Idiopatyczna plamica małopłytkowa (ITP) jest chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się rozwojem trombocytopenii i zespołu krwotocznego. Najczęściej zniszczenie płytek krwi jest spowodowane procesem autoimmunologicznym wywołanym przez jakiś czynnik zakaźny lub przyjmowanie leków. Przeważa wiek do 14 lat. Płeć dominująca- Kobieta.
Patogeneza. Czynniki egzogenne (na przykład wirus, leki, w tym szczepionki) osadzają się na płytkach krwi pacjenta, indukując fagocytozę przez ich jednojądrzaste fagocyty. Ponadto, w wyniku procesu immunologicznego, zarodek megakariocytu szpiku kostnego zostaje stłumiony.
Klasyfikacja
Obraz kliniczny
Badania laboratoryjne
LECZENIE
Trybłóżku z ciężką trombocytopenią. Dieta z wyłączeniem obowiązkowych alergenów.
Terapia lekowa
Chirurgia- splenektomia - jest wskazana w postaci przewlekłej z silnym krwawieniem przy niepowodzeniu leczenia zachowawczego. Splenektomia nie zawsze jest wyleczona.
Obserwacja. W fazie remisji klinicznej - kontrola liczby płytek krwi 1 r / miesiąc. W przypadku remisji klinicznej i hematologicznej trwającej dłużej niż 5 lat pacjent jest usuwany z rejestru . Zalecenia
Obserwacja hematologa w miejscu zamieszkania
Zabiegi fizjoterapeutyczne, nasłonecznienie są przeciwwskazane
Stosowanie kwasu acetylosalicylowego, karbenicyliny jest przeciwwskazane
Kurs i prognoza.
Większość pacjentów (80-90%) dochodzi do samoleczenia w ciągu 1-6 miesięcy. Gdy proces jest przewlekły, schemat leczenia prednizolonem jest podobny. Śmiertelność w przypadku ITP jest mniejsza niż 1%. Przyczyną śmierci były krwotoki do ośrodkowego układu nerwowego, ciężka niedokrwistość pokrwotoczna.
Małopłytkowość to grupa chorób charakteryzujących się spadkiem liczby płytek krwi poniżej normy (150 x 109/l).
Zmniejszenie liczby płytek krwi wiąże się zarówno ze zwiększonym ich niszczeniem, jak i zmniejszonym tworzeniem.
Małopłytkowość dzieli się na formy dziedziczne i nabyte.
Nabyte formy trombocytopenii różnicuje się w zależności od mechanizmu uszkodzenia aparatu megakariocytowo-płytkowego. Wśród tych mechanizmów szczególne miejsce zajmują mechanizmy immunologiczne. Ich rozwój można scharakteryzować szeregiem czynników, z których główne to: mechaniczne uszkodzenie płytek krwi, zastąpienie szpiku kostnego tkanką nowotworową, zahamowanie podziału komórek szpiku kostnego, zwiększone zużycie płytek krwi, mutacje, niedobór witaminy B12 lub kwas foliowy.
Istnieją 4 grupy małopłytkowości immunologicznej:
1) izoimmunologiczny (alloimmunologiczny), w którym zniszczenie płytek krwi jest związane z niezgodnością w jednym z układów grup krwi lub jest spowodowane przetoczeniem obcych płytek krwi biorcy w obecności przeciwciał przeciwko nim lub wniknięciem przeciwciał do dziecka od matki, uprzednio immunizowanej antygenem, którego ona nie posiada, ale jest obecny u dziecka;
2) transimmunologiczny, w którym autoprzeciwciała matki chorej na małopłytkowość autoimmunologiczną przenikają przez łożysko i powodują małopłytkowość u dziecka;
3) heteroimmunologiczny, związany z naruszeniem struktury antygenowej płytki krwi pod wpływem wirusa lub z pojawieniem się nowego antygenu;
4) autoimmunologiczny, w którym wytwarzane są przeciwciała przeciwko własnemu niezmienionemu antygenowi.
Należy zauważyć, że u większości pacjentów zarówno z dziedziczną, jak i nabytą plamicą małopłytkową obserwuje się podobną reakcję szpiku kostnego bez wzrostu śledziony.
Małopłytkowość spowodowana zmianami immunologicznymi stanowi większość wszystkich małopłytkowości. W dzieciństwie z reguły rozwija się heteroimmunologiczna postać choroby, aw starszym wieku dominują warianty autoimmunologiczne. Przeciwciała bezpośrednio zaangażowane w rozwój mogą być skierowane przeciwko różnym komórkom układu krwionośnego i hematopoezy. Takimi komórkami są płytki krwi, megakariocyty lub powszechny prekursor płytek krwi, leukocytów i erytrocytów. Małopłytkowość jest klasyfikowana przez analogię.
Proces autoimmunologiczny nazywa się idiopatycznym, jeśli nie można ustalić przyczyny autoagresji, a objawowym, jeśli jest konsekwencją innej, podstawowej choroby.
Idiopatyczna małopłytkowość autoimmunologiczna Stosunek kobiet i mężczyzn cierpiących na tę patologię wynosi około 1:1,5 na 100 000 mieszkańców. W większości przypadków małopłytkowość idiopatyczna ma charakter autoimmunologiczny.
Mechanizm rozwoju
W 1915 r. I. M. Frank zasugerował, że podstawą choroby jest naruszenie dojrzewania megakariocytów pod wpływem jakiegoś czynnika, przypuszczalnie zlokalizowanego w śledzionie. W 1946 roku Dameshek i Miller wykazali, że liczba megakariocytów w plamicy małopłytkowej nie zmniejsza się, ale nawet wzrasta. Postawili hipotezę, że sznurowanie płytek krwi z megakariocytów jest zakłócone. W 1916 roku Kaznelson zasugerował, że w przypadku plamicy małopłytkowej intensywność niszczenia płytek krwi w śledzionie wzrasta. Przez wiele lat popularniejsza była hipoteza Franka.
Jednak badania wykazały, że żywotność płytek krwi w każdym typie plamicy małopłytkowej jest znacznie zmniejszona. Zwykle czas istnienia tych komórek krwi wynosi 7-10 dni, a wraz z rozwojem patologii - tylko kilka godzin.
W dalszych badaniach stwierdzono, że w większym odsetku przypadków małopłytkowości zawartość płytek krwi, które tworzą się w jednostce czasu, nie zmniejsza się, jak wcześniej zakładano, ale znacznie wzrasta w porównaniu z ich normalną liczbą - 2-6 razy. Wzrost liczby megakariocytów i płytek krwi wiąże się ze wzrostem liczby trombopoetyn (czynników, które przyczyniają się do powstawania i wzrostu powyższych komórek krwi) w odpowiedzi na spadek liczby płytek krwi.
Liczba funkcjonalnie kompletnych megakariocytów nie jest zmniejszona, ale zwiększona. Duża liczba młodych megakariocytów, szybkie odszczepianie płytek krwi od megakariocytów i szybkie ich uwalnianie do krwiobiegu stwarzają błędne wrażenie upośledzenia funkcji megakariocytów w idiopatycznej plamicy małopłytkowej.
W dziedzicznych postaciach plamicy małopłytkowej długość życia płytek krwi ulega skróceniu w wyniku defektu w budowie ich błony lub w wyniku defektu metabolizmu energetycznego w nich. W małopłytkowości immunologicznej zniszczenie płytek krwi następuje w wyniku ekspozycji na przeciwciała.
Powstawanie megakariocytów jest z reguły zakłócone, jeśli ilość przeciwciał przeciwko płytkom krwi jest zbyt duża lub jeśli powstałe przeciwciała kierują swoje działanie przeciwko antygenowi megakariocytu, który nie występuje na błonie płytki krwi.
Oznaczanie przeciwciał przeciwpłytkowych (przeciwpłytkowych) wiąże się z dużymi trudnościami metodologicznymi, które doprowadziły do większości rozbieżności w klasyfikacjach trombocytopenii. Tak więc w wielu pracach choroba Werlhofa jest podzielona na dwie formy: immunologiczną i nieimmunologiczną. Aby udowodnić immunologiczną postać choroby
Werlhof jest określany przez tromboaglutyniny w surowicy (substancje, które przyczyniają się do „sklejania” płytek krwi). Jednak w małopłytkowości immunologicznej przeciwciała w większości przypadków przyczepiają się do powierzchni płytek krwi, zaburzając w ten sposób ich funkcję i prowadząc do ich śmierci. Przy tym wszystkim przeciwciała nie powodują aglutynacji płytek krwi. Metoda tromboaglutynacji pozwala określić tylko przeciwciała, które powodują aglutynację („sklejanie”) płytek krwi podczas mieszania surowicy pacjenta z krwią dawcy. Często „sklejanie” występuje po wystawieniu na działanie nie tylko badanej, ale także kontrolnej surowicy. Wynika to ze zdolności płytek krwi do agregacji (tworzenia agregatów o różnej wielkości), a ich agregacja jest praktycznie nie do odróżnienia od aglutynacji. W związku z tym okazało się niemożliwe zastosowanie nie tylko tromboaglutynacji, ale także bezpośrednich i pośrednich testów Coombsa do oznaczania przeciwciał przeciwpłytkowych.
