2.2.1. Jaskra pierwotna z zamkniętym kątem przesączania z blokiem źrenicznym
Etiologia: zamknięcie kąta komory przedniej, kontakt obwodowej części tęczówki z beleczkami.
Mechanizm patogenetyczny: z blokadą źrenicy, w wyniku kontaktu tylnej powierzchni tęczówki z przednią torebką soczewki w okolicy źrenicy, powstaje przeszkoda dla odpływu cieczy wodnistej z komory tylnej do komory przedniej przez źrenicę. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia w komorze tylnej w porównaniu z komorą przednią. W rezultacie cieńsza obwodowa część tęczówki wygina się do przodu (bombardowanie) i styka się z beleczką i pierścieniem Schwalbe. Kąt komory przedniej zamyka się, co prowadzi do znacznego wzrostu IOP, a w przypadku okrągłego bloku odpływu beleczkowatego do ostrego ataku jaskry.
Osobliwości
Objawy i symptomy:
Występuje w ponad 80% przypadków jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Występuje częściej u pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza kobiet, oraz z hipermetropią, ponieważ w większości przypadków predyspozycja do bloku źrenic jest związana z płytką komorą przednią i inwolucyjnym zwiększeniem objętości soczewki. Choroba przebiega w postaci ostrych lub podostrych napadów z dalszym przejściem do postaci przewlekłej z powodu powstawania goniosinechii. Ostre zamknięcie kąta z kontaktem tęczówkowo-rogówkowym na początku choroby jest stanem odwracalnym, ponieważ aparat filtracyjny nie jest uszkodzony. Dlatego terminowa irydektomia obwodowa może przerwać przebieg choroby. Przewlekłe zamknięcie kąta z powodu goniosynechii jest nieodwracalne.
Gonioskopia: określa się apozycyjny lub synechalny charakter zamknięcia kąta komory przedniej. Typowe zmiany jaskrowe z rozwojem patologicznego zagłębienia i ubytków w polu widzenia.
2.2.2. Jaskra pierwotna z zamkniętym kątem przesączania z płaską tęczówką
Etiologia: blokada zatoki kąta komory przedniej przez nasady tęczówki.
Mechanizm patogenetyczny: gdy źrenica jest rozszerzona, dochodzi do bezpośredniego zablokowania przęsła kąta komory przedniej przez korzeń tęczówki. Naruszenie odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej rozwija się wraz ze wzrostem ciśnienia w niej. Dzięki temu tęczówka pozostaje płaska, a głębokość komory przedniej nie ulega zmianie.
Osobliwości
Objawy i symptomy:
Występuje w 5% przypadków PACG, występuje między 30 a 60 rokiem życia. Przebieg choroby jest początkowo ostry, a następnie przewlekły. Ataki występują, gdy źrenica jest rozszerzona, na przykład w ciemności lub pod wpływem mydriatyków. U wszystkich pacjentów komora przednia jest średniej głębokości, tęczówka płaska, bez bombardowania. Ważną cechą jest nieskuteczna irydektomia. Dość często występuje połączenie płaskiej tęczówki z blokiem źrenicy.
Gonioskopia: nadmierna grubość obwodowej części tęczówki w postaci fałd lub „rolek” u nasady; przednie położenie korony ciała rzęskowego w komorze tylnej, co zwiększa dopasowanie nasady tęczówki do kąta komory przedniej; przedni przyczep korzenia tęczówki, w rzeczywistości do ostrogi twardówki, zmniejszając objętość zatoki kątowej komory przedniej; płaski profil tęczówki od środka do dalekiego obrzeża, gdzie staje się stromy, co skutkuje bardzo wąskim kątem komory przedniej w kształcie dzioba.
2.2.3. Pełzająca jaskra z zamkniętym kątem przesączania
Etiologia: zamknięcie kąta komory przedniej goniosynechią.
Mechanizm patogenetyczny: pierwotne występowanie synechii w kącie komory przedniej. Podstawa tęczówki „pełza” po beleczce, tworząc nieruchome zrosty przednie. Odpływ cieczy wodnistej z komory przedniej jest zaburzony i wzrasta IOP.
