Ostatnio proktolodzy często zaczęli stosować podwiązywanie hemoroidów za pomocą pierścieni lateksowych do leczenia hemoroidów. Ta małoinwazyjna metoda jest uważana za alternatywę dla operacji usunięcia żylaków odbytu, wykonywanych w trybie ambulatoryjnym i może znacznie skrócić czas rehabilitacji pacjenta. Ale czy leczenie zawsze kończy się sukcesem? Poniżej zostaną szczegółowo omówione cechy ligacji oraz w jakich przypadkach stosowana jest ta metoda.
Trochę o cechach techniki
Nakładanie ligatur (ligacji) na naczynia w chirurgii naczyniowej od dawna stosowane jest w leczeniu patologii żył i tętnic. Metodologia jest następująca:
- ligatura jest nakładana na miejsce naczynia;
- ściśnięta ściana naczynia przestaje przepuszczać krew, a obszar pod podwiązaniem zanika;
- zanikła część jest odrzucana przez organizm lub wycinana skalpelem.
Ligacja hemoroidów za pomocą pierścieni lateksowych odbywa się na tej samej zasadzie, ale użycie lateksu ma kilka zalet:
- elastyczność materiału pozwala dokładnie ścisnąć nogę hemoroidy;
- lateks jest hipoalergiczny i nie ma przeciwwskazań do jego stosowania.
W większości przypadków podwiązanie pierścieniami lateksowymi jest bezpieczne i mniej traumatyczne dla pacjenta, jednak eliminacja stożków hemoroidalnych w ten sposób nie zawsze jest możliwa. Jak każda technika, zakładanie ligatur plastikowych ma swoje wskazania i przeciwwskazania.
Na czym polega ta operacja
Wielu słyszało o podwiązywaniu lateksu, ale nie ma pojęcia, co to jest. Czasami pacjent wymaga od proktologa leczenia hemoroidów tylko pierścieniami lateksowymi i odmawia innego leczenia, zaostrzając jego chorobę. Aby temu zapobiec, przed zwróceniem się do lekarza o podwiązanie hemoroidów należy zapoznać się z następującymi informacjami:
- sposoby przeprowadzania interwencji;
- możliwe komplikacje;
- wskazania;
- przeciwwskazania.
Metody interwencji
Podwiązanie hemoroidów pierścieniami lateksowymi można opisać w następujący sposób:
- specjalne urządzenie (ligator) jest wprowadzane do odbytu pacjenta;
- pierścień lateksowy jest rzucany na węzeł;
- elastyczny materiał delikatnie ściska nogę stożka naczyniowego, zatrzymując krążenie krwi;
- ligator jest usuwany z jelit pacjenta.
Usunięcie pierścienia nie jest wymagane. Po wysuszeniu podwiązanego odcinka żyły opuszczają odbytnicę wraz z kałem.
Zabieg wykonywany jest ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym, a rehabilitacja po zabiegu nie zajmuje dużo czasu. Początkowo po zabiegu osoba odczuwa ból i dyskomfort w odbycie, ale dyskomfort całkowicie znika pod koniec pierwszego tygodnia.
Ligację hemoroidów pierścieniami lateksowymi można przeprowadzić na 2 sposoby:
- Mechaniczny. Ta metoda jest prostsza: za jej pomocą ligator z pierścieniem wkłada się do odbytu pacjenta, a pierścień zakłada się na nogę formacji guzkowej. Jedynym mankamentem tej metody jest to, że lekarz potrzebuje asystenta do wykonania zabiegu i konieczności sprawdzenia, jak dobrze założono ligaturę. Zaletą tej techniki jest możliwość wiązania kilku szyszek jednocześnie.
- Próżnia. Podwiązanie próżniowe jest uważane za bardziej nowoczesne i wygodne. Ligator jest podłączony do ssania podciśnieniowego i za pomocą niewielkiego podciśnienia (0,7-0,8 atmosfery) jest wciągany do urządzenia, co pozwala dokładnie założyć pierścień na nogę. Po zakończeniu dopingu następuje wyrównanie ciśnienia w aparacie i usunięcie ligatora. Jeśli ciśnienie nie zostanie wyrównane, stożek hemoroidalny może się odłączyć i może wystąpić krwawienie. Za zaletę uznana zostanie wygoda dla lekarza (brak konieczności pomocy asystenta) oraz możliwość precyzyjnego podwiązania. Minusem jest to, że manipulacja pozwala wyciągnąć tylko jeden węzeł - w przypadku wielu hemoroidów procedurę trzeba będzie powtórzyć kilka razy.
Sposób nakładania pierścieni lateksowych na hemoroidy ustala się indywidualnie, biorąc pod uwagę przebieg choroby.
Możliwe komplikacje
Leczenie hemoroidów za pomocą pierścieni lateksowych w większości przypadków jest skuteczne, ale u niektórych pacjentów pojawiają się powikłania. Najczęstsze:
- Ciężkie krwawienie. Może pojawić się bezpośrednio po zabiegu lub rozwinąć się po odrzuceniu wyschniętego guzka.
