Cáncer de vejiga: descripción general de la información. Cáncer de vejiga: descripción, causas, tratamiento Enfermedad de la vejiga Código ICD 10

RCHR (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Archivo - Protocolos clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2012 (Órdenes No. 883, No. 165)

Vejiga, parte no especificada (C67.9)

información general

Breve descripción

Protocolo clínico "Cáncer de vejiga"

Cáncer de orina burbuja- uno de los tumores malignos más comunes del tracto urinario. Ocupa el puesto 17 en términos de frecuencia de aparición entre la población de Kazajstán (Arzykulov Zh.A., Seitkazina G.Zh., 2010). Entre todos los pacientes con cáncer, representa el 4,5% entre los hombres y el 1% entre las mujeres.

Código de protocolo:РH-S-026 “Cáncer de vejiga”

Código ICD-X: S.67 (S67.0-S67.9)

Abreviaturas utilizadas en el protocolo:

OMS - Organización Mundial de la Salud

SMP - atención médica especializada

VSMP - atención médica altamente especializada

Ultrasonido - examen de ultrasonido

TC - tomografía computarizada

MRI - imágenes por resonancia magnética

ESR - tasa de sedimentación globular

PET - tomografía por emisión de positrones

RTU - resección transuretral

RW - Reacción de Wasserman

VIH - virus de la inmunidad humana

ECG - electrocardiografía

CIS - carcinoma in situ

BCG - Bacilo de Calmette-Guérin, BCG

ROD - dosis focal única

Gr - Gris

SOD - dosis focal total

Fecha de desarrollo del protocolo: 2011

Usuarios de protocolo: oncólogos, oncocirujanos, oncourólogos, quimioterapeutas y radiólogos en dispensarios de oncología.

Divulgación de ningún conflicto de intereses: Los desarrolladores firmaron una declaración de conflicto de intereses declarando que no tienen ningún interés financiero o de otro tipo en el tema de este documento y la ausencia de cualquier relación con la venta, producción o distribución de medicamentos, equipos, etc. especificados en este documento.

Clasificación

Clasificación histológica internacional del cáncer de vejiga:

1. Cáncer in situ.

2. Carcinoma de células transicionales.

3. Carcinoma de células escamosas.

4. Adenocarcinoma.

5. Cáncer indiferenciado.

clasificación TNM(Unión Internacional Contra el Cáncer, 2009)

T - tumor primario.

Para identificar múltiples tumores, el índice m se agrega a la categoría T. Para definir la combinación de cáncer in situ con cualquier categoría T se añade la abreviatura.

TX: datos insuficientes para evaluar el tumor primario.

T0: no hay signos de un tumor primario.

Ta es un carcinoma papilar no invasivo.

Tis - carcinoma preinvasivo: carcinoma in situ (“tumor plano”).

T1: el tumor se extiende al tejido conectivo subepitelial.

T2: el tumor se ha diseminado a los músculos.

T2a: el tumor se extiende hasta el músculo superficial (mitad interna).

T2b: el tumor se extiende hasta el músculo profundo (mitad exterior).

T3: el tumor se disemina al tejido paravesical:

T3a - microscópicamente.

T3b: macroscópicamente (tejido tumoral extravesical).

T4: el tumor se ha diseminado a una de las siguientes estructuras:

T4a: el tumor se ha diseminado a la próstata, el útero o la vagina.

T4b: el tumor se ha diseminado a la pared pélvica o abdominal.

Nota. Si el examen histológico no confirma la invasión muscular, se considera que el tumor afecta al tejido conectivo subepitelial.

N - ganglios linfáticos regionales.

Regionalmente a la vejiga se encuentran los ganglios linfáticos pélvicos debajo de la bifurcación de los vasos ilíacos comunes.

NX: no es posible determinar el estado de los ganglios linfáticos.

N0: no se detectan metástasis en los ganglios regionales.

N1: metástasis en un solo ganglio linfático (ilíaco, obturador, ilíaco externo, presacro) de la pelvis.

N2: metástasis en varios ganglios linfáticos (ilíacos, obturadores, ilíacos externos, presacros) de la pelvis.

N3: metástasis en un ganglio linfático ilíaco común o más.

M - metástasis a distancia.

MX: no es posible determinar la presencia de metástasis a distancia.

M0: no hay signos de metástasis a distancia.

M1: hay metástasis a distancia.

Clasificación histológica del cáncer de vejiga sin invasión muscular.

Clasificación de la OMS 1973

G - clasificación histopatológica.

GX: no se puede establecer el grado de diferenciación.

1. G1 - alto grado de diferenciación.

2. G2 - grado medio de diferenciación.

3. G3-4: tumores poco diferenciados/indiferenciados.

Clasificación de la OMS de 2004

1. Tumor urotelial papilar de bajo potencial maligno.

2. Cáncer urotelial papilar de bajo grado.

3. Cáncer urotelial papilar de alto grado.

Según la clasificación de la OMS de 2004, los tumores de vejiga se dividen en papiloma, tumor urotelial papilar de bajo potencial maligno, cáncer urotelial de bajo y alto grado.

Agrupación por etapas

Etapa 0a Etapa 0 es	esto	N0	M0
Etapa I	T1	N0	M0
Etapa II	T2a T2b	N0	M0
Etapa III	Т3a-b T4a	N0 N0	M0 M0

Vejiga

Ejército de reserva esto T1 T2 T2a Т2b T3 T3a T3b T4 T4a Т4b

Papilar no invasivo Carcinoma in situ: “tumor plano” Propagación al tejido conectivo subepitelial capa muscular Mitad interior Mitad exterior Más allá de la capa muscular Microscópicamente Tejidos paravesicales Propagarse a otros órganos circundantes. Próstata, útero, vagina. Paredes pélvicas, pared abdominal. Un ganglio linfático ≤ 2 cm Un ganglio linfático > 2< 5 см, множественные ≤ 5 см Metástasis a ganglios linfáticos regionales > 5 cm en su mayor dimensión

Diagnóstico

Criterios de diagnóstico

Manifestaciones clínicas según el estadio y la localización: hematuria, macro o microhematuria, a menudo hematuria indolora; Fenómenos disúricos, como dificultad para orinar, dolor al orinar, urgencia, dolor en la región suprapúbica, debilidad, sudores nocturnos, febrícula, pérdida de peso.

Examen físico. En la exploración se puede notar dolor local sobre el pubis. Se requiere un examen bimanual para determinar el estado del recto, la próstata (en hombres), la determinación del crecimiento hacia adentro y la movilidad de estas estructuras; en mujeres, examen vaginal.

Pruebas de laboratorio: recuentos de glóbulos rojos normales o disminuidos; Puede haber cambios menores, no patognomaníacos (como aumento de la VSG, anemia, leucocitosis, hipoproteinemia, hiperglucemia, tendencia a la hipercoagulación, etc.).

Métodos de investigación instrumental:

1. Cistoscopia para identificar el origen de la hematuria y la ubicación del proceso tumoral en la vejiga. Tomar biopsia de la formación y/o áreas sospechosas.

2. Confirmación citológica y/o histológica del diagnóstico de neoplasia maligna.

3. Ecografía de los órganos pélvicos para confirmar la localización de la formación y la extensión del proceso.

4. Métodos de investigación por rayos X: si es necesario para aclarar el diagnóstico (urografía excretora, cistografía, tomografía computarizada, resonancia magnética).

Indicaciones de consulta con especialistas:

1. Urólogo, objetivo: consulta para excluir enfermedades no tumorales (tuberculosis, cistitis crónica, cistitis hemorrágica, úlceras y leucoplasia de la vejiga).

2. Cardiólogo: para identificar y corregir el tratamiento de patologías cardíacas concomitantes.

3. Radiólogo: realiza exámenes de rayos X y describe los exámenes de rayos X.

Diagnóstico diferencial del cáncer de vejiga: aguda o crónica cistitis, cistolitiasis, tuberculosis vesical, adenoma de próstata, avispa. o xr. prostatitis, divertículo vesical; afecciones como cáncer de próstata, cáncer de recto, cáncer de cuello uterino con invasión de la vejiga.

