| 12. SNILS |
| 15.3. | Choroby towarzyszące | . | . | . | |||||||||||||
| . | . | . |
Dodatkowe informacje o postaciach, stadiach, charakterze przebiegu chorób, wpływające na wybór miejsca i pory leczenia specjalistycznego
| ^ 18. Preferowane miejsce zabiegu |
|||
| Lokalne sanatorium | |||
| Lub | |||
| (zaznaczyć „3”, jeśli preferowane jest leczenie w miejscowym sanatorium) |
|||
| kurort(y): | |||
| (opcjonalnie do wypełnienia) | (wskazać jeden lub więcej ośrodków, w których preferowane jest leczenie) |
||
| ^ 19. Zalecane pory leczenia: | Zima | Wiosna | Lato | Jesień | |||||
odwrotna strona 2
| Kod | Zwój klimat w miejscu zamieszkania | Kod | ^ Zwój czynniki klimatyczne w miejscu zamieszkania |
| 1 | Wilgotny subtropikalny | 1 | Góra |
| 2 | umiarkowanych szerokościach kontynentalnych | 2 | Klimat półpustynny |
| 3 | Nautyczny | 3 | Klimat pustynny |
| 4 | Monsunowe umiarkowane szerokości geograficzne | 4 | Las |
| 5 | Przejściowy morsko-kontynentalny | 5 | step leśny |
| 6 | ostry kontynentalny umiarkowany | 6 | Nautyczny |
| 7 | śródziemnomorski | 7 | Pogórze |
| 8 | subarktyczny | 8 | Nadmorski |
| 9 | Suchy subtropikalny | 9 | step |
^ Kodeks podmiotów Federacji Rosyjskiej (podmiot Federacji Rosyjskiej)
| Kod | Przedmiot Federacji Rosyjskiej | Kod | Przedmiot Federacji Rosyjskiej | Kod | Przedmiot Federacji Rosyjskiej |
| 01 | Republika Adygei | 31 | Obwód Biełgorodzki | 61 | Obwód rostowski |
| 02 | Republika Baszkirii | 32 | Obwód briański | 62 | Obwód riazański |
| 03 | Republika Buriacji | 33 | Obwód Władimirski | 63 | Region Samara |
| 04 | Republika Ałtaju | 34 | obwód wołgogradzki | 64 | Obwód Saratowski |
| 05 | Republika Dagestanu | 35 | Obwód Wołogdy | 65 | Region Sachalin |
| 06 | Republika Inguszetii | 36 | Obwód Woroneż | 66 | Obwód swierdłowski |
| 07 | Republika Kabardyno-Bałkarska | 37 | Obwód Iwanowski | 67 | Obwód smoleński |
| 08 | Republika Kałmucji | 38 | Obwód Irkucki | 68 | Obwód Tambowski |
| 09 | Republika Karaczajo-Czerkiesja | 39 | obwód kaliningradzki | 69 | Region Tweru |
| 10 | Republika Karelii | 40 | Obwód Kaługa | 70 | obwód tomski |
| 11 | Republika Komi | 41 | Rejon Kamczatki | 71 | Okolice Tuły |
| 12 | Republika Mari El | 42 | Obwód kemerowski | 72 | Region Tiumeń |
| 13 | Republika Mordowii | 43 | obwód kirowski | 73 | Obwód Uljanowsk |
| 14 | Republika Sacha (Jakucja) | 44 | Obwód kostromski | 74 | Obwód czelabiński |
| 15 | Republika Osetii Północnej-Alanii | 45 | Rejon Kurhanu | 75 | rejon Czyty |
| 16 | Republika Tatarstanu | 46 | Obwód Kurski | 76 | obwód jarosławski |
| 17 | Republika Tywy | 47 | Obwód leningradzki | 77 | Moskwa |
| 18 | Republika Udmurcka | 48 | obwód lipiecki | 78 | Sankt Petersburg |
| 19 | Republika Chakasji | 49 | Obwód magadański | 79 | Żydowski Okręg Autonomiczny (aut.). |
| 20 | Republika Czeczeńska | 50 | region Moskwy | 80 | Aginsky Buriat avt. hrabstwo |
| 21 | Republika Czuwaski | 51 | Obwód murmański | 81 | Komi-Permyatsky Aut. hrabstwo |
| 22 | Region Ałtaju | 52 | Obwód Niżny Nowogród | 82 | Koryaksky aut. hrabstwo |
| 23 | Kraj Krasnodarski | 53 | Obwód nowogrodzki | 83 | Nieniec aut. hrabstwo |
| 24 | Obwód krasnojarski | 54 | Obwód Nowosybirski | 84 | Autor Taimyr (Dolgano-Nieniec). hrabstwo |
| 25 | Kraj Nadmorski | 55 | obwód omski | 85 | Ust-Orda Buriat Aut. hrabstwo |
| 26 | Obwód Stawropolski | 56 | Okolice Orenburga | 86 | Chanty-Mansyjsk Aut. hrabstwo |
| 27 | Obwód Chabarowski | 57 | Region Orzeł | 87 | Czukocki aut. hrabstwo |
| 28 | Obwód amurski | 58 | regionie Penzy | 88 | Autor Evenki. hrabstwo |
| 29 | Obwód Archangielski | 59 | Region permski | 89 | Jamalsko-Nieniecki Aut. hrabstwo |
| 30 | Obwód Astrachański | 60 | obwód pskowski |
| Kod | | Kod | ^ Lista kategorii uprawnionych obywateli otrzymać zestaw usług społecznych |
| 01 | Inwalidzi wojenni | załóg statków floty transportowej internowanych na początku II wojny światowej w portach innych państw |
|
| 02 | Uczestnicy Wielkiej Wojny Ojczyźnianej (II wojna światowa) | ||
| 03 | Weterani bojowi | ||
| 04 | Personel wojskowy, który służył w jednostkach wojskowych, instytucjach, wojskowych placówkach oświatowych niewchodzących w skład armii w okresie od 22 czerwca 1941 r. do 3 września 1945 r. przez co najmniej 6 miesięcy, personel wojskowy odznaczony orderami lub medalami ZSRR za służbę w określonym okresie | 07 | Członkowie rodzin poległych (zmarłych) weteranów wojennych, weterani Wielkiej Wojny Ojczyźnianej i weterani wojenni, członkowie rodzin poległych w Wielkiej Wojnie Ojczyźnianej spośród personelu grup samoobrony lokalnych obiektów obrony powietrznej i ratownictwa medycznego zespoły, a także członkowie rodzin zmarłych pracowników szpitali i szpitali w mieście Leningrad |
| 05 | Osoby odznaczone odznaką „Mieszkańca oblężonego Leningradu” | 08 | Wyłączony |
| 06 | Osoby, które w czasie II wojny światowej pracowały w obiektach obrony powietrznej, lokalnej obronie przeciwlotniczej, przy budowie obiektów obronnych, baz morskich, lotnisk i innych obiektów wojskowych w tylnych granicach frontów aktywnych, strefach operacyjnych frontów aktywnych, na linii frontu odcinków linii kolejowych i autostrad oraz członków | 09 | Niepełnosprawne dzieci |
* Ważny przez 6 miesięcy.
