3484 0
פציעות פתוחות של שלפוחית השתן ברוב המקרים הן ירי, דקירה או חתך. לעיתים רחוקות יש פצעים בשלפוחית השתן הנגרמים במהלך ביצוע פעולות שונות (תיקון בקע, לפרוטומיה, פעולות גינקולוגיות). פצעי דקירה של שלפוחית השתן יכולים להיגרם מהצד של הקיר הקדמי של הבטן, פרינאום, הנרתיק, כמו גם שברי עצמות עם פציעות פתוחות של האגן.
פציעת ירי בשלפוחית השתן היא עיוורת או דרך. במקרה של נזק עיוור, קליע פצוע - כדור או שבר מתכת - יכול להיתקע בשלפוחית השתן ולהפוך לאחר מכן לליבה של האבן העתידית, ובמקרה של נזק דרך, הוא יכול להתעכב ברקמות שמסביב.
פציעות פתוחות של שלפוחית השתן בילדים הן נדירות ביותר.
פציעות פתוחות של שלפוחית השתן, כמו גם סגורות, מחולקות ל- intraperitoneal ו-extraperitoneal, בעוד שהם מבודדים לעתים רחוקות. בדרך כלל נפגעים גם איברים סמוכים. עם פצעים תוך-צפקיים, זה לרוב המעיים, עם פצעים חוץ-צפקיים - עצמות טבעת האגן, פי הטבעת. פגיעה בשלפוחית השתן עלולה להיות מלווה בנזק לאיברי המין, כלי הדם הגדולים, השופכן. מידת ההרס תלויה במידה רבה בצורתו ובגודלו של הקליע הפוגע. עם פצעי כדור ודקירות, החורים בדופן שלפוחית השתן קטנים, הקצוות שלהם אחידים. לפצעי רסיס יש צורה לא סדירה, הקצוות שלהם נמחצים.
המסלולים להתפשטות פסי שתן בפצעי ירי דומים לאלה בפציעה של שלפוחית שתן סגורה, אולם עם פגיעה בו-זמנית בסרעפת האורגניטלית, השתן חודר גם לרקמות הפרינאום, לתוך הפוסה האיסכיורקטלית, מתחת לעור של שק האשכים והפין. בתנאים אלו ישנה חשיבות מיוחדת להדבקה של הפצע עקב זיהום אנאירובי ואירובי, החודר לפצע יחד עם פיסות לבוש ואדמה.
תסמינים ומהלך קליני
תסמינים של פצעים פתוחים בשלפוחית השתן דומים במובנים רבים לסימנים של פציעות סגורות. פציעות פתוחות של שלפוחית השתן הן חמורות יותר עקב פציעות נלוות של איברים פנימיים, הפרה של שלמות אגן האגן, זיהום שהובא על ידי קליע פצוע. הפציעה מלווה בהלם, הבולט ביותר עם פגיעה נלווית במעיים, בעמוד השדרה או בכלי הדם הגדולים. ישנם כאבים בבטן התחתונה, המטוריה, דחף תכוף להשתין (בין אם סטרילי, או עם שחרור של מנות קטנות של שתן). הפרשת שתן מפצע עשויה להיות סימן מוקדם, אך איננה סימן הכרחי. סימפטום זה נצפה מיד לאחר הפציעה רק אם השלפוחית הייתה מלאה בשתן, והפצע שלה בגודל ניכר וממוקם מחוץ לרחם. אחרת, שתן זורם לתוך חלל הבטן. לעתים קרובות, זרימת השתן לתוך הפצע נעצרת במהרה עקב הדבקה או כיסוי קצוות הפצע של דופן השלפוחית ומתחדשת רק עם עלייה בלחץ התוך שלפוחית.
עם נזק תוך פריטוניאלי לשלפוחית השתן, התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימפטומים של ליחה בשתן של האגן ו- urosepsis.
אבחון
עם פגיעה פתוחה בשלפוחית השתן, האבחנה מבוססת על לוקליזציה של הפצע וכיוון תעלת הפצע, נוכחות של המטוריה, דחף עקר להטלת שתן, קהות קול הקשה באזורי האיליו-מפשעתי (עם פגיעה חוץ-צפקית). ) או לאורך הערוצים הצדדיים של הבטן עם פגיעה תוך צפקית.
בדיקה פי הטבעת במקרה של פצעים תוך פריטוניאליים של שלפוחית השתן יכולה לחשוף את ה-overhang של קפל המעבר הוסקו-רקטלי של הצפק אצל גברים ואת הקפל הפותי-רקטלי אצל נשים.
תפקיד האבחון של ציסטוגרפיה רטרוגרדית גדול כמו עם פציעה סגורה של שלפוחית השתן. כדי לזהות פגיעה תוך-צפקית בשלפוחית השתן ולזיהוי חור בפצע במהלך ניתוח השופכה, מוזרק נוזל עם אינדיגו קרמין או חמצן. בועות גז מעידות על חור פצע.
יַחַס
עם פצעים פתוחים של שלפוחית השתן, הטיפול, כמו גם עם פצעים סגורים, הוא רק כירורגי. המאפיינים העיקריים ואופי של התערבויות כירורגיות זהים. במקרה של הפרשה חופשית של שתן דרך פתח הפצע בחלק החוץ-צפקי של שלפוחית השתן והיעדר סימנים לחדירת רקמת שתן במהלך הניתוח, מוגבל לתפירת פתח זה בתפר קטגורי דו-שורה ואפיציסטוסטומיה. עם חדירת שתן או מוגלתית של רקמת האגן, יש צורך לנקז אותה דרך פתח האובטורטור או בדרך אחרת. במקרה של פגיעה משולבת בפי הטבעת, בדרך כלל ניתנת חטיפת צואה על ידי ביצוע סיגמוקולוסטומיה.
במקרה של פגיעה תוך-צפקית של שלפוחית השתן, מבצעים לפרוטומיה, רוויזיה של איברי הבטן, תפירת פצע שלפוחית השתן עם ניקוזו על ידי epicystostomy, ועם דלקת צפק מפותחת - בעזרת ניקוזים בחלל הבטן.
תַחֲזִית
עם ניתוח בזמן לסוגים שונים של פציעות בשלפוחית השתן וניקוז תקין של שלפוחית השתן ורקמת האגן, הפרוגנוזה בתקופה שלאחר הניתוח חיובית למדי הן מבחינת החיים והן מבחינת ההחלמה.
