Linfoma no Hodgken es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la proliferación neoplásica de células linfoides inmaduras que se acumulan fuera de la médula ósea.
Código según la clasificación internacional de enfermedades CIE-10:
- C82- Linfoma no Hodgkin folicular [nodular]
- C83- Linfoma no Hodgkin difuso
Frecuencia
Cada año en los Estados Unidos, aproximadamente 35.000 pacientes son diagnosticados con linfoma no Hodgken.Clasificación patohistológica. Existen muchas clasificaciones histológicas de la enfermedad. Para eliminar las contradicciones entre ellos, en 1982 se adoptó la clasificación del Instituto Nacional del Cáncer: . Linfoma bajo grado de malignidad. Linfocitos de células pequeñas. Principalmente folicular (células pequeñas con núcleos divididos). Folicular - tipo mixto (células pequeñas con núcleos divididos y células grandes). Linfoma grado moderado de malignidad. Célula grande predominantemente folicular. Célula pequeña difusa con núcleos divididos. Mixto difuso (células pequeñas y grandes). Célula grande difusa. Linfoma alto grado de malignidad. Celda grande. Linfoblástico con núcleos curvos. Célula pequeña con núcleos no divididos (de Burkett).
Tipos de linfomas
. Linfomas de bajo grado están representados predominantemente por tumores de células B. El tipo intermedio de linfosarcoma incluye linfomas de células B y algunos de células T. Los linfosarcomas inmunoblásticos son predominantemente tumores de células B, los linfosarcomas linfoblásticos son de origen de células T. La mayoría de los tumores de células B son monoclonales y forman cadenas ligeras y de inmunoglobulinas.
. Linfomas foliculares(células pequeñas con núcleos divididos) es el tipo histológico más característico y representa aproximadamente el 40% de los casos de todos los linfomas malignos. Este tipo se encuentra principalmente en el estadio III o IV de la enfermedad con daño frecuente a la médula ósea. El cuadro clínico se caracteriza por la ausencia de dolor durante muchos años.
. Linfomas foliculares, que consisten en células grandes y pequeñas con núcleos divididos, se encuentran en el 20-40% de los pacientes. La médula ósea suele verse afectada.
. Linfomas difusos de células grandes Caracteriza la presencia de grandes linfocitos atípicos con núcleos grandes.
. Linfomas inmunoblásticos y otros linfomas no Hodgken de alto grado: variantes plasmocíticas, de células claras y polimórficas. A pesar de un tratamiento rápido y adecuado, estos tipos de linfomas progresan rápidamente y provocan la muerte. Burkett linfoma(Linfosarcoma de Burkett, linfoma africano) - maligno linfoma, localizado principalmente fuera de los ganglios linfáticos (mandíbula superior, riñones, ovarios). Alta frecuencia de incidencia en niños en países africanos y asiáticos (#113970, a menudo se detectan mutaciones puntuales de los genes MYC, 8q24, así como - (2p) y - (22q) ligeras o pesadas (14q32) de inmunoglobulinas. ). Son características la linfadenopatía, la hepatoesplenomegalia, las manifestaciones cutáneas y la hipercalcemia.
Linfoma no Hodgken: causas
Etiología
Inmunodeficiencias. Uso prolongado de inmunosupresores (por ejemplo, después de un trasplante de riñón o corazón). El virus de Epstein-Barr está asociado con el desarrollo de linfomas de Burkett. Anomalías citogenéticas (p. ej., translocaciones cromosómicas).Cuadro clinico
Síndrome proliferativo: linfadenopatía (agrandamiento de los ganglios linfáticos afectados); síndrome tumoral: agrandamiento del hígado, bazo. Síndrome de intoxicación: fiebre, aumento de la fatiga, pérdida de peso y sudores nocturnos. Las manifestaciones clínicas dependen de la ubicación del linfosarcoma (obstrucción intestinal en localización abdominal; síndrome de compresión traqueal en casos de daño a los ganglios linfáticos intratorácicos).Etapas de la enfermedad y diagnóstico.. Los principios de estadificación son similares a los de la linfogranulomatosis. La cuarta etapa de la enfermedad se determina cuando la médula ósea (leucemia) y el sistema nervioso central están involucrados en el proceso patológico. Estableciendo el escenario. Biopsia de ganglios linfáticos y análisis del material de biopsia. Examen hematológico, incluido el cálculo de la fórmula de leucocitos, plaquetas y determinación del contenido de ácido úrico. La electroforesis de proteínas sanguíneas puede excluir hipogammaglobulinemia y/o enfermedad de cadenas pesadas. Recopilación de una historia clínica completa y un examen médico con énfasis en todos los grupos de ganglios linfáticos (principalmente el anillo de von Waldeyer-Pirogov), así como el tamaño del hígado y el bazo. Biopsia bilateral y aspiración de médula ósea. Estudios radiológicos: radiografía del tórax, cavidad abdominal y pelvis, con menos frecuencia: linfangiografía bilateral de las extremidades inferiores y la pelvis. Otros procedimientos incluyen laparotomía exploratoria, gammagrafía o radiografía ósea, endoscopia y biopsia de hígado.