Medidas de diagnóstico básicas y adicionales.

Alcance obligatorio del examen antes de la hospitalización planificada:

Anamnesia;

Examen físico;

Examen bimanual, examen digital del recto, examen vaginal;

Pruebas de laboratorio: prueba general de orina (si es necesario, examen citológico del sedimento de orina), prueba general de sangre, prueba bioquímica de sangre (proteínas, urea, creatinina, bilirrubina, glucosa), RW, sangre para VIH, sangre para antígeno australiano, grupo sanguíneo, factor Rh;

Coagulograma;

Cistoscopia con biopsia de tumor y de áreas sospechosas de la mucosa de la vejiga;

Confirmación citológica o histológica del diagnóstico de neoplasia maligna;

Ultrasonido de los órganos pélvicos (para hombres: vejiga, próstata, vesículas seminales, ganglios linfáticos pélvicos; para mujeres: vejiga, útero con apéndices, ganglios linfáticos pélvicos);

Ultrasonido de los órganos abdominales y retroperitoneales;

Radiografía de los órganos del tórax.

Lista de medidas de diagnóstico adicionales:

Ecografía transuretral, transrectal y/o transvaginal;

CT/MRI de los órganos pélvicos para determinar el alcance del proceso;

Tomografía computarizada de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal;

Pruebas de laboratorio: iones K, Na, Ca, Cl; y etc.;

Urografía excretora con cistografía descendente;

Fibrogastroscopia y colonoscopia antes de la cistectomía radical, según indicaciones;

Laparoscopia diagnóstica;

Renografía radioisotónica;

Osteoscintigrafía;

Consultas de especialistas relacionados y otros exámenes, según sea necesario.

Resección transuretral (RTU) de la vejiga (categoría A) debe realizarse en todos los pacientes con una formación en la vejiga con fines terapéuticos y diagnósticos (excepto si hay signos claros de un proceso invasivo en el caso de un diagnóstico verificado). Para tumores superficiales, durante la RTU se reseca la parte exofítica del tumor, luego la base con un corte de la capa muscular, 1-1,5 cm de mucosa alrededor y zonas alteradas de la mucosa de la vejiga.

Para los tumores invasivos, se reseca la masa principal o parte del tumor con una sección de tejido muscular. Si se planea una cistectomía radical, se debe realizar una biopsia de la uretra prostática. El estadio de la enfermedad se establece después de un examen histológico basado en datos sobre la profundidad de la invasión de la pared de la vejiga (invasión de la membrana basal y la capa muscular).

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Tratamiento

Objetivos del tratamiento para el cáncer de vejiga: eliminación del proceso tumoral.

Tácticas de tratamiento

Métodos no farmacológicos: modo 1 (general), dieta - tabla No. 7.

Tácticas de tratamiento para el cáncer de vejiga según el estadio de la enfermedad.

Escenario enfermedades	Métodos de tratamiento
Etapa I (T1N0M0, TisN0M0, Ta N0M0)	1. Operación radical, TUR* (categoría A) Inmunoterapia intravesical con BCG (categoría A) o quimioterapia intravesical 2. Resección vesical 3. Cistectomía radical** - con crecimiento multifocal e ineficacia del tratamiento previo (categoría A)
Estadio II (T2aN0M0, T2bN0M0)	1. Cistectomía radical (RTU* para T2a; resección de la vejiga con disección de los ganglios linfáticos***)
Etapa III (T3aN0M0, T3bN0M0, T4a N0M0)	1. Cistectomía radical 2. Quimiorradioterapia: como componente de un tratamiento multimodal o en caso de contraindicaciones para la cistectomía radical.
Etapa IV (T cualquier N cualquier M1)	1. Quimiorradioterapia con fines paliativos 2. Cistprostatectomía (con fines citorreductores o paliativos) 3. Intervenciones quirúrgicas paliativas

* En ausencia de un dispositivo RTU, se puede realizar la resección de la vejiga. Si esta operación se realizó en el departamento de urología de una red médica general, es necesario obtener materiales histológicos que confirmen la profundidad de la invasión del tumor de vejiga.

** La cistectomía radical debe realizarse en un departamento especializado (oncología urológica). Esta operación se puede realizar en dispensarios si existe un departamento o camas especializadas, así como si existen especialistas capacitados.

*** La resección de la vejiga no es una operación radical y debe realizarse sólo si existen contraindicaciones para la cistectomía radical.

Recomendaciones

1. Existe evidencia de que la radioterapia por sí sola es menos efectiva que el tratamiento radical (grado B).

l Tratamiento de tumores superficiales de vejiga. (estadios Tis, Ta y T1)

Tácticas de conservación de órganos (RTU: se utiliza principalmente la resección transuretral). Como tratamiento adyuvante, se realiza una única instilación intravesical de fármacos quimioterapéuticos durante 1-2 horas dentro de las 24 horas (preferiblemente dentro de las primeras 6 horas).

En caso de cáncer de vejiga superficial difuso irresecable y tumores recurrentes T1G3, tumores poco diferenciados con CIS concomitante, en caso de ineficacia del tratamiento se debe realizar una cirugía de extirpación de órganos (cistectomía radical).

Está indicada radioterapia: T1G3, crecimiento multicéntrico (si se rechaza la cistectomía radical).

Tratamiento quirúrgico de los tumores superficiales de vejiga.

Las operaciones de conservación de órganos son posibles mediante corrientes de alta frecuencia (RTU) y un bisturí quirúrgico (resección de la vejiga).

La resección transuretral (RTU) es la base del tratamiento quirúrgico de los tumores superficiales de la vejiga y los tumores que invaden el músculo superficial. Al mismo tiempo, la RTU también es un procedimiento de diagnóstico, ya que permite establecer la forma histológica y el estadio de la enfermedad.

La RTU implica la extirpación del tumor dentro del tejido sano con control morfológico de los bordes de resección, incluido el fondo de la herida de resección. El informe histológico debe indicar el grado de diferenciación, profundidad de invasión tumoral y si el material contiene lámina propia y tejido muscular (nivel de recomendación C).

En el caso de que la RTU primaria haya sido incompleta, por ejemplo, con tumores múltiples o de gran tamaño, si existen dudas sobre la operación radical de RTU previa, o en ausencia de la membrana muscular, así como con un tumor G3, se recomienda realizar una segunda RTU después de 2-6 semanas (“segunda revisión”)” - terapia). Se ha demostrado que repetir la RTU puede mejorar la supervivencia libre de enfermedad (nivel de evidencia: 2a).

La tasa de supervivencia a 5 años para el tratamiento primario del cáncer de vejiga en estadio Ta-T1 con TURBT sola es del 60% al 80%. La RTU cura completamente alrededor del 30% de los pacientes. Al cabo de 5 años, el 70% desarrolla recaídas y el 85% de ellas al cabo de 1 año.

La resección de la vejiga es un método quirúrgico de tratamiento de conservación de órganos, que se utiliza en ausencia de un dispositivo de RTU o ante la imposibilidad de realizar una RTU por un motivo u otro. Los requisitos para la resección son los mismos que para la RTU: la presencia de la muscular de la mucosa debe estar presente en los materiales (se debe realizar una resección en cuña).

Métodos de influencia adyuvantes:

Una única administración intravesical postoperatoria inmediata de fármacos quimioterapéuticos (mitomicina C, epirrubicina y doxorrubicina). Se debe realizar una única administración posoperatoria inmediata de quimioterapia en todos los pacientes con sospecha de cáncer de vejiga sin invasión muscular después de la RTU. El momento de la instilación es significativo. En todos los estudios, la administración se realizó dentro de las 24 horas. La administración intravesical debe evitarse en casos con perforación intra o extraperitoneal evidente o sospechada, que es muy probable que se desarrolle con una RTU prolongada.

Administración intravesical de fármacos quimioterapéuticos.

Quimioterapia e inmunoterapia intravesical.

