinizirajočem tipu in je specifična slika akutne lezije živčnega sistema (pareza kranialnih živcev, bulbarna paraliza, paraliza diafragme, periferna polinevropatija).

Poškodba ledvic zaradi davice (infekcijska nefropatija) od polimorfnega urinskega sindroma (hematurija različne resnosti, proteinurija) z disfunkcijo mehurja do akutne ledvične odpovedi) je dobro skladna s sodobnim mednarodnim izrazom "akutna okvara ledvic".

Retrospektivna analiza zdravstvene dokumentacije bolnikov s »strupenimi« oblikami davice dokazuje, da se akutna okvara srca, živčnega sistema in ledvic pojavi v veliki večini primerov hude in super hude DI in določa smrtnost bolnikov v pozne faze bolezni (slika 3).

Šibka povezava v obstoječi klasifikaciji je vezava odmerka seruma proti difteriji na obliko bolezni (na stopnjo edema PCOS in ne na resnost bolnikovega stanja), kar je privedlo do neusklajenega predpisovanja terapevtskih odmerkov. PDS. V Rusiji so med zadnjo epidemijo davice tečajni odmerki seruma znašali od 100.000 enot do nekaj milijonov (!).

Ugotovili smo povezavo med serumsko boleznijo in akutno okvaro ledvic (r = 0,229; p = 0,002). Tveganje za nastanek akutne ledvične poškodbe v ozadju serumske bolezni pri bolnikih z davico je bilo 3,6-krat večje.

Kot prikazuje naslednja slika, je bil pri bolnikih z davico brez poškodbe ledvic povprečni odmerek PDS 142 ± 41 tisoč ie, pri bolnikih z ledvično okvaro pa 2-krat višji - 333,4 ± 20,8 tisoč ie (slika 4 ).

Serumska bolezen ni imela statistično pomembnega vpliva na umrljivost (r = 0,151; p = 0,15), poslabšala pa je ledvično patologijo (sl. 4, 5).

Zato je pri začetku zdravljenja s serumom priporočljivo upoštevati načelo optimalno zadostnega odmerka PDS glede na resnost bolnikovega stanja, prisotnost edema PCOS pa je pomožno orodje za diagnosticiranje generalizirane (toksične) davice in določitev začetnega odmerka PDS.

Številni avtorji so opisali specifične organske lezije kot klinične znake generalizacije infekcijskega procesa.

Največja gostota receptorjev GS-EGFR, s katerimi sodeluje DT, je bila ugotovljena na celicah miokarda, živčnega tkiva, ledvic, nadledvične žleze in endotelija krvnih žil, kar pojasnjuje "selektivnost" poškodbe zgoraj navedenih organov s toksini. O generalizaciji okužbe z davico pričajo tudi dela S. N. Kadyrova in V. A. Tsinzerlinga, ki sta v ledvičnem tkivu, v osrčniku, v srčni mišici, v pljučnem tkivu in v možganih umrlih bolnikov (slika . 4) .

Pri razvoju nove klasifikacije smo upoštevali obstoječo mednarodno klasifikacijo bolezni (MKB-10, dopolnjena 2016). Po ICD-10 so nosna davica, genitalna davica in kombinirana davica označene kot "A36.8. Druga davica", skupaj z "davičnim miokarditisom" in "polinevritisom" (tabela 4).

Z našega vidika je pravilneje označiti kombinirano davico, davico nosu in davico spolnih organov z ločenimi kodami, saj anatomska lokalizacija in območje filmov davice vplivata na resnost bolezni.

Tudi v ICD-10 pod oznako "A36.0. Davica v žrelu "se nahaja" difterijska membranska angina "in" tonzilarna davica ", med katerima ni bistvene razlike (tabela 4). Hkrati ICD-10 ne upošteva razlik med lokalizirano in generalizirano (toksično) obliko bolezni.

Kot veste, se difterični film iz mandljev pogosto razširi na jezik, mehko in trdo nebo ter ustno sluznico (dlesni, lica in jezik). Zato je namesto davice "žrelo" logično pustiti anatomsko manj pravilen, a bolj znan izraz davica "orofarinks" (tabela 5).

Resnost davice je treba določiti s kombinacijo epidemioloških, kliničnih in laboratorijskih podatkov na podlagi:

1) določitev števila anatomskih regij, vključenih v infekcijski proces (z oceno velikosti fibrinskega filma);
2) odkrivanje specifičnega davičnega edema podkožnega tkiva in okoliških tkiv na območju primarnega žarišča okužbe;
3) rezultate laboratorijske preiskave za odkrivanje povzročitelja davice in stopnje DT-toksinemije;
4) klinična slika poškodbe tarčnega organa.

Za predhodno diagnozo davice in začetek serumske terapije zadoščata prva in druga točka.

Končna diagnoza davice se postavi na podlagi rezultatov dinamičnega opazovanja ob upoštevanju terapevtskega učinka uvedenega PDS, rezultatov bakterioloških in instrumentalnih študij (laringoskopija itd.) In klinične slike lezij ciljnih organov.

Spodaj so možnosti za oblikovanje klinične diagnoze (tabela 5):

1. Lokalizirana nosna davica, blag potek (CBD gravis tox +).
2. Generalizirana davica orofarinksa in grla, huda oblika. Stenoza grla II-III stopnje. Difterična srčna bolezen (miokarditis, nepopolna AV blokada, NK I). Difterična lezija živčnega sistema (pareza IX-X para kranialnih živcev). Poškodba ledvic zaradi davice (proteinurija, hematurija). Diagnozo smo postavili klinično (CBD v brisu orofaringealne sluznice ni bil odkrit). Zapleti: levostranska pljučnica spodnjega režnja. DN I.

Če povzamemo rezultate zgornjega gradiva, lahko sklepamo naslednje:

1) generalizacija povzročitelja davice izven primarnega žarišča, nepopolna fagocitoza CBD, sproščanje odloženega DT iz bezgavk pojasnjujejo valovito naravo poškodbe ciljnih organov in dajejo razlog za zamenjavo izraza "strupena" davica z "generalizirano" davico;
2) PCOS edem je diagnostični znak generalizirane (toksične) orofaringealne davice, ki ga je priročno uporabiti za začetek serumske terapije in izbiro začetnega odmerka PDS. Določite nadaljnjo taktiko uvedbe seruma omogoča dinamično spremljanje hitrosti izginotja fibrinskih filmov in regresije edema davice;
3) prisotnost klinične slike bolezni v odsotnosti toksigenega seva CBD v rezultatih bakterioloških kultur ne izključuje diagnoze davice;
4) za končno diagnozo je treba upoštevati sliko akutne davične lezije ciljnih organov na vrhuncu bolezni;
7) sindrom večorganske odpovedi (MOS) in razvoj katerega koli od zapletov tipa: akutna respiratorna odpoved (ARF), akutna ledvična odpoved (akutna ledvična bolezen - AKI), akutno srčno popuščanje (AHF), akutna odpoved krvnega obtoka ( ACF) in klinične manifestacije DIC ("hemoragične" davice) so zgodnji napovedovalci slabega izida.

Zamenjava prejšnje klasifikacije davice s sodobnejšo različico je nujna naloga praktičnega javnega zdravja.

Literatura

1. Favorova L. A., Astafjeva N. V., Korženkova M. P. davica. Moskva: Medicina, 1988. 208 str.
2. Belyaeva N. M., Turyanov M. Kh., Tsaregorodtsev A. D. itd. Davica. Sankt Peterburg: Nestor-Istorija, 2012. 254 str.
3. Lyashenko Yu. I., Finogeev Yu. P., Pavlovič D. A. Davica redkih lokalizacij pri odraslih // Journal of Infectology. 2011. V. 3. št. 1. S. 45-52.
4. Bataeva S. E., Harčenko G. A., Burkin V. C. Toksične oblike davice pri cepljenih otrocih // Epidemiologija in nalezljive bolezni. 2004. št. 3. S. 53-55.
5. Mitrofanov A. V., Ovchinnikova T. A., Komarova T. V., Gasilina E. S. Kombinacija subtoksične davice orofarinksa in akutne okužbe s citomegalovirusom v ozadju obstojnosti virusa Epstein-Barr pri 5-letnem otroku (klinično opazovanje) // Bilten Ruske univerze prijateljstva ljudi. Serija: Medicina. 2010. št. 4. S. 338-341.

Za popolno bibliografijo kontaktirajte urednika.

E. G. Fokina, Kandidat medicinskih znanosti

FBUN Centralni raziskovalni inštitut za epidemiologijo Rospotrebnadzorja, Moskva

Komaj se je hrup okoli epidemije ošpic polegel, se je že začelo govoriti o epidemiji davice. Ljudje so v paniki, saj je to strašna bolezen in posledice so zastrašujoče. Tudi zdravniki so bili resno vznemirjeni, saj se mnogi še spominjajo epidemije iz 90. let. Nato je v Ukrajini zbolelo približno 20 tisoč ljudi, od tega jih je 700 umrlo.

Najprej ugotovimo, kaj je davica in zakaj je še hujša, kot je naslikana. davica - človeška nalezljiva bolezen ki jih povzroča bacil davice. Bolezen se lahko pojavi v različnih oblikah, veliko je odvisno od starosti, pa tudi od tega, ali je bila oseba cepljena. Bolezen pri cepljenih je zelo redka in poteka v blagi obliki, pri necepljenih pa se konča z resnimi zapleti.

Najpogostejši zapleti so pri kardiovaskularnem in živčnem sistemu. Andrew Snitsar pravi: »Prvi možni vzroki smrti pri bolniku z davico so toksični šok, zadušitev ali akutna odpoved ledvic. To je v prvih dneh, včasih pa tudi urah bolezni. Če se raztegnemo, lahko poginejo zaradi zgodnjega miokarditisa (prvi teden).

Če je tudi tu minilo - od poznega miokarditisa, zgodnje paralize in spet od odpovedi ledvic - je to že mesec dni od začetka bolezni. In najbolj žaljiva stvar je smrt v dveh ali treh mesecih - zaradi pozne paralize diafragme in zastoja dihanja, ko ste jih vsak dan hranili nepremično po cevki (takšni bolniki ne morejo požirati ali se premikati) in so vam postali popolnoma dragi. .. In prišlo je do smrti leto kasneje (tako imenovana smrtnost v sledovih) zaradi hude poškodbe srca, ki še vedno dohiteva. In tisti, ki so zmagali."

Ali se je treba cepiti proti davici

To je star spor: nekateri pravijo, da je treba to storiti, drugi menijo, da so cepljenja laž in prevara, tretji pravijo, da je nevarno. Kaj naj rečem ... Veste, dragi bralec, vse moje dvome je razblinila naslednja zgodba, ki jo je povedal zdravnik Andrej Snitsar. Če še vedno dvomite, ga obvezno preberite!

©DepositPhotos

Človek pravi: »Ne spomnim se vseh, ki so odšli, najbolj pa se spomnim petih, za katere sem že mislil, da jih bom izvlekel. In Mitka. Najbolj navaden romski otrok. Nagajive oči s svetlimi izbuljenimi vevericami, divji črni lasje, temen, inteligenten obraz. Pet let. Edini otrok, mimogrede, ostali so odrasli. Ker se verjetno tako spomnim - z otroki je težje ...

Prišel je pozno od začetka bolezni - tako kot večina mrtvih. Toksin ima čas za stik s tkivi in ​​ga ne morete izvleči niti s serumom. Zato prej kot je serum, tem bolje. Nase veže samo toksin, ki kroži po krvi. Če je že zadelo srce, ledvice, živce - je neuporabno, začeli se bodo prav ti zapleti.

Serum seveda vbrizgamo kadarkoli, saj se palčka usede v mandlje in še naprej izloča vedno več porcij toksina v kri. Vsaj te bomo povezali, da se ne dodaja. Predstavili Mitka, čeprav dobro vemo, sedmi dan bolezni vse zaplete – biti. Mitka smo rešili pred šokom in odpovedjo ledvic. In začel se je miokarditis ...

Kako se je neizprosno, grozeče razvijal - vsak dan na EKG nov znak, nov val, podaljšanje intervala, aritmija. Kapljamo, vbrizgavamo, kardiologi so stalno v bližini, reanimatologi. Tri dni. Popolna blokada. Pet dni, brez pritiska, brez urina, titracija dopamina, stop, indirektna masaža, poslušanje ... Trkanje? Trkanje! Ne trkanje... trkanje!

Trikrat je bilo Mitjino srce navito v dveh neskončnih neskončnih dneh. Tega nisem imel več. So vztrajni, romski otroci. Volja do življenja je brutalna. Oklepal se je življenja, nas, tega brezbrižnega boga ...

Počasi, bolj viskozno, neizogibno je zdrsnilo - kot iz prstov, ko se držiš nad breznom in ga ne moreš zadržati ... Četrtič ni potrkalo ... "

Ampak, če bi bilo to narejeno pravočasno cepivo proti davici, potem nič od tega ne bi obstajalo. In otrok bi živel dolgo in imel bi priložnost odrasti in biti srečen, a ne ... Mnogi bodo zdaj rekli, da cepljeni zbolijo, da je kakovost cepiva slaba, toda to cepivo rešuje. . Cepljeni otroci zbolijo, vendar je tveganje za zaplete večkrat manjše.