Linfoma no Hodgken: métodos de tratamiento
Tratamiento
generalmente combinados. Al igual que en el tratamiento de la leucemia, se utilizan diversos protocolos de quimioterapia.. Quimioterapia. Los linfomas en estadio I y II de grado intermedio y alto a menudo responden bien a la quimioterapia combinada (ciclofosfamida en dosis altas con metotrexato, vincristina y, a menudo, doxorrubicina) con o sin radiación (se observa curación en 80-90% de los casos). En caso de daño al sistema nervioso central, los citostáticos se administran por vía endolumbar o en los ventrículos del cerebro.
. Irradiación. Los linfomas no Hodgken son extremadamente radiosensibles. Con un proceso localizado, la irradiación debe dirigirse al área afectada (a una dosis de 40 Gy). Para el linfoma diseminado, la radiación tiene un efecto paliativo y también mejora el efecto terapéutico de la quimioterapia. Estadio I de linfomas indolentes. La observación a largo plazo de pacientes con linfoma de bajo grado localizado en estadios I y II que recibieron irradiación general de los ganglios linfáticos reveló la presencia de un período libre de recaída de 10 años en el 50% de los casos (especialmente en pacientes jóvenes).
Características en niños
.
Edad predominante
- 5-9 años, ratio niños/niñas - 2-2,5/1.. Características del flujo.. Rápida progresión tumoral. Predominio de la localización extranodal. El primario es un tumor generalizado.
. Localización. B - linfomas de células - intestinos (35%), nasofaringe (20%). Linfomas de células T - mediastino (25%), ganglios linfáticos periféricos (15%).
.
Tratamiento
El método principal es la poliquimioterapia combinada. La radioterapia se usa solo para daños al sistema nervioso central (local)..
Curso y pronóstico
La tasa de supervivencia a 5 años con tratamiento alcanza el 80%.Sinónimos
Linfosarcoma. Linfoblastoma. Linfoma maligno.CIE-10. C82 Enfermedad folicular [nodular] no Hodgkin linfoma. C83 Linfoma no Hodgkin difuso
Para todas las variantes morfológicas de los linfomas no Hodgkin, el daño tanto a los ganglios linfáticos en su conjunto como a sus grupos individuales, al anillo linfoide de Waldeyer y al tracto gastrointestinal es igualmente común. Las lesiones primarias más frecuentes de los ganglios linfáticos retroperitoneales y la cavidad abdominal, los huesos y los tejidos blandos se observan en las variantes linfoblásticas y del bazo, en las variantes prolinfocíticas. El proceso patológico, independientemente de la variante morfológica de la enfermedad, en la mayoría de los casos no se propaga primero a las áreas adyacentes a los ganglios linfáticos. El daño a grupos adyacentes de ganglios linfáticos ocurre con mayor frecuencia en la variante linfoblástica.
Las metástasis extranodales tempranas, las metástasis a la médula ósea, la participación del hígado y el bazo en el proceso patológico son algo más comunes en la variante prolinfocítica, y el daño a la médula ósea y la leucemia son más comunes en presencia de células con un núcleo redondo y dividido. Sin embargo, con las variantes blásticas, la afectación de la médula ósea y el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos se producen antes.
