Jest to najbardziej niebezpieczne dla ludzkiego życia. Towarzyszą temu liczne powikłania i długotrwała rehabilitacja. Uraz kręgosłupa grozi kalectwem i śmiercią. Najbardziej niepożądane uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa. Leczenie należy rozpocząć tak wcześnie, jak to możliwe, od opieki w nagłych wypadkach, opieki szpitalnej i rekonwalescencji.
Uraz rdzenia kręgowego występuje z następujących powodów:
- w wypadkach drogowych dochodzi do różnego rodzaju urazów (stłuczenia, złamania, zwichnięcia, stłuczenia różnych odcinków kręgosłupa);
- upadek z wysokości;
- sporty ekstremalne (nurkowanie, skoki spadochronowe);
- urazy domowe, przemysłowe;
- rany postrzałowe, kłute;
- katastrofy ekologiczne (trzęsienia ziemi);
- choroba nieurazowa choroba (rak, zapalenie stawów, zapalenie)
- Poważne obrażenia.
W wyniku urazu dochodzi do złamań, łuków kręgowych, zwichnięć i przemieszczeń, zerwań i skręceń, kompresji, wstrząsu rdzenia kręgowego. Uszkodzenia dzielą się na zamknięte i otwarte, z naruszeniem integralności mózgu lub bez.
Czynniki urazowe powodują ból, obrzęk, krwotok i deformację kręgosłupa. Typowe objawy: utrata przytomności, niewydolność narządów (serce, płuca), porażenie, naruszenie termoregulacji organizmu, wystąpienie stanu szoku, osłabienie mięśni, drętwienie kończyn, wstrząśnienie mózgu, ból głowy, nudności.
Stłuczenie rdzenia kręgowego objawia się naruszeniem wszelkiego rodzaju wrażliwości. Występuje spadek, utrata wrażliwości, drętwienie skóry, uczucie gęsiej skórki. Jeśli objawy się nasilą, konieczna jest interwencja chirurgiczna (z uciskiem mózgu, krwiakiem, fragmentami kości).
Uraz rdzenia kręgowego może powodować zaburzenia trzewno-wegetatywne. Należą do nich dysfunkcje narządów miednicy, przewodu pokarmowego (zwiększenie lub zmniejszenie tworzenia się enzymów trawiennych), zmniejszone krążenie krwi i drenaż limfatyczny w tkankach. 
Urazy szyjki macicy
Są najgroźniejsze i częściej niż inne urazy prowadzą do śmierci. Wynika to z faktu, że w rdzeniu przedłużonym znajdują się ośrodki oddychania i bicia serca, w przypadku uszkodzenia praca tych ośrodków ustaje. Podczas uprawiania sportu, upadków, wypadków dochodzi do złamań odcinka szyjnego kręgosłupa. W przypadku złamania górnych kręgów śmierć następuje w 30-40%. Przy przemieszczeniu atlasu pojawiają się bóle głowy, szumy uszne, skurcze kończyn górnych, zaburzenia snu, bóle pleców.
W przypadku uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa na poziomie C1-C4 mogą wystąpić zawroty głowy, ból w górnej części szyi, bezgłos, niedowład, porażenie, zaburzenia pracy serca, dysfagia, brak czucia. Przy zwichnięciu kręgów C1-C4 pojawiają się również promieniujące bóle, trudności w połykaniu oraz uczucie obrzęku języka.
Jeśli dochodzi do złamania lub zwichnięcia dwóch górnych kręgów, zespół korzeniowy objawia się w 25% - ból w tylnej części głowy i szyi, częściowe upośledzenie funkcji mózgu (objawiające się silnym bólem ramion, osłabieniem nóg) . U 30% objaw poprzecznego uszkodzenia mózgu objawia się w postaci wstrząsu rdzeniowego (brak odruchów, utrata wrażliwości, zakłócenie funkcjonowania narządów).
Wstrząs rdzeniowy może być odwracalny lub nieodwracalny. Zwykle po przywróceniu uszkodzonych tkanek funkcje wracają. Przydziel ostry etap szoku (pierwsze 5 dni), podczas którego zatrzymuje się przewodzenie impulsów, nie ma wrażliwości, odruchów. Faza podostra trwa do 4 tygodni, uszkodzone tkanki są odnawiane, powstają zmiany bliznowate, krążenie krwi i ruchy płynu mózgowo-rdzeniowego wracają do normy. Okres przejściowy trwa od 3 do 6 miesięcy, następuje przywrócenie utraconych funkcji.
W przypadku urazów odcinka szyjnego kręgosłupa mogą wystąpić złamania, zwichnięcia kręgów szyjnych środkowych i dolnych, obrzęk mózgu, zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, krwotoki, krwiaki.
Uraz kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego
Objawami uszkodzenia tego działu są porażenia różnych grup mięśni: międzyżebrowych (występują zaburzenia oddychania), mięśni ściany brzucha, kończyn dolnych. Występuje osłabienie nóg, zaburzenie w funkcjonowaniu narządów miednicy, wrażliwość zmniejsza się poniżej miejsca urazu.
Diagnostyka
Do diagnozy i diagnozy konieczne jest przeprowadzenie szeregu badań:
- Radiografia jest wykonywana u wszystkich osób z podejrzeniem uszkodzenia, co najmniej w dwóch projekcjach;
- Tomografia komputerowa jest dokładniejszą metodą badawczą, dostarcza informacji o różnych patologiach, odtwarza obrazy przekrojowe kręgosłupa i mózgu;
- Rezonans magnetyczny pomoże ujawnić najdrobniejsze szczegóły w przypadku uszkodzenia (skrzepy krwi, drzazgi, przepuklina);
- Mielografia pozwala dokładnie zobaczyć wszystkie zakończenia nerwowe, co jest niezbędne do postawienia właściwej diagnozy, może wykryć obecność krwiaka, przepukliny, guza;
- Angiografia kręgów jest wykonywana w celu wizualizacji naczyń kręgosłupa. Sprawdź integralność naczyń, określ obecność krwotoków, krwiaków;
- Wykonuje się nakłucie lędźwiowe w celu analizy płynu mózgowo-rdzeniowego. Potrafi wykryć obecność krwi, infekcji, ciał obcych w kanale kręgowym.
- Przy stawianiu diagnozy bierze się pod uwagę przyczynę urazu, nasilenie objawów klinicznych, skuteczność udzielonej pierwszej pomocy, wyniki badania i metody badawcze.
Zapewnienie pomocy medycznej w nagłych wypadkach
- konieczne jest ograniczenie ruchomości: ułożyć poszkodowanego na twardej powierzchni, naprawić zranione miejsce;
- zapobiegać dalszym uszkodzeniom ciała;
- w razie potrzeby wprowadzić środki przeciwbólowe;
- kontrolować oddech i puls;
- podczas diagnozowania wstrząsu wyprowadź pacjenta z tego stanu.
Podczas transportu pacjenta starają się unikać deformacji kręgosłupa, aby nie spowodować dalszych uszkodzeń. W placówce medycznej konieczne jest umieszczenie ofiary na twardym łóżku lub tarczy, na którą naciągnięta jest pościel. Zastosowanie ortezy Stricker jest efektywne, zapewnia unieruchomienie i pielęgnację pacjenta. Ponadto za pomocą leczenia ortopedycznego deformacje są eliminowane, naprawiane i zapewniana jest stabilna pozycja kręgosłupa.
Leczenie
Zabiegi ortopedyczne obejmują: nastawianie złamań, zwichnięć, wyciągów, długotrwałe unieruchomienie kręgosłupa. W przypadku uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa zaleca się noszenie ortezy karku.
Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu ciał obcych, zlikwidowaniu ucisku na tkanki i naczynia krwionośne, skorygowaniu deformacji, przywróceniu anatomii kanału kręgowego i mózgu oraz stabilizacji uszkodzonego obszaru.
Jeśli konieczne jest leczenie chirurgiczne urazu rdzenia kręgowego, operacja jest wykonywana w trybie pilnym. 6-8 godzin po uszkodzeniu mogą wystąpić nieodwracalne zmiany. W przypadku interwencji chirurgicznej wszystkie przeciwwskazania są eliminowane za pomocą intensywnej terapii. Optymalizują zaburzenia układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, likwidują obrzęki mózgu, zapobiegają infekcjom.
Leczenie obejmuje mianowanie leków. Stosują środki przeciwbólowe, hemostatyczne, przeciwzapalne, stymulują wzrost odporności i odporności organizmu. W przypadku wstrząsu rdzeniowego stosuje się atropinę, dopaminę, duże dawki hormonu metyloprednizolonu. Terapia hormonalna (deksametazon, prednizolon) zmniejsza obrzęk tkanki nerwowej, stan zapalny i ból. W przypadku patologicznej spastyczności mięśni stosuje się ośrodkowo działające środki zwiotczające mięśnie (mydocalm, baklofen). Antybiotyki o szerokim spektrum działania są stosowane w leczeniu lub zapobieganiu występowaniu chorób zakaźnych.
