Нервная система – является ведущей физиологической системой организма.

Нервно-психическое развитие (НПР) — это совершенствование, качественное изменение интеллектуальных и двигательных умений ребенка.На момент рождения нервная система детей имеет данную характеристику:

К моменту рождения у здорового доношенного новорожденного ребенка достаточно хорошо развиты спинной, продолговатый мозг, ствол, гипоталамус. С этими образованиями связаны центры жизнеобеспечения. Они обеспечивают жизнедеятельность, выживаемость новорожденного, процессы адаптации к окружающей среде.

К рождению головной мозг является наиболее развитым органом. У новорожденного масса мозга составляет 1/8-1/9 массы тела, к концу первого года жизни она увеличивается в 2 раза и равна 1/11 и 1/12 массы тела, в 5 лет составляет 1/13-1/14, в 18-20 лет – 1/40 массы тела. Крупные борозды и извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину. Мелких борозд мало, они появляются только в первые годы жизни. Размеры лобной доли относительно меньше, а затылочной больше, чем у взрослого. Боковые желудочки относительно велики, растянуты. Длина спинного мозга увеличивается несколько медленнее, чем рост позвоночника, поэтому нижний конец спинного мозга с возрастом перемещается кверху. Шейное и спинное утолщения начинают контурироваться после 3 лет жизни.

Для мозговой ткани ребенка характерна значительная васкуляризация, особенно серого вещества. Одновременно отток крови из мозговой ткани слабый, поэтому в нем чаще накапливаются токсические вещества. Мозговая ткань более богата белковыми веществами. С возрастом количество белка снижается с 46% до 27%. К рождению количество зрелых нейроцитов, которые потом войдут в состав коры головного мозга, составляет 25% от общего количества клеток. Одновременно имеется гистологическая незрелость нервных клеток к рождению ребенка: они овальной формы, с одним аксоном, в ядрах есть зернистость, нет дендритов.

К моменту рождения относительно незрелы кора головного мозга, в разной степени дифференцированы подкорковые двигательные центры (при достаточно зрелой таламо-паллидарной системе слабо развито полосатое ядро), не закончена миелинизация пирамидных путей. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, малыми размерами полушарий и поверхностными бороздами.

Недоразвитие коры и превалирующее влияние подкорки сказывается на поведении ребенка. Недоразвитие коры, полосатого ядра, пирамидных путей делает невозможными произвольные движения, слуховое, зрительное сосредоточение. Доминирующее влияние таламо-паллидарной системы объясняет характер движений новорожденного. У новорожденного непроизвольные медленные движения носят массовый генерализованный характер при общей ригидности мускулатуры, которая проявляется физиологической гипертонией сгибателей конечностей. Движения новорожденного ограниченные, хаотичные, беспорядочные, атетозоподобные. Тремор и физиологический мышечный гипертонус постепенно угасают после первого месяца жизни.

Превалирующая активность подкорковых центров при слабом влиянии коры проявляется комплексом врожденных безусловных рефлексов (ВБР) новорожденного, в основе которых лежат три: пищевой, оборонительный, ориентировочный. Эти рефлексы орального и спинального автоматизма отражают зрелость нервной системы новорожденного ребенка.

Формирование условных рефлексов идет после рождения и связано с пищевой доминантой.

Развитие нервной системы продолжается после рождения вплоть до пубертатного периода. Наиболее интенсивные рост и развитие головного мозга наблюдаются в первые два года жизни.
В первом полугодии заканчивается дифференцировка полосатого ядра, пирамидных путей. В связи с этим исчезает ригидность мышц, спонтанные движения заменяются произвольными. Мозжечок интенсивно растет и развивается во втором полугодии, его развитие заканчивается к двум годам. С развитием мозжечка формируется координация движений.

Первым критерием НПР ребенка является развитие произвольных координированных движений.

Уровни организации движений по Н.А. Бернштейну.

Спинальный уровень – на 7 неделе внутриутробного развития начинается формирование рефлекторных дуг на уровне 1 сегмента спинного мозга. Проявляется сокращением мышц в ответ на раздражение кожи.

Руброспинальный уровень – в рефлекторные дуги включается красное ядро, благодаря чему обеспечивается регуляция мышечного тонуса и моторики туловища.

Таламопаллидарный уровень – со второй половины беременности происходит образование ряда подкорковых структур двигательного анализатора, интегрирующих деятельность экстрапирамидной системы. Этот уровень характеризует двигательный арсенал ребенка первых 3-5 месяцев жизни. Он включает рудиментарные рефлексы, формирующиеся позотонические рефлексы и хаотические движения новорожденного ребенка.

Пирамидностриарный уровень – определяется включением в регуляцию полосатого тела с его разнообразными связями, в том числе и с корой головного мозга. Движения этого уровня — основные крупные произвольные движения, формирующиеся на 1–2 годах жизни.

Кортикальный, теменно – премоторный уровень – развитие тонких движений с 10–11 месяцев, совершенствование двигательных навыков в течение всей жизни человека.

Рост коры осуществляется, в основном, за счет развития лобной, теменной, височной областей. Пролиферация нейронов продолжается до года. Наиболее интенсивное развитие нейронов отмечается на 2-3 месяце. Это определяет психоэмоциональное, сенсорное развитие ребенка (улыбка, смех, плач со слезами, комплекс оживления, гуление, узнавание своих и чужих).

Второй критерий НПР – психоэмоциональное и сенсорное развитие.

Различные области и поля коры заканчивают развитие в разные сроки. Центры движения, слуха, зрения созревают к 4-7 годам. Лобная и теменная области окончательно созревают к 12 годам. Завершение миелинизации проводящих путей достигается только к 3-5 годам постнатального развития. Незавершенность процесса миелинизации нервных волокон определяет относительно низкую скорость проведения возбуждения по ним. Окончательное созревание проводимости достигается в 10-12 лет.

Развитие сенсорной сферы. Болевая чувствительность – рецепторы болевой чувствительности появляются на 3 месяце внутриутробной жизни, однако болевой порог чувствительности у новорожденных значительно выше, чем у взрослых и детей старшего возраста. Реакции ребенка на болевой раздражитель носят сначала общий генерализованный характер, и только через несколько месяцев возникают местные реакции.

Тактильная чувствительность – возникает на 5–6 неделе внутриутробного развития исключительно в периоральной области и к 11–12 неделям распространяется на всю поверхность кожи плода.

Терморецепция новорожденного ребенка морфологически и функционально зрелая. Холодовых рецепторов почти в 10 раз больше, чем тепловых. Расположены рецепторы неравномерно. Чувствительность ребенка к охлаждению существенно выше, чем к перегреванию.

Глаза новорожденного ребенка относительно большие, их соотношение к массе тела у новорожденного в 3,5 раза больше, чем у взрослого. С ростом глаза происходит изменение рефракции. В первые дни после рождения ребёнок открывает глаза на короткое время, но у него к моменту рождения не сформирована система синхронного открывания обоих глаз. Рефлекторное смыкание век при приближении к глазу какого-либо предмета отсутствует. Асимметрия движения глаз исчезает на третьей неделе жизни ребёнка.

В первые часы и дни жизни детям свойственна гиперметропия (дальнозоркость), с годами ее степень уменьшается. Также для новорожденного ребенка характерна умеренная фотофобия, физиологический нистагм.Зрачковая реакция у новорожденного наблюдается как прямая, так и содружественная, то есть при освещении одного глаза суживаются зрачки обоих глаз. С 2 недель появляется секреция слезных желез, а с 12 недель слезный аппарат участвует в эмоциональной реакции. В 2 недели возникает преходящая фиксация взора, обычно монокулярная, постепенно она развивается и в 3 месяца ребенок устойчиво бинокулярно фиксирует взглядом неподвижные предметы и прослеживает движущиеся. К 6 месяцам повышается острота зрения, ребенок хорошо видит не только крупные, но и мелкие предметы.

На восьмой неделе постнатального развития появляется мигательная реакция на приближение предмета и на звуковое раздражение, что свидетельствует о формировании защитных условных рефлексов. Формирование периферических полей зрения завершается только к 5 месяцу жизни.С 6 до 9 месяцев устанавливается способность стереоскопического восприятия пространства.

Когда ребёнок появляется на свет, он воспринимает окружающие предметы как множество цветовых пятен, а звуки, как шум. На то, чтобы научиться распознавать образы, или связывать звуки во что-то осмысленное, уходят два первых года его жизни. Реакция младенца на яркий свет и звук носит оборонительный характер. Для того, чтобы младенец научился из отражающихся у него в глазах туманных пятен выделять лицо матери (в первую очередь) а затем и других ему близких людей, в затылочной коре его головного мозга должны выработаться условные связи, а затем стереотипы, представляющие из себя сложные системы таких связей. Так, например, восприятие ребёнком пространства складывается из содружественной работы многих анализаторов и в первую очередь зрительного, слухового и кожного. Более того, связи в коре головного мозга, отвечающие за сложные структуры, обеспечивающие представление о нахождении самого ребёнка в замкнутом пространстве, формируются довольно поздно. Поэтому ребенок первых лет жизни, находясь в замкнутом пространстве, не фиксирует свой взор на отдельных предметах и часто их просто не замечает.

Представленные факты во многом объясняются сравнительно поздним развитием у ребёнка макулярной области глаза. Так развитие макулы в значительной степени завершается через 16 -18 недель после рождения ребёнка. Дифференцированный подход к ощущению цвета у ребёнка начинается лишь в 5 – 6 месячном возрасте. Лишь к 2 – 3 годам дети могут правильно оценить цвет предмета. Но к этому сроку морфологическое «созревание» сетчатки не заканчивается. Расширение всех её слоёв продолжается до 10 – 12 лет, а следовательно, только к этому возрасту окончательно формируется цветоощущение.

Формирование слуховой системы начинается во внутриутробном периоде на 4 неделе. Уже к 7 неделе образуется первый виток улитки. На 9 – 10 неделе внутриутробного развития улитка имеет 2,5 витка, т.е строение её приближается к таковому у взрослого человека. Формы, характерной для взрослого, улитка достигает на 5 месяце развития плода.

Способность реагировать на звук появлется у плода в пренатальном возрасте. Новорожденный ребенок слышит, но способен дифференцировать силу звука только около 12 децибел (различает звуки по высоте на одну октаву), к 7 месяцам он начинает различать звуки, отличающиеся между собой всего на 0,5 тона.

В возрасте от 1 года до 2 лет формируется слуховое поле коры (41 поле по Бродману) головного мозга. Однако окончательное его «созревание» происходит приблизительно к 7 годам. Следовательно, даже в указанном возрасте слуховая система ребёнка не является функционально зрелой. Чувствительность к звуку достигает максимума лишь к юношескому возрасту.

С развитием коры постепенно угасает большинство врожденных безусловных рефлексов в течение первого года. Под влиянием внешних раздражителей формируются условные рефлексы.

На базе условных рефлексов развивается речь – третий критерий НПР. До 6 месяцев проходит подготовительный этап речи — ребенок общается с окружающими только с помощью эмоций: улыбкой, комплексом оживления при обращении к нему, гулением, дифференцировкой интонации. Гуление – произношение первых звуков (а, гу-у, э-э-э и т.д.).

Непосредственно речь развивается после 6 месяцев: способность понимать слово (речь сенсорная) и говорить (речь моторная). Лепет – произношение отдельных слогов (ба-ба-ба, ма-ма-ма и т.д.).

К концу 1 года жизни в лексиконе ребенка имеется уже 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, мама, папа, и др.). Среди них имеются звукоподражатели (ам-ам – кушать, ав-ав – собачка, тик — так – часы и др.). В 2 года запас слов доходит до 300, появляются короткие предложения.

Благодаря тому, что у новорожденного ребёнка активно функционируют сенсорные системы, у него развивается наиболее простой вид памяти – кратковременный сенсорный отпечаток. Этот вид памяти базируется на свойстве сенсорной системы сохранять и удлинять действие стимула (предмета нет, а человек его видит, звук прекратился, но мы его слышим). У взрослого эта реакция длится около 500 мск, у ребёнка из-за недостаточной миелинизации нервных волокон и меньшей скоростью проведения нервного импульса – несколько дольше.

У новорожденного ребёнка функции кратковременной и долговременной памяти, прежде всего, связаны с деятельностью слуховых и сенсорных систем, а в более поздние сроки – с локомоторной функцией. Со второго месяца жизни ребёнка в формирование памяти включаются и другие отделы коры. При этом скорость образования временной связи индивидуальна и уже в этом возрасте зависит от типа высшей нервной деятельности.

У новорожденного из-за незрелости коры головного мозга внимание осуществляется благодаря простым формам ориентировочных реакций (на звук, свет). Более сложные (интегрированные) механизмы процесса внимания появляются в возрасте 3 – 4 месяцев. В этот период на электроэнцефалограмме периодически начинает формироваться затылочный -ритм, но в проекционных зонах коры он непостоянен, что свидетельствует об отсутствии у ребёнка осознанных реакций в сфере сенсорных модальностей.

НПР ребенка зависит от факторов внешней среды, воспитания, которые могут либо стимулировать развитие определенных навыков, либо тормозить.

В связи с особенностями нервной системы ребенок не может быстро переключиться с одного вида деятельности на другой, быстро утомляется. Ребенка от взрослого отличает высокая эмоциональность, подражательная деятельность.

Оценка НПР проводится в декретированные (эпикризные) сроки по соответствующим возрасту критериям

Безусловные рефлексы новорожденного

Основной формой деятельности нервной системы является рефлекторная. Все рефлексы принято делить на безусловные и условные.

Безусловные рефлексы - это врожденные, генетически запрограммированные реакции организма, свойственные всем животным и человеку.

Условные рефлексы - индивидуальные, приобретенные реакции высших животных и человека, выработавшиеся в результате научения (опыта).

Для новорожденного ребенка характерны безусловные рефлексы: пищевой,оборонительный и ориентировочный.

Условные рефлексы формируется после рождения.

Основные безусловные рефлексы новорождённогои грудного ребёнка делятся на две группы: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы).

ВБР новорожденного ребенка

Рефлексы в положении ребенка на спине: поисковый рефлекс Куссмауля-Генцлера, сосательный рефлекс, ладонно-ротовой Бабкина, рефлекс обхватывания или объятия (Моро), шейно-тонический асимметричный рефлекс, хватательный рефлекс (Робинсона), подошвенный рефлекс, рефлекс Бабинского.

Рефлексы в вертикальном положении: ребенка берут со стороны спины за подмышечные впадины, большие пальцы врача поддерживают голову. Рефлекс опоры или выпрямления; автоматическая походка или шаговый рефлекс.

Рефлексы в положении на животе: защитный рефлекс, лабиринтный тонический рефлекс, рефлекс ползания (Бауэра), рефлекс Галанта, Переса.

