segmentas rezekuotas 7 cm kairiosios plaučių arterijos ir priekinės plaučių arterijos kamieno sienelės (74 pav.). Plaučiai išsiplėtę, arterija gerai pulsuoja. Antibiotikai ir du drenai į pleuros ertmę. Siūlės ant krūtinės sienelės žaizdos.
Bronchoskopija: fistulės srityje gerai prisitaiko gleivinės kraštai, nesusiaurėja anastomozės spindis.
Makropreparatas: dalis tanki, su sukibimo fragmentais. Jo šaknyje tankūs iki 5X3 cm dydžio limfmazgiai.Plaučių audinys ant
Ryžiai. 75. Tas pats pacientas. Angiopulmonograma 1"/mėn po operacijos. Likusios kairiojo plaučio skilties kraujagyslės yra gerai kontrastingos.
pilkai raudona sekcija. 1 segmente išsiplėtę bronchai prisipildo gleivinės pūlingos masės. Bronchų susikirtimo linijos yra 3 ir 1,5 cm atstumu nuo naviko krašto. Pagrindinės ir apatinės skilties bronchų rezekuotų segmentų gleivinė nepakito. Pjūvyje viršutinės skilties broncho spindį užkimšęs tankus navikas, iš dalies išsikišęs į pagrindinio broncho spindį. Navikas suformuoja netaisyklingos formos 3,5x2x2,5 cm dydžio mazgą, kuris įauga į skiltinį bronchą ir išplinta į plaučių audinį. Plaučių arterija yra glaudžiai sujungta su naviku 1 cm.
Histologinis preparato tyrimas: nediferencijuota smulkialąstelinė karcinoma. Limfmazgiuose yra masyvios tokios pat struktūros vėžio metastazės. Bronchų sekcijos krašte naviko elementų nerasta. Plaučių audinio fibroaselektazė, retencinė bronchektazė, lėtinė intersticinė pneumonija.
Pooperacinį laikotarpį komplikavo skilties atelektazės operacijos pusėje. Terapinė bronchoskopija su aspiracija
klampūs skrepliai. Likusi pooperacinio kurso dalis be komplikacijų
Praėjus 1/2 mėn. po operacijos, bronchų anastomozė yra geros būklės.Angiopulmonografija parodė, kad kairiojo plaučio apatinės skilties kraujagyslės yra gerai kontrastingos (75 pav.).
Pagrindinė lobektomijos ir bronchoplastijos kontraindikacija sergant viršutinės skilties bronchopulmoniniu vėžiu yra didelis šio proceso paplitimas. Kiekvienu konkrečiu atveju bronchoplastikos kontraindikacijos turi būti vertinamos griežtai individualiai. Jas šiek tiek susiauriname operuodami senyvo amžiaus žmones, turinčius mažus funkcinius rezervus, ypač sergančius dešinės pusės vėžiu. Šiai pacientų kategorijai „kompromisinė“ lobektomija su rezekcija ir bronchoplastika dažnai yra geriau nei labiau pavojinga gyvybei ir dažniausiai negalią sukelianti pulmektomija.
KITOS INDIKACIJOS
Rezekcijos ir plastikos poreikis gali atsirasti esant uždegiminiam bronchų susiaurėjimui, polipiniam endobronchitui ir pūliuojančioms bazinės lokalizacijos bronchogeninėms cistoms.
Bronchų susiaurėjimas dėl nespecifinio uždegiminio proceso yra retas. Narkiewicz ir kt. (1964) aprašė 3 pacientus, operuotus dėl nespecifinio riboto endobronchito. Atliekant diferencinę diagnozę, reikia atsižvelgti į sifilį, bronchopulmoninius navikus, tuberkuliozę ir bronchų svetimkūnius.
Chirurginės intervencijos apimtis esant uždegiminei stenozei priklauso nuo pakitimų laipsnio ir plaučių parenchimos būklės. Kartais pakanka pašalinti granuliacinį audinį iš bronchų spindžio arba iškirpti randų peribronchines juostas. Esant ribotam pažeidimui, nurodoma segmentinė arba pleišto formos broncho rezekcija.
Stebėjome 2 pacientus, kuriems buvo lėtinis dešiniojo plaučio viršutinės skilties pūlinys ir skilties broncho susiaurėjimas dėl nespecifinio uždegiminio proceso. Vienam pacientui lėtinė nespecifinė pneumonija su bronchektaze buvo vidurinės skilties broncho polipinio endobronchito pasekmė. Šiems 3 pacientams buvo pašalinta skiltis atliekant pagrindinio broncho pleištinę rezekciją.
Vienu atveju indikacijos dešiniojo pagrindinio broncho rezekcijai atsirado dėl pūliuojančios viršutinės skilties bronchogeninės cistos. Tipiškos lobektomijos atlikti nepavyko, nes sustorėjusi cistos sienelė buvo glaudžiai susiliejusi su skiltele ir pagrindiniais bronchais. Viršutinės skilties pašalinimas su pleišto pagrindinio broncho rezekcija.