La elección entre quimioterapia adicional o inmunoterapia depende en gran medida del tipo de riesgo que debe reducirse: el riesgo de recaída o el riesgo de progresión. La quimioterapia previene el desarrollo de recaídas, pero no la progresión de la enfermedad. Si se administra quimioterapia, se recomienda utilizar fármacos con un pH óptimo y mantener su concentración durante la instilación reduciendo la ingesta de líquidos. El régimen óptimo y la duración de la quimioterapia aún no están claros, pero probablemente debería administrarse durante 6 a 12 meses.

La quimioterapia y la inmunoterapia intravesicales se pueden utilizar en combinación con el tratamiento quirúrgico para prevenir la recaída y la progresión después de la cirugía. El mejor efecto se observa con la quimioterapia intravesical inmediata (en 1-2 horas) para prevenir la "dispersión" y la "implantación" de células tumorales después de la RTU y, por lo tanto, reducir la recurrencia (categoría B).

Actualmente, se utilizan los siguientes fármacos quimioterapéuticos para administración intravesical: doxorrubicina, mitomicina C, cisplatino y otros fármacos quimioterapéuticos.

Regímenes de quimioterapia intravesical:

1. Epirubicina a dosis de 50 mg, diluida en 50 ml de solución salina, una vez a la semana, durante 6 semanas, la primera administración inmediatamente después de la RTU.

2. Doxorrubicina 50 mg en 50 ml de solución salina, por vía intravesical, durante 1 hora al día, durante 10 días, luego 50 mg una vez al mes.

3. Doxorrubicina 50 mg en 50 ml de solución salina, por vía intravesical, durante 1 hora semanal, durante 8 semanas.

4. Mitomicina C 20 mg en 50 ml de solución isotónica de cloruro de sodio, por vía intravesical, 2 veces por semana, durante 3 semanas.

5. Tiofosfamida 60 mg en 50 ml o 30 mg en 30 ml de solución de novocaína al 0,5%, por vía intravesical, durante 1 hora, 1-2 veces por semana, hasta una dosis total de 240-300 mg.

6. Cisplatino 60 mg en 50-100 ml de solución isotónica de cloruro de sodio, por vía intravesical, una vez al mes.

7. Metotrexato 50 mg, una vez por semana, No. 3-5

Cuando se usa quimioterapia intravesical para prevenir la recaída después de la RTU por cáncer de vejiga superficial, se usan los mismos medicamentos en dosis similares, pero generalmente se administran una vez al mes durante 1 a 2 años.

Inmunoterapia con BCG intravesical

La administración intravesical de BCG está indicada en presencia de factores de riesgo desfavorables: tumores con un alto grado de malignidad (T1G3), tumores recurrentes, tumores múltiples (4 o más), operaciones no radicales (focos de crecimiento tumoral en los bordes cortantes) , presencia de carcinoma in situ, curso agresivo del pretumoral, cambios urotelio, citología positiva del sedimento urinario después de RTU.

BCG (cepa RIVM, 2 x 108 - 3 x 109 unidades viables en un vial).

Régimen de inmunoterapia con BCG:

3. La administración intravesical de BCG se realiza según el siguiente método: el contenido del frasco (2 x 108 - 3 x 109 unidades viables de BCG en un frasco) se diluye en 50 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y se inyecta en el vejiga durante 2 horas. Para facilitar el contacto del fármaco con toda la superficie de la vejiga, se recomienda al paciente cambiar la posición del cuerpo a ciertos intervalos.

A diferencia de los agentes quimioterapéuticos, BCG no debe administrarse inmediatamente después de la resección de la vejiga debido a la posibilidad de infección sistémica grave. El tratamiento con BCG suele comenzar 2-3 semanas después de la RTU. El uso excesivo de lubricantes para lubricar el catéter durante la instilación puede provocar una disminución clínicamente significativa en el número de micobacterias viables inyectadas y un peor contacto de BCG con la mucosa de la vejiga. Por lo tanto, se debe utilizar una pequeña cantidad de lubricante para el cateterismo uretral. Es preferible utilizar catéteres que no requieran lubricación.

Durante la inmunoterapia con BCG intravesical, pueden ocurrir reacciones tanto locales como generales, la más común de las cuales es fiebre. Cualquier paciente con fiebre superior a 39,5 °C debe ser hospitalizado y tratado como si se tratara de sepsis por BCG. Si el tratamiento no se inicia rápidamente, la sepsis puede provocar la muerte del paciente. Recomendaciones actuales para el tratamiento de la sepsis por BCG: prescribir una combinación de tres fármacos antituberculosos (isoniazida, rifampicina y etambutol) en combinación con dosis altas de corticosteroides de acción corta.

Los pacientes con antecedentes de sepsis por BCG ya no deben recibir inmunoterapia con BCG.

Contraindicaciones para la administración intravesical de BCG:

Tuberculosis previa;

Una reacción cutánea muy positiva a la prueba de Mantoux;

Enfermedades de naturaleza alérgica;

Inmunodeficiencia primaria, infección por VIH;

Capacidad vesical inferior a 150 ml;

Reflujo vesicoureteral;

Enfermedades concomitantes graves en etapa de descompensación;

Cistitis grave o hematuria macroscópica (hasta que desaparezcan los síntomas);

El cateterismo traumático o la aparición de sangre después del cateterismo vesical son contraindicaciones para la instilación de BCG en un día determinado.

A diferencia de la quimioterapia, la inmunoterapia con BCG, además de reducir la frecuencia de las recaídas, reduce la incidencia de progresión tumoral y aumenta la supervivencia de los pacientes con carcinoma de células de transición superficial. La inmunoterapia con BCG está indicada para pacientes con alto riesgo de recaída y progresión del cáncer de vejiga superficial (cáncer in situ, estadio T1, tumores poco diferenciados), así como cuando la quimioterapia intravesical es ineficaz para los tumores Ta bien y moderadamente diferenciados.

l tratamiento del cáncer de vejiga invasivo

Durante el tratamiento inicial, se detecta un tumor invasivo en el 20-30% de los pacientes con cáncer de vejiga, y el 20-70% de ellos (según el estadio y el grado de malignidad) ya tienen metástasis regionales y el 10-15% tienen metástasis a distancia. .

El tratamiento de referencia para el cáncer de vejiga invasivo es la cistectomía radical (categoría A). Las siguientes son varias opciones quirúrgicas.

Cirugía

Para el cáncer de vejiga invasivo, se utilizan operaciones para preservar órganos (RTUP para T2a y resección de vejiga) y para salvar órganos (cistectomía radical). La RTU también se puede utilizar como método paliativo para detener el sangrado en estadios avanzados del cáncer de vejiga.

Resección vesical. La resección de la vejiga no es una operación radical y debe realizarse sólo si existen contraindicaciones para la cistectomía radical o si el paciente la rechaza.

Indicaciones para la resección de la vejiga: un tumor invasivo único dentro de la pared muscular de la vejiga, un tumor de bajo grado, un tumor primario (no recurrente), la distancia desde el tumor hasta el cuello de la vejiga es de al menos 2 cm, la ausencia de displasia y cáncer in situ con biopsia libre de tumores de la mucosa vesical. Durante la operación, es necesario retirarse del borde visible del tumor al menos 2 cm con exposición completa de la pared afectada.

La resección de la vejiga debe realizarse en toda su profundidad, incluida la eliminación de la parte adyacente de la grasa perivesical, con examen histológico de los bordes de la herida de resección. La operación se combina con la disección obligatoria de los ganglios linfáticos pélvicos. Este último incluye la extirpación de los ganglios linfáticos ilíacos y obturadores externos e internos desde la bifurcación de la arteria ilíaca común hasta el agujero obturador. En caso de enfermedad metastásica de los ganglios linfáticos, se puede ampliar el alcance de la disección de los ganglios linfáticos.

Si el examen histológico revela células tumorales en los bordes de la herida de resección (R1), se realiza una cistectomía radical.

Si el orificio ureteral está involucrado en el proceso después de la resección de la vejiga y la extirpación del tumor, se realiza ureteroneocistoanastomosis (con varias modificaciones).

La operación óptima para el cáncer de vejiga invasivo es la cistectomía radical. La operación implica la extirpación en un solo bloque junto con la vejiga y el tejido perivesical: en los hombres, la próstata y las vesículas seminales con tejido adiposo adyacente, las partes proximales de los conductos deferentes y 1-2 cm de la uretra proximal; en las mujeres: el útero con apéndices y la uretra con la pared anterior de la vagina. En todos los casos, se realiza una disección de los ganglios linfáticos pélvicos (ver arriba).

