Aby wykonać operację serca, istnieją dwa główne podejścia operacyjne: pozaopłucnowe i przezopłucnowe.
DOSTĘP ZEWNĘTRZNY
Dostęp pozaopłucnowy przenika do śródpiersia przez pole międzyopłucnowe (obszar interpleurica). Dostęp ten stosuje się głównie w adhezyjnym i wysiękowym zapaleniu osierdzia, a także w operacjach na "suchym" sercu z otwarciem jego jamy.
Technika. Pozaopłucnowy dostęp do serca i dużych naczyń krwionośnych zapewnia podłużne rozwarstwienie mostka Miltona i nacięcie w kształcie litery T wzdłuż Lefort(Ryż. 10-48).
Ryż. 10-47. Lobektomia (usunięcie górnego płata płuca lewego), a - żyła płata górnego oraz część tętnic płata górnego są podwiązane i skrzyżowane, widoczne miejsce podziału oskrzeli płata górnego, b - płat górny usunięty, kikut płata górnego oskrzele płatowe są zszyte. (Z: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P. Operacje na narządach klatki piersiowej. - P., 1960.)
774 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFICZNA I CHIRURGIA OPERACYJNA ♦ Rozdział 10
Ryż. 10-48. Dostęp do serca a - dostęp Miltona, b - dostęp Lefort.(Z: Shabanov AN, Kushkhabiev VI, Veli-Zade B.K. Chirurgia operacyjna (atlas). - M., 1977.)
DOSTĘP PRZEZOPLECENNY
Poprzez dostęp przezopłucnowy do narządów śródpiersia otwiera się jedną lub obie jamy opłucnej przez nacięcie przednio-boczne wzdłuż drugiej, trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, z przecięciem jednej lub dwóch chrząstek żebrowych. Nacięcia przezopłucnowe zapewniają szerszy dostęp do wszystkich części serca i dużych naczyń.
Technika. Cięcie wykonuje się od mostka do linii pachowej przedniej. Czasami stosuje się dostęp przezopłucnowy z poprzecznym nacięciem mostka i otwarciem prawego i lewego worka opłucnowego (na przykład podczas operacji rozległego adhezyjnego zapalenia osierdzia).
MINIMALNIE INWAZYJNY DOSTĘP DO SERCA
Próby zmniejszenia urazu chirurgicznego, złagodzenia cierpienia pacjentów, poprawy efektów kosmetycznych operacji doprowadziły do rozwoju trendu na minimalną inwazyjność w kardiochirurgii.
Rozważając różne aspekty małoinwazyjnej chirurgii nabytych wad serca, istnieją dwa główne obszary:
Technika wykorzystująca torakoterapię wspomaganą wideo
szczytowa technologia;
Otwarte operacje wykonywane z mini-
mały dostęp.
Technika. Dostęp do serca uzyskuje się przez ministernotomię pośrodkową, wykonując nacięcie skóry o długości 10 cm, cofając się o 2 cm od wcięcia szyjnego. Mostek jest rozcięty
wzdłuż linii środkowej od góry do dołu piłą elektryczną do poziomu żebra III lub IV, następnie ukośnie w prawo do poziomu czwartej przestrzeni międzyżebrowej.
Dostęp do zastawki mitralnej uzyskuje się przez podłużny dostęp dwuprzedsionkowy z rozwarstwieniem górnej ściany lewego przedsionka, a dostęp do zastawki aortalnej przez aortotomię poprzeczną. Po wyhodowaniu mostka za pomocą rozszerzacza ran wycina się grasicę, osierdzie otwiera się wzdłużnie. Rana otwiera podstawę serca i prawy przedsionek. Pod koniec operacji następuje drenaż jamy osierdziowej i śródpiersia. Operacja kończy się przywróceniem integralności mostka. Na skórę nakładane są szwy kosmetyczne.
Pytania dotyczące dostępu chirurgicznego budzą najwięcej kontrowersji podczas badania problemów chirurgii małoinwazyjnej nabytych wad serca.
metoda Doty
D. Dota w 1998 roku zaproponował technikę umożliwiającą przeprowadzanie operacji przez małe nacięcie w leczeniu większości nabytych chorób serca.
Technika (ryc. 10-49, a). Wykonuje się pionowe nacięcie o długości 10 cm wzdłuż linii środkowej powyżej mostka, zaczynając od trzeciej przestrzeni międzyżebrowej w dół. Mostek jest cięty prostopadle w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, a następnie pionowo wzdłuż linii środkowej od tego punktu w dół przez wyrostek mieczykowaty. Górna połowa mostka pozostaje nienaruszona. Za pomocą specjalnego retraktora ta część jest podnoszona o 2,5 cm, co znacznie poprawia widoczność. Kaniulację i zaciskanie aorty można przeprowadzić zarówno przez pole operacyjne, jak i poprzez oddzielne nacięcia, co znacznie poprawia wizualizację. Nacięcie można łatwo przekształcić w pełną sternotomię, podczas gdy jest to trudne w przypadku nacięć przyśrodkowych, poprzecznych mostka i międzyżebrowych.
metoda Kasegawa
Inna opcja dostępu do zastawki mitralnej i zastawki aortalne – dostęp zaproponowany przez X. Kasegawę oraz „metodę otwartych drzwi”, którą nazwał (ryc. 10-49, b).
Wykonano poprzeczną sternotomię w drugiej przestrzeni międzyżebrowej z nacięciem od prawego brzegu do
Ryż. 10-49. Małoinwazyjne podejścia do serca.
A- Dochi, b - Kasegawa.
osierdzie pod kątem 45 ° do powierzchni ciała na głębokość 1-1,5 cm, następnie igłę pochyla się w dół, prawie równolegle do mostka, i wprowadza do przednio-dolnej części jamy osierdziowej; uczucie pulsacji wskazuje na bliskość końcówki igły do serca. Strzykawka usuwa wysięk z jamy osierdziowej.
