Trzustka sąsiaduje z kręgosłupem i dużymi naczyniami przestrzeni zaotrzewnowej, częstym uszkodzeniem tego narządu jest stan zapalny. Operacje awaryjne w przypadku ostrego zapalenia trzustki przeprowadza się w pierwszych godzinach lub dniach choroby, opóźnione interwencje chirurgiczne są wskazane 2 tygodnie po rozwoju patologii. Planowane operacje wykonuje się, aby zapobiec nawrotom ostrego zapalenia trzustki i tylko w przypadku braku elementu martwiczego.

Zapalenie jest częstym uszkodzeniem narządów.

Wskazania do interwencji

Wskazaniami do interwencji chirurgicznej są:

• ostre zapalenie z martwicą trzustki i zapaleniem otrzewnej;
• nieskuteczność leczenia farmakologicznego w ciągu 2 dni;
• silny ból w miarę postępu patologii;
• urazy z krwawieniem;
• różne nowotwory;
• żółtaczka obturacyjna;
• ropnie (nagromadzenie ropy);
• kamienie w pęcherzyku żółciowym i przewodach;
• cysty, którym towarzyszy ból;
• przewlekłe zapalenie trzustki z silnym bólem.

Leczenie chirurgiczne stabilizuje proces patologiczny, ból ustępuje po 2-3 dniach od operacji. Kluczowym objawem ciężkiej choroby współistniejącej jest niedobór enzymów.

Rodzaje

Przed operacją określa się stopień uszkodzenia trzustki. Jest to konieczne, aby wybrać metodę wykonania operacji. Chirurgia szpitalna obejmuje:

1. Metoda otwarta. Jest to laparotomia, otwierająca ropień i odprowadzająca płynne formacje z jego jamy, aż do całkowitego oczyszczenia.
2. Drenaż laparoskopowy. Pod kontrolą laparoskopu otwiera się ropień, usuwa się ropną i martwiczą tkankę i instaluje kanały drenażowe.
3. Drenaż wewnętrzny. Ropień otwiera się przez tylną ścianę żołądka. Operację tę można wykonać laparotomią lub laparoskopowo. Efektem operacji jest uwolnienie zawartości ropnia przez utworzoną sztuczną przetokę do żołądka. Torbiel stopniowo zaciera się (zarasta), po zabiegu ujście przetoki szybko się zamyka.

Terapia poprawia właściwości krwi, minimalizując zaburzenia mikrokrążenia.

Żywienie po operacji ostrego zapalenia trzustki

W okresie pooperacyjnym pacjent musi przestrzegać specjalnych zasad żywienia. Po operacji należy przestrzegać całkowitego postu przez 2 dni. Następnie możesz wprowadzić do diety:

• omlet;
• rozgotowana owsianka;
• zupa wegetariańska;
• twarożek;
• krakersy.

Przez pierwsze 7-8 dni po zabiegu posiłki powinny być ułamkowe. Jedzenie należy przyjmować do 7-8 razy w ciągu dnia. Wielkość porcji nie powinna przekraczać 300 g. Potrawy należy gotować lub gotować na parze. Owsiankę gotuje się tylko na wodzie, krakersy należy namoczyć w herbacie. Przydatne są przeciery warzywne, budynie i galaretki.

Od 2 tygodni po operacji pacjent musi przestrzegać diety przepisanej w przypadku patologii układu trawiennego. Zaleca się przez 3 miesiące. Może być użyte:

• chude odmiany mięsa i ryb, drobiu;
• jaja kurze (nie więcej niż 2 sztuki dziennie);
• twarożek;
• kwaśna śmietana;
• wywar z dzikiej róży;
• napoje owocowe;
• warzywa;
• masło lub olej roślinny jako dodatek do potraw.

Picie napojów alkoholowych po zabiegu jest przeciwwskazane.

Rekonwalescencja w szpitalu trwa do 2 miesięcy, w tym czasie przewód pokarmowy musi przystosować się do innych warunków pracy, które opierają się na procesie enzymatycznym.

Możliwe konsekwencje i powikłania

Po chirurgicznym leczeniu trzustki nie można wykluczyć niektórych konsekwencji:

• nagłe krwawienie w jamie brzusznej;
• nieprawidłowy przepływ krwi w organizmie;
• pogorszenie stanu pacjentów chorych na cukrzycę;
• ropne zapalenie otrzewnej;
• zaburzenia krzepnięcia krwi;
• zakażona torbiel rzekoma;
• niedostateczna praca układu moczowego i wątroby.

Najczęstszym powikłaniem po operacji jest ropne zapalenie trzustki. Jego znaki:

• podwyższona temperatura ciała;
• pojawienie się silnego bólu żołądka i wątroby;
• pogorszenie stanu do szoku;
• leukocytoza;
• zwiększone stężenie amylazy we krwi i moczu.

Zaostrzenie choroby Hirschsprunga (wycięcie fragmentów trzustki) prowadzi do uporczywych zaparć. Wstrząs trzustkowy sprzyja martwicy pozostałej części gruczołu.

Późne powikłania pojawiają się po 12-14 dniach, gdy infekcja przenika do organizmu i rozwija się wtórny proces patologiczny. Wśród nich są:

• powstawanie ropnia w jamie brzusznej;
• powstawanie przetok w jelitach;
• posocznica;
• krwotok wewnętrzny (zewnętrzny);
• rozwój nowotworów w gruczole i otaczającej tkance.

W wyniku terapii kardiotonicznej mogą wystąpić zaburzenia krzepnięcia krwi. W przypadku umiarkowanego śródmiąższowego zapalenia trzustki pojawiają się objawy niewydolności wewnątrzwydzielniczej.

Operacja trzustki w zapaleniu trzustki: konsekwencje, dieta, odżywianie

Zapalenie trzustki: leczenie + dieta. Skuteczne leczenie trzustki bez leków lub z lekami.

Leczenie chirurgiczne ostrego zapalenia trzustki jest wymagane w sytuacjach, gdy w tkance trzustki pojawiają się ogniska martwicy. Często martwicy tkanek towarzyszy infekcja.

Niezależnie od konieczności interwencji chirurgicznej, odpowiedzią na pytanie, który lekarz leczy zapalenie trzustki, będzie słowo chirurg. To on będzie w stanie szybko rozpoznać powikłania i wybrać właściwą taktykę postępowania z pacjentem.

Operacja ostrego zapalenia trzustki realizowany w dwóch wersjach:

• laparotomia, podczas której lekarz uzyskuje dostęp do trzustki poprzez nacięcia w ścianie brzucha i okolicy lędźwiowej;
• metody małoinwazyjne (laparoskopia, zabiegi nakłująco-drenażowe), które przeprowadza się poprzez nakłucia w ścianie brzucha pacjenta.

Laparotomię wykonuje się w przypadku wykrycia ropnych powikłań martwicy trzustki: ropni, zakażonych torbieli i torbieli rzekomych, rozległej zakażonej martwicy trzustki, ropowicy tkanki zaotrzewnowej, zapalenia otrzewnej.

Sięgają do rozległych interwencji, nawet jeśli podczas leczenia metodami małoinwazyjnymi i zachowawczymi występuje wyraźna negatywna dynamika oraz krwawienie.

Laparoskopię i nakłucie z późniejszym drenażem stosuje się w celu usunięcia wysięku w aseptycznych postaciach choroby i zawartości zakażonych formacji płynowych. Metody małoinwazyjne można również zastosować jako etap przygotowawczy do laparotomii.

Główną czynnością w przygotowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego jest post. Jest to także pierwsza pomoc przy zapaleniu trzustki.

Brak pokarmu w żołądku i jelitach pacjenta znacznie zmniejsza ryzyko powikłań związanych z zakażeniem jamy brzusznej treścią jelitową, a także z aspiracją wymiocin w czasie znieczulenia.

W dniu zabiegu:

• pacjent nie przyjmuje żadnego pożywienia;
• pacjent otrzymuje lewatywę oczyszczającą;
• Pacjent otrzymuje premedykację.

Premedykacja polega na podaniu leków ułatwiających pacjentowi wprowadzenie znieczulenia, tłumiących strach przed operacją, zmniejszających wydzielanie gruczołów i zapobiegających reakcjom alergicznym.

W tym celu stosuje się środki nasenne, uspokajające, przeciwhistaminowe, przeciwcholinergiczne, neuroleptyki i leki przeciwbólowe.

Leczenie chirurgiczne ostrego zapalenia trzustki przeprowadza się zwykle w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym w połączeniu z rozluźnieniem mięśni. Podczas operacji pacjent jest podłączony do wentylacji mechanicznej.

Najczęstsze interwencje chirurgiczne w ostrym zapaleniu trzustki

1. Resekcja dystalna trzustka. Polega na usunięciu ogona i trzonu trzustki o różnej objętości. Wykonuje się go w przypadkach, gdy uszkodzenie trzustki jest ograniczone i nie obejmuje całego narządu.
2. Resekcja częściowa polega na usunięciu ogona, trzonu i większości głowy trzustki. Zachowane są jedynie obszary przylegające do dwunastnicy. Operacja jest dozwolona tylko w przypadku całkowitego uszkodzenia dławika. Ponieważ narząd ten nie jest sparowany, jedynie przeszczep trzustki może całkowicie przywrócić jego funkcję po takiej operacji.
3. Nekrosekwestrektomia przeprowadzane pod kontrolą USG i fluoroskopii. Zidentyfikowane formacje płynowe trzustki nakłuwa się, a ich zawartość usuwa się za pomocą rurek drenażowych. Następnie do wgłębień wprowadza się dreny większego kalibru oraz przeprowadza się płukanie i ekstrakcję próżniową. W końcowej fazie leczenia dreny wielkokalibrowe zastępowane są drenami małokalibrowymi, co zapewnia stopniowe gojenie ubytku i rany pooperacyjnej, przy jednoczesnym zachowaniu wypływu z nich płynu.

Powikłania leczenia chirurgicznego ostrego zapalenia trzustki

Najniebezpieczniejsze powikłania okresu pooperacyjnego Czy:

• Niewydolność wielonarządowa;
• wstrząs trzustkowy;
• wstrząs septyczny.

W późniejszym okresie u pacjentów, którzy przeszli operację trzustki konsekwencje mogą być następujące:

• torbiele rzekome;
• przetoki trzustkowe;
• cukrzyca i niewydolność zewnątrzwydzielnicza;
• zjawiska dyspeptyczne.

Żywienie i sposób żywienia pacjenta po operacji trzustki

Przez pierwsze 2 dni po zabiegu pacjent pości. Następnie do diety stopniowo wprowadza się herbatę, puree z zup wegetariańskich, gotowane kaszki, gotowane na parze omlety białkowe, krakersy, twarożek – to wszystko, co można jeść po operacji trzustki w pierwszym tygodniu.

W przyszłości pacjenci przestrzegają zwykłej diety w przypadku chorób układu trawiennego. Aktywność fizyczna pacjenta zależy od zakresu operacji.

Lekarze nazywają trzustkę organem nieprzewidywalnym i bardzo delikatnym. Wyjaśnieniem tej cechy jest całkowita niewiadoma, jak zachowa się ona w konkretnym przypadku podczas operacji, czy to ostrego zapalenia trzustki, czy uszkodzenia narządu.

Operacje trzustki są skomplikowane i niestety obarczone dość dużą śmiertelnością.

Rokowanie zależy od terminowości rozpoznania i stopnia zaawansowania choroby, a także wieku i stanu ogólnego pacjenta. Po operacji konieczny jest długi okres rekonwalescencji i rehabilitacji pacjenta.

Konieczność leczenia operacyjnego

Trzustka w trakcie i po operacji sprawia wiele kłopotów pracownikom medycznym, dlatego takie operacje wykonują doświadczeni, wykwalifikowani chirurdzy i tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego trzustki są następujące choroby i stany:

• przewlekłe zapalenie trzustki z częstymi zaostrzeniami;
• ostre wyniszczające zapalenie trzustki;
• zapalenie trzustki, które przekształciło się w martwicę trzustki;
• przewlekłe i torbiele rzekome;
• urazy narządów;
• nowotwór złośliwy.

Trudności chirurgiczne

Chirurgiczne usunięcie trzustki lub jej części wiąże się z wieloma trudnościami wynikającymi zarówno z budowy i umiejscowienia tego narządu, jak i jego fizjologii. Gruczoł ma wspólne krążenie krwi z dwunastnicą i znajduje się w „niewygodnym” miejscu oraz w pobliżu tak ważnych narządów, jak:

• wspólny przewód żółciowy;
• aorta brzuszna;
• żyła główna górna i dolna;
• żyła i tętnica krezkowa górna;
• nerki

Trudności w operacjach chirurgicznych na trzustce w przypadku chorób takich jak przewlekłe lub ostre zapalenie trzustki są również związane z jej funkcją enzymatyczną. Enzymy wytwarzane przez narząd, ze względu na swoją wysoką aktywność, często mogą trawić tkankę samego gruczołu.

Tkanka miąższowa tworząca gruczoł jest bardzo delikatna i łatwo ulega uszkodzeniu, a jej zszycie jest bardzo trudne, co obarczone jest powikłaniami pooperacyjnymi, takimi jak krwawienie i powstawanie przetok.

Powikłania pooperacyjne

Najczęstszym powikłaniem po operacji trzustki jest ostre pooperacyjne zapalenie trzustki. Oznakami rozwoju procesu patologicznego są:

• pojawienie się silnego bólu w okolicy nadbrzusza;
• szybkie pogorszenie stanu do obrazu szoku;
• zwiększone stężenie amylazy w moczu i krwi;
• leukocytoza;
• wzrost temperatury ciała.

Ostre zapalenie trzustki można zaobserwować u chorych, u których po operacji dochodzi do ostrej niedrożności głównego przewodu trzustkowego spowodowanej obrzękiem trzustki, a także podczas manipulacji zarówno na odcinku dystalnym przewodu żółciowego wspólnego, jak i na zwieraczu brodawki wątrobowo-trzustkowej.

Przyczyny rozwoju choroby, takiej jak pooperacyjne zapalenie trzustki, mogą obejmować:

• przejście procesu zapalnego do trzustki u pacjentów z wrzodem trawiennym;
• zaostrzenie ukrytego przewlekłego procesu w narządzie.

Oprócz pooperacyjnego zapalenia trzustki, inne dość częste powikłania występujące po operacji trzustki obejmują:

• krwawienie;
• zapalenie otrzewnej;
• niewydolność nerek i wątroby;
• zaostrzenie cukrzycy;
• niewydolność krążenia;
• martwica trzustki.

Opieka szpitalna

Ze względu na możliwe powikłania bezpośrednio po operacji pacjent przebywa na oddziale intensywnej terapii, gdzie objęty jest indywidualną opieką.

Poważny stan operowanych z powodu ostrego zapalenia trzustki utrudnia identyfikację wczesnych powikłań pooperacyjnych. W związku z tym w ciągu 24 godzin po operacji szczególnie ostrożnie podejmuje się niezbędne środki w celu kontroli:

• ciśnienie krwi;
• stan kwasowo-zasadowy;
• poziom cukru we krwi;
• hematokryt;
• ogólne parametry moczu.

