الأعراض خارج المريء لمرض الجزر المعدي المريئي. فادينكو جي.دي.

مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) شائع للغاية ويؤثر على حوالي 40٪ من السكان البالغين في البلدان المتقدمة. وفي دول أوروبا الشرقية يصل هذا الرقم إلى 40-60%، ويوجد التهاب المريء عند 45-80% من مرضى ارتجاع المريء.

ج.د. فادينكو، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ معهد العلاج. إل تي. الأكاديمية الصغرى للعلوم الطبية في أوكرانيا، خاركوف

ترجع أعراض الارتجاع المعدي المريئي ومظاهره إلى تأثير حمض الهيدروكلوريك والبيبسين على الغشاء المخاطي للمريء، حيث يدخلان من المعدة بسبب الارتجاع المعدي المريئي المرضي. يعتمد تأثير هذه العوامل الضارة على الرقم الهيدروجيني للمريء (في الوقت الأكثر من اليوم عندما يكون الرقم الهيدروجيني للمريء أقل من 4.0).

الأعراض النموذجية والأكثر شيوعًا لمرض ارتجاع المريء هي حرقة المعدة. يمكن أن يحدث بعد تناول الطعام أو عند تناول بعض الأطعمة، أو ميل الجذع، أو القيام بمجهود بدني، أو في وضعية الاستلقاء. غالبًا ما تكون حرقة المعدة مصحوبة بتجشؤ حامض وقلس. هذه الأعراض المميزة لأمراض المريء مثل البلع (ألم عند البلع وتمرير الطعام عبر المريء)، وعسر البلع (صعوبة مرور الطعام عبر المريء) تكون أقل شيوعًا بكثير في الأشكال المعقدة من المرض (تقرحات وتضيقات المريء). . تعتبر هذه المظاهر من أعراض "المريء"، مما يجعل من الممكن الاشتباه والتأكد من ارتجاع المريء بدرجة عالية من الاحتمال. وفقًا للوضع الحالي (مؤتمر جينفال، 1998)، إذا كانت حرقة المعدة هي العرض الرئيسي أو الوحيد، فإن سببها هو ارتجاع المريء في 75٪ من الأفراد. يتم الاشتباه في ارتجاع المريء في حالة حدوث حرقة المعدة لمدة يومين أو أكثر في الأسبوع.

في الوقت نفسه، في نسبة كبيرة إلى حد ما من المرضى، تكون مظاهر ارتجاع المريء ذات طبيعة "خارج المريء" وتشمل نطاقًا واسعًا إلى حد ما. وكقاعدة عامة، يتم التقليل من أهميتها، خاصة في حالة عدم وجود أعراض نموذجية - حرقة. وهذا يؤدي إلى أخطاء تشخيصية وعلاجية، وعدم كفاية إدارة هؤلاء المرضى.

تتنوع المظاهر السريرية خارج المريء لمرض ارتجاع المريء. يستطيعون:

• البطني؛
• تنفسي؛
• القلب (القلب الكاذب) ؛
• الأنف والأذن والحنجرة.
• طب الأسنان.

تم إجراء معظم الدراسات حول العلاقة بين ارتجاع المريء وأمراض الجهاز الهضمي العلوي والجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية وأعضاء الأنف والأذن والحنجرة وتجويف الفم فقط في السنوات الأخيرة، وذلك بسبب توسيع القدرات التقنية، ولا سيما مراقبة الرقم الهيدروجيني للمريء. تتيح لك هذه الطريقة تسجيل الارتجاع وقياسه بشكل موثوق (الحمضية أو القلوية، وارتفاعها، وتكرار النوبات يوميًا، ووقت التعرض الارتجاعي وغيرها من المعلمات).

مظاهر البطن من ارتجاع المريء

يمكن الجمع بين المظاهر البطنية لارتجاع المريء مع أعراض "المريء" النموذجية أو أن تكون مستقلة. أعراض البطن لدى مرضى ارتجاع المريء هي في الأساس متلازمة عسر الهضم التي تشمل الألم والانزعاج في منطقة شرسوفي.

أعراض ارتجاع المريء في البطن:

• الغثيان والقيء.
• الشعور بالشبع السريع، الفائض.
• ثقل وألم شرسوفي مرتبط بتناول الطعام.
• انتفاخ.

ترتبط آلية المظاهر البطنية لارتجاع المريء مع ما يصاحب ذلك من انتهاك للوظيفة الحركية للمعدة والأمعاء، وكذلك زيادة الحساسية الحشوية لهذه الأعضاء للتمدد.

من أجل استبعاد عسر الهضم الوظيفي، يجب على هؤلاء المرضى مراقبة الرقم الهيدروجيني للمعدة والمريء، وفحص الوظيفة الحركية للمعدة (الموجات فوق الصوتية، والتصوير الومضاني)، واختبار وجود عدوى الملوية البوابية.

المظاهر التنفسية لمرض ارتجاع المريء

تشمل المظاهر التنفسية لارتجاع المريء ما يلي:

• الربو القصبي.
• الالتهاب الرئوي المتكرر.
• سعال مزمن.

تتجلى العلاقة بين الربو والارتجاع المعدي المريئي في نتائج العديد من الدراسات. وهكذا، فقد تبين أنه في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي، تحدث حرقة المعدة في 70٪ من الحالات، بما في ذلك أثناء النهار - في 20٪، أثناء النهار والليل - في 50٪. في 60٪ من المرضى الذين يعانون من الربو القصبي، يتم اكتشاف فتق في فتحة الحجاب الحاجز المريئي، وهو الركيزة المورفولوجية لظهور ارتجاع المريء. وفقا لعدة ساعات من قياس الرقم الهيدروجيني للمريء، وجد أن معظم نوبات الربو في الربو القصبي تتزامن مع الارتجاع المعدي المريئي. لوحظ وجود ارتجاع المريء في 33-90٪ من مرضى الربو القصبي، بينما في 25-30٪ من حالات الارتجاع المعدي المريئي المرضي لا يكون لها مظاهر "المريء".

حاليًا، يتم النظر في آليتين إمراضيتين رئيسيتين لتطوير الربو القصبي على خلفية ارتجاع المريء. الأول هو منعكس. جوهرها هو على النحو التالي. المكونات العدوانية للارتجاع، التي تدخل المريء أثناء الارتجاع، تحفز المستقبلات الكيميائية للمريء البعيد، استجابة لذلك يتطور منعكس مبهمي، مما يسبب تشنج قصبي. وترتبط الآلية الثانية بالدخول المباشر للارتجاع إلى الجهاز التنفسي (الشفط الدقيق)، مما يسبب التهابًا مزمنًا في الأغشية المخاطية لهذا الأخير.

يمكن أن يؤدي الارتجاع المعدي المريئي المرضي إلى تفاقم مسار الربو القصبي، الذي نشأ تحت تأثير العوامل الداخلية والخارجية الأخرى. كل ما سبق كان سبباً في ظهور مصطلح "الربو القصبي الناتج عن الارتجاع".

في بعض الحالات، يكون السعال المزمن "غير المحفز" بسبب ارتجاع المريء. في إحدى الدراسات، وجد أنه في المرضى الذين يعانون من السعال المزمن في 78٪ من الحالات، كان الأخير مرتبطًا بالارتجاع المعدي المريئي. في الوقت نفسه، في كثير من الأحيان مع السعال المزمن، يتم تشخيص مرض الجهاز التنفسي بشكل غير صحيح ويوصف العلاج غير المناسب.

آلية السعال المزمن في مرض ارتجاع المريء هي تهيج مستقبلات السبيل الحنجري والقصبة الهوائية والمريء على طول المسارات الواردة (المهبل، اللساني البلعومي، الحجابي) التي تصل إلى مركز السعال، حيث يتم توصيل الإثارة بالمركز الذي يتحكم في التنفس . من خلال المسارات الصادرة (الحجاب الحاجز والأعصاب الشوكية وأعصاب شجرة الشعب الهوائية) تصل الإثارة إلى العضلات: الجهاز التنفسي والهيكل العظمي والحجاب الحاجز والقصبات الهوائية والبلعوم.

لتشخيص المظاهر القصبية الرئوية لارتجاع المريء، مطلوب الخوارزمية التالية. بعد دراسة شاملة للشكاوى وسجلات المرضى (استبعاد التدخين، تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين)، يُنصح بإجراء فحص بالأشعة السينية لأعضاء الجهاز التنفسي من أجل استبعاد أمراضهم المحتملة. ثم قم بإجراء دراسة لوظيفة التنفس الخارجي. إذا كانت هناك تغييرات، دراسة سالكية الشعب الهوائية (اختبارات المخدرات مع منبهات B2، وما إلى ذلك). المرحلة الأخيرة هي دراسة المريء: تنظير المريء ورصد درجة الحموضة.

المظاهر القلبية لمرض ارتجاع المريء

أعراض القلب في ارتجاع المريء شائعة جدًا أيضًا. وفقًا لتصوير الأوعية التاجية، لم يتم اكتشاف أمراض أوعية القلب في ما يقرب من ثلث المرضى، ولكن في جزء كبير من هؤلاء المرضى، تم اكتشاف أمراض المريء. عادة ما تكون أعراض القلب في مرض ارتجاع المريء على النحو التالي: ألم خلف القص واضطرابات عابرة في ضربات القلب والتوصيل.

يؤدي الألم خلف القص دائمًا إلى زيادة اليقظة، ووفقًا للصورة النمطية المتكونة، يُعتبر ذبحة صدرية. كما تظهر العديد من الدراسات، فإن هذه الآلام في ما يقرب من ثلث المرضى ليست من أصل قلبي، ولكنها مرتبطة بأمراض المريء، في الغالبية العظمى - مع ارتجاع المريء. في أكثر من 50% من الحالات، يظهر على المرضى الذين يعانون من آلام غير تاجية علامات مميزة للارتجاع المعدي المريئي (وفقًا لمراقبة درجة الحموضة وتنظير المريء).

من الممكن التمييز بين الألم القلبي الحقيقي وألم القلب الكاذب (الناجم عن ارتجاع المريء) خلف القص، أولاً وقبل كل شيء، وفقًا للمعايير السريرية (الجدول).

من الممكن أخيرًا إثبات أو دحض افتراض طبيعة المريء للألم خلف القص عن طريق إجراء فحص فعال. قد يكشف الفحص بالمنظار عن اضطرابات التهابية ومدمرة في الغشاء المخاطي للمريء، والتي قد تكون سببًا للألم خلف القص. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أنه في 60٪ من المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء، لم يتم الكشف عن التغيرات في المريء. ولذلك يمكن التعرف على أحد أسباب الارتجاع المعدي المريئي - وهو فتق فتحة المريء للحجاب الحاجز - عن طريق إجراء فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر مع تباين المريء. عند مراقبة درجة حموضة المريء، من الممكن تحديد تزامن نوبات الارتجاع مع بداية الألم، الأمر الذي سيشهد لصالح ارتجاع المريء. تعتبر طريقة المراقبة المتزامنة لدرجة الحموضة في المريء ومراقبة تخطيط القلب هي الأكثر موثوقية. إن تزامن نوبات الارتجاع مع نوبات اضطراب تخطيط القلب (ECG) يدعم أيضًا ارتجاع المريء.

تتميز الآليات التالية للألم خلف القص المرتبط بالارتجاع: تهيج مستقبلات الغشاء المخاطي للمريء بمحتويات المعدة عند دخوله إلى المريء يساهم في انتهاك وظيفته الحركية، ويؤدي إلى انقباضات فوضوية غير دافعة في الثلث السفلي من المريء، تشنج عضلاته، وارتفاع ضغط عضلات العضلة العاصرة السفلية للمريء، مما قد يسبب ألمًا في الصدر.

يجب أن نتذكر أنه مع متلازمة الألم من أصل الارتجاع، تزداد الحساسية الحشوية. في هذا الصدد، فإن الزيادة في استثارة الأعمدة الظهرية من الخلايا العصبية أو التغيير في العمليات العصبية المركزية للتحفيز الوارد يمكن أن تسبب بشكل مستقل ظهور الألم خلف القص. يمكن أن يؤدي ألم القلب الكاذب في انتهاك وظيفة المريء في بعض الحالات إلى انخفاض في تدفق الدم التاجي ونقص تروية عضلة القلب من خلال المنعكس الحشوي الحشوي.

بالإضافة إلى الألم التاجي الكاذب، تشمل المظاهر القلبية لارتجاع المريء أيضًا اضطرابات عابرة في إيقاع القلب والتوصيل. اضطراب الإيقاع الأكثر شيوعًا في مرض ارتجاع المريء هو عدم انتظام ضربات القلب خارج الانقباض. تجدر الإشارة إلى أن اضطرابات الإيقاع الناجمة عن ارتجاع المريء يتم دمجها دائمًا مع علامات الخلل اللاإرادي: الخوف والقلق والحمى أو القشعريرة والدوخة والتعرق وضيق التنفس والقدرة العاطفية.

تتوسط آلية حدوث مظاهر خلل النظم في ارتجاع المريء أيضًا عن طريق إثارة ارتجاع الحمض في المنطقة الانعكاسية للمريء البعيد مع تطور المنعكسات الحشوية الحشوية، على غرار n. المبهم ويؤدي إلى تشنج الشريان التاجي وعدم انتظام ضربات القلب.

يمكن أن تحدث متلازمة القلب في ارتجاع المريء ليس فقط في ما يسمى بالشكل "النقي" عندما لا يكون هناك أمراض تاجية حقيقية، وتكون آلام الصدر المصحوبة بعلامات اضطرابات تخطيط القلب منعكسة بشكل حصري. في كثير من الأحيان، يعاني مريض ارتجاع المريء أيضًا من مرض الشريان التاجي، والذي يمكن أن يتفاقم بشكل كبير بسبب التحريض الإضافي عن طريق ارتداد تشنج الشريان التاجي واضطرابات الإيقاع. في مثل هذه الحالات، يكون من الصعب للغاية عزل الآليات الرائدة لنشوء اضطرابات القلب، ولا يمكن تحقيق الوضوح النهائي إلا من خلال اختبار دوائي خاص لتشخيص مرض ارتجاع المريء.

المظاهر الأنفية والحنجرية للارتجاع المعدي المريئي

أحد المظاهر الهامة خارج المريء لارتجاع المريء هو علم الأمراض الناجم عن الارتجاع في أعضاء الأنف والأذن والحنجرة - تجويف الأنف والحنجرة والبلعوم. وفقًا لمؤلفين مختلفين، فإن تواترها مرتفع جدًا.

تشمل المظاهر الأنفية والحنجرية لارتجاع المريء ما يلي:

• خلل النطق؛
• ألم الأذن.
• ألم عند البلع.
• بحة في الصوت (في 71% من الحالات);
• الكرة البلعومية (في 47-78٪ من الحالات)؛
• السعال المزمن (في 51% من الحالات);
• إلتهاب الحلق؛
• زيادة تكوين المخاط (في 42% من الحالات);
• آلام الرقبة الجانبية.
• تشنج الحنجرة.
• فقدان الصوت.

تشمل إصابات الحنجرة والبلعوم في مرض ارتجاع المريء ما يلي:

• التهاب الحنجرة المزمن.
• تقرحات الاتصال والأورام الحبيبية في الطيات الصوتية.
• التهاب البلعوم المزمن.
• تضيق الحنجرة.
• "أعراض عنق الرحم" - أحاسيس غير سارة في الرقبة والبلعوم مع توطين غير واضح؛
• ورم حليمي في الحنجرة (الشكل 1) ؛
• سرطان الحنجرة (الشكل 2)؛
• صرير أو التهاب الحنجرة تحت المزمار أو الالتهاب الرئوي المتكرر عند الأطفال حديثي الولادة (بسبب دخول محتويات المعدة إلى الأنف والقصبة الهوائية والرئتين).

في حالة الارتجاع المرتفع من الاثني عشر المعدي المريئي، تم العثور على علاقة مباشرة بين درجة الضرر الذي لحق بأنسجة أعضاء الأنف والأذن والحنجرة ومدة التعرض للارتجاع (الببسين، وحمض المعدة، والصفراء، والتريبسين)، مما قد يؤدي إلى آفات تآكلية وتقرحية للمريء. الأغشية المخاطية والوذمة.

إن انتشار وشدة آفات الأنف والأذن والحنجرة في مرض ارتجاع المريء لا يثير الشكوك حول الحاجة إلى تضمين استشارة طبيب الأنف والأذن والحنجرة في الخوارزمية التشخيصية لإدارة مرضى ارتجاع المريء. وفي حالة عدم القدرة على تصحيح الأدوية لأمراض الأنف والأذن والحنجرة المذكورة أعلاه، يجب ألا يهمل أطباء الأنف والأذن والحنجرة استشارة وفحص هؤلاء المرضى من قبل أطباء الجهاز الهضمي.