A V A I V SKYRIUS
OPERACIJŲ METODIKA IR TECHNIKA
ANESTEZIJA
Visos plastinės operacijos dideliems bronchams turi būti atliekamos taikant anesteziją kontroliuojant kvėpavimą.
Pagrindinis anestezijos bruožas bronchų rezekcijos ir plastinės chirurgijos metu yra būtinybė užtikrinti pakankamą plaučių ventiliaciją, kai trachėjos spindyje ilgai atsiskleidžia arba perkertamas didelis bronchas (T. T. Bogdan, 1955;
IN. S. Severovas, 10. N. Žilinas, A. P. Davydovas, 1961 m. F. F. Amirov, 1962; O. M. Avilova, E. P. Kravčenka, 1964 m.; L. K. Bogushas,
IN. S. Severovas, Yu. N. Žilinas, V. F. Didenko, 1965; O. D. Kolyutskaya, V. S. Trusov, V. N. Tsibulyak, 1965 ir kt.). Taip pat reikia nepamiršti, kad plastinė bronchų chirurgija dažnai atliekama vyresnio amžiaus pacientams, kuriems yra reikšmingų kvėpavimo irširdies ir kraujagyslių sistema bei maži funkciniai rezervai.
Prieš operaciją anesteziologas, remdamasis radiologiniais ir bronchologiniais duomenimis, turi išsamiai susipažinti su patologinio proceso pobūdžiu, o vėliau su chirurgu aptarti būsimos intervencijos planą ir galimas tracheobronchinio medžio rezekcijos ir rekonstrukcijos galimybes. .
Operacinėje būtina turėti sterilių endotrachėjinių vamzdelių komplektą įvairiems endotrachėjinės ir endobronchinės intubacijos metodams bei nuosekliai reintubacijai anestezijos metu. Jei tikėtina, kad po broncho plyšimo reikės išpūsti atelektazinį plautį, reikia paruošti antrą anestezijos aparatą su steriliais endotrachėjiniais ir jungiamaisiais vamzdeliais.
8 255 įsakymas |
Jie taip pat reikalingi kryžminio broncho intubacijai iš pleuros ertmės pusės, jei gali prireikti trachėjos bifurkacijos rezekcijos.
Tiriant ir ruošiantis operacijai pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, skiriama reikiama terapija. Susijaudinusiems pacientams, kurių psichika labili, likus 2-3 dienoms iki operacijos skyrėme andaksino arba mekratono po 200 mg 2-3 kartus per dieną. Gliukokortikoidai, kaip taisyklė, nebuvo skiriami dėl galimo neigiamo poveikio regeneracijos procesui.
Anestezija atliekama pagal šį metodą:
200 mg promedolio ir 1 mg atropino. Įvadas į anesteziją atliekamas įkvėpus per fluorotape kaukę su azoto oksidu ir deguonimi, tuo pačiu metu į veną suleidžiant barbitūratų ar steroidinių vaistų. Intubacijai naudojami depoliarizuojantys raumenų relaksantai.
Siekiant užtikrinti tinkamą plaučių ventiliaciją plačiai atsivėrus trachėjai ir bronchams, gali būti naudojami įvairūs metodai. Eksperimento su gyvūnais metu palyginome kelių jų efektyvumą. Kryžminis bronchas uždaromas spaustuku arba marlės tamponu iš žaizdos pusės, buvo naudojami bronchoblokatoriai, endobronchinė intubacija viengubo ir dvigubo liumenų vamzdeliais, transpleurinė intubacija, išskiriant vieną plautį, šuntinis kvėpavimas. Dėl eksperimentinių tyrimų ir daugiausia klinikinės patirties, manome, kad endobronchinė intubacija yra racionaliausias būdas visoms plastinėms bronchų operacijoms. Šis metodas leidžia užtikrinti pilną sveikų plaučių ventiliaciją kirtus bronchą operacijos pusėje, neįtraukia skreplių, pūlių ir kraujo patekimo į vėdinamus plaučius.
Neleidžia užkimšti kvėpavimo takų navikinio audinio gabalėlių ir sudaro optimalias sąlygas operuojančiam chirurgui.
Klinikinėje praktikoje operacijų metu dešinėje pagrindinės
bronchus reikia įkišti į dešinįjį bronchą įprastu vieno liumeno vamzdeliu arba Gordono-Green vamzdeliu. Dar patogiau
pripučiama manžetė (76 pav.). Šis vamzdis buvo pagamintas institute
Ryžiai. 76. Dviejų skylučių vamzdis su siauru pripučiamu manžetu.
A - vamzdžio konstrukcijos schema; B - laidininkas intubacijai; B - vamzdžio padėtis dešiniajame ir kairiajame bronchuose.
čia gumos ir latekso gaminiai ir sėkmingai taikomas daugiau nei 40 skirtingų plaučių ir bronchų operacijų.
Intubacijos metodo pasirinkimas priklauso ne tik nuo pažeidimo pusės, bet ir nuo patologinio proceso ypatybių bei chirurginės intervencijos pobūdžio. Todėl operacijos metu kartais reikia reintubuoti pacientą.