Lopatkin N.A., Pugachev A.G., Apolikhin O.I. וכו.
כשני אחוז מהמקרים של פעולות בטן שבוצעו מוקצים לקרעים של שלפוחית השתן. איבר זה ניזוק לעיתים רחוקות עקב ההגנה על עצמות האגן.
שלפוחית השתן היא איבר חלול שאוגר שתן לאחר שהכליות ניקו את הדם. ריקון שלפוחית השתן מתרחש על ידי יצירת לחץ על דפנות השלפוחית על ידי השרירים. זה פותח את דרכי השתן, שדרכן מופרש שתן.
האיבר הריק מוגן מפני נזק על ידי עצמות האגן, אך כאשר הוא עולה על גדותיו, החלק העליון של השלפוחית בולט מעבר לגבול האגן בכיוון מעלה. המקום הזה פגיע ויכול להיקרע כאשר נפצע.
גורמים לנזק
קרע שלפוחית השתן מתרחש לרוב כתוצאה מפציעה. ניתן להבחין בתופעה זו עם פצעים חודרים מקור או נשק חם, כמו גם עם שברים חמורים באגן, כאשר יש סבירות גבוהה לנזק לשלפוחית השתן על ידי שברי עצמות. מצבים כאלה נצפים כתוצאה מתאונה, עם נפילות על הבטן.
קרע בשלפוחית השתן יכול להתרחש במהלך התערבויות רפואיות. לדוגמה, צנתור, ציסטוסקופיה, אנדוסקופיה יכולים להוביל לקרע. לפעמים מתרחש קרע שלפוחית השתן במהלך הלידה.
הגורם לקרע עשוי להיות זיהום שמוביל להפרה של יציאת השתן. לרוב, גרסה זו של התפתחות המחלה נצפתה אצל גברים עם דלקת הערמונית, כאשר בלוטת הערמונית המודלקת דוחסת את צינור השתן והשתן מצטבר בשלפוחית השתן, מה שגורם למתיחה ולאחר מכן לקרע של דפנות.
תסמינים
תסמיני קרע בשלפוחית השתן מחולקים לסגור ופתוחה. הסוג הראשון מופיע:
- נפיחות;
- שתן מצטבר בחלל הבטן;
- כאב בבטן התחתונה, אשר לאחר מספר שעות מתפצל ברחבי הבטן;
- דם בשתן;
- מתן שתן במנות קטנות;
- לאחר זמן מה מופיעים תסמינים של דלקת הצפק.
עם קרע חוץ-צפקי של שלפוחית השתן, נצפים המטוריה, כאבים באזור הערווה ודחף להשתין.
עם סוג פתוח של נזק לשלפוחית השתן, כאב הוא ציין בכל הבטן. בשל הופעת תסמונת הכאב, החולים מציינים מתח בשרירי הבטן, מתלוננים על אצירת שתן. כאשר אתה מנסה ללכת לשירותים, מופיע כאב, וחלק מהשתן מוכתם בדם.
כאשר שלפוחית השתן נקרעת, החולה מרגיש הלם. כאשר נפצעים על ידי שברים, דימום לתוך רקמת האגן יכול להתרחש. עם פציעה כזו, הרופא מסיר את כל השברים, וגם מתקין ניקוז ליציאת דם ושתן שנכנסו לחלל.
עם קרעים חוץ-צפקיים מעל הערווה, ניתן להבחין בהסתננות. כמה ימים לאחר מכן, מופיעה דלקת מוגלתית על העור, המערבת את רקמות הפרינאום, הירכיים, שק האשכים והבטן התחתונה בתהליך הפתולוגי. עם התפתחות המחלה, יש עלייה בסימפטומים של שיכרון. למטופל יש עלייה בטמפרטורת הגוף, טכיקרדיה.
אבחון
בעת בדיקת מטופל, אם אין פציעות, יש לאסוף אנמנזה. מתוך זה, הרופא יכול להניח פגיעה באיבר. לדוגמה, גבר שיש לו היסטוריה של דלקת ערמונית כרונית או שהתלונן על כאב בעת מתן שתן עשוי לפנות לרופא. זה מרמז על דלקת בערמונית, שעלולה להוביל לפגיעה בשלפוחית השתן.
בפגישה על הרופא לציין מתי ועם אילו תסמינים החלה הפתולוגיה. זה עשוי להיות הפרה של מתן שתן, כאב חמור או קל. הקפד לציין אילו הליכים רפואיים בוצעו ומתי. לפעמים הגורם לקרע הוא צנתור שלפוחית השתן שבוצע בצורה לא נכונה, סוגים מסוימים של אבחון.
בדיקת שתן היא חובה. אם יש בו דם, ניתן לבצע אבחנה מוקדמת. לבסוף, הקרע של שלפוחית השתן מתגלה לאחר שיטות בדיקה אינסטרומנטליות.
כדי לבצע אבחנה, הרופא מסתמך לא רק על תלונות וביטויים קליניים, אלא גם על הנתונים של ציטוסקופיה, ציטוגרפיה ושיטות בדיקה אחרות. כדי לקבוע את הקרע של שלפוחית השתן, חומר ניגוד מוזרק פנימה. מספר דקות לאחר היישום שלו, נלקח צילום רנטגן.
על פי המינוי, המטופל יכול לעבור טומוגרפיה ממוחשבת. זה מאפשר לך לקבל תמונה תלת מימדית של האיבר, כמו גם לראות בדיוק היכן ממוקם הנזק, כדי לקבוע את אורך הפער.
סוגי הפסקות
אבחון מאפשר לך לקבוע את סוג הפער. זה יכול להיות intraperitoneal, extraperitoneal, חודר, או שילוב של פציעה חוץ-פריטונאלית ותוך-פריטונאלית.
עם קרע תוך פריטוניאלי של שלפוחית השתן, שתן יכול להוביל לדלקת הצפק. זאת בשל העובדה ששתן נכנס לחלל הבטן, מה שגורם לסיבוך. כדי להסירו, מתוכננת פעולת חירום. הרופא מבצע חתך בדופן הקדמית של הצפק, דרכו נתפר מקום הקרע, וכל השתן שנכנס לחלל מוסר. לאחר הניתוח המטופל הולך עם צנתר שדרכו מנוקז שתן מהאיבר הפגוע. זה הכרחי כדי שלכל הפצעים יהיה זמן להחלים.
