टीबीआई हाइपरनाट्रेमिया। सिर की चोट की तीव्र अवधि में जटिलताएँ

तालिका 7-3

हाइपोनेट्रेमिया के उपचार के लिए एल्गोरिदम

7.12.6. हाइपरनाट्रेमिक

हाइपरोस्मोलर सिंड्रोम

हाइपरनाट्रेमिया - 145 mmol/l से अधिक प्लाज्मा सोडियम में वृद्धि से हाइपरोस्मोलैरिटी होती है, क्योंकि सोडियम रक्त प्लाज्मा में मुख्य आसमाटिक रूप से सक्रिय आयन है। यह उस सूत्र द्वारा स्पष्ट रूप से प्रदर्शित होता है जिसके द्वारा ऑस्मोलैरिटी मान की गणना की जाती है। नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में हाइपरथर्मिया, मानसिक विकार, बिगड़ा हुआ चेतना की अलग-अलग डिग्री शामिल हैं, जो हाइपरनेट्रेमिया की गंभीरता पर निर्भर करती है, मस्तिष्क निर्जलीकरण के संकेत जिसके खिलाफ इंट्राक्रैनील रक्तस्राव का पता लगाया जा सकता है, सीटी डेटा के अनुसार शिरापरक परिसंचरण विकार, एमआरआईऔर रूपात्मक रूप से।

तीव्र हाइपरनाट्रेमिया में विभेदक निदान इसके सुधार की ख़ासियत के कारण महत्वपूर्ण है। निर्जलीकरण और उपचार सुविधाओं (ऑस्मोटिक मूत्रवर्धक का उपयोग) के नैदानिक ​​​​संकेतों के अलावा, इतिहास डेटा (सहवर्ती रोगों की उपस्थिति, आघात में चोटों का संयोजन), प्रयोगशाला निदान आवश्यक है, विशेष रूप से, मूत्र और रक्त प्लाज्मा ऑस्मोलैरिटी का अनुपात (देखें) तालिकाएँ 7-5) .

टैब. 7-5

हाइपरनाट्रेमिया के लिए विभेदक निदान

और अपर्याप्त पानी के सेवन के साथ हाइपरोस्मोलैरिटी

गंभीर रूप से बीमार न्यूरोसर्जिकल रोगियों में हाइपरनेट्रेमिया का एक सामान्य प्रकार। एक नियम के रूप में, तरल पदार्थ के अपूरणीय नुकसान (मूत्र, पसीना, मल, आदि के साथ) और गुर्दे के संरक्षित एकाग्रता समारोह के साथ हाइपरनाट्रेमिया उच्च संख्या (155-160 mmol / l से अधिक नहीं) तक नहीं पहुंचता है। इसका विकास चेतना के परिवर्तित स्तर (दवाओं सहित) वाले रोगियों में होता है, साथ ही उन लोगों में भी होता है जो खोए हुए तरल पदार्थ को अपने दम पर फिर से भरने के अवसर से वंचित होते हैं (बिस्तर पर स्थिरीकरण, मजबूर स्थिति, आदि)। ये निगलने संबंधी विकार वाले मरीज़ हो सकते हैं। द्रव की कमी का विकास अतिताप और पसीने के नुकसान का परिणाम हो सकता है, विशेष रूप से यांत्रिक वेंटिलेशन पर रोगियों में साँस की हवा के पर्याप्त आर्द्रीकरण की अनुपस्थिति में, मूत्रवर्धक के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ, आदि। जैसा कि तालिका 7-5 से देखा जा सकता है, गुर्दे बीसीसी को बनाए रखने के लिए सोडियम प्रतिधारण और सोडियम बाध्य पानी को बढ़ाते हुए प्रतिपूरक रूप से मूत्र को केंद्रित करते हैं। सी.वी.पीइन शर्तों के तहत कम या नकारात्मक है. हाइपरनाट्रेमिया के सभी रूपों में नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ समान हैं और ऊपर वर्णित हैं।

7.12.8. hypernatremia

और पोस्ट-ट्रॉमेटिक डायबिटीज इन्सिपिडस में हाइपरोस्मोलैरिटी

पॉल्यूरिया और प्यास, डायबिटीज इन्सिपिडस के क्लासिक लक्षण, जो एडीएच के अपर्याप्त स्राव के परिणामस्वरूप विकसित होते हैं, एक नियम के रूप में, गंभीर टीबीआई की तीव्र अवधि में एक साथ नहीं होते हैं। गंभीर टीबीआई की तीव्र अवधि में रोगियों के लिए विशिष्ट है रोगी की अशांत चेतना, शामक और आराम देने वाली दवाओं के संपर्क में आना, इंटुबैषेण की पृष्ठभूमि के खिलाफ, यांत्रिक वेंटिलेशन और नासोगैस्ट्रिक ट्यूब की उपस्थिति के कारण प्यास का दमन या कमी। उसी समय, पॉल्यूरिया मूत्रवर्धक और जलसेक चिकित्सा के उपयोग का परिणाम हो सकता है। और केवल लक्षणों का एक संयोजन: बढ़ती हाइपरनाट्रेमिया और मूत्र की कम ऑस्मोलैरिटी के साथ संयोजन में पॉल्यूरिया डायबिटीज इन्सिपिडस का निदान करना संभव बनाता है (तालिका 7-6 देखें)। ADH की कमी का एक अप्रत्यक्ष संकेत आसमाटिक रूप से मुक्त पानी (K ​​n 0) की निकासी हो सकता है, जिसकी गणना सूत्र द्वारा की जाती है:

(के एन 0) \u003d मूत्र की मात्रा (एमएल / मिनट) - (मूत्र की मात्रा x मूत्र ओसम / ओसम पीएल);

ओसम मूत्र कहाँ है - मूत्र की परासारिता; ओसम पीएल - प्लाज्मा ऑस्मोलेरिटी।

198

तालिका 7-6

डायबिटीज इन्सिपिडस की विभेदक निदान विशेषताएं

आमतौर पर टीबीआई के 2% रोगियों में प्रकट होने वाला, डायबिटीज इन्सिपिडस खोपड़ी के आधार, पूर्वकाल कपाल खात के फ्रैक्चर की उपस्थिति में बहुत अधिक बार (20% या अधिक तक) विकसित होता है, और विशेष रूप से जब सेला टरिका प्रक्रिया में शामिल होता है।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि सभी दवाएं और जलसेक चिकित्सा जो गुर्दे के रक्त प्रवाह में सुधार करती हैं, हाइपरनेट्रेमिया सहित डायबिटीज इन्सिपिडस की अभिव्यक्तियों को तेज और तीव्र करती हैं।

7.12.9. नेफ्रोजेनिक जन्मजात (अधिग्रहित) डायबिटीज इन्सिपिडस

नेफ्रोजेनिक जन्मजात डायबिटीज इन्सिपिडस एक्स क्रोमोसोम में विकारों से जुड़ी एक अत्यंत दुर्लभ विकृति है। इस बीमारी में, गुर्दे की संग्रहण नलिकाएं ADH पर प्रतिक्रिया नहीं करती हैं, गुर्दे का एकाग्रता कार्य ख़राब हो जाता है, और मूत्र प्लाज्मा की तुलना में हाइपोटोनिक हो जाता है। परिणामस्वरूप, गंभीर हाइपरनेट्रेमिया और निर्जलीकरण के साथ-साथ प्यास के माध्यम से खुद को पर्याप्त रूप से प्रदान करने में असमर्थता विकसित होती है।

एक्वायर्ड नेफ्रोजेनिक डायबिटीज इन्सिपिडस जन्मजात से इस मायने में भिन्न होता है कि एडीएच के प्रति रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता केवल अस्थायी रूप से खो जाती है। एक नियम के रूप में, लिथियम या लिथियम तैयारी, एम्फोट्स्रिसिन बी, आदि के उपयोग के साथ चल रही चिकित्सा के परिणामस्वरूप।

7.12.10. हाइपरोस्मोलर हाइपरनेट्रेमिक सिंड्रोम के लिए गहन देखभाल

हाइपरोस्मोलर हाइपरनेट्रामिक सिंड्रोम के अंतर्निहित कारण के बावजूद, इसका विकास आईसीएच को नियंत्रित करने के लिए ऑस्मो-मूत्रवर्धक चिकित्सा के लिए एक सीमा है। यह सीमा पैरेन्काइमल अंगों, मुख्य रूप से मस्तिष्क और गुर्दे में आसमाटिक क्षति के विकास के उच्च जोखिम के कारण है, क्योंकि हाइपरऑस्मोलैरिटी की स्थितियों के तहत आसमाटिक रूप से सक्रिय दवाओं (मैनिटोल, मैनिटोल, हाइपरटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान) की कार्रवाई के लिए सबसे कमजोर है। ऐसा माना जाता है कि ऑस्मोडाययूरेटिक थेरेपी को सीमित करने के लिए हाइपरनेट्रेमिया और हाइपरोस्मोलैरिटी की ऊपरी सीमा प्लाज्मा सोडियम 155-160 mmol/l से अधिक और प्लाज्मा ऑस्मोलैरिटी 320 mosm/l से अधिक है।

पसंद की चिकित्सा, यदि हाइपरोस्मोलर हाइपरनेट्रेमिक सिंड्रोम के विकास के मामले में आईसीपी को नियंत्रित करना आवश्यक है, तो सैल्यूरेटिक्स (फ़्यूरोसेमाइड, लासिक्स) का उपयोग होता है। मैनिटॉल की तुलना में आईसीपी पर उनका प्रभाव कम होता है, लेकिन नैट्रियूरेटिक प्रभाव को देखते हुए, आईसीएच वाले रोगियों में हाइपरनाट्रेमिया और हाइपरोस्मोलर अवस्था के विकास में उनका उपयोग उचित है, जब ऑस्मोटिक दवाओं का उपयोग वर्जित होता है। इसके अलावा, सैल्यूरेटिक्स आईसीपी पर मैनिटॉल के प्रभाव को प्रबल और लम्बा करते हैं। स्थिति के आधार पर, फ़्यूरोसेमाइड का उपयोग 0.5-1 मिलीग्राम/किग्रा शरीर के वजन की खुराक पर किया जाता है, और कुछ मामलों में इससे भी अधिक खुराक में।