Оральные сегментарные автоматизмы

Сосательный рефлекс

При введении указательного пальца в рот на 3-4 см ребёнок делает ритмичные сосательные движения. Рефлекс отсутствует при парезелицевых нервов, глубокой умственной отсталости, в тяжелых соматических состояниях.

Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля)

Хоботковый рефлекс

Быстрый удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. Этот рефлекс сохраняется до 2-3 мес.

Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина)

При надавливании большим пальцем на область ладони новорождённого (обеих ладоней одновременно), ближе к тенару, происходит открывание рта и сгибание головы. Рефлекс ярко выражен у новорождённых в норме. Вялость рефлекса, быстрая истощаемость или отсутствие свидетельствуют о поражении ЦНС. Рефлекс может отсутствовать на стороне поражения при периферическом парезеруки. После 2 мес. он угасает и к 3 мес. исчезает

Спинальные двигательные автоматизмы

Защитный рефлекс новорождённого

Если новорождённого положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорождённых

У новорождённого нет готовности к стоянию, но он способен к опорной реакции. Если держать ребёнка вертикально на весу, то он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный на опору ребёнок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Положительная опорная реакция нижних конечностей является подготовкой к шаговым движениям. Если новорождённого слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорождённых). Иногда при ходьбе новорождённые перекрещивают ноги на уровне нижней трети голеней и стоп. Это вызвано более сильным сокращением аддукторов, что является физиологичным для этого возраста и внешне напоминает походку при детском церебральном параличе.

Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание

Новорождённого укладывают на живот (голова по средней линии). В таком положении он совершает ползающие движения - спонтанное ползанье. Если к подошвам приставить ладонь, то ребёнок рефлекторно отталкивается от неё ногами и ползание усиливается. В положении на боку и на спине эти движения не возникают. Координации движений рук и ног при этом не наблюдается. Ползающие движения у новорождённых становятся выраженными на 3 - 4-й день жизни. Рефлекс физиологичен до 4 месяцев жизни, затем он угасает. Самостоятельное ползание является предшественником будущих локомоторных актов. Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, а также при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга. Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При заболеваниях центральной нервной системы ползающие движения сохраняются до 6 - 12 месяцев, как и другие безусловные рефлексы.

Хватательный рефлекс

Появляется у новорождённого при надавливании на его ладони. Иногда новорождённый так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинзона ). Этот рефлекс является филогенетически древним. Новорождённые обезьяны захватом кистей удерживаются на волосяном покрове матери. При парезахрук рефлекс ослаблен или отсутствует, у заторможенных детей - реакция ослаблена, у возбудимых - усилена. Рефлекс физиологичен до 3 - 4 месяцев, в дальнейшем на базе хватательного рефлекса постепенно формируется произвольное захватывание предмета. Наличие рефлекса после 4 - 5 месяцев свидетельствует о поражении нервной системы.

Такой же хватательный рефлекс можно вызвать и с нижних конечностей. Надавливание большим пальцем на подушечку стопывызывает подошвенное сгибание пальцев. Если же пальцем нанести штриховое раздражение на подошву стопы, то происходит тыльное сгибание стопы и веерообразное расхождение пальцев (физиологическийрефлекс Бабинского ).

Рефлекс Галанта

При раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорождённый изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5 - 6-го дня жизни. У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или вовсе отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3 - 4-го месяца жизни. При поражении нервной системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и позже.

Рефлекс Переса

Если провести пальцами, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребёнок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности. Этот рефлекс вызывает у новорождённого отрицательную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3 - 4-го месяца жизни. Угнетение рефлекса в период новорождённости и задержка его обратного развития наблюдается у детей с поражением центральной нервной системы.

Рефлекс Моро

Вызывается различными и не различными приемами: ударом по поверхности, на которой лежит ребёнок, на расстоянии 15 см от его головки, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью, внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. Новорождённый отводит руки в стороны и открывает кулачки - 1 фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение - II фаза рефлекса Моро. Рефлекс выражен сразу после рождения, его можно наблюдать при манипуляциях акушера. У детей с внутричерепной травмой рефлекс в первые дни жизни может отсутствовать. При гемипарезах, а также при акушерскомпарезеруки наблюдается асимметрия рефлекса Моро.

Оценка степени зрелости нервной системы новорожденного ребенка

Критериями оценки НПР являются:

моторика(это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка.);

статика(это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.);

условно-рефлекторная деятельность(1 сигнальная система);

речь (2 сигнальная система);

высшая нервная деятельность.

Нервно-психическое развитие ребенка зависит от биологических и социальных факторов, условий режима жизни, воспитания и ухода, а также состояния здоровья ребенка.

Задержка темпов психического развития может быть обусловлена неблагоприятным течением внутриутробного периода, т.к. при этом часто отмечаются поражения мозга, связанные с гипоксией, нарушаются темпы созревания отдельных сложных структур. Незрелость определенных отделов мозга в постнатальный период часто приводит к различным нарушениям нервно-психического развития. К неблагоприятным биологическим факторам относятся токсикозы беременности, угроза выкидыша, асфиксия, заболевания матери во время беременности, недоношенность и др. Имеют значение вредные привычки родителей (курение, злоупотребление алкоголем).

Среди неблагоприятных социальных факторов выделяются неблагополучный семейный климат, неполная семья, низкий образовательный уровень родителей.

Темп развития ребенка снижается в связи с частыми острыми заболеваниями. Важную роль в развитии ребенка раннего возраста играет правильное его воспитание. Необходимо частое систематическое общение с ним, постепенное формирование у ребенка различных навыков и умений, развитие речи.

Ребенок развивается гетерохронно, т.е. неравномерно. Врач при оценке НПР смотрит в эпикризный срок те линии (показатели), которые к этому моменту развиваются наиболее интенсивно, т.е. ведущие линии.

Ведущие линии НПР ребенка в различные эпикризные сроки

ЗА - зрительный анализатор

СА - слуховой анализатор

Э, СП - эмоции и социальное поведение

ДО - движения общие

ДП - движения с предметами

ПР - понимаемая речь

АР - активная речь

Н - навыки

ДР - движения руки

СР - сенсорное развитие

ИЗО - изобразительная деятельность

Г - грамматика

В - вопросы

НПР для детей первого года

Выделяют 4 основные группы НПР:

I группа включает 4 подгруппы:

— нормальное развитие, когда все показатели соответствуют возрасту;

— ускоренное, когда имеется опережение на 1 э.с.;

— высокое, когда имеется опережение на 2 э.с.;

— верхнегармоничное, когда часть показателей имеет опережение на 1 э.с., а часть на 2 и выше.

II группа — это дети, имеющие задержку в НПР на 1 э.с. Она включает 2 подгруппы с равномерной задержкой на 1 э.с. по одной или нескольким линиям:

а) 1–2 линии - 1 степень

б) 3–4 линии - 2 степень

негармоничное - с неравномерным развитием, когда часть показателей имеет задержку на 1 э.с., а часть опережает.

III группа — это дети, имеющие задержку в НПР на 2 э.с. Она включает 2 подгруппы с равномерной задержкой на 2 э.с. по одной или нескольким линиям:

а) 1–2 линии - 1 степень

б) 3–4 линии - 2 степень

в) 5 и более линий - 3 степень

нижнегармоничное - с неравномерным развитием, когда часть показателей отстает (или опережает) на 2 э.с., а часть на 1 э.с.

IV группа — это дети, имеющие задержку в НПР на 3 э.с. Она включает 2 подгруппы с равномерной задержкой на 3 э.с. по одной или нескольким линиям:

а) 1–2 линии - 1 степень

б) 3–4 линии - 2 степень

в) 5 и более линий - 3 степень

нижнегармоничное - с неравномерным развитием, когда часть показателей отстает (или опережает) на 3 э.с., а часть на 1 или 2 э.с.

Отставание на 3 и более эпикризных срока свидетельствует о наличии пограничного состояния или патологии. Эти дети нуждаются в консультации и лечении врачей специалистов.

Нервная система осуществляет координацию и контроль за физиологическими и метаболическими параметрами деятельности организма в зависимости от факторов внешней и внутренней среды.

В детском организме происходит анатомическое и функциональное созревание тех систем, которые ответственны за жизнедеятельность. Предполагают, что до 4 лет умственное развитие ребенка происходит наиболее интенсивно. Потом интенсивность снижается, и к 17 годам основные показатели нервно-психического развития сформированы окончательно.

К моменту рождения головной мозг ребенка недостаточно развит. Например, у новорожденного имеется около 25% нервных клеток взрослого человека, к 6 месяцам жизни их количество увеличивается до 66%, а к году - до 90-95%.

Различные отделы головного мозга имеют собственные темпы развития. Так, внутренние слои растут медленнее, чем корковый, за счет чего в последнем образуются складки и борозды. К моменту рождения лучше других развита затылочная доля, в меньшей степени - лобная. Мозжечок имеет небольшие размеры полушарий и поверхностных борозд. Боковые желудочки относительно велики.

Чем меньше возраст ребенка, тем хуже дифференцировано серое и белое вещество головного мозга, нервные клетки в белом веществе располагаются довольно близко друг к другу. С ростом ребенка происходят изменения топики, формы, количества и размеров борозд. Основные структуры мозга формируются к 5 году жизни. Но и позднее продолжается рост извилин и борозд, правда, значительно меньшими темпами. Окончательное созревание центральной нервной системы (ЦНС) происходит к 30-40 годам.

К моменту рождения ребенка в сравнении с массой тела имеет относительно большие размеры - 1/8 - 1/9, в 1 год это соотношение составляет 1/11 - 1/12 к 5 годам - 1/13-1/14 и у взрослого человека - приблизительно 1/40. При этом с возрастом масса головного мозга увеличивается.

Процесс развития нервных клеток заключается в росте аксонов, увеличении дендритов, образовании непосредственных контактов между отростками нервных клеток. К 3 годам происходит постепенная дифференциация белого и серого вещества головного мозга, и к 8 годам его кора по строению приближается к взрослому состоянию.

Одновременно с развитием нервных клеток идет процесс миелинизации нервных проводников. Ребенок начинает приобретать эффективный контроль за двигательной активностью. Процесс миелинизации в целом заканчивается к 3-5 годам жизни ребенка. Но развитие миелиновых оболочек проводников, ответственных за тонкие координированные движения и умственную деятельность, продолжается до 30 - 40 лет.

Кровоснабжение мозга у детей более обильное, чем у взрослых. Капиллярная сеть значительно шире. Отток крови от головного мозга имеет свои особенности. Еще плохо развиты диплоэтические пены, поэтому у детей при энцефалите и отеке мозга чаще, чем у взрослых, отмечается затруднение оттока крови, способствующее развитию токсического поражения мозга. С другой стороны, у детей большая проницаемость гематоэнцефалического барьера, что ведет к накоплению в мозге токсических веществ. Ткань мозга у детей очень чувствительна к повышению внутричерепного , поэтому факторы, способствующие этому, могут вызывать атрофию и гибель нервных клеток.

Имеют особенности строения и оболочки головного мозга ребенка. Чем младше ребенок, тем тоньше твердая мозговая оболочка. Она сращена с костями основания черепа. Мягкая и паутинная оболочки также тонкие. Субдуральное и субарахноидальное пространства у детей уменьшены. Цистерны, наоборот, относительно велики. Водопровод мозга (сильвиев водопровод) у детей шире, чем у взрослых.

С возрастом происходит изменение состава мозга: уменьшается количество , увеличивается сухой остаток, мозговые наполняются белковым компонентом.

Спинной мозг у детей развит относительно лучше, чем головной, и растет значительно медленнее, удвоение его массы происходит к 10 - 12 месяцам, утроение - к 3 - 5 годам. У взрослого длина равна 45 см, что в 3,5 раза больше, чем у новорожденного.

У новорожденного имеются особенности ликворообразования и состава ликвора, общее количество которого с возрастом увеличивается, в результате повышается давление в спинномозговом канале. При спинномозговой пункции ликвор у детей вытекает редкими каплями со скоростью 20 - 40 капель в минуту.

Особое значение придают исследованию ликвора при заболеваниях ЦНС.

Нормальный ликвор у ребенка прозрачный. Мутность свидетельствует о повышении в нем числа лейкоцитов - плеоцитоза. Например, мутный ликвор наблюдается при менингите. При кровоизлиянии в мозг ликвор будет кровавым, расслоения не происходит, он будет сохранять равномерную бурую окраску.

В лабораторных условиях проводят развернутое микроскопирование ликвора, а также биохимическое, вирусологическое и иммунологическое его исследование.

Закономерности развития статомоторной активности детей

Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов, которые помогают ему приспособиться к окружающей среде. Во-первых, это транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие эволюционный путь развития от животного к человеку. Они обычно исчезают в первые месяцы после рождения. Во-вторых, это безусловные рефлексы, которые появляются с рождения ребенка и сохраняются пожизненно. К третьей группе относятся мезенцефальные установленные , или автоматизмы, например лабиринтные, шейные и туловищные, которые приобретаются постепенно.

Обычно безусловно-рефлекторную деятельность ребенка проверяет врач-педиатр или невролог. Оценивают наличие или отсутствие рефлексов, время их появления и угасания, силу ответа и соответствие возрасту ребенка. Если рефлекс не соответствует возрасту ребенка, это считается патологией.

Медицинский работник должен уметь оценивать двигательные и статические умения ребенка.

В силу преобладающего влияния экстрапирамидной системы новорожденного хаотичны, генерализованы, нецелесообразны. Статические функции отсутствуют. Наблюдается мышечная гипертония с преобладанием тонуса сгибателей. Но вскоре после рождения начинают формироваться первые статические координированные движения. На 2-3-й неделе жизни ребенок начинает фиксировать взгляд на яркой игрушке, а с 1-1,5 месяцев пытается следить за движущимися предметами. К тому же времени дети начинают держать голову, а в 2 месяца и поворачивать ее. Затем появляются координированные движения рук. Вначале это приближение рук к глазам, рассматривание их, а с 3-3,5 месяцев - удержание игрушки обеими руками, манипулирование ею. С 5-го месяца постепенно развивается одноручное хватание и манипулирование игрушкой. С этого возраста протягивание руки и хватание предметов напоминают движения взрослого человека. Однако вследствие незрелости центров, ответственных за эти движения, у детей этого возраста возникают одновременно движения второй руки и ног. К 7-8 месяцам появляется большая целесообразность двигательной активности рук. С 9-10 месяцев возникает пальцевое удержание предметов, которое к 12-13 месяцам совершенствуется.

Приобретение двигательных умений конечностями происходит параллельно с развитием координации туловища. Поэтому к 4-5 месяцам ребенок сначала переворачивается со спины на живот, а с 5-6 месяцев с живота на спину. Параллельно он осваивает функцию сидения. На 6-м месяце ребенок самостоятельно садится. Это свидетельствует о развитии координации мышц ног.

