Sindromas ir Itsenko-Kušingo liga. Juos sukelia hiperkortizolizmas – per didelė antinksčių žievės gliukozės ir, kiek mažiau, mineralinių okortikoidų gamyba. Sąvoka "Itsenko-Cushingo liga" reiškia dvišalę difuzinę antinksčių žievės hiperplaziją su padidėjusia kortizolio gamyba, kai hipofizės priekinė liauka gamina pernelyg daug AKTH arba (rečiau) pagumburio kortikotropiną atpalaiduojantį hormoną. Daugeliu atvejų ligą sukelia gerybinė bazofilinė hipofizės adenoma, dažnai mikroskopinio dydžio, rečiau negimdiniai piktybiniai navikai, gaminantys AKTH arba į AKTH panašius peptidus, lokalizuotus bronchuose, užkrūčio liaukoje, kasoje, prostatoje ir kt.
Itsenko-Cushingo sindromo priežastis – vienos iš antinksčių kortizolį išskiriantis navikas (adenoma, adenokarcinoma) (vadinamasis pirminis antinksčių Itsenko-Kušingo sindromas) arba ilgalaikis gydymas gliukokortikosteroidais (egzogeninis sindromas).
Arterinė hipertenzija stebima daugumai pacientų, tačiau jos patogenezė lieka neaiški. Galimi mechanizmai: 1) angiotenzino I sintezės padidėjimas; 2) padidėjęs kraujagyslių reaktyvumas norepinefrino v ir kitų spaudimą sukeliančių medžiagų atžvilgiu; 3) Na + ir vandens susilaikymas inkstuose, padidėjus VCP, veikiant kortizolio pertekliui, taip pat okortikoidų mineralų, kurių sekrecija paprastai didėja lygiagrečiai didėjant kortizolio gamybai.
Arterinė hipertenzija dažnai būna nesunki arba vidutinio sunkumo ir nėra priežastis, dėl kurios pacientai turėtų kreiptis medicininės pagalbos. Tačiau laiku neatpažinus tai sukelia kraujagyslių komplikacijų, kurios gali būti mirties priežastimi. Arterinė hipertenzija yra sistolinė-diastolinė ir vyksta be krizių.
Būdingos klinikinės hiperkortizolizmo apraiškos, kurias sukelia hiperprodukcija gliukozei ir, kiek mažiau, mineralokortikoidams bei androgenams, leidžia įtarti ligą (49 lentelė). Tai įcentrinis nutukimas, mėnulio veidas, raumenų silpnumas ir raumenų atrofija, purpurinės juostelės, dažniau apatinėje pilvo dalyje (striae rubrae), spuogai, hipertrichozė, virilizacija, hirsutizmas. Atlikus bendrą laboratorinį tyrimą nustatyta policitemija, leukocitozė, sumažėjęs gliukozės toleravimas, vidutinė hipokalemija. Diagnozę galima patikslinti padidinus 17-hidroksiketosteroidų (17-OKS) ir 17-ketosteroidų (17-KS) išsiskyrimą su šlapimu per dieną. Tik gavus teigiamą šio atrankos testo rezultatą, jie pradeda nustatyti hiperkortizolizmo priežastį, nustatydami AKTH kiekį kraujyje ir deksametazono testą. Mažesnė diagnostinė vertė padidina kortizolio kiekį kraujyje.
Hipofizės kilmės hiperkortizolizmas kartu su kortizolio kiekio padidėjimu pasižymi AKTH koncentracijos kraujyje padidėjimu bazinėmis sąlygomis ir jo sekrecijos slopinimu išgėrus 1 mg deksametazono. Tuo pačiu metu sumažėja 17-OX kiekis kraujyje ir jų išsiskyrimas su šlapimu. Sergant Itsenko-Cushingo sindromu, padidėjusi kortizolio gamyba slopina pagumburio-hipofizės ašį ir sukelia AKTH koncentracijos sumažėjimą, o deksametazonas nesukelia kortizolio gamybos ir jo kiekio kraujo plazmoje sumažėjimo.
Hipofizės ir antinksčių navikų radiodiagnozė yra didelis iššūkis. Daugeliu atvejų normaliame kaukolės vaizde pokyčių nėra. Informatyvesnė yra Selo turcica kompiuterinė tomografija arba branduolinio magnetinio rezonanso tomografija, leidžianti aptikti jos išsiplėtimą ir sunaikinimą. Netiesioginiai antinksčių naviko požymiai retkarčiais nustatomi atliekant ekskrecinę urografiją ir ultragarsinį inkstų tyrimą. Tačiau kai kuriais atvejais net kompiuterinė tomografija ir branduolinis magnetinis rezonansas neleidžia aptikti naviko, todėl būtina vykti bandomajai operacijai. Sergant antinksčių karcinoma, gali būti naudinga selektyvi arteriografija ir flebografija, imant atskirus kraujo mėginius iš abiejų antinksčių venų.
Radikalus ligos gydymas yra chirurginis ir susideda iš hipofizės ar antinksčių naviko pašalinimo ir, jei reikia, pakaitinio gydymo. Be tokio gydymo padidėja hiperkorgizizmo apraiškų sunkumas, nors arterinė hipertenzija dažniausiai reaguoja į antihipertenzinį gydymą.
Pirminis hiperaldosteronizmas (Conn sindromas) dėl padidėjusios aldosterono sekrecijos dėl antinksčių žievės adenomos ar karcinomos (70–80 %) arba, rečiau, stebima su jo dvišale idiopatine hiperplazija. Šios hiperplazijos priežastis nežinoma. Manoma, kad tai susiję su vadinamojo aldosteroną stimuliuojančio faktoriaus, glikoproteino, išskirto iš šlapimo, kraujo plazmos ir hipofizės, hiperprodukcija. Aldosterono gamybos padidėjimo laipsnis ir ligos apraiškų sunkumas tokiems pacientams paprastai yra mažesnis nei sergant naviku ir yra panašus į hiporenininę pirminės arterinės hipertenzijos formą.
Tiesiogiai veikdamas distalinių inkstų kanalėlių ląstelių membraną, aldosteronas padidina Na + reabsorbciją ir tuo pačiu padidina K + ir H + sekreciją. Dėl to pirmiausia padidėja intra- ir ekstravaskulinio skysčio tūris. Tačiau po 3-4 dienų dėl vadinamojo inkstų pabėgimo Na + reabsorbcija nustatoma naujame, žemesniame lygyje, o iš pradžių padidėjęs VCP sumažėja. Tuo pačiu metu K + išsiskyrimas išlieka padidėjęs. Šį „pabėgimą“ galbūt tarpininkauja PNUF ir tai paaiškina šių pacientų edemos nebuvimą.
Arterinė hipertenzija stebima ne visiems pacientams, sergantiems pirminiu hiperaldosteronizmu, o jos patogenezė neaiški. Taigi, kraujospūdis nekinta kai kuriomis sąlygomis, kai kraujyje yra didelis aldosterono kiekis, pavyzdžiui, kepenų ciroze ir nėštumo metu, tačiau gali išlikti padidėjęs pašalinus antinksčius pacientams, sergantiems idiopatiniu hiperaldosteronizmu. Manoma, kad arterinės hipertenzijos priežastis yra padidėjęs arteriolių reaktyvumas į spaudimo poveikį, galbūt iš dalies dėl Na + kaupimosi jų sienelėje. Kadangi padidėjęs aldosterono kiekis slopina renino sekreciją, arterinė hipertenzija priklauso nuo tūrio (Na +).
Pirminio hiperaldosteronizmo klinikinės apraiškos susideda iš arterinės hipertenzijos ir K + trūkumo simptomų. Moterys iki 40 metų dažniau serga. Arterinė hipertenzija dažniausiai būna lengva arba vidutinio sunkumo, sistolinė-diastolinė, pastebima I-II laipsnio retinopatija, gali būti stebima laikysenos arterinė hipotenzija. Hipertenzijos komplikacijos yra retos. Būdingas edemos nebuvimas. Hipokalemijos požymiai daugeliui pacientų yra lengvi, tai yra raumenų silpnumas, parestezija, poliurija ir polidipsija. Įtarus ligą, atsiranda nuolatinė hipokalemija<3,5 ммоль/л при экскреции калия >30 mmol per dieną, atsižvelgiant į dietą, kurioje yra normalus natrio chlorido kiekis. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad hipokalemija negali būti patikimas pirminio hiperaldosteronizmo kriterijus, nes ji taip pat stebima pacientams, sergantiems pirmine arterine hipertenzija, gydomiems saluretikais, antriniu hiperaldosteronizmu ir Itsenko-Cushing sindromu. Priešingai, pirminio hiperaldosteronizmo atveju hipokalemija derinama su normaliu arba padidėjusiu Na + kiekiu kraujyje ir alkaloze. Tokiais atvejais diagnozę galima patvirtinti nustatant padidėjusį aldosterono kiekį kraujyje ir paros šlapime kartu su sumažėjusiu renino aktyvumu plazmoje. Didelė hiporeninemija atsiranda dėl renino sekrecijos sumažėjimo dėl OCP padidėjimo ir nekinta vertikalioje padėtyje bei išgėrus saluretikus, kurie paprastai jį stimuliuoja. Aptikimas išjungus hiponatremiją, kuri padidina jos sekreciją.