Osobliwości
Objawy i symptomy:
Występuje u 7% pacjentów z PACG, głównie u kobiet. Postępuje jako choroba przewlekła, ale czasami występują podostre ataki. Przednia komora jest średniej głębokości, czasami płytka, tęczówka wystaje nieco do przodu.
Gonioskopia: kąt komory przedniej ulega skróceniu na całym obwodzie, ale nierównomiernie w różnych sektorach. Tęczówka nie odchodzi od ciała rzęskowego, ale od ostrogi twardówki lub beleczki na różnych jej poziomach, w zależności od wysokości goniosynechii.
ONH i pole widzenia: typowe zmiany jaskrowe z patologicznym zagłębieniem i ubytkami pola widzenia.
2.2.4. Jaskra pierwotna z zamkniętym kątem przesączania z blokiem witreokrystalicznym
Etiologia: blokada kąta komory przedniej przesuniętej do przodu przez przeponę tęczówkowo-soczewkową.
Mechanizm patogenetyczny: związany z wstecznym przepływem cieczy wodnistej z komory tylnej do ciała szklistego. Wierzchołek korony ciała rzęskowego wraz z wyrostkami styka się z równikiem soczewki, stając się przeszkodą w przepływie płynu. Płyn gromadzi się w tylnej części oka. W tym przypadku ciało szkliste i soczewka wraz z tęczówką przesuwają się do przodu i blokują kąt komory przedniej. Występuje gwałtowny wzrost IOP.
Osobliwości
Objawy i symptomy:
Występuje rzadko. Może być pierwotny, ale częściej rozwija się po operacji przeciwjaskrowej. Choroba ma charakter trwałego ostrego napadu (glaucoma maligna). Występuje w oczach anatomicznie predysponowanych (zmniejszony rozmiar oka, a zwłaszcza komory przedniej, duża soczewka, masywne ciało rzęskowe) i hipermetropia. Obraz kliniczny przypomina ostry atak jaskry. Komora przednia jest szczelinowa, tęczówka ściśle przylega do całej przedniej powierzchni soczewki, nie ma wystającego korzenia tęczówki. Ważną cechą jest „paradoksalna” reakcja na miotyki: stosowanie parasympatykomimetyków (pilokarpina) prowadzi do wzrostu IOP, a cykloplegiki (atropina) je zmniejszają. Skuteczność irydektomii zwiększa wkraplanie atropiny.
Biomikroskopia ultrasonograficzna ujawnia nieprawidłowości w budowie komory przedniej (patrz wyżej), a B-scan - ubytki w ciele szklistym z nagromadzeniem cieczy wodnistej.
ONH i pole widzenia: typowe zmiany jaskrowe.
Powyższe cechy kliniczne PACG są charakterystyczne dla jej przewlekłego przebiegu. Oprócz przewlekłego PACG, zgodnie z charakterem jego przebiegu klinicznego, wyróżnia się ostry atak PACG, podostry atak PACG (przebieg przerywany).
2.2.5. Ostry atak jaskry z zamkniętym kątem przesączania
Cechy: szybki i niekontrolowany wzrost IOP do 50-80 mm Hg, który nie spada samoistnie.
Objawy i symptomy:
a) mogą wystąpić bóle oka promieniujące do tej samej połowy głowy (czoło, skroń), nudności, wymioty, kołatanie serca, skurcze brzucha, obniżenie ostrości wzroku, rozmycie, opalizujące kręgi wokół źródła światła;
b) obrzęk rogówki, początkowo głównie obrzęk śródbłonka;
c) zamknięcie kąta komory przedniej na całym obwodzie;
d) „bombardowanie” tęczówki w jaskrze z blokiem źrenicy;
e) komora przednia jest mała, szczelinowa lub płaska na obwodzie; źrenica jest rozszerzona w postaci pionowego owalu do umiarkowanego stopnia rozszerzenia źrenic, reakcja na światło jest zmniejszona lub nieobecna;
f) „stagnacyjne” wstrzyknięcie przedniego odcinka oka w postaci pełnokrwistych drzew naczyniowych żył rzęskowych przednich i nadtwardówkowych, korony skierowanej w stronę rąbka i pni – do sklepienia spojówkowego. Objaw „kobry” jest ostro wyrażony.
