Krwawienie z żołądka lub przewodu pokarmowego jest zwykle nazywane stanem patologicznym, któremu towarzyszy naruszenie integralności splotów naczyniówkowych błony śluzowej patologicznie zmienionych obszarów żołądka lub jelit z odpływem krwi poza krwioobieg do światła tych narządów. Ten stan jest bardzo niebezpieczny, ponieważ może prowadzić do śmierci. Wynika to z bogatego ukrwienia ścian żołądka i jelit, dużej intensywności przepływu krwi i ciśnienia w naczyniach. Naruszenie ich integralności może prowadzić do intensywnego krwawienia i dużej utraty krwi.
Niebezpieczeństwo utraty krwi
Kiedy krew zaczyna opuszczać łożysko naczyniowe, wraz z nią odchodzi witalność i energia. Im szybciej to nastąpi, tym gorsze rokowanie dla pacjenta. W końcu objawy krwawienia z żołądka są całkowicie zależne od kilku czynników:
- Lokalizacja źródła krwawienia;
- Średnica i liczba krwawiących naczyń;
- Ogólny poziom ciśnienia krwi;
- Choroba, która spowodowała krwawienie;
- Ogólny stan pacjenta, jego wiek i współistniejące choroby.
Podczas krwawienia organizm traci pewną objętość krążącej krwi. W takim przypadku dochodzi do utraty zarówno krwinek czerwonych, jak i osocza krwi. Wpływa to na dostarczanie krwi, tlenu i składników odżywczych do wszystkich narządów i tkanek. Dochodzi do niedotlenienia przede wszystkim wrażliwych układów - nerwowego i sercowo-naczyniowego. Następuje centralizacja krążenia krwi, w której wszystkie małe naczynia skóry, kończyn i narządów wtórnych całkowicie się zamykają i kurczą. W ten sposób organizm stara się utrzymać krążenie krwi w najważniejszych układach (sercu i mózgu). Jeśli krwawienie nie zostanie zatrzymane na czas, nieuchronnie doprowadzi to do stopniowej śmierci ciała.
W przypadku przewlekłej utraty krwi dochodzi do utraty nie tyle objętości krążącej krwi, ile czerwonych krwinek. Stan taki nie stwarza bezpośredniego zagrożenia życia, ale powoduje rozwój niedokrwistości pokrwotocznej (zmniejszenie ilości hemoglobiny i erytrocytów), która zaburza normalne funkcjonowanie wszystkich narządów i ogólny stan organizmu. ciało. Im wyraźniejszy jest jego stopień, tym jaśniejsze są objawy kliniczne.
Oznaki krwawienia z żołądka
Najważniejsze w przypadku każdego rodzaju krwawienia z żołądka jest terminowość ich wykrycia. Przy masywnym, ostrym krwawieniu nie ma problemów z diagnozą. Ich manifestacje są tak wyraziste, że natychmiast po ich wystąpieniu wskazują na prawidłową diagnozę. Sytuacja wygląda zupełnie inaczej w przypadku krwawień przewlekłych. W takim przypadku osoba może nie zauważyć objawów wtórnych przez długi czas, dopóki ogólny stan nie zostanie zakłócony.
Objawy, na podstawie których można podejrzewać krwawienie z przewodu pokarmowego, są następujące:
- Wymioty z krwią, skrzepami, brązową masą przypominającą fusy z kawy;
- Nudności poprzedzające wymioty;
- Zdobione czarne odchody (smołowate);
- Płynne krwawe lub ciemnowiśniowe odchody (melena);
- Spadek wartości ciśnienia krwi (niedociśnienie tętnicze);
- Szybkie bicie serca i tętno (tachykardia);
- Blada skóra i błony śluzowe;
- Zawroty głowy i ogólne osłabienie;
- Omdlenia i zmętnienie świadomości są najbardziej groźnymi objawami.
Należy pamiętać, że krwawienie do światła przewodu pokarmowego różni się od krwawienia wewnętrznego tym ostatnim, że krew napływa do jamy brzusznej. W tym przypadku nie ma bezpośredniego kontaktu krwi z powietrzem. Dlatego może być zwrócony pacjentowi przez infuzję dożylną. W przypadku krwawienia z żołądka nie jest to możliwe. Zwykle zaczynają się mimowolnie, bez żadnych wcześniejszych objawów. Jeśli w tym samym czasie zaangażowane jest duże naczynie, jednocześnie rozwijają się wymioty i naruszenie ogólnego stanu. Jeśli krwawienie jest stopniowe, na pierwszy plan wysuwają się oznaki pojawienia się krwi w jamie przewodu pokarmowego. Ogólny stan jest zaburzony wraz ze wzrostem niedokrwistości.
Główne objawy każdego krwawienia z żołądka polegają na pojawieniu się krwawej treści podczas wymiotów lub w kale. Im bardziej aktywne krwawienie, tym bardziej te objawy są wyrażane.
Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy - główna przyczyna krwawienia z żołądka
Przyczyny krwawienia z żołądka
Krwawienie z przewodu pokarmowego rzadko jest chorobą niezależną. Zwykle komplikują przebieg różnych procesów patologicznych w żołądku i jelitach. Są bezpośrednią przyczyną krwawień do jamy przewodu pokarmowego. Do takich chorób należą uszkodzenia narządów jamy brzusznej, pokazane w tabeli.
| Patologia przełyku |
|
| Choroby żołądka |
|
| Uszkodzenie dwunastnicy |
|
| Patologia jelita cienkiego |
|
| Uszkodzenie jelita grubego i odbytnicy |
|
Niezależnie od przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego, najważniejszą rzeczą do zapamiętania jest to, że ten stan jest powikłaniem. Dlatego po zidentyfikowaniu go konieczne jest poszukiwanie pierwotnej przyczyny. Tylko w ten sposób można w pełni wyeliminować problem i zapobiec jego nawrotom.
Diagnostyka
Wszystkie dodatkowe metody badawcze, które musi przejść pacjent, składają się z kompleksu diagnostycznego, który pomoże wykluczyć krwawienie wewnętrzne:
- Ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi i tętna;
- Ogólne kliniczne badanie krwi. Ważne są wskaźniki hemoglobiny, erytrocytów i hematokrytu (procent płynnej części krwi do uformowanych elementów);
- Biochemiczne badanie krwi. Wykazano, że definicja zespołu wątrobowo-nerkowego wyklucza problemy z tymi narządami jako przyczynę krwawienia;
- Fibrogastroskopia to wizualne badanie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy. Jest to złoty standard w diagnostyce krwawienia z żołądka i może być zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny. W takim przypadku można wykryć krwawiące naczynie i podjąć próbę zatrzymania krwotoku endoskopowego;
- Sigmoidoskopia i fibrokolonoskopia - wizualna diagnostyka światła odbytnicy i jelita grubego. Wykonuje się go analogicznie do fibrogastroskopii w przypadku podejrzenia krwawienia z okrężnicy.
Przydatne wideo na temat krwawienia z przewodu pokarmowego:
Taktyka medyczna
Na etapie przedszpitalnym należy podjąć następujące działania:
- Połóż pacjenta w pozycji poziomej;
- Zastosuj zimno do żołądka;
- Przetransportuj krwawiącego pacjenta w tej pozycji do najbliższego szpitala.
Nie eksperymentuj z leczeniem krwawienia z żołądka w domu. Może to skutkować opłakanymi konsekwencjami.
Wszelkie dalsze czynności udzielania pomocy powinny być prowadzone na oddziale chirurgicznym lub intensywnej terapii pod nadzorem specjalistów. Można je przedstawić:
- Awaryjne leczenie chirurgiczne. Wskazany jest w przypadku utrzymującego się czynnego krwawienia niepodlegającego odstawieniu leku lub w początkowym ciężkim stanie pacjenta;
- leczenie zachowawcze. Obejmuje dożylne wlewy roztworów soli, substytutów krwi i składników krwi (masy erytrocytów i osocza);
- Wprowadzenie leków hemostatycznych i równoległe leczenie choroby, która spowodowała krwawienie.
Krwawienie z żołądka to proces wypływu krwi do jamy żołądka w wyniku jakichkolwiek chorób lub czynników urazowych, tj. nie jest główną chorobą, ale powikłaniem innej patologii.
Krwawienie z żołądka jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji na oddziałach chirurgicznych szpitali. Około 75% przypadków takiego krwawienia jest związanych z taką chorobą jak wrzód żołądka. Ponadto co piąty pacjent z chorobą wrzodową żołądka, który nie podjął odpowiedniego leczenia, jest hospitalizowany z powodu krwawienia z żołądka.
Krwawienie z żołądka należy jak najszybciej zatamować, tj. Pacjent potrzebuje pilnej pomocy. Jest to spowodowane obfitą utratą krwi, która może być śmiertelna.