Tiriant šlapimą, dėl padidėjusio H + išsiskyrimo aptinkama nuolatinė šarminė reakcija. Taip pat yra nuolatinė hipoizostenurija ir šlapimo sindromas, kurį sukelia kalio varinė nefropatija su proksimalinių kanalėlių pažeidimu ir nefroskleroze.
Tam tikra diagnostinė vertė turi „įrodymą ex juvantibus“ – greitas, per 2–3 dienas, spironolaktono poveikis pasireiškia kraujospūdžio sumažėjimu ir K+ išsiskyrimo su šlapimu sumažėjimu, kai dieta yra praturtinta druska. Tačiau tą patį poveikį galima pastebėti ir esant esminei arterinei hipertenzijai hiporenino formai.
Arterinė hipertenzija ir hipokalemija taip pat būdingos antriniam hiperaldosteronizmui. Šis sindromas yra susijęs su sunkia pirmine hipertenzija arba piktybine hipertenzija arba su inkstų arterijos susiaurėjimu, kuris, sukeldamas inkstų kraujotakos sumažėjimą, skatina renino ir angiotenzino susidarymą. Antriniam hiperaldosteronizmui būdinga hiponatremija, aldosterono sekrecijos slopinimas dėl druskos kiekio ir nuolat padidėjęs plazmos renino aktyvumas.
Laboratoriniais metodais nustačius pirminio hiperaldosteronizmo buvimą, atliekamas instrumentinis antinksčių tyrimas, siekiant nustatyti jo priežastį (izoliuotas navikas arba difuzinė hiperplazija). Informatyviausias antinksčių skenavimas w 1-cholesteroliu, kompiuterinė tomografija ir branduolio magnetinis rezonansas. Idiopatiniam hiperaldosteronizmui taip pat būdingas aldosterono koncentracijos kraujyje padidėjimas vertikalioje padėtyje, o tai rodo, kad antinksčiai palaiko atsaką į angiotenziną II, kurio adenomos atveju nėra.
Adenomos atveju pasirenkamas ekonomiškas antinksčių rezekcija pašalinant naviką. Tai veda prie aldosterono ir kalio kiekio kraujyje normalizavimo, tačiau tik 60–70% pacientų „išgydo“ nuo arterinės hipertenzijos. Atsižvelgiant į šį faktą, taip pat į pakaitinės terapijos poreikį po dvišalės adrenalektomijos, esant idiopatinei antinksčių žievės hiperplazijai, atliekamas vaistų gydymas spironolaktonu 200 mg per parą, kuris gerai koreguoja ir arterinę hipertenziją, ir hipokalemiją.
Feochromocitoma. Tai auglys, kuris išsivysto iš neuroektoderminės kilmės chromafininio audinio, gaminantis katecholaminus – adrenaliną ir norepinefriną. 90% atvejų jo šaltinis yra antinksčių šerdis. Daug rečiau jis turi papildomą antinksčių kilmę - iš Zuckerkandl organo, paraaortos kūnų, pilvo ir dubens ertmių organų nervų rezginių, dažnai lokalizuojamų aortos bifurkacijoje, inksto kamiene, šlapimo pūslės sienelėje. ir tiesiosios žarnos. Tokie užantinksčių navikai dar vadinami paraganglinomomis. Jie dažnai būna daugybiniai, dvišaliai 10 % pacientų ir gerybiniai 90 %. Gana būdingi šeimos ligos atvejai;
Feochromocitomos dydis svyruoja nuo kelių milimetrų iki didelių darinių, sveriančių iki 3 kg. Papildomi antinksčių navikai dažniau išskiria tik norepinefriną, o antinksčių navikai dažniau gamina abu hormonus skirtingomis proporcijomis, kartais ir dopaminą. Daugiausia išskiriamo hormono prigimtis turi įtakos klinikinėms ligos apraiškoms.
Nors feochromocitoma yra reta liga (pasireiškia 0,5-1 proc. arterine hipertenzija sergančių pacientų), ankstyva jos diagnostika yra svarbi, nes chirurginis gydymas visiškai išgydo gerybinius navikus ir visais atvejais apsaugo nuo sunkių hipertenzinių krizių komplikacijų ir mirtinų skilvelių aritmijų. . Neatpažintas navikas gali sukelti staigią mirtį ir mirtį anestezijos, gimdymo ir pooperaciniu laikotarpiu.
Klinikinės ligos apraiškos atsiranda dėl adrenalino ir norepinefrino, kurie periodiškai arba nuolat dideliais kiekiais patenka į kraują, veikimo. Pagal tai išskiriami šie klinikiniai ligos variantai: a) paroksizminė forma, pasireiškianti hipertenzinėmis krizėmis esant normaliam kraujospūdžiui; b) nuolatinė arterinė hipertenzija su krizėmis (dažniausias variantas) arba be jų. 30% atvejų arterinė hipertenzija yra piktybinio pobūdžio. Paroksizminė forma būdinga daugiausia antinksčių feochromocitomai, o stabiliai arterinei hipertenzijai - noradrenalinei.
Būdingiausias klinikinis feochromocitomos pasireiškimas yra hipertenzinės krizės, kurias lydi stiprus galvos skausmas, prakaitavimas ir širdies plakimas („paroksizminė triada“). Daugeliu atvejų arterinė hipertenzija yra sistolinė-diastolinė. Kartais, kai vyrauja adrenalino išsiskyrimas, atsiranda izoliuota sistolinė arterinė hipertenzija su diastolinio kraujospūdžio sumažėjimu dėl vyraujančio p-adrenerginių receptorių sužadinimo. Pacientai yra susijaudinę, dažnai pastebimas rankų drebulys, pykinimas ir kartais vėmimas. Oda blyški, liečiant drėgna. Kartais dėl adrenalino poveikio jis, priešingai, yra hiperemiškas. Būdinga kūno temperatūros padidėjimas iki 39 ° C, tachikardija, tachiaritmija. Staigus kraujospūdžio padidėjimas gali sukelti miokardo išemiją, ūminį kairiojo skilvelio nepakankamumą ar insultą.
Krizės gali ištikti be jokios priežasties, kartais naktį miegant arba dėl padidėjusio gretimų audinių spaudimo augliui, kai liemuo pakrypsta, įsitempus, apčiuopiant pilvą. Juos gali išprovokuoti susijaudinimas, juokas, čiaudėjimas, valgymas ir gėrimas, taip pat anestezija ir diagnostiniai tyrimai, pavyzdžiui, intraveninė urologinė angiografija. Atsižvelgiant į tai, skiriant invazinį tyrimą pacientui, kuriam būdinga simptominė arterinė hipertenzija, būtina atmesti feochromocitomą. Krizės yra gana trumpalaikės, dažniausiai trunka nuo 15 minučių iki 1 valandos ir dažnai baigiasi savaime. Daugumai pacientų jie kartojasi vidutiniškai 1 kartą per savaitę, tačiau gali kartotis ir per dieną. Po priepuolio yra stiprus bendras silpnumas.
Tarpkriziniu laikotarpiu pacientus gali sutrikdyti dusulys, širdies plakimas, pertrūkiai, taip pat pilvo skausmas dėl auglio suspaudimo gretimuose audiniuose. Pažymėtina būdinga ligonių išvaizda: jie yra ploni, blyškūs, jaudrūs, galūnės šaltos, kartais žydros, atsiranda pirštų tremoras. Kartais kūno svorio netekimas yra gana didelis, galima pastebėti subfebrilo būklę. AKS yra nuolat padidėjęs arba nekinta. Tačiau reikia turėti omenyje, kad pavieniais atvejais, kai auglys gamina daug dopamino, kraujospūdis gali sumažėti. Ortostatinė arterinė hipotenzija yra labai būdinga dėl sumažėjusio simpatinio tono refleksinės reakcijos į sumažėjusį venų srautą, kai užsitęsusi pernelyg didelė katecholaminų sekrecija. Stebint pacientą, išgėrus β adrenoblokatorių ar poganglioninių simpatolitikų, galima pastebėti paradoksalų kraujospūdžio padidėjimą. Piktybinės eigos metu arterinė hipertenzija komplikuojasi staziniu širdies nepakankamumu, kartais kartu su reikšminga kardiomegalija, sunkia retinopatija ir lėtiniu inkstų nepakankamumu. Apie 15% pacientų navikas nustatomas apčiuopiant pilvo organus.
Nespecifiniai laboratoriniai feochromocitomos radiniai yra laikina hiperglikemija, kartais gliukozurija, leukocitozė į kairę ir pokrizinė albuminurija. Sumažėjusi tolerancija angliavandeniams gali išlikti interictaliniu laikotarpiu.