* * Należy wypełnić, jeśli pacjent należy do obywateli z III stopniem niepełnosprawności oraz dzieci niepełnosprawnych.
Zaświadczenie to nie zastępuje karty uzdrowiskowej i nie uprawnia do korzystania z uzdrowiska lub leczenia ambulatoryjnego
|
1. Wydano |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Całkowicie wypełnione |
(nazwisko) |
(nazwisko) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Płeć |
2.1. Mężczyzna |
2.2. Kobieta |
3. Data urodzenia |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(zaznacz ten, którego potrzebujesz za pomocą „3”) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Adres |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(adres stałego zamieszkania, telefon) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Numer identyfikacyjny w systemie CHI |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Do wypełnienia tylko dla obywateli - odbiorców usług społecznych |
6. Region zamieszkania |
7. Najbliższy region |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(kod patrz z tyłu) |
(kod podmiotu Federacji Rosyjskiej, tylko w przypadku zamieszkania w pobliżu granicy podmiotów) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Klimat w miejscu zamieszkania |
9. Czynniki klimatyczne w miejscu zamieszkania |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(kod patrz z tyłu) |
(kod patrz z tyłu) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Kod korzyści |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(zaznacz „3”, jeśli wymagany jest akompaniament) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Dokument poświadczający prawo do |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
służby socjalne |
Data wydania |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
Numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego |
|||||||||||||||||||||||
|
14. Historia przypadku lub numer karty ambulatoryjnej |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Diagnoza |
kody ICD-10 |
|||||||
|
Choroba, którą należy leczyć |
||||||||
|
jadąc do uzdrowiska |
||||||||
|
choroba podstawowa lub |
||||||||
|
choroba to jest |
||||||||
|
Choroby towarzyszące |
|||||||||||||||||
Dodatkowe informacje o postaciach, stadiach, charakterze przebiegu chorób, wpływające na wybór miejsca i pory leczenia specjalistycznego
|
18. Preferowane miejsce zabiegu |
|||
|
Lokalne sanatorium |
|||
|
(zaznaczyć „3”, jeśli preferowane jest leczenie w miejscowym sanatorium) |
|||
|
kurort(y): |
|||
|
(wskazać jeden lub więcej ośrodków, w których preferowane jest leczenie) |
|||
|
(opcjonalnie do wypełnienia) |
(zaznacz „3” te pory roku, w których zaleca się leczenie) |
|||||||||||||
|
20. Lekarz prowadzący |
21. Kierownik działu |
|||||||||||||
|
(podpis) |
lub prezes VC |
(podpis) |
||||||||||||
odwrotna strona 2
|
Zwój |
Zwój |
||
|
Wilgotny subtropikalny |
|||
|
umiarkowanych szerokościach kontynentalnych |
Klimat półpustynny |
||
|
Klimat pustynny |
|||
|
Monsunowe umiarkowane szerokości geograficzne |
|||
|
Przejściowy morsko-kontynentalny |
step leśny |
||
|
ostry kontynentalny umiarkowany |
|||
|
śródziemnomorski |
Pogórze |
||
|
subarktyczny |
Nadmorski |
||
|
Suchy subtropikalny |
Kodeks podmiotów Federacji Rosyjskiej (podmiot Federacji Rosyjskiej)
|
Przedmiot Federacji Rosyjskiej |
Przedmiot Federacji Rosyjskiej |
Przedmiot Federacji Rosyjskiej |
|||
|
Republika Adygei |
Obwód Biełgorodzki |
Obwód rostowski |
|||
|
Republika Baszkirii |
Obwód briański |
Obwód riazański |
|||
|
Republika Buriacji |
Obwód Władimirski |
Region Samara |
|||
|
Republika Ałtaju |
obwód wołgogradzki |
Obwód Saratowski |
|||
|
Republika Dagestanu |
Obwód Wołogdy |
Region Sachalin |
|||
|
Republika Inguszetii |
Obwód Woroneż |
Obwód swierdłowski |
|||
|
Republika Kabardyno-Bałkarska |
Obwód Iwanowski |
Obwód smoleński |
|||
|
Republika Kałmucji |
Obwód Irkucki |
Obwód Tambowski |
|||
|
Republika Karaczajo-Czerkiesja |
obwód kaliningradzki |
Region Tweru |
|||
|
Republika Karelii |
Obwód Kaługa |
obwód tomski |
|||
|
Republika Komi |
Kraj Kamczacki |
Okolice Tuły |
|||
|
Republika Mari El |
Obwód kemerowski |
Region Tiumeń |
|||
|
Republika Mordowii |
obwód kirowski |
Obwód Uljanowsk |
|||
|
Republika Sacha (Jakucja) |
Obwód kostromski |
Obwód czelabiński |
|||
|
Republika Osetii Północnej-Alanii |
Rejon Kurhanu |
Terytorium Zabajkalskie |
|||
|
Republika Tatarstanu |
Obwód Kurski |
obwód jarosławski |
|||
|
Republika Tywy |
Obwód leningradzki |
Moskwa |
|||
|
Republika Udmurcka |
obwód lipiecki |
Sankt Petersburg |
|||
|
Republika Chakasji |
Obwód magadański |
Żydowski Okręg Autonomiczny (aut.). |
|||
|
Republika Czeczeńska |
region Moskwy |
Nieniec aut. hrabstwo |
|||
|
Republika Czuwaski |
Obwód murmański |
Chanty-Mansyjsk Aut. hrabstwo |
|||
|