Przy dużym wysięku nakłucie można wykonać w piątej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wzdłuż linii przymostkowej (ryc. 10-50).
centrum, a następnie wykonano wzdłużną sternotomię środkową w górę od prawej granicy podstawy wyrostka mieczykowatego. Ta metoda daje przegląd porównywalny do środkowej sternotomii. Dodatkowym atutem jest zachowanie prawej tętnicy piersiowej, a także możliwość łatwego przejścia do pełnej sternotomii.
W zależności od potrzeby bezpieczeństwa można podzielić je na kilka grup.
- Operacje w warunkach naturalnego krążenia na bijącym sercu.
- Operacje wykonywane na "suchym" sercu w warunkach ogólnej hipotermii - gdy ciało pacjenta jest schłodzone do 30-32 °. Wraz ze spadkiem temperatury ciała wszystkie procesy metaboliczne ulegają spowolnieniu. W warunkach hipotermii możliwe jest zatrzymanie dostępu krwi do mózgu do 10 minut bez rozwoju objawów niedokrwiennych, wyłączenie serca z krążenia krwi na ten okres i wykonanie operacji. Podczas przeprowadzania głębokiej hipotermii czas wyłączenia serca może zostać wydłużony.
- Operacje wykonywane na wyłączonym sercu z krążeniem pozaustrojowym, z dodatkową perfuzją wieńcową, kardioplegią i hipotermią.
- Operacje w warunkach krążenia pozaustrojowego, hipotermia ogólna w połączeniu z hiperbarią tlenową.
Dostęp do serca
Przezopłucnowy. Przednio-boczna, boczna torakotomia międzyżebrowa, często lewostronna. O wyborze przestrzeni międzyżebrowej decyduje oddział kardiologiczny, w którym ma być przeprowadzona interwencja chirurgiczna. Dostępy przezopłucnowe są stosowane podczas wykonywania operacji na sercu z naturalnym krążeniem oraz w chirurgii ratunkowej.
Bezpośredni dostęp do serca (pozaopłucnowy)- często sternotomia pośrodkowa. Uniwersalny dostęp, który zapewnia dostęp do wszystkich komór serca, naczyń wchodzących i wychodzących z serca. Jest stosowany, gdy jest wykonywany na otwartym sercu z krążeniem pozaustrojowym.
Dostęp łączony- poprzecznie dwuopłucnowa z poprzecznym przecięciem mostka.
Operacje ran serca
Są niepenetrujące i penetrujące, gdy naruszona jest integralność wsierdzia, z uszkodzeniem komór serca lub śródosierdziowej części głównych naczyń. Tamponada serca jest ciężkim powikłaniem rany penetrującej.
Tamponada to złożony zespół, w powstawaniu którego istotną rolę odgrywa łączny skutek urazu mięśnia sercowego, krwotoku do osierdzia z mechanicznym uciskiem serca, trudności w rozkurczowym napełnianiu komór krwią, rozkurczowej niewydolności krążenia z rozwój złożonego neurorefleksu, zaburzenia humoralne.
Ostra tamponada serca jest bezwzględnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej i zastosowania kompleksu środków resuscytacyjnych. Operację rany powikłanej tamponadą serca należy rozpatrywać w tej samej grupie z tak znaną operacją, jaką jest tracheostomia. Niektórzy autorzy z szybko narastającą tamponadą zalecają przezskórne nakłucie osierdzia pod wyrostkiem mieczykowatym jako środek resuscytacyjny. Efekt nakłucia osierdzia może wystąpić nawet po usunięciu niewielkiej ilości krwi. Według metody Marfana nakłucie osierdzia wykonuje się w punkcie pod wyrostkiem mieczykowatym, według metody Larreya - w punkcie między podstawą wyrostka mieczykowatego po lewej stronie a miejscem przyczepu do mostka VII chrząstki żebrowej.
W przypadku uszkodzenia serca konieczna jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna, która jest uważana za najważniejszy środek resuscytacyjny, w sytuacjach krytycznych nawet bez znieczulenia. Równolegle z operacją wykonuje się intubację, IVA, bierną terapię infuzyjną. Dostęp operacyjny - torakotomia międzyżebrowa boczna lub przednio-boczna, często lewostronna. Osierdzie jest szeroko otwarte. Rana jest naciskana palcem. Rany komór zszywa się oddzielnymi szwami przerywanymi (najlepiej w kształcie litery U). Gdy ściany przedsionków są uszkodzone, nakłada się ciągły szew. Jamę osierdziową przepłukuje się solą fizjologiczną. Osierdzie zszywa się rzadkimi szwami i osusza, wyprowadza się rurkę drenażową. Jama klatki piersiowej jest zszyta drenażem.
Operacje miażdżycy naczyń serca
W większości przypadków miażdżyca dotyczy proksymalnych odcinków głównych tętnic wieńcowych. Wykonywanie operacji mających na celu stworzenie innego źródła dopływu krwi do mięśnia sercowego przez organokardiopeksję. W ten sposób nasierdzie zostało spulchnione w celu utworzenia zrostów między osierdziem a nasierdziem. Najbardziej rozpowszechniona w tym samym 1935 roku była metoda Thompsona - cardiopericardiopexy, w której talk rozpylono do jamy osierdziowej. W 1937 roku O'Shaughnessy użył uszypułowanego płata alnicznego do rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Aby pobudzić krążenie krwi w mięśniu sercowym, wykonano operację Fieschiego (1939) - podwiązanie tętnic piersiowych wewnętrznych bezpośrednio poniżej odejścia pni osierdzia i przepony. Veek w 1948 roku zaproponował operację zwężenia zatoki wieńcowej z nacięciem nasierdzia i wstrzyknięciem talku do osierdzia.
Operacje mające na celu bezpośrednią rewaskularyzację serca.
