21. Neurotropowe czynniki ośrodkowego działania, klasyfikacja. Definicja narkozy (znieczulenie ogólne), klasyfikacja anestetyków; charakterystyka porównawcza leków do znieczulenia wziewnego. Środki do znieczulenia bezwziewnego, ich charakterystyka porównawcza. Koncepcja znieczulenia skojarzonego i neuroleptanalgezji.

Leki neurotropowe o działaniu ośrodkowym, klasyfikacja(?)

Tabletki nasenne
Leki przeciwpadaczkowe
Leki przeciwparkinsonowskie
Środki przeciwbólowe (przeciwbólowe)
analeptyki
Leki przeciwpsychotyczne
Leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwlękowe
Środki uspokajające
psychostymulanty
Nootropiki

Środki do znieczulenia

Znieczulenie to stan nieświadomości, nieświadomości wywołany przez środki odurzające, któremu towarzyszy utrata odruchów, zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych, ale jednocześnie funkcje ośrodka oddechowego, naczynioruchowego i pracy serca pozostawać na poziomie wystarczającym do przedłużenia życia. Znieczulenie podaje się drogą wziewną i bezwziewną (do żyły, mięśnia, doodbytniczo). Anestetyki wziewne muszą spełniać szereg wymagań: szybki początek znieczulenia i szybkie wyjście z niego bez dyskomfortu; możliwość kontrolowania głębokości znieczulenia; odpowiednie rozluźnienie mięśni szkieletowych; duży zakres działania znieczulającego, minimalne skutki toksyczne.

Znieczulenie wywołują substancje o różnej budowie chemicznej - jednoatomowe gazy obojętne (ksenon), proste związki nieorganiczne (tlenek azotu) i organiczne (chloroform), złożone cząsteczki organiczne (haloalkany, etery).

Mechanizm działania leków wziewnychOgólne środki znieczulające zmieniają właściwości fizykochemiczne lipidów błony neuronalnej i zakłócają interakcję lipidów z białkami kanałów jonowych. Jednocześnie zmniejsza się transport jonów sodu do neuronów, pozostaje wydalanie mniej uwodnionych jonów potasu, a przepuszczalność kanałów chlorkowych kontrolowanych przez receptory GABA A wzrasta 1,5-krotnie. Wynikiem tych efektów jest hiperpolaryzacja z nasilonymi procesami hamowania. Ogólne środki znieczulające hamują wnikanie jonów wapnia do neuronów poprzez blokowanie receptorów H-cholinergicznych i NMDA-receptory kwasu glutaminowego; zmniejszają ruchliwość Ca 2+ w błonie, dlatego zapobiegają zależnemu od wapnia uwalnianiu neuroprzekaźników pobudzających.Klasyczne cztery etapy znieczulenia powodują eter:

Znieczulenie(3 - 8 min) Charakteryzuje się zamgleniem świadomości (dezorientacja, mowa niespójna), zanikiem bólu, następnie wrażliwością dotykową i temperaturową, pod koniec etapu występuje amnezja i utrata przytomności (zahamowanie kory mózgowej, wzgórza, tworzenie). 2. Pobudzenie(delirium; 1 - 3 minuty w zależności od indywidualnych cech pacjenta i kwalifikacji anestezjologa) Występuje niespójna mowa, niepokój ruchowy przy próbach opuszczenia przez pacjenta stołu operacyjnego, Typowymi objawami pobudzenia są hiperwentylacja, odruchowe wydzielanie adrenaliny z tachykardią i nadciśnieniem tętniczym (operacja niedopuszczalna.3 . Znieczulenie chirurgiczne, składający się z 4 poziomów (pojawia się po 10 - 15 minutach od rozpoczęcia inhalacji. Poziom ruchu gałek ocznych (lekkie znieczulenie).Poziom odruchu rogówkowego (wyraźne znieczulenie) Gałki oczne są nieruchome, źrenice umiarkowanie zwężone, brak odruchów rogówkowych, gardłowych i krtaniowych, zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych w wyniku rozprzestrzenienia się zahamowania na zwoje podstawy mózgu, pień mózgu i rdzeń kręgowy. Poziom rozszerzenia źrenic (głębokie znieczulenie)Źrenice rozszerzają się, wolniej reagują na światło, zanikają odruchy, zmniejsza się napięcie mięśni szkieletowych, oddech jest płytki, częsty i staje się przeponowy. Budzenie Funkcje są przywracane w kolejności odwrotnej do ich zanikania. W stadium agonalne oddychanie staje się powierzchowne, koordynacja ruchów oddechowych mięśni międzyżebrowych i przepony jest zaburzona, postępuje niedotlenienie, krew ciemnieje, źrenice rozszerzają się maksymalnie, nie reagują na światło. Ciśnienie tętnicze gwałtownie spada, ciśnienie żylne wzrasta, rozwija się tachykardia i słabną skurcze serca. Jeśli nie zatrzymasz pilnie znieczulenia i nie zapewnisz pomocy w nagłych wypadkach, śmierć nastąpi z powodu porażenia ośrodka oddechowego. Anestetyki wziewne to lotne ciecze i gazy.

Nowoczesne środki znieczulające - lotne ciecze (halotan, enfluran, izofluran, desfluran) są podstawionymi halogenami pochodnymi szeregu alifatycznego. Halogeny wzmacniają działanie znieczulające. Leki nie palą się, nie wybuchają, mają wysoką temperaturę parowania.Znieczulenie chirurgiczne rozpoczyna się 3-7 minut po rozpoczęciu inhalacji. Zwiotczenie mięśni jest znaczące ze względu na blokadę receptorów H-cholinergicznych w mięśniach szkieletowych. Wybudzenie po znieczuleniu jest szybkie (u 10-15% pacjentów możliwe są zaburzenia psychiczne, drżenie, nudności, wymioty). FLUOROTAN w fazie znieczulenia chirurgicznego powoduje ucisk ośrodka oddechowego, zmniejszając jego wrażliwość na dwutlenek węgla, jony wodoru i bodźce niedotlenienia z kłębuszków szyjnych (blokada receptorów H-cholinergicznych). Naruszenie oddychania przyczynia się do silnego rozluźnienia mięśni oddechowych. Fluorotan rozszerza oskrzela jako bloker receptorów H-cholinergicznych zwojów przywspółczulnych, który stosuje się do zatrzymania ciężkich ataków astmy oskrzelowej.Fluorotan, osłabiając skurcze serca, zmniejsza pojemność minutową serca o 20 - 50%. Mechanizm działania kardiodepresyjnego polega na blokowaniu wnikania jonów wapnia do mięśnia sercowego. Fluorotan powoduje ciężką bradykardię, ponieważ zwiększa napięcie środka nerwu błędnego i bezpośrednio hamuje automatyzm węzła zatokowego (działaniu temu zapobiega wprowadzenie M-antycholinergicznych). Fluorotan powoduje ciężkie nadciśnienie w wyniku kilku mechanizmów: hamuje ośrodek naczynioruchowy; blokuje receptory H-cholinergiczne zwojów współczulnych i rdzenia nadnerczy; wykazuje działanie blokujące receptory α-adrenergiczne; stymuluje produkcję czynnika rozszerzającego naczynia krwionośne śródbłonka – tlenku azotu (NO); zmniejsza objętość minutową krwi. Spadek ciśnienia krwi podczas znieczulenia halotanem może być wykorzystany jako kontrolowane podciśnienie, jednak u pacjentów z utratą krwi istnieje niebezpieczeństwo zapaści, a krwawienie nasila się podczas operacji na narządach bogato ukrwionych. Aby zatrzymać zapaść, do żyły wstrzykuje się selektywnego agonistę receptorów -adrenergicznych, mezaton. Noradrenalina i epinefryna, które mają właściwości β-adrenomimetyczne, wywołują arytmię.Inne działania halotanu to zwiększenie przepływu wieńcowego i mózgowego, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zmniejszenie zużycia tlenu przez mózg, pomimo odpowiedniego dostarczania tlenu i utleniania substraty z krwią; Fluorotan ma działanie hepatotoksyczne, ponieważ w wątrobie przekształca się w wolne rodniki - inicjatory peroksydacji lipidów, a także tworzy metabolity (fluoroetanol), wiążące się kowalencyjnie z biomakromolekułami. Częstość zapalenia wątroby wynosi 1 przypadek na 10 000 znieczuleń u dorosłych pacjentów. ENFLURAN I IZOFLURAN Oba leki silnie hamują oddychanie (podczas znieczulenia wymagana jest sztuczna wentylacja płuc), zaburzają wymianę gazową w płucach, rozszerzają oskrzela; powodować niedociśnienie tętnicze; rozluźnić macicę nie uszkadzać wątroby i nerek. DESFLURAN paruje w temperaturze pokojowej, ma ostry zapach, silnie podrażnia drogi oddechowe (ryzyko kaszlu, skurczu krtani, odruchowego zatrzymania oddechu). Hamuje oddychanie, powoduje niedociśnienie tętnicze, tachykardię, nie zmienia przepływu krwi w mózgu, sercu, nerkach, zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

GAZ ZNIECZULAJĄCY Podtlenek azotu jest bezbarwnym gazem, przechowywanym w metalowych butlach pod ciśnieniem 50 atm w stanie ciekłym, nie pali się, ale podtrzymuje spalanie, jest słabo rozpuszczalny we krwi, ale dobrze rozpuszcza się w lipidach ośrodkowego układu nerwowego, dzięki czemu znieczulenie następuje bardzo szybko. Aby uzyskać głębokie znieczulenie azotem, podtlenek azotu łączy się z wziewnymi i bezwziewnymi środkami znieczulającymi oraz środkami zwiotczającymi mięśnie. Zastosowanie: do znieczuleń indukcyjnych (80% podtlenku azotu i 20% tlenu), znieczuleń złożonych i wzmacnianych (60 - 65% podtlenku azotu i 35 - 40% tlenu), znieczulenia do porodu, urazów, zawału mięśnia sercowego, ostrego zapalenia trzustki (20% azotu) tlenek). Przeciwwskazania do niedotlenienia i ciężkich chorób płuc, którym towarzyszy naruszenie wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych, z ciężką patologią układu nerwowego, przewlekłym alkoholizmem, zatruciem alkoholem (niebezpieczeństwo halucynacji, pobudzenia). Nie stosować do pneumoencefalografii i operacji w otorynolaryngologii.

Ksenonjest bezbarwny, nie pali się i nie ma zapachu, w kontakcie z błoną śluzową jamy ustnej wywołuje na języku uczucie gorzkiego metalicznego posmaku. Ma niską lepkość i wysoką rozpuszczalność w tłuszczach, jest wydalany przez płuca w niezmienionej postaci. Mechanizm działania znieczulającego polega na blokowaniu cytoreceptorów neuroprzekaźników pobudzających – receptorów H-cholinergicznych, NMDA receptory kwasu glutaminowego, a także aktywację receptorów hamującego neuroprzekaźnika glicyny. Xenon wykazuje właściwości przeciwutleniające i immunostymulujące, ogranicza uwalnianie hydrokortyzonu i adrenaliny z nadnerczy. Znieczulenie ksenonem (80%) zmieszanym z tlenem (20%)

Wybudzenie po zaprzestaniu wdychania ksenonu jest szybkie i przyjemne, niezależnie od czasu trwania znieczulenia. Ksenon nie powoduje znaczących zmian tętna, siły skurczów serca, na początku wdechu zwiększa mózgowy przepływ krwi. Ksenon może być zalecany do znieczulenia u pacjentów z upośledzonym układem sercowo-naczyniowym, w chirurgii dziecięcej, podczas bolesnych manipulacji, opatrunków, do łagodzenia bólu porodowego, łagodzenia bolesnych napadów (dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego, kolka nerkowa i wątrobowa). Znieczulenie ksenonem jest przeciwwskazane w operacjach neurochirurgicznych.

Anestetyki nie wziewne podaje się dożylnie, domięśniowo oraz doszpikowo .

anestetyki nie wziewne dzielą się na trzy grupy: Preparaty krótkodziałające (3 - 5 min)

· PROPANIDYD(SOMBREVIN)

· PROPOFOL (DIPRIWAN, REKOFOL)

Preparaty o pośrednim czasie działania (20 - 30 min)

· KETAMINA(KALIPSOL, KETALAR, KETANEST)

· MIDAZOLAM(DORMIKUM, FLORMIDAL)

· SZEŚCIOKĄTNY(HEXOBARBITAL-SOD)

· TIOPENTAL SODOWY (PIĘĆNOCALNA) Leki długo działające (0,5 - 2 godziny)

· OKSYMAŚLAN SODU

PROPANIDYD- ester, chemicznie podobny do nowokainy. Po wstrzyknięciu dożylnym działa znieczulająco przez 3-5 minut, ponieważ ulega szybkiej hydrolizie przez pseudocholinoesterazę krwi i ulega redystrybucji do tkanki tłuszczowej. Blokuje kanały sodowe błon neuronalnych i zaburza depolaryzację. Wyłącza świadomość, w dawkach subnarkotycznych ma jedynie słabe działanie przeciwbólowe.

Propanidyd selektywnie stymuluje obszary ruchowe kory mózgowej, a tym samym powoduje napięcie mięśniowe, drżenie i wzmaga odruchy rdzeniowe. Aktywuje ośrodki wymiotne i oddechowe. Podczas znieczulenia propanidydem w ciągu pierwszych 20–30 s obserwuje się hiperwentylację, która zostaje zastąpiona zatrzymaniem oddechu trwającym 10–15 s z powodu hipokapnii. Osłabia skurcze serca (aż do zatrzymania akcji serca) i powoduje niedociśnienie tętnicze poprzez blokowanie β - receptory adrenergiczne serca. Podczas przepisywania propanidydu istnieje ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych z powodu uwolnienia histaminy (wstrząs anafilaktyczny, skurcz oskrzeli). Możliwa jest alergia krzyżowa z nowokainą.

Propanidyd jest przeciwwskazany we wstrząsie, chorobach wątroby, niewydolności nerek, jest stosowany ostrożnie z naruszeniem krążenia wieńcowego, niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym.

PROPOFOL.On jest antagonistąNMDAreceptory kwasu glutaminowego, nasila hamowanie GABAergiczne, blokuje zależne od napięcia kanały wapniowe neuronów. Działa neuroprotekcyjnie i przyspiesza regenerację funkcji mózgu po uszkodzeniach niedotlenieniowych. Hamuje peroksydację lipidów, proliferację T-limfocyty, ich uwalnianie cytokin, normalizuje produkcję prostaglandyn. W metabolizmie propofolu istotną rolę odgrywa składnik pozawątrobowy, nieaktywne metabolity są wydalane przez nerki.

Propofol wywołuje znieczulenie po 30 sekundach. Silny ból jest możliwy w miejscu wstrzyknięcia, ale zapalenie żył i zakrzepica są rzadkie. Propofol stosuje się do indukcji znieczulenia, podtrzymania znieczulenia, zapewnienia sedacji bez wyłączania świadomości u pacjentów poddawanych zabiegom diagnostycznym i intensywnej terapii.

Podczas indukcji znieczulenia czasami pojawiają się drgawki i konwulsje mięśni szkieletowych, w ciągu 30 s rozwija się zatrzymanie oddechu, spowodowane zmniejszeniem wrażliwości ośrodka oddechowego na dwutlenek węgla i kwasicą. Ucisk ośrodka oddechowego nasilają narkotyczne środki przeciwbólowe. Propofol, rozszerzając naczynia obwodowe, na krótko obniża ciśnienie krwi u 30% pacjentów. Powoduje bradykardię, zmniejsza mózgowy przepływ krwi i zużycie tlenu przez tkankę mózgową. Wybudzenie po znieczuleniu propofolem jest szybkie, sporadycznie występują drgawki, drżenie, omamy, osłabienie, nudności i wymioty, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.

Propofol jest przeciwwskazany w alergiach, hiperlipidemii, zaburzeniach krążenia mózgowego, ciąży (przenika przez łożysko i powoduje depresję noworodkową), dzieci w wieku poniżej jednego miesiąca. Znieczulenie propofolem przeprowadza się ostrożnie u pacjentów z padaczką, patologią układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, wątroby i nerek, hipowolemią.

KETAMINApowoduje znieczulenie po wstrzyknięciu do żyły przez 5-10 minut, po wstrzyknięciu do mięśni - przez 30 minut. Istnieją doświadczenia ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, które przedłuża działanie ketaminy do 10-12 h. Metabolit ketaminy – norketamina ma działanie przeciwbólowe jeszcze przez 3-4 godziny po zakończeniu znieczulenia.

Znieczulenie ketaminą nazywane jest znieczuleniem dysocjacyjnym: znieczulona osoba nie odczuwa bólu (wyczuwalny jest gdzieś z boku), częściowo traci przytomność, ale zachowane są odruchy, zwiększa się napięcie mięśni szkieletowych. Lek zakłóca przewodzenie impulsów wzdłuż określonych i nieswoistych ścieżek do stref asocjacyjnych kory, w szczególności przerywa połączenia wzgórzowo-korowe.

Mechanizmy synaptyczne działania ketaminy są różnorodne. Jest niekompetycyjnym antagonistą pobudzających mediatorów mózgowych kwasu glutaminowego i asparaginowego w stosunku do NMDA-receptory ( NMDA- N-metyl- D-asparaginian). Receptory te aktywują kanały sodowe, potasowe i wapniowe w błonach neuronów. Kiedy receptory są zablokowane, depolaryzacja jest zaburzona. Ponadto ketamina stymuluje uwalnianie enkefalin i β-endorfiny; hamuje neuronalny wychwyt serotoniny i noradrenaliny. Ten ostatni efekt objawia się tachykardią, wzrostem ciśnienia krwi i ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Ketamina rozszerza oskrzela.

Przy wychodzeniu ze znieczulenia ketaminą możliwe są delirium, omamy i pobudzenie ruchowe (tym zdarzeniom niepożądanym zapobiega wprowadzenie droperidolu lub środków uspokajających).

