Duże międzynarodowe badania wykazały przeciwnadciśnieniową skuteczność diuretyków i ich rolę w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym podczas długotrwałej terapii pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Podano charakterystykę mechanizmów działania różnych diuretyków - diuretyków pętlowych, tiazydowych/tiazydopodobnych i oszczędzających potas. Szczególną uwagę zwraca się na diuretyki pętlowe. Od 2006 r. W Rosji pojawił się pętlowy diuretyk torasemid (Diuver), który można przepisać w długotrwałej terapii nadciśnienia tętniczego. Stosowany w dawkach subdiuretycznych wykazuje wysoką skuteczność hipotensyjną i brak istotnego ryzyka hipokaliemii, zaburzeń rytmu serca, wpływu na poziom glukozy, kwas moczowy i profil lipidowy.

Nadciśnienie tętnicze (NT), jeden z głównych czynników ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, występuje u 40% dorosłej populacji Rosji, a wśród osób starszych i starczych częstość jego występowania przekracza 50–60%. Zgodnie z wynikami licznych badań, długotrwała terapia nadciśnienia tętniczego może znacznie zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. W tym względzie niezwykle istotny wydaje się problem doboru przez lekarza skutecznego leku na podstawie indywidualnych cech pacjenta z nadciśnieniem tętniczym.

W zagranicznych i krajowych zaleceniach dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego główna lista leków hipotensyjnych obejmuje inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II, antagonistów wapnia, beta-adrenolityki i diuretyki. Inne obejmują alfa-blokery, agonistów receptora imidazolinowego i bezpośrednie inhibitory reniny.

W zależności od „miejsca działania” w nefronie diuretyki dzielą się na diuretyki pętlowe (działające głównie na wstępującą pętlę Henlego), tiazydowe i tiazydopodobne (działające na początkową część kanalików dystalnych) oraz oszczędzające potas ( działając na końcową część kanalika dystalnego). Należy zauważyć, że baza dowodowa dla diuretyków tiazydowych została uzyskana głównie na chlortalidonie, podczas gdy danych na temat hydrochlorotiazydu jest znacznie mniej.

Diuretyki tiazydowe

Od wielu lat diuretyki tiazydowe pozostają lekami z wyboru u pacjentów w podeszłym wieku z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. W ostatnich latach zalecenia dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego uległy rewizji, o czym świadczy zmiana podejścia do leczenia nadciśnienia tętniczego opornego i niekontrolowanego, sugerująca obowiązkowe stosowanie leków moczopędnych. Ich zdolność do obniżania poziomu skurczowego ciśnienia krwi (BP) i, co najważniejsze, ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, wykazano w wielu dużych badaniach kontrolowanych placebo, takich jak SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program - Systolic Hypertension) u Starszych). STOP-Hypertension I–II , MRC (badanie Medical Research Council dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego u osób starszych– Studium dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego u osób starszych przeprowadzone przez Medical Research Council (Wielka Brytania), ALLHAT (leczenie przeciwnadciśnieniowe i obniżające poziom lipidów w celu zapobiegania próbie zawału serca). I tak w trakcie badania SHEP na tle leczenia hipotensyjnego u pacjentów w podeszłym wieku z izolowanym nadciśnieniem skurczowym odnotowano spadek częstości występowania udaru mózgu o 36%, choroby niedokrwiennej serca o 27%, zastoinowej niewydolności serca o 49%, a wszystkie powikłań sercowo-naczyniowych o 32%.

W wyniku badania ALLHAT wykazano, że leki moczopędne (chlortalidon) są skuteczniejsze w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem i wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z blokerami kanału wapniowego (CCB) (amlodypina) i inhibitorami ACE (lizynopryl ). W przypadku pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon z powodu choroby niedokrwiennej serca i zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem) nie było różnic między trzema grupami leków, ale chlortalidon był skuteczniejszy niż lizynopryl w zmniejszaniu ryzyka udaru i bardziej skuteczny niż lizynopryl i amlodypina w zmniejszaniu ryzyka udaru mózgu. pod względem zapadalności na przewlekłą niewydolność serca (CHF).

Jeśli działanie leku moczopędnego jest niewystarczające, nie należy zwiększać dawki leku, ponieważ w tym przypadku jego działanie przeciwnadciśnieniowe nie jest zwiększone, ale zwiększa się częstotliwość działań niepożądanych. Dlatego nie zaleca się przepisywania hydrochlorotiazydu w dawce większej niż 12,5-25 mg, chlortalidonu - więcej niż 12,5-25 mg i indapamidu - więcej niż 1,25-2,5 mg - u pacjenta może rozwinąć się hipokaliemia ze zwiększonym ryzykiem rozwoju komorowego przedwczesne uderzenia. Ta ostatnia z kolei wiąże się ze wzrostem częstości nagłych zgonów wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz obecnością cech przerostu lewej komory w zapisie EKG.

Ogólnie rzecz biorąc, przepisując leki moczopędne, należy koniecznie kontrolować poziom elektrolitów, glukozy, lipidów, kwasu moczowego u pacjentów, ponieważ leki te, zwłaszcza w dużych dawkach, mogą powodować zaburzenia równowagi elektrolitowej w postaci hipokaliemii i hipomagnezemii, zaburzeń gospodarki węglowodanowej , metabolizm lipidów i puryn. Należy również pamiętać, że dna moczanowa jest bezwzględna, a hiperurykemia jest względnym przeciwwskazaniem do powołania leków moczopędnych.

Diuretyki tiazydopodobne

Wśród diuretyków tiazydopodobnych szczególne miejsce zajmuje indapamid, nazywany niekiedy diuretykiem bez działania moczopędnego. Rzeczywiście, indapamid w dawce do 2,5 mg (Indapamide retard - do 1,5 mg) nie zmienia dobowej objętości moczu, działając głównie jako środek rozszerzający naczynia obwodowe. W przeciwieństwie do hydrochlorotiazydu ma niewielki wpływ na potas, glukozę, cholesterol całkowity i trójglicerydy. Jednak nowe instrukcje dotyczące indapamidu wskazują, że pacjenci z cukrzycą powinni go stosować ostrożnie. Wynika to z proarytmicznego działania indapamidu, które wyraża się w rozwoju zagrażających życiu zaburzeń rytmu typu „piruet” na skutek wydłużenia odstępu Q-T i tłumaczy się jego zdolnością do hamowania aktywności kanałów potasowych w błony kardiomiocytów. Ponieważ czynność błonowych kanałów potasowych jest upośledzona przede wszystkim u chorych na cukrzycę, stosowanie indapamidu może przyczynić się do rozwoju u nich komorowych zaburzeń rytmu.

Potencjalnie arytmogenne działanie indapamidu może objawiać się podczas jego jednoczesnego stosowania z lekami z innych grup klinicznych i farmakologicznych, które również mogą wydłużać odstęp Q-T. Dlatego podczas leczenia indapamidem konieczne jest monitorowanie nie tylko zawartości potasu w krwi, ale także zmiany odstępu Q-T, co komplikuje terapię i zwiększa jej koszt.

Diuretyki pętlowe

Diuretyki pętlowe działają na ramię wstępujące pętli Henlego, gdzie 20-30% całego przefiltrowanego sodu jest ponownie wchłaniane, dzięki czemu mają szybsze i silniejsze działanie i są stosowane w sytuacjach nagłych, takich jak obrzęk płuc. W nadciśnieniu tętniczym do niedawna diuretyki pętlowe stosowano tylko w szczególnych sytuacjach: w przełomach nadciśnieniowych, ciężkiej przewlekłej niewydolności nerek (CRF).

Jednak po pojawieniu się w Rosji w 2006 roku leku Diuver zakres torasemidu rozszerzył się: subdiuretyczne dawki Diuver (2,5-5 mg) zaczęto często przepisywać pacjentom z nadciśnieniem.

Torasemid bardzo dobrze wchłania się po podaniu doustnym (maksymalne stężenie w osoczu osiąga w ciągu 1-2 godzin). Biodostępność leku wynosi 80-90%, czyli jest znacznie wyższa niż furosemidu. Biodostępność torasemidu nie zmienia się w zależności od stanu pacjenta, podczas gdy furosemid wykazuje znaczną zmienność. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że biodostępność torasemidu nie zależy od spożycia pokarmu, a także, że torasemid ma dłuższy okres półtrwania (3-4 godziny) w porównaniu z furosemidem (1 godzina).

Przy przepisywaniu torasemidu w dawce 2,5-100 mg/dobę objętość wydalanego płynu, a także wydalanie sodu i chlorków wzrasta liniowo w zależności od dawki. Jednak wyjątkowość działania torasemidu polega na tym, że wraz ze wzrostem jego dawki wydalanie potasu praktycznie się nie zmienia (ryc. 1). W dawce 10 mg/dobę torasemid powoduje takie samo wydalanie sodu jak furosemid w dawce 40 mg/dobę, wpływając w dużo mniejszym stopniu na wydalanie potasu. Należy zaznaczyć, że torasemid w dawce 2,5-5 mg/dobę nie daje szczytowego działania moczopędnego, w związku z czym nie charakteryzuje się rozwojem tzw. efektu z odbicia (retencji sodu w następstwie jego zwiększonego wydalania), zwykle obserwowane podczas stosowania furosemidu.

Podczas przyjmowania 2,5-5 mg leku Diuver ciśnienie krwi zmniejsza się stopniowo, bez klinicznie istotnego wzrostu diurezy. Osiąga się to poprzez trzy główne mechanizmy przeciwnadciśnieniowe: rozszerzenie naczyń, w tym w wyniku zablokowania kanałów wapniowych, zmniejszenie objętości krwi krążącej i natriurezę. Maksymalne działanie hipotensyjne osiągane jest po 12 tygodniach przyjmowania leku i utrzymuje się przez długi czas; liczba pacjentów, którzy odpowiedzieli na terapię wśród osób z AH I i II stopnia waha się od 60 do 90%.

Według 12-tygodniowego badania z podwójnie ślepą próbą, u 147 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym torasemid w dawce 2,5-5 mg/dobę był istotnie lepszy od placebo w działaniu przeciwnadciśnieniowym. Rozkurczowe ciśnienie krwi normalizowało się u 46-50% pacjentów leczonych torasemidem iu 28% pacjentów w grupie placebo.

W badaniu P. Baumgarta i in. pacjentom z nadciśnieniem tętniczym przepisywano torasemid przez 48 tygodni, przy czym u połowy pacjentów leczenie torasemidem rozpoczęto od dawki 2,5 mg/dobę, u drugiej dawki 5 mg/dobę. W przypadku niewystarczającej skuteczności dopuszczano podwojenie dawki. Nie stwierdzono istotnych różnic w skuteczności torasemidu w dawce 2,5 i 5 mg i na tej podstawie stwierdzono, że dawka 2,5 mg/dobę jest optymalną dawką torasemidu w leczeniu nadciśnienia. Według danych z codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego, stosowanie torasemidu raz dziennie zapewniało utrzymanie obniżonego poziomu ciśnienia tętniczego przez 24 godziny przy zachowaniu prawidłowego dobowego profilu ciśnienia tętniczego (ryc. 2). Przeciwnadciśnieniowe działanie torasemidu rozwija się stopniowo, bez gwałtownego spadku ciśnienia krwi. Jest to szczególnie ważne u pacjentów w podeszłym wieku, u których diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne czasami powodują niedociśnienie ortostatyczne.

N. Spannbrucker i in. w randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu z podwójnie ślepą próbą porównywali przeciwnadciśnieniową skuteczność torasemidu (2,5 mg/dobę) i indapamidu (2,5 mg/dobę) u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i rozkurczowym ciśnieniem krwi 100–110 mm Hg. Sztuka. Przy niedostatecznym obniżeniu ciśnienia krwi po 4 tygodniach pozwolono na podwojenie dawki porównywanych leków. Pod koniec badania większość pacjentów w obu grupach wykazała normalizację ciśnienia krwi. Nie stwierdzono poważnych działań niepożądanych u pacjentów leczonych torasemidem ani u pacjentów leczonych indapamidem, ale w grupie indapamidowej poziom potasu we krwi był o 0,4 mmol/l niższy w porównaniu z grupą torasemidową. Należy również zaznaczyć, że wraz ze wzrostem dawki indapamidu do 5 mg/dobę odnotowano statystycznie istotny wzrost stężenia kwasu moczowego i glukozy we krwi, czyli w przeciwieństwie do torasemidu, indapamid wraz ze wzrostem dawki tracił swoją neutralność metaboliczną.

A. Reyes i in. porównali skuteczność czterech leków moczopędnych u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym: indapamid, hydrochlorotiazyd, cyklotiazyd i torasemid. Każdy z tych leków był jedynym lekiem hipotensyjnym u pacjentów przez 8-12 tygodni. Torasemid i indapamid przyczyniły się do większego obniżenia ciśnienia krwi niż hydrochlorotiazyd i cyklotiazyd. Zauważono, że torasemid, w przeciwieństwie do diuretyków tiazydowych, nie wpływał negatywnie na stężenie glukozy we krwi na czczo.

Tak więc torasemid w dawce 2,5-5 mg/dobę w działaniu przeciwnadciśnieniowym nie ustępuje hydrochlorotiazydowi, chlortalidonowi i indapamidowi.