עם נזק חוץ-צפקי, נצפה קרע בצד או בתחתית האיבר. סימני קרע של שלפוחית השתן - הופעת דם בשתן. בדרך כלל סוג זה של פציעה מתרחש כאשר הקטטר אינו נבחר כראוי.
לעיתים פצע חודר מוביל לפציעה הדורשת ניתוח. בצורה זו, רקמות ואיברים סמוכים נפגעים בדרך כלל.
סיבוכים אפשריים
ההשלכות של קרע של שלפוחית השתן במקרים שונים דומות. לרוב, טראומה מובילה לדלקת הצפק ולאוסטאומיאליטיס. פיסטולות נצפו לעתים קרובות פחות, נוצרות מורסות, העור נשבר.
כאשר נקרע, מתרחש דימום פנימי. זה יכול להוביל לירידה בלחץ, לעלייה בקצב הלב. אם הטיפול בזמן אינו מתבצע, אז הפתולוגיה יכולה להוביל למוות.
נזק לשלפוחית השתן מוביל לחדירה של מיקרואורגניזמים לרקמות ואיברים הממוקמים ליד שלפוחית השתן. עקב התפתחות מיקרופלורה פתוגנית, מופיעים תסמינים של דלקת בעצמות האגן, דלקת הצפק, פיסטולות ואנמיה עולה. עם טיפול בזמן לרופא, אתה יכול לקוות לתוצאה חיובית של הטיפול.
מְנִיעָה
לרוב, הקרע מתרחש בעת טראומה של הבטן התחתונה. כדי למנוע נזק לשלפוחית השתן, יש להיזהר ממצבים בהם הבטן התחתונה יכולה להיות טראומה. כמו כן, יש צורך להתייעץ עם רופא בזמן אם מתרחש כאב במהלך מתן שתן.
שיטות טיפול
הטיפול בקרע שלפוחית השתן הוא משני סוגים: ניתוחי ולא ניתוחי. טיפול שמרני נקבע לשבץ מוחי.
שיטה ניתוחית נקבעת אם שיטה אחרת של טיפול אינה נותנת את התוצאה הרצויה. התערבות כירורגית מלווה בחתך בדופן הבטן, דרכו נתפר מקום הפציעה. ליד האיבר הפגוע מותקן ניקוז, שדרכו מתנקזים שתן ודם.
דִיאֵטָה
טיפול בקרע מצריך התאמות תזונתיות. נאסר על החולה לאכול מזון שומני, מטוגן, חריף, מלוח. כמו כן, לא ניתן לאכול מזונות הגורמים להפרשה מוגברת של שתן מהגוף. אלכוהול, ממתקים, מנות קמח אינם נכללים לחלוטין מהתזונה. העדפה ניתנת למוצרים קלים, הטובים ביותר ממקור צמחי.
אי ציות לדיאטה עלולה לעורר כאב, סטייה של תפרים, כמו גם suppuration. כדי למנוע את זה, יש צורך לפקח קפדני על תזונה במהלך השיקום.
לאחר קרע בשלפוחית השתן, תהליך הריפוי אורך כעשרה ימים. בשלב זה מניחים למטופל קטטר המספק יציאת שתן תקינה. לאחר שהשלפוחית החלימה, המטופל יכול לחזור לאורח החיים הרגיל שלו. בדרך כלל לאחר חודש, אנשים יכולים להכניס בהדרגה את המזונות האהובים עליהם לתזונה, לשתות משקאות. בעוד חודשיים לא יהיה זכר לפער. בעוד שנה, המקום של התערבות כירורגית על פני הבטן יהיה בלתי נראה.
זוהי הפרה של שלמות דופן האיברים, הנגרמת על ידי טראומה מכנית, חשיפה לכימיקלים, לעתים רחוקות - לחץ של שתן במחלות מסוימות. מתבטא בכאב בבטן, נפיחות וציאנוזה של העור מעל החיק, דחף שווא תכוף להטיל שתן, ירידה או נעדרת משתן, המטוריה גסה, דליפת שתן מפתח הפצע, עלייה בסימפטומים של הלם טראומטי. הוא מאובחן בעזרת ציסטוגרפיה רטרוגרדית, צנתור, אולטרסאונד, CT, MRI של שלפוחית השתן, בדיקת שתן, לפרוסקופיה. במקרים קלים, טיפול שמרני עם התקנת צנתר אפשרי; במקרה של קרעים תוך-צפקיים וגדולים חוץ-צפקיים, מתבצע ניתוח פלסטי משחזר של האיבר.
ICD-10
S37.2
מידע כללי
במבנה של פציעות כלליות, נזק מכני לשלפוחית השתן נע בין 0.4 ל -15% (ברוסיה - בין 1 ל -7%). בשנים האחרונות חלה פגיעה תכופה יותר באיבר, הקשורה לעלייה בעוצמת התקשורת התחבורתית, לפיחות בצי הרכב, לעלייה במספר האסונות הקשים מעשה ידי אדם ולעימותים צבאיים מקומיים.
שיא הטראומה נצפה בגילאי 21-50, כ-75% מהנפגעים הם גברים. מאפיין של פציעות הוא האופי המשולב בעיקרו של הנגע (ב-100% מהפצעים הפתוחים וב-85% מהפציעות הקהות, בנוסף לשלפוחית השתן, עצמות האגן, עמוד השדרה ואיברים אחרים נפגעים). הרלוונטיות של אבחון בזמן וטיפול חירום נובעת מפרוגנוזה לא חיובית - בהתאם לסולמות הדירוג, 31.4% מהנפגעים מסווגים כחמורים, 49.2% - חולים קשים ביותר, שיעור התמותה עולה על 25%.
גורם ל
ברוב החולים, פגיעה טראומטית בשלפוחית השתן קשורה להשפעה על דופן של גורמים מכניים חיצוניים ממקורות שונים. במקרים נדירים, הפגיעה נובעת מהשפעת כימיקלים קשים המותקנים בשלפוחית השתן, או נוכחות של מחלות המונעות מתן שתן. הגורמים לפציעה הם:
- תאונות דרכים. ביותר מרבע מהמקרים, שלפוחית השתן נפגעת במהלך תאונה. הנזק מתרחש עם מכה ישירה להקרנת האיבר, דחיסה חזקה ברכב, פציעה על ידי שברי עצמות האגן, אלמנטים מבניים של המכונית, חפצים סביבתיים.