In presodite sami, 40 let, ko je bilo cepljenje nedvomno opravljeno, davice ni bilo. Zdravnik sam pravi: »Naša država je 40 let živela brez davice - zrasli sta dve generaciji zdravnikov, ki je še niso videli. Takoj po uvedbi množičnega cepljenja - tista stara sovjetska cepiva, reaktogena in nepopolna, s slabo stopnjo prečiščenosti. Toda obstajal je sistem in ljudje so bili cepljeni.”

Ali obstaja možnost, da se epidemija davice vrne ali so vse le govorice? Na žalost ni prazen. Stopnja precepljenosti v Ukrajini je danes najnižja v Evropi in ena najnižjih v zgodovini države. Proti davici je cepljenih le 47 % otrok in še manj odraslih. Ta vzorec je bil opažen že nekaj let.

©DepositPhotos

Čredna imunost je zdaj padla na kritično raven, zato je izbruh davice preprosto neizogiben. In mnogi verjamejo, da bo ta izbruh še hujši od tistega v 90. letih. In za to obstaja več dobrih razlogov.

Zdi se, da je težko - dajte bolniku zdravilo in vse bo v redu. To je edina zanka. V državi ni seruma (ne zamenjujte ga s cepivom). Serum se uporablja neposredno za zdravljenje že bolne osebe. Pravzaprav so to že pripravljena tuja protitelesa, ki se borijo proti okužbi. Med serumom in cepivom je še ena razlika - prvo je staro že 4 leta, drugo pa je še tam.

Ostaja upati na zgodnjo hospitalizacijo, vendar je malo upanja. Davico je zelo enostavno zamenjati z vnetim grlom ali akutnimi okužbami dihal in to se najpogosteje zdravi doma. In zlate ure je enostavno spregledati. Tudi če takoj odidete v bolnišnico, ni dejstvo, da se davica takoj prepozna. Konec koncev, spet 20 let te bolezni ni bilo in je zrasla cela generacija zdravnikov, ki so o njej brali samo v knjigah.

Zaradi vsega tega bo epidemija dobila veliko večji obseg kot prejšnja. Še vedno pa ni prepozno, da greste k zdravniku in se cepite, da boste varni. In zdaj ni treba govoriti o zaroti zlobnih farmacevtov, ki morajo prodajati svoja zdravila - za ljudi so brezplačna. Samo iti moraš in to narediti. Spomnite se zgodbe o Mitku, poglejte svojega otroka in pomislite še enkrat, da ga lahko rešite. Še enkrat vse pretehtajte in se pravilno odločite.

Ste cepili sebe in svoje otroke? Delite z nami v komentarjih!

davica - akutna nalezljive bolezen, za katero je značilno vnetje sluznice orofarinksa in nazofarinksa ter poškodbe srčno-žilnega, živčnega sistema in ledvic 6 .

Kako dolgo poznamo davico in kakšna so bila odkritja?

Davica je znana že od antičnih časov. Simptome bolezni je opisal Hipokrat.
V 17. stoletju je v Evropi divjala epidemija davice, ki je v 18. stoletju prodrla na ameriško celino.
Izraz "davica", ki se uporablja še danes, je uvedel terapevt Trousseau.
Leta 1883 je Edwin Klebs prvi odkril bakterijo davice.
Leta 1884 je Friedrich Leffler dokazal povezavo bakterij z razvojem bolezni in ugotovil, da bakterija izloča močan strup, ki prizadene vse organe in tkiva.
Leta 1893 je Emil Behring odkril terapevtski serum, ki je nudil kratkotrajno zaščito in je bil neučinkovit v kasnejših fazah bolezni.
Leta 1913 je ustvaril cepivo, ki zagotavlja dolgoročno zaščito pred to boleznijo 1 .

Zakaj cepiti proti davici, če je še nihče nima?

• res, od leta 1974, zahvaljujoč programom množičnega cepljenja proti davici v vseh državah članicah Svetovne zdravstvene organizacije, uspelo zmanjšati obolevnosti in umrljivosti
• V obdobju pred cepljenjem več kot Umrlo je 1.000.000 ljudi in do 60.000 ljudi
• Kljub napredku v cepljenju še vedno obstajajo občasni primeri in izbruhi 5
• Uspešna zaščita pred davico je odvisna od od kritja cepljenja- višji kot je, manj primerov bolezni je registriranih 3

Pojavnost davice v odvisnosti od precepljenosti 3

Prirejeno po WHO. Imunizacija, cepiva in biološka zdravila. davica.
Prirejeno po http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/diphtheria/en/, na voljo 22.6.2017.

Epidemija davice v državah SND*: V zgodnjih devetdesetih letih prejšnjega stoletja se je precepljenost proti davici v državah CIS močno zmanjšala, kar je povzročilo nastanek epidemije. Med epidemijo 1990–1997 je bilo prijavljenih 157.000 primerov davice 5 .

*Skupnost neodvisnih držav

V Ukrajini od 1991 do 1998. okoli 19.000 ljudi je zbolelo za davico, 696 jih je umrlo 4 .

Prirejeno po Charles R. et al., Emerging Infectious Diseases, 1998, letnik 4, št. 4: 539-550

Kako lahko dobiš davico?

Corynebacteria diphtheriae

• Bolezen povzroča bakterija davice(Corynebacteria diphtheriae)
• Bakterija izloča močan toksin, ki najpogosteje prizadene srčno mišico, ledvice in živčni sistem
• Prenaša se predvsem bakterija davice s kapljicami v zraku od bolna oseba ali nosilec bakterije. Manj pogosto pride do okužbe s tesnim stikom, kar vodi do razvoja kožne davice 5

Kako se bolezen manifestira in zakaj je nevarna?

Difterija žrela

V 99% se bolezen pojavi s poškodbo orofarinksa in se kaže:

• Zvišanje telesne temperature
• Hripavost glasu
• Angina s poznejšo pojavnostjo specifičnih filmskih oblog na tonzilah (umazano siva, tesno spajkana na tonzile, z nazobčanimi robovi)
• Filmi se lahko razširijo v nosno votlino, grlo in povzročijo zadušitev
• Edem tkiv vratu, submandibularne regije 8

Trenutno 10 % tistih, ki zbolijo, umre zaradi zapletov davice, povezanih s toksinom, ki ga proizvaja bakterija 6 .

Poškodbe srčne mišice (miokarditis)

Poškodba ledvic (nefroza-nefritis)

Poškodbe živčnih debel z razvojem paralize

Infekcijsko-toksični šok

Zakaj se s tonzilitisom vzamejo brisi iz nosu in žrela?

Največjo nevarnost pri širjenju okužbe predstavljajo bolni ljudje, zato se izvajajo brisi iz nosu in žrela. za diagnozo davico in za zgodnje odkrivanje bolezen.
Istočasno vsaj 90% okužbe z davico so povezane z okužbo "zdravih" nosilcev povzročitelja davice, zato bo bris iz nosu in žrela pomagal ugotoviti to dejstvo in ukrepati glede prevoznika 7.

Kako diagnosticirati davico?

Poleg simptomov bolezni obstaja več laboratorijske metode za potrditev diagnoze. Nekateri od njih - sejanje na hranilne medije, pregled pod mikroskopom in PCR so namenjeni Identifikacija patogena in določitev njegove vrste. Drugi (reakcija posredne in neposredne hemaglutinacije) - za identifikacijo patogenega toksina in njegove količine 8 .

Sejanje na hranilne medije

Pregled brisa pod mikroskopom

Verižna reakcija s polimerazo (PCR)

Reakcija neposredne in posredne hemaglutinacije

Ali se davica zdravi in ​​kako preprečiti razvoj bolezni?

• V prvih urah bolezni, preden toksin prodre v vse organe in tkiva, je glavna metoda zdravljenja uvedba seruma proti difteriji(PDS)
• Poleg tega imenovan antibiotiki tečaj 5-7 dni in razstrupljevalna terapija 8

Najučinkovitejši način za preprečevanje razvoja bolezni je cepljenje.

Cepivo proti davici (davični toksoid) se danes uporablja v kombinaciji s tetanusnim toksoidom in komponento oslovskega kašlja – to sta tako imenovani DTP in DTP vakcini 8 .

*AaDPC- kombinirano cepivo za preprečevanje oslovskega kašlja (acelularna komponenta), davice, tetanusa
DPT- kombinirano cepivo za preprečevanje oslovskega kašlja (celocelično), davice, tetanusa

OGLASI- kombinirano cepivo za preprečevanje davice in tetanusa

ADS-M- kombinirano cepivo za preprečevanje davice in tetanusa z zmanjšano vsebnostjo antigenov

Kakšni stranski učinki so povezani s cepivom proti davici?

• Toksoid davice je eden od najvarnejši cepiva
• Hude alergijske reakcije (anafilaktični šok) za to cepivo opisano
• V 10-50% primerov so lokalne reakcije(pordelost, oteklina, bolečina), ki je lahko v 1-2% primerov pomembna z uvedbo dodatnih odmerkov kot del AaDPT cepiv 5

Ali obstajajo kontraindikacije za cepljenje proti davici?

Kontraindikacija za uporabo cepiva proti davici je:

• Hudi zapleti po predhodnem dajanju cepiva (npr. anafilaktični šok)
• Alergijska reakcija na katero koli sestavino cepiva
• Pri uporabi imunosupresivov (zdravil, ki zavirajo imunski sistem)
• prirojena imunska pomanjkljivost

V primeru akutne bolezni ali poslabšanja kronične bolezni je treba cepljenje odložiti do ozdravitve 9 .

Izračunajte otrokov osebni koledar cepljenja! Na naši spletni strani lahko to storite enostavno in hitro, tudi če nekatera cepljenja niso bila opravljena pravočasno.

Izračunaj moj
koledar cepljenja

Viri

Litvinov A.I. davica. Začetek dolge poti. Revija "Klinična mikrobiologija in protimikrobna kemoterapija", 2012, v.14, št. 1 str.74-77

Charles R. et al. Davica v nekdanji Sovjetski zvezi: ponoven pojav pandemične bolezni. Emerging Infectious Diseases, 1998, letnik 4, št. 4: 539-550
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2640235/pdf/9866730.pdf


WHO. Imunizacija, cepiva in biološka zdravila. Davica.
http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/diphtheria/en/
Datum zadnjega obiska 22.06.2017

Čudovita L.M. epidemija davice v Ukrajini Revija "Ukrajinski medicinski časopis", 1999, št. 3 (11): str.56-58

Dokument o stališču WHO o cepivih proti davici. 2006
http://www.who.int/immunization/Diptheria_Russian_11Apr08.pdf
Datum zadnjega obiska 22.06.2017

Protokol za diagnozo in zdravljenje davice pri otrocih. Infomedia "Zdrava Ukrajina"
http://health-ua.com/article/939.html
Datum zadnjega obiska 22.06.2017

Komu koristi laž o epidemiji davice

Publikacija iz časopisa "Salvation" (Moskva) (datum neznan, domnevno 1993) je podana glede na razpoložljivo fotokopijo

Beseda "davica" mlade starše vznemirja. Hitijo k zdravnikom in klinikam ter poskušajo dobiti odgovore na dve zanimivi vprašanji: "Ali je res, da je v vsej Moskvi (in tudi v Rusiji) epidemija davice?" – In če je res, potem se pojavi starodavno vprašanje: "Kaj storiti?" In tu se soočamo z zanimivim pojavom - zdravniki sami ne vedo, ali je v Moskvi epidemija ali ne. Toda za vsak slučaj se cepivo DTP priporoča kot zdravilo. Ni zagotovila, da po tem ne boste zboleli, vendar se zdi, da boste zboleli lažje.

Obrnili smo se na virologa, kandidata bioloških znanosti G.P. Chervonskaya, ki nam je posredovala zelo radoveden izbor, ki ga je sestavila sama po našem tisku. To je zanimiva tabela:

Podatki o epidemiji davice v letu 1990

POLNO IME.	Zaseden položaj		Število primerov obolevnosti davice leta 1990
			Po državi	V Moskvi
Narkevich M.I.	Vodja Glavne epid. npr. Ministrstvo za zdravje ZSSR	Medicinski časopis
Denisov I.N.	minister za zdravje	Poročilo na XII seji AMS marec 1991
Kondrusev A.I.	namestnik minister, gl. državni sanitarni zdravnik	“Delavec”, št. 4, 1991
Nisevich N.I.	Akademik Akademije medicinskih znanosti	Medicinski časopis april 1991	1500
Baranov A.A.	Namestnik ministra za zdravje ZSSR	odgovor odboru	(za 1989)
Kovalenko E.B.	sanitarni zdravnik Moskva. regiji	"Leninov prapor" maj 1991	(za 1990)
Vaganov N.N.	Namestnik ministra za zdravje ZSSR	"Moskovski komsomoleti", maj 1991
Murray Feshbach	demograf	po uradnih podatkih ministrstva za zdravje
Državna sanitarna in epidemiološka storitev	stat. nadzor	»Ruski časopis"	1213

In mislite, da se je od takrat kaj spremenilo? Tukaj so podatki, ki se nanašajo na preteklo leto 1992. "Rossiyskaya Gazeta" - (28. oktober 1992) po podatkih moskovskega društva epidemiologov in mikrobiologov "- so bili povzeti zaskrbljujoči rezultati" - v Moskvi je zbolelo 340 ljudi; Šestopalov I. (gost Odprtega radia, 30. oktober 1992) - 600 ljudi; Karniz A. (Nezavisimaya Gazeta, 5. november) - 688 ljudi; Kotova E. ("Mayak", 17. november) - 499; Dmitriev V. (zdravnik reševalnega vozila), Ekho Moskvy – v Moskvi ni klicev reševalnih vozil za davico, Izvestia – »Do konca oktobra je v Moskvi zbolelo 732 ljudi«.

