Nuo tada, kai buvo atrastas jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis navikinių audinių augimui slopinti, buvo bandoma ją panaudoti stemplės vėžiui gydyti. Kai kuriais atvejais buvo galima pasiekti teigiamą poveikį sumažinant skausmą, pagerinant stemplės praeinamumą, taip pat pailginant kai kurių pacientų gyvenimo trukmę. Tačiau tik tobulėjant radiobiologijai, jonizuojančiosios spinduliuotės fizikai, dozimetrijai, naujoms techninėms priemonėms ir spinduliuotės šaltiniams, atsirado galimybė moksliškai pagrįsti spindulinio gydymo vykdymą.
Šiuo metu spindulinis gydymas plačiai taikomas tiek radikaliam, tiek paliatyviam stemplės vėžio gydymui. Dažniausiai naudojama gama spinduliuotė, bremsstrahlung ir greitieji elektronai.
Radiacijos tiekimo į patologinį židinį metodai priklauso nuo spinduliuotės energijos ir radiologo turimos įrangos.
Švitinimas gali būti atliekamas nuotoliniu būdu (per odą) arba kontaktiniu būdu (vadinamoji brachiterapija), kai spinduliuotės šaltinis įvedamas tiesiai į stemplės spindį tiesiai į naviką.
Naudojamos įvairios nuotolinio statinio ar mobiliojo švitinimo su spinduliuotės šaltiniais galimybės. Cs137 ir Co60 šaltiniai taip pat naudojami švitinant ertmėje.
Švitinimo užduotis yra sukurti didžiausią dozę tam tikrame tarpuplaučio tūryje, kuris yra apskrito cilindro, kurio skersmuo yra 6-8 cm ir ilgis 18-20 cm, forma, tais atvejais, kai yra visa stemplė. apšvitintas. Šiuo atveju didžiausia dozė turėtų apimti visą naviką, galimas intramuralinių metastazių sritis, taip pat regioninių limfmazgių peri-stemplės zonas.
Tais atvejais, kai pažeidžiamos apatinės stemplės dalys, į švitinimo tūrį patartina įtraukti parakardines zonas, mažąjį omentumą ir kairiųjų skrandžio limfmazgių zoną.
Pažeidimo vietoje optimali absorbuojama dozė, kuriai esant stebima visiška stemplės naviko rezorbcija, yra 60-70 Gy švitinant 5 kartus per savaitę ir vienkartinė 1,5-2 Gy židininė dozė su klasikine dozės frakcionavimu. Naudojant kitas frakcionavimo parinktis, per dieną skiriamos dozės, kaip ir vienkartinės židininės dozės, gali skirtis.
Naudojant statinį švitinimą, odos laukai yra išilgai krūtinės ląstos perimetro, gama spinduliuotės laukų skaičius yra 34,1–2 - naudojant didelės energijos šaltinius. Naudojant mobilųjį švitinimą, sukimasis atliekamas 180–360 laipsnių kampu.
Intrakavitinis švitinimas atliekamas įvedant radioaktyvius šaltinius į specialaus zondo, įrengto stemplės spindyje toje vietoje, kurioje yra navikas, spindį.
Nešiklio padėtis stemplėje stebima rentgeno tyrimu. Dažniausiai naudojamas intrakavitarinio ir išorinio švitinimo derinys. Tokiu atveju pasiekiamas optimalesnis sugertos spinduliuotės dozės paskirstymas nei naudojant kiekvieną iš švitinimo variantų.
Intrakavitarinio ir išorinio švitinimo deriniai gali būti skirtingi. Pavyzdžiui, jei stemplės spindis yra pakankamai platus, pirmiausia galima naudoti intracavitarinį švitinimą, o tada išorinį. Esant stipriai stemplės stenozei, gydymą reikia pradėti nuo išorinio švitinimo. Kombinuotas išorinės ir kontaktinės spindulinės terapijos taikymas vadinamas kombinuota spindulinė terapija.
Reikėtų pažymėti, kad padidėjus židinio dozei, kartu su gydymo poveikiu, padidėja komplikacijų dažnis ir sunkumas.
Kartais dėl sunkios disfagijos prieš pradedant spindulinę terapiją pacientui reikia uždėti gastrostominį vamzdelį maitinimui. Be to, operacijos metu galima kokybiškai peržiūrėti regioninių metastazių sritis žemiau diafragmos ir atitinkamai pagrįstai pasirinkti radikalų ar paliatyvų gydymą. Kai gydymas veiksmingai baigtas, gastrostomijos vamzdelį galima uždaryti.
Pastaraisiais metais vis didesnis onkologų dėmesys atkreipiamas į galimybę didinti spindulinio gydymo efektyvumą, naudojant citostatinių ir navikinio audinio jautrumą spinduliuotei didinančių vaistų (radiosensibilizatorių) derinį.
