שיטות אופרטיביות לטיפול בשברי לסת נקראות "אוסטאוסינתזה".

ישנם סיווגים שונים של אוסטאוסינתזה. בהתבסס על דרישות מעשיות, הוא מחולק לפתוח וסגור, מוקד וחוץ מוקד.

אוסטאוסינתזה פתוחה נקראת כך מכיוון שהקיבוע של שברים במקרה זה מתבצע עם ניתוח של רקמות רכות וחשיפת קצוות השברים באזור השבר (סינתזה פתוחה כוללת תפר עצם, מסגרת פבלוב, וכו.). בתהליך של אוסטאוסינתזה פתוחה, ניתן להשוות בין שברים בצורה המדויקת ביותר, ובמידת הצורך ניתן להסיר שברי עצם שוכבים בחופשיות, ניתן לסלק רקמות רכות המשובצות בין שברים (שרירים, רקמת שומן, פאשיה). החיסרון של אוסטאוסינתזה פתוחה הוא פילינג של רקמות רכות מהעצם (בפרט, periosteum), אשר מחמיר באופן משמעותי את התנאים לאוסטאוגנזה לא מסובכת. האחרון תורם להיפוקסיה של רקמות, שהיא הגורם לאוסטאוגנזה אנדוכונדרלית בעיקרה, שבה הקאלוס עובר שלב סחוס לא טיפוסי ללסת התחתונה והיווצרות של יבלת מאובנת מלאה מואטת בזמן שנקבע.

בנוסף, החסרונות של שיטה זו כוללים נוכחות של צלקות לאחר ניתוח על עור הפנים, פרזיס אפשרי של השרירים המחקים, ובמקרה של היווצרות של פיסטולות קשירה או תגובות דלקתיות אחרות, צורך בהתערבות חוזרת להסרה מכשיר ההידוק.

במקרה של אוסטאוסינתזה פתוחה תוך-אורלית, הסיכון לזיהום בפצעים עולה.

עם osteosynthesis סגור, שברים קבועים ללא דיסקציה של רקמות רכות באזור השבר. אוסטאוסינתזה סגורה כוללת שימוש בחוטי קירשנר, שונים

מכשירים וכו'). במקרה זה, הרקמות הרכות באזור השבר אינן מתקלפות מהעצם, ולכן המיקרו-סירקולציה של הרקמות אינה מופרעת בנוסף. לשיטה אין סיבוכים הדומים לאוסטאוסינתזה פתוחה, אולם במקרים מסוימים, הפחתת שברים עקורים ויישום ההתערבות עצמה ללא שליטה חזותית יכולים להיות קשים.

אוסטאוסינתזה מוקדית מתייחסת להתערבויות כירורגיות שבהן שברי ההידוק של המכשיר חוצים את מרווח השבר וצמודים אליו (לדוגמה, תפר עצם, חוט קירשנר, מיני פלטות, מסגרת פבלוב וכו').

עם אוסטאוסינתזה חוץ-מוקדית, מכשירים המקבעים שברים ממוקמים מחוץ למרווח השבר (לדוגמה, שיטת אדמס, מנגנון Rudko) או חוצים אותו על פני רקמות שלמות של המוח - הקרום הרירי והעור (התפר המקיף, התקנים חוץ-אורליים).

בתרגול של מנתח שיניים קיימים שילובים של אפשרויות אוסטאוסינתזה: מוקד פתוח, מוקד סגור, חוץ מוקד סגור, חוץ מוקד פתוח.

9.1. אינדיקציות לשימוש באוסטאוסינתזה

אוסטאוסינתזה משמשת במקרים בהם שיטות שמרניות לקיבוע שברי לסת אינן נותנות את התוצאה הרצויה או אינן יכולות לספק אימוביליזציה טובה.

1. שברים של הלסתות בתוך המשנן עם:

א) מספר לא מספיק של שיניים יציבות על שברים;

ב) תזוזה משמעותית של שברים וחוסר האפשרות למקם מחדש ללא התערבות כירורגית.

2. שברים בלסתות מאחורי השן לצד תזוזה של שברים.

3. שבר פתולוגי בלסת הנובע ממחלה דלקתית או ניאופלסטית של רקמת העצם.

4. שברים מפורקים גדולים וקטנים של הגוף וענפי הלסת התחתונה.

5. פגמים בגוף ובענף הלסת עם שימור התהליך הקונדילרי.

6. הצורך בניתוח אוסטאופלאסטי וניתוח משחזר.

עם זאת, שיטות מסוימות של אוסטאוסינתזה יכולות להתבצע באמצעות הרדמה מוליכה וחדירה.

9.2. אוסטאוסינתזה מוקדית פתוחה9.2.1. שברי מליטה עם תפר עצם

אינדיקציות לתפר עצם: שברים טריים של הלסת העליונה והתחתונה, עצם זיגומטית וקשת, שברים עם שברים ניתנים להפחתה בקלות.

התוויות נגד: נוכחות של תהליך דלקתי מפותח באתר השבר (תסנין דלקתי, אבצס, פלגמון), אוסטאומיאליטיס טראומטי, פציעות ירי של הלסתות, שברים קטנים ומלוכסנים של הלסתות, שברים עם פגם בעצם.

חומר: לתפר עצם נעשה שימוש בחוט נירוסטה בדרגות 1X18N9T, EP-400, EYAT-1, חוט טיטניום, טנטלום או ניילון בקוטר 0.6-0.8 מ"מ.

טכניקת שכבת על. מומלץ מראש לייצר ולהרכיב צמיגים עם לולאות קרס לשיני שתי הלסתות, שישמשו במהלך הניתוח לקיבוע המשנן במצב הנכון (שליטה בעמידה נכונה של שברים), ובהמשך - במהלך הניתוח. שבוע ראשון - כאי מוביליזציה נוספת בזמן התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.

שברים / הלסת התחתונה

היישום של תפר עצם מתחיל בנתיחה של רקמות רכות, תוך התחשבות בתכונות האנטומיות באזור המנותח. קצוות שברי הלסת מבודדים והפריוסטאום מתקלף מהמשטחים הוסטיבולריים והלשוניים. בנוכחות שברי עצמות קטנים, קרישי דם המוחדרים בין הקצוות של שברי רקמות רכות (רקמת שומן, שרירים, פאשיה, רצועות), הם מוסרים.

לאחר מכן, משווים את השברים בפצע במיקום הנכון ומבוקרת הנשיכה, אותה יש לשחזר. הם מסמנים את המקומות (בהתחשב במיקום תעלת הלסת התחתונה ושורשי השיניים) וקודחים את התעלות בשברים, יוצאים מפער השבר בשני הכיוונים ב-1.0-1.5 ס"מ. בדרך כלל, מקדחה עם קצה. ומקדחות או בקיעות בקוטר, מעט גדול יותר מעובי החוט. אֵיך

אורז. 9-1. אפשרויות לקיבוע של שברי הלסת התחתונה באמצעות תפר עצם (סכמה)

ככלל, על כל שבר נוצרות שתי תעלות, דרכן מועבר חוט, היוצרים שינויים שונים בתפר העצם: בצורת U, בצורת X וכו' (איור 9-1). קצוות החוט מעוותים בחוזקה, העודף שלו נחתך, והקצה כפוף אל העצם מבחוץ (איור 9-2, ראה הוספת צבע).

לאחר מריחת תפרי עצמות, הפצע נתפר בשכבות, תוך החדרת ניקוז גומי לתוכו למשך 1-2 ימים.

עם שבר דו צדדי של הלסת התחתונה, אם הרווח של אחד השברים ממוקם מאחורי המשנן, והשני - בתוכו עם היווצרות של שבר קטן יותר עם לפחות שתי שיניים יציבות, השברים בתוך המשנן יכולים להיות לתקן באמצעות תושבת אוטובוס חלקה, ולאחר מכן לשים תפר עצם על השברים מחוץ למשנן.

במקרים מסוימים, תפר עצם משולב עם הטלת חוטי קירשנר כדי לשפר את קיבוע השברים.

תפרי עצם מוסרים אם מתפתחת דלקת באזור השבר (אוסטאומיאליטיס טראומטית), או אם נוצרת פיסטולה קשירה.

שברים! לסת עליונה

הטלת תפר עצם במקרה של נזק ללסת העליונה מתבצעת בהתאם לסוגו. במקרה של שברים בלסת העליונה לפי הסוג העליון (Le Fort I), מבוצעים חתכים באזור הקשת הזיגומטית והתפר הזיגומטי-פרונטלי לאורך הגבה, לאחר גילוח השיער. לאחר חשיפת קצוות השברים, קודחים את התעלות בבור, יוצאים מרווח השבר ב-1 ס"מ. לאחר מכן מעבירים דרכם חוט (או קשירת ניילון), מבצעים מיקום מחדש

שברים, השולטים במיקומם בפצע ובנשיכה, מסובבים (או קושרים) את קצוות החוט (קשירה). את העודפים חותכים ומשאירים קצה באורך 0.5 ס"מ, המקופל עד העצם. הפצעים נתפרים ומחדירים ניקוז גומי למשך יום אחד.

במקרה של שברים בלסת העליונה מהסוג האמצעי (Le Fort II), לרוב מורחים תפר עצם על השוליים התת-אורביטליים.

החתך נעשה לאורך השוליים הריסייים של העפעף התחתון, רקמות מנותקות בקפידה ומגיעות לשוליים התת-אורביטליים. לאחר מכן, הפריוסטאום מקולף מהשוליים התת-אורביטליים ועל הדופן התחתון של המסלול. יוצאים משני הצדדים ממרווח השבר ב-1 ס"מ, קודחים תעלות ומחדירים לתוכם חוט. השברים ממוקמים מחדש, קצוות החוט מסובבים, נחתכים קצרים ומכופפים עד העצם, הפצע נתפר.

עבור שברים מהסוג האמצעי והתחתון (Le Fort II ו-Le Fort III), ניתן ליישם תפר עצם באזור ה-zygomatic-alveolar crest. לשם כך מנתחים את הקרום הרירי והפריוסטאום מתחת לקשת הפרוזדור של הפה בגובה הטוחנות, חושפים את הרכס הזיגומטי-אלוואולרי, ומשני צידי מרווח השבר קודחים תעלות בכיוון האנטירופוסטריורי. , שלתוכו מועברת הקשירה. קיבוע יכול להתבצע גם מעבר לקצה הפתח הפירפורמי (Le Fort III).

יתרונות תפר העצם: הפונקציה הפיזיולוגית של הלעיסה נשמרת; אפשר לקחת מזון מרוסק ולא נוזלי ולשמור על היגיינת פה תקינה; אין מצבים פתולוגיים באזור התהליך הקונדילרי, אשר אינו נשלל במהלך לבישה ארוכת טווח של סדים עם לולאות וו וטבעות גומי.

9.2.2. קיבוע של שברים עם מיני פלטות מתכת וברגים חוץ מדולריים

אינדיקציות להטלת מיני-צלחות: כל שברים בלסתות, למעט אלה מפוצלות דק. השימוש היעיל ביותר במיני פלטות הוא לשברים גדולים מפורקים ואלכסוניים, לפגמים בגוף ובענפי הלסת התחתונה עם שימור תהליך הקונדילרי ופעולות שחזור. הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית או בהרדמה עם אינטובציה דרך מעבר האף התחתון.

היתרון של מיני פלטות על פני תפר עצם הוא שבמהלך הניתוח מקלף הפריוסטאום ממשטח אחד (וסטיבולרי) של הלסת בלבד, מה שמפחית משמעותית

הפרה של microcirculation באזור השבר. זה מבטיח חיבור חזק של השברים.

עבור immobilization של שברי הלסתות, miniplates של צורות וגדלים שונים משמשים. הם עשויים מטיטניום או נירוסטה. אורך המיני צלחות יכול להשתנות בין 2 ל 24 ס"מ, עובי - מ 1 עד 1.4 מ"מ. ברגים לחיזוק מיני-צלחות בקוטר של 2.0 ו-2.3 מ"מ ואורך של 5 עד 19 מ"מ.

הטכניקה של מריחת מיני-צלחות על הלסת התחתונה. מתקרבים מאזור התת-לסת, קצוות שברי הלסת נחשפים מבחוץ ב-2-2.5 ס"מ מרווח השבר.

הם ממוקמים במיקום הנכון ונבחר מיניפלטה בצורה וגודל כאלה כך שניתן לקבע אותה על כל אחד מהשברים עם שניים או שלושה ברגים. בהמשך, קודחים בלסת תעלות, דרכן מוברגת המיני-פלטה לעצם עם ברגים בקוטר ובאורך המתאימים, הפצע נתפר בשכבות (איור 9-3, ראה הוספת צבע).

במידת הצורך, מיני-צלחות מיושמות באותו אופן משני הצדדים.

הרבה פחות פעמים, מיני-צלחות משמשות לשברים בלסת העליונה. ככלל, שברים עם שברים הניתנים להפחתה בקלות משמשים אינדיקציות.

במקרה של שבר Le Fort I, מנותקות רקמות רכות באזורי הגלבלה, הפינה החיצונית העליונה של המסלול והקשת הזיגומטית, העצם מבוצעת בשלד, מציאת פערי השברים ומקטינים את השברים. לאחר מכן, צלחת מיני נבחרה מבחינת צורה וגודל, מכופפת כך שתתאים היטב אל העצמות, והיא מקובעת עם ברגים דרך התעלות שנקדחו בעבר בשברים.

במקרה של שבר Le Fort II של הלסת העליונה, רקמות רכות מנותקות לאורך הקצוות הריסייריים של העפעפיים התחתונים כדי למנוע לימפוסטזיס לאחר מכן ולחשוף את הקצוות התת-אורביטליים, מהם מקלף הפריוסטאום במשך 1.5 ס"מ משני צידי השבר. פער. לאחר מכן, נחשפים פערי שברים באזור הגלבלה (תפר חזיתי-לכסי) והציצה הזיגומטית-אלוואולרית (מיקומים אופייניים למעבר מרווח השבר). לאחר המיקום מחדש של השברים, לוחות המיני נבחרים בהתאם לצורה ולגודל ומקובעים לעצם באמצעות ברגים. הפצעים נתפרים ומנקזים.

במקרה של שבר מסוג Le Fort III, השברים מקובעים בעזרת לוחות הממוקמים על פני השטח הקדמי.

הלסת העליונה ותהליך מכתשית באזור החותכות והטוחנות הראשונות או הפרה-טוחנות השנייה.

אם המיני צלחות אינן מפריעות לחולים, אז לאחר איחוד השברים הם אינם מוסרים.

נכון להיום החלו להשתמש בשיטת האוסטאוסינתזה בעזרת מיני פלטות וברגים עם הנחתם תוך-אוראלית וקיבועם לחלק המכתשי, בשל העובדה שאין צורך לנתח את העור וההתערבות עצמה פחותה. טְרַאוּמָטִי. בנוסף, הידוק שברי עם מיני-פלטה בחלק העליון של הלסת התחתונה (בגובה החלק המכתשית, ולא לאורך הקצה התחתון) תורם להתחדשות טובה יותר של השברים. פער השבר חשוף מהפרוזדור של חלל הפה. הקרום הרירי עם הפריוסטאום מנותח לאורך פסגת החלק המכתשית או 3-5 מ"מ מתחת לשולי החניכיים בנוכחות שיניים. מיני פלטה בצורה המתאימה נבחרת ומותקנת בצורה כזו שניתן לקבע כל שבר עם שני ברגים לפחות. בקצות השברים קודחים חורים, בהם חותכים חוט עם ברז. לאחר מכן, המיני-פלטה מקובעת עם ברגים והפצע נתפר בחוזקה.

9.2.3. אימוביליזציה של שברים בעזרת פלסטיק המתקשה במהירות (על פי Magarill E.Sh., 1965)

אינדיקציות לשימוש: שברים בגוף ובענפי הלסת התחתונה עם תזוזה של שברים וללא תזוזה של שברים.

התוויות נגד:

שבר בתהליך הקונדילרי של הלסת התחתונה;

שברים מפורקים.

שיטת היישום. שברי הלסת התחתונה נחשפים מהמשטח החיצוני ובהשוואה למיקום הנכון. על פני השטח הווסטיבולרי של שברי העצמות, קדחו חריץ ברוחב 0.5 ס"מ לעומק הלוחית הקורטיקלית, חודר מעט לתוך החומר הספוגי בעזרת בור וחותך, על פני מרחק של 1.5 ס"מ משני הצדדים. של פער השבר. צורת המרזב מזכירה קונוס הפוך לקיבוע חזק יותר של הפלסטיק.

פלסטיק מתקשה מהיר נלוש, ולאחר שהוא מקבל מצב גומי, הוא נארז לתוך המצנח לאחר שהשברים הונחו במיקום הנכון. אחרי עבור-

כאשר הפלסטיק מתרפא, העודפים שלו מוסרים בעזרת חותך. הפצע נתפר. כיום, השיטה משמשת לעתים רחוקות.

9.2.4. השימוש בדבק אוסטאופלסטי (Golovin G.V., Novozhilov P.P., 1955).

דבק Osteoplast הוא שרף אפוקסי resorcinol שונה עם חומרי מילוי אורגניים (אבקת פיברין, פלזמה יבשה בדם, קמח עצמות, סופר-פוספט, קמח זרחן, אבקת מתכות אדישות) עם זמן ריפוי בטמפרטורת החדר של 5-10 דקות. הדבק כולל 2 מרכיבים: בסיס ומקבע (קטליזטור) של האוסטאופלסט. לפני השימוש, רכיבים אלה עוברים סטריליזציה באמבט מים ומערבבים בפרופורציה מסוימת (20-25 טיפות מקבע לכל 2 מ"ל בסיס אוסטאופלסטי). במקרה זה, מתרחשת תגובה אקסותרמית, הטמפרטורה של התערובת מגיעה ל-60 מעלות. זה הופך לנוזל בקלות ומוחל בחופשיות על פני העצם.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה. שברי עצם נחשפים מהמשטח החיצוני של הלסת ומבצעים את מיקומם מחדש. במרחק של 1-1.5 ס"מ מקצוות השברים, מורחים חריצים עם קוצים (Tsitsenovetsky M.A., 1960), נוצר חריץ (Malchikova L.P., 1961) או שקעים קטנים בצורת זנב יונים (Tikhonov E.S. , 1962). פני השטח של השברים מיובשים באוויר חם ומסירים שומנים בתערובת אלכוהול-אתר (1:1). דבק אוסטאופלסטי מורחים על פני העצם בעובי 2 מ"מ, אורך 3-4 ס"מ ורוחב 1-1.5 ס"מ. יש לשמור את השברים נייחים למשך 10-15 דקות עד להתקשות, הפצע נתפר. ריפוי סופי מתרחש תוך 30-40 דקות.

החסרונות בשימוש בדבק אוסטאופלסטי זהים לאלה של שימוש בתפר עצם. בנוסף, בתנאים כירורגיים, קשה להשיג משטח עצם יבש לחלוטין לפני מריחת הדבק. כיום, השיטה משמשת לעתים רחוקות.

9.2.5. קיבוע של שברים עם סיכות מתכת עם תכונות קבועות מראש

מהדקים עשויים מחוט ניקל-טיטניום (50.8 ו-49.2 אט%) בקוטר 1.6 מ"מ. תכונה של סגסוגת TN-1KhE היא שהיא נעשית רכה ומתעוותת בקלות עם קירור משמעותי, אך משחזרת את צורתה וקשיחותה המקורית בטמפרטורת החדר.

לסיכות יש צורות שונות (Polenichkin VK, 1987) והם משמשים בהתאם לאופי (רוחבי, אלכסוני) ומיקום השבר.

טכניקת שכבת על. קצוות שברי הלסת התחתונה נחשפים ומשתחררים מהפריוסטאום מבחוץ. דרך ערוצים קדחו, היוצאים מפער השבר ב-1-1.5 ס"מ, בעוד שהמרחק בין החורים של הערוצים צריך להיות גדול יותר מאשר בין "רגלי התושבת". לאחר מכן, המצרך הנבחר מקורר בזרם של כלורואתיל, נמתח, וקצותיו מוכנסים לעומק המלא לתוך התעלות הקדוחות של השברים הממוקמים מראש. לאחר ההתחממות, המצרך משחזר את צורתו המקורית, וקצותיו יוצרים דחיסה וקיבוע של שברים.

תכונות חיוביות של השיטה: פילינג של הפריוסטאום בצד אחד בלבד, אפשרות ליצירת דחיסה, היעדר מבנים חיצוניים מגושמים.

9.2.6. באמצעות החישורים של קירשנר

במקרה של שבר בלסת התחתונה באזור החלק הצדדי של הגוף של הלסת התחתונה עם שברים קשים להקטנה וחוסר אפשרות למקם אותם מחדש ביד, כמו גם הנחת רקמות רכות או התוצאה הראשונית. יבלת עצם, ניתן להשתמש בחוט קירשנר לצורך אימוביליזציה. לשם כך, לאחר חשיפת השברים מבחוץ, הם מושווים ומקובעים במחט, המתבצעת לפחות 3 ס"מ לכל שבר.

במקרה של שברים בתהליך הקונדילרי עם עקירה של שברים, הם נחשפים על ידי גישה מהאזור התת-לנדיבולרי (איור 9-4, ראה הוספת צבע). לאחר מכן, ענף הלסת נמשך מטה וסוף התהליך הקונדילרי נחשף כך שאזור השבר שלו נראה בבירור. מוחדרת לתוכו מחט לעומק הקטן מאורכו. משווים שברים, המחט מונחת על פני השטח החיצוניים של הענף והקצה התחתון מכופף בזווית של 90 מעלות. חריץ השווה לאורכה של המחט מנוסר בקורה לאורך המשטח החיצוני של ענף הלסת התחתונה. שני תעלות דרך קדחו באמצע ובקצה המרזב. לאחר מכן, הם לוקחים קשירת חוט ומקפלים אותה בצורה של סיכת ראש, ששני קצותיה מוכנסים לתוך הערוץ העליון על פני השטח הפנימי של הענף, ומשאירים את הלולאה בחוץ. ואז הם מובאים בצדדים שונים של השבר. הקצה הארוך של המחט מוחדר ללולאת החוט ולתהליך הקונדילרי.

הניקוז, השברים ממוקמים מחדש, המחט ממוקמת בחריץ והקצה הקצר הכפוף טובל בתעלה התחתונה. כדי לתקן את המחט בחריץ שמעליה, סובב את הקצוות של קשירת החוט. במקרה זה, לולאת החוט נמשכת פנימה ולוחצת בחוזקה את המחט לתחתית המרזב. הפצע נתפר בשכבות ומנקז.

עבור שברים באזור הסנטר, ניתן להשתמש בסיכה כדי לשתק שברים יחד עם קשירת תיל המספקת אוסטאוסינתזה של דחיסה (Nazarov M.S., 1966).

טכניקת שכבת על. רקמות מנותחות, שברים נחשפים וממקמים מחדש. לאחר מכן, אוסטאוסינתזה מוקדית פתוחה מתבצעת עם חוט קירשנר, המעביר אותו משבר אחד למשנהו. עם חותכי תיל, המחט מתקצרת ומשאירה את הקצוות בולטים מהעצם באורך 4-5 מ"מ. מוחל עליהם לולאת חוט, שקצותיה מעוותים, ובכך מקרבים את השברים ויוצרים דחיסה. לאחר האיחוד, המחט והקשירה מוסרים בניתוח.

9.2.7. שילוב של תפר עצם וחוט

לקיבוע חזק ואמין יותר של שברי הלסת התחתונה, הוצע להשתמש בחוט קירשנר יחד עם תפר עצם.

1. שילוב של תפר עצם וסיכה הממוקמת בבסיס הלסת

שיטת היישום. בצורה אופרטיבית נחשפים ומשווים שברי הלסת התחתונה. בכל אחד מהם, במרחק של 1 ס"מ מפער השבר ו-1.5 ס"מ מבסיס הלסת, נוצרת תעלה אחת. לאחר מכן, קשירה אחת מועברת דרך כל אחת מהערוצים ומוסרת לאזור התת-לנדיבולרי. בבסיס הלסת קודחים חריץ בעומק 1 מ"מ ובאורך 3 ס"מ בעזרת בור, חוצה את פער השבר. בקצות מרזב זה מבוצעות תעלות עיוור אנכיות בעומק 3 מ"מ. תושבת באורך 3 ס"מ ועם זרוע מעוקלת של 2-3 מ"מ מכופפת מקטע של חישור קירשנר. מצרך זה ממוקם בחריץ, הזרועות המעוקלות מוכנסות לתוך התעלות העיוורות ומאובטחות בשני תפרי עצם אנכיים.