Ważnym efektem terapeutycznym ketaminy jest działanie neuroprotekcyjne. Jak wiadomo, w pierwszych minutach niedotlenienia mózgu uwalniane są mediatory pobudzające, kwas glutaminowy i asparaginowy. Kolejna aktywacja NMDA receptory, wzrasta

w środowisku wewnątrzkomórkowym stężenie jonów sodu i wapnia oraz ciśnienie osmotyczne powodują pęcznienie i śmierć neuronów. Ketamina jako antagonista NMDA-receptorów likwiduje przeciążenie neuronów jonami i związany z tym deficyt neurologiczny.

Przeciwwskazaniami do stosowania ketaminy są udary mózgowo-naczyniowe, nadciśnienie tętnicze, rzucawka, niewydolność serca, padaczka i inne choroby drgawkowe.

MIDAZOLAM- bezwziewna anestetyczna struktura benzodiazepiny. Po wstrzyknięciu dożylnym powoduje znieczulenie w ciągu 15 minut, po wstrzyknięciu do mięśni czas działania wynosi 20 minut. Działa na receptory benzodiazepinowe i allosterycznie nasila współpracę GABA z receptorami GABA typu A. Podobnie jak środki uspokajające, ma działanie zwiotczające mięśnie i przeciwdrgawkowe.

Znieczulenie midazolamem przeprowadza się tylko przy sztucznej wentylacji płuc, ponieważ znacznie obniża ośrodek oddechowy. Lek ten jest przeciwwskazany w myasthenia gravis, niewydolności krążenia, w ciągu pierwszych 3 miesięcy. ciąża.

barbiturany SZEŚCIOKĄTNY I TIOPENTAL SODOWY po wstrzyknięciu do żyły bardzo szybko powodują znieczulenie – „na końcu igły” efekt znieczulający trwa 20-25 minut.

Podczas znieczulenia odruchy nie są całkowicie tłumione, zwiększa się napięcie mięśni szkieletowych (efekt N-cholinomimetyczny). Intubacja krtani bez użycia środków zwiotczających mięśnie jest niedopuszczalna ze względu na ryzyko skurczu krtani. Barbiturany nie mają niezależnego działania przeciwbólowego.

Barbiturany hamują ośrodek oddechowy, zmniejszając jego wrażliwość na dwutlenek węgla i kwasicę, ale nie na odruchowe bodźce niedotlenienia z kłębuszków szyjnych. Zwiększają wydzielanie śluzu oskrzelowego, niezależnie od receptorów cholinergicznych i nie są eliminowane przez atropinę. Wzbudzaj ośrodek nerwu błędnego wraz z rozwojem bradykardii i skurczu oskrzeli. Powodują niedociśnienie tętnicze, ponieważ hamują ośrodek naczynioruchowy i blokują zwoje współczulne.

Heksenal i tiopental sodu są przeciwwskazane w chorobach wątroby, nerek, posocznicy, gorączce, niedotlenieniu, niewydolności serca, procesach zapalnych w nosogardzieli. Geksenalu nie podaje się pacjentom z porażenną niedrożnością jelit (silnie hamuje motorykę), tiopentalu sodu nie stosuje się przy porfirii, wstrząsie, zapaści, cukrzycy, astmie oskrzelowej.

Anestetyki nie wziewne stosuje się do indukcji, znieczulenia kombinowanego oraz samodzielnie do operacji krótkoterminowych. W praktyce ambulatoryjnej szczególnie wygodny jest propanidyd, który nie ma skutków ubocznych. Midazolam stosuje się w premedykacji, podaje się go również doustnie jako środek nasenny i uspokajający.

OKSYMAŚLAN SODU (GHB) wstrzyknięty do żyły powoduje znieczulenie po 30 - 40 minutach na czas 1,5 - 3 godzin.

Lek ten zamienia się w mediator GABA, który reguluje hamowanie w wielu częściach ośrodkowego układu nerwowego (kora mózgowa, móżdżek, jądro ogoniaste, blada blada, rdzeń kręgowy). GHB i GABA zmniejszają uwalnianie mediatorów pobudzających i zwiększają hamowanie postsynaptyczne poprzez wpływ na receptory GABA A. W znieczuleniu hydroksymaślanem sodu odruchy są częściowo zachowane, chociaż następuje silne rozluźnienie mięśni. Rozluźnienie mięśni szkieletowych jest spowodowane swoistym hamującym działaniem GABA na rdzeń kręgowy.

Sodu hydroksymaślan nie hamuje ośrodka oddechowego, naczynioruchowego, serca, umiarkowanie podnosi ciśnienie krwi, uwrażliwiając receptory α-adrenergiczne naczyń krwionośnych na działanie katecholamin. Jest silnym przeciwutleniaczem w mózgu, sercu, siatkówce.

Sodu hydroksymaślan stosuje się do indukcji i znieczulenia podstawowego, uśmierzania bólu porodowego, jako środek przeciwwstrząsowy, w kompleksowej terapii niedotlenienia, w tym niedotlenienia mózgu. Jest przeciwwskazany w myasthenia gravis, hipokaliemii, jest przepisywany ostrożnie w zatruciu kobiet w ciąży, któremu towarzyszy nadciśnienie tętnicze, a także u osób, których praca wymaga szybkich reakcji umysłowych i ruchowych.

ZNIECZULENIE SKŁADANE (wieloskładnikowe)

Połączenie dwóch lub więcej środków znieczulających (np. heksenalu i eteru; heksenalu, podtlenku azotu i eteru). Obecnie w większości przypadków wykonywane jest znieczulenie ogólne łączone, które jest bezpieczniejsze dla pacjenta i wygodniejsze dla chirurga pod względem przeprowadzenia operacji. Połączenie kilku anestetyków poprawia przebieg znieczulenia (zaburzenia w oddychaniu, wymianie gazowej, krążeniu krwi, wątrobie, nerkach i innych narządach są mniej wyraźne), ułatwia opanowanie znieczulenia, eliminuje lub znacznie zmniejsza toksyczne działanie na organizm każdego z anestetyków stosowane leki.

Neuroleptanalgezja (gr. neuron nerw + chwytanie lepsis, atak + grecki przedrostek przeczący ana- + algos ból) to łączona metoda dożylnego znieczulenia ogólnego, w której pacjent jest przytomny, ale nie odczuwa emocji (neurolepsja) i bólu (analgezja). Dzięki temu odruchy ochronne układu współczulnego są wyłączone, a zapotrzebowanie na tlen w tkankach maleje. Do zalet neuroleptanalgezji należą również: duży zakres działania terapeutycznego, niska toksyczność oraz tłumienie odruchu wymiotnego. Znieczulenie to nieprzytomny, nieprzytomny stan wywołany przez środki odurzające, któremu towarzyszy utrata odruchów, zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych, ale jednocześnie funkcje ośrodka oddechowego, naczynioruchowego i pracy serca pozostają na stałym poziomie. poziomie wystarczającym do przedłużenia życia.

Żadna interwencja chirurgiczna, głęboka czy powierzchowna, rozległa czy drobna, nie jest kompletna bez znieczulenia, czyli zastosowania specjalnych środków odurzających, które blokują impulsy nerwowe, rozluźniają mięśnie i wprowadzają pacjenta w głęboki sen. Ale wymienione efekty są osiągane w zależności od rodzaju zastosowanego znieczulenia i zastosowanych leków. Zwracamy uwagę na przegląd leków stosowanych w znieczuleniu wziewnym. Ale przede wszystkim musisz zrozumieć, czym jest ten rodzaj znieczulenia.

Znieczulenie wziewne, co to jest

Znieczulenie ogólne to sztuczne zanurzenie osoby w stan głębokiego snu, w którym wyłącza się świadomość, wrażliwość na ból, odruchy, zapewnione jest rozluźnienie mięśni szkieletowych.

Obecnie w użyciu są dwa rodzaje:

• inhalacja;
• bez inhalacji.

A co to jest to znieczulenie. Jest to metoda podawania środków znieczulających za pomocą maski twarzowej, rurki dotchawiczej lub maski krtaniowej. Oznacza to, że znieczulenie następuje poprzez wdychanie środków znieczulających, które występują w postaci pary lub gazu.

Do znieczulenia wziewnego stosuje się następujące leki: halotan, seworan, chloroform, eter, trichloroetylen, lentran.

Cyklopropal, podtlenek azotu są stosowane jako preparaty gazowe.

Obecnie preparaty gazowe stosuje się głównie do znieczulenia wziewnego. Są znacznie lepiej tolerowane przez pacjentów i nie są tak agresywne.

Nasycenie lekami aktywnymi następuje odpowiednio stopniowo, a ich działanie przechodzi przez kilka etapów, które określają głębokość stanu nieświadomości. Zgodnie z działaniem leków i reakcją organizmu na nie wyróżnia się cztery etapy znieczulenia.

Preparaty do znieczulenia wziewnego

Wszystkie leki stosowane w tego rodzaju znieczuleniu ogólnym są wprowadzane do organizmu przez inhalację za pomocą specjalnego sprzętu, który pozwala dokładnie obliczyć dawkę substancji odurzających. Takie znieczulenie pozwala dobrze kontrolować stan pacjenta, ponadto efekt znieczulenia jest łatwy do kontrolowania, ponieważ środki znieczulające są szybko wchłaniane i równie szybko wydalane z organizmu. Czas do uzyskania chwilowej utraty przytomności zależy od stopnia rozpuszczalności środka znieczulającego we krwi. Im szybciej lek się rozpuszcza, tym wolniej występuje efekt znieczulenia. Zauważamy również, że środki do znieczulenia wziewnego mają niespecyficzne hamowanie komórek wszystkich tkanek i ośrodkowego układu nerwowego.

Parowe lub płynne środki lotne do znieczulenia wziewnego są obecnie stosowane rzadziej niż gazowe, ponieważ mają szereg skutków ubocznych, ale zgodnie ze wskazaniami, ze względu na wysoką aktywność, są nadal stosowane.

I tak do najbardziej aktywnych leków do znieczulenia należy halotan (lub jego analogi halotan, fluotan). Efekt narkotyczny osiąga się w ciągu trzech do pięciu minut po podaniu leku. Ponadto nie podrażnia dróg oddechowych i dobrze rozszerza oskrzela. Jednak podczas stosowania halotan nie ma wystarczającego uśmierzenia bólu i rozluźnienia mięśni, dlatego w praktyce stosuje się go razem z podtlenkiem azotu lub innymi środkami znieczulającymi o wyraźnym działaniu przeciwbólowym.

Halotan ma również szereg skutków ubocznych, w tym:

• bradykardia;
• Spadek ciśnienia;
• zmniejszenie częstotliwości skurczów mięśnia sercowego;
• arytmia serca;
• problemy z wątrobą;
• wzrost temperatury ciała do czterdziestu dwóch - czterdziestu trzech stopni.

Do znieczulenia wziewnego stosuje się również enfluran, który ma takie samo działanie jak halotan, ale jego działanie jest znacznie mniejsze. Substancja ta jest mniej rozpuszczalna, więc jej działanie rozpoczyna się znacznie szybciej. Enfluran nieznacznie obniża ciśnienie krwi u pacjentów i może również powodować drgawki.

Środki parowe obejmują również izofluran lub foran, lek ten ma dobrą aktywność, nie jest tak toksyczny i nie wpływa na mięsień sercowy. Substancja ta może wywoływać występowanie niskiego ciśnienia krwi, odruchowej tachykardii, kaszlu, a nawet skurczu krtani.

Wyróżnijmy sewofluran, uważany za jeden z najskuteczniejszych i najnowocześniejszych środków znieczulających. Jego zaletą jest niska rozpuszczalność, co pozwala pacjentowi w krótkim czasie i bez konsekwencji wyzdrowieć ze znieczulenia. Substancja ta powoduje mniej skutków ubocznych niż inne leki. Jedyne, co można zaobserwować u pacjenta po jego podaniu, to nieznaczne obniżenie ciśnienia krwi.

Ale, jak wspomniano powyżej, podczas przeprowadzania znieczulenia wziewnego anestezjolodzy używają mieszanin narkotycznych na bazie środka gazowego - podtlenku azotu. Jest to gaz o wyraźnie niskiej aktywności narkotycznej. Może być stosowany w różnych stężeniach (w zależności od wskazań do zabiegu) - 50%, 80%. Mogą też użyć narkotycznej mieszanki podtlenku azotu z tlenem, w której 70% to podtlenek azotu.

Substancja ta ma niską rozpuszczalność, więc znieczulenie następuje tak szybko, jak to możliwe. On w zasadzie nie ma skutków ubocznych i negatywnych konsekwencji.

Z reguły do ​​znieczulenia wziewnego stosuje się mieszaninę podtlenku azotu i halotanu.

Mechanizm działania leków do znieczulenia wziewnego nie jest do końca jasny. Wiadomo, że leki z tej grupy zmniejszają spontaniczną i wywołaną aktywność neuronów w różnych obszarach mózgu. Jedną z koncepcji wyjaśniających mechanizm ich działania jest teoria lipidów. Środki do znieczulenia to substancje silnie lipofilne. Związki te łatwo rozpuszczają się w dwuwarstwie lipidowej błon neuronów, co prowadzi do późniejszych zmian konformacyjnych w kanałach jonowych i zakłócenia przezbłonowego transportu jonów. Leki z tej grupy zwiększają przepuszczalność potasu i zmniejszają przepuszczalność szybkich kanałów sodowych, co w konsekwencji powoduje hiperpolaryzację i zaburza proces depolaryzacji błon neuronalnych. W rezultacie międzyneuronalna transmisja pobudzenia zostaje zakłócona i rozwijają się efekty hamujące. Ponadto uważa się, że leki do znieczulenia wziewnego zmniejszają uwalnianie szeregu mediatorów (acetylocholiny, dopaminy, serotoniny, noradrenaliny) w mózgu.

Wrażliwość różnych części mózgu na środki znieczulające jest różna. Po pierwsze, zahamowane są synapsy formacji siatkowatej i kory mózgowej, aw końcu ośrodki oddechowe i naczynioruchowe. To wyjaśnia obecność pewnych etapów działania leków do znieczulenia. Tak więc w działaniu eteru etylowego wyróżnia się 4 etapy:

I - etap analgezji (z łac. jakiś- odmowa, Algos- ból) jest scharakteryzowany
zmniejszenie wrażliwości na ból, stopniowe obniżenie świadomości (jeden
gdy pacjent jest jeszcze przytomny). Częstość oddechów, tętno i tętnice
ciśnienie nie ulega zmianie. Pod koniec pierwszego etapu rozwija się silna analgezja.
sia i amnezja (utrata pamięci).

II - etap wzbudzenia. Na tym etapie pacjent przegrywa
rozwija się wiedza, mowa i pobudzenie motoryczne (brak motywacji
skrętne ruchy). Oddech jest nieregularny, obserwuje się tachykardię, źrenice
są szerokie, wzmacniają się odruchy kaszlu i wymiotów, dzięki czemu jest to możliwe
wystąpienie wymiotów. Odruchy rdzeniowe i napięcie mięśniowe są wyższe
nas. Etap pobudzenia tłumaczy się w związku z hamowaniem kory mózgowej
przy czym zmniejsza się jego działanie hamujące na ośrodki leżące u podstaw, podczas gdy
następuje wzrost aktywności struktur podkorowych (głównie średnich
mózg).

III - etap znieczulenia chirurgicznego. Początek tego etapu charakteryzuje się
zaburzenia oddychania, brak oznak pobudzenia, znaczny spadek
napięcie mięśniowe i hamowanie odruchów bezwarunkowych. Świadomość i Bo
lewa czułość jest nieobecna. Źrenice są zwężone, oddech miarowy,
ciśnienie krwi stabilizuje się, na etapie głębokiego leczenia chirurgicznego
puls kozy zwalnia. Gdy znieczulenie się pogłębia, moje tętno
Możliwe, że możliwe są zaburzenia rytmu serca i spadek ciśnienia krwi. Pochodzenie
następuje stopniowa depresja oddechowa. Na tym etapie wyróżnia się 4 poziomy: I stopień (III,) - znieczulenie powierzchowne; 2. poziom (Ш 2) - lekkie znieczulenie; 3. poziom (Ш 3) - głębokie znieczulenie; 4. poziom (Ш 4) - supergłębokie znieczulenie.

IV - faza zdrowienia. Występuje po zaprzestaniu podawania leku
rata. Stopniowo przywracano funkcje ośrodkowego układu nerwowego w odwróconej kolejności
nom ich wygląd. W przypadku przedawkowania leków znieczulających rozwija się agonia.
początkowy etap, ze względu na zahamowanie układu oddechowego i naczynioruchowego
centra.

Ta sekwencja etapów znieczulenia jest w pełni charakterystyczna dla eteru dietylowego. Podczas stosowania innych leków wziewnych do znieczulenia etap pobudzenia jest mniej wyraźny, nasilenie etapu analgezji może być również różne.

Jak już wspomniano, istotnym czynnikiem rozwoju znieczulenia jest niejednakowa wrażliwość różnych części ośrodkowego układu nerwowego na środki znieczulenia ogólnego. Tak więc duża podatność na nie neuronów galaretowatej substancji rdzenia kręgowego biorących udział w przewodzeniu impulsów bólowych jest przyczyną analgezji w I etapie znieczulenia, kiedy jeszcze zachowana jest świadomość. Większa stabilność neuronów struktur podkorowych umożliwia zachowanie podstawowych parametrów czynności życiowej organizmu podczas ucisku kory mózgowej, braku świadomości na etapie znieczulenia chirurgicznego.

Środki do znieczulenia wziewnego obejmują płynne substancje lotne halotan, enfluran, izofluran. Działanie tych leków do znieczulenia wziewnego jest bardzo duże, dlatego ich podawanie odbywa się za pomocą specjalnych aparatów do znieczulenia, które umożliwiają precyzyjne dawkowanie wdychanych substancji. Pary lotnych cieczy dostają się do dróg oddechowych przez rurkę intubacyjną wprowadzoną do tchawicy.

Zaletą znieczulenia wziewnego jest wysoka kontrola, ponieważ leki z tej grupy są łatwo wchłaniane i szybko wydalane z organizmu przez płuca.

