ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
имени академика е.а. вагнера ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С СЕКЦИОННЫМ КУРСОМ
ЧАСТНАЯ
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
Учебное пособие для студентов
Медицинских вузов
проф. Г.Г. Фрейнд , доц. Л.Ф. Дорофеева , доц. А.Н. Крючков , доц. А.А. Галактионов , доц. Т.Б. Пономарёва , доц. Ф.А. Шилова , ст.преп. С.П. Лаптев
Ч Частная патологическая анатомия: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Г.Г. Фрейнд, Л.Ф. Дорофеева, А.Н. Крючков и др.; ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава.– Пермь, 2009.– 300 с.
Пособие включает материал по темам частной патологической анатомии и предназначено для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов.
Рецензенты:
Зав. кафедрой патологической физиологии ГОУ ВПО ПГМА Росздрава,
проф. И.Д. Елькин ;
Зав. кафедрой патологической анатомии Уральской государственной
медицинской академии проф. Л.М. Гринберг
Печатается по решению Учёного Совета ГОУ ВПО ПГМА Росздрава
© ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, 2009
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебное пособие, созданное коллективом кафедры патологической анатомии Пермской медицинской академии, предназначено прежде всего для студентов иностранного отделения лечебного и стоматологического факультетов. В соответствии с учебной программой изложены основные общепатологические процессы: нарушения метаболизма (дистрофии), некроз, расстройства крово- и лимфообращения, воспаление, иммунопатологические процессы, приспособление и компенсация, опухолевый рост.
Патологическая анатомия является одной из основных фундаментальных медицинских дисциплин. В течение длительного времени она использовала знания, полученные при вскрытии трупов, однако современная патология в большей степени ориентирована на потребности клинической практики: методы патологической анатомии, прежде всего гистологическое исследование, применяются для прижизненной диагностики различных патологических процессов. Морфологический диагноз имеет большое значение в выборе тактики лечения, определении прогноза заболевания, прежде всего, в онкологии.
Зав. кафедрой патологической анатомии с секционным курсом
Пермской государственной медицинской академии,
доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Фрейнд
опухоли детского возраста
Доц. А.Н. Крючков
У детей выявляются разнообразные доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся из различных тканей, в том числе эмбриональных. В ряде случаев обнаруживаются врождённые опухоли , формирующиеся уже во внутриутробном периоде, например, врождённый рак печени на фоне внутриутробного вирусного гепатита В. Как и у взрослых, наряду с опухолями, в детской онкологии традиционно рассматриваются опухолеподобные процессы, многие из которых относятся к группе тератом.
Особенности опухолей детского возраста (по Т.Е. Ивановской):
1. Основными опухолями детского возраста являются дизонтогенетические опухоли (тератобластомы).
2. Злокачественные опухоли у детей встречаются реже, чем у взрослых.
3. Неэпителиальные опухоли у детей преобладают над эпителиальными.
4. В детском возрасте встречаются незрелые опухоли, способные к созреванию (реверсии).
Общая классификация опухолей детского возраста (по Т.Е. Ивановской):
1. Тератомы
2. Эмбриональные опухоли
3. Опухоли взрослого типа.
Тератомы
Определение. Тератомы – опухоли и опухолеподобные поражения, возникающие из тканевых пороков развития и остатков эмбриональных структур. Тератомы, являющиеся истинными опухолями, носят название тератобластомы (дизонтогенетические опухоли). Термин «тератома» происходит от греческого слова teras – чудо и терминоэлемента -oma – опухоль. В буквальном переводе «чудесная (удивительная) опухоль». Различают два типа тканевых пороков развития (не смешивать с пороками развития органов!) – гамартии и хористии . Эта классификация предложена немецким патологоанатомом Эйгеном Альбрехтом в 1904 г (Eugen Albrecht , 1872-1908). Гамартия (от греч. hamartia – ошибка) – избыточно развитый нормальный компонент органа (например, гемангиомы, меланоцитарные невусы). Хористия (от греч. choristos – отщеплённый) – появление ткани, нехарактерной для данного органа (например, дермоидная киста или струма яичника). Хористии также называют гетеротопиями .
Классификация тератом. Тератомы классифицируют по трём основным принципам:
I. В зависимости от происхождения:
1. Прогономы
3. Хористомы.
Прогономы – опухоли из остатков эмбриональных структур (например, хорды или гипофизарного хода). Все прогономы являются истинными опухолями (тератобластомами). Гамартомы – гамартии в виде узелка или узла. Гамартомы как истинные опухоли называются гамартобластомами . Хористомы – хористии в виде узелка, узла или кисты. Хористомы, являющиеся истинными опухолями, носят название хористобластомы .
II. По степени зрелости тератомы (клинико-морфологическая классификация ):
1. Зрелые тератомы
2. Незрелые тератомы.
Зрелые тератомы – тератомы, образованные дифференцированными (зрелыми) элементами. Зрелые тератомы, как правило, являются доброкачественными. Незрелые тератомы – тератомы, представленные олигодифференцированными и/или недифференцированными (незрелыми) элементами. Незрелые тератомы относятся к злокачественным новообразованиям.
III. По числу тканевых компонентов:
1. Гистиоидные тератомы
2. Органоидные тератомы
3. Организмоидные тератомы.
Гистиоидные тератомы – тератомы, представленные одним типом ткани (например, ангиомы, меланоцитарные невусы, хондроматозная гамартома лёгкого). Органоидные тератомы – тератомы, образованные тканями, характерными для одного органа (например, дермоидная киста или струма яичника). Организмоидные тератомы – тератомы, построенные из разных тканей, типичных для двух и более органов (например, большинство крестцово-копчиковых тератом).
Ранее тератомы классифицировали на моно-, ди- и тридермомы в зависимости от их происхождения из одного, двух или трёх зародышевых листков. В настоящее время этот принцип классификации тератом практически не используется.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 864 | Нарушение авторских прав
1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
При классификации опухолей у детей не всегда можно применить принятый для опухолей взрослых гистогенетический принцип, так как дизонтогенетические опухоли могут состоять из элементов разных зародышевых листков.
В зависимости от происхождения выделяют следующие типыопухолей у детей:
· дизонтогенетические;
· опухоли из камбиальных эмбриональных тканей;
· опухоли, возникающие по типу опухолей взрослых.
От опухолей следует отличать опухолеподобные состояния.
· Гетеротопия (хористома) - микроскопически нормальные клетки или ткани, расположенные в другом органе или в зоне того же органа, где их быть не должно. Например, в стенке толстой кишки или желудка обнаруживают очажки ткани поджелудочной железы, в лёгких, почках, яичниках - клетки надпочечников и др. Гетеротопии, как правило, не имеют клинического значения и могут быть ошибочно приняты за новообразования.
· Гамартома - опухолевидное локальное разрастание тканей, характерных для данного органа. Гамартомы - пограничные образования между пороками развития и опухолями, граница между ними нечёткая. Так, одни исследователи считают гемангиомы, лимфангиомы, рабдомиомы сердца, аденомы печени гамартомами, другие - истинными опухолями.
Доброкачественные опухоли
Наиболее частые доброкачественные опухоли у детей - гемангиомы, лимфангиомы, фибромы. Их морфология подробно описана в других разделах, в данной главе приведены особенности этих опухолей у детей.
Гемангиома - наиболее частая доброкачественная опухоль детского возраста. Чаще всего у детей бывают капиллярная и кавернозная гемангиомы или их комбинация. Локализация - кожа головы, шеи, туловища, реже - внутренние органы. Капиллярные гемангиомы могут увеличиваться в размерах, особенно быстрый рост наблюдают в первые месяцы жизни. В возрасте 1–3 года происходит остановка роста опухоли, а к 5 годам - обычно её спонтанная регрессия. Опухоль обладает инфильтрирующим ростом, в связи с чем возможны рецидивы. Гигантская гемангиома конечностей и туловища у детей раннего грудного возраста может вызвать развитие тромбоцитопенической пурпуры вследствие распространённого тромбоза сосудов гемангиомы (синдром Казабаха–Меррит). Гемангиомы - одно из проявлений наследственного синдрома Хиппеля–Линдау.
Лимфангиома обычно бывает у детей до 3 лет. Наиболее клинически значимы лимфангиомы при локализации в глубоких областях шеи, подмышечной впадине, средостении, забрюшинном пространстве. Несмотря на отсутствие клеточного атипизма, лимфангиомы обладают местнодеструирующим ростом и увеличиваются в размерах после рождения, иногда повреждая жизненно важные органы (например, средостения) или нервные стволы. Лимфангиомы (гамартомы или истинные опухоли) следует отличать от лимфангиэктазий - аномально расширенных предсуществующих лимфатических сосудов. Лимфангиэктазии проявляются диффузным отёком конечности или её части, вызывая деформацию. В отличие от лимфангиом, лимфангиэктазии не прогрессируют, однако могут вызвать серьёзные косметические проблемы.
Фиброзные опухоли у детей разнообразны, часто их степень злокачественности неясна. Для фиброматозов у детей нередко характерны гиперцеллюлярность, быстрый инфильтрирующий рост, что затрудняет их отличие от фибросарком взрослых. Наблюдают случаи спонтанной регрессии.