Wpływ torasemidu na poziom elektrolitów był porównywalny do efektu połączenia hydrochlorotiazydu z diuretykiem oszczędzającym potas, triamterenem (ryc. 3). W tym samym badaniu zbadano wpływ różnych dawek torasemidu na metabolizm węglowodanów i lipidów przy długotrwałym (48 tygodni) stosowaniu; nie wykryto istotnych zmian w poziomie glukozy, cholesterolu lipoprotein o niskiej i wysokiej gęstości przy stosowaniu 5 lub 10 mg torasemidu (ryc. 4).

Ponieważ nerki są jednym z narządów docelowych w przypadku nadciśnienia tętniczego, u pacjentów często występuje spadek współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR), w tym wyraźny (

Przy przewlekłej niewydolności nerek, nawet w przypadku zmniejszenia współczynnika przesączania kłębuszkowego

Jak zauważono w wynikach badania TORIC ( Torasemid w zastoinowej niewydolności serca- Torasemid w zastoinowej niewydolności serca), podczas stosowania torasemidu preparaty potasu były wymagane 10 razy rzadziej niż przy stosowaniu innych leków moczopędnych.

Torasemid można z powodzeniem łączyć z inhibitorami ACE, blokerami receptora angiotensyny, CCB, beta-blokerami, czyli z każdym z głównych leków hipotensyjnych. Interesujących danych wskazujących na możliwość łączenia torasemidu z hydrochlorotiazydem dostarcza również badanie H. Knaufa: wraz ze wzrostem efektu natriuretycznego tego połączenia odnotowano zmniejszenie strat potasu i magnezu w moczu (ryc. 5).

Należy podkreślić dobrą tolerancję torasemidu. Porównując tolerancję torasemidu i hydrochlorotiazydu w skojarzeniu z triamterenem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po 4 tygodniach terapii, częstość działań niepożądanych w grupie hydrochlorotiazydu była prawie 2,5-krotnie większa.

Antyaldosteronowe działanie torasemidu

Podstawową różnicą między torasemidem a innymi diuretykami pętlowymi jest jego działanie antyaldosteronowe. Zmniejsza to znacznie ryzyko utraty potasu wraz z rozwojem hipokaliemii, charakterystycznej dla wielu innych leków moczopędnych, co może zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca i pogarszać rokowanie. Według K. Harady i wsp. po 3 miesiącach od podania torasemidu u pacjentów stwierdzono istotne obniżenie stężenia aldosteronu w osoczu (ryc. 6).

Zmniejszenie przerostu mięśnia sercowego lewej komory podczas przyjmowania torasemidu następuje, po pierwsze, z powodu obniżenia ciśnienia krwi, a po drugie, ze względu na zmniejszenie ciężkości zwłóknienia mięśnia sercowego. Przeciwwłóknieniowe działanie torasemidu jest wyjątkową właściwością, której nie posiadają ani indapamid, ani hydrochlorotiazyd.

Zdolność torasemidu do znacznego zmniejszenia nasilenia przerostu i poprawy geometrii lewej komory jest najprawdopodobniej związana z działaniem antyaldosteronowym. Jak wiadomo, korekcja przerostu lewej komory u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym może poprawić rokowanie odległe w tej kategorii osób.

Obecnie ustalono, że nadciśnieniu znacznie częściej niż wcześniej sądzono towarzyszy idiopatyczny hiperaldosteronizm, nawet przy braku gruczolaka nadnerczy (zespół Conna), co z kolei przyczynia się do wzrostu ciśnienia krwi.

Według dużego badania PAPY ( Badanie dotyczące pierwotnego aldosteronizmu we Włoszech- Częstość występowania pierwotnego hiperaldosteronizmu we Włoszech), częstość występowania hiperaldosteronizmu idiopatycznego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wynosiła 6,4% przy częstości występowania pierwotnego hiperaldosteronizmu w populacji 4,8%. Według B. Straucha i in. , częstość występowania hiperaldosteronizmu osiągnęła 25% u pacjentów z ciśnieniem krwi powyżej 160/100 mm Hg. Sztuka. Jest zatem jasne, że wysokie ciśnienie krwi przyczynia się do rozwoju hiperaldosteronizmu.

Według E. Born-Frontsberga i in. , z hiperaldosteronizmem u pacjentów z nadciśnieniem, uszkodzenie narządów docelowych jest częściej wykrywane i bardziej wyraźne, częściej wykrywane są choroby sercowo-naczyniowe. Niekontrolowane nadciśnienie często wiąże się z nadprodukcją aldosteronu, w tym przypadku włączenie spironolaktonu do schematów skojarzonej terapii przeciwnadciśnieniowej może doprowadzić do znacznego obniżenia ciśnienia krwi. To nie przypadek, że spironolakton był jednym z dodatkowych leków przeciwnadciśnieniowych w badaniu ASCOT-BPLA ( Angielsko-skandynawska próba wyników kardiologicznych — ramię obniżające ciśnienie krwi, Anglo-Scandinavian Study of Cardiac Outcomes - Antihypertensive Therapy Group). W niektórych przypadkach (u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i hiperkaliemią, u mężczyzn z ginekomastią po zastosowaniu spironolaktonu) lekiem alternatywnym może być torasemid.

Co ciekawe, połączenie torasemidu z enalaprylem, w porównaniu z połączeniem hydrochlorotiazydu z enalaprylem, w większym stopniu poprawiało funkcję rozkurczową lewej komory, co zdaniem autorów może wynikać z antyaldosteronowego działania torasemidu. Ponadto istnieją przesłanki, by sądzić, że torasemid dzięki działaniu antyaldosteronowemu hamuje syntezę, a wręcz przeciwnie, stymuluje degradację kolagenu typu I w mięśniu sercowym, o którym wiadomo, że zwiększa sztywność mięśnia sercowego. W efekcie torasemid zmniejsza włóknienie mięśnia sercowego o prawie 22%, co prowadzi do zmniejszenia częstości występowania arytmii.

Wykazano, że aldosteron poprzez blokadę śródbłonkowej syntazy NO i odpowiednio zmniejszenie tworzenia się tlenku azotu zaburza funkcję śródbłonka. Dlatego przepisując torasemid, który ma działanie antyaldosteronowe, można liczyć na poprawę funkcji śródbłonka.

Należy zaznaczyć, że torasemid stosowany w celu obniżenia ciśnienia tętniczego w dawce 2,5-5 mg/dobę nie zwiększa aktywności układu renina-angiotensja, co stanowi jego niewątpliwą przewagę nad innymi diuretykami, takimi jak indapamid i hydrochlorotiazyd . Wraz ze wzrostem dawki torasemidu do 10 mg/dobę odnotowano wzrost stężenia reniny i aldosteronu w osoczu (ryc. 7). Sugeruje to, że torasemid blokuje receptory aldosteronu w narządach docelowych, co pozwala na przerwanie łańcucha reakcji patologicznych wywołanych aldosteronem. Blokada receptorów aldosteronu znacząco odróżnia torasemid od innych diuretyków i zapewnia jego skuteczność, unikalne właściwości przeciwzwłóknieniowe, najwyższą neutralność metaboliczną i bezpieczeństwo.

Uważa się, że przeciwnadciśnieniowe działanie torasemidu jest w dużej mierze spowodowane hamowaniem zwężającego naczynia działania tromboksanu A2 i zwiększeniem uwalniania prostacykliny w ścianie naczynia, co odróżnia torasemid od furosemidu. Ponadto szczególną rolę w tym procesie odgrywa spadek zawartości wapnia wewnątrzkomórkowego, który zwykle wzrasta w nadciśnieniu tętniczym.

ICH. Kutyrina i in. zauważyli, że wraz ze wzrostem wskaźnika masy ciała znacznie wzrasta poziom aldosteronu w osoczu krwi. Tak więc przy wskaźniku masy ciała od 30 do 39,9 kg/m2 poziom aldosteronu był 2,5 razy wyższy niż przy wskaźniku masy ciała od 25 do 29,9 kg/m2.

Zatem mechanizmy hipotensyjnego działania torasemidu są zróżnicowane:

• blokada produkcji aldosteronu;
• zmniejszenie aktywności układu renina-angiotensja;
• hamowanie tworzenia tromboksanu A 2 ;
• efekt natriuretyczny (zmniejszenie objętości krążącej krwi);
• zmniejszenie stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego (rozszerzenie naczyń);
• zwiększone uwalnianie prostacykliny przez ścianę naczynia (dodatkowe działanie rozszerzające naczynia krwionośne).

Podczas stosowania torasemidu nie dochodzi do wzrostu stężenia w osoczu najbardziej agresywnego mediatora proarytmogennego, noradrenaliny, co odróżnia go od innych leków moczopędnych.

Antagoniści aldosteronu (spironolakton) są wskazani w hiperaldosteronizmie oraz w połączeniu nadciśnienia tętniczego z CHF. Z reguły nadmiernemu wydzielaniu aldosteronu towarzyszy hipokaliemia, która jest głównym czynnikiem przesiewowym w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego.

Torasemid o różnych formach uwalniania

Dla praktyka interesujące jest porównanie działania torasemidu w różnych formach uwalniania – konwencjonalnej (natychmiastowe uwalnianie) i przedłużonej (wolne uwalnianie). Według Instytutu Badań Marketingowych GfK-Rus za rok 2013, w Rosji 9 na 10 kardiologów poleca Diuver (firma farmaceutyczna Teva), torasemid o natychmiastowym uwalnianiu, który jest dostępny w tabletkach 5 i 10 mg. Zgodnie z Krajowymi Wytycznymi Farmakologii Klinicznej leki o przedłużonym uwalnianiu substancji czynnej powinny mieć następujące właściwości:

• wytworzyć stałe stężenie substancji czynnej w osoczu (>75% stężenia maksymalnego) przez długi czas (tzw. plateau);
• „plateau” powinno mieścić się w „korytarzu terapeutycznym” (w zakresie między minimalną dawką terapeutyczną a minimalną dawką toksyczną);
• „plateau” powinno być dłuższe niż czas działania leku o natychmiastowym uwalnianiu (ryc. 8).

Jak pokazano na ryc. 9, w obu postaciach torasemidu stężenie substancji czynnej we krwi po 6 godzinach jest takie samo, co faktycznie wskazuje na brak wydłużenia uwalniania substancji czynnej. Świadczy o tym również brak „plateau” - niezbędnej cechy leków długo działających, pole pod krzywą farmakokinetyczną dla obu leków jest takie samo.

Objętość moczu, ilość sodu, chloru i potasu wydalanych w ciągu doby z moczem nie różniły się u pacjentów przyjmujących preparaty torasemidu o różnej postaci uwalniania. Według niektórych doniesień, w ciągu pierwszej godziny po zażyciu leku o natychmiastowym uwalnianiu objętość wydalanego moczu jest większa niż po zażyciu leku o przedłużonym uwalnianiu. W pracy M.J. Barbanoj i in. zauważono, że różnica w objętości moczu w pierwszej godzinie po zażyciu leków wyniosła 123,27 ml (578,27 ml vs. 455 ml). Biorąc pod uwagę, że impulsy do mózgu z pęcherza powstają, gdy jest on wypełniony ponad 150 ml, logiczne jest założenie, że ta objętość nie wpłynie znacząco na liczbę parcia na mocz. Założenie to zostało potwierdzone w przeprowadzonym badaniu porównawczym. Tak więc przy regularnym stosowaniu torasemidu liczba naglących parcia na mocz w lekach o różnych formach uwalniania była porównywalna. Po zastosowaniu postaci przedłużonej epizody naglącego parcia na mocz obserwowano średnio po 1,37 i 3,03 godz., a po zastosowaniu torasemidu konwencjonalnego – po 1,12 i 3,03 godz. Jednocześnie średnie subiektywne oceny natężenia popędów na wzrokowej skali analogowej były niemal identyczne: 81,25 i 74,06 u pacjentów przyjmujących lek o przedłużonym uwalnianiu oraz 83,87 i 77,2 u pacjentów przyjmujących torasemid o regularnym uwalnianiu. Z powyższego wynika, że ​​ani intensywność parcia na mocz, ani częstość oddawania moczu nie różniły się w grupach torasemidu o różnych formach uwalniania.

S. Gropper i in. stwierdzili, że przepisując torasemid o przedłużonym uwalnianiu w dawce 5 mg, pacjenci mieli większe parcie na mocz niż po przyjęciu konwencjonalnego torasemidu w tej samej dawce. Ponieważ w leczeniu nadciśnienia tętniczego zalecana jest dawka 5 mg, preferowane jest stosowanie konwencjonalnego torasemidu. Na tle przyjmowania 10 mg torasemidu o natychmiastowym uwalnianiu liczba oddawania moczu u pacjentów jest większa niż po przyjęciu 10 mg torasemidu o przedłużonym uwalnianiu. Biorąc pod uwagę, że torasemid w dawce 10 mg jest częściej stosowany w leczeniu obrzęków u pacjentów z CHF, kontrolowana i przewidywalna diureza skłania do stosowania zwykłej postaci tego leku.