Citostatinių vaistų naudojimas daugiausia skirtas naviko ląstelių mitoziniam sinchronizavimui ir radiacijos dozės suteikimui didžiausio ląstelių pažeidžiamumo momentu. Pastaruoju metu 5-fluoruracilas buvo naudojamas kaip sinchronizatorius, o platinos preparatai – kaip radiosensibilizatorius.
Spindulinio gydymo kontraindikacijos yra naviko perforacija ir tolimų metastazių į kitus organus (kepenys, inkstai, plaučiai) buvimas.
Daugybinių metastazių buvimas kaklo-supraklavikuliniame, parakardine, kairiajame skrandyje ir apatiniame pilvo ertmėje savaime spindulinis gydymas nėra perspektyvus.
Aktyvi plaučių tuberkuliozė taip pat paprastai yra kontraindikacija spindulinei terapijai, nes švitinimo fone greitai pasireiškia tuberkuliozės proceso apibendrinimas arba staigus paūmėjimas.
Sutrikusi širdies veikla ir inkstų funkcija, hipertenzija, ūminės uždegiminės ligos ir kraujo pokyčiai (leukopenija, anemija, limfopenija ir kt.) taip pat riboja spindulinio gydymo galimybę.
Daugeliui pacientų, sergančių stemplės vėžiu, galimas paliatyvusis spindulinis gydymas, ypač rekomenduojamas po nesėkmingo chirurginio gydymo – bandomosios torakotomijos.
Dehidratuoti, išsekę ir nusilpę pacientai turi būti specialiai paruošti spindulinei terapijai, į veną infuzuojant baltyminius vaistus, elektrolitų tirpalus, nedidelius kiekius kraujo ar jo komponentų. Nors tokių pacientų gydymas retai būna sėkmingas.
Spindulinio gydymo metu pacientams skiriama kaloringa dieta, kurioje gausu baltymų ir vitaminų. Maistas turi būti šiltas, pusiau skystas arba skystos konsistencijos, vartojamas dažnai, mažomis porcijomis.
Ilgalaikiai pacientų, sergančių stemplės vėžiu, spindulinio gydymo rezultatai yra labai toli nuo optimalių ir jokiu būdu negali būti laikomi patenkinamais.
Bendras 5 metų išgyvenamumas svyruoja nuo 3,5 iki 8,5%. Netgi naudojant skirtingas dozių frakcionavimo parinktis, penkerių metų išgyvenamumą II stadijoje pavyko padidinti tik iki 12,5 ± 2,7%. Naudojant tik bremsstrahlung su B protonais, buvo galima gauti 15,5 ± 5,4% išgyvenamumą per trejus metus.
+7 495 66 44 315 – kur ir kaip išgydyti vėžį
Krūties vėžio gydymas Izraelyje
Šiandien Izraelyje krūties vėžys yra visiškai išgydomas. Izraelio sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis, Izraelis šiuo metu pasiekė 95% išgyvenamumo nuo šios ligos rodiklį. Tai aukščiausias skaičius pasaulyje. Palyginimui: Nacionalinio vėžio registro duomenimis, sergamumas Rusijoje 2000 m., palyginti su 1980 m., padidėjo 72%, o išgyvenamumas buvo 50%.
13 puslapis iš 44
- DAŽNIAI IR RIZIKOS VEIKSNIAI
Maždaug 50% atvejų stemplės vėžys lokalizuotas viduriniame trečdalyje, o 25% atvejų - viršutiniame ir apatiniame trečdalyje. Šio naviko dažnis ir mirtingumas skiriasi skirtinguose pasaulio regionuose – mažiausias (2,2/100 000) yra Kanadoje ir didžiausias (109/100 000) Šiaurės Kinijoje. Kiti regionai, kuriuose paplitimas yra didelis, yra Pietų Afrika, Iranas ir Vakarų Prancūzija. Remiantis nacionaline statistika, mirtingumas nuo stemplės vėžio Kinijoje užima antrą vietą tarp vyrų mirčių nuo kitų vėžio atvejų ir trečią vietą tarp moterų. Mirtingumas nuo stemplės vėžio kaimo vietovėse yra didesnis nei mieste. Alkoholizmas kartu su cigarečių rūkymu ir valgymo sutrikimais (mažai gyvulinių baltymų, riebalų, daržovių ir vaisių) yra pagrindiniai etiologiniai veiksniai.
- KLINIKINĖ NUOTRAUKA IR KURSAS
Pagrindinis stemplės vėžio simptomas yra disfagija, bet, deja, ji pasireiškia vėlai. Ankstyvosiose stemplės vėžio stadijose pagrindiniai simptomai yra stenozė ir krūtinės skausmas ryjant. Sergant pažengusiu stemplės vėžiu, disfagija pasireiškia 98 % atvejų, svorio netekimas – 51 %, krūtinės skausmas – 33 %, raugėjimas ir vėmimas – 23 %, kosulys – 7 %, užkimimas – 3 % atvejų.
