אילו תרופות עלולות לגרום ל-afs משניים. תסמונת פוספוליפיד: גורמים ואבחון

בעשורים האחרונים, מקרים של אי פוריות "בלתי מוסברת" או הפלה רגילה (הפלות חוזרות ונשנות, הפלות רגילות) נפוצים יותר ויותר בפרקטיקה הרפואית. חלק מהמומחים מייחסים מצב עניינים זה להידרדרות משמעותית במצב סביבתנו, לשינוי במבנה התזונה, לשימוש נרחב בתחליפים ותוספים שונים בתעשיית המזון, שימוש בתרופות סינתטיות ואנטיביוטיקה ברפואה, אורח חיים בישיבה, מתח מתמיד וגורמים דומים. זה די טבעי שמערכת החיסון האנושית אינה יכולה אלא להגיב לשינויים כאלה, שבהם הפרעות חסינות הפחות נחקרות על ידי הרפואה מתרחשות לעתים קרובות יותר ויותר, מה שמוביל לפגיעה ברקמות ובתאים של הגוף עצמו על ידי התהליכים החיסוניים עצמם (מה שנקרא מחלות אוטואימוניות).

לדוגמה, לפי מקורות שונים, 10 עד 15 אחוזים מכלל ההריונות מסתיימים בהפלה. לעתים קרובות קורה שאישה אפילו לא חושדת שהיא בהריון, ועובר זעיר מאוד מת לפני תחילת הווסת הבאה כביכול. יכולות להיות לכך מספר סיבות. אבל לרוב זה מוביל לכל אותו הדבר הפרעות אוטואימוניותבגוף האם.

הֵרָיוֹן- זהו סקרמנט טבעי אמיתי, ייחודי לחלוטין ובלתי ניתן לחזרה. אחרי הכל, למעשה, הריון הוא תהליך שבאמצעותו הטבע מאפשר ליצור גוף אנושי חדש לחלוטין המבוסס על סינתזה של תאי האם ואביו של הילד. במקביל, אורגניזם של ילד, שונה גנטית משלו, חי ומתפתח בגוף האישה במשך 9 חודשים, שכן הילד יורש לא רק את הגנים של האם, אלא גם את הגנים של האב.

בדרך כלל, תפקוד מערכת החיסון מניח שתאי מערכת זו מסתובבים בגוף, עוקבים אחר פני כל התאים, ללא יוצא מן הכלל, שהם פוגשים בדרכם, מה שנקרא קוד חלבון (גנטי), שהוא הגורם העיקרי לתאימות רקמות. בגוף האדם, התגובה החיסונית נובעת בעיקר מחלבונים שהם חלק ממה שנקרא מערכת HLA(מהאנגלית Human Leukocyte Antigens - אנטיגנים של לויקוציטים אנושיים). לכל אורגניזם אנושי יש סט חלבונים כאלה שנקבעו גנטית על פני התא. סט זה נקרא סוג הרקמה. אם לשני אנשים יש סוגי רקמה דומים, אז הם מדברים על תאימות רקמות. במקרה זה, חלבונים יכולים לחפוף לחלוטין (תאימות רקמות מלאה) או חלקית (תאימות חלקית). ככל שמידת ההתאמה נמוכה יותר, כך הסבירות להתנגשות חיסונית גבוהה יותר, משום שהחלבונים הללו משמשים מעין סמן למערכת החיסון, שעל בסיסו היא מחלקת תאים ל"עצמי" ו"זר". על מנת לזהות את הסבירות לסכסוך כזה, מבוצעים מחקרים מיוחדים, למשל, הקלדת HLA, כלומר בדיקת דם המאפשרת לזהות את המידה שבה בני זוג דומים או ניתנים להבחנה על ידי אנטיגנים (חלבונים) של תאימות רקמות.

לכל אדם שילוב ייחודי של גנים HLA הייחודי לו ושונה מכל אדם אחר, אשר בנוי בתחילה על הגנים המוקלדים של האב והאם (גן אחד מכל הורה). אם גבר ונשים דומים מבחינת תאימות רקמות, אז זה מוביל לעובדה שרקמות העובר דומות לרקמות הגוף של האם. כתוצאה מכך, ייתכן שמערכת החיסון של האם לא תגיב מספיק, והמנגנונים הדרושים להיווצרות העובר, השתלתו ולמהלך מוצלח של ההריון לא מופעלים, מה שמוביל לחוסר אפשרות השתלת העובר.

המחקר שכותרתו הקלדת HLAמתקיים בכיתה א' וב'. המשמעות היא שהניתוח מתבצע על שתי מחלקות של אנטיגנים HLA. אנטיגנים HLA מהמחלקה הראשונה נמצאים על פני כל תאי גוף האדם, ואנטיגנים מסוג HLA מהסוג השני נמצאים רק על פני התאים הלוקחים חלק בתגובות מערכת החיסון (לימפוציטים מסוג T פעילים שהורסים תאים זרים פגומים, למשל, עקב דיכוי זיהום, ומעוררים תאים אחרים - לימפוציטים מסוג B, כמו גם תאים מקרופוציטים ומקרופוציטים). על מנת לבצע ניתוח כזה, יש צורך לקחת דם מווריד, הן אצל אישה והן אצל גבר. בתוצאות הניתוח של הקלדת HLA, עוזרת המעבדה מציינת את ההתאמות שזוהו במחקר זה לזוג המסוים הזה של "גבר-אישה". אם יש התאמה לשני אנטיגנים HLA או אפילו יותר, אז לעתים קרובות מאוד זה יכול להיות הגורם להפלה או הפלה מוקדמת, לפעמים אפילו לתקופה של 2-3 שבועות מרגע ההתעברות, כך שהאישה אפילו לא מודעת לעצם ההתעברות. לפעמים במצבים כאלה אומרים שלטבע יש חוכמה מיוחדת והוא סיפק מנגנון מיוחד שאינו מאפשר לידה והתפתחות של מחלה תורשתית פגועה או אורגניזם שאינו בר-קיימא. יתרה מכך, שיטות IVF במצבים כאלה עשויות להיות גם לא יעילות. זאת בשל העובדה שלגופו של כל אדם יש גנים הקובעים את הנטייה למחלות מסוימות, מה שלרוב אינו מסוכן לצאצאינו (למשל אם הגן רצסיבי). אבל במקרה שהגן הזה קיים בגוף של האב וגם של האם, אזי ההסתברות ללדת תינוק שסובל ממחלה קשה זו עולה פי כמה.

לעיתים משווים את תאי מערכת החיסון לשוטרי אכיפת החוק. אם תאים אלו מזהים "חייזרים" (אלה יכולים להיות חיידקים זרים לגוף, וירוסים שונים, וגם תאי הגוף עצמו שהשתנו בהשפעת גורמים חיצוניים מסוימים), אז המערכת החיסונית מוציאה מיד תגובה חיסונית. ואם המערכת החיסונית נאלצת להילחם לעתים קרובות עם כל מיני "אויבים", אז עם הזמן היא הופכת להיות פעילה מדי. במקרה זה, ההסתברות לאי פוריות אימונולוגית גבוהה. מכיוון שמערכת החיסון האנושית היא מנגנון מורכב ומורכב מאוד, היא עלולה להיכשל גם בחלקים שונים של המכלול הזה (כלומר, תלוי היכן בגוף האדם מתפתחת תגובה חיסונית כזו או אחרת). כך, למשל, בתקופת הביוץ אצל אישה, בהשפעת גורמים הורמונליים, נוצר ריר מיוחד בצוואר הרחם, אשר בדרך כלל עוזר לזרעונים לחדור פנימה ולאחר שעבר דרך הרחם והחצוצרות להגיע לביצית. עם זאת, בהשפעת תגובות אוטואימוניות מוגזמות, גוף האישה יכול לייצר נוגדנים המובילים ל"הדבקה" (אגרגציה) ומוות של זרעונים בתעלת צוואר הרחם. במקרה זה, הם מדברים על סוג זה של אי פוריות אימונולוגית. באופן דומה, ניתן גם "להרוס" זרעונים במגע עם הביצית או דחיית העובר כבר בתהליך של השתלה ישירה בחלל הרחם. המחקרים העדכניים ביותר מראים שאם גוף האישה נוכח, אז הם יכולים לא רק למנוע התעברות, אלא גם יכולים להשפיע לרעה על מהלך ההריון, להוביל לעיכוב בגדילה של העובר, לרעילות ואפילו לגרום להפלה ספונטנית.

ובכלל, בהתחשב בעובדה שגופו של הילד זר למערכת החיסונית של האם, הוא היה מת בכל פעם, אבל בדרך כלל הרחם הוא סוג של מקום חסוי (עבור העובר) בגוף האישה, שכן זה היה ברחם במהלך ההיריון שהטבע סיפק הגנה מיוחדת שמסתירה את המבנים התאיים של העובר ממערכת החיסון של האם. עם זאת, לפעמים קורה שאצל חלק מהנשים מערכת ההגנה הזו לא נדלקת, מה שמוביל לדחיית העובר, כלומר. להפלה מוקדמת. הרפואה המודרנית החלה לאחרונה לחקור את הפתולוגיה הזו ושיטות הטיפול בה נמצאות בשלב של התפתחות ניסיונית. אלה כוללים הכנסת לימפוציטים של האב הפוטנציאלי של הילד על מנת להגביר את הרגישות של גוף האם לגנים אבהיים עוד לפני תחילת ההריון. שיטה נוספת היא מתן תוך ורידי של אימונוגלובולינים.

סוג אחד של הפרעות אוטואימוניות הוא ייצור של נוגדנים לרקמות של עצמך בגוף האישה, שתוצאותיהן הן הפרעות שונות במערכת הדימום (כלומר, במערכת קרישת הדם). נוגדנים כאלה מובילים לכך שהדם הופך לצמיג יותר וזה מוביל להיווצרות קרישי דם בגדלים שונים (כלומר, מתרחשת היווצרות פקקת ומצבים תרומבואמבוליים). במהלך ההריון, פעולתם מתבטאת בכך שהעובר אינו יכול להתפתח כרגיל, כי. מיקרוטרומביים במערכת הדם של האם מונעים אספקת דם מספקת. כל זה יכול גם להוביל הן לעיכוב בהתפתחות העובר, והן למותו.

ישנם שלושה סוגים עיקריים של נוגדנים כאלה: נוגדני לופוס נוגד קרישה, אנטי-קרדיוליפין ונוגדנים אנטי-פוספוליפידים. ניתן לזהות את נוכחותם באמצעות בדיקת דם מיוחדת - המוסטזיוגרמות. טיפול בהפרעות אוטואימוניות כאלה מתבצע בעזרת משטרי מיוחד לנטילת הפרינים במשקל מולקולרי נמוך או בעזרת סטרואידים, המדכאים תגובה לא מתפקדת כזו של מערכת החיסון.