Specifinė ligos diagnozė grindžiama per didelio noradrenalino, adrenalino ir (ar) dopamino susidarymo įrodymu, kurį patvirtina padidėjęs jų kiekis šlapime ir (arba) kraujyje. Paprastesnis ir tuo pačiu informatyvesnis yra katecholaminų apykaitos produktų: adrenalino-metadrenalino ir norepinefrino normetadrenalino, taip pat jų bendro metabolito vanililmigdolų rūgšties, paros išskyrimo su šlapimu nustatymas. Skirtingai nuo adrenalino ir norepinefrino, šių medžiagų kiekis šlapime nepriklauso nuo vartojamų vaistų (α-metildopos, chlorpromazino, monoaminooksidazės inhibitorių, tetraciklinų, bronchus plečiančių vaistų ir kt.), taip pat nuo piktnaudžiavimo kava ir šokoladu. kurie gali sukelti klaidingai teigiamus tyrimo rezultatus.
Reikia pabrėžti, kad esant būdingiems klinikiniams požymiams, neigiamas vieno nustatymo rezultatas neatmeta diagnozės, kuriai patikslinti reikia pakartotinių biocheminių tyrimų. Tokiais atvejais iš karto po krizės surinkto šlapimo tyrimas padeda nustatyti katecholaminemiją. Adrenalino ir norepinefrino nustatymas kraujyje, matyt, neturi reikšmingų pranašumų, palyginti su jų tyrimu šlapime, ypač tais atvejais, kai navikas juos išskiria pertraukiamai.
Esant neigiamiems biocheminių tyrimų rezultatams, gali būti naudingi farmakologiniai tyrimai, kurių diagnostinė vertė yra ribota dėl santykinai mažo jautrumo ir specifiškumo (apie 75%). Yra du šių testų variantai: provokuojantis ir adrenolitinis. Provokaciniai testai skatina katecholaminų išsiskyrimą iš naviko, kai išsivysto hipertenzinė krizė ir padidėja katecholaminų kiekis kraujyje ir šlapime. Dėl sunkių, galimai mirtinų aritmijų, miokardo išemijos, plaučių edemos komplikacijų rizikos, šiuo metu vyrauja gliukagono testas, o histamino testas praktiškai netaikomas.
Iš adrenolitinių mėginių labiausiai paplitęs yra klonidinas. Klonidinas, kaip centrinis a-adrenerginis stimuliatorius, sumažina norepinefrino kiekį kraujo plazmoje, kurį išskiria nervų galūnės, tačiau neturi įtakos katecholaminų išsiskyrimui iš feochromocitomos. Dėl šios priežasties tokiems pacientams, skirtingai nei sveikiems žmonėms ir pacientams, sergantiems skirtingos genezės arterine hipertenzija, pavartojus šį vaistą, katecholaminų kiekis kraujyje reikšmingai nekinta.
Dėl didesnio gliukagono tyrimo specifiškumo, bet mažo jautrumo ir, atvirkščiai, mažo specifiškumo ir santykinai didelio jautrumo klonidino testui, jų kombinuotas naudojimas yra perspektyvus. Neigiamas abiejų testų rezultatas leidžia visiškai atmesti feochromocitomą.
Turėdami teigiamą biocheminių metodų rezultatą, jie pereina prie instrumentinės naviko lokalizacijos diagnostikos. Dėl lokalizacijos antinksčiuose ir dideliais dydžiais jis vizualizuojamas ultragarsu, o netiesioginius požymius kartais galima aptikti atliekant ekskrecinę urografiją. Antinksčių navikams aptikti naudojama selektyvi arterio arba flebografija, o ekstraantinksčių navikams – aortografija. Atsižvelgiant į katecholaminų sekrecijos provokavimo galimybę ir sunkią krizę įvedus kontrastinę medžiagą, dažniausiai pasirenkami metodai yra kompiuterinė tomografija ir branduolinis magnetinis rezonansas, leidžiantys aptikti iki 1 cm skersmens navikus 90 proc. pacientai. Informatyviausias sergant šia liga yra specifinis antinksčių audinio vizualizacijos metodas – scintigrafija metaiodobenzilguanidinu, pažymėtu 131 1, kurį selektyviai fiksuoja chromafininės ląstelės. Šis metodas leidžia aptikti kompiuterine tomografija neaptiktus navikus, ypač paragangliomas, piktybiniais atvejais nustatyti naviko adrenerginę kilmę ir jo metastazę.
Arterinės hipertenzijos krizinės eigos metu su vegetaciniais simptomais priepuolio metu (drebulys, odos paraudimas ar pabalimas, širdies plakimas ir kt.), paroksizminė feochromocitomos forma skiriasi nuo pirminės arterinės hipertenzijos, kuri pasireiškia I tipo krizių, diencefalinės (pagumburio) metu. ) sindromas ir paroksizminė tachikardija. Feochromocitomos naudai, krizę provokuojančių veiksnių pobūdis, gana trumpa jos trukmė ir savaiminis palengvėjimas su būdingais, nors ir nespecifiniais, šlapimo ir kraujo pokyčiais po kraujospūdžio sumažėjimo byloja apie feochromocitomą. Skiriamieji bruožai taip pat gali būti paradoksali kraujospūdžio reakcija į β adrenoblokatorių vartojimą ir polinkis į posturalinę arterinę hipotenziją. Siekiant patikslinti diagnozę, galima nustatyti hiperkatecholaminuriją ir katecholaminemiją. Priešingai, esant pirminei hipertenzijai, krizių išsivystymas yra susijęs su kitais veiksniais, jos trunka valandas ir negali sustoti savaime. Diencefalinio sindromo krizėms būdingas subjektyvių nusiskundimų vyravimas, o ne objektyvūs širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai, dažnai spontaniškas palengvėjimas su poliurija priepuolio pabaigoje. Kairiojo skilvelio hipertrofijos ir retinopatijos, taip pat tiesioginių ir netiesioginių patologinės hiperkatecholaminemijos požymių nėra. Moterys dažniau serga jauno amžiaus arba menopauzės metu.
Gali kilti didelių sunkumų diferencijuojant feochromocitomos diagnozę su tam tikrais smegenų navikais ir karcinoidais, kai padidėjus kraujospūdžiui, vidutiniškai padidėja adrenalino ir norepinefrino kiekis kraujyje ir šlapime. Tokiais atvejais diagnozę patikslinti leidžia tik instrumentiniai tyrimo metodai.
Paroksizminė tachikardija su vegetatyvine traukulių spalva diagnozuojama remiantis būdingais EKG duomenimis. Reikia nepamiršti, kad bent 50% pacientų, sergančių feochromocitoma, be krizių pasireiškia didelė, kartais piktybinė arterinė hipertenzija.
Pasirinktas gydymas yra chirurginis naviko pašalinimas. Jei to atlikti neįmanoma, taikoma vaistų terapija a-blokatoriais – fentolaminu, fenoksibenzaminu ir prazozinu. Mažindami kraujospūdį ir normalizuodami BKP, šie vaistai užkerta kelią ne tik pakilimui, bet ir vėlesniam staigiam kraujospūdžio sumažėjimui įvairių manipuliacijų ir intervencijų metu, įskaitant ir paties naviko pašalinimą. Fentolaminas (re-gitinas) skiriamas tabletėmis po 10-30 mg kas 4-6 valandas, o ilgai veikiantis fenoksibenzaminas - 10-50 mg 2 kartus per dieną. Esant tachikardijai ir tachiaritmijai, α adrenoblokatoriai derinami su β adrenoblokatoriais, daugiausia su propranololiu santykinai mažomis individualiai parinktomis dozėmis. Tuo pačiu metu, siekiant išvengti vazokonstrikcinio p-blokatorių poveikio, prieš skiriant juos būtina blokuoti a-adrenerginius receptorius, naudojant atitinkamus vaistus, pageidautina prieš 1-3 dienas. Kombinuotas α-, β-blokatorius labetalolis yra mažiau veiksmingas dėl β-adrenerginių receptorių blokados paplitimo. Taip pat naudojamas ametiltirozinas, kuris gali slopinti tirozino hidroksilinimą, susidarant dopai ir taip sumažinti adrenalino ir norepinefrino sintezę. Vaistas turi gerą hipotenzinį ir simptominį poveikį, tačiau turi nepageidaujamą gastroenterologinį ir neurologinį šalutinį poveikį ir gali sutrikdyti inkstų funkciją.
Hipertenzinei krizei palengvinti pasirenkamas vaistas yra fentolaminas, kuris į veną suleidžiamas 1-5 mg dozėmis dalimis kas 5-10 minučių, kol kraujospūdis stabilizuojasi. Taip pat veiksminga natrio nitroprusido lašelinė infuzija į veną. Visi kiti antihipertenziniai vaistai neturi jokio poveikio. Propranololis (obzidanas) vartojamas nuo tachikardijos ir tachiaritmijos, po 1-2 mg į veną daliniais boliusais tik suleidus a-blokatorių.
