הפרה של קצב הלב כגורם להתעלפות. טיפול בסינקופה קרדיוגני תסמונת סינקופה

סינקופה (סינקופה, התעלפות)- סימפטום המתבטא באיבוד הכרה פתאומי לטווח קצר ומלווה בירידה בטונוס השרירים. מתרחשת כתוצאה מתפרפוזיה חולפת של המוח.

בחולים עם סינקופה נצפים חיוורון של העור, הזעת יתר, חוסר פעילות ספונטנית, יתר לחץ דם, גפיים קרות, דופק חלש ונשימה רדודה תכופה. משך הסינקופה הוא בדרך כלל כ-20 שניות.

לאחר התעלפות, מצבו של המטופל בדרך כלל מתאושש מהר ומלא, אך מציינים חולשה ועייפות. חולים קשישים עלולים לחוות אמנזיה רטרוגרדית.

מצבי סינקופה וטרום סינקופה מתועדים ב-30% מהאנשים לפחות פעם אחת.

חשוב לאבחן את הגורמים לסינקופה, שכן הם יכולים להיות מצבים מסכני חיים (טכי-קצב, חסימת לב).

• אפידמיולוגיה של סינקופה

  כ-500 אלף מקרים חדשים של סינקופה נרשמים מדי שנה בעולם. מתוכם, כ-15% - בילדים ובני נוער מתחת לגיל 18 שנים. ב-61-71% מהמקרים באוכלוסייה זו נרשם סינקופה רפלקס; ב-11-19% מהמקרים - התעלפות עקב מחלות כלי דם במוח; ב-6% - סינקופה הנגרמת על ידי פתולוגיה קרדיווסקולרית.

  שכיחות סינקופה בגברים בגילאי 40-59 שנים היא 16%; בנשים בגילאי 40-59 שנים - 19%, באנשים מעל גיל 70 שנים - 23%.

  כ-30% מהאוכלוסייה יחוו לפחות אפיזודה אחת של סינקופה במהלך חייהם. סינקופה חוזרת ב-25% מהמקרים.

• סיווג של סינקופה

  מצבים סינקופליים מסווגים לפי המנגנון הפתופיזיולוגי. עם זאת, ב-38-47% מהחולים, לא ניתן לקבוע את הסיבה לסינקופה.

  • סינקופה נוירוגני (רפלקס).
    • סינקופה Vaso-vagal:
      • טיפוסי.
      • לֹא טִיפּוּסִי.
    • סינקופה הנגרמת על ידי רגישות יתר של סינוס הצוואר (סינקופה מצבית).

      הם מתרחשים למראה דם, בזמן שיעול, התעטשות, בליעה, עשיית צרכים, מתן שתן, לאחר מאמץ פיזי, אכילה, בעת נגינה בכלי נשיפה, במהלך הרמת משקולות.

    • סינקופה המתרחשת עם נוירלגיה של העצבים הטריגמינליים או הלועיים.
  • סינקופה אורתוסטטית.
    • סינקופה אורתוסטטית (הנגרמת מחוסר ויסות אוטונומי).
      • סינקופה אורתוסטטית בתסמונת של אי ספיקה ראשונית של ויסות אוטונומי (ניוון מערכות מרובה, מחלת פרקינסון עם אי ספיקה של ויסות אוטונומי).
      • סינקופה אורתוסטטית בתסמונת של אי ספיקה משנית של ויסות אוטונומי (נוירופתיה סוכרתית, נוירופתיה עמילואידית).
      • סינקופה אורתוסטטית לאחר טעינה.
      • סינקופה אורתוסטטית לאחר ארוחה (המתרחשת לאחר אכילה).
    • סינקופה אורתוסטטית הנגרמת על ידי סמים או אלכוהול.
    • סינקופה אורתוסטטית הנגרמת על ידי היפובולמיה (עם מחלת אדיסון, דימום, שלשולים).
  • סינקופה קרדיוגנית.

    ב-18-20% מהמקרים, הגורם לסינקופה הוא פתולוגיה קרדיווסקולרית (קרדיווסקולרית): הפרעות בקצב והולכה, שינויים מבניים ומורפולוגיים בלב ובכלי הדם.

    • סינקופה אריתמוגנית.
      • תפקוד לקוי של בלוטות הסינוס (כולל תסמונת טכיקרדיה/ברדיקרדיה).
      • הפרעות הולכה אטריונוטריקולרית.
      • טכיקרדיות על-חדריות ולחדר פרוקסיסמליות.
      • הפרעות קצב אידיופטיות (תסמונת QT ארוך, תסמונת Brugada).
      • הפרות של תפקודם של קוצבי לב מלאכותיים ושל קרדיווברטר-דפיברילטורים מושתלים.
      • אפקט פרו-אריתמי של תרופות.
    • סינקופה הנגרם על ידי מחלות של מערכת הלב וכלי הדם.
      • מחלות של מסתמי הלב.
      • אוטם שריר הלב/איסכמיה חריפה.
      • קרדיומיופתיה חסימתית.
      • מיקסומה פרוזדורית.
      • דיסקציה חריפה של מפרצת אבי העורקים.
      • פריקרדיטיס.
      • תסחיף ריאתי.
      • יתר לחץ דם ריאתי עורקי.
  • סינקופה מוחית.

    הם נצפים בתסמונת "גניבה" תת-שפלית, המבוססת על היצרות חדה או חסימה של הווריד התת-שפתי. עם תסמונת זו, יש: סחרחורת, דיפלופיה, דיסארטריה, סינקופה.

  ישנם גם מצבים שאינם סינקופה המאובחנים כסינקופה.

  • מצבים לא סינקופה המתרחשים עם אובדן הכרה חלקי או מלא.
    • הפרעות מטבוליות (הנגרמות מהיפוגליקמיה, היפוקסיה, היפרונטילציה, היפרקפניה).
    • אֶפִּילֶפּסִיָה.
    • הַרעָלָה.
    • התקפי איסכמי חולף Vertebrobasilar.
  • מצבים לא סינקופה המתרחשים ללא אובדן הכרה.
    • קטפלקסיה (הרפיה לטווח קצר של השרירים, מלווה בנפילה של המטופל; מתרחשת בדרך כלל בקשר עם חוויות רגשיות).
    • פסאודוסינקופ פסיכוגני.
    • התקפי חרדה.
    • התקפים איסכמיים חולפים ממקור קרוטיד.

      אם הסיבה להתקפים איסכמיים חולפים היא הפרעות בזרימת הדם בעורקי הצוואר, אזי אובדן הכרה נרשם כאשר הזילוף של בית המרקחת הרטיקולרי של המוח מופרע.

    • תסמונת היסטרית.

אבחון

• מטרות אבחון סינקופה
  • קבע האם התקף של אובדן הכרה הוא סינקופה.
  • מוקדם ככל האפשר, זהה חולה עם פתולוגיה קרדיווסקולרית המובילה להתעלפות.
  • קבע את הסיבה לסינקופה.

• שיטות אבחון

  אבחון מצבים סינקופליים מתבצע בשיטות פולשניות ולא פולשניות.

  שיטות מחקר אבחנתיות לא פולשניות מתבצעות על בסיס אשפוז. במקרה של שיטות בדיקה פולשניות, יש צורך באשפוז.

  • שיטות לא פולשניות לבדיקת חולים עם סינקופה

• טקטיקות של בדיקה של חולים עם סינקופה

  כאשר בודקים חולים עם סינקופה, יש צורך לזהות פתולוגיה קרדיווסקולרית מוקדם ככל האפשר.

  בהיעדר מחלות לב וכלי דם בחולה, חשוב לקבוע גורמים סבירים אחרים לסינקופה.

  • חולים החשודים בסינקופ קרדיוגני (אוושה בלב, סימנים לאיסכמיה בשריר הלב) מומלצים להיבדק לזיהוי פתולוגיה קרדיווסקולרית. הסקר צריך להתחיל בפעילויות הבאות:
    • קביעת סמנים ביוכימיים קרדיו-ספציפיים בדם.
    • ניטור א.ק.ג הולטר.
    • אקו לב.
    • בדיקה עם פעילות גופנית - לפי אינדיקציות.
    • מחקר אלקטרופיזיולוגי - לפי אינדיקציות.
  • בדיקת חולים לצורך אבחון סינקופה נוירוגני מתבצעת בנוכחות סינקופה חוזרת, המלווה בתגובות רגשיות ומוטוריות בולטות המתרחשות במהלך פעילות גופנית; במצב אופקי של הגוף; בחולים עם היסטוריה משפחתית לא חיובית (מקרים של מוות לבבי פתאומי בקרב קרובי משפחה מתחת לגיל 30). בדיקת החולים צריכה להתחיל בפעילויות הבאות:
    • מבחן הטיה.
    • עיסוי סינוס קרוטיד.
    • ניטור א.ק.ג הולטר (מתבצע עם קבלת תוצאות שליליות של בדיקת ההטיה ועיסוי סינוס הצוואר).
  • בדיקה של חולים עם סינקופה, שבתחילתו מניחים הפרעות מטבוליות, צריכה להתחיל בשיטות אבחון מעבדתיות.
  • בחולים המפתחים סינקופה כאשר הראש מופנה הצידה, הבדיקה צריכה להתחיל בעיסוי של סינוס הצוואר.
  • אם סינקופה מתרחשת במהלך או מיד לאחר האימון, ההערכה מתחילה בבדיקת אקו לב ובבדיקת מאמץ.
  • מטופלים עם סינקופה תכופה וחוזרת, המציגים מגוון של תלונות סומטיות, במיוחד במצבי לחץ, צריכים להתייעץ עם פסיכיאטר.
  • אם לאחר בדיקה מלאה של המטופל, המנגנון לפיתוח סינקופה אינו מבוסס, אז לצורך ניטור אמבולטורי ארוך טווח של קצב הלב, מומלץ להשתמש במכשיר מושתל לולאת א.ק.ג.

• אבחנה מבדלת של סינקופה

  בחולים צעירים, סינקופה יכולה להיות סימפטום לביטוי של התסמונות של הארכת מרווח QT, Brugada, Wolff-Parkinson-White, טכיקרדיה חדרית פולימורפית, קרדיומיופתיה של חדר ימין אריתמוגני, דלקת שריר הלב, יתר לחץ דם ריאתי.

  יש צורך לאבחן מצבים פתולוגיים מסכני חיים בחולים עם סינקופה, המלווים בתגובות רגשיות ומוטוריות קשות, עם סינקופה המתרחשת במהלך פעילות גופנית, במצב אופקי של הגוף; בחולים עם היסטוריה משפחתית לא חיובית (מקרים של מוות לבבי פתאומי בקרב קרובי משפחה מתחת לגיל 30).

  	סִינקוֹפָּה	תסמונת אדמס-מורגני-סטוקס	התקף עוויתי
  תנוחת הגוף	אֲנָכִי		אנכי אופקי
  צבע עור	חיוור	חיוורון/ציאנוזה	לא השתנה
  פציעות	לעתים רחוקות	לעתים קרובות	לעתים קרובות
  משך אובדן ההכרה	קצר	עשוי להשתנות במשך הזמן	ארוך
  תנועות גפיים טוניקות-קלוניות	לִפְעָמִים	לִפְעָמִים	לעתים קרובות
  נשיכת לשון	לעתים רחוקות	לעתים רחוקות	לעתים קרובות
  הטלת שתן לא רצונית (עשיית צרכים)		לעיתים רחוקות הטלת שתן בלתי רצונית	לעתים קרובות יציאות לא רצוניות
  מצב לאחר פיגוע		התאוששות מהירה של ההכרה	לאחר ההתקף, יש התאוששות איטית של ההכרה; כאב ראש, חולשה

סינקופה היא לא יותר מהתעלפות, שהיא לטווח קצר והפיכה. במהלך אובדן ההכרה מתרחשים כמה שינויים בגוף, כלומר טונוס השרירים, תפקוד מערכת הלב וכלי הדם ומערכת הנשימה מופרעים.

הסיבה העיקרית להתפתחות מצב זה היא זרימת דם לא מספקת למוח. עם זאת, ישנם מספר רב של גורמים נטייה, החל מלחץ רגשי חזק ועד למהלך של כל מחלה.

להפרעה זו יש תסמינים אופייניים, לרבות סחרחורת חמורה, טשטוש ראייה, קוצר נשימה, לעיתים פרכוסים ולמעשה אובדן הכרה. מסיבה זו, למומחה מנוסה לא תהיה בעיה לבצע אבחנה נכונה. כל שיטות האבחון המעבדתיות והאינסטרומנטליות יכוונו לזיהוי הגורם האטיולוגי.