Con el desarrollo de insuficiencia renal causada por una alteración del flujo de orina del tracto urinario superior, se realiza una cirugía paliativa (nefrostomía percutánea) como primera etapa en la extirpación de la vejiga para la derivación temporal de la orina, así como en pacientes inoperables.

La gran cantidad de métodos para la derivación urinaria después de la cistectomía se puede dividir aproximadamente en tres grupos:

1. Desviación de orina sin creación de reservorios artificiales:

En la piel;

En los intestinos.

2. Desviación de orina con creación de un reservorio y su eliminación a la piel.

3. Diversos métodos de modelado de la vejiga con restauración de la micción (vejiga artificial).

El método más sencillo para drenar la orina después de la extirpación de la vejiga es a través de la piel (ureterocutaneostomía). Este método se utiliza en pacientes debilitados con alto riesgo de intervención quirúrgica.

Hoy en día, el método más conveniente para la derivación de orina es crear un conducto íleon de Bricker. Con este método, los uréteres se anastomosan en un segmento aislado del intestino delgado, uno de los extremos del cual queda expuesto a la piel en forma de estoma (operación de Bricker). En este caso, los uréteres se anastomosan con un segmento del intestino, y el intestino en sí es una especie de conductor de orina (conducto del íleon). Con este método de desviación, la orina se libera constantemente sobre la piel, por lo que es necesario utilizar urinarios adhesivos especiales. Si es imposible utilizar el intestino delgado como conductor para el drenaje de la orina, se puede utilizar el intestino grueso (normalmente el colon transverso).

La desviación de la orina hacia un intestino continuo se consideró un método conveniente para los pacientes, ya que no existen estomas abiertos. Se utilizaron con mayor frecuencia varias técnicas de ureterosigmoanastomosis. La principal desventaja del método es la deformación cicatricial de las zonas anastomóticas con transformación hidronefrótica de los riñones, así como la posibilidad de desarrollar reflujo enteroureteral y pielonefritis ascendente. Las deposiciones frecuentes y la incontinencia aguda son efectos secundarios adicionales de este tipo de cirugía. Los pacientes, por regla general, mueren más a menudo por insuficiencia renal crónica que por la progresión del proceso tumoral. Por lo tanto, esta técnica se ha utilizado cada vez menos en los últimos tiempos.

La opción óptima para la operación es crear una vejiga artificial a partir del intestino delgado, grueso y el estómago con la restauración de la micción normal.

Las indicaciones para la cistectomía son:

Posibilidad de realizar cistectomía radical;

Función renal normal (creatinina< 150 ммоль/л);

Sin metástasis (N0M0);

Resultado negativo de la biopsia de uretra prostática.

De los métodos quirúrgicos, los más utilizados son los métodos de U. Studer y E. Hautmann.

Operaciones paliativas en pacientes con cáncer de vejiga.

Las indicaciones para ellos son:

Sangrado potencialmente mortal debido a un tumor de vejiga;

Alteración del flujo de orina del tracto urinario superior y desarrollo de insuficiencia renal, pielonefritis obstructiva aguda;

Enfermedades concomitantes (enfermedades del sistema cardiovascular, trastornos endocrinos, etc.).

Para detener el sangrado se utilizan los siguientes: RTU del tumor con parada del sangrado; ligadura o embolización de las arterias ilíacas internas; detener el sangrado en una vejiga abierta; Cistectomía paliativa.

Si se altera la salida de orina del tracto urinario superior, se utiliza lo siguiente: nefrostomía por punción percutánea; nefrostomía abierta; ureterocutaneostomía; derivación supravesical de orina a un segmento aislado del intestino delgado (operación de Bricker, etc.).

Radioterapia para el cáncer de vejiga invasivo

Se requiere confirmación del diagnóstico para la radioterapia. En el tratamiento del cáncer de vejiga, la radioterapia se puede utilizar como método independiente y como parte de un tratamiento combinado y complejo antes o después de la cirugía.

La radioterapia según el programa radical está indicada sólo si existen contraindicaciones para la cirugía radical o si el paciente está planeando un tratamiento para salvar órganos y si el paciente rechaza el tratamiento quirúrgico.

La radioterapia según el programa radical se lleva a cabo utilizando radiación bremsstrahlung de un acelerador lineal o gammaterapia en el régimen de fraccionamiento de dosis tradicional (dosis focal única (SOD) 2 Gy, dosis focal total (TLD) 60-64 Gy durante 6-6,5 semanas ( ritmo de irradiación - 5 veces por semana) en un curso continuo o dividido. En este caso, primero se irradia toda la pelvis hasta una SOD de 40-45 Gy, luego, en el mismo modo, solo el área de la vejiga hasta una SOD de 64 Gy. Los mejores resultados en el tratamiento conservador del cáncer de vejiga se consiguen con quimiorradioterapia o con radiomodificadores (compuestos aceptores de electrones, basados ​​en el efecto del oxígeno, etc.).

La radioterapia de haz externo se realiza en el modo tradicional: ROD 1,8-2 Gy a ROD 40 Gy. El efecto del tratamiento se evalúa después de 3 semanas. Cuando se logra una resorción tumoral completa o significativa, la quimiorradioterapia continúa hasta que la SOD sea de 60 a 64 Gy. Si la reabsorción es incompleta o el tumor continúa creciendo, se puede realizar una cistectomía (si el paciente acepta la operación y es funcionalmente tolerante a la intervención quirúrgica).

La indicación de radioterapia paliativa es el estadio T3-4. Normalmente, se utilizan dosis más bajas de radiación (30 a 40 Gy) con una dosis única de 2 a 4 Gy. El mal estado general (índice de Karnofsky inferior al 50%) y una disminución significativa de la capacidad de la vejiga son contraindicaciones para la radioterapia paliativa. Este tratamiento tiene principalmente un efecto sintomático, que se limita principalmente a reducir la gravedad de la hematuria macroscópica. No se observa ningún efecto sobre la esperanza de vida. Después de 3 semanas se realiza cistoscopia y ecografía. Si se obtiene el efecto, es posible continuar la radioterapia hasta una SOD de 60-64 Gy.

Al mismo tiempo, en algunos pacientes el proceso se vuelve resecable y es posible realizar una cirugía radical.

La radioterapia sintomática para el cáncer de vejiga se utiliza como un tipo de terapia paliativa para aliviar las manifestaciones individuales de la enfermedad y aliviar la condición del paciente (por regla general, se trata de la irradiación de metástasis tumorales para reducir la gravedad del dolor).

El uso de radioterapia después de la cirugía está indicado para operaciones no radicales (R1-R2). Se utiliza una dosis focal total de 60 a 64 Gy en el modo de fraccionamiento de dosis habitual (2 Gy) con un ritmo de irradiación de cinco días.

Contraindicaciones de la radioterapia (excepto paliativa): vejiga arrugada (volumen inferior a 100 ml), irradiación pélvica previa, presencia de orina residual superior a 70 ml, cálculos en la vejiga, exacerbación de cistitis y pielonefritis.

La preparación previa a la radiación utilizando una máquina de ultrasonido o un simulador de rayos X incluye:

Coloque al paciente boca arriba;

Vejiga vacía;

Registro obligatorio de información obtenida de CT y MRI;

Cateterismo de la vejiga con sonda de Foley con introducción de 25-30 ml de agente de contraste en la vejiga y 15 ml en el globo;

Cuando se planifica la irradiación desde los campos laterales, es obligatorio el contraste rectal.

Técnica de irradiación

El radioterapeuta es libre de elegir soluciones técnicas (calidad de la radiación, localización y tamaño de los campos) siempre que los volúmenes de radiación estén incluidos en la isodosis del 90%.

I. La irradiación estándar de toda la pelvis se realiza desde 4 campos (anterior, posterior y dos laterales).

Márgenes delantero y trasero:

Límite superior - límite superior de S2;

El borde inferior está 1 cm por debajo del borde inferior del agujero obturador;

Los bordes laterales están entre 1 y 1,5 cm laterales al borde exterior de la pelvis (en su mayor dimensión).

