Doroczny Kongres Specjalistów Medycyny Perinatalnej
Nowoczesna perinatologia: organizacja, technologia, jakość.
Sprawozdanie z działu - Aktualne problemy chirurgii noworodkowej.
Autorzy: Shmyrov OS, Vrublevsky S.G.
Moskwa, 23 września 2014 r
Endochirurgiczna resekcja pieloplastyki jest obecnie uważana za złoty standard chirurgicznego leczenia wodonercza u dzieci. Pojawienie się małych narzędzi pediatrycznych, udoskonalone obrazowanie endoskopowe, gromadzenie doświadczeń i doskonalenie umiejętności chirurgicznych obniżyły granicę wieku dla laparoskopowej korekcji niedrożności połączenia moczowodowo-miedniczkowego.
Jednak możliwość i bezpieczeństwo stosowania technik endochirurgicznych u małych dzieci jest okresowo kwestionowana ze względu na mały rozmiar pola operacyjnego, niebezpieczeństwa znieczulenia w warunkach karboksy-otrzewnowych oraz wydłużenie czasu trwania zabiegu w porównaniu z operacjami otwartymi.
W Szpitalu Dziecięcym im. Morozowa od listopada 2011 do września 2014 wykonano 44 pieloplastyki u 43 dzieci z wodonerczem w wieku poniżej 1 roku. Spośród nich 18 dzieci w wieku od 1 do 3 miesięcy. U jednego dziecka pieloplastykę wykonano sekwencyjnie z 2 stron. Operację dostępu laparoskopowego wykonano u 42 dzieci. Jedna 11-miesięczna dziewczynka z wodogłowiem, HSV i przebytą infekcją przetoki przeszła pieloplastykę z dostępu zaotrzewnowego.
Przyczyną wykonania rentgenowskiego badania urologicznego była ujemna dynamika pre- i postnatalnych parametrów echograficznych u 20 dzieci, wykrycie ekspansji PCP w skriningowym badaniu USG postnatalnie u 12 pacjentek, echogram z epizodami lęku i leukocyturią u 11 dzieci .
Standardowe badanie obejmowało USG nerek, urografię wydalniczą, cystografię mikcyjną.
Jako dodatkowe metody diagnostyczne zastosowano ultrasonografię moczopędną oraz tomografię komputerową z dożylnym kontrastem.
Wskazaniem do leczenia chirurgicznego był wzrost dynamiki wielkości PCS w wodonerczu II stopnia, wodonerczu odpowiednio III i IV stopnia według klasyfikacji Towarzystwa Urologii Płodu.
U trojga dzieci z wodonerczem 4. stopnia wykonano drenaż układu zbiorczego nerki na 2 miesiące przed operacją, a następnie dokonano oceny jego funkcji.
Przygotowanie przedoperacyjne obejmowało leki zmniejszające tworzenie się gazów w jelicie przez 2 dni oraz mikroklastry wieczorem i rano przed operacją.
Na slajdach przedstawiono technikę laparoskopowej pieloplastyki. Zastosowaliśmy optykę 5 mm i instrumenty laparoskopowe 3 mm. W większości przypadków dostęp do odcinka miedniczkowo-moczowodowego wykonywano poprzez mobilizację pętli jelitowej. Klasycznie miednica została skrzyżowana w ukośnym kierunku, moczowód w kierunku wzdłużnym wzdłuż krawędzi protivobrezhechny. Drenaż zastosowano na różne sposoby, omówię to nieco później. W tym przypadku nie było możliwości założenia stentu wewnętrznego antegrade, a drenaż wykonano przy wcześniej założonej nefrostomii. Podczas tworzenia zespolenia zastosowano monofilamentowy materiał szewny monocryl 6\0. Obrazowanie w wysokiej rozdzielczości i instrumenty 3 mm umożliwiły stworzenie szczelnego zespolenia poprzez staranne dopasowanie krawędzi miednicy i moczowodu.
Poniższy film przedstawia technikę wykonywania endopieloplastyki zaotrzewnowej.
Zaotrzewnowo zainstalowano trokar optyczny 5 mm, uformowano pierwotną jamę roboczą za pomocą optyki, a następnie zainstalowano trokary manipulacyjne 3 mm. Wykonano klasyczną pieloplastykę wg Heinsa-Andersena z utworzeniem zespolenia ureteropyeloastomosis ciągłym szwem monokrylowym 6/0. Drenaż zapewnia śródoperacyjna pielostomia.
Obecnie kwestią dyskusyjną pozostaje kwestia optymalnego sposobu drenażu miednicy. Posiadamy doświadczenie w stentowaniu wstecznym, antegrade, pyelostomii i nefrostomii przedpunkcyjnej.
Stosunek metod drenażu układu kolektorów nerkowych u naszych pacjentów przedstawiono na slajdzie.
Jak wynika z przedstawionych danych, u większości chorych wykonano drenaż śródoperacyjny antegrade z użyciem stentu typu double-jay.
System drenażu wewnętrznego zakładano po uformowaniu jednego z półokręgów zespolenia przez osobne nakłucie ściany jamy brzusznej lub trokarem manipulacyjnym. Wcześniej pęcherz był wypełniony wodnym roztworem indygokarminy. Przepływ barwnika przez proksymalny odcinek stentu wskazywał na jego prawidłowe położenie.
Stent usunięto 1-1,5 miesiąca po operacji podczas cystoskopii. Czas trwania drenażu określono na podstawie czasu zakończenia procesów naprawczych w obszarze zespolenia.
Brak możliwości antegrade stentu stwierdziliśmy u 2 dzieci. W obu przypadkach niedrożność zlokalizowana była na poziomie odcinka moczowodowo-pęcherzowego.
U jednego dziecka proksymalny stent przemieścił się do dystalnego moczowodu, nie zakłócając odpływu moczu. Próba usunięcia stentu do światła naczynia nie powiodła się. Po 4 miesiącach od pierwotnej operacji wykonano pielotomię laparoskopową i usunięto drenaż.
Przedoperacyjne stentowanie wsteczne u małych dzieci nie zawsze kończy się sukcesem ze względu na specyfikę procesu patologicznego w odcinku miedniczkowo-moczowodowym. Brak możliwości założenia stentu u 3 pacjentów oraz perforacja bliższego odcinka moczowodu u jednego pacjenta zmusiły nas do rezygnacji z tej techniki w przyszłości.
Pojawiły się publikacje na temat zastosowania drenażu uretero-pyelonephrostomy w kształcie litery V. Liczba obserwacji wskazanych przez autorów jest niewielka. Jedyne odnotowane powikłanie – śródoperacyjne krwawienie miąższowe – wymagało usunięcia drenażu i zmiany schematu drenażu.
Slajd pokazuje tabelę porównawczą naszego zrozumienia wad różnych opcji drenażu miednicy.
Wadą drenażu pielostomii jest wydłużenie pobytu chorego w szpitalu oraz brak drenażu ramowego strefy zespolenia.
Za wadę tej metody można również uznać brak możliwości sprawdzenia drożności zespolenia przed usunięciem ureteropyelonefrostomii.
Jak wynika z przedstawionych danych, kwestia optymalnego śródoperacyjnego drenażu miednicy pozostaje dyskusyjna. Naszym zdaniem idealny sposób jeszcze nie istnieje. Preferujemy śródoperacyjne stentowanie antegrade.
W prezentowanym materiale czas trwania interwencji chirurgicznych wahał się od 75 do 180 minut.
Nie było żadnych konwersji.
Nie odnotowano powikłań śródoperacyjnych.
Nawrót wodonercza stwierdzono u jednego chorego w wieku 7 miesięcy, u którego w okresie pooperacyjnym doszło do ciężkiego bakteryjno-grzybiczego odmiedniczkowego zapalenia nerek z przedłużonym stentowaniem wewnętrznym. Po 6 miesiącach pomyślnie wykonano powtórną laparoskopową pieloplastykę.
U pozostałych chorych stwierdzono dodatnie echograficzne cechy ustąpienia niedrożności w postaci zmniejszenia układu zbiorczego nerki, zwiększenia grubości miąższu i poprawy parametrów miąższowego przepływu krwi. Nie stwierdzono cech nawrotu ZUM.
Dlatego naszym zdaniem endochirurgiczna pieloplastyka u małych dzieci z wodonerczem wydaje się skuteczną i bezpieczną metodą korygowania wady, zgodną z zasadami chirurgii małoinwazyjnej. Warunkiem koniecznym wysokiej skuteczności techniki jest odpowiednie doświadczenie i umiejętności zawodowe operatora oraz stosowanie wysokiej jakości narzędzi endochirurgicznych.
Operacje laparoskopowe u dzieci wykonywane są coraz częściej: na ich liście znajdują się wycięcie wyrostka robaczkowego, naprawa przepukliny pachwinowej, fundoplikacja, splenektomia i kolektomia. W porównaniu z laparotomią interwencja laparoskopowa jest mniej traumatyczna, a rekonwalescencja po niej zajmuje mniej czasu. Operacje mogą być jednak długotrwałe.
Bardzo ważne jest prawidłowe ułożenie pacjenta na stole operacyjnym. Zazwyczaj pacjenci operowani są w pozycji leżącej. Ważne jest, aby wcześniej uzgodnić z chirurgiem, gdzie będzie stał i jak będą rozmieszczone monitory.
Wypełnienie jamy brzusznej gazem (np. CO2) i obniżonym przednim końcem ogranicza ruchomość przepony, upośledza wymianę gazową i może zmniejszać powrót żylny.
Podtlenek azotu nie jest używany.
Powikłania: wchłanianie CO2 do krwioobiegu, nieumyślne wstrzyknięcie CO2 pod skórę lub pozaotrzewnowo, uszkodzenie sąsiednich narządów i tkanek przez trokary i laparoskopy, utajone krwawienie.
W celu złagodzenia bólu pooperacyjnego stosuje się miejscowe roztwory znieczulające naciekające strefy wprowadzenia trokaru, stosuje się NLPZ, paracetamol, a czasem wlew morfiny.
Konieczne jest monitorowanie temperatury ciała, ponieważ podczas długiej operacji czasami może dojść do hipertermii.
Operacje przepukliny pachwinowej, wodniaka i skrętu jądra u dzieci
To są powszechne operacje z podobną strategią anestezjologiczną. Wykonuje się je przez małe nacięcie w dolnej części brzucha. W przypadku braku współistniejących chorób zabiegi te realizowane są w oddziale dziennym.
Na noworodki, zwłaszcza u wcześniaków, przepukliny są bardzo częste. Na oddziale dziennym nie wykonuje się zabiegów z powodu przepuklin u noworodków. Przepuklina pachwinowa jest zwykle bezbolesna i można ją łatwo zmniejszyć. Niezredukowana przepuklina jest obarczona uduszeniem jelita, co może wymagać interwencji w nagłych wypadkach.
orchidopeksja wskazane, gdy jądra znajdują się w jamie brzusznej lub w górnej części moszny, gdyż prawdziwe wnętrostwo zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych jądra.
