Co wywołuje ostre krwawienie z przewodu pokarmowego. Krwawienie z przewodu pokarmowego Jak rozpoznać krwawienie z przewodu pokarmowego

- jest to odpływ krwi z uszkodzonych naczyń żołądka do światła narządu. W zależności od intensywności może objawiać się osłabieniem, zawrotami głowy, anemią, wymiotami z fusów i czarnymi stolcami. Podejrzenie krwawienia z żołądka można podejrzewać na podstawie wywiadu i badań klinicznych, jednak postawienie trafnej diagnozy możliwe jest dopiero po wykonaniu esophagogastroduodenoskopii. Leczenie drobnych krwotoków jest zachowawcze (leki hemostatyczne, transfuzje świeżo mrożonego osocza itp.), krwotoków obfitych tylko chirurgiczne (koagulacja endoskopowa, klipsowanie, operacja rozszerzona).

Informacje ogólne

Krwawienie z żołądka jest groźnym powikłaniem wielu chorób nie tylko przewodu pokarmowego, ale także układu krzepnięcia krwi i innych układów organizmu. Częstotliwość patologii na świecie wynosi około 170 przypadków na 100 tysięcy dorosłej populacji. Wcześniej uważano, że główną przyczyną rozwoju krwotoku żołądkowego jest wrzód trawienny.

Jednak pomimo opracowania nowych, skutecznych metod leczenia tej choroby, częstość krwawień z tego odcinka przewodu pokarmowego nie zmienia się od dwudziestu lat. Wiąże się to z dużym wyborem różnych leków, niekontrolowanym ich przyjmowaniem, dlatego wśród przyczyn krwawień z przewodu pokarmowego na pierwszy plan wysunęły się nadżerki polekowe i owrzodzenia błony śluzowej żołądka. Śmiertelność waha się od 4% do 26%; to powikłanie jest główną przyczyną hospitalizacji w nagłych wypadkach.

Powoduje

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy przez wiele lat pozostawała głównym czynnikiem sprawczym rozwoju krwawienia z żołądka. W ostatnich latach częstość występowania choroby wrzodowej uległa znacznemu zmniejszeniu, jednak utrzymujące się wysokie napięcie społeczne, niski poziom wiedzy medycznej ludności, niekontrolowane przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych doprowadziły do ​​nieoczekiwanego wzrostu częstości występowania dolegliwości żołądkowych krwawienie prawie trzykrotnie.

Obecnie głównymi przyczynami patologii są niewrzodziejące zmiany błony śluzowej żołądka: erozja lekowa, zmiany stresowe, zespół Mallory'ego-Weissa. Przewlekła niewydolność nerek może prowadzić do powstawania krwawiących wrzodów. Inne przyczyny to niedokrwienie błony śluzowej żołądka na tle chorób sercowo-naczyniowych, marskość wątroby, nowotwory złośliwe (a także towarzysząca im chemioterapia), chemiczne i fizyczne oparzenia błony śluzowej żołądka. Urazowe uszkodzenie mózgu, wstrząs, znaczna ogólna hipotermia, posocznica, silny stres psycho-emocjonalny, zawał mięśnia sercowego, nadczynność przytarczyc, terminalna onkopatologia mogą wywołać rozwój krwawienia z przewodu pokarmowego.

Czynniki ryzyka zgonu to wiek pacjenta powyżej 60 lat; niskie ciśnienie krwi, ciężka bradykardia lub tachykardia (szczególnie niebezpieczne jest połączenie niedociśnienia z tachykardią); przewlekła niewydolność serca, wątroby, nerek, płuc; zaburzenia świadomości; długotrwałe wcześniejsze leczenie lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi. Udowodniono, że u pacjentów, którzy nie ukończyli cyklu terapii przeciw Helicobacter, ryzyko ponownego krwawienia w ciągu najbliższych 2 lat wynosi prawie 100%.

Klasyfikacja

Krwawienie z żołądka może być ostre lub przewlekłe. Ostre krwawienie jest zwykle obfite, szybko prowadzi do pogorszenia stanu chorego i wymaga natychmiastowego wdrożenia intensywnej terapii. Przewlekłe krwawienia nie są obfite, powodują stopniową anemię i mogą nie objawiać się w żaden sposób, z wyjątkiem umiarkowanego osłabienia i zmęczenia.

Patologia może być ukryta i oczywista. Utajone krwawienie nie ma wyraźnej kliniki, pacjent może nie być tego świadomy przez długi czas. Test na krew utajoną w kale może potwierdzić obecność tego stanu. Wyraźne krwawienie objawia się zwykle krwawymi wymiotami, kredowymi, objawami ciężkiej niedokrwistości. W zależności od ciężkości utraty krwi krwotok dzieli się na łagodny, umiarkowany i ciężki.

Objawy krwawienia z żołądka

Klinika w dużej mierze zależy od intensywności i czasu trwania krwotoku. Krótkotrwałe, nieintensywne krwawienie może objawiać się jedynie zawrotami głowy przy zmianie pozycji ciała, miganiem much przed oczami i osłabieniem. Przy utracie krwi o umiarkowanym nasileniu krew gromadzi się w jamie żołądka, częściowo wchodzi do dwunastnicy. Pod wpływem soku żołądkowego hemoglobina utlenia się, zamieniając w hematynę.

Kiedy nagromadzona krew osiągnie określoną objętość, dochodzi do wymiotów krwawej treści, której kolor, ze względu na domieszkę hematyny, przypomina „fusy z kawy”. Jeśli krwawienie jest intensywne, jama żołądka bardzo szybko się zapełnia, a hemoglobina nie ma czasu na utlenienie. W takim przypadku wymioty będą zawierać dużą ilość szkarłatnej krwi. Krew, która dostała się do dwunastnicy, przechodząc przez cały przewód pokarmowy, również ulega zmianom, zabarwiając stolec na czarno.

Oprócz wymiotów „fusów z kawy” i meleny, przewlekłe krwawienia objawiają się osłabieniem, zwiększonym zmęczeniem, obniżoną wydajnością, bladością skóry i błon śluzowych. Ostre krwawienie wiąże się z szybkim wystąpieniem tych objawów, pacjent skarży się na muchy przed oczami, zimny lepki pot. Przy znacznej utracie krwi można zauważyć zaburzenia świadomości (aż do śpiączki), rozwija się wstrząs krwotoczny. W przypadku obfitego krwawienia lub przedwczesnego leczenia pacjenta w celu uzyskania opieki medycznej możliwy jest śmiertelny wynik.

Diagnostyka

Jeśli pacjent ma jedną z chorób predysponujących, gastroenterolog może podejrzewać krwawienie z żołądka, jeśli występują skargi na osłabienie, zmęczenie, bladość. Przede wszystkim zalecane są badania kliniczne: szczegółowe badanie krwi z oznaczeniem poziomu Hb i płytek krwi, badanie kału na krew utajoną, koagulogram. Testy te mogą ujawnić znaczny spadek poziomu hemoglobiny, zaburzenia układu krzepnięcia krwi.

Jednak główną metodą diagnostyczną jest gastroskopia - endoskopowe badanie błony śluzowej żołądka. Konsultacja endoskopisty z endoskopią pozwoli wykryć żylaki przełyku i nadbrzusza, które mogą być źródłem krwawienia. Ponadto możliwe jest wykrycie erozji i wrzodów żołądka, pęknięć błony śluzowej (z zespołem Mallory'ego-Weissa). Aby zidentyfikować choroby, które mogą prowadzić do krwawienia z żołądka, stosuje się ultrasonografię narządów jamy brzusznej i inne pomocnicze metody diagnostyczne.

Leczenie krwawienia z żołądka

Leczenie umiarkowanego krwotoku, który nie powoduje znacznego pogorszenia stanu pacjenta, można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych lub w oddziale gastroenterologii. Aby zatrzymać krwawienie zachowawczo, przepisuje się leki hemostatyczne, a preparaty żelaza stosuje się w celu skorygowania niedokrwistości pokrwotocznej. W przypadku ostrego obfitego krwotoku konieczna jest obowiązkowa hospitalizacja z zastosowaniem hemostazy chirurgicznej.

Po przyjęciu na oddział pacjent otrzymuje pełny odpoczynek, niezawodny dostęp żylny, rozpoczyna się intensywne uzupełnianie objętości krążącej krwi krystaloidami, roztworami koloidów i produktami krwiopochodnymi (świeżo mrożone osocze, krioprecypitat, masa erytrocytów). Okład z lodu umieszcza się na brzuchu. Po względnej stabilizacji stanu przeprowadza się doraźne tamowanie krwawienia z żołądka i dwunastnicy poprzez zacięcie lub podwiązanie krwawiących naczyń podczas gastroduodenoskopii, zszycie krwawiącego wrzodu żołądka. Jeśli przyczyną krwawienia jest wrzód żołądka, jest on wycinany, aw niektórych przypadkach resekcja żołądka (usuwa się 2/3 narządu i tworzy zespolenie między kikutem żołądka a jelitami).

Po wdrożeniu hemostazy instrumentalnej zalecana jest terapia przeciwwydzielnicza i objawowa, mająca na celu zapobieganie występowaniu nawracających krwawień z żołądka. Pacjenta należy poinformować, że przedwcześnie rozpoznane krwawienie z żołądka może prowadzić do rozwoju ciężkiej niedokrwistości, wstrząsu krwotocznego, ostrej niewydolności nerek, a następnie niewydolności wielonarządowej i zgonu. Dlatego tak ważne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń gastroenterologa, aby przeprowadzić pełny cykl terapii przeciwwydzielniczej.

Zauważono, że w grupie pacjentów w młodym i średnim wieku zastosowanie hemostazy endoskopowej w połączeniu z terapią przeciwwydzielniczą daje najlepsze efekty, częstość nawrotów w tych grupach wiekowych jest minimalna. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku skuteczność tej techniki nie jest tak wysoka, a dość częste przypadki nawracających krwawień u pacjentów w podeszłym wieku prowadzą do wzrostu śmiertelności z tego powikłania nawet o 50%.