Ko se seznanimo s temi izračuni, se človek vpraša: o kateri državi govori vsak od teh »odgovornih« ministrskih uradnikov? Verjetno vsak o svojem, sicer kako drugače razložiti tolikšen razkorak v številkah? S tako nasprotujočimi si informacijami je zelo težko statistično zanesljivo razglasiti, kaj je - EPIDEMIJA ali IZBRUH (in to sta popolnoma različni stvari). Poudariti je treba tudi, da vse te številke kot celota ne odstopajo veliko od statističnih podatkov, ki beležijo število primerov davice pri nas od leta 1965. (Na podlagi objav akademika P. N. Burgasova za leta 1965-1985 smo vedno imeli davico in v veliko večjem obsegu.) In izkazalo se je, da vse zgoraj navedeno v resnici ni v korelaciji z definicijo "epidemije".

Toda vrnimo se k vrstnemu redu naših vprašanj in prosimo Galino Petrovno, da spregovori o cepljenju s cepivom DTP, ki ga tako priporočajo lokalni zdravniki. Omemba tega »zdravila« pri našem sogovorniku sproži vihar ogorčenja. Prvič, pojasnjuje, da je to »cepivo« pravzaprav kemično-biološki konglomerat, ki vsebuje mertiolat (živosrebrovo sol) in formaldehid, torej pesticide, ki jih v zdravilih ne bi smelo biti. Vsebuje tudi aluminijev hidroksid. Drugič, to cepivo ne more premagati bolezni, saj se bacili davice pri njegovem dajanju ne uničijo. Torej injekcije ne bodo pomagale. Da bi preprečili, zaustavili epidemijo ali izbruh davice, potrebujemo najprej praktičen diagnostični center - službo, ki bi pomagala ugotoviti, kdo mora biti cepljen in kdo se lahko cepi. In namesto tega ustvarjamo odbor za sanitarni in epidemiološki nadzor pod predsednikom, ki se bori proti bolezni na papirju in nalaga globe (tudi to je bilo izumljeno!) Staršem, ki svojim otrokom nočejo dati nepotrebnih cepljenj.

Galina Petrovna nam je pojasnila, da ni treba cepiti: 1) otrok in odraslih, ki so po naravi imuni prav na to vrsto okužbe; 2) otroci in odrasli, ki so imeli davico v latentni obliki (v obliki tonzilitisa, tonzilitisa itd.) In so prejeli imuniteto; 3) kronike, ki nosijo bacil davice. Slednje je treba prepoznati in zdraviti, a ne s cepivom, temveč z antibiotiki. G. Monisov (namestnik predsednika odbora za sanitarni epidemiološki nadzor) se je v enem od svojih govorov strinjal, da bo naše zdravilo kmalu uničilo ne samo palico, ampak tudi njene nosilce !!!

Toda poleg otrok, ki jim NI TREBA dati cepiva DTP, obstajajo tudi otroci, ki NE SMEJO biti cepljeni, ker. To cepivo ima 16 kontraindikacij. Celotna pokritost s cepljenjem naših dojenčkov je preprosto razložena - zdravniki ne morejo, preprosto nimajo možnosti določiti, kdo potrebuje cepljenja, kdo jih ne potrebuje in kdo je kategorično kontraindiciran. In nihče ne nasprotuje cepljenju in Galina Petrovna na prvem mestu, vendar jih je treba narediti pametno, da resnično koristijo in ne škodujejo otrokom!

Julija KOTOVA

Davica je akutna nalezljiva bolezen, ki jo povzroča toksigena corynebacterium diphtheria, za katero je značilno lokalno fibrinozno vnetje predvsem sluznice orofarinksa in nazofarinksa ter splošna zastrupitev in poškodbe notranjih organov.

Danes Rusija zaseda vodilno mesto v Evropi glede incidence davice - predstavlja 97% vseh primerov.

Za obdobje 1970-1999. Bila sta dva večja "izbruha" bolezni.

Prvi val bolezni se je zgodil v 80. letih, tj. začetek vzpona je 1977, vrh incidence pa leta 1984. Takrat je bilo opazovanih 646 oseb, starih od 16 do 61 let, med katerimi so prevladovali moški. Na splošno je bil potek davice v 80. letih razmeroma ugoden, zaplete so opazili pri 127 osebah, umrlo pa je 7 oseb. Vsi so imeli toksično obliko orofaringealne davice različne resnosti, dva bolnika sta imela hude multiple zaplete (miokarditis, pljučnica, akutna ledvična odpoved), trije bolniki zlorabljajo alkohol, štirje pa niso bili cepljeni v otroštvu.

Drugi val bolezni se je začel leta 1991, ko se je število obolelih povečalo za približno 6-krat. V obdobju od 1990 do 1995 je bilo opazovanih 4650 oseb, med katerimi so prevladovale ženske (2725 oseb). Med obolelimi je bilo več kot 55 % oseb, starih od 30 do 50 let, medtem ko so v obdobju prvega vala prevladovale osebe, mlajše od 30 let. Med kliničnimi oblikami prevladujejo lokalizirane (76 %), toksične 15 %. Število kombiniranih oblik se je povečalo za 4-krat (4 %); poleg tega so bili v procesu vključeni 3-4 organi (orofarinks, grlo, jezik, oči, genitalije). Zelo pogosto so opazili difterijski krup. Laringealne lezije je spremljal razvoj stenoze (80%), ki je pogosto vodila v smrt. V devetdesetih letih prejšnjega stoletja se je močno povečalo število hudih polinevritisov (60 %) s poškodbo kranialnih živcev (36 %), s poškodbo malih možganov (1,5 %), motnjami hoje, vrtoglavico in oslabljeno koordinacijo gibanja. In tudi v zadnjih letih se je povečala pogostost zapletov, povezanih z dodatkom sekundarnih bakterijskih okužb, kar vodi do razvoja pljučnice, plevritisa in sepse. V letih 1993-1994 je umrlo 54 ljudi - to so največje številke v zadnjih 10 letih.

Leta 1996 je število bolnikov z davico v Rusiji znašalo 13.604 ljudi, vklj. 4417 otrok. Tako je mogoče opaziti trend povečanja incidence davice v zadnjih letih, kar je očitno povezano s poslabšanjem gospodarskih in socialnih razmer v državi, pritokom beguncev in zmanjšanjem obsega zdravstvena oskrba prebivalstva. Veliko vlogo sta imela nizka precepljenost majhnih otrok in povečanje števila necepljenih odraslih.

Epidemije davice so bile znane že Hipokratu. Prvi zanesljiv opis davice pripada zgodovinarju-zdravniku Areteju, ki je živel v 1. stoletju našega štetja. To okužbo so opisovali pod različnimi imeni: egipčanska ali sirska bolezen, kužna razjeda v žrelu, maligna angina, angina sapnika, bolezen zadušitve, bolezen sapnika itd. Od 18. stoletja do danes se uporablja izraz "krup". ko grlo prizadene proces difterije.

Obstaja mnenje, da je rojstni kraj davice Azija, od koder je vstopila v Evropo in se postopoma razširila po vsem svetu. V 17. in 18. stoletju so znane obsežne epidemije davice, ki so prestrašile prebivalce Evrope, predvsem Italije in Španije. V 18. stoletju se je davica pojavila v Angliji, Nemčiji, na Nizozemskem, v Švici in Severni Ameriki. Od prve polovice 19. stoletja so bile v skoraj vseh državah sveta zabeležene epidemije davice z visoko umrljivostjo dojenčkov. Menijo, da je bila davica prinesena v Rusijo iz Romunije, najprej v severne, nato v južne province. Od druge polovice 19. stoletja se je njegova pojavnost v Rusiji močno povečala.

Kljub razširjenosti in vseprisotnosti širjenja davice sta jo francoski znanstvenik Bgetonneau in njegov učenec Tgousseu (1821-1824) izpostavila kot samostojno nosološko enoto šele v dvajsetih letih 19. stoletja. Bretonneau je vzpostavil povezavo med posameznimi lokalizacijami procesa in značilnostjo - nastankom filma. Ugotovljena je bila istovetnost difteričnih in krupnih filmov ter povezava zadušitve pri davici z ozkostjo otrokovega grla. Podrobno je razvil tudi operacijo traheotomije.

Vgetonneau je predlagal, da bi bolezen poimenovali "davica", kar v grščini pomeni "lažna koža", "lažni film". Od leta 1846 se uporablja izraz "davica" (Thousseau), ki poudarja pomen splošnih pojavov v sliki bolezni.

Povzročitelja davice je leta 1883 odkril Clebs na odsekih filmov, vzetih iz žrela bolnikov. Leta 1884 je te podatke potrdil Loffle z izolacijo čiste kulture bakterij davice in preučevanjem nekaterih njihovih lastnosti.

V letih 1884-1888 sta Roux in Legsen pridobila difterijski toksin, ki sta ga proučevala v poskusu na živalih, kar je omogočilo končno rešitev vprašanja etiološke vloge tega mikroba pri davici. Leta 1890 je ruski znanstvenik Orlovski odkril antitoksin v krvi. Kot rezultat teh študij je bila predstavljena možnost ustvarjanja seruma proti difteriji. To zdravilo, ki je omogočilo drastično zmanjšanje smrtnosti davice, so v letih 1892-1894 neodvisno pridobili Rouh v Franciji, Behring v Nemčiji in Ya. Yu. Bardakh v Rusiji.

Specifično preprečevanje davice je v Rusiji leta 1902 prvič razvil S.K. Dzerzhikovsky, ki je izvedel poskus na sebi.

Leta 1912 je Schick predlagal kožno reakcijo s toksinom za identifikacijo posameznikov, dovzetnih za davico.

Leta 1913 je Behring za profilakso uporabil toksin davice, nevtraliziran z antitoksičnim serumom; leta 1923 je Cato priporočil imunizacijo s toksoidom.

Prvič so antidifterijski serum v terapevtske namene uporabili leta 1894 v otroški kliniki Moskovske univerze N.F. Filatov, R.N., Rabrichevsky. K. A. Rauhfus (1897) je prepričljivo dokazal njegovo učinkovitost. Prispevek V. I. Molchanova in njegovih učencev k razvoju doktrine davice je pomemben. Nekatera vprašanja patogeneze, specifičnega in nespecifičnega zdravljenja bolezni in njenih zapletov so bila skrbno razvita, ustvarjena je bila klasifikacija kliničnih oblik davice. Naši znanstveniki so ugotovili zakon periodičnosti epidemij davice, njihovo odvisnost od sezone, vpliv starosti in posameznih značilnosti organizma na obolevnost in umrljivost zaradi davice, izboljšali metodo aktivne imunizacije proti davici (P. F. Zdrodovsky, 1949), kar je prispevalo k njegovi široki uvedbi v prakso sovjetskega zdravstva. Zaradi izvajanja protiepidemičnih ukrepov in predvsem ustvarjanja visoke stopnje antitoksične imunosti prebivalstva je bila ta okužba pri nas izločena kot epidemična bolezen.

Epidemiologija

Glavni vir okužbe z davico je oseba - bolnik z davico ali bakterionosilec toksigenih mikrobov davice. V telesu bolnika z davico se povzročitelj odkrije že v inkubacijski dobi, prisoten je v celotnem akutnem stadiju bolezni in pri večini posameznikov ostane izoliran še nekaj časa po njem. Tako se v 98% primerov bacili davice izolirajo v prvem tednu okrevanja, v 75% - po 2 tednih, v 20% - več kot 4, v 6% - več kot 5 in v 1% - 6 tednov. in več.

Epidemiološko so najnevarnejše osebe, ki so v inkubacijskem obdobju bolezni, bolniki z izbrisanimi, atipičnimi oblikami davice, zlasti redkih lokalizacij (na primer kožna davica v obliki ekcema, pleničnega izpuščaja, pustul itd.). ), ki se razlikujejo po daljšem poteku v primerjavi z davico normalne lokalizacije in tipičnega poteka in so pozno diagnosticirani. Koorman, Sampbell (1975) ugotavljajo posebno nalezljivost bolnikov s kožno davico, ki poteka kot impetigo, zaradi nagnjenosti teh oblik k znatnemu onesnaženju okolja.

Bakterionosilec se razvije po davici in pri zdravih osebah, medtem ko je lahko nosilec toksigenih, atoksigenih in hkrati obeh vrst korinebakterij.

Pri davici je zdravo prenašalstvo zelo razširjeno, znatno presega incidenco, pojavlja se povsod in celo v krajih (Filipini, Indija, Malaja), kjer te okužbe še nikoli niso zabeležili.

Prenašalci toksigenih bakterij davice so epidemiološko pomembni. Prenašalci - rekonvalescenti, pa tudi bolniki v akutnem obdobju bolezni izločajo povzročitelja večkrat intenzivneje kot zdravi prenašalci bakterij. A kljub temu v obdobju občasne obolevnosti, ko so manifestne oblike davice redke in so pri teh bolnikih stiki z zdravimi osebami zaradi nizke mobilnosti zaradi slabega zdravja zelo omejeni, pridobijo poseben epidemiološki pomen, razen pri bolnikih z izbrisanimi. , atipične oblike davice, zdravi bakterijski nosilci toksigenih korinebakterij. Trenutno so slednji najbolj množični in mobilni viri davice.