Įgimta antinksčių žievės hiperplazija. Ją sukelia kortizolio – 17-a arba 11-p-hidroksilazių – sintezėje dalyvaujančių fermentų trūkumas. Kortizolio kiekio sumažėjimas dėl grįžtamojo ryšio mechanizmo padidina AKTH sekreciją hipofizėje, o tai reiškia, kad padidėja deoksikortikosterono gamyba. Dėl to pacientams išsivysto nuo tūrio (natrio) priklausoma arterinė hipertenzija, hipokalemija ir hiporeninemija. Aldosterono sekrecija sumažėja arba nekinta.
Trūkstant 17-a-hidroksilazės, taip pat blokuojama androgenų ir estrogenų sintezė, o tai neleidžia vystytis antrinėms seksualinėms savybėms ir yra pirminės amenorėjos priežastis. Esant 11-p-hidroksilazės trūkumui, androgenų apykaita nenukenčia. Priešingai, veikiant AKTH, jų sintezė didėja, o tai sukelia virilizaciją. Gydymas susideda iš kortizolio vartojimo.
Endokrininė (endokrinogeninė, nuo hormonų priklausoma) arterinė hipertenzija iš esmės vystosi dalyvaujant dviem mechanizmams. Pirmasis įgyvendinamas padidinus hormonų, turinčių hipertenzinį poveikį, gamybą, padidėjimą ir aktyvumą. Antrasis – padidėjęs kraujagyslių ir širdies jautrumas jų poveikiui. Pirmasis kelias dažniausiai veda į atitinkamos arterinės hipertenzijos susidarymą, antrasis – į „fiksavimą“, hipertenzinio kraujospūdžio lygio stabilizavimą sergant kitos kilmės hipertenzija, įskaitant hipertenziją. Lėtinės arterinės hipertenzijos eigoje abu mechanizmai, kaip taisyklė, realizuojami draugiškai.
Arterinė hipertenzija sergant antinksčių endokrinopatija. Antinksčiai yra pagrindinis endokrininis organas, atsakingas už sisteminio kraujospūdžio reguliavimą. Visi antinksčių hormonai yra daugiau ar mažiau susiję su kraujospūdžio reguliavimu, o patologijoje dalyvauja hipertenzijos formavimusi ir konsolidavimu. Pagrindinės „antinksčių“ arterinės hipertenzijos rūšys yra „kortikosteroidas“ ir „katecholaminas“.
Tarp „kortikosteroidinės“ arterinės hipertenzijos išskiriamos dvi klinikinės atmainos: atsirandančios dėl mineralokortikoidų ir gliukokortikoidų perprodukcijos.
„Mineralokortikoidų“ arterinę hipertenziją sukelia daugiausia aldosterono hiperprodukcija. Tai yra pagrindinis mineralokortikoidas žmonėms. Be to, kortikosteronas ir deoksikortikosteronas turi panašų poveikį. Tačiau jų „talpa“ gerokai mažesnė (pavyzdžiui, kortikosterono apie 25 kartus).
Aldosterono hiperprodukcijos priežastis dažniausiai yra hiperplazija arba antinksčių žievės (jų glomerulų zonos) navikas. Tokios kilmės aldosteronizmą 1955 metais pirmą kartą aprašė A. Sonn ir vadino pirminiu (arba Kono sindromu), priešingai nei antrinis, kuris išsivysto dėl patologinių procesų kituose organuose ir fiziologinėse sistemose (pavyzdžiui, širdyje, inkstuose). , kepenų nepakankamumas).
Bet kokios kilmės hiperaldosteronizmą dažniausiai lydi kraujospūdžio padidėjimas.
Arterinės hipertenzijos išsivystymas sergant hiperaldosteronizmu grindžiamas dviejų jos padarinių įgyvendinimu: inkstų (inkstų) ir ekstrarenalinio (ekstrarenalinio). Aldosterono poveikis inkstams gali būti schematiškai pavaizduotas taip: aldosterono hiperprodukcija - natrio jonų pertekliaus reabsorbcija (mainais į kalio jonus) iš laikinojo šlapimo distaliniuose inkstų kanalėliuose - natrio koncentracijos padidėjimas kraujo plazmoje - jo hiperosmija - kraujagyslių osmoreceptorių aktyvavimas - ADH neurosekrecijos proceso stimuliavimas ir jo išsiskyrimas į kraują - proporcinga hiperozija skysčių reabsorbcija inkstų kanalėliuose - osmosinės homeostazės normalizavimas (laikinas) + cirkuliuojančio tūrio padidėjimas ne ląstelių skystis + širdies išstūmimo padidėjimas - kraujospūdžio padidėjimas. Tuo pačiu metu realizuojamas ir ekstrarenalinis aldosterono poveikis: aldosterono hiperprodukcija - padidėjęs natrio jonų pernešimas per ląstelių membranas (įskaitant kraujagyslių ir širdies raumenų ląsteles) - natrio pertekliaus kaupimasis ląstelėse. audiniai ir organai, kartu su kalio kiekio juose sumažėjimu ir pastarojo koncentracijos padidėjimu tarpląsteliniuose skysčiuose - ląstelių, įskaitant kraujagyslių sieneles, patinimas + jų spindžio susiaurėjimas + jų tonuso padidėjimas + kraujagyslių ir širdies jautrumas hipertenzinį poveikį turinčių medžiagų (katecholaminų, vazopresino, AT-II, prostaglandinų ir kt.) veikimui - kraujospūdžio padidėjimas.
„Gliukokortikosteroidų“ arterinė hipertenzija yra gliukokortikoidų (kortizono, hidrokortizono) hiperprodukcijos pasekmė, kuri, kaip taisyklė, derinama su padidėjusiu aldosterono kiekiu kraujyje.
Kortikosteroidų hipersekrecijos priežastis dažniausiai yra hiperplazija arba hormoniškai aktyvūs antinksčių žievės navikai – kortikosteromos. Įvairios hiperkorticizmo formos, kurias sukelia vyraujantis antinksčių žievės fascikulinės zonos pažeidimas, gaminantis daugiausia gliukokortikoidų, vadinamos Itsenko-Kušingo sindromu. Įrodyta, kad antinksčių žievėje (po jų pašalinimo pacientams, sergantiems Itsenko-Cushingo sindromu) 62-85% kortikosteroidų yra hidrokortizonas, 5-12% - kortizonas, 4-12% kortikosteronas ir hidroksiandrostenediolis. Dažnai arterinės hipertenzijos išsivystymas yra ilgalaikio didelių gliukokortikoidų dozių vartojimo pacientams pasekmė (pavyzdžiui, po homotransplantacijos, gydant difuzinius imunoalerginės kilmės jungiamojo audinio pažeidimus: sisteminę raudonąją vilkligę, sklerodermiją, ir tt).
Arterinės hipertenzijos išsivystymo mechanizmas sergant Itsenko-Cushingo sindromu yra susijęs su dviem gliukokortikoidų poveikiu:
1) patys gliukokortikoidai gali turėti tiesioginį hipertenzinį poveikį (nekeičiant natrio kiekio kraujyje ir organų bei audinių ląstelėse). Be to, esant didelei gliukokortikoidų koncentracijai kraujo plazmoje, padidėja kraujagyslių jautrumas vazokonstrikciniam katecholaminų poveikiui; padidėjusi angiotenzinogeno gamyba kepenyse; spaudimo amino - serotonino sintezės aktyvinimas;
2) gliukokortikoidai turi mineralokortikoidų (ypač panašų į aldosteroną) poveikį. Be to, kortikosteromos dažniausiai gamina ne tik gliukokortikoidų, bet ir mineralokortikoidų perteklių. Taigi, arterinės hipertenzijos išsivystymas sergant Itsenko-Cushingo sindromu yra tiek gliuko-, tiek mineralokortikoidų hipertenzinio poveikio rezultatas.
„Katecholamininė“ antinksčių arterinė hipertenzija išsivysto dėl reikšmingo lėtinio katecholaminų – adrenalino ir norepinefrino, gaminamų antinksčių šerdyje, kiekio kraujyje padidėjimo. Pastarasis yra simpatinės nervų sistemos nervinio ganglio atitikmuo. Tačiau tarp jų yra skirtumas: jei simpatiniuose neuronuose katecholaminų biosintezė daugiausia vyksta iki norepinefrino stadijos, tai antinksčių smegenyse tik dalis ląstelių gamina norepinefriną. Kitose ląstelėse, kuriose yra fermento metiltransferazės, norepinefrinas paverčiamas adrenalinu.
Žymaus ir nuolatinio katecholaminų kiekio kraujyje padidėjimo priežastis, kaip taisyklė, yra antinksčių šerdies navikas – feochromocitoma.