Test Steffena był szeroko stosowany do wykrywania przeciwciał przeciwko płytkom krwi, ale jego czułość została uznana za znikomą. Wyniki były często fałszywie dodatnie, gdy używano surowicy dawcy i surowicy od pacjentów z innymi chorobami.
W ostatnich latach zaproponowano nowe, bardziej czułe i bardziej wiarygodne testy do wykrywania przeciwciał przeciwko płytkom krwi (przeciwciała przeciwpłytkowe). Niektóre metody opierają się na określeniu zdolności przeciwciał surowicy pacjenta do uszkadzania płytek krwi u osób zdrowych, a także na oznaczaniu produktów rozpadu płytek krwi. U 65% chorych na plamicę małopłytkową stwierdza się w surowicy przeciwciała klasy ^&.Ustalono również, że przeciwciała te można wyizolować z wyciągów śledziony pobranych od pacjenta z plamicą małopłytkową. Wszystkie te metody oznaczają tylko przeciwciała obecne w surowicy krwi, co po pierwsze zmniejsza czułość, ponieważ nie wszyscy pacjenci mają przeciwciała w surowicy, a po drugie nie pozwala na różnicowanie allo- i autoprzeciwciał.
Najbardziej interesująca jest metoda Dixona. Metoda ta opiera się na ilościowym oznaczeniu przeciwciał znajdujących się na błonie płytki krwi. Zwykle błona płytek krwi zawiera pewną ilość immunoglobuliny klasy O. W przypadku małopłytkowości immunologicznej jej ilość wzrasta kilkadziesiąt razy.
Metoda Dixona ma dużą wartość informacyjną, ale jest bardziej pracochłonna i nie może być stosowana w szerokiej praktyce. Ponadto istnieje pewna dolna granica liczby płytek krwi, przy której można badać przeciwciała na ich powierzchni. Przy bardzo niskich liczbach metoda Dixona jest nie do przyjęcia.
W celu zbadania przeciwciał przeciwpłytkowych zaleca się stosowanie metody immunofluorescencyjnej. Technika ta wykorzystuje paraformaldehyd, który wygasza niespecyficzną luminescencję powstającą podczas tworzenia kompleksów antygen + przeciwciało, pozostawiając jedynie te związane z przeciwciałami przeciwpłytkowymi.
Za pomocą wszystkich tych metod wykrywa się przeciwciała przeciwpłytkowe na powierzchni płytek krwi u większości pacjentów z plamicą małopłytkową.
W takim narządzie jak śledziona wytwarzana jest główna ilość wszystkich płytek krwi w ludzkim ciele.
Choroba czasami zaczyna się nagle, postępuje albo z zaostrzeniami, albo ma skłonność do przedłużającego się przebiegu.
Niektóre klasyfikacje używają tradycyjnej terminologii do definiowania różnych postaci plamicy małopłytkowej: dzieli się ją na ostrą i przewlekłą. Przewlekła postać małopłytkowości idiopatycznej jest zasadniczo autoimmunologiczna, a postać ostra to małopłytkowość heteroimmunologiczna. Tej terminologii nie można uznać za udaną, ponieważ pierwsze objawy kliniczne choroby nie pozwalają nam przypisać konkretnego przypadku idiopatycznej plamicy zakrzepowej do określonej postaci.
Idiopatyczna postać choroby rozwija się bez wyraźnego związku z jakąkolwiek wcześniejszą chorobą, a postacie objawowe obserwuje się w przewlekłej białaczce limfocytowej, szpiczaku mnogim, przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby, toczniu rumieniowatym układowym i reumatoidalnym zapaleniu stawów. Małopłytkowość idiopatyczna i objawowa często przebiegają w ten sam sposób, jednak ich formy wciąż mają pewien wpływ na obraz kliniczny.
Zespół krwotoczny małopłytkowy charakteryzuje się krwotokami skórnymi i krwawieniem z błon śluzowych. Krwotoki skórne częściej obserwuje się na kończynach i tułowiu, głównie na przedniej powierzchni. Często występują krwotoki w miejscach wstrzyknięć. Na nogach często pojawiają się małe krwotoki. Krwotoki są czasami na twarzy, w spojówce, na ustach. Pojawienie się takich krwotoków jest uważane za poważny objaw wskazujący na możliwość wystąpienia krwotoków w mózgu.
Krwawienie w przypadku ekstrakcji zęba nie zawsze występuje, rozpoczyna się natychmiast po zabiegu i trwa kilka godzin lub dni. Jednak po zatrzymaniu z reguły nie wznawiają, czym różnią się od nasilenia krwawienia w hemofilii.
Testy na łamliwość naczyń włosowatych są często pozytywne.
Powiększenie śledziony nie jest typowe dla idiopatycznej plamicy małopłytkowej i występuje przy niektórych objawowych postaciach małopłytkowości autoimmunologicznej związanej z hemoblastozami, białaczką limfatyczną, przewlekłym zapaleniem wątroby i innymi chorobami. Często śledziona jest powiększona u pacjentów, u których trombocytopenia jest połączona z autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną. Powiększenie wątroby nie jest charakterystyczne dla trombocytopenii. U niektórych pacjentów podczas zaostrzenia choroby węzły chłonne nieznacznie się powiększają, zwłaszcza na szyi, temperatura staje się podgorączkowa (do 38 ° C). Limfadenopatia (uszkodzenie węzłów chłonnych), zespół artralgiczny (bóle stawów) i przyspieszona OB wymagają wykluczenia tocznia rumieniowatego układowego, który może rozpocząć się od małopłytkowości autoimmunologicznej.
W ogólnej analizie krwi obwodowej obserwuje się spadek liczby płytek krwi (w niektórych przypadkach aż do ich całkowitego zaniku) przy prawidłowej lub podwyższonej zawartości czynników krzepnięcia w osoczu. Trudno mówić o krytycznej liczbie płytek krwi, w której występują oznaki skazy krwotocznej. Liczba ta zależy od stanu funkcjonalnego płytek krwi. Jeśli liczba płytek krwi przekracza 50 x 109/l, rzadko obserwuje się skazę krwotoczną.
Często stwierdza się zmiany morfologiczne płytek krwi, takie jak zwiększenie ich wielkości, pojawienie się niebieskich krwinek. Czasami są małe
formy płytek, odnotowuje się ich poikilocytozę. Zmniejsza się liczba płytek w kształcie wyrostka, co można uwidocznić za pomocą mikroskopii z kontrastem fazowym.
Zawartość erytrocytów i hemoglobiny w niektórych przypadkach nie różni się od tej przy braku patologii. Czasami występuje niedokrwistość pokrwotoczna. U wielu pacjentów małopłytkowość pochodzenia autoimmunologicznego występuje w połączeniu z autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną. Morfologia erytrocytów zależy od tego, czy pacjent ma niedokrwistość i jakie jest jej pochodzenie. Wzrost liczby retikulocytów we krwi zależy od intensywności utraty krwi lub hemolizy (zniszczenia krwinek czerwonych). Zawartość leukocytów u większości pacjentów jest prawidłowa lub nieznacznie podwyższona.
Leukopenię (zmniejszenie liczby leukocytów) obserwuje się przy połączonym uszkodzeniu 2 lub 3 drobnoustrojów krwiotwórczych. W niektórych przypadkach możliwa jest eozynofilia (wzrost liczby eozynofili).
U przeważającej części pacjentów z rozważaną patologią liczba megakariocytów w szpiku kostnym jest zwiększona. Czasami mieści się w granicach normy. Dopiero przy zaostrzeniu choroby czasowo zmniejsza się liczba megakariocytów, aż do ich całkowitego zaniku. Często stwierdza się powiększone megakariocyty. Czasami w szpiku kostnym stwierdza się czerwoną narośl związaną z krwawieniem lub zwiększonym niszczeniem czerwonych krwinek.