- Przedłużający się ból. Ból w pierwszych dniach po opatrunku jest uważany za normalny, ale jeśli ból w jelitach utrzymuje się dłużej niż tydzień, należy skonsultować się z proktologiem: być może podwiązanie zostało zastosowane nieprawidłowo.
- Pojawienie się objawów stanu zapalnego (gorączka, nasilony ból, wydzielina z odbytu). Proces zapalny rozwija się u pacjentów z osłabionym układem odpornościowym.
- Ześlizgiwanie się i wychodzenie z ligatury.
- Pojawienie się pęknięć. Po odrzuceniu zaciśniętego węzła na jego miejscu pozostaje rana.
Statystyki medyczne pokazują, że większość powikłań po podwiązaniu hemoroidów występuje z powodu nieprzestrzegania przez pacjentów zaleceń lekarskich w okresie pooperacyjnym.
Wskazania do leczenia
Podwiązanie hemoroidów pierścieniami lateksowymi przeprowadza się tylko wtedy, gdy węzły żylne znajdują się na ścianie odbytnicy. Hemoroidy zewnętrzne nie mogą być leczone tą metodą, inne metody służą do zewnętrznego usuwania stożków hemoroidalnych.
Węzeł do usunięcia musi spełniać następujące wymagania:
- mieć uformowaną strukturę (wyglądają jak torba na cienkiej nogawce);
- nie mają objawów powikłań (zakrzepicy, stanu zapalnego).
Wskazaniem do usunięcia przez podwiązanie są niepowikłane hemoroidy II-III stopnia w remisji.
Przeciwwskazania
Leczenie hemoroidów przez podwiązanie jest zabronione w następujących wskazaniach:
- początkowy etap choroby (szyszki nie są uformowane i nie mają wyraźnej nogi);
- przewlekłe zapalenie odbytnicy;
- szczeliny odbytu;
- procesy zapalne w odbycie;
- przetoki odbytu;
- zaawansowany etap choroby (konieczna interwencja chirurgiczna);
- zmniejszona krzepliwość krwi (zwiększone ryzyko krwawienia).
Względnymi przeciwwskazaniami są łagodne guzy w jelicie grubym. Nie będą stanowić dużego zagrożenia i prawie zawsze leczenie hemoroidów z pierścieniami w łagodnym procesie nowotworowym przebiega bez komplikacji. W obecności łagodnych guzów pacjent jest operowany dopiero po zbadaniu przez onkologa i proktologa.
Przygotowania do zabiegu
Przed operacją podwiązania hemoroidów wewnętrznych pacjentom zaleca się:
- oczyść jelita (lewatywa jest wykonywana kilka razy, aż kał zostanie całkowicie usunięty);
- nie należy przyjmować leków rozrzedzających krew ani niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Żadne inne przygotowanie nie jest wymagane. Założenie opatrunku za pomocą urządzenia podwiązującego trwa 10-15 minut i odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Po zabiegu pacjent wraca do domu.
Zasady rehabilitacji
Stożki hemoroidalne podwiązuje się szybko ligatorem, jednak aby uniknąć powikłań pooperacyjnych, należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza prowadzącego:
- Pierwszy dzień leżenia w łóżku i głodu.
- 2-3 dni zabrania się siadania – wolno tylko stać lub leżeć.
- Przez 10 dni seks jest zabroniony.
- W ciągu miesiąca należy unikać podnoszenia ciężarów i innych wysiłków fizycznych powodujących napięcie mięśni krocza. Dozwolona jest lekka gimnastyka lub pływanie.
Musisz zwrócić szczególną uwagę na swoją dietę. Podstawowe wymagania żywieniowe:
- Frakcyjność. Jedz często i w małych porcjach.
- Oszczędny. Z menu należy usunąć wszystkie pokarmy drażniące błonę śluzową jelit (ostre, marynaty i tłuste), a także wykluczyć pokarmy powodujące gazy (rośliny strączkowe, napoje gazowane, pokarmy z gruboziarnistym błonnikiem).
- Nasycenie wilgocią. Bez wystarczającej ilości wody stolce będą twarde i będą powodować zaparcia. Nadmierne obciążenie po operacji utrudnia pełne przywrócenie funkcji jelit. Jeśli nie ma obrzęków, zaleca się picie do 2 litrów płynów dziennie.
Z leków w okresie rekonwalescencji wyznaczyć:
- środki przeciwbólowe (we wczesnych dniach);
- antykoagulanty (warfaryna) do zapobiegania zakrzepicy;
- środki przeczyszczające (Dufolac);
- czopki przeciwzapalne i gojące rany.
Rekonwalescencja po usunięciu hemoroidów z pierścieniami lateksowymi w 80% przypadków, zgodnie z zaleceniami lekarskimi, przebiega szybko i bez powikłań.
Koszt leczenia chirurgicznego
Usunięcie hemoroidów z pierścieniami lateksowymi kosztuje od 2000 rubli. Na koszt wpływają:
- rodzaj techniki (próżnia będzie kosztować trochę więcej);
- cechy przebiegu choroby;
- reputacja kliniki;
- region.
