Znieczulenie wykonywane w plecach jest niebezpieczne. Jakie rodzaje znieczulenia stosuje się do wstrzyknięcia do kręgosłupa? Przeciwwskazania i przygotowanie przedoperacyjne

Jednym z rodzajów znieczulenia podczas operacji jest znieczulenie podpajęczynówkowe. Polega na wstrzyknięciu do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego roztworu środka znieczulającego miejscowo.

Niektóre rodzaje znieczulenia można podać w miejscu wykonania nakłucia lędźwiowego. Dzięki temu nakłuciu można wykonać znieczulenie podpajęczynówkowe. Znieczulenie zewnątrzoponowe można wykonać za pomocą igły o większej średnicy, ale z płytszą głębokością wkłucia. Zastosuj przepuklinę, operacje ginekologiczne itp.

Jaka jest różnica między znieczuleniem podpajęczynówkowym a znieczuleniem zewnątrzoponowym?

Czynniki ryzyka

Istnieją pewne rzeczy, które mogą skomplikować przebieg operacji lub przez co istnieje wysoki procent ryzyka powikłań po znieczuleniu.

Choroby.
Wiek pacjenta.
Ogólne zdrowie.

Rada: lekarz prowadzący powinien wiedzieć o wszystkich czynnikach ryzyka, wszystkie przebyte choroby, szczególnie te poważne, powinny znajdować się w historii choroby, aby uniknąć poważnych konsekwencji.

Przyczynami powikłań takiego znieczulenia są często naruszenia techniki jego wykonania, indywidualna nietolerancja znieczulenia, współistniejące patologie ciała pacjenta. Ważną rolę odgrywa choroba, w przypadku której zostanie przeprowadzona operacja.

Powikłania i konsekwencje znieczulenia podpajęczynówkowego

Powikłanie to niemal natychmiastowa reakcja organizmu. Jeśli pojawia się po pewnym czasie, jest to konsekwencja, która często jest trudniejsza do wyleczenia. Przebicie może mieć zarówno łagodne powikłania i konsekwencje, jak i poważne.

Płuca obejmują bóle głowy, bradykardię, obniżone ciśnienie krwi (ciśnienie krwi), zaburzenia oddychania, ból pleców podczas lub po nakłuciu, zatrzymanie moczu.

Uwaga! Informacje na stronie prezentowane są przez specjalistów, ale służą wyłącznie celom informacyjnym i nie mogą być wykorzystywane do samodzielnego leczenia. Koniecznie skonsultuj się z lekarzem!

Powikłania i skutki uboczne znieczulenia rdzeniowego / Semenikhin A.A., Shumatov V.B., Mazaev V.P., Rybakova L.A. // Anestezjologia i resuscytacja. - M.: "Medycyna", 1991. - nr 4. - str. 59-63.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut Medyczny we Władywostoku

POWIKŁANIA I SKUTKI UBOCZNE ZNIECZULENIA KRĘGOSŁOWEGO

AA Semenikhin, VB Shumatov, VP Mazaev, LA Rybakova

Powikłania i skutki uboczne znieczulenia podpajęczynówkowego badano u 2603 pacjentów. Obserwowano następujące powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego: przemijające i postępujące niedociśnienie tętnicze; wyraźna depresja oddechowa i krążeniowa; następstw neurologicznych oraz wczesnej i późnej depresji oddechowej związanej z dooponowym podaniem narkotycznych leków przeciwbólowych. Działania niepożądane obejmowały wymioty, nudności, przejściowe zaburzenia oddawania moczu i swędzenie. Ustalono zależność liczby powikłań i działań niepożądanych od stopnia nakłucia, wieku pacjenta oraz stężenia „anestetyku wprowadzonego do przestrzeni podpajęczynówkowej”.

Powikłania i skutki uboczne znieczulenia podpajęczynówkowego

opis bibliograficzny:
Powikłania i skutki uboczne znieczulenia rdzeniowego / Semenikhin A.A., Shumatov V.B., Mazaev V.P., Rybakova L.A. — 1991.

Kod HTML:
/ Semenikhin A.A., Shumatov V.B., Mazaev V.P., Rybakova L.A. — 1991.

wklej kod na forum:
Powikłania i skutki uboczne znieczulenia rdzeniowego / Semenikhin A.A., Shumatov V.B., Mazaev V.P., Rybakova L.A. — 1991.

wiki:
/ Semenikhin A.A., Shumatov V.B., Mazaev V.P., Rybakova L.A. — 1991.

Obecnie znieczulenie rdzeniowe (SA) ponownie stało się powszechne ze względu na swoją prostotę i dostępność, możliwość niezawodnego blokowania impulsów bólowych, wywoływania relaksacji oraz zapobiegania rozwojowi wielu reakcji neurowegetatywnych podczas operacji. Jednak, jak każda inna metoda znieczulenia, SA ma pewne wady. Głównym celem tej pracy jest zbadanie charakteru, częstości i przyczyn powikłań i skutków ubocznych metody, opracowanie środków ich zapobiegania.

