Chemoradiacinė terapija Izraelyje yra spindulinės ir chemoterapijos derinys. Chemoterapijoje kartais gali būti naudojamas spinduliuotei jautrus agentas. Kai kurie chemoterapiniai vaistai, tokie kaip fluorouracilas (5FU), daro vėžio ląsteles jautresnes radioterapijai. Chemoradiacinė terapija gali būti vienalaikė arba progresuojanti.
Chemoradiacinė terapija užsienyje yra standartinė. Kai kuriems pacientams šlapimo pūslės išsaugojimo rodikliai be invazinio vietinio pasikartojimo yra apie 80%. Chemoradiacinė terapija yra veiksmingas organus tausojantis gydymo būdas neoperuotiems pacientams, sergantiems lokalizuotais stemplės ir gimdos kaklelio navikais. Statistika parodė, kad standartinė ezofagektomija arba chemoradioterapija turi panašų veiksmingumą.
Kartu taikoma chemoradioterapija vis dažniau naudojama pasikartojančiam galvos ir kaklo vėžiui ir stemplės plokščialąstelinei karcinomai gydyti, o tai žymiai pagerina išgyvenamumą, palyginti su vien tik spinduliuote. Tai yra standartinis lokaliai išplitusio, neoperuojamo vėžio metodas. Jo naudojimas kaip alternatyva onkochirurgijai kartais aktualus net pacientams, sergantiems rezekuojama plokščialąsteline karcinoma.
Izraelyje vis dažniau taikoma vienalaikė chemoradioterapija. Atsižvelgiant į pirminio nosiaryklės vėžio chemoradioterapijos pranašumą, ši strategija taikoma pasikartojantiems nosiaryklės karcinomos atvejams.
Chemoterapija 5-FU + mitomicinu ir kartu taikoma spindulinė terapija 45–59,4 Gy dozėmis išlieka standartine II ir III stadijos išangės vėžio gydymo praktika. Daugelis pacientų, kuriems taikoma chemoradioterapija nuo išangės vėžio, turi tinkamų rezultatų, o IMRT naudojimas padėjo sumažinti šalutinio poveikio ir komplikacijų dažnį.
Žmones visada domina klausimas: kiek Izraelyje kainuoja chemoradioterapija. Į šį klausimą vienareikšmiškai atsakyti neįmanoma. Kaina skaičiuojama kiekvienam pacientui individualiai, atsižvelgiant į švitinimo protokolą ir chemoterapinių vaistų kainą.
Prašymas skirti chemoradioterapiją Izraelyje
Užpildykite kontaktinę formą, * laukai yra būtini.
Žmogaus piktybinių navikų struktūroje galvos ir kaklo vėžys užima apie 6 proc. Apie 60% atvejų yra III-IV stadijos viršutinių kvėpavimo takų vėžys. Apleistos vėžio stadijos, atsirandančios pirminio pacientų gydymo metu, sunkiai gydomos, o pacientų išgyvenamumas mažas.
Daugeliu atvejų chirurginis naviko pašalinimas yra neįmanomas arba yra susijęs su dideliu galvos ir kaklo audinių pašalinimu, dėl kurio pacientas tampa neįgalus. Vienas pagrindinių šios lokalizacijos dažnų navikų gydymo būdų yra chemoradioterapija. Šių pacientų gydymas vienu priešnavikiniu metodu (chirurginiu ar spinduliniu) duoda prastesnių rezultatų nei kombinuotas gydymas.
Raktas į reikšmingą vėžiu sergančių pacientų gydymo kokybės pagerėjimą buvo šiuolaikinių priešvėžinių vaistų vartojimas. Chemoterapija (KT) pagal gydymo protokolus skiriama šiais režimais:
- neoadjuvantinė chemoterapija, po kurios atliekama operacija arba spindulinė terapija;Kombinuota KT (atliekama kartu su spinduliniu gydymu);
Adjuvantinė chemoterapija (po operacijos ar spindulinės terapijos).
Neoadjuvantinė KT sumažina naviko masę ir taip sumažina chirurginės intervencijos kiekį, skatina efektyvesnę naviko regresiją kito švitinimo metu. Tuo pačiu metu galima nustatyti naviko jautrumą chemoterapiniams vaistams ir, jei rezultatas yra patenkinamas, juos galima skirti po operacijos ir radioterapijos pagal adjuvantinį režimą. Neoadjuvantinė chemoterapija skiriama nuo 2 iki 6 ciklų su 3-4 savaičių pertrauka.
Vienalaikis (kombinuotas) chemoterapijos ir spindulinės terapijos taikymas padeda sumažinti vietinių recidyvų ir metastazių atsiradimą.
Chemoterapinių vaistų skyrimas spindulinės terapijos metu sustiprina gydomąjį poveikį ir, kai kurių autorių nuomone, gali būti laikomas alternatyva chirurginei intervencijai. Be to, neoperuojamų navikų chemoradioterapija prisideda prie naviko audinio regresijos. Tokiais atvejais tampa įmanoma jį pašalinti chirurginiu būdu.
Gydymo kontrolė ir kokybės gerinimas galimas nustatant morfologinius navikų pokyčius, atsirandančius veikiant priešnavikinei terapijai (gydomoji patomorfozė), kas leidžia nustatyti gydymo efektyvumą ir tolesnio gydymo poreikį.
Taigi pacientų, sergančių III-IV stadijos viršutinių kvėpavimo takų vėžiu, gydymas taikant chemoradioterapiją, tiek taikant neoadjuvantinę chemoterapiją su telegamaterapija (TGT), tiek taikant kombinuotą chemoterapiją su THT, yra gana efektyvus. Abi šių pacientų chemoterapinio gydymo schemos duoda gerą objektyvų naviko atsaką į gydymą, o visiškos naviko regresijos procentas stebimas beveik pusei pacientų. Tačiau kombinuota chemoterapija su THT turi mažesnį poveikį pacientų gyvenimo kokybei, o bendras jų išgyvenamumas per trejus metus buvo žymiai didesnis.
S.A. Tyulyandin, L.A. Maryina. RONTS im. N.N. Blokhin RAMS, Maskva
Pagrindinis vaidmuo gydant pacientes, sergančias gimdos kaklelio vėžiu (CC), tenka chirurgijai ir spindulinei terapijai. Chirurgija yra pagrindinis gydymas ankstyvosiose ligos stadijose (IA-IB), o spindulinė terapija, atskirai arba kartu su chirurgija, plačiai taikoma gydant lokaliai išplitusį gimdos kaklelio vėžį (IB2-IVA). 5 metų išgyvenamumas naudojant spindulinę terapiją siekia 65% ir svyruoja nuo 15% iki 80%, priklausomai nuo naviko proceso masto. Proceso progresavimas dubens srityje yra dažniausia pacientų, sergančių pažengusiu gimdos kaklelio vėžiu, mirties priežastis. Nors taikant spindulinę terapiją, naudojant dideles spinduliuotės dozes, lokalaus progresavimo dažnis mažėja, mažojo dubens audinių ir organų spinduliuotės pažeidimai riboja galimybę toliau didinti dozę. Be to, spindulinė terapija efektyviai nekontroliuoja metastazių paraortaliniuose retroperitoniniuose limfmazgiuose, kurios stebimos 30 % pacientų, kurių procesas yra lokaliai išplitęs, ir neturi įtakos tolimų metastazių augimui.