Halotan odnosi się do związków alifatycznych zawierających fluor. Jest to bezbarwna, przezroczysta, ruchliwa, łatwo lotna ciecz o specyficznym zapachu. Ze względu na to, że halotan rozkłada się pod wpływem światła, lek dostępny jest w fiolkach z ciemnego szkła. Halotan nie pali się ani nie wybucha po zmieszaniu z powietrzem.

Halotan ma wysoką aktywność narkotyczną. W mieszaninie z tlenem lub powietrzem może wywołać etap znieczulenia chirurgicznego. Znieczulenie następuje szybko (po 3-5 minutach), bez wyraźnego etapu pobudzenia, łatwo kontrolowane. Po zaprzestaniu inhalacji pacjenci zaczynają odzyskiwać przytomność po 3-5 minutach. Halotan ma wystarczający zakres narkotyczny podczas etapu chirurgicznego

znieczulenie calowe powoduje wystarczające rozluźnienie mięśni szkieletowych. Pary halotanu nie podrażniają dróg oddechowych. Znieczulenie i rozluźnienie mięśni podczas stosowania halotanu jest mniejsze niż w przypadku znieczulenia eterowego, dlatego łączy się go z podtlenkiem azotu i lekami podobnymi do kurary. Halotan stosuje się do znieczulenia podczas zabiegów chirurgicznych, w tym operacji brzusznych.

Podczas stosowania halotan występuje szereg skutków ubocznych. Halotan zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego, powoduje bradykardię (wynik pobudzenia ośrodka nerwu błędnego). Ciśnienie tętnicze zmniejsza się z powodu zahamowania ośrodka naczynioruchowego, zwojów współczulnych (efekt blokowania zwojów), a także bezpośredniego działania miotropowego na ściany naczyń krwionośnych. Halotan uwrażliwia mięsień sercowy na katecholaminy - adrenalinę i noradrenalinę: wprowadzenie tych leków na tle znieczulenia halotanem powoduje zaburzenia rytmu serca (w razie potrzeby zwiększa się ciśnienie krwi, stosuje się fenylefrynę). Halotan nasila hipotensyjne działanie ganglioblokerów (β-blokerów, diazoksydu i diuretyków).

Istnieją dowody na hepatotoksyczne działanie halotanu, które wiąże się z tworzeniem toksycznych metabolitów (nie zaleca się stosowania w chorobach wątroby), prawdopodobnie działanie nefrotoksyczne.

< При сочетании галотана с сукцинилхолином существует опасность возникно­вения злокачественной гипертермии (повышение температуры тела до 42-43 °С, спазм скелетных мышц), что связано с повышением уровня внутриклеточного кальция. В этом случае применяют дантролен, снижающий уровень внутрикле­точного кальция.

Enfluran ma właściwości podobne do halotanu, ale jest mniej aktywny. Znieczulenie podczas aplikacji enfluranu następuje szybciej i charakteryzuje się wyraźniejszym miorelaksacją. Ważną właściwością enfluranu jest to, że w mniejszym stopniu uwrażliwia on mięsień sercowy na adrenalinę i noradrenalinę (mniejsze ryzyko zaburzeń rytmu), a także zmniejsza ryzyko działania hepatotoksycznego i nefrotoksycznego.

Izofluran jest izomerem enfluranu, mniej toksycznym - nie wywołuje rozwoju arytmii, nie wykazuje właściwości hepatotoksycznych i nefrotoksycznych.

Sewofluran to najnowszy lek z grupy związków zawierających fluor. Lek działa szybko, charakteryzuje się łatwą sterowalnością i szybkim wybudzaniem ze znieczulenia, praktycznie nie ma negatywnego wpływu na czynność narządów wewnętrznych, ma niewielki wpływ na układ sercowo-naczyniowy i oddychanie. Stosowany zarówno w praktyce klinicznej, jak i ambulatoryjnej.

Eter dietylowy (eter do znieczulenia) ma wysoką aktywność i dużą tolerancję narkotyczną. Powoduje wyraźną analgezję i rozluźnienie mięśni, ale jego stosowanie powoduje dużą liczbę działań niepożądanych.

Narkoza z użyciem eteru rozwija się powoli; wyraża się długi etap pobudzenia, charakterystyczne jest powolne wyjście ze znieczulenia (w przybliżeniu w ciągu 30 minut). Pełne przywrócenie funkcji mózgu po zatrzymaniu znieczulenia zajmuje kilka godzin. Eter dietylowy podrażnia drogi oddechowe, w związku z czym zwiększa wydzielanie śliny i oskrzeli, możliwa jest odruchowa depresja oddechowa i częstość akcji serca, wymioty. Opary eteru są wysoce łatwopalne i tworzą z powietrzem mieszaniny wybuchowe. Obecnie eter do znieczulenia jest używany niezwykle rzadko.

Podtlenek azotu (N 2 0) to bezbarwny, bezwonny gaz do znieczulenia gazowego. Sam podtlenek azotu nie pali się i nie wybucha, jednak podtrzymuje spalanie i tworzy wybuchowe mieszaniny z oparami eteru.

Podtlenek azotu ma niską aktywność narkotyczną i tylko w warunkach hiperbarii może wywołać etap znieczulenia chirurgicznego. W stężeniu 20% w inhalowanej mieszaninie podtlenek azotu wykazuje działanie przeciwbólowe. Przy wzroście stężenia do 80% może powodować powierzchowne znieczulenie. Aby zapobiec niedotlenieniu w praktyce medycznej, stosuje się mieszaniny gazów zawierające nie więcej niż 80% podtlenku azotu i 20% tlenu (co odpowiada jego zawartości w powietrzu). Podczas stosowania tej mieszaniny szybko następuje powierzchowne znieczulenie bez etapu pobudzenia, które charakteryzuje się dobrą sterowalnością, ale brakiem rozluźnienia mięśni. Przebudzenie następuje prawie w pierwszych minutach po zaprzestaniu inhalacji.

Podtlenek azotu jest stosowany do znieczulenia krótkotrwałych operacji w stomatologii, ginekologii, uśmierzania bólu porodowego, uśmierzania bólu przy zawale mięśnia sercowego i ostrej niewydolności wieńcowej, ostrym zapaleniu trzustki. Ze względu na niską aktywność narkotyczną stosuje się go w połączeniu z bardziej aktywnymi środkami znieczulającymi.

Podtlenek azotu nie jest metabolizowany w organizmie i jest prawie całkowicie wydalany przez płuca. Efekty uboczne przy krótkotrwałym stosowaniu są praktycznie nieobecne, ale przy długotrwałym wdychaniu może rozwinąć się leukopenia, niedokrwistość megaloblastyczna i neuropatia. Efekty te są związane z utlenianiem kobaltu w cząsteczce witaminy B 12 pod działaniem podtlenku azotu, co prowadzi do niedoboru witamin.

W połączeniu z lekami stosowanymi w praktyce anestezjologicznej (narkotyczne leki przeciwbólowe, neuroleptyki) możliwe jest obniżenie ciśnienia krwi i pojemności minutowej serca.

ZNIECZULENIE INHALACYJNE to rodzaj znieczulenia ogólnego zapewniany przy użyciu gazowych lub lotnych środków znieczulających, które dostają się do organizmu przez drogi oddechowe.

Pożądane efekty znieczulenia Sedacja Niepamięć Znieczulenie Unieruchomienie w odpowiedzi na stymulację bólową Rozluźnienie mięśni

Co to jest znieczulenie ogólne Amnezja (komponent nasenny) Analgezja Akinezja (bezruch) Autonomiczna kontrola odruchów (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Koncepcja Perouansky, 2011: Amnezja Akinezja Komponent hipnotyczny Eger i Soner, 2006: Amnezja Bezruch Wykluczony sen (przykład ketamina) i kontrola hemodynamiczna (umiarkowany tachykardia jest normalnie tolerowana, wszystko można wyrównać lekami wazoaktywnymi)

Koncepcja znieczulenia wieloskładnikowego Protetyka funkcji życiowych Monitorowanie Analgezja Komponent nasenny Miorelaksacja

Koncepcja znieczulenia ogólnego – celowanie kliniczne Stansky i Shafer, 2005 Tłumienie reakcji na bodźce werbalne Tłumienie odpowiedzi motorycznej na bodźce traumatyczne Tłumienie odpowiedzi hemodynamicznej na intubację dotchawiczą Z tego punktu widzenia anestetyki wziewne są prawdziwymi anestetykami

Znieczulenie ogólne - Możliwości IA Wyłączenie świadomości - poziom zwojów podstawy mózgu, kory mózgowej, dezintegracja sygnałów w OUN Amnezja - wpływ na różne obszary Ból - ból (WHO) = nieprzyjemne doznanie czuciowe lub emocjonalne związane z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki, które można opisać w momencie wystąpienia tej szkody. Podczas operacji dochodzi do aktywacji szlaków nocyceptywnych, ale nie ma odczucia bólu (pacjent jest nieprzytomny). Kontrola BÓLU jest istotna po wybudzeniu ze znieczulenia.

Znieczulenie wziewne Zalety Wady Ø Bezbolesna indukcja do znieczulenia Ø Dobra kontrola głębokości znieczulenia Ø Niskie zagrożenie utrzymania przytomności podczas znieczulenia Ø Przewidywalne szybkie wybudzanie ze znieczulenia Ø Silne działanie znieczulające ogólne leku Ø Szybkie wybudzenie i możliwość wcześniejszej aktywacji pacjentów Ø Zmniejszone użycie opioidów, środków zwiotczających mięśnie i szybszy powrót funkcji przewodu pokarmowego Ø Stosunkowo powolna indukcja Ø Problemy z fazą wzbudzenia Ø Zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych Ø Wysoki koszt (przy zastosowaniu konwencjonalnego znieczulenia z wysokimi przepływami) Ø Zanieczyszczenie powietrza na sali operacyjnej

Główną zaletą stosowania IA jest możliwość ich kontrolowania na wszystkich etapach znieczulenia.IA są wskazane do indukcji (szczególnie w przewidywanej trudnej intubacji, u pacjentów z otyłością, chorobami współistniejącymi i zaostrzonym wywiadem alergicznym, w praktyce pediatrycznej) oraz podtrzymania znieczulenia podczas długotrwałych operacji w ramach znieczulenia ogólnego złożonego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania IA jest fakt hipertermii złośliwej oraz występowanie w wywiadzie reakcji niepożądanych (głównie alergicznych). Względnym przeciwwskazaniem są krótkotrwałe interwencje chirurgiczne, gdy IA są stosowane w otwartym obiegu oddechowym z pacjentem oddychającym spontanicznie lub w obiegu półzamkniętym z wentylacją mechaniczną w warunkach dużego przepływu gazów, który nie szkodzi pacjentowi, ale znacząco podnosi koszt znieczulenia.

DANE HISTORYCZNE - ETER Eter dietylowy został zsyntetyzowany w VIII wieku naszej ery. mi. Arabski filozof Jabir ibn Hayyam w Europie został pozyskany w XIII (1275) wieku przez alchemika Raymonda Lulliusa w 1523 - Paracelsus odkrył jego właściwości przeciwbólowe 1540 - ponownie zsyntetyzowany przez Cordusa i włączony do Farmakopei Europejskiej William E. Clarke, student medycyny z Rochester (USA) w styczniu 1842 jako pierwszy użył eteru do znieczulenia podczas operacji chirurgicznej (ekstrakcji zęba). Kilka miesięcy później, 30 maja 1842 r., chirurg Crawford Williamson Long (USA) użył eteru w celu znieczulenia podczas usuwania dwóch małych guzów na szyi pacjenta, który bał się bólu, ale stało się to znane dopiero w 1952 r. . Morton, dentysta, który otrzymał dyplom w 1844 r. Za radą chemika Jacksona, użył eteru najpierw w eksperymencie dotyczącym znieczulenia wziewnego // 10 dla psa, potem dla siebie, a następnie w swojej praktyce od 1 sierpnia do 30 września A. E. Karelov , Petersburg MAPO 1846.

Historyczne daty znieczulenia 16 października 1846 William Morton - Pierwsza publiczna demonstracja znieczulenia ogólnego za pomocą eteru William Thomas Green Morton (1819 -1868)

Historia anestezji wziewnej – chloroform Chloroform został po raz pierwszy otrzymany w 1831 roku niezależnie jako rozpuszczalnik do kauczuku przez Samuela Guthriego, a następnie przez Justusa von Liebiga i Eugène Soubeirana. Francuski chemik Dumas ustalił wzór chloroformu. Wymyślił również nazwę „chloroform” w 1834 r., Ze względu na właściwość tego związku do tworzenia kwasu mrówkowego podczas hydrolizy (łac. Formica tłumaczy się jako „mrówka”). W praktyce klinicznej chloroform jako środek znieczulający po raz pierwszy zastosował Holmes Coote w 1847 r. Do szerokiej praktyki wprowadził go położnik James Simpson, który stosował chloroform w celu zmniejszenia bólu podczas porodu. W Rosji metodę produkcji chloroformu medycznego zaproponował naukowiec Borys Zbarski w 1916 r., Kiedy mieszkał na Uralu we wsi Vsevolodo-Vilva na terytorium Perm.

James Young Simpson (James Yuong Simpson, 1811–1870) 10 listopada 1847 r. Na spotkaniu Towarzystwa Medyczno-Chirurgicznego w Edynburgu JY Simpson ogłosił publicznie, że odkrył nowy środek znieczulający, chloroform. Jednocześnie po raz pierwszy z powodzeniem zastosował chloroform do znieczulenia porodu (21 listopada 1847 r. ukazał się artykuł „O nowym znieczuleniu skuteczniejszym od eteru siarkowego”).

Podtlenek azotu (N2O) został zsyntetyzowany w 1772 roku przez Josepha Priestleya. Humphry Davy (1778-1829) eksperymentował z N 2 O na sobie w Instytucie Pneumatyki Thomasa Beddoe. W 1800 roku Sir Davy opublikował esej na temat własnych odczuć związanych ze skutkami N 2 O (gaz rozweselający). Ponadto wielokrotnie wyrażał pomysł wykorzystania N 2 O jako środka przeciwbólowego do różnych zabiegów chirurgicznych („… Podtlenek azotu najwyraźniej wraz z innymi właściwościami ma zdolność eliminowania bólu, można go z powodzeniem stosować w operacjach chirurgicznych…” … Jako środek znieczulający po raz pierwszy zastosowali Gardner Colton i Horace Wells (do ekstrakcji zęba) w 1844 r., Edmond Andrews w 1868 r. zastosował w mieszaninie z tlenem (20%) po pierwszym odnotowanym zgonie podczas znieczulenie czystym podtlenkiem azotu.

Amerykański dentysta Horace Wells (1815-1848) był w 1844 roku na pokazie działania inhalacji N 2 O zorganizowanym przez Gardnera Coltona. Wells zwrócił uwagę na absolutną niewrażliwość pacjenta na ból w kontuzjowanej nodze. W 1847 roku ukazała się jego książka „Historia odkrycia zastosowania podtlenku azotu, eteru i innych cieczy w operacjach chirurgicznych”.

Druga generacja anestetyków wziewnych W latach 1894 i 1923 w dużej mierze przypadkowo wprowadzono do praktyki chloroetyl i etylen Cyklopropan zsyntetyzowano w 1929 r. i wprowadzono do praktyki klinicznej w 1934 r. Wszystkie anestetyki wziewne tego okresu były wybuchowe z wyjątkiem chloroformu, miały hepatotoksyczność i kardiotoksyczność, co ogranicza ich zastosowanie w praktyce klinicznej.

Era fluorowanych środków znieczulających Tuż po II wojnie światowej rozpoczęto produkcję halogenowych środków znieczulających W 1954 r. zsyntetyzowano fluroksen pierwszy fluorowcowany środek znieczulający wziewny W 1956 r. pojawił się halotan W 1960 r. pojawił się metoksyfluran W latach 1963-1965 zsyntetyzowano enfluran i izofluran W 1992 Rozpoczęcie klinicznego zastosowania desfluranu W 1994 roku do praktyki klinicznej wprowadzono sewofluran

Historia rozwoju anestezji wziewnej 20 Anestetyki stosowane w praktyce klinicznej (ogółem) Sewofluran Izofluran 15 Halotan Eter etylowinylowy Vineten 0 1830 Fluroksen Eter propylowo-metylowy Eter izoproprenylowinylowy Trichloroetylen 5 Enfluran Metoksyfluran 10 Cyklopropan Etylen Chloroform Chlorek etylu Eter NO 2 185 0 Dezfluran 1870 1890 1910 1930 1950 Rok rozpoczęcia praktyki klinicznej 1970 1990

Najczęściej stosowane anestetyki wziewne Halotan Izofluran Desfluran Sewofluran Podtlenek azotu Ksenon

Działanie to rozwija się szybko i jest łatwo odwracalne; wydaje się, że w dużej mierze zależy to od właściwości samego środka znieczulającego oraz tworzonych przez niego niskoenergetycznych oddziaływań międzycząsteczkowych i wiązań. IA działają na błony synaptyczne neuronów w mózgu i rdzeniu kręgowym, wpływając głównie na fosfolipidy lub białkowe składniki błon.

Mechanizm działania Przyjmuje się, że mechanizm działania wszystkich anestetyków wziewnych na poziomie molekularnym jest w przybliżeniu taki sam: znieczulenie następuje na skutek adhezji cząsteczek anestetyku do specyficznych struktur hydrofobowych. Wiążąc się z tymi strukturami, cząsteczki znieczulające rozszerzają warstwę bilipidową do objętości krytycznej, po czym następuje zmiana funkcji błony, co z kolei prowadzi do zmniejszenia zdolności neuronów do indukowania i przewodzenia impulsów między sobą. Zatem środki znieczulające powodują depresję pobudzającą zarówno na poziomie presynaptycznym, jak i postsynaptycznym.