טקטיקות הטיפול יהיו שונות בהתאם למה ששימש כמקור להפרעה קצרת טווח של התודעה.

בסיווג הבינלאומי של מחלות, למחלה כזו יש משמעות משלה - קוד ICD 10 - R55.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

המקור הבסיסי להתפתחות סינקופה הוא שינוי בגוון כלי הדם המזינים את המוח, מה שגורם לזרימת דם לא מספקת לאיבר זה. אבל תהליך כזה יכול להיווצר על רקע מספר רב של גורמים. לפיכך, התקפות של אובדן הכרה מתרחשות מהסיבות הבאות:

• - מחלה כזו מאופיינת בעובדה שגוף האדם אינו מותאם לשינויים בסביבה, למשל, לשינויים בטמפרטורה או בלחץ אטמוספרי;
• התמוטטות אורתוסטטית היא מצב המתרחש עקב שינוי פתאומי בתנוחת הגוף, במיוחד כאשר עולים באופן פתאומי ממצב אופקי או ישיבה. זה יכול להיות עורר על ידי צריכה חסרת הבחנה של תרופות מסוימות, כלומר להפחית את לחץ הדם. במקרים נדירים, זה מתבטא באדם בריא לחלוטין;
• עומס רגשי עז - ברוב המוחלט של המקרים, פחד חזק מלווה בהתעלפות. גורם זה משמש לרוב כמקור להתפתחות סינקופה בילדים;
• ירידה חדה בלחץ הדם;
• סוכר נמוך בדם - חומר כזה הוא מקור האנרגיה העיקרי למוח;
• ירידה בתפוקת הלב, המתרחשת במקרים של חמור ו, אך לעתים קרובות מתרחשת עם;
• הרעלה חמורה של אדם עם חומרים כימיים או רעילים;
• תכולת חמצן מופחתת באוויר שנשאף על ידי אדם;
• לחץ ברומטרי גבוה;
• זמינות ;
• חזק ;
• מגוון רחב של נגעים של מערכת הנשימה ופתולוגיות ממערכת הלב וכלי הדם;
• התחממות יתר ממושכת של הגוף;
• אובדן כמות גדולה של דם.

במקרים מסוימים, לא ניתן לברר את מקור ההתעלפות.

ראוי לציין שכל אדם שני נתקל במצב דומה לפחות פעם אחת בחיים. רופאים מציינים כי סינקופה נצפה לעתים קרובות אצל אנשים בקטגוריית הגיל של עשר עד שלושים שנים, אך תדירות הסינקופה עולה עם הגיל.

מִיוּן

בהתאם למה שגרם לסינקופה, הוא מחולק ל:

• נוירוגני או vasovagal הקשורים לפגיעה בוויסות העצבים;
• סומטוגנית - מתפתחת על רקע פגיעה באיברים ומערכות פנימיות אחרות, ולא בגלל פתולוגיות מוחיות;
• קיצוני - מאופיין בהשפעה של תנאים סביבתיים קיצוניים על אדם;
• היפרונטילציה - סוג זה של אובדן הכרה יש כמה צורות. הראשון הוא hypocapnic, אשר נגרמת על ידי עווית של כלי מוח, השני הוא בעל אופי vasodepressor, הנוצר כתוצאה מחדר מאוורר גרוע וטמפרטורות גבוהות;
• סינוס קרוטיד - סינקופה כזו קשורה לשינוי בקצב הלב;
• שיעול - בהתבסס על השם, הם מופיעים במהלך שיעול חזק, שיכול ללוות מספר רב של מחלות, בפרט מערכת הנשימה;
• בליעה - הפרה של התודעה נצפית ישירות במהלך תהליך הבליעה, אשר נגרמת על ידי גירוי של סיבי מערכת העצבים הוואגוס;
• לילה - אובדן הכרה מתרחש במהלך או לאחר מתן שתן, והוא נצפה גם בלילה כאשר מנסים לקום מהמיטה;
• הִיסטֵרִי;
• אטיולוגיה לא ברורה.

לחלק מסוגי סינקופה לעיל יש סיווג משלהם. לדוגמה, סינקופה בעלת אופי נוירוגני הם:

• רִגשִׁי;
• לא מסתגל;
• מבטל.

סוגי סינקופה סומטוגנית:

• אֲנֵמִי;
• היפוגליקמיה;
• מערכת הנשימה;
• מצבי;
• סינקופה קרדיוגני.

סינקופה קיצונית מתחלקת ל:

• היפוקסי;
• hypovolemic;
• הַרעָלָה;
• היפרברי;
• רַעִיל;
• תְרוּפָה.

במקרים של אופי לא ברור של התפתחות סינקופה, ניתן לבצע את האבחנה הנכונה על ידי ביטול כל הגורמים האטיולוגיים.

תסמינים

ביטויים קליניים של התעלפות עוברים מספר שלבי התפתחות:

• השלב הפרודרומלי, בו מתבטאים סימנים המתריעים על אובדן הכרה;
• באופן ישיר ;
• מצב לאחר סינקופה.

עוצמת הביטוי ומשך כל שלב תלויים במספר גורמים - הגורם והפתוגנזה של התעלפות.

השלב הפרודרומלי יכול להימשך בין מספר שניות לעשר דקות ומתפתח כתוצאה מהשפעת גורם מעורר. במהלך תקופה זו עלולים להופיע התסמינים הבאים:

• סחרחורת בולטת;
• הופעת "עור אווז" מול העיניים;
• עמימות של התמונה החזותית;
• חוּלשָׁה;
• צלצולים או רעש באוזניים;
• חיוורון של עור הפנים, אשר מוחלף באדמומיות;
• הזעה מוגברת;
• בחילה;
• הרחבת אישונים;
• חוסר אוויר.

יש לציין כי אם במהלך פרק זמן כזה אדם מצליח לשכב או לפחות להטות את ראשו, אזי אובדן הכרה עלול שלא להתרחש, אחרת התסמינים הנ"ל יגדלו, אשר יסתיימו בהתעלפות ונפילה.

הסינקופ עצמו לרוב אינו עולה על שלושים דקות, אך ברוב המוחלט של המקרים הוא נמשך כשלוש דקות. לפעמים ההתקף עצמו יכול להיות מלווה בסימפטום כמו התקפים עוויתיים.

במהלך תקופת ההחלמה לאחר סינקופה, מתבטאים התסמינים הבאים:

• ישנוניות ועייפות;
• ירידה בלחץ הדם;
• אי ודאות של תנועות;
• סחרחורת קלה;
• יובש בפה;
• הזעה מרובה.

ראוי לציין שכמעט כל האנשים שסבלו מאובדן הכרה זוכרים בבירור את כל מה שקרה להם לפני התעלפות.

הביטויים הקליניים לעיל נחשבים למשותפים לכל סוגי הסינקופ, אולם לחלקם עשויים להיות תסמינים ספציפיים. עם סינקופה בעלת אופי vasovagal בתקופה הפרודרומית, התסמינים מתבטאים ב:

• בחילה;
• כאבים עזים בבטן;
• חולשת שרירים;
• חיוורון;
• דופק חוטי, עם דופק תקין.

לאחר סינקופה, החולשה באה במקום הראשון. מרגע הופעת המבשרים ועד להחלמה מלאה, עוברת שעה לכל היותר.

מצבי התעלפות בעלי אופי קרדיוגני נבדלים על ידי העובדה שהתסמינים של מבשרים נעדרים לחלוטין, ולאחר אובדן ההכרה הם מתבטאים:

• חוסר יכולת לקבוע את הדופק ואת פעימות הלב;
• חיוורון או כחול של העור.

כאשר מופיעים הביטויים הקליניים הראשונים, חשוב מאוד לספק כללי עזרה ראשונה, כולל:

• הבטחת זרימת האוויר הצח לתוך החדר שבו נמצא הקורבן;
• לנסות לתפוס אדם נופל, כדי למנוע פגיעה בו;
• השכיבו את המטופל כך שהראש יהיה מתחת לגובה הגוף כולו, ועדיף להעלות את הגפיים התחתונות;
• להתיז את הפנים שלך עם מי קרח;
• אם אפשר, הכנס תמיסת גלוקוז או תן משהו מתוק לאכול.

אבחון

ניתן לזהות את הגורמים האטיולוגיים של סינקופה רק בעזרת בדיקות מעבדה ומכשירים. עם זאת, לפני שהוא רושם אותם, על הרופא באופן עצמאי:

• להבהיר את תלונות המטופל;
• ללמוד את ההיסטוריה הרפואית ולהכיר את היסטוריית חייו של המטופל - לפעמים זה יכול להצביע ישירות על הסיבות להתעלפות;
• לבצע בדיקה אובייקטיבית.

בדיקה ראשונית יכולה להתבצע על ידי מטפל, נוירולוג או רופא ילדים (אם המטופל הוא ילד). לאחר מכן, ייתכן שתצטרך להתייעץ עם מומחים מתחומי רפואה אחרים.

בדיקות מעבדה כוללות:

• ניתוח קליני של דם ושתן;
• מחקר של הרכב הגזים של הדם;
• ביוכימיה של הדם;
• בדיקת סבילות לגלוקוז.

עם זאת, האבחנה מבוססת על בדיקות אינסטרומנטליות של המטופל, כולל:

בקביעת האבחנה הנכונה, לא המקום האחרון תופס על ידי הליך כמו בדיקה אורתוסטטית פסיבית.

יַחַס

טיפול סינקופה הוא אינדיבידואלי ותלוי בגורם האטיולוגי. לעתים קרובות, השימוש בתרופות בתקופה האינטריקלית מספיק. לפיכך, הטיפול בסינקופה יכלול נטילת כמה מהתרופות הבאות:

• nootropics - לשיפור תזונת המוח;
• אדפטוגנים - לנרמל הסתגלות לתנאי הסביבה;
• venotonics - כדי להחזיר את הטון של הוורידים;
• vagolytics;
• מעכבי ספיגת סרוטונין;
• תרופות הרגעה;
• נוגדי פרכוסים;
• קומפלקסים של ויטמינים.

בנוסף, הטיפול בהפרעה כזו חייב לכלול בהכרח אמצעים לביטול פתולוגיות סיבתיות או נלוות.

סיבוכים

סינקופה יכולה להוביל ל:

• פציעות בראש או בחלקים אחרים של הגוף במהלך נפילה;
• ירידה בפעילות העבודה ובאיכות החיים עם התעלפויות תכופות;
• קשיים בהוראת ילדים, אך רק במצב של סינקופה תכופה.

מְנִיעָה

בין אמצעי המניעה המונעים סינקופה הם:

• אורח חיים בריא;
• תזונה נכונה ומאוזנת;
• פעילות גופנית מתונה;
• איתור וטיפול בזמן של מחלות אלה שעלולות להוביל להתעלפות;
• הימנעות ממתח יתר עצבני ורגשי;
• בדיקה רפואית מלאה רגילה.

לעתים קרובות הפרוגנוזה של סינקופה עצמה חיובית, אך היא מאופיינת באיזו מחלה או גורם שימש את הופעתה.

האם הכל נכון בכתבה מבחינה רפואית?

ענה רק אם יש לך ידע רפואי מוכח

18.1. הוראות כלליות

סִינקוֹפָּה (מיוונית. synkope - להחליש, להתיש, להרוס), או להתעלף (מוות קטן), - הכי הרבה הפרעות התקפיות קצרות טווח בהכרה ממקור לא אפילפטי, הנגרמות מזרימת דם לא מספקת בכלי המוח, היפוקסיה או אנוקסיה שלו והפרעה מפוזרת של תהליכים מטבוליים בו. V.A. קרלוב (1999) כולל סינקופה בקבוצת התקפים אנוקסיים.

המונח "סינקופה" הופיע בספרות הצרפתית מהמאה ה-14. באמצע המאה ה- XIX. ליטר במילון הרפואה הגדיר סינקופה כהפסקה פתאומית וקצרת מועד או היחלשות של פעילות הלב עם הפסקת נשימה, פגיעה בהכרה ותנועות רצוניות.

סִינקוֹפָּה יכול לעבור שלושה שלבים עוקבים: 1) שלב מבשרי (קדם סינקופה, ליפוטמיה); 2) שלב השיא, או החום (סינקופה בפועל); 3) תקופת החלמה (פוסט סינקופה). אפשר להקדים את השלב הראשון תקופת חביון (מ-20 עד 80 שניות), הנובעים לאחר המצב המעורר.