Torasemid o zwykłej postaci i przedłużonym działaniu wpływa na zwłóknienie mięśnia sercowego na różne sposoby. Zmniejszenie włóknienia mięśnia sercowego zostało potwierdzone w badaniu B. Lopez dla torasemidu o szybkim uwalnianiu, ale nie dla jego postaci przedłużonej (badanie TORAFIC). Tak więc, sądząc po stężeniu karboksyterminalnego propeptydu kolagenu typu I w surowicy krwi, w badaniu TORAFIC długotrwałe leczenie preparatem o kontrolowanym uwalnianiu torasemidu nie miało istotnego wpływu na zwłóknienie mięśnia sercowego. Zatem udowodnionej zdolności torasemidu (Diuver) do zmniejszania liczby dodatkowych skurczów komorowych nie można ekstrapolować na torasemid o kontrolowanym uwalnianiu.

Niezdolność torasemidu o przedłużonym uwalnianiu do zmniejszenia zwłóknienia mięśnia sercowego może wynikać z mniejszego maksymalnego stężenia substancji czynnej w porównaniu z torasemidem o natychmiastowym uwalnianiu. To stężenie może nie wystarczyć do uruchomienia kaskady mechanizmów zmniejszających syntezę i nasilających rozpad kolagenu.

Główne wskazania do stosowania Diuver: zespół obrzękowy różnego pochodzenia, w tym w CHF, choroby wątroby, płuc i nerek, a także nadciśnienie. Oczywiste jest, że Diuver ze względu na swoją neutralność metaboliczną, działanie przeciwaldosteronowe, brak wpływu na gospodarkę elektrolitową, pozytywny wpływ na stan narządów docelowych, w tym zdolność do zmniejszania włóknienia mięśnia sercowego, a także bardzo dobrą tolerancję, powinien być bardziej szeroko stosowany w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

wnioski

Na podstawie powyższego można wyciągnąć następujące wnioski.

2. Torasemid daje takie samo działanie przeciwnadciśnieniowe jak indapamid i hydrochlorotiazyd, ale jednocześnie przewyższa je bezpieczeństwem, to znaczy nie wpływa znacząco na poziom elektrolitów, glukozy, lipidów i kwasu moczowego we krwi itp.

3. Torasemid można stosować nawet u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, gdy indapamid i hydrochlorotiazyd są nieskuteczne.

4. Torasemid ma potrójny mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego: rozszerzenie naczyń, zmniejszenie objętości krwi krążącej i natriurezę.

5. Torasemid posiada najważniejszą dodatkową właściwość – działanie antyaldosteronowe.

6. Pacjenci przyjmujący torasemid są 10-krotnie mniej narażeni na konieczność wyrównania zaburzeń elektrolitowych w porównaniu z innymi lekami moczopędnymi.

7. W przeciwieństwie do indapamidu, torasemid nie wpływa na odstęp Q-T, co pozwala na jego bezpieczne stosowanie u wszystkich kategorii pacjentów; jest to szczególnie ważne, jeśli pacjenci nie mają możliwości regularnego sprawdzania odstępu Q-T.

8. Torasemid nie aktywuje współczulnego układu nerwowego, co odróżnia go od innych leków moczopędnych.

9. Torasemid zmniejsza włóknienie mięśnia sercowego i poprawia jego geometrię, co może nie tylko spowolnić postęp choroby, ale także zmniejszyć ryzyko zaburzeń rytmu serca, a także poprawić rokowanie pacjentów.

10. Torasemid o natychmiastowym uwalnianiu (w szczególności Diuver) pomaga zmniejszyć zwłóknienie mięśnia sercowego, w przeciwieństwie do torasemidu o przedłużonym działaniu.

• SŁOWA KLUCZOWE: nadciśnienie tętnicze, leki moczopędne, torasemid

1. Rozpoznanie i leczenie nadciśnienia tętniczego: zalecenia rosyjskie (czwarta wersja) // Nadciśnienie ogólnoustrojowe. 2010. nr 3. S. 5–26.

2. Handler J. Maksymalizacja terapii moczopędnej w opornym nadciśnieniu tętniczym // J. Clin. nadciśnienie. (Greenwicz). 2007 Cz. 9. nr 10. s. 802–806.

3. Implikacje nadciśnienia skurczowego w programie dla osób starszych // Nadciśnienie. 1993 Cz. 21. nr 3. s. 335–343.

4. Ekbom T., Dahlöf B., Hansson L. et al. Skuteczność hipotensyjna i działania niepożądane trzech beta-adrenolityków i diuretyku u osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym doniesienie z badania STOP-Hypertension // J. Hypertens. 1992 Cz. 10. nr 12. s. 1525–1530.

5. Badanie Medical Research Council dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego u osób starszych: główne wyniki. Grupa Robocza MRC // BMJ. 1992 Cz. 304. nr 6824. s. 405–412.

6. Dźwignia AF, Brennan PJ Badanie MRC dotyczące leczenia osób z nadciśnieniem tętniczym w podeszłym wieku // Clin. Do potęgi. nadciśnienie. 1993 Cz. 15. nr 6. s. 941–952.

7. Główne wyniki u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wysokiego ryzyka przydzielonych losowo do grupy otrzymującej inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę lub bloker kanału wapniowego w porównaniu z lekiem moczopędnym: leczenie przeciwnadciśnieniowe i obniżające poziom lipidów w celu zapobiegania zawałowi serca (ALLHAT) // JAMA. 2002 Cz. 18. nr 288. s. 2981–2997.

8. Profilaktyka udaru mózgu poprzez leczenie lekami hipotensyjnymi osób starszych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Wyniki końcowe Programu Nadciśnienia Skurczowego u Osób Starszych (SHEP). Spółdzielcza Grupa Badawcza SHEP // JAMA. 1991 Cz. 265. nr 24. s. 3255–3264.

9. Instrukcje dotyczące medycznego stosowania leku indapamid // Państwowy Rejestr Leków: strona. URL: http://www.grls.rosminzdrav.ru/InstrImg.aspx?idReg=7553&t=grlsView (dostęp 28.06.2013).

10. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. Badanie porównawcze skuteczności przeciwnadciśnieniowej torasemidu i indapamidu u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym // Arzneimittelforschung. 1988 Cz. 38. Nr 1A. s. 190–193.

11. Friedel H., Buckley M. Torasemid Przegląd jego właściwości farmakologicznych i potencjału terapeutycznego // Leki. 1991 Cz. 41. nr 1. s. 81–103.

12. Barr WH, Smith HL, Karnes HAT i in. Farmakokinetyka i farmakodynamika proporcjonalności dawki torasemidu // Postęp w farmakologii i farmakologii klinicznej. Nowy Jork: Gustav-Fischer-Verlag Stuttgart, 1990. Cz. 8. nr 1. s. 29–37.

13. Bolke T., Achhammer I. Torasemid: przegląd jego farmakologii i zastosowania terapeutycznego // Leki dnia dzisiejszego. 1994 Cz. 30. Wydanie 8. s. 1–28.

14. Achhammer I., Metz P. Niskie diuretyki pętlowe w leczeniu samoistnego nadciśnienia tętniczego. Doświadczenie z torasemidem // Narkotyki. 1991 Cz. 41. Dodatek. 3. s. 80–91.

15. Baumgart P., Walger P., von Eiff M., Achhammer I. Długoterminowa skuteczność i tolerancja torasemidu w nadciśnieniu tętniczym // Postęp w farmakologii i farmakologii klinicznej. 1990 Cz. 8. s. 169–181.

16. Baumgart P. Torasemid w porównaniu z tiazydami w leczeniu nadciśnienia tętniczego // Cardiovasc. Narkotyki Ther. 1993 Cz. 7. Dodatek. 1. s. 63–68.

17. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. Badanie porównawcze skuteczności nadciśnieniowej torasemidu i indapamidu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym // Arzneimittelforschung. 1988 Cz. 38. Nr 1A. s. 190–193.

18. Reyes AJ, Chiesa PD, Santucci MR. i in. Hydrochlorotiazyd w porównaniu z niediuretyczną dawką torasemidu w monofarmakoterapii przeciwnadciśnieniowej stosowanej raz dziennie u pacjentów w podeszłym wieku. Randomizowane i podwójnie ślepe badanie // Postęp w farmakologii i farmakologii klinicznej. 1990 Cz. 8. nr 1. s. 183–209.

19. Achhammer I., Eberhard R. Porównanie stężeń potasu w surowicy podczas długotrwałego leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 2,5 mg torasemidu/dobę lub 50 mg triamterenu/25 mg hydrochlorotiazydu/dobę // Postęp w farmakologii i farmakologii klinicznej. 1990 Cz. 8. Wydanie 1. s. 211–220.

20. Cosin J., Diez J. W imieniu badaczy TORIC. Torasemid w przewlekłej niewydolności serca: wyniki testu TORIC // Eur. J. Niepowodzenie serca. 2002 Cz. 4. nr 4. s. 507–513.

32. Massare J., Berry J.M., Luo X. et al. Zmniejszone zwłóknienie serca w niewydolności serca jest związane ze zmienionym fenotypem komorowych zaburzeń rytmu // J. Cardiovasc. elektrofizjol. 2010 Cz. 21. nr 9. s. 1031–1037.

39. Farmakologia kliniczna: wytyczne krajowe / wyd. Yu.B. Biełousowa, V.G. Kukesa, V.K. Lepakhina, VI. Pietrow. M.: GEOTAR-Media, 2009. 976 s. (Seria „Krajowe wytyczne”).

40. Barbanoj MJ, Ballester MR, Antonijoan RM i in. Porównanie farmakokinetyki powtarzanej dawki preparatów torasemidu o przedłużonym i natychmiastowym uwalnianiu u zdrowych młodych ochotników // Fundam. Clin. Farmakol. 2009 Cz. 23. Nr 1. R. 115–125.

41. Barbanoj MJ, Ballester MR, Antonijoan RM i in. Biodostępność/równoważność biologiczna i badanie farmakokinetyczne dwóch doustnych dawek torasemidu (5 i 10 mg): przedłużone uwalnianie w porównaniu z konwencjonalnym preparatem // Clin. Do potęgi. Farmakol. Fizjol. 2009 Cz. 36. Nr 5-6. R. 469–477.

42. Gropper S., Albet C., Guglietta A. et al. Jednodawkowe, randomizowane, krzyżowe, pilotażowe badanie kliniczne biodostępności torasemidu o natychmiastowym uwalnianiu w porównaniu z nową komercyjną postacią torasemidu // Basic Clin. Farmakol. Toksykol. 2006 Cz. 99. Dodatek 1.R.48.

43. Gropper S., Rojas MJ, Guglietta A. et al. Pojedyncze i powtarzane dawki, randomizowane, krzyżowe, pilotażowe badanie kliniczne biodostępności torasemidu o natychmiastowym uwalnianiu w porównaniu z nowym preparatem torasemidu o przedłużonym uwalnianiu // Basic Clin. Farmakol. Toksykol. 2006 Cz. 99. Dodatek 1.R.48.

44. Anguita M., Castro Beiras A., Cobo E. et al. Wpływ torasemidu o przedłużonym uwalnianiu w porównaniu z furosemidem na zwłóknienie mięśnia sercowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą niewydolnością serca: randomizowane, ślepe badanie z kontrolą aktywną // Clin. Ter. 2011 Cz. 33. nr 9. s. 1204–1213.e.3.

Diuretyki w nadciśnieniu tętniczym: zalety torasemidu

GA Barysznikowa1, Ye.Ye. Averin2

1 Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa „Edukacyjne i Badawcze Centrum Medyczne” Departamentu Administracyjnego Prezydenta Federacji Rosyjskiej, Oddział Medycyny Rodzinnej z Kursem Klinicznej Diagnostyki Laboratoryjnej

2 Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Szkolnictwa Zawodowego „Rosyjski Narodowy Badawczy Uniwersytet Medyczny im. N.I. Pirogow”

osoba kontaktowa: Galina Anatolijewna Barysznikowa, [e-mail chroniony]

Duże badania międzynarodowe wykazały dobrą skuteczność hipotensyjną diuretyków i ich rolę w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Omówiono mechanizmy działania różnych rodzajów diuretyków (diuretyków pętlowych (tiazydowych/tiazydopodobnych i oszczędzających potas) ze szczególnym uwzględnieniem diuretyków pętlowych. Od 2006 roku w Rosji dostępny jest diuretyk pętlowy torasemid (Diuver) do długotrwałego leczenia nadciśnienia tętniczego.

Catad_tema Niewydolność serca - artykuły

Torasemid jest diuretykiem pętlowym o specjalnych właściwościach.

VM Gorbunow, R.G. Oganow
Państwowy Ośrodek Badawczy Medycyny Prewencyjnej w Roszdravie. Moskwa, Rosja

Torasemid - diuretyk pętlowy o specyficznym działaniu

VM Gorbunow, R.G. Oganow
Państwowy Ośrodek Badawczy Medycyny Prewencyjnej, Państwowa Federalna Agencja Zdrowia i Rozwoju Społecznego. Moskwa, Rosja Pętlowy lek moczopędny torasemid charakteryzuje się wysoką biodostępnością i przedłużonym działaniem, co prowadzi do szeregu korzystnych właściwości farmakodynamicznych leku. Torasemid ma wyraźne działanie przeciwnadciśnieniowe; może być stosowany u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zarówno w monoterapii, jak iw skojarzeniu z innymi lekami hipotensyjnymi. Przewaga torasemidu nad furosemidem w leczeniu pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, m.in. rokowania, zostały udowodnione w dużych badaniach. Właściwości farmakokinetyczne torasemidu praktycznie nie zmieniają się w przewlekłej niewydolności wątroby i nerek. Działania niepożądane leku są ilościowo i jakościowo porównywalne z działaniami innych leków moczopędnych. Wszystko to sprawia, że ​​torasemid zasługuje na szersze zastosowanie we współczesnej praktyce klinicznej.
Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, diuretyki pętlowe, torasemid, furasemid.