Zdravo prenašanje se šteje za nalezljiv proces brez kliničnih manifestacij. To potrjujejo kazalniki antitoksične in antibakterijske (specifične in nespecifične) imunosti, podatki elektrokardiograma, proizvedeni v dinamiki prevoza. Histopatološko v tkivih tonzil kuncev, ki prenašajo korinebakterije, so bile ugotovljene spremembe v večplastnem skvamoznem epiteliju, submukozni plasti, limfoidnem aparatu tonzil, ki so značilne za akutno vnetje.

Pogostost prenašanja toksigenih korinebakterij odraža epidemiološko stanje davice. Je minimalen ali zmanjšan na nič v odsotnosti obolevnosti in pomemben v primeru neugodne davice - 4-40. Po podatkih v žariščih davice je prenašalstvo 6-20-krat večje kot pri zdravih posameznikih.

V nasprotju s prenašalstvom toksigenih kultur prenašalstvo netoksigenih sevov korinebakterij ni odvisno od incidence davice, ostaja bolj ali manj konstantna ali celo narašča.

Stopnja nosilnosti v skupinah je odvisna tudi od stanja nazofarinksa. V žariščih davice se nosilec pri otrocih z normalnim stanjem sluznice žrela in nazofarinksa odkrije 2-krat manj pogosto kot pri otrocih s kroničnim tonzilitisom. Vlogo kroničnega tonzilitisa v patogenezi dolgotrajnega bakteriocarrierja davice dokazujejo tudi študije A. N. Sizemov, T. I. Myasnikova (1974). Poleg tega je pri oblikovanju dolgotrajnega prevoza velik pomen pripisan spremljajoči stafilo-, streptokokni mikroflori, zlasti pri otrocih s kroničnimi patološkimi spremembami v nazofarinksu. V. A. Bochkova et al. (1978) menijo, da prisotnost kroničnega žarišča okužbe v nazofarinksu in sočasne nalezljive bolezni zmanjšujejo imunološko reaktivnost telesa in so vzrok za šibko obremenjeno protibakterijsko imunost, kar vodi do nastanka bakteriokaterij.

Stopnja nevarnosti nosilcev toksigenih korinebakterij je določena s stopnjo antitoksične imunosti v skupini, ki posredno vpliva na proces prenašanja, zmanjšuje pojavnost davice in s tem močno zmanjšuje možnost stika s patogenom. Z visoko stopnjo antitoksične imunosti in prisotnostjo velikega števila nosilcev toksigenih bakterij se davica morda ne pojavi. Kočija postane nevarna, če se v ekipi pojavijo neimune osebe.

Mnogi avtorji (V. A. Yavrumov, 1956; T. G. Filosofova, D. K. Zavoiskaya, 1966 itd.) ugotavljajo (po obsežni imunizaciji otroške populacije proti davici) zmanjšanje števila nosilcev med otroki hkrati s povečanjem njihovega števila med odraslimi . Razlog za to je visok odstotek (23) odraslih, ki niso imuni na davico, kar ustreza številu celotne otroške populacije, ki je imunizirana. To je razlog za povečano vlogo odraslih v procesu epidemije davice.

Zdravo prenašanje najpogosteje traja 2-3 tedne, razmeroma redko več kot mesec dni, včasih tudi do 6-18 mesecev. Po mnenju M. D. Krylova (1969) je lahko eden od razlogov za dolgotrajno prenašanje ponovna okužba nosilca z novo fagovarianto patogena. Z metodo fag tipizacije je mogoče natančneje določiti trajanje bakterionosilca. Ta metoda je obetavna tudi pri ugotavljanju vira izbruha davice v žarišču.

V različnih skupnostih lahko istočasno krožijo tako toksigene kot netoksične korinebakterije. Po G. P. Salnikova (1970) več kot polovica bolnikov in nosilcev istočasno vegetira toksigene in netoksogene korinebakterije.

Poleg človeka so vir okužbe z davico v naravi lahko tudi domače živali (krave, konji, ovce itd.), pri katerih se korinebakterije nahajajo na sluznici ust, nosu in nožnice. Velika epidemiološka nevarnost je prisotnost pustul in kroničnih razjed na vimenu krav, ki jih ni mogoče zdraviti, v vsebini katerih so določeni bacili davice. Prenašanje in pojavnost davice med živalmi je odvisna od njene pojavnosti pri ljudeh. V obdobju občasne pojavnosti davice pri ljudeh se pojavnost davice zmanjša tudi pri živalih.

Mehanizem prenosa okužbe:

Prenos okužbe poteka predvsem po kapljicah v zraku. Okužbo prenaša obolela oseba ali prenašalec z govorjenjem, kašljanjem in kihanjem. Odvisno od specifične teže lahko kapljice izpusta ostanejo v zraku več ur (aerosolni mehanizem). Do okužbe lahko pride takoj ob stiku ali preko okuženega zraka čez nekaj časa. Možnost posredne okužbe z davico preko okuženih predmetov ni izključena: igrače, oblačila, spodnje perilo, posoda itd. Znani so "mlečni" izbruhi davice, povezani z okužbo preko okuženih mlečnih izdelkov.

Občutljivost in imunost:

Dovzetnost za davico je nizka, indeks nalezljivosti se giblje od 10-20%. Da, dojenčki, mlajši od 6 mesecev. so imuni na to bolezen zaradi svoje pasivne imunosti, ki se prenaša od matere preko placente. Najbolj dovzetni za davico so otroci, stari od 1 do 5-6 let. Do starosti 18-20 let in več imunost doseže 85%, kar je posledica pridobitve aktivne imunosti.

Toda v zadnjih letih se je starostna sestava bolnikov z davico močno spremenila. Večina obolelih je mladostnikov in odraslih, pojavnost pri predšolskih otrocih se je močno zmanjšala.

Na pojavnost davice vpliva vrsta dejavnikov, med drugim stanje naravnih in umetnih, t.j. cepljenje, imunost. Okužba je premagana, če je cepljenih 90 % otrok, mlajših od 2 let, in 70 % odraslih. Določeno mesto zavzemajo socialni in okoljski dejavniki.

Periodičnost in sezonskost:

Na določenem ozemlju se pojavnost davice občasno poveča, kar je odvisno od starostne sestave, imunosti in kopičenja skupin prebivalstva, dovzetnih za davico, zlasti otrok.

Za pojavnost davice je značilna tudi sezonskost. V celotnem analiziranem obdobju je bila opažena jesensko-zimska sezonskost, značilna za to okužbo. To obdobje predstavlja 60-70% letne pojavnosti.

S slabo organizacijo preventivnih ukrepov se pojavnost davice v sezoni poveča za 3-4 krat.

Leta 1980 je S. D. Nosov, ki opisuje epidemiološke značilnosti trenutnega poteka davice v naši državi, ugotavlja izginotje periodičnosti incidence, glajenje ali izginotje njegovih sezonskih nihanj; povečanje obolevnosti v starejših starostnih skupinah, izenačitev obolevnosti otrok, ki obiskujejo in ne obiskujejo otroške ustanove; povečanje deleža obolevnosti med podeželskim prebivalstvom v primerjavi z mestnim; zmanjšanje pogostosti prenašanja toksigenih bakterij davice, vendar manj pomembno v primerjavi z zmanjšanjem incidence.

Patogeneza in patološka anatomija

Davica je toksična bolezen, pri razvoju katere je odločilno stanje makroorganizma (njegove individualne značilnosti, občutljivost na patogene dejavnike, odpornost tkiv na vratih okužbe, starost, stanje živčnega sistema, imunobiološke lastnosti itd.). ). V vsakem primeru lahko obstaja eden ali kombinacija več dejavnikov, pri čemer eden od njih prevladuje, ki prispevajo k dovzetnosti za okužbo z davico in razvoju bolezni. okužba z davico vnetje nazofarinksa

Po A. D. Ado (1960) se z normalnim delovanjem živčnega sistema mobilizira obramba telesa, kar zagotavlja odpravo bolezni v začetnem obdobju. Funkcionalne in organske motnje centralnega živčnega sistema zmanjšajo sposobnost mobilizacije obrambe telesa in človek zboli ob prodoru patogenega mikroba.

V. D. Akhnazarova (1959), Tonutti (1950), Frick, Lampl (1952), Schmid (1957) so v poskusu na živalih ugotovili, da odstranitev hipofize preprečuje razvoj specifičnih patohistoloških sprememb v nadledvičnih žlezah in drugih notranjih organih, značilnih za njih. zastrupitve z davico. To je avtorjem omogočilo domnevo, da so v patogenezi procesa davice, zlasti pri izvoru lokalnih tkivnih motenj, hormonski dejavniki velikega pomena in ne neposreden učinek toksina davice na ustrezne organe.

Enako pomembni pri nastanku procesa davice, pri njegovi lokalizaciji, resnosti bolezni so starostni dejavnik, konstitucija bolnika. Tako se pri odraslih in starejših otrocih pogosteje razvije davica žrela, pri dojenčkih pa davica grla, nosu in redkih lokalizacij. Po S. N. Rozanovu (1948) krup prizadene otroke, mlajše od enega leta, nosno davico - do 6 mesecev in toksično obliko davice žrela - otroke, starejše od 2 let. VI Molchanov (1960) pojasnjuje starostno razliko pri nastanku davice različnih lokalizacij z anatomskimi in fiziološkimi značilnostmi otrokovega telesa. Redkejšo bolezen otrok v otroštvu z davico žrela povezuje z nerazvitostjo mandljev, odsotnostjo živčnih receptorjev v sluznici in limfnem aparatu žrela. Pogosto se pri otrocih s timusno-limfno konstitucijo razvijejo toksične ali hipertoksične oblike davice, ki jih spremlja disfunkcija timusa, eksudativno-limfna diateza.

Posebnost kliničnega poteka toksičnih in hipertoksičnih oblik davice se obravnava kot manifestacija spremenjene reaktivnosti organizma, izražene v njegovi anafilaktoidno-alergični reakciji zaradi specifične in nespecifične preobčutljivosti, ki bodisi pred infekcijskim procesom bodisi se pojavi med njim. . Senzibiliziran organizem se močno in hitro odzove na vneseno okužbo: zelo hitro in močno se veže toksin tako na mestu njegovega prodiranja v telo kot v tkivih, ki so zanj še posebej občutljiva (živčevje, srce, nadledvične žleze, ledvice itd.), kar ovira nevtralizacijsko delovanje antitoksina.

Alergijsko teorijo potrjujejo podobne klinične in patomorfološke spremembe, opažene tako v začetnem obdobju davice kot v anafilaktičnih in alergijskih stanjih. To je prisotnost vaskularno-hemodinamskega fenomena A. A. Koltypina v obliki tahikardije in znižanja krvnega tlaka, otekanja tkiva materničnega vratu, krvavitev, obsežnih racij z nekrotičnim razpadom, trombopenije, majhnega srca, akutne emfizematozne ekspanzije pljuč, značilna kapilaroskopska slika, značilnost začetnih lezij v pljučih v obliki intersticijske pljučnice, seroznega miokarditisa, valovitega poteka bolezni itd.

Pomemben pomen v patogenezi toksične oblike davice je reaktivno stanje makroorganizma, ki je odvisno od okoljskih dejavnikov in delovanja možganske skorje. Z razvojem infekcijskega procesa se poleg specifičnega draženja pojavijo tudi nespecifični, dodatni dražljaji, ki povečujejo ali oslabijo odpornost makroorganizma, spodbujajo ali zavirajo razvoj bolezni. V tem primeru lahko dodatni dražljaji sledijo ali spremljajo delovanje določenega. Na primer, toksične oblike davice pogosteje opazimo pri neorganiziranih otrocih, saj organizirani otroci sledijo določenemu režimu, ki ohranja njihov čustveno pozitiven ton (S. V. Weiss, 1950; A. A. Markova, 1958). Oslabitev višje živčne aktivnosti zaradi njene preobremenjenosti spremlja zmanjšanje odpornosti telesa na toksin davice in fagocitne aktivnosti levkocitov. Na potek zastrupitve z davico pri živalih vpliva sezonski dejavnik - v spomladansko-poletnem obdobju je bolezen hujša kot v jesensko-zimskem obdobju.

Toksične oblike davice so v nekaterih primerih posledica mešane difterično-streptokokne okužbe, kar dokazujejo bakteriološki kazalci (preučevanje mikroflore žrela in nosu, hemokultura, določanje antistreptolizina itd.) Pri bolnikih z davico in pri poskusne živali. V ozadju streptokokne okužbe lahko celo nepomembni subinfekcijski odmerki toksina davice povzročijo sliko hude zastrupitve z davico, kar povzroči smrt živali.

Tako lokalne spremembe kot splošni pojavi, opaženi pri davici, so posledica zaščitne reakcije makroorganizma in škodljivega delovanja toksina.