2. שילוב של תפר עצם עם שני חוטים

שיטת היישום. שברים נחשפים וממוקמים מחדש. דרך ערוצים קדחו בהם, כפי שצוין לעיל. לולאות חוט מוכנסות לכל אחת מהן מבחוץ, אשר אתה

להוביל לפצע. חתיכת מחט באורך 3 ס"מ מוכנסת ללולאות החוט, הקשירות נמשכות כלפי מעלה והמחט נלחצת אל המשטח הפנימי של הלסת. יוצאים מהתעלות המושלמות ב-5-6 מ"מ בכיוונים מנוגדים ממרווח השבר, קודחים תעלות עיוורות לשכבה הספוגית של הלסת. יש צורך לוודא שכל 4 החורים שוכבים על אותו קו ישר. סוגר מכופף מקטע של המחט, קצוות קשירת החוטים מופרדים, וביניהם מניחים סוגר כך שהקצוות המעוקלים שלו נכנסים לתעלות העיוורות. קצוות הקשירה מתפתלים ולוחצים בחוזקה את השברים אל החישורים הממוקמים על המשטחים החיצוניים והפנימיים של הלסת התחתונה.

9.3. אוסטאוסינתזה מוקדית סגורה

אוסטאוסינתזה מוקדית סגורה משמשת במקרה של הפחתה קלה של שברים ביד או במקרה של שברים בלסת ללא תזוזה של שברים.

9.3.1. שיטת חוט קירשנר

חוטי קירשנר משמשים גם כאוסטאוסינתזה מוקדית סגורה. הם מוחדרים לתוך שברי הלסת באמצעות מקדחה או מקדחה מיוחדת במהירות נמוכה AOC-3 (Makienko M.A., 1967) כך שאורכו בכל שבר הוא לפחות 3 ס"מ.

שברים בלסת התחתונה

במקרה של שבר באזור החלק הצדדי של הגוף של הלסת התחתונה והסנטר, מציירים לפני הניתוח על העור הקרנה של מרווח השבר ובסיס הלסת. המחט מוחדרת בנקודת המעבר של החלק הרוחבי של הגוף לסנטר. העור מנוקב במחט בזווית של 30° בנקודת ההחדרה, פני השטח החיצוניים של הלסת מגיעים ל-1 ס"מ מעל בסיסה, והמחט מתחילה להסתובב. לאחר טיפול בשכבת קליפת המוח, העצמות מוכנסות לחומר הספוגי ומעבירים סיכה במקביל לבסיס הלסת משבר אחד למשנהו, ומוודאים שהשברים נמצאים תמיד במיקום הנכון. קצה המחט ננשך כך שהוא מכוסה בעור. בעת החדרת המחט, היא צריכה להיות ממוקמת מתחת לתעלת הלסת התחתונה. אם לאחר אימוביליזציה מתגלה אפשרות של תנועות סיבוביות של שברים, אז מחט שנייה מוכנסת - במקביל לראשונה או בזווית אליה דרך שני השברים מהצד של בסיס הלסת.

במקרה של שברים באזור הזווית של הלסת התחתונה, המחט מוחדרת או דרך בסיס הלסת, מכוונת אותה למעלה ואחורה, או דרך הקצה האחורי של הענף בכיוון אופקי. אם הקצה האחורי של הענף דק, אז כדי למנוע מהמחט להחליק עם בור כדורי, תחילה עושים תעלה בעומק 3-4 מ"מ ומחדירים דרכה את המחט.

במקרה של שבר של הלסת התחתונה באזור התהליך הקונדילרי, הסיכה מוכנסת מצד זווית הלסת התחתונה ונושאת כלפי מעלה במקביל לקצה האחורי של הלסת התחתונה עד להכנסתה לתהליך הקונדילרי. .

שברים בלסת העליונה

במקרה של שבר Le Fort II או Le Fort III של הלסת העליונה, הסיכה מוחדרת לעצם הזיגומטית בזווית של כ-45° לכיוון ה-frenulum של השפה העליונה (איור 9-5). הסיכה עוברת דרך העצם הזיגומטית, חוצה את מרווח השבר ומתקדמת לתהליך המכתשי של הלסת העליונה שהוחזרה קודם לכן.

מניפולציה דומה נעשית בצד השני של הלסת. הקצה הבולט של החישור ננשך כך שהוא

מתחת לעור.

לאחר תחילת ההתגבשות, העור מעל החוט מנותח, קצהו מבודד, אוחז במלקחיים קמפון ומסתובב מוסר מהעצם. הפצע נתפר.

9.3.2. שכבת-על לתפר סראונד (גרסה של השיטה השחורה)

השתמש עם נטייה משמעותית של פער השבר בכיוון anteroposterior.

טכניקת שכבת על. לפני הניתוח, מציירים הקרנה של פער השבר על העור כדי לבחור את מיקום התפר שמסביב. הקשירה של התפר שמסביב מתבצעת בצורה כזו שהיא עוברת באמצע מרווח השבר ודוחסת את השבר

אורז. 9-5. אוסטאוסינתזה של שברי הלסת העליונה באמצעות תפר עצם (א, ב) וסיכה (ג)

ki בכיוון האנכי, לא מאפשר להם לנוע בכיוון האורך. ניתן להשתמש בשיטה לבד או בשילוב עם שימוש בסד דנטלי או תותבת.

9.4. אוסטאוסינתזה חוץ מוקדית סגורהלסת תחתונה

9.4.1. אימוביליזציה של שברי הלסת התחתונה עם תפר שמסביב (Black, 1885).

אינדיקציות להטלת התפר שמסביב:

היעדר שיניים או מספר לא מספיק של שיניים יציבות על שברים;

אוסטאומיאליטיס טראומטי;

הנחת פצע בעצם;

שבר פתולוגי.

כדי ליישם את התפר שמסביב, משתמשים בקשירת חוט או (רצוי) ניילון בקוטר של 0.6-0.8 מ"מ, המתבצעת באמצעות מחט חלולה עבה מעוקלת ללא צינורית.

טכניקת שכבת על. במקרה של שבר חד צדדי של הלסת התחתונה, מורחים תפר אחד מקיף בכל צד של מרווח השבר, היוצא ממנו ב-1.5-2 ס"מ ואחד או שניים בצד הנגדי. העור והרקמות באזור התת הלסתני מחוררים באזמל בגובה בסיס הלסת התחתונה, מחט חלולה עבה מוחדרת לתוך הפצע ומרגישים אליו. המחט מועברת לפרוזדור הפה, נוגעת במשטח הבוקאלי של גוף הלסת. קשירה מוחדרת דרך הלומן החיצוני של המחט, היא מובאת אל הפרוזדור והקצה נלכד עם מהדק (איור 9-6, א). הסר את המחט מחלל הפה. הכנס מחדש את המחט לפצע העור, חוש את בסיס הלסת התחתונה והחלק לאורך המשטח הלשוני, קדם אותה לאזור התת-לשוני (איור 9-6, ב). קצה הקשירה מוחדר דרך הקצה החיצוני של המחט לאזור התת לשוני, והמחט מוסרת מהפה. שני קצוות הקשירה נמשכים כלפי מעלה, מוודאים שהיא מתאימה היטב לעצם, והם קשורים על סד או תותבת ניתנת להסרה (איור 9-6, ג). פצעים באזור submandibular נתפרים.

בדרך כלל, התפר שמסביב משמש לקיבוע לסת בודדת של שברים במקרה של שברים בודדים, כפולים או דו-צדדיים של הלסת התחתונה בתוך המשנן. איפה

אורז. 9-6. ייצוג סכמטי של שלבי האוסטאוסינתזה של שברי הלסת התחתונה באמצעות תפר שמסביב(הסבר בטקסט)

השתמש בסד שן-חניכיים מיוצר או בתותבת הניתנת להסרה של המטופל. סד שן-חניכיים או תותבת ניתנת להסרה מונחים על החלק המכתשי של הלסת התחתונה, אשר מקובעים עם מספר קשרים של קשירה (או מעוותת) לשברים. בשבוע הראשון, המטופל צריך לקחת מזון נוזלי (טבלת צינורות), ולאחר 8-12 ימים הוא יכול לאכול מזון רך, תוך שימוש בתנועות פעילות של הלסת התחתונה בעת הלעיסה.

9.4.2. אימוביליזציה של שברים באמצעות ווים בצורת S ומאוחדים.

השימוש בווים בצורת S (Shvyrkov M.B., Starodubtsev V.S., Afanasiev V.V. et al., 1999).

אינדיקציות לשימוש:

היעדר מספר השיניים הנדרש בלסת התחתונה ליישום סדים לשיניים;

פריודונטיטיס II-III תואר;

כתרים נמוכים של שיניים;

נשיכה עמוקה;

דלקת חניכיים היפרטרופית.

הקרס מכופף בצורת קרס דיג באמצעות חוט נירוסטה 1X18H9T בחתך של 1.2-1.5 מ"מ. זה מבדיל את הגוף, עיקולים קטנים וגדולים. רדיוס העיקול הגדול הוא 5-6 מ"מ, אורכו חצי עיגול, העיקול הקטן ברדיוס 1.5 מ"מ, אורך הזרוע הישרה 5 מ"מ. קצהו של עיקול גדול מושחז כמו מחט הזרקה למעבר חופשי ונמוך טראומטי ברקמות. ווים משתנים בגודלם: המרחק בין מרכזי הכפיפות יכול להיות 30, 32, 34 מ"מ.

שיטת היישום. בעבר, סד עם לולאות וו מוחל על שיני הלסת העליונה. בדרך כלל משתמשים בהרדמה מקומית. את הקרס אוחזים במלקחי קרמפון בנקודת המעבר של גופו לכיפוף קטן, מושכים את זווית הפה, והקצה המחודד של העיקול הגדול של הקרס מוחדר לתוך הפורניקס התחתון של הפרוזדור של הקרס. הפה, מכוון אותו כלפי מטה, מחליק לאורך המשטח החיצוני של הלסת.

הקרס מתקדם מעט מתחת לבסיס הלסת התחתונה, ואז מסתובב סביב ציר האורך ב-90 מעלות, ומביא לכיפוף גדול מתחת לבסיס גוף הלסת התחתונה. במקביל, תן לו מיקום אנכי (איור 9-7). דרך העור הם לוחצים על בסיס העיקול הגדול של הקרס ומחדירים את העוקץ שלו על פני השטח הפנימי של גוף הלסת התחתונה, מושכים את הקרס למעלה, בודקים את מיקומו היציב.

ווים בצורת S ממוקמים במרחק של 1.5 ס"מ מרווח השבר. לאחר הפעלת הווים מתבצעת מתיחה בין-לכסית ומהודקים את השברים בטבעות גומי.

אורז. 9-7. ייצוג סכמטי של שלבי האוסטאוסינתזה באמצעות ווים בצורת S(הסבר בטקסט)

לאחר סיום הטיפול מסירים את הקרס על ידי ביצוע תנועות הפוכות.

שימוש בווים מאוחדים(Shvyrkov M.B., Starodubtsev V.S., Afanasiev V.V., 1975). אינדיקציות לשימוש:

מספר לא מספיק של שיניים לחפיפה בשתי הלסתות;

פריודונטיטיס II-III תואר;

כתרים נמוכים של שיניים;

נשיכה עמוקה;

דלקת חניכיים היפרטרופית;

מרווחים בין שיניים רחבים;

שיניים חרוטיות;

היעדר מוחלט של שיניים בנוכחות תותבות נשלפות.

לייצור ווים מאוחדים, נעשה שימוש בחוט בקוטר של 1.2 מ"מ מפלדת אל חלד כיתה 1X18H9T. הם כפופים בצורה של האות "G". גודל הזרוע הארוכה של הקרס (שוק) הוא 12-14 מ"מ, הקצרה היא 5-6 מ"מ. וו אצבע כפוף בקצה הזרוע הקצרה.

שיטת היישום. תעלות עצם נקדחות בקורה כדורית עם שיפוע קל בתהליך המכתשית של הלסת העליונה והתחתונה מעל או מתחת לראשי שורשי השיניים במרווחים הבין-דנטליים אל הקרום הרירי של הצד הנגדי. וו מאוחד מוחדר עם שוק לתוך תעלת הבור אל הקרום הרירי, בעוד וו הבוהן צריך להיות 2-3 מ"מ מהחניכיים. בהתאם למיקום מרווח השבר, 8 עד 10 ווים מאוחדים מוכנסים. טבעות גומי מונחות על ווי הבוהן ומבצעים מתיחה בין-מכסית והידוק של שברים. לאחר הטיפול מסירים ווים מאוחדים בעזרת פינצטה אנטומית.

לסת עליונה

9.4.3. שיטת פדרשפיל-דינגמן-אריך (מיקום מחדש וקיבוע לשברים בלסת העליונה באמצעות כובע גבס)אינדיקציות לשימוש:

שברים ישנים של הלסת העליונה מכל סוג עם שברים שקשה להשוות;

גילו המתקדם של החולה ומחלות נלוות קשות שאינן מאפשרות ניתוחים טראומטיים וממושכים.

התוויות נגד:

שבר סימולטני של קמרון הגולגולת;

הצורך בטרפנציה של הגולגולת;

ראש שטוח של הקורבן.

שיטת היישום. בעבר, סד חלק מוחל על שיני הלסת העליונה. לאחר מכן, חוט פלדה בקוטר 6-7 מ"מ מכופף בקשתי ומנסה על ראשו של המטופל כך שהקשת נמצאת במישור המצחייה ומרוחקת 6-8 ס"מ מהמצח, מקצות החוט. צריך כמעט לגעת ברקות שמעל לאפרכסת. קצוות החוט (קשת) מכופפים ב-180 מעלות עם היווצרות לולאות כדי למנוע את סיבובו. לאחר מכן, מכסה גבס עשוי, שלתוכו "מגבסת" את קשת התיל שנעשתה בעבר. לאחר שהגבס התקשה, מחוררים את הרקמות הרכות של הלחיים במחט חלולה בגובה הטוחנות והקדם טוחנות משני הצדדים, ומעבירים קשירות ניילון או מתכת דרך המחטים, המקובעות בקצה אחד לחלקה. אוטובוס-סוגר, ובצד השני לקשת תיל, ובכך משתקים את שברי הלסת העליונה. אם אתה מזיז את הקשירות לאורך הקשת, אתה יכול להשיג את התנועה של השבר השבור שנעקר של הלסת העליונה בכיוון הנכון.

9.4.4. שיטת אדמס (הידוק של שברי הלסת העליונה לעצמות גולגולת שלמות)

אינדיקציות לשימוש: שברים טריים של הלסת העליונה עם שברים ניתנים להפחתה בקלות.

שיטת אדמס משמשת לעתים קרובות לשברים בלסת העליונה. התערבות כירורגית יכולה להתבצע בהרדמה מקומית (הולכה והסתננות) או כללית. לפני הניתוח מורחים על שיני הלסת העליונה סד חלק או סד עם לולאות בוהן, כשראשי וויסי הבוהן פונים כלפי מטה וממוקמים באזור הטוחנות.

במקרה של שברים בלסת העליונה לפי סוגי Le Fort II או Le Fort III באזור הזווית הנוצרת מהתהליכים הקדמיים והזמניים של העצם הזיגומטית, העור מנוקב באזמל משני הצדדים. הם לוקחים מחט חלולה ארוכה ומעבירים אותה דרך הפצע שנוצר לאורך המשטח הפנימי של העצם הזיגומטית בפרוזדור הפה בגובה הטוחנות העליונות הראשונות. קשירה מוכנסת ללומנם של המחט עד שהיא יוצאת מהפרוזדור והמחט מוסרת. העבירו שוב ושוב את המחט דרך אותו פצע, אבל לאורך המשטח החיצוני של הזיגומטי

עצמות, ערב הפה בגובה הטוחנות הראשונות. הקצה החיצוני של הקשירה מוחדר לתוך לומן המחט עד שהוא יוצא מהפרוזדור, ואז המחט מוסרת מהפה. לפיכך, הקשירה מקיפה את התהליך הטמפורלי של העצם הזיגומטית משני הצדדים (איור 9-8). פצעי העור נתפרים.

לאחר מיקום מחדש של שברי הלסת העליונה, הקשירות מקובעות לסד, לרכס הזיגומטי-אלוואולרי או לתותבת הניתנת להסרה משני הצדדים. אם מבוצע קיבוע לרכס הזיגומטי-אלוואולרי, משתמשים בוו מתכת, אשר מוחדר לרכס המצוין. בעת שימוש בתותבת נשלפת, מכניסים לתוכה ווי וו בעזרת פלסטיק מתקשה מהיר, עבורו מקובעים קשירות.

במקרה של שבר בלסת העליונה לפי Le Fort העליון סוג I, נעשה חתך קשתי באורך 2 ס"מ באזור התפר הזיגומטי-פרונטלי לאורך החלק השעיר של הגבה. הפריוסטאום מתקלף על הקשקשים ועל פני השטח של העצם הקדמית. חור בעצם נקדח 1 ס"מ מעל מרווח השבר. דרך החור שנוצר מעבירים את קצה הקשירה, מוציאים אותו מהמסלול ובעזרת מחט חלולה מעבירים אותו לפרוזדור הפה מהפנים של העצם הזיגומטית בגובה הראשונה. טוֹחֶנֶת. הקצה השני של הקשירה מתבצע גם מהחלק הפנימי של העצם הזיגומטית, אך בגובה הקדם-טוחנת העליונה הראשונה. תיקון קשרים המיוצרים בצורה דומה. פצעי עור נתפרים.

עם תזוזה משמעותית של רסיסים וחוסר האפשרות למקם מחדש ידני בו-זמנית, מ.ב. שבירקוב הציע להשתמש בלסת התחתונה כדי להשוות בין השברים. לשם כך, הקשירות מקובעות עם טבעות גומי לצמיג עם לולאות וו, שהוחלו בעבר על הלסת התחתונה. לפיכך, מיקום מחדש של הלסת העליונה של הלסת העליונה מתבצע. לאחר נורמליזציה של הנשיכה, טבעות הגומי מוסרות, וקצוות הקשירה קשורים לסד המקסילרי.

אורז. 9-8. אימוביליזציה של שברי הלסת העליונה לפי שיטת אדמס

לאחר היתוך של שברים, אשר נבדק על ידי היעדר ניידות שלהם במהלך נדנוד, הקשירות נחתכות ומוסרות, תוך התחשבות בדרישות של אספסיס ואנטיאספסיס.

9.4.5. שיטות ויינל-בילה

שיטות אלה של immobilization משמשות לעתים רחוקות יחסית. הם מייצגים את הקיבוע של שברי הלסת העליונה לעצמות קמרון הגולגולת באמצעות חורים בעצמות הקודקוד עם שבר בו-זמני של הלסת העליונה והעצם הקדמית בבלוק אחד.

שיטת היישום. בעבר מורחים סד טיגרשטדט חלק על שיני הלסת העליונה. השיער על הגולגולת באזור שבו החורים חופפים מגולח. הניתוח מבוצע במשותף על ידי נוירוכירורג וכירורג פה ולסת. מבצעים חתך קשתי באזור הפריאטלי-טמפורלי, מקלפים מהעצם דש בצורת לשון כשהבסיס כלפי מטה ומבודד מרווח שבר בצד אחד. מאחוריו, ממוקמים 2 חורים מחוררים במרחק של 1-2 ס"מ אחד מהשני. דרכם, בעזרת מנצח, מתבצעת קשירה. שני הקצוות שלו עם מחט חלולה מתבצעים בערב הפה. הדש מונח במקום, הפצע נתפר. ניתוח דומה מתבצע מצד שני. יתר על כן, השברים מצטמצמים ידנית וקצוות הקשירות מקובעים לסד הלסת. לאחר סיום הטיפול מסירים את קשירת החוט.

שינוי על ידי M.B. שווירקובה. המחבר הציע ליצור חור אחד על הגולגולת, שעליו ניתן לתקן וו בצורת S עם עיקולים הממוקמים זה ביחס לזה בזווית של 90 מעלות. קצה אחד של הקרס מוחדר בין ה-dura mater לעצם הקודקודית, השני נלחץ בחוזקה אל המשטח החיצוני של העצם. לשם כך, קשירה קבועה, המתבצעת בפרוזדור של הפה באופן שתואר לעיל. לאחר סיום הטיפול חותכים את אחד מקצוות הקשירה ומוציאים מהפה. הקרס מוסר לפי האינדיקציות.

שינוי Pybus. PC. Pybus (1971) עם שברים משולבים של הלסת העליונה והעצם הקדמית הציע לחזק את השבר על ידי קשירת קשירה על הכתר.

שיטת היישום. מבצעים חתך קשתי לעצם באזור הפריאטו-אוקסיפיטלי, ומקלפים דש של רקמות רכות. באופן תת עורי מתבצעות קשירות משני הצדדים בפרוזדור של חלל הפה ומקובעות לסד השן. לאחר מיקום מחדש של קטע

קצות הקשירות מעוותות בפצע שעל הכתר, הפצע נתפר בשכבות.

שיטה זו אינה מתאימה לשימוש בחולים עם גולגולות בצורת ביצה.

9.4.6. באמצעות החישורים של קירשנרשברים בלסת התחתונה

1. במקרה של שברים באזור הסנטר מחדירים את המחט לעצם בגובה הכלב - הקדם-טוכלת הראשונה 1 ס"מ מעל בסיסה, מחוררים את העצם ומוציאים את המחט לאזור ההיואיד. לאחר מכן מקדמים את הסיכה עד שהיא באה במגע עם העצם של הצד הנגדי ומחורר הלסת. אם תכניס שני חוטים מקבילים, תוכל להשיג קיבוע חזק בנוכחות פגם בעצם.

2. השימוש במחטים של קירשנר לפי שיטת V.V. דונסקוי (1976) עם שבר בלסת התחתונה באזור הזווית שלה. אופן היישום: חוט קירשנר מוחדר לקצה הקדמי של ענף הלסת התחתונה באזור הרטרומולרי במקביל ובגובה צווארי הטוחנות עד לעומק של 1.5-2 ס"מ. איור 9-9, ראה צבע לְהַכנִיס).

שברים באזור הלסת העליונה

3. שברים טריים של הלסת העליונה עם שברים ניתנים להפחתה בקלות. במקרה של שבר בלסת העליונה מסוג Le Fort II, לאחר מיקום ידני של שברים, המחט מתבצעת בכיוון מעצם זיגומטית אחת לאחרת דרך מחיצת האף. בהיעדר קיבוע אמין, ניתן להעביר את החוט השני במקביל לראשון או בכיוון אלכסוני, כמו באוסטאוסינתזה מוקדית סגורה.

4. שברים כרוניים של הלסת העליונה עם שברים שקשה להפחית (קיבוע טרנספשאלי). נעשה שימוש במכסה גבס שהושם בעבר עם מגן קשת. המחט מתבצעת מתחת לעצם הזיגומטית מתחת למרווח השבר (Le Fort II) או דרך העצמות הזיגומטיות (Le Fort I) כך שקצותיה בולטים מעל פני העור משני הצדדים. טבעות גומי מונחות על הקצוות הללו ומחוברים לקשת בעזרת ווי תיל, מיקום מחדש בכיוון הדרוש והקבוע לאחר מכן.

9.5. מכשירים חוץ-אורליים לקיבוע של שברי עצמות

על פי הפונקציונליות שלהם, מכשירים חוץ-אורליים לקיבוע של שברי לסת מחולקים לסטטיים ודינמיים, ולפי שיטת הקיבוע על הלסת, הם מחולקים למכשירי קצה וסריגה.

בעזרת מכשירים סטטיים ניתן לבצע רק קיבוע קבוע (פאסיבי) של שברי לסת במצב מסוים. בעזרת מכשירים דינמיים ניתן לייצר, בנוסף לקיבוע קבוע של שברים, את הדחיסה (דחיסה), הסחת הדעת (התפשטות) ותנועה בכיוון נתון.

לחלק מהמכשירים יש קליפסים מיוחדים (מסופים), אשר בדרך כלל קבועים על גוף הלסת התחתונה, המכסים את הבסיס שלה. העיצוב של מכשירים אחרים כולל חישורים המוכנסים לעובי גוף הלסת. בעזרת מלחציים או חישורים, שברים מהודקים דרך אלמנטים ביניים (מסגרות, קשתות וכו ').

9.5.1. מנגנון סטטי

מכשיר V.F. רודקו (1949). הוא מורכב מהדקים עצם, שבתעלה שלהם יש בורג הידוק, מהדקים אוניברסליים, מוטות ישרים וקשתיים (איור 9-10). הוא משמש בטיפול בשברים ליניאריים וקטועים בלסת התחתונה עם מספר לא מספיק של שיניים על שברים או היעדרם. לאחר חשיפת קצה הלסת, מוחלים מהדקי עצם

אורז. 9-10. מכשיר V.F. רודקו

על כל אחד מהשברים, יוצאים מפער השבר ב-2 ס"מ. לאחר מכן ממקמים מחדש את השברים ומחברים את מלחצי העצם עם מוט חוץ-אורלי. הפצע נתפר בשכבות.

