Nefrogeninė arterinė hipertenzija (inkstų spaudimas). Nefrogeninės hipertenzijos gydymas Nefrogeninė hipertenzija

Liga, kurios pagrindinis simptominis pasireiškimas yra nuolatinis aukštas kraujospūdis, yra arterinė hipertenzija. Yra dvi jo formos – pirminė, antrinė.

Arba hipertenzija (AH) serga daugiau nei ketvirtadalis pasaulio gyventojų.

Jai būdinga lėtinė eiga, o pagrindinis klinikinis pasireiškimas yra ilgalaikis nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas. Neįmanoma išsiaiškinti vienos padidėjimo priežasties, todėl pagrindinė GB terapija yra antihipertenzinių vaistų vartojimas visą gyvenimą. Pirminės hipertenzijos atveju morfologiniai pokyčiai dažniausiai paveikia širdį ir kraujagysles, tačiau skirtingais patologijos eigos laiko intervalais jie skiriasi. Hipertenzija diagnozuojama tik atmetus visą antrinės kilmės hipertenziją.

Pagrindinis skirtumas nuo GB yra toks – visada nustatoma konkreti kraujospūdžio padidėjimo priežastis, kurios pašalinimas leidžia ne tik sumažinti spaudimą, bet ir išvengti galimų komplikacijų ateityje. Yra tokių jo rūšių – endokrininės, neurogeninės, širdies ir kraujagyslių, medicininės, toksinės, nefrogeninės (inkstų).

Nefrogeninė arterinė hipertenzija yra viena iš simptominės hipertenzijos rūšių, kurios priežastis yra rimti inkstų pažeidimai arba jų kraujagyslių patologijos (įgimtos, įgytos).

Nefrogeninių, tarp visų kitų antrinių rūšių, dalis sudaro apie 30-35 proc. Ši patologija yra komplikacija po sunkių inkstų ligų, kurios neigiamai veikia šio organo parenchimos ir kraujagyslių sistemos būklę.

klasifikacija

Inkstų hipertenzijos klasifikacija grindžiama dviem pagrindinėmis kryptimis. Skiriamos trys grupės pagal kilmės priežastis ir dvi pagrindinės formos pagal ligos eigos pobūdį.

Grupės

Atsižvelgiant į komplikaciją, po kurios pasireiškia inkstų hipertenzija, išskiriamos šios ligos grupės:

• parenchiminis;
• vazorenalis;
• sumaišytas.

Parenchiminė forma išsivysto po rimtų inkstų parenchimos pažeidimų – tai ypač pasakytina apie inkstų glomerulus, esančius inkstų kraujagyslių sistemoje. Šiuos pažeidimus dažniausiai sukelia difuzinio pobūdžio patologijos – pirminis glomerulonefritas, sisteminių ligų sukeltas nefritas, nefropatija diabetinių pakitimų fone.

Vystantis parenchiminei arterinei hipertenzijai, svarbų vaidmenį atlieka lėtinis pielonefritas. Esant vienpusiam pažeidimui, hipertenzija fiksuojama 35 procentams ligonių, esant dvišalei patologijos formai – 43 procentams pacientų. Be to, šios grupės nefrogeninės hipertenzijos išsivystymą gali paskatinti įvairios kilmės inkstų navikai, tuberkuliozė, policistinė liga, hidronefrozė, inkstų akmenligė.

Vasorenalinė inkstų hipertenzija išsivysto kaip komplikacija po vienpusio / dvišalio normalios inkstų arterijos ar jos didelių šakų veiklos sutrikimo. Pagrindinė patologijos priežastis yra arterinio kraujo tekėjimo į inkstus pažeidimas.

Vasorenalinė hipertenzija skirstoma į:

1. įgimtas;
2. įgytas.

Įgimtas yra tokių genetinių pokyčių rezultatas:

• aorta vystosi netinkamai, pastebimos anomalijos;
• arterioveninė fistulė;
• inkstų arterijos pažeidimas dėl aneurizmos;
• arterijos fibromuskulinė displazija;
• inkstų arterijos hipoplazija.

Įgyta renovaskulinė nefrogeninė hipertenzija gali išsivystyti kaip komplikacija po tokių rimtų patologijų:

1. pagrindinės inkstų arterijos embolija / trombozė;
2. panarteritas;
3. aterosklerozinio pobūdžio arterijų stenozė;
4. arterijos / venos stenozė, kuri atsirado kaip nefroptozės komplikacija.

Mišri inkstų hipertenzija – šis terminas kalba pats už save. Jis fiksuojamas, jei vienu metu diagnozuojamas parenchimos, inkstų arterijos pažeidimas.

Formos

Klinikinė ligos eiga simptomais praktiškai nesiskiria nuo įprastos. Nors yra tam tikrų požymių, būtent jie leidžia tiksliau nustatyti inkstų patologijos formą.

Liga gali pasireikšti dviem formomis:

• gerybinis;

Gerybinis variantas – sistolinis ir diastolinis spaudimas nuolat didėja, neturi tendencijos mažėti. Sergantis žmogus greitai pavargsta, skundžiasi bendru silpnumu. Jį labai skauda ir svaigsta galva, gali atsirasti diskomfortas, skaudėti širdį, padažnėti pulsas.

Piktybinėje formoje, kaip taisyklė, padidėja tik diastolinis spaudimas (apatinis skaičius). Patologinis procesas sparčiai progresuoja. Pagrindinis pavojus kyla dėl rimto regėjimo sutrikimo, vadinamo hipertenzija, atsiradimo. Esant piktybinei ligos eigai, žmogus dažnai pykina, vemia, stipriai skauda pakaušį, stebimas stiprus galvos svaigimas.

Inkstų hipertenzijos vystymosi priežastys

Hipertenzijos vystymąsi parenchiminėje formoje provokuoja tokie mechanizmai:

1. sutrikęs vandens ir elektrolitų balansas;
2. suaktyvėja hormoninės spaudimo sistemos;
3. depresantai yra slopinami.

Pažeidus parenchimą, sumažėja bendra nefronų masė. Sumažėja natrio filtravimas ir pagerėja jo reabsorbcija. Tai sukelia natrio ir vandens susilaikymą organizme – išsivysto hiperhidratacija ir hipervolemija, padidėja širdies tūris – dėl to nuolat didėja kraujospūdis.

Vasorenalinės formos patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka renino-angiotenzino-aldosterono sistema. Nepakankamas arterijų srautas padidina renino gamybą. Tai specialus hormonas, atsakingas už kraujagyslės sienelės tonusą. Esant per dideliam kiekiui, padidėja arterijų tonusas, susiaurėja jų spindis – dėl to stebime slėgio padidėjimą.

Simptomai

Ligos simptomai sergant nefrogenine hipertenzija tiesiogiai priklauso nuo ligos formos, eigos pobūdžio. Vienas iš pagrindinių – aukštas kraujospūdis, visada lydės klinikinį patologijos, sukėlusios inkstų hipertenziją, vaizdą. Taigi, naudojant parenchiminę formą, pastebimos šios apraiškos:

• stiprus troškulys;
• bendras silpnumas;
• apatinės nugaros dalies skausmas;
• Dažnas šlapinimasis;
• kiti dizurinio pobūdžio reiškiniai;
• kartais karščiuoja.

Vasorenalinė nefrogeninė hipertenzija pasireiškia taip:

1. sunkumas, lengvas nugaros skausmas;
2. , skausmas akyse;
3. spengimas ausyse;
4. atminties sutrikimas;
5. nemiga;
6. sunkumas ir skausmas už krūtinkaulio, širdies plakimas;
7. raumenų silpnumas, traukulių priepuoliai, parestezijos.

Piktybinėje formoje (dažniausiai randama vazorenalinėje grupėje) regėjimo sutrikimas sparčiai progresuoja, fiksuojami stiprūs galvos skausmai, kurie nepraeina pykinimo ir vėmimo fone.

Diagnostika

Įtarus nefrogeninę hipertenziją, gydytojas pirmiausia kruopščiai surenka anamnezę, kurios duomenys padeda atpažinti antrinį patologijos pobūdį. Nefrogeninei arterinei hipertenzijai būdingi:

• staigi pradžia;
• spaudimo padidėjimas iš karto po ūmaus skausmo neaiškios kilmės apatinėje nugaros dalyje, po inkstų pažeidimo, iškart po operacijos;
• piktybinė proceso eiga;
• spartus jaunų žmonių hipertenzijos progresavimas;
• įprastinio antihipertenzinio gydymo nesėkmė;
• paveldimumo trūkumas GB.

Norėdami nustatyti diagnozę, paskirkite:

1. bendras kraujo tyrimas;
2. biocheminis kraujo tyrimas – leidžia matyti padidėjusį šlapalo, šlapimo rūgšties, kreatinino, gliukozės kiekį (sergant cukriniu diabetu);
3. bendras šlapimo tyrimas - rodo leukocituriją ir bakteriuriją su pielonefritu, hematurija ir proteinurija glomerulonefrito fone, gliukozurija sergant diabetu, leis pamatyti šlapimo tankio pokyčius;
4. Rebergo testas;
5. aldosterono koncentracijos kraujyje, renino aktyvumo tyrimai.

Taip pat atliekamos šios diagnostinės procedūros:

• Inkstų ultragarsas;
• biopsija;
• dinaminė nefroscintigrafija;
• ekskrecinė urografija;
• angiografija (selektyvinė inkstų arteriografija, aortografija);
• Doplerinis inkstų arterijų tyrimas;
• MRT, spiralinė KT.

Gydymas

Beveik visų tipų nefrogeninė arterinė hipertenzija yra sunki. Todėl, nustačius patologiją, svarbu kuo greičiau atlikti veiksmingą gydymą. Negydant gali išsivystyti antriniai širdies, smegenų ir inkstų pažeidimai. Gydymo kryptis priklauso nuo inkstų hipertenzijos priežasčių.

Pagrindinis vazorenalinės hipertenzijos gydymo būdas šiandien yra balioninė angioplastika.

Tai leidžia išplėsti stenozines inkstų arterijų sritis. Siekiant išvengti pakartotinės stenozės, kartu atliekamas ir inkstų arterijos stentavimas – jos viduje įtaisomas kraujagyslinis stentas (specialus elastingas metalinis vamzdelis). Operacija skiriama esant aterosklerozei, inkstų arterijos fibromuskulinei displazijai. Kontraindikacijos jo įgyvendinimui yra - arterijos burnos okliuzija arba pažeidimas.

Jei yra tokių kontraindikacijų, atliekama atvira chirurginė intervencija, kuri leidžia normalizuoti kraujotaką ir išsaugoti inkstų funkciją. Operacija atliekama, jei nėra funkciškai aktyvių epitelio ląstelių patologijų, inkstų vystymosi apsigimimų, bendros kraujotakos sutrikimų.

Parenchiminio tipo terapija apima dvi kryptis - pagrindinės ligos gydymą ir vaistų antihipertenzinį poveikį. Specifiniu, kartais chirurginiu, parenchiminės formos gydymu siekiama sumažinti uždegimo aktyvumą, atstatyti šlapimo nutekėjimą, normalizuoti imuninę būklę ir kraujo krešėjimo funkcijas.

Prognozė

Inkstų hipertenzijos atveju prognozė priklauso nuo patologijos eigos trukmės, taip pat nuo to, kaip laiku ir veiksmingai buvo atliktas gydymas. Jei operacija buvo sėkminga (žymiai sumažėjo AKS) ir buvo atlikta prieš antrojo inksto aterosklerozei išsivystant, prognozė bus palanki.

Jei iš karto pažeidžiami du inkstai, prognozė tikrai nepalanki.

Tokiu atveju išsivysto tokios pavojingos komplikacijos kaip progresuojantis inkstų nepakankamumas su lėtine eiga, insultas, širdies raumens disfunkcija. Šios komplikacijos be neatidėliotino tinkamo gydymo dažnai baigiasi paciento mirtimi.

Reikėtų aiškiai suprasti, kad pagrindinis nefrogeninės arterinės hipertenzijos gydymo sėkmės komponentas yra laiku pradėtas gydymas ir griežtas visų specialisto rekomendacijų laikymasis. Tik šiuo atveju galima duoti patikimas palankios prognozės garantijas.

Nefrogeninės hipertenzijos gydymas yra tokia: gerėja savijauta, adekvati kraujospūdžio kontrolė, lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo lėtėjimas, gyvenimo trukmės ilginimas, taip pat ir be dializės.

Indikacijos hospitalizuoti sergant nefrogenine hipertenzija

Naujai diagnozuota nefrogeninė hipertenzija arba jos įtarimas yra indikacija hospitalizuoti į ligoninę, siekiant išsiaiškinti priežastinį ligos pobūdį.

Ambulatoriškai galimas pasirengimas renovaskulinės hipertenzijos operacijai prieš operaciją, taip pat pacientų, kuriems yra parenchiminė ligos forma, gydymas arba, atsižvelgiant į būklės sunkumą, chirurginis renovaskulinės hipertenzijos gydymas yra kontraindikuotinas.

Nemedikamentinis nefrogeninės hipertenzijos gydymas

Nemedikamentinio gydymo vaidmuo yra mažas. Pacientai, sergantys nefrogenine hipertenzija, paprastai riboja druskos ir skysčių vartojimą, nors šių rekomendacijų poveikis abejotinas. Atvirkščiai, jie reikalingi norint išvengti hipervolemijos, kuri įmanoma vartojant per daug druskos ir skysčių.

Aktyvios taktikos poreikis gydant pacientus, turinčius inkstų arterijų pažeidimus, yra visuotinai pripažintas, nes chirurginiu gydymu siekiama ne tik pašalinti hipertenzinį sindromą, bet ir išsaugoti inkstų funkciją. Sergančiųjų vazorenine hipertenzija, kuriems buvo atlikta operacija, gyvenimo trukmė yra žymiai ilgesnė nei pacientų, kurie dėl vienokių ar kitokių priežasčių nebuvo operuoti. Pasiruošimo operacijai laikotarpiu, kai ji yra nepakankamai efektyvi arba jos neįmanoma atlikti, vazorenine hipertenzija sergančius pacientus tenka gydyti vaistais.