Vhodna vrata so običajno sluznice orofarinksa (mikrobi uporabljajo sluz kot življenjski prostor), nosu, grla, redkeje oči, spolnih organov in kože. Pri davici nastanejo značilne lokalne spremembe na mestu vnosa in lokalizacije okužbe. Povzročitelj prodre globoko v sluznico ali kožo, kjer se razmnožuje in proizvaja toksin. Slednji se postopoma, v majhnih delih, absorbira v limfo in krvni obtok, deluje na živčne končiče, vgrajene v stene lokalnih žil. Posledično se pojavijo motorične motnje v limfnih in krvnih žilah, razvije se lokalna kongestivna hiperemija. Pretok arterijske krvi in ​​hranilnih snovi skozi limfni tok na tem področju se močno zmanjša. Hematoparenhimska pregrada je poškodovana, poveča se prepustnost sten. V medceličnini tega mesta nastane eksudat. Sprva se poveča pretok levkocitov za izvajanje fagocitoze. Eksudat, ko doseže površino nekrotičnega integumenta pod vplivom toksina, se spremeni v fibrin. K temu pripomore tkivni tromboplastin, ki se sprosti zaradi koagulacijske nekroze epidermalnih ali epitelijskih celic. Na površini prizadetega integumenta se oblikuje fibrinozni plak, ki poleg fibrina in nekrotičnih površinskih tkiv vključuje mikrobe davice, njihov toksin, katero koli drugo mikrofloro in levkocite. Zaradi adhezije fibrinskih vlaken plak pridobi elastično konsistenco. Nastane v prvih dneh bolezni. Z nasilnim odstranjevanjem v teh dneh se zobne obloge ponovno oblikujejo. Njegovo luščenje se pojavi bodisi pod vplivom antitoksičnega terapevtskega seruma bodisi kot posledica tvorbe antitoksične imunosti, ko se makroorganizem bori proti okužbi. Odvisno od zaščitnih sil makroorganizma in mesta okužbe se razvije difterično, krupno ali kataralno vnetje. V proces so vključene regionalne bezgavke, ki se povečajo zaradi ostrega izobilja, edema in proliferacije celičnih elementov. V neposredni bližini prizadetih bezgavk se pojavi oteklina podkožja vratu. Ta edem je posledica seroznega vnetja s številnimi celičnimi infiltrati, splošni toksični učinek pa je posledica vstopa toksina v kri. Velik pomen v patogenezi toksičnih in hipertoksičnih oblik je predhodna senzibilizacija telesa zaradi bolezni, ki so jih utrpeli tik pred davico. Fiksacija toksina v tkivih vodi do značilnih lezij živčnega in kardiovaskularnega sistema. V miokardu pride do zgodnje parenhimske degeneracije mišičnih vlaken do popolne miolize in grudastega razpada. Zanj je značilna maščobna degeneracija s kasnejšim uničenjem miofibril in nastankom difuzne skleroze. Spremembe v perifernem živčnem sistemu potekajo glede na vrsto parenhimskega nevritisa. Z razvojem polinevritisa je še posebej nevarna poškodba laringealnih, medrebrnih in freničnih živcev, kar vodi do paralize dihalnih mišic z razvojem akutne respiratorne odpovedi, ki je eden od vzrokov smrti. Za spremembe drugih organov so značilne predvsem toksične poškodbe. V nadledvičnih žlezah lahko opazimo motnje cirkulacije, uničenje celic do popolne nekroze in razpada. V ledvicah se pogosto pojavi slika toksične nefroze.

Odvisno od mesta prodiranja okužbe in reakcije makroorganizma se glede na lokalizacijo in resnost razvijejo različne klinične oblike davice.

Inkubacijska doba za davico je od 2 do 10 dni.

Klinične oblike: zaradi različne lokalizacije lokalnega procesa in resnosti splošnih toksičnih učinkov se davica razlikuje po različnih kliničnih oblikah.

Večina bolnikov (66,7-82%) trpi za lokalizirano obliko davice. Drugo mesto zaseda toksična davica, nato razširjena in davica redkih lokalizacij.

V nekaterih letih je prišlo do sprememb v razmerju kliničnih oblik davice, kar mnogi avtorji pojasnjujejo s spremembami v starostni strukturi bolnikov - povečanje incidence v starejših starostnih skupinah. Povečanje toksičnih oblik v obdobju občasne obolevnosti je očitno mogoče pojasniti s pojavom davice pri necepljenih ali imunobiološko oslabljenih posameznikih. Očitno je to tudi posledica dejstva, da je izračun relativne pogostosti različnih oblik davice v zadnjih letih narejen iz majhnih številk, večkrat manj kot v letih 1957-1958. Poleg tega je bila v prejšnjih letih prevelika diagnostika davice, zdaj pa se je njena diagnostika izboljšala.

Najpogosteje je proces davice lokaliziran v orofarinksu. Davica v žrelu predstavlja 90% vseh primerov. Obstajajo lokalizirane, razširjene in toksične oblike davice žrela. Lokalizirana orofaringealna davica je najpogostejša oblika.

Z lokalizirano obliko se napadi nahajajo le na tonzilah in ne presegajo njih. Bolezen se začne akutno, običajno s povišanjem telesne temperature na 38-39 ° C in pojavom blagih simptomov zastrupitve. Otroci se pritožujejo zaradi splošne slabosti, glavobola, manjše bolečine pri požiranju,

Pri pregledu je splošno stanje otroka rahlo moteno, rahlo povečanje regionalnih bezgavk na obeh straneh, manj pogosto na eni strani. Limfne vozle so rahlo boleče, mobilne.

Glede na naravo lezije žrela se razlikujejo membranske, insularne in kataralne oblike lokalizirane davice žrela. Najbolj značilna membranska (trdna) oblika, v kateri sivkast film, gladek z bisernim sijajem, z dokaj dobro definiranimi robovi, pokriva celotno tonzilo. Film se nahaja na površini tonzil, težko ga je odstraniti. Ob njegovi nasilni zavrnitvi tkivo tonzil krvavi, sama membranska obloga pa se ne podrgne med dvema stekelcema.

Pri otoški obliki lokalizirane davice v žrelu so plaki videti kot otoki različnih velikosti, ki se običajno nahajajo zunaj vrzeli na notranji strani tonzil. Robovi otoških plošč so pogosto neenakomerni, zdi se, da lezejo na tkivo tonzil. Pri tej obliki davice je temperatura običajno subfebrilna. Splošno stanje otroka je rahlo moteno.

Kataralna oblika se nanaša na atipične oblike faringealne davice. Pri tej obliki je najbolj značilen znak davice, fibrinozni plak, odsoten. Glavni simptomi so hiperemija in nekaj otekanja tonzil. Lahko se pojavi občutek srbenja ali nerodnosti pri požiranju. Temperatura se običajno ne dvigne, ni simptomov zastrupitve. Diagnoza v takšnih primerih je možna le na podlagi epidemioloških podatkov in odkrivanja toksigenega bacila davice.

Lokalizirane oblike davice žrela brez posebnega zdravljenja lahko napredujejo in postanejo razširjene.

Razširjena davica žrela je manj pogosta kot lokalizirana. Plaketa hkrati sega preko tonzil do sluznice palatinskih lokov, uvule. Simptomi zastrupitve so izraženi zmerno. Bolezen se začne akutno s povišano telesno temperaturo. Značilna splošna šibkost, šibkost, glavobol, motnje spanja, včasih bruhanje. Bolnik je bled, letargičen, toži zaradi bolečine v grlu. Regionalne bezgavke so povečane do velikega fižola, občutljive, ni pa otekline cervikalnega tkiva.

Toksična oblika je najhujša oblika davice grla. Bolezen se začne burno. Od prvih ur bolezni se telesna temperatura dvigne na 40 ° C, otroci postanejo letargični, zaspani, se pritožujejo zaradi hude šibkosti, glavobola in vnetega grla, včasih bolečine v trebuhu, v vratu. V žrelu od prvih ur bolezni opazimo difuzno hiperemijo in edem, ki se pogosto pojavi pred pojavom racij. Z izrazitim edemom so tonzile v stiku. Mehko nebo, loki in mala uvula so edematozni. Rake so sprva videti kot nežna pajčevinasta mrežica ali želeju podoben film, ki se z lahkoto odstranijo, a se hitro spet pojavijo na njihovem mestu, se zgostijo, zgostijo in razširijo. Že 2-3. dan bolezni so race debele, umazano sive, popolnoma pokrivajo površino tonzil, prehajajo na loke, majhen jezik, mehko in trdo nebo. Hiperemija žrela se v tem času zmanjša, ima modrikast odtenek, otekanje žrela doseže največjo resnost. Jezik je odlakan, ustnice suhe, razpokane, iz ust je specifičen sladkasto-sladek vonj. Dihanje skozi nos je oteženo, smrčanje, krvav izcedek iz nosu, ki draži kožo okoli nosu, včasih so vidni filmi na nosnem pretinu. Glas zadušen z nosnim tonom.

Zanj je značilna poškodba bezgavk in pojav edema cervikalnega tkiva. Vse vratne bezgavke so povečane, včasih tvorijo velik konglomerat, velikosti piščančjega jajca. Pri palpaciji so elastični in boleči. Koža nad edematoznimi tkivi ni spremenjena, pritisk je neboleč in ne pušča jamic.

Glede na resnost in razširjenost edema cervikalnega tkiva razlikujemo toksično davico 1. stopnje - otekanje cervikalnega tkiva doseže sredino vratu; toksična davica II stopnje - otekanje tkiva materničnega vratu do ključnice, toksična davica III stopnje - otekanje tkiva materničnega vratu pod ključnico.

Od toksične oblike je treba razlikovati subtoksično obliko davice žrela, pri kateri je rahlo otekanje ali pastoznost cervikalnega tkiva v regiji regionalnih bezgavk. Vendar pa je otekanje žrela pri teh bolnikih jasno izraženo. Subtoksična vključuje tudi davico žrela, ki jo spremljajo enostranske lezije (racije in otekanje tkiva materničnega vratu na eni strani). Najhujše oblike davice vključujejo hipertoksične in hemoragične oblike.

Za hipertoksično obliko so značilni izraziti simptomi zastrupitve: hipertermija, konvulzije, kolaps, nezavest, obsežni napadi in otekanje grla. Potek bolezni je bliskovit. Smrtni izid v tej obliki se običajno pojavi še pred razvojem zapletov - 2-3 dni bolezni zaradi hitro napredujoče srčno-žilne odpovedi s pojavi kolapsa.

V hemoragični obliki opazimo hemoragični sindrom v obliki krvavitev, večkratnih krvavitev na koži, krvavitev iz nosu, grla, dlesni in prebavil. Tudi napoved za to obliko davice je zelo resna. Bolj ugodna prognoza se pojavi pri toksični davici s hemoragičnim sindromom, pri kateri pride do hemoragične impregnacije tonzil, petehije na koži, vendar brez krvavitve.

Potek toksične davice žrela je v veliki meri odvisen od časa začetka kompleksnega in predvsem specifičnega zdravljenja. S pravočasnim dajanjem antidifteričnega seruma simptomi zastrupitve hitro izginejo in napadi se zavrnejo.

6-8 dan. Po zavrnitvi napadov nekaj časa ostane površinska nekroza. Hkrati se zmanjša in izgine oteklina tkiva materničnega vratu. V odsotnosti pravočasnega specifičnega zdravljenja bolezen običajno napreduje in le v primerih lokalizirane davice je možno okrevanje, lahko pa se pojavijo zapleti, kot sta miokarditis ali periferna paraliza.

Difterijski krup. Ko je proces lokaliziran v dihalnih poteh, se pojavi difterijski krup - klinični sindrom, ki ga spremlja hripav ali hripav glas, grob lajajoč kašelj in težko (stenotično) dihanje.

Difterijski krup je lahko izoliran (prizadete so samo dihalne poti) ali kombiniran (kombinirana poškodba dihalnih poti in grla ali nosu). Pri večini bolnikov je krup izoliran.

Glede na porazdelitev procesa obstajajo:

• 1) lokaliziran davični krup (laringealna davica);
• 2) pogosta davica:
  • a) davica grla in sapnika,
  • b) davica grla, sapnika in bronhijev - laringotraheobronhitis.

Bolezen se začne z zmernim zvišanjem temperature (do 38 ° C), pojavom blage zastrupitve (slabo počutje, izguba apetita), grobim, lajajočim kašljem in hripavostjo. Ti simptomi ustrezajo prvemu obdobju davičnega krupa - stopnji krupnega kašlja (kataralno obdobje). Trajanje tega obdobja v nekaterih primerih ne presega enega dneva, v drugih - 2-3 dni. Za nadaljnji potek difterijskega krupa je značilno enakomerno napredovanje simptomov in postopen prehod v drugo fazo - stenozo, za katero je značilna stenoza dihalnih poti, dihanje postane težko, hrupno, umik upogljivih predelov prsnega koša (medrebrni prostori, supraklavikularne in subklavialne votline, jugularna fosa), napetost pomožnih dihalnih mišic (sternokleidomastoid, trapez itd.). Glas je v tem obdobju vztrajno hripav ali afoničen, kašelj je sprva grob, »lajajoč«, postopoma utihne. Stenotično obdobje traja od nekaj ur do 2-3 dni.