Średnio w Moskwie koszt podwiązania jednego nieskomplikowanego węzła wyniesie 5-6,5 tys. Rubli, a ta sama operacja w Kazaniu będzie kosztować 3,5-4,5 tys. Rubli.
Czy kontaktując się z kliniką należy określić, czy badanie jest wliczone w koszt leczenia. Konsultacje specjalistów i badania diagnostyczne mogą zwiększyć kwotę dopłaty o kolejne 1-2,5 tys.
Aby skutecznie leczyć hemoroidy, doradzają nasi czytelnicy Rektin.
Ten naturalny środek, który szybko likwiduje ból i swędzenie, wspomaga gojenie szczelin odbytu i hemoroidów.
Skład leku zawiera wyłącznie naturalne składniki o maksymalnej skuteczności. Narzędzie nie ma przeciwwskazań, skuteczność i bezpieczeństwo leku zostało udowodnione badaniami klinicznymi w Instytucie Badawczym Proktologii.
Krwawienie niebezpieczne nie tylko ze środkowego segmentu statku. Z obwodowego odcinka dużego naczynia płucnego krwawienie może być również ostre, silne i niezwykle niebezpieczne. W tym przypadku zarówno tętnica, jak i żyła krwawią prawie równie silnie.
Do unikać po zsunięciu ligatury zakładamy 4 ligatury na naczynie, z czego 2 znajdują się na odcinku obwodowym. Silne krwawienie podczas pneumektomii może wystąpić w przypadkach, gdy pierwsza gałąź górnego płata odchodzi zbyt blisko śródpiersia i jest unieruchomiona w zrostach, a druga, oddalająca się od międzyopłucnowej, a nie od międzypłatowej części tętnicy płucnej, może zostać pomylona dla pierwszego oddziału. W takim przypadku tętnica płucna może zostać błędnie podwiązana i podzielona dystalnie do pierwszego odgałęzienia.
Następnie przecięcie korzenia płuca może spowodować obfite krwawienie. Takie krwawienie, które zakończyło się bezpiecznie, zaobserwowaliśmy 1 raz. Po przekroczeniu tętnicy płucnej, mając pewność, że wszystkie naczynia zostały już podwiązane i przecięte, przystąpiliśmy do ostrego oddzielania zrostów między płucem a śródpiersiem. Doszło do ostrego, silnego krwawienia, które tamowano poprzez uciśnięcie palcem krwawiącego miejsca. Już po odcięciu i wyjęciu płuca z jamy klatki piersiowej odebrano palec i tamowano krwawienie z gałęzi tętnicy płucnej, odchodzące od samego śródpiersia. Zastosowano ligaturę. Pacjent wyzdrowiał.
We wszystkich przypadkach ostry utrata krwi musi uwzględniać utraconą ilość, aby spróbować ją zrekompensować. Zasadniczo konieczne jest podjęcie środków zapobiegawczych, aby uniknąć ostrej utraty krwi.
Oprócz krwawienie zewnętrzne, „krwawienie” jest możliwe podczas samej operacji do krwioobiegu płuc z trudnością w odpływie krwi przez żyły.
Po opatrunki w obu żyłach płucnych krew jest nadal pompowana do płuc przez tętnice płucne i oskrzelowe. Okoliczność ta wskazuje na konieczność podwiązania tętnicy płucnej przed żyłami płucnymi, a ponadto po podwiązaniu tętnicy i żył niezwłocznie przystąpić do przecięcia oskrzeli. Jeśli od momentu podwiązania żył do zaciśnięcia oskrzeli upłynie długi okres czasu, płuco zostanie w znacznym stopniu wypełnione krwią przez tętnicę oskrzelową, a wraz z nią zostanie usunięta duża ilość krwi.
W dodatku ciągły krwawienie» do płuca, skąd nie ma powrotu krwi, stwarza obraz ostrej utraty krwi i utrudnia radzenie sobie ze wstrząsem.
Dlatego w przypadkach, gdy podwiązanie tętnicy płucnej i żył, spada ciśnienie krwi, przed przerwą w zabiegu konieczne jest zaciśnięcie stabilizatora oskrzeli.
Nieprzestrzeganie tej zasady może skutkować znacznymi strata krwi. U pacjenta V. dopiero po przepełnieniu płuca zrozumiano przyczynę „utraty krwi”, która nastąpiła przez tętnicę oskrzelową, gdyż tętnica płucna i obie żyły płucne były zajęte. Natychmiast założyliśmy masową podwiązanie oskrzeli. Ciśnienie krwi szybko zaczęło się wyrównywać, podczas gdy przed tym przerwa i środki przeciwwstrząsowe nie dawały efektu. Weźmy historię przypadku.