Scheminis pagrindinių intubacijos variantų, atliekamų atliekant tipines plastines operacijas dideliuose bronchuose, vaizdas parodytas Fig. 77.
Kaip pagrindiniai vaistai gali būti naudojami eteris, eteris su azoto oksidu, halotanas, fluorotanas su azoto oksidu, chloroformas arba trilenas su azoto oksidu. Jų pritaikymas mūsų medžiagai parodytas 1 lentelėje. 18.
18 LENTELĖ |
||||||||||
Taikymas |
įvairios specialybės |
narkotinis |
||||||||
plastmasinis |
operacijos |
ant bronchų |
||||||||
Potrauminis |
||||||||||
okliuzija |
||||||||||
tuberkuliozė pagal |
||||||||||
bronchas |
||||||||||
Potuberkuliozė |
||||||||||
bronchų susiaurėjimas |
||||||||||
gerybinis |
||||||||||
bronchų navikai |
||||||||||
Ir t o g o. . . |
||||||||||
Pastaruoju metu mūsų anesteziologai kaip pagrindinius vaistus bronchų plastinėje chirurgijoje naudoja halotaną arba chloroformą. Šie anestetikai turi didelių pranašumų, palyginti su eteriu ir azoto oksidu. Dujų-narkotinis mišinys su halotanu arba chloroformu pasižymi stipriomis narkotinėmis savybėmis, nedirgina kvėpavimo takų gleivinės, yra saugus nuo sprogimo ir leidžia sukurti bet kokią deguonies koncentraciją, o tai ypač svarbu ilgai išjungus vieną plautį. nuo ventiliacijos.
Ryžiai. 77. Pagrindinių didelių bronchų plastinės chirurgijos intubacijos variantų schema.
Fluorotanas ir chloroformas naudojami pagal visuotinai priimtą metodą per VNIIMIiO suprojektuotą „fluorotek“ arba „fluotek Mark-P“, esantį už dujų cirkuliacijos bloko.
Išlaikant bazinę anesteziją pusiau uždaroje grandinėje, vaisto koncentracija inhaliuojamame mišinyje neviršija 1,5 tūrio. % halotano azoto oksido sraute su deguonimi santykiu 2:1, 1:1.
Dirbtinė plaučių ventiliacija atliekama naudojant automatinį respiratorių AND-2, esant ilgalaikei apnėjai, kurią sukelia antidepoliarizuojančių raumenų relaksantų įvedimas.
vidutinio sunkumo hiperventiliacijos režimas |
ne mažesnis kaip 28 mm |
||
Iš operuotos pusės pagrindinio broncho |
per kateterį |
||
pateko į atitinkamą kanalą |
intubacija |
||
ki, nuolat arba periodiškai čiulpia |
|||
Ilgo išjungimo atvejais |
nuo ventiliacijos |
||
oro plaučiuose gali išsivystyti vadinamasis splenizavimas. Jis atsiranda dėl skysčių ir net kraujo ląstelių prakaitavimo iš plaučių kapiliarų į alveoles. Kad būtų išvengta blužnies, plaučius iš ventiliacijos operuojamoje pusėje reikia išjungti tik atskirus visas pleuros sąaugas. Šis metodas taip pat leidžia išvengti hipoksijos dėl didelio deguonies neturinčio kraujo išleidimo į kairįjį prieširdį. Po visiško plaučių kolapso kraujotaka jame smarkiai sumažėja, o arterioveninis šuntas ne toks ryškus.
Bronchų anastomozės laikotarpiu plaučius vėdinti pageidautina ne automatiškai, o rankiniu būdu, atsižvelgiant į chirurgo atliekamas manipuliacijas ir jas pagal galimybes palengvinant.
Didelė chirurginės intervencijos trukmė ir anestezijos sudėtingumas kai kuriais etapais reikalauja nuolatinio elektrokardiografinio ir encefalografinio stebėjimo. Sunkiausiems pacientams taip pat būtina ištirti rūgščių-šarmų būklę ir cirkuliuojančio kraujo tūrį.
Susiuvus krūtinės ląstos sienelės žaizdą, anastomozei kontroliuoti atliekama bronchoskopija ir kruopštus bronchų medžio tvarstis. Kvėpavimo bronchoskopo apvalkalas pašalinamas pašalinus likutinį kurarizaciją ir atkūrus tinkamą spontanišką kvėpavimą.
Anestezijos eigos lobektomijos metu su pagrindinio broncho rezekcija pavyzdys parodytas fig. 78.
Ryžiai. 78. Pacientas K., 55 m. Viršutinė lobektomija dešinėje su žiedine pagrindinio broncho rezekcija. Pagrindinė anestezija yra chloroformas azoto oksido sraute.
Anesteziologo kortelė. Vieno plaučių ventiliacija 3 valandos 10 minučių.
Šuntinio kvėpavimo, kuris atliekamas per endotrachėjinį vamzdelį, įkištą į kryžminio broncho periferinį galą iš atsivėrusios pleuros ertmės pusės, poreikis mūsų medžiagoje neatsirado.