Na koncu stopnje stenoze opazimo dihalno odpoved zaradi motnje v izmenjavi plinov. Prihaja prehodno obdobje od stopnje stenoze do stopnje asfiksije. V tem obdobju se poleg hrupnega dihanja s podolgovatim vdihom, globokega umika upogljivih mest prsnega koša in afonije pojavi huda tesnoba, občutek strahu, potenje glave, cianoza ustnic in nazolabialnega trikotnika, izguba utripa ob vdihu ("paradoksalni utrip"). Če bolniku v tem obdobju ni pomoči, se začne faza asfiksije. V tem obdobju je dihanje pogosto, plitvo, aritmično. Postane manj hrupno, zmanjša se tudi umik upogljivih mest prsnega koša, zdi se, da se otrok umiri. Stanje je izjemno težko. Koža je bledo siva, cianoza ne samo nazolabialnega trikotnika in ustnic, ampak tudi konice nosu, prstov na rokah in nogah. Mišična hipotenzija, hladne okončine. Zenice so razširjene. Na injekcije ni reakcije. Utrip je pogost, nitast, krvni tlak pade. Zavest je zatemnjena ali odsotna, včasih se pojavijo konvulzije. Nehoteno odvajanje blata in urina. Smrt nastopi zaradi asfiksije.

Napredovanje davičnega krupa z zaporedjem zgoraj opisanih faz, do asfiksije in smrti, opazimo s poznim obiskom zdravnika ali nepravilnim zdravljenjem. S pravočasno specifično terapijo ni opaziti doslednega razvoja vseh stopenj davičnega krupa. Pod vplivom seruma proti davici po 18-24 urah klinične manifestacije bolezni ne napredujejo. Otrok se umiri, nato postopoma izginejo retrakcije upogljivih mest prsnega koša, dihanje postane enakomerno in globoko. Kašelj iz suhega brez zvoka postane mehkejši, bolj moker in se nato ustavi. Glas ostane tih ali hripav dolgo časa, postane normalen šele 4-6 dni po izginotju stenoze. V nekaterih primerih lahko raztrgani filmi povzročijo popolno zaporo dihalnih poti in nenadno asfiksijo. Difterijski krup je najpogosteje zapleten s pljučnico.

Nosna davica pogosto prizadene otroke od otroštva do 3 let, včasih v starejši starosti in celo pri odraslih. V zadnjih letih je manj pogost (z 10,9% v letih 1957-1958 se je zmanjšal na 2,9% v letih 1965-1971).

Razlikovati med primarno in sekundarno davico nosu. Slednji se običajno razvije kot posledica širjenja procesa iz žrela ali grla. V takih primerih je njegova klinična slika prikrita z manifestacijami davice v žrelu ali grlu. Primarna nosna davica je opažena v 61% primerov, v 39% primerov pa je kombinirana z davico drugih lokalizacij.

Glede na naravo vnetja se razlikujejo tipične (membranske) in atipične (kataralne in erozivne) oblike.

Pri membranski obliki pri majhnih otrocih se smrkanje pojavi zaradi otekanja nosne sluznice. Po 2-3 dneh iz ene, kasneje iz obeh nosnic začne izstopati sluzna ali serozna tekočina, ki kmalu pridobi krvavo-gnojni značaj. Občasno opažene krvavitve iz nosu. Koža na nosnih prehodih in zgornji ustnici je macerirana v obliki utora. Na nosnem septumu nastanejo filmi, ki se redko lahko razširijo na lupine, dno nosu. Včasih se na licih, čelu, bradi pojavijo razpršene suhe skorje, očitno posebne narave, ki izginejo kmalu po vnosu seruma. Dihanje je oteženo, zlasti med spanjem, zaradi tega postane spanje moteče, otrok se pogosto zbudi, joka, diha skozi odprta usta. Dojenje je težko. Temperatura je lahko normalna, subfebrilna in redko visoka. Nosna davica pri otrocih v prvih mesecih življenja včasih poteka brez izcedka iz nosu v obliki težkega dihanja.

V odsotnosti specifičnega zdravljenja se lahko filmi razširijo na sluznico pomožnih votlin nosu, skozi hoane na zadnjo površino mehkega neba in nazofarinksa. Uvedba terapevtskega seruma vodi do hitrega povratnega razvoja procesa.

Membranska oblika nosne davice pri starejših otrocih lahko poteka brez motenj splošnega zdravstvenega stanja v obliki dolgotrajnega izcedka iz nosu 2-3 tedne. s zdravim izcedkom in pogosto se diagnoza davice postavi naključno.

Za kataralno obliko nosne davice je značilno vztrajno izločanje bakterij in pogosto kronični recidivni potek. Obstajajo mokre in suhe oblike. V kataralno-mokri obliki nabrekne sluznica spodnjih nosnih školjk, nosna votlina je napolnjena s tekočimi seroznimi masami, ki razjedajo krila. Za suho obliko je značilna suhost in krhkost nosne sluznice z viskoznim izcedkom. Na sluznici in v nosnih prehodih se tvorijo krvave skorje, ki se dolgo časa zadržujejo. Potek kataralne oblike je ugoden.

Diagnoza kataralnih in erozivnih oblik nosne davice je težka, zato jih imenujemo laboratorijske oblike.

Nosna davica se lahko pojavi akutno, subakutno in kronično, pogosto se ponavlja. Akutni potek je običajno značilen za membransko obliko, kronični - za kataralno in erozivno. Nosna davica zaradi dodatka sekundarne okužbe je lahko zapletena z gnojnim vnetjem srednjega ušesa, limfadenitisom, pljučnico itd.

Davica grla in nosu. Na 3.-5. dan bolezni se filmi iz tonzil razširijo v nosno votlino ali, mimo neba in žrela, v nazofarinks in zadnji del nosu. Toda v nekaterih primerih je možen prehod racij iz nosne votline v tonzile. Širjenje procesa spremlja poslabšanje splošnega stanja. Iz nosu se pojavijo sluzni in nato zdrave izločki, ki razjedajo kožo v bližini nosnic in na ustnicah, glas pridobi nosni ton, dihanje z odprtimi usti, opazimo suhost njegove sluznice. Na zadnji steni žrela se pojavijo obilne fibrinozne usedline, nabreknejo submandibularne in sprednje vratne bezgavke. Včasih se proces lahko premakne v pomožne votline nosu in srednjega ušesa, nato se pojavi otekanje vek in hrbta nosu, izcedek iz ušes.

Difterija žrela in grla. Običajno se proces difterije širi iz žrela v grlo vzdolž sten žrela ali, mimo njega (sekundarni križ), je občasno možen prehod racij iz grla v žrelo. Klinično se primarni in sekundarni krup med seboj malo razlikujeta, edina razlika je v tem, da se pri sekundarnem krupu simptomi začnejo pojavljati od 3-4 dneva faringealne lezije.

Pri podhranjenih otrocih je krup pogosteje povezan z davico nosu, kože ali žrela. Simptomi krupa niso jasno izraženi, grob lajajoči kašelj ni vedno opazen. Pogosto se pojavi stenoze pri njih zamenjujejo s pljučnico.

Če je krup kombiniran s toksično obliko davice v žrelu, potem njegova klinika ni izrazita, čeprav natančen pregled bolnika razkrije hripavost in stenotično dihanje.

Davica redkih lokalizacij vključuje davico kože, ran, oči, sluznice ust, ušesa, zunanjih genitalij itd. Izolirana primarna davica teh organov je izjemno redka. Običajno se pojavi kot posledica širjenja davice ali vnosa okužbe iz njenih primarnih žarišč.

Pogostost te oblike glede na vse primere davice je 0,6-5,3%. Po mnenju številnih domačih avtorjev je v zadnjih letih opaziti zmanjšanje in celo izginjanje teh oblik bolezni.

Glede na gradivo WHO o pogostosti različnih kliničnih oblik davice je v številnih državah v razvoju, nasprotno, faringealna davica redka, saj se imunost razvije zgodaj v populaciji kot posledica kožne davice v otroštvu. Toda v procesu urbanizacije v zadnjih letih je prišlo do postopnega porasta klinično izražene davice (WHO Chronicle, 1975, vol. 29, str. 317).

Kožna davica je po različnih avtorjih 0,5-20% drugih lokalizacij. Kožna davica pri majhnih otrocih, zlasti tistih s podhranjenostjo, je veliko pogostejša kot diagnosticirana (na drugem mestu po nosni davici). Slednje je posledica anatomskih in fizioloških značilnosti organizma otrok te starosti - nezadostnega razvoja stratum corneuma kože, njegove večje dovzetnosti za okužbe v primerjavi z drugimi integumenti.

Kožno davico delimo na tipično (membransko) in atipično (brezmembransko) obliko; membransko obliko - v lokalizirano in toksično ter brezfilmsko obliko, odvisno od narave nastajajočih elementov na koži - v pustularno impetigo podobno, v obliki panaritiuma in flegmona kože. Glede na čas nastanka kožnih lezij ločimo primarno in sekundarno davico kože.

Za tipično (membransko) obliko kožne davice pri dojenčkih je značilen pojav gostih fibrinoznih filmov na ozadju vnete kože. Običajno je proces lokaliziran na območju pleničnega izpuščaja na vratu, za ušesom, v dimeljskih gubah. Pri starejših otrocih in odraslih poteka v obliki ulcerativne membranske oblike glede na vrsto lokalizirane ali toksične davice. Nastane dolgotrajno neceljiva razjeda z oteklimi rdečkastimi robovi, prekrita s sivkasto umazanim filmom in redkim izcedkom. Pri toksični obliki z otekanjem kože in podkožnega tkiva okoli razjede opazimo tudi simptome splošne zastrupitve.

Atipično (brezmembransko) obliko je težko diagnosticirati. Pojavlja se pri otrocih, ki so v stiku z bolniki z davico (pogosto pri tistih, ki trpijo zaradi distrofije, hipovitaminoze). Na koži se pojavijo pustularni elementi, ki dolgo časa (tedne ali mesece) niso primerni za antibakterijsko zdravljenje. Elementi izpuščaja se običajno nahajajo v bližini naravnih odprtin: nos, usta, genitalna vrzel, anus. Zanje je značilen polimorfizem, gosti infiltrirani robovi s temno rdečim ali cianotičnim odtenkom. Iz vsebine gnoja teh elementov je mogoče posejati bacil davice.

Pri bolnikih s padajočim križem, ki so bili podvrženi traheostomiji, se lahko membranske usedline razširijo na področje kirurške rane.

Davica popkovne rane pri novorojenčkih se lahko pojavi običajno s tvorbo filma ali atipično v obliki trdovratne nezdravljive gnojne razjede z redkim izcedkom.

Difterija očesa. Obstajajo krupne, difterične in kataralne oblike očesne davice. Prvo mesto zavzema krupna oblika, drugo - kataralno in tretje - difterično. Zaradi nepoznavanja zdravnikov ambulante za očesno davico je večina otrok kljub zgodnjemu obisku zdravnika sprejeta v bolnišnico na 4-5 dan bolezni.

Za krupno obliko je značilno površinsko vnetje veznice, ki ga spremlja zmerno ali znatno otekanje vek, zlasti zgornjih. Koža vek postane hiperemična z modrikastim odtenkom. Guba med robom orbite in veko se zgladi. Palpebralna fisura se zapre in ko se odpre, se sprosti obilna serozno-krvava tekočina. Zaradi gostote edema je odmik zgornje veke za pregled veliko težji. Na veznici očesa najdemo sivkasto rumene, zlahka odstranljive prekrivke. Pogosto odstranitev filmov spremlja krvavitev. Najprej je prizadeta konjunktiva enega očesa, po 2-3 dneh pa drugo. Zanj je značilna majhna bolečina in odsotnost fotofobije. Roženica ni vključena v proces, vid ne trpi. Filmi in edemi izginejo 2-4 dni po dajanju seruma.

Pri difterični obliki je pogosto neugodna prognoza (možna izguba vida). Pri bolnikih se pojavi gosto otekanje vek, oči se težko odprejo, iz njih se najprej pojavi šibek, nato pa obilen serozno-krvav izcedek. Konjunktiva močno nabrekne in je prekrita z gosto fibrinozno prevleko, ki se pogosto razširi na roženico. Področja veznice brez plaka so edematozna, hiperemična in krvavijo. Do 4-5. dne roženica običajno postane motna ali motna na omejenem območju, njena površina je erodirana, v središču se oblikuje infiltrat, ki ga prodrejo žile z žarišči degeneracije epitelija. Po tem postane izcedek iz oči še bolj obilen, postane gnojen. Oteklina vek se zmanjša, napadi postopoma izginejo. Filmi se odtrgajo v obliki plošč, po katerih na konjunktivi vedno ostanejo brazgotine. 3-4 dni po zavrnitvi filmov se roženica posvetli. Z obnovo vzorca šarenice in zenice postopoma izgine vbrizgavanje posod beločnice. Splošne motnje pri tej obliki davice so izražene v obliki visoke temperature, šibkosti, bledice.

Pod vplivom specifičnega zdravljenja se okrevanje pospeši. Vid skoraj vedno do neke mere trpi, do popolne izgube zaradi panoftalmitisa. Ob ugodnem poteku se klinično okrevanje pojavi do konca 2. tedna.

Kataralno obliko očesne davice je težko klinično razlikovati od drugih konjunktivitisov. Spremlja ga edem veke, hiperemija veznice in obilen gnojni izcedek. To obliko diagnosticiramo le na podlagi pozitivne bakteriološke potrditve davice, epidemioloških podatkov in učinkovitosti zdravljenja s serumom.