Tarcza nerwu wzrokowego jest zwykle obrzęknięta, z pełnokrwistymi żyłami i małymi krwotokami w tkance tarczy. Możliwy jest obraz braku obrzęku tarczy nerwu wzrokowego z obecnością wykopu jaskry.
2.2.6. Podostry atak jaskry z zamkniętym kątem przesączania
Cechy: szybki i niekontrolowany wzrost IOP do 30-40 mm Hg, objawy kliniczne są mniej wyraźne niż w ostrym napadzie i zależą od stopnia domknięcia kąta komory przedniej i stopnia wzrostu IOP. Wzrost IOP jest spontaniczny.
Objawy i symptomy:
a) faza reaktywna jest często nieobecna;
b) ból oka jest umiarkowany;
c) kąt komory przedniej na wysokości ataku nie jest do końca zamknięty lub niedostatecznie ciasny;
d) patrząc na źródło światła pojawiają się charakterystyczne tęczowe koła;
e) rogówka jest lekko opuchnięta;
e) umiarkowane rozszerzenie źrenic;
g) „wstrzyknięcie zastoinowe” na powierzchnię gałki ocznej, wyraźny objaw „kobry”.
Tarcza nerwu wzrokowego może wykazywać oznaki zaniku jaskry.
Lub występuje całkowita infekcja źrenicy. W wyniku tych zmian rozwija się bombardowanie tęczówki, któremu towarzyszy jej wybrzuszenie do przodu w wyniku powstania bloku organicznego i gwałtownego wzrostu ciśnienia wewnątrz oka. Takie zmiany obserwuje się na fakii i oczach.
Obwodowe zrosty przednie to połączenie tęczówki z siatką beleczkową. Ich powstawanie może uniemożliwić przepływ płynu wewnątrzgałkowego do siateczki beleczkowej lub całkowicie zablokować ten proces. Dość często powstają w wyniku zapalenia błony naczyniowej oka, ale pacjenci z anatomicznie wąskim kątem komory przedniej lub zmniejszeniem kąta w wyniku bombardowania tęczówki są bardziej podatni na rozwój zrostów.
Synechia tylna objawia się połączeniem grzbietu tęczówki z przednią powłoką soczewki (prawdziwej lub sztucznej) lub powierzchnią w przypadku braku tej ostatniej. Prawdopodobieństwo powstania zrostów w zapaleniu błony naczyniowej oka zależy od ciężkości choroby, jej rodzaju i czasu trwania. W przypadku powtarzającego się zapalenia błony naczyniowej prawdopodobieństwo wystąpienia zrostu tylnego jest znacznie większe, ponieważ rozszerzenie źrenic jest gorsze z powodu wcześniej utworzonych zrostów.
Termin "blok źrenicowy" oznacza naruszenie ruchu płynu wewnątrzgałkowego przez źrenicę między tylną i przednią komorą, która rozwija się podczas tworzenia tylnych zrostów. Jeśli zrosty obejmują cały promień źrenicy i błon źrenicowych, wówczas powstaje całkowity blok, w którym wymiana płynu między komorami staje się niemożliwa. Ze względu na wzrost objętości płynu wewnątrzgałkowego w tylnej komorze oka dochodzi do bombardowania tęczówki lub gwałtownego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego z rozwojem odchylenia tęczówki w okolice komory przedniej. Na tle toczącego się stanu zapalnego bombardowanie tęczówki bardzo szybko prowadzi do zamknięcia kąta, gdyż stwarza to sprzyjające warunki do powstawania obwodowych zrostów przednich.
Czasami w przypadku zapalenia błony naczyniowej oka, któremu towarzyszy blok źrenicy, między tęczówką a przednią otoczką soczewki tworzą się masywne zrosty. W tym przypadku odchylany jest tylko obwodowy obszar tęczówki. Jednocześnie trudno jest zdiagnozować bombardowanie tęczówki bez użycia.
Diagnostyka
Pacjenci z podejrzeniem bombardowania tęczówki powinni przejść minimalne badanie, które obejmuje:
1. Badanie okulistyczne.
2. .