Syncope יכול להיגרם על ידי מתח רגשי, יתר לחץ דם אורתוסטטי, שהייה בחדר מחניק, התקפי שיעול, גירוי בסינוס הצוואר, חסימה אטריו-חדרי, היפוגליקמיה, דיספפסיה חריפה, מתן שתן מרובה וכו'. בחולים עם neuralgia של עצב IX, סינקופה מתרחשת לפעמים בעת בליעה כתגובה לכאב החריף שנוצר. סינקופה נוירוגני - אחת מההפרעות הווגטטיביות ההתקפיות, המדגימה בבירור ירידה ביכולות ההסתגלות של הגוף במתן צורות שונות של פעילותו עקב יתר לחץ דם עורקי חריף ולאחר מכן היפוקסיה מוחית. תת לחץ דם עורקי (AH) נוטה לעתים קרובות לסינקופה. בתקופה האינטריקלית, מטופלים עם היסטוריה של סינקופה מתלוננים לעתים קרובות על חולשה כללית, עייפות מוגברת, קשיי ריכוז, כאבי ראש מפושטים (לעיתים קרובות יותר בבוקר), סימנים של רגישות וגטטיבית-וסקולרית, מיגרנה, קרדיאלגיה, אלמנטים של תסמונת Raynaud אפשריים. .

השלב של מבשרי סינקופה נמשך בין מספר שניות ל-2 דקות. בתקופה זו מופיעים תסמיני טרום התעלפות

"מרגיש רע" לְהִתְעַלֵף(מהיוונית leipe - אובדן, תמוס - מחשבה, חיים): חולשה כללית, מלווה בהלבנת פנים, תחושת אי נוחות גוברת, חוסר אוויר, סחרחורת לא מערכתית, כהות עיניים, צלצולים באוזניים, בחילה, הזעת יתר; לפעמים עם פיהוק, דפיקות לב, חוסר תחושה של השפתיים, הלשון, אי נוחות באזור הלב, בבטן. התודעה ברגעים הראשונים של התקף עלולה להיות צרה, אוריינטציה - לא שלמה, בעוד "האדמה מרחפת מתחת לרגליך".

אובדן ההכרה המתרחש על רקע זה מלווה בירידה בולטת בטונוס השרירים, מה שמוביל לנפילה של המטופל, אשר, עם זאת, בדרך כלל אינו חד - המטופל, הנמצא בעמידה או בישיבה, בהדרגה " מתיישב", ולכן פציעות טראומטיות מתרחשות לעתים רחוקות במהלך סינקופה. הפרעת הכרה במהלך התעלפות משתנה בין הפתעה קלה לרגע לאובדן עמוק למשך 10 שניות או יותר. בתקופת איבוד ההכרה, עיני המטופל מכוסות, המבט מופנה, האישונים מורחבים, תגובתם לאור איטית, לעיתים מופיע ניסטגמוס, רפלקסים של גידים ועור נשמרים או מדוכאים, הדופק נדיר ( 40-60 פעימות/דקה), מילוי חלש, לפעמים דמוי חוט, אסיסטולה אפשרית למשך 2-4 שניות, לחץ הדם נמוך (בדרך כלל מתחת ל-70/40 מ"מ כספית), הנשימה נדירה, רדודה. אם אובדן ההכרה נמשך יותר מ-10 שניות, יתכנו עוויתות פשקולריות או מיוקלוניות, כפי שקורה, במיוחד, עם תסמונת Shy-Drager.

חומרת המצב הסינקופלי נקבעת על פי עומק ומשך הפרעת ההכרה. במקרים חמורים, ההכרה מושבתת למשך יותר מדקה אחת, לפעמים עד 2 דקות (Bogolepov N.K. et al., 1976). התעלפות חמורה, יחד עם עוויתות שרירים, מלווה לעיתים (לעיתים רחוקות מאוד) בעוויתות, רוק יתר, נשיכת לשון והטלת שתן בלתי רצונית.

במהלך מצב סינקופלי, ה-EEG מראה בדרך כלל סימנים של היפוקסיה מוחית כללית בצורה של גלים איטיים בעלי משרעת גבוהה; א.ק.ג לעיתים קרובות ברדיקרדיה, לעיתים הפרעות קצב, לעיתים נדירות אסיסטולה.

לאחר שחזור ההכרה, המטופלים עלולים לחוות חולשה כללית מסוימת, לעיתים תחושת כבדות בראש, כאב ראש עמום, אי נוחות באזור הלב, בבטן. המיקום האופקי של המטופל, אוויר צח, תנאי נשימה משופרים, ריח אמוניה, החדרת תרופות קרדיוטוניות, קפאין תורמים להתאוששות מהירה של ההכרה. ביציאה ממצב לא מודע, המטופל מכוון היטב במקום ובזמן; לפעמים חרד, מבוהל, זוכר בדרך כלל תחושות טרום סינקופה, מציין חולשה כללית, בעוד ניסיון לעבור במהירות למצב אנכי ולפעילות מוטורית יכול לעורר התפתחות של עילפון חוזר. הנורמליזציה של מצבו של החולה לאחר התקף תלויה בגורמים רבים, בעיקר בחומרת המצב שגרם למצב הפרוקסיסמלי.

לפיכך, בניגוד להתקפים אפילפטיים במצבים סינקופליים, לרוב קודמים לאובדן ההכרה הפרעות פרא-סימפטיות וגטטיביות קשות, אובדן הכרה וירידה בטונוס השרירים אינם כה חריפים, החולה, גם בעת נפילה, לרוב אינו מקבל חבלות. אם התקף אפילפטי יכול להתרחש בכל עת, לעתים קרובות באופן בלתי צפוי עבור המטופל, ואינו תלוי במיקום גופו של האדם, אז סינקופל

למצב זה, למעט חריגים נדירים, יש מבשר בצורת הפרעות וגטטיביות-וסקולריות מתגברות ולרוב אינו מתפתח במהלך שהותו של החולה במצב אופקי. בנוסף, בעת התעלפות מתרחשים לעיתים רחוקות עוויתות עוויתות, חוסר תפקוד של אברי האגן ונשיכת לשון, האופייניים להתקפי אפילפסיה. אם בסוף התקף אפילפטי החולה נוטה לישון בדרך כלל, אז לאחר התעלפות מציינים רק חולשה כללית כלשהי, עם זאת, החולה מכוון ויכול להמשיך בפעולות שבוצעו עד לסינקופה המועברת. ב-EEG עם התקפיות סינקופלית, בדרך כלל מציינים גלים איטיים, בעוד שאין סימנים האופייניים לאפילפסיה. ב-ECG, שינויים אפשריים המבהירים את הפתוגנזה של סינקופה קרדיוגני. REG מגלה לעתים קרובות סימנים של טונוס וסקולרי נמוך וגודש ורידי, האופייניים ליתר לחץ דם עורקי בעל נטייה לסינקופה.

כ-30% מהמבוגרים עברו סינקופה לפחות פעם אחת בחייהם, לרוב בגילאי 15-30 שנים. התעלפות נצפתה ב-1% מהמטופלים בביקור אצל רופא השיניים, ב-4-5% מהתורמים במהלך תרומת דם. מצבים סינקופליים חוזרים ונשנים מתגלים ב-6.8% מהנשאלים (Akimov G.A. et al., 1978).

הפולימורפיזם של הגורמים לסינקופה מאפשר לנו לומר שיש להתייחס לסינקופה כתופעה קלינית שעשויה לנבוע מגורמים אקסוגניים ואנדוגניים שונים, שטבעם עשוי לקבוע כמה מהניואנסים של הביטויים הקליניים של סינקופה, התורמים להכרה בסיבתו. יחד עם זאת, אין להכחיש את האפשרות להגיע לאותה מטרה בתהליך ניתוח נתוני האנמנזה, מידע על מצב המצב הנוירולוגי והסומטי ומחקרים נוספים.

18.2. מִיוּן

שפע הסיבות לסינקופה מקשה על סיווגם על סמך העיקרון האטיולוגי. עם זאת, סיווג כזה אפשרי.

בהתאם לסיווג של סינקופה (Adams R., Victor M., 1995), נבדלים הסוגים הבאים.

אני. סוג נוירוגני - vasodepressor, vasovagal syncope; סינקופה סינוקרוטית.

II. סוג קרדיוגני - ירידה בתפוקת הלב עקב הפרעת קצב; התקפות של מורגני-אדמס-סטוקס וכו'; אוטם שריר הלב נרחב; היצרות מסתם אאורטלי; מיקסומה של הפרוזדור השמאלי; היצרות תת-אבי עורקים היפרטרופית אידיופטית; הפרה של זרימה לחצי השמאלי של הלב: א) תסחיף ריאתי; ב) היצרות של העורק הריאתי; ג) החזר ורידי לקוי ללב.

III. סוג אורתוסטטי - תת לחץ דם אורתוסטטי.

IV. סוג מוחי - התקפים איסכמיים חולפים, תגובות וגטטיביות-וסקולריות במיגרנה.

v. ירידה בתכולת החמצן בדם - היפוקסיה, אנמיה.

VI. סוג פסיכוגני - היסטריה, תסמונת היפרונטילציה.

בשנת 1987 פורסם סיווג מפורט יותר של סינקופה. מחבריו G.A. אקימוב, ל.ג. ארוקין ואו.א. כל המצבים הסינקופליים מובחנים לשלוש קבוצות עיקריות: סינקופה נוירוגני, סינקופה סומטוגנית וסינקופה חשיפה קיצונית. מצבים סינקופליים פוליפקטוריאליים נדירים נחשבים כתוספת לקבוצות אלו. כל אחת מהקבוצות מחולקת למספר גרסאות של סינקופה, שמספרן הכולל מגיע ל-16.

18.3. תנאים סינקופליים נוירוגניים (פסיכוגניים).

סינקופה נוירוגני לפי הסיווג של G.A. אקימובה וחב'. (1987) יכול להיות רגשי, אסוציאטיבי, עצבני, לא מסתגל וחוסר מחזור.

18.3.1. סינקופה רגשית

התרחשות של סינקופה אמוטיוגנית קשורה לרגשות שליליים, אשר עשויים לנבוע מכאב חד, מראה דם, חרדה, פחד וכו'. סינקופה רגשית אפשרית באדם בריא, אך לעתים קרובות יותר מתבטאת על רקע נוירוזה או מצבים דמויי נוירוזה עם תגובתיות יתר של הספירה הרגשית ודיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית עם דומיננטיות של אוריינטציה פאראסימפטטית של תגובות כלי דם.

הסיבה לסינקופה כזו (התעלפות) יכולה להיות בדרך כלל גורמים טראומטיים שיש להם תוכן בעל משמעות אישית יוצאת דופן לנושא זה. ביניהם, חדשות לא צפויות על אירועים טרגיים, חווית כשלי חיים חמורים, איומים אמיתיים או מדומים על חייהם של מטופלים ויקיריהם, מניפולציות רפואיות (זריקות, דקירות, דגימות דם, עקירת שיניים וכו'), רגשות או אמפתיה בקשר. עם אנשים אחרים שסובלים. לפיכך, בעקבות סינקופה, לקיחת היסטוריה מפורטת חושפת בדרך כלל את הסיבה לפרוקסיזם, ומאפשרת להבין את מקורו.

מצבי סינקופה רגשיים מתפתחים בדרך כלל לאחר תקופת פרה-סינקופה ברורה (ליפוטמיה), כאשר מתבטאים הפרעות פאראסימפתטיות אוטונומיות, ירידה הדרגתית בטונוס השרירים ואובדן הכרה איטי. במצב מלחיץ משמעותי מבחינה אישית (איום, עלבון, טינה, תאונה וכו') מופיע לראשונה מתח כללי, ובמקרה של אופי אסתני של התגובה הרגשית (תחושת פחד, בושה) יש חולשה כללית הולכת וגוברת. , יובש בפה, תחושת לחץ לא נעימה באזור הלב, הלבנה של הפנים, ירידה בטונוס השרירים, עצירת נשימה, לפעמים רעד של העפעפיים, השפתיים, הגפיים. הביטויים האיסכמיים וההיפוקסיים שנצפו מאושרים על ידי נתוני REG ו-EEG, בעלי אופי מפוזר.

18.3.2. סינקופה אסוציאטיבית

מצבים סינקופליים אסוציאטיביים הם בדרך כלל תוצאה של רפלקסים מותנים פתולוגיים המתעוררים בקשר עם זיכרונות של סיטואציה רגשית מנוסה, שיכולים להיות מעוררים, במיוחד, על ידי מצב דומה. למשל, התעלפות במהלך ביקור שני במשרדו של מנתח שיניים.