Nebuvo jokių komplikacijų, susijusių su anestezija anestezijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
PRIEIGA INTERNETU
Dauguma bronchų plastinių operacijų derinamos su įvairių tipų plaučių rezekcija. Kartais intervencijos metu taip pat reikia atlikti ribinę arba žiedinę plaučių arterijos rezekciją, uždedant šoninį siūlą arba tarparterinę anastomozę nuo galo iki galo arba iš šono į galą. Todėl taikomas metodas turėtų užtikrinti plaučių operacijos atlikimą su pakankamai laisvu lauku, kad būtų galima atlikti manipuliacijas tracheobronchinio kampo srityje, pagrindinių bronchų padalijimą ir didelių plaučių kraujagyslių vietą. Išvardintus reikalavimus labiausiai tenkina standartinė šoninė torakotomija palei penktą tarpšonkaulinį tarpą, kai pacientas yra sveikoje pusėje.
Standartinė šoninė torakotomija leidžia laisvai atlikti reikiamas manipuliacijas visose pleuros ertmės dalyse, suteikia patogų priėjimą prie tracheobronchinio kampo srities, į visus plaučių šaknies elementus ir į pagrindinį tarpslankstelinį plyšį. Su šia prieiga yra visapusiška galimybė atlikti bronchų ir apatinės trachėjos plastines operacijas, kartu pašalinant pažeistą plaučių dalį. Taip pat galima rekonstrukcinę bronchų chirurgiją derinti su ribine arba žiedine plaučių arterijos rezekcija.
Tačiau kai kuriems pacientams geriau naudoti ne šoninį, o užpakalinį priėjimą gulint, atsivėrus mergystės plėvė.
Rekonstrukcinę chirurgiją po trauminio broncho plyšimo laikome tiesiogine užpakalinės prieigos indikacija. Patirtis rodo, kad tokiais atvejais labai palengvinamas pagrindinio broncho atsiskyrimas nuo tarpuplaučio audinių ir sumažėja rizika pažeisti kolapsuoto plaučio pagrindines kraujagysles.
Antroji tiesioginė užpakalinio požiūrio indikacija yra gerybinio naviko, lokalizuoto pagrindinio broncho žiotyse, operacija. Tuo pačiu metu visada pakilkite
Tiksliau, jo taktika tiesiogiai priklauso nuo onkologinio proceso išsivystymo laipsnio, jo formos, metastazių buvimo šalia esančiuose organuose ir audiniuose bei histologinių tyrimų efektyvumo. 80% vėžiu sergančių pacientų radikali intervencija pasirodė esanti veiksminga; jei limfmazgiai pažeidžiami daugiau nei 30% pacientų, operacija pailgina gyvenimą.
Kaip atliekama bronchų vėžio operacija?
Priklausomai nuo indikacijų, gydymas atliekamas taip: Plaučių dalies pašalinimas: lobektomija - vienos organo skilties rezekcija, bilobektomija - dviejų plaučių skilčių ekscizija; Visiška plaučių rezekcija: pneumonektomija, pneumonektomija su tarpuplaučio limfadenektomija, trachėjos segmento iškirpimas jo padalijimo į pagrindines šakas srityje, atkuriant tracheobronchinio medžio vientisumą, pneumonektomija su apskrito viršutinės tuščiosios venos rezekcija / krūtinės aorta. Kai kuriais atvejais, kai vėžinis procesas nustatomas ankstyvose stadijose, atliekamas apskritas arba galutinis organo pašalinimas. Siekiant kovoti su onkoprocesu, naudojami chirurginiai arba kombinuoti metodai. Kombinuotas apima gama terapijos naudojimą. Bronchų vėžio operacijos taikant gama terapiją kaina priklauso nuo patologinio proceso eigos, jo pastatymas. Vėžys, kaip taisyklė, per trumpą laiką metastazuoja į netoliese esančius limfmazgius, todėl bet kokia intervencija apima tų limfmazgių, kurie gauna limfą iš paveikto organo, pašalinimą. Toks požiūris į gydymą sumažina galimo patologijos progresavimo ir atkryčių atsiradimo riziką, o tai žymiai padidina pacientų gyvenimo trukmę. Intervencija prasideda krūtinės ląstos atidarymu (torakotomija), tada kraujagyslės fiksuojamos, uždedamos ir susiuvamos. Po to chirurgas pašalina reikiamą plaučių dalį arba atlieka pilną organo, riebalinio audinio ir limfmazgių rezekciją, tada sukuriamas kelmas. Ertmės dalis, kurioje buvo plaučiai, atkuriama ir sumažinama. Procedūros pabaigoje įrengiamas drenažas ir atliekamas susiuvimas. Pacientas perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių, kur bus taikoma dirbtinė ventiliacija (ALV), kol žmogus bus paleistas iš anestezijos.
Kiek kainuoja bronchų vėžio operacija?