3. .
4. .
Konieczne jest również wykonanie szeregu badań klinicznych:
1. Badanie krwi na obecność hemoglobiny, płytek krwi i leukocytów.
2. Glukometria (oznaczanie poziomu cukru).
3. Testy serologiczne w kierunku kiły.
4. Oznaczanie przeciwciał przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
5. Standardowe badanie moczu.
W przypadku współistniejących chorób konieczna jest również konsultacja z terapeutą.
Leczenie
Przy rozpoznanym bombardowaniu tęczówki leczenie może być zarówno zachowawcze, jak i przy użyciu technik chirurgicznych.
Wśród leków stosowanych w leczeniu tej choroby są:
Wszystkie te leki przyczyniają się do normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Wśród chirurgicznych metod leczenia bombardowania tęczówki stosuje się następujące metody:
1. Obwodowe lub chirurgiczne, które wykonuje się przy przezroczystej rogówce i łagodnym zapaleniu gałki ocznej.
2. Irydektomia laserowa, synechiotomia wykonywana na oczach pseudofakijnych;
3. Synechiotomię chirurgiczną wykonuje się na oczach fakijnych.
Podczas wykonywania irydotomii laserowej przywracana jest komunikacja między komorami oka (przednią i tylną). Ze względu na to, że likwidowany jest tylko blok źreniczny, metoda ta jest skuteczna tylko w przypadkach, gdy co najmniej 25% kąta tęczówkowo-rogówkowego jest otwarte. Ta metoda leczenia wymaga wykonania kilku dużych otworów i monitorowania pacjenta, aby upewnić się, że otwory działają prawidłowo.
Irydektomia chirurgiczna jest stosowana w przypadkach, gdy irydektomia laserowa nie jest możliwa z jakiegokolwiek powodu.
Aby ocenić skuteczność interwencji, konieczna jest tygodniowa obserwacja pacjenta. Jeśli nie ma oznak stanu zapalnego, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wróciło do normy, wówczas wynik można uznać za zadowalający.
Podczas operacji możliwe jest uszkodzenie soczewki. Pacjent z bombardowaniem tęczówki otrzymuje zwolnienie lekarskie na okres 3-4 tygodni. W przyszłości konieczna jest obserwacja ambulatoryjna przez okulistę.
Jak już wspomniano, przyczyną bombardowania tęczówki mogą być patologie oka, wymagające udziału okulisty w leczeniu. W takim przypadku ważne jest, aby wybrać klinikę okulistyczną, w której naprawdę otrzymasz pomoc, a nie „odepchniesz” lub „wyciągniesz” pieniądze bez rozwiązania problemu. Poniżej znajduje się ocena wyspecjalizowanych placówek okulistycznych, w których możesz przejść badanie i leczenie, jeśli zdiagnozowano u Ciebie bombardowanie tęczówki.
9013 0
Jaskra z zamkniętym kątem przesączania (CLG) stanowi około 20% przypadków jaskry pierwotnej i zwykle rozwija się w wieku powyżej 40 lat. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni.
Etiologia. Przyczyną wzrostu IOP jest zamknięcie kąta komory przedniej, kontakt obwodowej części tęczówki z beleczką. Etiologia jaskry pierwotnej zamkniętej jest również związana z wieloma czynnikami, w tym:
1) indywidualne cechy anatomiczne;
2) związane z wiekiem zmiany w różnych strukturach oka;
3) stan układu nerwowego i hormonalnego.
Predyspozycje anatomiczne wynikają z małego rozmiaru gałki ocznej i komory przedniej, dużego rozmiaru soczewki oraz wąskiego profilu kąta komory przedniej. Jaskra z zamkniętym kątem rozwija się znacznie częściej u osób z hipermetropią, ponieważ cechy anatomiczne oczu z tego typu refrakcją przyczyniają się do jej rozwoju.
Zmiany związane z wiekiem obejmują zwiększenie grubości soczewki na skutek jej obrzęku, a także zniszczenie i zwiększenie objętości ciała szklistego.