Region Ałtaju |
Obwód Niżny Nowogród |
Czukocki aut. hrabstwo |
|||
|
Kraj Krasnodarski |
Obwód nowogrodzki |
Jamalsko-Nieniecki Aut. hrabstwo |
|||
|
Obwód krasnojarski |
Obwód Nowosybirski |
||||
|
Kraj Nadmorski |
obwód omski |
||||
|
Obwód Stawropolski |
Okolice Orenburga |
||||
|
Obwód Chabarowski |
Region Orzeł |
||||
|
Obwód amurski |
regionie Penzy |
||||
|
Obwód Archangielski |
Region permski |
||||
|
Obwód Astrachański |
obwód pskowski |
|
Inwalidzi wojenni |
załóg statków floty transportowej internowanych na początku II wojny światowej w portach innych państw |
||
|
Uczestnicy Wielkiej Wojny Ojczyźnianej (II wojna światowa) |
|||
|
Weterani bojowi |
|||
|
Personel wojskowy, który służył w jednostkach wojskowych, instytucjach, wojskowych placówkach oświatowych niewchodzących w skład armii w okresie od 22 czerwca 1941 r. do 3 września 1945 r. przez co najmniej 6 miesięcy, personel wojskowy odznaczony orderami lub medalami ZSRR za służbę w określonym okresie |
Członkowie rodzin poległych (zmarłych) weteranów wojennych, weterani Wielkiej Wojny Ojczyźnianej i weterani wojenni, członkowie rodzin poległych w Wielkiej Wojnie Ojczyźnianej spośród personelu grup samoobrony lokalnych obiektów obrony powietrznej i ratownictwa medycznego zespoły, a także członkowie rodzin zmarłych pracowników szpitali i szpitali w mieście Leningrad |
||
|
Osoby odznaczone odznaką „Mieszkańca oblężonego Leningradu” |
Wyłączony |
||
|
Osoby, które w czasie II wojny światowej pracowały w obiektach obrony powietrznej, lokalnej obronie przeciwlotniczej, przy budowie obiektów obronnych, baz morskich, lotnisk i innych obiektów wojskowych w tylnych granicach frontów aktywnych, strefach operacyjnych frontów aktywnych, na linii frontu odcinków linii kolejowych i autostrad oraz członków |
Niepełnosprawne dzieci |
Ważny przez 6 miesięcy.
Wypełnia się, jeśli pacjent należy do dzieci niepełnosprawnych, osób niepełnosprawnych z grupy I, a także osób uprawnionych do państwowej pomocy społecznej, biorąc pod uwagę przepisy części 4 art. 37 ustawy federalnej z dnia 24 lipca 2009 r. Nr 213-FZ „O zmianie niektórych aktów ustawodawczych Federacji Rosyjskiej i unieważnieniu niektórych aktów ustawodawczych (przepisów aktów ustawodawczych) Federacji Rosyjskiej w związku z przyjęciem ustawy federalnej „O składkach ubezpieczeniowych na fundusz emerytalny Federacja Rosyjska, Fundusz Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej, Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego oraz terytorialne fundusze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.
6. Rejon zamieszkania ____________________________________
(kod patrz z tyłu)
7. Najbliższy region__________________________________________________
(kod podmiotu Federacji Rosyjskiej, tylko w przypadku zamieszkania w pobliżu granicy podmiotów)
8. Klimat w miejscu zamieszkania____________________________________________
(kod patrz z tyłu)
9. Czynniki klimatyczne w miejscu zamieszkania ___________________________________________________________________________
(kod patrz z tyłu)
10. Kod świadczenia ________________________________________________
11. Dokument poświadczający prawo do otrzymania zestawu świadczeń socjalnych
Numer _____ Seria _____ Data wydania „___” __________ 20___
12. SNILS (Numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego) ________________________
13. Akompaniament**________________
14. Nr historii choroby lub karty ambulatoryjnej ______________________________________
15. Diagnoza:
Kody ICD-10 ____________________________________
15.1. Choroba, której leczenie jest wysyłane do sanatorium ______________________
15.2. Choroba podstawowa lub choroba powodująca niepełnosprawność __________
______________________________
15.3. Choroby towarzyszące__________________________________________________________________
Dodatkowe informacje o postaciach, stadiach, charakterze przebiegu chorób, wpływające na wybór miejsca i pory leczenia specjalistycznego ________________
Nie ma ogólnych przeciwwskazań wykluczających skierowanie na leczenie sanatoryjne
16. Lekarz prowadzący ______________
17.1. Sanatorium-uzdrowisko ____17.2. Ambulatorium______
18. Preferowane miejsce zabiegu
Lokalne sanatorium ____________________________________________ lub
(zaznacz „V”, jeśli preferowane jest leczenie w miejscowym sanatorium)
lub ośrodek (ośrodki) ________________________________________________________________________________
(wskazać jeden lub więcej ośrodków, w których preferowane jest leczenie)
(zaznaczyć literą „V” te pory roku, w których zaleca się leczenie)
(opcjonalnie do wypełnienia)
20. Lekarz prowadzący ________________
(podpis)
21. Kierownik wydziału ____________ lub przewodniczący VK __________________
(podpis) (podpis)
* Ważny przez 6 miesięcy.