Prognoza i zapobieganie

Wynik zależy od ciężkości krwotoku, terminowości diagnozy i leczenia. W przewlekłych krwawieniach o małym nasileniu rokowanie jest stosunkowo korzystne, a wczesne wyleczenie choroby podstawowej znacznie poprawia jakość życia chorego i zmniejsza ryzyko powikłań śmiertelnych. Obfite krwawienie ma bardzo złe rokowanie. Wynika to z trudności diagnostycznych, późnego rozpoczęcia odpowiedniej terapii. Ostre obfite krwotoki często kończą się śmiercią.

Profilaktyka to zapobieganie chorobom, które mogą powodować rozwój tego powikłania. Konieczne są coroczne wizyty u terapeuty w celu wczesnego wykrycia choroby wrzodowej, innych chorób przewodu pokarmowego i układu krwionośnego. Pacjentom z chorobą wrzodową żołądka zaleca się poddanie się terminowym kursom terapii anty-Helicobacter i przeciwwydzielniczej.

Zespół krwawienia z przewodu pokarmowego komplikuje przebieg wielu chorób przewodu pokarmowego i może być przyczyną śmierci. Wszystkie krwawienia dzielą się przede wszystkim na krwawienia z górnego, dolnego odcinka przewodu pokarmowego (GIT) oraz krwawienia o nieznanej etiologii. Najczęściej zespół ten komplikuje choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego (powyżej więzadła Treitza). I tak w Stanach Zjednoczonych roczna liczba hospitalizacji z powodu krwawienia z tego odcinka przewodu pokarmowego waha się od 36 do 102 pacjentów na 100 000 mieszkańców. Przewód pokarmowy dwukrotnie częściej stwierdza się u mężczyzn. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jako całości występuje znacznie rzadziej. Należy zauważyć, że w związku z powszechnym wprowadzeniem endoskopowych metod badawczych odsetek krwawień o nieznanej etiologii zmniejszył się z 20-25% do 1-3%, a według innych autorów do 5-10%. Wśród przyczyn krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego na pierwszy plan wysuwają się zmiany erozyjne i wrzodziejące żołądka i dwunastnicy (DUC), a procesy destrukcyjne w dwunastnicy dwukrotnie częściej prowadzą do powikłań krwotocznych. Śmiertelność z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego waha się od 3,5-7% w USA do 14% w Wielkiej Brytanii, a śmiertelność z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wynosi 3,6%.

Z reguły występują ukryte, krwawienia z przewodu pokarmowego i oczywiste (masywne) krwotoki.

W ostrym krwawieniu stopień utraty krwi może być różny.

W przypadku masywnej utraty krwi zmniejsza się objętość krążącej krwi, dochodzi do rozbieżności z jej łożyskiem naczyniowym, spadku ciśnienia krwi, przyspieszenia akcji serca, zmniejszenia minimalnej objętości krwi krążącej, co powoduje wzrost całkowity obwodowy opór naczyniowy spowodowany kompensacyjnym, uogólnionym skurczem naczyń. Ten mechanizm kompensacyjny jest krótkotrwały, a przy ciągłej utracie krwi w organizmie mogą wystąpić nieodwracalne zjawiska niedotlenienia. Przede wszystkim cierpi na tym czynność wątroby, w której mogą wystąpić ogniska martwicy.

W rozwoju każdego krwawienia wyróżnia się dwa okresy: utajony, od momentu przedostania się krwi do przewodu pokarmowego, oraz uogólniony, objawiający się tak oczywistymi objawami utraty krwi, jak szum w uszach, zawroty głowy, osłabienie, zimne poty, kołatanie serca, spadek ciśnienia krwi , omdlenie. Czas trwania pierwszej miesiączki zależy od częstości i objętości krwawienia i waha się od kilku minut do jednego dnia.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Główne przyczyny krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Przyczyny krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Przyczyna krwawienia (diagnoza) Procent
wrzód dwunastnicy 22,3
Erozyjne zapalenie dwunastnicy 5,0
Zapalenie przełyku 5,3
Zapalenie błony śluzowej żołądka, w tym krwotoczne i erozyjne 20,4
wrzód żołądka 21,3
Żylaki (przełyku i żołądka) z nadciśnieniem wrotnym 10,3
Zespół Mallory'ego-Weissa 5,2
Nowotwory złośliwe przełyku i żołądka 2,9
Rzadkie przyczyny, w tym:
  • malformacje naczyniowe (telangiektazje itp.);
  • uchyłek Meckela (zwykle w wieku poniżej 25 lat);
  • nowotwory dwunastnicy i trzustki;
  • Choroba Crohna;
  • naruszenie hemostazy krzepnięcia (DIC), w tym genezy leków;
  • owrzodzenie jamy ustnej;
  • wrzód przełyku.
 Razem 7,3

Stwierdzono, że 44% wszystkich hospitalizacji z powodu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego występuje u pacjentów powyżej 60 roku życia, a śmiertelność wśród osób starszych jest również istotnie wyższa. Należy jednak zauważyć, że około 80% epizodów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego ustępuje samoistnie lub wymaga niemasowego leczenia.

Analiza przyczyn zgonów z powodu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego wskazuje, że większa śmiertelność (od 50 do 70%) wiąże się z przypadkami nawracających krwawień z żylaków przełyku i żołądka. Ogólnie rzecz biorąc, to nawracające krwawienia są najbardziej niebezpieczne pod względem prognostycznym. Czynniki ryzyka ponownego krwawienia obejmują wykrywalne endoskopowo oznaki zagrożenia ponownym krwawieniem (ciągłe krwawienie strumieniowe, wyciek krwi, naczynie zakrzepowe i widoczne naczynie niekrwawiące). Te objawy wizualne najczęściej towarzyszą zmianom erozyjnym i wrzodziejącym przewodu pokarmowego. Uważa się, że te objawy krwawienia są ważniejsze w przypadku wrzodów żołądka niż wrzodów dwunastnicy.

Wśród innych objawów, które mogą powodować lub wpływać na wynik krwawienia, czynniki takie jak wielkość owrzodzenia (olbrzymie wrzody), choroby współistniejące (niewydolność nerek, marskość wątroby, ostra niewydolność wieńcowa, przewlekła niewydolność krążenia, choroby nowotworowe, endokrynologiczne, ogólnoustrojowe) ) należy zauważyć.

Ogólnie rzecz biorąc, na pierwszym miejscu wśród przyczyn krwawienia (patrz tabela 1) znajdują się zmiany erozyjne i wrzodziejące żołądka i dwunastnicy. I to pomimo niewątpliwego postępu w leczeniu choroby wrzodowej, jaki dokonał się w ostatnich latach. Najwyraźniej przyczyn jest kilka, a głównymi są bezobjawowe owrzodzenia i niekontrolowane stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym aspiryny, alkoholu i kombinacji tych czynników. Tak więc przyjmowanie NLPZ u pacjentów z chorobą wrzodową może z jednej strony wymazać obraz choroby, a z drugiej doprowadzić do śmiertelnego krwawienia. Niemałe znaczenie w etiologii krwawienia z przewodu pokarmowego lub jego nawrotu u chorych na wrzód trawienny ma zakażenie pacjentów Helicobacter pylori(HP), zwłaszcza w przypadkach niecałkowitej eradykacji HP, a także czynnik kwasowo-peptyczny.

Wyraźny okres krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego zwykle rozpoczyna się krwawymi wymiotami (jasnoczerwona krew, ciemne skrzepy lub wymiociny przypominające zmieloną kawę) lub smolistymi stolcami (czarne, smoliste, smoliste stolce o specyficznym, cuchnącym zapachu), ale należy to odnotować że przy masywnym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego w kale może również pojawić się obfita szkarłatna krew.

W tym samym czasie pacjent ma niepokój lub letarg, bladość, obniżone ciśnienie krwi, tachykardię, aw niektórych przypadkach pacjenci z ciężką utratą krwi mogą również mieć bradykardię związaną z wpływem nerwu błędnego. Do krytycznej sytuacji hemodynamicznej dochodzi, gdy dochodzi do utraty krwi na poziomie 40% całkowitej objętości krwi krążącej. W tym okresie obecność krwawienia jako zespołu nie budzi wątpliwości, jednak znacznie trudniej jest określić jego konkretne źródło.

Główną metodą rozpoznawania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest endoskopowa wizualizacja miejsca krwawienia podczas endoskopii; inne metody (sonda nosowo-żołądkowa, poziom azotu zalegającego we krwi) są pomocnicze. Endoskopowa diagnostyka krwawień wrzodziejących, zwłaszcza umiejscowionych w żołądku, z reguły nie nastręcza trudności. Inaczej jest w przypadku gastropatii, jako źródła powikłań krwotocznych. Endoskopowo gastropatia jest określana przez obecność dużej liczby krwotoków podśluzówkowych, rumienia i nadżerek. Erozja to ubytek błony śluzowej, który nie obejmuje jej płytki mięśniowej. W rzeczywistości większość endoskopistów definiuje erozję jako obszar krwotoku lub płytkich ubytków w błonie śluzowej z rdzeniem martwicy o średnicy nie większej niż 3-5 mm. Gastropatia jest często indukowana przyjmowaniem NLPZ, alkoholem i pojawia się w wyniku stresujących wpływów.

Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku i żołądka częściej obserwuje się z dużych węzłów chłonnych lub żylaków wspólnych. Oceniając sytuację, endoskopiści często skupiają się na kolorze węzłów. Czerwony i niebieski kolor jednego węzła jest uważany za czynnik ryzyka krwawienia. Biała plamka na żylaku może być czopem fibrynowym i być uznawana za czynnik diagnostyczny wcześniejszego krwawienia, ale nie wskazuje na możliwość ponownego krwawienia. Izolowane żylaki żołądka w dnie mogą być wynikiem zakrzepicy żyły śledzionowej, którą wykrywa się w angiografii. Żylaki dwunastnicy rzadko krwawią.

W zespole Mallory'ego-Weissa źródłem krwawienia jest rozerwanie błony śluzowej w pobliżu połączenia żołądkowo-przełykowego, spowodowane intensywnymi wymiotami towarzyszącymi wypadaniu błony śluzowej żołądka. Pacjenci z tym zespołem są związani z przewlekłym spożywaniem alkoholu i nadciśnieniem wrotnym.

Postępowanie z chorymi z krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego, często towarzyszącymi zmianom nadżerkowym i wrzodziejącym żołądka i dwunastnicy, przebiega w trzech etapach.