Las mayores diferencias entre variantes morfológicas se observan al evaluar la supervivencia. La tasa de supervivencia a cinco años para la variante prolinfocítica de células pequeñas con núcleo dividido y redondo es del 70 y 53%, respectivamente. Con la variante prolinfocítico-linfoblástica de células grandes con un núcleo dividido, las tasas de supervivencia son cercanas a las de las variantes blásticas y ascienden a 14-21 meses.
Las tasas de supervivencia en las etapas I-II de los linfomas no Hodgkin con un alto grado de malignidad con lesiones primarias del tracto gastrointestinal son significativamente más altas que las observadas en el grupo general de pacientes con estas variantes.
El linfoma primario no Hodgkin del bazo es una localización rara (menos del 1%), mientras que su participación en el proceso patológico se encuentra a menudo (40-50%) en el linfosarcoma. Un poco más a menudo, el daño primario al bazo se detecta en la variante prolinfocítica. Más a menudo, con el linfoma esplénico, se observa la participación de la médula ósea en el proceso patológico. Sin embargo, con la variante linfoblástica, las metástasis del bazo se localizan con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos abdominales.
La afectación pulmonar más común se encuentra en los linfomas no Hodgkin de bajo grado. El pronóstico de esta localización primaria está determinado por la variante morfológica. El daño al sistema nervioso se observa, por regla general, en las variantes blásticas de los linfomas no Hodgkin.
El tipo nodular de linfoma no Hodgkin, dentro de los límites de cualquier tipo histológico, se caracteriza por un curso más favorable de la enfermedad. En la variante linfocítica, a pesar de la rápida generalización del proceso, también se observa un curso relativamente benigno.
El cuadro clínico y hematológico de determinadas variantes morfológicas del linfosarcoma difuso tiene sus propias características. Por tanto, la variante linfocítica se caracteriza por una generalización bastante temprana del proceso. A diferencia de la leucemia linfocítica crónica, a menudo es posible rastrear la secuencia de afectación y el proceso patológico de varios grupos de ganglios linfáticos; el examen histológico de la médula ósea revela una lesión de tipo nodular o nodular-difusa (a diferencia de la naturaleza difusa de infiltración en la leucemia linfocítica crónica).
La generalización del proceso se produce en promedio en 3 a 24 meses. El daño a la médula ósea también se puede detectar con un hemograma normal (en el 47% de los pacientes no se modifica en el momento del diagnóstico); en algunos pacientes se detecta linfocitopenia. A pesar de la generalización temprana y la participación de la médula ósea en el proceso, el pronóstico de la enfermedad en esta variante es relativamente favorable (hasta el 75% de los pacientes viven más de 5 años).
La variante de linfosarcoma de células T se distingue por su singularidad clínica y hematológica: esplenomegalia, agrandamiento generalizado de los ganglios linfáticos, infiltrados en los pulmones, lesiones cutáneas. El foco principal es la región paracortical dependiente de T de los ganglios linfáticos. Hay una alta linfocitosis en la sangre, los núcleos de la mayoría de los linfocitos están torcidos. La esperanza de vida media de esta rara variante es corta: 10 meses.
Con una variante citológica linfoplasmocítica rara, los síndromes clínicos de la enfermedad están determinados por la ubicación del tumor, la extensión del proceso y, a menudo, por la cantidad de IgM en el suero sanguíneo.
La variante prolinfocítica se encuentra en el 45-51% de todos los casos de linfosarcoma. A menudo revela un aumento de los ganglios occipitales, parótidos, poplíteos y linfáticos. A pesar de la generalización moderada y la leucemia frecuente (25-45%) del proceso, con esta opción la tasa de supervivencia de los pacientes a cinco años es del 63-70%. Con la subvariante prolinfocítico-linfoblástica, el pronóstico es menos favorable.
La variante linfoblástica, bastante heterogénea en sus características morfológicas (con un núcleo retorcido, desenroscado, macro y microformas) e inmunológicas (fenotipo T y B), se encuentra con mayor frecuencia en niños. Se ven afectados los ganglios linfáticos de diversas ubicaciones. La enfermedad se caracteriza por el rápido crecimiento de tumores y la participación de nuevas zonas anatómicas en el proceso. Más a menudo que en otros linfosarcomas, el hemograma muestra citopenia inicial y un fenotipo de linfocitos de células T.