W przypadku urazu rdzenia kręgowego hormony są przeciwwskazane w indywidualnej wrażliwości, terapia hormonalna zwiększa ryzyko zakrzepów krwi.
Skuteczne jest stosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych. Wykonujemy masaż leczniczy, elektroforezę, elektromiostymulację i biostymulację części ciała z obniżoną lub utraconą wrażliwością. Wykonuj aplikacje za pomocą parafiny i różnych procedur wodnych.
Komplikacje
Natychmiast po urazie dochodzi do krwawienia, krwiaków, niedokrwienia, gwałtownego spadku ciśnienia, wystąpienia wstrząsu rdzeniowego i wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
Po urazie kręgosłupa istnieje ryzyko różnych powikłań: odleżyn, spastyczności mięśni, dysrefleksji autonomicznej, trudności w oddawaniu moczu i opróżniania, dysfunkcji seksualnych. Może wystąpić ból w obszarze zmniejszonej lub utraconej wrażliwości. Podczas opieki nad chorym konieczne jest nacieranie skóry, wykonywanie ćwiczeń na kończyny oraz pomoc w oczyszczaniu jelit.
Rehabilitacja
Życie po urazie rdzenia kręgowego może zostać znacznie ograniczone. Aby przywrócić utracone funkcje konieczna jest długa rehabilitacja, fizjoterapeuci pomogą przywrócić siłę rąk i nóg oraz nauczą wykonywania prac domowych. Pacjent zostanie nauczony obsługi sprzętu dla osób niepełnosprawnych (wózek inwalidzki, toaleta). Czasami konieczna jest zmiana projektu domu, aby stworzyć pacjentowi warunki i ułatwić samoopiekę. Nowoczesne wózki inwalidzkie ułatwiają życie pacjentom.
Rehabilitacja medyczna osób po urazie rdzenia kręgowego obejmuje terapię hormonalną, w bólach przewlekłych – leki przeciwbólowe, zwiotczające mięśnie, leki poprawiające pracę jelit, pęcherza, narządów płciowych.
Wstrząs rdzenia kręgowego. Zimno na uszkodzonym obszarze. Pacjenta należy transportować w pozycji leżącej, aby uniknąć ucisku rdzenia kręgowego na skutek ewentualnego złamania trzonu lub jego łuku. Leki przeciwbólowe domięśniowo.
Uraz kręgosłupa. Transport w pozycji leżącej. Zimno w miejscu urazu. Stwórz prawidłowe ułożenie sparaliżowanych kończyn (ramię odwiedzione do poziomu horyzontu w stawie barkowym, noga zgięta we wszystkich stawach). Wstrzyknięcia deksametazonu rozpoczynają się od dawki nasycającej 20 mg, następnie doustne podawanie 4 mg co 6 godzin (przez 3-5 dni), następnie wewnątrz 1 tabletki 4 razy, następnie 3, 2 i 1 raz dziennie (do 10 dni ) . witaminy z grupy B, prozeryna 0,05% do 1 ml - 15 iniekcji przy niedowładach wiotkich; ATP 1% - 2,0 do mięśnia (15-20 iniekcji), retabolil 1,0 do mięśnia (1 iniekcja tygodniowo przez 4-5 tygodni). Przy zwiększonym napięciu mięśniowym porażonych kończyn - Relanium 1 tabletka 3 razy dziennie, baklofen, midokalm - 0,5-1 tabletka 2 razy dziennie. Przy zatrzymaniu moczu - cewnikowanie pęcherza 2 razy dziennie z przemywaniem go furacyliną, 2% kwasem borowym. Bierne ćwiczenia terapeutyczne z dodatkiem ruchów czynnych, masaż dotkniętych kończyn.
Fizjoterapia: ultradźwięki z 1% maścią hydrokortyzonową wzdłuż obszaru stłuczenia, elektroforeza z 5% jodkiem potasu, następnie z lidazą - 10 dni, akupunktura, laseroterapia, masaż. Rehabilitacja odbywa się na specjalistycznych oddziałach lub w ośrodkach (sanatorium „Radon” obwodu grodzieńskiego, Eupatorii, Odessie, Piatigorsku) z wykorzystaniem terapii hydrobłotnej, mechanoterapii.
Ucisk rdzenia kręgowego. Przy takich objawach transport do oddziału neurochirurgii jest obowiązkowy w celu wyeliminowania przyczyny ucisku rdzenia kręgowego. Transport powinien odbywać się wyłącznie w pozycji leżącej po wstrzyknięciu leków przeciwbólowych.
Stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego jest jednym z głównych czynników prognostycznych. Przydziel częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego i całkowite lub morfologiczne złamanie (aksonalne lub anatomiczne).
Diagnostyka różnicowa całkowitego i częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego w ostrym okresie urazu jest często trudna. Niepełna dysfunkcja zawsze wskazuje na częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego. Zważywszy, że całkowite naruszenie przewodnictwa w ostrej fazie może towarzyszyć zarówno całkowitemu przerwaniu rdzenia kręgowego, jak i jego częściowemu uszkodzeniu; jednocześnie ostateczna ocena stopnia urazu będzie mogła być podana dopiero w późniejszym terminie, gdyż wyeliminowane zostaną zjawiska wstrząsu kręgosłupa. Dlatego w ostrym okresie urazu rdzenia kręgowego bardziej właściwe jest mówienie o zespole całkowitego lub częściowego naruszenia przewodnictwa rdzenia kręgowego.
Zespół niepełnych zaburzeń przewodzenia charakteryzuje się upośledzeniem funkcji przewodzenia w postaci porażenia lub niedowładu mięśni, zaburzeń czucia i miednicy, wobec których występują objawy wskazujące na częściowe zachowanie przewodnictwa w rdzeniu kręgowym (obecność jakichkolwiek ruchów i/ lub wrażliwość poniżej poziomu urazu).
W przypadku pełnego zespołu zaburzeń przewodzenia objawy te nie są obserwowane. Najdokładniejszym objawem całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego jest brak funkcji motorycznych i czuciowych w odcinkach krzyżowych, w innych przypadkach zaburzenia przewodzenia są częściowe.
American Spinal Injury Association zaproponowało skalę określającą stopień upośledzenia przewodzenia w rdzeniu kręgowym. 1.
Typ „A” (całkowite zaburzenie przewodzenia) odpowiada brakowi funkcji motorycznych i czuciowych w segmentach S4-S5. 2.
Typ „B” (niepełne naruszenie) odpowiada obecności poniżej poziomu uszkodzenia (w tym segmentów S4-S5) wrażliwości przy braku funkcji motorycznej. 3.
Typ „C” (niepełne naruszenie) odpowiada obecności poniżej poziomu urazu ruchów z siłą większości głównych mięśni mniejszą niż 3 punkty. 4.
Typ „D” (niepełne naruszenie) - obecność poniżej poziomu uszkodzenia ruchów z siłą większości głównych mięśni 3 punkty lub więcej. 5.
Typ „E” (normalny) - całkowite zachowanie funkcji czuciowych i motorycznych.
Określenie stopnia zaburzeń przewodzenia ma bardzo duże znaczenie prognostyczne. Im większe zachowanie funkcji motorycznych na początku, tym zwykle następuje pełniejsza i szybsza regeneracja. I tak np. jeśli miesiąc po urazie siła mięśni wynosi 0 punktów, to po roku osiągnięcie siły 3 punktów widać już tylko w 25% przypadków; jeśli po miesiącu siła mięśni wynosiła 1-2 punkty, to po roku zwykle wzrasta do 3 punktów; u pacjentów z tetraplegią całkowitą, która utrzymuje się do końca pierwszego miesiąca po urazie, rzadko można spodziewać się istotnej poprawy funkcji kończyn dolnych.
16.2. Uraz kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Chirurgia
Uszkodzenie rdzenia kręgowego i jego korzeni jest najgroźniejszym powikłaniem urazu rdzenia kręgowego, występuje u 10-15% osób po urazie rdzenia kręgowego: 30-50% ofiar umiera z powodu powikłań spowodowanych urazem rdzenia kręgowego. Większość ocalałych staje się niepełnosprawna z ciężkimi zaburzeniami ruchu, dysfunkcjami narządów miednicy, zespołami bólowymi, które utrzymują się przez wiele lat, często do końca życia. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego dzielą się na otwarty, w którym naruszona jest integralność skóry i leżących pod nią tkanek miękkich, oraz Zamknięte gdzie te uszkodzenia nie występują. W czasie pokoju dominującym typem urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego jest uraz zamknięty.
Urazy kręgosłupa, którym towarzyszy uszkodzenie rdzenia kręgowego i jego korzeni, to tzw skomplikowane .
16.2.1. Zamknięte urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Urazy kręgosłupa. Zamknięte urazy kręgosłupa powstają pod wpływem zgięcia, rotacji, wyprostu i ucisku wzdłuż osi. W niektórych przypadkach możliwa jest kombinacja tych efektów (na przykład przy tzw. urazie kręgosłupa szyjnego, gdy po zgięciu kręgosłupa dochodzi do jego wyprostu).