Przyczyny krwawienia z żołądka
Krwawienie z żołądka może być wywołane, jak już powiedzieliśmy, wrzodem żołądka. Przyczyną krwawienia w tym przypadku jest uszkodzenie naczynia żołądkowego przez sok żołądkowy lub pęknięcie zakrzepu blokującego jego światło.
Przyczynami krwawienia z żołądka mogą być nowotwory złośliwe, które rozwijają się jako samodzielna choroba lub w wyniku żołądka. W takim przypadku krwawienie rozpoczyna się wraz z zapadnięciem się guza.
Rzadka choroba - uchyłek żołądka (wypukłość) może również powodować krwawienie, gdy jego ściana lub naczynie ulegnie zapaleniu.
Przyczyną krwawienia z żołądka mogą być polipy żołądka w przypadku owrzodzeń, urazów lub zaburzeń krążenia oraz przepuklina przeponowa, w wyniku korozji jego ścian sokiem żołądkowym lub naruszenia.
Do przyczyn ostrego krwawienia zalicza się zespół Mallory'ego-Weissa, który występuje podczas pęknięcia błony śluzowej żołądka w okolicy przejścia przełyku do żołądka. Takie krwawienie może wystąpić po długotrwałych wymiotach z powodu nadmiernego spożycia pokarmu lub zatrucia alkoholem. Czynnikiem przyczyniającym się jest przepona. Ponadto w takich przypadkach krwawienie jest obszerne, zagrażające życiu.
Krwawienie może również pojawić się z powodu krwotocznego zapalenia błony śluzowej żołądka spowodowanego nadżerkami, które często krwawią.
Dość często krwawienie z żołądka pojawia się w wyniku wrzodów stresowych, gdy zwiększa się wydzielanie soku żołądkowego i zaburzone jest krążenie krwi w żołądku.
Krwawienie w żołądku czasami występuje przy żylakach przełyku, które występują w chorobach takich jak guz wątroby, przewlekła białaczka limfatyczna, zakrzepica żyły wrotnej i inne zaburzenia żylne.
Układowe zapalenie naczyń, miażdżyca tętnic i wysokie ciśnienie krwi spowodowane patologią naczyniową mogą również powodować krwawienie z żołądka.
Przyczynami krwawienia z żołądka mogą być patologia krzepliwości krwi (hemofilia), przewlekłe i ostre formy białaczki, skaza krwotoczna oraz niedobór witaminy K.
Z powyższego widać, że przyczyny krwawienia z żołądka leżą w naruszeniu stanu naczyń krwionośnych i małych naczyń włosowatych.
Rodzaje i formy krwawienia z żołądka
Krwawienie z żołądka w czasie trwania może być epizodyczne, powtarzające się i trwałe (przewlekłe).
Rodzaje krwawienia z żołądka
Na podstawie przyczynowości określa się krwawienie wrzodziejące i niewrzodziejące. Te pierwsze są spowodowane procesami wrzodziejącymi, te drugie mają inny charakter występowania.
Czas trwania krwawienia z żołądka jest ostry lub przewlekły. Ostre krwawienie wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej, ponieważ. proces rozwija się szybko i stanowi zagrożenie dla życia. Przewlekłe krwawienie nie jest tak intensywne, ale trwa dłużej. Postacie przewlekłe wymagają czasem długotrwałego leczenia.
Stopień nasilenia określa utajoną i jawną postać krwawienia z żołądka.
Co więcej, ukryta forma jest nie mniej niebezpieczna, ponieważ. nie jest wyraźny, a jego obecność można ocenić jedynie na podstawie bladości pacjenta.
Objawy krwawienia z żołądka
Ogólne objawy krwawienia z żołądka są podobne do objawów każdego krwawienia u ludzi. Charakteryzują się one: bladością skóry, osłabieniem, zimnymi potami, obniżeniem ciśnienia krwi, przyspieszonym i słabym biciem serca, szumem w głowie i zawrotami głowy, w ciężkich przypadkach utratą przytomności.
Objawy nasilają się wraz z intensywnością krwawienia i na tej podstawie oraz ilości utraconej krwi określa się stopień krwawienia – łagodne, umiarkowane i ciężkie.
Objawy krwawienia z różnych przyczyn mogą mieć różne cechy.
Ale częstymi objawami są wymioty z krwią i krwią w stolcu. Charakterystyczną cechą krwawienia z żołądka są wymioty przypominające fusy z kawy. Kal z krwawieniem z żołądka ma wygląd przypominający smołę - czarny. Ale smugi w kale mówią o krwawieniu z jelit. Ból nie jest charakterystyczny dla krwawienia z żołądka.
Diagnostyka
Konieczne badania są zalecane w celu wykrycia krwawienia z żołądka na podstawie ogólnych objawów.
Fibrogastroduodenoskopia lub radiografia żołądka ze środkiem kontrastowym jest zalecana w celu zidentyfikowania źródła i miejsca krwawienia. Angiografia jest przepisywana w przypadku podejrzenia miażdżycy, która może być przyczyną krwawienia z żołądka. W przypadku niezidentyfikowanego źródła i miejsca krwawienia zleca się badanie radioizotopowe. Aby uzyskać pełniejsze badanie, stosuje się obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.
Obowiązkowe jest zbadanie ogólnego badania krwi i analizy jego krzepliwości.
Leczenie krwawienia z żołądka
W przypadku podejrzenia krwawienia z żołądka pacjent musi być pilnie hospitalizowany.
Krwawienie z żołądka leczy się chirurgicznie lub zachowawczo. Metodę leczenia wybiera lekarz prowadzący na podstawie wyników badania.
Pacjent jest kierowany do leżenia w łóżku i nakładania zimna w okolicy nadbrzusza. Wyznaczono sondę do płukania żołądka wodą z lodem. Następnie za pomocą sondy wstrzykuje się również adrenalinę lub norepinefrynę, w celu skurczu naczyń krwionośnych i zatrzymania krwawienia.
Pacjentowi przepisuje się roztwory dożylne do krzepnięcia krwi. W ciężkich przypadkach podaje się oddaną krew lub substytuty oraz osocze.
Czasami zaleca się leczenie endoskopowe za pomocą koagulacji elektrycznej lub laserowej, aplikacji lub zszywania miejsca krwawienia za pomocą klipsów lub nici.
Podobne metody stosuje się przy niewielkich krwawieniach.
Metody chirurgiczne stosuje się w przypadkach masywnej utraty krwi, nieskuteczności leczenia zachowawczego, ciężkiego stanu pacjenta na tle innych patologii.
Metody chirurgiczne obejmują usunięcie części żołądka, zszycie miejsca krwawienia, chirurgię plastyczną obszaru przejścia do dwunastnicy, operację nerwu błędnego w celu zmniejszenia ryzyka ponownego krwawienia oraz interwencję wewnątrznaczyniową w celu zablokowania światła krwawienia naczynie.
Z tego artykułu dowiesz się o przyczynach, objawach, metodach wykrywania i leczenia groźnego powikłania różnych stanów patologicznych przewodu pokarmowego - krwawienia. W zależności od lokalizacji występuje krwawienie z żołądka, jelit, przełyku.
Data publikacji artykułu: 02.11.2017
Ostatnia aktualizacja artykułu: 29.05.2019
Krwawienie z żołądka to napływ krwi do światła żołądka. Dokładne źródło plamienia można ustalić tylko za pomocą specjalnych metod badawczych, dlatego używa się terminu „krwawienie z przewodu pokarmowego”.
Przewód pokarmowy jest warunkowo podzielony na dwie części: górną i dolną. Górny obejmuje: przełyk, żołądek, dwunastnicę.
Ten artykuł koncentruje się na krwawieniu z żołądka, ponieważ 80-90% wszystkich krwawień z układu pokarmowego ma miejsce właśnie tutaj. Udział żołądkowy stanowi połowę z nich.
Krwawienie rozpoczyna się z powodu zniszczenia powierzchni błony śluzowej narządu lub pęknięcia lub erozji (korozja tkanek) ściany naczynia. Czasem udaje się całkowicie wyeliminować przyczynę krwawienia, czasem – tylko po to, by utrzymać zadowalający stan pacjenta.
Z którym lekarzem się skontaktować:
- Ostre obfite krwawienie wymaga pilnej hospitalizacji i leczenia w szpitalu chirurgicznym. Skontaktowano się również z chirurgiem w sprawie krwawego wydzieliny z odbytnicy.
- Z objawami chorób układu pokarmowego leczy się je u lekarza pierwszego kontaktu lub gastroenterologa.
- Obecność krwawień, siniaków, wybroczyn (plam na skórze spowodowanych krwotokiem włośniczkowym) jest okazją do konsultacji z hematologiem (krwiodawcą).
- Występowanie typowych objawów onkologicznych - skrajnego wyczerpania, bólu, zmian apetytu - wymaga zbadania przez lekarza onkologa.