المظاهر السنية لارتجاع المريء شائعة جدًا. تشمل آفات الفم الأكثر شيوعًا في مرض ارتجاع المريء ما يلي:

• الأضرار التي لحقت الأنسجة الرخوة (قلاع الغشاء المخاطي للفم، والتغيرات في حليمات اللسان، وحرق اللسان) (الشكل 3)؛
• الأمراض الالتهابية لأنسجة اللثة (التهاب اللثة والتهاب اللثة) ؛
• آفات غير نخرية للأنسجة الصلبة للأسنان (تآكل المينا) ؛
• رائحة الفم الكريهة.

تعود آلية تلف الأسنان في مرض الارتجاع المعدي المريئي إلى درجة تحمض السوائل اللعابية (درجة الحموضة أقل من 7.0) والتغيرات في الخواص الفيزيائية والكيميائية للعاب (التركيب المعدني واللزوجة).

ترتبط هذه التغييرات ارتباطًا وثيقًا بمدة الدورة ودرجة التعويض في علاج ارتجاع المريء. يساعد العلاج الفعال لمرض ارتجاع المريء على تقليل هذه الاضطرابات.

الآليات التي تمت مناقشتها أعلاه في مختلف مظاهر ارتجاع المريء خارج المريء لها طرق مماثلة في التنفيذ. وهي تشمل: تأثير كيميائي ضار مباشر للارتجاع على الأنسجة، وآلية منعكسة تتوسطها التأثيرات المبهمة، وانتهاك تصفية المريء بسبب اضطراب حركي. نظرًا للتغيرات المرضية الخطيرة خارج المريء والتي تحدث مع العديد من مظاهر ارتجاع المريء خارج المريء، فإن التشخيص الصحيح وفي الوقت المناسب للأخير له أهمية خاصة. وفي هذا الصدد، ينبغي إيلاء اهتمام خاص للخوارزمية المتقدمة لتشخيص هذه الحالة المرضية.

لذلك، فإن طرق تشخيص المظاهر خارج المريء لمرض ارتجاع المريء تشمل:

• الفحص السريري (الشكاوى، سوابق المريض، بيانات الفحص الموضوعي)؛
• مراقبة الرقم الهيدروجيني؛
• تنظير المريء والمعدة والاثني عشر.
• الأشعة السينية للمريء والمعدة.
• الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.
• دراسة وظيفة التنفس الخارجي.
• التصوير الومضاني للرئة؛
• تخطيط القلب، تصوير الأوعية التاجية.
• تنظير الحنجرة.
• التشاور مع طبيب الأنف والأذن والحنجرة.
• استشارة طبيب الأسنان.

كما تظهر الممارسة، فإن التشخيص الصحيح والسريع لمظاهر ارتجاع المريء خارج المريء أمر صعب بسبب أسباب فنية وسريرية بحتة، على وجه الخصوص، وجود اعتلال مشترك، والذي في بعض الحالات لا يسمح بعزل مساهمة كل منها في تطور خارج المريء. المظاهر. ولهذا الغرض، تم تطوير واستخدام اختبار دوائي بسيط ومتوفر بسهولة باستخدام مثبط مضخة البروتون (PPI). جوهر الاختبار هو أن مثبطات مضخة البروتون هي مثبطات قوية لحمض المعدة، وهو المكون العدواني الرئيسي للارتجاع، والذي له تأثير مزعج على المستقبلات الموجودة في الأغشية المخاطية للمريء والجهاز التنفسي وتجويف الفم. يساهم تثبيط إنتاج حمض الهيدروكلوريك في زيادة درجة الحموضة داخل المعدة، وهناك انخفاض في تهيج المستقبلات والقضاء على أي مظاهر للارتجاع المعدي الاثني عشر، بما في ذلك خارج المريء. يعتمد هذا الاختبار على إمكانية تحقيق تصحيح الأعراض المزعجة للمريض عند وصف مثبطات مضخة البروتون في شكل علاج قصير الأمد.

في البداية، تم اقتراح أوميبرازول كدواء للاختبار، وكان الاختبار يسمى "اختبار أوميبرازول". يتكون إجراء الاختبار من وصف جرعة قياسية من أوميبرازول (40 مجم) مرة واحدة يوميًا لمدة أسبوعين. يعتبر الاختبار إيجابيا (يؤكد وجود ارتجاع المريء) إذا انخفضت أو اختفت نتيجة تناول أعراض الارتجاع. يمكن إجراء التقييم الأول لاختبار أوميبرازول في اليوم الرابع إلى الخامس من تناوله.

في السنوات الأخيرة، تم استخدام عقار آخر من مجموعة مثبطات مضخة البروتون، وهو رابيبرازول (باريت)، بجرعة 20 ملغ يوميًا، في كثير من الأحيان بدلاً من أوميبرازول. يسمح استخدام اختبار الرابيبرازول بتقليل وقت الاختبار من أسبوعين إلى 7 أيام، والتقييم الأول - ما يصل إلى 1-3 أيام بسبب بداية أسرع للتأثير الأقصى المضاد للإفراز للدواء. خصوصية وحساسية اختبار الرابيبرازول هي 86٪ و 78٪ على التوالي. لقد ثبت أنه من حيث القيمة التشخيصية، فإن اختبار PPI هذا ليس أقل شأنا من مراقبة الرقم الهيدروجيني اليومي والفحص بالمنظار للمريء. هذا الاختبار له قيمة خاصة في المرضى الذين يعانون من مظاهر ارتجاع المريء خارج المريء مع الاعتلال المشترك. الاختبار الإيجابي هو الأساس لعلاج جميع مظاهر ارتجاع المريء، وذلك باستخدام مثبطات مضخة البروتون كأدوية أساسية. في حالة الأمراض المشتركة، يتم تضمين مثبطات مضخة البروتون في العلاج المعقد (على سبيل المثال، في الربو القصبي، وأمراض القلب التاجية، والسمنة)، مما يسهل بشكل كبير مسار المرض.

وبالتالي فإن ارتجاع المريء هو مرض واسع الانتشار يؤدي إلى انخفاض كبير في نوعية حياة هؤلاء المرضى. نظرا لارتفاع معدل الإصابة، فضلا عن وجود مظاهر خارج المريء الناجمة عن الارتجاع المرضي، أصبح ارتجاع المريء ذا صلة ليس فقط لأطباء الجهاز الهضمي، ولكن أيضا للأطباء من التخصصات الأخرى. لا يمكن اعتبار ارتجاع المريء مرضًا "معديًا معويًا" بل مرضًا "داخليًا".

الأدب

1. ألكسينكو إس. خوارزميات لتشخيص وعلاج مرض الجزر المعدي المريئي // Farmateka. 2006. رقم 1 (116). ص 48-49.
2. بارر جي إم. مظاهر مرض الجزر المعدي المريئي في تجويف الفم // ج.م. بارر، آي في. مايف، ج.أ. بوساروفا وآخرون // كاتيدرا. 2004. رقم 9. ص 58-61.
3. إيفانوفا أو.في. المظاهر خارج المريء لمرض الجزر المعدي المريئي / O.V. إيفانوفا، إس. موروزوف وآخرون // أمراض الجهاز الهضمي. 2004. رقم 2. س 15-21.
4. لابينا تي إل. إمكانيات استخدام أوميبرازول للسيطرة على المظاهر النموذجية وغير النمطية لمرض الجزر المعدي المريئي // وجهات النظر السريرية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد. 2005. رقم 6. ص 7-10.
5. مايف الرابع. المظاهر خارج المريء لمرض الجزر المعدي المريئي. 2005. رقم 5. ص 56-67.
6. مايف الرابع. التقييم السريري والوظيفي لفعالية الرابيبرازول والأوميبرازول والإيسوميبرازول في المرضى الذين يعانون من مرض الجزر غير التآكلي المرتبط بالربو القصبي / الوريدي. مايف. مثل. تروخمانوف. - رججك. 2004. رقم 5. س 22-30.
7. تروخمانوف أ.س. مرض الجزر غير التآكلي من وجهة نظر أمراض الجهاز الهضمي الحديثة: المظاهر السريرية والتأثير على نوعية حياة المرضى / أ.س. تروخمانوف ، آي.في. مايف // RMJ. 2004. رقم 23. س 1344-1348.
8. باخ جي. التهاب المريء الارتجاعي - عدوى مزمنة. الأهداف العالمية في أمراض الجهاز الهضمي. WCOG 2005. مونتريال، كندا، 2005: LB. 002.
9. دنت جيه، أرمسترونج دي، ديلاني بي وآخرون. تقييم الأعراض في مرض الارتجاع: خلفية ورشة العمل والعمليات والمصطلحات والتوصيات ومخرجات المناقشة. القناة الهضمية 2004; 53 (ملحق 4): 1-24.
10. Howden C. مرضى الارتجاع المعدي المريئي الذين يصعب علاجهم: من هم وكيفية علاجهم؟ أليمنت فارماكول ثير 2005؛ 21 (ملحق 1): 11-14.
11. جونز ر.، جالميش ج. ماذا نعني بالارتجاع المعدي المريئي؟ - التعريف والتشخيص. أليمنت فارماكول ثير 2005؛ 22 (ملحق 1): 2-10.
12. مويادي ب.، أكسون أ. مرض الجزر المعدي المريئي – مدى المشكلة. أليمنت فارماكول ثير 2005؛ 22 (ملحق 1): 11-19.
13. محمد الأول، نايتنجيل بي، ترودجيل إن جيه. عوامل الخطر لأعراض مرض الجزر المعدي المريئي: دراسة مجتمعية. أليمنت فارماكول ثير 2005؛ 21 (ملحق 1): 821-27.
14. Quigley E.، Hungin A. قضايا جودة الحياة في مرض الجزر المعدي المريئي. أليمنت فارماكول ثير 2005؛ 22 (ملحق 1): 41-47.
15. ثيودليفسون بي، ريندي جي، فياكا آر وآخرون. تجربة عشوائية مزدوجة التعمية لفعالية وسلامة 10 أو 20 ملغ من رابيبرازول مقارنة مع 20 ملغ من أوميبرازول في الحفاظ على مرض الجزر المعدي المريئي على مدى 5 سنوات. أليمنت فارماكول ثير 2003؛ 17: 343-51.
16. كريمونيني إف، وايز جيه، مؤيدي بي، تالي إن جيه. الاستخدام التشخيصي والعلاجي لمثبطات مضخة البروتون في آلام الصدر غير القلبية: التحليل التلوي // عامر. ي. غاسترونتيرول. - 2005. - المجلد. 100. - ص 1226-1232.
17. Dekel R.، Martinez-Hawthorne S.D.، Guillen R.J.، Fass R. تقييم مؤشر الأعراض في تحديد آلام الصدر غير القلبية المرتبطة بمرض الجزر المعدي المريئي // J. Clin. جاستروينترول. - 2004. - المجلد. 38. - ص24-29.
18. مالاجيلادا جي آر. مراجعة المقال: المظاهر فوق المريئية لمرض الجزر المعدي المريئي // الغذاء. فارماكول. هناك. - 2004. - المجلد. 19 ملحق. 1- ص43-48.
19. براكاش سي.، كلوز آر.إي. قيمة وقت التسجيل الممتد مع مراقبة درجة الحموضة اللاسلكية في تقييم مرض الجزر المعدي المريئي // كلينيك. جسترونتيرول. هيباتول. - 2005. - المجلد. 3. - ص 329-334.
20. Stanghellini V. ReQuest – التحدي المتمثل في قياس كل من مظاهر المريء وخارج المريء لارتجاع المريء // أفضل ممارسة. الدقة. كلين. جاستروينترول. - 2004. - المجلد. 18 ملحق. – ص27-30.

العودة إلى الرقم

المظاهر خارج المريء لمرض الجزر المعدي المريئي

ملخص

يحلل المقال بيانات الأدبيات حول المظاهر السريرية لمرض الجزر المعدي المريئي (GERD). يتم عرض كل من الأعراض النموذجية (المريء) وغير النمطية (خارج المريء). تم تحليل تكرار حدوثها، وتم تقديم خوارزمية تشخيصية تفاضلية للمظاهر خارج المريء.

الكلمات الدالة

مرض الجزر المعدي المريئي، المريء، آلام شرسوفي.

مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) هو مرض يتطور بأعراض مميزة للآفة الالتهابية للمريء البعيد بسبب الارتجاع المتكرر لمحتويات المعدة و/أو الاثني عشر إلى المريء.

في الوقت الحالي، يتم التعرف على ارتجاع المريء، من حيث تواتره، ومظاهره الشديدة المحتملة وعواقبه الخطيرة، باعتباره المرض الرئيسي للجهاز الهضمي، والذي يعتمد على الاضطرابات الأولية في حركية جهاز العضلة العاصرة للموصل الهضمي المعدي. لذلك، في أوروبا، يؤثر ارتجاع المريء على حوالي 50 مليون شخص، في الولايات المتحدة، يقترب هذا الرقم من 20 مليونا، وفي بلدنا يتراوح معدل الانتشار في مناطق مختلفة من 40 إلى 60٪. في الوقت نفسه، يلاحظ 67٪ من المرضى الأعراض الرئيسية لمرض ارتجاع المريء، وهي حرقة المعدة، أثناء النهار، و 49٪ - أثناء النهار والليل. يقيم أكثر من 90% من المرضى شدة أعراض المرض على أنها متوسطة أو شديدة.

تشير الدراسات المستهدفة التي أجريت في روسيا إلى أن التكرار الفعلي وعدم مواتية النذير لهذا المرض أعلى بكثير مما كان مفترضًا سابقًا. إن تحسين طرق التشخيص وإدخال الدراسات الوظيفية في الممارسة السريرية مثل قياس الضغط وقياس الرقم الهيدروجيني للمريء على مدار 24 ساعة، والتي تعد الأكثر حساسية وملاءمة لتقييم حالة الوصل بين المريء والمعدة، قد أدى إلى توسيع نطاق الفهم الأساس المرضي للارتجاع المعدي المريئي (GER) وتغيير موقف الأطباء تجاهه.

الأسباب الرئيسية لارتجاع المريء هي الاضطرابات الحركية في الجهاز الهضمي العلوي. وبهذا يرتبط الارتجاع المرضي إلى المريء والبقاء الطويل لمحتويات المعدة فيه. الآليات الرئيسية الكامنة وراء تطوير ارتجاع المريء هي:

— انخفاض في وظيفة حاجز مضاد الارتجاع.

- انخفاض في تصفية المريء، سواء الكيميائية أو الحجمي؛

— الحد من مقاومة الأنسجة في المريء.

- الخصائص العدوانية للارتداد.

هناك نوعان مختلفان من المرض: مرض الجزر المعدي المريئي الإيجابي أو مرض الجزر المعدي المريئي الإيجابي بالتنظير الداخلي، والنوع السلبي بالتنظير الداخلي، والذي يمثل حوالي 65% من الحالات. التهاب المريء الارتجاعي والارتجاع المعدي المريئي نفسه مع تلف المريء حوالي 25٪ والأشكال المعقدة من ارتجاع المريء، يمثل مريء باريت حوالي 10٪ من الحالات. في عام 2006 في مونتريال، قرر 40 خبيرًا من 18 دولة أن هناك متلازمة ارتجاع نموذجية، بما في ذلك حرقة المعدة، والتجشؤ، وألم شرسوفي، ومتلازمة إصابة المريء - التهاب المريء الارتجاعي، وتضيق الارتجاع، ومريء باريت، وسرطان المريء الغدي. كما تم تحديد متلازمات خارج المريء. اتفق الخبراء على أنه تم إثبات العلاقة بين مرض الجزر المعدي المريئي ومتلازمة السعال الارتجاعي، ومتلازمة التهاب الحنجرة الارتجاعي، والربو الارتجاعي، ومتلازمة تآكل الأسنان الارتجاعي. في الوقت نفسه، لم يتوصل الخبراء إلى توافق في الآراء ويعتقدون أنه يمكن افتراض وجود صلة بين ارتجاع المريء والتهاب البلعوم والتهاب الجيوب الأنفية والتليف الرئوي مجهول السبب والتهاب الأذن الوسطى المتكرر مجهول السبب.

التشخيص في شكل غير تآكل من ارتجاع المريء في معظم الحالات بسيط. العلامات غير المباشرة للارتجاع المرضي هي: هبوط الغشاء المخاطي في المعدة إلى المريء، وخاصة مع القيء. تقصير حقيقي للمريء مع وجود تقاطع المريء والمعدة أعلى بكثير من الحجاب الحاجز. ارتجاع محتويات المعدة والأثنى عشر إلى المريء. يتم تحديدها عن طريق تنظير المريء. الطريقة الرئيسية لتشخيص ارتجاع المريء هي قياس الرقم الهيدروجيني. يتم تقييم النتائج: من خلال الوقت الإجمالي الذي لا يتجاوز فيه الرقم الهيدروجيني في المريء 4.0؛ عدد الارتجاع في اليوم الواحد؛ عدد الارتجاعات التي تستمر لأكثر من 5 دقائق؛ أطول مدة للارتجاع. حساسية الطريقة هي 88-95%. يساعد فحص الأشعة السينية أيضًا في تحديد فتق الحجاب الحاجز وتضيقات المريء وتشنج المريء المنتشر والارتجاع نفسه. ومع ذلك، فإن الشكل غير التآكلي من مرض ارتجاع المريء هو الذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بمظاهر المرض خارج المريء.

