Desde que se descubrió el efecto de las radiaciones ionizantes en la supresión del crecimiento de los tejidos tumorales, se ha intentado utilizarlas para tratar el cáncer de esófago. En algunos casos, se logró lograr un efecto positivo en forma de reducción del dolor, mejora de la permeabilidad del esófago y también aumento de la esperanza de vida en algunos pacientes. Pero sólo con el desarrollo de la radiobiología, la física de las radiaciones ionizantes, la dosimetría, nuevos medios técnicos y fuentes de radiación, fue posible fundamentar científicamente la realización del tratamiento con radiación.
Actualmente, la radioterapia se utiliza ampliamente para el tratamiento tanto radical como paliativo del cáncer de esófago. Los más utilizados son la radiación gamma, la bremsstrahlung y los electrones rápidos.
Los métodos para administrar radiación a un foco patológico dependen de la energía de radiación y del equipo de que dispone el radiólogo.
La irradiación se puede realizar de forma remota (a través de la piel) o por contacto (la llamada braquiterapia), cuando una fuente de radiación se introduce directamente en la luz del esófago directamente sobre el tumor.
Se utilizan varias opciones para la irradiación remota estática o móvil con fuentes de radiación. También se utilizan fuentes de Cs137 y Co60 para la irradiación intracavitaria.
La tarea de la irradiación es crear una dosis máxima en un volumen determinado del mediastino, que tiene la forma de un cilindro circular con un diámetro de 6 a 8 cm y una longitud de 18 a 20 cm, en los casos en que todo el esófago está irradiado. En este caso, la dosis máxima debe incluir todo el tumor, posibles áreas de metástasis intramurales, así como las zonas periesofágicas de los ganglios linfáticos regionales.
En los casos en que se afecten las partes inferiores del esófago, es recomendable incluir en el volumen de irradiación las zonas paracardiales, el epiplón menor y la zona de los ganglios linfáticos gástricos izquierdos.
La dosis absorbida óptima en la lesión, en la que se observa una reabsorción completa del tumor esofágico, es de 60 a 70 Gy con irradiación 5 veces por semana y una dosis focal única de 1,5 a 2 Gy con fraccionamiento de dosis clásico. Con otras opciones de fraccionamiento, las dosis administradas a lo largo del día pueden variar, al igual que las dosis focales únicas.
Con irradiación estática, los campos de la piel se ubican a lo largo del perímetro del tórax, el número de campos con irradiación gamma es 34,1-2, cuando se utilizan fuentes de alta energía. Con la irradiación móvil, la rotación se realiza entre 180 y 360 grados.
La irradiación intracavitaria se lleva a cabo introduciendo fuentes radiactivas en la luz de una sonda especial instalada en la luz del esófago en el área donde se encuentra el tumor.
La posición del portador en el esófago se controla mediante un examen de rayos X. Muy a menudo, se utiliza una combinación de irradiación intracavitaria y externa. En este caso, se logra una distribución de dosis de radiación absorbida más óptima que con cada una de las opciones de irradiación utilizadas.
Las combinaciones de irradiación intracavitaria y externa pueden ser diferentes. Por ejemplo, si la luz del esófago es lo suficientemente amplia, primero se puede utilizar la irradiación intracavitaria y luego la externa. En caso de estenosis grave del esófago, el tratamiento debe comenzar con irradiación externa. El uso combinado de radioterapia externa y de contacto se llama Radioterapia combinada.
Cabe señalar que con un aumento de la dosis focal, junto con un aumento del efecto del tratamiento, se observa un aumento en la frecuencia y gravedad de las complicaciones.
A veces, debido a la disfagia grave, se debe colocar una sonda de gastrostomía al paciente para nutrirlo antes de comenzar la radioterapia. Además, durante la operación es posible realizar una revisión cualitativa de las áreas de metástasis regionales debajo del diafragma y, en consecuencia, es posible elegir razonablemente un tratamiento radical o paliativo. Una vez que el tratamiento se haya completado efectivamente, se puede cerrar la sonda de gastrostomía.
En los últimos años, los oncólogos han prestado cada vez más atención a la posibilidad de aumentar la eficacia del tratamiento con radiación mediante el uso de una combinación de fármacos citostáticos y fármacos que aumentan la sensibilidad del tejido tumoral a la radiación (radiosensibilizadores).