Podwiązanie naczyń krwionośnych (vinctura vasorum; synonim: ligacja naczyń, podwiązanie naczyń) to technika chirurgiczna polegająca na ściśnięciu naczynia z owiniętą wokół niego nicią (ligaturą), mocno zaciśniętą i zawiązaną. Takie poprzeczne podwiązanie naczynia krwionośnego prowadzi do jego całkowitego zamknięcia i ustania w nim przepływu krwi. Najczęściej podwiązanie naczyń krwionośnych stosuje się jako środek do ostatecznego zatrzymania krwawienia (patrz), rzadziej - w celu zmniejszenia wypełnienia narządu krwią lub zmiany kierunku przepływu krwi w danym obszarze łożyska naczyniowego (np. na przykład operacja Anela z powodu tętniaka pourazowego). Oprócz poprzecznego podwiązania naczyń krwionośnych, czasami w celach hemostatycznych można wykonać podwiązanie ciemieniowe, w którym niewielki fragment ściany naczynia zostaje uchwycony w podwiązce wraz z otworem (ryc. 1). Niezawodność metody (możliwość zsunięcia się ligatury) oraz pomyślny rozwój techniki zakładania szwów naczyniowych doprowadziły do niemal całkowitego odrzucenia podwiązania ciemieniowego naczyń.
Ryż. 1. Podwiązanie żyły ciemieniowej (etapy).
Podwiązanie poprzeczne naczyń krwionośnych jest jednym z głównych, codziennie stosowanych elementów techniki operacyjnej, obowiązkowym przy zdecydowanej większości krwawych operacji chirurgicznych. W ranie operacyjnej tamowanie krwawienia ze skrzyżowanych naczyń przeprowadza się najczęściej poprzez zastosowanie podwiązek.
Podwiązywanie naczyń wykonuje się również jako samodzielną operację, głównie w celu zatrzymania lub zapobieżenia krwawieniu w przypadku ran przypadkowych i postrzałowych dużych naczyń, gdy są one niszczone przez proces patologiczny. Czasami stosuje się go jako środek wstępny przed interwencją grożącą obfitą utratą krwi (na przykład przed usunięciem guza naczyniowego itp.).
W zależności od miejsca nałożenia podwiązania na krwawiące naczynie wyróżnia się podwiązanie naczyń krwionośnych w miejscu urazu (w ranie) i na całej długości. Zabandażowanie naczynia w ranie jest najbardziej niezawodną ze wszystkich metod ostatecznego tamowania krwawienia, ale z obowiązkowym założeniem podwiązek na obu końcach uszkodzonego naczynia. Jeśli podwiązany jest tylko środkowy koniec zranionej tętnicy lub tylko obwodowy koniec żyły, to drugi koniec, który pozostaje rozwiązany, bardzo często nadal krwawi. Bandażowanie na całej długości, to znaczy z dala od miejsca urazu (przed przepływem krwi), również nie zawsze gwarantuje wystarczającą hemostazę; dzięki niemu krwawienie może trwać nie tylko z obwodowego, ale także z centralnego końca naczynia (jeśli istnieją zabezpieczenia, które przepływają między podwiązaniem a miejscem urazu). Dlatego w celach hemostatycznych podwiązanie naczyń krwionośnych na całej długości powinno być stosowane tylko mimowolnie, jeśli podwiązanie w ranie nie jest możliwe z powodu poważnych zmian w ścianie naczynia lub gdy dostęp do miejsca uszkodzenia i wykrycie uszkodzonego obszaru jest utrudniony . W tym drugim przypadku podwiązanie na całej długości, które nie zatamowało nawet całkowicie krwawienia, jednak znacznie je zmniejszy i pozwoli na długie poszukiwanie naczynia w ranie bez narażania rannego na niebezpieczeństwo masywnej utraty krwi. Dlatego w przypadku krwawienia z tętnicy pośladkowej należy zawsze rozpocząć od podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej, a następnie w razie potrzeby zlokalizować i zawiązać krwawiące naczynie w ranie.
Podwiązanie naczyń krwionośnych jest z reguły zabiegiem prostym technicznie i racjonalnie wykonanym (podwiązanie obu końców w ranie) zapewnia dość niezawodną hemostazę. Ale wraz z tymi zaletami ma również poważną wadę - prowadzi do całkowitej utraty funkcji naczynia krwionośnego z literami. Okoliczność ta nie ma znaczenia, czy mówimy o naczyniach małych, czy o naczyniu średniego kalibru, które nie jest ani jedynym źródłem ukrwienia danego narządu lub okolicy anatomicznej, ani też jedyną drogą odpływu z nich krwi żylnej. Tak więc podwiązanie jednej z dwóch tętnic przedramienia lub podudzia, podwiązanie żyły odpiszczelowej na udzie itp. Z reguły nie upośledza krążenia krwi w chorej kończynie. Inaczej jest w przypadku większych autostrad naczyniowych. Wyłączenie głównego naczynia zawsze grozi poważnymi zaburzeniami (najczęściej zgorzelą niedokrwienną, np. po podwiązaniu głównych tętnic kończyn). Publikowane są różne dane dotyczące wyników podwiązania poszczególnych autostrad, jednak wszyscy autorzy przyznają, że najczęściej zgorzel występuje po podwiązaniu tętnicy podkolanowej, najrzadziej po podwiązaniu tętnicy ramiennej. Zasadniczo podwiązanie naczyń krwionośnych powinno całkowicie ustąpić miejsca szwowi naczyniowemu lub plastycznej wymianie naczynia. W praktyce jednak nie zawsze można zrezygnować z podwiązywania naczyń krwionośnych na rzecz operacji rekonstrukcyjnych. Brak możliwości ich zastosowania ze względu na obecność przeciwwskazań lub brak odpowiedniego środowiska do zabiegu i leczenia pooperacyjnego występuje najprawdopodobniej przy ranach bojowych naczyń krwionośnych w warunkach polowych (patrz Szew naczyniowy). To na wojnie często trzeba uciekać się do podwiązywania rannych naczyń. Jeśli konieczne jest podwiązanie dużej linii, należy podjąć wszelkie działania, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo poważnych konsekwencji spowodowanych niedostatecznym ukrwieniem obocznym. Ta ostatnia, gdy linia jest wyłączona, może być podtrzymywana przez zespolenia między jej gałęziami a układem innej dużej tętnicy.