Zwykle w drugiej dobie po operacji pacjent zostaje przyjęty na oddział chirurgiczny, gdzie otrzymuje niezbędną opiekę, odżywianie i kompleksowe leczenie, które różni się w zależności od ciężkości operacji oraz obecności lub braku powikłań.

Na leczenie domowe pacjent zostaje przeniesiony 1,5-2 miesiące po operacji, podczas którego jego układ pokarmowy przystosowuje się do nowego stanu i wraca do normalnego funkcjonowania.

Rehabilitacja pacjenta

Ważnym elementem przyspieszającym rehabilitację organizmu po operacji jest atmosfera moralna panująca na pacjencie po wypisaniu ze szpitala. Pacjent powinien spotkać się z taką postawą ze strony bliskich, która pozwoli mu mieć pewność powodzenia dalszego leczenia i powrotu do normalnego życia.

W pierwszych dniach pobytu w domu po zabiegu należy zapewnić pacjentowi pełny odpoczynek, przez większość czasu przestrzegając leżenia w łóżku. Popołudniowa drzemka i dieta są bezwzględnie wymagane.

Po 2 tygodniach dozwolone są krótkie spacery na świeżym powietrzu, z czasem wydłużające się. W okresie rekonwalescencji pacjent nie powinien być przemęczony: czytanie, jedzenie, chodzenie i wykonywanie możliwych do wykonania obowiązków domowych powinno być ściśle regulowane i natychmiast przerywane w przypadku pogorszenia się stanu pacjenta.

Leczenie pooperacyjne

Leczenie po operacji trzustki rozpoczyna się po zapoznaniu się z historią choroby pacjenta i porównaniu najnowszych wyników badań z wynikami uzyskanymi przed operacją. Takie podejście pozwala lekarzowi opracować odpowiednią strategię na okres rehabilitacji.

Podstawą nowoczesnej kompleksowej terapii pooperacyjnej jest:

• żywność dietetyczna;
• przyjmowanie insuliny w celu regulacji poziomu cukru we krwi;
• odżywianie specjalnymi suplementami enzymatycznymi, które wspomagają trawienie pokarmu;
• przestrzeganie specjalnego delikatnego reżimu;
• fizjoterapia;
• procedury fizjoterapeutyczne.

Terapia dietą

Dieta i terapia żywieniowa stanowią ważny element całego kompleksu rehabilitacji pooperacyjnej pacjentów po usunięciu trzustki lub jej części.

Dietę po resekcji narządów rozpoczyna się od 2 dni postu. Trzeciego dnia dozwolone jest delikatne odżywianie, w którym można jeść takie produkty jak:

• herbata bez cukru z krakersami;
• zupy puree;
• owsianka mleczna z kaszy gryczanej i ryżu (mleko rozcieńcza się wodą);
• Omlet białkowy na parze (nie więcej niż ½ jajka dziennie);
• wczorajszy biały chleb (od 6 dnia);
• 15 g masła dziennie;
• twarożek.

Przed pójściem spać pacjent może wypić szklankę jogurtu, który można okresowo zastąpić ciepłą wodą z miodem.

Przez pierwszy tydzień po zabiegu potrawy należy gotować na parze, następnie pacjent może spożywać potrawy gotowane. Po 7-10 dniach pacjent może jeść mięso i ryby.

Na tym etapie gastroenterolodzy przepisują odżywianie w postaci pierwszej opcji diety nr 5. Po pół miesiąca można zwiększyć kaloryczność diety, dlatego można skorzystać z drugiej opcji diety. Polega na spożywaniu małych i częstych posiłków oraz całkowitej abstynencji od potraw tłustych, pikantnych i kwaśnych, a także alkoholu, co pozwoli uniknąć powikłań w przyszłości.

Fizjoterapia

Terapia ruchowa po leczeniu chirurgicznym schorzeń takich jak ostre zapalenie trzustki i inne choroby trzustki jest niezbędnym elementem terapii rehabilitacyjnej. Ćwiczenia fizyczne mające na celu normalizację czynności układu krążenia i oddechowego, a także funkcji układu mięśniowo-szkieletowego należy uzgodnić z lekarzem prowadzącym. Indywidualne zmiany aktywności fizycznej pacjentów mogą być niebezpieczne, a konsekwencje nieprzewidywalne.

Praktyka pokazuje, że pogorszenie przebiegu choroby trzustki lub jej nawrót po leczeniu operacyjnym, powikłania lub niekorzystne wyniki operacji często wiążą się z niezastosowaniem się do niezbędnych wymogów leczenia zachowawczego, nieuczciwością w opiece nad pacjentem i brakiem konsekwencji w leczeniu. środki rehabilitacyjne.

O losie pacjenta po operacji trzustki decydują takie czynniki, jak jego stan przedoperacyjny, sposób przeprowadzonej operacji, jakość leczenia i środków ambulatoryjnych, prawidłowe odżywianie oraz aktywna pomoc samego pacjenta. Choroba lub stan patologiczny, czy to ostre zapalenie trzustki, czy torbiel, z powodu której usunięto cały narząd lub jego część, zwykle w dalszym ciągu wpływa zarówno na stan pacjenta, jak i rokowanie choroby.

Na przykład po resekcji trzustki z powodu patologii onkologicznej istnieje duże prawdopodobieństwo jej nawrotu, a rokowanie na 5-letnie przeżycie po takiej operacji jest mniejsze niż 10%. Ujawnienie się u takich chorych jakichkolwiek niekorzystnych objawów jest powodem do przeprowadzenia specjalnego badania w celu wykluczenia wznowy nowotworu i jego przerzutów.

Nawet niewielkie przeciążenia, zarówno fizyczne, jak i psychiczne oraz nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich i żywieniowych, mogą mieć najbardziej niekorzystny wpływ na organizm pacjenta. W każdej chwili mogą wywołać zaostrzenie i poważne konsekwencje w przebiegu choroby trzustki. Dlatego długość i jakość życia pacjenta po operacji zależy od dyscypliny, umiejętności czytania i pisania oraz wytrwałości w realizowaniu wszystkich zaleceń lekarskich i zaleceń dotyczących leczenia rehabilitacyjnego.

Transmisja wideo na temat zapalenia trzustki

Gastroenterolodzy w Twoim mieście

Przebieg i skutki operacji trzustki

Konieczność operacji trzustki najczęściej występuje w przypadku zapalenia trzustki i raka.

To bardzo poważna ingerencja w funkcjonowanie organizmu, której skutki mogą wywrócić całe życie pacjenta do góry nogami.

Jakie są cechy operacji i jej rokowanie - pozytywne i negatywne konsekwencje? Czy po takiej operacji można żyć pełnią życia?

informacje ogólne

Według niektórych doniesień zapalenie trzustki jest jedną z najczęstszych chorób układu pokarmowego.

W tych danych z pewnością będzie miejsce na naddiagnozę - brzydkie zjawisko charakterystyczne dla medycyny domowej, w której wskaźniki diagnostyczne są „naciągane”. Chyba jednak w takich statystykach jest trochę prawdy.

Odżywianie nie wpływa bezpośrednio na rozwój choroby, ale ciężkotłuste pokarmy powodują zapalenie pęcherzyka żółciowego i tworzenie się kamieni, a to jest jeden z czynników odpowiedzialnych za zapalenie trzustki.

Rokowanie w kamicy żółciowej wskazuje, że w około 50% przypadków kończy się ona zapaleniem trzustki.

Kobiety są bardziej niż mężczyźni podatne na powstawanie kamieni żółciowych i ogólnie na zaburzenia metabolizmu tłuszczów, dlatego są w grupie ryzyka zapalenia trzustki.

20 - 25% przypadków zapalenia trzustki to konsekwencja regularnego spożywania alkoholu. Kiedy lekarze nie mogą wykryć przyczyn procesu zapalnego w gruczole, mówią o idiopatycznym zapaleniu trzustki.

Nie oznacza to, że nie ma powodu, jednak nowoczesne metody diagnostyczne nie zawsze pozwalają dokładnie określić stan pacjenta.

Ostre zapalenie trzustki może rozwinąć się w wyniku przyjmowania różnych leków: od antybiotyków po rentgenowskie środki kontrastowe.

Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki to odrębne patologie. Ostre zapalenie trzustki może mieć postać nawracającą, a na podstawie przewlekłego zapalenia trzustki może rozwinąć się ostre zapalenie trzustki, które nie będzie zaostrzeniem postaci przewlekłej.

Przewlekłe zapalenie trzustki zwiększa ryzyko nowotworowego zwyrodnienia tkanki trzustki.

Inne choroby przednowotworowe obejmują łagodne formacje trzustki: gruczolak i cysty.

Podobnie jak rak żołądka, guz trzustki. Z reguły diagnozuje się go w późnych stadiach, które charakteryzują się przerzutami.

Ból pojawia się we wczesnych stadiach choroby, ale jest słabo zlokalizowany, dlatego często mylony jest z bólem lędźwiowym spowodowanym zapaleniem korzonków nerwowych.

Operacja trzustki

Najbardziej niebezpieczną rzeczą w ostrym zapaleniu trzustki jest martwica trzustki - śmierć tkanki narządowej pod wpływem przedwcześnie aktywowanych enzymów, które zaczynają dosłownie trawić sam gruczoł.

W tym przypadku dochodzi do zatrucia organizmu, które wpływa na różne narządy i układy życiowe, ponieważ toksyczne substancje szybko rozprzestrzeniają się po całym organizmie poprzez krwioobieg.

Wyróżnia się trzy stopnie zatrucia: łagodny, umiarkowany i ciężki. W tym drugim przypadku bardziej prawdopodobne jest, że konieczna będzie operacja.

Historycznie rzecz biorąc, chirurgia była pierwszą metodą leczenia procesów zapalnych w trzustce.

Jednak nawet w czasach, gdy życie ludzkie było mało cenione, śmiertelność na poziomie 90–100% powodowała ograniczenie eksperymentów chirurgicznych, a lekarze kładli główny nacisk na rozwój zachowawczych metod leczenia.

Trzustka uważana jest za narząd dość „delikatny”, powikłania mogą wystąpić nawet po operacji na narządach sąsiednich.

Główne negatywne konsekwencje operacji trzustki wiążą się z powikłaniami: ropniami, infekcjami, masywnymi krwawieniami i tak dalej.

Jednak współczesny poziom rozwoju medycyny umożliwia przeprowadzanie całkiem udanych operacji chirurgicznych na trzustce.

W niektórych stanach, na przykład w przypadku ropno-martwiczego zapalenia trzustki, nie można obejść się bez interwencji chirurgicznej.

Operacja jest konieczna w przypadku wykrycia torbieli rzekomej – tworu nabytego w trzustce, w przeciwieństwie do torbieli wrodzonej, a także w przypadku upośledzenia drożności przewodów trzustkowych lub w przypadku przetoki.

Osobnym tematem jest chirurgia raka trzustki. Rokowanie uważa się za warunkowo niekorzystne.

Lekarzom udało się zmniejszyć śmiertelność pooperacyjną do pięciu procent, ale pięcioletnie przeżycie wynosi 8–45%.

Wskaźnik przeżywalności sprawia, że ​​rak trzustki jest jedną z najniebezpieczniejszych chorób, z którymi lekarze musieli walczyć.

Jednak nawet w przypadku nawrotu nowotworu po operacji, w większości przypadków oczekiwana długość życia jest kilkukrotnie dłuższa niż w przypadku braku operacji.

Ponadto istnieje coś takiego jak chirurgia paliatywna, gdy leczenie ma na celu nie walkę z rakiem, ale złagodzenie stanu umierającego pacjenta.

Życie po operacji trzustki

W leczeniu chorób trzustki ogromne znaczenie ma dieta (lekkobiałkowa dieta, unikanie alkoholu i napojów gazowanych):

• dieta jest jedną ze strategii leczenia chorób narządów;
• prawidłowe odżywianie jest niezbędne do skutecznej rehabilitacji po operacji;
• dieta jest sposobem na zmniejszenie prawdopodobieństwa i nasilenia zaostrzeń przewlekłego zapalenia trzustki, dlatego pełni funkcję zapobiegawczą zmniejszającą ryzyko złośliwego zwyrodnienia tkanki;
• Układ trawienny to mechanizm, którego wszystkie części są ze sobą powiązane. Jeżeli awarie wystąpią przynajmniej w jednym z jego elementów, racjonalne odżywianie zmniejsza prawdopodobieństwo globalnych awarii wpływających na cały system.

Przetwarzanie żywności za pomocą soku trzustkowego i zawartych w nim enzymów jest ważną częścią trawienia.

Logiczne jest, że odżywianie po operacji nie może być takie samo. Dieta polega na całkowitej rewizji zasad żywienia.

Bezpośrednio po operacji pacjent potrzebuje niezwykle rygorystycznej diety: w pierwszych dniach całkowity brak jedzenia, następnie stopniowe rozszerzanie diety.

Około 10 dni po operacji można stopniowo przejść na dietę, która będzie znana pacjentowi.

Dieta opiera się na łatwo przyswajalnych białkach, puree i całkowitym braku ciężkich, tłustych, smażonych potraw.

Konieczna jest dożywotnia terapia zastępcza: preparaty enzymatyczne i stosowanie insuliny, bez których odżywianie jest w zasadzie niemożliwe.

Kilka lat temu w Stanach Zjednoczonych publikacja lekarza z Kalifornii Murraya Kena wywołała burzę na temat tego, co jest ważniejsze – jakość życia czy jego długość?

Według niego lekarze doskonale świadomi możliwości współczesnej medycyny często rezygnują z radykalnych metod leczenia śmiertelnych chorób, aby ostatnie lata, miesiące czy dni życia spędzić w gronie najbliższych, a nie w szpitalu, w ferworze. leczenia.

Żadna dieta, najzdrowsza dieta ani nowoczesne leki nie są w stanie zapewnić wysokiej jakości życia po usunięciu trzustki.

Z tego powodu dieta powinna być nawykiem życia zdrowego człowieka, który chciałby żyć długo i możliwie najpełniej.

Leczenie zapalenia trzustki metodą chirurgiczną

Procesy zapalne rozwijające się w wyniku zapalenia trzustki w trzustce, w przypadku braku podjęcia działań w odpowiednim czasie, przyczyniają się do pojawienia się zmian martwiczych w tkankach i powstawania ropnych jam.

W niektórych przypadkach zapalenia trzustki nie da się uniknąć bez operacji.

Czynniki te, zarówno łącznie, jak i osobno, często prowadzą do konieczności interwencji chirurgicznej, w przeciwnym razie nie można wykluczyć rozwoju poważnych powikłań, a w najbardziej zaawansowanych przypadkach nawet śmierci. Operacja choroby takiej jak zapalenie trzustki jest procesem bardzo złożonym, związanym z wieloma trudnościami, co wynika z pewnych cech anatomicznych budowy trzustki.

Kiedy konieczna jest operacja?

Konieczność interwencji chirurgicznej w przypadku chorób trzustki pojawia się tylko w najcięższych i zaawansowanych przypadkach. Tam, gdzie istnieje możliwość leczenia metodami alternatywnymi, wysokospecjalistyczni specjaliści wykorzystują je maksymalnie. Operację przepisuje się, gdy inne opcje zostały już wyczerpane, ale nie ma pozytywnych wyników ani poprawy dynamiki stanu pacjenta.