לעתים קרובות יותר תסמונת אנטי-פוספוליפידמתפתח בהשפעת זיהומים קשים או עקב גורמים גנטיים, כלומר. נטייה להעברה תורשתית להיווצרות פקקת ומצבים תרומבואמבוליים. במקרה השני (כלומר, במקרה של תורשה "רעה") לגוף יש גן פגום (מוטציה), מה שמוביל להפרעות במערכת קרישת הדם. ההשלכות של גן כזה מורגשות על ידי גברים, ככלל, לאחר ארבעים שנה (התקפי לב, שבץ), ונשים - במהלך ההריון. בדרך כלל, במהלך הריון יחיד, נפח הדם במחזור הדם בגוף הנשי גדל בממוצע של 30-50%, כאשר גם הקרישה וצמיגות הדם עולים. הטבע גם סיפק כאן מנגנון מיוחד המגן על האישה מאיבוד דם פתולוגי במהלך הלידה. עם זאת, באותן נשים שיש להן נטייה תורשתית לטרומבופיליה (עקב מוטציות בגנים להמוסטזיס), פעולתו של מנגנון זה עלולה להוביל להיווצרות קרישי דם בכלי השליה, וזה, בתורו, יכול להוביל לסיבוכי הריון שונים (לדוגמה, אי ספיקה שליה עם היפוקסיה עוברית בשילוב עם עיכוב גדילה עוברי שונה). כמו כן, מוטציות בגנים להמוסטזיס עלולות להוביל לתפקוד לקוי בתפקוד גוף האם עצמו (עלייה בלחץ הדם, בצקות, דימום טרום לידתי עקב היפרדות שליה ועוד).

כמו כן, יש לציין שבביטויים הקליניים שלהם, הנטייה התורשתית והנרכשת ליצירת פקקת דומות מאוד, אך ישנם גם מקרים שבהם אחד משלים את השני, ובמצב כזה הסיכון למצבים תרומבואמבוליים עולה באופן משמעותי, מה שמוביל להשלכות חמורות מאוד על בריאות האדם.

כיצד לזהות נוכחות של גורמים שליליים כאלה במהלך ההריון? מומחים ממליצים לעשות מחקר מפורט של המוסטזיס(מחקר כזה נקרא בדרך כלל "המוסטזיוגרמה מורחבת") במקרה אם:

• במשפחה, קרובי משפחה קרובים (אמא, אבא, סבא וסבתא) סבלו מכל פקקת, התקפי לב או שבץ;
• אם האישה עצמה חוותה אי פעם עלייה שיטתית בלחץ הדם, כאבי ראש דמויי מיגרנה, התקף לב, שבץ מוחי, דליות;
• היו הריונות שהיו מלווים בסיבוכים חמורים כמו הפלה חוזרת, רעלת הריון חמורה, דימום לאחר לידה);
• ניסיונות IVF לא מוצלחים.

ניתוח כזה נעשה פעם בחיים, ואם הוא מזהה שינויים גנטיים בדימוסטזיס של האישה, או שינויים נרכשים (תסמונת אנטי-פוספוליפיד), אז במקרה זה נדרשת גישה מיוחדת לניהול הריון מצד הרופא המיילדות-גינקולוג המתבונן באישה, כמו גם תשומת לב מיוחדת מצד האישה לבריאותה "בגיל ההריון וגם בגיל ההריון".

יש לציין גם שלפעמים הסימן היחיד להפרעות כאלה הוא נוכחות של בדיקות חיוביות שגויות לתגובת וסרמן. האישה לא מודאגת מכלום, אבל בחייה היו מקרים שבהם ניתוח זה נתן תוצאה חיובית בהיעדר כל שאר הסימפטומים של עגבת.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד ו מוטציות בגנים של דימום דםתופעה שכיחה למדי: על פי מדענים אירופאים, תרומבופיליה תורשתית מתרחשת ב-10-12% מהאוכלוסייה, ובנשים עם הפלה חוזרת - ב-48%, עבור תסמונת אנטי-פוספוליפיד, נתונים אלה הם 5-6% ו-52%, בהתאמה.

חשיבות רבה בפתולוגיה זו היא דיאטה אנטי-טרומבוטית, אשר חייבות להיבדק לא רק על ידי נשים הרות עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד ומוטציות בגנים של דימום דם, אלא גם על ידי אלו שרק מתכננות הריון. דיאטה כזו מבטלת בשר שומני, שומן חזיר, קטניות, גבינות קשות, חלב מלא שומני, ירקות עליים (תרד, סלרי, פטרוזיליה) ורושמים מזונות המסייעים בהפחתת קרישת הדם. האחרונים כוללים פירות ים, גידולי שורש, פירות יער (גרגרים סיביריים עונתיים חשובים במיוחד לאזור האקלים שלנו), פירות יבשים, אצות וג'ינג'ר.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) היא אחת הבעיות הרב-תחומיות הדוחקות ביותר של הרפואה המודרנית ונחשבת כמודל ייחודי של וסקולופתיה טרומבוטית אוטואימונית.

תחילת חקר ה-APS הונחה לפני כמאה שנים בעבודותיו של א. וסרמן, המוקדש לשיטת המעבדה לאבחון עגבת. בעת עריכת מחקרי סקר, התברר שניתן לזהות תגובה חיובית של וסרמן אצל אנשים רבים ללא סימנים קליניים של זיהום עגבת. תופעה זו מכונה "תגובת וסרמן חיובית כוזבת ביולוגית". עד מהרה התברר כי המרכיב האנטיגני העיקרי בתגובת וסרמן הוא פוספוליפיד בעל מטען שלילי הנקרא קרדיוליפין. הצגת הרדיואימונואסאי ולאחר מכן אנזים אימונואסאי (IFM) לקביעת נוגדנים לקרדיוליפינים (aCL) תרמו להבנה עמוקה יותר של תפקידם במחלות אנושיות. על פי תפיסות מודרניות, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים (aPL) הם אוכלוסייה הטרוגנית של נוגדנים עצמיים המקיימים אינטראקציה עם פוספוליפידים פוספוליפידים בעלי מטען שלילי, לעתים רחוקות יותר, ו/או חלבוני סרום קושרים לפוספוליפידים. בהתאם לשיטת הקביעה, aPL מחולקים על תנאי לשלוש קבוצות: מזוהה באמצעות IFM באמצעות קרדיוליפין, לעתים רחוקות יותר פוספוליפידים אחרים; נוגדנים שזוהו על ידי בדיקות תפקודיות (נוגד קרישה לזאבת); נוגדנים שאינם מאובחנים בשיטות סטנדרטיות (נוגדנים לחלבון C, S, טרומבומודולין, הפרן סולפט, אנדותל וכו').

העניין הקרוב בחקר התפקיד של aPL ושיפור שיטות אבחון מעבדה הוביל למסקנה ש- aPL הם סמן סרולוגי של קומפלקס סימפטומים מיוחדים, כולל פקקת ורידים ו/או עורקים, צורות שונות של פתולוגיה מיילדותית, טרומבוציטופניה, כמו גם מגוון רחב של הפרעות נוירולוגיות, עוריות וקרדיווסקולריות. מאז 1986, מכלול סימפטומים זה מכונה תסמונת אנטי-פוספוליפידים (APS), ובשנת 1994, בסימפוזיון הבינלאומי בנושא aPL, הוצע גם להשתמש במונח "תסמונת יוז" על שם הראומטולוג האנגלי שתרם את התרומה הגדולה ביותר לחקר בעיה זו.

השכיחות האמיתית של APS באוכלוסייה עדיין לא ידועה. מכיוון שהסינתזה של aPL אפשרית ונורמלית, רמות נמוכות של נוגדנים נמצאות לרוב בדם של אנשים בריאים. על פי נתונים שונים, תדירות הגילוי של aCL באוכלוסיה נעה בין 0 ל-14%, בממוצע היא 2-4%, בעוד שטיטרים גבוהים נמצאים לעיתים רחוקות למדי - בכ-0.2% מהתורמים. לעתים קרובות יותר, aPL מתגלה אצל קשישים. יחד עם זאת, המשמעות הקלינית של aPL אצל אנשים "בריאים" (כלומר, אלה ללא תסמינים ברורים של המחלה) אינה ברורה לחלוטין. לעתים קרובות, עם ניתוחים חוזרים, רמת הנוגדנים המוגברת בקביעות קודמות מנורמלת.

עלייה בתדירות המופע של aPL נצפתה בחלק ממחלות דלקתיות, אוטואימוניות וזיהומיות, ניאופלזמות ממאירות, בזמן נטילת תרופות (אמצעי מניעה דרך הפה, תרופות פסיכוטרופיות וכו'). ישנן עדויות לנטייה אימונוגנטית לסינתזה מוגברת של aPL וזיהוי תכוף יותר שלהם בקרב קרובי משפחה של חולי APS.

הוכח כי aPL אינו רק סמן סרולוגי, אלא גם מתווך "פתוגנטי" חשוב הגורם להתפתחות הביטויים הקליניים העיקריים של APS. לנוגדנים אנטי-פוספוליפידים יש את היכולת להשפיע על רוב התהליכים המהווים את הבסיס לוויסות הדימוסטזיס, שהפרתו מובילה לקרישיות יתר. המשמעות הקלינית של aPL תלויה בשאלה האם נוכחותם בסרום הדם קשורה להתפתחות תסמינים אופייניים. לפיכך, ביטויים של APS נצפים רק ב-30% מהחולים עם נוגד קרישה חיובי של לופוס וב-30-50% מהחולים עם רמות בינוניות או גבוהות של aCL. המחלה מתפתחת בעיקר בגיל צעיר, בעוד APS ניתן לאבחן בילדים ואפילו ביילודים. כמו מחלות ראומטיות אוטואימוניות אחרות, תסביך סימפטומים זה נפוץ יותר בנשים מאשר בגברים (יחס 5:1).

ביטויים קליניים

הביטויים השכיחים והאופייניים ביותר של APS הם פקקת ורידים ו/או עורקים ופתולוגיה מיילדותית. עם APS, כלים בכל קליבר ולוקליזציה יכולים להיות מושפעים - מנימים ועד גזעים ורידים ועורקים גדולים. לכן, ספקטרום הביטויים הקליניים הוא מגוון ביותר ותלוי בלוקליזציה של פקקת. על פי תפיסות מודרניות, הבסיס של APS הוא מעין וסקולופתיה הנגרמת על ידי נגעים וסקולריים לא דלקתיים ו/או פקקתיים ומסתיימת בסתימתם. במסגרת APS מתוארת פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, מערכת הלב וכלי הדם, תפקוד לקוי של הכליות, הכבד, האיברים האנדוקריניים ומערכת העיכול. פקקת שליה נוטה להיות קשורה להתפתחות של צורות מסוימות של פתולוגיה מיילדותית ( ).