Ryż. 2. Naczynia „trzech planów krążenia krwi”: 1 - naczynie główne; 2 - duże zabezpieczenia; 3 - naczynia mięśniowe.
Zespolenia te, zgodnie z terminologią P. Leriche, dzielą się na dwie grupy (ryc. 2). 1. Naczynia „2. planu krążenia”, czyli stosunkowo duże, anatomicznie określone naczynia poboczne. „II plan krążenia krwi” zapewniają: tętnica kulszowa przy wyłączonej tętnicy udowej, tętnica poprzeczna łopatki – przy wyłączonej tętnicy ramiennej. 2. Naczynia „III planu krążenia” to bardzo małe, ale niezwykle liczne zespolenia w mięśniowej sieci naczyniowej. Każde z tych zespoleń z osobna jest znikome, ale ich łączna powierzchnia przekroju poprzecznego jest bardzo duża. Należy pamiętać, że pojemność naczyń „II planu krążenia” determinowana jest głównie stopniem ich rozwoju i dla każdej osoby jest wartością mniej więcej stałą. Jest to znaczące w luźnym typie rozgałęzień naczyń i często niewystarczające w głównym odgałęzieniu.
Wskazania: naruszenie integralności ściany naczynia przy braku możliwości zapewnienia wykwalifikowanej opieki angiologicznej (duża liczba ofiar, brak niezbędnych narzędzi itp.).
Obróbka:
Mokry preparat formolowy kończyny górnej lub dolnej;
Skalpel, sonda rowkowana połączona z igłą ligaturową, pęseta chirurgiczna i anatomiczna, tępe haczyki, kleszcze hemostatyczne, uchwyt igły, igły okrągłe i tnące, niewchłanialny materiał szewny.
Technika:
I. Dostęp online: wzdłuż linii projekcji pęczka nerwowo-naczyniowego lub przez ranę.
II Odbiór operacyjny:
Otwarcie powięziowej osłonki pęczka nerwowo-naczyniowego. W tym celu powięziową osłonkę pęczka nerwowo-naczyniowego przekłuwa się rowkowaną sondą i ustawia w taki sposób, aby rowek sondy był skierowany w stronę chirurga. Nacięcie wykonuje się wzdłuż rowka sondy za pomocą skalpela;
Za pomocą pęsety anatomicznej lub zacisku hemostatycznego tępo oddzielić od siebie elementy (tętnicę, żyłę, nerw) pęczka nerwowo-naczyniowego;
Podczas podwiązywania tętnicy dużego lub średniego kalibru stosuje się 3 ligatury (odliczanie przebiega wzdłuż przepływu krwi):
Pierwsza ligatura - ligatura bez szwów. Nić szwu tępą igłą do ligatury wprowadza się pod naczynie proksymalnego miejsca urazu (ryc. 36b). Aby uniknąć uwięzienia nerwu w podwiązce lub uszkodzenia żyły, igła musi być wprowadzona od strony nerwu (żyły). Nić jest zawiązana węzłem chirurgicznym.
2. ligatura - ligatura ze szwem. Nakłada się go dystalnie do ligatury bez szycia, ale proksymalnie do miejsca urazu. Igłą przekłuwającą, mniej więcej w połowie jej szerokości, przekłuwa się tętnicę (ryc. 36c) i zawiązuje z obu stron (ryc. 36d). Ta ligatura zapobiega zsuwaniu się leżącej pod nią ligatury bez szycia.
Trzecia ligatura - ligatura bez szwów. Technika aplikacji nie różni się od pierwszej podwiązania, ale jest nakładana dystalnie do miejsca urazu (ryc. 36e). To podwiązanie zapobiega krwawieniu, gdy krew przepływa przez zabezpieczenia do tętnicy, dystalnie do miejsca urazu.
Przeciąć tętnicę nożyczkami między 2. a 3. ligaturą (ryc. 36e);
Oddzielić ubytek w pochewce powięzi pęczka nerwowo-naczyniowego oddzielnymi szwami przerywanymi.