تنقسم المظاهر السريرية لمرض ارتجاع المريء إلى المجموعات التالية:

1. الأعراض الأكثر شيوعًا لمرض ارتجاع المريء هي حرقة المعدة خلف القص و / أو التجشؤ في المنطقة الشرسوفية. مع تطور المرض، قد يحدث عسر البلع وبلع الأذن.

2. الأعراض المصاحبة لضعف حركة المريء والمعدة - الشعور بالشبع المبكر والثقل والانتفاخ وامتلاء المعدة أثناء الأكل أو بعده.

3. أعراض غير نمطية (خارج المريء).

ليس من الصعب الشك في المرض في معظم الحالات من خلال المسار النموذجي للمرض. ومع ذلك، فإن بعض المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء لديهم مظاهر غير نمطية - مظاهر مرتبطة بالارتجاع القلبي والرئة والأنف والأذن والحنجرة. في السنوات الأخيرة، تم إيلاء المزيد من الاهتمام لهذه العلامات غير النمطية لارتجاع المريء بسبب قدرتها على تحفيز أمراض أخرى، وتؤدي إلى نقص التشخيص والإدارة غير الصحيحة للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء. في الوقت نفسه، ليس فقط المراحل الأولية لالتهاب المريء الارتجاعي، ولكن أيضًا المظاهر خارج المريء للمرض يمكن تأكيدها من خلال نتائج الدراسات الوظيفية للمريء ونغمة العضلة العاصرة للمريء السفلية.

تصنيف المظاهر خارج المريء لمرض ارتجاع المريء:

- البلعوم.

- الأذن والحنجرة.

- قصبي رئوي.

- عضلات قلبية.

تشمل المظاهر النادرة خارج المريء لمرض ارتجاع المريء رائحة الفم الكريهة، والفواق، وآلام الظهر، وفقر الدم الناقص الصباغ، والرهاب، وعدم الاستقرار العقلي.

متلازمة البلعوم

تشمل المظاهر السنية لارتجاع المريء: تسوس الأسنان، التهاب اللثة، التهاب اللثة النزلي المزمن، التهاب الشفة الزاوي والتقشري، الطلاوة، البلاك على اللسان. عندما نتحدث عن المظاهر السنية لمرض الارتجاع، فإن تأثير المواد الكيميائية المختلفة على تجويف الفم معروف على نطاق واسع، ولكن تم التعرف على حمض الهيدروكلوريك كسبب للتغيرات المرضية في تجويف الفم مؤخرًا نسبيًا. فقط في عام 1971، وصف G. Howden لأول مرة التغيرات المرضية في تجويف الفم لدى المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز.

نتيجة لارتجاع محتويات المعدة إلى المريء ثم إلى تجويف الفم، يتحول التوازن الحمضي القاعدي نحو الحماض فيه. في هذه الحالة، يكتسب السائل الفموي خصائص إزالة المعادن، ويحدث نزع المعادن البؤري لمينا الأسنان. تشمل المظاهر الأخرى التهاب البلعوم الأنفي واللوزتين تحت اللسان، وانخفاض عتبة التذوق، والتهاب البلعوم، ورائحة الفم الكريهة.

متلازمة الأذن والحنجرة

يمكن أن تكون علامات ارتجاع المريء في هذه المتلازمة: خلل النطق الوظيفي، والسعال النباحي الخشن، والتهاب الحنجرة، ونادرًا ما يكون هناك خناق الحنجرة، والقرحة، والأورام الحبيبية، والأورام الحميدة في الحبال الصوتية، وتضيق الحنجرة تحت البلعوم، وسرطان الحنجرة، والتهاب الأذن الوسطى، وألم الأذن، والتهاب الأنف، والإحساس بالغثيان. كتلة في الحلق.

عند الحديث عن المظاهر الحنجرية البلعومية لمرض الارتجاع، ينبغي القول أن التغيرات في الغشاء المخاطي للبلعوم والحنجرة تحدث في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء بمعدل 1.5-2 مرات أكثر من المرضى الذين لا يعانون منه. الشكل الأكثر شيوعا للإصابة هو التهاب الحنجرة الخلفي، ما يسمى بالتهاب الحنجرة الخلفي، حيث يتم اكتشاف الوذمة واحتقان الدم والتآكل والأورام الحبيبية الالتهابية بواسطة تنظير الحنجرة في منطقة الثلث الخلفي من الحبال الصوتية.

أساس هذه الأعراض السريرية والحالات المرضية هو الارتجاع من المعدة إلى المريء. يبدو الشعور بوجود كتلة في الحلق تعويضيًا مع زيادة في قوة العضلة العاصرة للمريء العلوي. سبب التهاب الحنجرة هو الارتجاع المريئي البلعومي، الذي ينضم إلى الارتجاع المريئي البعيد. كمضاعفات للحالة المعتمدة على الحمض لدى بعض المرضى، يتم وصف حدوث تضيق تحت المريء بسبب تطور الأنسجة الندبية استجابةً لتلف الغشاء المخاطي للحنجرة، مما يؤدي إلى ظهور التنفس الصرير.

عادة ما تكون هذه الحالات المرضية المرتبطة بالارتجاع المعدي المريئي تشخيصًا للإقصاء. ويمكن إنشاؤها خلال دراسات محددة في طب الحنجرة دون الحصول على تأكيد لوجود تغيرات مرضية. يتم تأكيد تشخيص ارتجاع المريء من خلال دراسات للكشف عن ارتجاع المريء ودورة العلاج بالأدوية المضادة للإفراز، والتي تختفي الأعراض السريرية أو تنخفض ضدها.

متلازمة القصبات الرئوية

تم وصف العلاقة بين التشنج القصبي والارتجاع المعدي المريئي في عام 1892 من قبل الطبيب الإنجليزي البارز ويليام أوسلر، الذي وصف نوبة الربو التي حدثت بعد تناول الطعام. وكان أول من اقترح تطور التشنج القصبي نتيجة لتحفيز المستقبلات المبهمة في الجزء البعيد من المريء. لاحقًا، في عام 1946، وصف مندلسون حالة تشنج قصبي ناتجة عن شفط محتويات المعدة. وهكذا، يوجد اليوم نظريتان لتطور التشنج القصبي في ارتجاع المريء: المنعكس والطموح الدقيق. أي أنه إذا كان هناك ارتداد مرتفع لمحتويات المعدة، ومحتويات المعدة الحمضية، والسحب الدقيق لهذه المحتويات إلى القصبة الهوائية والشعب الهوائية، فمن الممكن ظهور أعراض الجهاز التنفسي (الانسداد الميكانيكي، والتهاب الرئة الكيميائي، والالتهاب الرئوي الجرثومي). في حالة وجود ارتجاع بعيد، أي عدم ارتفاع الحمض، يمكننا التحدث عن تشنج قصبي منعكس. على ما يبدو، تحدث كلتا الحالتين في الحياة، ومن الصعب التمييز بين مكان وجود الارتجاع القريب والشفط الدقيق في شكله النقي، وحيث يوجد فقط تضيق قصبي منعكس.

المظاهر السريرية لمتلازمة الشعب الهوائية في ارتجاع المريء: خلل النطق، صرير، السعال المزمن، متلازمة الانسداد القصبي. أنها تعتمد على وتيرة الشفط، وتكوين وكمية الارتجاع. والأخطر هو استنشاق حمض الهيدروكلوريك وأنزيمات البنكرياس. هذا يمكن أن يسبب تلف جدران القصبات الهوائية، وترقق الحاجز السنخي، وانتهاك إنتاج الفاعل بالسطح، وظهور انخماص، وزيادة نفاذية الأوعية الرئوية، وتورم الحويصلات الهوائية.

السعال المزمن هو السعال الذي يستمر لمدة 3 أسابيع أو أكثر. السبب الأكثر شيوعا لمثل هذا السعال هو الربو القصبي (BA)، واستخدام قطرات مضيق للأوعية الأنفية، GER. وتمثل هذه العوامل حوالي 90% من حالات السعال المزمن. تم وصف حالات مرض ارتجاع المريء، عندما كان السعال هو المظهر الوحيد للارتجاع المعدي المريئي. في مثل هذه الحالات، يكون السعال غير منتج. يربط العديد من المرضى ظهوره بمرض في الجهاز التنفسي العلوي. تظهر على المرضى الذين يعانون من الشفط الدقيق أعراض مثل الصفير وضيق التنفس وألم في الصدر. في هذه الحالة، لا ينبغي أن يكون هناك نفث الدم، وهو تاريخ من أمراض الجهاز التنفسي المزمنة التي يمكن أن تؤدي إلى السعال، بشرط إجراء فحص بالأشعة السينية التي لم تكشف عن أمراض أعضاء الصدر.

أثبتت العديد من الدراسات زيادة خطر الإصابة بالربو القصبي وشدة مساره لدى مرضى ارتجاع المريء. وقد تم الكشف عن وجود صلة بين هذه الأمراض التي تبدو مختلفة تمامًا. وبالتالي، تم اكتشاف GER المرضي، وفقا لبيانات مختلفة، في 30-90٪ من المرضى الذين يعانون من الربو القصبي. في بعض الحالات، قد يكون ارتجاع المريء هو المظهر السريري الوحيد للربو القصبي ويسبب علاجه غير الفعال. هناك نتائج وافرة في الأدبيات تشير إلى أن العلاج المناسب لمرض ارتجاع المريء أو ارتجاع المريء يمكن أن يقلل أو يزيل السعال وضيق التنفس بشكل كبير.

وفقا للمفاهيم الحديثة، يرتبط التسبب في اضطرابات الجهاز التنفسي، بما في ذلك درجة البكالوريوس التي تحدث على خلفية ارتجاع المريء، بآليتين: مباشرة، مع تطور الانسداد الميكانيكي لتجويف الشجرة الرغامية القصبية بواسطة مادة الشفط؛ غير مباشر (عصبي أو ميكانيكي) نتيجة لتحفيز المستقبلات المبهمة للمريء البعيد مع تطور خلل التنسج والوذمة والتشنج القصبي.

يرجع المسار المباشر لتطور اضطرابات الجهاز التنفسي لدى الأشخاص الذين يعانون من ارتجاع المريء في المقام الأول إلى الطموح الكبير لمحتويات المعدة مع تطور انسداد الشعب الهوائية الميكانيكي والالتهاب الرئوي (في كثير من الأحيان). استخلاص المواد الحمضية (pH< 2,5) может вызывать рефлекторное закрытие просвета дыхательных путей, снижение целостности сурфактанта, повреждение эпителия, в тяжелых случаях — отек легких и кровотечения. На практике, как правило, столь драматическое развитие событий бывает редко. Обычно врач общей практики сталкивается с клиническими проявлениями часто рецидивирующего ларингита, хронического кашля или бронхиальной обструкции различной степени выраженности. В таких случаях к мысли о возможной роли ГЭР в генезе респираторных расстройств приводит торпидность течения, резистентность к терапии и развитие клинических проявлений преимущественно в ночное время или в горизонтальном положении. Ведущим механизмом чаще является микроаспирация рефлюктата во время рефлюкса, провоцирующая развитие ларинго- или бронхоспазма рефлекторным путем с формированием таких заболеваний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, пневмофиброз, апноэ.

تشمل الحماية من الطموح القصبي الرئوي تنسيق منعكس البلع وإغلاق المزمار أثناء البلع. وبناءً على ذلك، تكتسب حالة لسان المزمار أهمية خاصة في بعض الحالات. نادراً ما يصبح الظرف الأخير موضوع تفكير لأطباء الأنف والأذن والحنجرة والمناظير، على الرغم من أنه من الممكن تحديد ميزات البنية التشريحية لسان المزمار بصريًا، بالإضافة إلى ميزات عمله لدى مريض معين. بالإضافة إلى ذلك، يتم تسهيل تطوير الطموح الدقيق في GER من خلال حالة العضلة العاصرة للمريء العلوي والتمعج المريئي.

يتم تحقيق المسار غير المباشر (العصبي) لتطور المظاهر التنفسية المعتمدة على GER على طول الألياف الواردة من المبهم مع تطور نظام من ردود الفعل التضيقية القصبية، ونتيجة لذلك، تشنج قصبي. هناك وجهة نظر مفادها أن السمة الضرورية لتطور التشنج القصبي لدى مرضى الربو القصبي هي التهاب المريء، الذي يهيج المستقبلات المبهمية الواردة. تبدو الآلية الموصوفة تخطيطيًا كما يلي: GER - التهاب المريء - تهيج المستقبلات المبهمة الواردة - زيادة تفاعل الشجرة الرغامية القصبية - زيادة قدرة عضلات القصبات الهوائية - تشنج قصبي.

ما هي العوامل التي قد تشير إلى الدور المحتمل لـ GER في تطور وتفاقم أعراض الربو؟ بادئ ذي بدء، هذا هو بداية متأخرة للربو القصبي؛ تفاقم أعراض الربو بعد الأكل، الاستلقاء، الانحناء، في الليل، بعد تناول الحبوب المنومة. تزامن السعال والصفير وضيق التنفس مع أعراض الارتجاع.

تم بناء نظام الأدلة في مثل هذه الحالات على أساس تشخيص موثوق لـ GER باستخدام جميع الطرق المتاحة، سواء الجهاز الهضمي أو الرئوي (الحساسية). المعيار الذهبي لتحديد معدل الارتجاع المرضي هو مراقبة الرقم الهيدروجيني يوميًا، والذي لا يسمح فقط بتسجيل حقيقة الارتجاع، ولكن أيضًا لتحديد طبيعته (الفسيولوجية أو المرضية). تتيح لك المراقبة اليومية أو طويلة المدى لدرجة الحموضة في المريء تحديد وجود وعدد الارتجاع وارتفاعها وقوتها.

إن الفحص بالمنظار الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح ومراقبة درجة الحموضة اليومية يجعل من الممكن توضيح وجود ودرجة التغيرات الالتهابية في الغشاء المخاطي للمريء والسماح بوصف العلاج المناسب، مما يؤدي إلى اختفاء GER، ويحسن مسار BA، ويقلل الجرعة. من الأدوية الأساسية المضادة للربو.

تم تطوير خوارزمية خصيصًا لتشخيص ارتجاع المريء غير النمطي مع المظاهر التنفسية. وهو يعتمد على علاج تجريبي للمرض باستخدام عوامل مضادة للإفراز من مجموعة مثبطات مضخة البروتون (PPIs). إذا تم الحصول على نتيجة إيجابية (تقليل أو اختفاء أعراض المرض)، فإن ارتباط مرض الجهاز التنفسي المزمن بالارتجاع المعدي المريئي يعتبر مثبتًا. يهدف العلاج الإضافي إلى القضاء على الارتجاع المرضي والارتداد إلى الجهاز التنفسي.

متلازمة القلب

أعراض القلب في ارتجاع المريء شائعة أيضًا. وفقًا لتصوير الأوعية التاجية، لم يتم اكتشاف أمراض أوعية القلب في ما يقرب من ثلث المرضى، ولكن في جزء كبير من هؤلاء المرضى، تم اكتشاف أمراض المريء. عادة ما تكون أعراض القلب في مرض ارتجاع المريء على النحو التالي: ألم خلف القص واضطرابات عابرة في ضربات القلب والتوصيل.

يؤدي الألم خلف القص دائمًا إلى زيادة اليقظة، ووفقًا للصورة النمطية المتكونة، يُعتبر ذبحة صدرية. كما هو مذكور أعلاه، فإن هذه الآلام في ما يقرب من ثلث المرضى ليست من أصل قلبي، ولكنها مرتبطة بأمراض المريء، في الغالبية العظمى - مع ارتجاع المريء. في أكثر من 50% من الحالات، يظهر على المرضى الذين يعانون من آلام غير تاجية علامات مميزة للارتجاع المعدي المريئي (وفقًا لمراقبة درجة الحموضة وتنظير المريء).

النظر في آليات حدوث الألم خلف القص المرتبط بالارتجاع. تهيج مستقبلات الغشاء المخاطي للمريء بمحتويات المعدة عند دخولها إلى المريء يساهم في انتهاك وظيفتها الحركية، ويؤدي إلى انقباضات فوضوية غير دافعة في الثلث السفلي من المريء، وتشنج عضلاته، وارتفاع ضغط الدم في عضلات المريء. العضلة العاصرة للمريء السفلية، والتي يمكن أن تسبب الألم خلف القص.