· Инфантильный миофиброматоз - наличие небольших плотных узелков в дерме, подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органах. Узлы могут быть одиночными и множественными (более 50). При одиночных опухолях прогноз благоприятный, при множественных - дети умирают на первом году жизни.
· Ювенильная ангиофиброма носоглотки бывает обычно у мальчиков старше 8 лет. Микроскопически опухоль состоит из полей фиброзной ткани с небольшим количеством фибробластов и тонкостенными кровеносными сосудами. Обладает инфильтрирующим ростом и иногда прорастает кости черепа. Локализация опухоли и характер роста затрудняют её радикальное удаление. При повреждении или попытке удаления опухоли возможно профузное кровотечение. Опухоль гистологически доброкачественна, метастазов не даёт. Может спонтанно регрессировать.
Тератома -опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желёз зародыша. Тератома представлена тканями трёх зародышевых листков, однако основную часть обычно составляют ткани эктодермального происхождения. В зрелой тератоме обнаруживают эпидермис со всеми производными (волосы, железы), глиальную ткань, скопления ганглиозных клеток, жировую, мышечную ткани, хрящ, реже - другие ткани, элементы трофобласта.
· Типичная локализация тератом - яичники, яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное пространство, ротоглотка и основание черепа. У новорождённых и детей первых двух лет жизни преобладают крестцово-копчиковые тератомы, с 15–16-летнего возраста возрастает частота тератом яичников. Большинство тератом яичка проявляется в возрасте 20–49 лет.
· Крестцово-копчиковая тератома - основная разновидность тератом новорождённых и детей младшего возраста. Эту опухоль диагностируют у девочек в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Часто сочетание с неиммунной водянкой плода, многоводием, возможны затруднения при родоразрешении. Большая часть крестцово-копчиковых тератом - зрелые. Гистологически такая опухоль состоит из зрелых тканей, чаще с органоидной дифференцировкой. Злокачественные тератомы (тератобластомы) содержат элементы крупноклеточной карциномы, формирующей сосочковые структуры или растущей солидно. Для тератобластом характерно присутствие элементов опухоли эндодермального синуса. Такие опухоли имеют очень неблагоприятный прогноз.
Злокачественные опухоли
Наиболее часто злокачественные опухоли у детей развиваются в кроветворной системе, нервной ткани, мягких тканях, костях, почках. Распределение опухолей по органам резко отличается от взрослых, у них наиболее частая локализация опухолей - кожа, лёгкие, молочные железы, предстательная железа, толстая кишка. Частота встречаемости различных злокачественных опухолей сильно зависит от возраста ребёнка. Злокачественные опухоли у детей чаще всего дизонтогенетические. Микроскопически они в основном имеют признаки, специфические для органа, где развилась опухоль. Такие опухоли часто обозначают словом бластома: нефробластома, нейробластома, ретинобластома (см. диск).
Нейробластома
Нейробластома - наиболее частая солидная детская опухоль, развивающаяся за пределами ЦНС. Частота нейробластомы составляет 6–8 случаев на миллион детей. Среди всех новообразований у детей она составляет 14%. В 85–90% нейробластомы обнаруживают у детей моложе 5 лет. У девочек нейробластома бывает несколько реже и имеет лучший прогноз, чем у мальчиков (см. ³).
Нейробластома развивается из клеток неврального гребешка. Наиболее частая (до 40%) локализация - мозговое вещество надпочечников и параспинальные ганглии, реже - область таза, шеи, груди. У взрослых нейробластомы изредка находят в области головы, шеи, ног.
Макроскопически нейробластома имеет вид узла, его размеры могут значительно варьировать. Часть нейробластом чётко отграничена от окружающих тканей и может иметь тонкую капсулу, другие обладают выраженным инфильтрирующим ростом и быстро прорастают окружающие ткани (почки, почечную и нижнюю полую вены, аорту). На разрезе опухоль представлена мягкими серыми тканями, напоминающими вещество мозга. В крупных опухолях нередки очаги некроза, кровоизлияния, петрификаты. Гистологическая картина нейробластомы зависит от степени дифференцировки опухоли.
В большинстве случаев опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с тёмными ядрами и скудной цитоплазмой, расположенных солидными пластами (рис. 24-7). Более дифференцированные опухолевые клетки имеют эозинофильные нейрофибриллярные отростки и расположены в фибриллярной строме. Иногда в опухолях наблюдают формирование псевдорозеток в виде венчика клеток, окружающих эозинофильные скопления нейрофибрилл. При электронной микроскопии в опухолевых клетках видны нейросекреторные гранулы и нервные отростки с микротрубочками. Дальнейшая дифференцировка приводит к образованию клеток типа ганглиозных - крупных клеток с широким ободком эозинофильной цитоплазмы, большим пузырьковидным ядром с хорошо выраженными ядрышками, в ткани опухоли увеличено количество фибриллярной стромы. Опухоль с законченной дифференцировкой представлена зрелыми ганглиозными клетками, окружёнными пучками соединительной ткани, нервных волокон, шванновскими клетками. Такие опухоли называют ганглионейромами. Опухоль может иметь участки с разной дифференцировкой, поэтому диагноз ганглионейромы устанавливают лишь при анализе множества срезов из разных участков опухоли. Ряд нейробластом подвергается дифференцировке и дозревает до ганглионейром или спонтанно регрессирует. Регрессия чаще происходит при маленьких размерах опухоли. Метастазы наблюдают в 50% случаев нейробластом у детей до 1 года и в 70% случаев в более старшем возрасте. Наиболее характерны метастазы в лимфатические узлы, костный мозг, кости, печень, подкожную клетчатку.
Прогноз при нейробластоме зависит от множества факторов. Существуют маркёры, помогающие определить прогноз опухоли (см. ³).
Ретинобластома
Ретинобластому диагностируют у одного из 20 тыс. новорождённых, она составляет 2,5–4,5% всех злокачественных опухолей у детей. Может быть одно- и двусторонней, одно- и многоочаговой, часто бывает врождённой. Возможна спонтанная регрессия ретинобластома, как и других опухолей у детей.
Описаны семейные и спорадические случаи ретинобластомы. Ненаследственные случаи ретинобластомы всегда односторонние и одноочаговые. Семейные (наследственные) случаи составляют около 50%, опухоль при этом обычно двусторонняя, часто многоочаговая. Больные с генетическими формами ретинобластомы имеют предрасположенность к развитию и других видов злокачественных новообразований. Ретинобластомы чаще возникают в возрасте до 4 лет.
Развитие ретинобластомы связано с мутацией гена Rb , расположенного в хромосоме 13q14. Этот ген кодирует ядерный белок, блокирующий выход клетки из G 1 -фазы клеточного цикла и участвующий в дифференцировке клеток. В генетически детерминированных случаях дети рождаются с одним нормальным и одним дефектным геном Rb (унаследован от одного из родителей или результат новой мутации в зародышевых клетках). Мутация второго гена - соматическая, она происходит в сетчатке. При ненаследственных (спорадических) случаях обе мутации соматические. Таким образом, в клетке сетчатки, дающей начало ненаследственной ретинобластоме, должны возникнуть две соматические мутации. Поскольку уровень соматических мутаций низок, пациенты со спорадическими случаями имеют лишь единичный очаг опухоли.
У пациентов с семейной ретинобластомой повышен риск развития остеосарком и других опухолей мягких тканей. Инактивация гена Rb обнаружена также в мелкоклеточном раке лёгкого, раке мочевого пузыря, молочной и предстательной желёз.
Ретинобластома развивается из клеток нейроэпителиального происхождения. Опухоль расположена в задней камере глаза как одиночное или множественное сосочковое образование розовато-белого цвета, с очагами некроза и петрификатами. Гистологически опухоль представлена мелкими
Рис. 24-7. Нейробластома. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с тёмными ядрами и скудной цитоплазмой. Клетки расположены солидными пластами. Окраска гематоксилином и эозином (´350)
округлыми клетками с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой, иногда образующими лентовидные структуры. Более дифференцированные формы опухоли содержат кубические или невысокие призматические клетки, формирующие истинные розетки Флекснера–Винтерштейнера (рис. 24-8). Такие клетки содержат образования, напоминающие фоторецепторы. Вначале опухоль расположена в пределах сетчатки, по мере роста она разрушает стекловидную пластинку, распространяясь на сосудистую оболочку и стекловидное тело, может заполнить всю полость глазного яблока, разрушить костные стенки глазницы. По ходу зрительного нерва опухоль может прорасти в полость черепа. Метастазирует ретинобластома лимфогенно и гематогенно. Наиболее частая локализация лимфогенных метастазов - околоушные, подчелюстные, шейные лимфатические узлы, гематогенных - кости черепа и трубчатые кости конечностей, печень. Возможна спонтанная регрессия опухоли с обызвествлением и выраженной воспалительной реакцией.
Успех лечения во многом зависит от возраста ребёнка. У детей до 1 года смертность составляет 7%, у более старших детей - около 20%. При этой опухоли, ограниченной пределами глазного яблока, шанс выздоровления наибольший по сравнению с другими злокачественными опухолями. Ранняя диагностика значительно улучшает прогноз, при этом возможны органосохраняющие операции с сохранением зрения. При распространении ретинобластомы за пределы глазного яблока прогноз значительно хуже. Больные с ретинобластомой умирают, как правило, от метастазов. Описаны случаи развития остеосаркомы глазницы после лучевой терапии ретинобластомы.