Każde jest niebezpieczne. Brak lub późne leczenie może prowadzić do śmierci.
Rodzaje krwawienia z żołądka
Przyczyny krwawienia z żołądka
Istnieje ponad 100 możliwych procesów i patologii prowadzących do zniszczenia ścian naczyń krwionośnych.
Główne 4 grupy:
1. Choroby przewodu pokarmowego
2. Krwawienie z powodu nadciśnienia wrotnego
- Przewlekłe zapalenie wątroby;
- marskość wątroby;
- zablokowanie żył wrotnych lub wątrobowych;
- zmniejszenie przekroju żył w wyniku działania guzów, blizn.
3. Uszkodzenie naczyń krwionośnych
- Choroba żylakowata przełyku, górna trzecia część żołądka;
- krwotoczne zapalenie naczyń;
- miażdżyca;
- choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy);
- twardzina skóry;
- patologia sercowo-naczyniowa.
4. Patologia krwi i hematopoezy
- anemia aplastyczna;
- hemofilia;
- małopłytkowość;
- białaczka;
- skaza krwotoczna.
Kliknij na zdjęcie, aby powiększyć Często występuje kombinacja dwóch lub więcej czynników.
Objawy krwawienia z żołądka
Rodzaj objawów występujących w obecności otwartego przepływu krwi w żołądku oraz siła ich manifestacji zależą od wielkości otwartej rany i czasu trwania procesu.
Typowe objawy krwawienia z żołądka są związane ze zmniejszeniem dopływu krwi do narządów. Niespecyficzne objawy charakterystyczne dla krwotoku wewnętrznego w dowolnej jamie ciała:
- słabość, powolna reakcja na to, co się dzieje, aż do omdlenia z masywnym krwawieniem;
- bladość skóry, sinica (niebieski) palców, nosa, trójkąta nosowo-wargowego;
- nadmierne pocenie się - nadmierna potliwość;
- zawroty głowy, niepewny chód;
- migające „muchy”, szum w uszach.
Tętno wzrasta, wypełnienie i napięcie spadają, tonometr rejestruje spadek ciśnienia.
Wymioty z krwią, a także zmiany w stolcu są najbardziej charakterystycznymi zewnętrznymi objawami opisywanego stanu uszkodzenia przewodu pokarmowego.
Wymioty często z zakrzepłą krwią - "fusami z kawy", ponieważ wpływa na to kwas solny w żołądku. Pojawienie się szkarłatnej krwi może wskazywać na krwawienie z przełyku lub obfity (obfity) żołądek.
Stolec u pacjentów staje się czarny lub bardzo ciemny - melena, z powodu zakrzepłej i częściowo strawionej krwi.
Oprócz tych objawów istnieją objawy choroby lub stanu, który doprowadził do wystąpienia utraty krwi.
Metody diagnostyczne
Badanie pacjenta z podejrzeniem lub oczywistymi objawami krwawienia z narządów przewodu pokarmowego rozpoczyna się od zebrania skarg i danych z wywiadu.
Na wstępną diagnozę mają wpływ przyjmowane leki, żywność, współistniejące choroby.
Badania laboratoryjne pomagają ocenić stopień utraty krwi:
- ogólne kliniczne badanie krwi - liczba uformowanych elementów, obecność niedokrwistości;
- biochemiczne badanie krwi - ocena funkcji wątroby, nerek;
- analiza kału pod kątem krwi utajonej;
- koagulogram - wskaźniki układu krzepnięcia krwi.
Najbardziej pouczające są instrumentalne metody badania:
Podczas badania pacjenta z objawami krwawienia wewnętrznego należy wykluczyć inne patologie: zawał mięśnia sercowego, ciążę pozamaciczną u kobiet, krwawienia z nosa i krwioplucie.
Leczenie krwawienia z żołądka
Taktyka medyczna, wielkość manipulacji zależy od intensywności krwawienia i stanu, który do niego doprowadził.
Nieznaczna przewlekła utrata krwi może być leczona zachowawczo przez specjalistę, którego kompetencje obejmują chorobę, która spowodowała ten stan.
Obfite wymioty z krwią, splątanie i utrata przytomności wymagają natychmiastowego wezwania karetki pogotowia i hospitalizacji chorego.
konserwatywny
- Osobie przepisuje się ścisłe leżenie w łóżku, zimno w okolicy nadbrzusza (opakowanie lodu).
- Zastosować płukanie żołądka zimną wodą, a następnie wprowadzić adrenalinę przez rurkę. To sprzyja skurczowi naczyń i zatrzymuje krwawienie.
- W tym samym czasie rozpoczynają dożylne podawanie środków hemostatycznych (hemostatycznych) i infuzję roztworów w celu utrzymania objętości krążącej krwi.
- Przepisuj suplementy żelaza, aby skorygować anemię.
- Przy masowej utracie krwi stosuje się transfuzję składników krwi - świeżo mrożonego osocza, masy erytrocytów.
- Przeprowadzić leczenie objawowe zgodnie ze wskazaniami.
Endoskopowe
Korzystną metodą interwencji małoinwazyjnej są manipulacje endoskopowe. Mogą służyć jako procedura diagnostyczna i jednocześnie pozwalają na uzyskanie efektu terapeutycznego.
- Podczas przeprowadzania FEGDS i wykrywania krwawiącego wrzodu, ten ostatni jest odcinany roztworami adrenaliny lub noradrenaliny.
- Małe uszkodzone obszary błony śluzowej żołądka są kauteryzowane za pomocą lasera lub elektrokoagulacji.
- Większe zmiany są zszywane szwami chirurgicznymi lub metalowymi klipsami.
Takie manipulacje są łatwiej tolerowane przez pacjentów, zapobiegają dodatkowej utracie krwi podczas operacji otwartych, ale mogą być stosowane tylko w przypadku niewielkiego krwawienia.
Chirurgiczny
Chirurg wybiera dostęp otwarty lub laparoskopowy w zależności od celu operacji i ogólnego stanu pacjenta.
Po leczeniu chirurgicznym pacjentowi przepisuje się dietę oszczędzającą, którą stopniowo rozszerza się.
Pierwsza pomoc
W przypadku wystąpienia objawów krwawienia z przewodu pokarmowego konieczna jest natychmiastowa pomoc medyczna. Należy pamiętać, że przy utajonej utracie krwi w przewodzie pokarmowym ból w okolicy żołądka nie występuje w 90% przypadków.
Przed przybyciem zespołu karetki pogotowia ratunkowego należy podjąć następujące działania w celu złagodzenia stanu chorego:
- Połóż pacjenta na plecach na twardej lub stosunkowo twardej powierzchni. Gdy pacjent leży na podłodze, pozostaw go na miejscu, nie przenoś go na łóżko.
- Podczas wymiotów kontroluj obracanie głowy na bok, aby zapobiec zakrztuszeniu się wymiocinami.
- Zapewnij zimno okolicy żołądka (okład z lodu lub, jako środek improwizowany, mrożonki, butelka zimnej wody). Podczas używania lodu lub mrożonek należy monitorować temperaturę chłodzonego obszaru, aby zapobiec odmrożeniom.
- Całkowicie wyklucz spożycie pokarmów i płynów. W przypadku przemożnego pragnienia podaj kostkę lodu
- W obecności tonometru monitoruj odczyty ciśnienia. Spadek ciśnienia krwi poniżej 100 mm Hg. st może wskazywać na przejście utraty krwi z fazy zadowalającej do cięższej, wymagającej wstępnej terapii infuzyjnej.
Po przyjeździe karetki należy zgłosić występujące objawy, wskazania dotyczące ciśnienia tętniczego krwi oraz przedstawić listę leków, które pacjent przyjmował w celu monitorowania obecności leków przeciwzakrzepowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych przepisanych do leczenia stawów.
W razie potrzeby zespół lekarzy na miejscu wykona wszelkie niezbędne zabiegi w celu ustabilizowania stanu pacjenta i przetransportowania go w pozycji poziomej do placówki medycznej, gdzie udzielona zostanie wszelka wymagana pomoc, adekwatna do stanu i wstępnej diagnozy pacjent.
Powikłania krwawienia z żołądka
Nadmierne krwawienie w żołądku może spowodować zaburzenie funkcjonowania całego organizmu jako całości.
Typowe powikłania obejmują:
- rozwój wstrząsu krwotocznego;
- ciężka anemia;
- ostra niewydolność nerek;
- Niewydolność wielonarządowa.
Terminowe szukanie pomocy medycznej może zapobiec rozwojowi powikłań. Opóźnienie w niektórych przypadkach kosztuje życie pacjenta.
Rokowanie w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego
Rokowanie zależy od objętości utraty krwi i przyczyn tego stanu.
- Przy niewielkich zmianach i korekcie choroby podstawowej rokowanie jest korzystne.