Las cabezas de los fémures, el canal anal y el recto están protegidas en la medida de lo posible mediante bloques.

Márgenes laterales:

El borde anterior está 1,5 cm por delante de la superficie anterior de la vejiga contrastada;

El borde posterior está 2,5 cm detrás de la pared posterior de la vejiga.

II. La irradiación dirigida (impulso) implica el uso de dos (opuestos) o tres (frontales directos y dos laterales).

La zona de irradiación incluye toda la vejiga + 2 cm más allá (si el tumor no está claramente definido). En caso de una buena visualización del tumor durante la preparación previa a la radiación, los campos de irradiación incluyen el tumor + 2 cm más allá de sus límites.

Estándar para el volumen de radiación planificado: 90% de isodosis incluye la vejiga y 1,5-2 cm más allá de ella.

Tratamiento farmacológico

Quimioterapia sistémica

Se puede utilizar quimioterapia:

En forma de quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía o radioterapia;

Quimioterapia adyuvante después de un tratamiento quirúrgico radical o radioterapia realizada según un programa radical;

Solo para el cáncer de vejiga metastásico e irresecable como método paliativo.

El mayor porcentaje de regresiones se logra con regímenes de poliquimioterapia que contienen una combinación de cisplatino y gemcitabina, así como con el régimen M-VAC. Con indicadores casi idénticos de efecto objetivo y supervivencia global. El régimen de gemcitabina + cisplatino tiene una ventaja indudable en términos de frecuencia y gravedad de los efectos secundarios, mejora de la calidad de vida y reducción de los costos de la terapia complementaria.

Régimen: gemcitabina 1000 mg/m2, los días 1, 8, 15, cisplatino 70 mg/m2, los días 1, 8, 15.

Se pueden utilizar otros regímenes de poliquimioterapia:

1. PG: cisplatino 50-60 mg/m2, goteo intravenoso, el 1.er día; gemcitabina 800-1000 mg/m2, goteo intravenoso, el 1.º y 8.º día. Repita el ciclo después de 28 días.

2. GO: gemcitabina 1000 mg/m2, IV, el día 1; oxaliplatino 100 mg/m2, infusión de 2 horas el día 2. Repita los ciclos cada 2 semanas.

Definición

El cáncer de vejiga es la segunda neoplasia maligna más común del tracto urinario después del cáncer de próstata. Los tumores de vejiga suelen estar representados por carcinoma de células de transición. En el 65-75% de los casos, estos tumores se caracterizan por un crecimiento superficial no invasivo, pero en el 10-20% de los casos, las neoplasias (especialmente con un alto grado de malignidad y cáncer in situ) crecen hacia la capa muscular. Más del 80% de los tumores que infiltran la capa muscular presentan un crecimiento invasivo desde el principio. La incidencia máxima se registra entre los 50 y los 80 años. El cáncer de vejiga es poco común antes de los 40 años y extremadamente raro antes de los 20 años.

Causas

Carcinógenos industriales. En 1895 se estableció por primera vez la relación entre las lesiones de la vejiga y la exposición profesional a los colorantes de anilina. Posteriormente se hicieron observaciones similares en la producción de caucho y tejidos estampados. El contacto más común es con aminas aromáticas.

De fumar. Al fumar cigarrillos, el riesgo de desarrollar cáncer de vejiga aumenta entre 2 y 3 veces”. No existen datos confiables para otros productos de tabaco.

Medicamentos antitumorales. La quimioterapia con ifosfamida o ciclofosfamida aumenta hasta 9 veces el riesgo de cáncer de vejiga. Predominan las formas invasivas de cáncer. El más tóxico de los metabolitos de la iofosfamida y la ciclofosfamida es la acroleína. La administración de mesna simultáneamente con citostáticos reduce el daño inducido por la acroleína en el epitelio del tracto urinario. La presencia de cistitis hemorrágica no afecta la probabilidad de desarrollar cáncer.

esquistosomiasis. La infestación por Schistosoma haematobium es endémica en Egipto, donde el 70% de todos los tumores malignos de la vejiga son carcinomas de células escamosas. En casos típicos, la enfermedad provoca calcificación de la pared de la vejiga, poliposis, ulceración de la mucosa e hiperplasia epitelial, lo que finalmente conduce a la contracción de la vejiga. Quizás el factor etiológico del cáncer de vejiga, que suele manifestarse temprano (la quinta década de la vida), sean los compuestos N-nitro. En la esquistosomiasis, más del 40% de los carcinomas de células escamosas están representados por formas bien diferenciadas y suelen tener un buen pronóstico, a diferencia de tumores similares de otras etiologías.

Irradiación pélvica. La radioterapia para el cáncer de cuello uterino aumenta la probabilidad de desarrollar cáncer de vejiga de 2 a 4 veces.

Irritación e infección crónicas.. La presencia prolongada de catéteres promueve infecciones bacterianas crónicas, formación de cálculos y reacciones a cuerpos extraños.

fenacetina. Es posible que el metabolito N-hidroxi de la fenacetina tenga actividad cancerígena. El tracto urinario superior suele verse afectado. Se caracteriza por un largo período de latencia e ingestión de grandes cantidades de fenacetina (en total 5-10 kg).

extrofia (ausencia de la pared anterior) de la vejiga. Esta rara malformación predispone al adenocarcinoma de vejiga (presumiblemente debido a irritación crónica). Se produce un tumor si la cirugía plástica se realiza tarde.

Café. Se han realizado varios estudios sobre el papel del café y el té. La correlación con el desarrollo del cáncer es débil y fumar la hace insignificante.

Sacarina. Se ha descubierto que los sustitutos artificiales del azúcar causan cáncer de vejiga en animales. No existen tales datos para humanos.

Síntomas

La macro o microhematuria está presente en el 85% de los pacientes. La gravedad de la hematuria no siempre se corresponde con la extensión del tumor y la ausencia periódica de hematuria no justifica el rechazo del examen. El 10% de las personas mayores con hematuria tienen un tumor maligno del tracto urinario, normalmente un carcinoma de células transicionales.

Hasta el 20% de los pacientes con cáncer de vejiga, especialmente cáncer in situ, se quejan de urgencia y dolor frecuente al orinar.

Si la vejiga no está completamente distendida, un defecto de llenado es un signo poco confiable de tumor. Más importante aún, la ausencia de un defecto de repleción en la urografía excretora, la cistografía o la TC no excluye el cáncer.

A veces, el cáncer de vejiga se diagnostica durante una cistoscopia realizada por otro motivo, como una obstrucción de la salida de la vejiga.

Diagnóstico

1. Resección transuretral. Las áreas dudosas se eliminan mediante resección transuretral. Para excluir un crecimiento invasivo, se reseca parcialmente parte de la capa muscular de la vejiga.
2. Biopsia. Para excluir el cáncer in situ y la displasia, se toman biopsias de la mucosa que rodea el tumor, de otras partes de la vejiga y de la parte prostática de la uretra. Los resultados positivos indican un curso más agresivo de la enfermedad. Además, si se planifica la derivación urinaria ortotópica, es importante descartar el cáncer de uretra.
3. Examen citológico de orina. La especificidad del examen citológico en el diagnóstico del carcinoma de células de transición alcanza el 81%, pero la sensibilidad es sólo del 30-50%. La sensibilidad del método aumenta cuando se lava la vejiga (60%), así como en neoplasias poco diferenciadas y cáncer in situ (70%).
4. Citoflujometría. Método automatizado para determinar la concentración de ADN en células de la vejiga. No se han establecido las ventajas de este método en comparación con el examen citológico convencional, ya que muchos tumores malignos contienen un conjunto diploide de cromosomas y algunas neoplasias aneuploides no progresan.
5. Marcadores tumorales. Un marcador tumoral ideal es altamente sensible y específico, fácilmente detectable, permite predecir el desarrollo del tumor y el resultado del tratamiento y, en el caso del ROV, se vuelve positivo temprano.