Pętlowy diuretyk torasemid charakteryzuje się wysoką biodostępnością i przedłużonym działaniem, co tłumaczy niektóre korzystne właściwości farmakodynamiczne leku. Wykazując wyraźne działanie hipotensyjne, torasemid może być stosowany w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami hipotensyjnymi. Korzyści z torasemidu, w porównaniu z furosemidem, w leczeniu przewlekłej niewydolności serca zostały potwierdzone w licznych badaniach na dużą skalę. Jego farmakokinetyka pozostaje praktycznie niezmieniona u pacjentów z przewlekłą niewydolnością wątroby lub nerek. Działania niepożądane są podobne do tych w przypadku innych leków moczopędnych, zarówno pod względem jakości, jak i ilości. Dlatego torasemid może być stosowany szerzej we współczesnej praktyce klinicznej.
słowa kluczowe: Przewlekła niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, diuretyki pętlowe, torasemid, furosemid.

Diuretyki pętlowe mają swoją nazwę, ponieważ działają głównie na wstępującą część pętli Henlego. Przez ten segment nefronu 20-30% całkowitego przefiltrowanego sodu jest ponownie wchłaniane. Dlatego diuretyki pętlowe są najsilniejszymi przedstawicielami tej klasy leków. Diuretyki pętlowe charakteryzują się szybkim początkiem działania i krótkim czasem działania. W związku z tym ich zakres jest ograniczony do sytuacji nagłych, takich jak obrzęk płuc. W nadciśnieniu tętniczym (NT) diuretyki pętlowe stosuje się z reguły tylko w przypadku przełomów nadciśnieniowych, oporności na diuretyki tiazydowe, a także współistniejącej, ciężkiej, przewlekłej niewydolności nerek (CRF). Istnieją jednak długodziałające diuretyki pętlowe o szerszym zakresie zastosowań. Ta grupa leków, wraz z piretanidem, obejmuje torasemid.

Cechy farmakodynamiki i farmakokinetyki

Po podaniu doustnym torasemid jest szybko wchłaniany, osiągając maksymalne stężenie w osoczu w ciągu godziny. Pole pod krzywą zależności stężenia od czasu zwiększa się proporcjonalnie do zwiększania dawki przy stosowaniu dawek 2,5-40 mg/dobę. u zdrowych ochotników lub 20-200 mg u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Biodostępność leku według różnych źródeł wynosi 75-100%. Okres półtrwania torasemidu wynosi około 3-5 godzin, czyli znacznie dłużej niż odpowiedni okres dla furosemidu, bemetamidu, a nawet piretanidu. Okres półtrwania leku jest wydłużony u pacjentów w podeszłym wieku iw niewielkim stopniu narusza czynność wątroby. Działanie torasemidu rozpoczyna się 1 godzinę po spożyciu, szczyt następuje po 1-2 godzinach, czas trwania efektu wynosi średnio 6-8 godzin.

Podczas przepisywania leku w dawce 2,5-100 mg / dobę. objętość wydalanego płynu oraz wydalanie sodu i chlorków wzrasta liniowo w zależności od dawki. Jednak wydalanie potasu wraz ze wzrostem dawki torasemidu praktycznie nie wzrasta. W porównaniu ze standardową dawką furosemidu 40 mg/dobę, dawki torasemidu 10 i 20 mg/dobę. powodują w przybliżeniu takie samo lub nawet nieco większe wydalanie sodu i znacznie mniej potasu. Szczytowe działanie moczopędne przy dawce 2,5 mg/dobę. słabo wyrażona, ale wielkość tego efektu wzrasta liniowo w zależności od dawki. Tak zwany „efekt z odbicia” (efekt z odbicia – zmiana wzrostu wydalania sodu poprzez jego opóźnienie) jest bardziej wyraźny dla dawek torasemidu 10 i 20 mg/dobę. Tak więc „profil moczopędny” torasemidu w dawkach 2,5 i 5 mg / dobę. przypomina dihydrochlorotiazyd, natomiast czasowy rozkład działania dawek 10 i 20 mg/dobę. bliżej furosemidu.

Metabolizm torasemidu wynosi 75-80% w wątrobie z tworzeniem aktywnych metabolitów i 20% w nerkach. Okres półtrwania metabolitów od okresu półtrwania głównego leku nie różni się istotnie.

Aplikacja na nadciśnienie

Standardowe diuretyki pętlowe w nadciśnieniu tętniczym są zwykle zarezerwowane tylko dla pacjentów opornych na leczenie konwencjonalne. Furosemid wydaje się być mniej skuteczny niż diuretyki tiazydowe jako długoterminowa profilaktyka lekowa. Jednak furosemid w standardowych dawkach rzadziej niż diuretyki tiazydowe powoduje hipokaliemię i zaburzenia metaboliczne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Torasemid charakteryzuje się mniej wyraźnym efektem szczytowym i dłuższym czasem działania niż furosemid, co poszerza wskazania do stosowania leku w nadciśnieniu tętniczym.

Przeciwnadciśnieniowe działanie torasemidu zostało potwierdzone w kilku badaniach kontrolowanych placebo. Badanie obejmowało długoterminową (48 tygodni) obserwację pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy przyjmowali torasemid. Pacjentów podzielono na dwie grupy: „niskie dawki” – dawka początkowa 2,5 mg/dobę, jeśli dawka była nieskuteczna, dawkę podwajano; „wysokie dawki” – początkowa dawka 5 mg/dobę, którą w razie potrzeby również podwajano. Podczas obserwacji nie było różnic w wielkości efektu przeciwnadciśnieniowego w obu grupach. Na podstawie tego i innych cytowanych poniżej badań porównawczych można stwierdzić, że dawka torasemidu wynosi 2,5 mg/dobę. w leczeniu nadciśnienia tętniczego jest optymalny. U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym dawka ta jest skuteczna w 60-70% przypadków, co jest porównywalne ze skutecznością najczęściej przepisywanych leków hipotensyjnych.

Torasemid „zdał egzamin” w kilku badaniach porównawczych. Lekami porównawczymi były leki moczopędne i kombinacje oszczędzające potas (Tabela 1). Istnieją wszelkie powody, by sądzić, że działanie torasemidu rozwija się wolniej niż diuretyków tiazydowych; torasemid nie powoduje tak wyraźnego szczytowego obniżenia ciśnienia krwi (BP). Badanie to jest również godne uwagi ze względu na fakt, że chlortalidon, później badany w badaniu ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), został wybrany jako komparator. Łagodne działanie hipotensyjne torasemidu jest szczególnie ważne u pacjentów w podeszłym wieku, u których diuretyki tiazydowe mogą powodować wyraźne reakcje ortostatyczne. W leczeniu nadciśnienia tętniczego lek z powodzeniem można łączyć z inhibitorami konwertazy angiotensyny oraz β-blokerami.

Podczas badania średnich dobowych profili ciśnienia krwi podczas długotrwałej terapii torasemidem i triamterenem, torasemid nie zmienia rytmu dobowego ciśnienia krwi. W przypadku nadciśnienia torasemid jest zwykle przepisywany raz dziennie, w razie potrzeby można przepisać lek dwa razy dziennie.

Tabela 1. Badania porównawcze skuteczności przeciwnadciśnieniowej torasemidu i innych leków moczopędnych

Autor, rok	Dawka torasemidu, mg/dzień Liczba pacjentów (n)	Leki porównawcze, dawki, mg/dzień. Liczba pacjentów (n)	ΔBP (mmHg)		Osiągnięcie docelowego BP (%)		Czas trwania leczenia (tygodnie)
			Torasemid	Kontrola	Torasemid	Kontrola
Spannbrucker N. i in., 1988	2,5-5 n=32	indapamid 2,5-5 n=34	25/22	28/22	94	88	12
Reyes A. i in., 1990	2,5 n=13	HTCZ 25 n=11	29/22	35/23	77	91	19
Boelke T. i in., 1993	2,5 n=41	HTCZ25+ triamteren 50 n=43	17/13	21/14	76	72	12
Achhammer I, Eberhard R., 1990	2,5-5 n=41	HTCZ 25/50+ Triamteren 50/100 n=40	17/16	27/21	71	77	24
Boelke T. i in., 1990	2,5-5 n=72	HTCZ 25/50+ Amiloryd 5-10 n=71	25/17	31/19	80	90	24

Uwaga: HCTZ - dihydrochlorotiazyd; ΔBP - wielkość spadku ciśnienia krwi (mm Hg).

Stosować w przewlekłej niewydolności serca

Diuretyki pętlowe w przewlekłej niewydolności serca (CHF) stosowane są znacznie częściej niż inne diuretyki. Cele terapii diuretykami pętlowymi w CHF to:

• mobilizacja dużego nadmiaru soli i wody w organizmie z tkanki śródmiąższowej, a także z jam otrzewnej i opłucnej;
• redukcja lub eliminacja obrzęków obwodowych;
• utrzymanie prawidłowego bilansu sodowego u pacjentów bez obrzęków przy braku ostrego ograniczenia soli w diecie.

Pomimo różnic w budowie chemicznej farmakodynamika diuretyków pętlowych w CHF jest w przybliżeniu taka sama. Jednocześnie terapia torasemidem ma szereg zalet w porównaniu z leczeniem referencyjnym diuretykiem pętlowym furosemidem: torasemid rzadko powoduje zjawisko „z odbicia”; lek najwyraźniej nie wpływa na funkcję proksymalnych kanalików nerkowych, w wyniku czego jego działanie moczopędne jest mniej wyraźne; biodostępność torasemidu w CHF jest tylko nieznacznie zmniejszona.

Nic dziwnego, że niektóre badania porównawcze wykazały większą skuteczność torasemidu w porównaniu z furosemidem. W stosunkowo starych badaniach skuteczność leczenia CHF torasemidem i furosemidem porównywano metodą podwójnie ślepej próby. Monoterapia 5-10 mg/dobę. torasemid lub 40 mg / dobę. furosemid kontynuowano przez 4 tygodnie u pacjentów z klasą czynnościową II-III (FC) CHF według klasyfikacji New York Heart Association (NYHA). Zmniejszenie FC zaobserwowano u 62% pacjentów leczonych torasemidem i 55% pacjentów leczonych furosemidem. Zaobserwowano tendencję do większej skuteczności obu dawek w odniesieniu do objawów klinicznych CHF: obrzęków obwodowych, duszności, wilgotnych rzęży w płucach, nokturii itp. W innym badaniu zastosowano ten sam schemat, ale pacjenci otrzymywali dodatkowo terapia digoksyną. Wyniki były podobne: zaobserwowano tendencję do większej skuteczności torasemidu w stosunku do NYHA FC i objawów klinicznych.

W większym, randomizowanym badaniu PEACH (PharmaEconomic Assessment of torasemide and furosemid in the treatment of pacjentów z zastoinową niewydolnością serca) porównano wpływ torasemidu i furosemidu na wyniki kliniczne i jakość życia (QoL) u pacjentów z HF II-III FC. Czas trwania leczenia wynosił 6 miesięcy. Nie stwierdzono różnic w skuteczności obu leków pod względem FC, częstości hospitalizacji i śmiertelności. Pomimo wysokich kosztów leczenia torasemidem było ono nie mniej opłacalne niż leczenie furosemidem. Powodem tego były wysokie koszty hospitalizacji i wizyt u lekarza pacjentów przyjmujących furosemid. Torasemid miał wyraźniejszy korzystny wpływ na jakość życia pacjentów.

Największym jak dotąd badaniem porównawczym torasemidu jest otwarte, randomizowane badanie TORIC (TORsemide in Congestive heart failure), w którym porównano stałe dawki 40 mg/dobę. furosemid i 10 mg/dobę. torasemid u > 2 tys. chorych na CHF. Chociaż autorzy początkowo nie planowali porównania wpływu leków na śmiertelność pacjentów, w toku prac znacznie obniżono (p.<0,05) общая и сердечно-сосудистая смертность в группе пациентов, принимавших торасемид. Лечение торасемидом оказалось предпочтительнее в отношении снижения ФК и реже вызывало гипокалиемию.

Standardowe dawki torasemidu w leczeniu CHF to 10-20 mg/dobę. Możliwe jest zwiększenie dawki do 100 mg/dobę. W marskości wątroby z wodobrzuszem toraemid podaje się z antagonistą aldosteronu na diecie niskosodowej.