- גורמים יאטרוגניים. 22-23% מהחולים נפצעים במהלך הליכים רפואיים. דופן איבר עלולה להינזק במהלך הצנתור שלו, בוגניאז' של השופכה, ניתוחים - התערבויות דרך השופכה, ניתוח קיסרי, כריתת רחם, כריתת שריר השריר, כריתת אדנום, כריתת המעי הגס וכו'.
- פגיעות ביתיות ותעשייה. ב-10% מהמקרים נוצר נזק עקב נפילה מגובה על חפץ קשיח. בנוכחות תנאים מוקדמים (הצפה בשתן, שינויים ציטריים וכו'), יתכן קרע של האיבר עקב רעד חד של הגוף במהלך הקפיצה. ב-4.2% מהנפגעים הפגיעה מתרחשת בהשפעת גורמי ייצור.
- פעולות אלימות. שלמות שלפוחית השתן יכולה להישבר במכות קהות בבטן, פציעה בסכין או חפצים חדים אחרים בקרבות, עם הפלות פליליות. בזמן מלחמה, מספר פציעות הירי והפצעים הפתוחים של הגוף על ידי שברי תחמושת נפץ גדל פי 3-4.
- מחלות אורולוגיות. לעיתים רחוקות ביותר, נצפה קרע ספונטני של שלפוחית השתן בחולים הסובלים ממחלות המפריעות למתן שתן - אדנומה וסרטן הערמונית, היצרות של הצוואר האורווזילי, היצרות השופכה. לעתים קרובות יותר, פתולוגיה אורולוגית ממלאת את התפקיד של גורם נטייה, ומגבירה את המתיחה של האיבר.
הסיכון לפציעות הקשות ביותר - קרעים חלקיים או מלאים - תלוי לא רק בעוצמת האפקט הטראומטי, אלא גם במקום היישום, הכיוון, הפתאומיות שלו. הסבירות לפציעה עולה משמעותית עם שיכרון אלכוהול, התורם להצפת שלפוחית השתן עקב קהות הדחף למתן שתן ומעורר התנהגות טראומטית. גורמים מרמזים הם גם נגעי גידול, שינויים סיביים בדופן האיברים לאחר ניתוח, טיפול בקרינה, מחלות דלקתיות.
פתוגנזה
מנגנון הפגיעה בשלפוחית השתן תלוי בסוג הגורמים שגרמו לפציעה. עם מכה קהה לאזור העל-פובי, מכה נגדית נגד העצה, דחיסה, הלחץ התוך-וסיקלי עולה בחדות, והעומס על דופן השלפוחית גדל. התרחשות של אפקט הידרודינמי תורמת לקרע התוך-צפקי של האיבר באזור השרירים הפחות מפותחים (בדרך כלל לאורך הקיר האחורי של שלפוחית השתן ליד החלק העליון שלה).
הפצע הוא בדרך כלל קרע, עם קצוות משוננים. עם כוח נמוך יותר של פגיעה מכנית, הפגיעה גורמת לפציעות סגורות (חבורות, שטפי דם בקיר). פתוגנזה דומה אופיינית בנוכחות מחלות אורולוגיות עם הפרה של מעבר השתן. תזוזה משמעותית של שלפוחית השתן במהלך פציעות מכניות מובילה למתח חד של הרצועות הצדדיות והווסיקו-ערמוניות התומכות עם קרע חוץ-צפקי של הקיר הרך-אלסטי של האיבר. מכה חזקה עלולה לגרום לקרע של רצועות, כלי דם שלפוחית, וקרע בצוואר.
עם פציעות סגורות ופתוחות של ממברנות השלפוחית עם חפצים חדים, מכשירים, שברי עצם, מתרחש חתך שטחי ועמוק או דרך דיסקציה של הקיר. הפצע בדרך כלל ליניארי. השילוב עם פגיעה הידרודינמית במקרה של ירי ופצעים מפורקים מוביל לקרעים רדיאליים נוספים של פתח הפצע העגול.
מִיוּן
הקריטריונים לשיטת פציעות טראומטיות הם החומרה, תקשורת אפשרית עם הסביבה, מיקום הקרע ביחס לצפק והשילוב עם פגיעות באיברים אחרים. גישה זו מאפשרת לחזות את מהלך התהליך הפתולוגי וסיבוכים אפשריים, בחירת הטקטיקה האופטימלית לניהול המטופל. בהתאם לחומרת הנזק לדופן השלפוחית, הפציעות יכולות להיות חירשות (חבלה, פצע שטחי של הקליפה החיצונית, קרע ברירית) או דרך (קרע מוחלט, קרע בצוואר). בתורו, נזק חודר מחולק לשלוש קבוצות:
- קרעים תוך פריטוניאליים. נצפה בלמעלה מ-60% מהקורבנות. נגרמת בדרך כלל ממכות ישירות בשלפוחית מלאה. בשל יציאת השתן לחלל הבטן, הם מסובכים במהירות על ידי דלקת הצפק.
- קרעים מחוץ לרחם. הם מתרחשים ב-28% מהמקרים. לעתים קרובות יותר מעורר על ידי מתח מוגזם של מנגנון הרצועות התומך. שלפוחית השתן הפגועה אינה מתקשרת עם חלל הבטן, שתן זורם לתוך האגן הקטן.
- הפסקות משולבות. נצפה ב-10% מהקורבנות. פגיעה מרובה בדופן האיבר משולבת בדרך כלל עם שברים בעצמות האגן. תקשורת בין שלפוחית השתן, הבטן והאגן גורמת לחומרת הפתולוגיה מסוימת.
עד 90% מהפציעות בזמן שלום סגורות, בשל שימור שלמות העור, השלפוחית הפגועה אינה מתקשרת עם הסביבה החיצונית. בתקופת המלחמה, בפעולות אלימות באמצעות קור ונשק חם, עולה תדירות הפציעות הפתוחות, בהן נפגעת שלמות העור, מופיעה הודעה בין הקרומים או חלל האיבר והסביבה. על פי תצפיות של מומחים בתחומי טראומטולוגיה ואורולוגיה קלינית, פציעות משולבות גוברות על פציעות מבודדות. ב-40-42% מהחולים מתגלים שברים בעצמות האגן, ב-4-10% - קרעי מעיים, ב-8-10% - פציעות באיברים פנימיים אחרים.