Затем ребенок начинает ползать, и к 7-8 месяцам формируется уже зрелое ползание с перекрестом движения рук и ног. К 8-9 месяцам дети пытаются стоять и переступать в кровати, придерживаясь за ее край. В 10-11 месяцев они уже хорошо стоят, а к 10-12 месяцам начинают самостоятельно ходить сначала с вытянутыми вперед руками, затем ноги выпрямляются и ребенок ходит почти не сгибая их (к 2-3,5 годам). К 4-5 годам формируется зрелая походка с синхронными шарнирными движениями рук.

Формирование статомоторных функций у детей процесс продолжительный. Важное значение в развитии статики и моторики имеет эмоциональный тонус ребенка. В приобретении этих навыков особую роль отводят самостоятельной деятельности ребенка.

У новорожденного двигательная активность небольшая, в основном он спит, а просыпается, когда хочет есть. Но и здесь существуют принципы прямого воздействия на нервно-психическое развитие. С первых дней над кроваткой подвешивают игрушки, сначала на расстоянии 40-50 см от глаз ребенка для развития зрительного анализатора. В период бодрствования с ребенком необходимо разговаривать.

В 2-3 месяца сон становится менее продолжительным, ребенок уже большее время бодрствует. Игрушки прикрепляют на уровне груди, так что, сделав тысячу и одно неверное движение, он, наконец, захватывает игрушку и тянет ее в рот. Начинается осознанное манипулирование игрушками. Мать или ухаживающий за ребенком человек во время гигиенических процедур начинает играть с ним, делать массаж, особенно живота, гимнастику для развития двигательных движений.

В 4-6 месяцев общение ребенка со взрослым становится более разнообразным. В это время имеет большое значение и самостоятельная деятельность ребенка. Развивается так называемая реакция отторжения. Ребенок манипулирует игрушками, интересуется окружающей обстановкой. Игрушек может быть немного, но они должны отличаться разнообразием как в цветовом, так и в функциональном отношении.

В 7-9 месяцев движения ребенка становятся более целесообразными. Массаж и гимнастика должны быть направлены на развитие моторики и статики. Развивается сенсорная речь, ребенок начинает понимать простые команды, произносить простые слова. Стимулом развития речи является разговор окружающих людей, песни и стихи, которые ребенок слышит во время бодрствования.

В 10-12 месяцев ребенок становится на ноги, начинает ходить, и в это время большое значение приобретает его безопасность. Во время бодрствования ребенка необходимо надежно закрывать все ящики, убирать посторонние предметы. Игрушки становятся более сложными (пирамидки, шары, кубики). Ребенок пытается самостоятельно манипулировать ложкой и чашкой. Уже хорошо развито любопытство.

Условно-рефлекторная деятельность детей, развитие эмоций и форм общения

Условно-рефлекторная деятельность начинает формироваться сразу после рождения. Плачущего ребенка берут на руки, и он замолкает, делает изучающие движения головой, предвосхищающие кормление. В первое время рефлексы формируются медленно, с трудом. С возрастом развивается концентрация возбуждения, или начинается иррадиация рефлексов. По мере роста и развития, приблизительно со 2-3-й недели, происходит дифференцирование условных рефлексов. У 2-3-месячного ребенка наблюдается довольно выраженное дифференцирование условно-рефлекторной деятельности. И к 6 месяцам у детей возможно образование рефлексов со всех воспринимающих органов. В течение второго года жизни у ребенка еще более совершенствуются механизмы образования условных рефлексов.

На 2-3-й неделе во время сосания, сделав перерыв для отдыха, ребенок внимательно рассматривает лицо матери, ощупывает грудь или бутылочку, из которой его кормят. К концу 1-го месяца жизни интерес ребенка к матери еще больше повышается и проявляется уже вне приема пищи. В 6 недель приближение матери вызывает у ребенка улыбку. С 9-й по 12-ю недели жизни формируется слух, что отчетливо проявляется при общении ребенка с матерью. Наблюдается общее двигательное возбуждение.

К 4-5 месяцам приближение незнакомого человека вызывает прекращение гуления, ребенок внимательно рассматривает его. Затем появляется или общее возбуждение в виде радостных эмоций, или как результат отрицательных эмоций - плач. В 5 месяцев ребенок уже узнает свою мать среди чужих людей, по-разному реагирует на исчезновение или появление матери. К 6 -7 месяцам у детей начинает формироваться активная познавательная деятельность. Во время бодрствования ребенок манипулирует игрушками, часто негативная реакция на чужого человека подавляется проявлением новой игрушки. Формируется сенсорная речь, т. е. понимание слов, которые произносят взрослые. После 9 месяцев наблюдается целый спектр эмоций. Контакт с незнакомыми людьми обычно вызывает отрицательную реакцию, однако она достаточно быстро становится дифференцированной. У ребенка возникают робость, стеснительность. Но контакт с окружающими налаживается благодаря интересу к новым людям, предметам, манипуляциям. После 9 месяцев сенсорная речь ребенка еще больше развивается, она уже используется для организации его деятельности. К этому времени относят и формирование моторной речи, т.е. произнесение отдельных слов.

Развитие речи

Формирование речи является этапом становления человеческой личности. Особые мозговые структуры ответственны за способность человека к артикуляции. Но развитие речи происходит лишь при общении ребенка с другим человеком, например, с матерью.

В развитии речи выделяют несколько этапов.

Подготовительный этап . Развитие гуления и лепета начинается в 2-4 месяца.

Этап возникновения сенсорной речи . Под этим понятием подразумевается способность ребенка сличать и связывать слово с конкретным предметом, образом. В 7-8 месяцев ребенок на вопросы: «Где мама?», «Где киса?», - начинает глазами искать объект и фиксировать на нем взгляд. Могут обогащаться интонации, которые имеют определенную окраску: удовольствие, неудовольствие, радость, страх. К году уже имеется словарный запас из 10-12 слов. Ребенок знает названия многих предметов, знает слово «нельзя», выполняет ряд просьб.

Этап возникновения моторной речи . Первые слова ребенок произносит в 10-11 месяцев. Первые слова построены из простых слогов (ма-ма, па-па, дя-дя). Формируется детский язык: собака - «ав-ав», кошка - «кис-кис» и т.д. На втором году жизни словарь ребенка расширяется до 30-40 слов. К концу второго года ребенок начинает говорить предложениями. А к трем годам в речи появляется понятие «я». Чаще девочки овладевают моторной речью раньше мальчиков.

Роль импринтинга и воспитания в нервно-психическом развитии детей

У детей с периода новорожденное формируется механизм мгновенного контакта - импринтинга. Этот механизм в свою очередь связан с формированием нервно-психического развития ребенка.

Материнское воспитание очень быстро формирует у ребенка чувство защищенности, а кормление грудью создает ощущение безопасности, комфорта, теплоты. Мать является незаменимым человеком для ребенка: формирует его представления об окружающем мире, о взаимоотношении между людьми. В свою очередь, общение со сверстниками (когда ребенок начинает ходить) формирует понятие социальных отношений, товарищества, тормозит или усиливает чувство агрессивности. Большая роль в воспитании ребенка отводится и отцу. Его участие необходимо для нормального построения отношений со сверстниками и взрослыми, формирования самостоятельности и ответственности за то или иное дело, образа действий.

Сон

Для полноценного развития ребенку необходим правильный сон. У новорожденных сон носит полифазный характер. В течение суток ребенок засыпает от пяти до 11 раз, не отличая день от ночи. К концу 1-го месяца жизни устанавливается ритмичность сна. Ночной сон начинает превалировать над дневным. Скрытые полифазности сохраняются даже у взрослых. В среднем потребность в ночном сне с годами уменьшается.

Уменьшение общей длительности сна у детей происходит за счет дневного сна. К концу первого года жизни дети засыпают один - два раза. К 1-1,5 годам продолжительность дневного сна составляет 2,5 ч. После четырех лет дневной сон бывает не у всех детей, хотя сохранять его желательно до шести лет.

Сон организован циклически, т. е. фаза медленного сна завершается фазой быстрого сна. В течение ночи несколько раз происходит смена циклов сна.

В грудном возрасте проблем со сном обычно не бывает. В возрасте полутора лет ребенок начинает засыпать медленнее, поэтому он сам выбирает приемы, способствующие засыпанию. Необходимо создать привычную обстановку и стереотип поведения перед сном.

Зрение

От рождения до 3 - 5 лет происходит интенсивное развитие тканей глаза. Затем их рост замедляется и, как правило, оканчивается в пубертатном периоде. У новорожденного масса хрусталика равна 66 мг, у годовалого ребенка - 124 мг и у взрослого - 170 мг.

В первые месяцы после рождения у детей имеется дальнозоркость (гиперметропия) и только к 9-12 годам развивается эмметропия. Глаза новорожденного почти постоянно закрыты, зрачки сужены. Хорошо выражен корнеальный рефлекс, способность к конвергенции неопределенная. Имеется нистагм.

Слезные железы не функционируют. Приблизительно в 2 недели развивается фиксация взора на предмете, обычно монокулярная. С этого времени начинают функционировать слезные железы. Обычно к 3 неделям ребенок устойчиво фиксирует свой взор на предмете, зрение уже бинокулярное.

В 6 месяцев появляется цветовое зрение, а к 6 -9 месяцам формируется стереоскопическое зрение. Ребенок видит мелкие предметы, различает расстояние. Поперечный размер роговицы почти такой же, как у взрослого - 12 мм. К году формируется восприятие различных геометрических форм. После 3 лет все дети обладают уже цветовым восприятием окружающего.

Зрительную функцию новорожденного проверяют при поднесении к его глазам источника света. При ярком и внезапном освещении он жмурится, отворачивается от света.

У детей после 2 лет остроту зрения, объем полей зрения, цветоощущение проверяют с помощью специальных таблиц.

Слух

Уши новорожденных достаточно морфологически развиты. Наружный слуховой проход очень короткий. Размеры барабанной перепонки такие же, как у взрослого, но расположена она в горизонтальной плоскости. Слуховые (евстахиевы) трубы короткие и широкие. В среднем ухе имеется эмбриональная ткань, которая резорбируется (рассасывается) к концу 1-го месяца. Полость барабанной перепонки до рождения безвоздушная. С первым вдохом и глотательными движениями она заполняется воздухом. С этого момента новорожденный слышит, что выражается в общей двигательной реакции, изменении частоты и ритма сердцебиения, дыхания. С первых часов жизни ребенок способен к восприятию звука, его дифференцировке по частоте, громкости, тембру.

Функцию слуха у новорожденного проверяют по ответной реакции на громкий голос, хлопок, шум погремушки. Если ребенок слышит, появляется общая реакция на , он смыкает веки, стремится повернуться в сторону звука. С 7-8 недель жизни ребенок поворачивает голову в сторону звука. Слуховую реакцию у детей старшего возраста при необходимости проверяют с помощью аудиометра.

Обоняние

У ребенка с рождения сформированы воспринимающие и анализирующие участки обонятельного центра. Нервные механизмы обоняния начинают функционировать со 2-го по 4-й месяц жизни. В это время ребенок начинает дифференцировать запахи: приятные, неприятные. Дифференцирование сложных запахов до 6-9 лет происходит за счет развития кортикальных центров обоняния.

Методика исследования обоняния у детей заключается в поднесении к носу различных пахучих веществ. При этом следят за мимикой ребенка в ответ на данное вещество. Это может быть удовольствие, неудовольствие, крик, чихание. У ребенка старшего возраста обоняние проверяют так же. По его ответу судят о сохранности обоняния.

Осязание

Осязание обеспечивается функцией кожных рецепторов. У новорожденного болевая, тактильная чувствительность и терморецепция не сформированы. Порог восприятия особенно низкий у недоношенных и незрелых детей.

Реакция на болевое раздражение у новорожденных общая, локальная реакция появляется с возрастом. На тактильное раздражение новорожденный реагирует двигательной и эмоциональной реакцией. Терморецепция у новорожденных сильнее развита к охлаждению, чем к перегреванию.

Вкус

С рождения у ребенка сформировано вкусовое восприятие. Вкусовые рецепторы у новорожденного занимают относительно большую площадь, чем у взрослого. Порог вкусовой чувствительности у новорожденного выше, чем у взрослого человека. Вкус у детей исследуют при нанесении на язык сладкого, горького, кислого и соленого растворов. По реакции ребенка судят о наличии и отсутствии вкусовой чувствительности.

ГЛАВА 10. РАЗВИТИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

ГЛАВА 10. РАЗВИТИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

У новорожденного ребенка рефлекторные акты осуществляются на уровне стволовых и подкорковых отделов головного мозга. К моменту рождения ребенка наиболее хорошо сформированы лимбическая система, прецентральная область, особенно поле 4, обеспечивающее ранние фазы двигательных реакций, затылочная доля и поле 17. Менее зрелы височная доля (особенно височно-теменно-затылочная область), а также нижнетеменная и лобная области. Однако поле 41 височной доли (проекционное поле слухового анализатора) к моменту рождения более дифференцировано, чем поле 22 (проекционноассоциативное).

10.1. Развитие двигательных функций

Двигательное развитие на первом году жизни является клиническим отражением сложнейших и недостаточно изученных в настоя- щее время процессов. К ним можно отнести:

Действие генетических факторов - изменяющийся в пространственно-временной зависимости состав экспрессированных генов, регулирующих развитие, созревание и функционирование нервной системы; нейрохимический состав ЦНС, в том числе образование и созревание медиаторных систем (первые медиаторы обнаруживаются в спинном мозге с 10 нед гестации);

Процесс миелинизации;

Макро- и микроструктурное формирование двигательного анализатора (в том числе мышц) в раннем онтогенезе.

Первые спонтанные движения эмбриона появляются на 5-6-й нед внутриутробного развития. В этот период двигательная активность осуществляется без участия коры большого мозга; происходят сегментация спинного мозга и дифференциация опорно-двигательного аппарата. Образование мышечной ткани начинается с 4-6-й нед, когда происходит активная пролиферация в местах закладки мышц с появлением первичных мышечных волокон. Формирующееся мышечное волокно уже способно к спонтанной ритмической активности. Одновременно начинается формирование нервно-мышечных

синапсов под влиянием индукции нейрона (т.е. в мышцы прорастают аксоны формирующихся мотонейронов спинного мозга). При этом каждый аксон многократно ветвится, образуя синаптические контакты с десятками мышечных волокон. Активация рецепторов мышц оказывает влияние на установление внутримозговых связей эмбриона, что обеспечивает тоническое возбуждение структур головного мозга.

У человеческого плода рефлексы развиваются от локальных к генерализованным и затем - к специализированным рефлекторным актам. Первые рефлекторные движения появляются в 7,5 нед гестации - тригеминальные рефлексы, возникающие при тактильном раздражении области лица; в 8,5 нед впервые отмечается латеральная флексия шеи. На 10-й нед наблюдается рефлекторное движение губ (формируется рефлекс сосания). В дальнейшем по мере созревания рефлексогенных зон в области губ, слизистой оболочки рта добавляются сложные компоненты в виде открывания и закрывания рта, глотания, вытягивания и сжимания губ (22 нед), сосательных движений (24 нед).