Materiał i metody. Łącznie zastosowaliśmy SA jako środek znieczulający podczas zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej, miednicy małej i kończyn dolnych u 2603 pacjentów w wieku od 10 do 83 lat (1390 mężczyzn i 1213 kobiet). Spośród nich 2265 operowano planowo, 338 – według wskazań awaryjnych. Znieczulenie wykonano z zachowaniem oddychania spontanicznego. W 2095 przypadkach podano dooponowo czyste środki miejscowo znieczulające (2-5% roztwór lidokainy lub trimekainy w dawce 1 mg/kg) dokanałowo w celu uzyskania chirurgicznego stadium ZZSK, w 580-narkotycznych lekach przeciwbólowych (morfina 10-14 μg/kg mc. lub fentanyl 0,35-0,7 mcg/kg) w połączeniu z 2% roztworem lidokainy lub trimekainy (1 mg/kg). U 2063 pacjentów zastosowano roztwory izobaryczne, u 540 hiperbaryczne roztwory środków miejscowo znieczulających. W przypadku dooponowego podania narkotycznych leków przeciwbólowych te ostatnie zostały wyłączone z przygotowania przedoperacyjnego. W celu zapobieżenia niedociśnieniu tętniczemu 106 pacjentów premedykowano 0,5-1 ml 5% roztworu efedryny; pozostali pacjenci przeszli umiarkowaną hemodylucję hiperwolemiczną bezpośrednio po dokanałowym podaniu leków przeciwbólowych. Sedację uzyskiwano przez dożylne podanie seduxenu (0,07-0,15 mg/kg) lub hydroksymaślanu sodu (30-40 mg/kg).

Powikłania i skutki uboczne SA rejestrowano na wszystkich etapach leczenia pacjentów w szpitalu. U 54 pacjentek w wieku od 52 do 78 lat z patologią narządów miednicy mniejszej i kończyn dolnych w okresie przedoperacyjnym zbadano odpowiedź układu sercowo-naczyniowego na próby ortoklinostatyczne metodą matematycznej analizy rytmu serca. Wyniki porównano retrospektywnie z efektami hemodynamicznymi w odpowiedzi na dooponowe podanie środków miejscowo znieczulających.

Wyniki badania i ich dyskusja. Spośród 2603 chorych operowanych w SA różnych wariantach, u 2425 (93,2%) znieczulenie było całkiem adekwatne, u 123 (4,7%) przebieg znieczulenia wymagał dodatkowego zastosowania środków odurzających i ochrony neurowegetatywnej, u 55 (2,1%) metoda okazała się nieskuteczna. Niewystarczająca skuteczność lub niekonsekwencja SA była spowodowana błędnymi obliczeniami taktycznymi i błędami technicznymi w realizacji metody.

Powikłania i skutki uboczne SA zarejestrowaliśmy u 955 (36,7%) pacjentów, z czego 161 miało jednocześnie 2-3 powikłania, czasem na różnych etapach leczenia. Informacje o powikłaniach i skutkach ubocznych przy stosowaniu różnych opcji SA przedstawiono w tabeli.

Do powikłań SA zaliczamy krótkotrwałe lub przedłużające się niedociśnienie tętnicze (spadek ciśnienia powyżej 40 mm Hg), ciężką depresję oddechową i krążeniową (wysoki blok kręgosłupa), neurologiczne następstwa SA (bóle głowy, ogniskowe zaburzenia neurologiczne), jak również wczesna i późna depresja oddechowa związana z dooponowym podaniem narkotycznych środków przeciwbólowych; za działania niepożądane uważamy nudności i wymioty, przemijające zaburzenia oddawania moczu, świąd skóry. Obniżone ciśnienie krwi w granicach 20-40 mm Hg. Sztuka. Ogólną charakterystykę powikłań i skutków ubocznych SA uważamy za naturalny przejaw fizjologicznego działania SA.

Ogólna charakterystyka powikłań i skutków ubocznych SA

Podczas operacji powikłania SA zarejestrowano u 552 (21,2%) pacjentów, a podczas operacji planowych obserwowano je znacznie rzadziej (22%) niż podczas interwencji chirurgicznych wykonywanych ze wskazań nagłych (42%). Do najczęstszych powikłań śródoperacyjnych SA należą krótkotrwałe lub przedłużające się niedociśnienie tętnicze, którego przyczynę upatrujemy zwykle w przeszacowaniu dawki leków miejscowo znieczulających (powyżej 1 mg/kg), ich wymuszonym wprowadzeniu do kanału kręgowego, błędy taktyczne związane z niedoszacowaniem przez anestezjologa gęstości środków miejscowo znieczulających, a także nierozpoznaną początkową hipowolemią różnego pochodzenia.

Analizując przyczyny zaburzeń hemodynamicznych, stwierdziliśmy pewną zależność częstości występowania tego powikłania od stopnia nakłucia lędźwiowego oraz wieku pacjentów. Tak więc podczas punkcji kanału kręgowego na poziomie L4 - L5 niedociśnienie tętnicze zarejestrowano w 1,7% przypadków, Lz - L4 - w 18,1%, L2 - L3 - w 44,7%.

Na uwagę zasługuje gwałtowny wzrost liczby zaburzeń hemodynamicznych (48,9%) u osób po 50. roku życia, co naszym zdaniem wiąże się ze wzrostem liczby chorób współistniejących w tym wieku, a także związane z tym zmniejszenie pojemności rezerwowej organizmu. Potwierdzają to przedoperacyjne badania reakcji układu sercowo-naczyniowego na klasyczne próby ze zmianą pozycji ciała. W przypadkach adekwatnej odpowiedzi z zachowaniem napięcia naczyniowego SA nie towarzyszyła hipotensja. Przy początkowych niezadowalających zdolnościach adaptacyjnych układu sercowo-naczyniowego (ukryta niewydolność sercowo-naczyniowa), ciężka i utrzymująca się hipotensja w odpowiedzi na dooponowe podanie leków miejscowo znieczulających była zjawiskiem naturalnym i trudnym do skorygowania.