Zastosowanie w przewlekłej niewydolności nerek

W PChN objawowe leczenie moczopędne zwiększa ilość wytwarzanego moczu i pomaga kontrolować ciśnienie krwi. W tym przypadku preferowane jest stosowanie diuretyków pętlowych, ponieważ. pozostają skuteczne nawet przy współczynniku przesączania kłębuszkowego (GFR)<10 мл/мин, в то время как тиазидные диуретики теряют эффект при СКФ Одним из путей повышения эффективности терапии ХПН является использование препаратов с наиболее высокой биодоступностью . Как показали многочисленные исследования, биодоступность торасемида порядка 90-100% сохраняется у больных с ХПН, несмотря на необходимость использования больших доз препарата. Период полувыведения торасемида у больных с ХПН также не изменяется по сравнению с лицами, имеющими нормальную функцию почек. Важным представляется и то, что у торасемида больше чем у фуросемида выражена зависимость эффекта от дозы; следовательно, применение высоких доз торасемида, часто необходимое при лечении больных ХПН, более перспективно, чем назначение высоких доз фуросемида. Увеличение доз торасемида до 400 мг/сут. и фуросемида до 1000 мг/сут. у больных с ХПН вызывало увеличение диуреза и экскреции натрия. Однако, увеличение дозы торасемида, в отличие от фуросемида, не влияло на экскрецию кальция и не увеличивало активность ренина плазмы .

Przedmiotem specjalnych badań był wpływ torasemidu na diurezę i masę ciała (BW) u pacjentów poddawanych hemodializie. Chorzy ci otrzymywali placebo przez 2 tygodnie, a następnie zostali losowo podzieleni na trzy grupy: I – otrzymująca torasemid w dawce 50 mg/dobę. ; II - przyjmowanie torasemidu w dawce 100 mg/dobę. ; III - spożycie 125 mg / dzień. furosemid. Dawki badanych leków zostały podwojone po dwóch tygodniach leczenia. Objętość moczu i wydalanie sodu znacznie wzrosły u pacjentów przyjmujących 50 i 100 mg/dobę. torasemid; liczby te wzrosły jeszcze bardziej, gdy dawka została podwojona. Jedynie w grupie pacjentów leczonych (100 mg, następnie 200 mg) torasemidem, terapia moczopędna zapobiegła niepożądanemu wzrostowi MT. Natomiast furosemid w dawce 125 mg/dobę. nie miał istotnego wpływu na objętość moczu, wydalanie sodu i masę ciała, a jedynie podwojenie dawki skutkowało zwiększeniem wydalania sodu. Podobne dane wskazujące na większą skuteczność torasemidu w porównaniu z furosemidem u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek poddawanych hemodializie uzyskano stosując ustaloną dawkę torasemidu 200 mg/dobę, furosemidu 500 mg/dobę. .

Stosować w przewlekłej niewydolności wątroby

Jak wspomniano powyżej, z marskością wątroby, której towarzyszy wodobrzusze, torasemid jest przepisywany w połączeniu z antagonistami aldosteronu. Podczas takiego leczenia należy ściśle monitorować stężenie elektrolitów w osoczu, czynność nerek i równowagę kwasowo-zasadową. Efektem terapii powinien być spadek MT o 300-500 g/dobę.

Podobnie jak w przypadku przewlekłej niewydolności nerek, parametry farmakokinetyczne torasemidu w niewydolności wątroby nie zmieniają się istotnie, możliwe jest jedynie nieznaczne wydłużenie okresu półtrwania leku. Należy zauważyć, że farmakokinetyka i farmakodynamika torasemidu nie zmieniają się podczas jednoczesnego stosowania ze spironolaktonem.

W porównawczym, 10-tygodniowym badaniu oceniano skuteczność torasemidu w dawce 20 mg/dobę. i furosemid 50 mg/dobę. u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem. Oba leki podawano w połączeniu z 200 mg/dobę. spironolakton. Wpływ obu leków moczopędnych na parametry kliniczne – BW, wodobrzusze, obrzęki był porównywalny. Jednak torasemid miał mniejszy wpływ na wydalanie potasu i wapnia, a także magnezu i fosforanów nieorganicznych. Najwyraźniej początkową dawkę torasemidu w leczeniu pacjentów z marskością wątroby należy uznać za 10 mg / dobę. chociaż niektórzy pacjenci mogą potrzebować zwiększyć dawkę do 40 mg na dobę. .

Zatem torasemid jest skutecznym diuretykiem pętlowym. Wysoka biodostępność i dłuższy czas działania sprawiają, że stosowanie torasemidu w wielu stanach patologicznych jest bardziej preferowane niż stosowanie tradycyjnych diuretyków. Torasemid jest obiecującym lekiem do leczenia nadciśnienia tętniczego, zarówno w monoterapii, jak iw skojarzeniu z innymi lekami hipotensyjnymi. Skutki uboczne torasemidu ilościowo i jakościowo nie różnią się od skutków ubocznych innych diuretyków. Lek, nawet przy długotrwałym stosowaniu, praktycznie nie wpływa na poziom wapnia we krwi i metabolizm lipidów. Wszystkie te właściwości sprawiają, że torasemid zasługuje na szerokie zastosowanie we współczesnej praktyce klinicznej.

W 2006 roku na rynku rosyjskim pojawił się torasemid firmy PLIVA pod nazwą Diuver w dawkach 5 mg i 10 mg.

Literatura

1. Mietelica VI Podręcznik farmakologii klinicznej leków sercowo-naczyniowych. 3. edycja. Moskwa 2005; 1527 s.
2. Neugebauer G, Besenfelder E, van Mllendorf E. Farmakokinetyka i metabolizm torasemidu u człowieka. Lek Res 1988; 38(1): 164-6.
3. Brater DC, Leinfelder J, Anderson SA. Farmakologia kliniczna torasemidu, nowego diuretyku pętlowego. Clin Pharmacol Ther 1987; 42:187-92.
4. Sidorenko B.A., Preobrazhensky D.V., Batyraliev TA. Miejsce diuretyków w leczeniu przewlekłej niewydolności serca. Część I. Kardiologia 2005; 8:76-83.
5. Bolke T, Achhammer I. Torasemid: przegląd jego farmakologii i zastosowania terapeutycznego. Narkotyki dnia dzisiejszego 1994; 8:1-28.
6. Reyes A.J. Wpływ diuretyków na wydalanie i przepływy moczu i sodu w moczu u zdrowych osób. Narkotyki 1991; 41 (Dodatek 3): 35-9.
7. Achhammer I, Metz P. Niskie dawki diuretyków pętlowych w samoistnym nadciśnieniu tętniczym: doświadczenie z torasemidem. Narkotyki 1991; 41 (Dodatek 3): 80-91.
8. Porcellati C, Verdecchia P, Schillaci G, et al. La torasemide, nuovo diuretico del'ansa, nell trattamento dell'ipertensione arteriosa: Studio con trola to in doppla cecita. Bas Razion Therapia 1990; 20:407-10.
9. Baumgart P, Walger P, von Eiff M, Achhammer I. Długoterminowa skuteczność i tolerancja torasemidu w nadciśnieniu. W: Postępy w farmakologii i farmakologii klinicznej. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990; 8:169-81.
10. Spannbrucker N, Achhammer I, Metz P, Glocke M. Badanie porównawcze skuteczności nadciśnieniowej torasemidu i indapamidu u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym. Lek Res 1988; 38(1): 190-3.
11. Reyes AJ, Chiesa PD, Santucci MR i in. Hydrochlorotiazyd a niediuretyczna dawka torasemidu jako monofarmakoterapia przeciwnadciśnieniowa raz dziennie u pacjentów w podeszłym wieku; randomizowane i podwójnie ślepe badanie. W: Postęp w farmakologii i farmakologii klinicznej. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990; 8:183-209.
12. Boelke T, Piesche L. Wpływ 2,5-5 mg torasemidu raz na dobę w porównaniu z 25-50 mg HCTZ/50-100 triamterenu raz dziennie na parametry surowicy u pacjentów w podeszłym wieku z łagodnym do umiarkowanego nadciśnieniem tętniczym. W: Diuretyki IV: chemia, farmakologia i zastosowania kliniczne. Excerpta Medica: Amsterdam 1993; 279-82.
13. Achhammer I, Eberhard R. Porównanie stężeń potasu w surowicy podczas długotrwałego leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 2,5 mg torasemidu raz na dobę. lub 50 mg triamterenu/25 mg hydrochlorotiazydu OD. W: Postęp w farmakologii i farmakologii klinicznej. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990; 8:211-20.
14. Boelke T, Achhammer I, Meyer-Sabellek WA. Blutdrucksenkung und metabolische Veranderungen bei essentiellen Hypertonikem nach Langzeitgabe unterschiedlicher Diuretika. Hochdruck 1990; 9:40-1.
15. Baumgart P. Torasemid w porównaniu z tiazydami w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Cardiovasc Drugs Ther 1993; 7 (Suplement 1): 63-8.
16. Bleske BE, Welage LS, Kramer WG, Nicklas JM. Farmakokinetyka torsemidu u pacjentów z niewyrównaną i wyrównaną zastoinową niewydolnością serca. J Clin Pharmacol 1998; 38(8): 708-14.
17. Stauch M, Stiehl M. Kontrolowane, podwójnie ślepe badanie kliniczne dotyczące skuteczności i tolerancji torasemidu u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Badanie wieloośrodkowe. W: Postęp w farmakologii i farmakologii klinicznej. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990; 8:121-6.
18. Düsing R, Piesche L. Terapia drugiego rzutu zastoinowej niewydolności serca torasemidem. W: Postęp w farmakologii i farmakologii klinicznej. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990; 8:105-20.
19. Noe LL, Vreeland MG, Pezzella SM, Trotter JP. Ocena farmakonomiczna torasemidu i furosemidu w leczeniu pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Clin Ther 1999; 21(5): 854-6.
20. Cosin J, Diez J, badacze TORIC. Torasemid w przewlekłej niewydolności serca: wyniki badania TORIC. Eur J Heart Fail 2002; 4(4): 507-13.
21. Suki W. Stosowanie diuretyków w przewlekłej niewydolności nerek. Kidney Int Suppl 1997; 59:S33-5.
22. Clasen W, Khartabil T, Imm ST, Kinder J. Torasemid do leczenia moczopędnego zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek. Lek Res 1988; 38(1): 209-11.
23. Stolear IC, Achhammer I, Georges B. Skuteczność torasemidu w leczeniu dializowanych pacjentów z niewydolnością nerek wysokiego stopnia. W: Postęp w farmakologii i farmakologii klinicznej. Gus-tav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990; 8:259-67.
24. Schutz W, Dörfler A, Stiehl L, Achhammer I. Badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą oceniające skuteczność i długoterminową tolerancję torasemidu 200 mg p.o. w porównaniu z furosemidem 500 mg p.o. i placebo doustnie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek poddawanych hemodializie, badanie wieloośrodkowe. W: Postęp w farmakologii i farmakologii klinicznej. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990; 8:249-57.
25. Fiaccadori F, Passeti G, Pedretti G i in. Analiza porównawcza torasemidu i furosemidu w marskości wątroby. Kardiologia 1994; 84 (Suplement 2): 80-6.
26. Brunner G, Estrada E, Plesche L. Skuteczność i bezpieczeństwo to-rasemidu (5 do 40 mg raz na dobę) w leczeniu obrzęków u pacjentów z niewydolnością wątroby zdekompensowaną hydrpowo. W: Diuretyki IV: chemia, farmakologia i zastosowania kliniczne. Excerpta Medica: Amsterdam 1993; 27-30.

DIURETYKI

KLASYFIKACJA DIURETYKÓW WEDŁUG PREFERENCYJNEJ LOKALIZACJI DZIAŁANIA:

1. Środki działające na poziomie kanalików proksymalnych (diakarb, mannitol)

2. Środki działające na poziomie wstępującej pętli Henlego (furosemid, kwas etakrynowy)

3. Środki działające na odcinek korowy pętli wstępującej Henlego i początkową część kanalików dystalnych:

Sulfonamidy tiazydowe (dichlotiazyd)

Sulfonamidy nietiazydowe (chlortalidon)

4. Środki działające na kanalik dystalny i przewody zbiorcze:

Konkurencyjni antagoniści aldosteronu (spironolakton)

Niekonkurencyjni antagoniści aldosteronu (triamteren).

KLASYFIKACJA DIURETYKÓW WEDŁUG SZYBKOŚCI ROZWOJU DZIAŁANIA I CZASÓW DZIAŁANIA:

1. Doraźne działanie moczopędne (furosemid, uregit, mannitol). Początek działania wynosi od kilku minut do 1 godziny, czas działania wynosi 2-8 godzin.

2. Diuretyki o średnim czasie trwania i szybkości działania (dichlorotiazyd, diakarb, triamtren). Początek działania w ciągu 1-4 godzin, czas działania 9-24 godzin.

3. Diuretyk wolno i długo działający (spironolakton). Początek działania za 2-5 dni, czas działania 5-7 dni.

Pochodne kwasów.