Prevención

Resección transuretral. El tratamiento primario y estándar para estos tumores. El tumor se extirpa por completo junto con una porción de la muscular propia para determinar el estadio final. Al mismo tiempo, se realizan biopsias del tejido circundante para excluir cáncer in situ. No se ha aclarado la posibilidad de diseminación del tumor. Para prevenir la diseminación, los fármacos antitumorales se administran por vía intravesical en las primeras etapas después de la resección transuretral.

Fotocoagulación con láser. El láser de neodimio-yetrio-aluminio-granate (Nd-YAG) se utiliza para tratar el cáncer de vejiga superficial. La principal desventaja de este método es la falta de tejido disponible para el examen patológico. Ventajas: menos molestias para el paciente, sangrado menor, la evaporación del tejido previene la diseminación del tumor.

Administración intravesical de fármacos. Los requisitos previos para la quimioterapia intravesical fueron la alta incidencia de recaídas y progresión del tumor. Los cursos de quimioterapia suelen realizarse semanalmente. Los resultados del tratamiento preventivo continuo son mixtos. La mayoría de los fármacos inyectados en la vejiga reducen la recurrencia del tumor entre un 70 y un 30-40%.

Observación. No se ha desarrollado un esquema fundamentado para el seguimiento de los pacientes. Está justificado realizar cistoscopia con examen citológico cada 3 meses. durante un año, luego cada 6 meses. durante un tiempo indefinidamente largo en ausencia de recaída. Si no hay signos de recaída durante mucho tiempo, se aumenta el intervalo entre exámenes. El uso de marcadores tumorales propuestos recientemente puede cambiar este patrón en el futuro; El intervalo de tiempo entre exámenes cistoscópicos aumentará. Tradicionalmente se pensaba que los tumores del tracto urinario superior eran raros en estos pacientes, pero la prevalencia de estos tumores parece ser mayor (10 a 30% en 15 años), especialmente en pacientes tratados por cáncer in situ.

11.08.2017

Un tumor maligno en la vejiga es una de las pocas formas de la enfermedad que se puede detectar en una etapa temprana, por lo que es posible un pronóstico favorable en aproximadamente el 50% de los casos.

Cicatrización el médico puede sospecharcáncer de vejigaya en la etapa de consultar al paciente, habiendo notado las características manifestaciones patología de la vejiga en el contexto de factores predisponentes en la anamnesis.

Un tumor de cualquier órgano es una amenaza directa para la vida. Como regla general, la mayoría de estas neoplasias se desarrollan en secreto, sin ningún aparecer hasta que sea demasiado tarde para hacer algo. En la última etapa, el cáncer casi siempre es incurable y, en última instancia, la persona morirá.

Para minimizar el número de muertes, los médicos recomiendan un método sencillo: regular exámenes para identificar patologíaen una etapa temprana. A diferencia de otras neoplasias,tumor de vejigaSe puede identificar desde el principio del desarrollo.

¿Qué causa el cáncer de vejiga?

Márcalo con precisióncausas del cáncer de vejigaLos médicos no pueden, pero sugieren minimizar una serie de factores que pueden provocar cáncer. Y investigación En este ámbito se identifican las siguientes razones:

Se pueden formar diferentes tipos de tumores a partir de las células de la vejiga. Inicialmenteclasificación del cáncer de vejigatiene en cuenta el grado de cambio en las células del órgano, es decir, n cuánto son diferentes de los sanos. En base a esto se construirá diagnóstico y pronóstico. Existen los siguientes tipos:

• Cáncer de células transicionales o bien diferenciado. Es este tipo el que permite más tiempo para vivir la mayoría de los enfermos. Un tumor con un pronóstico tan favorable ocurre en el 98% de los casos de todos los cánceres de vejiga;
• poco diferenciados.Para el cáncer de vejigaEste tipo de células de órganos pierden su estructura saludable y cambian de tamaño. Según su tamaño, estos tumores se dividen en células pequeñas y grandes. Cura el cáncer Este tipo es difícil porque el tumor crece rápidamente y hace metástasis.

Síntomas de un tumor maligno.

Primeros síntomasNo son demasiado numerosos, pero aún permiten sospechar de oncología. si sospechassíntomas del cáncer de vejigaserá el siguiente:

• macrohematuria (aparece sangre en la orina debido a un tumor en crecimiento), que hace que el color de la orina se vuelva rojizo;
• No hay dolor al vaciar la vejiga, lo que nos permite diferenciarsíntomas principalesurolitiasis por cáncer;
• disuria (dificultad para orinar). Principalmente,primeros signos de cáncer de vejiga en mujeresse manifestará por una necesidad frecuente de ir al baño, mientras se libera muy poca orina. Cuando se sospechaSíntomas del cáncer de vejiga en hombres.Los trastornos urinarios serán nocturnos (nicturia).

Listados arribaSíntomas del cáncer de vejiga en mujeres.y los hombres pueden ser los únicos durante muchos años con un curso lento de la enfermedad. Con el tiempo en un ciertoetapas del cáncer de vejigaPueden producirse cólicos renales y retención urinaria debido a la obstrucción del uréter con sangre coagulada. La patología es así. grados es raro.

El cólico renal puede manifiesto agudo, que requiere hospitalización urgente. El dolor en la zona lumbar es insoportable y empeora al caminar. Reducir el dolor en esto.etapas del cáncer de vejigaLos antiespasmódicos (No-shpa, Drotaverine) y los medicamentos combinados (Baralgin, Spazmalgon) ayudarán.

Además cáncer de vejiga en mujeresy los hombres se manifiestan por debilidad durante un período prolongado, problemas para dormir, febrícula durante meses, pérdida de peso corporal (1-2 kg por mes). Estos signos son característicos de todas las etapas, pero son más pronunciados en la tercera y tercera etapa. cuatro

Destaca cuando se diagnosticacáncer de vejiga etapa 4 porque mueren de cancer Precisamente con este diagnóstico. y si en 2 etapas todavía hay posibilidades de que con el tiempo no haya recaídas, entonces Etapa 3 y especialmente la cuarta. – esto es prácticamente una frase. A las 4 escenario Aparecen una serie de síntomas adicionales, además de los enumerados anteriormente. Teniendo en cuenta que los ganglios linfáticos de la cavidad pélvica están afectados, en pacientes con cinturón Aparece una hinchazón severa de las piernas y el perineo, que cubre masculino escroto y labios en una mujer. Determinar cómo se manifiesta. hinchazón, fácil: presione la piel con los dedos, manténgala presionada durante 3 a 5 segundos y suelte, observando los cambios. Si queda un hoyuelo que se nivela gradualmente, esto indica hinchazón del tejido.

Todavía en el tercero etapa, más cerca de la cuarta, el cáncer comienza a crecer hacia el tejido adiposo y los órganos vecinos. El crecimiento del tumor se siente como un dolor sordo, que se vuelve más intenso al orinar y realizar actividad física. Si al diagnosticarclasificación del cáncer de vejigaLo clasificó como un tipo poco diferenciado, su diferencia característica son las metástasis a diferentes órganos.

En la última etapa, esto está plagado de insuficiencia orgánica múltiple, insuficiencia respiratoria y cardíaca. Cualquiera de estas patologías puede provocar que una persona fallecido , y si hay patologías dv e y más, el desenlace fatal está fuera de toda duda.

Diagnóstico del cáncer de vejiga.

Temprano llevado a cabo sobre la base de sospechas. El diagnóstico se puede confirmar o refutar mediante estudios instrumentales y de laboratorio. Desafortunadamente, las pruebas serias sólo se realizan en las grandes ciudades y en clínicas privadas. Un análisis de sangre y bioquímica periódico no es informativo en esta área,prueba de orina para el cáncerdetecta un tumor con una probabilidad del 42%.

Uno de los métodos de diagnóstico disponibles es examinar el sedimento de orina con un microscopio para detectar células atípicas. Te mostraré y con este método la presencia de cáncer depende de la forma de la enfermedad, ya que en un tumor muy diferenciado las células no se diferencian de las sanas. Hay otrodiagnóstico de cáncer de vejiga- "BTA-TRAK". Esta es una prueba para determinar sustancias específicas del tumor en la orina. La precisión de la prueba es del 74%. La desventaja de este método es el elevado precio.