Wysoki blok rdzeniowy zarejestrowano w 10 (0,38%) przypadkach, objawiający się ciężką depresją oddechową, utrzymującym się i przedłużającym się niedociśnieniem tętniczym oraz postępującą bradykardią. U 2 (0,08%) pacjentów było to powikłane zatrzymaniem krążenia. Podjęte natychmiastowe czynności resuscytacyjne u 9 chorych pozwoliły na przywrócenie prawidłowego krążenia, oddychania, napięcia naczyń obwodowych, a u 1 (0,04%) nie przyniosły efektu. Przyczynę tego groźnego powikłania wyjaśniamy ułożeniem Fowlera na stole operacyjnym po dooponowym podaniu środków miejscowo znieczulających (roztworów izobarycznych), co doprowadziło do stopniowego rozprzestrzeniania się środka znieczulającego w kierunku czaszkowym, a następnie zablokowania nerwów międzyżebrowych, a także jako odpowiedni blok współczulny.

Według naszych obserwacji czas wystąpienia wyraźnych efektów hemodynamicznych był inny. W 47% przypadków niedociśnienie tętnicze wystąpiło po 5-10 minutach od dooponowego podania leków miejscowo znieczulających, w 48,1% - po 20-30 minutach, a tylko w 0,9% - w późniejszym terminie. Rozwój niedociśnienia tętniczego po 20-30 minutach i później można wytłumaczyć faktem ostatecznego utrwalenia leków miejscowo znieczulających przez odpowiednie struktury rdzenia kręgowego przez 20 minut. Innymi słowy, leki miejscowo znieczulające wprowadzone do kanału kręgowego, w określonych warunkach (odpowiedni kąt nachylenia stołu operacyjnego), są w stanie dość długo po rozwinięciu się chirurgicznego stadium SA na pożądanym poziomie odcinkowym, rozprzestrzeniać się w kierunku czaszkowym, blokując coraz więcej odcinków kręgosłupa. Dlatego w profilaktyce wysokiego bloku rdzenia kręgowego zaleca się uważne monitorowanie (co 1-2 minuty) poziomu ciśnienia krwi, częstości tętna i poziomu blokady wrażliwości na ból w ciągu pierwszych 20-30 minut. Zwraca się uwagę na znaczny spadek liczby przypadków niedociśnienia tętniczego podczas stosowania roztworów hiperbarycznych (patrz tabela). Z naszych obserwacji wynika, że SA roztworami hiperbarycznymi i szczególnie lepkimi (przy 8-10% roztworze glukozy) w pozycji z umiarkowanie obniżonym końcem podnóżka stołu na czas utrwalenia leków znieczulających pozwala na zablokowanie ściśle ograniczonej liczby segmentów kręgosłupa , a w konsekwencji współczulne pnie nerwowe i sploty.

Uważamy, że najskuteczniejszym sposobem zapobiegania hipotonii tętniczej jest przetoczenie krwi w ciągu 10-15 minut po dokanałowym podaniu koloidalno-krystalicznych roztworów leków przeciwbólowych w objętości 10-15 ml/kg, a następnie terapia infuzyjno-transfuzyjna w umiarkowanym tempie. Włączenie efedryny i innych wazopresorów do premedykacji naszym zdaniem nie zawsze jest uzasadnione, aw niektórych przypadkach prowokuje nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym. I tak przetrwałe nadciśnienie tętnicze zarejestrowaliśmy u 9 ze 106 pacjentów, którzy otrzymywali efedrynę w premedykacji, co stanowiło 8,5%. Uważamy, że stosowanie wazopresorów jest uzasadnione tylko w przypadku gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego i nieskuteczności terapii infuzyjnej 1 .

Powikłanie związane z dokanałowym podaniem narkotycznych leków przeciwbólowych zarejestrowano tylko u jednego pacjenta. Była to depresja oddechowa związana z omyłkowym wstrzyknięciem do kanału kręgowego 2 ml 0,005% fentanylu w połączeniu z 2% roztworem lidokainy (1 mg/kg). Powikłanie, które wystąpiło po 10 minutach, zostało wyeliminowane przez pomocniczą wentylację mechaniczną przez 20 minut. Wynik jest korzystny.

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym powikłania i działania niepożądane SA wystąpiły u 451 (17,7%) pacjentów. Do najczęstszych powikłań należały bóle głowy – u 327 (12,6%) pacjentów: U 225 (78%) pacjentów były one umiarkowane i trwały nie dłużej niż 1-2 dni. W 72 (22%) obserwacjach odnotowano uporczywe i długotrwałe bóle głowy (trwające 3-5 dni lub dłużej). Z reguły powikłanie to rozwijało się u osób młodych iw średnim wieku, znacznie rzadziej u osób starszych i starszych (25,9%). Uważa się, że patofizjologicznym podłożem bólów głowy jest przebicie opony twardej i towarzyszący mu płynotok. Przyjmując ten punkt widzenia, powyższy fakt łatwo wytłumaczyć wczesnymi zachowaniami aktywnymi młodych ludzi (przechodzenie do pozycji pionowej), które prowokują wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgowym, a w konsekwencji duży ubytek płynu mózgowo-rdzeniowego. Środki zapobiegawcze - ścisłe leżenie w łóżku przez 24 godziny, pozycja na brzuchu, dożylne podawanie izotonicznych roztworów soli fizjologicznej - znacznie zmniejszyły częstość występowania popunkcyjnych bólów głowy.

Inne powikłania neurologiczne w postaci bólu korzeniowego, objawów więzadła międzykolcowego, przemijających zaburzeń węchu i słuchu odnotowano u 56 (2,1%) pacjentów.