अपर्याप्त तरल पदार्थ के सेवन से जुड़े हाइपरनेट्रेमिया के मामले में, प्राथमिक उपाय बीसीसी की बहाली और रोगी का क्रमिक पुनर्जलीकरण है। बीसीसी की कमी की भरपाई मुख्य रूप से कोलाइड्स द्वारा की जाती है, और फिर लापता तरल पदार्थ की गणना के सूत्र के अनुसार क्रिस्टलोइड्स द्वारा की जाती है:

पुनःपूर्ति हेतु द्रव की मात्रा = - 1;

जहां सोडियम अधिनियम रोगी के रक्त प्लाज्मा (एमएमओएल / एल) में सोडियम सामग्री है।

^ दर्दनाक मस्तिष्क की चोट के लिए क्लिनिकल गाइड

इस तरह से गणना की गई मुफ्त द्रव की कमी को रोगी को प्रशासित किया जा सकता है, इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि पानी की मात्रा को फिर से भरने के लिए गणना की गई पानी की मात्रा का पहला आधा हिस्सा पहले 24-36 घंटों के दौरान प्रशासित किया जाता है। ऐसी जलसेक दर बनाए रखने की सलाह दी जाती है ताकि रक्त प्लाज्मा में सोडियम सामग्री 2 mmol/l/घंटा से अधिक कम न हो। इंजेक्ट किए गए क्रिस्टलोइड्स की मुख्य मात्रा शारीरिक खारा, पॉलीओनिक समाधान है। इलेक्ट्रोलाइट नियंत्रण हर 4-6 घंटे में किया जाता है, साथ ही निरंतर आईसीपी नियंत्रण भी किया जाता है। लक्षणात्मक रूप से, पोटेशियम-बख्शने वाले नैट्रियूरेटिक्स का उपयोग किया जाता है (200 मिलीग्राम / दिन तक स्लिरोनोलैक्टोन, त्रियमपुर)।

डायबिटीज इन्सिपिडस में, द्रव की मात्रा की कमी को पूरा करने के अलावा, मूत्र में आसमाटिक रूप से मुक्त पानी की और हानि को रोकना आवश्यक है। यह प्राकृतिक (एडियुरेक्राइन) या एडीएच (एडियूरेटिन एसडी, पिट्रेसिन, डेस्मोप्रेसिन) के सिंथेटिक एनालॉग के साथ विशिष्ट प्रतिस्थापन चिकित्सा द्वारा सुनिश्चित किया जाता है। मवेशियों की पिट्यूटरी ग्रंथि के अर्क से उत्पादित एडियुरेक्रिन के विपरीत, एडीएच के सिंथेटिक एनालॉग्स में, रासायनिक सूत्र की संरचना में परिवर्तन के कारण दबाव गतिविधि को समतल किया जाता है, जबकि गुर्दे की एकाग्रता क्षमता को बढ़ाने की क्षमता होती है संरक्षित और संवर्धित भी।

रूस में, दो खुराक रूपों का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है: एडियुरेक्राइन (नाक में फूंकने के लिए पाउडर) और एडियुरेटिन एसडी (नाक की बूंदें, इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा इंजेक्शन)। एडियुरेक्रिन पाउडर की सटीक खुराक संभव नहीं है, इसके अलावा, इसके दुष्प्रभाव होते हैं, जिसमें प्रेसर और वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव (एक प्राकृतिक हार्मोन के रूप में) शामिल हैं और वर्तमान में इसका व्यावहारिक रूप से तीव्र स्थितियों में उपयोग नहीं किया जाता है। एड्यूरेटिन एसडी का उपयोग आमतौर पर इंट्रानेज़ली किया जाता है, दवा के 1 मिलीलीटर में 0.1 मिलीग्राम आर्जिनिन वैसोप्रेसिन होता है। खुराक दिन में 2-3 बार 1 से 4 बूंदों तक होती है (प्रभाव की अवधि 8 से 20 घंटे तक भिन्न होती है) और नैदानिक ​​​​प्रभाव के अनुसार व्यक्तिगत रूप से चुनी जाती है। यह दवा के प्रति व्यक्तिगत संवेदनशीलता और नाक के म्यूकोसा की स्थिति दोनों के कारण है।

टीबीआई की तीव्र अवधि में, विशेष रूप से नाक से तरल पदार्थ और रक्तस्राव, साइनस की चोटों और इस क्षेत्र में सूजन प्रक्रियाओं के साथ, दवा के प्रशासन का इंट्रानैसल मार्ग अप्रभावी होता है, साथ ही जीभ के नीचे दवा का टपकाना भी अप्रभावी होता है। इन मामलों में, दवा को पैरेंट्रल एडमिनिस्ट्रेशन (1 मिलीलीटर इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा के ampoules) के रूप में उपयोग करने की सलाह दी जाती है। अंतःशिरा प्रशासन के साथ, एक नियम के रूप में, इसे जारी रखना आवश्यक है

कम आधे जीवन के कारण महिलाओं में परफ्यूज़र का उपयोग करके 2.5 यूनिट/घंटा की दर से एडियूरेटिन एसडी का उपयोग किया जाता है, साथ ही अंतिम प्रभाव के अनुसार खुराक को भी समायोजित किया जाता है।

क्लोरप्रोपामाइड (200-500 मिलीग्राम/दिन), क्लो-फाइब्रेट (हर 6 घंटे में 500 मिलीग्राम), कार्बामाज़ेपाइन (400-600 मिलीग्राम/दिन) का उपयोग दवाओं के रूप में किया जाता है जो डिस्टल नलिकाओं और संग्रह के उपकला के रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता को बढ़ाते हैं। अंतर्जात रक्तचाप के लिए गुर्दे की नलिकाएं। उनका उपयोग एडीएच एनालॉग्स के साथ प्रतिस्थापन चिकित्सा के समानांतर संभव है।

द्रव की मात्रा की कमी की भरपाई करने के लिए, यह देखते हुए कि यह मुख्य रूप से एक आसमाटिक रूप से मुक्त तरल है, 5% ग्लूकोज के समाधान या खारा, पॉलीओनिक समाधान के साथ 1:1 के अनुपात में उनके संयोजन का उपयोग किया जाता है। हर 4 घंटे में कम से कम एक बार रक्त प्लाज्मा में इलेक्ट्रोलाइट्स और ऑस्मोलैरिटी के स्तर की सावधानीपूर्वक निगरानी करना, मूत्राधिक्य के लिए प्रति घंटा लेखांकन, मूत्र में ऑस्मोलैरिटी और सोडियम का नियंत्रण आवश्यक है। जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, आसमाटिक रूप से मुक्त पानी की निकासी (वैसोप्रेसिन की कार्रवाई को बदलने वाली दवाओं की कार्रवाई की प्रभावशीलता का एक संकेतक) निर्धारित करने की सलाह दी जाती है।

नेफ्रोजेनिक डायबिटीज इन्सिपिडस के सभी रूपों में, रोगियों के पुनर्जलीकरण की पृष्ठभूमि के खिलाफ इंडोमेथेसिन (पाइरॉक्सिकैम) या एमिलोराइड के संयोजन में हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड (थियाजाइड मूत्रवर्धक) के उपयोग से चिकित्सा के दौरान एक निश्चित प्रभाव प्राप्त किया गया था। जलसेक कार्यक्रम केंद्रीय मधुमेह इन्सिपिडस के लिए वर्णित कार्यक्रम के समान है।

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न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी

अक्सर, यांत्रिक वेंटिलेशन पर रहने वाले एसटीबीआई वाले सभी रोगियों के लिए लंबे समय तक (कई दिनों तक) न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी (डीएनएमबी) की जाती है, जो यांत्रिक वेंटिलेशन उपकरण के साथ रोगी का उत्कृष्ट सिंक्रनाइज़ेशन प्रदान करती है, जिससे मोटर उत्तेजना, ऐंठन समाप्त हो जाती है। उसी समय, बेहोश करने की क्रिया औपचारिक रूप से की जाती है - इस पर पूर्ण नियंत्रण असंभव है। कुछ मामलों में, शामक शामक दवाएं निर्धारित नहीं की जाती हैं। यह दृष्टिकोण ग़लत प्रतीत होता है.

डीएनएमबी के उपयोग से वेंटिलेशन उल्लंघन से जुड़ी दुर्घटनाओं में वृद्धि हुई है। लगातार मामलों में लंबे समय तक न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी इसके समाप्त होने के बाद लंबे समय तक मांसपेशियों की कमजोरी के विकास का कारण बनती है, जिससे प्युलुलेंट (निमोनिया, बेडसोर) और थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की संभावना भी बढ़ जाती है।

न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी के लिए संकेत

संकेत:

• श्वासनली इंटुबैषेण के लिए;
• विभिन्न जोड़तोड़ और सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान;
• एसटीबीआई वाले रोगियों का अंतर-अस्पताल परिवहन। वेंटिलेशन मोड के चयन को सुविधाजनक बनाता है और ऑक्सीजन की खपत को कम करता है;
• हाइपोथर्मिया के प्रारंभिक चरण में;
• यदि, पर्याप्त बेहोश करने की क्रिया और पीड़ाशून्यता के बावजूद, इष्टतम वेंटिलेशन पैरामीटर प्राप्त करना संभव नहीं है;
• दवा-प्रतिरोधी आईसीएच के साथ - आपको खांसी, वेंटिलेटर के साथ डीसिंक्रनाइज़ेशन से जुड़े बढ़े हुए आईसीपी के एपिसोड को खत्म करने की अनुमति देता है।
• न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक के उचित संचालन के लिए इसकी गहराई की लगातार निगरानी की आवश्यकता होती है।

सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली दवाएं

Succinylcholine - 1-2 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर श्वासनली इंटुबैषेण के लिए उपयोग किया जाता है;

रोकुरोनियम ब्रोमाइड () वह दवा है जो डीएनएमबी के लिए सबसे सुविधाजनक है। श्वासनली इंटुबैषेण के लिए, खुराक 0.6 मिलीग्राम/किग्रा होनी चाहिए। 60-90 सेकंड के बाद इंटुबैषेण के लिए अच्छी स्थितियाँ बन जाती हैं। प्रभावी नाकाबंदी 30-40 मिनट की होनी चाहिए. हर 15-25 मिनट में 0.15 मिलीग्राम / किग्रा या जलसेक द्वारा 10-12 एमसीजी / किग्रा प्रति मिनट पर पुन: पेश किया जाता है।