Znieczulenie indukcyjne wziewne lub dożylne.
Udrażnianie dróg oddechowych za pomocą maski twarzowej lub maski krtaniowej.
Małe dzieci mogą wymagać intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej.
Przed rozpoczęciem operacji (na oddziale lub po znieczuleniu indukcyjnym) wskazane jest przepisanie NLPZ lub paracetamolu w celu proaktywnego uśmierzania bólu.
Znieczulenie miejscowe: blokada nerwu biodrowo-pachwinowego, blokada krzyżowa lub znieczulenie nasiękowe.
Jeśli planowana jest interwencja obustronna, preferowana jest blokada krzyżowa: jest łatwa do wykonania i dobrze zarządzana.
Podczas orchidopeksji trakcja otrzewnej może powodować odruchową bradykardię.
W przypadku orchidopeksji blokada biodrowo-pachwinowa może nie wystarczyć do znieczulenia skóry moszny, dlatego miejsce nacięcia należy infiltrować roztworem znieczulenia miejscowego.
Gdy jądro znajduje się w jamie brzusznej, operacja odbywa się w dwóch etapach. W pierwszym etapie jądro opuszcza się do pierścienia pachwinowego, a następnym razem do moszny.
Chirurgia laparoskopowa jest coraz częściej wykonywana u dzieci we wszystkich grupach wiekowych. Cechy znieczulenia podczas operacji laparoskopowych opisano powyżej.
Skręt jąder czasami występuje u noworodków, ale częściej u starszych dzieci. Skręcenie jest niebezpieczne ze względu na nieodwracalne uszkodzenie jądra, a operacja wykonywana jest w trybie pilnym.
Należy przyjąć, że opróżnianie treści żołądkowej jest spowolnione (żołądek jest pełny).
Wykonaj szybkie sekwencyjne znieczulenie indukcyjne.
Zaintubować tchawicę i przeprowadzić wentylację mechaniczną.
Znieczulenie przeprowadza się w taki sam sposób, jak w przypadku orchidopeksji.
Jako rękopis
Chołostowa Wiktoria Waleriewna
Awaryjna laparoskopia u niemowląt
Prace dyplomowe
Kandydat nauk medycznych
Moskwa - 2008
Praca została wykonana w Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Szkolnictwa Zawodowego „Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny Federalnej Agencji Zdrowia i Rozwoju Społecznego”.
Doradca naukowy:
Czczony Pracownik Nauki Federacji Rosyjskiej,
Doktor nauk medycznych, profesor ^ Anatolij Fiodorowicz Dronow
Oficjalni przeciwnicy:
Doktor nauk medycznych, profesor Władimir Georgiewicz Geldt
Moskiewski Instytut Badawczy Pediatrii i Chirurgii Dziecięcej im. Roszdrawa
Doktor nauk medycznych, profesor, ^ Alexander Evgenievich Mashkov
Moskiewski Regionalny Instytut Badawczy Kliniczny
Ich. MF Władimirski
Instytucja wiodąca:
GOU DPO „Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego Roszdrav”
Obrona rozprawy odbędzie się 17 listopada 2008 r. o godz. 14.00 na posiedzeniu Rady ds. Rozpraw D 208.072.02 na Rosyjskim Państwowym Uniwersytecie Medycznym pod adresem: 117997, Moskwa, ul. Ostrowitanow, zm.1.
Rozprawa znajduje się w bibliotece Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego pod adresem: 117997, Moskwa, ul. Ostrowitanow, zm.1.
Sekretarz Naukowy Rady Rozpraw
Doktor nauk medycznych, profesor N.P. Kotlukova
Ogólny opis pracy.
Istotność problemu
Obecnie na świecie obserwuje się rosnące zainteresowanie wprowadzeniem interwencji endoskopowych we wszystkich obszarach chirurgii. Pomimo postępów w minimalnie inwazyjnych technikach chirurgicznych, laparoskopia jest stosowana u małych dzieci, a zwłaszcza u noworodków, od niedawna. Dzieci w okresie noworodkowym i pierwszych miesiącach życia mają szereg charakterystycznych cech fizjologicznych i anatomicznych, które utrudniają im wykonywanie operacji endoskopowych i powodują większe ryzyko powikłań.
Szczególna trudność w leczeniu noworodków wynika z faktu, że od 5% do 17% dzieci z patologią chirurgiczną to wcześniaki i dzieci o masie ciała poniżej 2500 g. Jednocześnie konieczność operacji pojawia się w pierwszych dniach życia życie na tle okresu wczesnej adaptacji i wysokiej wrażliwości na uraz chirurgiczny i stres operacyjny: do 42% dzieci potrzebuje pomocy chirurgicznej w nagłych wypadkach (Ergashev N.Sh., 1999).
Konieczność wykonania traumatycznej laparotomii prowadzi do długiego pobytu na oddziałach intensywnej terapii i intensywnej terapii, co zwiększa ryzyko infekcji, stopień stresu operacyjnego; wymaga długotrwałego żywienia pozajelitowego i wspomagania wentylacji pooperacyjnej, podawania leków przeciwbólowych, biorąc pod uwagę fakt, że stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych u noworodków jest niepożądane ze względu na ich negatywny wpływ na układ oddechowy. Istotnymi wadami szerokiej laparotomii są także konieczność wydłużenia czasu hospitalizacji oraz niezadowalające efekty kosmetyczne.
Czynniki te stwarzają przesłanki do stosowania w tej grupie wiekowej technik oszczędzających z wykorzystaniem nowoczesnych technologii niskourazowych. Na przykład w dużych zagranicznych klinikach pediatrycznych 38,1% wszystkich interwencji laparoskopowych wykonuje się u dzieci w wieku poniżej 1 roku życia (Bax N.M., 1999).
Badania odzwierciedlające skutki hemodynamiczne, oddechowe i temperaturowe odmy otrzewnowej u dzieci w pierwszych miesiącach życia są dostępne jedynie w literaturze zagranicznej i są izolowane (Kalfa N. i in., 2005). Jednocześnie w dostępnym nam piśmiennictwie nie było prac poświęconych ocenie traumatyzmu laparoskopii z punktu widzenia medycyny opartej na faktach w ostrych chorobach chirurgicznych u dzieci w pierwszym roku życia. Jedną z najbardziej wiarygodnych metod oceny wyników interwencji chirurgicznych jest analiza agresji chirurgicznej, która badana u pacjentów ze zwężeniem odźwiernika w przekonujący sposób dowodzi przewagi laparoskopii nad operacjami otwartymi (Fujimoto T. i in., 1999).
W naszym kraju, pomimo wieloletniej tradycji i pierwszeństwa w niektórych obszarach prac nad zastosowaniem laparoskopii w praktyce pediatrycznej, tylko nieliczne ośrodki chirurgii noworodkowej mają doświadczenie w operacjach endoskopowych u noworodków (Kotlobovsky V.I. i in., 1995, Gumerov A.A. i in. al., 1997, Sataev V. U. i in., 2002). Opublikowano pojedyncze doniesienia na temat zastosowania endoskopii w martwiczym wrzodziejącym zapaleniu jelit (NEC) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. i in., 2004), wgłobieniu jelit, zlepionej niedrożności jelit, ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego (Dronov A.F., Poddubny I.V., 1996 ), uduszone przepukliny (Shchebenkov M.V., 2002).
Brak jest prac, które kompleksowo odzwierciedlałyby miejsce i zasady stosowania tej metody w pilnej chirurgii noworodków i chirurgii niemowląt. Nie ma kryteriów obiektywnej oceny urazu i bezpieczeństwa laparoskopii u noworodków. Ponadto rozwój chirurgii laparoskopowej w tej grupie wiekowej wymaga rewizji wskazań i przeciwwskazań do operacji, z uwzględnieniem wieku, terminu, ciężkości choroby podstawowej i współistniejącej.
Powyższe okoliczności, a także własne doświadczenia z operacjami laparoskopowymi różnych patologii chirurgicznych w trybie nagłym u dzieci w okresie noworodkowym i niemowlęcym skłoniły nas do podjęcia badań w tym kierunku.
Cel pracy:
Poprawa diagnostyki i poprawa jakości leczenia nagłych patologii jamy brzusznej u noworodków i niemowląt poprzez zastosowanie małoinwazyjnych zabiegów laparoskopowych.
Cele badań:
Wykazanie bezpieczeństwa, celowości i wysokiej skuteczności laparoskopii w diagnostyce i leczeniu nagłych patologii jamy brzusznej u noworodków i niemowląt poprzez badanie metabolicznych, hemodynamicznych i oddechowych skutków odmy otrzewnowej CO2;
Opracowanie metody obiektywnej oceny urazu chirurgicznego interwencji laparoskopowych u noworodków i niemowląt;
Przeprowadzenie analizy porównawczej urazu i skuteczności laparoskopowych i tradycyjnych „otwartych” interwencji chirurgicznych w nagłych chorobach chirurgicznych narządów jamy brzusznej u noworodków i niemowląt;
Analiza powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych, określenie czynników ryzyka powikłań podczas laparoskopii ze wskazań nagłych u noworodków i niemowląt.
Pozycja obronna:
Interwencje laparoskopowe są mniej traumatyczne i skuteczniejsze w nagłych patologiach chirurgicznych jamy brzusznej u dzieci w pierwszym roku życia w porównaniu z operacjami laparotomicznymi i nie mają ograniczeń wiekowych.
Nowość naukowa
Po raz pierwszy na dużym materiale klinicznym (157 pacjentów w wieku poniżej 1 roku życia) przeanalizowano skutki wprowadzenia do praktyki klinicznej całego szeregu małoinwazyjnych technik chirurgicznych laparoskopowych.
Badano wpływ odmy otrzewnej CO2 podczas nagłych interwencji laparoskopowych u noworodków i niemowląt.
Zaproponowano punktową ocenę stopnia urazu chirurgicznego u dzieci w pierwszych miesiącach życia, przystosowaną do stosowania zabiegów laparoskopowych. Udowodniono obiektywność oceny stopnia urazu operacyjnego na podstawie powszechnie stosowanych metod monitorowania śródoperacyjnego i pooperacyjnego.
Wartość praktyczna
Podano zalecenia dotyczące techniki i ogólnych cech pilnych interwencji laparoskopowych u noworodków i niemowląt, zalecenia dotyczące przestrzegania parametrów odmy otrzewnowej w aspekcie wieku.
Techniki małoinwazyjne, takie jak interwencje laparoskopowe i wspomagane laparoskopowo w przypadku wgłobienia jelit, perforowanego zapalenia otrzewnej różnego pochodzenia, przepuklin pachwinowych zwichniętych, powikłanych postaci uchyłka Meckela oraz ciężkich form niedrożności adhezyjnej jelit, zostały wprowadzone do praktyki klinicznej u małych dzieci, w tym noworodków .
Zastosowanie opisanych metod pozwoliło na uzyskanie znacznej poprawy wyników leczenia dzieci z tego typu patologiami – zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych, zapewnienie płynniejszego przebiegu okresu pooperacyjnego, szybkiego powrotu do sprawności, znaczne skrócenie czasu hospitalizacji pacjentów, doskonały efekt kosmetyczny oraz obniżenie kosztów leczenia.