Czynniki czynnościowe, takie jak rozszerzenie źrenicy w oku z wąskim kątem komory przedniej, zwiększona produkcja cieczy wodnistej i zwiększony ukrwienie wewnątrzgałkowe bezpośrednio powodują zamknięcie kąta komory przedniej.
Patogeneza. Z blokadą źrenicy (z powodu kontaktu tylnej powierzchni tęczówki z przednią komorą soczewki w obszarze źrenicy) powstaje przeszkoda dla odpływu cieczy wodnistej z komory tylnej do komory przedniej przez źrenicę. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia w komorze tylnej w porównaniu z komorą przednią. W rezultacie cieńsza obwodowa część tęczówki wybrzusza się do przodu (bombage) i wchodzi w kontakt z beleczką. Kąt komory przedniej zamyka się, co prowadzi do znacznego wzrostu IOP, a w przypadku okrągłego bloku odpływu beleczkowatego do ostrego ataku jaskry.
Klasyfikacja i obraz kliniczny. Istnieją cztery główne formy jaskry pierwotnej zamkniętej:
1. Z blokiem źrenicy.
2. Z płaską tęczówką.
3. „Raczkowanie”.
4. Z blokiem witreokrystalicznym.
1. Jaskra pierwotna z zamkniętym kątem przesączania z blokiem źrenic występuje w ponad 80% przypadków jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Występuje u osób w średnim lub starszym wieku jako ostry lub podostry atak, z dalszym przejściem do postaci przewlekłych. Czynnikami ryzyka są nadwzroczność, mały rozmiar oka, płytka komora przednia, wąski kąt komory przedniej, duża soczewka, cienka tęczówka obwodowa, przednia pozycja ciała rzęskowego i nasady tęczówki.
W wyniku kontaktu tylnej powierzchni tęczówki z przednią torebką soczewki w okolicy źrenicy powstaje przeszkoda w odpływie cieczy wodnistej z komory tylnej do komory przedniej. Prowadzi to do wzrostu IOP w komorze tylnej w porównaniu z komorą przednią. Na skutek gromadzenia się cieczy wodnistej i zwiększonego ciśnienia obwodowa część tęczówki wygina się do przodu i zachodzi na obszar beleczkowaty. Kąt komory przedniej zamyka się, IOP wzrasta do ostrego ataku.
Najczęściej bezpośrednią przyczyną ostrego ataku jaskry jest: pobudzenie emocjonalne, długotrwała i ciężka praca z przechyloną głową, przebywanie w zaciemnionym pomieszczeniu, przyjmowanie dużej ilości płynów, hipotermia lub przyjmowanie ekscytujących leków.
Zwykle atak rozwija się po południu lub wieczorem. Pacjent zaczyna zauważać niewyraźne widzenie, pojawienie się opalizujących kółek podczas patrzenia na źródło światła. Głównym zarzutem jest ból oka, promieniujący wzdłuż nerwu trójdzielnego do czoła i mat głowy od strony zmiany. Wśród typowych objawów charakterystyczne jest zwolnienie tętna, nudności, a czasem wymioty, które są związane z nadmiernym pobudzeniem unerwienia przywspółczulnego.
Obiektywnie najpierw rozszerzają się naczynia nadtwardówkowe, a następnie rozwija się wstrzyknięcie zastoinowe, w którym rozszerzają się nie tylko tętnice rzęskowe przednie, ale także ich gałęzie (ryc. 1). Rogówka staje się obrzęknięta (z powodu obrzęku nabłonka i zrębu), mniej wrażliwa; komora przednia - płytka, ciecz wodnista traci przezroczystość (na skutek wysięku białkowego). Tęczówka wystaje kopulasto, jej wzór staje się matowy i wygładzony; źrenica rozszerza się i często przybiera nieregularny kształt, brak reakcji źrenicy na światło. Zmętnienia pojawiają się w soczewce w postaci białych plam, zlokalizowanych głównie w przedniej i środkowej warstwie podtorebkowej.
Obrzęk rogówki utrudnia dokładne zbadanie dna oka, ale widać obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, poszerzone żyły siatkówki; w niektórych przypadkach - krwotoki w okolicy tarczy nerwu wzrokowego i przyśrodkowych obszarach siatkówki.