Įvairiose Maskvos klinikose bronchų vėžio šalinimo operacijos kaina nustatoma individualiai. Į kainą įeina diagnostinės priemonės, chirurginės intervencijos apimtis, pooperacinio laikotarpio trukmė. Mūsų svetainėje galite užsiregistruoti konsultacijai pas kvalifikuotą specialistą arba užpildyti prašymą dėl chirurginio gydymo.
Bronchų vėžio pooperacinis laikotarpis
Reabilitacija po bronchų vėžio operacijos apima kruopštų paciento būklės stebėjimą, kraujospūdžio kontrolė, kvėpavimo funkcija. Pirmosiomis dienomis aktyvus pleuros ertmės aspiravimas atliekamas naudojant dreną ir išsiurbimą. Atsižvelgiant į intervencijos rezultatus ir galimą neigiamą poveikį, pacientui skiriamas antibiotikų terapijos ir kitų vaistų kursas. Per pirmąsias dvi ar tris dienas būtinas tausojantis dietinis maistas. Pacientas mokomas specialių kvėpavimo pratimų, kurie gerina kraujotaką, neleidžia užsikimšti plaučiams ir bronchams. Pasekmės po bronchų vėžio operacijos gali pasireikšti kaip onkoprocesų pasikartojimas likusioje organo dalyje, bet tik esant broncho sienelės infiltracijai už matomų naviko formavimosi kontūrų.
4278 0
Endoskopinių operacijų indikacijos yra trachėjos ir didžiųjų bronchų navikai ir kakliuko stenozės. Šią nuostatą reikia paaiškinti. Visų pirma, patologiniai pokyčiai turi būti prieinami standžiuoju bronchoskopu, t.y. lokalizuoti trachėjos, pagrindinio, tarpinio ir skilties bronchuose. Esant gilesnei naviko vietai, operacija kai kuriais atvejais yra įmanoma, tačiau tam reikia naudoti bronchofibroskopą ir tai yra susijusi su tam tikrais techniniais sunkumais.
Jokiu būdu negalima priešpriešinti endoskopinių trachėjos ir bronchų operacijų klasikinėms atviroms operacijoms, kurių galimybės ir radikalumas yra nepamatuojamai didesni. Tačiau dėl žymiai mažiau traumuojančio endotrachėjos ir endobronchinių operacijų pobūdžio jos turi pranašumų toliau nurodytose konkrečiose situacijose.
Endoskopinės operacijos skiriamos esant egzofitiškai augantiems gerybiniams trachėjos ir didžiųjų bronchų navikams, kai jų pašalinimas elektrokoaguliacijos kilpa ar lazeriu yra gana radikalus. Tai visų pirma taikoma pavienėms papilomoms, kurias po techniškai teisingo pašalinimo dažniausiai atsigauna. Endoskopiškai galima radikaliai pašalinti gana retus endobronchinius polipus ir neepitelinės kilmės navikus: fibromas, lipomas, fibrolipomas ir kt.
Esant daugybei gerklų, trachėjos ir didelių bronchų papilomų, linkusių į recidyvą, endoskopinė chirurgija, nors ir ne radikali, gali būti laikoma pasirinkimo metodu, nes klasikinė atvira chirurgija paprastai yra kontraindikuotina.
Endoskopines operacijas galima atlikti su gana retais egzofitiškai augančiais ir gerai susiformavusiais kamieniniais vadinamaisiais tipiniais trachėjos ir didžiųjų bronchų karcinoidais. Esant kombinuotam (įskaitant intramurinį) naviko augimui, endoskopinė chirurgija gali būti pateisinama tik kaip pirmasis gydymo etapas, kai yra komplikacijų arba nusilpusiems senyviems pacientams, kuriems radikali chirurgija kelia pernelyg didelę riziką.
Endoskopinė chirurgija gali būti naudojama kaip paliatyvi intervencija esant trachėjos ir pagrindinių bronchų piktybiniams navikams šiais atvejais:
- Su neoperuojamais piktybiniais navikais, sukeliančiais trachėjos ir didelių bronchų praeinamumą su hipoksijos simptomais, postenozine infekcija, masine hemoptize, nenumaldomu kosuliu. Esant tokiai situacijai, endoskopinė trachėjos arba pagrindinio broncho rekanalizacija, po kurios įvedamas stentas, leidžia išvesti pacientą iš kritinės būklės, pašalinti asfiksiją ir pailginti paciento gyvenimą, pagerinant jo gyvenimo kokybę ir taip pat leidžia atlikti radiacijos ar chemoterapijos kursą saugesnėmis sąlygomis.
- Esant rezekuojamiems piktybiniams pagrindinių ar skilties bronchų navikams, kai paciento būklės sunkumas, dėl sunkių ventiliacijos sutrikimų, postenozinės pneumonijos ar pūlinių užsikimšusiose plaučių dalyse, neleidžia atlikti radikalios operacijos. Tokiais atvejais pašalinus egzofitinę auglio dalį, atkuriant drenažą ir ventiliaciją, sumažėja intoksikacija ir hipoksija, pagerėja paciento būklė ir paruošiamas operacijai.