एट्राक्यूरियम बेसिलेट () - 0.5 मिलीग्राम / किग्रा की आवश्यक प्रारंभिक खुराक। एक प्रभावी ब्लॉक 1.5-2.5 मिनट में विकसित हो जाता है। इसकी अवधि 20-30 मिनट है. रखरखाव खुराक - हर 10-20 मिनट में शरीर के प्रति 1 किलो 0.1 मिलीग्राम या 5-9 एमसीजी / किग्रा / मिनट का जलसेक। एसटीबीआई वाले रोगियों में डीएनएमबी के लिए एट्राक्यूरियम का उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है - इसका मेटाबोलाइट लॉडानोसिन उत्तेजना और ऐंठन पैदा कर सकता है।

पाइपक्यूरोनियम ब्रोमाइड () - बोलस के रूप में अंतःशिरा में 70-80 एमसीजी / किग्रा की प्रारंभिक खुराक में उपयोग किया जाता है। ब्लॉक 45-70 मिनट तक चलता है। 30-60 मिनट के बाद 10-30 एमसीजी/किग्रा पर बार-बार प्रशासित। दवा को लंबे समय तक अंतःशिरा जलसेक के रूप में प्रशासित करने की अनुशंसा नहीं की जाती है।

आसव चिकित्सा और पोषण

पहला दिन

हाइपोवोल्मिया के लक्षण रहित रोगी में - 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल IV। 24 घंटों में समान रूप से, लगभग - 2.0-2.5 लीटर (30-35 मिली/किग्रा/दिन)।

दूसरा दिन

हाइपोकैलोरी (10-15 किलो कैलोरी/किग्रा/दिन) पोषण की जांच करें। यदि द्रव मात्रा समायोजन आवश्यक है, तो 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान का अंतःशिरा में उपयोग करें। पोषक तत्वों के मिश्रण को 24 घंटों में समान रूप से वितरित करें। तरल की अनुमानित कुल मात्रा 25-30 मिली/किग्रा/दिन।

यदि किसी मरीज में गतिशील आंत्र रुकावट विकसित होती है, तो डॉक्टर दिन में 3 बार मेटोक्लोप्रमाइड, 10-20 मिलीग्राम IV का उपयोग करते हैं। यदि कोई पर्याप्त प्रभाव नहीं है, तो रोगी को अतिरिक्त रूप से एरिथ्रोमाइसिन - 300 मिलीग्राम अंतःशिरा में दिन में 3 बार या नियोस्टिग्माइन (प्रोज़ेरिन) - 1 मिलीग्राम अंतःशिरा, इंट्रामस्क्युलर, दिन में 2-3 बार दिया जाता है। प्रोकेनेटिक्स के साथ उपचार की अवधि 3-4 दिनों से अधिक नहीं होनी चाहिए।

तीसरे दिन

जल संतुलन संकेतकों और प्रयोगशाला डेटा के अनुसार जलसेक चिकित्सा और इलेक्ट्रोलाइट्स का सुधार करना आवश्यक है। डॉक्टर एंटरल (ट्यूब) पोषण के माध्यम से एक बीमार व्यक्ति की पोषक तत्वों की दैनिक आवश्यकता को पूरा करने का प्रयास करते हैं। यदि यह संभव नहीं है, तो आंशिक पैरेंट्रल पोषण शुरू करें। हालांकि, आईसीपी में मजबूत वृद्धि के साथ, रोगी की न्यूरोलॉजिकल स्थिति में गिरावट, पैरेंट्रल पोषण की सिफारिश नहीं की जाती है।

अगले दिन

धीरे-धीरे, कैलोरी की मात्रा को रोगी की वास्तविक चयापचय आवश्यकताओं के अनुसार समायोजित किया जाना चाहिए। हर 2 दिन में कम से कम एक बार रक्त इलेक्ट्रोलाइट्स की निगरानी करना आवश्यक है।

बढ़े हुए इंट्राकैनायल दबाव के लिए थेरेपी

यह एक सिद्ध तथ्य माना जाता है कि इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप (आईसीएच) उपचार के परिणामों को नकारात्मक रूप से प्रभावित करता है और इसलिए, समय पर इसका समाधान किया जाना चाहिए। इंट्राक्रैनील दबाव (आईसीपी) का निरंतर माप आपको चिकित्सा की प्रभावशीलता का विश्वसनीय रूप से न्याय करने की अनुमति देता है। लेकिन कुछ ही अस्पतालों में यह क्षमता है। यही तथ्य हमारे अस्पतालों में आसमाटिक रूप से सक्रिय दवाओं (सोडियम क्लोराइड के हाइपरटोनिक समाधान) के दुर्लभ उपयोग के कारण है। जहां इंट्राक्रैनील दबाव की निगरानी स्थापित की जाती है, वहां चिकित्सक एसटीबीआई वाले 40-95% रोगियों में आसमाटिक रूप से सक्रिय दवाओं का उपयोग करते हैं।

मैनिटोल, इसकी मूत्रवर्धक क्रिया को देखते हुए, नॉर्मो- या हाइपरवोलेमिया वाले रोगियों में पसंद किया जाता है। हाइपोनेट्रेमिया, हाइपोवोल्मिया, हाइपोटेंशन के साथ - सोडियम क्लोराइड का हाइपरटोनिक समाधान निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। मैनिटॉल (मैनिटॉल) को शरीर के वजन के 1 ग्राम/किग्रा की दर से 15-20 मिनट के भीतर देने की सलाह दी जाती है। फिर - 0.5-1 ग्राम प्रति 1 किग्रा की दर से दिन में 3-4 बार। सोडियम क्लोराइड 7.5% - 3 मिली/किग्रा की दर से (20-30 मिनट के लिए)। फिर 1-1.5 मिली/किग्रा दिन में 2-4 बार। 320 mosm/l से अधिक की रक्त परासरणता के साथ, हाइपरोस्मोलर दवाओं की अनुशंसा नहीं की जाती है।

अधिकांश रोगियों में टीबीआई में सेरेब्रल एडिमा चोट के 3-5 दिनों के बाद अपने चरम पर पहुंच जाती है, और यही वह समय है जब इंट्राक्रैनियल दबाव को कम करने के लिए अक्सर उपाय किए जाते हैं।

ICH को कम करने के लिए आपातकालीन चिकित्सा के संकेत

• 20 मिमी एचजी से अधिक इंट्राक्रैनील दबाव में वृद्धि के साथ। कला। (30 सेमी. पानी सेंट.);
• सर्जिकल पहुंच की सुविधा के लिए ऑपरेटिंग टेबल पर (आमतौर पर सर्जन के अनुरोध पर);
• अव्यवस्था सिंड्रोम के विकास के साथ। समय प्राप्त करने के लिए चेतना के तीव्र अवसाद और वेजिंग के संकेतों की उपस्थिति (उदाहरण के लिए, पुतली के फैलाव के साथ)। यहां तक ​​कि ऐसे मामलों में जहां इंट्राक्रानियल हेमेटोमा का संदेह होता है;
• न्यूरोलॉजिकल लक्षणों में तेजी से (2-4 घंटों के भीतर) गिरावट के साथ।

ध्यान!यदि आईसीपी को मापना संभव नहीं है, तो डॉक्टर गैर-विशिष्ट संकेतों और विभिन्न प्रकार के हर्नियेशन, गणना टोमोग्राफी डेटा के रूप में सेरेब्रल एडिमा के लक्षणों पर ध्यान केंद्रित करते हुए, आईसीएच को कम करने का इलाज करते हैं।

दर्दनाक मस्तिष्क की चोट की तीव्र अवधि में न्यूरोप्रोटेक्टर्स

इस बात का कोई सबूत नहीं है कि एक्टोवैजिन एस्सिनेट, निमोडाइपिन, सोलकोसेरिल, सेराक्सोन, ग्लाइसिन, कोलीन अल्फोसेरेट (ग्लियाटीलिन), मैग्नीशियम सल्फेट, कार्निटाइन, सेमैक्स, कॉर्टेक्सिन, यूफिलिन, कैविंटन, माइल्ड्रोनेट, एन्सेफैबोल, मेक्सिडोल, एमोक्सिपिन, रीमबेरिन, न्यूरोक्स की नियुक्ति। राइबॉक्सिन, साइटोफ्लेविन, टोकोफ़ेरॉल, या उनके संयोजन, एसटीबीआई वाले रोगियों में उपचार के परिणामों में सुधार कर सकते हैं।

और यदि प्रभावशीलता का कोई सबूत नहीं है, तो दवाएं निर्धारित नहीं की जानी चाहिए। सूचीबद्ध दवाओं में से कुछ रोगी की पुनर्वास अवधि के दौरान उपयोगी हो सकती हैं। पिछले 30 वर्षों में प्राथमिक न्यूरोप्रोटेक्टर के रूप में परीक्षण की गई लगभग 150 दवाओं में से केवल एक दवा को नैदानिक ​​​​परीक्षणों में प्रभावी माना जाता है: प्रोजेस्टेरोन। और दवाओं का केवल एक प्रभावी संयोजन + विटामिन डी है। वैसे, अनुसंधान की शक्ति स्पष्ट निष्कर्ष निकालने के लिए अपर्याप्त है।

प्रोजेस्टेरोन

शायद आज के लिए सबसे आशाजनक न्यूरोप्रोटेक्टर। कुछ लेखकों के अनुसार, प्रोजेस्टेरोन अब तक एकमात्र दवा है जो गंभीर टीबीआई वाले रोगियों में प्रारंभिक मृत्यु दर को कम करती है। उपचार की इष्टतम अवधि और दवा की खुराक अभी तक ठीक से ज्ञात नहीं है। 2006-2008 में, एसटीबीआई वाले रोगियों में प्रोजेस्टेरोन की बड़ी खुराक के इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन की संभावना का अध्ययन किया गया था, यह विधि काफी सुरक्षित पाई गई थी।