Visa tai buvo būtina sąlyga, norint kartu taikyti spindulinę terapiją ir chemoterapiją gydant pacientes, sergančias gimdos kaklelio vėžiu. Šis požiūris turi keletą teorinių pagrindimų. Priešvėžiniai vaistai padidina spinduliuotės žalą navikinėms ląstelėms, sutrikdydami pažeistos DNR atstatymo mechanizmą, sinchronizuodami naviko ląstelių patekimą į ląstelių ciklo fazes, kurios yra jautriausios radiacijos žalai, sumažindami naviko ląstelių skaičių ramybės fazėje, ir gebėjimas sunaikinti spinduliuotei atsparias naviko ląsteles, kurios yra hipoksijos būsenoje. Be to, patys priešnavikiniai vaistai turi citostatinį poveikį ne tik prieš pirminį naviką ir regionines metastazes, bet ir gali kontroliuoti esamas tolimas metastazes. Taigi, kartu taikant spindulinę terapiją ir chemoterapiją turėtų padidėti priešnavikinis gimdos kaklelio vėžiu sergančių pacientų gydymo poveikis.
Chemoterapijos ir spindulinės terapijos taikymas gali būti nuoseklus, kai iš pradžių taikomas vienas, o paskui kitas arba abu metodai skiriami vienu metu. Nuoseklus spindulinės terapijos taikymas pirmajame etape ir medikamentinis gydymas antrajame etape atrodo neperspektyvus dėl ryškių pluoštinių pokyčių švitinimo zonoje ir mechaninių sunkumų patekus į naviko augimo zoną priešnavikinius vaistus. Dažniausiai naudojama seka, kai pirmiausia skiriama chemoterapija (neoadjuvantas), o po to – spindulinė terapija. Be minėtų teorinių prielaidų, chemoterapija pirmajame etape turėtų sumažinti pirminio naviko dydį ir palengvinti radioterapiją.
9 atsitiktinių imčių tyrimų metu neoadjuvantinė chemoterapija nepagerino tiesioginių ir ilgalaikių radioterapijos rezultatų (1 lentelė). Atvirkščiai, 8 iš 9 neoadjuvantinės chemoterapijos ir spindulinės terapijos kartu vartojimo rezultatai buvo prastesni nei vien tik spindulinės terapijos, o 2 tyrimuose šis pablogėjimas reikšmingai sumažino pacientų gyvenimo trukmę. Kaip galima paaiškinti rezultatus? Chemoterapijos atlikimas pirmajame etape pašalina jautrius ląstelių klonus ir atsiranda ląstelių, atsparių tiek chemoterapijai, tiek vėlesnei spindulinei terapijai. Būtent radiacijai atsparių naviko ląstelių atranka dėl chemoterapijos gali paaiškinti pastarosios nesėkmę.
Šios prielaidos teisingumą liudija Europos tyrimo rezultatai, įrodantys neoadjuvantinės chemoterapijos, po kurios atliekama operacija, pranašumą, palyginti su spinduliniu gydymu pacientams, sergantiems IB-IIB BC stadijomis. Pirmajame etape chemoterapija, be poveikio tolimoms metastazėms, sumažino pirminio naviko dydį ir padidino galimybę atlikti radikalią operaciją. Šiuo atveju neigiamą chemoterapijos poveikį atsparių klonų atrankai kompensavo jų radikalus chirurginis pašalinimas. Taigi neoadjuvantinė chemoterapija, po kurios taikoma radioterapija, šiuo metu neįmanoma. Pacientams, sergantiems galimai operuotinu gimdos kaklelio vėžiu, neoadjuvantinė chemoterapija, po kurios atliekama operacija ir spindulinė arba chemoradioterapija, atrodo labiau pagrįsta.
Chemoterapijos ir spindulinės terapijos taikymas vienu metu gali būti naudojamas kaip savarankiškas gydymo metodas arba kaip priedas prie ankstesnės chirurginės intervencijos. Turimoje literatūroje pateikiami 6 atsitiktinių imčių chemoradioterapijos taikymo tyrimų rezultatai.
SWOG tyrime dalyvavo 243 pacientai, sergantys gimdos kaklelio vėžiu IA2, IB, IIA stadijose, kuriems pirmoje stadijoje buvo atlikta radikali histerektomija ir dubens limfadenektomija. Radiacinės ar chemoradioterapijos paskyrimas buvo paaiškintas metastazių buvimu regioniniuose limfmazgiuose, naviko išplitimu į parametrinį audinį arba naviko ląstelių buvimu rezekcijos pakraštyje. Visiems pacientams 5 savaites buvo taikoma standartinė spindulinė terapija, kai SOD 49,3 Gy (ROD 1,7 Gy, 29 frakcijos). Chemoradioterapijos grupėje pacientai vartojo 70 mg/m2 cisplatiną 1 dieną ir 5-fluorouracilo infuziją po 1000 mg/m2 paros doze 4 dienas kas 3 savaites 4 kursais, 1 ir 2 kursais. atliekama spindulinės terapijos fone. Chemoterapija reikšmingai pagerino ilgalaikius radioterapijos rezultatus (4 metų išgyvenamumas be atkryčio buvo 80% chemoradioterapijos ir 63% radioterapijos, 4 metų bendras išgyvenamumas atitinkamai buvo 81% ir 71%), sumažindama abiejų atkryčių dažnį. ir tolimosios metastazės. Pacientams, sergantiems plokščiųjų ląstelių karcinoma ir adenokarcinoma, chemoterapija buvo vienodai naudinga. Įrodyta, kad ilgalaikių rezultatų pagerėjimas pastebimas pacientams, kuriems buvo atlikti bent 3 chemoterapijos kursai. Autoriai padarė išvadą, kad chemoradioterapija reikšmingai pagerina histerektomijos ir dubens limfadenektomijos rezultatus pacientams, sergantiems ankstyvomis gimdos kaklelio vėžio stadijomis.