Gydytojo taktika gydant vazorenalinę hipertenziją

Chirurginis pacientų, sergančių vazorenine hipertenzija, gydymas ne visada lemia kraujospūdžio sumažėjimą ar normalizavimą. Be to, daugeliui pacientų, sergančių inkstų arterijų stenoze, ypač aterosklerozinės kilmės, kraujospūdžio padidėjimą lemia hipertenzija. Štai kodėl galutinė vazorenalinės hipertenzijos diagnozė gana dažnai turi būti nustatyta ex juvantibui, daugiausia dėmesio skiriant chirurginio gydymo rezultatams.

Kuo sunkesnė arterinė hipertenzija sergantiesiems ateroskleroze ar fibromuskuline displazija, tuo didesnė jos vazorenalinės genezės tikimybė. Chirurginis gydymas duoda gerų rezultatų jauniems pacientams, sergantiems fibromuskuline inkstų arterijų displazija. Inkstų arterijų operacijos veiksmingumas yra mažesnis pacientams, sergantiems aterosklerozine stenoze, nes daugelis šių pacientų yra senyvo amžiaus ir kenčia nuo hipertenzijos.

Galimi ligos eigos variantai, lemiantys gydymo taktikos pasirinkimą:

tikroji vazorenalinė hipertenzija, kai inkstų arterijų stenozė yra vienintelė arterinės hipertenzijos priežastis; hipertenzija, kai ateroskleroziniai ar fibromuskuliniai inkstų arterijų pažeidimai nedalyvauja arterinės hipertenzijos genezėje; hipertenzinė liga, ant kurios „sluoksniavosi“ vazorenalinė hipertenzija.

Tokių pacientų gydymo vaistais tikslas – nuolat kontroliuoti kraujospūdį, imtis priemonių, kad būtų kuo mažiau pažeisti organai taikiniai, stengtis išvengti nepageidaujamo vartojamų vaistų šalutinio poveikio. Šiuolaikiniai antihipertenziniai vaistai leidžia kontroliuoti vazorenine hipertenzija sergančio paciento kraujospūdį ir pasiruošimo operacijai laikotarpiu.

Gydymo vaistais indikacijos pacientams, sergantiems nefrogenine (inkstų) arterine hipertenzija, įskaitant renogenezę:

senyvas amžius, sunki aterosklerozė; abejotini angiografiniai hemodinamiškai reikšmingos inkstų arterijų stenozės požymiai; didelė operacijos rizika; chirurginio gydymo neįmanomas dėl techninių sunkumų; paciento atsisakymas nuo invazinių gydymo metodų.

Medicininis nefrogeninės hipertenzijos gydymas

Vaistų antihipertenzinis gydymas nefrogeninei hipertenzijai gydyti turėtų būti atliekamas agresyviau, siekiant griežtai kontroliuoti kraujospūdį tiksliniame lygyje, nors tai sunku įgyvendinti. Tačiau gydymas neturėtų greitai sumažinti kraujospūdžio, ypač sergant vazorenine hipertenzija, nepaisant paskirto vaisto ar vaistų derinio, nes dėl to sumažėja GFR pažeidimo pusėje.

Paprastai nefrogeninei hipertenzijai, o pirmiausia jos parenchiminei formai, gydyti naudojami įvairūs šių grupių vaistų deriniai: beta adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai, AKF inhibitoriai, diuretikai, periferiniai kraujagysles plečiantys vaistai.

Sergantiesiems tachikardija, kuri nebūdinga vazoreninei hipertenzijai, skiriami beta adrenoblokatoriai: nebivololis, betaksololis, bisoprololis, labetalolis, propranololis, pindololis, atenololis, kuriems esant lėtiniam inkstų nepakankamumui būtina griežta kontrolė.

Pacientams, sergantiems bradikardija arba esant normaliam širdies ritmui, beta adrenoblokatoriai neskiriami, o kalcio antagonistai veikia kaip pirmos eilės vaistai: amlodipinas, felodipinas (pailgintos formos), felodipinas, verapamilis, diltiazemas, pailgintos nifedipino formos.

AKF inhibitoriai atlieka antros, o kartais ir pirmos eilės vaistų vaidmenį: trandolaprilis, ramiprilis, perindoprilis, fosinoprilis. Visiškai įmanoma skirti enalaprilį, tačiau greičiausiai vaisto dozės bus artimos maksimaliai.

Esant vazorenalinei hipertenzijos genezei, kuri daugeliu atvejų yra didelė renino koncentracija, AKF inhibitorių skyrimas turi savo ypatybes. Neįmanoma smarkiai sumažinti kraujospūdžio, nes tai gali sukelti ryškų filtravimo trūkumą paveiktame inkste, įskaitant eferentinių arteriolių tonuso sumažėjimą, dėl kurio padidėja filtravimo trūkumas dėl sumažėjusio filtravimo slėgio gradiento. Todėl dėl ūminio inkstų nepakankamumo ar lėtinio inkstų nepakankamumo paūmėjimo pavojaus AKF inhibitoriai yra kontraindikuotini sergant abipuse inkstų arterijų liga arba pažeidžiant vieno inksto arteriją.

Atliekant farmakologinį tyrimą, ryšio su fermentu stiprumas nėra svarbus; Jums reikia trumpiausio veikimo ir greičiausio poveikio turinčio vaisto. Kaptoprilis turi šias savybes tarp AKF inhibitorių.

Centrinio veikimo vaistai gydant nefrogenine hipertenzija sergančius pacientus yra gilaus rezervo vaistai, tačiau kartais dėl jų veikimo ypatumų tampa pasirenkamais vaistais. Pagrindinis šių vaistų bruožas yra galimybė juos skirti esant aukštai hipertenzijai be kartu su tachikardija. Jie taip pat nesumažina inkstų kraujotakos mažėjant sisteminiam arteriniam slėgiui ir sustiprina kitų antihipertenzinių vaistų poveikį. Klonidinas netinka nuolatiniam vartojimui, nes turi abstinencijos sindromą ir sukelia tachifilaksiją, tačiau yra pasirinktas vaistas, kai reikia greitai ir saugiai sumažinti kraujospūdį.

Tarp rinkoje esančių imidazolino receptorių agonistų rilmenidinas turi tam tikrą pranašumą dėl ilgesnio pusinės eliminacijos periodo.

Nustačius antrinį hiperaldosteronizmą, reikia skirti spironolaktoną.

Diuretikai nuo vazorenalinės hipertenzijos yra gilaus rezervo vaistai.

Taip yra todėl, kad vazorenalinę hipertenziją sukelia ne skysčių susilaikymas, o skirti diuretikų dėl jų diuretinio poveikio nėra labai prasminga. Be to, hipotenzinis diuretikų poveikis dėl padidėjusio natrio išsiskyrimo sergant vazorenine hipertenzija yra abejotinas, nes padidėjus natrio išskyrimui sąlyginai sveiku inkstu, padidėja renino išsiskyrimas.

Angiotenzino II receptorių antagonistai savo poveikiu labai panašūs į AKF inhibitorius, tačiau skiriasi veikimo mechanizmai, lemiantys jų vartojimo indikacijas. Atsižvelgiant į tai, esant nepakankamam AKF inhibitorių poveikiui, būtina imtis angiotenzino II receptorių antagonistų: telmisartano, kandesartano, irbesartano, valsartano. Antroji angiotenzino II receptorių antagonistų skyrimo indikacija yra nulemta AKF inhibitorių polinkio provokuoti kosulį. Tokiais atvejais AKF inhibitorių patartina pakeisti angiotenzino II receptorių antagonistu. Kadangi visi šios grupės vaistai, palyginti su AKF inhibitoriais, mažiau veikia arteriolių, pernešančių kraują, tonusą ir dėl to mažiau sumažina filtravimo slėgio gradientą, jie gali būti skiriami esant dvišaliams inkstų arterijų pažeidimams ir dėl vieno inksto arterijos pažeidimo, kontroliuojant kreatinino ir kalio kiekį kraujyje.

Alfa adrenoblokatoriai nuo nefrogeninės hipertenzijos paprastai neskiriami, tačiau vyresnio amžiaus vyrui, sergančiam nefrogenine hipertenzija dėl aterosklerozės ir gretutinės prostatos adenomos, galima papildomai skirti pagrindinį ilgalaikio veikimo alfa adrenoblokatorių režimą.

Ypatingais atvejais galite skirti hidralaziną – periferinį kraujagysles plečiantį preparatą, nitratus (periferinius kraujagysles plečiančius vaistus) ir ganglioninius blokatorius. Nitratai ir ganglionų blokatoriai slėgiui sumažinti gali būti naudojami tik ligoninėje.

Reikėtų nepamiršti, kad svarstant vaistus buvo atsižvelgta tik į nefrogeninės hipertenzijos faktą, tačiau esant lėtiniam inkstų nepakankamumui ar širdies komplikacijoms, gydymo režimas labai pasikeičia.

Beta adrenerginių receptorių blokatorių ir ypač AKF inhibitorių veiksmingumas paaiškinamas specifiniu jų poveikiu renino-angiotenzino-aldosterono sistemai. vaidina pagrindinį vaidmenį nefrogeninės hipertenzijos patogenezėje. Beta adrenerginių receptorių blokada, slopindama renino išsiskyrimą, nuolat slopina angiotenzino I ir angiotenzino II, pagrindinių medžiagų, sukeliančių vazokonstrikciją, sintezę. Be to, beta adrenoblokatoriai padeda sumažinti kraujospūdį, mažindami širdies tūrį, slopindami centrinę nervų sistemą. sumažinti periferinių kraujagyslių pasipriešinimą ir padidinti baroreceptorių jautrumo slenkstį katecholaminų poveikiui ir stresui. Gydant pacientus, kuriems yra didelė nefrogeninės hipertenzijos tikimybė, lėtų kalcio kanalų blokatoriai yra gana veiksmingi. Jie turi tiesioginį kraujagysles plečiantį poveikį periferinėms arteriolėms. Šios grupės vaistų, skirtų vazorenalinei hipertenzijai gydyti, pranašumas yra jų palankesnis poveikis inkstų funkcinei būklei nei AKF inhibitoriai.

Vazorenalinės hipertenzijos gydymo vaistais komplikacijos ir šalutinis poveikis

Gydant vazorenalinę hipertenziją, svarbi daugybė jai būdingų nepageidaujamų funkcinių ir organinių sutrikimų, tokių kaip hipo- ir hiperkalemija, ūminis inkstų nepakankamumas. sumažėjusi inkstų perfuzija, ūminė plaučių edema ir išeminis inkstų susiraukšlėjimas inkstų arterijos stenozės pusėje.

Pacientų senyvas amžius, cukrinis diabetas ir azotemija dažnai lydi hiperkalemija, kuri, gydant lėtaisiais kalcio kanalų blokatoriais ir AKF inhibitoriais, gali pasiekti pavojingą laipsnį. Dažnai stebimas ūminis inkstų nepakankamumas gydant AKF inhibitorius pacientams, sergantiems dvišale inkstų arterijų stenoze arba sunkia vieno inksto stenoze. Plaučių edemos priepuoliai buvo aprašyti pacientams, kuriems yra viena ar dvišalė inkstų arterijos stenozė.

Vazorenalinės hipertenzijos chirurginis gydymas

Chirurginis vazorenalinės hipertenzijos gydymas sumažinamas iki kraujagyslių pažeidimų, kurių pagrindas yra, korekcija. Yra du šios problemos sprendimo būdai:

įvairūs stenozuojančios arterijos išplėtimo būdai, naudojant prietaisus, sumontuotus ant į ją įstatyto kateterio galo (balionas, hidraulinis antgalis, lazerinis bangolaidis ir kt.); įvairių tipų atvirų inksto kraujagyslių operacijos, atliekamos vietoje arba ekstrakorporaliai.

Pirmasis variantas, prieinamas ne tik chirurgams, bet ir angiografijos srities specialistams, mūsų šalyje gavo rentgeno endovaskulinės dilatacijos arba perkutaninės transluminalinės angioplastijos pavadinimą. Terminas „rentgeno spinduliuotės endovaskulinis išsiplėtimas“ labiau atitinka intervencijos turinį, apimantį ne tik angioplastiką, bet ir kitų tipų rentgeno chirurginį inkstų arterijų išplėtimą: transluminalinę, mechaninę, lazerinę ar hidraulinę aterektomiją. Ta pati vazorenalinės hipertenzijos chirurginio gydymo sritis apima arterioveninių fistulių aferentinės arterijos arba pačių fistulių rentgeno endovaskulinį okliuziją.

Rentgeno spinduliuotės endovaskulinis balionų išsiplėtimas

Pirmą kartą rentgeno spindulių endovaskulinį išsiplėtimą esant inkstų arterijų stenozei aprašė A. Grntzig ir kt. (1978). Vėliau C.J. Tegtmeyeris ir T.A. Sos supaprastino ir patobulino šios procedūros techniką. Metodo esmė – į arteriją įvedamas dvigubas liumenas kateteris, kurio distaliniame gale fiksuojamas tam tikro skersmens tamprus, bet sunkiai besitęsiantis balionas. Balionas per arteriją įkišamas į stenozuojančią sritį, po to esant aukštam slėgiui į jį įleidžiamas skystis. Tokiu atveju balionas kelis kartus tiesinamas, pasiekiant nustatytą skersmenį, o arterija išplečiama, sutraiškant apnašą ar kitą arteriją siaurinantį darinį.

Techninės nesėkmės apima greitą restenozės atsiradimą sėkmingai išsiplėtus inkstų arterijai. Tai gali būti dėl to, kad yra audinio atvartas, kuris veikia kaip vožtuvas, arba ateromatinių šiukšlių patekimas į inkstų arteriją iš plokštelės, esančios aortoje arti inkstų arterijos kilmės.

Jei dėl techninių sunkumų nėra galimybės atlikti rentgeno endovaskulinės dilatacijos, taikoma medikamentinė terapija, stentų įdėjimas, inkstų arterijos šuntavimas, aterektomija, įskaitant lazerio energijos panaudojimą. Kartais, gerai veikiant priešingam inkstui, atliekama nefrektomija arba arterijų embolizacija.

Sunkios rentgeno endovaskulinės dilatacijos komplikacijos:

inkstų arterijos perforacija laidininku ar kateteriu, komplikuota kraujavimu: intimos atšoka; intramuralinės arba retroperitoninės hematomos susidarymas; arterijų trombozė; distalinių inkstų kraujagyslių lovos dalių mikroembolija su pažeistos plokštelės detritu; staigus kraujospūdžio sumažėjimas dėl renino gamybos slopinimo kartu su priešoperacinio antihipertenzinio gydymo panaikinimu: lėtinio inkstų nepakankamumo paūmėjimas.