- Obfite krwawienie, proces złośliwy mają niekorzystne rokowanie.
Istnieje tylko jedno zapobieganie krwawieniu z żołądka: odpowiednie leczenie choroby podstawowej i przestrzeganie zaleceń lekarza prowadzącego.
Krwawienie z przewodu pokarmowego to wypływ krwi do jamy żołądka i jelit, po którym następuje jej uwolnienie wyłącznie z kałem lub z kałem i wymiotami. Nie jest to samodzielna choroba, ale powikłanie wielu – ponad stu – różnych patologii.
Krwawienie z przewodu pokarmowego (GI) jest niebezpiecznym objawem wskazującym na konieczność pilnego znalezienia i wyeliminowania przyczyny krwawienia. Nawet jeśli uwolniona zostanie bardzo niewielka ilość krwi (a zdarzają się nawet sytuacje, kiedy krew nie jest widoczna bez specjalnych badań), może to być wynikiem bardzo małego, ale szybko rosnącego i niezwykle złośliwego guza.
Notatka! Krwawienie z przewodu pokarmowego i krwawienie wewnętrzne to nie to samo. W obu przypadkach źródłem krwawienia może być żołądek lub różne odcinki jelita, ale przy krwawieniu z przewodu pokarmowego krew przedostaje się do jamy jelita, a przy krwawieniu wewnętrznym do jamy brzusznej. GIB można w niektórych przypadkach leczyć zachowawczo, podczas gdy krwawienia wewnętrzne (po urazie, tępym urazie itp.) leczy się wyłącznie chirurgicznie.
Co się stanie, gdy stracisz więcej niż 300 ml krwi
Masywne krwawienie z przewodu pokarmowego powoduje następujące zmiany w organizmie:
Przyczyny stanu przewodu pokarmowego
Istnieje tak wiele przyczyn ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego, że są one podzielone na dwie klasyfikacje jednocześnie. Jedna z klasyfikacji wskazuje rodzaj przyczyn, druga - przyczyny, w zależności od lokalizacji w przewodzie pokarmowym.
Tak więc, w zależności od rodzaju przyczyn, GCC może być spowodowane przez:
- Zapalne, erozyjne i wrzodziejące formacje przewodu pokarmowego, w wyniku których naczynia zasilające tę lub inną strukturę są „skorodowane”. Nie wszystkie z tych patologii występują z powodu naruszenia diety lub zakażenia Helicobacter pylori. Zmiany erozyjne i wrzodziejące występują przy każdej poważnej chorobie (nazywa się to wrzodami stresowymi). Spowodowane są oparzeniami mocnymi alkoholami, kwasami i zasadami, wypitymi omyłkowo lub celowo. Również nadżerki i owrzodzenia często występują w wyniku przyjmowania środków przeciwbólowych i hormonów glukokortykoidowych.
- Nowotwory przewodu pokarmowego o dowolnym stopniu złośliwości.
- Rany i urazy przewodu pokarmowego.
- Choroby krzepnięcia krwi.
- Wzrost ciśnienia w naczyniach przewodu pokarmowego. Dzieje się tak głównie tylko w przypadku zespołu nadciśnienia wrotnego spowodowanego marskością wątroby, zakrzepami krwi w żyle wrotnej lub uciskiem z zewnątrz.
W zależności od lokalizacji wyróżnia się krwawienia z górnych odcinków (do końca dwunastnicy) oraz krwawienia z dolnych odcinków (począwszy od jelita cienkiego) przewodu pokarmowego. Górne odcinki są dotknięte częściej: stanowią około 90% przewodu pokarmowego, a odpowiednio dolne stanowią nieco ponad 10% przypadków.
Jeśli weźmiemy pod uwagę częstość uszkodzeń poszczególnych narządów, to krwawienie z żołądka występuje co drugi GCC, krwawienie z dwunastnicy występuje co trzeci przypadek. Okrężnica i odbytnica krwawią co 10, przełyk co dwudzieste. Jelito cienkie u dorosłych rzadko krwawi - w 1% przypadków.
Przyczynami krwawienia z przewodu pokarmowego z górnego odcinka przewodu pokarmowego są:
- erozyjne zapalenie przełyku, którego główną przyczyną jest przyjmowanie kwasów lub zasad przez usta;
- erozyjne i krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka, w tym te, które powstały podczas przyjmowania środków przeciwbólowych;
- wrzód trawienny lokalizacji żołądka lub dwunastnicy;
- zwiększone ciśnienie w żyłach przełyku (zespół nadciśnienia wrotnego). Rozwija się z marskością wątroby, zakrzepami w żyłach wątrobowych lub innych żyłach łączących się z żyłą wrotną, uciskiem żyły wrotnej na poziomie serca - z zaciskającym zapaleniem osierdzia lub na każdym innym poziomie - z guzami i bliznami pobliskich tkanek;
- penetrujące rany klatki piersiowej lub górnej części brzucha;
- zespół Mallory'ego-Weissa;
- polipy żołądka;
- urazy przełyku lub żołądka przez ciała obce lub sztywny (metalowy) sprzęt medyczny podczas badania;
- krwawienia z uchyłków („kieszeni”) i guzów przełyku, żołądka lub dwunastnicy 12;
- przepuklina rozworu przełykowego;
- przetoki aortalno-jelitowe;
- urazy dróg żółciowych (głównie podczas operacji i manipulacji), w których krew wraz z żółcią dostaje się do dwunastnicy.
Przyczynami krwawienia z przewodu pokarmowego z dolnych odcinków są:
- tępy uraz brzucha;
- rany brzucha;
- guzy;
- zakrzepica naczyń krezkowych;
- infekcja robakiem;
- zwiększone ciśnienie w żyłach odbytnicy, które jest spowodowane nadciśnieniem wrotnym, które ma takie same przyczyny jak w przypadku przełyku;
- niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego;
- Choroba Crohna;
- szczeliny odbytu;
- hemoroidy;
- uchyłki;
- zakaźne zapalenie jelita grubego;
- gruźlica jelit.
Przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego, które może powodować krwawienie z dowolnej części przewodu pokarmowego, jest uszkodzenie naczyń, gdy:
- toczeń rumieniowaty układowy;
- awitaminoza C;
- guzkowe zapalenie okołotętnicze;
- miażdżyca;
- choroba Rendu-Oslera;
- reumatyzm;
- wady wrodzone, teleangiektazje i inne malformacje naczyniowe,
- zaburzenia krzepnięcia (np. hemofilia);
- spadek poziomu płytek krwi lub naruszenie ich struktury (trombocytopatia)
Oprócz ostrego krwawienia występują również przewody żołądkowo-jelitowe o charakterze przewlekłym. Oznacza to, że w określonej lokalizacji dochodzi do uszkodzenia naczyń małego kalibru, z których okresowo „wyciekają” niewielkie, niezagrażające życiu objętości krwi. Głównymi przyczynami przewlekłych krwawień są wrzody żołądka i dwunastnicy, polipy i nowotwory.
Jak rozpoznać krwawienie z przewodu pokarmowego
Pierwszymi objawami krwawienia są osłabienie, które narasta w różnym tempie (w zależności od szybkości utraty krwi), zawroty głowy, pocenie się i uczucie przyspieszonego bicia serca. Przy poważnej utracie krwi osoba staje się niewystarczająca, a następnie stopniowo zasypia, blednąc. W przypadku szybkiej utraty krwi osoba odczuwa silne uczucie strachu, blednie, traci przytomność.
Objawy te są typowe dla każdego ostrego krwawienia z utratą ponad 300 ml krwi, a także dla wszelkich stanów, które mogą spowodować wstrząs (zatrucie, przyjmowanie antybiotyków na tle znacznej infekcji bakteryjnej, przyjmowanie produktu lub leku alergenu ).
Chodzi o JCC, że powinieneś pomyśleć o istniejących objawach:
- marskość lub zakrzepica żył wątrobowych. Jest to żółty kolor suchej skóry, utrata masy ciała rąk i nóg ze wzrostem brzucha, w którym gromadzi się płyn, zaczerwienienie dłoni i stóp, krwawienie;
- choroby krzepnięcia. To jest krwawienie podczas mycia zębów, krwawienie z miejsca wstrzyknięcia i tak dalej;
- zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie dwunastnicy i wrzód trawienny. Są to bóle w nadbrzuszu bezpośrednio po jedzeniu (typowe dla zmian żołądkowych) lub 2-4 godziny po nim (typowe dla zmian dwunastniczych), nudności, odbijanie;
- zakaźna choroba jelit. To gorączka, nudności, wymioty, dreszcze, osłabienie. Jednocześnie osoba może pamiętać, że zjadła coś „niebezpiecznego”: surową wodę, belyash na dworcu autobusowym, trzydniową sałatkę z majonezem, ciasto lub ciasto ze śmietaną. Trzeba powiedzieć, że zakaźne zapalenie żołądka i jelit nie spowoduje obfitego krwawienia z przewodu pokarmowego, z wyjątkiem tego, że będzie to czerwonka, w której (ale nie na samym początku choroby) tworzą się wrzody w jelitach dolnych.