W wyniku oddziaływania tych sił mechanicznych możliwe są różne zmiany w kręgosłupie:
- rozciągnięcie i zerwanie więzadeł;
– uszkodzenie krążków międzykręgowych;
- podwichnięcia, zwichnięcia kręgów;
- złamania kręgów;
- złamania zwichnięcia.
Istnieją następujące rodzaje złamań kręgów:
- złamania trzonów kręgów (kompresyjne, rozdrobnione, wybuchowe);
- złamania tylnego półpierścienia;
- połączone z jednoczesnym złamaniem ciał, łuków, procesów stawowych i poprzecznych;
- izolowane złamania wyrostków poprzecznych i kolczystych.
Szczególne znaczenie ma stan stabilności kręgosłupa. Jego niestabilność charakteryzuje się patologiczną ruchomością poszczególnych jego elementów. Niestabilność kręgosłupa może spowodować dodatkowe poważne uszkodzenie rdzenia kręgowego i jego korzeni.
Łatwiej zrozumieć przyczyny niestabilności kręgosłupa, jeśli zwrócimy się do koncepcji Denisa, który wyróżnia 3 systemy podparcia (filarów) kręgosłupa: przedni zespół podporowy (filar) obejmuje więzadło podłużne przednie i przedni odcinek kręgosłupa ciało; środkowa kolumna łączy tylne więzadło podłużne i tylny odcinek trzonu kręgu, a tylna kolumna - procesy stawowe, łuki z żółtymi więzadłami i procesy kolczaste z ich aparatem więzadłowym. Naruszenie integralności dwóch z wymienionych zespołów podporowych (filarów) z reguły prowadzi do niestabilności kręgosłupa.
Uraz rdzenia kręgowego. Przyczyny uszkodzenia rdzenia kręgowego w urazie rdzenia kręgowego są zróżnicowane. Mogą to być urazy rdzenia kręgowego i jego korzeni z fragmentem kości, przemieszczony kręg w wyniku zwichnięcia, wypadnięcie krążka międzykręgowego, krwiak powstały w miejscu złamania itp.
Konsekwencją urazu może być pęknięcie opony twardej i bezpośrednie uszkodzenie rdzenia kręgowego fragmentem kości.
Podobnie jak w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu, w urazowym uszkodzeniu rdzenia kręgowego rozróżnia się wstrząśnienie mózgu, stłuczenie i ucisk. Najcięższą postacią miejscowego uszkodzenia rdzenia kręgowego jest jego całkowite anatomiczne pęknięcie z rozejściem końców w miejscu urazu.
Patomorfologia. W patogenezie urazu rdzenia kręgowego duże znaczenie mają zaburzenia krążenia występujące podczas urazu. Może to być niedokrwienie znacznych obszarów rdzenia kręgowego z powodu ucisku lub pęknięcia tętnic korzeniowych, tętnicy przedniej rdzenia kręgowego. Możliwe są krwotoki do samej substancji rdzenia kręgowego (hematomielia) lub powstawanie krwiaków oponowych.
Obrzęk jest częstą i niebezpieczną konsekwencją urazu rdzenia kręgowego. Zwiększenie objętości rdzenia kręgowego w wyniku obrzęku może prowadzić do wzrostu jego kompresji, wtórnych zaburzeń krążenia, dochodzi do błędnego koła reakcji patologicznych, które mogą prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń wzdłuż całej średnicy rdzenia kręgowego.
Oprócz wymienionych morfologicznych zmian strukturalnych. występują również wyraźne zaburzenia czynnościowe, które w ostrej fazie urazu mogą prowadzić do całkowitego ustania aktywności ruchowej i odruchowej, utraty wrażliwości - wstrząsu rdzeniowego.
Objawy wstrząsu rdzeniowego mogą utrzymywać się przez tygodnie, a nawet miesiące.
Objawy kliniczne uszkodzenia rdzenia kręgowego w urazie rdzenia kręgowego. Objawy kliniczne powikłanego złamania kręgosłupa determinowane są przez szereg przyczyn, przede wszystkim stopień i stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Istnieją zespoły całkowitych i częściowych uszkodzeń poprzecznych rdzenia kręgowego.
Na zespół całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego poniżej poziomu zmiany chorobowej brak jakichkolwiek ruchów dobrowolnych, porażenie wiotkie, brak odruchów ścięgnistych i skórnych, brak wszystkich rodzajów wrażliwości, utrata kontroli nad funkcjami narządów miednicy mniejszej (mimowolne oddawanie moczu, upośledzenie wypróżniania) , priapizm), cierpi unerwienie autonomiczne (pocenie się, regulacja temperatury są zaburzone). Z biegiem czasu wiotkie porażenie mięśni można zastąpić ich spastycznością, hiperrefleksją, często tworzą się automatyzmy funkcji narządów miednicy.
Cechy obrazu klinicznego uszkodzenia rdzenia kręgowego zależą od stopnia uszkodzenia. W przypadku uszkodzenia górnego odcinka szyjnego rdzenia kręgowego (CI‑IV na poziomie I–IV kręgów szyjnych) rozwija się tetrapareza lub tetraplegia o charakterze spastycznym z utratą wszystkich rodzajów czucia z odpowiedniego poziomu. W przypadku współistniejącego uszkodzenia pnia mózgu pojawiają się zaburzenia opuszkowe (dysfagia, afonia, zaburzenia oddechowe i sercowo-naczyniowe).
Uszkodzenie pogrubienia szyjnego rdzenia kręgowego (CV - ThI - na poziomie V-VII kręgów szyjnych) prowadzi do niedowładu obwodowego kończyn górnych i spastycznego porażenia kończyn dolnych. Poniżej poziomu zmiany występują zaburzenia przewodzenia wszelkiego rodzaju nadwrażliwości. Możliwy ból korzeniowy w rękach. Klęska ośrodka rzęskowo-rdzeniowego powoduje pojawienie się objawu Bernarda-Hornera, obniżenie ciśnienia krwi i spowolnienie pulsu.
Uraz odcinka piersiowego rdzenia kręgowego (ThII-XII na poziomie I-IX kręgów piersiowych) prowadzi do paraplegii spastycznej dolnej z brakiem wszystkich rodzajów wrażliwości, utratą odruchów brzusznych: górnego (ThVII - ThVIII), środkowego (ThIX - ThX) i niższe (ThXI - ThXII).
W przypadku uszkodzenia pogrubienia lędźwiowego (LI-SII na poziomie X-XP kręgów piersiowego i I lędźwiowego) dochodzi do porażenia obwodowego kończyn dolnych, znieczulenia krocza i nóg w dół od więzadła pachwinowego (pupart) , a odruch cremastera wypada.
Przy uszkodzeniu stożka rdzenia kręgowego (SIII‑V na poziomie I–II kręgów lędźwiowych) dochodzi do znieczulenia „siodłowego” w okolicy krocza.
Uszkodzenie ogona końskiego charakteryzuje się obwodowym porażeniem kończyn dolnych, wszelkiego rodzaju znieczuleniem krocza i nóg oraz ostrym bólem korzeniowym w nich.
Uszkodzeniom rdzenia kręgowego na wszystkich poziomach towarzyszą zaburzenia oddawania moczu, stolca i funkcji seksualnych. W przypadku poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym i piersiowym dochodzi do dysfunkcji narządów miednicy typu zespołu „hiperrefleksyjnego pęcherza neurogennego”. Po raz pierwszy po urazie dochodzi do zatrzymania moczu, które można obserwować przez bardzo długi czas (miesiące). Czułość pęcherza zostaje utracona. Następnie, gdy aparat segmentowy rdzenia kręgowego zostaje odhamowany, zatrzymanie moczu zostaje zastąpione rdzeniowym automatyzmem oddawania moczu. W przypadku pęcherza hiperrefleksyjnego dochodzi do mimowolnego oddawania moczu z niewielkim nagromadzeniem w nim moczu. Przy uszkodzeniu stożka rdzenia kręgowego i korzeni ogona końskiego cierpi aparat segmentowy rdzenia kręgowego i rozwija się zespół "pęcherza neurogennego hiporefleksyjnego". Charakteryzuje się zatrzymaniem moczu z objawami paradoksalnej ischurii. Zaburzenia wypróżniania w postaci zatrzymania stolca lub nietrzymania stolca zwykle rozwijają się równolegle z zaburzeniami oddawania moczu.
Uszkodzeniu rdzenia kręgowego w dowolnej części towarzyszą odleżyny, które powstają w miejscach z upośledzonym unerwieniem, gdzie pod tkankami miękkimi znajdują się wypukłości kostne (kość krzyżowa, grzebienie biodrowe, pięty). Odleżyny rozwijają się szczególnie wcześnie i szybko z dużym (poprzecznym) uszkodzeniem rdzenia kręgowego na poziomie odcinka szyjnego i piersiowego. Odleżyny szybko ulegają zakażeniu i powodują posocznicę.