El uso de fármacos citostáticos tiene como objetivo principalmente la posibilidad de sincronización mitótica de las células tumorales y la administración de una dosis de radiación en el momento de mayor vulnerabilidad celular. Recientemente, se ha utilizado 5-fluorouracilo como sincronizador y preparaciones de platino como radiosensibilizador.
Las contraindicaciones para la radioterapia son la presencia de perforación del tumor y metástasis a distancia a otros órganos (hígado, riñones, pulmones).
La presencia de múltiples metástasis en el epiplón cervico-supraclavicular, paracardial, gástrico izquierdo y menor hace que el tratamiento con radiación por sí solo sea poco prometedor.
La presencia de tuberculosis pulmonar activa también suele servir como contraindicación para la radioterapia, ya que en el contexto de la irradiación se produce rápidamente una generalización o una exacerbación aguda del proceso tuberculoso.
La alteración de la actividad cardíaca y la función renal, la hipertensión, las enfermedades inflamatorias agudas y los cambios sanguíneos (leucopenia, anemia, linfopenia, etc.) también limitan la posibilidad del tratamiento con radiación.
La radioterapia paliativa es posible en la mayoría de los pacientes con cáncer de esófago; está especialmente indicada después de un intento fallido de tratamiento quirúrgico: una toracotomía de prueba.
Los pacientes deshidratados, agotados y debilitados deben estar especialmente preparados para la radioterapia con infusiones intravenosas de fármacos proteicos, soluciones de electrolitos, pequeñas cantidades de sangre o sus componentes. Aunque el tratamiento de estos pacientes rara vez tiene éxito.
Durante el tratamiento de radiación, a los pacientes se les prescribe una dieta alta en calorías, rica en proteínas y vitaminas. Los alimentos deben ser tibios, de consistencia semilíquida o líquida y tomarse con frecuencia y en pequeñas porciones.
Los resultados a largo plazo del tratamiento con radiación de pacientes con cáncer de esófago están muy lejos de ser óptimos y de ninguna manera pueden considerarse satisfactorios.
La tasa de supervivencia global a 5 años oscila entre el 3,5 y el 8,5%. Incluso el uso de diferentes opciones de fraccionamiento de dosis hizo posible aumentar la tasa de supervivencia a cinco años para el estadio II solo al 12,5 ± 2,7%. El uso exclusivo de bremsstrahlung con protones B permitió obtener una tasa de supervivencia a tres años del 15,5 ± 5,4%.
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Tratamiento del cáncer de mama en Israel
Hoy en Israel, el cáncer de mama es completamente curable. Según el Ministerio de Salud de Israel, Israel ha alcanzado actualmente una tasa de supervivencia del 95% para esta enfermedad. Esta es la cifra más alta del mundo. A modo de comparación: según el Registro Nacional del Cáncer, la incidencia en Rusia en 2000 en comparación con 1980 aumentó un 72% y la tasa de supervivencia fue del 50%.
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- INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
En aproximadamente el 50% de los casos, el cáncer de esófago se localiza en el tercio medio y el 25% de los casos ocurre en el tercio superior e inferior. La incidencia y mortalidad de este tumor varía en diferentes regiones del mundo, siendo la más baja (2,2/100.000) en Canadá y la más alta (109/100.000) en el norte de China. Otras regiones con alta incidencia incluyen Sudáfrica, Irán y el oeste de Francia. Según las estadísticas nacionales, la tasa de mortalidad por cáncer de esófago en China ocupa el segundo lugar entre las muertes por otros cánceres en hombres y el tercer lugar entre mujeres. Las tasas de mortalidad por cáncer de esófago son más altas en las zonas rurales que en las urbanas. El alcoholismo en combinación con el tabaquismo y los trastornos alimentarios (dieta baja en proteínas animales, grasas, verduras y frutas) son los principales factores etiológicos.
- CUADRO CLÍNICO Y CURSO
El síntoma principal del cáncer de esófago es la disfagia, pero, lamentablemente, se manifiesta tarde. En las primeras etapas del cáncer de esófago, los síntomas principales son estenosis y dolor en el pecho al tragar. En el cáncer de esófago avanzado la disfagia se presenta en el 98% de los casos, pérdida de peso en el 51%, dolor torácico en el 33%, eructos y vómitos en el 23%, tos en el 7% y ronquera en el 3% de los casos.