Badanie histologiczne szpiku kostnego w większości przypadków ujawnia prawidłowy stosunek tkanki tłuszczowej do krwiotwórczej. Liczba megakariocytów zwykle wzrasta.
Czas krwawienia jest często wydłużony. Cofanie się skrzepu krwi jest zmniejszone. U większości pacjentów krzepnięcie krwi jest normalne. Często w przypadku małopłytkowości autoimmunologicznej obserwuje się zaburzenia czynnościowe płytek krwi.
Rozpoznanie choroby opiera się na cechach obrazu klinicznego i badaniach laboratoryjnych. Przede wszystkim wyklucza się aplazję hematopoezy, hemoblastozę, chorobę Marchiafava-Mikeli, niedokrwistość z niedoboru witaminy B12, przerzuty raka, dla których bada się nakłucie mostka (nakłucie mostka), trepanobiopsję szpiku kostnego i hemosyderynę w moczu.
W chorobie Marchiafavy-Micheli w wyniku mutacji w szpiku kostnym tworzą się płytki krwi, erytrocyty i leukocyty z niekompletną błoną, które pod wpływem określonych substancji łatwo ulegają zniszczeniu we krwi obwodowej. Pomimo trombocytopenii, czasami wyrażanej w tej chorobie, krwawienie jest rzadkie, istnieje tendencja do zakrzepicy.
Małopłytkowość w połączeniu z niedokrwistością obserwuje się przy niedoborze witaminy B12 lub kwasu foliowego. Małopłytkowość w tym przypadku jest często wyrażana nieostro, a z niezwykle rzadkimi wyjątkami pacjenci nie mają krwawienia.
Szczególną grupę stanowią trombocytopenia ze spożycia, które dość często towarzyszą zakrzepicy i DIC. Procesy te powodują intensywny spadek krążenia płytek krwi i fibrynogenu. W większości przypadków wywiad i dane z badań pozwalają na stwierdzenie objawowej trombocytopenii, ale możliwe są również duże trudności diagnostyczne. Zespół małopłytkowy na pewnym etapie może być jedyną manifestacją utajonej zakrzepicy lub DIC
zespół. Geneza niedoboru płytek krwi zostaje wyjaśniona w trakcie dynamicznego monitorowania pacjentów i leczenia.
W różnicowaniu postaci z grupy małopłytkowości dziedzicznej i immunologicznej wywiad rodzinny w niektórych przypadkach może być nieodzowną pomocą, ale czasami, zwłaszcza w przypadku postaci dziedziczonych recesywnie, badany pacjent pozostaje jedyną osobą chorą na to schorzenie w rodzinie.
Ważną pomoc w prawidłowym rozpoznaniu dziedzicznej plamicy małopłytkowej zapewnia badanie morfologiczne płytek krwi, określające ich wielkość, strukturę, właściwości funkcjonalne, a także inne laboratoryjne i kliniczne objawy dziedzicznej patologii nieodłącznie związane z niektórymi postaciami trombocytopatii z zespołem małopłytkowym.
Stan funkcjonalny płytek krwi jest upośledzony zarówno w dziedzicznej, jak i immunologicznej postaci plamicy małopłytkowej, ponieważ przeciwciała nie tylko skracają żywotność płytek krwi, ale także zakłócają ich aktywność funkcjonalną.
Liczba megakariocytów w badaniu szpiku kostnego w większości przypadków pozostaje w normie fizjologicznej lub wzrasta, tylko sporadycznie w okresach zaostrzenia choroby lub w jej szczególnie ciężkich postaciach zmniejsza się.
Tak więc rozpoznanie małopłytkowości autoimmunologicznej opiera się na następujących cechach:
1) brak objawów choroby we wczesnym dzieciństwie;
2) brak morfologicznych i laboratoryjnych objawów dziedzicznych form trombocytopenii;
3) brak klinicznych lub laboratoryjnych objawów choroby u krewnych;
4) skuteczność terapii glikokortykosteroidami w wystarczających dawkach;
5) wykrycie, jeśli to możliwe, przeciwciał przeciwpłytkowych.
Połączenie małopłytkowości z niedokrwistością autoimmunohemolityczną, wykrycie przeciwciał przeciw erytrocytom (przeciwciał przeciw erytrocytom) pośrednio wskazuje na autoimmunologiczną plamicę małopłytkową. Jednak brak objawów niedokrwistości hemolitycznej nie wyklucza autoimmunologicznego pochodzenia trombocytopenii.
We wszystkich przypadkach autoimmunologicznej plamicy małopłytkowej należy wykluczyć postaci objawowe związane z toczniem rumieniowatym układowym, przewlekłą białaczką limfatyczną, przewlekłym zapaleniem wątroby w ostrej fazie lub szeregiem innych chorób.
Leczenie małopłytkowości autoimmunologicznej dowolnego pochodzenia polega na stosowaniu hormonów glikokortykosteroidowych, usunięciu śledziony i leczeniu lekami immunosupresyjnymi.
Leczenie zawsze rozpoczyna się od wyznaczenia prednizolonu w średniej dawce 1 mg / kg dziennie. W ciężkich przypadkach ta dawka może być niewystarczająca, następnie po 5-7 dniach zwiększa się 1,5-2 razy. Efekt terapii zwykle objawia się w pierwszych dniach leczenia. Początkowo zespół krwotoczny zanika, a następnie zwiększa się liczba
płytki krwi. Leczenie kontynuuje się do uzyskania pełnego efektu. Następnie zaczynają zmniejszać dawki i stopniowo, powoli odstawiać glikokortykosteroidy.
W niektórych przypadkach tylko jeden taki cykl terapii hormonalnej może doprowadzić do ostatecznego wyleczenia. Częściej jednak po odstawieniu hormonów lub nawet przy próbie zmniejszenia dawki dochodzi do nawrotu (zaostrzenia choroby), wymagającego powrotu do pierwotnych, wysokich dawek leku. U około 10% pacjentów efekt leczenia glikokortykosteroidami jest na ogół nieobecny lub niepełny: krwawienie ustępuje, ale pozostaje małopłytkowość.
Przy niepełnym i niestabilnym efekcie leczenia hormonami glikokortykosteroidowymi (zwykle po 3-4 miesiącach od rozpoczęcia terapii) istnieją wskazania do usunięcia śledziony lub wyznaczenia leków immunosupresyjnych. U ponad 75% pacjentów z trombocytopenią autoimmunologiczną usunięcie śledziony prowadzi do praktycznego wyzdrowienia, zwłaszcza jeśli hormony glikokortykosteroidowe dają dobry, ale niestabilny efekt. Wyniki splenektomii są lepsze, gdy następuje normalizacja liczby płytek krwi przy małej dawce prednizolonu. Poprawa po usunięciu śledziony jest prawie zawsze stabilna, jeśli w pierwszych dniach po operacji liczba płytek wzrasta do 1000 x 109/l lub więcej.
Usunięcie śledziony jest zwykle wykonywane na tle terapii glikokortykosteroidami, a 4-5 dni przed operacją zwiększa się dawkę prednizolonu, aby poziom płytek krwi był jak najbardziej prawidłowy lub poniżej normy. 1-2 dni przed operacją, niezależnie od tego, czy udało się, czy nie udało się znormalizować poziom płytek krwi, podwaja się dawkę prednizolonu. Ze względu na szybszą eliminację (wydalanie) z organizmu prednizolonu podanego domięśniowo należy przepisać dawkę prednizolonu 2 razy większą niż po podaniu doustnym, przy podaniu dożylnym dawka leku powinna być 3 razy większa. Dlatego w dniu operacji prednizolon należy podać domięśniowo w dawce 4-krotnie większej niż początkowa. Zapewnia to lepszą hemostazę podczas i po interwencji. Od 3 dnia po usunięciu śledziony dawka prednizolonu jest szybko zmniejszana i do 5-6 dnia okresu pooperacyjnego zostaje doprowadzona do poziomu wyjściowego, a następnie w zależności od efektu operacji powolna redukcja dawki i rozpoczyna się stopniowe wycofywanie hormonów glikokortykosteroidowych. Wraz ze spadkiem liczby płytek krwi na tle spadku prednizolonu jego intensywność ulega spowolnieniu.
Nawet przy nieskutecznym usunięciu śledziony u ponad połowy pacjentów krwawienie ustępuje, chociaż poziom płytek krwi pozostaje niski. Niektóre z nich mają opóźniony efekt operacji - powolny wzrost poziomu płytek krwi w ciągu najbliższych 5-6 miesięcy lub dłużej. Często po usunięciu śledziony objawia się efekt terapeutyczny wcześniej nieskutecznych glikokortykosteroidów i możliwe jest stosowanie przerywanych kursów stosunkowo małych dawek hormonów przez długi czas.