Późną depresję oddechową stwierdzono u jednego chorego 8 godzin po dooponowym podaniu 3 mg morfiny (37 µg/kg) w skojarzeniu z 2% roztworem lidokainy (80 mg). Operacja wycięcia hemoroidów i znieczulenie przebiegły bez powikłań. Chorego w stanie zadowalającym, ze stabilną hemodynamiką i wydolnością oddechową przekazano na oddział. Depresja oddechowa rozwinęła się nagle, bez żadnych prekursorów na tle względnego samopoczucia i całkowitego braku dolegliwości bólowych. Powikłanie objawiało się zmniejszeniem częstości oddechów do 4-5 na minutę, rozlaną sinicą i koniecznością wentylacji mechanicznej przez 8 h. Wynik korzystny. Skłonni jesteśmy tłumaczyć przyczynę późnej depresji oddechowej długim opóźnieniem działania narkotycznego środka przeciwbólowego i jego metabolitów w płynie mózgowo-rdzeniowym i tkance mózgowej, a następnie depresyjnym działaniem na ośrodek oddechowy. Ponad 3-krotne przekroczenie standardowej dawki morfiny przyczyniło się do rozwoju tego powikłania.

Działania niepożądane SA w postaci nudności i wymiotów, przemijającego zatrzymania moczu i świądu w zdecydowanej większości towarzyszyły dokanałowemu podawaniu narkotycznych leków przeciwbólowych, częściej morfiny (patrz tab.). Nudności i wymioty wystąpiły u 78 (3%) pacjentów w ciągu kolejnych 2 godzin po operacji, głównie u kobiet i pacjentów osłabionych, a także w przypadkach przeszacowania standardowych dawek opiatów podawanych dooponowo. Przejściowe zaburzenia oddawania moczu zarejestrowano u 61 (2,3%) pacjentów i nie wymagały one specjalnego leczenia. Swędzenie skóry obserwowano u 43 (1,7%) pacjentów, ustępowało samoistnie lub po podaniu leków przeciwhistaminowych. Mechanizmy powstawania wyżej wymienionych działań niepożądanych są szczegółowo opisane w piśmiennictwie.

Prawidłowo wykonana SA jest zatem dość bezpieczną metodą uśmierzania bólu, pod warunkiem nakłucia kanału kręgowego na poziomie L2-L5. Do najgroźniejszych powikłań SA należą wysoki blok rdzenia kręgowego i późna depresja oddechowa. Większość powikłań SA związana jest z błędami w technice i sposobach jej wykonania, niedocenianiem znaczenia działań profilaktycznych mających na celu zapobieganie nadciśnieniu tętniczemu oraz wysokiemu blokowi kręgosłupa. Analiza uzyskanych danych pozwoliła zidentyfikować grupę wysokiego ryzyka, do której należą osoby starsze i starcze, pacjenci z ciężką hipowolemią o różnej etiologii, niezadowalającymi zdolnościami kompensacyjnymi układu sercowo-naczyniowego (ukryta niewydolność sercowo-naczyniowa).

WNIOSKI

Podczas wykonywania SA należy ściśle przestrzegać wszystkich obowiązujących zasad jego realizacji, z obowiązkowym uwzględnieniem gęstości leków podawanych dooponowo.
SA jest najbezpieczniejszy do operacji narządów miednicy i kończyn dolnych. Zastosowanie SA w interwencjach chirurgicznych
na narządach górnej części jamy brzusznej stanowi realne zagrożenie z powodu ciężkiego niedociśnienia tętniczego i zaburzeń oddychania
naruszenia.
Optymalna dawka lidokainy (trimekainy) do podania dooponowego wynosi 1 mg/kg, morfiny – 10 µg/kg, fentanylu – 0,35 µg/kg.
U osób z grupy wysokiego ryzyka należy zrezygnować z SA na rzecz innej metody łagodzenia bólu.

LITERATURA

Riftin A. D., Geltser B. I., Grigorenko G. F. Rozpoznawanie stanów funkcjonalnych organizmu na podstawie cybernetycznej analizy rytmu serca: metoda, rozwój. - Władywostok, 1986.
Khapiy X. X., Davydov S. B. Nowoczesne metody znieczulenia regionalnego: Powikłania, ich zapobieganie i leczenie: Przegląd, inofrm. - M., 1988.
Covino BG I/ Int. Znieczulenie. Clin.- 1989.-t. 27, N 1.- s. 8-12.
Duthie DJ, Nitnmo NS // Brit. J. Anaesth,- 1987.- Cz. 59, N 1.-P. 61-77.
Francois Q., Cara M., Deleuze R., Poisvert M. Medecine L "pilne znieczulenie Reanimacja Pares.- 1981.- Vol. 8.- P. 136-143.
Lambert D.H. // Int. Znieczulenie. Clin,-1989.-t. 27, nr 1. s. 51-55.

1 W 1988 roku w czasopiśmie „Anesthesiology” nr 1 A. Keats, analizując przypadki nagłego zatrzymania krążenia w przebiegu AS, doszedł do wniosku, że wszystkie z nich są wynikiem niedociśnienia tętniczego w wyniku ciężkiej wazoplegii i stosowania leków wazopresyjnych (adrenalina), a nie terapia infuzyjna, powinna być priorytetowym środkiem ratującym życie. wyd.

Każdemu zabiegowi chirurgicznemu czy badaniu inwazyjnemu towarzyszy ból i nie można go wykonać bez znieczulenia (w dosłownym tłumaczeniu słowo to oznacza „odboleć”). Wszystkie istniejące rodzaje znieczulenia miejscowego i ogólnego mają na celu złagodzenie cierpienia człowieka podczas zabiegów chirurgicznych i badań diagnostycznych, uwolnienie pacjenta od bólu. Umożliwiają tym samym leczenie poważnych chorób, których nie da się wyeliminować bez interwencji chirurgicznej.

Istnieją dwie duże grupy znieczulenia: znieczulenie ogólne i znieczulenie miejscowe. Główna różnica między nimi jest następująca. Podczas znieczulenia ogólnego, za pomocą specjalnych leków, zostaje wyłączona świadomość i wrażliwość na ból w całym ciele, osoba znajduje się w stanie głębokiego snu wywołanego lekami. Znieczulenie miejscowe polega na eliminacji wrażliwości na ból tylko w określonym obszarze ciała (gdzie planowana jest interwencja inwazyjna). Świadomość pacjenta z takim znieczuleniem jest zachowana.