Опухоль Вильмса
Опухоль Вильмса (нефробластома). Частота нефробластомы составляет 7,8 случаев на 1 млн детей в возрасте от 1 до 14 лет. Опухоль редко бывает у детей до 6 мес и после 5 лет. Наибольшую частоту наблюдают в возрасте 2–3 года.
Опухоль Вильмса существует в виде спорадических, семейных и ассоциированных с синдромами форм. Большинство пациентов с опухолью имеют нормальный кариотип, однако в ряде случаев есть связь с делецией 11р13, где расположен ассоциированный с опухолью ген WT-1.
WT-1 - ген опухолевой супрессии, его продукт - регулятор фактора транскрипции, связывающегося с ДНК. Белок WT-1 экспрессируют почки и половые железы плода. Трансгенные мыши с отсутствием обеих копий локуса WT-1 имеют агенезию почек. При опухоли Вильмса обнаружены и другие аномалии: мутация гена WT-2, расположенного в коротком плече хромосо
Рис. 24-8. Ретинобластома. Опухолевые клетки образуют истинную розетку с хорошо выраженной внутренней мембраной. Окраска гематоксилином и эозином (´400)
мы 11 дистальнее локуса гена WT-1, потеря гетерозиготности длинного плеча хромосомы 16. Часто сочетание опухоли Вильмса с врождёнными пороками развития (см. ³).
Макроскопически нефробластома, как правило, - большой одиночный узел, чётко отграниченный от ткани почки. На разрезе опухоль мягкой консистенции, серовато-розовая, с очагами некроза, кровоизлияниями и кистами. Многоочаговое и двустороннее поражение бывает в 10% случаев.
Микроскопически опухоль Вильмса представлена производными нефрогенной ткани на разных стадиях дифференцировки. Для опухоли характерно сочетание бластемного, эпителиального и стромального компонентов.
· Бластемный компонент - округлые мелкие клетки с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы.
· Эпителиальный компонент - трубочки различного вида, отражающие стадии дифференцировки нефрона, реже - клубочки (рис. 24-9).
· Стромальный (мезенхимальный) компонент - рыхлая незрелая соединительная ткань (рис. 24-10), в ней - участки гладких и поперечно-полосатых мышц, жировая ткань, хрящ и кости.
Наличие в опухоли дифференцированных тканей не влияет на прогноз. Единственный гистологический признак, свидетельствующий о плохом прогнозе, - наличие в опухоли анаплазии. Применительно к опухоли Вильмса понятие анаплазии означает появление клеток с увеличенными гиперхромными полиморфными ядрами и патологическими митозами. Метастазирует опухоль как лимфогенно, так и гематогенно. Лимфогенные метастазы - в лимфатические узлы ворот почки и парааортальные, далее в лимфатические узлы ворот печени и мезентериальные. Гематогенные метастазы - преимущественно в лёгкие. Метастазы в кости не характерны, в отличие от других опухолей почек. В ткани метастазов, как правило, преобладают неэпителиальные компоненты опухоли.
Во многих случаях опухоли Вильмса, а также при врождённых и наследственных аномалиях в почках находят очаги примитивных, недифференцированных клеток, формирующих тубулярные метанефрогенные структуры. В отличие от опухоли Вильмса, стромальных и эпителиальных структур в них не находят, митозы очень редки. Это очаги называют нефробластоматозом. В почках, удалённых по поводу опухоли Вильмса, такие очаги обнаруживают в 20–44% случаев. Их считают предшественниками опухоли Вильмса, однако известно, что в большинстве случаев очаги персистирующей бластомы в почках не приводят к развитию опухоли.
У детей с односторонней опухолью, не прорастающей капсулу, частота выздоровлений превышает 90%, у пациентов с отдалёнными лимфогенными или гематогенными метастазами - около 60%. У детей с двусторонней опухолью прогноз, вопреки ожиданию, достаточно благоприятный.
Гепатобластома
Частота гепатобластомы - 1 случай на 100 тыс. детей до 15 лет. Среди опухолей детского возраста она составляет не более 5%. Мальчики заболевают в 1,5 раза чаще девочек. Более половины случаев выявления опухоли происходит в возрасте до 2 лет.
У детей с гепатобластомами описывают ряд хромосомных аномалий, менее постоянных, чем при нейробластоме (см. ³). Описаны семейные случаи гепатобластомы. Возможно сочетание опухоли с рядом заболеваний и состояний: гемигипертрофией, семейным полипозом толстой кишки, меккелевым дивертикулом. Не обнаружено связи опухоли с приёмом матерью во время беременности гепатотоксических веществ (алкоголя, нитрозаминов, эстрогенов), а также с гепатитом, перенесённым во время беременности. В то же время существуют указания на связь гепатобластомы с фетальным алкогольным синдромом (см. ³).
Обычно гепатобластома развивается в правой доле печени, иногда в обеих долях. Опухоль имеет вид плотного многоузлового образования желтовато-коричневого цвета, может быть окружена капсулой. Часто возникают очаги некроза с образованием кистозных полостей и кровоизлияний.
Микроскопическая картина зависит от степени зрелости опухолевых клеток, соотношения эпителиального и мезенхимального компонентов опухоли. Эпителиальный компонент опухоли может быть представлен крупными светлыми клетками с круглым ядром, напоминающими нормальные гепатоциты плода. Клетки образуют колонки, такие участки бывает трудно отличить от нормальной печени плода. В менее зрелых опухолях клетки с
Рис. 24-9. Опухоль Вильмса, эпителиальный компонент. Эпителиальные клетки образуют трубочки, напоминающие различные стадии дифференцировки нейрона. Окраска гематоксилином и эозином (´150)
Рис. 24-10. Опухоль Вильмса, мезенхимный компонент. Рыхлая незрелая соединительная ткань. Окраска гематоксилином и эозином (´150)
меньшим ободком цитоплазмы нередко образуют тубулярные структуры; в таких опухолях часты митозы. Анапластические формы гепатобластомы могут быть крупно- и мелкоклеточными.
Иммуногистохимически в гепатобластомах обнаруживают a-фетопротеин, в ряде случаев - рецепторы трансферрина. Возможный маркёр - печёночный белок, связывающий жирные кислоты.
При сочетании хирургического лечения и комбинированной химиотерапии 18-месячная выживаемость достигает 80%. На прогноз влияет плоидность (диплоидные опухоли имеют лучший прогноз по сравнению с гиперплоидными). Вероятно, как и при других эмбриональных опухолях, у маленьких детей прогноз лучше (см. ³).
Глава 25
Заболевания кожи
Патологию кожи диагностируют у 20–25% населения. Кожные изменения могут быть проявлением как заболеваний собственно кожи, так и разнообразных внутренних болезней и поэтому весьма многочисленны (см. ³).
Нарушения пигментации кожи
Эта патологияпроявляется уменьшением или увеличением количества меланина. Кроме того, меланоциты могут стать источником злокачественной опухоли - меланомы (см. ³).
· Альбинизм (лейкодерма) - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при нём синтез меланина в меланобластах не происходит в связи с отсутствием тирозиназы. У альбиносов светлые волосы, бледная кожа и розовая окраска глаз.
· Витилиго - нарушение пигментации с появлением на коже молочно-белых депигментированных макул. Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Вероятные причины этого: аутоиммунное разрушение или образование токсичных промежуточных продуктов меланогенеза, разрушающих меланоциты, воспаление кожи (при лепре, сифилисе), ожог и т.д.
· Веснушки - маленькие (1–10 мм) рыжеватые или светло-коричневые макулы, впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Гиперпигментация обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса.
· Хлоазма (меланодермия, мелазма, меланоз кожи) - избыточное отложение меланина в коже, как правило, в виде симметричных макул на лице, более выраженное, чем в элементах веснушек. Меланодермия связана с повышенным количеством меланина в клетках базального слоя эпидермиса или скоплением в сосочковом слое дермы макрофагов. Последние фагоцитируют меланин, поступивший из эпидермиса (этот процесс называют недержанием меланина).
· Лентиго - гиперплазия меланоцитов, возможная в любом возрасте, его развитию часто способствует ультрафиолетовое облучение. Заболевание может поражать как слизистые оболочки, так и кожу. Его проявление - маленькие (5–10 мм) овальные коричневые макулы. Основной гистологический признак - линейная гиперплазия меланоцитов по ходу базальной мембраны эпидермиса.
Пигментный невус
Пигментный невус (невоклеточный, меланоцитарный) - частое доброкачественное поражение кожи. Название «невоклеточный невус» применяют по отношению к любой врождённой или приобретённой опухоли из меланоцитов. Невусы состоят из трёх типов клеток: невусных, эпидермальных и дермальных меланоцитов.
Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат малозаметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна. Макроскопически невусы могут иметь вид плоских пятен, выступающих над поверхностью кожи макул, экзофитных образований - куполообразных или папилломатозных опухолей на ножке. Существует большое количество клинических и гистологических типов невоклеточного невуса (см. ³).
На фоне невусов может возникнуть опухоль - злокачественная меланома. Более других подвержен малигнизации диспластичный невус (см. ³).