निम्नलिखित तकनीक प्रस्तावित की गई थी: अस्पताल में भर्ती होने के तुरंत बाद रोगी को प्रोजेस्टेरोन निर्धारित किया गया था। पहला इंजेक्शन 1 मिलीग्राम/किलोग्राम इंट्रामस्क्युलर है, फिर 0.5 मिलीग्राम/किग्रा इंट्रामस्क्युलर रूप से 6 घंटे के बाद 5 दिनों के लिए है।

विटामिन डी

1980 के दशक की शुरुआत में, मस्तिष्क में विटामिन डी रिसेप्टर्स की खोज की गई थी। और यह पता चला कि विटामिन डी एक क्लासिक न्यूरोस्टेरॉयड है जो मस्तिष्क कोशिकाओं के विभाजन की प्रक्रियाओं और उनके भेदभाव के विभिन्न पहलुओं को सक्रिय रूप से प्रभावित करता है। पशु प्रयोगों में, यह पाया गया है कि विटामिन डी प्रोजेस्टेरोन के न्यूरोप्रोटेक्टिव प्रभावों को महत्वपूर्ण रूप से बढ़ा सकता है। हाल ही में, एक नैदानिक ​​अध्ययन द्वारा इस स्थिति की पुष्टि की गई, जहां एसटीबीआई के बाद रोगी की तेजी से रिकवरी के मामले में प्रोजेस्टेरोन + विटामिन डी का संयोजन अकेले प्रोजेस्टेरोन की तुलना में अधिक प्रभावी था।

अल्फाकैल्सीडोल (), सबसे सस्ती दवा, 5 दिनों के लिए दिन में एक बार 2 μg (1 मिली ampoule) पर अंतःशिरा में दी जाती है। कैल्सिट्रिऑल 1 एमसीजी प्रति दिन 1 बार आंतरिक रूप से 5 दिनों के लिए।

Corticosteroids

यदि कोई अधिवृक्क अपर्याप्तता नहीं है, तो किसी भी खुराक पर और किसी भी समय कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को टीबीआई वाले रोगियों के इलाज के लिए वर्तमान में अनुशंसित नहीं किया जाता है।

एसटीबीआई वाले रोगियों में अलग रोग संबंधी स्थितियाँ

सेंट्रल टैचीकार्डिया

यदि टैचीकार्डिया> 110-120 बीट्स / मिनट शामक की नियुक्ति के बाद गायब नहीं होता है, और इसके अन्य कारणों (हाइपोक्सिया, हाइपोवोल्मिया, आदि) को बाहर रखा जाता है, तो बीटा-ब्लॉकर्स को गैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से प्रशासित किया जाता है। प्रोप्रानोलोल 20-40 मिलीग्राम, दिन में 3-4 बार, (या मध्यम खुराक में अन्य बीटा-ब्लॉकर्स) जब तक हृदय गति कम न हो जाए (70-90 बीट्स/मिनट)।

अतिताप

हाइपरथर्मिया मस्तिष्क के इंट्राक्रैनील दबाव और चयापचय मांगों को बढ़ाता है, और इसे समाप्त किया जाना चाहिए। यदि शरीर का तापमान 37.5 डिग्री सेल्सियस से ऊपर है, तो मानक खुराक में गैर-स्टेरायडल एनाल्जेसिक की आवश्यकता होती है:

• पेरासिटामोल 1 ग्राम ट्यूब द्वारा दिन में तीन बार;

• (एनलगिन) 50% 2 मिली IV दिन में तीन बार।

रोगी को ज्वरनाशक दवाएं लेने के बाद तापमान में उल्लेखनीय कमी से पता चलता है कि हाइपरथर्मिया सबसे अधिक संक्रमण के कारण होता है। केंद्रीय मूल के अतिताप के साथ, ज्वरनाशक दवाएं लगभग अप्रभावी होती हैं।

यदि ज्वरनाशक दवाएं मदद नहीं करती हैं, तो रोगी को शारीरिक रूप से ठंडा कर दिया जाता है (गीला लपेटना और हवा के प्रवाह के साथ उड़ाना, हाथों और पैरों को बर्फ के बुलबुले से लपेटना आदि उपयुक्त हैं)। इन उद्देश्यों के लिए, आप घरेलू एयर कंडीशनर का उपयोग कर सकते हैं। रोगी की शारीरिक शीतलता का संचालन करते समय, पर्याप्त गहरी शामक चिकित्सा (डायजेपाम और मादक दर्दनाशक दवाएं आमतौर पर निर्धारित की जाती हैं) का उपयोग करना अनिवार्य है। 15-20 मिनट के लिए 5 ग्राम मैग्नीशियम सल्फेट का परिचय, गर्मी हस्तांतरण को बढ़ाता है और आपको रोगी की ठंडक को तेज करने की अनुमति देता है।

अल्प तपावस्था

मध्यम हाइपोथर्मिया (1-2 दिनों के लिए 33 डिग्री सेल्सियस) अभी तक एसटीबीआई परिणामों में सुधार साबित नहीं हुआ है। लेकिन उपचार-प्रतिरोधी आईसीएच के मामले में इसका उपयोग प्रभावी है।

ऐंठन सिंड्रोम सुधार

जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, बेहोश करने वाली दवाओं में काफी स्पष्ट निरोधात्मक प्रभाव होता है, और आमतौर पर रोकथाम के उद्देश्य से उपचार में निरोधी दवाओं को शामिल करना आवश्यक नहीं होता है। जब दौरे पड़ते हैं, तो बेंजोडायजेपाइन (डायजेपाम 10 मिलीग्राम अंतःशिरा) या बार्बिट्यूरेट्स (सोडियम थायोपेंटल 100-200 मिलीग्राम IV), अन्य समूहों के एंटीकॉन्वेलेंट्स का उपयोग किया जाना चाहिए (लक्षणों के आधार पर - रक्तचाप स्तर, आईसीएच गंभीरता, आदि)। कार्बामाज़ेपाइन को एंटरली (फिनलेप्सिन) 200 मिलीग्राम दिन में 2-3 बार, या बेंज़ोबार्बिटल (बेंज़ोनल) 100-200 मिलीग्राम दिन में 2-3 बार, या सोडियम वैल्प्रोएट (डेपाकिन) 300-500 मिलीग्राम 24 घंटे में 2-3 बार निर्धारित किया जाता है। ऐसे मामलों में, एंटीपीलेप्टिक दवाओं का प्रशासन 1-2 सप्ताह तक जारी रहता है।

संक्रामक जटिलताओं की रोकथाम और उपचार

पेनेट्रेटिंग, ओपन टीबीआई, क्रैनियोटॉमी के बाद की स्थिति, एस्पिरेशन सिंड्रोम, फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन की आवश्यकता, जांच और कैथेटर की उपस्थिति, सहवर्ती प्युलुलेंट संक्रमण (उदाहरण के लिए, निमोनिया, आदि) - एंटीबायोटिक दवाओं की नियुक्ति की आवश्यकता होती है।

प्रारंभिक चिकित्सा के लिए, आमतौर पर सेफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन, या अन्य तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सेफोपाइराज़ोल को छोड़कर, जो रक्त-मस्तिष्क बाधा में प्रवेश नहीं करता है) का उपयोग किया जाता है।

निमोनिया की रोकथाम

संदिग्ध आकांक्षा के मामले में स्वच्छता-नैदानिक ​​फ़ाइब्रोब्रोन्कोस्कोपी की जाती है। यांत्रिक वेंटिलेशन के साथ ब्रोंकोस्कोपी की आवृत्ति व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है, ब्रोंको-ऑब्सट्रक्टिव सिंड्रोम की प्रगति के साथ फिर से नियुक्त की जाती है;

• हर 2-3 घंटे में बिस्तर पर रोगी के शरीर की स्थिति बदलना;
• हर छह घंटे में मुंह में शौचालय;
• यदि इंटुबैषेण के एक सप्ताह बाद, रोगी स्वतंत्र रूप से और प्रभावी ढंग से बलगम नहीं निकाल पाता है तो ट्रेकियोस्टोमी लगाने का संकेत दिया जाता है। यदि चेतना की हानि की अनुमानित अवधि 2 सप्ताह से अधिक है, तो प्रारंभिक चरण (2 दिनों से) में ट्रेकियोस्टोमी लगाने का संकेत दिया जाता है।

अभिघातज मैनिंजाइटिस

चोट लगने के बाद दूसरे और छठे दिन अधिक बार होता है। यदि आपको मेनिनजाइटिस का संदेह है, तो आपको रीढ़ की हड्डी का पंचर, मस्तिष्कमेरु द्रव की बैक्टीरियोस्कोपी करने की आवश्यकता है।

रक्त शर्करा के स्तर को सामान्य बनाए रखना

सामान्य परिस्थितियों में, लैक्टेट के निर्माण के साथ एस्ट्रोसाइट्स द्वारा ग्लूकोज का अवायवीय रूप से उपभोग किया जाता है, जिसे अंतरकोशिकीय स्थान में छोड़ा जाता है और आगे न्यूरॉन्स द्वारा उपयोग किया जाता है। मस्तिष्क के इस्केमिया और हाइपोक्सिया के दौरान, न्यूरॉन्स एस्ट्रोसाइट कोशिकाओं द्वारा उत्पादित लैक्टेट का उपयोग नहीं कर सकते हैं। जिससे मस्तिष्क के ऊतकों में लैक्टेट जमा हो जाता है और द्वितीयक मस्तिष्क क्षति बढ़ जाती है।

रक्त शर्करा के स्तर में कोई भी वृद्धि इस प्रक्रिया को बढ़ाती है। वैसे, यह एक और तर्क है कि आपको टीबीआई की तीव्र अवधि में रोगियों में ग्लूकोज समाधान का उपयोग क्यों नहीं करना चाहिए। इसके अलावा, यह दिखाया गया है कि हाइपरग्लेसेमिया, यहां तक ​​​​कि मध्यम, स्पष्ट इम्यूनोसप्रेशन और प्युलुलेंट-सेप्टिक प्रक्रियाओं की जटिलता का कारण बनता है।