Сухожильные рефлексы появляются на 18-23-й нед внутриутробной жизни, в этом же возрасте сформирована реакция хватания, к 25-й нед отчетливы все безусловные рефлексы, вызываемые с верхних конечностей. С 10,5-11-й нед выявляются рефлексы с нижних конечностей, прежде всего подошвенные, и реакция типа рефлекса Бабинского (12,5 нед). Первые нерегулярные дыхательные движения грудной клетки (по типу Чейна-Стокса), возникающие на 18,5- 23-й нед, переходят в самостоятельное дыхание к 25-й нед.

В постнатальной жизни совершенствование двигательного анализатора происходит на микроуровне. После рождения продолжаются утолщение коры большого мозга в полях 6, 6а и образование ней- ронных группировок. Первые сети, образованные из 3-4 нейронов, появляются в 3-4 мес; после 4 лет толщина коры и размеры нейронов (кроме клеток Беца, растущих до пубертатного возраста) стабилизируются. Значительно увеличиваются количество волокон и их толщина. Дифференциация мышечных волокон связана с развитием мотонейронов спинного мозга. Только после появления гетерогенности в популяции мотонейронов передних рогов спинного мозга происходит разделение мышц на двигательные единицы. В дальнейшем в возрасте от 1 до 2 лет развиваются не отдельные мышечные волокна, а «суперструктуры» - двигательные единицы, состоящие из мышц и нервного волокна, причем изменения в мышцах в первую очередь связаны с развитием соответствующих мотонейронов.

После рождения ребенка по мере созревания контролирующих отделов ЦНС развиваются и ее проводящие пути, в частности про- исходит миелинизация периферических нервов. В возрасте от 1 до 3 мес особенно интенсивно происходит развитие лобной и височной областей мозга. Кора мозжечка еще развита слабо, однако подкорковые ганглии четко дифференцированы. До области среднего мозга хорошо выражена миелинизация волокон, в полушариях большого мозга полностью миелинизированы только сенсорные волокна. С 6 до 9 мес наиболее интенсивно миелинизируются длинные ассоциативные волокна, отдел спинного мозга полностью миелинизирован. К 1 году процессами миелинизации охвачены длинные и короткие ассоциативные пути височной и лобной долей и спинной мозг на всем его протяжении.

Выделяют два периода интенсивной миелинизации: первый из них продолжается с 9-10 мес внутриутробной жизни до 3 мес постнатальной, затем с 3 до 8 мес темп миелинизации замедляется, а с 8 мес начинается второй период активной миелинизации, который длится до научения ходьбе ребенка (т.е. в среднем до 1 г 2 мес). С возрастом изменяется как количество миелинизированных волокон, так и содержание их в отдельных пучках периферического нерва. Эти процессы, наиболее интенсивные в первые 2 года жизни, в основном завершаются к 5 годам.

Увеличение скорости проведения импульса по нервам предшествует появлению новых двигательных навыков. Так, в локтевом нерве пик нарастания скорости проведения импульса (СПИ) приходится на 2-й мес жизни, когда ребенок может на короткое время сцепить руки, лежа на спине, и на 3-4-й мес, когда гипертонус в руках сменяется гипотонией, увеличивается объем активных движений (удерживает предметы в руке, подносит их ко рту, цепляется за одежду, играет игрушками). В большеберцовом нерве наибольший прирост СПИ появляется сначала в 3 мес и предшествует исчезновению физиологической гипертонии в нижних конечностях, что совпадает с исчезновением автоматической походки и положительной реакции опоры. Для локтевого нерва следующий подъем СПИ отмечается в 7 мес с появлением реакции подготовки к прыжку и угасанием хватательного рефлекса; кроме того, возникает противопоставление большого пальца, появляется активная сила в руках: ребенок трясет кровать и ломает игрушки. Для бедренного нерва очередной прирост скорости проведения соответствует 10 мес, для локтевого - 12 мес.

В этом возрасте появляются свободное стояние и ходьба, освобождаются руки: ребенок машет ими, бросает игрушки, хлопает в ладоши. Таким образом, отмечается корреляция между увеличением СПИ в волокнах периферического нерва и развитием моторики ребенка.

10.1.1. Рефлексы новорожденных

Рефлексы новорожденных - это непроизвольная мышечная реакция на чувствительный раздражитель, их также называют: примитивными, безусловными, врожденными рефлексами.

Безусловные рефлексы по уровню, на котором они замыкаются, могут быть:

1) сегментарными стволовыми (Бабкина, сосательный, хоботковый, поисковый);

2) сегментарными спинальными (хватательный, ползания, опоры и автоматической походки, Галанта, Переса, Моро и пр.);

3) позотоническими надсегментарными - уровни ствола и спинного мозга (асимметричный и симметричный шейные тониче- ские рефлексы, лабиринтный тонический рефлекс);

4) позотоническими надсегментарными - уровень среднего мозга (выпрямляющие рефлексы с головы на шею, с туловища на голову, с головы на туловище, старт-рефлекс, реакция равновесия).

Наличие и выраженность рефлекса - важный индикатор психомоторного развития. Многие рефлексы новорожденных исчезают по мере развития ребенка, но некоторые из них можно обнаружить и во взрослом возрасте, однако топического значения они не имеют.

Отсутствие рефлексов или патологические рефлексы у ребенка, задержка редукции рефлексов, характерных для более раннего возраста, или появление их у ребенка старшего возраста или взрослого человека свидетельствуют о поражении ЦНС.

Безусловные рефлексы исследуют в положении на спине, животе, вертикально; при этом можно выявить:

Наличие или отсутствие, угнетение или усиление рефлекса;

Время появления с момента раздражения (латентный период рефлекса);

Выраженность рефлекса;

Быстроту его угасания.

На безусловные рефлексы влияют такие факторы, как тип высшей нервной деятельности, время суток, общее состояние ребенка.

Наиболее постоянные безусловные рефлексы В положении на спине:

поисковый рефлекс - ребенок лежит на спине, при поглаживании угла рта опускается, а голова поворачивается в сторону раздражения; варианты: открывание рта, опускание нижней челюсти; рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением;

защитная реакция - болевое раздражение той же области вызывает поворот головы в противоположную сторону;

хоботковый рефлекс - ребенок лежит на спине, легкий быстрый удар по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, при этом губы вытягиваются «хоботком»;

сосательный рефлекс - активное сосание вложенной в рот соски;

ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина) - надавливание на область тенара ладони вызывает открывание рта, наклон головы, сгибание плеч и предплечий;

хватательный рефлекс возникает при вкладывании пальца в открытую ладонь ребенка, при этом его кисть охватывает палец. Попытка высвободить палец приводит к усилению хватания и подвешиванию. У новорожденных хватательный рефлекс так силен, что их можно приподнять над пеленальным столом, если задействованы обе руки. Нижний хватательный рефлекс (Веркома) можно вызвать, надавливая на подушечки под пальцами на основании стопы;

рефлекс Робинзона - при попытке высвободить палец происходит подвешивание; это логическое продолжение хватательного рефлекса;

нижний хватательный рефлекс - подошвенное сгибание пальцев в ответ на прикосновение к основанию II-III пальцев стоп;

рефлекс Бабинского - при штриховом раздражении подошвы стопы происходят веерообразное расхождение и разгибание пальцев;

рефлекс Моро: I фаза - разведение рук, иногда настолько выраженное, что происходит с поворотом вокруг оси; II фаза - возвращение в исходную позицию через несколько секунд. Этот рефлекс наблюдается при внезапном встряхивании ребенка, громком звуке; спонтанный рефлекс Моро часто является причиной падения ребенка с пеленального столика;

защитный рефлекс - при уколе подошвы происходит тройное сгибание ноги;

перекрестный рефлекс экстензоров - укол подошвы, зафиксированной в разогнутом положении ноги, вызывает выпрямление и легкое приведение другой ноги;

старт-рефлекс (разгибание рук и ног в ответ на громкий звук).

В вертикальном положении (в норме при вертикальном подвешивании ребенка за подмышки происходит сгибание во всех суставах ног):

рефлекс опоры - при наличии твердой опоры под ногами происходят выпрямление туловища и опора на полную стопу;

автоматическая походка возникает, если слегка наклонить ребенка вперед;

вращательный рефлекс - при вращении в вертикальном подвешивании за подмышки происходит поворот головы в направлении вращения; если при этом голова зафиксирована врачом, то поворачиваются только глаза; после появления фиксации (к концу периода новорожденности) поворот глаз сопровождается нистагмом - оценка вестибулярного ответа.

В положении на животе:

защитный рефлекс - при укладывании ребенка на живот происходит поворот головы в сторону;

рефлекс ползания (Бауэра) - легкое подталкивание руки к стопам вызывает отталкивание от нее и движения, напоминающие ползание;

рефлекс Таланта - при раздражении кожи спины вблизи позвоночника происходит изгибание туловища дугой, открытой в сторону раздражителя; в ту же сторону поворачивается голова;

рефлекс Переса - при проведении пальцем по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее возникают болевая реакция, крик.

Рефлексы, сохраняющиеся у взрослых:

Корнеальный рефлекс (зажмуривание глаза в ответ на прикосновение или при внезапном освещении ярким светом);

Чихательный рефлекс (чиханье при раздражении слизистой носа);

Рвотный рефлекс (рвотные движения при раздражении задней стенки глотки или корня языка);

Зевательный рефлекс (зевание при недостатке кислорода);

Кашлевой рефлекс.

Оценка двигательного развития ребенка любого возраста проводится в момент максимального комфорта (тепло, сытость, покой). Следует учитывать, что развитие ребенка происходит краниокаудально. Это означает, что верхние части тела развиваются раньше нижних (например,

манипуляции опережают умение сидеть, которое, в свою очередь, предшествует появлению ходьбы). В этом же направлении снижается и мышечный тонус - от физиологического гипертонуса до гипотонии к 5 мес жизни.

Компонентами оценки двигательных функций являются:

мышечный тонус и постуральные рефлексы (проприоцептивные рефлексы мышечно-суставного аппарата). Между мышечным тонусом и постуральными рефлексами существует тесная связь: мышечный тонус оказывает влияние на позу во сне и в состоянии спокойного бодрствования, а поза, в свою очередь, влияет на тонус. Варианты тонуса: нормальный, высокий, низкий, дистоничный;

сухожильные рефлексы. Варианты: отсутствие или снижение, повышение, асимметрия, клонус;

объем пассивных и активных движений;

безусловные рефлексы;

патологические движения: тремор, гиперкинезы, судороги.

При этом надо обращать внимание на общее состояние ребенка (соматическое и социальное), особенности его эмоционального фона, функцию анализаторов (особенно зрительного и слухового) и способность к коммуникации.

10.1.2. Развитие двигательных навыков на первом году жизни

Новорожденный. Мышечный тонус. В норме преобладает тонус в сгибателях (флексорная гипертония), причем в руках тонус выше, чем в ногах. В результате этого возникает «поза эмбриона»: руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, прижаты к грудной клетке, кисти рук сжаты в кулаки, большие пальцы зажаты остальными; ноги согнуты во всех суставах, слегка отведены в бедрах, в стопах - тыльное сгибание, позвоночник изогнут. Мышечный тонус повышен симметрично. Для определения степени флексорной гипертонии существуют следующие пробы:

проба на тракцию - ребенок лежит на спине, исследователь берет его за запястья и тянет на себя, пытаясь посадить. При этом руки слегка разгибаются в локтевых суставах, затем разгибание прекращается, и ребенок подтягивается к рукам. При чрезмерном усилении флексорного тонуса отсутствует фаза разгибания, и тело сразу движется за руками, при недостаточности - увеличивается объем разгибания или отсутствует потягивание за руками;

При нормальном мышечном тонусе в позе горизонтального подвешивания за подмышки лицом вниз голова располагается на одной линии с туловищем. При этом руки согнуты, а ноги вытянуты. При снижении мышечного тонуса пассивно свисают голова и ноги, при повышении - происходит выраженное сгибание рук и, в меньшей степени, ног. При преобладании разгибательного тонуса голова запрокинута назад;

лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) возникает при изменении положения головы в пространстве в результате раздражения лабиринтов. При этом повышается тонус в разгибателях в положении на спине и в сгибателях в положении на животе;

симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) - в положении на спине при пассивном наклоне головы повышается тонус сгибателей в руках и разгибателей в ногах, при разгибании головы - обратная реакция;

асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР), рефлекс Магнуса-Кляйна возникает, когда голова лежащего на спине ребенка повернута в сторону. При этом в руке, к которой обращено лицо ребенка, повышается тонус разгибателей, в результате чего она разгибается и отводится от тела, кисть открывается. В то же время противоположная рука согнута и ее кисть сжата в кулак (поза фехтовальщика). При поворотах головы соответствующим образом изменяется позиция.

Объем пассивных и активных движений

Флексорная гипертония преодолима, однако ограничивает объем пассивных движений в суставах. Нельзя полностью разогнуть ребенку руки в локтевых суставах, поднять руки выше горизонтального уровня, развести бедра, не причинив боли.

Спонтанные (активные) движения: периодическое сгибание и разгибание ног, перекрест, отталкивание от опоры в положении на животе и спине. Движения в руках совершаются в локтевых и лучезапястных суставах (руки, сжатые в кулаки, двигаются на уровне груди). Движения сопровождаются атетоидным компонентом (следствие незрелости полосатого тела).

Сухожильные рефлексы: у новорожденного удается вызвать только коленные рефлексы, которые обычно повышены.

Безусловные рефлексы: вызываются все рефлексы новорожденных, они умеренно выражены, медленно истощаются.

Позотонические реакции: новорожденный лежит на животе, голова его повернута в сторону (защитный рефлекс), конечности согнуты во

всех суставах и приведены к туловищу (лабиринтный тонический рефлекс). Направление развития: упражнения для вертикального удержания головы, опора на руки.

Способность к ходьбе: у новорожденного и ребенка 1-2 мес жизни имеется примитивная реакция опоры и автоматической походки, которая угасает к 2-4 мес жизни.

Хватание и манипуляции: у новорожденного и ребенка 1 мес кисти сжаты в кулак, он не может самостоятельно раскрыть кисть, вызывается хватательный рефлекс.

Социальные контакты: первые впечатления у новорожденного об окружающем мире основаны на кожных ощущениях: теплое, холодное, мягкое, твердое. Ребенок успокаивается, когда его берут на руки, кормят.

Ребенок в возрасте 1-3 мес. При оценке двигательной функции, кроме перечисленных ранее (мышечный тонус, постуральные рефлексы, объем спонтанных движений, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы), начинают учитываться начальные элементы произвольных движений и координации.