Perkutaninė transluminalinė angioplastika yra veiksminga fibromuskulinės hiperplazijos atveju 90% pacientų ir aterosklerozinės renovaskulinės hipertenzijos atveju 35% pacientų.

Superselektyvi segmentinės inkstų arterijos embolizacija arterioveninėje inkstų kraujagyslių fistulėje

Nesant arterinės hipertenzijos gydymo vaistais veiksmingumo, būtina imtis operacijų, kurios anksčiau prilygo inkstų rezekcijai ar net nefrektomijai. Rentgeno endovaskulinės chirurgijos, o ypač endovaskulinės hemostazės metodo, pažanga leidžia panaudoti endovaskulinę okliuziją vietinei kraujotakai sumažinti, taip palengvinant pacientą nuo hematurijos ir arterinės hipertenzijos.

Kaverninio sinuso fistulės rentgeno endovaskulinę okliuziją 1931 m. pirmą kartą atliko Jahrenas. Per pastaruosius du dešimtmečius susidomėjimas rentgeno endovaskulinės okliuzijos metodu auga dėl to, kad buvo tobulinama angiografinė įranga ir instrumentai, kuriamos naujos embolizuojančios medžiagos ir prietaisai. Vienintelis intrarenalinių arterioveninių fistulių diagnozavimo metodas yra angiografija, naudojant selektyvų ir superselektyvų metodą.

Aferentinės arterijos rentgeno endovaskulinės okliuzijos indikacijos yra arterioveninės fistulės, komplikuotos hematurija, arterine hipertenzija, kurią sukelia:

trauminis inkstų pažeidimas; įgimtos kraujagyslių anomalijos; jatrogeninės komplikacijos: perkutaninė punkcinė inksto biopsija arba endoskopinė perkutaninė inksto operacija.

Kontraindikacijos rentgeno endovaskuliniam išsiplėtimui yra tik itin sunki paciento būklė arba RVC netoleravimas.

Atvira nefrogeninės hipertenzijos operacija

Pagrindinė vazorenalinės hipertenzijos chirurginio gydymo indikacija yra padidėjęs kraujospūdis.

Į funkcinę inkstų būklę paprastai atsižvelgiama atsižvelgiant į intervencijos riziką, nes daugumos pacientų, sergančių vazorenine hipertenzija, bendra inkstų funkcija neviršija fiziologinės normos. Bendros inkstų funkcijos pažeidimas dažniausiai stebimas pacientams, kuriems yra dvišalių inkstų arterijų pažeidimai, taip pat sunki vienos iš arterijų stenozė arba okliuzija ir priešingo inksto funkcijos sutrikimas.

Pirmosios sėkmingos rekonstrukcinės inkstų arterijų operacijos gydant vazorenalinę hipertenziją buvo atliktos praėjusio amžiaus šeštajame dešimtmetyje. Plačiai paplito tiesioginės rekonstrukcinės operacijos (transaortalinė endarterektomija, inkstų arterijos rezekcija su reimplantacija į aortą arba end-to-end anastomozė, blužnies arterijų anastomozė ir operacijos naudojant transplantatus).

Aorenalinės anastomozės atveju naudojamas vena saphena segmentas arba sintetinis protezas. Anastomozė yra tarp infrarenalinės aortos ir inkstų arterijos, nutolusios nuo stenozės. Ši operacija labiau taikoma pacientams, sergantiems fibromuskuline hiperplazija, tačiau gali būti veiksminga pacientams, turintiems aterosklerozinių plokštelių.

Tromboendarterektomija atliekama arteriotomijos būdu. Siekiant išvengti arterijos susiaurėjimo atsivėrimo vietoje, dažniausiai uždedamas veninio atvarto pleistras.

Esant sunkiai aortos aterosklerozei, chirurgai taiko alternatyvią chirurginę techniką. Pavyzdžiui, splenorenalinės anastomozės sukūrimas operacijos metu kairiojo inksto kraujagyslėse. Kartais jie yra priversti atlikti inkstų autotransplantaciją.

Nefrektomija išlieka vienu iš vazorenalinės hipertenzijos korekcijos metodų. Chirurgija gali palengvinti hipertenziją 50 % pacientų, o likusiems 40 % – sumažinti antihipertenzinių vaistų dozę. Pailgėjusi gyvenimo trukmė, veiksminga arterinės hipertenzijos kontrolė ir inkstų funkcijos apsauga teigiamai vertina renovaskuline hipertenzija sergančių pacientų agresyvų gydymą.

Tolesnis nefrogeninės hipertenzijos gydymas

Nepriklausomai nuo to, ar buvo atliktas chirurginis gydymas, ar ne, tolesnis paciento gydymas sumažinamas iki kraujospūdžio lygio palaikymo.

Jei pacientui buvo atlikta inkstų kraujagyslių rekonstrukcinė operacija, siekiant išvengti inkstų arterijos trombozės, į gydymo režimą būtina įtraukti acetilsalicilo rūgštį. Šalutinio poveikio virškinamajam traktui dažniausiai pavyksta išvengti skiriant specialias vaisto formas – šnypščiąsias tabletes, buferines tabletes ir kt.

Ryškesnį antiagregacinį poveikį turi trombocitų ADP receptorių blokatoriai - tiklopidinas ir klopidogrelis. Klopidogrelis turi pranašumų dėl nuo dozės priklausomo ir negrįžtamo veikimo, galimybės jį naudoti monoterapijoje (dėl papildomo poveikio trombinui ir kolagenui) ir greito efekto pasiekimo. Tiklopidiną reikia vartoti kartu su acetilsalicilo rūgštimi, nes jo angioagregacinis poveikis pasireiškia maždaug po 7 dienų. Deja, plačiai naudoti šiuolaikinius labai veiksmingus antitrombocitus vaistus trukdo didelė jų kaina.

Informacija pacientui

Būtina išmokyti pacientą savarankiškai kontroliuoti kraujospūdžio lygį. Gerai, kai pacientas vaistus vartoja prasmingai, o ne mechaniškai. Esant tokiai situacijai, jis gali savarankiškai šiek tiek pakoreguoti terapijos režimą.

Nefrogeninės hipertenzijos prognozė

Pacientų išgyvenamumas tiesiogiai priklauso nuo to, kiek pavyks koreguoti kraujospūdį. Greitai pašalinus hipertenzijos priežastį, prognozė yra daug geresnė. Hipotenzinis rekonstrukcinės chirurgijos poveikis kraujagyslių hipertenzijai yra apie 99%, tačiau tik 35% pacientų galima visiškai pašalinti nuo antihipertenzinių vaistų. 20% operuotų pacientų pastebima reikšminga teigiama pažeisto inksto funkcinių parametrų dinamika. Tikimybė radikaliai išspręsti situaciją konservatyviu gydymu yra neįmanoma, tačiau visavertis antihipertenzinis gydymas šiuolaikiniais vaistais sumažina kraujospūdį 95% pacientų (neatsižvelgiant į korekcijos laipsnį, gydymo patvarumą). poveikis, gydymo kaina ir kt.). Tarp negydytų pacientų, kuriems yra pažengęs klinikinis piktybinės vazorenalinės hipertenzijos vaizdas, metinis išgyvenamumas neviršija 20 proc.

Inkstų spaudimo simptomai ir nefrogeninės arterinės hipertenzijos diagnozė

Šioje apžvalgoje išsamiau apžvelgsime nefrogeninės arterinės hipertenzijos klinikinių apraiškų ypatybes, taip pat inkstų spaudimo diagnozavimo metodus.

Nefrogeninės arterinės hipertenzijos simptomai

Visų pirma, verta paminėti, kad nefrogenine hipertenzija būdingų nusiskundimų nėra. Pasak urologų. nefrogeninei hipertenzijai būdinga ankstyva (jauname amžiuje) arterinės hipertenzijos pradžia, stabili jos eiga, didelis diastolinis spaudimas, antihipertenzinio gydymo neveiksmingumas. Renovaskulinė hipertenzija dažnai pasireiškia iki 50 metų amžiaus. Ateroskleroziniai inkstų arterijos pažeidimai atsiranda sulaukus 40 metų. Kartais skauda apatinę nugaros dalį, kuri gali būti derinama su skausmu inkstuose.

Privalomas – abiejų rankų arterinio kraujospūdžio matavimas vertikalioje ir horizontalioje kūno padėtyje, po fizinio krūvio. Ortostatinė hipertenzija stebima 80-90% pacientų, sergančių nefroptoze. Tokį tyrimą gali atlikti slaugytoja.

Aerogeninės hipertenzijos parenchiminėje formoje stebimas klinikinis ligų, kurios ją sukėlė, vaizdas.

Nefrogeninės arterinės hipertenzijos diagnozė arba kaip nustatyti inkstų spaudimą?

Norint patvirtinti arterinės hipertenzijos kilmę iš inkstų, būtina atlikti kompleksinį tyrimą. Svarbus vazorenalinės hipertenzijos požymis yra kraujospūdžio ir pulso asimetrija viršutinėse ir apatinėse galūnėse. Šis simptomas būdingas aortoarteritui. Sergant fibromuskuline inkstų arterijos stenoze, auskultuojant epigastrinę sritį girdimas diastolinis ūžesys, o esant inkstų arterijos aneurizmai – sistolinis ūžesys. Kai kuriems pacientams dėl inkstų arterijų stenozės gali padidėti eritrocitų ir hemoglobino kiekis dėl eritropoetino JGC sekrecijos stimuliavimo.

Ultragarsinis tyrimas leidžia įvertinti šiuos parametrus: inksto dydį, dubens kaklelio sistemos būklę, parenchimos storį, antinksčių ir gretimų organų dydį ir būklę, kraujotakos inkstuose pobūdį. kraujagyslės (naudojant Doplerio ultragarsą). Toks tyrimas yra privalomas visiems pacientams, kuriems įtariama nefrogeninė hipertenzija.

Naudojant ekskrecinę urografiją ir izotopų renografiją, nustatomi inkstų funkcijos sutrikimai, atliekant inkstų arteriografiją, inkstų kraujagyslių doplerografiją - inkstų anomalijos ar kraujagyslių ligos. Inkstų angiografijos indikacijos yra tinkama anamnezė ir minėtų tyrimų pakitimų nustatymas bei nuolatinė piktybinė arterinė hipertenzija, nesant konservatyvaus gydymo efekto. Inkstų angiografija yra vienintelis inkstų arterijos pažeidimų diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti pažeidimo pobūdį, vietą ir laipsnį.

Kituose mūsų leidiniuose skaitykite šios apžvalgos tęsinį, taip pat nefrogeninės arterinės hipertenzijos gydymo specifiką.

Inkstų hipertenzija. simptomai, gydymas.

Inkstų hipertenzija yra antrinė arterinė hipertenzija, kurią sukelia organinė inkstų liga. Yra inkstų hipertenzija, susijusi su difuziniu inkstų pažeidimu, ir renovaskulinė hipertenzija.

Inkstų hipertenzija, susijusi su difuziniu inkstų pažeidimu, dažnai išsivysto sergant lėtiniu pielonefritu, lėtiniu ir ūminiu glomerulonefritu, inkstų pažeidimu sergant sisteminiu vaskulitu, diabetine nefropatija, policistine inkstų liga, rečiau esant intersticiniams pažeidimams ir amiloidozei; pirmą kartą gali pasireikšti kaip lėtinio inkstų nepakankamumo požymis. Inkstų hipertenzija išsivysto dėl natrio ir vandens susilaikymo, spaudimo sistemų (20% atvejų reninangiotenzino ir simpatinės antinksčių sistemos) aktyvavimo, sumažėjus inkstų slopinančios sistemos funkcijai (inkstų prostaglandinai). Vasorenalinę hipertenziją sukelia inkstų arterijų susiaurėjimas, ji sudaro 2-5% visų arterinės hipertenzijos formų, inkstų arterijos susiaurėjimas dėl aterosklerozinės plokštelės arba arterijos fibromuskulinė hiperplazija, rečiau aortoarteritas, inkstų arterijos aneurizma.

Inkstų hipertenzijos simptomai

Arterinės hipertenzijos požymius sergant inkstų ligomis lemia kraujospūdžio padidėjimo laipsnis, širdies ir kraujagyslių pažeidimo sunkumas bei pradinė inkstų būklė. Hipertenzijos sunkumas svyruoja nuo lengvos labilios hipertenzijos iki piktybinės hipertenzijos. Pacientų skundai: nuovargis, dirglumas, širdies plakimas, rečiau – galvos skausmas. Sergant piktybiniu hipertenziniu sindromu, yra nuolatinis aukštas kraujospūdis, sunki retinopatija su kraujavimų židiniais, regos nervo galvos edema, plazmoragija, kartais su regėjimo pablogėjimu iki aklumo, hipertenzinė encefalopatija, širdies nepakankamumas (pirmiausia kairiojo skilvelio, paskui su kraujo stagnacija). sisteminėje kraujotakoje). Anemija prisideda prie širdies nepakankamumo išsivystymo sergant CRF. Hipertenzinės krizės sergant inkstų ligomis yra gana retos ir pasireiškia aštriu galvos skausmu, pykinimu, vėmimu, regėjimo pablogėjimu. Palyginti su hipertenzija, hipertenzijos komplikacijos (insultas, miokardo infarktas) sergant nefropatija yra retesnės. Hipertenzijos išsivystymas pablogina inkstų ligų prognozę.

Arterinė hipertenzija gali būti pagrindinis nefropatijos (hipertenzinis lėtinio glomerulonefrito variantas) požymis; hipertenzijos derinys su sunkiu nefroziniu sindromu būdingas greitai progresuojančiam poūmiam glomerulonefritui. Pacientams, sergantiems lėtiniu pielonefritu, hipertenzinis sindromas pasireiškia sunkios hipokalemijos fone, dažnai nustatoma bakteriurija. Piktybine hipertenzija dažniausiai serga sisteminėmis ligomis – mazginiu periarteritu ir sistemine sklerodermija.

Atliekant diferencinę nefrogeninės hipertenzijos ir hipertenzijos diagnostiką, atsižvelgiama į tai, kad pacientams, sergantiems inkstų hipertenzija, šlapimo pokyčiai nustatomi anksčiau nei kraujospūdžio padidėjimas, dažnai vystosi edeminis sindromas, vegetaciniai-neurotiniai sutrikimai yra ne tokie ryškūs, hipertenzijos eiga rečiau komplikuojasi hipertenzinėmis krizėmis, miokardo infarktu, insultu. Diagnozuojant vazorenalinę hipertenziją, didelę reikšmę turi instrumentiniai tyrimai, renino aktyvumo periferinėse ir inkstų venose tyrimas, sistolinio ūžesio klausymas inkstų arterijų projekcijoje.