लेकिन ग्लाइसेमिक स्तर के कड़े नियंत्रण के साथ हाइपोग्लाइसीमिया की उच्च घटना हुई और चिकित्सा के परिणामों में सुधार नहीं हुआ। आज, विशेषज्ञ एक उदार दृष्टिकोण की सलाह देते हैं: आपको रक्त में ग्लूकोज के स्तर को 4.4-10 mmol/l के भीतर बनाए रखने की आवश्यकता है।

घनास्त्रता की रोकथाम

इन रोगियों में निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता और पीई विकसित होने का जोखिम अधिक है, लेकिन इंट्राक्रैनील रक्तस्राव की संभावना भी काफी अधिक है। जाहिर है, इस मुद्दे का समाधान नहीं हुआ है. हम आमतौर पर हेपरिन के साथ थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस की शुरुआत को स्थगित कर देते हैं, यहां तक ​​कि ऑपरेशन के बाद 4-5वें दिन, घनास्त्रता विकसित होने के उच्च जोखिम वाले रोगियों में भी। सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला कम आणविक भार हेपरिन।

जठरांत्र संबंधी मार्ग के तनाव अल्सर की रोकथाम

स्वीकृत सिफारिशों के अनुसार, यह जोखिम कारकों वाले रोगियों के लिए संकेत दिया गया है (उदाहरण के लिए, रक्तस्रावी अभिव्यक्तियाँ, यांत्रिक वेंटिलेशन, पेप्टिक अल्सर, कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी, आदि)। यह परिभाषा एसटीबीआई वाले सभी रोगियों पर फिट बैठती है। प्रोटॉन पंप अवरोधक (ओमेप्राज़ोल, आदि) या एच2-हिस्टामाइन रिसेप्टर ब्लॉकर्स का उपयोग किया जाता है। हमारे विभाग में, हम इस थेरेपी को चुनिंदा रूप से संचालित करते हैं - वर्णित बेहोश करने की तकनीक और प्रारंभिक एंटरल फीडिंग के साथ, रक्तस्राव बहुत दुर्लभ है।

इलेक्ट्रोलाइट विकार

इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी, और सबसे पहले, सोडियम चयापचय की गड़बड़ी, मनुष्यों में गंभीर मस्तिष्क क्षति के साथ अक्सर होती है। रक्त और पॉल्यूरिया में सोडियम के स्तर में वृद्धि के साथ डायबिटीज इन्सिपिडस की घटना वास्तव में एक प्रतिकूल परिणाम का अग्रदूत है।

हाइपोनेट्रेमिया अक्सर सेरेब्रल एडिमा में वृद्धि के साथ होता है, इसलिए रक्त में सोडियम के स्तर की लगातार निगरानी की जानी चाहिए और 140-155 mmol प्रति लीटर के स्तर पर बनाए रखा जाना चाहिए।

हाइपोफोस्फेटेमिया और हाइपोमैग्नेसीमिया एसटीबीआई के रोगियों में आम हैं और दौरे की सीमा में कमी का कारण बनते हैं। रोगी की मृत्यु के बढ़ते जोखिम में हाइपोमैग्नेसीमिया को भी एक स्वतंत्र कारक माना जाता है, इसे समाप्त किया जाना चाहिए।

अस्पताल के बाहर टीबीआई उपचार

हम उन अस्पतालों के बारे में बात कर रहे हैं जहां न्यूरोट्रॉमा के इलाज के लिए कोई विशेषज्ञ नहीं हैं, कृत्रिम फेफड़ों के वेंटिलेशन के लिए कोई उपकरण नहीं है। रोगी के प्रवेश के बाद निकटतम समय में पीड़ित को किसी विशेष केंद्र, विभाग में ले जाने के विषय पर परामर्श लिया जाना चाहिए।

रूस में आज, एसटीबीआई वाले रोगियों की देखभाल का प्रावधान रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के दिनांक 13 अप्रैल, 2011 संख्या 317n के आदेश द्वारा विनियमित है "बीमारियों में वयस्कों को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया के अनुमोदन पर और न्यूरोसर्जिकल प्रोफाइल के तंत्रिका तंत्र की चोटें ”। आदेश के अनुसार 24 घंटे के भीतर निदान स्थापित किया जाना चाहिए, और रोगी को आगे के उपचार के लिए एक विशेष केंद्र में भेजा जाएगा।

परिवहन के क्षण तक:

• थेरेपी रोगसूचक है;
• यदि कोई गंभीर कंकाल की चोट और आंतरिक अंगों को क्षति नहीं है, तो एसटीबीआई वाले रोगियों को मादक दर्दनाशक दवाएं नहीं दी जानी चाहिए, और शामक दवाओं का उपयोग बहुत सावधानी से, न्यूनतम खुराक में किया जाता है;
• रोगी को गहरी बेहोशी की स्थिति में नहीं होना चाहिए;
• यदि कोई अन्य नुकसान नहीं है, तो पहले दिन तरल की अनुमानित मात्रा 30-35 मिली/किग्रा होनी चाहिए।

यदि रोगी को ले जाया नहीं जा सकता

सबसे महत्वपूर्ण और सामान्य गलतियाँ

मूल रूप से, ऐसे चिकित्सा संस्थानों में काम करने वाले विशेषज्ञों के पास कोमा के रोगियों के इलाज में पर्याप्त कौशल नहीं होता है। विशिष्ट कमियाँ अपर्याप्त तरल पदार्थ प्रशासन, खराब समग्र देखभाल और अपर्याप्त ट्यूब फीडिंग हैं। चोट लगने के 2-3 दिन बाद ही, रोगियों में हाइपोवोल्मिया विकसित हो जाता है। यदि हम यहां पारंपरिक रूप से निर्धारित "निर्जलीकरण थेरेपी", इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन जो इन रोगियों में आम हैं, पर्याप्त प्रयोगशाला नियंत्रण की कमी को जोड़ते हैं, तो जब तक रोगी को एक विशेष केंद्र में स्थानांतरित किया जाता है, तब तक गंभीर निर्जलीकरण, हाइपरनेट्रेमिया (प्लाज्मा सोडियम> 160) होता है। आंकड़ों के अनुसार, लगभग आधे रोगियों में एमएमओएल/एल) देखा जाता है। निस्संदेह, यह नकारात्मक रूप से (मृत्यु दर में लगभग तीन गुना वृद्धि) उपचार के परिणामों को प्रभावित करता है।

यदि रोगी का पानी और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन नियंत्रित नहीं है, तो रोगी को स्थानांतरित होने तक प्रतिदिन कम से कम 30-35 मिली/किग्रा तरल पदार्थ दें। इसके अलावा, लगभग 50% - नॉर्मोस्मोलर सेलाइन समाधान के अंतःशिरा प्रशासन के कारण। यह महत्वपूर्ण है कि तरल पदार्थों का परिचय पूरे दिन समान रूप से वितरित किया जाए।

संरक्षित चेतना की पृष्ठभूमि के खिलाफ क्रैनियोटॉमी से जुड़े ऑपरेशन के बाद रोगियों के प्रबंधन की विशेषताएं

• एक उदास फ्रैक्चर के साथ, आर्च का एक फ्रैक्चर, मुआवजा एपि- और सबड्यूरल हेमटॉमस, आदि:
• पूरी तरह से बहाल चेतना की पृष्ठभूमि के खिलाफ रोगी को एक्सट्यूबेट करें;
• पश्चात की अवधि में, मादक दर्दनाशक दवाओं का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो (संयुक्त चोट), तो उन्हें कम खुराक में उपयोग करने की अनुमति है, रोगी की निरंतर निगरानी व्यवस्थित करना सुनिश्चित करें;
• दैनिक द्रव हानि की भरपाई के लिए हाइपोस्मोलर समाधान का उपयोग न करें;
• रोगी को सिर ऊंचा करके (25-45 डिग्री) बिस्तर पर रखना चाहिए;
• मूल रूप से, यदि कोई अन्य चोट नहीं है, तो सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद रोगी को बेहोश करने की क्रिया और यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता नहीं होती है।

दूसरी अवधि एसटीबीआई (शीघ्र मुआवजा)

5-7 दिनों के बाद, बेहोश करना बंद कर दिया जाता है, कई रोगियों में चेतना बहाल हो जाती है, कुछ कोमा, स्तब्धता में रहते हैं, या चेतना का एक भ्रमपूर्ण विकार होता है। कम से कम अगले 5-7 दिनों के दौरान, घटनाओं को मजबूर करना आवश्यक नहीं है - सामान्य रोगी देखभाल, एंटरल फीडिंग की जाती है।

बिगड़ा हुआ चेतना वाले रोगियों में, गैर-दवा विधियों का उपयोग किया जाता है:

• ऑडियो थेरेपी - रोगी को अक्सर नाम से संबोधित किया जाता है, ऑडियो रिकॉर्डिंग बजाई जाती है, रिश्तेदारों, दोस्तों, पसंदीदा कार्यक्रमों, गानों द्वारा उससे अपील की जाती है;
• करीबी रिश्तेदार मरीज की देखभाल करें, उससे बात करें।

आपको तुरंत "ड्रग एक्टिवेटिंग थेरेपी" (नूट्रोपिक्स, दवाएं जो केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में डोपामाइन के स्तर को बढ़ाती हैं) नहीं लिखनी चाहिए - वे अक्सर उत्तेजना बढ़ाती हैं, और फिर आपको बेहोश करने की क्रिया को गहरा करने की आवश्यकता होती है।

एसटीबीआई के लगभग 50% रोगियों में प्रलाप विकसित होता है। इसकी इस विशेषता पर ध्यान दें: यह आघात के कारण मस्तिष्क को होने वाली संरचनात्मक और कार्यात्मक क्षति के परिणामस्वरूप विकसित हो सकता है, लेकिन लगभग 20-35% न्यूरोक्रिटिकल रोगियों में यह गैर-ऐंठन स्थिति मिर्गी का प्रकटन हो सकता है। यदि ईईजी संभव नहीं है, तो प्रलाप के रोगियों को आक्षेपरोधी दवाएँ देने पर विचार किया जाना चाहिए।