  • Pilne działania mające na celu identyfikację źródła krwawienia, zatrzymanie go i skorygowanie zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych.
  • Leczenie mające na celu przywrócenie integralności dotkniętego narządu, z uwzględnieniem etiologii i patogenezy choroby podstawowej.
  • Zapobieganie nawracającym krwawieniom, w tym racjonalne leczenie choroby podstawowej.

W pierwszym etapie kompleks niezbędnych działań obejmuje: zapewnienie drożności dróg oddechowych (ułożenie na boku, wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej), a także dostęp dożylny, określenie grupy krwi, czynnika Rh i zgodności biologicznej. Ponadto od pacjenta pobiera się badanie krwi na obecność hemoglobiny i hematokrytu, określa się liczbę uformowanych elementów, stan układu krzepnięcia krwi, poziom mocznika, elektrolitów i glukozy; wykonać testy czynnościowe wątroby; monitorować gazometrię krwi tętniczej. Przy znacznej utracie krwi konieczne jest przywrócenie BCC (transfuzja soli fizjologicznej, a jeśli występują oznaki zatrzymania sodu w organizmie, 5% roztwór dekstrozy). W przypadku oznak spadku BCC należy w ciągu godziny wykonać transfuzję: 500 ml - 1 litr roztworu koloidalnego, a następnie hemotransfuzję erytromasy lub krwi pełnej (przy dużej utracie krwi, preferowana druga ). Podczas płynoterapii należy uważać, aby wydalanie moczu przekraczało 30 ml/h i uważać na przeciążenie objętościowe. Jednocześnie należy podjąć środki w celu zatrzymania krwawienia. Jeśli endoskopia jest z jakiegoś powodu niemożliwa, można spróbować zatamować krwawienie metodami terapeutycznymi: płukaniem żołądka wodą z lodem oraz wprowadzeniem środków przeciwwydzielniczych, które oprócz wpływu na wydzielanie mają zdolność zmniejszania przepływu krwi w błonie śluzowej. Stosowanie blokerów produkcji kwasu jest szczególnie wskazane w przypadku krwawień erozyjnych i wrzodziejących. Według ostatnich danych stosowanie blokerów receptora histaminowego H2 i inhibitorów pompy protonowej (PPI) może zmniejszyć prawdopodobieństwo operacji i śmierci odpowiednio o 20% i 30%. Szczególnie skuteczne są nowoczesne IPP, charakteryzujące się szybkim działaniem. Zwykle pacjentom podaje się dożylnie 40 mg omeprazolu (Losek) lub 50 mg ranitydyny (Zantac i inne). Dobry efekt daje również stosowanie famotydyny (kwamatelu w dawce 20 mg 2 do 4 razy dziennie, w zależności od stopnia utraty krwi i nasilenia zmian endoskopowych). Równocześnie z blokerami produkcji kwasu wskazane jest przepisanie środki cytoochronne: sukralfat (venter), najlepiej w postaci emulsji według 2,0 g co 4 godziny, preparaty bizmutu (de-nol, ventrisol itp.).

Endoskopia diagnostyczna i terapeutyczna (koagulacja plazmą argonową, elektrokoagulacja, fotokoagulacja laserowa, diatermokoagulacja, klipsowanie, koagulacja chemiczna z odwodnieniem itp.) znacznie poprawia wyniki leczenia krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Według dostępnych danych, przy krwawieniu spowodowanym erozją, dobry efekt (80-90%) daje dotętniczy wlew wazopresyny podczas angiografii i cewnikowania, efekt jest mniej wyraźny po dożylnym wlewie wazopresyny. W przypadku krwawienia wrzodziejącego działanie wazopresyny jest prawie niezauważalne, prawdopodobnie z powodu większego kalibru krwawiących naczyń. W przeciwnym razie leczenie krwawienia w gastropatii nie różni się od opisanego powyżej.

W przypadku krwawień z rozszerzonych żył przełyku i żołądka lekiem z wyboru jest syntetyczny analog somatostatyny (oktreotyd), który obecnie zastąpił wazopresynę. Oktreotyd (sandostatynę) podaje się w dawce 25–50 mcg/h w ciągłym wlewie przez 5 dni. Efekt ma również łączne stosowanie metoklopramidu i dożylnych wlewów nitrogliceryny. Głównymi formami leczenia tego typu krwawień są pilna skleroterapia lub podwiązanie.

Krwawienie w zapaleniu dwunastnicy prawie zawsze ustępuje samoistnie, dlatego endoskopia terapeutyczna jest rzadko wymagana, a angiodysplazję leczy się głównie laserową endoskopową terapią koagulacyjną.

Należy zaznaczyć, że dla pełnej terapii pacjenta z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego nie wystarczy tamowanie krwawienia i ustabilizowanie stanu pacjenta, konieczne jest zalecenie racjonalnego leczenia choroby podstawowej, która spowodowała utratę krwi . Tak więc w leczeniu procesów erozyjnych i wrzodziejących związanych z HP jest całkiem oczywiste, że konieczne jest przepisanie pełnej terapii eradykacyjnej, biorąc pod uwagę nie tylko oporność HP na metronidazol, ale także polioporność na inne środki przeciwbakteryjne . Na podstawie wyników naszych badań można mówić o cotygodniowej potrójnej terapii z koloidalnym cytrynianem bizmutu (240 mg 2 razy dziennie), tetracykliną (750 mg 2 razy dziennie) i furazolidonem (200 mg 2 razy dziennie). Możliwa cotygodniowa lub w przypadku oporności na metronidazol 14-dniowa poczwórna terapia: omeprazol (20 mg dwa razy dziennie), koloidalny cytrynian bizmutu (240 mg dwa razy dziennie), tetracyklina (500 mg cztery razy dziennie) i metronidazol (500 mg dwa razy dziennie) dzień). Eliminacja HP ​​przy tym zabiegu sięga 85,7-92%.

Aby zapobiec krwawieniom spowodowanym stosowaniem NLPZ w związku z HP, pacjenci, którzy nadal przyjmują leki przeciwzapalne zgodnie ze wskazaniami, powinni przejść taką terapię eradykacyjną z obowiązkowym włączeniem do schematu IPP (losek, pariet) 20 mg 2 razy dziennie , z dalszym przejściem do leczenia podtrzymującego PPI w połowie dawki dziennej. Można przyjmować mizoprostol (200 mikrogramów cztery razy dziennie). Mizoprostol jest również skuteczny w zapobieganiu nadżerek stresowych, chociaż u niektórych pacjentów powoduje biegunkę.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Najczęstszymi przyczynami krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego według A. A. Sheptulina (2000) są:

  • angiodysplazja jelita cienkiego i grubego;
  • uchyłkowatość jelit (w tym uchyłek Meckela);
  • guzy i polipy okrężnicy;
  • guzy jelita cienkiego;
  • przewlekła choroba zapalna jelit;
  • zakaźne zapalenie jelita grubego;
  • gruźlica jelit;
  • hemoroidy i szczeliny odbytu;
  • ciała obce i urazy jelit;
  • przetoki aortalno-jelitowe;
  • robaczyce.

Średni wiek pacjentów z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest wyższy niż pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W ostatnich kilkudziesięciu latach śmiertelność z powodu ostrych krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego nieznacznie spadła, co wiąże się przede wszystkim z poprawą rozpoznawania krwawień dzięki zastosowaniu kolonoskopii i angiografii, które pozwalają na wybór optymalnego algorytmu postępowania chirurgicznego lub leczenie angiograficzne.

Podobnie jak w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, 80% wszystkich epizodów krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego ustępuje samoistnie, a u 25% pacjentów, u których krwawienie ustało, dochodzi do nawrotów. W przeciwieństwie do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego większość krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego ma charakter utajony lub niewielki, występuje sporadycznie i nie wymaga hospitalizacji.

Spośród wszystkich powyższych przyczyn krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego najczęstsze (30%) to krwotoki z naczyniaków jamistych oraz angiodysplazja błony śluzowej jelita cienkiego i grubego (malformacje tętniczo-żylne typu I, II i III). Na drugim miejscu jest uchyłkowatość (17%), aw 5-10% przypadków u pacjentów z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie można ustalić przyczyny krwawienia.

W przypadku uchyłkowatości, krwawiący uchyłek występuje częściej w lewej części okrężnicy. Częściej krwawienie występuje z towarzyszącym zapaleniem uchyłków i urazem naczyń krwionośnych. Stopień utraty krwi może być niebezpieczny dla osób starszych.

Procesy nowotworowe rzadko powodują ostre krwawienia, powodują głównie przewlekłą, utajoną utratę krwi i niedobór żelaza. Utajone krwawienie towarzyszy również częściej wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna, ponieważ przy tej patologii duże naczynia z reguły nie są uszkodzone.

Krwawienie z hemoroidami jest często łagodne, ale w niektórych przypadkach może wystąpić masywna utrata krwi, wymagająca pilnych działań chirurgicznych.

Krwawienie uchyłkowe często objawia się jako ostre, bezbolesne i objawia się jaskrawoczerwoną, niezmienioną krwią (hematochezia) w stolcu, chociaż smoliste stolce mogą również wystąpić, jeśli źródło krwawienia znajduje się w jelicie cienkim. Co więcej, im jaśniejsza krew, tym bardziej dystalne jest ognisko krwawienia. Podobny obraz często obserwuje się w angiodysplazji. Diagnostyka różnicowa w tych przypadkach opiera się zwykle na kolonoskopii lub angiografii. W procesach nowotworowych klinika krwawienia z reguły jest reprezentowana przez słabe, przerywane krwawienia i stolce z pozytywną reakcją na krew utajoną. W przypadku hemoroidów wewnętrznych ból jest najczęściej nieobecny, a krwawienie może mieć postać strużki szkarłatnej krwi lub może objawiać się obecnością krwi na papierze toaletowym lub wokół stolca, ale nie zmieszanej z kałem, który zatrzymuje jego normalny kolor. Ogólnie rzecz biorąc, gdy występują oznaki krwawienia, zawartość jelit zachowuje swój normalny kolor, co wskazuje na nisko położone źródło krwawienia (w sektorze odbytniczo-esiczym). Krwawienie z hemoroidami często obserwuje się podczas wysiłku lub podczas wydalania twardego kału. Podobny obraz jest również charakterystyczny dla pacjentów z krwawieniem ze szczelin odbytu, ale w tym przypadku często towarzyszy mu ostry zespół bólowy. Ponadto te same objawy mogą towarzyszyć polipom odbytnicy i rakowi odbytnicy. W związku z tym pacjenci z tymi objawami muszą koniecznie przejść anoskopię i sigmoidoskopię.