Implementacja wyników w praktyce medycznej
Wyniki pracy doktorskiej zostały wdrożone w praktyce oddziałów chirurgii ratunkowej i ropnej, chirurgii noworodkowej Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 13 im. N.F. Filatowa (Moskwa), Oddziału Ratunkowego Chirurgii Ropnej Miasta Dziecięcego Szpital Kliniczny nr. GN Speransky (Moskwa).
Materiały pracy są wykorzystywane na wykładach i seminariach z chirurgii dziecięcej dla starszych studentów i lekarzy Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego.
Zatwierdzenie pracy
Rozprawa została ukończona na Klinice Chirurgii Dziecięcej (kierownik - profesor A.V. Geraskin) Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, na podstawie Miejskiego Szpitala Klinicznego dla Dzieci nr 13 im. N.F. Filatowa (główny lekarz - doktor nauk medycznych V.V. Popow ). Główne postanowienia rozprawy zostały zgłoszone: na IV Kongresie Rosyjskim „Nowoczesne technologie w pediatrii i chirurgii dziecięcej. Moskwa, 2005; X Ogólnorosyjski Kongres Chirurgii Endoskopowej, Moskwa, 2006; 11. Moskiewski Międzynarodowy Kongres Chirurgii Endoskopowej, Moskwa, 2007; II Kongres Chirurgów Moskiewskich „Awaryjna i specjalistyczna opieka chirurgiczna” Moskwa, 2007; 15. Międzynarodowy Kongres Europejskiego Stowarzyszenia Chirurgii Endoskopowej (EAES), Ateny, Grecja, 2007.
Zakres i struktura rozprawy
Rozprawa składa się ze wstępu, 5 rozdziałów, zaleceń praktycznych oraz spisu piśmiennictwa. Część tekstowa rozprawy zredagowana jest na stronach maszynopisu, ilustrowana 48 rysunkami i 25 tabelami. Indeks literatury zawiera odnośniki do 68 źródeł krajowych i 239 zagranicznych.
Materiały i metody badawcze.
Ogólna charakterystyka pacjentów.
Prace prowadzono w bazie klinicznej Kliniki Chirurgii Dziecięcej Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Klinice Chirurgii Ratunkowej i Ropnej oraz Klinice Chirurgii Noworodka Dziecięcego Szpitala Klinicznego nr 1. N.F. Filatov w okresie od 1996 do grudnia 2007.
Praca opiera się na retro- i prospektywnym badaniu historii przypadków 157 pacjentów w wieku od 0 do 12 miesięcy z nagłymi chorobami chirurgicznymi narządów jamy brzusznej, którzy przeszli interwencje laparoskopowe (grupa 1 - główna). Grupa 2 (kontrolna) obejmowała 84 pacjentów poddanych zabiegowi laparotomii. W każdej z grup wyodrębniono 2 podgrupy w zależności od wieku pacjentów.
^ 1 Grupa. Laparoskopię ratunkową wykonano u 26 noworodków z objawami dynamicznej niedrożności jelit na tle patologii somatycznej (2), na tle NEC (11), z perforacją i martwicą narządów jamy brzusznej (6), ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (1), zakrzepica krezki (4), B. Hirschsprunga (1), niedrożność smółki (1), powikłania pooperacyjne (1), przepuklina pachwinowa uduszona (1), powikłania D. Mekelya (1). W tym przypadku wykonano: laparoskopię diagnostyczną, sanitację i drenaż jamy brzusznej (15), minilaparotomię wspomaganą laparoskopowo (8), appendektomię (1), operację przepukliny (1), resekcję wsi Mekkla (1). .
Średni wiek dzieci wynosił 7±2,79 dnia. Dziewcząt było 10 (38,5%), chłopców – 16 (61,5%). Średni wiek ciąży wynosił 32,6 ± 1,8 tygodnia, 20 pacjentek (76,9%) miało pewien stopień wcześniactwa. Masa dzieci w momencie operacji wynosiła 2374±485,4 g. Po urodzeniu średnia punktacja w skali Apgar wynosiła 5,8±0,73 / 7,06±0,58.
W chwili operacji 10 pacjentów (53,8%) oddychało spontanicznie, 5 (19,2%) było wentylowanych podtrzymująco, 11 (42,3%) było wentylowanych mechanicznie (ryc. 2.3). Choroby współistniejące i wady rozwojowe obserwowano u 24 (92,3%) dzieci.
^ 1 grupa B. Interwencje laparoskopowe ze wskazań doraźnych przeprowadzono u 131 dzieci w wieku od 29 dni do 12 miesięcy z wgłobieniem jelit (88), niedrożnością zrostową jelit (14), uwięźniętą przepukliną pachwinową (12), powikłaną D. Meckelem (6), ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (6) ), perforacyjne zapalenie otrzewnej pochodzenia niezwiązanego z wyrostkiem robaczkowym (5). Chłopców było 3,7 razy więcej niż dziewcząt (odpowiednio 103 i 28).
Średni wiek pacjentów wynosił 6,8±2,3 miesiąca. W chwili operacji stan większości dzieci oceniono jako średni u 100 pacjentów (76,3%), zadowalający u 21 (16,1%), ciężki u 10 (7,6%) pacjentów. Współistniejące stany patologiczne i choroby stwierdzono u 41 pacjentów (31,3%).
^ Grupa kontrolna. Grupę kontrolną stanowiło 84 pacjentów w wieku od 0 do 12 miesięcy, w tym 29 dzieci w okresie noworodkowym (34,5%) (grupa 2A), u których wykonano tradycyjne zabiegi chirurgiczne z dostępu laparotomii: laparotomię zwiadowczą (2), resekcję jelita cienkiego z usunięciem stomii (16), zszyciem perforacji narządu drążonego (2), założeniem stomii okrężnicy (3), herniolaparotomią, herniotomią (2), resekcją D. Meckela (3).
Średni wiek dzieci wynosił 8,3±2,4 dnia. Dziewcząt było 9 (30,1%), chłopców – 20 (68,9%). Średni wiek ciążowy wynosił 34,3±1,6 tygodnia, 16 pacjentek (55,2%) miało pewien stopień wcześniactwa. Masa dzieci w momencie operacji wynosiła średnio 2758±389g. Po urodzeniu średnia punktacja w skali Apgar wynosiła 5,7±0,57 / 7,1±0,78. W chwili operacji 7 pacjentów (24,1%) było oddychanych spontanicznie, 13 (44,8%) dzieci było wentylowanych podtrzymująco, 9 (31,1%) dzieci było wentylowanych mechanicznie. Choroby współistniejące i wady rozwojowe zaobserwowano u 21 (72,4%) dzieci.
^ 2 Grupa B. Operacje otwarte wykonano u 55 pacjentów w wieku od 29 dni do 12 miesięcy z powodu wgłobienia jelit (28), niedrożności zrostowej jelita (6), uwięźniętej przepukliny pachwinowej (8), ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (3), powikłanego przez D. Meckela (3), perforacji zapalenie otrzewnej (7).
Średni wiek pacjentów wynosił 5,9±1,8 miesiąca. Chłopców było 2,2 razy więcej niż dziewcząt (odpowiednio 38 i 17). W chwili operacji stan większości dzieci oceniono jako średni u 42 (76,3%), u 2 (3,6%) zadowalający, u 11 (20%) ciężki. Charakter patologii, która wymagała pilnej laparotomii, przedstawiono w tabeli 2.6.
Współistniejące stany patologiczne i choroby stwierdzono u 13 pacjentów (23,6%): ostra choroba układu oddechowego u 6 dzieci (10,9%), infekcja jelit u 3 (5,5%), niedokrwistość różnego pochodzenia u 4 (7,3%), współistniejąca wrodzona wady rozwojowe – u 5 (9,1%) dzieci.
^ Ogólne badanie kliniczne grup pacjentów
Historia życia i choroby
Ogólną charakterystykę badanych grup oceniono na podstawie badania klinicznego (badanie wywiadu życiowego, dolegliwości, wywiadu chorobowego i objawów klinicznych).
^ Badania laboratoryjne
W biochemicznym badaniu krwi oceniono zawartość glukozy. W analizie składu kwasowo-zasadowego i gazowego krwi oceniono następujące wskaźniki: pH; PO2; pCO2; S02; BYĆ. Pomiary wskaźników wykonano przed operacją, po zakończeniu operacji, 12 i 24 godziny po operacji. Poziom CRP we krwi oznaczano przed operacją, w 1. i 4. dobie okresu pooperacyjnego.
^ Parametry hemodynamiczne mierzono podczas interwencji chirurgicznych poprzez monitorowanie częstości akcji serca (HR); skurczowe ciśnienie krwi (SD); rozkurczowe ciśnienie krwi (DD); SO2 - wysycenie krwi.
^ Ocena stopnia urazu operacyjnego
Do określenia stopnia inwazyjności i traumatyzmu zabiegów laparoskopowych u niemowląt zastosowano skalę punktową urazu chirurgicznego opartą na metodzie punktowej zaproponowanej przez K. Anand i A. Aynsley-Green. Metoda ta została dostosowana z uwzględnieniem specyfiki operacji laparoskopowych u dzieci do 1 roku życia i uzupełniona przez nas o następujące wskaźniki: nasilenie zespołu nadciśnienia śródbrzusznego, hipotermię, masę ciała w czasie operacji, obecność współistniejącej niewydolności krążeniowo-oddechowej, poziom ciśnienia wewnątrzbrzusznego odmy otrzewnowej oraz pozycję posturalną chorego w trakcie zabiegu (tab. 1). Potwierdzono zasadność zastosowania zmodyfikowanej skali, potwierdzając korelację między ciężkością urazu chirurgicznego a nasileniem stałych hemodynamicznych, biochemicznych i kwasowo-zasadowych organizmu. Na podstawie sumy punktów poziom stresu chirurgicznego klasyfikowano jako lekki (1-12 pkt), średni (13-22 pkt), ciężki (powyżej 22 pkt).
Tabela 1
Metoda Ball do oceny stresu chirurgicznego
Wskaźniki
1. Stopień utraty krwi
2. Obszar interwencji
Powierzchowne, do jamy brzusznej, do klatki piersiowej
3. Stopień powierzchownych uszkodzeń (skóry, mięśni itp.)
4. Objętość uszkodzeń trzewnych
5. Czas trwania operacji
6. Nasilenie zespołu nadciśnienia śródbrzusznego (IAH)
7. Dodatkowe stresory
(a) Hipotermia
(b) Lokalna infekcja
Infekcja uogólniona (NEC, sepsa itp.)