פקקת ורידים, במיוחד פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, היא הביטוי האופייני ביותר של APS, כולל בתחילת המחלה. טרומבים ממוקמים בדרך כלל בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות, אך יכולים להופיע לעתים קרובות בוורידים הכבדים, הפורטלים, השטחיים ואחרים. תסחיפים ריאתיים חוזרים אופייניים, אשר יכולים להוביל להתפתחות של יתר לחץ דם ריאתי. מתוארים מקרים של התפתחות של אי ספיקת יותרת הכליה עקב פקקת של הווריד המרכזי של בלוטות יותרת הכליה. באופן כללי, פקקת עורקים מתרחשת בערך פי 2 פחות מאשר ורידים. הם מתבטאים באיסכמיה ואוטמים של המוח, עורקים כליליים, הפרעות במחזור הדם ההיקפי. פקקת של העורקים התוך-מוחיים היא הלוקליזציה השכיחה ביותר של פקקת עורקים ב-APS. ביטויים נדירים כוללים פקקת של עורקים גדולים, כמו גם אבי העורקים העולה (עם התפתחות של תסמונת קשת אבי העורקים) ואבי העורקים הבטן. תכונה של APS היא סיכון גבוה לפקקת חוזרת. במקביל, בחולים עם פקקת ראשונה במיטה העורקית, מתפתחים גם אפיזודות חוזרות ונשנות בעורקים. אם הפקקת הראשונה הייתה ורידית, אזי פקקת חוזרות ונשנות, ככלל, מצוינות במיטה הוורידית.

נזק למערכת העצבים הוא אחד הביטויים החמורים ביותר (עלול קטלני) של APS וכולל התקפים איסכמיים חולפים, שבץ איסכמי, אנצפלופתיה איסכמית חריפה, אפסינדרום, מיגרנה, כוריאה, מיאליטיס רוחבי, אובדן שמיעה חושי עצבי ותסמינים נוירולוגיים ופסיכיאטרים אחרים. הגורם המוביל לפגיעה במערכת העצבים המרכזית הוא איסכמיה מוחית עקב פקקת של העורקים המוחיים, עם זאת, מובחנים מספר ביטויים נוירולוגיים ונוירו-נפשיים הנובעים ממנגנונים אחרים. התקפים איסכמיים חולפים (TIA) מלווים באובדן ראייה, פרסטזיה, חולשה מוטורית, סחרחורת, אמנזיה כללית חולפת, ולעתים קרובות מקדימים אירוע מוחי בשבועות רבים או אפילו חודשים. הישנות של TIA מובילה לדמנציה רב-אוטמת, המתבטאת בפגיעה קוגניטיבית, ירידה ביכולת הריכוז והזיכרון ותסמינים נוספים שאינם ספציפיים ל-APS. לכן, לעתים קרובות קשה להבדיל מדמנציה סנילי, נזק מוחי מטבולי (או רעיל) ומחלת אלצהיימר. לפעמים איסכמיה מוחית קשורה לתרומבואמבוליזם, שמקורותיו הם השסתומים והחללים של הלב או עורק הצוואר הפנימי. באופן כללי, השכיחות של שבץ איסכמי גבוה יותר בחולים עם מחלת לב מסתמית (במיוחד בצד שמאל).

כאבי ראש נחשבים באופן מסורתי כאחד הביטויים הקליניים הנפוצים ביותר של APS. אופי כאבי הראש משתנה ממיגרנה קלאסית לסירוגין לכאב מתמיד ובלתי נסבל. ישנם מספר תסמינים נוספים (תסמונת Guillain-Barré, יתר לחץ דם תוך גולגולתי אידיופתי, מיאליטיס רוחבי, היפרטוניות פרקינסונית), שהתפתחותם קשורה גם לסינתזה של aPL. לחולים עם APS יש לעיתים קרובות מחלות עיניים חוסמות ורידים. צורה אחת של פתולוגיה זו היא אובדן ראייה חולף (amaurosis fugax). ביטוי נוסף, נוירופתיה אופטית, הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר לעיוורון ב-APS.

נזק לבבי מיוצג על ידי מגוון רחב של ביטויים, כולל אוטם שריר הלב, מחלת לב מסתמית, קרדיומיופתיה איסכמית כרונית, פקקת תוך לבבית, יתר לחץ דם עורקי וריאתי. הן במבוגרים והן בילדים, פקקת עורקים כליליים היא אחת הלוקליזציות העיקריות של חסימת עורקים בייצור יתר של aPL. אוטם שריר הלב מתפתח בכ-5% מהחולים החיוביים ל-aPL, והוא מתרחש בדרך כלל בגברים מתחת לגיל 50. הסימן הלבבי הנפוץ ביותר של APS הוא מחלת לב מסתמי. זה משתנה מהפרעות מינימליות שהתגלו רק על ידי אקו לב (רגורגיטציה קטנה, עיבוי של עלי המסתם) ועד למחלות לב (היצרות מיטראלית או אי ספיקה, לעתים רחוקות יותר מסתמי אבי העורקים והתלת צדדיים). למרות השכיחות הגבוהה, פתולוגיה משמעותית מבחינה קלינית המובילה לאי ספיקת לב ודורשת טיפול כירורגי נדירה (ב-5% מהחולים). עם זאת, במקרים מסוימים, מחלת מסתמים חמורה מאוד עם צמחייה עקב משקעים פקקת יכולה להתפתח במהירות, ללא הבחנה לאנדוקרדיטיס זיהומית. זיהוי הצמחים על השסתומים, במיוחד אם הם משולבים עם שטפי דם במיטה התת-פונית ו"אצבעות תוף", יוצר בעיות אבחון מורכבות וצורך באבחנה מבדלת עם אנדוקרדיטיס זיהומית. במסגרת APS, תוארה התפתחות של פקקות לב המחקות מיקסומה.

הפתולוגיה הכלייתית מגוונת מאוד. לרוב החולים יש רק פרוטאינוריה בינונית אסימפטומטית (פחות מ-2 גרם ליום), ללא פגיעה בתפקוד הכליות, אך עלול להתפתח אי ספיקת כליות חריפה עם פרוטאינוריה חמורה (עד לתסמונת נפרוטית), משקעי שתן פעילים ויתר לחץ דם עורקי. פגיעה בכליות קשורה בעיקר למיקרוטרומבוזה תוך-גלומרולרית ומוגדרת כ"מיקרואנגיופתיה פקקת כלייתית".

לחולים עם APS יש נגע עור בהיר וספציפי, בעיקר livedo reticularis (מופיע ביותר מ-20% מהחולים), כיבים פוסט-טרומבופלביים, גנגרנה של האצבעות והבהונות, שטפי דם מרובים במיטת הציפורן וביטויים נוספים עקב פקקת כלי דם.

ב-APS, מתרחש נזק לכבד (תסמונת Budd-Chiari, היפרפלזיה רגנרטיבית נודולרית, יתר לחץ דם פורטלי), מערכת העיכול (דימום במערכת העיכול, אוטם טחול, פקקת של כלי מיזנטרי), מערכת השרירים והשלד (נמק עצם אספטי).

בין הביטויים האופייניים של APS היא פתולוגיה מיילדותית, שתדירותה יכולה להגיע ל-80%. אובדן עובר יכול להתרחש בכל שלב של ההריון, אך הוא נפוץ מעט יותר בשליש השני והשלישי. בנוסף, סינתזת aPL קשורה לביטויים אחרים, לרבות רעלת הריון מאוחרת, רעלת הריון ואקלמפסיה, פיגור בגדילה תוך רחמית ולידה מוקדמת. תוארה התפתחות של סיבוכים פקקת בילודים מאמהות עם APS, מה שמעיד על אפשרות של העברה מעבר שליה של נוגדנים.

טרומבוציטופניה אופיינית ל-APS. בדרך כלל ספירת הטסיות נעה בין 70 ל-100 x109/ליטר ואינה מצריכה טיפול מיוחד. התפתחות של סיבוכים דימומיים היא נדירה וקשורה בדרך כלל לפגם נלווה בגורמי קרישת דם ספציפיים, פתולוגיה של כליות או מנת יתר של נוגדי קרישה. לעיתים קרובות נצפית אנמיה המוליטית חיובית (10%), תסמונת אוונס (שילוב של טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית) פחות שכיחה.

קריטריונים לאבחון

ריבוי האורגניזם של התסמינים והצורך בבדיקות מעבדה אישור מיוחדות בחלק מהמקרים גורמים לקשיים באבחנה של APS. בהקשר זה הוצעו בשנת 1999 קריטריונים לסיווג ראשוני, לפיהם האבחנה של APS נחשבת למהימנה כאשר משולבים לפחות סימן קליני ומעבדה אחד.

קריטריונים קליניים:

• פקקת כלי דם: פרק אחד או יותר של פקקת (פקקת עורקים, ורידים, כלי דם קטנים). יש לאשר פקקת בשיטות אינסטרומנטליות או מורפולוגית (מורפולוגיה - ללא דלקת משמעותית של דופן כלי הדם).
• לפתולוגיה של הריון יכולה להיות אחת משלוש אפשרויות:

  מקרה אחד או יותר של מוות תוך רחמי של עובר תקין מבחינה מורפולוגית לאחר 10 שבועות של הריון;

  פרק אחד או יותר של לידה מוקדמת של עובר תקין מבחינה מורפולוגית לפני שבוע 34 להריון עקב רעלת הריון חמורה, או רעלת הריון, או אי ספיקת שליה חמורה;

  שלושה או יותר מקרים רצופים של הפלות ספונטניות לפני 10 שבועות של הריון (למעט פגמים אנטומיים של הרחם, הפרעות הורמונליות, הפרעות כרומוזומליות אימהיות ואבהיות).

קריטריוני מעבדה:

• aCL חיובי של מחלקת IgG או IgM בסרום בטיטר בינוני וגבוה, שנקבע לפחות פעמיים, במרווח של 6 שבועות לפחות, באמצעות בדיקת אנזים אימונו מתוקננת;
• נוגד קרישה חיובי לזאבת, זוהה בפלזמה לפחות במרווחים של 6 שבועות לפחות בשיטה סטנדרטית.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של APS מתבצע עם מגוון רחב של מחלות המתרחשות עם הפרעות כלי דם. יש לזכור שעם APS יש מספר רב מאוד של ביטויים קליניים שיכולים לחקות מחלות שונות: אנדוקרדיטיס זיהומית, גידולי לב, טרשת נפוצה, הפטיטיס, נפריטיס ועוד. APS במקרים מסוימים משולב עם דלקת כלי דם מערכתית. מאמינים שיש לחשוד ב-APS בהתפתחות של הפרעות פקקת (במיוחד מרובות, חוזרות, עם לוקליזציה חריגה), טרומבוציטופניה, פתולוגיה מיילדותית באנשים צעירים ובגיל העמידה בהיעדר גורמי סיכון למצבים פתולוגיים אלו. יש לשלול את זה בפקקת ילודים בלתי מוסברת, במקרים של נמק עורי במהלך טיפול בנוגדי קרישה עקיפים, ובמטופלים עם זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל ממושך בזמן ההקרנה.