Największe trudności terapeutyczne mają chorzy z małopłytkowością autoimmunologiczną po nieskutecznym usunięciu śledziony, u których powrót do terapii hormonalnej jest nieskuteczny lub daje tymczasowy i niestabilny efekt nawet przy stosowaniu dużych dawek hormonów. Pacjenci ci są leczeni cytostatycznymi lekami immunosupresyjnymi w połączeniu z hormonami glikokortykosteroidowymi. Efekt chemioterapii immunosupresyjnej pojawia się po 1,5-2 miesiącach, po czym następuje stopniowe wycofywanie hormonów glikokortykosteroidowych.
Jako leki immunosupresyjne stosuje się imuran (azatioprine) w dawce 2-3 mg / kg dziennie, czas trwania kursu wynosi do 3-5 miesięcy; cyklofosfamid (cyklofosfamid) 200 mg/dzień
(częściej - 400 mg / dzień), na kurs - około 6-8 g; winkrystyna - 1-2 mg / m2 powierzchni ciała 1 raz w tygodniu, czas trwania kursu - 1,5-2 miesiące. Winkrystyna ma pewną przewagę nad innymi lekami immunosupresyjnymi, ale czasami powoduje zapalenie wielonerwowe.
Przy objawowej małopłytkowości autoimmunologicznej wikłającej toczeń rumieniowaty układowy i inne rozsiane choroby tkanki łącznej, hemoblastozy, leczenie immunosupresyjne rozpoczyna się wcześnie, splenektomię wykonuje się zwykle tylko wtedy, gdy cytostatyki są nieskuteczne, a zespół krwotoczny jest ciężki, czasem ze względów zdrowotnych. Ta taktyka dotyczy tylko ciężkich postaci chorób tkanki łącznej. Przy wymazanych postaciach choroby, zwłaszcza u młodych ludzi, bardziej racjonalne jest usunięcie śledziony, a następnie leczenie cytostatykami przy braku efektu operacji i stosowanie hormonów glikokortykosteroidowych.
Stosowanie leków immunosupresyjnych przed usunięciem śledziony w przypadku małopłytkowości autoimmunologicznej jest nieracjonalne. Leczenie cytostatyczne wymaga indywidualnego doboru skutecznego leku, ponieważ nie ma kryteriów pozwalających przewidzieć skuteczność konkretnego środka. Jednocześnie lekarze przepisują pacjentom wystarczająco duże dawki cytostatyków i leków hormonalnych przez długi czas. Takie leczenie gwałtownie pogarsza warunki późniejszego usunięcia śledziony, z którego nie można zrezygnować u ponad połowy pacjentów. Skuteczność leczenia lekami immunosupresyjnymi jest znacznie mniejsza niż usunięcie śledziony. Wreszcie u dzieci i młodzieży leczenie cytostatykami jest obarczone efektem mutagennym (pojawienie się mutacji o innym charakterze), bezpłodnością lub patologią u potomstwa. Na tej podstawie usunięcie śledziony należy uznać za leczenie z wyboru w leczeniu małopłytkowości idiopatycznej, a leczenie cytostatykami za „metodę desperacji” w przypadku nieskutecznej splenektomii.
Leczenie małopłytkowości nabytej o charakterze nieimmunologicznym polega na leczeniu choroby podstawowej.
Leczenie objawowe zespołu krwotocznego w trombocytopenii obejmuje miejscowe i ogólne środki hemostatyczne. Racjonalne jest stosowanie kwasu aminokapronowego, estrogenów, progestagenów, adroksonu i innych środków.
Miejscowo, zwłaszcza przy krwawieniach z nosa, powszechnie stosuje się gąbkę hemostatyczną, utlenioną celulozę, adroxon, miejscową krioterapię, kwas aminokapronowy.
Hemotransfuzje (transfuzje krwi), zwłaszcza masywne, gwałtownie zmniejszają właściwości agregacyjne płytek krwi, co często prowadzi do zaostrzenia plamicy małopłytkowej z powodu spożycia młodych komórek w mikrozakrzepach. Wskazania do transfuzji krwi są ściśle ograniczone, a przetacza się wyłącznie przemyte, dobrane indywidualnie erytrocyty. We wszystkich odmianach małopłytkowości autoimmunologicznej infuzja płytek krwi nie jest wskazana, ponieważ grozi zaostrzeniem trombocytolizy („topnienia” płytek krwi).
Pacjenci powinni starannie wykluczyć ze stosowania wszelkich substancji i leków, które naruszają właściwości agregacji płytek krwi.
Małopłytkowość autoimmunologiczna w ciąży
Ciąża w większości przypadków nie zaostrza autoimmunologicznej plamicy małopłytkowej, ale małopłytkowość może wpływać na jej przebieg. 33% ciąż u pacjentek z trombocytopenią kończy się samoistnym poronieniem. Jednak u większości kobiet ciąża z trombocytopenią przebiega normalnie, a przy porodzie, jeśli zostaną podjęte niezbędne środki, krwawienie występuje rzadko. Istotne niebezpieczeństwo zagraża dziecku, które już w okresie prenatalnym często ma objawy niszczenia płytek krwi przez przeciwciała matki, które dostały się do organizmu dziecka przez łożysko.
Przy spokojnym przebiegu małopłytkowości bez wyraźnych objawów skazy krwotocznej, w większości przypadków możliwe jest powstrzymanie się od stosowania hormonów glikokortykosteroidowych, które zagrażają rozwojowi patologii kory nadnerczy u dziecka. Przy porodzie w takich przypadkach wskazane jest stosowanie prednizolonu. Można go przepisać na kilka dni przed spodziewanym porodem, zwłaszcza jeśli wcześniej hormony glikokortykosteroidowe dawały dobry, choć niestabilny efekt. Po porodzie dawkę prednizolonu można zmniejszyć pod kontrolą liczby płytek krwi. Ze względu na to, że przeciwciała mogą znajdować się w mleku i częściowo wchłaniać, zaleca się unikanie karmienia piersią. Kwestia usunięcia śledziony w tych przypadkach jest rozwiązana w taki sam sposób, jak u innych pacjentów z plamicą małopłytkową.
Istnieje opinia, że w celu zapobieżenia ciężkim urazom u dziecka, które mogą dodatkowo zagrażać rozwojowi małopłytkowości, wskazane jest uciekanie się do cięcia cesarskiego.
W najcięższych przypadkach plamicy małopłytkowej, niekwalifikujących się do leczenia prenatalnego odpowiednimi dawkami prednizolonu, z ciężkim krwawieniem u kobiety, może powstać kwestia dwóch operacji jednocześnie - cesarskiego cięcia i usunięcia śledziony. Jednak niebezpieczeństwo takiej ingerencji jest niewątpliwie duże.
Cechy przebiegu i leczenia plamicy małopłytkowej w tyreotoksykozie
Istnieje wiele doniesień o stosunkowo częstym współwystępowaniu plamicy małopłytkowej i tyreotoksykozy. Niezgoda dotyczy związku między tymi dwiema jednostkami chorobowymi – czy trombocytopenia jest konsekwencją tyreotoksykozy, czy te dwie konsekwencje mają tę samą przyczynę. Opisano małopłytkowość, która powstała na tle ciężkiej tyreotoksykozy, a także przypadki, w których oba procesy zachodziły jednocześnie. Objawy kliniczne małopłytkowości mogą być różne, od łagodnych do ciężkich.
W niektórych publikacjach istnieją dowody na skuteczność leczenia plamicy małopłytkowej prednizolonem na tle tyreotoksykozy, opisano przypadki pomyślnego usunięcia śledziony. Ponadto istnieją informacje o wyleczeniu plamicy małopłytkowej po wyeliminowaniu tyreotoksykozy. Opisano przypadki niepełnego efektu usunięcia śledziony oraz wyleczenia plamicy małopłytkowej po usunięciu tarczycy lub leczeniu radioaktywnym jodem.
Chociaż istnieją mocne powody, by sugerować autoimmunologiczny mechanizm małopłytkowości w tyreotoksykozie, nie jest wykluczone, że może to być heteroimmunologiczny.
Trombocytopenia konfliktu izoimmunologicznego noworodków
Jeśli wystąpi niezgodność antygenów przeciwpłytkowych matki i dziecka, u tego ostatniego może rozwinąć się małopłytkowość z konfliktem antygenów izoimmunologicznych.