Furosemid(lasix). Pochodna kwasu sulfamoiloantranilowego. Jeden z najpopularniejszych współczesnych diuretyków o silnym i szybkim działaniu moczopędnym. Szybko wchłania się po podaniu doustnym, okres utajenia 30 minut, czas działania ok. 5-6 h. Przy podaniu dożylnym działanie moczopędne rozwija się po 4-10 min i trwa 2-3 h. Wydalany z organizmu częściowo na drodze przesączania kłębuszkowego i głównie drogą wydzielania przez kanaliki proksymalne. Furosemid hamuje reabsorpcję Na + , K + , Cl - oraz Ca 2+ , Mg 2+ w kolanie wstępującym pętli Henlego iw mniejszym stopniu w kanalikach krętych proksymalnych. Mechanizm działania jest związany z wpływem na czynność nabłonka kanalików nerkowych. Pewne miejsce w mechanizmie działania furosemidu zajmuje jego zdolność do wpływania na hemodynamikę nerek. Sprzyja uwalnianiu prostaglandyn i prostacyklin z błon komórek śródbłonka, czemu towarzyszy rozszerzenie światła naczyń i zwiększenie przepływu krwi przez nerki. Ponadto furosemid (dzięki zwiększonej aktywności prostacyklin) zwiększa pojemność żył krążenia ogólnoustrojowego, spowalniając powrót krwi do serca, zmniejszając tym samym napięcie wstępne i ułatwiając uwalnianie krwi z jego jam. Rozszerzenie żył mózgu przyczynia się do usunięcia z niego nadmiaru płynu zewnątrzkomórkowego, zapobiegając lub eliminując rozwój jego obrzęku. Stosuje się go w różnych obrzękach i stanach nagłych (obrzęk mózgu, obrzęk płuc, atak astmy sercowej, ostre zatrucie - przy wymuszonej diurezie), w łagodzeniu kryzysów nadciśnieniowych, w hiperkalcemii (przedawkowanie witaminy D).

Skutki uboczne: hipokaliemia (wymaga dodatkowego podania K+ lub diuretyku oszczędzającego potas), hiponatremia, hipochloremia, hipomagnezemia, hipokalcemia, zasadowica metaboliczna (przy podawaniu w dużych dawkach), hiperglikemia, osłabienie, zawroty głowy, utrata słuchu, parestezje, bóle głowy, reakcje alergiczne, kamienie szczawianowe i fosforanowe w drogach moczowych.

Zastosuj furosemid wewnątrz przed posiłkami, dożylnie i domięśniowo.

Kwas etakrynowy(uregita). Nie zawiera grupy sulfonowej. Pod względem szybkości działania, siły i czasu trwania przypomina furosemid, ale jest nieco gorszy pod względem działania moczopędnego. We krwi uregit wiąże się z białkami, a po wydaleniu jest aktywnie wydzielany w odcinku proksymalnym. Ustalono jego hamujący wpływ na metabolizm energetyczny w komórkach kanalików nerkowych. Po podaniu dożylnym działanie rozpoczyna się po 15 minutach i trwa 2-3 godziny, po podaniu doustnym okres utajenia wynosi około 1 godziny, czas działania 6-8 h. Pacjenci tolerują go gorzej niż furosemid.

Skutki uboczne: nudności, wymioty, uczucie pieczenia wzdłuż przełyku i jelita grubego (znaczna część leku jest wydalana przez przewód pokarmowy); przy podaniu dożylnym może wystąpić zapalenie żył (potrzebna jest duża ilość rozpuszczalnika).

Zastosuj wewnątrz, po jedzeniu. In/in podawać w przypadkach, gdy potrzebny jest szybki efekt.

Diuretyki osmotyczne.

Ta grupa obejmuje różne leki, które łączą jedną właściwość - wszystkie są substancjami aktywnymi osmotycznie. Są to hipertoniczne roztwory soli, różnych cukrów (glukoza, sorbitol, mannitol, mocznik), z których najlepsze są te, które są dobrze filtrowane w kłębuszkach nerkowych i nie wchłaniają się ponownie w kanalikach (mannitol, mocznik). Są przepisywane dożylnie, efekt rozwija się szybko, podnoszą ciśnienie osmotyczne w osoczu, a płyn z tkanek przedostaje się do krwioobiegu (działanie odwadniające), a następnie jest wydalany przez nerki. Jest to używane przez neurochirurgów w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, złagodzenia obrzęku mózgu, wstrząsu oparzeniowego, zwiększonego IOP (jaskra), wstrząsu krwotocznego, ostrego zatrucia.

Mannitol. Alkohol heksaatomowy, o niskiej toksyczności, nie zaburza procesów metabolicznych i hemodynamiki, zwiększa wydalanie produktów niedotlenienia i przyczynia się do eliminacji kwasicy. Zastosuj mannitol in / in (strumień lub kroplówka). Działanie rozpoczyna się 15 minut po rozpoczęciu wlewu i utrzymuje się 3-6 godzin po zakończeniu wlewu. W przeciwieństwie do furosemidu mannitol ma niewielki wpływ na równowagę jonową. Ze względu na wzrost objętości osocza mannitol zwiększa obciążenie serca i może nasilać odpływ z płuc w niewydolności lewej komory.

Skutki uboczne: suchość w ustach, pragnienie, osłabienie mięśni, reakcje konwulsyjne.

Diuretyki sulfonamidowe.

Wszyscy członkowie tej grupy zawierają grupę sulfanilamidową.

Diakarb. Jest inhibitorem anhydrazy węglanowej, enzymu biorącego udział w procesie hydratacji i odwadniania kwasu węglowego. Prowadzi to do zahamowania reabsorpcji sodu w kanalikach dystalnych (z anhydrazy węglanowej nie otrzymuje wystarczającej ilości H+), ale zwiększa się wymiana sodu na potas. To wyjaśnia zwiększone wydalanie potasu z moczem i spadek jego zawartości we krwi. Powoduje wzrost pH moczu i przesunięcie stanu kwasowo-zasadowego krwi w kierunku kwasicy. Zmniejsza wytwarzanie płynu wewnątrzgałkowego i płynu mózgowo-rdzeniowego. Dobrze wchłaniany w przewodzie pokarmowym. Czas działania wynosi do 12 h. Rozwój kwasicy gwałtownie osłabia działanie powtarzanych dawek leku, dlatego jest przepisywany raz. Jako środek moczopędny jest słabym lekiem. Stosowany przy jaskrze, padaczce, rozedmie płuc, obrzęku pochodzenia sercowego.

dichlotiazyd(hipotiazyd). Doustny środek moczopędny o średniej skuteczności. Czas działania 8-12 h. Hamuje reabsorpcję sodu i chloru w kanalikach proksymalnych i dystalnych dzięki hamującemu działaniu na nabłonek kanalików nerkowych, zwiększa wydalanie potasu, magnezu i wodorowęglanów. Przesuwa pH moczu na stronę zasadową, hipokaliemia we krwi, pH może być w normie. Opóźnione wydalanie wapnia i kwasu moczowego. Lek jest aktywny zarówno w kwasicy, jak i zasadowicy. Ma działanie hipotensyjne związane ze spadkiem soli i wody w organizmie, co prowadzi do zmniejszenia objętości krążącego osocza i płynu zewnątrzkomórkowego, a także zmniejszenia zawartości sodu w błonie komórkowej tętniczek, co zmniejsza ich wrażliwość na substancje zwężające naczynia krwionośne i prowadzi do zmniejszenia obrzęku ściany naczynia. Stosowany w połączeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi. Stosowany w przypadku moczówki prostej. Mechanizm działania polega na tym, że ze względu na spadek Mg 2+ we krwi zmniejsza się ciśnienie osmotyczne osocza, aw konsekwencji zmniejsza się pobudliwość ośrodka pragnienia; lek poprawia również funkcję koncentracji nerek. Dichlotiazyd stosuje się jako środek moczopędny w przekrwieniu małego i dużego krążenia, marskości wątroby z objawami nadciśnienia wrotnego, nerczycy i zapaleniu nerek, zatruciu kobiet w ciąży (nefropatia, obrzęk, rzucawka), jaskrze, nadciśnieniu.

Skutki uboczne: senność, ból głowy, osłabienie; suchość w ustach, pragnienie, nudności, wymioty, biegunka; naruszenie równowagi jonowej - hipokaliemia (zaburzenia rytmu, osłabienie mięśni), hipomagnezemia (zaburzenia rytmu, skurcze mięśni szkieletowych), hiperkalcemia, zasadowica hipochloremiczna; hiperurykemia (możliwe zaostrzenie dny moczanowej); naruszenie metabolizmu węglowodanów (hiperglikemia); zwiększone poziomy lipoprotein o niskiej gęstości w osoczu krwi; neutropenia; reakcje alergiczne.

Chlortalidon(higroton, oksodolina). Nisko toksyczny, silny, długo działający środek moczopędny. Pod względem nasilenia działania sodu i kaliurezy nie różni się istotnie od dichlotiazydu. Struktura zawiera pierścień indolowy. Po podaniu doustnym działanie rozwija się po 2 godzinach i utrzymuje się przez 2-3 dni. Jest wydalany z organizmu powoli, głównie z żółcią. Przy znacznych naruszeniach metabolizmu wody i elektrolitów działanie moczopędne jest zmniejszone, podobnie jak w hipotiazydzie. Jego działanie zmniejsza się również wraz ze spadkiem przesączania kłębuszkowego (jest to typowe dla wszystkich sulfonamidów). Skuteczny u pacjentów z umiarkowanymi objawami niewydolności serca. Jest stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego w połączeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi (rezerpina, gemiton, dopegit). Wygodny w praktyce ambulatoryjnej ze względu na przedłużone działanie. Stosowany przy nietolerancji tiazydów.

Leki moczopędne oszczędzające potas.

spironolakton(weroszpiron). Antagonista aldosteronu. Ze względu na chemiczną bliskość aldosteronu konkuruje z nim o komunikację z receptorem komórkowym, w wyniku blokady działania aldosteronu wnikanie sodu do komórki jest gwałtownie ograniczone, a jego transport za pomocą Na + -K + krople pompy. Wraz z tym maleje również transfer K + w przeciwnym kierunku. Tym samym zwiększa się wydalanie sodu z organizmu, a wydalanie potasu i magnezu jest opóźnione. Działanie spironolaktonu nie objawia się przy braku mineralokortykoidów w organizmie (u pacjentów z chorobą Addisona przy braku terapii zastępczej). Przy zwiększonej zawartości aldosteronu działanie moczopędne jest wysokie. Przy podawaniu doustnym działanie rozwija się stopniowo, osiągając maksimum przez 4-5 dni. z codziennym użytkowaniem.

Zastosowanie: pierwotny hiperaldosteronizm, obrzęki, nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność serca. Dobrze nasila działanie innych leków i wygodnie jest go łączyć z lekami moczopędnymi powodującymi niedobór potasu (tiazydy i tiazydopodobne, furosemid itp.). Przeciwwskazane w hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej, zwłaszcza w przewlekłej niewydolności nerek.

Skutki uboczne: nudności, wymioty, biegunka, ból głowy, hiperkaliemia, skurcze mięśni szkieletowych, hirsutyzm, impotencja, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, wysypki skórne.

triamteren. Podobnie jak spironolakton zwiększa wydalanie sodu i zmniejsza wydalanie potasu. Ale to nie jest antagonista aldosteronu. Uważa się, że triamteren zmniejsza przepuszczalność błony wierzchołkowej komórek kanalików dla sodu, w wyniku czego zmniejsza się stężenie sodu w komórce i hamowany jest jego aktywny transport. To z kolei ogranicza przepływ K+ przez błonę podstawną i jego wydzielanie do moczu (triamteren tworzy swoistą „tamę” dla potasu w kanalikach). Działanie leku rozpoczyna się po 30 minutach i trwa około 12 h. Jest wydalany przez nerki na drodze filtracji, częściowo wydzielany przez nabłonek kanalików. Jest stosowany samodzielnie tylko w przypadku niewielkich obrzęków, ponieważ jego działanie natriuretyczne nie jest bardzo duże. Często stosowany w połączeniu z lekami moczopędnymi powodującymi hipokaliemię. Efekt oszczędzania potasu utrzymuje się tylko przez czas trwania leku.

Działania niepożądane: nudności, wymioty, biegunka, ból głowy, hiperkaliemia, hipermagnezemia, bradykardia, parestezje, drgawki.

Interakcje leków moczopędnych z innymi lekami.

Diuretyki	Lek wchodzący w interakcje (grupa leków)	Wynik interakcji
Diuretyki pętlowe, tiazydy	glikozydy nasercowe	Zwiększona toksyczność glikozydów nasercowych z powodu zmniejszenia stężenia potasu w osoczu krwi
tiazydy, furosemid	Niesteroidowe leki przeciwzapalne	Zmniejszone działanie moczopędne i hipotensyjne, retencja płynów i sodu
	Amiodaron	Zwiększone ryzyko arytmii z powodu hipokaliemii
	Pośrednie antykoagulanty	Zmniejszenie objętości krwi krążącej i zwiększone ryzyko zakrzepicy
Furosemid	Antybiotyki aminoglikozydowe	Zwiększone ryzyko oto- i nefrotoksyczności
	Depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie	Wzmocnienie blokady przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego, nasilenie działania nefrotoksycznego
	sulfonylomoczniki	Zmniejszona skuteczność doustnych środków hipoglikemizujących
Leki moczopędne oszczędzające potas	Inhibitory ACE	Ryzyko hiperkaliemii z powodu zmniejszonego wydzielania aldosteronu przez inhibitory ACE
	Preparaty potasu	Zwiększone ryzyko hiperkaliemii, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
triamteren	Indometacyna	Możliwa ostra niewydolność nerek, zmniejszone działanie moczopędne

Leki moczopędne w farmakologii dzielą się na grupy, które określają podstawowe zasady ich działania i różnią się działaniem. W zależności od charakteru stanu patologicznego i objawów lekarz dobiera odpowiednią kategorię leków moczopędnych oraz zalecaną dawkę. Głównym zadaniem terapii moczopędnej jest usunięcie nadmiaru płynu z organizmu. Zakres zastosowania nie ogranicza się do patologii nerek, szereg stanów nagłych, a także choroby układu sercowo-naczyniowego są związane z rozwojem zespołu obrzękowego, którego eliminacja wymaga zwiększonej naturalnej diurezy i przyspieszonych procesów filtracji. Diuretyki tiazydowe mają słabe działanie moczopędne, jednak ze względu na zdolność do działania rozkurczającego naczynia obwodowe podczas długotrwałego stosowania, znajdują szerokie zastosowanie w leczeniu chorób serca.