(c) Wcześniactwo
(d) Związane wady i warunki
Niewydolność krążenia
Niewydolność oddechowa
Dr. defekty i stany patologiczne
(e) Masa ciała
8. Ciśnienie wewnątrzbrzuszne podczas nakładania odmy otrzewnowej
9. Pozycje posturalne podczas operacji
^ Ogólne pytania dotyczące techniki interwencji laparoskopowych
Wskazaniami do wykonania laparoskopii w trybie pilnym u dzieci z badanych grup były: nabyta niedrożność jelit, ostre choroby zapalne narządów jamy brzusznej, m.in. powikłane zapaleniem otrzewnej; powikłania brzuszne po wcześniejszych interwencjach chirurgicznych.
Przeciwwskazaniami do laparoskopii były: stan skrajnego zaawansowania z powodu niewydolności wielonarządowej i głębokiego wcześniactwa; ciężki niedowład jelitowy na tle rozlanego zapalenia otrzewnej i późnego przyjęcia pacjentów; wielokrotnie przenoszone interwencje chirurgiczne z wyraźnie zaznaczonym procesem adhezyjnym w jamie brzusznej.
^ Pierwotne wejście do jamy brzusznej wykonano techniką „otwartej laparoskopii”. U dzieci w pierwszych trzech miesiącach życia nacięcie skóry wykonywano 1 cm w górę i 1,5 cm na lewo od pierścienia pępowinowego, aby zapobiec uszkodzeniu naczyń pępowinowych. U dzieci starszych nacięcie skóry wykonywano nad pępkiem. Podczas wykonywania zabiegów laparoskopowych używano narzędzi endochirurgicznych o średnicy 3 mm i 5 mm. Operacje laparoskopowe wykonywano zgodnie z ogólnie przyjętymi klinicznymi metodami laparoskopii diagnostycznej, deinwaginacji laparoskopowej, adhezjolizy, appendektomii, uchyłków i przepukliny.
^ Parametry odmy otrzewnej. Podczas przeprowadzania interwencji laparoskopowych największą wagę przywiązywano do przestrzegania parametrów odmy otrzewnowej:
Ciśnienie wewnątrzbrzuszne nie przekraczało 5-6 mm Hg, u dzieci w wieku 6-12 miesięcy ciśnienie gazów nie przekraczało 6-8 mm Hg;
Objętość wtryskiwanego gazu wynosiła 1-1,5 litra.
Szybkość wstrzykiwania gazu do jamy brzusznej u dzieci w pierwszych trzech miesiącach życia wynosiła 1-1,5 l/min, u dzieci starszych do 2-2,5 l/min.
Ogólne zagadnienia techniki zabiegów laparotomicznych.
Tradycyjne „otwarte” interwencje chirurgiczne wykonywano zgodnie z ogólnie przyjętymi kanonami chirurgii dziecięcej. Minilaparotomię wykonano w najkorzystniejszym obszarze przedniej ściany jamy brzusznej – bezpośrednio nad najbardziej zmienioną pętlą jelita cienkiego. Wielkość nacięcia skóry wynosiła 1,5-2 cm, przez które uzewnętrzniono jedynie patologicznie zmienioną pętlę jelita cienkiego i usunięto martwiczy odcinek jelita. Operacja zakończyła się założeniem stomii jelitowej.
Wyniki badań klinicznych
Opierając się na zastosowaniu zmodyfikowanej skali do oceny stresu operacyjnego, wszystkie dzieci podzielono na trzy grupy w zależności od nasilenia tego ostatniego: 35,8% doświadczało lekkiego stresu operacyjnego, 23,1% średniego stresu, 41% silnego stresu (ryc. 1). ).
Poziom stresu chirurgicznego wyraźnie korelował ze zmianą poziomu glukozy we krwi do końca operacji (0,05>p>0,01) i 12 godzin po operacji (0,05>p>0,01); ze zmianą stopnia saturacji krwi, ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi oraz poziomu kwasowości krwi – do końca operacji (0,05>p>0,01). Poziom stresu korelował również ze zmianą zasadowości krwi pod koniec operacji (0,05>p>0,01) i 12 godzin po operacji (0,05>p>0,01), a także ze wskaźnikiem tachykardii do końca pierwszych dni po operacji (0,001>p>0,0001) oraz zmiany diurezy we wczesnym okresie pooperacyjnym (0,001>p>0,0001).
^ Zmiany poziomu glukozy we krwi
Analizując poziom glukozy we krwi u dzieci z różnych grup w zależności od nasilenia stresu operacyjnego, zauważono, że bezpośrednio po operacji wykryto znaczny wzrost stężenia: w grupie 1 – 1,8 razy, w grupie 2 – 1,5 razy, w grupie 3 - 2,3 razy. Różnice między grupami w zmianie stężenia glukozy we krwi ujawniły się pod koniec operacji (0,05>p>0,01) i 12 godzin po operacji (0,05>p>0,01). Po 12 godzinach od zabiegu stwierdza się normalizację poziomu cukru u dzieci z I grupy, w II grupie pacjentów poziom cukru pozostaje bez istotnych zmian, w III grupie znacznie się zmniejsza i 1,6-krotnie przewyższa wyjściowy. Pod koniec 1. doby po interwencji we wszystkich grupach pacjentów poziom cukru we krwi powrócił do normy i wynosił poniżej 6 g/l.
^ Zmiany wskaźników równowagi kwasowo-zasadowej
Różnice międzygrupowe w zmianie pH krwi ujawniły się pod koniec operacji (0,05>p>0,01): bezpośrednio po operacji w 2., a zwłaszcza w 3. grupie wystąpiła tendencja do kwasicy. pacjentów (średni poziom 7,1). W ciągu kolejnych 12 godzin nie stwierdzono istotnych różnic w poziomie pH we wszystkich 3 grupach pacjentów i było zbliżone do normy.
Wszystkie dzieci przed operacją miały wyraźne zmiany w BE – skłonność do kwasicy wynosiła -8,4; odpowiednio -7,9 i -8,9. Różnice między grupami w zmianie poziomu BE we krwi ujawniły się pod koniec operacji (0,05>p>0,01) i 12 godzin po operacji: bezpośrednio po interwencji u dzieci z 2. i 3. grupy zmiany w BE postępował i wynosił -8,7 i -9,9, natomiast u dzieci z grupy I zjawisko kwasicy zmniejszyło się do -4,95. 12 godzin po operacji u wszystkich dzieci obserwuje się tendencję do zmniejszania kwasicy, do końca pierwszej doby wskaźnik BE wyniósł: - 4,3; odpowiednio -5,7 i -7,6.
^ Zmiany parametrów gazometrii krwi
Różnice między grupami w zmianie poziomu pCO2 we krwi ujawniły się pod koniec operacji (0,05>p>0,01). Istotne statystycznie zmiany stwierdzono u pacjentów z grupy 3. Prawie wszystkie dzieci z III grupy miały hiperkapnię po operacji, średni poziom pCO2 wynosił 48,9. Jednak już po 12 godzinach od operacji poziom pCO2 we wszystkich grupach zbliżył się do normy i nie było statystycznie istotnych różnic między grupami pacjentów.
Różnice między grupami w zmianie poziomu So2 ujawniły się pod koniec operacji (0,05>p>0,01). U dzieci doświadczających łagodnego stresu pooperacyjnego nie stwierdzono zmian saturacji przed i po operacji, jej średni poziom wyniósł 95,6. U pacjentów z grupy 2 i 3 bezpośrednio po operacji saturacja wzrosła odpowiednio o 3,8 i 2,2%. Wzrost saturacji utrzymywał się 12 godzin po interwencji, osiągając odpowiednio 87,5 i 87,2. Pomimo różnicy w dynamice So2 średni poziom tego wskaźnika w warunkach lekkiego stresu chirurgicznego istotnie różnił się od średniego i ciężkiego, niezależnie od czasu, jaki upłynął od operacji.
^ Korelacja stopnia stresu chirurgicznego i wskaźników diurezy
Różnice między grupami w zmianie poziomu diurezy ujawniły się pod koniec operacji (0,001>p>0,0001). Średni poziom diurezy w czasie operacji i w pierwszej dobie okresu pooperacyjnego u dzieci z lekkim stresem operacyjnym wynosił 0,0786±0,04 ml/kg/min, przy umiarkowanym 0,0448±0,01 ml/kg/min, u ciężkich 0,0152 ± 0,01 ml / kg / min.
^ Korelacja stopnia stresu chirurgicznego i czynników prozapalnych
Poziom białka C-reaktywnego (CRP) oznaczono u 7 noworodków z kliniką powikłanego zapalenia jelit - perforacja jelita (3a), martwica jelit (3), destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego (1). Przed operacją występowały duże wahania poziomu CRP: od 0 do 96 jednostek. W okresie pooperacyjnym nie obserwowano wzorców zmian jego stężenia, u 4 dzieci stwierdzono wzrost jego stężenia (z 23 do 35 jednostek), u pozostałych spadek (z 18 do 24 jednostek). Jednocześnie nie wykazano również zależności zmiany wskaźnika CRP od rodzaju interwencji chirurgicznej. W 3. dobie okresu pooperacyjnego u większości dzieci (5 chorych) stwierdzono spadek stężenia CRP, u 2 – dalszy wzrost.
Porównanie nasilenia stresu chirurgicznego u noworodków po zabiegach laparoskopowych i konwencjonalnych
Oceniając nasilenie stresu chirurgicznego według naszej zmodyfikowanej skali, stwierdzono, że po laparoskopii odnotowano jedynie lekki (35,8%) i umiarkowany (11,6%) stres, po interwencjach otwartych - umiarkowany (11,6%) i ciężki (41%) stres (ryc. 2). Średnia ocena nasilenia stresu operacyjnego po laparoskopii wyniosła 13,3 pkt, po operacji otwartej 24,6 pkt.
^ Porównanie głównych wskaźników homeostazy u noworodków w zależności od charakteru interwencji chirurgicznej
Nasycenie krwi (SO2)
Ocena dynamiki zmian saturacji krwi (SO2) wykazała, że w okresie pooperacyjnym nastąpiło istotne pogorszenie saturacji o 9,56 razy w grupie 1A i 8,18 razy w grupie 1B. W ciągu 1 doby po operacji zmiany te utrzymują się na wysokim poziomie i powoli maleją, a pod koniec doby po operacji wynoszą odpowiednio 4,97 i 7,3 razy.
^ Hemoglobina we krwi (D Hb)
Istotne statystycznie zmiany stężenia hemoglobiny obserwowano tylko u dzieci po laparotomii bezpośrednio po operacji, 12 i 24 godziny po operacji.
Zmiany stężenia hemoglobiny po laparoskopii bezpośrednio po operacji były 1,52 razy mniejsze niż po interwencjach otwartych, po 12 godzinach – 2,18 razy, po 24 godzinach – 3,42 razy mniej (ryc. 3). Po operacjach otwartych w ciągu dnia, pomimo transfuzji krwi u 100% dzieci z grupy kontrolnej, nastąpił dalszy spadek poziomu hemoglobiny. Po laparoskopii pod koniec dnia poziom hemoglobiny wzrósł, zbliżając się do poziomu sprzed operacji.