Inkstų hipertenzijos gydymas

Hipertenzinio sindromo gydymas vaistais turėtų būti atliekamas apribojant druskos suvartojimą iki 3-4 g per dieną; bet kokio vaisto vartojimas prasideda mažomis dozėmis; terapija turi būti derinama; terapija turėtų būti skiriama vienu vaistu, nuosekliai pridedant kitus; jei inkstų hipertenzinis sindromas išlieka ilgiau nei 2 metus, gydymas turi būti tęsiamas; sergant sunkiu inkstų nepakankamumu, diastolinis kraujospūdis neturėtų būti sumažintas žemiau 90 mm Hg. Art.

Atliekant antihipertenzinį gydymą, reikia įvertinti inkstų nepakankamumo sunkumą, pasirenkami vaistai, gerinantys inkstų funkciją; esant galutinės stadijos inkstų nepakankamumui (glomerulų filtracijos greitis mažesnis nei 15 ml / min.), kraujospūdis koreguojamas taikant lėtinę dializę, esant atsparumui nuolatiniam hipertenzijos gydymui, nurodomas inkstų pašalinimas ir transplantacija.

Nefrogeninė arterinė hipertenzija - padidėjęs kraujospūdis dėl inkstų ligų ir inkstų kraujagyslių.

Etiologija ir patogenezė. Renino-angiotenzino sistemos aktyvinimas vaidina pagrindinį vaidmenį nefrogeninės hipertenzijos patogenezėje. Inkstų išemija ir pulso slėgio sumažėjimas (skirtumas tarp sistolinio ir diastolinio slėgio) sukelia jukstaglomerulinio aparato išemiją. Atsiranda jo ląstelių hiperplazija ir hipertrofija, todėl padidėja proteolitinio fermento renino gamyba. Jis jungiasi su kepenyse gaminamu 2-globulinu - angiotenzinogenu, sudarydamas angiotenzino I polipeptidą. Dėl dviejų aminorūgščių skilimo iš angiotenzino I susidaro angiotenzinas II, kuris, skirtingai nei reninas ir angiotenzinas I, sukelia galingą tiesioginis vazopresoriaus poveikis. Be to, angiotenzino perteklius skatina aldosterono sekreciją, o tai lemia natrio susilaikymą organizme. Natris kaupiasi inkstų arterijų ir arteriolių sienelėse, todėl jų sienelės patinsta, susiaurėja spindis, padidėja kraujagyslių jautrumas katecholaminų veikimui.

Sveiko inksto smegenys išskiria proteolitinį fermentą angiotenzinazę, kuri naikina angiotenziną II ir blokuoja jo spaudimą. Su patologiniais inkstų ir inkstų kraujagyslių pokyčiais sumažėja angiotenzinazės sintezė ir aktyvumas.

Nefrogeninės hipertenzijos patogenezėje, kartu su spaudos renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvavimu, svarbų vaidmenį vaidina hipotenzinių faktorių gamybos sumažėjimas inkstų smegenyse. Prostaglandinas E 2 ir kininai (bradikininas, kallikreinas) sukuria atsvarą renino-angiotenzino-aldosterono sistemai reguliuojant intrarenalinę ir sisteminę hemodinamiką bei elektrolitų pusiausvyrą. Pažeidus inkstų šerdį, sutrinka jų sintezė.

Taigi, nefrogeninė hipertenzija išsivysto padidėjus renino sintezei ir sumažėjus angiotenzinazės, prostaglandinų ir kallikreino-kinino sistemų aktyvumui.

Klasifikacija. Nefrogeninė hipertenzija skirstoma į tris pagrindines grupes:

1) parenchiminis, atsirandantis dėl difuzinio pobūdžio vienašalių ar dvišalių inkstų parenchimo pažeidimų, pastebėtų sergant glomerulo- ir pielonefritu, inkstų tuberkulioze, hidronefroze, policistine inkstų liga, diabetine glomeruloskleroze, nėščių moterų nefropatija, sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, amyloidoze;

2) vazorenalinė, sukelta inkstų kraujagyslių susiaurėjimo dėl aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės, fibromuskulinės inkstų arterijos displazijos, trombozės, inkstų arterijos embolijos ir aneurizmos, inkstų kraujagyslių ir aortos vystymosi anomalijų;

3) mišrus - inkstų parenchimos pažeidimo ir inkstų kraujagyslių pokyčių su nefroptoze, navikais, inkstų cistomis, inkstų ir jų kraujagyslių anomalijų deriniais pasekmė.

Simptomai ir klinikinė eiga. Klinikinį nefrogeninės arterinės hipertenzijos vaizdą sudaro hipertenzijai būdingi simptomai ir inkstų pažeidimo simptomai.

Nefrogeninė hipertenzija gali būti lėtos (gerybinės) ir greitos (piktybinės) formos.

Sergant gerybine hipertenzija, kraujospūdis paprastai būna stabilus ir nelinkęs mažėti. Padidėja ir diastolinis, ir sistolinis spaudimas, tačiau diastolinis spaudimas yra reikšmingesnis. Pacientai skundžiasi pasikartojančiais galvos skausmais, galvos svaigimu, silpnumu, nuovargiu, širdies plakimu, dusuliu ir diskomfortu širdies srityje.

Piktybinei hipertenzijos formai būdingas diastolinio slėgio padidėjimas virš 120 mm Hg. Art., staigus ir greitai progresuojantis regėjimo sutrikimas dėl retinopatijos išsivystymo, pacientai skundžiasi nuolatiniais galvos skausmais, dažnai pakaušyje, galvos svaigimu, pykinimu, vėmimu.

Sergant nefrogenine hipertenzija, priešingai nei hipertenzija, dažnai pasireiškia nugaros skausmai – tiek dėl sutrikusios inkstų kraujotakos, tiek dėl pagrindinės urologinės ligos.

Diagnostika. Labai svarbu kruopščiai rinkti anamnezę, kurios pagrindu būtų galima įtarti simptominį hipertenzijos pobūdį. Nefrogeninei hipertenzijai būdingi:

staigi pradžia;

Hipertenzijos atsiradimas po ūminio skausmo apatinėje nugaros dalyje, ankstesnių inkstų ligų ir traumų, chirurginės intervencijos į inkstus;

Jaunų žmonių hipertenzijos atsiradimas ir greitas progresavimas;

Piktybinė ligos eiga;

Standartinio antihipertenzinio gydymo neveiksmingumas;

Nėra paveldimo polinkio sirgti hipertenzija.

Tiriant pacientus, nustatomas aukštas kraujospūdis, kuris yra daug didesnis nei sergant hipertenzija. Padidėjus diastoliniam kraujospūdžiui, sumažėja pulsinis spaudimas (skirtumas tarp sistolinio ir diastolinio spaudimo). Naudojant tonometriją, kraujospūdis turi būti matuojamas dešinėje ir kairėje rankoje. Nespecifiniam aortoarteritui (Takayasu ligai) būdingas reikšmingas arterinio spaudimo ant rankų verčių skirtumas, taip pat staigus pulso susilpnėjimas ir nevienodas miego ir periferinių arterijų pulsavimas.

Vienas iš būdingų vazorenalinės hipertenzijos požymių yra sistolinis arba diastolinis ūžesys epigastriniame regione virš bambos, skleidžiamas į šonines pilvo dalis ir į šoninį stuburo kampą. Inkstų arterijų stenozę lydi sistolinis ūžesys, atsirandantis dėl pagreitėjusios kraujotakos susiaurėjusioje srityje. Esant inkstų arterijų aneurizmai, atsiranda turbulentinė kraujotaka, kuri sukelia sistolinį-diastolinį ūžesį.

Esant difuziniams ateroskleroziniams aortos ir jos didžiųjų šakų pakitimams, triukšmas atsiranda ir epigastriniame regione, tačiau jis plinta išilgai klubinės ir šlaunies arterijų.

Pacientams, sergantiems nefrogenine hipertenzija, dugno tyrimas yra labai svarbus. Tuo pačiu metu atsiranda centrinės tinklainės arterijos susiaurėjimas, netolygus kraujagyslių skersmuo, arteriolospazmas, neuroretinopatija su išemijos ir eksudacijos židiniais, kraujavimai, kraujotakos sutrikimai regos nervą aprūpinančiose kraujagyslėse, tinklainės ir regos diskų edema, venų. yra pasiryžusi gausybė. Dėl šių akies dugno pokyčių pacientams, sergantiems nefrogenine hipertenzija, dažnai greitai sumažėja regėjimo aštrumas ir prarandami regėjimo laukai. Akies dugno pokyčiai sergant hipertenzija pastebimi daug rečiau, lyginant su nefrogenine hipertenzija.

Inkstų ultragarsu galima gauti patikimus duomenis apie jų dydį ir struktūrą, diagnozuoti anomalijas, navikus, aptikti pielo- ir glomerulonefrito požymius.

Ultragarsinė doplerografija pacientams, sergantiems nefrogenine hipertenzija, yra svarbi diagnostinė procedūra, leidžianti įvertinti kraujotaką inkstų kraujagyslėse, nustatyti inkstų arterijos sienelės dydį, storį ir struktūrą. Per didelis paciento kūno svoris, vidurių pūtimas apsunkina tyrimo atlikimą ir teisingą rezultatų interpretavimą.

Svarbus pacientų, sergančių nefrogenine hipertenzija, tyrimo metodas yra ekskrecinė urografija. Norint diagnozuoti nefroptozę, būtina fotografuoti vertikalioje padėtyje. Kai nefroptozė yra vertikalioje padėtyje, inkstas bus perkeltas daugiau nei vienu juosmens slanksteliu. Sergant renovaskuline nefrogeninės hipertenzijos forma, pradiniais tyrimo laikotarpiais nustatomas uždelstas dubens kaklelio sistemos kontrastavimas (1-5 min.), o jo sustiprėjimas vėlesniais laikotarpiais (15, 25, 45 ir 60 min.). , inkstų dydžio sumažėjimas 1 cm ar daugiau pažeidimo pusėje, palyginti su priešingu inkstu.

Pacientams, sergantiems nefrogenine hipertenzija, reikia atlikti dinaminę ir statinę renografiją, kad būtų galima įvertinti atskirą inkstų funkciją.

Inkstų kraujagyslių būklę galima įvertinti dinamine scintigrafija su netiesiogine radioizotopine angiografija (į veną leidžiant radiofarmacinį preparatą). Esant inkstų arterijos stenozei, sumažėja radiofarmacinio preparato patekimo į inkstą greitis. Reikėtų prisiminti, kad radioizotopinės angiografijos metodu negalima nustatyti patologinio proceso pobūdžio ir lokalizacijos inkstų kraujagyslėse.

Vienas iš svarbių metodų diagnozuojant nefrogeninės hipertenzijos vazorenalinę formą yra inkstų angiografija su radioaktyviąja medžiaga, kuri leidžia nustatyti inkstų arterijų pažeidimų pobūdį, lokalizaciją ir mastą. Atliekant tyrimą, pagal Seldingerio punkcija atliekama šlaunies arterija, į aortą įvedamas kateteris ir perkeliamas virš inkstų arterijų žiočių. Tyrimas pradedamas nuo aortografijos ir inkstų neselektyviosios angiografijos, siekiant įvertinti aortos ir jos visceralinių šakų būklę, inkstų arterijos pagalbinių šakų diagnostiką. Norint nuodugniau ištirti distalines inkstų arterijos dalis, atliekama selektyvi inkstų angiografija.

Šis tyrimas leidžia nustatyti inkstų arterijos spindžio, kraujagyslių kolateralių aplink inkstus, lokalizaciją ir susiaurėjimo laipsnį. Pažeidimo pusėje vėluoja parenchiminė fazė, sumažėja radioaktyvios medžiagos kaupimosi intensyvumas ir sumažėja inksto dydis. Esant inkstų kraujagyslių ar aortos aneurizmai, radioaktyvioji medžiaga ilgą laiką išlieka aneurizmos ertmėje. Inksto arterijos stenozės požymiai gali būti stebimi, kai inkstų arterija pailgėja dėl sunkios nefroptozės. Tuo pačiu metu stebimas inkstų arterijos įtempimas ir lenkimas, reikšmingas inkstų hemodinamikos pažeidimas. Vertikalioje paciento padėtyje inkstų arterija yra išplėsta ir nukrypsta nuo aortos ūmiu kampu.

Atliekant angiografiją, galimas renino tyrimas – nustatomas renino kiekis periferiniame ir iš inkstų tekančiame kraujyje, kas leidžia įrodyti hipertenzijos priklausomybę nuo nustatytos inkstų arterijos stenozės.

Šiuo metu MRT ir spiralinė KT vis dažniau naudojami inkstų kraujagyslių būklei įvertinti. Remiantis jų rezultatais, galima patikimai ir informatyviai įvertinti inkstų arterijų ir venų būklę, intrarenalinę angioarchitektoniką, vizualizuoti aortą.

Inksto biopsija leidžia nustatyti jukstaglomerulinio aparato, intersticinių ląstelių, kanalėlių, intrarenalinių arteriolių būklę, inkstų pažeidimo pobūdį ir laipsnį bei numatyti gydymo rezultatus.

Diferencinė diagnozė nefrogeninė hipertenzija turėtų būti atliekama kartu su kita simptomine hipertenzija dėl tirotoksikozės, feochromocitomos, antinksčių šerdies ir žievės navikų, hipertenzijos.

Paroksizminis prieširdžių virpėjimas ir skydliaukės hormonų kiekio padidėjimas rodo tirotoksikozę.

Dažnos hipertenzinės krizės (ypač sumažėjus regėjimo aštrumui), padidėjęs katecholaminų kiekis kraujyje ir šlapime bei tūrinis antinksčių susidarymas rodo feochromocitomos buvimą.

Sergant antinksčių žievės navikais (pirminis aldosteronizmas, Kono sindromas), pastebimas bendras silpnumas, laikinas parezė ir paralyžius, nuolatinis troškulys, poliurija, padidėja aldosterono koncentracija šlapime ir kraujyje.