To kategoryczne podejście wiąże się z wpływem następujących głównych aspektów: wszelkie manipulacje chirurgiczne na trzustce wiążą się z wieloma trudnościami, podczas operacji nie można wykluczyć gwałtownego pogorszenia stanu pacjenta. Ponadto każda interwencja chirurgiczna wymaga obecności wysoko wykwalifikowanych, wysoce wyspecjalizowanych chirurgów, których działalność nie jest możliwa we wszystkich placówkach medycznych.

Operację przepisuje się tylko wtedy, gdy konwencjonalne leczenie nie pomaga.

Ogólnie wskazania do manipulacji na otwartej trzustce są następujące:

• Ostra postać wyniszczającego zapalenia trzustki. W tym przypadku dochodzi do martwiczego rozkładu tkanki trzustki i nie można wykluczyć gromadzenia się ropy.
• Ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki, które przyjmuje postać martwicy trzustki - martwiczego rozwarstwienia żywej tkanki.
• Zapalenie trzustki, wyrażone w postaci przewlekłej na tle minimalnej liczby okresów remisji i maksymalnej liczby zaostrzeń.

Wszystkie te choroby mogą prowadzić do nieodwracalnych konsekwencji w przypadku braku szybkiej interwencji chirurgicznej. Wszelkie metody leczenia lub inne metody terapii w takich przypadkach nie są skuteczne. Jedynym wyjściem jest terminowa operacja.

W przypadku wystąpienia powikłań konieczna jest operacja

Pojawiają się trudności

Operacja polegająca na chirurgicznej manipulacji trzustką jest procesem dość złożonym i prawie nieprzewidywalnym, na co składają się następujące czynniki:

• Tkanka, z której powstaje trzustka, ma zwiększoną kruchość, co jest obarczone rozwojem krwawienia zarówno podczas operacji, jak i podczas procesu rehabilitacji.
• W przypadku nieodwracalnych zmian w trzustce konieczne jest całkowite usunięcie tego narządu, co w większości przypadków jest praktycznie niemożliwe. Gruczoł jest narządem niesparowanym, który jest usuwany wyłącznie od ludzi bezpośrednio po oficjalnym stwierdzeniu zgonu. W takim przypadku żelazo należy przeszczepić dawcy w ciągu pół godziny lub, jeśli narząd został zamrożony, po pięciu godzinach.
• W bezpośrednim sąsiedztwie gruczołu znajdują się ważne narządy, których nawet częściowe uszkodzenie może prowadzić do poważnych i nieodwracalnych konsekwencji.

W przypadku zapalenia trzustki unika się interwencji chirurgicznej ze względu na możliwość uszkodzenia pobliskich narządów, w tym trzustki.

• W przypadku zapalenia trzustki trudności wiążą się również z faktem, że wydzieliny i enzymy wytwarzane bezpośrednio w trzustce powodują uszkodzenie narządu od wewnątrz, powodując rozwarstwienie tkanek.

Możliwe ryzyko i powikłania

Jak wspomniano powyżej, trzustka jest organem bardzo wrażliwym i wrażliwym na wpływy zewnętrzne. Podczas zabiegów chirurgicznych istnieje wiele zagrożeń, które mogą prowadzić do różnych powikłań, takich jak krwawienie. Konsekwencje operacji mogą być również szkodliwe. Do najczęstszych zagrożeń pooperacyjnych należą:

• Nagromadzenie treści martwiczej lub ropnej w jamie brzusznej, innymi słowy - zapalenie otrzewnej. Operacja w tym przypadku jest czynnikiem wywołującym rozwój patologii.
• Zaostrzenie chorób współistniejących z zapaleniem trzustki, wyrażające się głównie poprzez uszkodzenie trzustki i produkcję enzymów.

Operacja zapalenia trzustki wiąże się z różnymi zagrożeniami ze względu na anatomiczne położenie narządu

• W przypadku zapalenia trzustki u większości pacjentów, którym początkowo zalecono operację, konsekwencje interwencji mogą być następujące: zablokowanie głównych przewodów usuwających enzymy. W wyniku tego powikłania dochodzi do ostrego zapalenia trzustki.
• Nie można wykluczyć krwawienia bezpośrednio po operacji i niemal całkowitego braku dynamiki gojenia tkanki trzustki.

Okres rehabilitacji

Okres rehabilitacji po zabiegach chirurgicznych w zapaleniu trzustki odbywa się zarówno w placówce medycznej, jak i w domu. Pacjent przebywa bezpośrednio w szpitalu przez co najmniej cztery tygodnie. W tym okresie istnieje ryzyko wystąpienia możliwych powikłań, to znaczy w tym okresie mogą pojawić się konsekwencje interwencji.

Po upływie określonego czasu pacjent może przejść na leczenie domowe, jednak nawet w tych warunkach konieczne jest przestrzeganie schematu odpoczynku, odżywiania, a także przyjmowania przepisanych wcześniej leków. Krótkie spacery są dopuszczalne, ale jakakolwiek aktywność fizyczna jest przeciwwskazana.

Pierwsze tygodnie po operacji pacjent przebywa w szpitalu pod nadzorem lekarzy

Leczenie po operacji

Leczenie zapalenia trzustki w okresie pooperacyjnym zależy bezpośrednio od wielu czynników. Tak więc, aby określić optymalny rodzaj terapii, specjalista bada historię medyczną pacjenta, ostateczny wynik operacji, proces przywracania tkanki gruczołowej i uzyskane badania. Podsumowując, wyniki te umożliwiają zastosowanie dokładnie tej opcji, która jest najbardziej odpowiednia w konkretnym indywidualnym przypadku. Ale ogólnie leczenie po operacji jest następujące:

• Ze względu na niewystarczającą produkcję enzymów przez gruczoł zaleca się stosowanie insuliny. Substancja ta pomaga przywrócić i normalizować poziom cukru we krwi pacjenta, ponieważ najczęstszą chorobą towarzyszącą zapaleniu trzustki jest cukrzyca.
• Przyjmowanie suplementów diety, które promują produkcję optymalnej ilości enzymów lub które już je zawierają. Środek ten pomaga poprawić funkcjonowanie przewodu pokarmowego. Brak tych substancji może prowadzić do takich objawów, jak wzdęcia, wzdęcia, biegunka i zgaga.

W okresie po zabiegu i w przyszłości należy przestrzegać prawidłowego odżywiania.

• Dodatkowe zabiegi fizjoterapeutyczne sprzyjające gojeniu tkanek uszkodzonych w przebiegu choroby i w wyniku operacji.
• Ponadto jednym z głównych środków jest delikatne odżywianie, które wyklucza z diety wszystkie rodzaje żywności, które mają przygnębiający wpływ na narządy trawienne jako całość.

Mimo że operacja jest zabiegiem dość poważnym i w niektórych przypadkach niebezpiecznym, często jest to jedyny sposób na odzyskanie utraconego zdrowia. Kluczem do pomyślnego powrotu do zdrowia i przebiegu okresu rehabilitacji jest właśnie przestrzeganie środków przepisanych przez specjalistę.

Film będzie mówił o ostrym zapaleniu trzustki:

Trzustka i zapalenie trzustki po operacji – konsekwencje, leczenie i rehabilitacja

Leczenie chorób trzustki. jak i ich diagnostyka wiążą się z wieloma trudnościami związanymi z budową, lokalizacją i fizjologią tego narządu. Dlatego konsekwencje operacji trzustki mogą być nieprzewidywalne. Okres pooperacyjny może być długi, a ryzyko śmierci w takich przypadkach jest dość wysokie.

Wynika to z faktu, że znajduje się bardzo blisko innych ważnych narządów człowieka i ma wspólne krążenie krwi z dwunastnicą. Dlatego często, gdy jeden z tych narządów zachoruje, drugi również musi zostać usunięty.

Trudności w chirurgii trzustki wiążą się także z jej funkcją enzymatyczną. Ze względu na swoją wysoką aktywność enzymy spożywcze wydzielane przez narząd czasami trawią tkanki samego gruczołu, podobnie jak produkty spożywcze. Tkanka miąższowa budująca trzustkę jest bardzo delikatna i niezwykle trudna do zszycia, dlatego krwawienie i powstawanie przetok może być jednym z powikłań okresu pooperacyjnego.

Jak widać trzustka po operacji sprawia lekarzom wiele kłopotów. Dlatego tego typu operacje wykonują wyłącznie doświadczeni chirurdzy, z zachowaniem najwyższej ostrożności i tylko według najściślejszych wskazań.

Najczęstszym powikłaniem po operacji trzustki jest ostre zapalenie trzustki, często objawiające się martwicą trzustki. Może również wystąpić zapalenie otrzewnej, niewydolność krążenia, niewydolność wątroby i nerek, krwawienie i zaostrzenie cukrzycy. Dlatego po takiej operacji pacjent umieszczany jest na oddziale intensywnej terapii i objęty jest indywidualną opieką.

Objawy pooperacyjnego zapalenia trzustki u pacjenta to ostry ból brzucha z napięciem mięśni, pogorszenie stanu aż do szoku, podwyższona temperatura ciała, zwiększone stężenie amylazy we krwi i moczu, leukocytoza.

Ciężki stan pacjentów po takich operacjach utrudnia wykrycie wczesnych powikłań pooperacyjnych. Aby uniknąć poważnych konsekwencji, pierwszego dnia szczególnie uważnie monitoruje się stan narządów życiowych i podejmuje się niezbędne środki. W tym celu monitoruje się u pacjenta poziom glukozy we krwi, ciśnienie tętnicze i żylne, hematokryt, gospodarkę kwasowo-zasadową (ABC) oraz wykonuje się ogólne badanie moczu. Pożądanymi metodami monitorowania stanu pacjenta w okresie pooperacyjnym są elektrokardiografia i radiogram klatki piersiowej.

Leczenie i rehabilitacja po operacjach trzustki

Czas trwania i złożoność leczenia pacjenta po operacji trzustki w dużej mierze zależy od jego stanu i metody interwencji chirurgicznej wybranej przez lekarza na podstawie indywidualnych cech organizmu.

Leczenie i rehabilitację po operacji trzustki rozpoczyna się od zapoznania się z historią choroby pacjenta i porównania wyników ostatnich analiz i badań z danymi wyjściowymi uzyskanymi przed operacją. Takie podejście pozwala prawidłowo dobrać leki, które postawią pacjenta na nogi i opracować odpowiednią strategię na przyszły okres rehabilitacji.

Podstawą współczesnego leczenia pooperacyjnego jest regularne stosowanie leków przepisanych przez specjalistę w określonych warunkach szpitalnych lub domowych. Szczególną uwagę przywiązuje się do stałego nadzoru lekarskiego nad pacjentem, co pozwala w porę zapobiec wystąpieniu niepożądanych powikłań i, w razie potrzeby, podjąć pilne działania w celu ich skutecznej eliminacji.

Kontrola jakości portalu Leading Medicine Guide odbywa się według następujących kryteriów przyjęcia.

• Zalecenie kierownictwa placówki medycznej
• Minimum 10-letnie doświadczenie na stanowisku kierowniczym
• Udział w certyfikacji i zarządzaniu jakością usług medycznych
• Ponadprzeciętna roczna liczba wykonanych operacji lub innych zabiegów
• Znajomość nowoczesnych metod diagnostycznych i chirurgicznych
• Przynależność do wiodących krajowych wspólnot zawodowych

Potrzebujesz naszej pomocy w znalezieniu lekarza?

Przegląd chirurgii trzustki

W operację trzustki rozróżnić ostre i przewlekłe zapalenie trzustki (zapalenie trzustki), fałszywe torbiele trzustki, a także łagodne i złośliwe nowotwory trzustki. Z reguły bez operacja trzustki Można leczyć jedynie zapalenie trzustki, natomiast przewlekłe zapalenie trzustki, a w szczególności guz trzustki, wymaga interwencji chirurgicznej w celu poprawy stanu pacjenta lub całkowitego wyleczenia.

Anatomia trzustki

Trzustka (trzustka) znajduje się w górnej części jamy brzusznej, pomiędzy jelitem cienkim a śledzioną. Wytwarza ważny sok trzustkowy (trzustkowy), który zawiera enzymy odpowiedzialne za rozkład tłuszczów, białek i węglowodanów podczas trawienia.

Sok żołądkowy (trawienny) dostaje się do dwunastnicy przez przewód główny (trzustkowy), którego końcowy odcinek pokrywa się z końcowym odcinkiem przewodu żółciowego, przez który sok żółciowy również dostaje się do dwunastnicy. Kolejną ważną funkcją trzustki jest produkcja hormonów insuliny i glukagonu, które regulują poziom cukru we krwi i działają odwrotnie. Hormony te produkowane są w specjalnych komórkach trzustki. Choroby trzustki (trzustki) mogą być spowodowane wieloma przyczynami.

Przegląd ważnych chorób trzustki

Ostre zapalenie trzustki

Jeśli występują trudności w odpływie soku trawiennego np. w wyniku kamicy żółciowej (wspólny końcowy odcinek dróg trzustkowych i żółciowych) lub w wyniku nadmiernego pobudzenia komórek (nadmierne spożycie alkoholu) może dojść do zaburzenia dopływu enzymów do jelit lub z powodu ich nadmiernej produkcji jedna z nich pozostanie w trzustce, uszkadzając komórki trzustki, a nawet je niszcząc. W rezultacie dochodzi do stanu zapalnego, który prowadzi do obrzęku trzustki, co jeszcze bardziej komplikuje odpływ soku trawiennego.

Jeśli zapalenie trzustki nie zostanie opanowane, będzie się rozprzestrzeniać, a „agresywny” sok żołądkowy może zacząć oddziaływać na struktury trzustki, a także struktury do niej przylegające, niszcząc je. Szczególnie niebezpieczna postać zapalenia trzustki (tzw. martwicze zapalenie trzustki) może w niektórych przypadkach zakończyć się śmiercią.

Leczenie ostrego zapalenia trzustki

W pierwszej kolejności przeprowadza się leczenie zachowawcze, czyli niechirurgiczne. Ważne jest, aby powstrzymać się od jedzenia, aby nie stymulować produkcji soku żołądkowego i przyjmować wystarczającą ilość płynów, aby podtrzymać procesy trawienne. Aby zapobiec infekcji spowodowanej możliwą martwą tkanką, w niektórych przypadkach pacjentom przepisuje się antybiotyki. Dopiero w przypadku potwierdzenia zakażenia martwych tkanek lub pojawienia się torbieli fałszywej (opisanej poniżej) konieczne jest leczenie chirurgiczne trzustki. Konieczne jest również poznanie przyczyn stanu zapalnego, aby można je było wyeliminować. Jeśli przyczyną jest na przykład kamica żółciowa, należy usunąć kamienie – w niektórych przypadkach konieczne może być usunięcie całego pęcherzyka żółciowego.