W 1964 roku DeBakey wykonał udane pomostowanie aortalno-wieńcowe segmentem żyły odpiszczelowej. W 1967 roku kardiochirurdzy wykonali pomostowanie aortalno-wieńcowe i zaczęli aktywnie wprowadzać tę metodę leczenia choroby wieńcowej. W 1970 roku wykonano wielokrotne pomostowanie aortalno-wieńcowe. Operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) znalazła szerokie zastosowanie w pracy ośrodków i oddziałów kardiochirurgicznych. W wykonywaniu tych operacji zgromadzono wiele doświadczeń, których są dziesiątki tysięcy. I tak w Stanach Zjednoczonych pod auspicjami National Institute of Health przeprowadzono badanie skuteczności CABG i możliwości jego wykonania na podstawie danych 16 (ponad 25 000 pacjentów) na przestrzeni 12 lat. Optymistyczne wnioski z tych badań zostały ocenione jako jedno z najwyższych osiągnięć nauki amerykańskiej.
Pomostowanie aortalno-wieńcowe należy do kategorii skutecznych operacji w leczeniu choroby wieńcowej. Ta operacja, jak wspomniano powyżej, jest operacją z wyboru w zagrażającym zawale mięśnia sercowego lub powikłanym wstrząsem kardiogennym. Operacja wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych wykonywana jest za pomocą IR. Dostęp operacyjny - częściej środkowa podłużna sternotomia. Operację rozpoczyna się od izolacji tętnicy wieńcowej, jej podwiązania powyżej miejsca niedrożności. Nałożone dystalne zespolenie tętniczo-żylne. Kolejnym etapem jest założenie proksymalnego zespolenia aortalno-żylnego poprzez boczne ściśnięcie aorty wstępującej, w którym wycina się otwór o średnicy 1,0 x 0,3 cm i zakłada zespolenie naczyniowe koniec do boku. Po operacji na osierdzie zakładane są rzadkie szwy. Zszycie rany chirurgicznej.
W przypadku wielu zmian tętniczych wykonuje się kilka boczników, których średnia liczba wynosi od 2,0 do 3,6. Według RNCC RAMS u 75% spośród 3300 operowanych chorych stwierdzono 3 zmiany naczyniowe. Chirurgia małoinwazyjna jest obecnie stosowana w leczeniu pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych.
Małoinwazyjna operacja pomostowania aortalno-wieńcowego. Jedną z cech tej techniki jest odrzucenie stosowania krążenia pozaustrojowego. Operacje pomostowania są wykonywane przez kardiochirurgów na bijącym sercu z naturalnym krążeniem. Dostęp - sternotomia podłużna lub torakotomia boczna. Zasady małoinwazyjnej chirurgii wieńcowej zostały opracowane eksperymentalnie. Rozwój kliniczny związany jest z działalnością prof. Wasilija Iwanowicza Kolesowa, który jako pierwszy na świecie wykonał 25 lutego 1964 r. bezpośrednią rewaskularyzację serca przez zespolenie lewej tętnicy piersiowej z tętnicą wieńcową na bijącym sercu. 5 lutego 1968 r., 7 godzin po zawale mięśnia sercowego, po raz pierwszy nałożył LKSH. Do 1976 roku grupa V.I. Kolesova przeprowadziła rewaskularyzację mięśnia sercowego u 132 pacjentów, z których 71,2% miało powtarzające się zawały mięśnia sercowego.
Obecnie wiele ośrodków kardiochirurgicznych w kraju ma doświadczenie kliniczne w małoinwazyjnych pomostach aortalno-wieńcowych (MCB). MKS można wykonać poprzez małą lewostronną torakotomię bez CPB. Nałożone zespolenie tętnicy klatki piersiowej z tętnicą międzykomorową przednią. Zaletą tych operacji jest możliwość wykonania ich u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (cukrzyca, podeszły wiek). Jednocześnie rozszerza się wskazania do wykonywania operacji, wyklucza się zaburzenia hemostazy i powikłania krążenia pozaustrojowego oraz zmniejsza się koszt leczenia.
Powszechnie stosuje się angioplastykę balonową tętnic, stentowanie wewnątrzwieńcowe za pomocą stentów matrycowych lub drucianych. Istnieją domowe stenty. Według RNPH natychmiastowy sukces obserwuje się u ponad 95-96% pacjentów.
Chirurgia tętniaków serca
Tętniaki pozawałowe serca. Tętniaki serca, częściej lewej komory, rozwijają się jako powikłanie zawału mięśnia sercowego w ChNS. O wyborze miejsca leczenia operacyjnego decyduje rodzaj tętniaka serca (rozlany, workowaty, grzybkowaty), stan krążenia wieńcowego oraz stopień niewydolności serca. Chirurgiczne metody leczenia tętniaków rozsianych mają na celu wzmocnienie włóknistej, zdegenerowanej ściany lewej komory. Ta metoda operacyjna obejmuje operację przepony, opracowaną przez Pietrowskiego. Dostęp operacyjny — lewostronna torakotomia międzyżebrowa. Jama osierdziowa jest otwarta. Z przepony chirurdzy wycinają klapkę o szerokości 6 cm i długości 12 cm, z podstawą do wierzchołka serca. Przy wycinaniu płata uwzględnia się ukrwienie płata. Pokrywa nasierdzia i opłucnej płata przepony jest spulchniona w celu lepszego przylegania powierzchni. Następnie przeszczep przepony mocuje się do powierzchni komory za pomocą oddzielnych szwów. Wada przepony jest zszyta jedwabnymi szwami. Ta operacja jest również stosowana w celu poprawy dopływu krwi do serca w IHD.