Co to są diuretyki tiazydowe

Budowa chemiczna cząsteczki chlorotiazydu, który jako pierwszy zsyntetyzował substancję o podobnych właściwościach i dał nazwę grupie diuretyków, jest w stanie wiązać duże ilości sodu, wapnia i chloru, które wchodzą w skład soli kuchennej. Działając na odległe odcinki nefronów nerkowych, położone bliżej miedniczki nerkowej, zapobiegają reabsorpcji soli do krwi i obniżają ciśnienie osmotyczne płynu. Ze względu na zdolność wiązania dużej ilości soli, struktura molekularna tabletek tiazydowych zapobiega ponownemu wchłanianiu wodno-solnego roztworu moczu pierwotnego i stymuluje usuwanie nadmiaru płynów z organizmu. Wynik odbioru następuje po 1-2 godzinach, a czas ekspozycji wynosi około 12 godzin.

Działanie podobne w mechanizmie działania do chlorotiazydu i jego pochodnych jest również charakterystyczne dla leków tiazydopodobnych zaliczanych do tej samej serii leków moczopędnych. Substancje lecznicze różniące się budową chemiczną są uważane za analogi i mogą należeć do tej samej grupy, ponieważ zasada ich działania jest taka sama. Różnica między lekami polega na możliwości wpływania na opór naczyń obwodowych, ułatwiając tym samym krążenie krwi i obniżając ciśnienie krwi.

Nieruchomości

Zastosowanie leków tiazydowych w leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego i moczowego oraz w celu ograniczenia rozwoju zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej we wszystkich typach cukrzycy opiera się na właściwościach leków:

• Obniżenie ciśnienia krwi poprzez zmniejszenie objętości krwi krążącej oraz zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego sprawia, że ​​zastosowanie diuretyków tiazydowych jest najskuteczniejsze w leczeniu nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca oraz ostrych stanów spowodowanych przeciążeniem mięśnia sercowego.
• Zdolność usuwania nadmiaru płynów z organizmu w diuretykach tiazydowych jest mniejsza, a siła działania moczopędnego słabsza w porównaniu z diuretykami pętlowymi, jednak długotrwałe stosowanie daje duże możliwości w leczeniu przewlekłego zespołu obrzękowego.
• Zwiększone wydalanie wapnia zmniejsza ryzyko wystąpienia kamieni nerkowych, a dzięki zwiększonej diurezie przy regularnym przyjmowaniu następuje aktywne przepłukiwanie układu filtracyjnego w nerkach.
• Zmiany w gospodarce wodno-solnej umożliwiają zastosowanie leków tiazydowych w leczeniu zaburzeń metabolicznych oraz usuwaniu toksyn zewnętrznych i wewnętrznych.

Przydatne właściwości terapeutyczne moczopędnych leków moczopędnych z grupy tiazydów mogą mieć również negatywne konsekwencje dla organizmu. Niedoborowi soli i wydalaniu dużej ilości składników mineralnych towarzyszą zaburzenia w funkcjonowaniu układów życiowych, dlatego przyjmowanie leków tiazydowych należy uzgodnić z lekarzem prowadzącym, a niektóre z nich można kupić wyłącznie na receptę.

Lista leków

Klasyfikacja diuretyków tiazydowych zawiera listę leków opartych na chlorotiazydzie, a także leków o podobnym działaniu, które zawierają aktywne składniki o podobnym działaniu.

Lista diuretyków tiazydowych:

• Z substancją czynną chlorotiazyd - Diuril.
• Z substancją czynną hydrochlorotiazyd - Saluron, Hypotiazyd.
• Z substancją czynną indapamid - Arifon, Lorvas, Indap, Indapamide Retard, który jest uważany za lek o przedłużonym działaniu.

Lista jest stale uzupełniana o nowe nazwy, ponieważ każdy producent podaje nazwę handlową swoich produktów. Zrozumienie asortymentu może być trudne bez pomocy lekarza lub farmaceuty, dlatego przy wyborze leku należy kierować się obecnością wskazań medycznych i opinią specjalistów.

Wskazania do stosowania

Instrukcje dotyczące tabletek tiazydowych różnią się w zależności od składu i głównego składnika aktywnego. Wskazaniami do przyjmowania tabletek z grupy tiazydów są:

• Obrzęk pochodzenia nerkowego i sercowego w celu usunięcia nadmiaru płynu.
• Niewydolność wątroby w celu zmniejszenia zatrucia i zmiany równowagi wodno-solnej.
• Kamica moczowa w celu usunięcia nadmiaru wapnia i zapobiegania tworzeniu się kamieni nerkowych.
• Cukrzyca nefrogenna (moczówka prosta) w celu zmiany patologicznych zmian związanych z krążeniem płynów.
• Nadciśnienie jako element kompleksowej terapii lekami przeciwnadciśnieniowymi w celu wzmocnienia i przedłużenia efektu.
• Konieczność przedłużenia działania leków pętlowych.

Zwiększając diurezę i zmieniając równowagę wodno-solną, preparaty tiazydowe stosuje się w zatruciach i zatruciach solami metali ciężkich.

Przeciwwskazania

Przyjmowanie leków tiazydowych jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:

• Choroby stawów związane z zaburzeniami metabolizmu kwasu moczowego.
• Zmiany wskaźników metabolizmu wody i soli, a także zwiększone stężenie kwasu moczowego.
• Starość, ciąża i laktacja. Leczenie diuretykami tego typu również nie jest odpowiednie dla dziecka.
• Niewydolność nerek i wątroby w ostrej postaci.
• Zespół asteniczny.
• zespół hipotensyjny.
• Choroby nadnerczy z zaburzeniami hormonalnymi.

Przeciwwskazania do przyjmowania diuretyków tiazydowych powodują konieczność osiągnięcia efektu moczopędnego innymi drogami, najczęściej stosuje się środki pętlowe i osmotyczne.

Jak aplikować

Zasady przyjmowania leków tiazydowych nakazują przestrzeganie proponowanego schematu leczenia, a także konieczność informowania lekarza prowadzącego o wszelkich zmianach stanu zdrowia i skutkach ubocznych:

• Przed rozpoczęciem odbioru należy przejść pełne badanie, określić parametry biochemiczne krwi i moczu oraz zidentyfikować obecność istniejących przeciwwskazań.
• Stosowanie tiazydów jest dopuszczalne w dawce ściśle określonej przez lekarza.
• W trakcie leczenia ważne jest przestrzeganie odstępu czasu między przyjmowaniem tabletek.

Brak efektu klinicznego i pogorszenie samopoczucia w trakcie leczenia wymaga korekty i wyboru innej metody leczenia moczopędnego.

Cechy przyjęcia na nadciśnienie

W leczeniu nadciśnienia tętniczego pozytywny efekt uzyskuje się stosując małe dawki indapamidu, który długo przyjmowany powoduje rozkurczanie naczyń obwodowych i ułatwia rozprowadzanie krwi. Zmniejszeniu obciążenia mięśnia sercowego towarzyszy trwałe działanie hipotensyjne. Kompleksowa terapia przez długi czas wymaga dodatkowej recepty na leki z potasem, a także wyboru minimalnej dopuszczalnej dawki, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Skutki uboczne

Według opinii pacjentów przyjmujących tiazydowe leki moczopędne, a także zgodnie z informacjami zawartymi w instrukcjach dotyczących leków, najczęstsze działania niepożądane związane są z naruszeniem równowagi wodno-solnej i spadkiem ciśnienia krwi.

Przyjmowaniu diuretyków z grupy tiazydów towarzyszy:

• Zmniejszenie stężenia potasu i osłabienie czynności serca przy długotrwałym stosowaniu.
• Zwiększona utrata wapnia i rozwój objawów osteoporozy.
• Zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego i zaostrzenie współistniejącego zapalenia stawów.
• Wahania indeksu glikemicznego w cukrzycy.
• Tendencja do zwiększonej zakrzepicy.

Leki tiazydowe należy stosować wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza w ramach złożonej terapii, jeśli jest to wskazane. Samodzielne podawanie tabletek z tej grupy jest niedopuszczalne.

Diuretyki to tradycyjna grupa leków szeroko stosowana w leczeniu nadciśnienia tętniczego (NT). Są najbardziej popularne w Stanach Zjednoczonych i innych krajach anglojęzycznych. Imponujące postępy w leczeniu nadciśnienia wykazano w dużych randomizowanych badaniach, w których leki moczopędne były podstawą lub niezbędnym dodatkiem do długotrwałej terapii przeciwnadciśnieniowej. Stosunek do diuretyków jest obecnie bardzo niejednoznaczny. Wielu ekspertów nadal rozważa je wraz z lekami przeciwnadciśnieniowymi pierwszego rzutu. Inni uważają diuretyki za jedną z równoważnych grup leków hipotensyjnych. Jeszcze inni uważają je za środki dnia wczorajszego. Wraz z niewątpliwymi zaletami - wyraźnym efektem hipotensyjnym, łatwością dawkowania, niskim kosztem, wiele diuretyków ma również szereg wad związanych z zaburzeniami równowagi elektrolitowej, metabolizmem lipidów i węglowodanów oraz aktywacją SAS.

Znane są trzy grupy diuretyków, różniące się budową chemiczną i lokalizacją działania w nefronie:

• tiazyd;
• pętla;
• diuretyki oszczędzające potas.

Działanie farmakologiczne diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych jest realizowane na poziomie kanaliki dystalne, diuretyki pętlowe - na poziomie wznosząca się część pętli Henle, oszczędzający potas - w większości zdalne oddziały kanaliki dystalne.

Wszystkie diuretyki, z wyjątkiem spironolaktonu, „działają” na powierzchni zwróconej do światła nefronu. Ponieważ diuretyki krążą we krwi w postaci związanej z białkami, nie przechodzą przez filtr kłębuszkowy, ale docierają do miejsc działania poprzez aktywne wydzielanie przez nabłonek odpowiednich odcinków nefronu. Niezdolność nabłonka nerkowego do wydzielania jednej lub drugiej grupy diuretyków w pewnych stanach patologicznych (na przykład kwasicy) ma ogromne znaczenie i determinuje ich wybór.

Mechanizm akcji

O działaniu przeciwnadciśnieniowym diuretyków decyduje natriuretyczne i właściwe działanie moczopędne. Te grupy leków moczopędnych mają różne wskazania do stosowania. Diuretyki tiazydowe są lekami z wyboru w leczeniu niepowikłanego nadciśnienia tętniczego. Pętla zwrotna leki moczopędne na nadciśnienie stosować wyłącznie u pacjentów ze współistniejącą przewlekłą niewydolnością nerek (CRF) lub niewydolnością krążenia. Związki oszczędzające potas nie mają niezależnego znaczenia i są stosowane tylko w połączeniu z diuretykami pętlowymi lub tiazydowymi.

Mechanizm działania i profil działań niepożądanych diuretyków tiazydowych i pętlowych są takie same i zostaną omówione łącznie. Działanie przeciwnadciśnieniowe diuretyków występuje na początku terapii, stopniowo wzrasta i osiąga maksimum po 24 tygodniach systematycznego stosowania. W pierwszych dniach leczenia obniżenie ciśnienia krwi jest spowodowane zmniejszeniem objętości osocza i pojemności minutowej serca. Wtedy objętość osocza nieznacznie wzrasta (nie osiągając jednak poziomu wyjściowego), a pojemność minutowa serca praktycznie się normalizuje. Jednocześnie nasila się działanie przeciwnadciśnieniowe, co wiąże się ze spadkiem OPSS. Uważa się, że jej przyczyną jest spadek zawartości sodu w ścianie naczynia, co zmniejsza jego reaktywność w odpowiedzi na działanie presyjne. Tak więc diuretyki można przypisać (oczywiście bardzo warunkowo) lekom rozszerzającym naczynia krwionośne o szczególnym mechanizmie działania. Niezbędnym warunkiem tego rozszerzenia naczyń jest stabilne utrzymanie nieco zmniejszonej objętości osocza krwi. Nieuniknioną konsekwencją tego spadku jest aktywacja i wzrost tonu SAS. Aktywacja tych neurohumoralnych mechanizmów presyjnych ogranicza skuteczność leków moczopędnych i leży u podłoża takich działań niepożądanych, jak hipokaliemia, hiperlipidemia i upośledzona tolerancja węglowodanów.