مع متلازمة الألم من أصل الارتجاع، تزداد الحساسية الحشوية. في هذا الصدد، فإن الزيادة في استثارة الأعمدة الظهرية من الخلايا العصبية أو التغيير في العمليات العصبية المركزية للتحفيز الوارد يمكن أن تسبب بشكل مستقل ظهور الألم خلف القص. يمكن أن يؤدي ألم القلب الكاذب في انتهاك وظيفة المريء في بعض الحالات إلى انخفاض في تدفق الدم التاجي ونقص تروية عضلة القلب من خلال المنعكس الحشوي الحشوي.

بالإضافة إلى الألم التاجي الكاذب، تشمل المظاهر القلبية لارتجاع المريء أيضًا اضطرابات عابرة في إيقاع القلب والتوصيل. اضطراب الإيقاع الأكثر شيوعًا في مرض ارتجاع المريء هو عدم انتظام ضربات القلب خارج الانقباض. تجدر الإشارة إلى أن اضطرابات الإيقاع الناجمة عن ارتجاع المريء يتم دمجها دائمًا مع علامات الخلل اللاإرادي: الخوف والقلق والحمى أو القشعريرة والدوخة والتعرق وضيق التنفس والقدرة العاطفية.

تتوسط آلية حدوث مظاهر خلل النظم في ارتجاع المريء أيضًا عن طريق إثارة ارتجاع الحمض في المنطقة الانعكاسية للمريء البعيد مع تطور المنعكسات الحشوية الحشوية، على غرار n.vagusويؤدي إلى تشنج الشريان التاجي وعدم انتظام ضربات القلب.

يمكن أن تحدث متلازمة القلب في ارتجاع المريء ليس فقط في ما يسمى بالشكل النقي، عندما لا يكون هناك أمراض تاجية حقيقية والألم خلف القص مع وجود علامات على اضطرابات تخطيط القلب تكون منعكسة بشكل حصري في الطبيعة. في كثير من الأحيان، يعاني مريض ارتجاع المريء أيضًا من مرض الشريان التاجي، والذي يمكن أن يتفاقم بشكل كبير بسبب التحريض الإضافي عن طريق ارتداد تشنج الشريان التاجي واضطرابات الإيقاع. في مثل هذه الحالات، يكون من الصعب للغاية عزل الآليات الرائدة لنشوء اضطرابات القلب، ولا يمكن تحقيق الوضوح النهائي إلا من خلال اختبار دوائي خاص لتشخيص مرض ارتجاع المريء.

يمكن التوسط في العلاقة بين الجزر المعدي المريئي واختلال وظائف القلب والأوعية الدموية n.vagus. غالبًا ما يتم دمج ألم القلب لدى مرضى ارتجاع المريء مع مظاهر الخلل اللاإرادي على خلفية ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء: عدم انتظام ضربات القلب، اضطراب التوصيل، ضيق التنفس، التعرق، الشعور بالحرارة أو القشعريرة، الضعف العاطفي (تقلبات مزاجية متكررة، البكاء، الخوف غير الدافع، والقلق، وما إلى ذلك)، والدوخة، والصداع. من الممكن أخيرًا إثبات أو دحض افتراض طبيعة المريء للألم خلف القص عن طريق إجراء فحص فعال.

سريريًا، في مرض ارتجاع المريء، يمكن أن يكون للألم خلف القص طابع مزدوج، أي الشريان التاجي الكاذب والشريان التاجي الحقيقي، لذلك من المهم جدًا أن تكون قادرًا على التمييز بينهما. مثل هذا الألم له طابع مماثل، والتوطين، والإشعاع. ويمكن تفسير ذلك بنفس تعصيب المريء والقلب. الألم المرتبط بتشنج المريء في مرض ارتجاع المريء قد يكون موضعيًا خلف القص مع تشعيع في الرقبة والظهر والفك السفلي والذراع الأيسر. آلية مماثلة للألم هي أيضًا سمة من سمات مرض الشريان التاجي (الذبحة الصدرية). في كلا المرضين، قد يكون الألم حارقًا أو عصرًا أو ممزقًا. يمكن أن تختلف مدته في مرض الارتجاع المعدي المريئي بشكل كبير: من عدة دقائق (كما هو الحال في الذبحة الصدرية) إلى عدة ساعات. ولذلك ينبغي البحث عن التناقض الرئيسي في العوامل المسببة للألم ووسائل تخفيفه والأعراض المصاحبة لهذا الألم. في حالة ألم المريء، تكون طبيعة الطعام وحجمه ووضعية الجسم ذات أهمية قصوى. لذلك، يمكن أن يكون سبب الألم الطعام الحار أو الساخن جدًا أو البارد جدًا و/أو حجمه الكبير. يتم استفزازه من خلال الوضع الأفقي للجسم أو الانحناءات الأمامية. ومع ذلك، كما هو الحال مع الذبحة الصدرية، يمكن أن يحدث ألم المريء أحيانًا مع الإجهاد الجسدي أو العاطفي، والإثارة. على عكس الذبحة الصدرية، عادة ما يتم التخلص من آلام المريء، باستثناء النتروجليسرين، عن طريق تغيير وضع الجسم، ويختفي بعد رشفة من الماء، وتناول صودا الخبز أو مضادات الحموضة. من ناحية أخرى، أثناء نوبة الذبحة الصدرية، يمكن ملاحظة التجشؤ والغثيان بسبب ردود الفعل الحشوية الحشوية، كما هو الحال مع الألم خلف القص المرتبط بالارتجاع المعدي المريئي. غالبا ما تكون هجمات الذبحة الصدرية مصحوبة بشعور بالخوف من الموت، وضيق في التنفس، والضعف، وهو أمر غير نموذجي لألم المريء في ارتجاع المريء.

لتشخيص وتأكيد مرض الشريان التاجي، تم تطوير طرق تشخيصية للكشف عن علامات تلف نظام القلب والأوعية الدموية: من خلال تحديد عوامل الخطر (العمر، الوراثة، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، فرط شحميات الدم، وما إلى ذلك)، والبيانات الموضوعية (تضخم البطين الأيسر، التغيرات في أصوات القلب)، بيانات من طرق الفحص الآلية (مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة، قياس أداء الدراجة، الموجات فوق الصوتية للقلب والأوعية الدموية، التصوير الومضي لعضلة القلب، تصوير الأوعية التاجية)، وهي سمة من أمراض القلب والأوعية الدموية.

من الصعب بشكل خاص تشخيص خلل المريء في متلازمة القلب X. متلازمة القلب X (CSX) هي حالة مرضية تتميز بوجود علامات نقص تروية عضلة القلب (نوبات نموذجية من الذبحة الصدرية واكتئاب الجزء ST ≥ 1.5 مم (0.15 مللي فولت) تدوم أكثر أكثر من دقيقة واحدة، تم إنشاؤها أثناء مراقبة تخطيط القلب لمدة 48 ساعة) على خلفية عدم وجود تصلب الشرايين في الشرايين التاجية وتشنج الشرايين التاجية النخابية أثناء تصوير الأوعية التاجية.

كان عزل CSC بسبب تطوير وتحسين طرق التشخيص الحديثة. الوصف الأول لمريض يعاني من الذبحة الصدرية طويلة الأمد، حيث تم العثور على الشرايين التاجية الطبيعية تمامًا عند تشريح الجثة، ينتمي إلى دبليو أوسلر ويشير إلى عام 1910، ولم يتم ذكر هذه الظاهرة لاحقًا. فقط في عام 1967 تم تقديم تقارير فريدة عن مريضين مصابين بشرايين تاجية دون تغيير أثناء تصوير الأوعية التاجية وألم خلف القص، وبحلول عام 1973، جمع كيمب بيانات عن 200 من هؤلاء المرضى. من هذه المجموعة، تم اختيار جزء من المرضى، حيث كان من الممكن إثبات وجود علامات نقص التروية (إنتاج اللاكتات أثناء الألم، والتغيرات الإقفارية في الجزء ST أثناء اختبارات التمرين). وفيما يتعلق بالعلامات الموضوعية المتوفرة، لا يوجد حاليا شك في وجود هذه الحالة المرضية، ولكن لا يوجد أيضا رأي موحد ومتوازن حول أسباب حدوثها والعلامات المرضية التي توحد المرضى الذين يعانون من هذا المرض.

أظهرت دراسات المريء (مراقبة الرقم الهيدروجيني وقياس الضغط البالوني) لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة X المصحوبة بألم في الصدر أن الألم يرتبط في كثير من الأحيان بخلل حركة المريء. كانت مساهمة أمراض المريء (GERD) في تطور آلام الصدر 60٪، بينما في المرضى الذين يعانون من متلازمة X دون أمراض المريء، لوحظ هذا الألم فقط في 25٪ من الحالات. هناك آليات مشتركة للتسبب في المرض الكامنة وراء كل من ارتجاع المريء (GERD) (الشكل غير التآكلي) وIHD مع الأوعية التاجية غير المتغيرة.

وفقًا للمفاهيم الحديثة، يعتمد تطوير الخلايا الجذعية السرطانية على توسع الأوعية الدموية المعيب المعتمد على البطانة لشرايين عضلة القلب الصغيرة. أثناء التمرين، يرتفع الطلب على الأكسجين في عضلة القلب بشكل حاد، مما يؤدي عادة إلى توسيع السرير الوعائي لعضلة القلب، في حين أن هذا لا يحدث أثناء CSC. لسبب غير واضح، تفقد الأوعية الدموية الصغيرة قدرتها على التوسع، والتي، على خلفية المستوى المتزايد باستمرار من النشاط البدني، تثير ظهور آلام الذبحة الصدرية.

قد يكون حدوث توسع الأوعية الدموية المعيب نتيجة للأسباب التالية:

- انخفاض في إنتاج الببتيد الناتريوتريك في الدماغ (Brain-BNP) - وهي مادة نشطة بيولوجيا تنتجها عضلة القلب ولها تأثير توسع الأوعية المحلي.

- انخفاض في إنتاج الأدرينوميدولين - الببتيد فعال في الأوعية التي تنتجها خلايا النخاع الكظرية والخلايا البطانية، مما يقلل من نشاط انتشار الخلايا العضلية الملساء ويمنع تطور تضخم جدار الأوعية الدموية.

- الإفراط في تكوين الإندوثيلين - وهي مادة غير بروستانويدية تنتجها الخلايا البطانية (تحت تأثير الإجهاد، ونقص الأكسجة، والأنجيوتنسين 2، والسيروتونين، وتلف الطبقة الداخلية للأوعية الدموية) وتعزز تكاثر الخلايا العضلية الوعائية الملساء، والتي يمكن أيضًا تسبب التغيرات المورفولوجية الموصوفة أعلاه. بالإضافة إلى ذلك، يزيد الإندوثيلين من تركيز الكالسيوم داخل الخلايا، ويمكن اعتبار فعالية مضادات الكالسيوم في الخلايا الجذعية السرطانية مثبتة؛

- مقاومة الأنسولين في الأنسجة، مما يؤدي إلى ضعف استخدام الجلوكوز من قبل عضلة القلب واضطرابات في نشاط بطانة الأوعية الدموية النخابية.

على الرغم من أن معظم المرضى الذين يعانون من ألم نموذجي في الصدر أثناء ممارسة التمارين الرياضية واختبار التمارين الإيجابي عادةً ما يكون لديهم مرض قلبي تاجي حاد (انسدادي)، خاصة عند تحديد عوامل الخطر الرئيسية، فإن حوالي 10-20٪ منهم لديهم تصوير الأوعية التاجية الطبيعي. يتم تصنيف هؤلاء المرضى على أنهم مصابون بالـ CSC.

في غياب التغيرات في الشرايين التاجية، غالبا ما يظهر تصوير الأوعية أمراض انسداد الأوعية البعيدة. يستخدم بعض المؤلفين مصطلح "الذبحة الصدرية ذات الأوعية الدموية الدقيقة"، ويعني بذلك وجود تصوير الأوعية التاجية الطبيعي وانخفاض احتياطي الشريان التاجي لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية النموذجية. يُشار عادةً إلى CSC كأحد الأشكال السريرية لـ CAD، نظرًا لأن مفهوم "نقص تروية عضلة القلب" يشمل جميع حالات عدم التوازن في إمدادات الأكسجين واحتياجات عضلة القلب إليه، بغض النظر عن الأسباب التي تسبب ذلك.

تجدر الإشارة إلى أن إمكانيات طريقة تصوير الأوعية في تقييم حالة السرير التاجي، وخاصة الأوعية الدموية الدقيقة، محدودة. لذلك، فإن مفهوم "الشرايين التاجية غير المتغيرة من الناحية الوعائية" مشروط للغاية ويشير فقط إلى عدم وجود لويحات تصلب الشرايين التي تضيق تجويف الأوعية الدموية في الشرايين التاجية النخابية. تظل السمات التشريحية للشرايين التاجية الصغيرة غير مرئية من الناحية الوعائية.

يلعب خلل المريء الناتج عن ارتجاع المريء دورًا مهمًا في تطور الألم خلف القص لدى مرضى CSC. يمكن أن يؤدي ألم الذبحة الصدرية الكاذبة في ضعف المريء إلى انخفاض في تدفق الدم التاجي ونقص تروية عضلة القلب بسبب المنعكس الحشوي القلب. في المرضى الذين يعانون من متلازمة X، تم تأكيد زيادة الحساسية الحشوية، مما يسبب آلام في الصدر من أصل غير التاجي.

تشمل المعايير الرئيسية لـ CSC ما يلي: الألم الذبحي، وعلامات نقص تروية عضلة القلب في اختبارات الإجهاد، والشرايين التاجية السليمة في تصوير الأوعية التاجية. سبب المرض غير معروف.

الاختبار الدوائي التشخيصي لألم الذبحة الصدرية هو اختبار النتروجليسرين. تنشأ صعوبات في اختيار الدواء للأطباء إذا كان المريض مصابًا بالـ CSC. من المعروف أنه ليس كل المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية في الدورة الدموية الدقيقة وCSC يظهرون رد فعل إيجابي واضح للنيتروجليسرين. لذلك، لتأكيد مكون التشنج الوعائي الناتج عن المنعكس الحشوي القلبي لدى هؤلاء المرضى، سيكون الاختبار الدوائي باستخدام مثبطات مضخة البروتون مفيدًا أيضًا. بعد العلاج بمضادات الإفراز، يتوقف الألم لدى 90٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض المريء. وهذا يتيح لنا أن نستنتج أن بيانات تخطيط القلب والتصوير الومضي لعضلة القلب وتصوير الأوعية يمكن أن تعطي نسبة كبيرة من النتائج الإيجابية الخاطئة. ليس كل المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالـ CSC يعانون من نقص تروية عضلة القلب الحقيقي، وهو ليس السبب الوحيد أو الرئيسي للألم الذبحي في CSC.

تشمل المبادئ الرئيسية لعلاج مظاهر ارتجاع المريء خارج المريء تغيير نمط الحياة (فقدان الوزن، واتباع نظام غذائي مع تقييد الدهون، والشوكولاتة، والحمضيات، والمشروبات الغازية، والنوم مع رفع رأس السرير، والحد من التدخين)؛ استبدال الأدوية التي تزيد من أعراض ارتجاع المريء، مثل الكافيين، وحاصرات بيتا، ومضادات التشنج، ومضادات الكولين، والثيوفيلين، وحاصرات قنوات الكالسيوم، والنترات، والإستروجين. في العلاج الدوائي لمظاهر ارتجاع المريء خارج المريء ، تلعب الأدوية التي تؤدي إلى انخفاض في إنتاج الحمض الدور الرئيسي - مثبطات مضخة البروتون (PPIs) وحاصرات مستقبلات الهيستامين H2 والحركية ومضادات الحموضة مع الجينات. العلاج الجراحي فعال، خاصة بالنسبة لأعراض الحنجرة والقصبات الرئوية. من الضروري أيضًا علاج الأعراض لعواقب ارتجاع المريء والعلاج الموضعي للأعضاء المصابة بالارتجاع.

المظاهر الثانوية لأمراض الجهاز الهضمي شائعة جدًا في الممارسة اليومية للطبيب، لكن لا يتم فك رموزها دائمًا بشكل صحيح. تعتبر مشكلة التعايش بين أمراض الجهاز الهضمي وأمراض أعضاء الأنف والأذن والحنجرة والجهاز القلبي الوعائي والقصبات الرئوية ذات أهمية كبيرة. في مثل هذه الحالات، من الممكن تحفيز الآليات المسببة للأمراض لحدوث وتطور كل من الأمراض المشتركة، مما يؤدي إلى تفاقم التأثير بشكل متبادل على المظاهر السريرية لكلا المرضين. معرفة دور الارتجاع في تكوين أمراض الجهاز التنفسي والجهاز القلبي الوعائي يحدد الاتجاه الصحيح للبحث التشخيصي. وهذا يساهم في التعرف على السبب الحقيقي للعملية المرضية للمريض ويسمح بتطبيق العلاج المناسب في الوقت المناسب.