El linfoma de Burkitt de origen de células B se clasifica como un tipo de linfosarcoma linfoblástico. Su versión clásica se manifiesta principalmente por daño a los huesos (especialmente la mandíbula inferior), riñones, ovarios, ganglios linfáticos de las zonas retroperitoneales, pulmones y glándulas salivales parótidas. La médula ósea rara vez participa en el proceso. En las formas localizadas, el pronóstico es favorable con remisiones prolongadas hasta la curación completa. El tipo más común de linfoma linfoblástico T es el “protimocito”. En la gran mayoría de los casos, el mediastino se ve afectado, se detectan metástasis en el sistema nervioso central y los pulmones; en el 50% de los casos - leucemia. La enfermedad se detecta con mayor frecuencia en niños en los primeros 5 años de vida y en adolescentes de 13 a 16 años.
El linfosarcoma inmunoblástico (predomina el fenotipo de células B) puede desarrollarse como un tumor primario del tracto gastrointestinal, ganglios linfáticos, anillo de Waldeyer y a menudo se detecta citopenia, leucemia, en casos raros. La enfermedad progresa rápidamente, la tasa de supervivencia de los pacientes a cinco años es del 21-32%, sin embargo, la extirpación de un tumor solitario puede contribuir a la remisión a largo plazo e incluso a la curación. El linfosarcoma inmunoblástico como proceso secundario se describe en el mieloma múltiple, la macroglobulinemia de Waldenström y otras enfermedades linfoproliferativas.
La micosis fungoide es un tumor linfoide maligno que siempre surge inicialmente en las capas superiores de la dermis y que consta de células T colaboradoras polimórficas. La primera manifestación de la enfermedad puede ser una inflamación inespecífica. El diagnóstico se verifica mediante examen histológico y citoquímico (las células linfoides dan una reacción positiva a la fosfatasa ácida, la beta-glucuronidasa y la esterasa ácida inespecífica). Existe la opinión de que la fase crónica temprana de la enfermedad puede ser reactiva, mientras que la fase "linfoblástica" representa una verdadera transformación maligna. El síndrome de Sézary, caracterizado por la aparición en el hemograma de células linfoides con un núcleo similar al cerebro, se considera la fase leucémica de la micosis fungoide.
La variante histiocítica del linfoma no Hodgkin maligno es muy rara. Su cuadro clínico es variado. Las metástasis se pueden encontrar en muchos órganos. La leucemia y la afectación de la médula ósea son raras y la citopenia es común.
La afiliación nosológica de las nuevas formas identificadas sigue siendo discutible. Así, se propone considerar el linfoma de Lennert, inicialmente descrito como una variante inusual de linfogranulomatosis con un alto contenido de células epitelioides, como una forma independiente. La ausencia de células típicas de Berezovsky-Sternberg, la fibrosis, el alto contenido de inmunoblastos, células plasmáticas y la transición al linfosarcoma sirvieron de base para delimitar esta enfermedad de la linfogranulomatosis y distinguirla con el nombre de "linfoma de Lennert" (linfoma maligno con un alto contenido de histiocitos epitelioides, linfoma linfoepitelial, linfoma de células epitelioides). Una característica de las manifestaciones clínicas del linfoma de Lennert es la afectación frecuente de las amígdalas palatinas y los ganglios linfáticos, la edad avanzada de los pacientes, la presencia de gammapatía policlonal y antecedentes de erupciones cutáneas alérgicas.
También se propone clasificar como linfoma no Hodgkin la linfadenopatía angioinmunoblástica con disproteinemia (linfogranulomatosis X), descrita en los últimos años. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta por fiebre, pérdida de peso, erupciones cutáneas, linfadenopatía generalizada, a menudo en combinación con hepato y esplenomegalia, hiperglobulinemia persistente y, a veces, signos de hemólisis. Histológicamente, es característica una tríada: proliferación de pequeños vasos, proliferación de inmunoblastos, depósito de masas amorfas PAS positivas en las paredes de los vasos sanguíneos. La cantidad de eosinófilos e histiocitos varía, pero a veces la cantidad de estos últimos aumenta notablemente. Puede haber células gigantes y pequeños focos de necrosis. Varios investigadores consideran los cambios descritos anteriormente no como un linfoma maligno, sino como reactivos, asociados con alteraciones en el sistema de linfocitos B.