Każdy rodzaj znieczulenia ma swoje ścisłe wskazania i przeciwwskazania. Nowoczesne techniki znieczulenia są bardzo skuteczne, ale skomplikowane. Dlatego wykonują je specjaliści, którzy ukończyli specjalne szkolenie – anestezjolodzy.

Znieczulenie podpajęczynówkowe stosuje się nawet w czasie ciąży

Rodzaje znieczulenia miejscowego

Małe interwencje chirurgiczne, a także niektóre operacje na dużą skalę, można wykonywać nie w znieczuleniu ogólnym, ale w znieczuleniu miejscowym. Na przykład znieczulenie podpajęczynówkowe (rodzaj znieczulenia miejscowego) stosuje się w celu złagodzenia bólu podczas porodu, podczas cesarskiego cięcia i wielu innych zabiegów chirurgicznych. Może być również stosowany u pacjentów, u których znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane, u osób w podeszłym wieku.

W zależności od lokalizacji blokady wrażliwości na ból wyróżnia się następujące rodzaje znieczulenia miejscowego:

(SA) - ból likwiduje się poprzez blokadę czucia na poziomie korzeni rdzenia kręgowego poprzez wprowadzenie środka znieczulającego (leków do znieczulenia miejscowego) do przestrzeni podpajęczynówkowej (pomiędzy pajęczynówką a oponą miękką rdzenia kręgowego, gdzie korzenie są swobodnie położone).
Znieczulenie zewnątrzoponowe - ból ustępuje w wyniku zablokowania przekazywania impulsów nerwowych na poziomie korzeni kręgosłupa poprzez wprowadzenie leku znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej (szczelina między twardą skorupą rdzenia kręgowego a kanałem kręgowym).
Połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe– gdy obie procedury opisane powyżej są wykonywane jednocześnie.
Przewodnictwo – ból likwiduje się poprzez zablokowanie przewodzenia impulsu nerwowego na poziomie poszczególnych pni nerwowych lub splotów.
infiltracyjny- Uśmierzenie bólu uzyskuje się poprzez naciek tkanek miękkich środka znieczulającego w wyniku zablokowania receptorów bólu i drobnych gałęzi nerwowych.
Kontakt - uśmierzanie bólu poprzez irygację lub podanie miejscowych środków znieczulających na skórę lub błony śluzowe.

Każdy z tych rodzajów analgezji miejscowej ma swoje własne wskazania i metodologię. Znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe może być stosowane przy skomplikowanych interwencjach chirurgicznych. Z ich pomocą można wyłączyć czułość na różnym poziomie (w zależności od miejsca wstrzyknięcia środka znieczulającego). Inne rodzaje znieczulenia regionalnego są stosowane przy mniejszych operacjach i procedurach diagnostycznych.

Poniżej omówimy cechy tego rodzaju znieczulenia miejscowego, takie jak znieczulenie rdzeniowe.

Wskazania i przeciwwskazania

Znieczulenie podpajęczynówkowe stosuje się w takich przypadkach:

interwencje chirurgiczne poniżej poziomu pępka;
operacje ginekologiczne i urologiczne;
zabiegi chirurgiczne na kończynach dolnych, na przykład leczenie żylaków;
operacje na kroczu;
uśmierzanie bólu podczas porodu i cesarskiego cięcia;
jako alternatywa dla znieczulenia ogólnego w przypadku przeciwwskazań do tego ostatniego (podeszły wiek, patologia somatyczna, alergia na leki znieczulające itp.).

Przeciwwskazania do tego typu analgezji są bezwzględne i względne.

W znieczuleniu podpajęczynówkowym pacjent jest przytomny

Absolutny:

odmowa pacjenta;
choroby krwi, którym towarzyszy zwiększone krwawienie, stosowanie leków przeciwzakrzepowych przed operacją (wysokie ryzyko krwawienia);
zmiany zapalne skóry w miejscu planowanego nakłucia;
poważny stan pacjenta (wstrząs, ostra utrata krwi, niewydolność sercowo-naczyniowa, płucna, posocznica itp.);
alergia na miejscowe środki znieczulające stosowane do znieczulenia;
choroby zakaźne układu nerwowego (zapalenie opon mózgowych, zapalenie pajęczynówki, zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia kręgowego);
nadciśnienie wewnątrzczaszkowe;
zaostrzenie infekcji wirusem opryszczki;
ciężkie stopnie zaburzeń rytmu serca i blokady.

Względny:

deformacja kręgosłupa, która zwiększa ryzyko powikłań i czyni znieczulenie niebezpiecznym dla życia i zdrowia;
przewidywana objętościowa utrata krwi podczas przyszłej operacji;
poważny stopień zagrożenia płodu przy wyborze metody porodu;
oznaki choroby zakaźnej, gorączka;
niektóre choroby Zgromadzenia Narodowego (padaczka, rwa kulszowa z zespołem korzeniowym, zmiany naczyniowe mózgu, poliomyelitis, przewlekły ból głowy, stwardnienie rozsiane);
niestabilność emocjonalna pacjenta, zaburzenia psychiczne (osoby, które nie mogą usiedzieć w miejscu podczas wykonywania operacji przez chirurgów);
zwężenie zastawki aortalnej serca;
terapia kwasem acetylosalicylowym i innymi lekami przeciwpłytkowymi (ryzyko krwawienia);
historia urazu kręgosłupa;
możliwe rozszerzenie objętości operacji i wydłużenie czasu jej wykonania, np. chirurgiczne usunięcie guzów, kiedy taktyka chirurga może się zmieniać w zależności od tego, co zobaczył podczas rewizji na stole operacyjnym;
dzieciństwo.