18.3.3. סינקופה עצבנית

מצבי סינקופל גירוי הם תוצאה של רפלקסים וגטטיביים-וסקולריים פתולוגיים בלתי מותנים. גורם הסיכון העיקרי במקרה זה הוא רגישות יתר של אזורים רפלקסוגנים כאלה, שעירור יתר שלהם מוביל להתמוטטות מערכת הויסות האוטומטי של מחזור הדם המוחי, בפרט, קולטנים באזור סינוס הצוואר, המנגנון הווסטיבולרי ומבנים פאראסימפטיים של עצב הוואגוס.

גרסה של סינקופה עצבנית היא סִינקוֹפָּה - תוצאה של גירוי של קולטנים רגישים מדי באזור הסינוס של הצוואר. בדרך כלל, הקולטנים של סינוס הצוואר מגיבים למתיחה, לחץ ומעוררים דחפים רגישים, אשר עוברים לאחר מכן דרך העצב של הרינג (ענף של עצב הלוע הגלוסי) אל המדולה אובלונגטה.

סינקופה של סינוס קרוטיד מעוררת על ידי גירוי של קולטני סינוס הצוואר. עירור של קולטנים אלו בצד אחד או בשני הצדדים, במיוחד אצל קשישים, יכול לגרום האטת רפלקס של קצב הלב (סוג התגובה הווגאלית), לעתים רחוקות יותר - ירידה בלחץ הדם ללא ברדיקרדיה (סוג תגובה מדכא). סינקופה של סינוס קרוטיד מתרחשת לעתים קרובות יותר אצל גברים, במיוחד כאשר לובשים צווארון הדוק וקשורה בחוזקה. זריקת הראש לאחור בזמן הגילוח, בעקבות טיסה של מטוס וכו' יכולים גם הם לעורר סינקופה של הצוואר. בדרך כלל קודמים לאובדן ההכרה ביטויים של ליפוטמיה, שבמהלכם קוצר נשימה, תחושת דחיסה של הגרון והחזה, הנמשכת 15-25 שניות, מתחילת הגירוי של אזור הקולטן של סינוס הצוואר, ואחריו איבוד הכרה. במשך 10 שניות או יותר, אפשריים, לפעמים יתכנו עוויתות.

במהלך סינקופה של סינוס הצוואר, אפקט מעכב לב הוא אופייני. היא מתבטאת בירידה בקצב הלב ל-40-30 פעימות בדקה, ולעיתים באסיסטולה קצרת טווח (2-4 שניות). השבתת ההכרה, יחד עם ברדיקרדיה, קודמת להרחבת כלי הדם, סחרחורת, ירידה בטונוס השרירים. ה-REG מראה סימנים של ירידה בפרמטרים של מילוי דם הדופק, המתבטאת באופן שווה בחלקים הקדמיים של האגן של עורקי הצוואר הפנימיים. שינויים בפעילות הביו-אלקטרית מופיעים כגלים איטיים אופייניים האופייניים להיפוקסיה, המתגלים בכל מובילי ה-EEG. לפי או.נ. Stykana (1997), ב-32% מהמקרים, גירוי של אזור סינוס הצוואר אינו מוביל להשפעה מעכבת לב, ובמקרים כאלה סינקופה מתרחשת על רקע טכיקרדיה ואפקט vasodepressor היקפי.

I.V. Moldovanu (1991) מציין זאת מבשרי סינקופה של סינוס הצוואר עשויים להיות הפרעות דיבור, במקרה זה, הוא מחשיב את הפרוקסיזם כסינקופה מוחית (מרכזית). הוא גם מציין את זה במקרים של רגישות יתר של סינוס הצוואר תיתכן חולשה חמורה

ואפילו אובדן טונוס יציבה מבלי להפריע להכרה. לאבחון סינקופה של הצוואר, מוצע לעסות או ללחוץ על המטופל השוכב על גבו על אזור הסינוס הצווארי לסירוגין מצד אחד ומצד שני. האבחנה מאושרת על ידי התרחשות של אסיסטולה במשך יותר מ-3 שניות (עם הגרסה המעכבת את הצוואר) או ירידה בלחץ הדם הסיסטולי ביותר מ-50 מ"מ כספית. והתפתחות בו-זמנית של התעלפות (variant vasodepressor).

בסינקופה עצבנית, הנובעת בקשר לגירוי מחדש של המנגנון הוסטיבולרי, קדם לאובדן ההכרה מה שנקרא תסמיני מחלת תנועה. הוא מאופיין בשילוב של הפרעות תחושתיות, וסטיבולוזומטיות והפרעות וסטיבולו-וגטטיביות. שינויים תחושתיים כוללים ורטיגו מערכתי. תגובות וסטיבולוזומטיות מאופיינות בחוסר איזון הקשור לשינוי בטונוס של שרירי תא המטען והגפיים. בקשר לרפלקסים וסטיבולו-וגטטיביים פתולוגיים, יש הפרות של הפונקציות של מערכת הלב וכלי הדם בצורה של טכיקרדיה או ברדיקרדיה, שינויים בלחץ הדם, הלבנה או היפרמיה של האינטגמנט, כמו גם הזעת יתר, נשימה מהירה ורדודה, בחילות, הקאות, חולשה כללית. חלק מהתסמינים הללו נמשכים זמן רב למדי (תוך 30-40 דקות) גם לאחר שחזור ההכרה.

סינקופה במהלך הבליעה יכולה להיות מיוחסת גם לקבוצה של סינקופה עצבנית. בדרך כלל הפרוקסיזמים אלו קשורים לרפלקס הווזוגלי, נגרמת על ידי עירור יתר של קולטנים תחושתיים של עצב הוואגוס. מצבי סינקופל גירוי אפשריים גם במחלות של הוושט, הגרון, המדיאסטינום, כמו גם כמה מניפולציות אבחנתיות: esophagogastroscopy, ברונכוסקופיה, אינטובציה, פתולוגיה משולבת של מערכת העיכול והלב (אנגינה פקטוריס, השלכות של אוטם שריר הלב). סינקופה גירוי נמצא לעתים קרובות בחולים עם דיברטיקולה או היצרות של הוושט, בקע של פתח הוושט של הסרעפת, עווית ואקלזיה של החלק הלבבי של הקיבה. פתוגנזה דומה אפשרית גם עם סינקופה עצבנית המתעוררת על ידי התקפות של neuralgia של עצב glossopharyngeal. לתמונה הקלינית של סינקופה במקרים כאלה יש אופי של סינקופה וסודפרסורי, עם זאת, לחץ הדם אינו יורד, אלא יש אסיסטולה לטווח קצר. מניעת סינקופה כתוצאה מנטילת תרופות מקבוצת M-anticholinergics (אטרופין וכו') עשויה להיות בעלת ערך אבחנתי.

18.3.4. סינקופה לא מסתגלת

סינקופה לא מסתגלת מתרחשת עם עלייה בעומס המוטורי או הנפשי, הדורש תמיכה נוספת מטבולית, אנרגטית וצמחית מתאימה. לפיכך, הם נגרמים על ידי אי ספיקה של הפונקציות הארגוטרופיות של מערכת העצבים, המתרחשת במהלך אי הסתגלות זמנית של הגוף עקב עומס יתר פיזי או נפשי והשפעות סביבתיות שליליות. דוגמה לגרסה זו של מצבי סינקופה הם, בפרט, סינקופה אורתוסטטית והיפרתרמית, כמו גם סינקופה המתרחשת בתנאים של אספקת אוויר צח לא מספקת, במהלך עומס פיזי וכו'.

כלול בקבוצה זו של סינקופה של התפכחות סינקופה עם תת לחץ דם תנוחתי מתרחשת אצל אנשים עם אי ספיקת כלי דם כרונית או עלייה תקופתית בתגובות כלי דם. זוהי תוצאה של איסכמיה מוחית עקב ירידה חדה בלחץ הדם כאשר עוברים ממצב אופקי לאנכי או במהלך עמידה ממושכת עקב הפרה של התגובתיות של מכווצי כלי הדם של הגפיים התחתונות, מה שמוביל לעלייה חדה ב יכולת וירידה בטונוס כלי הדם ועלולים לגרום לביטויים של תת לחץ דם אורתוסטטי. ירידה בלחץ הדם, המובילה לסינקופה לא מסתגלת, במקרים כאלה עלולה להיות תוצאה של אי ספיקה תפקודית של מבנים סימפטיים פרה או פוסט-גנגליונים, הבטחת שמירה על לחץ הדם כאשר המטופל עובר ממצב אופקי לאנכי. כשל אוטונומי ראשוני אפשרי עקב פתולוגיה ניוונית (תסמונת Shy-Drager), או תת לחץ דם אורתוסטטי אידיופתי. תת לחץ דם אורתוסטטי משני עשוי לנבוע מפולינוירופתיה אוטונומית (עקב אלכוהוליזם, סוכרת, עמילואידוזיס וכו'), מינונים מוגזמים של תרופות מסוימות (תרופות להורדת לחץ דם, תרופות הרגעה), היפובולמיה (עם איבוד דם, משתן מוגבר, הקאות), מנוחה ממושכת במיטה. .

18.3.5. מצבים סינקופליים דיסקולטוריים

סינקופה דיסקולטורית מתרחשת עקב איסכמיה מוחית אזורית, נגרמת על ידי אנגיוספזם, הפרעה בזרימת הדם בכלים הראשיים של הראש, בעיקר במערכת vertebrobasilar, והיפוקסיה גדושה. גורמי סיכון במקרה זה עשויים להיות דיסטוניה נוירו-סירקולטורית, טרשת עורקים, משברים יתר לחץ דם, אי ספיקה וירטברובזילרית, גרסאות שונות של היצרות מוחית. שינויים פתולוגיים בעמוד השדרה הצווארי, אנומליות של מפרק הגולגולת וכלי הדם במאגר העורקים החוליות הם גורם שכיח לאיסכמיה אזורית חריפה של גזע המוח.

מצבים סינקופליים מעוררים על ידי תנועות פתאומיות של הראש או תנוחה בלתי רגילה ממושכת שלו. דוגמה לסינקופה דיסקולטורית תהיה תסמונת גילוח, או תסמונת אונטרהרשידט, שבו התעלפות מעוררת על ידי פניות חדות והטיית הראש, וכן תסמונת המדונה הסיסטינית, הנובע ממצב חריג ממושך של הראש, למשל, בעת בחינת ציור של מבני מקדש.

עם סינקופה דיסקולטורית, שלב המבשר קצר; בשלב זה, סחרחורת (אולי מערכתית) גוברת במהירות, לעתים קרובות מופיע כאב עורפי. לפעמים המבשרים שקדמו לאובדן ההכרה אינם נלכדים כלל. תכונה של התעלפות כזו היא ירידה מהירה וחדה בטונוס השרירים, ובקשר לכך, הפתאומיות של נפילת המטופל ואובדן ההכרה, הדומה לתמונה הקלינית של התקף אפילפטי אטוני. ניתן להקל על בידול של הפרוקסיזמים אלה הדומים בתמונה הקלינית על ידי היעדר אמנזיה בהתקפים בסינקופה והזיהוי הרגיל ב-EEG באפילפסיה של הפרשות עצביות היפר-סינכרוניות האופייניות לה. במקרה של מחזור הדם

סינקופה, ה-EEG יכול לחשוף גלים איטיים בעלי משרעת גבוהה, בעיקר בטווח הדלתא, האופיינית להיפוקסיה אזורית של המוח, הממוקמת בדרך כלל בחלקים האחוריים של המוח, לעתים קרובות יותר ב-occipito-parietal leads. ב-REG בחולים עם מצבים סינקופליים לקויים במחזור הדם עקב אי ספיקה vertebrobasilar בעת סיבוב, כיפוף או זריקה לאחור של הראש, מילוי הדם בדופק מופחת בדרך כלל בבירור, במיוחד בולט ב-occipital-mastoid ו-occipital-parietal leads. לאחר שהראש מקבל את מיקומו הרגיל, אספקת הדם הדופק משוחזרת תוך 3-5 שניות.

הגורמים להיפוקסיה חריפה של המוח, המתבטאת בסינקופה לקויה במחזור הדם, עשויות להיות מחלות המלוות בהיצרות של הענפים של קשת אבי העורקים, בפרט מחלת Takayasu, תסמונת הגניבה התת-שוקית.