Dependiendo del patrón de crecimiento del cáncer de esófago.
Puede tener forma de hongo, infiltrativo y ulcerativo. El tipo hongo se encuentra en aproximadamente el 55% de los casos. Su característica principal es la presencia de un crecimiento intraluminal pronunciado, formándose tumores con áreas de ulceración o crecimientos polipoides múltiples. El cáncer infiltrativo representa el 25% de todos los casos y se manifiesta principalmente por un crecimiento tumoral intramural, que suele ser extenso y la membrana mucosa a lo largo de la periferia permanece intacta. La forma ulcerosa de cáncer representa aproximadamente el 20% de los casos. La úlcera tiene diferentes profundidades. Siempre penetra a través de la pared hasta el mediastino o los órganos vecinos, principalmente la tráquea y los bronquios.
Las metástasis a los ganglios linfáticos se detectan en el 50% de los casos. Las metástasis a órganos distantes se detectan sólo en presencia de metástasis a los ganglios linfáticos regionales. El hígado y los pulmones son los más afectados.
- PATOHISTOLOGÍA
El tipo más común de cáncer de esófago es el carcinoma de células escamosas (>90%). Se observa con menos frecuencia el adenocarcinoma, que generalmente se localiza en el esófago distal y está en estrecha conexión con el epitelio de la mucosa gástrica.
- ENCUESTA
Los exámenes necesarios incluyen:
- Examen radiológico del tracto digestivo superior (con bario);
- endoscopia con biopsia;
- tomografía computarizada del mediastino y la cavidad abdominal para evaluar el estado de los ganglios linfáticos, el estado del espacio paraesofágico e identificar metástasis en el hígado;
- examen patológico postoperatorio con evaluación de la extensión del tumor, el grado de diseminación a estructuras vecinas, el grado de radicalismo de la resección y el estado de los ganglios linfáticos (número, ubicación);
- Antes de la cirugía o radioterapia, se realiza un examen exhaustivo de los ganglios linfáticos del cuello, especialmente los supraclaviculares.
- ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO
La clasificación clínica oncológica de TNM-UICC es idéntica a la histológica (postoperatoria), sin embargo, siempre es fácil realizar una evaluación preoperatoria precisa del estado de los ganglios linfáticos mediastínicos y del estado de las estructuras periesofágicas (Tabla 4.1). ).
El pronóstico es muy malo debido a la rápida diseminación más allá de la pared esofágica a estructuras adyacentes. Por tanto, la resección radical del esófago es difícil de realizar. En los últimos años, la radioterapia ha cambiado la situación al reducir los síntomas de la enfermedad, pero el resultado pesimista no ha mejorado significativamente. Mesa 4.2 contiene las tasas de supervivencia previstas por tratamiento y etapa.
Tabla 4.1 Clasificación del cáncer de esófago (UICC, 1987) |
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Descripción |
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Tumor primario no evaluable |
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El tumor primario no se detecta. |
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El tumor crece hacia su propia membrana o submucosa. |
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El tumor crece hacia la capa muscular. |
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El tumor crece hacia la adventicia. |
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El tumor crece hacia estructuras vecinas. |
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No se puede evaluar el estado de los ganglios linfáticos regionales. |
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No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales. |
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Hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales. |
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No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia. |
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Sin metástasis a distancia |
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Hay metástasis a distancia. |
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Tabla 4.2 Resultados del tratamiento del cáncer de esófago
- ELEGIR UN MÉTODO DE TRATAMIENTO
- Tratamiento radical
La cirugía es el principal método de elección para las primeras etapas del cáncer de esófago (T1-T2N0). Sólo hay esperanzas reales de curación después de la resección del tumor. Sin embargo, menos del 50% de los pacientes son candidatos para la cirugía, ya que en el momento de la detección el tumor ya está muy extendido en la mayoría de los pacientes.
Como sabemos, no existe evidencia que respalde la radioterapia posoperatoria en términos de mejorar las tasas de supervivencia a largo plazo del cáncer de esófago. Cuando el paciente es curable pero inoperable, la radioterapia, a veces en combinación con quimioterapia, se convierte en el tratamiento de elección. La opción más prometedora es la combinación con cisplatino.