Hipertenzinė liga (esminė hipertenzija) pasižymi inkstų pažeidimo simptomų atsiradimu po kraujospūdžio padidėjimo.

kraujospūdis, paveldimas polinkis sirgti hipertenzija, kairiojo skilvelio hipertrofija, gerybinė hipertenzijos eiga, padidėjęs kraujospūdis dėl sistolinio.

Gydymas. Nefrogeninė arterinė hipertenzija, kaip taisyklė, turi sunkią ir piktybinę eigą su greitu antriniu smegenų, širdies ir inkstų pažeidimu. Atsižvelgiant į tai, gydymas turi būti atliekamas kuo greičiau nuo ligos pradžios ir nustatomas atsižvelgiant į hipertenzijos priežastį.

Šiuolaikinė vazorenalinės hipertenzijos gydymo metodika yra stenozuojančių inkstų arterijų sričių intravaskulinis išplėtimas naudojant balioninį kateterį (balioninė angioplastika). Balioninės angioplastikos indikacijos yra fibromuskulinė displazija ir inkstų arterijos aterosklerozė; kontraindikacijos - inkstų arterijos burnos pažeidimas arba jos okliuzija.

Išsiplėtimas derinamas su inkstų arterijos stentavimu (kraujagyslinio stento įrengimas joje – specialus elastingas metalinis vamzdelis), kad būtų išvengta pakartotinės stenozės.

Atvira operacija pacientams, sergantiems renovaskuline hipertenzija, atliekama esant inkstų arterijos okliuzijai, kai inkstų funkcija nepažeista, inkstų arterijos angos pažeidimu, kompleksine stenoze ir balioninės angioplastikos nepakankamumu. Pagrindinis operacijos tikslas – normalizuoti kraujotaką ir išsaugoti inkstų funkciją. Priklausomai nuo kraujagyslių pažeidimo tipo, inkstų kraujagyslių rekonstrukcinė plastinė operacija atliekama, jei reikia, kartu su inkstų arterijos autologine ar aloplastika. Chirurginis gydymas nurodomas nesant apsigimimų, parenchiminės ligos, ryškaus pažeidimo pusės inkstų funkcijos ir dydžio sumažėjimo, smegenų ir vainikinių arterijų kraujotakos sutrikimų.

Esant aterosklerozinei inkstų arterijų stenozei, atliekama transortalinė endarterektomija – pažeistas vidinis arterijos pamušalas su aterosklerozine plokštele pašalinamas per aortos spindį, siekiant pašalinti stenozę ir normalizuoti kraujotaką inkstuose.

Parenchiminės nefrogeninės hipertenzijos gydymas apima specifinį poveikį pagrindinei inkstų ligai ir antihipertenzinių vaistų skyrimą.

Specifinis, įskaitant chirurginį, parenchiminės hipertenzijos dėl lėtinio pielonefrito, glomerulonefrito, diabetinės glomerulosklerozės gydymas yra skirtas sumažinti.

uždegiminio proceso aktyvumas, šlapimo nutekėjimo atstatymas, kraujo krešėjimo sistemos ir imuninės būklės normalizavimas.

Esant nefrogeninei hipertenzijai, kurią sukelia nefroptozė, pasirenkamas gydymas yra nefropeksija.

Nefrogeninei hipertenzijai gydyti taip pat taikoma vaistų terapija (daugiausia kaip papildomas gydymo metodas) angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (kaptopriliu, enalapriliu, ramipriliu ir kt.) ir β blokatoriais, slopinančiais juxtaglomerulinių ląstelių aktyvumą. aparatai (pindololis, propranololis).

Kai kuriais atvejais, daugiausia nesant parenchimos ir inkstų funkcijos pažeidimo pusėje, taip pat negalint rekonstrukcinių kraujagyslių operacijų ir inkstų arterijos išsiplėtimo balionu, su vienašaliais sunkiais inkstų parenchiminiais pažeidimais, reikia atlikti nefrektomiją. atliekami nefrogeninei hipertenzijai gydyti.

Prognozė. Sergant nefrogenine arterine hipertenzija, prognozė labai priklauso nuo ligos trukmės ir etiotropinio bei patogenetiškai pagrįsto chirurginio gydymo pradžios laiko. Jei chirurginė intervencija buvo veiksminga (sumažėjo kraujospūdis) ir buvo atlikta prieš arteriolosklerozės išsivystymą priešingame inkste, tada prognozė yra palanki. Esant dvišaliams inkstų pažeidimams, prognozė yra nepalanki. Tokios hipertenzijos komplikacijos kaip širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, insultai, miokardo infarktai ir progresuojantis lėtinis inkstų nepakankamumas, nesant tinkamo, įskaitant chirurginį, gydymo, gana greitai baigiasi mirtimi.

Padidėjęs kraujospūdis gali signalizuoti ne tik apie širdies ir kraujagyslių patologiją, bet ir apie kitus patologinius organizmo pokyčius. Dauguma inkstų audinio pakitimų kardinaliai pakeičia vidaus organų veiklą, įskaitant kraujagyslių ir širdies darbą.

Nefrogeninė arterinė hipertenzija

Nefrogeninė arterinė hipertenzija (antrinė hipertenzija) – tai liga, kai dėl inkstų ar jų kraujagyslių sistemos parenchiminio audinio pažeidimo pakyla kraujospūdžio lygis.

Ligos klasifikacija:

1. Vasorenalinė forma (inkstų kraujagyslių patologija);
2. Parenchiminė forma (įvairios rūšys, lėtiniai uždegiminiai intersticiniai procesai);
3. mišri forma.

Tarptautinėje TLK-10 klasifikacijoje nefrogeninė arterinė hipertenzija turi kodą I 12.

Vaizdo įraše apie tai, kas yra arterinė hipertenzija:

Priežastys ir tipai

Antrinės nefrogeninės hipertenzijos priežastys:

1. Kraujagyslių veiksniai yra inkstų arterijų fibromuskulinio sluoksnio sustorėjimas, aterosklerozinių plokštelių susidarymas ant jų vidinio sluoksnio, taip pat aneurizmos (patologinės plonėjimo sritys). Tokios patologijos kaip aortos koarktacija, arterioveninės fistulės (fistulės), inkstų arterijos poslinkis inkstų prolapso metu prisideda prie padidėjusio kraujospūdžio padidėjimo paciento kraujagyslių lovoje.

Kraujospūdžio padidėjimo priežastis yra inkstų išemija. Pažeidus inkstų parenchimos aprūpinimą krauju, padidėja renino gamyba, o tai prisideda prie angiotenzinogeno virsmo angiotenzinu. Angiotenzinas 1 paverčiamas angiotenzinu 2, kuris žymiai padidina inkstų kraujagyslių tonusą ir kraujagyslių pasipriešinimą periferijoje. Padidėja aldosterono gamyba, kuris sulaiko skysčius žmogaus organizme.

Arterinės hipertenzijos vystymosi mechanizmas

1. Jei pacientas serga uždegiminėmis inkstų ligomis arba viena iš nefropatijos rūšių, išsivysto inkstų audinio atrofija. Dėl to padidėja kraujo tūris kraujagyslių dugne, nes padidėja natrio koncentracija iš organizmo.

Yra tokių nefropatijos tipų:

1. . Dėl padidėjusio gliukozės kiekio kraujyje pastebimi biocheminiai ir metaboliniai medžiagų apykaitos procesų sutrikimai, kurie turi įtakos kraujagyslių sienelės ir inkstų parenchimos elastingumui ir stiprumui;
2. Šlapimo rūgštis sergant podagra kristalizuojasi inkstų audinyje, todėl sumažėja normalių funkcinių vienetų (nefronų);
3. Esant autoimuniniams procesams ir vartojant tam tikrus vaistus, gali atsirasti membraninė nefropatija, kurios vystymosi mechanizmas yra imuninių kompleksų fiksavimas inkstų audinio ląstelėse;
4. atsirandantis veikiant toksinėms medžiagoms;
5. Dismetabolinė nefropatija atsiranda dėl įvairių medžiagų kristalų nusėdimo inkstų intersticijoje, esant medžiagų apykaitos sutrikimams.

ženklai ir simptomai

Inkstų kilmės arterinė hipertenzija dažniausiai vystosi palaipsniui, nuo pirminės hipertenzijos skiriasi aukštesniu kraujospūdžio lygiu širdies atsipalaidavimo fazės metu. Kraujospūdis yra atsparus antihipertenziniam gydymui. Pacientai skundžiasi galvos skausmais, kurie dažniau lokalizuojasi pakaušyje, troškuliu, nuolatiniu nuovargiu, apetito praradimu, būdingu hipertenzijai. Dažnai ryte atsiranda edema (daugiausia ant veido – inkstų kilmės), kurios sumažėja vakare, esant tam tikrai patologijai šlapime, laboratorijoje randamas tam tikras normą viršijantis baltymų kiekis.

Diagnostikos metodai

Nefrogeninės arterinės hipertenzijos sindromas diagnozuojamas atlikus tokius tyrimus:

1. Teisingai diagnozei labai svarbu teisingai surinkti gyvenimo ir ligos anamnezę, išsiaiškinti paciento nusiskundimus.
2. Bendra šlapimo ir kraujo analizė yra privaloma. Pagal KLA rezultatus galima nustatyti eritropoetino aktyvumo padidėjimą (raudonųjų kraujo kūnelių skaičius viršija normą). O šlapime galima aptikti leukocitų, o tai rodo uždegimą inkstuose.
3. Esant inkstų arterijų stenozei auskultacijos metu epigastriniame regione, registruojami sistoliniai arba sistoliniai-diastoliniai ūžesiai, kurie gerai praeina šoninėse srityse. Jie aiškiai girdimi kairiajame arba dešiniajame stuburo kampuose. Sistolinis ūžesys registruojamas susiaurėjus inkstų arterijos plotui, o sistolinis-diastolinis ūžesys – su aneurizma (patologinis sienelės plonėjimas).
4. Būtinai pamatuokite arterinio kraujospūdžio lygį ramybės būsenoje ir po fizinio krūvio, prieš ir po perėjimo iš horizontalios į vertikalią kūno padėtį. Jie nustato kraujospūdžio skirtumą rankose ir kojose bei pulso asimetriją, kuri rodo aortos koarktaciją (susiaurėjimą) ir aortoarteritą.
5. Įtarus nefrogeninę hipertenziją, pacientui reikia patarti kreiptis į oftalmologą. Dugne atsiranda šie pakitimai: regos nervo paburkimas, daugybiniai kraujavimai ir venų gausa, išemijos sritys. Šiems pacientams dažnai sutrinka regėjimo funkcija.
6. Ultragarsinis inkstų tyrimas su doplerografija. Šis metodas leidžia nustatyti kraujo tėkmės intensyvumą ir kryptį inkstų arterijoje, pačių inkstų ir šlapimo takų struktūrą.
7. ekskrecinė urografija. Diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti inkstų kontrasto vėlavimą ir daugelį kitų pokyčių.
8. Naudojama scintigrafija su radioizotopine angiografija, inkstų angiografija su kontrastine medžiaga (kraujagyslių vizualizavimo metodas įvedant kontrastinę medžiagą). Inkstų angiografijos metu galima nustatyti renino aktyvumą kraujyje, kurio padidėjimas laikomas patikimu šios ligos požymiu.

Norint diagnozuoti inkstų kraujagyslių sistemos ir jų intersticinio audinio būklę, MRT plačiai naudojamas ir.

Gydymas

Inkstų kilmės arterinė hipertenzija daugeliu atvejų yra piktybinė. Siekiant išvengti sunkių pasekmių, gydymas turi būti paskirtas ankstyvosiose ligos stadijose.

1. Vazorenalinė arterinės hipertenzijos forma gydoma invazinėmis intervencijomis. Jei susiaurėja inkstų arterijos spindis, sutrinka parenchimos aprūpinimas krauju. Arterijos viduje jos stenozės vietoje įrengus balioninį kateterį arba specialų stentą, galima atkurti normalią kraujotaką.

Arterijai rekonstruoti taip pat taikomos atviros operacijos: susiaurėjusios vietos rezekcija, taikant anastomozę, endarterektomija, arterijos protezo montavimas.

Sergant nefroptoze, intervencijos naudojamos nefropeksijai (fiksacijai) atlikti. Inksto funkcinio aktyvumo trūkumas yra inkstų pašalinimo indikacija.

1. Arterinės hipertenzijos parenchiminės formos gydymas turėtų būti nukreiptas į priežastį ir pagrindinį patologinį procesą žmogaus organizme.

Yra tokie medicininiai įvairių formų nefropatijų gydymo metodai:

• Jei hipertenzinio sindromo išsivystymo priežastis buvo lėtinis pielonefritas, tada gydymo tikslas yra pašalinti bakterinį veiksnį ir atkurti laisvą šlapimo nutekėjimą. Priklausomai nuo ligos sukėlėjo, skiriamas tam tikras antibakterinis vaistas (penicilino grupės antibiotikai, cefalosporinai, karbapenemai, monobaktamai, aminoglikozidai, tetraciklinai). Taip pat naudojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Siekiant pagerinti raudonųjų kraujo kūnelių elastingumą, skiriamas trental (pentoksifilinas). Šis vaistas sumažina trombocitų agregacijos gebėjimą, taip pagerindamas kraujotaką kraujagyslių lovoje. Tuo pačiu tikslu Venoruton (troksevazinas) skiriamas 3-4 savaites.

• Susiformavus arterinei hipertenzijai įvairių nefropatijų fone, reikia pašalinti jų išsivystymo priežastį: sergant diabetine ar dismetaboline nefropatija, rekomenduojama laikytis mažai baltymų turinčios dietos, normalizuoti lipidų pusiausvyrą organizme. kūnas. Skiriami AKF inhibitoriai (lizinoprilis, kaptoprilis, berliprilis, prestariumas).
• Podagrinė nefropatija gydoma alopurinoliu, kuris padeda ištirpinti šlapimo rūgšties kristalus ir mažina jų susidarymą. Pacientai turi laikytis mažai purino turinčios dietos.
• Siekiant sumažinti aukštą kraujospūdį, angiotenzino 2 receptorių blokatoriai (valsartanas, losartanas).
• Imunologinėms organizmo savybėms gerinti skiriami įvairūs adaptogenai (kininis magnolijos vynmedis, ženšenis), metiluracilas po 4 g per dieną kelias savaites.
• Kaip imunomoduliatoriai ilgalaikiame autoimuninio pobūdžio uždegiminiame procese naudojami levamizolis, timalinas, T-aktyvinas. Jie mažina organizmo imuninės sistemos reakciją.