יו.אי. ורנדסקי הציע להשתמש בשני מוטות מקבילים כדי לחזק את קשיחות הקיבוע של שברים. במהלך הטיפול, יש צורך להדק את בורג ההידוק עקב ספיגת עצם באזור מהדקי העצם. הסר את המכשיר לאחר 5-6 שבועות.

מכשירים: Yu.I. ורנדסקי (1957), י.מ. זבארזה (1957), V.P. Panchokhs (1961) מסודרים על פי אותו עיקרון ונבדלים ממנגנון Rudko בתכונות עיצוב קטנות של חלקים בודדים. לכל מכשיר יש מהדקים של שברי עצם, המקובעים על גוף הלסת התחתונה מעט מעל בסיסו בעזרת מתקן בורג, מהדקים או צירים אוניברסליים היוצרים מערכת קשיחה אחת, המחברים את מלחצי העצם באמצעות מוט.

Apparatuses EK (Ermolaev I.I. and Kulagov S.I., 1979) ו-A.A. Datsko (1988), בניגוד למכשירים שתוארו לעיל, מקובע על השברים לא בעזרת מלחציים, אלא בעזרת סיכות המוכנסות לעצם באמצעות מקדחה או מקדחה. החדרת חוטים דרך העור אינה דורשת השלד של שברי עצם, אשר משפיעה לטובה על הריפוי הבא. בנוסף, השטח הכולל של החוטים במגע עם רקמת העצם גדול מזה של מהדקי העצם, ולכן ספיגת עצם סביב החוטים מתרחשת לעתים רחוקות.

במנגנון ה-EK, מחטים אחת, לעתים רחוקות יותר, שתיים, מוכנסות לכל שבר של הלסת התחתונה בשורה במישור אופקי ומשולבות עם מוט בצורת מסגרת מוארכת, דקים ואגוזים.

א.א. Datsko פיתחה 3 דגמים של מכשירים, שבהם החישורים מוכנסים בזוגות למשטח החיצוני ולבסיס הלסת התחתונה, מחוזקים בסורגים בצורת קשת, אשר, בתורם, משולבים או בעזרת סורגים ישרים צירים, או באמצעות שתי קשתות מקבילות ממכשיר Rudko ומהדקים, שעברו מודרניזציה על ידי Yu.I. Vernadsky, או על מארז מתכת מעוקל לפי הערך הממוצע של הלסת התחתונה. העיצוב של המכשירים מספק יחידת דחיסה-הסחת דעת.

9.5.2. מכשירים דינמיים. אלה כוללים התקני דחיסה ודחיסה-הסחת דעת.

1. מנגנון דחיסה

Apparatus S.I. קגנוביץ' (1964). בעת התקנת המכשיר, שתי מחטים מוכנסות לכל שבר בזווית, הן משולבות זוגות זו עם זו ולאחר מכן עם מערכת דחיסה חיצונית. סיבוב האגוזים מייצר דחיסה והחזקה של שברים.

מכשיר מ.מ. סולוביובה וא.ש. מגרילה (1966). זהו שינוי של המנגנון של V.F. Rudko, שבו נעשה שימוש במכשיר דחיסה מיוחד ליצירת דחיסה של שברים - שרוך, קבוע על מלחצי עצם.

מנגנון א.א. קולמקובה (1970). מורכב משני ברגים עם שני חורים כל אחד. ברגים אלה מוברגים לכל שבר ואז מחברים באמצעות שני מוטות הברגה קצרים המוכנסים לחורים על הברגים. סיבוב האגוזים על המוטות יוצר דחיסה של השברים.

2. התקני דחיסה-הסחת דעת

אינדיקציות לאוסטאוסינתזה בשיטת דחיסה-הסחת דעת:

שברים טריים של הלסת התחתונה;

איחוד איטי של שברים (עקב אי מוביליזציה לקויה של שברים או מוזרויות של התחדשות מתקנת בחולה);

אוסטאומיאליטיס טראומטי (לפני או אחרי כריתת ספיגה);

פגם בלסת התחתונה (לא ירי טראומטי, ירי, לאחר ניתוח);

מפרק שווא.

Apparatus EK-1D (Ermolaev I.I. ו-Kulagov S.I., 1981). מורכב מחישורים, רצועות ואגוזים. כדי לשתק שברים, 1-3 חישורים מוכנסים אל פני השטח החיצוניים שלהם, אשר קבועים עם מסגרת ישרה או קשתית בעזרת רצועות ואומים, ויוצרים מבנה קשיח. על המסגרת קבוע שרוך המאפשר דחיסה או הסחת דעת של שברים במרחק של עד 1.5 ס"מ.

Apparatus EKO-1 (Ermolaev I.I., Kaganovich S.I., Osipyan E.M., 1981). מורכב מחישורים, צירים, מוטות הנחייה ואומים. המחטים מוחדרות בזוגות בזווית לכל אחד משברי הלסת התחתונה. כל זוג חישורים עם אלמנטים צירים

הם קבועים על מוטות מנחים, אשר, בתורם, קבועים עם אגוזים על שני חצאי צירים עם חוט לכל האורך. צירי הציר מחוברים טלסקופית, ובמקום זה קפיץ בצורת פרסה, היוצר הסחת דעת מתמדת. ניתן להזיז את מוטות ההנחיה בחופשיות לאורך הצירים למחצה באמצעות אגוזי דחיסה והסחת דעת. המכשיר מאפשר להעלים פגמים בעצמות של הלסת התחתונה בגודל של עד 2 ס"מ.

Apparatus M.V. שווירקובה, א.ח. שמסודינובה (1984). אינדיקציות נוספות לשימוש במכשיר זה:

שברים שהתמזגו בצורה שגויה ושברים כבר התמזגו עד 6 חודשים לאחר הפציעה (עקירה של שברים לאורכם וחפיפה שלהם);

עיוות מולד או נרכש של הלסת התחתונה.

המכשיר כולל:

מסרגות עם חוט בורג, המחזקות בלסת התחתונה;

קרשים בצורות שונות, המשלבות מסרגות לקבוצות;

אגוזים שאיתם מחוברים החישורים;

צימודים ואומים שאיתם מחברים את המצמדים לדקים;

מוטות בורג המחברים את הזיווגים, ודרכם - שברי הלסת;

אגוזים, איתם מחוברים הצימודים למוט ומייצרים דחיסה והסחת דעת של שברי הלסת התחתונה.

בהתאם לגודל השבר, מוחדרות לתוכו קבוצה אחת או שתיים של מחטים, 2-4 כל אחת. קבוצות של סיכות מחוברות עם קרש, הבחירה בצורתו תלויה במיקום הפינים, אשר, בתורו, נקבע על ידי מבנה העצם במקום הסיכות. צימודים מקובעים לסורגים עם אגוזים, שדרכם מועבר מוט בורג, ועליו מוברגים אגוזים, בעזרתם של האחרונים מבוצעות דחיסה, הסחת דעת וקיבוע. המכשיר מאפשר להעלים פגם ברקמת העצם עד 10-15 ס"מ (איור 9-11).

Apparatus O.P. צ'ודקוב. הוא מורכב מהדקים סופיים (כמו במנגנון Rudko) המקובעים על גוף הלסת התחתונה, ומצמדים המקבעים את המהדקים בשקע אורכי על מוט קשתי. הוא מורכב משתי קשתות שטוחות שוות בגודלן היוצרות בלוק תיקון בצומת, מה שמבטיח מיקום מחדש של שברים במישור הסגיטלי כאשר הם נעקרים עד 4 ס"מ.

אורז. 9-11. מנגנון דחיסה-הסחת דעת של שבירקוב-שמסודינוב(הסבר בטקסט)

בלוק הסחת דעת. המכשיר מאפשר לך לבטל פגמים בלסת התחתונה עד 2 ס"מ (איור 9-12).

מַנגָנוֹן מסיח הלסת התחתונה(AO/ASIF). הוא מורכב משרוולים הזזה ושתי פלטפורמות. זה מונח על העצם ומוברג עם ברגים הקשה עצמית. חלק הקצה בולט מתחת לעור כלפי חוץ, בעזרתו מבצעים הסחת דעת ודחיסה (איור 9-13).

אורז. 9-12. Apparatus O.P. צ'ודאקובה

חברים יקרים! זה יום חמישי, מה שאומר שהיום נדבר על רפואת שיניים. ליתר דיוק, על נקודת המגע בין רפואת שיניים לכירורגיית פה ולסת, כלומר על שברים בלסת התחתונה וכיצד ניתן וצריך לטפל בכך.

אני צופה את הספקנות של חלק מעמיתיי וקריאות הקריאות: "שברים הם ניתוחי פה ולסת, לא רפואת שיניים!", "חולים עם שברים צריכים להיות מטופלים בבתי חולים!", "שברים לא ניתנים לטיפול במרפאה!" וכו' זו דעתך, תחיה איתה כרצונך. אני מעדיף לפעול בצורה קצת אחרת, ולהלן אוכיח לך שטקטיקות כאלה מוצדקות במקומות.


רוב מנתחי השיניים, כשהם מתייחסים למטופל עם שבר בלסת התחתונה, מעדיפים גישה אחת – לכתוב במהירות הפניה למחלקה לכירורגית פה ולסת ולהרחיק את המטופל מעצמו. יש מספר קטן של רופאים בהכרה שמבצעים לפחות איזושהי אבחון (עושים צילומי רנטגן), מספר קטן עוד יותר מהקולגות שלי מסוגלים לתת עזרה ראשונה - לתקן שברי לסת עם סדים ואז, במידת הצורך, לשלוח אותם לבית חולים לקבלת טיפול.
יחד עם זאת, רוב לא רק רופאי השיניים, אלא גם מנתחי הלסת רואים בסד את הדרך הטובה ביותר לטיפול בשברים בלסת. אני אפילו זוכר מספרי האוניברסיטה שלי שסדי טיגרשטדט יכולים לרפא 98% משברי הלסת. עם זאת, אני רואה בתזה זו מיושנת בעליל ואינה לוקחת בחשבון מציאות מודרנית.
בהקשר זה, מן הראוי לתת מספר טיעונים הקובעים בעיקר את הטקטיקה של טיפול בשברים בלסת:
1. בכירורגיית פה ולסת מודרניתסד יכול להיחשב רק כשיטה זמנית לתיקון שברי לסת.
2. עם הפיתוח המודרני של הטכניקה של אוסטאוסינתזה של העצםלטפל בשברים של הלסתות על ידי סד במשך 1.5-2 חודשים זה לעג למטופל, אתה לא יכול לקרוא לזה אחרת. נסו את עצמכם ללכת ארבעה שבועות עם לסתות קשורות - אולי תחכמו?
3. לפי ההשפעה השלילית על מערכת השיניים עם סדים(כל עיצוב לחלוטין) מעט משווה. השארת סדים בחלל הפה ליותר משבועיים, אנו גוזרים על המטופל טיפול חניכיים, כירורגי או אורתודונטי לאחר מכן. באמת - אנחנו מתייחסים לדבר אחד, אנחנו נכים לדבר אחר.
4. צמיגי Tigerstedt, שכולנו "אוהבים" כל כך, הומצאו על ידי הרופא הצבאי ר' טיגרשטדט בתחילת המאה ה-20. הם הומצאו רק בגלל ששיטות אחרות לטיפול בשברים פשוט לא היו קיימות. חשבו בעצמכם, עם ההתפתחות המודרנית של הרפואה, האם ראוי להשתמש בשיטות של לפני מאה שנה?
5. קלע סנטר,שחלק מהאנשים אוהבים מאוד לטפל בשברים "לא עקורים" היא גם תרופה זמנית. לעתים קרובות מאוד מאוחר יותר אנו מקבלים משמרת - פשוט מהעובדה שהמטופל פיהק בטעות או הזניח את בריאותו שלו ולא ענד סד.
6. מריחת גבס על הראש- לעג למטופל, אפילו לא אדון בשיטה זו.
7. שעבוד איבי אינטרקסילרי אהוב, כמו גם קשר בין שיניים לשברים של הלסתות עושה יותר נזק מתועלת. ראשית, חוט דק אינו מצליח להבטיח חוסר תנועה מוחלט של השברים, וכתוצאה מכך, להבטיח את איחודם. שנית, לעתים קרובות לאחר הסרת הקשירות, אנו מוצאים נקעים של שיניים, דלקת חניכיים, דלקת חניכיים וכו' וזו שוב השאלה: "אל תזיק!".

לאחר מכן, הבה נבחן את הסיבות להפניית חולים עם שברים בלסת לבית חולים.
הסיבה הראשונה והעיקרית : "אני לא רוצה להסתבך."
שְׁנִיָה: "אני לא יודע איך".
שְׁלִישִׁי: "אין תנאים והזדמנויות לטיפול בפוליקליניקה (ללא חומרים, כלים וכו')".
ורק הסיבה הרביעית האחרונה: "זהו מקרה מורכב הדורש התערבות של מנתח פה מוסמך". חולים כאלה הם דבר נדיר בפגישה לרופא השיניים, שכן לרוב הם הולכים ישירות לבית החולים.

ניתן לצמצם דרישות קצרות מאוד לטיפול בשברים בלסת התחתונה לנקודות הבאות:
1. מינימום אי נוחות למטופלים. במילים אחרות, שבוע לאחר השבר, המטופל שלנו צריך בדרך כלל לפתוח את הפה וללעוס מזון. אדם מכובד מאוד, פרופסור פ.ג. סיסוליאטין, שאני יכול לקרוא לו בגאווה המורה שלי, דוחס את המונחים האלה עוד יותר: "חיים מלאים - למחרת השבר!" אני מסכים איתו לגמרי.
2. מינימום סיבוכים צפויים ובלתי צפויים במהלך הטיפול. בנוסף לדלקת אוסטאומיאליטיס טראומטית תכופה, ה"מפחידה" חולים במחלקות הלסת, הסיבוכים כוללים עקירת שיניים, שברים בשיניים, דלקת חניכיים, דלקת חניכיים ועיסה של שיניים, איחוד לא תקין של שברי עצמות וכו'. כלומר, כל מה שאנו "מטפלים בו". "לאחר שהמטופל שלנו לבש סדים של טיגרשטדט במשך חודשיים.
3. השיקום המהיר ביותר האפשרי. זמן זה כסף, ורוב האנשים לא יכולים להרשות לעצמם טיפול לאורך זמן. על ידי הצמיגים לפחות לחודש, אנו למעשה מונעים מהמטופל תקשורת, עבודה, צריכת מזון רגילה וכו'. באופן טבעי, מעטים האנשים שמוכנים ללכת בנזירים במשך חודש ולא לעשות דבר. ורק הומלסים בעונה הקרה מסכימים לשכב בבית החולים במשך ארבעה שבועות.
4. עבודה ללא שינויים. במילים אחרות, אם אנו מיישמים צמיגים לשבר עם תזוזה (או לפחות עם האיום של עקירה זו), בכמעט 90 אחוז מהמקרים אנו מקבלים איחוד שגוי של שברים - ברוסית, הם גדלים יחד בצורה עקומה. כתוצאה מכך, בעיות מפרקים, בעיות נשיכה, אובדן שיניים וכו' עדיף להימנע מכך.

הדרך האופטימלית לטיפול בשברים בלסתות, העומדת בכל הדרישות ונטולת ליקויים, היא אוסטאוסינתזה של העצם. למרבה הצער, אין אפשרויות אחרות.
שוב, כמה מעמיתיי צמצמו את עיניהם למשמע המשפט הזה בספקנות: "אוסטאוסינתזה אפשרית רק בבית חולים".
אני עונה: "לא תמיד!"
אכן, שברים בלסת באזור התהליכים הקונדילרים, שברים מרובים, מקרים של טראומה נלווית וכדומה, עדיף לטפל במסגרת בית חולים. אם קו השבר עובר בתוך המשנן, ניתן לבצע אוסטאוסינתזה במרפאת שיניים. תאמין לי, זה קל.
מכאן האינדיקציות להפניה לבית החולים:
- שברים בלסת התחתונה מחוץ למשנן, וכן שברים מרובים בלסתות וטראומה נלווית.

זה בדיוק מה שאני רוצה לספר לכם עליו:
פעם, אחרי איזה חג רועש, ניגשה אלי אישה בת 30. התלונות הן כדלקמן: היא נפלה, פגעה בלסת, עכשיו הכל כואב, השיניים זזות ולא נסגרות. אנו שולחים את המטופל לתמונה, אנו רואים את הדברים הבאים (איור 1):

שבר דו-צדדי פתוח של הלסת התחתונה באזור התהליך הקונדילרי משמאל ו-42-43 שיניים מימין עם עקירה של שברים. קווי שבר מסומנים בחצים אדומים. מה שמאפיין - קו השבר באזור התהליך הקונדילרי ללא תזוזה - אפשר לקוות שהוא יחלים ללא כל התערבות של צד שלישי (גם בגלל שהשבר סגור כאן). במקרה של קו שבר באזור של 42-43 שיניים, העקירה של השברים ברורה, על רירית הפה יש פצע מדמם. מבלי לספק כאן מיקום מחדש באיכות גבוהה של שברים וללא קיבוע אמין, אנו יכולים בקלות לקבל אוסטאומיאליטיס או משהו גרוע יותר.
שימו לב למצב מערכת השיניים-אלוואולרית בחולה זה. היעדרם הכמעט מוחלט של מקטעי לעיסה מעיד על כך שלא ניתן ליישם כאן סדים מקבעים באיכות גבוהה, והלבישה הממושכת שלהם תוביל בהכרח לא רק לפגיעה בשאר השיניים, אלא, בהחלט, לאובדן.
אנחנו גם לא שוכחים שמולנו נערה צעירה ובעלת כושר העובדת כמזכירה בארגון גדול - חשוב מאוד לקחת בחשבון את הפן החברתי בתכנון הטיפול.

אז, בהתחשב בנתונים אלה, אנו מתכננים טיפול:
1. סד זמני באמצעות צמיגי Vasiliev ומשיכה גומי אינטרקסילרית. מקסימום - למשך שבועיים.
2. שבוע לאחר סד - ניתוח אוסטאוסינתזה בחתך הקדמי.
3. עוד שבוע לאחר מכן - הסרת צמיגים. במידת הצורך - טיפול חניכיים, היגיינת פה מקצועית.
4. תוך חצי שנה - השגחה, סניטציה מלאה של חלל הפה, טיפול אורתודונטי, תותבות רציונליות (על שתלים).

יש התנגדויות לתכנית הטיפול? אני חושב שלא.

בואו נתחיל.

קודם כל, אנו מבצעים את המיקום מחדש וקיבוע של שברי הלסת עם סדים של Vasiliev עם מתיחה גומי intermaxillary. אתה יכול להשתמש בצמיגי Tigerstedt - זה לא משנה כאן. אנו משתמשים בחוט יישור שיניים, השאלנו גם גומיות מאורתודנטים.
הדבר החשוב ביותר בשלב זה, כמו, אכן, בכל השלב הבא, הוא הרדמה איכותית. אם המטופל שלך סובל, זה עינוי, ואתה לא רופא שיניים, אלא סדיסט.
לאחר סד, אנו בודקים את השיניים בנשיכה ועושים אורתופנטומוגרפיה בקרה (איור 2):

כפי שניתן לראות, פער השבר ירד, ובצד שמאל הוא נעלם כליל, כל השיניים במגע.
כעת אנו נותנים למטופלת המלצות, קובעים תורים ונותנים לה ללכת הביתה לשבוע. מבין המינויים - טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי דלקתי, ויטמינים C, P ו-D3 לא יהיו מיותרים.

אנחנו נפגשים בעוד שבוע, בודקים את המטופל ומבצעים ניתוח אוסטאוסינתזה.
איך זה נעשה - ראה את התמונות למטה:

מלכתחילה - הרדמה איכותית (הרדמה מקומית). אני מדגיש במיוחד את הנקודה הזו, מכיוון שיש כמה רופאי שיניים שמאמינים שחולה מחובר היטב אינו זקוק להרדמה.
אנו מסירים את הגומיות ומסמנים את מקום החתך (איור 3):

שימו לב כמה נסיגת חניכיים התרחשה באזור הכלבים. ותארו לעצמכם אם היינו מחויבים ללבוש צמיגים לא לשבועיים, אלא לשמונה? המטופלת פשוט תאבד חצי משיניה...

אנו מבצעים חתך (איור 4), מגיעים לעצם בשכבות ופותחים את קו השבר (איור 5):

באיור החמישי זה נראה בבירור.

עכשיו אנחנו מנסים את הצלחת, מכופפים אותה בצורה (איור 6):

ולתקן עם ברגים מיקרו. לשם כך, באמצעות מקדחה, אנו יוצרים חורים בעצם, ואנחנו מהדקים את הברגים עצמם עם מברג (איור 7 ו-8):

אנו מוודאים שהכל מתוקן כהלכה (איור 9 ו-10):

אנחנו בודקים אם יש לנו מספיק קרום רירי לתפירה ללא מתח. זה חשוב מאוד - אחרת הצלחת תחתוך, והתפרים ייפתחו (איור 11):

אנו מכסים את הצלחת בממברנת FRP, אותה אנו מכינים מראש. זה הכרחי כדי לבודד אותו, למנוע את התפרצותו ולבודד את אתר הפעולה (איורים 12 ו-13):

ולבסוף תפרים. אנו משתמשים בחומר תפרים בלתי נספג - מונופילמנט (איור 14):

את כל. הפעולה הושלמה. בסך הכל הקדשנו לזה 30 דקות. עבור חלק מהרופאים, סד טיגרשטדט נמשך זמן רב יותר.
אנו שולחים את המטופל לצילום רנטגן בקרה. מה שאנו רואים בו כעת (איור 15):

למרבה הצער, התמונה לא לגמרי ברורה - המטופל עבר באורטופנטומוגרפיה. עם זאת, נראה את הניואנסים העיקריים. אתה יכול לראות הכל על המיקרו-פליט, ברגי הקיבוע מסומנים בחצים שחורים. צריכים להיות לפחות ארבעה מהם לשבר כזה. החץ האדום מציין את הנקב הנפשי - נקודת היציאה של העצב הנפשי. ידענו וראינו את זה, ולכן מיקמנו את הצלחת עם ברגים בצורה כזו - אם נוריד אותה קצת נמוך יותר, נפגע בעצב. החץ הכחול מציין את קו השבר באזור התהליך הקונדילרי משמאל. כפי שאתה יכול לראות, אין שם בעיות.

בתקופה שלאחר הניתוח, המטופלת ממשיכה בטיפול אנטיבקטריאלי, אנטי דלקתי (שלושה או ארבעה ימים נוספים, בהתחשב בכך שהיא נוטלת אנטיביוטיקה במשך שבוע מאז הסד). במהלך החודש היא גם תיקח מינונים מוגברים של ויטמינים - כדי לזרז את החלמת השבר. התפרים מוסרים ביום העשירי או השנים עשר. לאחר הוצאת התפרים, אנו נפגשים עם המטופל בעוד חודש לבדיקה.
בעתיד ניתן להסיר את הצלחת לאחר כשנה, או להשאיר אותה - לא ייגרם ממנה נזק גדול (זה נוגע בעיקר לצלחות מיובאות).

בואו נעשה סיכום קצר:
1. טיפלנו בשבר במשך שבועיים, תוך גרימת מינימום של אי נוחות למטופלת ומבלי לקלקל את מצב הפה שלה. בדרך המסורתית, הטיפול ייקח לפחות חודש וחצי.
2. החולה לא נזקק לאשפוז. כל הטיפול התנהל במרפאות חוץ - וללא בעיות.
3. נמנענו מבריונות של שיניים, פריודונטיום ונשיכה. בהתאם לכך, המטופל לא יוציא כסף על "טיפול" במה שקלקלנו.
4. הכי חשוב שהילדה הייתה מרוצה! וזה שווה הרבה.

זה סוג העבודה. כפי שאתה יכול לראות, פעולות אוסטאוסינתזה לשברים בלסת ניתנות לביצוע במרפאת שיניים. אם לרופא היו הראש והידיים במקומות הנכונים...

בסוף - סטייה לירית קטנה.
לפעמים נוזפים בי בגלל הסיבה שאני כותבת על רפואת שיניים ומראה תמונות "דממות" כאלה. כאילו אנשים מפחדים.
מדיניות משלי ביחס לרפואה (לא רק רפואת שיניים) - המטופל צריך לדעת הכל על הטיפול שלו! ככל שהוא יודע יותר, כך ייטב. אם החולה מיודע על דרכי הטיפול במחלות, רואה שיש אפשרויות טיפול שונות - הוא דואג ודואג פחות, והכי חשוב - יש לו ברירה! הוא בקיא יותר ברופאים ומיד רואה אם ​​רופא חסר מצפון מפדר את מוחו. הוא מקפיד על ההמלצות והמרשמים של הרופא. וזו השפעה ישירה על תוצאת הטיפול.
עם זאת, תעשה מה שאתה אוהב. לא אוהב את זה - אל תצפה בזה.