Częstość występowania to 1 przypadek na 5000 noworodków. Charakterystyczną cechą trombocytopenii z konfliktem antygenów z niedokrwistością hemolityczną noworodków jest to, że może się ona objawiać, w przeciwieństwie do tej ostatniej, już podczas pierwszej ciąży.
Objawy kliniczne choroby mogą pojawić się już w pierwszych godzinach po urodzeniu. Na kończynach pojawiają się drobne wylewy krwi, a czasem rozległe siniaki. W niektórych przypadkach obserwowano krwawienia z przewodu pokarmowego. W literaturze opisano przypadki krwotoku w mózgu.
Liczba płytek krwi spada natychmiast po urodzeniu. U większości dzieci z przeciwciałami matczynymi liczba płytek spada do 50-30 x 109/l. Czasami liczba płytek krwi wraca do normy po 2-3 dniach, ale może pozostać niska przez okres do 2-3 tygodni. Liczba megakariocytów jest prawidłowa lub zwiększona. W surowicy matki można wykryć przeciwciała, które powodują aglutynację („sklejanie”) płytek krwi dziecka. Częściej matka jest immunizowana antygenem znajdującym się na powierzchni płytek krwi dziecka lub jego ojca, ale nieobecnym u matki.
Diagnostykę różnicową przeprowadza się przede wszystkim w przypadku małopłytkowości noworodkowej związanej z przenikaniem autoprzeciwciał matczynych.
Leczenie jest objawowe. Hormony glikokortykosteroidowe nieco zmniejszają niszczenie płytek krwi. W niektórych przypadkach pomaga wymienna transfuzja płytek krwi.
Transimmunologiczna trombocytopenia noworodków związana z przenikaniem matczynych autoprzeciwciał
Ta postać plamicy małopłytkowej występuje u noworodków urodzonych przez matki z małopłytkowością autoimmunologiczną. U 34-75% tych dzieci, w wyniku przenikania autoprzeciwciał przez łożysko, bezpośrednio po urodzeniu dochodzi do obniżenia poziomu płytek krwi.
Obraz kliniczny choroby zależy od stopnia obniżenia poziomu płytek krwi. W większości przypadków pozostaje objawem laboratoryjnym, który nie daje objawów klinicznych. Jeśli spadek liczby płytek krwi jest znaczny, u dzieci występują niewielkie krwotoki, siniaki, a rzadko - krwawienia z przewodu pokarmowego. Niezwykle rzadką manifestacją tej patologii jest krwotok w mózgu. Purpura u dziecka może rozwinąć się kilka godzin po urodzeniu, ale częściej - po 2-3 dniach.
Należy zauważyć, że im cięższa plamica małopłytkowa u matki, tym większe ryzyko małopłytkowości u dziecka. Wcześniejsze usunięcie śledziony, nawet skuteczne, nie zawsze zapobiega małopłytkowości u noworodka.
W większości przypadków leczenie nie jest wymagane. Objawy kliniczne choroby stopniowo zanikają. W ciężkich postaciach wskazane są transfuzje płytkowe. Skuteczność hormonów glikokortykosteroidowych jest kontrowersyjna.
Małopłytkowość heteroimmunologiczna
Określenie „trombocytopenia heteroimmunologiczna” odnosi się do takiej małopłytkowości, w której wytwarzane są przeciwciała przeciwko obcemu antygenowi znajdującemu się na powierzchni płytek krwi. Przykładem obcego antygenu są leki, wirusy, możliwe jest również rozwinięcie małopłytkowości w wyniku zmiany struktury antygenowej płytek krwi, pod wpływem ekspozycji wirusowej.
Małopłytkowość haptenowa wywołana lekami
Po raz pierwszy chorobę tę opisał w 1865 r. Vipan, następnie w 1926 r. Rosenthal opisał krwawienie po zażyciu chininy. Z biegiem czasu ustalono szereg leków, które dość często rozwijają małopłytkowość haptenową: chinidyna, digitoksyna, leki sulfanilamidowe, ryfampicyna, hipotiazyd, sole złota.
Obraz kliniczny choroby zwykle rozwija się w 2-3 dniu po rozpoczęciu leczenia, pierwszymi objawami są małe krwotoki, krwawienia z nosa i macicy. W preparacie liczba płytek krwi jest zredukowana do jednej. Zwykle liczba megakariocytów mieści się w granicach normy, w niektórych przypadkach wzrasta. Możliwe jest również gwałtowne zmniejszenie liczby megakariocytów w szpiku kostnym.
U większości pacjentów po 3-4 dniach od odstawienia leku liczba płytek krwi zaczyna się zwiększać.
Rokowanie w większości przypadków jest korzystne, jednak w okresie spadku liczby płytek krwi możliwe jest powstanie krwotoku w mózgu.
W większości przypadków leczenie nie jest wymagane. Konieczne jest anulowanie wszystkich leków, które mogą być haptenami. Niekiedy po plazmaferezie konieczne jest wykonanie transfuzji płytek krwi.
Małopłytkowość heteroimmunologiczna spowodowana infekcją wirusową
Odwracalna małopłytkowość haptenowa spowodowana infekcją wirusową występuje częściej u dzieci. Zwykle pojawiają się 2-3 tygodnie po wystąpieniu infekcji wirusowej. Z reguły choroba rozpoczyna się po przebyciu odry, ospy wietrznej, różyczki. W rzadszych przypadkach małopłytkowość heteroimmunologiczna rozwija się na tle grypy i zakażenia adenowirusem. Czasami łagodna małopłytkowość jest spowodowana mononukleozą zakaźną, a także szczepieniem.
W większości przypadków choroby powstaje mechanizm odpornościowy do niszczenia płytek krwi. Po pierwsze, wirus jest utrwalany na powierzchni płytek krwi, co prowadzi do zniszczenia komórek pod wpływem przeciwciał przeciwwirusowych. Po drugie, istnieje możliwość zmian w strukturze antygenowej płytek krwi pod wpływem wirusa
agent. Ponadto zniszczenie płytek krwi jest możliwe w wyniku ich agregacji wokół wirusa lub innego drobnoustroju chorobotwórczego związanego z przeciwciałami. W mononukleozie zakaźnej pod wpływem wirusa zmienia się struktura limfocytów, co powoduje wytwarzanie przeciwciał przeciwko własnym komórkom organizmu.
Małopłytkowość spowodowana infekcją wirusową zaczyna się ostro i objawia drobnymi krwotokami, siniakami, krwawieniami z żołądka i nerek. Liczba płytek krwi zmniejsza się do 20 x 109/l i mniej. Znaleziono duże płytki krwi. Zwiększa się liczba megakariocytów. Żywotność płytek krwi ulega skróceniu, a tworzenie płytek krwi na jednostkę czasu wzrasta.
Leczenie hormonalne jest zalecane, gdy występują wyraźne objawy kliniczne choroby i gwałtowny spadek poziomu płytek krwi. Transfuzje płytek krwi u większości pacjentów są nieskuteczne, ale opisano pojedyncze przypadki, w których transfuzja dużych ilości płytek krwi dawała wynik dodatni.
Rokowanie dla większości pacjentów jest dobre. Pełne wyleczenie następuje po 2,5-4 tygodniach. Jeśli choroba ma przewlekły przebieg i okresowo się pogarsza, wówczas można myśleć nie o heteroimmunizacji, ale o autoimmunologicznej postaci przedmiotowej patologii.
Nadpłytkowość samoistna (ET) ma kilka synonimów. W literaturze medycznej można to nazwać białaczką megakariocytową, nadpłytkowością pierwotną, nadpłytkowością krwotoczną, nadpłytkowością idiopatyczną.
Wszystkie te złożone terminy wskazują, że nadpłytkowość samoistną można przypisać - chorobom nowotworowym tkanek krwiotwórczych i limfatycznych. Choroba ta atakuje komórki macierzyste czerwonego szpiku kostnego - megakariocyty, które w początkowej fazie zaczynają się niekontrolowanie namnażać, a następnie również w niekontrolowany sposób syntetyzować płytki krwi.
Przyczyny nadpłytkowości samoistnej
Ponieważ pierwotna nadpłytkowość samoistna jest chorobą onkologiczną, prawdziwe przyczyny jej występowania są nadal nikomu nieznane.
Istnieje hipoteza, że impulsem do powstania uszkodzeń komórek macierzystych szpiku kostnego jest skażenie radiacyjne zasobów środowiska.