- Esant rezekuojamiems piktybiniais didžiųjų bronchų navikais senyvo amžiaus žmonėms arba pacientams, sergantiems sunkia somatine patologija, kurių būklė labai padidina radikalios operacijos riziką, taip pat kategoriškai atsisakius radikalios operacijos.
Endoskopinės operacijos indikacijos taip pat yra trachėjos ir pagrindinių bronchų granuliacinės ir žandikaulio stenozės, atsirandančios po tracheostomijos ar ilgos trachėjos intubacijos ir (retai) po trachėjos ir didžiųjų bronchų rezekcijos bei plastinių operacijų. Šios patologijos endoskopinė chirurgija nurodoma šiais atvejais:
- Esant vienkartinėms granulijoms, dažnai atsirandančioms trachėjoje tracheostomijos srityje arba tracheostomijos kaniulės gale. Šiuo atveju lazerio garinimas gali būti gana sėkmingas ir paskatinti atsigavimą.
- Su dekompensuota trachėjos stenoze, kartu su sunkiu kvėpavimo nepakankamumu ir (arba) pūlingu tracheobronchitu, todėl radikalios operacijos rizika yra pernelyg didelė. Daugeliu atvejų bronchoskopinė trachėjos rekanalizacija atliekama skubiai ar skubiai dėl sveikatos priežasčių ir tai yra pacientų paruošimo apykaitinei stenozuojančios trachėjos srities rezekcijai etapas.
- Esant dekompensuotai trachėjos stenozei pacientams, kurių būklė reikalauja ilgo gydymo ar reabilitacijos ir neleidžia imtis radikalios chirurginės intervencijos (pacientams, kuriems yra neurologinių sunkių trauminių smegenų sužalojimų pasekmių, pūlingų kombinuotų traumų komplikacijų ar intrakavitalinių chirurginių intervencijų, prastai maitinamiems pacientams, kuriems yra aspiracija). pneumonija kartu su stenozėmis su tracheosofaginės fistulėmis arba defektais).
- Esant dekompensuotoms arba subkompensuotoms didelio ilgio (daugiau nei 8-9 cm) trachėjos stenozėms, kelių stenozių ar tracheomaliacijos zonų buvimas skirtinguose trachėjos lygiuose, taip pat pasikartojančios stenozės po ankstesnių chirurginių intervencijų. trachėjos, todėl jos mobilizavimas ir rezekcija beveik neįmanoma.
Bronchoskopinė chirurgija Tai tikros chirurginės operacijos, kupinos komplikacijų ir neigiamų pasekmių.
Kraujavimas į kvėpavimo takus - viena iš tikrų ir pavojingiausių komplikacijų. Kraujavimas dažnai atsiranda pašalinus stipriai kraujagysles turinčius gerybinius ir piktybinius trachėjos ir bronchų navikus.
Priežastis, kaip taisyklė, yra mechaniniai indų pažeidimai navikai su bronchoskopiniu vamzdeliu ar instrumentu. Tačiau net naudojant elektrokoaguliacijos kilpą ir lazerio spinduliuotę, nepakankamą kraujagyslių krešėjimą gali komplikuoti kraujavimas. Pavojingiausias kraujavimas atliekant operaciją taikant vietinę nejautrą, naudojant bronchofibroskopą arba videoskopą. Kraujas akimirksniu uždaro lęšį, o matomumas visiškai išnyksta, o per siaurą instrumentinį kanalą neįmanoma pašalinti intensyviai tekančio kraujo ir susidarančių krešulių. Tokiu atveju pacientas gali greitai prarasti sąmonę ir uždusti, „paskęsti“ savo kraujyje. Dėl šios aplinkybės dauguma bronchologų, atlikdami endoskopines intervencijas į bronchus, kritikuoja vietinę nejautrą ir lanksčius endoskopus ir naudoja juos tik retais atvejais, esant labai siauroms indikacijoms ir esant stiprioms bendrosios nejautros kontraindikacijoms. Tačiau net ir atliekant bronchoskopinę operaciją taikant bendrąją nejautrą prasidėjęs net ir vidutinio intensyvumo kraujavimas labai apsunkina intervencijos tęsimą, pablogėja matomumas ir tampa beveik neįmanoma naudoti lazerio. Kraujavimo prevencija yra kruopštus naviko paviršiaus arba stenozės srities koaguliavimas prieš pradedant rezekciją.
Deja, prognozuoti kraujavimo rizika toli gražu ne visais atvejais tai įmanoma, todėl visada reikia būti tam pasiruošus: turėti galingą elektrinį siurblį, kraujuojančią vietą prispausti tupferių, hemostazinę marlės juostelę bronchų tamponavimui, hemostatinių tirpalų (e-aminokaprono rūgštis). , transamcha, dicinonas).
At kraujavimas , su kuriuo pavyko susidoroti, reikia nepamiršti kruopštaus aspiracijos iš mažųjų bronchų, į juos pritekėjusio kraujo svarbos, kuriam prieš ekstubaciją būtina atlikti sanitarinę bronchoskopiją ir bronchų plovimą.