בהצלחה!
בכבוד רב, סטניסלב וסילייב.

הלסת התחתונה היא העצם הניידת היחידה בראש. הוא לא מזווג וממוקם בזווית לבסיס הגולגולת והלסת העליונה. זה קובע את הנטייה המוגברת של עצם זו לשבר.

והשרירים המחוברים אליו, מספקים ניידות, מספקים גם תזוזה רצינית של שברים במהלך שבר. הלסת התחתונה מהווה כמעט 70% מהטראומה בשלד.

שיטות טיפול

הדרך לנטרל את ההשלכות של פציעה תהיה תלויה בגורמים הנלווים:

1. סוג שבר. שברים פתוחים הקשורים לריסוק העצם ו/או פגיעה באיברים אחרים דורשים אשפוז חד משמעי וסד.
2. אפשרות להסעה מיידית של החולה למוסד רפואי.
3. מצב כללי של הנפגע.
4. אפשרות לטיפול בפוליקליניקה. במקרים מסוימים, יש צורך לשלוח לבית חולים (בית חולים), מכיוון שאין תרופות או מכשירים באתר, הרופא אינו מוסמך מספיק.

בחירת השיטה צריכה להתבסס על צרכי המטופל תוך התחשבות במינימום ההשלכות על בריאותו וקיצור תקופת השיקום.

אנו מציעים לכם לצפות בסרטון קצר המתאר בקצרה את סוגי השבר ותכונות הטיפול:

עזרה ראשונה

הדבר החשוב ביותר במקרה של שבר בלסת התחתונה הוא לקבע אותה במצב קבוע עד להגעת הרופא.

לשם כך, נעשה שימוש בתחבושת, העוברת מתחת לסנטר וקשורה על עטרת הראש, אם אפשר, הגיוני לתקן אותה גם אופקית, על המצח. במקרים קיצוניים, קסדת רוכב אופנוע, קסדה או אפילו כובע עם מגני אוזניים יספיקו.

אם אדם מתקשה לנשום, חשוב להסיר חפצים זרים מפיו לפני הקיבוע. יש להוציא את הלשון מהפה. במקרים קיצוניים, ניתן לנקב אותו בסיכה מעוקרת כדי למנוע את נפילתו לדרכי הנשימה.

אם הנפגע נמצא במצב של הלם, עליו לשמור כל הזמן על תנוחת ישיבה או עמידה.

טיפול אורטופדי (שמרני).

סוג זה של טיפול הוא סד או תותבות. סד יכול להיות שיניים, חניכיים או מעורב. בהתאם לחומר, התותבות מחולקות למתכת ופלסטיק.

צמיגים החלו להיות מיוצרים בתחילת המאה הקודמת. מאז, העיצוב שלהם עבר שינויים רבים. אבל לכל הצמיגים, מהראשונים של Tigerstedt ועד לדגמים מודרניים בהתאמה אישית, יש השלכות שליליות.

סוגי צמיגים פופולריים הם:

• אוטובוס קלטת סטנדרטי של וסילייבעם לולאות וו, קבועות עם חוט ברונזה-אלומיניום. הוא עשוי מפלדת אל חלד, בעל פרמטרים של 0.26-0.28 מ"מ. כלול בערכות עזרה ראשונה. המנתח נותן את הצורה הרצויה של הסד באופן ידני;
• סד פלסטיק אוראזלין. זה נראה כמו קשת עם חתך בצורה של אליפסה, הווים ממוקמים לאורך הקצה התחתון של הבסיס, סביבו בשלושה צדדים יש דרך תעלות להשחלת חוט הקיבוע.

  הוא מונח על השיניים מבחוץ ומקובע על שלוש שיניים לפחות, קבוע עם טבעות גומי על הווים;

• צמיג תיל מכופף אוניברסלי Tigerstedt.עשוי מאלומיניום, מכופף ביד.

  ישנם 5 סוגים: סד חיבור חלק לסת אחת, קלסר חד לסת עם כיפוף מרווח, עם לולאות וו לקיבוע בין-לסתי, לסת יחידה עם מישור משופע, לסת אחת עם מישור תומך;

• דחיסה-לסת אחת צמיג סגנדיקוב.

החסרונות העיקריים של שיטת טיפול זו יכולים להיקרא:

1. פציעות של הקרום הרירי של השפתיים.
2. קשיים בהגיינת הפה.
3. Leukoplakia (שחיקה) של הרירית כתוצאה מהתרחשות של זרמים גלווניים (חל על כל צמיגי המתכת).
4. אפשרות של אלרגיה.
5. פגיעות בשיניים (עקירות, שברים), סתימה, שגם לאחר שיקום יכולה להיות קבועה.

מסיבה זו, רופאי שיניים ומנתחים מודרניים נוטים לשקול סד רק כאמצעי זמני לקיבוע העצם, ומעדיפים אותו ברוב המקרים.

ניתוח (אוסטאוסינתזה)

אינדיקציות להתערבות כירורגית הן:

1. היעדר שיניים או ניידותן.
2. נזק לרקמות רכות.
3. שברים מרובים.

צמיגים, סיכות, מסרגות וחוטים בעיצוב מיוחד משמשים להתיך את העצם ולתקן את השברים. כמו כן, ניתן למרוח דבק מיוחד על העצם, המאפשר יישור מלא יותר של המשטחים ומאיץ ריפוי.

החיסרון העיקרי של אוסטאוסינתזה הוא הסיכון הגבוה לסיבוכים.(על פי הנתונים של מדענים רוסים שהוצגו עבור 1997 - 27%). לרוב, מדובר בזיהום של חלל הפה או קורוזיה של המתכות המשמשות לחיבור העצמות.

טכנולוגיות מודרניות ומקצועיות גבוהה של מומחים מאפשרים להפחית את הסבירות לתוצאה כזו, ניתן לקוות שלאורך זמן היא תצטמצם.

מהות התהליך האורטופדי בבית חולים

כאשר אתה מגיע לבית החולים עם שבר בלסת התחתונה, הדבר הראשון שאתה צריך להתעקש עליו הוא הרדמה. לא כל המנתחים מאמינים שזה הכרחי. המשימה של המטופל במקרה זה היא לספק מידע על התרופות להן אלרגיות אפשריות, ולהעריך כראוי את סף הכאב שלהן.

גם ניתוח לא משמעותי ומהיר במבט ראשון יכול להתעכב אם יתגלו נזקים חדשים שבעבר לא נראו.

לאחר צילום רנטגן, המאפשר להעריך את השבר ולתכנן שיטת טיפול, יש להסיר את כל השיניים הממוקמות במקום הפציעה. במהלך הניתוח החולה בהכרה(הרדמה כללית משמשת לעתים רחוקות).

כאב והלם הם נדירים, אבל אתה צריך להתכונן לתחושות חריגות, מראה של אזמל, דם.

העלות של סד הוא מ 20,000 רובל, בפנייה לבית חולים ממלכתי, ההליך מתבצע במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה.

סדי שיניים

צילום: סד שן: א - בתהליך הייצור; ב - גמור לחלוטין

משמש כאשר יש לפחות שלוש שיניים בריאות בלסת. הצמיג במקרה זה הוא חוט שבעזרתו מחברים את עצם הלסת לבסיסי השיניים. אם אין מספיק מהם באתר השבר או שיש עקירה של פסולת, מותקן מרווח נוסף.

סדים עשויים להשפיע על אחד או שני הצדדים של הלסת. במקרה השני, מבנה מסיבי יותר וחוט קשיח משמשים.

במקרה של שבר באזור המשנן או שבר של הלסת העליונה והתחתונה כאחד, יש צורך בשימוש בסד דו לסת. לשיניים אחידות מחוברות לולאות או ווים שאליהם מקובעים הצמיגים.

הלולאות של הלסת העליונה והתחתונה מחוברות באמצעות טבעות גומי. עיצוב זה מגביל את הניידות, אוכל אפשרי רק דרך צינור.

הסרטון הבא מציג את הליך זה בפירוט:

סדים דנטליים וחניכיים

עיצובים כאלה משמשים בהיעדר שיניים בריאות, שעליהן ניתן לתקן סד. לרוב, נעשה שימוש בצלחת פלסטיק מונוליטית, שבה נוצר חור לקבלת מזון נוזלי. עם שברים קלים, ניתן להשתמש בתותבות הנשלפות של המטופל.

אם שיניו של המטופל רפויות, הצמיג מחובר לחורים בעצם, אותם קודחים בחלק המכתשית. זה נמנע מהסרה ומשיג אימוביליזציה (חוסר תנועה) של חלקי הלסת.

שלבים של אוסטאוסינתזה

הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית חובה. לפני שהוא מבוצע במשך 6 שעות, עליך להימנע מאכילה. הפעולה מורכבת מהשלבים הבאים:

לעיתים, אם יש חוסר ברקמת עצם או שבר מאובחן באיחור, ייתכן שיהיה צורך להשתמש ברקמות מעצמות אחרות בגוף.

אז ב-Dental Journal (2004) תואר מקרה שבו למטופל בן עשרים, לאחר הנחת סד לאחר תום התקופה שנקבעה, לא הייתה דינמיקה חיובית והחלה ספירה. הבעיה נפתרה בהצלחה לאחר ניתוח באמצעות רקמות הכסל (אזור האגן) וקורס אנטיביוטיקה.

לאחרונה, התרגול כולל את מה שנקרא אוסטאוסינתזה יציבה. זה מאפשר לך לתקן את העצמות עם התערבות כירורגית מינימלית. אוסטאוסינתזה כזו מתרחשת ללא חתך של הפריוסטאום.

השיטה מתאימה למספר מצומצם של שברים, אך כבר הראתה את יעילותה ומידת התאמה גבוהה של המכשירים בהם נעשה שימוש.

העלות של אוסטאוסינתזה סטנדרטית במרפאות פרטיות מתחילה מ -25,000 רובל. בפעולות מורכבות, מבנה חריג של הלסת, ייתכן שיהיה צורך לייצר בנפרד מבנה מקשר. במקרה זה, המחיר יהיה גבוה יותר בהתאם.

תכונות של טיפול בראש המפרקי (תהליך)

צילום: שבר דו צדדי של הלסת התחתונה באזור התהליכים המפרקים

שברים כאלה הם בדרך כלל אינדיקציה לניתוח, במיוחד אם הם מלווים בפריקת ראש. החיבור של שברי עצמות יכול להתרחש על ידי הוצאתם מהפצע ולאחר מכן קיבועם כחלק משתל מורכב.

דרך נוספת - היתוך עם מחט חדה. לשיטה זו יש לא מעט התוויות נגד והיא משמשת רק עם לסת מסיבית. אחרת, הראש עלול להתפצל.

האלטרנטיבה היא טיפול בחומרה.זה מופחת לקיבוע חיצוני של שברי עצם. נעשה שימוש במערכת של מהדקים, מוטות וברגים. הוא מחובר לראש המטופל.

חתך נעשה באזור השבר, והעצם מקובעת עם ווים. רקמות רכות נתפרות בשכבות. זמן לבישת המכשיר יכול להגיע עד 1.5-2 חודשים.

טיפול בבית

באופן עצמאי יש צורך לפנות רק למתן עזרה ראשונה. אם אי אפשר להעביר את הקורבן לבית החולים, כדאי לדאוג לתיקון הלסת התחתונה, עצירת הדם בפצע פתוח, חיטוי.

כאשר רואים סימנים של זיהום (חום, חום, נפיחות), ניתן ליטול אנטיביוטיקה רחבת טווח. בנוסף למריחת תחבושת מקבעת, כדאי להגביל ככל האפשר את ניידות הלסת התחתונה: לא לדבר, לא ללעוס (לאכול מזון נוזלי) לפני ביקור רופא.

שבר בלסת התחתונה ניתן לריפוי היטב עם התייעצות מוסמכת ובזמן של מומחה.. ארסנל מודרני של כלים מאפשר לך לשמור על מראה אטרקטיבי לאחר שיקום, כמו גם להשיג שחזור מלא של פונקציות שאבדו.

שיקום

תקופת השיקום תלויה במצב הכללי של גופו של המטופל. מְמוּצָע הצמיג מוצב מעל לתקופה של חודש וחצי עד חודשיים.

כאב נוכח לאורך כל הטיפול, זה נורמלי. גם תהליך הסרת הצמיג כואב.

כדי לא לפגוע באיחוי העצמות, עליך לעקוב אחר הוראות הרופא. לחולים יש בעיות מיוחדות באכילה ושמירה על היגיינת הפה, בגלל. לסת קבועה.

איך לאכול נכון

פעולות לעיסה אסורות, גם כאשר אוכלים מזון רך עיסה. חולים עם סד על הלסת אוכלים כדלקמן:

• רק מנות בעלות עקביות של שמנת חמוצה נוזלית מותרת כדי שניתן יהיה לבלוע אותן מיד. צינור מוכנס לפה והמטופל לוקח מזון בתנועות שאיבה.
• אם אפשר, אוכל לא צריך לעלות על השיניים, כי. הניקוי שלהם בלתי אפשרי, והריקבון של שאריות מזון נוזלי יוביל להתפתחות של מיקרופלורה פתוגנית, שהיא מסוכנת, במיוחד עם שבר פתוח.
• המזון לא צריך להכיל זרעים וזיהומים אחרים. למשל, אלה נוצרים בעת הכנת מילקשייק מקיווי או תותים.

  קיימת אפשרות של חנק, אשר תוביל, ראשית, לחוסר אפשרות לשיעול ולחילוץ של גוף זר, ושנית, להשפעה הפיזית של השיעול על העצמות המאוחדות ולשיבוש התהליך, להגדלת תקופת השיקום. סיבוכים.

• מומלץ לצרוך מדי יום מוצרי חלב מותסס עשירים בסידן, הנחוץ לשיפור תהליך איחוי העצם.

החלמה לאחר שבר

כדי להתאושש לאחר הסרת הצמיג, פיזיותרפיה נקבעת: מגנט, UVI, UHF.

• מַגנֵט.המכשיר פועל על האזור הפגוע בשדה מגנטי בתדירות נמוכה, החודר לעומק רקמות עד 5 ס"מ. ההליך הכרחי למניעת התפתחות דלקת ולהאצת התחדשות הרקמות.
• עצם בלתי מזוהה(קרינה אולטרא - סגולה). משפר את זרימת הדם באזור הבעייתי ואת חילוף החומרים בתאים.
• UHF.ההשפעה על האזור החולה של השדה האלקטרומגנטי הופכת לויקוציטים פעילים, מה שעוזר להגביר את החסינות המקומית.

להתעמלות טיפולית תפקיד מיוחד בשיקום הבריאות.

במשך חודשיים ללא תנועת לסת, שרירי הלעיסה והבליעה נחלשים, תרגילים גופניים שנבחרו היטב יעזרו לשחזר את תפקודם הרגיל.

בנוסף, תפקוד הריאות מחמיר, על מנת למנוע מחלות נלוות לא רצויות, נדרש בהדרגה להכניס קצב נשימה תקין.

כמה דוגמאות לתרגילים:

• הרם את הידיים שלך למעלה. אין לפתוח שיניים. שאפו דרך הפה. לוותר.
• ידיים על החגורה. סיבוב הראש שמאלה, מלווה בשאיפה דרך הפינה השמאלית של הפה. פנייה דומה ימינה.
• עיניים סגורות. קפלו את השפתיים לצינור. הדקו את שרירי הפה. בצע נשיפה דרך הפה.

חָשׁוּב! התעמלות שנקבעה על ידי הרופא המטפל! יצירת קומפלקס משוער יכול להיות מסוכן או חסר תועלת.

אם אתה מוצא שגיאה, אנא סמן קטע טקסט ולחץ Ctrl+Enter.

• סבטלנה

  5 בדצמבר 2015 בשעה 2:37 לפנות בוקר

  לפני שלוש שנים היה לי שבר בזווית של הלסת התחתונה. זה לקח 8 חודשים להתאוששות מלאה, מה שהצריך 2 ניתוחים. הראשון היה מיד לאחר השבר, התקינו לי פלטת טיטניום וסד. הסד הוסר לאחר חודש והצלחת הוסרה לאחר 7.5 חודשים. וזה שוב היה ניתוח בהרדמה כללית. במהלך פרק הזמן הזה ירדתי 11 קילוגרם. אני עדיין זוכר את כל מה שקרה, כמו סוג של סיוט.

• אלנה

  12 במרץ 2016 בשעה 21:25

  חבר שבר את הלסת שלו. או יותר נכון, הם שברו את זה. החלטתי לחסוך בטיפול ופניתי למומחים לא מוסמכים. כתוצאה מכך, העצם גדלה יחד עם עקירה, מעורב עצב כלשהו, ​​זה גורם לכאב ראש, והדבר הכי לא מזיק הוא החסימה. אז במקרה זה עדיף לסמוך על הבריאות שלך לאנשי מקצוע.

• אנדריי

  8 בספטמבר 2016 בשעה 19:21

  כטראומטולוג לפעמים מביאים אלי מטופלים שהפציעה הנלווית להם היא שבר בלסת התחתונה. במיוחד לעתים קרובות זה קורה במקרה של השפעה ישירה באזור זה.
  במקרים כאלה, אנו מבצעים טיפול כירורגי ראשוני בפצע, קיבוע זמני של הלסת ומפסיקים את הדימום אם יש. ולאחר מכן אנו מתייחסים למנתחי פה ולסת, שכן רק הם יכולים לטפל בשברים אלו באיכות גבוהה ונכונה. שבר בלסת הוא פציעה די חמורה, במיוחד בהתחשב בכלי הדם והעצבים החשובים שעוברים כאן. לכן, הייתי ממליץ לך לפנות מיד למומחים ממוקדים צר שיודעים בדיוק איך לעזור לך בצורה הטובה ביותר.

• אינה

  16 במרץ 2017 בשעה 09:11

  שלום
  לפני 8 שנים היא שברה את הלסת, שבר חד צדדי בצד שמאל מתחת לרקה. אני לא זוכרת את הפרטים כבר.. שמו צלחת טיטניום, הכל בסדר, אבל עכשיו איכשהו ישנתי לא נכון, ואני מרגישה שזה מפריע לי. מה באופן כללי יכולות להיות השלכות חוץ מנשיכה? ומה, צריך להסיר אותו? אף אחד לא אמר לי בבית החולים

• ניקולס

  11 בדצמבר 2017 בשעה 20:42

  צלחות לא מותקנות עבור כולם ובמקרים מסוימים אין צורך בהן. הוא שבר את הלסת: שבר דו צדדי עם עקירה. לא עשיתי את הניתוח, וסירבתי לצלחות שמוצעות בכסף מטורף. העצמות החלימו מעצמן.

• יבגניה

  13 בדצמבר 2017 בשעה 3:01 לפנות בוקר

  ספק הכוח עם הצמיג מותקן פשוט נורא. אפשר רק נוזל, הכל צריך להיטחן בבלנדר. בלנדר אחד כבר התקלקל, הייתי צריך להזמין חדש, כבר לא צולל, אבל נייח, הוא טוחן טוב יותר, אני מייעץ למי שיש את אותה בעיה. אני הולך עם סד כבר חודשיים, עכשיו עברו כמעט 30 יום, ירדתי 9 ק"ג! ואני רוצה לאכול כל הזמן, כל הזמן! אני חולם לאכול אוכל רגיל. ובכל זאת... לדבר, כי זה בלתי אפשרי לעשות.

• מאשה

  13 בדצמבר 2017 בשעה 18:58

  מבין הבעיות הנופלות על אדם שיש לו לסת שבורה, בנוסף לקשיים בתזונה ובטיפול שיניים, יש עוד אחת - כאבים. הם עשו סד לפני 10 ימים, וכל הזמן הזה עם משככי כאבים. אי אפשר לישון, כל לילה אני ממיס את הטבליה בחלב. ואני לא יודע איך אני יכול לעמוד בזה עם צמיג עוד 30 יום.

פִּתָרוֹן

בשם הפדרציה הרוסית

ביום 11.3.2014, בית המשפט המחוזי אוקטיברסקי יקטרינבורג, המורכב מ: השופטת היושבת באבאדובה א.א., בהשתתפות התובע וורושילוב V.M., נציגת הנתבעת מלקובה א.ו., נציגת הגוף השלישי דרמינה א.ו., עם המזכירה. Baryshnikova E.V., לאחר ששקלה בבית משפט פתוח תיק אזרחי על תביעתו של וורושילוב דמיטרי מיכאילוביץ' נגד ה-MBU "בית החולים העירוני מס.

INST A N O V&L:

וורושילוב V.M. פנתה לבית המשפט בכתב תביעה נגד מב"ח "בי"ח עירוני מס' 36 "טראומטולוגי" בבקשה להחזר הוצאות בגין רכישת מכשיר רפואי לביצוע הניתוח. לתמיכה בטענות האמורות ציין כי ביום 27.10.2012 אושפז בבית החולים העירוני MBU מס' 36 "טראומטולוגי" עם אבחנה: *** מהרופא המטפל נודע לו כי שבר זה טופל רק ע"י. כִּירוּרגִיָה. בהקשר זה, ביום 16 וב-30.11.2012 עבר התובע ניתוח - אוסטאוסינתזה של שוק ימין עם פלטת LCP אשר נרכשה על חשבונה האישי של התובע בהצעת הרופא המטפל. קבוצה זו של מבני מתכת אוסטאוסינתזה נרכשה בסכום של 57,580 רובל. עם זאת, סט מבני מתכת זה לצורך המבצע היה צריך להיות מוצג על ידי הנתבע ללא תשלום במסגרת תוכנית ערבות המדינה הטריטוריאלית, אשר לגביה הנתבעת של התובעת וורושילובה V.M. לא הודיע. במידה והנתבע הודיע ​​לו עדכני כי יש לו זכות לאספקה ​​חינם של מכשור רפואי לצורך הניתוח, היה מנצל זכות זו. הוא מבקש מבית המשפט לגבות מבית החולים העירוני MBU מס' 36 טראומטולוגי את עלויות רכישת מכשיר רפואי לביצוע הניתוח בסכום של 57,580 רובל וכן את אגרת המדינה ששולמה בעת הגשת כתב תביעה בסך של 57,580 רובל. 1,927 רובל 40 קופיקות.

בדיון התובע וורושילוב The.M. תמך בטענות. הוא הסביר שהרופא המטפל הודיע ​​לו שהצלחת לה הוא זקוק לאוסטאוסינתזה אינה זמינה כעת בבית החולים, ולכן הוא יכול לרכוש את הצלחת הזו על חשבונו מארגון צד שלישי או, לחילופין, הוא יכול להיות ליהוק. איבר. הוא הסכים לרכוש את מבני המתכת על חשבונו. לאחר רכישת מבני המתכת הדרושים, בוצעה הפעולה. לאחר מכן פנה למחלקת הנהלת החשבונות של מפעלו על מנת להחזיר לו את מס ההכנסה, אך סירבו לו, מאחר שהמסמכים לא ערוכים כהלכה, ולא היה חוזה לרכישת מבנה מתכת זה. . לאחר מכן הוא פנה לבית החולים כדי לקבל את המסמכים הללו, אך בית החולים סירב לו, בטענה כי בידיו תמצית, בה צוין הכל, בנוסף, הסט לאוסטאוסינתזה נרכש על ידו שלא בבית החולים , אבל בארגון אחר שחייב לתת לו חוזה. לאחר מכן, וורושילוב V.M. פנה ל-Ingostrakh LLC, כחברה שעמה היה לו חוזה לביטוח רפואי חובה, ושם כבר הסבירו לו שניתן להעביר לו את השתל הזה ללא תשלום, אך בית החולים לא הודיע ​​לו על כך. הוא סבור שהחומרים המתכלים לניתוח היו צריכים להינתן לו ללא תשלום במסגרת התוכנית הטריטוריאלית של ערבויות המדינה, ולכן רכישת חומרים מתכלים על חשבונו פוגעת בזכותו לקבל טיפול רפואי חינם. הוא מבקש מבית המשפט לגבות מבית החולים העירוני MBU מס' 36 טראומטולוגי את עלויות רכישת מכשיר רפואי לביצוע הניתוח בסכום של 57,580 רובל וכן את אגרת המדינה ששולמה בעת הגשת כתב תביעה בסך של 57,580 רובל. 1,927 רובל 40 קופיקות.