^ Temperatura ciała ((D t0C)
U 78,5% dzieci odnotowano zmiany ciepłoty ciała o różnym nasileniu (ryc. 4). Istotne statystycznie zmiany ciepłoty ciała obserwowano u dzieci operowanych metodą otwartą: bezpośrednio po operacji oraz w ciągu 1 doby okresu pooperacyjnego. Po operacji zmiany ciepłoty ciała są 5,13 razy większe po operacjach otwartych, po 12 godzinach - 1,97 razy, po 24 godzinach - 3,34 razy.
^ Tętno ( HR)
Zmiany w poziomie częstości akcji serca były wyraźne u dzieci, niezależnie od charakteru operacji: o 24,5 i 28 uderzeń. na minutę wyższe (p>0,1) i utrzymywały się do końca pierwszej doby: po laparoskopii o 8,75, a po operacji otwartej o 23,25 uderzeń. w minutę. Wraz z upływem czasu u dzieci po operacjach otwartych następuje nasilenie zaburzeń hemodynamicznych, natomiast po laparoskopii, do 12 godzin po operacji, częstoskurcz zmniejsza się 2,12-krotnie.
^ Ciśnienie krwi (SD, DD, śr.)
U dzieci po laparoskopii istotne statystycznie zmiany DM odnotowano do końca operacji i 12 godzin po operacji, zmiany średnio po 12 i 24 godzinach. Po operacji otwartej zmiany DM nastąpiły po 12 i 24 godzinach od zabiegu, DD bezpośrednio po zabiegu, po 12 i 24 godzinach, MAP – po 12 i 24 godzinach. Po operacji otwartej wszystkie wskaźniki ciśnienia krwi (DM, DD i MAP) zmieniają się bardziej znacząco. Już pod koniec 1. dnia u noworodków poddanych laparoskopii wszystkie wskaźniki ciśnienia krwi nie różnią się od początkowych o więcej niż 5 mm Hg. Natomiast po laparotomii DM przekracza wartości początkowe o ponad 20 mm Hg, DD o 15 mm Hg, a Av D o 13 mm Hg.
^ Ciężkość stanu dzieci
Oceniając ciężkość stanu noworodków w dynamice przed i po operacji wykazano, że średni łączny wynik ciężkości stanu dzieci poddanych jedynie interwencjom laparoskopowym wyniósł 16,28 w skali SNAPPE II i 6,14 pkt. w skali TRIP (14 i 4, 6 punktów w grupie kontrolnej). Istotne statystycznie zmiany nasilenia choroby odnotowano u pacjentów z grupy 2A: według skali SNAPPE II – bezpośrednio po operacji, według skali TRIP – po operacji i 12 godzin później (ryc. 5 i 6).
Oceniając bezwzględne wskaźniki dynamiki nasilenia (p>0,1) największe pogorszenie stanu zanotowano bezpośrednio po operacji, ponadto przy interwencjach otwartych zmiany wyniosły 2,58 (skala SNAPPE II) i 3,59 (skala TRIP) ) razy więcej niż przy laparoskopii.
Wyniki leczenia pacjentów z grupy głównej.
Komplikacje
Większość powikłań u pacjentów z grup 1A i 2A powstawała śródoperacyjnie i miała charakter znieczulający: po operacjach laparotomicznych rozwijały się 1,8 razy częściej (p<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). Hiperkapnia nie wykazywała statystycznie istotnych różnic w grupach 1A i 2A (11,5% i 10,3%). Hipotermię stwierdzono tylko u dzieci z grupy kontrolnej 2A – 17,2%. Kwasica metaboliczna rozwijała się również częściej w grupie kontrolnej: odpowiednio 3,9% i 10,3%.
Powikłania w grupie B miały charakter wyłącznie chirurgiczny i występowały 3,9 razy częściej u dzieci poddanych laparotomii. Powtórne interwencje były również wykonywane 4,8 razy częściej u dzieci z grupy kontrolnej. W grupie głównej powikłania zapalne wystąpiły u 1 noworodka, natomiast w grupie kontrolnej u 6 (3,8%) dzieci. Powikłania adhezyjne stwierdzono u 1 dziecka z grupy 1B (0,8%) i 2 dzieci z grupy 2B (3,6%), wymagające reoperacji w 1 przypadku.
^ Konwersje w interwencjach laparoskopowych
Konwersję do laparotomii wykonano u 3 noworodków (11,5%): z masywną martwicą jelit, chorobą Hirschsprunga i niedrożnością smółkową. Wszystkie trzy obserwacje wymagały rozległej resekcji jelita i stomii jelitowej. Minilaparotomie wspomagane laparoskopowo wykonano u 8 pacjentów z grupy 1A. Minilaparotomii wspomaganej laparoskopowo nie uznajemy za konwersje, gdyż łączna ocena stopnia stresu operacyjnego wyniosła 13,5 punktu, co odpowiada umiarkowanemu nasileniu.
Wśród pacjentów starszych niż okres noworodkowy konwersję wykonano w 23 (17,5%) przypadkach. Zdecydowana większość przypadków konwersji wystąpiła u pacjentów z wgłobieniem jelit (21 pacjentów), z czego 7 dzieci (33,3%) miało postacie powikłane martwicą. U 14 dzieci z wgłobieniem jelitowym technika laparoskopowa okazała się nieskuteczna, wykonano otwarte wypróżnienie (10,7%). Minilaparotomię wspomaganą laparoskopowo wykonano u 3 chorych z grupy 1B z zapaleniem otrzewnej wtórnym do perforacji ciałem obcym, średni stopień agresji operacyjnej 11,6 pkt (lekki i umiarkowany stres operacyjny).
Śmiertelność
Przypadki zgonu obserwowano tylko wśród pacjentek w okresie noworodkowym (grupy 1A i 2A). Wśród pacjentów z grupy 1A śmiertelność wyniosła 3,8%. Dziecko zmarło z powodu całkowitej martwicy jelita niezgodnej z życiem. Wśród pacjentów z grupy 2A śmiertelność wyniosła 10,3%. Troje dzieci z ciężkim przebiegiem NEC i zakrzepicą krezki zmarło. Wszystkie dzieci zmarły jednak w okresie pooperacyjnym z powodu przebiegu sepsy i rozwoju ciężkich powikłań ropno-septycznych.
Wniosek
Zespół ostrego brzucha u dzieci jest jednym z najbardziej złożonych problemów medycznych i społecznych oraz najczęstszą przyczyną pilnych interwencji chirurgicznych u dzieci.
Do założenia szwów potrzebne są dwa instrumenty 5 mm: imadło Szabo-Berciego (umieszczone w prawej ręce) oraz chwytak atraumatyczny (w lewej).
Najczęściej stosowane są konwencjonalne szwy chirurgiczne z zakrzywionymi igłami (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).
Zwykle stosuje się następujące rodzaje szwów:
1. Pojedyncze szwy do zszywania drobnych ubytków otrzewnej, podszywania i podwiązywania struktur typu moczowód, moczowód itp., cekopeksji itp. Schemat nakładania takiego szwu pokazano na ryc. 48;
Ryż. 4 8. Schemat zastosowania pojedynczego szwu.
Cechy sprzętu operacyjnego
2. Szycie ciągłe, głównie przy zamykaniu dostatecznie dużych ubytków otrzewnej po rozległej mobilizacji jelita grubego (podczas operacji nerek), podczas laparoskopowej orchidopeksji itp. (ryc. 4-9).
4.2. Końcowe etapy interwencji
Rewizja jamy brzusznej 1. Dokładne badanie jamy brzusznej
ba, od miednicy małej do górnego piętra jamy brzusznej w celu wykrycia wcześniej niezauważonych uszkodzeń narządów wewnętrznych.
2. Rewizję w celu wykrycia miejsc krwawienia przeprowadza się po obniżeniu ciśnienia w jamie brzusznej do 5 mm Hg. Art., Podczas gdy wznawia się krwawienie żylne, które jest tamponowane przy ciśnieniu w jamie brzusznej około 15 mm Hg. Sztuka.
Higiena jamy brzusznej
1. Całkowite usunięcie wysięku z jamy brzusznej za pomocą odsysania endoskopowego.
2. Zgodnie ze wskazaniami - celowe dozowane płukanie całej jamy brzusznej lub jej poszczególnych odcinków solą fizjologiczną z dodatkiem heparyny, a następnie całkowite usunięcie roztworu myjącego.
3. W razie potrzeby - dre-
Ryż. 4 9. Schemat nakładania ciągłego szwu.
nirovanie silikonowy drenaż jamy brzusznej. słuchawka
celowo wstrzykiwany w żądany odcinek jamy brzusznej pod kontrolą laparoskopu. Wskazaniem do drenażu w naszych obserwacjach jest najczęściej obecność zapalenia otrzewnej. Po „czystych” planowych interwencjach chirurgicznych zwykle nie wykonuje się drenażu jamy brzusznej.
Chirurgia laparoskopowa. część wspólna
Usunięcie trokaru
1. Przede wszystkim trokary 12 i 11 mm usuwa się koniecznie pod endoskopową kontrolą ich położenia, aby uniknąć ewentualnego krwawienia (przy stosowaniu trokarów o kształcie mandrynu stożkowego to praktycznie nie występuje) lub wejścia pasma sieci do ubytek otrzewnej (najczęściej występuje, gdy trokar został usunięty po całkowitym usunięciu odmy otrzewnowej i pojawieniu się napięcia w mięśniach przedniej ściany brzucha po zakończeniu działania środków zwiotczających mięśnie).
2. Zaleca się również szycie warstwa po warstwie rany 11 mm, aż do całkowitego usunięcia odmy otrzewnowej i pod kontrolą optyki. Ranę zamyka się warstwowo z obowiązkowym zszyciem powięzi (vicryl 4 0) i skóry.
3. Po usunięciu odmy otrzewnowej usuwa się trokary 5 mm, a rany skórne w miejscach ich odstania zamyka się taśmami samoprzylepnymi lub zakłada się jeden szew.
Literatura
1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Szew ręczny w chirurgii laparoskopowej // Endoskop, wyd. - 1995. - Nie. 2-3. -
s. 55 62.
2. Box NMA, Georgeson KE, Najmaldin A., Valla J.S.Chirurgia endoskopowa u dzieci. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. s. 14 35.
3. Nathanson L.K., Nethanson PD, Cuscheri A.Bezpieczeństwo podwiązania naczyń w chirurgii laparoskopowej // Endoskopia. - 2001. - Cz. 23. - P. 206-209.
4. Sabo Z, Hunter JG, Litwin DT, Berci G. Szkolenie w zakresie zaawansowanych umiejętności chirurgii laparoskopowej. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - str. 118-
5. Zucker KA, Bailey RW, Graham L. et al.Szkolenie z chirurgii laparoskopowej // World J. Surg. 1993 Cz. 17. Nie. 1. str. 3 7.
ROZDZIAŁ 5
Laparoskopowe techniki chirurgiczne nakładają duże wymagania na odpowiednie wsparcie anestezjologiczne i monitorowanie śródoperacyjne. Pomimo nagromadzenia znacznego doświadczenia w zapewnianiu odpowiedniej ochrony pacjenta podczas operacji, podczas interwencji laparoskopowych ryzyko anestezjologiczne pozostaje znacznie wyższe niż ryzyko operacyjne.