Zgodnie z hipotezą unitarną mechanizm działania wszystkich anestetyków wziewnych na poziomie molekularnym jest taki sam i determinowany jest nie rodzajem, lecz liczbą cząsteczek substancji w miejscu działania. Działanie środków znieczulających jest bardziej procesem fizycznym niż interakcją z określonymi receptorami. Silną korelację z mocą środka znieczulającego stwierdzono w stosunku olej/gaz (Meyer i Overton, 1899-1901) Potwierdza to obserwacja, że ​​siła działania środka znieczulającego jest bezpośrednio związana z jego rozpuszczalnością w tłuszczach (Meyer-Overton reguła). Związanie środka znieczulającego z membraną może znacząco zmienić jej strukturę. Dwie teorie (teoria przepływu i teoria odsprzęgania faz bocznych) wyjaśniają działanie środka znieczulającego wpływem na kształt membrany, jedna teoria - spadkiem przewodnictwa. Sposób, w jaki zmiana struktury błony powoduje znieczulenie ogólne, można wytłumaczyć kilkoma mechanizmami. Na przykład zniszczenie kanałów jonowych prowadzi do naruszenia przepuszczalności membrany dla elektrolitów. Mogą wystąpić zmiany konformacyjne w hydrofobowych białkach błonowych. Tak więc, niezależnie od mechanizmu działania, rozwija się depresja przekaźnictwa synaptycznego.

Mechanizm działania anestetyków wziewnych nie został jeszcze zbadany, a wewnętrzne mechanizmy powstawania znieczulenia ogólnego poprzez ich działanie pozostają obecnie całkowicie nieznane. „Teorie” = hipotezy: Koagulacja, Kuhn, 1864 Lipoid, Meyer, Overton, 1899-1901 Napięcie powierzchniowe, Traube, 1913 Adsorpcja, Lowe, 1912 Objętość krytyczna Naruszenia procesów redoks w komórkach, niedotlenienie, Verworn, 1912 Mikrokryształy wody, Pauling, 1961 Membrana, Hober, 1907, Bernstein, 1912, Hodgkin, Katz, 1949 Parabiosis, Vvedensky, Ukhtomky, Siatkówka.

Oddziaływanie IA zawierających chlorowiec z receptorami GABA aktywuje i nasila działanie kwasu γ-aminomasłowego, natomiast oddziaływanie z receptorami glicyny aktywuje ich działanie hamujące. Jednocześnie dochodzi do hamowania receptorów NMDA, receptorów H-cholinergicznych, hamowania presynaptycznych kanałów Na + oraz aktywacji kanałów K 2 P i K +. Przyjmuje się, że gazowe anestetyki (podtlenek azotu, ksenon) blokują receptory NMDA i aktywują kanały K 2 P, ale nie oddziałują z receptorami GABA.

Działanie różnych anestetyków na kanały jonowe nie jest identyczne. W 2008 roku S. A. Forman i V. A. Chin zaproponowali podział wszystkich anestetyków ogólnych na trzy klasy: - klasa 1 (propofol, etomidat, barbiturany) - są to „czyste” uczulacze GABA (GABA – kwas γ-aminomasłowy); - II klasa - działa na jonotropowe receptory glutaminianu (cyklopropan, podtlenek azotu, ksenon, ketamina); - 3. klasa - leki zawierające halogeny, które działają nie tylko na receptory GABA-, ale także na receptory acetylocholiny w centrum i na obwodzie. Środki znieczulające zawierające halogeny są, ściśle mówiąc, raczej środkami nasennymi o wyraźnym działaniu przeciwbólowym niż prawdziwymi środkami znieczulającymi.

Na poziomie makroskopowym nie ma jednego obszaru mózgu, w którym działają anestetyki wziewne. Wpływają na korę mózgową, hipokamp, ​​jądro klinowe rdzenia przedłużonego i inne struktury. Hamują również przekazywanie impulsów w rdzeniu kręgowym, zwłaszcza na poziomie neuronów międzykalarnych rogów tylnych biorących udział w odbiorze bólu. Uważa się, że działanie przeciwbólowe jest spowodowane działaniem środka znieczulającego przede wszystkim na pień mózgu i rdzeń kręgowy. Tak czy inaczej, wyższe ośrodki, które kontrolują świadomość, są pierwszymi, które są dotknięte, a ośrodki życiowe (oddechowy, naczynioruchowy) są bardziej odporne na działanie środka znieczulającego. Dzięki temu pacjenci w znieczuleniu ogólnym są w stanie utrzymać spontaniczny oddech, tętno i ciśnienie krwi zbliżone do normy. Z powyższego wynika, że ​​„celem” dla cząsteczek anestetyków wziewnych są neurony mózgowe.

Ostateczny (oczekiwany) efekt anestetyków zależy od osiągnięcia ich terapeutycznego (pewnego) stężenia w tkance OUN (działania znieczulającego), a szybkość uzyskania efektu zależy od szybkości, z jaką to stężenie jest osiągane. Działanie znieczulające anestetyków wziewnych realizowane jest na poziomie mózgu, a przeciwbólowe na poziomie rdzenia kręgowego.

Funkcje parowników Zapewnienie odparowania środków inhalacyjnych Mieszanie pary ze strumieniem gazu nośnego Kontrolowanie składu mieszaniny gazowej na wylocie pomimo zmiennych Dostarczenie pacjentowi bezpiecznych i dokładnych stężeń anestetyków wziewnych

Klasyfikacja parowników ♦ Rodzaj zasilania W pierwszym wariancie gaz jest zasysany przez parownik poprzez obniżenie ciśnienia w końcowym odcinku instalacji; w drugim gaz wypełnia parownik, przeciskając się przez niego pod wysokim ciśnieniem. ♦ Rodzaj środka znieczulającego Określa, jakiego środka znieczulającego można użyć w tym waporyzatorze. ♦ Kompensacja temperatury Wskazuje, czy ten parownik ma kompensację temperatury. ♦ Stabilizacja przepływu Ważne jest określenie optymalnego natężenia przepływu gazu dla danego parownika. ♦ Opór przepływu Określa siłę potrzebną do przepchnięcia gazu przez parownik. Ogólnie rzecz biorąc, parowniki są najczęściej klasyfikowane według rodzaju zasilania gazem i obecności kalibracji (z kalibracją i bez). Kalibracja to termin używany do opisania dokładności procedury w określonych warunkach. Dzięki temu parowniki można skalibrować tak, aby dostarczały stężenie środka znieczulającego z błędem ± 10% ustawionych wartości przy przepływie gazu 2-10 l/min. Poza tymi limitami przepływu gazu dokładność parownika staje się mniej przewidywalna.

Rodzaje waporyzatorów Waporyzatory Drawover - Gaz nośny jest „przeciągany” przez waporyzator poprzez zmniejszenie ciśnienia w końcowej części układu (podczas wdechu pacjenta)

Schemat parownika przepływowego Niskie opory przepływu mieszanki gazowej Gaz przepływa przez parownik tylko na wdechu, przepływ nie jest stały i pulsujący (do 30-60 l na minutę na wdechu) Brak konieczności dostarczania sprężonych gazów

Parowniki napełniające (komorowe) Zaprojektowane do użytku ze stałym przepływem gazu pod ciśnieniem i posiadają wysoki opór wewnętrzny. Obecne modele są specyficzne dla każdego środka znieczulającego. Stabilizowany przepływ, działa z dokładnością +20% przy przepływie świeżego gazu od 0,5 do 10 l/min

Bezpieczeństwo waporyzatora Specjalne oznakowanie waporyzatorów Wskaźnik poziomu leku Właściwe umieszczenie waporyzatora w obwodzie: - Waporyzatory napełniające są instalowane za rotametrami i przed tlenem - Waporyzatory przepływowe są instalowane przed mieszkiem lub workiem Urządzenie blokujące zapobiegające wielokrotnym waporyzatorom przed równoczesnym włączeniem Monitorowanie stężenia środka znieczulającego Potencjalne zagrożenia: Odwrócenie parownika Odwrotne podłączenie Przechylenie parownika Nieprawidłowe napełnienie parownika

Badania farmakokinetyczne Ø Wchłanianie Ø Dystrybucja Ø Metabolizm Ø Wydalanie Farmakokinetyka - bada związek pomiędzy dawką leku, jego stężeniem w tkankach i czasem działania.

Farmakokinetyka anestetyków wziewnych Głębokość znieczulenia zależy od stężenia anestetyku w tkance mózgowej Stężenie anestetyku w pęcherzykach płucnych (FA) jest związane ze stężeniem anestetyku w tkankach mózgowych

Podstawowe parametry fizyczne anestetyków wziewnych Lotność lub „prężność pary nasyconej” Rozpuszczalność Siła

Leki, które nazywamy „wziewnymi środkami znieczulającymi”, to ciecze o temperaturze pokojowej i ciśnieniu atmosferycznym. Ciecze składają się z cząsteczek, które są w ciągłym ruchu i mają wspólne powinowactwo. Jeśli powierzchnia cieczy wejdzie w kontakt z powietrzem lub innym gazem, niektóre cząsteczki oderwą się od powierzchni. Procesem tym jest parowanie, które wzrasta wraz z ogrzewaniem medium. Anestetyki wziewne są w stanie szybko odparować i nie wymagają ogrzewania, aby zamienić się w parę. Jeśli wlejemy środek znieczulający do inhalacji do pojemnika, takiego jak słoik z pokrywką, z czasem para generowana z płynu będzie gromadzić się w przestrzeni nad tym słoikiem. W tym przypadku cząsteczki pary poruszają się i wytwarzają określone ciśnienie. Niektóre cząsteczki pary będą oddziaływać z powierzchnią cieczy i ponownie staną się cieczą. Ostatecznie proces ten osiąga równowagę, w której równa liczba cząsteczek opuszcza ciecz i wraca do niej. „Pprężność pary nasyconej” to ciśnienie wywierane przez cząsteczki pary w punkcie równowagi.

Prężność pary nasyconej (VVP) Prężność pary nasyconej (VVP) jest definiowana jako ciśnienie wytwarzane przez parę znajdującą się w równowadze z fazą ciekłą. Ciśnienie to zależy od leku i jego temperatury. Jeśli prężność pary nasyconej (VVP) jest równa ciśnieniu atmosferycznemu, ciecz wrze. Zatem woda na poziomie morza w temperaturze 100°C ma prężność pary nasyconej (DVP) = 760 mm Hg. Sztuka. (101, 3 k. Pa).

Lotność Jest to ogólny termin związany z prężnością pary nasyconej (VVP) i utajonym ciepłem parowania. Im bardziej lotny lek, tym mniej energii potrzeba do przekształcenia cieczy w parę i tym większe ciśnienie wytwarza ta para w danej temperaturze. Wskaźnik ten zależy od charakteru temperatury i leku. Zatem trichloroetylen jest mniej lotny niż eter.

Lotność lub „prężność pary nasyconej” DNP odzwierciedla zdolność środka znieczulającego do odparowania, czyli innymi słowy, jego lotność. Wszystkie anestetyki lotne mają różną zdolność odparowywania. Co decyduje o intensywności parowania danego środka znieczulającego. . ? Ciśnienie, jakie będzie wywierane na ścianki naczynia przez maksymalną liczbę odparowanych cząsteczek, nazywa się „prężnością pary nasyconej”. Liczba odparowanych cząsteczek zależy od stanu energetycznego danej cieczy, czyli od stanu energetycznego jej cząsteczek. Oznacza to, że im wyższy stan energetyczny środka znieczulającego, tym wyższy jego DNP jest ważnym wskaźnikiem, ponieważ za jego pomocą można obliczyć maksymalne stężenie oparów środka znieczulającego.

Na przykład DNP izofluranu w temperaturze pokojowej wynosi 238 mm. hg. Dlatego, aby obliczyć maksymalne stężenie jego oparów, wykonujemy następujące obliczenia: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31%. Oznacza to, że maksymalne stężenie par izofluranu w temperaturze pokojowej może osiągnąć 31%. W porównaniu z izofluranem, środek znieczulający metoksyfluran ma DNP tylko 23 mm. HG i jego maksymalne stężenie w tej samej temperaturze osiąga maksymalnie 3%. Przykład pokazuje, że istnieją anestetyki charakteryzujące się dużą i niską lotnością. Wysoce lotne środki znieczulające stosuje się wyłącznie przy użyciu specjalnie skalibrowanych waporyzatorów. Ciśnienie pary nasyconej anestetyków może zmieniać się wraz ze wzrostem lub spadkiem temperatury otoczenia. Przede wszystkim zależność ta dotyczy anestetyków o dużej lotności.

Przykłady: Zdejmij wieczko z puszki z farbą i poczuj jej zapach. Na początku zapach jest dość mocny, ponieważ para jest skoncentrowana w słoiczku. Ta para jest w równowadze z farbą, więc można ją nazwać nasyconą. Puszka była zamknięta przez długi czas, a ciśnienie pary (VAP) to punkt, w którym równe ilości cząsteczek atramentu stają się parą lub powracają do fazy ciekłej (atramentu). Bardzo szybko po zdjęciu pokrywy zapach znika. Para dyfundowała do atmosfery, a ponieważ farba ma niską lotność, do atmosfery uwalniane są tylko bardzo małe ilości. Pozostawienie otwartego pojemnika z farbą powoduje, że farba pozostaje gęsta, aż do całkowitego odparowania. Po zdjęciu korka zapach benzyny, który jest bardziej lotny, nadal się utrzymuje, ponieważ duża liczba cząsteczek odparowuje z jego powierzchni. Przez krótki czas w zbiorniku nie pozostaje benzyna, całkowicie zamienia się w parę i przedostaje się do atmosfery. Jeśli pojemnik był napełniony benzyną, to po otwarciu go w cieplejszy dzień usłyszysz charakterystyczny gwizd, aw zimny dzień wręcz przeciwnie, zasysa do siebie powietrze. Prężność pary nasyconej (VVP) jest wyższa w ciepłe dni i niższa w chłodne dni, ponieważ zależy od temperatury.

Utajone ciepło parowania Utajone ciepło parowania definiuje się jako ilość energii potrzebną do przekształcenia 1 g cieczy w parę bez zmiany temperatury. Im bardziej lotna jest ciecz, tym mniej energii jest do tego potrzebne. Ciepło utajone parowania wyraża się w kJ/g lub kJ/mol, w oparciu o fakt, że różne preparaty mają różne masy cząsteczkowe. W przypadku braku zewnętrznego źródła energii można ją pobrać z samej cieczy. Prowadzi to do ochłodzenia cieczy (wykorzystanie energii cieplnej).

Rozpuszczalność Gaz rozpuszcza się w cieczy. Na początku rozpuszczania cząsteczki gazu aktywnie przechodzą do roztworu iz powrotem. Ponieważ coraz więcej cząsteczek gazu miesza się z cząsteczkami cieczy, stopniowo ustala się stan równowagi, w którym nie ma bardziej intensywnego przejścia cząsteczek z jednej fazy do drugiej. Ciśnienie cząstkowe gazu w stanie równowagi w obu fazach będzie takie samo.

Szybkość wystąpienia oczekiwanego efektu znieczulenia wziewnego zależy od stopnia jego rozpuszczalności we krwi. Anestetyki o wysokiej rozpuszczalności są wchłaniane w dużych ilościach przez krew, co nie pozwala na osiągnięcie wystarczającego poziomu ciśnienia parcjalnego pęcherzyków płucnych przez długi czas. Stopień rozpuszczalności anestetyku wziewnego charakteryzuje współczynnik Oswalda krew/gaz rozpuszczalności (λ jest stosunkiem stężeń anestetyku w dwóch fazach w równowadze). Pokazuje, ile części środka znieczulającego powinno znajdować się w 1 ml krwi od ilości środka znieczulającego, jaka znajduje się w 1 ml mieszaniny znieczulająco-oddechowej w przestrzeni pęcherzykowej, aby ciśnienie cząstkowe tego środka znieczulającego było równe i takie samo w krwi iw pęcherzykach płucnych.

Pary i gazy o różnej rozpuszczalności wytwarzają różne ciśnienia cząstkowe w roztworze. Im niższa rozpuszczalność gazu, tym większe ciśnienie cząstkowe jest w stanie wytworzyć w roztworze w porównaniu z gazem o wysokiej rozpuszczalności w tych samych warunkach. Środek znieczulający o niskiej rozpuszczalności wytworzy wyższe ciśnienie cząstkowe w roztworze niż środek dobrze rozpuszczalny. Ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego jest głównym czynnikiem decydującym o jego wpływie na mózg.

współczynnik rozpuszczalności sewofluranu wynosi 0,65 (0,630,69), co oznacza, że ​​przy tym samym ciśnieniu cząstkowym 1 ml krwi zawiera 0,65 ilości sewofluranu zawartej w 1 ml gazu pęcherzykowego, tj. pojemność krwi sewofluranu stanowi 65% pojemności gazu. dla halotanu współczynnik dystrybucji krew/gaz wynosi 2,4 (240% objętości gazu) – aby osiągnąć równowagę, we krwi musi się rozpuścić 4 razy więcej halotanu niż sewofluranu.

KREW / GAZ Ksenon Desfluran Podtlenek azotu Sewofluran Izofluran Enfluran Halotan Metoksyfluran Trichloroetylen Eter – 0,14 – 0,42 – 0,47 – 0,59 – 1,4 – 1,9 – 2,35 – 2,4 – 9,0 – 12, 0 Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPA 59

12 fiolek/ml sewofluranu rozpuszczonego we krwi Sewofluran w postaci gazowej zawiera 20 fiolek/ml Brak dyfuzji, gdy ciśnienia cząstkowe są równe stosunek rozpuszczalności krew/gaz sewofluran = 0,65

Krew - 50 bąbelków/ml Gaz - 20 bąbelków/ml Brak dyfuzji, gdy ciśnienie cząstkowe jest równe stosunkowi rozpuszczalności krew/gaz halotanowy = 2,5

Współczynnik rozpuszczalności określa możliwości zastosowania anestetyku wziewnego Indukcja - czy można przeprowadzić indukcję maski? Konserwacja – jak szybko zmieni się głębokość znieczulenia w odpowiedzi na zmiany stężenia parownika? Wybudzenie - po jakim czasie pacjent wybudzi się po odstawieniu znieczulenia?

Siła anestetyku wziewnego Idealny anestetyk wziewny umożliwia wykonanie znieczulenia przy użyciu wysokich stężeń tlenu (i niskiego stężenia anestetyku wziewnego). Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) jest miarą mocy anestetyków wziewnych. MAC jest identyczny z ED 50 w farmakologii. MAC określa się, mierząc stężenie środka znieczulającego bezpośrednio w wydychanej mieszaninie gazów u młodych i zdrowych zwierząt poddanych znieczuleniu wziewnemu bez premedykacji. MAC zasadniczo odzwierciedla stężenie środka znieczulającego w mózgu, ponieważ po wystąpieniu znieczulenia nastąpi równowaga między ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazie pęcherzykowym iw tkance mózgowej.