APS תוארה לראשונה כגרסה של זאבת אדמנתית מערכתית (SLE). עם זאת, מהר מאוד נמצא כי APS יכול להתפתח גם במחלות ראומטיות אוטואימוניות אחרות ולא ראומטיות (APS משניות). יתרה מכך, התברר שהקשר בין ייצור יתר של aPL להפרעות פקקת הוא אוניברסלי יותר וניתן לצפות בו בהיעדר סימנים קליניים וסרולוגיים משמעותיים של מחלות אחרות. זה היה הבסיס להכנסת המונח "ראשוני APS" (PAPS). מאמינים שכמחצית מהחולים עם APS סובלים מהצורה העיקרית של המחלה. עם זאת, האם PAPS הוא צורה נוזולוגית עצמאית לא ברור לחלוטין. תשומת הלב מופנית לשכיחות הגבוהה של PAPS בקרב גברים (היחס בין גברים לנשים הוא 2:1), מה שמבדיל את PAPS ממחלות ראומטיות אוטואימוניות אחרות. ביטויים קליניים נפרדים או שילובים שלהם מתרחשים בחולים עם PAPS בתדירות לא שווה, מה שכנראה נובע מההטרוגניות של התסמונת עצמה. נכון לעכשיו, שלוש קבוצות של חולים עם PAPS מובדלות על תנאי:

• חולים עם פקקת ורידים עמוקים אידיופטיים של הרגל, אשר לעתים קרובות מסובכת על ידי תרומבואמבוליזם, בעיקר במערכת העורקים הריאתיים, המובילה להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי;
• חולים צעירים (עד גיל 45) עם שבץ מוחי אידיופתי, התקפים איסכמיים חולפים, לעתים רחוקות יותר חסימה של עורקים אחרים, כולל עורקים כליליים; הדוגמה הבולטת ביותר לגרסה זו של PAPS היא תסמונת סנדון;
• נשים עם פתולוגיה מיילדותית (הפלות ספונטניות חוזרות);

מהלך ה-APS, חומרת ושכיחות הסיבוכים הפקקתיים בו אינם ניתנים לחיזוי וברוב המקרים אינם בקורלציה עם שינויים ברמת ה-aPL ופעילות המחלה (ב-APS שניוני). חלק מהמטופלים עם APS עשויים להופיע עם קרישה חדה וחוזרת, הקשורה לעתים קרובות ל-vasculopathy המשפיעה על איברים ומערכות חיוניות רבות. זה היה הבסיס להקצאת ה-APS המכונה "קטסטרופלי APS" (CAPS). כדי להגדיר מצב זה, הוצעו השמות "קואגולופתיה מפוזרת חריפה-וסקולופתיה" או "וסקולופתיה לא דלקתית הרסנית", המדגישה גם את האופי החריף והחולני של וריאנט זה של APS. הגורם המעורר העיקרי של CAPS הוא זיהום. פחות נפוץ, התפתחותו קשורה לביטול נוגדי קרישה או צריכת תרופות מסוימות. CAPS מופיע בכ-1% מהחולים עם APS, אך למרות טיפול מתמשך ב-50% מהמקרים מסתיים במוות.

טיפול ב-APS

מניעה וטיפול ב-APS היא בעיה מורכבת. זאת בשל ההטרוגניות של מנגנונים פתוגנטיים, פולימורפיזם של ביטויים קליניים, כמו גם היעדר פרמטרים קליניים ומעבדתיים אמינים המאפשרים לחזות הישנות של הפרעות פקקת. אין סטנדרטים בינלאומיים מקובלים לטיפול, וההמלצות המוצעות מבוססות בעיקר על ניסויים פתוחים בתרופות או ניתוח רטרוספקטיבי של תוצאות המחלה.

טיפול בגלוקוקורטיקואידים ותרופות ציטוטוקסיות ל-APS בדרך כלל אינו יעיל, למעט מצבים בהם כדאיות רישוםם מוכתבת על ידי פעילות המחלה הבסיסית (לדוגמה, SLE).

הטיפול בחולים עם APS (כמו בתרומבופיליות אחרות) מבוסס על מינוי נוגדי קרישה עקיפים (וורפרין, acenocoumarol) ותרופות נוגדות טסיות (בעיקר מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית - ASA). הדבר נובע בעיקר מהעובדה ש-APS מאופיין בסיכון גבוה לפקקת חוזרת, העולה משמעותית על זה של פקקת ורידים אידיופטית. מאמינים שרוב חולי APS עם פקקת דורשים טיפול מונע נגד טסיות ו/או נוגד קרישה למשך זמן רב, ולעיתים לכל החיים. בנוסף, יש להפחית את הסיכון לפקקת ראשונית וחוזרת במהלך APS על ידי השפעה על גורמי סיכון כגון היפרליפידמיה (סטטינים: Simvastin - Simvastol, Similo; Lovastatin - Rovastatin, Cardiostatin - Lipostat; Atorvastatin - Avas, Lipibrata: Bezafibrat - Holestine - Holestine; יתר לחץ דם (מעכבי ACE-Kapoten, Synopril, Diroton, Moex; חוסמי B-Atenolol, Concor, Egilok, Betalki Zok, Dilatrend; אנטגוניסטים של סידן, Norvask, Normodipine, Lacidipine), hyperemocystystystemism), אורח חיים בישיבה, נטילת אמצעי מניעה דרך הפה וכו'.

בחולים עם רמה גבוהה של aPL בסרום, אך ללא סימנים קליניים של APS (כולל נשים בהריון ללא היסטוריה של פתולוגיה מיילדותית), יש להגביל מינונים קטנים של ASA (50-100 מ"ג ליום). התרופות המועדפות ביותר הן אספירין קרדיו, thrombo ACC, שיש להן מספר יתרונות (מינון נוח ונוכחות של מעטפת עמידה בפני פעולת מיץ הקיבה). צורה זו מאפשרת לא רק לספק אפקט נוגד טסיות אמין, אלא גם להפחית את ההשפעה השלילית על הבטן.

חולים עם סימנים קליניים של APS (בעיקר אלה עם פקקת) זקוקים לטיפול נוגד קרישה אגרסיבי יותר. טיפול באנטגוניסטים של ויטמין K (וורפרין, פנילין, acenocoumarol) הוא ללא ספק שיטה יעילה יותר, אך פחות בטוחה (בהשוואה ל-ASA) למניעת פקקת ורידים ועורקים. השימוש באנטגוניסטים של ויטמין K מצריך ניטור קליני ומעבדתי קפדני. ראשית, הדבר קשור לסיכון מוגבר לדימום, והסיכון לפתח סיבוך זה בשל חומרתו גובר על התועלת שבמניעת פקקת. שנית, בחלק מהחולים, קיימת חזרה של פקקת לאחר הפסקת הטיפול בנוגדי קרישה (במיוחד במהלך 6 החודשים הראשונים לאחר הפסקת הטיפול). שלישית, חולי APS עלולים לחוות תנודות ספונטניות בולטות ביחס המנורמל הבינלאומי (INR), מה שמקשה על השימוש במדד זה לניטור הטיפול בוורפרין. עם זאת, כל האמור לעיל לא אמור להוות מכשול לטיפול נוגד קרישה פעיל באותם מטופלים שעבורם הוא חיוני ( ).

משטר הטיפול בוורפרין מורכב מרישום מינון טעינה (5-10 מ"ג של התרופה ליום) ביומיים הראשונים, ולאחר מכן בחירת המינון האופטימלי לשמירה על היעד INR. רצוי ליטול את כל המנה בבוקר, לפני קביעת ה-INR. בקשישים, כדי להגיע לאותה רמה של נוגד קרישה, יש להשתמש במינונים נמוכים יותר של וורפרין מאשר בצעירים. יש לזכור כי וורפרין יוצר אינטראקציה עם מספר תרופות אשר בשילובן הן מפחיתות (ברביטורטים, אסטרוגנים, נוגדי חומצה, תרופות אנטי פטרייתיות ואנטי שחפת) ומשפרות את השפעתו נוגדת הקרישה (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, אנטיביוטיקה, פרופרנולול, רניטידין וכו'). יש לתת כמה עצות תזונתיות, שכן מזונות עשירים בוויטמין K (כבד, תה ירוק, ירקות עליים כגון ברוקולי, תרד, כרוב ניצנים, כרוב, לפת, חסה) תורמים להתפתחות עמידות לוורפרין. במהלך הטיפול בוורפרין, אלכוהול אינו נכלל.

עם יעילות לא מספקת של מונותרפיה עם וורפרין, טיפול משולב עם נוגדי קרישה עקיפים ומינונים נמוכים של ASA (ו/או דיפירידמול) אפשרי. טיפול כזה מוצדק ביותר בצעירים ללא גורמי סיכון לדימום.

במקרה של נוגד קרישה מוגזם (INR>4) בהיעדר דימום, מומלץ להפסיק זמנית את הוורפרין עד שה-INR יחזור לרמת היעד. במקרה של היפו-קרישה, המלווה בדימום, לא מספיק לרשום רק ויטמין K (בשל איחור בהופעת הפעולה - 12-24 שעות לאחר המתן); מומלץ פלזמה קפואה טריה או (רצוי) תרכיז קומפלקס פרוטרומבין.

תרופות אמינוקווינולין (hydroxychloroquine - Plaquenil, chloroquine - Delagil) יכולות לספק מניעה יעילה למדי של פקקת (לפחות ב-APS משני על רקע SLE). יחד עם פעולה אנטי דלקתית, להידרוקסיכלורוקין יש השפעות אנטי-טרומבוטיות מסוימות (מדכא את הצטברות טסיות הדם והיצמדות, מקטין את גודל קריש הדם) והורדת שומנים בדם.

את המקום המרכזי בטיפול בסיבוכים פקקת חריפים ב-APS תופסים נוגדי קרישה ישירים - הפרין ובמיוחד תכשירי הפרין במשקל מולקולרי נמוך (פרקסיפרין, קלקסאן). הטקטיקה של היישום שלהם אינה שונה מהמקובל בדרך כלל.

CAPS משתמשת בכל ארסנל השיטות של טיפול אינטנסיבי ואנטי דלקתי המשמשות במצבים קריטיים בחולים עם מחלות ראומטיות. יעילות הטיפול במידה מסוימת תלויה ביכולת לחסל את הגורמים המעוררים את התפתחותו (זיהום, פעילות המחלה הבסיסית). המינוי של מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים ב-CAPS אינו מכוון לטיפול בהפרעות פקקת, אלא נקבע על פי הצורך לטפל בתסמונת התגובה הדלקתית הסיסטמית (נמק שכיח, תסמונת מצוקה של מבוגרים, אי ספיקת יותרת הכליה וכו'). בדרך כלל טיפול בדופק מתבצע על פי הסכימה הסטנדרטית (1000 מ"ג מתילפרדניזולון תוך ורידי ליום למשך 3-5 ימים) ולאחר מכן מינוי של גלוקוקורטיקואידים (פרדניזולון, מתילפרדניזולון) דרך הפה (1-2 מ"ג/ק"ג/יום). אימונוגלובולין תוך ורידי ניתן במינון של 0.4 גרם/ק"ג למשך 4-5 ימים (זה יעיל במיוחד עבור טרומבוציטופניה).

CAPS היא האינדיקציה המוחלטת היחידה לפגישות פלזמהרזיס, אשר יש לשלב עם טיפול נוגד קרישה אינטנסיבי מרבי, שימוש בפלזמה טריה קפואה וטיפול בדופק עם גלוקוקורטיקואידים וציטוסטטים. Cyclophosphamide (ציטוקסן, אנדוקסן) (0.5-1 גרם ליום) מיועד להתפתחות CAPS על רקע החמרה של SLE ולמניעת "תסמונת ריבאונד" לאחר מפגשי פלזמפרזיס. השימוש בפרוסטציקלין (5 ננוגרם / ק"ג / דקה למשך 7 ימים) מוצדק, עם זאת, בשל האפשרות לפתח פקקת "ריבאונד", הטיפול צריך להתבצע בזהירות.