** Należy wypełnić, jeśli pacjent należy do obywateli z III stopniem niepełnosprawności i ma dzieci niepełnosprawne.
Do typografii! formacie A4.
Tylna strona
Kodeks podmiotów Federacji Rosyjskiej (podmiot Federacji Rosyjskiej)
| Kod | Przedmiot Federacji Rosyjskiej |
| 01 | Republika Adygei Republika Baszkirii Republika Buriacji Republika Ałtaju Republika Dagestanu Republika Inguszetii Republika Kabardyno-Bałkarska Republika Kałmucji Republika Karaczajo-Czerkiesja Republika Karelii Republika Komi Republika Mari El Republika Mordowii Republika Sacha (Jakucja) Republika Osetii Północnej-Alanii Republika Tatarstanu Republika Tywy Republika Udmurcka Republika Chakasji Republika Czeczeńska Republika Czuwaski Region Ałtaju Kraj Krasnodarski Obwód krasnojarski Kraj Nadmorski Obwód Stawropolski Obwód Chabarowski Obwód amurski Obwód Archangielski Obwód Astrachański Obwód Biełgorodzki Obwód briański Obwód Władimirski obwód wołgogradzki Obwód Wołogdy Obwód Woroneż Obwód Iwanowski Obwód Irkucki obwód kaliningradzki Obwód Kaługa Rejon Kamczatki Obwód kemerowski obwód kirowski Obwód kostromski Rejon Kurhanu Obwód Kurski Obwód leningradzki obwód lipiecki Obwód magadański region Moskwy Obwód murmański Obwód Niżny Nowogród Obwód nowogrodzki Obwód Nowosybirski obwód omski Okolice Orenburga Region Orzeł regionie Penzy Region permski obwód pskowski Obwód rostowski Obwód riazański Region Samara Obwód Saratowski Region Sachalin Obwód swierdłowski Obwód smoleński Obwód Tambowski Region Tweru obwód tomski Okolice Tuły Region Tiumeń Obwód Uljanowsk Obwód czelabiński rejon Czyty obwód jarosławski Moskwa Sankt Petersburg Żydowski Okręg Autonomiczny (aut.). Aginsky Buriat avt. hrabstwo Komi-Permyatsky Aut. hrabstwo Koryaksky aut. hrabstwo Nieniec aut. hrabstwo Autor Taimyr (Dolgano-Nieniec). hrabstwo Ust-Orda Buriat Aut. hrabstwo Chanty-Mansyjsk Aut. hrabstwo Czukocki aut. hrabstwo Autor Evenki. hrabstwo Jamalsko-Nieniecki Aut. hrabstwo |
| Kod | Wykaz kategorii obywateli uprawnionych do otrzymania zestawu świadczeń społecznych |
| 01 | Inwalidzi wojenni |
| 02 | Uczestnicy Wielkiej Wojny Ojczyźnianej (II wojna światowa) |
| 03 | Weterani bojowi |
| 04 | Personel wojskowy, który służył w jednostkach wojskowych, instytucjach, wojskowych placówkach oświatowych niewchodzących w skład czynnej armii, w okresie od 22 czerwca 1941 r. do 3 września 1945 r. przez co najmniej 6 miesięcy, personel wojskowy odznaczony orderami lub medalami ZSRR za usługę w określonym terminie |
| 05 | Osoby odznaczone odznaką „Mieszkaniec oblężonego Leningradu” |
| 06 | Osoby, które w czasie II wojny światowej pracowały w obiektach obrony powietrznej, lokalnej obronie przeciwlotniczej, przy budowie obiektów obronnych, baz morskich, lotnisk i innych obiektów wojskowych w tylnych granicach frontów aktywnych, strefach operacyjnych frontów aktywnych, na linii frontu odcinki linii kolejowych i autostrad oraz członkowie załóg statków floty transportowej internowani na początku II wojny światowej w portach innych państw |
| 07 | Członkowie rodzin poległych (zmarłych) weteranów wojennych, weterani Wielkiej Wojny Ojczyźnianej i weterani wojenni, członkowie rodzin poległych w Wielkiej Wojnie Ojczyźnianej spośród personelu grup samoobrony lokalnych obiektów obrony powietrznej i ratownictwa medycznego zespoły, a także członkowie rodzin zmarłych pracowników szpitali i szpitali w mieście Leningrad |
| 08 | Wyłączony |
| 09 | Niepełnosprawne dzieci |
Załącznik nr 3 do zarządzenia Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. Nr 256
_________________________________________________________________________
OGRN____________________________
FORMULARZ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ nr 072/U-04
Karta Sanatoryjno-Uzdrowiskowa nr ____
od „__” __________ 20__
Wydawana jest za okazaniem karnetu na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe.
(Pełne imię i nazwisko)
2. Wydane przez ________________________________________________________
(Pełne imię i nazwisko)
3. Piętro 3.1. Mężczyzna____3.2. Kobieta____
4. Data urodzenia ____________
(dzień miesiąc rok)
6. Nr historii choroby lub karty ambulatoryjnej ___________________________
7. Numer identyfikacyjny w systemie CHI____________________________
Należy wypełnić tylko w przypadku obywateli korzystających z usług socjalnych
Numer _____ Seria _____ Data wydania „___” __________20____
10. SNILS (Numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego) ________________________________________________
11. Eskorta*________________________
(zaznacz „V”, jeśli wymagany jest akompaniament)
12. Miejsce pracy, nauki ______________________________________________________________________________________
13. Zajmowane stanowisko, zawód __________________________________________________________
* Należy wypełnić, jeśli pacjent jest obywatelem z III stopniem niepełnosprawności.