गंभीर उत्तेजना वाले रोगियों में (RIKER पैमाने पर 7-5 अंक, जिसके बारे में हमने लिखा है), हेलोपरिडोल को दिन में 2-3 बार 0.5% समाधान के 0.5-1 मिलीलीटर पर इंट्रामस्क्युलर और अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है, यदि खुराक बढ़ जाती है ज़रूरी। , थियोपेंटल, मिडज़ोलम, प्रोपोफोल प्रलाप को बढ़ा सकते हैं, श्वसन विफलता का कारण बन सकते हैं और यांत्रिक वेंटिलेशन की संभावना को बढ़ा सकते हैं।

और केवल इस अवधि के अंत में, डॉक्टर "माध्यमिक न्यूरोप्रोटेक्शन" और "सक्रियण" के लिए सर्वोत्तम (उनकी राय में) दवाएं लिखते हैं - मरीज़ उन्हें अच्छी तरह से सहन कर सकते हैं। दवाओं का विकल्प पर्याप्त से अधिक है।

परिणामों की अवधि

चेतना की गड़बड़ी

"छोटी चेतना के सिंड्रोम" (कार्यात्मक विकृतीकरण, अकिनेटिक म्यूटिज़्म) के साथ, वनस्पति स्थिति, अमैंटाडाइन सल्फेट निर्धारित है - एक एंटीवायरल और एंटीपार्किन्सोनियन एजेंट। 1 महीने के लिए दिन में 2 बार एंटरली 200 मिलीग्राम डालें। अमैंटाडाइन सल्फेट की अनुपस्थिति या इसकी अप्रभावीता में, सेलेगेलिन हाइड्रोक्लोराइड (यमेक्स) 5 मिलीग्राम दिन में 2 बार निर्धारित करना बेहतर है। 2-3वें दिन (प्रशासन की शुरुआत से), दवा की खुराक 20 मिलीग्राम / दिन तक बढ़ा दी जाती है।

यदि 5-7 दिनों के भीतर प्रभाव प्रकट नहीं होता है, तो सेलेजेलिन हाइड्रोक्लोराइड (यूमेक्स) की शुरूआत की पृष्ठभूमि के खिलाफ, अतिरिक्त रूप से 3-5 दिनों के लिए दिन में एक या दो बार केटामाइन 2-5 मिलीग्राम / किग्रा / मी निर्धारित करें। सेलेजेलिन हाइड्रोक्लोराइड के साथ पाठ्यक्रम की अवधि 1 महीने है। कुछ रोगियों में, एक स्पष्ट सकारात्मक प्रभाव होता है - मोटर गतिविधि में वृद्धि और रोगी की चेतना का स्तर।

सेलेगेलिन हाइड्रोक्लोराइड (यूमेक्स) की अनुपस्थिति में, लेवोडोपा तैयारी (, सिनेमेट, आदि) का उपयोग किया जाता है - प्रति दिन 1.0-4.0 ग्राम, हालांकि, दवाओं के इस समूह की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता काफी कम है, और साइड इफेक्ट की आवृत्ति है उच्चतर. इस खंड में सूचीबद्ध सभी दवाएं (केटामाइन के अपवाद के साथ) केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में डोपामाइन की एकाग्रता को बढ़ाकर (या बहाल करके) "ऊर्जावान" प्रभाव डालती हैं, जो आमतौर पर इन रोगियों में कम हो जाती है।

डॉक्टर ज़ोलपिडेम (सनवल) को दिन में एक बार (इसे रोगी को सुबह देना बेहतर होता है) 10 मिलीग्राम की खुराक पर लिखते हैं। यदि दवा लेने के 30-120 मिनट बाद कोमा की गहराई में कमी आती है, तो उपचार जारी रखा जाना चाहिए। इस परीक्षण को 2-4 बार दोहराया जा सकता है। उपचार की इष्टतम अवधि और ज़ोलपिडेम की क्रिया का तंत्र स्पष्ट रूप से स्थापित नहीं किया गया है। वनस्पति स्थिति वाले रोगियों में इस परीक्षण पर सकारात्मक प्रतिक्रिया दुर्लभ है।

संचलन संबंधी विकार

मोटर विकारों के साथ - कोलीन अल्फोसेरेट (ग्लियाटीलिन) अंतःशिरा (धीरे-धीरे) 1-3 ग्राम प्रति दिन। इसकी अनुपस्थिति में फिजियोस्टिग्माइन सैलिसिलेट 1-2 मिलीग्राम, या गैलेंटामाइन हाइड्रोक्लोराइड (निवेलिन) 5-10 मिलीग्राम दिन में दो बार अंतःशिरा या इंट्रामस्क्युलर रूप से दें। यदि ये दवाएं उपलब्ध नहीं हैं, तो नियोस्टिग्माइन (प्रोज़ेरिन) 0.5-1 मिलीग्राम IV, IM, दिन में 2-3 बार उपयोग किया जाता है।

हाइपरनाट्रेमिया क्या है

हाइपरनेट्रेमिया की विशेषता 145 mEq/L से अधिक की प्लाज्मा सोडियम सांद्रता है, जो विलेय के संबंध में पानी की कमी के कारण होती है। मुख्य लक्षण प्यास है; अन्य नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ मुख्य रूप से न्यूरोलॉजिकल हैं (कोशिकाओं से पानी के आसमाटिक स्थानांतरण के कारण), बिगड़ा हुआ चेतना, न्यूरोमस्कुलर हाइपरेन्क्विटेबिलिटी, संकुचन और कोमा शामिल हैं।

हाइपरनाट्रेमिया के कारण

हाइपरनेट्रेमिया दो मुख्य तंत्रों के परिणामस्वरूप विकसित होता है - शरीर में पानी की कमी और शरीर में सोडियम का अधिक सेवन।

पानी की कमी शरीर में इसके अपर्याप्त सेवन से जुड़ी हो सकती है, हालांकि, पानी की कमी के विकास का मुख्य कारण इसकी बढ़ती हानि है। पानी की कमी के साथ-साथ सोडियम की भी हानि हो सकती है या अलग हो सकती है।

पानी और सोडियम की संयुक्त हानि अत्यधिक पसीने के साथ-साथ ऑस्मोटिक डाययूरिसिस (ग्लूकोसुरिया के साथ मधुमेह मेलेटस, क्रोनिक रीनल फेल्योर, तीव्र रीनल फेल्योर के पॉलीयूरिक चरण) के विकास के साथ होती है। सेंट्रल डायबिटीज इन्सिपिडस, नेफ्रोजेनिक डायबिटीज इन्सिपिडस और दवा-प्रेरित डायबिटीज इन्सिपिडस जैसी बीमारियों में बढ़े हुए जल ड्यूरिसिस के विकास के साथ अलग-अलग पानी की हानि होती है।

भोजन से सोडियम का अत्यधिक सेवन, हाइपरटोनिक समाधानों की शुरूआत और हाइपरल्डोस्टेरोनिज़्म की स्थिति भी हाइपरनेट्रेमिया का कारण बन सकती है। हाइपरनाट्रेमिया, जो शरीर में सोडियम के सामान्य सेवन की शर्तों के तहत विकसित हुआ, कोशिकाओं से बाह्य अंतरिक्ष में सोडियम की रिहाई से जुड़ा है, जो इसमें एक उच्च आसमाटिक ढाल के निर्माण से जुड़ा है। आसमाटिक संतुलन बनाए रखने के नियमों के अनुसार, पानी कोशिकाओं को छोड़ना शुरू कर देता है और इंट्रासेल्युलर निर्जलीकरण विकसित होता है, जो सभी प्रकार के हाइपरनाट्रेमिया का प्रकटन है, जबकि बाह्य कोशिकीय द्रव की मात्रा भिन्न हो सकती है।

वयस्कों में हाइपरनाट्रेमिया की विशेषता मृत्यु दर 40-60% है। हाइपरनाट्रेमिया में आमतौर पर प्यास की कमी या पानी तक सीमित पहुंच शामिल होती है। ऐसा माना जाता है कि उच्च मृत्यु दर बीमारी की गंभीरता के कारण होती है, जिसके परिणामस्वरूप आमतौर पर पीने में असमर्थता होती है, और मस्तिष्क हाइपरोस्मोलैलिटी का प्रभाव होता है। वृद्ध लोगों में, विशेष रूप से गर्म मौसम में, प्यास में कमी और विभिन्न बीमारियों की उपस्थिति के कारण उच्च प्रवृत्ति होती है।

हाइपोवोलेमिक हाइपरनाट्रेमिया तब होता है जब Na की हानि के साथ-साथ पानी की अपेक्षाकृत अधिक हानि होती है। मुख्य एक्स्ट्रारेनल कारणों में वे अधिकांश शामिल हैं जो हाइपोवोलेमिक हाइपोनेट्रेमिया का कारण बनते हैं। हाइपरनेट्रेमिया या हाइपोनेट्रेमिया महत्वपूर्ण तरल हानि के साथ हो सकता है जो पानी और Na की सापेक्ष मात्रा और प्रस्तुति से पहले खपत किए गए पानी की मात्रा पर निर्भर करता है।

हाइपोवोलेमिक हाइपरनेट्रेमिया के गुर्दे संबंधी कारणों में मूत्रवर्धक शामिल हैं। लूप डाइयुरेटिक्स नेफ्रॉन के सांद्रण डिब्बे में Na पुनर्अवशोषण को रोकता है और जल शुद्धिकरण को बढ़ा सकता है। नेफ्रॉन के दूरस्थ भाग की नलिकाओं के लुमेन में हाइपरटोनिक पदार्थों की उपस्थिति के कारण ऑस्मोटिक ड्यूरिसिस गुर्दे के एकाग्रता कार्य को भी ख़राब कर सकता है। ग्लिसरॉल, मैनिटॉल और कभी-कभी यूरिया ऑस्मोटिक डाययूरिसिस का कारण बन सकता है जिससे हाइपरनेट्रेमिया हो सकता है। संभवतः ऑस्मोटिक डाययूरेसिस के कारण हाइपरनेट्रेमिया का सबसे आम कारण मधुमेह के रोगियों में हाइपरग्लेसेमिया है। चूंकि इंसुलिन की अनुपस्थिति में ग्लूकोज कोशिकाओं में प्रवेश नहीं करता है, हाइपरग्लेसेमिया आईसीएफ के और अधिक निर्जलीकरण का कारण बनता है। ईसीएफ (पोर्टेबल हाइपोनेट्रेमिया) में कोशिकाओं से पानी की आवाजाही के परिणामस्वरूप प्लाज्मा Na स्तर में कृत्रिम कमी के कारण हाइपरोस्मोलैलिटी की डिग्री अस्पष्ट हो सकती है। गुर्दे की बीमारी वाले मरीज़ हाइपरनेट्रेमिया के शिकार भी हो सकते हैं जब गुर्दे यथासंभव मूत्र को केंद्रित करने में असमर्थ होते हैं।