Krwawienie, którego źródłem jest uchyłek Meckela, częściej obserwuje się w dzieciństwie. Jest to bezbolesne krwawienie, które może objawiać się kredową lub jaskrawoczerwoną krwią, klasycznie opisywane jako stolce „porzeczkowe”. Tutaj również wszystko zależy od poziomu umiejscowienia uchyłka. Diagnozę stawia się na podstawie badań radioizotopowych, które jednak często dają zarówno wyniki fałszywie ujemne, jak i fałszywie dodatnie.

Choroba zapalna jelit charakteryzuje się bólem, który zwykle poprzedza krwawienie. Krew u tych pacjentów zwykle miesza się ze stolcem, który zmienia kolor, ponieważ źródło krwawienia częściej znajduje się powyżej okrężnicy odbytniczo-esiczej. W tym samym czasie stwierdzono inne objawy choroby, takie jak biegunka, parcia itp. Zakaźne zapalenie jelita grubego wywołane przez patogenną florę jelitową często może być również reprezentowane przez krwawą biegunkę, ale w tym przypadku rzadko obserwuje się znaczną utratę krwi. Rozpoznanie w tym przypadku opiera się na sigmoidoskopii z biopsją i posiewem kału.

Jeśli zmiana w jelicie ma charakter niedokrwienny, pojawia się kolkowy ból w jamie brzusznej, często po lewej stronie, a następnie (w ciągu jednego dnia) krwawa biegunka. W przypadku tego typu krwawień charakterystyczna jest minimalna utrata krwi, masywne krwawienie występuje rzadziej. Diagnoza jest zwykle dokonywana na podstawie prześwietlenia i kolonoskopii z biopsją.

Duże znaczenie w diagnostyce krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mają informacje uzyskane podczas zbierania wywiadu i obiektywnego badania chorego. Istotną rolę odgrywają zaostrzona dziedziczność, przebyta i istniejąca przewlekła patologia (choroby onkologiczne pacjenta i jego bliskich, w tym polipowatość rodzinna jelita grubego, zapalenie wątroby, marskość wątroby, patologia układu moczowo-płciowego), a także warunki życia i pracy, kontakt ze zwierzętami itp.

Badanie pacjenta często pozwala na wyciągnięcie szeregu wniosków, np. obecność licznych teleangiektazji na skórze i błonach śluzowych sugeruje, że występują one również w ścianie jelita. Ponadto należy wziąć pod uwagę objawy istniejącej niedokrwistości pokrwotocznej z niedoboru żelaza, bóle brzucha, biegunki, jadłowstręt, utratę masy ciała czy obecność wyczuwalnych guzów w jamie brzusznej. Kolonoskopia jest nieoceniona w diagnostyce krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, aw przypadkach postępującej utraty krwi pacjentom przedstawia się angiografię.

Jednak pomimo tego, że obecnie istnieje bogaty arsenał środków technicznych, nie należy zapominać o prostych, ale dość pouczających metodach badawczych dostępnych w każdych warunkach - badaniu per rectum, które może odpowiedzieć na wiele pytań, zwłaszcza w patologii odbytnicy. To nie przypadek, że ta procedura znajduje się na pierwszym miejscu na liście środków diagnostycznych krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Oprócz powyższych środków (anoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia z biopsją, angiografia) nie należy zapominać o konieczności badania kału pod kątem krwi utajonej z benzydyną (po starannym przygotowaniu pacjenta). W niektórych przypadkach badania radioizotopowe, tomografia komputerowa i diagnostyka MRI pomagają w postawieniu prawidłowego rozpoznania.

W 80% przypadków ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego ustępuje samoistnie lub w trakcie działań terapeutycznych mających na celu leczenie choroby podstawowej. Najskuteczniejszymi metodami leczenia krwawień z uchyłków i angiodysplastycznych są: selektywne cewnikowanie z dotętniczym podaniem wazopresyny; przezcewnikowa embolizacja tętnic jelitowych; endoskopowa elektro- i laserowa koagulacja; skleroterapia. W przypadku hemoroidów można zastosować metody takie jak miejscowa (w świecach) terapia zwężająca naczynia krwionośne; 10% roztwór chlorku wapnia jest przepisywany doustnie (jedna łyżka cztery do pięciu razy dziennie). W przypadku masywnego krwawienia można zastosować tamponadę odbytnicy. W przypadku powtarzającego się krwawienia wskazane jest leczenie chirurgiczne. W przypadku hemoroidów wewnętrznych w niektórych przypadkach zalecana jest terapia obliteracyjna za pomocą żylaków, etoksyskleronu i innych środków. Duże znaczenie w zapobieganiu nawrotom krwawień hemoroidalnych ma leczenie zespołu przewlekłej zaparcia u tych pacjentów.

Biorąc pod uwagę fakt, że krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego znacznie częściej ma charakter utajony i towarzyszy mu przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza, konieczne jest każdorazowe rozpoznanie utajonej utraty krwi i ich terminowa korekta terapeutyczna. Obecność u większości pacjentów z przewlekłą utratą krwi połączonej patologii przewodu pokarmowego (przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, dysbakterioza jelitowa), niedożywienia z niedoborem witamin, aw niektórych przypadkach nadużywania alkoholu stwarza potrzebę złożonej terapii, którą najlepiej jest przeprowadzić za pomocą leków złożonych. W tym przypadku lekiem z wyboru jest Ferro-Folgamma (który zawiera 100 mg bezwodnego siarczanu żelaza lub 37 mg żelaza, kwas foliowy (5 mg), cyjanokobalaminę (10 μg) i kwas askorbinowy (100 mg). Udane połączenie tych składników w jednej postaci dawkowania stwarza warunki do najskuteczniejszego wchłaniania żelaza i korygowania procesów patologicznych. Ponadto obecność oleju rzepakowego jako nośnika w preparacie chroni błonę śluzową żołądka przed drażniącym działaniem żelaza, które ma duże znaczenie w przypadku towarzyszącego mu uszkodzenia.

Dawki i czas trwania kuracji dobierane są indywidualnie w zależności od parametrów laboratoryjnych i klinicznych. Zwykle lek jest przepisywany 1 kapsułka dwa do trzech razy dziennie.

W każdym przypadku terapia chorych z krwawieniami z przewodu pokarmowego powinna być kompleksowa i uwzględniać indywidualne cechy chorych oraz choroby współistniejące.

W przypadku pytań dotyczących literatury prosimy o kontakt z redakcją

IV Maev, doktor nauk medycznych, prof
AA Samsonow, doktor nauk medycznych
GA Busarowa, Kandydat Nauk Medycznych
N. R. Agapowa
MGMSU, Moskwa

Z tego artykułu dowiesz się: czym jest krwawienie z jelit. Przyczyny i leczenie.

Data publikacji artykułu: 22.05.2017

Ostatnia aktualizacja artykułu: 29.05.2019

Krwawienie z jelit to uwolnienie krwi do światła jelita cienkiego lub grubego. Krew jest wydzielana z uszkodzonej ściany jelita i prędzej czy później naturalnie opuszcza organizm podczas wypróżnień. Co więcej, charakter krwi w stolcu będzie bardzo różny w zależności od umiejscowienia lub „wysokości” miejsca uszkodzenia błony śluzowej. Im wyżej w przewodzie pokarmowym zaczyna się wydzielanie krwi, tym bardziej zmieniona będzie krew w stolcu. To przez nietypowy wygląd i kolor kału pacjent może podejrzewać, że coś jest nie tak z jelitami.

Krwawienie z jelit jest tylko objawem lub przejawem choroby, z których część jest śmiertelna. Dlatego najmniejsze podejrzenie uwolnienia krwi z jelit powinno być powodem pójścia do lekarza. Podstawowym ogniwem w diagnostyce staje się najczęściej lekarz pierwszego kontaktu, który w razie potrzeby kieruje pacjenta do chirurga, proktologa, gastroenterologa lub onkologa.

Rokowanie choroby zależy całkowicie od masy krwawienia, a także od bezpośredniej przyczyny tego stanu. W niektórych przypadkach choroba może przejść bez śladu, a czasami zagraża życiu pacjenta. Około 60-70% krwawień z przewodu pokarmowego jest spowodowanych wrzodami żołądka i dwunastnicy – ​​bez natychmiastowej pomocy takie stany mogą w ciągu kilku godzin pozbawić pacjenta życia.

Przyczyny krwawienia z jelit

Główne przyczyny przepływu krwi z jelit:

  1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest najczęstszą przyczyną pojawienia się zmienionej krwi w stolcu.
  2. Choroby odbytnicy: szczelina odbytu, hemoroidy.
  3. Urazy jelita: odbytnica może zostać uszkodzona przez upadek lub obcy przedmiot. Pozostała część przewodu pokarmowego może zostać uszkodzona przez ciała obce przypadkowo lub celowo połknięte przez pacjenta: igły, spinki do włosów, ostrza itp.
  4. Specjalna grupa nieswoistych zapaleń jelit: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, celiakia i inne.
  5. Zakaźne choroby jelit wywołane przez specjalną grupę drobnoustrojów jelitowych: czerwonkę, shigellozę, dur brzuszny.
  6. Choroby onkologiczne jelit: rak jelita grubego o różnej lokalizacji.

Powstawanie polipów (nieprawidłowy wzrost tkanki) może również powodować krwawienie z jelit.

Objawy krwawienia z jelit

Przy masywnym krwawieniu obraz choroby jest tak jasny, że diagnoza tego stanu nie jest trudna. Gorzej sytuacja wygląda w przypadku rozpoznania rzadkich i niewielkich krwawień.

Wymieńmy, jakie są objawy krwawienia z jelit.

Bezpośrednie wykrywanie krwi w stolcu

Lekarze nazywają tę krew świeżą, ponieważ jej wygląd się nie zmienił. Świeża krew zwykle pokrywa powierzchnię kału lub jest wydalana ze stolcem. Objaw ten jest typowy dla chorób najniżej położonych odcinków jelita grubego odbytnicy. Hemoroidom, szczelinie odbytu, rakowi odbytnicy i stanom zapalnym odbytnicy – ​​odbytnicy – ​​bardzo często towarzyszy pojawienie się świeżej krwi w stolcu.