W przypadku tętniaka workowatego resekcję tętniaka wykonuje się metodą zamkniętą lub otwartą. Podczas resekcji metodą zamkniętą częściej stosuje się torakotomię przednio-boczną w przestrzeni międzyżebrowej VI po lewej stronie. Osierdzie rozcina się wzdłuż obwodu fuzji. Zacisk igły jest przykładany do szyjki worka i ściskana jest zmieniona ściana lewej komory, która ma zostać wycięta. Między uchwytami otwiera się worek tętniaka, usuwa się ciemieniowe masy zakrzepowe. Torba jest resekcja. Rana serca jest zszywana ciągłym szwem w kształcie litery U z zaciskiem podłogowym. Po zdjęciu klamry w celu wzmocnienia obszaru resekcji zakładany jest drugi rząd szwów kocowych oraz dodatkowo wykonywana jest diafragmoplastyka.
Resekcję tętniaka metodą otwartą wykonuje się w warunkach EC. Dostęp operacyjny — podłużna sternotomia środkowa. Osierdzie preparuje się wzdłuż obwodu szyi worka tętniaka. Worek tętniaka otwiera się, z jego jamy usuwa się resztki krwi i ciemieniowe masy zakrzepowe. Wykonywana jest resekcja zmienionej ściany lewej komory, tkanka bliznowata. Na ranę serca nakłada się ciągły szew materacowy. 11 po wyłączeniu AIC nakładany jest drugi rząd szwów przerywanych. Dodatkowo wykonywana jest diafragmoplastyka. U części chorych wycięcie tętniaka łączy się z CABG lub CABG uzupełnia resekcją tętniaka. Operacje łączone z CABG poprawiają ukrwienie w strefie okołoresekcyjnej mięśnia sercowego.
Operacje chirurgiczne serca w przypadku arytmii
W obecności całkowitego bloku poprzecznego z objawami klinicznymi, blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz-P, SSSU z zespołem Morgagniego-Edemsa-Stokesa lub niewydolnością serca, zespół Fredericka (całkowity blok AV w połączeniu z migotaniem przedsionków), zatoka szyjna syndrom uciekania się do implantacji rozrusznika serca. Istnieje kilka sposobów stymulacji serca za pomocą rozrusznika serca. Pierwsze modele tych urządzeń działały na mięsień sercowy stałymi impulsami, które nie były zsynchronizowane z pracą serca. Efekt ten stanowił pewne zagrożenie rozwoju migotania komór i asystolii, gdyż symulacja typu „I na T” prowadzi do utraty kolejnego uderzenia serca i destabilizuje metabolizm mięśnia sercowego. Zaproponowano rozrusznik serca na żądanie. Dawał impulsy o stałej częstotliwości, ale włączał się tylko wtedy, gdy jego własny rytm był zaburzony. Zaproponowano również stymulatory fali P, które pobudzają komory wzmocnionymi impulsami z węzła zatokowego. Wiarygodność takich stymulantów jest niska. Nowoczesne modele rozruszników serca zapewniają odrębną stymulację przedsionków i komór, kontrolę rytmu serca w zależności od potrzeb energetycznych organizmu. Początkowo do zainstalowania stymulatora zastosowano torakotomię, następnie torakotomię dolną. Obecnie stosuje się przezżylne wszczepianie elektrod. Poważnym problemem przy wszczepianiu sztucznych rozruszników serca jest późniejszy rozwój tkanki łącznej wokół aktywnych elektrod i stopniowe pogarszanie się przewodnictwa impulsów do mięśnia sercowego.
Zespoły przedwczesnego pobudzenia komór (Wolf-Parkinson-White. Clark-Levy-Kritesko). Warunki te są związane z wrodzoną obecnością u pacjentów dodatkowych dróg, które blokują przewodzenie impulsu elektrycznego przez węzeł przedsionkowo-komorowy, co normalnie spowalnia przewodzenie. W tym przypadku skurcz komorowy występuje wcześniej niż normalnie. Zmiany hemodynamiki wewnątrzsercowej i częste napady tachyarytmii powodują konieczność chirurgicznej korekcji anomalii. Po zmapowaniu czynności elektrycznej serca (zapis EKG z wielu punktów przedniej ściany klatki piersiowej) i zarejestrowaniu EKG elektrodą wewnątrzsercową lokalizuje się dodatkową wiązkę. Wcześniej jego wycięcie było możliwe tylko metodą otwartą w warunkach WE. Obecnie stosuje się metody krio- i elektrycznego niszczenia, ablacji świetlnej lub radiowej nieprawidłowych wiązek, przeprowadzane za pomocą cewników na bijącym sercu. Całkowite wyleczenie następuje u 90% pacjentów.