Trachėjos ar broncho sienelės perforacija.
Ši komplikacija labiausiai išryškėja atliekant trachėjos rekanalizaciją lazeriu su jos stuburo ar naviko stenoze, taip pat išgaruojant augliui, kuriame vyrauja endofitinis augimas ir neturintis aiškių ribų. Galima nudeginti trachėjos ar broncho sienelę , jei nukrypstate nuo kvėpavimo vamzdelio spindžio ašies ir ne ta kryptimi gilinatės į rando ar naviko audinį. Pavojingiausia sienelės perforacija yra tose vietose, kur stemplė ar stambi kraujagyslė tiesiogiai ribojasi su trachėja ar bronchu. Šioje vietoje prasiskverbianti žaizda gali būti komplikuota dėl tracheosofaginės fistulės arba mirtino kraujavimo. Todėl nerekomenduojama atlikti giluminio naviko audinio išgarinimo trachėjos membraninės sienelės arba didelio broncho srityje arba trachėjos membraninę sienelę užfiksuoti į krešėjimo kilpą, kai pašalinamas iš jos kilęs navikas. . Taip pat būtina būti ypač atsargiems atliekant navikų, išaugančių iš kairiojo pagrindinio broncho šoninės sienelės arba esančių dešiniojo pagrindinio broncho atšakos srityje, rezekciją lazeriu.
Griežtas pagrindinių lazerinės ar elektrochirurginės įrangos naudojimo taisyklių laikymasis yra raktas į saugų endoskopinių operacijų atlikimą.
Galima pažeisti trachėjos arba pagrindinio broncho membraninę sienelę bandymas pažaboti žandikaulio stenozę kietojo bronchoskopo vamzdelį, prieš tai jo neišpjaustant lazeriu, nes būtent membraninė trachėjos sienelė yra silpniausia jo vieta. Net ir nedidelį didelio broncho sienelės plyšimą gali komplikuotis tarpuplaučio emfizema arba pneumotoraksas, dažnai įsitempęs.
Tai palengvina injekcinė ventiliacija ir kosulys paciento pabudimo metu ir pooperaciniu laikotarpiu. Paprastai šiuo atveju kakle ir priekinėje krūtinės ląstos sienelėje atsiranda poodinė emfizema, kurią nustato būdingas krepitas.
Prasiskverbiančios trachėjos ir stemplės žaizdos , taip pat kvėpavimo takų sienelių pažeidimas, kartu su didėjančia tarpuplaučio emfizema, reikalauja skubios torakotomijos ir defekto susiuvimo. Be to, riboti trachėjos sienelės defektai, nepažeidžiant stemplės, gali išgyti patys, jei laikinai uždaromi endotrachėjiniu stentu ir skiriamos didelės antibiotikų dozės, kurias ne kartą turėjome galimybę patikrinti.
Šviesolaidžio uždegimas kvėpavimo takų spindyje gali turėti labai rimtų pasekmių. Taip gali nutikti, jei naudojate šviesos kreipiklius be oro ar dujų aušinimo.
Atliekant bronchoskopiją taikant bendrąją nejautrą su mechanine ventiliacija, trachėjos ir bronchų spindyje sukuriama padidėjusi deguonies koncentracija. Atmosferoje, kurioje gausu deguonies, sintetinis optinio pluošto apvalkalas gali užsidegti ir smarkiai nudeginti kvėpavimo takų gleivinę. Taip gali nutikti ir lazerio spinduliui patekus į į trachėją įvestą objektą, pagamintą iš degios medžiagos: endotrachėjinį vamzdelį, tracheotominę kaniulę, endotrachėjinį stentą, injekcinės ventiliacijos kateterį, organinės kilmės svetimkūnį.
Pateikiame pastebėjimą.
26 metų pacientas G., Šiaurės Osetijos gyventojas, per puotą užspringo mėsos gabalėliu ir pradėjo dusti. Viena draugė pirmosios pasitaikiusios medinės drožlės pagalba bandė į stemplę įstumti gerklėje įstrigusį gabalą. Mėsą pacientas spėjo nuryti, bet po to nuolat kosėjo, o po 2 savaičių prisijungė stridorinis kvėpavimas.
Atlikus laringoskopiją subglotinėje erdvėje, buvo nustatytas trachėjos sienelės sustorėjimas ir spindžio susiaurėjimas, dėl kurio pacientas buvo nukreiptas į Visos Rusijos vėžio tyrimų centrą (VONT), pavadintą V.I. N. N. Blokhin RAMS. Patologija buvo vertinama kaip trachėjos navikas, todėl buvo nuspręsta atlikti jo rezekciją lazeriu. Garinant „naviką“, atliekant bendrąją nejautrą su mechanine ventiliacija deguonimi, užsiliepsnojo medinės drožlės fragmentas, kuris įstrigo į trachėjos sienelę tiesiai po raiščiais ir sukėlė ryškią proliferacinę reakciją, paimtas dėl naviko. . Po to sekė stiprus trachėjos gleivinės nudegimas, dėl kurio visoje trachėjoje išsivystė kelios žandikaulio stenozės, iš kurių reikšmingiausia, apie 5 cm ilgio, buvo lokalizuota apatinėje trachėjos krūtinės dalyje.