W połowie XX wieku lekarze zwracali dużą uwagę na zmiany w układzie hemodynamicznym i wymiany gazowej spowodowane nałożeniem odmy otrzewnowej. Laparoskopia okazała się daleka od bezpiecznej procedury. Wykonywanie tych operacji wiąże się z występowaniem małych i dużych powikłań chirurgicznych i anestezjologicznych, dla których zapobiegania i łagodzenia konieczne jest jasne zrozumienie patofizjologicznych mechanizmów ich rozwoju.
5.1. Wpływ zabiegów laparoskopowych na wentylację i wymianę gazową
Obecnie zdecydowana większość anestezjologów zwraca uwagę na niebezpieczeństwo manipulacji i operacji laparoskopowych na tle oddychania spontanicznego, ponieważ nałożenie odmy otrzewnowej ogranicza ruchomość przepony.
Nałożenie odmy otrzewnowej powoduje następujące zmiany w pracy układu sercowo-naczyniowego dziecka:
1. Zmniejsza się rozciągliwość tkanki płucnej.
2. Występuje niedodma płuc.
3. Zmniejsza się czynnościowa pojemność zalegająca płuc, pojawiają się i postępują zaburzenia wentylacyjno-perfuzyjne, rozwija się hipowentylacja, hiperkapnia i kwasica oddechowa.
Wraz ze wzrostem obszaru przetaczania płuc (tj. Obszarów perfumowanej jnpyeMoft, ale nie wentylowanej tkanki płucnej) wzrasta hipoksemia, której nie koryguje wzrost procentowej zawartości tlenu w wdychanej mieszaninie. Znajduje to odzwierciedlenie w spadku wartości takich wskaźników jak cząstkowe
ciśnienie krwi tętniczej (pa 02 ) i nasycenie tlenem hemoglobiny (S02 ). Z reguły niedobór tlenu występuje u pacjentów z początkową dysfunkcją mięśnia sercowego i/lub hipowolemią i wiąże się z połączonym efektem zmniejszonej podatności płuc i zmniejszonego rzutu serca (CO).
Dlatego podczas zabiegów laparoskopowych konieczna jest intubacja dotchawicza, wentylacja mechaniczna oraz całkowite rozluźnienie mięśni. Jednak nawet na tle wentylacji mechanicznej w trybie normowentylacji z całkowitym blokiem mięśniowym dochodzi do niedodmy pęcherzyków płucnych, zmniejszenia podatności płuc
Chirurgia laparoskopowa. część wspólna
tkanki, spadek FOB, wzrost ciśnienia szczytowego i ciśnienia plateau w drogach oddechowych (średnio o 40%). Zmiany te są bardziej widoczne podczas operacji laparoskopowych, które wykonywane są w pozycji Trendelenburga i wymagają utrzymania wysokiego ciśnienia w jamie brzusznej (5-14 mm Hg). Zaburzenia układu oddechowego są znacznie mniejsze w przypadku cholecystektomii laparoskopowej, podczas której stosuje się odwróconą pozycję Trendelenburga, a ciśnienie w jamie brzusznej nie przekracza 10-14 mm Hg. Sztuka.
Hiperkapnia podczas zabiegów laparoskopowych spowodowana jest nie tylko zmianą parametrów wentylacji w wyniku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, ale również absorpcją dwutlenku węgla (CO2) z jamy brzusznej. CO2 jest dobrze rozpuszczalny we krwi, szybko dyfunduje przez otrzewną.
Czynniki determinujące intensywność przenikania CO2 do krwi:
1. Dobra rozpuszczalność C0 2 we krwi, szybka dyfuzja przez otrzewną.
2. poziom ciśnienia w jamie brzusznej.
3. Czas trwania operacji.
4. Obszar powierzchni ssącej (otrzewna).
Ponieważ ostatni parametr na jednostkę masy ciała u dzieci jest 2 razy wyższy niż u dorosłych, u dzieci możemy spodziewać się szybszego i masowego pobrania CO2 do krwi. U dorosłych hiperkapnia i kwasica oddechowa pojawiają się zwykle nie wcześniej niż po 15 minutach od rozpoczęcia wdmuchiwania CO2 do jamy brzusznej, natomiast u dzieci zmiany te pojawiają się natychmiast po zastosowaniu odmy otrzewnowej.
Wchłanianie CO2 do krwi podczas aplikacji odmy otrzewnowej z użyciem CO2 znajduje odzwierciedlenie we wzroście stężenia CO2 pod koniec wydechu (ETC02), ciśnieniu parcjalnym CO2 we krwi tętniczej (pa CO2), poziomie wytwarzania CO2 przez płuca (VC02), w rozwoju kwasicy. U niektórych pacjentów występuje wzrost różnicy między pa CO2 a ETC02; jednocześnie obserwuje się występowanie niekontrolowanej kwasicy. Wyjaśnienie tego faktu znajduje się w obecności zmniejszonego CO iw konsekwencji tego zwiększonego przetaczania żylnego w płucach i zmniejszonego przepływu krwi trzewnej.
Niektórzy autorzy zauważają zwiększone uwalnianie CO2 przez płuca nawet po usunięciu odmy otrzewnowej. Wartości VC02, ETC02, Pa CO2 przekraczające normę można zaobserwować w ciągu pierwszych 30-180 minut okresu pooperacyjnego. Wynika to z faktu, że po usunięciu CO2 z jamy brzusznej w organizmie pacjenta pozostaje 20-40% wchłoniętego CO2.
Możliwe sposoby zapobiegania i korygowania pojawiających się naruszeń wentylacji i wymiany gazowej:
1. Zastosowanie znieczulenia dotchawiczego na tle całkowitego zwiotczenia mięśni.
2. IVL w trybie hiperwentylacji (wł 30-35% więcej niż zwykle). W takim przypadku wentylację mechaniczną można kontynuować po zakończeniu interwencji chirurgicznej do czasu normalizacji ETC02 i RA CO2.
3. Korzystanie z trybów CPAP (ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, ciśnienie wydechowe).
Cechy znieczulenia podczas operacji laparoskopowych
Należy jednak pamiętać, że w przypadkach, gdy postęp kwasicy jest częściowo związany ze spadkiem perfuzji obwodowej, hiperwentylacja może nie dawać wyraźnego efektu kompensacyjnego, ponieważ sama może powodować spadek CO. Prawdopodobnie najbardziej racjonalnym wariantem wentylacji mechanicznej jest iniekcyjna wentylacja mechaniczna o wysokiej częstotliwości, która zmniejsza negatywny wpływ karboksyperitoneum na hemodynamikę ośrodkową, wymianę gazową i czynność oddechową.
W przypadku postępującej hiperkapnii, kwasicy, hipoksemii na tle hiperwentylacji stosuje się kolejno następujące środki, aż do uzyskania pożądanego efektu:
1. Wentylacja 100% Og
2. Utrzymanie CO i perfuzji obwodowej różnymi metodami.
3. Ułożyć pacjenta w pozycji poziomej.
4. Usunięcie CO 2 z jamy brzusznej.
5. Przejście od laparoskopii do laparotomii.
5.2. Wpływ zabiegów laparoskopowych na hemodynamikę
Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej podczas aplikacji odmy otrzewnowej może wpływać na wartość CO dwojako: z jednej strony przyczynia się do „wyciskania” krwi z narządów jamy brzusznej i żyły głównej dolnej do serca, z drugiej strony do gromadzenia się krwi w kończynach dolnych, po którym następuje naturalny spadek powrotu żylnego. Częstość występowania tego lub innego efektu zależy od wielu czynników, w szczególności od wielkości ciśnienia w jamie brzusznej. Zauważono, że pozycja przeciwna do pozycji Trendelenburga sprzyja rozwojowi poważniejszych zmian hemodynamicznych, gdyż w tym przypadku wpływowi wysokiego ciśnienia wewnątrzbrzusznego towarzyszy grawitacyjny wpływ na powrót krwi do serca z regularny rozwój przekrwienia żylnego na obwodzie i wyraźny spadek obciążenia wstępnego lewej komory i SV. Natomiast pozycja Trendelenburga sprzyja utrzymaniu prawidłowych wartości CO, gdyż przyczynia się do normalizacji powrotu żylnego, a tym samym do zwiększenia objętości krwi centralnej w warunkach odmy otrzewnowej.
Nałożenie odmy otrzewnowej przyczynia się do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego na skutek ucisku tętniczek z zewnątrz, w szczególności basenu trzewnego. Zwiększone do pewnego poziomu ciśnienie w jamie brzusznej może spowodować ucisk na aortę. Nerkowy przepływ krwi również cierpi w dużym stopniu.
Wraz z powyższymi czynnikami, hipoksemia, hiperkapnia i kwasica oddechowa mają pewien wpływ na hemodynamikę. Z jednej strony CO2 działając bezpośrednio na ścianę naczynia powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, co kompensuje wzrost obwodowego oporu naczyniowego. Z drugiej strony zarówno hipoksemia, jak i spadek pH krwi stymulują tym samym układ współczulno-nadnerczowy
Chirurgia laparoskopowa. część wspólna
silne uwalnianie katecholamin. Wszystko to może prowadzić do wzrostu CO, obwodowego oporu naczyniowego, ciśnienia krwi, rozwoju tachykardii, zaburzeń rytmu serca, a nawet zatrzymania akcji serca.
W przypadku ciężkich zaburzeń w układzie krążenia wszyscy eksperci zalecają usunięcie odmy otrzewnowej i przejście do laparotomii.
Wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego podczas operacji laparoskopowych stwarza przesłanki do wystąpienia zarzucania treści żołądkowo-przełykowej, a następnie aspiracji kwaśnej treści żołądkowej. Ryzyko rozwoju tego powikłania jest szczególnie duże u pacjentów z gastroparezą, przepukliną rozworu przełykowego, otyłością, niedrożnością odźwiernika żołądka, pacjentami ambulatoryjnymi i dziećmi (ze względu na niższe pH treści żołądkowej i większy jej stosunek do masy ciała). Być może duże prawdopodobieństwo wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykowego, po którym następuje aspiracja, ogranicza stosowanie maski krtaniowej, która jest obecnie szeroko stosowana w chirurgii laparoskopowej.
Sugeruje się następujące środki zapobiegawcze w przypadku niedomykalności:
1. Przedoperacyjne zastosowanie metoklopramidu (10 mg doustnie lub dożylnie)
rivenno), który zwiększa napięcie zwieracza serca żołądka, oraz blok torusa H2, który zmniejsza kwasowość treści żołądkowej.
2. Przedoperacyjne płukanie żołądka z założeniem sondy żołądkowej (po intubacji dotchawiczej); obecność sondy w żołądku dodatkowo zapobiega urazom żołądka podczas aplikacji odmy otrzewnowej oraz poprawia wizualizację pola operacyjnego dla chirurgów.