18.4. תנאים סינקופליים סומטוגניים

סינקופה סומטוגנית היא תוצאה של פתולוגיה סומטית, שמובילה מעת לעת להפרעות חמורות של המודינמיקה המוחית הכללית ומטבוליזם. לעתים קרובות, עם סינקופה סומטוגנית, לתמונה הקלינית יש ביטויים בולטים של מחלות כרוניות של איברים פנימיים, במיוחד סימנים של אי פיצוי לבבי (ציאנוזה, בצקת, טכיקרדיה, הפרעות קצב), ביטויים של אי ספיקת כלי דם היקפיים, תגובות אלרגיות קשות, אנמיה, דם, סוכרת, מחלות כבד, כליות. בסיווג ג.א. אקימובה וחב'. (1987) חשפו 5 גרסאות עיקריות של סינקופה בקבוצה זו.

סינקופה קרדיוגנית בדרך כלל קשורים לירידה פתאומית בתפוקת הלב עקב הפרה חדה של קצב הלב והיחלשות של התכווצות שריר הלב. סינקופה יכולה להיגרם על ידי ביטויים של הפרעות קצב התקפיות וחסימת לב, דלקת שריר הלב, ניוון שריר הלב, מחלה איסכמית, מומי לב, צניחת שסתום מיטרלי, אוטם שריר הלב חריף, במיוחד בשילוב עם הלם קרדיוגני, היצרות אבי העורקים, טמפונדה לבבית וכו'. סינקופה קרדיוגנית יכולה להיות סכנת חיים. הגרסה שלהם היא תסמונת Morgagni-Adams-Stokes.

תסמונת מורגני-אדמס-סטוקס מתבטא במצב סינקופלי המתרחש על רקע חסימה אטריו-חנטרית מלאה, הנגרמת על ידי הפרעה בהולכה בצרור של His ומעוררת איסכמיה מוחית, בפרט, היווצרות רשתית של תא המטען שלו. היא מתבטאת בחולשה כללית מיידית עם אובדן הכרה פתאומי לטווח קצר וירידה בטונוס השרירים, בעוד שבמקרים מסוימים יתכנו עוויתות. עם אסיסטולה ממושכת, העור הופך חיוור, ציאנוטי, האישונים חסרי תנועה, הנשימה סטרטורית, תיתכן בריחת שתן וצואה, לפעמים מתגלה סימפטום דו צדדי של Babinsky. במהלך התקף, לחץ הדם בדרך כלל אינו נקבע ולעיתים קרובות לא נשמעים קולות לב. ניתן לחזור על הפעולה מספר פעמים ביום. התסמונת תוארה על ידי הרופא האיטלקי G. Morgagni (1682-1771) והרופאים האירים ר. אדמס (1791-1875) ו-W. Stokes (1804-1878).

סינקופה של Vasodepressor להתרחש עם ירידה חדה בטון של כלי היקפי, במיוחד ורידים. הם מופיעים בדרך כלל על רקע משברים היפוטוניים, תגובות קולפטואידיות בזיהומים, שיכרון, אלרגיות, ובדרך כלל מתרחשים כאשר המטופל נמצא במצב זקוף.

שייך ל-vasodepressor סינקופה vasovagal, עקב חוסר איזון אוטונומי עם דומיננטיות של תגובות פאראסימפתטיות. מתרחש עם ירידה בלחץ הדם וברדיקרדיה; אפשרי בכל גיל, אך נצפה לעתים קרובות יותר בגיל ההתבגרות, במיוחד אצל בנות, נשים צעירות. התעלפות כזו מתרחשת כתוצאה מהפרה של מנגנונים המודינמיים: ירידה משמעותית בהתנגדות כלי הדם, שאינה מפוצה על ידי עלייה בתפוקת הלב. עשויה להיות תוצאה של איבוד דם קטן, רעב, אנמיה, מנוחה ממושכת במיטה. התקופה הפרודרומית מאופיינת בבחילות, אי נוחות באפיגסטריום, פיהוק, הזעת יתר, טכיפניאה, אישונים מורחבים. במהלך הפרוקסיזם, תת לחץ דם עורקי, ברדיקרדיה, ואחריו טכיקרדיה, מצוינים.

סינקופה אנמית לְהִתְעוֹרֵר עם אנמיה והיפוקסיה המיית הקשורה עקב ירידה קריטית במספר אריתרוציטים בדם ובתכולת ההמוגלובין בהם. הם נצפים בדרך כלל במחלות דם (במיוחד, עם אנמיה היפוכרומית) ואיברים המטופואטיים. מתבטא בהתעלפות חוזרת ונשנית עם דיכאון תודעה לטווח קצר.

סינקופה היפוגליקמית הקשורה לירידה בריכוז הגלוקוז בדם, עשויה להיות תוצאה של היפראינסולינמיה בעלת אופי תפקודי או אורגני. הם מתאפיינים בכך שעל רקע תחושת רעב חריפה, אי ספיקת מזון כרונית או מתן אינסולין, חולשה חדה, תחושת עייפות, תחושת "ריקנות בראש", מתפתחות רעידות פנימיות שעלולות להיות מלווה ברעד של הראש והגפיים, תוך הזעת יתר בולטת, סימנים של חוסר תפקוד אוטונומי בתחילה סימפטי-טוניק, ולאחר מכן אופי וגוטוני. על רקע זה, יש דיכוי של התודעה מחושך קל לקהה עמוקה. עם היפוגליקמיה ממושכת, עירור מוטורי ותסמינים פסיכופתולוגיים פרודוקטיביים אפשריים. בהיעדר טיפול חירום, החולים נופלים לתרדמת.

סינקופה נשימתית להתרחש על רקע מחלות ריאה ספציפיות ולא ספציפיות עם חסימת דרכי הנשימה. קבוצה זו כוללת גם סינקופה שמתרחשת עם טכיפניאה ואוורור מוגזם של הריאות, מלווה בסחרחורת, הגברת הציאנוזה וירידה בטונוס השרירים.

18.5. תנאים סינקופליים

לחשיפה קיצונית

בקבוצת סינקופה זו, ג.א. אקימוב וחב'. (1987) כלל סינקופה, מעורר על ידי גורמים קיצוניים: היפוקסי, היפווולמי (איבוד דם מסיבי), היפרברי, שיכרון, תרופה (לאחר נטילת תרופות הגורמות לירידה יתרה בלחץ הדם, היפוגליקמיה וכו').

סינקופה היפוקסית. סינקופה היפוקסית כוללת סינקופה המתרחשת עקב היפוקסיה אקסוגנית המתרחשת עם מחסור משמעותי של חמצן באוויר הנשאף, למשל, בגובה (התעלפות בגובה רב), בחדרים לא מאווררים.

מבשר להתעלפות כזו הוא תשוקה שאי אפשר לעמוד בפניה לשינה, טכיפניאה, בלבול, חיוורון של רקמות המוח, ולפעמים עוויתות שרירים. בסינקופה היפוקסית, הפנים חיוורות עם גוון אפרפר, העיניים עצומות, האישונים מכווצים, זיעה שופעת, קרה, דביקה, נשימה רדודה, נדירה, הפרעות קצב, הדופק תכוף, חוטי. ללא עזרה, סינקופה בגובה רב עלולה להיות קטלנית. לאחר יציאה מהסינקופה בגובה רב, בפרט בעזרת מסיכת חמצן, הקורבן חווה חולשה, כאב ראש למשך זמן מה; הוא בדרך כלל לא זוכר את הסינקופ שעבר.

סינקופה היפווולמית. לְהִתְעוֹרֵר עקב היפוקסיה במחזור הדם עקב חלוקה מחדש לא חיובית של הדם בעת חשיפה לעומס יתר במהלך טיסות מהירות, בדיקות צנטריפוגות, דקומפרסיה של החצי התחתון של הגוף, כמו גם איבוד דם מסיבי, ירידה חדה בכמות הדם בכלי הדם. של המוח. עם כוחות ג'יים מסיביים בטיסה, הראייה המרכזית מידרדרת תחילה, צעיף אפור מופיע מול העיניים, משתנה לשחור, מתרחשת דיסאוריינטציה מוחלטת ומתרחש אובדן הכרה, המתרחש יחד עם ירידה חדה בטונוס השרירים (סינקופ כבידה). בלבול וחוסר התמצאות נמשכים זמן מה לאחר הפסקת השפעות ההאצה.

סינקופה של שיכרון. התעלפות יכולה להיות מעורר על ידי הרעלה רעלים ביתיים, תעשייתיים ואחרים הגורמים להשפעות נוירוטוקסיות, נרקוטיות, היפוקסיות.

סינקופה רפואית. סינקופה מתרחשת כתוצאה מתופעות לוואי של רמות לחץ דם או היפוגליקמיה של תרופות מסוימות, עשויה להיות תוצאה של נטילת תרופות אנטי פסיכוטיות, חוסמות גנגליון, תרופות להורדת לחץ דם, להורדת סוכר.

סינקופה היפרברית. התעלפות אפשרית במקרים של עלייה חדה בלחץ בדרכי הנשימה במהלך היפרבארותרפיה במקרה של לחץ גבוה מדי בחדר, בעוד שאופיינית התפתחות של תסביך סימפטומים עקב השפעה מעכבת לב בולטת, המתבטאת קלינית ב- ברדיקרדיה בולטת, עד אסיסטולה, וירידה מהירה בלחץ הסיסטולי.

18.6. פוליפקטורי נדיר

תנאים סינקופליים

בין מצבים סינקופליים פוליפקטוריאליים בסיווג G.A. אקימובה וחב'. (1987) מציג את הדברים הבאים.

התעלפות ניקטורית. מתרחשת לעתים רחוקות, בדרך כלל כאשר קמים מהמיטה בלילה ומשתנים או עשיית צרכים; ברוב המקרים נצפה בגברים מעל גיל 50. תוצאה של התגובה האורתוסטטית ואי ספיקה של יכולות הסתגלות-פיצוי במהלך מעבר מהיר ממצב אופקי לאנכי על רקע דומיננטיות של וגואט-

תגובות יפות הנגרמות על ידי התרוקנות מהירה של שלפוחית ​​השתן או המעיים, המובילות לשינוי חד בלחץ התוך בטני.

סינקופה של שיעול, או בטולפסיה. סינקופה של שיעול, או bettolepsy (מהימר היווני - שיעול + לפסיס - התקף, התקף), מתרחש, ככלל, במהלך השיא של התקף ממושך של שיעול. זה נצפה בדרך כלל בחולים עם מחלת לב ריאתית כרונית. לעתים קרובות יותר הם גברים בגיל העמידה בעלי מבנה גוף פיקניק, מעשנים כבדים. התקפי bettolepsy מעוררים על ידי שיעול ממושך, המוביל לעלייה בלחץ התוך-חזה והתוך-בטני עם פגיעה באוורור הריאות וזרימת דם לא מספקת ללב, לגודש ורידי בחלל הגולגולת ולהיפוקסיה של המוח. אובדן הכרה במהלך סינקופה משיעול מתרחש לרוב ללא מבשרים ואינו תלוי במנח המטופל, אפשרי גם בשכיבה. פגיעה בהכרה נמשכת בדרך כלל תוך 2-10 שניות, אך לעיתים נמשכת עד 2-3 דקות, לרוב בשילוב עם ציאנוזה של הפנים, הצוואר, פלג הגוף העליון, עם נפיחות של ורידי צוואר הרחם, הזעת יתר, לעיתים מלווה בתגובות מיוקלוניות. המונח "בטולפסיה" הוצע בשנת 1959 על ידי נוירופתולוג ביתי

מִי. חולודנקו (1905-1979).

חולים עם היסטוריה של סינקופה צריכים לעבור בדיקה סומטית ונוירולוגית, ומידע על מצב ההמודינמיקה הכללית והמוחית, מערכת הנשימה והרכב הדם חשוב במיוחד. מחקרים נוספים הכרחיים כוללים א.ק.ג, REG, אולטרסאונד או סריקת דופלקס.

18.7. טיפול ומניעה

ברוב המקרים, סינקופה מסתיימת בהצלחה. בזמן התעלפות יש לתת למטופל תנוחה שתבטיח זרימת דם מרבית לראש; האפשרות הטובה ביותר היא להניח אותו כך שהרגליים יהיו מעט גבוהות מהראש, תוך הקפדה על נסיגה של הלשון ומכשולים אחרים לזרימה חופשית של אוויר לדרכי הנשימה. להתזת מים קרים על הפנים והצוואר יכול להיות ערך חיובי, המטופל מקבל ריח של אמוניה. במקרה של דחף להקיא יש להפנות את ראש המטופל הצידה, להניח מגבת. המטופל לא צריך לנסות לתת תרופה או מים דרך הפה עד שהוא מתאושש מחוסר ההכרה.