Większość guzów, uchyłków lub polipów przewodu pokarmowego nie daje żadnych objawów. Dlatego, jeśli krwawienie z przewodu pokarmowego rozwinęło się ostro, na tle pełnego zdrowia (lub pamiętasz tylko naprzemienne zaparcia i biegunki, niewytłumaczalną utratę wagi), musisz o tym pomyśleć.
Dlaczego nie opisujemy od razu wyglądu krwi, skoro koniecznie towarzyszy jej GCC? Tak, rzeczywiście, krew ma działanie przeczyszczające, nie pozostanie w świetle przewodu pokarmowego i nie zostanie z powrotem wchłonięta. Nie ulegnie stagnacji, chyba że przewód pokarmowy zbiegł się z ostrą niedrożnością jelit (na przykład niedrożnością jelit przez guz), co bardzo rzadko może zbiegać się
Aby jednak krew „pojawiła się” na zewnątrz, musi upłynąć czas, zanim pokona odległość od uszkodzonego naczynia do odbytnicy lub jamy ustnej. Możesz natychmiast opisać pojawienie się krwi tylko z krwawieniem z esicy lub odbytnicy. Wtedy pierwszymi objawami nie będą osłabienie i zawroty głowy, ale wypróżnienia, gdy w kale pojawi się szkarłatna krew (najczęściej są to hemoroidy lub szczelina odbytu, więc wypróżnianie będzie bolesne)
Dalsze objawy krwawienia z przewodu pokarmowego różnią się w zależności od tego, która część naczynia została uszkodzona.
Tak więc, jeśli źródło krwawienia znajduje się w górnych odcinkach żołądka, a objętość utraconej krwi przekracza 500 ml, wystąpią wymioty z krwią:
- szkarłatna krew - jeśli źródłem jest tętnica w przełyku;
- podobny do fusów z kawy (brązowy) – gdy źródło znajduje się w żołądku lub dwunastnicy, a krew mogłaby mieszać się z sokiem żołądkowym i utleniać;
- ciemna (żylna) krew - jeśli źródłem jest powiększona żyła przełyku.
Dodatkowo przy każdej utracie krwi z górnej części stolca będzie on również zabarwiony krwią: nabierze ciemniejszego koloru. Im więcej krwi zostanie utracone, stolec będzie ciemniejszy i bardziej płynny. Im większa ilość krwawienia, tym wcześniej pojawi się ten stolec.
GI z górnego odcinka GI należy odróżnić od stanów, w których krew pochodzi z dróg oddechowych. Musisz pamiętać: krew z dróg oddechowych zostanie uwolniona podczas kaszlu, zawiera dużo piany. Jednocześnie krzesło praktycznie nie ciemnieje.
Zdarzają się również stany, w których źródło krwawienia znajdowało się w jamie ustnej, nosie lub górnych drogach oddechowych, krew została połknięta, po czym obserwowano wymioty. Następnie ofiara musi pamiętać, czy doszło do urazu nosa, ust lub zębów, czy połknięto ciało obce, czy często występował kaszel.
W przypadku krwawienia z jelita cienkiego i grubego wymioty z krwią nie są typowe. Charakteryzują się jedynie ciemnieniem i przerzedzeniem stolca. W przypadku krwawienia:
- z odbytnicy lub zwieracza odbytu - na powierzchni kału pojawi się szkarłatna krew;
- z kątnicy lub okrężnicy wstępującej - kał może być ciemny lub wyglądać jak brązowy kał zmieszany z ciemnoczerwoną krwią;
- z okrężnicy zstępującej, esicy lub odbytnicy - widoczne są w nim kał o normalnym kolorze, smugi lub skrzepy krwi.
Nasilenie krwawienia z przewodu pokarmowego
Aby wiedzieć, jak pomóc w krwawieniu z przewodu pokarmowego w konkretnym przypadku, opracowano klasyfikację uwzględniającą kilka wskaźników, ich zmiany są podzielone na 4 stopnie. Aby to ustalić, musisz znać puls, ciśnienie krwi i za pomocą badań krwi określić hemoglobinę i (procent płynnej części krwi i jej komórek), zgodnie z którą oblicza się niedobór krwi krążącej (DCC):
- Liczba uderzeń serca mieści się w granicach 100 na minutę, ciśnienie krwi jest prawidłowe, stężenie hemoglobiny powyżej 100 g/l, DCC 5% normy. Osoba jest przytomna, przestraszona, ale adekwatna;
- Liczba uderzeń serca 100-120 na minutę, ciśnienie „górne” 90 mm Hg, hemoglobina 100-80 g/l, DCC 15%. Osoba jest przytomna, ale ospała, blada, ma zawroty głowy. Skóra jest blada.
- Tętno powyżej 120 na minutę, słabo wyczuwalne. Ciśnienie „górne” 60 mm Hg. Świadomość jest zdezorientowana, pacjent cały czas prosi o picie. Skóra jest blada, pokryta zimnym potem.
- Tętno nie jest wyczuwalne, ciśnienie nie jest wykrywane lub jest wyczuwalne raz w ciągu 20-30 mm Hg. DCC 30% lub więcej.
Krwawienie u dzieci
Krwawienie u dzieci jest bardzo poważnym powodem udania się do placówki medycznej. „Sam” nie przejdzie, nawet jeśli dziecko zwymiotowało krwią, a potem zachowuje się normalnie, bawi się i prosi o jedzenie. Przed kontaktem pamiętaj, czy mógł zjeść czekoladę, hematogen lub żywność o czerwonym zabarwieniu (buraki, ciastka z czerwonym barwnikiem). Wyklucz również urazy w jamie ustnej i nosie (są widoczne gołym okiem).
Istnieje wiele przyczyn GI u dzieci. W poszukiwaniu diagnozy lekarze przede wszystkim zwracają uwagę na wiek dziecka: istnieją choroby najbardziej charakterystyczne dla określonego okresu wieku:
| Wiek | Choroby |
| 2-5 dni życia | Choroba krwotoczna noworodka - niedobór witaminy K. Charakteryzuje się ciemnymi obfitymi stolcami 3-4 r / dzień |
| Do 28 dni życia | Wrzody żołądka (częściej), wrzody dwunastnicy (rzadziej), wrzodziejące martwicze zapalenie jelita grubego noworodków |
| Od 14 dni do 1 roku życia | Wrzody dwunastnicy (częściej), wrzody żołądka (rzadziej) |
| 1,5-4 miesiące | Wgłobienie jelit |
| 1-3 lata | Młodzieńcze polipy jelitowe, uchyłek Meckela, choroba Dieulafoya, rodzinna polipowatość jelita grubego (u 5% nieleczonych dzieci przekształca się w raka do 5 roku życia) |
| Ponad 3 lata | Żylaki przełyku |
| 5-10 lat | Zespół nadciśnienia wrotnego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego |
| 10-15 lat | Zespół Peutza-Jeghersa, gdy w jelicie znajduje się wiele małych polipów. Jednocześnie skóra, usta, powieki mają charakterystyczną cechę - wiele brązowych plam. |
W każdym wieku dziecka, począwszy od okresu noworodkowego, mogą wystąpić:
- zapalenie błony śluzowej żołądka: przyczyną może być poważna choroba, niedotlenienie (na przykład u noworodków);
- zapalenie przełyku Najczęściej występuje u dzieci ze skróceniem przełyku, achalazją wpustu, przepukliną rozworu przełykowego;
- podwojenie żołądka;
- duplikacja jelita cienkiego;
- zespół Mallory'ego-Weissa;
- przepuklina rozworu przełykowego;
- eozynofilowa gastroenteropatia;
- wady rozwojowe naczyń przewodu pokarmowego: naczyniaki krwionośne i malformacje naczyniowe.
Diagnoza i opieka doraźna nad dziećmi prowadzona jest na takich samych zasadach jak dla dorosłych.
Pierwsza pomoc
Algorytm krwawienia z przewodu pokarmowego jest następujący:
- Zadzwonić po karetkę.
- Połóż pacjenta, podnieś nogi, przywracając maksymalną możliwą ilość krwi z magazynu w żyłach do krwioobiegu.
- Zapewnić dopływ świeżego powietrza.
- Połóż zimno na brzuchu. Koniecznie na ubraniu, aby nie spowodować odmrożeń. Przytrzymaj przez 15-20 minut, wyjmij na 10 minut, a następnie włóż ponownie.
- Z leków można podać tylko 50 ml roztworu kwasu aminokapronowego i / lub 1-2 łyżeczki. chlorek wapnia.