נציגת הנתבעת מלקובה E.The. היא לא זיהתה את התביעות, הסבירה שהשירותים הרפואיים ניתנו לתובע ללא תשלום, הסט לאוסטאוסינתזה נרכש על ידו לא במוסד שלהם, אלא בארגון צד ג'. בנוסף, MBU GB No. 36 "Traumatological" הוא מוסד תקציבי, וכאשר רוכשים סחורות, עבודות ושירותים בשנת 2012, הונחה על ידי החוק הפדרלי מס' 94-FZ "על ביצוע הזמנות לאספקת סחורות, ביצוע עבודה , מתן שירותים לצרכי מדינה ועירייה", לפיו בוצעה ביצוע ההזמנות בהתמחרות. בהתבסס על תוצאות הבקשה להצעות מחיר, נחתם הסכם עם Elamed LLC לאספקת מקבעי מתכת בסכום של 351,054 רובל. בשל העובדה שהסחורה שנמסרה התבררה כאיכותית ירודה ואינה עומדת בדרישות החוזה, נאלץ בית החולים לסיים את ההתקשרות במלואה עם החזרת הסחורה. בהתאם לסעיף 4 של סעיף 55 לחוק הפדרלי הנ"ל, למוסד תקציבי יש את הזכות לכרות הסכם לאספקת סחורות באותו שם עם ספק יחיד מבלי להציע הצעות במהלך הרבעון בסכום שלא יעלה על 100,000 רובל. סחורות באותו שם מובנות כסחורות השייכות לאותה קבוצת טובין בהתאם למינוח הסחורות, העבודות, השירותים לצרכי הלקוחות. בהתאם לכך, נחתם חוזה לאספקת מקבעי מתכת עם RTO-Rify LLC בסכום של 99,840 רובל. צלחות בעלות יציבות זוויתית, להן נזקק התובע, לא נכללו ברשימת הסחורות שנרכשו מחברת RTO-Rify LLC, שכן נעשה בהם שימוש נדיר, ובית החולים, בשל הגבלת סכום החוזה, קודם כל, צלחות היו. שנרכשו בהם נעשה שימוש בתדירות הגבוהה ביותר. את הסט לאוסטאוסינתזה, אותו רכש התובע, עקרונית, לא ניתן לרכוש על ידי בית החולים, מאחר והוא יקר, והקרן לביטוח רפואי חובה טריטוריאלית (TFOMS) של מחוז סברדלובסק, המקצה כספים לבית החולים לטיפול ב- מטופלים, מספקת תקני עלות עבור סטים כאלה, ולכן בית החולים מוגבל ביכולתו לרכוש צלחות יקרות ואיכותיות יותר. כספים לטיפול בחולה בבית החולים מועברים בתום השהות בבית החולים, עלות סט לאוסטאוסינתזה בעלות הטיפול Vorohilova V.M. לא נכלל, ו- TFOMS לא העביר את הכספים הללו לבית החולים. הוא סבור כי בית החולים אינו יכול להיות הנאשם הראוי בתיק, שכן הטיפול בחולים, לרבות הסט לאוסטאוסינתזה, משולם על ידי ה-TFOS.

היא הוסיפה כי עם קבלתם למוסדם הוצעו לתובע שני סוגי טיפול - טיפול שמרני (טיח גפיים) וכירורגי, אולם התובע סירב לטיפול שמרני ולשימוש במנגנון איליזארוב, כפי שמעידה הימצאות פנייתו ב. היסטוריה רפואית, הוא בחר בטיפול כירורגי וביקש לשקול אפשרות של שימוש באוסטאוסינתזה חיצונית עם פלטת LC-LCP, בקשר אליו התחייב לרכוש את החומרים הרפואיים הדרושים על חשבונו. כמו כן בהיסטוריה הרפואית קיימת הסכמה מדעת והסכמה להתקנת שתל, לפיה מודיעים למטופל על האפשרות לקבל שתל במסגרת תוכנית ערבות המדינה למתן תרופות רפואיות לאזרחי הפדרציה הרוסית. טיפול, לעומת זאת, Voroshilov V.M. ביקש להתקין שתל שנרכש על חשבונו. לאחר רכישת הצלחת בוצעה פעולה להתקנתה. לוח הטיטניום שרכש התובע הינו באיכות גבוהה יותר מלוחות הפלדה שנרכשו ע"י בית החולים, בהיותן זולות יותר, ועל כן מוצעת למטופל תמיד חלופה לקבל שתל טוב יותר, אך על חשבונו, אליה התובע הסכים. בעת התקנת לוח טיטניום, אשר הותקן על ידי Voroshilov V.M. תהליך הריפוי הולך מהר יותר וטוב יותר, אחוז הסיבוכים נמוך יותר, לפיכך הרופא המטפל הציע לתובע להתקין מבנה מתכת מסוג זה.

בדיון נציג צד ג' - בע"מ «SK Ingosstrakh-M» Dremina E.The. הדרישות המוצהרות נתמכו במלואן. היא הסבירה לבית המשפט כי בזמן הטיפול בתובע נחתמה התוכנית הטריטוריאלית של ערבויות מדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחי הפדרציה הרוסית. בית החולים העירוני מס' 36 "טראומטולוגי" ביקטרינבורג נכלל ברשימת המוסדות הרפואיים המחויבים להעניק טיפול רפואי חינם. עבור מתן שירותים אלו (בתום הטיפול) מקבל בית החולים כסף. לטענת התובע, נודע להם שבכניסה לבית החולים לא הוסבר לו (וורושילוב ו.מ.) שיש חלופה לשתלים שרכש, הוצע לו מיד לרכוש ערכת אוסטאוסינתזה בעצמו והסבירו לו היכן. לקנות אותו, למרות שבית החולים מקבל כספים כדי שהצלחת הזו נרכשת על ידם ובמידת הצורך תותקן למטופל ללא תשלום במסגרת התוכנית הטריטוריאלית, והיה צריך להציע לו שתל אחר שאולי ירצה להתקין. אבל לא ניתנה לו הזדמנות זו, ולכן הוא מבקש את הדרישות המוצהרות של וורושילוב V.M. לספק במלואו.

לאחר שמיעת הסבריה של התובעת וורושילובה ת.מ., נציגת הנתבעת מלקובה א.ת., נציגת צד ג' דרמינה א.ת., חוקרת את העדה פוספלובה ח.צ. - הרופא המטפל וורושילוב V.M., לאחר שעיין בכתב הראיות וחומרי התיק, מוצא בית המשפט שהתביעה אינה נתונה לסיפוק מהנימוקים הבאים.

בהתאם לאמנות. על פי חוקת הפדרציה הרוסית, לכל אחד יש את הזכות להגנה על בריאות וטיפול רפואי. הסיוע הרפואי במוסדות הבריאות הממלכתיים והעירוניים ניתן לאזרחים ללא תשלום על חשבון התקציב הרלוונטי, דמי הביטוח ושאר ההכנסות.

על פי אמנות. 6 לחוק הפדרציה הרוסית "על יסודות ההגנה על בריאותם של אזרחים בפדרציה הרוסית", האינטרסים של המטופל הם בעדיפות במתן טיפול רפואי, שאחד מסוגי היישום שלו הוא שמירה על סטנדרטים אתיים ומוסריים. סעיף 11 של חוק פדרלי זה קובע את הפסילה של סירוב לספק טיפול רפואי בהתאם לתוכנית ערבויות המדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים וגביית עמלות עבור מתןו על ידי ארגון רפואי המשתתף ביישום תוכנית זו, וכן על ידי עובדים רפואיים של ארגון רפואי כזה אסור.

כדלקמן מחלק 2 של אמנות. סעיף 19 לחוק הנ"ל, לכל אדם הזכות לטיפול רפואי בסכום מובטח, הניתן ללא תשלום בהתאם לתכנית ערבויות המדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים, וכן לקבל שירותים רפואיים בתשלום ושירותים אחרים. , לרבות בהתאם לביטוח רפואי מרצון. חלק 5 של מאמר זה קובע את זכותו של המטופל לקבל מידע על זכויותיו וחובותיו, מצב בריאותו.

כעולה מתיק התיק, וורושילוב The.M. ביום 27.10.2012 אושפז בבית החולים העירוני MBU מס' 36 "טראומטולוגי" עם אבחנה של שבר דחוס בשליש העליון של השוקה הימנית; שבר תת-קפיטל של הפיבולה הימנית. ב-16 וב-30 בנובמבר 2012 וורושילוב V.M. בוצעה ניתוח - אוסטאוסינתזה של השוקה הימנית עם צלחת LCP, שנרכשה על ידו על חשבון כספיו האישיים מ-NPP Voltars LLC.

על פי אמנות. 80 לחוק "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית", במסגרת תוכנית ערבויות המדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים, ניתן טיפול רפואי מיוחד, כולל היי-טק. בחינם. בעת מתן טיפול רפואי חינם לאזרחים באשפוז יום, טיפול רפואי מיוחד, לרבות היי-טק, במסגרת תכנית ערבויות המדינה, ניתנים לאזרחים מוצרים רפואיים הניתנים בסטנדרטים של טיפול רפואי.

בעת מתן טיפול רפואי במסגרת תוכנית ערבויות המדינה של מתן טיפול רפואי חינם לאזרחים ותוכניות טריטוריאליות של ערבויות מדינה של מתן טיפול רפואי חינם לאזרחים, מתן שירותים רפואיים, מרשם ושימוש בתרופות הכלולות ברשימה של תרופות חיוניות וחיוניות אינן חייבות בתשלום על חשבון הכספים האישיים של האזרחים תרופות, מכשור רפואי, רכיבי דם, תזונה רפואית לרבות מוצרי תזונה רפואית ייעודיים, לפי התוויות רפואיות בהתאם לתקנים.

על פי צו של ממשלת אזור סברדלובסק מס' 1649 - PP מיום 05.12.2011, אושרה התוכנית הטריטוריאלית של ערבויות מדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים רוסים המתגוררים באזור סברדלובסק לשנת 2012.

על פי סעיף 10 לתכנית הטריטוריאלית, בעת מתן טיפול רפואי באשפוז, ניתנות תרופות חינם לאזרחים בהתאם לרשימת המכשור הרפואי והחומרים המתכלים המשמשים למתן טיפול רפואי במסגרת התכנית (נספח לתכנית). בסעיף 90 של נספח מס' 6 "רשימת מכשור רפואי, מטרה וחומרים מתכלים המשמשים במתן טיפול רפואי במסגרת התוכנית הטריטוריאלית של ערבויות מדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחי הפדרציה הרוסית המתגוררים באזור סברדלובסק עבור 2012" כולל חומרים מתכלים עבור אוסטאוסינתזה חוץ אוסתאוסית.

כפי שנקבע מהסבריה של נציגת הנתבעת מלקובה א.ה. והמסמכים שהוגשו על ידו, MBU GB No. 36 "Traumatological" הוא מוסד תקציבי, ובזמן רכישת סחורות, עבודות ושירותים בשנת 2012, הונחה על ידי החוק הפדרלי מס' 94-FZ "על ביצוע הזמנות לאספקת סחורות , ביצוע עבודה, מתן שירותים לצרכי מדינה ועירייה”, לפיהם בוצעה ביצוע ההזמנות בהתמחרות.

בהתבסס על תוצאות הבקשה להצעות מחיר, התקשרה הנתבעת בחודש מרץ 2012 בהסכם עם Elamed LLC לאספקת מקבעי מתכת בסך של 351,054 רובל, כאשר רשימת הסחורות כללה צלחות בעלות יציבות זוויתית לאוסטאוסינתזה.

בשל העובדה שהסחורה שנמסרה התבררה כאיכותית ירודה ואינה עומדת בדרישות החוזה, ביטל בית החולים חוזה זה במלואו עם החזרת הסחורה.

בהתאם לסעיף 4 של סעיף 55 לחוק הפדרלי הנ"ל, למוסד תקציבי יש את הזכות לערוך הסכם לאספקת סחורות באותו שם עם ספק יחיד מבלי להציע הצעות במהלך הרבעון בסכום של לא יותר מ-100,000 רובל, בעוד שסחורות באותו שם מובנות כסחורות השייכות למוצרים מקבוצה אחת בהתאם למינוח הסחורות, העבודות, השירותים לצרכי הלקוחות.

בהתחשב בדרישות החוק הללו, ביום 29.6.2012 חתם הנתבע חוזה לאספקת מקבעי מתכת עם RTO-Rify LLC בסך 99,840 רובל, אולם צלחות בעלות יציבות זוויתית, שהיתה הכרחית לוורושילוב. V.M., לא נרכשו בשנת 2012 מ - עקב כספים מוגבלים ושימוש נדיר.

כמו כן, מצא בית המשפט כי הערכות לאוסטאוסינתזה הנרכשות על ידי הנתבעת הן פלדה ולא טיטניום אשר הותקנה על ידי התובעת ומחירן נמוך משמעותית בהשוואה לעלות הסט שרכש התובע. מאחר שנקבעו תקני עלות, לפיהם בעתיד TFOMS משלמת לנתבעת את עלות הסט המשמש לניתוח, אשר לנתבעת אין זכות לחרוג ממנה.

מעדותו של העד ח.ש. פוספלוב מכאן נובע שהוא עובד ב-MBU GB מס' 36 "טראומטולוגי" והיה הרופא המטפל של וורושילוב V.M. סודו העידו כי לפני תחילת הטיפול הם תמיד מעדכנים את המטופלים על מורכבות השבר, על דרכי הטיפול האפשריות בו ועל קיומם של סוגים שונים של מקבעים שאינם זמינים לבית החולים, אך השימוש בהם אפשרי. . הרופא המטפל אינו מעוניין לשים צלחת מסוימת על המטופל, אלא רק להשיג עבורו תוצאה חיובית. הם מציעים שתלים מסוג זה, מתוך ידיעה שהם טובים יותר ובוודאי יביאו לתוצאות. אם למטופל אין אפשרות לרכוש אותם, אז הם שמים את הצלחות שנרכשו על ידי בית החולים, שכן תקני העלות של הצלחות שמשולמות על ידי ה- TFOMS הן כאלה שהצלחות הללו באיכות ירודה ותוצאות הטיפול הרצויות הן. לא הושג. במקרה זה, ניתן היה לשים צלחת ביתית פשוטה, אך אין לה את הקשיחות הדרושה, כך שלא ניתן להשיג את התוצאה הרצויה. הוא גם ציין כי וורושילוב V.M. הצלחת הייתה עשויה מסגסוגת מתכת מסוימת, היא עמידה ואמינה יותר ממתכות פשוטות. ישנם מקבעים בבית החולים, אך הם אינם מתאימים לשבר מסוג זה. למעשה, הם נרכשים, אבל עבור שבר זה, עבור לוקליזציה כזו, הם לא. הוא הציע את האפשרות שתעזור בוודאות, אבל החומר הזה היה זמין רק בגרסה בתשלום.

לפיכך, מצא בית המשפט כי במועד קבלתו של התובע לבית החולים העירוני MBU מס' 36 לוחות "טראומטולוגיות" בעלות יציבות זוויתית לאוסטאוסינתזה, שנדרשו לצורך ניתוחו של וורושילוב, לא היו זמינות בבית החולים מסיבות אובייקטיביות - בקשר עם סיום החוזה לאספקת מבני מתכת בשל אשמת הספק וחוסר אפשרות כריתת חוזה חדש לרכישת כל מבני המתכת הנדרשים תוך זמן קצר.

מהתיעוד הרפואי של וורושילוב V.M. מס' *** יוצא כי הוא (וורושילוב V.M.) מסרב לטיפול שמרני ולמנגנון איליזארוב, כפי שמעידה נוכחות הצהרה חתומה על ידו אישית, הוא בחר בטיפול כירורגי וביקש לשקול את האפשרות להשתמש בצלחת LC-LCP צלחת אוסטאוסינתזה, שבקשר אליה התחייב לרכוש את החומרים הרפואיים הדרושים על חשבונו. כמו כן בהיסטוריה הרפואית קיימת הסכמה מדעת והסכמה להתקנת שתל, לפיה מודיעים למטופל על האפשרות לקבל שתל במסגרת תוכנית ערבות המדינה למתן תרופות רפואיות לאזרחי הפדרציה הרוסית. טיפול, לעומת זאת, Voroshilov V.M. ביקש להתקין שתל שנרכש על חשבונו. על העובדה שהצהרות אלו נחתמו על ידי התובע במו ידיו, הוא לא חלק בישיבת בית המשפט.

לפיכך, וורושילוב V.M. בהתחשב באופי השבר, נמסר מידע על מצב בריאותו וסוגי התערבות רפואית אפשרית (טיפול אלטרנטיבי), השלכותיהם ותוצאותיהם, בגינם נבחרה הבקשה, אולם התובע סירב מרצונו לטיפול השמרני המוצע. בשל היעדר צלחות לאוסטאוסינתזה מהסוג הנדרש בבית החולים, וורושילוב V.M. הוצע לרכוש פלטה על חשבונו מארגון צד ג', וכך עשה, התובע עבר ניתוח להתקנת פלטת טיטניום שנרכשה על ידו מארגון צד ג' על חשבונו, תוך סיוע רפואי מקצועי ל וורושילוב V.M. ניתן ללא תשלום, לא נגבה כספים מהמטופל לקופה של בית החולים, דהיינו, בית המשפט לא קבע את העובדה שהנתבעת העניקה לתובע סיוע רפואי בתשלום.

כעולה מהמסמכים שהגישה הנתבעת, בתום השהות וורושילובה ת.מ. בבית החולים של ה- TFOMS של מחוז סברדלובסק שולם הטיפול של התובעת ללא התחשבות בעלות הסט לאוסטאוסינתזה, דהיינו, בית המשפט גם לא קבע כל עובדה של התעשרות בלתי חוקית של הנתבע על חשבון סבלני.

נוכח האמור, בית המשפט מגיע למסקנה כי אין מקום לקיים את הטענות, שכן לנתבע במועד קבלתו של התובע לבית החולים לא הייתה הזדמנות ממשית להתקין פלטה לתובע - הוצע לו אפשרות של שיטות טיפול חלופיות, אשר Voroshilov D.M. נדחו, במקביל הביע רצון לרכוש סט לאוסטאוסינתזה באיכות גבוהה יותר על חשבונו מארגון צד ג', במהלך הניתוח הותקנה על גבי לוח טיטניום שנרכש על ידו על חשבונו. תוֹבֵעַ.

יחד עם זאת, סבור בית המשפט כי מאחר ולתובע, בהתאם לחקיקה הקיימת, היה צריך להתקין סט לאוסטאוסינתזה ללא תשלום במסגרת אמות המידה העלות שנקבעו, עומדת לו הזכות לדרוש פיצוי בגין עלות אוסטאוסינתזה שנקבעה במסגרת תקני העלות שנקבעו, עם זאת, MBU GB מס' 36 "טראומטולוגי" במקרה זה אינו יכול להיות הנתבע הראוי, שכן ארגון זה הוא ארגון תקציבי ומקצים לו כספים לטיפול בחולים מהרפואה החובה הטריטוריאלית קופת ביטוח מחוז סברדלובסק בתום שהותו של המטופל בבית החולים, במקביל התשלום עבור טיפול התובע לנתבעת ללא התחשבות בעלות הסט לאוסטאוסינתזה ולא ניתן להשיבו מהנתבעת. מאחר שבית המשפט העלה את סוגיית הבאת ה- TFOMS של מחוז סברדלובסק כנתבע משותף בתיק דנן, אך המשתתפים בהליך התנגדו לכך, בית המשפט דוחה את תביעת התובע נגד MBU GB מס' 36 "טראומאטולוגי", מסביר לו את הזכות להגיש תביעה עצמאית נגד הקרן הטריטוריאלית לביטוח רפואי חובה של אזור סברדלובסק.

בהתבסס על האמור לעיל, הערכת מכלול הראיות שהוצגו ובהנחיית מאמר. - קוד סדר הדין האזרחי של הפדרציה הרוסית, בית משפט

החליט:

לסיפוק התביעות נגד MBU "בית חולים עירוני מס' 36" טראומטולוגי "להחזר הוצאות בגין רכישת מכשיר רפואי לביצוע הניתוח, נדחית וורושילוב דמיטרי מיכאילוביץ'.

ניתן לערער על ההחלטה בערעור לבית הדין האזורי בסברדלובסק תוך 30 יום מתאריך ייצור ההחלטה המנומקת עם הגשת ערעור באמצעות בית המשפט המחוזי אוקטיברסקי יקטרינבורג או בית המשפט האזורי סברדלובסק.

שופט: א.א. אבלדובה

בית משפט:

בית המשפט המחוזי באוקטיברסקי יקטרינבורג (אזור סברדלובסק)

שבר של הלסת התחתונה

אושר בצו מס' 13
מועצת איגוד העמותות הציבוריות
"איגוד רפואת השיניים של רוסיה"
19 באפריל, 2016

המלצות קליניות (פרוטוקולי טיפול) "שבר בלסת התחתונה" פותחו על ידי האוניברסיטה הממלכתית של מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים. A. I. Evdokimov ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית (Drobyshev A.Yu., Maly A.Yu., Miterev A.A., Biryulev A.A., Melikov E.A., Gzyunova Yu.A., Rugina I.A., Kecherukova D.N.

סוקרים: Bayrikov I.M., Bobylev N.G., Volkov E.B., Minkin A.U., Pokidko O.A., Trunin D.A., Ushakov R.V., Fomichev I.V., Yaremenko A.I.

I. היקף

• צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה מס' 1664n מיום 27 בדצמבר 2011 "על אישור מגוון השירותים הרפואיים" (כפי שתוקן ב-10 בדצמבר 2014).

III. סמלים וקיצורים

ICD-10 - סיווג סטטיסטי בינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות של ארגון הבריאות העולמי, גרסה עשירית.

ICD-C - סיווג בינלאומי של מחלות שיניים על בסיס ICD-10.

IV. הוראות כלליות

• קביעת דרישות אחידות להליך אבחון וטיפול בחולים עם שברי הלסת התחתונה;
• איחוד של פיתוח תוכניות בסיסיות של ביטוח רפואי חובה ואופטימיזציה של טיפול רפואי לחולים עם שברים בלסת התחתונה;
• הבטחת נפחים אופטימליים, נגישות ואיכות הטיפול הרפואי הניתן למטופל במוסד רפואי.

היקף ההמלצות הקליניות הללו (פרוטוקולי טיפול) הוא ארגונים רפואיים שיניים.

1. הראיות משכנעות:יש ראיות חזקות לקביעה המוצעת.
2. חוזק ראיות יחסי: יש מספיק ראיות כדי להמליץ ​​על הצעה זו.
3. אין מספיק ראיות: הראיות הזמינות אינן מספיקות כדי להמליץ, אך ניתן להמליץ ​​בנסיבות אחרות.
4. ד. מספיק ראיות שליליות: יש מספיק ראיות כדי להמליץ ​​לנטוש את השימוש בתרופה, חומר, שיטה, טכנולוגיה זו בתנאים מסוימים.
5. ראיות שליליות חזקות: יש מספיק ראיות כדי להוציא את התרופה, השיטה, הטכניקה מההמלצות.
6. V. תחזוקה של המלצות קליניות (פרוטוקולים לטיפול)

המלצות קליניות (פרוטוקולי טיפול) "שבר בלסת התחתונה" נשמרות על ידי האוניברסיטה הממלכתית של מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים. A. I. Evdokimov ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית (GBOU VPO MGMSU על שם A. I. Evdokimov ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית). מערכת ההתייחסות מספקת את האינטראקציה של אוניברסיטת מוסקבה לרפואה ושיניים. א.י. Evdokimov עם כל הארגונים המעוניינים.

VI. בעיות כלליות

שבר בלסת התחתונה הוא הפרה של שלמות העצם, המתרחשת לפתע בהשפעת גורם כזה או אחר של המאמץ המיושם. שברים בעצמות הפנים

גולגולות מהוות כ-3% ממספר הפציעות בעצמות השלד האנושי. שברים בלסת התחתונה הם הנפוצים ביותר, המהווים עד 80% מסך הפגיעות בעצמות שלד הפנים. אופי השברים של הלסת התחתונה נובע מהמוזרויות של המבנה האנטומי שלה.

הַגדָרָה

הלסת התחתונה היא עצם זזה בלתי מזווגת, בצורת פרסה, המורכבת משני חצאים סימטריים, שבכל אחד מהם מובחנים גוף וענף.

לגוף הלסת התחתונה יש בסיס וחלק מכתשית. בעובי הגוף, בתעלת הלסת התחתונה, ממוקמים עצב המכתשית התחתון, העורק והווריד. תעלת הלסת התחתונה מתחילה על פני השטח הפנימיים של הענף ומסתיימת בנקב הנפשי, הממוקם באזור העליון של הטוחנות הקטנות.

לענף הלסת התחתונה יש משטח חיצוני ופנימי, קצוות קדמיים ואחוריים, העוברים לתהליכים העטרה והקונדילרים, המופרדים על ידי חריץ. הקצה הקדמי של הענף עובר לתהליך העטרה, אליו מחובר שריר הטמפורליס. לתהליך הקונדילרי יש בסיס, צוואר, ראש והוא משמש ליצירת המפרק הטמפורומנדיבולרי.