وبالتالي، هناك حاجة لإجراء فحص شامل للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء من قبل أطباء من مختلف التخصصات - أطباء الرئة وأطباء القلب وأطباء الأنف والأذن والحنجرة وأطباء الأسنان من أجل التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب لمظاهر ارتجاع المريء خارج المريء.

فهرس

1. ألكسيفا أو.بي.، دولبين آي.في. هل متلازمة الشريان التاجي X هي أحد أقنعة خارج المريء لمرض الجزر المعدي المريئي؟ // وتد. آفاق الجهاز الهضمي.، gepatol. - 2003. - رقم 6. - ص 33-36.

2. باباك أويا، فادينكو جي.دي. ارتجاع مَعدي مريئي. - ك.: المشروع المشترك ZAO "Interfarma-Kyiv"، 2000. - ص 175.

3. بارنا أو.إم.، روديك بي.آي. متلازمة X: الفيزيولوجيا المرضية والتشخيص والعلاج // اوكرانيا. com.cardiol. مجلة - 1997. - رقم 2. - ص 72-75.

4. بيكتاييفا ر.ر. قصور القلب في عيادة الأمراض الباطنية (التسبب في المرض، ملامح الدورة السريرية، العلاج المتباين): ديس... دكتور ميد. علوم. - م، 1991. - 274 ص.

5. بيلهارت إل. مضاعفات مرض الجزر المعدي المريئي // روس. مجلة جاستروينتيرول، هيباتول، كولوبروكتول. - 1998. - المجلد 8، العدد 5. - ص 69-76.

6. جولوتشيفسكايا ضد. آلام المريء: هل يمكننا التعرف عليها؟ // روس. مجلة جاستروينتيرول، هيباتول، كولوبروكتول. - 2001. - ت 16 رقم 3. - ص 43-46.

7. جريبينيف أ.ل.، نيشيف ف.م. الأعراض العامة لأمراض المريء // دليل أمراض الجهاز الهضمي / إد. إف آي. كوماروفا، إل. غريبينيفا: في 3 مجلدات - م: الطب 1995. - ت 1. - س 15-29.

8. تشخيص وعلاج مرض الجزر المعدي المريئي: دليل للأطباء ورؤساء السلطات الصحية والمؤسسات الطبية / Ivashkin V.T.، Sheptulin A.A.، Trukhmanov A.S. وآخرون - م، 2003. - 30 ص.

9. زارينوف أو.ي. فالطب، كما كان، يعتمد على الأدلة. متلازمة القلب X: اختيار sobīv likuvannya // الطب في العالم. - 2001. - ت. الحادي عشر، رقم 6. - ص 327-335.

10. إيفاشكين ف.ت. الفيزيولوجيا المرضية للاضطرابات الأولية في الوظيفة الحركية للمريء // V.T. إيفاشكين، أ.س. تروخمانوف. أمراض المريء. - م: تريادا-X، 2000. - ص 8-17.

11. إيفاشكين في.تي.، كوزنتسوف إن.إي.، شاتالوفا إيه إم، درابكينا أو.إم. التشخيص التفريقي لأمراض القلب التاجية ومرض الجزر المعدي المريئي // روس. مجلة جاستروينتيرول، هيباتول، كولوبروكتول. - 2000. - ت 10 رقم 5. - ص 7-11.

12. إيفاشكين ف.ت.، تروخمانوف أ.س. العلاج المبرمج لمرض المعدة والأمعاء في الممارسة اليومية للطبيب // روس. مجلة جاستروينتيرول، هيباتول، كولوبروكتول. - 2003. - رقم 6. - س 18-26.

13. إيفاشكين ف.ت.، تروخمانوف أ.س. النهج الحديث لعلاج أمراض المعدة والأمعاء في الممارسة الطبية // روس. عسل. مجلة - 2003. - رقم 2. - ص 43-48.

14. إيوسيلياني دي جي، كليوتشنيكوف آي في، سميرنوف إم دي متلازمة X (قضايا التعريف والعيادة والتشخيص والتشخيص والعلاج) // أمراض القلب. - 1993. - ت 33 رقم 2. - ص 80-85.

15. كالينين أ.ف. مرض الجزر المعدي المريئي: التشخيص والعلاج والوقاية // Farmateka. - 2003. - رقم 7. - س 1-9.

16. كاربوف آر إس، بافليوكوفا إن.بي. موردوفين ف. المتلازمة العاشرة: مراجعة الأدبيات // القضايا الموضعية لأمراض القلب. - 1994. - العدد. 8. - س 53-66.

17. مايتشوك إي يو، مارتينوف إيه آي، فينوجرادوفا إن إن، ماكاروفا آي إيه. متلازمة X // كلين. عسل. - 1997. - رقم 3. - س 4-7.

18. مينوشكين أون، إيفاشكين في تي، تروخمانوف أ.س. باريت في روسيا: نتائج دراسة سريرية متعددة المراكز // روس. مجلة جاستروينتيرول، هيباتول، كولوبروكتول. - 2000. - رقم 6. - ص 43-46.

19. ستاروستين بي.دي. اختيار مثبط مضخة البروتون // Military-med. مجلة - 2001. - رقم 12. - ص 30-36.

20. ستاروستين بي.دي. تقييم فعالية مثبطات مضخة البروتون // روس. مجلة جاستروينتيرول، هيباتول، كولوبروكتول. - 2003. - رقم 4. - س 21-27.

21. تروخمانوف أ.س.، كارداشيفا إس.إس.، إيفاشكين في.تي. خبرة في استخدام الباريت في العلاج والوقاية من تكرار مرض الجزر المعدي المريئي // روس. مجلة جاستروينتيرول، هيباتول، كولوبروكتول. - 2002. - رقم 4. - ص 73-79.

22. بورجيسون إم، ألبرتسون بي، ديلبورج إم وآخرون. خلل المريء في متلازمة X // عامر. جيه كارديول. - 1998. - المجلد. 82. - ر.1187-1191.

23. كاستل دي أو، كاتز ص.ب. اختبار قمع الحمض لألم الصدر غير المبرر // Gastroenterol. - 1998. - المجلد. 115، رقم 1. - ص 222-224.

24 كوك ر.أ.، أنجيانساه أ.، تشامبرز دبليو جيه. وآخرون. دراسة مستقبلية لوظيفة المريء لدى المرضى الذين يعانون من تصوير الأوعية التاجية الطبيعية والضوابط مع الذبحة الصدرية // القناة الهضمية. - 1998. - المجلد. 42. - ص 323-329.

يمكن أن يظهر ارتجاع المريء أيضًا مع أعراض خارج المريء (غير نمطية)، والتي تشمل:

· أعراض الجهاز التنفسي: انسداد الشعب الهوائية، والسعال المزمن، وخاصة في الليل، وانقطاع التنفس الانتيابي أثناء النوم، والالتهاب الرئوي المتكرر، والتليف الرئوي مجهول السبب، والمظاهر السريرية لالتهاب الشعب الهوائية المزمن المتكرر، وتطوير توسع القصبات، والالتهاب الرئوي الطموح، وخراجات الرئة، والمظاهر السريرية للربو القصبي، والموت المفاجئ للمواليد الجدد) ;

· الأعراض المرتبطة بأمراض القلب والمنصف(ألم القلب، والخفقان، وعدم انتظام ضربات القلب، وتطور ارتفاع ضغط الدم، وضيق في التنفس). يرتبط الألم في الصدر من أصل غير تاجي (ألم في الصدر يشبه الذبحة الصدرية) في معظم الحالات بأمراض المريء. في هذه الحالة، يمكن أن ينتشر الألم خلف القص إلى المنطقة بين الكتفين والرقبة والفك السفلي والنصف الأيسر من الصدر. في التشخيص التفريقي لنشأة الألم، ينبغي الأخذ في الاعتبار أن ألم المريء يتميز بارتباطه بتناول الطعام وخواصه الفيزيائية، ووضع الجسم وتخفيفه عن طريق تناول المياه المعدنية القلوية ومضادات الحموضة؛

· أعراض الأنف والأذن والحنجرة(التهاب الحنجرة، الخناق الكاذب، تضييق تجويف الحنجرة، التهاب البلعوم، خلل النطق، أورام الحنجرة، التهاب الأذن الوسطى المتكرر، التهاب الأنف المزمن، ألم الأذن، القرحة، الأورام الحبيبية والأورام الحميدة في الطيات الصوتية)؛

· أعراض البلعوم(التهاب البلعوم الأنفي واللوزتين تحت اللسان، وتآكل مينا الأسنان، وتسوس الأسنان، والتهاب اللثة، والإحساس بوجود كتلة في الحلق).

تقترح مجموعة الإجماع (مونتريال، 2006) تقسيم أعراض ارتجاع المريء خارج المريء إلى:

يرتبط بشكل كبير بالارتجاع المعدي المريئي (السعال الارتجاعي، والتهاب الحنجرة الارتجاعي، والربو الارتجاعي، وتسوس الجزر)؛

من المحتمل أن يكون مرتبطًا بالارتجاع المعدي المريئي (التهاب البلعوم، التهاب الجيوب الأنفية، التليف الرئوي مجهول السبب، التهاب الأذن الوسطى المتكرر).

المضاعفات.

مضاعفات ارتجاع المريء هي تضيقات المريء، والنزيف من تقرحات المريء. أهم مضاعفات ارتجاع المريء هو مريء باريت، والذي يتضمن ظهور ظهارة حؤولية معوية صغيرة في الغشاء المخاطي للمريء. مريء باريت هو مرض سرطاني.

عسر البلع التدريجي السريع وفقدان الوزن قد يشيران إلى تطور سرطان غدي، لكن هذه الأعراض تظهر فقط في المراحل المتقدمة من المرض، لذلك عادة ما يتأخر التشخيص السريري لسرطان المريء. ولذلك فإن الطريقة الرئيسية للوقاية والتشخيص المبكر لسرطان المريء هي تشخيص وعلاج مريء باريت.

تشمل مضاعفات المريء لارتجاع المريء القرحة الهضمية، ونزيف القرحة، والتضيقات، ومريء باريت، وسرطان المريء الغدي.

يحدث التهاب المريء التآكلي في 50% من المرضى، وتضيقات المريء في 10% من مرضى ارتجاع المريء. عوامل الخطر لتطور التهاب المريء هي: مدة وجود أعراض ارتجاع المريء لأكثر من عام، وجود فتق الحجاب الحاجز، والجنس الذكري، والعمر أكثر من 60 عامًا، وتعاطي الكحول.

يتطور مريء باريت لدى 8-20% من مرضى ارتجاع المريء. ويعتقد أن الارتجاع المعدي المعوي للبروتياز الصفراوي والبنكرياس، وخاصة التربسين، يلعب أيضًا دورًا مهمًا في تطوره. في كثير من الأحيان، يعاني المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء مع مريء باريت من خلل التنسج الظهاري (ظهور ظهارة حؤولية معوية صغيرة في الغشاء المخاطي للمريء)، مما يجعل من الممكن تصنيف مريء باريت كمجموعة من أمراض المريء السابقة للتسرطن. يمكن أن تصل نسبة الإصابة بسرطان المريء الغدي لدى هؤلاء المرضى إلى 16-23٪. عسر البلع التدريجي السريع وفقدان الوزن قد يشيران إلى تطور سرطان غدي، لكن هذه الأعراض تظهر فقط في المراحل المتأخرة من المرض، لذلك عادة ما يتأخر التشخيص السريري لسرطان المريء. ولذلك فإن الطريقة الرئيسية للوقاية والتشخيص المبكر لسرطان المريء هي تشخيص وعلاج مريء باريت. عوامل الخطر لتكوين مريء باريت هي: العمر 50 عامًا أو أكثر، الجنس الذكري، الانتماء إلى العرق الأبيض، ظهور أعراض ارتجاع المريء في سن مبكرة ووجودها لفترة طويلة.

التشخيص.

تعود مشاكل تشخيص ارتجاع المريء إلى الظروف التالية. أولا، لا يتزامن وجود الأعراض النموذجية دائما مع المظاهر بالمنظار، والتي حددت سلفا عزل الشكل السلبي بالمنظار من ارتجاع المريء، لتأكيد ذلك من الضروري تحديد الرقم الهيدروجيني للمريء خلال النهار. ثانيا، المظاهر السريرية غير النمطية الموجودة، التي تختبئ تحت قناع أمراض القلب والقصبات الرئوية وأمراض الأنف والأذن والحنجرة، غالبا ما يتم دمجها مع صورة إيجابية أو سلبية بالتنظير الداخلي. وفقا لملاحظات بعض الباحثين، فإن 17٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب المريء التآكلي لديهم مظاهر ارتجاع المريء خارج المريء. ثالثا، ارتجاع المريء، من خلال بدء التفاعل الحشوي الحشوي، يمكن أن يكون سببا للأمراض الموجودة بالفعل: الربو القصبي، والتهاب الشعب الهوائية المزمن، وأمراض القلب التاجية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

يعتمد تشخيص مرض ارتجاع المريء في المقام الأول على أساس شكاوى المرضى طرق التشخيص الآلي(تنظير المريء، أشعة الباريوم السينية للمريء، درجة حموضة المريء على مدار 24 ساعة) هي إجراءات إضافية أو تأكيدية. في تشخيص الأشكال غير النمطية من ارتجاع المريء وتأكيد تشخيص NERD، فإن العلاج التجريبي بمثبطات مضخة البروتون (PPIs) أو أيزومرات مثبطات مضخة البروتون (iPPIs) له أهمية كبيرة.

اختبار برنشتاينيتكون من غرس أول 60-80 مل من محلول 0.1 N HCl بالتناوب بمعدل 6-8 مل / دقيقة في المريء البعيد، ثم نفس الحجم من المحلول الملحي. يعتبر الاختبار إيجابيا إذا كان 1) إدخال الحمض يثير ظهور الأعراض، 2) تختفي الأعراض أو لا تتكرر مع إدخال المياه المالحة إلى المريء.

التشخيص بالمنظاريتم تنفيذ التهاب المريء الارتجاعي مع انتهاك سلامة الغشاء المخاطي للمريء وفقًا لتصنيف لوس أنجلوس لعام 1994، والذي يتم من خلاله تمييز 4 درجات من التهاب المريء الارتجاعي، اعتمادًا على حجم الآفة المخاطية (انظر الجدول 1). .

الجدول 1

المعايير الرئيسية لتصنيف لوس أنجلوس لالتهاب المريء الارتجاعي 1994

في الفحص بالمنظار، يمكن أيضًا ملاحظة هبوط الغشاء المخاطي في المعدة إلى المريء، وتقصير حقيقي للمريء مع وجود موقع تقاطع المريء والمعدة أعلى بكثير من الحجاب الحاجز، كما يمكن ملاحظة ارتداد محتويات المعدة و / أو الاثني عشر إلى المريء.

من بين التصنيفات التنظيرية الأخرى لالتهاب المريء الارتجاعي، من المستحسن ملاحظة تصنيف سافاري ميلر (1987)، الذي جرت فيه محاولة للتمييز بالتفصيل عن حالة الغشاء المخاطي للمريء في مرض ارتجاع المريء، مع تسليط الضوء على التغيرات المرضية المنتشرة في الغشاء المخاطي للمريء و آفات تآكلية وتقرحية متفاوتة الشدة والمدى. وفقا لتصنيف سافاري ميلر، هناك 4 درجات من شدة التهاب المريء الارتجاعي (RE) (الشكل 2).

معيار	إعادة أنا الفن.	إعادة الثاني الفن.	إعادة الثالث الفن.	إعادة الرابع الفن.	متلازمة باريت

أرز. 2. تصنيف سافاري ميلر.

RE أنا درجة الخطورة. بالتنظير الداخلي، يتم الكشف عن صورة لالتهاب المريء النزلي في الغالب، وتلتقط التآكلات المفردة أقل من 10٪ من سطح الغشاء المخاطي للمريء البعيد.

RE II درجة الخطورة. تصبح التآكلات متموجة وتلتقط بالفعل ما يصل إلى 50٪ من سطح الغشاء المخاطي للمريء البعيد.

RE III خطورة. ويلاحظ تآكلات دائرية متموجة، وتحتل تقريبا كامل سطح الغشاء المخاطي للمريء.

RE IV درجة الخطورة. يتميز التهاب المريء بتكوين قرح هضمية وتضيقات في المريء، بالإضافة إلى تطور حؤول معوي صغير في الغشاء المخاطي للمريء (متلازمة باريت).

أثناء تنظير المريء، يمكن إجراء فحص نسيجي للغشاء المخاطي للمريء لتقييم العلامات المجهرية لالتهاب المريء، وقبل كل شيء، وجود حؤول الأمعاء الدقيقة، وخلل التنسج الظهاري، وسرطان المريء الغدي.