תסמינים
מאפיין קליני חשוב של פציעה זו הוא הדומיננטיות התכופה של תסמינים כלליים על פני מקומיים. עקב תסמונת הכאב והדימום המובהקים, גדלים הסימנים להפרעות המודינמיות בקרב הנפגעים, 20.3% חווים הלם טראומטי: רמת לחץ הדם יורדת, קצב הלב מואץ, העור מחוויר, מתכסה בזיעה קרה דביקה, חולשה, מתרחשים סחרחורת, קהות חושים, בלבול ואז אובדן הכרה.
עקב גירוי של הצפק בשתן, חולים עם קרעים תוך-צפקיים חשים כאבים עזים באזור העל-פובי, בחלק התחתון של חלל הבטן, המתפשט לאחר מכן לכל הבטן, מלווה בבחילות, הקאות, עצירת גזים וצואה, וכן מתח שרירי הבטן. תסמינים ספציפיים של טראומה לדופן שלפוחית השתן הם כאב ושינויים מקומיים באזור הנזק, דיסוריה. עם פצעים פתוחים על הקיר הקדמי של הבטן, לעתים רחוקות יותר באזור הנקבים, מתגלה פצע פעור, שממנו יכול לזרום שתן.
פציעות חוץ-צפקית סגורות מאופיינות בהיווצרות של נפיחות כואבת מעל הערווה, במפשעה, הצבע הכחלחל של העור עקב השרייתן בדם. הקורבנות חווים דחף שווא תכוף להשתין עם ירידה משמעותית או היעדר מוחלט של משתן, שחרור טיפות דם מהשופכה. תוך שמירה על מתן שתן בחולים עם קרעים ברירית, השתן מוכתם בדם.
סיבוכים
התמותה בפציעות טראומטיות של שלפוחית השתן, בעיקר פתוחות ומשולבות, מגיעה ל-25% ומעלה. הסיבות למוות הן בדרך כלל צורות מתקדמות של דלקת הצפק, כאב, זיהומי-רעיל, הלם דימומי, אלח דם. דרך פציעות של דופן שלפוחית השתן מסובכות במהירות על ידי מעורבות של איברים אחרים בתהליך. המאפיינים האנטומיים של הרקמה הפרוסקית, הרטרופריטונאלית, החללים הפשיאליים תורמים לחדירת שתן, התפשטות פסים והיווצרות אורהמטומות.
עם קרע תוך פריטוניאלי, מתרחשת uroascites. זיהום משני מוביל להיווצרות מורסות, פלגמון. 28.3% מהחולים מפתחים דלקת בצפק בשתן, 8.1% מפתחים אורוזפסיס. ההתפשטות העולה של הזיהום מעוררת את הופעתה של פיאלונפריטיס חריפה. ב-30% מהמקרים, כאשר פגיעה בשלפוחית השתן משולבת עם נזק לאיברים אחרים, נצפה DIC. בטווח הארוך, לפעמים חולים מפתחים פיסטולות שתן, נצפתה בריחת שתן.
אבחון
בהתחשב בחומרת הפרוגנוזה, כל החולים עם חשד לפגיעה בשלפוחית השתן מקבלים בדיקה מקיפה המאפשרת לזהות קרעים בדופן השלפוחית, לקבוע את מאפייניהם ומספרם ולגלות נזק אפשרי לאיברים סמוכים. השיטות המומלצות לאבחון מעבדתי ואבחון אינסטרומנטלי הן:
- ניתוח שתן כללי. ניתן לבצע את המחקר רק עם מתן שתן משומר. נפח של מנה בודדת מצטמצם לעתים קרובות. בניתוח, תאי דם אדומים קיימים במספרים גדולים, המאשרים את נוכחותם של דימום.
- אולטרסאונד. לפי האולטרסאונד של שלפוחית השתן, האיבר מצטמצם בדרך כלל בנפח, הצטברויות דם נקבעות לידו. המחקר משלים על ידי אולטרסאונד של הכליות, במהלכו מתגלים סימנים של הפרה לאחר הכליה של יציאת השתן, ואולטרסאונד של חלל הבטן לזיהוי נוזלים חופשיים.
- צילום רנטגן. ציסטוגרפיה רטרוגרדית נחשבת ל"תקן הזהב" לאבחון סוג זה של פציעה. קרעים באיברים מתבטאים בדליפות של חומר אטום רדיואקטיבי לתוך הפוסה הווסקו-רקטלית, רקמה הפריקלית, אזור כנפי הכסל וחלל הצפק.
- טומוגרפיה של שלפוחית השתן. בעזרת CT ניתן לקבל תמונה תלת מימדית של האיבר הפגוע, במהלך ה-MRI הוא נלמד בשכבות. תוצאות הטומוגרפיה מאפשרות לך להעריך במדויק את הנזק, את נפח האורהמטומות ולזהות פציעות נלוות.
- לפרוסקופיה אבחנתית. בדיקה של שלפוחית השתן באמצעות לפרוסקופ מאפשרת לקבוע את תכונות הקיר הפגוע, לזהות דליפת שתן ודם. בעת ביצוע לפרוסקופיה, נזק לאיברים שכנים מומחית.
חשיבות אבחנתית רבה היא לצנתור שלפוחית השתן, בתוספת עירוי נוזלים לתוכה (בדיקת זלדוביץ'). נוכחות של קרעים מעידה על היעדר מתן שתן דרך הצנתר או קבלת כמות קטנה של שתן עם דם. הנוזל המוכנס לאיבר הפגוע נשלף לאחור בסילון חלש ולא במלואו. עם קרעים תוך צפקיים, עלול להיפלט נפח נוזל גדול פי 2-3, הנובע מחדירת הצנתר לחלל הבטן ושחרור שתן שנכנס אליו בעבר.