Liaudies receptai, naudojami spaudimui sumažinti, yra gana veiksmingi, tačiau jų trūkumas yra tas, kad pašalinami tik ligos simptomai, o priežastis išlieka. Todėl alternatyvūs gydymo metodai turėtų būti derinami kartu su gydymu vaistais.

Liaudies receptai kraujospūdžiui mažinti:

1. Prieš valgydami viduje naudokite sutrintas linų sėklas;
2. Sutrintų spanguolių mišinys su medumi, vartojamas kiekvieną dieną;
3. Pušies kankorėžiai, iš anksto nuplauti vandeniu, užpilami 40% alkoholiu ir infuzuojami tamsioje vietoje 3-4 savaites.

Prognozė ir komplikacijos

Inkstų genezės hipertenzija sergančio paciento gyvenimo ir darbingumo prognozė gana palanki, jei pirminė liga buvo nustatyta ankstyvose vystymosi stadijose ir laiku paskirtos tam tikros terapinės priemonės.

Pacientams, kuriems buvo atlikta operacija, pastebima teigiama dinamika. Jei pažeidžiami abu inkstai, prognozė yra prasta.

Galimos komplikacijos: širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, hipoksija ir miokardo išemija, insultai, inkstų nepakankamumo išsivystymas.

Nefrogeninė arterinė hipertenzija- tai nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas dėl inkstų parenchimo ar jo kraujagyslių ligos. Tarp žmonių, sergančių arterine hipertenzija, 30-35% ji turi nefrogeninę kilmę. Nefrogeninė hipertenzija skirstoma į 2 tipus: renovaskulinę ir parenchiminę. Vasorenalinės hipertenzijos išsivystymo priežastis yra vienpusiai ir abipusiai stenozuojantys arba okliuziniai inkstų arterijos ir jos šakų pažeidimai, įgimti ar įgyti. Parenchiminė hipertenzija dažniausiai yra vienašalio ar dvišalio lėtinio pielonefrito ir kitų inkstų ligų (inkstų akmenligės, tuberkuliozės, navikų, cistų, hidronefrozės, policistozės ir kt.) pasekmė.

Vasorenalinė hipertenzija vidutiniškai stebimas 5 - 12% arterine hipertenzija sergančių asmenų.

Pagrindinės įgimtos vazorenalinės hipertenzijos priežastys yra fibromuskulinė displazija, aneurizma ir kitos inkstų arterijos vystymosi anomalijos, arterioveninė fistulė; įgyta - aterosklerozinė inkstų arterijos stenozė, inkstų arterijos pakitimai su nefroptoze. inkstų arterijos ir jos šakų trombozė ir embolija (inkstų infarktas), panarteritas, inkstų arterijos suspaudimas iš išorės ir kt.

Simptomai ir klinikinė eiga

Renovaskulinė hipertenzija gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau (93% pacientų) pasireiškia iki 50 metų amžiaus. Aterosklerozinė stenozė – dažniausiai pasitaikantis inkstų arterijos pažeidimas – dažniausiai stebimas vyresniems nei 35–40 metų vyrams. Inkstų arterijos fibromuskulinė stenozė daug dažniau pasireiškia jaunoms ir vidutinio amžiaus moterims.

Renovaskulinei hipertenzijai būdinga staigi pradžia, greita, dažnai piktybinė eiga (18-30 proc. ligonių), aukštas diastolinis kraujospūdis (110-120 mm Hg ir daugiau); retai lydi krizės; dažnai atpažįstamas atsitiktinai.

Diagnostika

Vasorenalinės hipertenzijos atpažinimas apima tris etapus. Pirmasis etapas – pacientų atranka aortografijai – apima anamnezės patikslinimą, bendrųjų klinikinių tyrimų metodų taikymą, izotopų renografiją, ekskrecinę urografiją.

Vasorenalinės hipertenzijos istorijai būdingas šeimos (paveldimo) ligos pobūdžio nebuvimas, konservatyvios terapijos poveikio nebuvimas arba trumpalaikis poveikis, hipertenzijos atsiradimas po ūminio nugaros skausmo ir staigus trumpalaikio gerybinio arterijų paūmėjimo. hipertenzija.

Kraujospūdis turi būti matuojamas skirtingose ​​paciento padėtyse, kad būtų galima nustatyti ortostatinę hipertenziją pacientams, sergantiems nefroptoze, taip pat viršutinėse ir apatinėse galūnėse. 50% pacientų galima nustatyti sistolinį ūžesį (ir diastolinį ūžesį, jei yra aneurizma) epigastriniame regione, dažniau sergant fibromuskuline stenoze. Ištyrus akių dugną, nustatoma angiospazinė retinopatija. Kai kuriems pacientams gali būti padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekis. Bendra inkstų funkcija ilgą laiką išlieka patenkinama.

Izotopų renografija atskleidžia asimetrinę kreivę su jos parametrų sumažėjimu stenozės pusėje. Atliekant ekskrecinę urografiją su nuotraukomis, padarytomis 1, 3, 5, 10 (stovint), 20 ir 40 minučių, atsiranda inkstų arterijos stenozės požymių (inksto dydžio sumažėjimas, kontrastinės medžiagos atsiradimas ankstyvose nuotraukose ir vėlavimas). hiperkoncentracija – vėlesnėje, ankstyvoje ir nuolatinėje nefrogramoje, inkstų funkcijos stoka esant inkstų arterijų trombozei ir kt.).

Antrasis diagnostikos etapas – aortografija, inksto arteriografija ir, nustačius pakitimų inkstų arterijoje, kraujas imamas atskirai nuo inkstų venų plazmos renino aktyvumui tirti (pacientui stovint ir gulint). Būtent atliekant inkstų arteriografiją nustatomi įvairūs inkstų arterijų sistemos pažeidimai, sukeliantys renovaskulinę hipertenziją.

Kitas tyrimo etapas – nustatyti arterinės hipertenzijos priklausomybę nuo nustatytų pakitimų inkstų arterijoje, kurią įrodo izotopų renografija, ekskrecinė urografija ir, svarbiausia, plazmos renino aktyvumas, kuris šiuo atveju yra didesnis veninėje. inksto kraujas iš pažeidimo pusės (funkciškai reikšminga stenozė). 8-10% pacientų inkstų funkcinius sutrikimus gali kompensuoti galingas kolateralinės kraujotakos vystymasis, o tai taip pat rodo inkstų arterijos stenozės funkcinę reikšmę.

Dėl konservatyvaus gydymo nesėkmės chirurgija yra vienintelis veiksmingiausias vazorenalinės hipertenzijos gydymo būdas, nepaisant inkstų arterijos pažeidimo pobūdžio. Operacijos tikslas – atkurti normalią pagrindinę kraujotaką inkstų arterijų sistemoje. Norėdami tai padaryti, būtina pašalinti stenozinius ar okliuzinius momentus; atlikti nefropeksiją su įtempimu inkstų arterijoje; atlikti inksto rezekciją ar nefrektomiją, kai inkstų arterijos ar jos šakų pažeidimo priežasties neįmanoma pašalinti plastine operacija arba inkstų funkcijos pažeidimas yra negrįžtamas.

Arterinė nefrogeninė hipertenzija (parenchiminė forma)

apibūdinimas

Parenchiminės formos arterinė nefrogeninė hipertenzija laikoma patologija, kurios pagrindinis būdingas bruožas yra didelis kraujospūdžio padidėjimas, kuris gali pasireikšti esant difuziniam inkstų pažeidimui.

Dažniausiai šia nemalonia liga gali išsivystyti sergant tokiomis ligomis kaip inkstų nepakankamumas, inkstų amiloidozė, hidronefrozė, šlapimo akmenligė, policistinė inkstų liga, inkstų pažeidimas sergant cukriniu diabetu (diabetinė nefropatija), sergant lėtinėmis ir. ūminis glomerulonefritas, taip pat mazginis periarteritas ir sisteminė raudonoji vilkligė.

Arterinės hipertenzijos išsivystymas simptomo forma lydės lėtinį pielonefritą. Apie 37% atvejų pacientas turi padidėjusį kraujospūdį, diagnozavus vienpusį pielonefritą, 43% – esant abipusiam inkstų pažeidimui.

Inkstų hipertenzija, esant inkstų ligai, pasižymi dideliu pagrindinių audinių pažeidimu. Šio reiškinio vystymasis gali būti siejamas su keliais veiksniais vienu metu, tai gali būti rimtas paciento vandens telkinio vėlavimas, unikalių spaudimo procesų, kurių metu organizme įvyksta vazokonstrikcija, suaktyvėjimas. Be to, tokie veiksniai apima jų sudėtį ir sumažėjusį inkstų sistemų aktyvumą, atsakingą už vazodilatacijos procesą.

Sergant inkstu smarkiai sumažėja kraujotakos procesas, dėl to žymiai sumažėja skysčių išsiskyrimas, taip pat padidėja natrio reabsorbcija. Tai lemia tai, kad bendras kraujo tūris žymiai padidėja, pacientui išsivysto gana stipri edema, kraujagyslių spindis susiaurėja visame kūne, o tai savo ruožtu išprovokuoja kraujospūdžio padidėjimą.

Taip pat žymiai padidėja kraujagyslių sienelės jautrumas tam tikrų specifinių medžiagų veikimui, o tai provokuoja jų susitraukimą, dėl to dar labiau susitraukia vazokonstrikcija, taip pat pakyla slėgis.

Dėl to, kad susiaurėja sergančio inksto arterijos, taip pat išsenka kraujotaka, jame suaktyvėja renino sistema, atsakinga už unikalios medžiagos, skatinančios kraujagyslių susiaurėjimą, gamybą.

Dėl masinės inkstų audinio žūties, lydinčios tam tikras inkstų ligas, sergančio inksto ligoniui labai sumažėja specifinių medžiagų, kurios užkerta kelią labai stipriam vazokonstrikcijai, gamyba. Tai lemia tai, kad esant visiems aukščiau išvardintiems veiksniams, inkstų ligos išsivystymo atveju žymiai padidėja kraujospūdis.

Simptomai

Pacientai, kuriems diagnozuota nefrogeninės arterinės hipertenzijos parenchiminė forma, dažniausiai neturės būdingos hipertenzinės šeimos istorijos (kuri gali pasireikšti esant hipertenzijai).

Labai retais atvejais šią ligą galima nustatyti ir artimiems giminaičiams, kurie gali sirgti hipertenzija. Tačiau tuo pačiu metu bus gana aiškiai atsektas ryšys ir aukšto kraujospūdžio buvimas, pasireiškiantis ankstesne inkstų liga.

Beveik visais atvejais liga pradeda formuotis staigiai, tuo tarpu ji vystosi gana greitai. Inkstų patologijos atveju inkstų hipertenzijos požymiai sutaps su būdingais pagrindinės ligos simptomais. Pacientas gali turėti įvairaus laipsnio aukštą kraujospūdį.

Jei liga išsivysto pradinėje stadijoje, pacientas pasireikš labilus kraujospūdis, o pats pacientas pradės skųstis nuolatiniu silpnumo jausmu, atsiras nuovargis, gali padidėti dirglumas, padažnėti širdies ritmas, kai kuriais atvejais nerimauja stiprus galvos skausmas.

Tuo atveju, jei pacientui diagnozuojama piktybinė šios inkstų ligos eiga, pacientas patirs nuolatinį ir gana greitą kraujospūdžio padidėjimą, o daugiausia apatinėje (diastolinėje) dalyje, kuri labai prastai koreguojama vaistais, kurių paskirtis. tiesiogiai mažindamas patį kraujospūdį. kraujospūdį.

Tokiu atveju pacientai gali skųstis stipriu galvos skausmu, kuris dažniausiai pasireiškia kaktoje, taip pat nerimauja dėl stipraus troškulio jausmo, gana dažnai pacientams smarkiai pakyla temperatūra, išsivysto padažnėjęs šlapinimasis (šis reiškinys vadinamas poliurija).

Tuo atveju, jei pacientas gana ilgą laiką turi aukštą kraujospūdį, kuris nesumažėja net naudojant specialius vaistus, o tai pasireiškia gana staigiu ir stipriu kraujagyslių susiaurėjimu, gali atsirasti netinkama mityba ir tinklainė.

Dėl to sumažėja regėjimo aštrumas, o tai gali išprovokuoti aklumo vystymąsi. Šią ligą lydės laipsniškas hipertenzinės encefalopatijos vystymasis, tai yra, smegenų veiklos sutrikimas, taip pat yra širdies nepakankamumo išsivystymo galimybė.

Pagrindinis skirtumas tarp hipertenzijos ir parechimatozinės nefrogeninės arterinės hipertenzijos formos, labai retais atvejais, yra hipertenzinių krizių pasireiškimas, o tokios komplikacijos kaip miokardo infarktas ir insultas taip pat nėra labai dažnai formuojamos.

Itin retai pacientams atsiras vegetaciniai-neurotiniai sutrikimai, kurie apima padidėjusį dirglumą, spaudimo labilumą, įvairių fobijų atsiradimą, ašarojimą, gausų prakaitavimą, taip pat stiprius paties kraujospūdžio svyravimus ir kitus būdingus sutrikimus.

Tačiau tuo pat metu šios hipertenzijos formos vystymąsi dažnai lydi ryškus edeminis sindromas, kuris pasireiškia esant inkstų patologijoms.

Diagnostika

Galima diagnozuoti tokią pavojingą inkstų ligą kaip nefrogeninę hipertenzijos formą, jei gydytojas, apžiūrėdamas pacientą, gali nustatyti ryšį tarp inkstų ligos buvimo ir to, kad pacientui taip pat padidėja inkstų liga. esant kraujospūdžiui.

Nefrogeninės hipertenzijos išsivystymas, kuris bus tiesiogiai susijęs su difuzinio inkstų pažeidimo formavimu, dažniausiai pasireiškia jaunoms moterims, tuo tarpu liga progresuos gana greitai ir bus labai sunku reaguoti į vykstantį gydymą.

Beveik visais atvejais, diagnozuojant šią ligą, pacientui paskiriami specialūs urologiniai tyrimo metodai, kurie apima šlapimo tyrimą, taip pat kraujo tyrimą, radionuklidų renografiją, urografiją, paciento inkstų skenavimą ir kitus metodus. , kurio dėka tampa įmanoma diagnozuoti inkstų ligos vystymąsi.