עם ברדיקרדיה חמורה, מומלץ מתן פרנטרלי של אטרופין, ועם לחץ דם נמוך - אפדרין, קפאין. לאחר הופעת ההכרה, המטופל יכול לקום רק לאחר שהוא חש בשיקום כוח השריר, כאשר יש לזכור שכאשר הוא עובר ממצב אופקי למצב אנכי, תיתכן תגובה אורתוסטטית העלולה לעורר חזרה על סינקופה.

יש לזכור שהגורם להתעלפות עשוי להיות מחלה סומטית חמורה, בפרט חסימת לב, אוטם שריר הלב, מחלות דם. לכן, חשוב לנקוט באמצעים לבירור מהות התהליך שגרם להופעת סינקופה, ולאחר מכן לבצע טיפול מתאים, וכן לקבוע את האמצעים הרציונליים ביותר למניעת סינקופה בעתיד.

מצבים סינקופליים כתוצאה מאי ספיקת נשימה יכולים להופיע גם עם חוסר חמצן באוויר הנשאף (חדר מחניק, שהייה בגובה וכו'), וכן עם ירידה ביכולת החיוניות של הריאות ועם ההיפר-ונטילציה שלהן.

במקרים של לאביליות וגטטיבית אצל צעירים ונוכחות של אסוציאטיבי פסיכוגני, כמו גם מצבים סינקופליים פסיכוגניים פסיכוגניים, יש צורך באופן שיטתי בתרגילי פיזיותרפיה, הליכי התקשות ותרופות משקמות. רצוי להימנע ממצבים המעוררים התעלפות. זה עשוי להיות שימושי לקחת תרופות הרגעה, תרופות הרגעה, חוסמי בטא (אוקספרנולול, פינדולול), תרופות אנטיכולינרגיות, תרופות אנטי-ריתמיות (דיסופירמיד, נובוקאינאמיד וכו'), מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (פלווקסטין, פלובוקמין).

עם יתר לחץ דם יציבה, חולים לא צריכים למהר כאשר הם עוברים ממצב אופקי לאנכי, לפעמים עם יתר לחץ דם עורקי, גרביים אלסטיות, נטילת תרופות טוניקות (אלוטרוקוקוס, ג'ינסנג וכו'), פסיכוסטימולנטים כגון מרידיל (צנטדרין), סידן קרב, אצפן עלולים להיות מומלץ. בתת לחץ דם אורתוסטטי כרוני, לעיתים מתאימים קורסים של טיפול בקורטיקוסטרואידים. במקרה של הפרעות בקצב הלב, יש לציין טיפול תרופתי מתאים, ואם הוא לא יעיל מספיק, התקנת אלקטרוקרדיוסטימולטור, קוצב לב. עם סינקופה של סינוס הקרוטידי רפלקס, חולים לא צריכים ללבוש צווארונים הדוקים, לפעמים יש לדון בשאלת הכדאיות של דנרבציה כירורגית של סינוס הצוואר. במצבים סינקופליים חמורים במהלך התקפים, ניתן לתת קפאין, אפדרין, קורדיאמין ותרופות אנלפטיות ואדרנומימטיות אחרות באופן פרנטרלי.

אצל אנשים בריאים האטה של ​​קצב החדר, אך לא פחות מ-35-40 פעימות לדקה, ועלייתו, אך לא יותר מ-180 פעימות לדקה, אינה גורמת לירידה בזרימת הדם במוח, במיוחד כאשר אדם נמצא במצב אופקי. שינויים בקצב הלב מעבר לערכים שלעיל עלולים לגרום לתאונה מוחית ולהפרעה בפעילות המוח. ההתנגדות לשינויים בדופק יורדת אצל אדם שנמצא במצב אנכי, עם מחלות כלי דם במוח, אנמיה, נגעים של כלי הדם הכליליים, שריר הלב ומסתמי הלב.

חסימה אטריווצנטרית מלאה. התקפי סינקופה בשילוב עם פתולוגיה זו נקראים תסמונת Morgagni-Adams-Stokes. התקפות Morgagni-Adams-Stokes מתרחשות בדרך כלל בצורה של התקף מיידי של חולשה. החולה מאבד לפתע את הכרתו, לאחר אסיסטולה שנמשכת מספר שניות, הוא מחוויר, מאבד את הכרתו, עלולים להתפתח עוויתות קלוניות. עם תקופה ארוכה יותר של אסיסטולה, צבע העור הופך מאפור-אפר לציאנוטי, אישונים קבועים, בריחת שתן וצואה, סימפטום דו-צדדי של בבינסקי. אצל חלק מהמטופלים, עלולים להופיע לאחר מכן בלבול ותסמינים נוירולוגיים במשך זמן רב עקב איסכמיה מוחית, ועלולה להתפתח גם פגיעה מתמשכת בפעילות המנטלית, אם כי תסמינים נוירולוגיים מוקדים נראים לעיתים רחוקות. סינקופה לבבית דומה יכולה לחזור על עצמה מספר פעמים ביום.

בחולים עם התקפי מצור דומיםעשוי להיות קבוע או חולף. לעתים קרובות קדמו לו או מאוחר יותר הפרעות הולכה באחד או שניים משלושת הצרורות המפעילים בדרך כלל את החדרים, כמו גם בלוק אטריו-חדרי מדרגה שנייה (Mobitz II, בלוקים דו- או תלת-לביים). אם יש חסימה מלאה והקוצב שמתחת לחסימה לא מתפקד, מתרחשת התעלפות. אפיזודה קצרה של טכיקרדיה או פרפור חדרים יכול גם להוביל להתעלפות. מתואר סינקופה חוזרת עם פרפור חדרים, המאופיינת בהארכה של מרווח Q-T (לעיתים בשילוב עם חירשות מולדת), פתולוגיה זו עשויה להיות משפחתית או להתרחש באופן ספורדי.

לעתים רחוקות הִתעַלְפוּתמתרחש כאשר קצב הסינוס של הלב מופרע. אפיזודות חוזרות ונשנות של טכי-קצב הלב, כולל רפרוף פרוזדורים וטכיקרדיות פרוזדוריות ולחדר התקפיות עם הולכה פרוזדורית שלמה, יכולים גם הם להפחית באופן דרמטי את תפוקת הלב וכתוצאה מכך לגרום לסינקופה.

עם מגוון אחר חסימת לב סינקופה לבביתמתרחש באופן רפלקסיבי עקב עירור של עצב הוואגוס. תופעות דומות נצפו בחולים עם דיברטיקולה של הוושט, גידולים מדיסטינאליים, נגעים בכיס המרה, סינוס קרוטיד, נוירלגיה גלוססופית, גירוי של הצדר או הריאה. עם זאת, עם פתולוגיה זו, טכיקרדיה רפלקסית היא לעתים קרובות יותר מסוג סינוס פרוזדורים מאשר מסוג אטריו-חדרי.
תכונות של הופעת התקף יכולות לסייע באבחון הגורמים הגורמים הִתעַלְפוּת.

כאשר מתפתחת התקפהבתוך שניות, סביר להניח שיש חשד לסינקופה של סינוס קרוטיד, תת לחץ דם יציבה, חסם אטריו-חדרי חריף, אסיסטולה או פרפור חדרים.
עם משך ההתקפהיותר מכמה דקות אבל פחות משעה, עדיף לחשוב על היפוגליקמיה או היפרונטילציה.

פיתוח סינקופהבמהלך מאמץ או מיד לאחריו, מצביע על היצרות אבי העורקים, היצרות היפרטרופית תת-אאורטית אידיופטית, ברדיקרדיה ניכרת, או, בקשישים, תת לחץ דם תנוחתי. לעיתים נצפתה סינקופה המתרחשת עם מתח בחולים עם אי ספיקת מסתם אבי העורקים ונגעים חסומים גסים של עורקי המוח.

בחולים עם אסיסטולה או פרפור אובדן הכרה חדריםמתרחשת תוך מספר שניות, ואז לעיתים קרובות יש התכווצויות שרירים קלוניות קצרות טווח.

אצל אנשים מבוגרים, פתאום, בלי נראה גורמים להתעלפותגורם לחשוד לחסום לב מוחלט, גם כאשר לא נמצאו שינויים בבדיקת המטופל.
הִתעַלְפוּתהמתרחשים עם פעילות עוויתית, אך ללא שינויים משמעותיים בפרמטרים המודינמיים, הם ככל הנראה אפילפטיים.

במטופל עם תחושת חולשה או הִתעַלְפוּתמלווה בברדיקרדיה, יש להבחין בין התקפים נוירוגניים לבין קרדיוגניים (Morgagni-Adams-Stokes). במקרים כאלה יש לא.ק.ג חשיבות מכרעת, אך גם בהיעדרו ניתן לציין את הסימנים הקליניים של תסמונת מורגני-אדמס-סטוקס. הם מאופיינים על ידי משך זמן ארוך יותר, קצב לב איטי מתמיד, נוכחות של אוושים סינכרוניים עם התכווצויות פרוזדורים וגלי התכווצות פרוזדורים (A) במהלך פעימת הווריד הצווארי, וכן משתנה בעוצמה של הטון הראשון, למרות קצב לב סדיר. .
בעיית הדיפרנציאל אבחון הסיבות להתעלפותעדיין רלוונטי.

קודם כל, אתה צריך לא לכלול או לאשר מצבי חירום כאלה, שבו מצב ההתעלפות הראשון יכול להפוך לתסמין מוביל: דימום פנימי מסיבי, אוטם שריר הלב (שיכול להתרחש בצורה ללא כאב), הפרעות חריפות בקצב הלב.
התעלפות חוזרת ונשניתדורשים גישה שונה לזיהוי הגורמים המובילים לכך.

גורמים להתקפי חולשה חוזרים ונשניםוהפרעות תודעה יכולות להיות הבאות:

אני. המודינמי (ירידה בזרימת הדם במוח)
א. מנגנונים לא מספקים של כיווץ כלי דם:
1. Vasovagal (מרחיב כלי דם).
2. תת לחץ דם תנוחתי.
3. אי ספיקה ראשונית של מערכת העצבים האוטונומית.
4. סימפטקטומיה (פרמקולוגית בעת נטילת תרופות להורדת לחץ דם כמו אלפא-מתילדופה ואפרסין, או ניתוחית).
5. מחלות של מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית, לרבות סיבי עצב אוטונומיים.
6. סינקופה של סינוס קרוטיד. ב. היפובולמיה:

1. איבוד דם עקב דימום במערכת העיכול.
2. מחלת אדיסון.

IN. הגבלה מכנית של החזר ורידי:
1. בדיקת Valsalva.
2. שיעול.
3. הטלת שתן.
4. מיקסומה פרוזדורית, פקקת מסתם כדורית. ד. ירידה בתפוקת הלב:

1. חסימת פליטת דם מהחדר השמאלי: היצרות אבי העורקים, היצרות תת-אאורטית היפרטרופית.
2. חסימת זרימת הדם בעורק הריאתי: היצרות עורק הריאה, יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, תסחיף ריאתי.
3. אוטם שריר הלב נרחב עם אי ספיקה בתפקוד השאיבה.
4. טמפונדה לבבית.

ד. הפרעות קצב:
1. ברידיאריתמיה:
א) חסימה אטריו-חדרית (דרגה שנייה ושלישית) עם התקפות אדמס-סטוקס;
ב) אסיסטולה חדרית;
ג) סינוס ברדיקרדיה, חסימה סינוס פרוזדורית, הפסקת פעילות של צומת הסינוס, תסמונת חולשה של צומת הסינוס;
ד) סינקופה של הצוואר;
ה) neuralgia של עצב glossopharyngeal.

2. טכיאריתמיה:
א) פרפור חדרים מחזוריים בשילוב עם הפרעות בקצב הלב או בלעדיהם;
ב) טכיקרדיה חדרית;
ג) טכיקרדיה על-חדרית ללא חסם אטריו-חדרי.

II. גורמים נוספים לחולשה והפרעות תודעה תקופתיות

א. שינויים בהרכב הדם:
1. היפוקסיה.
2. אנמיה.
3. ירידה בריכוז CO2 עקב היפרונטילציה.
4. היפוגליקמיה.

ב. הפרעות מוחיות:
1. הפרעות מוחיות:
א) כשל במחזור הדם בבריכות של כלי דם חוץ גולגולתיים (vertebrobasilar, carotid);
ב) עווית מפוזרת של עורקים מוחיים (אנצפלופתיה יתר לחץ דם).

2. הפרעות רגשיות.