Przy określaniu stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego należy wziąć pod uwagę względne położenie kręgów i odcinków kręgosłupa. Łatwiej jest porównać położenie odcinków rdzenia kręgowego z wyrostkami kolczystymi kręgów (z wyjątkiem dolnego odcinka piersiowego). Aby określić segment, do liczby kręgów należy dodać 2 (na przykład na poziomie wyrostka kolczystego III kręgu piersiowego zostanie zlokalizowany odcinek piersiowy V).
Wzorzec ten zanika w dolnym odcinku piersiowym i górnym odcinku lędźwiowym, gdzie 11 segmentów rdzenia kręgowego (5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 guziczny) znajduje się na poziomie ThXI‑XII – LI.
Istnieje kilka zespołów częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Zespół połowy rdzenia kręgowego(zespół Browna-Sekara) - porażenie kończyn i naruszenie głębokich rodzajów wrażliwości po stronie zmiany z utratą wrażliwości na ból i temperaturę po przeciwnej stronie. Należy podkreślić, że zespół ten w „czystej” postaci występuje rzadko, zwykle wykrywane są jego poszczególne elementy.
Zespół przedniego odcinka kręgosłupa- obustronne porażenie kończyn dolnych w połączeniu ze zmniejszeniem wrażliwości na ból i temperaturę. Przyczyną rozwoju tego zespołu jest naruszenie przepływu krwi w przedniej tętnicy rdzeniowej, która jest uszkodzona przez fragment kości lub wypadnięty dysk.
Zespół centralnego rdzenia kręgowego(częściej występuje przy ostrym przeprostu kręgosłupa). Charakteryzuje się głównie niedowładem rąk, osłabieniem kończyn dolnych jest mniej wyraźne, występują zaburzenia czucia różnego stopnia poniżej poziomu zmiany chorobowej, zatrzymanie moczu.
W niektórych przypadkach, głównie przy urazie, któremu towarzyszy ostre zgięcie kręgosłupa, może się rozwinąć zespół tylnego funiculus- utrata głębokich rodzajów wrażliwości.
Uszkodzenie rdzenia kręgowego (szczególnie z całkowitym uszkodzeniem jego średnicy) charakteryzuje się rozregulowaniem funkcji różnych narządów wewnętrznych: zaburzeniami oddychania w zmianach szyjnych, niedowładami jelit, dysfunkcjami narządów miednicy, zaburzeniami troficznymi z szybkim rozwojem odleżyn.
W ostrej fazie urazu często dochodzi do naruszenia czynności sercowo-naczyniowej, spadku ciśnienia krwi. Przy złamaniu kręgów badanie zewnętrzne pacjenta i stwierdzenie takich zmian, jak współistniejące urazy tkanek miękkich, odruchowe napięcie mięśni, ostry ból przy naciskaniu na kręgi, wreszcie zewnętrzne zniekształcenie kręgosłupa (np. złamanie kompresyjne w odcinku piersiowym) może mieć pewną wartość w jego rozpoznaniu. ).
Wstrząs rdzenia kręgowego. Charakteryzuje się uszkodzeniem rdzenia kręgowego typu funkcjonalnego przy braku oczywistych uszkodzeń strukturalnych. Makro- i mikroskopowo zwykle wykrywa się obrzęk substancji mózgu i jego błon, pojedyncze krwotoki punktowe. Objawy kliniczne są spowodowane zmianami neurodynamicznymi, przejściowymi zaburzeniami hemo- i liquorodynamiki. Występują krótkotrwałe, łagodnie wyrażone niedowłady, parestezje, zaburzenia czucia, zaburzenia funkcji narządów miednicy mniejszej. Płyn mózgowo-rdzeniowy nie ulega zmianie, drożność przestrzeni podpajęczynówkowej nie jest zaburzona. Wstrząs mózgu występuje rzadko. Znacznie bardziej powszechnym i poważnym urazem jest uraz rdzenia kręgowego.
Uraz kręgosłupa. Najczęstszy typ zmiany w zamkniętych i niepenetrujących urazach rdzenia kręgowego. Siniak pojawia się, gdy kręg jest złamany z jego przemieszczeniem, wypadnięciem krążka międzykręgowego lub podwichnięciem kręgów. Kiedy rdzeń kręgowy jest uszkodzony, zmiany strukturalne zawsze zachodzą w substancji mózgu, korzeniach, błonach, naczyniach (ogniskowa martwica, zmiękczenie, krwotoki). Uszkodzeniu tkanki mózgowej towarzyszy wstrząs rdzenia kręgowego. Charakter zaburzeń ruchowych i czuciowych zależy od lokalizacji i rozległości urazu. W wyniku urazu rdzenia kręgowego dochodzi do porażenia, zaburzeń czucia, narządów miednicy i funkcji wegetatywnych. Uraz często prowadzi do wystąpienia nie jednego, ale kilku ognisk siniaków. Wtórne zjawiska krążeniowe mogą powodować rozwój ognisk mielomalacji godzin lub nawet dni po urazie. Urazom rdzenia kręgowego często towarzyszy krwotok podpajęczynówkowy. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się domieszkę krwi. Drożność przestrzeni podpajęczynówkowej zwykle nie jest zaburzona.
W zależności od nasilenia siniaka przywrócenie upośledzonych funkcji następuje w ciągu 3–8 tygodni. Jednak w ciężkich stłuczeniach z całkowitym przerwaniem anatomicznym rdzenia kręgowego utracone funkcje nie są przywracane.
Ucisk rdzenia kręgowego. Występuje ze złamaniem kręgów z mieszaniną fragmentów lub z przemieszczeniem, przepukliną krążka międzykręgowego. Obraz kliniczny ucisku rdzenia kręgowego może wystąpić bezpośrednio po urazie lub być dynamiczny (nasilający się wraz z ruchami kręgosłupa) z jego niestabilnością i obecnością ruchomych fragmentów kości.
Przeznaczyć tzw uraz przeprostny kręgosłupa szyjnego(whiplash) powstałe w wyniku wypadków samochodowych, nurkowania, upadku z wysokości. Mechanizm tego uszkodzenia rdzenia kręgowego polega na ostrym przeprostu szyi, przekraczającym możliwości anatomiczne i czynnościowe tego odcinka i prowadzącym do gwałtownego zwężenia kanału kręgowego z rozwojem niedokrwienia lub ucisku rdzenia kręgowego. Klinicznie uraz przeprostny objawia się zespołami uszkodzenia rdzenia kręgowego o różnym nasileniu – korzeniowym, częściowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, całkowitym uszkodzeniem poprzecznym, zespołem przedniej tętnicy rdzeniowej.
Krwotok w rdzeniu kręgowym. Najczęściej do krwotoku dochodzi w przypadku pęknięcia naczyń krwionośnych w okolicy kanału środkowego i rogów tylnych na poziomie zgrubień lędźwiowych i szyjnych. Objawy kliniczne hematomielii są spowodowane uciskiem tylnych rogów rdzenia kręgowego przez wypływającą krew, rozprzestrzeniającą się na 3–4 segmenty. Zgodnie z tym ostro pojawiają się segmentowe zdysocjowane zaburzenia czucia (temperatura i ból), zlokalizowane na ciele w postaci kurtki lub półkurtki. Wraz z rozprzestrzenianiem się krwi w okolicy rogów przednich ujawnia się obwodowy wiotki niedowład z atrofią. Wraz z porażką rogów bocznych odnotowuje się zaburzenia wegetatywno-troficzne. Bardzo często w ostrym okresie obserwuje się nie tylko zaburzenia odcinkowe, ale także zaburzenia przewodzenia czucia, objawy piramidalne spowodowane uciskiem na boczne rdzenie rdzenia kręgowego. Przy rozległych krwotokach rozwija się obraz całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Płyn mózgowo-rdzeniowy może zawierać krew.
Hematomyelia charakteryzuje się regresywnym przebiegiem. Objawy neurologiczne zaczynają ustępować po 7-10 dniach. Powrót upośledzonych funkcji może być całkowity, ale często pozostają zaburzenia neurologiczne.
Krwotok do przestrzeni otaczających rdzeń kręgowy. Może to być znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe. W wyniku krwotoków zewnątrzoponowych (ze splotów żylnych) powstaje krwiak nadtwardówkowy, stopniowo uciskający rdzeń kręgowy. Krwiaki zewnątrzoponowe są rzadkie.
Objawy kliniczne. Krwiaki zewnątrzoponowe charakteryzują się bezobjawowym okresem po urazie. Kilka godzin po nim pojawia się ból korzeniowy przy różnym napromieniowaniu, w zależności od umiejscowienia krwiaka. Pojawiają się wówczas objawy poprzecznego ucisku rdzenia kręgowego, które zaczynają się nasilać.