Davica ustne sluznice je izjemno redek pojav. Do leta 1959 so ga na naši kliniki opazili pri 0,6-4,7% otrok, starih od 1-4 let, nato pa sploh niso bili registrirani. Difterijski proces se lahko pojavi na sluznici lic, ustnic, dlesni in jezika, običajno v obliki relativno velike okrogle ali ovalne razjede, prekrite s fibrinoznim filmom z infiltriranimi robovi in ​​oteklino sluznice okoli. Diagnoza izolirane lezije ustne sluznice je zelo težka in potrebna je bakteriološka preiskava.

Ušesna davica je veliko pogostejša, kot je diagnosticirana. Difterijski otitis je bil odkrit pri 8% dojenčkov.

Difterijski otitis je lahko primarni in sekundarni kot posledica širjenja procesa iz nosu, grla in grla. Bolezen je lahko lokalizirana (prizadene le srednje uho) in razširjena. Običajna oblika je huda, včasih jo spremlja ponavljajoče se bruhanje, driska, zaspanost ali, nasprotno, vznemirjenost kot posledica zapletov antritisa, mastoiditisa, meningitisa, ki jih povzroča sekundarna okužba. Takšni primeri so lahko usodni.

Za bolezen je značilen dolgotrajen in hud potek. Otoskopija razkrije znaten edem in infiltracijo sluznice. Na bobniču se pojavijo razjede, nekroze ali fibrinozne usedline. Enake lezije najdemo na sluznici srednjega ušesa in na koži zunanjega sluhovoda. Poleg specifičnega vnetja srednjega ušesa se pri davici pogosto pojavi latentni otitis brez subjektivnih simptomov, ki se odkrijejo med posebnimi ciljnimi študijami. A.P. Odoevsky (1958), ki je pregledal 71 bolnikov z davico, je odkril otitis pri 80,3%. Pogostnost otitisa je odvisna od resnosti davice in starosti otroka. Ta bolezen je pogostejša pri majhnih otrocih in je značilna blag potek, odsotnost spontane perforacije bobniča. Narava poteka teh aseptičnih otitisov omogoča A.P. Odoevsky menijo, da so posledica lokalne manifestacije nalezljive alergije. Poleg tega ima sluznica, ki obdaja votlino srednjega ušesa, skupen embrionalni izvor s sluznico žrela.

Davica zunanjih spolnih organov je redka (v 0,1-1,1% primerov), predvsem pri deklicah, starih 5-8 let, kot sekundarna lokalizacija pri davici žrela ali nosu. Toda včasih lahko pride do primarne lokalizacije, običajno pri majhnih otrocih kot posledica vnosa patogena od nosilcev bakterij, ki skrbijo za njih (med straniščem otroških genitalij).

Razlikovati med lokaliziranim, razširjenim in strupenim

oblike davice genitalnih organov. Pri lokalizirani obliki so lokalno prizadete velike sramne ustnice, klitoris ali prepucij, pri obsežnem lokalnem vnetju prehaja na perineum in na kožo okoli anusa ali zunanjih spolnih organov. V toksični obliki se pojavi izrazit edem spolnih organov (I stopnja), podkožnega tkiva dimeljskih predelov in stegen (II stopnja).

Stalni simptom vseh oblik davice spolnih organov je edem s temno češnjevo hiperemijo prizadetih sluznic. Nastane zaradi paralitičnega širjenja krvnih žil, venskega zastoja in polnjenja s krvjo. Zanj je značilno povečanje in bolečina dimeljskih bezgavk, pa tudi motnja uriniranja. Bolezen se običajno pojavi z rahlo kršitvijo splošnega stanja.

Poškodbe so lahko tipične za davico s prisotnostjo membranskih napadov na sluznici in atipične (brez napadov) v obliki kataralno-ulcerativnega procesa s hudo-gnojnim izcedkom.

V tipični obliki nastane umazan difterični film, gosto vtisnjen v sluznico velikih ustnic ali prepucija. Prisilno odstranjevanje je težko in spremlja krvavitev.

Kataralna oblika se začne nenadoma z zastajanjem urina, pojavom bolečine, obilnim smrdljivim krvavo-gnojnim izcedkom iz nožnice ali izpod prepucija, v katerem najdemo bacile davice. Povečajo in postanejo mehke, boleče dimeljske bezgavke. Sluznica preddverja ali prepucija nabrekne, pridobi temno češnjevo barvo. Pri ženskah se genitalna davica najpogosteje pojavi v obliki razjed, ki se nahajajo na velikih in malih ustnicah, na vhodu in v sami nožnici. Včasih se proces razširi na kožo pubisa, stegen, zadnjice in perineuma, ima obliko pustul, veziklov, ekcema, impetiga, ektimije.

Pri toksični obliki davice genitalnih organov lahko pride do tako hudih zapletov, kot so miokarditis, polinevritis, nefroza, s smrtnimi izidi.

Davica gastrointestinalnega trakta je zelo redka, običajno v kombinaciji s skupno ali toksično obliko davice drugih lokalizacij. Med življenjem se ta lezija ne diagnosticira, saj ni specifičnega kompleksa simptomov, značilnega za želodčno lezijo.

Po literaturi se s fibrinoznim gastritisom pojavi bruhanje s krvjo in včasih z delci filmov sluzi, ki traja do smrti. Zanj je značilna nepotešljiva žeja, pogoste paroksizmalne bolečine v trebuhu in napenjanje (trajni simptom).

Običajno so posamezni primeri davice požiralnika in želodca patoanatomski izvid pri posebej hudih, malignih oblikah bolezni z razširjenim fibrinoznim vnetjem.

Pljučna davica je izjemno redka lokalizacija okužbe. Običajno se kombinira z davico zgornjih dihalnih poti (grla, sapnika, bronhijev).

Mešana davica. V nekaterih primerih se lahko davica kombinira s katero koli akutno nalezljivo boleznijo (ošpice, škrlatinka, oslovski kašelj, gripa, norice itd.) Ali zaradi dodajanja davice drugim okužbam ali njihovega nanosa na davico. Za davico, ki se je pridružila škrlatinki, je značilna izrazitejša lokalna vnetna reakcija s počasnim izginjanjem membranskih depozitov ter ostrejšim in dolgotrajnejšim odzivom regionalnih bezgavk. Subtoksične in toksične oblike davice žrela se pojavijo s podaljšanim edemom in zastrupitvijo. Za splošno reakcijo je značilna hiperergija (vztrajna levkocitoza, visoka temperatura).

V diagnostičnem smislu so še posebej težki primeri, ko se davica pridruži škrlatinki v začetni fazi, ko je začetni skarlatinski tonzilitis še izrazit. Vendar pa je treba s pojavom gostih fibrinoznih usedlin, ki se pogosto širijo preko tonzil, domnevati prisotnost davice. Običajno so v tem obdobju s škrlatinko racije gnojne, ohlapne, zlahka odstranljive. V takih primerih laboratorijske raziskovalne metode (bakteriološke, serološke) nudijo pomembno pomoč. Hkrati je treba spomniti, da je bakteriocarrier davice možen pri 2-11% bolnikov s škrlatinko, zlasti med izbruhom davice. Pristop škrlatinke k davici običajno spremlja nekrotični tonzilitis s kasnejšimi gnojnimi zapleti (limfadenitis, vnetje srednjega ušesa, mastoiditis itd.).

Po mnenju T.N. Nikonova, O.D. Ten (1960) je za kombinacijo davice in ošpic značilno zmanjšanje splošne reaktivnosti organizma, pri bolnikih z neostro izraženimi vnetnimi spremembami v žrelu, zastrupitev je nepomembna, vztrajna levkopenija z relativno limfocitozo. Po mnenju V.M. Molchanov (1960), ošpice ustvarjajo povečano nagnjenost k davici. Najpogosteje je proces davice lokaliziran v grlu in nosu. Pri križu, ki se je razvil v poznem obdobju ošpic, je treba sumiti na davico.

Difterijski krup se pojavi pri ošpicah z nekaterimi značilnostmi: mešana vrsta kratkega dihanja, vztrajna afonija, počasna resorpcija membranskih depozitov, ponavljajoča se narava stenoze in je skoraj vedno zapletena s pljučnico, zato je napoved zelo resna. Norice, ki so se pridružile davici, prispevajo k hujšemu poteku bolezni. Hkrati se pogosteje pojavljajo toksične oblike davice v žrelu, izzove se poslabšanje dolgotrajne latentne davice v nosu, poslabšajo se klinične manifestacije zapletov davice (miokarditis, polinevritis) in čas izločanja bakterij v rekonvalescentov se podaljša.

Posebej zanimiva je streptodifterija kot posledica kombinirane okužbe z davico in streptokoki. Dodatek streptokokne okužbe k davici prispeva k pogostejšemu razvoju hudih oblik in zapletov.

V nekaterih primerih (0,2-2,4%) je klinična slika tako izrazita, da je streptodifterija zlahka diagnosticirana. Zanj je značilna izrazita temperatura in vnetna reakcija iz žrela. Razvije se svetla hiperemija sluznice žrela, ki je od trdega neba omejena z demarkacijsko črto, z izrazitim sindromom bolečine skupaj s tipičnimi membranskimi depoziti in bolečim regionalnim limfadenitisom.

Klinika za davico pri cepljenih otrocih. Pojav bolezni pri cepljenih ljudeh je možen zaradi nizke stopnje antitoksične imunosti. Nezadostna imunost pri teh bolnikih je razložena s kršitvami med primarnim cepljenjem in revakcinacijo. Poleg tega je mogoče zmanjšati tudi intenzivnost imunosti po nalezljivih boleznih. Pri cepljenih otrocih so toksične oblike bolezni in zapleti veliko manj pogosti.

Potek davice pri cepljenih je običajno gladek. Simptomi zastrupitve izginejo 3.-5. dan bolezni, žrelo se očisti 5.-7. Z lokalizirano obliko je okrevanje možno brez vnosa seruma.

Vendar pa je te značilnosti mogoče zaslediti le pri tistih otrocih, pri katerih se bolezen pojavi v ozadju preostale imunosti proti difteriji. V primerih, ko je cepilna imunost popolnoma odsotna (neodzivni otroci), lahko pride do hudih toksičnih oblik z zapleti in smrtjo. Klinika davice pri takšnih bolnikih se praktično ne razlikuje od tiste pri necepljenih.

Zapleti

Najbolj značilni zapleti davice izhajajo iz srčno-žilnega sistema (miokarditis), perifernega živčevja (nevritis in polinevritis) in ledvic (nefrotski sindrom). Zapleti davice so povezani s specifično zastrupitvijo in se praviloma pojavijo pri toksičnih oblikah s poznim zdravljenjem s serumom proti difteriji. Pri toksični davici žrela III stopnje in zlasti pri hipertoksičnih oblikah lahko masivna toksemija povzroči razvoj akutne srčno-žilne odpovedi zaradi krvavitve v nadledvičnih žlezah. Hkrati pa pade pacientov krvni tlak, utrip postane šibek, nitast. Koža je bleda, cianotična. Z naraščajočimi pojavi vaskularnega kolapsa lahko pride do smrti.

Miokarditis se pojavi ob koncu 1. - začetku 2. tedna bolezni. Prisotni so prigušeni toni srca in širjenje njegovih meja, sistolični šum, včasih ekstrasistola. Utrip je hiter. Otroci se pritožujejo zaradi šibkosti, poslabšanja zdravja. V hujših primerih se znaki miokarditisa hitro razvijejo. Splošno stanje postane zelo težko: bledica, cianoza ustnic, povečana adinamija. Značilna je triada simptomov: akutno širjenje meja srca, ponavljajoče se bruhanje in bolečine v trebuhu zaradi akutnega povečanja velikosti jeter. Hitro se pojavijo in napredujejo motnje srčnega ritma: ekstrasistola, sinusna aritmija, ritem galopa. BP pade. Bolniki umrejo s simptomi progresivne srčne oslabelosti. Za zgodnjo diagnozo miokarditisa je zelo pomembna elektrokardiografska študija. Na EKG opazimo zmanjšanje napetosti zob, premik intervala S-T, negativen val T in včasih znake blokade Hisovega snopa.

Nefrotski sindrom opazimo v akutnem obdobju bolezni, na vrhuncu zastrupitve. V urinu najdemo visoko proteinurijo, hialinske in zrnate odlitke z majhnim številom eritrocitov in levkocitov. Klinično se sindrom ne manifestira, izgine z zmanjšanjem simptomov zastrupitve in okrevanjem.

Tipičen zaplet davice je periferna paraliza. Obstajata zgodnja in pozna paraliza davice. Ta delitev je nekoliko poljubna. Zgodnja paraliza se pojavi v 2. tednu bolezni. Običajno so prizadeti kranialni živci. Pogosteje je paraliza mehkega neba. Glas postane nazalen, otrok ne more upihniti goreče sveče, tekoča hrana teče iz nosu, ni refleksa z mehkega neba. Palatinalna zavesa je nepremična, viseča ali asimetrična (z enostransko lezijo), mala uvula pa je nagnjena na zdravo stran. V redkih primerih pride do paralize akomodacije: bolniki ne morejo razlikovati med majhnimi predmeti in ne morejo brati. Še manj pogosti so zunanja oftalmoplegija, nevritis obraznega živca itd.