Меланома
Меланома (греч. melanos - тёмный, чёрный) - злокачественная опухоль, растущая из меланобластов, расположенных в базальном слое эпидермиса, на границе эпидермиса и дермы. Этот термин в 1838 г. предложил Карсвелл. Впервые как самостоятельную опухоль меланому выделил в 1864 г. Р. Вирхов. Меланома кожи составляет 1–10% всех злокачественных опухолей кожи и 0,3–0,9% всех злокачественных новообразований человека.
Меланомагенные факторы:
· наличие невуса (особенно диспластического);
· наследственная предрасположенность;
· воздействие канцерогенов.
В меланоме человека найдено большое количество генных и молекулярных аномалий.
Клинические признаки меланомы - асимметрия, неровный контур, неравномерная пигментация, диаметр более 6 мм. Пигментация проявляется во всевозможных оттенках чёрного, коричневого, красного и серого цветов, бывают зоны гипопигментации. Одна из разновидностей злокачественной меланомы - амеланотический (беспигментный) вариант.
Морфогенез злокачественной меланомы включает стадии радиального и вертикального роста.
· Радиальный рост происходит длительное время. Проявляется горизонтальным распространением опухолевых клеток в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Клетки меланомы ещё не способны к метастазированию.
· Вертикальный рост. Характерно врастание опухоли в более глубокие слои дермы. Атипичные меланоциты расположены в эпидермисе и дерме. В этот период возникают клоны опухолевых клеток, обладающие метастатическим потенциалом.
При микроскопическом исследовании клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. У этих клеток большие ядра с неровными контурами и краевым (под ядерной мембраной) расположением хроматина, а также чётко заметные эозинофильные ядрышки.
Основные типы злокачественной меланомы: злокачественное лентиго, акральная лентигиозная меланома, меланома с поверхностным (радиальным) распространением, нодулярная меланома (с вертикальным ростом) (см. ³).
Вероятность метастазирования может быть предсказана при измерении толщины опухоли (в миллиметрах по Breslow ). В 2002 г. Американский объединённый комитет по изучению рака разработал новые критерии оценки стадии и прогноза течения меланомы (см. диск). Наряду с известными критериями (толщиной опухоли по Breslow и глубиной прорастания по Clark ) оценивают наличие изъязвления, поражение лимфатических узлов и внутренних органов. В метастазах, в том числе отдалённых, сохранён синтез меланина.
Заболевание прежде почти всегда рассматривали как смертельное, но своевременная диагностика и хирургическое лечение обеспечивают благоприятный прогноз.
Эпителиальные опухоли
Доброкачественные эпителиальные опухоли
и опухолеподобные процессы
Эти процессы широко распространены в коже. Они могут возникать из многослойного плоского ороговевающего эпителия, кератиноцитов волосяных фолликулов, выстилки протоков придатков кожи. Для установления диагноза необходимо гистологическое исследование биоптатов.
Себорейный кератоз - распространённое заболевание, для него характерны многочисленные круглые плоские эпидермальные пигментированные поверхностные бляшки диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Бляшки чаще появляются в среднем или пожилом возрасте на коже туловища, конечностей, головы и шеи. Образования при себорейном кератозе построены из комплексов мелких клеток, сходных с клетками базального слоя нормального эпидермиса и содержащих в цитоплазме различное количество меланина. Характерны гиперкератоз, маленькие, заполненные кератином кисты (роговые кисты) и признаки внедрения кератина в основную массу новообразования (псевдороговые кисты).
Чёрный акантоз (acanthosis nigricans ) - утолщение и гиперпигментация кожи шеи, подмышечных впадин, наружных половых органов, промежности, заднего прохода и пахово-бедренных складок. Считают, что чёрный акантоз - диагностически ценный кожный маркёр сочетанных доброкачественных и злокачественных новообразований. Причина его появления - аномальная продукция опухолями факторов, стимулирующих эпидермальный рост.
Плоскоклеточная папиллома (фиброэпителиальный полип) - доброкачественная опухоль кожи, имеет вид ограниченных экзофитных бородавчатых разрастаний с сосочковой поверхностью размером не менее 1–2 см. Микроскопически обнаруживают сосочковые выросты многослойного плоского эпителия с сохранением дифференцировки слоёв, хорошо выражены межклеточные мостики. Строма опухоли - соединительнотканные тяжи с сосудами.
Кератоакантома - быстро растущее новообразование, доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов в виде узелка телесного цвета, имеющего куполообразную форму, с западением в центральной части. Диаметр новообразования - от 1 см до нескольких сантиметров. Гистологически характерно наличие кратера, наполненного кератином и окружённого пролиферирующими эпителиальными клетками, формирующими солидные структуры. Последние, как воротничок, охватывают кратер и в виде неровных язычков погружаются в дерму. Эпителиоциты сравнительно крупные, имеют слабо выраженные признаки атипии и эозинофильную цитоплазму. Примерно в 60% случаев наступает малигнизация.
Влияние возраста на опухолевый рост проявляется в некоторых особенностях опухолей у детей по сравнению с таковыми у взрослых. В основном различают 4 особенности:
Первой особенностью опухолей у детей является частое возникновение их из эмбриональных тканей в результате нарушений формирования органов и тканейв период внутриутробного развития зародыша . Поэтому подавляющее большинство опухолей у детейразвивается из тканей, задержавшихся в своем развитии на эмбриональном уровне , часто располагавшихся не на месте -дистопично . Опухоли из эмбриональных тканей получили название дизонтогенетических, или тератоидных.
Тератома (от греч. teratos - урод) - опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток, возникающая при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша. Нарушение морфогенеза тканевого зачатка на любом этапе развития зародыша, потеря им связи с окружающими растущими тканями приводят к тому, что этот зачаток лишается гуморальных и рефлекторных влияний, которые в норме регулируют координированный рост и пропорциональное развитие тканей. Вследствие такого выключения регулирующих влияний смещенный зачаток тканей приобретает известную автономность. Последнее служит, вероятно, предпосылкой для возникновения истинного опухолевого роста. У взрослых тератоидные дизонтогенетические опухоли встречаются редко, у детей - это основной вид опухолей.
Второй особенностью опухолей у детей являетсябольшая частота возникновения у них доброкачественных опухолей и относительная редкость злокачественных , в то время как у взрослых злокачественные опухоли встречаются чаще. Самыми частыми доброкачественными опухолями у детей являютсяопухоли кожных покровов -ангиомы и невусы .
Третьей особенностью опухолей у детей являютсяпреобладание среди злокачественных опухолей сарком и редкость развития рака, тогда как у взрослых наблюдается обратное соотношение. Среди сарком в детском возрасте преобладаютлимфо- и остеосаркомы. Встречается рак преимущественно органов, не соприкасающихся с внешней средой, эндокринных желез - щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Рак желудка наблюдается как исключение у детей в возрасте 10-11 лет. Высказано предположение, что канцерогенные вещества, получаемые плодом трансплацентарно от матери, циркулируя в крови, соприкасаются прежде всего с тканями внутренней среды мезенхимального происхождения - сосудистым руслом и стромой органов, а также с эндокринными железами, головным мозгом, внутренними органами.
Четвертой особенностью опухолей у детей являетсясвоеобразие течения у них некоторых злокачественных опухолей по сравнению с таковыми у взрослых. Так, злокачественные опухоли внутренних органов (эмбриональные нефрома и гепатома) у детей долго сохраняют экспансивный характер роста, свойственный доброкачественным опухолям, и долго не метастазируют. Наряду с этим некоторые доброкачественные опухоли у детей обладают инфильтрирующим ростом, например ангиомы. У детей наблюдается удивительное явление перехода злокачественных опухолей (например, нейробластом) в доброкачественные (ганглионевромы), что у взрослых не наблюдается, это явление получило название реверсии опухоли. Злокачественные опухоли встречаются преимущественно у детейот периода новорожденности до 6-летнего возраста . Чаще они бывают в возрасте 3-5 лет, что указывает на значение внутриутробных канцерогенных влияний, идущих, вероятно, от матери.
Примечание:
Опухоли, которые наиболее характерны для детей и практически не встречаются у взрослых (нефробластома, нейробластома, ретинобластома);
Опухоли, которые у взрослых занимают существенное место в структуре заболеваемости, у детей наблюдаются крайне редко (рак желудка, кишки);
У детей на первом месте по частоте заболеваемости находятся гемобластозы, затем опухоли центральной нервной системы, почек, костей, мягких тканей и т.д.;
Существует два возрастных пика заболеваемости: до 4-6 лет и в 11-12 лет. У детей младшего возраста чаще диагностируются лейкозы, нефробластома, нейрогенные опухоли; в подростковом возрасте - новообразования костей, болезнь Ходжкина;
В отличие от взрослых опухоли детского возраста в основном не связаны с факторами риска, обусловленными образом жизни, например, курением, потреблением алкоголя, неправильным питанием и недостаточной физической активностью;
Несмотря на редкость опухолей у детей и впечатляющие успехи лечения, злокачественные опухоли остаются ведущей причиной смерти у детей моложе 15 лет, уступая лишь несчастным случаям в большинстве возрастных групп.
Классификация.