3. Intubacja dotchawicza jest obowiązkowa i pożądane jest założenie mankietu na rurkę dotchawiczą.
Jedno z najgroźniejszych, śmiertelnych powikłań łapy-
operacja roskopowa to zator gazowy. CO2 jest szybko wchłaniany przez otrzewną i wchłaniany do naczyń trzewnych. Ponieważ jest dobrze rozpuszczalny we krwi, wprowadzenie niewielkiej jego ilości do krwi
prąd przechodzi bez widocznych komplikacji. Masowe wchłanianie CO2 prowadzi do zatoru gazowego.
Warunki wstępne rozwoju zatorowości CO2:
1. Zmniejszony przepływ krwi trzewnej, który obserwuje się przy wysokim ciśnieniu w jamie brzusznej.
2. Obecność rozwartych naczyń żylnych w wyniku urazu chirurgicznego. Objawy kliniczne zatorowości gazowej to znaczny spadek ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca, pojawienie się nowych szmerów nad sercem, sinica,
obrzęk płuc, podwyższone stężenie ETC02, tj. przedstawiono obraz rozwoju prawokomorowej niewydolności serca na tle nadciśnienia płucnego i hipoksemii. Wczesne rozpoznanie tego powikłania wymaga starannego monitorowania EKG, BP, tonów serca i ETC02.
Podczas diagnozowania zatoru gazowego należy pamiętać, że zapaść można również zaobserwować w przypadku krwawienia, zatorowości płucnej, zawału mięśnia sercowego, odmy opłucnowej, odmy śródpiersia, wysokiego ciśnienia w jamie brzusznej, wyraźnych odruchów błędnych.
Cechy znieczulenia podczas operacji laparoskopowych
5.3. Wybór środka znieczulającego
Anestezjolodzy pracujący z dziećmi zwracają uwagę na konieczność starannego zbierania wywiadu u pacjentów planowanych do interwencji laparoskopowej. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do takich operacji jest dysplazja włóknista płuc.
Przeciwwskazania do pilnej laparoskopii u dzieci:
1. Śpiączka.
2. Zdekompensowana niewydolność serca.
3. Zdekompensowana niewydolność oddechowa.
4. Ciężkie skazy krwotoczne (wartość szybkiego testu poniżej 30%, znaczne wydłużenie czasu krwawienia).
5. Stany graniczne, w których laparoskopia może powodować powyższe powikłania.
Zastosowanie różnych technik znieczulenia miejscowego z zachowaniem oddychania spontanicznego u osób dorosłych jest nadal przedmiotem dyskusji. W praktyce pediatrycznej metoda ta jest niedopuszczalna, ponieważ niemożliwe i niewłaściwe jest wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub obustronnej blokady międzyżebrowej u dziecka, które jest przytomne. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w ramach znieczulenia skojarzonego, mimo pewnych zalet, często towarzyszy zaburzeniom hemodynamicznym, nie zapobiega podrażnieniu nerwu przeponowego (C1N-Cv), nudnościom i wymiotom w okresie pooperacyjnym.
Korzyści z ogólnego znieczulenia dotchawiczego:
1. Poprawa warunków pracy chirurgów z całkowitym rozluźnieniem mięśni i obecnością sondy żołądkowej. Głęboka sedacja pacjenta ułatwia ustawienie go w pożądanej pozycji.
2. Intubacja dotchawicza zapewnia drożność dróg oddechowych i zapobiega aspiracji (gdy mankiet rurki intubacyjnej jest nadmuchany).
3. Zmiany sercowo-płucne spowodowane zastrzykiem CO 2 do jamy brzusznej można wyeliminować utrzymując wentylację minutową, utlenowanie i objętość krwi krążącej (CBV) na odpowiednim poziomie.
W przypadku ogólnego znieczulenia dotchawiczego różni specjaliści oferują szeroką gamę schematów, z reguły niewiele różniących się od metod znieczulenia ogólnego w konwencjonalnych interwencjach chirurgicznych. Zgromadzone doświadczenia i badania cech łagodzenia bólu w operacjach laparoskopowych u dzieci pozwalają sformułować następujące praktyczne zalecenia dotyczące realizacji znieczulenia w klinice pediatrycznej.
Lek do przedwstępnego leczenia. W celu premedykacji dzieciom podaje się domięśniowo 0,1% atropiny w dawce 0,01 mg/kg, 0,5% Relanium 0,35 mg/kg dla dzieci w wieku 1-3 lat, 0,3 mg/kg dla dzieci w wieku 4-8 lat i 0,2-0,3 mg/kg dla starszych pacjentów. Zróżnicowanie wynika ze słabszej wrażliwości pacjentów z młodszej grupy wiekowej na atak ataraktyczny. Jeśli w przeszłości występowały objawy alergii, premedykacja obejmuje difenhydraminę lub suprastynę w dawce 0,3-0,5 mg/kg.
Chirurgia laparoskopowa. część wspólna
Wybór środka znieczulającego pozostaje w gestii anestezjologa. Tradycyjnie znieczulenie wziewne z użyciem halotanu (halotanu, narkotanu) jest szeroko stosowane w klinikach dziecięcych. Ten halogenowany środek znieczulający jest tak popularny ze względu na szybką indukcję znieczulenia ogólnego i szybkie wybudzenie, zapewniając wystarczającą głębokość i kontrolę znieczulenia. Fluorotan stosuje się zgodnie z tradycyjnym schematem, przestrzegając minimalnych wystarczających stężeń środka znieczulającego w inhalowanej mieszaninie. Stosowanie kombinacji z podtlenkiem azotu (N02) jest dopuszczalne tylko na etapie indukcji znieczulenia. W przyszłości, biorąc pod uwagę zdolność N2 0 do aktywnego gromadzenia się w fizjologicznych i patologicznych jamach ciała oraz jego potencjalne działanie hipoksyjne, należy prowadzić wentylację przy 100% Og.
Wyraźne kardiodepresyjne działanie halotanu objawia się spadkiem CO, spowolnieniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego i spadkiem ciśnienia krwi. Diprivan i midazolam zostały wybrane spośród nowoczesnych i dostępnych leków do znieczulenia jako leki alternatywne do halotan, które nie dają tak wyraźnych skutków ubocznych.
Midazolam, zsyntetyzowany w 1976 roku, jest jednym z licznych przedstawicieli grupy benzodiazepin. Posiada zdolność szybkiego wiązania się z receptorami GABAergicznymi i benzodiazepinowymi. W efekcie po kilku (5-10) minutach od wstrzyknięcia domięśniowego dochodzi do gwałtownego zahamowania psychomotorycznego pacjenta, a po zakończeniu wstrzyknięcia szybko wraca do normalnej aktywności. Należy zauważyć wyraźne działanie przeciwlękowe, uspokajające i przeciwdrgawkowe oraz niską alergenność właściwą midazolamowi,
A również fakt, że podczas korzystania z niego występuje znaczne antero
I amnezja wsteczna. Lek ten wypada korzystnie w porównaniu z ftorotanem przy minimalnym wpływie na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. Znieczulenie indukcyjne przeprowadza się przez dożylne podanie midazolamu.(0,3-0,4 mg/kg dla dzieci 1-3 lat, 0,2-0,25 mg/kg dla dzieci 4-8 lat, 0,1-0,15 mg/kg dla dzieci 9-14 lat) kombinacje z dożylnym podaniem frakcyjnym fentanylu i środki zwiotczające mięśnie. Okres podtrzymujący to stały wlew midazolamu 0,3-0,4 mg/kg mc. na godzinę w połączeniu z dożylnym ułamkowym podawaniem fentanylu i środków zwiotczających mięśnie. Wprowadzenie midazolamu zostaje zatrzymane na 8-12 minut przed zakończeniem znieczulenia.
Diprivan (propofol) ma podobny mechanizm działania do leków benzodiazepinowych. Jego zalety to:
1. Szybki początek efektu hipnotycznego.
2. Wysokie tempo metabolizmu.
3. Miękki okres rekonwalescencji.
Te właściwości sprawiają, że Dipriva jest coraz częściej stosowana w praktyce klinicznej. Jak większość środków znieczulających, Diprivan wpływa na czynność oddechową, powodując samoistną depresję oddechową na etapie indukcji znieczulenia. Lek może powodować niedociśnienie z powodu zmniejszenia całkowitego oporu obwodowego. Wprowadzeniu diprivanu w klinicznie skutecznej dawce zwykle towarzyszy zmniejszenie częstości akcji serca, co tłumaczy się efektem wagotonicznym leku i
Cechy znieczulenia podczas operacji laparoskopowych
ucztowane przez prewencyjne podanie atropiny lub metacyny. Znieczulenie indukcyjne przeprowadza się przez dożylne podanie 2,5 mg/kg Diprivanu. Okres podtrzymujący to stały wlew diprivanu 8-12 mg/kg na godzinę w połączeniu z ułamkowym podawaniem fentanylu i środków zwiotczających mięśnie. Wprowadzenie Diprivan zatrzymuje się 6-10 minut przed końcem znieczulenia.
5.4. Sztuczna wentylacja płuc, terapia infuzyjna
i monitorowania
IVL. Zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej jest możliwe tylko przy zastosowaniu wentylacji mechanicznej w trybie hiperwentylacji. W trybie wentylacji z przerywanym dodatnim ciśnieniem objętość oddechowa jest obliczana na podstawie nomogramu Radforda. Częstość oddechów odpowiada normie wiekowej. Ciśnienie wdechowe ustala się dla każdego pacjenta w zależności od wieku i indywidualnych cech w zakresie 14-22 mbar. Ciśnienie wydechowe 0. Po nałożeniu odmy otrzewnowej minutowa objętość wentylacji wzrasta o 30-35%, co jest spowodowane zwiększeniem zarówno objętości oddechowej, jak i częstości oddechów.
Wszystkim pacjentom po intubacji dotchawiczej zaleca się założenie sondy do żołądka i cewnikowanie pęcherza moczowego. Zapobiega to nie tylko niebezpiecznym powikłaniom (zaaspirowanie treści żołądkowej, perforacja narządów jamy brzusznej trokarem), ale także poprawia wizualizację pola operacyjnego przez chirurgów.
terapia infuzyjna. Zastosowanie wymuszonego schematu obciążenia infuzyjnego pozwala zapobiegać rozwojowi zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych stanem względnej hipowolemii wywołanej odmą otrzewnową. Terapię infuzyjną dożylną można prowadzić roztworami krystaloidów (np. Inosteril firmy Frisenius). W przypadku konieczności wyrównania śródoperacyjnego ubytku krwi przeprowadza się transfuzję infuzyjną. W takich przypadkach stosuje się jednogrupowe świeżo mrożone osocze, środki ochronne osocza (reopoliglyukina, poliglucyna), polijonowe roztwory krystaloidów, 5-10% roztwory glukozy. Jeśli wartość Hb jest mniejsza niż 100 g/l, a SH jest mniejsza niż 30%, zaleca się przetoczenie masy erytrocytów z jednej grupy.