Priklausomai nuo stemplės vėžio augimo modelio
gali būti grybo formos, infiltracinis ir opinis. Grybų tipas randamas maždaug 55% atvejų. Pagrindinis jo bruožas yra ryškus intraluminalinis augimas, formuojantis navikus su išopėjimo sritimis arba daugybe polipoidinių ataugų. Infiltracinis vėžys sudaro 25% visų atvejų ir pirmiausia pasireiškia intramuraliniu naviko augimu, kuris paprastai yra platus, o gleivinė išilgai periferijos lieka nepažeista. Opinė vėžio forma sudaro apie 20% atvejų. Opa turi skirtingą gylį. Jis visada prasiskverbia pro sienelę į tarpuplautį arba gretimus organus, pirmiausia trachėją ir bronchus.
Metastazės limfmazgiuose nustatomos 50% atvejų. Metastazės į tolimus organus nustatomos tik esant metastazėms į regioninius limfmazgius. Dažniausiai pažeidžiamos kepenys ir plaučiai.
- PATOHISTOLOGIJA
Dažniausias stemplės vėžio tipas yra plokščialąstelinė karcinoma (>90%). Rečiau stebima adenokarcinoma, kuri dažniausiai lokalizuota distalinėje stemplės dalyje, glaudžiai susijusi su skrandžio gleivinės epiteliu.
- APKLAUSA
Į būtinus tyrimus įeina:
- Viršutinio virškinamojo trakto rentgeno tyrimas (su bariu);
- endoskopija su biopsija;
- tarpuplaučio ir pilvo ertmės kompiuterinė tomografija, siekiant įvertinti limfmazgių būklę, paraezofaginio tarpo būklę ir nustatyti metastazes kepenyse;
- pooperacinis patohistologinis tyrimas, įvertinant naviko mastą, jo išplitimo į kaimynines struktūras laipsnį, rezekcijos radikalumo laipsnį ir limfmazgių būklę (skaičius, vieta);
- Prieš operaciją ar spindulinę terapiją nuodugniai ištirti kaklo limfmazgius, ypač supraclavicular.
- STADAS IR PROGNOZĖ
Klinikinė onkologinė TNM-UICC klasifikacija yra identiška histologinei (pooperacinei), tačiau visada nesunku tiksliai prieš operaciją įvertinti tarpuplaučio limfmazgių būklę ir peri-stemplės struktūrų būklę (4.1 lentelė). ).
Prognozė labai prasta dėl greito plitimo už stemplės sienelės į gretimas struktūras. Todėl radikalią stemplės rezekciją sunku atlikti. Pastaraisiais metais radioterapija pakeitė situaciją, sumažindama ligos simptomus, tačiau pesimistinė baigtis ženkliai nepagerėjo. Lentelė 4.2 yra numatomi išgyvenamumo rodikliai pagal gydymą ir stadiją.
4.1 lentelė Stemplės vėžio klasifikacija (UICC, 1987) |
|
apibūdinimas |
|
Pirminis navikas neįvertinamas |
|
Pirminis navikas nenustatomas |
|
Vėžys išauga į savo membraną arba submukozę |
|
Navikas įauga į raumenų sluoksnį |
|
Auglys išauga į adventiciją |
|
Navikas išauga į kaimynines struktūras |
|
Neįmanoma įvertinti regioninių limfmazgių būklės |
|
Nėra metastazių į regioninius limfmazgius |
|
Yra metastazių regioniniuose limfmazgiuose |
|
Neįmanoma įvertinti tolimų metastazių buvimo |
|
Nėra tolimų metastazių |
|
Yra tolimų metastazių |
|
4.2 lentelė Stemplės vėžio gydymo rezultatai
- GYDYMO BŪDO PASIRINKIMAS
- Radikalus gydymas
Chirurgija yra pagrindinis pasirinkimo metodas ankstyvosiose stemplės vėžio stadijose (T1-T2N0). Tikra viltis išgyti tik po naviko rezekcijos. Tačiau mažiau nei 50% pacientų yra kandidatai į operaciją, nes aptikimo metu navikas jau yra plačiai paplitęs daugumoje pacientų.
Kaip žinome, nėra įrodymų, patvirtinančių pooperacinę radioterapiją, siekiant pagerinti ilgalaikį stemplės vėžio išgyvenamumą. Kai pacientas yra išgydomas, bet neoperuojamas, spindulinė terapija, kartais kartu su chemoterapija, tampa pasirinktu gydymo būdu. Perspektyviausias variantas yra derinys su cisplatina.