Los linfocitos pueden localizarse en diversos órganos y tejidos (bazo, ganglios linfáticos, estómago, pulmones, piel, etc.). La enfermedad progresa lentamente. Durante mucho tiempo, el bazo está ligeramente agrandado, los ganglios linfáticos son de tamaño normal o ligeramente agrandados. En la sangre hay un número normal o casi normal de leucocitos con predominio o contenido normal de linfocitos maduros. El nivel de plaquetas se encuentra dentro de los límites normales; en algunos pacientes, su número puede disminuir a 1*109/l-1,4*109/l después de 7-10 años. Más a menudo, solo se detecta una ligera tendencia a una disminución en el nivel de hemoglobina y en el número de glóbulos rojos; los reticulocitos fluctúan entre 1,5 y 2%. La biopsia de médula ósea revela proliferaciones aisladas formadas por linfocitos maduros; Los estudios histológicos de un ganglio linfático agrandado y otros órganos afectados ayudan a verificar el diagnóstico. La malignidad de un linfocitoma con transformación en linfosarcoma o leucemia linfocítica crónica no es obligatoria y, si se produce, suele ocurrir después de muchos meses o años.
Para todas las variantes morfológicas de los linfomas no Hodgkin, el daño tanto a los ganglios linfáticos en su conjunto como a sus grupos individuales, al anillo linfoide de Waldeyer y al tracto gastrointestinal es igualmente común. Las lesiones primarias más frecuentes de los ganglios linfáticos retroperitoneales y la cavidad abdominal, los huesos y los tejidos blandos se observan en las variantes linfoblásticas y del bazo, en las variantes prolinfocíticas. El proceso patológico, independientemente de la variante morfológica de la enfermedad, en la mayoría de los casos no se propaga primero a las áreas adyacentes a los ganglios linfáticos. El daño a grupos adyacentes de ganglios linfáticos ocurre con mayor frecuencia en la variante linfoblástica.
Las metástasis extranodales tempranas, las metástasis a la médula ósea, la participación del hígado y el bazo en el proceso patológico son algo más comunes en la variante prolinfocítica, y el daño a la médula ósea y la leucemia son más comunes en presencia de células con un núcleo redondo y dividido. Sin embargo, con las variantes blásticas, la afectación de la médula ósea y el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos se producen antes.
Las mayores diferencias entre variantes morfológicas se observan al evaluar la supervivencia. La tasa de supervivencia a cinco años para la variante prolinfocítica de células pequeñas con núcleo dividido y redondo es del 70 y 53%, respectivamente. Con la variante prolinfocítico-linfoblástica de células grandes con un núcleo dividido, las tasas de supervivencia son cercanas a las de las variantes blásticas y ascienden a 14-21 meses.
Las tasas de supervivencia en las etapas I-II de los linfomas no Hodgkin con un alto grado de malignidad con lesiones primarias del tracto gastrointestinal son significativamente más altas que las observadas en el grupo general de pacientes con estas variantes.
El linfoma primario no Hodgkin del bazo es una localización rara (menos del 1%), mientras que su participación en el proceso patológico se encuentra a menudo (40-50%) en el linfosarcoma. Un poco más a menudo, el daño primario al bazo se detecta en la variante prolinfocítica. Más a menudo, con el linfoma esplénico, se observa la participación de la médula ósea en el proceso patológico. Sin embargo, con la variante linfoblástica, las metástasis del bazo se localizan con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos abdominales.
La afectación pulmonar más común se encuentra en los linfomas no Hodgkin de bajo grado. El pronóstico de esta localización primaria está determinado por la variante morfológica. El daño al sistema nervioso se observa, por regla general, en las variantes blásticas de los linfomas no Hodgkin.
El tipo nodular de linfoma no Hodgkin, dentro de los límites de cualquier tipo histológico, se caracteriza por un curso más favorable de la enfermedad. En la variante linfocítica, a pesar de la rápida generalización del proceso, también se observa un curso relativamente benigno.