- Nie podawaj jedzenia ani napojów: może to dodatkowo zwiększyć krwawienie.
- Aby iść do toalety - na statek, pieluchę lub jakiś pojemnik, aby nie musiał wstawać. Jednocześnie nie możesz sobie pozwolić na naciskanie.
Co oni robią w szpitalu
Od chwili przybycia pacjentowi udziela się pomocy: wlewa się koloidalne roztwory substytutów krwi (roztwory żelatyny lub skrobi), po ustaleniu grupy krwi przetacza się krew i osocze (w razie potrzeby). Tłumaczy się to tym, że jeśli konieczna jest operacja, na salę operacyjną należy zabierać tylko odpowiednio przygotowanego pacjenta, nawet w nagłym przypadku. Taki pacjent ma większe szanse na przeżycie.
Pamiętaj, aby wprowadzić leki hemostatyczne ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat") do żyły, "Kwas aminokapronowy" podaje się do ust. W przypadku wykrycia zmian erozyjnych i wrzodziejących do żyły wprowadza się również leki zmniejszające kwasowość (Contralok, Kvamatel lub Ranitydyna).
Przez cały ten czas jest badany na oddziale ratunkowym lub oddziale intensywnej terapii (druga opcja dotyczy przypadku, gdy pacjent został przywieziony w bardzo poważnym stanie, z 3-4 stopniami krwawienia):
- wykonaj ogólne badanie krwi z palca lub spójrz tylko na „czerwoną krew” (erytrocyty i hemoglobinę);
- krew jest pobierana z żyły dla hematokrytu, określając procent płynnej części krwi i jej uformowanych elementów, oraz krew dla koagulogramu (stan układu krzepnięcia;
na podstawie tych wskaźników oceniają stopień HCC i opracowują taktykę dalszych działań;
- Wykonuje się FEGDS - badanie żołądka i dwunastnicy techniką światłowodową w celu ustalenia źródła krwawienia. Jeśli takie źródło znajduje się w przełyku, żołądku lub dwunastnicy, starają się je wypalić już podczas zabiegu. Jeśli to się powiedzie, nie podejmuje się interwencji chirurgicznej;
- jeśli to konieczne i jeśli pozwala na to stan pacjenta, z nieinformacyjnym FEGDS można wykonać angiografię.
Następnie przyglądają się wynikom badania, jak najlepiej przygotowują pacjenta do operacji i przeprowadzają ją jedną z metod: albo metodą otwartą, albo wprowadzając fragment zatykający naczynie metodą wewnątrznaczyniową, albo metodą wewnątrznaczyniową przycinanie (zakładanie klipsów) pod kontrolą endoskopu lub laparoskopu.
Z zespołem nadciśnienia wrotnego próbują zatrzymać krwawienie metodą zachowawczą: założeniem specjalnej sondy Blackmore'a i intensywną lekową terapią hemostatyczną. Jeśli to nie pomoże, wykonuje się operację bajpasów - kierują krew z żył o wysokim ciśnieniu do żył o niższym ciśnieniu.
Śmiertelność z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego (GI) wynosi 7-15%, dlatego wskazane jest hospitalizowanie pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi krwawieniami na OIT, gdzie mogą być dalej badani i leczeni.Odpowiedzialność za pacjenta musi być dzielona. Do pacjenta natychmiast wezwij chirurga i endoskopistę, jeśli to konieczne - innych specjalistów. W ciężkim i skrajnie ciężkim stanie pacjenta celowe jest zwołanie konsultacji.
Krwawienie ustaje samoistnie w około 80% przypadków. Ciągłe krwawienie wymaga jak najszybszego zatrzymania go endoskopowo. Jeśli nie jest to możliwe, zastosuj aktywną taktykę chirurgiczną. W niektórych przypadkach przeprowadzana jest interwencja wewnątrznaczyniowa lub leczenie zachowawcze.
Główne zadania przypisane anestezjologowi-resuscytatorowi w leczeniu pacjentów z GIB:
- Prowadzenie profilaktyki nawrotów krwawienia po jego ustaniu;
- Przywrócenie ogólnoustrojowej hemodynamiki i innych wskaźników homeostazy. Oczywiście zakres udzielanej pomocy może być bardzo różny: od resuscytacji do prostego dynamicznego monitorowania pacjenta;
- Udzielanie pomocy podczas interwencji endoskopowej lub interwencji chirurgicznej (w razie potrzeby);
- Terminowe wykrywanie nawracających krwawień;
- W stosunkowo rzadkich przypadkach - zachowawcze leczenie krwawień.
Kolejność pielęgnacji
Jeśli pacjent otrzymał leki przeciwzakrzepowe przed krwawieniem, w większości przypadków należy je odstawić. Oceń ciężkość stanu i szacunkową ilość utraconej krwi na podstawie objawów klinicznych. Krwawe wymioty, luźne stolce z krwią, smoliste stolce, zmiany parametrów hemodynamicznych – te objawy wskazują na trwające krwawienie. Niedociśnienie tętnicze w pozycji leżącej świadczy o dużej utracie krwi (ponad 20% BCC). Niedociśnienie ortostatyczne (spadek ciśnienia skurczowego krwi powyżej 10 mm Hg i wzrost częstości akcji serca powyżej 20 uderzeń na minutę przy przejściu do pozycji pionowej) wskazuje na umiarkowaną utratę krwi (10-20% BCC);
W najcięższych przypadkach przed interwencją endoskopową może być wymagana intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna. Wykonać dostęp żylny cewnikiem obwodowym o odpowiedniej średnicy (G14-18), w ciężkich przypadkach założyć drugi cewnik obwodowy lub cewnikować żyłę centralną.
Pobrać wystarczającą objętość krwi (zwykle co najmniej 20 ml), aby określić grupę i czynnik Rh, połączyć krew i przeprowadzić badania laboratoryjne: morfologię krwi, czas protrombinowy i częściową tromboplastynę po aktywacji, parametry biochemiczne.
Terapia infuzyjna
Rozpocznij terapię infuzyjną od wprowadzenia zrównoważonych roztworów soli.
Ważny! W przypadku wystąpienia objawów trwającego krwawienia lub uzyskania niestabilnej hemostazy ciśnienie tętnicze należy utrzymywać na minimalnym dopuszczalnym poziomie (SBP 80-100 mm Hg), tj. terapia infuzyjna nie powinna być zbyt agresywna. Transfuzje krwi przeprowadza się, gdy odpowiednia terapia infuzyjna nie ustabilizuje hemodynamiki pacjenta (ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca). Rozważ potrzebę transfuzji krwi:
Ze spadkiem poziomu hemoglobiny poniżej 70 g / l. z zatrzymanym krwawieniem;
Przy ciągłym krwawieniu, gdy stężenie hemoglobiny spada poniżej 90-110 g/l.
W przypadku masywnej utraty krwi (ponad 50-100% BCC) leczenie transfuzją przeprowadza się zgodnie z zasadami „resuscytacji hemostatycznej”. Uważa się, że każda dawka krwinek czerwonych (250-300 ml) zwiększa poziom hemoglobiny o 10 g/l. Świeżo mrożone osocze jest przepisywane w przypadku istotnej klinicznie koagulopatii, w tym koagulopatii polekowej (na przykład pacjent otrzymuje warfarynę). Oraz w przypadku masywnej utraty krwi (>50% BCC). W przypadku uzyskania niezawodnej hemostazy nie ma potrzeby podawania FFP nawet przy znacznej utracie krwi (powyżej 30% BCC). Dextrans (poliglucyna, reopoliglucyna), roztwory (HES) mogą nasilać krwawienia, dlatego ich stosowanie nie jest zalecane.
Terapia przeciwwydzielnicza
Optymalne warunki do realizacji naczyniowo-płytkowych i hemocagulacyjnych składników hemostazy powstają przy pH > 4,0. Inhibitory pompy protonowej i blokery receptora histaminowego H2 są stosowane jako leki przeciwwydzielnicze.
Uwaga! Nie zaleca się jednoczesnego przepisywania blokerów receptora histaminowego H2 i inhibitorów pompy protonowej.
Leki z obu grup hamują wytwarzanie kwasu solnego w żołądku i tym samym stwarzają warunki do stabilnej hemostazy krwawiącego naczynia. Jednak inhibitory pompy protonowej wykazują bardziej stabilne wyniki w zmniejszaniu kwaśności soku żołądkowego i są znacznie skuteczniejsze w zmniejszaniu ryzyka ponownego krwawienia. Działanie przeciwwydzielnicze inhibitorów pompy protonowej jest zależne od dawki. Dlatego obecnie zaleca się stosowanie dużych dawek leków, więc wskazane poniżej schematy nie są pomyłką autora.