Чрезвычайное многообразие клинико-морфологических вариантов О., отличающихся по тканевому происхождению, гистологической структуре, клиническому течению, прогнозу, чувствительности к противоопухолевой терапии, привело к необходимости их систематизировать и создать унифицированную номенклатуру (основные названия и синонимы) О. и общепринятые рабочие классификации.
Международные группы экспертов ВОЗ создали классификационные схемы О. различных органов и систем, в основу которых был положен гистопатологический (гистогенетический) принцип. В каждой классификации имеются следующие рубрики:доброкачественные О.,злокачественные О. иопухолеподобные процессы . Делается попытка внутри каждой рубрики придерживаться гистогенетического (происхождение О. из конкретного типа клеток) либо структурного (по тенденции образовывать те или иные тканевые структуры) принципа.
В зависимости от особенностей роста макроскопически различают узловатые идиффузные О.. По отношению к просвету полых органов рост О. может бытьэкзофитным (О. выступает в просвет полого органа) иэндофитным (О. распространяется преимущественно в толще стенки органа).
Международная система клинической классификации злокачественных опухолей (TNM ) предусматривает характеристику опухолевого процесса по трем основным критериям: величине первичной опухоли, наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах и появлению отдаленных метастазов.
В зависимости от степени распространения опухолевого процесса (это касается главным образом рака различных органов) выделяют 4 клинические стадии заболевания :
первая - опухоль небольших размеров, без метастазов в регионарных лимфатических узлах;
вторая - опухоль большего размера, но в пределах пораженного органа либо такая же, как при первой стадии, но с единичными метастазами в регионарных лимфатических узлах;
третья - опухоль распространяется на соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;
четвертая - опухоль распространяется на соседние органы, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. Установление у каждого больного морфологического типа опухоли и клинической стадии заболевания составляет основу диагностики, что, в свою очередь, определяет характер и объем лечебных мероприятий, а в ряде случаев и прогноз заболевания.
Дизонтогенетический характер большинства опухолей у детей затрудняет создание их классификации. С одной стороны, у детей в одной и той же опухоли могут встречаться ткани разного гистогенеза, с другой - эмбриональный характер многих опухолей препятствует выяснению их тканевой принадлежности. Поэтому классифицировать опухоли у детей по гистогенетическому принципу, как классифицируют опухоли взрослых, не всегда возможно.
Если исходить из принципов онтогенетического развития , то все опухоли у детей можно разделить натри основных типа:
К опухолям 1 типа относятсятератомы, или кератоидные, дизонтогенетические, опухоли. Возникновение тератом в настоящее время объясняют нарушением миграции зародышевых половых клеток при формировании каудального конца урогенитального гребня. Отделение части недифференцированных половых клеток каудального конца этого гребня и их персистирование приводят к развитию тератом. По гистологическому строению различают гистиоидные, органоидные и организмоидные тератомы. Различают также тератомы, развивающиеся из элементов эмбриобласта - эмбриональные тератомы и развивающиеся из элементов трофобласта - экстраэмбриональные тератомы. Различают зрелые эмбриональные и экстраэмбриональные тератомы и незрелые - тератобластомы. Ткани зрелой тератомы созревают синхронно с тканями их носителя. Например, у плода они состоят из тканевых элементов, соответствующих возрасту плода, и теряют свой недифференцированный характер к моменту его рождения. Поэтому они не обладают полной автономностью, в них отсутствует способность к прогрессирующему росту. Этим зрелые тератомы отличаются от истинных доброкачественных опухолей. Тератобластома содержит незрелые недифференцированные ткани, чаще экстраэмбриональные, способные к прогрессирующему росту, дает метастазы и является истинной злокачественной опухолью. Гистиоидные тератомы иначе называются гамартомами, при злокачественном варианте - гамартобластомами. Гамартома (от греч. hamarta - ошибка) - опухоль из эмбриональной ткани, задержавшейся в своей дифференцировке по сравнению с тканями носителя опухоли, развивающейся из избыточно непропорционально развитых тканевых комплексов, например из избыточно развитых сосудов. К гамартомам у детей относятся ангиомы, невусы, эмбриональные опухоли внутренних органов, эмбриональные опухоли мезодермального и мезенхимального гистогенеза (доброкачественные и злокачественные). В группу гамартом включают также опухоли, развивающиеся на основе прогоном - остатков органов эмбрионального периода, не подвергшихся своевременной инволюции, например опухоли из остатков спинной хорды, жаберных дуг, гипофизарного хода и др.
К опухолям 2 типа относятся те, которые возникают из эмбриональных камбиальных тканей, сохранившихся в ЦНС, в симпатических ганглиях и надпочечниках в ходе нормального развития . Так, у ребенка в возрасте моложе 1 года такие незрелые камбиальные закладки сохраняются под эпендимой желудочков мозга и постепенно исчезают к концу первого года после рождения. Незрелые клеточные элементы эмбрионального характера в виде симпатогоний с широкими потенциальными возможностями роста и дифференцировки сохраняются в мозговом слое надпочечников до 10-11 лет. Особенностью опухолей 2 типа являются определенные возрастные периоды, в пределах которых, как правило, эти опухоли наблюдаются. Однако точно отграничить их от гамартом не представляется возможным и выделение этого типа опухолей несколько условно. К опухолям 2 типа можно отнести медуллобластомы, ретинобластомы, нейробластомы.
К опухолям 3 типа относятся опухоли, возникаюшие по типу опухолей взрослых. У детей подавляющее большинство этих опухолей имеет мезенхимальный гистогенез, чаще всего встречаются гемобластозы, остеогенные опухоли и мезенхимальные опухоли мягких тканей. Эпителиальные доброкачественные опухоли - папилломы и полипы - у детей возникают относительно часто. Эпителиальные злокачественные опухоли (рак) у детей бывают редко, встречается преимущественно рак эндокринных желез и половых органов.
ФАКТОРЫ РИСКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ
Многие злокачественные опухоли у детей возникают в самом раннем возрасте. Некоторые из них являются следствием семейной предрасположенности, обусловленной генетическими (наследственными) факторами. Воздействием радиации можно объяснить развитие некоторых типов опухолей детского возраста. Причина большинства злокачественных опухолей у детей остается не выясненной.
Ранняя диагностика злокачественных опухолей у детей представляет большие сложности. Для этих целей можно рекомендовать регулярный медицинский осмотр и обследование. При этом важно вовремя обратить внимание на появление необычных признаков и симптомов, которые могут включать наличие припухлости или опухолевого образования, бледность кожи и повышенную утомляемость, необъяснимое появление синяков, боли или прихрамывание, длительную температуру, частые головные боли с рвотой, неожиданное ухудшение зрения, быстрое похудение.
Основные формы злокачественных опухолей у детей:
Лейкоз представлен главным образом острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), который составляет 33% от общего числа опухолевых заболеваний у детей и занимает первое место по частоте.
Опухоли головного и спинного мозга занимают второе место по частоте и развиваются преимущественно в мозжечке и стволе головного мозга. У взрослых, в отличие от детей, опухоли возникают в различных частях головного мозга, но чаще всего в полушариях. Новообразования спинного у детей и взрослых встречаются значительно реже.
Нефробластома (опухоль Вилмса) поражает почки, причем опухоль может быть одно- и двусторонней. Встречается чаще всего в возрасте 2-3 лет.
Нейробластома является наиболее частой внечерепной опухолью, которая возникает преимущественно в животе у детей первого года жизни.
Ретинобластома - злокачественная опухоль глаза, которая встречается редко, но является причиной слепоты у 5% больных.
Рабдомиосаркома - самая частая опухоль мягких тканей у детей.
Остеогенная саркома - наиболее частая первичная костная опухоль у детей и молодых взрослых.
Саркома Юинга встречается несколько реже и обычно у детей и подростков.
Болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, лимфогранулематоз) развивается из лимфатической ткани (лимфатические узлы и органы иммунной системы) как у детей, так и взрослых, чаще всего в двух возрастных группах: от 15 до 40 лет и после 55 лет. У детей до 5 лет болезнь Ходжкина диагностируется очень редко. 10-15% опухолей выявляется в возрасте 16 и менее лет.
Неходжкинская лимфома (лимфосаркома) занимает третье место по частоте и, аналогично болезни Ходжкина, возникает из лимфатической ткани.
Лечение. При доброкачественных опухолях в большинстве случаев применяют оперативное лечение - иссечение в пределах здоровых тканей. Высокоэффективно оперативное лечение и при ранних стадиях рака (рак in situ, TiN0M0). При распространенных злокачественных опухолях, в поздних стадиях заболевания при наличии массивных регионарных или отдаленных метастазов, а также злокачественных системных поражениях (лейкозах, гематосаркомах) оперативное лечение малоэффективно, а иногда и просто неприменимо. В этих случаях назначают лучевую терапию с использованием внешних и инкорпорированных источников ионизирующего излучения, а также специальных аппликаторов, вводимых непосредственно в опухоль, и химиотерапию.