MAC MINIMALNE STĘŻENIE PĘCHELOWKOWE MAC jest miarą aktywności (ekwipotencji) anestetyku wziewnego i definiuje się jako minimalne stężenie pęcherzykowe w fazie nasycenia (stanu stacjonarnego), które jest wystarczające, aby zapobiec odpowiedzi 50% pacjentów na standardową operację chirurgiczną bodziec (nacięcie skóry) na poziomie morza (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 65

Koncepcja MAC jest podejściem dawka-odpowiedź dla AI Ułatwia porównywanie leków Pomaga w badaniu mechanizmu działania Charakteryzuje interakcje leków

Dlaczego MAC? 1. Stężenie pęcherzykowe można zmierzyć 2. W stanie zbliżonym do równowagi ciśnienia cząstkowe w pęcherzykach płucnych i mózgu są w przybliżeniu takie same 3. Wysoki mózgowy przepływ krwi prowadzi do szybkiego wyrównania ciśnień cząstkowych 4. MAC nie zmienia się w zależności od różnych bolesnych bodźce 5. Indywidualna zmienność bardzo niska 6. Płeć, wzrost, waga i czas trwania znieczulenia NIE wpływają na MAC 7. MAC różnych anestetyków są sumowane

Porównując stężenie różnych środków znieczulających wymaganych do osiągnięcia MAC, można stwierdzić, który z nich jest silniejszy. Na przykład: MAC. dla izofluranu 1,3%, a dla sewofluranu 2,25%. Oznacza to, że aby osiągnąć MAC, wymagane są różne stężenia środków znieczulających. Dlatego leki o niskiej wartości MAC są silnymi środkami znieczulającymi. Wysoka wartość MAC wskazuje, że lek ma mniej wyraźne działanie znieczulające. Silne środki znieczulające obejmują halotan, sewofluran, izofluran, metoksyfluran. Podtlenek azotu i desfluran są łagodnymi środkami znieczulającymi.

CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE MAC Dzieci do lat 3 Hipertermia Nadczynność tarczycy Katecholaminy i sympatykomimetyki Przewlekłe nadużywanie alkoholu (pobudzenie układu P 450 wątroby) Przedawkowanie amfetaminy Hipernatremia Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 69

CZYNNIKI REDUKUJĄCE MAC Okres noworodkowy Starość Ciąża Niedociśnienie tętnicze, obniżone COO Hipotermia Niedoczynność tarczycy Agoniści alfa 2 Leki uspokajające Ostre zatrucie alkoholem (depresja - kompetycyjne - układy P 450) Przewlekłe nadużywanie amfetaminy Znieczulenie wziewne // Litiy A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 70

CZYNNIKI REDUKUJĄCE MAC Ciąża Hipoksemia (poniżej 40 torów) Hiperkapnia (powyżej 95 torów) Niedokrwistość Niedociśnienie Hiperkalcemia Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 71

CZYNNIKI NIEWPŁYWAJĄCE NA MAC Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Płeć Czas ekspozycji Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 72

MAK 1, 3 MAK - skuteczna dawka dla 95% badanych. 0, 3 -0, 4 MAC - przebudzenie MAC. Suma MAC różnych anestetyków: 0,5 MAC N2O (53%) + 0,5 MAC halotanu (0,37%) powoduje depresję ośrodkowego układu nerwowego porównywalną do efektu 1 MAC enfluranu (1,7%). Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 73

PROPORCJE MAC I TŁUSZCZ/GAZ Metoksyfluran Trichloroetylen Halotan Izofluran Enfluran Eter Sewofluran Dezfluran Ksenon Podtlenek azotu – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 // 97 – 1,68 / / 98 – 1,9 // 65 – 2,0 / / … – 6,5 // 18,7 – 71 // … – 105 // 1,4 Miara rozpuszczalności w tłuszczach Rozpuszczalność w tłuszczach koreluje z siłą znieczulenia Większa rozpuszczalność w tłuszczach – większa moc środka znieczulającego Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 74

Efekt znieczulający zależy od osiągnięcia określonego ciśnienia cząstkowego środka znieczulającego w mózgu, które z kolei zależy bezpośrednio od ciśnienia cząstkowego środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych. Abstrakcyjnie, związek ten można traktować jako układ hydrauliczny: ciśnienie wytwarzane na jednym końcu układu jest przenoszone przez płyn na przeciwny koniec. Pęcherzyki płucne i tkanka mózgowa są „przeciwległymi końcami systemu”, a płynem jest krew. W związku z tym im szybciej wzrasta ciśnienie parcjalne w pęcherzykach płucnych, tym szybciej wzrasta również ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w mózgu, co oznacza, że ​​indukcja znieczulenia nastąpi szybciej. Rzeczywiste stężenie środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych, krążącej krwi oraz w mózgu jest ważne tylko dlatego, że przyczynia się do osiągnięcia ciśnienia cząstkowego środka znieczulającego.

Najważniejszym wymogiem w tworzeniu i podtrzymywaniu znieczulenia jest dostarczenie odpowiedniej ilości środka znieczulającego do mózgu (lub innego narządu lub tkanki) pacjenta. Znieczulenie dożylne charakteryzuje się bezpośrednim wprowadzeniem leku do krwioobiegu, który dostarcza go do miejsca działania. Podczas stosowania anestetyków wziewnych muszą najpierw przejść przez barierę płucną, aby dostać się do krwioobiegu. Tak więc podstawowy model farmakokinetyczny anestetyku wziewnego powinien zostać uzupełniony o dwa dodatkowe sektory (obwód oddechowy i pęcherzyki płucne), które są faktycznie reprezentowane przez przestrzeń anatomiczną. Ze względu na obecność tych dwóch dodatkowych sektorów, znieczulenie wziewne jest nieco trudniejsze do opanowania niż znieczulenie dożylne. Jednak to właśnie możliwość regulacji stopnia wdychania i wypłukiwania z krwi przez płuca anestetyku wziewnego jest jedynym i głównym elementem kontrolnym tego rodzaju znieczulenia.

Schemat ideowy aparatu do znieczulenia Układ oddechowy Parownik Adsorber CO2 Wentylator Jednostka sterująca + monitor

Bariery między aparatem do znieczulenia a mózgiem Płuca Przepływ świeżych gazów Krew tętnicza Przestrzeń martwa Obwód oddechowy Mózg Krew żylna Fi Rozpuszczalność FA Fa Przepływ krwi pęcherzykowej Rozpuszczalność i absorpcja Lotność (DNP) Moc (MAC) Efekty farmakologiczne SI

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA FARMAKOKINETĘ Czynniki wpływające na stężenie frakcyjne w mieszaninie inhalacyjnej (FI). Czynniki wpływające na ułamkowe stężenie pęcherzykowe (FA). Czynniki wpływające na stężenie ułamkowe we krwi tętniczej (Fa).

Fi to ułamkowe stężenie środka znieczulającego w inhalowanej mieszaninie v Przepływ świeżego gazu v Objętość układu oddechowego – przewody MRI – 3 m v Zdolność absorpcyjna powierzchni mających kontakt z mieszaniną – gumowe rurki pochłaniają ˃ plastik i silikon → opóźnienie indukcji i powrotu do zdrowia . Im większy przepływ świeżych gazów, tym mniejsza objętość układu oddechowego i mniejsza absorpcja, tym bardziej stężenie środka znieczulającego w inhalowanej mieszaninie odpowiada stężeniu ustawionemu na parowniku

FA - frakcjonowane pęcherzykowe stężenie anestetyku Wentylacja. Efekt koncentracji. Efekt drugiego gazu. Efekt zwiększonego napływu. Intensywność wchłaniania przez krew.

Czynniki wpływające na przepływ środka znieczulającego do pęcherzyków płucnych Wentylacja ▫ Wraz ze wzrostem wentylacji pęcherzykowej zwiększa się przepływ środka znieczulającego do pęcherzyków płucnych ▫ Depresja oddechowa spowalnia wzrost stężenia pęcherzyków płucnych

N.B. Stężenie Zwiększenie ułamkowego stężenia środka znieczulającego we wdychanej mieszaninie nie tylko zwiększa ułamkowe stężenie pęcherzykowe, ale również gwałtownie zwiększa efekt FA/Fi stężenia. Jeśli na tle wysokiego stężenia podtlenku azotu zostanie podany inny środek znieczulający wziewnie, wówczas wejście obu środków znieczulających do krążenia płucnego wzrośnie (z powodu tego samego mechanizmu). Wpływ stężenia jednego gazu na stężenie drugiego nazywa się efektem drugiego gazu.

Czynniki wpływające na eliminację środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych Rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi Przepływ krwi pęcherzykowej Różnica między ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazach pęcherzykowych i krwi żylnej

Wejście środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi Jeśli środek znieczulający nie przedostaje się do krwi pęcherzyków płucnych, to jego ułamkowe stężenie pęcherzykowe (FA) szybko zrówna się ze stężeniem ułamkowym w mieszaninie inhalacyjnej (Fi). Ponieważ podczas indukcji środek znieczulający jest zawsze w pewnym stopniu wchłaniany przez krew naczyń płucnych, ułamkowe stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego jest zawsze niższe niż jego ułamkowe stężenie we wdychanej mieszaninie (FA/Fi

Wysoka rozpuszczalność (K=krew/gaz) - FA - P częściowe w pęcherzykach płucnych i krwi rośnie powoli!!! Dyfuzja do krwi Płuca (FA) Działająca/rozpuszczona frakcja tkankowa Niska rozpuszczalność (K=krew/gaz) - FA - Częściowe P w pęcherzykach płucnych i we krwi szybko rosną!!! Dyfuzja do krwi Wysycenie tkanek Wymagane stężenie gazu we wdychanym gazie Czas indukcji

Czynniki wpływające na eliminację środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych Pęcherzykowy przepływ krwi ▫ W przypadku braku przecieku płucnego lub wewnątrzsercowego krew jest równa pojemności minutowej serca ▫ Wraz ze wzrostem pojemności minutowej serca zwiększa się szybkość przedostawania się środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwioobiegu , wzrost FA maleje, więc indukcja trwa dłużej ▫ Niski rzut serca wręcz przeciwnie, zwiększa ryzyko przedawkowania anestetyków, ponieważ w tym przypadku FA wzrasta znacznie szybciej ▫ Efekt ten jest szczególnie wyraźny w anestetykach o dużej rozpuszczalności i negatywnym działaniu na pojemność minutową serca

Czynniki wpływające na eliminację środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych Różnica między ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazach pęcherzykowych i krwi żylnej ▫ Zależy od wchłaniania środka znieczulającego przez tkanki ▫ Określana rozpuszczalnością środka znieczulającego w tkankach tkanki (współczynnik dystrybucji krew/tkanka) i tkankowy przepływ krwi ▫ Zależy od różnicy między ciśnieniem cząstkowym krwi tętniczej a ciśnieniem w tkankach W zależności od przepływu krwi i rozpuszczalności anestetyków wszystkie tkanki można podzielić na 4 grupy: tkanki dobrze unaczynione , mięśni, tłuszczu, słabo unaczynionych tkanek

Różnica między ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazie pęcherzykowym a ciśnieniem cząstkowym we krwi żylnej – gradient ten zależy od wchłaniania środka znieczulającego przez różne tkanki. Jeśli środek znieczulający absolutnie nie zostanie wchłonięty przez tkanki, ciśnienie cząstkowe żylne i pęcherzykowe będą równe, tak że nowa porcja środka znieczulającego nie przedostanie się z pęcherzyków płucnych do krwi. Transport anestetyków z krwi do tkanek zależy od trzech czynników: rozpuszczalności anestetyku w tkance (współczynnik dystrybucji krew/tkanka), tkankowego przepływu krwi, różnicy między ciśnieniem cząstkowym we krwi tętniczej i w tkanka. Charakterystyka Udział masy ciała, % Udział pojemności minutowej serca, % Perfuzja, ml/min/100 g Rozpuszczalność względna Czas osiągnięcia równowagi 10 50 20 Słabo unaczynione tkanki 20 75 19 6 О 75 3 3 О 1 1 20 О 3 -10 min 1-4 godzin 5 dni Dobra Tkanka unaczyniona Mięśnie Tłuszcz O

Mózg, serce, wątroba, nerki i narządy wydzielania wewnętrznego tworzą grupę silnie unaczynionych tkanek i to tutaj w pierwszej kolejności dostaje się znaczna ilość środka znieczulającego. Mała objętość i umiarkowana rozpuszczalność anestetyków znacznie ograniczają pojemność tkanek tej grupy, przez co szybko ustala się w nich stan równowagi (zrównują się ciśnienia parcjalne tętnicze i tkankowe). Przepływ krwi w grupie tkanki mięśniowej (mięśnie i skóra) jest mniejszy, a zużycie środka znieczulającego wolniejsze. Ponadto objętość grupy tkanek mięśniowych, a co za tym idzie, ich pojemność jest znacznie większa, więc osiągnięcie równowagi może zająć kilka godzin. Przepływ krwi w grupie tkanki tłuszczowej jest prawie równy przepływowi krwi w grupie mięśniowej, ale wyjątkowo wysoka rozpuszczalność anestetyków w tkance tłuszczowej skutkuje tak dużą całkowitą pojemnością (pojemność całkowita = tkanka/rozpuszczalność krwi x objętość tkanki), że wymaga kilka dni na osiągnięcie równowagi. W grupie tkanek słabo unaczynionych (kości, więzadła, zęby, włosy, chrząstki) przepływ krwi jest bardzo niski, a zużycie środka znieczulającego znikome.

Wzrost i spadek ciśnienia parcjalnego pęcherzyków płucnych poprzedzają podobne zmiany ciśnienia parcjalnego w innych tkankach, szybciej osiąga Fi przy podtlenku azotu (środek znieczulający o małej rozpuszczalności we krwi) niż metoksyfluran (środek znieczulający o dużej rozpuszczalności we krwi).

Czynniki wpływające na ułamkowe stężenie środka znieczulającego we krwi tętniczej (Fa) Naruszenie zależności wentylacja-perfuzja Normalnie ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych i we krwi tętniczej po osiągnięciu stanu równowagi staje się takie samo. Naruszenie relacji wentylacja-perfuzja prowadzi do pojawienia się znacznego gradientu pęcherzykowo-tętniczego: ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych wzrasta (szczególnie przy stosowaniu anestetyków wysokorozpuszczalnych), we krwi tętniczej maleje (szczególnie przy stosowaniu nisko- rozpuszczalne środki znieczulające).

Zawartość środka znieczulającego w mózgu szybko wyrównuje się z krwią tętniczą Stała czasowa (2-4 min) to stosunek dystrybucji krew/mózg podzielony przez mózgowy przepływ krwi. Współczynniki podziału krew/mózg różnią się nieznacznie między AI.Po jednej stałej czasowej ciśnienie parcjalne w mózgu wynosi 63% parcjalnego ciśnienia tętniczego.

Stała czasowa Mózg potrzebuje około 3 stałych czasowych, aby osiągnąć równowagę z krwią tętniczą Stała czasowa dla N 2 O / Desfluran = 2 minuty Stała czasowa dla Halotanu / ISO / SEVO = 3 -4 minuty

W przypadku wszystkich anestetyków wziewnych równowaga między tkanką mózgową a krwią tętniczą jest osiągana po około 10 minutach.

Krew tętnicza ma takie samo ciśnienie cząstkowe z pęcherzykami płucnymi PP wdechowe = 2 A Pełna równowaga po obu stronach błony pęcherzykowo-włośniczkowej PP pęcherzykowe = A = PP

Fet. IA = kluczowa wartość Aktualnie mierzony Fet. AI w stanie ustalonym, mamy dobry sposób na określenie stężenia w mózgu, pomimo całej złożoności farmakokinetyki. Kiedy równowaga zostanie osiągnięta: końcowo-wydechowe = pęcherzykowe = tętnicze = mózgowe

Podsumowanie (1) (Fi): (2) (FA): 1 - przepływ świeżego gazu 2 - absorpcja gazu w obwodzie 3 - objętość obwodu oddechowego Wejście gazu: 1 - stężenie 2 - MOAlv. Usuwanie gazów odpowietrzających: 1 - rozpuszczalność we krwi (3) (Fa): zaburzenia V/Q 2 - pęcherzykowy przepływ krwi 3 - zużycie gazów tkankowych

FA to równowaga między wejściem i wyjściem IA z pęcherzyków płucnych Zwiększone wejście IA do pęcherzyków płucnych: Wysoki % na parowniku + MOD + przepływ świeżej mieszanki. IA ciśnienie żylne (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Czynnik ciśnienie tętnicze (PV) czynnik = 8 mm Hg Zwiększone wydalanie IA z pęcherzyków płucnych do krew: niskie żylne P, wysoka rozpuszczalność, wysokie CO

Wysoka rozpuszczalność = powolne gromadzenie się FA N 2 O, niski poziom krwi/gazu Halotan, wysoki poziom krwi/gazu

Wejście IA z pęcherzyków płucnych do krwi – „wchłanianie” FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Czynnik żylny (PA) = 4 mm Hg Czynnik tętniczy (PV) = 8 mm Hg

Pobór gazu z pęcherzyków („wychwyt”) jest proporcjonalny do stosunku krew/gaz Wejście Wdychane „FI” PP = 16 mm Hg Pęcherzyki „FA” PP = 8 mm Hg Wyjście („wychwyt”) jest niskie Sewofluran b/ g = 0. 7 Krew i tkanki PP = 6 mm Hg

Przepływ gazu z pęcherzyków („wychwyt”) jest proporcjonalny do stosunku krew/gaz Wejście Wdychane „FI” PP = 16 mm Hg Pęcherzyki „FA” PP = 4 mm Hg Wyjście („wychwyt”) jest duże Halotan b/ g = 2. 5 Krew i tkanki PP = 2 mm Hg

Czas opóźnienia między włączeniem parownika a nagromadzeniem AI w mózgu 4% sewofluranu Układ zamknięty („przewody”) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg parownik Na poziomie morza Wdychane AI „FI” PP = 16 mm Hg Pęcherzyki płucne „ FA” PP = 8 mm Hg Krew tętnicza PP = 8 mm Hg mózg PP = 5 mm Hg

Gdy ciśnienie żylne=pęcherzykowe, absorpcja zatrzymuje się i FA / FI = 1,0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Czynnik żylny (PA) = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1,0 Tętnicze ( PV) środek = 16 mm Hg

Wybudzenie uzależnione jest od: - usunięcia wydychanego gazu, - dużego przepływu świeżych gazów, - małej objętości układu oddechowego, - znikomej absorpcji anestetyku w układzie oddechowym i aparacie anestezjologicznym, - małej rozpuszczalności anestetyku, - dużej wentylacji pęcherzykowej.