Różne deformacje kręgosłupa utrudniają znieczulenie kręgosłupa

Zalety i wady

Każdy rodzaj znieczulenia ma swoje zalety i wady. Rozważ zalety i wady znieczulenia podpajęczynówkowego.

Pozytywne strony:

działanie przeciwbólowe następuje natychmiast;
wpływ leków na dziecko jest całkowicie wykluczony w przypadku uśmierzania bólu podczas porodu lub cesarskiego cięcia;
ten rodzaj znieczulenia dodatkowo zapewnia rozluźnienie mięśni, co ułatwia pracę chirurgowi;
mniejsza dawka środków miejscowo znieczulających, w przeciwieństwie do znieczulenia zewnątrzoponowego;
igła jest bardzo cienka, co minimalizuje;
minimalne ryzyko przedostania się leków do krążenia ogólnoustrojowego i wystąpienia działań niepożądanych w postaci zatrucia toksycznego środkami miejscowo znieczulającymi;
brak problemów z oddychaniem, ponieważ pacjent jest przytomny, a znieczulenie nie wpływa na ośrodek oddechowy mózgu;
w trakcie operacji chirurg i anestezjolog mogą komunikować się z pacjentem, co znacznie przyspieszy postawienie diagnozy w przypadku wystąpienia jakichkolwiek powikłań;
technika jest prostsza niż w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego, co minimalizuje ryzyko wystąpienia negatywnych następstw po analgezji.

Negatywne strony:

gwałtowny spadek ciśnienia krwi podczas znieczulenia rdzeniowego (aby temu zapobiec, pacjentowi podaje się najpierw leki podwyższające ciśnienie krwi);
ograniczony czas działania przeciwbólowego (jeżeli przy znieczuleniu zewnątrzoponowym możliwe jest podanie dodatkowej dawki środka znieczulającego, to w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego leki podaje się jednorazowo, a w przypadku, gdyby coś poszło nie tak, pacjent zostanie pilnie przeniesiony do znieczulenia ogólnego, chociaż dziś istnieją środki znieczulające, które działają przez około 6 godzin);
wysokie ryzyko wystąpienia powikłań neurologicznych, takich jak silne bóle głowy.

Preparaty do znieczulenia podpajęczynówkowego

Do znieczulenia rdzeniowego stosuje się środki miejscowo znieczulające oraz szereg leków, które są stosowane jako dodatki do środków znieczulających (adiuwanty).

Teoretycznie w przypadku CA można zastosować dowolny środek miejscowo znieczulający, ale obecnie preferowane są następujące leki.

Lidokaina

Jest uważany za „złoty standard” znieczulenia miejscowego. Jest średnio działającym środkiem znieczulającym. Główną wadą jest krótki i nieprzewidywalny czas trwania efektu znieczulającego (od 45 do 90 minut).

Wśród wad można wymienić neurotoksyczność leku, ale dotyczy to tylko jego stężonych roztworów (5%), jeśli stosuje się 2% lidokainę, nie ma toksycznego wpływu na układ nerwowy. Wśród zalet stosowania lidokainy dooponowo można wymienić szybki początek działania (5 minut po wstrzyknięciu), wyraźne rozluźnienie mięśni, niski koszt i szeroką dostępność środka znieczulającego.

Bupiwakaina (Bloccos)

Jest to najczęściej stosowany lek na SA na całym świecie. Ma długie działanie przeciwbólowe (90-240 minut). Z głównych wad leku należy zwrócić uwagę na kardiotoksyczność, ale stosowanie niskich stężeń (0,5% roztworów) i małej dawki środka znieczulającego do podania rdzenia kręgowego minimalizuje takie powikłania. Lek kosztuje więcej niż lidokaina i jest trudniejszy do zdobycia.

Działanie bupiwakainy rozpoczyna się 5-8 minut po podaniu, charakteryzuje się niskim stopniem blokady ruchowej (mały stopień zwiotczenia mięśni).

Bupiwakaina jest najczęściej stosowanym miejscowym środkiem znieczulającym do znieczulenia podpajęczynówkowego.

Ropiwakaina (Naropina)

Jest to najnowsza generacja anestetyków miejscowych, która powstała ćwierć wieku po bupiwakainie (1963 r.) Do SA stosuje się 0,75% roztwór ropiwakainy. Początek działania przeciwbólowego wynosi od 10-20 minut, czas działania wynosi 2-6 godzin. Po podaniu dooponowym nie ma działania kardiotoksycznego. Ropiwakaina może wywoływać kontrolowany blok motoryczny podczas SA, czego nie można osiągnąć za pomocą bupiwakainy. Z głównych wad warto zwrócić uwagę na wysoki koszt i niski poziom dostępności leku.

Tylko anestezjolog może odpowiedzieć na pytanie, który lek lepiej wybrać na etapie przygotowania do operacji. Znieczulenie miejscowe dobierane jest przede wszystkim w zależności od rodzaju zabiegu, przewidywanego czasu jego trwania, cech indywidualnych oraz możliwości finansowych pacjenta.

Opioidy (morfina, fentanyl), epinefryna i klonidyna mogą być stosowane jako adiuwanty podczas znieczulenia podpajęczynówkowego.

Metodologia

Głównym zadaniem anestezjologa podczas SA jest wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, która otacza rdzeń kręgowy i jest wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym. To tutaj swobodnie znajdują się korzenie rdzenia kręgowego, które należy zablokować miejscowym środkiem znieczulającym. Aby dostać się do przestrzeni podpajęczynówkowej, anestezjolog musi nakłuć igłą skórę, podskórną tkankę tłuszczową, szereg więzadeł kręgowych, przestrzeń nadtwardówkową, oponę twardą i pajęczynówkę.