Tolimesniam gydymui 1997 m. lapkritį pacientas buvo perkeltas į mūsų kliniką su sunkiu stridoriniu kvėpavimu ir kvėpavimo nepakankamumu. Atlikta trachėjos rekanalizacija lazeriu, apatinės striktūros srityje sumontuotas 6 cm ilgio Dumont endotrachėjinis stentas, po kurio pacientas patenkinamos būklės išrašytas. Žiedinė trachėjos rezekcija buvo laikoma neįgyvendinama dėl daugybės striktūrų pobūdžio ir trachėjos pažeidimo platumo. Per ateinančius 3 metus pacientas tris kartus buvo paguldytas į ligoninę, kad būtų pakeistas endoprotezas ir pašalintos granulės (1 pav.). Stenozių ilgis kaskart didėjo. Buvo aptarta galimybė įrengti bifurkacinį dinaminį Freitago stentą. 2000 metų rugsėjį dėl dar vieno kvėpavimo ir atsikosėjimo pablogėjimo pacientas ketino atvykti į kliniką, tačiau spalio pradžioje netikėtai ištiko astmos priepuolis, pasibaigęs mirtimi.
Tokių komplikacijų prevencija yra privalomas pluošto galo aušinimas oru arba suspaustas inertines dujas. Tam naudojame įprastą kompresorių, o pastaraisiais metais – anglies dioksidą, cilindrą su kuriuo montuojamas bronchoskopijos patalpoje. 1–1,5 slėgio dujos įpurškiamos į plastikinį šviesos kreiptuvo dangtelį jo proksimaliniame gale. Dėl šios priežasties, atlikę daugybę lazerinių operacijų taikant bendrąją nejautrą su deguonies įpurškimo ventiliacija, išvengėme šviesos kreiptuvo užsidegimo kvėpavimo takų spindyje. Vienintelis atvejis įvyko bandant holmium YAG lazerį, kurio šviesos kreiptuvuose nebuvo įrengta dujų aušinimo sistema. Todėl, kaip rodo mūsų patirtis, tinkamai išvalius pluošto apvalkalą, jo užsidegimo rizika yra maža net ir tada, kai operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą su mechanine ventiliacija.
Ryžiai. 1. Bronchoskopija pacientei G., 26 m., su trachėjos stenoze po terminio nudegimo. Granuliacija proksimaliniame endotrachėjinio stento gale.
Nepaisant to, manome, kad lazerio spinduliuotę tikslinga įjungti tik apnėjos metu, kuri garavimo momentu sumažina deguonies koncentraciją kvėpavimo takų spindyje, be to, daro objektą nejudrų. Be to, kategoriškai nerekomenduojame naudoti lazerio spinduliuotės, kai kvėpavimo takų spindyje yra vamzdeliai, stentai, kateteriai ir pan., pavyzdžiui, lazeriu šalinant granules stento galuose.
Dujos ar oras, praeinantis pluošto apvalkalo viduje, iš jo galo išpučia dūmus ir suanglėjusio audinio daleles. Tuo pačiu metu pagerėja matomumas operacijos metu, o šviesos kreiptuvų galai dega mažiau. Reikėtų pažymėti, kad anglies dioksido naudojimas šviesos kreiptuvams aušinti atliekant bronchofibroskopiją taikant vietinę nejautrą, pacientams sukelia nekontroliuojamą kosulį. Tokiais atvejais vienintelis galimas variantas – naudojant kompresorių išpūsti pluoštus atmosferos oru.
Kita komplikacija yra susijusi su broncho-fibroskopo, kaip lazerio šviesos kreiptuvo, naudojimu. Esant reikšmingam bronchofibroskopo distalinio galo sulenkimui kartu su šviesos kreiptuvu, praeintu per jo kanalą, lazeriu išgarinant viršutinės skilties broncho naviką, šviesos kreiptuvo apvalkalas maksimalaus lenkimo srityje staiga išdegė ir bronchofibroskopo vamzdelis buvo taip stipriai pažeistas, kad jį reikėjo visiškai pakeisti. Nuo tada lazerio operacijų metu stengėmės kuo mažiau naudoti bronchofibroskopus ir atidžiai kontroliuoti šviesos kreiptuvo lenkimo laipsnį.
Anesteziologinės komplikacijos, atsirandančios atliekant bronchoskopines chirurgines intervencijas, mažai skiriasi nuo diagnostinės ir gydomosios bronchoskopijos ir yra išsamiai aprašytos anksčiau.
Dar kartą reikia pažymėti, kad endoskopines trachėjos operacijas, kaip taisyklė, lydi didesnė trauma, todėl operuojamame plote reikia papildomai taikyti vietinę nejautrą. To nepadarius, pabudimo metu ir pooperaciniu laikotarpiu padidėja laringospazmo ir varginančio kosulio dažnis.