Jei gydoma inkstų patologija ir pacientui smarkiai sumažėja kraujospūdis, tai rodo, kad yra parenchiminė nefrogeninės arterinės hipertenzijos forma.

Prevencija

Prevencinių priemonių, kuriomis tiesiogiai siekiama užkirsti kelią šios inkstų ligos vystymuisi, pagrindas yra ne tik savalaikis visų inkstų ligų nustatymas, bet ir tolesnis gydymas.

Labai svarbu, kad gydymo metu pacientas griežtai laikytųsi visų gydančio gydytojo rekomendacijų. Gydytojo rekomendacijų verta laikytis ir ligoniui sveikstant, po šios ligos. Rekomenduojama laikytis sveiko gyvenimo būdo ir, žinoma, atsisakyti visų žalingų įpročių.

Gydymas

Gydyti nefrogeninės arterinės hipertenzijos parenchiminę formą yra gana sudėtinga užduotis, o terapinė terapija parenkama griežtai individualiai. Gydytojas atsižvelgia ne tik į visų vykdomų tyrimų rezultatus, bet ir į tai, kaip vyksta pati liga.

Iki šiol šiai inkstų ligai gydyti naudojami keli terapinės terapijos metodai:

• neatidėliotinas gydymas atliekamas būtent nuo pagrindinės ligos, kuri išprovokavo hipertenzijos (inkstų patologijos) vystymąsi, kuri turi didžiausią reikšmę;
• pacientui skiriama speciali dietinė terapija, kurios metu reikia sumažinti suvartojamos druskos kiekį iki trijų ar keturių gramų per dieną;
• skiriami įvairūs medikamentai, kuriuos nustato tik gydytojas, prisidedantys prie natūralios inkstų veiklos gerinimo;
• pacientui taip pat skiriami antihipertenziniai vaistai, padedantys sumažinti patį kraujospūdį – pirmiausia skiriamos minimalios dozės ir griežtai kontroliuojamas slėgis, taip pat bus atsižvelgiama į paciento individualų netoleravimą vaistams.

Jei pacientui diagnozuojama hipertenzija, įgavusi piktybinę eigą, o ligą išprovokavo pielonefritas, pacientui gali būti paskirta pašalinti pažeistą inkstą, tačiau tik tuo atveju, jei antrasis inkstas yra tvarkingas.

Nefrogeninė arterinė hipertenzija

Arterinė hipertenzija (AH) yra daugelio ligų simptomas, tačiau 35-40% „hipertenzija“ sergančių pacientų yra inkstų pažeidimai. Toks kraujospūdžio padidėjimas vadinamas nefrogenine (inkstų) arterine hipertenzija. Ji išskiriama į atskirą hipertenzijos grupę, kuri nepriklauso idiopatinei arterinei hipertenzijai – hipertenzijai.

AH dažnai stebimas sergant ūminėmis difuzinėmis inkstų ligomis (ūminiu glomerulonefritu, bet kokios kilmės nefroziniu sindromu, ypač pradinėje stadijoje). Tokiais atvejais hipertenzija yra lydima edemos ir išnyksta po edemos kritimo ir reikšmingo proteinurijos bei hematurijos sumažėjimo. Tai sukelia kraujagyslių perpildymas krauju (hipervolemija) ir yra natrio ir vandens susilaikymo organizme pasekmė. Laikui bėgant, hipertenzija gali pasireikšti kaip kai kurių lėtinių inkstų ligų, ypač glomerulonefrito, pielonefrito, šlapimo akmenligės, tuberkuliozės ir pan., komplikacija.

Nefrogeninė arterinė hipertenzija stebima beveik visomis inkstų ligomis ir anomalijomis – hidronefroze, tuberkulioze, cistomis, navikais, šlapimo akmenlige, radiacine žala ir kt. Tačiau dažniausiai ją skatina pielonefritas – pirminis ar antrinis (išsivysčiusi kitų ligų fone). ).

Išskirti vazorenalinis(renovaskulinis) ir parenchiminis(renoparenchiminė, nefrosklerozinė) nefrogeninė arterinė hipertenzija.

Sergant vazorenine hipertenzija, inkstai negauna reikiamo kraujo kiekio dėl sumažėjusio inkstų arterijos ir pagrindinių jos šakų kalibro, o esant parenchiminei hipertenzijai, intraorganinis kraujagyslių tinklas dėl įvairių priežasčių negali prisitaikyti. pakankamas kraujo kiekis. Vasorenalinės hipertenzijos dalis sudaro 30%, parenchiminė - 70%.

Nefrogeninės arterinės hipertenzijos išsivystymo pagrindas yra humoraliniai mechanizmai. Veninis kraujas, tekantis iš išeminio inksto, kaip ir hemogenatas iš tokio inksto, turi spaudimo savybių, o šios savybės nešiklis yra renintermolabi medžiaga. Reninas gaminamas inkstų žievės jukstaglomeruliniame komplekse (JGC), kuriame susidaro granulės. Esant inkstų išemijai, padidėja šių granulių skaičius arba atsiranda jų dezorganizacija, dėl ko abiem atvejais prasideda renino hiperprodukcija. Perteklinio renino kiekio kraujyje dar nepakanka hipertenzijai išsivystyti. Reninas jungiasi su kraujo plazmos alfa2-globulino frakcija, angiotenzinogenu, sudarydamas polipeptidą angiotenziną II. Laikui bėgant į procesą įtraukiamos aminorūgštys ir susidaro antipeptidas angiotenzinas II, kuris turi vazopresinį poveikį ir todėl vadinamas hipertenzinu.

Sveiko inksto smegenys gamina fermentą angiotenzinazę, kuris naikina hipertenziną arba slopina jo spaudimą. Patologinėmis sąlygomis angiotenzinazės gamyba sumažėja arba jos aktyvumas nėra pakankamai didelis.

Taigi nefrogeninė arterinė hipertenzija išsivysto pagal vieną iš šių variantų: a) renino-angiotenzino hiperprodukcija; b) sumažėjusi angiotenzinazės gamyba; c) angiotenzinazės inaktyvacija, veikiant kitam kraujo komponentui. Galimas kelių iš šių veiksnių derinys.

Yra įvairių nefrogeninės arterinės hipertenzijos atsiradimo teorijų. Pagal renopresoriaus teoriją tai yra renino hiperprodukcijos pasekmė, o pagal renoprivalio teoriją – dėl padidėjusios angiotenzinazės inaktyvacijos.

Arterinė hipertenzija yra ir inkstų ligos simptomas, ir nepriklausomas nozologinis darinys (nefrogeninė hipertenzija).

Vazorenalinė (renovaskulinė) arterinė hipertenzija

Renovaskulinės (renovaskulinės) hipertenzijos priežastis gali būti tiek įgimtos anomalijos, tiek įgyta inkstų (inkstų) arterijų liga.

Įgimtos anomalijos yra pagrindinės inkstų arterijos kamieno hipoplazija, jos sienelių fibromuskulinė hiperplazija, dėl kurios susiaurėja spindis, inkstų arterijos aneurizma, aortos koarktacija. Iš suaugusiųjų įgytų ligų pirmąją vietą užima inkstų arterijos aterosklerozė, vaikams - potrauminis sklerozuojantis paranefritas, inkstų arterijos aneurizma, panarteritas, inkstų arterijos trombozė arba embolija, tai yra inkstų infarktas, inkstų arterijos stenozė su nefroptoze - funkcinė arba organinė, inkstų arterijos suspaudimas iš išorės . Tai apima ir jatrogeninius etiologinius veiksnius: inksto rezekciją, (papildomos) kraujagyslės susikirtimą, arterijos, maitinančios po heminefrektomijos likusią inksto dalį, pažeidimas ir kt.

Inkstų arterijos fibromuskulinė hiperplazija kartais išreiškiama nedideliu segmentu ir yra apskrito pobūdžio. Kai kuriais atvejais yra difuzinis arba daugybinis sienelių sustorėjimas. Histologinis tyrimas atskleidžia tiek pagrindinės inkstų arterijos kamieno, tiek šakų raumenų ir jungiamųjų sluoksnių sustorėjimą. Hipertenzija gana dažnai stebima inkstų navikuose ir cistose. Tikriausiai šiais atvejais tai yra dėl naviko ar cistos spaudimo inkstų kraujagyslėms. Po nefrektomijos ar cistos pašalinimo kraujospūdis paprastai normalizuojasi.

Sergant vazorenine hipertenzija, ligos eiga priklauso nuo inkstų arterijos susiaurėjimo laipsnio. Jei susiaurėjimas yra vidutinio sunkumo, tada hipertenzija yra gerybinė ir inkstų funkcija išsaugoma. Esant reikšmingam inkstų arterijų susiaurėjimui, hipertenzija yra piktybinė, o inkstų funkcija žymiai susilpnėja. Su įgimtomis anomalijomis būdingas vazorenalinės hipertenzijos požymis 95% atvejų yra pacientų skundų nebuvimas iki atsitiktinio ligos nustatymo.

Vaikams objektyvūs vazorenalinės hipertenzijos simptomai yra sistolinis ūžesys bambos srityje, kai kuriais atvejais pulsacijos nebuvimas abiejose kojose (arba žemas kraujospūdis), šonkaulių lupikavimas.

Dažniausiai šlapime patologinių pokyčių nepastebima, nors net ir esant, hipertenzija gali būti kraujagyslinės kilmės, vėliau gali prisijungti ir pielonefritas.

Periferiniame kraujyje padidėjęs renino kiekis (normalus - 0,0066-0,0078 mg / l), sutrikęs natrio ir kreatinino išsiskyrimo per inkstus santykis.

Informatyvus tyrimo metodas – radionuklidų renografija. Renogramos kraujagyslių segmento sumažėjimas rodo pažeidimą. Šis metodas ypač efektyvus esant vienpusiams inkstų arterijos pažeidimams, kai yra abiejų pusių renogramų asimetrija.

Rentgeno tyrimas dažniausiai atliekamas po renografijos, kai jau žinoma, kuri pusė pažeista. Išskyrimo urogramose, susiaurėjus inkstų arterijai, sulėtėja radioaktyvios medžiagos atsiradimas pyelocaliceal sistemoje arba sumažėja inkstų kiekis dėl jo atrofijos, ankstyva ir nuolatinė nefrograma. Urografija dažnai atskleidžia "tylią" inkstą arba staigų jo funkcijos slopinimą.

Svarbų vaidmenį diagnozuojant vazorenalinę hipertenziją atlieka dinaminė scintigrafija, leidžianti ne tik atskleisti inkstų arterijos susiaurėjimo (stenozės) funkcinę reikšmę, bet ir kiekybiškai įvertinti funkcinius inkstų parenchimos pokyčius.

Galutinė diagnozė nustatoma naudojant angiografiją, kuri leidžia nustatyti susiaurėjimą ar kitus inkstų arterijos spindžio pokyčius, kraujagyslių modelio išeikvojimą. Be to, šis tyrimo metodas turi lemiamą reikšmę renkantis gydymo metodą.

Aterosklerozinės stenozės atveju aterosklerozinė plokštelė dažniausiai yra proksimaliniame inkstų arterijos trečdalyje, arčiau aortos. Procesas dažnai būna vienpusis. Inkstų arterijos susiaurėjimas (stenozė) dėl fibromuskulinės hiperplazijos daugeliu atvejų išsivysto iš abiejų pusių. Jis lokalizuotas vidurinėje ir distalinėje pagrindinės inkstų arterijos trečdalyje, plinta į jos šakas ir dažnai į intrarenalinius kraujagysles. Angiografiškai tai atrodo kaip karoliai.

Inksto arterijos aneurizma aortogramoje pasirodo kaip į maišelį panašus indas; inksto arterijos trombozė arba embolija – amputuotas kraujagyslinio kamieno galas.

Su nefroptoze tyrimas atliekamas vertikalioje ir horizontalioje paciento padėtyje. Aortogramoje, padarytoje vertikalioje padėtyje, arterija yra smarkiai pailgėjusi, dažnai pasukta, o jos skersmuo mažas.

Diferencinė vazorenalinės arterinės hipertenzijos diagnostika atliekama esant hipertenzijai, įvairių tipų parenchiminei nefrogeninei ir simptominei hipertenzijai.

Gydymas. Pacientams, sergantiems vazorenine hipertenzija, gydyti taikoma vaistų terapija ir chirurgija. Vaistų terapija plačiai taikoma pasirengimo operacijai laikotarpiu ir pooperaciniu laikotarpiu. Pagrindinis jos tikslas – nuolat kontroliuoti kraujospūdį, imtis priemonių, kad būtų kuo mažiau pažeisti organai taikiniai, ir stengtis išvengti nepageidaujamo šalutinio vaistų poveikio. Esant neveiksmingam gydymui ar nepriimtinam šalutiniam poveikiui, keliamas chirurginio gydymo klausimas. Buvo pasiūlyta nemažai plastikinių organus išsaugančių intervencijų, kurių tikslas – atstatyti pagrindinę kraujotaką inkste. Operacijos pobūdis priklauso nuo inkstų arterijų tipo, vietos, susiaurėjimo laipsnio, proceso pasiskirstymo (vienpusio ar dvipusio), pažeistuose ir priešinguose inkstuose išsaugotos parenchimos kiekio ir kokybės (per aortos endarterektomija, siaurėjančios srities pašalinimas, pakeitimas Dacron transplantatu, autovena, blužnies-inkstų arterijų anastomozė, inkstų pašalinimas ir kt.). Esant kraujagyslių patologijos lokalizacijai (aneurizmos susiaurėjimui ir kt.) inkstų parenchimos gylyje, operacija atliekama ekstrakorporaliai.

Operacijos rezultatai priklauso nuo ligos trukmės (iki 5 metų), arterijos pažeidimo tipo – geriausia sergant inkstų arterijos fibromuskuline displazija. Tuo pačiu metu chirurginio gydymo efektyvumas nepriklauso nuo kraujospūdžio lygio prieš operaciją.

Nefrektomija yra kontraindikuotina esant dvišalei inkstų arterijų stenozei, priešingo inksto aterosklerozei. Tokiais atvejais, norint pasirinkti gydymo metodą, atliekama priešingo inksto punkcinė perkutaninė biopsija.