Linia cięcie
Tylna strona
14. Skargi, czas trwania choroby, historia, dotychczasowe leczenie, w tym uzdrowiskowe ________________________________________________________________________________
15. Dane z badań klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych i innych (daty) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(w przypadku kobiet wniosek ginekologa jest obowiązkowy)
16. Diagnoza:
16.1. Choroba, na której leczenie jest wysyłana do sanatorium ________________________________________________________________________________
16.2. Choroba podstawowa lub choroba powodująca niepełnosprawność ________
________________________________________________________________________________
16.3. Choroby towarzyszące__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
WNIOSEK
17. Nazwa organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej ____________________________________
18. Leczenie 18.1. sanatorium-uzdrowisko ________ 18.2. ambulatorium____
(zaznacz ten, który chcesz przez „V”)
19. Czas trwania __________ dni
20. Kupon №__________
21. Lekarz prowadzący __________________
(podpis)
22. Kierownik działu ____________ lub przewodniczący VC _____________
(podpis) (podpis)
Przecinanie liny
Odwrócony kupon
Do zwrotu w placówce medycznej, która wydała kartę uzdrowiskową
1. Pacjent __________________________________________________________________________________________________
(pełna nazwa)
2. Był w organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej OGRN SKO____________________________
3. Od _____ do ______ __________ 20_______
4. Diagnoza przy przyjęciu: ________________________________________________________________________
Kody ICD-10 _________________________________________________________________________________________
4.1. Choroba, której leczenie jest wysyłane do sanatorium ________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Choroba podstawowa lub choroba powodująca niepełnosprawność ____________
4.3. Choroby towarzyszące________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Diagnoza przy wypisie z sanatorium:
5.1. Choroba podstawowa lub choroba powodująca niepełnosprawność
5.2. Choroby towarzyszące________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(rodzaje zabiegów, ilość zabiegów, ich tolerancja)
____________________________________________________________________________________
Przyczyny odchyleń od standardu opieki sanatoryjnej.
6.1. Tak____ 6.2. NIE _____
7. Epikryzys __________________________________________________________________________________
(w tym dane ankietowe)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Wyniki leczenia: znaczna poprawa ____; poprawa____; bez zmiany ____; pogorszenie ____
(zaznacz ten, który chcesz przez „V”)
9. Obecność zaostrzeń, które wymagały zniesienia procedur:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Lekarz prowadzący ______________
(podpis)
12. Naczelny lekarz organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej ___________
(podpis)
Do typografii! formacie A4
Załącznik nr 4 do zarządzenia Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. Nr 256
Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej.
________________________________________________________________________
(nazwa placówki medycznej, adres)
Kod OGRN __________________________
FORMULARZ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ nr 076/U-04
Karta sanatoryjno-uzdrowiskowa dla dzieci nr ____
od „__” __________ 20__
Wydawane za okazaniem bonu na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe.
Bez prawdziwej karty bilet jest nieważny.
1. Lekarz prowadzący ________________________________________________________________
2. Wydane przez ________________________________________________________________
(nazwisko, imię, patronimik w całości)
3. Piętro 3.1. Mężczyzna ____ 3.2. Kobieta _____
(zaznacz ten, który chcesz przez „V”)
4. Data urodzenia __________________________
(dzień miesiąc rok)
5. Adres __________________________________________________________________________________________________________________
(adres stałego zamieszkania, telefon)
6. Lp. historia rozwoju (choroba) ________________________________________________________________
7. Numer identyfikacyjny w systemie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego ______________________________________
Należy wypełnić tylko w przypadku obywateli korzystających z usług socjalnych
8. Kod świadczenia ______________________
9. Dokument poświadczający prawo do otrzymania zestawu świadczeń socjalnych
Numer _____ Seria _____ Data wydania „___” __________20___
10. SNILS________________________
11. Eskorta*_______
(zaznacz „V”, jeśli wymagany jest akompaniament)
12. Placówka edukacyjna _________________________________________________
13. Miejsce pracy rodziców _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Anamneza ______________________________________________________________________________________
(masa urodzeniowa, cechy rozwojowe,
________________________________________________________________________________
przebyte choroby, w jakim wieku)
_________________________________________________________________________________
* Należy wypełnić, jeśli pacjent jest dzieckiem niepełnosprawnym.
Tylna strona
15. Dziedziczność _________________________________________________
16. Szczepienia ochronne __________________________________________________
(określ daty)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Historia obecnej choroby ___________________________________________________________
[w jakim wieku jest chory, cechy i
__________________________________________________________________________________
charakter przebiegu, częstość zaostrzeń, data ostatniego zaostrzenia, trwająca
____________________________________________________________________________________
leczenie (w tym przeciw nawrotom)]
_____________________________________________________________________________________
18. Czy korzystałeś już z zabiegów uzdrowiskowych?
18.1. Tak ____ 18.2. Nie ____18.3. Ile razy _____________
(zaznacz ten, który chcesz przez „V”)
19. Nazwa poprzednio odwiedzanej organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej, data wizyty __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Aktualne reklamacje __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Dane z badań klinicznych, laboratoryjnych, rentgenowskich i innych (daty) ________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Diagnoza:
kody ICD-10
22.1. Choroba, z powodu której leczenie jest wysyłane do sanatorium _________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Choroba podstawowa lub choroba powodująca niepełnosprawność ____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Choroby towarzyszące
WNIOSEK
23. Nazwa organizacji uzdrowiskowej ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Leczenie 24.1. sanatorium-uzdrowisko ____; 24.2. ambulatorium____
(zaznacz ten, który chcesz przez „V”)
25. Czas trwania kursu ______ dni
26. Kupon nr __________
27. Lekarz prowadzący ____________________________
(podpis)
28. Naczelnik wydziału _________________ lub przewodniczący WK _________________
(podpis) (podpis)
Niniejsza karta jest ważna pod warunkiem, że wszystkie rubryki są wyraźnie wypełnione, podpisy czytelne, a karta jest opatrzona pieczęcią.