אורוגרפיה להפרשה נקבעת בזהירות כדי לא לעורר התפתחות של נפרופתיה הנגרמת על רקע של שינויי הלם בהמודינמיקה. ציסטוסקופיה בדרך כלל לא מבוצעת בגלל הסיכון לזיהום. בבדיקת הדם הכללית נקבעים סימני אנמיה - תיתכן אריתרופניה, ירידה ברמות המוגלובין, לויקוציטוזיס מתון ועלייה ב-ESR.
אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם נזק לשופכה האחורית, פציעות בכבד, בטחול, בחלקים שונים של המעי, קרעים בכלי המזנטריה. בנוסף לאורולוג, המטופל נבדק על ידי טראומטולוג, מנתח, מרדים-מחיאה, מטפל, לפי אינדיקציות - פרוקטולוג, גינקולוג, קרדיולוג, גסטרואנטרולוג, נוירופתולוג, נוירוכירורג.
טיפול בפגיעה בשלפוחית השתן
הנפגע מאושפז בדחיפות במחלקה טראומטית או אורולוגית, מועבר למנוחה קפדנית במיטה. טיפול שמרני בצורת צנתור (בדרך כלל 3-5 ימים לפני הפסקת ההמטוריה הגסה) אפשרי רק עם חבטות בשלפוחית השתן, קרעים ברירית במהלך מניפולציות רפואיות גסות, קרעים חוץ-צפקיים קטנים עם צוואר אורוביזלי שמור. לשאר הנפגעים מוצג ניתוח חירום שחזור עם ניקוז של חללי הבטן או האגן.
בשלב ההכנה הטרום-ניתוחית, נקבעים תרופות המוסטטיות, אנטיבקטריאליות, אנטי דלקתיות, משככי כאבים, סוכנים לייצוב המודינמיקה. היקף הפעולה תלוי במאפייני הנזק. במקרה של קרעים תוך צפקיים, שלפוחית השתן עוברת חוץ-צפק לפני תפירת הפצע כדי לעצור את דליפת השתן ולבצע רוויזיה מלאה; לאחר שחזור האיבר הפגוע, חלל הבטן מחוטא בהכרח.
נגעים חוץ-צפקיים נתפרים ללא אקסטרה-פריטונאליזציה. ללא קשר לסוג הפציעה, לאחר שחזור שלמות הקיר, מבצעים אפיציסטוסטומיה על גברים, ומתקין צנתר השופכה לנשים. חלל הבטן או האגן מתנקז. לאחר הניתוח ממשיכים בהחדרת אנטיביוטיקה, משככי כאבים, טיפול עירוי נגד הלם.
תחזית ומניעה
הפרות של שלמות דפנות שלפוחית השתן נחשבות באופן סביר לפציעות חמורות, לא חיוביות מבחינה פרוגנוסטית. עמידה באלגוריתם של טיפול כירורגי בחולים מספקת הפחתה משמעותית בשכיחות הסיבוכים גם עם פציעות קשות. המניעה מכוונת ליצירת תנאי עבודה בטוחים, שמירה על כללי התנועה, עמידה בדרישות הבטיחות בעת עיסוק בתחביבים טראומטיים וספורט, והימנעות משימוש לרעה באלכוהול. כדי להפחית את התנאים המוקדמים לפציעות, חולים עם מחלות מאובחנות של הערמונית, השופכה ושלפוחית השתן מומלצים להיות במעקב וטיפול קבוע אצל אורולוג.
פציעות פתוחות בשלפוחית השתן ברובן ממקור ירי. הרבה פחות שכיחים הם פצעים חרוכים בשלפוחית השתן הנגרמים במהלך ניתוחים (תיקון בקע, ניתוחים גינקולוגיים, לפרוטומיה), כמו גם פצעי דקירה בבטן.
פצעי ירי של שלפוחית השתן יכולים להיות חודרים או עיוורים. עם פצע עיוור, קליע פצוע - כדור או שבר מתכת - יכול להיתקע בשלפוחית השתן, להוות את הליבה של האבן העתידית, או, לאחר שפצע את השלפוחית, להתעכב איפשהו ברקמות שמסביב. במקרה הראשון נוצר חור אחד בבועה, בשני - שניים.
כמו קרעים סגורים של שלפוחית השתן, פצעי הירי שלו הם תוך-צפקיים וחוץ-צפקיים. עם מילוי גדול יותר של השלפוחית בשתן בזמן הפציעה, פצע חוץ-צפקי מצוין לעתים קרובות יותר, עם מילוי קטן יותר, סביר להניח שהוא יהיה תוך-צפקי. לפעמים כדור או שבר נתקעים ברקמה הפריווסיקלית או בדופן שלפוחית השתן ונודדים לחללה לאחר פרק זמן ניכר.
פצעי ירי בשלפוחית השתן מבודדים לעתים רחוקות. כמעט ככלל, איברים סמוכים נפגעים בו זמנית: עם פצעים תוך-צפקיים, לרוב המעי הדק, עם פצעים חוץ-צפקיים, עצמות האגן ופי הטבעת.
עם פצעי כדור, החורים בדופן שלפוחית השתן קטנים, הקצוות שלהם אחידים; לפצעי רסיס יש צורה לא סדירה, הקצוות שלהם נמחצים. ככל ששלפוחית השתן מתמלאת יותר בשתן, כך דפנותיה מדוללות יותר ופחות הרס שנגרם על ידי קליע פצוע. עם בועה מופחתת, כאשר עובי הדופן שלה מגיע ל-1.5 ס"מ, ההרס נרחב יותר.
דרכי ההפצה של פסי שתן במקרה של פצעי ירי זהים למקרה של פציעה סגורה של שלפוחית השתן, אך עם פצע ירי סימולטני של הסרעפת האורגניטלית, השתן חודר גם לרקמות הפרינאום, fossa ischiorectal, מתחת לעור שק האשכים והפין.
מרפאת הפצעים הפתוחים של שלפוחית השתן דומה במובנים רבים לקליניקה של קרעים תת עוריים. כמו באחרונים, לעתים קרובות נצפית תמונה של הלם, בעיקר בולטת עם פגיעה נלווית במעיים, בעמוד השדרה או בכלי הדם הגדולים. כאבים בבטן התחתונה, המטוריה, דחף תכוף להטיל שתן, מלווה בשחרור של מנות קטנות של שתן, נצפים הן עם קרעים סגורים ופתוחים של שלפוחית השתן.