ללסת התחתונה מחוברים שרירים שמעלים ומורידים אותה. השרירים המרימים את הלסת התחתונה הם שריר הלעיסה (m.masseter), המחובר לפקעת הלעיסה של המשטח החיצוני של ענף הלסת התחתונה; שריר זמני (m.temporalis); שריר הפטריגואיד המדיאלי (m.pterygoideus medialis) מחובר על פני השטח הפנימי של זווית הלסת התחתונה לשחפת הפטריגואידית; ושריר הפטריגואיד הצידי (m.pterygoideus lateralis) מחובר לשק המפרקי ולדיסק המפרקי של המפרק הטמפורומנדיבולרי.

השרירים המורידים את הלסת התחתונה הם הבטן הקדמית של השריר הדיגסטרי (m.digastricus) המחוברת לקרן הגדולה יותר של עצם ה-hyoid; השריר המקסילרי-היואיד (m.mylohyoideus) מחובר עם תפר גיד מהמשטח הפנימי של הסנטר לגוף עצם ה-hyoid, שריר ה-geniohyoid (m.geniohyoideus) מחובר לגוף עצם ה-hyoid, שריר גני-לשוני (m.genioglossus) מחובר ל-lingual fascia בגב הלשון והשריר hyoid-lingual (m.hyoglossus) מחובר ל-lingual fascia לאורך קצוות הלשון והגב שלה.

עם שבר של הלסת התחתונה, התפקוד של שרירים אלה קובע במידה רבה את אופי העקירה של שברים. כל השרירים מזווגים ומוצמדים בנקודות סימטריות. השרירים המורידים את הלסת התחתונה חלשים יותר מהשרירים שמעלים אותה.

הלסת התחתונה משלבת את שרירי ההרמה וההורדה למערכת אחת. הסינכרוניות בעבודתה נעלמת כאשר שלמות קשת הלסת התחתונה נשברת ונוצרים שני שברים בגדלים שונים. שרירי הלעיסה של כל צד (קבוצה אחורית) משפיעים בנפרד על שברים בגודל לא שווה. יחד עם זאת, השרירים המורידים את הלסת התחתונה (הקבוצה הקדמית) כמעט אינם מופרדים. הם מתגברים על ההתנגדות של השרירים המחוברים לשבר הגדול ועוקרים את הקצה שלו למטה. העקירה של השברים היא משמעותית יותר, ככל ששטח הצמדת השרירים על כל אחד מהשברים גדול יותר.

אטיולוגיה ופתוגנזה

שברים בלסת התחתונה המתרחשים כתוצאה מהכוח הפועל על עצם שלמה הם טראומטיים. תהליכים פתולוגיים הנובעים מפגיעה בעצמות (גידולים, ציסטות, אוסטאומיאליטיס וכו') נקראים פתולוגיים.

שברים טראומטיים, ככלל, קשורים לטראומה ביתית (מריבות, נפילה מגובה וכו', לעתים קרובות בזמן שיכור) - 48.9%; נפגעי תנועה - 20.5%; פגיעה בעבודה - 15.2%; פציעת ספורט - 10.3%; שברי ירי - 5%; iatrogenic - 0.1%.

שברים בלסת התחתונה, המלווים בקרע של הרקמות הרכות של הפנים ו/או הקרום הרירי של חלל הפה, פתוחים, שכן במקרה של עקירה של השברים, הקרום הרירי של החלק המכתשית הוא נקרע יחד עם הפריוסטאום, בעוד פער השבר מתקשר עם חלל הפה. כמו כן, אם השבר עובר דרך המשנן, אז מתרחש קרע חניכיים, מה שמוביל לנקע או שבר של שורש השן, ובכך פצע העצם תמיד מתקשר עם חלל הפה דרך הרווח הפריודונטלי, לכן, שברים בגוף התחתון הלסת בתוך המשנן תמיד פתוחה ונגועות ראשוניות. כלומר, שברים בלסת התחתונה בתוך המשנן נחשבים תמיד פתוחים, שברים באזור הענף ותהליכים נחשבים סגורים.

בלסת התחתונה, שברים יכולים להיות ישרים ולהשתקף. שבר ישיר מובן כהתרחשותו במקום הפעלת הכוח. שבר עקיף או מוחזר מתרחש עקב השתקפות הכוח באזור העיקול הגדול ביותר, שבו עצם הלסת התחתונה מדללת או נחלשת בדרך כלל: אלו הם שברים

בסיסים של הצוואר של התהליך הקונדילרי, שברים ברמת הנקב הנפשי, זווית או כלב. במקרה זה, שבר ישיר בלסת התחתונה מתרחש לעתים קרובות במקום הפעלת הכוח באזור צר, ושבר עקיף מתרחש אם הכוח מופעל על שטח גדול של רקמת עצם.

לפי מספר קווי השבר, מבחינים בשברים בודדים, כפולים ומרובים, שיכולים להיות ממוקמים בצד אחד של הלסת - חד צדדי או משני הצדדים - דו צדדי.

מנגנון התרחשותם של שברים בלסת התחתונה הוא קיפול, גזירה, דחיסה, ניתוק ופציעת ירי. הלסת התחתונה, עם הפגיעה, חווה מתח גבוה באזור האזורים המעוקלים והדקים ביותר. במקומות "חלשים" אלו הוא נשבר עקב כיפוף.

בהתאם לכיוון פער השבר, הם מחולקים לאורכי, רוחבי, אלכסוני וזיגזג. בנוסף, השבר יכול להיות גדול וקטן מפורק.

שבר אורכי בענף הלסת התחתונה מתרחש כאשר מכה מלמטה עד לאזור בסיס הלסת התחתונה, קדמי לזווית, באזור צר בהקרנה של תהליך העטרה. קטע זה מוזז ביחס לקטע אחר של עצם זו, שיש לו תמיכה, ובכך נוצר שבר לפי מנגנון הגזירה.

כאשר מכה מכה מלמטה למעלה בבסיס גוף הלסת התחתונה באזור הזווית על פני שטח רחב, הענף של הלסת התחתונה נדחס. הכוחות הפועלים והכוחות המנוגדים מופנים זה לזה, ולכן נוצר שבר בכיוון הרוחבי לפי מנגנון הדחיסה.

עם מכה מכוונת מלמעלה למטה באזור הסנטר וכשהשיניים דחוסות בחוזקה, מתרחשת כיווץ רפלקס של כל שרירי הלעיסה. שריר טמפורלי חזק, המחובר לתהליך העטרה, יכול לקרוע אותו מענף הלסת, כלומר, מתרחש שבר על ידי מנגנון הדמעות.

עקירה של שברי הלסת התחתונה מתרחשת עקב:

• כיווץ של שרירי הלעיסה המחוברים לשברים;
• המשך הפעולה של הכוח המופעל;
• כוח המשיכה של השבר עצמו.

תמונה קלינית

עם שברים בלסת התחתונה, התלונות של החולים נקבעות על פי אופי ומיקום השבר.

מטופלים מתלוננים על נפיחות ברקמות המקסילריות, כאב גובר בלסת התחתונה בעת פתיחה וסגירה של הפה וסגירה לא נכונה של המשנן. לנשוך וללעוס מזון זה כואב או בלתי אפשרי. במקרים מסוימים, המטופלים מציינים תחושה של חוסר תחושה של העור בסנטר ובשפה התחתונה. כמו כן, חולים עלולים לחוות סחרחורת, כאבי ראש, בחילות או הקאות, בנוכחות זעזוע מוח, חבורה.

באיסוף אנמנזה, על הרופא לברר מתי, היכן ובאילו נסיבות התקבלה הפציעה. על פי סימנים קליניים (שימור ההכרה, מגע, אופי הנשימה, דופק, לחץ דם), מוערך מצבו הכללי של המטופל. יש צורך לשלול פגיעה באזורים אנטומיים אחרים, לשים לב במיוחד לטראומה המשולבת של הלסת והמוח, אשר עשויה למנוע את תחילת הסיוע על פי הנחיות קליניות אלה.

במהלך הבדיקה, הפרה של תצורת הפנים נקבעת עקב בצקת רקמות רכות, המטומה, עקירה של הסנטר הרחק מקו האמצע. על עור הפנים עשויים להיות שפשופים, חבורות, פצעים. במישוש של הלסת התחתונה מתגלה בליטה גרמית, פגם בעצם או נקודה רגישה, לעתים קרובות יותר באזור הנפיחות הבולטת ביותר של הרקמה הרכה או המטומה. ישנם שני תסמינים: סימפטום של העמסה ישירה - כאב בזמן העמסה באזור השבר ותסמין של העמסה עקיפה - הופעת כאב באזור השבר בעת הפעלת לחץ על הסנטר לאורך ציר הלסת התחתונה.

אם כתוצאה מפגיעה ללסת ותזוזה של שברים מתרחשת קרע או פציעה של העצב המכתשי התחתון, אז בצד השבר בעור השפה התחתונה והסנטר לא תהיה רגישות לכאב למישוש. ועקצוץ.

כדי לבסס שבר בתהליך הקונדילרי, נחקר נפח התנועה של הראש בחלל המפרקי. הראשים מומשים במהלך תנועת הלסת, בעוד נוכחות או היעדר תנועה סינכרונית של הראשים, חוסר ספיקה של המשרעת שלה יעיד לטובת שבר בתהליך הקונדילרי.

במהלך הפתיחה והסגירה של הפה נקבעת ירידה במשרעת התנועה של הלסת התחתונה, כאב ותזוזה של הסנטר הרחק מקו האמצע (לכיוון השבר). עם שבר דו-צדדי של הענף והתהליך הקונדילרי, תיתכן אי-סגירה של קבוצת השיניים הקדמית.

בחלל הפה, היחסים הסגורים מופרעים עקב עקירה של שברים. במקרה זה, שיניים של שבר קטן יהיו במגע עם האנטגוניסטים, ובחלק גדול יותר, מגע השיניים עם האנטגוניסטים ייעדר כמעט לכל אורכו, למעט השיניים הטוחנות. הקשה של השיניים באזור השבר כואב.

סימן אבחוני מיוחד לשבר בגוף הלסת התחתונה הוא היווצרות של המטומה לא רק בפרוזדור הפה, אלא גם בצד הלשוני של החלק המכתשית. עם חבורה של רקמות רכות, זה נקבע רק מהצד הוסטיבולרי.

על הקרום הרירי של החלק המכתשית, ניתן להמחיש חתך, אשר משתרע לתוך החלל הבין-שיניים (הקרנה של פער השבר).

סימן אמין לחלוטין לשבר הוא סימפטום חיובי לניידות של שברי הלסת.

יש לאשר את נתוני התמונה הקלינית על ידי תוצאות בדיקת רנטגן. צילומי רנטגן מאפשרים לך להבהיר את הטופוגרפיה של השבר, את חומרת העקירה של השברים, את נוכחותם של שברי עצמות, את היחס בין שורשי השיניים לקו השבר. בדיקת רנטגן מתבצעת בהקרנות (ישירה ו/או לרוחב) אורתופנטומוגרפיה, במידת הצורך, טומוגרפיה ממוחשבת.

סיווג שבר הלסת התחתונה לפי ICD-10.

S02.6 - שבר בלסת התחתונה

S02.60 - שבר של תהליך מכתשית

S02.61 - שבר של גוף הלסת התחתונה

S02.62 - שבר של תהליך קונדילרי

S02.63 - שבר בתהליך העטרה

S02.64 - שבר של ענף

S02.66 - שבר של זווית

גישות כלליות לאבחון של שבר בלסת תחתונה

אבחון שבר בלסת התחתונה מתבצע על ידי נטילת אנמנזה, בדיקה קלינית ושיטות בדיקה נוספות (רדיוגרפיה) ומטרתו לקבוע נוכחות או היעדר נזק ללסת התחתונה וכן זיהוי גורמים המונעים תחילת טיפול מיידית. גורמים אלה יכולים להיות:

• נוכחות של אי סבילות לתרופות וחומרים המשמשים בשלב זה של הטיפול;
• מצב פסיכו-רגשי לקוי של המטופל לפני טיפול וחשד להרעלת אלכוהול ו/או סמים;
• מצב חריף/מחלה או החמרה של מחלה כרונית מסכנת חיים (כולל אוטם שריר הלב, תאונה חריפה של כלי דם וכו') שהתפתחה לפני רגע הגשת הבקשה לטיפול שיניים זה;
• סירוב מטופל מטיפול.

המשימה העיקרית באבחון היא לקבוע את מיקום, אופי וחומרת הפציעה. בהתאם לאבחנה, נערכת תכנית טיפול מקיפה. במידת הצורך, מעורבים מומחים אחרים.

לאחר ביצוע כל שלבי האבחון, ניתן לאשפז מטופלים בבית חולים לצורך אימוביליזציה מבצעית של שברי הלסת התחתונה. אינדיקציות לאשפוז הן: חוסר יכולת להשוות את שברי הלסת התחתונה עם גישה תוך-אורלית ולספק קיבוע אמין לתקופת ההתגבשות, פציעות נלוות, אינדיקציות חברתיות.

גישות כלליות לטיפול בשבר בלסת תחתונה

עזרה ראשונה היא למנוע או לשלוט דימומים, כמו גם חניקה והלם. האמצעים הטיפוליים העיקריים הם: מיקום מחדש - השוואה של שברים במיקום הנכון בהרדמה מקומית; immobilization - תיקון שברים במיקום הנכון; טיפול תרופתי - טיפול אנטיבקטריאלי ואנטי דלקתי, שימוש בתרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה וממריצות אוסטאוסינתזה, אנטיהיסטמינים, ממריצים אימוניים, במידת הצורך, שימוש בטוקסואיד טטנוס; השימוש בשיטות טיפול פיזיות על מנת לשפר את הטרופיזם של הרקמות.

ישנן שיטות שמרניות (סד) ואופרטיביות של מיקום מחדש וקיבוע של שברי הלסת התחתונה. שיטות טיפול אופרטיביות מבוצעות רק בבית חולים.

בהיעדר שיניים משתמשים במבנים אורטופדיים. שיטות טיפול שמרניות הן זמניות (הובלה) וקבועות (טיפוליות). קיבוע זמני במהלך הובלת חולים מצריך שימוש בחבישות המקבעות את הלסת התחתונה ללסת העליונה או לקלוואריה. הם מחולקים לחוץ-אורלי (מתלה סנטר Pomerantseva-Urbanskaya, תחבושת תחבושת, תחבושת סנטר פריאטלית של היפוקרטס וכו') ואינטר-אורלי (הצמדות קשירה בין-מכסית לפי אייבי).

השיטות הטיפוליות מחולקות לסדים שאינם מעבדתיים (סדי תיל מכופפים סטנדרטיים ואינדיווידואלים, סדי Tigerstedt, סד Vasilyev) וייצור מעבדתי. האחרונים כוללים תותבות מורכבות שונות, צמיגים Vankevich, Porta ומכשירים אחרים המשמשים לשברים מורכבים, כרוניים וליקויים של עצם הלסת התחתונה.

לפי תפקיד, סדים תוך-אורליים מחולקים לקיבוע, מיקום מחדש ומעורב. סדים לקיבוע כוללים: סד חלק המשמש לשברים ללא תזוזה; סד עם מרווח בהיעדר שיניים בקו השבר; צמיג וסילייב.

מוטות מיקום מחדש: מוטות שיניים מעוקלים עם לולאות אצבעות חוטי אלומיניום; סדים סטנדרטיים לרצועת שיניים עם ווי Vasiliev; צמיגי פלסטיק בשינויים שונים. הנפוצים ביותר הם צמיגי תיל מכופפים של Tigerstedt, המיוצרים בנפרד עבור כל מטופל. עבור סד מטופל, אתה צריך: כלים להכנת סדים (מלקחיים קרמפון, פינצטה אנטומית, מהדקים המוסטטיים, מחזיק מחט, מספריים לשיניים) חוט אלומיניום בקוטר של 1.8-2 מ"מ, אורך של 12.15 ס"מ; חוט אורתודונטי בקוטר 0.8 מ"מ, אורך 12.15 ס"מ; חוט ברונזה-אלומיניום בקוטר 0.4-0.6 מ"מ, אורך עד 10 ס"מ; טבעות גומי.

שיטות אופרטיביות של immobilization של שברי הלסת התחתונה - osteosynthesis.

אינדיקציות: מספר לא מספיק או היעדר מוחלט של שיניים; ניידות שיניים (עם מחלת חניכיים); שברים מחוץ למשנן (זווית, ענף, תהליך קונדילרי); תזוזה גדולה של שברים עם אינטרפוזיציה של רקמות רכות; פגמים בעצם הלסת; שברים מרובים; נגעים משולבים; הפרעות נפשיות; אינדיקציות חברתיות וכו'.

לצורך אי מוביליזציה של שברי הלסת התחתונה, נעשה שימוש בשיטות ישירות (מוקד פתוח ואקסטרה-פוקאלי) ועקיפות (מוקד סגור ואקסטרה-פוקאלי) של אוסטאוסינתזה.

שיטות לאוסטאוסינתזה ישירה:

1. Intraosseous - מסרגות, ברגים, מכשירי דחיסה.
2. עצמות - צלחות וברגים.

שיטות לאוסטאוסינתזה עקיפה:

1. חוטי קירשנר תוך-אסוסיים, פינים חוץ-אורליים ללא דחיסה ועם מכשיר דחיסה.
2. Bony - השעיה של הלסת התחתונה לחלק העליון, קשירות מעגליות עם סדים ותותבות חניכיים, מכשירים חוץ-אורליים סופניים עם מכשיר דחיסה (Rudko, Konmet ושאר מכשירי דחיסה והסחה המשמשים לקיבוע הלסת התחתונה).

לפני אימוביליזציה קבועה יש לפתור את הבעיה עם השן בקו השבר, לפי האינדיקציות בוצעה תברואה כירורגית של חלל הפה. שיניים שלמות כפופות לתצפית תחת בקרה של אלקטרודונטומטריה. שיניים מוסרות בנוכחות מוקדים פריאפיקליים, דלקת חמורה בפריודונטיום, קרעים של הקרום הרירי ורקמת החניכיים, כמו גם נקעים, ניידים, מרוסקים, מפריעים להפחתת השברים כאשר הם נדחסים לקו השבר.

בהתאם לחומרת הפציעה, אופי ומיקום השבר, נקבעים לחולים טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי דלקתי, אנטי-היסטמין, משקם (ויטמינים, תזונה רציונלית). יש צורך בהיגיינה מיוחדת וטיפול בפה.

מניעת סיבוכים דלקתיים (דלקת קרום החזה מוגלתית חריפה, פצע עצם, אוסטאומיאליטיס טראומטית): הסרה מוקדמת של שן מקו השבר על פי אינדיקציות; קיבוע בזמן ורציונלי של שברים; טיפול תרופתי כללי.

ארגון הטיפול הרפואי בחולים עם שבר בלסת התחתונה

הטיפול בחולים עם שברים בלסת התחתונה מתבצע במחלקות חוץ ובמחלקות כירורגיות לסתות מיוחדות. על פי האינדיקציות, טיפול שמרני בשבר בלסת התחתונה (סד הלסתות) מתבצע בפוליקליניקה או במחלקות כירורגיות לסתות מיוחדות. ניתן להציע למטופל טיפול במסגרת אשפוז או אשפוז. הסיבה לאשפוז היא היעדר מוחלט של שיניים בלסת אחת או בשתיהן, האיום לפתח סיבוכים זיהומיים ודלקתיים באזור השבר, החמרה של מחלות נלוות, מצבים חברתיים וחוסר יכולת של המטופל לבצע את הניתוח באופן עצמאי. מניפולציות הכרחיות הקשורות לטיפול בפה. משך הטיפול באשפוז הוא משבוע. לאחר טיפול במסגרת חוץ.

אם יש צורך לבצע התערבות כירורגית (אוסטאוסינתזה של הלסת), טיפול נוסף מתבצע בבית חולים של מחלקות כירורגיות לסתות מיוחדות.

הסיוע לחולים עם שברים בלסת התחתונה מתבצע בעיקר על ידי רופאי שיניים, מנתחים ומנתחי פה. רופאי שיניים אורטופדיים, רופאי שיניים כלליים, רופאי שיניים כלליים, נוירולוגים, פיזיותרפיסטים, רדיולוגים, טכנאי שיניים, שיננית - על פי אינדיקציות, צוותים פרא-רפואיים יכולים לקחת חלק בתהליך מתן הסיוע.

VII. מאפיינים של הדרישות של המלצות קליניות

7.1. מודל המטופל

צורה נוזולוגית: שבר הלסת התחתונה - סגור

שלב: זרימה קבועה

שלב: כל

סיבוך: אין סיבוכים

קוד מאת ICD-10: S02.62, S02.63, S02.64, S02.66.

7.1.1. קריטריונים ומאפיינים המגדירים את מודל המטופל

• שבר מחוץ למשנן;
• הפרה אפשרית של חסימת השיניים;
• ניידות שברים;
• כאב עם עומס צירי
• כאב בלסת התחתונה עם לחץ על הצד הלא פצוע;
• כאב בעת פתיחת הפה;
• נוכחות של המטומה בצד הלשוני או הווסטיבולרי של הלסת;
• נוכחות של בצקת;
• נוכחות של סימנים רדיוגרפיים של קו שבר באזור הכליליות, תהליכים קונדילרים, זווית או ענף של הלסת התחתונה (שברים חד-צדדיים או דו-צדדיים).

7.1.2. הנוהל לשילוב מטופל בהנחיות קליניות (פרוטוקולי טיפול)

7.1.3. דרישות לאבחון של אשפוז

קוד	שֵׁם	ריבוי של ביצוע
А01.07.001		1
А01.07.001.001		לפי דרישה
А01.07.002		1
А01.07.002.001		לפי דרישה
А01.07.003		1
А01.07.003.001		לפי דרישה
А01.07.004		לפי דרישה
А01.07.004.001		לפי דרישה
A01.07.005		1
A01.07.006		1
A01.07.007		1
А02.07.001		לפי דרישה
А02.07.006	הגדרה של נשיכה	1
А02.07.007	הקשה של השיניים	1
A02.07.008		1
A03.07.003		1
A05.07.001	אלקטרודונטומטריה	לפי דרישה
А06.03.002		לפי דרישה
A06.07.004	אורטופנטומוגרפיה	לפי דרישה
A06.30.002		לפי דרישה
А06.07.002		1
А06.07.003		לפי דרישה
А06.07.009		לפי דרישה

7.1.4. מאפיינים של אלגוריתמים ותכונות של יישום אמצעי אבחון

אוסף אנמנזה

7.1.5. דרישות לטיפול חוץ

קוד	שֵׁם	ריבוי של ביצוע
A11.07.011		לפי האלגוריתם
A15.03.001		לפי דרישה
A15.03.002		לפי דרישה
A15.03.007		1
А16.03.038		לפי דרישה
A16.07.051		לפי האלגוריתם
А25.03.001		לפי האלגוריתם
А25.07.001		לפי האלגוריתם
А25.07.002		1
A25.07.003		1
A17.07.002		לפי דרישה
A05.07.001	אלקטרודונטומטריה	לפי דרישה
А06.03.002	טומוגרפיה ממוחשבת של הראש	לפי דרישה
A06.07.004	אורטופנטומוגרפיה	לפי דרישה
A03.07.003	אבחון מצב מערכת השן-אלוואולרית באמצעות שיטות ואמצעי הדמיה בקרינה	1
A06.30.002	תיאור ופרשנות של תמונות רדיוגרפיות	לפי דרישה
А06.07.002	רדיוגרפיה פנורמית של הלסת התחתונה	1
А06.07.003	רדיוגרפיית מגע תוך-אורלית ממוקדת	לפי דרישה
А06.07.009	צילום רנטגן של הלסת התחתונה בהקרנה לרוחב	לפי דרישה
B01.023.01	פגישה ראשונית (בדיקה, ייעוץ) עם נוירולוג	לפי דרישה
В01.028.01		לפי דרישה
В01.029.01		לפי דרישה
B01.065.001		לפי דרישה
B01.066.001		לפי דרישה

* "1" - אם פעם אחת; "לפי האלגוריתם" - במידת הצורך מספר פעמים (2 או יותר); "לפי הצורך" - אם אין צורך (לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל)

7.1.6 מאפיינים של האלגוריתמים והתכונות של יישום טיפול שאינו תרופתי

טיפול שיניים לא תרופתי מכוון לשיכוך כאבים, סילוק בצקות והמטומות, מניעת התפתחות מחלות דלקתיות והאצת התגבשות של שברי לסת.

להעלמת גורמים טראומטיים, על פי אינדיקציות ובאופן מתוכנן, מתבצע טיפול טיפולי ואורתופדי.