Vasorenalinės arterinės hipertenzijos be operacijos prognozė yra nepalanki. Hipertenzija progresuoja ir daugeliu atvejų įgyja piktybinę eigą. Todėl kuo rečiau užsitęsė hipertenzija prieš intervenciją, tuo geresnis pooperacinis rezultatas. Laiku atlikus operaciją, prognozė yra palanki, tačiau pacientai turi būti prižiūrimi ambulatoriškai.

Dažniausia nefrogeninės arterinės hipertenzijos priežastis gydymo klinikoje yra glomerulonefritas, urologijos klinikoje – pielonefritas. Visos inkstų ir šlapimo takų ligos, išskyrus glomerulonefritą, gali sukelti hipertenziją tik tada, kai komplikuojasi pielonefritu. Vienintelės išimtys yra kai kurios inkstų anomalijos (hipoplazija, padvigubėjimas, kai kurios cistos), kurios gali sukelti hipertenziją be pielonefrito. Hipertenzija stebima sergant lėtiniu pielonefritu, kurio eiga yra latentinė, kartais su ištrinta klinika (hipertenzinė forma). Jis gali būti pirminis arba išsivystyti įvairių ligų fone (antrinis). Kalbant apie glomerulonefritą, hipertenzija daugiausia išsivysto proliferacine-sklerozine, rečiau membranine ligos forma. Hipertenziją gali sukelti inkstų amiloidozė, nefrozinis sindromas, kolageninė nefropatija ir kt.

Hipertenzijos dažnis sergant dvišaliu lėtiniu pielonefritu siekia 58-65%, vienpusio - 20-45%. Tam tikrame vystymosi etape nefrogeninė arterinė hipertenzija gali būti vienintelė pyelonefrito pasireiškimo forma, tačiau dažnai ji laikoma būtina.

Nemaža dalis sergančiųjų pielonefritu pas gydytoją kreipiasi tik išsivysčius nefrogeninei arterinei hipertenzijai. 70-78% pacientų, sergančių lėtiniu pielonefritu, hipertenzija nustatoma iki 40 metų, o hipertenzija daugiausia (75% atvejų) yra vyresni nei 40 metų žmonės.

Pielonefrito ir hipertenzijos ryšį patvirtina faktas, kad pacientams, sergantiems vienpusiu pielonefritu, kraujospūdis normalizuojasi po nefrektomijos. 12% pacientų, sergančių lėtiniu pielonefritu, vyresniems nei 40 metų, po ilgalaikio patogenetinio gydymo kraujospūdis normalizuojasi.

Sergant arterine hipertenzija dėl lėtinio pielonefrito, padidėja ir diastolinis (labiau), ir sistolinis spaudimas. Pulsinis kraujospūdis išlieka žemas. Ligai progresuojant sistolinis spaudimas didėja greičiau nei diastolinis. 15-20% atvejų hipertenzija dėl pielonefrito yra kartu su dideliu diastoliniu spaudimu, tai yra, ji yra piktybinė. Tai dažniausiai pastebima užsitęsus ligai ir esant sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui.

Ne visada įmanoma atsekti ryšį tarp hipertenzijos laipsnio ir pobūdžio sergant pielonefritu ir sutrikusia inkstų funkcija. Dažnai pacientams sutrikusi inkstų funkcija, esant normaliam kraujospūdžiui. Sergant urolitiaze, arterinė hipertenzija atsiranda dėl jos komplikacijų, daugiausia dėl lėtinio akmeninio pielonefrito. Jo dažnis šiame pacientų kontingente svyruoja nuo 12-64%.

Sergant lėtiniu pielonefritu, hipertenzija gali būti praeinanti, laikina, pasireikšti tik proceso paūmėjimo laikotarpiu dėl padidėjusios uždegiminės inkstų audinių edemos ir pablogėjusio jo aprūpinimo krauju. Tačiau dažniausiai jis yra stabilus, turintis tendenciją didinti kraujospūdį. Parenchiminės neurogeninės hipertenzijos išsivystymo pagrindas yra humoraliniai mechanizmai. Įrodyta, kad arterinė hipertenzija sergant lėtiniu pielonefritu yra susijusi su inkstų išemija dėl sklerozinių pakitimų intersticiniame audinyje, kartu su kraujagyslių skleroze ir dėl to pablogėjusia intrarenalinės hemodinamikos.

Pagrindinis hemodinaminis kraujospūdžio padidėjimo mechanizmas sergant pielonefritu yra intrarenalinio kraujagyslių slėgio padidėjimas, kuris ypač ryškus dvišaliame procese, piktybinės hipertenzijos sindromo metu.

Pagrindinis arterinės hipertenzijos formavimosi mechanizmas pacientams, sergantiems pielonefritu, yra renoprivalas, t.y. sukeltas depresijos funkcijos praradimo. Vadinasi, pyelonefritu sergančių pacientų hipertenziją daugiausia sukelia inkstų šerdies pažeidimas, tada gamyba slopinama. Kininų aktyvumas veikia slopinančių prostaglandinų kiekį inkstuose. Kartu jie sukuria funkcinę priešingybę renino-angiotenzino-aldosterono sistemai, reguliuojant intrarenalinę sisteminę hemodinamiką ir elektrolitų pusiausvyrą.

Nustatyta, kad nefrogeninės arterinės hipertenzijos genezėje dalyvauja ne tik renino-angiotenzino-aldosterono sistema, bet ir daugelis kitų biologiškai aktyvių medžiagų (lipoksigenazės ir epoksigenazės aktyvumo produktai, citochromo P450 endotelio relaksacijos faktorius ir kt.). Ir daugybė fiziologinių mechanizmų (perfuzijos slėgio dydis, cirkuliuojančio kraujo tūris, beta adrenerginės sistemos veikla ir kt.).

Taigi nefrogeninės arterinės hipertenzijos atsiradimas yra sudėtingas procesas. Kai kuriais atvejais jis išsivysto dėl renino hiperprodukcijos, kitais – dėl padidėjusios angiotenzinazės inaktyvacijos. Vystantis pielonefritui, į patogenezę įtraukiami ir kiti dar nevisiškai suprantami veiksniai.

Klinikinis vaizdas . Lėtinio pielonefrito arterinės hipertenzijos simptomai daugeliu atžvilgių skiriasi nuo hipertenzijos simptomų ir susideda iš pielonefrito simptomų ir padidėjusio kraujospūdžio. Sergant nefrogenine hipertenzija, slėgis paprastai būna stabilus, tačiau linkęs didėti ir nuolat progresuoti. Be to, padidėja tiek diastolinis, tiek sistolinis spaudimas, bet labiau - diastolinis. Laikinas hipertenzijos pobūdis neatmeta jos inkstų kilmės.

Parenchiminė inkstų hipertenzija dažniau stebima moterims (daugiausia jaunoms), o hipertenzija – vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms. Arterinė hipertenzija sergant pielonefritu yra menkai veikiama antihipertenzinių vaistų.

Beveik 30% pacientų, sergančių lėtiniu pielonefritu, pasireiškia tik hipertenzija, kuri atsitiktinai nustatoma 6% pacientų profilaktinių tyrimų metu. Apie 7% pacientų kreipiasi į gydytoją dėl tokių arterinės hipertenzijos apraiškų: kaktos ar kaklo skausmų, smilkinių pulsavimo, galvos svaigimo, regėjimo aštrumo sumažėjimo ir kt. Kai kurie skundžiasi nugaros skausmais, hematurija, subfebrile kūno temperatūra, burnos džiūvimu, troškuliu, poliurija.

Klinikinėje lėtinio pielonefrito eigoje išskiriami du arterinės hipertenzijos variantai.

Esant pirmajam iš jų, apie pielonefritą kaip hipertenzijos šaltinį reikėtų svarstyti tokiais atvejais: a) jei ligonis vyresnis nei 60-70 metų, sistolinė hipertenzija tampa sistoline-diastoline; b) jei yra ryšys tarp pielonefrito paūmėjimo ir diastolinio slėgio padidėjimo, kuris sumažėja remisijos metu; c) jeigu hipertenzija progresuoja kartu su inkstų nepakankamumu.

Antrasis pielonefrito sukeltos hipertenzijos variantas lieka neatpažintas ilgą laiką. Arterinis slėgis nestabilus. Jis svyruoja nuo didelio iki normalaus ir net žemo. Dezorientuoja gerybinį hipertenzijos pobūdį, kartais visišką pakitimų nebuvimą šlapime. Tokiais atvejais reikia atkreipti dėmesį į tai, kad kraujospūdis kyla lygiagrečiai su diurezės sumažėjimu, vokų patinimu, pirštų tirpimu, šaltkrėtis, esant normaliai kūno temperatūrai. Taip pat reikia nepamiršti, kad nefrogenine arterine hipertenzija dažniausiai serga jauni žmonės. Vyrauja diastolinis kraujospūdis, autonominės neurozės požymių nėra. Ligos neapsunkina hipertenzinės krizės, galvos smegenų ir vainikinių arterijų kraujotakos sutrikimai. Yra ryšys tarp proceso paūmėjimo ir krūtinės anginos ligos bei ūminių virusinių infekcijų.

Diagnozė pagrįsta arterinės hipertenzijos, pielonefrito nustatymu ir etiologinio ryšio tarp jų nustatymu. Esant hipertenzijai, kuri išsivystė vienašalio pielonefrito su latentiniu eiga fone, patologiniai pokyčiai yra minimalūs arba jų nėra. Taip yra dėl to, kad paveiktame inkste veikia nedidelis nefronų skaičius ir sumažėja diurezė. Tokiais atvejais būtina tirti ne tik bendrą abiejų inkstų funkciją, bet ir kiekvieną iš jų atskirai, ypač nustatant kreatinino ir natrio kiekį šlapime.

Diagnozuojant nefrogeninę hipertenziją sprendžiami du uždaviniai: a) nustatomas inkstų patologijos pobūdis, jų pažeidimo laipsnis ir funkcinės galimybės; b) nustatyti nefrogeninės hipertenzijos ir hipertenzijos vystymosi seką. Jei pacientas ilgą laiką sirgo arterine hipertenzija, o inkstų pažeidimo simptomai prisijungė vėliau ir šeimoje yra buvę hipertenzijos atvejų, galima įtarti hipertenziją, sukėlusią antrinius inkstų pakitimus. Nefrogeninės arterinės hipertenzijos parenchiminei formai būdinga: buvusios inkstų ligos ar pažeidimai (arba šlapimo pakitimų, edemos atsiradimas), hipertenzijos šeimos anamnezės nebuvimas, staigi pradžia, dažnai piktybinė liga. ligos eiga, konservatyvaus gydymo poveikio nebuvimas arba trumpa trukmė, vieno arba abiejų inkstų funkcijos susilpnėjimas, padidėjęs renino aktyvumas periferiniame kraujyje, hipokalemija, sumažėjusi natrio ir kreatinino koncentracija kraujyje. šlapimas, kraujospūdžio sumažėjimas gydant pyelonefritu sergantį pacientą.

Diagnostinę reikšmę turi inkstų punkcinės biopsijos, Howardo-Rappoport testo, aldosterono ir katecholaminų kiekio šlapime nustatymo, aortografijos rezultatai.

Diferencinė diagnozė atliekami sergant hipertenzija, lėtiniu glomerulonefritu ir įvairių tipų simptomine arterine hipertenzija. Diferencinei hipertenzijos ir pielonefrito diagnostikai svarbūs dešiniojo ir kairiojo inkstų funkcijos palyginimo rezultatai. Tokiais atvejais, kai uždegiminis procesas užfiksuoja abu inkstus, vienas iš jų yra labiau paveiktas nei antrasis.

Sergant hipertenzija, pagrindinis uždavinys – išsiaiškinti simptominės hipertenzijos pobūdį ir įsitikinti, kad pacientas neserga inkstų patologija.

Gydymas pacientai, sergantys lėtiniu pielonefritu ir arterine hipertenzija, turėtų būti išsamūs ir skirti pašalinti pagrindinę ligą, sukėlusią šiuos sutrikimus. Vienpusio pielonefrito atveju vienintelis gydymas yra nefrektomija. Tačiau stabilus kraujospūdžio normalizavimas po operacijos pasireiškia tik 50-65% pacientų. Tai paaiškinama tuo, kad operacijos metu raukšlių procesas vyksta ne tik pašalintame, bet ir likusiame inkste. Pastebimi negrįžtami antriniai pokyčiai širdyje ir kraujagyslėse.

Nefrektomija efektyvi pradinėse ligos stadijose (75-80%). Sergant dvišaliu lėtiniu pielonefritu, vieno inksto raukšlėjimosi procesas yra intensyvesnis. Todėl sergant piktybine arterine hipertenzija taip pat patartina atlikti nefrektomiją, jei antrasis inkstas gali užtikrinti homeostazę. Esant pažengusioms formoms, reikalinga dvišalė nefrektomija, po kurios atliekama donoro inksto transplantacija.

Daugeliui pacientų, sergančių pielonefritu, po konservatyvaus gydymo sumažėja kraujospūdis. Kartu vartojami kortikosteroidai, antibakteriniai ir antihipertenziniai vaistai sergant lėtiniu pielonefritu ne tik prisideda prie uždegiminio proceso inaktyvavimo, bet ir sumažina hipertenzijos išsivystymo tikimybę. Diuretikų naudojimas yra perspektyvus. Šie vaistai blokuoja viduląstelinius aldosterono receptorius. Vieną pagrindinių kompleksinio gydymo vietų užima beta adrenerginių receptorių blokatoriai. Jie slopina JGC ląstelių aktyvumą, ypač kai AKS palaikymo patogenezėje dalyvauja renino-angiotenzino-aldosterono sistema.

Esant arterinei hipertenzijai, kurią sukelia akmeninis pielonefritas, akmenį patartina šalinti anksti, po to sistemingai kompleksiškai gydyti uždegiminį procesą ir hipertenziją. Pacientams reikalingas aktyvus ambulatorinis stebėjimas.

Ankstyva ūminio ir lėtinio pielonefrito diagnozė gali užtikrinti veiksmingą ir racionalų gydymą, taigi ir hipertenzijos prevenciją.

Prognozė. Po nefrektomijos, atliktos prieš atsirandant negrįžtamiems pakitimams priešingame inkste, taip pat esant vienašaliam lėtiniam pielonefritui, sukėlusiam hipertenziją, prognozė yra palanki. Dvišalio inkstų pažeidimo atveju prognozė yra nepalanki.