Ryż. 1. Ostry atak jaskry
W tym okresie IOP osiąga swoją maksymalną wartość i wzrasta do 50-60 mm Hg. Art., z badaniem gonioskopowym, kąt komory przedniej jest całkowicie zamknięty. W związku z szybkim wzrostem gałki ocznej i znacznym uciskiem korzenia tęczówki w strefie rogówkowo-twardówkowej dochodzi do odcinkowego zaburzenia krążenia w naczyniach promieniowych z objawami martwicy i aseptycznego zapalenia.
Klinicznie objawia się to powstawaniem tylnych zrostów wzdłuż krawędzi źrenicy, pojawieniem się goniosinechii, ogniskowym zanikiem tęczówki, deformacją i przemieszczeniem źrenicy. Faza odwrotnego rozwoju napadu spowodowana jest zmniejszeniem wydzielania cieczy wodnistej i wyrównaniem ciśnień między komorą przednią i tylną (przepona oka przesuwa się do tyłu, zmniejsza się bombardowanie tęczówki, kąt komora przednia częściowo lub całkowicie otwarta). Goniosinechia, segmentowy i rozlany zanik tęczówki, przemieszczenie i deformacja źrenicy pozostają na zawsze. Konsekwencje te wpływają na dalszy przebieg procesu jaskrowego i przy powtarzających się atakach prowadzą do rozwoju jaskry przewlekłej z zamkniętym kątem przesączania ze stale podwyższonym IOP.
Diagnostyka różnicowa ostry atak jaskry i ostre zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego podano poniżej.
Tabela 1
Diagnostyka różnicowa ostrego ataku jaskry i ostrego zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego
|
Ostre zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego |
|
|
Skargi na „zasłonę” przed okiem |
Skargi na mgłę przed oczami |
|
Tęczowe kręgi podczas patrzenia na światło |
rozmazany obraz |
|
Ból w oku, promieniujący do tej samej połowy głowy |
Zespół bólowy dominuje w samym oku |
|
Możliwe nudności i wymioty, ból w sercu, w jamie brzusznej |
Nie zaobserwowany |
|
Poprzedzone napadami prodromalnymi |
Choroba zaczyna się nagle |
|
Zastoinowe wstrzyknięcie naczyń gałki ocznej |
Zastrzyk okołorogówkowy |
|
Zmniejsza się wrażliwość rogówki |
Czułość rogówki nie ulega zmianie |
|
Komora przednia jest mała |
Komora przednia średniej głębokości |
|
Źrenica jest szeroka. Brak reakcji źrenicy na światło |
Źrenica jest wąska, z rozszerzeniem może mieć nieregularny kształt. Reakcja źrenicy na światło jest powolna |
|
Tęczówka obrzęknięta, naczynia rozszerzone, obfite |
Tęczówka zmienia kolor, wzór i relief są wygładzone |
|
Zaćma skomplikowana (po ostrym ataku) |
Na przedniej torebce soczewki osadzanie się włókien lub warstwy fibryny |
|
IOP jest znacznie podwyższone |
IOP jest normalne lub niskie |
|
obrzęk ciała szklistego |
Ciało szkliste jest przezroczyste, możliwa jest obecność osadów, fibryny |
|
Tarcza nerwu wzrokowego jest obrzęknięta, żyły rozszerzone; możliwe krwotoki w okolicy dysku i na siatkówce |
Dysk optyczny nie jest zmieniany |
Podostry atak jaskry charakteryzują się tymi samymi objawami, ale są one znacznie mniej wyraźne ze względu na to, że kąt komory przedniej nie jest zablokowany na całej długości. Ciśnienie w oku wzrasta w mniejszym stopniu, dlatego po ataku nie tworzą się tylne i goniosynechie. Ataki podostre są zatrzymywane za pomocą leków. Podostre i ostre ataki mogą z czasem zastępować się nawzajem. W wyniku powstania goniosinechii, blokady beleczek i kanału Schlemma choroba przechodzi w postać przewlekłą z utrzymującym się wzrostem IOP.