Odwrócony kupon
Do zwrotu w placówce medycznej, która wydała kartę uzdrowiskową.
1. Dziecko __________________________________________________________________________________________________________________
(nazwisko, imię, patronimik dziecka w całości)
2. Był w organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej _____________________________________________
(nazwa organizacji, adres)
_________________________________________________________________________________
PSRN SKO____________________
3. Od „____” ____________ do „____” __________
(dzień, miesiąc) (dzień, miesiąc)
4. Diagnoza przy wypisie z sanatorium:
Kody ICD-10 ________________________________________________________________________________________________________
4.1. Choroba podstawowa lub choroba powodująca niepełnosprawność __________
_________________________________________________________________________________
4.2. Choroby współistniejące _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(rodzaje zabiegów, ilość zabiegów, tolerancja)
5.1. Tak____5.2. NIE____
(właściwe zaznacz literą „V”)
5.2. Przyczyny odchyleń od standardu opieki sanatoryjnej _________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Przecinanie liny
6. Epikryzys __________________________________________________________________________________
(w tym dane ankietowe)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Wyniki leczenia: znaczna poprawa ____; poprawa ____; bez zmiany ____; pogorszenie ____
(zaznacz ten, który chcesz przez „V”)
8. Obecność zaostrzeń, które wymagały zniesienia procedur
8.1. Tak____8.2. NIE____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Kontakty z pacjentami z chorobami zakaźnymi ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Choroby współistniejące w przeszłości oraz zaostrzenia chorób podstawowych i współistniejących ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Lekarz prowadzący ______________
(podpis)
13. Naczelny lekarz organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej ______________
(podpis)
* Dla typografii! formacie A4.
Załącznik nr 5 do zarządzenia Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. Nr 256
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA FORMULARZA NR 070/U-04 „INFORMACJA DO UZYSKANIA ZEZWOLENIA”
Zaświadczenie o uzyskaniu biletu ma charakter informacyjny, nie zastępuje karty sanatoryjnej i nie uprawnia do wstępu do NKR na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe, które może być realizowane również w trybie ambulatoryjnym.
Zaświadczenie o uzyskaniu biletu wypełniają lekarze prowadzący placówki medyczne udzielające opieki ambulatoryjnej.
Zaciemnione pole referencyjne do uzyskania biletu (punkty 6-13) jest wypełniane i oznaczane literą „L” w biurze organizacyjno-metodologicznym tylko dla obywateli uprawnionych do otrzymania zestawu świadczeń socjalnych.
Na stronie tytułowej zaświadczenia o uzyskaniu biletu umieszcza się pełną nazwę placówki medycznej zgodnie z dokumentem rejestracyjnym.
Numer referencyjny do uzyskania bonu jest indywidualnym numerem ewidencyjnym zaświadczenia o uzyskaniu bonu, nadanym przez placówkę medyczną.
W akapicie „Region zamieszkania” wskazany jest kod podmiotu Federacji Rosyjskiej, w którym mieszka pacjent, zgodnie z wykazem podmiotów Federacji Rosyjskiej, znajdującym się na odwrocie zaświadczenia o uzyskaniu biletu.
Pozycję „Najbliższy region” wypełnia się tylko wtedy, gdy pacjent mieszka na terytorium położonym w pobliżu granicy innego podmiotu Federacji Rosyjskiej, wskazując kod tego podmiotu Federacji Rosyjskiej.
W paragrafach „Klimat w miejscu zamieszkania” i „Czynniki klimatyczne w miejscu zamieszkania” wskazane są kody numeryczne zgodnie z wykazem klimatów w miejscu zamieszkania, podanym na odwrocie zaświadczenia o uzyskaniu biletu .
W akapicie „Numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego (SNILS)” numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego jest wskazany zgodnie z dokumentem potwierdzającym prawo do otrzymania zestawu usług społecznych.
W akapicie „Nr historii przypadku lub karty ambulatoryjnej” wskazany jest numer rejestracyjny tych dokumentów, ustalony przez placówkę medyczną.
Pozycję „Diagnoza” wypełnia się zgodnie z ICD-10 (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób) zgodnie z dokumentacją medyczną o postaciach, stadiach, charakterze przebiegu choroby.
W akapicie „Choroba, na leczenie której jest kierowany do sanatorium” wskazana jest diagnoza choroby, na leczenie której pacjent jest kierowany do sanatorium.
W akapicie „Główna choroba lub choroba powodująca niepełnosprawność” wskazane jest rozpoznanie choroby podstawowej, aw przypadku osób niepełnosprawnych i niepełnosprawnych dzieci – rozpoznanie choroby powodującej niepełnosprawność.
W pozycji „Choroby współistniejące” wskazane są rozpoznania chorób współistniejących.
Pozycje „Preferowane miejsce kuracji” i „Zalecane pory roku kuracji” są opcjonalne.
Certyfikat jest poświadczony podpisami lekarza prowadzącego, kierownika oddziału lub przewodniczącego VC oraz okrągłą pieczęcią instytucji medycznej.
Załącznik nr 6 do zarządzenia Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. Nr 256
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA FORMULARZA NR 072/U-04 „KARTA SANATORYJNO-UCZELNIOWA”
Karta sanatoryjno-uzdrowiskowa wydawana jest przez lekarza prowadzącego po okazaniu przez pacjenta karnetu na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe, które może być realizowane również w trybie ambulatoryjnym (dalej: leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe).
karta uzdrowiskowa;
bilet powrotny.