7.1.7. דרישות לטיפול תרופתי חוץ

7.1.8. מאפיינים של אלגוריתמים ותכונות השימוש בתרופות

7.1.9. דרישות למשטר העבודה, המנוחה, הטיפול והשיקום

7.1.10. דרישות לטיפול בחולה והליכים נלווים

7.1.11. דרישות ומגבלות תזונתיות

בזמן חבישת סדים, בהתאם לדרישות התזונתיות בטבלה מס' 2, מומלצת "דיאטת צינור" תוך חודש לאחר הסרת הסדים, דיאטה חסכונית, מזון רך ונוזלי, במנות קטנות.

7.1.12. צורת הסכמה מרצון מדעת של המטופל ביישום המלצות קליניות (פרוטוקולי טיפול)

7.1.13. מידע נוסף לחולה ולבני משפחתו

7.1.14. כללים לשינוי דרישות בעת מילוי ההמלצות הקליניות (פרוטוקולי טיפול) "שבר הלסת התחתונה - סגור" והפסקת דרישות ההנחיות הקליניות (פרוטוקולי טיפול).

7.1.15. תוצאות אפשריות והמאפיינים שלהן

שם הבחירה	תדירות פיתוח, %	קריטריונים וסימנים
התאוששות	85%
	7%		בכל שלב שהוא
	8%		בכל שלב שהוא	מתן טיפול רפואי לפי פרוטוקול המחלה המתאימה

7.1.16. מאפייני עלות של המלצות קליניות (פרוטוקולי טיפול) "שבר הלסת התחתונה - סגור"

מאפייני העלות נקבעים בהתאם לדרישות המסמכים הרגולטוריים.

7.1.17. קריטריונים להערכת איכות הטיפול הרפואי על פי ההנחיות הקליניות (פרוטוקולי טיפול) "שבר בלסת תחתונה - סגור"

7.2. מודל המטופל

צורה נוזולוגית: שבר הלסת התחתונה - פתוח

שלב: זרימה קבועה

שלב: כל

סיבוך: אין סיבוכים

תנאי טיפול: מרפאת חוץ

קוד מאת ICD-10: S02.60 S02.61, S02.66.

7.2.1. קריטריונים ומאפיינים המגדירים את מודל המטופל

• שבר בתוך המשנן;
• הפרה של חסימת השיניים;
• נוכחות של מספר מספיק של שיניים על שתי הלסתות להטלת סדים דנטליים;
• נוכחות של שן בקו השבר;
• כאב בלסת התחתונה;
• כאב בעת פתיחת הפה;
• נוכחות של המטומה בצד הלשוני או הווסטיבולרי;
• נוכחות של בצקת;
• paresthesia של העור - סנטר, שפה תחתונה;
• הפרה של שלמות הקרום הרירי;
• נוכחות של סימנים רדיוגרפיים של קו שבר באזור תהליך המכתשית ובגוף הלסת התחתונה (שברים חד-צדדיים או דו-צדדיים).

7.2.2. הנוהל לשילוב מטופל בהנחיות קליניות (פרוטוקולי טיפול)

מצבו של המטופל העומד בקריטריונים ובמאפייני האבחון של מודל מטופל זה.

7.2.3. דרישות לאבחון של אשפוז

קוד	שֵׁם	ריבוי של ביצוע
А01.07.001	אוסף של אנמנזה ותלונות בפתולוגיה של חלל הפה	1
А01.07.001.001	אוסף אנמנזה ותלונות בפתולוגיה של חלל הפה, כולל אזור הגולגולת-לסת.	לפי דרישה
А01.07.002	בדיקה חזותית בפתולוגיה של חלל הפה	1
А01.07.002.001	בדיקת הדמיה לפתולוגיה של הפה, כולל אזור קרניו-לסת	לפי דרישה
А01.07.003	מישוש של חלל הפה	1
А01.07.003.001	מישוש של איברי חלל הפה, כולל אזור הגולגולת-לסת	לפי דרישה
А01.07.004	כלי הקשה בפתולוגיה של חלל הפה	1
А01.07.004.001	כלי הקשה בפתולוגיה של חלל הפה, כולל אזור הגולגולת-לסת	לפי דרישה
A01.07.005	בדיקה חיצונית של אזור הלסת	1
A01.07.006	מישוש של אזור הלסת	1
A01.07.007	קביעת מידת פתיחת הפה והגבלת ניידות הלסת התחתונה	1
А02.07.001	בדיקת חלל הפה עם מכשירים נוספים	לפי דרישה
А02.07.006	הגדרה של נשיכה	1
А02.07.007	הקשה של השיניים	1
A02.07.008	קביעת מידת ניידות השיניים הפתולוגית	1
A03.07.003	אבחון מצב מערכת השן-אלוואולרית באמצעות שיטות ואמצעי הדמיה בקרינה	1
A05.07.001	אלקטרודונטומטריה	לפי דרישה
А06.03.002	טומוגרפיה ממוחשבת של הראש	לפי דרישה
A06.07.004	אורטופנטומוגרפיה	לפי דרישה
A06.30.002	תיאור ופרשנות של תמונות רדיוגרפיות	לפי דרישה
А06.07.002	רדיוגרפיה פנורמית של הלסת התחתונה	1
А06.07.003	רדיוגרפיית מגע תוך-אורלית ממוקדת	לפי דרישה
А06.07.009	צילום רנטגן של הלסת התחתונה בהקרנה לרוחב	לפי דרישה

* "1" - אם פעם אחת; "לפי האלגוריתם" - במידת הצורך מספר פעמים (2 או יותר); "לפי הצורך" - אם אין צורך (לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל)

7.2.4. מאפיינים של אלגוריתמים ותכונות של יישום אמצעי אבחון

הבדיקה נועדה לקבוע אבחנה התואמת למודל המטופל, מניעת סיבוכים, קביעת אפשרות התחלת טיפול ללא אמצעים אבחוניים וטיפוליים נוספים.

לצורך כך, על כל המטופלים לעבור אנמנזה, בדיקה חיצונית, בדיקת הפה והשיניים וכן מחקרים נחוצים נוספים, שתוצאותיהם נרשמות ברשומה הרפואית של מטופל השיניים (טופס 043/י).

אוסף אנמנזה

בעת איסוף אנמנזה מבררים את נסיבות הפציעה, מקצועו של החולה, סכנות תעסוקתיות אפשריות, הרגלים רעים, תזונה, היסטוריה אלרגית, תורשה, מחלות עבר ומחלות נלוות. נוכחות של מחלות סומטיות בחולים מצוינת. לאחר מכן, הם מגלים תלונות על לוקליזציה של כאב, קושי לפתוח או לסגור את הפה, הפרה של סגירת המשנן. כדאי לברר את הזמן שחלף מאז הפציעה ואת מקום הפציעה. במידה והנפגע נעזר בשעות או בימים הראשונים לאחר שבר בלסת, הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע מסתיים ביישום תפרים עיוורים בכל שיטת אוסטאוסינתזה, ומוצדק טיפול זהיר בשיניים בקו השבר. מקום הפגיעה הוא אינפורמטיבי והוא באחריות החוקית של הנבדק. כשתשאלו, בררו אם היו בחילות, הקאות, אובדן הכרה, תסמינים אופייניים של פגיעה מוחית טראומטית לאחר הפציעה, ואם יש מצב, פנו לנוירולוג או נוירוכירורג.

בדיקה חזותית, בדיקה חיצונית של אזור הלסת, בדיקת הפה בעזרת מכשירים נוספים.

במחקר אובייקטיבי, מצבו הכללי של המטופל מוערך על פי סימנים קליניים. יש צורך להוציא פציעות טראומטיות של אזורים אחרים. במהלך בדיקה חיצונית, הצורה והתצורה של הפנים מוערכים, נוכחות של בצקת או שינויים פתולוגיים אחרים מזוהה. יש צורך למשש את בלוטות הלימפה של הראש והצוואר, המתבצע באופן דו-מנואלי ודו-צדדי, תוך השוואה בין החצאים הימניים והשמאליים של הפנים והצוואר. מישוש הלסת התחתונה מתבצע, החל מתהליך הקונדילרי, ירידה לאורך הענף לגוף הלסת. זיהוי של "צעד עצם" מעיד על שבר. לאחר מכן, אתה צריך לקבוע את נוכחותו של סימפטום של מתח. סימפטום עומס הוא כאב המתרחש באזור השבר כאשר מופעל לחץ על חלקי הלסת המרוחקים ממנה. שלוש נקודות עומס: סנטר, משטח חיצוני ותחתון של זוויות הלסת התחתונה. רגישות העור נקבעת על ידי עקצוץ לסירוגין בחצי הימני והשמאלי של השפתיים והסנטר, השוואה ביניהם.

כאשר בודקים את הפה, הם מתחילים עם הפרוזדור של חלל הפה, ואז קובעים את היחס בין המשנן עם לסתות סגורות, מצב השיניים, הקרום הרירי, צבעו, תכולת הלחות ונוכחות של שינויים פתולוגיים. כאשר השברים נעקרים, אופי הסגירה מופרע, הקו המרכזי מוסט לעבר השבר. כאשר בודקים את השיניים על קו השבר, ניתן לראות את המיקום הלא נכון, הרס חלק הכתר, היעדר שיניים (נקע מוחלט). הקרום הרירי באזור השבר הוא בצקתי, היפרמי, ניתן לזהות שטפי דם או חתך. שימו לב לפתיחה וסגירה של הפה. בבדיקה יש לשים לב לפתיחה וסגירה של הפה.

נתח נזק אפשרי לאיברים וחלקים אחרים בגוף.

במידת הצורך התייעצות עם רופא אף אוזן גרון, רופא עיניים, נוירולוג, נוירוכירורג, טראומטולוג, מטפל.

7.2.5. דרישות לטיפול חוץ

קוד	שֵׁם	ריבוי של ביצוע
A11.07.011	הזרקת תרופות לאזור הלסת (הרדמה)	לפי האלגוריתם
A15.03.001	חבישה עבור עצמות שבורות	לפי דרישה
A15.03.002	מריחת חבישה לאמוביליזציה לשברים בעצמות	לפי דרישה
A15.03.007	סד לשברים בעצמות	1
A16.01.004	פירוק כירורגי של פצע או רקמה נגועה	לפי דרישה
А16.03.038	יישום של התקני קיבוע חיצוניים	לפי דרישה
А16.07.001	הסרת שן	לפי דרישה
A16.07.051	היגיינת פה ושיניים מקצועית	לפי האלגוריתם
А25.03.001	מרשם טיפול תרופתי למחלות של מערכת השלד	לפי האלגוריתם
А25.07.001	מרשם טיפול תרופתי למחלות של חלל הפה והשיניים	לפי האלגוריתם
А25.07.002	מרשם טיפול תזונתי למחלות של חלל הפה והשיניים	1
A25.07.003	מינוי משטר טיפולי למחלות של חלל הפה והשיניים	1
A17.07.002	השפעה פיזיותרפית על אזור הלסת	לפי דרישה
A05.07.001	אלקטרודונטומטריה	לפי דרישה
А06.03.002	טומוגרפיה ממוחשבת של הראש	לפי דרישה
A06.07.004	אורטופנטומוגרפיה	לפי דרישה
A03.07.003	אבחון מצב מערכת השן-אלוואולרית באמצעות שיטות ואמצעי הדמיה בקרינה	1
A06.30.002	תיאור ופרשנות של תמונות רדיוגרפיות	לפי דרישה
А06.07.002	רדיוגרפיה פנורמית של הלסת התחתונה	1
А06.07.003	רדיוגרפיית מגע תוך-אורלית ממוקדת	לפי דרישה
А06.07.009	צילום רנטגן של הלסת התחתונה בהקרנה לרוחב	לפי דרישה
B01.023.01	קבלה (בדיקה, ייעוץ) של נוירופתולוג ראשוני	לפי דרישה
В01.028.01	תור ראשוני (בדיקה, התייעצות) עם רופא אף אוזן גרון	לפי דרישה
В01.029.01	תור ראשוני (בדיקה, ייעוץ) עם רופא עיניים	לפי דרישה
B01.065.001	קבלה (בדיקה, ייעוץ) של רופא שיניים-מטפל ראשוני	לפי דרישה
B01.066.001	קבלה (בדיקה, ייעוץ) של רופא שיניים-אורטופד ראשוני	לפי דרישה

* "1" - אם פעם אחת; "לפי האלגוריתם" - במידת הצורך מספר פעמים (2 או יותר); "לפי הצורך" - אם אין צורך (לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל)

7.2.6 מאפיינים של האלגוריתמים והתכונות של יישום טיפול שאינו תרופתי

טיפול שיניים לא תרופתי מכוון לחיסול בצקות והמטומות, מניעת התפתחות מחלות דלקתיות והאצת התגבשות של שברי לסת.

להעלמת גורמים טראומטיים, על פי אינדיקציות ובאופן מתוכנן, מתבצע טיפול טיפולי ואורתופדי.

7.2.7. דרישות לטיפול תרופתי חוץ

7.2.8. מאפיינים של אלגוריתמים ותכונות השימוש בתרופות

לפני ביצוע מניפולציות רפואיות, על פי אינדיקציות, מתבצעת הרדמה (יישום, הסתננות, הולכה).

עד כה, יש מבחר רחב למדי של תרופות שונות הפועלות על מיקרואורגניזמים, כמו גם וירוסים ונבגים. אנטיביוטיקה היא עמוד התווך בטיפול בשברים בלסת התחתונה.

7.2.9. דרישות למשטר העבודה, המנוחה, הטיפול והשיקום

לאחר טיפול חוץ (סד) יש צורך לבצע טיפול שמרני שמטרתו מניעת דלקת למשך שבוע, היגיינת פה מיוחדת למשך ארבעה שבועות תוך חבישת סדים דו-מקסימליים בודדים. תצפית דינמית - ביקורים אצל הרופא פעם בשבוע למשך 4 - 6 שבועות ובדיקת רנטגן בקרה לפני הסרת הצמיגים. האינדיקציה להסרת סדים היא סימנים רדיולוגיים של התגבשות של שברי עצמות. לאחר איחוד שברי עצם והסרת סדים בודדים, במידת הצורך, כפי שנקבע על ידי רופא, מבוצע טיפול מכני לנרמל את פתיחת הפה.

7.2.10. דרישות לטיפול בחולה והליכים נלווים

להיגיינה אישית, השתמש במברשת שיניים רכה, בחומרי חיטוי ובמברשות שיניים מיוחדות למשך 4-6 שבועות.

7.2.11. דרישות ומגבלות תזונתיות

בזמן חבישת סדים, בהתאם לדרישות התזונתיות בטבלה מס' 2, מומלצת "דיאטת צינור". תוך חודש לאחר הסרת הסדים, דיאטה חסכונית, מזון רך ונוזלי, במנות קטנות.

7.2.12. צורת הסכמה מרצון מדעת של המטופל ביישום המלצות קליניות (פרוטוקולי טיפול)

7.2.13. מידע נוסף לחולה ולבני משפחתו

7.2.14. כללים לשינוי הדרישות בעת מילוי ההמלצות הקליניות (פרוטוקולי טיפול) "שבר הלסת התחתונה - פתוח" וסיום הדרישות של הנחיות קליניות (פרוטוקולי טיפול)

אם במהלך תהליך האבחון מזוהים סימנים הדורשים אמצעי הכנה לטיפול, המטופל מועבר להמלצות הקליניות (פרוטוקולי טיפול) התואמים למחלות ולסיבוכים שזוהו.

אם מתגלים סימני מחלה אחרת הדורשים אמצעים אבחוניים וטיפוליים, לצד סימני שבר בלסת, ניתן טיפול רפואי למטופל בהתאם לדרישות:

7.2.15. תוצאות אפשריות והמאפיינים שלהן

שם הבחירה	תדירות פיתוח, %	קריטריונים וסימנים	זמן משוער להגיע לתוצאה	המשכיות ושלבים במתן טיפול רפואי
התאוששות	81%	איחוד של שברי עצמות (שברי) תחת בקרת רנטגן, ללא סימני דלקת	לאחר טיפול בעוד 4-6 שבועות	אמצעי מניעה תוך חודש לאחר הסרת הצמיג
התפתחות של סיבוכים יאטרוגניים	9%	השוואה לא נכונה של שברים, שימור תלונות אסתטיות ותפקודיות, נוכחות של סימנים דלקתיים.	בכל שלב שהוא	מתן טיפול רפואי לפי פרוטוקול המחלה המתאימה
התפתחות של מחלה חדשה הקשורה בבסיס	10%	התחלה והתקדמות של דלקת	בכל שלב שהוא	מתן טיפול רפואי לפי פרוטוקול המחלה המתאימה

7.2.16. מאפייני עלות של המלצות קליניות (פרוטוקולי טיפול) "שבר לסת התחתונה - פתוח"

מאפייני העלות נקבעים בהתאם לדרישות המסמכים הרגולטוריים

7.2.17. קריטריונים להערכת איכות הטיפול הרפואי על פי ההנחיות הקליניות (פרוטוקולי טיפול) "שבר בלסת התחתונה - פתוח"

בקשה מס' 1
"שבר בלסת התחתונה"

רשימת חומרים, מכשירים וציוד לרפואת שיניים הדרושים לעבודת הרופא

טווח חובה

1. יחידת שיניים
2. מגש שיניים אוניברסלי לבדיקה
3. כפפות
4. מסכות
5. משקפי מגן
6. כוסות חד פעמיות
7. הלבשה
8. מחטים חד פעמיות
9. חוט ברונזה-אלומיניום (ליגטורה) 0.4-0.6 מ"מ
10. חוט אלומיניום 1.8-2 מ"מ
11. חוט אורתודונטי 0.8 מ"מ
12. מלקחי קרמפון
13. אזמל
14. מרית מתכת
15. מלקחיים לעקירת שיניים
16. כפיות קישוט
17. מעליות
18. כף בצורת סהר
19. מספריים מתכת
20. מספריים
21. מחזיק מחט
22. מתיחת גומי
23. חותכים עבור יד מכני ישר
24. חרקים מכניים נגד זווית
25. בורות יד טורבינה
26. מזרקים חד פעמיים
27. חומר תפרים
28. יד מכני ישר
29. יד מכני מנוגד זווית

מבחר נוסף

1. אזמל חד פעמי
2. עט אזמל חד פעמי
3. שואבי אבק
4. מוציאי רוק
5. מרית חד פעמית
6. מגבונים מחטאים
7. מזרק מחסנית
8. מחטים למזרק קארפול
9. יודופורם טורונדה
10. ספוג המוסטטי
11. וו פאראבף
12. רספטור
13. פריוטום
14. מחזיק לשון
15. צמיגים וסילייב
16. אזמל כירורגי
17. ronjirs (חותכי עצמות)
18. מהדק משחת שוחקת המוסטטית ללא פלואוריד לניקוי משטח השן
19. מסך מגן
20. יד טורבינה
21. נייר מפרק
22. סינר סבלני
23. גלילי כותנה סטנדרטיים

יישום מס' 2
להנחיות קליניות (פרוטוקולי טיפול)
"שבר בלסת התחתונה"

המלצות כלליות לבחירת מוצרי היגיינת הפה עבור חולים עם שבר בלסת תחתונה

בקשה מס' 3
להנחיות קליניות (פרוטוקולי טיפול)
"שבר בלסת התחתונה"

טופס הסכמה מדעת מרצון של מטופל בעת יישום המלצות קליניות (פרוטוקולים לטיפול)

נספח לכרטיס הרפואי מס' _____

סבלני ______________________________

שם מלא _

קבלת הבהרות על האבחנה של "שבר בלסת התחתונה", קיבל מידע:

על המאפיינים של מהלך המחלה __________________________________________________________________

משך טיפול סביר _______________________________________________________

על פרוגנוזה צפויה __________________________________________________________________

הוצעה לי תוכנית בדיקה וטיפול, כולל __________________________________

התבקשתי __________________________________________________________________________

מחומרים __________________________________________________________________

כך קיבלתי הבהרות לגבי מטרת הטיפול ומידע לגבי דרכי האבחון והטיפול המתוכננות.

הודע לי על הצורך להתכונן לטיפול:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

הודיעו לי על הצורך במהלך הטיפול

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

קיבלתי מידע על הסיבוכים האופייניים הקשורים למחלה זו, הליכי האבחון הדרושים והטיפול.

אני מודע למהלך הסביר של המחלה ולסיבוכיה במקרה של סירוב טיפול. הזדמן לי לשאול כל שאלה שעניינה אותי לגבי מצב בריאותו, מחלתו וטיפולו וקיבלתי עליהן תשובות מספקות.

הראיון נערך על ידי הרופא ____________________ (חתימת הרופא).

"__" ________________20____

הסכמתי לתכנית הטיפול המוצעת עליה חתמתי במו ידי ________________________________

(חתימת המטופל)

חתום על ידי הנציג המשפטי של המטופל __________________________________________________________________________

שמאשרים את הנוכחים בשיחה __________________________________________________

(חתימת רופא)

_______________________________________________________

(חתימת עד)

לא הסכמתי עם תוכנית הטיפול

על מה הוא חתם בעצמו

_______________________________________________________

(חתימת המטופל)

או חתום על ידי הנציג המשפטי של המטופל

__________________________________________________________

(חתימה של נציג משפטי)

שמאשרים את אלו שנכחו בשיחה ___________________________________________________________________

(חתימת רופא)

_______________________________________________________

(חתימת עד)

בקשה מס' 4
להנחיות קליניות (פרוטוקולי טיפול)
"שבר בלסת התחתונה"

מידע נוסף למטופל

1. יש לצחצח שיניים עם מברשת שיניים רכה פעמיים ביום. שטפו את הפה לאחר האכילה כדי להסיר שאריות מזון.
2. כדי לנקות את המרווחים הבין-שיניים באזור הסדים והקשרים הדו-מקסימליים, השתמש במברשות בין-שיניים.
3. בהמלצת (מינוי) של רופא השיניים המטפל יש למרוח תמיסות חיטוי.
4. אם מתרחשת דלקת, עליך להתייעץ עם רופא.
5. הקפידו להגיע לבדיקות מתוזמנות. תצפית דינמית לפחות פעם אחת בשבוע למשך 4-6 שבועות.
6. דיאטה חסכונית במהלך כל תקופת חבישת הסדים וחודש לאחר הסרת הסדים, מזון רך ונוזלי.
7. הגבלת פעילות גופנית
8. שיפור תנאי העבודה, מנוחה, תזונה, אורח חיים בריא.
9. ביצוע מכונותרפיה לאחר הסרת סדים דו-מקסימליים, היגיינה מקצועית.

בקשה מס' 5
להנחיות קליניות (פרוטוקולי טיפול)
"שבר בלסת התחתונה"

סד הלסת הפרטני

1. ביצוע הרדמה מספקת, על מנת להרדים את הפצע ולמקם מחדש את השברים.
2. הכנת סד עם לולאות וו ללסת העליונה והתחתונה או שימוש בסד רגיל של וסילייב.
3. במהלך ייצור הצמיג, לולאת האצבעות שלו צריכה להיות בזווית של 45 מעלות ביחס למסטיק. לולאות הבוהן מכופפות על הצמיג כך שהן ממוקמות באזור הטוחנות הראשונה, הקדמית הראשונה והחותכת לרוחב. אם למטופל אין שיניים אלה, אז לולאות אצבעות נעשות באזור של שיניים אחרות שיש להן אנטגוניסטים.
4. בסיס הלולאה חייב להיות בתוך כתר השן. אם יש תזוזה משמעותית של השברים, ניתן ליצור סד אחד ולקבע אותו על כל אחד מהשברים. קצוות הצמיגים לא צריכים לפגוע בקרום הרירי.
5. לאחר מיקומם מחדש של השברים והשוואת הלסתות בחסימה, מרכיבים טבעות גומי על לולאות הבוהן, מה שמונע משמעותית את תנועת השברים.
6. מעת לעת (2-3 פעמים בשבוע), המטופל נבדק, נבדקת עקביות קיבוע הקשירות, במידת הצורך, הקשירות מסובבות, טבעות הגומי מוחלפות, פרוזדור הפה מטופל בתמיסות חיטוי, וכן מעקב אחר מצב הנשיכה.
7. אחת לשבוע במשך 4 עד 6 שבועות לאחר יישום הסד, מתבצעות בדיקות מעקב עם בקרת רנטגן לפני הסרת הסדים.
8. לאחר איחוד שברים, לפני הסרת הסדים, יש צורך להסיר את טבעות הגומי ולספק תצפית דינמית למשך 1-2 ימים, בתקופה זו מומלצת טבלה מס' 2 (טבלת צינורות) לתזונה.

בקשה מס' 6
להנחיות קליניות (פרוטוקולי טיפול)
"שבר בלסת התחתונה"

אלגוריתם הסרת שיניים

שימו לב במיוחד לעקירה האטראומטית ביותר של השן, במיוחד מקו השבר, תוך מזעור העקירה האפשרית של השבר במהלך הניתוח.