Obraz kliniczny krwotoku dooponowego (podpajęczynówkowego) w urazie rdzenia kręgowego charakteryzuje się ostrym rozwojem objawów podrażnienia błon i korzeni rdzenia kręgowego. Występują silne bóle pleców, kończyn, sztywność mięśni karku, objawy Kerniga i Brudzińskiego. Bardzo często objawom tym towarzyszą niedowłady kończyn, zaburzenia przewodzenia czucia oraz zaburzenia miednicy spowodowane uszkodzeniem lub uciskiem rdzenia kręgowego przez wypływającą krew. Rozpoznanie krwotoku weryfikuje się za pomocą nakłucia lędźwiowego: płyn mózgowo-rdzeniowy jest intensywnie zabarwiony krwią lub ksantochromem. Przebieg krwotoku jest regresywny, często następuje całkowite wyleczenie. Jednak krwotok w okolicy ogona końskiego może być powikłany rozwojem adhezyjnego lub torbielowatego zapalenia pajęczynówki.
Diagnostyka. Rentgenowskie metody badań, w tym tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, mają decydujące znaczenie dla określenia charakteru urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego oraz wyboru odpowiedniej metody leczenia. Badania te należy przeprowadzać z pewną ostrożnością, aby nie spowodować dodatkowego uszkodzenia rdzenia kręgowego.
W przypadku podejrzenia złamania I i II kręgu wykonuje się zdjęcia ze specjalnym ułożeniem pacjenta - zdjęcia przez usta.
W celu wykrycia niestabilności kręgosłupa wykonuje się serię zdjęć z jego stopniowym (o 5–10°) zgięciem i wyprostem, co pozwala na rozpoznanie początkowych objawów niestabilności i nie powoduje pogorszenia stanu pacjenta.
Tomografia komputerowa, wykonana dokładnie na poziomie domniemanego uszkodzenia, dostarcza pełniejszych informacji o uszkodzeniach struktur kostnych, krążków międzykręgowych, stanie rdzenia kręgowego i jego korzeni.
W niektórych przypadkach stosuje się mielografię z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie, co umożliwia wyjaśnienie charakteru uszkodzenia rdzenia kręgowego i jego korzeni, określenie obecności bloku w przestrzeni podpajęczynówkowej. W ostrym stadium urazu badanie to należy wykonać z dużą ostrożnością, gdyż wprowadzenie kontrastu może zwiększyć ucisk rdzenia kręgowego w okolicy blokady.
W takich przypadkach preferowane jest zastosowanie rezonansu magnetycznego, który dostarcza najpełniejszych informacji o stanie rdzenia kręgowego i struktur kręgosłupa.
Leczenie. Wszystkie ofiary z ciężkim urazem powinny być traktowane tak, jakby miały możliwy uraz rdzenia kręgowego i kręgosłupa, zwłaszcza w przypadkach zaburzeń świadomości. jeśli występują oznaki niewydolności oddechowej lub charakterystyczne objawy uszkodzeń kręgosłupa (niedowłady kończyn, zaburzenia czucia, priapizm, deformacja kręgosłupa itp.).
Pierwsza pomoc na miejscu zdarzenia polega przede wszystkim na unieruchomieniu kręgosłupa: kołnierza szyjnego, tarczy. Podczas przenoszenia i transportu pacjenta wymagana jest szczególna ostrożność.
W przypadku ciężkich obrażeń przeprowadzany jest kompleks środków intensywnej terapii mający na celu utrzymanie ciśnienia krwi i normalizację oddychania (w razie potrzeby sztuczna wentylacja płuc).
Pacjenci z urazami kręgosłupa i rdzenia kręgowego powinni być w miarę możliwości hospitalizowani w specjalistycznych placówkach.
W szpitalu trwa intensywna terapia przeciwwstrząsowa. Do czasu wyjaśnienia charakteru zmiany i wybrania odpowiedniej metody leczenia utrzymuje się unieruchomienie.
Różnorodność mechanizmów patofizjologicznych, manifestacji klinicznych uszkodzenia rdzenia kręgowego determinuje podejście do leczenia terapia lekowa, która zależy od charakteru i stopnia uszkodzenia.
Ostremu okresowi mogą towarzyszyć (oprócz objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego) reakcje wstrząsowe ze spadkiem ciśnienia krwi i zaburzeniami mikrokrążenia, co wymaga leczenia przeciwwstrząsowego pod kontrolą elektrolitów, hemoglobiny, hematokrytu i białek krwi.
Aby zapobiec wtórnym zmianom w rdzeniu kręgowym spowodowanym rozwojem obrzęku i zaburzeniami krążenia w ostrym okresie, niektórzy autorzy uważają za zasadne stosowanie dużych dawek hormonów glikokortykosteroidowych (deksametazon, metyloprednizolon).
Uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie segmentów ThII - ThVII może powodować zaburzenia rytmu serca, spadek wydolności czynnościowej mięśnia sercowego, zmiany w EKG. W takich przypadkach wskazane jest wyznaczenie glikozydów nasercowych.
Aby poprawić mikrokrążenie, zapobiec zakrzepicy, zmniejszyć przepuszczalność naczyń, przepisuje się angioprotektory, antykoagulanty i leki rozszerzające naczynia krwionośne.
W przypadku naruszenia metabolizmu białek, wyniszczenia, złego gojenia się ran wskazane jest stosowanie hormonów anabolicznych. Wszystkim ofiarom pokazano powołanie nootropów, szczególnie w ostrym okresie urazu.
Zapobieganie i leczenie powikłań zapalnych odbywa się poprzez wprowadzenie środków przeciwbakteryjnych, biorąc pod uwagę wrażliwość mikroflory.
Zarówno w ostrym okresie, jak iw późniejszych okresach, pacjenci muszą przepisać leki uspokajające, uspokajające i neuroleptyczne.
Zapobieganie powikłaniom. Dysfunkcja narządów gazowych jest jednym z najczęstszych powikłań urazu rdzenia kręgowego.
Przy całkowitym poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego w ostrym okresie (w warunkach rozwoju wstrząsu rdzeniowego) obserwuje się porażenie wypieracza, skurcz zwieracza pęcherza i brak jego odruchu. Konsekwencją tego jest zatrzymanie moczu (atonia i nadmierne rozciągnięcie pęcherza moczowego).
Dla profilaktyka dysfunkcji narządów miednicy mniejszej od pierwszych godzin pobytu w szpitalu konieczne jest jednoznaczne określenie stanu oddawania moczu i ustalenie odpowiedniej ilości wydalanego moczu. W pierwszych tygodniach po urazie konieczne jest wprowadzenie stałego cewnika. Następnie wykonuje się 4-krotne okresowe cewnikowanie pęcherza moczowego z jednoczesnym jego przemywaniem roztworami aseptycznymi. Manipulacjom musi towarzyszyć najściślejsze przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki.
Kiedy zjawisko wstrząsu rdzeniowego mija, odruchowa aktywność pęcherza zostaje przywrócona: jest on automatycznie opróżniany przy określonym napełnieniu.
Cięższe zaburzenia oddawania moczu z brakiem lub zahamowaniem jego odruchu i nietrzymaniem moczu można zaobserwować przy uszkodzeniu rdzeni kręgowych narządów miednicy (ThXII - LI) lub uszkodzeniu korzeni ogona końskiego. W tych przypadkach, w obecności dużej ilości zalegającego moczu, wskazane jest okresowe cewnikowanie pęcherza.
Jednym z głównych zadań w leczeniu pacjentów z urazem rdzenia kręgowego jest wypracowanie mechanizmów odruchowych zapewniających samoczynne opróżnianie pęcherza po jego napełnieniu. Osiągnięcie tego celu może ułatwić zastosowanie elektrycznej stymulacji pęcherza moczowego.
Zaburzenia aktu wypróżniania, które zawsze rozwijają się przy urazie rdzenia kręgowego, mogą być przyczyną stanu podgorączkowego i zatrucia. Aby przywrócić funkcję odbytnicy, zaleca się przepisanie diety, różnych środków przeczyszczających, czopków, aw niektórych przypadkach oczyszczającej lewatywy.
Dla terminowej i skutecznej rehabilitacji pacjentów ogromne znaczenie ma profilaktyka odleżyn w obrębie kości krzyżowej, guzów kulszowych, dużych krętarzy kości udowej i pięt. Konieczne jest wybranie racjonalnej pozycji pacjenta z wykorzystaniem pozycji na brzuchu, bokach. Niezbędne warunki to higieniczne utrzymanie łóżka, delikatne obracanie (co 2 godziny), przecieranie skóry alkoholem etylowym, kamforowym lub salicylowym. Skuteczne są specjalne materace. zapewniając automatyczną redystrybucję nacisku na powierzchnię ciała. Odpowiednie są różne podkładki, które pozwalają nadać fizjologiczną lub niezbędną w konkretnym przypadku pozycję tułowia i kończyn.