Skutki uboczne

Działania niepożądane leków moczopędnych są liczne i mogą mieć istotne znaczenie kliniczne. Dobrze znanym efektem ubocznym jest hipokaliemia. Jest to spowodowane odruchową aktywacją RAAS, czyli zwiększeniem wydzielania aldosteronu. Hipokaliemię uważa się za spadek stężenia K+ w osoczu krwi poniżej 3,7 mmol/l. Możliwe jednak, że mniej znaczący spadek K+ jest potencjalnie niekorzystny.

Objawy hipokaliemii to osłabienie mięśni, aż do niedowładu, wielomocz, drgawki toniczne, a także działanie arytmogenne, związane z ryzykiem nagłej śmierci. Realna możliwość wystąpienia hipokaliemii istnieje u wszystkich pacjentów przyjmujących leki moczopędne, co powoduje konieczność oznaczenia poziomu K + we krwi przed rozpoczęciem leczenia lekami moczopędnymi i jego okresowej kontroli. Jednym ze sposobów zapobiegania hipokaliemii podczas leczenia diuretykami jest ograniczenie ich spożycia sól kuchenna. Klasycznym zaleceniem pozostaje spożywanie pokarmów bogatych w potas. Utrzymuje określoną wartość i spożycie potasu w kapsułkach. Jednym z najlepszych sposobów zapobiegania hipokaliemii jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki diuretyków. Prawdopodobieństwo hipokaliemii i innych działań niepożądanych diuretyków jest znacznie zmniejszone w połączeniu z inhibitorami ACE lub lekami oszczędzającymi potas.

Około połowa pacjentów z hipokaliemią ma również hipomagnezemia(poziom magnezu poniżej 1,2 meq/l), przyczyniając się do występowania arytmii. Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach hipokaliemii nie można wyeliminować bez wyrównania niedoboru magnezu. W tym celu tlenek magnezu jest przepisywany w dawce 200-400 mg na dobę.

Diuretyki wywołują hiperurykemia poprzez zwiększenie wchłaniania zwrotnego kwasu moczowego. Ten problem jest bardzo istotny, ponieważ nawet bez wyznaczenia leków moczopędnych poziom kwasu moczowego jest podwyższony u około 25% pacjentów. Powołanie diuretyków u pacjentów z hiperurykemią jest niepożądane i kiedy dna - przeciwwskazane. Bezobjawowe, umiarkowanie nasilone zwiększenie stężenia kwasu moczowego nie wymaga odstawienia leków moczopędnych.

Leczenie moczopędne może powodować działania niepożądane zmiany składu lipidów: zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu lipoprotein o małej gęstości i trójglicerydów. Zawartość lipoprotein o dużej gęstości nie zmienia się. Mechanizm tego działania diuretyków jest niejasny. Wielu badaczy uważa, że ​​hiperlipidemiczne działanie diuretyków koreluje z hipokaliemią i nie rozwija się wraz ze skuteczną jej profilaktyką.

Przyjmowanie leków moczopędnych prowadzi do zwiększone stężenie glukozy krew na czczo i po obciążeniu cukrem, a także rozwój insulinooporności. Dlatego leki moczopędne nie są przepisywane pacjentom z cukrzycą.

Niedociśnienie ortostatyczne(gwałtowny spadek ciśnienia krwi podczas przechodzenia z pozycji poziomej do pionowej) występuje u 5-10% pacjentów przyjmujących leki moczopędne, zwłaszcza w starszym wieku. Efekt ten jest spowodowany względną hipowolemią i zmniejszeniem pojemności minutowej serca.

Diuretyki tiazydowe

Diuretyki tiazydowe obejmują związki zawierające cykliczną grupę tiazydową. Nietiazydowe sulfonamidy, które nie mają tej grupy, są bardzo zbliżone do diuretyków tiazydowych i będą rozpatrywane łącznie. Diuretyki tiazydowe zaczęto stosować jako leki hipotensyjne pod koniec lat 50. ubiegłego wieku. W tym okresie nastąpiła radykalna rewizja poglądów na temat ich skutecznych dawek. Tak więc, jeśli 30 lat temu za optymalną dzienną dawkę najpopularniejszego diuretyku tiazydowego, hydrochlorotiazydu, uważano 200 mg, to teraz jest to 12,5-25 mg.

Krzywa dawka-efekt diuretyków tiazydowych ma łagodne nachylenie – wraz ze wzrostem dawek efekt hipotensyjny wzrasta w minimalnym stopniu, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych znacznie wzrasta. Wymuszanie diurezy nie ma sensu, gdyż dla optymalnego obniżenia ciśnienia ważne jest zapewnienie stosunkowo niewielkiego, ale stabilnego spadku objętości krwi krążącej.

Szeroko stosowany w leczeniu nadciśnienia połączenia tiazydowych leków moczopędnych z innymi lekami- (beta-blokery, alfa-blokery. Jednocześnie połączenie diuretyków z antagonistami wapnia nie jest zbyt skuteczne, ponieważ te ostatnie mają pewne działanie natriuretyczne.

Główny Przyczyny oporności na diuretyki tiazydowe są nadmierne spożycie soli i CRF. Powstające w niewydolności nerek kwaśne metabolity (kwas mlekowy i pirogronowy) w nadmiarze konkurują z diuretykami tiazydowymi, które są słabymi kwasami, o wspólne drogi wydzielania w nabłonku kanalików nerkowych.

Na rynku farmaceutycznym pojawił się moczopędny ksypamid (Aquaphor), strukturalnie podobny do tiazydów. Aquaphor został dobrze przebadany za granicą i jest stosowany w praktyce klinicznej od 25 lat. Mechanizm działania akwaforu polega na hamowaniu resorpcji zwrotnej sodu w początkowym odcinku kanalików dystalnych, jednak w przeciwieństwie do tiazydów miejscem podania akwaforu jest część okołokanalikowa nefronu. Ta właściwość zapewnia, że ​​Aquaphor pozostaje skuteczny w niewydolności nerek, gdy diuretyki tiazydowe nie działają. Po podaniu doustnym aquaphor jest szybko wchłaniany, maksymalne stężenie osiąga po 1 godzinie, okres półtrwania wynosi 7-9 h. Maksymalne działanie moczopędne aquaphoru osiąga między 3 a 6 h, a efekt natriuretyczny utrzymuje się 12-24 h. 10 mg raz na dobę. Działanie przeciwnadciśnieniowe preparatu Aquaphor jest zachowane u pacjentów ze współistniejącą niewydolnością krążenia. W przypadku zespołu obrzękowego dawkę Aquaphor można zwiększyć do 40 mg na dobę. Wykazano, że lek jest skuteczny u pacjentów z przewlekłą niewydolnością krążenia, a także przewlekłą niewydolnością nerek, oporną na diuretyki tiazydowe i pętlowe.

Szczególne miejsce wśród leków z tej serii zajmuje diuretyk tiazydowy. indapamid(Arifon). Ze względu na obecność cyklicznej grupy indolinowej, arifon zmniejsza OPSS w większym stopniu niż inne diuretyki. Hipotensyjne działanie Arifonu obserwuje się na tle stosunkowo słabego działania moczopędnego i minimalnej zmiany równowagi elektrolitów. Dlatego hemodynamiczne i metaboliczne działania niepożądane charakterystyczne dla diuretyków tiazydowych i bliskich im sulfonamidów są praktycznie nieobecne lub nieznacznie wyrażone podczas leczenia arifonem. Arifon nie wpływa na pojemność minutową serca, nerkowy przepływ krwi i poziom przesączania kłębuszkowego, nie narusza tolerancji węglowodanów i składu lipidów krwi. Pod względem skuteczności Arifon nie ustępuje innym lekom przeciwnadciśnieniowym i może być przepisywany szerokiemu gronu pacjentów, w tym pacjentom ze współistniejącą cukrzycą i hiperlipoproteinemią. Arifon wypada korzystnie w porównaniu z diuretykami tiazydowymi dzięki wyraźnie udokumentowanej zdolności do indukowania regresji przerostu lewej komory. Okres półtrwania Arifonu wynosi około 14 godzin, dzięki czemu ma przedłużone działanie hipotensyjne. Terapia arifonem zapewnia kontrolę ciśnienia krwi przez 24 godziny, w tym w godzinach wczesnoporannych. Arifon jest przepisywany w standardowej dawce - 2,5 mg (1 tabletka) raz dziennie.

Diuretyki pętlowe

Diuretyki pętlowe obejmują trzy leki - furosemid, kwas etakrynowy i bumetanid. Diuretyki pętlowe mają silne działanie saluretyczne dzięki blokadzie układu kotransportu Ma2+/K+/Cl- w ramieniu wstępującym pętli Henlego. Głównym wskazaniem do ich stosowania w nadciśnieniu jest współistniejąca niewydolność nerek w których diuretyki tiazydowe są nieskuteczne. Powołanie diuretyków pętlowych u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym nie ma sensu ze względu na krótki czas ich działania i toksyczność. Wszystkie działania niepożądane charakterystyczne dla diuretyków tiazydowych są w równym stopniu związane z diuretykami pętlowymi, które również mają działanie ototoksyczne.

Najpopularniejszy lek z grupy diuretyków pętlowych - furosemid ma silne, ale krótkotrwałe (4-6 godzin) działanie, dlatego należy go przyjmować dwa razy dziennie. W nadciśnieniu tętniczym z przewlekłą niewydolnością nerek dawkę furosemidu dobiera się indywidualnie, stosując zasadę podwojenia dawek (40, 80, 160, 320 mg).

Leki moczopędne oszczędzające potas

Ta grupa leków jest spironolakton(weroszpiron), amiloryd I triamteren, które mają wartość czysto pomocniczą w nadciśnieniu. Triamteren i amiloryd są bezpośrednimi inhibitorami wydzielania potasu w kanalikach dystalnych i mają bardzo słabe działanie moczopędne i hipotensyjne. Stosuje się je w połączeniu z diuretykami tiazydowymi w celu zapobiegania hipokaliemii. Lekarze znają lek triampura(połączenie 25 mg hipotiazydu i 50 mg triamterenu). Mniej znany jest lek moduretyczny zawierający 50 mg hipotiazydu i 5 mg amilorydu. Triamteren i amiloryd są przeciwwskazane w przewlekłej niewydolności nerek ze względu na wysokie ryzyko hiperkaliemii. Wiadomo, że jednoczesne podawanie triamterenu i indometacyny może powodować odwracalną ostrą niewydolność nerek. Podczas leczenia amilorydem sporadycznie występują działania niepożądane, takie jak nudności, wzdęcia i wysypka skórna.

Mechanizm działania spironolaktonu polega na konkurencyjnym antagonizmie z aldosteronem, którego jest strukturalnym analogiem. W wystarczająco dużych dawkach (100 mg na dobę) spironolakton ma wyraźne działanie moczopędne i hipotensyjne. Spironolakton nie ma jednak samodzielnej wartości w leczeniu nadciśnienia tętniczego, ponieważ jego długotrwałemu stosowaniu często towarzyszy rozwój hormonalnych skutków ubocznych (ginekomastia u mężczyzn i brak miesiączki u kobiet). Przy przyjmowaniu mniejszych dawek (50 mg na dobę) zmniejsza się częstość występowania działań niepożądanych, jednak zarówno działanie moczopędne, jak i hipotensyjne jest znacznie osłabione.

Jakie leki moczopędne są obecnie stosowane w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym?

Głównymi lekami tej klasy w leczeniu nadciśnienia tętniczego są tiazydy i diuretyki tiazydopodobne. Do najczęściej stosowanych leków należą hydrochlorotiazyd, chlortalidon i indapamid (Arifon-retard).

Diuretyki tiazydowe można stosować u szerokiego grona pacjentów zarówno z niepowikłanym, jak i powikłanym nadciśnieniem tętniczym. Sytuacje kliniczne, w których preferowane jest stosowanie leków moczopędnych:

• Niewydolność serca
• Cukrzyca
• Nadciśnienie skurczowe
• Zapobieganie nawracającym udarom
• Po menopauzie
• Choroby naczyń mózgowych
• Starszy wiek
• czarna rasa

Rozważane jest jedynie przeciwwskazanie do stosowania tiazydów ciąża I hipokaliemia. Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z dną moczanową, dyslipidemią, cukrzycą i ciężką niewydolnością nerek.

Który lek z tej grupy jest najlepszy?

Obecnie zrozumiałe i uzasadnione jest duże zainteresowanie lekiem moczopędnym hipotensyjnym, który ma słabe działanie moczopędne i wyraźny efekt wazoprotekcyjny. Arifon opóźniający(indapamid). Wątpliwości metaboliczne dotyczące diuretyków tiazydowych nie dotyczą preparatu Arifona-retard, który w dawce zredukowanej do 1,5 mg nie pogarsza parametrów gospodarki lipidowej i węglowodanowej i dlatego jest bardziej preferowany przy wyborze leku moczopędnego. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z cukrzycą stosowanie preparatu Arifona-retard w leczeniu skojarzonym jest koniecznością ze względu na bardzo niski docelowy poziom obniżenia ciśnienia krwi (130/80) i neutralność metaboliczną.