Навыки:

Развитие функций анализаторов: фиксация, слежение (зрительный), локализация звука в пространстве (слуховой);

Интеграция анализаторов: сосание пальцев (сосательный рефлекс + влияние кинестетического анализатора), рассматривание собственной руки (зрительно-кинестетический анализатор);

Появление более выразительной мимики, улыбки, комплекса оживления.

Мышечный тонус. Постепенно уменьшается флексорная гипертония. При этом увеличивается влияние позотонических рефлексов - более выражен АШТР, ЛТР. Значение позотонических рефлексов состоит в создании статической позы, при этом происходит «обучение» мышц активно (а не рефлекторно) удерживать эту позу (например, верхний и нижний рефлекс Ландау). По мере тренировки мышц рефлекс постепенно угасает, поскольку включаются процессы центральной (произвольной) регуляции позы. К концу периода становится менее выраженной сгибательная поза. При пробе на тракцию увеличивается угол разгибания. К концу 3 мес позотонические рефлексы ослабевают, и им на смену приходят выпрямляющие рефлексы туловища:

лабиринтный выпрямляющий (установочный) рефлекс на голову - в положении на животе голова ребенка располагается по средней

линии, возникает тоническое сокращение мышц шеи, поднимается и удерживается голова. Вначале этот рефлекс заканчивается падением головы и поворотом ее в сторону (влияние защитного рефлекса). Постепенно голова может находиться в поднятом положении все дольше, при этом ноги сначала напряжены, но со временем они начинают активно двигаться; руки все больше разгибаются в локтевых суставах. Формируется лабиринтный установочный рефлекс в вертикальном положении (удержание головы вертикально);

выпрямляющий рефлекс с туловища на голову - при касании стоп опоры происходят выпрямление туловища и подъем головы;

шейная выпрямляющая реакция - при пассивном или активном повороте головы происходит поворот туловища.

Безусловные рефлексы по-прежнему хорошо выражены; исключение составляют рефлексы опоры и автоматической походки, которые постепенно начинают угасать. В 1,5-2 мес ребенок в вертикальном положении, поставленный на твердую поверхность, опирается на наружные края стоп, при наклоне вперед не делает шаговых движений.

К концу 3 мес все рефлексы ослабевают, что выражается в их непостоянстве, удлинении латентного периода, быстрой истощаемости, фрагментарности. Исчезает рефлекс Робинсона. По-прежнему хорошо вызываются рефлексы Моро, сосательный и отдергивания.

Появляются сочетанные рефлекторные реакции - сосательный рефлекс при виде груди (кинестетическая пищевая реакция).

Объем движений увеличивается. Исчезает атетоидный компонент, возрастает количество активных движений. Возникает комплекс оживления. Становятся возможными первые целенаправленные движения: выпрямление рук вверх, поднесение рук к лицу, сосание пальцев, потирание глаз и носа. На 3-м мес ребенок начинает разглядывать свои руки, тянуться руками к объекту - зрительно-мигательный рефлекс. За счет ослабевания синергии сгибателей возникают сгибание в локтевых суставах без сгибания пальцев, способность удерживать в руке вложенный предмет.

Сухожильные рефлексы: помимо коленных, вызываются ахиллов, биципитальный. Появляются брюшные рефлексы.

Позотонические реакции: в течение 1-го месяца ребенок на короткое время поднимает голову, затем «роняет» ее. Руки согнуты под грудью (лабиринтный выпрямляющий рефлекс на голову, тоническое сокращение мышц шеи заканчивается падением головы и поворотом ее в сторону -

элемент защитного рефлекса). Направление развития: упражнение на увеличение времени удержания головы, разгибание рук в локтевом суставе, раскрытие кисти. На 2-м мес ребенок некоторое время может удерживать голову под углом 45? к поверхности, при этом голова еще неуверенно раскачивается. Увеличивается угол разгибания в локтевых суставах. На 3-м мес ребенок уверенно держит голову, лежа на животе. Опора на предплечья. Таз опущен.

Способность к ходьбе: ребенок 3-5 мес хорошо удерживает голову в вертикальном положении, но, если попытаться его поставить, поджимает ноги и повисает на руках взрослого (физиологическая астазия-абазия).

Хватание и манипуляции: на 2-м мес кисти слегка приоткрыты. На 3-м мес в руку ребенка можно вложить маленькую легкую погремушку, он хватает ее и удерживает в руке, но сам еще не в состоянии раскрыть кисть и выпустить игрушку. Поэтому, поиграв некоторое время и с интересом прислушиваясь к звукам погремушки, раздающимся при ее потряхивании, ребенок начинает плакать: он устает держать предмет в руке, но произвольно выпустить его не может.

Социальные контакты: на 2-м мес появляется улыбка, которую ребенок адресует всем живым существам (в отличие от неживых).

Ребенок в возрасте 3-6 мес. На этом этапе оценка двигательных функций складывается из перечисленных ранее компонентов (мышечный тонус, объем движений, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы, произвольные движения, их координация) и вновь появившихся общих двигательных навыков, в частности манипуляций (движений руками).

Навыки:

Увеличение периода бодрствования;

Интерес к игрушкам, рассматривание, захват, поднесение ко рту;

Развитие мимики;

Появление гуления;

Общение со взрослым: ориентировочная реакция переходит в комплекс оживления или реакцию страха, реакция на уход взрослого;

Дальнейшая интеграция (сенсорно-моторное поведение);

Слуховокальные реакции;

Слухомоторные реакции (поворот головы в сторону зова);

Зрительно-тактильно-кинестетические (рассматривание собственных рук сменяется рассматриванием игрушек, предметов);

Зрительно-тактильно-моторные (захватывание предметов);

Зрительно-моторная координация - способность контролировать взглядом движения руки, тянущейся к близко расположенному предмету (ощупывание своих рук, потирание, соединение рук, дотрагивание до своей головы, при сосании удерживание груди, бутылочки);

Реакция активного осязания - ощупывание предмета ногами и захват с их помощью, вытягивание рук в направлении предмета, ощупывание; данная реакция исчезает, когда появляется функция захвата предмета;

Реакция кожного сосредоточения;

Зрительная локализация предмета в пространстве на базе зрительнотактильного рефлекса;

Увеличивающаяся острота зрения; ребенок может различать мелкие предметы на однотонном фоне (например, пуговицы на одежде того же цвета).

Мышечный тонус. Происходит синхронизация тонуса сгибателей и разгибателей. Теперь поза определяется группой рефлексов, выпрямляющих туловище, и произвольной двигательной активностью. Во сне кисть раскрыта; АШТР, СШТР, ЛТР угасли. Тонус симметричен. Физиологическая гипертония сменяется нормотонией.

Наблюдается дальнейшее формирование выпрямляющих рефлексов туловища. В положении на животе отмечаются устойчивое удержи- вание поднятой головы, опора на слегка разогнутую руку, позже - опора на вытянутую руку. Появляется верхний рефлекс Ландау в положении на животе («поза пловца», т.е. поднимание головы, плеч и туловища в положении на животе с выпрямленными руками). Контроль головы в вертикальном положении устойчив, достаточен в положении на спине. Возникает выпрямляющий рефлекс с туловища на туловище, т.е. возможность поворота плечевого пояса относительно тазового.

Сухожильные рефлексы вызываются все.

Развивающиеся двигательные навыки следующие.

Попытки подтянуть туловище к вытянутым рукам.

Возможность сидеть с опорой.

Появление «мостика» - выгибание позвоночника с опорой на ягодицы (ступни) и голову при слежении за предметом. В дальнейшем это движение трансформируется в элемент поворота на живот - поворот «блоком».

Поворот со спины на живот; при этом ребенок может упираться руками, приподнимая плечи и голову и оглядываясь вокруг в поиске предметов.

Предметы захватываются ладонью (сжатие предмета в ладони с помощью мышц-сгибателей кисти). Противопоставления большого пальца еще нет.

Захват предмета сопровождается множеством лишних движений (одновременно двигаются обе руки, рот, ноги), по-прежнему отсутствует четкая координация.

Постепенно количество лишнихдвижений уменьшается. Появляется захватывание привлекательного предмета обеими руками.

Увеличивается количество движений в руках: подъем вверх, в стороны, сцепление вместе, ощупывание, вкладывание в рот.

Движения в крупных суставах, мелкая моторика не развиты.

Возможность самостоятельно (без поддержки) сидеть в течение нескольких секунд/минут.

Безусловные рефлексы угасают, за исключением сосательного и рефлекса отдергивания. Сохраняются элементы рефлекса Моро. Появление рефлекса парашюта (в позе подвешивания за подмышки горизонтально лицом вниз, как при падении, разгибаются руки и разводятся пальцы - как бы в попытке защититься от падения).

Позотонические реакции: на 4-м мес голова ребенка стабильно поднята; опора на разогнутую руку. В дальнейшем эта поза усложняется: голова, плечевой пояс подняты, руки выпрямлены и вытянуты вперед, ноги прямые (поза пловца, верхний рефлекс Ландау). Приподняв при этом ноги (нижний рефлекс Ландау), ребенок может качаться на животе и поворачиваться вокруг него. На 5-м мес появляется способность повернуться из описанного выше положения на спину. Сначала поворот с живота на спину возникает случайно при выбрасывании руки далеко вперед и нарушении равновесия на животе. Направление развития: упражнения для целенаправленности поворотов. На 6-м мес голова и плечевой пояс подняты над горизонтальной поверхностью под углом 80-90?, руки выпрямлены в локтевых суставах, опора на полностью раскрытые кисти. Такая поза уже настолько стабильна, что ребенок может следить за интересующим его предметом, поворачивая голову, а также переносить массу тела на одну руку, а второй рукой пытаться дотянуться до предмета и схватить его.

Способность сидеть - удержание тела в статичном состоянии - является динамической функцией и требует работы многих мышц и четкой координации. Такая поза позволяет высвободить руки для тонких моторных действий. Чтобы научиться сидеть, нужно овладеть тремя принципиальными функциями: удерживать голову вертикально при любом положении тела, сгибать бедра и активно поворачивать туловище. На 4-5-м мес при потягивании за руки ребенок как бы «присаживается»: сгибает голову, руки и ноги. На 6-м мес ребенка можно посадить, при этом некоторое время он будет удерживать голову и туловище вертикально.

Способность к ходьбе: на 5-6-м мес постепенно появляется способность стоять с поддержкой взрослого, опираясь на полную стопу. При этом ноги выпрямлены. Довольно часто в вертикальном положении остаются слегка согнутыми тазобедренные суставы, в результате чего ребенок стоит не на полной стопе, а на пальчиках. Это изолированное явление - не проявление спастического гипертонуса, а нормальный этап формирования походки. Появляется «прыжковая фаза». Ребенок начинает подпрыгивать, будучи поставленным на ноги: взрослый держит ребенка под мышки, он приседает и отталкивается, выпрямляя бедра, колени и голеностопные суставы. Это вызывает массу положительных эмоций и, как правило, сопровождается громким смехом.

Хватание и манипуляции: на 4-м мес объем движений в руке значительно возрастает: ребенок подносит руки к лицу, рассматривает их, подносит и вкладывает их в рот, потирает руку о руку, трогает одной рукой другую. Он может случайно захватить игрушку, лежащую в поле досягаемости, и также поднести ее к лицу, ко рту. Таким образом, он исследует игрушку - глазами, руками и ртом. На 5-м мес ребенок может произвольно взять предмет, лежащий в поле зрения. При этом он вытягивает обе руки и касается его.

Социальные контакты: с 3 мес ребенок начинает смеяться в ответ на общение с ним, появляются комплекс оживления и крики радости (до этого времени крик возникает только при неприятных ощущениях).

Ребенок в возрасте 6-9 мес. В этом возрастном периоде отмечаются следующие функции:

Развитие интегративных и сенсорно-ситуационных связей;

Активная познавательная деятельность на базе зрительномоторного поведения;

Цепной двигательный сочетательный рефлекс - прислушивание, наблюдение за собственными манипуляциями;

Развитие эмоций;

Игры;

Разнообразие мимических движений. Мышечный тонус - в норме. Сухожильные рефлексы вызываются все. Двигательные навыки:

Развитие произвольных целенаправленных движений;

Развитие выпрямляющего рефлекса туловища;

Повороты с живота на спину и со спины на живот;

Опора на одну руку;

Синхронизация работы мышц-антагонистов;

Устойчивое самостоятельное сидение в течение длительного времени;

Цепной симметричный рефлекс в положении на животе (основа ползания);

Ползание назад, по кругу, с помощью подтягивания на руках (ноги в ползании не участвуют);

Ползание на четвереньках с приподниманием туловища над опорой;

Попытки принять вертикальную позу - при потягивании за руки из положения лежа на спине встает сразу на выпрямленные ноги;

Попытки вставать, держась руками за опору;

Начало ходьбы вдоль опоры (мебели);

Попытки самостоятельно садиться из вертикальной позиции;

Попытки ходить, держась за руку взрослого;

Играет игрушками, в манипуляциях участвуют II и III пальцы рук. Координация: координированные четкие движения руками; при

манипуляциях в положении сидя много лишних движений, неустойчивость (т.е. произвольные действия с предметами в положении сидя являются нагрузочной пробой, в результате которой поза не удерживается и ребенок падает).

Безусловные рефлексы угасли, кроме сосательного.

Позотонические реакции: на 7-м мес ребенок способен повернуться со спины на живот; впервые на основе выпрямительного рефлекса туловища реализуется способность самостоятельно садиться. На 8-м мес совершенствуются повороты, и развивается фаза ползания на четвереньках. На 9-м мес появляется способность целенаправленного ползания с опорой на руки; опираясь на предплечья, ребенок подтягивает все туловище.

Способность сидеть: на 7-м мес лежащий на спине ребенок принимает позу «сидя», сгибая ноги в тазобедренных и коленных суставах. В этой позе ребенок может играть своими ногами и тянуть их в рот. На 8-м мес посаженный ребенок может несколько секунд сидеть самостоятельно, а затем «завалиться» набок, опираясь одной рукой о поверхность, чтобы защититься от падения. На 9-м мес ребенок более длительно сидит сам с «круглой спиной» (поясничный лордоз еще не сформирован), а устав, отклоняется назад.

Способность к ходьбе: на 7-8-м мес появляется реакция опоры на руки, если ребенка резко наклонить вперед. На 9-м мес поставленный на поверхность и поддерживаемый за руки ребенок самостоятельно стоит несколько минут.

Хватание и манипуляции: на 6-8-м мес совершенствуется точность захвата предмета. Ребенок берет его всей поверхностью ладони. Может переложить предмет из одной руки в другую. На 9-м мес произвольно выпускает игрушку из рук, она падает, а ребенок внимательно следит за траекторией ее падения. Ему нравится, когда взрослый поднимает игрушку, дает ее ребенку. Снова выпускает игрушку и смеется. Такое занятие, по мнению взрослого - глупая и бессмысленная игра, на деле является сложной тренировкой зрительно-моторной координации и сложным социальным актом - игрой со взрослым.