מינויו של גלוקוקורטיקואידים לנשים עם פתולוגיה מיילדותית אינו מומלץ כיום, בשל היעדר נתונים על היתרונות של טיפול מסוג זה ובשל השכיחות הגבוהה של תופעות לוואי אצל האם (תסמונת קושינג, סוכרת, יתר לחץ דם עורקי) ובעובר. השימוש בגלוקוקורטיקואידים מוצדק רק ב-APS משני על רקע SLE, שכן הוא מכוון לטיפול במחלה הבסיסית. השימוש בנוגדי קרישה עקיפים במהלך ההריון הוא בדרך כלל התווית נגד עקב השפעותיהם הטרטוגניות.

התקן למניעת אובדן עוברי חוזר הוא ASA במינון נמוך, המומלץ לפני, במהלך ההריון ולאחר הלידה (לפחות למשך 6 חודשים). במהלך ההיריון, רצוי לשלב מינונים קטנים של ASA עם תכשירי הפרין במשקל מולקולרי נמוך. בעת לידה בניתוח קיסרי, החדרת הפרינים במשקל מולקולרי נמוך מתבטלת 2-3 ימים לפני ומתחדשת בתקופה שלאחר הלידה, ולאחר מכן מעבר לנטילת נוגדי קרישה עקיפים. טיפול ממושך בהפרין בנשים הרות עלול להוביל להתפתחות אוסטיאופורוזיס, ולכן יש להמליץ ​​​​על סידן פחמתי (1500 מ"ג) בשילוב עם ויטמין D להפחתת אובדן העצם. יש לזכור שטיפול בהפרין במשקל מולקולרי נמוך גורם לעיתים רחוקות לאוסטאופורוזיס. אחת המגבלות לשימוש בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך היא הסיכון לפתח המטומה אפידורלית, לכן, אם יש אפשרות ללידה מוקדמת, הטיפול בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך מופסק לא יאוחר משבוע 36 להריון. לשימוש באימונוגלובולין תוך ורידי (0.4 גרם/ק"ג למשך 5 ימים בכל חודש) אין יתרון על פני טיפול סטנדרטי עם ASA והפרין, והוא מתבקש רק כאשר הטיפול הסטנדרטי אינו יעיל.

טרומבוציטופניה מתונה בחולים עם APS אינה דורשת טיפול מיוחד. ב-APS שניוני, טרומבוציטופניה נשלטת היטב עם גלוקוקורטיקואידים, תרופות אמינוקינולין, ובמקרים מסוימים, מינונים נמוכים של ASA. טקטיקות לטיפול בתרומבוציטופניה עמידה, היוצרת איום של דימום, כוללות שימוש במינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים ואימונוגלובולין תוך ורידי. אם מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים אינם יעילים, כריתת טחול היא הטיפול המועדף.

בשנים האחרונות פותחו באופן אינטנסיבי תרופות אנטי-טרומבוטיות חדשות, הכוללות הפרינואידים (הפרואיד lechיבה, אמרן, סולודקסיד - wessel due), מעכבי קולטני טסיות (ticlopidine, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) ותרופות נוספות. נתונים קליניים ראשוניים מצביעים על ההבטחה ללא ספק של תרופות אלו.

כל החולים עם APS צריכים להיות תחת השגחה ארוכת טווח של מרפאה, שהמשימה העיקרית שלה היא להעריך את הסיכון להישנות הפקקת ומניעתן. יש צורך לשלוט בפעילות המחלה הבסיסית (ב-APS משנית), איתור וטיפול בזמן של מחלות נלוות, כולל סיבוכים זיהומיים, כמו גם ההשפעה על גורמי סיכון הניתנים לתיקון לפקקת. הוכח כי פקקת עורקים, שכיחות גבוהה של סיבוכים פקקת וטרומבוציטופניה הם גורמים לא חיוביים מבחינה פרוגנוסטית ביחס למוות ב-APS, ונוכחות נוגד קרישה של לופוס היא אחד מסמני המעבדה. מהלך APS, החומרה והשכיחות של סיבוכים פקקת אינם ניתנים לחיזוי; למרבה הצער, אין משטרי טיפול אוניברסליים. העובדות לעיל, כמו גם ריבוי אורגניזם של סימפטומים, דורשים איגוד של רופאים של התמחויות שונות כדי לפתור את הבעיות הקשורות בניהול קטגוריה זו של חולים.

N.G. Klyukvina, מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר
MMA אותם. I. M. Sechenov, מוסקבה

תוֹכֶן

קשה לטפל בהצלחה במחלות אוטואימוניות, מכיוון שתאי חיסון באים בקונפליקט עם מבנים חיוניים מסוימים של הגוף. בין הבעיות הבריאותיות הנפוצות היא תסמונת הפוספוליפיד, כאשר המערכת החיסונית תופסת את המרכיב המבני של העצם כגוף זר, ומנסה להכחידו.

מהי תסמונת אנטי-פוספוליפיד

כל טיפול חייב להתחיל באבחון. תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא פתולוגיה אוטואימונית עם התנגדות יציבה של חסינות לפוספוליפידים. מכיוון שמדובר במבנים הכרחיים להיווצרות וחיזוק מערכת השלד, פעולות לא תקינות של מערכת החיסון עלולות להשפיע לרעה על הבריאות והפעילות החיונית של האורגניזם כולו. אם נצפים נוגדנים אנטי-פוספוליפידים בדם, המחלה אינה ממשיכה לבדה, היא מלווה בפקקת ורידים, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, הפלה כרונית.

מחלה זו עשויה לשלוט בצורה הראשונית, כלומר. מתפתח באופן עצמאי, כמחלה יחידה של הגוף. לתסמונת האנטי-פוספוליפיד יש גם צורה משנית (HAPS), כלומר. הופך לסיבוך של מחלה כרונית אחרת בגוף. לחלופין, זה יכול להיות תסמונת Budd-Chiari (פקקת וריד הכבד), תסמונת הווריד הנבוב העליון וגורמים פתוגניים אחרים.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד אצל גברים

פרקטיקה רפואית נרחבת מתארת ​​מקרים של מחלת המין החזק, אם כי אלה הרבה פחות שכיחים. תסמונת אנטי-פוספוליפיד אצל גברים מיוצגת על ידי חסימה של לומן הוורידים, וכתוצאה מכך זרימת הדם המערכתית מופרעת באיברים ומערכות פנימיות מסוימות. אספקת דם לא מספקת יכולה להוביל לבעיות בריאותיות חמורות כגון:

• תסחיף ריאתי;
• יתר לחץ דם ריאתי;
• פרקים של PE;
• פקקת של הווריד המרכזי של בלוטות יותרת הכליה;
• מוות הדרגתי של ריאות, רקמת כבד, פרנכימה בכבד;
• פקקת עורקים, הפרעות באיברי מערכת העצבים המרכזית אינן נכללות.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד בנשים

המחלה טומנת בחובה השלכות קטסטרופליות, ולכן הרופאים מתעקשים על אבחון מיידי, טיפול יעיל. ברוב התמונות הקליניות, המטופלות הן נציגות של המין החלש, ולא תמיד בהריון. תסמונת אנטי-פוספוליפיד בנשים היא הגורם לאי פוריות מאובחנת, ותוצאות הבדיקה ל-APS מראות כי כמות עצומה של קרישי דם מרוכזת בדם. הקוד הבינלאומי ICD 10 כולל את האבחנה המצוינת, שמתקדמת לעתים קרובות יותר במהלך ההריון.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד בהריון

במהלך ההיריון, הסכנה טמונה בעובדה שבמהלך היווצרות כלי השליה מתפתחת ומתקדמת במהירות פקקת, מה שמשבש את אספקת הדם לעובר. הדם אינו מועשר בנפח מספיק בחמצן, והעובר סובל מרעב בחמצן, אינו מקבל חומרים מזינים בעלי ערך להתפתחות תוך רחמית. ניתן לקבוע את המחלה בבדיקה שגרתית.

אם תסמונת אנטי-פוספוליפיד מתפתחת בנשים בהריון, עבור אמהות לעתיד הדבר טומן בחובו לידות מוקדמות ופתולוגיות, הפלה מוקדמת, אי ספיקת שליה עוברית, גסטוזה מאוחרת, היפרדות שליה ומחלות מולדות של יילודים. APS במהלך ההריון היא פתולוגיה מסוכנת בכל תקופה מיילדותית, שעלולה לגרום לאי פוריות מאובחנת.

גורמים לתסמונת אנטי-פוספוליפיד

קשה לקבוע את האטיולוגיה של התהליך הפתולוגי, ומדענים מודרניים עדיין מנחשים. הוכח כי לתסמונת Sneddon (היא נקראת גם אנטי-פוספוליפיד) עשויה להיות נטייה גנטית בנוכחות הלוקוסים DR7, DRw53, HLA DR4. בנוסף, התפתחות המחלה על רקע תהליכים זיהומיים של הגוף אינה נכללת. גורמים אחרים לתסמונת אנטי-פוספוליפיד מפורטים להלן:

• מחלות אוטואימוניות;
• שימוש ארוך טווח בתרופות;
• מחלות אונקולוגיות;
• הריון פתולוגי;
• פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם.

תסמינים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

ניתן לקבוע את המחלה בבדיקת דם, אולם יש לבצע בנוסף מספר בדיקות מעבדה לגילוי אנטיגן. בדרך כלל, זה לא צריך להיות בנוזל הביולוגי, והמראה רק מעיד על כך שהגוף נלחם עם הפוספוליפידים שלו. התסמינים העיקריים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד מפורטים להלן:

• אבחון APS לפי דפוס כלי דם על עור רגיש;
• תסמונת עווית;
• התקפי מיגרנה קשים;
• פקקת ורידים עמוקים;
• הפרעות נפשיות;
• פקקת של הגפיים התחתונות;
• ירידה בחדות הראייה;
• פקקת ורידים שטחית;
• אי ספיקת יותרת הכליה;
• פקקת ורידים ברשתית;
• נוירופתיה איסכמית של עצב הראייה;
• פקקת של וריד השער של הכבד;
• אובדן שמיעה חושי;
• קרישה חריפה;
• היפרקינזיס חוזר;
• תסמונת דמנציה;
• מיאליטיס רוחבי;
• פקקת של העורקים המוחיים.