III.Zszycie rany chirurgicznej:
Zszyć ranę chirurgiczną pozostawiając drenaż z gumy rękawicy.
Ryż. 36. Podwiązanie (podwiązanie) tętnicy dużego (średniego) kalibru:
a - kierunek przepływu krwi (oznaczony strzałką) i miejsce uszkodzenia tętnicy; b - podwiązanie (I) bez szwów na proksymalnym odcinku tętnicy względem miejsca urazu; c - podwiązanie (II) ze zszyciem na dystalnym odcinku tętnicy względem miejsca urazu; d - zawiązanie węzła ligatury za pomocą szwów; e - aplikacja ligatury bez szycia (III); f – przecięcie tętnicy w miejscu uszkodzenia, tak aby ligatury bez szwu (I) i ze szwem (II) pozostały na proksymalnym odcinku tętnicy.
Metody ostatecznego zatrzymania krwawienia obejmują mechaniczne (podwiązanie naczynia krwionośnego w ranie i na całej długości, zszywanie krwawiących tkanek, przycinanie); fizyczne (elektro- i diatermokoagulacja), biologiczne (gąbki hemostatyczne, tamponada tkanek biologicznych itp.); chemiczne (nadtlenek wodoru itp.). Szczególne miejsce wśród metod ostatecznego zatrzymania krwawienia zajmuje przywrócenie integralności uszkodzonej tętnicy głównej za pomocą szwu naczyniowego.
Wszystkie interwencje chirurgiczne na naczyniach krwionośnych dzielą się na dwie grupy: operacje likwidujące światło naczyń i operacje przywracające drożność naczyń.
Operacje likwidujące światło naczyń są najczęściej stosowane w celu całkowitego zatrzymania krwawienia. Przede wszystkim mówimy o metodach podwiązania do tamowania krwawienia, wymagających użycia technik manualnych. Jeżeli znana jest anatomiczna i funkcjonalna wystarczalność przepływu krwi obocznej, wówczas zakłada się podwiązanie na końcach naczyń, tj. podwiązanie naczyń krwionośnych w ranie. Doświadczenia Wielkiej Wojny Ojczyźnianej pokazały, że w zdecydowanej większości przypadków (54%) ostateczne zatrzymanie krwawienia można osiągnąć poprzez podwiązanie końców uszkodzonych tętnic bezpośrednio w ranie. Dla prawidłowego wykonania tej manipulacji konieczne jest zapewnienie dobrego dostępu i staranne odizolowanie naczynia od otaczających tkanek. Po znalezieniu końców uszkodzonej tętnicy zakłada się na nią zacisk hemostatyczny. W tym przypadku zacisk nakłada się tak, że jego koniec pozostaje kontynuacją osi naczynia. Podwiązywanie małych naczyń (w tkance podskórnej, mięśniach) przeprowadza się częściej materiałem wchłanialnym, do podwiązywania naczyń średniego i dużego kalibru stosuje się nici jedwabne lub syntetyczne. W większości przypadków zakłada się jedną podwiązkę na koniec naczynia, w przypadku tamowania krwawienia z dużych tętnic można założyć dwie ligatury (dystalna jest dodatkowo zaszyta). Kryterium prawidłowego założenia podwiązania jest pulsacja końca tętnicy wraz z założoną na nią podwiązką (ryc. 17).
Z zastrzeżeniem powyższych technik i warunków, podwiązanie tętnic w ranie jest stosunkowo prostą i niezawodną metodą tamowania krwawienia. Jednak w niektórych przypadkach nie jest możliwe podwiązanie naczynia w ranie, konieczne jest skorzystanie z ostatecznego zatrzymania krwawienia do podwiązania całej tętnicy, te. w zdrowych tkankach powyżej (bliżej) miejsca urazu.
Wskazania do podwiązania tętnicy przy:
lokalizacja tętnicy w trudno dostępnych miejscach lub w obszarach topograficznych i anatomicznych o szczególnie złożonych układach elementów, gdzie końce naczyń są niedostępne lub mogą ukrywać się w otworach kostnych (tętnice w okolicy pośladkowej, okolicy szkaplerzowej) , głęboki obszar twarzy itp.);
krwawienie w ropnej ranie, kiedy podwiązanie można odrzucić i krwawienie może powrócić;
krwawienie ze zmiażdżonej rany, ponieważ bardzo trudne, a czasem niemożliwe jest znalezienie końców naczyń wśród zniszczonych tkanek;
z niektórymi tętniakami pourazowymi (jednostronne podwiązanie tętnicy szyjnej wewnętrznej na szyi pokazano po złamaniu podstawy czaszki i powstaniu tętniaka wewnątrzczaszkowego, któremu towarzyszy silny pulsujący ból);
Ryż. 17. Podwiązanie naczynia w ranie.
jako metoda zapobiegania krwawieniom przed wykonaniem skomplikowanych operacji (wstępne podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej podczas resekcji szczęki z powodu nowotworu złośliwego, podwiązanie tętnicy językowej podczas operacji na języku);
przy amputacji lub rozczłonkowaniu kończyn, gdy założenie opaski uciskowej jest niemożliwe lub przeciwwskazane (zakażenie beztlenowe, zarostowe zapalenie wsierdzia);
nieopanowanie techniki szycia naczyniowego (chociaż może to uzasadnić tylko chirurg odrębnego szpitala rejonowego, a nawet wtedy częściowo, ponieważ pogotowie lotnicze jest obecnie dobrze rozwinięte).