Kartę sanatoryjną wypełniają lekarze prowadzący placówki lecznicze udzielające opieki ambulatoryjnej.
Zacienione pole karty sanatoryjnej (poz. 8–11) jest wypełniane i oznaczane literą „L” w biurze organizacyjno-metodologicznym tylko dla obywateli uprawnionych do korzystania z zestawu świadczeń socjalnych.
Nazwisko, imię, patronimię, płeć, datę urodzenia, adres stałego zamieszkania w Federacji Rosyjskiej wypełnia się zgodnie z dokumentem tożsamości obywatela.
W akapicie „Nr historii przypadku lub karty ambulatoryjnej” wskazany jest numer rejestracyjny tych dokumentów, ustalony przez placówkę medyczną.
W paragrafie „Numer identyfikacyjny w systemie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego” w ramach polisy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wskazany jest numer identyfikacyjny zgodnie ze wzorem przedłożonej polisy, w którym dla serii i numeru polisy określa się dwanaście znaków.
Pozycja „Kod świadczenia” jest wypełniana zgodnie z rozdziałem 2 ustawy federalnej z dnia 17 lipca 1999 r. Nr 178-FZ „O państwowej pomocy społecznej”. Wykaz kategorii obywateli uprawnionych do otrzymania zestawu świadczeń socjalnych wraz z kodami podany jest na odwrocie zaświadczenia o uzyskaniu biletu. Podana pozycja jest uzupełniana poprzez wstawienie zer do pierwszej cyfry znaczącej.
Przykład: jeśli obywatel, który ma prawo do otrzymania zestawu usług społecznych, należy do drugiej kategorii, w akapicie „Kod świadczenia” wpisuje się „002”.
W paragrafie „Dokument potwierdzający prawo do korzystania z zestawu świadczeń socjalnych” dokonuje się wpisu zgodnie z danymi przedłożonego dokumentu (numer, seria, data).
Pozycja „Towarzyszenie” jest wypełniana, jeśli pacjent należy do obywateli, którzy mają niepełnosprawność trzeciego stopnia w zakresie zdolności do pracy.
Pozycje „Miejsce pracy, nauki” i „Zajmowane stanowisko, zawód” wypełnia się według pacjenta.
Pozycję „Skargi, czas trwania choroby, wywiad, dotychczasowe leczenie, w tym leczenie sanatoryjne” wypełnia się na podstawie dokumentacji medycznej oraz ze słów pacjenta.
Pozycję „Dane z badań klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych i innych” wypełnia się na podstawie dokumentów medycznych z obowiązkowym wskazaniem daty badania.
Pozycję „Diagnoza” wypełnia się zgodnie z ICD-10 zgodnie z dokumentacją medyczną o postaciach, stadiach, charakterze przebiegu choroby.
Kupon zwrotny jest wypełniany przez lekarza prowadzącego organizację sanatoryjno-uzdrowiskową w celu okazania go pacjentom w placówce medycznej, która wydała kartę sanatoryjno-uzdrowiskową (po zakończeniu kursu pielęgnacyjnego – w placówce ambulatoryjnej w miejscu zamieszkania) .
Nazwisko, imię, patronimię wypełnia się zgodnie z dokumentem potwierdzającym tożsamość obywatela, uznanym na terytorium Federacji Rosyjskiej.
Pozycję „Diagnoza przy przyjęciu” wypełnia się zgodnie z ICD-10 zgodnie z informacjami podanymi w karcie sanatoryjnej.
W akapicie „Choroba, na leczenie której pacjent jest kierowany do sanatorium” wskazuje się rozpoznanie choroby, na leczenie której pacjent jest kierowany do sanatorium.
W podpunkcie „Choroba główna lub choroba powodująca niepełnosprawność” wskazuje się rozpoznanie choroby podstawowej, aw przypadku osób niepełnosprawnych rozpoznanie choroby będącej przyczyną niepełnosprawności.
W podpunkcie „Choroby współistniejące” wskazano diagnozy chorób współistniejących.
W podpunkcie „Choroba główna lub choroba powodująca niepełnosprawność” wskazuje się rozpoznanie choroby podstawowej, aw przypadku osób niepełnosprawnych rozpoznanie choroby będącej przyczyną niepełnosprawności.
W podpunkcie „Choroby współistniejące” wskazano diagnozy chorób współistniejących.
Załącznik nr 7 do zarządzenia Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 r. Nr 256
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA FORMULARZA NR 076/U-04 „KARTA SANATORYJNO-UCZELNIOWA DLA DZIECI”
Karta sanatoryjno-uzdrowiskowa dla dzieci jest wydawana przez lekarza prowadzącego po okazaniu pacjentowi bonu na leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe, które może być realizowane również w trybie ambulatoryjnym (dalej: leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe). ).
Formularz karty sanatoryjno-uzdrowiskowej składa się z:
karta uzdrowiskowa;
bilet powrotny.
Kartę sanatoryjno-uzdrowiskową wypełniają lekarze prowadzący placówki lecznicze udzielające ambulatoryjnej opieki nad dziećmi.
Zacienione pole karty sanatoryjnej (poz. 8–11) jest wypełniane i oznaczane literą „L” w biurze organizacyjno-metodologicznym tylko dla dzieci spośród obywateli, którym przysługuje pakiet świadczeń socjalnych.
Na stronie tytułowej karty uzdrowiskowej umieszcza się pełną nazwę zakładu leczniczego zgodnie z dokumentem rejestracyjnym.
Numer karty sanatoryjno-uzdrowiskowej jest indywidualnym numerem ewidencyjnym karty sanatoryjno-uzdrowiskowej, ustalanym przez placówkę leczniczą.