אבחון של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

כדי לקבוע את הפתוגנזה של המחלה, יש צורך לעבור בדיקת APS, בה נדרש לבצע בדיקת דם לסמנים סרולוגיים - לופוס נוגד קרישה ונוגדני Ab לקרדיוליפין. אבחון של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, בנוסף לבדיקה, מספק בדיקת אנטי-קרדיוליפין, APL, קרישה, דופלר, CTG. האבחנה מבוססת על ספירת דם. כדי להגביר את מהימנות התוצאות, בהמלצת הרופא המטפל, מוצגת גישה משולבת לבעיה. לכן, שימו לב למכלול הסימפטומים הבא:

• נוגד קרישה של לופוס מגביר את מספר הפקקת, בעוד עצמו אובחן לראשונה עם זאבת אריתמטית מערכתית;
• נוגדנים לקרדיוליפין מתנגדים לפוספוליפידים טבעיים, תורמים להרס המהיר שלהם;
• נוגדנים במגע עם קרדיוליפין, כולסטרול, פוספטידילכולין נקבעים על ידי תגובה חיובית שגויה של Wasserman;
• נוגדנים אנטי-פוספוליפידים תלויי beta2-glycoprotein-1-קופקטור הופכים לגורם העיקרי לתסמיני פקקת;
• נוגדנים לבטא-2-גליקופרוטאין, המגבילים את סיכויי המטופלת להיכנס להריון בהצלחה.
• תת-סוג APL שלילי ללא זיהוי של נוגדנים לפוספוליפידים.

טיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד

אם מאובחנים AFLS או VAPS, וסימני המחלה מתבטאים בבירור ללא בדיקות קליניות נוספות, המשמעות היא שיש להתחיל בטיפול בזמן. הגישה לבעיה מורכבת, כולל נטילת תרופות ממספר קבוצות פרמקולוגיות. המטרה העיקרית היא לנרמל את זרימת הדם המערכתית, למנוע היווצרות של קרישי דם עם גודש לאחר מכן של הגוף. אז, הטיפול העיקרי בתסמונת אנטי-פוספוליפיד מוצג להלן:

1. גלוקוקורטיקואידים במינונים קטנים למניעת קרישת דם מוגברת. רצוי לבחור בתרופות Prednisolone, Dexamethasone, Metipred.
2. אימונוגלובולין לתיקון חסינות מוחלשת על ידי טיפול תרופתי ארוך טווח.
3. יש צורך בתרופות נוגדות טסיות כדי למנוע קרישת דם. תרופות כמו Curantyl, Trental רלוונטיות במיוחד. זה לא יהיה מיותר לקחת אספירין והפרין.
4. נוגדי קרישה עקיפים לשליטה בצמיגות הדם. הרופאים ממליצים על התרופה הרפואית Warfarin.
5. פלסמפרזה מספקת טיהור דם בבית חולים, עם זאת, יש להפחית את המינונים של תרופות אלו.

במקרה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד קטסטרופלית, יש צורך להגדיל את המינון היומי של גלוקוקורטיקואידים וחומרים נוגדי טסיות, חובה לנקות את הדם בריכוז מוגבר של גליקופרוטאין. הריון צריך להתנהל תחת פיקוח רפואי קפדני, אחרת התוצאה הקלינית לאישה הרה וילדה אינה הטובה ביותר.

וידאו: מה זה APS

תשומת הלב!המידע המופיע במאמר הוא למטרות מידע בלבד. חומרי המאמר אינם מחייבים טיפול עצמי. רק רופא מוסמך יכול לבצע אבחנה ולתת המלצות לטיפול, בהתבסס על המאפיינים האישיים של מטופל מסוים.

מצאתם שגיאה בטקסט? בחר אותו, הקש Ctrl + Enter ואנחנו נתקן את זה!

תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא קומפלקס של תסמינים הכולל פקקת עורקים ו/או ורידים מרובים הגורמות להפרעות באיברים שונים, שאחד הביטויים האופייניים להן הוא הפלה חוזרת. מצב זה הוא אחת הבעיות הדוחקות ביותר ברפואה כיום, שכן הוא פוגע באיברים ומערכות רבות בו זמנית, ואבחנתו קשה במקרים מסוימים.

במאמר זה ננסה להבין באיזה סוג של תסמיני תסמינים מדובר, מדוע הוא מתרחש, כיצד הוא מתבטא, וכן נשקול את עקרונות האבחון, הטיפול והמניעה של מצב זה.

גורמים ומנגנונים להתפתחות של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

תסמונת אנטי-פוספוליפיד יכולה להתפתח על רקע מחלות אוטואימוניות.

למרבה הצער, עד כה, הסיבות האמינות של תסביך סימפטומים זה אינם ידועים. הוא האמין כי מחלה זו במקרים מסוימים נקבעת גנטית, וריאנט זה נקרא תסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשונית, והיא מוגדרת כצורה עצמאית של המחלה. לעתים קרובות הרבה יותר, תסמונת אנטי-פוספוליפיד אינה מתפתחת מעצמה, אלא על רקע מחלות או מצבים פתולוגיים אחרים, שהעיקריים שבהם:

זה יכול להיות גם תוצאה של נטילת מספר תרופות: תרופות פסיכוטרופיות, אמצעי מניעה הורמונליים אוראליים, הידראלזין, נובוקאיןמיד ואחרים.

עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, נוצרים בגוף המטופל מספר רב של נוגדנים עצמיים לפוספוליפידים, אשר יש להם מספר זנים הממוקמים על ממברנות הטסיות והאנדותליוציטים, כמו גם על תאי עצב.

באדם בריא, תדירות הגילוי של נוגדנים כאלה היא 1-12%, עולה עם הגיל. במחלות שהוזכרו לעיל, ייצור הנוגדנים לפוספוליפידים עולה בחדות, מה שמוביל להתפתחות תסמונת האנטי-פוספוליפידים.

לנוגדנים לפוספוליפידים יש השפעה שלילית על מבנים מסוימים של גוף האדם, כלומר:

• אנדותליוציטים (תאי אנדותל): הם מפחיתים את הסינתזה של פרוסטציקלין בהם, המרחיב את כלי הדם ומונע הצטברות טסיות; לעכב את הפעילות של טרומבומודולין, חומר חלבוני בעל השפעה אנטי-טרומבוטית; לעכב ייצור של גורמים המונעים קרישה, וליזום סינתזה ושחרור של חומרים המעודדים הצטברות טסיות;
• טסיות דם: נוגדנים מקיימים אינטראקציה עם תאים אלו, מעוררים יצירת חומרים המשפרים את צבירת הטסיות, וגם תורמים להרס מהיר של טסיות הדם, הגורם לתרומבוציטופניה;
• מרכיבים הומוראליים של מערכת קרישת הדם: מפחיתים את הריכוז בדם של חומרים המונעים את קרישתו, וגם מחלישים את פעילות ההפרין.

כתוצאה מההשפעות שתוארו לעיל, הדם מקבל יכולת קרישה מוגברת: נוצרים קרישי דם בכלי המספקים דם לאיברים שונים, איברים חווים היפוקסיה עם התפתחות תסמינים מתאימים.

מאפיינים קליניים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

פקקת ורידים עשויה להיות אחד הסימנים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

מהצד של העור ניתן לקבוע את השינויים הבאים:

• רשת כלי הדם בגפיים העליונות והתחתונות, לעתים קרובות יותר על הידיים, נראית בבירור במהלך הקירור - livedo reticularis;
• פריחה בצורה של שטפי דם פטכיאליים, הדומה כלפי חוץ וסקוליטיס;
• המטומות תת עוריות;
• שטפי דם באזור המיטה התת-יונית (מה שנקרא "תסמין של רסיסי");
• נמק של אזורי עור באזור הגפיים התחתונות הדיסטליות - קצות האצבעות;
• אדמומיות של העור של כפות הידיים והסוליות: אריתמה צמחית וכף יד;
• גושים תת עוריים.

עבור נזק לכלי הגפיים, הביטויים הבאים אופייניים:

• איסכמיה כרונית עקב הפרעות בזרימת הדם מתחת לאתר סתומה בפקקת: האיבר קר למגע, הדופק מתחת לאתר הפקקת נחלש בחדות, השרירים מתנוונים;
• גנגרנה: נמק של רקמות הגפיים כתוצאה מאיסכמיה ממושכת שלהן;
• ורידים עמוקים או שטחיים של הגפיים: כאבים בגפיים, נפיחות חמורה, פגיעה בתפקוד;
• : מלווה בכאבים עזים, חום, צמרמורות; לאורך מהלך הווריד נקבעים אדמומיות העור ואטמים כואבים מתחתיו.

במקרה של לוקליזציה של פקקת בכלים גדולים, ניתן לקבוע את הדברים הבאים:

• תסמונת קשת אבי העורקים: הלחץ על הגפיים העליונות מוגבר בחדות, הלחץ הדיאסטולי ("התחתון") על הידיים והרגליים משתנה באופן משמעותי, הרעש נקבע על אבי העורקים במהלך ההאזנה;
• תסמונת הווריד הנבוב העליון: נפיחות, שינוי צבע כחול, התרחבות ורידי הסאפנוס של הפנים, הצוואר, פלג הגוף העליון והגפיים העליונות; עשוי להיקבע על ידי הוושט, קנה הנשימה או הסימפונות;
• תסמונת הווריד הנבוב התחתון: כאב בולט, מפוזר בגפיים התחתונות, במפשעה, בישבן, בחלל הבטן; ; ורידי סאפנוס מורחבים.

מצד רקמת העצם, ניתן לציין את השינויים הבאים:

• נמק עצם אספטי: נמק של חלק מרקמת העצם באזור המשטח המפרקי של העצם; נצפה לעתים קרובות יותר בראש עצם הירך; מתבטאת בתסמונת כאב של לוקליזציה בלתי מוגדרת, ניוון של השרירים הסמוכים לאזור הפגוע, תנועה לקויה במפרק;
• הפיך, לא קשור לנטילת גלוקוקורטיקואידים: מתבטא בכאב באזור הפגוע, בהיעדר גורמים שיכולים לעורר אותם.

ביטויים של תסמונת אנטי פיספוליפיד מצד איבר הראייה יכולים להיות:

• ניוון של עצב הראייה;
• שטפי דם ברשתית;
• פקקת של עורקים, עורקים או ורידים ברשתית;
• הפרשה (שחרור נוזל דלקתי) עקב חסימה של העורקים ברשתית על ידי פקקת.

כל המצבים הללו מתבטאים בדרגות שונות של ליקוי ראייה, שהינה הפיכה או בלתי הפיכה.

מצד הכליות, הביטויים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד עשויים להיות כדלקמן:

• : מלווה בכאב חד בגב התחתון, ירידה בשתן, נוכחות של; במקרים מסוימים זה אסימפטומטי או עם ביטויים קליניים מינימליים;
• פקקת של עורק הכליה: פתאום יש כאבים חדים באזור המותני, מלווים לעתים קרובות בבחילות, הקאות, ירידה בשתן,;
• microangiopathy פקקת כליות - היווצרות של microthrombi ב glomeruli - עם התפתחות שלאחר מכן.

עם לוקליזציה של קרישי דם בכלי בלוטת יותרת הכליה, עלולה להתפתח אי ספיקה חריפה או כרונית של יותרת הכליה, כמו גם ניתן לקבוע שטפי דם והתקפי לב באזור האיבר הפגוע.