Dla zapobieganie przykurczom kończyn duże znaczenie mają kostnienia okołostawowe i okołokostne, prawidłowe ułożenie kończyn, masaże i ćwiczenia lecznicze.
W okresach ostrych i wczesnych, zwłaszcza przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, zapobieganie powikłaniom zapalnym płuc. Konieczne jest znormalizowanie funkcji oddychania zewnętrznego, odessanie wydzieliny z dróg oddechowych. Przydatne są inhalacje aerozolowe leków, gimnastyka czynna i bierna. W przypadku braku urazu klatki piersiowej i płuc zalecane są brzegi, plastry musztardowe. Zalecany jest masaż wibracyjny, promieniowanie ultrafioletowe, elektryczna stymulacja przepony.
W profilaktyce odleżyn stosuje się promieniowanie ultrafioletowe dolnej części pleców, kości krzyżowej, pośladków i pięt w dawkach podczerwonych.
W przypadku wystąpienia zespołu bólowego stosuje się prądy diadynamiczne (DDT), prądy modulowane sinusoidalnie (SMT), ozoceryt lub aplikacje błotne w połączeniu z elektroforezą leków przeciwbólowych, terapią ruchową i masażem.
Leczenie pacjentów z rdzeniem kręgowym i urazem rdzenia kręgowego lub jego następstwami powinno być zawsze kompleksowe. Ważnymi warunkami zwiększenia skuteczności leczenia tych pacjentów jest odpowiednia rehabilitacja i leczenie sanatoryjne.
Leczenie skomplikowanych złamań kręgosłupa. Głównymi celami stawianymi w opiece nad pacjentem z powikłanym złamaniem kręgosłupa jest eliminacja ucisku na rdzeń kręgowy i jego korzenie oraz stabilizacja kręgosłupa.
W zależności od charakteru urazu cel ten można osiągnąć na różne sposoby:
Metoda chirurgiczna;
Za pomocą zewnętrznego unieruchomienia i repozycji kręgosłupa (trakcja, kołnierze szyjne, gorsety, specjalne urządzenia mocujące).
Unieruchomienie kręgosłupa. Zapobiega ewentualnemu zwichnięciu kręgów i dodatkowemu uszkodzeniu rdzenia kręgowego; stwarza warunki do likwidacji istniejącej deformacji kręgosłupa i zespolenia uszkodzonych tkanek w pozycji zbliżonej do prawidłowej.
Jedną z głównych metod unieruchamiania kręgosłupa i niwelowania jego deformacji jest trakcja, która jest najskuteczniejsza w przypadku urazów odcinka szyjnego kręgosłupa.
Trakcja odbywa się za pomocą specjalnego urządzenia, składającego się ze wspornika przymocowanego do czaszki oraz systemu bloków, które przeprowadzają trakcję.
Klamrę Cratchfielda mocuje się za pomocą dwóch śrub z ostrymi końcami do guzków ciemieniowych. Trakcja za pomocą ciężarków odbywa się wzdłuż osi kręgosłupa. Trakcja zwykle zaczyna się od małego obciążenia (3-4 kg) i stopniowo wzrasta do 8-12 kg (w niektórych przypadkach więcej). Zmiana deformacji kręgosłupa pod wpływem trakcji jest monitorowana przez powtarzane zdjęcia rentgenowskie.
W przypadku uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa unieruchomienie kręgosłupa można przeprowadzić za pomocą specjalnego przyrządu składającego się ze specjalnego gorsetu jakim jest kamizelka, metalowej obręczy sztywno przymocowanej do głowy pacjenta oraz prętów łączących obręcz z kamizelką ( kamizelka halo). W przypadkach, gdy urazy odcinka szyjnego kręgosłupa nie wymagają całkowitego unieruchomienia stosuje się kołnierze miękkie i twarde. Gorsety o specjalnej konstrukcji stosowane są również przy złamaniach odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa.
Przy stosowaniu zewnętrznych metod unieruchamiania (trakcji, gorsetów) usuwanie deformacji kręgosłupa i gojenie uszkodzonych struktur w wymaganej pozycji zajmuje dużo czasu (miesiące).
W wielu przypadkach ta metoda leczenia jest niedopuszczalna, zwłaszcza gdy konieczne jest natychmiastowe wyeliminowanie ucisku na rdzeń kręgowy. W takiej sytuacji konieczna jest interwencja chirurgiczna.
Celem operacji jest wyeliminowanie ucisku rdzenia kręgowego, skorygowanie deformacji kręgosłupa i jego niezawodna stabilizacja.
Chirurgia. Stosowane są różne rodzaje operacji: dojście do rdzenia kręgowego od tyłu przez laminektomię, z boku lub od przodu z resekcją trzonów kręgów. Do stabilizacji kręgosłupa stosuje się różnego rodzaju blaszki, śruby kostne, druty. Wycięte fragmenty kręgów zastępowane są fragmentami kości pobranymi z kości biodrowej lub piszczelowej pacjenta, specjalnymi protezami metalowymi i ceramicznymi oraz kością pobraną ze zwłok.
Wskazania do zabiegu z urazami kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Przy ustalaniu wskazań do operacji należy wziąć pod uwagę, że najgroźniejsze urazy rdzenia kręgowego występują bezpośrednio w momencie urazu, a wiele z tych urazów jest nieodwracalnych. Jeśli więc ofiara bezpośrednio po urazie ma obraz kliniczny całkowitego uszkodzenia poprzecznego rdzenia kręgowego, to praktycznie nie ma nadziei na pilną operację, która może zmienić sytuację. W związku z tym wielu chirurgów uważa interwencję chirurgiczną w tych przypadkach za nieuzasadnioną.
Wyjątkiem może być obecność objawów całkowitego pęknięcia korzeni rdzenia kręgowego. Pomimo ciężkości uszkodzenia, w tych przypadkach operacja chirurgiczna jest uzasadniona przede wszystkim tym, że możliwe jest przywrócenie przewodnictwa wzdłuż uszkodzonych korzeni, a w przypadku ich pęknięcia, co jest rzadkością, pozytywny wynik można uzyskać mikrochirurgicznie zszycie końców uszkodzonych korzeni.
Jeśli występują choćby najmniejsze oznaki zachowania części funkcji rdzenia kręgowego (niewielki ruch palców, zdolność do określania zmiany położenia kończyny, odczuwanie silnych bodźców bólowych) i jednocześnie Gdy pojawiają się oznaki ucisku rdzenia kręgowego (obecność blokady, przemieszczenia kręgów, fragmenty kości w kanale kręgowym itp.), operacja jest pokazana.
W późnym okresie urazu operacja jest uzasadniona, jeśli utrzymuje się ucisk rdzenia kręgowego i postępują objawy jego uszkodzenia.
Operacja wskazana jest również przy dużych deformacjach i niestabilnościach kręgosłupa, nawet w przypadku całkowitych uszkodzeń poprzecznych rdzenia kręgowego. Celem operacji w tym przypadku jest normalizacja funkcji podporowej kręgosłupa, co jest ważnym warunkiem pomyślniejszej rehabilitacji pacjenta.
Wybór najbardziej odpowiedniej metody leczenia - trakcja, stabilizacja zewnętrzna, interwencja chirurgiczna, połączenie tych metod w dużej mierze zależy od lokalizacji i charakteru urazu.
W związku z tym wskazane jest osobne rozważenie najbardziej charakterystycznych wariantów urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa. Kręgosłup szyjny jest najbardziej podatny na uszkodzenia i najbardziej narażony. Około 40–60% wszystkich urazów kręgosłupa występuje w okolicy szyjnej, szczególnie często u dzieci, co można tłumaczyć osłabieniem mięśni szyi, znaczną rozciągliwością więzadeł i dużymi rozmiarami głowy.
Należy zaznaczyć, że urazom kręgów szyjnych częściej niż innych odcinków kręgosłupa towarzyszy uszkodzenie rdzenia kręgowego (40–60% przypadków).
Uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa prowadzi do najcięższych powikłań i częściej niż w przypadku urazu innych odcinków kręgosłupa do śmierci pacjenta: 25–40% poszkodowanych z urazem zlokalizowanym na poziomie trzech górnych kręgów szyjnych umiera w scena.
Specyfika budowy i funkcjonalne znaczenie kręgów szyjnych I i II powoduje konieczność osobnego rozważenia ich urazów. I kręg szyjny (atlas) może być uszkodzony samodzielnie lub razem z kręgiem II (40% przypadków). Najczęściej w wyniku urazu pierścień atlasu pęka w różnych ogniwach. Uszkodzenie drugiego kręgu szyjnego (epistrofia) zwykle skutkuje złamaniem i przemieszczeniem wyrostka zębowego. U wisielców obserwuje się osobliwe złamanie II kręgu na poziomie procesów stawowych („złamanie kata”).
Kręgi CV-ThI stanowią ponad 70% urazów - złamań i złamań-zwichnięć z towarzyszącymi ciężkimi, często nieodwracalnymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego.