Nazwisko, imię, patronimię, płeć, datę urodzenia, adres stałego zamieszkania w Federacji Rosyjskiej wypełnia się zgodnie z dokumentem tożsamości obywatela.
W akapicie „Nr historii rozwoju (choroby)” wskazany jest numer rejestracyjny tego dokumentu, ustalony przez instytucję medyczną.
W paragrafie „Numer identyfikacyjny w systemie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego” w ramach polisy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wskazany jest numer identyfikacyjny zgodnie ze wzorem przedłożonej polisy, w którym dla serii i numeru polisy określa się dwanaście znaków.
Pozycja „Kod świadczenia” jest wypełniana zgodnie z rozdziałem 2 ustawy federalnej z dnia 17 lipca 1999 r. Nr 178-FZ „O państwowej pomocy społecznej”. Wykaz kategorii obywateli uprawnionych do otrzymania zestawu świadczeń socjalnych wraz z kodami podany jest na odwrocie zaświadczenia o uzyskaniu biletu. Podana pozycja jest uzupełniana poprzez wstawienie zer do pierwszej cyfry znaczącej.
Przykład: jeśli obywatel, który ma prawo do otrzymania zestawu usług społecznych, należy do drugiej kategorii, w akapicie „Kod świadczenia” wpisuje się „002”.
W paragrafie „Dokument potwierdzający prawo do korzystania z zestawu świadczeń socjalnych” dokonuje się wpisu zgodnie z danymi przedłożonego dokumentu (numer, seria, data).
W akapicie „Numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego (SNILS)” numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego jest wskazany zgodnie z dokumentem potwierdzającym prawo do otrzymania zestawu usług społecznych.
Pozycję „Towarzyszenie” wypełnia się, jeśli pacjentem jest dziecko niepełnosprawne.
Pozycje „Placówka oświatowa” i „Miejsce pracy rodziców” wypełnia się zgodnie ze słowami osoby towarzyszącej dziecku.
Pozycje „Anamneza”, „Dziedziczność”, „Szczepienia profilaktyczne”, „Anamneza obecnej choroby”, „Czy korzystał Pan/Pani wcześniej z leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego”, „Nazwa poprzednio odwiedzanej jednostki sanatoryjno-uzdrowiskowej, data wizyty”, „Dane badań klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych i innych (daty)” wypełnia się na podstawie historii rozwoju (choroby) dziecka oraz innej dokumentacji medycznej.
Pozycję „Diagnoza” wypełnia się zgodnie z ICD-10 zgodnie z dokumentacją medyczną dotyczącą postaci, etapów, charakteru przebiegu chorób.
W akapicie „Choroba, na leczenie której pacjent jest kierowany do sanatorium” wskazuje się rozpoznanie choroby, na leczenie której pacjent jest kierowany do sanatorium.
W podpunkcie „Choroby współistniejące” wskazano diagnozy chorób współistniejących.
Karta sanatoryjna jest poświadczona podpisami lekarza prowadzącego, kierownika oddziału lub przewodniczącego VC oraz okrągłą pieczęcią placówki medycznej.
Kupon zwrotny jest wypełniany przez lekarza prowadzącego organizację sanatoryjno-uzdrowiskową w celu przedstawienia go placówce medycznej, która wydała kartę sanatoryjno-uzdrowiskową.
Na stronie tytułowej kuponu zwrotnego umieszczona jest pełna nazwa organizacji sanatorium i uzdrowiska zgodnie z dokumentem rejestracyjnym.
Nazwisko, imię, patronimię dziecka wypełnia się zgodnie z dokumentem potwierdzającym tożsamość obywatela, uznanym na terytorium Federacji Rosyjskiej.
Pozycję „Diagnoza po wypisaniu z sanatorium” wypełnia się zgodnie z ICD-10 zgodnie z dokumentacją medyczną organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej na temat form, etapów, charakteru przebiegu choroby.
W podpunkcie „Choroba główna lub choroba powodująca niepełnosprawność” wskazano rozpoznanie choroby podstawowej, aw przypadku dzieci niepełnosprawnych rozpoznanie choroby będącej przyczyną niepełnosprawności.
W podpunkcie „Choroby współistniejące” wskazano diagnozy chorób współistniejących.
W akapicie „Przeprowadzone leczenie” wskazana jest informacja księgi sanatoryjnej. Jeżeli rodzaje zabiegów lub liczba zabiegów nie spełniały odpowiedniego zalecanego standardu opieki uzdrowiskowej, lekarz prowadzący sporządza adnotację wskazującą przyczyny w paragrafie „Przyczyny odstępstwa od standardu opieki uzdrowiskowej”.
W akapicie „Epikryzys” podano informację o leczeniu otrzymanym przez pacjenta w zakładzie sanatoryjno-uzdrowiskowym i jego stanie w chwili wypisu na podstawie danych z księgi sanatoryjnej, dokumentacji medycznej oraz obiektywnego stanu pacjenta.
Pozycje „Wyniki leczenia”, „Występowanie zaostrzeń powodujących odwołanie zabiegów” oraz „Zalecenia dalszego leczenia” wypełnia się na podstawie danych określonych w pozycji „Epicrisis”.
W przypadku kontaktu z chorymi zakaźnymi w czasie pobytu w zakładzie sanatoryjno-uzdrowiskowym, w rubryce „Kontakty z chorymi na choroby zakaźne” zaznacza się datę i rozpoznanie choroby.
Pozycję „Przeszłe choroby współistniejące oraz zaostrzenia chorób podstawowych i współistniejących” wypełnia się na podstawie dokumentacji medycznej.
Kupon zwrotny jest poświadczony podpisami lekarza prowadzącego, lekarza naczelnego i okrągłą pieczęcią organizacji sanatoryjno-uzdrowiskowej.