Kitame tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys ankstyvomis gimdos kaklelio vėžio stadijomis, chemoterapija buvo atlikta prieš tolesnę operaciją. GOG-123 tyrimo metu pacientėms, sergančioms IB stadijos gimdos kaklelio vėžiu, kurio minimalus pirminio naviko skersmuo yra 4 cm ar didesnis (jei pagal kompiuterinę tomografiją buvo įtarimas, kad padidėję regioniniai limfmazgiai, reikėjo adatos biopsijos) pirmoje stadijoje. buvo taikyta spindulinė terapija arba spindulinė terapija kartu su cisplatina. Bendra apšvitos dozė parametrui buvo 75 Gy, o dubens sienelei - 55 Gy. 40 mg/m2 cisplatina buvo skiriama kas savaitę 6 savaites, per kurias buvo atlikta radioterapija. Visoms pacientėms buvo atlikta histerektomija praėjus 3–6 savaitėms po gydymo pabaigos. Tyrime dalyvavo 183 pacientai, kuriems buvo taikyta chemoradioterapija, ir 186 pacientai, kuriems buvo skirta vien tik spinduliuotė. Kartu skiriamas spindulinis gydymas ir citostatikai buvo gerai toleruojami ir nepailgino gydymo trukmės, kuri abiejose grupėse buvo 50 dienų. Tačiau chemoradioterapija reikšmingai sumažino vietinio progresavimo greitį (9%, palyginti su 21% radioterapijos grupėje), todėl gyvenimo trukmė žymiai pailgėjo. 3 metų išgyvenamumas buvo atitinkamai 83% ir 74% chemoterapijos ir radioterapijos grupėse (p=0,008). Kartu vartojant spinduliuotę ir citostatikus, gimdos kaklelio vėžio progresavimo ir mirties rizika sumažėjo atitinkamai 49% ir 46%.
Kituose 4 tyrimuose pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu gimdos kaklelio vėžiu, spindulinė arba chemoradioterapija buvo naudojama kaip savarankiškas gydymas. RTOG tyrime dalyvavo 386 pacientai, sergantys IB-IIA stadijos gimdos kaklelio vėžiu (su pirminio naviko skersmuo 5 cm ar daugiau) ir IIB-IVA arba su morfologiškai patvirtintomis metastazėmis regioniniuose limfmazgiuose. Pacientams buvo taikyta išorinė spindulinė terapija dubens srityje iki bendros 45 Gy židinio dozės (vienkartinė 1,8 Gy), o praėjus 2 savaitėms po jos pabaigos - brachiterapija radioaktyviuoju ceziu arba radžiu, kad visa gimdos kaklelio spinduliuotės dozė (taškas A) buvo 85 gr. . 193 pacientams taikyta spindulinė terapija, dar 193 pacientai tuo pačiu metu buvo gydomi chemoterapija cisplatina 75 mg/m2 1 dieną ir 5-fluorouracilu 4000 g/m2 doze, nuolatine intravenine infuzija nuo 1 iki 5 dienų. panašus kursas buvo kartojamas 22 dieną, o paskui kitas – kartu su brachiterapija. 5 metų išgyvenamumas be ligos buvo atitinkamai 40% ir 67% radioterapijos ir kombinuotųjų grupėse, 5 metų bendras išgyvenamumas buvo atitinkamai 58% ir 73% (p = 0,004). Chemoterapija žymiai sumažino tolimų metastazių dažnį (13%, palyginti su 33% radioterapijos grupėje) ir mirties riziką pacientams, sergantiems gimdos kaklelio vėžiu, 41%, palyginti su radioterapija. Dviejų gydymo būdų derinio toksiškumas buvo vidutinis.
GOG-120 tyrimo metu 526 pacientėms, sergančioms IIB, III, IVB stadijų gimdos kaklelio vėžiu, buvo taikyta spindulinė terapija, kartu 6 savaites 2 kartus per savaitę skiriant 3 g/m2 hidroksikarbamido (Hydrea) arba cisplatiną. 40 mg/m2 dozė kas savaitę 6 savaites (2 grupė) arba cisplatinos 50 mg/m2 derinys 1 ir 29 dienomis, 5-fluorouracilo paros dozė 1000 mg/m2 intraveninė infuzija 4 dienas dienomis 1 ir 29, o hidroksikarbamidas 2 g/m2 per burną 2 kartus per savaitę 6 savaites (3 grupė). Išorinė spindulinė terapija buvo atliekama iki bendros 40,8 Gy (24 frakcijos) arba 51 Gy (30 frakcijų) dozės, o po 3 savaičių brachiterapija 40 Gy doze IIB stadijoje arba 30 Gy doze III-IVA stadijoje. Taigi, bendra židinio dozė gimdos kakleliui ir parametrams buvo 80,8 Gy (IIB stadija) arba 81 Gy (III-IVA stadija), o dubens sienelei – atitinkamai 55 Gy ir 60 Gy, o bendra gydymo trukmė – 63 dienos. 2 metų išgyvenamumas be atkryčio buvo žymiai didesnis cisplatina gydytų grupių (67 % ir 64 %), palyginti su hidroksikarbamido grupės (47 %). Santykinė mirties rizika pacientams, vartojusiems vieną cisplatiną arba kartu, buvo atitinkamai 0,61 ir 0,58 (hidroksikarbamido grupėje mirties rizika buvo laikoma 1), t.y. buvo sumažintas 39% ir 42% (1 lentelė). Atsižvelgiant į mažesnį cisplatinos toksiškumą ir lengvumą, palyginti su cisplatinos, 5-fluorouracilo ir hidroksikarbamido deriniu, cisplatiną reikėtų vartoti kartu su spinduliuote.
GOG-85 tyrimo metu 368 pacientės, sergančios IIB-IVA stadijos gimdos kaklelio vėžiu, buvo taikyta spindulinė terapija kartu su Hydrea arba radioterapija su cisplatinos deriniu 50 mg/m2 doze 1 ir 29 dienomis ir 5-fluorouracilu infuzijos būdu. vartojant 1000 mg/m2 paros dozę 4 dienas, pradedant nuo 1 ir 29 dienų. Prieš pradedant gydymą, visiems pacientams buvo pašalinti retroperitoniniai paraortaliniai limfmazgiai. Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kuriems buvo metastazių paraortaliniuose limfmazgiuose, pilvaplėvėje arba naviko ląstelių yra pilvaplėvės tamponuose. Chemoradioterapija žymiai pagerino tiek be ligų, tiek bendrą išgyvenamumą. 9 metų išgyvenamumas buvo 55 % gydant chemoradioterapiją su cisplatina ir 5-fluorouracilu ir 43 % gydant Hydrea.
Yra tik vienas tyrimas (NCIC), kuriame nebuvo įtikinamų įrodymų apie chemoradioterapijos naudą. Šiame tyrime 259 pacientės, sergančios IB-IVA stadijos gimdos kaklelio vėžiu, kurių pirminis navikas didesnis nei 5 cm arba morfologiškai patvirtintos metastazės regioniniuose limfmazgiuose, buvo taikyta standartinė spindulinė terapija atskirai arba kartu su cisplatina 40 mg/m2 doze. 8, 15, 22, 29 ir 35 dienas. Bendras 3 ir 5 metų išgyvenamumas abiejose grupėse reikšmingai nesiskyrė (69 % ir 62 % chemoradioterapijai ir 66 % ir 58 % vien radioterapijai). Mirties nuo gimdos kaklelio vėžio rizika chemoradioterapijos metu sumažėjo 10 proc.