Ślady krwi w stolcu

Krew zachowuje swój wygląd, ale jest już zmieszana z kałem lub ma wygląd smug. Objaw ten jest również charakterystyczny dla chorób jelita grubego, jednak dotyczy bardziej „wysokich” odcinków okrężnicy: jelita ślepego i esicy.

Przyczyną może być rak jelita grubego oraz szczególna grupa chorób zapalnych jelita grubego – zapalenie jelita grubego, w tym choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC). Również krew w stolcu może wystąpić na tle niektórych chorób zakaźnych - czerwonki i shigellozy.

Zmiany koloru, zapachu i konsystencji stolca

Kał nabiera płynnej lub papkowatej konsystencji, czarnego koloru, „lakierowanej” powierzchni i bardzo charakterystycznego cuchnącego zapachu. Lekarze nazywają takie stolce smolistymi stolcami lub meleną. Takie krzesło powstaje dzięki temu, że układy enzymatyczne żołądka i jelit „trawią” krew, uwalniając z niej żelazo, które decyduje o bardzo czarnym, jak smoła, kolorze. Jest to jeden z najbardziej charakterystycznych objawów krwawienia z żołądka lub jelita cienkiego towarzyszącego chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz nowotworom złośliwym tych odcinków przewodu pokarmowego.

Jest mały niuans - melena może towarzyszyć nie tylko krwawieniom z przewodu pokarmowego, ale także odpływowi krwi z jamy ustnej, przełyku, nosogardzieli i górnych dróg oddechowych. W tym przypadku pacjent po prostu połyka krew, która przechodzi te same reakcje enzymatyczne w żołądku i jelitach.

Drugim zastrzeżeniem jest to, że kał może stać się ciemny podczas przyjmowania niektórych pokarmów i leków: surowego mięsa, węgla aktywowanego, preparatów bizmutu i żelaza. Ta funkcja jest opisana w sekcji „Skutki uboczne” każdego z leków, ale nadal przeraża pacjentów. W rzeczywistości takie masy kałowe różnią się zasadniczo od prawdziwej meleny, przede wszystkim brakiem zapachu i lakierowanego połysku.

Ból brzucha

Ból brzucha często towarzyszy początkowemu okresowi choroby. Zespół bólowy ma swoje własne cechy w zależności od przyczyny i lokalizacji krwawienia:

  • przy krwawiących wrzodach dwunastnicy ból jest bardzo silny i ostry;
  • z chorobami onkologicznymi jelit - nudnymi i niespójnymi;
  • z niespecyficznym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego - migrującym, skurczowym;
  • z czerwonką - towarzyszącą parciu na stolec.

Utrata masy ciała

Utrata masy ciała jest również bardzo charakterystycznym objawem towarzyszącym krwawieniu z jelit. Jest to spowodowane ciągłą utratą żelaza i składników odżywczych z krwi, a także przerwaniem uszkodzonego jelita. Zniszczenie błony śluzowej jelita utrudnia wchłanianie składników odżywczych z pożywienia.

stany anemiczne

Niedokrwistość lub niedokrwistość - spadek poziomu czerwonych krwinek, czerwonych krwinek i hemoglobiny. Z powodu utraty krwi organizm nie ma czasu na przywrócenie zapasów żelaza i syntezę nowej hemoglobiny i czerwonych krwinek. Przy masywnym odpływie krwi niedokrwistość występuje ostro i prowadzi do naruszenia wszystkich narządów i tkanek. Przy okresowej utracie niewielkich ilości krwi niedokrwistość rozwija się powoli. Takie utajone niedokrwistości szkodzą także zdrowiu człowieka, zmniejszają jego wydolność i odporność na inne choroby.

Anemię można rozpoznać na podstawie ogólnego badania krwi, a na sugestię wskazują objawy pośrednie: bladość skóry i błon śluzowych, osłabienie, senność, zawroty głowy, suchość skóry i włosów, łamliwe paznokcie, duszności i kołatanie serca - tachykardia.

niestrawność

Zaburzenia trawienia nie są bezpośrednimi objawami krwawienia z jelit, ale dość często im towarzyszą. Może to być biegunka, zaparcia, wzdęcia, zwiększone tworzenie się gazów, nudności i wymioty.

Gorączka

Wzrost temperatury jest charakterystyczny dla niektórych chorób towarzyszących krwawieniu z jelit: czerwonki, shigellozy, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby Leśniowskiego-Crohna i innych nieswoistych zapaleń jelit.

zespół paranowotworowy

W przypadku raka jelita grubego może rozwinąć się szczególny zespół objawów - zespół paranowotworowy, czyli zestaw objawów towarzyszących każdemu procesowi nowotworowemu: osłabienie, zawroty głowy, brak lub wypaczenie apetytu, zaburzenia snu i pamięci, swędzenie skóry i niejasne wysypki, specyficzne zmiany w obrazie badania krwi.

Środki diagnostyczne w przypadku krwawienia z jelit

Rozpoznanie tego stanu na czas jest bardzo ważne, ponieważ nawet niewielka utrata krwi znacznie upośledza sprawność i jakość życia pacjenta. Podajemy obowiązkowe minimalne badania dotyczące krwawienia z jelit.

Diagnostyka endoskopowa

Kolonoskopia – samodzielnie lub w połączeniu z fibrogastroskopią – jest badaniem wewnętrznej powierzchni przewodu pokarmowego za pomocą endoskopu. Endoskop to długa, cienka, elastyczna rurka wyposażona w system światłowodowy i podłączona do ekranu monitora. Rurkę można wprowadzić przez usta lub przez odbyt pacjenta. Podczas endoskopii można nie tylko zidentyfikować źródło krwawienia, ale także „spalić” to miejsce lub założyć na nie metalowe wsporniki za pomocą specjalnych dysz, a także pobrać podejrzany obszar krwawienia błony śluzowej do biopsji i późniejszego badania pod mikroskop.


Kolonoskopia

Metody rentgenowskie

Badanie rentgenowskie jelita przeprowadza się za pomocą baru. Ta dość stara metoda badawcza została częściowo wyparta przez endoskopię. Jednak zdjęcie rentgenowskie pozostaje pouczające, zwłaszcza w przypadkach, gdy endoskopia nie jest możliwa z przyczyn technicznych i fizjologicznych.

Metoda polega na tym, że pacjent otrzymuje roztwór soli baru w postaci napoju lub lewatywy. Roztwór baru jest wyraźnie widoczny na zdjęciach rentgenowskich. Szczelnie wypełnia światło jelita, powtarzając jego wewnętrzną ulgę. Dzięki temu można zobaczyć charakterystyczne zmiany w błonie śluzowej przewodu pokarmowego i zasugerować przyczynę krwawienia.

badanie mikroskopowe

Badanie histologiczne lub mikroskopowe pobranych fragmentów błony śluzowej. Za pomocą biopsji można potwierdzić lub obalić nowotwory złośliwe, a także różne choroby zapalne jelit. Histologia jest złotym standardem w diagnozowaniu choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Rektoskopia

Jest to badanie odbytnicy metodą palcową lub specjalnym wziernikiem rektalnym. Jest to szybki i łatwy sposób na wykrycie nieprawidłowych żył hemoroidalnych, pęknięć i guzów odbytnicy.


Rektoskop jest instrumentem używanym przez lekarza do badania odbytnicy.

Diagnostyka laboratoryjna

  • Badanie krwi w celu monitorowania poziomu hemoglobiny, czerwonych krwinek i płytek krwi. Pierwsze dwa wskaźniki dostarczają informacji o charakterze i masowości utraty krwi, a poziom płytek krwi będzie wskazywał na indywidualne problemy pacjenta z krzepliwością krwi.
  • Analiza kału pod kątem różnych wskaźników: składu drobnoustrojów w infekcjach jelitowych, resztek niestrawionych włókien, a także analiza kału pod kątem krwi utajonej. Ta ostatnia analiza jest niezwykle ważna w diagnostyce rzadkich i niewielkich krwawień, gdy te niewielkie ilości utraconej krwi nie zmieniają w żaden sposób wyglądu stolca. Taką analizę przeprowadza się w przypadku klinicznych objawów krwawienia z jelit oraz każdej niejasnej anemii.
  • Specjalne badania krwi na przeciwciała przeciwko różnym zakaźnym i niespecyficznym chorobom jelit.

Leczenie krwawienia z jelit

Szybkość, czas trwania i agresywność terapii zależą bezpośrednio od masy krwawienia, a także od jego pierwotnej przyczyny.

  1. Masywny wypływ krwi z dowolnego odcinka jelita, zagrażający życiu pacjenta, podlega natychmiastowemu leczeniu chirurgicznemu. Przede wszystkim starają się tamować krwawienie metodami endoskopowymi: przez kauteryzację lub zakładanie zamków lub klipsów na krwawiące naczynie. Jeśli tak delikatne leczenie jest niemożliwe lub nieskuteczne, lekarze decydują się na operację otwartą. Ten rodzaj operacji jest nagły.
  2. Uzupełnianie objętości krwi poprzez transfuzję składników krwi dawcy lub roztworów zastępujących krew. Takie działania są bezwzględnie konieczne do ustabilizowania stanu pacjenta po masywnym krwawieniu.
  3. Planowane leczenie chirurgiczne wiąże się z pewną ilością interwencji chirurgicznej we wstępnym przygotowaniu pacjenta. Do takich planowanych operacji należy chirurgiczne leczenie hemoroidów, usuwanie polipów lub guzów jelit, chirurgia plastyczna wrzodów żołądka lub dwunastnicy.
  4. Leki tamujące krwawienie za pomocą leków hemostatycznych lub hemostatycznych: traneksam, etamsylan, kwas aminokapronowy, glukonian wapnia i inne. To leczenie jest stosowane tylko w przypadku niewielkiego krwawienia.
  5. Leczenie bezpośredniej przyczyny krwawienia: obejmuje ścisłą dietę i terapię przeciwwrzodową, specyficzne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, antybiotykoterapię infekcji jelitowych. W takich przypadkach wyleczenie lub przynajmniej ustabilizowanie przyczyny krwawienia całkowicie eliminuje utratę krwi.
  6. Przyjmowanie suplementów żelaza w celu przywrócenia poziomu hemoglobiny i leczenia niedokrwistości jest wskazane u wszystkich pacjentów po krwawieniu z jelit.