Химиотерапия предусматривает избирательное воздействие на различные звенья метаболизма опухолевых клеток с целью их уничтожения при сохранении жизнедеятельности здоровых клеток и тканей организма. Для этого используют противоопухолевые средства, которые разделяют на гормональные и собственно химиотерапевтические противоопухолевые препараты. К последним относят цитостатики - вещества, губительно действующие на опухолевые клетки. Наиболее распространены следующие группы цитостатиков: алкилирующие препараты, нарушающие синтез ДНК (эмбихин, хлорбутин, сарколизин, циклофосфан и др.); антиметаболиты, нарушающие рост клеток и метаболизм ДНК и РНК (метотрексат); противоопухолевые антибиотики (дактиномицин, митомиции-С, оливомицин, рубомицин, адриамицин); алкалоиды (винбластин, винкристин) и др.
Интенсивно развивается иммунотерапия, направленная на повышение естественной защиты организма. С этой целью применяют такие иммуномодуляторы, как интерферон, интерлейкин-2 и другие препараты. В поздних стадиях заболевания часто требуется сочетание оперативного лечения с лучевой и (или) лекарственной терапией (до или после операции), поэтому основное место занимают комбинированные методы.
Опухоли у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Злокачественные новообразования детского возраста составляют всего 2 % от всех злокачественных опухолей человека. Однако среди причин смерти у детей они занимают одно из ведущих мест. В экономически развитых странах смертность детей от злокачественных новообразований занимает второе место после несчастных случаев и составляет 10 %. Опухоли детского возраста имеют ряд особенностей, значительно отличающих их от опухолей взрослых. Часто они возникают из остатков эмбриональных тканей в результате нарушения формирования органов и тканей в периоде внутриутробного развития. Такие опухоли называют дизонтогенетическими. У взрослых дизонтогенетические новообразования встречаются редко, тогда как у детей это преобладающий вид опухолей. До 85 % злокачественных опухолей детей в возрасте до 1 года представлены дизонтогенетическими опухолями. Довольно часто выявляют связь между ростом опухоли (онкогенезом) и пороками развития (тератогенезом). Так, опухоль Вильмса и гепатобластома часто сочетаются с гемигипертрофией (увеличением размеров одной половины туловища, конечностей или лица). Опухоли центральной нервной системы комбинируются с пороками развития мозга, опухоли гонад часто встречаются одновременно с пороками половых органов. Суммарно у 30 % детей с опухолями различной этиологии диагностируют пороки развития.
Отмечают большую роль генетических факторов в развитии опухолей детского возраста. Известно более 100 наследственных синдромов, которые предрасполагают к развитию опухоли в детском возрасте [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Доказано, что в этиологии ряда врожденных опухолей генетические факторы имеют основное значение. Наследственный характер установлен для ретинобластомы, нефробластомы, нейробластомы.
Доброкачественные опухоли бывают у детей гораздо чаще, чем злокачественные. Они составляют более 80 % новообразований у детей до 14 лет. Среди злокачественных опухолей преобладают опухоли кроветворной ткани, центральной нервной системы и саркомы.
Рак встречается относительно редко (не более чем в 6 % случаев), в то время как у взрослых лиц карциномы весьма распространены. Критерии, принятые в патологии для характеристики злокачественных и доброкачественных опухолей (см. главу 7), не всегда бывают применимы к детским новообразованиям. Так, резко выраженный клеточный атипизм и полиморфизм могут наблюдаться у детей при некоторых доброкачественных опухолях надпочечников. Многие доброкачественные новообразования у маленьких детей могут расти очень быстро (например, невусы, гемангиомы). В таких случаях, несмотря на доброкачественное строение узла, можно найти большое число фигур митоза. В то же время инфильтрирующий рост типичен для ювенильной фибромы, капиллярной гемангиомы, лимфангиомы. Напротив, некоторые злокачественные опухоли в первые годы жизни ребенка растут очень медленно. Нефробластома и нейробластома обычно имеют тонкую капсулу и некоторое время растут в ее пределах. Отмечена уникальная способность некоторых новообразований у детей к «дозреванию»: нейробластома может превратиться в ганглионейрому, злокачественная гепатобластома в доброкачественную аденому, тератобластома в тератому. Это совершенно необыкновенное явление, не согласующееся с прогрессией злокачественных опухолей (см. главу 7), до конца не объяснено. Оно наблюдается в тех новообразованиях, которые возникают либо из эмбриональных тканей, задержавшихся в развитии по сравнению с другими тканями ребенка, либо из стволовых недифференцированных (камбиальных) клеток.
Опухоли у детей имеют особенности метастазирования. Саркомы мягких тканей у детей в 30 или 50 % случаев метастазируют по лимфатическим сосудам. Это тоже не согласуется с представлениями о преимущественно гематогенном метастазировании сарком. Напротив, эмбриональные гепатобластомы, т.е. эпителиальные опухоли, дают первые метастазы не в региональные лимфатические узлы, а в легкие. Большинство новообразований центральной нервной системы вообще не метастазирует за пределы черепа. В целом прогноз при злокачественных опухолях у детей, как правило, более благоприятный, чем у взрослых лиц. Все это заставляет уделять больше внимания уменьшению неблагоприятных последствий и отдаленных эффектов от химио- и радиотерапии у выживших детей (включая развитие вторичных опухолей и генетических последствий).
При рубрифицировании опухолей у детей не всегда можно применить гистогенетический принцип, принятый для новообразований у взрослых, так как дизонтогенетические опухоли могут состоять из элементов разных зародышевых листков. В зависимости от происхождения опухоли у детей подразделяют на три типа: дизонтогенетические, растущие из камбиальных эмбриональных тканей и развивающиеся по типу опухолей взрослых.
От истинных новообразований следует отличать опухолеподобные состояния - тератомы, гамартомы и хористомы (см. главу 7).
Доброкачественные опухоли. Наиболее частые доброкачественные опухоли у детей - гемангиомы, лимфангиомы, фибромы и тератомы. Строение этих опухолей подробно описано в других главах; здесь мы приведем особенности этих опухолей у детей.
Гемангиома. Это наиболее частая доброкачественная опухоль детского возраста. Обычно у детей встречаются капиллярная и кавернозная формы (см. главу 11) или их комбинация. Гемангиома локализуется в основном в коже головы, шеи или туловища, реже во внутренних органах. Капиллярные гемангиомы могут увеличиваться в размерах, особенно быстрый рост наблюдается в первые месяцы жизни. При возрасте ребенка 1-3 года рост опухоли останавливается, а к 5 годам она обычно подвергается спонтанной регрессии. Иногда гемангиома обладает инфильтрирующим ростом, в связи с чем возможны рецидивы. Гигантская гемангиома конечностей и туловища у детей грудного возраста может сопровождаться развитием тромбоцитопенической пурпуры вследствие распространенного тромбоза сосудов гемангиомы (синдром Казабаха-Мерритта, H.H.Kasabach, K.K.Merritt). Гемангиомы являются одним из проявлений наследственного синдрома Хиппеля-Линдау (Е. von Hippel, A.Lindau).
Лимфангиома. Обычно она выявляется у детей в возрасте до 3 лет. Опухоль имеет наибольшее клиническое значение, когда локализуется в глубоких областях шеи, подмышечной впадине, средостении и забрюшинном пространстве. Несмотря на отсутствие клеточного атипизма, лимфангиомы обладают местнодеструирующим ростом и увеличиваются в размерах после рождения. В этой связи они могут повреждать жизненно важные органы (например, в средостении) или нервные стволы. Лимфангиомы следует отличать от лимфангиэктазий - аномально расширенных предсуществующих лимфатических сосудов. Лимфангиэктазии сопровождаются диффузным отеком конечности или ее части, вызывая ее деформацию. В отличие от лимфангиом лимфангиэктазии не прогрессируют, однако могут вызывать серьезные косметические проблемы.
Фиброзные опухоли. У детей они разнообразны и часто вызывают большие трудности при определении степени злокачественности. Фиброматозы, встречающиеся у детей, нередко характеризуются гиперцеллюлярностыо и быстрым инфильтрирующим ростом, что делает их трудно отличимыми от фибросарком взрослых. Наблюдаются случаи спонтанной регрессии. Из множества фиброзных опухолей приведем для примера лишь некоторые. Инфантильный миофиброматоз характеризуется наличием небольших плотных узелков в дерме, подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органах. Узелки могут быть одиночными и множественными (более 50). При одиночных опухолях прогноз благоприятный, при множественных - дети умирают на 1-м году жизни. Ювенильная ангиофиброма носоглотки встречается обычно у мальчиков старше 8 лет. Микроскопически опухоль состоит из полей фиброзной ткани с небольшим количеством фибробластов и тонкостенными кровеносными сосудами. Обладает инфильтрирующим ростом и иногда прорастает кости черепа. Локализация опухоли и характер ее роста затрудняют радикальное удаление. При повреждении или попытке удаления может развиться профузное кровотечение. Опухоль гистологически доброкачественная, метастазов не дает. Может подвергаться спонтанной регрессии.