Artykuł przygotował i zredagował: chirurgDotykaj, dotykaj, dotykaj, dotykaj, dotykaj, dotykaj. Zobacz przeszkadzać, ekscytować, ekscytować, zastraszać, dotykać, obrażać, zawstydzać, przeszkadzać, dotykać .. nie dotykać palcem ... Słownik rosyjskich synonimów i wyrażeń o podobnym znaczeniu. pod.… … Słownik synonimów
dotrzeć do serca- weź za duszę, prowadź do wzruszeń, znajdź drogę do serca, chwyć duszę, wejdź w duszę, znajdź dostęp do serca, dotknij, wejdź do serca, chwyć serce, podnieć, weź serce, zabierz do szybko, dotyk, rana dla żywych... Słownik synonimów
dotykać- Współczuć, dotknąć, dotknąć, poruszyć. Tak, jak mówi! dla duszy i bierze. Turg. Niezależnie od tego, czy oracz śpiewa pieśń w oddali, długa pieśń przejmuje serce. Nekr. .. Śr… Słownik synonimów
powodować dyspozycję- ▲ przyciągać łaskę do kogoś dysponować. powodować dyspozycję. pozbywanie się (# wygląd). predysponować. Robić dobre wrażenie. być popularnym. | ryzykowny. imponujący. przedstawiciel. znajdź dostęp... Słownik ideograficzny języka rosyjskiego
Puszkin, Aleksander Siergiejewicz- - urodził się 26 maja 1799 r. w Moskwie przy ulicy Niemieckiej w domu Skworcowa; zmarł 29 stycznia 1837 w Petersburgu. Ze strony ojca Puszkin należał do starej szlacheckiej rodziny, wywodzącej się, zgodnie z genealogią, od tubylca „z……
Aleksander II (część 2, XIII-XIX)- XIII. Sprawy wewnętrzne (1866-1871). 4 kwietnia 1866 roku o godzinie czwartej po południu cesarz Aleksander, po swoim zwykłym spacerze po Ogrodzie Letnim, wsiadał do powozu, gdy nieznana osoba strzeliła do niego z pistoletu. W tej chwili stojąc w ... ... Wielka encyklopedia biograficzna
Aleksander II (część 2, I-VII)- CZĘŚĆ DRUGA. Cesarz Aleksander II (1855-1881). I. wojna (1855). Najwyższy manifest ogłosił Rosji śmierć cesarza Mikołaja i wstąpienie na tron jego następcy. W tym pierwszym akcie swojego panowania młody Władca stanął przed jego obliczem ... ... Wielka encyklopedia biograficzna
Battlefield 3- Rosyjska okładka rozszerzonej edycji gry Deweloper ... Wikipedia
Tajemnica III: Wygnanie- Myst 3: Exile Deweloper Presto Studios Wydawca Ubisoft Locale ... Wikipedia
Batiuszkow, Konstantin Nikołajewicz- rodzaj. w Wołogdzie 18 V 1787, zm. tamże, 7 lipca 1855; pochodził ze starożytnej rodziny szlacheckiej. Jego ojciec, Nikołaj Lwowicz († 1817), został doprowadzony do śledztwa w sprawie jego wuja Ilji Andriejewicza, który w 1770 r. ... ... Wielka encyklopedia biograficzna
Koczubey, książę Wiktor Pawłowicz- Kanclerz Stanu Spraw Wewnętrznych, ur. 11 listopada 1768, zm. w Moskwie w nocy z 2 na 3 czerwca 1834 r. Był synem Pawła Wasiljewicza Koczubeja i prawnukiem słynnego Wasilija Leontjewicza Koczubeja; jego matka, Uliana Andreevna, pochodziła z ... ... Wielka encyklopedia biograficzna
Aby wykonać operację serca, istnieją dwa główne podejścia operacyjne: pozaopłucnowe i przezopłucnowe.
DOSTĘP ZEWNĘTRZNY
Dostęp pozaopłucnowy przenika do śródpiersia przez pole międzyopłucnowe (obszar interpleurica). Dostęp ten stosuje się głównie w adhezyjnym i wysiękowym zapaleniu osierdzia, a także w operacjach na "suchym" sercu z otwarciem jego jamy.
Technika. Pozaopłucnowy dostęp do serca i dużych naczyń krwionośnych zapewnia podłużne rozwarstwienie mostka Miltona i nacięcie w kształcie litery T wzdłuż Lefort(Ryż. 10-48).
Ryż. 10-47. Lobektomia (usunięcie górnego płata płuca lewego), a - żyła płata górnego oraz część tętnic płata górnego są podwiązane i skrzyżowane, widoczne miejsce podziału oskrzeli płata górnego, b - płat górny usunięty, kikut płata górnego oskrzele płatowe są zszyte. (Z: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P. Operacje na narządach klatki piersiowej. - P., 1960.)
774 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFICZNA I CHIRURGIA OPERACYJNA ♦ Rozdział 10
Ryż. 10-48. Dostęp do serca a - dostęp Miltona, b - dostęp Lefort.(Z: Shabanov AN, Kushkhabiev VI, Veli-Zade B.K. Chirurgia operacyjna (atlas). - M., 1977.)
DOSTĘP PRZEZOPLECENNY
Poprzez dostęp przezopłucnowy do narządów śródpiersia otwiera się jedną lub obie jamy opłucnej przez nacięcie przednio-boczne wzdłuż drugiej, trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, z przecięciem jednej lub dwóch chrząstek żebrowych. Nacięcia przezopłucnowe zapewniają szerszy dostęp do wszystkich części serca i dużych naczyń.
Technika. Cięcie wykonuje się od mostka do linii pachowej przedniej. Czasami stosuje się dostęp przezopłucnowy z poprzecznym nacięciem mostka i otwarciem prawego i lewego worka opłucnowego (na przykład podczas operacji rozległego adhezyjnego zapalenia osierdzia).
MINIMALNIE INWAZYJNY DOSTĘP DO SERCA
Próby zmniejszenia urazu chirurgicznego, złagodzenia cierpienia pacjentów, poprawy efektów kosmetycznych operacji doprowadziły do rozwoju trendu na minimalną inwazyjność w kardiochirurgii.
Rozważając różne aspekty małoinwazyjnej chirurgii nabytych wad serca, istnieją dwa główne obszary:
Technika wykorzystująca torakoterapię wspomaganą wideo
szczytowa technologia;
Otwarte operacje wykonywane z mini-
mały dostęp.
Technika. Dostęp do serca uzyskuje się przez ministernotomię pośrodkową, wykonując nacięcie skóry o długości 10 cm, cofając się o 2 cm od wcięcia szyjnego. Mostek jest rozcięty
wzdłuż linii środkowej od góry do dołu piłą elektryczną do poziomu żebra III lub IV, następnie ukośnie w prawo do poziomu czwartej przestrzeni międzyżebrowej.
Dostęp do zastawki mitralnej uzyskuje się przez podłużny dostęp dwuprzedsionkowy z rozwarstwieniem górnej ściany lewego przedsionka, a dostęp do zastawki aortalnej przez aortotomię poprzeczną. Po wyhodowaniu mostka za pomocą rozszerzacza ran wycina się grasicę, osierdzie otwiera się wzdłużnie. Rana otwiera podstawę serca i prawy przedsionek. Pod koniec operacji następuje drenaż jamy osierdziowej i śródpiersia. Operacja kończy się przywróceniem integralności mostka. Na skórę nakładane są szwy kosmetyczne.