Hipertenzinio katecholaminų pertekliaus veikimo mechanizmas yra konjuguotas kraujagyslių sienelių tonuso ir širdies darbo įtakos padidėjimas. Norepinefrinas daugiausia stimuliuoja alfa adrenerginius receptorius ir, kiek mažesniu mastu, beta adrenerginius receptorius, todėl daugiausia dėl vazokonstrikcinio poveikio padidėja kraujospūdis. Adrenalinas veikia tiek alfa, tiek beta adrenerginius receptorius. Šiuo atžvilgiu pastebimas ne tik kraujagyslių susiaurėjimas, bet ir žymiai padidėja širdies darbas (dėl teigiamo chrono- ir inotropinio poveikio) bei kraujo išsiskyrimas į kraujagyslių lovą. Tai veda prie arterinės hipertenzijos išsivystymo. Reikėtų pažymėti, kad pati hipertenzija dėl katecholaminų pertekliaus dėl feochromocitomos dažniausiai yra laikina. Taip yra dėl to, kad epinefriną ir noradrenaliną greitai sunaikina monoaminooksidazė ir ortometiltransferazė. Šiuo atžvilgiu kraujospūdžio padidėjimas sergant feochromocitoma turi svarbią savybę - jis yra laikinas, laikinas (per kelias minutes, maksimaliai - valandas). Tačiau katecholaminai, sukeldami glomerulų, atnešančių arterioles į inkstus, susiaurėjimą ir sumažindami perfuzijos slėgį juose, aktyvina renino-angiotenzino-aldosterono-ADH sistemą. Pastarasis sustiprina hipertenziją ir gali ją stabilizuoti.
Arterinė hipertenzija esant hipertiroidinei būklei. Ilgalaikis jodo turinčių skydliaukės hormonų (tiroksino, trijodtironino) koncentracijos kraujyje padidėjimas ir (arba) audinių jautrumo jiems padidėjimas dažnai lydi arterinės hipertenzijos išsivystymą.
Hipertiroidinių būklių vystymosi priežastis yra skydliaukės hiperplazija arba navikai, kartu su padidėjusiu hormonų pertekliumi gamyba ir išsiskyrimu į kraują.
Arterinės hipertenzijos išsivystymas esant hipertiroidinėms būsenoms pagrįstas tiroksino ir trijodtironino kardiotoniniu poveikiu, kuris pasireiškia reikšmingu širdies išstūmimo padidėjimu. Pastaroji atsiranda dėl ryškios tachikardijos (dėl teigiamo chronotropinio poveikio), dažnai siekiančios 120-160 širdies susitraukimų per minutę, taip pat padidėjusį širdies tūrį (dėl teigiamo inotropinio skydliaukės hormonų poveikio). Šiuo atžvilgiu arterinė hipertenzija hipertiroidinėse būsenose yra hiperkinetinio pobūdžio. Kartu su aukštu sistoliniu kraujospūdžiu dažnai stebimas normalus ar net žemas diastolinis spaudimas, kurį nulemia du veiksniai: kompensacinis (atsižvelgiant į padidėjusį širdies tūrį) rezistencinių kraujagyslių išsiplėtimas; tiesioginis žalingas skydliaukės hormonų pertekliaus poveikis kraujagyslių sienelėms (taip pat ir kitiems audiniams). Tai lydi jų tonuso susilpnėjimas ir rezistencinių indų atsparumo sumažėjimas.
Arterinė hipertenzija sutrikus pagumburio-hipofizės sistemos funkcijai. Padidėjus pagumburio supraoptinių ir paraventrikulinių branduolių neuronų antidiurezinio hormono (vazopresino) sekrecijai, taip pat jo išsiskyrimui iš užpakalinės hipofizės liaukos į kraują, dėl reikšmingo padidėjusio skysčio tūris kraujagyslių dugne. Taip yra dėl to, kad ADH įtakoje suaktyvėja skysčio reabsorbcijos iš pirminio šlapimo procesas distalinėse inkstų kanalėlių dalyse. Be hipertenzinio padidėjusio cirkuliuojančio skysčio tūrio poveikio, kraujospūdžio padidėjimas tokiomis sąlygomis taip pat atsiranda dėl per didelio į širdį pritekančio kraujo minutinio išstūmimo padidėjimo. Pastarasis, ištempdamas miokardą, padidina (pagal Frank-Starling dėsnį) jo susitraukimų stiprumą ir greitį ir dėl to širdies minutinio tūrio reikšmę. Pagrindinis vazopresino hipertenzinio poveikio mechanizmas yra jo vazokonstrikcinis poveikis ir, kiek mažesniu mastu, cirkuliuojančio kraujo tūrio padidėjimas.
Padidėjusi adrenokortikotropinio hormono (AKTH) gamyba ir padidėjimas priekinės hipofizės ląstelėse sukelia sudėtingą simptomų kompleksą, kurio vienas iš komponentų yra arterinė hipertenzija. Apskritai simptomų kompleksas buvo vadinamas Itsenko-Kušingo liga.
Šios ligos priežastis gali būti priekinės hipofizės liaukos bazofilinių ląstelių hiperplazija arba navikas, taip pat pagumburio neuronų suaktyvėjusi kortikotropiną atpalaiduojančio faktoriaus gamyba. Tai lydi hipersekrecija AKTH (priešingai nei Itsenko-Cushingo sindromas, kuris išsivysto dėl kortikosteroidų hiperprodukcijos hiperplazijos ar antinksčių žievės navikų pažeidimų atveju).
Arterinės hipertenzijos išsivystymas, kai padidėja AKTH kiekis kraujyje, daugiausia yra antinksčių žievės gliukokortikoidų ir mineralokortikoidų hiperprodukcijos rezultatas.
Arterinė hipertenzija taip pat gali išsivystyti su kai kuriomis kitomis endokrinopatijomis, ypač su hormoniškai aktyviais navikais, atsirandančiais iš žarnyno argentofilinių ląstelių - Kulchitsky ląstelių (dėl perteklinio spaudimo amino - serotonino gamybos) arba su kasos pažeidimu (matyt, dėl padidėjusio ciklinio adenozino monofosfato kiekio susidarymas veikiant jo hormonui - gliukagonui arteriolių raumenyse ir miokarde, o tai prisideda prie kraujagyslių tonuso padidėjimo ir širdies tūrio padidėjimo). Tačiau jų dalis tarp visos arterinės hipertenzijos yra labai maža.
Arterinė hipertenzija yra dviejų tipų – pirminė ir antrinė (hipertenzija 1 ir hipertenzija 2).
Pirminė hipertenzija (1 hipertenzija) yra savarankiška liga, nesusijusi su žmogaus kūno organų veiklos sutrikimais. Šis tipas vadinamas hipertenzija. .
Antrinė hipertenzija (hipertenzija 2) laikoma kraujospūdžio padidėjimu, kai sutrikusi kai kurių organų (pavyzdžiui, inkstų, skydliaukės) veikla.
Šių sutrikimų nustatymas ir pašalinimas leidžia normalizuoti kraujospūdį. .
Pacientui skundžiantis aukštu kraujospūdžiu, gydytojas skiria bendrą kraujo tyrimą, gliukozės, kalio, šlapalo, kreatinino, cholesterolio nustatymą, EKG, krūtinės ląstos rentgenogramą, dugno tyrimą, pilvo organų echoskopiją. Jei šiame etape nėra pagrindo įtarti antrinę hipertenziją ir įmanoma sumažinti spaudimą taikant standartinę terapiją, tada tyrimas gali būti baigtas.
Vyresniems nei 40 metų pacientams antrinė hipertenzija pasireiškia 10 proc., 30-35 metų – 25 proc., jaunesniems nei 30 metų – beveik 100 proc.
Įtarus antrinę hipertenziją, skiriami tiksliniai laboratoriniai tyrimai. Nustatome arterinės hipertenzijos priežastis, skiriame tyrimus:
Inkstų kilmės hipertenzija. Susijęs su inkstų arterijų pažeidimu, jų spindžio susiaurėjimu. Inkstai negauna pakankamai kraujo ir gamina medžiagas, didinančias kraujospūdį. .
- - Sergant lėtiniu glomerulonefritu (lėtiniu inkstų glomerulų uždegimu).
- - Sergant lėtiniu pielonefritu (uždegiminė infekcinė inkstų liga).
- - Su policistiniu inkstu - inkstų audinio (parenchimos) degeneracija į daugybines cistas.
- - Su įgimtu inkstų arterijos susiaurėjimu.
Skiriamas šlapimo tyrimas, šlapimo tyrimas pagal Nechiporenko, šlapimo tyrimas pagal Zimnickį, kraujo tyrimas karbamidui, kreatininui, bakteriologinis šlapimo pasėlis.
Hormoninės kilmės hipertenzija. Priežastis yra patologija:
- - Itsenko-Kušingo liga.
- - Feochromocitoma.
- - Kohno sindromas(hiperaldosteronizmas) .
- - Hipotireozė, hipertireozė.
- - Diabetinė glomerulosklerozė su diabetas- inkstų glomerulų kapiliarų pokyčiai, sukeliantys inkstų nepakankamumą, edemą ir arterinę hipertenziją .
- - Akromegalija.
Itsenko-Cushingo liga yra susijusi su antinksčių žievės (poros mažų endokrininių liaukų, esančių virš inkstų) pažeidimu. Tai žymiai padidina hormonų kiekį. AKTH Ir kortizolio. Šią ligą lydi nutukimas, spuogai, plaukų slinkimas ant galvos ir plaukų augimas galūnėse, arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, padidėjęs cukraus kiekis kraujyje. Ši būklė taip pat gali išsivystyti ilgai gydant kortikosteroidiniais vaistais (pavyzdžiui, sergant bronchine astma, reumatoidiniu artritu).