El cuadro clínico y hematológico de determinadas variantes morfológicas del linfosarcoma difuso tiene sus propias características. Por tanto, la variante linfocítica se caracteriza por una generalización bastante temprana del proceso. A diferencia de la leucemia linfocítica crónica, a menudo es posible rastrear la secuencia de afectación y el proceso patológico de varios grupos de ganglios linfáticos; el examen histológico de la médula ósea revela una lesión de tipo nodular o nodular-difusa (a diferencia de la naturaleza difusa de infiltración en la leucemia linfocítica crónica).
La generalización del proceso se produce en promedio en 3 a 24 meses. El daño a la médula ósea también se puede detectar con un hemograma normal (en el 47% de los pacientes no se modifica en el momento del diagnóstico); en algunos pacientes se detecta linfocitopenia. A pesar de la generalización temprana y la participación de la médula ósea en el proceso, el pronóstico de la enfermedad en esta variante es relativamente favorable (hasta el 75% de los pacientes viven más de 5 años).
La variante de linfosarcoma de células T se distingue por su singularidad clínica y hematológica: esplenomegalia, agrandamiento generalizado de los ganglios linfáticos, infiltrados en los pulmones, lesiones cutáneas. El foco principal es la región paracortical dependiente de T de los ganglios linfáticos. Hay una alta linfocitosis en la sangre, los núcleos de la mayoría de los linfocitos están torcidos. La esperanza de vida media de esta rara variante es corta: 10 meses.
Con una variante citológica linfoplasmocítica rara, los síndromes clínicos de la enfermedad están determinados por la ubicación del tumor, la extensión del proceso y, a menudo, por la cantidad de IgM en el suero sanguíneo.
La variante prolinfocítica se encuentra en el 45-51% de todos los casos de linfosarcoma. A menudo revela un aumento de los ganglios occipitales, parótidos, poplíteos y linfáticos. A pesar de la generalización moderada y la leucemia frecuente (25-45%) del proceso, con esta opción la tasa de supervivencia de los pacientes a cinco años es del 63-70%. Con la subvariante prolinfocítico-linfoblástica, el pronóstico es menos favorable.
La variante linfoblástica, bastante heterogénea en sus características morfológicas (con un núcleo retorcido, desenroscado, macro y microformas) e inmunológicas (fenotipo T y B), se encuentra con mayor frecuencia en niños. Se ven afectados los ganglios linfáticos de diversas ubicaciones. La enfermedad se caracteriza por el rápido crecimiento de tumores y la participación de nuevas zonas anatómicas en el proceso. Más a menudo que en otros linfosarcomas, el hemograma muestra citopenia inicial y un fenotipo de linfocitos de células T.
El linfoma de Burkitt de origen de células B se clasifica como un tipo de linfosarcoma linfoblástico. Su versión clásica se manifiesta principalmente por daño a los huesos (especialmente la mandíbula inferior), riñones, ovarios, ganglios linfáticos de las zonas retroperitoneales, pulmones y glándulas salivales parótidas. La médula ósea rara vez participa en el proceso. En las formas localizadas, el pronóstico es favorable con remisiones prolongadas hasta la curación completa. El tipo más común de linfoma linfoblástico T es el “protimocito”. En la gran mayoría de los casos, el mediastino se ve afectado, se detectan metástasis en el sistema nervioso central y los pulmones; en el 50% de los casos - leucemia. La enfermedad se detecta con mayor frecuencia en niños en los primeros 5 años de vida y en adolescentes de 13 a 16 años.
El linfosarcoma inmunoblástico (predomina el fenotipo de células B) puede desarrollarse como un tumor primario del tracto gastrointestinal, ganglios linfáticos, anillo de Waldeyer y a menudo se detecta citopenia, leucemia, en casos raros. La enfermedad progresa rápidamente, la tasa de supervivencia de los pacientes a cinco años es del 21-32%, sin embargo, la extirpación de un tumor solitario puede contribuir a la remisión a largo plazo e incluso a la curación. El linfosarcoma inmunoblástico como proceso secundario se describe en el mieloma múltiple, la macroglobulinemia de Waldenström y otras enfermedades linfoproliferativas.