Jeśli chodzi o nadpłytkowość wtórną samoistną, może to być wynikiem:
- przeniesiona choroba zakaźna;
- operacje usunięcia śledziony;
- obfite krwawienie;
- ogólnoustrojowe uszkodzenie narządów wewnętrznych - sarkoidoza;
- zaawansowane zapalenie stawów (zwykle reumatoidalne);
- szereg nowotworów złośliwych.
Epidemiologia
- Nadpłytkowość samoistna jest dość rzadka: na sto tysięcy dorosłych obywateli tylko trzy lub cztery osoby mogą cierpieć z powodu jej objawów (według innych źródeł wykrywany jest tylko jeden przypadek na milion mieszkańców rocznie).
- Ta choroba ma dwa szczyty: pierwszy przypada na pacjentów po trzydziestce lub czterdziestce. W tej grupie wiekowej dwa razy częściej stwierdza się przypadki nadpłytkowości samoistnej u młodych kobiet. Drugi szczyt zachorowań odnotowano u osób powyżej pięćdziesiątego roku życia. W tym wieku częstość występowania chorób u obu płci jest prawie taka sama.
- Przypadki nadpłytkowości pierwotnej u nastolatków i małych dzieci w wieku od dwóch do trzynastu lat są niezwykle rzadkie.
Objawy
W prawie jednej trzeciej wszystkich przypadków nadpłytkowość samoistna nie daje się odczuć przez dość długi czas.
Najczęściej wykrywa się go zupełnie przypadkowo, podczas kolejnego badania krwi. Znaczący wzrost liczby płytek krwi we krwi pacjenta może wskazywać na obecność dolegliwości.
Postęp procesu patologicznego jest bardzo powolny. Często pierwsze odchylenia w badaniach krwi i początek skarg na pogorszenie samopoczucia dzielą nie tylko miesiące, ale szereg lat.
- Na początku pacjenci zauważają spadek zdolności do pracy, częste bóle głowy, skłonność do nudności i systematycznych zawrotów głowy oraz obecność szeregu objawów neurologicznych, wskazujących na naruszenie normalnego funkcjonowania tętnic mózgowych. Eksperci nazywają tę grupę objawów w ET niespecyficznymi.
- Pacjenci mają paradoksalną kombinację tendencji do samoistnego krwawienia i tworzenia się zakrzepów krwi. Ze skłonnością do krwawień lekarze mówią o obecności zespołu krwotocznego - jednego z najbardziej charakterystycznych objawów ET. Obecność tego zespołu stwierdza się w około połowie wszystkich przypadków choroby. U pacjentów dziąsła silnie krwawią, na powierzchni skóry pojawiają się krwotoki. Częste są przypadki krwotoków nerkowych, płucnych, żołądkowo-jelitowych, a także krwawień z dróg moczowych. Nasilenie krwawienia może być różne.
- Zakrzepica tętnicza w nadpłytkowości samoistnej jest najczęściej obwodowa, mózgowa i wieńcowa. Częste są przypadki zakrzepicy żył głębokich nóg, a także zatorowości płucnej.
- Wzrost syntezy płytek krwi może prowadzić do rozwoju erytromelalgii, niezwykle bolesnego stanu, któremu towarzyszą ostre pulsujące bóle zlokalizowane wyłącznie w kończynach. Wyczerpując pacjenta w czasie wykonywania dużych obciążeń, ustępują skutki zimna lub w okresie odpoczynku. Obecność tego objawu często prowadzi do zmian dystroficznych w dotkniętych chorobą kończynach.
- Zakrzepica małych naczyń kończy się również powstawaniem owrzodzeń troficznych, rozwojem zgorzeli i suchej martwicy opuszków palców rąk i nóg. Może dojść do całkowitej utraty czucia w płatach małżowin usznych i na czubku nosa z powodu upośledzenia krążenia krwi w najmniejszych naczyniach.
- Na skórze pacjentów samoistnie pojawiają się drobne siniaki i wybroczyny (wybroczyny). Jest to kolejna charakterystyczna manifestacja ET.
- U połowy pacjentów obserwuje się znaczny wzrost śledziony, w piątej części - wzrost wątroby.
- Nadpłytkowość samoistna, która uderzyła w ciało kobiety w ciąży, może wywołać wielokrotne zawały łożyska i stać się winowajcą niewydolności łożyska. Ciąża taka często kończy się samoistnym poronieniem (w 35% przypadków) lub przedwczesnym porodem. Możliwe jest również przedwczesne odklejenie się łożyska. Dziecko urodzone przez matkę z ET może doświadczać znacznych opóźnień w rozwoju umysłowym, intelektualnym i fizycznym.
- Większość pacjentów z drżeniem samoistnym traci znaczną wagę. U części z nich obserwuje się powiększenie całych grup węzłów chłonnych.
diagnoza ET
Lekarze, którzy leczą choroby
Cała grupa specjalistów zajmuje się leczeniem nadpłytkowości samoistnej. Ponieważ jest wykrywana w wyniku rutynowego badania krwi, pierwszym lekarzem, który decyduje, do jakiego specjalisty skierować pacjenta, jest terapeuta.
Podwyższony poziom płytek krwi przy niezmienionej formule leukocytów, obecność podwyższonego tempa sedymentacji erytrocytów oraz fragmenty megakariocytów we krwi dają podstawę do konsultacji u specjalisty hematologa. To on ma wiodącą rolę w określaniu charakteru choroby, która dotknęła układ krążenia i narządy krwiotwórcze.
Ostateczne rozpoznanie nie jest stawiane od razu, a dopiero po dokładnym zebraniu wywiadu, obserwacji pacjenta oraz kompleksowym badaniu krwi i narządów wewnętrznych. Taktyka dalszego leczenia i interakcji z onkologiem zależy od ciężkości choroby i specyfiki jej objawów.
Taktyka medyczna
- Kompetentny specjalista wie, że przy braku poważnych objawów nadpłytkowość samoistna nie wymaga leczenia. Nawet wysoka liczba płytek krwi nie może być traktowana jako wskazanie do natychmiastowego rozpoczęcia leczenia radykalnego. W przypadku bezobjawowych młodych pacjentów, a także pacjentów w podeszłym wieku z niskim ryzykiem zakrzepicy, najlepszą taktyką jest unikanie chemioterapii. Od dawna udowodniono, że młodzi pacjenci, u których choroba przebiega bezobjawowo, mogą bardzo dobrze radzić sobie bez żadnego leczenia przez wiele lat. Biorąc pod uwagę tę okoliczność, tacy pacjenci pozostają pod nadzorem hematologa. Leczenie rozpoczyna się dopiero w przypadku wystąpienia powikłań.
- Przy dużym ryzyku rozwoju zakrzepicy stosuje się chemioterapię z użyciem cytostatyków. W pierwszym etapie ma za zadanie obniżyć poziom płytek krwi do określonej (poniżej 60 000 1/µl) wartości. W przypadku powtarzającej się zakrzepicy zwiększa się dawki leków. W rezultacie liczba płytek krwi zbliża się do normy.
- W przypadku zakrzepicy małych tętnic, prowadzącej do wszelkiego rodzaju zaburzeń widzenia, rozwoju przemijającego niedokrwienia mózgu i erytromelalgii, pacjenci są leczeni lekami przeciwpłytkowymi - lekami hamującymi proces zakrzepicy. Wpływ tych leków prowadzi do tego, że płytki krwi, stając się mniej lepkie, częściowo tracą zdolność przylegania do ścian naczyń krwionośnych. Jednym z najskuteczniejszych leków przeciwpłytkowych jest znana wszystkim aspiryna (kwas acetylosalicylowy). Wszystkie powyższe objawy zakrzepicy małych tętnic całkowicie ustępują po leczeniu małymi dawkami aspiryny.
- ET leczy się również preparatami biologicznymi - interferonami.
- Jeśli ciężka trombocytoza jest obarczona powikłaniami zagrażającymi życiu pacjenta, uciekają się do procedury tromboferezy, która usuwa krew chorego z nadmiaru płytek krwi. Manipulacja odbywa się za pomocą specjalnego aparatu - separatora komórek krwi. Po tromboferezie obraz kliniczny powikłań zarówno planów krwotocznych, jak i zakrzepowych ulega znacznej poprawie.
Inwalidztwo
Pacjentowi z ET, w obecności pewnych kryteriów określonych w odpowiednich aktach prawnych, można przypisać niepełnosprawność.
Grupa niepełnosprawności (I, II lub III) z nadpłytkowością pierwotną jest określana na podstawie ciężkości choroby. Najczęściej działa.