Badania wykazały, że niezależnie od wybranego środka znieczulającego standardowa terapia infuzyjna (8-10 ml/kg na godzinę przy operacjach planowych i 12-14 ml/kg na godzinę przy operacjach nagłych) nie zapobiega rozwojowi stanu względnej hipowolemii spowodowane redystrybucją krwi na obwód ze spadkiem powrotu żylnego, spadkiem CO i objętości wyrzutowej po nałożeniu odmy otrzewnowej. Aby skorygować ten stan, stosuje się następujący schemat terapii infuzyjnej. Od momentu cewnikowania żyły obwodowej na sali operacyjnej do momentu założenia odmy otrzewnowej szybkość wlewu powinna wynosić 10-15 ml/kg mc./godz. dla operacji planowych i 15-28 ml/kg mc./godz. dla operacji nagłych. Po insuflacji gazu do jamy brzusznej wskazane jest zmniejszenie szybkości infuzji do 10-12 ml/kg mc./godz.
CHIRURGIA DZIECIĘCA, nr 1, 2013
© V. G. SVARICH, 2013 UDC 617-089.85-053.2 V. G. Svarich
METODA LAPAROSKOPII PODCZAS LAPAROSKOPII U DZIECI
Republikański Dziecięcy Szpital Kliniczny (główny lekarz - I. G. Kustyshev), Syktywkar Svarich Wiaczesław Gawriłowicz, e-mail: [e-mail chroniony]
Opracowaliśmy własną metodę laparoskopii podczas laparoskopii u dzieci. Istota metody polega na odtworzeniu naturalnego ubytku anatomicznego pierścienia pępowinowego, przez który wprowadza się początkową część trokara wraz z mandrynem i zapasem gazu, aby stworzyć wolną przestrzeń w jamie brzusznej, do której następnie bezpiecznie wprowadza się trokar wysunięty do wymaganej długości, po czym wykonywany jest główny etap interwencji chirurgicznej. Słowa kluczowe: laparocenteza, laparoskopia, dzieci
Opracowaliśmy autorską metodę laparoskopii do laparoskopii u dzieci, polegającą na korekcji naturalnego ubytku anatomicznego w pierścieniu pępowinowym, przez który wprowadzany jest mandryn trocharu w celu podania gazu. Metoda pozwala na wytworzenie wolnej przestrzeni w jamie brzusznej, do której wprowadzany jest trochar na tyle, na ile jest to konieczne przed głównym etapem interwencji chirurgicznej. To patogenetycznie zdrowe podejście jest wolne od wad innych metod laparocentezy. Jest stosunkowo prosta i praktycznie wyklucza ryzyko urazu narządów jamy brzusznej. Słowa kluczowe: laparocenteza, laparoskopia, dzieci
Wstęp
Obecnie powszechnie stosuje się laparoskopowe interwencje chirurgiczne u dzieci. Każda laparoskopowa interwencja chirurgiczna rozpoczyna się od nałożenia odmy otrzewnowej i zainstalowania trokarów w jamie brzusznej. Jest to najprostsza część operacji laparoskopowej, ale jednocześnie dość niebezpieczna, ponieważ w większości przypadków nakłucie przedniej ściany jamy brzusznej wykonuje się bez kontroli wzrokowej za pomocą dość ostrych trokarów z trudnym do kontrolowania wysiłkiem fizycznym, który jest obarczony z możliwością uszkodzenia narządów wewnętrznych jamy brzusznej. Aby tego uniknąć, zaproponowano wiele metod wykonywania laparocentezy w celu nałożenia odmy otrzewnowej podczas laparoskopii u dzieci. Proponuje się wprowadzenie trokarów pod kątem 45° do powierzchni jamy brzusznej. Inną sugestią jest założenie odmy otrzewnowej igłą Veressa. W przypadku kombinacji przepuklin pachwinowych i pępkowych, która często występuje w praktyce pediatrycznej, centralny trokar jest wprowadzany przez pierścień pępowinowy. Istnieje metoda polegająca na założeniu odmy otrzewnowej powyżej lub poniżej pierścienia pępowinowego, wykonuje się nacięcie, przez które wprowadza się trokar, mocując go ze zsunięcia szwem do założonego wcześniej gumowego pierścienia, po czym następuje utworzenie odmy otrzewnowej . Najbezpieczniejszą z proponowanych metod jest laparoskopia i podanie odmy otrzewnowej podczas laparoskopii u dzieci, podczas której wykonuje się nacięcie skóry w okolicy pępka lub w innym miejscu i przez powstały ubytek wprowadza się tępy trokar i zakłada odmę otrzewnową. Jednak naszym zdaniem wszystkie mają istotne wady: konieczność wykonywania specjalnych badań kontrolujących prawidłowe położenie igieł lub trokarów w jamie brzusznej, ryzyko uszkodzenia narządów wewnętrznych podczas pierwotnego nakłucia jamy brzusznej bez kontroli wzrokowej z igłą Veressa
lub trokara, czas trwania i inwazyjność w oddzielaniu tkanek warstwa po warstwie w celu utworzenia otworu wstępnego dla trokara w pełnej grubości przedniej ścianie jamy brzusznej, ryzyko płynnej migracji trokarów z jamy brzusznej podczas operacji laparoskopowej, konieczność przepuklina pępkowa, ryzyko uszkodzenia tętnicy nadbrzusznej, niedostateczna kontrola wzrokowa podczas wprowadzania trokara do jamy brzusznej bez uprzedniej odmy otrzewnowej w warunkach małej objętości jamy brzusznej u dzieci w porównaniu z dorosłymi.
Materiały i metody
Opracowaliśmy własną metodę laparoskopii do laparoskopii u dzieci, która pozwala uniknąć powyższych wad (pozytywna decyzja o udzieleniu patentu na wynalazek nr za pomocą klamry naczyniowej omijają pępowinę i przecinają od tego ostatniego ściśle według poziomu jego przejścia w rozcięgno. W tym przypadku we wszystkich przypadkach tworzy się ubytek przelotowy pierścienia pępowinowego w wolnej jamie brzusznej, wystarczający do wprowadzenia trokara. ubytek można poszerzyć za pomocą klamry naczyniowej. Wokół Po wystarczającym nadmuchaniu i utworzeniu wolnej przestrzeni pozostałą część trokara wprowadza się do jamy brzusznej na wymaganą długość. Następnie zaciąga się szew kapciuchowy w celu całkowitego uszczelnienia ubytku jamy brzusznej i zapobiegają migracji gładkiego trokara. Po zakończeniu głównego etapu operacji laparoskopowej wprowadza się mandryn do trokara, odpowietrza się jamę brzuszną i usuwa trokar wraz z mandrynem, następnie napina się i zawiązuje uprzednio założony szew kapciuchowy, eliminując defekt pierścienia pępowinowego. Wolnym końcem nici szwu kapciuchowego odciętą wcześniej pępowinę zszywa się od wewnątrz i mocuje szwem przerywanym w pierwotnym miejscu, tj. do zszytego pierścienia pępowinowego. Następnie szwy są nakładane na ranę skóry.
Rozkład chorych w zależności od metody lapacentezy
Metoda laparoskopii Chirurgia laparoskopowa Liczba operacji Powikłanie Liczba powikłań
Laparocenteza igłą Veressa (Grupa 1) Laparoskopowa przepuklina Laparoskopowa appendektomia Laparoskopowa fundoplikacja Nissena Laparoskopowa odźwiernik 316 198 1 2 Krwiak podskórny 3 (0,9) 3 (1,5) 3 (1,5)
Dezwaginacja laparoskopowa 6 Krwiak podskórny 1 (16,7)
Adhezjoliza laparoskopowa 2
Cholecystektomia laparoskopowa 30 Krwiak podskórny 2 (6,7)
Splenektomia laparoskopowa 1
Laparoskopia sanitarna 29 Krwiak podskórny 6 (20,6)
Laparoskopia diagnostyczna 200 Upowietrznienie sieci większej 7(3,5)
Nałożenie laparocentezy przez odtworzoną anatomiczną przepuklinę laparoskopową Laparoskopowa appendektomia Laparoskopowa fundaplikacja Nissena 195 82 2 Przetoka podwiązana 5 (2,6) 0 0
wada pępka (Grupa 2) laparoskopowa operacja Hellera laparoskopowa operacja Soave'a 1 1 0 0
Laparoskopowa pyloromyotomia 4 0
Dezinwaginacja laparoskopowa 2 0
Adhezjoliza laparoskopowa 7 0
Cholecystektomia laparoskopowa 6 0
Splenektomia laparoskopowa 1 0
Laparoskopia sanitarna 48 0
Laparoskopia diagnostyczna 30 0
Notatka. Procenty podano w nawiasach.
Wyniki i dyskusja
W latach 2006-2011 wykonaliśmy 1164 operacje laparoskopowe. W grupie I u 785 (67,4%) dzieci wykonano odmę otrzewnową igłą Veressa. W grupie 2 u 379 (32,6%) chorych wykonano odmę otrzewnową przez trokar wprowadzony pod pełną kontrolą wzrokową i utrwalony w odtworzonym wcześniej naturalnym ubytku anatomicznym pierścienia pępowinowego. Szczegółowy podział pacjentów na grupy przedstawiono w tabeli. W grupie 1 łączną liczbę powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych odnotowano w 56 (7,1%) przypadkach. Powyższe powikłania były dość zróżnicowane pod względem składu i ujawniały się bezpośrednio w trakcie operacji lub we wczesnym okresie pooperacyjnym (krwiak podskórny, ropienie rany pooperacyjnej, wytrzewienie sieci, upowietrznienie sieci większej). W grupie II powikłania pooperacyjne wystąpiły u 5 (1,3%) chorych. Wszystkie zostały wykryte w późnym okresie pooperacyjnym i były przetoką podwiązkową blizny pooperacyjnej i były związane z odrzuceniem szwu kapciuchowego założonego na ubytek rozcięgna w okolicy pępka.
pierścienie. Dla porównania uwzględniono jedynie powikłania bezpośrednio związane z metodą laparoskopii podczas laparoskopii. Jednocześnie wykazano, że poziom takich powikłań w grupie II jest 5,5 razy niższy niż w grupie I.
Zaproponowana metoda laparoskopii podczas laparoskopii u dzieci jest pozbawiona wad właściwych innym metodom laparoskopii i ma uzasadnienie patogenetyczne. Jest stosunkowo prosty w konstrukcji technicznej i praktycznie eliminuje ryzyko uszkodzenia narządów wewnętrznych jamy brzusznej.
LITERATURA
1. AF Dronov, VI Kotlobovsky i I. Poddubny. B. Appendektomia laparoskopowa u dzieci. - M., 1998. - S. 31-35.
2. Kushch N. L., Timchenko A. D. Laparoskopia u dzieci. - Kijów, 1973. - S. 17-18.
3. Puri P., Golvart M. Atlas chirurgii dziecięcej. - M., 2009.
4. Endowideochirurgiczne leczenie dzieci z patologią procesu pochwowego otrzewnej / Shchebenkov M. V., Bairov V. G., Aleinikov Ya. N. i wsp. - St. Petersburg, 2001. - P. 13.