W przypadku złamań I kręgu szyjnego zwykle z powodzeniem stosuje się trakcję poprzez sztywną stabilizację zewnętrzną za pomocą kamizelki halo, a następnie kołnierze szyjne. W przypadku połączonych złamań kręgów szyjnych I i II, oprócz tych metod, stosuje się stabilizację chirurgiczną kręgów, którą można osiągnąć poprzez zaciśnięcie łuków i wyrostków kolczystych pierwszych trzech kręgów drutem lub przymocowanie ich śrubami w obszarze procesów stawowych.
W niektórych przypadkach dostęp przedni przez jamę ustną może być wykorzystany do likwidacji ucisku rdzenia kręgowego i rdzenia przedłużonego przez złamany ząb II kręgu szyjnego.
Stabilizacja chirurgiczna jest wskazana w przypadku złamania-zwichnięcia kręgów CIII-ThI. W zależności od charakterystyki uszkodzenia można to wykonać z dostępu tylnego z unieruchomieniem kręgów za pomocą drutu lub innych metalowych struktur dla łuków i wyrostków kolczystych. W przypadku przedniego ucisku rdzenia kręgowego odłamami zmiażdżonego kręgu, wypadnięciem dysku lub krwiakiem wskazane jest zastosowanie dostępu przedniego z resekcją trzonów zajętego kręgu i stabilizacją kręgosłupa przeszczepem kostnym . Technika operacji jest podobna do stosowanej w przypadku wypadania krążków pośrodkowych odcinka szyjnego.
Urazy odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa. Przy urazach odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa często dochodzi do złamań kompresyjnych z utworzeniem klina Urbana. Częściej złamaniom tym nie towarzyszy niestabilność kręgosłupa i nie wymagają interwencji chirurgicznej.
W przypadku złamań rozdrobnionych możliwa jest kompresja rdzenia kręgowego i jego korzeni. Może to prowadzić do wskazań do operacji. Skomplikowane dostępy boczne i przednio-boczne, w tym dostęp przezopłucnowy, mogą być wymagane w celu wyeliminowania ucisku i stabilizacji kręgosłupa.
Leczenie pacjentów z następstwami urazu rdzenia kręgowego. Jednym z częstych następstw urazów rdzenia kręgowego jest gwałtowny wzrost napięcia mięśni nóg i tułowia, co często komplikuje leczenie rehabilitacyjne.
Aby wyeliminować spastyczność mięśni przy nieskuteczności leczenia farmakologicznego, w niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie operacji rdzenia kręgowego (mielotomii), której celem jest rozłączenie przednich i tylnych rogów rdzenia kręgowego na poziomie segmentów LI - SI (mielotomia według Bischoffa, Rothballera itp.).
Przy przewlekłych zespołach bólowych, które często pojawiają się w przypadku uszkodzenia korzeni i rozwoju procesu zrostowego, mogą istnieć wskazania do operacji na drogach aferentacji bólu.
Gdy pojawiają się odleżyny, wycina się martwe tkanki, stosuje się leki sprzyjające szybkiemu oczyszczeniu i gojeniu się rany (Solcoseryl). Skuteczne jest miejscowe promieniowanie ultrafioletowe lub laserowe.
Zatrudnialność. Rokowanie kliniczne i porodowe zależy od stopnia i stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego. Tak więc wszyscy żyjący pacjenci z całkowitym przerwaniem anatomicznym rdzenia kręgowego na dowolnym poziomie są niepełnosprawni grupy I, ale czasami mogą pracować w indywidualnie stworzonych warunkach. W przypadku wstrząsu rdzenia kręgowego pracownicy umysłowi są określani przez czasową niepełnosprawność przez 3-4 tygodnie. Osoby wykonujące pracę fizyczną muszą być zwolnione z pracy na co najmniej 5–8 tygodni, a następnie zwolnione z podnoszenia ciężarów na okres do 3 miesięcy. To ostatnie wynika z faktu, że uszkodzenie rdzenia kręgowego występuje w większości przypadków przy przemieszczeniu kręgów, co wiąże się z pęknięciem lub rozciągnięciem aparatu więzadłowego.
Przy lekkim urazie rdzenia kręgowego zwolnienie chorobowe przedłuża się do czasu przywrócenia funkcji, rzadziej wskazane jest przeniesienie pacjenta do III grupy inwalidztwa.
Przy umiarkowanym siniaku pożądane jest przedłużenie tymczasowej niepełnosprawności, a następnie przeniesienie do III grupy niepełnosprawności, ale nie do II, ponieważ nie będzie to stymulować rehabilitacji klinicznej i porodowej pacjenta.
Przy ciężkich stłuczeniach, ucisku i krwiaku rdzenia kręgowego, martwicy niedokrwiennej rdzenia kręgowego bardziej racjonalne jest przeniesienie pacjentów do niepełnosprawności i kontynuowanie leczenia i rehabilitacji, a następnie ponowne badanie z uwzględnieniem ubytków neurologicznych.
Szczególne znaczenie mają problemy rehabilitacji medycznej i społecznej. Zadaniem lekarza jest nauczenie pacjenta jak najlepszego wykorzystania pozostałych zdolności motorycznych do kompensacji defektów powstałych po urazie. Można np. zastosować system treningu mięśni tułowia, obręczy barkowej u pacjentów z niedowładem dolnym. Wielu pacjentów potrzebuje superwizji psychologów, którzy pomagają im znaleźć nowe bodźce w życiu. Trudnym zadaniem jest powrót pacjentów do pracy: zwykle wymaga to przekwalifikowania pacjentów, stworzenia im specjalnych warunków i wsparcia społeczeństwa.
Ł. X. Ropper (AN Hopper)
Każdego roku w Stanach Zjednoczonych około 10 000 osób, w większości młodych i zdrowych, doznaje urazów rdzenia kręgowego, które skutkują paraplegią lub tetraplegią. Szacuje się, że w kraju jest 200 000 osób z tetraplegią. Większość przypadków urazów rdzenia kręgowego w czasie pokoju wiąże się z urazami kręgosłupa, złamaniami i przemieszczeniem kręgów. Pionowy ucisk ze zgięciem jest głównym mechanizmem uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym, a przeprost lub zgięcie jest głównym mechanizmem uszkodzenia jego odcinka szyjnego kręgosłupa. Czynnikami predysponującymi do rozwoju ciężkich urazów kręgosłupa po urazach łagodnych stopni są spondyloza, wrodzone zwężenie kanału kręgowego, przerost więzadła żółtego, czy niestabilność stawów apofizycznych sąsiednich kręgów w chorobach takich jak reumatoidalne zapalenie stawów.
Patofizjologia i patologia uszkodzenia rdzenia kręgowego
Urazy rdzenia kręgowego są częściej spowodowane zjawiskami wtórnymi występującymi kilka minut lub godzin po urazie. Nawet w przypadku obecności objawów całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego bezpośrednio po urazie, niektóre zjawiska wtórne można usunąć, a powstały uraz jest odwracalny. Bezpośredni uraz powoduje krwotoki okołopiórkowe, które zlewają się i powiększają, zwłaszcza w obszarze istoty szarej. Wyraźne objawy zawału istoty szarej i wczesnego obrzęku istoty białej w doświadczalnym urazie tępym obserwuje się już w ciągu 4 h. 8 h po urazie obserwuje się całkowity zawał na poziomie zmiany i dopiero od tego momentu dochodzi do martwicy istoty białej i paraliż poniżej poziomu uszkodzenia staje się nieodwracalny. Martwica i krwotoki centralne powiększają się, rozprzestrzeniając jeden lub dwa segmenty w górę iw dół od pierwotnego miejsca urazu. W ciągu kilku miesięcy glejoza rozwija się w strefie martwicy, możliwy jest proces powstawania ubytków, co daje postępujący zespół syringomyelityczny.
Wczesnym stadiom urazu towarzyszy zmniejszenie regionalnego przepływu krwi z powodu bezpośredniego uszkodzenia naczyń włosowatych i przedłużonego wtórnego niedokrwienia. Znaczenie interwencji, takich jak podawanie antagonistów opiatów, hormonu uwalniającego tyreotropinę, miejscowa hipotermia rdzenia kręgowego, wlew dekstranu, blokada adrenergiczna, kortykosteroidy i tlenoterapia hiperbaryczna jest niejednoznaczne. Ważniejszym, a nawet krytycznym czynnikiem przywrócenia utraconych funkcji jest czas od momentu urazu do rozpoczęcia leczenia. Całkowite pęknięcie aksonu z bezpośrednim urazem lub zdarzeniami wtórnymi uniemożliwia powrót do zdrowia.