1. טיפול רפואי בתחום הכירורגי בתמיסת חיטוי בצורת שטיפת פה או השקיה
2. הרדמה (סוג ההרדמה נבחר בהתאם לשן המועברת, ככלל, מדובר בהרדמה של חדירות או הולכה, הרדמה מקומית, אך במקרה של הסרה קשה של הטוחנות הטוחנות השלישית, ניתן להשתמש בהרדמה כללית בבית חולים)
3. ליגמנטוטומיה. הפרד את הרצועה המעגלית מצוואר השן ואת החניכיים מקצה המכתש בעזרת מרית או צרור שטוח צר.
4. השלבים העיקריים של פעולת עקירת השיניים:
   • מסירת מלקחיים. לחי אחת מונחת מהלשון (palatine), השנייה - מהצד הבוקאלי של השן. ציר הלחיים של המלקחיים צריך להיות בקנה אחד עם ציר השן.
   • התקדמות הלחיים של המלקחיים מתחת למסטיק וסגירת המלקחיים.
   • נקע של השן. הקליטה מתבצעת בשתי דרכים: נדנוד (לוקסציה) וסיבוב סביב ציר השן ב-20-25 מעלות (אם השן חד-שורשית). בלסת התחתונה, השיניים הקדמיות נעקרות לצד הוסטיבולרי, שאר השיניים לצד הפה.
   • עקירת השן מהשקע.
5. ריפוי של החור (הסרת רקמות פתולוגיות, מבוצע עם כפית curettage). במידת הצורך, ניתן להשתמש בחומרים אוסטאופלסטיים.
6. התכנסות קצוות הפצע לאחר הניתוח על ידי סחיטתם באצבעות היד, ובנוכחות קצוות עצם בולטים חדים של החור והמחיצה הבין-תשתית, הם מוחלקים על ידי נשיכה או שימוש בחותך ומקדחה.
7. המוסטזיס. וודאו שהחור מלא בקריש דימומי עשיר, במידת הצורך יש לשים תפרים קרובים יותר בשולי החור או לכסות בצורה רופפת עם יודופורם טורונדה.

בקשה מס' 7
להנחיות קליניות (פרוטוקולי טיפול)
"שבר בלסת התחתונה"

שימו לב במיוחד לנספח מס' 7 כדי ליישם רק לאחר הסרת הסדים במהלך האיחוד הסופי של השברים (לא מוקדם יותר מאשר לאחר 4 - 6 שבועות)

צחצוח מבוקר

על מנת לפתח את כישורי טיפול הפה של המטופל (צחצוח שיניים) והסרה היעילה ביותר של רובד רך ממשטחי השיניים, מלמדים את המטופל טכניקות של היגיינת הפה. טכניקות צחצוח שיניים מודגמות בדגמים. מוצרי היגיינת הפה שנבחרו בנפרד. חינוך להיגיינת הפה תורם למניעת מחלות חניכיים דלקתיות (רמת הראיות ב').

צחצוח שיניים מבוקר - צחצוח שיניים, אותו מבצע המטופל באופן עצמאי בנוכחות מומחה (רופא שיניים, שיננית) במשרד השיניים או בחדר היגיינת הפה, עם מוצרי ההיגיינה הדרושים ועזרי הראייה. מטרת אירוע זה היא לתקן את החסרונות של טכניקת צחצוח השיניים. צחצוח בפיקוח יעיל בשמירה על היגיינת הפה (רמת ראיות ב').

היגיינת הפה המקצועית כוללת הסרת רובד שיניים רך וקשה ממשטח השן ומסייעת במניעת התפתחות של מחלת חניכיים דלקתית (רמת ראיות א').

אלגוריתם להוראת היגיינת הפה

רופא השיניים או השיננית קובעים את מדד ההיגיינה, ולאחר מכן מדגים למטופל את טכניקת צחצוח השיניים עם מברשת שיניים, מברשות בין שיניים וחוט דנטלי, באמצעות מודלים של קשת שיניים, או כלי הדגמה אחרים.

ישנן שיטות שונות לצחצוח שיניים המבוססות על תנועות מעגליות, רוטטות, אופקיות ואנכיות. עם זאת, לא הטכניקה עצמה חשובה, אלא יעילות הניקוי, רצף ההליך והיעדר השפעות מזיקות.

צחצוח שיניים מתחיל עם אתר באזור הלעיסה הימנית העליונה של שיניים, ועובר ברצף מקטע לפלח. באותו סדר, מנקים שיניים בלסת התחתונה.

שימו לב לעובדה שיש למקם את החלק העובד של מברשת השיניים בזווית של 45 מעלות לשן, לבצע תנועות ניקוי מחניכיים לשן, תוך הסרת רובד מהשיניים והחניכיים. נקו את משטחי הלעיסה של השיניים בתנועות אופקיות (הדדיות) כך שסיבי המברשת יחדרו עמוק לתוך הסדקים והמרווחים הבין שיניים. יש לנקות את המשטח הווסטיבולרי של קבוצת השיניים הקדמית של הלסת העליונה והתחתונה באותן תנועות כמו טוחנות וקדם טוחנות. בעת ניקוי משטח הפה, ידית המברשת צריכה להיות מאונכת למישור הסגר של השיניים, בעוד שהסיבים צריכים להיות בזווית חדה לשיניים ולתפוס לא רק את השיניים, אלא גם את החניכיים.

ניקוי מלא בתנועות מעגליות של מברשת השיניים עם לסתות סגורות, עיסוי החניכיים.

לניקוי איכותי של משטחי המגע של השיניים, יש צורך להשתמש במברשות בין שיניים ובחוט דנטלי.

בחירה אישית של מוצרי היגיינת הפה מתבצעת תוך התחשבות במצב השיניים של המטופל (מצב הרקמות הקשות של השיניים והרקמות החניכיים, נוכחות של חריגות שיניים, מבנים אורתודונטיים ואורתופדיים ניתנים להסרה ואינם ניתנים להסרה).

על מנת לגבש את המיומנויות הנרכשות, מנוטרת היגיינת הפה האישית (צחצוח שיניים בפיקוח).

אלגוריתם צחצוח מבוקר

צחצוח שיניים בפיקוח הוא צחצוח שיניים שמבצע המטופל בכוחות עצמו בנוכחות רופא שיניים.

ביקור ראשון

• טיפול בשיני המטופל בחומר מכתים, קביעת המדד ההיגייני, הדגמה למטופל בעזרת מראה של מקומות הצטברות הפלאק הגדולה ביותר.
• צחצוח שיניים על ידי המטופל באופן הרגיל שלו.
• קביעה מחדש של מדד ההיגיינה, הערכת יעילות צחצוח שיניים (השוואת מדד ההיגיינה לפני ואחרי הצחצוח), הדגמה למטופל במראה של אזורים מוכתמים בהם לא הוסר רובד במהלך הצחצוח.
• הדגמת טכניקה נכונה של צחצוח שיניים בדגמים, המלצות למטופל על תיקון ליקויים בהגיינת הפה, שימוש בחוט דנטלי ומוצרי היגיינה נוספים (מברשות שיניים מיוחדות, מברשות שיניים, מברשות חד-קרן, שוטפים - לפי אינדיקציות).

הביקור הבא

קביעת המדד ההיגייני, עם רמה לא מספקת של היגיינת הפה - חזור על ההליך. המטופל מודיע על הצורך להגיע לבדיקה מונעת לרופא במקרה של דימום חניכיים, אך לפחות פעם בשנה.

אלגוריתם להיגיינת פה ושיניים מקצועית

שלבי היגיינה מקצועית:

• חינוך מטופלים בהגיינת הפה האישית;
• צחצוח מבוקר
• הסרת משקעים דנטליים;
• ליטוש משטחי שיניים;
• חיסול גורמים התורמים להצטברות רובד;
• יישומים של חומרים המכילים רימינרליזציה וחומרים המכילים פלואור;
• הנעת המטופל למניעה וטיפול במחלות שיניים.

בעת הסרת משקעים דנטליים (אבנית, רובד רך), יש להקפיד על מספר תנאים:

• לטפל בפה בתמיסת חיטוי;
• עם היפראסתזיה חמורה של השיניים והיעדר התוויות נגד כלליות, הסרת רובד השיניים צריכה להתבצע בהרדמה מקומית.

להסרת פלאק ולהברקת משטחי השיניים משתמשים במכסי גומי, למשטחי לעיסה - מברשות מסתובבות, למשטחי מגע - מברשות מסתובבות, קונוסים מגומיים, חוטי על, חוטים ורצועות שוחקות. יש להשתמש במשחת פוליש מגס ועד דק. יש להשתמש במשחות ליטוש עדינות ובכובעי גומי בעת עיבוד משטחי השתלים.

יש צורך לבטל את הגורמים התורמים להצטברות רובד: להסיר את הקצוות התלויים של המילויים, ללטש מחדש את המילויים.

תדירות ההיגיינה המקצועית של חלל הפה והשיניים תלויה במצב השיניים של המטופל (מצב היגייני של חלל הפה, עוצמת העששת, מצב רקמות החניכיים, הימצאות ציוד יישור שיניים בלתי ניתן להסרה ושתלים דנטליים). התדירות המינימלית של היגיינה מקצועית היא 2 פעמים בשנה.

בקשה מס' 8
להנחיות קליניות (פרוטוקולי טיפול)
"שבר בלסת התחתונה"

קריטריונים להערכת האיכות של מתן טיפול רפואי

קבוצת מחלות או מצבים שברים_לסת התחתונה

קוד/קודים לפי ICD-10 S.02.60, S02.61, S02.62, S02.63, S02.64, S02.66,

צורות, סוגים ותנאים של טיפול רפואי:

אשפוז חוץ

1. קריטריוני איכות אירוע (סמנטי, תוכן, תהליך).
- בעת ביצוע האבחנה נלקחה אנמנזה, בדיקה ויזואלית של אזור הלסת, מישוש של אזור הלסת, קביעת נשיכה	כן ❒	לא ❒
- האם בוצעה בדיקת רנטגן בזמן האבחון	כן ❒	לא ❒
- האם בוצעה הרדמה מקומית, מינוי תרופות אנטי-מיקרוביאליות, אנטיהיסטמינים, חומרי חיטוי	כן ❒	לא ❒
- האם בוצעה בדיקת רנטגן מעקב לאחר הסרת הצמיגים	כן ❒	לא ❒
- האם המטופל הופנה להתייעצות עם כירורג פה ולסת	כן ❒	לא ❒
2. קריטריוני איכות ביניים
- סד בוצע תוך יום לאחר פנייה לעזרה רפואית ולא יאוחר משלושה ימים מרגע הפציעה	כן ❒	לא ❒
- תצפית דינמית פעם בשבוע למשך 4 - 6 שבועות	כן ❒	לא ❒
3. קריטריוני איכות אפקטיביים
- איחוד שברים 4 - 6 שבועות לאחר סד הלסתות	כן ❒	לא ❒
- שיקום התפקוד של אזור הלסת	כן ❒	לא ❒

רשימת ספרות משומשת

1. Agapov, S. תכונות של טיפול כירורגי בחולים עם שברים של התהליך הקונדילרי של הלסת התחתונה / V.S. אגאפוב, א.יו. דרובישב, או.פ. Gusev // Tr. ז' הקונגרס הכל-רוסי של רופאי שיניים / - מ', 2001. - ס' 140 - 141.
2. Agapov, S. פציעות טראומטיות של התהליך הקונדילרי של הלסת התחתונה ודרכים לפתרון שיקום התפקוד / V.S. אגאפוב, א.יו. דרובישב, או.פ. Gusev // Tr. השביעי הקונגרס הכל-רוסי של רופאי שיניים. - מ', 2001. - ס' 143 - 144.
3. עבדו, M.A. מאפיינים השוואתיים של סדים עגולים וטייפ בטיפול בשברי הלסת התחתונה / M.A. עבדו // - רפואת שיניים. - 1987. - מס' 6 - ש' 28 -31.
4. Arzhantsev, P.Z. תפקידו של טיפול כירורגי ואורתופדי בשיקום פצועים באזור הלסת/פ.ז. Arzhantsev, V.B. גורבולנקוב, V.N. מרצ'נקו // סוגיות אקטואליות של כירורגיית פה ולסת ברפואת שיניים: תקציר. מאמרים ודוחות. - מ', 1996. - ס' 15 - 18.
5. ארטיושקביץ', א.ס. טיפול בשברים של הלסת התחתונה באזור הסנטר בעזרת פלטות בצורת מסגרת / א.ס. ארטיושקביץ' // הליכים של הוועידה הבינלאומית. אנשים-אנשים מנתחים. - סנט פטרסבורג, 1996. - P.9.
6. ארכיפוב, V.D. שיפור תברואה כירורגית של חולים עם שבר הלסת התחתונה / V.D. ארכיפוב // - רפואת שיניים. - 1999. - מס' 5. - ס' 52 - 54.
7. ארכיפוב, V.D. ייעול הטיפול המקומי בשברי הלסת התחתונה ופיתוח שיטות למניעת סיבוכים דלקתיים מוגלתיים: Ph.D. דיס. … דוק. דבש. מדעים: 14.00.21 / ארכיפוב ויאצ'סלב דמיטרייביץ' ארכיפוב; MMSI. - מ', 1988. - 33 עמ'.
8. בארונוב, א.י. שיטה חדשה של סד קשירה רציפה בטיפול בשברי לסת / א.י. בארונוב // - רפואת שיניים. - 1967. - מס' 1. - ש' 68 - 71.
9. Vasiliev, S. השימוש בסדי רצועות נירוסטה סטנדרטיים לטיפול בשברי לסת / V.S. Vasiliev // -ארגון סיוע וטיפול בפציעות באזור הלסת. - מ., - 1970. -ס. 80 - 81.
10. וינרסקי, פ.מ. מניעת סיבוכים בטיפול בשברי הלסת התחתונה באזור הזווית / P.M. וינרסקי // - רפואת שיניים: נציג. ישב. קייב. - 1990. - מס' 25. - ס' 70 - 72.
11. וולקובץ, א.נ. נימוק לטיפול בשברי הלסת התחתונה עם סדי תיל הממוקמים על פני השטח הלשוניים של השיניים: מחבר. דיס. … cand. דבש. מדעים: / וולקובץ אנדריי ניקולאביץ'; מינסק, 1990. - 19 עמ'.
12. דטסקו, א.א. יישום עקרונות מודרניים לטיפול בפציעות של אזור הלסת / א.א. Datsko, D.V. טטיוחין // רפואת שיניים. -2003 מס' 1. - ש' 17-21.
13. דונסקוי, V.V. שיטה ניתוחית-אורטופדית לקיבוע שברים במקרה של שברים בלסת התחתונה בתוך השיניים / V.V. דונסקוי // סטומטולוגיה. -1990.-מס' 5.-S.41-43.
14. דרובישב, א.יו. שיקום חולים עם מומים בלסת באמצעות שתלים / A.Yu. דרובישב, ב.צ. אגאפוב, א.א. Gadzhikuliev // הליכים של הכנס הבינלאומי V של מנתחי פה ולסת ורופאי שיניים. SPb., 2000. - S. 52.
15. דרובישב, א.יו. ביסוס ניסיוני ויישום מעשי של חומרים ביו-מרוכבים ביתיים בפעולות שיקום עצם בלסתות: דיס. … ד"ר מד. מדעים: 14.00.21 / דרובישב אלכסיי יוריביץ'. - מ., 2001. - 278 עמ'.
16. זוטוב, ו.מ. שיטות מודרניות לטיפול ושיקום של חולים עם טראומה מרובה ומשולבת של אזור הלסת: מחבר. דיס. … דוק. דבש. מדעים: 14.00.21 / זוטוב ולנטין מיכאילוביץ'. - SamGMU. - סמארה, 1997. - 35 עמ'.
17. זואב, V.P. גורמים תאיים של חסינות בחולים עם אוסטאומיאליטיס טראומטי של הלסת התחתונה / V.P. זואב, V.I. ליטבינוב // רפואת שיניים. 1981. - V.60. - מס' 3. - ש' 42-44.
18. איבשצ'נקו, נ.אי. פיתוח ויישום שיטות טיפול בחולים עם שברי הלסת התחתונה: Cand. בצורה של מדעית להגיש תלונה … cand. דבש. מדעים / איבשצ'נקו נ ... ו ...; - מ., 2000.-30 עמ'.
19. קרילוב, יו.פ. אנטיביוטיקה והשימוש בהן ברפואת שיניים / Yu.F. קרילוב, E.V. צוריאן // - רפואת שיניים. - 1997. - מס' 6. - ש' 70-74.
20. Lepilin, A.V. דינמיקה של שינויים במערכת החיסון בתקופה הפוסט-טראומטית בחולים עם שברי הלסת התחתונה / A.V. לפלין, נ.ל. Erokina, V.Yu. שירוקוב // הליכים של המתמחה הרביעי. conf. מנתחי פה ורופאי שיניים. - סנט פטרסבורג, 1999. - ס' 92.
21. מחקרים מיקרואנגיוגרפיים של התחדשות מתקנת של הלסת התחתונה בקונסולידציה רגילה ובאוסטאומיאליטיס טראומטית / Shvyrkov M.B., Sumarokov D.D., Sazonova I.A. וכו' // סטומטולוגיה. - 1986. - v.65. - מס' 4. - ש.13-16.
22. מינגזוב, ג.ג. "ביופלנט" במניעת סיבוכים דלקתיים מוגלתיים של פציעות בלסת תחתונה / G.G. מינגזוב, א.מ. סלימנוב // Tr. קונגרס VI של איגוד רופאי השיניים של רוסיה. - מ', 2007. - ס' 327.
23. משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית: [משאב אלקטרוני] כתובת URL: http://www.rosminzdrav.ru/.
24. ICD-C: סיווג בינלאומי של מחלות שיניים על בסיס ICD-10: תרגום מאנגלית. / מי: מדעי. ed. א.ג. קולסניק - מהדורה שלישית. - M.: Medicine, 1997. - VIII, 248 p.
25. ICD-10, סיווג סטטיסטי בינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות, ב-3 כרכים - מ', 2003.-2440 עמ'.
26. Novosyadlaya, N.V. הקבלות קליניות ואימונולוגיות למהלך לא מסובך ומסובך של שברי הלסת התחתונה והאפשרות לתיקון חיסוני: מחבר. דיס. …. cand. דבש. מדעים: 14.00.21 / Novosyadskaya Natalya Vasilievna; Rostov n / D., 2000. -25 עמ'.
27. המינוח של עבודות ושירותים בתחום הבריאות. אושר על ידי משרד הבריאות והפיתוח החברתי ב-12 ביולי 2004 - מוסקבה: Newdiamed Publishing House, 2004. - 211 עמ'.
28. צו של ממשלת הפדרציה הרוסית מיום 05.11.97 מס' 1387 "על אמצעים לייצוב ופיתוח שירותי הבריאות והמדע הרפואי בפדרציה הרוסית" (חקיקה אסופה של הפדרציה הרוסית, 1997, מס' 46, סעיף 5312) .
29. צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה מס' 1664n מיום 27 בדצמבר 2011 "באישור מכלול השירותים הרפואיים" (כפי שתוקן ביום 10.12.2014).
30. צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה מס' 1496 n מיום 07 בדצמבר 2011 "על אישור הנוהל למתן טיפול רפואי לאוכלוסייה הבוגרת עם מחלות שיניים".
31. פרוטוקול ניהול מטופל. עששת דנטלית. - מ: ספר רפואי, 2011 - 76 עמודים.
32. פרוטוקול ניהול מטופל. היעדר חלקי של שיניים. היעדר מוחלט של שיניים (אדנטיה משנית מלאה). - מ: ספר רפואי, 2011 - 136 עמודים.
33. פרוטוקול ניהול מטופל. מחלות של הרקמות הפריאפיקאליות. - מ: ספר רפואי, 2011 - 116 עמודים.
34. פרוטוקול ניהול מטופל. מחלות של עיסת השיניים. - מ: ספר רפואי, 2011 - 104 עמודים.
35. פנקרטוב, א.ש. לשאלת הסיווג של שברי הלסת התחתונה. / כפי ש. פנקרטוב, ט.ג. רובוסטובה // רפואת שיניים. 2001. - מס' 2. - עמ' 29-32.
36. רבוכינה, נ.א. אבחון רנטגן של מחלות מסוימות של מערכת השיניים-אלוואולרית / N.A. רבוכין. - מ.: רפואה, 1974. - 280 עמ'.
37. רובוסטובה, T.G. הערכה השוואתית של טראומה לשלד הפנים לשנים 1985-1989. ו-1995-1998 // Tr. קונגרס VI של איגוד רופאי השיניים של רוסיה - מ', 2000. - ס' 337-338.
38. רובוסטובה, T.G. הערכת המצב האימונולוגי בשברי הלסת התחתונה / T.G. רובוסטובה, ק.א. לבדב, I.I. קרגפולובה // - רפואת שיניים. -1989.- מס' 1 - עמ' 58 - 60.
39. רובוסטובה T.G. בדיקת חולה שיניים כירורגית // סטומטולוגיה כירורגית. מ.: רפואה. - 2003. - ש' 21-34.
40. Robustova T.G., Starodubtsev B.C. הַרדָמָה. בספר. "רפואת שיניים כירורגית". // מ.: רפואה. - 2006. - ס' 299.
41. רובוסטובה, T.G. אוסטאומיאליטיס טראומטי. / ט.ג. רובוסטובה, ב.סי. Starodubtsev // רפואת שיניים כירורגית: ספר לימוד, ed. ט.ג. רובוסטובה. M., 2003. - S.345-348.
42. רודקו, V.F. השתלת עצם של הלסת התחתונה: Ph.D. דיס. …. cand. דבש. מדעים: 14.00.21 / רודקו ולדימיר פדורוביץ'; מ', 1950. - 22 עמ'.
43. איגוד השיניים של רוסיה [משאב אלקטרוני] כתובת אתר: http://www.site/.
44. חוק פדרלי מ-21 בנובמבר 2011 מס. מס' 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית" (כפי שתוקן ב-29 בדצמבר 2015, עם תיקונים ותוספות שנכנסו לתוקף ב-1 בינואר 2016) (חקיקה אסופה של הפדרציה הרוסית ).
45. פיליפוב, S.V. מאפיינים קליניים ואימונולוגיים השוואתיים של מהלך שברי הלסת התחתונה בחולים עם Yakutsk ומוסקבה / S.V. פיליפוב, יו.אי. צ'רגשטוב, ק.א. לבדב // - רפואת שיניים. -1998.- מס' 1 - ש' 36-38.
46. חולודוב, S.V. מוזרויות התזונה בחולים עם שברים בלסת התחתונה / S.V. סמירנוב, E.N. לבדב // Tr. סוגיות של טראומטולוגיה ושחזור, ניתוח של אזור הלסת. שיקום. מְנִיעָה. סיבוכים - מ', 1990. - ש.41-43.
47. רפואת שיניים כירורגית: ספר לימוד / עורך. ט.ג. רובוסטובה.-מ.: רפואה.-2010.- ש' 688.
48. שבירקוב, מ.ב. שברים ללא ירי של הלסתות / M.B. שווירקוב, V.V. Afanasiev, V.S. סטרודובצב. - מ., רפואה. - 1999. - 335 עמ'.
49. אבובייקר א.ו. טיפול אנטיביוטי לאחר ניתוח בשברי הלסת התחתונה: אקראי ראשוני; מחקר קליני כפול סמיות ומבוקר פלצבו // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.59 N 12 P. 1415-1419.
50. Cabrini Gabrielli M.A., Real Gabrielli M.F. Marcantonio E. et al. קיבוע של שברים בלסת התחתונה עם 2, 0-mm miniplates: סקירה של 191 מקרים // J. Oral. Surg., 2003. כרך. 61. - מס' 4. - עמ'. 430-436.
51. צ'ו י.ס. קרישה תוך וסקולרית מפוזרת לאחר מנתח לשבר הלסת התחתונה // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.59 N 1 P. 98-102.
52. Feller K.U., Richter G., Schneider M., Eckelt // שילוב של microplate ו-mini plate for osteosynthesis of mandibular fractures: an experimental study // J. Oral. מקסילופאק. Surg., 2002. כרך. 31. - מס' 1. - עמ'. 78-83.
53. Lamphier J., Ziccardi V., Ruvo A. et al. סיבוכים של שברי הלסת התחתונה במרכז הוראה עירוני // J. oral Maxillofac., 2003. Vol. 61.-#7. - עמ'. 745-749.
54. Schon R., Roveda S.L., Carter B. שברים בלסת התחתונה ב-Townsville, אוסטרליה: שכיחות, אטיולוגיה וטיפול באמצעות 2.0 AO/ASIF miniplate system // Oral Maxillofac., 2001. Vol. 39. - עמ'. 145-148.
55. Yerit K.C., Enslidis G., Schopper C. et al. קיבוע של שברים בלסת התחתונה עם פלטות וברגים מתכלים // Oral Surg., Oral Med., Oral Pahol. 2002 v.93 N 3 P.294-300.