हाइपरनाट्रेमिया के मुख्य कारण

हाइपोवोलेमिक हाइपरनाट्रेमिया (OVR और Na में कमी; OVR में अपेक्षाकृत अधिक कमी)

बाह्य हानि

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल: उल्टी, दस्त.
त्वचा: जलन, अधिक पसीना आना।
गुर्दे की क्षति.
गुर्दे के रोग.
पाश मूत्रल।
ऑस्मोटिक ड्यूरिसिस (ग्लूकोज, यूरिया, मैनिटोल)।
नॉर्मोवोलेमिक हाइपरनाट्रेमिया (ओवीआर में कमी; कुल शरीर Na लगभग सामान्य है)

बाह्य हानि

श्वसन: तचीपनिया. त्वचा: बुखार, अधिक पसीना आना।
गुर्दे की क्षति

सेंट्रल डायबिटीज इन्सिपिडस.
नेफ्रोजेनिक डायबिटीज इन्सिपिडस।

पानी तक पहुंच का अभाव.
प्राथमिक हाइपोडिप्सिया.
ऑस्मोरग्यूलेशन पुनर्गठन की घटना "रीसेट ऑस्मोस्टेट"।
हाइपरवोलेमिक हाइपरनेट्रेमिया (बढ़ी हुई Na; सामान्य या बढ़ी हुई SVR)
हाइपरटोनिक समाधानों का परिचय (हाइपरटोनिक सलाइन, NaHC03, पैरेंट्रल न्यूट्रिशन)।
अतिरिक्त मिनरलोकॉर्टिकोइड्स
अधिवृक्क ग्रंथियों के ट्यूमर डीऑक्सीकोर्टिकोस्टेरोन का स्राव करते हैं।
जन्मजात अधिवृक्क हाइपरप्लासिया (11-हाइड्रोलेज़ में दोष के कारण)।

चिकित्सकजनित

नॉर्मोवोलेमिक हाइपरनाट्रेमिया आमतौर पर शरीर में सामान्य Na सामग्री के साथ SVR में कमी की विशेषता है। द्रव हानि के अतिरिक्त कारण, जैसे कि अधिक पसीना आना, Na की थोड़ी हानि का कारण बनता है, लेकिन हाइपोटोनिक पसीने के कारण, हाइपरनेट्रेमिया महत्वपूर्ण हाइपोवोल्मिया में विकसित हो सकता है। व्यावहारिक रूप से शुद्ध पानी की कमी सेंट्रल या नेफ्रोजेनिक डायबिटीज इन्सिपिडस में भी देखी जाती है।

इडियोपैथिक हाइपरनेट्रेमिया (प्राथमिक हाइपोडिप्सिया) कभी-कभी मस्तिष्क क्षति वाले बच्चों या लंबे समय से बीमार बुजुर्ग रोगियों में देखा जाता है। यह प्यास के तंत्र के उल्लंघन, एडीएच की रिहाई के लिए आसमाटिक उत्तेजना में बदलाव या दोनों के संयोजन की विशेषता है। एडीएच के गैर-आसमाटिक रिलीज के साथ, रोगियों को आमतौर पर नॉर्मोवोलेमिया होता है।

दुर्लभ मामलों में, हाइपरनेट्रेमिया हाइपरवोलेमिया से जुड़ा होता है। इस मामले में, हाइपरनेट्रेमिया पानी तक सीमित पहुंच के साथ Na सेवन में उल्लेखनीय वृद्धि के कारण होता है। इसका एक उदाहरण सीपीआर में या लैक्टिक एसिडोसिस के उपचार में हाइपरटोनिक NaHC03 का अत्यधिक प्रशासन होगा। हाइपरनेट्रेमिया हाइपरटोनिक सेलाइन के प्रशासन या अत्यधिक आहार सेवन के कारण भी हो सकता है।

हाइपरनेट्रेमिया विशेष रूप से बुजुर्गों में आम है। कारणों में अपर्याप्त पानी की उपलब्धता, बिगड़ा हुआ प्यास तंत्र, बिगड़ा हुआ गुर्दे की ध्यान केंद्रित करने की क्षमता (मूत्रवर्धक के कारण या उम्र या गुर्दे की बीमारी के साथ नेफ्रॉन के कामकाज में कमी), तरल पदार्थ की हानि में वृद्धि शामिल है। बुजुर्गों में, आसमाटिक उत्तेजनाओं की प्रतिक्रिया में ADH रिलीज बढ़ जाती है लेकिन मात्रा और दबाव में परिवर्तन की प्रतिक्रिया में कम हो जाती है। कुछ बुजुर्ग रोगियों में, एंजियोटेंसिन II का उत्पादन ख़राब हो सकता है, जो सीधे प्यास तंत्र के उल्लंघन, एडीएच की रिहाई और गुर्दे के एकाग्रता कार्य में योगदान देता है। बुजुर्गों में, हाइपरनेट्रेमिया विशेष रूप से पोस्टऑपरेटिव रोगियों में आम है, साथ ही ट्यूब के माध्यम से, पैरेन्टेरली या हाइपरटोनिक समाधान की शुरूआत के साथ भोजन प्राप्त करने वाले रोगियों में भी होता है।

हाइपरनाट्रेमिया के लिए विकल्प

हाइपरनाट्रेमिया का हेमोडायनामिक संस्करण इंट्रावस्कुलर और इंटरस्टिशियल स्थानों में सोडियम के वितरण पर निर्भर करता है। क्लिनिक में, हाइपरनेट्रेमिया के कई प्रकार हैं - हाइपोवोलेमिक, हाइपरवोलेमिक और आइसोवोलेमिक।

हाइपोवोलेमिक हाइपरनेट्रेमिया गुर्दे, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और श्वसन पथ, या त्वचा के माध्यम से हाइपोटोनिक तरल पदार्थ के नुकसान के कारण विकसित होता है। नेफ्रोलॉजिकल अभ्यास में हाइपोवोलेमिक हाइपरनाट्रेमिया के विकास के मुख्य कारण ऑस्मोटिक मूत्रवर्धक का लंबे समय तक उपयोग, पॉलीयूरिक चरण में तीव्र गुर्दे की विफलता, पॉलीयूरिक चरण में क्रोनिक रीनल विफलता, पोस्ट-ऑब्सट्रक्टिव नेफ्रोपैथी और पेरिटोनियल डायलिसिस के साथ उपचार हैं।

हाइपरवोलेमिक हाइपरनेट्रेमिया का कारण अक्सर आईट्रोजेनिक कारक होते हैं - हाइपरटोनिक समाधान, दवाओं की शुरूआत। पैथोलॉजी में, इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी का यह प्रकार मिनरलोकॉर्टिकोइड्स, एस्ट्रोजेन, इटेनको-कुशिंग सिंड्रोम और मधुमेह मेलिटस के अत्यधिक उत्पादन के साथ देखा जाता है। नेफ्रोलॉजिकल अभ्यास में हाइपरवोलेमिक हाइपरनेट्रेमिया के विकास के मुख्य कारण तीव्र नेफ्रिटिक सिंड्रोम, ऑलिगुरिया के चरण में तीव्र गुर्दे की विफलता, ऑलिगुरिया के चरण में क्रोनिक रीनल विफलता, नेफ्रोटिक सिंड्रोम हैं। इन परिस्थितियों में सकारात्मक सोडियम संतुलन काफी हद तक जीएफआर में गिरावट से निर्धारित होता है।

आइसोवोलेमिक हाइपरनेट्रेमिया का मुख्य कारण डायबिटीज इन्सिपिडस है। एडीएच उत्पादन में कमी (सेंट्रल डायबिटीज इन्सिपिडस) या किडनी की एडीएच (रीनल डायबिटीज इन्सिपिडस) के प्रति असंवेदनशीलता के कारण, हाइपोटोनिक मूत्र बड़ी मात्रा में उत्सर्जित होता है। तरल पदार्थ की हानि के जवाब में, प्यास केंद्र उत्तेजित होता है, और तरल पदार्थ की हानि की भरपाई की जाती है। इन स्थितियों में हाइपरनेट्रेमिया आमतौर पर कम होता है।

हाइपरनाट्रेमिया के लक्षण (नैदानिक ​​चित्र)।

मुख्य लक्षण प्यास है। हाइपरनेट्रेमिया के सचेत रोगियों में प्यास की अनुपस्थिति प्यास तंत्र के उल्लंघन का संकेत दे सकती है। संचार समस्याओं वाले मरीज़ कभी-कभी प्यास व्यक्त नहीं कर पाते हैं या उन्हें आवश्यक पानी नहीं मिल पाता है। हाइपरनेट्रेमिया के मुख्य लक्षण मस्तिष्क कोशिकाओं की झुर्रियों के कारण केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की बिगड़ा गतिविधि के कारण होते हैं। चेतना की गड़बड़ी, अत्यधिक न्यूरोमस्कुलर उत्तेजना, आक्षेप या कोमा विकसित हो सकता है; गंभीर हाइपोनेट्रेमिया से मरने वाले रोगियों में, सबकोर्टिकल या सबराचोनोइड रक्तस्राव के साथ मस्तिष्कवाहिकीय विकार अक्सर देखे जाते हैं।

क्रोनिक हाइपरनाट्रेमिया में, आसमाटिक रूप से सक्रिय पदार्थ केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की कोशिकाओं में दिखाई देते हैं और इंट्रासेल्युलर ऑस्मोलैलिटी को बढ़ाते हैं। नतीजतन, मस्तिष्क कोशिकाओं के निर्जलीकरण की डिग्री, साथ ही क्रोनिक हाइपरनाट्रेमिया में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के लक्षण तीव्र की तुलना में कम गंभीर होते हैं।