Diagnozei nustatyti skiriami kortizolio ir AKTH (adrenokortikotropinio hormono) tyrimai. Daugiau apie Itsenko-Kušingo ligą ir hormonus (AKTH, kortizolį) galite perskaityti nuorodose esančiuose straipsniuose.
Feochromocitoma. Tai antinksčių navikas (dažniausiai gerybinis), gaminantis perteklinį hormonų kiekį. epinefrinas ir norepinefrinas. Paprastai kraujospūdis pakyla staigiai ir staigiai, kartu su drebuliu, prakaitavimu, padidėjusiu cukraus kiekiu kraujyje.
Diagnozei nustatyti skiriami adrenalino, norepinefrino, dopamino tyrimai. Apie feochromocitomą, apie adrenaliną ir norepinefriną skaitykite nuorodose esančiuose straipsniuose.
Kohno sindromas arba hiperaldosteronizmas. Ši liga yra susijusi su naviku (dažniausiai gerybiniu) antinksčių glomerulų zonoje, kurioje gaminamas hormonas. aldosterono. Hormonas intensyviai patenka į kraują, kaupia vandenį ir natrią kraujagyslių sienelėse, susiaurina jų spindį, o tai lemia kraujospūdžio padidėjimą. Tuo pačiu metu iš organizmo išsiskiria kalis, dėl kurio sutrinka raumenų, įskaitant širdį, darbas. Sutrinka inkstų darbas.
Paskirkite aldosterono, kalio, natrio tyrimus. Hormonas aldosteronas ir Kohno sindromas taip pat aprašyti nurodytuose straipsniuose.
Akromegalija yra liga, kurią sukelia per didelė augimo hormono gamyba. augimo hormonas). Serga bet kokio amžiaus žmonės. Padidėja rankų ir pėdų dydis, padidėja veido bruožai. Galvos skausmai, sutrikusi sąnarių ir vidaus organų veikla, padidėjęs nuovargis, padidėjęs kraujospūdis.
Diagnozei paskiriama somatotropinio hormono analizė.
Hipertenzija, pažeidžianti skydliaukės funkcijas.
- - Hipertiroidizmas (padidėjęs skydliaukės hormonai). Būdingas bruožas yra aukštas sistolinis spaudimas esant normaliam diastoliniam spaudimui.
- - Hipotireozė (sumažėjęs skydliaukės hormonų kiekis) Būdingas požymis – aukštas diastolinis spaudimas .
Norint nustatyti hipertenzijos patologiją ir priežastis, skiriami skydliaukės hormonų T3, T4 laisvo, TSH tyrimai.
Tarp endokrininių ligų, kurias lydi hipertenzija, difuzinis toksinis gūžys neatsižvelgiama, nes šiuo atveju hipertenzijos diagnozė nėra sudėtinga ir vyrauja hemodinaminis mechanizmas.
Kitų endokrininių ligų, atsirandančių padidėjus kraujospūdžiui, klinikinį vaizdą atspindi šie sindromai:
AH ir simpatinės antinksčių krizės;
AH su raumenų silpnumu ir šlapimo sindromu;
hipertenzija ir nutukimas;
Hipertenzija ir apčiuopiamas auglys pilvo ertmėje (retai). Šių sindromų nustatymas skirtinguose diagnostinės paieškos etapuose leidžia, tikėtina, kalbėti apie AH endokrininę etiologiją.
Įjungta pirmasis diagnostinės paieškos etapas paciento nusiskundimai dėl hipertenzinių krizių atsiradimo, kartu su širdies plakimu, raumenų drebuliu, gausiu prakaitavimu, odos blyškumu, galvos skausmais ir skausmais už krūtinkaulio, rodo feochromocitomą.
Išskyrus krizes, kraujospūdis gali būti normalus arba padidėjęs. Polinkis apalpti (ypač kylant iš lovos) nuolat aukšto kraujospūdžio fone būdingas ir be krizių pasireiškiančiai feochromocitomai.
Paciento skundai dėl padidėjusio kraujospūdžio, raumenų silpnumo priepuolių, sumažėjusios fizinės ištvermės, troškulio ir gausaus šlapinimosi (ypač naktį) sukuria klasikinį pirminio hiperaldosteronizmo (Conn sindromo) klinikinį vaizdą ir leidžia nustatyti galimą hipertenzijos priežastį. pirmajame diagnostinės paieškos etape.
Jei pacientas skundžiasi padidėjusiu kūno svoriu, kuris laikui bėgant sutampa su hipertenzijos išsivystymu (su virškinimu nutukimu, kaip taisyklė, jo padidėjimas įvyksta gerokai anksčiau nei išsivysto hipertenzija) ir lytinių organų sutrikimais (dismenorėja – moterims). , išnyksta lytinis potraukis – vyrams), tuomet galime daryti prielaidą apie sindromą arba Itsenko-Kušingo ligą. Prielaidą patvirtina paciento troškulys, poliurija ir niežulys (angliavandenių apykaitos sutrikimų požymiai).
Taigi pirmasis diagnostinės paieškos etapas yra labai informatyvus endokrininių ligų, kurias lydi hipertenzija, diagnostikai. Sunkumai kyla dėl feochromocitomos, nelydimos krizės, ir su hiperaldosteronizmu be tipiškų neuromuskulinių sindromų. Esant tokiai situacijai, vėlesnių diagnostikos etapų (ypač trečiojo) vertė itin padidėja.
Įjungta Antrasis diagnostinės paieškos etapas fiziniai tyrimo metodai leidžia nustatyti:
Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai, atsirandantys dėl padidėjusio kraujospūdžio;
Vyraujantis riebalų nusėdimas ant kūno su santykinai plonomis galūnėmis, rausvos strijos, spuogai ir hipertrichozė, būdingi ligai ir Itsenko-Cushingo sindromui;
Raumenų silpnumas, suglebęs paralyžius ir traukuliai, būdingi Conno sindromui.
Reikia pabrėžti, kad, nepaisant aldosterono pertekliaus, šiems pacientams nėra edemos.
Kartais pacientams, sergantiems feochromocitoma, pilvo palpacija gali išprovokuoti hipertenzinę krizę. Šis metodas turėtų būti naudojamas kaip diagnostinis testas labai atsargiai.
Trečiasis diagnostinės paieškos etapas tampa labai svarbus, nes leidžia:
Atlikite galutinę diagnozę
Nustatyti naviko lokalizaciją;
Išsiaiškinkite jo charakterį;
Nustatyti gydymo strategiją.
Laboratorinė ir instrumentinė hormoniškai aktyvių antinksčių navikų diagnostika susideda iš dviejų etapų:
Įrodymai, kad egzistuoja liga, kuri atsiranda dėl hormonų pertekliaus;
Naviko nustatymas vietiniais diagnostikos metodais.
Labai svarbu, kad šie veiksmai būtų atliekami tokia seka, o ne atvirkščiai. Taip yra dėl to, kad apie 5% sveikų žmonių turi hormoniškai neaktyvių iki 2-3 cm dydžio antinksčių adenomų, kurių gydyti nereikia. Atsitiktinai aptikus tokią adenomą hipertenzija sergančiam pacientui, gydytojas gali pakreipti klaidingu keliu ir sukelti nereikalingą chirurginę intervenciją.
Laboratoriškai tiriant pacientą, sergantį pirminiu hiperaldosteronizmu, galima (daugiau kaip 50 proc. atvejų) nustatyti hipokalemiją (ypač jei pacientas anksčiau vartojo bent mažas tiazidinių diuretikų dozes). Hormoninė diagnozė pagrįsta aldosterono koncentracijos ir plazmos renino aktyvumo nustatymu. Padidėjusio aldosterono ir mažo (kartais nulio) renino aktyvumo derinys patvirtina diagnozę.
Hiperkortizolizmui nustatyti naudojamas vienas iš trijų testų:
Kasdieninio kortizolio išsiskyrimo su šlapimu nustatymas;
Mažas deksametazono tyrimas (išsamias atlikimo instrukcijas rasite endokrinologijos vadove);
Naktinio kortizolio koncentracijos seilėse nustatymas.
Dėl didelio paros kortizolio koncentracijos kraujyje kintamumo, jo vienkartinis nustatymas jame turėtų būti laikomas klaida.
Auksinis katecholaminus gaminančių navikų diagnozavimo standartas yra katecholaminų metilintų darinių – metanefrinų (metananefrino ir normetanefrino) koncentracijos kraujyje nustatymas arba paros išskyrimas. Iki šiol kartais atliekamas adrenalino, norepinefrino ir vanililmandelio rūgšties paros išskyrimo su šlapimu nustatymas, tačiau šis metodas yra mažiau jautrus, todėl jo reikėtų atsisakyti. Provokaciniai testai (įskaitant histaminą) dabar laikomi kategoriškai nepriimtinais. Tai gali sukelti nekontroliuojamos hemodinamikos būseną ir paciento mirtį.