Wraz z poprawą stanu pacjenta niepełnosprawność może zostać usunięta. Decyzję tę podejmuje Medical Labor Expert Commission (VTEC).
Długość życia
Oczekiwana długość życia pacjentów z samoistną nadpłytkowością praktycznie się nie zmniejsza.
W wyniku stopniowo gromadzonych informacji o tej chorobie eksperci zaczynają dochodzić do wniosku, że nie jest ona tak złośliwa, jak wcześniej sądzono.
Transformacja ET w ostrą białaczkę (występuje w mniej niż dwóch procentach przypadków) jest zwykle związana z sesjami chemioterapii z użyciem cytostatyków.
Płytki krwi to specjalne komórki odpowiedzialny za hemostazę- złożony system utrzymywania krwi w stanie płynnym i zatrzymywania krwawienia w przypadku uszkodzenia integralności naczyń. Dla prawidłowego przebiegu tych procesów w organizmie konieczne jest utrzymanie pewnego stężenia płytek krwi. Jeśli ich poziom jest zaburzony, u osoby rozwija się patologia zwana małopłytkowością immunologiczną. Jest to poważna choroba krwi, która może prowadzić do poważnego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta, dlatego wymaga terminowej diagnostyki i terapii.
Mechanizm rozwoju małopłytkowości immunologicznej jest niszczenie płytek krwi przez specyficzne przeciwciała które są wytwarzane w organizmie człowieka. Po ich pojawieniu się żywotność komórek skraca się do kilku godzin zamiast 7-10 dni – zaczynają się one „sklejać”, tworząc mikroskopijne skrzepy, które zatykają drobne naczynia krwionośne. Zwiększa to przepuszczalność ścian naczyń, a krew łatwo wypływa, co skutkuje powstawaniem podskórnych krwiaków lub krwawień zewnętrznych.
Przyczyny wyzwalania reakcji autoimmunologicznej, z powodu których obserwuje się powyższe naruszenia, może wyglądać następująco:
- przeniesiona infekcja wirusowa lub bakteryjna;
- nietolerancja niektórych leków;
- operacja lub duże krwawienie;
- długotrwałe narażenie ciała na niskie lub wysokie temperatury;
- szczepienie zapobiegawcze.
Około połowy nie jest możliwe ustalenie dokładnej przyczyny rozwoju małopłytkowości immunologicznej- specyficzna reakcja rozwija się samoistnie i z reguły po pewnym czasie zanika.
Objawy
Główne objawy małopłytkowości immunologicznej - krwotoki podskórne lub zewnętrzne, zlokalizowane w różnych częściach ciała, które nazywane są skórnym zespołem krwotocznym. Ich wygląd może być różny, od małych plamek przypominających wysypkę (zwanych wybroczynami) do rozległych krwawień i siniaków.
Kolor skóry pacjenta w miejscach uszkodzeń może być fioletowy, niebiesko-zielony lub żółtawy, w zależności od stopnia zaniku hemoglobiny, a same plamy są bezbolesne w badaniu palpacyjnym i asymetryczne.
Zadaj swoje pytanie lekarzowi klinicznej diagnostyki laboratoryjnej
Anna Poniajewa. Ukończyła Akademię Medyczną w Niżnym Nowogrodzie (2007-2014) oraz rezydenturę z klinicznej diagnostyki laboratoryjnej (2014-2016).
Czasami obserwuje się krwotoki nie tylko na skórze, ale także na błonie śluzowej jamy ustnej i oczy, błony bębenkowe itp.Krwotoki pojawiają się samoistnie lub pod wpływem czynników zewnętrznych, ale intensywność takiego narażenia zwykle nie odpowiada stopniowi krwotoku – innymi słowy poważne uszkodzenia pojawiają się u pacjenta nawet po niewielkich urazach.
Małopłytkowość immunologiczna u dzieci często objawia się krwawieniem z nosa lub dziąseł – te ostatnie pojawiają się po zabiegach stomatologicznych (ekstrakcje zębów) i trudno je zatrzymać nawet po zastosowaniu standardowych leków i preparatów. Dziewczęta z tą diagnozą mogą doświadczać krwawień z macicy, czasami niezwiązanych z cyklem miesiączkowym. Rzadziej pacjenci mają zanieczyszczenia krwi w moczu i kale, co wskazuje na krwotoki w nerkach i przewodzie pokarmowym.
Ogólne samopoczucie i narządy wewnętrzne z małopłytkowością immunologiczną z reguły nie cierpią, ale w niektórych przypadkach początek choroby może być ostry, z gorączką, utratą apetytu, osłabieniem i zwiększonym zmęczeniem.
Podobne objawy obserwuje się w przypadku poważnych spadków morfologii krwi u pacjentów bez leczenia.Klasyfikacja i stopnie
małopłytkowość immunologiczna może przybierać dwie formy: heteroimmunologiczny, który powstaje w wyniku ekspozycji na czynniki negatywne, lub autoimmunologiczny – jego przyczyna leży w autoimmunologicznej reakcji organizmu na własne płytki krwi. Postać heteroimmunologiczna jest ostra, ale też dobrze rokująca, natomiast postać autoimmunologiczna charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem z częstymi nawrotami. Ponadto wyróżnia się „suchy” i „mokry” typ choroby - w pierwszym przypadku pacjenci doświadczają wyłącznie krwotoków podskórnych, aw drugim naprzemiennie z krwawieniem.
Na podstawie cech klinicznych przebiegu choroby wyróżnia się trzy główne okresy: kryzys (zaostrzenie), remisję kliniczną i kliniczno-hematologiczną. W ostrym okresie pacjenci doświadczają krwawień o różnym nasileniu i zmian w morfologii krwi. Remisja kliniczna charakteryzuje się zmniejszeniem objawów choroby, ale utrzymują się nieprawidłowości w badaniach klinicznych krwi.
W okresie remisji klinicznej i hematologicznej następuje stabilizacja stanu pacjenta i parametrów badań.Pod względem nasilenia małopłytkowość immunologiczna może być łagodna, umiarkowana lub ciężka.
- Łagodny stopień objawia się jedynie zespołem skórnym (wybroczyny, siniaki itp.).
- Umiarkowany stopień charakteryzuje się umiarkowanym nasileniem objawów zewnętrznych (krwotoki podskórne i niewielkie krwawienia), a także nieznacznym spadkiem stężenia płytek krwi w analizach.
- Ciężki stopień występuje z poważnym krwawieniem, zaburzeniami morfologii krwi i towarzyszącymi zjawiskami - niedokrwistością, pogorszeniem stanu ogólnego.
Diagnostyka
Do diagnostyki małopłytkowości immunologicznej konieczne jest poddanie się kompleksowi badań, co pozwoli zidentyfikować patologiczny proces w ciele i wykluczyć inne choroby.
- Badania krwi. Głównym wskaźnikiem małopłytkowości immunologicznej w analizie klinicznej jest spadek stężenia płytek krwi do 140x10 9 / l i niżej. W ciężkich przypadkach można zaobserwować niedokrwistość o różnym nasileniu (spadek poziomu hemoglobiny do 100-80 jednostek), ale inne wskaźniki pozostają w normie. W przypadku uszkodzenia nerek wzrasta stężenie mocznika we krwi. Oprócz ogólnych i biochemicznych badań krwi przeprowadza się tak zwany test Duke'a w celu określenia czasu trwania krwawienia - u pacjentów czas ten wzrasta do 4 minut w porównaniu z normą 1,5-2 minut.
- badania krzepnięcia. W koagulogramie z małopłytkowością immunologiczną obserwuje się zmniejszenie retrakcji (procesu skurczu i zagęszczania) skrzepu krwi do 60-75%, a także naruszenie tworzenia tromboplastyny.
- testy wątrobowe. W analizie biochemicznej markerem jest wzrost bilirubiny (powyżej 20,5 μmol/l), co jest związane z rozpadem hemoglobiny, który następuje podczas krwotoku, a także wzrostem stężenia ALT i AST.
- Testy na zapalenie wątroby i HIV. Małopłytkowość może być skutkiem wirusowego zapalenia wątroby typu C i wirusa niedoboru odporności – prowadzone są odpowiednie badania mające na celu wykluczenie tych chorób.
- Inne badania. Oprócz powyższych testów pacjentom przepisuje się określone metody diagnostyczne (szczypta, opaska uciskowa itp.) - pojawienie się małych krwotoków wskazuje na obecność małopłytkowości. W niektórych przypadkach wymagane jest badanie szpiku kostnego w celu określenia wzrostu megakariocytów (powyżej 54-114 / μl), a także USG narządów wewnętrznych w celu oceny ich stanu i określenia ewentualnych uszkodzeń.