यदि शरीर में कुल सोडियम सामग्री के उल्लंघन के साथ हाइपरनाट्रेमिया विकसित होता है, तो द्रव मात्रा के उल्लंघन के विशिष्ट लक्षण मौजूद होते हैं। बिगड़ा हुआ गुर्दे की एकाग्रता समारोह वाले रोगियों में आमतौर पर बड़ी मात्रा में हाइपोटोनिक मूत्र उत्सर्जित होता है। यदि हानि एक्स्ट्रारेनल है, तो पानी की कमी का कारण अक्सर स्पष्ट होता है (उदाहरण के लिए, उल्टी, दस्त, पसीना बढ़ना) और गुर्दे में सोडियम का स्तर कम होता है।

हाइपरनाट्रेमिया के लक्षण केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को नुकसान से जुड़े होते हैं और सीधे रक्त में सोडियम के स्तर पर निर्भर होते हैं। मध्यम हाइपरनाट्रेमिया (रक्त में सोडियम सांद्रता 160 mmol / l से कम) के साथ, इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन के शुरुआती लक्षण न्यूरोलॉजिकल अभिव्यक्तियाँ हैं: चिड़चिड़ापन, उनींदापन, कमजोरी। रक्त में सोडियम का स्तर 160 mmol/l से अधिक बढ़ने पर आक्षेप और कोमा विकसित होता है। यदि सोडियम की यह सांद्रता 48 घंटों तक बनी रहे, तो रोगियों की मृत्यु दर 60% से अधिक है। इस स्थिति में मृत्यु का तात्कालिक कारण इंट्रासेल्युलर निर्जलीकरण है, जिससे मस्तिष्क संवहनी प्रणाली में अपरिवर्तनीय परिवर्तन होते हैं। साथ ही, दीर्घकालिक (क्रोनिक) मध्यम हाइपरनाट्रेमिया, एक नियम के रूप में, कुछ न्यूरोलॉजिकल लक्षणों से रहित होता है। यह इस तथ्य के कारण है कि निर्जलीकरण के जवाब में, मस्तिष्क वाहिकाओं की कोशिकाओं में "इडियोजेनिक ऑस्मोल्स" का संश्लेषण होता है, जो मस्तिष्क कोशिकाओं द्वारा तरल पदार्थ के नुकसान को रोकता है। इस परिस्थिति को ध्यान में रखा जाना चाहिए, क्योंकि ऐसे रोगियों में तेजी से पुनर्जलीकरण के साथ, मस्तिष्क शोफ हो सकता है।

हाइपरनाट्रेमिया का निदान

हाइपरनेट्रेमिया का निदान नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों और सोडियम स्तर के माप पर आधारित है। यदि रोगी पारंपरिक पुनर्जलीकरण का जवाब नहीं देता है, या पानी की पर्याप्त पहुंच के बावजूद हाइपरनेट्रेमिया की पुनरावृत्ति होती है, तो आगे के नैदानिक ​​​​परीक्षण की आवश्यकता होती है। अंतर्निहित कारण के निर्धारण के लिए मूत्र की मात्रा और ऑस्मोलैलिटी के माप की आवश्यकता होती है, खासकर निर्जलीकरण के बाद।

निर्जलीकरण के साथ अध्ययन का उपयोग कभी-कभी पॉल्यूरिया की विशेषता वाली कई स्थितियों (उदाहरण के लिए, केंद्रीय और नेफ्रोजेनिक डायबिटीज इन्सिपिडस) के बीच अंतर करने के लिए किया जाता है।

क्रमानुसार रोग का निदान

मूत्रमेह
हाइपरोस्मोलर गैर-कीटोएसिडोटिक कोमा
नमक का दुरुपयोग
हाइपरटोनिक प्रकार से निर्जलीकरण।

हाइपरनाट्रेमिया का उपचार

उपचार का मुख्य लक्ष्य आसमाटिक रूप से मुक्त पानी को प्रतिस्थापित करना है। महत्वपूर्ण गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल डिसफंक्शन के बिना जागरूक रोगियों में मौखिक जलयोजन प्रभावी है। गंभीर हाइपरनाट्रेमिया या लगातार उल्टी या मानसिक दुर्बलता के कारण पीने में असमर्थता में, अंतःशिरा जलयोजन बेहतर है। यदि हाइपरनाट्रेमिया 24 घंटे से कम समय तक रहता है, तो 24 घंटे के भीतर सुधार किया जाना चाहिए। लेकिन, यदि हाइपरनाट्रेमिया क्रोनिक है या अवधि अज्ञात है, तो सुधार 48 घंटों के भीतर किया जाना चाहिए, ओवरहाइड्रेशन के कारण होने वाले सेरेब्रल एडिमा से बचने के लिए प्लाज्मा ऑस्मोलैलिटी को 2 mOsm/(lhh) से अधिक की दर से कम नहीं किया जाना चाहिए। मौजूदा घाटे की भरपाई के लिए आवश्यक पानी की मात्रा की गणना निम्नलिखित सूत्र का उपयोग करके की जा सकती है:

पानी की कमी = आरवीओ x [(प्लाज्मा Na/140)1] जहां आरवीआर लीटर में है और इसकी गणना किलोग्राम में द्रव्यमान को 0.6 से गुणा करके की जाती है; प्लाज्मा सोडियम स्तर meq/L में। यह सूत्र शरीर में स्थिर कुल सोडियम को ध्यान में रखता है। हाइपरनाट्रेमिया और कुल शरीर में सोडियम की कमी (उदाहरण के लिए, द्रव की मात्रा में कमी के साथ) वाले रोगियों में, मुक्त पानी की कमी सूत्र द्वारा गणना की गई तुलना में अधिक है।

हाइपरनेट्रेमिया और हाइपरवोलेमिया (शरीर में कुल Na सामग्री में वृद्धि) वाले रोगियों में, मुफ्त पानी की कमी को 5% डेक्सट्रोज़ समाधान से बदला जा सकता है, जिसे लूप मूत्रवर्धक के साथ पूरक किया जा सकता है। हालाँकि, 5% डेक्सट्रोज़ समाधान के बहुत तेजी से प्रशासन से ग्लूकोसुरिया हो सकता है, जिससे नमक के बिना पानी का उत्सर्जन बढ़ सकता है और हाइपरटोनिटी हो सकती है, खासकर मधुमेह मेलेटस में। KCI को प्लाज्मा में K की सांद्रता के आधार पर प्रशासित किया जाना चाहिए।

नॉर्मोवोलेमिक हाइपरनेट्रेमिया वाले रोगियों में, 5% डेक्सट्रोज़ समाधान या 0.45% खारा समाधान का उपयोग किया जाता है।

हाइपोवोलेमिक हाइपरनेट्रेमिया वाले रोगियों में, विशेष रूप से गैर-कीटोन हाइपरग्लाइसेमिक कोमा वाले मधुमेह रोगियों में, Na और पानी के स्तर को बहाल करने के लिए 0.9% सेलाइन और 5% डेक्सट्रोज़ के संयोजन के विकल्प के रूप में 0.45% सेलाइन प्रशासित किया जा सकता है। गंभीर एसिडोसिस (पीएच > 7.10) की उपस्थिति में, NaHC03 समाधान को 5% डेक्सट्रोज़ या 0.45% खारा में जोड़ा जा सकता है, लेकिन परिणामी समाधान हाइपोटोनिक होना चाहिए।

हाइपरनाट्रेमिया का उपचार पर्याप्त मात्रा में पानी देना है। ऐसा करने के लिए, मौजूदा जल घाटे की गणना करना आवश्यक है। इस स्थिति के आधार पर कि आम तौर पर पानी शरीर के वजन का 60% होता है, मौजूदा पानी की कमी की गणना सूत्र द्वारा की जाती है:

पानी की कमी = 0.6 x शरीर का वजन (किग्रा) x (1-140 / पीएनए),

जहां पीएनए सीरम सोडियम सांद्रता है।

तीव्र रूप से विकसित हाइपरनाट्रेमिया की स्थितियों में, इसमें सोडियम और उच्च-ऑस्मोटिक कार्बनिक पदार्थों के संचय के कारण सेरेब्रल एडिमा के जोखिम को रोकने के लिए पानी की कमी की पूर्ति शीघ्र की जानी चाहिए। इस स्थिति में, पानी की शुरूआत के साथ, सोडियम को बाह्य कोशिकीय स्थान में जल्दी से विस्थापित करना संभव है।

साथ ही, क्रोनिक हाइपरनाट्रेमिया की स्थितियों में, तेजी से तरल पदार्थ का सेवन खतरनाक है और इससे सेरेब्रल एडिमा हो सकती है। यह इस तथ्य के कारण है कि मस्तिष्क में पहले से ही कार्बनिक पदार्थ और इलेक्ट्रोलाइट्स जमा हो चुके हैं और उन्हें हटाने में 24 से 48 घंटे लगते हैं। 1-2 mmol/(lh)। हाइपरनेट्रेमिया के नैदानिक ​​लक्षणों के गायब होने के बाद, शेष पानी की कमी 24-48 घंटों के भीतर पूरी हो जाती है। हाइपरनेट्रेमिया के उपचार को रोगी की न्यूरोलॉजिकल स्थिति की निरंतर और सावधानीपूर्वक निगरानी के साथ जोड़ा जाना चाहिए। तीव्र द्रव प्रशासन की अवधि के बाद स्थिति का बिगड़ना सेरेब्रल एडिमा के विकास का संकेत दे सकता है, जिसके लिए प्रक्रिया को तत्काल बंद करने की आवश्यकता होती है।

रोगियों को पानी देने के तरीके अलग-अलग हैं - अंतर्ग्रहण से लेकर नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से या अंतःशिरा के माध्यम से प्रशासन तक। अंतःशिरा प्रशासन के लिए, हाइपोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान या 5% डेक्सट्रोज़ समाधान का उपयोग करना बेहतर है। हेमोलिसिस के खतरे के कारण शुद्ध पानी में प्रवेश करना असंभव है। ग्लूकोज युक्त समाधान निर्धारित करते समय, इंसुलिन की गणना की गई खुराक का उपयोग एक साथ किया जाता है।