Pozna paraliza se pojavi v 4.-5. tednu bolezni, poteka glede na vrsto poliradikuloneuritisa. Zanje so značilni vsi znaki mlahave periferne paralize: zmanjšani tetivni refleksi (običajno na spodnjih okončinah), mišična oslabelost, motnje koordinacije, nestabilna hoja do popolne negibnosti v okončinah. V hujših primerih je možna poškodba mišic vratu, trupa; bolnik ne more sedeti, držati glavo.

Poleg tega se lahko pojavi paraliza grla (glas in kašelj postane tiha), poškodbe žrela (bolnik ne more pogoltniti hrane in celo sline), paraliza diafragme (paradoksalni gibi trebušne stene - retrakcija trebuha med vdihom). ), poškodbe mehanizmov inervacije srca. Našteti simptomi se pojavljajo ločeno ali v različnih kombinacijah in lahko ogrožajo življenje bolnika.

Potek difteričnega poliradikuloneuritisa (brez poškodbe dihalnih mišic in diafragme) je običajno ugoden. Paraliza izgine v 1-3 mesecih. s popolno obnovo strukture in delovanja skeletnih mišic.

Diagnoza davice temelji na odkrivanju značilnih fibrinoznih, gostih belkasto-sivkastih usedlin, ki se nahajajo na površini sluznice ali kože.

Klinična diagnoza je ključnega pomena, saj ni mogoče odlašati z dajanjem antidifteričnega seruma in čakati na laboratorijske izvide.

Od metod laboratorijske diagnostike je najpomembnejša bakteriološka preiskava. Material, zbran s sterilno vatirano palčko z mesta lezije, se nacepi na elektivna gojišča (Leffler, Klauberg itd.) in po 24-urnem gojenju v termostatu pri temperaturi 37 °C opravi bakteriološki pregled. . V primeru odkritja korinebakterij davice je podan predhodni rezultat, končni rezultat pa 48-72 ur po študiji biokemičnih in toksigenih lastnosti izolirane čiste kulture. Študija izoliranih kultur na toksigenost je ključna za potrditev diagnoze davice, zlasti v dvomljivih in težko diagnosticiranih primerih.

Toksigenost korinebakterij je mogoče določiti in vivo - na morskih prašičkih, vendar se v praktičnem delu določanje izvaja in vitro - na gostih hranilnih medijih z metodo obarjanja na agarju Ouchterlony.

Serološke raziskovalne metode temeljijo na odkrivanju protimikrobnih protiteles pri RPHA. Reakcijo postavimo s kulturo bacila davice. Za pozitivno velja, če med potekom bolezni pride do povečanja titra protiteles.

Za določitev napetosti antitoksične antidifterijske imunosti sta pri tej okužbi pomembna Shikova reakcija in metoda kvantitativnega določanja antitoksina v krvi po Jensenu.

Diferencialna diagnoza:

Lokalizirano davico žrela je treba najpogosteje razlikovati od lakunarnega, folikularnega, psevdomembranskega in drugega tonzilitisa.

Za lacunarni tonzilitis je značilna svetla difuzna hiperemija sluznice žrela, prisotnost gnojnih rumenkasto sivih usedlin v ustih praznin, ki ne presegajo tonzil, jih je vedno enostavno odstraniti in popolnoma podrgniti med stekelci. , tj. niso fibrinozni.

Pri folikularni angini je sluznica žrela močno hiperemična. Mandlji so povečani, otečeni. Na konveksnih delih tonzil so vidni rumenkasto-sivi gnojni mešički, ki se nahajajo pod sluznico. Po njihovem odprtju je mogoče zaznati majhne hitro zaceljene okvare sluznice.

Pri angini Simanovsky-Plaut-Vincent imajo prevleke rumeno-zelene barve strdeče konsistence, ki se nahajajo na enem tonzilu. Po zavrnitvi prevlek je vidna globoka razjeda. Značilen je gniloben vonj iz ust. Submandibularne bezgavke so povečane na strani lezije. V posevkih sluzi iz žrela najdemo vretenasto palico in spirilo.

Pogosta oblika davice žrela se razlikuje od nekrotičnega tonzilitisa s škrlatinko in glivične okužbe žrela.

Nekrotična angina se razlikuje od davice v žrelu s svetlo hiperemijo sluznice, umazano sivimi nekrotičnimi oblogami, ki so na isti ravni s sluznico. Pri nekrotični angini se pojavi ostra bolečina pri požiranju, znatno povečanje in bolečina regionalnih bezgavk, visoka vročina in hudi simptomi zastrupitve. V krvi visoka levkocitoza, premik formule v levo, povečan ESR.

Pri glivični angini so prevleke v obliki otoka ali neprekinjene, površinsko nameščene na tonzilah in drugih delih sluznice žrela, jih je mogoče zlahka odstraniti z lopatico, imajo sirast značaj in se popolnoma podrgnejo med steklenimi stekelci. Sluznica žrela je malo spremenjena. Regionalne bezgavke niso povečane.

Toksične oblike davice v žrelu se razlikujejo od infekcijske mononukleoze, paratonzilarnega abscesa, okužbe z mumpsom.

Za peritonsilarni absces je značilna zvišana telesna temperatura, pojav ostrih bolečin v grlu, zaradi česar bolnik ne more niti pogoltniti tekoče hrane in sline. Odpiranje ust je težko zaradi boleče čeljusti. Postopek je običajno enostranski. Obstaja svetla hiperemija žrela na strani lezije in otekanje supra-mandljevega tkiva. Običajno ni napadov na tonzilah ali pa so vidni ostanki gnojnih usedlin vzdolž praznin.

Pri infekcijski mononukleozi ni izrazite zastrupitve, edem žrela je manj izrazit. Na mandljih so grudasti ali neprekinjeni lažno membranski nanosi, vendar so za razliko od davice ohlapni, zlahka odstranljivi, zdrobljeni in popolnoma podrgnjeni med predmetnimi stekelci. Za infekcijsko mononukleozo je značilno sistemsko povečanje bezgavk, povečanje jeter in zlasti vranice. V krvi najdemo veliko število atipičnih mononuklearnih celic.

Toksična davica grla se včasih zamenjuje z okužbo z mumpsom (mumps). Vzrok diagnostičnih napak v teh primerih je otekanje tkiva materničnega vratu okoli povečane parotidne žleze slinavke, ki se pri faringealni davici pogosto zamenjuje s toksičnim edemom. Pri okužbi z mumpsom pa ni poškodb mandljev in otekanja grla.

Diferencialna diagnoza davičnega krupa. Trenutno je krup davice redek, neprimerljivo pogosteje se morate soočiti s sindromom krupa pri ARVI.

Za difterijski krup je značilen blag začetek in postopen razvoj glavnih simptomov bolezni: disfonija, ki doseže afonijo, grob "lajajoč" kašelj, ki nato pridobi tih značaj in postopoma, vendar postopno naraščajoče pojave stenoze. Za križ pri SARS (gripa, parainfluenca itd.) je značilen nenaden pojav, pogosto se bolezen razvije takoj z napadom zadušitve in grobim lajajočim kašljem. Hkrati glas ostane zvočen ali rahlo hripav, vendar so glasovne note vedno ohranjene in se običajno pojavijo med napadom in jokom otroka. Za akutne respiratorne virusne okužbe, ki jih spremlja sindrom krupa, so značilni kataralni pojavi, pogosto visoka vročina in zastrupitev.

V bolj redkih primerih je treba difterijski križ razlikovati od sindroma krupa, ki se pojavi pri ošpicah, noricah, aftoznem stomatitisu in drugih boleznih.

Včasih je treba razlikovati križ od retrofaringealnega abscesa, papilomatoze grla, tujkov v dihalnih poteh. Pri diagnozi teh stanj je velik pomen pripisan anamnestičnim podatkom in rezultatom laringo- in traheobronhoskopije, med katerimi je mogoče odkriti tujek, laringealno papilomatozo ali fibrinozni film.

Uspeh pri zdravljenju davice je odvisen izključno od pravočasnega dajanja antidifteričnega seruma. Odmerek seruma je odvisen od oblike in resnosti davice.

Zgodnja uporaba seruma zagotavlja ugoden izid tudi pri hudih toksičnih oblikah. Za preprečevanje anafilaktičnega šoka se najprej injicira 0,1 ml seruma pod kožo, po 30 minutah 0,2 ml in po nadaljnjih 1-1,5 urah intramuskularno preostanek.

Za ugotavljanje preobčutljivosti se izvede predhodni kožni test s 100-krat razredčenim konjskim serumom.

Pri lokaliziranih oblikah davice se serum običajno aplicira enkrat, če pa se čiščenje žrela od rakov odloži, se serum aplicira ponovno po 24 urah. Pri toksični obliki II-III stopnje se antidifterijski serum daje 2-krat na dan v prvih 2-3 dneh zdravljenja. Uvedba seruma se ustavi po jasnem trendu zmanjšanja racij.

Za zmanjšanje simptomov zastrupitve in izboljšanje hemodinamike je bolniku s toksično davico II-III stopnje prikazano intravensko dajanje naravne plazme (50-150 ml), neokompenzana, reopoliglucina, gemodeza (50-150 ml) v kombinaciji s kapljanjem. 10% raztopine glukoze s hitrostjo 20 -50 ml / kg telesne teže otroka na dan. Skupaj z raztopinami dajemo kokarboksilazo (50-100 mg), askorbinsko kislino in insulin. Za korekcijo kislinsko-bazičnega stanja se uporablja 4% raztopina natrijevega bikarbonata, za dehidracijo - aminofilin, lasix, manitol. V toksičnih oblikah so indicirani hormonski pripravki nadledvične skorje. Prvi dan se hidrokortizon daje intravensko ali intramuskularno, hkrati pa se prednizon daje peroralno s hitrostjo 2-3 mg / kg telesne teže na dan. Potek zdravljenja je 5-7 dni. Za preprečevanje sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije je predpisan heparin.

Pacienta je prepovedano dvigovati in ga celo posedati v posteljo. Vse postopke, povezane z zdravljenjem, hranjenjem, straniščem, je treba izvajati v ležečem položaju. S toksično davico I-II stopnje je predpisan počitek v postelji 3-5 tednov, s III stopnjo - 5-7 tednov.

Ko se pojavijo prvi znaki miokarditisa, so predpisani strihnin nitrat v raztopini, ATP, kokarboksilaza.

Da bi preprečili nevritis od prvih dni, je predpisan potek injekcij 5-6% raztopine vitamina B (do 15 injekcij), in ko se pojavi ohlapna paraliza, se dajejo strihnin, prozerin, dibazol in druga zdravila, ki spodbujajo prevajanje impulzov v sinapsah centralnega živčnega sistema, obnavljanje nevromuskularne prevodnosti in povečanje tonusa gladkih mišic. Pri hudih oblikah poliradikuloneuritisa, ki se pojavijo z oslabljeno dihalno funkcijo, je priporočljivo strojno dihanje.

Pri difteričnem krpu je poleg pravočasnega dajanja seruma potrebno izvajati toplotne postopke (splošne kopeli, parne inhalacije), predpisati hiposenzibilizatorje (difenhidramin, diprazin, tavegil), zdravila, ki širijo bronhije (eufilin, efedrin, itd.). Pri hudi stenozi so indicirani glukokortikoidi. Če simptomi stenoze napredujejo in se znaki asfiksije povečajo (stalna anksioznost, cianoza nazolabialnega trikotnika, globoka retrakcija skladnih delov prsnega koša, znojenje glave, paradoksalen pulz itd.), Je nujno začeti nazofaringealno intubacijo. s plastičnimi cevmi. Pri padajočem križu je indicirana traheostomija.

Velik pomen v kompleksni terapiji davice je negovalni dejavnik. V zvezi s tem je priporočljivo hospitalizirati bolnike z davico v boksu. Ob najmanjšem sumu na bakterijski zaplet (pljučnica, vnetje srednjega ušesa itd.) So predpisani antibiotiki.

Zdravljenje bakterijskih nosilcev. Prenašalci netoksogenih bacilov davice ne potrebujejo izolacije in posebnega zdravljenja. Tako imenovanih prehodnih prenašalcev toksigenega bacila davice (enkratna ugotovitev bacila davice) ni treba zdraviti.

V primeru vztrajnega prenašanja toksigenega bacila davice je priporočljivo izvajati splošno krepilno terapijo (multivitamini, racionalna prehrana, ultravijolično obsevanje, sprehodi itd.), Zdravljenje kroničnih bolezni nazofarinksa (zobna sanacija, adenotomija itd.) .

Pri dolgotrajnem prenašanju bacila davice so predpisani eritromicin, tetraciklin in drugi antibiotiki.

Preprečevanje

Aktivna imunizacija igra ključno vlogo pri preprečevanju davice. Za te namene se davični toksoid uporablja kot del kombiniranega cepiva DTP (adsorbirano cepivo proti oslovskemu kašlju, davici in tetanusu). Cepljenje se začne pri 3 mesecih starosti. Vnesite 0,5 ml cepiva DTP trikrat v intervalu 30-40 dni. Po 1,5 letih se izvede prvo ponovno cepljenje z istim cepivom in v enakem odmerku. Drugo in tretje revakcinacije izvedemo pri 6 in 11 letih s toksoidom ADS-M (adsorbirani toksoid davice-tetanusa z zmanjšano količino toksoida) v odmerku 0,5 ml.

Otroke z relativnimi kontraindikacijami za cepljenje cepimo s toksoidom ADS-M. Po indikacijah ADS-M se s toksoidom cepijo tudi mladostniki in odrasli.