Tik patvirtinus vieno ar kito hormono hipersekreciją, reikia atlikti vietinę naviko diagnozę. Optimaliausias metodas – pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės KT, leidžianti didele raiška vizualizuoti antinksčius, nustatyti naviką, jo homogeniškumą ir tankį.
Jei įtariama Kušingo liga (kortikotropinė hipofizė), atliekamas hipofizės MRT su kontrastiniu tirpalu.
Kaip papildomas antinksčių žievės navikų patikrinimo metodas kartais atliekama selektyvi flebografija su atskira antinksčių venų kateterizacija ir kraujo mėginių ėmimu aldosterono ir kortizolio koncentracijai nustatyti. Šis tyrimas leidžia nustatyti, kuri iš antinksčių turi padidėjusį hormoninį aktyvumą (pavyzdžiui, su dvišaliais navikais).
Reta feochromocitomos forma yra paraganglioma (ne antinksčių lokalizacijos feochromocitoma). Viso kūno scintigrafija su 131 I-metaiodobenzilguanidinu naudojama ieškant papildomo antinksčių chromafininio audinio naviko.
Endokrininė simptominė hipertenzija atsiranda dėl endokrininių liaukų, dalyvaujančių reguliuojant kraujospūdį, veiklos pažeidimas. Tai yra Itsenko-Kušingo sindromo hipertenzija, feochromocitoma, Graves liga, taip pat simptominė menopauzinė hipertenzija. Pastarąją reikėtų skirti nuo hipertenzijos, kuri atsiranda ar išsivysto menopauzės fone, kurią skatina šiems pacientams būdingi aukštesnių centrinės nervų sistemos dalių funkcinio silpnumo reiškiniai. Esant simptominei menopauzinei hipertenzijai, kraujospūdis paprastai neviršija 160/90 – 170/100 mm Hg. Art. ir normalizuojasi susilpnėjus menopauzės reiškiniams.
endokrininė hipertenzija. Feochromocitoma arba paraganglioma.
Dėl feochromocitomos būdingas paroksizminis kraujospūdžio padidėjimas (paroksizminė hipertenzija). Išskyrus priepuolius, spaudimas yra normalus arba tik šiek tiek padidėjęs, tačiau yra ir ilgalaikių padidėjimų. Priepuolio metu pakyla tiek sistolinis, tiek diastolinis spaudimas ir gana dažnai iki labai didelių skaičių. Tik keletas atakų trunka iki 30 minučių. Feochromocitomos, jei jos yra didelės, yra apčiuopiamos inkstų srityje, tačiau dažniausiai jos neapčiuopiamos. Feochromocitoma neapsiriboja antinksčiais ir gali atsirasti visur, kur yra chromafininio audinio, todėl sunku diagnozuoti. Rentgeno tyrimas kai kuriais atvejais leidžia nustatyti gretimų organų poslinkį dėl feochromocitomos.
Dėl didelių navikų antinksčių pyelograma labai aiškiai parodo atitinkamo inksto poslinkį žemyn. Oro pūtimas į perirenalinį audinį kartais padeda nustatyti, kurioje pusėje yra navikas.
Kartais galite sukelti tipiškus traukulius. ypač esant dideliems navikams, išspaudžiant norepinefriną iš naviko. Jei tai įmanoma palpacijos pagalba, diagnozė patvirtinama. Krizės metu, be hipertenzijos, yra visi eksperimentinio apsinuodijimo adrenalinu požymiai: leukocitozė, padidėjęs cukraus kiekis kraujyje, kartais nežymi glikozurija. Sunkiais atvejais atsiranda plaučių edema. Pasikartojanti plaučių edema be aiškios širdies priežasties visada kelia įtarimą dėl feochromocitomos. EKG matosi trukdanti Mobitz disociacija (dėl simpatinių ir slopinančių vagalinių impulsų „konkurencijos“) ir labai pailgėjęs Q-T intervalas su normaliu S-T segmento pločiu, tačiau išsiplėtusi T banga (medžiagų apykaitos sutrikimas miokarde).
At feochromocitoma maždaug 10% visų atvejų vienu metu nustatoma neurofibromatozė arba Hippel-Lindau ligos simptomai (smegenėlių hemangioblastoma kartu su tinklainės angiomatoze). Todėl hipertenzija su tokiomis neuroodinėmis apraiškomis yra ypač įtartina feochromocitoma (Glushien ir kt.).
Vertingi yra šie diagnostiniai testai.
A) Histamino testas. histaminas skatina adrenalino išsiskyrimą. Jei pacientams, sergantiems feochromocitoma, tuberkulino švirkštu greitai į veną suleidžiama 0,05 mg histamino 0,5 ml fiziologinio natrio chlorido tirpalo, atsiranda ne įprastas veido paraudimas, o aštrus blyškumas; arterinis spaudimas iš karto stipriai pakyla ir po 6-10 minučių vėl normalizuojasi. Labai nervingiems žmonėms kraujospūdis pakyla net nesant feochromocitomos, tačiau kyla lėčiau ir krinta dar lėčiau (per 15 min.). Dauguma asmenų, kurių histamino testas klaidingai teigiamas, taip pat teigiamai reaguoja į peršalimo testą.
Slėgis padidėja praėjus 2 minutėms po vartojimo histaminas turi būti didesnis už maksimalų slėgio padidėjimą šalto bandymo metu (Kvale, Roth ir kt.). Šis tyrimas atliekamas, jei asmenims, kuriems įtariama feochromocitoma, ramybės būsenos kraujospūdis nepadidėjęs arba labai padidėjęs (iki 170/110 mm).
b) Reakcija į adrenalino antagonistų skyrimą. Pastaruoju metu testas su regitinu pasirodė esąs ypač patikimas. Greitai suleidus į veną 5 mg regitino, sistolinis slėgis feochromocitoma sergantiems pacientams per 1–2 minutes sumažėja daugiau nei 35 mm Hg, o diastolinis – 25 mm ir išlieka tokio sumažinto lygio maždaug 5 minutes. Kraujospūdžio sumažėjimas, nors ir ne toks ryškus, pastebimas ir sergant kitos kilmės hipertenzija. Šis tyrimas atliekamas įtartiniems pacientams, kurių hipertenzija didesnė nei 170/100 mm Hg.
Pacientams, kuriems įtariama feochromocitoma. nepadidėjus kraujospūdžiui, žinoma, labiau tinka histamino tyrimas.
c) Šlapime yra dideli kiekiai norepinefrino. kuris tiesiogiai nulemtas biologiškai. Prie inkstų esančios feochromocitomos išskiria, matyt, norepinefriną ir epinefriną, o kitose esančios – beveik vien tik norepinefriną (Euler).
Kiekviena paroksizminė hipertenzija turi būti atskirtos nuo kraujagyslių krizių, remiantis hipertenzija ir tabes dorsalis. Pastaroji diagnozė gali būti ypač sudėtinga, nes dažnai kalbame apie ištrintas nugaros formas, o Wasserman reakcija neduoda konkrečių rezultatų. Tabetinė paroksizminė hipertenzija, matyt, dažnai derinama su išangės raumenų žiedo traukuliais. Paroksizminis kraujospūdžio padidėjimas kartais pasireiškia ir smegenų augliais bei talamo cistomis [Penfieldo sindromas (Penfieldas)].
Endokrininė arterinė hipertenzija
Arterinė hipertenzija yra nuolatinis slėgio padidėjimas arterijose virš 140/90 mm Hg. Dažniausiai (90-95 proc. visų atvejų) ligos priežasčių nustatyti nepavyksta, tuomet hipertenzija vadinama esmine. Esant situacijai, kai aukštas kraujospūdis yra susijęs su bet kokia patologine būkle, jis laikomas antriniu (simptominiu). Simptominė hipertenzija skirstoma į keturias pagrindines grupes: inkstų, hemodinaminę, centrinę ir endokrininę.
Sergamumo struktūroje endokrininė arterinė hipertenzija užima 0,1-0,3 proc. Atsižvelgiant į plačiai paplitusią hipertenziją, beveik kiekvienas gydytojas savo praktikoje ne kartą susiduria su endokrinine arterine hipertenzija. Deja, dažnai patologija lieka neatpažinta, o pacientai metų metus gauna neefektyvų gydymą, o tai išprovokuoja regos, inkstų, širdies, smegenų kraujagyslių komplikacijas. Šiame straipsnyje aptarsime pagrindinius arterinės hipertenzijos, susijusios su endokrininių liaukų patologija, simptomus, diagnozę ir gydymą.
Kada reikalingas išsamus tyrimas?
Antrinė arterinė hipertenzija diagnozuojama retai (Rusijoje apie 5 proc. atvejų). Tačiau galima daryti prielaidą, kad kai kuriais atvejais antrinis slėgio padidėjimo pobūdis tiesiog neaptinkamas. Kuriam iš pacientų galima įtarti tokią situaciją? Štai pagrindinės pacientų grupės, kurioms reikalingas išsamus tyrimas:
- pacientams, kuriems didžiausios antihipertenzinių vaistų dozės pagal standartines schemas nesukelia stabilaus slėgio normalizavimo;
- jauni pacientai (iki 45 metų), sergantys sunkia hipertenzija (180/100 mm Hg ir daugiau);
- Pacientai, sergantys hipertenzija, kurių artimieji jauname amžiuje patyrė insultą.