התבוסה של מערכת העצבים על ידי קרישי דם באה לידי ביטוי, ככלל, בתנאים הבאים:

• שבץ איסכמי: מלווה בחולשה, paresis או שיתוק של שרירי השלד;
• מיגרנה: מאופיינת בכאב התקפי עז בחצי אחד של הראש, מלווה בהקאות;
• כואב מתמיד;
• תסמונות פסיכיאטריות.

עם התבוסה של קרישי דם של כלי הלב נקבעים:

• וכן (התקפות של כאבים רטרוסטרנליים, מלווים ב);
• יתר לחץ דם עורקי.

במקרה של פקקת של כלי הכבד, התקפי הלב שלו, תסמונת Budd-Chiari, היפרפלזיה רגנרטיבית נודולרית אפשריים.

לעתים קרובות מאוד, עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, כל מיני סוגים של פתולוגיה מיילדותית מצוינים, אבל זה יידון להלן בתת-סעיף נפרד של המאמר.

אבחון של תסמונת אנטי-פוספוליפיד

בדמם של חולים כאלה ניתן לזהות נוגדנים לקרדיוליפין.

בשנת 1992, הוצעו קריטריונים לאבחון קליני וביולוגי לתסמונת אנטי-פוספוליפיד. קריטריונים קליניים כוללים:

• הפלה רגילה;
• פקקת עורקים;
• פקקת ורידים;
• נגע עור - livedo reticularis;
• באזור הרגליים;
• רמות מופחתות של טסיות דם בדם;
• שלטים.

קריטריונים ביולוגיים כוללים רמות גבוהות של נוגדנים לפוספוליפידים - IgG או IgM.

אבחנה אמינה של "תסמונת אנטי-פוספוליפיד" נחשבת אם למטופל יש 2 קריטריונים קליניים וביולוגיים או יותר. במקרים אחרים, אבחנה זו אפשרית או לא מאושרת.

בבדיקת דם כללית ניתן לזהות את השינויים הבאים:

• ESR מוגבר;
• רמת טסיות מופחתת (בתוך 70-120*10 9 /ליטר);
• תכולה מוגברת של לויקוציטים;
• לפעמים - סימנים של אנמיה המוליטית.

בדיקת דם ביוכימית תגלה:

• רמות מוגברות של גמא גלובולין;
• באי ספיקת כליות כרונית - רמות גבוהות של אוריאה וקריאטינין;
• במקרה של נזק לכבד - תכולה מוגברת של ALT ו-AST, פוספטאז אלקליין,;
• עלייה ב-APTT בניתוח קרישיות הדם.

ניתן גם לבצע בדיקות דם אימונולוגיות ספציפיות, הקובעות:

• נוגדנים לקרדיוליפין, במיוחד IgG בריכוז גבוה;
• לופוס נוגד קרישה (תגובות חיוביות שגויות או שליליות שגויות אינן נדירות);
• עם אנמיה המוליטית - נוגדנים לאריתרוציטים (תגובת Coombs חיובית);
• תגובת וסרמן חיובית שגויה;
• מספר מוגבר של עוזרי T ולימפוציטים B;
• גורם אנטי-גרעיני או נוגדנים ל-DNA;
• קריוגלובולינים;
• גורם שגרוני חיובי.

טיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד

בטיפול במחלה זו ניתן להשתמש בתרופות מהקבוצות הבאות:

1. תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה של פעולה עקיפה: אספירין, pentoxifylline, warfarin.
2. (במקרה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד שהתפתחה על רקע): פרדניזון; שילוב עם תרופות מדכאות חיסון אפשרי: Cyclophosphamide, Azathioprine.
3. תרופות אמינוקווינולין: Delagil, Plaquenil.
4. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות סלקטיביות: Nimesulide, Meloxicam, Celecoxib.
5. בפתולוגיה מיילדותית: אימונוגלובולין תוך ורידי.
6. ויטמינים מקבוצת B.
7. תכשירים של חומצות שומן רב בלתי רוויות (אומאקור).
8. נוגדי חמצון (מקסיקור).

פלזמפרזיס משמש לעתים בשילוב עם טיפול נוגד קרישה.

עד כה, הם לא קיבלו יישום רחב, אבל התרופות של הקבוצות הבאות מבטיחות למדי בטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד:

• נוגדנים חד שבטיים לטסיות דם;
• פפטידים נוגדי קרישה;
• מעכבי אפופטוזיס;
• תכשירים לטיפול באנזימים מערכתיים: Wobenzym, Phlogenzym;
• ציטוקינים: בעיקר Interleukin-3.

נוגדי קרישה עקיפים (Warfarin) משמשים למניעת פקקת חוזרת.

במקרה של אופי משני של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, היא מטופלת על רקע טיפול הולם למחלה הבסיסית.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד והריון

ב-40% מהנשים עם מקרים חוזרים ונשנים של מוות עוברי תוך רחמי, תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא שגורמת להם. קרישי דם סותמים את כלי השליה, כתוצאה מכך העובר חסר חומרים מזינים וחמצן, התפתחותו מואטת, וב-95% מהמקרים הוא מת במהרה. בנוסף, מחלה זו של האם עלולה להוביל להיפרדות שליה או להתפתחות מצב מסוכן ביותר, הן לעובר והן לאם המצפה - רעלת הריון מאוחרת.

ביטויים קליניים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון זהים לאלה מחוץ לתקופה זו. באופן אידיאלי, אם מחלה זו התגלתה אצל אישה עוד לפני ההריון: במקרה זה, עם המלצות מתאימות של רופאים וחריצות של אישה, ההסתברות ללדת ילד בריא היא גבוהה.

ראשית, יש לתכנן הריון לאחר נורמליזציה של ספירת הדם כתוצאה מהטיפול.

על מנת לעקוב אחר מצב השליה ומחזור הדם של העובר, אישה עוברת שוב ושוב מחקר כמו דופלר אולטרסאונד במהלך ההריון. בנוסף, על מנת למנוע פקקת בכלי השליה ובכלל, 3-4 פעמים במהלך ההריון, רושמים לה קורס של תרופות המשפרות תהליכים מטבוליים: ויטמינים, מיקרו-אלמנטים, נוגדי היפוקס ונוגדי חמצון.

אם תסמונת אנטי-פוספוליפיד מאובחנת לאחר ההתעברות, ניתן לתת לאישה אימונוגלובולין או הפרין במינונים קטנים.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לתסמונת אנטי-פוספוליפיד היא מעורפלת ותלויה באופן ישיר הן במועד ההתחלה וההתאמת הטיפול, והן במשמעת של המטופל, בהיענותו לכל הוראות הרופא.

לאיזה רופא לפנות

תסמונת אנטי-פוספוליפיד מטופלת על ידי ראומטולוג. מכיוון שרוב מקרי המחלה קשורים לפתולוגיה של ההריון, רופא מיילד-גינקולוג מעורב בטיפול. מאחר והמחלה פוגעת באיברים רבים, נדרשת התייעצות עם המומחים הרלוונטיים - נוירולוג, נפרולוג, רופא עיניים, רופא עור, מנתח כלי דם, פלבולוג, קרדיולוג.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא קומפלקס של תסמינים הכולל פקקת עורקים ו/או ורידים מרובים הגורמות להפרעות באיברים שונים, שאחד הביטויים האופייניים להן הוא הפלה חוזרת. מצב זה הוא אחת הבעיות הדוחקות ביותר ברפואה כיום, שכן הוא פוגע באיברים ומערכות רבות בו זמנית, ואבחנתו קשה במקרים מסוימים. במאמר זה ננסה להבין באיזה סוג של תסמיני תסמינים מדובר, מדוע הוא מתרחש, כיצד הוא מתבטא, וכן נשקול את עקרונות האבחון, הטיפול והמניעה של מצב זה.

גורמים ומנגנונים להתפתחות של תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

פוספוליפידים הם חלק חשוב ממברנות התא.

למרבה הצער, עד כה, הסיבות האמינות של תסביך סימפטומים זה אינם ידועים. הוא האמין כי מחלה זו במקרים מסוימים נקבעת גנטית, וריאנט זה נקרא תסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשונית, והיא מוגדרת כצורה עצמאית של המחלה. לעתים קרובות הרבה יותר, תסמונת אנטי-פוספוליפיד אינה מתפתחת מעצמה, אלא על רקע מחלות או מצבים פתולוגיים אחרים, שהעיקריים שבהם:

מחלות אוטואימוניות (וסקוליטיס, זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה מערכתית);

גידולים ממאירים;

מיקרואנגיופתיה (תסמונת המוליטית-אורמית, טרומבוציטופניה וכן הלאה);

תסמונת של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת.

זה יכול להיות גם תוצאה של נטילת מספר תרופות: תרופות פסיכוטרופיות, אמצעי מניעה הורמונליים אוראליים, הידראלזין, נובוקאיןמיד ואחרים. עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, נוצרים בגוף המטופל מספר רב של נוגדנים עצמיים לפוספוליפידים, אשר יש להם מספר זנים הממוקמים על ממברנות הטסיות והאנדותליוציטים, כמו גם על תאי עצב. באדם בריא, תדירות הגילוי של נוגדנים כאלה היא 1-12%, עולה עם הגיל. במחלות שהוזכרו לעיל, ייצור הנוגדנים לפוספוליפידים עולה בחדות, מה שמוביל להתפתחות תסמונת האנטי-פוספוליפידים. לנוגדנים לפוספוליפידים יש השפעה שלילית על מבנים מסוימים של גוף האדם, כלומר: אנדותליוציטים (תאי אנדותל): הם מפחיתים את הסינתזה של פרוסטציקלין בהם, המרחיב את כלי הדם ומונע הצטברות טסיות דם;

לעכב את הפעילות של טרומבומודולין, חומר חלבוני בעל השפעה אנטי-טרומבוטית;

לעכב ייצור של גורמים המונעים קרישה, וליזום סינתזה ושחרור של חומרים המעודדים הצטברות טסיות;

טסיות דם: נוגדנים מקיימים אינטראקציה עם תאים אלו, מעוררים יצירת חומרים המשפרים את צבירת הטסיות, וגם תורמים להרס מהיר של טסיות הדם, הגורם לתרומבוציטופניה;

מרכיבים הומוראליים של מערכת קרישת הדם: מפחיתים את הריכוז בדם של חומרים המונעים את קרישתו, וגם מחלישים את פעילות ההפרין.

כתוצאה מההשפעות שתוארו לעיל, הדם מקבל יכולת קרישה מוגברת: נוצרים קרישי דם בכלי המספקים דם לאיברים שונים, איברים חווים היפוקסיה עם התפתחות תסמינים מתאימים.

מאפיינים קליניים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

מהצד של העורניתן לקבוע את השינויים הבאים: רשת כלי דם בגפיים העליונות והתחתונות, לעתים קרובות יותר על הידיים, הנראות בבירור במהלך הקירור - livedo reticularis;

פריחה בצורה של שטפי דם פטכיאליים, הדומה כלפי חוץ וסקוליטיס;

המטומות תת עוריות;

שטפי דם באזור המיטה התת-יונית (מה שנקרא "תסמין של רסיסי");

נמק של אזורי עור באזור הגפיים התחתונות הדיסטליות - קצות האצבעות;

נגעים כיבים ארוכי טווח שאינם מרפאים של הגפיים;

אדמומיות של העור של כפות הידיים והסוליות: אריתמה צמחית וכף יד; גושים תת עוריים.