סימן שאין עוררין, אך לא מחייב, לפגיעה בשלפוחית השתן הוא הפרשת שתן מפתחי הפצעים.
סימפטום זה נצפה מיד לאחר הפציעה רק אם שלפוחית השתן הייתה מלאה בשתן, והפצע שלה הוא בגודל ניכר וממוקם מחוץ לרחם, אחרת השתן זורם לתוך חלל הבטן. לפעמים זרימת השתן לתוך הפצע נפסקת לאחר זמן מה עקב הידבקות של קצוות דופן השלפוחית או בגלל שההתכווצות של השלפוחית הפרה את הכיוון הישיר של תעלת הפצע. יציאת השתן מהפצע נצפית בכ-60% מהמקרים ומופיעה לרוב 3-5 ימים לאחר הפציעה עקב התמוססות קרישי דם שסותמים את פתח הפצע או לומן תעלת הפצע.
פצעי ירי בשלפוחית השתן חמורים יותר מאשר סגורים. הסיבה לכך היא הפציעות הנלוות של האיברים הפנימיים, הזיהום המוכנס על ידי הקליע הפצוע והפרה של שלמות אגן האגן. הפצועים מתלוננים על כאבים בלתי נסבלים בבטן התחתונה, בפרינאום ודחף כואב להטיל שתן.
עם פצע נלווה של פי הטבעת (בכ-20% מהפציעות של שלפוחית השתן), מוסיפים צואה לשתן. גזי מעיים נפלטים דרך השופכה. דחף כואב תכוף לעשות צרכים מלווה בשחרור שתן דמי דרך פי הטבעת.
שברים בעצמות האגן, לרוב בשילוב עם פצעי ירי בשלפוחית השתן, מלווים באוסטאומיאליטיס ומשפיעים קשות על מהלך הפציעה.
האבחנה מבוססת על אותם סימנים כמו בקרע סגור: על אופי ולוקליזציה של הפצע, כיוון תעלת הפצע במקרה של פצעים חודרים, המטוריה, ניסיונות עקרים להטיל שתן בשלפוחית ריקה, קהות קול הקשה. באזורי האיליו-מפשעתי (עם פגיעה חוץ-צפקית) או בתעלות הצדדיות של הבטן (עם פגיעה תוך-פריטונאלית). דליפת שתן מפצע היא סימפטום חשוב מאוד אך מאוחר יחסית.
הערך האבחוני והסכנה של צנתור שלפוחית השתן, ציסטוסקופיה, ציסטוגרפיה זהים לפגיעה תת עורית.
יַחַס. פצעים פתוחים של שלפוחית השתן דורשים התערבות כירורגית דחופה. אופי הפעולה זהה לפציעות סגורות. אם השתן מופרש בחופשיות דרך פתח הפצע ואין סימנים לחדירת רקמת שתן, ניתן להגביל את הציסטוסטומיה. פתחים חוץ-צפקיים של פצע (עם פצע חודר יש שניים מהם) בדופן שלפוחית השתן נתפרים רק אם הם נגישים בקלות.
שלפוחית השתן היא מכשיר חשוב של מערכת השתן. קרע בשלפוחית השתן הוא נדיר מכיוון שעצמות האגן מגינות עליו. מדובר בפציעה קשה האפשרית בחדירה ישירה או פציעה קהה. ללא טיפול בזמן, עשויים להתפתח תהליכים פתולוגיים נוספים. האם שלפוחית השתן של אדם יכולה להתפוצץ סתם כך, באילו מקרים זה קורה ומה צריך לעשות?
סיווג פציעות בשלפוחית השתן
שלפוחית השתן היא מאגר ריק להצטברות שתן לאחר תהליך הסינון על ידי הכליות. כשהוא לא מלא, הוא מוגן בצורה מושלמת על ידי עצמות האגן, וכאשר הוא מלא עד למעלה, הוא בולט לתוך שקע הבטן והופך פגיע. האגן של הילד אינו מפותח לחלוטין, ולכן איבר הילדים נמצא בסיכון גבוה יותר לפציעה.
סוגי פציעה
פציעות שלפוחית השתן מתחלקות לשני סוגים:
- לִפְתוֹחַ. עם סוג זה, שלמות העור מופרת ומתבצע המגע של האיברים הפנימיים עם הסביבה החיצונית.
- סָגוּר. שלמות העור אינה מופרת.
צורות של פציעה
ישנם סוגים שונים של פציעות בשלפוחית השתן. הם מסווגים לפי מיקום הנגע, גודל הפגיעה ומנגנון המקור. באופן כללי, פציעות שלפוחית השתן מתחלקות לשני סוגים:
- ביחס לצפק. האזור בו נמצאים איברי הבטן הפנימיים נקרא חלל הבטן. נזק לשלפוחית השתן ביחס לצפק מתחלק ל:
- קרע חוץ-צפקי. פריצת דרך כזו היא תוצאה של נזק לעצמות האגן. לעתים קרובות יותר, קרע חוץ-צפקי של שלפוחית השתן מתרחש בדופן הקדמי או הצידי, שאינו מכוסה על ידי הצפק. שלפוחית השתן, כתוצאה מפריצת דרך, מתרוקנת לחלוטין או שנשארת בה כמות קטנה של שתן. שתן אינו זורם לתוך הצפק, אלא לתוך הרקמות הרכות המקיפות את האיבר הפגוע.
- קרע תוך פריטוניאלי. השפעה ישירה על הבטן גורמת לפגיעה במחיצה העליונה-אחורית של האיבר, שבה השכבות של השרירים מתבטאות בצורה גרועה. בפער זה מחובר האיבר עם דופן דק המציפה את חלל הצפק, שבו מרוכזים הכבד, הטחול והמעיים. כתוצאה מטראומה נקרע גם קרום הצפק, מופיע קרע תוך צפקי של הקיר.
- הפסקה משולבת. קרע מעורב של שלפוחית השתן מתרחש עם פציעות חמורות של עצמות האגן. השתן נמצא בזמן הפציעה במצב צפוף. קרע הדפנות נצפה במספר מקומות, בהם קיים קשר הדוק עם אזור הצפק ואזור האגן. שתן נכנס לא רק לחלל הצפק, אלא גם לאזור האגן.