Тератома. Это опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток возникает при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша (см. главу 7). Тератома представлена тканями трех зародышевых листков, однако основную часть обычно составляют ткани эктодермального происхождения. R чррлтой тератоме пттрргтрттятотся эпидермис со всеми производными (волосы, железы), глиальная ткань, скопления ганглиозных клеток, жировая и мышечная ткани, хрящ, реже - другие ткани в самых разных сочетаниях. Могут быть также элементы трофобласта. Тератомы имеют следующую наиболее типичную локализацию: яичники и яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное пространство, зев, основание черепа. У новорожденных и детей первых 2 лет жизни преобладают крестцово-копчиковые тератомы, с 15- 16-летнего возраста увеличивается частоташа^ никовых тератом. Бблыиая часть тератом яичка появляется в возрасте 20-49 лет. Крестцово-копчиковая тератома - основная разновидность тератом новорожденных и детей младшего возраста. У девочек она встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков, часто сочетается с неиммунной водянкой плода, многоводием. Может вызывать затруднения при родоразрешении. В основном крестцово-копчиковые тератомы состоят из зрелых тканей, чаще с органоидной дифференцировкой. Злокачественные тератомы (тератобластомы) содержат элементы крупноклеточной карциномы, формирующей сосочковые структуры или растущей солидно. Для тератобластом характерно присутствие элементов опухоли эндодермального синуса. Такие опухоли имеют очень неблагоприятный прогноз.
Злокачественные опухоли. Наиболее часто злокачественные опухоли у детей развиваются в кроветворной системе и нервной ткани, мягких тканях, костях, почках. Частота распределения опухолей по органам резко контрастирует с аналогичным показателем у взрослых. У последних чаще поражаются легкие, молочная железа, кожа, предстательная железа, толстая кишка (см. главу 7). Заболеваемость злокачественными опухолями значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка.
Злокачественные опухоли у детей имеют, как правило, дизонтогенетическое происхождение. Под микроскопом выявляют больше примитивных (эмбриональных), чем плеоморфно-анапластических признаков, что часто напоминает органогенез, специфический для органа, в котором развилась опухоль. Такие новообразования нередко обозначают с использованием суффикса «бластома»: нефробластома, нейробластома, ретинобластома.
Нейробластома. Это наиболее частая детская опухоль солидного строения, развивающаяся за пределами центральной нервной системы. Она поражает надпочечники, симпатические ганглии и составляет 14 % всех новообразований у детей (см. главу 26).
Частота нейробластомы, по различным оценкам, составляет от 6 до 8 случаев на 1 млн детей. Средний возраст заболевших 2 года; 85-90 % больных детей моложе 5 лет. У девочек нейробластома встречается несколько реже и имеет лучший прогноз, чем у мальчиков. Обнаружена наследственная предрасположенность к развитию нейробластомы (вероятно, в форме унаследованных мутаций в зародышевых клетках, обусловливающих индивидуальную восприимчивость к вторичным соматическим повреждениям). Частота развития этой опухоли повышена у близнецов и сибсов, а также при синдроме Видемана-Беквита и нейрофиброматозе [синдром Беквита-Видемана (J.B.Beckwith, Н.-R.Wiedemann) - комплекс врожденных аномалий: гиперплазия почек, поджелудочной железы, яичек, надпочечников, большая масса тела и др.].
Нейробластома развивается из клеток неврального гребня. Наиболее частая (до 40 %) локализация - мозговое вещество надпочечника и параспинальные ганглии. Реже опухоль располагается в области таза, шеи, груди. У взрослых нейробластома локализуется в области головы, шеи, ног. Макроскопически определяется узел, размеры которого могут значительно варьировать. Некоторые нейробластомы четко отграничены от окружающих тканей и могут иметь тонкую капсулу, другие же обладают выраженным инфильтрирующим ростом и быстро прорастают окружающие ткани (почки, почечная вена, нижняя полая вена, аорта). На разрезе опухоль представлена мягкой сероватой тканью, напоминающей вещество мозга. В узлах крупных размеров нередки очаги некроза, кровоизлияния, обызвествления.
Гистологическая картина нейробластомы зависит от степени дифференцировки опухоли. В большинстве случаев опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с темными ядрами и скудной цитоплазмой, формирующих солидные пласты (рис. 22.14, А). Более дифференцированные опухолевые клетки имеют эозинофильные нейрофибриллярные отростки и располагаются в фибриллярной строме. В некоторых опухолях можно наблюдать формирование псевдорозеток в виде венчика клеток, окружающих эозинофильные скопления нейрофибрилл. При электронно-микроскопическом исследовании в опухолевых клетках определяются нейросекреторные гранулы и отростки с микротрубочками. Дальнейшая дифференцировка приводит к образованию элементов типа ганглиозных - крупных клеток с широким ободком эозинофильной цитоплазмы, большим пузырьковидным ядром и хорошо выраженными ядрышками (рис. 22.14, Б) (см. главу 26). В ткани опухоли увеличивается количество фибриллярной стромы. Опухоль с завершенной дифференцировкой представлена зрелыми ганглиозными клетками, окруженными пучками соединительной ткани, нервными волокнами и леммоцитами (шванновскими клетками). Такие опухоли называют ганглионейромами. Опухоль может содержать участки с разной дифференцировкой, поэтому диагноз ганглионейромы может быть поставлен лишь при анализе множества срезов из разных участков опухоли. Некоторые нейробластомы подверга-
Рис. 22.14.
Нейробластома
.А - опухоль состоит из мономорфных клеток с темными ядрами и скудной цитоплазмой, между клетками небольшое количество нежного фибриллярного материала; Б - нейробластома с признаками дифференцировки, видны клетки с широким ободком цитоплазмы, пузырьковидными ядрами и хорошо выраженными ядрышками.
Ются дифференцировке и дозревают до ганглионейром или спонтанно регрессируют. Регрессия чаще наблюдается при маленьких размерах опухоли. Метастазы отмечаются в 50 % случаев нейробластом у детей в возрасте до 1 года и в 70 % случаев у детей старшего возраста. Метастазы чаще всего обнаруживают в лимфатических узлах, костном мозге, костях, печени, подкожной клетчатке.
Международная классификация стадий роста нейробластомы следующая.
Стадия Характеристика опухоли
1 Опухоль, не выходящая за пределы органа, в котором она развилась. Метастазы отсутствуют. Новообразование удалено полностью
2а Односторонняя опухоль, распространяющаяся за пределы органа, в котором она развилась, но не пересекающая срединную линию. Удалена большая часть опухоли. Метастазы отсутствуют
2b Односторонняя опухоль любых размеров, удаленная полностью или неполностью, с метастазами в региональные лимфатические узлы
3 Неподдающаяся полной резекции опухоль, распространяющаяся через срединную линию независимо от вовлечения в процесс лимфатических узлов; односторонняя опухоль с метастазами в лимфатические узлы противоположной стороны тела; опухоль, расположенная по срединной линии с двусторонними метастазами в лимфатические узлы
4 Опухоль с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и гематогенными метастазами
4S Опухоль, соответствующая стадиям 1 и 2 с гематогенными метастазами в кожу, печень, костный мозг у детей моложе 1 года
У маленьких детей новообразование, как правило, обнаруживают случайно при пальпации живота или при рентгенологическом обследовании по поводу каких-либо других заболеваний. У детей постарше в большинстве случаев опухоль диагностируют лишь при появлении отдаленных метастазов. Диагностика нейробластомы основывается на клинических и морфологических данных. Результаты биохимических и цитогенетических исследований могут помочь в диагностике, но они недостаточно специфичны. В крови у 90 % больных увеличена концентрация катехоламинов, соответственно повышена их экскреция с мочой. В клинической практике используют определение суточной экскреции ванилилминдальной и гомованилиновой кислот.
Прогноз при нейробластоме неоднозначен, он зависит от множества факторов. Существует ряд параметров и маркеров, которые могут помочь в определении прогноза опухоли. На прогноз во многом влияют такие показатели, как возраст ребенка и стадия роста опухоли. Наилучший прогноз имеют дети до 1 года независимо от стадии заболевания. Суммарно их выживаемость составляет 85-90 %, а у детей с нейробластомой 1-2 стадии (односторонняя опухоль без метастазов) она достигает 98 %. У детей старше 1 года прогноз значительно хуже. При наличии лимфогенных и гематогенных метастазов выживаемость не превышает 10 %.
Из прогностически важных маркеров следует назвать делецию короткого плеча хромосомы 1 дистальнее р32. Она приводит к потере супрессорного гена нейробластомы и существенно влияет на прогноз. Это наиболее типичная цитогенетическая аномалия при нейробластоме, однако, она встречается и при других злокачественных опухолях. Описаны также случаи потери гетерозиготности длинного плеча хромосом 13 и 14. Значение такой генетической гетерогенности остается неясным. О неблагоприятном прогнозе свидетельствует также амплификация онкогенов N-myc и N-ras. Множественные копии N-myc (в некоторых случаях до 300) обнаруживаются при диссеминации опухоли. Для опухолей с доброкачественным течением амплификация N-myc нехарактерна. Однако в некоторых случаях с единственной копией наблюдается быстрое прогрессирующее течение. Таким образом, имеет значение не простое увеличение количества копий, а уровень экспрессии гена. Плоидность опухолевых клеток также влияет на прогноз. Гипердиплоидия сочетается с плохим прогнозом, анэуплоидия - с благоприятным. Показано также, что при высоком уровне экспрессии гена Trk выживаемость увеличивается. Дифференцировка нейробластов в более зрелые ганглиозные клетки частично происходит за счет действия фактора роста нервов, рецептор которого кодируется протоонкогеном Trk. Наконец, имеется несколько сывороточных маркеров, повышение уровня которых указывает на неблагоприятный прогноз. Это нейронспецифическая енолаза, ферритин, лактатдегидрогеназа. Увеличенная концентрация ферритина в сыворотке наблюдается у 50 % больных со стадиями 3 и 4 болезни.