Przewlekłe zapalenie trzustki

W niektórych przypadkach ostre zapalenie trzustki można leczyć bez pozostawienia żadnych następstw, ale może ono również powodować śmierć komórek i powstawanie niefunkcjonującej tkanki bliznowatej. Jeśli blizna powoduje zwężenie przewodów trzustkowych, może to spowodować dalsze zapalenie trzustki. Eksperci mówią o przewlekłym zapaleniu trzustki, gdy występuje długotrwałe, nawracające zapalenie trzustki.

Każde zaostrzenie stanu zapalnego obarczone jest śmiercią komórek, a w konsekwencji ograniczeniem funkcji trzustki, która nie jest już w stanie wytwarzać wystarczającej ilości enzymów trawiennych. W związku z tym więcej składników odżywczych dostaje się do jelit, co powoduje nadmierną proliferację bakterii, co prowadzi do biegunki (biegunki). Dochodzi także do „tłustego stolca” spowodowanego brakiem enzymów biorących udział w rozkładaniu tłuszczów i bólem w górnej części jamy brzusznej, promieniującym do pleców.

W zaawansowanym stadium może rozwinąć się cukrzyca, spowodowana niewystarczającą ilością hormonów (insuliny i glukagonu) regulujących poziom cukru we krwi. Najczęstszą przyczyną zapalenia trzustki w krajach zachodnich jest alkohol; Jednak nie zawsze mówimy o nadużywaniu alkoholu, ponieważ dla niektórych osób nawet niewielka dawka alkoholu może stać się impulsem do rozwoju choroby. Inne ważne przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki: przewlekła kamica żółciowa, defekt genetyczny, wrodzona wada przewodu trzustkowego i zaburzenia metaboliczne. W niektórych przypadkach nie można zidentyfikować przyczyny.

Fałszywa torbiel trzustki

Nawet kilka lat po ostrym zapaleniu trzustki może pojawić się fałszywa torbiel (workopodobna wypukłość) trzustki. Torbiel tę nazywa się cystą fałszywą, ponieważ jej wewnętrzna ściana nie jest pokryta błoną śluzową. Torbiel fałszywa nie ma znaczenia klinicznego i w przypadku dolegliwości (uczucie ciężkości w żołądku, nudności, ból itp.) można ją leczyć jedynie operacyjnie.

Rak trzustki – rak trzustki

Tak zwany gruczolakorak przewodowy trzustki jest najczęstszym rodzajem nowotworu trzustki. Rak trzustki jest szczególnie agresywny, ponieważ jest nowotworem szybko rosnącym, który może wrastać w sąsiednie tkanki. Oprócz czynników dziedzicznych (predyspozycji genetycznych) istnieje szereg czynników ryzyka raka trzustki. Czynniki te obejmują nikotynę, alkohol, żywność bogatą w cholesterol i nitrozoaminę, a także przewlekłe zapalenie trzustki.

W większości przypadków choroba daje o sobie znać już w zaawansowanym stadium, a jej objawy zależą od umiejscowienia guza. Jeśli guz znajduje się w głowie trzustki, wówczas w miarę wzrostu guza drogi żółciowe zwężają się. Prowadzi to do zastoju żółci i zażółcenia skóry twarzy i twardówki oka (łac. Żółtaczka).

Jeśli guz zlokalizowany jest w środkowej części lub ogonie trzustki, często prowadzi to do bólu górnej części brzucha i pleców, ponieważ podrażnione zostają ośrodki nerwowe znajdujące się za trzustką. Pojawienie się cukrzycy może również wskazywać na raka trzustki. Leczenie chirurgiczne trzustki to wciąż jedyna metoda, która daje pacjentowi szansę na wyleczenie choroby.

Jakie badania należy wykonać przed operacją trzustki?

Położenie trzustki w organizmie utrudnia dostęp. W bezpośrednim sąsiedztwie znajduje się żołądek, jelito cienkie i pęcherzyk żółciowy z drogami żółciowymi, co często utrudnia badanie. Dlatego też zalecenia dotyczące badań mających na celu wczesne wykrycie nowotworu u pacjentów bez dolegliwości nie mają praktycznie żadnego sensu. W przypadku raka trzustki rozpoznanie utrudnia późny początek objawów. Ze względu na to, że trzustka znajduje się bezpośrednio przed kręgosłupem i zlokalizowane tam sploty nerwowe, choroby trzustki mogą powodować bóle pleców, co komplikuje wykrycie choroby.

Zwykle przeprowadzane analiza krwi. oznaczenie ilości enzymów trzustkowych we krwi, a w przypadku podejrzenia nowotworu wykonuje się badanie markera nowotworowego (CEA, antygen węglowodanowy-19-9). W każdym razie jest to realizowane USG trzustki i z reguły, w zależności od sformułowania pytania, tomografia komputerowa I MRCP (cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego). przez który można uwidocznić drogi żółciowe i trzustkowe. Jeżeli zachodzi potrzeba interwencji terapeutycznej (np. usunięcia kamieni i dróg żółciowych) metodą priorytetową jest ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna). ponieważ w trakcie badania leczenie można przeprowadzić natychmiast.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP)

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) służy do uwidocznienia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, a także przewodu wydalniczego trzustki przy użyciu środka kontrastowego i promieni rentgenowskich. Ze względu na bliskie położenie trzustki do sąsiadujących narządów, należy je również zbadać. Obejmuje to żołądek, jelita i jamę brzuszną.

Nakłucie nie jest wymagane do potwierdzenia diagnozy onkologicznej

Potwierdzenie rozpoznania onkologicznego przed wykonaniem operacji trzustki poprzez wykonanie nakłucia lub biopsji (wycinka tkanki) zwykle nie jest zalecane, a czasami niemożliwe ze względu na anatomiczne położenie trzustki (za jamą brzuszną). Ponadto podczas nakłucia może wystąpić krwawienie lub powstanie przetoki. Biorąc wszystkie te czynniki pod uwagę, specjaliści dążą do zapewnienia chirurgicznego dostępu do trzustki i całkowitego usunięcia tkanki nowotworowej w ramach operacji trzustki.

Metody chirurgii trzustki

Ostre zapalenie trzustki

Kiedy stan zapalny spowodował śmierć komórek trzustki, martwą tkankę należy usunąć chirurgicznie. Zastosowany drenaż przepłukuje okolice trzustki zapobiegając stanom zapalnym. Jeżeli przyczyną dolegliwości i stanu zapalnego pacjenta jest kamień w przewodzie żółciowym, który zamyka ujście przewodu żółciowego wspólnego i przewodu trzustkowego do światła dwunastnicy, specjaliści spróbują usunąć kamień endoskopowo (poprzez ECPW, zob. w części „Egzaminy”). Po leczeniu ostrego zapalenia trzustki może zaistnieć konieczność usunięcia samego pęcherzyka żółciowego. Jakie działania należy podjąć, jeśli zdiagnozowano u Ciebie fałszywą torbiel trzustki, opisano w dalszej części artykułu w części poświęconej tej chorobie.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Oprócz konsekwentnej abstynencji od alkoholu, odpowiedniego leczenia bólu i przyjmowania enzymów trawiennych w postaci tabletek, jedynym sposobem na przerwanie błędnego koła utrudnionego przepływu soków trawiennych i stanu zapalnego jest operacja trzustki. Celem operacji jest usunięcie tkanki bliznowatej, głównie w okolicy głowy trzustki, a także przywrócenie odpływu wydzieliny trzustkowej. Najbardziej odpowiednią metodą w tym przypadku jest tzw Pankreatoduodenektomia oszczędzająca odźwiernik .

Za tym uciążliwym wyrażeniem, które jest synonimem Resekcja głowy trzustki oszczędzająca dwunastnicę. operacja jest ukryta, podczas której specjaliści usuwają głowę trzustki, pozostawiając dwunastnicę (dwunastnicę). W międzyczasie chirurdzy dokonują rozcięcia w kształcie litery V przedniej powierzchni trzonu trzustki aż do końca przewodu trzustkowego. Eksperci korygują powstałą wadę za pomocą sztucznie utworzonej pętli z jelita cienkiego, przez którą soki trawienne przedostają się do przewodu pokarmowego. Operacja ta znacząco zmniejsza ból u 60-80% pacjentów i może pomóc zatrzymać postęp cukrzycy lub zapobiec jej wystąpieniu. Jeśli przewlekłe zapalenie trzustki dotyczy tylko ogona trzustki, wówczas należy go usunąć (tzw lewostronna (dytalna) pankreatektomia).

Fałszywa torbiel trzustki

Jeżeli lokalizacja torbieli jest dogodna, usuwa się z niej rurkę, przez którą zawartość torbieli przedostaje się do jamy żołądka (drenaż). Proces ten nie wymaga otwierania jamy brzusznej, ale przeprowadza się go za pomocą gastroskopii. Drenaż przeprowadza się przez 4-12 tygodni, co zwykle wystarcza do wyleczenia torbieli. Jeżeli torbiel nie jest zlokalizowana w pobliżu żołądka lub otrzymuje płyn z głównego przewodu trzustkowego, niezbędny jest stały drenaż. W takich przypadkach wykonuje się cystojejunostomię, czyli przyszywa się do jelita odłączony odcinek jelita cienkiego.

Rak trzustki

W przypadku raka trzustki jedyną nadzieją na wyleczenie jest operacja trzustki, ale wyleczenie jest możliwe tylko wtedy, gdy nie wystąpiły przerzuty (przeniesienie komórek nowotworowych) do innych narządów. W przypadku raka głowy trzustki zwykle stosuje się metodę opisaną powyżej Pankreatoduodenektomia oszczędzająca odźwiernik. Inaczej niż klasycznie „Resekcje Whipple’a” (Operacja Whipple), w przypadku oszczędzającej odźwiernik resekcji trzustkowo-dwunastniczej, żołądek zostaje zachowany aż do odcinka zlokalizowanego za odźwiernikiem.

Poprawia to jakość życia pacjentów po operacji trzustki, gdyż nie muszą się oni zmagać z konsekwencjami usunięcia całego żołądka (np. zespołem poporodowym). Guzy trzonu i ogona trzustki usuwa się zgodnie z procedurą opisaną powyżej. lewostronna pankreatektomia. Możliwość usunięcia raka trzustki w obrębie zdrowej tkanki zależy nie tylko od wielkości guza, ale także od stopnia, w jakim guz nacieka sąsiednie struktury (żołądek, jelito grube).

W niektórych przypadkach konieczne jest usunięcie śledziony, jeśli komórki nowotworowe wrosły w jej tkankę. Życie bez śledziony jest możliwe, jednak osoby, które jej nie mają, są częściej podatne na infekcje bakteryjne, ponieważ śledziona pełni w organizmie człowieka funkcję immunologiczną. Ponadto po usunięciu śledziony może wzrosnąć liczba płytek krwi, co może wymagać profilaktyki lekowej w przypadku zakrzepicy.

Rekonstrukcja po operacji trzustki

Ze względu na szczególne położenie niektórych nowotworów w głowie trzustki, czasami konieczne jest usunięcie części dwunastnicy i żołądka, pęcherzyka żółciowego i części samej trzustki. Chirurdzy tworzą sztuczne połączenia (zespolenia) – pętle jelitowe, a także połączenie pętli jelitowej z przewodem żółciowym i trzustką, w celu przywrócenia pasażu przez przewód pokarmowy.

Operacja trzustki: okres pooperacyjny

Po częściowym usunięciu trzustki konieczne jest przyjmowanie enzymów trawiennych z pożywieniem. Dawkowanie ustalane jest indywidualnie, w zależności od ilości usuniętego gruczołu i jego części, a także od stanu pooperacyjnego pacjenta. Jeżeli usunięto śledzionę, konieczne jest regularne monitorowanie liczby płytek krwi. Jeśli ich zawartość we krwi jest podwyższona, konieczne może być podjęcie działań zapobiegających zakrzepicy.

Nawet jeśli w czasie operacji trzustki i bezpośrednio po niej pacjent nie choruje na cukrzycę, zaleca się wykonanie badań poziomu cukru we krwi, gdyż w wyniku operacji trzustki istnieje ryzyko wystąpienia tej choroby. Kontrolę można wykonywać 1-2 razy w roku za pomocą całodobowego pomiaru poziomu glukozy we krwi lub doustnego testu obciążenia glukozą (obciążenie cukrem).

Jeżeli pomimo udoskonalenia metod leczenia operacyjnego, w przypadku nie usunięcia żołądka, w dalszym ciągu pojawiają się problemy z odżywianiem, można skorzystać z usług konsultantów dietetycznych. Po chirurgicznym usunięciu raka trzustki konieczna jest regularna kontrola lekarza. Oprócz badania przedmiotowego wykonuje się badanie ultrasonograficzne górnej części jamy brzusznej, regularnie monitoruje się także markery nowotworowe CEA i antygen węglowodanowy 19-9 we krwi.

Wstępne badania kontrolne u pacjentów poddawanych operacji raka trzustki przeprowadzane są co trzy miesiące. Ponadto, zgodnie z zaleceniami lekarza i zaleceniami lekarza prowadzącego, można zwiększyć odległość między badaniami. Ewentualne dalsze leczenie chemioterapią przeprowadza się według zaleceń onkologa.

Zagrożenia i powikłania operacji trzustki

Pankreatoduodenektomia oszczędzająca odźwiernik jest bardzo poważnym zabiegiem chirurgicznym, ale powikłania występują dość rzadko. Poważniejszym powikłaniem jest przejściowe zwężenie ujścia żołądka spowodowane obrzękiem zespolenia żołądka. Zjawisko to ma charakter przejściowy i ustępuje samoistnie, gdy tylko ustąpi obrzęk tkanek. Problemy ze sztucznie stworzonymi związkami występują u 10-15% pacjentów. Krwawienie wtórne występuje u 5-10% wszystkich pacjentów.

· Kompleksowe leczenie zachowawcze ostrego zapalenia trzustki.