خوارزمية لتشخيص ارتجاع المريء في العيادات الخارجية

التشخيص بالأشعة السينيةفي مرض الارتجاع المعدي المريئي يقتصر فقط على تصور فتق الحجاب الحاجز والارتجاع المعدي المريئي عند فحصه باستخدام عامل تباين الباريوم في ظل ظروف أقرب ما تكون إلى الفسيولوجية. نظرًا لوجود فتق الحجاب الحاجز والارتجاع المعدي المريئي في غياب ارتجاع المريء، فإن اكتشافهما لا يمكن أن يكون معيارًا لتشخيص المرض. ومع ذلك، إذا كانت هناك صورة معينة، فيمكن اعتبارها حقائق إضافية لتأكيد تشخيص مرض ارتجاع المريء.

قياس الرقم الهيدروجيني للمريء على مدار 24 ساعةيستخدم للكشف عن الارتجاع المعدي المريئي المرضي في مرض الجزر غير التآكلي (المعيار الذهبي للتشخيص) وفي مرض الارتجاع المعدي المريئي غير النمطي، والذي يمكن أن يكون بمثابة الأساس المنطقي لإنشاء تشخيص أو وصف علاج تجريبي.

أوميبرازوليمكن إجراء الاختبار في العيادة الخارجية. جوهرها هو أن الأعراض السريرية لمرض الجزر المعدي المريئي تقل بشكل ملحوظ خلال أول 3-5 أيام من تناول 40 ملغ من أوميبرازول يوميًا. ويعتقد أنه إذا لم يحدث ذلك، فمن المحتمل أن تكون الأعراض مرتبطة بمرض آخر. أهمية هذا الاختبار عالية نسبيا، ولكن لا ينبغي المبالغة في تقديرها.

باختصار، يمكن تمثيل عملية البحث التشخيصي للارتجاع المعدي المريئي المشتبه به في العيادات الخارجية بالمخطط 1.

تعتبر مجموعة الإجماع (مونتريال، 2006) أن أحد العوامل الرئيسية في تشخيص ارتجاع المريء هو درجة الانزعاج التي تسببها أعراض ارتجاع المريء للمريض. باستخدام نهج يركز على المريض، يمكن تشخيص ارتجاع المريء في العيادة الخارجية بناءً على العرض السريري للمرض وحده، دون الحاجة إلى اختبارات إضافية.

علاج

يتضمن علاج المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء بشكل تخطيطي مجموعة معينة من التدابير الأساسية: تغيير نظام وطبيعة التغذية؛ تنظيم نمط الحياة. العلاج الدوائي الحديث (مخططات مختلفة)؛ جراحة.

من أجل تقليل وزن الجسم، يجب ألا يحتوي الطعام على نسبة عالية من السعرات الحرارية؛

من الضروري استبعاد الإفراط في تناول الطعام بشكل منهجي، "تناول الوجبات الخفيفة" في الليل؛

يُنصح بتناوله بكميات صغيرة؛

الفاصل الزمني بين الوجبات 15-20 دقيقة له ما يبرره؛

بعد تناول الطعام، لا يمكنك الذهاب إلى السرير، فمن الأفضل المشي لمدة 20-30 دقيقة؛

يجب أن تكون الوجبة الأخيرة قبل النوم بـ 3-4 ساعات على الأقل؛

بعد تناول الطعام، يُنصح بالمشي لمدة 30 دقيقة إن أمكن؛

الأطعمة الغنية بالدهون (الحليب كامل الدسم، الكريمة، الأسماك الدهنية، الأوز، البط، لحم الخنزير، لحم البقر والضأن الدهني، الكعك، المعجنات)، المشروبات التي تحتوي على الكافيين (القهوة، الشاي القوي، الكوكا كولا)، يجب استبعاد الشوكولاتة من النظام الغذائي والمنتجات التي تحتوي على النعناع والفلفل (جميعها تقلل من نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلي)، والحمضيات، والطماطم، والبصل، والثوم، والأطعمة المقلية (هذه المنتجات لها تأثير مزعج مباشر على الغشاء المخاطي للمريء)؛

لا تشرب البيرة وأي مشروبات غازية والشمبانيا (فهي تزيد الضغط داخل المعدة وتحفز تكوين الحمض في المعدة) ؛

يجب الحد من استخدام الزبدة، والسمن؛

أرز. 3. تاريخ حالة المريض س، البالغ من العمر 71 عامًا.

أرز. 4. جرام الرقم الهيدروجيني اليومي للمريض س، 71 عامًا.

أرز. 5. التحكم المستمر في الحموضة في المريء خلال النهار (التحكم في قياس الرقم الهيدروجيني في اليوم الخامس من العلاج بالإيسوميبرازول).

المريض س.، المولود عام 1935، كان في قسم أمراض الجهاز الهضمي العلوي في TsNIIG.
شكاوى عند القبول من آلام دورية في منطقة شرسوفي، وألم في المراق الأيمن، ونوبات من السعال غير المنتج في الليل، وزيادة الوزن بمقدار 20 كجم على مدى السنوات الأربع الماضية.
تاريخ المرض (الشكل 3).
في عام 2002، تم تشخيص الداء العظمي الغضروفي في العمود الفقري، وهو قرص فقري منفتق LV-SI. فيما يتعلق بالمتلازمة الجذرية، تناولت جرعات كبيرة من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (ديكلوفيناك يصل إلى 10 أقراص يوميًا)، وبعد ذلك بدأت تلاحظ الألم في المنطقة الشرسوفية.
في عام 2002، 2003 تم إجراء العلاج الجراحي للقرص الفقري المنفتق LV-SI، وبعد ذلك انخفضت المتلازمة الجذرية بشكل ملحوظ، ونادرا ما تم تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ولم يزعج الألم الشرسوفي.
في يونيو 2005، كانت هناك هجمات من السعال غير المنتج في الليل (ما يصل إلى 2-3 حلقات في الليلة)، مما أدى إلى إزعاج النوم. كشف فحص الأشعة السينية للصدر عن عدم وجود أمراض. أخذت بشكل مستقل ACC و Biseptol دون أي تأثير.
في مارس 2006، بعد تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لعلاج هشاشة العظام في العمود الفقري، ظهر ألم شرسوفي، غثيان، قيء، وبالتالي تم إجراء EGDS في مكان الإقامة. كشف الفحص عن التهاب المعدة التآكلي، سمو. في العيادة، تم إجراء العلاج الاستئصالي بكمية أوميبرازول 20 ملغ مرتين في اليوم، أموكسيسيلين 1000 ملغ مرتين، كلاريثروميسين 500 ملغ مرتين في اليوم لمدة 7 أيام. كشفت EGDS المتكررة في 2 يونيو 2006 عن التهاب المريء الجزري المعتدل، وقصور القلب، وسمو، والتهاب المعدة المزمن. تم قبولها للفحص والعلاج في TsNIIG.
أجرى القسم الفحص المختبري والفحص الآلي.
استنتاج الموجات فوق الصوتية: تضخم الكبد، تغيرات منتشرة في الكبد والبنكرياس.
بالتنظير: قصور القلب، التهاب المريء الارتجاعي غير التآكلي (اختبار اليورياز هيليكوباكتر بيلوري-سلبي).
على الأشعة السينية للصدر - علامات انتفاخ الرئة (يدخن المريض ما يصل إلى 5 سجائر في اليوم).
كشف فحص الأشعة السينية للمريء والمعدة والاثني عشر عن قصور القلب وفرط التوتر الاثني عشر.
لم تكشف مؤشرات قياس التنفس عن أي انتهاكات للحالة الوظيفية للرئتين.
تتوافق معلمات قياس الأس الهيدروجيني اليومي مع تشخيص ارتجاع المريء مع ارتفاع معدل الارتجاع المعدي المريئي؛ ويبلغ مؤشر دي ميستر المعمم على مستوى الثلث السفلي من المريء 92.96 (طبيعي).<14,72), на уровне верхней трети пищевода показатель De Meester оказался равным 59,49.
أثبتت نتائج قياس الرقم الهيدروجيني اليومي وجود صلة بين نوبات الارتجاع "الحمضي" ونوبات السعال الليلي (الشكل 4).
بالإضافة إلى ذلك، خضعت المريضة لاختبارات تشخيصية نفسية، مع الأخذ بعين الاعتبار مريضتها والبيانات المتاحة من دراسة وبائية عن مدى انتشار حرقة المعدة في موسكو، والتي وجدت نتائجها أن ظهور أو اشتداد حرقة المعدة بعد الإجهاد لوحظ في 28.4% من المرضى. الحالات، بشكل ملحوظ في النساء أكثر من الرجال، في 23.0 و 5.4٪ من الحالات، على التوالي
(

ج2 = 10.90، ع = 0.0009).
أجرى المريض: اختبار شمشيك: لم يتم الكشف عن أي علامات على إبراز الشخصية؛ استبيان سبيلبرجر: القلق الشخصي طبيعي، والقلق التفاعلي يزداد (72 نقطة)؛ مقياس بيك: لم يتم اكتشاف أي علامات للاكتئاب.
وهكذا، كان لدى المريض زيادة في القلق التفاعلي، والذي كان بالطبع مرتبطًا بالتوتر الذي يعاني منه. كل هذا يمكن أن يكون له تأثير على تفاقم السعال المزمن كمظهر من مظاهر ارتجاع المريء خارج المريء.
نتيجة للفحص السريري والفعال الكامل للمريض، تم تأكيد التشخيص: مرض الجزر المعدي المريئي في مرحلة التهاب المريء الارتجاعي غير التآكلي مع مظاهر خارج المريء (السعال المزمن).
كدواء مضاد للإفراز، تم وصف إيزوميبرازول للمريض بجرعة 20 ملغ مرتين يوميًا لمدة 4 أسابيع. يتم تحديد اختيار الجرعة من خلال التاريخ - اعتلال المعدة NSAID لدى المريض المعرض للخطر. يرجع تعدد الإعطاء إلى الأعراض السريرية، وقبل كل شيء، إلى المظاهر الواضحة خارج المريء لمرض ارتجاع المريء - نوبات السعال الليلية. بالفعل بحلول اليوم الخامس من العلاج، لاحظ المريض هذه الأعراض (الشكل 5).

محاضرات ريت

مرض الجزر المعدي المريئي: المظاهر خارج المريء وطرق التشخيص والتصحيح

جوكوفا تي في،

مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك في قسم الخبرة الطبية والتأهيل في الأكاديمية الطبية البيلاروسية للتعليم العالي

الأكاديمية الطبية البيلاروسية للتعليم العالي، مينسك

مرض الجزر المعدي المريئي: المظاهر خارج المريء والتشخيص والتصحيح

ملخص. أظهرت الدراسات الوبائية في السنوات الأخيرة أن انتشار مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) يحتل مكانة رائدة بين أمراض الجهاز الهضمي الأخرى. يتم حاليًا إيلاء الاهتمام الأكبر لأعراض ارتجاع المريء خارج المريء، والتي تتطلب التشخيص والتصحيح في الوقت المناسب. الكلمات المفتاحية: مرض الجزر المعدي المريئي، أمراض الجهاز الهضمي، أعراض ارتجاع المريء خارج المريء.

أخبار طبية. - 2013. - العدد 11. - ص4-8. ملخص. أظهرت الدراسات الوبائية في السنوات الأخيرة أن تواتر وانتشار مرض الجزر المعدي المريئي يترك مراكز رائدة في عدد من أمراض الجهاز الهضمي الأخرى. لوحظ في السنوات الأخيرة ميل إلى زيادة انتشار مرض الجزر المعدي المريئي. حاليا أقرب اهتمام أعراض ارتجاع المريء خارج المريء التي تتطلب التشخيص والتصحيح الفوري. الكلمات المفتاحية: مرض الجزر المعدي المريئي، مرض الجزر المعدي المريئي، أعراض ارتجاع المريء خارج المريء. أخبار ميديتسينسكي. - 2013. - ن11. - ص4-8.

مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) هو مرض انتكاس مزمن ناجم عن انتهاك وظيفة الإخلاء الحركي لمنطقة المعدة والأمعاء ويتميز بالارتجاع التلقائي أو المتكرر بانتظام لمحتويات المعدة و / أو الاثني عشر إلى المريء، مع تطور الأعراض المميزة. بغض النظر عما إذا كانت التغيرات المورفولوجية في الغشاء المخاطي للمريء.

من المعتاد التمييز بين مرض الارتجاع السلبي بالتنظير الداخلي (NERD)، والارتجاع المعدي المريئي التآكلي، ومريء باريت (حؤول باريت). إن تقسيم مرض ارتجاع المريء إلى متغيرات سلبية وإيجابية بالتنظير الداخلي يرجع إلى حد كبير إلى الاختلافات الكبيرة في مسار هذه المتغيرات المرضية والتشخيص. على الرغم من أن 5-12٪ من الحالات التي تم تصحيحها بشكل غير فعال يمكن أن تتطور إلى التهاب المريء الارتجاعي، إلا أن هذا الشكل من المرض يتميز في معظم الحالات بمسار غير تقدمي مستقر نسبيًا، وتشخيص جيد، وغياب أي مضاعفات ويتطلب أساليب أخرى. للعلاج.

البورون من أساليب العلاج والتشخيص من ارتجاع المريء التآكلي.

يتم تحديد مدى إلحاح مشكلة ارتجاع المريء من خلال عدد من الظروف. وهكذا، أظهرت الدراسات الوبائية في السنوات الأخيرة أنه من حيث انتشار مرض ارتجاع المريء، فإنه يحتل مكانة رائدة بين أمراض الجهاز الهضمي الأخرى. كل يوم، العرض الرئيسي لمرض ارتجاع المريء - حرقة المعدة يعاني منها 7-11٪ من السكان البالغين في الولايات المتحدة وكندا، مرة واحدة على الأقل في الأسبوع - 12٪، مرة واحدة في الشهر - 40-50٪. يبلغ معدل انتشار مرض ارتجاع المريء في روسيا بين السكان البالغين 40-60٪، ويتم اكتشاف التهاب المريء في 45-80٪ من الأفراد. ومع ذلك، يمكن الافتراض أن معدل انتشار ارتجاع المريء بين السكان أعلى بكثير من البيانات الإحصائية. ربما يرجع ذلك إلى القيود والصعوبات الموجودة في استخدام طرق التشخيص المستخدمة وحقيقة أن ليس كل المرضى يطلبون المساعدة الطبية.

وينبغي التأكيد على الأهمية السريرية الكبيرة لهذا المرض. تشير الدراسات إلى أن مرضى ارتجاع المريء يقومون بتقييم الجودة بأنفسهم

حياتهم أقل من المرضى الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب.

التمييز سريريًا بين أعراض ارتجاع المريء وأعراض خارج المريء. أعراض مميزة مثل حرقة المعدة، والتجشؤ، والقلس، وعسر البلع (صعوبة البلع)، والبلع (ألم عند البلع)، والشعور بالمرارة في الفم، والألم في منطقة شرسوفي والمريء، والفواق، والقيء، والشعور بالغيبوبة خلف القص ، يضعف بشكل كبير نوعية الحياة ويقلل من أداء المريض.

يتم حاليًا إيلاء الاهتمام الأكبر للأعراض "خارج المريء" لمرض ارتجاع المريء، ولا سيما شكله القلبي. في 50% من الحالات، يكون سبب الألم في النصف الأيسر من الصدر، غير المرتبط بتلف القلب (ألم الصدر غير القلبي)، هو ارتجاع المريء.

الألم خلف القص هو متلازمة تسبب اهتمامًا متزايدًا من قبل الطبيب والمريض. تعتبر شكاوى المريض من الألم خلف القص تقليديًا من مسببات التاج، أي أنها مرتبطة بأمراض الشرايين التاجية للقلب، وغالبًا ما تكون الذبحة الصدرية. وفي الوقت نفسه، فإن جزءًا كبيرًا من حالات الألم خلف القص له سبب سابق.

أخبار طبية

رر | محاضرات

أصل تراكالي (لوحظ في أمراض المنصف، وأعضاء الجهاز التنفسي، والأضلاع، والقص)، ونسبة كبيرة منها ترجع إلى أمراض المريء، ولا سيما ارتجاع المريء. لذلك، في 76٪ من 600 مريض يعانون من آلام في الصدر بعد الفحص، تم استبعاد أمراض القلب والشرايين التاجية. في الولايات المتحدة، من بين 60.000 صورة للأوعية التاجية، كشف 180.000 (30٪) عن وجود شرايين تاجية سليمة، وتم تشخيص أمراض المريء لدى عدد كبير من المرضى. في مرض ارتجاع المريء، تعود آلية الألم في أغلب الأحيان إلى تهيج مستقبلات الغشاء المخاطي للمريء بسبب المحتويات العدوانية للمعدة والاثني عشر أثناء الارتجاع. يمكن أن يسبب الارتجاع، الذي يصل إلى المريء، انقباضات تشنجية منعكسة في المريء، مما يؤدي إلى ألم خلف القص.