Lek hemostatyczny Tranexam

Prognozy choroby

Prognozy dotyczące prawidłowego i terminowego leczenia krwawienia z jelit są korzystne.

Największą śmiertelnością i poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi są krwawienia jelitowe z wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Również rokowanie na życie pacjenta z krwawieniem z rozkładającego się guza nowotworowego jelita jest wyjątkowo niekorzystne. Rak taki jest często lekceważony i nie podlega radykalnemu wyleczeniu.

Śmiertelność z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego (GI) wynosi 7-15%, dlatego wskazane jest hospitalizowanie pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi krwawieniami na OIT, gdzie mogą być dalej badani i leczeni.Odpowiedzialność za pacjenta musi być dzielona. Do pacjenta natychmiast wezwij chirurga i endoskopistę, jeśli to konieczne - innych specjalistów. W ciężkim i skrajnie ciężkim stanie pacjenta celowe jest zwołanie konsultacji.

Krwawienie ustaje samoistnie w około 80% przypadków. Ciągłe krwawienie wymaga jak najszybszego zatrzymania go endoskopowo. Jeśli nie jest to możliwe, zastosuj aktywną taktykę chirurgiczną. W niektórych przypadkach przeprowadzana jest interwencja wewnątrznaczyniowa lub leczenie zachowawcze.

Główne zadania przypisane anestezjologowi-resuscytatorowi w leczeniu pacjentów z GIB:

  • Prowadzenie profilaktyki nawrotów krwawienia po jego ustaniu;
  • Przywrócenie ogólnoustrojowej hemodynamiki i innych wskaźników homeostazy. Oczywiście zakres udzielanej pomocy może być bardzo różny: od resuscytacji do prostego dynamicznego monitorowania pacjenta;
  • Udzielanie pomocy podczas interwencji endoskopowej lub interwencji chirurgicznej (w razie potrzeby);
  • Terminowe wykrywanie nawracających krwawień;
  • W stosunkowo rzadkich przypadkach - zachowawcze leczenie krwawień.

Kolejność pielęgnacji

Jeśli pacjent otrzymał leki przeciwzakrzepowe przed krwawieniem, w większości przypadków należy je odstawić. Oceń ciężkość stanu i szacunkową ilość utraconej krwi na podstawie objawów klinicznych. Krwawe wymioty, luźne stolce z krwią, smoliste stolce, zmiany parametrów hemodynamicznych – te objawy wskazują na trwające krwawienie. Niedociśnienie tętnicze w pozycji leżącej świadczy o dużej utracie krwi (ponad 20% BCC). Niedociśnienie ortostatyczne (spadek ciśnienia skurczowego krwi powyżej 10 mm Hg i wzrost częstości akcji serca powyżej 20 uderzeń na minutę przy przejściu do pozycji pionowej) wskazuje na umiarkowaną utratę krwi (10-20% BCC);

W najcięższych przypadkach przed interwencją endoskopową może być wymagana intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna. Wykonać dostęp żylny cewnikiem obwodowym o odpowiedniej średnicy (G14-18), w ciężkich przypadkach założyć drugi cewnik obwodowy lub cewnikować żyłę centralną.

Pobrać wystarczającą objętość krwi (zwykle co najmniej 20 ml), aby określić grupę i czynnik Rh, połączyć krew i przeprowadzić badania laboratoryjne: morfologię krwi, czas protrombinowy i częściową tromboplastynę po aktywacji, parametry biochemiczne.

Terapia infuzyjna

Rozpocznij terapię infuzyjną od wprowadzenia zrównoważonych roztworów soli.

Ważny! W przypadku wystąpienia objawów trwającego krwawienia lub uzyskania niestabilnej hemostazy ciśnienie tętnicze należy utrzymywać na minimalnym dopuszczalnym poziomie (SBP 80-100 mm Hg), tj. terapia infuzyjna nie powinna być zbyt agresywna. Transfuzje krwi przeprowadza się, gdy odpowiednia terapia infuzyjna nie ustabilizuje hemodynamiki pacjenta (ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca). Rozważ potrzebę transfuzji krwi:

Ze spadkiem poziomu hemoglobiny poniżej 70 g / l. z zatrzymanym krwawieniem;

Przy ciągłym krwawieniu, gdy stężenie hemoglobiny spada poniżej 90-110 g/l.

W przypadku masywnej utraty krwi (ponad 50-100% BCC) leczenie transfuzją przeprowadza się zgodnie z zasadami „resuscytacji hemostatycznej”. Uważa się, że każda dawka krwinek czerwonych (250-300 ml) zwiększa poziom hemoglobiny o 10 g/l. Świeżo mrożone osocze jest przepisywane w przypadku istotnej klinicznie koagulopatii, w tym koagulopatii polekowej (na przykład pacjent otrzymuje warfarynę). Oraz w przypadku masywnej utraty krwi (>50% BCC). W przypadku uzyskania niezawodnej hemostazy nie ma potrzeby podawania FFP nawet przy znacznej utracie krwi (powyżej 30% BCC). Dextrans (poliglucyna, reopoliglucyna), roztwory (HES) mogą nasilać krwawienia, dlatego ich stosowanie nie jest zalecane.

Terapia przeciwwydzielnicza

Optymalne warunki do realizacji naczyniowo-płytkowych i hemocagulacyjnych składników hemostazy powstają przy pH > 4,0. Inhibitory pompy protonowej i blokery receptora histaminowego H2 są stosowane jako leki przeciwwydzielnicze.

Uwaga! Nie zaleca się jednoczesnego przepisywania blokerów receptora histaminowego H2 i inhibitorów pompy protonowej.

Leki z obu grup hamują wytwarzanie kwasu solnego w żołądku i tym samym stwarzają warunki do stabilnej hemostazy krwawiącego naczynia. Jednak inhibitory pompy protonowej wykazują bardziej stabilne wyniki w zmniejszaniu kwaśności soku żołądkowego i są znacznie skuteczniejsze w zmniejszaniu ryzyka ponownego krwawienia. Działanie przeciwwydzielnicze inhibitorów pompy protonowej jest zależne od dawki. Dlatego obecnie zaleca się stosowanie dużych dawek leków, więc wskazane poniżej schematy nie są pomyłką autora.

Pacjenci otrzymują infuzję dożylną jednego z następujących inhibitorów pompy protonowej:

  • (Losek) IV 80 mg jako dawka wysycająca, a następnie 8 mg/godz.
  • (Controloc) 80 mg IV jako dawka nasycająca, a następnie 8 mg/godz.
  • (Nexium) IV 80 mg jako dawka nasycająca, a następnie 8 mg/godz.

Dawkę nasycającą leku podaje się w ciągu około pół godziny. Dożylne podawanie leku kontynuuje się przez 48-72 godziny, stosując w zależności od możliwości bolus lub ciągłą drogę podawania. W kolejnych dniach przechodzą na doustne podawanie leku w dawce dziennej 40 mg (dla wszystkich wymienionych w tym paragrafie inhibitorów pompy protonowej). Przybliżony czas trwania kursu to 4 tygodnie.

Uwaga. Wprowadzenie inhibitorów pompy protonowej należy rozpocząć przed interwencją endoskopową, gdyż zmniejsza to prawdopodobieństwo ponownego krwawienia.

W przypadku braku inhibitorów pompy protonowej lub ich nietolerancji przez pacjentów, przepisywane są dożylne blokery receptora histaminowego H2:

  • Ranitydyna 50 mg IV co 6 godzin lub 50 mg IV, a następnie 6,25 mg/godzinę IV. Trzy dni później, wewnątrz 150-300 mg 2-3 razy dziennie;
  • Famotydyna IV w kroplówce 20 mg co 12 godzin. Wewnątrz w celu leczenia stosuje się 10-20 mg 2 razy dziennie lub 40 mg 1 raz dziennie.

Przygotowanie do gastroskopii

Po względnej stabilizacji stanu chorego (SBP powyżej 80-90 mmHg) wymagane jest wykonanie badania endoskopowego iw miarę możliwości ustalenie źródła i tamowanie krwawienia.

Aby ułatwić gastroskopię na tle trwającego krwawienia, pozwala na to następująca technika. 20 minut przed zabiegiem pacjentowi podaje się dożylnie erytromycynę w szybkim wlewie (250-300 mg erytromycyny rozpuszcza się w 50 ml 0,9% roztworu chlorku sodu i podaje przez 5 minut). Erytromycyna sprzyja szybkiej ewakuacji krwi do jelit, a tym samym ułatwia zlokalizowanie źródła krwawienia. Przy stosunkowo stabilnej hemodynamice, w tych samych celach, stosuje się dożylne podanie 10 mg metoklopramidu.

U pacjentów z wadami zastawkowymi przed gastroskopią zalecana jest profilaktyka antybiotykowa. Czasami do usunięcia skrzepów krwi z żołądka (w celu ułatwienia badania endoskopowego) wymagana jest sonda żołądkowa o dużej średnicy (24 Fr lub więcej). Zaleca się płukanie żołądka wodą o temperaturze pokojowej. Po zakończeniu zabiegu sonda jest usuwana.

Zastosowanie sondy żołądkowej w celu rozpoznania i zatamowania krwawienia (o ile możliwe jest badanie endoskopowe) w większości przypadków uważa się za niewłaściwe.

Dalsza taktyka

Zależy od wyników badania endoskopowego. Poniżej rozważamy najczęstsze opcje.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Wrzód trawienny żołądka, dwunastnicy, zmiany erozyjne

Klasyfikacja krwawień (na podstawie klasyfikacji Forresta)

I. Kontynuacja krwawienia:

A) masywne (krwawienie tętnicze odrzutowe z dużego naczynia)

B) umiarkowany (krwawiąca krew z naczynia żylnego lub małego naczynia tętniczego szybko wypełnia źródło po jego wypłukaniu i spływa szerokim strumieniem po ścianie jelita; krwawienie tętnicze odrzutowe z małego naczynia, którego charakter odrzutowy okresowo zatrzymuje się);

C) słabe (naczynie włosowate) - niewielki wyciek krwi ze źródła, które może być pokryte skrzepem.