הפסקה חלקית ומלאה
לפי חומרה. כל פגיעה בשלפוחית השתן מאופיינת ברמת חומרה שונה. המומחה צריך להעריך את מידת הנזק על מנת לחשב את האפשרות של סיבוכים. ישנם הסוגים הבאים:
בנוסף, נזק עלול להשפיע על איברים פנימיים אחרים. ביחס לאיברי הפגיעה מחולקים ל:
- מבודד (רק שלפוחית השתן פגועה);
- בשילוב (פציעה מלווה בפגיעה באיברים אחרים).
גורמים ומנגנוני נזק
כפי שכבר ידוע, לרוב נזק לשלפוחית השתן מתרחש עקב פציעות. בהיותו בהעמקה של אזור האגן, האיבר מוגן באופן אמין מכל הצדדים. אם הוא מתמלא בשתן, הוא ניזוק בקלות, אך אם ה"מאגר" ריק, נדרש כוח מספיק או פצע חודר של שלפוחית השתן שובר את פני הממברנה. הגורמים המשפיעים על נזק לשלפוחית השתן שונים, אך ביניהם הנפוצים ביותר הם:
- קפיצה לא חיובית, כתוצאה ממנה ניתן לקבל נזק לשלפוחית השתן כשהיא מלאה.
- בעת נפילה מגובה למטה (במיוחד במישור קשה), לא רק האיבר של מערכת ההפרשה נקרע, מערכות פנימיות רבות נפגעות.
- גרימה מכוונת של פצע בנשק חם או סכין מובילה לפציעה ישירות לאזור האיבר.
- מכה, לחץ או בעיטה פשוטה בבטן עלולה לפגוע בשלמות הקליפה.
- פציעות במהלך הליכים רפואיים:
- התקנת קטטר לתפוקת שתן;
- הרחבת תעלת השתן;
- ניתוח באיברי האגן.
- ריקון מושהה בהשפעת אלכוהול.
- מצבים פתולוגיים בגוף המעוררים נזק:
- ניאופלזמות של איברי האגן או איברים קרובים אליהם;
- התפשטות רקמת הערמונית;
- התכווצות של השופכה.
תסמיני פציעה
נוכחות דם בשתן היא סימפטום אפשרי של פציעה. פציעות סגורות אינן מאופיינות בסימנים אופייניים לתמונה הקלינית. מצב ההלם מקהה את כל התחושות והמטופל מתחיל להרגיש כאב בבטן רק לאחר זמן מה. לא כאב בבטן התחתונה, ולא מצב של הלם הם האינדיקטורים העיקריים לקרע; טראומה לאיברים פנימיים סמוכים משפיעה על עוצמת הביטוי שלהם.
בנוסף לכאב, תסמינים של פציעה כוללים:
- הפרה של מתן שתן (קושי כאשר מנסים ללכת לשירותים בעצמך);
- נוכחות של דם בשתן;
- עם נזק לשופכה, דחף תכוף להשתין;
- דליפת שתן לחלל הבטן (פציעה פתוחה);
- תסמינים בהירים של דימום פנימי:
- לחץ נמוך;
- דופק מהיר;
- חיוורון של העור.
- נזק תוך בטני מאופיין בסימפטומים של דלקת הצפק:
- כאב חד;
- תנוחת שכיבה מגבירה את הכאב;
- טמפרטורת הגוף עולה;
- נפיחות;
- בחילה;
- שרירי הבטן במתח.
- פגיעה חוץ פריטונאלית שונה:
- נפיחות של אזור המפשעתי, הערווה;
- המטומה בבטן התחתונה.
אפשר לפגוע בשלמות המעטפת של האיבר על ידי פגיעה בעצמות האגן. לכן, יחד עם התסמינים לעיל, ישנם סימנים לשברים. המשימה העיקרית של הרופא בנוכחות שברים היא לקבוע נוכחות של נזק לשלפוחית השתן ולשופכה.
פער, ההשלכות שלו
המצב בו רופא מתמודד עם קרע באיבר מצריך מקצועיות גבוהה. מה קורה אם השלפוחית מתפוצצת? המשך התפתחות האירועים מושפע ממורכבות הפציעה, אך הסבירות לסיבוכים גבוהה:
- דימום חמור, מצב של הלם, לחץ דם נמוך, דופק מהיר. מצב זה יכול לגרום למוות.
- התפתחות זיהום כתוצאה מחדירת רעלים ומיקרואורגניזמים לדם לאחר שבירה של הממברנה.
- תהליך דלקתי באזור הנזק והדם.
- אם מורסה נקרעת במהלך תהליך ארוך של דלקת, שלמות העור מופרת. מופיע ערוץ שדרכו למיקרואורגניזמים סביבתיים יש גישה לאיברים פנימיים.
- דלקת של הרירית והאיברים הפנימיים של חלל הבטן.
- תהליך דלקתי זיהומי של רקמת עצם האגן.
אבחון
אבחון בזמן מאפשר לך לגלות אם איבר נקרע או שהתרחש מתיחה בשריר, כדי לקבוע את הכיוון של טיפול נוסף. האבחנה הנכונה נקבעת על ידי הרופא, בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית, נתוני הבדיקה ותוצאות שיטות האבחון:
- בשלב הראשון של אמצעי אבחון, יש צורך לבצע רדיוגרפיה סקר כדי לקבוע את שלמות הממברנה ולזהות אלמנטים טראומטיים בחלל הבטן.
- ניתוח כללי של שתן ודם כדי לקבוע את נוכחותו והיקף הדימום.
- אורוגרפיה הפרשה היא שיטה לאבחון דרכי השתן באמצעות חומרים רדיואטיים. מאפשר לזהות את אופי הנזק.
- אולטרסאונד של חללי הבטן והרטרופריטוניאלי יכול לזהות קרום קרוע או נוכחות של המטומות פנימיות.
- Voiding cystography - החדרת ניגוד דרך הצנתר וצילומי רנטגן. ההליך הכרחי כדי לאשר את הפער. אם האיבר נקרע, חומר הניגוד יחלחל לאזור האגן.
- טומוגרפיה ממוחשבת מספקת תוצאה בעלת דיוק רב יותר מאשר אולטרסאונד ורדיוגרפיה.
- פיסטוגרפיה - מילוי תעלת הפצע בחומר חיטוי. משמש לפציעות פתוחות של חלל הבטן.