Taigi 6 tyrimuose daugiau nei 1800 pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu, gavo chemoradioterapiją. Penki tyrimai parodė, kad taikant chemoradioterapiją mirties nuo gimdos kaklelio vėžio rizika sumažėjo 30–50 %, palyginti su radioterapija arba radioterapija kartu su Hydrea. Net NCIC tyrime pastebėta, kad chemoradioterapijos grupėje mirties rizika sumažėjo 10%, nors ir nereikšminga. Susumavus visų 1800 pacientų 6 tyrimų gydymo rezultatus, chemoradioterapijos grupėje mirties nuo gimdos kaklelio vėžio rizika reikšmingai sumažėjo 36 proc.
Taigi pateikti duomenys rodo, kad pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu gimdos kaklelio vėžiu, tikslinga kartu skirti spindulinę terapiją ir chemoterapiją. Sunku pasakyti, kokį chemoterapijos režimą reikėtų rekomenduoti. Akivaizdu, kad hidroksikarbamidas žymiai prastesnis už cisplatiną ir jos derinius, stiprindamas švitinimo poveikį. Nesant atsitiktinių imčių tyrimų dėl bet kokio derinio naudos šiai pacientų grupei, galima rekomenduoti 40–50 mg/m2 cisplatinos savaitės vartojimo režimą kaip mažiausiai toksišką. Būtina toliau ieškoti veiksmingų ir mažai toksiškų citostatikų derinių, kurie būtų gerai derinami su spinduline terapija, įskaitant tokius vaistus kaip ifosfamidas, bleomicinas, taksanai ir kt.
Tikriausiai skirtingose ligos stadijose chemoterapijos papildymas turėtų siekti skirtingų tikslų. Jei ankstyvosiose stadijose chemoterapija pirmiausia turėtų sustiprinti vietinį spindulinės terapijos poveikį, tai vėlesnėse ligos stadijose chemoterapijos tikslas yra nuslopinti tolimas metastazes. Iš čia ir skiriasi citostatikų pasirinkimas, ir chemoterapijos intensyvumas. Dar reikia daug nuveikti, kad būtų optimizuotas šių dviejų gydymo būdų derinys, atsižvelgiant į veiksmingumą įvairiose ligos stadijose ir gydymo toleravimą.
Radiacinė ir chemoradioterapija kaip savarankiškas metodas neturi pranašumų prieš chirurginį gydymą. Ilgalaikis išgyvenimas I-II stadijose gali būti pasiektas tik 25-30% pacientų, kuriems yra visiška naviko rezorbcija. Teigiama yra tai, kad galima išvengti pooperacinio mirtingumo rizikos ir išsaugoti stemplę. Tačiau reikia pažymėti, kad komplikacijos po spinduliuotės (ezofagitas, opa, striktūra, fistulė) išsivysto 30–40% atvejų ir, kaip taisyklė, reikalauja chirurginio gydymo.
Spindulinės terapijos metodas.
Nuotolinė spindulinė terapija atliekama įprastinio (standartinio) arba konforminio švitinimo metodu ROD 1,8-2,0-2,5 Gy 5 frakcijos per savaitę iki SOD 60-70 Gy nepriklausomu režimu, SOD 40-50 Gy priešoperaciniu ar pooperaciniu būdu. režimu. Taikomas nepertraukiamas arba dalinis spindulinės terapijos kursas. Švitinimas atliekamas gama terapijos prietaisais arba linijiniais greitintuvais.
Pirminis pažeidimas apšvitinamas arba tik taikant išorinę spindulinę terapiją, arba (su santykinai mažu pirminiu naviku ir galimybe įvesti endostatus) - kontaktinės spindulinės terapijos pagalba po 46–50 Gy didesnės išorinės spindulinės terapijos dozės. į SOD, lygiavertis 70 Gy. Kombinuotosios spindulinės terapijos taikymas leidžia daugiau nei 2 kartus padidinti visiško naviko rezorbcijos greitį, palyginti su vien išorine spinduline terapija.
Planuojama apšvitos apimtis apima pirminį naviką ir 5 cm normalaus audinio aukštyn ir žemyn nuo naviko ribų bei 2 cm į šoną. Pirmojo barjero (N 1) regioniniai limfmazgiai apšvitinami tokia pačia doze kaip ir navikas.
Kai navikas yra gimdos kaklelio srityje, kaklo ir viršutinės krūtinės ląstos segmentai bei visi šalia esantys limfmazgiai, įskaitant ir supraclavicular, yra apšvitinami.
Kai navikas yra lokalizuotas viršutinėje ir (arba) vidurinėje krūtinės ląstos srityse, visas krūtinės segmentas iki diafragmos lygio ir tarpuplaučio limfmazgiai yra veikiami spinduliuotės.
Kai navikas lokalizuotas apatinėje krūtinės ląstos srityje, krūtinės ląstos ir pilvo segmentai, esantys žemiau diafragmos lygio, tarpuplaučio ir perigastriniai limfmazgiai yra veikiami spinduliuotės.
Švitinimo laukų aukštis svyruoja nuo 11 iki 22 cm, laukų plotis – 5–6 cm. Iš viso naudojami 4 švitinimo laukai.
Chemoradiacinis gydymas apima nuotolinę spindulinę terapiją, kai bendra sugerta doze iki 50 Gy nepertraukiamu kursu (neoptimali dozė), frakcionuojant 1,8–2 Gy. Spindulinės terapijos pradžioje ir iš karto po jos atliekami polichemoterapijos kursai pagal schemą „cisplatina + 5-fluorouracilas“, vėliau atliekami dar 1–2 polichemoterapijos kursai su 28 dienų intervalu.
Kontraindikacijos išorinei spindulinei terapijai yra: stemplės fistulių buvimas arba jų atsiradimo grėsmė; naviko suirimas su kraujavimo požymiais; visos trachėjos sienelės, pagrindinių bronchų ir aortos daigumas; dekompensuotos gretutinės ligos.
Jei pacientas atsisako chirurginio gydymo arba yra kontraindikacijų operacijai, nurodomas kombinuotos spindulinės terapijos kursas:
I etapas – išorinė spindulinė terapija, kai neoptimali 50 Gy, 2 Gy dozė 5 kartus per savaitę, nepertraukiamu kursu 5 savaites.
II etapas - brachiterapija praėjus 3 savaitėms po išorinės spindulinės terapijos 3 seansais po 5 Gy su 7 dienų intervalu. Skaičiavimo taškas (atskaitos taškas) yra 1 cm atstumu nuo radioaktyvaus šaltinio centro.