Rodzaje urazów rdzenia kręgowego i postępowanie z pacjentami
Każdy pacjent z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu potencjalnie ma współistniejącą niestabilność kręgosłupa szyjnego. Pomoc takim pacjentom należy rozpocząć na miejscu zdarzenia. Szyja musi być unieruchomiona, aby zapobiec uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Podczas transportu, badania i badania radiologicznego należy również przestrzegać środków zapobiegających wyprostowaniu i rotacji szyi oraz zapobieganiu rotacji i rotacji rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym. Szczególną uwagę należy zwrócić na wielkość ciśnienia krwi, stan funkcji układu oddechowego i urazy ogólnoustrojowe. W razie potrzeby większość pacjentów można zaintubować techniką ślepej nosowo-tchawiczej bez wyprostowania szyi. Wysokie uszkodzenie rdzenia kręgowego na poziomie piersiowym lub szyjnym powoduje łagodne niedociśnienie i bradykardię z powodu funkcjonalnej sympatektomii (często potwierdzone obecnością obustronnego opadania powiek i zwężenia źrenic – zespół Hornera), podatnych na wlewy krystaloidów i koloidów.
Badanie neurologiczne przytomnego pacjenta zwraca uwagę na ból szyi i pleców, osłabienie siły kończyn, utratę czucia na tułowiu oraz odruchy ścięgniste głębokie, zwykle nieobecne poniżej poziomu ostrego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Urazy powyżej segmentu C Vpowodować tetraplegię i niewydolność oddechową. Straty na poziomie C V i C V | towarzyszy osłabienie mięśnia dwugłowego ramienia C IV i C V - osłabienie mięśnia naramiennego, nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Kiedy zajęty jest segment Zupa, rozwija się osłabienie mięśni trójgłowych, prostowników nadgarstka i pronatorów przedramienia. Urazy na poziomie T a poniżej prowadzą do paraplegii, dokładny poziom uszkodzenia można ustalić na granicy utraty czucia. Ucisk na dolnych odcinkach piersiowych i lędźwiowych powoduje zespół stożka lub ogona końskiego rdzenia kręgowego. Uszkodzenia ogona końskiego są zwykle niecałkowite i charakteryzują się dominującym zajęciem nerwów obwodowych oraz, w mniejszym stopniu, rdzenia kręgowego; w związku z tym takie urazy są dostępne do leczenia chirurgicznego przez dłuższe okresy po ich wystąpieniu niż ucisk rdzenia kręgowego. Pacjentów w śpiączce należy zbadać pod kątem obecności odruchów (ewentualnie ich utraty) w kończynach dolnych lub dolnych i górnych, w tym drugim przypadku utracie odruchów towarzyszy zwężenie źrenic lub paradoksalne oddychanie z wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego w poziom szyjki macicy.
Kolejnym ważnym zadaniem jest wykluczenie dostępnej interwencji chirurgicznej i potencjalnie odwracalnego ucisku rdzenia kręgowego na skutek przemieszczenia trzonu kręgu. Wiele traumatycznych mielopatii nie wykazuje wyraźnych złamań ani zwichnięć. Jeśli dane rentgenowskie wskazują na jakiekolwiek odchylenia w położeniu kręgu, należy natychmiast przeprowadzić jego repozycję. Kwestia znaczenia mielografii nie została do końca rozstrzygnięta, ale wielu neurochirurgów wstrzykuje kilka kropli pantopaku do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego w celu wykazania zablokowania przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Obecnie bardziej efektywne są tomografia komputerowa i tomografia rezonansu magnetycznego. Dekompresja przeprowadzona w ciągu 2 godzin po ciężkim urazie może przyczynić się do częściowego przywrócenia funkcji rdzenia kręgowego. W przypadku niepełnych mielopatii, szczególnie przy narastającym osłabieniu kończyn, eksperci zdecydowanie zalecają wczesną dekompresję, nawet wiele godzin po urazie. Wybór metody operacyjnej dekompresji kręgosłupa zależy od specyfiki urazu. Przy całkowitej mielopatii poprzecznej starszej niż 6-12 godzin laminektomia dekompresyjna wykonywana w celu przywrócenia funkcji jest nieskuteczna.
Największy niepokój w przypadku złamań kręgosłupa z towarzyszącymi objawami mielopatii lub bez nich budzą następujące okoliczności: 1) identyfikacja przemieszczeń kręgów powodujących ucisk rdzenia kręgowego; 2) niestabilności kręgów w wyniku złamań, które w przyszłości doprowadzą do niewspółosiowości i ucisku rdzenia kręgowego oraz 3) doboru właściwego leczenia złamań przechodzących przez łuki, powierzchnie stawowe i trzony kręgów. Niektóre złamania porównuje się w czasie z unieruchomieniem kręgosłupa (zwykle 2-3 miesiące); w innych przypadkach konieczna jest operacja w celu ustabilizowania kręgosłupa.
Przemieszczenie w stawie szczytowo-osiowym może doprowadzić do natychmiastowego zgonu pacjenta w wyniku zatrzymania oddechu, któremu mogą nie towarzyszyć objawy neurologiczne. Reumatoidalne zapalenie stawów predysponuje do tego urazu. Przesunięcia w stawie szczytowo-potylicznym obserwuje się głównie u dzieci i prawie zawsze są śmiertelne. „Złamania Jeffersona” to rozdrobnione złamania pierścienia atlasu spowodowane siłą opadającą ze szczytu czaszki, na przykład podczas nurkowania i wypadków nurkowych; zwykle przebiegają bezobjawowo. „Złamania Hagmana” są spowodowane przeprostem i podłużnym rozciągnięciem górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, jak ma to miejsce podczas przestępczego uniesienia lub uderzeń podbródkiem w kierownicę podczas zderzeń czołowych. W tym przypadku najczęściej dochodzi do złamań przechodzących przez łuki C z podwichnięciem C ku przodowi w stosunku do łuku św. Terminowa redukcja trakcji i unieruchomienie zapewniają powrót do zdrowia ofiary.
Hiperfleksyjne przemieszczenie kręgów szyjnych zwykle powoduje traumatyczne tetraplegię. Czasami urazowi ze znacznym przemieszczeniem nie towarzyszy dysfunkcja neurologiczna, a objawia się jedynie bólem szyi. Jednak w większości przypadków niewielkiemu podwichnięciu towarzyszą poważne zaburzenia neurologiczne. Uważa się, że zerwanie więzadeł prowadzi do ucisku rdzenia kręgowego w momencie uderzenia, ale po tym czasie trzony kręgów wracają bliżej swoich pierwotnych pozycji. Dlatego podwichnięcie dowolnego stopnia należy uznać za potencjalnie niestabilne.
Złamania kompresyjne w odcinku szyjnym rdzenia kręgowego mogą powodować uszkodzenia neurologiczne, jeśli fragment kości zostanie przesunięty do tyłu (złamanie rozdrobnione) do substancji rdzenia kręgowego. „Złamaniom łezkowym”, charakteryzującym się fragmentacją trzonu kręgu, po której fragment kości pozostaje w odcinku przednim, zwykle towarzyszy zerwanie więzadeł i niestabilność kręgosłupa. Pojedyncze złamania kompresyjne odcinka piersiowego kręgosłupa zwykle nie powodują niestabilności ze względu na podporową funkcję klatki piersiowej, jednak w tym przypadku może dojść do kompresji przedniego odcinka rdzenia kręgowego, co wymaga odbarczenia i stabilizacji prętami metalowymi.
Urazy związane z lekkim przeprostem mogą spowodować jedynie rozerwanie podtrzymujących struktur więzadłowych; pacjenci dobrze je tolerują. Cięższe urazy prowadzą do przemieszczenia kręgów i ucisku rdzenia kręgowego. „Zespół centralnego uszkodzenia rdzenia kręgowego” jest spowodowany jego krótkotrwałym uciskiem z pęknięciem centralnej istoty szarej. Zwykle występuje u pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego, które może być wrodzone lub nabyte w wyniku spondylozy szyjnej. U pacjenta rozwija się osłabienie kończyn górnych, utrata wrażliwości na ból w barku i przedramieniu, przy względnym zachowaniu siły mięśniowej kończyn dolnych oraz wrażliwości tułowia i kończyn dolnych. Prawdopodobnie upośledzona czynność układu moczowego. Prognozy są korzystne.
Złamania odcinka piersiowo-lędźwiowego są spowodowane uderzeniami w górną lub środkową część pleców, zwłaszcza jeśli tułów pacjenta jest w danym momencie zgięty. Uraz rdzenia kręgowego prowadzi do złożonej kombinacji dysfunkcji ogona końskiego i stożka rdzenia kręgowego. Izolowanym złamaniom na poziomie lędźwiowym towarzyszy ucisk ogona końskiego. Mielografia i tomografia komputerowa umożliwiają precyzyjną lokalizację. Wskazane jest odbarczenie chirurgiczne, a nawet jeśli pacjent ma zmianę całkowitą, operacja daje duże prawdopodobieństwo przywrócenia funkcji nerwów obwodowych.
Dalsze leczenie pacjentów z urazem rdzenia kręgowego najlepiej prowadzić w wyspecjalizowanych ośrodkach.
TP Harrisona.zasady chorób wewnętrznych.tłumaczenie dms AV Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. DG Katkowski