Zalety nowoczesnego znieczulenia wziewnego Ø Silne działanie znieczulające ogólne leku. Ø Dobra obsługa. Ø Szybkie wybudzenie i możliwość wczesnej aktywacji pacjentów. Ø Ograniczenie stosowania opioidów, środków zwiotczających mięśnie i szybszy powrót funkcji przewodu pokarmowego.

„Znieczulenie wziewne jest najbardziej wskazane w przypadku długotrwałych i traumatycznych operacji, podczas gdy przy stosunkowo mało traumatycznych i krótkotrwałych interwencjach zalety i wady technik wziewnych i dożylnych są wzajemnie kompensowane” (Likhvantsev V.V., 2000).

Warunki stosowania anestetyków wziewnych: dostępność sprzętu narko-oddechowego przeznaczonego do stosowania anestetyków wziewnych; dostępność odpowiednich parowników („każdy anestetyk wziewny ma swój parownik”); pełny monitoring składu gazowego mieszaniny oddechowej i funkcjonalne układy organizmu;

Główną zaletą stosowania IA jest możliwość ich kontrolowania na wszystkich etapach znieczulenia, co zapewnia przede wszystkim bezpieczeństwo pacjenta podczas zabiegu, gdyż ich wpływ na organizm można szybko zatrzymać.

drobne operacje ginekologiczne z ciężką współistniejącą patologią (układu krążenia, układu oddechowego) krótkotrwałe interwencje u pacjentek otyłych

krótkoterminowe badania diagnostyczne (MRI, CT, kolonoskopia itp.) Nowe leki: alternatywy i dodatki do bupiwakainy w znieczuleniu regionalnym u dzieci Per-Arne Lönnqvist, Sztokholm, Szwecja - SGKA-APAMeting 2004

z ograniczoną możliwością zastosowania anestetyków nie wziewnych - reakcje alergiczne - astma oskrzelowa - trudności w zapewnieniu dostępu naczyniowego itp.

w pediatrii - Zapewnianie dostępu naczyniowego - Indukowanie znieczulenia - Przeprowadzanie krótkotrwałej indukcji szybkiej sekwencji w znieczuleniu pediatrycznym Peter Stoddart, Bristol, Wielka Brytania - Spotkanie SGKAAPA 2004

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania IA jest fakt hipertermii złośliwej oraz występowanie w wywiadzie reakcji niepożądanych (głównie alergicznych). Względnym przeciwwskazaniem są krótkotrwałe interwencje chirurgiczne, gdy IA są stosowane w otwartym obiegu oddechowym z pacjentem oddychającym spontanicznie lub w obiegu półzamkniętym z wentylacją mechaniczną w warunkach dużego przepływu gazów, który nie szkodzi pacjentowi, ale znacząco podnosi koszt znieczulenia.

„Idealny anestetyk wziewny” Właściwości Stabilność fizyko-chemiczna - nie ulega zniszczeniu pod wpływem światła i ciepła obojętność - nie może wchodzić w reakcje chemiczne z metalem, gumą i wapnem sodowanym nie może zawierać konserwantów nie może być łatwopalny ani wybuchowy musi mieć przyjemny zapach nie może się kumulować w atmosferze mają wysoki współczynnik podziału olej/gaz (tj. są rozpuszczalne w tłuszczach), odpowiednio niski MAC mają niski współczynnik podziału krew/gaz (tj. niska rozpuszczalność w cieczy) nie są metabolizowane – nie mają aktywnych metabolitów i są wydalane w postaci niezmienionej nietoksyczne Kliniczne mają działanie przeciwbólowe, przeciwwymiotne, przeciwdrgawkowe brak depresji oddechowej właściwości rozszerzające oskrzela brak negatywnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy brak zmniejszenia przepływu wieńcowego, nerkowego i wątrobowego brak wpływu na mózgowy przepływ krwi i ciśnienie wewnątrzczaszkowe brak wyzwalacza hipertermii złośliwej brak właściwości epileptogennych względna ekonomiczność dostępność dla systemu ochrony zdrowia akceptowalność pod względem efektywności kosztowej i użyteczności kosztów ekonomiczna zasadność zastosowania dla systemu ochrony zdrowia oszczędności kosztowe dla budżetu ochrony zdrowia

Każdy z anestetyków wziewnych ma swoją własną tzw. aktywność znieczulającą lub „moc”. Jest to zdefiniowane przez pojęcie „minimalnego stężenia pęcherzykowego” lub MAC. Odpowiada ono stężeniu środka znieczulającego w przestrzeni zębodołowej, które u 50% pacjentów zapobiega odruchowej reakcji ruchowej na bodziec bólowy (nacięcie skóry). MAC to wartość średnia, która jest obliczana dla osób w wieku 30-55 lat i wyrażona w procentach 1 atm, odzwierciedla ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego w mózgu i pozwala porównać „moc” różnych środków znieczulających. MAC, im mniejsza aktywność znieczulająca środka pobudzającego MAC - 1/3 MAC 1, 3 MAC - 100% brak ruchu u pacjentów 1, 7 MAC - MAC BAR (hemodynamicznie istotny MAC)

MAC - ciśnienie cząstkowe, a nie stężenie Tak - MAC jest wyrażone w %, ale oznacza to % ciśnienia atmosferycznego na poziomie morza

Czy możesz przetrwać przy 21% zawartości tlenu w powietrzu? Nie, jeśli jesteś na szczycie Everestu! ! ! Również MAC odzwierciedla ciśnienie cząstkowe, a nie stężenie.

MAC Na poziomie morza ciśnienie atmosferyczne wynosi 760 mm Hg. % MAC = 2,2%, a ciśnienie parcjalne wyniesie: 2,2% X 760 = 16,7 mm Hg Na wysokości ciśnienie jest niższe i wyniesie 600 mm Hg, a MAC% sevoranu wyniesie = 2. 8%, a ciśnienie pozostaje takie samo (16,7 / 600 = 2,8%)

P: Jaki jest % MAC sevoranu na głębokości 33 stóp pod wodą? Odpowiedź: 1,1%, ponieważ ciśnienie barometryczne wynosi 2 atmosfery lub 1520 mm Hg. A ponieważ ciśnienie parcjalne sevoranu jest stałe, to: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. 1%

Wartość MAC anestetyków wziewnych u pacjenta w wieku 30-60 lat przy ciśnieniu atmosferycznym Znieczulenie MAC, % Halotan 0,75 Izofluran 1,15 Sewofluran 1,85 Desfluran 6,6 Podtlenek azotu 105

Właściwości idealnego anestetyku wziewnego Wystarczająca siła Niska rozpuszczalność we krwi i tkankach Odporność na degradację fizyczną i metaboliczną, brak działania uszkadzającego narządy i tkanki organizmu Brak predyspozycji do wystąpienia drgawek Brak działania drażniącego na drogi oddechowe Brak lub minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy system na warstwie ozonowej ziemi) Akceptowalny koszt

Rozpuszczalność anestetyku we krwi Niski współczynnik podziału krew/gaz wskazuje na niskie powinowactwo anestetyku do krwi, co jest efektem pożądanym, gdyż zapewnia szybką zmianę głębokości znieczulenia i szybkie wybudzenie pacjenta po zakończeniu znieczulenia znieczulenie Współczynnik podziału wziewnych środków znieczulających we krwi w temp. t 37°C Gazo-gaz 0,45 Podtlenek azotu Sewofluran Izofluran Halotan 0,47 0,65 1,4 2,5

Współczynnik dystrybucji anestetyków wziewnych w tkankach w t 37°C Znieczulenie Mózg/krew Mięśnie/krew Tłuszcz/krew Podtlenek azotu 1, 1 1, 2 2, 3 Desfluran 1, 3 2, 0 27 Izofluran 1, 6 2, 9 45 Sewofluran 1 , 7 3, 1 48 Halotan 1, 9 3, 4 51

Odporność na degradację Przy ocenie metabolizmu anestetyków wziewnych najważniejszymi aspektami są:

Odporność na degradację Halotan, izofluran i desfluran ulegają w organizmie biotransformacji z utworzeniem trifluorooctanu, który może powodować uszkodzenie wątroby Sewofluran ma mechanizm biotransformacji pozawątrobowej, jego tempo metabolizmu wynosi od 1 do 5%, czyli jest nieco wyższe niż izofluranu i desfluranu, ale znacznie niższe niż w przypadku halotanu

Odporność na degradację metaboliczną i potencjalne działanie hepatotoksyczne niektórych anestetyków wziewnych Środek znieczulający Halotan Metabolizm, % Częstość występowania uszkodzenia wątroby 15 -20 1: 35000 Izofluran 0,2 1: 1000000 Desfluran 0,02 1: 10000000 Sewofluran 3,3 -

Odporność na degradację Podtlenek azotu praktycznie nie jest metabolizowany w organizmie, ale powoduje uszkodzenia tkanek poprzez hamowanie aktywności enzymów zależnych od witaminy B 12, do których należy syntetaza metioniny, która bierze udział w syntezie DNA Uszkodzenie tkanek wiąże się z depresją szpiku kostnego ( niedokrwistość megaloblastyczna), a także uszkodzenie układu nerwowego (neuropatia obwodowa i szpikowa szpiku) Działania te występują rzadko i prawdopodobnie występują tylko u pacjentów z niedoborem witaminy B12 i długotrwałym stosowaniem podtlenku azotu

Odporność na degradację Sewofluran nie wykazuje działania hepatotoksycznego Około 5% sewofluranu jest metabolizowane w organizmie do postaci jonów fluoru i heksafluoroizopropanolu Jon fluorkowy ma potencjalne działanie nefrotoksyczne przy stężeniu w osoczu powyżej 50 µmol/l 10-23 µmol/l i szybko zmniejsza się po zakończeniu znieczulenia Nie odnotowano przypadków nefrotoksyczności u dzieci po znieczuleniu sewofluranem

Ochronne działanie anestetyków wziewnych Badania kliniczne zastosowania propofolu, sewofluranu i desfluranu jako środków znieczulających u pacjentów z pomostowaniem aortalno-wieńcowym z CAD wykazały, że odsetek pacjentów z podwyższonym pooperacyjnym stężeniem troponiny I, odzwierciedlającym uszkodzenie komórek mięśnia sercowego, był istotnie wyższy w grupie otrzymującej propofol w porównaniu z grupami sewofluranu i desfluranu

Właściwości idealnego anestetyku wziewnego Wystarczająca siła Niska rozpuszczalność we krwi i tkankach Odporność na degradację fizyczną i metaboliczną, brak działania uszkadzającego narządy i tkanki organizmu Brak predyspozycji do wystąpienia drgawek Brak działania drażniącego na drogi oddechowe Brak lub minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy system Bezpieczeństwo środowiskowe (brak wpływu na warstwę ozonową ziemi) Akceptowalny koszt

Skłonność do napadów padaczkowych Halotan, izofluran, desfluran i podtlenek azotu nie powodują drgawek W piśmiennictwie medycznym opisano przypadki aktywności padaczkowej w zapisie EEG oraz drgawek podczas znieczulenia sewofluranem, jednak zmiany te były przemijające i samoistnie ustępowały bez objawów klinicznych w okres pooperacyjny przypadki na etapie wybudzenia u dzieci występuje zwiększone pobudzenie, aktywność psychomotoryczna ▫ może wiązać się z szybkim powrotem przytomności na tle niewystarczającej analgezji

Właściwości idealnego anestetyku wziewnego Wystarczająca siła Niska rozpuszczalność we krwi i tkankach Odporność na degradację fizyczną i metaboliczną, brak działania uszkadzającego narządy i tkanki organizmu Brak predyspozycji do wystąpienia drgawek Brak działania drażniącego na drogi oddechowe Brak lub minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy system na warstwie ozonowej ziemi) Akceptowalny koszt

Działanie drażniące na drogi oddechowe Halotan i sewofluran nie powodują podrażnienia dróg oddechowych Próg rozwoju podrażnienia dróg oddechowych wynosi 6% dla desfluranu i 1,8% dla izofluranu Stosowanie desfluranu jako indukcji maski u dzieci jest przeciwwskazane ze względu na dużą częstość działań niepożądanych skutki: skurcz krtani, kaszel, wstrzymanie oddechu, desaturacja Ze względu na brak drażniącego zapachu i niewielkie ryzyko podrażnienia dróg oddechowych, sewofluran jest najczęściej stosowanym anestetykiem wziewnym stosowanym do indukcji znieczulenia

Właściwości idealnego anestetyku wziewnego Wystarczająca siła Niska rozpuszczalność we krwi i tkankach Odporność na degradację fizyczną i metaboliczną, brak działania uszkadzającego narządy i tkanki organizmu Brak predyspozycji do wystąpienia drgawek Brak działania drażniącego na drogi oddechowe Brak lub minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy system na warstwie ozonowej ziemi) Akceptowalny koszt

Wpływ anestetyków wziewnych na hemodynamikę Przy szybkim wzroście stężenia desfluranu i izofluranu tachykardia i wzrost ciśnienia krwi są bardziej wyraźne w przypadku desfluranu w porównaniu z izofluranem, jednak gdy te środki znieczulające są stosowane do podtrzymania znieczulenia, nie ma dużych różnice w działaniu hemodynamicznym Sewofluran zmniejsza pojemność minutową serca, ale w znacznie mniejszym stopniu niż halotan, a także zmniejsza ogólnoustrojowy opór naczyniowy Szybki wzrost stężenia sewofluranu (0,5 MAC, 1,5 MAC) powoduje umiarkowane zwolnienie częstości akcji serca i ciśnienie krwi Sewofluran w znacznie mniejszym stopniu uwrażliwia mięsień sercowy na endogenne katecholaminy, stężenie adrenaliny w surowicy, przy którym obserwuje się zaburzenia częstości akcji serca, sewofluran jest 2 razy wyższy niż halotan i porównywalny z izofluranem

Wybór anestetyku: podtlenek azotu Niskie ograniczenia mocy, stosowany jako gaz nośny dla innych, silniejszych anestetyków wziewnych Bezzapachowy (ułatwia przyjmowanie innych anestetyków wziewnych) Ma niski współczynnik rozpuszczalności, co zapewnia szybką indukcję i szybkie wybudzanie ze znieczulenia Powoduje nasilenie działania kardiodepresyjnego halotan, izofluran Zwiększa ciśnienie w układzie tętnic płucnych Ma dużą pojemność dyfuzyjną, zwiększa objętość wypełnionych gazem jam, dlatego nie jest stosowany przy niedrożności jelit, odmie opłucnowej, operacjach z krążeniem pozaustrojowym W okresie rekonwalescencji po znieczulenie powoduje zmniejszenie stężenia tlenu w pęcherzykach płucnych, dlatego w ciągu 5-10 minut po wyłączeniu środka znieczulającego konieczne jest podanie tlenu w wysokim stężeniu

Wybór środka znieczulającego: halotan Halotan posiada pewne cechy idealnego anestetyku wziewnego (wystarczająca siła działania, brak działania drażniącego na drogi oddechowe), jednak wysoką rozpuszczalność we krwi i tkankach, wyraźny efekt kardiodepresyjny i ryzyko hepatotoksyczności (1: 350001:60000) doprowadziła do wyparcia z praktyki klinicznej nowoczesnych anestetyków wziewnych

Wybór środka znieczulającego: izofluran Nie zaleca się wprowadzania do znieczulenia ▫ Działa drażniąco na drogi oddechowe (kaszel, skurcz krtani, bezdech) ▫ Przy gwałtownym wzroście stężenia ma wyraźny wpływ na hemodynamikę (tachykardia, nadciśnienie) Ma potencjał hepatotoksyczność (1:1000000) stosunkowo dobrze rozpuszcza się we krwi i tkankach (wyższa niż sewofluran i desfluran) ma minimalny wpływ na warstwę ozonową Ziemi tańszy lek niż sewofluran i desfluran najczęściej stosowany anestetyk wziewny

Wybór środka znieczulającego: desfluran Nie zaleca się wprowadzania do znieczulenia ▫ Działa drażniąco na drogi oddechowe (kaszel, skurcz krtani, bezdech) ▫ Przy gwałtownym wzroście stężenia ma wyraźny wpływ na hemodynamikę (tachykardia, nadciśnienie) Ma najniższy rozpuszczalność w narządach i tkankach w porównaniu z izofluranem i sewofluranem Nie wykazuje hepatotoksyczności Ma działanie kardioprotekcyjne Bezpieczny dla środowiska Ma stosunkowo wysoki koszt, porównywalny z sewofluranem

Wybór anestetyku: sewofluran Nie powoduje podrażnienia dróg oddechowych Nie ma wyraźnego wpływu na hemodynamikę Słabiej rozpuszczalny we krwi i tkankach niż halotan i izofluran Nie wykazuje hepatotoksyczności Ma działanie kardioprotekcyjne Działanie padaczkowopodobne na EEG W niektórych przypadkach może powodować rozwój pobudzenia pooperacyjnego Lek z wyboru do indukcji wziewnej Najczęściej stosowany anestetyk wziewny w praktyce pediatrycznej

Istnieją trzy fazy pierwszego stopnia znieczulenia według Artusio (1954): początkowa - zachowana jest wrażliwość na ból, pacjent jest w kontakcie, zapisywane są wspomnienia; średni - wrażliwość na ból jest stępiona, lekkie ogłuszenie, możliwe jest zachowanie wspomnień z operacji, charakterystyczna jest ich niedokładność i zamieszanie; głęboki - występuje utrata wrażliwości na ból, senność, reakcja na podrażnienie dotykowe lub głośny dźwięk, ale jest słaby.