Ребенок в возрасте 9-12 мес. В этом возрастном периоде отмечаются:

Развитие и усложнение эмоций; комплекс оживления угасает;

Разнообразная мимика;

Сенсорная речь, понимание простых команд;

Появление простых слов;

Сюжетные игры.

Мышечный тонус, сухожильные рефлексы остаются без изменений по сравнению с предыдущим этапом и на протяжении дальнейшей жизни.

Безусловные рефлексы угасли все, угасает сосательный рефлекс.

Двигательные навыки:

Совершенствование сложных цепных рефлексов вертикализации и произвольные движения;

Способность стоять у опоры; попытки стоять без поддержки, самостоятельно;

Появление нескольких самостоятельных шагов, дальнейшее развитие ходьбы;

Повторные действия с предметами («заучивание» двигательных паттернов), которые можно рассматривать как первый шаг в направлении формирования сложных автоматизированных движений;

Целенаправленные действия с предметами (вкладывание, надевание).

Становление походки у детей очень вариабельно и индивидуально. Проявления характера и личности наглядно демонстрируются в попытках стоять, ходить и играть в игрушки. У большинства детей к началу ходьбы исчезают рефлекс Бабинского и нижний хватательный.

Координация: незрелость координации при принятии вертикального положения, приводящая к падениям.

Совершенствование мелкой моторики: захват двумя пальцами мелких предметов; появляется противопоставление большого пальца и мизинца.

На 1-м году жизни ребенка выделяют основные направления двигательного развития: позотонические реакции, элементарные движения, ползание на четвереньках, умение стоять, ходить, сидеть, хвата- тельные способности, восприятие, социальное поведение, издавание звуков, понимание речи. Таким образом, в развитии выделяется несколько стадий.

Позотонические реакции: на 10-м мес в положении на животе с поднятой головой и опорой на руки ребенок может одновременно поднимать таз. Таким образом, он опирается только на ладони и стопы и раскачивается вперед-назад. На 11-м мес начинает ползать с опорой на ладони и стопы. Далее ребенок учится ползать координированно, т.е. попеременно вынося правую руку - левую ногу и левую руку - правую ногу. На 12-м мес ползание на четвереньках становится все более ритмичным, плавным, быстрым. С этого момента ребенок начинает активно осваивать и исследовать свое жилище. Ползание на четвереньках - примитивная форма передвижения, нетипичная для взрослых, однако на этой стадии мышцы подготавливаются к следующим этапам двигательного развития: увеличивается сила мышц, тренируются координация и равновесие.

Способность сидеть формируется индивидуально от 6 до 10 мес. Это совпадает с развитием позы на четвереньках (опора на ладони и стопы), из которой ребенок легко садится, поворачивая таз относительно туловища (выпрямительный рефлекс с тазового пояса на туловище). Ребенок сидит самостоятельно, стабильно с прямой спиной и ногами, выпрямленными в коленных суставах. В этой позе ребенок может долго играть, не теряя равновесия. В дальнейшем сидение

становится настолько стабильным, что ребенок может сидя выполнять чрезвычайно сложные действия, требующие отличной коорди- нации: например, держать ложку и есть ею, держать двумя руками чашку и пить из нее, играть мелкими предметами и т.д.

Способность к ходьбе: на 10-м мес ребенок подползает к мебели и, придерживаясь за нее, самостоятельно встает. На 11-м мес ребенок может ходить вдоль мебели, держась за нее. На 12-м мес появляется возможность ходить, держась одной рукой, и, наконец, сделать несколько самостоятельных шагов. В дальнейшем развиваются координация и сила мышц, участвующих в ходьбе, а сама ходьба все более совершенствуется, становясь быстрее, целенаправленнее.

Хватание и манипуляции: на 10-м мес появляется «пинцетообразный захват» с противопоставлением большого пальца. Ребенок может взять мелкие предметы, при этом он вытягивает большой и указательный пальцы и держит предмет ими, как пинцетом. На 11-м мес появляется «клещевой захват»: большой и указательный пальцы при захвате формируют «клешню». Разница между пинцетообразным и клешневым захватом заключается в том, что при первом пальцы прямые, а при вто- ром - согнутые. На 12-м мес ребенок может точно вкладывать предмет в крупную посуду или руку взрослого.

Социальные контакты: к 6-му мес ребенок отличает «своих» от «чужих». В 8 мес ребенок начинает бояться чужих людей. Он уже не каждому позволяет брать себя на руки, прикоснуться к себе, отворачивается от незнакомых. В 9 мес ребенок начинает играть в прятки - «ку-ку».

10.2. Обследование ребенка от периода новорожденности до полугода

При обследовании новорожденного ребенка следует учитывать его гестационный возраст, потому что даже небольшая незрелость или недоношенность менее 37 нед может существенно отразиться на характере спонтанных движений (движения носят замедленный, обобщенный характер с тремором).

Мышечный тонус изменен, и степень гипотонии прямо пропорциональна степени зрелости, обычно в сторону его уменьшения. У доношенного ребенка выражена флексорная поза (напоминающая эмбриональную), а у недоношенного - разгибательная. Доношенный ребенок и ребенок с недоношенностью I степени при потягивании за ручки на несколько секунд удерживает голову, дети с недоношен-

ностью более глубокой степени и дети с поврежденной ЦНС голову не удерживают. Важно определить выраженность физиологических рефлексов в неонатальном периоде, особенно хватательного, под- вешивания, а также рефлексов, обеспечивающих сосание, глотание. При исследовании функции черепных нервов необходимо обращать внимание на размеры зрачков и их реакцию на свет, симметричность лица, положение головы. Большинство здоровых новорожденных на 2-3-е сут после рождения фиксируют взор и пытаются прослеживать за предметом. Такие симптомы, как симптом Грефе, нистагм в крайних отведениях, являются физиологическими и обусловлены незрелостью заднего продольного пучка.

Выраженная отечность ребенка может вызывать угнетение всех неврологических функций, однако если она не уменьшается и соче- тается с увеличением печени, следует подозревать врожденную форму гепатоцеребральной дистрофии (гепатолентикулярной дегенерации) или лизосомальное заболевание.

Специфическая (патогномоничная) неврологическая симптоматика, характерная для дисфункции той или иной области ЦНС, до 6-мес возраста отсутствует. Основные неврологические симптомы обычно представляют собой нарушения мышечного тонуса в сочетании с моторным дефицитом или без него; нарушения общения, которые определяются способностью фиксировать взор, следить за предметами, выделять взглядом знакомых и т.д., и реакциями на различные стимулы: чем четче выражен у ребенка визуальный кон- троль, тем совершеннее его нервная система. Большое значение придается наличию пароксизмальных эпилептических феноменов или их отсутствию.

Точное описание всех пароксизмальных феноменов тем труднее, чем меньше возраст ребенка. Судороги, возникающие в этом возрастном периоде, чаще являются полиморфными.

Сочетание измененного мышечного тонуса с нарушением движений (гемиплегия, параплегия, тетраплегия) свидетельствует о грубом очаговом поражении вещества мозга. Приблизительно в 30% случаев гипотонии центрального происхождения не удается найти никаких причин ее возникновения.

Анамнез и соматические симптомы имеют особое значение у новорожденных и детей до 4 мес в силу скудности данных неврологического обследования. Например, дыхательные расстройства в этом возрасте часто могут быть следствием поражения ЦНС и встречаются при

врожденных формах миатонии и спинальной амиотрофии. Апноэ и нарушение ритма дыхания могут быть обусловлены аномалиями ствола мозга или мозжечка, аномалией Пьера Робена, а также метаболическими нарушениями.

10.3. Обследование ребенка в возрасте от 6 мес до 1 года

У детей от 6 мес до 1 года часто возникают как острые неврологические расстройства с катастрофическим течением, так и медленно прогрессирующие, поэтому врач сразу должен очертить круг заболеваний, могущих привести к этим состояниям.

Характерно появление фебрильных и неспровоцированных судорог типа инфантильных спазмов. Двигательные нарушения проявляются изменением мышечного тонуса и его асимметричностью. В этом возрастном периоде отчетливо проявляют себя такие врожденные заболевания, как спинальная амиотрофия и миопатия. Врач должен помнить, что асимметрия мышечного тонуса ребенка этого возраста может быть обусловлена положением головы по отношению к туловищу. Отставание в психомоторном развитии может быть следствием метаболических и дегенеративных заболеваний. Нарушения эмоцио- нальной сферы - бедность мимики, отсутствие улыбки и громкого смеха, а также нарушения предречевого развития (формирования лепета) обусловлены нарушением слуха, недоразвитием мозга, аутизмом, дегенеративными заболеваниями нервной системы, а при сочетании с кожными проявлениями - туберозным склерозом, для которого характерны также двигательные стереотипии и судороги.

10.4. Обследование ребенка после 1-го года жизни

Прогрессирующее созревание ЦНС обусловливает появление специфических неврологических симптомов, свидетельствующих об очаговом поражении, причем можно определить дисфункцию той или иной области центральной или периферической нервной системы.

Самыми частыми причинами обращения к врачу являются задержка становления походки, ее нарушение (атаксия, спастическая параплегия, гемиплегия, диффузная гипотония), регресс ходьбы, гиперкинезы.

Сочетание неврологических симптомов с экстраневральными (соматическими), медленное их прогрессирование, развитие дисморфий черепа и лица, отставание в умственном развитии и нарушение эмоций должны натолкнуть врача на мысль о наличии заболеваний обмена - мукополисахаридоза и муколипидоза.

Второй по частоте причиной обращения является задержка умственного развития. Грубое отставание наблюдается у 4 детей из 1000, а у 10-15% эта задержка является причиной трудностей в обучении. Важно диагностировать синдромальные формы, при которых олигофрения является лишь симптомом общего недоразвития мозга на фоне дисморфий и множественных аномалий развития. Нарушение интеллекта может быть обусловлено микроцефалией, причиной задержки развития бывает также прогрессирующая гидроцефалия.

Когнитивные расстройства в сочетании с хроническими и прогрессирующими неврологическими симптомами в виде атаксии, спастичности или гипотонии с высокими рефлексами должны натолкнуть врача на мысль о дебюте митохондриального заболевания, подострого панэнцефалита, ВИЧ-энцефалита (в сочетании с полиневропатией), болезни Крейтцфельдта-Якоба. Нарушение эмоций и поведения в сочетании с когнитивным дефицитом заставляет предположить наличие синдрома Ретта, болезни Сантавуори.

Нейросенсорные расстройства (зрительные, глазодвигательные, слуховые) очень широко представлены в детском возрасте. Причин их появления множество. Они могут быть врожденными, приобретенными, хроническими или развивающимися, изолированными или сочетающимися с другими неврологическими симптомами. Их могут вызывать эмбриофетальное поражение головного мозга, аномалия развития глаза или уха либо это последствия перенесенного менингита, энцефалита, опухоли, метаболические или дегенеративные заболевания.

Глазодвигательные нарушения в ряде случаев являются следствием поражения глазодвигательных нервов, включая врожденную аномалию Грефе-Мебиуса.

С 2 лет резко увеличивается частота возникновения фебрильных судорог, которые к 5 годам должны полностью исчезнуть. После 5 лет дебютируют эпилептическая энцефалопатия - синдром Леннокса- Гасто и большинство детских идиопатических форм эпилепсии. Острое возникновение неврологических нарушений с нарушением сознания, пирамидной и экстрапирамидной неврологической симптоматикой, дебютирующей на фоне фебрилитета, особенно при сопутствующих гнойных заболеваниях в области лица (синуситы), должно вызвать подозрение на бактериальный менингит, абсцесс мозга. Эти состояния требуют срочной диагностики и специфического лечения.

В младшем возрасте развиваются и злокачественные опухоли, чаще всего ствола мозга, мозжечка и его червя, симптоматика которых может развиваться остро, подостро, нередко после пребывания детей в южных широтах, и проявляться не только головной болью, но и головокружением, атаксией вследствие окклюзии ликворопроводящих путей.

Нередки заболевания крови, в частности лимфомы, дебютирующие острой неврологической симптоматикой в виде опсомиоклонуса, поперечного миелита.

У детей после 5 лет самой частой причиной обращения к врачу является головная боль. Если она носит особый упорный хронический характер, сопровождается головокружением, неврологическими симптомами, особенно мозжечковыми нарушениями (статическая и локомоторная атаксия, интенционный тремор), необходимо в первую очередь исключить опухоль мозга, главным образом опухоль задней черепной ямки. Эти жалобы и перечисленная симптоматика явля- ются показанием для проведения КТ- и МР-исследований головного мозга.

Медленно прогрессирующее развитие спастической параплегии, расстройств чувствительности при наличии асимметрии и дисморфий туловища может вызвать подозрение на сирингомиелию, а острое развитие симптоматики - на геморрагическую миелопатию. Остро развившиеся периферические параличи с корешковыми болями, нарушением чувствительности и тазовыми расстройствами характерны для полирадикулоневрита.

Задержки психомоторного развития, особенно в сочетании с распадом интеллектуальных функций и прогрессирующими невро- логическими симптомами, возникают на фоне метаболических и нейродегенеративных заболеваний в любом возрасте и имеют разные темпы развития, но в этом возрастном периоде очень важно знать, что нарушение интеллектуальных функций, двигательных навыков и речи может быть следствием эпилептиформной энце- фалопатии.

Прогрессирующие нервно-мышечные заболевания дебютируют в разное время с нарушения походки, атрофии мышц и изменения формы стоп и голеней.

У детей более старшего возраста, чаще у девочек, могут появляться эпизодические приступы головокружений, атаксий с внезапным нарушением зрения и появлением приступов, которые вначале

трудно отличить от эпилептических. Эти симптомы сопровождаются изменениями в аффективной сфере ребенка, а наблюдения за членами семьи и оценка их психологического профиля позволяют отвергнуть органическую природу заболевания, хотя в единичных случаях требуется проведение дополнительных методов исследования.

В этом периоде часто дебютируют различные формы эпилепсии, инфекции и аутоиммунные заболевания нервной системы, реже - нейрометаболические. Могут также возникать расстройства кровообращения.

10.5. Формирование патологической постуральной активности и нарушение движений при раннем органическом поражении мозга

Нарушение моторного развития ребенка - одно из самых частых последствий поражения нервной системы в анте- и перинатальном периоде. Задержка редукции безусловных рефлексов приводит к формированию патологических поз и установок, тормозит и извращает дальнейшее двигательное развитие.