Planuojant paliatyvųjį spindulinės terapijos kursą esant sunkiai naviko stenozei, kombinuotos spindulinės terapijos kursą galima pradėti brachiterapijos seansais.
Efektui pagerinti taikoma polichemoterapija
– cisplatina 75 mg/m 2 į veną 1 dieną;
– fluorouracilas 1000 mg/m 2 (750 mg/m 2), į veną; 1, 2, 3, 4 dienomis.
Bendras gydymo režimas:
Kontraindikacijos brachiterapijai:
48. Auglio ilgis išilgai stemplės didesnis nei 10 cm.
49. Tolimų metastazių buvimas.
50. Naviko išplitimas į trachėją ir pagrindinius bronchus.
51. Naviko lokalizacija gimdos kaklelio stemplėje.
52. Ryškus stemplės susiaurėjimas, pro kurį neįmanoma praeiti endoskopo.
Stemplės vėžio gydymas priklausomai nuo naviko proceso vietos ir stadijos
Dėl citatos: Illarionova N.A., Denisenko A.N., Kuznecovas S.S., Onoprienko O.V., Kachalina O.V., Ermolaeva A.M., Grebenkina E.V., Zinovjevas S.V. Gimdos kaklelio vėžio chemoradiacinė terapija prieš operaciją, įtraukiant tegafurą (preliminarūs duomenys) // BC. 2011. №2. S. 50
Santrauka. Gimdos kaklelio vėžys užima 3 vietą Rusijos moterų piktybinių navikų struktūroje (po krūties vėžio ir endometriumo vėžio). Apie 50% pacientų dėl dažnos ligos nustatymo diagnozės metu miršta per pirmuosius metus. Pažengusiose stadijose priežiūros standartas yra chemoradioterapija. Atlikdami bandomąjį tyrimą, autoriai ištyrė tiesioginius priešoperacinės chemoradioterapijos rezultatus, įtraukiant tegafurą pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu gimdos kaklelio vėžiu. Preliminarūs duomenys parodė gerą režimo toleravimą ir didelį jo efektyvumą, pasiekus IV stadijos terapinę patomorfozę. 25% pacientų. Buvo parodytas neigiamo chemoradioterapijos poveikio chirurginės stadijos atlikimo galimybei ir reikšmingų komplikacijų pooperaciniu laikotarpiu nebuvimas.
Raktažodžiai: gimdos kaklelio vėžys, tegafuras, cisplatina, chemoradioterapija, patomorfozė.
Gimdos kaklelio vėžys (CC) užima 3 vietą Rusijos moterų sergamumo piktybiniais navikais struktūroje (po krūties ir endometriumo vėžio) ir 1 vietą pagal 20–40 metų moterų mirtingumo nuo onkoginekologinės patologijos struktūroje, siekdamas 60 proc. .
Aiškiai išaugo jaunų moterų iki 40 metų sergamumas gimdos kaklelio vėžiu. Ypač pastebimas jaunesnių nei 29 metų moterų sergamumo padidėjimas, per metus siekia apie 7 proc. Beveik pusė moterų miršta per pirmuosius metus dėl ligos nustatymo III-IV stadijose.
Radiacinė terapija ir chirurgija laikomos standartiniais lokaliai išplitusioms gimdos kaklelio vėžio formoms gydyti. Tačiau jų rezultatai tebėra nepatenkinami.
Per pastaruosius tris dešimtmečius pirmaujantys pasaulio onkologiniai centrai aktyviai kaupė klinikinę gimdos kaklelio vėžio chemoradioterapijos patirtį pirminės neoperuotinos pacientėms. Be to, pastebima tendencija atsisakyti ultraradikalių operacijų, nes nepailgėja pacientų gyvenimo trukmė, didelis rimtų komplikacijų dažnis.
Citostatinės terapijos naudojimas padidina spinduliuotės žalą navikinėms ląstelėms, nes sutrinka DNR atstatymo mechanizmas, sinchronizuojamas naviko ląstelių patekimas į tas ląstelių ciklo fazes, kurios yra jautriausios radiacijos poveikiui. Be to, citostatikai (ypač platinos dariniai) prisideda prie radiacijai atsparių naviko ląstelių, kurios yra hipoksijoje, devitalizacijos.
Pasak V.V. Kuznecova ir kt. (2002) ir J.D. Bloss ir kt. (1995), naudojant cisplatiną 100 mg / m2 doze ir spindulinę terapiją, galima pasiekti visišką pirminio naviko ir IV laipsnio patomorfozės regresiją mažiausiai 30%, daugiau nei 50% regresijos ir III laipsnio patomorfozės. 50% pacientų. Mažesnė nei 50 % regresija sergant I-II laipsnio patomorfoze pasiekiama maždaug 20 % atvejų.
Vietinių autorių tyrimai (1998) taip pat patvirtino reikšmingo chemoterapijos poveikio patikimumą, palyginti su vien tik spinduliniu metodu. 3 metų išgyvenamumas buvo 84% chemoterapijos grupėje ir 68% vien radioterapijos grupėje (p=0,008). Taip pat buvo pastebėta, kad taikant kompleksinį gydymą, mirties nuo gimdos kaklelio vėžio rizika sumažėjo 46%.
Išgyvenamumas be atkryčio 1B-IV stadijos pacientų, vartojusių cisplatiną ir ilgalaikes 5-fluorouracilo infuzijas kartu su išorine spinduline terapija, buvo 67 %; kontrolinėje grupėje, kur buvo atlikta tik spindulinė terapija – 40 proc. Bendras 5 metų išgyvenamumas buvo atitinkamai 73% ir 58% (p=0,004). Tolimų metastazių dažnis chemoradioterapijos grupėje buvo beveik 3 kartus mažesnis nei kontrolinės grupės (atitinkamai 13% ir 33%), todėl gimdos kaklelio vėžiu sergančių pacientų mirties rizika sumažėjo 48%, palyginti su spinduline terapija. .
Pasak I.A. Kosenko (2000), gimdos kaklelio vėžio chemoradioterapija naudojant 5-fluorouracilą ir cisplatiną sukelia dalinį naviko regresiją visiems pacientams 20-45% pradinio tūrio.
Gimdos kaklelio vėžiu sergančių pacientų, kuriems taikoma chemoradioterapija, gyvenimo trukmė pailgėja sumažinus lokoregioninių atkryčių (3 kartus) ir tolimų metastazių (5 kartus) dažnį, palyginti su tradicine spinduline terapija.
Dažniausia pacientų, sergančių pažengusiu gimdos kaklelio vėžiu, mirties priežastis yra proceso progresavimas dubens srityje, inkstų nepakankamumo išsivystymas, dėl naviko obstrukcijos ir šlapimtakių suspaudimo; maždaug 4,4% pacientų turi tolimųjų metastazių plaučiuose, blužnyje ir smegenyse.