La micosis fungoide es un tumor linfoide maligno que siempre surge inicialmente en las capas superiores de la dermis y que consta de células T colaboradoras polimórficas. La primera manifestación de la enfermedad puede ser una inflamación inespecífica. El diagnóstico se verifica mediante examen histológico y citoquímico (las células linfoides dan una reacción positiva a la fosfatasa ácida, la beta-glucuronidasa y la esterasa ácida inespecífica). Existe la opinión de que la fase crónica temprana de la enfermedad puede ser reactiva, mientras que la fase "linfoblástica" representa una verdadera transformación maligna. El síndrome de Sézary, caracterizado por la aparición en el hemograma de células linfoides con un núcleo similar al cerebro, se considera la fase leucémica de la micosis fungoide.
La variante histiocítica del linfoma no Hodgkin maligno es muy rara. Su cuadro clínico es variado. Las metástasis se pueden encontrar en muchos órganos. La leucemia y la afectación de la médula ósea son raras y la citopenia es común.
La afiliación nosológica de las nuevas formas identificadas sigue siendo discutible. Así, se propone considerar el linfoma de Lennert, inicialmente descrito como una variante inusual de linfogranulomatosis con un alto contenido de células epitelioides, como una forma independiente. La ausencia de células típicas de Berezovsky-Sternberg, la fibrosis, el alto contenido de inmunoblastos, células plasmáticas y la transición al linfosarcoma sirvieron de base para delimitar esta enfermedad de la linfogranulomatosis y distinguirla con el nombre de "linfoma de Lennert" (linfoma maligno con un alto contenido de histiocitos epitelioides, linfoma linfoepitelial, linfoma de células epitelioides). Una característica de las manifestaciones clínicas del linfoma de Lennert es la afectación frecuente de las amígdalas palatinas y los ganglios linfáticos, la edad avanzada de los pacientes, la presencia de gammapatía policlonal y antecedentes de erupciones cutáneas alérgicas.
También se propone clasificar como linfoma no Hodgkin la linfadenopatía angioinmunoblástica con disproteinemia (linfogranulomatosis X), descrita en los últimos años. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta por fiebre, pérdida de peso, erupciones cutáneas, linfadenopatía generalizada, a menudo en combinación con hepato y esplenomegalia, hiperglobulinemia persistente y, a veces, signos de hemólisis. Histológicamente, es característica una tríada: proliferación de pequeños vasos, proliferación de inmunoblastos, depósito de masas amorfas PAS positivas en las paredes de los vasos sanguíneos. La cantidad de eosinófilos e histiocitos varía, pero a veces la cantidad de estos últimos aumenta notablemente. Puede haber células gigantes y pequeños focos de necrosis. Varios investigadores consideran los cambios descritos anteriormente no como un linfoma maligno, sino como reactivos, asociados con alteraciones en el sistema de linfocitos B.
Los linfocitos pueden localizarse en diversos órganos y tejidos (bazo, ganglios linfáticos, estómago, pulmones, piel, etc.). La enfermedad progresa lentamente. Durante mucho tiempo, el bazo está ligeramente agrandado, los ganglios linfáticos son de tamaño normal o ligeramente agrandados. En la sangre hay un número normal o casi normal de leucocitos con predominio o contenido normal de linfocitos maduros. El nivel de plaquetas se encuentra dentro de los límites normales; en algunos pacientes, su número puede disminuir a 1*109/l-1,4*109/l después de 7-10 años. Más a menudo, solo se detecta una ligera tendencia a una disminución en el nivel de hemoglobina y en el número de glóbulos rojos; los reticulocitos fluctúan entre 1,5 y 2%. La biopsia de médula ósea revela proliferaciones aisladas formadas por linfocitos maduros; Los estudios histológicos de un ganglio linfático agrandado y otros órganos afectados ayudan a verificar el diagnóstico. La malignidad de un linfocitoma con transformación en linfosarcoma o leucemia linfocítica crónica no es obligatoria y, si se produce, suele ocurrir después de muchos meses o años.
Criterios diagnósticos*** (Descripción de signos fiables de la enfermedad según la gravedad del proceso)
Quejas y anamnesis.