2. Jaskra zamykającego się kąta z płaską tęczówką występuje w 5% przypadków jaskry pierwotnej z zamkniętym kątem przesączania. Występuje między 30 a 60 rokiem życia. Do głównych anatomicznych czynników predysponujących należy nadmierna grubość obwodowej części tęczówki, przednie położenie korony rzęskowej (corona ciliaris) w komorze tylnej, przednie położenie nasady tęczówki, stromy profil tęczówki oraz bardzo wąski kąt przedniej komory konfiguracji krukowatej. Przebieg choroby jest początkowo ostry, a następnie przewlekły. Napady padaczkowe występują, gdy źrenica jest rozszerzona i bezpośrednio blokuje zatokę kąta komory przedniej przez nasadę tęczówki. Naruszenie odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej rozwija się wraz ze wzrostem ciśnienia w niej. Tęczówka pozostaje płaska, głębokość komory się nie zmienia.
3. Pełzająca jaskra z zamkniętym kątem przesączania rozwija się u 7% pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania, głównie u kobiet. Postępuje jako choroba przewlekła, ale czasami występują ostre i podostre ataki. Polega na skróceniu kąta komory przedniej w wyniku zespolenia korzenia tęczówki z przednią ścianą kąta: podstawa tęczówki „wpełza” na beleczkę, tworząc nieruchome zrosty przednie. W efekcie dochodzi do zaburzenia odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej i wzrostu IOP.
4. Jaskra z zamkniętym kątem przesączania z blokiem witreokrystalicznym stosunkowo rzadki. Może być pierwotna, ale częściej rozwija się po operacjach przeciwjaskrowych u pacjentów z anatomicznymi cechami budowy oka (mały rozmiar oka, duża soczewka i masywne ciało rzęskowe) oraz hipermetropią. Obraz kliniczny przypomina ostry atak jaskry. W badaniu ultrasonograficznym stwierdza się naruszenie budowy komory przedniej i jamy ciała szklistego z nagromadzeniem cieczy wodnistej.
Diagnostyka. W diagnostyce wszystkich postaci jaskry z zamkniętym kątem przesączania stosuje się testy wysiłkowe – ciemne i pozycyjne.
Wykonując ciemna próba pacjenta umieszcza się na 1 godzinę w ciemnym pokoju. Próbkę uważa się za pozytywną, jeśli w tym okresie IOP wzrośnie o co najmniej 5 mm Hg. Sztuka. Efekt ciemnego testu wiąże się z rozszerzeniem źrenicy w ciemności i zakryciem strefy drenażu przez obszar przykurczonej tęczówki.
Podczas prowadzenia próba pozycji pacjent leży na kozetce twarzą w dół na 1 h. Zwiększone IOP o 6 mm Hg. Sztuka. i więcej wskazuje na predyspozycję do blokady kąta komory przedniej. Efekt testu pozycyjnego tłumaczy się przemieszczeniem soczewki w kierunku komory przedniej.
Zhaboedov G.D., Skripnik RL, Baran T.V.
Zrosty tęczówki występują, gdy tęczówka zrasta się ze zrostami z rogówką (przód) lub z soczewką (tył). Zrosty powstają w wyniku urazu oka, chorób zapalnych (zapalenie tęczówki, zapalenie błony naczyniowej oka). Synechia może prowadzić do rozwoju nadciśnienia wewnątrzgałkowego i jaskry. Synechiae można czasami uwidocznić podczas badania okulistycznego, ale najlepiej widać je za pomocą lampy szczelinowej i oftalmoskopu.
Zrosty przednie mogą powodować jaskrę z zamkniętym kątem przesączania, gdyż w tym przypadku tęczówka stanowi przeszkodę w odpływie cieczy wodnistej z komory przedniej. W tym samym czasie wzrasta nadciśnienie wewnątrzgałkowe. Jeśli na tle zrostu przedniego występuje zwiększone ciśnienie wewnątrz gałki ocznej, konieczne jest wykonanie cyklodializy.
W przypadku zrostu tylnego może również wystąpić jaskra, ale mechanizm wzrostu ciśnienia w tym przypadku jest inny. Tęczówka, rosnąca razem z soczewką, zakłóca odpływ wilgoci wewnątrzgałkowej z komory tylnej do odcinka przedniego. Ta blokada prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.