В итоге все это выражается в нарушении двигательной функции - появлении комплекса симптомов, который к 1-му году четко формируется в синдром детского церебрального паралича. Слагаемые клинической картины:

Повреждение систем моторного контроля;

Задержка редукции примитивных позотонических рефлексов;

Задержка общего развития, в том числе психического;

Нарушение двигательного развития, резко усиленные тонические лабиринтные рефлексы, приводящие к появлению рефлексзарещающих позиций, при которых сохраняется «эмбриональная» поза, задержка развития разгибательных движений, цепных симметричных и установочных рефлексов тела;

В этот период развития ребенок еще очень не самостоятелен, нуждается в опеке и заботе взрослого. Только к концу этого периода появляется возможность самостоятельного перемещения в пространстве – малыш начинает ползать. Примерно к этому же моменту появляется элементарное понимание обращенной речи – отдельных слов. Собственной речи пока еще нет, но очень активно развивается звукоподражание. Это – необходимый этап перехода к самостоятельной речи. Ребенок учится управлять не только речевыми движениями, но и движениями своих рук. Он захватывает предметы и активно исследует их. Он очень нуждается в эмоциональном контакте со взрослыми. На этом возрастном этапе появление новых возможностей ребенка строго генетически обусловлено и, соответственно, эти новые возможности должны появляться своевременно. Родителям нужно быть бдительными и не утешать себя мыслями о том, что их ребенок «просто ленивый» или «толстенький» и поэтому никак не может начать переворачиваться и садиться.

Задачи возраста: реализация генетических программ развития (появление новых типов движений, гуления и лепета) строго в определенные сроки.

Основная мотивация познавательного развития: потребность в новых впечатлениях, эмоциональный контакт со взрослым.

Ведущая деятельность: Эмоциональное общение со взрослым.

Приобретения этого возраста: К концу периода у малыша происходит формирование избирательности во всем от движений и внимания до отношений с окружающими. У ребенка начинают формироваться собственные интересы и пристрастия, он начинает быть чувствителен к различиям между объектами внешнего мира и людьми. Он начинает использовать новые умения по назначению и по-разному реагирует в разных обстоятельствах. Впервые ему становятся доступны действия по собственному внутреннему побуждению, он учится управлять собой и влиять на окружающих.

Развитие психических функций

Восприятие: В начале периода о восприятии как таковом говорить еще трудно. Есть отдельные ощущения и реакция на них.

Ребенок, начиная с месячного возраста, способен зафиксировать взор на объекте, изображении. Уже для 2-месячного младенца особенно важным объектом зрительного восприятия является человеческое лицо, а на лице - глаза . Глаза - единственная деталь, которую различают младенцы. В принципе, в силу еще слабого развития зрительных функций (физиологической близорукости), дети этого возраста не способны выделять в объектах их мелкие признаки, а улавливают лишь общий внешний вид. По-видимому, глаза являются чем-то настолько биологически значимым, что природа предусмотрела для их восприятия специальный механизм. С помощью глаз мы передаем друг другу некоторые эмоции и чувства, одно из которых – тревога. Это чувство позволяет активизировать механизмы защиты, привести организм в состояние боевой готовности для самосохранения.

Первое полугодие жизни – сенситивный (чувствительный к определенным воздействиям) период, в течение которого развиваются возможности восприятия и опознания лиц. Люди, лишенные зрения в первые 6 месяцев жизни, утрачивают полноценную способность узнавать людей в лицо и различать их состояния по мимике .

Постепенно у ребенка повышается острота зрения, а в мозге созревают системы, позволяющие воспринимать объекты внешнего мира более детально. В результате к концу периода улучшается возможность различения небольших объектов.

К 6 месяцам жизни ребенка его мозг научается «фильтровать» поступающую информацию. Наиболее активная реакция мозга наблюдается либо на что-то новое и незнакомое, либо на что-то, что является для ребенка хорошо знакомым и эмоционально значимым.

До самого конца этого возрастного периода у младенца нет никакой иерархии значимости различных признаков предмета. Младенец воспринимает предмет целиком, со всеми его особенностями. Стоит лишь что-то изменить в объекте, как малыш начинает его воспринимать как нечто новое. К концу периода формируется постоянство восприятия формы, которая становится основным признаком, на основании которого ребенок узнает объекты. Если раньше изменение отдельных деталей заставляло ребенка думать, что он имеет дело с новым объектом, то теперь изменение отдельных деталей не приводит к опознанию предмета как нового, если его общая форма остается сохранной. Исключение составляет лицо матери, постоянство которого формируется намного раньше. Уже 4-месячные младенцы отличают лицо матери от других лиц, даже если какие-то детали меняются.

В первом полугодии жизни происходит активное развитие возможностей восприятия речевых звуков. Если новорожденные дети способны отличать друг от друга разные звонкие согласные, то примерно с 2 месячного возраста возникает возможность различения звонких и глухих согласных, что намного сложнее. Это значит, что мозг ребенка может почувствовать отличия на таком тонком уровне и, например, воспринимать такие звуки как «б» и «п» как разные. Это очень важное свойство, которое будет помогать усвоению родного языка. В то же время такое различение звуков еще не имеет ничего общего с фонематическим слухом – способностью различать те характеристики звуков родного языка, которые несут смысловую нагрузку. Фонематический слух начинает формироваться существенно позже, когда слова родной речи становятся для ребенка осмысленными.

Ребенок 4-5 месяцев, слыша звук, способен идентифицировать соответствующую звукам мимику - будет поворачивать голову в сторону лица, которое совершает соответствующие артикуляционные движения, и не будет смотреть на то лицо, мимика которого не совпадает со звуком .

Дети, которые в возрасте 6 месяцев лучше различают близкие по звучанию речевые звуки, в последствие демонстрируют лучшее развитие речи.

Разные виды восприятия в младенчестве тесно связаны друг с другом. Это явление называется «полимодальная конвергенция». Ребенок 8 месяцев, ощупав предмет, но не имея возможности его рассмотреть, позже опознает его при зрительном предъявлении как знакомый. Благодаря тесному взаимодействию разных видов восприятия, младенец может почувствовать несоответствие между изображением и звуком и, к примеру, будет удивлен, если женское лицо заговорит мужским голосом.

Использование разных видов восприятия в контакте с объектом является для младенца очень важным. Любую вещь он должен ощупать, засунуть в рот, повертеть перед глазами, ему нужно потрясти ею или постучать об стол, а еще интереснее – бросить со всей силы на пол. Так познаются свойства вещей, и именно так формируется их целостное восприятие.

К 9 месяцам зрительное и слуховое восприятие постепенно становится избирательным. Это значит, что младенцы становятся более чувствительными к одним, более важным, характеристикам предметов, и утрачивают чувствительность к другим, не значимым.

Младенцы до 9-месячного возраста способны различать не только человеческие лица, но и морды животных одного вида (например, обезьянок). К концу периода они перестают различать друг от друга представителей животного мира, но их чувствительность к чертам человеческого лица, к его мимике усиливается . Зрительное восприятие становится избирательным .

То же самое касается и слухового восприятия. Дети в возрасте 3-9 месяцев различают звуки речи и интонации не только своего, но и чужих языков, мелодии не только своей, но и других культур. К концу периода младенцы перестают различать речевые и неречевые звуки чужих культур, но у них начинают формироваться четкие представления о звуках родного языка. Слуховое восприятие становится избирательным . Мозг формирует своеобразный «речевой фильтр», благодаря которому любые слышимые звуки «притягиваются» к определенным образцам («прототипам»), прочно закрепленным в сознании младенца. Как бы ни звучал звук «а» в разных культурах (а в некоторых языках разные оттенки этого звука несут разную смысловую нагрузку), для младенца из русскоязычной семьи это будет один и тот же звук «а» и малыш, без специальной тренировки, не сможет почувствовать различия между звуком «а», который чуть ближе к «о», и звуком «а», который чуть ближе к «э». Зато, именно благодаря такому фильтру он начнет понимать слова, с каким-бы акцентом они ни были произнесены.

Конечно, развить возможности различения звуков чужого языка возможно и после 9 месяцев, но только при непосредственном контакте с носителем языка: ребенок должен не только слышать чужую речь, но и видеть артикуляционную мимику.

Память: В первом полугодии жизни память еще не является целенаправленной деятельностью. Ребенок пока не может осознанно запоминать или припоминать. У него активно работает генетическая память, благодаря которой появляются новые, но определенным образом запрограммированные, виды движений и реакций, в основе которых лежат инстинктивные побуждения. Как только двигательная система ребенка дозревает до очередного уровня – ребенок начинает делать что-то новенькое. Второй активный вид памяти – непосредственное запоминание. Взрослый человек чаще запоминает интеллектуально обработанную информацию, тогда как ребенок пока к этому не способен. Поэтому он запоминает то, что придется (особенно, эмоционально окрашенные впечатления) и то, что часто повторяется в его опыте (например, совпадения определенных видов движений руки и звука погремушки).

Понимание речи: К концу периода ребенок начинает понимать некоторые слова. Однако даже если в ответ на слово он смотрит на соответствующий правильный предмет, это не значит, что у него возникла четкая связь между словом и предметом, и он теперь понимает смысл этого слова. Слово воспринимается младенцем в контексте всей ситуации, и если что-то в этой ситуации изменится (например, слово будет произнесено незнакомым голосом или с новой интонацией), ребенок окажется в растерянности. Удивительно, что на понимание слова в этом возрасте может повлиять даже поза, в которой ребенок его слышит.

Собственная речевая активность: В возрасте от 2-3 месяцев появляется гуление, а с 6-7 месяцев - активный лепет. Гуление – это экспериментирование ребенка с разными видами звуков, а лепет – попытки подражать звукам того языка, на котором говорят родители или опекуны.

Интеллект: К концу периода ребенок становится способен к простой категоризации (отнесению к одной группе) объектов на основе их формы. Это значит, что он уже может на достаточно примитивном уровне обнаруживать сходство и различие между разными предметами, явлениями, людьми.

Внимание: В течение всего периода внимание ребенка, в основном, внешнее, непроизвольное. В основе такого типа внимания лежит ориентировочный рефлекс – наша автоматическая реакция на изменения в окружающей среде. Ребенок еще не может по собственному желанию на чем-то сосредоточиться. К концу периода (около 7-8 месяцев) появляется внутреннее, произвольное внимание, регулируемое собственными побуждениями ребенка. Так, например, если 6-месячному ребенку показать игрушку, он будет с удовольствием ее разглядывать, но если ее накрыть полотенцем, он сразу потеряет к ней интерес. Ребенок после 7-8 месяцев помнит, что под полотенцем находится не видимый теперь объект, и будет ждать его появления в том же месте, где он исчез. Чем дольше ребенок этого возраста способен ожидать появления игрушки, тем более внимательным он будет в школьном возрасте.

Эмоциональное развитие: В 2-месячном возрасте ребенок уже социально ориентирован, что проявляется в «комплексе оживления». В 6 месяцев ребенок становится способным различать мужские и женские лица, а к концу периода (к 9 месяцам) - разные выражения лиц, отражающие разные эмоциональные состояния.

К 9 месяцам у ребенка формируются эмоциональные предпочтения. И в этом снова проявляется избирательность. До 6 месяцев младенец легко принимает «заместителя» матери (бабушку или няню). После 6-8 месяцев дети начинают беспокоиться, если их отлучают от матери, появляется страх чужих и незнакомых людей, и малыши плачут, если близкий взрослый уходит из комнаты. Такая избирательная привязанность к матери возникает в связи с тем, что младенец становится более активным и начинает перемещаться самостоятельно. Он с интересом исследует окружающий мир, но исследование – всегда риск, поэтому он нуждается в безопасном месте, куда бы он всегда мог вернуться в случае появления опасности. Отсутствие такого места вызывает у малыша сильную тревогу ().

Механизм научения: Один из наиболее распространенных способов чему-либо научиться в этом возрасте - подражание. Большую роль в реализации этого механизма играют так называемые «зеркальные нейроны», которые активизируются как в момент, когда человек действует самостоятельно, так и в момент, когда он просто наблюдает за действиями другого. Для того, чтобы ребенок наблюдал за тем, что делает взрослый, необходимо так называемое «присоединенное внимание». Это – одна из наиболее важных составляющих социально-эмоционального поведения, которая лежит в основе всех продуктивных социальных взаимодействий. «Запуск» присоединенного внимания может осуществиться только при прямом участии взрослого. Если взрослый не смотрит ребенку в глаза, не обращается к нему и не использует указательные жесты, у присоединенного внимания мало шансов для развития.

Второй вариант научения – метод проб и ошибок, однако, без подражания, результат такого научения может оказаться весьма и весьма странным.

Двигательные функции: В этом возрасте бурно развиваются генетически обусловленные двигательные навыки. Развитие происходит от генерализованных движений всем телом (в структуре комплекса оживления) к избирательным движениям . Формируется регуляция мышечного тонуса, контроль позы, двигательные координации. К концу периода появляются четкие зрительно-моторные координации (взаимодействие глаз-рука), благодаря которым ребенок в последствие сможет уверенно манипулировать предметами, пытаясь действовать с ними по-разному, в зависимости от их свойств. Подробно появление разных двигательных навыков в этот период можно посмотреть в Таблице . Движение в этот период является одной из самых важных, влияющих на познавательное развитие составляющих поведения. Благодаря движениям глаз становится возможным рассматривание, что сильно изменяет всю систему зрительного восприятия. Благодаря ощупывающим движениям ребенок начинает свое знакомство с предметным миром, и у него формируются представления о свойствах вещей. Благодаря движениям головы становится возможным развитие представлений об источниках звука. Благодаря движениям тела развивается вестибулярный аппарат, и формируются представления о пространстве. Наконец, именно через движения мозг ребенка научается управлять поведением.

Показатели активности: Продолжительность сна здорового ребенка от 1 к 9 месяцам постепенно сокращается от 18 до 15 часов в сутки. Соответственно, к концу периода младенец бодрствует в течение 9 часов. После 3 месяцев, как правило, устанавливается ночной сон продолжительностью 10-11 часов, в течение которого ребенок спит с единичными пробуждениями. К 6 месяцам по ночам ребенок пробуждаться уже не должен. Днем ребенок в возрасте до 9 месяцев может спать 3-4 раза. Качество сна в этом возрасте отражает состояние центральной нервной системы. Показано, что многие дети дошкольного и младшего школьного возраста, страдающие различными нарушениями поведения, в отличие от детей без отклонений в поведении, плохо спали в младенческом возрасте - не могли заснуть, часто просыпались ночью и, в целом, мало спали.

Во время периода бодрствования здоровый ребенок с увлечением занимается игрушками, с удовольствием общается со взрослыми, активно гулит и лепечет, хорошо ест.