- Diagnostyka różnicowa. Diagnozę różnicową przeprowadza się z niedokrwistością aplastyczną, a także wtórną trombocytopenią, którą obserwuje się przy infekcjach wirusowych, niedokrwistości z niedoboru żelaza itp. Aby wykluczyć te choroby, przeprowadza się powtarzane badania krwi z dokładnym badaniem wskaźników, wykrywaniem przeciwciał przeciwko niektórym infekcjom (odra, różyczka, ospa wietrzna itp.).
Purpura idiopatyczna małopłytkowość
ICD-10: D69.3
informacje ogólne
Idiopatyczna plamica małopłytkowa(choroba Werlhofa) jest chorobą o niejasnej etiologii, charakteryzującą się rozwojem trombocytopenii i zespołu krwotocznego.
Epidemiologia
Częstość występowania idiopatycznej plamicy małopłytkowej u dorosłych i dzieci waha się od 1 do 13% na 100 000 osób. Przeważa wiek do 14 lat. Dominującą płcią jest kobieta.
Etiologia
Niesfinalizowane. Istnieje związek z infekcją wirusową lub rzadziej bakteryjną, ze stosowaniem leków (chinidyna, indometacyna, butadion, sulfonamidy, diuretyki doustne: tiazyd, furosemid).
Patogeneza
Idiopatyczna plamica małopłytkowa charakteryzuje się wzmożonym niszczeniem płytek krwi, co jest prawdopodobnie spowodowane tworzeniem się przeciwciał przeciwko ich antygenom błonowym. Autoprzeciwciała (zwykle klasy IgG) swoiste dla glikoprotein błonowych płytek krwi wiążą się z błonami krążących płytek krwi. Płytki krwi pokryte autoprzeciwciałami są fagocytowane przez makrofagi. Głównym miejscem produkcji przeciwciał przeciwpłytkowych jest śledziona. Służy również jako główne miejsce niszczenia płytek krwi obciążonych przeciwciałami. Przewidywana długość życia płytek krwi w idiopatycznej trombocytopenii skraca się do kilku godzin, podczas gdy normalnie wynosi 8-10 dni. Jeśli megakariocyty szpiku kostnego nie są w stanie zwiększyć produkcji i utrzymać prawidłowej liczby krążących płytek krwi, rozwija się małopłytkowość i plamica.
Opisano dziedziczną plamicę małopłytkową autoimmunologiczną idiopatyczną, objawiające się zespołem krwotocznym, trombocytopenią, obecnością przeciwciał przeciwko płytkom krwi.
Patologia szpiku kostnego: hiperplazja elementów megakariocytów. Zwiększa się liczba dojrzałych megakariocytów, wśród nich dominują komórki z dużym jądrem i szeroką cytoplazmą, z których płytki krwi są aktywnie „sznurowane”.
Klasyfikacja
Z prądem: ostry (mniej niż 6 miesięcy), przewlekły (ponad 6 miesięcy).
Okresy chorobowe:
- okres zaostrzenia (kryzysu);
- remisja kliniczna;
- remisja kliniczna i hematologiczna.
Diagnostyka
Charakterystyczny jest ostry początek z zespołem krwotocznym. Możliwe jest podwyższenie temperatury ciała do wartości podgorączkowych. Stan pacjenta jest często znaczny
nie zmienia. Wybroczynowo-wybroczynowa wysypka zlokalizowana na pośladkach, wewnętrznej stronie ud, klatce piersiowej, twarzy. Możliwe krwawienie z błon śluzowych. Najczęstsze to intensywne krwawienia z nosa; u dziewcząt w okresie dojrzewania - krwawienie z macicy. Krwawienie wewnętrzne występuje niezwykle rzadko. Pozytywny objaw szczypania jest również możliwy w fazie remisji klinicznej.
Dzieci mogą rozwinąć chorobę wkrótce po wyzdrowieniu z infekcji górnych dróg oddechowych lub innych infekcji wirusowych. U dorosłych początek może być ostry, z nagłym spadkiem liczby płytek krwi i krwawieniem, ale częściej w wywiadzie występują obfite i przedłużające się miesiączki oraz skłonność do powstawania siniaków.
Obowiązkowe badania laboratoryjne
we krwi obwodowej- izolowana małopłytkowość. Liczba erytrocytów, poziom hemoglobiny i liczba retikulocytów nie ulegają zmianie. Z masywną utratą krwi- retikulocytoza i niedokrwistość niedobarwliwa (mikrocytarna). Liczba leukocytów, formuła leukocytów nie ulega zmianie. ESR jest zwykle podwyższone. Wydłużony czas trwania krwawienia Duke'a. Czas krzepnięcia według metody Lee-White'a mieści się w normie. Cofanie się skrzepu krwi jest zmniejszone.
Immunogram: wzrost zawartości krążących kompleksów immunologicznych, możliwe jest zidentyfikowanie swoistych przeciwciał przeciwpłytkowych.
mielogram: wzrost liczby megakariocytów.
Diagnostyka różnicowa
Izolowany spadek liczby płytek krwi we krwi obwodowej, oprócz idiopatycznej trombocytopenii, można zaobserwować w toczniu rumieniowatym układowym, chłoniakach i aleukemicznej odmianie ostrej białaczki.
Leczenie
Taktyka zależy od wieku, ciężkości stanu pacjenta i przewidywanego przebiegu choroby. Z ciężką trombocytopenią - odpoczynek w łóżku.
Przy krwawieniu - kwas aminokapronowy, środki hemostatyczne do stosowania miejscowego, przetaczanie masy płytkowej, przy intensywnym krwawieniu z nosa - tamponada nosa. Z krwawieniem z macicy - oksytocyna (zgodnie z zaleceniami ginekologa).
Pokazano powołanie preparatów przeciwhistaminowych.
Występowanie krwawienia zarówno w ostrej, jak i ciężkiej klinicznie przewlekłej idiopatycznej plamicy małopłytkowej (liczba płytek krwi - 0,05x10 9 / l) jest wskazaniem do wyznaczenia glikokortykosteroidów. Przypisuj kursy, na przykład prednizolon 2-3 mg / kg / dzień przez 5-7 dni, z przerwami 5-7 dni. Zawartość płytek krwi zaczyna wzrastać po 5-6 dniach od rozpoczęcia leczenia. Wskazanie do anulowania - remisja kliniczna i hematologiczna do pierwszego dnia następnego kursu. Przy zachowaniu małopłytkowości i braku zespołu krwotocznego terapia zostaje przerwana po 4-5 kursach.
Możliwe jest również zablokowanie fagocytozy normalną immunoglobuliną dożylną. Dożylny wlew IgG to nowa i skuteczna metoda zwiększania liczby płytek krwi w ostrym ataku. Przeciwciała blokują receptory Fc fagocytów, które odgrywają ważną rolę w przeciwpłytkowych reakcjach cytotoksycznych. Nową metodą leczenia opornej na leczenie idiopatycznej plamicy małopłytkowej, która dała zachęcające wstępne wyniki, jest plazmafereza przez kolumnę białek gronkowcowych.
W leczeniu immunosupresyjnym (azatioprina, cyklofosfamid, winkrystyna, winblastyna itp.) – skuteczność wątpliwa.
Chirurgia
Splenektomia jest wskazana w postaci przewlekłej z silnym krwawieniem przy niepowodzeniu leczenia zachowawczego. Splenektomia nie zawsze jest wyleczona.
Obserwacja
W fazie remisji klinicznej - kontrola zawartości płytek krwi raz w miesiącu. Wraz z czasem trwania remisji klinicznej i hematologicznej (powyżej 5 lat) pacjent jest usuwany z rejestru.
Zalecenia
Obserwacja hematologa w miejscu zamieszkania. Leczenie fizjoterapeutyczne, nasłonecznienie, stosowanie kwasu acetylosalicylowego, karbenicyliny są przeciwwskazane. Należy wykluczyć aktywność fizyczną i sport. Rejestracja niepełnosprawności - z uporczywą przewlekłością choroby.
Komplikacje
Krwotok w OUN. Ciężka niedokrwistość pokrwotoczna.
Kurs i prognoza
Większość pacjentów (80-90%) dochodzi do samoleczenia w ciągu 1-6 miesięcy. Śmiertelność w ITP jest mniejsza niż 1%. Przyczyną śmierci były krwotoki do ośrodkowego układu nerwowego, ciężka niedokrwistość pokrwotoczna.