Faza pobudzenia Podczas znieczulenia ogólnego eterem utracie przytomności pod koniec fazy analgezji towarzyszy wyraźna mowa i pobudzenie ruchowe. Po osiągnięciu tego etapu znieczulenia eterowego pacjent zaczyna wykonywać chaotyczne ruchy, wypowiada się niespójnie, śpiewa. Długi etap pobudzenia, około 5 minut, to jedna z cech znieczulenia eterowego, która spowodowała konieczność rezygnacji z jego stosowania. Faza wzbudzenia współczesnego znieczulenia ogólnego jest słabo wyrażona lub nieobecna. Ponadto anestezjolog może zastosować ich połączenie z innymi lekami w celu wyeliminowania negatywnych skutków. U pacjentów cierpiących na alkoholizm i uzależnienie od narkotyków dość trudno jest wykluczyć etap pobudzenia, ponieważ zmiany biochemiczne w tkankach mózgowych przyczyniają się do jego manifestacji.

Etap znieczulenia chirurgicznego Charakteryzuje się całkowitą utratą przytomności i wrażliwości na ból oraz osłabieniem odruchów i stopniowym ich hamowaniem. W zależności od stopnia obniżenia napięcia mięśniowego, utraty odruchów i zdolności do oddychania spontanicznego wyróżnia się cztery poziomy znieczulenia chirurgicznego: Poziom 1 – poziom ruchu gałek ocznych – na tle spokojnego snu, napięcia mięśniowego i krtaniowego -odruchy gardłowe są zachowane. Oddech jest równy, puls nieco przyspieszony, ciśnienie krwi na poziomie początkowym. Gałki oczne wykonują powolne ruchy okrężne, źrenice równomiernie zwężone, żywo reagują na światło, zachowany jest odruch rogówkowy. Zanikają odruchy powierzchniowe (skóra). Poziom 2 - poziom odruchu rogówkowego. Gałki oczne są nieruchome, odruch rogówkowy zanika, źrenice zwężają się, ich reakcja na światło jest zachowana. Brak odruchów krtaniowych i gardłowych, napięcie mięśniowe znacznie obniżone, oddech równomierny, wolny, tętno i ciśnienie krwi na poziomie początkowym, błony śluzowe wilgotne, skóra zaróżowiona.

Poziom 3 - poziom rozszerzenia źrenic. Pojawiają się pierwsze oznaki przedawkowania - źrenica rozszerza się z powodu porażenia mięśni gładkich tęczówki, reakcja na światło jest gwałtownie osłabiona, pojawia się suchość rogówki. Skóra jest blada, napięcie mięśni gwałtownie spada (zachowany jest tylko ton zwieraczy). Stopniowo słabnie oddech żebrowy, dominuje oddychanie przeponowe, wdech jest nieco krótszy niż wydech, puls przyspiesza, spada ciśnienie krwi. Poziom 4 - poziom oddychania przeponowego - oznaka przedawkowania i zwiastun śmierci. Charakteryzuje się ostrym rozszerzeniem źrenic, brakiem ich reakcji na światło, matową, suchą rogówką, całkowitym porażeniem mięśni międzyżebrowych oddechowych; zachowało się jedynie oddychanie przeponowe – powierzchowne, arytmiczne. Skóra jest blada z sinicowym odcieniem, puls jest nitkowaty, szybki, ciśnienie krwi nie jest określone, dochodzi do porażenia zwieraczy. Czwarty etap - ETAP AGONALNY - porażenie ośrodka oddechowego i naczynioruchowego, objawiające się zatrzymaniem oddychania i krążenia.

Etap przebudzenia - wyjście ze znieczulenia Po ustaniu przepływu środków na znieczulenie ogólne we krwi rozpoczyna się przebudzenie. Czas wyjścia ze stanu znieczulenia zależy od szybkości inaktywacji i wydalania substancji znieczulającej. W przypadku transmisji czas ten wynosi około 10-15 minut. Wybudzenie po znieczuleniu ogólnym propofolem lub sewofluranem następuje niemal natychmiast.

Hipertermia złośliwa Choroba występująca podczas lub bezpośrednio po znieczuleniu ogólnym, charakteryzująca się hiperkatabolizmem mięśni szkieletowych, objawiająca się zwiększonym zużyciem tlenu, gromadzeniem się mleczanu, zwiększoną produkcją CO 2 i ciepła Po raz pierwszy opisana w 1929 r. (zespół Ombredana) ▫ Sukcynylocholina

Hipertermia złośliwa Choroba dziedziczona autosomalnie dominująco Średnia częstość wynosi 1 na 60 000 znieczuleń ogólnych sukcynylocholiną i 1 na 200 000 bez jej stosowania Objawy MH mogą wystąpić zarówno podczas znieczulenia środkami wyzwalającymi, jak i po kilku godzinach po jego zakończeniu U każdego pacjenta może rozwinąć się MH, nawet jeśli poprzednie znieczulenie ogólne przebiegło bez powikłań

Patogeneza MH jest wyzwalana przez wziewne środki znieczulające (halotan, izofluran, sewofluran) same lub w połączeniu z sukcynylocholiną Substancje wyzwalające uwalniają wapń z retikulum sarkoplazmatycznego, powodując przykurcz mięśni szkieletowych i glikogenolizę, zwiększając metabolizm komórkowy, co skutkuje zwiększonym zużyciem tlenu, nadmierną produkcją ciepła, akumulacja mleczanu U pacjentów dotkniętych chorobą rozwija się kwasica, hiperkapnia, hipoksemia, tachykardia, rabdomioliza, a następnie wzrost aktywności fosfokinazy kreatynowej (CPK) w surowicy oraz jonów potasu z ryzykiem rozwoju zaburzeń rytmu serca lub zatrzymania krążenia oraz mioglobinurii z ryzykiem rozwoju nerek awaria

Hipertermia złośliwa, wczesne objawy W większości przypadków objawy MH pojawiają się na sali operacyjnej, chociaż mogą pojawić się w pierwszych godzinach pooperacyjnych ▫ Tachykardia o niewyjaśnionej przyczynie, zaburzenia rytmu (dodatkowe skurcze komorowe, bigemia komorowa) ▫ Hiperkapnia, zwiększona RR u pacjenta samoistnie oddychania ▫ skurcz mięśni narządu żucia (niemożność otwarcia ust), uogólniona sztywność mięśni ▫ marmurkowatość skóry, pocenie się, sinica ▫ nagły wzrost temperatury ▫ nagrzewanie się adsorbera aparatu anestezjologicznego ▫ kwasica (oddechowa i metaboliczna)

Diagnostyka laboratoryjna MH Zmiany w CBS: ▫ Niski p. H ▫ Niska str. O 2 ▫ Wysoka str. CO 2 ▫ Niski poziom wodorowęglanów ▫ Niedobór głównych zasad Inne wyniki badań laboratoryjnych ▫ Hiperkaliemia ▫ Hiperkalcemia ▫ Hiperlaktatemia ▫ Mioglobinuria (ciemny mocz) ▫ Podwyższony poziom CK Test kurczliwości kofeiny i halotanu jest złotym standardem w diagnostyce predyspozycji do MH

Rozpoznanie predyspozycji do MH Test kofeinowy Test halotanowy Włókno mięśniowe umieszcza się w roztworze kofeiny o stężeniu 2 mmol/l Normalnie pęka przy przyłożeniu do włókna mięśniowego siły 0,2 g W przypadku predyspozycji do MH pęknięcie następuje przy siła > 0,3 g Włókno mięśniowe umieszcza się w pojemniku z solą fizjologiczną, przez który przepuszcza się mieszaninę tlenu, dwutlenku węgla i halotanu.Włókno jest stymulowane wyładowaniami elektrycznymi co 10 sekund. Normalnie nie zmieni siły skurczu przyłożonej siły > 0,5 g przez cały czas obecności halotanu w mieszaninie gazowej. Gdy stężenie halotanu w otoczeniu włókna mięśniowego spadnie o 3%, punkt zerwania włókna spada z > 0,7 do > 0,5 G

Postępowanie w przypadku wystąpienia sztywności mięśni narządu żucia Postępowanie zachowawcze Przerwanie znieczulenia Pobranie biopsji mięśnia do badań laboratoryjnych Odłożenie znieczulenia na później Postępowanie liberalne Przejście na leki znieczulające nie wywołujące działania znieczulającego Uważne monitorowanie O 2 i CO 2 Leczenie dantrolenem

Diagnostyka różnicowa sztywności mięśni narządu żucia Zespół miotoniczny Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego Niedostateczne podanie sukcynylocholiny

Złośliwy zespół neuroleptyczny Objawy podobne do hipertermii złośliwej ▫ Gorączka ▫ Rabdomioliza ▫ Tachykardia ▫ Nadciśnienie ▫ Pobudzenie ▫ Sztywność mięśni

Złośliwy zespół neuroleptyczny Napad padaczkowy występuje po długotrwałym stosowaniu: fenotiazyny haloperidolu Nagłe odstawienie leków na chorobę Parkinsona Prawdopodobnie wywołane niedoborem dopaminy Schorzenie nie jest dziedziczne Sukcynylocholina nie jest czynnikiem wyzwalającym Leczenie dantrolenem jest skuteczne Jeśli zespół rozwija się podczas znieczulenia, leczenie prowadzi się zgodnie z do protokołu leczenia hipertermii złośliwej

Leczenie hipertermii złośliwej Śmiertelność w postaci piorunującej bez zastosowania dantrolenu wynosi 60 - 80% Stosowanie dantrolenu i racjonalna terapia objawowa zmniejszyły śmiertelność w krajach rozwiniętych do 20% lub mniej

Choroby związane z MH ▫ Zespół Kinga-Denborough ▫ Choroba pręcików centralnych ▫ Dystrofia mięśniowa Duschenne'a ▫ Dystrofia mięśniowa Fukuyama ▫ Wrodzona miotonia ▫ Zespół Schwartza-Jampela Wysokie ryzyko wyczulenia na rozwój MH Należy unikać czynników wyzwalających

Pierwsze kroki 1. 2. 3. Wezwij pomoc Poinformuj chirurga o problemie (przerwanie operacji) Postępuj zgodnie z protokołem leczenia

Protokół leczenia 1. Przerwać podawanie leków wyzwalających (anestetyki wziewne, sukcynylocholina) Hiperwentylacja (MOV 2-3 razy większa niż normalnie) 100% tlenu przy dużym przepływie (10 l/min lub więcej), odłączyć parownik 2. ▫ zmienić układ krążenia i adsorbent nie są potrzebne (strata czasu) 3. Przestawić się na stosowanie leków znieczulających bez wyzwalacza (NTA) 4. Podać dantrolen w dawce 2,5 mg/kg (powtórzyć, jeśli nie ma efektu, całkowita dawka do 10 mg/kg) 5 Ochłodź pacjenta ▫ ▫ Lód na głowie, szyi, pod pachami, w okolicy pachwiny Przerwij chłodzenie w temperaturze ciała

Monitorowanie Kontynuuj rutynowe monitorowanie (EKG, Sat, Et. CO 2, pośrednie ciśnienie krwi) Zmierz temperaturę głęboką (sondą temperatury przełyku lub odbytu) Załóż cewniki obwodowe o dużej średnicy Omów umieszczenie CVC, linii tętniczej i cewnika moczowego Analiza elektrolitów i gazometrii B/ C analiza krwi (enzymy wątrobowe, nerkowe, koagulogram, mioglobina)

Dalsze leczenie Korekta kwasicy metabolicznej o godz. H

Dantrolen Lek został wprowadzony do praktyki klinicznej w 1974 roku. Niekurarowy środek zwiotczający mięśnie Zmniejsza przepuszczalność kanałów wapniowych retikulum sarkoplazmatycznego Zmniejsza uwalnianie wapnia do cytoplazmy Zapobiega występowaniu przykurczy mięśni Ogranicza metabolizm komórkowy Nieswoiste działanie przeciwgorączkowe

Dantrolen Preparat dożylny pojawił się w 1979 roku. Butelka 20 mg + 3 g mannitolu + Na. OH Początek działania po 6-20 minutach Efektywne stężenie w osoczu utrzymuje się przez 5-6 godzin Metabolizowany w wątrobie, wydalany przez nerki Okres ważności 3 lata, gotowy roztwór - 6 godzin

Skutki uboczne Osłabienie mięśni aż do konieczności przedłużonej wentylacji mechanicznej Zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i wskaźnik sercowy Działanie antyarytmiczne (wydłuża okres refrakcji) Zawroty głowy Bóle głowy Nudności i wymioty Silna senność Zakrzepowe zapalenie żył

Terapia na OIT Obserwacja przez co najmniej 24 godziny Podawanie dantrolenu w dawce 1 mg/kg co 6 godzin przez 24-48 godzin ▫ Terapia osoby dorosłej może wymagać do 50 ampułek dantrolenu Monitorowanie temperatury głębokiej, gazów, krwi elektrolity, CPK, mioglobinę we krwi i moczu oraz parametry koagulogramu

Czyszczenie aparatu anestezjologicznego Wymiana parowników Wymiana wszystkich części obwodu aparatu Wymiana pochłaniacza na nowy Wymiana masek anestezjologicznych Wentylacja aparatu czystym tlenem przy przepływie 10 l/min przez 10 min.

Znieczulenie u pacjentów z predyspozycją do MH Odpowiednie monitorowanie: ▫ Pulsoksymetr ▫ Kapnograf ▫ Inwazyjne BP ▫ CVP ▫ Centralne monitorowanie temperatury

Znieczulenie u pacjentów z predyspozycjami do MH Dantrolen 2,5 mg/kg dożylnie 1,5 h przed znieczuleniem (obecnie uważane za nieracjonalne) Znieczulenie ogólne ▫ Barbiturany, podtlenek azotu, opioidy, benzodiazepiny, propofol ▫ Stosowanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie Znieczulenie miejscowe Znieczulenie miejscowe przeciw tło sedacji medycznej Obserwacja pooperacyjna przez 4-6 godzin.

8. Środki M-antycholinergiczne.

9. Środki blokujące gangliozę.

11. Środki adrenomimetyczne.

14. Środki do znieczulenia ogólnego. Definicja. Determinanty głębokości, szybkości rozwoju i wychodzenia ze znieczulenia. Wymagania dla idealnego leku.

15. Środki do znieczulenia wziewnego.

16. Środki do znieczulenia bezwziewnego.

17. Alkohol etylowy. Zatrucia ostre i przewlekłe. Leczenie.

18. Leki uspokajająco-nasenne. Ostre zatrucie i środki pomocy.

19. Ogólne poglądy na problem bólu i znieczulenia. Leki stosowane w zespołach bólu neuropatycznego.

20. Narkotyczne środki przeciwbólowe. Zatrucia ostre i przewlekłe. Zasady i sposoby leczenia.

21. Nienarkotyczne leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

22. Leki przeciwpadaczkowe.

23. Środki skuteczne w stanie padaczkowym i innych zespołach drgawkowych.

24. Leki przeciwparkinsonowskie i stosowane w leczeniu spastyczności.

32. Środki do zapobiegania i łagodzenia skurczu oskrzeli.

33. Środki wykrztuśne i mukolityczne.

34. Leki przeciwkaszlowe.

35. Środki stosowane w obrzęku płuc.

36. Leki stosowane w niewydolności serca (charakterystyka ogólna) Nieglikozydowe leki kardiotoniczne.

37. Glikozydy nasercowe. Zatrucie glikozydami nasercowymi. Środki pomocy.

38. Leki antyarytmiczne.

39. Leki przeciwdławicowe.

40. Podstawowe zasady farmakoterapii zawału mięśnia sercowego.

41. Leki przeciwnadciśnieniowe sympatykolegiczne i wazorelaksacyjne.

I. Środki wpływające na apetyt

II. Środki zmniejszające wydzielanie żołądkowe

I. Sulfonylomoczniki

70. Środki przeciwdrobnoustrojowe. Charakterystyka ogólna. Podstawowe terminy i pojęcia z zakresu chemioterapii zakażeń.

71. Antyseptyki i środki dezynfekujące. Charakterystyka ogólna. Ich różnica w stosunku do środków chemioterapeutycznych.

72. Antyseptyki - związki metali, substancje zawierające halogeny. Utleniacze. barwniki.

73. Antyseptyki alifatyczne, aromatyczne i nitrofuranowe. Detergenty. Kwasy i zasady. poliguanidyny.

74. Podstawowe zasady chemioterapii. Zasady klasyfikacji antybiotyków.

75. Penicyliny.

76. Cefalosporyny.

77. Karbapenemy i monobaktamy

78. Makrolidy i azalidy.

79. Tetracykliny i amfenikole.

80. Aminoglikozydy.

81. Antybiotyki z grupy linkozamidów. Kwas fusydowy. Oksazolidynony.

82. Antybiotyki glikopeptydy i polipeptydy.

83. Skutki uboczne antybiotyków.

84. Antybiotykoterapia skojarzona. racjonalne kombinacje.

85. Preparaty sulfanilamidowe.

86. Pochodne nitrofuranu, oksychinoliny, chinolonu, fluorochinolonu, nitroimidazolu.

87. Leki przeciwgruźlicze.

88. Środki przeciwspirochetalne i przeciwwirusowe.

89. Leki przeciwmalaryczne i przeciwamebowe.

90. Leki stosowane w giardiazie, rzęsistkowicy, toksoplazmozie, leiszmaniozie, pneumocystozie.

91. Środki przeciwgrzybicze.

I. Środki stosowane w leczeniu chorób wywołanych przez grzyby chorobotwórcze

II. Leki stosowane w leczeniu chorób wywołanych przez grzyby oportunistyczne (np. z kandydozą)

92. Środki przeciwrobacze.

93. Leki przeciw zarodkowi.

94. Środki stosowane na świerzb i pediculosis.