Podwiązanie naczynia w całości, w porównaniu z podwiązaniem naczyń w ranie, jest stosowane znacznie rzadziej. W czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej podwiązanie naczynia przez cały czas stosowano tylko w 7% przypadków.
W celu prawidłowego odsłonięcia tętnicy w celu podwiązania na całej długości konieczne jest wykonanie dostępu operacyjnego, co wymaga znajomości linii projekcji tętnicy. Należy podkreślić, że przy wyznaczaniu linii projekcji tętnicy preferowane jest kierowanie się najłatwiejszymi do określenia i nieprzesuwnymi wypukłościami kostnymi. Zastosowanie konturów tkanek miękkich może prowadzić do błędu, ponieważ w przypadku obrzęku rozwój krwiaka, tętniaka, kształtu kończyny, a także położenia mięśni może ulec zmianie, a linia projekcji będzie nieprawidłowa. Ponadto, aby szybko znaleźć tętnicę podczas jej podwiązywania, konieczna jest znajomość anatomii topograficznej odpowiedniego obszaru - powiązania tętnicy z powięzią, mięśniami, nerwami i ścięgnami. Zwykle w celu odsłonięcia tętnicy wykonuje się nacięcie ściśle wzdłuż linii projekcji, rozcinając tkanki warstwami. Dostęp ten nazywa się bezpośredni. Zastosowanie dostępu bezpośredniego pozwala dotrzeć do tętnicy najkrótszą drogą, zmniejszając uraz chirurgiczny i czas operacji. Jednak w niektórych przypadkach korzystanie z dostępu bezpośredniego może prowadzić do komplikacji. Aby uniknąć komplikacji, nacięcie w celu odsłonięcia części tętnic wykonuje się nieco dalej od linii projekcji. Dostęp ten nazywa się rondo (pośrednie). Na przykład poprzez dostęp okrężny odsłonięta jest tętnica pachowa, aby uniknąć uszkodzenia ściany żyły pachowej i wynikającego z tego zatoru powietrznego. Tętnica ramienna w 1/3 środkowej części barku z nacięciem wykonanym na zewnątrz od linii projekcji zostaje odsłonięta przez pochewki mięśnia dwugłowego barku, co zapobiega późniejszemu zaangażowaniu sąsiedniego nerwu pośrodkowego w bliznę pooperacyjną. Tak więc, chociaż zastosowanie podejścia okrężnego komplikuje operację, pozwala również uniknąć możliwych komplikacji.
Chirurgiczna metoda tamowania krwawienia przez podwiązanie całej tętnicy obejmuje izolację tętnicy z pochewki pęczka nerwowo-naczyniowego i jej podwiązanie. Aby uniknąć uszkodzenia elementów pęczka nerwowo-naczyniowego, nowokaina jest najpierw wprowadzana do pochwy w celu „przygotowania hydraulicznego”, a pochwa jest otwierana za pomocą sondy rowkowanej. Przed założeniem podwiązania za pomocą igły do ligatury Deschampsa tętnica jest dokładnie izolowana od otaczającej tkanki łącznej, po czym podwiązywane jest naczynie.
Należy pamiętać, że podwiązanie dużych tętnic głównych nie tylko zatrzymuje krwawienie, ale także radykalnie zmniejsza dopływ krwi do obwodowych części kończyny. W niektórych przypadkach żywotność i funkcja części obwodowej kończyny nie jest znacząco upośledzona, w innych na skutek niedokrwienia rozwija się martwica (zgorzel) dystalnej części kończyny. Jednocześnie częstość rozwoju zgorzeli waha się w bardzo szerokim zakresie, w zależności od stopnia podwiązania tętnic i warunków anatomicznych rozwoju krążenia obocznego.
Pod terminem krążenie oboczne zrozumieć przepływ krwi do obwodowych części kończyny wzdłuż gałęzi bocznych i ich zespoleń po zamknięciu światła głównego (głównego) pnia. Jeśli krążenie oboczne odbywa się wzdłuż gałęzi tej samej tętnicy - są to zespolenia wewnątrzukładowe, gdy połączone są ze sobą pule różnych naczyń (na przykład tętnice szyjne zewnętrzne i wewnętrzne; tętnica ramienna z tętnicami przedramienia, tętnica udowa z tętnicami dolnej części nogi), zespolenia nazywane są międzysystemowymi ( ryc. 18). Istnieją również zespolenia wewnątrzorganiczne - połączenia między naczyniami wewnątrz narządu (na przykład między tętnicami sąsiednich płatów wątroby) i pozaorganiczne (na przykład między odgałęzieniami własnej tętnicy wątrobowej w wrotach wątroby, w tym z tętnice żołądka).