Kai kuriems iš šių pacientų hipertenzija yra pirminė, tačiau tai galima įsitikinti tik atlikus išsamų tyrimą. Į tokios diagnozės planą turėtų būti įtrauktas ir vizitas pas endokrinologą. Šis gydytojas įvertins klinikinį vaizdą ir galbūt paskirs hormoninius tyrimus.
Kokia endokrininė patologija sukelia hipertenziją?
Endokrininės liaukos gamina specialius signalinius junginius – hormonus. Šios medžiagos aktyviai dalyvauja palaikant vidinės organizmo aplinkos pastovumą. Viena iš tiesioginių ar netiesioginių kai kurių hormonų funkcijų yra tinkamo kraujospūdžio palaikymas. Pirmiausia kalbame apie antinksčių hormonus – gliukokortikosteroidus (kortizolį), mineralokortikoidus (aldosteroną), katecholaminus (adrenaliną, norepinefriną). Skydliaukės hormonai ir hipofizės augimo hormonai taip pat vaidina svarbų vaidmenį.
Endokrininės patologijos slėgio padidėjimo priežastis gali būti, pirma, natrio ir vandens susilaikymas organizme. Antra, hipertenziją išprovokuoja simpatinės nervų sistemos hormonų aktyvacija. Dėl aukšto šios autonominės nervų sistemos dalies tonuso padažnėja širdies susitraukimų dažnis, padidėja širdies raumens susitraukimo jėga, susiaurėja kraujagyslių skersmuo. Taigi, antinksčių, skydliaukės, hipofizės patologija gali būti arterinės hipertenzijos pagrindas. Pažvelkime į kiekvieną ligą išsamiau.
Akromegalija
Akromegalija yra sunki lėtinė liga, dažniausiai sukelianti hipofizės auglį, gaminantį augimo hormoną. Ši medžiaga, be kita ko, veikia natrio mainus organizme, todėl padidėja jo koncentracija kraujyje. Dėl to sulaikomas skysčių perteklius ir padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris. Tokie neigiami pokyčiai sukelia nuolatinį kraujospūdžio padidėjimą. Akromegalija sergantys pacientai turi labai būdingą išvaizdą. Augimo hormonas prisideda prie odos ir minkštųjų audinių storėjimo, viršutinių lankų, pirštų storėjimo, pėdų, lūpų, nosies, liežuvio padidėjimo. Išvaizdos pokyčiai vyksta palaipsniui. Juos visada reikia patvirtinti lyginant skirtingų metų nuotraukas. Jei pacientas, turintis tipišką klinikinį vaizdą, taip pat serga arterine hipertenzija, akromegalijos diagnozė tampa labiau tikėtina.
Norint tiksliai diagnozuoti, būtina nustatyti augimo hormono koncentraciją kraujyje nevalgius ir išgėrus 75 gramus gliukozės. Kita svarbi analizė yra veninio kraujo IGF-1. Norint vizualizuoti hipofizės naviką, geriausia atlikti magnetinio rezonanso ar kompiuterinę tomografiją, įvedant kontrastinę medžiagą.
Patvirtinus akromegalijos diagnozę, dažniausiai atliekamas chirurginis gydymas. Iš esmės atliekamas transnazalinis hipofizės naviko pašalinimas. Radiacinė terapija atliekama, jei operacija neįmanoma. Gydymas vien vaistais (somatostatino analogais) taikomas retai. Ši terapija atlieka pagalbinį vaidmenį prieš ir po radikalių intervencijų.
Tirotoksikozė
Tirotoksikozė yra būklė, kurią sukelia per didelė skydliaukės hormonų koncentracija kraujyje. Dažniausiai tirotoksikozę išprovokuoja difuzinis toksinis gūžys, toksinė adenoma, poūmis tiroiditas. Skydliaukės hormonai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą. Jų metu širdies susitraukimų dažnis staigiai pagreitėja, širdies tūris padidėja, o kraujagyslių spindis susiaurėja. Visa tai lemia nuolatinės arterinės hipertenzijos vystymąsi. Tokią hipertenziją visada lydės nervingumas, dirglumas, nemiga, svorio kritimas, prakaitavimas, „karštis“ kūne, drebulys pirštuose.
Tirotoksikozės diagnozei patvirtinti skiriami hormoniniai tyrimai: skydliaukę stimuliuojantis hormonas (TSH), tiroksinas (laisvas T4), trijodtironinas (laisvas T3).
Jei diagnozė patvirtinama, gydymas pradedamas konservatyvia terapija su tirostatikais. Tada gali būti atliekama operacija arba gydymas radioizotopais.
Feochromocitoma
Antinksčių šerdyje paprastai gaminasi „baimės ir agresijos“ hormonai – adrenalinas ir norepinefrinas. Jų įtakoje padidėja širdies ritmas, širdies raumens susitraukimo jėga, susiaurėja kraujagyslių spindis. Jei auglys išsivysto antinksčiuose ar rečiau už jų ribų, gamindamas šiuos hormonus nekontroliuojamai, tada kalbame apie ligą feochromocitoma. Pagrindinis šios endokrininės patologijos hipertenzijos požymis yra krizių buvimas. 70% atvejų nėra nuolatinio slėgio padidėjimo. Yra tik staigaus kraujospūdžio padidėjimo epizodai. Tokių krizių priežastis – naviko į kraują išskiriami katecholaminai. Krizę klasikiniu atveju lydi prakaitavimas, širdies plakimas ir baimės jausmas.
Diagnozei patvirtinti pacientui skiriamas papildomas tyrimas – nemetanefrino ir metanefrino analizė šlapime ar kraujyje. Antinksčių liaukos taip pat vizualizuojamos naudojant ultragarsą arba kompiuterinę tomografiją.
Vienintelis veiksmingas gydymas yra naviko pašalinimo operacija.
Kušingo liga ir sindromas
Kušingo liga sukelia naviką hipofizėje, o sindromas sukelia naviką antinksčių liaukoje. Šių ligų pasekmė – per didelė gliukokortikosteroidų (kortizolio) sekrecija. Dėl to pacientui ne tik suaktyvėja simpatinis autonominės nervų sistemos padalinys, išsivysto arterinė hipertenzija. Būdingi psichikos sutrikimai iki ūminės psichozės, katarakta, pilvo, liemens, kaklo, veido nutukimas, spuogai, ryškūs skruostų paraudimai, hirsutizmas, strijos ant pilvo odos, raumenų silpnumas, mėlynės, kaulų lūžiai su minimaliais traumos, menstruacijų sutrikimai moterims, cukrinis diabetas.
Diagnozei patikslinti kortizolio koncentracija kraujyje nustatoma ryte ir 21 valandą, tada galima atlikti didelius ir mažus mėginius su deksametazonu. Norint nustatyti naviką, atliekama hipofizės magnetinio rezonanso tomografija ir antinksčių ultragarsinė arba kompiuterinė tomografija.
Pageidautina, kad gydymas būtų atliekamas chirurginiu būdu, pašalinant antinksčių ar hipofizės neoplazmą. Taip pat buvo sukurta Kušingo ligos spindulinė terapija. Konservatyvios priemonės ne visada veiksmingos. Todėl vaistai atlieka pagalbinį vaidmenį gydant Kušingo ligą ir sindromą.
Pirminis hiperaldosteronizmas
Padidėjusi aldosterono sekrecija antinksčiuose gali būti arterinės hipertenzijos priežastis. Hipertenzijos priežastis šiuo atveju yra skysčių susilaikymas organizme, cirkuliuojančio kraujo tūrio padidėjimas. Padidėjęs slėgis yra nuolatinis. Būklės praktiškai nekoreguoja įprasti antihipertenziniai vaistai pagal standartines schemas. Šią ligą lydi raumenų silpnumas, polinkis į traukulius, dažnas gausus šlapinimasis.
Norėdami patvirtinti diagnozę, analizuokite kalio, natrio, renino, aldosterono kiekį kraujo plazmoje. Taip pat būtina atlikti antinksčių vizualizaciją.
Pirminis aldosteronizmas gydomas spironolaktonu (veroshpironu). Vaisto dozės kartais siekia iki 400 mg per parą. Jei ligos priežastis yra navikas, reikalinga chirurginė intervencija.
Endokrininė arterinė hipertenzija turi ryškų klinikinį vaizdą. Be aukšto kraujospūdžio, visada atsiranda ir kitų vieno ar kito hormono pertekliaus požymių. Tokios patologijos diagnostikos ir gydymo klausimus bendrai sprendžia endokrinologas, kardiologas ir chirurgas. Pagrindinės ligos gydymas leidžia visiškai normalizuoti kraujospūdžio rodiklius.
Endokrinologė Tsvetkova I.G.