15. Środki do znieczulenia wziewnego.

podstawowe środki znieczulenia wziewnego.

a) leki płynne do znieczulenia wziewnego: halotan (halotan), enfluran, izofluran, eter dietylowy(niehalogenowany środek znieczulający)

b) gazowe środki znieczulające: podtlenek azotu.

Wymagania dotyczące leków do znieczulenia.

szybka indukcja do znieczulenia bez fazy wzbudzenia

zapewnienie wystarczającej głębokości znieczulenia do niezbędnych manipulacji

dobra kontrola głębokości znieczulenia

szybkie wychodzenie ze znieczulenia bez skutków ubocznych

wystarczająca szerokość narkotyczna (zakres między stężeniem środka znieczulającego powodującego znieczulenie a jego minimalnym stężeniem toksycznym, które powoduje depresję ośrodków życiowych rdzenia przedłużonego)

brak lub minimalne skutki uboczne

łatwość aplikacji technicznej

bezpieczeństwo przeciwpożarowe preparatów

akceptowalny koszt

Mechanizm działania przeciwbólowego leków do znieczulenia.

Ogólny mechanizm: zmiana właściwości fizykochemicznych lipidów błonowych i przepuszczalności kanałów jonowych → zmniejszenie napływu jonów Na + do komórki przy zachowaniu wyjścia jonów K +, wzrost przepuszczalności dla jonów Cl -, ustanie napływ jonów Ca 2+ do komórki → hiperpolaryzacja błon komórkowych → spadek pobudliwości struktur postsynaptycznych i upośledzenie uwalniania neuroprzekaźników ze struktur presynaptycznych.

Środki do znieczulenia	Mechanizm akcji
Podtlenek azotu, ketamina	Blokada receptorów NMDA (glutaminy) sprzężonych z kanałami Ca 2+ - na błonie neuronu → a) ustanie prądu Ca 2+ przez błonę presynaptyczną → naruszenie egzocytozy mediatora, b) ustanie prądu Ca 2+ przez błonę postsynaptyczną - naruszenie generowania długotrwałych potencjałów pobudzających
	1) Blokada receptorów Hn-cholinergicznych sprzężonych z kanałami Na+ → przerwanie dopływu prądu Na+ do komórki → zaprzestanie generowania kolców AP 2) Aktywacja receptorów GABA A związanych z kanałami Cl - - → wejście Cl - do komórki → hiperpolaryzacja błony postsynaptycznej → spadek pobudliwości neuronów 3) Aktywacja receptorów glicynowych sprzężonych z kanałami Cl - → wejście Cl - do komórki → hiperpolaryzacja błony presynaptycznej (zmniejszone uwalnianie mediatorów) i błony postsynaptycznej (zmniejszona pobudliwość neuronów). 4) Zaburza procesy interakcji białek odpowiedzialnych za uwalnianie mediatora z pęcherzyków zakończenia presynaptycznego.

Zalety znieczulenia halotanowego.

wysoka aktywność narkotyczna (5 razy silniejsza niż eter i 140 razy bardziej aktywna niż podtlenek azotu)

szybki początek znieczulenia (3-5 minut) z bardzo krótką fazą pobudzenia, silną analgezją i rozluźnieniem mięśni

łatwo wchłania się w drogach oddechowych, nie powodując podrażnień błon śluzowych

hamuje wydzielanie gruczołów dróg oddechowych, rozluźnia mięśnie oddechowe oskrzeli (lek z wyboru u pacjentów z astmą oskrzelową), ułatwia wentylację mechaniczną

nie powoduje zakłóceń w wymianie gazowej

nie powoduje kwasicy

nie wpływa na czynność nerek

szybko wydalany z płuc (do 85% niezmieniony)

znieczulenie halotanowe jest łatwe do opanowania

wielka narkotyczna szerokość geograficzna

ognioodporny

powoli rozkłada się w powietrzu

Zalety znieczulenia eterem.

wyraźna aktywność narkotyczna

Znieczulenie eterowe jest stosunkowo bezpieczne i łatwe do opanowania

wyraźna miorelaksacja mięśni szkieletowych

nie zwiększa wrażliwości mięśnia sercowego na adrenalinę i norepinefrynę

wystarczającą narkotyczną szerokość geograficzną

stosunkowo niska toksyczność

Zalety znieczulenia podtlenkiem azotu.

nie powoduje skutków ubocznych podczas zabiegu

nie ma właściwości drażniących

nie wpływa niekorzystnie na narządy miąższowe

powoduje znieczulenie bez uprzedniego pobudzenia i skutków ubocznych

ognioodporny (nie zapala się)

wydalany w postaci prawie niezmienionej przez drogi oddechowe

szybkie wybudzanie ze znieczulenia bez skutków ubocznych

Interakcja adrenaliny i halotanu.

Halotan aktywuje ośrodek allosteryczny receptorów β-adrenergicznych mięśnia sercowego i zwiększa ich wrażliwość na katecholaminy. Podanie epinefryny lub noradrenaliny na tle halotan w celu podwyższenia ciśnienia krwi może prowadzić do rozwoju migotania komór, dlatego w przypadku konieczności utrzymania ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia halotanem należy zastosować fenylefrynę lub metoksaminę.

Interakcja adrenaliny i eteru etylowego.

Nie zwiększa wrażliwości mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin.

Wady znieczulenia halotanem.

bradykardia (w wyniku zwiększonego napięcia nerwu błędnego)

działanie hipotensyjne (w wyniku hamowania ośrodka naczynioruchowego i bezpośredniego działania miotropowego na naczynia)

działanie arytmogenne (w wyniku bezpośredniego działania na mięsień sercowy i jego uwrażliwienia na katecholaminy)

działanie hepatotoksyczne (w wyniku powstawania szeregu toksycznych metabolitów, dlatego powtórne stosowanie następuje nie wcześniej niż po 6 miesiącach od pierwszej inhalacji)

zwiększone krwawienie (w wyniku zahamowania zwojów współczulnych i rozszerzenia naczyń obwodowych)

ból po znieczuleniu, dreszcze (w wyniku szybkiego wyjścia ze znieczulenia)

poprawia przepływ krwi z naczyń mózgowych i zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe (nie może być stosowany przy operacjach osób z urazami głowy)

hamuje aktywność skurczową mięśnia sercowego (w wyniku naruszenia procesu jonów wapnia wchodzących do mięśnia sercowego)

uciska ośrodek oddechowy i może spowodować zatrzymanie oddechu

Wady znieczulenia eterowego

pary eteru są wysoce łatwopalne, tworzą wybuchowe mieszaniny z tlenem, podtlenkiem azotu itp.

powoduje podrażnienie błon śluzowych dróg oddechowych „„ odruchowe zmiany w oddychaniu i skurcz krtani, znaczny wzrost wydzielania śliny i wydzielania gruczołów oskrzelowych, odoskrzelowe zapalenie płuc

gwałtowny wzrost ciśnienia krwi, tachykardia, hiperglikemia (w wyniku wzrostu zawartości adrenaliny i noradrenaliny, zwłaszcza podczas pobudzenia)

wymioty i depresja oddechowa w okresie pooperacyjnym

długi etap pobudzenia

powolny początek i powolne wychodzenie ze znieczulenia

obserwuje się drgawki (rzadko i głównie u dzieci)

depresja czynności wątroby, czynność nerek

rozwój kwasicy

rozwój żółtaczki

Wady znieczulenia podtlenkiem azotu.

niska aktywność narkotyczna (może być stosowany wyłącznie do znieczulenia w połączeniu z innymi lekami oraz do znieczulenia powierzchniowego)

nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym

neutropenia, niedokrwistość (w wyniku utleniania atomu kobaltu w składzie cyjanokobalaminy)

niedotlenienie dyfuzyjne po zaprzestaniu wdychania podtlenku azotu (tlenek azotu, słabo rozpuszczalny we krwi, zaczyna intensywnie uwalniać się z krwi do pęcherzyków płucnych i wypiera z nich tlen)

wzdęcia, ból głowy, ból i przekrwienie uszu

Halotan (halotan), izofluran, sewofluran, diazot, tlenek azotu (azot).

FLUOROTAN (Рhtorotan). 1,1,1-trifluoro-2-chloro-2-bromoetan.

Synonimy: Anestan, Fluctan, Fluothne, Ftorotan, Halan, Halothane, Halothanum, Narcotan, Rhodialotan, Somnothane.

Fluorotan nie pali się i nie zapala. Jego opary zmieszane z tlenem i podtlenkiem azotu w proporcjach stosowanych do znieczulenia są przeciwwybuchowe, co jest jego cenną właściwością przy stosowaniu na nowoczesnej sali operacyjnej.

Pod wpływem światła halotan powoli się rozkłada, dlatego przechowuje się go w pomarańczowych szklanych kolbach; tymol (O, O1%) dodaje się w celu stabilizacji.

Fluorotan jest silnym środkiem odurzającym, co pozwala na stosowanie go samodzielnie (z tlenem lub powietrzem) do osiągnięcia chirurgicznego etapu znieczulenia lub jako składnik znieczulenia złożonego w połączeniu z innymi lekami, głównie podtlenkiem azotu.

Farmakokinetycznie halotan jest łatwo wchłaniany z dróg oddechowych i szybko wydalany przez płuca w niezmienionej postaci; tylko niewielka część halotanu jest metabolizowana w organizmie. Lek ma szybkie działanie narkotyczne, które ustaje wkrótce po zakończeniu inhalacji.

Podczas stosowania halotanu świadomość zwykle wyłącza się po 1-2 minutach od rozpoczęcia wdychania jego oparów. Po 3-5 minutach rozpoczyna się chirurgiczny etap znieczulenia. Po 3-5 minutach od zaprzestania podawania halotanu pacjenci zaczynają się wybudzać. Znieczulona depresja całkowicie ustępuje w ciągu 5-10 minut po krótkotrwałym znieczuleniu i 30-40 minut po długotrwałym znieczuleniu. Pobudzenie obserwuje się rzadko i jest słabo wyrażone.

Pary halotanu nie powodują podrażnień błon śluzowych. Nie ma istotnych zmian w wymianie gazowej podczas znieczulenia halotanem; ciśnienie tętnicze zwykle spada, co częściowo wynika z hamującego działania leku na zwoje współczulne i rozszerzenie naczyń obwodowych. Napięcie nerwu błędnego pozostaje wysokie, co stwarza warunki do bradykardii. W pewnym stopniu halotan ma działanie odmładzające na mięsień sercowy. Ponadto halotan zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na katecholaminy: wprowadzenie adrenaliny i noradrenaliny podczas znieczulenia może spowodować migotanie komór.

Fluorotan nie wpływa na czynność nerek; w niektórych przypadkach możliwa jest dysfunkcja wątroby z pojawieniem się żółtaczki.

W znieczuleniu halotanem można przeprowadzać różne interwencje chirurgiczne, w tym na narządach jamy brzusznej i klatki piersiowej, u dzieci i osób starszych. Niepalność sprawia, że ​​można go używać podczas korzystania z urządzeń elektrycznych i rentgenowskich podczas operacji.

Fluorotan jest wygodny do stosowania w operacjach narządów jamy klatki piersiowej, ponieważ nie powoduje podrażnienia błon śluzowych dróg oddechowych, hamuje wydzielanie, rozluźnia mięśnie oddechowe, co ułatwia sztuczną wentylację płuc. Znieczulenie fluorotanem można zastosować u pacjentów z astmą oskrzelową. Stosowanie halotanu jest szczególnie wskazane w przypadkach, gdy konieczne jest uniknięcie pobudzenia i stresu pacjenta (neurochirurgia, chirurgia okulistyczna itp.).

Fluorotan jest częścią tak zwanej mieszaniny azeotronowej, która składa się z dwóch części objętościowych fluotanu i jednej objętości eteru. Ta mieszanina ma silniejsze działanie narkotyczne niż eter i słabsze niż halotan. Znieczulenie następuje wolniej niż w przypadku halotanu, ale szybciej niż w przypadku eteru.

Podczas znieczulenia halotanem należy precyzyjnie i płynnie regulować dopływ jego oparów. Należy wziąć pod uwagę szybką zmianę etapów znieczulenia. Dlatego znieczulenie halotanem przeprowadza się za pomocą specjalnych parowników umieszczonych poza układem krążenia. Stężenie tlenu w inhalowanej mieszaninie musi wynosić co najmniej 50%. W przypadku operacji krótkoterminowych halotan jest czasami używany z konwencjonalną maską anestezjologiczną.

W celu uniknięcia działań niepożądanych związanych z pobudzeniem nerwu błędnego (bradykardia, zaburzenia rytmu serca) przed znieczuleniem pacjentowi podaje się atropinę lub metacynę. Do premedykacji zaleca się stosowanie nie morfiny, ale promedolu, który mniej pobudza ośrodki nerwu błędnego.

Jeśli konieczne jest zwiększenie rozluźnienia mięśni, lepiej jest przepisać środki zwiotczające o działaniu depolaryzującym (ditilin); przy stosowaniu leków typu niedepolaryzującego (konkurencyjnego) dawka tego ostatniego jest zmniejszona w stosunku do zwykłej.

Podczas znieczulenia halotanem, w wyniku zahamowania zwojów współczulnych i rozszerzenia naczyń obwodowych, możliwe jest nasilenie krwawienia, co wymaga starannej hemostazy iw razie potrzeby wyrównania utraty krwi.

Ze względu na szybkie wybudzenie po przerwaniu znieczulenia, pacjenci mogą odczuwać ból, dlatego konieczne jest wczesne zastosowanie leków przeciwbólowych. Czasami w okresie pooperacyjnym występuje dreszcz (ze względu na rozszerzenie naczyń i utratę ciepła podczas operacji). W takich przypadkach pacjentów należy ogrzać poduszkami grzewczymi. Nudności i wymioty zwykle nie występują, ale należy wziąć pod uwagę możliwość ich wystąpienia w związku z podawaniem leków przeciwbólowych (morfiny).

Znieczulenia halotanem nie należy stosować w przypadku guza chromochłonnego oraz w innych przypadkach podwyższonej zawartości adrenaliny we krwi, przy ciężkiej nadczynności tarczycy. Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, niedociśnieniem, organicznym uszkodzeniem wątroby. Podczas operacji ginekologicznych należy pamiętać, że halotan może powodować zmniejszenie napięcia mięśni macicy i zwiększone krwawienie. Stosowanie halotanu w położnictwie i ginekologii powinno być ograniczone tylko do przypadków, w których wskazane jest rozluźnienie macicy. Pod wpływem halotanu zmniejsza się wrażliwość macicy na leki powodujące jej skurcz (alkaloidy sporyszu, oksytocyna).

Podczas znieczulenia halotanem nie należy stosować adrenaliny i noradrenaliny, aby uniknąć zaburzeń rytmu serca.

Należy mieć na uwadze, że u osób pracujących z halotanem mogą wystąpić reakcje alergiczne.

TLENEK AZOTU (Nitrogenium oxudulatum).

Synonimy: ochid diazotu, podtlenek azotu, Oxydum nitrosum, Protohude d "Azote, Stickoxydal.

Małe stężenia podtlenku azotu powodują uczucie odurzenia (stąd nazwa<веселящий газ>) i łagodna senność. Podczas wdychania czystego gazu szybko rozwija się stan narkotyczny i uduszenie. W mieszaninie z tlenem w odpowiedniej dawce powoduje znieczulenie bez uprzedniego pobudzenia i skutków ubocznych. Podtlenek azotu ma słabe działanie narkotyczne, dlatego musi być stosowany w wysokich stężeniach. W większości przypadków stosuje się znieczulenie łączone, w którym podtlenek azotu łączy się z innymi, silniejszymi środkami znieczulającymi i zwiotczającymi mięśnie.

Podtlenek azotu nie powoduje podrażnień dróg oddechowych. W organizmie prawie się nie zmienia, nie wiąże się z hemoglobiną; jest w stanie rozpuszczonym w osoczu. Po zaprzestaniu inhalacji jest wydalany (całkowicie po 10-15 minutach) przez drogi oddechowe w postaci niezmienionej.

Znieczulenie podtlenkiem azotu znajduje zastosowanie w praktyce chirurgicznej, ginekologii operacyjnej, stomatologii chirurgicznej, a także w łagodzeniu bólu porodowego.<Лечебный аналгетический наркоз>(B.V. Petrovsky, S.N. Efuni) za pomocą mieszaniny podtlenku azotu i tlenu jest czasami stosowany w okresie pooperacyjnym w celu zapobiegania wstrząsowi urazowemu, a także w celu łagodzenia napadów bólu w ostrej niewydolności wieńcowej, zawale mięśnia sercowego, ostrym zapaleniu trzustki i innych stanach patologicznych, którym towarzyszy ból, którego nie można złagodzić konwencjonalnymi środkami.

W celu pełniejszego rozluźnienia mięśni stosuje się środki zwiotczające mięśnie, które nie tylko zwiększają rozluźnienie mięśni, ale także poprawiają przebieg znieczulenia.

Po zaprzestaniu podawania podtlenku azotu należy kontynuować podawanie tlenu przez 4-5 minut, aby uniknąć niedotlenienia.

Podtlenek azotu należy stosować ostrożnie w przypadku ciężkiego niedotlenienia i upośledzonej dyfuzji gazów w płucach.

Do znieczulenia porodu stosuje się metodę przerywanej autoanalgezji przy użyciu mieszaniny podtlenku azotu (40 - 75%) i tlenu za pomocą specjalnych aparatów do znieczulania. Kobieta rodząca zaczyna wdychać miksturę w momencie pojawienia się zwiastunów skurczu i kończy inhalację w momencie szczytu skurczu lub pod jego koniec.

W celu zmniejszenia pobudzenia emocjonalnego, zapobiegania nudnościom i wymiotom oraz nasilenia działania podtlenku azotu możliwa jest premedykacja przez podanie domięśniowe 0,5% roztworu diazepamu (seduxen, sibazon).

Znieczulenie terapeutyczne podtlenkiem azotu (z dusznicą bolesną i zawałem mięśnia sercowego) jest przeciwwskazane w ciężkich chorobach układu nerwowego, przewlekłym alkoholizmie, zatruciu alkoholem (możliwe jest pobudzenie, halucynacje).

"