במקרים אחרים, גם בשלב הנוכחי, אפשרויות הרפואה הקלינית אינן מאפשרות לבסס את אופי ההתעלפותכמעט 26% מהמקרים. נעשה שימוש בבדיקות עם פעילות גופנית במינון על ארגומטר אופניים או הליכון; בדיקה אורתוסטטית פסיבית ארוכה. בעת ביצוע בדיקות אלה, הם מבחינים:
סינקופה vasovagal cardioinhibitory - התפתחות בזמן התקף של תת לחץ דם עורקי (ירידה בלחץ הסיסטולי מתחת ל-80 מ"מ כספית. אמנות) וברדיקרדיה עם קצב לב של פחות מ-40 פעימות/דקה.
Vasodepressor vasovagal syncope - תת לחץ דם עורקי עם שינויים בקצב הלב בתוך 10% בהשוואה לאינדיקטורים שנצפו במהלך התפתחות סינקופה.
סינקופה Vasovagal מסוג מעורב - תת לחץ דם עורקי וברדיקרדיה. יחד עם זאת, ברדיקרדיה במונחים של ערכים יכולה להיות מוחלטת (פחות מ-60 לדקה) או יחסית בהשוואה לקצב הלב לפני ההתקף.

הפרעות התקפיות רבות של התודעה בביטוייהן הקליניים דומות להתקפי אפילפסיה, החשובים לאבחנה מבדלת. על פי תוצאות מחברים שונים, כ-20-25% מהחולים המאובחנים עם אפילפסיה אינם סובלים ממנה כלל, תוך שהם מקבלים טיפול שגוי.

האבחנה המבדלת של הפרעות הפרוקסמיות שאינן אפילפטיות היא רחבה ביותר וכוללת סינקופה, התקפי פאניקה, התקפים פסאודו-אפילפטיים, התקפים איסכמיים חולפים, הפרעות שינה, מיגרנה, מצבים היפוגליקמיים ועוד. השכיחים שבהם הם סינקופה ופסאודו-אפילפסיה.

סינקופה היא תסמונת קלינית שכיחה המופיעה לפחות פעם אחת בחיים במחצית מהאוכלוסייה, ומהווה כמעט 3% מהשיחות החירום ו-6% מהאשפוזים בבתי החולים. סינקופציה היא ביטוי קליני להפסקה זמנית של זלוף מוחי, שבה יש אובדן הכרה חולף פתאומי וטונוס יציבה, עם התאוששות ספונטנית שלו ללא התפתחות של ליקוי נוירולוגי. הגורמים לסינקופה כוללים מגוון מצבים פיזיולוגיים ופתולוגיים.

סינקופציות בעלות אופי רפלקס. נכון להיום, מקובל בדרך כלל שהתפתחות סינקופה רפלקס נובעת מדחפים אפרנטיים מוגזמים הנובעים ממכנורצפטורים עורקים או קרביים. אחד המנגנונים החשובים להתפתחות מצבים כאלה הוא הרפלקס המעכב של Bezold-Yarish, המתפתח עם הפעלת קולטני מכנו-וכימו-סאב-אנדוקרדיאליים הנמצאים בדופן האחורית התחתון של החדר השמאלי. נראה כי המנגנון של רפלקס בזולד-ג'ריש הוא כדלקמן: החסימה הנובעת של יציאת הוורידים בעמידה מובילה לעלייה בדחפים ממבני מערכת העצבים הסימפתטית, מה שמוביל להתכווצות אנרגטית של החדר השמאלי. , עירור של קולטנים תוך לבביים, עלייה בפעילות של השפעות פאראסימפתטיות עם ברדיקרדיה והרחבת כלי דם. במקביל, פעילותם של עצבים סימפטיים, כולל אלו המספקים כיווץ כלי דם, נפסקת לפתע. רפלקס זה, עם גירוי עיקרי של קולטנים כימיים לבביים, מתרחש גם במהלך איסכמיה או אוטם שריר הלב, אנגיוגרפיה כלילית.

סינקופה ואסובגל. המנגנון הפתוגני העיקרי של סינקופה vasovagal (vasodepressor, neurocardiogenic) הוא רפלקס Bezold-Yarish. הרחבת כלי דם כאחד המרכיבים של סינקופה זו תוארה לראשונה על ידי ג'ון האנטר בשנת 1773 בחולה שעבר כריתת פלבקטומיה. מרכיב נוסף של סינקופה (דיכוי קצב הלב הנגרם על ידי הוואגוס) תואר ב-1889 על ידי פוסטר, אשר האמין כי ברדיקרדיה חמורה מפחיתה את זרימת הדם המוחית לרמה שאינה מספקת לשמירה על ההכרה. לואיס (1932) במחקריו בחן את הקשר בין ברדיקרדיה להרחבת כלי דם, שעל בסיסם הציע את המונח "סינקופציה vasovagal".

לתמונה הקלינית של סינקופה vasovagal מקדימים תסמינים פרודרומליים: תחושת חום בגוף, הזעה מוגברת, בחילה, סחרחורת וחולשה כללית. משך תקופה זו נע בין 5 שניות ל-4 דקות (בממוצע 1.5 דקות). לפני איבוד ההכרה, המטופלים מציינים דפיקות לב, קווי מתאר מטושטשים של חפצים, "התכהה" בעיניים. עם התפתחות סינקופה, טכיקרדיה מוחלפת בברדיקרדיה (עד 50 פעימות לדקה או פחות), יש ירידה בלחץ הדם (סיסטולי - עד 70-50 מ"מ כספית, דיאסטולי - עד 30 מ"מ כספית), חיוורון של העור, זיעה קרה. טונוס היציבה, המבטיח את שמירת היציבה, יורד בהדרגה עד שהוא אובד לחלוטין, וכתוצאה מכך המטופל נופל לאט, כאילו מתיישב. עם סינקופה קלה, ההכרה אובדת לכמה שניות, עם סינקופה עמוקה, למשך מספר דקות. בשלב זה, החולים אינם באים במגע ואינם מגיבים לגירויים חיצוניים. בדיקה נוירולוגית מגלה מידריאזיס, תגובות אישונים נמוכות לאור, תת לחץ דם מפוזר בשרירים והיעדר תסמינים נוירולוגיים מוקדיים. סינקופה עמוקה עשויה להיות מלווה בעוויתות היפוקסיות קצרות טווח בעלי אופי טוניק (לעתים קרובות יותר שניים או שלושה טלטולים קלוניים), הטלת שתן בלתי רצונית ועשיית צרכים. במהלך נפילה, עד 38% מהחולים סובלים מפגיעה כלשהי (קרניו-מוחי, חבלות גוף, שפשופים או פציעות אחרות). לאחר חזרת התודעה, המטופלים מכוונים את עצמם בצורה נכונה באישיותם, במקום ובזמן שלהם, זוכרים את האירועים והתחושות הסובייקטיביות שקדמו לאובדן ההכרה. תקופת ההתאוששות של הרווחה יכולה להימשך בין 23 דקות ל-8 שעות (בממוצע שעה וחצי). בשלב זה, יותר מ-90% מהמטופלים חשים חולשה, חולשה כללית. הזעה, תחושת חום בגוף לאחר סינקופה נצפים רק במחצית מהחולים.

האבחון מבוסס על נתוני אנמנזה ושיטות מחקר נוספות. סינקופה Vasovagal מתפתחת לרוב בחולים מתחת לגיל 54 שנים, לעתים קרובות יותר בנשים. זה בדרך כלל לא מתפתח בתנוחת שכיבה. לחולים עלולים להיות מספר אפיזודות של סינקופה בשנה. בשלב המקדים ישנן תחושות וסימנים סובייקטיביים המעידים על עלייה בטונוס הפאראסימפטטי: סחרחורת, הזעה מוגברת, תחושת חום בגוף ובחילות. אובדן ההכרה מתרחש באיטיות, בניגוד לסינקופה ואפילפסיה אחרים, בהם החולה מאבד את הכרתו תוך שניות.

מבין שיטות המחקר הנוספות, בדיקות אורתוסטטיות פסיביות ואקטיביות הן בעלות החשיבות הגדולה ביותר באבחון, למרות שהאחרון פחות אינפורמטיבי. אם המטופל מפתח סימני סינקופה (תחושת סחרחורת, סחרחורת, תת לחץ דם, ברדיקרדיה), הבדיקה נחשבת חיובית, ויש להחזיר את המטופל במהירות למצב אופקי בו לחץ הדם מוחזר לרמתו המקורית. אם יש רק ביטויים סובייקטיביים ללא ברדיקרדיה ותת לחץ דם נלווים, סביר להניח שגורם וסובאגאלי לסינקופה ניתן לשלול (עבור סינקופה vasovagal, תכונות אלה הן חובה). ניתן להגביר את רגישות הבדיקה על ידי טפטוף תוך ורידי של איזופרוטרנול (Isadrine) במינון ממוצע של 2 מיקרוגרם לדקה. הקצב המרבי של מתן התרופה הוא 4 מיקרוגרם/דקה.

אופייניים הם השינויים באורתופרובה של אינדיקטורים של הניתוח הספקטרלי של קצב הלב. בחולים עם סינקופה רפלקסית, בדרך כלל בתנוחת שכיבה, נקבעת רמה גבוהה של מתח בתפקוד של מערכת העצבים הסימפתטית והפאראסימפתטית, כאשר הראשונה היא השולטת. הפעילות הגבוהה של מערכת העצבים הסימפתטית מעידה עלייה משמעותית במשרעת הגלים האיטיים והופעת פסגות נוספות בטווח זה (0.01-0.1 הרץ). עם התפתחות סינקופה (בעמידה), מבחין דיכוי חד של השפעות סימפטיות - מקצבים איטיים נעלמים כמעט לחלוטין, שנגדם נמשך טון מוגבר של מערכת העצבים הפאראסימפטטית (שיא של גלי נשימה מצוין באזור של 0.3 הרץ עם משרעת של 120 יחידות קונבנציונליות, שזה בערך פי שניים מרמת הרקע).

בתנוחת אורתו חלה היעלמות כמעט מוחלטת של גלי הנשימה (הנשלטת על ידי עצב הוואגוס) ועלייה במשרעת הגלים האיטיים, המעידה על עלייה בפעילות הסימפתטית.

על האלקטרואנצפלוגרמה במהלך אובדן ההכרה, סימנים של היפוקסיה מוחית נצפים בצורה של גלים איטיים בעלי משרעת גבוהה בכל מוביל. בסונוגרפיה של דופלר טרנסגולגולתי במהלך סינקופה, יש ירידה משמעותית במהירויות זרימת הדם ליניאריות, דיאסטולי - עד אפס. בתקופה האינטריקלית, שינויים בזרימת הדם המוחית אינם מזוהים.

סינקופה עקב רגישות יתר של הסינוס הקרוטידי (הקרוטיד). הסינוס הצווארי מכיל רצפטורים לברו-וכימו, וכתוצאה מכך הוא ממלא תפקיד חשוב בוויסות הרפלקס של קצב הלב, לחץ הדם וטונוס כלי הדם ההיקפיים. לחולים עם רגישות יתר של סינוס הצוואר ישנה רפלקס לגירוי של הקולטנים שלו, מה שמוביל לירידה זמנית בזילוף המוח, המתבטאת בסחרחורת או עילפון.

התמונה הקלינית דומה במובנים רבים לזו של סינקופה vasovagal. לבישת צווארון צמוד, עניבה, תנועות ראש (הטיה לאחור, סיבוב לצדדים) עלולות לגרום להתקף, אך ברוב החולים לא ניתן לקבוע במדויק את סיבת ההתקף. תקופת טרום סינקופה והמצב האופייני לאחר סינקופה עשויים להיעדר בחלק מהמטופלים.

רגישות יתר של סינוס הצוואר מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים מבוגרים, לעתים קרובות יותר אצל גברים. גורמי נטייה הם טרשת עורקים, יתר לחץ דם, סוכרת ותצורות גידול בצוואר הדוחסות את אזור הסינוס הצווארי (בלוטות לימפה מוגדלות, גידולי צוואר, גרורות סרטניות של לוקליזציה אחרת). בדיקת סינוס קרוטיד משמשת כבדיקה אבחנתית. אם במהלך יישומו יש אסיסטולה במשך יותר מ-3 שניות, ירידה בלחץ הדם הסיסטולי ביותר מ-50 מ"מ כספית. אומנות. ללא התפתחות של התעלפות או 30 מ"מ כספית. אומנות. עם התפתחותו בו זמנית, אז חולים כאלה יכולים להיות מאובחנים עם רגישות יתר של סינוס הצוואר.