Biorąc pod uwagę pierwotną aseptyczną naturę procesu w ostrym zapaleniu trzustki w początkowym okresie choroby, przyjęto aktywne leczenie mające na celu zatrzymanie procesów w samej trzustce, zapobieganie i leczenie zespołu zatrucia trzustkowego oraz zapobieganie powikłaniom ropno-septycznym. Najczęściej stosowaną metodą leczenia w tym okresie jest terapia antyenzymatyczna. Oprócz inhibitorów proteinaz stosuje się leki cytostatyczne, które hamują syntezę białek, a w szczególności wewnątrzkomórkowe tworzenie enzymów (5-fluorouracyl). Podobny mechanizm działania posiada rybonukleaza trzustkowa, która niszcząc m-RNA powoduje odwracalne zaburzenie biosyntezy białek w trzustce. Najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki w pierwszych dniach choroby jest zatrucie endogenne, któremu towarzyszy rozwój krążeniowego wstrząsu hipowolemicznego, obrzęk mózgu i ostra niewydolność nerek. W związku z tym wskazane jest przeprowadzenie sorpcji hemo-, limfo- lub osocza w celu detoksykacji organizmu. Obiecującą metodą pozaustrojowej detoksykacji jest metoda selektywnego usuwania enzymów proteolitycznych. W tym celu zaproponowano i przetestowano sorbent plazmowy z proteinazą immobilizowany na sefarozie KSI (KSI-Sepharose). KSI posiada unikalną specyficzność enzymatyczną. Hamuje aktywność trypsyny trzustkowej, chymotrypsyny, elastazy, a także wewnątrzkomórkowych proteinaz – elastazy. Jednocześnie CSI nie hamuje aktywności najważniejszych proteinaz osocza krwi: trombiny, plazminy, kalikreiny. Dzięki zastosowaniu tej techniki śmiertelność u pacjentów z ostrym niszczącym zapaleniem trzustki spadła i wyniosła 20,7%. Rozważając problemy zachowawczego leczenia ostrego zapalenia trzustki, nie można nie wspomnieć o zastosowaniu somatostatyny i jej analogów, których pojawienie się miało dobry wpływ zarówno na przebieg samej choroby, jak i jej wynik. Skuteczność łagodzenia ostrego zapalenia trzustki za pomocą tych leków została wystarczająco zbadana. W istotny sposób zmniejszają wydzielanie trzustki, potrzebę leczenia przeciwbólowego, częstość powikłań i śmiertelność. Ponadto wlew somatostatyny poprawia czynność nerek poprzez zwiększenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej i zwiększenie przepływu krwi przez nerki. Może to znacznie zmniejszyć częstotliwość i nasilenie dysfunkcji nerek w niszczycielskich postaciach ostrego zapalenia trzustki. Pozytywne cechy stosowania somatostatyny zostały potwierdzone skutecznością leczenia ponad 100 pacjentów w naszej klinice. Badania wykazały, że lek ten jest wskazany i niezbędny w leczeniu ostrego zapalenia trzustki, nie powoduje istotnych skutków ubocznych i skraca czas hospitalizacji. Podsumowując, należy podkreślić, że terapię należy dobierać ściśle indywidualnie, w zależności od czynników patogenetycznych danego etapu różnych postaci wyniszczającego zapalenia trzustki.

· Taktyka i techniki zabiegów chirurgicznych w ostrym zapaleniu trzustki.

Rozważając chirurgiczne metody leczenia ostrego zapalenia trzustki, należy w pierwszej kolejności skupić się na laparoskopii. Metoda ta umożliwia postawienie prawidłowej diagnozy z dość dużą dokładnością, weryfikację postaci martwicy trzustki oraz rozpoznanie zapalenia otrzewnej. Zastosowanie laparoskopii pozwala uniknąć niepotrzebnych laparotomii, w niektórych przypadkach zapewnić odpowiedni drenaż i skuteczne leczenie, a w innych uzasadnia wskazania do laparotomii. Taktykę interwencji chirurgicznej determinuje przede wszystkim głębokość zmian anatomicznych w samej trzustce. Podczas operacji ostrego niszczącego zapalenia trzustki chirurg musi rozwiązać problem wyboru racjonalnej taktyki chirurgicznej. Jak wiadomo, obecnie stosowane są dwa główne kierunki. Jest to przede wszystkim założenie drenów i dializy płukania otrzewnowej, która pozwala na usunięcie substancji toksycznych i wazoaktywnych. Po drugie, resekcja (zwykle części dystalnych) trzustki, co zapobiega ewentualnej późniejszej erozji naczyń i krwawieniom, a także powstawaniu ropni.

Osobno należy wspomnieć o operacji Lawsona, tzw. operacji „stomii mnogiej”, która polega na założeniu gastrostomii i pęcherzyka żółciowego, drenażu otworu sieciowego i okolicy trzustki. W takim przypadku można kontrolować odpływ wydzieliny nasyconej enzymami, przeprowadzić dekompresję zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i zapewnić pacjentowi żywienie dojelitowe.

Każdy z powyższych typów operacji ma pewne wady. Zatem podczas resekcji trzustki u znacznej liczby pacjentów w okresie pooperacyjnym rozwija się niewydolność zewnątrzwydzielnicza i hormonalna, co czasami wiąże się ze znacznym uszkodzeniem trzustki, a czasami z niemożnością operacji (nawet przy zastosowaniu śródoperacyjnego USG trzustki). w celu określenia objętości zmiany, w rezultacie usuwana jest również niezmieniona tkanka gruczołu. W praktyce takie operacje nie zawsze eliminują prawdopodobieństwo wystąpienia ropnych powikłań. W związku z tym czasami istnieje potrzeba powtarzania operacji, co zwiększa śmiertelność pooperacyjną. W przypadku pierwszego rodzaju taktyki chirurgicznej poprawę stanu pacjenta często obserwuje się w ciągu pierwszych 10 dni po rozpoczęciu leczenia. Nie można jednak wykluczyć rozwoju powikłań w przyszłości. Ponadto dializę można przeprowadzić tylko w ciągu pierwszych 48 godzin po zainstalowaniu drenów, ponieważ po tym czasie przestają one działać.

Śmierć pacjentów z tą patologią z reguły następuje z powodu ciężkich powikłań septycznych i niewydolności oddechowej. Operacji Lawsona nie należy przeprowadzać w przypadku pankreatogennego zapalenia otrzewnej. Najważniejszym i nierozwiązanym problemem wszystkich powyższych rodzajów operacji jest bardzo częsta konieczność wykonywania relaparotomii w związku z postępującą martwicą trzustki lub rozwojem powikłań wtórnych (ropnie, krwawienia itp.).

Do wykonania wielokrotnych planowych relaparotomii i tymczasowego zamknięcia rany po laparotomii zaproponowano zastosowanie „zamków błyskawicznych”. Mają jednak wady, ponieważ mogą powodować martwicę tkanek ściany jamy brzusznej, wymagają dodatkowej interwencji w celu ich usunięcia po ustaniu procesu patologicznego w jamie brzusznej, ponadto nie pozwalają na wystarczającą regulację zmian w obrębie jamy brzusznej -ciśnienie w jamie brzusznej.

Jedną z obiecujących metod chirurgicznego leczenia ostrego wyniszczającego zapalenia trzustki jest technika dynamicznej omentopankreatostomii, opracowana na Oddziale Chirurgii UC i znalazła zastosowanie w placówkach medycznych w Rosji i krajach WNP. Ta operacja jest wykonywana w następującej kolejności. Po laparotomii pośrodkowej górnej (możliwość wykonania poprzecznej) rozcina się na całej długości więzadło żołądkowo-okrężnicze i torebkę trzustkową, po czym dokonuje się oględzin gruczołu (w przypadku podejrzenia uszkodzenia głowy mobilizuje się dwunastnicę wg. Kochera). W przypadku wyniszczającego zapalenia trzustki lub jego powikłań wykonuje się brzusznizację gruczołu. Następnie mocuje się urządzenie w celu zbliżenia brzegów rany do przedniej ściany jamy brzusznej. Poprzez przeciwperforacje w bocznych bokach brzucha, naprzeciw siebie w stosunku do okolicy trzustki (powyżej i poniżej niej) zakłada się dwa silikonowe dreny umożliwiające przeprowadzenie płukania przepływowego. Następnie brzegi więzadła żołądkowo-okrężniczego mocuje się do otrzewnej ściennej brzegów rany po laparotomii („marsupializacja” trzustki). Kolejnym etapem operacji jest założenie tymczasowych szwów na rozcięgno brzegu rany laparotomijnej przez cały otwór „worka” bez unieruchomienia. Operację kończymy poprzez połączenie pionowych płyt urządzenia za pomocą istniejących śrub. Gdy proces zapalny ustąpi na tle leczenia zachowawczego i/lub operacyjnego i nie ma wskazań do otwarcia laparostomii, należy zaciągnąć szwy tymczasowe i całkowicie ściągnąć do siebie pionowe płytki aparatu przyłożonego do przedniej ściany brzucha, a następnie podczas gojenia usuwa się go wraz ze szwami tymczasowymi. Śmiertelność przy zastosowaniu tej techniki w naszej klinice wyniosła 42,85%.

Zatem zastosowanie proponowanej metody chirurgicznego leczenia ostrego niszczącego zapalenia trzustki zapewnia następujące korzyści w porównaniu z dotychczasowymi metodami:

1. Możliwość okresowej rewizji trzustki bez wykonywania relaparotomii.

2. Możliwość uniknięcia wtórnego ropienia trzustki poprzez dodatkowe wprowadzenie materiału opatrunkowego.

3. Izolacja procesu patologicznego z wolnej jamy brzusznej.

4. Monitorowanie adekwatności i skuteczności leczenia zachowawczego i operacyjnego. Możliwość, w zależności od przebiegu choroby, bardziej racjonalnego łączenia aktywnej, agresywnej taktyki chirurgicznej z delikatniejszą, konserwatywną.

5. Możliwość wygojenia rany laparotomijnej z blizną liniową bez dodatkowych zabiegów chirurgicznych i powstania przepukliny brzusznej.

Metoda ta pozwala na odpowiedni drenaż wysięku i ropy nasyconej enzymami trzustkowymi w przypadku powikłań wtórnych. Jego zastosowanie sprzyja uwolnieniu sekwestrów, szybko zatamując krwawienie arozyjne, jeśli się pojawi, bez konieczności długotrwałej wentylacji mechanicznej, a także zmniejsza ryzyko powstania przetok przewodu pokarmowego podczas wielokrotnych rewizji jamy brzusznej. Zatem wykorzystanie niezbędnych badań diagnostycznych i objawów prognostycznych pozwala wybrać właściwą taktykę leczenia, w tym terminową i adekwatną interwencję chirurgiczną. Zastosowanie nowoczesnych metod detoksykacji pozaustrojowej oraz autorskiej chirurgii może poprawić wyniki leczenia chorych na ostre wyniszczające zapalenie trzustki.

Interwencje chirurgiczne stosowane w ostrym zapaleniu trzustki.

I - resekcja trzustki i dwunastnicy (operacja Whipple'a) z zachowaniem zwieracza odźwiernika. II - pankreatojejunostomia na pętli jelita czczego rozłączonego wg Roux. Chory - pseudocystogastrostomia (zespolenie żołądka z fałszywą torbielą trzustki). IV - choledochogastrojejunostomia (operacja paliatywna polegająca na przetaczaniu dróg żółciowych) z powodu guza głowy trzustki. (S – żołądek, D – dwunastnica, J – jelito czcze, P – trzustka, C – fałszywa torbiel trzustki, T – guz głowy trzustki, GB – pęcherzyk żółciowy, A – brodawka duża sutka dwunastnicy, PD – przewód trzustkowy ) w okresie pooperacyjnym prowadzi się kompleksowe leczenie zachowawcze o charakterze etiotropowym i patogenetycznie uzasadnionym.

Protokoły diagnostyki i leczenia ostrego zapalenia trzustki w fazie enzymatycznej (pierwsze pięć dni choroby)

Podstawowy protokół diagnostyki i taktyki ostrego zapalenia trzustki

Z reguły przeprowadza się go na oddziale ratunkowym lub na oddziale ratunkowym.

1) Podstawą rozpoznania ostrego zapalenia trzustki (po wykluczeniu innych patologii chirurgicznych) jest połączenie co najmniej dwóch z następujących zidentyfikowanych objawów:

a) typowy obraz kliniczny (silny, opasujący ból, którego nie można opanować lekami przeciwskurczowymi, niekontrolowane wymioty, wzdęcia, spożywanie alkoholu, pikantne jedzenie, przebyta kamica żółciowa itp.);

b) USG (powiększenie rozmiarów, zmniejszenie echogeniczności, rozmycie konturów trzustki, obecność wolnego płynu w jamie brzusznej);

c) parametry laboratoryjne (hiperamylazemia, hiperamylazuria);

d) wysoka aktywność amylazy w wysięku enzymatycznym (2-3 razy większa niż aktywność amylazy we krwi) uzyskana podczas laparocentezy;

e) laparoskopowe objawy ostrego zapalenia trzustki (patrz protokół IV).

Metody a), b), c) są obowiązkowe w diagnostyce AP, oraz d) i e) (laparoskopia i laparocenteza) wykonywane są zgodnie ze wskazaniami (patrz protokół IV).

2) Równolegle z rozpoznaniem ostrego zapalenia trzustki konieczne jest określenie ciężkości choroby (ciężka lub nieciężka). Najważniejsze jest wczesne wykrycie ciężkiego zapalenia trzustki, którego wyniki leczenia w dużej mierze zależą od czasu jego wystąpienia. Objawy charakterystyczne dla ciężkiego AP są następujące:

a) kliniczne:

zespół otrzewnej;

Niestabilna hemodynamika - tachy- (>120 na minutę) lub bradykardia (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

Oliguria (mniej niż 250 ml w ciągu ostatnich 12 godzin);

Encefalopatia (letarg lub pobudzenie, majaczenie);

Obecność objawów „skórnych” (przekrwienie twarzy, marmurkowatość itp.);

b) ogólne badanie krwi: - hemoglobina powyżej 150g/l;

Leukocytoza jest wyższa niż 14x109/l;

c) biochemiczne badanie krwi:

Glukoza powyżej 10 mmol/l;

Mocznik powyżej 12 mmol/l;

d) EKG - niedokrwienie mięśnia sercowego lub ciężkie zaburzenia metaboliczne.

3) Obecność co najmniej dwóch objawów wymienionych w ust. 2 pozwala na rozpoznanie ciężkiego OZT, które wymaga skierowania na oddział intensywnej terapii. U pozostałych chorych (nieciężkie zapalenie trzustki) wskazana jest hospitalizacja na oddziale chirurgicznym.

4) Silny zespół bólowy, nieustępujący narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, szybko postępująca żółtaczka, brak żółci w dwunastnicy podczas FGDS, objawy nadciśnienia żółciowego według danych USG wskazują na obecność zatrzymanego kamienia w brodawce większej dwunastnicy (MDP). W takim przypadku pacjent potrzebuje pilnego przywrócenia przepływu żółci i soku trzustkowego, którego optymalną metodą jest EPST. W przypadku zatrzymanego kamienia BDS i ostrego zapalenia trzustki EPST wykonuje się bez ECPW.

5) Optymalnym sposobem leczenia AP w fazie enzymatycznej jest intensywna terapia zachowawcza.

Protokół leczenia łagodnego ostrego zapalenia trzustki

1) W leczeniu łagodnego zapalenia trzustki wystarczający jest podstawowy kompleks leczniczy:

Sondowanie i aspiracja treści żołądkowej;

Miejscowa hipotermia (uczucie zimna w jamie brzusznej);

środki przeciwbólowe;

leki przeciwskurczowe;

Terapia infuzyjna w objętości 40 ml na 1 kg masy ciała pacjenta z wymuszoną diurezą przez 24-48 godzin.

Wskazane jest uzupełnienie terapii podstawowej o terapię przeciwwydzielniczą i antyenzymatyczną (patrz protokół III).

2) Jeżeli w ciągu 6 godzin nie ma efektu leczenia podstawowego (str. 1) i występuje co najmniej jeden z objawów ciężkiego zapalenia trzustki (protokół I, p. 2), należy zdiagnozować ciężkie zapalenie trzustki i poddać pacjenta leczeniu przeniesiony na oddział intensywnej terapii i leczony, co odpowiada ciężkiemu ostremu zapaleniu trzustki (protokół III).