Pytania dotyczące dostępu chirurgicznego budzą najwięcej kontrowersji podczas badania problemów chirurgii małoinwazyjnej nabytych wad serca.
metoda Doty
D. Dota w 1998 roku zaproponował technikę umożliwiającą przeprowadzanie operacji przez małe nacięcie w leczeniu większości nabytych chorób serca.
Technika (ryc. 10-49, a). Wykonuje się pionowe nacięcie o długości 10 cm wzdłuż linii środkowej powyżej mostka, zaczynając od trzeciej przestrzeni międzyżebrowej w dół. Mostek jest cięty prostopadle w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, a następnie pionowo wzdłuż linii środkowej od tego punktu w dół przez wyrostek mieczykowaty. Górna połowa mostka pozostaje nienaruszona. Za pomocą specjalnego retraktora ta część jest podnoszona o 2,5 cm, co znacznie poprawia widoczność. Kaniulację i zaciskanie aorty można przeprowadzić zarówno przez pole operacyjne, jak i poprzez oddzielne nacięcia, co znacznie poprawia wizualizację. Nacięcie można łatwo przekształcić w pełną sternotomię, podczas gdy jest to trudne w przypadku nacięć przyśrodkowych, poprzecznych mostka i międzyżebrowych.
metoda Kasegawa
Inna opcja dostępu do zastawki mitralnej i zastawki aortalne – dostęp zaproponowany przez X. Kasegawę oraz „metodę otwartych drzwi”, którą nazwał (ryc. 10-49, b).
Wykonano poprzeczną sternotomię w drugiej przestrzeni międzyżebrowej z nacięciem od prawego brzegu do
 |
Ryż. 10-49. Małoinwazyjne podejścia do serca.
A- Dochi, b - Kasegawa.
osierdzie pod kątem 45 ° do powierzchni ciała na głębokość 1-1,5 cm, następnie igłę pochyla się w dół, prawie równolegle do mostka, i wprowadza do przednio-dolnej części jamy osierdziowej; uczucie pulsacji wskazuje na bliskość końcówki igły do serca. Strzykawka usuwa wysięk z jamy osierdziowej.
Dostęp zewnątrzopłucnowy Wnika do śródpiersia przez pole międzyopłucnowe. Technika. Przekrój podłużny mostka na całej długości według Miltona i nacięcie w kształcie litery T według Leforta.
Górna przestrzeń międzyopłucnowa (obszar interpleuralis superior: syn. pole grasicy) to trójkątny przekrój przedniej ściany klatki piersiowej powyżej poziomu II żebra, ograniczony po prawej stronie i rozdarty przez występy krawędzi opłucnej ciemieniowej, od góry - przez wcięcie szyjne mostka; na M. str. u dzieci wystaje grasica, u dorosłych zastępuje ją tkanka tłuszczowa.
Dostęp przezopłucnowy do narządów śródpiersia - otwiera się jedną lub obie jamy opłucnej przez nacięcie przednio-boczne wzdłuż 2., 3. lub 4. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, z przecięciem 1-2 chrząstek żebrowych. Powstaje szerszy dostęp do wszystkich części serca i dużych naczyń. Technika. Nacięcie od mostka do przedniej linii pachowej, czasem z poprzecznym nacięciem mostka.
Metoda Doty'ego umożliwia operację małych nacięć w leczeniu większości nabytych chorób serca. Technika. Pionowe cięcie o długości 10 cm wzdłuż linii środkowej nad mostkiem, zaczynając od III przestrzeni międzyżebrowej w dół. W III przestrzeni międzyżebrowej mostek przecina się prostopadle, a następnie pionowo wzdłuż linii środkowej w dół przez wyrostek mieczykowaty. Górna połowa mostka pozostaje nienaruszona. Za pomocą specjalnego retraktora ta część jest podnoszona o 2,5 cm, co znacznie poprawia widoczność. Nacięcie można łatwo przełożyć na pełną sternotomię.
Metoda Kasegawy (metoda „otwartych drzwi”) – dostęp do zastawki mitralnej i aortalnej. Sternotomia poprzeczna w II przestrzeni międzyżebrowej od prawego brzegu do środka, następnie sternotomia środkowa podłużna w górę od prawego brzegu podstawy wyrostka mieczykowatego. Przegląd jest porównywalny do środkowej sternotomii. Zaletą jest zachowanie prawej tętnicy piersiowej, możliwość wykonania pełnej sternotomii.
Nakłucie osierdzia W celach diagnostycznych lub leczniczych, głównie w wysiękowym zapaleniu osierdzia. Technika według de Larre'a. Cienkim trokarem lub grubą igłą po lewej stronie na poziomie przyczepu żebra VII do mostka wykonuje się nakłucie osierdzia pod kątem 45 do powierzchni ciała na głębokość 11,5 cm.
Następnie igła jest pochylana w dół, ustawiana prawie równolegle do mostka i wprowadzana do przednio-dolnego odcinka jamy osierdziowej. Wrażenie pulsacji wskazuje na bliskość końcówki igły do serca. Strzykawka usuwa wysięk z jamy osierdziowej.
Otwarcie osierdzia (perikardiotomia) Wskazanie. Ropne zapalenie osierdzia. Technika. Operację wykonuje się z dostępu bocznego lub przednio-bocznego do IV przestrzeni międzyżebrowej. Płuco jest cofnięte grzbietowo, osierdzie jest zwykle otwierane grzbietowo i równolegle do nerwu przeponowego. Drugie nacięcie prostopadłe do pierwszego wzdłuż rzutu bruzdy przedsionkowo-komorowej zapewnia drenaż jamy osierdziowej w okresie pooperacyjnym.