- Tratamiento paliativo
Para el cáncer en estadios T3 y T4 o, independientemente del estadio del tumor primario, en presencia de metástasis linfógenas o a distancia, el tratamiento radical es inútil. Para la disfagia grave, en estos casos están indicadas las anastomosis de derivación. Los métodos paliativos adicionales pueden incluir coagulación endoscópica con láser, intubación esofágica a través del sitio del estrechamiento y radioterapia intracavitaria.
En casos de estenosis esofágica con desnutrición severa debido a ayuno prolongado y deshidratación, la condición puede mejorar con nutrición parenteral total y/o gastrostomía antes de un programa completo de radioterapia paliativa.
- TÉCNICA DE RADIOTERAPIA
- La radioterapia radical como método independiente.
Se utiliza en pacientes con tumores en estadios TI y T2 sin signos de metástasis y en presencia de contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. El volumen de irradiación incluye un tumor que involucra tejido sano 4 cm por encima y por debajo, así como ganglios linfáticos mediastínicos al nivel del tumor. La dosis recomendada es de 54 Gy al mediastino y 64 Gy al esófago. Metodología: cuatro campos en una instalación de telecobalto.
- Posición: en la espalda.
- Límites del campo (Fig. 4.1 y 4.2).
Márgenes delantero y trasero (15 x 7 - 20 x 9 cm):
Bordes laterales: 2 cm alrededor del esófago.
Márgenes laterales (15 x 6 - 20 x 8 cm):
bordes superior e inferior: 4 cm por encima y por debajo del tumor,
bordes laterales: 2 cm alrededor del esófago, borde anterior: 2 cm anterior al esófago, borde posterior: 1 cm posterior a la superficie anterior de los cuerpos vertebrales.
- Formación del haz: bloques de blindaje en los campos laterales para proteger la médula espinal si entra en la zona de irradiación.
- Dosis recomendada (Figs. 4.3 y 4.4): dosis mediastínica de 54 Gy en 27 fracciones durante 5,5 semanas. Después de una pausa de tres semanas, se administra al tumor una dosis adicional de 10 Gy en 5 fracciones durante 1 semana. método rotacional y con tamaños de campo reducidos.
- Nota: Como alternativa, se puede utilizar una técnica de tres campos (uno anterior y dos campos oblicuos posteriores).
Arroz. 4.1. Irradiación radical. Marcas en la piel: (a) campo anterior; (b) campo lateral. 
Arroz. 4.2. Irradiación radical. Designación de los límites del campo en una radiografía: (a) campo anterior; (b) campo lateral.
- Radioterapia paliativa
Se utiliza para aliviar la disfagia. Sólo el tumor esofágico está incluido en la zona de radiación. Se recomienda una técnica sencilla con dos campos anteroposteriores opuestos y dosis moderadas.
- Posición: en la espalda.
- Marcado: mediante contraste de bario del esófago.
- Límites del campo.
Arroz. 4.3. Irradiación radical. Distribución de isodosis para cobalto en RIC = 80 cm [N] 100% punto de normalización de isodosis (ICRU); (■) dosis máxima 103%. Colocación: (1) frontal 80 cGy/fr; (2) trasero: 80 cGy/fr; (3) lateral derecho: 20 cGy/fr; (4) lateral izquierdo: 20 cGy/fr.
Márgenes delantero y trasero (15 x 7 - 20 x 9 cm):
bordes superior e inferior a una distancia de 4 cm del tumor,
Bordes laterales: 2 cm alrededor del esófago.
- Dosis recomendada (Fig. 4.5): 30 Gy en 10 fracciones, 5 fracciones por semana.
- COMPLICACIONES
La mayoría de los pacientes experimentan esofagitis por radiación después de aproximadamente 3 semanas. después del inicio de la radioterapia. Por- 
Arroz. 4.4. Irradiación radical. Distribución de isodosis para radiación bremsstrahlung con una energía de 18 MB en RIC = 100 cm IN]100% punto de normalización de isodosis (ICRU); (■) dosis máxima 100%. Colocación: (1) frontal: 80 cGy/fr; (2) trasero: 80 cGy/fr; (3) lateral derecho: 20 cGy/fr; (4) lateral izquierdo: 20 cGy/fr. 
Arroz. 4.5. Irradiación radical. Distribución de isodosis para cobalto a RIC = 80 cm.)