W znieczuleniu podpajęczynówkowym środek znieczulający wstrzykuje się z przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, a w znieczuleniu zewnątrzoponowym do przestrzeni nadtwardówkowej.

Do pomyślnego SA konieczna jest prawidłowa pozycja pacjenta – siedzenie z maksymalnie zgiętym kręgosłupem, głowa oparta brodą o klatkę piersiową, ramiona zgięte w łokciach i oparte na kolanach. Można również wykorzystać pozycję pacjenta leżącego na boku z wygiętym łukiem kręgosłupa i dociśniętymi kolanami do brzucha.

Ważny! Podczas wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego należy pozostać unieruchomionym. Skróci to czas zabiegu, zmniejszy ryzyko wystąpienia niektórych powikłań.

Wyboru miejsca wstrzyknięcia dokonuje lekarz. Jednocześnie dokładnie obmacuje odcinek lędźwiowy kręgosłupa i szuka niezbędnych punktów orientacyjnych. Z reguły SA wykonuje się między 2, 3, 4, 5 kręgami lędźwiowymi. Optymalnym miejscem jest szczelina międzykolcowa między 2 a 3 kręgiem lędźwiowym. Na wybór miejsca iniekcji mają wpływ cechy anatomiczne budowy kręgosłupa, obecność zniekształceń, urazów oraz przebyty przebieg operacji.

Po zaznaczeniu miejsca wstrzyknięcia środka znieczulającego lekarz dokładnie opatruje dłonie, gdyż SA odbywa się w warunkach ścisłej aseptyki i antyseptyki. Skóra pacjenta w miejscu nakłucia jest również leczona środkami antyseptycznymi.

Do znieczulenia potrzebne są 2 strzykawki ze środkiem znieczulającym. Pierwsza służy do znieczulenia nasiękowego tkanek miękkich wzdłuż drogi wkłucia igły podpajęczynówkowej, aby nie bolało. Druga zawiera dawkę leku, którą należy wstrzyknąć specjalną igłą do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Znieczulenie podpajęczynówkowe można wykonać w pozycji siedzącej lub leżącej na boku.

Po znieczuleniu nasiękowym miejsca wkłucia lekarz wprowadza długą (13 cm) i cienką (średnica 1 mm) igłę podpajęczynówkową. Po wprowadzeniu tej igły plecy trochę bolą, więc czasami anestezjolodzy nie wykonują wstępnego znieczulenia nasiękowego.

Lekarz powoli przesuwa igłę, przechodząc przez wszystkie tkanki. Kiedy opona twarda (bardzo gęsta membrana) zostanie przebita, odczuwa się „niepowodzenie” i igła nie jest wprowadzana dalej. Oznacza to, że koniec igły znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej.

Następnie lekarz usuwa mandrynkę (cienki metalowy przewodnik, który szczelnie zamyka światło igły rdzeniowej) z igły i upewnia się, że instrument jest prawidłowo ułożony. W tym samym czasie z kaniuli uwalniane są kropelki przezroczystego płynu mózgowo-rdzeniowego, który wypełnia przestrzeń podpajęczynówkową.

Wyciek kropli płynu mózgowo-rdzeniowego z kaniuli oznacza, że igła jest prawidłowo umieszczona.

Następnie lekarz dołącza do igły strzykawkę ze środkiem znieczulającym i wstrzykuje wymaganą dawkę leku. Igła jest powoli wycofywana, miejsce nakłucia jest zamykane sterylnym bandażem. Następnie pacjent jest umieszczany na stole operacyjnym w celu przeprowadzenia operacji.

Powikłania i skutki uboczne

Znieczulenie regionalne ma mniej negatywny wpływ na organizm niż znieczulenie ogólne, a powikłania przy takim znieczuleniu są niezwykle rzadkie. Do najczęstszych należą:

Ból głowy po przebiciu (PPPH). Jest to najczęstszy rodzaj skutków ubocznych SA i główny argument przeciwników takiego uśmierzania bólu. Wcześniej skargi na ból głowy po SA były powszechne, ale dziś ten efekt uboczny występuje tylko u 3% pacjentów. Ułatwiły to nowe i bezpieczne środki znieczulające, a także nowoczesne igły do punkcji.
Toksyczne działanie miejscowych środków znieczulających (na mózg, serce, wątrobę, nerki itp.).
krwotok zewnątrzoponowy.
Powikłania infekcyjne (zapalenie opon mózgowych).
Zatrzymanie moczu.
Niedociśnienie tętnicze.
Ból w miejscu wstrzyknięcia.
Uraz rdzenia kręgowego lub tkanki rdzenia kręgowego po nakłuciu igłą.
Adhezyjne zapalenie pajęczynówki.

Aby SA zakończyła się sukcesem i bez komplikacji, koniecznie słuchaj swojego anestezjologa i chirurga, stosuj się do wszystkich ich zaleceń. Specjalista udzieli dokładnych instrukcji, jak zachować się przed, w trakcie i po znieczuleniu, po jakim czasie można wstać i wykonać fizjoterapię, co można jeść oraz inne wskazówki niezbędne do szybkiego powrotu do zdrowia.

Znieczulenie podpajęczynówkowe jest metodą z wyboru w przypadku wielu interwencji chirurgicznych poniżej pępka. Ten rodzaj uśmierzania bólu najlepiej nadaje się dla osób starszych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, zaburzeniami endokrynologicznymi, nerkowymi.

Wskazania do SA:

Operacja poniżej poziomu pępka;

Interwencja chirurgiczna na kroczu;

cesarskie cięcie;

Operacje kończyn dolnych, z wyjątkiem amputacji;

Operacje ginekologiczne i urologiczne.