Otwarto osierdzie nacięciami wzdłużnymi i prostopadłymi do nerwu przeponowego. Wykonaj śródoperacyjną rewizję serca. Z ostrym zwężeniem lewej zastawki przedsionkowo-komorowej - powiększonym lewym przedsionkiem z powiększonym okiem.
Podwiązanie otwartego przewodu tętniczego 2 rodzaje interwencji: 1) Przecięcie i zszycie przewodu 2) Wprowadzenie zatyczki blokującej światło przewodu Operacja wskazana w wieku od 3 do 15 lat
Operacje zwężenia aorty Wskazanie: niewydolność krążenia Technika. Boczna lub tylno-boczna torakotomia wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Wypreparowano opłucną śródpiersia, uruchomiono aortę powyżej i poniżej koarktacji i zaciśnięto kleszczami Craforda.
Najbardziej fizjologiczną metodą jest resekcja zwężonego obszaru z utworzeniem zespolenia aorty koniec do końca.
W przypadku znacznego zwężenia aorty i obecności tętniaków konieczne jest zastosowanie protezy aorty z wszczepami syntetycznymi.
Komplikacje. Najpoważniejszym powikłaniem w korekcji koarktacji aorty jest krwawienie. Kontrolowane niedociśnienie stosuje się w celu zapobiegania urazom i pęknięciom naczyń krwionośnych podczas zaciskania aorty.
Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-27.jpg" alt="Leczenie chirurgiczne choroby niedokrwiennej serca Zmiany miażdżycowe tętnic wieńcowych -> niewydolność wieńcowa"> Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность!}
Implantacja tętnicy piersiowej wewnętrznej do mięśnia sercowego (operacja Weinberga) Wykonanie zespolenia między tętnicą piersiową wewnętrzną a gałęzią międzykomorową przednią lewej tętnicy wieńcowej.
Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-29.jpg" alt=" Operacja Fieschi"> Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по перикардодиафрагмальной артерии. Операция дает удовлетворительный эффект, но не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза. При множественном поражении венечных артерий полная реваскуляризация миокарда с помощью внутренней грудной артерии не всегда возможна.!}
Technika pomostowania aortalno-wieńcowego. Sternotomia podłużna (tkanki miękkie rozcina się warstwami wzdłuż linii środkowej wzdłuż całego mostka) ze sternotomią. Krawędzie mostka są hodowane za pomocą ekspandera.
W większości przypadków jako przeszczep naczyniowy wykorzystuje się odcinki żyły odpiszczelowej uda.
Po CABG z żyły własnej w ciągu 3 do 5 lat obserwuje się zakrzepicę lub niedrożność przetoki w 28-35% przypadków, co prowadzi do przetrwałego nawrotu dławicy piersiowej.
Wykonanie takiej operacji jest trudne u pacjentów z chorobami żył kończyn dolnych (żylaki, zakrzepowe zapalenie żył)
Wykonuje się ją przy zmianach wielonaczyniowych tętnic wieńcowych - 3 lub więcej tętnic wieńcowych proksymalnych, ze zwężeniem pnia LCA. Jednocześnie można przetoczyć do 4 tętnic wieńcowych. O wynikach CABG decydują: 1) drożność przecieków, 2) stan łożyska obwodowego tętnicy wieńcowej u biorcy
Przełyk (przełyk) jest wydrążonym narządem rurkowym. Długość u osoby dorosłej wynosi 25-27 cm Pars cervicalis. 5-7 cm Pars thoracica. 16-18 cm Część brzuszna. 1,5 -4 cm.
Szkieletopia przełyku. Rozpoczyna się na poziomie VI kręgu szyjnego i uchodzi do żołądka na poziomie XII kręgu piersiowego.
Dostępy chirurgiczne do przełyku Dostęp szyjny v Nacięcie w kształcie kołnierza na przedniej powierzchni szyi v Ukośne nacięcie Razumowskiego wzdłuż przedniej krawędzi lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego Wskazania. Usuwanie ciał obcych, uchyłków gardła, ropni okołoprzełykowych i zapalenia śródpiersia górnego mostka.
Technika. Pacjent kładzie się na plecach z wałkiem umieszczonym pod ramionami, głowę ma odrzuconą do tyłu i zwróconą w prawo. Nacięcie skóry wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od wcięcia mostka do poziomu górnej krawędzi chrząstki tarczowatej. Skórę, tkankę podskórną, powierzchowną powięź szyi, podskórny mięsień szyi preparuje się warstwami, pochewkę mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego otwiera się w pobliżu przedniej krawędzi, mięsień cofa się w bok za pomocą haka Farabeufa. Wypreparować wewnętrzną płytkę mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i powięź szkaplerzowo-obojczykową szyi.
Lewy płat tarczycy wraz z tchawicą i mięśniami (mostkowo-gnykowy, mostkowo-tarczycowy) zostaje cofnięty i wypchnięty w górę iw prawo. Zabandażuj dolną tętnicę tarczycową, przesuń mięsień szkaplerzowo-gnykowy w górę (z krótką szyją, jest skrzyżowany). Liść powięzi szyjnej jest tępo oddzielony i odsłonięta tkanka bruzdy przełykowo-tchawiczej, przez którą przechodzi lewy nerw krtaniowy wsteczny. Ścianę przełyku określa czerwony kolor i podłużne prążkowanie.
Dostęp przezopłucnowy Aby uzyskać dostęp do odcinka piersiowego - przezopłucnowa przednio-boczna torakotomia prawostronna, ponieważ łuk i aorta piersiowa zstępująca znajdują się po lewej stronie. Wskazania: uchyłki bifurkacyjne przełyku, zapalenie śródpiersia.
Technika. Pacjent układany jest na lewym boku z małym wałkiem prawą ręką do góry. Nacięcie w piątej lub szóstej przestrzeni międzyżebrowej. Wypreparować skórę, tkankę podskórną od krawędzi mostka do linii szkaplerza. U kobiet cięcie pod gruczołem sutkowym wzdłuż dolnej bruzdy.