Taigi lokaliai išplitusio gimdos kaklelio vėžio gydymo rezultatai gerėja taikant chemoradioterapiją, tačiau apskritai išlieka nepatenkinami.
Šiame tyrime buvo įvertintas naujos chemoterapijos režimo su kassavaitine cisplatina ir kasdiene tegafuru saugumas ir veiksmingumas. Šis derinys pagrįstas žinomais duomenimis apie platinos ir tegafuro vaistų sinergizmą tiek tarpusavyje, tiek su spinduline terapija (abu vaistai naudojami kaip radiomodifikatoriai).
Tegafuras [Ftorafur®, Grindex (Latvija)] yra 5-fluorouracilo (5-FU) darinys, skirtas vartoti per burną.
Po vartojimo neaktyvi Ftorafura virsta aktyviu metabolitu dviem būdais. Pirmasis yra realizuojamas kepenyse oksidacijos būdu, dalyvaujant citochromui P450. Antrasis yra tiesiogiai naviko audinyje dėl hidrolizės, veikiant timidino fosforilazei (TF) ir uridino fosforilazei. Yra žinoma, kad TF koncentracija navikoje yra žymiai didesnė nei nepakitusio audinio. Todėl naviko ląstelėse susidaro daug didesnės koncentracijos aktyvus 5-FU metabolitas. Tai lemia mažą Ftorafura® sisteminį toksiškumą ir didelį priešnavikinį aktyvumą. Gautas 5-FU paverčiamas 5-fluordeoksiuridino monofosfatu, kuris slopina timidilato sintetazę, kuri yra priešnavikinio poveikio pagrindas. Ftorafura® farmakokinetika užtikrina nuolatinę mažą 5-FU koncentraciją, panašią į ilgalaikę 5-FU infuziją.
Tyrimo tikslas: pagerinti greitus ir ilgalaikius gimdos kaklelio vėžio IB2-III stadijos gydymo rezultatus. naudojant naujus chemoradioterapijos (CRT) režimus kartu su chirurginiu gydymu.
Tyrimo uždaviniai: nustatyti lokalios progresavimo dažnumą, periodo be atkryčio trukmę ir 1, 2 ir 3 metų be recidyvo ir bendrą išgyvenamumą; naujos priešoperacinės chemoterapijos režimo šalutinis poveikis, jo įtaka komplikacijoms pooperaciniu laikotarpiu.
Atliktas lyginamasis naviko morfologinės struktūros vertinimas prieš gydymo pradžią ir po chemoterapijos bei gydomosios patomorfozės įvertinimas.
medžiagos ir metodai
2011 m. kovo – spalio mėn. Nižnij Novgorodo onkologinio dispanserio pagrindu į bandomąjį tyrimą buvo įtrauktas 21 pacientas, sergantis plokščialąsteliniu gimdos kaklelio vėžiu T1B2-T3N0-1M0, IV2-III stadijomis.
Pirmajame etape buvo atlikta chemoradioterapija, apimanti cisplatinos (20 mg/m2) skyrimą į veną kas savaitę 1, 8 ir 15 dienomis ir kasdien geriamuoju tegafuro 1200 mg per parą 1–21 dienomis. Tuo pačiu metu išorinė spindulinė terapija ROD 2 Gy buvo atliekama kasdien 5 kartus per savaitę, iki bendros 30 Gy dozės. (1 pav.).
Pasibaigus chemoterapijos etapui, atliktas kompleksinis gydymo efektyvumo įvertinimas, pacientams, kurių dinamika teigiama - radikali histerektomija su dvišale klubinės dalies limfadenektomija Wertheim-Meigs metodu, juosmens limfmazgių peržiūra, padidėję juosmens mazgai. Iki šiol operuota 18 pacientų. Tolesnė taktika buvo aptariama individualiai.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
. sergančiųjų gimdos kaklelio vėžiu T1B2-T3NM0, IV2-III stadijos;
. žodinis paciento sutikimas su bet kuriuo iš planuojamų gydymo metodų;
. histologinis diagnozės patvirtinimas;
. pacientų amžius - nuo 18 iki 70 metų;
. numatoma gyvenimo trukmė ne trumpesnė kaip 3 mėnesiai;
. bendra paciento būklė pagal PSO skalę - ne daugiau kaip 2;
. pacientai, kurie anksčiau negavo specifinio gydymo;
. neutrofilų skaičius - daugiau kaip 2000, trombocitų - daugiau kaip 150000 1 mm3 kraujo;
. biocheminiai rodikliai: kreatininas - ne daugiau kaip 1,5 normos;
. ALT arba AST ne daugiau kaip 3 viršutinės normos ribos;
. bendras bilirubino kiekis yra ne didesnis kaip 1,5 viršutinės normos ribos.
Atmetimo iš tyrimo kriterijai:
. specifinis gimdos kaklelio vėžio gydymas praeityje;
. pirminiai daugybiniai metachroniniai arba sinchroniniai piktybiniai navikai;
. ryškus uždegiminis procesas dubens srityje;
. bendra sunki paciento būklė, dėl gretutinių kepenų, inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, neuropsichiatrinių sutrikimų ir kt.;
. skrandžio opa, dvylikapirštės žarnos opa (ūminėje fazėje), nekoreguotas cukrinis diabetas;
. bet koks intelekto ar kitoks sutrikimas, turintis įtakos gebėjimui laikytis protokolo procedūrų;
. lėtinis kortikosteroidų ar imunosupresantų vartojimas;
. nėštumas;
. įvairios neurologinės ligos (polineuritas ir kt.);
. kacheksija;
. paciento gyvenamosios vietos nutolimas, neleidžiantis reguliariai stebėti;
. alergija vartojamiems vaistams.
Klinikinis poveikis vertinamas pagal RECIST kriterijus. Toksiškumas buvo įvertintas pagal NCI-CTC kriterijus (4.03 versija).
Terapinei patomorfozei įvertinti taikyti kiekybiniai morfologiniai metodai. Morfometrinių tyrimų pagrindas buvo suformuotas kiekybiniais metodais, naudojant „taškų“ skaičiavimo ir „laukų“ metodus, kuriuos sukūrė G.G. Avtandilovas. Kiekybiškai buvo įvertintos nekrozės zonų ir sritys su išsaugota ir nepakitusia struktūra, navikinės ląstelės, turinčios negrįžtamų distrofijų formų ir branduolio pakitimų, vėžio elementai, buvę mitozės būsenoje (tuo pačiu metu , patologinių mitozių kiekis šioje grupėje buvo nustatytas atskirai). Naudoti histologiniai laiptuotų ir serijinių pjūvių preparatai iš chirurginės medžiagos, skaičiavimas atliktas 10 matymo laukų, skaičiuojant aritmetinius vidurkius. Rezultatas buvo išreikštas procentais. Gauti skaitiniai duomenys buvo statistiškai apdoroti pagal medicinos statistikos taisykles. Gauti duomenys leido objektyvizuoti patomorfozės vertinimą pagal tradicinius G. A. pasiūlytus laipsnius. Lavnikova ir kt. .
rezultatus
Norėdami nustatyti priešoperacinės chemoradioterapijos, naudojant tegafurą, toleravimą, išanalizavome komplikacijų dažnį gydymo metu. Komplikacijos apėmė papildomus nusiskundimus ir patologinius pokyčius, atsiradusius pirmajame gydymo etape. Visos komplikacijos buvo laikinos ir gerai reagavo į simptominį gydymą.