Zatrzymanie przepływu krwi w głównych tętnicach podczas podwiązania naczynia prowadzi do restrukturyzacji zespoleń i odpowiednio do rozwoju krążenia obocznego.
według V.A. Oppel, istnieją trzy opcje żywotności zespoleń:
- jeśli zespolenia są wystarczająco szerokie, aby w pełni zapewnić okrężne dopływ krwi do tkanek w przypadku naruszenia przepływu krwi w głównych drogach, wówczas uważa się je za wystarczające anatomicznie i funkcjonalnie;
- gdy istnieją zespolenia, ale podwiązanie głównych naczyń powoduje zaburzenia krążenia, są one anatomicznie wystarczające, ale uważane są za niewystarczające funkcjonalnie; krążenie oboczne nie zapewnia odżywiania części obwodowych, dochodzi do niedokrwienia, a następnie martwicy;
- jeśli zespolenia są słabo rozwinięte lub w ogóle ich nie ma, uważa się je za niedostateczne anatomicznie i funkcjonalnie, co powoduje, że krążenie okrężne staje się niemożliwe.
Ryż. 18. A - Sieć tętnicza stawu łokciowego (schemat). 1 - tętnica ramienna; 2 - tętnica poboczna promieniowa; 3 - środkowa tętnica poboczna; 4 - promieniowa tętnica nawrotowa; 5 - międzykostna tętnica nawrotowa; 6 - wspólna tętnica międzykostna; 7 - tętnica promieniowa; 8 - tętnica łokciowa; 9 - tętnica nawrotowa łokciowa; 10 - przednia gałąź; 11 - tylna gałąź; 12 - dolna poboczna tętnica łokciowa; 13 - tętnica łokciowa poboczna górna; 14 - głęboka tętnica barku. B - Zespolenie międzysystemowe w więzadle szerokim macicy (schemat). 1 - macica; 2 - gałąź jajowodu tętnicy macicznej; 3 - gałąź jajnika tętnicy macicznej; 4 - tętnica biodrowa wspólna; 5 - jajowód; 6 - tętnica jajnikowa; 7 - jajnik; 8 - tętnica biodrowa wewnętrzna; 9 - tętnica maciczna; 10 - pochwowa gałąź tętnicy macicznej.
W tym zakresie szczególne znaczenie mają tzw. nowo utworzone zabezpieczenia. Powstanie takich zabezpieczeń następuje w wyniku przekształcenia małych, w normalnych warunkach, nieczynnych mięśniowych gałęzi naczyniowych (vasa vasorum, vasa nervorum). Dzięki temu w przypadku niewydolności czynnościowej istniejących wcześniej zespoleń powstałe niedokrwienie dystalnej kończyny może być stopniowo kompensowane przez nowo powstałe naczynia poboczne.
Przede wszystkim przy wyborze miejsca podwiązania należy wziąć pod uwagę cechy anatomiczne istniejących wcześniej zespoleń. Należy w miarę możliwości oszczędzić istniejące duże gałęzie boczne i założyć podwiązanie na kończynach jak najdalej od poziomu ich odejścia od pnia głównego (np. ramię, udo itp.).
Tak więc metoda ostatecznego tamowania krwawienia poprzez zakładanie podwiązek w ranie i na całej jej powierzchni, choć jest stosunkowo prosta i dość niezawodna, ma również istotne wady. Przede wszystkim odnosi się to do podwiązania całej tętnicy. Do głównych wad podwiązania tętniczego należą: możliwość rozwoju zgorzeli kończynowej w bezpośrednim okresie po operacji; występowanie w dłuższym okresie, przy zachowaniu żywotności kończyny, tzw. „choroby naczyń podwiązanych”, która objawia się szybkim zmęczeniem kończyny, nawracającymi bólami, zanikiem mięśni, na skutek niedostatecznego ukrwienia tkanek.
Metody ostatecznego tamowania krwawienia z likwidacją światła naczynia obejmują również diatermokoagulację i klipsowanie naczyń.
Diatermokoagulacja służy do zatamowania krwawienia z małych naczyń podczas operacji chirurgicznych, w przypadku których uchwycone przez końce zacisku hemostatycznego lub pęsety naczynie krwionośne jest koagulowane poprzez dotknięcie aktywnej elektrody.
Obcinanie naczyń- metoda ostatecznego tamowania krwawienia poprzez zakładanie na naczynia miniaturowych metalowych (wykonanych ze srebra, tantalu lub specjalnych stopów) klipsów (ryc. 19).
Ryż. 19. Obcinanie naczyń mózgowych.
Klip naczyń krwionośnych jest szeroko stosowany w neurochirurgii, ponieważ podwiązanie naczyń w tkance mózgowej, zwłaszcza tych położonych głęboko, nastręcza znaczne trudności. Dla ułatwienia użytkowania klipsy są ładowane do „schowka”, a ich nakładanie na naczynie odbywa się za pomocą specjalnych uchwytów na klipsy. Siła sprężyny w klipsach jest tak obliczona, aby całkowicie zakrywały światło naczynia, nie uszkadzając jego ścianki.