Las quejas son causadas por la ubicación de los focos tumorales. Si los ganglios linfáticos del cuello y el mediastino están afectados, a menudo hay tos seca; si hay compresión de los grandes vasos de la cavidad torácica, hay cianosis e hinchazón de la mitad superior del cuerpo y de la cara con problemas respiratorios y taquicardia. Si los ganglios linfáticos de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal se ven afectados, puede desarrollarse obstrucción intestinal, hinchazón de las extremidades inferiores, ictericia y dificultad para orinar.
Si la nasofaringe se ve afectada, la respiración nasal se vuelve difícil. Si la glándula mamaria se ve afectada, se produce un engrosamiento difuso de la glándula mamaria. Si el sistema nervioso central se ve afectado: dolor de cabeza intenso, náuseas, vómitos. Si el tracto gastrointestinal se ve afectado: pérdida de peso, náuseas, vómitos, pérdida de apetito.
Se realiza una anamnesis detallada, prestando especial atención a la presencia de síntomas de intoxicación y a la tasa de crecimiento de los ganglios linfáticos.
Examen físico
Un examen de palpación exhaustivo de todos los grupos de ganglios linfáticos periféricos (submandibular, cervico-supraclavicular, subclavio, axilar, ilíaco, inguinal, femoral, cubital, occipital), hígado y bazo. Examen por un otorrinolaringólogo (amígdalas, nasofaringe).
Investigación de laboratorio:
2. Análisis de sangre bioquímico, incluido el estudio de creatinina, urea, bilirrubina, proteínas totales, transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina.
4. Estudios histológicos, inmunofenotípicos, inmunohistoquímicos.
Estudios instrumentales
1. Ultrasonido:
Cavidad abdominal.
3. Radiografía de los órganos del tórax en 2 proyecciones con tomografía mediana.
4. Radiografía de huesos si el paciente se queja de dolor, así como si se detectan cambios en las gammagrafías.
Indicaciones de consulta con especialistas:
1. Examen realizado por un otorrinolaringólogo (amígdalas, nasofaringe) para excluir daños en la nasofaringe.
2. Examen por un radiólogo para decidir sobre radioterapia.
3. Examen por un cardiólogo si existen antecedentes de enfermedades cardíacas.
4. Examen por un endocrinólogo si hay antecedentes de diabetes mellitus.
5. Examen por un cirujano en caso de condiciones de emergencia.
Lista de medidas de diagnóstico básicas y adicionales.
La cantidad requerida de investigación antes de la hospitalización planificada:
1. Análisis de sangre clínico, incluido el contenido de glóbulos rojos, hemoglobina, plaquetas, fórmula de leucocitos, VSG.
2. Análisis de sangre bioquímico, que incluye el estudio de proteínas totales, creatinina, urea, bilirrubina, transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina.
3. Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh.
4. Coagulograma.
7. Radiografía de los órganos del tórax.
8. Examen citológico de la médula ósea.
9. Estudio morfológico de la médula ósea.
10. Biopsia trépana del ala ilíaca.
11. Ecografía de los órganos abdominales.
12. Examen histológico.
13. Estudio inmunofenotípico
Lista de eventos principales
Biopsia por escisión. El primer ganglio linfático que aparece se examina y se extirpa por completo. Al retirar la unidad no se debe dañar mecánicamente. No es aconsejable utilizar ganglios linfáticos inguinales para el examen histológico si hay otros grupos de ganglios linfáticos involucrados en el proceso. Una biopsia con aguja no es suficiente para el diagnóstico inicial.
Raspado de piel para examen citológico, así como examen histológico de un área de la piel si se sospecha una lesión cutánea.
Biopsia transtorácica de ganglios linfáticos mediastínicos, biopsia enovideotoracoscópica de ganglios linfáticos mediastínicos.
Verificación por laparotomía de ganglios linfáticos retroperitoneales.
El examen histológico del tejido de los ganglios linfáticos debe ir acompañado de un examen inmunohistoquímico.
1. Ultrasonido:
- todos los grupos de ganglios linfáticos periféricos, incluidos los cervicales, supra y subclavios, axilares, inguinales, femorales, paraaórticos e ilíacos;
Cavidad abdominal.
2. Tomografía computarizada de tórax y órganos abdominales.