II. Krwawienie w przeszłości:

A) obecność w źródle krwawienia zakrzepłego naczynia, pokrytego luźnym skrzepem, z dużą ilością zmienionej krwi ze skrzepami lub zawartością typu „fusy z kawy”;

B) widoczne naczynie z brązową lub szarą skrzepliną, przy czym naczynie może wystawać ponad poziom dna, umiarkowana ilość treści typu „fusy z kawy”.

C) obecność małych, punktowo skrzepniętych brązowych naczyń włosowatych, które nie wystają ponad poziom dna, ślady treści typu „fusy po kawie” na ściankach narządu.

Obecnie w połączeniu (termokoagulacja + aplikacja, iniekcje + endoklipizacja itp.), która stała się de facto standardem, endohemostaza zapewnia skuteczne tamowanie krwawienia w 80-90% przypadków. Ale daleko od wszystkich instytucji, w których przyjmowani są pacjenci z wrzodziejącym krwawieniem, są niezbędni specjaliści.

Uwaga. Przy utrzymującym się krwawieniu wskazane jest jego zatrzymanie endoskopowe, jeśli jest nieskuteczne, należy zatrzymać krwawienie chirurgicznie.

Jeśli chirurgiczna hemostaza nie jest możliwa

Dość często zdarzają się sytuacje, w których niemożliwe jest wykonanie zarówno hemostazy endoskopowej, jak i chirurgicznej. Lub są przeciwwskazane. Zalecamy następującą ilość terapii:

Przepisać inhibitory pompy protonowej. A pod ich nieobecność - blokery receptorów H2-histaminowych.

W leczeniu krwawień erozyjnych i wrzodziejących, zwłaszcza z powolnym uwalnianiem krwi (typ Forrest Ib), dobrym efektem jest zastosowanie sandostatyny () – 100 mcg IV bolus, następnie 25 mcg/h do ustąpienia krwawienia, a najlepiej w ciągu dwóch dni.

Przy ciągłym krwawieniu jeden z następujących inhibitorów fibrynolizy jest jednocześnie przepisywany przez 1-3 dni (w zależności od kontrolnych danych endoskopowych):

  • kwas aminokapronowy 100-200 ml 5% roztworu dożylnego przez 1 godzinę, następnie 1-2 g / h do ustania krwawienia;
  • kwas traneksamowy - 1000 mg (10-15 mg / kg) na 200 ml 0,9% chlorku sodu 2-3 razy dziennie;
  • (Kontrykal, Gordox, Trasilol) w porównaniu z poprzednimi lekami ma mniejszą nefrotoksyczność, mniejsze ryzyko zakrzepicy żylnej. Ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych (0,3%) podaje się początkowo 10 000 j.m. dożylnie. Z tych samych powodów lek jest obecnie rzadko stosowany w leczeniu krwawień. W przypadku braku reakcji 500 000 - 2 000 000 j.m. wstrzykuje się dożylnie w ciągu 15-30 minut, a następnie wlew z szybkością 200 000 - 500 000 j.m. / h do ustania krwawienia;

Rekombinowany aktywowany ludzki czynnik krzepnięcia VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) w dawce 80-160 mg/kg dożylnie jest przepisywany w przypadku nieskuteczności innej terapii. Znacząco zwiększa ryzyko zakrzepicy i zatorowości. W przypadku znacznej koagulopatii przed podaniem należy uzupełnić niedobór czynników krzepnięcia poprzez przetoczenie świeżo mrożonego osocza w objętości co najmniej 15 ml/kg/mc. Lek jest dość skuteczny nawet przy silnym krwawieniu. Ale ze względu na wysokie koszty jego powszechne stosowanie jest niemożliwe.

Uwaga. Etamsylat (dicynon), często przepisywany pacjentom z krwawieniami, jest w rzeczywistości całkowicie nieskuteczny. W rzeczywistości lek nie ma żadnego działania hemostatycznego. Przeznaczony jest do leczenia kapilaropatii jako środek wspomagający.

Ze zmianami erozyjnymi, pęknięciami błony śluzowej (zespół Mallory'ego-Weissa) i (lub) nieskuteczności powyższej terapii stosuje się je dożylnie w bolusie w dawce 2 mg, a następnie dożylnie w dawce 1 mg co 4-6 godzin, aż do ustania krwawienia. Wazopresyna jest równie skuteczna, ale ma więcej powikłań. Wazopresynę podaje się za pomocą dozownika leku do żyły centralnej według następującego schematu: 0,3 j.m./min przez pół godziny, następnie zwiększanie o 0,3 j.m./min co 30 minut, aż do ustania krwawienia, wystąpienia powikłań lub osiągnięcia maksymalnej dawki osiągnięto - 0,9 j.m./min. Gdy tylko krwawienie ustanie, szybkość podawania leku zaczyna się zmniejszać.

Być może rozwój powikłań terapii wazopresyną i terlipresyną - niedokrwienie i zawał mięśnia sercowego, komorowe zaburzenia rytmu, zatrzymanie akcji serca, niedokrwienie i zawał jelita, martwica skóry. Ten rodzaj leczenia należy stosować ze szczególną ostrożnością w chorobach naczyń obwodowych, chorobie niedokrwiennej serca. Wazopresynę podaje się na tle monitorowania pracy serca. Infuzję zmniejsza się lub przerywa, jeśli wystąpi dusznica bolesna, zaburzenia rytmu serca lub ból brzucha. Jednoczesne dożylne podanie nitrogliceryny zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i poprawia wyniki leczenia. Nitrogliceryna jest przepisywana, jeśli skurczowe ciśnienie krwi przekracza 100 mm Hg. Sztuka. Zwykle stosowana dawka to 10 mikrogramów/min dożylnie ze zwiększaniem o 10 mikrogramów/min co 10-15 minut (ale nie więcej niż 400 mikrogramów/min), aż skurczowe ciśnienie krwi spadnie do 100 mm Hg. Sztuka.

Krwawienie ustało. Dalsza terapia

Kontynuuj wprowadzanie powyższych leków przeciwwydzielniczych. Prawdopodobieństwo ponownego krwawienia po zatrzymaniu endoskopowym lub medycznym wynosi około 20%. W celu szybkiej diagnozy przeprowadza się dynamiczne monitorowanie pacjenta (co godzinę ciśnienie krwi, tętno, hemoglobina 2 razy dziennie, powtarzane badanie endoskopowe co drugi dzień). Głód nie jest wskazany (chyba że planowana jest interwencja chirurgiczna lub endoskopowa), zwykle zalecana jest tabela 1 lub 1a;

Wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej w celu opanowania krwawienia, jak wspomniano powyżej, nie jest wskazane. Ale jest instalowany, jeśli pacjent nie jest w stanie samodzielnie jeść i potrzebuje żywienia dojelitowego. Nie jest wskazane profilaktyczne podawanie leków antyfibrynolitycznych (kwas aminokapronowy i traneksamowy, aprotynina).

Uważa się, że 70-80% wrzodów dwunastnicy i żołądka jest zakażonych Helicobacter pylori. Eradykację należy przeprowadzić u wszystkich pacjentów z tą infekcją. Pozwala to na przyspieszenie gojenia się owrzodzenia i zmniejsza częstość nawrotów krwawień. Powszechnym i dość skutecznym schematem jest omeprazol 20 mg dwa razy dziennie + klarytromycyna 500 mg dwa razy dziennie + amoksycylina 1000 mg dwa razy dziennie. Kurs trwa dziesięć dni.

Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka z powodu nadciśnienia wrotnego

Śmiertelność sięga 40%. W naszym kraju endoskopowe tamowanie krwotoku (skleroterapia, endoskopowe podwiązywanie węzłów itp.), interwencje chirurgiczne i wewnątrznaczyniowe są stosunkowo rzadkie. Częściej stosuje się leczenie farmakologiczne, tamponadę żylaków sondą balonową i operacje. Należy zauważyć, że zastosowanie czynnika VIIa (rFVIIa) okazało się nieskuteczne u tych pacjentów. Za najbezpieczniejszą i najskuteczniejszą metodę leczenia zachowawczego uważa się dożylne podawanie sandostatyny (oktreotydu) - 100 mcg IV bolus, następnie 25-50 mcg/h przez 2-5 dni.

Jeśli terapia się nie powiedzie, terlipresyna jest przepisywana dożylnie w dawce 2 mg, a następnie 1-2 mg co 4-6 godzin, aż do ustania krwawienia, ale nie dłużej niż 72 godziny. Technika wykonania: Wykonać znieczulenie miejscowe nosogardzieli aerozolem z lidokainą. Przed wprowadzeniem sondy sprawdza się poprzez nadmuchanie obu baloników, nasmarowanie żelem przewodzącym do elektrod EKG lub gliceryną (czasem po prostu zwilżoną wodą), balony są zaginane wokół sondy i w tej postaci wprowadzane przez przewód nosowy ( zwykle ten właściwy) do żołądka. Czasami wprowadzenie sondy przez nos nie jest możliwe i umieszcza się ją przez usta. Następnie do balonika dystalnego (sferycznego) wstrzykuje się 200-300 ml wody, całą sondę podciąga się do momentu pojawienia się oporu ruchu i ostrożnie ustala w tej pozycji. Następnie powietrze jest pompowane do balonu przełykowego za pomocą sfigmomanometru do ciśnienia 40 mm Hg. Sztuka. (chyba że producent sondy zaleca inne objętości wtrysku powietrza i wody lub ciśnienia w cylindrze).

Przez światło sondy następuje zasysanie treści żołądkowej, tj. prowadzona jest dynamiczna kontrola skuteczności hemostazy i przeprowadzane jest karmienie. Konieczne jest kontrolowanie ciśnienia w mankiecie przełykowym co 2-3 godziny. Po ustaniu krwawienia należy stopniowo zmniejszać ciśnienie w balonie. Sondę z opróżnionym balonikiem pozostawia się na miejscu na 1-1,5 godziny, aby po wznowieniu krwawienia można było powtórzyć tamponadę. Jeśli nie ma krwawienia, sonda jest usuwana. Owrzodzenie i martwica błony śluzowej może wystąpić dość szybko, dlatego czas przebywania sondy w przełyku nie powinien przekraczać 24 godzin, ale czasem ten okres trzeba wydłużyć.