طبيعة آلام المريء في ارتجاع المريء لها ميزات. في أغلب الأحيان، يكون هذا ألمًا حارقًا خلف القص ذو طبيعة لا يمكن الوصول إليها، ويزداد في الوضع الأفقي أو عندما يميل الجذع للأمام ويتم التخلص منه أو إضعافه مع تغيير وضع الجسم أو تناول مضادات الحموضة. يمكن أن يكون سبب الألم الباهت أو الحارق المستمر في الصدر هو التهاب المريء وقرح المريء وتدميره في الأشكال التآكلية من ارتجاع المريء.

عند التحدث مع المريض، يكتشفون سمات الألم (الطبيعة والمدة وسبب حدوثه والارتباط بالطعام وعوامل أخرى)، وكذلك وسائل تخفيف هذا الألم أو القضاء عليه. سيساعد فحص المريض في التعرف على أعراض "القلق" لاستبعاد أورام المريء والأعضاء المجاورة.

يمكن أن يكون الألم خلف القص في مرض ارتجاع المريء ذو طبيعة مزدوجة، أي الشريان التاجي الكاذب والشريان التاجي الحقيقي، لذلك من المهم جدًا أن تكون قادرًا على التمييز بينهما. يمكن تفسير التشابه في طبيعة وتوضع وتشعيع الألم التاجي الكاذب والألم خلف القص التاجي الحقيقي من خلال نفس تعصيب المريء والقلب.

وبالتالي، فإن الألم المرتبط بتشنج المريء في مرض ارتجاع المريء قد يكون له موضع خلف القص مع تشعيع في الرقبة والظهر والفك السفلي والذراع الأيسر. آلية مماثلة للألم هي أيضًا سمة من سمات مرض الشريان التاجي (الذبحة الصدرية). في كلا المرضين، يمكن أن يكون للألم طابع حارق وعصر. في حالة ألم المريء، تكون طبيعة الطعام وحجمه ووضعية الجسم ذات أهمية قصوى. نعم الألم

يمكن أن يكون سببها الطعام الحار أو الساخن جدًا أو البارد جدًا و/أو حجمه الكبير. يتم استفزازه من خلال الوضع الأفقي للجسم أو الانحناءات الأمامية. ومع ذلك، كما هو الحال مع الذبحة الصدرية، يمكن أن يحدث ألم المريء أحيانًا مع الإجهاد الجسدي أو العاطفي، والإثارة. على عكس الذبحة الصدرية، عادة ما يتم التخلص من آلام المريء، باستثناء النتروجليسرين، عن طريق تغيير وضع الجسم، ويختفي بعد رشفة من الماء، أو تناول صودا الخبز أو مضادات الحموضة.

أثناء نوبة الذبحة الصدرية، يمكن ملاحظة التجشؤ والغثيان بسبب المنعكسات الحشوية الحشوية، كما هو الحال مع الألم خلف القص المرتبط بالارتجاع المعدي المريئي. غالبا ما تكون هجمات الذبحة الصدرية مصحوبة بشعور بالخوف من الموت، وضيق في التنفس، والضعف، وهو أمر غير نموذجي لألم المريء في ارتجاع المريء.

تتيح لك المراقبة اليومية أو طويلة المدى لدرجة الحموضة في المريء تحديد وجود وعدد الارتجاع وارتفاعها وقوتها. إن تزامن الارتجاع مع حدوث الألم قد يدل على أن أصله مريئي. يحتاج المرضى الذين يعانون من الألم على طول المريء إلى فحص شامل لتحديد طبيعة المرض. يجب أن يشمل الفحص مسحًا وفحصًا وتنظير المريء والأشعة السينية للمريء ومراقبة درجة حموضة المريء يوميًا (أو لعدة ساعات) وعينات من الأدوية المضادة للإفراز والعلاج التجريبي. يمكن توضيح الألم الناجم عن ارتجاع المريء من خلال اختبار دوائي باستخدام مثبطات مضخة البروتون (PPIs). بفضل PPI، يتم تقليل محتوى المواد العدوانية (حمض الهيدروكلوريك والبيبسين) في إفراز المعدة. يتم تقليل تأثيرها المزعج على الغشاء المخاطي للمريء، مما يساهم في هبوط أو اختفاء الألم. يتضمن هذا الاختبار التحقق من التشخيص المزعوم عن طريق وصف دواء من مجموعة PPI. مع دورات قصيرة (من 1 إلى 14 يومًا) من مثبطات مضخة البروتون، من الممكن في معظم الحالات تحديد سبب الألم. لذلك، إذا كانت الجرعة القياسية من مثبطات مضخة البروتون مرتين يوميًا لمدة 7 أيام تقضي على الألم، فمن المرجح أن يكون مرتبطًا بالارتجاع المعدي المريئي. إن حساسية ونوعية هذا الاختبار فيما يتعلق باكتشاف ارتجاع المريء يمكن مقارنتها بحساسية التحكم الديناميكي في درجة حموضة المريء (عدة ساعات من قياس درجة الحموضة).

تم تطوير خوارزميات تشخيصية لتأكيد مرض IHD. هم

تشمل تحديد علامات تلف نظام القلب والأوعية الدموية: من خلال تحديد عوامل الخطر (العمر، الوراثة، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، فرط شحميات الدم، وما إلى ذلك)، والبيانات الموضوعية (تضخم البطين الأيسر، والتغيرات في أصوات القلب)، والبيانات من طرق الفحص الآلي (24 ساعة مراقبة تخطيط القلب، قياس أداء الدراجة، الموجات فوق الصوتية للقلب والأوعية الدموية، التصوير الومضي لعضلة القلب، تصوير الأوعية التاجية)، سمة من أمراض القلب والأوعية الدموية.

تشمل المظاهر القصبية الرئوية للارتجاع المعدي المريئي السعال لفترات طويلة، خاصة في الليل، والربو القصبي، والتهاب الأسناخ الليفي، والالتهاب الرئوي التنفسي، وانقطاع التنفس الانتيابي أثناء النوم، ونفث الدم. يمكن أن يؤدي دخول الارتجاع إلى تجويف القصبات الهوائية إلى حدوث تشنج قصبي. على الرغم من توافر البيانات حول التأثير المتبادل بين BA وGERD، فإن التحديد السريري لهذا النوع من الأمراض المشتركة أمر صعب، لأنه في 25-30٪ من المرضى الذين يعانون من BA، يكون الارتجاع المعدي المريئي المرضي بدون أعراض.

عند فحص المرضى الذين يعانون من المظاهر القصبية الرئوية لارتجاع المريء، يجب استخدام كل من الطرق القياسية لتقييم التغيرات المورفولوجية والمنشطة الحركية في منطقة المريء والمعدة والاثني عشر ودراسات إضافية للجهاز التنفسي. بالفعل في مرحلة استجواب المريض وجمع سوابق المريض، يمكن تحديد العوامل التي تشير إلى الدور المحتمل لارتجاع المريء في تطور أو تفاقم أعراض الربو: بداية متأخرة للربو؛ زيادة أعراض الربو بعد تناول الطعام، أو الاستلقاء، في الليل، بعد ممارسة الرياضة. تزامن مؤقت للسعال والصفير وضيق التنفس مع أعراض الارتجاع.

تنجم أعراض الحنجرة لدى العديد من المرضى عن خلل النطق العابر أو المزمن في شكل سعال نباحي خشن وتكوين مخاط مفرط والشعور بغيبوبة في الحلق و / أو ألم وظهور أورام حبيبية و / أو تقرحات في الحبال الصوتية وتضيق الحنجرة وكذلك تطور التهاب الجيوب الأنفية والتهاب الحنجرة والتهاب القصبات الهوائية. في 50٪ من المرضى، ترتبط هذه الأعراض بالارتجاع المعدي المريئي (على وجه الخصوص، في 20-30٪ من الحالات مع ظهور التهاب الحنجرة والرغامى المرتبط بالارتجاع المعدي المريئي). في أغلب الأحيان، يتم ملاحظة التغيرات الالتهابية في الغشاء المخاطي على الجدار الخلفي للحنجرة، في منطقة الطية الحنجرية المزمارية، والتي تتجلى في الوذمة وفرط التقرن، في بعض الحالات

محاضرات.

أعراض الأسنان. يؤدي دخول محتويات المعدة إلى المريء ثم إلى تجويف الفم إلى انتهاك التوازن الحمضي القاعدي مع تطور الحماض (درجة الحموضة الطبيعية للعاب هي 6.5-7.5). عند درجة الحموضة 6.2-6.0، يكتسب اللعاب خصائص إزالة المعادن: يحدث التنقيع البؤري الجزئي لمينا الأسنان مع تكوين تجاويف (تسوس) فيها، وكذلك مع تكوين تآكل أنسجة الأسنان الصلبة - المينا والعاج. في 32.5% من الحالات، تتأثر القواطع العلوية والسفلية.

تآكل الأسنان عبارة عن تغيرات مرضية تتجلى في تدمير المينا وانكشاف العاج، حيث لا تكون البكتيريا (على عكس التسوس) كبيرة. هذه التآكلات لا رجعة فيها ويمكن أن تؤدي إلى فقدان الأسنان. يمكن ملاحظة مثل هذه التغيرات المرضية لدى الأشخاص الذين يعملون مع الأبخرة الحمضية (على سبيل المثال، عند تركيب بطاريات السيارات)، وكذلك في الشره المرضي، مع الاستخدام المتكرر للحمضيات والمشروبات الحمضية. وفقا لبيانات قياس الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة، يمكن أن تصبح تآكلات الأسنان مؤشرا على وجود ارتجاع المريء لدى هؤلاء المرضى لطبيب الجهاز الهضمي [2، 6-8].

وبالتالي، فإن التشخيص الأولي لمرض ارتجاع المريء بسبب مجموعة متنوعة من المظاهر السريرية يمكن أن يسبب صعوبات للممارسين العامين. الوضع هو

ومن الخطأ أيضًا أن العديد من المرضى غير قادرين على تقديم شكاواهم للطبيب بشكل مناسب (على سبيل المثال، يفهم البعض منهم أحاسيس مختلفة تمامًا مثل حرقة المعدة). من أجل تحسين التشخيص الأولي لمرض ارتجاع المريء في الخارج، تم مؤخرًا تطوير وتنفيذ مقياس جديد لتقييم الأعراض لدى المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بارتجاع المريء - استبيان الارتجاع (ReQuest™)، وقد أعطى استخدام هذا المقياس نتائج جيدة في التجارب السريرية.

قد يُظهر الفحص بالمنظار لدى المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء علامات التهاب المريء الارتجاعي متفاوتة الخطورة: احتقان وتفتيت الغشاء المخاطي للمريء (التهاب المريء النزلي المرتبط بـ NERD)، والتآكل والتقرحات (التهاب المريء التآكلي، ويتم تدرجه اعتمادًا على منطقة المريء) ​​(الضرر)، وجود الإفرازات، نزيف الاتصال، رواسب الفيبرين أو علامات النزيف. هناك أيضًا هبوط الغشاء المخاطي في المعدة إلى المريء، وتقصير المريء الحقيقي، وارتداد محتويات المعدة و/أو الاثني عشر إلى المريء. في كثير من الحالات، لا ترتبط الأعراض السريرية بالتغيرات التنظيرية والمورفولوجية.

يتيح التنظير عالي الدقة إمكانية اكتشاف وتصنيف التغيرات التنظيرية الأولية في ارتجاع المريء بشكل موثوق، لتشخيص المراحل المبكرة من التهاب المريء الارتجاعي - التغيرات في الشبكة الشعرية للغشاء المخاطي للمريء، والخط Z المسنن، والانطباعات المثلثية للغشاء المخاطي. هذه البيانات، إلى جانب بيانات التنظير الفلورسنت والتنظير الداخلي الملون، تزيد بشكل كبير من القدرات التشخيصية للتشخيص التنظيري لمرض ارتجاع المريء.

الطريقة الأكثر أهمية للتحقق الآلي من ارتجاع المريء هي قياس درجة الحموضة بالكمبيوتر على مدار 24 ساعة، والمعروفة باسم "المعيار الذهبي" للتشخيص. بمساعدتها، لا يمكنك إثبات وجود الارتجاع المرضي فحسب، بل يمكنك أيضًا تقييم طبيعته (الحمضية والقلوية)، ومدته، وعلاقته بالأعراض السريرية، وتناول الطعام، ووضعية الجسم، والتدخين، والأدوية. يتيح قياس درجة الحموضة بالكمبيوتر على مدار 24 ساعة إمكانية اختيار العلاج بشكل فردي ومراقبة فعالية العلاج.

قياس المريء له قيمة معينة في تشخيص ارتجاع المريء. يمكن أن توفر هذه التقنية معلومات قيمة

معلومات عن انخفاض الضغط في منطقة العضلة العاصرة للمريء السفلى، واضطرابات التمعج ونغمة المريء. ومع ذلك، نادرا ما تستخدم هذه الطريقة في الممارسة السريرية.

لتشخيص ارتجاع المريء، يكون استخدام اختبار مثبط مضخة البروتون (PPI) مبررًا. توصف مثبطات مضخة البروتون (مثل البانتوبرازول) بجرعة 40 ملغ مرة واحدة يوميًا لعدة أيام. يشير اختفاء أعراض ارتجاع المريء خلال 1-3 أيام إلى وجود المرض، لكن مدة هذا الاختبار لم يتم تحديدها بشكل قاطع. من حيث القيمة التشخيصية، فإن هذا الاختبار ليس أقل شأنا من مراقبة درجة الحموضة اليومية والفحص بالمنظار للمريء.

الهدف من علاج ارتجاع المريء هو القضاء على الشكاوى، وتحسين نوعية حياة المريض، ومنع أو علاج المضاعفات، والتأثير على مظاهر الأعراض من الأعضاء الأخرى. العلاج المحافظ ينطوي على الالتزام بأسلوب حياة ونظام غذائي معين، واستخدام العوامل الدوائية. مؤشرات للعلاج الجراحي: النزيف المتكرر، وتضيق المريء، ومريء باريت، وعدم فعالية العلاج الدوائي.

النوم مع رفع رأس السرير بما لا يقل عن 15 سم؛

انخفاض وزن الجسم مع فائضه.

وجبات جزئية متكررة (على الأقل 5-6 مرات في اليوم)؛

في غضون 1-1.5 ساعة بعد تناول الطعام، لا تستلقي ولا تأكل قبل النوم (آخر وجبة هي 3 ساعات قبل النوم)؛

الصمت أثناء الوجبات (من أجل تقليل البلع الهوائي)؛

الحد من تناول الدهون، وزيادة كمية البروتين في النظام الغذائي؛

تقييد (استبعاد) استهلاك المشروبات التي تحتوي على الكافيين (القهوة والشاي القوي والكولا) والمشروبات الغازية وعصائر الحمضيات والكاتشب والطماطم؛

الحد من تناول الأطعمة الساخنة والحارة؛

الإقلاع عن التدخين؛

تجنب الملابس الضيقة، والأحزمة الضيقة؛

إدراج الأطعمة الغنية بالألياف الغذائية في النظام الغذائي.

في علاج ارتجاع المريء، تحتل مثبطات مضخة البروتون مكانة رائدة. استخدام الأدوية التي تمنع الارتجاع الفعلي، كعلاج وحيد

أخبار طبية

^ محاضرات بي جي

فعال في عدد محدود من المرضى الذين يعانون من أشكال خفيفة من ارتجاع المريء. في معظم الحالات، من الضروري تقليل عدوانية التأثير على الغشاء المخاطي للمريء من الجزر نفسه (المعدة و / أو الاثني عشر). يتم تحقيق ذلك عن طريق استخدام الأدوية المضادة للإفراز التي تؤثر على آلية الإفراز نفسها (PPI) أو تنظيمها (حاصرات مستقبلات الهيستامين H2).

بدأ استخدام مثبطات مضخة البروتون على نطاق واسع بعد أن تم إثبات مزاياها السريرية مقارنة بحاصرات H2. لذلك، وفقًا للتحليل التلوي لـ 33 تجربة عشوائية، ساهمت مثبطات مضخة البروتون في تحقيق مغفرة سريرية وتحسين نوعية الحياة لدى 83% من المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء وحاصرات H2 والعلاج الوهمي - في 60 و27% على التوالي. معدل شفاء تآكل الغشاء المخاطي للمريء خلال 12 أسبوعًا من العلاج يزيد عن 80٪ باستخدام مثبطات مضخة البروتون، وأقل من 50٪ باستخدام حاصرات مستقبلات الهستامين H2. تؤكد هذه البيانات بشكل كامل قاعدة بيل (1992)، والتي بموجبها تشفى تآكلات المريء في 80-90٪ من الحالات، بشرط الحفاظ على الرقم الهيدروجيني> 4 في المريء لمدة 16-22 ساعة على الأقل خلال اليوم، وهو ما يتم تحقيقه فقط مع استخدام مثبطات مضخة البروتون.