Entre los métodos instrumentales, la opción más accesible es explorar vejiga utilizando ultrasonido. En una ecografía, el tumor será visible como un área oscura de forma irregular. La técnica no es fundamental, pero permite al médico orientarse en la dirección de pensamiento para futuras investigaciones. Para una ecografía no se requiere ninguna preparación especial, basta con beber 1,5 litros de agua un par de horas antes del examen y no orinar. Una burbuja llena se visualiza mejor en el monitor, por lo que vale la pena tener paciencia para obtener una imagen precisa.

La forma principal de confirmar cualquieretapa de la vejigaEl cáncer es la cistoscopia. Este es un procedimiento durante el cual se inserta un cistoscopio (cámara y fórceps) a través de la uretra hasta la vejiga para examinar la cavidad y tomar tejido para su análisis.

La resonancia magnética y la tomografía computarizada se utilizan para determinar el estadio del cáncer. Estos son estudios altamente informativos que le permiten ver en detalle la estructura de la vejiga, el tejido cercano, los ganglios linfáticos y otros órganos para detectar la presencia de metástasis.

Tratamiento para el cáncer

Gracias al desarrollo de tecnologías urológicas, han surgido nuevos estándares para el tratamiento de tumores, incluso en el diagnóstico.tratamiento del cáncer de vejigase puede llevar a cabo de diferentes maneras. El médico selecciona un régimen de tratamiento específico teniendo en cuenta el tipo de tumor y el grado de desarrollo. Los factores de selección importantes serán:

• seguridad del método de tratamiento elegido para el paciente;
• tasa mínima de recaída.

En las etapas inicialestratamiento del cáncer de vejiga en hombresSe lleva a cabo rápidamente, para esto hoy ni siquiera hacen incisiones en la piel: los instrumentos se insertan a través de la uretra sin dañar las membranas mucosas. Se extirpa el tumor, se sutura la herida y se deja al paciente con rehabilitación yprevención del cáncer de vejiga. Este método mínimamente invasivo se utiliza desde hace sólo 5 a 6 años y se llama RTU (resección transuretral).

Teniendo en cuenta que sin extirpar la vejiga existe el riesgo de que el tumor reaparezca, los urólogos han desarrollado un método preventivo: inyectar la vacuna BCG a través de un catéter en la vejiga. Este procedimiento se lleva a cabo un mes después de la extirpación del tumor, el curso dura de 6 a 10 semanas. En una segunda etapa avanzada o en caso de recaída, está indicada la extirpación de la vejiga, en lugar de la cual funcionará un órgano artificial.

Una alternativa a la RTU en las primeras etapas del cáncer es la braquiterapia: se inyectan sustancias radiactivas en la vejiga para destruir las células tumorales. Recientemente, en una conferencia de urólogos en Rusia, se propuso intentar tratar un tumor con un nuevo isótopo capaz de descomponer las células tumorales en una semana. La técnica es la más prometedora por el momento, pero no elimina el riesgo de recaída. Para los tumores en etapa 3-4, la elección del médico es la quimioterapia o la radiación.

En cada caso individual, el método de tratamiento se selecciona individualmente, teniendo en cuenta el deseo del paciente de preservar la vejiga. Gracias a los avances modernos, ha sido posible mejorar significativamente el pronóstico de los tumores de vejiga, siempre que se realice un diagnóstico y tratamiento oportunos.

Pronóstico y prevención

Tras el diagnósticopronóstico del cáncer de vejigadespués de cualquier tratamiento (excepto la cirugía para extirpar un órgano) se reduce a un alto riesgo de recaída. Si la enfermedad reaparece, se recomienda no correr más riesgos, sino extirpar el órgano. La tasa de supervivencia a 5 años para los tumores en estadio 1-2, tomada como estándar, está garantizada en el 88-94% de los casos. para decir exactamente¿Cuánto tiempo se vive con cáncer de vejiga?, sólo es posible en relación con un paciente específico, y sólo de forma aproximada, ya que las capacidades del cuerpo no se pueden predecir. Según las estadísticas, la muerte de pacientes con tumores en etapa 1-2 se asocia más a menudo con complicaciones después de las operaciones (colitis, trastornos del flujo urinario) que con recaídas. Para el cáncer en etapa 3-4, la tasa de supervivencia es mucho más corta, dependiendo de la malignidad del proceso y el momento del tratamiento.

Tras el diagnóstico Tasa de supervivencia del cáncer de vejiga en los hombres.Depende no sólo de la terapia realizada, sino también de un mayor seguimiento del paciente. Los pacientes deben visitar regularmente al oncólogo según el cronograma: en los primeros 2 años cada 3 meses, en el 3er año - cada 4 meses, 4-5 años después del tratamiento - cada 6 meses, y después de los últimos 5 años es suficiente Visita al oncólogo una vez al año. Según la práctica, los médicos afirman que alrededor del 80% de los pacientes dejan de acudir a la clínica después de 4 años de finalizar el tratamiento. Este comportamiento no puede considerarse responsable, ya que pueden ocurrir recaídas más adelante.

En resumen, cabe señalar que un tumor de vejiga será menos peligroso para el paciente si se diagnostica a tiempo.

Cuanto más tarde se detecte el cáncer, menores serán las posibilidades de un resultado exitoso. Incluso después de un tratamiento exitoso, existe un alto riesgo de recaída, por lo que es recomendable que el paciente visite al médico con cierta regularidad para no pasar por alto las señales de advertencia y tomar medidas oportunas.

Epidemiología

El tumor se considera una de las neoplasias malignas más comunes (alrededor del 3% de todos los tumores y del 30 al 50% de los tumores de los órganos genitourinarios). Cáncer La vejiga en los hombres se observa 3-4 veces más a menudo. Se registra con mayor frecuencia entre los 40 y 60 años. Incidencia: 8,4 por 100.000 habitantes en 2001

Código según la clasificación internacional de enfermedades CIE-10:

• C67- Neoplasia maligna de la vejiga.
• D09- Carcinoma in situ de otros sitios y los no especificados

Cáncer de vejiga: causas

Etiología

Aparición cáncer La enfermedad de la vejiga está asociada con el tabaquismo, así como con la acción de ciertos carcinógenos químicos y biológicos. Los carcinógenos industriales utilizados en la producción de caucho, pintura, papel y productos químicos han estado implicados en la aparición de cáncer Vejiga. La bilharzia de la vejiga a menudo conduce al desarrollo de células escamosas. cáncer. Otros agentes etiológicos incluyen ciclofosfamida, fenacetina, cálculos renales e infección crónica.
Morfología ( Los tumores de vejiga suelen tener origen en células de transición). papilar. célula de transición. escamoso. adenocarcinoma.

Clasificación

TNM. Enfoque principal: Ta - papiloma no invasivo, Tis - cáncer in situ, T1 - con crecimiento hacia el tejido conectivo submucoso, T2 - con crecimiento hacia la capa muscular: T2a - capa interna, T2b - capa externa, T3 - el tumor crece hacia el tejido perivesical: T3a - determinado solo microscópicamente; T3b: determinado macroscópicamente; T4 - con germinación de órganos adyacentes: T4a - próstata, uretra, vagina, T4b - paredes pélvicas y abdominales. Ganglios linfáticos: N1 - único hasta 2 cm, N2 - único de 2 a 5 cm o daño a más de 5 ganglios, N3 - más de 5 cm Metástasis a distancia: M1 - presencia de metástasis a distancia.
Agrupación por etapas. Etapa 0a: TaN0M0. La etapa 0 es: TisN0M0. Estadio I: T1N0M0. Estadio II: T2N0M0. Estadio III: T3-4aN0M0. Etapa IV. T0-4bN0M0. T0- 4N1- 3M0. T0- 4N0- 3M1.

Cuadro clinico

Hematuria. Disuria (polaquiuria, impulsos imperativos). Cuando se produce una infección, se produce piuria. El síndrome de dolor no siempre ocurre.