סינקופות מצביות. סינקופה יכולה להתרחש במגוון מצבים המפחיתים את ההחזר הוורידי ללב ומגבירים את הפעילות הנרתיקית. המסלולים המרכזיים והעפרנטיים של קשתות הרפלקס של מצבים סינקופליים אלה דומים מאוד לרפלקס בזולד-ג'ריש, אך יש להם מידה שונה של השפעות מעכבות קרדיו ו-vasodepressor. מסלולים אפרנטיים של רפלקסים יכולים להיות מרובים ושונים בהתאם למיקום הגירוי. סינקופציה של שיעול (בטולפסיה) נצפית במהלך התקף שיעול, בדרך כלל בחולים עם מחלות של מערכת הנשימה (ברונכיטיס כרונית, שעלת, אסטמה של הסימפונות, אמפיזמה, דלקת ריאות חריפה). בעת שיעול, יש עלייה בלחץ התוך-חזה, גירוי של קולטני עצב הוואגוס הממוקמים באיברי הנשימה, הפרה של אוורור הריאות בזמן שיעול ממושך וירידה ברוויון החמצן בדם. סינקופה יכולה להתרחש במהלך הליכים רפואיים שונים (הזרקות, עקירות שיניים, דקירות פלאורלים ובטן וכו') הן עקב התחושה הלא נעימה (הכאב) בפועל והן מהתרשמות המטופל. מצבים סינקופליים במהלך הבליעה קשורים לפעילות מוגברת של עצב הוואגוס ו(או) רגישות מוגברת של מנגנונים מוחיים ושל מערכת הלב וכלי הדם להשפעות נרתיק. מצבים אלה מתרחשים, ככלל, אצל אנשים עם מחלות של הוושט (דיברטיקולום, היצרות של הוושט), גרון, mediastinum, עם בקע היאטלי. התעלפות במהלך מתן שתן מתרחשת לעתים קרובות יותר אצל גברים מבוגרים במהלך או מיד לאחר מתן שתן.

סינקופה בתת לחץ דם אורתוסטטי. תת לחץ דם אורתוסטטי הוא ירידה בלחץ הדם באדם המתרחשת בעת מעבר ממצב שכיבה לעמידה וגורמת להופעת תסמינים, בפרט עקב ירידה באספקת הדם למוח. ישנם שני מנגנונים להתפתחות תת לחץ דם אורתוסטטי - חוסר תפקוד של החלקים הסגמנטליים, העל-מגפיים של מערכת העצבים האוטונומית וירידה בנפח התוך-וסקולרי. ירידה בנפח הדם במחזור הדם עשויה להיות קשורה לאובדן דם, הקאות, שלשולים והרטבת יתר. עם כשל אוטונומי, אין תגובה המודינמית נאותה לשינוי בתנוחת הגוף, המתבטא בתת לחץ דם אורתוסטטי. בפתוגנזה שלו, התפקיד המוביל ממלאים הפרעות בשחרור נוראדרנלין על ידי סיבים סימפטיים מתפרצים, אדרנלין על ידי בלוטות יותרת הכליה ורנין על ידי הכליות; כתוצאה מכך, למרות המיקום המשתנה של הגוף, אין כיווץ כלי דם היקפי והתנגדות כלי דם מוגברת, עלייה בנפח השבץ ובקצב הלב. הגורמים ליתר לחץ דם אורתוסטטי וצורות נוסולוגיות של מחלות, שבהן היא התסמונת המובילה, נדונים ב-Ch. 30 "הפרעות וגטטיביות".

סינקופה בעת חשיפה לגורמים קיצוניים. יש צורך להדגיש את המצבים הסינקופליים המתרחשים אצל אנשים בריאים על רקע חשיפה לגורמים קיצוניים החורגים מהאפשרויות הפיזיולוגיות האישיות של הסתגלות. אלה כוללים היפוקסי (חוסר חמצן באוויר הנשאף, למשל, בתא סגור, בגובה הרים), היפו-וולמי (חלוקה מחדש של דם "ראש - רגליים" עם ירידה בנפח הדם בכלי המוח בעת בדיקה על צנטריפוגה), שיכרון, תרופות, היפרברי (עם עודף חמצן בלחץ, בתאי לחץ). בלב הפתוגנזה של סינקופה הנגרמת מכל הסיבות הללו היא הפרוקסיזם וגטטיבי-וסקולרי. עם זאת, התנאים הסינקופליים שזוהו בשנת 1989 על ידי O.A. Stykan כקבוצה נפרדת, המתפתחים כאשר גוף האדם נחשף לגורמים סביבתיים קיצוניים, חשובים מבחינה פרקטית בלבד, במיוחד כשמדובר בבעיות של ארגונומיה ופיזיולוגיה של העבודה.

סינקופה קרדיוגנית. שמירה על לחץ דם קבוע דורשת איזון מיטבי בין תפוקת הלב לבין התנגדות היקפית כוללת. הירידה בהתנגדות ההיקפית הכוללת מפוצה בדרך כלל על ידי עלייה בתפוקת הלב.

מחלת לב אורגנית. בחולים עם מחלת לב אורגנית (היצרות אבי העורקים, קרדיומיופתיה היפרטרופית חסימתית, קרדיומיופתיה אידיופטית מורחבת), תפוקת הלב אינה עולה במידה מספקת בתגובה לירידה בהתנגדות ההיקפית הכוללת, והתוצאה היא ירידה בולטת בלחץ הדם. תת לחץ דם חמור וסינקופה הם תכונה של כמעט כל צורות מחלות הלב, שבהן תפוקת הלב קבועה יחסית ואינה עולה בתגובה לפעילות גופנית.

סינקופה המתרחשת במהלך מאמץ גופני מאפיין בעיקר היצרות חמורה של אבי העורקים ומחלות אחרות שבהן ישנה חסימה מכנית לפליטת הדם מהחדרים. בהתנגדות גבוהה לזרימת דם מהחדר השמאלי, ישנה אי יציבות המודינמית, המתבטאת בעלייה בכיווץ החדרים, ירידה בגודל החדר וירידה באפטר עומס. בפתוגנזה של סינקופה, תפקיד משמעותי עשוי להיות משחק על ידי ירידה בהתנגדות ההיקפית הכוללת עקב היחלשות של רפלקסים מהרצפטורים הצוואריים ואבי העורקים.

בחולים עם מומי לב מולדים, שבהם דם יוצא מהחדר הימני לשמאל, או שיש חסימה מכנית לזרימת הדם, או שניהם (לדוגמה, עם טטרולוגיה של פאלוט), המנגנון להתפתחות סינקופה הוא דומה לזה שתואר לעיל. חסימה משמעותית במסתם התותב עלולה גם היא לגרום לסינקופה אפיזודית. תת לחץ דם וסינקופה מערכתית יכולים להיות ביטוי מסוכן של תסחיף ריאתי או יתר לחץ דם ריאתי ראשוני חמור. שני המצבים מובילים לחסימה משמעותית של זרימת הדם מהחדר הימני ולירידה במילוי הלב השמאלי.

איסכמיה לבבית. בחולים עם מחלת לב כלילית, סינקופה יכולה להתרחש כתוצאה מגורמים רבים. הסיבה השכיחה ביותר שלהם היא הפרעות בקצב הלב (טכיות וברדיאריתמיה). בחולים עם תפקוד מופחת של חדר שמאל, כמו גם עם אוטם ראשוני של שריר הלב, יש לשקול תחילה טכיקרדיה חדה של החדר כגורם אפשרי לסינקופה. ניתן להבחין בהפרות של מערכת ההולכה של הלב (צומת סינוס, צומת אטריובנטריקולרי, צרור אטריובנטרקולרי (צרור שלו) וענפיו התת-אנדוקרדיאליים (סיבי Purkinje)) באיסכמיה חריפה וכרונית של שריר הלב.

סינקופה במהלך פעילות גופנית בחולים עם מחלת לב כלילית אמורה להזהיר את הרופא כסימן אפשרי לאיסכמיה חמורה של שריר הלב או אי ספיקת חדר שמאל חמורה, שבה תפוקת הלב לפעילות גופנית אינה מוגברת במידה מספקת. רפלקס וסינקופה vasovagal עלולים להתרחש במהלך איסכמיה חריפה של שריר הלב או לאחר פרפוזיה חוזרת של האתר האיסכמי. במקרה זה, מתרחשת הפעלה של מכנו-וכימורצפטורים בחלק התחתון-אחורי של החדר השמאלי, מה שמוביל להתפתחות הרפלקס המעכב של Bezold-Jarish.

הפרעות קצב. סינקופה יכולה להתרחש עם הפרעות בקצב הלב - ברדיקרדיה או טכיקרדיה. כאשר מתרחשת הפרעת קצב, תפוקת הלב, וכתוצאה מכך, זלוף מוחי מופחתים באופן ניכר, מה שעלול להוביל להתפתחות של מצב סינקופלי. מידת הברדיקרדיה או הטכיקרדיה היא אחד הגורמים הקובעים את חומרת התסמינים המוחיים.

סינקופה עקב הפרעת קצב מתרחשת לרוב לאחר גיל 50, בעיקר אצל גברים. הפרעות בקצב הלב מאופיינות בתקופה פרה-סינקופלית קצרה, פחות מ-5 שניות. עם טכיקרדיה חדרית, זה ארוך יותר - מ 30 שניות עד 2 דקות. מטופלים עשויים להבחין בהפרעות בעבודת הלב. ההתקף מתפתח הן בעמידה והן בשכיבה. במהלך תקופת אובדן ההכרה, נצפית ציאנוזה של העור. לאחר שחזור ההכרה, חולים בדרך כלל מרגישים טוב, בניגוד לסינקופה רפלקסית, שבה התסמינים של בריאות לקויה בולטים באופן משמעותי.

באנמנזה, לחולים במחלת לב אורגנית יש אינדיקציות לראומטיזם, מחלה איסכמית, אי ספיקת לב או מחלות לב אחרות. לחשוד בגורמים הלבביים לסינקופה עוזרת לקשר שלו עם פעילות גופנית, כאבים בלב או בחזה, האופייניים להתקף אנגינה, נוכחות של דהייה, הפרעות בעבודת הלב לפני איבוד ההכרה. אלקטרוקרדיוגרפיה וניטור הולטר עוזרים לבסס את האבחנה. תסמונת סינוס חולה כגורם לסינקופה נקבעת כאשר במהלך ניטור הולטר נרשמת הפסקת סינוס הנמשכת יותר מ-3 שניות או סינוס ברדיקרדיה של פחות מ-40 פעימות לדקה הקשורות לאובדן הכרה. גורמים אפשריים לטכיקרדיה על-חדרית נקבעים באמצעות מחקרים אלקטרוקרדיוגרפיים לא פולשניים ופולשניים. הם עשויים להיות נוכחות של מסלולים נוספים, ירידה בזמן של עיכוב פרוזדורי, פרפור פרוזדורים וכו'. טכיקרדיה על-חדרי ותסמונת סינוס חולה הם גורמים לא סבירים לסינקופה אם הם לא קשורים ישירות לאובדן הכרה. חסימה פרוזדורית יכולה לגרום למצבים סינקופליים כאשר מתרחשת אסיסטולה הנמשכת 5-10 שניות או יותר עם ירידה פתאומית בקצב הלב ל-20 פעימות לדקה או פחות. שינויים אורגניים בלב עוזרים לקבוע אקו לב.

סינקופה מוחית (תסמונות גניבה). תסמונות גניבה הן קבוצה של תסמונות קליניות הנגרמות על ידי חלוקה מחדש שלילי של דם בין איברים ורקמות באמצעות ביטחונות, מה שמוביל להופעה או להחמרה של האיסכמיה שלהם.

תסמונת הגניבה התת-שוקית היא הנחקרת ביותר והיא קומפלקס סימפטומים הנגרם על ידי זרימת דם מפצה בדירוג בעורק החלב החולי או הפנימי עקב חסימה של העורק התת-שפתי הפרוקסימלי. הגורמים האטיולוגיים השכיחים ביותר הם טרשת עורקים, מחלת טקאיאסו. בשנת 1934 תיאר נפציגר את תסמונת השריר הקדמי (תסמונת scalenus), המופיעה עם אוסטאוכונדרוזיס צוואר הרחם, צלע צווארית נוספת ותהליכים פתולוגיים נוספים המלווים בעלייה רפלקסית בטונוס השריר הקדמי. במקרה זה נוצרים תנאים לדחיסה של העורק התת-שפתי ועורק החוליה היוצא ממנו במרווח שבין עצם הבריח לצלע הראשונה. עם תסמונת ה"גניבה", לרוב קודמת להתקפה עבודה פיזית הקשורה לעומס על הגפיים העליונות. עבודה פיזית מחוזקת עם היד מרוששת באופן משמעותי את ההמפרפוזיה בעורקי החוליות ועלולה להוביל להתפתחות סינקופה.