Dažniausios apraiškos buvo: viduriavimas (I-II stadija) - 2 pacientai (10%), pykinimas (I stadija) - 6 (29%), galvos svaigimas (I stadija) - 3 (14%), galvos skausmas (I str. ) - 2 (10%) - dėl tegafuro vartojimo; cistitas – 7 ligoniai (33 proc.), irektitas – 5 (24 proc.) – kaip spindulinės terapijos komplikacija.
Hematologinio toksiškumo pasiskirstymas po CRT stadijos parodytas 1 lentelėje. Dažniausia buvo leukopenija (I-II stadija) - 9 pacientai, anemija (I stadija) - 5 pacientai. III-IV toksiškumo laipsnio apraiškų nepastebėta.
Nebuvo ryškaus neigiamo priešoperacinio chemoradioterapijos kurso poveikio chirurginės intervencijos eigai ir techniniams sunkumams. Tuo pačiu metu, atsižvelgiant į subjektyvius veikimo komponento ypatumus, reikėtų atsižvelgti į patinimą, padidėjusį „pažeidžiamumą“ ir audinių kraujavimą radiacijos poveikio srityje, taip pat šiek tiek sumažėjusį „sluoksnių“ diferenciaciją. padalintų audinių. Pooperaciniu laikotarpiu komplikacijų nepastebėta.
Taigi, remiantis mūsų duomenimis, priešoperacinis chemoradioterapijos kursas su tegafuru turėtų būti pripažintas gerai toleruojamas ir saugus.
Pagal RECIST kriterijus 5 pacientai (24 %) pasiekė visišką klinikinį atsaką. Visais šiais atvejais pasireiškė keratinizuojantis vėžys. 13 pacientų (62 proc.) pasireiškė dalinis klinikinis poveikis, iš kurių 10 sirgo keratinizuotu vėžiu, 3 – nekeratinizuotu vėžiu. 3 pacientams (14%) buvo pastebėtas proceso stabilizavimas, 2 atvejais - keratinizuojantis vėžys, 1 - nekeratinizuojantis.
Histologinis chirurginės medžiagos tyrimas atskleidė tokius pokyčius. Pirmiausia reikia pastebėti, kad alternatyvių pokyčių pasiskirstymas yra mozaikinis, t.y. gilių negrįžtamų pažeidimų sričių kaitaliojimas su labiau paviršutinišku dezorganizavimu. Nepaisant to, tai netrukdo nustatyti terapinės patomorfozės laipsnį pagal tradicines schemas.
Įvertinus gautus rezultatus, galima pastebėti, kad patomorfozei mūsų atvejais buvo būdingi pakankamai dideli bendros naviko nekrozės plotai su pradinės histologinės struktūros praradimu, užimantys iki 99% naviko ploto (t.y. , IV patomorfozės laipsnis) 25 proc. Šiems pacientams buvo nustatytas visas klinikinis poveikis.
14 pacientų (77,8 proc.) susidarė stambių navikinių audinių nekrozės plotai, ryškesni esant keratinizuojančioms karcinomoms. Taigi keratinizuojančiam vėžiui (10 atvejų) tūrinis nekrozės plotas buvo 91,6±1,4%, nekeratinizuojančio vėžio atveju (4 atvejai) - 89,8±3,5% (skirtumai statistiškai reikšmingi, р<0,05).
Kai kuriais atvejais buvo nustatytas tam tikras išlikusių naviko elementų skaičius, tačiau pakitimai juose buvo negrįžtami, ty hialino lašelinė ir hidropinė distrofija, kariopiknozė, karioreksija, negyvybingos dalijimosi formos (2-5 pav.).
Taigi morfologiniai pakitimai leidžia daryti išvadą, kad svarstomas gydymo metodas turi didelį žalingumą.
Kaip iliustraciją pateikiame veiksmingos priešoperacinės chemoradioterapijos gydant gimdos kaklelio vėžį atvejo aprašymą.
50-metė pacientė skundėsi kontaktiniu tepimu iš lytinių takų.
Žiūrint į veidrodžius: iš gimdos kaklelio išeina apie 3 cm egzofitas, susilietus kraujuoja. Atliekant tiesiosios žarnos tyrimą: nustatomas navikas, einantis iš gimdos kaklelio, infiltruojantis į parametrų skaidulą. Gimdos ir priedų kūnas nėra išsiplėtęs. Dubens sienelės yra laisvos. Kolposkopija parodyta 6 pav.
Dubens organų ultragarsas: gimdos kaklelis - matmenys padidinti 40x34x42 mm, arčiau gimdos kūno, yra gumbinis sumažėjusio echogeniškumo darinys, 32x36 mm, kontūrai neryškūs, nelygūs, su gausia kraujotaka.
Daryta darinio biopsija. Histologiniai duomenys: vidutiniškai diferencijuota plokščialąstelinė karcinoma su polinkiu keratinizuotis su infiltraciniu augimu per visą biopsijos storį. Taip buvo nustatyta T2bN0M0 stadija (7 pav.).
Pacientei prieš operaciją buvo atliktas chemoradioterapijos kursas: SOD 30 Gy, ROD 2 Gy – 5 kartus per savaitę. Kartą per savaitę kas savaitę cisplatina po 35 mg 1, 8 ir 15 dienomis, tegafuras – 1200 mg nuo 1 iki 21 dienų per parą.
Vertinant gydymo veiksmingumą po 2 savaičių, nustatyta visiška pirminio naviko rezorbcija. Pakartotinės kolposkopijos rezultatai parodyti 8 pav.
Dubens organų ultragarsas: kaklas su aiškiais nelygiais kontūrais 32x26 mm. Išorinis kontūras gerai nubrėžtas, sienos vienalytės, vietomis pavieniai signalai. Endocervix vietomis hipoechoinis, gana tolygus. Kraujo tekėjimas nepagerėja.
Po 2 savaičių, baigus chemoradioterapiją, atliktas chirurginis gydymas radikalios histerektomijos dydžiu su abipuse klubinės limfadenektomija Wertheim-Meigs metodu, juosmens limfmazgių revizija.
Morfologinis operacinės medžiagos tyrimas parodė: plokščialąstelinė gimdos kaklelio karcinoma su keratinizacija su III-IV stadijos gydomosios patomorfozės apraiškomis. Invazija mažesnė nei 1 mm. 9 tirtuose limfmazgiuose metastazių nerasta.