Diagnóstico

Examen físico con tacto rectal obligatorio y examen bimanual de los órganos pélvicos. OAM. Urografía excretora: defectos de llenado con tumores grandes, signos de daño en el tracto urinario superior. La uretrocistoscopia es el método de investigación líder en casos sospechosos. cáncer, es absolutamente necesario para evaluar el estado de la mucosa de la uretra y la vejiga. Para determinar el volumen de la lesión y el tipo histológico se realiza una biopsia endoscópica del tumor. Examinar la membrana mucosa. En presencia de carcinoma in situ, la membrana mucosa exteriormente no cambia, o está difusamente hiperémica, o se asemeja a un pavimento de adoquines (cambio ampolloso en la membrana mucosa). El examen citológico de la orina es informativo tanto para lesiones tumorales graves como para carcinoma in situ. Ultrasonido: formaciones intravesicales y estado del tracto urinario superior. La CT y la MRI son las más informativas para determinar el alcance del proceso. Se realizan radiografías de los órganos del tórax y los huesos esqueléticos para identificar metástasis. Lesiones óseas en formas altamente malignas. cáncer pueden ser los primeros signos de la enfermedad.

Cáncer de vejiga: métodos de tratamiento

El tratamiento depende Dependiendo de la etapa de la enfermedad, no se han desarrollado estándares claros de tratamiento. cáncer Vejiga.
. Carcinoma in situ, se produce una transformación maligna de las células de la mucosa. Se puede utilizar quimioterapia local. En caso de daño generalizado (uretra, conductos prostáticos) y progresión de los síntomas, está indicada una cistectomía temprana con cirugía plástica vesical simultánea o un trasplante de uréteres a los intestinos.
. Resección transuretral: se utiliza para el crecimiento tumoral superficial sin dañar el revestimiento muscular del órgano. Al mismo tiempo, las recaídas son bastante frecuentes. La quimioterapia intravesical reduce la tasa de recurrencia de los tumores superficiales de vejiga. Son eficaces la doxorrubicina, epirrubicina y mitomicina C. El fármaco se diluye en 50 ml de solución fisiológica y se inyecta en la vejiga durante 1-2 horas. Con el grado de diferenciación G1, una sola instilación es suficiente inmediatamente después de la resección transuretral. Para los tumores en estadio G1-G2, se realiza un ciclo de instilaciones de 4 a 8 semanas. La inmunoterapia local con BCG reduce las tasas de recaída. La radioterapia de haz externo no proporciona una remisión a largo plazo (recaídas en 5 años en el 50% de los casos). Rara vez se utiliza la radioterapia intersticial. La cistectomía se utiliza en el tratamiento de pacientes con lesiones superficiales difusas si fracasan la resección transuretral y la quimioterapia intravesical.
. Invasor cáncer Vejiga. A los pacientes se les prescribe un tratamiento local intensivo con citostáticos para eliminar un tumor que progresa rápidamente sin metástasis. Radioterapia. Para algunos tumores, la irradiación con una dosis total de 60 a 70 Gy en la zona de la vejiga ha demostrado ser eficaz. La cistectomía radical es el método de elección en el tratamiento de tumores profundamente infiltrantes. Implica la extirpación de la vejiga y la próstata en los hombres; extirpación de la vejiga, uretra, pared vaginal anterior y útero en mujeres. Después de la cistectomía radical, la orina se desvía mediante uno de los siguientes métodos: reservorio ileal, estoma intestinal para autocateterismo, reconstrucción de la vejiga o ureterosigmostostomía. Para los tumores vellosos y los tumores localizados “in situ”, el tratamiento a menudo comienza con resección transuretral, inmunoterapia adyuvante (BCG) y quimioterapia intravesical. Si estos tumores reaparecen, es necesario decidir realizar una cistectomía.

Seguimiento postoperatorio. Después de la resección transuretral, la primera cistoscopia de control se realiza 3 meses después, luego dependiendo del grado de diferenciación tumoral, pero no menos de 1 vez al año durante 5 años en el caso del grado TaG1 y durante 10 años en los demás casos. Después de las operaciones reconstructivas: ecografía de los riñones y el reservorio urinario, análisis de sangre bioquímico: el primer año cada 3 meses, el segundo y tercer año cada 6 meses, a partir de los 4 años, anualmente.
El pronóstico depende dependiendo de la etapa del proceso y la naturaleza del tratamiento realizado. Después de una cirugía radical, la tasa de supervivencia a 5 años alcanza el 50%

CIE-10. C67 Neoplasia maligna de la vejiga. D09 Preinvasivo cáncer Vejiga

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A menudo, con el cáncer avanzado, se puede identificar un tumor en las mujeres mediante palpación bimanual a través de la vagina y la pared abdominal anterior, en los hombres, a través del recto. Los análisis de orina para detectar cáncer de vejiga muestran un aumento en la cantidad de glóbulos rojos y los análisis de sangre muestran una disminución en los niveles de hemoglobina, lo que indica un sangrado continuo.
Una forma de diagnosticar el cáncer de vejiga es la citología de orina, que suele realizarse varias veces. La detección de células atípicas en la orina es patognomónica de neoplasia de vejiga. En los últimos años ha aparecido otro método de diagnóstico de laboratorio, la denominada prueba BTA (antígeno tumoral de vejiga). Con una tira reactiva especial, se examina la orina para detectar la presencia de un antígeno tumoral de vejiga específico. Esta técnica se suele utilizar como método de diagnóstico de detección.
El diagnóstico por ultrasonido es de gran importancia en el diagnóstico del cáncer de vejiga. El examen transabdominal puede detectar tumores de más de 0,5 cm con una probabilidad del 82%. La mayoría de las veces se visualizan formaciones ubicadas en las paredes laterales. Cuando el tumor se localiza en el cuello de la vejiga, el uso del examen transrectal puede resultar informativo. Las neoplasias pequeñas se diagnostican mejor mediante una exploración transuretral, realizada con un sensor especial que se inserta a través de la uretra hasta la cavidad de la vejiga. La desventaja de este estudio es su invasividad. Hay que recordar que la ecografía de un paciente con sospecha de tumor de vejiga debe incluir necesariamente un examen de los riñones y del tracto urinario superior para identificar la dilatación del sistema colector como signo de compresión del orificio ureteral por el tumor.
Los tumores grandes se detectan mediante urografía excretora o cistografía retrógrada. La cistografía sedimentaria según Kneise-Schober ayuda a aumentar el contenido informativo del estudio. La tomografía computarizada espiral y multicorte con contraste es de gran importancia en el diagnóstico del cáncer de vejiga. Con estas técnicas es posible establecer el tamaño y localización de la formación, su relación con los orificios de los uréteres, su germinación en órganos vecinos, así como el estado de los riñones y del tracto urinario superior. Sin embargo, este método se puede utilizar si el paciente puede acumular la vejiga llena y retener la orina durante el estudio. Otra desventaja de la TC es el contenido de información insuficiente para identificar la profundidad de la invasión del tumor en la capa muscular debido a la baja capacidad de visualizar las capas de la pared de la vejiga.
La resonancia magnética también se utiliza en el diagnóstico de tumores de vejiga. A diferencia de la TC, la invasión tumoral de la capa muscular de la vejiga o de los órganos adyacentes se puede evaluar con mucha mayor precisión.
A pesar del carácter informativo de los métodos de alta tecnología, el método principal y final para diagnosticar el cáncer de vejiga es la cistoscopia con biopsia. La visualización del tumor, la conclusión del morfólogo sobre la naturaleza maligna, la estructura y el grado de diferenciación de la neoplasia de la vejiga son los principales factores a la hora de elegir el método de tratamiento.
La cistoscopia fluorescente puede aumentar el contenido informativo de la cistoscopia. La peculiaridad de esta técnica es que después de tratar la membrana mucosa de la vejiga con una solución de ácido 5-aminolevulínico durante la cistoscopia utilizando luz de la parte azul violeta del espectro, el tejido tumoral comienza a emitir fluorescencia. Esto se debe a una mayor acumulación de agente fluorescente por parte de las células neoplásicas. El uso de esta técnica permite identificar pequeñas formaciones que muchas veces no pueden detectarse con ningún otro método.