Protokół intensywnej terapii w przypadku ciężkiego zapalenia trzustki

Głównym rodzajem leczenia jest intensywna terapia zachowawcza. Powyższy podstawowy kompleks leczniczy w przypadku ciężkiego AP nie jest wystarczająco skuteczny i należy go uzupełnić specjalistycznym kompleksem leczniczym (patrz niżej). Skuteczność tego ostatniego jest maksymalna, gdy leczenie rozpoczyna się wcześnie (pierwsze 12 godzin od wystąpienia choroby). Interwencja chirurgiczna w postaci laparotomii jest wskazana tylko w przypadku wystąpienia powikłań chirurgicznych, których nie można wyeliminować metodami endoskopowymi (niszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego, krwawienie z przewodu pokarmowego, ostra niedrożność jelit itp.).

Specjalistyczne leczenie.

1) Terapia przeciwwydzielnicza (optymalny okres to pierwsze trzy dni choroby): - lekiem z wyboru jest sandostatyna (oktreotyd) 100 mcgx3r podskórnie; - leki rezerwowe - quamatel (40mgx2r i.v.), 5-fluorouracyl (5% 5ml i.v.).

2) Terapia aktywna reologicznie (heparyna, reopoliglucyna, refortan itp.).

3) Kompensacja utraty osocza (korekta strat wodno-elektrolitowych, białek itp.): łącznie co najmniej 40 ml odpowiednich środków infuzyjnych na 1 kg masy ciała; stosunek roztworów koloidów i krystaloidów wynosi 1:4.

4) Histoprotekcja: - terapia antyenzymowa (contrical - nie mniej niż 50 tys. j., gordox - nie mniej niż 500 tys. j. dożylnie; optymalny okres - pierwsze 5 dni choroby); - terapia przeciwutleniająca i przeciw niedotlenieniu.

5) Detoksykacja: - w przypadku ciężkiego AP wskazane są metody detoksykacji pozaustrojowej, z których najskuteczniejszą jest seryjna terapeutyczna plazmafereza (po uzupełnieniu objętości krwi i przy braku wstrząsu endotoksynowego), a następnie wymiana osocza (1-3 sesje co 24-48 godzin, średnia objętość wydzieliny osocza wynosi około 1 litr); każdej sesji detoksykacji pozaustrojowej (oprócz bezpośredniej plazmaferezy) powinno towarzyszyć nawodnienie i korekta metabolizmu wody i soli w trybie wymuszonej diurezy; - proces detoksykacji w ciężkim OZT można także przeprowadzić poprzez ewakuację toksycznych wysięków (otrzewnowych, a szczególnie zaotrzewnowych) podczas laparoskopowego (lub metodą laparocentezy) drenażu jamy brzusznej oraz podczas laparoskopowej dekompresji tkanki zaotrzewnowej (patrz norma IV).

6) Antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania (cefalosporyny III-IV generacji lub fluorochinolony II-III generacji w połączeniu z metronidazolem).

Protokół operacji laparoskopowej

Laparoskopia jest wskazana:

Pacjenci z zespołem otrzewnej, w tym z ultrasonograficznymi objawami wolnego płynu w jamie brzusznej;

Jeśli to konieczne, odróżnij diagnozę od innych chorób narządów jamy brzusznej.

Cele chirurgii laparoskopowej mogą być diagnostyczne, prognostyczne i terapeutyczne. Jeżeli laparoskopia nie jest możliwa, wskazana jest laparocenteza, która częściowo rozwiązuje problem.

Cele chirurgii laparoskopowej:

a) potwierdzenie rozpoznania ostrego zapalenia trzustki (i odpowiednio wykluczenie innych chorób jamy brzusznej, przede wszystkim ostrej patologii chirurgicznej - zakrzepicy krezki itp.); Objawy AP obejmują: - obecność obrzęku korzenia krezki poprzecznej okrężnicy; - obecność wysięku o dużej aktywności amylazy (2-3 razy większej niż aktywność amylazy we krwi); - obecność steatonekrozy;

b) identyfikacja objawów ciężkiego zapalenia trzustki: - krwotoczny charakter wysięku enzymatycznego (różowy, malinowy, wiśniowy, brązowy); - rozległe ogniska steatonekrozy; - rozległe przenikanie krwotoczne tkanki zaotrzewnowej, wykraczające poza trzustkę;

Weryfikacja obrzęku surowiczego („szklistego”) w pierwszych godzinach choroby (szczególnie na tle ciężkiego stanu ogólnego pacjenta) nie wyklucza obecności ciężkiego zapalenia trzustki, ponieważ laparoskopia we wczesnych stadiach może nie ujawnić objawów ciężkiego zapalenia trzustki , tj. choroba może dalej postępować.

c) zadania terapeutyczne:

Usunięcie wysięku otrzewnowego i drenaż jamy brzusznej;

Laparoskopowa dekompresja tkanki zaotrzewnowej (wskazana w przypadkach przedostania się krwotoku do tkanki zaotrzewnowej wzdłuż okrężnicy wstępującej i zstępującej w obszarach największego uszkodzenia);

Cholecystostomia jest wskazana w przypadku postępującego nadciśnienia żółciowego z hiperbilirubinemią większą niż 100 µmol/l i nie wcześniej niż 24 godziny od rozpoczęcia intensywnej terapii;

Gdy ostre zapalenie trzustki łączy się z niszczącym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, oprócz wymienionych środków, wskazana jest cholecystektomia z drenażem przewodu żółciowego wspólnego;

Laparoskopia jest przeciwwskazana w przypadku:

Niestabilna hemodynamika (szok endotoksynowy);

Po wielokrotnych operacjach jamy brzusznej (wyraźne bliznowacenie przedniej ściany brzucha i olbrzymie przepukliny brzuszne).

Protokoły diagnostyki i leczenia ostrego zapalenia trzustki w fazie reaktywnej

Protokół diagnostyki i monitorowania nacieku okołotrzustkowego

Faza reaktywna (pośrednia) zajmuje drugi tydzień choroby i charakteryzuje się początkiem okresu aseptycznej reakcji zapalnej na ogniska martwicy w trzustce i tkance przytrzustkowej, która klinicznie wyraża się naciekiem okołotrzustkowym (składnik lokalny) i resorpcją gorączka (ogólnoustrojowy składnik stanu zapalnego). Nacieki okołotrzustkowe (PI) i gorączka resorpcyjna są naturalnymi objawami fazy reaktywnej wyniszczającego (ciężkiego lub umiarkowanego) zapalenia trzustki, natomiast w obrzękowym (łagodnym) zapaleniu trzustki objawy te nie są wykrywane.

1. Oprócz objawów klinicznych (naciek okołotrzustkowy i gorączka) fazę reaktywną ADP charakteryzuje:

1.1 laboratoryjne wskaźniki zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS): leukocytoza z przesunięciem w lewo, limfopenia, zwiększone ESR, zwiększone stężenie fibrynogenu, białka C-reaktywnego itp.;

1.2 Ultrasonograficzne objawy PI (utrzymujący się wzrost wielkości trzustki, zamazane kontury i pojawienie się płynu w tkance okołotrzustkowej).

2. Monitorowanie nacieków okołotrzustkowych polega na dynamicznym badaniu parametrów klinicznych i laboratoryjnych oraz powtarzanych badaniach USG (co najmniej 2 badania w drugim tygodniu choroby).

3. Pod koniec drugiego tygodnia choroby wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej trzustki, gdyż do tego czasu u zdecydowanej większości pacjentów występuje jeden z trzech możliwych następstw fazy reaktywnej:

3.1 Resorpcja, w której następuje zmniejszenie lokalnych i ogólnych objawów ostrej reakcji zapalnej.

3.2 Aseptyczna sekwestracja martwicy trzustki skutkująca torbielą trzustki: zachowanie wielkości PI z normalizacją stanu zdrowia i ustąpieniem zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) na tle utrzymującej się hiperamylazemii.

3.3 Sekwestracja septyczna (rozwój ropnych powikłań).

Protokół leczenia nacieku okołotrzustkowego

U zdecydowanej większości chorych leczenie ostrego zapalenia trzustki w fazie reaktywnej ma charakter zachowawczy. Laparotomię w drugim tygodniu ADP wykonuje się wyłącznie w przypadku powikłań chirurgicznych (niszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego, krwawienie z przewodu pokarmowego, ostra niedrożność jelit itp.), których nie można wyeliminować metodami endoskopowymi.

Skład kompleksu zabiegowego:

1. Kontynuacja podstawowej terapii infuzyjno-transfuzyjnej, mającej na celu uzupełnienie ubytków wodno-elektrolitowych, energetycznych i białkowych zgodnie ze wskazaniami.

2. Żywienie medyczne (tabela nr 5 dla umiarkowanego AP) lub żywienie dojelitowe (ciężkie AP).

3. Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa (cefalosporyny III-IV generacji lub fluorochinolony II-III generacji w połączeniu z metronidazolem, leki rezerwowe – karbapenemy).

4. Immunomodulacja (dwa wstrzyknięcia podskórne lub dożylne roncoleukiny po 250 000 jednostek (dla masy ciała poniżej 70 kg) - 500 000 jednostek (dla masy ciała powyżej 70 kg) w odstępie 2-3 dni);

Protokoły diagnostyki i leczenia ostrego zapalenia trzustki w fazie powikłań ropnych

Protokół diagnostyki ropnych powikłań ostrego zapalenia trzustki

Postać kliniczną ostrego niszczącego zapalenia trzustki w fazie roztopienia i sekwestracji septycznej (trzeci tydzień od początku choroby lub później) to zakażona martwica trzustki (IP) i ropno-nekrotyczne zapalenie przytrzustek (NPP) o różnym stopniu rozpowszechnienia.

Kryteria IP i PNB:

1. Kliniczne i laboratoryjne objawy ropnego ogniska:

1.1 Progresja parametrów klinicznych i laboratoryjnych ostrego zapalenia w trzecim tygodniu ADP.

1.2 Ostre markery stanu zapalnego (zwiększony fibrynogen 2 lub więcej razy, wysokie stężenie białka C-reaktywnego, prekalcytonina itp.).

2. CT, USG (zwiększenie procesu obserwacji formacji płynnych, identyfikacja martwych tkanek i/lub obecności pęcherzyków gazu).

3. Pozytywne wyniki bakterioskopii i posiewu bakteryjnego aspiratu uzyskanego po nakłuciu cienkoigłowym. Decyzję o obecności PNB u pacjentów podejmuje się na podstawie minimum laboratoryjnego i klinicznego (pkt 1.1). Pozostałe znaki są dodatkowe.

Protokół leczenia ropnych powikłań ostrego zapalenia trzustki

1. W przypadku ropnych powikłań ADP wskazana jest interwencja chirurgiczna, której celem jest odkażenie dotkniętej tkanki zaotrzewnowej. Przedmiotem interwencji chirurgicznej jest ropno-nekrotyczne zapalenie przytrzustek i/lub zakażona martwica trzustki. Interwencja obejmuje otwarcie, odkażanie i drenaż dotkniętej tkanki zaotrzewnowej. Główną metodą sanitacji ognisk ropno-nekrotycznych jest nekrosekwestrektomia, która może być jednoetapowa lub wieloetapowa i osiągana zarówno metodami tradycyjnymi, jak i małoinwazyjnymi.

2. W okresie pooperacyjnym wskazana jest kompleksowa terapia:

2.1 Wspomaganie żywienia dojelitowego (przez rurkę wprowadzaną do jelita cienkiego przez więzadło Treitza).

2.2 Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa według wskazań (wybór leku przeciwbakteryjnego zależy od wrażliwości izolowanych drobnoustrojów) w połączeniu z profilaktyką dysbakteriozy i innych powikłań.

2.3 Immunokorekcja, której możliwości ustalane są indywidualnie w zależności od parametrów klinicznych i laboratoryjnych:

W ciężkiej sepsie, zwłaszcza w przypadku zagrożenia wstrząsem septycznym,

Terapia zastępcza immunoglobulinami do podawania dożylnego w połączeniu ze stosowaniem hormonów;

W przypadku uporczywych i ciężkich SIRS – terapia antycytokinowa (inhibitory proteaz, procedury odprowadzające);

Przy małej bezwzględnej liczbie limfocytów krwi obwodowej (obliczonej według wzoru: bezwzględna liczba leukocytów x procent limfocytów we wzorze leukocytów / 100%) - terapia cytokinami roncoleukiną w dawce 250 000 - 1 000 000 jednostek do czasu przywrócenia wskaźnika ( średnio 2-5 zastrzyków).

Strona 8 z 25

„Jak wygrzewająca się pantera położyła głowę na zakręcie dwunastnicy, rozłożyła swoje chude ciało na aorcie, co kołysało ją wyważonymi ruchami i beztrosko skierowała ogon w stronę wrót śledziony. Tak jak ten piękny, nieśmiały drapieżnik może niespodziewanie wyrządzić nieodwracalne szkody, podobnie dzieje się z trzustką. Piękna, jak niebiański anioł, jak przebiegły i zły demon” – prof. Gołubiew.
Anatomia i fizjologia. Patelnia – cała, fałdka – mięso (wszystkie z mięsa). Trzustka (PG) rozwija się z trzech zawiązków: dwóch brzusznych i jednego grzbietowego. Po 4-5 tygodniach rozwoju wewnątrzmacicznego można już prześledzić ścisłe połączenie z dwunastnicą i wspólnym przewodem żółciowym. Leży za brzuchem na poziomie L1 - L2. Długość 15-23 cm, wysokość - 3-6 cm, waga 70-150 g. Jest głowa z wyrostkiem w kształcie haczyka, szyja (zwężona część w miejscu przejścia naczyń krwionośnych), ciało i Ogon. Nie ma przezroczystej kapsułki.
Znaczenie kliniczne cech anatomicznych:

• zamknąć embriologicznie określone połączenie głowy i dwunastnicy;
• część przewodu żółciowego wspólnego przechodzi przez głowę trzustki (żółtaczka);
• lokalizacja zaotrzewnowa (zawsze reakcja zaotrzewnowa aż do flegmy);
• tylny splot słoneczny (napromienianie z tyłu i ulga na czworakach);
• wchodzi w kontakt z największymi gałęziami aorty i dopływami żyły wrotnej (krwawienie arrozyjne);
• z patologią ogona - powiększenie śledziony;
• pomiędzy powięzią przednerkową a powięzią trzustkową znajduje się warstwa luźnych włókien (trzon i ogon łatwo się poruszają);
• korzeń krezki okrężnicy leży na przedniej powierzchni trzustki (niedowład jelita grubego występuje od samego początku zapalenia trzustki).