Pacjentom przepisuje się cefotaksym 1-2 g dożylnie trzy razy dziennie lub cyprofloksacynę 400 mg dożylnie 2 razy dziennie - w celu zapobiegania. Niewydolność wątroby jest leczona. Aby zapobiec encefalopatii wątrobowej, należy podawać doustnie 30-50 ml laktulozy co 4 godziny.

Zapobieganie krwawieniom z żylaków przełyku lub żołądka

Powołanie nieselektywnego beta-blokera (ale nie innych beta-blokerów) zmniejsza gradient ciśnienia w żyłach wątrobowych i zmniejsza prawdopodobieństwo ponownego krwawienia. W tym przypadku ważne są efekty beta-2-blokady, dzięki której dochodzi do zwężenia naczyń trzewnych, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi i ciśnienia w naczyniach żylakowatych przełyku i żołądka.

Dobiera się indywidualną maksymalną tolerowaną dawkę, która obniża tętno spoczynkowe o około 25% wartości początkowej, ale nie mniej niż 50-55 uderzeń na minutę. Przybliżona dawka początkowa to 1 mg/kg mc./dobę, podzielona na 3-4 dawki.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Głównymi przyczynami krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego są angiodysplazja, uchyłkowatość, nieswoiste zapalenia jelit, nowotwory, niedokrwienne i zakaźne zapalenie jelita grubego oraz choroby okolicy odbytu i odbytnicy. Klinicznie objawiają się krwawymi stolcami - wypływem szkarłatnej lub bordowej krwi z odbytnicy.

Problemy diagnostyczne

Diagnostyka endoskopowa bardzo często okazuje się nieskuteczna, rzadko udaje się zlokalizować źródło krwawienia, a tym bardziej zatamować krwawienie. Zależy to jednak w dużej mierze od kwalifikacji endoskopisty. Angiografię stosuje się, jeśli po kolonoskopii nie można ustalić przyczyny krwawienia. Podczas operacji trudno jest również ustalić źródło krwawienia. Czasami istnieje wiele źródeł krwawienia (na przykład nieswoiste zapalenie jelit).

Uwaga. Przed operacją należy wykonać FGS w celu wykluczenia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Operacji ratunkowej na tle trwającego krwawienia towarzyszy wysoka śmiertelność (~ 25%). Dlatego też trwałe leczenie zachowawcze powinno być główną metodą leczenia tych pacjentów.

Leczenie:

  • Konieczne jest osiągnięcie stabilizacji stanu w czasie działań diagnostycznych.
  • Zakres badania określają możliwości diagnostyczne placówki służby zdrowia;
  • Na podstawie uzyskanych wyników spróbuj ustalić przyczynę krwawienia. Wtedy leczenie będzie ukierunkowane;
  • Jeśli dokładna przyczyna krwawienia jest niejasna, podejmuje się środki w celu utrzymania hemodynamiki ogólnoustrojowej za pomocą środków hemostatycznych.

Wskazana jest pilna operacja:

  • z utrzymującym się krwawieniem i rozwojem wstrząsu hipowolemicznego pomimo trwającej intensywnej terapii;
  • z ciągłym krwawieniem wymagającym przetoczenia 6 lub więcej dawek krwi dziennie;
  • jeżeli po wykonaniu kolonoskopii, scyntygrafii lub arteriografii nie udało się ustalić przyczyny krwawienia;
  • przy ustalaniu dokładnej diagnozy choroby (za pomocą kolonoskopii lub arteriografii), najlepszym sposobem leczenia jest operacja.

Istnieje wiele powodów, dla których mogą wystąpić krwawienia z przewodu pokarmowego, mogą one skomplikować kilkaset chorób. Przy tej patologii krew wlewa się bezpośrednio do światła przewodu pokarmowego. Nie mylić z krwawieniem z jamy brzusznej, gdy z uszkodzeniem narządów układu pokarmowego krew wpływa do jamy brzusznej.

Powoduje

Żylaki przełyku są częstą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego.

W zależności od źródła izolowane jest krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, taki podział jest konieczny, ponieważ objawy patologii, metody diagnozy i leczenia mogą się znacznie różnić.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego:

  • oraz (do 70% wniosków);
  • zapalenie przełyku (zapalenie przełyku, w tym w wyniku oparzeń);
  • zespół Mallory'ego-Weissa (powierzchowne uszkodzenie błony śluzowej przełyku w wyniku powtarzających się silnych wymiotów, kaszlu, przejadania się, czasem nawet czkawki);
  • i dwunastnicy.

Istnieje również wiele innych przyczyn, które są dość rzadkie.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego:

  • guzy i polipy;
  • zakaźne zapalenie jelita grubego;
  • uszkodzenie ścian jelit przez ciała obce;
  • powikłania chorób zakaźnych (dur brzuszny, cholera itp.);
  • itd.

W praktyce chirurga krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego występuje nieco rzadziej niż z górnego odcinka. Jedną z przyczyn krwawienia z dowolnego źródła, w tym z narządów układu pokarmowego, mogą być choroby krwi, w których zmniejsza się jej krzepliwość.

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego

Objawy tej patologii są bardzo zróżnicowane, często nie jest możliwe wiarygodne ustalenie źródła krwawienia z nich, wymaga to dodatkowej diagnostyki instrumentalnej.

Typowe objawy utraty krwi

Pierwszymi nieswoistymi objawami mogą być:

  • rosnąca słabość;
  • zawroty głowy;
  • półomdlały;
  • blanszowanie skóry i błon śluzowych;
  • silne pragnienie;
  • pojawienie się zimnego lepkiego potu;
  • przyspieszone tętno;

W ciężkich przypadkach może dojść do wstrząsu.

Jeśli krwawienie jest niewielkie, objawy będą narastać powoli, jeśli jest silne, wkrótce pojawią się jego zewnętrzne objawy. Jeśli wiadomo, że dana osoba cierpi na jakąkolwiek przewlekłą chorobę przewodu pokarmowego, jeśli pojawią się takie dolegliwości, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.

Wymiociny

Po pewnym czasie, zależnym od intensywności krwawienia, pacjent może wymiotować. Kolorem przypomina fusy z kawy (taki kolor wymiocin jest wynikiem reakcji chemicznej składników krwi z sokiem żołądkowym i kwasem solnym). Pojawienie się wymiotów „fusów po kawie” świadczy o tym, że krwawienie trwa już kilka godzin, a żołądek zawiera już około 150-200 ml krwi.

Wymioty z domieszką szkarłatnej niezmienionej krwi mogą wskazywać na krwawienie z żył przełyku, a połączenie „fusów z kawy” i „świeżej” krwi jest możliwe, ponieważ część z nich spływa do żołądka, a część idzie w górę. Lub może to być obfite krwawienie z żołądka lub dwunastnicy, kiedy krew nie ma czasu na wymieszanie się z zawartością żołądka i wychodzi niezmieniona. Taki pacjent musi być pilnie dostarczony do szpitala, w przeciwnym razie może umrzeć.

Zmiana stolca

Kolor i konsystencja stolca zależy również od intensywności i czasu trwania krwawienia. Pojawienie się zmian w kale świadczy o tym, że krwawienie trwa co najmniej kilka godzin. Przy niewielkim krwawieniu kolor kału może zmienić się dopiero następnego dnia lub nawet pozostać taki sam, a obecność krwi w kale można wykryć tylko za pomocą (reakcja Gregersena).

Przy takim krwawieniu można zaobserwować ciemnienie kału, może stać się czarny, ale pozostaje gęsty. Obfitej utracie krwi towarzyszy pojawienie się czarnego, smolistego stolca, zwanego meleną.

Pojawienie się szkarłatnej krwi w stolcu niezmienionym przy braku wymiotów i ogólnych oznak utraty krwi w większości przypadków wskazuje na krwawienie z hemoroidów lub szczeliny odbytu. Ten stan życia pacjenta nie jest zagrożony, ale oczywiście wymaga leczenia.

U chorego oprócz ogólnych niespecyficznych objawów mogą wystąpić wymioty i zmiany w stolcu, może wystąpić tylko jeden z tych objawów.

Pierwsza pomoc przy krwawieniu z przewodu pokarmowego


Gdy pojawią się objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, chorego należy jak najszybciej hospitalizować w szpitalu.

Kiedy pojawiają się objawy tego groźnego powikłania, konieczne jest jak najszybsze dostarczenie pacjenta do szpitala. Jeśli nie jest to możliwe, należy wezwać karetkę pogotowia, koniecznie poinformować dyspozytora, że ​​osoba może krwawić.

Przed przybyciem karetki pacjenta należy położyć na płaskiej powierzchni i unieść nogi. Wszelka aktywność fizyczna jest wykluczona.

Miejsce rzekomego krwawienia należy przyłożyć lodem (przez ręcznik lub kilka warstw tkanki), co pomoże spowolnić utratę krwi z powodu zwężenia naczyń.

Wielu pacjentów cierpiących na przewlekłe choroby przewodu pokarmowego, które nagle mogą się skomplikować krwawieniem, lekarz ostrzega przed koniecznością trzymania w domowej apteczce niektórych leków hemostatycznych. Najczęstsze to kwas aminokapronowy i 10% roztwór chlorku wapnia. Jeśli takie leki są pod ręką, możesz podać pacjentowi do wypicia 30-50 ml kwasu aminokapronowego lub jedną lub dwie ampułki chlorku wapnia.

Zapobieganie

Opisana patologia nigdy nie występuje samoistnie – zawsze jest powikłaniem choroby, rzadziej urazem. Wszyscy pacjenci cierpiący na przewlekłe choroby układu pokarmowego (w większości przypadków jest to wrzód trawienny) powinni regularnie poddawać się badaniom profilaktycznym u lekarza, wykonywać badania zgodnie z zaleceniami oraz wykonywać badania endoskopowe.

W obecności takich chorób konieczne jest stałe przestrzeganie diety zalecanej przez lekarza, ponieważ w wielu przypadkach przyczyną zaostrzenia choroby i wystąpienia powikłań jest właśnie błąd w żywieniu i spożywaniu alkoholu.

Z jakim lekarzem się skontaktować

Jeśli pojawią się objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, konieczna jest natychmiastowa pomoc chirurga. Po jego ustaniu konieczne jest leczenie przez gastroenterologa, proktologa, onkologa. W niektórych przypadkach wymagana jest konsultacja z hematologiem.