Ретинобластома. Это злокачественная опухоль глаза, встречается с частотой 1 на 20 000 новорожденных и составляет 2,5-4,5 % всех злокачественных опухолей у детей. Ретинобластома может быть одно- и двусторонней, однофокусной и многоочаговой. Она часто бывает врожденной. Ретинобластома, как и некоторые другие опухоли у детей, может подвергаться спонтанной регрессии. Описаны семейные и спорадические случаи ретинобластомы. Ненаследственные ретинобластомы всегда односторонние и одноочаговые. На долю семейных (наследственных) случаев приходится около 50 %. Опухоль при этом обычно двусторонняя, часто многоочаговая. Больные с генетическими формами ретинобластомы имеют предрасположенность к развитию и других видов злокачественных новообразований. Большее число наблюдений ретинобластомы приходится на возраст до 4 лет.
Развитие ретинобластомы связано с мутацией гена Rb, расположенного в хромосоме 13 (13ql4). Этот ген кодирует ядерный белок, который блокирует выход клетки из Gl-фазы клеточного цикла, а также играет определенную роль в дифференцировке клеток. В генетически детерминированных случаях дети рождаются с одним нормальным и одним дефектным геном Rb, который унаследован от одного из родителей (семейные случаи) или стал результатом новой мутации в зародышевых клетках (генетические спорадические случаи). Мутация второго гена - соматическая, она происходит в сетчатке. При ненаследственных спорадических ретинобластомах обе мутации соматические. Таким образом, в клетке сетчатки, дающей начало ненаследственной ретинобластоме, должно возникнуть две соматические мутации. Поскольку уровень соматических мутаций низкий, у пациентов со спорадическими ретинобластомами имеется лишь единичный очаг опухоли. У пациентов с семейной ретинобластомой повышен также риск развития остеосарком и других опухолей мягких тканей. Инактивация гена Rb обнаружена и при мел ко клеточном раке легкого, раке мочевого пузыря, молочной и предстательной желез.
Ретинобластома развивается из клеток нейроэпителиального происхождения (см. главу 26). Опухоль располагается в задней камере глаза как одиночное или множественное сосочковое образование розовато-белого цвета с очагами некроза и петрификатами. Гистологически опухоль представлена мелкими округлыми клетками с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой; иногда такие клетки образуют лентовидные структуры. Более дифференцированные формы ретинобластомы содержат кубические или невысокие призматические клетки, формирующие истинные розетки. Такие клетки содержат образования, напоминающие фоторецепторы. Вначале опухоль располагается в пределах сетчатки, но по мере роста она разрушает стекловидную пластинку, распространяясь на сосудистую оболочку и стекловидное тело и может заполнить всю полость глазного яблока, разрушить костные стенки глазницы. По ходу зрительного нерва опухоль способна прорастать в полость черепа. Ретинобластома метастазирует лимфогенно и гематогенно. Наиболее частая локализация лимфогенных метастазов - околоушные, подчелюстные, шейные лимфатические узлы, гематогенных метастазов - кости черепа, трубчатые кости конечностей и печень. Бывает спонтанная регрессия опухоли, сопровождающаяся обызвествлением и выраженной воспалительной реакцией.
Проявления ретинобластомы разнообразны. Первые клинические признаки болезни выражаются в беловатом свечении зрачка, расширении зрачка, ослаблении его реакции на свет и косоглазии. У больных снижается острота зрения. При прорастании сосудистой оболочки появляются боль в глазу, отек роговицы. Часто развивается воспалительный процесс (иридоциклит, увеит). Вследствие отека орбитальной клетчатки может возникнуть экзофтальм. При распространении ретинобластомы в полость черепа присоединяются мозговые симптомы. Успех лечения во многом зависит от возраста ребенка. У детей до 1 года смертность составляет 70 %, у детей постарше - около 20 %. Если ретинобластома ограничена пределами глаза, то имеются наибольшие шансы на выздоровление по сравнению с таковыми при других злокачественных опухолях. Ранняя диагностика значительно улучшает прогноз, при этом возможны органосохраняющие операции с сохранением зрения. При распространении ретинобластомы за пределы глазного яблока прогноз резко ухудшается. Больные с ретинобластомой умирают, как правило, от метастазов. Описаны случаи развития остеосаркомы глазницы после лучевой терапии ретинобластомы.
Опухоль Вильмса (M.Wilms; нефробластома). Это самая частая первичная опухоль почек детского возраста. Она составляет 7,8 случаев на 1 млн детей в возрасте 1 - 14 лет. Среди всех злокачественных новообразований у детей на долю нефробластомы приходится 6-7 %. Опухоль редко встречается у детей в возрасте до 6 мес и после 5 лет. Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрасте 2-3 года.
Опухоль Вильмса может наблюдаться в виде спорадических, семейных и ассоциированных с синдромами форм. Большинство больных обладают нормальным кариотипом, однако иногда имеется связь с делецией 11р13, где расположен ассоциированный с опухолью ген WT-1. Ген WT-1 является геном-супрессором, его продукт - регулятор фактора транскрипции, связывающегося с ДНК. Белок WT-1 экспрессируется почками и гонадами плода (трансгенные мыши с отсутствием обоих копий локуса WT-1 имеют агенезию почек). У некоторых больных с опухолью Вильмса обнаружены мутация гена WT-2, расположенного в коротком плече хромосомы 11 дистальнее локуса гена WT-1, а также потеря гетерозиготности длинного плеча хромосомы 16.
Опухоль Вильмса часто ассоциируется с врожденными пороками развития. Наиболее постоянно это сочетание наблюдается при трех синдромах. WAGR-синдром (Wilms" tumour, aniridia, genital anomalies, mental retardation) включает, как следует из названия, аниридию (отсутствие радужки или ее части), аномалии половых органов и умственную отсталость. Риск развития опухоли Вильмса у таких больных составляет 33 %. При WAGR- синдроме выявлена мутация аутосомно-доминантного гена с локализацией 11р13. Проксимальнее его, также в районе р13, располагается ген WT-1. Во многих случаях у пациентов с WAGR-синдромом имеется спорадическая делеция генетического материала в области lip 13, включающая оба эти локуса.
Синдром Дени-Драша (P.Denys, A.Drash) характеризуется дисгенезией гонад (мужским псевдогермафродитизмом) и нефропатией, приводящей к почечной недостаточности. У большинства таких больных развивается опухоль Вильмса; генетическая аномалия также локализована в lip 13, однако она представлена не делецией, а негативной доминантной мутацией гена WT-1.
Синдром Видемана-Беквита (J.B.Beckwith, H.R.Wiedemann) характеризуется увеличением размеров внутренних органов (висцеромегалией), гемигипертрофией, кистами мозгового слоя надпочечников, аномально большими клетками коры надпочечников и высоким риском развития опухоли Вильмса. У этих пациентов поврежден локус 11р15.5, расположенный дистальнее локуса гена WT-1 и названный геном WT-2. Функция гена WT-2 остается неясной. У больных со спорадическими случаями синдрома Видемана-Беквита выявлена потеря материнских аллелей в сочетании с отцовской дисомией в локусе lip75.5, что указывает на роль геномного импринтинга в генезе опухоли. У пациентов с синдромом Видемана-Беквита, кроме того, повышена частота развития гепатобластомы, рака коры надпочечников, рабдомиосарком, опухолей поджелудочной железы.
Макроскопически нефробластома, как правило, представлена большим одиночным узлом, четко отграниченным от ткани почки. Она имеет мягкую консистенцию, серовато-розовая, с очагами некроза, кровоизлияниями и кистами. Многоочаговое и двустороннее поражение встречаются в 10 % случаев. Микроскопически опухоль Вильмса представлена производными нефрогенной ткани на разных стадиях дифференцировки. Для опухоли характерно сочетание трех компонентов: бластемного, эпителиального и стромального (рис. 22.15). Бластемный компонент представлен округлыми мелкими клетками с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Эпителиальный компонент опухоли составляют различного вида трубочки, отражающие разные стадии дифференцировки нефрона, реже - клубочки. Мезенхимальный компонент представлен рыхлой незрелой соединительной тканью, в которой могут встречаться участки гладких и поперечнополосатых мышц, жировая ткань, хрящ и кости. Наличие в опухоли дифференцированных тканей не влияет на прогноз. Единственный гистологический признак, свидетельствующий о плохом прогнозе, - наличие в опухоли анаплазии. Применительно к опухоли Вильмса понятие анаплазии означает появление клеток с увеличенными гиперхромными, полиморфными ядрами и патологическими митозами. Meтастазирует опухоль как лимфогенно, так и гематогенно. Лимфогенные метастазы направлены в региональные коллекторы ворот почки, парааортальные лимфатические узлы, далее в коллекторы ворот печени и брыжейки. Гематогенные метастазы обнаруживают преимущественно в легких. Метастазы в кости нехарактерны (в отличие от других опухолей почек). В метастазах, как правило, преобладают неэпителиальные компоненты опухоли.