Trzustka jest gruczołem wydzielniczym mieszanym: część wydzielania wewnętrznego obejmuje wysepki Langerhansa, część zewnątrzwydzielnicza składa się z pankreatocytów połączonych w grochy.
Funkcje zewnątrzwydzielnicze: ekboliczne (woda do 1-4 l/dobę); produkcja 20 enzymów i proenzymów; wydzielanie elektrolitów (neutralizacja soku żołądkowego i utworzenie środowiska zasadowego).
Funkcje endokrynologiczne: amyloliza (a-amylaza - polisacharydy); proteoliza (trypsynogen przekształca się w trypsynę w dwunastnicy); lipoliza; nukleoliza (rybonukleaza, deoksyrybonukleaza).
Po jedzeniu wydzielanie trwa 3 godziny. Twarde, gęste i tłuste potrawy zatrzymują się dłużej, a trzustka wydziela dłużej.
Ostre zapalenie trzustki - aseptyczne zapalenie trzustki typu demarkacyjnego, które opiera się na martwicy trzustki i autoagresji enzymatycznej z późniejszą martwicą i dystopią gruczołu oraz dodatkiem wtórnej infekcji ropnej (V.S. Savelyev, 1986).
W ciągu 25 lat zapadalność wzrosła 40-krotnie. Wiek 30-50 lat. Śmiertelność pooperacyjna wynosi 30-60%. Śmiertelność u chorych na ostre martwicze zapalenie trzustki waha się od 20 do 70%.
Etiopatogeneza. Ostre zapalenie trzustki jest chorobą polietiologiczną, ale monopatogenetyczną. Istotą jest rozprężenie układu przewodowego, spowodowane nadciśnieniem wewnątrzprzewodowym i bezpośrednim uszkodzeniem pankreatocytów, co prowadzi do przedwczesnej aktywacji enzymów w gruczole. W doświadczeniu pęknięcia nabłonka w obszarze połączeń przewodowo-grzybowych występują już przy 40 cm słupa wody.
1. Czynniki mechaniczne (uszkodzenia mechaniczne różnych struktur anatomicznych):

• uraz pankreatocytów z powodu nadciśnienia wewnątrzprzewodowego (kamienie, zwężenie ściany brzucha, polipy, ERCP, zapalenie uchyłków lokalizacji brodawkowej);
• refluks (żółciowo-trzustkowy, dwunastniczo-trzustkowy z nadciśnieniem dwunastniczym);
• uraz bezpośredni (mechaniczny, chemiczny, śródoperacyjny).

Teoria mikrocholedocholitozy u pacjentów (uduszenie drobnych kamieni w drogach moczowych) jest logiczna, choć trudna do udowodnienia.
2. Czynniki neurohumoralne: stres, terapia hormonalna, patologia odżywiania (otyłość!), ciąża, hiperkalcemia, hipertriglicerydemia.
3. Czynniki toksyczno-alergiczne : infekcja (wirus), alergie, leki, alkohol i substytuty, zatrucie, zatrucie endogenne.
Choć zaczyna się nagle, jest tło – Mondor. Powody są praktycznie dwie: kamica żółciowa i spożycie alkoholu.
Bezpośrednim czynnikiem prowokującym atak jest wszystko, co powoduje wytwarzanie soku trzustkowego: duży posiłek (tłusty, smażony), leki pobudzające wydzielanie trzustki (prozeryna, pilokarpina, sekretyna, pankrezymina).
Teoria patogenezy opiera się na trzech przepisach (V.S. Savelyev, 1986):
1. Wiodąca rola biochemicznych zaburzeń lipolizy i proteolizy (z wewnątrzkomórkową aktywacją enzymów pod wpływem cytokinazy).
2. Ogniska martwicy są przede wszystkim aseptyczne.
3. Toksemia trzustkowa prowadzi do głębokich zaburzeń hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej oraz niewydolności wielonarządowej.
Geneza zatrucia.
Podstawowe czynniki agresji - wejście do krwi aktywowanych enzymów trzustkowych.
Wtórne czynniki agresji - aktywacja przy udziale trypsyny układu kalikreina-kinina krwi i tkanek, uwolnienie wolnych kinin (bradykinina, histamina, serotonina). Objawia się charakterystycznym zespołem bólowym i zwiększoną przepuszczalnością naczyń. Aktywacja peroksydacji lipidów ze zmniejszeniem ochrony antyoksydacyjnej tkanek.
Trzeciorzędne czynniki agresji - toksyny niedokrwienne (czynnik depresji mięśnia sercowego).
Czynniki agresji i toksyny przedostają się przez żyłę wrotną i piersiowy przewód limfatyczny. Pierwszymi narządami docelowymi są: wątroba, płuca, następnie serce, centralny układ nerwowy, nerki. Powstaje zespół niewydolności wielonarządowej.
Drogą przenoszenia zakażenia na jałową martwicę trzustki jest translokacja bakterii jelitowych.
Okresy morfogenezy:
Okres zmian i powstawania martwicy (oprócz uszkodzenia pankreatocytów dochodzi do intensywnego wysięku do przestrzeni zaotrzewnowej i jamy otrzewnej).
Okres zapalenia okołoogniskowego jest najpierw aseptyczny, następnie septyczny (z jelit i podczas operacji).
Okres restytucji (zwykle niepełny z częściowym przywróceniem funkcji egzo- i hormonalnych).
Klasyfikacja(kliniczne i morfologiczne):
Postacie: obrzękowe zapalenie trzustki (przewlekła martwica trzustki),
tłuszczowa martwica trzustki,
krwotoczna martwica trzustki (uogólnienie procesu z powodu uszkodzenia struktur białkowych zrębu przez aktywowane enzymy proteolityczne).
Ostre zapalenie trzustki jest chorobą etapową:

• etap kolki i wstrząsu trzustkowego;
• etap wczesnego zatrucia endogennego;
• etap ogólnych zmian zapalnych;
• etap lokalnych zmian ropno-zapalnych.

Na konferencji w Atlancie (1992) zidentyfikowano cztery główne postacie ostrego zapalenia trzustki, które są dziś stosowane priorytetowo, ponieważ wyznaczają nowoczesną taktykę:

• obrzękowe śródmiąższowe zapalenie trzustki (75 - 80%: 30% z nich ma kamienie żółciowe, 50% ma alkohol);
• ostre martwicze (martwicze) zapalenie trzustki - 20%;
• ropień trzustki (w celu odróżnienia od zakażonej martwicy);
• podostra torbiel rzekoma trzustki rozwija się po 3-5 tygodniach.

Ponadto proces różnicuje się lokalizacją i przepływem.
Według lokalizacji: główkowaty, ogonowy, całkowity.
Według przepływu: 1) nieudany (śródmiąższowy lub obrzękowy); 2) wolno postępujące (stłuszczeniowa martwica trzustki); 3) szybko postępująca (krwotoczna martwica trzustki); 4) błyskawicznie.
Klinika. Ból - stały objaw. Zaczyna się nagle od kolka trzustkowa. Od pierwszej chwili jest niezwykle intensywnie, strasznie, okrutnie. Tylko 6% odczuwa umiarkowany ból. W 10% przypadków ból prowadzi do zapaści. Tylne napromieniowanie 65%. Prawie nie pogarsza się w przypadku kaszlu lub głębokiego oddechu.
Wymiociny - stale. Wiele. Nie łagodzi stanu, ale wręcz zwiększa ból (z powodu zwiększonego ciśnienia w układzie przewodowym na skutek zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej). Kiedy pojawia się erozyjne zapalenie błony śluzowej żołądka, pojawiają się wymioty fusów po kawie.
Inne mechanizmy wymiotów: postępujący niedowład jelitowy (w dniach 5-7) i obecność wysokiej niedrożności jelit (po 8-12 dniach) na skutek ucisku dwunastnicy przez naciek głowy trzustki. Osobliwością takich wymiotów jest brak wstępnych nudności.
Objawy zatrucia trzustkowego: szok, strach, zmiana rysów twarzy, duszność, tachykardia, zapaść, suchość języka. Charakterystyczne zmiany w zabarwieniu skóry (bladość, żółtaczka, sinica, plamy naczyniowe, marmurkowatość, akrocyjanoza). Powstają i osiągają największe nasilenie w ciągu pierwszych 5 dni od wystąpienia.
Dane obiektywne opóźnione ze względu na głębokie położenie gruczołu.
Wzdęcie brzucha spowodowane niedowładem głównie poprzecznej okrężnicy. Bolesne napięcie w nadbrzuszu. Ból w lewym lub prawym kącie lędźwiowo-żebrowym (objaw Mayo-Robsona). W przypadku martwicy tłuszczowej trzustki można wyczuć bolesny naciek w nadbrzuszu i lewym podżebrzu (3-5 dni od początku). Sinicze plamy na skórze brzucha i kończyn (objaw Mondora), wybroczyny w okolicy pępka, na pośladkach na skutek uszkodzenia naczyń obwodowych (objaw Grunwalda).
Pacjenci boją się palpacji – Mondor. „Gumowy” brzuch z powodu izolowanego obrzęku poprzecznej okrężnicy.
Przyczyny żółtaczki: 1) kamica dróg żółciowych zwykłych, 2) obrzęk głowy trzustki, 3) toksyczne zapalenie wątroby.
Zjawiska niewydolności układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, wątrobowo-nerkowego i hormonalnego rozwijają się bardzo szybko.
Tak typowe dla ostrego zapalenia trzustki psychotyczny zaburzenia spowodowane zatruciem mózgu, co można uznać za typowy objaw. Dominuje zespół majaczeniowy, polegający na zaburzeniu świadomości, zaburzonej orientacji w czasie i miejscu. Ostre pobudzenie motoryczne i mowy, strach, niepokój, halucynacje. Powrót do zdrowia może nastąpić jednocześnie z zaburzeniami somatycznymi, ale może być opóźniony. Nasilenie zaburzeń psychicznych nie zawsze odpowiada stopniowi zniszczenia gruczołu. Są one zaostrzane przez podłoże, często przez początkową niewydolność naczyń mózgowych.
Zespół zakrzepowo-krwotoczny - główny kliniczny i laboratoryjny efekt agresji trzustki w ostrym zapaleniu trzustki. Przyczyny: przedostawanie się enzymów trzustkowych do krwi, zaburzenia głębokiego mikrokrążenia, niedotlenienie i kwasica, agresja immunologiczna w postaci aktywacji dopełniacza, zwiększone tworzenie kompleksów immunologicznych, pojawienie się znacznej liczby limfocytów T-killer.
Charakteryzuje się dotkliwością już od pierwszych godzin. Istotą jest rozproszona nadkrzepliwość i tworzenie fibryny. Nasilają się zaburzenia mikrokrążenia, a wymiana komórkowa staje się trudniejsza. Bardzo szybko pula koagulantów i antyplazmin ulega wyczerpaniu, a faza nadkrzepliwości przechodzi w koagulopatię konsumpcyjną z rozwojem trombocytopenii. W rezultacie krzepnięcie wewnątrznaczyniowe hamuje hemostazę. Równolegle proteazy, działając na białka błony podstawnej ściany naczyń, znacznie zwiększają jej przepuszczalność - powszechne krwotoki o charakterze uniwersalnym.
Klinika zespołu zakrzepowo-krwotocznego: zwiększona zakrzepica naczyń krwionośnych w miejscach nakłucia, krwotoki w miejscu nakłucia z powodu późniejszego rozwoju koagulopatii konsumpcyjnej.
Leczenie zespołu zakrzepowo-krwotocznego: Profilaktyczne stosowanie reomodyfikatorów (reopoliglucyna, neorondex) i dezagregantów (dipirydamol), leków wpływających na mikrokrążenie (trental, agapuryna, heparyna w dawkach profilaktycznych). Obiecujące są heparyny drobnocząsteczkowe.
Na etapie nadkrzepliwości z uszkodzeniem płuc, wątroby i mózgu stosuje się terapeutyczne dawki heparyny z aktywatorami fibrynolizy (teonicol, complamin, kwas nikotynowy).
Na etapie koagulopatii konsumpcyjnej, transfuzji koagulantów (osocze natywne, krioprecypitat, fibrynogen), masy płytek krwi, etamsylanu do 1,5 g/dobę.
Kryteria pogarszające rokowanie w zapaleniu trzustki.
Kliniczne: brak lub nietypowa lokalizacja bólu, gorączka do 38. roku życia i powyżej, obecność nacieku w nadbrzuszu, sinica, suchość skóry, obrzęki kończyn dolnych, powikłania (zapalenie otrzewnej, krwawienie, niedrożność, encefalopatia, śpiączka, niewydolność krążenia), obecność choroby przewlekłe (cukrzyca, nadciśnienie, choroba wieńcowa, przewlekłe zapalenie płuc, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kolagenoza, zapalenie wątroby, marskość wątroby).
Badania laboratoryjne: leukocytoza 15·109/l i więcej, gwałtowny spadek diastazy w moczu, hiperglikemia 12 mmol/l i więcej, hipoproteinemia 60 g/l, azot resztkowy 42,8 mmol/l i więcej, hiperbilirubinemia powyżej 30 µmol/l; wzrost ALT i AST powyżej 1,0, aktywność ALT ponad 6-krotnie, aktywność LDH w surowicy 4-krotnie, stężenie mocznika we krwi powyżej 17 mmol/l, wapń poniżej 1,75 mmol/l - wskazania do zabiegu operacyjnego (jeśli poniżej 1,5 mmol/l) l to rokowanie absolutnie niekorzystne).
Diagnostyka.
Zadania diagnostyczne: 1) stwierdzenie zapalenia trzustki; 2) identyfikacja pacjentów z rozwijającą się martwicą trzustki; 3) określenie zakażenia martwicą trzustki.
Diagnoza kliniczna jest priorytetem. Ból w okolicy nadbrzusza, nasilający się przy palpacji, przy napromieniowaniu tylnym i otaczającym oraz wymioty, które nie przynoszą ulgi, niezawodnie decydują o rozpoznaniu. Potwierdzono amylazemię i amylazurię. Nowoczesne markery biochemiczne: CPR (ponad 120 mgdl), LDH (ponad 270 j.), PMN-elastaza (ponad 15 j.).
Kryteriami martwiczej martwicy trzustki są nasilenie zespołu zatrucia, a także objawy ze strony jamy brzusznej: obrzęk górnych odcinków z objawami niedowładu jelit.
Zakażenie ustala się poprzez rejestrację klinicznych i paraklinicznych wskaźników procesu septycznego.
Diagnostyka USG. Bezpośrednie objawy ostrego zapalenia trzustki: powiększenie wszystkich rozmiarów gruczołu, rozmycie konturów, niejednorodność miąższu, zmniejszona gęstość echa, rozpoznanie patologii dróg żółciowych, wysięk w kaletce sieciowej. Objawy pośrednie: obecność wysięku w jamie brzusznej, zwiększenie przestrzeni zażołądkowej, ektazja dróg żółciowych, niedowład żołądkowo-jelitowy.
Oznaki zniszczenia: niejednorodność echostruktury i obecność cichych obszarów, rozmyte kontury, rosnący wzrost konturów w czasie, obecność wysięku w jamie brzusznej.
W późniejszych stadiach istotna jest diagnostyka ultrasonograficzna rozwijającej się torbieli.
Tomografia komputerowa (w tym spiralna) ocenia martwicę gruczołu i tkanki okołotrzustkowej z dokładnością 85-90%. Obecność i wielkość martwicy określa się w 90% za pomocą tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym.
Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG ujawnia infekcję martwicy (swoistość 100%) ) - główne wskazanie do zabiegu.
Pankreatografia i papillotomia. Współczesne badania wykazały, że usunięcie kamieni dróg żółciowych metodą papillotomii korzystnie wpływa na przebieg żółciowego zapalenia trzustki. Pankreatografię można wykonać w ciągu 6–12 godzin od wystąpienia objawów w celu wykrycia zmian przewodowych lub zaburzeń odpływu w grzbietowym układzie przewodowym. Zaleca się umieszczenie stentów w celu kontrolowania obrzęku. Nie jest wymagane w przypadku oczywistego alkoholowego zapalenia trzustki i braku kamieni w drogach żółciowych.
Laparoskopia odkrywa:

• blaszki steatonekrozy na otrzewnej;
• naciek surowiczy („obrzęk ciała szklistego”) tkanek sąsiadujących z gruczołem, siecią większą i mniejszą;
• charakter wysięku otrzewnowego (surowiczy lub krwotoczny) i jego przezroczystość (przejrzystość zmienia się od końca 1 tygodnia);
• odepchnięcie żołądka i wybrzuszenie więzadła żołądkowo-okrężniczego;
• powiększony, napięty pęcherzyk żółciowy.