W przypadku zrostów tylnych synechia może być izolowana lub tworzyć ciągłą wstęgę między krawędzią tęczówki a soczewką. W przypadku wtórnych zmian wysięku w okolicy źrenicy może dojść do całkowitego zamknięcia otworu. Błona przedsoczewkowa (zrost okrężny) powoduje całkowite rozdzielenie komór (przedniej i tylnej) gałki ocznej, co prowadzi do nadciśnienia wewnątrzgałkowego. Przy wystarczającym nagromadzeniu cieczy wodnistej w tylnym kaperze tęczówka zaczyna pęcznieć do komory przedniej pod działaniem ciśnienia, to znaczy następuje tak zwane bombardowanie tęczówki. Wraz z utworzeniem pierścieniowej synchronizacji między tęczówką a soczewką (jej przednią torebką) może wystąpić całkowite zamknięcie otworu źrenicy.
Co ciekawe, synechia może powstać zarówno z naturalną soczewką, jak i po przeszczepie IOL. Stopień zrostów różni się w zależności od ciężkości i czasu trwania choroby zapalnej.
Na początku powstawania zrostów skuteczne mogą być różne enzymy proteolityczne, do których należą fibrynolizyna, chymotrypsyna, lekozym, trypsyna, streptodekaza i kolalizyna. Przy czym istotne jest nie tyle działanie proteolityczne leku, ile zwiększenie przepuszczalności tkanek dla związków odżywczych, a także zahamowanie powstawania komórek tkanki łącznej w obszarze objętym stanem zapalnym.
W leczeniu synechii stosuje się lidazę, co prowadzi do poprawy właściwości płynięcia kwasu hialuronowego. Ponadto zwiększa przepuszczalność tkanek dla płynu śródmiąższowego. W rezultacie ten ostatni gromadzi się w mniejszej ilości w tym obszarze.
Do terapii enzymatycznej stosuje się metody tradycyjne (wkraplanie kropli, wprowadzanie w okolicę przygałkową lub pod spojówkę) lub fizjoterapeutyczne (fonoforeza, elektroforeza). Dodatkowo stosuje się miejscowe lub ogólnoustrojowe podawanie angioprotektorów.
Leki cytolegiczne (mydriatyki), do których należy homatropina (działanie podobne do atropiny), stosuje się w zrostach tylnych. Środki te utrzymują źrenicę w stanie rozszerzonym, w wyniku czego znajduje się ona w pewnej odległości od torebki soczewki. W ten sposób zapobiega się fuzji. W obecności synechii wprowadzenie leków podobnych do atropiny prowadzi do zmiany kształtu otworu źrenicy. Nie staje się okrągły. Rokowanie choroby zależy od stopnia otwarcia otworu pod wpływem leków. W przypadku pełnego otwarcia rokowanie jest korzystne, czyli zrosty są odwracalne.
W celu leczenia przeciwzapalnego przepisywane są kortykosteroidy. Wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego do terapii dodaje się leki przeciwjaskrowe (fotil, travatan).
Chirurgiczne rozwarstwienie zrostów za pomocą skalpela, szpatułki, nożyczek stosuje się w poważniejszych przypadkach. Aby zapobiec rozwojowi jaskry, taką manipulację można wykonać jako niezależną interwencję. Czasami jest częścią innych operacji (operacja zaćmy, operacja tęczówki, rekonstrukcja przedniego odcinka gałki ocznej).
W przypadku gęstych i masywnych zrostów konieczne jest użycie nożyczek Vannas i nożyczek do tęczówki. Wnikają do komory przedniej oka przez małe nacięcie w rąbku, do którego zakładany jest specjalny keratom. Cięcie powinno znajdować się blisko zrostów, ale nie naprzeciw nich. Jeśli naczynia przechodzą wewnątrz zrostu, to znaczy jest unaczyniony, wówczas podczas rozwarstwienia może powstać hyphema.
Jeśli tylne zrosty znajdują się za nienaruszoną tęczówką, warto je bardzo dokładnie wypreparować, aby nie uszkodzić torebki soczewki.