Основные события в развитии мозга младенца от 1 до 9 месяцев жизни

К первому месяцу жизни очень многие события в жизни мозга уже практически завершены. Новые нервные клетки рождаются в незначительном количестве, и их подавляющее большинство уже обрело свое постоянное место в структурах мозга. Теперь главная задача – заставить эти клетки обмениваться друг с другом информацией. Без такого обмена ребенок никогда не сможет понять, что он видит, потому что каждая клетка коры головного мозга, получающая информацию от органов зрения, обрабатывает какую-то одну характеристику предмета, например, линию, расположенную под углом 45° к горизонтальной поверхности. Чтобы все воспринятые линии сложились в единый образ объекта, клетки мозга должны общаться друг с другом. Именно поэтому на первом году жизни самые бурные события касаются формирования связей между клетками мозга. За счет возникновения новых отростков нервных клеток и контактов, которые они устанавливают друг с другом, интенсивно увеличивается объем серого вещества. Своеобразный «взрыв» в образовании новых контактов между клетками зрительных областей коры происходит в районе 3-4 месяцев жизни, и далее, число контактов продолжает постепенно увеличиваться, достигая максимума между 4 и 12 месяцами жизни. Этот максимум составляет 140-150% от числа контактов в зрительных областях мозга взрослого человека. В тех областях мозга, которые связаны с обработкой чувственных впечатлений, интенсивное развитие межклеточных взаимодействий происходит раньше и заканчивается быстрее, чем в областях, связанных с управлением поведением. Связи между клетками мозга малыша избыточны, и именно это позволяет мозгу быть пластичным, готовым к разным вариантам развития событий.

Не менее важным для этой стадии развития является покрытие нервных окончаний миелином – веществом, способствующим быстрому проведению нервного импульса по нерву. Также как и развитие контактов между клетками, миелинизация начинается в задних, «чувствительных» областях коры, а передние, лобные области коры, которые принимают участие в управлении поведением, миелинизируются позже. Начало их миелинизации приходится на возраст 7-11 месяцев. Именно в этот период у младенца возникает внутреннее, произвольное внимание. Покрытие миелином глубинных структур мозга происходит раньше, чем миелинизация корковых областей. Это важно, поскольку именно глубинные структуры мозга на ранних этапах развития несут бóльшую функциональную нагрузку.

К концу первого года жизни размер мозга ребенка составляет 70% от мозга взрослого.

Что может делать взрослый, чтобы способствовать познавательному развитию малыша

Важно стараться устранить помехи, препятствующие свободному развитию. Так, если у ребенка своевременно не появляется какой-то из навыков, необходимо проверить, все ли в порядке с его мышечным тонусом, рефлексами и т.д. Это может сделать врач-невропатолог. Если помеха становится очевидной, то важно своевременно ее устранить. В частности, когда речь идет о нарушении мышечного тонуса (мышечной дистонии), большую помощь оказывают лечебный массаж, лечебная физкультура и посещение бассейна. В некоторых случаях требуется медикаментозное лечение.

Очень важно создавать условия, способствующие развитию. Под созданием условий подразумевается предоставление ребенку возможности реализовать свою генетическую программу без ограничений. Так, например, нельзя держать ребенка в манеже, не позволяя ему перемещаться по квартире, на том основании, что в доме живут собаки и пол грязный. Создавать условия также означает обеспечить ребенку обогащенную сенсорную среду. Познание мира в его разнообразии – то, что развивает мозг ребенка и формирует тот задел чувственного опыта, который может лечь в основу всего последующего познавательного развития. Основное средство, которое мы привыкли использовать, чтобы помочь ребенку познакомиться с этим миром – . Игрушкой может быть все, что можно схватить, поднять, потрясти, засунуть в рот, кинуть. Главное, чтобы это было безопасно для малыша. Игрушки должны быть разнообразными, отличаясь друг от друга по фактуре (мягкое, жесткое, гладкое, шершавое), по форме, по цвету, по звучанию. Наличие в игрушке мелких узоров или мелких элементов не играет роли. Ребенок пока не способен их разглядеть. Не надо забывать про то, что помимо игрушек, существуют и другие средства, стимулирующие развитие восприятия. Это – различная обстановка (прогулки в лесу и в городе), музыка и, конечно, общение с ребенком взрослых.

Проявления, которые могут свидетельствовать о проблемах в состоянии и развитии центральной нервной системы

Отсутствие «комплекса оживления», интереса ребенка к общению со взрослым, присоединенного внимания, интереса к игрушкам и, напротив, обостренная слуховая, кожная, обонятельная чувствительность может свидетельствовать о неблагополучии в развитии систем мозга, принимающих участие в регуляции эмоций и социального поведения. Такая ситуация может быть предвестником формирования аутичных черт в поведении.

Отсутствие или позднее появление гуления и лепета. Такая ситуация может быть предвестником задержки речевого развития. Слишком раннее появление речи (первых слов) может быть результатом недостаточности мозгового кровообращения. Рано еще не значит хорошо.

Несвоевременное появление (слишком раннее или слишком позднее появление, а также – изменение последовательности появления) новых типов движений может быть результатом мышечной дистонии, которая, в свою очередь, является проявлением неоптимальной работы мозга.

Беспокойное поведение ребенка, частый плач, крик, беспокойный, прерывистый сон. Такое поведение, в частности, свойственно детишкам с повышенным внутричерепным давлением.

Все вышеперечисленные особенности не должны остаться незамеченными, даже если все родственники в один голос утверждают, что кто-нибудь из них в младенчестве был точно таким же. Уверения, что ребенок сам «перерастет», «когда-нибудь же заговорит» не должны служить руководством к действию. Так можно потерять драгоценное время.

Что делать взрослому для предупреждения нарушений последующего развития, если есть симптомы неблагополучия

Обратиться к врачу (педиатру, детскому невропатологу). Полезно сделать следующие исследования, которые могут показать причину неблагополучия: нейросонография (НСГ), эоэнцефалография (ЭхоЭГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головы и шеи, электроэнцефалография (ЭЭГ). Обратиться к остеопату.

Не каждый врач назначит эти обследования и, в результате, предложенная терапия может не соответствовать истинной картине состояния мозга. Именно поэтому некоторые родители сообщают об отсутствии результата медикаментозной терапии, назначенной детским невропатологом.

Таблица. Основные показатели психомоторного развития в период от 1 до 9 месяцев жизни .

Возраст	Зрительно-ориентировочные реакции	Слуховые ориентировочные реакции	Эмоции и социальное поведение	Движение руки / Действия с предметами	Движения общие	Речь
2 месяца	Длительное зрительное сосредоточение на лице взрослого или неподвижном предмете. Ребенок длительно следит за движущейся игрушкой или взрослым	Ищущие повороты головы при длительном звуке (прислушивается)	Быстро отвечает улыбкой на разговор с ним взрослого. Длительное зрительное сосредоточение на другом ребенке	Хаотично размахивает руками и ногами.	Поворачивает голову в сторону, поворачивает и выгибает туловище. Лежа на животе, поднимает и непродолжительно удерживает голову (не менее 5 с)	Издает отдельные звуки
3 месяца	Зрительное сосредоточение в вертикальном положении (на руках у взрослого) на лице говорящего с ним взрослого, на игрушке. Ребенок начинает рассматривать свои поднятые ручки и ножки.	«Комплекс оживления»: в ответ на общение с ним (проявляет радость улыбкой, оживленными движениями рук, ног, звуками). Ищет глазами ребенка, издающего звуки	Случайно наталкивается руками на игрушки, низко висящие над грудью на высоте до 10-15 см	Пытается взять предмет, который ему дают	Лежит на животе несколько минут, опираясь на предплечья и высоко подняв голову. При поддержке под мышки крепко упирается ногами, согнутыми в тазобедренном суставе. Удерживает голову в вертикальном положении.	Активно гулит при появлении взрослого
4 месяца	Узнает мать (радуется) Рассматривает и захватывает игрушки.	Находит глазами источники звука	Громко смеется в ответ на обращение	Целенаправленно протягивает ручки к игрушке и пытается схватить ее. Поддерживает руками грудь матери при кормлении.	Радуясь или злясь, выгибается, делает мостик и поднимает голову, лежа на спине. Может поворачиваться со спины на бок, а при подтягивании за руки поднимает плечи и голову.	Длительно гулит
5 месяцев	Отличает близких от чужих		Радуется, гулит	Часто берет игрушки из рук взрослого. Двумя руками хватает предметы, находящиеся над грудной клеткой, а затем и над лицом и сбоку, ощупывает свою голову и ноги. Схваченные предметы может удержать между ладонями несколько секунд. Сжимает ладонь на вложенной в руку игрушке, сначала хватает всей ладонью без отведения большого пальца («обезьяний захват»). Отпускает игрушки, которые держит одной рукой, если в другую руку вложить другой предмет.	Лежит на животе. Поворачивается со спины на живот. Хорошо ест из ложки	Произносит отдельные звуки
6 месяцев		По-разному реагирует на свое и чужие имена		Берет игрушки, находясь в любом положении. Начинает хватать предметы одной рукой, а вскоре овладевает навыком удержания одновременно в каждой руке по одному предмету и подносит удерживаемый предмет ко рту. Это начало развития навыка самостоятельной еды.	Переворачивается с живота на спину. Хватая пальцы взрослого или прутья кроватки, самостоятельно садится, и некоторое время остается в этой позе, сильно нагнувшись вперед. Некоторые дети, особенно находящиеся много времени на животе, перед тем как научиться садиться, начинают ползать на животе, передвигаясь с помощью рук вокруг своей оси, потом назад и немного позже вперед. Садятся они вообще позже, а некоторые из них сначала стоят у опоры и только потом учатся садиться. Такой порядок развития движений полезен для формирования правильной осанки.	Произносит отдельные слоги
7 месяцев				Размахивает игрушкой, стучит ею. «Обезьяний захват» всей ладонью сменяется захватом пальцами с противопоставлением большого пальца.	Хорошо ползает. Пьет из чашки. Появляется опора на ноги. Младенец, поддерживаемый под мышки в вертикальном положении, упирается ногами и делает шаговые движения. Между 7-м и 9-м месяцами ребенок учится садиться из положения на боку, все больше сидит самостоятельно и лучше выпрямляет спину. В этом возрасте, поддерживаемый под мышки ребенок крепко упирается ногами и делает подпрыгивающие движения.	На вопрос «Где?» находит взглядом предмет. Подолгу лепечет
8 месяцев			Смотрит на действия другого ребенка, смеется или лопочет	Занимается долгое время с игрушками. Умеет брать по одному предмету каждой рукой, перекладывать предмет из руки в руку и целенаправленно бросать. Ест корочки хлеба, сам держит хлеб в руке.	Сам садится. Между 8-м и 9-м месяцами малыш стоит с опорой, если его поставить, или держится у опоры самостоятельно на коленях. Следующий этап подготовки к ходьбе - самостоятельное вставание у опоры, а вскоре и шаги вдоль нее.	На вопрос «Где?» находит несколько предметов. Громко произносит различные слоги
9 месяцев		Плясовые движения под плясовую мелодию (если дома поют ребенку и пляшут с ним)	Догоняет ребенка, ползет ему навстречу. Подражает действиям другого ребенка	Усовершенствование движений пальцев позволяет к концу девятого месяца жизни освоить захват двумя пальцами. Ребенок действует с предметами по-разному в зависимости от их свойств (катает, открывает, гремит и пр.)	Обычно начинает двигаться, ползая на коленях в горизонтальном положении при помощи рук (по-пластунски). Активизация ползания приводит к четкому передвижению на четвереньках с отрывом колен от пола (переменное ползание). Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками. Хорошо пьет из чашки, слегка придерживая ее руками. Спокойно относится к высаживанию на горшок.	На вопрос «Где?» находит несколько предметов, независимо от их местоположения. Знает свое имя, оборачивается на зов. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги, которые уже есть в его лепете

Би Х. Развитие ребенка. СПб.: Питер. 2004. 768 с.

Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни. – М.: Медицина, 1983. – 67 с.

Mondloch C.J., Le Grand R., Maurer D. Early visualexperience is necessary for the development of some – but not all – aspects of face processing. The development of face processing in infancy and early childhood. Ed. by O.Pascalis, A.Slater. N.Y., 2003: 99-117.

Здоровье ребенка - это главное для родителей, но чтобы заботиться о здоровье своего малыша необходимо понимать, как протекает развитие всего организма в целом и каждой системы по отдельности. В данной статье мы рассмотрим развитие нервной системы ребенка, а также возможные хорошие и плохие источники влияния на неё.
Организм представляет собой единое целое, где органы и системы связаны между собой и зависят друг от друга. Всю деятельность организма регулирует нервная система, особенно ее высший отдел — кора больших полушарий головного мозга.
Развитие и деятельность мозга, и нервной системы в общем, зависит от условий жизни, от воспитания — решающего фактора. Поэтому стоит обратить на это внимание не только вам как воспитателям, а также бабушкам и дедушкам.
Новорожденный не приспособлен к самостоятельному существованию. Его движения еще не оформлены. Лучше движений развиты слух и зрение. Новорожденный обладает лишь простыми местными рефлексами, как, например, сосание, мигание. Это безусловные (врожденные) рефлексы.
Одновременно с кормлением и уходом за малышом много раз повторяются сопутствующие им обстоятельства: голос матери, определенные положения ребенка и т. д. Благодаря этому через безусловные рефлексы возникают новые, ответные, реакции организма ребенка на различные раздражители. Образуются новые нервные связи, которые носят название условных рефлексов.
В дальнейшем постепенно совершенствуется нервная система ребенка. У него возникает словесное мышление и прогрессирует физическое развитие, устанавливаются связи между речевыми раздражителями и мышечно-двигательными реакциями. С этим связаны проявления осознанных, «активно подражательных» действий ребенка. Такие действия, представляющие высшую условно-рефлекторную деятельность, постепенно совершенствуются под влиянием окружающей среды и воспитания.
Одни условные рефлексы укрепляются и сохраняются на долгие годы, другие угасают, затормаживаются. Образуются и новые условные рефлексы.
Огромное значение в жизни малыша имеет Сознательные движения подчиняются регулирующему влиянию коры больших полушарий. Развитие координации движений связано с торможением ненужных сопутствующих движений.
Таким образом, наряду с овладением нужными движениями происходит и развитие тормозных процессов, которые столь важны для формирования высшей нервной деятельности ребенка.
Среди разнообразных постоянно меняющихся воздействий на нервную систему есть и такие, которые повторяются с определенной последовательностью (например, режимные моменты). При многократном повторении одних воздействий за другими в мозгу возникает длинная цепь условных рефлексов. Для ребенка становится привычным определенный распорядок деятельности, отдыха, сна, приема пищи. Так он приучается соблюдать .

Хорошее состояние нервной системы — залог здоровья крохи, его умственного и нравственного развития.

Необходимо тщательно охранять нервную систему детей.

Правильное развитие детской нервной системы

Что же нужно сделать, чтобы развитие нервной системы малыша протекало должным образом?
Для этого надо, во-первых, заботиться о гигиене их быта. Известно, например, благотворное влияние свежего воздуха на работу головного мозга . В семьях, где установлен , организовано соответствующее , обеспечен положенный ребенку данного возраста спокойный сон (без