Preparuje się skórę, powięź powierzchowną, mięsień piersiowy większy, mięsień zębaty przedni, częściowo najszerszy grzbietu, mięśnie międzyżebrowe (wzdłuż górnej krawędzi leżącego poniżej żebra), otwiera się opłucną, cofa płuco do przodu i przyśrodkowo oraz preparuje opłucną śródpiersia . Przełyk jest izolowany od tkanki śródpiersia za pomocą paska gazy służącego jako uchwyt.
Po zabiegach na opłucną śródpiersia zakłada się rzadkie szwy przerywane katgutem. Gumowy drenaż wprowadza się do 8. lub 9. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż tylnej linii pachowej i zaszywa ranę ściany klatki piersiowej. Aby uzyskać hermetyzm, szwy katgutowe są nakładane warstwami na mięśnie, powięź, podskórną tkankę tłuszczową i szwy jedwabne na skórę.
Tylna zewnątrzopłucnowa mediastinotomia według Nasiłowa w celu uzyskania dostępu do przełyku środkowo-klatkowego. Technika. Na poziomie ropnia, wzdłuż zewnętrznej krawędzi długich mięśni pleców, wykonuje się pionowe nacięcie o długości 15–20 cm po prawej stronie, po czym mięśnie są przenoszone do kręgosłupa, wycinane są 2–3 żebra , a tętnice międzyżebrowe są podwiązane. Głupio złuszczyć opłucną, podejść do przełyku, otworzyć ropień. Jama ropnia jest osuszana, zakładana jest gastrostomia.
Dostęp przezbrzuszny Wskazania. Perforacja przełyku poniżej poziomu rozwidlenia tchawicy, odcinki nadprzeponowe, brzuszne.
Technika. Ułożenie pacjenta na plecach z rolką umieszczoną na wysokości łopatek. Wykonywana jest górna środkowa laparotomia. Po rewizji jamy brzusznej wycina się więzadła hepafreniczne, przełykowo-śledzionowe, żołądkowo-przełykowe.
Przełyk omija się palcem wskazującym i chwyta na uchwycie. Wykonuje się strzałkową przeponę, przecinając część ścięgnistą przepony do przodu na 6 cm.
Przed nacięciem należy ostrożnie oddzielić przeponę od osierdzia, aby uniknąć jej uszkodzenia. Następnie przełyk jest ciągnięty za pomocą uchwytu. Nałożyć gastrostomię z wprowadzeniem rurki przez osobne nacięcie po lewej stronie.
Bougienage przełyku Bliznowate zwężenie przełyku pojawia się po 1-2 miesiącach. Jeśli przeprowadzono wczesny bougienage, to powstanie zwężenia występuje tylko u 4,2% pacjentów, bez profilaktycznego bougienage - u prawie 50%. Wczesne bougienage rozpoczyna się 5-10 dni później (do 14 dnia) po oparzeniu. Bougie wprowadzony w zwężenie pozostawia się w przełyku na 15-20 minut, a przy tendencji do zwężania do 1 h. Następnego dnia wprowadza się na krótko bougie o tej samej średnicy, a następnie bougie kolejnego numeru, pozostawiając go w przełyku na przepisany czas. Jeśli wystąpi bolesna reakcja, oznaki złego samopoczucia, wzrost temperatury ciała, bougienage odkłada się na kilka dni. Wcześniej bougienage wykonywano codziennie lub co drugi dzień przez miesiąc, nawet przy braku oznak zwężenia przełyku, a następnie przez 2 miesiące 1-2 razy w tygodniu
Wczesna bougienage u dzieci ma na celu zapobieganie rozwojowi zwężenia światła przełyku w fazie procesów naprawczych bliznowacenia jego zmienionej ściany. Zdaniem autora, bougienage rozpoczęty w pierwszych 3-8 dniach po oparzeniu nie jest niebezpieczny dla ofiary, ponieważ zmiany morfologiczne w tym okresie obejmują tylko warstwę śluzową i podśluzówkową, a zatem ryzyko perforacji jest minimalne. Wskazaniem do wczesnego bougienage jest prawidłowa temperatura ciała utrzymująca się przez 2-3 dni oraz ustąpienie ostrych objawów ogólnego zatrucia. Po 15 dobie od momentu oparzenia bougienage staje się niebezpieczne zarówno dla dziecka, jak i dla dorosłego, więc zaczyna się faza bliznowacenia przełyku, który staje się sztywny i lekko giętki, a ściana nie nabrała jeszcze wystarczającej wytrzymałości.
Bougienage lecznicze powinno się stosować nie wcześniej niż 7 tygodni po oparzeniu, ponieważ gdy bougienage przełyku trwa od 2 do 6 tygodni po oparzeniu, bougie niszczy ziarniny i świeżą tkankę łączną. W tym okresie najczęściej obserwuje się perforację przełyku.
Podczas badania palpacyjnego bougie pacjent siedzi z głową lekko pochyloną do przodu. Lekarz lewym palcem wskazującym naciska korzeń języka do przodu iw dół, a prawą ręką, ściśle przylegając do linii środkowej, wprowadza bougie do dolnej części gardła, a następnie do przełyku (ryc. 289). Jednocześnie w pewnym momencie lekarz wyczuwa przeszkodę odpowiadającą górnej granicy zwężenia. Na bougie zaznacza się odległość do początku przewężenia. Jeśli bougie nie wchodzi w zwężenie, mniejsze bougie są kolejno wprowadzane, aż jeden z nich przejdzie w zwężenie. A - prawidłowa pozycja głowy; B - zła pozycja głowy.
Bougienage przez usta (na ślepo). Z lekkim zwężeniem przełyku. Przy powstającym zwężeniu bliznowatym należy wprowadzać bougie o coraz większych rozmiarach (do 3840) codziennie lub co 2 dni. Następnie bougienage 2 razy w tygodniu i 1 raz w miesiącu w ciągu roku.