Przeciwwskazania:

odmowa pacjenta;

zaburzenia krzepnięcia krwi;

Infekcja w miejscu nakłucia;

Naruszenie przewodzenia serca;

Neuropatia obwodowa;

Stwardnienie rozsiane;

Deformacja kręgosłupa;

Sepsa, zapalenie opon mózgowych.

Znieczulenie podpajęczynówkowe: przygotowanie do zabiegu

Przygotowanie polega na rozmowie z pacjentem i uzyskaniu zgody na zabieg. Premedykację przeprowadza się bezpośrednio przed znieczuleniem.

Spiralna blokada zestawu:

Igła podpajęczynówkowa z prowadnicą (wprowadzającą);

Strzykawka do znieczulenia miejsca nakłucia;

Strzykawka do znieczulenia dooponowego;

Sterylne rękawiczki, alkohol, wata, gaza i plaster;

Znieczulenie („Markaina”, „Bupiwakaina”, „Lidokaina”).

Znieczulenie rdzeniowe: Pozycja pacjenta

Istnieją dwa główne przepisy:

Leżąc na moim boku. Pozycja jest najczęściej wykorzystywana w praktyce anestezjologicznej. Pacjent powinien być maksymalnie zgięty, z kolanami przyciśniętymi do tułowia i brodą do klatki piersiowej. Plecy pacjenta powinny znajdować się na krawędzi stołu operacyjnego.
W pozycji siedzącej. Pacjent siedzi na krawędzi stołu operacyjnego, nogi powinny być ułożone na stojaku. Tułów jest zgięty jak najdalej do kolan, broda powinna dotykać klatki piersiowej, a ramiona powinny być skrzyżowane na brzuchu.

Znieczulenie rdzeniowe: technika

Miejsce nakłucia traktuje się alkoholem etylowym. Następnie wytrzyj suchą gazą. Następnie w miejsce planowanego wstrzyknięcia wstrzykuje się środek znieczulający miejscowo w celu znieczulenia powierzchownego. Następnie nakłuwa się igłę do znieczulenia nerwowo-osiowego i przesuwa wzdłuż linii środkowej do kręgosłupa. Postępuj tak długo, aż asystent poczuje niepowodzenie, po usunięciu introduktora powinien pojawić się płyn mózgowo-rdzeniowy. Tak szybko, jak to możliwe, do igły dołącza się strzykawkę znieczulającą, którą powoli wstrzykuje się do rdzenia kręgowego. Po wstrzyknięciu środka znieczulającego zdejmuje się igłę wraz ze strzykawką, a miejsce nakłucia opatruje sterylnym bandażem z gazy, mocując plastrem.

znieczulenie rdzeniowe. Komplikacje:

niedociśnienie tętnicze i zmniejszenie częstości akcji serca (bradykardia);

zaburzenia oddychania (bezdech);

ropień zewnątrzoponowy, zapalenie opon mózgowych;

urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego;

krwiak nadtwardówkowy;

Zaburzenia neurotoksyczne (toksyczny wpływ miejscowego środka znieczulającego na włókna nerwowe);

Zaburzenia niedokrwienne występują, gdy adrenalina jest stosowana jako adiuwant;

Zespół po przebiciu.

Znieczulenie podpajęczynówkowe: konsekwencje

Częstym długotrwałym następstwem znieczulenia dokanałowego jest popunkcyjny ból głowy. Powodem jest odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego przez oponę twardą do przestrzeni nadtwardówkowej. Konsekwencją tego procesu jest nie tylko silny ból głowy, ale także nudności, wymioty, zawroty głowy. Aby zapobiec takim zjawiskom, operator powinien stosować do znieczulenia nerwowo-osiowego cienkie igły 25-27 G. W przypadku wystąpienia takich skutków znieczulenia rozpoczyna się natychmiastowe leczenie. Polega na stałym leżeniu w łóżku, terapii infuzyjnej w objętości do dwóch litrów dziennie, intensywnym piciu, stosowaniu kofeiny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Ból głowy może trwać od 10 do 14 dni.

Do tej pory stosuje się dwie metody znieczulenia, których wykonanie wymaga zastrzyku w plecy. Dla pacjentów ta różnica nie jest zauważalna, ale w rzeczywistości istnieje między nimi wiele różnic. następująco:

Środki znieczulające wstrzykuje się w różne struktury anatomiczne, odpowiednio do przestrzeni zewnątrzoponowej i rdzeniowej;
Szybkość początku znieczulenia również jest różna. Przy znieczuleniu zewnątrzoponowym znieczulenie następuje po 20-30 minutach, a przy znieczuleniu podpajęczynówkowym po 5-10;
Podczas wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego stosuje się cienką igłę, a przy znieczuleniu zewnątrzoponowym grubą;
Zastrzyk ze znieczuleniem rdzeniowym wykonuje się wyłącznie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a przy znieczuleniu zewnątrzoponowym wszystko zależy od wymaganego obszaru znieczulenia i może być wykonywane w odcinku piersiowym, lędźwiowym, a także w odcinku piersiowym;
Głębokość wstrzyknięcia w znieczuleniu podpajęczynówkowym jest większa niż w znieczuleniu zewnątrzoponowym, ponieważ przestrzeń rdzenia jest nieco głębsza;
Znieczulenie zewnątrzoponowe ma mniej wyraźne działania niepożądane, ponieważ początek łagodzenia bólu jest dłuższy. Oznacza to, że znieczulenie następuje stopniowo, a organizm ma czas na dostosowanie się do tego i uniknięcie niepożądanych konsekwencji.

Kolejną istotną różnicą jest fakt, że znieczulenie zewnątrzoponowe stosowane jest prawie wyłącznie w położnictwie, podczas gdy znieczulenie podpajęczynówkowe ma swoje miejsce również w operacjach ginekologicznych, traumatologicznych i chirurgicznych.