Pacjenci otrzymują infuzję dożylną jednego z następujących inhibitorów pompy protonowej:
- (Losek) IV 80 mg jako dawka wysycająca, a następnie 8 mg/godz.
- (Controloc) 80 mg IV jako dawka nasycająca, a następnie 8 mg/godz.
- (Nexium) IV 80 mg jako dawka nasycająca, a następnie 8 mg/godz.
Dawkę nasycającą leku podaje się w ciągu około pół godziny. Dożylne podawanie leku kontynuuje się przez 48-72 godziny, stosując w zależności od możliwości bolus lub ciągłą drogę podawania. W kolejnych dniach przechodzą na doustne podawanie leku w dawce dziennej 40 mg (dla wszystkich wymienionych w tym paragrafie inhibitorów pompy protonowej). Przybliżony czas trwania kursu to 4 tygodnie.
Uwaga. Wprowadzenie inhibitorów pompy protonowej należy rozpocząć przed interwencją endoskopową, gdyż zmniejsza to prawdopodobieństwo ponownego krwawienia.
W przypadku braku inhibitorów pompy protonowej lub ich nietolerancji przez pacjentów, przepisywane są dożylne blokery receptora histaminowego H2:
- Ranitydyna 50 mg IV co 6 godzin lub 50 mg IV, a następnie 6,25 mg/godzinę IV. Trzy dni później, wewnątrz 150-300 mg 2-3 razy dziennie;
- Famotydyna IV w kroplówce 20 mg co 12 godzin. Wewnątrz w celu leczenia stosuje się 10-20 mg 2 razy dziennie lub 40 mg 1 raz dziennie.
Przygotowanie do gastroskopii
Po względnej stabilizacji stanu chorego (SBP powyżej 80-90 mmHg) wymagane jest wykonanie badania endoskopowego iw miarę możliwości ustalenie źródła i tamowanie krwawienia.
Aby ułatwić gastroskopię na tle trwającego krwawienia, pozwala na to następująca technika. 20 minut przed zabiegiem pacjentowi podaje się dożylnie erytromycynę w szybkim wlewie (250-300 mg erytromycyny rozpuszcza się w 50 ml 0,9% roztworu chlorku sodu i podaje przez 5 minut). Erytromycyna sprzyja szybkiej ewakuacji krwi do jelit, a tym samym ułatwia zlokalizowanie źródła krwawienia. Przy stosunkowo stabilnej hemodynamice, w tych samych celach, stosuje się dożylne podanie 10 mg metoklopramidu.
U pacjentów z wadami zastawkowymi przed gastroskopią zalecana jest profilaktyka antybiotykowa. Czasami do usunięcia skrzepów krwi z żołądka (w celu ułatwienia badania endoskopowego) wymagana jest sonda żołądkowa o dużej średnicy (24 Fr lub więcej). Zaleca się płukanie żołądka wodą o temperaturze pokojowej. Po zakończeniu zabiegu sonda jest usuwana.
Zastosowanie sondy żołądkowej w celu rozpoznania i zatamowania krwawienia (o ile możliwe jest badanie endoskopowe) w większości przypadków uważa się za niewłaściwe.
Dalsza taktyka
Zależy od wyników badania endoskopowego. Poniżej rozważamy najczęstsze opcje.
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Wrzód trawienny żołądka, dwunastnicy, zmiany erozyjne
Klasyfikacja krwawień (na podstawie klasyfikacji Forresta)
I. Kontynuacja krwawienia:
A) masywne (krwawienie tętnicze odrzutowe z dużego naczynia)
B) umiarkowany (krwawiąca krew z naczynia żylnego lub małego naczynia tętniczego szybko wypełnia źródło po jego wypłukaniu i spływa szerokim strumieniem po ścianie jelita; krwawienie tętnicze odrzutowe z małego naczynia, którego charakter odrzutowy okresowo zatrzymuje się);
C) słabe (naczynie włosowate) - niewielki wyciek krwi ze źródła, które może być pokryte skrzepem.
II. Krwawienie w przeszłości:
A) obecność w źródle krwawienia zakrzepłego naczynia, pokrytego luźnym skrzepem, z dużą ilością zmienionej krwi ze skrzepami lub zawartością typu „fusy z kawy”;
B) widoczne naczynie z brązową lub szarą skrzepliną, przy czym naczynie może wystawać ponad poziom dna, umiarkowana ilość treści typu „fusy z kawy”.
C) obecność małych, punktowo skrzepniętych brązowych naczyń włosowatych, które nie wystają ponad poziom dna, ślady treści typu „fusy po kawie” na ściankach narządu.
Obecnie w połączeniu (termokoagulacja + aplikacja, iniekcje + endoklipizacja itp.), która stała się de facto standardem, endohemostaza zapewnia skuteczne tamowanie krwawienia w 80-90% przypadków. Ale daleko od wszystkich instytucji, w których przyjmowani są pacjenci z wrzodziejącym krwawieniem, są niezbędni specjaliści.
Uwaga. Przy utrzymującym się krwawieniu wskazane jest jego zatrzymanie endoskopowe, jeśli jest nieskuteczne, należy zatrzymać krwawienie chirurgicznie.
Jeśli chirurgiczna hemostaza nie jest możliwa
Dość często zdarzają się sytuacje, w których niemożliwe jest wykonanie zarówno hemostazy endoskopowej, jak i chirurgicznej. Lub są przeciwwskazane. Zalecamy następującą ilość terapii:
Przepisać inhibitory pompy protonowej. A pod ich nieobecność - blokery receptorów H2-histaminowych.
W leczeniu krwawień erozyjnych i wrzodziejących, zwłaszcza z powolnym uwalnianiem krwi (typ Forrest Ib), dobrym efektem jest zastosowanie sandostatyny () – 100 mcg IV bolus, następnie 25 mcg/h do ustąpienia krwawienia, a najlepiej w ciągu dwóch dni.
Przy ciągłym krwawieniu jeden z następujących inhibitorów fibrynolizy jest jednocześnie przepisywany przez 1-3 dni (w zależności od kontrolnych danych endoskopowych):
- kwas aminokapronowy 100-200 ml 5% roztworu dożylnego przez 1 godzinę, następnie 1-2 g / h do ustania krwawienia;
- kwas traneksamowy - 1000 mg (10-15 mg / kg) na 200 ml 0,9% chlorku sodu 2-3 razy dziennie;
- (Kontrykal, Gordox, Trasilol) w porównaniu z poprzednimi lekami ma mniejszą nefrotoksyczność, mniejsze ryzyko zakrzepicy żylnej. Ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych (0,3%) podaje się początkowo 10 000 j.m. dożylnie. Z tych samych powodów lek jest obecnie rzadko stosowany w leczeniu krwawień. W przypadku braku reakcji 500 000 - 2 000 000 j.m. wstrzykuje się dożylnie w ciągu 15-30 minut, a następnie wlew z szybkością 200 000 - 500 000 j.m. / h do ustania krwawienia;
Rekombinowany aktywowany ludzki czynnik krzepnięcia VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) w dawce 80-160 mg/kg dożylnie jest przepisywany w przypadku nieskuteczności innej terapii. Znacząco zwiększa ryzyko zakrzepicy i zatorowości. W przypadku znacznej koagulopatii przed podaniem należy uzupełnić niedobór czynników krzepnięcia poprzez przetoczenie świeżo mrożonego osocza w objętości co najmniej 15 ml/kg/mc. Lek jest dość skuteczny nawet przy silnym krwawieniu. Ale ze względu na wysokie koszty jego powszechne stosowanie jest niemożliwe.
Uwaga. Etamsylat (dicynon), często przepisywany pacjentom z krwawieniami, jest w rzeczywistości całkowicie nieskuteczny. W rzeczywistości lek nie ma żadnego działania hemostatycznego. Przeznaczony jest do leczenia kapilaropatii jako środek wspomagający.
Ze zmianami erozyjnymi, pęknięciami błony śluzowej (zespół Mallory'ego-Weissa) i (lub) nieskuteczności powyższej terapii stosuje się je dożylnie w bolusie w dawce 2 mg, a następnie dożylnie w dawce 1 mg co 4-6 godzin, aż do ustania krwawienia. Wazopresyna jest równie skuteczna, ale ma więcej powikłań. Wazopresynę podaje się za pomocą dozownika leku do żyły centralnej według następującego schematu: 0,3 j.m./min przez pół godziny, następnie zwiększanie o 0,3 j.m./min co 30 minut, aż do ustania krwawienia, wystąpienia powikłań lub osiągnięcia maksymalnej dawki osiągnięto - 0,9 j.m./min. Gdy tylko krwawienie ustanie, szybkość podawania leku zaczyna się zmniejszać.