جميع مؤشرات أسعار المنتجين لديها آلية عمل مشتركة. تتراكم في الأنابيب الإفرازية للخلية الجدارية، ويتم تحويلها إلى مشتقات السلفيناميد، مما يمنع الإنزيم بشكل لا رجعة فيه، ويرتبط من خلال رابطة تساهمية في الموضع 813 مع جزيئات السيستين K + / H + ATPase (مضخة البروتون). يؤدي حصار المضخة إلى تعليق تخليق حمض الهيدروكلوريك، بغض النظر عن طبيعة وقوة العوامل المحفزة للخلية الجدارية. يرتبط بانتوبرازول أيضًا بالسيستين العميق في الموضع 822. نتيجة لعلاقة أقوى مع K + / H + ATPase، تصل مدة تثبيط إفراز المعدة مع بانتوبرازول إلى 46 ساعة (لانسوبرازول - 15 ساعة، أوميبرازول - 30 ساعة)، مما يجعله مثبطات مضخة البروتون موثوقة للغاية لعلاج ارتجاع المريء. في عدد من الدراسات المقارنة، من المحتمل أن تكون خصائص البانتوبرازول هي التي تحدد الفعالية السريرية الأكبر للدواء مقارنة بمثبطات مضخة البروتون الأخرى، والتي يتم تقييمها من خلال النسبة المئوية للمرضى الذين توقفوا عن حرقة المعدة والنسبة المئوية الإجمالية للنجاح.

علاج ارتجاع المريء. قد تلعب الاختلافات في استقلاب PPI وبالتالي مستويات الحموضة دورًا مهمًا في علاج ارتجاع المريء.

أول مؤشر أسعار المنتجين كان أوميبرازول. يتم تصنيع مثبطات مضخة البروتون بعد أن تختلف في بنية الجذور الموجودة على حلقات البيريدين والإيميدازول. يتم استقلاب أوميبرازول بالكامل وبالتالي لا يُفرز أبدًا من الجسم دون تغيير. يتم استقلاب معظم أوميبرازول بواسطة الإنزيم CYP2C19، وجزء أصغر (حوالي 10٪) من خلال CYP3A4. وفي الأجيال اللاحقة من مثبطات مضخة البروتون، يستمر هذا الاعتماد أيضًا، ولكنه أقل وضوحًا. على سبيل المثال، الرابيبرازول لديه مسار غير إنزيمي. نظرًا لأن جميع مثبطات مضخة البروتون يتم استقلابها إلى حد ما في الكبد بواسطة نظام إنزيم السيتوكروم P450، فلا يمكن استبعاد التفاعلات مع الأدوية التي يتم استقلابها بواسطة نفس النظام. في الوقت نفسه، في الدراسات السريرية، ليس للبانتوبرازول (Nolpaza) أي تأثير عملياً على الحرائك الدوائية للأدوية الأخرى التي يتم استقلابها في الكبد بواسطة نظام السيتوكروم P450. حتى الآن، لم يتم التعرف على أي تفاعلات هامة مع الديجوكسين، الديازيبام، الديكلوفيناك، الإيثانول، الفينيتوين، جليبينكلاميد، كاربامازيبين، الكافيين، ميتوبرولول، نابروكسين، نيفيديبين، بيروكسيكام، الثيوفيلين ووسائل منع الحمل عن طريق الفم. ومع ذلك، في المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر الكومارين مع البانتوبرازول، يوصى بمراقبة وقت البروثرومبين أو نسبة التطبيع الدولية (INR) بانتظام. وبالإضافة إلى ذلك، فإن اعتماد الرقم الهيدروجيني للوسط وقيمة ثابت التفكك (pK)، الذي يحدد نفاذية أغشية الخلايا وتفعيل مؤشر أسعار المنتجين، مهم لمعدل التنشيط وكفاءة مؤشر أسعار المنتجين. قيمة pK للنيتروجين في حلقة البيريدين من البانتوبرازول (Nolpaza) ضئيلة وتساوي 3.0.

نظام الجرعات من بانتوبرازول (نولبازا)

بالنسبة لمرحلتي الارتجاع المعدي المريئي التآكلي A و B وفقًا لتصنيف لوس أنجلوس أو بالنسبة لـ NERD، فإن الجرعة الموصى بها هي 20 ملغ / يوم؛ في حالة ارتجاع المريء (GERD) في المرحلة C أو D، يتم وصف Zero-Paz بجرعة 40-80 مجم / يوم لجرعتين أو جرعتين. عادة ما يتم تخفيف الأعراض خلال الأسبوعين الأولين. مسار العلاج هو 4-8 أسابيع.

كعلاج صيانة طويل الأمد، يوصف 20 ملغ يوميًا، إذا لزم الأمر (على سبيل المثال، في

المرضى الذين يعانون من مريء باريت) يتم زيادة الجرعة إلى 40-80 ملغ يوميا. من الممكن تناول الدواء "عند الطلب" عند ظهور الأعراض.

لقد ثبت أنه يجب وصف جرعات عالية من مثبطات مضخة البروتون لجميع المرضى الذين يعانون من مظاهر ارتجاع المريء خارج المريء، ويجب أن تكون مدة العلاج ثلاثة أشهر على الأقل. إذا كان هذا العلاج غير فعال، تتم الإشارة إلى EGDS وقياس الرقم الهيدروجيني اليومي مع تقييم الاستجابة لمثبطات مضخة البروتون. إذا تم تأكيد تشخيص ارتجاع المريء، فيجب مواصلة العلاج الدوائي أو حتى تعزيزه، وإذا كان غير فعال، تتم الإشارة إلى العلاج الجراحي للمرض. مع نتائج الفحص السلبية، من الضروري العودة إلى مسألة التشخيص التفريقي، لأن هناك أمراض أخرى محتملة للغاية. عندما يتم تخفيف الأعراض، فإنها تتحول إلى نظام العلاج المداومة، والذي يتم تنفيذه وفقًا لنفس المخططات كما هو الحال في مرض الارتجاع المعدي المريئي الكلاسيكي.

في غياب العلاج المناسب في 7-23٪ من الحالات، يمكن أن يكون ارتجاع المريء معقدًا بسبب تكوين تضيقات هضمية في المريء، والتي يتم تسهيلها من خلال دورات علاجية قصيرة بشكل غير معقول (أقل من 4 أسابيع)، وعدم كفاية قمع إفراز المعدة بسبب لاستخدام الأدوية والجرعات الدوائية غير المناسبة، وعدم التزام المريض بالتوصيات الطبية.

L I T E R A T U R A

1. باباك، يا. مرض الجزر المعدي المريئي / يا باباك، جي دي فادينكو. - كييف 2000. -175 ص.

2. فاسيليف، يو.ف. أمراض الجهاز الهضمي المعتمدة على الأحماض وأمراض القلب التاجية / Yu.V.Vasiliev // Lech. طبيب. - العدد 1. - 2006. - ص 50-55.

3. جوكوفا، ت.ف. مرض الجزر المعدي المريئي وعلاجه / T.V. Zhukova // Med. أخبار. - رقم 4. - 2010. - س.45-48.

4. إيفاشكين، ف.ت. النهج الحديث لعلاج مرض الجزر المعدي المريئي في الممارسة الطبية / V. T. Ivashkin، A. S. Trukhmanov // RMJ. - 2003. - رقم 2. - ص43-48.

5. إيساكوف، ف.أ. وبائيات ارتجاع المريء: الشرق والغرب / V. A. Isakov // التجربة. وتد. جاستروينتيرول. - 2004. - العدد 5 (عدد خاص). - س.2-6

6. لازيبنيك، إل.بي. فعالية البانتوبرازول في علاج مرض الجزر المعدي المريئي / LB Lazebnik، Yu.V. Vasiliev // تجربة. وإسفين. جاستروينتيرول. - 2008. - رقم 2. - ص102-104.

7. مايف، آي.في. Maev IV، Oganesyan T.S، Kucheryavyy Yu.A. [وآخرون] الفعالية المقارنة للعلاج الثلاثي المضاد للبكتيريا في الخط الأول باستخدام مستحضرات البانتوبرازول والأوميبرازول // ليخ. طبيب. - 2010. - رقم 2. - ص2-7.

8 بردان، د.ك. تقييم أعراض ارتجاع المريء أثناء العلاج. الجزء الأول. تطوير سد النهضة الجديد

محاضرات ايم!

استبيان ReQuest™ / K.D.Bardhan // الهضم. - 2004. - ن69 (4). - ص229-237.

9. بيل، نيوجيرسي قمع الحمض المناسب لإدارة مرض الجزر المعدي المريئي / نيوجيرسي بيل // الهضم. - 1993. - رقم 51، ملحق 1. - ص59-67.

10. Bhattacharjya، A. تأثير التهاب المريء التآكلي على HRQL / A. Bhattacharjya // Gut. - 2000. - المجلد 47 (ملحق 3). - ص53.

11. Blume H، ملامح التفاعل الدوائي للحركية الدوائية لمثبطات مضخة البروتون / H. Blume، F. Donath Warnke، B. S. Schug // سلامة الأدوية. - 2006.-N29(9). - ص769-784.

12. دين، ب.ب. فعالية تكلفة مثبطات مضخة البروتون في العلاج الصيانة لالتهاب المريء التآكلي الارتجاعي / ب.ب.دين // عامر. ي. الصحة. النظام. فارم. - 2001. - المجلد 58، العدد 14. - ص1338-1346.

13. ديفولت، ك.ر. المبادئ التوجيهية المحدثة لتشخيص وعلاج مرض الجزر المعدي المريئي / K.R.DeVault، D.O.Castell // Am. ي. غاسترونتيرول. -2005. - ن100. - ص190-200.

14. مؤتمر التوافق الفرنسي البلجيكي حول مرض الجزر المعدي المريئي لدى البالغين. تقرير التشخيص والعلاج لاجتماع عقد في باريس، فرنسا في 21-22 يناير 1999. لجنة التحكيم الإجماعية

مؤتمر // يورو. ي. غاسترونتيرول. هيباتول. - 2000. -المجلد 12. - ص129-137.

15. جاردنر، ج.د. الحموضة المتكاملة والفيزيولوجيا المرضية لمرض الجزر المعدي المريئي / جي دي جاردنر // آم. ي. غاسترونتيرول. - 2001.-N96. - ص1363-1370.

16. هورن، ج. مثبطات مضخة البروتون: أوجه التشابه والاختلاف / ج. هورن // كلين. هناك. - 2000. - المجلد 3. -ص266-280.

17. Inamori, M. مقارنة التأثير على الرقم الهيدروجيني داخل المعدة لجرعة واحدة من أوميبرازول أو رابيبرازول: ما هو المناسب للعلاج عند الطلب؟ / M.Inamori // J.Gastroenterol. هيباتول. - 2003. - المجلد 18، العدد 9. - ص1034-1038.

18. جورلينك، د.ن. دراسة على أساس سكاني للتفاعل الدوائي بين مثبطات مضخة البروتون وكلوبيدوقرل / D.N.Juurlink, TGomes, DTKo et al. // كماج. - 2009. - ن 180. - ص713-718.

19. Naumburger، A. مقارنة بين نظامين علاجيين في مجموعات مرضى ارتجاع المريء المتجانسة من حيث الأعراض: البانتوبرازول يخفف أعراض الجهاز الهضمي بشكل أفضل بكثير من أوميبرازول / A. Naumburger، L. Schoffel، A. Gillessen // Gut. - 2004. - ن53. (ملحق السادس). - ص.أ108.

20. Pantoflickova، D. تثبيط الحمض في اليوم الأول من الجرعات: مقارنة أربعة مثبطات مضخة البروتون / D. Pantoflickova // Aliment. فارماكول. هناك. -2003. - رقم 17. - ص.1507-1514.

21. Shirai، N. آثار الاختلافات الوراثية CYP2C19 في استقلاب أوميبرازول على درجة الحموضة داخل المعدة / N. Shirai // الغذاء. فارماكول. هناك. - 2001. -المجلد 15. - ص1929-1937.

22. Van Pinxteren، B. العلاج قصير المدى بمثبطات مضخة البروتون، ومضادات مستقبلات H2 والعوامل الحركية للأعراض الشبيهة بمرض الجزر المعدي المريئي ومرض الارتجاع السلبي بالتنظير / B. Van Pinxteren // Cochrane Database Syst. القس. - 2004. - ن4. CD002095.

23. Vigeri، S. تحسين فرص الإدارة الفعالة لمرض الجزر المعدي المريئي / S. Vigeri // Dig. ليف. ديس. - 2001. - المجلد 33. -ص719-729.

تم الاسترجاع في 21 أكتوبر 2013

تم نشر المقال على الموقع الإلكتروني www.mednovosti.by (MN Archive) ويمكن نسخه بتنسيق Word.

سوف يساعدك M MINT على التخلص منها

لمتلازمة القولون العصبي

وأوضح باحثون من جامعة أديليد أن النعناع ينشط القناة "المضادة للألم" في القولون، مما يهدئ الألم الالتهابي في الجهاز الهضمي.

ويشير الدكتور ستيوارت برييرلي إلى أن النعناع يستخدم على نطاق واسع منذ فترة طويلة في العلاج الطبيعي، ولكن حتى الآن لا يوجد دليل سريري لفهم سبب فعاليته في تخفيف الألم.

يقول: “تظهر دراستنا أن النعناع يعمل من خلال قناة محددة تسمى TNRM8 لتقليل الألم في الألياف الحسية، وخاصة تلك التي ينشطها الخردل والفلفل. من المحتمل أن تكون هذه هي الخطوة الأولى في تحديد نوع جديد من العلاج السريري العام لمتلازمة القولون العصبي.

متلازمة القولون العصبي (IBS) هي اضطراب في الجهاز الهضمي يسبب آلام في البطن، والانتفاخ، والإسهال، أو الإمساك. ويصيب هذا المرض حوالي 15-20% من السكان البالغين على وجه الأرض (حوالي 22 مليون نسمة)، وثلثي المرضى هم من النساء. لا يوجد حاليًا علاج محدد لمرض القولون العصبي. يمكن أن تأتي المتلازمة وتختفي طوال حياة الشخص.

يعاني بعض الأشخاص من أعراض القولون العصبي بعد تناول الأطعمة الدهنية والحارة والقهوة والكحول، لكن الأطباء يقولون إن الأسباب يمكن أن تكون أكثر تعقيدًا. هناك رأي مفاده أن القولون العصبي يرتبط بالتهاب المعدة والأمعاء السابق (التهاب المعدة والأمعاء). في بعض الحالات، يمكن أن يكون سبب المتلازمة هو التسمم الغذائي، والإجهاد، والتفاعل مع المضادات الحيوية، وأحيانا بسبب الوراثة.

بحسب موقع newsru.com

من المفيد أن نعرف

مقارنة بين استراتيجيتين لحماية الجهاز الهضمي في العلاج باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية. نتائج دراسة الكوندور في الوقت الحالي، لتقليل مخاطر الأحداث الضائرة (AEs) من الجهاز الهضمي (GIT) أثناء العلاج طويل الأمد باستخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs)، يوصى باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير الانتقائية. بالاشتراك مع مثبط مضخة البروتون (PPI) أو مثبطات إنزيمات الأكسدة الحلقية الانتقائية - 2 (iCOX-2). يرتبط هذا الحكم بالفعالية المماثلة لهذه الأساليب في الوقاية من الـ AEs من الجهاز الهضمي العلوي. ومع ذلك، يمكن أن يسبب العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أيضًا ضررًا للأمعاء الدقيقة والغليظة. نظرًا لأن الـ GI AEs المنخفضة لا تعتمد على الحمض، فمن الناحية النظرية، يجب أن يكون التحمل الانتقائي لـ COX-2-iCOX-2 أفضل من مزيج مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير الانتقائية مع مثبطات مضخة البروتون. لاختبار هذه الفرضية، FKL Chan et al. أجرى تجربة سريرية عشوائية كبيرة CONDOR.

في هذه التجربة السريرية العشوائية مزدوجة التعمية، ظهر لأول مرة أنه في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل الروماتويدي دون زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، والذين لم يتلقوا عوامل مضادة للصفيحات ومضادات التخثر، كان تواتر التأثيرات الجانبية المهمة سريريًا من الجهاز الهضمي 4 مرات أعلى خلال العلاج طويل الأمد باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ديكلوفيناك بالاشتراك مع أوميبرازول PPI مقارنةً بالعلاج بـ iCOX-2 مع السيليكوكسيب. وخلص مؤلفو المنشور إلى أن هذه الحقيقة يجب أن تنعكس في التوصيات الخاصة بإدارة مرضى التهاب المفاصل.

تشان إف كيه، لاناس أ، شيمان جيه وآخرون. // لانسيت. - 2010. - المجلد. 376، رقم 9736. - ص 173-179.