Leczenie.
Większość pacjentów cierpi na chorobę łagodną do umiarkowanej i zwykle wraca do zdrowia. Martwica trzustki jest powikłana w 20-30% przypadków. Lekowa profilaktyka martwicy trzustki nie jest jeszcze możliwa. „Trzustka to organ, na którym nie można polegać” – Zollinger.
Już w 1894 roku Korte wyraził pogląd o priorytecie chirurgii w leczeniu zapalenia trzustki. Być może jednak w żadnej nagłej chorobie nie następowały tak częste zmiany w przeciwnych strategiach leczenia chirurgicznego.
Rozważając chirurgiczne leczenie zapalenia trzustki, a powinniśmy mówić jedynie o martwiczym zapaleniu trzustki, należy pamiętać, że otwarte klasyczne interwencje i drenaż tamponami nieuchronnie prowadzą do zakażenia jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej z ciężką infekcją szpitalną (to problem nasila się w rosyjskich szpitalach). Jednocześnie obszar infekcji w wyniku operacji nieuchronnie się powiększa. W rezultacie detoksykujący efekt operacji szybko zostaje zastąpiony uogólnieniem procesu zakaźnego. Ponadto we wczesnym okresie choroby pacjent doświadcza stanu szoku endotoksycznego i jest bardziej podatny na agresję chirurgiczną.
Obecnie za priorytet masowego użycia należy uznać aktywną, konserwatywną strategię z opóźnionymi operacjami. Opiera się na silnej, intensywnej terapii obejmującej detoksykację na poziomie układu krążeniowego i limfatycznego, terapii antybakteryjnej, leczeniu zespołu niewydolności jelit w celu złagodzenia translokacji flory jelitowej, korekcji niewydolności narządów i układów. Leczenie chirurgiczne przy tej opcji strategicznej jest opóźniane tak długo, jak to możliwe. Tak intensywna terapia często pozwala uniknąć powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych. Organizacyjnie pacjenci powinni być leczeni natychmiast po przyjęciu przez specjalistów w zakresie resuscytacji pod dynamicznym nadzorem chirurga.
Leczenie zachowawcze:

• przywrócenie krążenia centralnego. W przypadku postaci obrzękowych wystarczą 2-4 litry dziennie, w przypadku ciężkich postaci - 6-10 litrów. W tym drugim przypadku ważne jest dodatkowe 500-1000 ml 5% albuminy lub osocza ze względu na znaczną utratę białka;
• głód;
• żywienie pozajelitowe po 24 godzinach, jeżeli przewiduje się długotrwałe leczenie. Żywienie dojelitowe rozpoczyna się stopniowo od pokarmów o niskiej zawartości tłuszczu;
• przeciwbólowy. Łagodne dolegliwości można złagodzić, łącząc leki przeciwskurczowe z obwodowymi lekami przeciwbólowymi. W przypadku niedoborów stosuje się leki przeciwbólowe działające ośrodkowo (tramal). W trzecim etapie przepisywane są leki. W przypadku długotrwałego silnego bólu - znieczulenie zewnątrzoponowe.

Mieszanka glukozy nowokainy (25 ml 2% roztworu nowokainy w 400 ml 5% roztworu glukozy), blokady nowokainy.
Łagodzenie skurczów w celu złagodzenia nadciśnienia wewnątrzprzewodowego i zwężenia naczyń: nitrogliceryna, platyfilina, noshpa.
Leki przeciwwymiotne: dimetpramid, torekan, metaclopramid (cerucal, raglan), stała rurka do żołądka.
Sonda do żołądka w ciężkich postaciach z oczywistym upośledzeniem ruchliwości. Płukanie żołądka w celu wyeliminowania źródła humoralnego pobudzenia trzustki (woda +4-+6°C przez 2-4 godziny, 2 razy dziennie).
Stymulacja jelit (nie stosować proseryny!): nowokaina 0,25% 100-200 ml + sorbitol 20% 100-200 ml i.v.
Inhibitory proteaz: = contrical po 4 godzinach (40-60 tys. jednostek dziennie dla postaci łagodnych, 100 tys. jednostek dla postaci ciężkich),
= E-AKK – 150 ml 5% roztworu po 4-6 godzinach,
= 5 FU – 15% mg/kg masy ciała dziennie (3-4 ampułki 750 – 1000 mg iv. – 3 dni).
W międzynarodowych badaniach klinicznych stwierdzono, że przepisywanie inhibitorów proteaz i leki hamujące wydzielanie trzustki są nieskuteczne. Próby „uspokojenia” gruczołu lekami (glukagon, somatostatyna, atropina, kalcytonina, inhibitory anhydrazy węglanowej, lekowa blokada wydzielania soku żołądkowego, usuwanie treści żołądkowej przez zgłębnik) nie powiodły się, ponieważ w ostrym zapaleniu wydzielanie jest już stłumione.
Doświadczenie wykazało, że podawanie antytrypsyny jest korzystne tylko wtedy, gdy zostanie przeprowadzone profilaktycznie przed wystąpieniem zapalenia trzustki. W praktyce antyenzymy są przepisywane po zakończeniu aktywacji trypsyny podczas kaskadowej aktywacji innych enzymów (elastazy i fosfolipazy).
Detoksykacja infuzyjna, likwidacja hipowolemii i odwodnienia (koloidy + krystaloidy 3000-4000 ml dziennie) pod kontrolą objętości krwi, ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia krwi i tętna. Korekta zaburzeń białkowych. Intensywne leczenie obejmuje również sztuczne oddychanie, hemofiltrację aż do hemodializy.
Poprawa mikrokrążenia. Nowe prace sugerują zastosowanie hemodylucji izowolemicznej i plazmaferezy.
Terapia antybakteryjna. Pojawienie się wysokiej temperatury i innych zjawisk septycznych wymaga jego natychmiastowego podania. Częściej spotyka się dwa warianty flory: florę oportunistyczną przewodu pokarmowego (przed operacją) i infekcję szpitalną (po operacji). Wczesna terapia zmniejsza ryzyko wtórnych infekcji. Wskazane jest przepisanie antybiotyków, które w sposób oczywisty pokrywają odpowiednie spektrum patogenów. Preferowane są IMIPENEM i inhibitory gyrazy (CIPROFLOKSACYNA, OFLOKSACYNA). Obiecujące jest wykrycie patogenów podczas nakłucia trzustki za pomocą ultradźwięków.
Zabijanie wewnątrz światła tlenowych drobnoustrojów Gram-ujemnych w przewodzie pokarmowym zapobiega infekcjom trzustki. Na przykład siarczan kolistyny ​​– 200 mg, amfoterycyna – 500 mg i norfloksacyna – 50 mg doustnie co 6 godzin.
Leczenie rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Aby zapobiec zakrzepicy, zaleca się przepisywanie heparyny w dawkach profilaktycznych.
Immunokorekcja, terapia witaminowa.

Chirurgia. Przed 1985 rokiem pacjenci częściej umierali z powodu wstrząsu toksycznego we wczesnym stadium.
Chorych z martwicą ograniczoną i aseptyczną należy leczyć zachowawczo (śmiertelność jest dwukrotnie mniejsza). Ogólny odsetek infekcji martwicy trzustki wynosi 40-60% i występuje po około 2 tygodniach od początku.
Wskazania do zabiegu operacyjnego (zakażenie martwicy trzustki): 1) brak intensywnej terapii trwający dłużej niż 3-4 dni; 2) postępująca niewydolność wielonarządowa (płuca, nerki); 3) szok; 4) posocznica; 5) ciężkie zapalenie otrzewnej; 6) zakażona martwica trzustki (obecność patogenów podczas martwicy gruczołów); 7) masywna martwica (ponad 50% w przypadku TK z kontrastem); 8) masywna utrata krwi; 9) nasilenie żółtaczki obturacyjnej, niedrożność przewodu żółciowego wspólnego i dwunastnicy; 10) cysty fałszywe; 11) ostre obturacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Wczesne interwencje przeprowadza się w odniesieniu do sumy całkowitej lub częściowej zainfekowany martwica. Dalsze operacje wykonywane są w okresie topienia i sekwestracji (w dniach 7-10-14) - etapowa nekrosekwestrektomia.
Obie opcje zapewniają detoksykację. Zatem wysięk otrzewnowy w krwotocznej martwicy trzustki powoduje maksymalne zatrucie w ciągu pierwszych 4-6 godzin i trwa 24-48 godzin. Po usunięciu wysięku otrzewnowego intensywność wysięku otrzewnowego zmniejsza się 10-12 razy.
Zadania wczesnej interwencji (nie pilne!):

• łagodzenie zwiększonego ciśnienia śródmiąższowego w samym gruczole i tkankach przytrzustkowych (zaotrzewnowych);
• łagodzenie nadciśnienia w drogach żółciowych i przewodach trzustkowych;
• eliminacja zapalenia otrzewnej;
• łagodzenie flegmy zaotrzewnowej (zwykle enzymatycznej);
• blokada korzenia krezki, tkanki przytrzustkowej i zadwunastniczej.

Klasyczne operacje otwartego dostępu w przypadku obrzękowego zapalenia trzustki należy uznać za błąd ze względu na nieuniknione zakażenie gruczołu.
Nowoczesna technologia obejmuje ostrożną, delikatną nekrektomię (głównie cyfrowo) z płukaniem śródoperacyjnym i etapowym, a następnie postępowanie otwarte i wielokrotną dezynfekcję. Objętość płynu do płukania w pierwszych dniach po zabiegu wynosi 24-48 litrów. Kryterium skuteczności mycia może być obecność i poziom enzymów oraz analiza mikrobiologiczna płynu myjącego.
Postęp operacji:

• laparotomia w górnej linii środkowej;
• aspiracja wysięku otrzewnowego;
• badanie sieci (ropne zapalenie sieci), krezki okrężnicy, krezki jelita cienkiego, pęcherzyka żółciowego, przewodu żółciowego wspólnego, dwunastnicy;
• szerokie rozwarstwienie więzadła żołądkowo-okrężniczego;
• szerokie otwarcie kaletki sieciowej (mobilizacja kąta śledzionowego okrężnicy;
• przy wyraźnych zmianach przytrzustkowych przestrzeń zaotrzewnowa jest szeroko otwierana poprzez rozcięcie otrzewnej ściennej wzdłuż obwodu trzustki, a także wzdłuż zewnętrznej krawędzi dwunastnicy (według Kochera), wstępującego i zstępującego odcinka okrężnicy;
• zastrzyk przytrzustkowy (Novokaina 1/4% - do 200 ml + Contical 20-40 tys. jednostek + penicylina 2 miliony jednostek + hydrokortyzon 125 mg);
• omentopankreatopeksja;
• drenaż kaletki sieciowej przez lewe podbrzusze;
• cholecystektomia z choledochostomią (według Pikowskiego) w przypadku ostrego i przewlekłego kamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub cholecystostomii;
• sekwestrektomia, nekrektomia (nie wcześniej niż 10 dni od początku) lub dystalna resekcja trzustki ze splenektomią (3-5 dni od początku z uszkodzeniem ogona, gdy występuje brzeg, zakrzepica żył śledzionowych, zawał śledziony) ;
• płukanie przepływowe kaletki sieciowej 2-3 litry z odpływem dializatu przez nacięcie lędźwiowe;
• drenaż boków i miednicy;
• drenaż przestrzeni zaotrzewnowej z okolicy lędźwiowej;
• dwunastnica, trzustka i splenektomia z powodu martwicy dwunastnicy.

Nowoczesną opcją jest zamknięcie jamy brzusznej drenażem zaotrzewnowym tamponami na 48 godzin. Późniejsza zmiana drenażu. Średni czas płukania przestrzeni zaotrzewnowej wynosi 22 dni.
Interwencje trwające dłużej niż 10 dni od początku (w tym powtarzane). Celem jest szybkie usunięcie martwej tkanki trzustki i tkanki zaotrzewnowej. Może być kilka interwencji, ponieważ martwica w różnych obszarach zmienia się w czasie i nekrektomia w jednym etapie często nie jest możliwa. Wskazania do powtórnych interwencji:
1) obraz kliniczny ropnia trzustki (zespół narastającego zatrucia pomimo detoksykacji);
2) krwawienie arrozyjne;
3) klinika trwającego zapalenia otrzewnej.
Ulepszenia małoinwazyjnych technologii chirurgicznych w ostatnich latach wypromowały alternatywną strategię, zapewniającą powrót do idei wczesnej interwencji. To ostatnie polega na tym, że wczesne usunięcie źródła zatrucia bezpośrednio w gruczole, usunięcie wysięku enzymatycznego z jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej, zorganizowanie drenażu zamkniętego przy minimalnym urazie chirurgicznym, wizualne monitorowanie trzustki z możliwością powtórzenia są logiczne i skuteczne. Jego wdrożenie stało się możliwe dzięki zastosowaniu laparoskopowych (V.S. Savelyev i in. 1992; V.P. Sazhin i in., 1999) oraz minidostępnych interwencji w celu sanitacji i drenażu jamy mniejszej sieci, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej (M.I. Prudkov i in., 1999; V. A. Kozlov i in., 1999).
Perspektywę chirurgicznego leczenia martwicy trzustki widzi się dziś w połączeniu intensywnego leczenia, począwszy od pierwszych minut wizyty pacjenta w klinice, z wykorzystaniem małoinwazyjnych technologii chirurgicznych w celu zorganizowania skutecznego drenażu strefy zniszczenia i ropnej zapalenie gruczołu, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Przydatna jest wielokrotna higiena jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Ta ostatnia jest poligonem doświadczalnym, na którym rozgrywa się dramat ropno-nekrotyczny, podobnie jak trzustka jest to narząd zaotrzewnowy.
OPERACJE PÓŹNE wykonuje się po ustąpieniu ostrych procesów zapalnych (nie wcześniej niż 2-3 tygodnie od wystąpienia choroby): w przypadku podostrych torbieli rzekomych, bliznowatych zwężeń przewodu trzustkowego.
Fałszywe cysty w wyniku rozwoju zapalenia trzustki mogą same zniknąć. Cysty można najpierw nakłuć za pomocą ultradźwięków lub tomografii komputerowej. Jeżeli po wielokrotnych nakłuciach torbiel wypełni się w stopniu większym niż 5-6 cm, wskazane jest cewnikowanie pod kontrolą USG. Jeśli się nie uda - operacja.