לפגיעה בכלי הגפייםהביטויים הבאים אופייניים:

איסכמיה כרונית עקב הפרעות בזרימת הדם מתחת למקום סתום בפקקת: הגפה קרה למגע, הדופק מתחת למקום הפקקת נחלש בחדות, השרירים מתנוונים;

גנגרנה: נמק של רקמות הגפיים כתוצאה מאיסכמיה ממושכת שלהן;

פקקת של ורידים עמוקים או שטחיים של הגפיים: כאבים בגפיים, נפיחות חמורה, תפקוד לקוי;

טרומבופלביטיס: מלווה בתסמונת כאב חמור,
חום, צמרמורת; לאורך מהלך הווריד נקבעים אדמומיות העור ואטמים כואבים מתחתיו.

במקרה של לוקליזציה של פקקת בכלים גדולים, ניתן לקבוע את הדברים הבאים: תִסמוֹנֶת קשתות אבי העורקים:הלחץ על הגפיים העליונות גדל בחדות, הלחץ הדיאסטולי ("התחתון") על הידיים והרגליים משתנה באופן משמעותי, הרעש נקבע על אבי העורקים במהלך ההשמעה;

תסמונת הווריד הנבוב העליון: נפיחות, כחולה, הרחבת ורידי הסאפנוס של הפנים, הצוואר, פלג הגוף העליון והגפיים העליונות;

יכול להיות דימום מהאף, הוושט, קנה הנשימה או הסימפונות;

תסמונת הווריד הנבוב התחתון: כאב בולט, מפוזר בגפיים התחתונות, במפשעה, בישבן, בחלל הבטן;

נפיחות של חלקים אלה של הגוף; ורידי סאפנוס מורחבים.

מהצד של העצםניתן לציין את השינויים הבאים: נמק אספטי של העצם: נמק של רקמת העצם באזור המשטח המפרקי של העצם;נצפה לעתים קרובות יותר בראש עצם הירך; מתבטאת בתסמונת כאב של לוקליזציה בלתי מוגדרת, ניוון של השרירים הסמוכים לאזור הפגוע, תנועה לקויה במפרק;

אוסטאופורוזיס הפיך,לא קשור לנטילת גלוקוקורטיקואידים: מתבטא בכאב באזור הפגוע, בהיעדר גורמים שעלולים לעורר אותם.

ביטויים של תסמונת אנטי פיספוליפיד מצד איבר הראייהאולי:

ניוון של עצב הראייה;

שטפי דם ברשתית;

פקקת של עורקים, עורקים או ורידים ברשתית;

הפרשה (שחרור נוזל דלקתי) עקב חסימה של העורקים ברשתית על ידי פקקת.

כל המצבים הללו מתבטאים בדרגות שונות של ליקוי ראייה, שהינה הפיכה או בלתי הפיכה.

מהצד של הכליותביטויים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד יכולים להיות הבאים:

אוטם כליות: מלווה בכאב חד בגב התחתון, ירידה בשתן, נוכחות של דם בשתן; במקרים מסוימים זה אסימפטומטי או עם ביטויים קליניים מינימליים;

פקקת עורק הכליה: פתאום יש כאבים חדים באזור המותני, מלווים לעתים קרובות בבחילות, הקאות, ירידה בשתן, שימור צואה;

מיקרואנגיופתיה פקקת כלייתית - היווצרות מיקרוטרומביים בגלומרולי - עם התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית.

עם לוקליזציה של קרישי דם בכלי בלוטת יותרת הכליהעלולה להתפתח אי ספיקת אדרנל חריפה או כרונית, כמו גם שטפי דם והתקפי לב באזור האיבר הפגוע.

פגיעה בפקקת למערכת העצביםזה בדרך כלל מתבטא בתנאים הבאים:

שבץ איסכמי: מלווה בחולשה, סחרחורת, paresis או שיתוק של שרירי השלד;

מיגרנה: מאופיינת בכאב התקפי עז בחצי אחד של הראש, מלווה בבחילות והקאות; כאבי ראש מתמשכים; תסמונות פסיכיאטריות.

כאשר קרישי דם פוגעים בכלי הלבמוגדרים:

אנגינה פקטוריס ואוטם שריר הלב (התקפות של כאבים רטרוסטרנליים, המלווים בקוצר נשימה);

יתר לחץ דם עורקי.

במקרה של פקקת כבד בהתקפי לב אפשריים, תסמונת Budd-Chiari (חסימה (פקקת) של ורידי הכבד, הנצפית ברמת מפגשם עם הווריד הנבוב התחתון ומובילה להפרה של יציאת הדם מהכבד),היפרפלזיה רגנרטיבית נודולרית.

לעתים קרובות מאוד, עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, כל מיני סוגים של פתולוגיה מיילדותית מצוינים, אבל זה יידון להלן בתת-סעיף נפרד של המאמר.

אבחון של תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

בשנת 1992, הוצעו קריטריונים לאבחון קליני וביולוגי לתסמונת אנטי-פוספוליפיד. קריטריונים קליניים כוללים:

הפלה רגילה;

פקקת עורקים;

פקקת ורידים;

נגע עור - livedo reticularis;

כיבים טרופיים באזור הרגליים;

רמות מופחתות של טסיות דם בדם;

סימנים של אנמיה המוליטית.

הקריטריונים הביולוגיים הם רמות גבוהות של נוגדנים לפוספוליפידים - IgG או IgM.

אבחנה אמינה של "תסמונת אנטי-פוספוליפיד" נחשבת אם למטופל יש 2 קריטריונים קליניים וביולוגיים או יותר. במקרים אחרים, אבחנה זו אפשרית או לא מאושרת.

בבדיקת הדם הכללית ניתן לזהות את השינויים הבאים: ESR מוגבר;

רמה מופחתת של טסיות דם (בתוך 70-120 * 109 / ליטר);

תכולה מוגברת של לויקוציטים;

לפעמים - סימנים של אנמיה המוליטית.

בדיקת דם ביוכימית תגלה:

רמות מוגברות של גמא גלובולין;

באי ספיקת כליות כרונית - רמות גבוהות של אוריאה וקריאטינין;

במקרה של נזק לכבד - רמות גבוהות של ALT ו-AST, פוספטאז אלקליין, בילירובין;

עלייה ב-APTT (זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל הוא מדד ליעילות של פנימיומסלול קרישה נפוץבבדיקת קרישת דם.

ניתן גם לבצע בדיקות דם אימונולוגיות ספציפיות, הקובעות:

נוגדנים לקרדיוליפין, במיוחד IgG בריכוז גבוה; לופוס נוגד קרישה (תגובות חיוביות שגויות או שליליות שגויות אינן נדירות);

עם אנמיה המוליטית - נוגדנים לאריתרוציטים (תגובת Coombs חיובית);

תגובת וסרמן חיובית שגויה;

מספר מוגבר של עוזרי T ולימפוציטים B;

גורם אנטי-גרעיני או נוגדנים ל-DNA;

קריוגלובולינים;

גורם שגרוני חיובי.

טיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד.

בטיפול במחלה זו ניתן להשתמש בתרופות מהקבוצות הבאות:

תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה של פעולה עקיפה: אספירין, pentoxifylline, warfarin.

גלוקוקורטיקואידים (במקרה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד שהתפתחה על רקע זאבת אדמנתית מערכתית): פרדניזון; שילוב עם תרופות מדכאות חיסון אפשרי: Cyclophosphamide, Azathioprine. תרופות אמינוקווינולין: Delagil, Plaquenil.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות סלקטיביות: Nimesulide, Meloxicam, Celecoxib.

בפתולוגיה מיילדותית: אימונוגלובולין תוך ורידי. ויטמינים מקבוצה B. תכשירים של חומצות שומן רב בלתי רוויות (אומאקור). נוגדי חמצון (מקסיקור). פלזמפרזיס משמש לעתים בשילוב עם טיפול נוגד קרישה.

עד כה, הם לא קיבלו יישום רחב, אבל התרופות של הקבוצות הבאות מבטיחות למדי בטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד:

נוגדנים חד שבטיים לטסיות דם;

פפטידים נוגדי קרישה;

מעכבי אפופטוזיס;

תכשירים לטיפול באנזימים מערכתיים: Wobenzym, Phlogenzym; ציטוקינים: בעיקר Interleukin-3.

נוגדי קרישה עקיפים (Warfarin) משמשים למניעת פקקת חוזרת. במקרה של אופי משני של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, היא מטופלת על רקע טיפול הולם למחלה הבסיסית.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד והריון.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא אחד הגורמים להפלה חוזרת ב-40% מהנשים עם מקרים חוזרים של מוות עוברי תוך רחמי, תסמונת האנטי-פוספוליפיד היא שגורמת להם. קרישי דם סותמים את כלי השליה, כתוצאה מכך העובר חסר חומרים מזינים וחמצן, התפתחותו מואטת, וב-95% מהמקרים הוא מת במהרה. בנוסף, מחלה זו של האם עלולה להוביל להיפרדות שליה או להתפתחות מצב מסוכן ביותר, הן לעובר והן לאם המצפה - רעלת הריון מאוחרת. ביטויים קליניים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון זהים לאלה מחוץ לתקופה זו. באופן אידיאלי, אם מחלה זו התגלתה אצל אישה עוד לפני ההריון: במקרה זה, עם המלצות מתאימות של רופאים וחריצות של אישה, ההסתברות ללדת ילד בריא היא גבוהה. ראשית, יש לתכנן הריון לאחר נורמליזציה של ספירת הדם כתוצאה מהטיפול. על מנת לעקוב אחר מצב השליה ומחזור הדם של העובר, אישה עוברת שוב ושוב מחקר כמו דופלר אולטרסאונד במהלך ההריון. בנוסף, על מנת למנוע פקקת בכלי השליה ובכלל, 3-4 פעמים במהלך ההריון, רושמים לה קורס של תרופות המשפרות תהליכים מטבוליים: ויטמינים, מיקרו-אלמנטים, נוגדי היפוקס ונוגדי חמצון. אם תסמונת אנטי-פוספוליפיד מאובחנת לאחר ההתעברות, ניתן לתת לאישה אימונוגלובולין או הפרין במינונים קטנים.

תַחֲזִית.

הפרוגנוזה לתסמונת אנטי-פוספוליפיד היא מעורפלת ותלויה באופן ישיר הן במועד ההתחלה וההתאמת הטיפול, והן במשמעת של המטופל, בהיענותו לכל הוראות הרופא. לאיזה רופא לפנות טיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד מתבצע על ידי ראומטולוג. מכיוון שרוב מקרי המחלה קשורים לפתולוגיה של ההריון, רופא מיילד-גינקולוג מעורב בטיפול. מאחר והמחלה פוגעת באיברים רבים, נדרשת התייעצות עם המומחים הרלוונטיים - נוירולוג, נפרולוג, רופא עיניים, רופא עור, מנתח כלי דם, פלבולוג, קרדיולוג.