Pooperaciniu laikotarpiu komplikacijų nebuvo. Pacientas išrašytas 10 dieną po operacijos.
Nuo gydymo pradžios praėjo 8 mėnesiai, ligos pasikartojimo požymių nėra.
Diskusija ir išvados
Nepaisant vizualinės lokalizacijos, nusistovėjusių klasikinių požiūrių į prevenciją, diagnostiką ir gydymą, gimdos kaklelio vėžys išlieka viena iš aktualiausių šiuolaikinės onkoginekologijos problemų. Standartiniai gydymo metodai (chirurginis ir spindulinis) išnaudojo savo galimybes, todėl atsiranda poreikis kurti naujus, pažangesnius kombinuoto ir kompleksinio šios patologijos gydymo metodus.
Mūsų metodo pranašumai yra šie:
- priešoperacinis chemoradioterapijos su tegafuru kursas leido atlikti radikalią operaciją II stadijoje 18 (87%) pacientų. Radikali chirurgija leidžia atlikti adekvačią stadiją, o tai savo ruožtu leidžia planuoti tinkamą adjuvantinę terapiją (tiek spindulinę, tiek chemoterapiją), gerina pacientų gyvenimo kokybę;
- neturi neigiamos įtakos pacientų gyvenimo kokybei. Toksiškumas III-IV str. nebuvo pastebėta. Mūsų stebėjimais, III-IV stadijos radiacijos reakcijų nebuvo. Pastebėta, kad pacientai labai laikosi gydymo tegafuru, o tai susiję su patogumu ir geru toleravimu.
Mūsų gauti morfologiniai pokyčiai (25% - IV stadijos patomorfozė), klinikinio poveikio įvertinimas (24% - pilnas, 62% - dalinis) leidžia daryti išvadą, kad svarstomas gydymo metodas yra labai terapinis ir prognozuoja teigiamą ilgalaikį. rezultatus.
Taikant naująjį režimą (8 mėn.) atkryčių neužregistruota.
Šis darbo etapas leidžia daryti tik preliminarias išvadas. Tačiau net pirmoji patirtis parodė, kad priešoperacinė chemoradioterapija, įtraukiant tegafurą, yra pagrįsta.
Literatūra
1. Onkologija: nacionalinės gairės, red. V.I. Chissova, M.I. Davydova. -M.: GEOTAR-Media, 2008, 820 p.
2. Mullagalieva A.M., Khasanov R.Sh., Shakirova E.Zh. Kompleksinis pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu, turinčių didelę progresavimo riziką, gydymas ir neoadjuvantinės chemoradioterapijos taikymas. Praktinė medicina.. 4(36) 2009 birželis p.67-70.
3. Bardychevas M.S. Radiacinė žala. Piktybinių navikų spindulinė terapija. Vadovas gydytojams. Redaguojant prof. Kiseleva E.S., M.: "Medicina", 1996, p.437-457.
4. Piver G., Rutlege F., Smith J. Penkios išplėstinės histerektomijos klasės moterims, sergančioms gimdos kaklelio vėžiu. obstet. Gynecol. 1974.44, p. 265
5. Yuan C., Wang P., Lai C. ir kt. 1115 gimdos kaklelio vėžiu sergančių pacientų, gydytų radikaliu In Gynecol, pasikartojimo E analizė. obstet. Invest., 2003.52 (2), p. 127-132
6. Maksimovas S.A., Guseynovas K.D. Kombinuotas gimdos kaklelio vėžio gydymas. Žurnalas "Praktinė onkologija", 2002. v.Z, Nr.3, p.200-210
7. Lušnikovas E.F. Morfologinis žmogaus navikų radiacinės patomorfozės tyrimo metodas. Šešt. moksliniai darbai „Šiuolaikiniai spindulinės terapijos efektyvumo vertinimo metodai“. Obninsk, 1988, p. 52-56.
8. Buskley S.L., Tritz D.M., Van Le L., Higgins R., Servin B.V. ir kt. Limfmazgių metastazės ir prognozė pacientams, sergantiems 1-II stadijos gimdos kaklelio vėžiu. Gynecol. Onkologija, 1996.63, p. 4-9
9. Crentzberg C., Althol V., de Hoog M. ir kt. Paciento padėties nustatymo tikslumo, švitinant dubens laukus, kokybės kontrolės tyrimas. Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys., 1996, Vol. 34, No3, p. 697-708.
9. A. G. Kosnikovas, E. V. Bakhidze ir S. Ya. Patogenetinis gimdos kaklelio vėžio heterogeniškumas. Onkologijos klausimai 1996, Nr.5.45-52..
10. Kostromina K.N. Šiuolaikinė pacientų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu, spindulinio gydymo strategija. Mater, mokslinė-praktinė konferencija „Spindulio terapijos vaidmuo ginekologinėje onkologijoje“. Obninskas, 2002 m. balandžio 2-3 d., p. 107-110.
11. Inoue T. Prognostinė invazijos gylio svarba, susijusi su mazgų metastazėmis, parametriniu išplėtimu ir ląstelių tipais. 628 atvejų, sergančių IB, IIA ir 11B gimdos kaklelio karcinoma, tyrimas. Vėžys, 1994.54, p. 3035-3042
12. Au J.L. ir SadeeW. Ftorafuro (R,S-1-(tetrahidro-2-furanil)-5-fluorouracilo) farmakologija. Recent Res. Cancer Res. 1981,76:100-114,.
13. Au J.L., WuA.T., Friedman M.A. ir Sadee W. Ftorafuro farmakokinetika ir metabolizmas žmogaus organizme. Cancer Treat Rep., 1979, 63:343-350.
14. Antilla MI, Sotaniemi E.A., Kairaluoma M.I ir kt. Ftorafuro farmakokinetika po intraveninio ir geriamojo vartojimo. Cancer Chemother Pharmacal (1983) 10:150-153.
15. Gutorovas S.L. Ftorafur - taikymo perspektyvos šiuolaikinėje klinikinėje onkologijoje. Klinikinė onkologija. 9 tomas, N1, 2007 m
16. Avtandilovas G.G. Medicinos morfologija. M.: Medicina, 1990. - 382 p.
17. Lavnikova G.A. Histologiniai naviko terapinio pažeidimo laipsnio kiekybinio įvertinimo metodai / Rekomendacijos. - Maskva, 1979. - S.1-13.
18. Bendrieji nepageidaujamų įvykių terminologijos kriterijai (CTCAE) 4.0 versija. Paskelbta: 2009 m. gegužės 28 d. (4.03 versija: 2010 m. birželio 14 d.). (http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf)
19. Banerjee A. Medicinos statistika paprasta kalba. Leidykla: Praktinė medicina, 2007 m.