- Paliatyvus gydymas
Sergant vėžiu T3 ir T4 stadijose arba, neatsižvelgiant į pirminio naviko stadiją, esant limfogeninėms ar tolimosioms metastazėms, radikalus gydymas yra nenaudingas. Esant sunkiai disfagijai, tokiais atvejais nurodomos šuntavimo anastomozės. Papildomi paliatyvūs metodai gali būti endoskopinė lazerinė koaguliacija, stemplės intubacija per susiaurėjimo vietą ir intracavitinė spindulinė terapija.
Stemplės stenozės ir sunkios mitybos nepakankamumo dėl ilgo badavimo ir dehidratacijos atvejais būklė gali pagerėti taikant visišką parenterinį maitinimą ir (arba) atliekant gastrostomiją prieš visą paliatyviosios spindulinės terapijos programą.
- SPINDULINĖS TERAPIJAS TECHNIKA
- Radikali spindulinė terapija kaip savarankiškas metodas
Jis vartojamas pacientams, sergantiems TI ir T2 stadijų navikais be metastazių požymių ir esant chirurginiam gydymui kontraindikacijų. Švitinimo apimtis apima naviką, apimantį sveikus audinius 4 cm aukščiau ir žemiau, taip pat tarpuplaučio limfmazgius naviko lygyje. Rekomenduojama dozė yra 54 Gy į tarpuplautį ir 64 Gy į stemplę. Metodika – keturi laukai ant telekobalto instaliacijos.
- Padėtis: ant nugaros.
- Laukų ribos (4.1 ir 4.2 pav.).
Priekinės ir galinės paraštės (15 x 7 – 20 x 9 cm):
šoninės ribos: 2 cm aplink stemplę.
Šoninės paraštės (15 x 6 – 20 x 8 cm):
viršutinė ir apatinė ribos: 4 cm virš ir žemiau naviko,
šoninės ribos: 2 cm aplink stemplę, priekinis kraštas: 2 cm į priekį nuo stemplės, užpakalinis kraštas: 1 cm už priekinio stuburo kūnų paviršiaus.
- Spindulio formavimas: šoniniuose laukuose esantys ekranavimo blokai, apsaugantys nugaros smegenis, jei jos patenka į apšvitinimo zoną.
- Rekomenduojama dozė (4.3 ir 4.4 pav.): tarpuplaučio dozė 54 Gy 27 frakcijomis per 5,5 savaites. Po trijų savaičių pertraukos per 1 savaitę augliui skiriama papildoma 10 Gy dozė 5 frakcijomis. sukimosi metodu ir sumažintais lauko dydžiais.
- Pastaba: kaip alternatyvą galima naudoti trijų laukų techniką (vieną priekinį ir du užpakalinius įstrižinius laukus).
Ryžiai. 4.1. Radikalus švitinimas. Odos žymės: a) priekinis laukas; b) šoninis laukas. 
Ryžiai. 4.2. Radikalus švitinimas. Lauko ribų žymėjimas rentgenogramoje: a) priekinis laukas; b) šoninis laukas.
- Paliatyvi radioterapija
Jis vartojamas disfagijai malšinti. Į radiacijos zoną įtrauktas tik stemplės navikas. Rekomenduojamas paprastas metodas su dviem priešingais anteroposterioriniais laukais ir vidutinėmis dozėmis.
- Padėtis: ant nugaros.
- Žymėjimas: naudojant stemplės bario kontrastą.
- Lauko ribos.
Ryžiai. 4.3. Radikalus švitinimas. Kobalto izodozės pasiskirstymas esant RIC = 80 cm [N] 100 % izodozės normalizavimo taškas (ICRU); (■) maksimali dozė 103%. Klojimas: (1) priekis 80 cGy/fr; (2) gale: 80 cGy/fr; (3) dešinysis šoninis: 20 cGy/fr; (4) kairysis šoninis: 20 cGy/fr.
Priekinės ir galinės paraštės (15 x 7 – 20 x 9 cm):
viršutinė ir apatinė ribos 4 cm atstumu nuo naviko,
šoninės ribos: 2 cm aplink stemplę.
- Rekomenduojama dozė (4.5 pav.): 30 Gy po 10 frakcijų, po 5 frakcijas per savaitę.
- KOMPLIKACIJOS
Daugumai pacientų spindulinis ezofagitas pasireiškia maždaug po 3 savaičių. po spindulinės terapijos pradžios. pagal- 
Ryžiai. 4.4. Radikalus švitinimas. 18 MB energijos, kai RIC = 100 cm, izodozių pasiskirstymas. (■) maksimali dozė 100 %. Klojimas: (1) priekis: 80 cGy/fr; (2) gale: 80 cGy/fr; (3) dešinysis šoninis: 20 cGy/fr; (4) kairysis šoninis: 20 cGy/fr. 
Ryžiai. 4.5. Radikalus švitinimas. Kobalto izodozių pasiskirstymas esant RIC = 80 cm.)