Być może rozwój powikłań terapii wazopresyną i terlipresyną - niedokrwienie i zawał mięśnia sercowego, komorowe zaburzenia rytmu, zatrzymanie akcji serca, niedokrwienie i zawał jelita, martwica skóry. Ten rodzaj leczenia należy stosować ze szczególną ostrożnością w chorobach naczyń obwodowych, chorobie niedokrwiennej serca. Wazopresynę podaje się na tle monitorowania pracy serca. Infuzję zmniejsza się lub przerywa, jeśli wystąpi dusznica bolesna, zaburzenia rytmu serca lub ból brzucha. Jednoczesne dożylne podanie nitrogliceryny zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i poprawia wyniki leczenia. Nitrogliceryna jest przepisywana, jeśli skurczowe ciśnienie krwi przekracza 100 mm Hg. Sztuka. Zwykle stosowana dawka to 10 mikrogramów/min dożylnie ze zwiększaniem o 10 mikrogramów/min co 10-15 minut (ale nie więcej niż 400 mikrogramów/min), aż skurczowe ciśnienie krwi spadnie do 100 mm Hg. Sztuka.
Krwawienie ustało. Dalsza terapia
Kontynuuj wprowadzanie powyższych leków przeciwwydzielniczych. Prawdopodobieństwo ponownego krwawienia po zatrzymaniu endoskopowym lub medycznym wynosi około 20%. W celu szybkiej diagnozy przeprowadza się dynamiczne monitorowanie pacjenta (co godzinę ciśnienie krwi, tętno, hemoglobina 2 razy dziennie, powtarzane badanie endoskopowe co drugi dzień). Głód nie jest wskazany (chyba że planowana jest interwencja chirurgiczna lub endoskopowa), zwykle zalecana jest tabela 1 lub 1a;
Wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej w celu opanowania krwawienia, jak wspomniano powyżej, nie jest wskazane. Ale jest instalowany, jeśli pacjent nie jest w stanie samodzielnie jeść i potrzebuje żywienia dojelitowego. Nie jest wskazane profilaktyczne podawanie leków antyfibrynolitycznych (kwas aminokapronowy i traneksamowy, aprotynina).
Uważa się, że 70-80% wrzodów dwunastnicy i żołądka jest zakażonych Helicobacter pylori. Eradykację należy przeprowadzić u wszystkich pacjentów z tą infekcją. Pozwala to na przyspieszenie gojenia się owrzodzenia i zmniejsza częstość nawrotów krwawień. Powszechnym i dość skutecznym schematem jest omeprazol 20 mg dwa razy dziennie + klarytromycyna 500 mg dwa razy dziennie + amoksycylina 1000 mg dwa razy dziennie. Kurs trwa dziesięć dni.
Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka z powodu nadciśnienia wrotnego
Śmiertelność sięga 40%. W naszym kraju endoskopowe tamowanie krwotoku (skleroterapia, endoskopowe podwiązywanie węzłów itp.), interwencje chirurgiczne i wewnątrznaczyniowe są stosunkowo rzadkie. Częściej stosuje się leczenie farmakologiczne, tamponadę żylaków sondą balonową i operacje. Należy zauważyć, że zastosowanie czynnika VIIa (rFVIIa) okazało się nieskuteczne u tych pacjentów. Za najbezpieczniejszą i najskuteczniejszą metodę leczenia zachowawczego uważa się dożylne podawanie sandostatyny (oktreotydu) - 100 mcg IV bolus, następnie 25-50 mcg/h przez 2-5 dni.
Jeśli terapia się nie powiedzie, terlipresyna jest przepisywana dożylnie w dawce 2 mg, a następnie 1-2 mg co 4-6 godzin, aż do ustania krwawienia, ale nie dłużej niż 72 godziny. Technika wykonania: Wykonać znieczulenie miejscowe nosogardzieli aerozolem z lidokainą. Przed wprowadzeniem sondy sprawdza się poprzez nadmuchanie obu baloników, nasmarowanie żelem przewodzącym do elektrod EKG lub gliceryną (czasem po prostu zwilżoną wodą), balony są zaginane wokół sondy i w tej postaci wprowadzane przez przewód nosowy ( zwykle ten właściwy) do żołądka. Czasami wprowadzenie sondy przez nos nie jest możliwe i umieszcza się ją przez usta. Następnie do balonika dystalnego (sferycznego) wstrzykuje się 200-300 ml wody, całą sondę podciąga się do momentu pojawienia się oporu ruchu i ostrożnie ustala w tej pozycji. Następnie powietrze jest pompowane do balonu przełykowego za pomocą sfigmomanometru do ciśnienia 40 mm Hg. Sztuka. (chyba że producent sondy zaleca inne objętości wtrysku powietrza i wody lub ciśnienia w cylindrze).
Przez światło sondy następuje zasysanie treści żołądkowej, tj. prowadzona jest dynamiczna kontrola skuteczności hemostazy i przeprowadzane jest karmienie. Konieczne jest kontrolowanie ciśnienia w mankiecie przełykowym co 2-3 godziny. Po ustaniu krwawienia należy stopniowo zmniejszać ciśnienie w balonie. Sondę z opróżnionym balonikiem pozostawia się na miejscu na 1-1,5 godziny, aby po wznowieniu krwawienia można było powtórzyć tamponadę. Jeśli nie ma krwawienia, sonda jest usuwana. Owrzodzenie i martwica błony śluzowej może wystąpić dość szybko, dlatego czas przebywania sondy w przełyku nie powinien przekraczać 24 godzin, ale czasem ten okres trzeba wydłużyć.
Pacjentom przepisuje się cefotaksym 1-2 g dożylnie trzy razy dziennie lub cyprofloksacynę 400 mg dożylnie 2 razy dziennie - w celu zapobiegania. Niewydolność wątroby jest leczona. Aby zapobiec encefalopatii wątrobowej, należy podawać doustnie 30-50 ml laktulozy co 4 godziny.
Zapobieganie krwawieniom z żylaków przełyku lub żołądka
Powołanie nieselektywnego beta-blokera (ale nie innych beta-blokerów) zmniejsza gradient ciśnienia w żyłach wątrobowych i zmniejsza prawdopodobieństwo ponownego krwawienia. W tym przypadku ważne są efekty beta-2-blokady, dzięki której dochodzi do zwężenia naczyń trzewnych, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi i ciśnienia w naczyniach żylakowatych przełyku i żołądka.
Dobiera się indywidualną maksymalną tolerowaną dawkę, która obniża tętno spoczynkowe o około 25% wartości początkowej, ale nie mniej niż 50-55 uderzeń na minutę. Przybliżona dawka początkowa to 1 mg/kg mc./dobę, podzielona na 3-4 dawki.
Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Głównymi przyczynami krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego są angiodysplazja, uchyłkowatość, nieswoiste zapalenia jelit, nowotwory, niedokrwienne i zakaźne zapalenie jelita grubego oraz choroby okolicy odbytu i odbytnicy. Klinicznie objawiają się krwawymi stolcami - wypływem szkarłatnej lub bordowej krwi z odbytnicy.
Problemy diagnostyczne
Diagnostyka endoskopowa bardzo często okazuje się nieskuteczna, rzadko udaje się zlokalizować źródło krwawienia, a tym bardziej zatamować krwawienie. Zależy to jednak w dużej mierze od kwalifikacji endoskopisty. Angiografię stosuje się, jeśli po kolonoskopii nie można ustalić przyczyny krwawienia. Podczas operacji trudno jest również ustalić źródło krwawienia. Czasami istnieje wiele źródeł krwawienia (na przykład nieswoiste zapalenie jelit).
Uwaga. Przed operacją należy wykonać FGS w celu wykluczenia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Operacji ratunkowej na tle trwającego krwawienia towarzyszy wysoka śmiertelność (~ 25%). Dlatego też trwałe leczenie zachowawcze powinno być główną metodą leczenia tych pacjentów.
Leczenie:
- Konieczne jest osiągnięcie stabilizacji stanu w czasie działań diagnostycznych.
- Zakres badania określają możliwości diagnostyczne placówki służby zdrowia;
- Na podstawie uzyskanych wyników spróbuj ustalić przyczynę krwawienia. Wtedy leczenie będzie ukierunkowane;
- Jeśli dokładna przyczyna krwawienia jest niejasna, podejmuje się środki w celu utrzymania hemodynamiki ogólnoustrojowej za pomocą środków hemostatycznych.
Wskazana jest pilna operacja:
- z utrzymującym się krwawieniem i rozwojem wstrząsu hipowolemicznego pomimo trwającej intensywnej terapii;
- z ciągłym krwawieniem wymagającym przetoczenia 6 lub więcej dawek krwi dziennie;
- jeżeli po wykonaniu kolonoskopii, scyntygrafii lub arteriografii nie udało się ustalić przyczyny krwawienia;
- przy ustalaniu dokładnej diagnozy choroby (za pomocą kolonoskopii lub arteriografii), najlepszym sposobem leczenia jest operacja.